QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 40 settimane in travaglio con dilatazione di 6 cm.

Presentava un pattern fetale decelerativo nelle registrazioni cardiotocografiche, per cui si è deciso di eseguire uno striscio di sangue fetale per valutare il benessere del feto. Risultato 7.22.

Il comportamento corretto è:

1- Grave acidosi. Parto cesareo urgente.

2- Valore prepatologico ripetuto al microtomo 15-20 minuti.

3- Acidosi moderata. Ripetere il microtomo tra 1-2 ore.

4- Valore nei limiti della norma, lasciare l'evoluzione naturale della nascita.

5- Ripetere l'operazione in caso di possibile errore nell'ottenimento della ripresa.

RISPOSTA CORRETTA: 2

- pH inferiore a 7,20 Valore patologico.

Indicazione per l'estrazione del feto per la via più rapida, in questo caso il parto cesareo.

- pH tra 7,20-7,25 Valore pre-patologico.

Ripetere il microtomo in 15-20 minuti.

- pH superiore a 7,25 .

Valore entro i limiti della normalità. Osservazione.

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una ragazza di 19 anni senza anamnesi di rilievo, ad eccezione di un caso di influenza autolimitata di 3 settimane prima, si è presentata al pronto soccorso con petecchie ed ecchimosi a insorgenza spontanea.

All'esame fisico il paziente era in buone condizioni generali, astemio, normoteso e orientato nel tempo e nello spazio.

Petecchie sparse nel LES e nell'addome e piccole ecchimosi nelle aree di decubito.

Non è palpabile alcuna linfoadenopatia o splenomegalia.

Gli esami di laboratorio hanno mostrato i seguenti risultati: Hb 12,6 g/dL, leucociti 5.500/mm3, piastrine 7000/mm3.

Lo striscio di sangue periferico ha mostrato una normale morfologia degli eritrociti, una normale conta differenziale dei leucociti e la conta planetaria era coerente con il dato dell'autoanalisi, senza che si osservassero aggregati piastrinici.

Biochimica e proteinogramma, beta 2 microglobulina e LDH normali.

Quale dei seguenti ritiene sia il trattamento iniziale più appropriato?

1- Trasfusione di piastrine.

2- Rituximab settimanale.

3- Ciclofosfamide in impulsi di 4 giorni ogni 21 giorni.

4- Plasmaferesi giornaliera.

Prednisone

a

mg/die

per

settimane.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Porpora trombocitopenica idiopatica, ma con piastrine molto basse, che devono essere reintegrate.

La dose di steroidi proposta è troppo bassa.

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QUESTION TYPE: ANATOMIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 42 anni con cancro al seno presenta metastasi a livello dei foramina intervertebrali tra la quarta e la quinta vertebra cervicale e tra la quarta e la quinta vertebra toracica.

Quali nervi spinali saranno lesi?

1- Quarto nervo cervicale e quarto nervo toracico.

2- Quinto nervo cervicale e quinto nervo toracico.

3- Quarto nervo cervicale e quinto nervo toracico.

4- Quinto nervo cervicale e quarto nervo toracico.

5- Terzo nervo cervicale e quarto nervo toracico.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Il segreto di questa domanda sta nel fatto che ci sono 8 radici cervicali per 7 vertebre, quindi la radice C1 si trova al di sopra dell'atlante, e così via fino alla C8 che si trova tra la C7 e la T1.

Le radici toraciche escono rispettivamente sotto le vertebre con la stessa numerazione (nervo T1 sotto T1, T2 sotto T2, ecc.).

Pertanto, tra C4 e C5 esce il 5° nervo cervicale e tra T4 e T5 esce il 4° nervo toracico.

La risposta corretta è 4

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QUESTION TYPE: ANATOMIA PATOLOGICA

CLINICAL CASE:

Una donna di 59 anni ha presentato una diarrea acquosa cronica di 4 mesi.

All'endoscopia, la mucosa non presentava caratteristiche rilevanti.

In particolare, non sono state osservate ulcere o aree friabili.

