QUESTION TYPE: ONCOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 40 anni si è consultata perché un mese fa ha notato un nodulo nel quadrante superiore esterno del seno destro.

Fornisce un referto mammografico che descrive una lesione BIRADS 3

Qual è l'atteggiamento giusto da seguire?

1- Rassicuratelo, perché è già stato eseguito un esame di diagnostica per immagini e la malignità è stata esclusa.

2- Questa classificazione implica probabilmente un intervento chirurgico, dato che la probabilità di cancro è superiore al 10%. Le spiega la situazione e la indirizza preferibilmente alla breast unit.

3- Si tratta probabilmente di un reperto benigno, poiché la possibilità di cancro è inferiore al 2%. Spiega che è necessario un controllo ogni 6-12 mesi fino a 24 mesi o una biopsia.

4- I risultati sono a basso sospetto di cancro (tra il 2 e il 10%), ma è necessaria una biopsia.

RISPOSTA CORRETTA: 3

BI-RADS Breast Imaging Reporting and Data System.

Il BI-RADS 3 è definito con una risposta 3

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QUESTION TYPE: INFETTIVO

CLINICAL CASE:

Un paziente immunodeficiente che presenta una radiografia/TC del torace con polmonite e segno di alone meniscale o contorno crescentico suggerisce un'infezione da parte di:

1- Staphylococcus aureus.

2- Streptococcus pneumoniae.

3- Candida albicans.

4- Pseudomonas aeruginosa.

5- Aspergillus fumigatus.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Il segno dell'alone è caratteristico dell'aspergillosi polmonare, soprattutto in un paziente immunodepresso.

Ma non è patognomonico: è stato associato anche alla tubercolosi, ad alcune neoplasie e alla granulomatosi di Wegener.

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE E MICROBIOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 45 anni si è consultato per tosse produttiva, dolore pleuritico al fianco destro e febbre di 48 ore.

Saturazione O2 basale dell'88% e rantoli alla base destra.

La radiografia del torace mostra un consolidamento basale a destra.

Ha una storia di infezione da HIV ben controllata con antiretrovirali (linfociti CD4 550 ce/uL e carica virale HIV non rilevabile).

Quale dei seguenti trattamenti antimicrobici empirici ritiene più appropriato?

Cefiriaxone

g

e

azitromicina

mg

ogni

ore.

2- Cefiriaxone 2 g, azitornicina 500 mg ogni 24 ore e trimetoprim-sulfametossazolo 5 mg/kg/8 h (in base alla dose di trimetoprim).

3- Metilprednisolone 40 mg/die, cefiriaxone 2 g IV 124 h e trimetoprim-sulfametossazolo 5 mg/kg/8 h (in base alla dose di trimetoprim).

4- Meropenem I g/8 h y vancomicina I g/l2 h.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La prima opzione sembra essere quella corretta, data la bassa probabilità di infezione da P. jirovecii nei pazienti con più di 500 cellule CD4 e carica virale non rilevabile.

Molto probabilmente si tratta di un'infezione da pneumococco che copriamo con il ceftriaxone e con l'azitromicina copriamo le cosiddette atipiche.

Il Meropenem è un antibiotico a spettro troppo ampio, che potrebbe essere un'opzione nella polmonite acquisita in ospedale e dovuta a P. aeruginosa, un agente batterico che può causare polmonite anche nei pazienti affetti da HIV, ma questo è raro.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 70 anni, diabetica e ipertesa, che ha subito una caduta in casa, presentando una ferita di 9 cm comunicante con una frattura della tibia destra.

Radiograficamente è stata osservata una breve frattura obliqua del terzo medio-distale della tibia.

Operazione d'emergenza con pulizia (Friederich) e inserimento di un chiodo endomidollare in acciaio.

All'età di 11 mesi ha presentato una pseudartrosi atrofica della tibia con suppurazione nell'area della ferita.

Quale sarà la migliore opzione terapeutica immediata?

1- Tripla terapia antibiotica (gram-positivi, gram-negativi e anaerobi) e pulizia della ferita chirurgica, rimozione dei blocchi distali per favorire la guarigione ossea.

2- Attesa vigile e trattamento antibiotico con chinoloni.

3- Fornitura di un innesto autologo e di fattori di crescita (BMP 2 e 7) per stimolare il processo di consolidamento osseo, che sta rallentando.

4- Rimozione dell'unghia, sbrigliamento, fissazione esterna e terapia antibiotica in base ai risultati della coltura.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Il primo passo consiste nel trattare l'infezione rimuovendo tutto il materiale di osteosintesi, effettuando uno sbrigliamento e somministrando una terapia antibiotica.

Il fissaggio in questo caso è meglio esterno per evitare tutto il materiale intorno all'area interessata, quindi 4 è corretto e 1 e 2 non lo sono.

3 sarebbe stata presa in considerazione dopo il superamento della condizione infettiva.

TRATTAMENTO - Trattamento antibiotico soppressivo: indicato nei pazienti con Ciemy di tipo C, consiste in una terapia antibiotica orale prolungata per almeno 6 mesi per raffreddare l'esacerbazione del quadro clinico.

- Trattamento curativo: comprende un intervento chirurgico iniziale con sbrigliamento aggressivo, di tipo tumorale, di tutti i tessuti colpiti, irrigazione abbondante, stabilizzazione con fissatore esterno se la stabilità è compromessa, ed eventuale riempimento delle cavità con sostanze a rilascio di antibiotici.

Dopo periodi prolungati di terapia antibiotica selezionata in base agli antibiogrammi delle colture, e una volta che si è certi che l'infezione è stata curata, si devono prendere in considerazione tecniche speciali per la ricostruzione del difetto osseo e per ottenere un'adeguata copertura dei tessuti molli.

Si tratta di un'infezione associata a un impianto (chiodo intramidollare) e di una pseudoartrosi della frattura della tibia (assenza di unione dopo 11 mesi).

L'infezione viene compresa dai segni clinici (suppurazione, non unione) e dall'anamnesi di diabete e frattura aperta.

La gestione si sovrappone a quella dell'osteomielite cronica.

La terapia antibiotica isolata (opzione 2) è indicata solo nei pazienti con gravi comorbilità in cui il trattamento chirurgico sarebbe più aggressivo rispetto al proseguimento della malattia.

Anche la dinamizzazione delle unghie associata all'antibioterapia ad ampio spettro (opzione 1) fallisce, perché (a) non ha mostrato benefici nella pseudartrosi consolidata e (b) abbiamo lo stesso problema dell'opzione 1, non rimuoviamo il biofilm.

L'opzione 3, discussa, verrebbe presa in considerazione solo in assenza di infezioni associate.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una paziente di 14 anni, in buone condizioni di salute, ha presentato 4 giorni fa un'eruzione cutanea generalizzata molto pruritica, costituita da placche eritemato-edematose di diametro compreso tra 2 e 15 cm, senza desquamazione, con tendenza ad acquisire una morfologia ad anello, che sono scomparse singolarmente in meno di 24 ore.

Le mucose sono rispettate.

La prima impressione diagnostica sarebbe:

Orticaria.

Rosolia.

Tossicodermia.

4- Shock tossico da stafilococco.

Scabbia.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Orticaria acuta: caratterizzata da lesioni eritematose, edematose, evanescenti, pruritiche, eritemato-edematose di durata inferiore alle 24 ore, senza desquamazione.

Le condizioni generali sono generalmente conservate.

Nei bambini, il pattern anulare è più comune.

Sia nella rosolia che nella tossicodermia, lo stato generale non è conservato.

Shock stafilococcico, con malessere generale e lesioni bollose.

Le lesioni da scabbia sono preferibilmente interdigitali, sotto forma di papulocose che possono seguire traiettorie lineari.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 34 anni è stata ricoverata per uno studio di poliuria e polidipsia.

Nelle prime 24 ore di ricovero è stata registrata una diuresi di 8,2 litri e un esame del sangue ha mostrato una glicemia di 96 mg/dL, una natremia di 148 mEq/L e un'osmolalità plasmatica di 309 mOsm/kg con un'osmolalità urinaria di 89 mOsmlkg.

Quale test diagnostico deve essere eseguito successivamente?

1- Test di infusione di soluzione salina ipertonica per la determinazione seriale dell'ormone antidiuretico.

2- Test di disidratazione (test di Miller).

3- Somministrazione di desmopressina con monitoraggio seriale dell'osmolalità delle urine.

