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Purification et séquençage partiel de la L-dopa décarboxylase de phéochromocytome de rat | WMT16 | Scientific |
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Documents étudiés Pour la traumatologie rachidienne, l'étude de la littérature est fondée sur une recherche Medline entre 1990 et 2003, à partir des mots clés suivants : deep vein thrombosis , thromboembolism , spinal cord injury , spine trauma Cela aboutit à identifier 104 références Leur consultation a permis d'ajouter les références pertinentes antérieures à 1990 Pour la chirurgie du rachis non traumatique, l'étude de la littérature est fondée sur une recherche Medline entre 1994 et 2004, à partir des mots clés suivants : deep vein thrombosis , thromboembolism , spine surgery , laminectomy , discectomy La consultation des références a permis de collecter les références pertinentes antérieures à 1994 La recherche a permis d'isoler 17 études : une revue générale récente, trois études rétrospectives (NP 5), dix études prospectives non randomisées (NP 3), trois études randomisées de faible puissance (NP 2) Très peu d'études de bon niveau se sont intéressées au risque thrombotique de la chirurgie rachidienne Une revue générale récente souligne la difficulté d'évaluer de manière précise l'incidence réelle des événements thromboemboliques (ETE) et l'impossibilité de recommander une prophylaxie Question 1 Quelle est l'incidence, sans prophylaxie, des événements thromboemboliques (ETE) ? Traumatologie rachidienne Le risque thromboembolique diffère selon que le traumatisme rachidien s'accompagne ou non de troubles moteurs et que la paralysie est complète ou non D'une manière générale, le traumatisme médullaire comporte un risque très élevé d'ETE En l'absence de prophylaxie, les études anciennes notaient une proportion de thromboses veineuses profondes (TVP) entre 14, 5 et 67 % Dans une étude de cohorte de 349 patients traumatisés, aucune prophylaxie antithrombotique n'était instituée Une phlébographie était réalisée chez tous les patients Une TVP était identifiée chez 62 % des 66 patients avec traumatisme de rachis, cette proportion montant à 81 % en cas de lésions médullaires Lorsqu'un test au fibrinogène marqué était proposé chez 37 traumatisés du rachis, la différence en fonction de la présence de signes moteurs était caricaturale : 100 % de TVP en cas de troubles moteurs contre 0 % en l'absence de signes moteurs Le rôle aggravant des troubles moteurs sur le risque thrombotique était confirmé dans une autre étude La fréquence des TVP était de 22, 9 % en cas de paraplégie complète et de 9, 3 % lorsque le déficit moteur était partiel dans une étude rétrospective provenant d'un registre national ayant inclus 1 419 patients entre 1986 et 1989 Le rôle du niveau lésionnel a été peu étudié mais il semble avoir une faible influence sur le risque thrombotique Dans la même étude, la fréquence des TVP cliniques était de 12, 5 % en cas de tétraplégie et de 15, 9 % en cas de paraplégie complète ou incomplète L'ostéosynthèse rachidienne influe-t-elle sur le risque thrombotique ? Dans une étude rétrospective de 208 traumatismes de rachis, 116 patients opérés étaient comparés à 92 patients non opérés Le taux de TVP cliniques passait de 10 % dans le groupe non opéré à 23 % dans le groupe opéré, suggérant un rôle favorisant possible de la chirurgie dans la thrombose Par ailleurs, à l'admission dans un centre de rééducation, une nouvelle TVP était diagnostiquée par échographie chez 16, 4 % de 189 traumatisés médullaires Très peu d'études ont eu la puissance suffisante pour permettre une évaluation du risque d'embolie pulmonaire Dans la base de données nationale citée précédemment, la fréquence d'embolie pulmonaire clinique était évaluée à 4, 6 %, avec 4, 3 % pour les paraplégies et 4, 8 % pour les tétraplégies Dans une cohorte monocentrique de 28 239 traumatisés médullaires, suivis de 1973 à 1998, l'embolie pulmonaire représentait 9, 7 % des causes décès soit la troisième cause de décès chez ces patients De 1983 à 1992, ce taux atteignait 15, 2 % puis diminuait à 2 % au cours de la période 19931998 Les auteurs attribuaient ce gain aux progrès en matière de prophylaxie antithrombotique Chirurgie du rachis non traumatique Il faut distinguer deux types d'actes chirurgicaux très différents : la chirurgie rachidienne mineure regroupant la chirurgie de la hernie discale et les laminectomies sur 1 ou 2 niveaux ; la chirurgie rachidienne majeure comprenant les ostéosynthèses du rachis et les laminectomies étendues Dans la chirurgie mineure, en l'absence de prophylaxie, le risque d'ETE clinique est évalué entre 0, 63 et 0, 75 % dans deux études rétrospectives regroupant 803 et 16 653 patients (NP 5) Le risque d'embolie pulmonaire est de l'ordre de 0, 1 % (NP 5) Dans deux études prospectives du même auteur chez 60 et 86 patients bénéficiant de bas de contention pendant la chirurgie, l'incidence des TVP sur le doppler postopératoire était comprise entre 5 et 6 % (NP 3) Dans la chirurgie rachidienne majeure, le risque d'ETE parat plus élevé Le risque d'ETE clinique ou de TVP diagnostiquée au doppler est compris entre 0, 3 et 2, 2 % dans trois études prospectives de cohorte (NP 3) Dans une revue de 20 études publiées entre 1966 et 1991, le risque d'ETE était de 3, 7 % et le risque d'EP de 2, 2 % Une étude, réalisée chez des patients asiatiques, ne trouve qu'un seul ETE chez 313 patients (0, 3 %) Une étude prospective utilisant la phlébographie comme méthode diagnostique trouve 15, 5 % de TVP (17/134) dont 5, 6 % lorsque la chirurgie concerne le rachis cervical et 26, 5 % pour la chirurgie du rachis lombaire en l'absence de toute prophylaxie Ces chiffres concordent avec une étude prospective utilisant l'échographie doppler chez 41 patients montrant 14 % de TVP Question 2 Quelle est l'efficacité et quels sont les risques des stratégies de prévention en fonction de ces classes de risque ? Il n'existe aucune étude de niveau 1 permettant de répondre à cette question Cinq études sont de niveau 2 pour la traumatologie rachidienne Aucune étude n'a comparé, de manière prospective, des patients avec ou sans prophylaxie antithrombotique pour la chirurgie du rachis non traumatique Traumatisme du rachis Il existe peu de données sur l'efficacité des méthodes physiques Dans une étude prospective et randomisée avec un faible effectif, une compression pneumatique intermittente accompagnée d'un traitement par aspirine et dipyridamole était employée chez 12 patients et comparée à la compression seule chez 15 patients La fréquence des TVP passait de 40 % dans le groupe compression seule à 25 % dans le groupe avec antiplaquettaire Cette différence n'était pas significative mais l'efficacité de la CPI était significative par rapport à un groupe témoin historique (31 patients ; fréquence TVP : 78 %) Dans une étude randomisée ouverte, les patients recevaient tous de l'héparine non fractionnée à doses fixes (5 000 UI3 SC) et un groupe bénéficiait d'une stimulation électrique des muscles du mollet Le taux de TVP détectées par test au fibrinogène marqué passait de 50 % dans le groupe HNF seule (16 patients) à 6, 6 % dans le groupe avec stimulation électrique ( p (NP 2) La même équipe étudiait un groupe de 21 