È stata eseguita una biopsia del colon trasverso.

L'istopatologia ha rivelato un'area ispessita sotto l'epitelio di rivestimento superficiale, più evidente con la tecnica della tricromia di Masson, che comporta atrofia e denudazione epiteliale.

È stato inoltre riscontrato un chiaro aumento della densità dei linfociti intraepiteliali.

La diagnosi della lesione intestinale è?

1- Colite ulcerosa cronica.

2- Colite pseudomembranosa.

3- Colite collagena.

4- Malattia di Crohn fibrosa.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Tutto ciò che ci viene detto in questo caso è tipico della COLITE COLANGALE.

In linea di massima, i risultati clinici ed endoscopici possono lasciarci un po' come all'inizio, ma l'istologia è poco più che la definizione di questa patologia.

Il criterio specifico per la diagnosi di colite collagena è la presenza aggiuntiva di una banda irregolare di collagene appena sotto l'epitelio superficiale della mucosa del colon in continuità con la membrana basale, visibile con la colorazione tricromica (colora le fibre di collagene di tipo I), che intrappola i capillari superficiali producendo lesioni nell'epitelio superficiale.

Inoltre, è accompagnata da un infiltrato infiammatorio cronico nella lamina propria, composto principalmente da linfociti, plasmacellule ed eosinofili.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

In una paziente di 30 anni viene riscontrato un livello di calcio di 11 mg/dl (normale meno di 10,5 mg/dl) durante un esame aziendale di routine.

La determinazione del PTH era di 45 pg/ml (VN 10-55 pg/ml).

L'anamnesi è irrilevante, tranne per il fatto che alla madre e al nonno paterno è stato diagnosticato un iperparatiroidismo e sono stati sottoposti a intervento chirurgico, pur rimanendo ipercalcemici.

Quale test è più utile per confermare la diagnosi?

D.

3- Rapporto calcio/creatinina nelle urine.

4- Riassorbimento tubulare del fosfato.

PTHrP.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Cociente calcio/creatinina orina.

Si tratta di ipercalcemia ipocalciurica familiare o ipercalcemia familiare benigna.

Disturbo autosomico dominante.

Asintomatico.

Non curabile dopo il trattamento chirurgico; dovuta alla mutazione del recettore sensibile al calcio.

Si tratta di una domanda difficile, in quanto è necessario conoscere i dati relativi a una malattia che di solito non viene richiesta nel MIR.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Lei valuta un paziente di 66 anni con un dolore all'inguine accentuato dalla prolungata posizione eretta per alcuni giorni al mese.

Una radiografia semplice dell'anca mostra un restringimento dello spazio articolare femoro-acetabolare, sclerosi e osteofiti Qual è il suo atteggiamento?

1- Diagnostico una coxartrosi e invio al traumatologo a montare una protesi d'anca.

2- Inizio del trattamento con oppioidi deboli che hanno dimostrato di arrestare la progressione della malattia.

3- Ho iniziato il trattamento con paracetamolo, ho spiegato che l'evoluzione è molto variabile e l'indicazione all'intervento dipende dalla funzionalità e dal controllo del dolore.

4- A causa delle caratteristiche radiologiche descritte, ho bisogno di una risonanza magnetica dell'anca prima di prendere una decisione terapeutica.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Si tratta di una coxartrosi.

I criteri chirurgici dipendono dalla sintomatologia del paziente e dal fallimento del trattamento medico.

Nessun farmaco rallenta o modifica il decorso della malattia.

Non c'è bisogno di una risonanza magnetica, non aggiunge nulla.

Il trattamento è medico e sequenziale, a partire dalla prima fase analgesica dell'OMS.

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QUESTION TYPE: PSICHIATRIA

CLINICAL CASE:

Una studentessa universitaria di 19 anni si presenta in ambulatorio accompagnata dai genitori e riferisce di essersi sentita progressivamente più astenica negli ultimi due mesi, con perdita di appetito e di peso e maggiore difficoltà a concentrarsi sugli studi.