4- Determinazione dell'ormone antidiuretico nel plasma.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Ci incontriamo davanti alla poliuria.

Inizialmente abbiamo escluso il diabete mellito (il nostro paziente ha una glicemia normale di 96 mgr/dl).

I dati analitici suggeriscono un diabete insipido (osm plasmatico elevato con osm urinario basso).

Occorre ora distinguere tra diabete insipido centrale (mancanza di ADH) e diabete insipido nefrogenico (l'ADH non esercita la sua azione a livello renale).

Ciò si ottiene con il test della vasopressina (somministrazione endovenosa di ADH e rimisurazione dell'osmolarità urinaria).

Pertanto, la risposta corretta è l'opzione 3

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QUESTION TYPE: DIGESTIVO

CLINICAL CASE:

Una donna di 52 anni si è consultata per aver notato una colorazione giallastra delle congiuntive durante la settimana precedente.

Non riferisce alcun comportamento sessuale a rischio o storia epidemiologica di rischio per l'epatite virale.

Non consuma alcolici o farmaci epatotossici.

Riferisce una storia di un anno di prurito generalizzato, astenia, secchezza delle fauci e assenza di lacrimazione di causa non identificata.

Resto dell'anamnesi senza dati patologici.

L'esame fisico ha rivelato lesioni da grattamento, ittero congiuntivale ed epatomegalia non dolorosa.

Ha fornito gli esami del sangue eseguiti nella sua azienda con i seguenti risultati patologici: Bilirubina 3 mg/dl, FA 400 UI/ VSG 40mm 1 ora.

Indicare quale sarebbe la raccomandazione più appropriata per stabilire la diagnosi eziologica della condizione del paziente:

1- Anticorpi antimitocondriali.

2- Studio del metabolismo del Fe.

3- Studio del metabolismo del rame.

4- Risonanza magnetica del fegato.

5- Sierologia del virus B e C.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Cirrosi biliare primaria immagine del libro, del tipo che non si verifica nella vita reale.

La diagnosi verrebbe praticamente fatta con l'AMA (1).

Con 2 escludiamo l'emocromatosi, con 3 escludiamo la malattia di Wilson.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA (ECTOPICA)

CLINICAL CASE:

Un paziente di 20 anni si è recato al pronto soccorso dopo un incidente in bicicletta con trauma facciale.

È stata eseguita una TC cranica che ha mostrato una frattura del terzo medio della faccia con interessamento della regione orbito-malare.

Una delle complicazioni più frequenti di questo tipo di frattura è il dolore:

1- Anchilosi temporo-mandibolare.

2- Malocclusione dentale.

3- Pseudoartrosi naso-etmoidale.

Enoftalmo.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Le fratture della faccia media nella regione orbito-malare possono coinvolgere il pavimento e, in misura minore, la parete laterale dell'orbita.

Supponendo quindi che ci venga chiesto quale sia una delle complicanze più frequenti del pavimento dell'orbita, vanno sempre evidenziate due complicanze che possono indicare un trattamento chirurgico, anche urgente: la diplopia, dovuta alla dislocazione del muscolo retto inferiore verso il seno mascellare sottostante (e persino al suo intrappolamento); e l'enoftalmo, che può portare ad altre complicanze associate a medio e lungo termine, come la pseudoptosi palpebrale superiore dovuta alla perdita di volume orbitale (opzione 4 corretta).

L'anchilosi temporo-mandibolare non viene considerata perché, sebbene relativamente vicina alla cavità orbitale, non fa parte del complesso orbito-malare (opzione 1 scartata).

Il coinvolgimento del mascellare può provocare una malocclusione dentale, ma di solito si verifica nelle fratture situate più in basso rispetto alla cavità orbitale (opzione 2 scartata).

Le fratture naso-etmoidali sono considerate fratture della faccia media, ma le ossa del naso sono situate più anteriormente al bordo orbitale mediale e quindi al di fuori dell'orbita (opzione 3 scartata).

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 73 anni con storia di obesità, diabete mellito di tipo 2, ipertensione e dislipidemia.

Consultazione per dolore insopportabile al ginocchio destro da 5 giorni, senza traumi precedenti.

Esame: ginocchio globoso, varismo moderato, estensione e flessione limitate dal dolore, dolore mediale diffuso.

La radiografia mostra osteofiti e un lieve impingement dell'interlinea mediale.

Quale sarebbe la loro gestione iniziale?

1- Spiegazione della diagnosi, riposo relativo, paracetamolo 1g/8h più metamizolo 500 mg/ 8 h naprossene di soccorso.

2- Invio preferenziale agli ambulatori di traumatologia per la valutazione delle protesi totali cementate.

3 Invio preferenziale a pazienti ambulatoriali di Traumatologia per valutare lo sbrigliamento artroscopico.

4- Richiesta di RM preferenziale per la valutazione di meniscopatia, cisti di Baker e/o tendinite.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Descrivono una crisi di dolore acuto in un paziente con gonartrosi.

In questa situazione, il primo passo è quello di risolvere la crisi di dolore e considerare un trattamento conservativo appropriato per l'osteoartrite (1 corretto).

L'artroplastica del ginocchio non viene presa in considerazione all'inizio, quindi il punto 2 è falso.

Non ci dicono che una clinica infettiva sospetti un'artrite che giustifichi lo sbrigliamento e il lavaggio, quindi il punto 3 è falso.

In un paziente con gonartrosi ci sarà sempre una meniscopatia, che fa parte dei cambiamenti degenerativi.

La cisti di Baker ci interessa solo in caso di grave crisi di dolore nella diagnosi differenziale con la trombosi profonda e viene valutata con un ecodoppler; in caso di gonartrosi non ha alcun valore rilevare una cisti di Baker.

La tendinite si diagnostica con un esame, non con la risonanza magnetica.

Pertanto, il punto 4 è falso.

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 25 anni, senza precedenti, si è presentato al pronto soccorso con febbre, cefalea, mialgia, nausea, vomito, dolore addominale, ittero e iniezione congiuntivale, 2 settimane dopo essersi recato in Thailandia per partecipare a una regata di acqua dolce.

Qual è la diagnosi più probabile?

Malaria.

Schistosomiasi.

Leptospirosi.

Rabbia.

RISPOSTA CORRETTA: 3

L'anamnesi di contatto con l'acqua dolce in un'area endemica fa pensare alla leptospirosi, e nel quadro clinico troviamo anche ittero e iniezione congiuntivale, che fanno pensare anch'essi alla leptospirosi e non sono così caratteristicamente legati agli altri tre patogeni.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIA E CHIRURGIA TORACICA

CLINICAL CASE:

Un agricoltore di 64 anni, ex fumatore (5 anni), affetto da BPCO e artrite reumatoide in trattamento con corticosteroidi.

Consultazione al pronto soccorso per una forte cefalea di 2 giorni con deviazione dell'angolo della bocca.

Come sfondo, riferisce che dopo una malattia simil-influenzale un mese fa, persiste la tosse, l'espettorazione purulenta e occasionalmente emoptotica, la febbre l'anoressia, l'astenia e la perdita di peso.

All'arrivo, febbre di 38,2ºC, ascessi cutanei multipli su mani, dorso e glutei (alcuni con tratti fistolosi) e paralisi facciale centrale destra, infiltrati apicali con associato un piccolo versamento pleurico alla radiografia del torace e leucocitosi con neutrofilia.

Tra le seguenti diagnosi sospette considererei la più probabile:

1- Neoplasia polmonare con metastasi cerebrali.

2- Tubercolosi disseminata.

Nocardiosi.

Aspergosi.

RISPOSTA CORRETTA: 4

La nocardia colpisce tipicamente gli individui immunosoppressi, soprattutto quelli con un'immunità cellulo-mediata compromessa come quella prodotta dagli steroidi, e può presentarsi con un coinvolgimento polmonare, ascessi cerebrali e ascessi cutanei.

La tubercolosi può colpire i polmoni e il cervello, ma non gli ascessi cutanei.

Anche l'aspergillo non colpisce la pelle.

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QUESTION TYPE: PSICHIATRIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 68 anni, con una storia di due episodi depressivi maggiori nella sua vita, si è consultata per sintomi di tristezza, depressione, anedonia, astenia e anoressia compatibili con un nuovo episodio depressivo.

Viene prescritto Escitalopram 10 mg e viene valutato 2 settimane dopo.