patients traités par HNF à doses fixes et compression pneumatique intermittente Le taux de TVP était de 5 %, significativement plus faible qu'un groupe témoin historique (35, 2 %) Dans une série rétrospective cas-témoin de 428 patients, l'utilisation d'une compression pneumatique intermittente conjointement avec des bas de contention permettait une réduction de risque de TVP et d'EP (analyse multivariée ; odds ratio 0, 5, IC95 % 0, 280, 9) (NP 4) L'utilisation d'HNF à doses fixes a été rapportée dans plusieurs travaux Dans deux études anciennes, ce traitement réduisait l'incidence de TVP par rapport à l'absence de prophylaxie, les groupes témoins étant historiques Plus récemment, dans une étude rétrospective de 100 traumatisés médullaires traités par de l'HNF à dose fixe, il était rapporté un taux de TVP clinique de 26 % et un taux d'embolie pulmonaire de 9 % Dans une étude de 30 patients avec lésions neurologiques traitées par HNF à doses fixes, la phlébographie systématique montrait une TVP dans 53 % des cas L'HNF semble plus efficace lorsqu'elle est employée à doses adaptées en fonction du temps de céphaline activé Dans une étude de 58 traumatisés médullaires, les patients étaient randomisés pour recevoir soit de l'HNF à doses ajustées pour obtenir un allongement du temps de céphaline activé de 1, 5 fois le témoin, soit de l'HNF à doses fixes (5 000 UI2) La fréquence d'ETE était de 31 % dans le groupe héparine à doses fixes comparé à 7 % dans le groupe avec doses adaptées ( p (NP 2) Depuis 1990, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont été étudiées dans cette indication Dans une étude randomisée ouverte de 41 patients, l'HNF à doses fixes (5 000 UI3) était comparée à une HBPM (logiparine, Novo) Le critère de jugement était composite, agglomérant événements cliniques thrombotiques et hémorragiques Une complication était détectée chez 34, 7 % des patients recevant l'HNF (5 ETE et 2 complications hémorragiques) et chez aucun patient recevant l'HBPM Ce résultat permettait de considérer l'HBPM comme sûre et efficace (NP 2) Dans une série prospective ouverte incluant 50 traumatisés médullaires, la même équipe notait une fréquence de TVP chez 8 % des patients traités par HBPM 3 500 UI1 Deux séries rétrospectives confirmaient ces bons résultats initiaux Dans un groupe de 105 traumatismes du rachis, l'énoxaparine était administrée à la dose de 30 mg deux fois par jour Il existait une atteinte motrice complète chez 40 patients et 50 d'entre eux étaient opérés Aucune TVP clinique n'était détectée Soixante patients bénéficiaient d'une échographie, qui était négative dans tous les cas Dans une série de 276 traumatisés de rachis, une atteinte motrice était notée chez 130 patients La thromboprophylaxie associait énoxaparine 40 mg/j au port de bas de contention La détection des ETE était clinique, le diagnostic étant confirmé par des examens paracliniques Une embolie pulmonaire était détectée chez les patients sans atteinte neurologique et deux TVP chez les patients avec atteinte neurologique Dans une étude randomisée ouverte de 166 traumatisés médullaires, l'HNF 7 500 UI deux fois par jour était comparée à la daltéparine 5 000 UI/j La fréquence de TVP clinique était de 7, 5 % dans le groupe HBPM comparé à 14 % dans le groupe HNF (différence non significative) (NP 2) Cette efficacité des HBPM a été récemment contestée dans une étude multicentrique randomisée ouverte comparant l'administration d'HNF 5 000 UI trois fois par jour, associée à une compression pneumatique intermittente, à l'énoxaparine 3 000 UI deux fois par jour seule pendant deux mois Tous les patients bénéficiaient d'une phlébographie Le taux de TVP était de 44, 9 % dans le groupe HNF et de 60, 3 % dans le groupe HBPM ( p 0, 11) En revanche, on relevait un taux d'embolie pulmonaire de 18, 4 % dans le groupe HNF et 5, 2 % dans le groupe HBPM ( p 0, 03), ce qui veut dire au total une fréquence d'ETE similaire dans les deux groupes (63, 3 vs 65, 5 %) Ces résultats doivent néanmoins être interprétés avec prudence car seuls 23 % des 476 patients randomisés ont pu être définitivement inclus De plus, la CPI n'était utilisée que dans le groupe HNF Enfin, dans une étude non randomisée chez 119 patients en phase de rééducation comparant la prophylaxie par HNF (5 000 UI trois fois par jour) à l'énoxaparine une fois par jour, la fréquence des TVP était de 21, 7 % dans le groupe HNF et de 8, 5 % dans le groupe HBPM ( p 0, 052) Une seule étude a comparé deux HBPM entre elles Dans une population de 95 traumatisés médullaires, les patients étaient randomisés pour recevoir soit l'énoxaparine 3 000 UI deux fois par jour soit la daltéparine 5 000 UI/j La détection des TVP était réalisée par échographie à l'entrée puis par échographie indiquée par des signes cliniques Le taux de TVP ne différait pas entre les deux traitements, 6 % dans le groupe énoxaparine et 4 % dans le groupe daltéparine (NP 2) Certaines équipes ont proposé l'emploi de filtres caves prophylactiques Dans un groupe de 108 patients polytraumatisés à haut risque thrombotique dont certains avaient une lésion médullaire, un filtre cave (type Greenfield) était mis en place Aucune embolie pulmonaire ne se produisait, taux significativement plus bas que dans une série historique bénéficiant d'une prophylaxie par méthode mécanique seule ou par HNF à doses fixes Cependant, aucune comparaison avec les HBPM n'est disponible Les complications des filtres caves n'étant pas exceptionnelles, leur usage n'est proposé qu'en cas de contre-indication au traitement anticoagulant Chirurgie du rachis non traumatique Dans la chirurgie mineure du rachis, le risque faible nécessiterait l'inclusion d'un très grand nombre de patients pour rechercher un bénéfice éventuel d'une prophylaxie, ce qui explique l'absence d'étude Dans la chirurgie majeure du rachis, quelques études de cohorte ont rapporté l'incidence des ETE de patients bénéficiant d'une prévention mécanique Dans deux étude, chez respectivement 136 et 185 patients étudiés par échographie doppler, la CPI paraissait plus efficace que la compression mécanique simple Les faiblesses méthodologiques des études ne permettent pas de conclure Dans une autre série de 117 patients bénéficiant de CPI ou de bas de contention étudiés par échographie doppler et de l'aspirine pour tous les patients, il n'y avait aucun ETE Dans deux études utilisant l'aspirine ou une héparine, le risque d'ETE était respectivement de 0/117 (0 %) et de 3/179 (1, 7 %) Risque des traitements La question est importante pour les traitements anticoagulants chez les traumatisés du rachis Il existe un risque théorique d'aggravation de troubles moteurs par augmentation de volume d'un hématome périmédullaire De plus, les patients sont fréquemment des polytraumatisés avec un risque hémorragique d'autres organes L'analyse du risque ressort des études ayant comparé un anticoagulant à une méthode mécanique ou comparant plusieurs stratégies d'anticoagulation Lorsque l'HNF est injectée à dose fixe trois fois par jour, la fréquence des hémorragies varie de 5, 3 à 12 % Dans la seule étude o elle était employée pour obtenir un TCA à 1, 5 fois le témoin, la fréquence des hémorragies était très élevée (24 %) Pour les HBPM, des hémorragies majeures sont rapportées chez 10 % des