L'anamnesi evidenzia anche che ha perso interesse a uscire con gli amici, ha idee di morte senza ideazioni autolesionistiche e cognizioni pessimistiche sul futuro.

Il loro peso è pari al 90% di quello considerato ideale per età e sesso.

Nessuna fobia del peso o distorsione dell'immagine corporea.

La diagnosi più appropriata è:

1- Anoressia nervosa.

2- Disturbo d'ansia.

3- Disturbo borderline di personalità.

Distimia.

5- Disturbo depressivo maggiore.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Appena sentiamo la parola peso, ci orientiamo verso l'anoressia nervosa, ma l'anoressia nervosa ha tre caratteristiche: una significativa perdita di peso autoindotta, una distorsione dell'immagine corporea e l'amenorrea.

Quindi ne rimuoviamo 1

Si perde peso quando si è tristi, si è preoccupati, ecc... Il 3 non ha senso nella MIR a causa della clinica - nella realtà la storia è diversa e in psichiatria tutto è evoluzione -.

4 deve soddisfare criteri temporali che qui non sono soddisfatti.

Quindi siamo tra i 2 e i 5

Depressione o ansia?

Non ci sono segni clinici di ansia e soddisfa anche i criteri per la depressione.

Alla povera ragazza è stata diagnosticata la depressione.

La risposta è 5 (un'altra possibilità è che stesse studiando il MIR).

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente con nota malattia renale cronica avanzata (CKD G4, eGFR 20 ml/min), che arriva al pronto soccorso per debolezza generale e viene trovato con una grave iperkaliemia (K 7 mEq/l) con alterazioni elettrocardiografiche.

Quale sarebbe il primo passo da compiere?

1- Somministrazione di resine a scambio cationico.

2- Posizionamento di un catetere per avviare la dialisi.

3- Somministrazione di calcio gluconato per via endovenosa.

4- Somministrazione di furosemide orale.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Descriviamo il caso di un paziente con un'emergenza iperkaliemica (potassio >6,5 mmol/l con alterazioni ECG).

Il primo passo è la somministrazione di calcio gluconato per via endovenosa per contrastare la tossicità cardiaca dell'iperkaliemia (opzione 3 corretta), dandoci più tempo per iniziare i trattamenti ipokaliemici (inizialmente glucosio salino con insulina, salbutamolo, furosemide, e valutando la dialisi se non c'è una buona risposta).

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 26 anni ha consultato per una sensazione di debolezza generalizzata che si è sviluppata progressivamente nel corso di tre settimane, diventando particolarmente intensa negli ultimi due giorni.

Da un paio d'anni riferisce episodi di dolore articolare alle mani che hanno richiesto l'uso di farmaci antinfiammatori, nonché la comparsa di alcune lesioni eritematose di causa non chiara nella zona del décolleté, soprattutto in estate.

L'esame fisico ha rivelato solo un pallore della pelle e delle mucose e una frequenza cardiaca di 100 bpm.

L'emogramma

evidenzia:

Hb

gr/dL,

Hto

MCV

fL,

piastrine

Biochimica: AST 30 UI/L, ALT 35 UI/L, GGT 59 UI/L, fosfatasi alcalina 105 UI/L, LDH 490 UI/L, urea 20 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL.

Sulla base delle informazioni disponibili, si prega di indicare quali dei seguenti parametri analitici aggiuntivi sarebbe necessario conoscere per prendere la decisione immediata più appropriata:

Vitamina

2- Anticorpi antinucleari.

3- Test di Coombs diretto.

4- Anticorpi anti-DNA.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Discutono il caso di una giovane donna con sintomi di una malattia sistemica di probabile origine autoimmune (lupus) che presenta anemia macrocitica; le opzioni 2 e 4 sono opzioni per identificare la malattia autoimmune, ma quello che ci chiedono è cosa fare per trattare l'anemia, quindi dovremmo sospettare che l'anemia sia secondaria alla malattia autoimmune e quindi richiedere un test di Coombs diretto, poiché se è positivo il paziente non sarà trasfuso, a meno che non sia estremamente grave, e la causa primaria dovrebbe essere trattata.