A questa visita di controllo la paziente riferisce di sentirsi molto bene, di svegliarsi presto molto iperattiva e molto desiderosa di fare le cose, dice di avere molta energia e di essere più loquace del solito.

Non riferisce di essere irritabile ed è in grado di dormire per 6 ore consecutive.

In questa situazione, cosa pensate che abbia il paziente?

1- Disturbo bipolare di tipo I.

2- Ipomania indotta da farmaci.

3- Risposta normale all'escitalopram.

4- Demenza frontale.

RISPOSTA CORRETTA: 3

In questa domanda, si potrebbe sospettare la possibilità di una svolta affettiva dopo l'introduzione del farmaco antidepressivo, sulla base di quanto riferito dal paziente, ma se guardiamo alla capacità del paziente di mantenere il sonno, c'è un dato chiaro che esclude la svolta ipo/maniacale.

Due settimane sono un periodo di tempo troppo breve perché il farmaco abbia avuto pieno effetto sull'umore, ma può esserci un'attivazione iniziale che i pazienti a volte non affrontano molto bene (cosa che non sembra essere il caso).

In questo paziente è indicato mantenere il trattamento e rivalutarlo tra non più di un mese.

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE

CLINICAL CASE:

Una donna di 24 anni si è consultata dopo aver notato delle linfoadenopatie inguinali.

L'interrogatorio non ha rivelato la presenza di alcun disagio locale o di dati suggestivi di un'infezione a trasmissione sessuale.

L'esame ha rivelato due linfonodi, uno in ciascun inguine, di 1 cm di diametro, morbidi, mobili, non dolenti.

Non sono visibili lesioni cutanee sugli arti inferiori, sull'ano o sul perineo.

Quali prove ritenete essenziali?

1- Sierologia per la sifilide, in quanto si tratta molto probabilmente di un'infezione da Treponema pallidum.

2- Una visita ginecologica per escludere il cancro alle ovaie.

3- Dalle caratteristiche cliniche sembra che i linfonodi siano normali e non è necessario effettuare ulteriori indagini.

4- È necessario eseguire un test di Paul-Bunnell per escludere la mononucleosi infettiva.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Nell'adulto sano, possono essere presenti linfonodi inguinali palpabili di dimensioni fino a 2 centimetri e possono essere considerati normali.

Un ulteriore studio di questi linfonodi normali non è giustificato.

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QUESTION TYPE: INFETTIVO

CLINICAL CASE:

Donna di 71 anni con storia di artrite reumatoide in trattamento con sulfasalazina, prednisone ed etanercept.

Si è recato al pronto soccorso per 72 ore con sintomi clinici compatibili con l'herpes zoster facciale che interessava il lato destro del viso, il padiglione, la fronte e la chemosi congiuntivale.

Quale sarebbe il trattamento appropriato?

1- Trattamento sintomatico del solo dolore.

2- Trattamento topico con aciclovir.

3- Trattamento ambulatoriale con aciclovir, valaciclovir o famciclovir orale.

4- Ricovero in ospedale e trattamento con aciclovir o famciclovir iv.

5- Ig parenterali e vaccinazioni.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Credo che questa domanda non sia chiaramente presente nel programma di Malattie Infettive, e potrebbe sovrapporsi a OFT e DERMA, ma a quanto ho capito, in un paziente immunocompromesso e con dati di coinvolgimento oculare, sarebbe indicato il ricovero per il trattamento endovenoso a causa dell'elevato rischio di possibili complicanze.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 58 anni con una storia di ipertensione di 6 anni si è consultato per lo scarso controllo della pressione arteriosa nonostante il trattamento con un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina, un diuretico e un calcio antagonista.

Al momento della consultazione ha presentato una pressione arteriosa di 149/100 mmHg.

Emocromo: creatinina 1,2 mg/dl, potassio 2,2 mEq/l e alcalosi metabolica compensata; resto dello studio biochimico, emocromo, coagulazione e sedimento urinario normali.

Selezionare la dichiarazione corretta:

1- L'origine dell'ipertensione in questo caso è un'eccessiva secrezione di aldosterone causata da un'iperfunzione autonoma della midollare surrenale.

2- Nella maggior parte dei casi il substrato anatomico è l'iperplasia bilaterale della corteccia surrenale.

3- La TC fa parte del work-up diagnostico in caso di conferma biochimica.

4- Lo spironolattone è controindicato nella gestione di questa patologia.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Ci viene presentato un paziente con ipertensione arteriosa resistente, che ipotizza un iperaldosteronismo primario dovuto a un'alcalosi metabolica ipokaliemica.

Quando la diagnosi è confermata biochimicamente, l'esame successivo da eseguire è una TC per determinare il sottotipo ed escludere la presenza di un carcinoma surrenalico (opzione 3 corretta).

Pertanto, è necessario attendere l'esame di imaging per confermare l'eziologia (opzione 1 errata).

La causa più comune è l'adenoma produttore di aldosterone (opzione 2 non corretta).

Lo spironolattone è il trattamento medico di scelta (opzione 4 non corretta).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA

CLINICAL CASE:

Gustavo si è presentato al pronto soccorso con lesioni cutanee e malessere generale di diversi giorni.

Presenta lesioni psoriasiformi sul tronco con coinvolgimento dei palmi delle mani e delle piante dei piedi.

Presenta inoltre una tumefazione articolare asimmetrica e non suppurativa e arrossamenti oculari bilaterali ed erosioni sul glande del pene.

Nella successiva anamnesi Gustavo riconosce un contatto sessuale a rischio avvenuto 20 giorni prima.

Qual è la sua diagnosi?

1- Infezione da HIV.

2- Sifilide secondaria.

3- Sindrome di Reiter.

4- Eritema multiforme.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Descrive una sindrome di Reiter da manuale: cheratoderma palmo-plantare, artrite e manifestazioni oculari, insieme a una probabile uretrite clamidiale, forse asintomatica (non si spiega l'essudato uretrale).

Naturalmente, il paziente può anche avere un'infezione da HIV o persino una sifilide secondaria (oltre a quella di Reiter).

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QUESTION TYPE: CURA CRITICA

CLINICAL CASE:

Uomo di 35 anni, ricoverato per un grave trauma toracico con fratture costali multiple.

Dopo aver risposto positivamente al trattamento con analgesici e ossigeno, ha iniziato a sviluppare una grave ipossiemia.

Qual è la causa più probabile di questo deterioramento?

1- Instabilità della parete toracica dovuta a fratture multiple.

2- Infezione respiratoria da aspirazione.

3- Alterazione degli scambi gassosi dovuta a contusione polmonare.

4- Ipovolemia post-traumatica.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La contusione polmonare è la lesione più grave e quella con la prognosi peggiore nei traumi toracici.

È anche la lesione che causa più precocemente l'ipossiemia.

Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, un torace instabile dovuto a fratture costali multiple (volet costale) causerebbe una progressiva ipoventilazione con atelettasia del parenchima polmonare, che progredisce da un lato verso l'ipercapnia e l'acidosi respiratoria, e dall'altro verso una successiva ipossiemia dovuta all'infezione associata all'atelettasia.

Anche l'infezione respiratoria per aspirazione si verifica più tardi e non compare in tutti i casi di trauma toracico grave, solo se c'è stata una diminuzione del livello di coscienza (TBI associato, intubazione incontrollata con broncoaspirazione...).

L'ipovolemia post-traumatica (in questo caso, essendo presenti fratture costali multiple, potrebbe essere dovuta all'emotorace) si verificherebbe prima e sarebbe associata per prima all'instabilità emodinamica.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 66 anni con diabete mellito di tipo 2

La sua funzione renale è stata valutata come G3a/A1.

A quali valori corrisponde questo stadio, il più frequente nei pazienti con nefropatia diabetica?

1- Velocità di filtrazione glomerulare 45-59 ml/min/1,73 m² e albuminuria <30 mg/ml.

2- Velocità di filtrazione glomerulare 30-44 ml/min/1,73 m² e albuminuria <30 mg/ml.

Filtraggio

glomerulare

m²

e

albuminuria

mg/ml.

4- Velocità di filtrazione glomerulare 15-29 ml/min/1,73 m² e albuminuria <30 mg/ml.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Domanda facile.

Lo stadio G3a corrisponde a una velocità di filtrazione compresa tra 45-59 ml/min.

Lo stadio A1 corrisponde a un'albuminuria inferiore a 30 mg/ml.

