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KLIOGEST, comprimé pelliculé - Résumé des caractéristiques du produit. ANSM - Mis à jour le : 08/10/2020 KLIOGEST, comprimé pelliculé Estradiol (sous forme d'estradiol hémihydraté) . 2 mg Acétate de noréthistérone. 1 mg pour un comprimé pelliculé Excipient(s) à effet notoire : lactose monohydraté. Chaque comprimé blanc contient 36, 3 mg de lactose monohydraté. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6. 1. Comprimé pelliculé blanc, biconvexe, gravé avec NOVO 281. Diamètre : 6 mm. Prévention de l'ostéoporose post-ménopausique chez les femmes ayant un risque accru de fractures ostéoporotiques et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de l'ostéoporose (voir rubrique 4. 4). L'expérience de ce traitement chez les femmes âgées de plus de 65 ans est limitée. Un comprimé doit être pris par voie orale une fois par jour, sans interruption, de préférence au même moment de la journée. Pour débuter ou poursuivre un traitement dans l'indication des symptômes post-ménopausiques, la dose minimale efficace doit être utilisée pendant la durée la plus courte possible (voir rubrique 4. 4). Chez les femmes présentant une aménorrhée et ne suivant pas de traitement hormonal substitutif (THS) ou chez les femmes ayant précédemment suivi une autre hormonothérapie substitutive combinée continue, le traitement par KLIOGEST peut être débuté n'importe quel jour. Chez les femmes précédemment traitées par un THS séquentiel, le traitement doit débuter juste après la fin des saignements de privation. Si la patiente a oublié de prendre un comprimé, celui-ci doit être pris dès que possible dans les 12 heures qui suivent l'heure habituelle de la prise. Si plus de 12 heures se sont écoulées, le comprimé doit être jeté. L'oubli d'un comprimé peut favoriser la survenue de métrorragies et de spottings. Tumeurs malignes estrogéno-dépendantes connues ou suspectées ou antécédent de tumeur maligne estrogéno-dépendante (par exemple : cancer de l'endomètre) Hémorragie génitale non diagnostiquée Hyperplasie endométriale non traitée Antécédent de thromboembolie veineuse ou thromboembolie veineuse en évolution (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire) Troubles thrombophiliques connus (par exemple : déficit en protéine C, en protéine S ou en antithrombine (voir rubrique 4. 4) Antécédent d'accident thromboembolique artériel ou accident thromboembolique artériel en évolution (par exemple : angor, infarctus du myocarde) Affection hépatique aigu ou antécédent d'affection hépatique, jusqu'à normalisation des tests hépatiques Hypersensibilité aux substances actives ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6. 1 Porphyrie. Dans l'indication du traitement des symptômes de la ménopause, un THS ne doit être instauré que si les troubles sont perçus par la patiente comme altérant sa qualité de vie. Dans tous les cas, une réévaluation du rapport bénéfice/risque doit être effectuée au moins une fois par an. Le THS peut être poursuivi tant que Ie bénéfice est supérieur au risque encouru. Les preuves concernant les risques associés à l'utilisation d'un THS chez les femmes en ménopause précoce sont limitées. Cependant, en raison du faible risque absolu chez les femmes plus jeunes, le rapport bénéfice/risque peut être plus favorable chez ces femmes que chez les femmes plus âgées. Examen clinique et surveillance Avant de débuter ou de recommencer un THS, il est indispensable d'effectuer un examen clinique et gynécologique complet (incluant Ie recueil des antécédents médicaux personnels et familiaux), en tenant compte des contre-indications et précautions d'emploi. Pendant toute la durée du traitement, des examens réguliers sont recommandés, leur nature et leur fréquence étant adaptées à chaque patiente. Les femmes doivent être informées du type d'anomalies mammaires pouvant survenir sous traitement ; ces anomalies doivent être signalées au médecin traitant ou à l'infirmier/ère (voir paragraphe Cancer du sein ci-dessous). Les examens, incluant les outils d'imagerie appropriés, par exemple une mammographie, doivent être pratiqués selon les recommandations en vigueur, et adaptés à chaque patiente. Conditions nécessitant une surveillance Si l'une des conditions suivantes survient, est survenue précédemment, et/ou s'est aggravée au cours d'une grossesse ou d'un précédent traitement hormonal, la patiente devra être étroitement surveillée. Les conditions suivantes peuvent réapparatre ou s'aggraver au cours du traitement par KLIOGEST en particulier : léiomyome (fibrome utérin) ou endométriose, facteurs de risque thromboemboliques (voir ci-dessous), facteurs de risque de tumeurs estrogéno-dépendantes, par exemple : 1er degré d'hérédité pour le cancer du sein, hypertension artérielle, troubles hépatiques (par exemple : adénome hépatique), diabète avec ou sans atteinte vasculaire, lithiase biliaire, migraine ou céphalée (sévère), lupus érythémateux disséminé, antécédent d'hyperplasie endométriale (voir ci-dessous), épilepsie, asthme, otospongiose. Arrêt immédiat du traitement Le traitement doit être arrêté en cas de survenue d'une contre-indication ou dans les cas suivants : ictère ou altération de la fonction hépatique, augmentation significative de la pression artérielle, céphalée inhabituelle de type migraine, grossesse. Hyperplasie endométriale et carcinome Chez les femmes ayant un utérus intact, le risque d'hyperplasie et de carcinome endométriaux est augmenté en cas d'administration prolongée d'estrogènes seuls. Une augmentation du risque de cancer de l'endomètre a été rapportée chez les utilisatrices d'estrogènes seuls par rapport aux non-utilisatrices, de 2 à 12 fois en fonction de la durée de traitement et de la dose d'estrogène (voir rubrique 4. 8). Après l'arrêt du traitement, le risque peut rester élevé pendant au moins 10 ans. Chez les femmes non hystérectomisées, l'ajout d'un progestatif pendant au moins 12 jours par mois sur un cycle de 28 jours ou l'instauration d'une association estroprogestative continue prévient l'augmentation du risque associée à un traitement à base d'estrogènes seuls. Des métrorragies et des spottings peuvent survenir au cours des premiers mois de traitement. Si ces évènements persistent après les premiers mois de traitement, débutent un certain temps après le début du traitement ou s'ils persistent après l'arrêt du traitement, leur cause doit être recherchée. Cette démarche peut nécessiter une biopsie endométriale afin d'exclure une pathologie maligne. Cancer du sein Les données disponibles montrent une augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes prenant un traitement estroprogestatif ou chez celles prenant un THS à base d'estrogènes seuls, ce risque étant dépendant de la durée du traitement. Traitement estro-progestatif combiné L'essai randomisé contrôlé versus placebo Women's Health Initiative study (WHI) et une méta-analyse des tudes épidémiologiques prospectives montrent tous deux une augmentation du risque de survenue de cancer du sein chez les femmes traitées par un THS estro-progestatif combiné, apparaissant au bout d'environ 3 (1-4) ans de traitement (voir rubrique 4. 8). Traitement par des estrogènes seuls L'étude WHI n'a pas montré d'augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes hystérectomisées traitées par estrogènes seuls. Les études observationnelles ont généralement rapporté une légère augmentation du risque de cancer du sein diagnostiqué, ce risque étant plus faible que chez les utilisatrices d'association estrogènes-progestatifs (voir rubrique 4. 8). Les résultats d'une importante méta-analyse ont montré qu'après avoir arrêté le traitement, le risque additionnel diminue dans le temps et la durée nécessaire pour qu'il revienne à la normale dépend de la durée de la prise du THS. Lorsqu'un THS a été suivi pendant plus de 5 ans, le risque peut perdurer 10 ans ou plus. Les THS, en particulier les traitements estroprogestatifs combinés, augmentent la densité mammaire à la mammographie, ce qui pourrait gêner le diagnostic de cancer du sein. Cancer de l'ovaire Le cancer ovarien est beaucoup plus rare que le cancer du sein. Les données épidémiologiques provenant d'une importante méta-analyse suggèrent une légère augmentation du risque chez les femmes prenant un THS par estrogènes seuls ou par une combinaison d'estrogènes et de progestatifs, qui apparat dans les cinq ans suivant le début de l'utilisation du produit et diminue progressivement après l'arrêt du traitement. D'autres études, y compris l'essai WHI (Women's Health Initiative), suggèrent qu'un risque similaire ou légèrement inférieur peut être associé avec une utilisation de THS combinés (voir rubrique 4. 8). Thromboembolie veineuse Le THS est associé à un risque de 1, 3 à 3 fois plus élevé de survenue d'une thromboembolie veineuse (TEV), par exemple une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire. La probabilité de survenue d'un tel évènement est plus élevée au cours de la première année d'utilisation du THS (voir rubrique 4. 8). Les patientes présentant un état thrombophilique connu ont un risque augmenté de TEV et la prise d'un THS pourrait augmenter ce risque. Les THS sont donc contre-indiqués chez ces patientes (voir rubrique 4. 3). Généralement, les facteurs de risque reconnus de TEV sont : utilisation d'estrogènes, âge élevé, intervention chirurgicale majeure, immobilisation prolongée, obésité (IMC > 30 kg/m), grossesse/postpartum, lupus érythémateux disséminé (LED) et cancer. En revanche, il n'existe aucun consensus sur le rôle possible des varices sur le risque thromboembolique veineux. Comme chez tous les patients en période postopératoire, des mesures prophylactiques doivent être appliquées pour prévenir une TEV après une intervention chirurgicale. Si une immobilisation prolongée doit suivre une intervention chirurgicale programmée, l'arrêt provisoire du THS, 4 à 6 semaines avant l'intervention, est recommandé. Le traitement ne doit pas être réintroduit avant que la patiente ait retrouvé toute sa mobilité. Chez les femmes sans antécédent personnel de TEV mais ayant un parent du premier degré avec un antécédent de TEV à un âge jeune, un dépistage peut être proposé après avoir attentivement présenté ses limites (seules certaines anomalies thrombophiliques sont identifiées par dépistage). Si une anomalie thrombophilique est identifiée, associée à une TEV chez des membres de la famille ou si le déficit est sévère (par exemple : déficit en antithrombine, en protéine S ou en protéine C, ou association de déficits), le THS est contre-indiqué. Chez les femmes sous traitement anticoagulant chronique, le rapport bénéfice/risque de l'utilisation du THS doit être soigneusement évalué. Si une TEV se développe après l'initiation du traitement, ce dernier devra être arrêté. Il devra être recommandé aux patientes de contacter immédiatement leur médecin en cas de symptômes évoquant un évènement thromboembolique (par exemple : gonflement douloureux d'une jambe, douleur soudaine dans la poitrine, dyspnée). Maladie coronarienne Les essais randomisés contrôlés n'ont pas mis en évidence de protection contre les infarctus du myocarde chez les femmes ayant ou non une maladie coronarienne et prenant une association estroprogestative ou un THS à base d'estrogènes seuls. Le risque relatif de maladie coronarienne lors de l'utilisation d'une association estroprogestative est légèrement augmenté. Comme le risque absolu de base d'une maladie coronarienne est fortement dépendant de l'âge, le nombre de cas supplémentaires de maladie coronarienne liés à l'utilisation d'une association estroprogestative est très bas chez les femmes en bonne santé proches de la ménopause, mais augmente avec l'âge. Accident vasculaire cérébral ischémique L'utilisation d'une association estroprogestative ou d'un traitement à base d'estrogènes seuls est associée à une augmentation du risque d'accident vasculaire cérébral ischémique jusqu'à 1, 5 fois. Le risque relatif ne change pas avec l'âge ou la durée de la ménopause. Cependant, comme le risque de base d'accident vasculaire cérébral est fortement dépendant de l'âge, le risque global d'accident vasculaire cérébral chez les femmes prenant un THS augmente avec l'âge (voir rubrique 4. 8). Hypothyroïdie Les patientes nécessitant une hormonothérapie thyroïdienne substitutive doivent faire contrôler régulièrement leur fonction thyroïdienne pendant la prise du THS afin de s'assurer que les taux d'hormones thyroïdiennes restent dans une mesure acceptable. Angiœdème Les estrogènes peuvent provoquer ou aggraver les symptômes d'un angiœdème, en particulier chez les femmes ayant un angiœdème héréditaire. Autres pathologies Les estrogènes pouvant provoquer une rétention hydrique, les patientes présentant une anomalie rénale ou cardiaque doivent donc être étroitement surveillées. Les femmes avec une hypertriglycéridémie préexistante doivent être étroitement surveillées pendant le traitement estrogénique substitutif ou pendant le traitement hormonal substitutif car de rares cas d'augmentation importante du taux plasmatique des triglycérides conduisant à une pancréatite ont été observés sous estrogénothérapie. Au cours du traitement par les estrogènes, une augmentation des taux plasmatiques de la TBG (thyroid binding globulin) est observée, conduisant à une élévation des taux plasmatiques des hormones thyroïdiennes totales mesurés par PBI (protein-bound iodine), de la T4 totale (mesurée sur colonne ou par RIA (radioimmunoassay) et de la T3 totale (mesurée par RIA). La fixation de la T3 sur la résine est diminuée, reflétant l'augmentation de la TBG. Les concentrations des fractions libres de T4 et de T3 restent inchangées. Les taux sériques d'autres protéines de liaison telles que la CBG (corticoid binding globulin) et la SHBG (sex-hormone binding globulin) peuvent être augmentés entranant, respectivement, une augmentation des taux circulants de corticostéroïdes et de stéroïdes sexuels. Les concentrations des fractions libres ou biologiquement actives des hormones restent inchangées. D'autres protéines plasmatiques peuvent également être augmentées (angiotensinogène/substrat de la rénine, alpha-1-antitrypsine et céruloplasmine). L'utilisation d'un THS n'améliore pas les fonctions cognitives. Des données suggèrent que le risque de probable démence est augmenté chez les femmes débutant une association estroprogestative continue ou un THS à base d'estrogènes seuls après 65 ans. KLIOGEST contient du lactose monohydraté. Ce médicament ne doit pas être utilisé chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares). Le métabolisme des estrogènes et des progestatifs peut être augmenté par l'utilisation concomitante de médicaments inducteurs enzymatiques, en particulier des enzymes du cytochrome P450, comme les anticonvulsivants (par exemple : phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine) et les anti-infectieux (par exemple : rifampicine, rifabutine, névirapine, éfavirenz). Le ritonavir, le télaprévir et Ie nelfinavir, bien que connus comme de puissants inhibiteurs enzymatiques, ont paradoxalement des propriétés inductrices quand ils sont utilisés de manière concomitante avec des hormones stéroïdiennes. Les préparations à base de plantes contenant du millepertuis ( ) peuvent modifier Ie métabolisme des estrogènes et des progestatifs. L'augmentation du métabolisme des estrogènes et des progestatifs peut conduire à une diminution de l'effet thérapeutique et à une modification du profil des saignements utérins. Certaines analyses de laboratoire peuvent être modifiées par les traitements à base d'estrogènes, telles que les tests de tolérance au glucose ou de la fonction thyroïdienne. Les médicaments inhibant l'activité des enzymes hépatiques microsomiales, comme le kétoconazole, peuvent augmenter les taux circulants des substances actives de KLIOGEST. L'administration concomitante de ciclosporine peut entraner une augmentation des taux sanguins de ciclosporine, de créatinine et des transaminases, suite à la diminution du métabolisme hépatique de la ciclosporine. Grossesse KLIOGEST n'est pas indiqué au cours de la grossesse. La découverte d'une grossesse pendant le traitement par KLIOGEST impose l'arrêt immédiat du traitement. Les données cliniques sur un nombre limité de grossesses exposées révèlent des effets indésirables de la noréthistérone sur le fœtus. À des doses supérieures à celles habituellement contenues dans les contraceptifs oraux et les THS, des cas de masculinisation de fœtus femelles ont été observés. À ce jour, la plupart des études épidémiologiques n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène ou fœtotoxique chez les femmes enceintes exposées par mégarde à des associations estroprogestatives. KLIOGEST n'est pas indiqué au cours de l'allaitement. Expérience clinique Les effets indésirables le plus fréquemment rapportés au cours des essais cliniques réalisés avec KLIOGEST étaient des saignements vaginaux et des douleurs/tensions mammaires, rapportés chez environ 10 à 30 % des patientes. Les saignements vaginaux survenaient habituellement dans les premiers mois de traitement. Les douleurs mammaires disparaissaient en général après quelques mois de traitement. Tous les effets indésirables observés lors des essais cliniques randomisés, dont la fréquence était plus élevée chez les patientes traitées par KLIOGEST ou par un THS similaire, par rapport au placebo, et considérés comme probablement liés au traitement, sont présentés ci-dessous. Expérience après commercialisation En plus des évènements précédemment mentionnés, les effets indésirables présentés ci-dessous ont été rapportés spontanément et sont considérés comme probablement liés à KLIOGEST. La fréquence de ces effets indésirables spontanés est très rare (< 1/10 000, fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Le recueil des effets indésirables après commercialisation est susceptible d'être sous-évalué particulièrement en ce qui concerne les effets indésirables bien connus. Les fréquences présentées doivent donc être interprétées dans ce contexte : tumeurs bénignes et malignes (incluant kystes et polypes) : cancer de l'endomètre, affections du système immunitaire : réactions d'hypersensibilité généralisée (par exemple : réaction/choc anaphylactique), affections psychiatriques : insomnie, anxiété, augmentation ou diminution de la libido, affections du système nerveux : vertiges, accident vasculaire cérébral, affections oculaires : troubles visuels, affections vasculaires : aggravation de l'hypertension artérielle, affections cardiaques : infarctus du myocarde, affections gastro-intestinales : dyspepsie, vomissement, affections hépatobiliaires : maladie de la vésicule biliaire, lithiase biliaire, aggravation de lithiase biliaire, récidive d'une lithiase biliaire, affections de la peau et du tissu sous-cutané : séborrhée, rash, œdème angioneurotique, affection des organes de reproduction et du sein : hyperplasie endométriale, prurit vulvovaginal, investigations : perte de poids, augmentation de la pression artérielle. D'autres effets indésirables ont été rapportés lors de l'administration d'un traitement estroprogestatif : affections de la peau et du tissu sous-cutané : chloasma, érythème polymorphe, érythème noueux, purpura vasculaire probable démence après 65 ans (voir rubrique 4. 4) sécheresse oculaire changements de la composition du film lacrymal. Risque de cancer du sein Un risque multiplié jusqu'à 2 de diagnostiquer un cancer du sein a été rapporté chez les femmes prenant une association estroprogestative pendant plus de 5 ans. L'augmentation du risque est plus faible chez les utilisatrices d'estrogènes seuls comparativement aux utilisatrices d'associations estroprogestatives. Le niveau de risque est dépendant de la durée d'utilisation (voir rubrique 4. 4). Les estimations du risque absolu basées sur les résultats de la plus grande étude randomisée contrôlée versus placebo (l'étude WHI) et de la plus grande méta-analyse des études épidémiologiques prospectives sont présentées ci-après : Plus importante méta-analyse d'études épidémiologiques prospectives Estimation du risque additionnel de cancer du sein après 5 ans de traitement chez des femmes ayant un IMC de 27 (kg/m ) *Issu des taux d'incidence de base . Remarque : étant donné que l'incidence de base du cancer du sein diffère selon les pays de l'UE, le nombre de cas supplémentaires de cancer du sein variera proportionnellement. Estimation du risque additionnel de cancer du sein après 10 ans de traitement chez des femmes ayant un IMC de 27 (kg/m ) *Issu des taux d'incidence de base en Angleterre en 2015 chez des femmes ayant un IMC de 27 (kg/m ). Remarque : étant donné que l'incidence de base du cancer du sein diffère selon les pays de l'UE, le nombre de cas supplémentaires de cancer du sein variera proportionnellement. Études américaines WHI Risque supplémentaire de cancer du sein après 5 ans d'utilisation *Étude WHI chez les femmes sans utérus n'ayant pas montré d'augmentation du risque de cancer du sein. *Lorsque l'analyse était restreinte aux femmes n'ayant pas pris de THS avant l'étude, il n'y avait pas d'augmentation du risque pendant les 5 premières années de traitement. Après 5 ans, le risque était supérieur aux non-utilisatrices. Risque de cancer de l'endomètre Le risque de cancer de l'endomètre est d'environ 5 pour 1 000 femmes ayant un utérus intact et n'utilisant pas de THS. Chez les femmes ayant un utérus intact, l'utilisation d'un THS à base d'estrogènes seuls n'est pas recommandée car cela augmente le risque de cancer de l'endomètre (voir rubrique 4. 4). Dans les études épidémiologiques, l'augmentation du risque de cancer de l'endomètre dépendait de la durée de traitement à base d'estrogènes seuls et de la dose d'estrogène et variait entre 5 et 55 cas supplémentaires diagnostiqués pour 1 000 femmes âgées de 50 à 65 ans. L'ajout d'un progestatif au traitement par estrogènes seuls pendant au moins 12 jours par cycle peut éviter cette augmentation du risque. Dans l'étude Million Women Study , l'utilisation pendant 5 ans d'un THS combiné (séquentiel ou continu) n'a pas augmenté le risque de cancer de l'endomètre (RR de 1, 0 (0, 8-1, 2). Risque de cancer ovarien L'utilisation d'un THS par estrogènes seuls ou par une combinaison d'estrogènes et de progestatifs a été associée à une légère augmentation du risque de cancer ovarien diagnostiqué (voir rubrique 4. 4). Une méta-analyse portant sur 52 études épidémiologiques a signalé un risque accru de cancer ovarien chez les femmes prenant actuellement un THS par rapport aux femmes n'en ayant jamais pris (RR 1, 43, IC 95 % 1, 31-1, 56). Chez les femmes âgées de 50 à 54 ans, prendre un THS pendant cinq ans entrane l'apparition d'un cas supplémentaire pour 2 000 utilisatrices. Chez les femmes âgées entre 50 à 54 ans qui ne prennent pas de THS, un diagnostic de cancer ovarien sera posé chez environ 2 femmes sur 2 000 sur une période de cinq ans. Risque de thromboembolie veineuse Le THS est associé à une augmentation de 1, 3 à 3 fois du risque relatif de survenue d'une thromboembolie veineuse (TEV), c'est-à-dire thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire. La probabilité de survenue d'un tel évènement est plus élevée au cours de la première année d'utilisation du THS (voir rubrique 4. 4). Les résultats des études WHI sont présentés ci-dessous : Études WHI Risque supplémentaire de TEV sur une période d'utilisation de 5 ans *Étude chez les femmes sans utérus. Risque de maladie coronarienne Le risque de développer une maladie coronarienne est légèrement augmenté chez les utilisatrices d'une association estroprogestative après 60 ans (voir rubrique 4. 4). Risque d'accident vasculaire cérébral ischémique L'utilisation d'une association estroprogestative ou d'un traitement à base d'estrogènes seuls est associée à une augmentation du risque relatif d'accident vasculaire cérébral ischémique jusqu'à 1, 5 fois. Le risque d'accident vasculaire cérébral hémorragique n'est pas augmenté lors de l'utilisation d'un THS. Le risque relatif ne dépend pas de l'âge ou de la durée du traitement, mais le risque de base de survenue d'un accident vasculaire cérébral est fortement dépendant de l'âge. Le risque global d'accident vasculaire cérébral chez les femmes prenant un THS augmente avec l'âge (voir rubrique 4. 4). Études WHI combinées Risque supplémentaire d'accident vasculaire cérébral ischémique* sur une période d'utilisation de 5 ans *Sans distinction entre les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragiques. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : . Les symptômes d'un surdosage en estrogènes oraux sont une tension mammaire, des nausées, des vomissements et/ou des métrorragies. Un surdosage en progestatifs peut entraner une humeur dépressive, de la fatigue, de l'acné et de l'hirsutisme. Le traitement doit être symptomatique. Estradiol Le principe actif, 17 -estradiol de synthèse, est chimiquement et biologiquement identique à l'estradiol endogène humain. Il remplace l'arrêt de production des estrogènes chez les femmes ménopausées et soulage les symptômes climatériques de la ménopause. Les estrogènes préviennent la perte osseuse liée à la ménopause ou à une ovariectomie. Acétate de noréthistérone Progestatif de synthèse ayant des effets similaires à ceux de la progestérone, hormone sexuelle féminine naturelle. Les estrogènes stimulent la croissance de l'endomètre et majorent le risque d'hyperplasie et de cancer de l'endomètre. L'association d'un progestatif chez les femmes non hystérectomisées entrane une réduction du risque d'hyperplasie de l'endomètre induit par les estrogènes. Informations sur les études cliniques Soulagement des symptômes liés au déficit estrogénique Le soulagement des symptômes de la ménopause survient au cours des premières semaines de traitement. KLIOGEST est un THS combiné continu prescrit dans le but d'éviter les hémorragies de privation régulières normalement associées à un THS cyclique ou séquentiel. Au cours du 10ème au 12ème mois de traitement, environ 94 % des femmes ont présenté une aménorrhée (pas de saignement ni de spotting). Des saignements et/ou des spottings sont apparus chez 30 % des femmes traitées au cours des trois premiers mois de traitement et 6 % au cours du 10ème au 12ème mois de traitement. Prévention de l'ostéoporose Le déficit en estrogènes à la ménopause est associé à un renouvellement osseux accru et une diminution de la masse osseuse. L'effet des estrogènes sur la densité minérale osseuse est dose-dépendant. La protection est efficace tout au long du traitement. A l'arrêt du THS, la perte osseuse reprend au même rythme que chez les femmes non traitées. Les résultats de l'essai WHI et d'une méta-analyse de plusieurs essais montrent que l'utilisation d'un traitement estrogénique substitutif, seul ou en association à un progestatif - principalement chez des femmes en bonne santé - diminue le risque de fractures de la hanche, des vertèbres et d'autres fractures ostéoporotiques. Des données limitées suggèrent que les THS pourraient également prévenir des fractures chez des femmes ayant une faible densité minérale osseuse et/ou une ostéoporose établie. Les effets de KLIOGEST sur la densité minérale osseuse de femmes ménopausées ont été étudiés sur 2 ans, dans un essai clinique randomisé, en double aveugle, comparatif versus placebo (n 327 dans un essai incluant 48 sous KLIOGEST). L'ensemble des femmes incluses recevaient une substitution calcique à des doses quotidiennes de 1 000 mg. Comparé aux femmes traitées par le placebo, KLIOGEST a diminué de façon significative la perte osseuse au niveau du rachis lombaire, de la hanche, du radius distal et de l'ensemble du squelette. Dans les cas de ménopause récente (1 à 5 ans après les dernières règles), après 2 ans de traitement par KLIOGEST, l'augmentation de la densité minérale osseuse par rapport à la valeur de base aux niveaux du rachis lombaire, de la tête fémorale et du trochanter fémoral était respectivement de 5, 4 0, 7 %, 2, 9 0, 8 % et 5, 0 0, 9 %. La densité minérale osseuse est restée identique ou a augmenté chez 91 % des femmes sous KLIOGEST après deux ans de traitement. Après l'administration orale de 17 -estradiol sous forme micronisée, l'absorption au niveau du tractus gastro-intestinal est rapide. Il subit un important effet de premier passage hépatique et des autres organes entériques. Après administration d'une dose unique de 1 mg d'un comprimé de KLIOGEST, un pic de concentration plasmatique d'environ 44 pg/ml (161 pmol/l) (entre 30 et 53 pg/ml (entre 110 et 194 pmol/l), est atteint en 6 heures. La demi-vie du 17 -estradiol est d'environ 18 heures. Il circule lié à la SHBG (37 %) et à l'albumine (61 %), alors qu'environ 1-2 % sont sous forme non liée. Le métabolisme du 17 -estradiol s'effectue principalement dans le foie et l'intestin, mais également dans les organes cibles et il implique la formation de métabolites moins actifs ou inactifs, en particulier l'estrone, les catécholestrogènes et plusieurs sulfates et glycuronides d'estrogènes. Les estrogènes sont excrétés avec la bile, o ils sont hydrolysés et réabsorbés (circulation entéro-hépatique), et principalement éliminés dans les urines sous forme biologiquement inactive. Après administration orale, l'acétate de noréthistérone est rapidement absorbé et transformé en noréthistérone (NET). Il subit un métabolisme de premier passage hépatique et des autres organes entériques. Après administration d'une dose unique de 1 mg, le pic de concentration plasmatique d'environ 9 ng/ml (30 nmol/l) (entre 6 et 11 ng/ml (entre 20 et 37 nmol/l) est atteint en 1 heure. La demi-vie terminale de la NET est d'environ 10 heures. La NET se lie à la SHBG (36 %) et à l'albumine (61 %). Les principaux métabolites sont les isomères de la 5-dihydro-NET et de la tétrahydro-NET, qui sont principalement éliminés dans les urines sous forme de dérivés sulfo- ou glucurono-conjugués. La pharmacocinétique de l'estradiol n'est pas influencée par l'acétate de noréthistérone. Les propriétés pharmacocinétiques chez les personnes âgées n'ont pas été étudiées. Toutes les données de sécurité préclinique utiles pour le prescripteur sont incluses dans les autres rubriques du RCP. Pelliculage blanc : hypromellose, triacétine, talc. 4 ans. Ne pas mettre au réfrigérateur. Conserver le distributeur journalier dans l'emballage extérieur, à l'abri de la lumière. 1 distributeur journalier de 28 comprimés ou 3 distributeurs journaliers de 28 comprimés. Le distributeur journalier de 28 comprimés comprend 3 parties : un fond en polypropylène coloré opaque un couvercle circulaire en polystyrène transparent un cadran central en polystyrène coloré opaque. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées. 10-12 COURS MICHELET CIP 34009 331 455 5 2 : distributeur journalier de 28 comprimés Sans objet. Liste I . | BDPM | Medicinal |
