QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Un bambino di 18 mesi, con un programma di vaccinazioni completo fino a quel momento, ha consultato il Pronto Soccorso per un gonfiore al ginocchio destro dopo aver giocato al parco, senza traumi evidenti.

Nell'anamnesi diretta, la madre riferisce che un suo zio ha avuto problemi simili.

L'esame ecografico era compatibile con un'emartrosi e l'analisi mostrava solo un allungamento dell'APTT di 52'' (normale 25-35'').

Qual è l'ipotesi diagnostica più probabile?

1- Sindrome di Marfan.

2- Malattia di Von-Willebrand.

3- Malattia di Ehlers-Danlos.

4- Emofilia A.

5- Malattia di Bernard-Soulier.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Anche se altri disturbi emorragici possono presentare un tempo di tromboplastina prolungato, in base all'intensità della lesione, al sesso e all'anamnesi familiare del bambino, la diagnosi più probabile è quella di emofilia.

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QUESTION TYPE: PSICHIATRIA

CLINICAL CASE:

Siamo stati consultati da una donna di 84 anni, a causa dell'insonnia dovuta all'equilibrio tra lavoro e vita privata.

Dopo il fallimento delle misure di igiene del sonno, si è deciso di iniziare un trattamento farmacologico.

Quale dei seguenti farmaci sceglierebbe per il paziente?

Diacepam.

Lormetacepam.

Fenobarbital.

Clordiazepossido.

Cloracepato.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Sapendo che abbiamo adottato misure di igiene del sonno, abbiamo esplorato le cause del suo mancato sonno, e che non dorme nove ore e vuole ancora dormire di più,... allora la risposta meno dannosa è la 2

Perché?

Perché ha l'emivita più breve e non si vuole che la signora cada il giorno dopo.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 65 anni si consulta per una debolezza alla mano destra che in pochi mesi si è estesa ad altri territori muscolari di entrambe le braccia e le gambe, prevalentemente distali.

All'esame sono presenti atrofia e fascicolazioni in diversi territori metamerici con sensibilità conservata.

In presenza di un segno di Babinski bilaterale, qual è l'esame diagnostico che confermerebbe il sospetto diagnostico?

1- TC cerebrale.

2- Studio elettromiografico.

3- Risonanza magnetica cerebrale.

4- Potenziali evocati multimodali.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La risposta è 2, un EMG, che sarebbe l'esame diagnostico per confermare il sospetto di SLA. Gli esami di imaging come la TAC, ma soprattutto la risonanza magnetica, ci aiuterebbero a escluderla, ma non a confermare la diagnosi.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 61 anni, amministrativa, con un'anamnesi di sovrappeso, ipertensione, dislipidemia e sindrome metabolica, ha consultato per un dolore a entrambi i glutei, alla regione trocanterica sinistra, alla faccia laterale della coscia sinistra fino al ginocchio e alla gamba sinistra fino al terzo medio.

Il dolore si manifesta quando l'arto inferiore viene sollevato con il ginocchio esteso, ma si allevia piegando il ginocchio.

Qual è il primo sospetto clinico?

1- Artrite gottosa dell'anca sinistra.

2- Artrosi coxofemorale sinistra.

3- Dolore lombare irradiato / lombosciatalgia.

4- Claudicatio dovuta a stenosi canalare.

RISPOSTA CORRETTA: 3

In questo caso, quando si parla di ricomparsa dei sintomi quando si solleva l'arto inferiore con il ginocchio esteso, si sta descrivendo la Manovra di Lasègue.

Questa manovra è positiva nei casi di lombosciatalgia, in quanto provoca uno stiramento del nervo sciatico, pertanto la risposta corretta è la numero 3

Le altre patologie non presentano una manovra di Lasègue positiva, quindi queste opzioni non sarebbero corrette.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA E NEUROCHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente diabetico di 32 anni in trattamento con insulina e con un buon controllo dei livelli di glucosio nel sangue si è presentato in clinica con formicolii a entrambe le mani, con una sensazione di intorpidimento e insensibilità termica che si è sviluppata progressivamente nel corso di 2 settimane.

Non riferisce disturbi visivi, deficit di forza, goffaggine motoria o altri sintomi.

All'esame ha riscontrato anestesia per il dolore e la temperatura in entrambe le mani e negli avambracci distali; la sensibilità posizionale e vibratoria erano conservate.

Nessuna atrofia muscolare o deficit di forza.

I riflessi muscolari sono normali e simmetrici.

Nessuna dismetria, disdiadochinesia o tremore intenzionale.

Il resto dell'esame neurologico è strettamente normale.

Indicare la diagnosi più probabile in questo caso:

1- Neuropatia periferica sensitivo-simmetrica distale di origine diabetica.

2- Lesione da compressione del midollo spinale cervicale.

3- Sindrome del tunnel carpale bilaterale.

4- Malattia demielinizzante di tipo sclerosi multipla.

5- Lesione del midollo spinale cervicale centrale.

RISPOSTA CORRETTA: 5

La domanda stronza della sezione Neurologia di quest'anno.

Presenta un paziente diabetico in trattamento insulinico con un buon controllo (anche se le neuropatie diabetiche non si sviluppano solo in pazienti con scarso controllo) con sintomi sensoriali limitati agli arti superiori e di breve insorgenza, senza sintomi motori o a qualsiasi altro livello.

All'esame si nota una chiara dissociazione con anestesia termoalgesica e conservazione dell'anestesia artrocinetica e vibratoria.

I riflessi sono normali, né aboliti né esagerati.

E il resto dell'esplorazione è strettamente normale.

Pertanto, ritengo che la risposta corretta sia la 5, cioè una lesione siringomielica, la cui caratteristica iniziale è la dissociazione sensoriale con anestesia per termoalgesia e conservazione delle corde posteriori.

La SM e altre lesioni spinali sarebbero accompagnate da altri segni esplorativi come l'esaltazione dei riflessi, per il tunnel carpale l'esplorazione supera il territorio distale al carpo, e per quanto riguarda la risposta 1, sebbene esistano forme di polineuropatia periferica pseudosiringomielica, esse sono di solito ad esordio lombare.

Il tempo di evoluzione molto breve (2 settimane), il rispetto degli arti inferiori e la conservazione dei riflessi muscolari mi fanno escludere questa risposta nonostante la distribuzione a guanto.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 37 anni presenta artrite delle articolazioni metacarpo-falangee di entrambe le mani e pleurite destra.