Pertanto l'opzione corretta è la 1

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 29 anni si presenta al vostro studio con una diagnosi di grave aplasia midollare.

Qual è il trattamento di scelta?

1- Trasfusioni periodiche e antibiotici.

2- Androgeni e trasfusioni di piastrine.

3- Trapianto di midollo osseo allogenico se fratello HLA-identico.

4- Trapianto autologo di midollo osseo per evitare il rigetto.

5- Ciclosporina A e globulina antitimocita.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Trasferire questo paziente e riempirlo di antibiotici significa dargli il pane per oggi e la fame per domani.

Vogliamo qualcosa di più duraturo.

Neanche gli androgeni e le trasfusioni di piastrine risolvono il problema.

Rimangono le altre tre opzioni.

Un trapianto autologo non è ragionevole, poiché il midollo osseo di un paziente con aplasia midollare è inferiore al 25%, quindi è possibile ottenerne poco.

Pertanto, siamo propensi al trapianto di midollo osseo allogenico se si dispone di un fratello HLA-identico, poiché questo è il trattamento di scelta secondo il protocollo della Società Spagnola di Ematologia ed Emoterapia per i pazienti di età inferiore ai 40 anni con grave aplasia midollare.

Risposta corretta: 3

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA

CLINICAL CASE:

Un giovane uomo si è presentato al pronto soccorso con un'ustione da fiamma di secondo grado sul 10% della superficie corporea, che interessava il braccio destro in modo esteso e circolare.

Non viene rilevato alcun polso arterioso nella mano misurato con il doppler.

Qual è il trattamento di scelta?

1- Cure occlusive con sulfadiazina-arginina e valutazione della profondità dopo una settimana.

2- Drenaggio linfatico e valutazione di un by-pass vascolare.

3- Incisioni escharotomiche o di decompressione d'emergenza.

4- Gestione dell'attesa.

5- Amputazione dell'arto.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La domanda è complicata: si parla di un'ustione del 10% della superficie corporea e il trattamento di scelta per le ustioni di secondo grado inferiori al 20% della BSA dovrebbe essere topico e monitorato.

Tuttavia, c'è un segnale di allarme: non c'è polso arterioso e l'ustione è circonferenziale all'arto.

Si tratta di un'emergenza che, se lasciata evolvere, compromette la vitalità dell'arto colpito e porta all'amputazione: è necessario eseguire un'escarotomia d'urgenza per alleviare la pressione del terzo spazio sul tronco vascolare arterioso.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIA E CHIRURGIA TORACICA

CLINICAL CASE:

Durante il servizio di guardia al Pronto Soccorso del vostro ospedale, dovete assistere un paziente di 64 anni con insufficienza respiratoria acuta.

Le sue condizioni cliniche sono critiche, con bassa saturazione di ossigeno e instabilità emodinamica.

Una radiografia del torace urgente ha mostrato un'atelettasia di 2/3 del polmone destro.

Intubazione orotracheale e ventilazione assistita con Fi02 pari a 1,0.

La successiva analisi dei gas ematici arteriosi ha mostrato i seguenti valori: pH 7,23; Pa02 60 mmHg e PaC02 30 mmHg.

Qual è la causa dell'ipossiemia?

Cortocircuito.

Ipoventilazione.

Bassa

pressione

inspirata

4- Malattie neuromuscolari.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La FiO2 di 1 e l'iperventilazione con ventilazione meccanica, dimostrata da una bassa PCO2, non riescono a innalzare sufficientemente la PO2, a causa di un disturbo V/Q, con probabile shunt nell'area dell'atelettasia polmonare, probabilmente acuta, poiché il polmone non è stato in grado di creare meccanismi compensatori per limitare la perfusione nelle aree scarsamente ventilate.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA E CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE

CLINICAL CASE:

Se in un paziente con insufficienza cardiaca cronica rileviamo onde V prominenti nel polso venoso giugulare e all'auscultazione cardiaca rileviamo un soffio olosistolico nell'area dell'appendice xifoidea che si accentua con l'ispirazione profonda.

Qual è la patologia valvolare responsabile di questo esame fisico?

1- Insufficienza mitralica.

2- Insufficienza polmonare.

3- Insufficienza tricuspidale.

4- Insufficienza aortica.

5- Stenosi aortica.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Semiologia di base.

Tuttavia, il ragionamento di emergenza: soffio sistolico, qualcosa che in sistole dovrebbe essere chiuso e non lo è, o che dovrebbe aprirsi e non lo fa: opzioni 1, 3 e 5

E se vediamo ripercussioni nel polso giugulare, deve essere nelle cavità giuste.

A parte il fatto che l'onda v compare durante la sistole, mentre gli atri si stanno riempiendo: se il flusso RV sale verso la RA, ciò che accadrà è che l'onda v sarà molto grande...

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una paziente di 42 anni riferisce dolore con caratteristiche infiammatorie e gonfiore a entrambi i polsi, alla seconda e terza articolazione metacarpo-falangea e interfalangea prossimale bilateralmente e alla caviglia sinistra da 4 mesi, accompagnato da rigidità mattutina di oltre un'ora.

La radiografia delle mani mostra un'erosione del processo stiloideo dell'ulna in corrispondenza del carpo destro.

Le analisi del sangue hanno mostrato Hb: 10 g/dL con VES di 45 mm nella prima ora, CRP 16 mg/L, fattore reumatoide 160 UI/ML.

Dopo 6 mesi di trattamento con indometacina e metotrexato, il paziente persiste con dolore e gonfiore di entrambi i carpali, rigidità mattutina della durata di 30 minuti e un esame del sangue che mostra una VES di 30 mm nella prima ora e una CRP di 9 mg/dL.

Per quanto riguarda l'atteggiamento da assumere, quale dei seguenti è vero:

1- Interrompere il trattamento per mancanza di risposta e iniziare il prednisone ad alte dosi solo per il controllo dei sintomi.

2- Mantenere l'approccio terapeutico adottato, dato che siamo in trattamento da soli 6 mesi e dovremmo aspettare almeno 9 mesi per valutare la risposta terapeutica.

3- Se non vi sono controindicazioni mediche, considerare l'aggiunta di un anti-TNF alfa al trattamento.

4- Iniziare un secondo farmaco modificante la malattia il prima possibile, poiché non sarebbe possibile iniziare il trattamento con una terapia biologica dopo il solo metotrexato.

5- Considerare l'inizio del trattamento con una terapia anti-CD20 associata a metotrexato.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Si tratta di un paziente con artrite reumatoide.

A mio parere, poiché in questi sei mesi ha mostrato un chiaro miglioramento clinico e biologico (diminuzione dei reattanti di fase acuta), manterrei l'approccio terapeutico adottato e attenderei una nuova valutazione.

Tuttavia, ritengo che ci possa essere un'altra risposta valida a questa domanda, ovvero la 3

Dipende un po' dall'atteggiamento di ciascun reumatologo.

Se l'obiettivo è raggiungere la remissione della malattia il prima possibile, può essere opportuno considerare l'aggiunta di un anti-TNF alfa...

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 56 anni, con una storia di schizofrenia ben controllata, senza abitudini tossiche.

Ricoverato per polmonite del lobo medio con associato piccolo versamento pleurico e in trattamento con levofloxacina 500 mg/24h.

Il decorso clinico è stato buono, ad eccezione della febbre febbrile persistente e della leucocitosi al sesto giorno di trattamento.

Non sono disponibili studi microbiologici.

Il comportamento più appropriato è:

1- L'evoluzione è normale, il trattamento deve essere mantenuto fino a 10 giorni dopo.

2- È considerato un fallimento terapeutico e il trattamento antibiotico deve essere modificato.

3- Eseguire una toracentesi per escludere un empiema.

4- Aggiungere al trattamento antibiotico i corticosteroidi alla dose di 0,5 mg/kg/die.

5- Broncoscopia con biopsia, aspirazione e lavaggio broncoalveolare.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Finché la febbre persiste in una polmonite in evoluzione, esiste il rischio di empiematizzazione, soprattutto se all'inizio della malattia era già presente un piccolo versamento.

Il trattamento antibiotico è in linea di principio corretto e, prima di prendere in considerazione modifiche al trattamento, è necessario valutare la possibilità di empiematizzazione.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA E NEUROCHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Paziente donna di 18 anni con una storia di assenze tra i 6 e i 9 anni, crisi tonico-cloniche generalizzate di recente insorgenza e violenti salti degli arti superiori durante la colazione.