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Le médecin généraliste face au certificat d'absence de contre-indication à la pratique du sport chez le sportif amateur de 12 à 35 ans Florian Andriamirado To cite this version : Florian Andriamirado. Le médecin généraliste face au certificat d'absence de contre-indication à la pratique du sport chez le sportif amateur de 12 à 35 ans . Médecine humaine et pathologie. 2017. dumas-01663765 HAL Id : dumas-01663765 Submitted on 14 Dec 2017 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. THESE Présentée à l'Université de Rouen en vue de l'obtention du grade de Docteur en Médecine Générale Le Médecin Généraliste face au certificat d'absence de contre-indication à la pratique du sport chez le sportif amateur de 12 à 35 ans. par Florian ANDRIAMIRADO Né le 21/01/1988 à ROUEN Thèse soutenue publiquement le 13 octobre 2017 Devant le jury composé de : Président du Jury : Monsieur le Professeur Luc-Marie JOLY Membres du jury : Monsieur le Professeur Fabrice DUPARC Madame le Professeur Elisabeth MAUVIARD Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Arnaud DEPIL-DUVAL ANNEE UNIVERSITAIRE 2015 - 2016 U. F. R. DE MEDECINE ET DE-PHARMACIE DE ROUEN DOYEN : ASSESSEURS : - Professeur Pierre FREGER Professeur Michel GUERBET Professeur Benoit VEBER Professeur Pascal JOLY Professeur Stéphane MARRET I - MEDECINE HCN Cardiologie HCN Cardiologie HCN Chirurgie plastique HCN Biochimie et biologie moléculaire PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS Mr Frédéric ANSELME Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR Mr Bruno BACHY (surnombre jusque 01/11/15) HCN Chirurgie pédiatrique Mr Fabrice BAUER Mme Soumeya BEKRI Mr Jacques BENICHOU Mr Jean-Paul BESSOU HCN Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Mme Françoise BEURET-BLANQUART HCN Commission E. P. P. D. P. C. Pôle Qualité (surnombre) Mr Guy BONMARCHAND (surnombre) HCN Réanimation médicale Mr Olivier BOYER Mr François CARON Mr Philippe CHASSAGNE Mr Vincent COMPERE Mr Antoine CUVELIER Mr Pierre CZERNICHOW Mr Jean-Nicolas DACHER HCN Bio statistiques et informatique médicale HCH Epidémiologie, économie de la santé HCN Maladies infectieuses et tropicales HCN Radiologie et imagerie médicale UFR Immunologie HCN Médecine interne (gériatrie) HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale HB Pneumologie 2 HCN Informatique médicale et techniques de HCN Chirurgie Cardio Vasculaire Thérapeutique - Médecine interne et gériatrie HCN Hépato-gastro-entérologie HCN Chirurgie orthopédique - Traumatologique HCN Anatomie - Chirurgie orthopédique et traumatologique HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale HCN Anatomie - Neurochirurgie HCN Médecine et santé au travail SJ CB Radiothérapie HCN Nutrition HCN Cardiologie HCN Cardiologie UFR Génétique CB Cancérologie Mr Stéfan DARMONI communication Mr Pierre DECHELOTTE Mme Danièle DEHESDIN (surnombre) HCN Oto-rhino-laryngologie Mr Frédéric DI FIORE Mr Fabien DOGUET Mr Jean DOUCET Mr Bernard DUBRAY Mr Philippe DUCROTTE Mr Frank DUJARDIN Mr Fabrice DUPARC Mr Eric DURAND Mr Bertrand DUREUIL Mme Hélène ELTCHANINOFF Mr Thierry FREBOURG Mr Pierre FREGER Mr Jean François GEHANNO Mr Emmanuel GERARDIN Mme Priscille GERARDIN Mr Michel GODIN (surnombre) M. Guillaume GOURCEROL Mr Philippe GRISE (surnombre) Mr Dominique GUERROT Mr Olivier GUILLIN Mr Didier HANNEQUIN Mr Fabrice JARDIN Mr Luc-Marie JOLY Mr Pascal JOLY Mme Annie LAQUERRIERE Mr Vincent LAUDENBACH Mr Jol LECHEVALLIER Mr Hervé LEFEBVRE Mr Thierry LEQUERRE Mr Eric LEREBOURS Mme Anne-Marie LEROI HCN Médecine d'urgence HCN Psychiatrie Adultes HCN Chirurgie infantile HCN Imagerie médicale HCN Pédopsychiatrie HCN Néphrologie HB Néphrologie CB Hématologie HCN Nutrition HCN Physiologie HCN Physiologie HCN Urologie HCN Neurologie 3 HCN Dermato - Vénéréologie HCN Anatomie et cytologie pathologiques HCN Anesthésie et réanimation chirurgicale Endocrinologie et maladies métaboliques HB HB Rhumatologie HCN Chirurgie cardiaque UFR Pharmacologie HCN Anatomie - Pathologie HB Médecine interne HCN Oto-rhino-laryngologie HCN Pédiatrie HCN Epidémiologie HB Médecine interne HCN Chirurgie Infantile HB Pneumologie HCN Ophtalmologie HCN Neurologie HCN Pédiatrie HCN Hépato-gastro-entérologie HCN Gynécologie - Obstétrique HCN Dermatologie - Vénéréologie HCN Histologie, embryologie, cytogénétique Mr Hervé LEVESQUE Mme Agnès LIARD-ZMUDA Mr Pierre Yves LITZLER Mr Bertrand MACE M. David MALTETE Mr Christophe MARGUET Mme Isabelle MARIE Mr Jean-Paul MARIE Mr Loïc MARPEAU Mr Stéphane MARRET Mme Véronique MERLE Mr Pierre MICHEL Mr Jean-François MUIR Mr Marc MURAINE Mr Philippe MUSETTE Mr Christophe PEILLON Mr Christian PFISTER Mr Jean-Christophe PLANTIER Mr Didier PLISSONNIER Mr Gatan PREVOST Mr Bernard PROUST Mme Nathalie RIVES Mr Jean-Christophe RICHARD (détachement) HCN Réanimation médicale - Médecine d'urgence Mr Vincent RICHARD Mr Horace ROMAN Mr Jean-Christophe SABOURIN Mr Guillaume SAVOYE Mme Céline SAVOYECOLLET Mme Pascale SCHNEIDER Mr Michel SCOTTE Mme Fabienne TAMION Mr Luc THIBERVILLE Mr Christian THUILLEZ Mr Hervé TILLY Mr Olivier TROST HCN Réanimation médicale HCN Pneumologie HCN Biologie du développement et de la reproduction HCN Gynécologie - Obstétrique HCN Endocrinologie HCN Médecine légale HCN Hépato-gastrologie HCN Imagerie médicale HCN Bactériologie - Virologie HCN Chirurgie vasculaire HCN Chirurgie générale HCN Urologie HCN Pédiatrie HCN Chirurgie digestive HCN Chirurgie Maxillo Faciale HB CB Pharmacologie Hématologie et transfusion 4 Mr Jean-Jacques TUECH Mr Jean-Pierre VANNIER Mr Benot VEBER Mr Pierre VERA Mr Eric VERIN Mr Eric VERSPYCK Mr Olivier VITTECOQ Mr Jacques WEBER HCN Chirurgie digestive HCN Pédiatrie génétique HCN Anesthésiologie - 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PHARMACIE Mr Thierry BESSON Mr Jean-Jacques BONNET Mr Roland CAPRON (PU-PH) Mr Jean COSTENTIN (Professeur émérite) Mme Isabelle DUBUS Mr Loïc FAVENNEC (PU-PH) Mr Jean Pierre GOULLE Mr Michel GUERBET Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Mme Christelle MONTEIL Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Mme Elisabeth SEGUIN Mr Rémi VARIN (PU-PH) Mr Jean-Marie VAUGEOIS Mr Philippe VERITE MAITRES DE CONFERENCES Mme Cécile BARBOT Mme Dominique BOUCHER Mr Frédéric BOUNOURE Mr Abdeslam CHAGRAOUI Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB économie de la santé Mme Elizabeth CHOSSON Mme Cécile CORBIERE Mr Eric DITTMAR Mme Nathalie DOURMAP Mme Isabelle DUBUC Chimie Thérapeutique Pharmacologie Biophysique Pharmacologie Biochimie Parasitologie Toxicologie Toxicologie Physiologie Toxicologie Microbiologie Pharmacognosie Pharmacie clinique Pharmacologie Chimie analytique Chimie Générale et Minérale Pharmacologie Pharmacie Galénique Physiologie Législation pharmaceutique et Botanique Biochimie Biophysique Pharmacologie Pharmacologie 6 Mr Abdelhakim ELOMRI Mr François ESTOUR Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Mme Najla GHARBI Mme Marie-Laure GROULT Mr Hervé HUE Mme Laetitia LE GOFF Mme Hong LU Mme Sabine MENAGER Mr Mohamed SKIBA Mme Malika SKIBA Mme Christine THARASSE Mr Frédéric ZIEGLER PROFESSEURS ASSOCIES Mme Cécile GUERARD-DETUNCQ Mr Jean-François HOUIVET PROFESSEUR CERTIFIE Mme Mathilde GUERIN ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Mr Jérémie MARTINET Pharmacognosie Chimie Organique Parasitologie Chimie analytique Botanique Biophysique et mathématiques Parasitologie - Immunologie Biologie Chimie organique Pharmacie galénique Pharmacie galénique Chimie thérapeutique Biochimie Pharmacie officinale Pharmacie officinale Anglais Immunologie ATTACHES TEMPORAIRES D'ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Mr Romy RAZAKANDRAINIBE Mr François HALLOUARD Mme Caroline LAUGEL Mr Souleymane ABDOUL-AZIZ Mme Maïté NIEPCERON Chimie organique Biochimie Microbiologie Parasitologie Galénique 7 LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES Mme Cécile BARBOT Mr Thierry BESSON Mr Roland CAPRON Mr Jean CHASTANG Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Mme Elisabeth CHOSSON Mr Jean-Jacques BONNET Mme Isabelle DUBUS Mr Loïc FAVENNEC Mr Michel GUERBET Mr François ESTOUR Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Mme Martine PESTEL-CARON Mme Elisabeth SEGUIN Mr Mohamed SKIBA Mr Philippe VERITE Chimie Générale et minérale Chimie thérapeutique Biophysique Mathématiques Législation et économie de la santé Botanique Pharmacodynamie Biochimie Parasitologie Toxicologie Chimie organique Physiologie Microbiologie Pharmacognosie Pharmacie galénique Chimie analytique 8 III MEDECINE GENERALE PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS-MÉDECIN GÉNÉRALISTE Mr Jean-Loup HERMIL PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS UFR Médecine générale Mr Emmanuel LEFEBVRE Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Médecine générale UFR Médecine générale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS Mr Pascal BOULET Mme Elisabeth MAUVIARD Mme Lucille PELLERIN Mme Yveline SEVRIN Mme Marie Thérèse THUEUX UFR Médecine générale UFR Médecine générale UFR Médecine générale UFR Médecine générale UFR Médecine générale 9 ENSEIGNANTS MONO-APPARTENANTS PROFESSEURS Mr Serguei FETISSOV (med) Mr Paul MULDER (phar) Mme Su RUAN (med) MAITRES DE CONFERENCES Mr Sahil ADRIOUCH (med) Mme Galle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Mme Carine CLEREN (phar) Mme Pascaline GAILDRAT (phar) Mr Nicolas GUEROUT (phar) Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Mr Frédéric PASQUET Mme Isabelle TOURNIER (phar) Physiologie (ADEN) Sciences du Médicament Génie Informatique Neurosciences (Néovasc) Génétique moléculaire humaine (UMR 1079) Biochimie et biologie moléculaire (Unité Inserm 905) Biochimie et biologie moléculaire (UMR 1079) Chirurgie Expérimentale Physiologie (Unité Inserm 1076) Sciences du langage, orthophonie Biochimie (UMR 1079) CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS : Mme Véronique DELAFONTAINE HCN - Hôpital Charles Nicolle CB - Centre Henri Becquerel HB - Hôpital de BOIS GUILLAUME CHS - Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray CRMPR - Centre Régional de Médecine Physique et de Réadaptation SJ Saint Julien Rouen 10 Par délibération en date du 3 mars 1967, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune approbation ni improbation. ! ! ! 11 SERMENT D'HIPPOCRATE : Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers er ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je sui fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque 12 REMERCIEMENTS A Arnaud, merci pour ton soutien, merci pour avoir fait natre chez moi, une vraie passion pour la médecine d'urgence. Tu m'as offert l'opportunité d'exercer ma passion, pour cela MERCI. Merci pour ton aide dans ce travail de thèse. Notre collaboration ne fait que commencer et j'en suis ravi. Au Pr JOLY, d'avoir accepté de présider mon jury. Merci pour la coordination du DESC de médecine d'urgence qui m'est si chère. Au Pr MAUVIARD, d'avoir accepter de juger mon travail thèse. Merci pour ces trois années de tutorat au DES de médecine générale, ces jeudis après midi m'ont permis de grandir en tant que médecin. Au Pr DUPARC, merci de me faire l'honneur de faire parti de mon jury de thèse. Je n'oublierai jamais l'enseignement de l'anatomie en première année, sans aucun doute ce qui m'a motivé à poursuivre dans cette voie. Au Pr HERMIL, pour votre dévouement au sein du DES de médecine générale. Aux médecins du service du Dr DELAHAYE, votre présence au quotidien m'ont permis de débuter ma vie d'interne en toute sérénité. A Mathias, Karim et tous les médecins du service des Urgences d'EVREUX pour votre accompagnement quotidien. Vous avez su me transmettre votre motivation et votre passion. Je suis fier de pouvoir continuer à travailler à vos côtés. Au Dr FLAHAUT et tous les médecins des urgences pédiatriques du CHU, pour avoir su m'enseigner les particularités de la médecine pédiatrique. A Tayeb, Mess, Nor, Marie-France, Karine, Elsa, merci pour ce semestre passé à vos côtés. Souvent fatigant mais toujours passionnant. Vous m'avez ouvert 13 de nouvelles perspectives dans mon métier. Vous avez participé à faire de moi un meilleur médecin. A Marc, Bertrand et tous les médecins du SAMU 27, pour ces trois années de garde, pour votre accompagnement et soutien de tous les jours. A vous Fabrice, de m'avoir permis de travailler au sein de votre service. Merci à toi Ludo, pour tes précieux conseils, ton exigence continuera de me faire progresser. Je suis fier et impatient de travailler avec vous. Au Dr DURAND, Dr LAMBANY et Dr TRANCART de m'avoir accueillis dans votre cabinet pendant 6 mois. A tous mes co-internes, de la médecine interne à la réanimation en passant par les urgences pédiatriques, vous avez participé à ma formation et je vous en suis reconnaissant. A Alexis, comme tu le dis si justement, mon frère d'arme je ne compte plus le nombre de lendemain de garde ou de staff passé à tes côtés. Ta passion pour la médecine est une source de motivation. Tous ces moments passés à tes côtés ont fait de moi un meilleur médecin pour cela je t'en remercie. Tu es devenu au fur et à mesure de l'internat un ami. Notre amitié continuera j'en suis certain. AMIS : A Justine, Agathe et Elodie de Co-externes à amies, le pas a été franchi. Des souvenirs de stage hilarant aux moments plus difficiles de l'ECN. Nous avons grandi mais restons amis. A Thibaud, Alexis, Antonin, Julien et Gautier, plus que des amis, vous êtes mes frères. Nous formons depuis toutes ces années une vraie famille. On ne choisit pas sa famille ? Nous avons le luxe de s'être choisi. Merci pour tous ces moments passés à vos côtés, pour votre soutien inconditionnel dans les moments difficiles, pour votre présence dans les moments heureux. Je suis fier de vous avoir à mes côtés. 14 Toujours très entouré par mes amis, vous avez tous participé à la réussite de toutes ces années. Pour cela je vous remercie de tout mon cœur. FAMILLE : A mes parents, votre exigence, vos conseils précieux, votre soutien et votre amour ont fait de moi un homme. Cette thèse est votre réussite, sans vous rien n'aurait été réalisable. Vous avez transmis cette rigueur qui fait de moi, je l'espère, un bon médecin. Vous avez su construire une famille idéale dans laquelle chacun de ses membres à su s'épanouir. Vous êtes un modèle pour nous et vous serez un modèle, j'en suis sur, pour nos enfants. A mes frères, Clément et Brice, nous avons grandit ensemble, je suis fier de de voir que vous êtes devenus des hommes. Votre présence depuis toutes ces années m'ont permis de ne jamais baisser les bras même dans les moments difficile Je sais que je peux compter sur vous en chaque instant. Merci pour tous ce que vous m'apportez. A Bruno et Fabienne, vous m'avez confié le bonheur de votre fille, merci pour la confiance que vous m'accordez. A mes grands-parents, A Daddy Riquier, si la médecine se transmet, je suis sûr que mon hérédité tient de toi. Tu m'as transmis ta passion de la médecine j'espère devenir au moins à moitié aussi bon médecin que tu l'étais. A toute ma famille qui a toujours cru en moi. A toi, mon amour. Tu es tout pour moi, à la fois ma confidente, ma meilleure amie et la femme de ma vie. Nous construisons progressivement notre vie, notre bonheur. Chaque jour qui passe, tu me combles de bonheur, tu as su fais de moi un homme meilleur et bientôt un papa heureux. JE T'AIME. 15 Ces moments passés à vos côtés sont inoubliables. J'espère de tout mon cœur que vous êtes fiers de vos petits enfants. A la mémoire de Manou et Daddy ! 16 Table des matières SERMENT D'HIPPOCRATE : . 12 REMERCIEMENTS . 13 Table des matières . 17 INTRODUCTION . 19 PREMIERE PARTIE : GÉNÉRALITÉS . 21 I. Le Certificat . 21 a) Historique légal . 21 b) Responsabilité : . 23 c) Le demandeur : . 25 d) Le médecin examinateur : . 26 e) Intérêts : . 26 f) Rédaction : . 27 II. Prévention et Recommandations cardio-vasculaires : . 28 a) Définition : . 28 b) Recommandations cardio-vasculaires des sociétés savantes : . 29 c) Autres examens complémentaires à visée cardiovasculaire : . 32 d) Recommandations non cardio- vasculaires : . 34 Deuxième Partie : Matériels et méthodes . 36 I. Recherche qualitative et focus groupe : . 36 a) Recherche qualitative : . 36 b) Focus groupe : . 36 II. Objectifs de l'étude : . 37 III. Population et organisation du focus groupes . 38 a) Population . 38 b) Trame de la consultation type visant à rédiger le certificat d'absence de contre indication à la pratique du sport. . 38 c) Organisation focus groupe . 47 TROISIEME PARTIE : RÉSULTATS . 50 I. Le médecin généraliste et le certificat . 50 a) Cadre législatif : . 50 b) Certificat de complaisance : . 50 c) Responsabilité et cas de jurisprudence : . 51 II. Consultation visant à la rédaction du certificat : . 52 a) Interrogatoire . 52 b) Au sujet de la fiche d'examen de la SFMES . 53 c) ECG . 54 d) Examen Physique . 56 III. Difficulté à organiser la consultation dédiée : . 56 a) Patient : . 56 b) L'organisation du cabinet . 57 c) Médecin . 57 d) Une consultation dédiée tous les 3 ans. . 58 QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION . 60 I. Le cadre législatif . 60 II. Un interrogatoire de qualité : . 60 III. Un examen physique orienté . 61 IV. L'ECG difficile à instaurer . 62 V. Le temps qui conditionne la consultation dédiée . 63 VI. L'education du patient pour une meilleure organisation : . 64 VII. Avis sur la trame : . 64 VIII. Biais de l'étude : . 65 CONCLUSION : . 66 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES : . 68 ANNEXES : . 71 a) Annexe 1 . 71 b) Annexe 2 . 72 c) Annexe 3 . 73 d) Annexe 4 . 74 RESUMÉ . 79 ! 18 INTRODUCTION En 2017, le sport tient une place toute particulière dans notre société, qu'il soit licencié, de haut niveau ou simplement de loisir il semble être omniprésent. Pour preuve en 2016 (1) la dépense sportive nationale (ménage, services publiques, entreprises) s'élevait à 38, 1 Md ce qui représente 1. 8% du PIB. En France en janvier 2017 on comptait 54 700 000 habitants (données INSEE) parmi lesquels 64% déclarent pratiquer du sport au moins une fois par semaine. Les chiffres du sport disponible nous apprennent que la France comptait un peu plus de 18 000 000 de licenciés ou autres titres de participation (compétitions ponctuelles). Les différentes fédérations ainsi que les différents comités d'organisation de manifestations sportives exigent aux licenciés/ participant de fournir un certificat d'absence de contre indication à la pratique du sport anciennement appelé certificat de non contre indication à la pratique du sport. Les médecins sont donc résolu à rédiger ces quelques 18 000 000 de certificats. En stage chez le praticien je fus pour la première fois confronter à la rédaction de ce certificat et à la responsabilité qui en découle. Je me suis alors logiquement interrogé sur son contenu et surtout comment organiser cette consultation si particulière, en effet nos patients ne présentent que rarement des signes fonctionnels, alors que rechercher ? Je me suis alors mis à la recherche de réponses, dans la littérature tout d'abord puis auprès de mes pairs ensuite. Il existe effectivement quelques recommandations notamment des cardiologues du sport (2), une fiche interrogatoire (annexe 1) disponible sur le site de la société française de médecine du sport. L'idée de mon travail découle de mon expérience en cabinet. L'objectif de cet exposé est de travailler avec mes collègues médecins du sport sur une consultation idéale visant à rédiger ce certificat. Puis l'a présenter à 3 groupes de médecins généralistes haut normands et d'en identifier les éventuelles difficultés quant au déroulement de cette consultation. L'objectif secondaire est de proposer une fiche d'aide à la consultation visant à la rédaction du certificat d'absence de contre- indication à la pratique du sport. 19 Ce travail est particulièrement d'actualité puisqu'un nouveau cadre légal est apparu. En effet depuis le 1er juillet 2017, le certificat d'absence de contre-indication à la pratique du sport sera dorénavant valable trois avec un auto-questionnaire rempli une fois par an par le licencié (3). 20 PREMIERE PARTIE : GÉNÉRALITÉS I. Le Certificat a) Historique légal (4)(5) C'est en 1945 qu'apparat le premier contrôle médical des activités physiques et sportives avec l'ordonnance n45-2407 du 18 octobre 1945 parue au JORF, qui pour la première fois évoque la protection de la santé des enfants d'âge scolaire, des élèves et du personnel des établissements d'enseignements et d'éducation de tous ordres. En 1946, on commence dorénavant à parler de certificat d'aptitude, l'arrêté du 26/02/1946 le rend d'ailleurs obligatoire pour certaines disciplines ou catégories d'âge. Le décret du 24/03/1953 organise le contrôle médical dans les groupements, associations, unions, fédérations : Les groupements, unions, associations, fédérations ne peuvent bénéficier de l'agrément ministériel qu'à la condition d'organiser un contrôle médical destiné à vérifier l'aptitude de leurs membres à exercer les activités physiques qui leur propose. Par ailleurs la notion de responsabilité fait son entrée dans ce contexte de certificat médical d'aptitude : Toute fraude ou irrégularité dans la délivrance de certificats médicaux sera sanctionnée en vue de sanctions éventuelles Le certificat médical d'aptitude aux sports devient obligatoire pour tous les sportifs avec l'arrêté du 25 octobre 1965 : un certificat médical d'aptitude aux sports est obligatoire pour tous les sportifs quelque soit leur âge, en vue de l'obtention de la licence fédérale pour la pratique en compétition des sports En 1975, Loi MAZEAUD représente un véritable tournant en ce qui concerne le certificat médical d'aptitude. Il devient obligatoire avant la pratique sportive la participation aux compétitions sportives est subordonnée à la présentation d'un 21 certificat d'aptitude retrait temporaire ou définitif de la licence sportive Ce certificat reste valable entre 4 et 6 mois. Dans les années 80, la pratique sportive devient un problème de santé publique, l'état en prend toute responsabilité. La loi du 16 juillet 1984 : les activités physiques et sportives constituent un facteur important d'équilibre, de santé, d'épanouissement de chacun, ; elles sont un élément fondamental de l'éducation, de la culture et de la vie sociale L'état est responsable de l'enseignement, de l'éducation physique et sportive, placé sous l'autorité du ministre chargé de l'éducation nationale C'est dans ce contexte que tous les médecins jouent leur rôle dans la surveillance médicale dans le cadre de l'activité sportive, la formation médicale à cette pratique particulière figure d'ailleurs dans la loi : les médecins de santé scolaire, les médecins du travail, les médecins militaires et les médecins généralistes contribuent en liaison avec les médecins spécialistes aux actions de prévention concernant la pratique des activités physiques et sportives grâce à une formation initiale nécessaire à la pratique des examens médico sportifs contenue dans le second cycle des études médicales et grâce à une formation continue adaptée Pour la première fois la notion de non contre-indication fait son apparition : la participation aux compétitions organisée par chacune des fédérations est subordonnée à la présentation d'une licence portant attestation de la délivrance d'un certificat de non contre-indication à la pratique de la discipline concernée, ou pour les non licenciés, à la présentation de ce seul certificat médical pour les épreuves qui leur sont ouvertes. La loi 23 mars 1999 relative à la surveillance médicale des sportifs, le concept de certificat de non contre indication, puisqu'on parle désormais de certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives. Cette loi évoque par ailleurs l'obligation d'un examen plus approfondi pour certaines pratiques sportives spécifiques. la première délivrance d'une licence sportive est subordonnée à la production d'un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives valable pour toutes les disciplines à l'exception de celles mentionnées par le médecin et de celles pour lesquelles un examen plus approfondi est nécessaire et dont la liste est fixée 22 par arrêté . Il incombe donc au médecin examinateur de rechercher une éventuelle contre-indication à une pratique sportive particulière. La loi du 05/06/2006 précise que le certificat médical d'absence de contre indication est valable pour l'activité physique mentionnée dans le certificat : la première délivrance d'une licence sportive est subordonnée à la production d'un certificat médical attestant l'absence de contre indication à la pratique de l'activité physique ou sportive pour laquelle elle est sollicitée . La loi du 24/08/2016, dernière loi en date, marque un véritable tournant dans le certificat. Le certificat mentionne l'absence de contre indication à la pratique sportive mentionnée : le certificat médical qui permet d'établir l'absence de contre indication à la pratique du sport mentionne s'il y lieu, la ou les disciplines dont la pratique est contre indiquée Par ailleurs, le tournant majeur réside dans la durée de validité, elle s'étend désormais à 3 ans à condition de répondre positivement au questionnaire santé, la responsabilité est partagée au médecin examinateur et aux licenciés ou responsable légal : la présentation d'un certificat médical d'absence de contre indication est exigée tous les 3 ans le sportif renseigne, entre chaque renouvellement triennal, un questionnaire de santé. Il existe des sports spécifiques avec lesquels le renouvellement annuel est indispensable. b) Responsabilité : a) Responsabilité ordinale (6) Elle est réglementée par le code de déontologie médicale. Nous l'avons vu, le concept de certificat évolue progressivement d'aptitude à la non contre indication jusqu'à l'absence de contre indication Cela implique une obligation de moyens pour rechercher une contre indication, non de résultats, comme le signifie le code de déontologie. Article 76 : l'exercice de la médecine comporte normalement l'établissement par le médecin, conforme aux constatations médicales qu'il est en mesure de faire, des certificats, des attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires. 23 Article 28 : La délivrance d'un rapport tendancieux ou d'un certificat médical de complaisance est interdite b) Responsabilité pénale : Elle est réglementée par le code pénal. Article 441-7 : est puni d'un an d emprisonnement et de 15000 euros d'amende le fait d'établir une attestation ou certificat faisant état de faits matériellement inexacts La responsabilité pénale est également mise en jeu à partir du moment ou on expose le patient à la mort ou à une blessure en cas de non recherche de contre- indication à la pratique d'une activité physique. Le code pénal expose à des sanctions en cas de homicide involontaire (article 221-6), blessures involontaires (article 22-19), violation d'une obligation de sécurité imposée par la loi et le règlement (article 223-1). c) Responsabilité civile : Elle est réglée par le code civil. Elle consiste à dédommager tout préjudice (moral, physique ou financier) pouvant être causé par le médecin, par exemple. Article 1382 : Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par qui la faute duquel il est arrivé à le réparer Article 1383 : Chacun est responsable du dommage qu'il a causé non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence 24 c) Le demandeur : Le sportif amateur (7) : Le sportif amateur, premier grand demandeur de certificat d'absence de contre indication à la pratique du sport, en effet depuis la loi de 1975 ce certificat est obligatoire pour toute pratique sportive. Les sportifs amateurs sont d'ailleurs de plus en plus nombreux, le sport est au centre de la vie social, encouragé par les pouvoirs publics, et par ailleurs un vrai cheval de bataille depuis les années 1980 dans le cadre de prévention des risques cardio-vasculaires. L'importance de la consultation est souvent sous estimée par le licencié et par le médecin examinateur. De nombreux auteurs soulignent que le certificat est souvent demandé à la faveur d'une consultation pour un autre motif. Pour autant le sportif amateur est confronté à des contraintes physiques et cardio-vasculaires majeures (marathon, IronMan, ). L'enfant en âge scolaire (8) : Il parat important de distinguer deux types de pratique. Le sport loisir, qui participe à l'épanouissement social et l'activité physique recommandée au bon développement staturo-pondéral et le sport intensif, les contraintes physiques et cardio-vasculaires sont plus importantes. Il parat important d'apprécier le stade pubertaire et de rechercher des ATCD familiaux ou personnels de maladie rythmique, nous y reviendrons. Concernant le sport scolaire la circulaire de 1990, reconnat l'aptitude a priori de tous les élèves à suivre l'enseignement d'EPS. Les sportifs de haut niveau : Le champ d'action est limité chez nos patients sportifs de haut niveau, le suivi médical est souvent encadré par les fédérations respectives et assuré par les médecins du sport. Les sportifs de sports dit de hauts risques Ces sports dits de haut risque sont fixés par arrêté du 28 février 2008 du code du sport, examen médical approfondi et spécifique : - Sport de combat avec KO autorisé - Alpinisme de pointe 25 - Sport utilisant une arme à feu - Sports mécaniques - Sports aériens à l'exception de l'aéromodélisme - Sports sous-marins Par ailleurs le médecin examinateur doit être désigné par la commission médicale de chaque fédération. d) Le médecin examinateur : On ne s'intéressera dans cet exposé qu'au médecin généraliste. Ils sont les principaux rédacteurs du certificat, Avant 1975 la délivrance était réservé aux médecins titulaires de CES de biologie, aux médecins du sport et aux médecins scolaires, depuis 1975 tout médecin peut délivrer le certificat d'absence de contre indication. Il n'est pas rare que le médecin sous-estime la responsabilité qu'il engage lorsqu'il rédige ce certificat. La délivrance de complaisance est fréquente. Le médecin est par ailleurs dépendant du matériel dont il dispose, et souvent soumis aux simples contraintes de temps. e) Intérêts (9) : Prévention primaire : Le concept principal est que le sportif doit tirer un avantage sur sa santé (moral, physique, social) sans en subir les conséquences néfastes sur sa santé. C'est pourquoi la notion à évoluer au fur et à mesure vers la recherche d'absence de contre indication. L'objectif de cette consultation est donc de découvrir une contre indication. C'est donc la prévention d'un risque vital. On parle aisément d'acte de prévention primaire. Cette consultation spécifique doit dépister les patients à risque de complications lors de la pratique sportive, on pense facilement aux complications cardio-vasculaires et ainsi réduire la mortalité sportive. Il n'est pas rare de découvrir une anomalie à l'examen clinique qui impose des examens complémentaires et la découverte d'une anomalie. 