input stringlengths 5 3.01M | source stringclasses 16
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values |
|---|---|---|
Polska ScanVet Poland Sp. z. o. o. | EMEA_V3 | Medicinal |
Absence d'efficacité de la yohimbine dans le traitement de l'obésité | WMT16 | Scientific |
Traitement des otites moyennes aigus | WMT16 | Scientific |
Tolerance locale des medications antiglaucomateuses un probleme sous-estime | WMT16 | Scientific |
NovoMix 50 est réservé à l' usage personnel du patient. | EMEA_V3 | Medicinal |
Décharges myocloniques rythmiques post-anoxiques | WMT16 | Scientific |
Le coma de madame S. J | WMT16 | Scientific |
Insuffisance rénale La pharmacocinétique d' une dose unique de 400 mg de rufinamide n'a pas été modifiée chez les sujets présentant une insuffisance rénale chronique et sévère par rapport aux volontaires sains. | EMEA_V3 | Medicinal |
Intubation [correction of Induction] trachéale en réanimation préhospitalière : intérêt de l'induction anesthésique à séquence rapide | WMT16 | Scientific |
Cet article présente les faits marquants de l'année 1173 en santé et médecine.
Fondations
Frédéric de Pluvoise, évêque de Metz, fonde à Sarrebourg en Lorraine sous le patronage de saint Nicolas un hospice destiné à l'accueil, notamment, de voyageurs pauvres et qui est à l'une des origines de l'actuel centre hospitalier de la ville.
Fondation à Correggio, en Italie, par Alberto, seigneur du lieu, d'un hôpital placé sous l'invocation des saints Barthélemy, Thomas et Quirin.
À la sortie occidentale de Sarrebourg, en Lorraine, mention d'une maison de refuge ou hôpital, sous le terme de Elendskapelle , qui peut se traduire par chapelle des malades ou des lépreux .
À Londres, une annexe du prieuré augustinien de St. Mary Overie est renommée Hospital of St. Thomas the Martyr à l'occasion de la canonisation de Thomas Becket, .
Vers 1173 : fondation de la léproserie de Southampton dans le comté de Hampshire en Angleterre.
Personnalités
Fl. Guillaume, médecin cité dans une charte de l'abbaye des Vaux-de-Cernay.
Fl. Guillaume, médecin cité dans une charte de l'abbaye Saint-Lucien de Beauvais.
1173-1184 ? : fl. Guillaume Pons, médecin à Montpellier.
1173-1186 : fl. Guillaume de Gap, médecin et moine de l'abbaye de Saint-Denis.
Décès
Hugues de Fouilloy (né vers1100), auteur d'un texte remarquable, bien qu'inachevé sur l'étiologie et le traitement des troubles mentaux, le De medicina animae ( De la médecine de l'âme ), rédigé entre 1125 et 1132.
Références
Portail de la médecine Portail du Moyen Âge central | WIKIPEDIA | Wiki |
L'anémie par acanthocytose du cirrhotique : diagnostic et valeur pronostique | WMT16 | Scientific |
Image en pathologie. Cirrhose à nodules irréguliers post-hépatitique virale B, non active | WMT16 | Scientific |
Essais curatifs et préventifs de l'IRS-19 en médecine du travail pendant l'hiver 1967-68 | WMT16 | Scientific |
Analyse critique des traitements conservateurs classiques des tendinopathies | WMT16 | Scientific |
Epilepsie et permis de conduire | WMT16 | Scientific |
En médecine fondée sur les faits, les rapports de vraisemblance sont des outils numériques permettant d'évaluer l'efficacité d'un test médical pour discriminer les individus sains des individus malades. Ils s'appuient sur les deux caractéristiques informationnelles intrinsèques d'un test qui sont sa sensibilité et sa spécificité.
Pour un test de spécificité Sp et sensitivité Se, les outils fréquemment utilisés sont :
Le rapport de vraisemblance positif :
R
V
+
=
S
e
1
S
p
{\displaystyle RV_{+}={\frac {Se}{1-Sp}
Le rapport de vraisemblance négatif :
R
V
=
1
S
e
S
p
{\displaystyle RV_{-}={\frac {1-Se}{Sp}
L'usage de rapports de vraisemblance en analyse séquentielle (donc hors du champ médical) date de 1945. Les communications au sujet des rapports de vraisemblance positif et négatif en médecine datent de la fin des années 1970, .
Contexte et mise en place
Un test médical est destiné à déterminer si une personne est malade (M) ou saine (S) en pratiquant un test (observation d'un symptôme ou analyse de laboratoire) qui se révèle positif (T+) pour les personnes malades et négatifs (T-) pour les personnes saines.
Dans l'idéal, il serait souhaitable que le test soit parfait, c'est-à-dire que 100% des malades aient un test positif et que 100% des personnes saines aient un test négatif. Mais c'est rarement le cas. La population se partage en 4 familles :
les vrai positifs (VP) : les malades ayant un test positif ;
les vrai négatifs (VN) : les personnes saines ayant un test négatif ;
les faux négatifs (FN) : les malades ayant un test négatif ;
les faux positifs (FP) : les personnes saines ayant un test positif.
On appelle sensibilité du test la proportion parmi les malades de ceux ayant un test positif :
S
e
=
V
P
V
P
+
F
N
=
p
(
M
T
+
)
p
(
M
)
=
p
(
T
+
/
M
)
{\displaystyle Se={\frac {VP}{VP+FN}={\frac {p(M\cap T_{+})}{p(M)}=p(T_{+}/M)}
En statistique, une valeur comme
p
(
T
+
/
M
)
{\displaystyle p(T_{+}/M)}
s'appelle la vraisemblance de T+ pour M.
On appelle spécificité du test la proportion parmi les personnes saines de celles ayant un test négatif :
S
p
=
V
N
V
N
+
F
P
=
p
(
S
T
)
p
(
S
)
=
p
(
T
/
S
)
{\displaystyle Sp={\frac {VN}{VN+FP}={\frac {p(S\cap T_{-})}{p(S)}=p(T_{-}/S)}
Si on connait (ou si on est capable d'estimer) le taux de prévalence de la maladie, c'est-à-dire la proportion de malades dans la population
P
r
=
V
P
+
F
N
V
P
+
V
N
+
F
P
+
F
N
=
p
(
M
)
,
{\displaystyle Pr={\frac {VP+FN}{VP+VN+FP+FN}=p(M), }
on est capable, grâce au théorème de Bayes d'évaluer, après le résultat du test, la probabilité a posteriori que la personne soit malade, cette quantité s'appelle aussi la valeur prédictive du test :
pour un test positif :
p
(
M
/
T
+
)
=
p
(
T
+
/
M
)
p
(
M
)
p
(
T
+
)
=
S
e
P
r
(
V
P
+
F
P
)
/
(
V
P
+
V
N
+
F
P
+
F
N
)
{\displaystyle p(M/T_{+})={\frac {p(T_{+}/M)\times p(M)}{p(T_{+})}={\frac {Se\times Pr}{(VP+FP)/(VP+VN+FP+FN)}
pour un test négatif :
p
(
M
/
T
)
=
p
(
T
/
M
)
p
(
M
)
p
(
T
)
=
(
1
S
p
)
P
r
(
V
N
+
F
N
)
/
(
V
P
+
V
N
+
F
P
+
F
N
)
{\displaystyle p(M/T_{-})={\frac {p(T_{-}/M)\times p(M)}{p(T_{-})}={\frac {(1-Sp)\times Pr}{(VN+FN)/(VP+VN+FP+FN)}
Une autre idée à l'origine des rapports de vraisemblance est de travailler sur la cote (odds en anglais) de la maladie, c'est-à-dire un rapport de chance entre être malade et ne pas l'être :
pour un test positif
p
(
M
/
T
+
)
p
(
S
/
T
+
)
=
p
(
T
+
/
M
)
p
(
T
+
/
S
)
p
(
M
)
p
(
S
)
=
S
e
1
S
p
P
r
1
P
r
{\displaystyle {\frac {p(M/T_{+})}{p(S/T_{+})}={\frac {p(T_{+}/M)}{p(T_{+}/S)}\times {\frac {p(M)}{p(S)}={\frac {Se}{1-Sp}\times {\frac {Pr}{1-Pr}
pour un test négatif
p
(
M
/
T
)
p
(
S
/
T
)
=
p
(
T
/
M
)
p
(
T
/
S
)
p
(
M
)
p
(
S
)
=
1
S
e
S
p
P
r
1
P
r
{\displaystyle {\frac {p(M/T_{-})}{p(S/T_{-})}={\frac {p(T_{-}/M)}{p(T_{-}/S)}\times {\frac {p(M)}{p(S)}={\frac {1-Se}{Sp}\times {\frac {Pr}{1-Pr}
Les rapports
R
V
+
=
p
(
T
+
/
M
)
p
(
T
+
/
S
)
=
S
e
1
S
p
{\displaystyle RV_{+}={\frac {p(T_{+}/M)}{p(T_{+}/S)}={\frac {Se}{1-Sp}
R
V
=
p
(
T
/
M
)
p
(
T
/
S
)
=
1
S
e
S
p
{\displaystyle RV_{-}={\frac {p(T_{-}/M)}{p(T_{-}/S)}={\frac {1-Se}{Sp}
sont des quotients de vraisemblances d'o leur nom de rapport de vraisemblance. Ce sont des facteurs correctifs permettant d'augmenter (dans le cas positif) ou diminuer (dans le cas négatif) la cote de la maladie. Ils sont indépendants de la prévalence, on parle de caractéristique intrinsèque du test.
Utilisation
Efficacité du test
On estime en général qu'un test est efficace s'il augmente suffisamment la cote d'être malade pour un test positif et la diminue suffisamment pour un test négatif.
un test de RV+ supérieur à 10 est considéré comme efficace car il multiplie par plus de 10 la cote de la maladie pour une personne positive. La probabilité d'être malade, elle, n'est pas multipliée par 10. Son augmentation dépend de la prévalence initiale de la maladie. Pour une prévalence supérieure à 0, 1, et un RV+ de 10, la probabilité d'être malade augmente de 0, 45 environ ;
un test de RV- inférieur à 0, 1 est considéré comme efficace car il divise par 10 la cote de la maladie pour une personne testée négative ;
un test de RV égal à 1 est inutile car il ne modifie en rien l'estimation de départ.
On s'accorde habituellement sur les critères suivants :
Estimation de la probabilité a posteriori
La connaissance de la prévalence et des deux rapports de vraisemblance permet d'évaluer le risque d'être malade après le résultat du test.
Cela peut se faire par un calcul, ou plus simplement à l'aide d'un nomogramme de Fagan.
Le calcul s'appuie sur le fait que probabilité (p) et cote (c) sont reliées par les égalités suivantes :
c
=
p
1
p
{\displaystyle c={\frac {p}{1-p}
et
p
=
c
c
+
1
{\displaystyle p={\frac {c}{c+1}
Pour un test positif, la cote de la maladie (c+) et la probabilité (p+) se calculent par :
c
+
=
R
V
+
P
r
1
P
r
{\displaystyle c_{+}=RV_{+}\times {\frac {Pr}{1-Pr}
et
p
+
=
c
+
1
+
c
+
{\displaystyle p_{+}={\frac {c_{+}{1+c_{+}
Pour un test négatif, la cote de la maladie (c-) et la probabilité (p-) se calculent par :
c
=
R
V
P
r
1
P
r
{\displaystyle c_{-}=RV_{-}\times {\frac {Pr}{1-Pr}
et
p
=
c
1
+
c
{\displaystyle p_{-}={\frac {c_{-}{1+c_{-}
Le nomogramme de Fagan est un abaque permettant de retrouver ces probabilités à l'aide de simples traits.
Rôle de la prévalence et de la fonction Logit
La prévalence de la maladie ne peut souvent qu'être estimée, soit à partir d'études antérieures, soit estimée par le médecin, qui prend en compte des tests précédents effectués, et les indices de son examen médical.
À la formule Cote a posteriori=RV cote à priori, on peut appliquer une fonction logarithmique :
log
(
C
o
t
e
a
p
o
s
t
e
r
i
o
r
i
)
=
log
(
R
V
)
+
log
(
C
o
t
e
a
p
r
i
o
r
i
)
{\displaystyle \log(\mathrm {Cote~a~posteriori} )=\log(RV)+\log(\mathrm {Cote~a~priori} )}
Or le logarithme d'une cote est le logit de la probabilité donc
logit
(
P
r
o
b
a
b
i
l
i
t
e
a
p
o
s
t
e
r
i
o
r
i
)
=
log
(
R
V
)
+
logit
(
P
r
)
{\displaystyle \operatorname {logit} (\mathrm {Probabilit{\acute {e}~a~posteriori} )=\log(RV)+\operatorname {logit} (Pr)}
La courbe de logit permet de passer du taux de prévalence à la probabilité a posteriori. Du point d'abscisse Pr sur la courbe, on se déplace en ordonnée de log(RV), on regarde le point correspondant sur la courbe, son abscisse correspond à la probabilité a posteriori.
Ici, le logarithme utilisé est le logarithme népérien. Si on se limite à des probabilités comprises entre 0, 1 et 0, 9, la courbe est presque confondue avec une droite de pente 2, 1/0, 4. Un déplacement en ordonnée de log(RV) correspond à un déplacement en abscisse de log(RV) 0, 4/2, 1. La probabilité se déplace donc d'environ 0, 19 log(RV). Pour un RV de 10, le déplacement est de 0, 45.
En dehors de cette fourchette, en particulier pour une faible prévalence, même un fort rapport de vraisemblance ne permet pas de faire augmenter significativement la probabilité a posteriori. En revanche, pour une prévalence faible, la cote est voisine de la prévalence et le RV peut être utilisé comme un facteur multiplicatif permettant de passer du taux de prévalence à la probabilité a posteriori. Un taux de prévalence de 0, 01 et un RV de 10 conduit à une probabilité a posteriori voisine de 0, 1.
Illustration sur un exemple
Dans le cadre de la détection du cancer colorectal, un test est élaboré visant à détecter la présence de saignement occulte et testé sur échantillon de 2030 personnes se partageant en 4 groupes.
Ce tableau permet d'évaluer
la prévalence :
C
a
n
c
e
r
s
c
o
n
f
i
r
m
e
s
P
o
p
u
l
a
t
i
o
n
t
o
t
a
l
e
=
30
2030
1
,
47
%
{\displaystyle {\frac {\mathrm {Cancers~confirm{\acute {e}s} }{\mathrm {Population~totale} }={\frac {30}{2030}\approx 1, 47\%}
;
la sensibilité :
C
a
n
c
e
r
s
c
o
n
f
i
r
m
e
s
a
v
e
c
t
e
s
t
p
o
s
i
t
i
f
C
a
n
c
e
r
s
c
o
n
f
i
r
m
e
s
=
20
30
67
%
{\displaystyle {\frac {\mathrm {Cancers~confirm{\acute {e}s~avec~test~positif} }{\mathrm {Cancers~confirm{\acute {e}s} }={\frac {20}{30}\approx 67\%}
;
la spécificité :
P
a
s
d
e
c
a
n
c
e
r
e
t
t
e
s
t
n
e
g
a
t
i
f
P
a
s
d
e
c
a
n
c
e
r
=
1820
2000
=
91
%
{\displaystyle {\frac {\mathrm {Pas~de~cancer~et~test~n{\acute {e}gatif} }{\mathrm {Pas~de~cancer} }={\frac {1820}{2000}=91\%}
;
le rapport de vraisemblance positif :
P
o
s
i
t
i
f
e
t
c
a
n
c
e
r
e
u
x
C
a
n
c
e
r
e
u
x
P
o
s
i
t
i
f
e
t
s
a
i
n
S
a
i
n
=
20
/
30
180
/
2000
7
,
4
{\displaystyle {\frac {\frac {\mathrm {Positif~et~canc{\acute {e}reux} }{\mathrm {Canc{\acute {e}reux} }{\frac {\mathrm {Positif~et~sain} }{\mathrm {Sain} }={\frac {20/30}{180/2000}\approx 7, 4}
;
le rapport de vraisemblance négatif :
N
e
g
a
t
i
f
e
t
c
a
n
c
e
r
e
u
x
C
a
n
c
e
r
e
u
x
N
e
g
a
t
i
f
e
t
s
a
i
n
S
a
i
n
=
10
/
30
1820
/
2000
0
,
37.
{\displaystyle {\frac {\frac {\mathrm {N{\acute {e}gatif~et~canc{\acute {e}reux} }{\mathrm {Canc{\acute {e}reux} }{\frac {\mathrm {N{\acute {e}gatif~et~sain} }{\mathrm {Sain} }={\frac {10/30}{1820/2000}\approx 0, 37. }
Les rapports de vraisemblance ont une efficacité moyenne.
L'impact ici de la faible prévalence est important : pour un test positif, la probabilité a posteriori d'être malade augmente fortement - on passe de 30 malades sur 2030 en population pré-test à 20 malades sur 200 parmi les testés positifs - mais on a aussi une forte proportion de faux positif puisque 90% des positifs demeurent des personnes saines.
Intervalles de confiance
Pour le calcul des intervalles de confiance les rapports de vraisemblance peuvent être traités comme des proportions de risques.
Cas des tests à plus de deux issues
Il est fréquent qu'un test ne donne pas une réponse par oui ou non mais une quantité chiffrée. Il s'agit alors de choisir la valeur à partir de laquelle le test est considéré comme positif. Un calcul de rapport de vraisemblance en faisant varier le barre de diagnostic permet d'affiner la prédiction.
Le rapport de vraisemblance est alors une fonction de o est la valeur à partir de laquelle on estime que le test est positif. Chaque rapport de vraisemblance conduit à une probabilité a posteriori (ou valeur prédictive du test) différente et permet au praticien, en fonction du score obtenu par le patient d'évaluer son risque d'être malade, .
Autres rapports de vraisemblance
Les rapports de vraisemblance existent au delà du domaine médicale, en inférence bayésienne, comme rapport de deux fonctions de vraisemblance et servent à déterminer, à l'aide d'un test du rapport de vraisemblance, le meilleur paramètre pour une loi de probabilité.
En médecine, on trouve parfois le terme de rapport de vraisemblance (likelihood ratio) pour la quantité
p
(
T
+
/
M
)
p
(
T
+
)
{\displaystyle {\frac {p(T_{+}/M)}{p(T_{+})}
. Ce rapport est le facteur multiplicatif qui permet de passer de la prévalence à la probabilité a posteriori :
p
(
M
/
T
+
)
=
p
(
T
+
/
M
)
p
(
T
+
)
p
(
M
)
{\displaystyle p(M/T_{+})={\frac {p(T_{+}/M)}{p(T_{+})}p(M)}
.
Notes et références
Bibliographie
Attia, J (2003). Moving beyond sensitivity and specificity : using likelihood ratios to help interpret diagnostic tests. Austr Presc 26 : 111-113.
Davidson, M (2002). The interpretation of diagnostic tests : a primer for physiotherapists. Australian Journal of Physiotherapy 48, 227-232.
Deeks, J and Altman, D (2004). Diagnostic tests 4 : likelihood ratios. BMJ 229 : 168-169.
Pewsner, D, Battaglia, M, Minder, C, Marx, A, Bucher, H, Egger, M. (2004). Ruling a diagnosis in and out with SpPIn and SnNOut : a note of caution. BMJ 329 : 209-213.
(en) Steven McGee, Simplifying Likelihood Ratios , Journal of internal Medecine, vol. 17, no 8, 2002, p. 647-650 (lire en ligne)
Portail des probabilités et de la statistique | WIKIPEDIA | Wiki |
Société Médicale des Hôpitaux de Paris. Liste des membres | WMT16 | Scientific |
Virbagen Omega a été étudié chez des chiens (mâles et femelles) âgés d' au moins cinq semaines atteints de parvovirose. | EMEA_V3 | Medicinal |
AVERTISSEMENT l'archive ouverte DUMAS Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance. La propriété intellectuelle du document reste entièrement celle du ou des auteurs. Les utilisateurs doivent respecter le droit d'auteur selon la législation en vigueur, et sont soumis aux règles habituelles du bon usage, comme pour les publications sur papier : respect des travaux originaux, citation, interdiction du pillage intellectuel, etc. Il est mis à disposition de toute personne intéressée par l'intermédiaire de (Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance). Si vous désirez contacter son ou ses auteurs, nous vous invitons à consulter la page de DUMAS présentant le document. Si l'auteur l'a autorisé, son adresse mail apparatra lorsque vous cliquerez sur le bouton Détails (à droite du nom). Dans le cas contraire, vous pouvez consulter en ligne les annuaires de l'ordre des médecins, des pharmaciens et des sages-femmes. Contact à Pharmacie de Grenoble : bump-theses@univ-grenoble-alpes. fr la Bibliothèque universitaire de Médecine UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES U. F. R DE MÉDECINE DE GRENOBLE DÉPARTEMENT DE MAÏEUTIQUE EVALUATION DE LA CONFORMITE DU DÉPISTAGE DU DIABETE GESTATIONNEL EN ANTENATAL DES PATIENTES ACCOUCHANT AU CHU GRENOBLE-ALPES Par : BRESO Amélie Mémoire soutenu le : 16 Juin 2020 En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Sage-femme Année 2020 [Données à caractère personnel] UNIVERSITÉ GRENOBLE ALPES U. F. R DE MÉDECINE DE GRENOBLE DÉPARTEMENT DE MAÏEUTIQUE EVALUATION DE LA CONFORMITE DU DÉPISTAGE DU DIABETE GESTATIONNEL EN ANTENATAL DES PATIENTES ACCOUCHANT AU CHU GRENOBLE-ALPES Par : BRESO Amélie Mémoire soutenu le : 16 Juin 2020 En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Sage-femme Année 2020 1 [Données à caractère personnel] Résumé et mot clés Objectif : L'objectif principal de l'étude était d'évaluer le taux de conformité du dépistage du diabète gestationnel effectué lors du suivi de grossesse, en se basant sur les recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français parues en 2010. Méthodes : Dans cette étude observationnelle, descriptive, rétrospective et monocentrique, les données ont été recueillies à partir des dossiers obstétricaux des patientes ayant accouché à l'Hôpital Couple Enfant du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble-Alpes, du 1er au 15 Janvier 2020. Afin d'évaluer la conformité du dépistage du diabète gestationnel, différents parcours de dépistage ont été établi. Résultats : L'étude a été réalisée chez 83 patientes. La prévalence du diabète gestationnel était de 8, 4%. 73, 5% des patientes ont eu un dépistage du diabète gestationnel au cours de leur grossesse, que celui-ci ait été réalisé de façon conforme ou non conforme aux recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Le taux de conformité des indications de dépistage du diabète gestationnel sur la durée totale de la grossesse dans notre population était de 65, 1%. Concernant la glycémie à jeun au premier trimestre, celle-ci n'est pas assez prescrite si les patientes présentaient au moins un facteur de risque de diabète gestationnel en début de grossesse. Elle est également réalisée alors que des patientes ne présentent aucun facteur de risque. Le dépistage au premier trimestre n'est pas assez ciblé sur la présence de facteurs de risque. Au contraire, le terme de réalisation de la glycémie à jeun et les valeurs seuils retenues pour le diagnostic du diabète gestationnel sont conformes aux recommandations. Concernant l'hyperglycémie provoquée per os, celle-ci est insuffisament prescrite à partir de 24 semaines d'aménorrhée. Par contre, les indications de réalisation de ce test sont majoritairement conformes aux recommandations, de même que l'interprétation des résultats. Conclusion : Une mise à jour des connaissances par le biais de la formation continue sur les modalités des indications de dépistage du diabète gestationnel pendant la grossesse pourrait être bénéfique aux praticiens réalisant des suivis de grossesse. Mots-clés : dépistage, diabète gestationnel, recommandations. Abstract Objectives : The purpose of this study was to evaluate the compliance rate of gestational diabetes screening made during the pregnancy monitoring, based on the recommendations of the National College of French Gynaecologists and Obstetricians published in 2010. Methods : In this observational, descriptive, retrospective and monocentric study, the data have been collected from the obstetrics records of the patients that gave birth at l'Hôpital Couple Enfant du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble-Alpes from January 1st to January 15th 2020. In order to assess the compliance of gestational diabetes screening, different screening routes have been established. Results : The study has been done for 83 patients. The prevalence of gestational diabetes was up to 8. 4%. 73. 5% of the patients got a gestational diabetes screening during their pregnancy, whether it was done in conformity or not with the recommendations of the National College of French Gynecologists and Obstetricians. The conformity rate of gestational diabetes screening indications during the total duration of pregnancy was up to 65. 1%. About the fasting blood glucose performed during the first trimester of pregnancy, this test was not prescribed enough if the patients had at least one risk factor of gestational diabetes on pregnancy start. It's also done while patients have no risk factor. The screening during the first trimester of pregnancy is not enough focused on the risk factor presence. On the contrary, the completion term of fasting blood glucose and the threshold values used for the gestational diabetes diagnosis complied with the recommendations. About the oral glucose tolerance test, it is insufficiently prescribed starting from 24 amenorrhea weeks. But, the indications for carrying out this test are mostly conforms to the recommendations, just as the results interpretation. Conclusion : Ongoing training about gestational diabetes screening during pregnancy could be useful to the obstetrics professionals carrying out pregnancy monitoring. Key words : screening, gestational diabetes, recommendations. 2 Remerciements Je remercie les membres du jury : - Présidente du jury : Mme SEGUIN Chantal, Directrice du Département de Maïeutique de l'UFR de Médecine, Université Grenoble-Alpes ; - Co-président du jury : M. le Professeur RIETHMULLER Didier, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier, Gynécologie-Obstétrique, CHU Grenoble-Alpes ; - Sage-Femme invitée : Mme LEMMENS Anne, Sage-Femme Coordinatrice au CH de Chambéry ; - Sage-Femme co-directeur : M. CURTO Lionel, Sage-Femme Enseignant Département de Maïeutique, UFR de Médecine de Grenoble, Université Grenoble-Alpes. 3 Je remercie plus particulièrement : Mme Laure VILLARET, Endocrinologue et Médecin de la Reproduction à l'Hôpital Couple Enfant de GRENOBLE, Directrice de ce mémoire ; Pour son expertise et ses conseils dans l'élaboration de ce mémoire ; M. Lionel CURTO, Sage-Femme Enseignant Département de Maïeutique, UFR de Médecine de Grenoble, Université Grenoble-Alpes, co-Directeur de ce mémoire ; Pour sa disponibilité et ses conseils lors de l'écriture de ce mémoire, ainsi que pour son soutien au cours de cette année. 4 Je remercie à titre personnel : Ma famille ; Pour ses encouragements ; Mathieu ; Sans qui je ne serai pas là ; Mes amies de promotion ; Pour tous les bons moments passés ensemble, et ceux à venir 5 III. Table des matières Abréviations . 7 I. Introduction . 8 II. Matériel et Méthode . 13 II. 1. Type d'étude . 13 II. 2. Population d'étude . 13 II. 2. 1. Critères d'inclusion . 13 II. 2. 2. Critères d'exclusion . 14 II. 2. 3. Sources des données . 14 II. 2. 4. Variables recueillies et modalités de recueil . 15 II. 2. 5. Méthode de traitement des données . 19 II. 3. Aspects éthiques et réglementaires . 20 Résultats . 21 III. 1. Diagramme de flux . 21 III. 2. Caractéristiques de la population étudiée . 21 III. 2. 1. Age . 21 III. 2. 2. Indice de masse corporelle . 21 III. 2. 3. Type de suivi de grossesse . 22 III. 2. 4. Pathologies développées pendant la grossesse . 22 III. 2. 5. Paramètres échographiques . 22 III. 2. 6. Données concernant l'accouchement . 23 III. 3. Principaux résultats . 24 III. 3. 1. Conformité des indications de dépistage du diabète gestationnel pendant la grossesse . 24 III. 3. 2. Focus sur la glycémie à jeun du premier trimestre . 27 III. 3. 3. Focus sur la réalisation de l'hyperglycémie provoquée per os . 29 III. 3. 4. Diabète gestationnel et survenue de complications . 31 Discussion . 34 IV. 1. Limites et biais . 34 IV. 2. Comparaison des résultats à la littérature . 35 IV. 3. Analyse des principaux résultats . 37 IV. 4. Pourquoi les recommandations ne sont-elles pas suivies par les professionnels de santé ? . 39 IV. 5. Améliorer le dépistage . 40 IV. 6. Bénéfices à long terme . 42 IV. 7. Et après ? . 43 V. Conclusion . 44 Bibliographie . 45 Annexes . 51 Annexe I : Autorisation de recherche de la DRCI . 51 IV. 6 Abréviations ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists ADA : American Diabetes Association ATCD : Antécédents AVB : Accouchement Voie Basse CHU : Centre Hospitalier Universitaire CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français DG : Diabète Gestationnel ENP : Enquête Nationale Périnatale FDR : Facteurs de Risque GAJ : Glycémie à Jeun HAS : Haute Autorité de Santé HCE : Hôpital Couple Enfant HGPO : Hyperglycémie Provoquée Per Os HTA : Hypertension Artérielle IADPSG : International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group IMC : Indice de Masse Corporelle MAP : Menace d'Accouchement Prématurée NDDG : National Diabetes Data Group OMS : Organisation Mondiale de la Santé PA : Périmètre Abdominal RPAI : Réseau Périnatal Alpes-Isère SA : Semaines d'Aménorrhée T1 : Premier Trimestre de Grossesse 7 I. Introduction Le diabète gestationnel (DG) est défini par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme étant un trouble de la tolérance glucidique, conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire ou l'évolution dans le post-partum [19, 34]. En 2016, l'Enquête Nationale Périnatale (ENP) a montré que la prévalence du DG en France était de 10, 8%. 7, 2% des DG étaient pris en charge par un régime, et 3, 2% par insuline. La prise en charge du DG n'était pas renseignée pour 0, 4% des femmes [12]. Le DG, s'il est insuffisamment ou non pris en charge, est à l'origine de conséquences obstétricales notables, directement liées à l'hyperglycémie. Ce lien a été mis en évidence en 2008 par l'étude Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), réalisée chez 25 000 femmes enceintes issues de 15 centres de 9 pays différents. Suite à l'analyse des glycémies maternelles réalisées entre 24 et 32 semaines d'aménorrhée (SA), elle a permis de mettre en évidence une association entre les taux de glycémie et les taux de césarienne et de prééclampsie. De même, une association statistiquement significative entre le risque de naissance prématurée et l'élévation des glycémies a été démontrée [1, 35]. Ces risques sont de plus corrélés à la sévérité de l'hyperglycémie au moment du diagnostic, et persistent même après la mise en place d'un traitement, par rapport aux risques d'une population non diabétique [1]. 8 Le DG a également un impact au niveau de l'accouchement. Selon les critères de Carpenter- Coustan et de la National Diabetes Data Group (NDDG), le diagnostic et le traitement du DG est à l'origine d'une augmentation des interventions obstétricales (induction du travail, césarienne), par rapport à une population témoin normoglycémique, et ce indépendamment du poids de naissance du nouveau-né. Les risques de travail dystocique, de prolongation de la deuxième phase du travail, d'extraction instrumentale, de déchirures périnéales sévères et d'hémorragie du post-partum sont surtout corrélés à la macrosomie [1, 13]. Au niveau des complications fœtales entrainées par l'existence d'un diabète de type 2 préexistant ou d'un DG, il existe un lien entre le taux d'hémoglobine glyquée à la conception et le risque de fausses couches précoces. Elles sont deux fois plus fréquentes en cas de grossesse chez une patiente diabétique par rapport à une patiente non diabétique. Celles-ci s'expliquent en partie par l'apparition de malformations congénitales, notamment cardiaques, squelettiques et cérébrales, qui sont deux à trois fois plus fréquentes chez les nouveau-nés de patientes diabétiques [25, 33]. Il existe également une relation linéaire entre le niveau de glycémie maternelle et le risque de macrosomie fœtale, ainsi qu'avec la quantité de masse grasse du nouveau-né. Ce lien s'explique en partie par l'hyperinsulinisme fœtal secondaire à l'hyperglycémie maternelle. Cela peut aussi entraner une hypoxie tissulaire et un retard de maturation pulmonaire. Des cardiomyopathies peuvent aussi être retrouvées, mais les données de la littérature ont un faible niveau de preuve sur ce point. Concernant les risques d'asphyxie et de décès périnataux, ceux-ci sont augmentés en cas de macrosomie sévère (poids supérieur à 4500g), surtout si celui-ci dépasse 5000g, et ce quel que soit la cause de cette macrosomie. 