L'esame ha rivelato un eritema malare bilaterale.

Si rilevano anticorpi antinucleari positivi (titolo 1/640), con anticorpi anti-DNA nativi anch'essi positivi; anti-Sm negativo Quale sarebbe il trattamento iniziale di scelta per questo paziente?

1- Glucocorticoidi ad alte dosi.

2- Glucocorticoidi e micofenolato.

3- Farmaci antinfiammatori non steroidei e antimalarici.

4- La condizione è probabilmente autolimitante e non richiede un trattamento.

RISPOSTA CORRETTA: 1

LES con interessamento articolare e cutaneo e sierosite.

Il trattamento è la CE a dosi moderate-alte.

Il micofenolato non è mai un trattamento in fase acuta, ma di mantenimento, né si è dimostrato utile nel coinvolgimento articolare.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 75 anni ha consultato per lesioni violacee sulle mani e sul collo insieme a una progressiva debolezza muscolare di 3 mesi.

Quali esami diagnostici, tra quelli indicati, possono essere utili per la diagnosi?

1- Determinazione dell'aldolasi sierica.

Elettroencefalogramma.

3- Biopsia del tessuto cellulare sottocutaneo.

4- Determinazione degli anticorpi anti-muscolo liscio.

5- Studio genetico dei loro discendenti.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Dato questo quadro clinico, una possibilità è la dermatomiosite.

Tra i test proposti, può essere utile la determinazione dell'aldolasi sierica.

La sua elevazione è caratteristica della malattia.

La biopsia deve essere muscolare e non sottocutanea.

Gli anticorpi anti-muscolo liscio non sono specifici per questa malattia.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA E CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE

CLINICAL CASE:

Donna di 87 anni con anamnesi di ipertensione, ricoverata da 48 ore in unità coronarica per infarto miocardico acuto con innalzamento del segmento ST in sede anteriore.

Avverte della dispnea.

L'esame ha rivelato un soffio sistolico con frémito, irradiato al bordo sternale destro, che non era presente all'ammissione.

Quale complicazione sospetta?

1- Insufficienza cardiaca dovuta a necrosi estesa.

2- Aneurisma anteriore.

3- Rottura della parete libera del ventricolo sinistro.

4- Rottura del setto interventricolare.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Rottura del setto interventricolare.

Le complicazioni meccaniche sono tipiche degli infarti nelle donne anziane.

Allo stesso modo, un soffio che non era presente indica un flusso sanguigno anomalo: le complicazioni più comuni sono l'insufficienza mitralica, che si presenta con un soffio musicale o di piante, e il VSD, che si presenta con un soffio che si irradia verso il bordo destro (si pensi alla direzione del flusso sanguigno).

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIA

CLINICAL CASE:

Paziente di 66 anni a cui è stato diagnosticato un adenocarcinoma pancreatico di stadio IV 8 mesi fa.

Viene trattato con morfina a rilascio ritardato 200 mg/12 ore per via orale, paraffina e lattulosio.

Da 15 giorni lamenta parestesia e dolore lancinante occasionale nella regione lombare e periombelicale destra, che non si attenua con la morfina di soccorso.

L'esame neurologico è normale.

Indicare quale sarebbe il trattamento più appropriato:

1- Eseguire una tomografia assiale computerizzata e valutare la compressione del nervo in quanto si tratta di dolore neuropatico.

2- Valutare il trattamento neurolitico, poiché il dolore neuropatico è difficile da controllare.

3- Diminuire la dose di morfina, poiché è inefficace in questo tipo di dolore.

4- Somministrare amitriptilina o gabapentin, desametasone e aumentare la dose di morfina.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Abbiamo davanti a noi un paziente con dolore neuropatico che, data l'origine del tumore, è molto probabilmente dovuto a un coinvolgimento del plesso celiaco.

È importante avere una diagnosi radiologica per un eventuale trattamento locale, come un trattamento neurolitico o un blocco del plesso.

Tuttavia, non dobbiamo lasciare il paziente senza un trattamento che possa alleviare, ma piuttosto risolvere, la situazione attuale.

Sta assumendo l'analgesia OMS step 3, che è chiaramente insufficiente, quindi avrà bisogno di coadiuvanti; sebbene gli oppioidi per il dolore neuropatico non siano molto efficaci, non ridurremo la dose ma li assoceremo ai coadiuvanti.

Gestiremmo il paziente con gabapentin e corticosteroidi (risposta 4 vera); non diminuiremmo la dose di morfina (risposta 3 falsa) e nel frattempo ordineremmo una TAC (o una RMN addominale) per valutare successivamente il blocco del plesso (risposte 1 e 2 per la gestione futura).

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Juan ha 60 anni, fuma da anni 2 pacchetti al giorno e da 6 mesi lamenta una tosse persistente.

Verificare che la palpebra sinistra sia più cadente e che la pupilla dell'occhio sinistro sia più piccola.

John riferisce che il lato mediale della mano sinistra è intorpidito e ha meno forza.

Il medico controlla la ptosi palpebrale e la miosi sinistra; verifica che sia possibile chiudere entrambe le palpebre in modo simmetrico e che entrambe le pupille rispondano correttamente alla luce.

Inoltre, verifica di non sudare sul lato sinistro della mano sinistra, di sentire meno prurito sulla superficie interna della mano sinistra e di avere meno forza nella presa della mano sinistra.

Per quanto riguarda i sintomi oculari, dove si trova la lesione?

1- Fibre simpatiche, a un livello che va dall'ipotalamo alla colonna di Clark interinedio-laterale del midollo dorsale.

2- Il nervo oculare comune di sinistra nel mesencefalo.

3- Il nucleo di Edinger-Westphal, sopra il nucleo del nervo oculare comune di sinistra.

4- Fibre parasimpatiche, a un certo livello dal nucleo di Edinger-Westphal al muscolo costrittore della pupilla sinistra.

5- Il muscolo tarsale esclusivamente.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La domanda è più che altro di neurologia.

Si tratta della sindrome di claude bernard horner e probabilmente quella corretta è la 1

Ma per sicurezza è meglio farlo controllare da un neurologo.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 24 anni, primigravida, subisce un aborto spontaneo a 7 settimane di gestazione.

L'esame patologico dei resti abortivi indica una malattia molare.

Dobbiamo informarvi che:

1- Il rischio di una nuova gestazione molare in una futura gravidanza è del 50%.