La clinica peggiora con le serate del fine settimana.

L'EEG mostra scariche di picchi polipoidi a 6 cicli/secondo.

La diagnosi più probabile è:

1- Grande epilettico maligno.

2- Sindrome di Lennox-Gastaut.

3- Epilessia sintomatica dovuta a sclerosi temporale mesiale.

4- Piccola malattia atipica.

5- Epilessia mioclonica giovanile.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Un paziente adolescente con mioclono (salti violenti) all'ora di colazione ci porterà quasi sempre all'Epilessia Mioclonica Giovanile (risposta 5 corretta), un'entità molto ben caratterizzata.

Altre caratteristiche includono un'anamnesi precedente di crisi o assenze, un peggioramento con le uscite notturne e un EEG con scariche polipoidi generalizzate con una frequenza maggiore rispetto alle assenze.

Delle altre risposte, Lennox Gastaut si sviluppa in età precoce con altra sintomatologia, la 4 è uguale alle assenze e la 3 si presenta di solito con crisi parziali complesse e in ogni caso l'EEG è chiaramente distinto da un focus temporale.

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QUESTION TYPE: APPARATO DIGERENTE

CLINICAL CASE:

Indicare la situazione clinica in relazione all'infezione da virus dell'epatite B in un paziente di 5 anni proveniente dalla Nigeria, con un esame fisico normale e la seguente sierologia per l'epatite B: HBsAg + / ANTI-HBs - / HbeAg - / ANTI-HBe + / ANTI-HBc IgM - / ANTI-HBc IgG + / HBV DNA +:

1- Infezione acuta.

2- Infezione cronica.

3- Paziente vaccinato.

4- Portatore asintomatico.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Il fatto che abbia anticorpi contro il nucleo implica un contatto naturale e che si tratti di IgG, che non sono acute.

L'assenza dell'antigene e esclude la replicazione attiva.

La persistenza dell'antigene di superficie (HBsAg) e del DNA virale indica che il virus è ancora presente.

Nel loro insieme, indicano un portatore asintomatico.

I portatori del mutante pre-core presentano solitamente periodi sintomatici ricorrenti e un aumento dell'infiammazione epatica.

Non ci sono dati sufficienti per escluderlo completamente, ma non è tra le risposte e indica un esame fisico del tutto normale.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente sottoposto a supporto nutrizionale enterale si è presentato 72 ore dopo l'inizio della nutrizione enterale con un esame del sangue che mostrava ipofosfatemia e ipokaliemia, con segni clinici di insufficienza cardiaca.

Al paziente viene diagnosticata la sindrome da refeeding.

Indicare quale dei seguenti NON è considerato un fattore di rischio per lo sviluppo di questa patologia:

1- Malnutrizione calorica pregressa.

2- Anoressia nerviosa.

3- Obesità non morbosa.

Anziani.

5- Vomito e diarrea prolungati.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La sindrome da rialimentazione si verifica in pazienti precedentemente malnutriti esposti a terapia nutrizionale orale, enterale o parenterale.

Tutte le risposte sono cause di malnutrizione, tranne la 3

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 32 anni con paralisi cerebrale conseguente al parto si è presentata al pronto soccorso per alcuni giorni di urine scure in relazione a un episodio di febbre alta e tosse secca.

All'ammissione,

l'emogramma

mostrava

S,

L,

M),

emoglobina

g/dl;

MCV

fl,

Biochimica LDH 2408; bilirubina 6,8 mg/dl (bilirubina non coniugata 6,1 mg/dl), GOT e GPT normali.

La morfologia del sangue ha mostrato anisocitosi macrocitica con frequenti forme sferocitiche e policromatofilia senza blasti.

Lo studio degli anticorpi irregolari è positivo per la panagglutinina, rendendo difficile il crossmatching.

Quale sarebbe il suo sospetto e il trattamento più appropriato?

1- Aplasia del midollo osseo e immunoterapia con timoglobulina e ciclosporina.

2- Sferocitosi ereditaria e splenectomia.

3- Anemia emolitica autoimmune associata a infezioni respiratorie e corticoidi.

4- Anemia perniciosa e iniezioni regolari di vitamina B12.

5- Leucemia acuta e chemioterapia.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Una lunga dichiarazione piena di dati piuttosto confusi.

Possiamo affrontare la questione in due modi: esaminando i dati principali e andando direttamente alla diagnosi che stiamo considerando, oppure scartandone uno per uno.

Coluria, LDH, presenza di panagglutinina e lo studio dello striscio di sangue periferico profumano di anemia emolitica.

La risposta 1 non può essere perché un'aplasia del midollo osseo non spiega la coluria, l'LDH elevato, né lo studio degli anticorpi irregolari è positivo per la panagglutinina; un'aplasia è un'insufficienza del midollo osseo caratterizzata da una scomparsa totale o parziale dei progenitori emopoietici.

Inoltre, non si osserva alcuna pancitopenia, che sarebbe più probabilmente indice di questa patologia.

Anche la risposta 2 non è possibile, poiché la sferocitosi non giustifica la presenza di panagglutinina.

La risposta 3 è quella che ritengo corretta: un'anemia emolitica autoimmune giustificherebbe i dati forniti: LDH e bilirubinemia elevate a causa della distruzione dei globuli rossi, policromatofilia, sferocitosi e anisocitosi perché il midollo sta lavorando duramente per cercare di compensare l'anemia, che è rigenerativa.

Anche lo studio di anticorpi irregolari e la presenza di panagglutinina supportano questa risposta, poiché il legame di un anticorpo con l'emocita ne promuove la lisi e la distruzione.

La bambina ha tosse e febbre, compatibili con un'infezione respiratoria.

Il trattamento iniziale è costituito da corticosteroidi.

Ciò è confermato da Sans Sabrafens nel suo libro Ematologia clinica [1].

La risposta 4 suscita notevoli dubbi; non è possibile perché un'anemia perniciosa non giustifica la presenza di panagglutinina, anche se giustificherebbe l'elevazione di LDH e bilirubina; inoltre, si tratta di un'emolisi intramidollare, arrigenerativa, non c'è reticolocitosi e non c'è rilascio di forme immature nel sangue nel tentativo di compensare e fissare la situazione.

La risposta 5 non è vera perché non si osservano blasti nel sangue e non spiega la presenza di panagglutinina.

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QUESTION TYPE: ANESTESIOLOGIA, CURE CRITICHE ED EMERGENZE

CLINICAL CASE:

Un paziente ricoverato per pancreatite acuta inizia con tachipnea, tachicardia, sudorazione e cianosi progressiva.

La PaO2 è di 55 mm Hg (rapporto PaO2/FiO2<200).

La CXR mostra infiltrati alveolari polmonari bilaterali.

La pressione di cuneo capillare polmonare è normale.

L'ossigenoterapia non migliora la situazione.

Qual è la diagnosi più probabile:

1- Polmonite nosocomiale.

2- Insufficienza cardiaca.

3- Linfangite carcinomatosa.

4- Tromboembolia polmonare.

5- Distress respiratorio.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Domanda a risposta diretta.

La domanda racconta la storia di un paziente con pancreatite acuta che sta sviluppando un'insufficienza respiratoria acuta.

La dichiarazione elenca i criteri per l'ARDS (sindrome da distress respiratorio acuto): PaO2/fiO2 < 200 + infiltrati polmonari bilaterali + PCP<18.

Quindi la diagnosi è di distress respiratorio e la risposta corretta è l'opzione 5

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Un neonato di 13 mesi si è presentato al pronto soccorso con febbre fino a 39ºC in 48 ore di evoluzione senza altri sintomi associati.

L'esame degli organi e degli apparati non ha dato risultati significativi, evidenziando buone condizioni generali.

Stavate per dimetterlo a casa, ma il medico pediatra di turno chiede un esame sistematico delle urine e un'urinocoltura tramite cateterismo.

Le urine mostrano leucocituria ++, ematuria ++ e nitriti ++ e le urine presentano bacilli Gram-negativi.

Nell'esame del sangue non c'è leucocitosi e la proteina C-reattiva è di 50 mg/l.

Il medico curante vi dice che il bambino non deve essere ricoverato e di prescrivere un antibiotico orale.

Indicare il trattamento antibiotico empirico meno appropriato in questo caso:

Amoxicilina.

2- Acido amoxicillina-clavulanico.