9 Les traumatismes obstétricaux à type de dystocies des épaules et d'atteintes du plexus brachial restent rares en cas de DG, même si ces risques semblent liés essentiellement à la macrosomie [25]. A la naissance, les risques de détresse respiratoire et d'hypoglycémie sont augmentés dans le DG en cas de macrosomie. En cas de DG, la fréquence d'hypocalcémie est très faible (< 1%), et il n'y aurait pas d'augmentation significative du risque d'hyperbilirubinémie [25]. A long terme, le risque pour la mère de développer un diabète de type 2 après la grossesse en cas de DG est sept fois plus important qu'en cas de grossesse sans DG [19]. De même, les enfants ayant été exposés in utero au diabète maternel sont à risque de développer des complications métaboliques telles que le surpoids, l'obésité, ou encore le diabète de type 2 [33]. Le dépistage du DG permet alors de dépister les populations à risque, et de leur faire bénéficier d'un suivi de grossesse plus rapproché que le suivi mensuel classique. Suite à l'étude HAPO, l'International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) a travaillé à l'élaboration de nouvelles valeurs seuils pour le dépistage du DG, choisies avec un odds ratio de 1, 75. Cela signifie qu'il y avait un sur-risque de 75% des critères (macrosomie, hyperinsulinisme fœtal, adiposité fœtale) pour ces valeurs. Publiées en 2010, elles ont été adoptées en 2013 et 2014 respectivement par l'American Diabetes Association (ADA) et l'OMS [15, 27]. Le diagnostic du DG est donc établi si la glycémie à jeun (GAJ) dépasse 0, 92 g/L, ou si la glycémie une heure après la charge glucosée de 75g dépasse 1, 80 g/L, ou encore si la glycémie deux heures après la charge dépasse 1, 53 g/L. 10 De plus, si la GAJ dépasse 1, 26 g/L, alors le diagnostic d'un diabète antérieur à la grossesse sera posé [27]. Les recommandations concernant le dépistage du DG ont été établies en France en 1996 par le Collègue National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), puis ont été mises à jour en 2010. Le CNGOF ne recommande pas un dépistage systématique, mais recommande un dépistage ciblé, en présence d'au moins un facteur de risque (FDR) : âge maternel supérieur ou égal à 35 ans, indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 25 kg/m2, antécédents (ATCD) de diabète chez les apparentés au premier degré, ATCD personnels de DG ou d'enfant macrosome. Une GAJ sera réalisée au premier trimestre (T1) de grossesse. Si la GAJ est normale (strictement inférieure à 0, 92 g/L), une hyperglycémie provoquée per os (HGPO) sera réalisée entre 24 et 28 SA. Si la GAJ est comprise entre 0, 92 g/L et 1, 26 g/L, le diagnostic d'un DG sera posé. Si elle est supérieure ou égale à 1, 26 g/L, le diagnostic d'un diabète franc sera posé [5, 20]. Les professionnels de l'obstétrique sont actuellement en première ligne dans le suivi des grossesses normales, et dans le dépistage des pathologies survenant au cours de la grossesse, notamment le DG. Mais ce dépistage est-il réalisé conformément aux recommandations scientifiques actuelles chez les femmes enceintes au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Grenoble-Alpes ? 11 Les hypothèses de recherche étaient les suivantes : - les recommandations concernant les indications du dépistage du DG ne sont pas correctement suivies par les professionnels de santé, il existe des divergences dans leurs prescriptions - des professionnels de santé n'utilisent pas les tests recommandés pour effectuer le dépistage du DG (GAJ, HGPO). L'objectif principal de l'étude était d'évaluer le taux de conformité du dépistage du DG, en se basant sur les recommandations du CNGOF parues en 2010, concernant les indications du dépistage et l'interprétation des résultats. De manière plus spécifique, il s'agissait de déterminer si le dépistage du DG était effectué conformément aux recommandations du CNGOF parues en 2010, à savoir : - en présence de FDR - dans les délais recommandés : au premier trimestre pour la GAJ, et pour l'HGPO, entre 24 et 28 SA chez toutes les femmes avec facteurs de risque non diagnostiquées préalablement, ou après 28 SA chez les femmes ayant des FDR et n'ayant pas encore été dépistées, ou en présence de signes cliniques (biométries supérieures au 97ème percentile, hydramnios) chez les femmes ne présentant pas de FDR. 12 II. Matériel et Méthode II. 1. Type d'étude Il s'agit d'une étude observationnelle, descriptive, rétrospective et monocentrique réalisée à l'Hôpital Couple Enfant du CHU Grenoble-Alpes, qui est une maternité publique de type III, située dans la région Auvergne-Rhône-Alpes. II. 2. Population d'étude La population étudiée est composée des femmes ayant accouché du 1er au 15 Janvier 2020. II. 2. 1. Critères d'inclusion Ont été incluses dans l'étude toutes les femmes : - de plus de 18 ans - qu'elles soient primipares ou multipares - quel que soit le lieu o a été réalisé leur suivi de grossesse - ne présentant pas de diabète connu antérieur à la grossesse 13 II. 2. 2. Critères d'exclusion Ont été exclues de l'étude toutes les femmes : - - ayant présenté une grossesse multiple ayant refusé le dépistage du diabète gestationnel - n'ayant pas fait suivre leur grossesse - ayant fait suivre leur grossesse à l'étranger - qui ont présenté une mort fœtale in utero ou un décès néonatal II. 2. 3. Sources des données Les données ont été recueillies de manière rétrospective à partir des dossiers obstétricaux informatisés des patientes, situés dans le logiciel Easily de l'Hôpital Couple Enfant (HCE). Ce recueil s'est réalisé en post-partum afin d'avoir accès à leurs informations de suivi de grossesse. Ceux-ci ont été sélectionnés à partir des dossiers des patientes qui ont accouché sur une période choisie aléatoirement allant du 1er au 15 Janvier 2020. Les données ont été recueillies et classées dans un tableau de recueil Excel pour pouvoir être analysées. 14 II. 2. 4. Variables recueillies et modalités de recueil Plusieurs types de données ont été recueillis. La population étudiée a pu être décrite à l'aide de renseignements généraux. A été recueillie la présence ou l'absence de facteurs de risque de diabète gestationnel tels que définis par le CNGOF en 2010. Ont également été recueillis les examens biologiques réalisés au cours du suivi de grossesse, les données concernant la grossesse ainsi que les données concernant l'accouchement. Les renseignements généraux recueillis étaient les suivants : - - - - - la gestité, définie comme le nombre total de grossesse antérieur la parité, définie comme le nombre total d'accouchement antérieur l'âge l'IMC, définit comme le poids en kg divisé par la taille en m2 le type de suivi de grossesse : à l'hôpital, si le suivi de grossesse a été effectué exclusivement à l'hôpital jusqu'au troisième trimestre de la grossesse, en ville, si au moins une visite de suivi de grossesse a été effectué en cabinet libéral par un médecin généraliste, un gynécologue ou une Sage-Femme libérale, ou mixte, si le suivi de grossesse a comporté des visites à la fois à l'hôpital et en ville 15 Les FDR de DG tels que définis par le CNGOF étaient les suivants : - un âge maternel supérieur ou égal à 35 ans - un IMC maternel de début de grossesse supérieur ou égal à 25 kg/m2 - - - les ATCD de diabète chez les apparentés au premier degré les ATCD personnels de diabète gestationnel les ATCD personnels d'enfant macrosome Ont été recueillis également : - - le périmètre abdominal à l'échographie de 22 SA le périmètre abdominal à l'échographie de 32 SA Les examens biologiques réalisés au cours du suivi de grossesse étaient les suivants : - GAJ : sa réalisation ou non, les critères de réalisation (présence ou non de FDR) sa valeur, ainsi que son interprétation (normale ou pathologique) - HGPO : sa réalisation, les critères de réalisation (GAJ < 0, 92 g/L, absence de GAJ au premier trimestre, hydramnios, biométries > au 97ème percentile), le terme de la grossesse au moment de sa réalisation, ainsi que son interprétation (normale ou pathologique). 16 Les données concernant l'accouchement étaient les suivantes : - - - - - - - - - - - - le terme le mode de mise en travail : spontané ou déclenché, ainsi que l'indication de déclenchement la voie d'accouchement, et en cas de césarienne, l'indication de réalisation de cette césarienne la présence d'une extraction instrumentale lors de l'accouchement voie basse par ventouse, forceps ou spatules la présence d'une dystocie des épaules lors de l'accouchement voie basse la présence d'un traumatisme périnéal, défini comme la survenue au moins d'une déchirure du premier degré le poids de naissance du nouveau-né la présence d'une macrosomie fœtale, définie comme un poids de naissance supérieur au 90ème percentile pour l'âge gestationnel la présence de malformations chez le nouveau-né la présence d'une détresse respiratoire transitoire dans les deux heures suivant la naissance chez le nouveau-né la présence d'une hypoglycémie dans les deux heures suivant la naissance chez le nouveau-né la présence d'une hyperbilirubinémie durant le séjour en suites de couches chez le nouveau-né Toutes les données non retrouvées ont été noté ND pour donnée manquante . Tout test non réalisé a également été noté ND. 17 Les objectifs principaux seront définis comme : - - la réalisation d'un test de dépistage en présence de facteurs de risque la réalisation d'un test de dépistage dans les délais recommandés par le CNGOF, c'est-à-dire lors du premier trimestre pour la GAJ, et pour l'HGPO, entre 24 et 28 SA chez toutes les femmes avec FDR non diagnostiquées préalablement, ou après 28 SA chez les femmes ayant des FDR et n'ayant pas encore été dépistées, ou en présence de signes cliniques (biométries supérieures au 97ème percentile, hydramnios) chez les femmes ne présentant pas de FDR. Afin d'évaluer la conformité du dépistage du DG pendant la grossesse et de répondre aux objectifs de l'étude, différents parcours de dépistage ont été établis. Seront considérés comme parcours strictement conformes : - pas de dépistage réalisé chez une femme ne présentant aucun FDR de DG en début de grossesse, - - - la réalisation d'une GAJ au T1 si la femme présentait au moins un FDR de DG en début de grossesse, avec la réalisation d'une HGPO entre 24 et 28 SA si le résultat de la GAJ était normal, la réalisation d'une GAJ au T1 si la femme présentait au moins un FDR de DG en début de grossesse, sans réalisation d'une HGPO entre 24 et 28 SA si le résultat de la GAJ était pathologique et qu'un DG était diagnostiqué, et la réalisation d'une HGPO après 28 SA, si la femme ne présentait aucun FDR de DG en début de grossesse, mais présentait des signes cliniques à type d'hydramnios ou de biométries supérieures au 97ème percentile au troisième trimestre de grossesse. 18 Seront considérés comme parcours conformes : la réalisation d'une HGPO de rattrapage entre 24 et 28 SA si la femme présentait au moins un FDR de DG en début de grossesse, mais n'avait pas réalisé de GAJ au T1, et la réalisation d'une HGPO de rattrapage après 28 SA si la femme présentait au moins un FDR de DG en début de grossesse, mais n'avait pas réalisé de GAJ au T1. - - Seront considérés comme parcours non conformes : - la réalisation d'une GAJ au T1 alors que la patiente ne présentait aucun FDR de DG en début de grossesse, - pas de dépistage réalisé (ni GAJ au T1, ni HGPO entre 24 et 28 SA ou après 28 SA) alors que la patiente présentait au moins un FDR de DG en début de grossesse, la réalisation d'une GAJ au T1 si la femme présentait au moins un FDR de DG en début de grossesse, sans réalisation d'une HGPO entre 24 et 28 SA si le résultat de la GAJ était normal, et la réalisation d'un test non adapté à la situation à partir de 28 SA. - - II. 2. 5. Méthode de traitement des données Les données ont été recueillies et classées dans un tableau de recueil Excel, puis ont été analysées grâce au logiciel R4Web. 19 II. 3. Aspects éthiques et réglementaires D'un point de vue éthique, les données recueillies à partir des dossiers obstétricaux ont été anonymisées, et aucun élément qui pourrait permettre d'identifier les patientes n'apparait dans le mémoire. Les données recueillies ont été effacées après finalisation du mémoire. Au niveau réglementaire, une autorisation de consulter les dossiers obstétricaux des patientes via le logiciel Easily a été demandée et reçue auprès de la Délégation à la Recherche Clinique et à l'Innovation (DRCI) du CHU Grenoble-Alpes. Ces autorisations sont consultables en annexe I. 20 III. Résultats III. 1. Diagramme de flux Figure 1 : Diagramme de flux III. 2. Caractéristiques de la population étudiée III. 2. 1. Age Dans notre population, la moyenne d'âge était de 29, 9 ans ( /- 5, 24), et la médiane de 30 ans. 78, 3% (65/83) des patientes avaient un âge inférieur à 35 ans, et 21, 7% (18/83) avaient un âge supérieur ou égal à 35 ans au début de la grossesse. III. 2. 2. Indice de masse corporelle L'IMC moyen de notre population en début de grossesse était de 24, 3 ( /- 5, 94), et la médiane de 22, 6. 21 9, 6% (8/83) des femmes étaient en insuffisance pondérale selon les normes de l'OMS, 57, 8% (48/83) avaient un IMC normal, 16, 9% (14/83) étaient en surpoids, 12, 1% (10/83) étaient en obésité, et 3, 6% (3/83) présentaient une obésité morbide. Au total, 32, 5% (27/83) des femmes avaient un IMC supérieur ou égal à 25 kg/m2 en début de grossesse. III. 2. 3. Type de suivi de grossesse Dans la population étudiée, 47% (39/83) des patientes ont eu un suivi de grossesse réalisé exclusivement à l'hôpital. 37, 3% (31/83) ont eu un suivi de grossesse réalisé exclusivement en ville, et 15, 7% (13/83) ont eu un suivi de grossesse mixte, à la fois à l'hôpital et en ville. III. 2. 4. Pathologies développées pendant la grossesse Concernant les pathologies développées par les patientes au cours de leurs grossesses, 87, 9% (73/83) n'en ont pas développé, et 12% (10/83) en ont développé au moins une. La prévalence du DG était de 8, 4% (7/83). Aucune patiente n'a developpé de prééclampsie. 2, 4% (2/83) ont développé une protéinurie isolée 0, 3g/24h, 4, 8% (4/83) ont présenté une MAP, 2, 4% (2/83) ont présenté une HTA isolée 140/90 mmHg, 2, 4% (2/82) ont présenté des épisodes de métrorragie, et 1, 2% (1/83) ont présenté une cholestase. III. 2. 5. Paramètres échographiques Une augmentation du périmètre abdominal (PA) au-delà du 90ème percentile entre les échographies de 22 et de 32 SA a été observée pour 16, 7% (13/78) des fœtus. Les données relatives à l'échographie étaient manquantes pour 5 (6, 0%) patientes. 22 III. 2. 6. Données concernant l'accouchement Dans notre population étudiée, 4, 8% (4/83) des patientes ont accouché avant 37 SA, 79, 5% (66/83) ont accouché entre 37 et 41 SA, et 15, 7% (13/83) ont accouché après 41 SA. 12% (10/83) des patientes ont eu une induction du travail. Concernant la voie d'accouchement, 88% (73/83) des patientes ont accouché par voie basse, et 12% (10/83) ont accouché par césarienne. Parmi les femmes ayant accouchées par voie basse, 18, 1% (15/83) ont eu une extraction instrumentale, 73, 3% (11/15) par ventouse, et 26, 7% (4/15) par forceps. Un cas de dystocie des épaules a été retrouvé chez un nouveau-né pesant 3, 970 kg. 55, 4% (46/83) des femmes ont eu un traumatisme périnéal, défini comme la survenue au moins d'une déchirure du premier degré lors de leur accouchement voie basse (AVB). Aucune patiente n'a eu d'épisiotomie lors de l'AVB dans la population étudiée. Le poids moyen de naissance des nouveau-nés était de 3, 312 kg ( /- 6, 12) et la médiane de 3, 310 kg. 6% (5/83) des nouveau-nés avaient un poids de naissance inférieur à 2, 5 kg, 54, 2% (45/83) avaient un poids compris entre 2, 5 kg et 3, 4 kg, 27, 7% (23/83) avaient un poids compris entre 3, 5 et 4 kg, et enfin, 12, 1% (10/83) avaient un poids de plus de 4 kg. Dans notre population étudiée, 28, 9% (24/83) des nouveau-nés ont présenté au moins une complication à la naissance, 37, 5% (9/24) étaient macrosomes, 4, 2% (1/24) ont présenté une hypoglycémie dans les deux heures suivant la naissance, 25% (6/24) ont présenté une hyperbilirubinémie lors de leur séjour en suites de couches et 45, 8% (11/24) ont présenté une détresse respiratoire transitoire dans les deux heures suivant la naissance, ne nécessitant pas d'hospitalisation. Aucun nouveau-né ne présentait de malformations. 23 III. 3. Principaux résultats III. 3. 1. Conformité des indications de dépistage du diabète gestationnel pendant la grossesse Dans la population étudiée, 73, 5% des patientes ont eu un dépistage du DG au cours de leur grossesse, que celui-ci ait été réalisé de façon conforme ou non conforme aux recommandations du CNGOF. Au final, le taux de conformité des indications de dépistage du DG sur la durée totale de la grossesse dans notre population était de 65, 1% (54/83). Tableau I : Taux de conformité des différents parcours de réalisation des tests de dépistage du diabète gestationnel en fonction des indications pendant la grossesse dans la population étudiée (n 83) Parcours conformes Aucun FDR, GAJ non réalisée au T1 Présence d'au moins un FDR, GAJ normale réalisée au T1, HGPO réalisée entre 24 et 28 SA Présence d'au moins un FDR, GAJ pathologique réalisée au T1 et DG diagnostiqué, HGPO entre 24 et 28 SA non réalisée Présence d'au moins un FDR, pas de GAJ réalisée au T1, mais HGPO de rattrapage réalisée entre 24 et 28 SA Présence d'au moins un FDR, pas de GAJ réalisée au T1, mais HGPO de rattrapage réalisée après 28 SA Aucun FDR, mais présence d'un hydramnios ou de biométries > 97ème percentile, réalisation d'une HGPO après 28 SA Total 24 Nombre de patientes n (%) 18 (21, 7%) 11 (13, 3%) 4 (4, 8%) 18 (21, 7%) 2 (2, 4%) 1 (1, 2%) 54 (65, 1%) Dans notre population étudiée : - 21, 7% des patientes ne présentant aucun FDR n'ont pas eu de GAJ au premier trimestre de grossesse (T1) - 13, 3% des patientes présentant au moins un FDR, et qui ont eu une GAJ normale au T1, se sont vu prescrire une HGPO entre 24 et 28 SA - 4, 8% des patientes présentant au moins un FDR, et qui ont eu une GAJ pathologique au T1 entranant le diagnostic d'un DG, n'ont pas eu de prescription d'HGPO entre 24 et 28 SA - 21, 7% des patientes présentant au moins un FDR et n'ayant pas eu de GAJ au T1 se sont vu prescrire une HGPO de rattrapage entre 24 et 28 SA, conformément aux recommandations du CNGOF - 2, 4% des patientes présentant au moins un FDR et n'ayant pas été dépisté préalablement se sont vu prescrire une HGPO de rattrapage après 28 SA, conformément aux recommandations du CNGOF - et 1, 2% des patientes ne présentant aucun FDR se sont vu prescrire une HGPO en cas d'apparition des signes cliniques (hydramnios, biométries supérieures au 97ème percentile) (tableau I). Au final, dans la population étudiée, 41% (34/83) patientes ont bénéficié d'un parcours de dépistage du DG strictement conforme aux recommandations du CNGOF ; 24, 1% (20/83) des patientes ayant eu une HGPO de rattrapage, ont eu un parcours conforme aux recommandations, mais auraient pu bénéficier d'un dépistage plus précoce avec la réalisation d'une GAJ au T1. 25 Tableau II : Taux de non-conformité des différents parcours de réalisation des tests de dépistage du diabète gestationnel en fonction des indications pendant la grossesse dans la population étudiée (n 83) Parcours non conformes Aucun FDR, réalisation d'une GAJ au T1 Présence d'au moins un FDR, GAJ non réalisée au T1, HGPO non réalisée entre 24 et 28 SA, ni après 28 SA Présence d'au moins un FDR, GAJ normale réalisée au T1, HGPO non réalisée entre 24 et 28 SA Réalisation d'un test non adapté à la situation après 28 SA Total Nombre de patientes n (%) 17 (20, 5%) 6 (7, 2%) 4 (4, 8%) 2 (2, 4%) 29 (34, 9%) Au total, 34, 9% (29/83) des indications de dépistage du DG sur la durée totale de la grossesse n'étaient pas conformes au recommandations. En effet : - 20, 5% des patientes ne présentant aucun FDR ont eu une GAJ au T1 - 7, 2% des patientes présentant au moins un FDR n'ont pas eu de GAJ au T1, ni d'HGPO entre 24 et 28 SA, ni après 28 SA - 4, 8% des patientes présentant au moins un FDR, et ayant eu une GAJ normale au T1, ne se sont pas vu prescrire d'HGPO entre 24 et 28 SA - et 2, 4% des patientes se sont vu prescrire un test non adapté à la situation, indépendament de la présence de FDR. Aucune patiente qui présentait au moins un FDR, et qui a réalisé une GAJ au T1 dont le résultat était pathologique, n'a réalisé d'HGPO entre 24 et 28 SA. De même, aucune patiente qui ne présentait aucun FDR, ni d'hydramnios ou de biométries supérieures au 97ème percentile, n'a réalisé d'HGPO après 28 SA (tableau II). 26 III. 3. 2. Focus sur la glycémie à jeun du premier trimestre Tableau III : Réalisation d'une glycémie à jeun au premier trimestre de grossesse en fonction de la présence ou non de facteurs de risque de diabète gestationnel dans la population étudiée (n 83) Facteurs de risque de diabète Glycémie à jeun* gestationnel* n (%) Présence d'au moins un FDR (n 46) Absence de FDR (n 36) Réalisée 20 (43, 5%) 17 (47, 2%) Non réalisée 26 (56, 5%) 18 (50%) *Les données étaient manquantes concernant la présence de FDR de DG chez n 1 patiente. *Les données étaient manquantes concernant la réalisation de la GAJ au T1 pour n 1 patiente. Dans la population étudiée, 55, 4% (46/83) des patientes présentaient au moins un FDR de DG au premier trimestre de grossesse justifiant un dépistage. 43, 4% (36/83) des patientes ne présentaient aucun FDR. Les données concernant la présence de FDR étaient manquantes pour 1, 2% (1/83) des patientes. De même, 45, 8% (38/82) des femmes ont réalisé une GAJ, et 53% (44/82) ne l'ont pas effectué. Les données concernant la réalisation d'une GAJ au T1 étaient manquantes pour une (1, 2%) patiente. 43, 5% des femmes qui présentaient au moins un FDR de DG en début de grossesse ont réalisé une GAJ au T1, et 56, 5% n'en ont pas fait. 47, 2% des femmes ne présentant aucun FDR de DG en début de grossesse ont fait une GAJ au T1, et 50% n'en ont pas fait (tableau III). 27 Dans notre population d'étude, toutes les GAJ ont été réalisées au premier trimestre de grossesse. Il n'a également été retrouvé aucune erreur d'interprétation des valeurs des GAJ au T1. De plus, parmi les patientes ayant effectuées une GAJ au T1 (38/89), les résultats de celles-ci étaient interprétés comme pathologiques dans 13, 2% (5/38) des cas. Ils étaient interprétés comme normaux dans 84, 2% (32/38) des cas. Les données concernant les valeurs de la GAJ au T1 étaient manquantes pour 2, 6% (1/38) patientes. Au final, parmi les patientes présentant au moins un FDR de DG en début de grossesse, la réalisation d'une GAJ au T1 a permis de diagnostiquer un DG chez 25% (5/20) des patientes. Tableau IV : Réalisation d'une glycémie à jeun au premier trimestre de grossesse parmi les patientes qui présentaient un ou plusieurs facteurs de risque de diabète gestationnel dans la population étudiée (n 66) Facteurs de risque de diabète gestationnel* Réalisation d'une GAJ au T1 Age maternel 35 ans (n 18) IMC 25 kg/m2 (n 27) n (%) Conforme 8 (44, 4%) 15 (55, 6%) ATCD de diabète chez les apparentés au premier 4 (40%) degré (n 10) Non conforme 10 (55, 6%) 12 (44, 4%) 6 (60%) ATCD personnels de diabète gestationnel (n 4) ATCD personnels d'enfant macrosome (n 7) 3 (75%) 4 (57, 1%) 1 (25%) 3 (42, 9%) *Les données étaient manquantes pour les ATCD personnels de diabète chez les apparentés au premier degré pour n 1 patiente, et pour les ATCD personnels d'enfant macrosome chez n 1 patiente. 28 Au premier trimestre, la GAJ n'a pas été réalisée dans : - 55, 6% des cas si la patiente avait un âge supérieur ou égal à 35 ans - 44, 4% des cas si l'IMC de la patiente était supérieur ou égal à 25 kg/m2 - 60% des cas si la patiente présentait un ATCD de diabète chez les apparentés au premier degré - 25% des cas si la patiente présentait un ATCD personnel de DG - et 42, 9% des cas la patiente présentait un ATCD personnel d'enfant macrosome. Les données étaient manquantes pour les ATCD personnels de diabète chez les apparentés au premier degré pour n 1 patiente, et pour les ATCD personnels d'enfant macrosome chez n 1 patiente (tableau IV). III. 3. 3. Focus sur la réalisation de l'hyperglycémie provoquée per os Tableau V : Réalisation d'une hyperglycémie provoquée per os pendant la grossesse en fonction de son indication dans la population étudiée (n 83) Hyperglycémie provoquée per os* Indication n (%) ND n (%) Conforme Non conforme HGPO réalisée (n 40) 36 (90%) 4 (10%) 0 *Les données étaient manquante concernant l'indication de réalisation de l'HGPO pendant la grossesse chez n 1 patiente. Dans la population étudiée, l'HGPO a été réalisée pendant la grossesse chez 48, 2% (40/83) des patientes, et n'a pas été réalisée chez 50, 6% (42/83) des patientes. 29 Les données étaient manquantes concernant la réalisation de l'HGPO pendant la grossesse chez 1, 2% (1/83) des patientes. Lorsque le test a été réalisé, celui-ci était indiqué dans 90% (36/40) des cas, et n'était pas indiqué dans 10% (4/40) des cas. Lorsque le test n'a pas été réalisé, il n'était pas indiqué dans 47, 6% (20/42) des cas, et était indiqué dans 50% (21/42) des cas. Les données concernant la nécessité de réalisation d'une HGPO pendant la grossesse étaient manquantes chez 2, 4% (1/42) des patientes (tableau V). L'HGPO était réalisée entre 24 et 28 SA pour 87, 5% (35/40) des patientes, et après 28 SA chez 7, 5% (3/40) des patientes. Les données concernant le terme de réalisation de l'HGPO étaient manquantes pour 5% (2/40) des patientes. Lorsque le test HGPO était prescrit entre 24 et 28 SA, les indications de prescription étaient conformes aux recommandations du CNGOF dans 94, 3% (33/35) des cas, et n'étaient pas conformes dans 5, 7% (2/35) des cas. Lorsque le test HGPO était prescrit après 28 SA, les indications de prescription étaient conformes dans tout les cas aux recommandations du CNGOF. Il n'a été retrouvé aucune erreur d'interprétation des valeurs des HGPO pendant la grossesse dans la population étudiée. Au final, lorsque l'indication de prescription de l'HGPO était conforme aux recommandations, la réalisation de celle-ci a permis de diagnostiquer un DG chez 5, 6% (2/36) des patientes. 30 III. 3. 4. Diabète gestationnel et survenue de complications Tableau VI : Présence ou non d'un diabète gestationnel parmi les patientes présentant une ou plusieurs complications obstétricales ou néonatales Complications obstétricales et néonatales Présence d'un DG n (%) Oui Non Augmentation du PA au-delà du 90ème percentile entre les 3 (23, 1%) 10 (76, 9%) échographies de 22 et 32 SA (n 13) Induction du travail (n 10) Extraction instrumentale (n 15) Accouchement par césarienne (n 10) 4 (40%) 6 (60%) 2 (13, 3%) 13 (86, 7%) 2 (20%) 8 (80%) Traumatisme périnéal lors de l'AVB (n 46) 3 (6, 5%) 43 (93, 5%) Détresse respiratoire transitoire dans les deux heures 1 (9, 1%) 10 (90, 9%) suivant la naissance (n 11) Macrosomie fœtale (n 9) 1 (11, 1%) 8 (88, 9%) Hypoglycémie dans les deux heures suivant la naissance 1 (100%) 0 (0%) (n 1) 31 Les patientes présentaient un DG dans : - 23, 1% des cas lorsque les fœtus présentaient une augmentation du PA au-delà du 90ème percentile entre les échographies de 22 et 32 SA - 40% des cas lorsqu'elles ont présenté une induction du travail - 13, 3% des cas lorsqu'elles ont eu une extraction instrumentale - 20% des cas lorsqu'elles ont accouché par césarienne - 6, 5% des cas lorsqu'elles présentaient un traumatisme périnéal lors de l'AVB - 9, 1% des cas lorsque leur nouveau-né a présenté une détresse respiratoire transitoire dans les deux heures suivant la naissance - et dans 11, 1% des cas lorsque leur nouveau-né était macrosome. La patiente dont le nouveau-né a présenté une hypoglycémie dans les deux heures suivant la naissance présentait également un DG. Au contraire, le nouveau-né ayant présenté une dystocie des épaules lors de l'AVB, ainsi que ceux ayant eu une hyperbilirubinémie en suites de couches (n 6) n'étaient pas nés de patientes ayant eu un DG (tableau VI). Chez 15, 2% (7/46) des patientes, la survenue d'un traumatisme périnéal lors de l'AVB était associée à la présence d'une macrosomie fœtale. Parmi les 21, 7% (18/83) des patientes qui présentaient au moins un FDR de DG en début de grossesse, qui n'avaient pas réalisé de GAJ au T1, et qui avaient eu une HGPO de rattrapage réalisée entre 24 et 28 SA, une patiente a été diagnostiqué en DG. De plus, cette patiente a présenté un traumatisme périnéal lors de l'AVB, et son nouveau-né a eu une hypoglycémie néonatale dans les deux heures suivant sa naissance. 32 Parmi les 2, 4% (2/83) des patientes qui présentaient au moins un FDR de DG, qui n'avaient pas réalisé de GAJ au T1, et qui avaient eu une HGPO de rattrapage réalisée après 28 SA, aucune n'a présenté de DG. 33 IV. Discussion IV. 1. Limites et biais Dans cette étude, nous avons identifiés différents biais. Tout d'abord, il existe un biais de sélection. En effet, l'étude était monocentrique et les patientes ont été recrutées dans une seule maternité publique de type III. De ce fait, la population sélectionnée ne peut pas être représentative de la population générale de la région Auvergne-Rhône-Alpes. Il aurait pu être intéressant d'élargir l'étude au sein du Réseau Périnatal Alpes-Isère (RPAI) afin d'avoir une meilleure représentativité de la population du bassin Grenoblois. Le deuxième biais retrouvé est le biais d'information. Celui-ci se retrouve du côté des professionnels de santé, qui ont pu oublier ou omettre de noter dans les comptes rendus de consultations les antécédents de la patiente et les examens qu'elle avait pu réaliser. Il peut également se voir du côté des patientes, qui ont pu oublier ou méconnaitre leurs antécédents familiaux ou personnels. Le recueil et la retranscription des données a également donné lieu à un biais de jugement, car il n'a été réalisé que par une seule personne. La pertinence de l'étude peut se retrouver limitée par le faible nombre de patientes incluses (n 83). 