2- Non si dovrebbe avere una gravidanza prima di essersi sottoposte a controlli regolari e di aver trascorso un anno con livelli di BHCG negativi.

3- Non è necessario un ulteriore monitoraggio se l'evacuazione del tessuto trofoblastico è stata completa.

4- È necessario sottoporsi a controlli regolari, poiché il 40% dei casi svilupperà una neoplasia trofoblastica gestazionale.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Non si dovrebbe avere una gravidanza prima di aver effettuato controlli regolari e di aver avuto livelli di beta-HCG negativi per un anno.

I pazienti saranno monitorati settimanalmente con il dosaggio di hcg fino a quando non diventerà non rilevabile, per tre volte consecutive.

Successivamente, il controllo sarà mensile per sei mesi e poi ogni due mesi per altri sei mesi prima di un'altra gravidanza.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Bambina di 10 anni che si presenta per un controllo sanitario.

L'esame fisico era normale, con peso e altezza nel 50° percentile e pressione arteriosa di 109/65.

Un esame delle urine di routine mostra un peso specifico di 1035 pH6 sangue 2+ senza proteine.

Il sedimento urinario mostra 5-10 globuli rossi per campo.

Quale sarebbe la linea d'azione più appropriata?

1- Determinare la creatinina e l'azoto nel sangue.

2- Sottoporre la ragazza a cistoscopia.

3- Determinare gli anticorpi antinucleari e il complemento.

4- Ripetere il sedimento urinario tra 15 giorni.

5- Eseguire una TAC addominale.

RISPOSTA CORRETTA: 4

La risposta corretta è 4

Quello che non mi è molto chiaro è esami delle urine di routine, perché di solito non vengono fatti in un bambino sano e asintomatico.

La microematuria senza sintomi associati può essere un reperto senza significato patologico e deve essere confermata in un nuovo sedimento in un momento successivo (anche se non so se dopo 15 giorni o più tardi).

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 13 anni, senza precedenti rilevanti, con menarca da 3 mesi, seguita dall'età di 10 anni per una scoliosi idiopatica che è peggiorata.

L'esame fisico ha evidenziato un gibbo di 7 gradi nel test di Adams e nello scoliogramma una curva toracolombare T4-L1 di 35 gradi di Cobb e una curva di Risser di 0 gradi.

L'atteggiamento giusto da assumere sarà:

1- Raccomandare il nuoto e rivederlo tra tre mesi.

2- Prescrivere un'ortesi di tipo tutore.

3- Rivolgersi alla fisioterapia per l'elasticizzazione della colonna vertebrale.

4- Revisione tra 6 mesi con una nuova radiografia.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Ortesi.

Angolo di Cobb compreso tra 25º e 45º.

Scheletro immaturo (Risser 0).

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Paziente di 67 anni che negli ultimi 6 mesi, in due analisi di routine, ha presentato una linfocitosi progressiva.

In quest'ultimo, emoglobina 15,4 g/dl; leucociti 18,5 x103/μL con l'82% di linfociti maturi che esprimono antigeni CD5/CD19/CD23 mediante citometria a flusso e piastrine 240 x103/μL.

Quale atteggiamento pensate sia giusto?

1- Studio delle mutazioni di TP53 per stabilire la prognosi.

2- Aspirato osseo/biopsia per confermare la diagnosi.

3- PET/CT per stabilire l'approccio terapeutico.

4- Nuovo controllo clinico e analitico in 6 mesi.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Il paziente ha già ricevuto una diagnosi di leucemia linfocitica cronica B (B-CLLL), presenta una linfocitosi presente da più di 3 mesi e un fenotipo compatibile con essa mediante citometria a flusso.

Pertanto, dobbiamo prima conoscere i fattori di rischio che indicheranno la priorità con cui dovrà essere iniziato il trattamento, l'intensità di questi fattori e la prognosi, da cui dipende la presenza di mutazioni TP53 o delezioni 17p.

L'aspirato midollare o la biopsia sono indicati solo se ci sono altre citopenie di accompagnamento che non sono giustificate dalla B-CLL stessa, la PET-CT è indicata solo se si sospetta la sindrome di Ritcher e non ci sono dati sufficienti per sospettarla, non ci sono sintomi B, né si parla di LDH elevato.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una paziente di 45 anni con anamnesi di reflusso gastro-esofageo presenta da un anno episodi di pallore in alcune dita all'esposizione al freddo.

Recentemente gli era stato prescritto il prednisone alla dose di 20 mg/die per i dolori articolari e l'indurimento della pelle delle mani e delle braccia.

Si sentiva male da 48 ore e aveva un forte mal di testa, per il quale si era recata al pronto soccorso.

L'esame ha rivelato solo una tachicardia ritmica a 100 bpm, senza alcuna focalità neurologica.

La pressione arteriosa è di 200/110 mmHg.

L'esame del sangue ha mostrato solo un livello di creatinina di 2,5 mg/dl.

Indicare quale dei seguenti autoanticorpi si riferisce meglio al processo descritto:

1- Anticorpi anti-RNA polimerasi III.

2- Anticorpi anti-centromero.

Anticorpi

anti-proteinasi

4- Anticorpi anti-PM-Scl.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Si tratta di un chiaro caso clinico di sclerosi sistemica (Raynaud, coinvolgimento esofageo, indurimento cutaneo) che si presenta con una crisi renale.

Oltre agli anticorpi anti-proteinasi 3, che non sono associati alla sclerodermia (risposta errata 3), i più probabili sono gli anticorpi anti-RNA polimerasi III, che compaiono nei pazienti più giovani con crisi renali.

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QUESTION TYPE: APPARATO DIGERENTE

CLINICAL CASE:

Un giovane di 18 anni con un'anamnesi di asma, allergia ai pollini, agli acari e al pelo di gatto, si è presentato al pronto soccorso lamentando una sensazione di impattamento alimentare retrosternale con pratica incapacità di deglutire la propria saliva.

Riferisce di episodi simili in altre occasioni che si sono attenuati spontaneamente nel giro di pochi minuti.

Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

1- Esofago di Barrett.

2- Anello esofageo distale (Schatzki).

3- Esofagite infettiva.

4- Esofagite eosinofila.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Si tratta di disfagia intermittente.

L'esofago di Barrett non implica necessariamente una stenosi peptica, ma se lo è, è progressivo.

L'esofagite infettiva è più comune nei pazienti immunocompromessi.