patients dans une étude rétrospective utilisant l'énoxaparine à la dose de 30 mg toutes les 12 heures Dans deux études prospectives randomisées chez 41 patients et chez 107 patients comparant l'HNF et une HBPM, la fréquence des hémorragies dans les groupes HBPM était de 0 et 2, 6 % Dans une étude prospective chez 100 patients comparant deux HBPM, le risque d'hémorragie était de 3 % Le site de ces hémorragies est d'abord l'appareil digestif suivi du site des traumatismes associés Un seul cas d'hématome intrarachidien est rapporté Dans la chirurgie du rachis non traumatique, les complications potentielles liées à l'utilisation d'anticoagulants sont mal évaluées Chez 179 patients recevant soit 5 000 unités d'héparine non fractionnée soit 1 500 unités d'héparine de bas poids moléculaire deux heures avant l'intervention puis pendant sept jours, aucune complication des anticoagulants n'était rapportée Dans l'étude comportant un groupe recevant une antivitamine K, deux patients sur 35 (5, 7 %) avaient des complications hémorragiques postopératoires Question 3 Quand et pendant combien de temps ces stratégies doivent-elles être prescrites ? La question n'a été étudiée que pour la traumatologie rachidienne Dans la plupart des études, le début de la prophylaxie par méthode mécanique n'est pas clairement précisé ; sinon, elles sont utilisées dès le début de l'hospitalisation Dans le cas o une héparine est utilisée, un délai de 24 heures par rapport au traumatisme est souvent respecté Chez les patients dont les lésions motrices sont incomplètes (avec donc un potentiel d'aggravation), l'institution d'un traitement anticoagulant doit probablement être retardée de 24 à 72 heures en cas d'hématome périmédullaire, diagnostiqué par scanner ou imagerie par résonance magnétique En cas d'intervention chirurgicale, le traitement est interrompu en omettant la dose du matin de l'intervention, ce qui conduit à un arrêt de traitement 8 à 12 heures avant l'intervention pour l'HNF et 12 à 24 heures pour les HBPM L'anticoagulation est reprise le lendemain de l'intervention Aucun de ces délais n'a fait l'objet d'une validation scientifique La plupart des ETE survient dans les trois mois qui suivent le traumatisme médullaire Dans une série de 21 embolies pulmonaires, parmi 102 traumatisés médullaires, datant de 1981, 20 d'entre elles apparaissaient au cours des trois premiers mois suivant l'accident Dans une étude rétrospective de 287 traumatisés médullaires, suivis en moyenne pendant 13 ans, 83 % de 40 ETE survenaient dans les six premiers mois après le traumatisme et parmi eux, la majorité se produisait dans les trois premiers mois Par la suite, le risque thromboembolique rejoignait celui de la population générale Dans une série de 328 patients avec lésions médullaires, les 27 cas de TVP cliniques et les dix embolies pulmonaires se produisaient au cours des trois premiers mois Un suivi prospectif par phlébographie était alors réalisé dans un sous-groupe de 147 patients Il permettait la détection de 14 nouvelles TVP, sans signe clinique Enfin, dans une étude récente chez 119 patients, la fréquence des TVP détectées par l'échographie était de 15 % entre la deuxième semaine et la fin du deuxième mois après le traumatisme Toutes ces études sont de niveaux 3 ou 4, ce qui ne permet pas d'établir une attitude scientifique sur la durée de la prophylaxie Néanmoins, à partir des travaux disponibles, les recommandations nord américaines proposent d'instaurer une prophylaxie pendant trois mois pour les patients sans facteur de risque (obésité, antécédents d'ETE, âge avancé) Cette recommandation est en accord avec les pratiques françaises qui font appel à une anticoagulation prolongée entre trois et six mois, selon la reprise de la déambulation Question 4 Chirurgie ambulatoire Cette question est sans objet dans la pathologie concernée Question 5 Le type d'anesthésie modifie-t-il l'efficacité et le risque de ces stratégies ? Une seule étude rétrospective a comparé la fréquence des ETE après anesthésie générale ( n 5/192 soit 2, 6 %) et rachianesthésie ( n 1/611 soit 0, 16 %) pour la chirurgie de la hernie discale (NP 5) Le caractère rétrospectif et l'absence de comparaison des groupes en termes de caractéristiques démographiques ou médicales ne permettent pas de conclure Conclusion Au cours des traumatismes rachidiens, le risque de TVP est très élevé, en particulier en cas d'atteinte neurologique entranant un déficit moteur En l'absence de prophylaxie, le risque de TVP diagnostiquées par phlébographie chez des traumatisés médullaires avec déficit neurologique a été évalué à 81 % et celui de TVP symptomatique est compris entre 12, 5 et 22, 9 % Parmi les méthodes mécaniques, la compression pneumatique intermittente semble réduire le risque de TVP d'environ 50 % (grade C) L'emploi de l'HNF à doses fixes s'accompagne d'une incidence de TVP sur les examens paracliniques comprise entre 31 et 53 % et d'une incidence d'ETE cliniques comprise entre 14 et 26 % Les méthodes mécaniques ou l'HNF à doses fixes comme unique prophylaxie ne sont pas recommandées (grade B) L'HNF à doses fixes associée à une compression pneumatique intermittente peut être recommandée (grade C) L'emploi de l'HNF pour obtenir un TCA à 1, 5 fois le témoin semble efficace mais expose à un risque hémorragique inacceptable (grade B) Les HBPM sont plus efficaces que l'HNF à dose fixe pour prévenir le risque d'ETE (grade B) Le traitement doit être instauré au moins 24 heures après le traumatisme La durée de la prophylaxie doit s'étendre jusqu'à la reprise de la déambulation ou être de trois mois en l'absence de facteurs de risque supplémentaire chez les patients ayant un déficit moteur (grade C ) Pour la chirurgie de la hernie discale ou les laminectomies sur moins de deux étages, le risque thromboembolique est faible Bien que l'efficacité des stratégies de prévention de la maladie thromboembolique n'ait pas été évaluée dans cette chirurgie, la reprise rapide de la déambulation des patients ne justifie pas de prophylaxie en l'absence de facteur de risque lié au patient Pour les ostéosynthèses du rachis et les laminectomies étendues, le risque thromboembolique est plus élevé (risque moyen) L'efficacité des méthodes de prévention de la thrombose n'a pas été étudiée de manière suffisamment rigoureuse pour permettre de conclure En l'absence de facteur de risque lié au patient, les méthodes mécaniques de prévention de la thrombose semblent efficaces Lorsqu'il existe des facteurs de risque liés au patient ou à l'acte chirurgical (immobilisation prolongée, complications peropératoires, chirurgie longue avec abord antérieur et postérieur) les HBPM seules débutées en période postopératoire ou les HBPM associées aux méthodes mécaniques peuvent être recommandées (grade D). | ISTEX | Scientific |
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Cette insuline est très légèrement différente de l' insuline humaine : il s' agit d' une forme modifiée pour être absorbée plus rapidement par l' organisme, et qui est donc d' action plus rapide que l' insuline humaine. | EMEA_V3 | Medicinal |
Comment améliorer le fonctionnement des structures d'urgences ? | WMT16 | Scientific |
Une dysglobulinémie ou gammapathie, est une anomalie au niveau des globulines sériques.