Si parla anche di insorgenza rapida, che nel caso della vitamina B12 è più progressiva.

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QUESTION TYPE: INFETTOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 64 anni si consulta per febbre, tosse, dispnea e dolore pleuritico destro di 1 settimana.

La radiografia del torace mostra un versamento pleurico destro localizzato che occupa due terzi dell'emitorace.

Durante la toracentesi, è stato estratto un fluido giallastro e l'analisi ha mostrato: leucociti 15.000/uL, 92% neutrofili, glucosio 30 mg/dl, pH 7, lattato deidrogenasi 3500 U/L, adenosina deaminasi 45 U/L e assenza di germi nella colorazione GRAM.

Qual è la prossima azione più appropriata per questo paziente?

1- Terapia antibiotica per via endovenosa.

2- Terapia antibiotica per via endovenosa e ripetizione della toracentesi diagnostica entro 24 ore.

3- Terapia antibiotica per via endovenosa e ripetizione della toracentesi diagnostica in assenza di miglioramento entro 48 ore.

4- Terapia antibiotica per via endovenosa e toracentesi evacuativa (terapeutica) se vengono isolati germi nella coltura del liquido pleurico.

5- Terapia antibiotica endovenosa e posizionamento di un tubo toracico o di un catetere per drenare tutto il liquido pleurico.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Anche in questa domanda non dovrebbero esserci molti dubbi (tra l'altro, credo che sia più una domanda da pneumologo che da me, ma vabbè, con questa febbre il mio amico Emilienko si è smarrito), visto che il quadro clinico fa pensare a un versamento pleurico parapneumonico, le caratteristiche macroscopiche del liquido lo sembrano e la sua analisi mostra che il versamento è anche complicato, quasi sul punto di essere un empiema (LDH molto alto, cellularità con predominanza di PMN, consumo di glucosio).

A quel pH, inoltre, (e sapendo che il versamento è già localizzato) il tubo endotoracico è più che indicato.

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QUESTION TYPE: INFETTIVO

CLINICAL CASE:

Un paziente di 52 anni viene ricoverato in ospedale con una grave polmonite.

Con un trattamento antibiotico appropriato, i sintomi respiratori migliorano.

Dopo 4 giorni di degenza, la sua evoluzione è stata complicata dalla comparsa di un grave processo diarroico.

Qual è il microrganismo più frequentemente responsabile di questa condizione?

1- Salmonella enterica.

2- Lo stesso batterio che causa la polmonite, che è diventato resistente all'antibiotico.

3- Campylobacter jejuni.

4- Clostridium difficile.

5- Yersinia enterocolitica.

RISPOSTA CORRETTA: 4

In questo caso, visto il trattamento antibiotico somministrato e la gravità della diarrea, sembra che si tratti di un'infezione da Clostridium.

L'opzione 2 è poco credibile, infatti, per quanto i pazienti con CAP possano avere diarrea associata, è improbabile che un batterio sia sensibile a un antibiotico all'inizio del quadro e smetta di esserlo dopo 3 giorni.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Bambino di 7 anni portato al pronto soccorso dopo essere caduto da un'altalena sulla mano destra.

Nessun precedente di interesse.

Presenta una deformità a forchetta del polso e impotenza funzionale, con una situazione neurovascolare distale normale.

Quale lesione si aspetta di trovare nella radiografia urgente che sta richiedendo?

1- Frattura di Monteggia - lussazione.

2- Frattura della testa radiale.

3- Epifisiolisi del radio distale.

4- Frattura a stelo verde dell'ulna.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Con la deformità e il dolore nel radio distale, ci aspettiamo una frattura a quel livello, quindi segniamo 3

Tuttavia, ritengo che sia contestabile in quanto potrebbe anche avere una concomitante frattura del peduncolo verde ulnare, anche se la lesione principale è al radio.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 30 anni si presenta in ambulatorio riferendo ansia, perdita di peso di circa 6 kg e una sensazione di nervosismo negli ultimi tre mesi.