Cefuroxima-axetil.

Cotrimoxazolo.

Cefixime.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Tutti gli altri farmaci sono una buona scelta nelle UTI da bacilli grandi negativi (molto probabilmente E. coli).

La presenza di leucociti + nitriti nelle urine è altamente suggestiva di UTI.

Se l'esame di Gram delle urine rileva batteri G, è probabile che si tratti di un'infezione da Escherichia coli.

Molti E coli sono resistenti all'amoxicillina.

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QUESTION TYPE: UROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un bambino di 12 mesi che, agli esami sanitari effettuati dalla nascita, presenta un testicolo destro nel canale inguinale che non può essere disceso nello scroto.

Selezionare la risposta corretta:

1- La diagnosi più probabile è quella di testicolo retrattile.

2- Per la discesa spontanea bisogna aspettare i due anni di età.

3- La gonadotropina corionica umana è il trattamento di prima scelta.

4- L'indicazione per l'orchidopessi non deve essere differita.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Si tratta di criptorchidismo.

Deve essere trattata prima dei 2 anni di età e il trattamento ormonale è attualmente in disuso.

Il trattamento di prima scelta è l'orchidopessi.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 84 anni ha presentato una perdita della vista nell'occhio sinistro di 4 giorni, accompagnata da metamorfopsia.

La macula presenta abbondanti essudati duri, due piccole emorragie profonde e un distacco retinico neurosensoriale localizzato.

L'occhio controlaterale presenta abbondanti drusen morbide.

Quale delle seguenti diagnosi ritiene più probabile?

1- Distacco acuto del vitreo posteriore.

2- Degenerazione maculare legata all'età (AMD) essudativa.

3- Ostruzione dell'arteria retinica centrale.

4- Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Nessuna delle altre tre opzioni presenta un quadro clinico di questo tipo (la VDPD è di solito asintomatica, la CRVO produce una perdita improvvisa e totale o quasi totale della vista con la tipica macchia rosso ciliegia nel fondo, e l'AINO sia arteritica che non arteritica produrrebbe un edema papillare di solito con emorragie peripapillari ma non maculari, e nessuna di queste 3 opzioni è associata a drusen nell'occhio controlaterale).

L'AMD nella sua forma essudativa presenta sia questa presentazione clinica (perdita della vista e metamorfopsia) sia il caratteristico fondo descritto nella domanda, e la drusen è solitamente visibile nell'occhio controlaterale.

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QUESTION TYPE: OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

CLINICAL CASE:

Di fronte a un trauma diretto al lato destro del volto, in seguito al quale il paziente presenta un ematoma palpebrale unilaterale, diplopia nello sguardo verticale e difficoltà ad aprire la bocca, quale delle seguenti affermazioni è vera?

1- Molto probabilmente si tratta di una frattura della faccia media di tipo Lefort I.

2- Si tratta probabilmente di una frattura orbitomalare unilaterale.

La diagnosi dovrebbe essere verificata con una TC (tomografia assiale computerizzata).

3- È una frattura della base del cranio a livello del forame carotideo.

4- La diagnosi probabile è di frattura con dislocazione del condilo mandibolare.

5- Una frattura mandibolare è probabilmente associata a una frattura della faccia media di tipo Lefort I.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La diplopia nello sguardo verticale è altamente suggestiva di un interessamento delle pareti ossee dell'orbita.

La frattura di Lefort di tipo I non interessa il contenuto orbitale.

Conoscendo queste informazioni, l'unica risposta corretta è 2

Se ci fossero dubbi sul fatto che la frattura di tipo I di Lefort abbia o meno influenzato l'orbita, basta guardare le risposte.

Chiunque abbia posto la domanda voleva assicurarsi che l'unica risposta valida fosse la numero 2, quindi ha aggiunto la frase ma per sicurezza la controlliamo con una TAC.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 47 anni affetto da miopia, operato di cataratta 2 anni fa, si è presentato al pronto soccorso lamentando una profonda e indolore perdita della vista nell'occhio destro.

Quale delle seguenti diagnosi può causare questa sintomatologia?

1- Esoftalmite post-chirurgica.

2- Distacco della retina.

3- Degenerazione maculare legata all'età, forma umida.

4- Distacco posteriore del vitreo.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Questa domanda potrebbe essere controversa.

L'opzione 1 è completamente esclusa perché l'endoftalmite si presenta tipicamente con molto dolore.

Anche l'opzione 3 di una forma umida di degenerazione maculare legata all'età è esclusa, perché di solito si verifica nei pazienti più anziani, anche se un paziente con miopia magna può presentare una degenerazione maculare miopica (con un quadro clinico simile all'AMD, ma con una patologia diversa).

Un distacco posteriore del vitreo (PVD) di solito non è molto sintomatico, in quanto produce miodesopsie ma non perdita della vista o dolore; tuttavia, alcuni PVD sono di natura emorragica, in quanto i vasi vengono sottoposti a trazione, producendo un'emorragia vitreale che causerebbe la perdita della vista.

In ogni caso, data l'anamnesi di miopia magna e di precedenti interventi chirurgici intraoculari, la prima diagnosi da escludere sarebbe il distacco di retina, in quanto si tratta di due fattori di rischio per questa patologia.

Tecnicamente, sia l'opzione 2 che l'opzione 4 (DPV emorragica acuta) potrebbero causare questi sintomi, ma l'opzione più corretta è l'opzione 2 (e sono sicuro che è quella a cui l'esaminatore vuole rispondere).

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QUESTION TYPE: ANATOMIA PATOLOGICA

CLINICAL CASE:

Una donna di 59 anni ha presentato una diarrea acquosa cronica di 4 mesi.

All'endoscopia, la mucosa non presentava caratteristiche rilevanti.

In particolare, non sono state osservate ulcere o aree friabili.

È stata eseguita una biopsia del colon trasverso.

L'istopatologia ha rivelato un'area ispessita sotto l'epitelio di rivestimento superficiale, più evidente con la tecnica della tricromia di Masson, che comporta atrofia e denudazione epiteliale.

È stato inoltre riscontrato un chiaro aumento della densità dei linfociti intraepiteliali.

La diagnosi della lesione intestinale è?

1- Colite ulcerosa cronica.

2- Colite pseudomembranosa.

3- Colite collagena.

4- Malattia di Crohn fibrosa.

RISPOSTA CORRETTA: 3

In questo caso, la presenza di un ispessimento dello strato di collagene subepiteliale, più evidente con la tricromia di Masson (una speciale colorazione che permette di differenziare le fibre di collagene), è patognomonica di colite collagenosa.

L'atrofia e la denudazione epiteliale sono caratteristiche di questa malattia, che di solito non causa alterazioni macroscopiche della mucosa.

Un'aumentata densità di linfociti intraepiteliali e l'assenza di alterazioni architettoniche delle cripte (caratteristiche della colite ulcerosa e della malattia di Crohn) supportano questa diagnosi.

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QUESTION TYPE: EPIDEMIOLOGIA E MEDICINA PREVENTIVA

CLINICAL CASE:

Luis è un giovane di 25 anni che è stato sottoposto a splenectomia dopo un incidente in bicicletta 1 anno fa.

Un cane lo ha morso 24 ore fa e gli ha provocato una piccola ferita sulla mano destra.

Si reca al centro sanitario (situato a 3 ore dall'ospedale più vicino) per una febbre di 39°C, dolore alla ferita e malessere generale.

All'esame la pressione arteriosa è di 100/60 mm Hg, la frequenza cardiaca è di 110 battiti al minuto, la ferita presenta un leggero gonfiore senza pus.

Quale delle seguenti azioni è più appropriata in questo momento?

1- Inviare all'ospedale per la vaccinazione antirabbica e antitetanica e tenere sotto osservazione.

2- Pulire la ferita e somministrare ganunaglobulina aspecifica per via intramuscolare.

3- Somministrare 400 mg di moxifloxacina per via orale e inviare in ospedale.

4- Somministrare clindamicina 600 mg per via orale ogni 8 ore e tenere sotto osservazione.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Poiché un paziente splenectomizzato è considerato un paziente speciale, deve ricevere un trattamento antibiotico il prima possibile anche se la ferita non sembra infetta.