26 Prévention secondaire : Le médecin devra s'assurer que le sport pratiqué n'aggrave pas la pathologie préexistante. Chaque sport possède ses contraintes physiques particulières, elles ne doivent pas mettre en danger le sportif porteur d'une pathologie. ( myopie et boxe par exemple). Dépistage : Nous l'avons vu, une grande partie de cette population n'est vue qu'à l'occasion de cette consultation. Jusqu'en 2017 la consultation est annuelle, à partir de juillet 2017 elle sera triennale Le dépistage doit avoir une place centrale dans la consultation. C'est l'occasion pour le médecin de faire le point sur les conduites actives (tabac, alcool), l'alimentation, le mode de vie, les vaccinations. f) Rédaction : Les règles de rédaction (10) sont communes à tous les certificats. Elles sont énumérées sur le site du conseil de l'ordre (guide pratique de 2016) - Le rédiger sur papier à en-tête - s'informer sur l'usage des certificats demandés ; savoir qui le demande, pour qui et si il est obligatoire - Réaliser un interrogatoire et examen clinique, indispensable car régit par l'article R-4127-76 du code de santé publique. - Indiquer les FMPC (faits médicaux personnellement constatés) - Rapporter, si utile, les indications du patient : avec prudence, au conditionnel et entre guillemets. - Se relire et apposer sa signature manuscrite - Remettre le certificat en main propre - Garder un double du certificat dans le dossier patient - Savoir dire NON aux demandes abusives 27 II. Prévention et Recommandations cardio- vasculaires : a) Définition : Elle est dans l'intitulé du certificat, certificat d'absence de contre-indication, l'enjeu principal est donc la recherche de contre indication à un sport donné. Le médecin examinateur et rédacteur a donc pour obligation de rechercher cette contre- indication. L'examen clinique et l'interrogatoire sont donc au centre de cette consultation, à la fois sur le plan cardio-vasculaire qui semble être la plus importante à rechercher car pouvant mettre en jeu le pronostic vital (11), mais aussi sur le plan respiratoire, orthopédique. Dans ce sens la consultation (12) fait partie à part entière de l'activité de prévention que doit mener le médecin généraliste dans son cabinet. Les définitions de l'OMS (13) sont d'ailleurs claires à ce sujet : La prévention est l'ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre ou la gravité des maladies, des accidents ou des handicaps. L'OMS distingue trois types de prévention. a) Prévention primaire : ensemble des actes visant à diminuer l'incidence d'une maladie dans une population et à donc à réduire les risques d'apparition de nouveaux cas. Sont par conséquent pris en compte à ce stade de la prévention des conduites individuelles à risque, comme les risques environnementaux et sociétaux. b) Prévention secondaire : diminuer la prévalence d'une maladie dans une population. Ce stade recouvre les actes destinés à agir au tout début de l'apparition des troubles ou de la pathologie afin de s'opposer à son évolution ou encore pour faire disparatre les facteurs de risques. c) Prévention tertiaire : stade o il est important de diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une populations et réduire les complications, invalidité ou rechutes consécutives à la maladie. 28 Dans la population qui nous intéresse, les jeunes adultes de 12 à 25 ans, les actes de prévention primaire et secondaire sont les principaux. Dans cette population, qui consulte très peu chez le médecin, hormis pour la rédaction du certificat d'absence de contre indication, les actes de prévention prennent une place centrale dans l'organisation de la consultation pour la rédaction du certificat d'absence de contre indication à la pratique du sport (CACIPS). b) Recommandations cardio-vasculaires des sociétés savantes : Deux mouvances s'opposent (14), les pros-ECG qui s'appuient sur l'expérience italienne, et les non-ECG qui suivent plutôt la mouvance nord- américaine. En tout état de cause la SFC (société française de cardiologie) et l'ESC (European society of cardiology) s'appuient sur les travaux de Corrado, qui ont montré en 2006 une réduction de 89% de l'incidence annuelle des MS d'origine cardio-vasculaires dans le groupe dépisté depuis le début du dépistage systématique en 1982 chez le sportif athlète. En parallèle le groupe témoin constitué des sportifs non-athlètes non dépistés, l'incidence des MS d'origine cardio-vasculaire dans ce groupe est resté stable pendant l'étude. L'autre mouvance issue des recommandations nord américaines de l'AHA (american heart association) en 2007 propose examen de dépistage basé sur un interrogatoire minutieux et un examen physique le tout basé sur 12 critères. Cet examen est à renouveler tous les 2 ans chez les lycéens et tous les ans chez les étudiants de l'université. L'ECG ne fait pas partie des recommandations américaines. Il n'existe pas de recommandations actuelles sur les autres appareils dans le cadre de la rédaction du certificat d'absence contre-indication à la pratique du sport Les recommandations françaises : Il n'existe pas de recommandations de l'HAS sur le déroulement de la consultation visant à rédiger le certificat d'absence à la pratique du sport. 29 En 2009, la société française de cardiologie prend ses responsabilités sous l'impulsion du Pr CARRE (15), en se rapprochant des recommandations européennes. La visite doit comporter un interrogatoire, un examen physique et un ECG de repos répété tous les 2 ans. Il semble que l'interprétation de l'ECG par le médecin généraliste, semble être un obstacle (18) (19) à la réalisation systématique de ce dernier. La SFC propose, pour répondre à cette difficulté, des critères d'aide à l'interprétation d'un ECG anormal. 30 Les recommandations américaines : Les recommandations sont issues de l'AHA, elles sont quelque peu différentes des recommandations européennes et françaises, l'ECG n'y est pas systématique. L'AHA recommande de réaliser un interrogatoire et un examen physique complet, avec 12 critères à visée cardiovasculaire. Cet examen sera répété tous les 2 ans pendant la période lycée et tous les ans. 31 Recommandations européennes : Cf recommandation française. c) Autres examens complémentaires à visée cardiovasculaire : La littérature (16) évoque la réalisation d'une épreuve d'effort ou la réalisation d'une échographie trans- thoracique. La réalisation de ces examens est conditionnée au terrain du futur licencié. 32 Echographie trans- thoracique : L'échographie trans thoracique fait partie à part entière du sportif inscrit sur les listes se sportifs de haut niveau. Le cardiologue pourrait être enclin à réaliser une échographie de façon systématique avant de signer un certificat d'absence de contre indication, mais l'absence de recommandations en ce sens, ne leur permettent pas de le facturer. Pourtant l'échographie permet d'apprécier des paramètres importants dans la recherche de contre indications à la pratique du sport. L'échographie permet d'évaluer les diamètres cavitaires, la contractilité du ventricule gauche ainsi que l'épaisseur de ses parois. Elle permet d'apprécier le caractère organique ou non d'un souffle cardiaque, ainsi que le degré de gravité de l'anomalie sous jacente (valvulopathie, shunt, myocardiopathie obstructive, coarctation de l'aorte. Par ailleurs l'échographie permet de compléter l'examen physique, l'interrogatoire et l'ECG dans certaines pathologies o ces derniers ne sont pas forcément performant (dilatation suspecte du ventricule droit, dilatation de l'aorte ascendante, anomalie de naissance d'une coronaire. L'intérêt d'une échoscopie dans la recherche de contre-indication cardiovasculaire n'est plus à prouver, néanmoins son organisation à titre systématique semble être difficile à organiser. Il resterait à établir quels sont nos patients qui doivent bénéficier de cet examen complémentaire Epreuve d'effort : Le test d'effort (17) est régulièrement pratiqué chez les sportifs professionnels évoluant dans les différents championnats français. Chez les sportifs amateurs, les recommandations restent floues, alors que les sollicitations cardio-vasculaires sont parfois plus importantes. Néanmoins il existe des recommandations qui encadrent l'âge, en effet elles doivent être pratiquées chez les hommes de plus de 35-40 ans, ou chez les femmes de plus de 45-50 ans. C'est le meilleur examen pour apprécier le comportement de la sphère cardio- vasculaire au cours d'un effort. Difficile à réaliser, elle nécessite un matériel spécifique, un outil ergométrique adapté à la discipline concernée. 33 Le choix du protocole est également important et garant d'une épreuve maximale, les paliers de charge sont plus importants que les patients non sportifs, mais les incréments doivent être adaptés, afin d'éviter, du fait d'une fatigue musculaire , un arrêt prématuré du test. L'échographie d'effort : Nouvel examen dans notre arsenal diagnostic, probablement plus facile à réaliser que la véritable épreuve d'effort. Ainsi chez le sportif porteur d'une valvulopathie, il peut être intéressant afin d'apprécier l'évolution de l'anomalie à l'effort et nous guider dans la conduite à tenir, de l'intensité de la pratique sportive autorisée, et du temps chirurgical. d) Recommandations non cardio- vasculaires : Il n'existe pas dans la littérature de recommandations officielles non cardio- vasculaire. Néanmoins le bon sens prime, il semble raisonnable d'effectuer un interrogatoire de qualité et un examen clinique complet. D'ailleurs la fiche d'examen clinique disponible sur le site internet de la SFMES (société française médecine du sport) semble assez complète et reprend point par point l'examen clinique nécessaire à la rédaction du certificat d'absence de contre indication à la pratique du sport. Les experts rencontrés insistent sur le fait de connatre les contraintes particulières de l'activité physique pratiquée afin d'orienter au mieux son examen clinique (20) (21) Ainsi l'examen de l'oculomotricité est indispensable pour le boxeur, l'examen ORL notamment de l'intégrité tympanique chez le plongeur. Un examen de la statique rachidienne chez le gymnaste. 34 ! #$%&'& ! ()* , *%-. ! /. ! 0&/. $% . ! /1 ! 2#)' ! ! ! ! ! ! #$%& ! '(&)* &, ! -'#$*. ! '& ! , /, ! $/, 01& ! #, '#$*0#/, ! *22*1&, 0& ! 3 ! . * ! 21*0#45& ! '(5, ! 62/10 ! 3#$14. 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Recherche qualitative et focus groupe : a) Recherche qualitative : Elle est moins stricte que l'étude quantitative de part sa méthode d'investigation, elle permet une recherche en profondeur par l'utilisation d'informations subjectives et l'examen de questions complexes. Néanmoins, l'étude qualitative est un ensemble de mots, qui laissent pleinement la place à l'interprétation et qui pose le problème de reproductibilité des résultats. Les données sont analysées grâce à un travail de codage permettant de mettre en évidence des mots clés ou des thèmes clés. Concernant la taille de l'échantillon le recrutement de la population s'arrête à l'obtention de la saturation de données. b) Focus groupe : Il s'agit d'entretien réalisé en petits groupes. Ils se font selon un canevas préétabli, les participants répondent à des questions ouvertes permettant d'établir un débat. L'interaction entre les participants et le dynamisme font tout l'intérêt de ces focus groupes. Les focus groupes s'organisent avec modérateur et un observateur. Le modérateur anime et oriente le débat, et l'observateur aide à l'annotation de la communication non verbale. Les enregistrements des entretiens se font par recueil audio sous format numérique. Cette méthode d'étude va permettre de répondre de façon subjective aux objectifs de l'étude. Les paramètres étudiés seront explorés en profondeur. 36 II. Objectifs de l'étude : Les objectifs de l étude sont en rapport avec les problématiques que nous rencontrons dans nos cabinets. L'objectif principal est, via les focus groupes, d'identifier les difficultés que peuvent rencontrer nos confrères dans leur cabinet de médecine de ville, à réaliser la consultation qui colle aux différentes recommandations cardio-vasculaires et non cardio-vasculaire. L'objectif secondaire est d'établir après la réunion en focus groupe, d'établir une trame pour une consultation type après avoir discuté la façon de surmonter les difficultés. 37 III. Population et organisation du focus groupes a) Population La population de médecin étudiée est composée de médecins généralistes exerçant une activité libérale. Nous avons réalisé 3 focus groupe, répartis en 3 lieux et 3 dates différentes. Les médecins ont été contactés par mails. Nous avons rencontré les médecins ayant répondu par la positive au primo contact par mail. b) Trame de la consultation type visant à rédiger le certificat d'absence de contre indication à la pratique du sport. Nous avons rencontré des médecins du sport hauts normands réunis au sein de l'URML section prévention et médecine du sport. Nous nous sommes déplacés lors d'une de leur réunion, en leur posant une question simple : Selon vous que comporter la consultation visant à la rédaction du certificat d'absence de contre indication à la pratique du sport. Selon eux, la consultation doit s'articuler autour de la fiche de renseignements établis par la SFMES (société française de médecine du sport). 38 ! #$%&'& ! 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Ils s'appuient sur les recommandations de la société française de cardiologie et société européenne de cardiologie. (22) Ils évoquent également la nécessité de réaliser des examens complémentaires chez les patients aux terrains particuliers, ils évoquent notamment la nécessité de réaliser une EFR aux patients asthmatiques sans nous préciser la fréquence. D'autre part, les médecins du sport évoquent l'intérêt certain de réaliser une imagerie rachidienne (imagerie standard) dans les sports qui sollicitent fortement le rachis chez des patientes o la musculature n'est pas encore totalement capable de compenser les contraintes mécaniques : l'exemple donné est celui la jeune adolescente qui pratique de façon intensive de la danse ou de la gymnastique. Après avoir pris en compte leurs différentes remarques, ainsi que les recommandations principalement à visée cardio-vasculaires, nous avons rédigé une trame de consultation type. Trame qui a été contre validée par les médecins du sport de l'URML. 41 Consultation type visant à rédiger le certificat d'absence de contre indication à la pratique du sport chez le sportif amateur entre 12 et 35 ans. Contenu élaboré en collaboration avec les médecins du groupe de travail santé sport hauts normands de l'URML. Consultation adaptée au nouveau cadre légal définit par le Décret n 2016-1157 du 24 août 2016 relatif au certificat médical attestant de l'absence de contre indication à la pratique du sport paru au JORF n 0198 le 26 août 2016. 1/ Interrogatoire et Recueil de données : Le patient doit remplir la fiche de renseignements établie par la société française de médecine de l'effort du sport (SFMES). Cette fiche pourrait être remplie en salle d'attente juste avant la consultation. (Annexe 1) Questionnaire notamment à visée cardiovasculaire à faire pré-remplir par le pratiquant ; Il est important d'évaluer les comorbidités du patient, notamment quand elle concerne les antécédents cardiovasculaires. Identifier les facteurs de risques cardiovasculaires Importance d'identifier quel sport sera pratiqué, à quelle fréquence, , à quel niveau ? S'informer sur les contraintes particulières de chacun des sports. (en particulier les sports spéciaux identifier par le décret n 2016-1157). (Annexe 2) Chez les plus jeunes de nos patients, qui sont le plus souvent indemnes de comorbidités l'accent doit être mis sur les antécédents familiaux du patient. Principalement les antécédents cardiovasculaires (troubles du rythme, mort subite). Recueil strict des antécédents personnels. Date et CR des dernières consultations chez le spécialiste. (Chirurgien orthopédique, cardiologue, pédiatre) Résultats des derniers examens biologiques prescrits (diabète, cholestérol). Hygiène de vie : consommation alcool et tabac, à quantifier, enquête alimentaire (prise de compléments) état de vaccination, activités professionnelles. Prise de médicaments (bétabloquants, AVK) 2 Examen physique : Données anthropométriques (poids, tailles, IMC, courbes poids et taille chez la population pédiatrique). Evaluer la maturité pubertaire. Constantes (fréquence cardiaque, tension artérielle aux deux bras) Recherche de déformation rachidienne (scoliose, lordose cyphose), des membres supérieurs ou inférieurs (genu valgum, genu varum). Recueil des signes fonctionnels osteo-articulaire. Examen cardiovasculaire : recherche d'un souffle cardiaque (couché et debout), palpation des pouls périphériques, signes fonctionnels cardiovasculaire (palpitations, syncope, dyspnée inhabituelle, douleur thoracique lors d'un effort) ECG : systématique entre 12 et 35 ans, a répété tous les 2 ans, chez tous les demandeur de licencier (savoir identifier les troubles du rythme qui impose bilan et suivi cardiologique). Annexe 3 Examen morphologique et osteo-articulaire : statique globale, recherche de troubles rachidiens en particulier chez l'adolescent en phase de croissance, appréciation de la souplesse rachidienne (indice de Schober, distance doigts- sol), examen articulaire (amplitudes articulaires), examen tendineux. Palpation des points d'ossifications secondaires chez les enfants. Examen pulmonaire : auscultation pulmonaire, tabagisme ? dyspnée ? intensité de la dyspnée, EFR chez les sujets asthmatiques et BPCO Examen abdominal : palpation, examen des orifices herniaires en cas d'effort à glotte fermée, recherche de masse battante en faveur d'un anévrysme de l'aorte. 42 4242 Examen neurologique : appréciation des ROT Examen ORL : déformation nasale (important dans les spots de combats) Examen ophtalmo : évaluation simple en cabinet (Echelle de Monoyer) 3 Examens complémentaires : BU : orienter en fonction de l'examen clinique. ECG : Tous les 2 ans entre 12 et 20ans, et tous les 5 ans entre 12 et 35 ans. Si anomalie de l'ECG et/ou point d'appel à l'interrogatoire ! bilan complémentaire ciblé (ETT, Epreuve d'effort, holter rythmique) annexe 4 Débit expiratoire de pointe : chez les asthmatiques Radiographies standards : chez les adolescents présentant un troubles de la statique rachidienne. Devant des douleurs articulaires pouvant faire craindre une pathologie dégénérative. 4 Recours aux spécialistes : -Epreuve d'effort : risque élevé de maladie cardiovasculaire et/ou anomalie. - Recours aux médecins du sport : en cas de doute, chez le sportif de haut niveau. 5 Rédaction du certificat : Nom et prénom Daté signé Mentionner : absence de contre indication clinique décelable ce jour à la pratique du sport souhaité Pour rappel, à partir du 1er Juillet 2017 ce certificat est valable 3 ans, avec au moment de renouveler la licence, un questionnaire qui sera à remplir par le licencié (annexe 5). 43 4343 ANNEXE 3 44ANNEXE 4 45 4545 Annexe 5 Renouvellement de licence d'une fédération sportive ! #$%&'()*' $ ! , $ ! %*)&- ! . ! / ! /0123 ! 4 ! ! ! ! # ! $%#&'()* (, # ! -# ! & *'. ! /#, 0#' ! -# ! & 1)(, ! &( ! 1)%& ! -#1#2 ! 3)%, *(, ! %* ! 4#, '(3(4 ' ! 0. -(4 5 ! /)%, ! , #*)%1#5#, ! 1)', # ! 5(4#*4# ! &/), '(1#6 ! 2-5(), $6 ! *#7 ! 8#$%&'()% ! %#'9*)&$% ! 5* ! 1 : ; ! (# ! 5* ! ! ># *)& ! ? $% ! @A ! , $ )'$ % ! B('% ! 1 : ; ! 78 ! 9* ! 0#0 : , # ! -# ! 1)', # ! 3 0(55# ! #&' ; il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? ! o ! o ! 1#2 ; 1)%& ! , #&#*'( ! %*# ! -)%5#%, ! - *& ! 5 ! /)(', (*#> ! -#& ! / 5/(' '()*&> ! %* ! #&)%335#0#*' ! (* ? : ('%#5 ! )% ! %* ! 0 5 (&# ! @ ! o ! o ! A8 ! 1#2 ; 1)%& ! #% ! %* ! . /(&)-# ! -# ! , #&/(, '()* ! &(335 *'# ! B &' ? 0#8 ! @ ! C8 ! 1#2 ; 1)%& ! #% ! %*# ! /#, '# ! -# ! 4)* (& *4# ! @ ! D8 ! E( ! 1)%& ! 1#2 ! , F'. ! 5# ! &/), ' ! /#*- *' ! AG ! H)%, & ! )% ! /5%& ! /)%, ! -#& ! , (&)*& ! -# ! & *'. > ! 1#2 ; 1)%& ! , #/, (& ! sans l'accord d'un médecin ? ! o ! o ! o ! o ! o ! o ! I8 ! 1#2 ; 1)%& ! -. : %'. ! %* ! ', ('#0#*' ! 0. -(4 5 ! -# ! 5)*J%# ! -%, . # ! B ? ), & ! 4)*', 4#/'()* ! #' ! -. &#*&( : (5(& '()* ! %K ! 55#, J(#&8 ! @ ! o ! o ! L8 ! M#&#*'#2 ; 1)%& ! %*# ! -)%5#%, > ! %* ! 0 *$%# ! -# ! 3), 4# ! )% ! %*# ! , (-#%, ! &%('# ! N ! %* ! /, ) : 5O0# ! )&#% ! articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc) survenu durant les 7 C ! D$ ! E(# ! P8 ! Q)', # ! /, '($%# ! &/), '(1# ! #&' ; #55# ! (*'#, )0/%# ! /)%, ! -#& ! , (&)*& ! -# ! & *'. ! @ ! R8 ! S#* ; vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? ! ! #$%$&'($)* , -('($. , )/01*'($)'123'-4$5'$16$('01'$)'( , -(678184*$50$189'-98* : $ o ! o ! o ! o ! o ! o ! ! ! /' ! 9(#% ! *9$6 ! -5(), # ! S & ! -# ! 4#, '(3(4 ' ! 0. -(4 5 ! N ! 3)%, *(, 6 ! E(0/5#0#*' ! '#&'# ! )* ! 5#& ! 0)- 5('. & ! /, . 1%#& ! / , ! 5 ! 3. -. , '()*> ! 1)(, ! , . /)*-% ! TUT ! N ! ')%'#& ! 5#& ! $%#&'()*& ! 5), & ! -# ! 5 ! -#0 *-# ! -# ! , #*)%1#55#0#*' ! -# ! 5 ! 5(4#*4#6 ! ! ! /' ! 9(#% ! *9$6 ! -5(), # ! 1 : ; ! F ! #)$ ! (# ! 5 ? #%'$# % ! 8#$%&'()% ! G ! #, '(3(4 ' ! 0. -(4 5 ! 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L'intégralité des entretiens ont été enregistrés numériquement et retranscrit en fichier WORD pour en extraire les termes et idées principaux. Médecin Durée d'exercice Formation en médecine du Mode d'exercice 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 ans 8 ans 9 ans 1 ans 5 ans 5 ans 6 ans 5 ans 31 ans 23 ans 20 ans 22 ans sport NON NON NON NON NON NON NON OUI NON NON NON OUI 47 SAMU/ MAISON MÉDICALE MAISON MÉDICALE MAISON MÉDICALE MAISON MÉDICALE HOSPITALIER/MAISON MÉDICALE LIBÉRAL EN GROUPE LIBÉRAL EN GROUPE LIBERAL EN GROUPE LIBERAL EN GROUPE LIBERAL EN GROUPE SAMU/ LIBERAL EN GROUPE LIBERAL EN GROUPE 48 49 TROISIEME PARTIE : RÉSULTATS I. Le médecin généraliste et le certificat a) Cadre législatif : Les médecins généralistes interrogés ne sont peu fait du nouveau cadre législatif, à savoir, la durée de validité ramené à 3 ans, à la condition d'avoir répondu au QS SPORT, nous pouvons dire qu'ils sont au courant mais ils n'en connaissent pas les modalités. Médecin 2 : moi je suis au courant ça a changé mais je ne connais pas franchement le contenu . Les médecins qui ont connaissance du changement de législation en ont pris connaissance par l'intermédiaire de leur patient, Médecin 3 : ! il y a une patiente qui m'en a parlé ce matin ! . ou en au moment de rédiger le certificat (ou de signer la licence), Médecin 12 : Moi, je l'ai déjà vu, et je l'ai déjà dit à des patients, d'ailleurs c'est marqué sur les licences de foot tout au début ! Il y avait deux médecins qui avaient connaissance des nouvelles modalités, il s'agissait des deux médecins avec une formation complémentaire en médecin de sport. Mais à la question Etes-vous au courant du nouveau cadre législatif encadrant la rédaction du certificat , 6 médecins n'avaient pas entendu parler de ce changement, 4 médecins savaient qu'il existait un changement mais n'en connaissaient pas les modalités. b) Certificat de complaisance : complaisance, mais cela reste une pratique peu commune comme le dit le médecin Les médecins généralistes sont nombreux à réaliser des certificats de 3 : je pense que cela nous est tous arrivés, mais ce n'est pas très fréquent ! . Cette idée revient d'ailleurs dans les 3 focus groupe réalisés. Ils ont souvent réalisé alors qu'une consultation a été réalisée peu de temps avant : Médecin 3 : on vérifie que l'on a vu la personne peu de temps avant parce que d'ailleurs parfois il y a le certificat pour la licence de foot et puis il font un trail ou je ne sais pas quoi en plus, et on nous redemande. ou encore le Médecin 7 : ! si je les ai vus dans les 3 50 mois, si j'ai fait une visite complète pour autre chose dans les 3 mois, je l'ai déjà fait. , et le Médecin 9 : moi j'ai dû le faire aussi mais la maman elle avait pris rendez-vous pour que je vois le gamin la semaine d'après et elle l'a fait, mais je l'ai fait qu'une fois. Et c'était un gamin que je suivais Au sujet des certificats de complaisance certains sont plus catégorique : Médecin 11 : moi je ne le fais jamais , Médecin 8 : moi je n'en fais pas Il apparat souvent que le médecin soit mis au pied du mur, et qu'il soit de ce fait difficile de dire non à la complaisance ; Médecin 11 : ! souvent ils viennent samedi, ils ont un match l'après midi et ils viennent le matin, et si pas de certificat, pas de match, et si ce match est important, et bien c'est compliqué ! ; Médecin 2 : vous pouvez juste faire le certificat c'est juste pour de la boxe voilà dans la tête des patients c'est juste un papier donc en fait si nous on refuse ce papier c'est juste pour les embêter Dans un focus groupe, o l'ensemble des médecins exerce dans un quartier populaire, o la rédaction du certificat de complaisance est justifiée par le côté financier : Médecin 10 : tu as tous les petits gamins, c'est un milieu défavorable, et du coup c'est très difficile de refuser, on sent qu'il y a un problème d'argent donc voilà ils viennent, tu fais le tampon et tu ne fais pas payer Les médecins interrogés réalisent peu de certificat de complaisance, si ils le font, ils connaissent les patients ou les ont vu récemment, malgré cela, ils ont tous conscience de leur responsabilité engagée lorsqu'il rédige ce certificat. c) Responsabilité et cas de jurisprudence : De manière générale, les médecins interrogés n'ont jamais été mis au courant d'une responsabilité médicale engagée après la rédaction d'un certificat d'absence de contre indication à la pratique du sport, seul un médecin, le médecin 1 fait état de problématiques en plongée . Néanmoins l'ensemble des médecins interrogés est sensibilisé au fait qu'ils engagent leur responsabilité dès lors qu'ils apposent leur signature en bas d'un certificat. Médecin 2 : moi j'avais assisté à une formation par les cardio de la clinique Mathilde, justement sur ce certificat, et o justement en fait ils insistaient 51 bien sur notre responsabilité tant que l'on n'était pas sûr il ne fallait pas ! ; Médecin 12 : ! imagine tu as en un qui décède sur le terrain de sport, et tu sais ce qu'isl vont faire les assurances, ils vont dire Dr, c'est vous qui avait signé la licence, je veux voir votre dossier ce que vous avez mis ! . Le terme risque est donc associé plusieurs fois, dans plusieurs focus. Les médecins ont le sentiment parfois de prendre un risque lorsqu'il rédige le certificat d'absence de contre indication à la pratique du sport. Médecin 1 : ! je me suis engagé, mais je me suis dit, si franchement si celui-la il vient me chercher après, il vient porter plainte, alors qu'il m'a demandé ! plus loin : le risque, il est relatif ! ou encore le Médecin 11 : il faut prendre des risques . Aucun médecin ne nous a rapporté un cas de jurisprudence. Un médecin nous relate une histoire personnelle, ou sa responsabilité aurait pu être engagée, cet événement lui aura fait changer sa pratique. II. Consultation visant à la rédaction du certificat : a) Interrogatoire Les médecins mènent de façon ordonnée leur interrogatoire, avec la recherche systématique des antécédents familiaux et personnels ; Médecin 4 ! moi j'essaye enfin je pose la question systématiquement ! , Médecin 7 oui systématiquement , par ailleurs le fait d'être le médecin de famille, le médecin traitant facilite beaucoup les choses ; Médecin 9 : on les connat tous ; Médecin 11 : on gagne du temps sur l'interrogatoire ; ! quand c'est la famille, je vais chercher dans dossier voilà ! Le fait d'être le médecin de famille apparat comme un réel avantage, en terme de qualité mais aussi d'efficience lors de cette consultation. De plus il apparat comme évident pour tous de rechercher des événements nouveaux lors de l'année qui vient de s'écouler car cela conditionne pour beaucoup la pratique de l'ECG ; Médecin 11 : ! malaise grave bien sur ! tout comme le Médecin 6 : ! si il y a eu des morts subites, si douleurs thoraciques, si palpitations Je le fais systématiquement ! 52 Tous les médecins interrogés posent la question du sport partiqué et par la même occasion ils se renseignent sur la fréquence et l'intensité, le niveau de compétition ; Médecin 3 : cela apporte une information on leur demande en général est ce qu'ils font des compétitions ? est-ce que c'est juste comme ça ? une fois de temps en temps est-ce qu'ils font un entranement trois entranements par semaine ? Enfin c'est des questions que je pose assez facilement et puis le sport oui ! Médecin 9 : cela conditionne notre prise en charge évidemment La précision du type de sport est importante car cela les renseigne sur l'appareil qui sera mis à l'épreuve ; Médecin 3 : ! tennis, c'est des sports on sait que sur le plan cardiaque au niveau de l'accélération enfin c'est des sports plus risqués ( ! ) même pour les articulations ( ! ) certains sports sollicitent beaucoup les genoux L'interrogatoire est, pour les médecins interrogés, un temps indispensable à cette consultation puisqu'il conditionne le reste de la consultation comme le dit le Médecin 8 : moi j'oriente, je n'ai pas le temps de reprendre idée également reprise par le médecin 10 : ! je fais en cas de point d'appel ! b) Au sujet de la fiche d'examen de la SFMES indication à la pratique du sport, disponible sur le site internet de la SFMES, elle Il s'agit d'une fiche d'aide à la rédaction du certifcat d'absence de contre semble être, pour les médecins du sport expert, au centre de la consultation dédiée. Parmi les médecins génralistes rencontrés, seuls deux médecins connaissent l'existence de cette fiche, un seul médecin l'a déjà expérimentée, l'autre s'en sert comme un rappel une fois par an. Le médecin l'ayant expérimenté ne s'en ai servi qu'une seule année ; Médecin 12 : Ah c'est le questionnaire, alors je l'ai mis une année, mais je l'ai enlevé parce que ce n'est pas possible de le faire remplir dans la salle d'attente ! Et après tout comme ce sont nos patients que l'on connat, dans nos dossiers on a toutes les informations. Moi j'ai arrêté de le faire ! . Il semblerait 53 que dans nos patientèles, de médecine générale, il n'y ait qu'un faible intérêt à son utilisation. Les interrogés ne portent pas tous le même jugement sur cette fiche, en effet dans un des centres, les médecins semblent être intéressés de l'utiliser comme le préconisent les médecins experts, c'est à dire le mettre à disposition en salle d'attente : Médecin 1 : oui moi je pense que ça me ferait bien plaisir que les gens viennent avec ça, ça permettrait de cibler la consultation sur leur réponse ! ; Dans le même centre ; Médecin 3 : oui et puis ça ne serait pas forcément compliquer à mettre en place par le biais du secrétariat ! ; nous pouvons noter que l'organisation dans ce centre ne peut être extrapolée à tous les médecins généralistes, en effet ce centre s'organise en véritable maison médicale, avec plusieurs secrétaires, des infirmières d'éducation thérapeutiques et des locaux vastes. Malgré cette organisation des limites peuvent exister ; Médecin 1 : la problématique principale c'est qu'il faut que l'on connaisse le motif principal . Cette limite est également mentionnée dans un autre centre ; Médecin 8 : Il faudrait que la secrétaire demande, pourquoi ils viennent, quand ils viennent que pour le sport c'est pratique de demander à la secrétaire de le donner ! Un autre médecin s'interroge, lui, sur la véracité de certaines questions ; Médecin 10 : quel est l'intérêt de certaines questions ? La femme est-elle réglée ? Qu'est ce-que l'on fait de cette information ? Cela rallonge la consultation, sans pour autant que cela ait un véritable impact sur l'examen clinique ou la délivrance du certificat. c) ECG pratique. Un médecin par centre, réalise systématiquement des ECG aux C'est le sujet qui suscite le plus d'interrogations, et le plus de différences de demandeurs de licence. Cependant la fréquence de réalisation varie d'un médecin à l'autre. Seul un médecin parmi les 12 participants dans les 3 centres différents suit les recommandations cardio-vasculaires. Chez les médecins qui réalisent les ECG, deux les font dans leur cabinet, et sont interprétés par leurs soins, l'autre médecin les adresse chez un confrère, médecin généraliste, mais qui réalise et interprète les 54 ECG. Chez ce médecin, qui adresse les demandeurs de licence chez un confrère, ne le fait qu'une fois à partir de 12 ans. Dans la population des médecins ne réalisant par l'ECG de façon systématique, il est aisé d'identifier les 3 difficultés qu'ils peuvent rencontrer. Le problème d'interprétation revient chez 6 médecins. La notion de peur d'une mauvaise interprétation et celle de la responsabilité que l'on engage revient fréquemment ; Médecin 3 : ( ) des troubles du rythme chez un enfant de 14 ans, moi je ne sais pas faire ( ) ; Médecin 2 : ( ) ne pas savoir l'interpréter ( ! ) je préfère qu'il voit directement un cardiologue ! ; Médecin 6 : ( ) Ça me fait peur de rater quelque chose, c'est ça qui m'arrête. . La problématique de l'accès aux spécialistes est présente chez 5 médecins interrogés ; Médecin 8 : ! ils ne sont pas en capacité de recevoir tous les gens qui vont faire du sport en compétition ça c'est clair ! ; Médecin 7 : ( ) Mais ils ne les prennent pas, en dessous de 16 ans ils ne les prennent plus, et puis dans la cardio pédiatrique les délais sont. Et si on leur impose tous les patients qui vont bien, ils débordent déjà, c'est difficilement gérable je pense ! ; Médecin 4 : ( ! ) mais le problème c'est qu'il y a le délais pour avoir l'avis spécialisé . Une autre problématique mise en évidence, c'est la question du temps, tous les médecins interrogés, déclarent consacrer 15 minutes pour cette consultation, il leur semble alors difficile de réaliser l'ECG, et le reste de la consultation en 15 minutes ; Médecin 11 : moi j'ai un ECG mai je ne l'utilise plus, je les faisais avant, je ne veux pas que ça dépasse 15 min ! ; Médecin 3 : ( ! ) clairement je ne fais pas l'ECG le jour même ( ! ) il faut que l'on s'organise en plusieurs temps ! Chez les médecins qui ne réalisent pas l'ECG systématiquement, l'interrogatoire est au centre de leur consultation, ils conditionnent le recours aux spécialistes, notamment le cardiologue ; Médecin 3 : une hypertension artérielle, enfin oui un point d'appel soit les antécédents personnels et puis l'antécédent familial de mort subite, coronaropathie. ; Médecin 9 : Je fais l'ECG dès qu'il y a un point d'appel, symptomatologie cardiaque dans l'année par exemple ! . 