L'esame fisico ha rivelato tachicardia, iperreflessia e assenza di gozzo.

I valori di TSH sono < 0,01 microU/mL, il T4 è elevato e i livelli di tireoglobulina sono diminuiti.

La scintigrafia rileva un'assenza di captazione nella regione tiroidea.

Quale ritiene sia la diagnosi più probabile?

1- Tireotossicosi fittizia.

2- Ipertiroidismo dovuto alla malattia di Graves.

3- Teratoma ovarico (struma ovarico).

4- Tiroidite subacuta.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Risposta errata 2: La malattia di Graves è caratterizzata da ipertiroidismo e da uno o più dei seguenti fattori: gozzo, esoftalmo e mixedema pretibiale.

Risposta errata 4: Il sintomo più evidente della tiroidite subacuta è il dolore al collo.

Talvolta il dolore può estendersi alla mascella o alle orecchie.

L'ingrossamento doloroso della tiroide può durare settimane o mesi.

E di solito hanno bassi livelli sierici di ormone stimolante la tiroide (TSH).

Elevato livello di T4 libero nel siero.

Elevato livello di tireoglobulina nel siero.

Risposta errata 4: Tumore molto raro.

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QUESTION TYPE: NEUROCHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo presenta all'esame neurologico un deficit sensoriale termoalgesico alla gamba sinistra associato a una perdita della sensibilità vibratoria e posizionale alla gamba destra.

Allo stesso tempo, ha presentato goffaggine e perdita di forza distale nella gamba destra e un riflesso cutaneo plantare destro in estensione.

Quale delle seguenti affermazioni è corretta?

1- È una sindrome centromediale di tipo siringomielico.

2- È una sindrome emimedullare.

3- È un modello di lesione midollare trasversale.

4- Si tratta di un modello di lesione bulbare laterale.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Descrivono un tipico quadro di emisezione o Brown-Sequard.

Coinvolgimento motorio e cordale posteriore omolaterale con coinvolgimento controlaterale del dolore e della temperatura.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 65 anni con anamnesi di neoplasia pancreatica in corso di chemioterapia.

Quale test diagnostico è più conveniente per confermare il sospetto diagnostico?

D-dimero.

2- Risonanza magnetica.

Flebografia.

4- Ecografia Doppler venosa.

5- TC elicoidale.

RISPOSTA CORRETTA: 4

L'ecografia Doppler è l'esame più accurato e consente un successivo monitoraggio non invasivo della progressione della malattia.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Bambino di 10 anni con brevi episodi di distrazione (< 1 minuto) in cui non risponde ai richiami e sbatte le palpebre.

Un EEG mostra scariche di onde spike a 3 cicli al secondo.

Il trattamento elettivo di prima linea sarebbe con:

Valproato.

Carbamacepina.

Fenitoina.

Gabapentina.

Clonazepam.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Le crisi descritte e l'EEG corrispondono alle tipiche crisi di assenza e il trattamento iniziale di scelta è l'acido valproico.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVO

CLINICAL CASE:

Donna di 72 anni senza precedenti di interesse.

Dopo una colica renale complicata, una lesione cistica di 2 cm nella coda del pancreas, insieme a lesioni cistiche renali multiple bilaterali, è stata riscontrata casualmente alla TC addominale.

L'ecografia endoscopica mostra una lesione policistica costituita da vescicole multiple con calcificazione centrale nella coda del pancreas, senza connessione con il dotto di Wirsung.

L'analisi del liquido è compatibile con un cistoadenoma sieroso.

Tra i seguenti, qual è l'approccio più corretto per la gestione di questo paziente?

1- Resezione chirurgica (pancreatectomia corporocaudale).

2- Puntura endoscopica guidata da ultrasuoni ed etanolizzazione della puntura.

3- Follow-up della lesione mediante risonanza magnetica.