Rimangono l'anello esofageo distale e l'esofagite eosinofila; entrambi sono possibili, ma l'insistenza sul carico atopico del paziente indica la probabilità della seconda ipotesi.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Ragazza di 14 anni che si consulta per una diminuzione della crescita da 2-3 anni prima normale (fornisce i dati) e che le altre ragazze della sua età hanno un maggiore sviluppo fisico e sessuale.

Ultimamente ha avuto mal di testa e problemi visivi che ha notato in classe e durante lo studio.

Non ha avuto menarca o polidipsia o poliuria.

Genitori con dimensioni normali.

Esame: bassa statura a -2,1 deviazioni standard, proporzioni corporee normali, pochi peli pubici e sviluppo del seno.

La campimetria mostra un'emianopsia parziale temporale sinistra.

Età ossea: ritardata di 2 anni.

Emocromo normale.

Basse gonadotropine (FSH e LH) ed estradiolo.

Quale pensate sia la risposta più appropriata?

1- La diminuzione della crescita e dello sviluppo sessuale, il ritardo dell'età ossea, la cefalea e i disturbi visivi suggeriscono un deficit ormonale e il coinvolgimento del chiasma ottico.

2- Essendo una ragazza in età puberale, è molto probabile che la crescita stentata e il ritardo sessuale siano dovuti alla sindrome di Turner.

3- Non deve avere un tumore ipotalamico per l'assenza di poliuria e polidipsia. Probabilmente ha un ritardo costituzionale e il suo problema visivo è un problema di rifrazione.

4- Una carenza di ormone della crescita può spiegare il ritardo nello sviluppo e il basso livello di estradiolo. Valutare se ha bisogno di occhiali, a causa di cefalee e disturbi visivi.

5- Potrebbe avere un craniofaringioma, ma sarebbe strano se non avesse manifestato sintomi in precedenza. Inoltre, non giustificherebbe le gonadotropine basse e l'estradiolo basso.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La risposta 2 è falsa (sindrome di Turner: estradiolo basso e gonadotropine elevate), i tumori cerebrali che colpiscono l'ipotalamo-ipofisi non danno gonadotropine basse (5 falso) e sembra ovvio che i difetti di rifrazione non diano emianopsia (3 e 4 falso).

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QUESTION TYPE: CURA PRIMARIA

CLINICAL CASE:

Si reca a casa di un paziente oncologico il cui dolore non è stato ben controllato negli ultimi tempi.

All'esame fisico non sembra esserci alcuna evidenza di progressione del tumore e non sono stati rilevati reperti di interesse precedentemente noti.

Nell'anamnesi, l'assistente principale dichiara che il paziente ha dolore 8 ore dopo aver ricevuto la dose basale di morfina prescritta ogni 12 ore.

Questa situazione clinica viene definita:

Tolleranza

Iperalgesia

Dipendenza

Inefficacia

RISPOSTA CORRETTA: 1

La risposta corretta è 1

L'affermazione definisce perfettamente un fenomeno di tolleranza, in cui il paziente si è abituato alla dose e ne ha bisogno di una maggiore per avere lo stesso effetto analgesico.

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 33 anni si consulta per ripetute epistassi, petecchie ed ecchimosi.

Gli esami di laboratorio mostrano una trombocitopenia con una conta piastrinica di 4000 piastrine/microlitro.

La diagnosi presuntiva iniziale è di porpora trombocitopenica cronica (ITP).

Quale delle seguenti affermazioni è FALSA per quanto riguarda la diagnosi di ITP?

1- La presenza di linfoadenopatia o splenomegalia all'esame fisico suggerisce una diagnosi diversa dall'ITP.

2- L'analisi del midollo osseo mostra una diminuzione del numero di megacariociti senza altre alterazioni.

3- L'emocromo completo mostra una trombocitopenia isolata con piastrine spesso grandi, senza anemia a meno che non vi sia un'emorragia importante o un'emolisi autoimmune associata (sindrome di Evans).

4- La diagnosi di ITP viene stabilita escludendo altri processi che causano trombocitopenia.

5- La determinazione degli anticorpi antiplacca non è accurata per stabilire la diagnosi.

RISPOSTA CORRETTA: 2

In caso di trombocitopenia isolata, l'esame fisico non deve essere trascurato; la presenza di linfoadenopatia, ad esempio, ci obbliga a escludere la presenza di un linfoma.

1 è corretto.

Una biopsia-aspirato del midollo osseo mostra che il numero di megacariociti è normale o addirittura aumentato, la colpa non è del midollo ma del sangue periferico, dove le piastrine vengono distrutte.

Quindi...

La risposta errata è la 2

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 27 anni si è rivolta al reparto di ginecologia per una valutazione, riferendo dispareunia da 8 mesi, insieme a dischezia e rettorragia occasionale in coincidenza con le mestruazioni da 3-4 mesi.

Da anni riferisce anche dismenorrea, ben controllata con ibuprofene.

Ha cercato di rimanere incinta per circa 16 mesi senza successo.

All'esame ginecologico si nota solo dolore alla pressione sul fornice vaginale posteriore.

Quale esame pensa che le consentirebbe di raggiungere una diagnosi di certezza della sua patologia?

1- Ecografia transvaginale.

2- Laparoscopia diagnostica.

3- Risonanza magnetica.

Colonoscopia.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Laparoscopia diagnostica.

Si tratta di un caso tipico di endometriosi profonda, con impianti in diverse parti della pelvi.

La diagnosi definitiva sarà fatta dall'anatomia patologica, quindi per questo dobbiamo fare una laparoscopia e inviarla alla PA.

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QUESTION TYPE: EPIDEMIOLOGIA E MEDICINA PREVENTIVA

CLINICAL CASE:

Veterinaria di 38 anni, responsabile del monitoraggio degli animali selvatici e dell'assistenza alla consegna del bestiame domestico.

Inizia con febbre alta con brividi, cefalea, mialgia e tosse non produttiva, che interpreta come una malattia influenzale.

Ha presentato un dolore al petto.

La radiografia del torace mostra infiltrati polmonari bilaterali nei campi inferiori.

Viene eseguito un test sierologico con titoli elevati di anticorpi contro gli antigeni di fase II.

Quale delle seguenti affermazioni è VERA?

1- La modalità di trasmissione di questa malattia è rappresentata dalle zecche.

2- Sia la doxiciclina che l'idrossiclorochina sono efficaci nel trattamento delle forme acute della malattia.

3- Nella forma acuta, inoltre, presenta generalmente anticorpi elevati contro gli antigeni di fase I.