34 IV. 2. Comparaison des résultats à la littérature Dans notre population, la prévalence du DG était de 8, 4%. Celle-ci est similaire à celle retrouvée par l'ENP de 2016 qui était de 10, 8%, ainsi qu'à celle issue de l'analyse des données de l'étude Épifane qui, en 2012, était de 8% [9]. Dans notre population, 55, 4% des patientes présentaient au moins un FDR de DG. 73, 5% des patientes ont eu un dépistage du DG, que celui-ci ait été réalisé de façon conforme ou non conforme aux recommandations du CNGOF émises en Décembre 2010. Ce taux est similaire à celui retrouvé par l'ENP de 2016, qui était de 73, 2%. Ces taux sont plus faibles que celui annoncé par l'ENP de 2010, qui était de 86%. Cette baisse du taux de dépistage est en cohérence avec les nouvelles modalités de dépistage qui ont été mises en place par le CNGOF après l'ENP de 2010, et qui ne préconisent plus un dépistage en deux temps universel, mais un dépistage ciblé sur FDR [12]. Notre étude retrouve un taux de conformité des indications de dépistage du DG sur la durée totale de la grossesse de 65, 1%. Malgré cela, seulement 41% des patientes ont bénéficié d'un dépistage strictement conforme aux recommandations. De même, le taux de non-conformité des indications de dépistage du DG par rapport aux recommandations était de 34, 9%, ce qui reste non négligeable. Cela montre que le dépistage est encore souvent fait chez des patientes qui ne correspondent pas à la population ciblée par les recommandations. Une étude issue de la cohorte Épifane, réalisée en 2012, a montré qu'actuellement, le dépistage du DG est encore réalisé de façon excessive, et qu'il n'est pas assez ciblé sur les patientes présentant des FDR. 35 Dans cette même étude, il a été montré que 18, 8% des femmes âgées de 35 ans ou plus, 15, 6% des femmes en surpoids, 10, 3% des femmes obèses, et 5, 3% des femmes ayant des antécédents de DG déclaraient ne pas avoir bénéficié d'un dépistage du DG [9, 10]. Comparativement, dans notre population d'étude, 55, 6% des femmes âgées de 35 ans ou plus, 44, 4% des femmes ayant un IMC supérieur ou égal à 25 kg/m2, 60% des femmes ayant des ATCD familiaux de diabète chez les apparentés au premier degré, 25% des femmes ayant des ATCD personnels de DG, et 42, 9% des femmes ayant un ATCD personnel d'enfant macrosome ne se sont pas vu prescrire de GAJ au T1. Concernant certaines complications obstétricales et néonatales survenues au cours de la grossesse et de l'accouchement dans notre population (augmentation du PA au-delà du 90ème percentile entre les échographies de 22 et 32 SA, prééclampsie, induction du travail, extraction instrumentale, accouchement par césarienne, dystocie des épaules, macrosomie fœtale, hyperbilirubinémie néonatale), aucunes d'entre elles n'étaient associées de manière significative à la présence d'un DG pendant la grossesse. La NDDG avait au contraire mis en évidence que la présence d'un DG pendant la grossesse augmentait le risque d'induction du travail et de césarienne. Ces divergences pourraient s'expliquer par le faible effectif de notre population d'étude. Aussi, un traumatisme périnéal lors de l'AVB a été mis en évidence chez plus de la moitié des patientes (55, 4%). Ce taux élevé pourrait s'expliquer par le fait que le traumatisme périnéal a été défini dans notre étude comme la survenue au moins d'une déchirure du premier degré. 36 Par contre, chez 15, 2% des patientes, la survenue d'un traumatisme périnéal lors de l'AVB était associée à la présence d'une macrosomie fœtale, ce qui est en accord avec les résultats émis par le CNGOF, qui montrait que le risque de déchirures périnéales sévères était surtout corrélé à la macrosomie [1]. De même, notre étude retrouve un taux élevé de détresse respiratoire à la naissance. Comme pour les traumatismes périnéaux lors de l'AVB, cela pourrait s'expliquer par le fait que nous avons compté comme une détresse respiratoire la nécessité pour le nouveau-né d'être aspiré ou ventilé transitoirement après la naissance. IV. 3. Analyse des principaux résultats Concernant le premier test de dépistage étudié, la GAJ, celui-ci n'est pas assez prescrit lorsque les patientes présentent des FDR de DG. En effet, plus de la moitié des patientes qui présentaient au moins un FDR de DG en début de grossesse auraient dû réaliser une GAJ au T1 et n'en ont pas eu. Le taux de prescription diffère également en fonction du type de FDR de DG présenté par la patiente. En effet, chez plus de la moitié des patientes, la GAJ n'est pas prescrite alors que les patientes étaient âgées de 35 ans ou plus, ou présentaient des ATCD de diabète chez les apparentés au premier degré. Parallèlement, elle a quand même été prescrite à 20, 5% des patientes alors qu'elles ne présentaient pas de FDR de DG en début de grossesse. De nombreuses patientes ont ainsi eu un examen inutile. Il est donc important que les praticiens effectuant des suivis de grossesses en hospitalier ou en libéral (Sages-Femmes, Gynécologues-Obstétriciens, Gynécologues Médicaux et Médecins Généralistes) prêtent plus attention aux FDR présentés par la patiente lors de la réalisation de l'anamnèse à la première consultation. 37 Au contraire, le terme de réalisation du test, le premier trimestre de grossesse, était conforme aux recommandations du CNGOF. Il en est de même pour l'interprétation des résultats des GAJ au premier trimestre. Pour le deuxième test étudié, l'HGPO, les indications de réalisation de celui-ci sont majoritairement conformes aux recommandations. En effet, lorsqu'il a été réalisé pendant la grossesse, le test était nécessaire dans 90% des cas. Par contre, il reste encore insuffisamment prescrit : la moitié des patientes qui n'ont pas réalisé d'HGPO au cours de leur grossesse auraient dû en avoir une. Cela se retrouve surtout lorsque les patientes qui présentaient au moins un FDR de DG en début de grossesse ont réalisé une GAJ au T1 qui s'est révélée normale. Dans notre population d'étude, les praticiens ont omis de prescrire une HGPO entre 24 et 28 SA ou après 28 SA chez 4, 8% des femmes dans ce cas-là. Le CNGOF recommande aussi qu'une HGPO soit prescrite entre 24 et 28 SA ou après 28 SA chez les patientes qui présentent des FDR de DG en début de grossesse et qui n'ont pas fait de GAJ au T1. Malgré cela, dans notre étude, 7, 2% des patientes dans cette situation n'ont pas réalisé d'HGPO. Il serait donc nécessaire de refaire un point sur les indications de prescription, ainsi que sur le terme de réalisation du test HGPO auprès des praticiens effectuant des suivis de grossesse. Par contre, les valeurs retenues pour le diagnostic du DG par les professionnels de santé sont bien celles admises en 2010 par le CNGOF. Notre étude a également mis en évidence la réalisation d'un test non recommandé par le CNGOF au sein de l'HCE. Il s'agit du test du petit-déjeuner . Celui-ci consiste en la réalisation d'une GAJ à une heure puis à deux heures après le début d'un petit déjeuner qui doit comprendre au moins 50 g de pain avec du beurre et de la confiture ou deux viennoiseries, avec un laitage bien sucré et 20 cL de jus de fruit. 38 Si la GAJ est supérieure à 0, 90 g/L, ou si la valeur deux heures après le petit déjeuner est supérieure à 1, 20 g/L, alors le test est considéré comme pathologique, et les patientes sont considérées comme ayant un DG. Dans la population étudiée, les patientes ayant pratiqué ce test auraient dû avoir une HGPO, conformément aux recommandations du CNGOF. Néanmoins, ce test est parfois prescrit afin de palier à une HGPO ininterprétable, non réalisée jusqu'au bout car mal tolérée. IV. 4. Pourquoi les recommandations ne sont-elles pas suivies par les professionnels de santé ? La Haute Autorité de Santé (HAS), définit les recommandations de bonne pratique comme des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données. Leur objectif est d'informer les professionnels de santé sur les données acquises de la science, afin d'améliorer à la fois la prise en charge des patients et la continuité des soins. Mais les recommandations remettent-elles en cause l'autonomie des praticiens ? La HAS rappelle que les recommandations sont fondées sur des arguments scientifiques, et plus particulièrement sur les notions de niveau de preuve scientifique. Ces recommandations ne possèdent en principe pas de pouvoir normatif, mais selon l'article R. 4127-32 du code de la santé publique, les praticiens doivent assurer aux patients des soins fondés sur les données acquises de la science, et donc, indirectement, sur les recommandations de bonne pratique [31, 32]. La première hypothèse est que les praticiens effectuant des suivis de grossesse en hospitalier ou en libéral ne connaissent pas assez bien ces recommandations, pourtant émises par le CNGOF en 2010. 39 Cela pourrait s'expliquer par le fait que certains professionnels de santé émettent des résistances face au changement. Il existe à la fois des facteurs individuels de résistance au changement, comme l'attachement aux habitudes, et des facteurs liés à la nature même du changement, comme le manque de motivation, ou comme le fait que les professionnels de santé considèrent peut-être qu'investir du temps et de l'énergie dans le but de changer leurs pratiques n'en vaut pas la peine [21]. Ces recommandations pourraient également ne pas être assez récentes pour impacter les nouveaux professionnels de santé. La deuxième hypothèse est que les professionnels de l'obstétrique connaissent ces recommandations, mais ne les appliquent pas, ou qu'ils les appliquent de manière non conforme aux recommandations. Par exemple, peut-être ne recherchent-ils pas assez les FDR de DG lors de la reconstitution de l'anamnèse au cours de la première consultation de suivi de grossesse ? Pourtant, dans notre population d'étude, les FDR de DG ont bien été retrouvés chez toutes les patientes incluses. Il se pourrait donc dans ce cas que les praticiens effectuent encore un dépistage systématique et non pas ciblé sur les FDR retenus par le CNGOF, et n'adaptent pas leur prise en charge en fonction de leur interrogatoire. IV. 5. Améliorer le dépistage Une amélioration des pratiques professionnelles concernant les indications de dépistage du DG pourrait permettre d'éviter de soumettre des patientes à des tests qui ne leurs sont pas utiles dans certains cas, et aurait également un impact économique. Par exemple, sur un an, ne pas prescrire de GAJ ou d'HGPO chez les femmes enceintes lorsque ces tests ne sont pas indiqués permettrait de réaliser une économie d'environ 12 000. 40 Dans notre population, 47% des patientes ont eu un suivi de grossesse réalisé exclusivement par professionnels de santé travaillant à l'HCE. 37, 3% des patientes ont été suivi par des professionnels de ville habilités à effectuer des suivis de grossesse, et 15, 7% ont eu un suivi de grossesse mixte, réalisé à la fois à l'hôpital et en ville. Afin de sensibiliser tous ces praticiens à l'importance du dépistage du DG, il pourrait être intéressant, dans un premier temps, de leur transmettre via le RPAI les résultats de notre étude. Cela pourrait leur permettre de se rendre compte à la fois de la nécessité du dépistage du DG pour une meilleure prise en charge des patientes, et cela pourrait leur permettre également de se mettre à jour grâce à la formation continue sur les modalités du dépistage. Ils pourraient aussi prendre conscience de l'impact économique du dépistage systématique. Mieux informer les patientes sur l'existence de cette pathologie dès le début de leur suivi pourrait les inciter à prendre des mesures hygiéno-diététiques dès le début de leur grossesse, et cela permettrait de limiter l'évolution du DG vers un traitement par insuline, ou l'apparition de ses complications. Afin d'aider les professionnels et d'harmoniser leurs pratiques, l'élaboration et la diffusion dans les établissements et les cabinets libéraux d'une fiche résumée et claire concernant les modalités de dépistage pourrait être bénéfique. De même, l'amélioration des logiciels de suivi des patientes, en ajoutant par exemple une alerte qui s'afficherait lorsque les FDR de DG sont complétés, pourrait être un complément aux professionnels de santé. Les documents papiers utilisés par les praticiens pour effectuer les suivis de grossesse pourraient également être modifiés, afin de mettre en avant les FDR de DG, dans une case spécifique par exemple. 41 Il serait également nécessaire de refaire une nouvelle étude six mois à un an après une formation des praticiens, afin de voir si la mise en place des mesures d'amélioration du dépistage a été efficace. IV. 6. Bénéfices à long terme Un meilleur dépistage du DG permettrait également de mieux prendre en charge les patientes à risque de diabète de type 2 et d'anomalies métaboliques à long terme. Cela permettrait de proposer aux femmes des programmes de prévention ciblant des facteurs qui peuvent limiter le risque de diabète de type 2 à long terme, comme l'alimentation et l'activité physique [9, 29]. Une intervention intensive nommée Diabetes Prevention Program (DPP) a montré que les changements des habitudes de vie des femmes ayant un antécédent de DG permettrait de réduire de 50% l'incidence du diabète de type 2 en post-partum [29]. Favoriser l'allaitement maternel pourrait également avoir un effet bénéfique chez ces patientes. Récemment, en Février 2020, la revue Diabetes Care a établi une association entre la durée de l'allaitement maternel et la diminution du risque de diabète de type 2 en post- partum chez les patientes ayant présenté un DG. Les mécanismes sous-jacents restent cependant encore indéterminés [22]. 42 IV. 7. Et après ? Les recommandations actuelles préconisent que les patientes ayant présenté un DG au cours de leur grossesse effectuent à trois mois du post-partum un dosage de la GAJ ou une HGPO, à la recherche d'un diabète de type 2. Le test effectué doit ensuite être répété tous les un à trois ans, pendant au moins 25 ans. Malgré cela, toutes les patientes ayant présenté un DG pendant leurs grossesses ne sont pas revues en post-partum, d'o l'importance de faire un lien par courrier avec leurs médecins traitant et leurs Sages-Femmes libérales, en insistant sur la nécessité de réaliser une GAJ ou une HGPO à 3 mois du post-partum, ainsi qu'un suivi à long terme. Finalement, il ne faudra pas négliger l'information aux patientes, surtout concernant les risques à long terme du DG, et les conseils hygiéno-diététiques. En effet, les femmes restent les principales actrices de leur santé future. 43 V. Conclusion Le dépistage du diabète gestationnel fait partie intégrante des compétences professionnelles des Sages-Femmes, d'o notre intérêt pour cette étude. L'objectif principal était d'évaluer le taux de conformité du dépistage du diabète gestationnel effectué lors du suivi de grossesse, en se basant sur les recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français parues en 2010, concernant les indications du dépistage et l'interprétation des résultats. Après analyse des résultats, il a été retrouvé un taux de conformité des indications de dépistage du diabète gestationnel sur la durée totale de la grossesse de 65, 1%. Malgré cela, ce dépistage reste encore trop systématique, et non ciblé sur les facteurs de risque que présenterait la patiente. Cela risque d'entraner à la fois une répercussion économique, ainsi qu'une prise en charge médicale excessive chez ces patientes. Parallèlement, un dépistage insuffisamment réalisé pourrait entraner l'apparition de complications maternelles et fœtales. Il existe donc des axes d'améliorations concernant les indications de dépistage du diabète gestationnel. Par exemple, un rappel des recommandations sous forme de fiche résumée pourrait être transmis aux praticiens réalisant des suivis de grossesse. L'amélioration des logiciels et des fiches papiers permettant le suivi des patientes pourrait également être une aide complémentaire pour ces professionnels. Enfin, six mois à un an après une formation des praticiens, la réalisation d'une nouvelle étude permettrait de voir si la mise en place des mesures d'amélioration du dépistage a été efficace. 44 Bibliographie 1. Beucher G, Viaris de Lesegno B, Dreyfus M. Complications maternelles du diabète gestationnel. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 1 déc 2010 ; 39(8, Supplement 2) : S171-88. 2. Billionnet C et al. 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Méthodes : Dans cette étude observationnelle, descriptive, rétrospective et monocentrique, les données ont été recueillies à partir des dossiers obstétricaux des patientes ayant accouché à l'Hôpital Couple Enfant du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble-Alpes, du 1er au 15 Janvier 2020. Afin d'évaluer la conformité du dépistage du diabète gestationnel, différents parcours de dépistage ont été établi. Résultats : L'étude a été réalisée chez 83 patientes. La prévalence du diabète gestationnel était de 8, 4%. 73, 5% des patientes ont eu un dépistage du diabète gestationnel au cours de leur grossesse, que celui-ci ait été réalisé de façon conforme ou non conforme aux recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Le taux de conformité des indications de dépistage du diabète gestationnel sur la durée totale de la grossesse dans notre population était de 65, 1%. Concernant la glycémie à jeun au premier trimestre, celle-ci n'est pas assez prescrite si les patientes présentaient au moins un facteur de risque de diabète gestationnel en début de grossesse. Elle est également réalisée alors que des patientes ne présentent aucun facteur de risque. Le dépistage au premier trimestre n'est pas assez ciblé sur la présence de facteurs de risque. Au contraire, le terme de réalisation de la glycémie à jeun et les valeurs seuils retenues pour le diagnostic du diabète gestationnel sont conformes aux recommandations. Concernant l'hyperglycémie provoquée per os, celle-ci est insuffisament prescrite à partir de 24 semaines d'aménorrhée. Par contre, les indications de réalisation de ce test sont majoritairement conformes aux recommandations, de même que l'interprétation des résultats. Conclusion : Une mise à jour des connaissances par le biais de la formation continue sur les modalités des indications de dépistage du diabète gestationnel pendant la grossesse pourrait être bénéfique aux praticiens réalisant des suivis de grossesse. Mots-clés : dépistage, diabète gestationnel, recommandations. Abstract Objectives : The purpose of this study was to evaluate the compliance rate of gestational diabetes screening made during the pregnancy monitoring, based on the recommendations of the National College of French Gynaecologists and Obstetricians published in 2010. Methods : In this observational, descriptive, retrospective and monocentric study, the data have been collected from the obstetrics records of the patients that gave birth at l'Hôpital Couple Enfant du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble-Alpes from January 1st to January 15th 2020. In order to assess the compliance of gestational diabetes screening, different screening routes have been established. Results : The study has been done for 83 patients. The prevalence of gestational diabetes was up to 8. 4%. 73. 5% of the patients got a gestational diabetes screening during their pregnancy, whether it was done in conformity or not with the recommendations of the National College of French Gynaecologists and Obstetricians. The conformity rate of gestational diabetes screening indications during the total duration of pregnancy was up to 65. 1%. About the fasting blood glucose performed during the first trimester of pregnancy, this test was not prescribed enough if the patients had at least one risk factor of gestational diabetes on pregnancy start. It's also done while patients have no risk factor. The screening during the first trimester of pregnancy is not enough focused on the risk factor presence. On the contrary, the completion term of fasting blood glucose and the threshold values used for the gestational diabetes diagnosis complied with the recommendations. About the oral glucose tolerance test, it is insufficiently prescribed starting from 24 amenorrhea weeks. But, the indications for carrying out this test are mostly conforms to the recommendations, just as the results interpretation. Conclusion : Ongoing training about gestational diabetes screening during pregnancy could be useful to the obstetrics professionals carrying out pregnancy monitoring. Key words : screening, gestational diabetes, recommendations. | HAL | Scientific |
Antigène carcino-embryonnaire. Intérêt dans le bilan et la surveillance des cancers de l'oesophage | WMT16 | Scientific |
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Évaluation des effets à long terme de la pratique de la plongée subaquatique sur la fonction rénale : étude rétrospective sur 137 plongeurs militaires de 1999 à 2019 Anaïs Migliore To cite this version : Anaïs Migliore. Évaluation des effets à long terme de la pratique de la plongée subaquatique sur la fonction rénale : étude rétrospective sur 137 plongeurs militaires de 1999 à 2019. Sciences du Vivant [q-bio]. 2019. dumas-02518533 HAL Id : dumas-02518533 Submitted on 25 Mar 2020 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L'archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Evaluation des effets à long terme de la pratique de la plongée subaquatique sur la fonction rénale : étude rétrospective sur 137 plongeurs militaires de 1999 à 2019 T H È S E A R T I C L E Présentée et publiquement soutenue devant LA FACULTÉ DES SCIENCES MEDICALES ET PARAMEDICALES DE MARSEILLE Le 13 Décembre 2019 Par Madame Anaïs MIGLIORE Née le 17 mars 1989 à Bagnols-Sur-Ceze (30) Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine D. E. S. de MÉDECINE GÉNÉRALE Membres du Jury de la Thèse : Monsieur le Professeur BURTEY Stéphane Monsieur le Professeur GUIEU Régis Monsieur le Professeur MICHELET Pierre Monsieur le Docteur POUSSARD Jérôme Président Assesseur Assesseur Assesseur Monsieur le Professeur du Val-de-Grâce BLATTEAU Jean-Eric Assesseur Evaluation des effets à long terme de la pratique de la plongée subaquatique sur la fonction rénale : étude rétrospective sur 137 plongeurs militaires de 1999 à 2019 T H È S E A R T I C L E Présentée et publiquement soutenue devant LA FACULTÉ DES SCIENCES MEDICALES ET PARAMEDICALES DE MARSEILLE Le 13 Décembre 2019 Par Madame Anaïs MIGLIORE Née le 17 mars 1989 à Bagnols-Sur-Ceze (30) Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine D. E. S. de MÉDECINE GÉNÉRALE Membres du Jury de la Thèse : Monsieur le Professeur BURTEY Stéphane Monsieur le Professeur GUIEU Régis Monsieur le Professeur MICHELET Pierre Monsieur le Docteur POUSSARD Jérôme Président Assesseur Assesseur Assesseur Monsieur le Professeur du Val-de-Grâce BLATTEAU Jean-Eric Assesseur AIX-MARSEILLE UNIVERSITE Président : Yvon BERLAND FACULTE DES SCIENCES MEDICALES ET PARAMEDICALES Doyen Georges LEONETTI Vice-doyen aux Affaires Générales et aux Sciences Médicales : Patrick DESSI Vice-doyen aux Sciences Paramédicales : Philippe BERBIS Direction d'école : Assesseurs : Ecole de Médecine : Jean-Michel VITON Ecoles de Maïeutique : Carole ZAKARIAN Ecoles des Sciences de la Réadaptation : Philippe SAUVAGEON Ecoles des Sciences Infirmières : Sébastien COLSON aux Etudes : Kathia CHAUMOITRE à la Recherche : Jean-Louis MEGE aux Prospectives Hospitalo-Universitaires : Frédéric COLLART aux Enseignements Hospitaliers : Patrick VILLANI à l'Unité Mixte de Formation Continue en Santé : Fabrice BARLESI pour le Secteur Nord : Stéphane BERDAH aux centres hospitaliers non universitaires : Jean-Nol ARGENSON Chargés de mission : 1er cycle : Jean-Marc DURAND et Marc BARTHET 2ème cycle : Marie-Aleth RICHARD 3eme cycle DES/DESC : Pierre-Edouard FOURNIER Licences-Masters-Doctorat : Pascal ADALIAN DU-DIU : Véronique VITTON Stages Hospitaliers : Franck THUNY Sciences Humaines et Sociales : Pierre LE COZ Préparation à l'ECN : Aurélie DAUMAS Démographie Médicale et Filiarisation : Roland SAMBUC Relations Internationales : Philippe PAROLA Etudiants : Arthur ESQUER Chef des services généraux : Déborah ROCCHICCIOLI Chefs de service : DOYENS HONORAIRES Communication : Laetitia DELOUIS Examens : Caroline MOUTTET Maintenance : Philippe KOCK Scolarité : Christine GAUTHIER Intérieur : Jolle FAVREGA M. Yvon BERLAND M. André ALI CHERIF M. Jean-François PELLISSIER Mis à jour 01/01/2019 PROFESSEURS HONORAIRES MM AGOSTINI Serge MM FAVRE Roger ALDIGHIERI René ALESSANDRINI Pierre ALLIEZ Bernard AQUARON Robert ARGEME Maxime ASSADOURIAN Robert AUFFRAY Jean-Pierre AUTILLO-TOUATI Amapola AZORIN Jean-Michel BAILLE Yves BARDOT Jacques BARDOT André BERARD Pierre BERGOIN Maurice BERNARD Dominique BERNARD Jean-Louis BERNARD Pierre-Marie BERTRAND Edmond BISSET Jean-Pierre BLANC Bernard BLANC Jean-Louis BOLLINI Gérard BONGRAND Pierre BONNEAU Henri BONNOIT Jean BORY Michel BOTTA Alain BOURGEADE Augustin BOUVENOT Gilles BOUYALA Jean-Marie BREMOND Georges BRICOT René BRUNET Christian BUREAU Henri CAMBOULIVES Jean CANNONI Maurice CARTOUZOU Guy CAU Pierre CHABOT Jean-Michel CHAMLIAN Albert CHARREL Michel CHAUVEL Patrick CHOUX Maurice CIANFARANI François CLEMENT Robert COMBALBERT André CONTE-DEVOLX Bernard CORRIOL Jacques COULANGE Christian DALMAS Henri DE MICO Philippe DESSEIN Alain DELARQUE Alain DEVIN Robert DEVRED Philippe DJIANE Pierre DONNET Vincent DUCASSOU Jacques DUFOUR Michel DUMON Henri ENJALBERT Alain FIECHI Marius FARNARIER Georges FIGARELLA Jacques FONTES Michel FRANCOIS Georges FUENTES Pierre GABRIEL Bernard GALINIER Louis GALLAIS Hervé GAMERRE Marc GARCIN Michel GARNIER Jean-Marc GAUTHIER André GERARD Raymond GEROLAMI-SANTANDREA André GIUDICELLI Roger GIUDICELLI Sébastien GOUDARD Alain GOUIN François GRILLO Jean-Marie GRISOLI François GROULIER Pierre HADIDA/SAYAG Jacqueline HASSOUN Jacques HEIM Marc HOUEL Jean HUGUET Jean-François JAQUET Philippe JAMMES Yves JOUVE Paulette JUHAN Claude JUIN Pierre KAPHAN Gérard KASBARIAN Michel KLEISBAUER Jean-Pierre LACHARD Jean LAFFARGUE Pierre LAUGIER René LE TREUT Yves LEVY Samuel LOUCHET Edmond LOUIS René LUCIANI Jean-Marie MAGALON Guy MAGNAN Jacques MALLAN- MANCINI Josette MALMEJAC Claude MARANINCHI Dominique MARTIN Claude MATTEI Jean François MERCIER Claude METGE Paul MICHOTEY Georges MILLET Yves MIRANDA François MONFORT Gérard MONGES André MONGIN Maurice MONTIES Jean-Raoul NAZARIAN Serge NICOLI René MM NOIRCLERC Michel OLMER Michel OREHEK Jean PAPY Jean-Jacques PAULIN Raymond PELOUX Yves PENAUD Antony PENE Pierre PIANA Lucien PICAUD Robert PIGNOL Fernand POGGI Louis POITOUT Dominique PONCET Michel POUGET Jean PRIVAT Yvan QUILICHINI Francis RANQUE Jacques RANQUE Philippe RICHAUD Christian RIDINGS Bernard ROCHAT Hervé ROHNER Jean-Jacques ROUX Hubert ROUX Michel RUFO Marcel SAHEL José SALAMON Georges SALDUCCI Jacques SAN MARCO Jean-Louis SANKALE Marc SARACCO Jacques SASTRE Bernard SCHIANO Alain SCOTTO Jean-Claude SEBAHOUN Gérard SERMENT Gérard SERRATRICE Georges SOULAYROL René STAHL André TAMALET Jacques TARANGER-CHARPIN Colette THOMASSIN Jean-Marc UNAL Daniel VAGUE Philippe VAGUE/JUHAN Irène VANUXEM Paul VERVLOET Daniel VIALETTES Bernard WEILLER Pierre-Jean PROFESSEURS HONORIS CAUSA 1967 MM. les Professeurs DADI (Italie) CID DOS SANTOS (Portugal) 1974 MM. les Professeurs MAC ILWAIN (Grande-Bretagne) T. A. LAMBO (Suisse) 1975 MM. les Professeurs O. SWENSON (U. S. A. ) Lord J. WALTON of DETCHANT (Grande-Bretagne) 1976 MM. les Professeurs P. FRANCHIMONT (Belgique) Z. J. BOWERS (U. S. A. ) 1977 MM. les Professeurs C. GAJDUSEK-Prix Nobel (U. S. A. ) C. GIBBS (U. S. A. ) J. DACIE (Grande-Bretagne) 1978 M. le Président F. HOUPHOUET-BOIGNY (Côte d'Ivoire) 1980 MM. les Professeurs A. MARGULIS (U. S. A. ) R. D. ADAMS (U. S. A. ) 1981 MM. les Professeurs H. RAPPAPORT (U. S. A. ) M. SCHOU (Danemark) M. AMENT (U. S. A. ) Sir A. HUXLEY (Grande-Bretagne) S. REFSUM (Norvège) 1982 M. le Professeur W. H. HENDREN (U. S. A. ) 1985 MM. les Professeurs S. MASSRY (U. S. A. ) KLINSMANN (R. D. A. ) 1986 MM. les Professeurs E. MIHICH (U. S. A. ) T. MUNSAT (U. S. A. ) LIANA BOLIS (Suisse) L. P. ROWLAND (U. S. A. ) 1987 M. le Professeur P. J. DYCK (U. S. A. ) 1988 MM. les Professeurs R. BERGUER (U. S. A. ) W. K. ENGEL (U. S. A. ) V. ASKANAS (U. S. A. ) J. WEHSTER KIRKLIN (U. S. A. ) A. DAVIGNON (Canada) A. BETTARELLO (Brésil) 1989 M. le Professeur P. MUSTACCHI (U. S. A. ) 1990 MM. les Professeurs J. G. MC LEOD (Australie) J. PORTER (U. S. A. ) 1991 MM. les Professeurs J. Edward MC DADE (U. S. A. ) W. BURGDORFER (U. S. A. ) 1992 MM. les Professeurs H. G. SCHWARZACHER (Autriche) D. CARSON (U. S. A. ) T. YAMAMURO (Japon) 1994 MM. les Professeurs G. KARPATI (Canada) W. J. KOLFF (U. S. A. ) 1995 MM. les Professeurs D. WALKER (U. S. A. ) M. MULLER (Suisse) V. BONOMINI (Italie) 1997 MM. les Professeurs C. DINARELLO (U. S. A. ) D. STULBERG (U. S. A. ) A. MEIKLE DAVISON (Grande-Bretagne) P. I. BRANEMARK (Suède) 1998 MM. les Professeurs O. JARDETSKY (U. S. A. ) 1999 MM. les Professeurs J. BOTELLA LLUSIA (Espagne) D. COLLEN (Belgique) S. DIMAURO (U. S. A. ) 2000 MM. les Professeurs D. SPIEGEL (U. S. A. ) C. R. CONTI (U. S. A. ) 2001 MM. les Professeurs P-B. BENNET (U. S. A. ) G. HUGUES (Grande Bretagne) J-J. O'CONNOR (Grande Bretagne) 2002 MM. les Professeurs M. ABEDI (Canada) K. DAI (Chine) 2003 M. le Professeur Sir T. MARRIE (Canada) G. K. RADDA (Grande Bretagne) 2004 M. le Professeur M. DAKE (U. S. A. ) 2005 M. le Professeur L. CAVALLI-SFORZA (U. S. A. ) 2006 M. le Professeur A. R. CASTANEDA (U. S. A. ) 2007 M. le Professeur S. KAUFMANN (Allemagne) PROFESSEURS EMERITE 2008 M. le Professeur Mme le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur LEVY Samuel JUHAN-VAGUE Irène PONCET Michel KASBARIAN Michel ROBERTOUX Pierre 2009 M. le Professeur M. le Professeur DJIANE Pierre VERVLOET Daniel 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2011 31/08/2012 2010 M. le Professeur MAGNAN Jacques 31/12/2014 2011 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2012 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2013 