4- Trapianto di rene-pancreas.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Il cistoadenoma sieroso del pancreas è un'entità benigna, spesso policistica (chiamata anche adenoma microcistico), costituita da cellule che producono collagene (non mucinose).

Di solito è asintomatica e viene scoperta come reperto incidentale.

Data la sua natura benigna, l'intervento chirurgico non è raccomandato ed è riservato solo ai pazienti sintomatici o a quelli in cui la natura della lesione è dubbia dopo uno studio completo con TC, RM ed ecoendoscopia con biopsia.

Spesso è sporadica, ma può essere associata alla sindrome di Von-Hippel-Lindau.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una paziente di 25 anni con un'anamnesi di rash cutaneo dopo l'esposizione al sole e occasionale poliartrite alle articolazioni delle mani, controllata con farmaci antinfiammatori non steroidei, ha presentato malessere generale, progressiva sensazione di debolezza generalizzata e pallore negli ultimi 15 giorni.

Le analisi del sangue hanno mostrato emoglobina 7 g/dL, MCV 108 mm/h, 150 piastrine/mm3, 3000 leucociti/mm3, LDH elevato, aptoglobina non rilevabile.

Se viene scelto un solo test diagnostico, indicare quale dei seguenti test deve essere eseguito per primo:

1- Test di Coombs diretto.

2- Anticorpi antinucleari (ANA).

Vitamina

Ferritina.

5- Acido folico.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Il quadro clinico e biologico di questo paziente fa sospettare un'anemia emolitica nel contesto del lupus eritematoso sistemico.

Se si deve scegliere un solo test diagnostico, e questo dovrebbe essere il primo, siamo interessati a confermare la presenza di anemia emolitica autoimmune con il test di Coombs diretto per iniziare il trattamento.

Il resto dei test può aspettare...

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA (ECTOPICA)

CLINICAL CASE:

Una donna di 70 anni con anamnesi di anoressia, perdita di peso, fastidio alla muscolatura e alle articolazioni prossimali e dolore nella regione temporo-mandibolare si è recata al pronto soccorso per una perdita unilaterale della vista (movimento della mano), di insorgenza improvvisa e indolore (difetto pupillare afferente).

Quale test richiedereste per primo a scopo diagnostico?

1- Puntura lombare.

2- Proteina C-reattiva.

3- Angiografia a risonanza magnetica.

4- Ecografia carotidea.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La paziente è una donna con una perdita improvvisa, indolore e grave (riesce a vedere solo il movimento delle mani) della vista in un occhio.

L'esame oculistico non fornisce molte informazioni, ma solo la presenza di un difetto pupillare afferente.

Per diagnosticare il problema dobbiamo basarci sui sintomi sistemici.

La paziente è una donna anziana con i sintomi tipici della polimialgia reumatica, e il dolore nella regione temporo-mandibolare è molto suggestivo.

Si tratta di arterite a cellule giganti o arterite temporale.

La manifestazione oculare più comune è la neuropatia ottica ischemica anteriore.

Nel fundus si noterebbe probabilmente un edema papillare di quell'occhio, con un colore bianco-gesso.

Molto caratteristico di queste gravi neuropatie ottiche ischemiche è il difetto pupillare afferente.

In caso di sospetto di arterite a cellule giganti, tre marcatori analitici sono caratteristicamente elevati: CRP, VES e conta piastrinica.

Chiederemo innanzitutto uno di questi parametri e lo tratteremo, spesso senza attendere la conferma della biopsia.

Pertanto, l'opzione 2 è quella corretta.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 68 anni si è presentato per edema e astenia.

Gli esami del sangue hanno mostrato una creatinina di 5 mg/dl, un'emoglobina di 10 g/dl e una marcata ipogammaglobulinemia nel siero a scapito di IgG, IgA e IgM.

L'analisi delle urine rivela la presenza di catene leggere kappa.

Qual è il suo sospetto diagnostico?

1- Malattia da deposito di catene leggere Kappa.

2- Sindrome nefrosica.

Amiloidosi.

4- Mieloma IgA con proteinuria di Bence-Jones.