La plus fréquente touche les gamma-globulines (ou anticorps) sécrétées par les plasmocytes. La prolifération d'un seul clone de plasmocytes conduit à la sécrétion en grande quantité d'un seul type d'anticorps : on lui donne le nom de gammapathie monoclonale, dépistée facilement par l'électrophorèse des protéines.
Dans la maladie de Kahler (appelée encore myélome multiple), la prolifération de plasmocytes dans la moelle osseuse entrane une fragilisation excessive de l'os, des douleurs osseuses et des fractures pathologiques peuvent révéler la maladie.
Notes et références
Voir aussi
Articles connexes
Hématologie | Gammapathie monoclonale | Gammapathie polyclonale
Liens externes
CAT devant gammapathie de découverte récente, exposé de E. Pertuiset, 18e Congrès Français de Rhumatologie.
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Introduction et définition Les syndromes neurologiques paranéoplasiques sont des affections qui surviennent à l'occasion d'un cancer et qui ne s'expliquent pas par les mécanismes habituels des pathologies liées aux cancers : métastases, cachexie et dénutrition, toxicité des traitements ou infections opportunistes Il s'agit d'affections rares qui précèdent souvent de plusieurs mois ou années la découverte du cancer, si bien que les patients qui en sont atteints consultent habituellement le neurologue en première intention et que c'est à ce dernier que revient la tâche d'identifier le syndrome paranéoplasique et d'orienter la recherche du cancer Depuis la fin du XIX e siècle, un grand nombre de manifestations neurologiques a été publié comme pouvant être paranéoplasiques Elles touchent toutes les structures du système nerveux central ou périphérique, ainsi que la jonction neuromusculaire et le muscle Dans certains cas, l'atteinte est monosystémique (atrophie cérébelleuse par exemple) Dans d'autres, plusieurs systèmes peuvent être touchés Dans la mesure o les cancers sont fréquents, il est possible que certains tableaux rapportés comme potentiellement paranéoplasiques ne relèvent en fait que d'une association fortuite À l'heure actuelle, l'existence d'un lien direct entre le cancer et le syndrome neurologique n'a été démontrée que pour un sous-groupe de syndromes dits paranéoplasiques Ce lien est la présence dans le sérum des patients d'anticorps appelés onconeuraux réagissant contre un antigène commun à la tumeur et au système nerveux La découverte de ces anticorps a constitué une avancée majeure de ces dernières décennies en matière de syndrome paranéoplasique montrant qu'un nombre important d'entre eux relevaient d'un mécanisme auto-immun Ces anticorps constituent par ailleurs un outil diagnostique important dans la mesure o leur détection permet d'affirmer le caractère paranéoplasique du trouble neurologique et d'orienter la recherche du cancer en cause Néanmoins, ces anticorps sont inconstants pour un syndrome donné et un faible nombre de patients ayant ces anticorps ne développent pas de cancer même après plusieurs années de suivi Chez ces patients il est possible, comme cela a été exceptionnellement démontré, que la tumeur ait régressé sous l'action du processus auto-immun ou que l'immunisation se soit faite sans la présence d'un cancer Surtout, il existe un grand nombre de syndromes neurologiques o ces anticorps ne s'observent jamais C'est le cas de beaucoup d'atteintes du système nerveux périphérique ou du muscle C'est aussi le cas des pathologies vasculaires qui surviennent à l'occasion d'un cancer et qui ont valeur de syndrome paranéoplasique Dans cet article nous passerons en revue l'ensemble des syndromes paranéoplasiques et distinguerons ceux pour lesquels leur nature paranéoplasique est bien étayée (par la fréquence des cancers associés ou par l'association possible avec un anticorps onconeural) de ceux pour lesquels elle l'est moins La myasthénie et les neuropathies des gammapathies monoclonales seront cependant exclues bien qu'elles répondent aux critères de définition des syndromes paranéoplasiques énoncés ci-dessus Syndromes neurologiques paranéoplasiques (SNP) certains L'origine paranéoplasique d'un trouble neurologique ne peut théoriquement être affirmée que lorsqu'un cancer est identifié et que toute autre étiologie a été formellement éliminée Une autopsie est donc parfois nécessaire Néanmoins, les études cliniques et la découverte d'anticorps spécifiques des SNP ont permis d'identifier un certain nombre de situations o l'origine paranéoplasique du trouble neurologique peut être affirmée par un faisceau d'arguments cliniques et biologiques On distingue deux catégories de SNP en fonction de l'origine dysimmunitaire ou non des troubles neurologiques Syndromes neurologiques paranéoplasiques relevant d'un processus immunitaire et inflammatoire Principaux syndromes cliniques Un certain nombre de syndromes neurologiques sont fortement évocateurs d'une origine paranéoplasique Néanmoins, aucun n'est pathognomonique de cette étiologie et le diagnostic ne pourra être affirmé qu'en présence de la tumeur et que si les autres étiologies potentielles ont été éliminées Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton (SMLE) Ce syndrome est lié à un bloc présynaptique des neurones cholinergiques moteurs et végétatifs périphériques par des anticorps dirigés contre les canaux calciques voltage-dépendants (CCVD) Il n'est paranéoplasique que dans 60 % des cas environ et la tumeur en cause est habituellement un cancer pulmonaire à petites cellules (CPPC) (85 % des cas) La fréquence du SMLE est de 3 % dans le CPPC La tumeur apparat dans l'immense majorité des cas dans les 2 ans qui suivent le début des troubles et après 4 ans le risque de développer un cancer devient très faible Les formes non paranéoplasiques surviennent dans un contexte auto-immun fréquent chez des sujets plus jeunes et plus volontiers de sexe féminin Le tableau clinique est marqué par un déficit moteur en général progressif prédominant sur la ceinture pelvienne et accompagné d'une hypo- ou aréflexie des membres inférieurs Une atteinte bulbaire, oculomotrice ou respiratoire est possible L'amélioration de la symptomatologie avec l'effort est très évocatrice L'atteinte végétative est fréquente et il est rare que les patients ne rapportent pas une sécheresse buccale, une constipation ou une impuissance Le diagnostic repose sur l'électroneuromyographie (ENMG) qui montre une réduction de l'amplitude des potentiels d'action moteurs (PAM) et met en évidence le phénomène de potentiation Celui-ci peut être apprécié par une augmentation de plus de 100 % de l'amplitude du PAM après une brève contraction volontaire maximale ou par une épreuve de stimulodétection à haute fréquence (20-50 Hz) À basse fréquence (1-5 Hz), un décrément sans cupule myasthénique est possible Le diagnostic de SMLE est plus difficile lorsqu'il est associé à d'autres syndromes paranéoplasiques qui peuvent en masquer l'expression clinique et électrophysiologique, si bien qu'il faut alors penser à le rechercher systématiquement car, contrairement aux autres syndromes, il est curable Ainsi, environ 30 à 40 % des patients ayant un syndrome cérébelleux et un CPPC ont des anticorps anti-CCVD parfois sans SMLE clinique et 10 % des patients avec anticorps anti-CV2 Dans ce cas, les signes du SMLE peuvent être masqués par ceux d'une neuropathie périphérique Les anticorps anti-CCVD sont présents dans 90 % des cas de SMLE et ne sont donc pas spécifiques des formes paranéoplasiques Il existe plusieurs sous-types de CCVD (sous-type N, P et Q) Les anticorps anti-CCVD de sous-type P/Q sont les plus