4- La mortalità nelle forme acute è quasi inesistente.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Come possibile malattia prenderei in considerazione la brucellosi, tipica dei bovini (latte, aborto, secrezioni genitali...).

Si presenta con sintomi simil-influenzali (cefalea, artralgia, mialgia, febbre...) e altri sintomi a seconda della via di ingresso.

Nel nostro caso, quando si assiste a parti di animali, l'ingresso avviene per via respiratoria, quindi gli infiltrati polmonari e il dolore toracico sono dovuti ai batteri.

Il trattamento varia a seconda del coinvolgimento e la mortalità è molto bassa, quasi nulla.

La morbilità e il coinvolgimento delle donne in gravidanza sono più preoccupanti.

Importante: è molto comune negli operatori del settore zootecnico (veterinari, agricoltori, macelli...) se si legge qualcosa come assiste nella consegna di animali da allevamento, lavora in un'azienda agricola, è un veterinario sospettare la Brucellosi.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 49 anni ricoverato in terapia intensiva per lesioni cerebrali traumatiche in seguito a un incidente sul lavoro.

All'esame fisico, non apre gli occhi, non emette suoni prima dell'intubazione e mostra un'estensione degli arti allo stimolo nocicettivo.

Viene posizionato un sensore di pressione intracranica e deve essere eseguita una craniotomia decompressiva per l'emorragia intraparenchimale.

Quale delle seguenti affermazioni è corretta?

1- All'arrivo è in coma con scala di Glasgow pari a 7

2- La pressione di perfusione cerebrale è la pressione arteriosa media più la pressione intracranica.

3- L'edema cerebrale vasogenico è causato da edema cellulare, rottura della membrana e morte cellulare.

4- Il flusso vascolare cerebrale aumenta con l'ipercapnia e l'acidosi.

RISPOSTA CORRETTA: 4

L'ipercapnia e l'acidosi provocano una vasodilatazione che porta a un aumento del flusso sanguigno cerebrale.

Secondo l'esame descritto, il punteggio di Glasgow è 4 (O1V1M2).

La pressione di perfusione cerebrale è la pressione arteriosa media meno la pressione intracranica.

L'edema cerebrale, in cui l'edema cellulare è causato dall'introduzione di liquido extracellulare nel compartimento intracellulare, è citotossico.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA GENERALE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 45 anni è stato sottoposto a vagotomia troncale e antrectomia con ricostruzione Billroth II per malattia cronica da ulcera peptica con stenosi piloro-duodenale.

Sei settimane dopo l'intervento, ha riferito che poco dopo l'ingestione (meno di mezz'ora) ha accusato nausea, astenia e sudorazione, vertigini e crampi addominali generalmente accompagnati da scariche diarroiche.

Quale dei seguenti è l'atteggiamento più appropriato per la gestione iniziale?

1- Trattamento con un inibitore della somatostatina (octreotide).

2- Seguire misure dietetiche specifiche.

3- Effettuare un trattamento di prova con una benzodiazepina.

4- Ricerca di un probabile tumore neuroendocrino (ad es. carcinoide).

5- Indicare il trattamento chirurgico per eseguire una gastrogiunostomia Roux-en-Y antiperistaltica.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Le risposte 1, 2 e 5 sono trattamenti appropriati per la sindrome da dumping o per la postgastrectomia, ma la domanda è focalizzata sulla gestione iniziale, quindi la risposta più appropriata sembra essere la 2

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QUESTION TYPE: PSICHIATRIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 46 anni con disturbo bipolare viene portato al pronto soccorso dopo un'overdose di carbonato di litio.

L'esame rivela tremore intenso, atassia, disartria, mioclono e fascicolazioni.

La litemia è di 4,1 mEq/L (tossicità > 1,6 mEq/L).

Quale delle seguenti opzioni terapeutiche sarebbe più appropriata?

1- Aminofillina associata a un catartico.

2- Carbone attivo.

Emodialisi.

4- Diuresi forzata.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Attenzione al litio.

Sono state osservate intossicazioni con una normale litiemia.

Non è raro, soprattutto in termini di interazioni.

Un farmaco molto efficace se si fa prevenzione.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una bambina di 4 anni si presenta con febbre alta da 6 giorni.

L'esame clinico ha rivelato un'eruzione maculopapulare eritematosa sul tronco e sull'area genitale, con tendenza alla confluenza, senza diventare scarlattiniforme; iniezione congiuntivale senza scarico e labbra rosse con lingua a lampone.

Erano inoltre presenti eritema con edema alle mani e ai piedi e una linfoadenopatia cervicale unilaterale di 2 cm di diametro.

La diagnosi clinica più probabile è quella di sospetto:

1- Malattia di Kawasaki.

Morbillo.

Rosolia.

Scarlattina.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Indubbiamente, non soddisfano i criteri diagnostici della malattia di Kawasaki (febbre di diversi giorni, eruzione cutanea, iniezione congiuntivale, labbra rosse, lingua a lampone, edema delle parti acrali e adenopatia).

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 67 anni si è presentato con 3 mesi di astenia e febbre, a cui si è aggiunta nell'ultimo mese l'ostruzione nasale con emissione di muco con alcuni coaguli.

Negli ultimi giorni ha notato dolore all'occhio destro e asimmetria rispetto all'occhio controlaterale.

L'esame fisico ha rivelato una proptosi del bulbo oculare destro e l'ispezione delle narici ha evidenziato una mucosa eritematosa con croste sierologiche.

Il resto dell'esame è normale.

Gli esami del sangue (emogramma, funzionalità renale ed epatica) sono normali, ad eccezione di una VES di 65 mm/h; le analisi delle urine mostrano microematuria e proteinuria di 520 mg/24h.

Qual è la diagnosi iniziale più probabile?

1- Granulomatosi eosinofila con poliangioite.

2- Poliangioite microscopica.

3- Granulomatosi con poliangioite.

4- Poliarterite nudosa.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Il paziente presenta una granulomatosi con poliangioite, precedentemente nota come granulomatosi di Wegener.

Nel caso clinico si parla di un'affezione otorinolaringoiatrica presente nel 92% dei pazienti.

A livello polmonare, ha detto di aver presentato muco con alcuni coaguli; questo tipo di affezione è presente nell'85% dei pazienti.

Inoltre, alla fine del caso, l'analisi delle urine ha mostrato una glomerulonefrite, presente nel 77% dei pazienti.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 75 anni a cui 3 anni fa è stata diagnosticata una drusen morbida nel fundus.