5- Mieloma a catena leggera.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Questa domanda è di tipo misto emato-nefro.

È complicato, quindi escludiamo le opzioni una per una.

L'opzione 2, sindrome nefrosica, oltre a essere ampia e aspecifica, non sarebbe valutabile, poiché non ci viene fornita la quantificazione delle proteine nelle urine (ci viene detto solo che l'analisi delle urine rivela la presenza di catene leggere kappa, non la quantità).

L'opzione 3 sarebbe improbabile; nell'amiloidosi, le catene leggere che si depositano di solito sono di tipo lambda.

Anche l'opzione 4 sembra improbabile, poiché nel mieloma IgA ci si aspetterebbe un picco monoclonale di IgA, che in questo caso non compare.

Il dubbio che mi sorge è tra 1 e 5; opterei per l'1, perché questa entità soddisfa le caratteristiche descritte (assenza di picco monoclonale nella maggior parte dei casi, insufficienza renale acuta e presenza di catene kappa nelle urine), essendo il mieloma a catene leggere un'entità un po' più ampia, ma l'opzione 5 potrebbe comunque essere considerata valida.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 24 anni viene trovata distesa in strada dai passanti.

All'arrivo dell'équipe di emergenza è stata trovata con una saturazione di ossigeno dell'88% respirando aria ambiente e, all'esame, con le pupille a punta.

È stata trasferita al pronto soccorso dell'ospedale più vicino, dove l'emogasanalisi arteriosa al basale ha mostrato: pH 7,25, PaC02 60 mmHg, Pa02 58 mmHg, bicarbonato 26 mEq/1 ed eccesso di basi di -1

Il sodio nel sangue è pari a 137 mEq/1 e il cloruro a 100 mEq/1:

1- Insufficienza respiratoria parziale.

2- Acidosi metabolica.

3- Acidosi respiratoria pura.

4- Alcalosi respiratoria dovuta alla mancanza di cloro.

5- I gas ematici possono essere prelevati solo dal sangue venoso.

RISPOSTA CORRETTA: 3

L'acidosi con PCO2 elevata, ipossiemia e bicarbonato normale suggerisce un'acidosi respiratoria acuta di rapida insorgenza probabilmente dovuta a intossicazione da farmaci.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Un neonato di 2 mesi con un raffreddore delle vie respiratorie superiori della durata di 3 giorni, inizia con una moderata distress respiratoria e un'auscultazione polmonare con sibili espiratori.

La saturazione di ossigeno è dell'89%.

Il virus respiratorio sinciziale viene isolato nell'essudato nasofaringeo.

Quale dei seguenti trattamenti ritiene più appropriato per questa condizione?

1- Rivabirina orale.

2- Salbutamolo nebulizzato.

3- Ossigeno supplementare.

4- Corticosteroidi per via endovenosa.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Viene presentato un caso di bronchiolite positiva all'RSV.

Secondo le attuali raccomandazioni, è necessario iniziare l'ossigenoterapia supplementare.

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una paziente di 67 anni in trattamento con ticlopidina si è presentata al pronto soccorso con cefalea, astenia e petecchie agli arti inferiori.

L'esame del sangue ha mostrato emoglobina 8,2 g/dl, MCV 100 fl, piastrine 25000/ul e leucociti 7500/ul con formula normale.

La conta dei reticolociti è elevata e lo striscio di sangue mostra numerosi schistociti.

Gli studi di coagulazione (APTT, PT e fibrinogeno) sono normali.

La biochimica ha mostrato LDH 2700 UI/l e bilirubina 2,6 mg/dl.

Qual è la diagnosi più probabile?

1- Porpora trombocitopenica autoimmune.

2- Porpora trombotica trombocitopenica.

3- Aplasia del midollo spinale.

4- Trombopenia indotta da farmaci.

5- Coagulazione intravascolare disseminata.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Tipico della ticlopidina.

Non solo trombocitopenia, ma anche cefalea, schistociti, LDH e bilirubina elevati.

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