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2014 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2015 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur DI MARINO Vincent MARTIN Pierre METRAS Dominique AUBANIAC Jean-Manuel BOUVENOT Gilles CAMBOULIVES Jean FAVRE Roger MATTEI Jean-François OLIVER Charles VERVLOET Daniel BRANCHEREAU Alain CARAYON Pierre COZZONE Patrick DELMONT Jean HENRY Jean-François LE GUICHAOUA Marie-Roberte RUFO Marcel SEBAHOUN Gérard FUENTES Pierre GAMERRE Marc MAGALON Guy PERAGUT Jean-Claude WEILLER Pierre-Jean COULANGE Christian COURAND François FAVRE Roger MATTEI Jean-François OLIVER Charles VERVLOET Daniel 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2015 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 31/08/2016 2016 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2017 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur 2018 M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur M. le Professeur BONGRAND Pierre BOUVENOT Gilles BRUNET Christian CAU Pierre COZZONE Patrick FAVRE Roger FONTES Michel JAMMES Yves NAZARIAN Serge OLIVER Charles POITOUT Dominique SEBAHOUN Gérard VIALETTES Bernard ALESSANDRINI Pierre BOUVENOT Gilles CHAUVEL Patrick COZZONE Pierre DELMONT Jean FAVRE Roger OLIVER Charles SEBBAHOUN Gérard MARANINCHI Dominique BOUVENOT Gilles COZZONE Pierre DELMONT Jean FAVRE Roger OLIVER Charles 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2017 31/08/2019 31/08/2020 31/08/2018 31/08/2020 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2018 31/08/2021 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 31/08/2019 PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS CHINOT Olivier CHOSSEGROS Cyrille CLAVERIE Jean-Michel Surnombre GUEDJ Eric COLLART Frédéric COSTELLO Régis COURBIERE Blandine COWEN Didier CRAVELLO Ludovic CUISSET Thomas CURVALE Georges DA FONSECA David DAHAN-ALCARAZ Laetitia DANIEL Laurent DARMON Patrice D'ERCOLE Claude D'JOURNO Xavier DEHARO Jean-Claude DELAPORTE Emmanuel DELPERO Jean-Robert DENIS Danièle DISDIER Patrick DODDOLI Christophe DRANCOURT Michel DUBUS Jean-Christophe DUFFAUD Florence DUFOUR Henry DURAND Jean-Marc DUSSOL Bertrand EUSEBIO Alexandre FAKHRY Nicolas FAUGERE Gérard Surnombre FELICIAN Olvier FENOLLAR Florence FIGARELLA/BRANGER Dominique FLECHER Xavier AGOSTINI FERRANDES Aubert ALBANESE Jacques ALIMI Yves AMABILE Philippe AMBROSI Pierre ANDRE Nicolas ARGENSON Jean-Nol ASTOUL Philippe ATTARIAN Shahram AUDOUIN Bertrand AUQUIER Pascal AVIERINOS Jean-François AZULAY Jean-Philippe BAILLY Daniel BARLESI Fabrice BARLIER-SETTI Anne BARTHET Marc BARTOLI Christophe BARTOLI Jean-Michel BARTOLI Michel BARTOLOMEI Fabrice BASTIDE Cyrille BENSOUSSAN Laurent BERBIS Philippe BERDAH Stéphane BERLAND Yvon Surnombre BERNARD Jean-Paul BEROUD Christophe BERTUCCI François BLAISE Didier BLIN Olivier BLONDEL Benjamin BONIN/GUILLAUME Sylvie BONELLO Laurent BONNET Jean-Louis BOTTA/FRIDLUND Danielle SurnombreFOURNIER Pierre-Edouard FRANCES Yves Surnombre BOUBLI Léon BOUFI Mourad FRANCESCHI Frédéric FUENTES Stéphane BOYER Laurent GABERT Jean BREGEON Fabienne GABORIT Bénédicte BRETELLE Florence BROUQUI Philippe GAINNIER Marc GARCIA Stéphane BRUDER Nicolas GARIBOLDI Vlad BRUE Thierry GAUDART Jean BRUNET Philippe BURTEY Stéphane GAUDY-MARQUESTE Caroline GENTILE Stéphanie CARCOPINO-TUSOLI Xavier GERBEAUX Patrick CASANOVA Dominique GEROLAMI/SANTANDREA René CASTINETTI Frédéric CECCALDI Mathieu GILBERT/ALESSI Marie-Christine MONCLA Anne GIORGI Roch CHAGNAUD Christophe GIOVANNI Antoine CHAMBOST Hervé GIRARD Nadine CHAMPSAUR Pierre CHANEZ Pascal GIRAUD/CHABROL Brigitte CHARAFFE-JAUFFRET Emmanuelle GONCALVES Anthony CHARREL Rémi CHARPIN Denis Surnombre CHAUMOITRE Kathia CHIARONI Jacques GORINCOUR Guillaume GRANEL/REY Brigitte GRANVAL Philippe GREILLIER Laurent GRIMAUD Jean-Charles GROB Jean-Jacques GUIEU Régis GUIS Sandrine GUYE Maxime GUYOT Laurent GUYS Jean-Michel HABIB Gilbert HARDWIGSEN Jean HARLE Jean-Robert HOFFART Louis Disponibilité HOUVENAEGHEL Gilles JACQUIER Alexis JOURDE-CHICHE Noémie JOUVE Jean-Luc KAPLANSKI Gilles KARSENTY Gilles KERBAUL François KRAHN Martin LAFFORGUE Pierre LAGIER Jean-Christophe LAMBAUDIE Eric LANCON Christophe LA SCOLA Bernard LAUNAY Franck LAVIEILLE Jean-Pierre LE CORROLLER Thomas LECHEVALLIER Eric LEGRE Régis LEHUCHER-MICHEL Marie-Pascale LEONE Marc LEONETTI Georges LEPIDI Hubert LEVY Nicolas MACE Loïc MAGNAN Pierre-Edouard MATONTI Frédéric Disponibilité MEGE Jean-Louis MERROT Thierry METZLER/GUILLEMAIN Catherine MEYER/DUTOUR Anne MICCALEF/ROLL Jolle MICHEL Fabrice MICHEL Gérard MICHEL Justin MICHELET Pierre MILH Mathieu MOAL Valérie MORANGE Pierre-Emmanuel MOULIN Guy MOUTARDIER Vincent MUNDLER Olivier Surnombre NAUDIN Jean NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier NICOLLAS Richard OLIVE Daniel OUAFIK L'Houcine ROCHE Pierre-Hugues ROCH Antoine ROCHWERGER Richard ROLL Patrice ROSSI Pascal ROUDIER Jean SALAS Sébastien SAMBUC Roland Surnombre SARLES Jacques PAGANELLI Franck PANUEL Michel PAPAZIAN Laurent PAROLA Philippe PARRATTE Sébastien Disponibilité ROSSI Dominique PELISSIER-ALICOT Anne-Laure PELLETIER Jean PERRIN Jeanne PETIT Philippe PHAM Thao PIERCECCHI/MARTI Marie-DominiqueSARLES/PHILIP Nicole PIQUET Philippe PIRRO Nicolas POINSO François RACCAH Denis RANQUE Stéphane RAOULT Didier REGIS Jean REYNAUD/GAUBERT Martine REYNAUD Rachel RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth THIRION Xavier SARLON-BARTOLI Gabrielle SCAVARDA Didier SCHLEINITZ Nicolas SEBAG Frédéric SEITZ Jean-François SIELEZNEFF Igor SIMON Nicolas STEIN Andréas TAIEB David THOMAS Pascal THUNY Franck TREBUCHON-DA FONSECA Agnès TRIGLIA Jean-Michel TROPIANO Patrick TSIMARATOS Michel TURRINI Olivier VALERO René VAROQUAUX Arthur Damien VELLY Lionel VEY Norbert VIDAL Vincent VIENS Patrice VILLANI Patrick VITON Jean-Michel VITTON Véronique VIEHWEGER Heide Elke VIVIER Eric XERRI Luc PROFESSEUR DES UNIVERSITES ADALIAN Pascal AGHABABIAN Valérie BELIN Pascal CHABANNON Christian CHABRIERE Eric FERON François LE COZ Pierre LEVASSEUR Anthony RANJEVA Jean-Philippe SOBOL Hagay PROFESSEUR CERTIFIE BRANDENBURGER Chantal PRAG TANTI-HARDOUIN Nicolas PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS ADNOT Sébastien FILIPPI Simon MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIEN HOSPITALIER EBBO Mikal FABRE Alexandre ACHARD Vincent (disponibilité) AHERFI Sarah ANGELAKIS Emmanouil (dispo oct 2018) FAURE Alice ATLAN Catherine (disponibilité) BARTHELEMY Pierre BEGE Thierry BELIARD Sophie BERBIS Julie BERGE-LEFRANC Jean-Louis BERTRAND Baptiste BEYER-BERJOT Laura BIRNBAUM David BONINI Francesca BOUCRAUT Joseph BOULAMERY Audrey BOULLU/CIOCCA Sandrine BUFFAT Christophe CAMILLERI Serge CARRON Romain CASSAGNE Carole CHAUDET Hervé CHRETIEN Anne-Sophie COZE Carole CUNY Thomas DADOUN Frédéric (disponibilité) DALES Jean-Philippe DAUMAS Aurélie DEGEORGES/VITTE Jolle DELLIAUX Stéphane DESPLAT/JEGO Sophie DEVILLIER Raynier DUBOURG Grégory DUFOUR Jean-Charles FOLETTI Jean- Marc FOUILLOUX Virginie FROMONOT Julien GASTALDI Marguerite GELSI/BOYER Véronique GIUSIANO Bernard GIUSIANO COURCAMBECK Sophie GONZALEZ Jean-Michel GOURIET Frédérique GRAILLON Thomas GRISOLI Dominique GUERIN Carole GUENOUN MEYSSIGNAC Daphné GUIDON Catherine HAUTIER/KRAHN Aurélie HRAIECH Sami KASPI-PEZZOLI Elise L'OLLIVIER Coralie LABIT-BOUVIER Corinne LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina LAGIER Aude (disponibilité) LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude LEVY/MOZZICONACCI Annie LOOSVELD Marie MANCINI Julien MARY Charles MASCAUX Céline MAUES DE PAULA André MILLION Matthieu MOTTOLA GHIGO Giovanna NGUYEN PHONG Karine NINOVE Laetitia NOUGAIREDE Antoine OLLIVIER Matthieu OVAERT Caroline PAULMYER/LACROIX Odile PESENTI Sébastien RESSEGUIER Noémie REY Marc ROBERT Philippe SABATIER Renaud SARI-MINODIER Irène SAVEANU Alexandru SECQ Véronique SUCHON Pierre TABOURET Emeline TOGA Caroline TOGA Isabelle TOMASINI Pascale TOSELLO Barthélémy TROUSSE Delphine TUCHTAN-TORRENTS Lucile VELY Frédéric VION-DURY Jean ZATTARA/CANNONI Hélène MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES ABU ZAINEH Mohammad BARBACARU/PERLES T. A. BERLAND/BENHAIM Caroline BOUCAULT/GARROUSTE Françoise BOYER Sylvie COLSON Sébastien (mono-appartenants) DEGIOANNI/SALLE Anna DESNUES Benot MARANINCHI Marie MERHEJ/CHAUVEAU Vicky MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte POGGI Marjorie RUEL Jérôme THOLLON Lionel THIRION Sylvie VERNA Emeline MAITRE DE CONFERENCES DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE CASANOVA Ludovic GENTILE Gatan MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS BARGIER Jacques BONNET Pierre-André CALVET-MONTREDON Céline GUIDA Pierre JANCZEWSKI Aurélie MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS MATHIEU Marion REVIS Joana PROFESSEURS DES UNIVERSITES et MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES mono-appartenants ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20 CHAMPSAUR Pierre (PU-PH) LE CORROLLER Thomas (PU-PH) PIRRO Nicolas (PU-PH) GUENOUN-MEYSSIGNAC Daphné (MCU-PH) LAGIER Aude (MCU-PH) disponibilité THOLLON Lionel (MCF) (60ème section) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) DANIEL Laurent (PU-PH) FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH) GARCIA Stéphane (PU-PH) XERRI Luc (PU-PH) DALES Jean-Philippe (MCU-PH) GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH) LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH) MAUES DE PAULA André (MCU-PH) SECQ Véronique (MCU-PH) ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ; MEDECINE URGENCE 4801 ALBANESE Jacques (PU-PH) BRUDER Nicolas (PU-PH) LEONE Marc (PU-PH) MICHEL Fabrice (PU-PH) VELLY Lionel (PU-PH) GUIDON Catherine (MCU-PH) ADALIAN Pascal (PR) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF) VERNA Emeline (MCF) BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501 CHARREL Rémi (PU PH) DRANCOURT Michel (PU-PH) FENOLLAR Florence (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH) NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH) AHERFI Sarah (MCU-PH) ANGELAKIS Emmanouil (MCU-PH) disponibilité octobre 2018 DUBOURG Grégory (MCU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH) NOUGAIREDE Antoine (MCU-PH) NINOVE Laetitia (MCU-PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section) LEVASSEUR Anthony (PR) (64ème section) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section ) MERHEJ/CHAUVEAU Vicky (MCF) (87ème section) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401 BARLIER/SETTI Anne (PU-PH) GABERT Jean (PU-PH) GUIEU Régis (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH) FROMONOT Julien (MCU-PH) MOTTOLA GHIGO Giovanna (MCU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH) BRANDENBURGER Chantal (PRCE) ROLL Patrice (PU-PH) ANGLAIS 11 BIOLOGIE CELLULAIRE 4403 GASTALDI Marguerite (MCU-PH) KASPI-PEZZOLI Elise (MCU-PH) LEVY-MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH) BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405 METZLER/GUILLEMAIN Catherine (PU-PH) PERRIN Jeanne (PU-PH) BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 CARDIOLOGIE 5102 GUEDJ Eric (PU-PH) GUYE Maxime (PU-PH) MUNDLER Olivier (PU-PH) Surnombre TAIEB David (PU-PH) BELIN Pascal (PR) (69ème section) RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) CAMMILLERI Serge (MCU-PH) VION-DURY Jean (MCU-PH) AVIERINOS Jean-François (PU-PH) BONELLO Laurent (PU PH) BONNET Jean-Louis (PU-PH) CUISSET Thomas (PU-PH) DEHARO Jean-Claude (PU-PH) FRANCESCHI Frédéric (PU-PH) HABIB Gilbert (PU-PH) PAGANELLI Franck (PU-PH) THUNY Franck (PU-PH) BARBACARU/PERLES Téodora Adriana (MCF) (69ème section) CHIRURGIE DIGESTIVE 5202 BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604 CLAVERIE Jean-Michel (PU-PH) Surnombre GAUDART Jean (PU-PH) GIORGI Roch (PU-PH) CHAUDET Hervé (MCU-PH) DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH) GIUSIANO Bernard (MCU-PH) MANCINI Julien (MCU-PH) ABU ZAINEH Mohammad (MCF) (5ème section) BOYER Sylvie (MCF) (5ème section) BERDAH Stéphane (PU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH) SIELEZNEFF Igor (PU-PH) BEYER-BERJOT Laura (MCU-PH) CHIRURGIE GENERALE 5302 DELPERO Jean-Robert (PU-PH) MOUTARDIER Vincent (PU-PH) SEBAG Frédéric (PU-PH) TURRINI Olivier (PU-PH) BEGE Thierry (MCU-PH) BIRNBAUM David (MCU-PH) CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002 GUERIN Carole (MCU PH) ARGENSON Jean-Nol (PU-PH) BLONDEL Benjamin (PU-PH) CURVALE Georges (PU-PH) FLECHER Xavier (PU PH) PARRATTE Sébastien (PU-PH) Disponibilité ROCHWERGER Richard (PU-PH) TROPIANO Patrick (PU-PH) OLLIVIER Matthieu (MCU-PH) CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702 BERTUCCI François (PU-PH) CHINOT Olivier (PU-PH) COWEN Didier (PU-PH) DUFFAUD Florence (PU-PH) GONCALVES Anthony PU-PH) HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH) LAMBAUDIE Eric (PU-PH) SALAS Sébastien (PU-PH) VIENS Patrice (PU-PH) SABATIER Renaud (MCU-PH) TABOURET Emeline (MCU-PH) CHIRURGIE INFANTILE 5402 GUYS Jean-Michel (PU-PH) JOUVE Jean-Luc (PU-PH) LAUNAY Franck (PU-PH) MERROT Thierry (PU-PH) VIEHWEGER Heide Elke (PU-PH) FAURE Alice (MCU PH) PESENTI Sébastien (MCU-PH) CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503 CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH) FOLETTI Jean-Marc (MCU-PH) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 CHIRURGIE PLASTIQUE, RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRLOLOGIE 5004 COLLART Frédéric (PU-PH) D'JOURNO Xavier (PU-PH) DODDOLI Christophe (PU-PH) GARIBOLDI Vlad (PU-PH) MACE Loïc (PU-PH) THOMAS Pascal (PU-PH) FOUILLOUX Virginie (MCU-PH) GRISOLI Dominique (MCU-PH) TROUSSE Delphine (MCU-PH) CASANOVA Dominique (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH) BERTRAND Baptiste (MCU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH) CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104 GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201 ALIMI Yves (PU-PH) AMABILE Philippe (PU-PH) BARTOLI Michel (PU-PH) BOUFI Mourad (PU-PH) MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) PIQUET Philippe (PU-PH) SARLON-BARTOLI Gabrielle (PU PH) HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE ET CYTOGENETIQUE 4202 LEPIDI Hubert (PU-PH) ACHARD Vincent (MCU-PH) disponibilité PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH) DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 BERBIS Philippe (PU-PH) GAUDY/MARQUESTE Caroline (PU-PH) GROB Jean-Jacques (PU-PH) RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH) DUSI COLSON Sébastien (MCF) ENDOCRINOLOGIE , DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5404 BRUE Thierry (PU-PH) CASTINETTI Frédéric (PU-PH) CUNY Thomas (MCU PH) EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 AUQUIER Pascal (PU-PH) BOYER Laurent (PU-PH) GENTILE Stéphanie (PU-PH) SAMBUC Roland (PU-PH) Surnombre THIRION Xavier (PU-PH) BERBIS Julie (MCU-PH) LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH) RESSEGUIER Noémie (MCU-PH) MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section) TANTI-HARDOUIN Nicolas (PRAG) BARTHET Marc (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH) BOTTA-FRIDLUND Danielle (PU-PH) Surnombre DAHAN-ALCARAZ Laetitia (PU-PH) GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH) GRANDVAL Philippe (PU-PH) GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH) SEITZ Jean-François (PU-PH) VITTON Véronique (PU-PH) GONZALEZ Jean-Michel ( MCU-PH) GENETIQUE 4704 BEROUD Christophe (PU-PH) KRAHN Martin (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH) MONCLA Anne (PU-PH) SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH) NGYUEN Karine (MCU-PH) TOGA Caroline (MCU-PH) ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH) GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403 AGOSTINI Aubert (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH) BRETELLE Florence (PU-PH) CARCOPINO-TUSOLI Xavier (PU-PH) COURBIERE Blandine (PU-PH) CRAVELLO Ludovic (PU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH) IMMUNOLOGIE 4703 HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701 KAPLANSKI Gilles (PU-PH) MEGE Jean-Louis (PU-PH) OLIVE Daniel (PU-PH) VIVIER Eric (PU-PH) FERON François (PR) (69ème section) BOUCRAUT Joseph (MCU-PH) CHRETIEN Anne-Sophie (MCU PH) DEGEORGES/VITTE Jolle (MCU-PH) DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) ROBERT Philippe (MCU-PH) VELY Frédéric (MCU-PH) BLAISE Didier (PU-PH) COSTELLO Régis (PU-PH) CHIARONI Jacques (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH) VEY Norbert (PU-PH) DEVILLIER Raynier (MCU PH) GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH) LOOSVELD Marie (MCU-PH) SUCHON Pierre (MCU-PH) POGGI Marjorie (MCF) (64ème section) BOUCAULT/GARROUSTE Françoise (MCF) 65ème section) MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603 MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 BROUQUI Philippe (PU-PH) LAGIER Jean-Christophe (PU-PH) PAROLA Philippe (PU-PH) STEIN Andréas (PU-PH) MILLION Matthieu (MCU-PH) MEDECINE D'URGENCE 4805 KERBAUL François (PU-PH) MICHELET Pierre (PU-PH) BARTOLI Christophe (PU-PH) LEONETTI Georges (PU-PH) PELISSIER-ALICOT Anne-Laure (PU-PH) PIERCECCHI-MARTI Marie-Dominique (PU-PH) TUCHTAN-TORRENTS Lucile (MCU-PH) BERLAND/BENHAIM Caroline (MCF) (1ère section) MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT ; MEDECINE GENERALE ; ADDICTOLOGIE 5301 BENSOUSSAN Laurent (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH) MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905 BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) DISDIER Patrick (PU-PH) DURAND Jean-Marc (PU-PH) FRANCES Yves (PU-PH) Surnombre GRANEL/REY Brigitte (PU-PH) HARLE Jean-Robert (PU-PH) ROSSI Pascal (PU-PH) SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH) EBBO Mikael (MCU-PH) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602 LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (PU-PH) BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH) GENTILE Gatan (MCF Méd. Gén. Temps plein) NEPHROLOGIE 5203 ADNOT Sébastien (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) FILIPPI Simon (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) BARGIER Jacques (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) BONNET Pierre-André (MCF associé Méd. Gén à mi-temps) CALVET-MONTREDON Céline (MCF associé Méd. Gén. à temps plein) GUIDA Pierre (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) JANCZEWSKI Aurélie (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) BERLAND Yvon (PU-PH) Surnombre BRUNET Philippe (PU-PH) BURTEY Stépahne (PU-PH) DUSSOL Bertrand (PU-PH) JOURDE CHICHE Noémie (PU PH) MOAL Valérie (PU-PH) NUTRITION 4404 NEUROCHIRURGIE 4902 DARMON Patrice (PU-PH) RACCAH Denis (PU-PH) VALERO René (PU-PH) ATLAN Catherine (MCU-PH) disponibilité BELIARD Sophie (MCU-PH) MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section) ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE) CHABANNON Christian (PR) (66ème section) SOBOL Hagay (PR) (65ème section) DUFOUR Henry (PU-PH) FUENTES Stéphane (PU-PH) REGIS Jean (PU-PH) ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH) SCAVARDA Didier (PU-PH) CARRON Romain (MCU PH) GRAILLON Thomas (MCU PH) NEUROLOGIE 4901 ATTARIAN Sharham (PU PH) AUDOIN Bertrand (PU-PH) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH) CECCALDI Mathieu (PU-PH) EUSEBIO Alexandre (PU-PH) FELICIAN Olivier (PU-PH) PELLETIER Jean (PU-PH) OPHTALMOLOGIE 5502 PEDOPSYCHIATRIE ; ADDICTOLOGIE 4904 DENIS Danièle (PU-PH) HOFFART Louis (PU-PH) Disponibilité MATONTI Frédéric (PU-PH) Disponibilité OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501 DESSI Patrick (PU-PH) FAKHRY Nicolas (PU-PH) GIOVANNI Antoine (PU-PH) LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) MICHEL Justin (PU-PH) NICOLLAS Richard (PU-PH) TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) DEVEZE Arnaud (MCU-PH) Disponibilité REVIS Joana (MAST) (Orthophonie) (7ème Section) PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502 RANQUE Stéphane (PU-PH) CASSAGNE Carole (MCU-PH) L'OLLIVIER Coralie (MCU-PH) MARY Charles (MCU-PH) TOGA Isabelle (MCU-PH) PEDIATRIE 5401 ANDRE Nicolas (PU-PH) CHAMBOST Hervé (PU-PH) DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) MICHEL Gérard (PU-PH) MILH Mathieu (PU-PH) REYNAUD Rachel (PU-PH) SARLES Jacques (PU-PH) TSIMARATOS Michel (PU-PH) COZE Carole (MCU-PH) FABRE Alexandre (MCU-PH) OVAERT Caroline (MCU-PH) TOSELLO Barthélémy (MCU-PH) PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903 BAILLY Daniel (PU-PH) LANCON Christophe (PU-PH) NAUDIN Jean (PU-PH) PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16 AGHABABIAN Valérie (PR) RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302 BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) CHAGNAUD Christophe (PU-PH) CHAUMOITRE Kathia (PU-PH) GIRARD Nadine (PU-PH) GORINCOUR Guillaume (PU-PH) JACQUIER Alexis (PU-PH) MOULIN Guy (PU-PH) PANUEL Michel (PU-PH) PETIT Philippe (PU-PH) VAROQUAUX Arthur Damien (PU-PH) VIDAL Vincent (PU-PH) DA FONSECA David (PU-PH) POINSO François (PU-PH) PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE - PHARMACOLOGIE CLINIQUE ; ADDICTOLOGIE 4803 BLIN Olivier (PU-PH) FAUGERE Gérard (PU-PH) Surnombre MICALLEF/ROLL Jolle (PU-PH) SIMON Nicolas (PU-PH) BOULAMERY Audrey (MCU-PH) PHILOSPHIE 17 LE COZ Pierre (PR) (17ème section) MATHIEU Marion (MAST) PHYSIOLOGIE 4402 BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH) BREGEON Fabienne (PU-PH) GABORIT Bénédicte (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (PU-PH) BARTHELEMY Pierre (MCU-PH) BONINI Francesca (MCU-PH) BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH) DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité) DELLIAUX Stéphane (MCU-PH) REY Marc (MCU-PH) RUEL Jérôme (MCF) (69ème section) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section) PNEUMOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5101 ASTOUL Philippe (PU-PH) BARLESI Fabrice (PU-PH) CHANEZ Pascal (PU-PH) CHARPIN Denis (PU-PH) Surnombre GREILLIER Laurent (PU PH) REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH) MASCAUX Céline (MCU-PH) TOMASINI Pascale (MCU-PH) REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802 THERAPEUTIQUE ; MEDECINE D'URGENCE ; ADDICTOLOGIE 4804 GAINNIER Marc (PU-PH) GERBEAUX Patrick (PU-PH) PAPAZIAN Laurent (PU-PH) ROCH Antoine (PU-PH) HRAIECH Sami (MCU-PH) GUIS Sandrine (PU-PH) LAFFORGUE Pierre (PU-PH) PHAM Thao (PU-PH) ROUDIER Jean (PU-PH) AMBROSI Pierre (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH) DAUMAS Aurélie (MCU-PH) RHUMATOLOGIE 5001 UROLOGIE 5204 BASTIDE Cyrille (PU-PH) KARSENTY Gilles (PU-PH) LECHEVALLIER Eric (PU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH) REMERCIEMENTS Au Président de Jury de Thèse, Monsieur le Professeur Stéphane BURTEY, Je vous suis très reconnaissante de l'honneur que vous me faites en acceptant de présider le jury de cette thèse et d'avoir répondu présent sans tergiversation. Je vous prie d'accepter l'assurance de mon profond respect, pour votre travail mais également pour l'homme que vous êtes, avec qui j'ai eu la chance de travailler Je vous remercie d'avoir accepté de prendre le temps de juger ce travail et de siéger et que je lis régulièrement. Aux membres du Jury de Thèse, Monsieur le Professeur Pierre MICHELET, dans ce jury. Votre présence parmi les membres est un honneur. Monsieur le Professeur Régis GUIEU, Je vous remercie de me faire l'honneur de siéger dans ce jury. Soyez assuré de mon profond respect et de ma considération pour votre travail. Monsieur le Docteur Jérôme POUSSARD, Merci d'avoir été présent à deux moments clés de mon parcours étudiant : en tant que médecin urgentiste durant mon externat puis en tant que médecin hyperbare durant mon internat. Je te remercie de me faire l'honneur de siéger dans mon jury de thèse ce soir. A mon directeur de thèse, Monsieur le Professeur Jean-Eric BLATTEAU, Vous m'avez fait l'honneur de m'accorder votre confiance et votre soutien dans l élaboration de ce travail. Merci de m'avoir ainsi accueillie au sein du service d'expertise plongée que vous dirigez ; je vous suis reconnaissante du temps consacré et de votre bienveillance à mon égard. Je vous remercie pour votre aide précieuse et votre accessibilité tout au long de cette étude. Merci d'avoir accepté d'être présent ce soir. REMERCIEMENTS A vous, patients, qui avez croisé ma route et m'avez permis, au cours de ce chemin de 10 années, de comprendre, d'apprendre et de grandir chaque jour un peu plus. Les débuts de ce métier si particulier m'ont transformée et je vous remercie ; nos échanges sont bien souvent de vrais cadeaux. J'ai une pensée particulière pour Mme AMAR D. , Mme LE GOFF C. , François M. , Axelle, Camille. , et pour tous ceux qui m'ont confié un morceau de leur vie dans une confiance bienveillante. Aux matres dont j'ai partagé quelques temps de pratique qui restent marques indélébiles de mon apprentissage : - A Marseille, au Dr LEVEQUE M. pour son accessibilité et ce cadeau de m'avoir laissé assister de si près à ma toute première chirurgie ; au Pr Harlé JR. qui m'a transmis le goût de l'observation ; au Pr Burtey S. pour son encouragement à toujours réinterroger et questionner pour mieux comprendre, merci d'avoir accepté la présidence de ce jury ; au Dr Legris T. pour son enseignement de la rigueur et de l'application ; au Dr Poussard J. pour son dynamisme et sa polyvalence si inspirante ; au Pr BRUNET C. MERCI ; au Dr Christine V. pour cette première expérience de médecine de ville alors que je n'étais qu'externe ; au Dr SAEZ qui m'a montré la générosité et l'universalité de la médecine générale. - A Salon-de-Provence, au Dr MOFREDJ A. pour son accueil chaleureux et sa bienveillance, ce fût 6 mois que je n'oublierai jamais ; au Dr ALAYA S. qui m'a prise sous son aile pour m'enseigner avec passion des heures durant ; au Dr TASSAIOUST K. pour sa gentillesse ; au Dr COQUET B. - A Toulon, au Dr BELAHBIB L. et au Dr FRAILE-CAIETTA E. , pour tout ce que vous m'avez appris de l'art du soin de l'enfant. - Ici, au Dr Guery M. , merci pour vos précieux enseignements de Vie. Aux équipes soignantes paramédicales qui m'ont adoptée quelques mois chaque fois. Merci de m'avoir tant appris ; car restent dans ma mémoire ces premières semaines durant lesquelles vous avez été les phares de l'obscurité d'un nouveau stage. Je pense notamment à Nicole et aux autres IDE de l'HDJ de néphro (à Odile et Nicole les secrétaires aussi) ; à l'équipe formidable de Réa de Salon (Magalie, Patricia et Francine) et à Giuseppe S. (vraiment un grand merci pour ces 6 mois ! ) ; à l'équipe de nuit des urgences pédiatriques Toulonnaises de l'hiver 2015-2016 (Sylvie et Isabelle notamment) ; et à l'équipe formidable du caisson hyperbare de Marseille (Alain, Christophe P. , Roland, Nathalie, les 2 Fred & Melissa, Alice). A l'équipe du SMHEP de Toulon, merci d'avoir été si accueillants : Dr LEHOT H. , Dr DROUELLE A. , Dr MORIN J. et Mr BLANDIN S. Pr BLATTEAU JE. , Merci d'avoir accepté de diriger ce travail et de me guider ainsi tout au long. Dr EMILE L. Merci pour votre aide. Dr CASTAGNA O. et Mr VALLEE N. , merci infiniment pour le temps que vous m'avez consacré et pour ces échanges enthousiasmants autour de mon sujet de thèse. Pr REGNARD J. Merci pour votre avis précieux, soyez assuré de ma profonde considération. A mes compagnons de P1 qui, dans cette course folle, sont devenus et restent de vrais amis. Ce que nous avons partagé nous lie à jamais je crois. Je pense à Lisa B. , Michou M. , Vincent P. Mais aussi à Charlaine T. , Sophie M. , Zoé S. , Vincent B. , Raïssa ; et à Julie M. sans qui je n'aurais jamais été au bout (30 rue du Portail). A mes co-externes, compagnons d'amphi, de BU, de RU et finalement de CHU, vous avez été ma famille de ces 6 ans. Je suis heureuse que ce parcours m'ait permis de vous connatre. A Ludovic L. pour ces hilares moments de médecine interne et ces révisions dissipées. A Nathanal G. pour ces fous rires gastro-entérologiques, quand nous poussions le lourd chariot de la grande visite hebdomadaire Timonienne, c'est toujours un plaisir de retrouver ton vif esprit ! A Charlène M. , pour ta douceur et ta bienveillance. Les patients sont chanceux ! A Harrison H. grand séducteur des bancs, tu portes fièrement l'habit stérile maintenant. Que de bons souvenirs de ces repas tous ensemble, entassés dans mon petit 38m2 ! A Jonathan K. , partenaire d'escapades hédonistes, je suis impatiente de te rendre visite à Paris pour découvrir ton nouvel univers. A Béa M. , Aline M. et Camille E. , pour ces bons moments avec vous ! En tête, cette virée dans le 64 ! Mais aussi, à Elise B. , Sarah L. , Charlotte D'A. , Jean-Charles E. , Johanna B. , Sophie G. , Sarah C. , Jessica P. , Karen G. , Céline J. , Chloé M. , Marnie B. et Caroline N. A mes co-internes, c'est ensemble que l'on a appris à devenir (presque) grands. Je remercie l'ECN de permettre ce brassage national père de ces belles rencontres. A Clémence L. , j'ai eu beaucoup de chance que tu sois ma première co-interne ! A Charlotte S. pour ces 6 mois de folie à Salon, ces fous-rires de SAV Urgences Réa , ce week-end de médicalisation du championnat de France d'enduro. Je pense à Raphal finalement un peu né de cette rencontre hospitalière. A Lauren S. , la pédiatrie m'a permis de rencontrer tes 220 Volts et ton grand cœur ! Merci pour toutes les escapades sportives en pleine nature qui ont suivi. Hâte de glisser à tes côtés sur l'or blanc de ton nouveau département d'adoption. A Marion D. , merci pour ces déjeuners remonte-moral quand l'internat se faisait dur ! A Julien R. , pour ta gentillesse qui fait tant de bien et ta combattivité sur laquelle je prends toujours exemple. A Jacques-Philippe E. , ton