55 d) Examen Physique complet lors de la rédaction du certificat d'absence de contre-indication à la pratique Les médedins interrogés pratiquent systématiquement un examen physique du sport. La tension artérielle, la fréquence cardiaque, les donées anthropométriques, l'auscultation cardio-vasculaire sont toujours recueillies et consignées dans le dossier. Si l'on se rapproche de la trame de la consultation, certains temps de l'examen physique ne sont pas systématiquement recherchés ; ( ! ) la masse battante absominale, non ( ! ) , déformation nasale ! jamais j'ai recherché de déformation nasale ; l examen neurologique est trop peu réalisé. De façon intuitive, l'examen physique est, chez tous les médecins interrogés, orienté en fonction des points d'appels, et des signes fonctionnels. Médecin 1 : ( ) il faut que ce soit orienté ( ! ) , par ailleurs, les médecins se renseignent sur le type d'activité, l'intensité les contraintes musculo-squelettiques ou cardio-vacsulaires, et cela oriente également l'examen physique : Médecin 8 : ( ! ) Ça peut orienter si tu as des contraintes ostéo-articulaires( ! ) Comme dans leur pratique quotidienne la consultation est ( ) en fonction de la présentation clinique ( ) III. Difficulté à organiser la consultation dédiée : A la question ; organisez vous une consultation dédiée ? , tous les interrogés pensent que la consultation devraient être standardisée, néanmoins elle se heurte à plusieurs problématiques. a) Patient : semble que les patients semblent présenter une mauvaise éducation vis à vis de Le patient lui même est une limite à la réalisation d'une consultation dédiée. Il cette consultation ; Médecin 12 : oui comme tu dis c'est une question d'éducation ! 56 Fréquemment les patients consultent au dernier moment ; Médecin 1 ( ! ) en plus les gens n'ont pas 2 mois, dans ces circonstances là, il faut la licence 15 jours, 3 semaines avant, voilà et la compétition elle arrive ( ! ) , les médecins jugent que les patients ne comprennent pas qu'il est parfois nécessaire de réaliser des examens complémentaires ; Médecin 2 : ( ) votre médecin a besoin d'examens complémentaires enfin les patients n'ont pas cette notion là ( ) ; Les médecins jugent que les patients n'ont pas conscience que la rédaction du certificat d'absence de contre indication à la pratique du sport nécessite une consultation dédiée ; médecin 2 : ( ! ) déjà ils estiment qu'ils devraient pouvoir le demander au secrétariat que déjà il faut venir en consultation. Il apparat que les médecins éprouvent des difficultés à refuser de rédiger le certificat ; médecin 4 : personnellement quand on débute ce n'est pas toujours facile de dire non , Médecin 3 : ( ) mais tu as raison c'est un des trucs les plus difficiles à faire ( ! ) ils viennent pour ça et ils repartent sans ( ! ) b) L'organisation du cabinet consultation dédiée. Chez tous les médecins interrogés, l'absence du motif de L'organisation des cabinets n'est pas toujours en faveur de la réalisation d'une consultation semble être un véritable obstacle à la réalisation d'une consultation dédiée. Le motif de consultation demandé dès la prise de rendez vous serait une amélioration à porter, en effet cela permettrait d'éviter les consultations avec plusieurs demandes, ainsi le médecin réaliserait une consultation unique ; Médecin 6 : ( ) généralement non ils ne viennent pas, que pour ça ! . c) Médecin nécessité. La principale difficulté identifée pour la réalisation est le manque de Pour les médecins interrogés, la consultation dédiée semble être une temps, en effet le médecin dispose de 15 min, aucun médecin ne prend plus de 15 minutes pour cette consultation ; Médecin 8 : la consultation est longue et que j'ai beaucoup de monde . 57 Selon les médecins interrogés, il arrive fréquemment que les futurs licenciés viennent consulter pour un autre motif, et demande à cette occasion la rédaction du certificat. Les médecins, quand c'est possible d'un point de vue organisationnel, préfère refaire revenir le patient pour réaliser une consultation spécifique. Un médecin souhaiterait même informer toute sa patientèle de la complexité de ce certificat : Médecin 2 : ( ) il faut un examen que le mieux est de vous y prendre à l'avance, au moins 1 mois, si votre médecin a besoin d'examen complémentaire ( ! ) Le médecin généraliste, souvent médecin traitant, peut avoir des difficultés à dire non à son patient, il n'est pas rare qu'à la fin d'une consultation, pour un autre motif, ils demandent un certificat, souvent en fin de consultation. Le médecin, souvent par manque de temps, ne peut reprendre une consultation, dans ce cas la consultation n'est pas une consultation dédiée, cela ne rentre pas non plus dans le cadre des certificats de complaisance. d) Une consultation dédiée tous les 3 ans. Néanmoins elle pose quelques interrogations, en effet les patients de 12 à 35 ans ne Les médecins interrogés paraissent satisfaits de cette nouvelle législation. consultent que très rarement en dehors de cette consultation ; Médecin 3 : ( ! ) ça permet quand même de les voir au moins une fois par an et ce n'est pas seulement un certificat de non contre-indication au sport, toutes les questions qui sont la dedans, elles permettent d'évaluer plein de choses sur les facteurs de risque hors sport, je trouve qu'elle reste importante ( ! ) Ils ont peur, que ce type de patients, qui sont en majorité en bonne santé, ne consultent qu'à cette occasion et de ce fait qu'une fois tous les 3 ans ; Médecin 1 : ( ) certaines personnes que l'on ne verra plus du tout notamment les jeunes garçons ! La consultation dédiée est indispensable selon les médecins, néanmoins le fait qu'elle ne soit obligatoire, qu'une seule fois tous les 3 ans, va modifier leur organisation, mais principalement sur le versant prévention ; Médecin 2 : ( ! ) 58 beaucoup d'éducation thérapeutique ( ! ) ; Médecin 8 : ( ! ) peut être un peu plus approfondit au niveau de l'interrogatoire, après, moi je trouvais que c'était pas mal, parce que cela permettait de voir les gens que tu ne vois pas habituellement ( ! ) La trame de consultation, dans le cadre de la consultation dédiée, divise. Certains médecins pensent qu'elle peut être réalisée. Il apparat que les médecins qui ont plutôt un avis favorable à cette trame, ont un mode d'exercice en maison médicale, avec secrétariat de qualité, des infirmières d'éducation thérapeutique ; Médecin 1 : ( ! ) Je pense que dans une maison de santé comme la notre on pourrait ( ! ) si une partie était faite par quelqu'un d'autre ( ! ) . Le facteur temps, comme attendu, semble être un obstacle est non des moindre puisqu'il est à plusieurs reprises ; Médecin 7 ( ! ) c'est difficilement réalisable en 15 minutes quand même ( ! ) 59 QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION Cette étude est réalisée dans un contexte de nouvelle disposition législative. Cette étude permet de faire un état des lieux de notre pratique au quotidien, avec la coopération des médecins du sport de l'URML de haute normandie nous avons pu identifier les axes de progrès de cette consultation. I. Le cadre législatif Le nouveau cadre législtatif n'est pas connu de tous les médecins interrogés, nous pouvons même dire que seul les médecins du sport connaisent le nouveau cadre législatif. La communication semble efficace puisque les médecins savent qu'il existe une nouvelle législation, mais ils n'ont pas connaissance du contenu. Il apparat que les médecins apprécient quand les fédérations elles mêmes encadrent la consultation. Cela permettrait de faire un rappel de la législation et d'y faire apparatre les éléments à rechercher lors de la rédaction du certificat d'absence de contre indication à la pratique du sport. II. Un interrogatoire de qualité : L'interrogatoire reste au centre de la consultation chez le médecin traitant, il permet de s'orienter dans notre examen physique et la pratique d'éventuels examens complémentaires. Il n'y a pas d'exception lorsque le médecin rédige le certificat d'absence de contre-indication à la pratique du sport. Pour l'intégralité des médecins interrogés l'interrogatoire conditione l'examen physique, et les examens complémentaires. Néanmoins l'interrogatoire reste assez systématique. Les antécédents personnels et familiaux cardio-vasculaire sont systématiquement recherchés, les épisodes de malaise, de douleur thoracique, de blessures durant la pratique sportive dans l'année précédente font partie de l'interrogatoire. Les médecins rédacteurs, souvent médecin de famille, trouvent un réel bénéfice à suivre la famille, plusieurs médecins soutiennent cette idée ; ( ! ) on connat nos 60 patients ( ! ) . Cette notion de médecin qui suit toute la famille, permet une économie en temps et une précision quant aux épisodes cardiovasculaires personnels ou famiilliaux. Les médecins interrogés craignent qu'avec une consultation tous les 3 ans, les patients jeunes et en bonne santé, ne viennent qu'à cette occasion et que par conséquent, ce temps d'interrogatoire soit plus important et que par conséquent cela soit au détriment du reste de la consultation. III. Un examen physique orienté L'examen physique, second temps de la consultation, est très orienté en fonction de l'interrogatoire. Les médecins sont peu nombreux à réaliser un examen systématique. Ce n'est que peu etonnant. En effet notre mode de raisonnement inculqué depuis le début de nos études, nous impose cette idée de raisonement hypothético-déductif. Par conséquent, nous recherchons un point d'appel à l'interrogatoire et l'examen physique est organisé en fonction de l'hypothèse évoquée à l'interrogatoire, ( ! ) c'est en fonction du point d'appel ( ! ) . Cette consultation, motivée par la recherche d'absence de contre indication, serait plus efficiente si l'examen physique était systématique appareil par appareil. Certains appareils sont d'ailleurs peu souvent explorés, l'échelle de MONOYER est très souvent non réalisée, la déformation nasale les orifices herniaires, la masse abdominale peu recherchés, et cela dans les 3 focus organisés. Plusieurs explications peuvent être avancées, notre raissonement peu enclin au systématique et une fois de plus le manque de temps ; ( ! ) il faut que ça se tienne en 15 minutes ( ! ) Une éventuelle réponse à cette limite, serait de fournir avec la licence, par l'intermédiaire des fédérations, un canevas répertoriant les points clés de l'examen physique spécifique au sports pratiqués. Mais cela ne répondrait pas à la problématique temps , bien au contraire. 61 IV. L'ECG difficile à instaurer Pour rappel, l'ECG est recommandé par les cardiologues du sport, et non par les sociétés savantes de médecine générale. L'AHA (american heart association) recommande, elle, la réalisation des ECG en fonction des points d'appels Comme nous pouvions l'imaginer l'ECG de façon systématique pose une réelle interrogation. On peut identifier deux imites principales à la réalisation systématique. La première est celle du problème d'interprétation, plusieurs des médecins interrogés ne réalise pas l'ECG de crainte de ne savoir l'interpréter et de passer à coté de quelque chose . La seconde semble être la limite de temps, une fois de plus, la réalisation de l'ECG, l'interrogatoire, l'examen physique qui doit être réalisé en quinze minutes semble être irréalisable pour plusieurs des médecins interrogés. L'accès à l'appareil ECG n'est pas une limite identifiée. La question de l'intérêt médical de l'ECG est évoqué dans un focus groupe, cet interêt remis en question s'appuie essentiellement sur l'expérience personnelle des médecins interrogés. Les médecins qui ne réalisent pas l'ECG de façon systématique par soucis d'interprétation, sont confrontés aux difficultés de l'accès aux spécialistes, cette problématique est évoquée dans les 3 focus, malgré des territoires différents (urbain, semi-urbain, rural). Les délais d'accesibilité aux spécialistes, notamment aux cardiologues, est beaucoup trop long pour un fonctionnement efficient. Par ailleurs, selon les médecins interrogés, les spécialiistes ne sont pas en capacité d'absorber un flux si important de patients. De manière générale, comme pour l'examen physique ou les autres examens complémentaires, l'ECG est souvent pratiqué sur point d'appel. L'impression générale est en faveur d'un changement des mentalités. Les médecins réalisent plus fréquemment les ECG de façon sytématique. Il faut plusieurs années pour modifier une habitude de pratique. 62 V. Le temps qui conditionne la consultation dédiée Limite attendue, le temps de consultation est identifié dans les trois focus organisé. En pratique, chez l'intégralité des médecins interrogés le temps attribué à cette consultation dédiée est de 15 minutes. Selon eux, en 15 minutes, cela ne leur laisse pas assez de temps pour effectuer la consultation dédiée comme édité par les médecins du sport. D'autant plus que chez la majorité des patients, la consultation dédiée à la rédaction du certifcat d'absence de contre indication à la pratique du sport est la seule consultation de l'année. Le médecin profite de cette consultation pour faire de la prévention (pillule oestroprogestative, tabac, alcool), refaire le point sur la vaccination. Dans ce contexte, il parat difficile de faire une consultation complète en 15 minutes. Cela explique pourquoi les médecins organisent la consultation en fonction des points d'appel. Les réponses apportées à cette limite peut être de plusieurs ordres. On pourrait, comme le suggère un focus, imaginer d'organiser une consultation en plusieurs temps. Un premier temps réalisé par un personnel paramédical, qui réaliserait les examens complémentaires, le receuil des constantes, données anamnestiques et antrhompométriques. Un second temps médical, qui s'attacherait à une synthèse des données précedemment receuillies. Dans tout les cas, une revalorisation de la consultation semble indispensable à cette organisation. Mais cela impliquerait une nouvelle limite, en effet rappelons que cette consultation n'est pas soumise au remboursement sécurité sociale, de ce fait une limite financière serait un véritable obstacle au certificat et à la pratqiue du sport. 63 VI. L'education du patient pour une meilleure organisation : A plusieurs reprises, une limite est soulignée, il s'agit celle de l'éducation du patient. Il est fréquent que les patients consultent quelques jours avant la compétition sportive. Cela limite la possibilité de recourir aux spécialistes ou de reconvoquer le patient pour une consultation dédiée. Cette limite est exacerbée du fait qu'il semble difficile au médecin de ( ! ) dire non ( ! ) . De plus, il est fréquent que les patients viennent pour des motifs multiples, ce qui implique une véritable limite à la réalisation d'une consultation dédiée. Les patients n'ont pas conscience de l'importance de cette consultation et il semble que cela soit une simple formalité pour eux et pas la résultante d'une consultation dédiée. La réponse qu'apporte les médecins généralistes à cette limite pourait être de faire une vraie éducation de nos patients ; de reprendre avec eux l'importance de cette consultation, de prévenir les patients qu'il ne sera pas délivrer de certificat sans une vraie consultation. Cette notion de reprise de l'éducation du patient revient dans les 3 focus. VII. Avis sur la trame : Cette trame est une proposition que nous avons rédigé en collaboration avec les médecins du sport de l'URML de haute normandie. Nous l'avons ensuite proposée aux médecins réunis en focus groupe. De manière générale les médecins interrogés recoivent positivement cette trame. Maiis ils la trouvent difficile à réaliser, par manque de temps et parfois par manque de pertinence dans les examens. Une fois de plus il semble difficile de faire une consultation systématique. La fiche de renseignement proposée sur le site de SFMES, qui est la pierre angulaire de cette trame, est également soumise à la critique, le manque de pertinence de certaine question est d'ailleurs souligné plusieurs fois. 64 Mis à part quelques points la trame est globalement respectée quand on interroge les médecins génralistes sur leur pratique, nous l'avons dit l'interrogatoire est de manière générale proche de la trame proposée, l'examen physique est souvent fonction de cet interrogatoire. Quant à l'ECG, il semble que ce soit la principale difficulté identifiée pour les médecins interrogés, nous l'avons évoqué. VIII. Biais de l'étude : De part son organisation l'étude qualitative en focus induit obligatoirement un biais d'informations. Les médecins peuvent être réticents de décrire leur pratique devant leur confrère. Par ailleurs ce sont souvent les mêmes qui prennent la parole en premier et qui ainsi rythment les débats. L'autre biais, est un biais de sélection, en effet seul les médecins intéressés par le sujet se présentent au focus. Le mode de contact induit également un biais, nous n'avons réunis uniquement que des médecins exercant sn groupe. Cette étude ne peut être extraoplée au reste de la population médicale du fait faible nombre de médecins interrogés. 65 CONCLUSION : La pratique du sport est souvent au centre des préoccupations. D'abord d'un point de vue médical, la pratique du sport est recommandée. Elle est même encouragée par les acteurs de la santé, la prescription du sport sur ordonnance est même d'actualité. Puis inutile de préciser que la pratique du sport est synonyme d'accomplissement social, c'est dans ce contexte que nos patients viennent consulter leur médecin généraliste pour la délivrance du certifcat d'absence de contre indication à la pratique du sport. Les médecins rédacteurs ont bien compris l'importance d'organiser une consultation dédiée. Néanmoins le temps attribué à cette consultation est de 15 minutes, comme tout autre consultation Ce temps imparti ne semble pas être suffisant pour organiser une consultation type, comme rédigés par les médecins du sport de l'URML. Cette étude nous permet d'appréhender différemment la pratique des médecins généralistes vis à vis de ce certificat, en effet il semble que les médecins généralistes utilisent un raisonnement hypothetico-déductif, ce qui n'est que très peu compatible avec une consultation systématque. Pour autant les mentalités semblent être en cours de révolution, la pratique de l'ECG se démocratise malgré la réticence de certains praticiens. Au sujet de la consultation type , les médecins recoivent, en majorité, positivement cette consultation, la problématique temps est de nouveau soulignée. La proposition d'un focus groupe serait d'organiser une consultation, avec le modèle proposé, en plusieurs temps, un temps para-médical et un temps médical. La limite que l'on apporte à cette organisation est bien evidemment la faisabilité dans certaines strutures. 66 Ce travail de thèse, a permis de faire un état des pratiques dans notre région, et de mettre en évidence les limites à la réalisation d'une consultation type. Ce travail pourrait être poursuivi par une mise en pratique d'une consultation type modifiée en fonction des limites identifiées. 67 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES : 1. INJEP : Institut national de la jeunesse et de l'éducation. LES CHIFFRES CLÉS DU SPORT. mars 2017 ; (MARS 2017) : 16. 2. CLUB DES CARDIOLOGUES DU SPORT. CERTIFICAT DE NON CONTRE- INDICATION. 20 sept 2009 ; CARDIO&SPORT(20) : 14. 3. JORF n0198 du 26 août 2016 Texte n49. Décret n2016 1157 du 24 août relatif au certificat médical attestant de l'absence de contre-indication à la pratique du sport. sept 1, 2016. 4. Rieu. M. La santé par le sport ; une longue histoire médicale. La revue pour l'histoire du CNRS. 2010. 5. Ministère des sports. Comité d'histoire (en ligne). Disponible sur 6. CONSEIL DE L'ORDRE DES MEDECINS. CODE DE DÉONTOLOGIE MÉDICALE. VERSION AVRIL, 2017. 7. LABASTE F. Evaluation des pratiques des médecins généralistes vis-à-vis des sportifs amateurs d'ultrafond. Lyon 1 ; 2014. 8. Haut conseil de la santé publique. Avis relatif au certificat médial de non contre- indication à la pratique du sport chez les enfants, suite au décret n2016-1157 du 24 août 2016. 2017 juin. 68 9. 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Les certificats de non contre-indication au sport chez les médecins généralistes français en 2012 : Etude de pratique à partir de la base de données ECOGEN3. Lyon 1 ; 2015. 22. MOUILLAT G. L'électrocardiogramme dans la visite de non contre-indication à la pratique sportive en compétition entre 12 et 35 ans : modalités pratiques et intérêts. Enquête auprès des médecins généralistes d'Ile et vilaine. Rennes 1 ; 2011. 70 ANNEXES : a) Annexe 1 71 b) Annexe 2 72 c) Annexe 3 73 d) Annexe 4 74 75 76 77 78 RESUMÉ A l'heure du sport sur ordonnance, le certificat d'absence de contre-indication de la pratique du sport est indispensable. Cadre légal modifié, préoccupation médico-légale omniprésente, la consultation semble être de plus en plus difficile à organiser. Cette étude vise à évaluer les pratiques chez les sportifs amateurs de 12 à 35ans, des médecins généralistes en leur proposant une trame de consultation type rédigée en collaboration avec les médecins du sport de l'URML de haute- normandie. Cette étude est une étude qualitative par focus groupe. Nous avons réalisé 3 focus groupes regroupant au total 12 médecins généralistes. Les médecins généralistes hauts normands, réalisent un interrogatoire de qualité, en recherchant de façon systématique les antécédents familiaux cardio- vasculaires notamment de mort subite ou encore les antécédents personnels de malaise à l'effort. L'ECG de façon systématique est le point principal sur lequel les pratiques diffèrent le plus. Les pratiques sont disparates et dépendent des praticiens, du souci d'interprétation, au manque de matériel, en passant par le manque de temps, les raisons de la non réalisation de l'ECG sont nombreuses. Pour autant les médecins généralistes semblent convaincus de son efficacité. Les médecins généralistes sont conscients de l'importance de la réalisation d'une consultation dédiée, mais sont confrontés au manque d'éducation du patient, selon eux les patients ne connaissent pas la responsabilité du médecin quand il rédige le certificat d'absence de contre-indication à la pratique du sport. Cette étude met en évidence la complexité de réaliser une consultation dédiée, par manque de temps, manque d'organisation parfois, les nouvelles dispositions légales changeront probablement les choses. 79 | HAL | Scientific |
Contribution à l'étude du plexus tympanique. Anatomie macroscopique et microscopique | WMT16 | Scientific |
Facteurs pronostiques et signes prédictifs de cancer au cours de la dermatomyosite de l'adulte | WMT16 | Scientific |
La place des internes : avant, maintenant et après | WMT16 | Scientific |
Trois nouvelles céphalosporines : céfamandole, céfuroxime, céfoxitine | WMT16 | Scientific |
Thrombus intraventriculaire (iatrogène ? ) et maladie de Behçet | WMT16 | Scientific |
eská republika Biogen Idec (Czech Republic) s. r. o. | EMEA_V3 | Medicinal |
- Médicaments contenant du tacrolimus (un médicament utilisé pour la prévention du rejet des | EMEA_V3 | Medicinal |
La qualité de la vie jusqu'au stade final | WMT16 | Scientific |
Fibrose interstitielle diffuse et pneumoconiose des houilleurs | WMT16 | Scientific |
SUR CERCARIA COTYLURA ALEX. PAGENSTECHER 1862, CERCAIRE COTYLICERQUE DU GROUPE DE CERCARIA PACHYCERA DIESING 1858 | WMT16 | Scientific |
Targretin est utilisé pour le traitement des signes visibles sur la peau du lymphome cutané T (LCT). | EMEA_V3 | Medicinal |
ETUDE ST'ATISTIQUE DE 100 COPROCULTURES DE COLITIQUES CHRONIQUES A DIARRH'EES INTERMITTENTES | WMT16 | Scientific |
Dépistage radiologique systématique en médecine du travail. Etude du fonctionnement du dépistage dans un service inter-entreprises | WMT16 | Scientific |