Nelle ultime due settimane ha riferito metamorfopsia e una significativa perdita visiva all'occhio destro, che gli impedisce di leggere.

Indicare la diagnosi più probabile:

1- Membrana epiretinica maculare.

2- Foro maculare.

3- Trombosi della vena retinica centrale.

4- Degenerazione maculare legata all'età.

5- Corioretinopatia sierosa centrale.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Delle cinque opzioni, quattro potrebbero essere compatibili con la clinica a cui si fa riferimento.

Inizialmente potevamo escludere la corioretinopatia sierosa centrale perché per definizione si manifesta in persone giovani (fino a circa 55 anni).

La chiave per differenziare gli altri quattro è che il paziente presentava drusen morbide nel fundus.

Sebbene non si tratti di una diagnosi (la domanda avrebbe potuto essere formulata meglio), si tratta di un risultato relativo alla degenerazione maculare legata all'età, o degenerazione maculare senile.

La forma secca o atrofica si presenta con una perdita visiva lentamente progressiva.

La forma umida o essudativa, invece, produce una grave perdita visiva acuta o rapidamente progressiva (solitamente dovuta a un'emorragia sottoretinica accompagnata da metamorfopsia (distorsione dell'immagine dovuta al sollevamento della retina).

Una membrana epiretinica ha di solito un decorso più lento.

In un foro maculare, la perdita visiva è più rilevante (può essere segnalata anche la metamorfopsia, ma è meno probabile nella fase acuta).

Nella trombosi della vena retinica centrale, la perdita visiva è più importante e di solito non spiega la metamorfopsia (ma può verificarsi a causa dell'edema maculare).

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una paziente di 56 anni si è presentata per un dolore alla colonna vertebrale dorso-lombare e una progressiva difficoltà a svolgere le normali attività.

Negli ultimi 5 anni è aumentato di peso, presenta facilmente ecchimosi ed è stata rilevata un'elevata pressione sanguigna.

Esame fisico: obesità prevalentemente centrale, viso arrotondato, aumento del grasso sopraclaveare, diminuzione della forza muscolare prossimale e alcune striature rossastre sull'addome.

La glicemia è di 136 mg/dL e lo studio radiologico ha evidenziato osteoporosi e schiacciamento vertebrale.

Quale le sembra l'interpretazione e l'atteggiamento più coerente?

1- Osteoporosi post-menopausale, diabete mellito di tipo 2 e ipertensione essenziale, con diminuzione della forza dovuta alla polineuropatia diabetica.

2- La malattia di Cushing deve essere esclusa mediante un test di soppressione del desametasone e una TAC cranica.

3- Suggerisce il morbo di Cushing.

Determinare il cortisolo libero urinario e l'ACTH basale, che serve a guidare l'eziologia e a selezionare la tecnica di imaging più appropriata.

4- Sembra un Cushing.

Se l'ACTH basale è elevato, può essere dovuto all'uso di corticosteroidi o a un tumore surrenalico; è necessario eseguire una risonanza magnetica.

5- Probabilmente ha la Cushing.

Se l'ACTH basale è basso, è probabile che si tratti di un microadenoma ipofisario e che sia necessario eseguire una TAC cranica.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Una domanda un po' contorta sulla diagnosi della sindrome di Cushing, ma facile se si hanno chiari i passaggi.

Siamo tutti d'accordo che il paziente sembra avere la S. Cushing (abbiamo escluso la 1).

Per la diagnosi è necessario misurare il cortisolo libero urinario, eseguire un test di soppressione con desametasone o misurare il cortisolo salivare notturno.

Se l'ipercortisolismo è confermato, occorre ricercarne l'origine; la misurazione dell'ACTH indica l'origine: soppressa nell'ipercortisolismo di origine surrenalica o da uso prolungato di corticosteroidi ed elevata o normale se l'origine è ipofisaria o dovuta a secrezione ectopica di ACTH.

(Pertanto, 4 e 5 sono falsi).

Se l'ACTH è basso, è necessario eseguire una TAC dell'addome per individuare l'origine.

Se l'ACTH è normale o elevato, è necessario eseguire una RMN ipofisaria (gli adenomi ipofisari responsabili della sindrome di Cushing sono molto piccoli e la TC ipofisaria è meno sensibile della RMN).

È molto importante fare ordine per arrivare a una diagnosi corretta: 1°: confermare l'ipercortisolismo o la s.

Cushing, 2°: misurare l'ACTH per guidare l'eziologia.

3°: test di imaging in base ai livelli di ACTH.

Pertanto, la risposta 2 è falsa (la TC addominale non è un esame per escludere la malattia di Cushing); un esame di diagnostica per immagini deve essere eseguito solo dopo che è stata fatta una chiara diagnosi di ipercortisolismo.

Pertanto, quello reale è 3

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QUESTION TYPE: DIGESTIVO

CLINICAL CASE:

Durante una colonscopia, viene rilevato un tumore di 5 cm nel colon destro di un uomo di 48 anni.

Non sono state riscontrate altre lesioni.

Anche la nonna materna ha sofferto di cancro al colon.

Le biopsie sono superficiali e mostrano un tumore scarsamente differenziato con abbondanti cellule infiammatorie nello stroma, che viene diagnosticato come carcinoma midollare.

1- La chemioterapia è il trattamento di scelta.

2- Poiché la biopsia è superficiale, deve essere ripetuta prima di procedere al trattamento.

3- La prognosi del tumore dipende principalmente dal suo alto grado di anaplasia.

4- È improbabile che questo tumore si sia sviluppato su un precedente adenoma.

5- Occorre studiare l'instabilità dei microsatelliti e i geni di riparazione degli errori del DNA.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Domanda complicata su un adenocarcinoma insolito.

Per escludere che 1 sia facile da rimuovere, il cancro del colon viene trattato chirurgicamente (con un trattamento neoadiuvante per il cancro del retto).

Se le biopsie confermano l'adenocarcinoma, non è necessario ripeterle, perché è necessario avere il campione completo.

La maggior parte dei tumori del colon si sviluppa su adenomi, quindi potremmo eliminare questo.

Tra gli altri 2, è importante sapere che il 5 è corretto, poiché quasi sempre presentano instabilità microsatellitare anche senza soddisfare i criteri di Amsterdam e hanno una prognosi migliore rispetto agli altri tumori del colon scarsamente differenziati.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente iperuricemico che assume abitualmente 100 mg di allopurinolo al giorno arriva al pronto soccorso con dolore acuto e segni infiammatori al ginocchio destro.