accent insulaire me transporte à chacun de nos échanges. Merci de m'avoir tenu la main quelques temps sans jamais la lâcher, merci pour la justesse immuable de tes mots et analyses. A Mickal B. Merci pour ton enthousiasme et ton aide dans les recherches bibliographiques de cette étude ! Mais aussi à Christophe B. , Charlotte C. , Zoé L. et Vincent B. V. (je n'oublierai jamais ces 6 mois de colloc' intercontinentale ! ), Chloé W. , Aurélie S. , Emma A. , Fanny M. , Adib, Carole M. , Gheslan B. , Carine C. , Véronique P. , Morgan A. , Mehdi B. , Marie L. , Amalle M. , Cécile D. et Lou S. A ceux rencontrés au travers de ce début d'activité professionnelle, pour vos conseils et le partage de votre expérience : Michel B. (merci pour ta bienveillance), Olivier F. (merci de m'avoir tout appris des méandres de la CCAM et de la NGAP, merci pour ta patience ! et à ta femme Nhu), Olivier A. (merci de m'avoir toujours gardé une place sur le planning), Fabrice G. , Victoria O. , Nicolas et Carole ! Mathieu L. et Floriane ! Thomas L. ; Stéphane et Christine D. Hauts Alpins au cœur si généreux (Stéphane tu m'as tellement appris de la traumato de médecine de montagne ! MERCI), à Marc & Johanne, Charlène S. et Laura R. ça a été un plaisir de passer cette saison Risouline riche d'expériences avec vous. Merci aussi à Bilel, Gildas, Marianne H. , Benjamin M. , Estelle (la fée de Chorus Pro ! ), Bridget, Damien & Pierre les 2 oiseaux hyperbaristes, Harold S. , et Julien U. A ma Moumou, tu fais autant partie de ma famille CHU que de celle de mon cœur. La BU m'a fait ce magnifique cadeau que de faire ta connaissance (Merci Harri ! ). Je suis heureuse de te savoir urgentiste insulaire ces mois-ci. Tu me manques ce soir ! Mais o que tu sois je te sens près de moi. Merci mille fois pour ton soutien sans faille, ta main et ton écoute dans lesquelles je sais toujours trouver le réconfort dont j'ai besoin. A tous ceux qui ne portent pas la blousent blanche mais portent mon cœur haut : A Caro, merci de m'avoir donné tant de confiance et d'affection, merci de m'avoir montré le chemin. Te connatre est source d'inspiration ! Hâte de rencontrer votre ange ! A Mary-Neige, merci pour tes encouragements et ton accompagnement toujours bienveillant ces dernières années. Cet animal magnifique nous lie ! A Alain G. , ton œil a assisté à mon envol. Merci d'avoir ouvert la cage ! A Adeline aussi, pour ta générosité et ton écoute ; les patients ont de la chance ! A Jérôme, mon partenaire de jeux de mots, de poèmes et de rimes, merci de m'éblouir sur les planches chaque fois ! A Vincent le raton laveur, merci pour ton enseignement de Google Forms et pour ton aide dans les différents travaux de ma vie, j'espère encore des réunions de chantier en ta compagnie ! A Antho, cher ami, le plus marseillais des parisiens ! Merci pour ton amitié et d'avoir su m'ouvrir à la (ta) culture ! Une pensée à Gayané, ta douce. A Franca, merci pour mon éveil, nous sommes au début du chemin à parcourir ensemble. A Matthieu Merveille, mon suisse préféré, ma référence de l'indignation ! Merci pour ta bienveillance et tes encouragements à découvrir le monde sous-marin. Mais aussi, à Sylvain K. , Maxime B. , Bénédicte I. , Marie G. et Saidat V. , Thierry D. , Marine H. et Maud M. , Myriam L. , Albéric D. , Quentin D. , Clémence M. , Walid C. , Gauthier P. , Marc A. , Clément G. , Benot P. , Marie K. , Salomé N. , Cédric C. , Frédéric G. , Eric V. , Faïza F. , Malvina A. , Marc S. , Federico E. , Jessica A. , Tony J. , Mathias A. , Maud C. , Ramdane A. , Magalie M. , Romain C. , Jonathan et Laura T. , Marie S, Tiago, Méline, Bashar Y. , Martin B. , Adeline M. , Charlotte G. , Amandine et Charlotte C. de là o tu es. Merci à vous, mes amis plus grands : A Amale, merci pour votre accueil durant toutes ces années, je n'oublierai jamais votre hospitalité ! A Raymond F. , Josiane, Guy T. , Evelyne D. , Paul, Sylvie A. Merci aussi à Nico & Paulette, Christophe F. , Elisabeth & Gino, merci d'avoir guidé mes premiers pas de vie. Merci à Lionel pour tes monitorats subaquatiques, merci d'avoir guidé mes premiers pas dans ce monde magique ! A Olivier et Roseline, merci de m'avoir offert les heures d'évasion musicales de mes études ; vos archets sont mes modèles. A toi Janine, que le sang n'a pas besoin de faire grand-mère pour que tu le sois ; tu m'as beaucoup transmis de ton expérience. Merci Ben, pour tes compliments et encouragements qui n'ont jamais été ombrés de doutes. Merci pour tes coups de pouce et tes coups de téléphone. Le sang n'a pas besoin de te faire oncle pour que tu le sois. A Bernard, grand chenapan, tu as été la première blouse blanche que j'ai vu soigner avec amour. Une main de velours. parfois dans un gant de fer lorsque nécessaire. tu m'inspires dans mes rapports avec les patients. Tu as ta place ce soir. Ju, ma gousse, ma sœur, merci pour ces échanges fraternels inégalables, pour cette complicité de petits riens qui sont pour moi de grands touts, et sans qui la vie serait bien fade ! Merci de partager coups de gueule et ras le bol de cette vie d'adulte, merci de continuer à jouer avec moi au rêve d'une autre vie. Maman, merci pour ta confiance sans faille, ta patience légendaire, ton optimisme indétrônable et ton oreille attentive toujours disponible. Depuis ces textes de Sciences-Hu que tu connaissais aussi bien que moi en 2009, tu as suivi chacun de mes pas dans ce parcours médical. Merci du fond du cœur de m'avoir transmis ton empathie, mère de toute relation humaine. Papa, merci d'y avoir cru dès 2007, merci pour tes efforts de bâtisseur cette année là. Merci de m'avoir enseigné ambition et labeur. Ton éducation rugueuse foule ses fruits aujourd'hui. Tu es un exemple que TOUT est possible à qui le veut vraiment. Merci pour ton accompagnement dans la vie. A Solange, merci d'être ce papillon de vie dont les couleurs n'ont de cesse de me réjouir à chacune de nos entrevues ! Merci aussi pour toutes tes soupes réconfort ! A Victor, merci de rattraper mes bêtises de conductrice, merci à ton cœur italien de nous réunir autour de repas généreux, merci d'insuffler à la famille ce vent fédérateur ! Merci de veiller sur nous comme ça. A Steph et Nath, mes tatas de rêve ! Ce soir je vous rappelle les temps de mes 4 ans : 26 ans plus tard je me déguise encore ! Vous êtes pour moi de véritables ports d'attache. Merci d'être là. A Mamie Simone, que j'ai laissée s'envoler mais qui est toujours un peu là avec moi. J'ai une pensée particulière pour toi ce soir ; tu as ta place. Merci Papy André d'être parmi nous et de la représenter. A Flo, tu poursuis la lignée de la blouse immaculée avec amour et humour. Les patients ont de la chance ! Prochaine thèse. c'est la tienne cousin ! A Michal, première blouse blanche de la famille, merci d'avoir contribué par ton mystère à l'intérêt que j'ai porté à ce métier. A Jacqueline, merci pour votre accueil et l'inspiration que font natre en moi les récits de vos aventures courageuses. Mais aussi, à Valentin C. , Louis-Philippe L. , Gabriel L. , Valentin L. , Pauline L. , Martine M. , Chiara M. , Jade M. , Mathieu G. , Franck D. (sujet de thèse spécialement pour toi représentant familial officiel de la plongée ! ), Denise R. , William R. , Laura R. , Alexia R. , Jolle M. , Audrey M. et Guy R. Jonathan, merci pour ton soutien, tes encouragements dans ce travail et ta relecture critique attentive. Merci pour ta bonne humeur, tes bons pti' plats, et ton vin divin. Merci pour les mélodies de vie que nous improvisons chaque jour ! La vie à tes côtés est tellement inspirante ! Merci d'être là, pour ce premier pas du reste de ma vie. SOMMAIRE I- INTRODUCTION . 2 II- MATERIEL ET METHODES . 4 III- RESULTATS . 8 3. 1- Caractéristiques sociodémographiques . 8 3. 2- Caractéristiques cliniques . 9 3. 3- Suivi biologique . 11 3. 4- Analyse complémentaire . 14 IV- DISCUSSION . 16 4. 1 Résultats principaux . 16 4. 1. 1 Débit de Filtration Glomérulaire . 16 4. 1. 2 Tension artérielle . 18 4. 1. 3 Hématocrite . 18 4. 1. 4 Protéinurie, Hématurie, Glycosurie . 18 4. 2 Analyse complémentaire . 19 4. 3 Forces de notre étude . 20 4. 4 Faiblesses de notre étude . 21 V- CONCLUSION . 22 ANNEXES . 24 ANNEXE 1. Index des abréviations . 25 ANNEXE 2. Liste des figures . 26 ANNEXE 3. Trame de recueil des données . 31 ANNEXE 5. Accidentologie en plongée . 48 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES . 54 1 I- INTRODUCTION Si de nombreuses études ont permis de comprendre les effets de la plongée subaquatique sur le cœur, le cerveau ou les poumons, force est de constater qu'il n'existe que très peu de travaux relatifs à l'influence de la plongée sur le rein et les rares publications disponibles s'intéressent au comportement du rein à court terme (1)(2)(3). Moins de 10 cas d'insuffisance rénale aigue ont été rapportés, tous survenus dans un contexte d'accidents de plongée ; l'atteinte rénale étant alors une complication secondaire (4)(5)(6)(7)(8)(9). Il y a très peu d'informations sur les effets de l'exposition subaquatique à long terme sur le rein. La seule étude consacrée à ce sujet est une étude Coréenne, publiée en 2017 qui étudiait les Haenyo, des femmes apnéistes d'une le du sud de la Corée, pêcheuses sous-marines de perles. L'étude concluait à un risque doublé de développer une insuffisance rénale chronique de stade modéré par rapport à la population comparative non plongeuse. Une des hypothèses explicatives était liée au développement d'un stress oxydatif majeur dans cette population dont l'âge moyen était de 60 ans. (10) L'environnement subaquatique comporte des contraintes spécifiques (11). La pratique de la plongée sous-marine s'accompagne de modifications physiologiques réflexes dont le but est le maintien d'une homéostasie volumique et hydrominérale (12)(13)(14)(15). Dès les premières minutes d'immersion, les effets de la pression (pression hydrostatique et contention liée au port de la combinaison(16) entranent une redistribution vasculaire appelée bloodshift du système veineux des membres inférieurs vers les poumons et le cœur (17)(18)(19)(20)(21) ; ce phénomène de poolage central est majoré par la vasoconstriction périphérique liée à l'exposition au froid (17)(22). Il en résulte une diurèse réflexe de compensation, à l'origine d'une baisse du volume plasmatique avec déshydratation si l'immersion se prolonge (23)(24)(25). Ainsi le rein est au centre de ces phénomènes adaptatifs ce qui se traduit notamment par une augmentation importante du débit urinaire dès les premières minutes d'immersion (17)(26). Par ailleurs en cas d'exposition à la profondeur, des phénomènes de formation de bulles tissulaires peuvent se produire à la décompression (27). Il existe, au niveau microscopique, un dégazage tissulaire en gaz inertes, avec des microbulles présentes au 2 niveau endothélial qui affectent l'ensemble de l'organisme (28)(29)(30)(31)(32). Cependant il est à noter qu'aucune forme clinique d'accident de décompression avec atteinte rénale directe n'a été rapportée. Au regard des modifications physiologiques au plan hémodynamique et hydrominéral, rapportées dans la littérature, à la suite de plongées subaquatiques (33), nous avons souhaité déterminer si celles-ci pouvaient avoir un impact à long terme au niveau rénal. Autrement dit, est-ce que la répétition régulière de plongées durant 15 à 20 ans pourrait avoir un retentissement sur la fonction rénale ? Dans l'affirmative, existe-t-il des facteurs déterminants qui pourraient y être associés, au niveau individuel ou liés à la pratique de la plongée et notamment en fonction des appareils et des mélanges gazeux suroxygénés ? Pour tenter de répondre à ces questions nous avons effectué un travail observationnel rétrospectif portant sur 137 plongeurs professionnels de l'armée française suivis au centre de référence national de plongée de Toulon entre 1999 et 2019. 3 II- MATERIEL ET METHODES Notre travail est une étude de cohorte rétrospective, observationnelle descriptive. Nous avons inclus tous les sujets militaires ayant débuté en 1999 leur carrière de plongeur professionnel, et donc leur suivi au centre de référence national unique de l'Hôpital d'Instruction des Armées Saint-Anne de Toulon (SMHEP)(34). La sélection des dossiers à inclure a été faite par identification, dans la base de donnée informatisée du SMHEP, des numéros de matricules des sujets ayant débuté leur carrière de plongeurs professionnels en 1999. Cela représentait 137 plongeurs, toutes catégories confondues : Plongeurs de bord (PLB), Plongeurs démineurs (PLD), Nageurs de combat (NC), Plongeurs qualifiés en intervention offensives (IO), Militaires de l'armée de terre spécialistes des techniques subaquatiques (STS, anciennement SAF pour Spécialistes de l'Aide au Franchissement) et Gendarmes. La période d'intérêt s'étendait de 1999 à 2019. Le suivi obligatoire des plongeurs professionnels militaires comprend une visite médicale initiale réalisée au sein du SMHEP par un médecin spécialiste en médecine hyperbare et médecine de plongée et des visites révisionnelles : visites annuelles réalisées par un médecin d'unité et visites quadriennales réalisées au SMHEP. Chaque visite quadriennale comprend la réalisation systématique d'examens biologiques sanguins et urinaires. Les données recueillies sont issues des dossiers médicaux des plongeurs, renseignées lors de ces visites. Les paramètres démographiques relevés étaient : le sexe, l'âge, les antécédents de pratique de la plongée en loisir avant 1999 (et si oui, niveau fédéral de pratique), la catégorie d'exercice et le mélange oxygéné utilisé la majorité du temps (cf. annexe 4), la pratique de la musculation, la prise d'une supplémentation protéique per os (PO), la durée de carrière et le nombre total de plongées. Les données cliniques relevées étaient : la taille en cm, le poids en kg, l'existence d'un tabagisme et/ou d'antécédents médicaux, la prise d'un traitement médicamenteux au long cours, l'existence d'antécédents d'accidents de plongée (et si oui, le type : erreur de 4 procédure, accident de décompression, barotraumatisme, toxicité des gaz ou œdème pulmonaire d'immersion ; cf. annexe 5) et l'existence d'une interruption de carrière pour inaptitude médicale. Pour la visite médicale initiale et la dernière visite de suivi, nous avons relevé les mesures des pressions artérielles systoliques et diastoliques (exprimées en mmHg) et de fréquence cardiaque (exprimée en nombre de battements par minute). Les données biologiques relevées étaient : la recherche d'hématurie, de protéinurie et de glycosurie par utilisation de bandelettes urinaires de type Multistix 10 SG (Siemens) lues par un lecteur automatisé, modèle Siemens Clinitek Status (résultats semi- quantitatifs : Traces Positif ou Négatif ) et les dosages plasmatiques de l'hématocrite dont les résultats étaient exprimés en % et de la créatinine dont les résultats étaient exprimés en mg/L. La créatininémie a été dosée en laboratoire par la méthode Enzymatique pour les prélèvements réalisés avant 2004, la méthode Jaffé non compensée pour ceux faits entre 2005 et 2007 et par la méthode Jaffé compensée et raccordée IDMS (Isotopic Dilution Mass spectroscopy) à partir de 2008 (35)(36)(37). Si les sujets avaient été perdus de vue à une date antérieure à celle de la dernière visite quadriennale prévue, nous avons choisi de recueillir les données de la dernière visite connue, qu'elle soit annuelle ou quadriennale. Analyse statistique Vu les caractéristiques de la population d'étude (jeune et en bonne santé), nous avons considéré le Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) et la Créatininémie plasmatique comme indépendantes de l'âge. Pour l'évaluation de la fonction rénale, le modèle statistique utilisé est un modèle à effets mixtes avec un effet fixe le temps- et un effet aléatoire le plongeur- implémentés dans le logiciel R (version 3. 4. 3) avec la fonction lmer disponible dans le package lme4 dédié à ce type de modèle(38). 5 Le package lmerTest dispose de fonctions complémentaires permettant notamment de procéder aux tests des coefficients calculés à partir de nos données pour ces modèles, en particulier celui de la non nullité de la pente. Pour précision, le modèle à effet mixte suppose : - Une évolution linéaire des variables dans le temps (ici le DFG et la Créatininémie plasmatique) ; - Un effet aléatoire lié au plongeur, c'est-à-dire que sont aléatoires l'ordonnée à l'origine (tous les plongeurs ne commençaient pas leur carrière avec une DFG identique) et la pente (la DFG ne variait pas dans le temps de la même façon pour chaque plongeur). Le test ayant permis de conclure que la pente n'était pas nulle de manière significative est basé sur la statistique de Student. Pour toutes les variables quantitatives, un test d'égalité des variances (test de Fisher) a été préalablement réalisé. Lorsqu'il permettait de considérer les variances comme significativement différentes, le test de Welch était utilisé pour comparer les moyennes. Dans le cas inverse, c'est le test de Student qui était utilisé. La formule MDRD175 (Modification of Diet in Renal Disease) a permis le calcul de l'Estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) en ml/min/1, 73m2 (eDFG) (39) : eDFG 175 (Scr 0, 0113)-1, 154 âge-0, 203 0, 742 (facteur de correction si sexe féminin). Avec : Scr la créatininémie sérique en mol/L et l'Age exprimé en années. On a considéré : - Une dégradation de la fonction rénale à partir d'une diminution de 2 points de DFG observés sur 2 bilans sanguins prélevés à 3 mois d'intervalle, quel que soit l'âge (33) (40). - L'existence d'une insuffisance rénale chronique (IRC) à partir d'un DFG < 60 mL/min/1, 73m2, quel que soit l'âge. 6 Des analyses complémentaires ont été réalisées. Pour évaluer les différences entre les variables quantitatives, nous avons utilisé des tests t paramétriques, appariés ou non appariés, après vérification de la normalité. Pour analyser les différences entre les variables qualitatives, nous avons utilisé le test de Chi2. Les résultats sont exprimés en moyenne et écart-type avec indice de confiance donné (IC) à 95% et présentation d'un Odds Ratio (OR) en cas de significativité. Le seuil de significativité retenu était pour une valeur de p < 0, 05. Le respect des considérations éthiques a été pris en compte dans la réalisation de cette étude. Les dossiers médicaux ont été anonymisés avant traitement des données. Il n'a pas existé de conflit d'intérêt. 7 III- RESULTATS 3. 1- Caractéristiques sociodémographiques 137 sujets ont été inclus dans cette étude (135 hommes et 2 femmes). La population étudiée comprenait 71 PLB, 17 PLD, 17 NC, 25 Gendarmes et 7 autres (IO et STS confondus) (figure 1). La majorité, 74 sujets (53, 7 %), effectuait ses plongées à l'air, 46 sujets (33, 8%) à l'Oxygène pur et 17 sujets (12, 5 %) aux Mélanges suroxygénés. Figure 1 : Répartition de la population d'étude par catégorie d'exercice Les plongeurs étaient âgés de 26 3, 7 ans en moyenne au début de leur carrière et de 37 5, 3 ans en fin de carrière. L'existence d'une expérience en plongée loisir préalable à leur carrière professionnelle concernait 76 sujets (55, 4 %) avec parmi eux, une majorité de sujets ayant un niveau fédéral 2 (25, 8%) (figure 2). 8 Figure 2 : Niveau fédéral de plongée loisir préalable à la carrière professionnelle des sujets inclus La durée moyenne de carrière était de 10, 7 6, 8 années. Le nombre total de plongées au cours d'une carrière était en moyenne de 1062. 2 873, 4 plongées avec un maximum de 4000 plongées sur vingt ans pour un plongeur de bord. Figure 3 : Résumé des caractéristiques cliniques des sujets en début et fin de carrière Début de carrière Fin de carrière Âge moyen en années Poids moyen en kg IMC moyen en kg/m2 * p 26 3, 7 74, 6 9 23, 5 2, 4 37 5, 3 78 9, 8 24, 6 2, 6 p-value 0. 002* 3. 2- Caractéristiques cliniques Le poids moyen des sujets en début de carrière était de 74, 6 9 kg (IC 95% [73-76. 3]) et de 78 9, 8 kg (IC 95% [76. 1-79. 8]) en fin de carrière. La différence de poids était significative (p < 0, 001). Leur Indice de Masse Corporelle (IMC) était de 23, 5 2, 4 kg/m2 (IC 95% [23. 1-24]) en début de carrière et de 24, 6 2, 6 kg/m2 (IC 95% [24. 1-25. 1]) en fin de carrière. La différence d'IMC était significative (p 0, 002). Ces caractéristiques sont représentées dans la figure 3. 9 40, 1 % des sujets (55 plongeurs) déclaraient pratiquer régulièrement la musculation. La consommation d'une supplémentation protéique Per Os concernait 3, 6 % des sujets (5 plongeurs). 38, 2 % des sujets (52 plongeurs) étaient consommateurs réguliers de tabac actuel ou passé. 100% des sujets déclaraient l'existence d'antécédents médicaux ou chirurgicaux dont la répartition est représentée dans la figure 4. Les antécédents néphrologiques se répartissaient de la manière suivante : 2 cas de coliques néphrétiques aigues répétées, 1 cas d'antécédent d'hématome rénal post- traumatique et 1 cas de pyélonéphrite aigu. La section antécédents métaboliques regroupait : surpoids, diabète, dyslipidémie et syndrome métabolique. Figure 4 : Antécédents médicaux parmi les plongeurs suivis au SMHEP : types et répartition 7, 3 % de la population d'étude (soit 10 plongeurs) prenaient un traitement au long cours alors que 92, 7% n'en prenaient pas (127 sujets). Les antihistaminiques et statines étaient les traitements les plus représentés avec respectivement 4 et 3 sujets traités au long cours. 10 La survenue d'un (ou de plusieurs) accident(s) de plongée concernait 30 (21, 9 %) des 137 plongeurs inclus. Ils se répartissaient de la façon suivante : 19 barotraumatismes, 13 accidents de décompression, 6 accidents liés à la toxicité des gaz, 2 oedèmes pulmonaires d'immersion et 2 erreurs de procédure. En lien avec l'existence d'un antécédent médical ou chirurgical, ou les suites d'accident(s) de plongée, 17 sujets (12, 41%) avaient été déclarés définitivement inaptes. Tension artérielle : Pour 95 sujets, nous disposions des relevés de mesure tensionnelles artérielles de début et fin de suivi qui sont présentées dans la figure 5. Les différences ne sont pas significatives. Figure 5 : Relevés de mesures tensionnelles chez les plongeurs professionnels TA Systolique moyenne TA Diastolique moyenne en mmHg 127 13 123 12, 1 0. 025* en mmHg 73 7, 4 72 10, 6 0. 152 Mesure à la visite initiale d'aptitude Mesure à la dernière visite de suivi p-value * p 3. 3- Suivi biologique Les valeurs moyennes d'hématocrite, de créatininémie et de DFG de début et fin de carrière sont résumées dans la figure 6. Figure 6 : Résumé des données biologiques en début et fin de carrière Début de carrière Fin de carrière Valeur moyenne de l'hématocrite 44. 9 2, 8 44. 6 2, 3 en % IC 95% [44. 3-45. 4] IC 95% [44. 2-45. 1] p-value 0. 527 Valeur moyenne de la créatininémie 98. 9 9, 8 88. 5 10, 7 < 0. 001* plasmatique en mol/L IC 95% [97-100. 7] IC 95% [86. 5-90. 5] Valeur moyenne du DFG en ml/min-1/1, 73m2 * p 80. 4 9, 4 85. 5 13, 4 0. 001* IC 95% [78. 6-82. 1] IC 95% [83-88. 1] 11 Concernant le DFG, la fonction Imer donne une augmentation significative du débit de filtration glomérulaire au cours de la carrière des plongeurs : cette augmentation annuelle de 0, 2867 ml/min/1, 73m2 (p 0, 018) est représentée dans la figure 7. Figure 7 : Evolution du DFG au cours du temps : 0, 2867 mL/min/1, 72m2 par an (p 0, 018) 12 De la même manière, la créatininémie est significativement décroissante au seuil de 5% : -0, 695 mol/L de créatininémie plasmatique par an (p < 0, 001) comme représenté dans la figure 8. Figure 8 : Evolution de la créatininémie au cours du temps : - 0, 695 mol/L par an (p L'examen urinaire a permis de mettre en évidence une positivité de la bandelette chez 19 sujets parmi les 137 inclus (soit 13, 87 % de la population). Une protéinurie a été retrouvée chez 14 sujets (10, 22%) et une hématurie chez 8 sujets (5, 84%). Aucune glycosurie n'a été observée au cours du suivi. 13 3. 4- Analyse complémentaire Nous avons mené une analyse complémentaire pour tenter de mieux comprendre l'augmentation de DFG observée dans la première analyse, entre le début et la fin de carrière des plongeurs. Le but était d'identifier des variables susceptibles d'influencer cette variation. De la série des 137 plongeurs initialement inclus, nous avons extrait 60 sujets pour lesquels les valeurs du DFG lors du prélèvement de la visite d'aptitude initiale et lors d'un dernier prélèvement obtenu au moins dix ans après ce premier prélèvement, étaient connues. Pour ces 60 sujets, nous avons retrouvé dans un premier temps une augmentation du DFG passant en moyenne de 80, 8 9, 9 ml/min/1, 73m2 à 82, 5 12, 8 ml/min/1, 73m2 . L'âge moyen de ce sous-groupe était de 25, 1 2, 9 ans au moment de la visite initiale et de 39, 9 3, 9 ans au moment du dernier prélèvement, soit un recul de près de 16 ans. Figure 9 : Analyse complémentaire - Phase 1 : Evolution du DFG de plongeurs ayant au moins 10 années de carrière Sujets appariés Avant-Après Valeur moyenne du DFG en ml/min-1/1, 73m2 Age en années Avant : Visite initiale Après : 10 ans entre Vi et p-value d'aptitude (Vi) 80, 8 9, 9 25, 1 2, 9 Visite Finale 82, 5 12, 8 39, 9 3, 9 0, 35 Dans un second temps, parmi ces 60 plongeurs, l'observation de la variation des valeurs de DFG a permis d'identifier deux sous-groupes : - Un premier groupe constitué de 27 sujets (45%) qui diminuaient leur DFG en moyenne de - 9, 8 6, 9 mL/min/1, 73m2 au cours de leur carrière ; - Tandis que dans un second groupe constitué de 33 sujets (55%) on a observé une augmentation de leur DFG de 11, 1 11, 4 mL/min/1, 73m2 au cours de leur carrière. L'analyse a été poursuivie sur ces deux sous-groupes afin de déterminer s'il existait des variables pouvant influencer l'évolution du DFG parmi : l'IMC, l'âge, la consommation de tabac, la pratique de la musculation, la présence d'une bandelette urinaire positive et le type de mélange respiré (air pour les PLB versus oxygène pur et mélanges suroxygénés pour les NC et PLD). La figure 10 représente les résultats de cette analyse. 14 Figure 10 : Analyse complémentaire - Phase 2 : Identification de variables influençant l'évolution du DFG au cours de la carrière des plongeurs 2 Groupes de plongeurs DFG < 0 DFG > 0 Variation moyenne du DFG au cours de leur carrière en ml/min-1/1, 73m2 Nombre de sujets total IMC Moyen en kg/m2 Age Moyen en années - 9, 8 6, 9 11, 1 11, 4 27/60 33/60 24, 9 2 23, 8 2, 8 40, 52 3, 7 39, 16 4, 4 Consommation de Tabac : nombre de sujets Pratique de la musculation : nombre de sujets Bandelette urinaire positive : nombre de sujets Utilisation d'un mélange suroxygéné ou d'O2 pur 0 1 0 1 0 1 0 1 19 8 10 17 23 4 9 18 20 13 13 20 24 9 23 10 * NS : Non Significatif p-value après test du Chi2 OR (IC95%) NS* NS* NS* NS* NS* 0, 01 4, 6 (1, 5-13, 7) Nous n'avons pas retrouvé de différence entre les deux sous-groupes concernant l'IMC et l'âge moyen des plongeurs. La consommation de tabac, la pratique de la musculation et le fait d'avoir une bandelette urinaire positive n'ont pas été retrouvés comme facteurs influençant l'évolution du DFG en fonction du temps. En revanche, l'utilisation d'un mélange suroxygéné ou d'oxygène pur (cas des PLD et NC) apparat comme un facteur de diminution du DFG à l'inverse de la plongée à l'air qui apparat comme facteur d'augmentation du DFG et ce, de manière statistiquement significative (p 0, 01) avec un Odd-Ratio égal à 4, 6 (1, 5-13, 7). 15 IV- DISCUSSION Cette étude interrogeait l'évolution de la fonction rénale au cours du temps dans une population de plongeurs professionnels militaires. Au cours de ce travail, nous n'avons pas observé de modifications importantes du DFG ni de pathologies rénales survenues à l'issue de la carrière des plongeurs. 4. 1 Résultats principaux 4. 1. 1 Débit de Filtration Glomérulaire Bien qu'une première analyse des données collectées ait montré une augmentation modérée et statistiquement significative du DFG, nous ne pouvons conclure, dans cette étude, que ce résultat témoigne d'une une amélioration de la fonction rénale au cours du temps chez les plongeurs militaires. La créatinine est un produit métabolique de la dégradation du phosphate de créatinine musculaire, lui-même dérivé d'acides aminés présents principalement dans les fibres musculaires. Elle est considérée comme la substance endogène dont la mesure est le reflet le plus fidèle de l'état de la fonction rénale. Son taux sérique et élimination urinaire dépendent de la masse maigre de l'organisme. Le poids d'un sujet et sa répartition (entre masse musculaire dite maigre et masse grasse) sont donc déterminants dans l'évaluation de sa fonction rénale (40). Dans notre étude, la prise de poids moyenne observée au cours de la carrière des plongeurs est de 3, 4 kg avec une augmentation moyenne de l'IMC de 1, 1kg/m2. Ces variations restent modérées mais l'absence de mesures spécifiques (via impédancemétrie ou adipométrie) permettant de préciser l'origine de cette prise pondérale représente un frein à l'interprétation des variations de la créatininémie, et donc du DFG, observées dans notre étude. En effet, la diminution moyenne de la créatininémie plasmatique de près de 10 points entre le début et la fin de carrière des plongeurs, confrontée à l'augmentation du poids sus-citée, pourrait conduire à supposer l'existence d'une prise pondérale d'origine graisseuse (aux dépends de la masse musculaire) et donc une amélioration apparente du DFG peut être biaisée par cet élément. 