fréquents Les cellules de CPPC expriment des CCVD de type P/Q et pourraient être la source de l'immunisation Dégénérescence cérébelleuse paranéoplasique Les dégénérescences cérébelleuses paranéoplasiques (PCD) peuvent compliquer de nombreuses tumeurs, mais trois localisations doivent être particulièrement recherchées : un cancer du poumon (en particulier les cancers du poumon à petites cellules), un cancer gynécologique (ovaires, utérus ou sein) ou une maladie de Hodgkin Elles touchent aussi bien les hommes que les femmes, mais le sex-ratio est différent en fonction du type de tumeur associée, et l'âge de survenue reflète l'âge de survenue des cancers La symptomatologie clinique habituelle associe généralement un syndrome cérébelleux bilatéral, statique et cinétique, et une dysarthrie Un syndrome vertigineux et un nystagmus peuvent être observés Généralement, les troubles s'installent en quelques semaines ou mois, mais parfois, ils peuvent s'installer en quelques jours, ou quelques heures, sur un mode pseudovasculaire Le liquide céphalorachidien (LCR) comporte dans 80 % des cas une lymphocytose modérée et/ou une hyperprotéinorachie avec profil oligoclonal à l'immunoélectrophorèse Il n'est normal que dans environ 20 % des cas Le scanner et l'imagerie par résonance magnétique sont normaux au début puis peuvent parfois montrer une atrophie du cervelet avec dilatation du quatrième ventricule, sans atteinte du tronc cérébral après plusieurs mois d'évolution On peut distinguer deux groupes de dégénérescences cérébelleuses subaigus paranéoplasiques Dans le premier groupe, les signes neurologiques et anatomopathologiques restent circonscrits au cervelet et sont alors généralement associés aux anticorps anti-Yo, aux anti-Tr, aux anti-CV2, ou aux anti-VGCC Fréquemment, aucun anticorps n'est retrouvé Dans le deuxième groupe, les troubles débutent par un syndrome cérébelleux mais s'étendent rapidement à d'autres groupes neuronaux pour donner un tableau d'encéphalomyélonévrite Dans ce cas, les anticorps détectés sont généralement les anti-Hu La plupart des diagnostics différentiels sont facilement éliminés devant le mode de début de l'affection, les signes cliniques associés, les résultats des examens complémentaires et les antécédents du patient, notamment les lésions cérébelleuses tumorales (primaire ou métastatique), les désordres métaboliques et les atteintes vasculaires Il est parfois plus difficile d'éliminer des métastases leptoméningées, une atrophie cérébelleuse dégénérative à début tardif, une origine infectieuse (notamment à virus lents) ou une complication de la chimiothérapie (5-fluorouracil, cytosine arabinoside) Encéphalite limbique Les encéphalites limbiques pures sont des complications rares des cancers Elles affectent aussi bien les hommes que les femmes La tumeur associée est le plus souvent un cancer du poumon à petites cellules et plus rarement un autre type de carcinome (en particulier un cancer du testicule), une maladie de Hodgkin ou un thymome Les symptômes cliniques peuvent s'installer en quelques heures ou quelques jours, ou parfois être plus insidieux Anxiété et dépression sont généralement les troubles les plus précoces, mais le trouble caractéristique est l'atteinte de la mémoire antérograde avec oubli à mesure Les autres manifestations cliniques possiblement associées sont l'agitation, la confusion, l'hypersomnie, les hallucinations et les crises convulsives partielles ou généralisées Certains de ces troubles peuvent initialement masquer les troubles de la mémoire antérograde caractéristiques de l'affection Le LCR peut comporter une lymphocytose modérée et/ou une hyperprotéinorachie avec parfois un profil oligoclonal à l'électrophorèse Le scanner cérébral est habituellement normal, mais l'IRM encéphalique montre classiquement un hypersignal T2 des lobes temporaux internes uni- ou bilatéral L'électroencéphalogramme peut montrer des ondes lentes ou des décharges focalisées aux lobes temporaux L'évolution est généralement marquée par une démence d'installation progressive, mais des rémissions après traitement du cancer sont possibles Devant un tableau clinique évoquant une encéphalite limbique, il faut impérativement éliminer les autres causes de lésions hippocampiques, notamment les encéphalites virales, et particulièrement une infection à Herpèsvirus, le syndrome de Korsakoff carentiel, les crises temporales partielles idiopathiques et une possible méningite carcinomateuse La présence d'un anticorps antineuronal circulant peut permettre d'affirmer le diagnostic (anti-Hu ou anti-CV2), mais chez 50 % des patients, la recherche est négative Récemment, un nouveau type d'autoanticorps (anti-Ma2) a été mis en évidence chez des patients présentant une encéphalite limbique associée à un cancer testiculaire Neuronopathie sensitive subaigu (NSS) Sa description originale revient à Denny-Brown en 1948 Elle résulte de la destruction des neurones sensitifs dans le ganglion rachidien postérieur D'installation subaigu, elle est classiquement asymétrique, distale et douloureuse Elle débute volontiers aux membres supérieurs La neuropathie sensitive touche toutes les modalités avec une prédilection pour les grosses fibres Elle associe paresthésies, hypoesthésie et ataxie Les quatre membres sont atteints mais aussi parfois, le tronc et la face Des mouvements anormaux pseudochoréo-athétosiques peuvent apparatre quand les troubles sensitifs profonds sont importants Les réflexes ostéotendineux sont faibles ou abolis La NSS est très fréquemment associée à la présence d'anticorps onconeuraux anti-Hu et au CPPC Elle est la manifestation la plus fréquente du syndrome anti-Hu survenant dans 75 % des cas Elle est isolée dans seulement 25 % des cas et en constitue la manifestation principale dans 50 à 60 % des cas L'électrophysiologie fait apparatre pour les nerfs sensitifs un profil nettement axonal avec diminution de l'amplitude ou abolition des réponses Dans le cadre des neuropathies associées aux anticorps anti-Hu, une atteinte infraclinique des nerfs moteurs n'est pas rare avec un profil électrophysiologique axonomyélinique L'évolution est irrémédiable et aboutit à la grabatisation rapide du sujet qui décède souvent du fait de sa maladie neurologique et non de son cancer En association avec l'anticorps anti-Hu, des tableaux d'évolution lente avec faible handicap ont été rapportés Opsomyoclonus L'opsoclonus est caractérisé par des mouvements oculaires conjugués, involontaires, multidirectionnels, volontiers déclenchés ou aggravés par la fixation volontaire ou les mouvements de poursuite L'opsoclonus est très souvent associé à des myoclonies musculaires Il peut être observé au cours de différentes affections comme une infection virale, une encéphalite, une encéphalopathie toxique ou métabolique, un traumatisme crânien, une tumeur cérébrale, une hydrocéphalie ou une hémorragie thalamique Il est révélateur d'un neuroblastome de l'enfant dans 2 à 7 % des cas et indique une évolutivité tumorale plus lente Chez l'adulte, l'origine paranéoplasique est rare car l'opsoclonus est le plus souvent dû à une rhombencéphalite virale, guérissant spontanément dans la plupart des cas L'opsoclonus d'origine paranéoplasique est rarement isolé Il est le plus souvent associé à une ataxie cérébelleuse statique, à des vertiges ou à une dysarthrie L'évolution est subaigu, fluctuante et la résolution spontanée est possible Le LCR peut être inflammatoire Le scanner cérébral est normal, de même que l'IRM encéphalique et il n'y a pas de lésions neuronales spécifiques de cette affection