I n INTRoDUcTIoN 1 La question du changement climatique engendre de l'anxiété dans nos sociétés Elle génère aujourd'hui un phéno-mène médiatique et socio-politique sans précédent, alors que les phénomènes physiques ne sont pas réellement perceptibles par nos concitoyens Pour nous aménageurs gestionnaires de la ressource, les modélisations ne parviennent pas à de bons résultats à l'échelle spatiale pertinente Et pourtant nous sommes sommés de répondre à de multiples questions, nous qui suscitions plutôt la méfiance : cette sécheresse estelle un effet du changement climatique ? Ma rivière va-t-elle continuer à couler ? Pourrai-je encore irriguer mes cultures ? 1 Merci aux ingénieurs CACG qui ont contribué à cet article notamment H Lin, JL Trouvat, M Pauthier, G Lagardelle ou à quelques affirmations péremptoires : vos barrages ne pourront plus se remplir ! Il faut arrêter l'irrigation qui nous vole notre eau ! En revanche les échelles de temps longues des modèles de circulation globale nous intéressent, car nous concevons les grands aménagements hydrauliques pour durer, pour être durables Nous avons d'ailleurs noté avec intérêt le nouveau titre du Ministère de l'Ecologie qui intègre désor-mais ce nouveau concept de l'aménagement durable Nous avons beaucoup travaillé sur la durabilité sociale et surtout financière des aménagements C'était la priorité, beaucoup reste à faire Il nous faut maintenant intégrer une nouvelle contrainte, celle de la non stationnarité des variables hydro-climatiques, ces variables que nous étions habitués à décrire par la moyenne et l'écart-type, paramètres assez stables dès lors que les séries étaient assez longues Il nous revient désormais de concevoir ce que nous appellerons II n QUEllE évolUTIoN RéEllE poUvoNs NoUs coNsTATER DANs lEs écoUlEmENTs ? La mesure des écoulements n'est pas directe, elle résulte d'un calcul qui intègre la mesure en temps réel des niveaux et la mesure d'un champ de vitesse dans une section de rivière Cette difficulté est particulièrement sensible pour la mesure des débits d'étiage : par exemple en 2007 un nouveau jaugeage conduit à augmenter de 20 % l'estimation du débit de l'Adour à l'étiage, soit plus que toute hypothèse sur l'effet du changement climatique En outre les débits effectivement mesurés ne sont pas les débits dits naturels car ils sont influencés par les prélèvements et les lâchures des barrages Dans un récent colloque SHF le Cemagref indique à propos des écoulements en France que 50 % de ce que l'on a cru être des non stationnarités était en réalité dû à des causes métrologiques et à l'impact de l'évolution des activités humaines Pour être scientifiquement corrects, les hydrologues s'emploient à reconstituer des débits dits naturels Dans le bassin Adour-Garonne, la question de l'influence du changement climatique sur les étiages est bien posée par une étude du CNRM et de l'Agence de l'eau qui dès 2003 concluait à une baisse probable évaluée à 10 % des débits avec une anticipation au printemps Pour étayer les résultats des modèles sur des mesures réel-les, nous avons poursuivi quelques études hydrologiques sur des bassins o les préoccupations sociales sont grandes Deux exemples très différents sont présentés ici, le système Neste et le bassin de la Midouze l II. 1 lE sysTèmE NEsTE (ADoUR-GARoNNE) Pour le système Neste, dont l'aménagement se poursuit depuis 150 ans, que peut-on dire de la durabilité de cet aménagement ? La ressource en eau du système Neste vient du versant nord des Pyrénées pour alimenter la Gascogne via le Canal de la Neste L'eau est en partie utilisée en direct en juin et juillet et pour l'essentiel stockée en hiver et au printemps dans des réservoirs de piémont pour être restituée pendant l'étiage Que constatons-nous dans l'évolution des écoulements ? Malgré des variations interannuelles accentuées, les écoule-ments annuels paraissent stables On constate en revanche une sensible diminution des débits d'étiage : la ressource en eau dérivable vers la Gascogne pourrait ainsi être amputée de 10 millions de m 3 soit 10 % des réserves stockées LA HOUILLE BLANCHE/N 6-2008 Rareté de l' eau, nouveaux défis pour la gestion opérationnelle des aménagements hydrologiquement et politiquement durables Période annuelle Juillet-Août La conjonction de ces deux observations montre que le principe même de l'aménagement peut être conservé : dérivation et stockage des eaux pyrénéennes excédentaires pour une restitution dans les rivières de Gascogne pendant l'étiage La compensation d'une future baisse des étiages par de nouveaux stockages est même possible, d'autant que dans nos régions les réservoirs ne stockent pratiquement pas de sédiments L'aménagement peut être considéré comme hydrologiquement durable l II. 2 lE bAssIN DE lA mIDoUzE (ADoUR-GARoNNE) Le bassin de la Midouze, au contraire, est un exemple de bassin peu aménagé Il souffre d'une baisse récente et inattendue des écoulements ; certains demandent de répondre par la construction de nouveaux barrages Le bassin de la Midouze est situé pour l'essentiel dans la forêt landaise ; l'irrigation y a été fortement développée à partir des eaux souterraines, les surfaces irriguées sont stabilisées depuis quinze ans Le phé-nomène moins connu et assez récent est la croissance forte de la productivité de la forêt (de 4 m3/ha/an en 1960à 11, 6 m3/ ha/an en 1998) du fait des progrès techniques de la sylviculture dans les dernières décennies : amélioration génétique, façons culturales, drainage, mais peut-être aussi de l'effet de l'augmentation du CO2 sur la production de biomasse On constate une forte baisse des débits d'étiage (moins 50 % ? ) considérés pourtant comme particulièrement stables du fait du soutien par la nappe phréatique On constate éga-lement une baisse des écoulements annuels (moins 25 % entre la moyenne des 20 dernières années et la moyenne des 20 années précédentes) Or on constate simultanément une stabilité de la pluie Sachant qu'on ne peut plus guère invoquer la croissance de l'irrigation, quelle est la cause de cette baisse ? Une augmentation constatée de l'ETP intervient pour partie, mais l'accroissement de la biomasse produite intervient probablement aussi Le centre INRA de Bordeaux travaille cette question craignant une future baisse de production des pins à cause d'une insuffisance dans l'alimentation hydrique La forêt landaise, plantée au 19 ème siècle pour assécher les marais, aurait-elle fait plus que son office ? Dans cette situation d'incertitude, il est complexe de décider de l'opportunité et du dimensionnement de nouveaux réservoirs avant de comprendre les causes réelles de la baisse des écou-lements Le bassin de la Midouze élabore son SAGE, les débats sur les questions de quantité y sont animés ! l II. 3 lE bAssIN DE l'oUm ERbIA (mARoc) Quittons la France pour prendre l'exemple de l'un des bassins les plus déséquilibrés au sens o la pression anthropique dépasse la capacité des rivières : le bassin de l'OumErBia au Maroc, région o par ailleurs les modèles de changement climatique prévoient une forte baisse des pluies LA HOUILLE BLANCHE/N 6-2008 88 Gestion sociale et économique de l'eau : Comment agir sur la demande C'est en effet le bassin de plus aménagé du Maroc avec de grands périmètres irrigués, l'alimentation en eau de Casablanca, de Marrakech et de la côte Une ambitieuse politique d'aménagement hydraulique a permis de stocker 5, 2 milliards de m 3 d'eau dans de grands barrages, limitée aujourd'hui à 4, 3 milliards de m3 du fait de la sédimentation C'est sur ce bassin que le gouvernement marocain a créé la première agence hydraulique de Bassin avec laquelle nous avons étu-dié l'évolution des écoulements La reconstitution patiente des séries hydrologiques montre une baisse dramatique des écoulements que l'on ne peut guère expliquer autrement que par un effet du changement climatique Série ancienne 39 ans 1941-1979 4 080 hm3 Série longue 60 ans 1941-2000 3 520 hm3 Série récente 21 ans 1980-2000 2 480 hm3 Si la baisse de 40 % de la ressource annuelle est durable, et limite à 2, 5 milliards de m 3 les apports moyens, (soit la moitié de la capacité utile des réservoirs), les barrages ne se rempliront plus et il est naturellement tout à fait inutile d'en construire d'autres ! Heureusement au nord le bassin du Sebou moins sollicité permet encore des aménagements hydrologiquement durables Pour le bassin de l'OumErBia le débat politique et technique est aujourd'hui concentré sur le choix entre un transfert venant du Nord et une solution de dessalement de l'eau de mer qui suppose une nouvelle source d'énergie Cette situation est tout à fait dramatique pour l'agriculture irriguée Pendant plusieurs décennies les irrigants ont pu bénéficier d'une dotation de 945 millions de m 3 ; aujourd'hui ils ne disposent guère plus de 30 % de ces dotations Après une première décision politique de suspendre la création de nouveaux périmètres irrigués, le gouvernement incite l'agence de bassin à développer des modèles d'allocation de l'eau sur la base des ressources mesurées sur la période récente, en intégrant la valeur économique de l'eau notamment pour les différentes productions irriguées et en laissant bien sûr la priorité à l'eau potable Dans cet exemple les anciens principes de l'aménagement ne sont plus hydrologiquement et politiquement durables Une adaptation douloureuse est en cours III n lEs polITIQUEs pUblIQUEs fAcE à lA RARE fAcTIoN DE l'EAU Revenons à l'Europe o les changements sont moins spectaculaires Comment sont-ils néanmoins pris en compte dans les politiques publiques ? l III. 1 lA commUNIcATIoN AU pARlEmENT EURopéEN DU 18 07 2007 La directive cadre européenne sur l'eau est en cours d'application dans les états membres de l'union européenne La DCE péchait par une insuffisance sur la question quantitative Sous la pression des pays du Sud de l'Europe, la correction vient d'être apportée par le texte du 18 juillet 2007 : la communication au parlement sur la rareté de l'eau et les sécheresses Ce texte qui conforte le plan français de gestion de la rareté adoptée l'année dernière, reste assez timide mais il a quelques mérites : il distingue bien les concepts de rareté, phénomène structurel avec sa dérivée la raréfaction, et le concept de sécheresses phénomène climatique aléatoire ; il donne un ordre de grandeur économique de l'effet des sécheresses (8, 7 milliards pour la seule sécheresse 2003) ; il dit l'importance de l'utilisation du sol dans la gestion de l'eau et du lien avec la PAC (politique agricole commune) ; enfin il propose une très timide relance des (petites. ) infrastructures, sous condition préalable d'économie d'eau et de bonne gestion financièrement durable l III. 2 lE pRojET DE NoUvEAU sDAGE EN ADoUR-GARoNNE En France les Comités de bassin travaillent sur leurs nouveaux SDAGE En Adour-Garonne le changement climatique est explicitement introduit dans le nouveau SDAGE Il recommande que les instruments de planification des questions de quantité (les PGE ou les SAGE) mettent en commun les données hydrologiques et tiennent compte d'une éventuelle non-stationnarité des données hydro-climatiques Il recommande de développer une gestion opération-nelle efficace, gestion technique et gestion sociale de l'eau, qui doit prendre en charge la rareté de l'eau en visant une meilleure efficience des système de gestion tout en recherchant la diminution des défaillances par rapport aux objectifs de débits fixés pour chaque sous-bassin : le DOE (débit objectif d'étiage) qui permet de satisfaire conjointement tous les usages et le DCR (débit de crise) en dessous duquel la qualité du milieu se dégrade et dont l'atteinte déclenche l'arrêt de tous les usages économiques Ces débits de réfé-rence, certes élaborées à partir de données hydrologiques et écologiques, sont devenu dans chaque sous-bassin un véri-table contrat social Le SDAGE confirme aussi les plans de crise élaborés par les préfets pour faire face aux sécheresses rares, qui s'appliquent dès lors que la gestion opérationnelle n'est plus suffisante pour protéger des milieux : Dans le cadre de la gestion opérationnelle, les gestionnaires prennent toutes les mesures envisageables de manière à satisfaire les DOE et éviter le déclenchement de la gestion de crise par l'Etat C'est une importante responsabilité dévolue aux gestionnaires Les acteurs du bassin n'ont probablement pas encore tous mesuré l'importance de ces recommandations LA HOUILLE BLANCHE/N 6-2008 Rareté de l' eau, nouveaux défis pour la gestion opérationnelle des aménagements hydrologiquement et politiquement durables l III. 3 lA GEsTIoN opéRATIoNNEllE EN ADoUR-GARoNNE Les bonnes pratiques de gestion recommandées autant par l'Union Européenne que par notre Ministre de l'écologie du développement et de l'aménagement durable, sont déjà assez largement mises en oeuvre en oeuvre en Adour-Garonne à l'exemple du système Neste o à été développé depuis près de vingt ans un système d'incitation au respect du partage de l'eau par des quotas individuels et une tarification adaptée [7] Rappelons qu'en Adour-Garonne 94 % des volumes utilisés pour l'irrigation passe désormais par des compteurs Ces bonnes pratiques sont largement reconnues par les acteurs du bassin comme une condition nécessaire à la poursuite de l'aménagement L'évaluation des performances de la gestion opération-nelle est devenue, après l'élaboration des PGE, un thème majeur de travail pour les gestionnaires de ressources et les représentants de la police de l'eau La difficulté pour le contrôleur est l'aléa auquel sont soumis les éléments à contrôler alors que les règlements d'eau expriment des exigences précises D'ailleurs un toilettage des règlements anciens est urgent De son coté le gestionnaire est soucieux de réaliser des économies dans sa gestion des volume disponibles grâce à des outils techniques et logiciels toujours plus sophistiqués et grâce à une bonne concertation avec les préleveurs qui permet l'anticipation des mesures de restrictions et l'atténuation de leur incidence économique Il peut ainsi être amené dans sa gestion tactique à sacrifier le très court terme -encourant ainsi les critiques du contrôleur-pour diminuer, via sa gestion stratégique, le risque encouru en fin de période d'étiage Plusieurs années d'évaluation des performances de la gestion opérationnelle du système Neste montrent que la difficulté est bien d'arbitrer entre deux objectifs antinomiques de gestion : une meilleure efficience et la diminution des défaillances Sur douze ans d'évaluation de la gestion de 100 millions de m3 en juillet-août, l'efficience progresse d'une dizaine de points et le nombre de jours de défaillance diminue, mais ces deux paramètres restent très variables et nettement inversement corrélés : une excellente efficience en année sèche s'accompagne encore d'un nombre de jours de défaillance excessif Des progrès sont encore possibles notamment grâce à la collaboration avec les chercheurs Les acteurs du bassin travaillent sur des index de contexte climatique qui permettraient de mieux évaluer les performances de la gestion opérationnelle d'une année particulière Ces analyses fines contribueront aussi à nous faire percevoir à temps certains effets du changement climatique l III. 4 RElANcER UNE polITIQUE D'AméNAGEmENT DURAblE Face à la raréfaction de l'eau, là o elle est effectivement constatée, les mesures d'économies et de gestion durable sont bien sûr nécessaires Mais cette politique de limitation, voire d'abstinence, n'est pas à la hauteur des enjeux éco-nomiques pour nos territoires dans un contexte de diversification des usages notamment touristiques de l'eau, mais surtout d'embellie économique pour l'agriculture irriguée qui redonne une forte valeur économique à l'eau agricole Après une décennie de blocage, une relance des politiques d'aménagement hydraulique doit être envisagée Les exemples ci-dessus montrent que les principes de ces aménage-ments doivent être réévalués au cas par cas pour choisir ceux qui sont hydrologiquement et politiquement durables et qui, bien sûr, devront faire l'objet d'une gestion opérationnelle efficace À ce titre il est étonnant de constater qu'aussi bien à Bruxelles qu'à Paris on est toujours adeptes du small is beautiful Pourtant un grand aménagement hydraulique utilisant des ressources multiples et desservant plusieurs usages est sûrement plus adaptable aux arbitrages politiques futurs rendus nécessaires par le changement climatique quels que soient ses impacts Les grands aménagements hydrauliques peuvent plus sûrement être qualifiés de politiquement durables car ils expriment la solidarité entre les territoires, fondement de nos Agences de l'Eau L'exemple des usages du Canal de la Neste est frappant : conçu au XIXe siècle pour la navigation et l'alimentation des populations, il a permis ensuite un fort développement des irrigations, il est perçu aujourd'hui comme un magnifique instrument de maintien de la qualité des milieux aquatiques et de la biodiversité dans nos rivières de Gascogne sans nuire à ses objectifs économiques Un autre exemple rapporté au colloque SHF de juin 2007 sur la gestion active des eaux est le projet Autizes qui a conduit à la réalisation de retenues de substitution en périphérie du marais poitevin pour préserver la nappe du sud vendée A partir de moyens plutôt modestes -des retenues bâchées de volume unitaire compris entre 100 000 et 560 000 m3-les acteurs ont conçu un grand aménage-ment qui permet de gérer une demande en eau de 6, 4 millions de m3 avec une solidarité entre les bénéficiaires directs et indirects exprimant ainsi une solidarité territoriale politiquement remarquable Iv n TRoIs QUEsTIoNs AUx GEsTIoNNAIREs ET AUx cHERcHEURs A coté des nécessaires travaux sur les des modèles de circulation globale, il parat désormais nécessaire de consacrer du temps aux questions importantes, plus pratiques, que posent maintenant la société, et auxquelles nous aménageurs et gestionnaires de la ressource sommes confrontés Notons d'ailleurs que la Communication au parlement européen suggère que le prochain PCRD fasse appel à projet de recherches concrètes sur la gestion de la rareté de l'eau. | ISTEX | Scientific |
Ultratard est une insuline d' action prolongée, il peut être administré en une ou deux injections quotidiennes, avec ou sans administration d' une insuline d' action rapide (au moment des repas), en fonction des recommandations du médecin. mé | EMEA_V3 | Medicinal |
Les manifestations nerveuses au cours de la thalassémie (etude critique du concept de syndrome neuro-hémolytique thalassémique) | WMT16 | Scientific |
Kyste hydatique du coeur ; deux nouveaux cas diagnostiqués et opérés | WMT16 | Scientific |
Marqueurs génétiques potentiels de pronostic et de réponse thérapeutique | WMT16 | Scientific |
Adéno-amygdalectomie*, adénoïdectomie, pose d' aérateur transtympanique | EMEA_V3 | Medicinal |
Validation française de la Telic Dominance Scale (TDS)-echelle de dominance télique | WMT16 | Scientific |
Après ajustement en fonction du poids corporel, l' exposition plasmatique du valdécoxib à l' état d' équilibre chez les sujets âgés féminins était supérieure de 16% à celle trouvée chez les sujets âgés masculins (voir rubrique 4. 2 Posologie et mode d' administration). | EMEA_V3 | Medicinal |
Action de la compression sur les veines | WMT16 | Scientific |
Données odontométriques comparées chez des populations Marocaine et Sénégalaise | WMT16 | Scientific |
Dépendances négatives et dépendances positives. Un concept important pour l'éducation pour la santé et la prise en charge des toxicomanies | WMT16 | Scientific |
Le service médical rendu par HYDROXYZINE BLUEFISH 25 mg (chlorhydrate d'hydroxyzine), comprimé pelliculé et HYDROXYZINE BLUEFISH 10 mg (chlorhydrate d'hydroxyzine), comprimé pelliculé est modéré dans le traitement symptomatique du prurit associé à l'urticaire. | BDPM | Medicinal |
Évaluation des niveaux d'exposition aux hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) dans la production de silicium et ses alliages Elise Martineau-Pauthier To cite this version : Elise Martineau-Pauthier. Évaluation des niveaux d'exposition aux hydrocarbures aromatiques poly- cycliques (HAP) dans la production de silicium et ses alliages. Médecine humaine et pathologie. 2009. dumas-00820253 HAL Id : dumas-00820253 Submitted on 3 May 2013 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il n'a pas été réévalué depuis la date de soutenance. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l'utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact au SICD1 de Grenoble : thesebum@ujf-grenoble. fr LIENS LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335. 2- L 335. 10 UNIVERSITE JOSEPH FOURIER FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE N Année : 2009 EVALUATION DES NIVEAUX D'EXPOSITION AUX HYDROCARBURES AROMATIQUES POLYCYCLIQUES (HAP) DANS LA PRODUCTION DE SILICIUM ET SES ALLIAGES PRESENTEE POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE THESE DIPLÔME D'ETAT Elise MARTINEAU-PAUTHIER Née le 05/07/1978 à Bois-Guillaume (76) THESE SOUTENUE PUBLIQUEMENT A LA FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE Le : 6 juillet 2009 DEVANT LE JURY COMPOSE DE PRESIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur Régis De GAUDEMARIS MEMBRES DU JURY : Professeur Anne MAITRE Professeur Patrice FAURE Docteur Gilbert LAFFITTE-RIGAUD FACULTE DE MEDECINE OEGRENOBLE 01/09/2007 LISTE DES PROFESSEURS D'UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS FEU ERSTEIN FONTAINE FRANCO FRANCOIS GARNfER GAUDIN GAY GIRARDET GUIDICELLI HALl Ml HOMMEL JOUK Claude Eric Alain Patrice PHYSIOLOGIE NUTRITION PARENTERALE GERIATRIE E. CHATIN EPIDEMIO ECONOMIE SANTE ET PREVENTION PEDfATRfE RHUMATOLOGIE PhHippe Philippe Emmanuel NEUROCHIRURGIE Pierre Henri Serge Marc Pierre- Simon Robert Philippe Paul (surnombre} (surnombre) NUTRITION NEUROLOGIE BIOLOGIE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION RHUMATOLOGIE POLE PSYCHIATRIE ET NEUROLOGIE NEUROLOGIE Pathotogie Celtutaire JUVIN KAHANE KRACK lANTUEJOUl Sylvie Jean- François Jacques Marie- Thérèse Dominique GENETIQUE UNITE IRM LEBEAU LE BAS LECCIA LEROUX CHlR. MAXILLO-FACfALE DERMATOLOGIE CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU HOPITAL SUD CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU JEAN ROGET FACULTE CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU II LEROY LETOUBLON LEVERVE LEVY LUNARDI MACHECOURT MAGNE MAITRE MALUON MASSOT MAURIN MERL OZ MORAND MOREL Vincent Christian Xavier Patrick Jol Jacques Jean-Luc Anne J. Michef Christian Max PllUippe Patrice CLINIQUE D'HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE CHIRURGIE DIGESTIVE THERAPEUTIQUE PHYSIOLOGIE FACULTE BIOCHIMIE ADN CARDIOLOGIE CHU CHIRURGIE THORACIQUE VASCULAIRE CHU Médecine du travail EPSP/DPT DE BIOLOGIE INTEGREE 4E ETAGE (surnombre) MEDECINE INTERNE BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE CHU CHIR. ORTHOPEDIE ET TRAUMATOLOGIE CHU Bactériologie-Virologie DPT DES AGENTS INFECTIEUX MORO-SIBILOT Denis MOUSSEAU Mireille MO UT ET PASQUIER PASSAGfA François Basile Jean-Guy Françoise BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE CHU CHU CHU CHU ONCOLOGIE THORACIQUE CANCEROLOGIE CHIR. PLASTIQUE ET RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE (surnombre) ANATOMIE FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE 01/09/2007 LISTE DES PROFESSEURS D'UNlVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS PAYEN DE LA GARANDERIE PELlOUX Jean- François Hervé ANESTHESIOLOGIE PEPIN PERNOD PISON PLANTAZ POLACK POLLAK PONS RAMBEAUD REYT ROMAN ET ROUSSEAUX SARAGAGUA SCHAAL SCHMERBER SEIGNEURIN SEfGNEURfN SELE SESSA SOTTO STAHL TlMSlT CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU Jean-Louis PARASITOLOGrE, MYCOLOGIE LAB. EXPLORATION FONCTION. CARDIO- RESP. CLINIQUE DE MEDECINE VASCULAIRE CHU CHU CHU CHU CHU Gilles Christophe PNEUMOLOGIE Dominique PEDIATRIE CHU HEMATOLOGIE Benot NEUROLOGIE Pierre Jean- Claude J Jacques UROLOGIE Emile J. Paul Sophie Dominique CHfR. ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGfE CHU O. R. L. OPHTALMOLOGIE DPT DE GENETIQUE ET PROCREATION GYNECOLOGIE -OBSTETR[QUE CHU CHU CHU CHU CHU Jean- Patrick Sébastien O. R. L. GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ET MED. REPROD. HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE, CYTOGENETIQUE Daniel Jean-Marie BACTERIOLOGIE, VIROLOGIE, HYGIENE Bernard Carmine BIOLOGIE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION CHIRURGIE THORACIQUE VASCULAIRE CHU (surnombre) Jean- Jacques Jean-Paul MALADIES INFECTIEUSES Jean- REANLMATLON MEDLCALE François TONETTI Jérôme TOUSSAINT Bertrand VANZETTO Gérald CLINIQUE D'ORTHOPEDIE ET DE TRAUMATOLOGIE Biochimie et Biotogie Motécutaire CHU CHU CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES CHU VUILLEZ ZAO Ur ZARSKI Jean- Philippe Philppe Jean-Pierre HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE BIOPHYSIQUE ET TRAITEMENT DE L'IMAGE CHU CHU NEPHROLOGfE CHU CHU III FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE 01/09/2007 LISTE DES MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPIT ALlERS ART IGNAN BOTTARI BOUTON NAT Xavier Serge Jean BRENIER-PINCHART M. Pierre BRICAULT Ivan CALLANAN CARAVEL CRACOWSKI CROIZE DEMATTEIS Mary Jean-Pierre Jean Luc Jacques Maurice DE RANSART Colin DROUET Christian DUMESTRE-PERARD Chantal FAURE Anne-Karen FAURE GARBAN GAVAZZI GRAND Julien Frédéric Gatan Sylvie GUERIN-EYSSERIC HENNEBICQ Hélène Sylvia ne HOFFMANN JACQUOT KAHANE LABARERE LA PORTE LARDY Pascale Claude Philippe José François Bernard CHU CHU CHU CHU Cancérologie et hématologie Biologie Cellulaire Département de Biologie et Pathologie de fa Cellule Parasitologie Radiologie et imagerie médicale Génétique Biophysique et Traitement de l'Image Laboratoire de Pharmacologie CHU Bactériologie-Virologie CHU Lab. Exploration fonctionnelle cardio- respiratoire Neurologie LAPSEN Immunologie fmmunufogie SUD CHU IAB CHU CHU UFR BIOLOGIE CHU Département de génétique et procréation Hématologie Clinique Médecine gériatrique et communautaire Radiologie et Imagerie Médicale (I. R. M. ) Médecine Légale Biologie du développement et de la reproduction Gynécologie Obstétrique Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale Physiologie Dépt. de Veille Sanitaire Biochimie et Biologie Moléculaire Laboratoire d'enzylologie 6 ème étage CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU CHU IV v H J p l' 0 c 1\ A T E s. 9 Q ! : ! ) dins memoremlaudcs, rcpcdmquc fidclcs Gertlus nn quis te ~ : mdiclltnrtls opes~ Ingenij dotçs , Hippocradsque dccus. Detnocriti auditorl ? hœbca, ô, Go prop~go, : E1J présence ries 9Y[atres ae cette : Facu{t~ âe mes cfiers condiscip{es et aevant {' 1figie rf']fJPPOCR : JLTE, je promets et je jure d être jiaè{e aux {ois ae {'fionneur et ae {a probité rians {'exercice âe {a 9Y[édècine. Je aonnerai mes soins gratuitement à f'indigent et n'exigerai jamais un sa{aire au déssus ae mon travaif. Je ne participerai à acun partage danriestin d'honoraires. 5(J[mis dans f'intimité ries maisons, mes yeux ny verront pas ce Q ! i sy passe ; ma [angue taira {es secrets Q ! i me seront C01J : fiés et mon état ne servira pas à corrompre (es mœurs, ni à favoriser (e crime. Je ne permettrai pas Q ! e dès consiaérations dè reûgion, de nation, rie ~ace, âe parti ou rie dasse sociafe viennent s'interposer entre mon devoir et mon pâtient. Je garcferai fe respect aGso{u ae (a vie numaine. STVCême sous (a menace, je n'aamettrai pas cfe jaire usage cfe. mes connaissances médicafes contre [es {ois de {'humanité. $j : spectueux et reconnaissant envers mes 9Y[atres, je rend'rai à feurs et ! fants ! 'instruction ' j'ai reçue âe feurs pères. Que Ces fiommes m'accordènt (eur estime si je sujidèfe a mes promesses . Que je sois couvert â'opproGre et méprisé cfe mes c01jrères sijy man0 : û. VI- l j l i . Remerciements A Monsieur le Professeur Régis DE GAUDEMARIS, président de jury Vous me faites l'honneur de présider cette thèse. Vous avez été présent tout au long de mon internat de spécialité, soyez remercié pour votre soutien et confiance pendant mes études. Vous faites partie des défenseurs de notre spécialité, soyez-en remercié. A mes juges, Madame le Professeur Anne MAITRE J'ai eu la grande chance de travailler à tes côtés pendant mon internat. Tu as été un exemple pour moi par ta compétence en santé au travail et en toxicologie professionnelle. Tu m'as ouverte sur un domaine passionnant centré sur l'homme au travail. Je te remercie de m'avoir accompagnée et soutenue à chaque étape. Travailler avec toi a été un plaisir et j'espère continuer ce chemin entrepris quand je serai médecin en entreprise. Monsieur le Professeur Patrice FAURE Je vous remercie d'avoir accepté de juger ce travail. Nous avons pensé à votre regard éclairé de pharmacien biologiste pour nourrir cette thèse. Nous vous formulons toute notre reconnaissance. Monsieur le Docteur Gilbert LAFITTE-RIGAUD Recevez mes remerciements pour vos conseils avisés et votre disponibilité pendant ce travail. Vous m'avez fait découvrir votre expérience de médecin du travail de terrain dans la métallurgie au service des salariés. Cette rencontre avec les usines a été déterminante pour moi, recevez toute ma gratitude. Mes remerciements vont aussi : Aux salariés des entreprises pour leur participation à l'étude et leur collaboration. Aux docteurs Marie-Claude LAURENT et Philippe THOUMELIN pour m'avoir ouvert les portes de leurs entreprises. Soyez remerciés chaleureusement pour votre accueil, disponibilité et conseils pendant ce travail ainsi que les docteurs MISSOL, FINALDI et NIVON des entreprises éloignées pour leur investissement. Aux infirmières, responsables hygiène et sécurité, intervenants en prévention des entreprises participantes pour leurs précieuses informations et la récolte des échantillons tant atmosphériques qu'urinaires. 1 Au docteur Muriel STOKLOV, ton avis et tes conseils m'ont été précieux. J'ai beaucoup apprécié ta simplicité et ta bonne humeur. Tes connaissances et ta capacité de travail m'ont impressionnée. Un grand merci. Au docteur Vincent BONNETERRE, un modèle pour moi ! merci pour ce que tu m'as transmis pendant ces années et merci pour ton humilité et ton dévouement pour promouvoir l'enseignement de qualité en santé au travail, j'espère continuer à collaborer avec toi. Au docteur Alain PERDRIX, vous m'avez beaucoup donné et appris sur les pathologies pulmonaires et sur l'histoire des entreprises ! Recevez toute ma profonde reconnaissance. A l'équipe du laboratoire de toxicologie environnementale et professionnelle du CHU avec qui j'ai eu beaucoup de plaisir à travailler : Marie MARQUES, Loïc LEGALL, Sarah MONTLEVIER, Laurence PERRIN, merci pour votre aide précieuse et vos analyses des HAP, sans vous cette étude n'existerait pas. et puis merci pour ces bons moments passés ensemble lors des interventions matinales en entreprises. et puis sans oublier le docteur Renaud PERSOONS, j'ai beaucoup apprécié travailler avec toi, merci. A l'équipe de la faculté de médecine de Grenoble : Pascale PALENZUELA, pour ton dévouement et ton sourire, Sylvette LIAUDY pour ton aide précieuse dans la recherche des documents de la littérature, ta relecture de ma bibliographie et ta grande disponibilité, Franck BALDUCCI pour ton aide dans les statistiques, merci de ta patience. A l'équipe du Service de Pathologies Professionnelles du CHU : Chantal HEYER pour ta gentillesse et ta disponibilité, Francette VINAY pour tes superbes EFR et ta joie, Christine SANINI pour ton dévouement auprès des internes et Lynda. A Jennyfer pour ton aide précieuse à la forme de ma thèse, merci pour tes conseils, ta patience, ton sourire et ces moments partagés dans le bureau des étudiants en thèse, un grand merci et bon vent avec les moustiques ! Et à Laurie pour ces bons moments passés ensemble. A mes co-internes : Cyril, Vanessa, Kiki, Caro, Manu, Sabine, Anne-Sylvie, Oana, Marie et Isa. A mes tutrices de stage en entreprise et amies qui m'avez appris tant sur le plan professionnel qu'humain : les docteurs Sophie DOUTRELEAU, Sylvie BRESSON, Françoise SERVE. 2 A mes collègues au travail et amies : Catherine P. , tu as été à mes côtés chez Caterpillar, merci pour ton aide et gentillesse, Céline F. , Anne G. . et aux patients et salariés que j'ai rencontrés, qui m'ont bouleversée et donnent sens à mon exercice de médecin. 3 A mes parents, vous qui m'avez donné vie, donné votre amour, je vous dois tout, merci pour ce que vous m'avez transmis : le goût du travail, l'amour et la joie de vivre, les bonheurs partagés en famille, vous êtes un exemple pour moi, A toi Maman pour ta patience, ton écoute, ton soutien, ton dévouement depuis que je suis toute petite A toi Papa, tu m'as transmis ta passion des molécules et de la chimie, tu m'as transmis cet amour des cimes et ce respect de la nature. A toi Valéry, mon grand frère A toi, Claire, ma grande sœur, Vous qui m'avez fait grandir et accompagnée sur le chemin de la vie, vous qui partagez avec moi les mêmes racines, vous avez fait germer en moi des valeurs fondamentales, Toi, Val, le refus de l'injustice, la générosité, l'amour de la terre et la simplicité de vie Toi, Claire, le regard sur le plus faible, l'amour de la médecine et l'humilité. A Agatha et Pierre-Eric, leurs compagnons de vie, c'est un bonheur de vivre ces moments de famille avec vous. A mes petits neveux, petits êtres pleins de vie : Félix, Abel, Nina et Ysaline et aux autres à venir. A mon grand-père Marcel qui est parti il y a maintenant 10 ans mais dont la présence bienveillante est à mes côtés. A Tonton André et Tata Nicole pour venir de si loin me soutenir et à toute ma famille pour les bons moments passés ensemble. A mes beau parents, Martine et Jean ainsi que mon beau frère Nicolas pour leur accueil au sein de leur famille, leur générosité et gentillesse. Aux amis chers dans mon cœur : Toutoule, Jeannette, Gwen et Nico, Galle et Eric, Peg et Luc, Camille et Cédric, Alix et Cyrille, Anne So et Nico, Christelle et Ludo, Phiphine et Benot, Emilie et Tanguy, Fred et BNJ, Loïc, Etienne, Céline V. , Pauline. et à tous les autres ! Aux Scouts, l'école de la vie et c'est vrai ! 4 Et le meilleur pour la fin. A toi Laurent, mon compagnon de cordée qui m'a soutenue pendant mes études, pour ton amour, ta patience et ta compréhension. J'espère t'avoir persuadé que la profession devait faire partie de l'interrogatoire chez un médecin généraliste et apporte beaucoup de renseignements sur le patient ! Quel beau chemin déjà parcouru ensemble depuis notre engagement : la Bolivie qui nous a transformés. l'arrivée d'un petit Oscar qui a illuminé notre vie. et encore tant de chemin à écrire ensemble. A toi mon petit Oscar, mon trésor, tu me donnes tant, toi à qui j'aimerais transmettre ce que j'ai reçu. 5 Sommaire ABREVIATIONS . 7 1 INTRODUCTION . 9 I LES HAP . 10 1/ Sources d'exposition aux HAP . 10 2/ Cancers et classifications . 10 3/ Métabolisme des HAP . 11 4/ Evaluation de l'exposition aux HAP . 12 II PRODUCTION DE SILICIUM ET SES ALLIAGES ET EXPOSITION AUX HAP . 14 1/ Utilisation du silicium et de ses alliages . 14 2/ Emission d'HAP pendant la production du silicium et ses alliages . 14 3/ Effets toxiques et production de silicium . 17 4/ Evaluation de l'exposition aux HAP dans la production de silicium . 18 III MISE EN PLACE D'UNE ETUDE DANS LES ENTREPRISES DE PRODUCTION DU SILICIUM . 19 2 MATERIEL ET METHODES . 20 I ENTREPRISES DE L'ETUDE . 