16 D'autre part, les fluctuations méthodologiques d'échantillonnage (effets-centre ; cf. section faiblesses de létude ) et de dosages de la créatininémie (évolution des méthodes de laboratoire au cours du temps cf. section matériel et méthodes ), renforcent le manque de robustesse de ce résultat. A l'immersion, la diminution du débit cardiaque par dilatation ventriculaire droite n'engendrerait aucune ischémie hypoxémique du parenchyme rénal comme il est supposé dans le cas des plongeuses apnéistes dégradant leur fonction rénale (10). A l'inverse de l'apnée, la plongée SCUBA à l'air épargne probablement le parenchyme rénal en permettant une hyperoxie transitoire dans un milieu hyperbare o les pressions partielles d'oxygène sont augmentées. Cette différence de pratique pourrait être à l'origine de stress oxydatif plus important lors de la pratique d'apnées répétées susceptibles d'entrainer une dégradation sur le long terme de la fonction rénale comme le suggère l'étude des plongeuses apnéistes coréennes (10). Plusieurs études s'intéressant à l'évaluation d'une dysfonction endothéliale NO- dépendante (par la mesure de la FMD Flow Mediated Dilatation ) ont montré des résultats dans le sens d'une réponse endothéliale transitoirement altérée aussi bien chez les plongeurs apnéistes que pour des plongées SCUBA à l'air (41) (42). Ces altérations résulteraient de processus de stress oxydatif induits aussi bien par les expositions hypoxiques ou hyperoxiques. Il semble néanmoins que si la pratique de la plongée SCUBA génère un stress oxydant, elle entrane également la mise en œuvre des systèmes de défenses antioxydants, lors d'une plongée unique ou de plongées répétées (43) (44). D'autre part, l'absence de modification du débit sanguin rénal à l'immersion déjà observée (11) et la diminution des résistances vasculaires des artères rénales chez des sujets immergés (1)(45) renforcent la notion d'épargne rénale. Le DFG ayant à plusieurs reprises été observé comme inchangé sur des études portant sur la fonction rénale après une seule plongée à l'air, on peut penser ce phénomène comme peu modifié à moyen terme mais les conséquences à long terme restent inconnues (2)(11)(45). 17 4. 1. 2 Tension artérielle Il n'a pas été observé de variation de tension artérielle moyenne entre les mesures relevées avant et à l'issue de la carrière des 95 plongeurs pour lesquels nous disposions de cette information. Ce résultat laisse penser que la répétition des plongées avec des phénomènes transitoires d'hypervolémie immersive n'entraine pas de modification de la régulation de la pression artérielle au long cours, et que les résultats de l'étude ne sont par ailleurs pas biaisés par l'apparition de facteurs de risque cardio-vasculaire. 4. 1. 3 Hématocrite Comme attendu, il n'a pas été observé de variations de l'hématocrite qui peuvent s'observer au décours des plongées et qui traduisent alors une baisse transitoire du volume plasmatique (25). 4. 1. 4 Protéinurie, Hématurie, Glycosurie La protéinurie, marqueur d'insuffisance rénale chronique débutante à DFG normale, n'a été observée que chez 14 sujets (10, 22%). Leur exploration détaillée dans les dossiers médicaux des plongeurs (TDM, protéinurie des 24 heures) ne retenait aucune étiologie, et souvent cette positivité n'était pas retrouvée au contrôle biologique de la visite quadriennale suivante. L'hématurie retrouvée chez 8 sujets (5, 84%) était due pour moitié à la présence de lithiases urinaires objectivée par des examens d'imagerie complémentaires. La seconde moitié représentait un épisode isolé non retrouvé à la bandelette urinaire de contrôle. L'entrainement physique de la population militaire comporte des exercices d'endurance ; un plongeur ayant fourni un effort d'endurance important dans les heures précédant le prélèvement urinaire peut présenter un épisode isolé d'hématurie sans qu'il ne soit pour autant pathologique (46). Ce biais met en avant une donnée manquante : la connaissance du moment de réalisation de l'examen urinaire par rapport au dernier effort physique fourni. D'autre part, du fait d'un manque d'information, il nous était impossible d'identifier les sujets pouvant présenter une protéinurie, dite faussement positive, dans un contexte de contamination (infection urinaire ou hématurie), d'urines alcalines (pH >7), ou concentrées (densité des urines 1, 030) (47). 18 4. 2 Analyse complémentaire A l'issue des premiers résultats qui portaient sur l'ensemble de la population d'étude, la réalisation d'une analyse complémentaire sur les plongeurs ayant au moins dix années de carrière a montré un mouvement de DFG, qui, bien que faible et non statistiquement significatif, reste très intéressant. Son analyse plus fine a permis en effet de mettre en évidence deux sous-groupes très contrastés quant à l'évolution de leur DFG au cours de leur carrière : - Le premier sous-groupe présentant une diminution significative du DFG au cours de la carrière correspond aux sujets utilisant quotidiennement de l'oxygène pur ou des mélanges suroxygénés : les NC et les PLD. Ces plongeurs sont plus fortement exposés à l'hyperoxie, au stress oxydatif, et/ou aux phénomènes de décompression (plongées fréquentes, profondes et de longue durée). - A l'inverse, le second sous-groupe, améliorant significativement sa DFG au cours du temps correspond aux PLB dont les plongées moins fréquentes se font à l'air, à faible profondeur et sont de plus courte durée. Ces résultats complémentaires nous amènent à formuler quatre hypothèses quant à la diminution du DFG observée chez les sujets utilisant oxygène pur ou mélanges suroxygénés comme c'est le cas des NC et des PLD : Elle serait la conséquence d'un effet du stress oxydatif lié à une surexposition à l'oxygène et une pratique intensive de la plongée (48)(49)(31)(50). Elle serait liée aux phénomènes répétés de vasoconstriction liée à l'oxygène, induisant une diminution de perfusion du parenchyme rénal sous l'effet de l'hyperoxie(51)(52)(53)(54)(55). Elle serait liée à un phénomène de syndrome inflammatoire systémique par micro-aéroembolismes dus aux phénomènes de décompression (28)(31)(30). Cette hypothèse reste néanmoins peu probable compte-tenu du très faible nombre d'accident de décompression rapporté dans la population des NC et des PLD qui bénéficient du rôle protecteur de l'hyperoxie sur la décompression. 19 Elle serait liée à des pratiques sportives et un comportement hygiéno- diététique différents de celui des PLB. On suppose en effet, chez les NC et PLD, l'existence d'une pratique de la musculation plus représentée, d'une masse musculaire plus importante, et donc d'un taux de créatinine de base plus élevé, que pour les PLB. Avec le temps, la diminution de ces pratiques et des paramètres qui en découlent, pourrait être à l'origine d'une fausse surreprésentation de la diminution du DFG. Mais notre étude, par manque de données, ne dispose d'aucuns éléments pour aller dans ce sens. Ainsi, à l'issue de ce travail, nous formulons deux hypothèses concernant l'évolution au cours du temps de la fonction rénale du plongeur SCUBA soumis de façon répétée aux contraintes environnementales subaquatiques : - La première, d'une absence de dégradation de la fonction rénale dans la population ayant un profil de plongée comparable aux PLB et qu'il serait intéressant de confirmer au travers d'une étude prospective renseignant notamment les mesures de la masse musculaire, les DFG mesurés, la recherche de microalbuminurie sur échantillon urinaire et de la clairance de la créatinine sur un recueil urinaire de 24h. - La seconde, de l'existence d'une dégradation modérée de la fonction rénale chez les sujets ayant un profil de pratique de la plongée hyperoxique correspondant aux populations des NC et PLD, qu'il serait intéressant de confirmer par une étude prospective permettant le suivi de ces catégorie de plongeurs pendant mais également à l'issue de leur carrière professionnelle. 4. 3 Forces de notre étude Le fait que la population soit suivie au sein d'un centre expert national unique assurait la comparabilité des mesures et examens cliniques standardisés. Etudier un échantillon de population jeune, non diabétique, non hypertendue, ne comprenant que 10 sujets (7, 3%) présentant des facteurs de risque cardio-vasculaires, faible consommatrice de traitement médicamenteux au long cours, et de supplémentation protéique PO, nous a permis de nous affranchir de facteurs de confusion pouvant induire une dégradation précoce de la fonction rénale (56). 20 En dehors d'une représentation du tabagisme non négligeable (38, 2%) et de un ou plusieurs antécédent(s) d'accidents de plongée (21, 9%), aucun facteur de confusion pouvant être à l'origine d'une dégradation précipitée de la fonction rénale n'est à déplorer. La large prédominance de sujets de sexe masculin ne constituait pas un biais à l'interprétation des résultats (11). 4. 4 Faiblesses de notre étude Notre étude déplore plusieurs biais inhérents à sa mise en œuvre. La réalisation des bilans sanguins en pratique n'était pas toujours monocentrique pouvant induire biais de confusion et/ou de mesure. En effet, certains plongeurs s'étaient rendus à la visite révisionnelle quadriennale avec les résultats d'un bilan réalisé dans un laboratoire situé à proximité géographique de leur unité de rattachement et non au laboratoire biologique de l'hôpital St-Anne de Toulon. Biais de mesure concernant la formule MDRD175 : le facteur de correction fonction de l'ethnie n'a pu être appliqué car cette donnée était manquante. Pour la détermination du DFG, bien qu'actuellement considérée comme référence (39), l'utilisation de la formule CKD-Epi n'a pas été possible car les premiers dosages plasmatiques de la créatininémie dataient de 1998, période à laquelle les techniques de laboratoire nécessaires à l'application de la formule CKD-Epi, n'étaient pas encore utilisées (cf. Méthode Jaffé compensée et raccordée IDMS) (35)(36)(37). L'absence d'accès à la détermination de la masse musculaire constitue un biais de confusion que nous avons détaillé plus haut. L'accès à cette information aurait permis d'indexer la créatininémie sur ce point. Il aurait été également contributif de disposer d'un groupe contrôle de sujets militaires appariés mais ne pratiquant pas la plongée sous-marine. Enfin, le biais de sélection relatif au choix d'une population d'étude sélectionnée et expérimentée (cf. figure 2), éliminant tout sujet ayant un défaut d'adaptation à l'immersion, ne permet malheureusement pas, l'extrapolation de ces résultats à la population générale, notamment pour la plongée loisir. 21 V- CONCLUSION La pratique de la plongée subaquatique s'accompagne de modifications physiologiques réflexes majeures qui impactent le système cardio-vasculaire et l'équilibre volumique et hydrominéral du sujet immergé. L'exposition répétée à ces modifications ne semble pas engendrer de dégradation majeure de la fonction rénale : nous n'avons pas observé de modifications importantes du DFG ni de pathologies rénales survenues au cours de la carrière des plongeurs. Les résultats de notre étude vont dans le sens d'une augmentation globale du DFG au cours du temps mais des analyses fines ont permis d'identifier deux sous-groupes à l'évolution du DFG différente selon le mode de pratique de la plongée SCUBA. En effet, alors que les plongeurs de bord, qui plongent moins fréquemment (50 fois par an en moyenne), à l'air (et donc moins exposés au stress oxydatif), moins longtemps et moins profondément (et donc moins exposés aux problématiques de décompression) montrent une évolution positive du DFG, les nageurs de combat et les plongeurs démineurs dont les contraintes physiologiques sont augmentées par des plongées plus fréquentes (deux ou trois fois plus que les PLB), plus longues et plus profondes (les exposant donc davantage aux phénomènes de décompression), et surtout utilisant de l'oxygène pur ou des mélanges suroxygénés (les exposant à un stress oxydatifs plus important), présentent une évolution négative du DFG. Une plongée pratiquée à l'air et de façon modérée pourrait-elle être bénéfique pour la fonction rénale ? La fonction entretient t-elle l'organe ? De la même manière qu'un sujet sportif entrainé est susceptible de mettre en œuvre des dispositifs de défenses au stress oxydant (57)(58), on pourrait envisager l'existence d'un niveau de seuil d'hyperoxie à ne pas dépasser en plongée, pour ne pas saturer les systèmes de réponse et de défenses anti-oxydantes, et permettre ainsi au rein d'améliorer ses mécanismes d'adaptation aux contraintes hyperbares subaquatiques (44)(50). Les résultats de cette étude montrent l'importance des modalités de pratique de la plongée SCUBA : plonger différemment et respirer différemment pourrait être bénéfique ou délétère selon les catégories de plongeurs professionnels. 22 S'inscrivant dans le champ de la prévention, ils permettent également de suggérer une attention particulière à porter en médecine du travail à l'évolution de la fonction rénale des plongeurs les plus exposés aux contraintes hyperoxiques (dépistage systématique par microalbuminurie, signe d'atteinte endothéliale infra-clinique). Ces premiers résultats restent cependant à confirmer par une étude prospective dédiée et affranchie des facteurs de confusion de notre étude. 23 ANNEXES 1. Index des abréviations 2. Liste des figures 3. Trame de recueil des données 4. Organisation de la plongée militaire : Instruction N900/ARM/DCSSA/ESSD/EMS relative à l'aptitude médicale à la plongée subaquatique et au travail en milieu hyperbare dans les armées. 5. Accidentologie en plongée 24 ANNEXE 1. Index des abréviations Cm : DFG : eDFG : Centimètres Débit de Filtration Glomérulaire Estimated Glomerular Filtration Rate : Estimation du Débit de Filtration Glomérulaire FMD : Flow Mediated Dilatation : Dilatation de la média vasculaire induite par l'écoulement IDMS : Isotopic Dilution Mas Spectroscopy IC : IO : Kg : Indice de Confiance Plongeurs qualifiés en Interventions Offensives Kilogrammes MDRD175 : Modification of Diet in Renal Disease 175 : Equation simplifiée d'estimation de la fonction rénale, utilisant 4 variables (sexe, ethnie, âge et créatininémie) et basée sur un dosage de la créatininémie standardisé par IDMS. OR : Odds Ratio : Rapport de côtes P-value : Degré de significativité d'un test statistique PLB : PLD : Plongeurs de Bord Plongeurs Démineurs Plongée SCUBA : Self-Contained Underwater Breathing Apparatus : Plongée subaquatique en scaphandre autonome. PO : NC : NS : Per Os Nageurs de Combat Non Significatif SMHEP : Service de Médecine Hyperbare et d'Expertise en Plongée STS : Militaires de l'armée de terre spécialistes des techniques subaquatiques (STS) anciennement SAF pour Spécialistes de l'Aide TDM : VEGF : au Franchissement. Tomo-Densito-Métrie Vascular Endothelial Growth Factor : Facteur de croissance de l'Endothélium Vasculaire. VS : Versus 25 ANNEXE 2. Liste des figures Figure 1 : Répartition de la population d'étude par catégorie d'exercice 26 Figure 2 : Niveau fédéral de plongée loisir préalable à la carrière professionnelle des sujets inclus Figure 3 : Résumé des caractéristiques des sujets en début et fin de carrière Âge moyen en années Poids moyen en kg IMC moyen en kg/m2 * p Début de carrière Fin de carrière 26 3, 7 74, 6 9 23, 5 2, 4 37 5, 3 78 9, 8 24, 6 2, 6 p-value 0. 002* 27 Figure 4 : Antécédents médicaux parmi les plongeurs suivis : types et répartition Figure 5 : Relevés de mesures tensionnelles chez les plongeurs professionnels TA Systolique moyenne TA Diastolique moyenne en mmHg 127 13 123 12, 1 0. 025* en mmHg 73 7, 4 72 10, 6 0. 152 Mesure à la visite initiale d'aptitude Mesure à la dernière visite de suivi p-value * p Figure 6 : Résumé des données biologiques en début et fin de carrière Début de carrière Fin de carrière Valeur moyenne de l'hématocrite 44. 9 2, 8 44. 6 2, 3 en % IC 95% [44. 3-45. 4] IC 95% [44. 2-45. 1] p-value 0. 527 Valeur moyenne de la créatininémie 98. 9 9, 8 88. 5 10, 7 < 0. 001* plasmatique en mol/L IC 95% [97-100. 7] IC 95% [86. 5-90. 5] Valeur moyenne du DFG en ml/min-1/1, 73m2 * p 80. 4 9, 4 85. 5 13, 4 0. 001* IC 95% [78. 6-82. 1] IC 95% [83-88. 1] 28 Figure 7 : Evolution du DFG au cours du temps : 0, 2867 mL/min/1, 72m2 par an (p 0, 018) Figure 8 : Evolution de la créatininémie au cours du temps : - 0, 695 mol/L par an (p 29 Figure 9 : Analyse complémentaire - Phase 1 : Evolution du DFG de plongeurs ayant au moins 10 années de carrière Sujets appariés avant- Avant : Visite initiale Après : 10 ans entre Vi et p-value après d'aptitude (Vi) Valeur moyenne du DFG 80, 8 9, 9 Visite Finale 82, 5 12, 8 0, 35 en ml/min-1/1, 73m2 Age en années 25, 1 2, 9 39, 9 3, 9 Figure 10 : Analyse complémentaire - Phase 2 : Identification de variables influençant l'évolution du DFG au cours de la carrière des plongeurs 2 Groupes de plongeurs DFG < 0 DFG > 0 p-value OR Variation moyenne du DFG au cours de leur carrière - 9, 8 6, 9 11, 1 11, 4 en ml/min-1/1, 73m2 Nombre de sujets total IMC Moyen en kg/m2 Age Moyen en années 27/60 33/60 24, 9 2 23, 8 2, 8 40, 52 3, 7 39, 16 4, 4 Consommation de Tabac : nombre de sujets Pratique de la musculation : nombre de sujets Bandelette urinaire positive : nombre de sujets Utilisation d'un mélange suroxygéné ou d'O2 pur 0 1 0 1 0 1 0 1 19 8 10 17 23 4 9 18 20 13 13 20 24 9 23 10 * NS : Non Significatif après test (IC95%) du Chi2 NS* NS* NS* NS* NS* 0, 01 4, 6 (1, 5-13, 7) 30 ANNEXE 3. Trame de recueil des données N DOSSIER Date de naissance 1/ GENERALITES - Discipline : - Mélange oxygéné utilisé : 1 Air ; 2 O2 pur ; 3 Suroxygéné Lieux d'Affectation successifs - - Date de première visite Date de dernière visite - - Sexe : 1 H ; 2 F - Antécédents médicaux : 0 non ; 1 oui - Antécédents d'accidents de plongée : 0 non ; 1 oui 2. 1/ EXAMEN URINAIRE 1 - Date de l'examen - Taille en cm : - Poids en Kg : - TA en mmHg : FC en bpm : - - Hématurie : - Protéinurie : - Glycosurie : 3. 1/ EXAMEN URINAIRE 2 - Date de l'examen - Nombre de plongées/an - Taille en cm : - Poids en Kg : - Hématurie : - Protéinurie : - Glycosurie : 4. 1/ EXAMEN URINAIRE 3 - Date de l'examen - Taille en cm : - Poids en Kg : - Hématurie : - Protéinurie : - Glycosurie : NOM Identifiant - Traitements : 0 non ; 1 oui - Pratique de la musculation : 0 non ; 1 oui - Supplémentation protéique PO : 0 non ; 1 oui - Tabagisme : 0 non ; 1 oui ; 2 occasionnel - Inaptitude ? : 0 non ; 1 oui ; 2 oui d'origine néphrologique Commentaires - 2. 2/ EXAMEN SANGUIN 1 - Date de l'examen - Hématocrite en % : - - Créatininémie en mol/L Support de dosage de la créatinine : 0 Matrice sérique (< 2004) ; 1 Matrice plasmatique (> 2004) - Méthode de dosage de la créatinine : 0 Enzymatique (< 2004) ; 1 Jaffé non compensée (2005-2007) ; 2 Jaffé compensée et raccordée IDMS (2008-2019). 3. 2/ EXAMEN SANGUIN 2 - Date de l'examen - Hématocrite en % : - - Créatininémie en mol/L Support de dosage de la créatinine : 0 Matrice sérique (< 2004) ; 1 Matrice plasmatique (> 2004) - Méthode de dosage de la créatinine : 0 Enzymatique (< 2004) ; 1 Jaffé non compensée (2005-2007) ; 2 Jaffé compensée et raccordée IDMS (2008-2019) 4. 2/ EXAMEN SANGUIN 3 - Date de l'examen - Hématocrite en % : - - Créatininémie en mol/L Support de dosage de la créatinine : 0 Matrice sérique (< 2004) ; 1 Matrice plasmatique (> 2004) - Méthode de dosage de la créatinine : 0 Enzymatique (< 2004) ; 1 Jaffé non compensée (2005-2007) ; 2 Jaffé compensée et raccordée IDMS (2008-2019). 31 5. 1/ EXAMEN URINAIRE 4 - Date de l'examen - Taille en cm : - Poids en Kg : - Hématurie : - Protéinurie : - Glycosurie : 6. 1/ EXAMEN URINAIRE 5 - Date de l'examen - Taille en cm : - Poids en Kg : - Hématurie : - Protéinurie : - Glycosurie : 7. 1/ EXAMEN URINAIRE 6 - Date de l'examen - Taille en cm : - Poids en Kg : - TA en mmHg : - FC en bpm : - Hématurie : - Protéinurie : - Glycosurie : 5. 2/ EXAMEN SANGUIN 4 - Date de l'examen - Hématocrite en % : - - Créatininémie en mol/L Support de dosage de la créatinine : 0 Matrice sérique (< 2004) ; 1 Matrice plasmatique (> 2004) - Méthode de dosage de la créatinine : 0 Enzymatique (< 2004) ; 1 Jaffé non compensée (2005-2007) ; 2 Jaffé compensée et raccordée IDMS (2008-2019). 6. 2/ EXAMEN SANGUIN 5 - Date de l'examen - Hématocrite en % : - - Créatininémie en mol/L Support de dosage de la créatinine : 0 Matrice sérique (< 2004) ; 1 Matrice plasmatique (> 2004) - Méthode de dosage de la créatinine : 0 Enzymatique (< 2004) ; 1 Jaffé non compensée (2005-2007) ; 2 Jaffé compensée et raccordée IDMS (2008-2019). 7. 2/ EXAMEN SANGUIN 6 - Date de l'examen - Hématocrite en % : - - Créatininémie en mol/L Support de dosage de la créatinine : 0 Matrice sérique (< 2004) ; 1 Matrice plasmatique (> 2004) - Méthode de dosage de la créatinine : 0 Enzymatique (< 2004) ; 1 Jaffé non compensée (2005-2007) ; 2 Jaffé compensée et raccordée IDMS (2008-2019) 32 ANNEXE 4. Organisation de la plongée militaire : Instruction N 900/ARM/DCSSA/ESSD/EMS relative à l'aptitude médicale à la plongée subaquatique et au travail en milieu hyperbare dans les armées. 33 BULLETIN OFFICIEL DES ARMÉES Édition Chronologique n 39 du 25 septembre 2018 PARTIE PERMANENTE État-Major des Armées (EMA) Texte 2 relative à l'aptitude médicale à la plongée subaquatique et au travail en milieu hyperbare dans les armées. INSTRUCTION N 900/ARM/DCSSA/ESSD/EMS Du 28 juin 2018 34 DIRECTION CENTRALE DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES : pré-division expertise et stratégie santé de défense ; bureau expertise médico-statutaire . INSTRUCTION N 900/ARM/DCSSA/ESSD/EMS relative à l'aptitude médicale à la plongée subaquatique et au travail en milieu hyperbare dans les armées. Du 28 juin 2018 NOR A R M E 1 8 5 1 7 1 4 J Pièce(s) Jointe(s) : Un imprimé répertorié. Texte abrogé : Instruction n 900/DEF/DCSSA/PC/MA du 21 juillet 2014 (BOC n 46 du 19 septembre 2014, texte 7 ; BOEM 510-4. 1. 2. 2). Classement dans l'édition méthodique : BOEM 510-4. 1. 2. 2 Référence de publication : BOC n 39 du 25 septembre 2018, texte 2. Préambule. La présente instruction a pour objet de définir les conditions médicales d'aptitude à la pratique de la plongée subaquatique et au travail en milieu hyperbare dans les armées. Les modalités pratiques de la réalisation de la surveillance médicale des différentes catégories de plongeurs des trois armées et de la gendarmerie sont définies pour chaque armée par des instructions particulières des états-majors correspondants. 1. GÉNÉRALITÉS. 1. 1. Niveau de qualifications des praticiens en médecine subaquatique et hyperbare. La détermination de l'aptitude à la plongée sous-marine et au travail en milieu hyperbare est de la compétence de médecins des armées ayant suivi une formation adaptée. Il existe trois niveaux de formation : - niveau 1/médecin des armées compétent : ayant suivi le cours de médecine appliquée à la plongée sous-marine dispensé par le centre de formation de médecine navale (CFMN) de l'école du Val de Grâce (EVDG) ; - niveau 2/médecin des armées diplômé : titulaire du certificat de médecine appliqué à la plongée sous-marine(CMAPSM) délivré par l'EVDG ; - niveau 3/médecin expert : médecin des armées confirmé ou certifié du SSA en médecine de la plongée. 1. 2. Descriptions des expertises médicales. Les expertises médicales d'aptitude aux emplois du personnel plongeur et au travail en milieu hyperbare sont pratiquées dans le service de Médecine Hyparbare et d'Expertise Plongée (SMHEP) de l'HIA Sainte Anne. 35 Il existe trois sortes d'expertises médicales : - l'expertise initiale d'aptitude à la plongée ; - les expertises révisionnelles quadriennales qui ont pour objet le renouvellement de l'aptitude médicale du personnel plongeur ; - les expertises après inaptitude médicale supérieure à trois mois et/ou après accident de plongée survenu dans le cadre militaire ou civil. 1. 3. Catégories de personnels exposés aux activités hyperbares. En fonction des conditions d'environnement et d'emploi, quatre catégories différentes de personnels exposés aux activités hyperbares sont définies. 1. 3. 1. Catégorie 1. La catégorie 1 concerne les plongeurs militaires qui ont validé une qualification leur permettant de pratiquer la plongée subaquatique en circuit ouvert jusqu'à la profondeur de 40 mètres, soit à l'air, soit avec un mélange suroxygéné type Nitrox. 1. 3. 2. Catégorie 2. La catégorie 2 concerne les plongeurs militaires qui ont validé une qualification spécifique leur permettant de pratiquer la plongée subaquatique : - en circuit ouvert : à l'air, au-delà d'une profondeur de 40 mètres ou avec un mélange TRIMIX ; - avec appareil à recyclage de gaz : à l'oxygène pur ou avec un mélange suroxygéné type Nitrox, ou avec un mélange TRIMIX. 1. 3. 3. Catégorie 3. La catégorie 3 concerne les activités d'accompagnement et de surveillance d'un accidenté dans une enceinte hyperbare jusqu'à une profondeur équivalente à 50 mètres à l'air, dans le cadre du traitement d'un accident de plongée ou de l'évacuation d'un sous-marin en détresse. Elle concerne le personnel SSA (médecin, infirmiers, et opérateur caisson), ainsi que les accompagnateurs caisson formés dans les unités disposant d'un moyen hyperbare. 1. 3. 4. Catégorie 4. La catégorie 4 concerne l'initiation à la plongée militaire subaquatique à l'air jusqu'à la profondeur de 10 mètres et en conditions environnementales sécurisées. 2. EXPERTISES MÉDICALES D'APTITUDE AUX EMPLOIS DE PLONGEUR ET AU TRAVAIL EN MILIEU HYPERBARE. 2. 1. Expertises médicales initiales. La pratique de la plongée subaquatique ou du travail en milieu hyperbare est subordonnée à une détermination préalable de l'aptitude médicale. 2. 1. 1. Visite médicale préliminaire d'aptitude à la plongée subaquatique. Avant de constituer un dossier de candidature à l'emploi de plongeur, une visite médicale préliminaire doit être réalisée par un médecin des armées. Celui-ci vérifiera l'absence de contre-indication majeure à la plongée 36 subaquatique et la compatibilité du profil médical du candidat (SIGYCOP) avec la qualification plongeur demandée. 2. 1. 2. Expertise médicale initiale d'aptitude à la plongée subaquatique catégories 1 et 2, réactualisation et réadmission. L'examen d'expertise médicale initiale de tout plongeur doit être réalisé par un médecin expert du SMHEP. Les personnels candidats à la plongée subaquatique catégorie 1 et 2 qui n'ont pas pu suivre un cours plongeur jusqu'à son terme dans l'année suivant l'expertise médicale initiale doivent effectuer une visite médicale de réactualisation au SMHEP. Après un interrogatoire, un examen clinique, la réalisation d'explorations complémentaires précisées au point 3 de la présente instruction, et l'avis de spécialistes hospitaliers militaires si nécessaire, le médecin expert, chef du SMHEP ou son suppléant, statue sur l'aptitude médicale à la plongée subaquatique du candidat. Une visite de réadmission peut être effectuée dans certaines situations exceptionnelles à distance d'une décision d'inaptitude médicale à la plongée militaire. L'évolution du contexte médical, documenté par des avis et bilans spécialisés, peut conduire le médecin expert, chef du SMHEP, à proposer une visite initiale de réadmission. 2. 1. 3. Expertise médicale initiale au travail en milieu hyperbare (catégorie 3) et l'aptitude à la plongée subaquatique à l'air jusqu'à 10 mètres (catégorie 4). L'aptitude médicale initiale est déterminée par un médecin des armées diplômé . Les personnels candidat au travail en milieu hyperbare (catégorie 3) ou à l'aptitude à la plongée subaquatique à l'air jusqu'à 10 mètres (catégorie 4) qui n'ont pas pu suivre une qualification jusqu'à son terme dans l'année suivant l'expertise médicale initiale doivent effectuer une visite médicale de réactualisation. 2. 2. Visites de contrôle et expertises médicales révisionnelles. Le personnel militaire pratiquant la plongée subaquatique est soumis à une surveillance médicale régulière incluant : - une visite médicale annuelle de contrôle à la date anniversaire de la visite initiale ; - une expertise médicale révisionnelle quadriennale. 2. 2. 1. Visite médicale annuelle de contrôle de l'aptitude des plongeurs de catégories 1 et 2. Elle est effectuée par un médecin des armées compétent . Le médecin s'appuiera sur les différentes consultations hospitalières spécialisées précisées au point 3. de la présente instruction. 2. 2. 2. Visite médicale annuelle de contrôle de l'aptitude au travail en milieu hyperbare. La visite annuelle de contrôle est réalisée par un médecin des armées compétent . 2. 2. 3. Expertise médicale révisionnelle quadriennale. L'examen d'expertise médicale révisionnelle quadriennale des plongeurs est réalisée par un médecin expert du SMHEP pour les plongeurs de catégorie 1 et 2, et par un médecin des armées diplômé pour les travailleurs en milieu hyperbare de catégorie 3. 2. 2. 4. Inaptitude médicale temporaire. Les inaptitudes temporaires à la plongée subaquatique ou au séjour en ambiance hyperbare d'une durée inférieure ou égale à trois mois peuvent être prononcées par tout médecin des armées. Il est rendu compte au 37 SMHEP des inaptitudes supérieures à un mois. 2. 2. 5. Inaptitude médicale prolongée ou définitive. Une décision d'inaptitude temporaire d'une durée supérieure à trois mois ou d'inaptitude définitive est soumise à l'avis du médecin expert , chef du SMHEP ou de son suppléant. 2. 2. 6. Visite de reprise. Après tout accident de plongée, la décision de reprise des activités subaquatiques ou hyperbares est du ressort du médecin expert , chef du SMHEP ou de son suppléant. 2. 2. 7. Recours. Le personnel militaire déclaré définitivement inapte à la plongée subaquatique ou au travail en milieu hyperbare par le médecin expert , chef du SMHEP ou son suppléant, peut exercer son droit de recours par la voie hiérarchique dans les délais réglementaires (2 mois), selon les procédures propres à chaque armée. Son cas est alors soumis à la commission médicale supérieure du personnel plongeur des armées (CMSPPA). 3. CONDITIONS D'APTITUDE MÉDICALE À LA PLONGÉE SUBAQUATIQUE ET AU TRAVAIL EN MILIEU HYPERBARE. 