Les signes neurologiques précèdent généralement la découverte du cancer, qui est le plus souvent bronchique ou mammaire, mais d'autres types de tumeurs ont été rapportés Il n'y a habituellement pas d'anticorps associés, en particulier chez l'enfant Parfois on peut trouver des anticorps anti-Ri et plus rarement anti-Hu Dégénérescence rétinienne ou syndrome CAR (cancer-associated-retinopathy-syndrome) La dégénérescence rétinienne paranéoplasique est le plus souvent associée à un cancer pulmonaire à petites cellules, mais elle a aussi été décrite avec le cancer du sein et les cancers gynécologiques Les signes visuels précèdent habituellement la découverte du cancer sous-jacent de quelques mois Ils sont généralement unilatéraux au début de la maladie Cliniquement, il existe une atteinte des cônes et des bâtonnets ; la photosensibilité, la diminution de l'acuité visuelle, les difficultés de vision des couleurs, et la présence d'un scotome central sont secondaires à l'atteinte des cônes, alors que la nyctalopie et la présence d'un scotome périphérique sont liées à l'atteinte des bâtonnets Le fond d'œil est normal ou montre une diminution du calibre des artérioles L'électrorétinogramme révèle l'atteinte des cônes et des bâtonnets Le LCR peut être inflammatoire En anatomopathologie, il existe une perte en photorécepteurs et parfois une infiltration de cellules mononucléées autour des artérioles rétiniennes Des anticorps spécifiques anti-CAR ou anti-recoverine ont été décrits Syndrome de l'homme raide Le syndrome de l'homme raide est exceptionnellement d'origine paranéoplasique Si c'est le cas, le plus souvent il s'agit d'un cancer du sein ou à moindre fréquence d'un lymphome de Hodgkin Les formes typiques atteignent la musculature axiale puis les membres sous la forme d'une raideur progressive associée à des spasmes douloureux Il peut s'associer une encéphalite Parfois, l'atteinte est localisée aux membres inférieurs L'électromyogramme (EMG) montre en détection une activité musculaire continue dans les muscles agonistes et antagonistes Les anticorps les plus fréquemment trouvés sont les anticorps anti-amphiphysine ; dans quelques cas des anticorps anti-GAD à des taux élevés ont été détectés Encéphalomyélite paranéoplasique Henson et Urich décrivirent sous le terme d'encéphalomyélite paranéoplasique des atteintes multifocales du système nerveux central caractérisées par une perte neuronale, des infiltrats inflammatoires périvasculaires et une gliose réactionnelle Cette encéphalomyélite s'associe en fait aussi à une atteinte des ganglions rachidiens postérieurs (neuronopathie sensitive) et des neurones des plexus myentériques si bien qu'on parle parfois d'encéphalo-myélo-neuropathie ou mieux d'encéphalomyélite avec neuronopathie sensitive Le cancer en cause est habituellement le CPPC, mais d'autres tumeurs peuvent être observées En cas de CPPC, l'anticorps anti-Hu est le plus fréquent suivi de l'anticorps anti-CV2 La présentation clinique est en fait extrêmement variable Elle dépend avant tout du siège o prédominent les lésions Plusieurs structures sont particulièrement touchées : hippocampe, cervelet, rhombencéphale, corne antérieure de la moelle, ganglion rachidien postérieur De façon plus inhabituelle, on retrouve les atteintes dysautonomiques et le tableau de pseudo-occlusion digestive qui surviennent dans 10 à 30 % des cas, là encore souvent associés à d'autres atteintes, en particulier la NSS Les manifestations en sont variées : hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque, troubles vaso- et sudoromoteurs, anomalies pupillaires Elles seraient un facteur important de mortalité Un tableau particulier est représenté par le syndrome de pseudo-occlusion digestive par atteinte des plexus myentériques qui peut être, au moins au début, la seule manifestation clinique Il comporte une parésie ou une paralysie digestive plus ou moins étendue responsable de vomissements et d'arrêt du transit Son pronostic est sombre De même une atteinte du motoneurone est possible et est prédominante dans 20 % des cas Elle n'est qu'exceptionnellement isolée, pouvant en imposer pour une sclérose latérale amyotrophique (SLA) Elle se manifeste cliniquement par une amyotrophie et des fasciculations Il existe habituellement des troubles sensitifs parfois au second plan liés à l'association avec une NSS Lorsque les deux atteintes sont de même intensité la présentation clinique devient celle d'une neuropathie sensitivomotrice On peut également rencontrer chez des patients ayant une NSS, une extension des lésions au nerf périphérique secondaire à une vascularite nerveuse ou à des lésions inflammatoires mixtes axonales et démyélinisantes Le LCR est habituellement inflammatoire avec une lymphocytose, une hyperprotéinorachie et parfois un tracé oligoclonal des IgG Lorsque l'atteinte clinique ne concerne ou ne prédomine nettement que dans une structure nerveuse, il est préférable de désigner le tableau neurologique en fonction de la structure la plus touchée : encéphalite limbique, atrophie cérébelleuse, etc. , même si les lésions histologiques peuvent être plus étendues que ne le laisse supposer la clinique Dermatopolymyosite L'atteinte cutanée de la dermatopolymyosite se manifeste par un érythro-œdème prédominant sur les zones découvertes et par la présence des papules de Gottron sur les articulations interphalangiennes et métacarpophalangiennes L'atteinte musculaire prédomine sur les muscles proximaux et est souvent associée à des myalgies Plusieurs études épidémiologiques contrôlées récentes ont clairement montré que l'incidence des cancers est augmentée dans la dermatopolymyosite Le risque de cancer y est multiplié par 6 environ Ce risque s'étend dans certaines études sur les 4 ans qui précèdent et suivent le diagnostic Il est en fait plus important dans les 2 premières années et décrot rapidement ensuite L'incidence estimée du cancer atteint 15 à 30 % dans certaines études Le risque de cancer est aussi augmenté dans les 2 ans qui suivent le diagnostic de polymyosite mais de façon moindre (multiplié par 2) Il est possible que cela résulte d'un simple dépistage accru Les cancers les plus fréquents sont les cancers du poumon, du col de l'utérus et de l'ovaire suivis des cancers digestifs et du pancréas Le risque de maladie de Hodgkin serait plus élevé en cas de polymyosite Il n'y a pas de critère clinique et biologique distinctif des formes de dermatopolymyosite paranéoplasiques ou non paranéoplasiques Les formes paranéoplasiques surviennent cependant surtout après la cinquantaine Anticorps onconeuronaux associés aux SNP dysimmunitaires Plusieurs autoanticorps ont été décrits en fonction de la sémiologie neurologique observée et du type de tumeur associée On peut donc décrire les syndromes neurologiques paranéoplasiques soit par le type d'anticorps , soit par le syndrome clinique Physiopathologie des SNP avec autoanticorps La pathogénie des SNP n'est pas encore parfaitement comprise, même s'il existe de forts arguments pour l'attribuer à un désordre immunologique L'hypothèse physiopathologique serait que les patients s'immuniseraient contre les protéines anormalement exprimées par la tumeur et, par un phénomène d'immunité croisée, les neurones exprimant physiologiquement ces protéines seraient détruits Dans le syndrome de Lambert-Eaton, il a clairement été démontré que les anticorps anticanaux calciques étaient directement responsables de la pathologie En se fixant sur les canaux calciques présynaptiques, ils empêchent la libération d'acétylcholine et le fonctionnement correct