21 II POPULATION DE L'ETUDE ET DESCRIPTIF DES ACTIVITES . 21 III EVALUATION DE L'EXPOSITION INDIVIDUELLE AUX HAP . 24 1/ Prélèvements atmosphériques et analyses des HAP . 24 2/ Prélèvements urinaires. 25 3/ Analyse statistique . 26 3 RESULTATS . 28 I CONCENTRATIONS ATMOSPHERIQUES EN HAP . 29 1/ Concentrations atmosphériques en HAP en fonction de l'activité . 29 2/ Concentrations atmosphériques en HAP lors du chargement d'électrodes composites . 31 3/ Concentrations atmosphériques en HAP pour les autres activités proches des électrodes . 35 4/ Activités éloignées des électrodes . 35 II CONCENTRATIONS URINAIRES EN 1-OHP . 36 1/ Concentrations urinaires en 1-OHP par activité . 36 2/ Effets de l'âge et du tabagisme sur les concentrations urinaires en 1-OHP . 38 3/ Variations des concentrations urinaires de 1-OHP en fonction du moment de prélèvement . 39 4 DISCUSSION . 42 5 CONCLUSION . 52 BIBLIOGRAPHIE . 55 6 ABREVIATIONS nm : nanomètre g : microgramme mol : micromol L/min : litre/minute C : degré Celsius 1-OHP : 1-hydroxypyrène Acen : acénaphthène ACGIH : American Conference Government of Industrial Hygienists AFSSET : Agence Française de Sécurité Sanitaire de l'Environnement et du Travail Ant : Anthracène BaA : Benzo(a)anthracène BaP : Benzo(a)pyrène BaPEq : BaP Equivalent Toxique BbF : Benzo(b)fluoranthène BghiP : Benzo(ghi)pérylène BkF : Benzo(k)fluoranthène Chr : Chrysène CIRC : Centre International de Recherche contre le Cancer CNAM : Caisse Nationale d'Assurance Maladie Creat : créatinine DP : Début de Poste DahA : Dibenzo(a, h)anthracène DS : Début de Semaine EPC : Equipement de Protection Collective EPI : Equipement de Protection Individuelle F : Fumeur Flua : Fluoranthène Fluo : Fluorène FP : Fin de Poste FS : Fin de semaine GHE : Groupe Homogène d'Exposition HAP : Hydrocarbures Aromatiques Polycycliques HAPp : HAP particulaires HAPg : HAP gazeux HAPt : HAP totaux 7 HAPc : HAP cancérogènes HPLC : Chromatographie Liquide Haute Performance IBE : Indice Biologique d'Exposition INERIS : Institut National de l'Environnement Industriel et des Risques INRS : Institut National de Recherche et de Sécurité INVS : Institut National de Veille Sanitaire LD : Limite de détection Naph : Naphtalène NF : Non fumeur Nb : Nombre Phe : Phénanthrène Pyr : Pyrène Pyrt : Pyrène total TEF : Toxic Equivalent Factor (ou FET) UE : Union Européenne VME : Valeur limite de moyenne d'exposition 8 1 INTRODUCTION 9 I LES HAP 1/ Sources d'exposition aux HAP Les HAP sont des polluants ubiquitaires de l'environnement qui représentent une famille de plusieurs centaines de composés organiques constitués de 2 à 6 cycles aromatiques plus ou moins substitués. En environnement général, ils se forment lors de la combustion incomplète de la matière organique de 500 à 900C. Les sources d'émission sont d'origine naturelle (feux de forêts, volcans) ou anthropiques et les HAP sont retrouvés tant en environnement urbain (émissions industrielles, chauffages, émissions de véhicules) que domestiques (fumée de tabac, alimentation grillée ou fumée, chauffage au charbon ou au bois). Les HAP sont également des produits industriels dérivés de la distillation de la houille ou du pétrole (1). Les niveaux d'exposition les plus élevés sont rapportés dans les secteurs industriels utilisant des produits dérivés de la houille : cokerie, production d'électrodes en carbone et électrolyse de l'aluminium, fonderie de fer et d'acier, application de créosote. L'exposition est nettement plus faible dans les secteurs d'incinération d'ordures ménagères, de production et d'utilisation du noir de carbone, d'isolation, d'application d'enrobés routiers, d'utilisation des huiles minérales et d'exposition aux gaz d'échappement. De plus, dans de nombreux secteurs, l'exposition a largement diminué ces dernières années du fait de changements dans la composition des produits mais aussi dans leur mode d'utilisation : remplacement de dérivés de houille par des dérivés pétroliers dans les bitumes, utilisation d'huiles hautement raffinées ou synthétiques, suppression du procédé Sderberg à anode continue dans l'électrolyse de l'aluminium. Les changements tant dans les niveaux d'exposition que dans la composition en différents HAP des sources d'émission imposent, en plus des cartographies des niveaux d'exposition dans les différents secteurs industriels, un suivi longitudinal et donc une traçabilité des expositions. 2/ Cancers et classifications Les HAP sont associés depuis longtemps à un risque accru de cancers cutanés (épithélioma primitifs du scrotum et de la face), de cancers broncho-pulmonaires primitifs et de tumeurs bénignes ou malignes de la vessie (2). Rappelons que le premier cancer d'origine professionnelle a été décrit par Sir Percival Pott qui, en 1775, attribua le cancer du scrotum des ramoneurs de cheminées à l'action de la suie et donc des HAP. En France, les 10 affections cancéreuses (cutanées, pulmonaires et vésicales) provoquées par les goudrons, huiles et brais de houille sont reconnues en maladie professionnelle au titre du tableau n 16 bis du régime général (3). Dans leur méta-analyse reprenant les études épidémiologiques entre 1997 et 2005, Bosetti et Boffetta ont mis en évidence une augmentation de la mortalité par cancer du poumon et de la vessie dans les professions exposées à des niveaux élevés d'HAP (4). Ces risques restent plus modestes dans la plupart des industries sauf dans la gazéification du charbon. Le Centre International du Cancer (CIRC) classe dans le groupe des professions reconnues comme étant cancérogènes certaines pour l'homme (groupe 1) la gazéification du charbon, la production de coke, la production d'aluminium mais aussi les fonderies de fer et d'acier. D'autres activités telles les émissions diesel, les raffineries de pétrole et la production d'électrodes en carbone sont classées cancérogènes probables pour l'homme (groupe 2A). Alors que 15 HAP sont considérés comme cancérogènes probables (2A) ou possibles (2B), le Benzo(a)pyrène (BaP) est le seul HAP classé cancérogène certain par le CIRC (5). la réglementation CMR En France, (substances Cancérogènes Mutagènes ou Reprotoxiques) de 2001 (6) qui transcrit les dispositions de la directive 90/394/CEE du 28 juin 1990 s'impose en milieu professionnel. Dans notre pays près de 1, 6 millions de salariés seraient exposés aux HAP selon l'enquête Sumer de 2003 (7) plaçant ainsi cette famille au premier rang des composés cancérogènes d'origine professionnelle. Huit HAP particulaires sont classés parmi les substances cancérogènes (catégorie 2 de l'union européenne) (8). 3/ Métabolisme des HAP Les HAP sont absorbés en milieu professionnel essentiellement par voie pulmonaire mais aussi cutanée ou digestive du fait de leur liposolubilité. Au niveau hépatique, ils sont oxydés par la voie des cytochromes P450 en époxydes qui vont subir soit un réarrangement spontané en phénols ou une conjugaison au glutathion avant d'être éliminés, soit une hydrolyse en transdihydrodiols puis une oxydation qui va donner naissance à des dihydrodiolépoxydes, composés considérés comme les agents cancérogènes ultimes. En effet, ces métabolites très électrophiles vont pouvoir se lier de façon covalente à l'ADN et ainsi permettre initiale au développement d'un cancer. L'excrétion des HAP est rapide, surtout fécale sous forme conjuguée, les métabolites hydroxylés étant éliminés dans les urines. formation d'adduits d'ADN puis de mutation, étape la 11 4/ Evaluation de l'exposition aux HAP L'évaluation de l'exposition aux HAP des individus se fait par métrologie atmosphérique et biologique. Dans l'atmosphère, les HAP sont présents sous forme gazeuse pour les composés les plus légers (< 4 cycles), sous forme particulaire pour les plus lourds (> 3 cycles) et sous les deux formes pour les intermédiaires (fluoranthène, pyrène). La composition de l'aérosol varie de façon importante en fonction de la source d'émission mais aussi des conditions environnementales. L'Agence Américaine pour la Protection de l'Environnement (US-EPA) propose de mesurer dans l'atmosphère 16 HAP gazeux et particulaires. Aux Etats-Unis, la TLV-TWA qui correspond à la valeur moyenne d'exposition (VME) en France est de 0, 2 mg/m3 de CTPV (fraction volatile de goudron ou brai de houille). Au Canada et en Allemagne, la VME du B(a)P est de 2 g/m3. En France, la valeur recommandée par la CNAM pour le B(a)P est plus de 10 fois plus basse et est égale à 150 ng/m3 (9). Parmi les HAP gazeux, seul le naphtalène dispose d'une VME de 50 mg/m3. L'importance de la voie d'absorption cutanée explique que l'évaluation de l'exposition des sujets aux HAP passe souvent par la surveillance biologique. Cette approche présente également l'avantage de prendre en compte l'ensemble des sources d'exposition, les moyens de protection et les facteurs individuels des sujets. Le dosage urinaire du 1-hydroxypyrène (1-OHP), métabolite du pyrène, a été proposé par Jongeneelen en 1986 (10) et reste actuellement l'indicateur le plus utilisé pour la surveillance biologique de l'exposition aux HAP. Ce dosage est sensible, spécifique et reproductible. Bien que le pyrène ne soit pas cancérogène, il présente l'avantage d'être toujours présent en grande quantité parmi les HAP et on le retrouve à 70% sous forme particulaire. Le 1-OHP urinaire représente seulement quelques pourcentages du pyrène total éliminé mais correspond à une fraction constante de ce total dans les urines et les fèces (11). Après une exposition atmosphérique ou orale, le temps de demi-vie de l'excrétion urinaire du 1-OHP est rapide variant entre 2 et 4, 6 heures (12). Les prélèvements urinaires se font alors en début et fin de poste (DP et FP) avec des niveaux urinaires plus élevés en FP qu'en DP (13). Lors d'une exposition o la voie cutanée est majoritaire, l'excrétion urinaire du 1-OHP est biphasique avec une première phase ayant un temps de demi-vie de 10, 75 heures suivi d'une deuxième phase ayant un temps de demi-vie de 20 heures. Cette élimination plus lente peut correspondre au stockage du pyrène au niveau du derme suivi d'un relargage secondaire au niveau sanguin. On peut ainsi observer une accumulation tout au long de la semaine. Les prélèvements sont alors réalisés en fin de semaine fin de 12 poste (FSFP) et généralement 9 heures après la fin du poste (FSFP 9), soit le lendemain matin. En plus de ces prélèvements, un échantillon urinaire est prélevé en début de semaine début de poste (DSDP) pour déterminer le niveau du bruit de fond de chaque individu. Le 1-OHP est exprimé en référence à la créatinine urinaire afin de corriger l'effet de dilution ou de concentration des urines, le plus souvent en micromole par mole de créatinine (mol/mol créat) ou encore en microgrammes par gramme de créatinine (g/g créat). Au total, il est intéressant de faire un dosage du 1-OHP : en Début de Semaine Début de Poste (DSDP) : cela correspond au bruit de fond ou niveau de base après 48h de non exposition en Fin de Semaine Fin de Poste (FSFP) : cela correspond à l'exposition sur la semaine et reflète surtout l'absorption respiratoire des HAP en Fin de Semaine Fin de Poste 9h (FSFP 9) : cela correspond à sur la semaine et reflète surtout l'absorption cutanée des HAP En population générale, les concentrations urinaires de 1-OHP sont inférieures à 0, 15 mol/mol créat (soit 0, 28 g/g créat) chez les sujets non-fumeurs et à 0, 53 mol/mol créat (soit 1, 02 g/g de créatinine) chez les sujets fumeurs (14). Chez des sujets non exposés professionnellement, l'excrétion du 1-OHP est significativement plus élevée chez les fumeurs que les non fumeurs (15). Chez les sujets exposés professionnellement à des niveaux élevés d' HAP, le tabagisme semble être un facteur de confusion mineur (16). En milieu professionnel, il n'existe pas d'indice biologique d'exposition (IBE) ou de valeur guide pour le 1-OHP. Cet indicateur a été bien étudié dans le secteur de l'aluminium o une valeur guide a été proposée à 2, 3 mol/mol créat en FSFP soit 4, 5 g/g de créat correspondant une exposition atmosphérique de l'ordre de la TLV américaine (0, 2 mg/m3 de CTPV) (17). La valeur de 1, 4 mol/mol créat en FSFP (soit 2, 7 g/g créat) correspond au seuil au delà duquel des anomalies cytogénétiques ont été retrouvées chez des salariés travaillant dans les cokeries et à la fabrication d'anodes en graphite (16). La valeur seuil proposée par l'ACGIH comme valeur au-delà de laquelle on peut considérer qu'un sujet est exposé professionnellement est de 1 g/L. Les HAP étant des substances cancérogènes, le but à atteindre est de ne pas être au dessus des valeurs de la population générale et de rester au dessous de 1 mol/mol creat. 13 II PRODUCTION DE SILICIUM ET SES ALLIAGES ET EXPOSITION AUX HAP 1/ Utilisation du silicium et de ses alliages L'utilisation de ces produits est multiple mais une large part est utilisée dans le secteur de l'automobile : * Le Silicium métal (Si) a une pureté supérieure au 98, 5% et est utilisé pour l'obtention d'alliages d'aluminium et dans l'industrie chimique pour la production des silicones. Il est pauvre en fer. * Le Ferro-silicium (FeSi) est composé de 75 à 78 % de silicium, de fer, d'aluminium (1% maximum), de carbone (0. 12% max. ), de calcium (0. 50% max. ), de soufre (0. 01 % max. ) et de phosphore (0. 02 % max. ). Il est utilisé pour la production des aciers et en fonderie : il apporte de la dureté aux aciers et sert à leur désoxydation ; en alliage avec d'autres produits, on le retrouve aussi dans la production d'aciers inoxydables (profils, roulements, pièces de machines électriques). * Le Silico-calcium (CaSi) est utilisé dans la fabrication de l'acier principalement : l'apport de calcium permet le traitement inclusionnaire, la désoxydation et aussi la désulfuration de l'acier liquide. Il permet ainsi d'améliorer la propreté inclusionnaire, la coulabilité en coulée continue, les propriétés mécaniques transverses, l'usinabilité. On utilise aussi le CaSi pour la protection des coquilles de coulée centrifuge des tuyaux en fonte, dans les poudres de soudure et en pyrotechnie. 2/ Emission d'HAP pendant la production du silicium et ses alliages Les HAP proviennent des électrodes des fours de fusion qui sont composées de brai de houille (15 à 30%) et d'anthracite calciné (70 à 85%) ou d'un mélange d'anthracite calciné, de coke calciné et de graphite. L'émission d'HAP se produit pendant la cuisson de ces électrodes placées dans les fours. 14 Le silicium métal est obtenu par réaction de carboréduction à partir de la silice (SiO2) qui est introduite dans un four sous forme de galets ou de morceaux de quartz en mélange avec des réducteurs tels que le bois, le charbon de bois, la houille, le coke de pétrole appelés aussi matières premières (Figure n1 niveau 1). La formule de cette réduction est la suivante : SiO2 2C Si 2CO Le monoxyde de carbone s'oxyde à la surface du four pour donner du CO2. Cette réduction s'effectue dans un four vertical (18) à arc électrique ouvert dont la puissance peut aller jusqu'à environ 30 MW et qui possède 3 électrodes faites de brai approvisionnées régulièrement (Figure n1 niveau 3). Les matières premières sont déversées dans un creuset de plusieurs mètres de diamètre dans lequel plongent les électrodes cylindriques qui apportent puissance électrique et permettent d'atteindre les très hautes températures nécessaires à la réaction (autour de 3000 C dans la région de l'arc électrique, à la pointe des électrodes). L'arc électrique se produit du fait de la forte intensité (80 000A) et de la faible tension qui règnent au niveau des plaques électriques en bas de chaque virole de l'électrode et c'est à ce niveau que se forme le silicium. Le silicium liquide est déversé dans des poches de coulée par des orifices situés dans la partie inférieure du creuset (Figure n1 niveau 0). Il existe des différences de température de coulée selon le produit : 1500C pour le Si, 1700C pour le CaSi et entre 1350 à 1550 C pour le FeSi. L'affinage du silicium se fait par injection de gaz au fond de la poche de coulée (air O2) afin d'oxyder les impuretés (Al et Ca) contenues dans le silicium. Le silicium qui se solidifie à partir de 1430C est alors refroidit à température ambiante en le versant dans des moules (2 m x 2 m, épaisseur de 20 cm) pour produire des lingots. Les réactions intermédiaires conduisant à la réduction du silicium produisent aussi une très fine poussière de silice amorphe, qui est entranée par les gaz chauds (essentiellement air et dioxyde de carbone) émis par le four ; ces gaz sont filtrés pour recueillir la poussière de silice amorphe qui est utilisée comme élément d'addition dans les bétons à haute performance. 15 NIVEAU 3 NIVEAU 3 Chargement des électrodes Chargement des électrodes par du brai par du brai Approvisionnement de brai au niveau Approvisionnement de brai au niveau des électrodes des électrodes NIVEAU 3 NIVEAU 3 Silots de brai Silots de brai NIVEAU 2 NIVEAU 2 NIVEAU 1 NIVEAU 1 Apport des matières premières : Apport des matières premières : Chargement matières Chargement matières premières : quartz premières : quartz -quartz ou silice -quartz ou silice réducteurs (bois, coke) réducteurs (bois, coke) -réducteurs (bois, houille ou -réducteurs (bois, houille ou coke) coke) électrodes électrodes Arc électrique Arc électrique creuset creuset NIVEAU 1 entretien NIVEAU 1 entretien NIVEAU 2 NIVEAU 2 électrodes : nipplage des électrodes : nipplage des Entretien des Entretien des noyaux et soudage des viroles noyaux et soudage des viroles électrodes : nipplage électrodes : nipplage et soudage viroles et soudage viroles Arc électrique Arc électrique NIVEAU 0 NIVEAU 0 coulée coulée NIVEAU 0 coulée NIVEAU 0 coulée SILICIUM SILICIUM liquide liquide Figure n1 : Schéma général d'un four de production de silicium (automatique) En fonction de la production de silicium ou de silico-alliages, le type d'électrodes utilisées dans le four varie : la production de silicium est faite à partir d'électrodes composites alors que la production de silico-alliages requiert des électrodes Sderberg. - Les électrodes composites (1. 2 m de diamètre et 13 m de haut) sont composées d'une virole externe métallique en fer, d'un noyau interne en graphite avec entre les deux de la pâte de brai sous forme de boulets. Le brai solide se ramollit à 100C puis se liquéfie vers 300C en descendant vers le four. L'électrode cuit progressivement et se solidifie après cuisson quand elle est dans le four. L'électrode est extrudée de la virole avec le noyau graphite ce qui explique que le produit fini, le silicium soit pauvre en fer et ait peu d'impuretés. 16 Figure n2 : électrode composite - Pour la production de silico-alliages sont utilisées des électrodes Sderberg : il s'agit de pains (1, 2 m de hauteur sur 50 cm de diamètre) entourés d'une virole qui apportent une grande quantité de fer car les pains descendent dans le four en même temps que les viroles en fer. Pain ou cylindre viroles 120 cm 50 cm Figure n 3 : électrode Sderberg 3/ Effets toxiques et production de silicium Plusieurs études de mortalité par maladies respiratoires ou par cancers ont été conduites dans la production de silicium ou de ses alliages. La première a mis en évidence un 17 accroissement de la mortalité par bronchite, emphysème et asthme chez les opérateurs des fours au sein d'une cohorte de 14 730 salariés dans la production de ferrosilicium et silicium métal en Norvège en 1997 (19). Une autre étude norvégienne de 2007 s'est intéressée à la dégradation de la fonction respiratoire de 3924 employés et a montré qu'après un an d'exposition, la baisse de la fonction respiratoire des opérateurs de production était significativement plus importante que celle de sujets non exposés (20). Dans l'étude de Kjuus, un excès de cancer du poumon et de la prostate a été mis en évidence en 1986 (21). Dans celle d'Hobbesland, un excès de cancer du poumon et des testicules a été retrouvé pour les activités près des fours alors qu'un excès de cancer de la prostate a été rapporté pour les activités loin des fours au sein d'une cohorte de 8530 employés de 8 entreprises norvégiennes produisant du ferrosilicium et du silicium métal (22). Les agents toxiques incriminés dans ces études étaient les poussières notamment celles de silice amorphe et les gaz en général sans citer spécifiquement les HAP. 4/ Evaluation de l'exposition aux HAP dans la production de silicium La seule étude présentant une évaluation des niveaux atmosphériques d'exposition aux produits chimiques (silice cristalline, métaux, dioxyde de soufre) et notamment aux HAP a été conduite en 1991 dans 4 usines françaises de fabrication de silicium, de carbure de silicium et de silicoalliages (23). Les postes o les concentrations en BaP dépassaient 1 g/m3 étaient le chargement de la pâte et le soudage des viroles au niveau des électrodes mais le nombre de mesures était insuffisant pour établir une cartographie des zones à risque de ce secteur industriel. Aucune étude n'est publiée concernant les concentrations urinaires en 1-OHP dans ce secteur industriel. 18 III MISE EN PLACE D'UNE ETUDE DANS LES ENTREPRISES DE PRODUCTION DU SILICIUM Au niveau de l'électrométallurgie, la production de silicium (Si) et de silico-alliages (ferro- silicium (FeSi) et silico-calcium (CaSi) est un secteur largement représenté dans la région Rhône-Alpes mais les niveaux d'exposition aux HAP sont très peu documentés dans la littérature. Le secteur de l'électrométallurgie le plus étudié est celui de la fabrication du carbure de silicium mais les procédés de fabrication sont différents. Afin de mieux estimer les risques sanitaires liés à l'exposition aux HAP dans la production de silicium et des silico-alliages, une étude a été mise en place en 2007 et 2008 dans les six usines françaises de production du silicium et de ses alliages visant à quantifier les niveaux d'exposition individuelle aux HAP aux différents postes de travail par des mesures atmosphériques et biologiques, mais aussi à déterminer les facteurs techniques expliquant les niveaux élevés. Cette étude a été conduite par l'Equipe de Médecine et Santé au Travail de Grenoble et les Services de Santé au Travail des entreprises, avec le soutien de l'AFSSET (Agence Française de Sécurité Sanitaire de l'Environnement et du Travail). Elle s'intègre dans une étude plus large, Exporisq-HAP, qui vise à terme de développer un réseau de surveillance des expositions aux HAP dans la région Rhône-Alpes puis dans un second temps au niveau national. Les données de cette étude serviront à mieux connatre les niveaux d'exposition aux HAP dans les différents secteurs industriels et assurer la traçabilité de l'exposition à ces substances cancérogènes, à définir les groupes de sujets à risques en fonction de l'activité du poste de travail pour mettre en place des actions de prévention, et participera à la constitution d'une matrice emploi-exposition aux HAP conduite par l'INVS (Institut National de Veille Sanitaire). 19 2 MATERIEL ET METHODES 20 I ENTREPRISES DE L'ETUDE L'étude s'est déroulée en 2007 et 2008 dans les 6 entreprises françaises qui produisent du silicium métal et des silico-alliages : trois d'entre elles (entreprises A, B et C) ne produisent que du silicium métal (Si), deux (entreprises D et E) ont une production mixte de silicium métal et des silico-alliages (FeSi et CaSi pour D, FeSi pour E) et enfin une (entreprise F) ne produit que du ferro-silicium. Ces entreprises ont toutes débuté leur production entre les années 60 et 70. La production annuelle est d'environ 30 000 tonnes par an sauf pour l'entreprise F qui n'a qu'un four (15 000 tonnes/an) alors que les entreprises A, B et E en ont 2 et les entreprises C et D en ont 3. II POPULATION DE L'ETUDE ET DESCRIPTIF DES ACTIVITES Au total, deux cent opérateurs effectuant 8 activités différentes sont impliqués dans l'étude : 1. 61 sujets travaillent à proximité des électrodes au dessus des fours près des sources d'émission d'HAP : 12 sujets effectuent le chargement de boulets des électrodes composites et 7 sujets le chargement des pains des électrodes Sderberg. 22 sujets sont au nipplage et 20 au soudage des viroles. Ces opérations durent de 30 à 60 min pendant lesquelles les opérateurs portent un masque respiratoire. 2. 90 sujets ont une activité plus éloignée des électrodes mais qui dure la totalité du poste (8 h) pendant laquelle ils ne portent pas de masque respiratoire : 16 sont au chargement de matières premières, 38 à la coulée, 23 sont chefs de poste et 13 sont à la fumisterie o ils effectuent la réfection des becs et des poches de coulée avec des pâtes pauvres en BaP dans un atelier proche du four. 3. 49 sujets effectuent la réfection des fours o ils posent sur les parois du four une pâte carbonée dont la composition est quasiment identique à celle de la pâte de brai pour les électrodes. Cette opération est effectuée une fois par an quand la production est arrêtée. Le chargement des électrodes consiste à apporter des big-bag (sacs de 500 Kg) contenant du brai sous forme de boulets pour les électrodes composites ou de pains de brai pour les électrodes Sderberg. 21 Quel que soit le type d'électrodes la composition des boulets ou des pains est la même : de 15 à 30% de brai de houille et de 50 à 85% d'anthracite calciné ou de noir de carbone. En moyenne, une tonne de pâte de brai est ajoutée par jour et par électrode. Dans le cas des électrodes composites, le chargement est soit automatique soit manuel. Le chargement automatique se déroule au niveau de la plate-forme la plus haute au dessus du four : le big-bag est amené au dessus d'un éperon situé au sommet des électrodes par un pont de levage commandé à distance par un opérateur, o après percement automatique du sac les boulets se déversent dans une trémie. Le chargement manuel est fait par un opérateur qui ouvre le big-bag à l'aide d'un cutter juste au dessus des fours et le déverse sur un plan incliné vers la trémie. En fin de déversement, il est souvent nécessaire de secouer le sac afin de le vider complètement. Environ 5 big-bag sont nécessaires pour le chargement des 3 électrodes d'un four. Dans le cas des électrodes Sderberg, le chargement se fait de manière semi- automatique : l'opérateur place le pain directement dans la virole à l'aide d'un pont de levage. Quel que soit le mode de chargement, les opérateurs portent une cagoule à ventilation assistée type Jupiter ou un demi-masque facial avec cartouche filtrante type A2P3. Ils portent des gants de manutention ainsi qu'une combinaison et une sur-combinaison jetable. Au cours du nipplage des noyaux de carbone des électrodes composites, les opérateurs placent à l'aide d'un palan un nouveau noyau au centre de l'électrode composite. En moyenne, 2 m de noyau sont rajoutés par électrode tous les deux jours. Les opérateurs sont protégés par des masques Jupiter ou des masques filtrants 4255 FFP3. Pendant le soudage des viroles, les opérateurs fixent l'enveloppe métallique autour des électrodes, activité qui a lieu toutes les trois semaines (consommation d'environ 10 cm de virole par jour). Pour les activités à distance des électrodes, le chargement des matières premières se fait au niveau de la plate-forme de chargement o l'opérateur étale les matières premières (bois et quartz) dans le four à l'aide d'une chargeuse en surpression. Au poste de coulée situé au dessous du four, les opérateurs surveillent le déversement du silicium métal dans des poches de coulée. Ils portent des gants de manutention et une visière anti feu. 22 Les chefs de poste se déplacent à tous les étages du four et leur activité est très variable en fonction de la production. Ils portent une protection respiratoire de type masque Jupiter en fonction de l'activité (chargement des électrodes). 23 III EVALUATION DE L'EXPOSITION INDIVIDUELLE AUX HAP 1/ Prélèvements atmosphériques et analyses des HAP 181 prélèvements individuels sont réalisés : - 86 prélèvements de courte durée pendant la durée de l'activité (durée moyenne d'une heure) : 33 au chargement des électrodes, 19 au nipplage et 34 au soudage des viroles. - 95 prélèvements de longue durée sur la durée du poste : 29 au chargement de matières premières, 43 à la coulée, 12 au niveau des chefs de poste, 5 à la fumisterie et 6 pendant la réfection des fours. Les prélèvements atmosphériques et les analyses d'HAP gazeux et particulaires sont conformes à la norme AFNOR NF X43-294 (24) : les prélèvements sont réalisés à l'aide de pompes portatives autonomes à compensation automatique de perte de charges portées à la ceinture par l'opérateur et reliées par des tuyaux flexibles à des cassettes fermées en propylène de 25 mm de diamètre contenant un filtre en quartz (pour piéger les HAP particulaires) placées en série avec des tubes contenant une résine de type XAD-2 (pour les HAP gazeux). Le débit des pompes est réglé en début de prélèvement à 500 ml/min et contrôlé en fin de prélèvement à l'aide d'un débitmètre. Si la variation de débit entre le début et la fin du prélèvement est supérieure à 5%, l'échantillon n'est pas analysé. Après prélèvement, les supports sont conservés à -20C jusqu'à l'analyse. Les filtres sont ultrasonnés dans 15 ml de dichlorométhane. Les HAP particulaires extraits sont ensuite concentrés par évaporation du solvant puis reprise du résidu sec dans 1 ml d'acétonitrile. Pour les tubes de type XAD-2, les HAP gazeux sont extraits avec 2 ml d'acétonitrile. Les HAP sont analysés en chromatographie liquide haute performance (HPLC) avec une détection par fluorescence (HPLC Alliance 2695 et d'un détecteur de fluorescence 2475 Multi de chez Waters). La séparation chromatographique est réalisée en injectant 30 l dans une colonne C18 (Supelco 2502. 1 mm ID, taille de particule : 5 m) selon un gradient acetonitrile/eau, la température de la colonne étant de 32C. Au niveau de la phase gazeuse sont quantifiés le Naphtalène (Naph), l'Acenaphthène (Acen), le Fluorène (Fluo), le Phénanthrène (Phe), l'Anthracène (Ant), le Fluoranthène (Flua) et le Pyrène (Pyr), et au niveau de le la phase particulaire le Pyrène le Fluoranthène (Flua), (Pyr), 24 (BaA), le Chrysène (Chr), (BbF), le Benzo(b)fluoranthène Benzo(a)anthracène le Benzo(k)fluoranthène (BkF), le Benzo(a)pyrène (BaP), le Dibenzo(a, h)anthracène (DahA) et le Benzo(ghi)perylène (BghiP). Les longueurs d'onde (excitation/émission) utilisées sont de 276/323 nm pour détecter Naph, Acen et Fluo ; de 249/362 nm pour Phe, 250/400 nm pour Ant, 285/450 nm pour Flua et 333/390 nm pour Pyr , 265/380 nm pour BaA et Chr, 295/425 nm pour BbF, et 296/405 nm pour BkF, BaP, DahA et BghiP. Les limites de détection varient de 0. 05 to 0. 