3. 1. Généralités. L'âge minimum requis est de 18 ans. L'âge maximum pour une candidature initiale à un cours de plongeur est fixé par chaque état-major selon une instruction particulière. Il n'y a pas de limite d'âge supérieure à la pratique de la plongée subaquatique. L'aptitude est délivrée chaque année en fonction des constatations effectuées lors des visites périodiques. Si lors de l'expertise d'aptitude initiale une grande rigueur est demandée pour l'application des normes, lors des visites périodiques il pourra être admis des dérogations tenant compte de l'emploi occupé, des contraintes subies, des accidents survenus à l'occasion du service et de l'expérience acquise, à condition que la sécurité du plongeur et celle de ses coéquipiers ne soient pas mises en jeu. L'octroi de la dérogation, avec restriction éventuelle d'emploi, relève exclusivement d'une décision du commandement, après avis de la CMSPPA. 3. 2. Aptitude médicale initiale à la plongée subaquatique catégories 1 et 2 . Le sujet doit répondre aux conditions d'aptitude médicale ci-après. 3. 2. 1. Constitution physique générale. L'indice de masse corporelle (IMC) est le rapport du poids (P exprimé en kilogrammes) sur le carré de la taille (T exprimée en mètre), IMC P/T2. Il doit être compris entre 19 et 29. 3. 2. 2. Examen clinique général. 3. 2. 2. 1. Squelette et appareil locomoteur. Compte tenu des contraintes physiques imposées par la pratique de la plongée, une musculature harmonieuse est nécessaire. Toute affection ostéo-myo-articulaire en évolution, ainsi que les séquelles fonctionnelles d'affections congénitales ou acquises, peuvent entraner une inaptitude. Les antécédents traumatiques sans séquelle fonctionnelle ne sont pas éliminatoires. 38 La notion antérieure d'accident de désaturation articulaire implique la réalisation d'une exploration par imagerie (IRM) à la recherche d'infarctus osseux ou de séquelles d'ostéonécrose. La constatation d'une ostéonécrose juxta-articulaire est éliminatoire. Pour les plongeurs de la catégorie 2, le rachis fera l'objet d'un examen minutieux à la recherche d'un passé vertébral douloureux. 3. 2. 2. 2. Appareil cardio-vasculaire. L'intégrité anatomique et fonctionnelle de l'appareil cardio-vasculaire est obligatoire. La pression artérielle, en dehors de tout traitement, doit être inférieur ou égale a 140 mm Hg pour la systolique, à 90 mm Hg pour la diastolique. En cas de valeur limite une exploration complémentaire (mesure ambulatoire de la pression artérielle) devra être réalisée pour confirmer une hypertension artérielle. Un électrocardiogramme est systématiquement pratiqué. Une épreuve d'effort sous-maximale à visée cardiologique sera réalisée chez les sujets présentant l'association d'au moins deux facteurs de risques cardio-vasculaires (classification Score de la Société Européenne de Cardiologie, Score Risk Charts) parmi les suivants : - âge > 40 ans chez les hommes, >50 ans chez les femmes ; - tabagisme actif ou sevré depuis moins de 5 ans ; - dyslipidémie (LDL-cholestérol > 1, 5 g. l -1) ; - hérédité cardio-vasculaire chez un ascendant du premier degré. Sauf avis contraire spécialisé, cet examen sera renouvelé tous les quatre ans. L'utilisation d'un questionnaire et/ou la réalisation d'un test destiné a apprécier l'adaptation cardiovasculaire à l'effort du sujet et son interprétation sont laissées à l'initiative du médecin examinateur (le risque d'accident de désaturation augmente avec la baisse de la capacité aérobie). En cas de doute sur l'adaptation cardiovasculaire à l'effort du sujet, une épreuve d'effort avec détermination des seuils ventilatoires et métaboliques devra être réalisée et analysée en fonction de l'activité physique et des contraintes spécifiques relatives a l'emploi occupé par le plongeur. Entraine l'inaptitude à la plongée : - toute inaptitude médicalement évaluée à l'effort physique ; - toute affection cardio-vasculaire pouvant éventuellement favoriser une perte de connaissance en plongée ; - la présence de matériel prothétique intracardiaque ou intravasculaire en visite initiale. Ne sont pas éliminatoires : - un souffle systolique clinique isolé, dont le caractère bénin a été confirmé par échographie cardiaque ; - une cardiomégalie en rapport avec une activité sportive intense, après élimination d'un état pathologique par la clinique et les examens paracliniques ; 39 - les tachycardies sinusales neurotoniques inférieures à 100 pulsations par minute, réagissant bien aux épreuves d'effort ; - les bradycardies sinusales et blocs auriculo-ventriculaires du 1er degré isolés, sans manifestation fonctionnelle, se normalisant à l'effort ; - les extrasystoles d'origine supra-ventriculaires (ESSV) peu fréquentes, les extrasystoles ventriculaires (ESV) de degré 1 de LOWN (monomorphes, tardives, moins d'une par minute ou moins de 30 par heure à l'enregistrement continu), isolées, disparaissant à l'effort ; - l'aspect rsr' (r' inférieur à 2 mm) en dérivations précordiales droites sans autre signe de bloc de branche droit associé ; - les troubles circulatoires modérés (varices, hémorroïdes) ; - la sidération endocavitaire d'une voie de conduction accessoire ayant entrainé la guérison. La recherche systématique d'un foramen ovale perméable n'est pas recommandée lors de la visite initiale. 3. 2. 2. 3. Appareil respiratoire. L'intégrité anatomique et fonctionnelle de l'appareil respiratoire est exigée. Il sera pratiqué : - une tomodensimètre thoracique, examen de référence pour éliminer des bulles d'emphysème ou des kystes aériques qui sont éliminatoires. Elle sera réalisée une seule fois en visite initiale. La radiographie thoracique n'a plus d'indication dans la détermination de l'aptitude ; - une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) mesurant la capacité vitale, le volume courant, le volume de réserve expiratoire, le volume résiduel (VR), la capacité pulmonaire totale (CPT), le volume expiratoire maximum par seconde (VMS), le coefficient de Tiffeneau et les débits expiratoires (DEM). L'interprétation d'EFR doit prendre en compte la qualité d'exécution des tests. En effet, la première hypothèse a évoquer en présence d'anomalies fonctionnelles respiratoires doit systématiquement être celle d'un problème méthodologique, qu'il s'agisse d'un défaut technique ou, le plus souvent, d'une coopération insuffisante du patient, quel qu'en soit le mécanisme. La taille et le poids doivent être mesurés au moment des explorations fonctionnelles respiratoires, sans se fier aux valeurs déclarées par le patient lui-même. Après contrôle, les valeurs suivantes peuvent faire évoquer la présence d'anomalies fonctionnelles respiratoires : - volumes mobilisables < 80% de la valeur théorique ; - VEMS < 90 % de la valeur théorique ; - coefficient de Tiffeneau < 75% ; - DEM75, DEM 50, DEM 25, DEM 25-75 < 75% de la valeur prédite ; - VR/CPT > 30 %. Un trouble ventilatoire obstructif patent est éliminatoire. Une exploration complémentaire devra être réalisée en présence d'un trouble ventilatoire obstructif périphérique avec des épreuves de réactivité bronchique et/ou de réponse ventilatoire à l'exercice. 40 L'asthme évolutif, l'asthme au froid et l'asthme d'effort sont considérés comme des motifs d'inaptitude. Les dystrophies bulleuses sont éliminatoires. Les antécédents de tumeurs pulmonaires, et de pathologies infectieuse graves, de bronches à clapet, d'une exérèse pulmonaire partielle sont des contrindications à l'exposition hyperbare. Il en est de même de l'antécédent de pneumothorax spontané en raison du risque de récidive. Les sujets avec antécédents de pneumothorax iatrogène ou post-traumatique ou de traumatisme thoracique pourront être déclarés aptes sous réserve d'une fonction ventilatoire correcte et de l'absence de bulles ou de kystes aériques. 3. 2. 2. 4. Dents et cavité buccale. L'intégrité fonctionnelle des incisives, canines et prémolaires est obligatoire pour le maintien de l'embout buccal. Les édentements doivent être compensés par des dispositifs prothétiques fixes dento ou implanto-portés. Le port d'une prothèse dentaire amovible est incompatible avec la pratique de la plongée subaquatique. Le plongeur doit retirer sa prothèse tout en conservant la capacité de maintenir son embout buccal. Entrainent l'inaptitude temporaire : - des obturations défectueuses (fissures, fractures, perte d'étanchéité, mobilité) ; - des soins dentaires récents (soins conservateurs et endodontiques, chirurgie orale et parodontale) ; - des soins dentaires temporaires ou inadaptés à la pratique de la plongée (obturations temporaires, dispositifs prothétiques scellés avec un ciment temporaire, coiffages pulpaires directs et indirects, pulpotomies, restaurations profondes sans mise en place de fond de cavité) ; - une communication bucco-sinusienne en phase de cicatrisation ; - un implant dentaire en phase d'ostéointégration. La décision d'aptitude s'appuiera sur un examen bucco-dentaire, avec panoramique dentaire préalable par un chirurgien-dentiste et datant de moins d'un an. 3. 2. 2. 5. Appareil génito-urinaire. Toute affection évolutive de l'appareil génito-urinaire entrane l'inaptitude. Toute affection stabilisée de l'appareil urinaire ayant un retentissement fonctionnel entrane l'inaptitude. Le retentissement des altérations fonctionnelles de l'appareil génital sur l'aptitude est laissé à l'appréciation du médecin examinateur. Toute femme en âge de procréer doit être informée des risques pour la grossesse et être invité à déclarer son état dès qu'elle en a connaissance. L'état de grossesse constitue une inaptitude temporaire dès qu'il est constaté. En cas d'exposition hyperbare avant le diagnostic de grossesse, une surveillance échographique rapprochée doit être conduite, avec en particulier un examen morphologique précis à la 20e semaine. 3. 2. 2. 6. Dermatologie. Des pathologies cutanées présente un risque relatif qui doit être discuté au cas par cas en fonction de leur retentissement fonctionnel. On peut citer comme pathologies pouvant entraner une contrindication à l'immersion : - l'urticaire au froid ; 41 - l'urticaire à l'eau ; - les allergies de contact (néoprène, caoutchouc) ; - les plaies chroniques ; - les cryoglobulinémies et le cryofibrinogène ; - un syndrome de Raynaud sévère ; - les dermatoses étendues ; - les panniculites au froid. Les maladies générales avec manifestations cutanées et risque d'atteinte d'autres organes ou de décompensation d'atteintes préexistantes entrainent également l'inaptitude. 3. 2. 2. 7. Organes hématopoïétiques. Une crase sanguine anormale, une drépanocytose, une splénomégalie ou des antécédents de splénectomie avec retentissement sur la formule sanguine entranent l'inaptitude à la plongée. Les hémopathies, les états hémorragiques ou thrombophiliques seront recherchés par l'anamnèse et l'examen clinique. Ils feront l'objet d'explorations complémentaires en cas d'éléments évocateurs. 3. 2. 2. 8. Examens biologiques. En cas d'anomalie, les examens biologiques seront complétés par un bilan étiologique destiné à en préciser la cause. Des examens biologiques sanguins ou urinaires recherchant une consommation abusive d'alcool ou l'usage de substances toxiques ou psychotropes peuvent être prescrits en présence d'éléments d'orientation à l'interrogatoire et/ou à l'examen clinique. Les désordres métaboliques liés à une conduite addictive ou à un déséquilibre alimentaire peuvent entraner une inaptitude temporaire ou définitive à la plongée. Doivent être réalisés les examens suivants : - examens sanguins : numération globulaire, formule sanguine, taux d'hémoglobine, groupe sanguin et facteur rhésus (s'ils ne sont pas déjà connus), hématocrite, volume globulaire moyen, concentration globulaire moyenne en hémoglobine, numération plaquettaire ; - dosages sanguins : glucose, acide urique, triglycérides, cholestérol total, high density lipoprotein ( H D L ) , L D L , g a m m a - g l u t a m y l - t r a n s p e p t i d a s e , a s p a r t a t e - a m i n o - t r a n s f é r a s e , alanine-amino-transférase, dosage de la créatinine plasmatique avec calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé par l'équation du CKD-EPI (chronic kidney disease - epidemiology collaboration) ; - examens urinaires : recherche d'une protéinurie, d'une hématurie et d'une glycosurie. 3. 2. 2. 9. Système nerveux. L'intégrité clinique et fonctionnelle du système nerveux est obligatoire. Les antécédents de comitialité sont éliminatoires. 42 L'examen neurologique des plongeurs de catégorie 2 comporte un bilan électroencéphalographique avec hyperpnée provoquée et stimulation lumineuse intermittente les yeux ouverts puis fermés. E n l ' a b s e n c e d e t o u t s i g n e d ' a p p e l , d ' a f f e c t i o n o u t r a u m a t i s m e i n t e r c u r r e n t s , c e b i l a n électroencéphalographique n'est pratiqué qu'en visite initiale. Si ce bilan n'a pas déjà été réalisé auparavant, il doit également être pratiqué chez les plongeurs de catégories 1 avant leur affectation dans une unité o ils peuvent être amenés à plonger avec un mélange suroxygéné type Nitrox. Les tracés révélant des signes d'épilepsie ou d'anomalies cérébrales organiques sont éliminatoires. N'entranent pas l'inaptitude, la constatation : - d'un rythme alpha lent ; - de tracés désynchronisés ; - d'ondes lentes postérieures fonctionnelles en l'absence de symptomatologie clinique ; - de paroxysmes pariéto-occipitaux symétriques à la stimulation lumineuse intermittente, s'ils sont non généralisés et sans traduction clinique ; - d' une synchronisation delta antérieure symétrique après trois minutes d'hyperpnée bien exécutée chez un sujet de moins de 30 ans. 3. 2. 2. 10. Examen psychologique. L'équilibre émotionnel doit être satisfaisant et l'harmonie de la personnalité souhaitable. Entranent l'inaptitude, l'existence de : - antécédents d'attaque de panique ; - réactions psychosomatiques importantes ; - troubles psychiatrique symptomatiques ; - troubles psychiatrique symptomatiques sous traitement psychotrope ; - conduites addictives et en particulier les stigmates comportementaux d'éthylisme, confirmés par les examens clinique et biologiques. Le niveau d'anxiété de fond est évalué lors de l'interrogatoire et à l'aide d'un questionnaire de dépistage. Un score supérieur à 39 à l'auto-questionnaire STAI forme Y-B (State-Trait Anxiety Inventory) doit conduire à une évaluation psychologique par un psychologue des services de psychologie propres à chaque armées et/ou par un médecin des HIA certifié en psychiatrie. L'épreuve du caisson permet de vérifier la tolérance du sujet au confinement en milieu hyperbare, sa matrise psychologique (émotivité, anxiété) et sa motivation. 3. 2. 3. Examen ophtalmologique. La détermination de l'aptitude ophtalmologique est effectuée obligatoirement en milieu spécialisé (centre d'expertise ou service d'ophtalmologie d'un HIA). 43 L'examen porte sur l'analyse d'éléments fonctionnels et d'éléments anatomo-cliniques : - une détermination de l'acuité visuelle avec et sans correction, en vision de près et de loin ; - un examen du fond d'œil ; - un examen du sens chromatique. L'intégrité anatomo-clinique de l'œil est requise. Toute chirurgie ou antécédent de traumatisme oculaire doit faire l'objet d'une vérification par un médecin des HIA certifié en ophtalmologie. L'épithélium pigmentaire ne doit pas révéler d'anomalie. Peuvent être admises les suites de chirurgie réfractive sans complication ni séquelle à l'exclusion de toute autre chirurgie cornéenne ou intra-oculaire après avis d'un médecin des HIA certifié en ophtalmologie. Ne sont pas éliminatoires : - les anomalies vitréo-rétiniennes prédisposant au décollement de rétine, convenablement traitées par photocoagulation ; - les décollements rétiniens d'origine traumatique opérés depuis plus de deux ans, avec résultat anatomique satisfaisant. L'acuité visuelle ne devra pas être inférieure à 3/10 sans correction pour chaque œil (ou 4/10 et 2/10 ou 5/10 et 1/10) sans correction avec un total de 8/10 au minimum (ou 7/10 et 9/10 ou 6/10 et 10/10) en vision corrigée, avec absence de diplopie. Le degré d'amétropie toléré ne sera pas supérieur à trois dioptries. Pour les nageurs de combat et plongeurs qualifiés intervention offensive et l'acuité visuelle sera d'au moins 8/10 pour chaque œil (ou 9/10 et 7/10 ou 6/10 et 10/10) sans correction, avec 10/10 en vision corrigée. Le degré d'amétropie toléré ne sera pas supérieur à deux dioptries. Pour le travail en milieu hyperbare, le degré d'amétropie toléré ne sera pas supérieur à 8 dioptries. 3. 2. 4. Examen oto-rhino-laryngologique. La détermination de l'aptitude oto-rhino-laryngologique (ORL) est effectuée obligatoirement en milieu spécialisé (SMHEP ou service ORL d'un HIA). Elle comporte un examen approfondi de l'organe de l'audition et de l'équilibration ainsi que des voies aérodigestives supérieures. Les tympans doivent avoir un aspect normal et être mobiles à la manœuvre de Valsalva. Sont éliminatoires : - toute atteinte cliniquement décelable de l'organe d'équilibration ou ayant une conséquence fonctionnelle ; - toute perforation chronique du tympan ; - toute lésion ou maladie chronique de la chane tympano-ossiculaire, même traitée chirurgicalement. Les déviations de la cloison nasale n'entranant pas de dysperméabilité tubaire ou sinusienne ne sont pas éliminatoires. L'examen clinique est complété par une audiométrie tonale comportant les bandes de fréquences 125Hz 250Hz - 500Hz - 1000Hz - 2000Hz - 4000Hz - 6000Hz et 8000Hz. 44 Un scotome isolé, pour une bande de fréquences égale ou supérieure à 4kHz, (déficit inférieur à 55dB pour 4 kHz, 65 dB pour 6 kHz et 70 dB pour 8kHz) dû à une lésion cicatricielle non évolutive, traduction d'un traumatisme sonore ancien, stabilisé, sans trouble d'équilibration, est admis en expertise médicale initiale (sauf pour les plongeurs de la catégorie 2 qualifiés intervention offensive ou nageur de combat ). La capacité des sujets à réaliser les manœuvres répétées pour équilibrer les oreilles ainsi que la tolérance à l'exposition hyperbare sont évalués par un test de mise en pression en caisson hyperbare à 4 ATA (profondeur équivalente à 30 mètres ; mise en pression à la vitesse de 15 mètres par minute) ; trois essais sont autorisés. 3. 3. Réactualisation et réadmission d'aptitude médicale initiale à la plongée subaquatique et hyperbare. Le personnel concerné par la réactualisation ou la réadmission d'une aptitude médicale initiale à la plongée subaquatique doit effectuer : - une biométrie et un examen clinique ; - un contrôle de l'acuité visuelle avec et sans correction, en vision de près et de loin ; - une exploration fonctionnelle respiratoire (à l'exception de la mesure du volume résiduel) ; - un électrocardiogramme ; - une audiométrie tonale ; - une biologie sanguine identique à celle de la visite initiale datant de moins de 3 mois ; - des examens urinaires (protéinurie, hématurie, glycosurie) ; - un examen bucco-dentaire par un chirurgien-dentiste datant de moins d'un an, précisant l'absence de contrindication à la plongée et à l'hyperbarie. 3. 4. Aptitude médicale initiale au travail en milieu hyperbare catégorie 3 et aptitude médicale à la plongée subaquatique catégorie 4 . L'aptitude médicale de ces personnels est basée sur l'examen clinique effectué par un médecin des armées diplômé et sur des explorations paracliniques du même type que celles qui sont précisées au point 3. de la présente instruction pour les plongeurs de catégorie 1. Sauf le personnel de catégorie 3 réalise un examen bucco-dentaire auprès d'un chirurgien-dentiste et une tomodensitométrie thoracique. Sauf élément d'orientation le justifiant, l'épreuve fonctionnelle respiratoire ne comprend pas la mesure du volume résiduel. De même, l'électroencéphalogramme (EEG), le questionnaire de dépistage de l'anxiété et l'examen ophtalmologique avec fond d'œil en milieu spécialisé ne sont pas requis pour ces catégories de personnels. 3. 5. Aptitude médicale révisionnelle. Les plongeurs des catégories 1, 2 et 3 réalisent une épreuve d'effort cardiologique et/ou une épreuve d'effort maximale avec détermination des seuils ventilatoires dans les mêmes conditions que celles qui sont précisées dans la présente instruction par l'aptitude médicale initiale. 45 3. 5. 1. Contrôle médical annuel. Le personnel des catégories 1, 2 et 3 effectue une visite médicale annuelle de contrôle de l'aptitude comprenant : - une biométrie et un examen clinique ; - un contrôle de l'acuité visuelle avec et sans correction, en vision de près et de loin ; - un électrocardiogramme à partir de 40 ans ; - une audiométrie tonale ; - des examens urinaires (protéinurie, hématurie, glycosurie). 3. 5. 2. Expertise médicale quadriennale. Tous les quatre ans, le personnel des catégories 1, 2 et 3 est soumis à une expertise médicale révisionnelle d'aptitude comprenant : - une biométrie et un examen clinique ; - un contrôle de l'acuité visuelle avec et sans correction, en vision de près et de loin ; - une exploration fonctionnelle respiratoire (à l'exception de la mesure du volume résiduel) ; - un électrocardiogramme ; - une audiométrie tonale ; - une biologie sanguine identique à celle de la visite initiale datant de moins de 3 mois ; - des examens urinaires (protéinurie, hématurie, glycosurie) ; - un examen bucco-dentaire par un chirurgien-dentiste datant de moins d'un an, précisant l'absence de contrindication à la plongée et à l'hyperbarie. Les personnels des catégories 1, 2 et 3 réalisent en outre : - un examen du fond d'œil à partir de 40 ans datant de moins de 3 mois ; - un bilan neuro-psychologique à l'aide de tests neuro-psychométriques à partir de 40 ans. En cas de perturbations, des explorations complémentaires pourront être prescrites (IRM cérébrale notamment). 3. 5. 3. Dépassement d'échéance. Toute visite périodique doit être effectuée à la date anniversaire de la précédente. Les dates d'échéance des expertises médicales quadriennales et des visites médicales d'aptitude temporaire sont fermes et n'admettent pas de délai de tolérance. Une inaptitude sera prononcée en cas de dépassement. Pour les visites de contrôle annuelles, un retard maximum de trois mois après la date théorique d'échéance est toléré. Passé ce délai, le plongeur est considéré comme inapte médical temporaire à la plongée subaquatique. Il ne pourra recouvrer son aptitude qu'après avoir effectué une visite d'expertise médicale auprès d'un médecin expert du SMHEP pour les plongeurs des catégories 1 et 2, et par un médecin des armées diplômé pour le personnel de la catégorie 3. 46 En cas de séjour outre-mer programmé, il appartient au plongeur, en liaison avec le médecin responsable d'antenne et le commandement de son unité, de vérifier la validité de son aptitude avant son départ et de pratiquer systématiquement avant départ une expertise médicale quadriennale, quand bien même la précédente serait toujours valide. Les cas particuliers de dépassement d'échéance seront étudiés au cas par cas par le médecin du SMHEP. 3. 6. Visite de reprise. Après la prise en charge initiale d'un accident de plongée, la reprise de l'activité doit être statuée par le médecin chef du SMHEP ou son suppléant. Elle ne peut s'envisager en général qu'après plusieurs semaines à plusieurs mois d'interruption en fonction du diagnostic et de la sévérité du tableau clinique initial et sous réserve d'un état clinique et d'explorations complémentaires normalisées. Afin d'éviter la récidive, il est essentiel de prendre en compte les facteurs de risques environnementaux et professionnels, en analysant, d'une part, les possibilités de modification de la pratique de plongée ou d'exposition hyperbare (possibilité de limitation de catégorie et/ou de restriction d'emploi spécifique), et d'autre part, en analysant les facteurs de risques individuel qui peuvent être corrigés. L'octroi d'une dérogation, avec restriction éventuelle d'emploi, relève exclusivement d'une décision du commandement, après avis du CMSPPA. Aprés un accident de désaturation, la présence d'un foramen ovale perméable (FOP) doit être prise en compte pour émettre des restrictions d'exposition et des aménagements du poste de travail (utilisation de mélanges suroxygénés et/ou limitation de profondeur). La fermeture du foramen ovale n'est pas considérée comme une contre-indication à la reprise de l'activité hyperbare. Après fermeture d'un FOP, la reprise des activités hyperbares ne sera étudiée qu'après la durée du traitement antiagrégant plaquettaire préconisée en regard de la technique utilisée et après vérification par échographie de contraste de l'étanchéité de la fermeture. Concernant les œdèmes pulmonaires d'immersion, l'évaluation médicale prend en compte l'étude des circonstances de l'accident et de la plongée en cause, mais également des facteurs de sensibilité individuelle qui seront recherchés : bilan sanguin, ECG, EFR, scanner thoracique, échographie cardiaque, épreuve d'effort, holter tensionnel, et tout autre examen jugé utile en fonction des résultats précédents, y compris la réalisation de tests d'effort en immersion pour reproduire les conditions de plongée. 4. DISPOSITIONS DIVERSES. Pour toutes les visites médicales d'aptitude à la plongée et à l'hyperbarie effectuées par les médecins de l'antenne médicale rattachée à l'unité, les résultats des différents examens ainsi que toutes les constatations médicales en rapport ou non avec la plongée sont minutieusement consignés sur la fiche modèle n 620-4*/2. Un exemplaire de cette fiche est incorporé au dossier médical numérique du logiciel médico-militaire en vigueur. Le certificat n 620-4*/1 signé du médecin examinateur est adressé au SMHEP pour aval de l'avis d'aptitude et archivage. Ce certificat sera accompagné de la fiche modèle n 620-4*/2 sous forme papier si elle n'a pu être transférée sur le logiciel médico-militaire. L'instruction n 900/DEF/DCSSA/PC/MA du 21 juillet 2014 relative à l'aptitude médicale à la plongée subaquatique et au travail en milieu hyperbare dans les armées est abrogée. Pour la ministre des armées et par délégation : Le médecin général inspecteur, directeur central adjoint du service de santé des armées, Philippe ROUANET. 47 ANNEXE 5. Accidentologie en plongée 48 RAPPELS ET GENERALITES SUR LES ACCIDENTS DE PLONGEE La plongée sous-marine expose l'organisme à des contraintes environnementales majeures sur le plan ventilatoire, cardio-vasculaire et thermique liées à l'immersion dans un milieu dense, froid et irrespirable. Les plongeurs ventilent un mélange gazeux sous pression par l'intermédiaire d'un détendeur ou d'un appareil à recyclage de gaz. Les gaz utilisés sont le plus souvent de l'air comprimé mais parfois des mélanges artificiels suroxygénés de type Nitrox (O2/N2), pour sécuriser la décompression, ou contenant de l'hélium (Héliox He/O2 ou Trimix He/N2/O2) en cas de plongées profondes pour prévenir la narcose. Ces conditions peuvent être responsables de pathologies et d'accidents particuliers qui nécessitent une démarche diagnostique et une prise en charge spécifiques. Tout signe clinique qui apparait dans les 24 heures après une plongée doit être considéré comme un accident de plongée jusqu'à preuve du contraire. Les accidents de plongée sont habituellement classés en fonction des conséquences physiopathologiques exercées par le milieu sur l'organisme et des lois physiques qui régissent ce milieu (cf tableau ci-dessous). On distingue entre autres les barotraumatismes consécutifs aux variations des volumes gazeux dans les cavités aériques de l'organisme, les accidents biochimiques (également appelés accidents toxiques ), liés aux variations de pression partielle des gaz ventilés, les accidents de désaturation, liés à un relargage de gaz sous forme de bulles en fin de plongée, l'œdème pulmonaire d'immersion à la suite de modifications hémodynamiques liées aux contraintes environnementales et la noyade. Les accidents barotraumatiques Ils regroupent les pathologies aigues mécaniques qui surviennent en rapport avec les variations de volume des gaz en fonction de la pression (loi de Boyle-Mariotte). En effet, en plongée sous-marine, la pression ambiante augmentant d'une atmosphère tous les 10 mètres, les cavités gazeuses de l'organisme vont subir des variations de pression, à la descente comme à la remontée, en particulier, la sphère ORL (oreilles moyenne et interne et les sinus de la face) et le poumon (on parle de surpression pulmonaire ), et plus rarement, le tube digestif (on parle de colique du scaphandrier ) ou les dents. 