de la jonction neuromusculaire Il est possible que les anticorps anti-CCVD puissent franchir la barrière hémoméningée et participer à la dégénérescence cérébelleuse dans les cas o SMLE et PCD sont associés Dans la rétinopathie paranéoplasique, les anticorps sont spécifiques d'une protéine de 23 kDa appelée recoverine qui joue un rôle majeur dans l'initiation de la phototransduction, et l'injection d'anticorps antirecoverine dans le vitré de rats entrane une perte en photorécepteurs identique au syndrome CAR Pour les autres anticorps antineuronaux, qui sont principalement associés à des SNP du système nerveux central et qui sont dirigés contre des antigènes intracellulaires, leurs rôles physiopathologiques sont beaucoup moins clairs In vitro, les anticorps anti-Yo et anti-Ri peuvent modifier le métabolisme cellulaire en se fixant sur leurs antigènes, mais l'injection in vivo des anticorps anti-Yo, anti-Ri ou anti-Hu ne provoque aucune anomalie L'immunisation avec les antigènes purifiés entrane la production par les animaux d'anticorps antineuronaux, mais ne provoque pas de syndrome neurologique Certains auteurs ont tenté de transférer les lymphocytes de patients présentant une ataxie cérébelleuse et des anticorps anti-Yo à des souris SCID, mais aucune anomalie neurologique particulière n'a été observée chez ces souris De même, aucun résultat n'a été obtenu en injectant à des souris des lymphocytes d'autres animaux sensibilisés avec l'antigène Yo Néanmoins, des études récentes ont démontré la présence de lymphocytes T cytotoxiques, chez des patients avec anticorps anti-Hu ou anti-Yo, spécifiquement dirigés contre des peptides des protéines Hu ou Yo Ce résultat démontre qu'il existe des lymphocytes T activés contre ces protéines chez les patients présentant un SNP et donc suggère que les troubles neurologiques observés sont certainement liés à une maladie auto-immune dirigée contre les protéines reconnues par les anticorps Néanmoins, d'autres travaux seront nécessaires pour caractériser les mécanismes exacts qui conduisent à la mort des neurones De plus, le fait que 50 % des patients ne présentent pas d'anticorps antineuronaux circulants est une deuxième énigme physiopathologique Il faudra déterminer si ces patients développent d'autres types d'anticorps non encore identifiés ou s'il existe différents mécanismes conduisant au même syndrome Syndromes neurologiques paranéoplasiques non immunologiques : les complications neurovasculaires des cancers Les cellules tumorales ont une activité procoagulante propre, induisant directement l'agrégation plaquettaire et activant la fibrinolyse À ceci s'ajoute la sécrétion de substances procoagulantes par les monocytes activés par les antigènes tumoraux et/ou les facteurs lymphocytaires De ce fait, les patients présentant un cancer ont un terrain propice aux thromboses et donc aux infarctus cérébraux Trois mécanismes peuvent être à l'origine d'une ischémie cérébrale : une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), une endocardite thrombosante non bactérienne (ETNB) ou une thrombose veineuse cérébrale (TVC) CIVD et ETNB seraient à l'origine de la moitié des ischémies cérébrales chez le cancéreux La CIVD, définie par la présence de microthrombi fibreux multiples dans au moins deux organes, est chronique et s'exprime sous la forme de micro-infarctus multiples, volontiers corticaux, mais des infarctus de grande taille peuvent être rencontrés Le tableau clinique correspond à une encéphalopathie diffuse à laquelle s'associent des signes focaux déficitaires et/ou épileptiques dans un cas sur deux, parfois inauguraux Le début est aigu et l'aggravation peut se faire avec des fluctuations D'autres thromboses périphériques sont à rechercher Le diagnostic biologique est difficile car les anomalies classiques sont absentes du fait du caractère chronique de la CIVD avec compensation par l'organisme La recherche de produits de dégradation de la fibrine peut être utile L'imagerie cérébrale n'est pas spécifique En présence d'une CIVD, la survie est estimée à quelques semaines malgré l'héparinothérapie L'ETNB correspond à la présence de végétations verruqueuses fibrinoplaquettaires de quelques millimètres qui siègent de façon privilégiée sur les valves mitrales et aortiques Sans être spécifique du cancer, l'ETNB y est associée avec une fréquence augmentée et se complique d'accidents ischémiques cérébraux dans un cas sur deux Il s'agit d'infarctus multiples, souvent de grande taille et secondairement hémorragiques Des micro-infarctus sont associés dans 25 % des cas La clinique est faite de déficits neurologiques focaux transitoires ou durables L'encéphalopathie est plus rare L'échographie transœsophagienne permet la mise en évidence des végétations L'héparinothérapie pourrait prévenir la récidive thromboembolique mais la survie reste limitée et estimée à 1 mois environ Les TVC paranéoplasiques sont beaucoup plus rares et peuvent être non symptomatiques Il faut différencier les TVC apparaissant tôt dans l'évolution du cancer et dépendant d'une hypercoagulabilité paranéoplasique de celles rencontrées en fin d'évolution, volontiers plurifactorielles, associant hypercoagulabilité, infiltration tumorale des sinus veineux et iatrogénie (corticoïdes, chimiothérapies) La clinique et le traitement sont les mêmes que ceux des TVC sans cancer Syndromes neurologiques paranéoplasiques possibles Il a également été publié des tableaux neurologiques associés à des cancers rapportés comme paranéoplasiques mais pour lesquels le lien avec la tumeur n'est pas formellement démontré Il n'est donc pas exclu qu'ils puissent relever d'une association liée au hasard La conduite à tenir vis-à-vis de la recherche d'un cancer dans ces syndromes est moins claire et mérite d'être discutée Neuropathies périphériques non associées aux anticorps onconeuraux Moins de 30 % des neuropathies survenant dans un contexte de cancer et possiblement paranéoplasiques sont associées à des anticorps onconeuraux En l'absence d'anticorps, les liens de causalité avec la tumeur sont discutés Les types de neuropathies sont extrêmement variés Dans le cas o la tumeur survient dans un délai inférieur à 36 mois par rapport au début des signes cliniques, on retrouve plus volontiers chez les patients des signes de dysimmunité Les cancers en cause sont multiples incluant des carcinomes et des lymphopathies (lymphome malin, maladie de Hodgkin) Dans le cas d'un lymphome, il convient néanmoins de s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une infiltration tumorale du nerf Un cas particulier est représenté par de rares observations de neuropathies dysimmunes associées à des anticorps antigangliosides survenant chez des patients porteurs de mélanome et pour lesquelles l'anticorps reconnat aussi un ganglioside tumoral Dans certains cas, le traitement de la tumeur coïncide avec une amélioration de la neuropathie apportant des arguments importants en faveur de l'origine paranéoplasique de celle-ci La classification de ces neuropathies se fait habituellement sur des critères cliniques Neuropathies sensitivomotrices Syndrome de Guillain-Barré : il est surtout associé à la maladie de Hodgkin, mais cette association reste très rare Neuropathies à rechutes ou subaigus : ces neuropathies peuvent souscrire aux critères diagnostiques des polyneuropathies inflammatoires démyélinisantes chroniques D'autres ont une formule axonale Neuropathies avec vasculite nerveuse : la fréquence des cancers dans ces neuropathies atteindrait 14 %, ce qui est élevé La présentation clinique est tantôt