Si esegue un'artrocentesi e si osservano cristalli intracellulari con birifrangenza negativa al microscopio a luce polarizzata.

Quale dei seguenti approcci terapeutici è il più appropriato in questo caso?

1- Interrompere l'allopurinolo e iniziare il trattamento con colchicina.

2- Interrompere l'allopurinolo e iniziare i FANS.

3- Aggiungere un FANS finché la crisi non si attenua.

4- Aumentare la dose di allopurinolo a 300 mg/die.

5- Sostituire all'allopurinolo un uricosurico.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Nell'artrite gottosa acuta (confermata dalla presenza di cristalli intracellulari con birifrangenza negativa) in un paziente iperuricemico precedentemente trattato con allopurinolo, è necessario aggiungere un FANS fino alla scomparsa della crisi.

In questo periodo non si deve modificare il trattamento ipouricemizzante perché altera la catena metabolica dell'acido urico e può peggiorare la situazione.

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE

CLINICAL CASE:

Una ragazza di 20 anni si presenta con un esordio acuto di febbre, linfoadenopatia cervicale e rash cutaneo.

Secondo la paziente, 3 settimane fa ha avuto un rapporto sessuale che avrebbe potuto rappresentare un rischio di contrarre il virus dell'HIV.

Indicare quale delle seguenti risposte è vera:

1- Una sierologia HIV-1/HIV-2 negativa con la tecnica ELISA esclude la possibilità che il paziente sia stato infettato dal virus HIV.

2- Il processo clinico del paziente non è coerente con un'infezione acuta da HIV.

3- Se il test ELISA del paziente è positivo, non sono necessari ulteriori accertamenti diagnostici per l'infezione da HIV.

4- La tecnica ELISA ha un'elevata sensibilità per la diagnosi di infezione da HIV, ma la sua specificità è ancora più elevata.

5- Se il test ELISA per diagnosticare l'HIV nel paziente era negativo, potevamo determinare la carica virale nel sangue con la tecnica della PCR.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Una domanda semplice, se ci è chiaro il processo diagnostico dell'HIV.

A prima vista, potremmo escludere direttamente la risposta 2, in quanto sappiamo che la mononucleosi può essere espressione del primo stadio dell'infezione da HIV, soprattutto quando c'è una storia di contatti a rischio.

Anche le risposte 3 e 4 sono facilmente escluse; l'ELISA è una tecnica molto sensibile ma non molto specifica e la conferma con un test Western-blot è SEMPRE necessaria.

Le risposte 1 e 5 si contraddicono a vicenda, quindi una delle due è corretta.

In questo caso, la risposta falsa è 1, che è una risposta molto categorica (esclude) che non corrisponde completamente alla realtà; come abbiamo detto, l'ELISA è una tecnica molto sensibile, quindi un risultato negativo potrebbe lasciarci tranquilli, tuttavia sappiamo tutti che non esiste un test medico che escluda qualcosa con totale certezza (a meno che la sua sensibilità non sia del 100%, il che non è il caso) e, d'altra parte, potremmo dire che in questo caso abbiamo un elevato sospetto clinico (il quadro è suggestivo, e gli antecedenti ci sono).

Inoltre, sono passate solo 3 settimane dal contatto, quindi il nostro paziente si trova probabilmente nel periodo finestra durante il quale le tecniche sierologiche potrebbero non essere convenienti.

In conclusione, la risposta più adatta sarebbe 5, nel periodo finestra un test di carica virale può essere indicato per la diagnosi (positivo se ci sono più di 10 copie), anche se questo test non viene fatto di routine.

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QUESTION TYPE: OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 47 anni, con un'anamnesi di adenoma pleomorfo parotideo destro, trattato con un intervento chirurgico (parotidectomia extrafacciale) 6 mesi fa, si è rivolto alla nostra clinica per un dolore durante la masticazione con sudorazione e arrossamento della pelle nella regione preauricolare.

Quale sarebbe il trattamento di scelta?

1- Parotidectomia totale estesa per sospetta recidiva del tumore.

Pregabalin.

3- Iniezione intradermica di tossina botulinica.

4- Terapia antibiotica ad ampio spettro.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Chiedono della sindrome auricolotemporale o della sindrome di Frey.

È l'espressione clinica di una neuropatia vegetativa causata da una lesione meccanica o irritativa delle fibre vegetative del nervo auricolotemporale nella sua via infratemporale.

Nel nostro ambiente, la causa più frequente è la chirurgia della ghiandola spaccata, con una percentuale di occorrenza compresa tra il 10 e l'80%.

Il trattamento conservativo con tossina botulinica offre buoni risultati.

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QUESTION TYPE: MICROBIOLOGIA

CLINICAL CASE:

Incinta, 27 anni, 30 settimane di gestazione.

Ieri si è recata al pronto soccorso dopo aver avvertito dolore nella regione lombare sinistra e disuria.

Nessuna sensazione di febbre.

Si riferisce a ripetute infezioni del tratto urinario (UTI).

Le analisi delle urine mostrano Hb 3+, leucociti 3+, nitriti 2+, Sedimento: 15-20 leucociti per campo e 5-10 globuli rossi per campo.

Quale dei seguenti microrganismi è la causa più frequente nelle donne in gravidanza?

1- Escherichia coli.

2- Enterococcus faecalis.

3- Streptococcus agalactiae.

4- Proteus mirabilis.

5- Satphylococcus saprophyticus.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La risposta corretta è la prima.

La causa più comune di infezioni del tratto urinario è l'Escherichia coli e anche nelle donne in gravidanza.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 66 anni a cui è stato diagnosticato il diabete mellito di tipo 2 tre mesi fa.

Ha un IMC di 31 kg/m2 e un controllo glicemico insufficiente nonostante un programma di misure non farmacologiche (dieta sana, esercizio fisico).

Quale dei seguenti farmaci ipoglicemizzanti è associato all'aumento di peso e dovrebbe essere evitato in questo paziente?

1- Metformina (biguanide).

2- Pioglitazona (tiazolidindiona).

3- Canagliflozin (inibitore del cotrasportatore 2 del sodio-glucosio - iSGLT2).

4- Liraglutide (agonista del recettore GLP-1).

RISPOSTA CORRETTA: 2

Una domanda un po' più complicata della precedente.