Dovete assicurarvi che il cane sia vostro (dovreste chiedere se l'animale è correttamente vaccinato) e che il paziente sia correttamente vaccinato (5 dosi di tetano, non sarebbe necessario il tetano); fare una notifica di Animal Assault, per l'osservazione dell'animale e prendere provvedimenti se questo è necessario.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Paziente di 67 anni con anamnesi di menopausa a 55 anni, 3 gravidanze con 3 parti eutanasici, diabete di tipo 2 con 6 anni di evoluzione, trattamento con nifedipone per l'ipertensione.

Consultazione a causa di una metrorragia intermittente di 2 mesi.

L'esame ginecologico ha rivelato genitali esterni senza lesioni, cervice atrofica, utero e annessi normali alla palpazione e uno studio citologico normale della cervice.

L'ecografia transvaginale ha mostrato un endometrio iperecogeno di 7 mm.

Quale dei seguenti esami è il più appropriato e il più sensibile per stabilire una diagnosi?

1- Conizzazione della cervice.

2- Citologia endometriale.

3- Isteroscopia e biopsia endometriale.

4- Risonanza magnetica del bacino.

5- Esame in anestesia del tratto genitale e biopsia della cervice e dell'endometrio.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La risposta corretta è 3

Lo studio che ci fornisce il maggior numero di informazioni sulla patologia endometriale è l'isteroscopia, che ci permette di eseguire una biopsia endometriale mirata.

La citologia endometriale viene eseguita in cieco e presenta un elevato numero di falsi negativi.

La risonanza magnetica ci aiuterà a stadiare il cancro dell'endometrio.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 52 anni si è presentato al pronto soccorso con cefalea e febbre (37,8°C) da 2 giorni.

Nelle ultime ore ha anche associato difficoltà di nomina e di comprensione.

L'esame non ha evidenziato un torcicollo, la caratteristica più evidente è la presenza di un'afasia mista; l'esame del fundus è risultato normale.

La TC cranica mostra una debole ipodensità del lobo temporale sinistro senza effetto massa e senza captazione di contrasto.

Quale delle seguenti affermazioni è corretta?

1- La meningite batterica è la prima impressione diagnostica e il trattamento con cefalosporine di terza generazione deve essere iniziato il prima possibile.

2- È molto probabile che il liquor di questo paziente mostri una pleocitosi a prevalenza linfocitaria con glicorrea normale.

3- Sospetteremmo un'encefalite limbica.

4- Si tratta di un ascesso cerebrale in fase iniziale.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Il quadro descritto è tipico della meningoencefalite virale, più specificamente della VHZ, con un significativo tropismo attraverso il lobo temporale, che causa febbre e in molti casi afasia, per cui l'opzione corretta sarebbe la 2, in quanto il liquido cerebrospinale mostra normalmente una moderata pleocitosi linfocitaria, con normale glicorrea.

Le altre non sono corrette perché: la prima perché non si tratta di una meningite batterica che si presenterebbe con più febbre, la terza perché l'encefalite limbica si presenta normalmente afona con alterazioni comportamentali e l'ultima perché l'immagine descritta non è un ascesso, ben delimitato.

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 25 anni desidera una gravidanza e vuole sapere quale trattamento deve seguire durante l'eventuale gravidanza, essendo portatrice eterozigote del fattore V Leiden.

Non ha mai avuto fenomeni trombotici.

La determinazione di questo fattore è stata effettuata come studio familiare in seguito a un episodio di embolia polmonare in un fratello.

Quale trattamento consigliare?

1- Dato che la gravidanza è uno stato protrombotico, esiste un rischio elevato di tromboembolismo venoso, per cui la gravidanza dovrebbe essere sconsigliata.

2- Il trattamento con eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche deve essere effettuato nell'immediato periodo post-partum, con follow-up opzionale durante la gravidanza.

3- Il fattore V Leiden in eterozigosi è una trombofilia a basso rischio e non è necessario alcun trattamento in gravidanza e nel puerperio.

4- L'aspirina a basso dosaggio deve essere consigliata durante la gravidanza e il puerperio.

5- Il trattamento con farmaci antivitamina K (acenocumarolo) deve essere intrapreso durante la gravidanza.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Leggendo le risposte, la prima cosa chiara è che l'acenocumarolo NON deve essere somministrato a una donna incinta a causa del rischio di teratogenicità.

Chiunque lo faccia durante la residenza dovrebbe essere punito con 100 pacche sulle spalle.

Scartiamo la risposta 5

In secondo luogo, se il trattamento viene somministrato, deve essere effettuato durante tutta la gravidanza, lo stato protrombotico non è solo durante il puerperio, quindi la risposta 2 è da escludere.

Consigliare a una donna di non rimanere incinta quando esistono trattamenti che garantiscono un rischio molto basso di trombosi e/o di compromissione fetale?

Risposta 1 scartata.

Rimane la possibilità di non somministrare alcun trattamento perché il rischio è basso o di somministrare un'aspirina a basso dosaggio.

È vero che il fattore V Leiden in eterozigosi è classificato come a basso rischio, che non ci sono stati precedenti episodi trombotici e che non c'è combinazione con un'altra trombofilia; Se guardiamo la guida CHEST, VIII edizione, e rivediamo ciò che è stato detto all'ultimo congresso della Società Spagnola di Ginecologia e Ostetricia, vediamo che l'aspirina viene usata in caso di sindrome fosfolipidica e che nel caso di questa donna, senza precedenti trombosi, senza precedenti aborti (ne sono necessari almeno due) e inoltre essendo eterozigote, il trattamento non è necessario.

Risposta corretta: 3

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

La diagnosi più probabile per un paziente di 74 anni che da due mesi soffre di dolore lombare irradiato agli arti inferiori, claudicatio neurogena e limitazione dell'estensione del tronco:

1- Ernia del disco in L4-L5.

2- Frattura vertebrale lombare.

Instabilità

vertebrale

4- Stenosi del canale lombare.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Ci viene mostrata un'immagine di stenosi del canale lombare (risposta 4 corretta).

Il paziente presenta il quadro clinico caratteristico: lombalgia che si allevia piegando il tronco in avanti, dolore radicolare con coinvolgimento degli arti inferiori e claudicatio neurogena.

Il dolore lombare in un paziente di oltre 60 anni accompagnato da debolezza delle gambe durante la deambulazione, che deve essere interrotta a una certa distanza, chiamata claudicatio, è il quadro tipico della stenosi.

Il paziente trova sollievo flettendo la colonna vertebrale in avanti perché allarga il canale lombare e peggiora con l'estensione...

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA E NEUROCHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 51 anni si è presentata al pronto soccorso con un'improvvisa riduzione dell'acuità visiva, forte cefalea, nausea e vomito.

Ipoteso e febbricola.

Ha presentato un'oftalmoparesi destra dovuta al coinvolgimento del terzo nervo cranico.

Una TC cranica mostra una massa nella regione selare iperdensa con erosione dei processi clinoidi anteriori.

Qual è l'atteggiamento da seguire?

1- Sospetterei una meningite chimica derivata dalla rottura di un tumore epidermoide e inizierei immediatamente il trattamento con corticosteroidi.

2- Indicherei un'angiografia cerebrale per escludere un aneurisma, poiché è molto probabile che si tratti di un caso di emorragia subaracnoidea e che la massa vista alla TAC sia un aneurisma parasellare trombizzato.

3- Ricovero in terapia intensiva e trattamento dello shock subito dal paziente e, una volta stabilizzato, risonanza magnetica cerebrale per un intervento chirurgico programmato.

4- Biochimica ed emogramma urgenti, inizio di una terapia corticosteroidea ad alte dosi e chirurgia trans-fenoidale urgente.

5- Puntura lombare per escludere una meningite batterica dopo l'inizio della terapia antibiotica empirica. Una volta stabilizzato il paziente, studiare la massa selettiva.

RISPOSTA CORRETTA: 5

L'apoplessia ipofisaria è una sindrome caratterizzata dall'insorgenza improvvisa di cefalea accompagnata da disturbi della motilità oculare e da un grado variabile di insufficienza ipofisaria.

La causa è solitamente una massa ipofisaria in rapida crescita secondaria a un evento vascolare (infarto o emorragia).

I sintomi generali possono variare da vomito o nausea a irritazione meningea.

La compressione del chiasma e del nervo ottico può causare diversi deficit campimetrici (di solito emianopsia bitemporale maggiore nei quadranti superiori) e diminuzione dell'acuità visiva, fino alla cecità.

Se la massa cresce lateralmente alla sella turcica, può comprimere i nervi oculomotori; il nervo oculare comune è quello più frequentemente interessato, a causa del suo decorso più mediale nel seno cavernoso.