celle d'une multinévrite, tantôt celle d'une neuropathie symétrique Une hyperprotéinorachie et une vitesse de sédimentation accélérée sont fréquentes Certains patients ont aussi un anticorps anti-Hu et sans doute une NSS Neuropathies chroniques axonales : c'est dans ces formes que le risque d'une association fortuite est le plus élevé À un stade évolué du cancer il est fréquent de rencontrer une neuropathie axonale distale modérée dont le mécanisme est sans doute multifactoriel : cachexie, dénutrition, carences, traitements Neuropathies dysautonomiques Il s'agit essentiellement de pandysautonomies aigus ou d'atteintes plus limitées telles que anomalies pupillaires ou hypotension orthostatique Des anticorps antirécepteur ganglionnaire de l'acétylcholine ont été décrits dans ce type de neuropathies, mais ils ne sont ni constants ni spécifiquement paranéoplasiques Certains cas ont été rapportés associés à des anticorps anti-Hu Neuropathies motrices pures Des tableaux d'atteinte du motoneurone périphérique ont été rapportés avec des lymphomes D'autres atteintes correspondent à des neuropathies axonales motrices pures qui peuvent s'améliorer spontanément ou avec le traitement de la tumeur La SLA n'est habituellement pas considérée comme pouvant être paranéoplasique Certains cas d'EM/NSS avec anticorps anti-Hu peuvent se présenter comme des syndromes de SLA, mais il existe habituellement des troubles sensitifs associés L'association SLA-lymphopathie reste discutée Plexopathies exceptionnelles du membre supérieur avec maladie de Hodgkin Neuromyotonie La neuromyotonie ou syndrome d'Isaacs se caractérise par un syndrome d'activité musculaire continue associé à des crampes, des raideurs et une hypersudation L'ENMG montre des décharges d'unité motrice sous forme de doublets, de triplets ou de multiplets battant à 5-150 Hz Des anticorps anticanaux potassium voltage dépendant (CKVD) sont présents dans 50-70 % des cas Environ 16 à 30 % des patients développent une tumeur, en particulier un thymome ou un CPPC, plus rarement une maladie de Hodgkin Il existe des formes frontières à la neuromyotonie qui ont la même potentialité d'association à une tumeur : le syndrome de Morvan qui comporte outre une insomnie et une encéphalopathie, un syndrome crampe/fasciculation et des ondulations musculaires Récemment, des anticorps anti-CKVD ont été décrits dans des tableaux d'encéphalite limbique sans cancer comportant parfois une neuromyotonie Myélite nécrosante Il s'agit d'une affection rare d'évolution subaigu touchant habituellement la moelle dorsale et responsable d'une paraplégie Des douleurs inaugurales sont possibles L'IRM met en évidence un hypersignal T2 avec parfois une prise de contraste sous gadolinium Le LCR montre une hyperprotéinorachie et parfois une petite réaction cellulaire Dans quelques cas, une atteinte du tronc cérébral ou de l'encéphale peut survenir Les tumeurs associées sont très variées Les lésions sont caractérisées par une nécrose habituellement non inflammatoire de la substance blanche et grise Le pronostic fonctionnel est mauvais Myopathie nécrosante Il s'agit là encore d'une affection rare qui se présente comme un déficit musculaire subaigu, parfois accompagné de douleur L'atteinte est souvent très sévère et le taux de CK très élevé La biopsie musculaire est caractérisée par une proportion importante de fibres musculaires nécrotiques contrastant avec une réaction inflammatoire cellulaire modérée ou absente Un marquage des fibres par la phosphatase alcaline est possible Dans certains cas un épaississement des capillaires musculaires en tuyau de pipe survient accompagné de dépôts du complexe d'attaque du complément Les tumeurs en cause sont très variées Le pronostic est en général sombre mais quelques patients répondent aux immunosuppresseurs ou au traitement de la tumeur Méthode de recherche de la tumeur en cas de suspicion de SNP Lorsqu'un anticorps onconeural est retrouvé, un cancer sous-jacent est présent dans presque 100 % des cas Parfois, ce cancer est si petit qu'il n'est pas décelable par les investigations radiologiques usuelles Classiquement, il est proposé de répéter tous les 3 à 4 mois pendant au moins 2 ans un examen clinique complet et un scanner thoraco-abdomino-pelvien, le type d'anticorps antineuronal retrouvé dans le sérum du patient permettant d'orienter cette recherche L'attention des radiologues doit être attirée par les petites lésions qui, dans un autre contexte, pourraient être considérées comme non significatives En présence d'un anticorps anti-Yo et d'un syndrome cérébelleux, si les premières recherches sont négatives, il est recommandé de pratiquer une laparotomie exploratrice qui permettra dans la majorité des cas de retrouver des cancers de l'ovaire infracentimétriques Dans les autres cas, un PET-scan corps entier au fluorodesoxyglucose doit être discuté Cet examen peut permettre de détecter rapidement la tumeur et aider les chirurgiens à prendre une décision opératoire devant une petite lésion thoracique chez des patients souvent fragiles Il peut également permettre de détecter de petites adénopathies métastatiques plus facilement accessibles pour le diagnostic Pour les patients suspects de SNP, mais chez qui aucun anticorps n'est détecté, la réalisation d'un PET-scan n'est pas recommandée du fait de sa grande sensibilité et de sa plus faible spécificité Une fausse positivité risquerait d'entraner chez ces patients des explorations chirurgicales dommageables Il est simplement recommandé de répéter régulièrement un examen clinique et des investigations radiologiques classiques, en particulier un scanner thoraco-abdomino-pelvien et une mammographie Traitement Le traitement le plus précoce et le plus complet du cancer est le moyen le plus efficace pour stabiliser ou améliorer un syndrome neurologique paranéoplasique C'est le cas des syndromes associés à l'anticorps anti-Hu ou anti-Ma2 et dans des observations isolées de chorée ou d'opsoclonus-myoclonus paranéoplasiques Cela n'a pas été démontré lorsque le syndrome paranéoplasique s'installe très rapidement et est responsable d'une dégénérescence neuronale précoce irréversible comme avec l'anticorps anti-Yo Exception faite du syndrome de Lambert-Eaton, de la rétinopathie paranéoplasique, de la dermatopolymyosite et de la neuromyotonie qui répondent aux immunosuppresseurs (immunoglobulines intraveineuses, corticoïdes, cyclophosphamide), les syndromes neurologiques paranéoplasiques classiques ont une évolution habituellement dévastatrice Des traitements symptomatiques sont proposés pour les différents syndromes neurologiques paranéoplasiques sans aucune spécificité étiologique Conclusion La découverte il y a 20 ans des anticorps onconeuraux a transformé nos connaissances sur les syndromes neurologiques paranéoplasiques Le diagnostic en est maintenant facilité et lorsque le neurologue soupçonne un tel syndrome il doit s'acharner à trouver rapidement la tumeur pour la traiter, car c'est le seul moyen actuellement d'espérer arrêter le processus de destruction du système nerveux En l'absence d'anticorps spécifique, le neurologue ne doit pas porter trop vite le diagnostic de SNP sans avoir éliminé toutes les autres étiologies possibles Dans les années à venir, l'étude minutieuse de grands groupes de patients devrait nous aider à mieux comprendre la physiopathologie de ces syndromes dont les mécanismes fins restent encore mystérieux, même si le rôle de l'auto-immunité semble maintenant clairement établi. | ISTEX | Scientific |
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