49 Lorsque les capacités d'équilibrage de l'organe sont déficientes (dysperméabilité tubaire ou méatale par exemple), celui-ci subit les variations de volume jusqu'à la limite de son élasticité, cela peut entrainer, à la descente, des lésions au niveau des muqueuses avec extravasation de sérosités sanglantes et dans certaines localisations, la rupture (perforation tympanique). A la remontée, l'organe exposé subit une distension par surpression relative jusqu'à sa rupture avec parfois une injection de gaz sous pression dans les tissus avoisinant voire directement dans les vaisseaux sanguins comme dans le cas de la surpression pulmonaire, susceptible de se compliquer d'un aéroembolisme artériel au niveau cérébral. Certaines circonstances sont particulièrement à risque de barotraumatisme pulmonaire comme une remontée rapide ( remontée ballon ) associée à un blocage de l'expiration qui empêche la libération de gaz ventilés. Les accidents biochimiques Ces accidents sont en rapport avec la toxicité des gaz ventilés qui apparat au-delà d'un certain seuil de tolérance, en fonction de la pression partielle du gaz considéré (loi de Dalton) et du temps d'exposition. Tous les accidents biochimiques peuvent aboutir à une perte de connaissance en eau avec comme conséquence potentielle la noyade. Ils concernent l'oxygène qui peut entrainer une hypoxie ou une hyperoxie (on parle de crise hyperoxique ou effet Paul Bert avec un état convulsif généralisé), le dioxyde de carbone provoquant une hypercapnie (avec initialement un essoufflement et des céphalées), et l'azote responsable d'une narcose (on parle d'ivresse des profondeurs avec une altération des fonctions supérieures). Actuellement les accidents liés à l'oxygène et au dioxyde de carbone s'observent plutôt dans le contexte d'utilisation d'un appareil à recyclage de gaz, alors que la plongée à l'air comprimé expose principalement au risque de narcose à partir de 30 mètres. Les accidents de désaturation (ADD) Ils rassemblent l'ensemble des affections liées aux phénomènes de saturation pendant la plongée (loi de Henry) et de désaturation lors du retour vers la surface. La symptomatologie clinique est directement liée aux phénomènes de dégazage avec formation de bulles (on parle de sursaturation ) dans l'organisme pendant la décompression. Lors de l'immersion, le plongeur ventile des gaz à une pression ambiante supérieure à la pression atmosphérique. Les gaz diluants présents dans les gaz ventilés (principalement l'azote pour l'air comprimé) se dissolvent dans le sang et les tissus en fonction de la pression hydrostatique ambiante et de la durée du séjour (phase de saturation). Lors du retour vers la surface (phase de désaturation), l'azote dissous dans les tissus est principalement restitué au milieu ambiant sous forme dissoute, voire également sous forme gazeuse avec la formation de bulles. Celles-ci sont drainées par la circulation veineuse jusqu'au filtre pulmonaire o elles sont habituellement éliminées. Dans certaines circonstances, la production excessive de bulles expose au risque d'accident de désaturation, même si le profil de remontée avec paliers de décompression a été respecté. Cet accident bullaire initial est à l'origine d'effets mécaniques ou occlusifs immédiats avec une symptomatologie qui va dépendre de la 50 localisation des bulles dans l'organisme au niveau tissulaire (bulles stationnaires) et/ou vasculaire (bulles circulantes). Il est habituel de décrire les ADD en accidents bénins de type I et en accidents plus graves de type II. Les ADD de type I regroupent les formes cutanées, responsables de prurit (les puces ) ou de plaques d'allure urticarienne (les moutons ) et les formes ostéo-myo-articulaires (les bends ), avec parfois des atteintes osseuses sous-jacentes susceptibles d'évoluer vers une ostéonécrose dysbarique. Les ADD de type I sont en rapport, pour les bends , avec la présence de bulles au niveau des structures musculo-tendineuses péri-articulaires ou au niveau intra-osseux. Les accidents cutanés de type mouton correspondent à la présence de bulles dans le tissu sous-cutané, et sont reliés à un mécanisme d'embolisation artérielle via un shunt vasculaire droite-gauche. Les atteintes de type puces avec un prurit isolé sont généralement liées à des phénomènes de vasoconstriction périphérique pendant la phase de décompression. Les ADD de type II regroupent les formes neurologiques (médullaires et cérébrales), cochléo- vestibulaires, et exceptionnellement des formes cardio-pulmonaires appelées chokes . L'ADD de type II est en rapport avec la survenue d'une ischémie aigue initiale, soit d'aval par aéroembolisme artériel paradoxal de bulles veineuses circulantes via un shunt vasculaire droite-gauche (foramen ovale perméable principalement), soit d'amont par engorgement veineux puis stase sanguine, en particulier au niveau des plexus épiduraux de la moelle épinière, ou bien encore par formation de bulles in situ intratissulaires. Ces mécanismes ne sont pas exclusifs les uns des autres. Par ailleurs, l'évènement bullaire associé à l'ADD ne représente que le facteur initial, déclencheur d'une cascade de phénomènes biochimiques complexes, communément appelée maladie de décompression , qui correspond à l'activation secondaire de processus rhéologiques, humoraux, et immuno-inflammatoires, responsables de l'évolution des symptômes au cours des 24 premières heures. Les œdèmes pulmonaires d'immersion (OPI) Ces accidents sont initiés par les modifications hémodynamiques liées à l'immersion, l'effort physique, le froid, le stress psychologique et la ventilation de gaz denses. La symptomatologie cardio-respiratoire observée est décrite sous le terme d'œdème pulmonaire d'immersion, dont la connaissance s'est précisée ces dernières années. L'OPI correspond à un passage de sérosités sanglantes voire de sang total à travers la membrane alvéolo-capillaire réalisant une inondation alvéolaire. Ce passage est secondaire à une augmentation de la pression dans les capillaires pulmonaires associée parfois à des variations de pression dans les alvéoles ou des lésions directes de cette membrane. Sa physiopathologie est complexe car elle fait intervenir de nombreux facteurs. Lors de l'immersion, la pression hydrostatique comprime les vaisseaux à paroi souple des tissus mous notamment au niveau des membres inférieurs et de l'abdomen (réseau veineux capacitif) et provoque ainsi une redistribution des volumes sanguins périphériques vers la cage thoracique plus rigide ( blood shift ). Ce phénomène est majoré par la vasoconstriction artérielle systémique observée lors de l'exposition au froid ou au stress. L'exercice physique provoque une augmentation du débit cardiaque et de la pression artérielle. L'ensemble de ces 51 phénomènes est à l'origine d'une augmentation des pressions dans le capillaire pulmonaire qui lorsqu'elles dépassent 35 mm Hg suffisent pour générer un passage de sang à travers la membrane alvéolo-capillaire ( stress failure ). En plongée sous-marine, la densité du mélange ventilatoire augmente proportionnellement avec la pression ambiante ce qui entraine des modifications importantes des régimes de pression intrathoracique. On observe notamment une accentuation des pressions négatives à l'inspiration et a contrario des pressions positives en fin d'expiration, majorées par l'effort. Dans certaines situations, en fonction de la position du plongeur et de son appareil respiratoire, il existe une augmentation des pressions négatives inspiratoires (cas du détendeur au-dessus du poumon à la remontée ou lors de l'utilisation d'un recycleur de gaz à port dans le dos). En apnée, l'hypoxie et la dépression intrathoracique à la descente qui provoque un déséquilibre important entre les pressions dans les capillaires et l'alvéole, peuvent contribuer à la survenue d'un OPI. Données épidémiologiques sur les accidents de plongée en milieu civil et militaire. En plongée civile (données du centre hyperbare de l'HIA Sainte-Anne), l'ADD est le plus fréquent (56 %), suivi des OPI (13 %) et des barotraumatismes (10 %). Les barotraumatismes pulmonaires graves sont exceptionnels et représentent 1 à 2 % des accidents. Les barotraumatismes de la sphère ORL (oreille et sinus) représentent, en réalité, la majorité des accidents (80 %) mais ils sont rarement admis en milieu hospitalier. Environ 300 à 400 ADD sont pris en charge chaque année dans les centres hyperbares en France (dont un tiers environ par l'HIA Sainte-Anne). La fréquence de survenue d'un ADD, rapportée au nombre de plongées, est de l'ordre de 0. 01-0. 03 %. La grande majorité des ADD survient malgré le respect de la procédure. Les formes sévères surviennent précocement après l'émersion, avec parfois des signes cliniques apparaissant dès les paliers, ou en surface dans les minutes qui suivent la sortie de l'eau. Les formes retardées après six heures sont plus rares. L'ADD se produit classiquement chez un plongeur confirmé, au décours d'une plongée plutôt saturante (profondeur supérieure à 40 mètres, durée totale de plongée de l'ordre de 40 minutes). Les ADD neurologiques médullaires sont à redouter car ils sont les plus fréquents et les plus graves avec 20 à 30 % de séquelles, à l'issue de la prise en charge en centre hyperbare. Les OPI s'observent pour tous les niveaux d'expérience en plongée. Il semble que le plongeur de plus de 50 ans, avec des facteurs de risque cardio-vasculaire soit davantage concerné. Souvent pauci symptomatiques, ces OPI peuvent provoquer une hypoxie sévère et une dysfonction myocardique parfois mortelles. Ils représenteraient une cause importante et sous- estimée de décès en plongée. Le barotraumatisme pulmonaire compliqué d'embolie gazeuse cérébrale est également une cause significative de mortalité en plongée. Dans les armées, les accidents de plongée restent peu fréquents avec environ une dizaine de cas chaque année, pour un effectif de plus de 2000 plongeurs militaires. La fréquence de survenue d'un ADD, rapportée au nombre de plongées semble comparable aux données civiles, de l'ordre de 0. 01-0. 03 %. Les ADD surviennent essentiellement lors de 52 la pratique de la plongée à l'air, à l'occasion de plongées successives ou de plongées yoyos inférieures à 35 mètres ou encore lors de la pratique de plongées plus profondes supérieures à 40 mètres, avec un taux d'incidence estimé à 0. 3 % dans cette tranche de profondeur. Pour les plongeurs de catégorie 2, qui utilisent des appareils à recyclage des gaz, à l'oxygène pur ou aux mélanges suroxygénés (Nitrox ou Trimix), les ADD sont beaucoup moins fréquents. En revanche, on observe un risque plus élevé d'accidents biochimiques, responsables de perte de connaissance. Ces accidents biochimiques sont répartis entre hypercapnie (fréquence de 40%), hyperoxie et hypoxie (30% respectivement). Ces dernières années, la survenue régulière de cas d'OPI a été constatée dans la population des plongeurs démineurs de la Marine nationale, et semble être en liée, dans une certaine mesure, à l'utilisation de leur recycleur à port dans le dos. Des mesures préventives sont actuellement appliquées pour limiter le risque d'OPI chez les plongeurs démineurs. Le barotraumatisme pulmonaire concerne plus particulièrement le plongeur néophyte, en formation initiale, évoluant à faible profondeur, dans un contexte d'exercice de remontée sans embout (RSE). L'enseignement de la RSE a récemment été modifié pour limiter les risques de survenue d'accident. 53 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Epstein M. Renal effects of head-out water immersion in humans : a 15-year update. Physiol Rev. 1 juill 1992 ; 72(3) : 563 621. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Saeng Park Y, Claybaugh JR, Shiraki K, Mohri M. Renal Function in Hyperbaric Environment. Appl Hum Sci J Physiol Anthropol. 1998 ; 17(1) : 1 8. 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Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque. RESUME Introduction et hydrominérale. Une étude récente a rapporté une dégradation de la fonction rénale chez une progression de la maladie rénale chronique. Ces observations nous ont amené à nous intéresser à fet sur le long terme de la pratique de la plongée subaquatique sur la fonction rénale. Pour ce faire nous avons mené une étude rétrospective observationnelle descriptive. ertise Plongée (SMHEP), Matériel et méthodes : Le recrutement a été fait au sein du Service de Médecine Hyperbare et -Anne à Toulon, centre de référence de suivi national unique des plongeurs militaires. 137 militaires français, ayant débuté leur carrière de plongeurs professionnels en 1999, toutes catégories confondues, ont été inclus. La 1999 à 2019. Nous avons recueilli les données de période d res, initiales et quadriennales, réalisées par les médecins experts Débit de Filtration Glomérulaire (DFG). 5, 3 ans en moyenne en fin de carrière), en bonne Résultats santé et expérimentée. La durée moyenne de carrière était de 10, 7 6, 8 ans avec 1062 873 plongées réalisées en moyenne sur cette durée. limités en profondeur et 46, 3% de plongeurs utilisant des mélanges suroxygénés, pouvant réaliser des plongées plus profondes. Les variations moyennes entre le début et la fin de carrière étaient significatives pour le poids (74, 6 9 vs 78 9, 8 kg, respectivement) et l (23, 5 2, 4 vs 24, 6 2, 6 kg/m2), tandis que les valeurs de pressions artérielles . Le DFG était significativement augmenté en fin de carrière (80, 4 9, 4 vs 85, 5 13, 4 avec une élévation de 0, 2867 ml/min/1, 73 m2 par an) tandis que la créatininémie était significativement diminuée (98, 9 9, 8 vs 88, 5 10, 7 ). La bandelette urinaire était positive chez 13, 87% de la population étudiée : protéinurie chez 10, 22% ; hématurie chez 5, 84% ; aucune glycosurie. Une étude en sous-groupe sur les plongeurs ayant au moins 10 années de carrière a permis de mettre en évidence aient leur DFG de - 9, 8 6, 9 ml/min/1, 73m2 au cours de leur carrière tandis que 33 sujets (55%) augmentaient leur DFG de 11, 1 11, 4 ml/min/1, 73m2. L temps. facteur de diminution du DFG [OR 4, 6 ; IC95% [1, 5-13, 7], p 0. 01]. Conclusion rénales survenues au cours de la carrière des plongeurs. DFG au cours du e pathologies du DFG au cours du temps. En revanche, une diminution du DFG semble liée à une exposition aux mélanges suroxygénés et à une pratique soutenue de la plongée sur le long cours. Cette différence pourrait être liée aux effets de sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse. Mots-clés : Médecine hyperbare, Néphrologie, Plongée SCUBA, Fonction Rénale, DFG, Stress oxydatif. | HAL | Scientific |
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La puberté précoce est caractérisée par l'apparition des caractères sexuels secondaires avant l'âge de sept ou huit ans chez la fille et de 9-10 ans chez le garçon (typiquement : développement d'une pilosité faciale et d'un changement de voix chez le garçon et développement mammaire avant l'âge de 8 ans chez une fillette).
Une puberté précoce (en latin : pubertas praecox) est un commencement exceptionnellement en avance du processus de maturation sexuelle naturellement provoqué par le cerveau et le système hormonal ou anormalement initié par des produits exogènes (perturbateurs endocriniens), alors qu'elle commence généralement à la fin de l'enfance et aboutit à la maturité reproductive et à l'achèvement de la croissance.
Une puberté précoce peut accompagner un développement normal, comme elle peut être le résultat d'une maladie ou d'une exposition anormale à des perturbateurs endocriniens féminisants (hormones ou pseudo-hormones).
Dans certains contextes[Lesquels ? ], le terme est utilisé plus largement pour décrire le début de l'apparition de l'une quelconque des caractéristiques physiques de la puberté, même si l'ensemble du processus dirigé par le cerveau ne se produit pas. C'est un phénomène de plus en plus fréquent, dans le monde entier.
Prévalence
Une avancée générale de l'âge de la puberté des filles est constatée partout dans le monde, mais avec des différences significatives selon les origines ethniques des fillettes : par exemple, aux États-Unis, seules 10, 4 % des jeunes filles blanches présentent de premiers signes de puberté à 7 ans contre 14, 9 % des fillettes d'origine hispanique. Et à huit ans, près d'une enfant noire américaine sur trois (31, 6 %) et d'une fillette hispanique sur cinq (18, 9 %) présentent des signes de puberté. Les causes de ces différences pourraient être génétiques, mais aussi être liées à des préférences alimentaires, culturelles, ou à une exposition différente à certains perturbateurs endocriniens (ex. : le bisphénol A, soupçonné de jouer un rôle). Ce phénomène semble être accompagné d'une augmentation de l'obésité précoce.
Typologies de pubertés précoces
Trois types de puberté précoce sont souvent distingués : la puberté précoce vraie, les pseudo-pubertés précoces et les pubertés précoces dissociées.
Les premiers poils pubiens, le développement des seins ou des organes génitaux peuvent être le résultat d'une maturité naturelle précoce ou de plusieurs autres conditions.
a. On appelle puberté précoce centrale idiopathique une puberté précoce naturelle dans tous ses aspects, excepté l'âge. Elle peut être partielle ou transitoire. Une puberté centrale peut aussi se produire prématurément dans le cas d'atteinte du système inhibiteur du cerveau, ou si un hamartome hypothalamique produit une hormone (la gonadolibérine) qui libère de façon pulsatile de la gonadotrophine ; c'est celle qui survient dans plus de 90 % des cas.
b. On appelle puberté précoce périphérique ou pseudopuberté précoce un développement sexuel secondaire induit par des stéroïdes sexuels provenant d'autres sources anormales : tumeurs gonadiques ou surrénaliennes, hyperplasie congénitale des surrénales, etc. ; qui ne concerne que 2 % des cas ;
c. On appelle puberté précoce dissociée une puberté précoce se limitant à un seul développement (ex. : les seins). Elle n'est en général pas inquiétante mais mérite un suivi médical pour vérifier que d'autres caractères n'apparaissent pas précocement. [réf. souhaitée]
Puberté précoce isosexuelle et hétérosexuelle
En général, les patients atteint de puberté précoce développent les caractères sexuels secondaires correspondant à leur phénotype. On parle dans ce cas de précocité isosexuelle[réf. nécessaire].
Quelquefois, un patient peut évoluer dans la direction opposée. Par exemple, un garçon peut acquérir des seins et d'autres caractéristiques féminines, tandis qu'une fille peut prendre une voix plus basse et se voir pousser des poils sur le visage. On parle alors de précocité hétérosexuelle, mais elle est très rare par rapport à la précocité isosexuelle et résulte généralement de circonstances exceptionnelles.
Par exemple les enfants atteints d'une maladie génétique rare, l'hyperœstrogénie familiale, et chez lesquels on trouve des niveaux exceptionnellement élevés d'œstrogènes dans la circulation, connaissent d'habitude une puberté précoce. Garçons et filles sont hyperféminisés par le syndrome et, par conséquent, une telle précocité sera classée comme hétérosexuelle chez les garçons.
Importance clinique
Un développement sexuel précoce doit être surveillé, car pouvant :
provoquer une maturation précoce des os ce qui réduira par la suite la taille à l'âge adulte ; avec en cas d'évolution vers une puberté centrale secondaire, des complications à court et à long terme chez les filles, notamment un risque accru de détresse psychosociale, de petite taille, d'obésité, de maladies cardiovasculaires et de diabète de type 2 à l'âge adulte , ainsi qu'un risque accru de cancer des ovaires et de cancer du sein (et plutôt pour des tumeurs de type lobulaires que canalaires) ;
indiquer la présence d'une tumeur ou un autre problème sérieux ;
augmenter significativement le risque d'une dégradation de la santé mentale, avec dépression (notamment au début de l'adolescence), de stress et d'anxiété, d'activité sexuelle plus précoce, de consommation de tabac et d'alcool ; on a aussi observé une moins bonne image de leur corps, et plus de difficultés à réguler leurs émotions chez les filles touchées par une puberté précoce, ; Selon Lindsay T. Hoyt et al. (2020), les filles et les garçons très précoces sont, durant leur adolescence plus à risques d'IMC plus élevé chez les jeunes adultes ; de manque de sommeil. Inversement, une puberté plus tardive semble plutôt protectrice contre ces risques chez les filles, mais moins chez les garçons (alors plus à risque de passer trop de temps devant les écrans). La puberté précoce chez le garçon a été moins étudiée ; la littérature scientifique retient généralement, comme l'opinion dominante, qu'elle aurait des avantages psychosociaux, donnant supposément aux garçons une meilleure estime de soi, avec notamment une image corporelle positive notaient Crockett et Petersen en 1987 , alors qu'une puberté tardive induit un plus grand sentiment d'inadéquation et de rejet social selon Clausen (1975). Mais les études plus récentes montrent que la précocité de la puberté induit chez les garçons un risque majeur d'intériorisation des symptômes, avec dépression, anxiété, et extériorisation de symptômes tels que trouble déficitaire de l'attention et troubles des conduites (avec agressivité, délinquance et prises exagérées de risques), .
être source de confusion en rendant l'enfant sexuellement attirant pour des adultes.
Critères de diagnostic
Des études montrent que le développement des seins chez les filles et des poils pubiens chez les filles et les garçons commencent plus tôt que dans les générations précédentes, .
Une puberté précoce dès l'âge de 9 ou 10 ans, n'est donc plus considérée comme un fait inhabituel. Mais les enfants peuvent mal vivre cette situation, qui est souvent associée à un problème d'obésité : C'est Marcia Herman-Giddens, qui enseigne à l'université de Caroline du Nord à Chapel Hill aux États-Unis, qui a signalé la première la baisse de l'âge de la puberté chez les filles américaines dans une étude de 1997 qui a fait date. "Les résultats sont une raison de plus de s'inquiéter. Il y a des complications énormes pour la santé et la vie sociale, avertit-elle. Imaginez que vous ayez huit ou neuf ans et que les hommes vous draguent parce que vous avez des seins. Les femmes adultes ont déjà assez de problèmes avec des avances sexuelles dont elles ne veulent pas - imaginez que vous soyez en CM1" .
Aucune limite d'âge indiscutable ne sépare les processus normaux et anormaux chez les enfants d'aujourd'hui, mais les seuils d'âge suivants[réf. nécessaire] pour l'évaluation réduiront au minimum le risque de ne pas remarquer un problème de santé important :
poils pubiens ou augmentation de volume des organes génitaux chez les garçons débutant avant 9 ans et demi ;
développement de la poitrine chez les garçons avant qu'apparaissent les poils pubiens et l'augmentation de volume des testicules ;
poils pubiens avant 8 ans ou développement des seins chez les filles commençant avant 7 ans ; [réf. souhaitée]
règles chez les filles avant 10 ans.
Causes
La puberté est normalement déclenchée en début d'adolescence par l' interaction complexe de facteurs génétiques, environnementaux, nutritionnels et épigénétiques .
Une puberté précoce centrale peut avoir une origine pathologique une néoplasie intracrânienne, une infection, un traumatisme, une hydrocéphalie et le syndrome d'Angelman et/ou environnementale.
Causes pathologiques
Par exemple, un taux élevé de béta-hCG dans le sérum et le liquide céphalo-rachidien observés chez un garçon de 9 ans suggèrent une tumeur de la glande pinéale. Radiographie et chimiothérapie ont réduit la tumeur et normalisé les niveaux des bêta-hCG. Une puberté précoce centrale (PPC) a été signalée chez certains patients avec des kystes arachnoïdiens suprasellaires (KAS), et des d'Epiphysiolyses Fémorales Supérieures (EFS) chez les patients avec PPC en raison d'une croissance rapide et de modifications dans la sécrétion d'hormone de croissance .
Causes environnementales
Les causes de ces différences sont probablement multifactorielles, avec parfois une dimension génétiques. Des préférences alimentaires, culturelles, ainsi qu'une exposition différente à certains perturbateurs endocriniens mimant les œstrogènes (ex. : le bisphénol A, soupçonné de jouer un rôle, ) semblent en cause.
Ce phénomène semble être accompagné d'une augmentation de l'obésité précoce. Des interactions complexes existent avec les métaux lourds (ex. : il a été noté que le plomb (mesuré dans le sang) freine l'apparition et le développement des poils pubiens, retarde l'apparition des règles, mais semble sans effet sur le développement des seins).
L'exposition aux composés perfluorés (PFC, devenus très courants dans les produits antitaches ou traités contre les taches, les peintures, les cires, les encaustiques, les appareils électroniques, les emballages alimentaires, etc. et bien d'autres encore) interagit négativement avec la fonction des récepteurs des hormones sexuelles, et est l'une des causes selon Jinxia Wu et al. (2023), qui ont montré que les taux d'œstradiol et de prolactine (et l'adiposité) augmentent significativement chez les filles qui ont été exposées aux PFC.
Un ou plusieurs polluants de l'air pourraient aussi être en cause, car les jeunes filles plus exposées à la pollution de l'air (y compris in utero et durant la grossesse) ont un risque statistiquement accru de règles précoces, par rapport à celles qui y ont été peu exposées.
Enjeu de santé
Entamer l'adolescence avec des difficultés psychologiques supplémentaires, des comportements à risque et un IMC plus élevé est un facteur de vulnérabilité qui prédispose à des difficultés futures en particulier pour les filles, et probablement pour les garçons plus qu'on ne le pensait.
En 2010, la sociologue spécialisée dans l'étude des inégalités sociales et de santé, Kathleen Mullan Harris insiste sur le fait que la puberté est un moment important voire critique pour la santé à long terme ; le temps de l'adolescence est celui o s'installent des éléments de psychopathologie et d'habitudes de santé qui seront souvent ancrés pour la vie.
Il est donc essentiel de tenir compte des aspects psychosociaux et comportementaux, individuels et collectifs de la puberté précoce, pour en réduire les effets négatifs. Une étape importante pour cela est de garantir une éducation sexuelle et préparant la puberté, de haute qualité, offerte à tous les jeunes, progressivement dès le début de leur vie, en tenant compte dans la mesure du possible de différences individuelles (y compris des différences naturelles de précocité liées à l'origine ethnique (les caractéristiques sexuelles secondaires commencent habituellement a apparaitre vers 9 ou 10 ans chez les jeunes filles eurasiennes et environ un an plus tôt chez les jeunes filles noires ou hispaniques, qui peuvent être privées d'éducation à la puberté à l'école au moment o elles en auraient besoin, si elle est enseignée, . Ce manque d'éducation à la puberté adaptée à l'âge et ciblant les jeunes enfants peut laisser de nombreux jeunes mal informés et mal préparés à la transition pubertaire, en particulier ceux qui mûrissent plus tôt que leurs pairs. Ceci est particulièrement important compte tenu de nos résultats, qui mettent en évidence le rôle important du moment de la puberté par rapport aux pairs (c'est-à-dire la comparaison sociale) dans la prévision des résultats en matière de santé. Les éducateurs, les cliniciens et les parents pourraient aider à normaliser le processus pubertaire et à souligner (et apprécier) les différences individuelles dans la forme du corps, qui deviennent plus évidentes au cours de cette période de développement. La sensibilisation, le soutien social et l'intervention précoce peuvent être particulièrement importants pour les filles, qui subissent ces changements physiques manifestes plusieurs années avant les garçons du même âge.
Les changements physiques et psychiques de la puberté sont découverts et ressentis par l'adolescent précoce lui même, à un âge o il y est moins préparé que les enfants plus âgés qui démarrent normalement leur puberté. De plus, ces changements sont aussi plus ou moins consciemment perçus par l'entourage et les autres enfants du même âge. Ce trouble peut être aggravé par des stéréotypes sexuels et/ou ethnico-raciaux. Ces modifications physiques peuvent signaler aux adultes ou aux amis que ces jeunes sont désormais des adultes émergents, bien qu'ils aient le même âge chronologique que leurs pairs et camarades de classe (qui ont, eux, conservé une apparence plus enfantine). Carter et al. en 2017 puis Deardorff et al. en 2019 observent ainsi que ces jeunes plus matures (en particulier les jeunes de couleur) peuvent aussi alors être perçus par leurs pairs ou d'autres comme plus agressifs et plus susceptibles d'avoir des problèmes scolaires et sociaux, par rapport aux enfants du même âge dont la puberté n'a pas commencé.
Les tenants des approches holistiques de la santé tout au long de la vie, comme Halfon & Hochstein (2002) et Hertzman et Boyce (2010), s'appuyant sur les données disponibles sur le développement humain suggèrent que les humains traversent tous des périodes sensibles lors desquelles l'environnement social peut avoir des impacts disproportionnés sur le psychisme et sur la santé future. La puberté est l'un de ces moments, o les jeunes commencent à prendre davantage de responsabilités et à passer plus de temps hors de la famille ; un moment d'apprentissage stratégique pour le pré-adolescents puis l'adolescent, également un moment essentiel pour ceux qui les soutiennent alors qu'ils complètent leurs capacités cognitives, sociales et d'autonomie. Selon Lindsay T. Hoyt (Psychologue à la Fordham University, dans le Bronx, à New York : Il est donc impératif que les adultes y compris les parents, les enseignants et les médecins connaissent et soient sensibles aux différences individuelles en matière de développement physique et à leurs propres préjugés implicites (. ) les éducateurs, les familles et les prestataires de soins de santé pourraient intervenir pour promouvoir des choix et des comportements positifs qui influenceront la santé à long terme .
Notes et références
Voir aussi
Bibliographie
(en) Sheryl A. Hemphill et al. , Pubertal Stage and the Prevalence of Violence and Social/Relational Aggression , Pediatrics, vol. 126, no 2, 2010, p. e298-e305, DOI 10. 1542/peds. 2009-0574.
Articles connexes
Puberté
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Lina Medina
Liste des plus jeunes mères du monde
Liens externes
Pathologie de la puberté, M. De Kerdanet, cours sur
Les Anomalies de la puberté, cours sur
Diagnostic d'un retard ou d'une avance de croissance. Diagnostic d'un retard ou d'une avance pubertaire, cours sur
Puberté précoce centrale, fiche sur
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