L'esame di scelta per la diagnosi di apoplessia ipofisaria è la risonanza magnetica, poiché la TC può non distinguere la regione in modo sufficientemente chiaro per distinguere le alterazioni degenerative o cistiche da precedenti emorragie.

Il riscontro alla TC del cranio di un'erosione dei processi clinoidi anteriori può suggerire una lesione cronica, che come conseguenza di un fenomeno vascolare acuto ha causato la sintomatologia.

La gestione di questi pazienti prevede uno stretto controllo dei disturbi idrici ed elettrolitici e la correzione dei deficit ormonali.

In situazioni instabili, come nel caso qui descritto, con una significativa compromissione visiva, l'intervento chirurgico di scelta è solitamente la decompressione trans-fenoidale.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 24 anni, primigravida, subisce un aborto spontaneo a 7 settimane di gestazione.

L'esame patologico dei resti abortivi indica una malattia molare.

Dobbiamo informarvi che:

1- Il rischio di una nuova gestazione molare in una futura gravidanza è del 50%.

2- Non si dovrebbe avere una gravidanza prima di essersi sottoposte a controlli regolari e di aver trascorso un anno con livelli di BHCG negativi.

3- Non è necessario un ulteriore monitoraggio se l'evacuazione del tessuto trofoblastico è stata completa.

4- È necessario sottoporsi a controlli regolari, poiché nel 40% dei casi si sviluppa una neoplasia trofoblastica gestazionale.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La risposta è 2

Secondo la SEGO (Società Spagnola di Ginecologia e Ostetricia) nel suo protocollo del 2005 Malattia trofoblastica gestazionale, il rischio di malignità, cioè di sviluppare una neoplasia trofoblastica gestazionale, varia dal 5 al 20% a seconda che si tratti di una mola parziale o completa, rispettivamente.

Secondo questo protocollo: I pazienti saranno monitorati settimanalmente con il dosaggio di hcg fino a quando non diventerà non rilevabile, per tre volte consecutive.

Successivamente, il monitoraggio sarà mensile per sei mesi e poi ogni due mesi per altri sei mesi.

Sulla base dei dati disponibili, si raccomanda un follow-up di 3-6 mesi in caso di molare parziale e di 12 mesi in caso di molare completa. Il rischio di una nuova gestazione molare, sebbene aumentato rispetto alla popolazione normale, non è del 50%.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 52 anni di un villaggio della Costa Brava nota un nodulo altrimenti asintomatico nella regione anteriore quando applica una crema sul collo; si reca dal medico di famiglia, che conferma la presenza di una massa soda e liscia di 2 cm di diametro massimo, che si solleva con la deglutizione.

Nessuna adenopatia palpabile.

Quali prove richiedereste all'inizio?

1- Determinazione della tireoglobulina nel sangue.

2- Una TC cervicale.

3- Determinazione degli anticorpi anti-tiroide circolanti (anti-tireoglobulina e anti-perossidasi).

4- Puntura con ago sottile.

Determinazione

della

libera.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Si riferisce a un nodulo tiroideo e l'esame indicato è un FNA (puntura con ago sottile).

Ho letto la risposta che Emilio ha scritto sulla sfida; la domanda è nel blocco endocrino e sembra che stia cercando di chiarire che si tratta di un nodulo.

L'ecografia facilita l'FNA ma non è obbligatoria; un nodulo tiroideo di 2 cm può essere perforato senza eco.

È importante eseguire un esame della funzionalità tiroidea prima della puntura, ma poiché si tratta di una paziente asintomatica, sembra chiaro che non sia ipertiroidea.

Non credo che sia contestata e penso che la maggior parte delle domande abbia risposto bene.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIA (ECTOPICA)

CLINICAL CASE:

Donna di 67 anni con diagnosi di carcinoma duttale infiltrante della mammella e nessuna storia familiare di neoplasia.

Quali ulteriori studi dovrebbero essere eseguiti sul tumore per le sue implicazioni clinico-terapeutiche?

1- Studio fenotipico completo mediante citometria a flusso.

2- Studio dei recettori ormonali e di HER2.

3- Studio dei recettori ormonali, dell'ecaderina e studio dei parenti di primo grado.

4- Studio BRCA l-2 e studio dei parenti di primo grado.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Attualmente, la classificazione molecolare del cancro al seno si basa sullo studio dei recettori ormonali, dell'HER2 e dell'indice di proliferazione delle cellule tumorali (Ki67).

Abbiamo quattro tipi principali: Luminale (A: HR+, HER2- e basso Ki67 e B: HR+, HER2+/ - e alto Ki67), HER2 + (HR -, HER2 + e alto Ki67) e Basale simile o triplo negativo (HR -, HER2 - e alto Ki67).

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QUESTION TYPE: MEDICINA PREVENTIVA

CLINICAL CASE:

Donna di 86 anni con fibrillazione atriale non valvolare.

Ha un punteggio CHADS2 di 3 punti.

In letteratura, pazienti simili che assumono warfarin hanno un rischio di ictus del 2,2% rispetto al 5,2% dei pazienti senza warfarin.

Quale sarebbe il numero necessario da trattare (NNT) per prevenire l'ictus embolico con la terapia anticoagulante?

RISPOSTA CORRETTA: 3

L'NNT (number needed to treat) indica quanti pazienti dovremmo trattare con un intervento per ottenere un beneficio; in questa domanda, quanti pazienti dovremmo trattare con warfarin per prevenire l'ictus?

Per calcolarlo utilizziamo la seguente formula: NNT= 1/RRA (RRA: riduzione assoluta del rischio).

ARR= Io - Ie (Io: incidenza nei soggetti non esposti a warfarin; Ie: incidenza nei soggetti esposti a warfarin).

RRA:

NNT:

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 75 anni portata a consulto dalla famiglia perché da mesi era depressa e aveva problemi di memoria.

Si teme che possa avere il morbo di Alzheimer.

La paziente riferisce di non pensare che ci sia qualcosa che non va in lei e di essere come al solito.

In quale ordine si manifestano di solito i seguenti sintomi nella progressione della malattia di Alzheimer?

1- Sbalzi d'umore, sintomi comportamentali, deficit cognitivi.

2- Sintomi comportamentali, sintomi motori, declino dell'indipendenza funzionale.

3- Cambiamenti d'umore, deficit cognitivo, declino dell'indipendenza funzionale.

4- Sintomi comportamentali, sbalzi d'umore, sintomi motori.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Rispondo a questa domanda pensando più a ciò che vogliono chiedere che a ciò che effettivamente chiedono.

Esiste un'eterogeneità nello sviluppo dei sintomi della malattia di Alzheimer.

Esistono varianti comportamentali, ma nel MIR di solito si vuole far pensare ad altri tipi di demenza quando si presentano sintomi comportamentali.

Infatti, la loro comparsa nelle fasi iniziali dovrebbe metterci in guardia e aprire il ventaglio delle possibilità diagnostiche.

Scartiamo quindi i punti 2 e 4

Tra l'1 e il 3 scelgo il 3 per lo stesso motivo e per l'enfasi sul declino dell'indipendenza funzionale che si verifica in questi pazienti.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 80 anni con un'anamnesi di ipertensione e in trattamento con enalapril e spironolattone arriva in ospedale con astenia e grave debolezza muscolare.

La pressione arteriosa è di 110/70 mmHg.

L'ECG mostra onde T innalzate e spigolose, extrasistoli ventricolari e QT corto.

Qual è la diagnosi più probabile?

Ipercalcemia.

Iperkaliemia.

Ipomagnesiemia.

Ipocalcemia.

Hipernatremia.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La risposta corretta è: 2

Iperkaliemia.

Lo spironolattone, in quanto diuretico risparmiatore di potassio, inibisce l'azione dell'aldosterone a livello renale ed è responsabile di una diminuzione dell'escrezione di potassio.

L'ipercaliemia causa disturbi della ripolarizzazione con conseguente sviluppo di una T ampia, simmetrica e a base stretta, visibile nelle derivazioni precordiali.

Lo spazio QT accorciato.

Queste anomalie compaiono con una kaliemia di circa 5,5-6 mmol/l.

Al di sopra di 6,5 mmol/l, le alterazioni elettrocardiografiche sono costanti e sono dominate da disturbi della conduzione (con possibilità di extrasistoli ventricolari).

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