30 ng/tube ou filtre. Les concentrations atmosphériques d'HAP sont exprimées en g/m3. La somme des HAP gazeux (HAPg), particulaires (HAPp) et totaux (HAPt) sont calculés ainsi que le profil des HAPp qui correspond à l'abondance relative de chaque HAP et le Pyr total (Pyrt) correspondant à la somme du Pyr particulaire et du Pyr gazeux. La somme des HAP cancérogènes (HAPc) correspond à la somme des HAP classés dans le groupe 2 des produits probablement cancérogènes pour l'homme de l'Union Européenne (25). Pour tenir compte des toxicités respectives des HAP, la concentration toxique équivalente en BaP est calculée. Elle est égale à la somme de la concentration de chaque HAP pondérée par leur Facteur Equivalent Toxique (FET ou TEF) qui caractérise le pouvoir cancérogène de chaque HAP par rapport à celui du BaP (26) : [BaP]éq ([HAP] X TEF). Le rapport BaP/ Pyr qui est calculé est constant pour une source d'émission donnée et car au niveau urinaire c'est le métabolite du Pyr qui est mesuré et non celui du BaP. Les facteurs techniques pouvant expliquer des variations de concentrations d'HAP sont étudiés tel le type de pâte utilisée ou le type de production (boulets pour les électrodes composites dans la production de silicium ou pains pour les électrodes Sderberg dans la production de silico-alliages), le type de chargement (automatique ou manuel au niveau des électrodes composites) et la présence ou non d'une aspiration au dessus des électrodes (composites ou Sderberg). 2/ Prélèvements urinaires Chez les 200 sujets de l'étude, 629 prélèvements urinaires sont réalisés : 217 prélèvements en début de semaine début de poste (DSDP) représentant le bruit de fond, 137 prélèvements en début de semaine fin de poste (DSFP) représentant l'exposition du premier jour, 207 prélèvements en fin de semaine fin de poste (FSFP) représentant l'exposition de la semaine et surtout l'absorption par voie respiratoire et 68 prélèvements le lendemain matin (FSFP 9) représentant l'exposition de la semaine et surtout l'absorption cutanée. Après prélèvement, les échantillons urinaires sont conservés à -20C jusqu'à l'analyse. 25 L'hydroxypyrène (1-OHP) est analysé après hydrolyse enzymatique par chromatographie liquide haute performance à l'aide d'une détection fluorimétrique : un aliquot de 2 ml d'urine est dilué dans 2 ml de tampon acétate de pH 4, 6 (0. 1 M, pH 4. 66, Merck, Darmstadt, Germany). Les échantillons sont ensuite incubés pendant 12 heures avec 20 l de glucuronidase- arylsulphatase (Roche diagnostics, Basel, Switzerland) à 37C dans un bain-marie, avant d'être injectés sur un système HPLC-Fluorescence Waters (Guyancourt, France), composé d'une HPLC Alliance 2695, d'une pompe 510, d'un sélecteur de solvant et d'une vanne 10 positions et 2 voies, permettant l'extraction en ligne du 1-OHP. La précolonne de purification est une colonne Supelguard (204. 6 mm i. d. 5 m particle size ; Sigma-Aldrich, Saint-Quentin Fallavier, France). Après injection de l'urine, la précolonne est rincée pendant 7, 20 min avec un mélange eau-méthanol (H2O : MeOH, 50 : 50, v/v), puis le 1-OHP est élué dans 100% de MeOH et injecté sur une colonne analytique Licrospher C18 (2504 mm i. d. 5 m) de Merck (Darmstad, Allemagne). Le gradient d'élution est linéaire de 15 à 94% de MeOH dans l'eau pendant 10 min, à débit de 1 ml/min. Les longueurs d'ondes utilisées pour la détection du 1-OHP par fluorescence (détecteur de fluorescence 2475 Multi de Waters) sont de 333/390 nm (excitation/émission). La limite de détection est de 20 ng/l (0. 092 nmol/l). Le laboratoire participe pour le dosage du 1-OHP aux contrôles externes de qualité Allemand tant pour des niveaux professionnels qu'environnementaux. La créatinine urinaire est mesurée par spectrophotométrie selon la méthode de Jaffé (27). Les concentrations de 1-OHP sont rapportées à la créatinine pour tenir compte de la dilution des échantillons. Les résultats sont exprimés en mol de 1-OHP /mol de créatinine. Les taux de variation du jour (jour) et de la semaine (semaine) sont calculés : jour DSFP-DSDP x 100 semaine FSFP-DSDP x 100 DSDP DSDP 3/ Analyse statistique L'analyse statistique est conduite à l'aide du logiciel SPSS version 10. 0. Pour chaque activité, sont calculés les médianes (méd), minimum (min) et maximum (max) des concentrations atmosphériques et biologiques, et les distributions sont représentées graphiquement par box blot (bote de distribution) : le trait à l'intérieur de la bote représente la médiane, les bornes les 25ième et 75ième percentiles, et les traits au dessous et au dessus des botes indiquent respectivement le minimum et le maximum. Les valeurs extrêmes se 26 situant au delà des valeurs maximales de la bote ne sont pas prises en compte et figurent sous forme de points ou sous forme d'étoiles. Les profils des HAP particulaires sont représentés sous forme d'histogramme. Pour comparer les concentrations de 1-OHP entre les différents moments de prélèvements, des tests statistiques non paramétriques sont utilisés : test de Kruskal Wallis, test de Mann- Whitney pour séries indépendantes ou test de Wilcoxon pour séries appariées. Les caractéristiques de la population pour les facteurs âge et tabac sont étudiées par des tableaux croisés et le test du Khi-deux. L'âge, variable quantitative, est transformée en une variable qualitative à deux classes de même effectif pour pouvoir étudier par des analyses de variance l'influence du facteur âge sur les concentrations de 1-OHP. Pour étudier l'influence éventuelle du tabac sur les concentrations de 1-OHP, une transformation logarithmique de ces données est réalisée afin de normaliser leur distribution et de réaliser des tests paramétriques (analyses de variance univariée). 27 3 RESULTATS 28 I CONCENTRATIONS ATMOSPHERIQUES EN HAP 1/ Concentrations atmosphériques en HAP en fonction de l'activité Les concentrations atmosphériques des HAP gazeux (Naph et HAPg), des HAP particulaires (BaP, BaPeq, Pyrt, HAPc et HAPp) et des HAP totaux (HAPt) sont représentées en fonction de l'activité ou groupe homogène d'exposition (GHE) dans le tableau n1. GHE (n) Naph (g/m3) Méd [min-max] HAPg (g/m3) Méd [min-max] Pyrt (g/m3) Méd [min-max] BaP (g/m3 ) Méd [min-max] BaPEq (g/m3) Méd [min-max HAPp (g/m3) Méd [min-max] HAPc (g/m3) Méd [min-max] HAPt (g/m3) Méd [min-max] 1, 86 [0, 07- 126, 38] 2, 2 [0, 02- 131, 05] 2, 59 [0, 02- 155, 62] 14, 7 [0, 28- 894, 2] 7, 4 [0, 09- 439, 5] 18, 9 [1, 85- 910, 81] Fumisterie (5) Total (181) 1, 51 [0, 85- 275, 33] 1, 51 [0, 15- 801, 66] 5, 9 [3, 28- 285, 53] 3, 28 [ 895, 24] 0, 07 [ 0, 14] 0, 17 [ 126, 38] Tableau n1 : Concentrations atmosphériques des HAP (g/m3) en fonction de l'activité 29 Chargement électrodes (33) Nipplage (19) Soudage Viroles (34) Chargement MP (29) Coulée (43) Chefs de poste (12) 1, 55 [0, 35- 14, 03] 2, 6 [0, 19- 20, 59] 2, 13 [0, 28- 49, 9] 0, 87 [0, 19- 4, 54] 1, 1 [0, 18- 39, 89] 0, 81 [0, 15- 20, 4] 3, 32 [0, 96- 28, 47] 5, 43 [0, 27- 27, 56] 4, 31 [0, 66- 116, 43] 1, 74 [0, 46- 20, 75] 2, 76 [ 195, 3] 1, 32 [0, 67- 23, 99] Réfection four (6) 277, 4 [153, 16- 801, 66] 383, 1 [165, 04- 895, 24] 0, 88 [0, 03- 6, 71] 1, 05 [0, 06- 41, 79] 0, 04 [0, 01- 0, 54] 0, 052 [ 7, 8] 0, 06 [0, 02- 0, 67] 0, 24 [0, 09- 0, 34] 0, 81 [0, 02- 3, 6] 0, 69 [0, 04- 16, 65] 0, 02 [ 0, 32] 0, 02 [ 0, 23] 0, 04 [0. 01- 0, 47] 0, 16 [0, 04- 0, 24] 0, 01 [ 0, 02] 0, 09 [ 131, 05] 0, 98 [0, 02- 4, 9] 0, 9 [0, 05- 22, 07] 0, 02 [ 0, 42] 0, 02 [ 0, 33] 0, 05 [0, 01- 0, 58] 0, 21 [0, 05- 0, 31] 0, 02 [0, 10- 0, 03] 0, 1 [ 155, 62] 6, 59 [0, 18- 30, 7] 3, 21 [0, 08- 16, 35] 14, 15 [0, 46- 55, 8] 5, 79 [0, 36- 222, 23] 3, 05 [0, 16- 99, 01] 16, 26 [1, 12- 320, 95] 0, 18 [ 2, 5] 0, 25 [ 14, 52] 0, 38 [0, 09- 4, 05] 0, 14 [0, 50- 2, 12] 0, 20 [0, 07- 0, 39] 0, 97 [ 894, 2] 0, 07 [ 1, 38] 0, 08 [ 1, 63] 0, 14 [0, 03- 1, 86] 0, 65 [0, 22- 1, 02] 0, 05 [ 0, 11] 0, 427 [ 439, 5] 2, 1 [0, 59- 21, 54] 3, 16 [ 209, 83] 1, 8 [0, 94- 28, 05] 384, 53 [165, 57- 896, 95] 6, 22 [3, 48- 285, 66] 6, 39 [ 910, 81] Les concentrations atmosphériques en BaP et BaPEq pour les activités proches des électrodes (chargement des électrodes, nipplage et soudage des viroles) sont 100 fois plus élevées que celles à distance des électrodes (chargement de matières premières, coulée, chefs de poste, fumisterie) et 10 fois plus que pendant la réfection des fours. Dans ce dernier groupe, les concentrations maximales en BaP ne dépassent pas 0. 5 g/m3. Ces résultats sont quasiment similaires pour les HAPp et HAPc. Par contre pour les HAPg, les concentrations les plus élevées sont retrouvées à la réfection des fours o les concentrations sont 100 fois plus élevées que pour les autres activités. 30000 30000 30 25000 25000 25 20000 20000 20 15000 15000 15 54 54 54 54 10000 10000 10 5000 5000 5 0 0 N N chargement électrode chargement électrode 33 33 33 33 0, 40 0, 40 400 400 0, 35 0, 35 350 350 0, 30 0, 30 300 300 0, 25 0, 25 250 250 0, 20 0, 20 200 200 150 150 0, 15 0, 15 100 100 0, 10 0, 10 14 14 32 32 174 174 32 32 174 174 64 64 163 163 64 64 163 163 29 29 27 27 36 36 29 29 3627 3627 169 169 34 34 171139 171139 26 26 169 169 34 34 139 139 26171 26171 1 1 1 1 19 19 19 19 34 34 34 34 soudage viroles soudage viroles nipplage nipplage BaP BaP BaPEq BaPEq 50 50 0, 05 0, 05 0 0 N 41 41 N chargement MP chargement MP 27 27 27 27 12 12 12 12 41 41 chefs de poste chefs de poste 6 6 6 6 5 5 5 5 fumisterie fumisterie coulée coulée intervention fours intervention fours GHE GHE GHE GHE Figure n4 : Concentrations en BaP et BaPEq (g/m3) BaP BaP BaPEq BaPEq Figure n4A : activités proches des électrodes Figure n4B : activités éloignées des électrodes Les niveaux les plus élevés en BaP et BaPeq (figure n4) sont retrouvés au chargement d'électrodes (méd BaP 2, 2 g/m3 avec un max allant jusqu'à 131 g/m3 et méd BaPEq 2, 59 g/m3 avec un max 155, 62 g/m3) puis au soudage de viroles (méd 0, 69 g/m3 ; max 17 g/m3 et méd BaPEq 0, 9 g/m3 avec un max 22, 07 g/m3) et au nipplage (méd 0, 81 g/m3 ; max : 3. 6 g/m3 et méd BaPEq 0, 98 g/m3 avec un max 4, 9 g/m3). Rappelons que ces opérations sont de courte durée (de 20 min à 1 H) et qu'elles ne représentent donc pas l'exposition des salariés sur 8 heures de poste. Les profils en HAP particulaires (figure n5) sont assez comparables au niveau des différentes activités sauf au niveau de la coulée et surtout de la fumisterie o le Flua et le Pyr représentent respectivement 50% et 70% des HAPp. Au niveau des HAP gazeux, le Naph est toujours majoritaire (environ 50%). 30 Profil des HAPp par GHE 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% chargement électrode nipplage soudage viroles chargement MP coulée chefs de poste réfection four fumisterie IP BghiP DahA BaP BkF BbF BeP Chr BaA PyrP FluaP Figure n5 : Profils en HAP particulaires en fonction de l'activité 2/ Concentrations atmosphériques en HAP lors du chargement d'électrodes composites ou Sderberg Les concentrations atmosphériques en HAP particulaires et gazeux sont représentées dans le tableau n2 en fonction de différents facteurs techniques : type de pâte, type de chargement (électrodes composites), et présence ou non d'une aspiration au dessus des électrodes. 31 FACTEURS DE VARIATION TYPE DE PATE Boulets (22) Naph (g/m3) Méd SHAPg (g/m3) Méd Pyrt (g/m3) Méd BaP (g/m3) Méd [min-max] [min-max] [min-max] [min-max] SHAPp (g/m3) Méd SHAPc (g/m3) Méd SHAPt (g/m3) Méd [min-max] [min-max] [min-max] BaPEq (g/-m3) Méd [min-max] 2, 38 [0, 6- 14, 04] 3, 99 [1, 03- 28, 47] 6, 01 [0, 19- 126, 38] 5, 41 [0, 34- 131, 05] 6, 53 [0, 45- 155, 62] 42, 59 [2, 37- 894, 2] 21, 60 [1, 56- 439, 5] 55, 36 [4, 5- 910, 81] Pains (11) 1, 11 [0, 35- 2, 31] 2, 79 [0, 96- 6, 48] 0, 16 [0, 07- 1, 16] 0, 13 [0, 02- 0, 49] 0, 15 [0, 02-0, 65] 0, 89 [0, 28- 5, 71] 0, 42 [0, 09- 2, 24] 3, 73 [1, 86-8, 17] 2, 45 [0, 64- 14, 04] 4, 73 [1, 41- 28, 47] 7, 78 [0, 19- 126, 38] 7, 12 [0, 34- 131, 05] 8, 63 [0, 45- 155, 62] 53, 04 [2, 37- 894, 2] 27, 03 [1, 56- 439, 5] 66, 21 [4, 5- 910, 81] TYPE DE CHARGEMENT Manuel (16) Automatique (6) 2, 29 [0, 6-8, 59] ASPIRATION Non (13) Oui (20) 1, 66 [0, 64- 14, 04] 1, 51 [0, 35- 8, 59] 3, 11 [1, 03- 13, 21] 5, 48 [1, 41- 28, 47] 2, 99 [0, 96- 13, 21] 2, 98 [0, 30-6, 83] 3, 07 [0, 51-6, 77] 3, 8 [0, 61-8, 88] 21, 9 [3, 27-52, 2] 10, 84 [1, 84-26, 3] 5, 85 [0, 16- 126, 38] 1, 1 [0, 07- 126, 38] 5, 28 [0, 13- 131, 05] 6, 4 [0, 18- 155, 62] 41, 14 [1, 34- 894, 2] 19, 93 [0, 73- 439, 5] 0, 75 [0, 02- 69, 66] 0, 95 [0, 02- 155, 62] 6, 71 [0, 28- 504, 31] 2, 99 [0, 09- 246, 62] 24, 52 [5, 73- 65, 41] 56, 86 [3, 25- 910, 81] 9, 4 [1, 85- 515, 37] Tableau n2 : Concentrations en HAP (g/m3) au chargement d'électrodes en fonction de différents facteurs de variation Le chargement des boulets de pâte de brai au niveau des électrodes composites produit 40 fois plus d'HAP que le chargement de pains (figure n6) au niveau des électrodes Sderberg (respectivement méd 5, 41 g/m3 et 0, 13 g/m3). Cette activité dure environ 1 heure. Ramenées à la durée du poste, ces concentrations correspondraient à des niveaux médians de BaP de 0, 67 g/m3 dans le cas des boulets (max 16, 38 g/m3) et de 0, 015 g/m3 dans le cas des pains (max 0, 06 g/m3). 32 200 200 175 175 150 150 125 125 100 100 75 75 50 50 25 25 30 25 20 15 10 5 Figure n6 : Concentrations en HAPg, HAPp et HAPc (g/m3) au niveau du chargement d'électrodes selon le type de pâte Alors que les HAP particulaires représentent plus de 90% des HAP totaux lors du chargement de boulets au niveau des électrodes composites, cette proportion est inférieure à 30% lors du chargement des pains au niveau des électrodes Sderberg (figure n7). 100% 80% 60% 40% 20% 0% HAPp/HAPg Boulets Pains HAPg HAPp Figure n7 : Rapport HAPp/HAPg suivant le type de pâte utilisée au chargement d'électrodes composites ou Sderberg Au niveau du profil des HAP particulaires (figure n8), les proportions d'HAPc sont comparables au niveau du chargement des 2 types d'électrodes (respectivement 51% et 47%). Par contre, l'abondance relative en BaP est plus importante au niveau du chargement des électrodes composites (respectivement de 14 % et 9%) et le rapport BaP/Pyr est 2 fois plus élevé (respectivement de 0, 96 et 0, 45). 33 Profil des HAPp 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Boulets Pains IP BghiP DahA BaP BkF BbF BeP Chr BaA PyrP FluaP d'électrodes Figure n8 : Profil des HAP particulaires pendant le chargement en fonction du type Lors du chargement des électrodes composites, les concentrations atmosphériques en BaP pendant le déversement manuel des boulets sont 2, 5 fois plus élevées que pendant le chargement automatique. 92 92 92 92 92 92 100000 100000 100000 100 100 87, 5 87, 5 87500 87500 87500 75000 75000 75000 75 75 62, 5 62, 5 62500 62500 62500 50 50 50000 50000 50000 37, 5 37, 5 37500 37500 37500 25000 25000 25000 25 25 12500 12500 12500 12, 5 12, 5 0 0 0 N N N 16 16 16 16 16 16 manuel manuel manuel 6 6 6 6 6 6 automatique automatique automatique BaP BaP BaP BaPEq BaPEq BaPEq Figure n9 : Concentrations en BaP et BaPEq (g/m3) selon le type de chargement des électrodes composites La présence d'une aspiration au dessus des fours diminue de 7 fois les niveaux de BaP quel que soit le type d'électrodes. 34 Figure n10 : Concentrations en BaP et BaPEq (g/m3) selon la présence d'une aspiration au niveau des électrodes 30 30000 30000 25000 25000 25 20 20000 20000 15 15000 15000 10 10000 10000 5 5000 5000 0 0 N N 54 54 54 54 13 13 13 13 20 20 20 20 non non oui oui BaP BaP BaPEq BaPEq Aspiration Aspiration 3/ Concentrations atmosphériques en HAP pour les autres activités proches des électrodes Au niveau de nipplage qui ne concerne que les électrodes composites, les concentrations atmosphériques de BaP (méd 0, 81 g/m3) sont 6 fois moins élevées que celles pendant le chargement de boulets. Cette activité est de courte durée et la concentration de BaP ramenée à un poste de 8 heures correspondrait à 0, 10 g/m3 (max 0, 45 g/m3). Au niveau du soudage des viroles, activité qui concerne les deux types d'électrodes, les niveaux de BaP sont 3 fois moins élevés que ceux mesurés pendant le chargement des électrodes. Ramenés à la durée du poste, les niveaux de BaP seraient de 0, 08 g/m3 (max 2 , 08 g/m3). Il n'apparait pas de différence de concentrations d'HAP à ce poste selon le type d'électrodes. 4/ Activités éloignées des électrodes Pendant le chargement de matières premières, les niveaux d'HAP sont très nettement inférieurs à ceux retrouvés pendant les activités proches des électrodes. Ainsi sur le poste d'une durée de 8 heures, les niveaux de BaP sont 14 fois inférieurs à ceux retrouvés au chargement d'électrodes. Les niveaux de BaP à la coulée sont comparables à ceux du chargement de matières premières. Les niveaux pour les chefs de poste sont légèrement plus élevés. Ces constatations sont les mêmes pour le BaPEq. 35 Les niveaux de BaP sont les moins élevés à la fumisterie (méd BaP 0, 01 g/m3). Concernant la réfection des fours, les HAPg sont prédominants (100 fois plus que proche des électrodes) et les niveaux de BaP (méd 0, 16 g/m3) et de BaPEq (méd 0, 21 g/m3). se situent entre ceux trouvés pour les activités proches des électrodes et les niveaux des activités plus éloignées. II CONCENTRATIONS URINAIRES EN 1-OHP 1/ Concentrations urinaires en 1-OHP par activité Les concentrations en 1-OHP des différents moments de prélèvement des mictions urinaires sont représentées en fonction de l'activité des sujets dans le tableau n3. Ces niveaux sont statistiquement différents en fonction de l'activité des sujets en FSFP (p 0, 001) et sont à la limite de la signicativité en FSFP 9 (p 0, 058) et en DSDP (p 0, 073). Par contre, ils ne diffèrent pas en DSFP. En FSFP (figure n11), les concentrations urinaires de 1-OHP les plus élevées sont retrouvées pendant les activités de nipplage (méd 0, 61 mol/mol), de fumisterie (méd 0, 55 mol/mol), de chargement d'électrodes (méd 0, 51 mol/mol) et de réfection des fours (méd 0, 48 mol/mol). Les niveaux sont 6 fois moins élevés lors du chargement d'électrodes Sderberg avec des pains (méd 0, 18 mol/mol) que lors du chargement d'électrodes composites avec des boulets (méd 1, 06 mol/mol). Les niveaux des chefs de poste sont comparables à ceux mesurés au niveau du soudage de viroles (méd 0, 36 mol/mol). Les niveaux les plus faibles sont retrouvés pendant le chargement matières premières (méd 0, 25 mol/mol) et à la coulée (méd 0, 31 mol/mol). 36 Activité Chargement électrodes Boulets Pains Nipplage Soudage viroles Chargement MP Coulée Chefs de poste Réfection four Fumisterie Total 1-OHP méd (n) [min-max] DSFP 0, 31 (14) [0, 07-3, 17] 0, 77 (9) [0, 07-3, 17] 0, 19(5) [0, 07-0, 4] 1-OHP méd (n) [min-max] FSFP 0, 51 (23) [0, 08-3, 21] 1, 06 (17) [0, 08-3, 21] 0, 18 (6) [0, 09-0, 51] 1-OHP méd (n) [min-max] FSFP 9 1, 08 (12) [0, 1-5, 49] 1, 3 (11) [0, 10-5, 49] 0, 18 (13) [0, 06-1, 16] 0, 24 (9) [0, 09-0, 45] 0, 22 (9) [0, 13-0, 37] 0, 21 (30) [0, 03-0, 94] 0, 17 (11) [0-1, 14] 0, 30 (46) [0, 04-1, 42] 0, 15 (5) [0, 08-0, 58] 0, 23 (137) [0-3, 17] 0, 61 (22) [0, 15-1, 98] 0, 26 (19) [0, 10-4, 12] 0, 25 (16) [0, 06-1, 08] 0, 31 (40) [0, 02-3, 48] 0, 36 (20) [0, 06-1, 77] 0, 53 (52) [0, 13-2, 26] 0, 55 (13) [0, 07-5, 30] 0, 41 (205) [0, 02-5, 30] 0, 39 (6) [0, 06-1, 42] 0, 26 (7) [0, 13-1, 38] 0, 22 (7) [0, 05-0, 38] 0, 24 (17) [0, 09-1, 17] 0, 39 (7) [0, 11-1, 17] 0, 61 (9) [0, 21-1, 27] 0, 26 (4) [0, 18-0, 82] 0, 32 (67) [0, 05-5, 49] 1-OHP méd (n) [min-max] DSDP 0, 18 (23) [0, 04-0, 36] 0, 19 (16) [0, 04-0, 32] 0, 06(7) [0, 04-0, 36] 0, 12 (21) [0, 02-0, 76] 0, 18 (14) [0, 01-0, 52] 0, 11 (15) [0, 04-0, 52] 0, 11 (42) [0, 03-0, 71] 0, 09 (20) [0, 03-0, 37] 0, 16 (67) [0-1, 54] 0, 13 (13) [0, 04-1, 15] 0, 13 (215) [0-1, 54] Tableau n3 : Concentrations urinaires de 1-OHP (mol/mol) en DSDP, DSFP, FSFP, FSFP 9 par activité 37 84 57 74 70 13373 129 234 236 4 14 4, 0 3, 5 3, 0 2, 5 2, 0 1, 5 1, 0 , 5 0, 0 P F S F P H O N 23 22 19 16 40 20 52 13 C h Nip S o u arg e pla g e d a g C h C o C h arg e ulé e ef d R efe F u e p ctio misterie n fo ur o ste P m e nt éle m e e virole nt M s ctro d e Poste Figure n11 : Concentrations urinaires de 1-OHP (mol/mol) en FSFP par activité 2/ Effets de l'âge et du tabagisme sur les concentrations urinaires en 1-OHP L'âge moyen des sujets est de 42 ans et varie de 21 à 65 ans. Après transformation de cette variable en 2 classes (21-41 ans et 42-65 ans), aucun effet significatif de l'âge n'est observé sur les concentrations urinaires de 1-OHP quel que soit le moment du prélèvement. Par contre, il existe un lien entre le tabagisme des sujets et les niveaux urinaires de 1-OHP. Quand le tabagisme est pris en compte, il existe une différence significative en DSFP (p en fonction de l'activité du sujet, en plus de celle qui avait déjà été trouvée en FSFP. Chez les fumeurs, les niveaux de 1-OHP sont significativement supérieurs à ceux des non-fumeurs en DSDP, DSFP et FSFP (p La proportion de sujets fumeurs n'est pas la même dans chacun des groupes : par exemple, 75% des sujets sont fumeurs en fumisterie alors que seulement 24% le sont au chargement d'électrodes. A tabagisme égal, il existe une différence statistique des concentrations de 1-OHP au niveau des différentes activités en FSFP, FSFP 9 et DSFP mais pas en DSDP. 38 Significativité (p) 0, 572 0, 047* 0, 003* 0, 029* 0, 108 0, 193 0, 196 0, 365 0, 299 0, 651 0, 236 0, 341 Moyenne géométrique log (1-OHP) (eln) Moment du prélèvement DSDP DSFP FSFP FSFP 9 Non fumeurs Fumeurs Non fumeurs Fumeurs Non fumeurs Fumeurs Non fumeurs Fumeurs Tableau n 4 : Signicativité du 1-OHP après transformation logarithmique en fonction du moment du poste et du tabagisme 3/ Variations des concentrations urinaires de 1-OHP en fonction du moment de prélèvement Au niveau de l'ensemble des sujets, les concentrations de 1-OHP sont signicativement plus élevés en DSFP qu'en DSDP et en FSFP qu'en DSDP (p Les taux de variation du 1- OHP augmentent de 75% sur la journée et de 200% sur la semaine. Au niveau du chargement des électrodes, les niveaux de 1-OHP en DSFP (méd 0, 22 mol/mol) sont significativement plus élevés qu'en DSDP (méd 0, 11 mol/mol ; p< 0, 001), ce qui montre une augmentation des niveaux de 1-OHP liée à l'activité journalière du salarié (taux variation de 72%). De même, les niveaux de 1-OHP en FSFP (méd 0, 25 mol/mol) sont significativement plus élevés qu'en DSDP (p ce qui montre un effet-semaine (taux de variation de 183%). En FSFP 9, les niveaux sont signicativement plus élevés qu'en FSFP (méd 1, 08 mol/mol) mettant ainsi en évidence une absorption cutanée. Ces résultats sont les mêmes quel que soit le type d'électrodes (ou de chargement) (figure n12). 39 4, 0 3, 5 3, 0 2, 5 2, 0 1, 5 1, 0 , 5 0, 0 N 167 OHPDSDP OHPDSFP OHPFSFP OHPFSFP 9 9 16 Chargement boulets 17 11 5 7 1 Chargement pains 6 Activité Figure n12 : Concentrations urinaires de 1-OHP (mol/mol) selon le type de chargement (boulets ou pains) en DSDP, DSFP, FSFP, FSFP 9 Au niveau du nipplage (figure n13) des électrodes composites, les niveaux de 1-OHP en FSFP sont 1, 7 fois inférieurs à ceux du chargement de boulets. Il existe une variation journalière de 50% et une variation sur la semaine de 408%. Alors que les niveaux en FSFP et FSDP sont significativement plus élevées qu'en DSDP, il n'existe pas de différence entre les niveaux de 1-OHP en FSFP et FSFP 9, ne mettant ainsi pas en évidence d'absorption cutanée. 2, 5 2, 0 1, 5 1, 0 , 5 0, 0 47 47 N 21 13 22 6 Nipplage Poste OHPDSDP OHPDSFP OHPFSFP OHPFSFP 9 Figure n13 : Concentrations urinaires de 1-OHP (mol/mol) pendant le nipplage en DSDP, DSFP, FSFP, FSFP 9 40 Au niveau du soudage des viroles (figure n14), les concentrations en 1-OHP en FSFP (méd 0, 26 mol/mol) sont 2 fois plus faibles à ceux observés au chargement d'électrode. Une variation jour de 33% et une variation semaine de 44% sont mises en évidence (p Les niveaux en FSFP 9 sont comparables à ceux de FSFP. Figure n14 : Concentrations urinaires de 1-OHP (mol/mol) pendant le soudage des Ces résultats sont identiques aux autres postes. Pendant la réfection des fours, la variation jour est de 87% et la variation semaine de 200%. A la fumisterie, aucun effet jour n'est mis en évidence mais la variation semaine est de 350% avec une médiane à 0, 68 mol/mol. Figure n15 : Concentrations urinaires en 1-OHP (mol/mol) pendant la réfection des fours et au niveau de la fumisterie en DSDP, DSFP, FSFP, FSFP 9 41 2, 0 1, 5 1, 0 57 84 , 5 194 0, 0 N 14 9 19 7 Soudage viroles Poste OHPDSDP OHPDSFP OHPFSFP OHPFSFP 9 viroles en DSDP, DSFP, FSFP, FSFP 9 2, 0 1, 5 41 1, 0 , 5 0, 0 N Poste 41 40 112 22 14 148 97 51 112 108230 52 46 67 Refection four 9 13 5 13 4 Fumisterie OHPDSDP OHPDSFP OHPFSFP OHPFSFP 9 4 DISCUSSION 42 Les HAP représentent la première famille d'agents cancérogènes rapportée par l'étude SUMER (28) avec 1 600 000 de sujets exposés dans différents secteurs industriels. Au vu de la règlementation CMR (6) et du rapport concernant la traçabilité de l'exposition aux agents cancérogènes publiés par l'IGAS (29)il est nécessaire de quantifier l'exposition des sujets exposés professionnellement aux HAP, notamment des 92 000 salariés exposés aux fumées de métallurgie. Cependant, alors qu'il existe de nombreuses publications concernant les niveaux d'exposition aux HAP dans les secteurs de la cokerie (30, 31, 32) dans la production d'aluminium (33 et 34) et dans la production d'électrodes en carbone (35 et 36), peu de données ont été publiées dans la production de silicium et de ses alliages. Les seules mesures atmosphériques publiées sont celles réalisées en 1990 (Héry et al. ) par lInstitut National de Recherche et de Sécurité (INRS) dans les 2 usines françaises productrices de ferro-silicium. Dans cette étude, seul le BaP avait été mesuré dans 2 groupes d'activité : le premier regroupait le chargement de pains et le soudage d'électrodes Sderberg et le deuxième correspondait au poste de coulée (23). Afin d'évaluer les niveaux d'exposition des opérateurs de la production du silicium et de ses alliages, nous avons réalisé une métrologie atmosphérique des HAP particulaires et gazeux pour identifier les sources d'exposition ainsi que les facteurs techniques responsables des niveaux élevés. La comparaison des niveaux mesurés par rapport à ceux de la littérature est parfois difficile car en plus des différences entre les secteurs d'activité et les procédés, de nombreux paramètres méthodologiques varient : méthodes de prélèvement et d'analyse (prélèvement des HAP gazeux et/ou HAP particulaires, analyse de 1 à 16 HAP), durée du prélèvement (pendant les pics d'exposition et/ou sur la totalité du poste), lieu de prélèvement (prélèvement à la source, à poste fixe au milieu de l'atelier ou prélèvement individuel). Afin de représenter au mieux l'exposition des opérateurs, seuls des prélèvements individuels ont été réalisés en associant des prélèvements de courte durée pendant les opérations particulièrement polluantes près des sources à des prélèvements de longue durée quand l'exposition du poste était relativement constante. Seules les médianes des concentrations atmosphériques ont été calculées et non les moyennes du fait des distributions des expositions qui suivent une loi log-normale. Parallèlement aux prélèvements atmosphériques et biologiques, nous avons recueilli des données précises sur l'activité des sujets : produits utilisés, quantités, facteurs techniques de production, moyens de prévention mais aussi facteurs individuels (tabagisme) afin d'interpréter au mieux les mesures d'exposition et identifier les facteurs expliquant les niveaux élevés pour proposer la mise en place d'actions de prévention. 43 Notre travail a étudié les 8 types d'activités retrouvées dans la production du silicium et de ses alliages o les opérateurs sont potentiellement exposés aux HAP. Trois activités (chargement, nipplage et soudage des électrodes) se situent près des sources d'émission des HAP au dessus des fours et sont des opérations de courte durée. Alors qu'il est important de mesurer ce type d'exposition et d'étudier l'influence des facteurs techniques sur ces niveaux, seules les concentrations individuelles mesurées sur la durée totale du poste de travail peuvent être comparées aux VME afin d'estimer les risques sanitaires. En France, la valeur recommandée par la CNAM en tant que VME du BaP est de 150 ng/m3 (9). Afin d'estimer au mieux l'exposition des individus pendant les 8 heures de travail, nous avons considéré le reste de l'exposition de chaque individu en dehors de ces pics d'exposition comme étant égale à zéro. La concentration ainsi calculée correspond à la concentration minimale du sujet pendant la totalité de son poste et est probablement très proche de la concentration mesurée sur la totalité du poste car les niveaux atmosphériques mesurés dans l'entreprise dans des lieux éloignés de la production sont très bas de l'ordre de quelques ng/m3 pour le BaP (non présentés dans ce travail). Les niveaux les plus élevés en HAP sont retrouvés au niveau du chargement des électrodes, avec des concentrations en BaP au niveau du chargement des boulets des électrodes composites qui sont 40 fois plus élevées que pendant le chargement des pains au niveau des électrodes Sderberg. Ramené à 8 heures de poste du travail, la concentration médiane de BaP au niveau du chargement d'électrodes composites est de 6 fois la VME (avec un maximum à 100 fois la VME) alors que celle au niveau du chargement des électrodes Sderberg correspond à 10% de la VME avec un maximum à 50% de la VME. Au niveau du chargement des boulets des électrodes composites, les HAP particulaires représentent 90% des HAP totaux et le BaP 14% des HAP particulaires. Ces proportions sont respectivement de 30% et de 9% au niveau du chargement des pains. Le rapport BaP/Pyr est 2 fois plus élevé pour les électrodes composites (0, 96) que les électrodes Sderberg (0, 45). Concernant le BaPeqT, les niveaux sont 6 fois plus élevés pour les électrodes composites (méd BaPEq 6, 53 g/m3 avec max 155, 62 g/m3) que les électrodes Sderberg (méd BaPEq 0, 15 g/m3 avec max 0, 65 g/m3). Ces différences tant des niveaux d'exposition que de la composition en HAP s'expliquent par des différences dans les sources d'émission. Au niveau des électrodes composites, le chargement de boulets dans la trémie émet un importante phase particulaire qui une fois retombée sur le sol est remise en suspension par la circulation tant des individus sur les plateformes que des engins au niveau du sol. Si le four est équipé d'un chargement automatique, les niveaux de BaP sont 2, 5 fois plus bas que 44 la production de silico-alliages qui si le chargement est manuel. Au niveau des électrodes Sderberg, le chargement des pains n'émet pas d'aérosol visible, et l'importante quantité d'HAP gazeux est émise essentiellement par la combustion des électrodes de brai dans le four. Enfin, la présence d'une aspiration efficace au niveau des électrodes diminue de 7 fois les niveaux de BaP quelque soit le type d'électrodes ce qui souligne l'importance des moyens de protection collective. Pour les autres activités à proximité des électrodes, les concentrations médianes en BaP ramenées à la durée du poste représentent pour le nipplage des électrodes composites et le soudage des viroles des 2 types d'électrodes, respectivement 67 % et 57% de la VME. Il n'existe pas de différence significative entre les niveaux d'HAP au soudage des viroles des électrodes composites et celles des électrodes Sderberg. Les concentrations atmosphériques de BaP mesurées au niveau du chargement et du soudage des électrodes Sderberg dans les entreprises de production de Ferro-silicium [4- 730 ng/m3] sont tout à fait comparables à celles précédemment publiées [10-940 ng/m3] (23). impose l'utilisation d'électrodes Au total, Sderberg du fait de la nécessité d'un apport important en fer est nettement moins polluante que la production de silicium qui nécessite l'utilisation d'électrodes composites. Ces électrodes composites ont remplacé les électrodes en carbone du fait d'un coût nettement moins élevé mais sont une source importante d'émission d'HAP notamment pendant le chargement des boulets au niveau des électrodes. Plus l'activité des opérateurs est éloignée des électrodes et donc de la source d'émission d'HAP, plus les niveaux en HAP diminuent. Ainsi au niveau du chargement de matières premières et au niveau de la coulée, les concentrations atmosphériques mesurées sur 8 heures sont 14 fois inférieures à celles retrouvées au chargement d'électrodes (ramenés à la durée du poste). Au niveau du chargement de matières premières et de la coulée, respectivement 8% et 20% des valeurs dépassent 70% de la VME. Pour les prélèvements au niveau de la coulée, les concentrations atmosphériques en BaP sont comparables d'une entreprise à une autre. Les niveaux rapportés dans la littérature sont beaucoup plus variables : de 10 à 160 ng/m3 dans une entreprise et de 54 à 1500 ng/m3 dans une autre(Héry). Ce dernier résultat semble très élevé pour un poste de coulée et pourrait être expliqué par un problème technique au niveau de la production le jour des prélèvements. Les niveaux d'HAP chez les chefs de poste sont plus élevés et surtout très variables en fonction de l'activité car ils supervisent la production et interviennent là o des problèmes 45 techniques apparaissent dans l'entreprise. Ceci est classiquement retrouvé quelque soit le type de production. Les niveaux au niveau de la fumisterie pendant la réfection des becs et poches de coulée sont nettement plus faibles avec des niveaux qui ne dépassent pas 20% de la VME. Enfin pendant la phase d'arrêt de production, la concentration médiane en BaP au cours de la réfection des fours est de l'ordre de la VME et il serait important de compléter ces résultats du fait du faible nombre de prélèvements. Les concentrations en HAPg sont très élevées (100 fois plus que pour les activités proches des électrodes), ceci s'explique par le fait que les opérateurs chauffent de la pâte carbonée à 25C pour la déposer sur les parois du four en arrêt. Ce chauffage dégage donc des HAP sous forme gazeuse. Mais ces prélèvements atmosphériques ne sont pas faciles à réaliser car cette opération n'est réalisée qu'une fois par an pendant le mois d'arrêt de la production par des salariés d'une entreprise extérieure qui ne sont pas toujours présents dans l'entreprise. Par contre, le service médical de l'entreprise a pu collecté un plus grand nombre d'échantillons urinaires chez plus d'une quarantaine de sujets soulignant ainsi la plus grande facilité de la mise en œuvre de la surveillance biologique qui ne nécessite pas un important matériel de prélèvement. Par rapport aux secteurs industriels décrits dans la littérature comme très exposés aux HAP, les niveaux atmosphériques mesurés dans la production de silicium sont globalement inférieurs à ceux mesurés en cokerie o les niveaux moyens peuvent atteindre 30 à 50 g/m3 (37, 31). Dans la fabrication d'électrodes, les niveaux medians de BaP sont de 1, 15 g/m3 avec des maximum à 3, 9 g/m3 (35), l'étude de Vandelft (36, 1998) montre des niveaux équivalents aux nôtres. Ces résultats montrent donc des niveaux proches de ceux retrouvés au chargement des électrodes composites dans notre étude. Des niveaux médians de BaP de 2, 8 g/m3 [1, 9-36] sont décrits (38) dans l'électrolyse de l'aluminium avec procédé Sderberg (anodes crues) alors que des niveaux plus faibles sont retrouvés dans l'électrolyse de l'aluminium utilisant des anodes cuites : 0, 71 g/m3 [0, 002- 6, 640] (39). Cependant, les concentrations atmosphériques ne représentent pas la dose absorbée par les opérateurs car ceux-ci portent des moyens de protection individuelle qui sont d'autant plus performants que les expositions sont élevées et car en plus de l'absorption respiratoire, la voie cutanée est une voie d'absorption très importante pour les HAP. Dans notre étude, les gants quand ils sont portés sont toujours des gants de manutention. 46 Concernant les résultats biologiques, les niveaux de 1-OHP les plus élevés en FSFP sont retrouvés au chargement et au nipplage d'électrodes composites, lors des opérations de fumisterie et lors de la réfection annuelle des fours. Au niveau du chargement des électrodes, alors que les niveaux atmosphériques de pyrène sont 30 fois plus élevés au niveau des électrodes composites qu'au niveau des électrodes Sderberg, les concentrations urinaires de 1-OHP ne sont que 6 fois plus élevées. Ceci s'explique par le port de cagoule avec une cartouche filtrante de type ABEKP2 par 75% des opérateurs effectuant le chargement des boulets alors que pendant le chargement de pains les sujets portent des demi-masques filtrants de type P3 qui assurent une protection respiratoire moins efficace. A l'inverse, la voie cutanée semble être une voie d'absorption importante pendant le chargement des boulets comme le montrent les niveaux de 1-OHP qui sont plus élevés en FSFP 9 qu'en FSFP chez ces opérateurs. Alors que les niveaux de pyrène mesurés au nipplage sont 6 fois moins élevés que ceux du chargement d'électrodes composites et que l'absorption cutanée est négligeable, les concentrations de 1-OHP en FSFP sont seulement 0. 6 fois moins élevées pour le nipplage car pendant cette activité les opérateurs portent là encore des demi-masques filtrants de type P3. Ces résultats sont concordants avec les niveaux atmosphériques à l'exception de la fumisterie o les niveaux en HAP étaient relativement bas par rapport aux autres postes mais rappelons que nous disposons de très peu d'échantillons atmosphériques (5). Les activités de fumisterie correspondent à des activités de réfection de becs ou de poches de coulée o les opérateurs utilisent une pâte pauvre en HAP (BaP de la composition), les niveaux élevés de 1-OHP en FSFP imposent de mieux étudier ce secteur et nous pouvons nous questionner sur la bonne utilisation des EPI. Au niveau du soudage des viroles, les niveaux de 1-OHP sont plus bas que ceux attendus car pendant cette activité les opérateurs portent le plus souvent des cagoules ou demi- masques filtrants avec une cartouche de type ABEKP2 et car le contact cutané est peu important. A l'inverse au niveau de la réfection annuelle des fours, les concentrations en 1- OHP en FSFP sont élevées en FSFP et même en DSFP car les opérateurs intérimaires appartenant souvent à une entreprise de sous-traitante ne portent que des demi-masques filtrants de type P3. Les concentrations médianes au niveau du chargement de matières premières et au niveau de la coulée sont plus faibles que celles des activités proches des électrodes ce qui est tout à fait concordant avec les niveaux atmosphériques. Les opérateurs ne portent pas de 47 protection respiratoire au niveau du chargement alors que les couleurs portent des visières anti-feu. L'ensemble de ces résultats souligne l'intérêt de la surveillance biologique de l'exposition dans la prise en compte de l'efficacité des moyens de protection individuelle (masque, combinaison, gants, douche en fin de poste) ainsi que de l'ensemble des voies d'absorption ce que ne font pas les mesures atmosphériques. Quelle que soit l'activité des opérateurs, il existe une accumulation du 1-OHP sur le jour (différence DSFP-DSDP) mais aussi sur la semaine (différence FSFP-DSDP) en rapport avec la cinétique d'absorption et surtout d'élimination urinaire du 1-OHP (40). Le tabac agit comme facteur confondant puisqu'il augmente les concentrations de 1-OHP. Ceci est un facteur bien connu car la fumée de cigarette contient des HAP et car les HAP induisent leur propre métabolisme. Plus de 150 HAP ont été retrouvés dans la fumée de tabac (41) et pourraient être impliqués dans les effets néfastes du tabac sur la santé (42). La consommation d'un paquet de cigarettes apporte entre 2 et 5 g d'HAP par jour (43). Ce facteur est d'autant plus important à prendre en compte que les niveaux d'exposition professionnelle sont bas (44). L'alimentation (aliments grillés ou fumés) représente également une source importante d'HAP pour la population générale (45) surtout chez les sujets non fumeurs. La dose moyenne de BaP ingérée sur une semaine par la viande grillée et fumée est d'environ 0, 01-1 g/personne (46). Le facteur alimentaire n'a pas été pris en compte dans notre étude mais est négligeable pour des expositions professionnelles importantes (47). Dans la littérature, les concentrations de 1-OHP en FSFP vont de 1 à 20 mol/mol (Vu Duc 1999) en cokerie (11) et des niveaux médians de 10, 21 mol/mol [3, 54-18, 04] sont retrouvés en FSFP par Strunk en 2002 (31). Dans la production d'électrodes en carbone, Angerer en 1997 (35) rapporte des concentrations médianes de 1-OHP en FSFP de 12, 12 mol/mol [0, 88-168] à l'imprégnation. Chez Vandelft (1998), les niveaux médians de 1-OHP en FSFP chez les salariés fortement exposés sont de 7, 20 mol/mol [3, 99 -20, 10] ce qui est très supérieur aux valeurs de notre étude. Enfin, dans la production d'aluminium, des niveaux médians de 2, 10 mol/mol [0, 43-3, 57] sont retrouvés pour le 1-OHP en FSFP chez Levin (1995) (38) et Carstensen (1999) (48) ce qui est également supérieur à nos valeurs. Donc, quand nous comparons le secteur du silicium aux autres secteurs industriels en se basant sur les résultats biologiques, l'exposition aux HAP dans la production du silicium se situe en dessous de celle mesurée en cokerie mais ceci est moins concluant dans la 48 production d'électrodes et l'électrolyse de l'aluminium, en se basant sur les résultats atmosphériques. Il est néanmoins difficile d'estimer l'exposition d'une personne par les prélèvements ambiants car les particules d'HAP sont aussi adsorbées par voie cutanée, ce qui explique la diversité des concentrations d'HAP dans les autres sites de prélèvements. Une concentration de BaP égale à 2 g/m3 équivaut à un niveau de 1-OHP égal à 21 mol/mol créat (35). Ces résultats mettent donc en évidence que l'absorption cutanée est importante dans la production de silicium. Pour ce qui est de la surveillance biologique, il n'existe pas d'IBE (indice d'exposition biologique) à ne pas dépasser en milieu professionnel quel que soit le pays. L'ACGIH avait proposé la valeur seuil de 1 g/l comme valeur au-delà de laquelle un sujet pouvait être considéré comme professionnellement exposé. Ceci est concordant avec la valeur maximale de 0. 5 mol /mol de créat mesurée chez un sujet fumeur non exposé professionnellement (14). L'approche la plus pertinente pour une substance cancérogène est de considérer qu'en milieu professionnel, les opérateurs ne doivent pas avoir des niveaux différents de la population générale. Dans plusieurs secteurs industriels, différentes valeurs guides ont été proposées en fonction des valeurs limites atmosphériques mais elles sont très variables d'un secteur à un autre du fait de compositions atmosphériques en HAP très différentes, avec une grande variabilité du rapport BaP/Pyr, liées à des différences de sources d'émission : 4, 4 mol/mol pour la fabrication d'aluminium selon le procédé Sderberg, 8 mol/mol de créatinine pour la fabrication d'anodes en carbone et 9, 8 mol/mol de créatinine pour la fabrication d'aluminium avec anodes précuites (40). Enfin, Buchet (1995) (16) a proposé la valeur seuil de 1, 4 mol/mol créat pour le 1-OHP, valeur seuil au-delà duquel apparaissent des anomalies cytogénétiques dans une étude réalisée en cokerie. Si comme pour ce qui est fait en métrologie atmosphérique, nous prenons 70% de la valeur comme valeur à ne pas dépasser, celle-ci correspond à une concentration de 1 mol/mol créat. Près de 20% des sujets dépassent cette valeur, essentiellement au niveau du chargement et du nipplage d'électrodes composites et pendant la réfection des fours. 49 Au vu de ces résultats tant atmosphériques que biologiques, nous pouvons donc formuler les recommandations : 1/ Mesures générales et améliorations techniques : Le code du travail transposant la directive européenne 90/394/CEE définit les principes de prévention du risque cancérogène dans les articles R 291-56-1 et suivants qui prévoient : - - - l'évaluation écrite des risques professionnels de l'entreprise, la substitution du brai est l'approche à envisager en priorité comme pour toutes les substances cancérogènes ; il s'agit donc de la substitution des boulets du brai dans la production du silicium : avant l'introduction d'électrodes composites, des électrodes entièrement en graphite (carbone précuit à 3000C o il n'y a plus d'HAP) étaient utilisées. Pour diminuer les risques sanitaires il serait important de revenir à ces électrodes mais malheureusement cette dernière solution est beaucoup plus onéreuse et donc non ou peu envisagée par les industriels. Au niveau des électrodes Sderberg, le remplacement des pains de brai par des pains de graphite pourrait également être envisagé. le respect des valeurs limites et l'obligation d'atteindre le niveau d'exposition le plus bas possible techniquement en dessous de cette valeur limite la limitation du nombre de salariés exposés techniques qui ont telles l'automatisation totale du chargement des électrodes, la mise en place d'aspirations efficaces au dessus des électrodes en privilégiant l'emploi d'un système clos (cas d'une usine en 2008 sur un four) - - des améliorations fait preuve de leur efficacité 2/ Equipements de protection individuelle (EPI) Les salariés doivent être informés des risques encourus et des moyens de les prévenir. Ils doivent disposer de : combinaisons de travail changées quotidiennement (lavage fait par l'entreprise) sur-combinaisons jetables en papier - - - de gants de protection changés régulièrement - de cagoules ventilées avec filtre A2P3 pour le chargement et le nipplage des électrodes composites, la fumisterie et la réfection des fours, et de demi-masques A2P3 pour les autres activités proches des électrodes. Ces protections doivent être rangés dans un endroit hermétique après chaque utilisation et ce, pour éviter toute saturation des filtres - douche après chaque poste et interdiction de fumer et de manger dans l'atelier. 50 3/ Surveillance médicale des travailleurs Les travailleurs exposés doivent faire l'objet d'une surveillance médicale renforcée avec des visites médicales plus fréquentes. Les expositions sont rapportées sur une fiche de suivi qui permet au salarié un suivi post professionnel. Des mesures tant atmosphériques que biologiques doivent être pratiquées annuellement. Afin d'évaluer au mieux le risque cancérogène des populations en milieu professionnel, une traçabilité des expositions est à mettre en place notamment à travers le développement d'un réseau national de surveillance de l'exposition au même titre qu'à été mis en place un réseau national de vigilance des pathologies professionnelles. 51 5 CONCLUSION 52 , il THESE SOUTENUE PAR : Elise MARTINEAU-PAUTHIER TITRE : Evaluation des niveaux d'exposition aux Hydrocarbures Aromatiques Polycycliques (HAP) dans la production de silicium et ses alliages. 5 CONCLUSION Les HAP représentent la première famille d'agents cancérogènes avec près de 1 600 000 de sujets exposés en France dans différents secteurs industriels. Au vu de la réglementation sur l'évaluation des risques sanitaires et sur la traçabilité de l'exposition, il est nécessaire de quantifier l'exposition des sujets professionnellement exposés aux HAP, notamment des 92 000 salariés du secteur de la métallurgie. Alors que l'évaluation des niveaux d'exposition aux HAP est bien étudiée dans certains secteurs industriels tels la cokerie, la production d'électrodes en carbone et l'électrolyse de l'aluminium, elle est très mal connue dans le secteur de production du silicium et de ses alliages, secteur largement représenté dans la région Rhône-Alpes. Notre étude, conduite en 2007 et 2008, a porté sur l'évaluation de l'exposition aux HAP par des prélèvements atmosphériques gazeux et particulaires et par le dosage urinaire du 1-hydroxypyrène (1-0HP) chez 200 salariés des 6 usines françaises de production du silicium et de ses alliages. La métrologie atmosphérique permet de connatre précisément la composition chimique du mélange, d'identifier les pics et les sources d'exposition, d'évaluer l'efficacité des moyens de prévention collective, ce qui en fait une approche indispensable en hygiène industrielle. Cependant, l'évaluation des risques sanitaires passe par la mesure d'indicateurs biologiques d'exposition qui prennent en compte l'efficacité de la protection individuelle, les différentes sources d'absorption et les facteurs propres à chaque individu. Les activités les plus exposées sont celles proches des électrodes du four telles le chargement et le nipplage des électrodes composites ainsi que le soudage de viroles o les concentrations maximales en BaP peuvent dépasser la valeur guide de 150 ng/m3 recommandée par la CNAM et o les concentrations urinaires en 1-0HP sont élevées quand les moyens de protection collective et individuelle ne sont pas suffisamment efficaces. Plus on s'éloigne du four, plus les niveaux d'exposition diminuent. Une attention particulière est à porter sur la réfection annuelle des fours pendant l'arrêt de la production car d'une part, les niveaux en BaP peuvent atteindre la valeur guide et d'autre part, les salariés appartiennent souvent à des entreprises de sous-traitance et ne sont pas suffisamment protégés. 53 Afin de mieux estimer les risques cancérogènes, de nouveaux biomarqueurs sont actuellement en cours de validation dans notre équipe : le 3~hydroxybenzo(a)pyrène (3-0HBaP), principal métabolite urinaire du BaP mais retrouvé à des niveaux très faibles ou les adduits du BaP à l'ADN qui bien qu'étant des biomarqueurs prometteurs de l'exposition génotoxique restent encore du domaine de la recherche. Alors que le remplacement des électrodes composites par des électrodes en graphite serait la solution technique idéale pour réduire drastiquement les expositions dans la production du silicium, cette solution onéreuse n'est actuellement pas retenue par les industriels. L'automatisation du chargement des électrodes et la mise en place de systèmes d'aspiration des émissions au dessus du four se développent pour réduire les niveaux d'exposition et le port d'équipement de protection individuelle efficace est nécessaire pour certaines opérations. Cette étude participe à un réseau de surveillance des expositions aux HAP dans différents secteurs industriels mis en place dans toute la région Rhône-Alpes et actuellement étendu à d'autres régions (ExpoRisq-HAP). Les données de cette étude serviront à : mieux connatre les niveaux d'exposition par secteur industriel et par activité de travail, et identifier les facteurs techniques responsables des niveaux élevés afin d'améliorer les moyens de prévention et diminuer ainsi l'incidence des pathologies améliorer la traçabilité des expositions et la pertinence des matrices emplois expositions pour des secteurs ciblés et permettre une meilleure estimation des risques limiter les biais de classification des études épidémiologiques conduites pour déterminer les relations doses-effets. l' 1 ; 1 , 1 VU ET PERMIS D'IMPRIMER Grenoble, le /tA l6' { 2cG 3 LE DOYEN LE PRESIDENT DE TH~E : S : E- : - : ~ GQ ! énobte . Hôpital A. MICM~kln 1 j CHU de Médecine et santé au. Travail Servlc~de R DE GAUDEMARIS ~- : - professeur , . . , - : ; : ; - : ; : . : > ; . -l Cnet de ServiCE) Têt. 04 76 76 59 42- Fax 04 76 76 . 8910 j' -~ PROFESSEUR R. DE GAUDEMARIS 1 54 BIBLIOGRAPHIE 55 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 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Ferro-alliages Evaluation des expositions chimiques lors de la fabrication Cahiers de notes documentaires. 1991 ; 142 : 55-62 57 23. AFNOR Air des lieux de travail. Echantillonnage et analyse des hydrocarbures aromatiques polycycliques. Norme AFNOR, NF X 43-294 Paris : AFNOR ; 1995 : 1-18 Directive 2009/2/CE de la commission du 15 janvier 2009 portant trente et unième adaptation au progrès technique de la directive 67/548/CEE du Conseil concernant le rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives relatives à la classification, l'emballage et l'étiquetage des substances dangereuses. Annexe 1 Journal officiel de l'Union européenne, 16 janvier 2009 INERIS Hydrocarbures Aromatiques Polycycliques (HAPs). Rapport final. ETSC. Verneuil-en-Halatte : INERIS ; novembre 2003 : 64p Taussky HH A microcolorimetric determination of creatine in urine by the Jaffe reaction J Biol Chem. 1954 ; 208(2) : 853-61 24. 25. 26. 27. 28. Ministère de l'emploi. DARES 29. 30. Les expositions aux produits cancérogènes Premières informations et premières synthèses, juillet 2005 n 28. 1, 6p Inspection Générale des Affaires Sociales IGAS Rapport sur la traçabilité des expositions professionnelles établi par D. Lejeune Paris : Documentation française ; oct 2008 : 108p Boogaard PJ, Van Sittert NJ Urinary 1 hydroxypyrene as biomarker of exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons in workers in petrochemical industries : baseline values and dermal uptake Sci Total Environ. 1995 ; 163 : 203-209 Strunk P, Ortlepp K, Heinz H, Rossbach B, Angerer J Ambient and biological monitoring of coke oven plant workers : determination of exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons Int Arch Occup Environ Health. 2002 ; 75 : 354-358 Van Hummelen P, Gennart JP, Buchet JP, Lauwerys R, Kirsch-Volders M Biological markers in polycyclic aromatic hydrocarbons exposed workers and controls Mutat Res. 1993 ; 300 : 231-239 Tjoe Ny E, Heederik D, Kromhout H, Jongeneelen F The relationship between polycyclic aromatic hydrocarbons in air and in urine of workers in a Sderberg potroom Am Ind Hyg Assoc J. 1993 ; 54 : 277-284 Saint-Amour M, Tremblay C, Jacques L, Weber JP Surveillance biologique de l'exposition aux hydrocarbures aromatiques polycycliques chez des personnes vivant aux environs d'une aluminerie québécoise Revue d' Epidemiologie et de Santé Publique. 2000 ; 48 : 439-448 58 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. Angerer J, Mannschreck C, Gndel J Occupational exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons in a graphite-electrode producing plant : biological monitoring of 1-hydroxypyrene and monohydroxylated metabolites of phenantrene Int Arch Occup Environ Health. 1997 ; 69(5) : 323-331 Van Delft JHM, Steenwinkel MJST, Van Asten JG, Van Es J, Kraak A, Baan RA Monitoring of occupational exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons in a carbon- electrode manufacturing plant Ann Occup Hyg. 1998 ; 42(2) : 105-114 Assennato G, Ferri GM, Foa V, Strickland P, Poirier M, Pozzoli L, Cottica D Correlation between polycyclic aromatic hydrocarbons airborne concentration and polycyclic aromatic hydrocarbons-DNA adducts levels in coke-oven workers Int Arch Occup Environ Health. 1993 ; 65 suppl 1 : S143-S145 Levin JO, Rhen M, Sikstrm E Occupational polycyclic aromatic hydrocarbons exposure : urinary 1 hydroxypyrene levels of coke oven workers, aluminium smelter pot-room workers, road pavers, and occupationally non-exposed persons in Sweden Sci Total Environ. 1995 ; 163 : 169-177 Lafontaine M Recherche de métabolites urinaires chez les ouvriers exposés aux hydrocarbures aromatiques polycycliques. Document de travail : fiche d'étude terminée B. 4/2. 099 Paris : INRS : Nov 2000 : 1-15 Bouchard M, Viau C Urinary 1-hydroxypyrene as a biomarker of exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons : a biological monitoring strategies and methodology for determining biological exposure indices for various work environments Biomarkers. 1999 ; 4(3) : 159-187 Lee Gas chromatography/mass spectrometric and nuclear magnetic resonance determination of polynuclear aromatic hydrocarbons in airbone particulates Anal Chem. 1976 ; 48(11) : 1566-72 Boyle P. Cancer, cigarette smoking and premature death in Europe : a review including the Recommandations of European Cancer Experts Consensus Meeting, Helsinki, octobre 1996 Lung Cancer. 1996 ; 17(1) : 1-60 Phillips DH, Polycyclic aromatic hydrocarbons in the diet Mutat Res. 1999 ; 443(1-2) : 139-47 Jongeneelen FJ Benchmark guideline for urinary 1-hydroxypyrene as biomarker of occupational exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons Ann Occup Hyg. 2001 ; 45(1) : 3-13 Borak J, Sirianni G, Cohen H, Chemerynski S, Jongeneelen FJ Biological versus ambient exposure monitoring of creosote facility workers J Occup Environ Med. 2002 ; 44(4) : 310-319 59 46. 47. 48. Jacob J, Seidel A Biomonitoring of polycyclic aromatic hydrocarbons in human urine J Chromatogr B Analyt Technol Biomed life Sci. 2002 ; 778 : 31-47 Jongeneelen FJ Biological monitoring of environmental exposure to polycyclic aromatic hydrocarbonss, 1- hydroxypyrene in urine of people Toxicol Lett. 1994 ; 72 : 205-211 Carstensen U, Yang K, Levin JO, Ostman C, Nilsson T, Hemminki K, Hagmar L Genotoxic exposures of potroom workers Scand J Work Environ Health. 1999 ; 25 : 24-32 60 Elise MARTINEAU-PAUTHIER Titre : Evaluation des niveaux d'exposition aux hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) dans la production de silicium et ses alliages Thèse de médecine, Grenoble 2009, 60 pages, 4 tableaux, 15 figures Résumé Les HAP représentent la première famille d'agents cancérogènes avec près de 1 600 000 sujets exposés en France dans différents secteurs industriels. Alors que l'évaluation des niveaux d'exposition aux HAP est bien étudiée dans certains secteurs industriels tels la cokerie, la production d'électrodes en carbone et l'électrolyse de l'aluminium, elle est très mal connue dans le secteur de production du silicium et de ses alliages, secteur largement représenté dans la région Rhône-Alpes. Notre étude, conduite en 2007 et 2008 a porté sur l'évaluation des niveaux d'exposition aux HAP par des prélèvements atmosphériques gazeux et particulaires et par le dosage urinaire di 1-hydroxypyrène (1-OHP) chez 200 salariés de 6 usines françaises de production de silicium et de ses alliages. Les activités les plus exposées sont celles proches des électrodes du four telles le chargement et le nipplage des électrodes composites ainsi que le soudage de viroles o les concentrations maximales en BaP peuvent dépasser la valeur guide de 150 ng/m3 recommandée par la CNAM et o les concentrations urinaires en 1-OHP sont élevées quand les moyens de protection collective et individuelle ne sont pas suffisamment efficaces. Plus on s'éloigne du four, plus les niveaux d'exposition diminuent. Cette étude participe à un réseau de surveillance des expositions aux HAP dans différents secteurs industriels mis en place dans toute la région Rhône-Alpes et actuellement étendu à d'autres régions (ExpoRisq-HAP). Les données de cette étude serviront à : - mieux connatre les niveaux d'exposition par secteur industriel et par activité de travail, et identifier les facteurs techniques responsables des niveaux élevés afin d'améliorer les moyens de prévention et diminuer ainsi l'incidence des pathologies - améliorer la traçabilité des expositions et la pertinence des matrices emplois- expositions pour des secteurs ciblés et permettre une meilleure estimation des risques limiter les biais de classification des études épidémiologiques conduites pour déterminer les relations doses-effets. - Mots-clés HAP - exposition professionnelle - silicium - niveaux d'exposition atmosphériques et biologiques 1-hydroxypyrène | HAL | Scientific |
Analyse comptable de l'activité d'un service de chirurgie digestive : l'activité d'urgence est fortement déficitaire. Quelles conséquences pour les patients ? | WMT16 | Scientific |
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TORISEL a été administré en toute sécurité à des patients atteints d'un cancer du rein à raison de doses intraveineuses répétées de temsirolimus pouvant atteindre 220 mg/ m. | EMEA_V3 | Medicinal |
68 Ne pas utiliser PritorPlus après la date de péremption mentionnée sur la bote après EXP . | EMEA_V3 | Medicinal |
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COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 16 décembre 2015 finastéride FINASTERIDE ARROW LAB 5 mg, comprimé pelliculé B/30 (CIP : 34009 387 349 6 6) Laboratoire ARROW GENERIQUES Code ATC G04CB01 (inhibiteur de l'alpha-5-testérone-réductase) Motif de l'examen Inscription Liste concernée Collectivités (CSP L. 5123-2) FINASTERIDE est indiqué pour le traitement et le contrôle de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) afin de : réduire l'hypertrophie prostatique, améliorer le débit urinaire ainsi que les symptômes associés à l'HBP ; Indications réduire les risques de rétention urinaire aigu et d'une intervention concernées chirurgicale, notamment une résection transurétrale de la prostate (RTUP) et une prostatectomie. FINASTERIDE doit être administré aux patients présentant une hypertrophie de la prostate (volume prostatique supérieur à environ 40 ml). HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1/2 Avis 1 01 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET REGLEMENTAIRES AMM Date initiale : 06 août 2008 (procédure européenne décentralisée) Conditions de prescription et de Liste I délivrance / statut particulier 02 CONTEXTE Bien que cette spécialité soit un générique de la spécialité CHIBRO-PROSCAR 5 mg, comprimé pelliculé, son examen par la Commission est justifié car la demande d'inscription ne concerne que l'inscription sur la liste des spécialités agréées à l'usage des Collectivités. 03 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION Considérant l'ensemble de ces données et informations et après débat et vote, la Commission estime : 03. 1 Service Médical Rendu La Commission considère1 que le service médical rendu par FINASTERIDE ARROW LAB 5 mg, comprimé pelliculé est : - modéré lorsqu'il est prescrit comme traitement de seconde intention dans le cadre de ses indications AMM - insuffisant en première intention. La Commission donne un avis favorable à l'inscription sur la liste des spécialités agréées à l'usage des collectivités dans les indications et aux posologies de l'AMM lorsqu'il est prescrit comme traitement de seconde intention. La Commission donne un avis défavorable à l'inscription sur la liste des spécialités agréées à l'usage des collectivités dans les indications et aux posologies de l'AMM lorsqu'il est prescrit comme traitement de première intention. 03. 2 Amélioration du Service Médical Rendu Cette spécialité est un générique qui n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu (ASMR V). Cf. avis de réinscription de la spécialité CHIBRO-PROSCAR 5 mg, comprimé pelliculé en date du 5 septembre 2012. HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 2/2 Avis 1 | HAS | Scientific |
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Efficacité à long terme de la radiothérapie fractionnée dans le traitement des schwannomes de l'angle ponto-cérébelleux : expérience de 12 ans sur 30 cas | WMT16 | Scientific |
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