In termini di peso, la metformina, in misura minore, gli inibitori del SGLT-2 e, soprattutto, gli agonisti del GLP-1 sono stati associati a una significativa riduzione del peso nei pazienti con DM-2 (risposte 1, 3 e 4 errate).

Al contrario, il pioglitazone, come indicato nella sua etichetta, può causare un aumento di peso dose-dipendente, dovuto principalmente all'accumulo di grasso e, in alcuni casi, anche alla ritenzione idrica.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 32 anni chiede una consulenza preconcezionale.

La paziente riferisce di essersi sottoposta a conizzazione cervicale per una lesione intraepiteliale di alto grado (H-SIL) e di aver successivamente avuto tre aborti spontanei tra le 20 e le 22 settimane di gestazione.

Non ha figli viventi.

In tutte e tre le occasioni si è presentata al pronto soccorso con una sensazione di peso nell'ipogastrio, dove è stata trovata dilatata di 8 cm e con membrane amniotiche prominenti.

Non ho mai sentito contrazioni prima d'ora, che consiglio le darebbe per la prossima gravidanza?

1- Prescriverei la profilassi con atosiban orale per tutta la gravidanza.

2- Proporrei la maturazione polmonare con corticosteroidi a partire dalla 19-20 settimana di gestazione.

3- Consiglierei un cerchiaggio cervicale a 14 settimane di gestazione.

4- Le consiglierei di non tentare altre gravidanze a causa dell'elevato rischio di recidiva.

5- Consiglierei di ricorrere a tecniche di riproduzione assistita.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Questo è un tipico caso di incompetenza cervicale (e questa paziente ha la conizzazione come fattore di rischio).

Questa patologia consiste nella dilatazione del collo dell'utero in assenza di contrazioni, che richiede il cerchiaggio per evitare l'aborto o il travaglio immaturo.

Idealmente, il cerchiaggio viene eseguito elettivamente, su base programmata, e non quando la paziente arriva al Pronto Soccorso in extemis (cosa che si fa anche, ma con un tasso di successo inferiore... idealmente, dovrebbe essere eseguito a freddo).

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QUESTION TYPE: CURE CRITICHE ED EMERGENZE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 58 anni, tre settimane dopo una grave distorsione alla caviglia, ha presentato una dispnea a riposo rapidamente progressiva, vertigini e sincope.

All'arrivo in ospedale presenta ipotensione (pressione sistolica 80 mmHg, diastolica 40 mmHg) e scarsa perfusione.

Viene intubato e collegato alla ventilazione meccanica e viene iniziata la somministrazione di noradrenalina.

L'ecocardiogramma mostra segni di ipertensione polmonare.

L'angio-TC mostra difetti multipli di replezione che occupano entrambe le arterie polmonari principali.

Quale dei seguenti trattamenti sarebbe associato al più rapido miglioramento emodinamico in questo caso?

1- Infusione endovenosa di eparina sodica.

Tromboendartectomia.

3- Fibrinolisi sistemica con rt-PA (alteplase) 100 mg per via endovenosa.

4- Filtro per la vena cava inferiore.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Il paziente ha presentato una tromboembolia polmonare che, oltre a essere bilaterale, ha causato una grave compromissione emodinamica, shock e ha richiesto la ventilazione meccanica.

Non ci risulta che ci siano controindicazioni alla fibrinolisi, quindi questa sarebbe l'opzione più appropriata per la sua rapidità di somministrazione e di azione.

L'eparina sodica è riservata ai casi in cui il paziente è stabile.

La tromboendarterectomia potrebbe essere eseguita in emergenza in centri selezionati (non disponibili in tutti) in pazienti in cui la fibrinolisi sistemica è controindicata, o in centri in cui vi è una comprovata esperienza con questa tecnica e può essere eseguita rapidamente.

Il filtro della vena cava inferiore è un trattamento indicato in fase acuta nei pazienti stabili, quando l'anticoagulazione è controindicata; oppure a posteriori, come profilassi, in questo gruppo di pazienti.

Le indicazioni per la fibrinolisi nell'ultimo documento di consenso SEPAR includono pazienti a rischio intermedio (che potrebbero beneficiare della fibrinolisi) e ad alto rischio.

Essi classificano il rischio intermedio come PESI ≥ 1 o PESI III-IV.

In questo sottogruppo, i pazienti con disfunzione ventricolare destra, troponina o BNP superiori al cut-off e trombosi venosa profonda sembrano beneficiare maggiormente della fibrinolisi.

Nel sottogruppo di pazienti ad alto rischio (definiti da criteri di ipotensione o shock cardiogeno), l'uso della fibrinolisi sistemica è molto più chiaro, come nel caso presentato nella domanda.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Neonato di 6 mesi che si presenta al pronto soccorso per distress respiratorio.

Esame: temperatura ascellare 37,2°C, frequenza respiratoria 40 rpm, frequenza cardiaca 160 bpm, pressione arteriosa 90/45 mmHg, SatO2 95 % con aria ambiente.

Presenta una moderata difficoltà respiratoria con retrazione intercostale e sottocostale.

Auscultazione polmonare: ronchi espiratori sparsi, espirazione allungata e ingresso dell'aria leggermente ridotto in entrambi i campi polmonari.

Auscultazione cardiaca: nessun soffio.

Si decide di tenere il paziente in osservazione in ospedale per alcune ore.

Quale ritiene sia l'atteggiamento più appropriato in questo momento per quanto riguarda i test complementari?

1- Ordinare i gas del sangue venoso, la conta dei globuli bianchi e i reagenti di fase acuta.

2- Ordinare una radiografia del torace.

3- Ordinare i gas ematici arteriosi e i reagenti di fase acuta.

4- Non richiedere esami complementari.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Il paziente presenta probabilmente una bronchiolite.

In questa fase non sono necessari ulteriori test, a meno che non si verifichi un peggioramento clinico.

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QUESTION TYPE: ANESTESIOLOGIA, CURE CRITICHE ED EMERGENZE

CLINICAL CASE:

Un paziente con una storia di malattia febbrile e dolore toracico si presenta in ospedale con dispnea e tachipnea.

All'esame fisico le cifre pressorie sono basse, la pressione venosa giugulare è elevata con un seno X discendente profondo e ha un polso paradosso.

Quale patologia si deve sospettare?

1- Cardiopatia ischemica.

2- Cardiomiopatia dilatativa.

3- Stenosi aortica grave.

4- Pericardite costrittiva.

5- Versamento pericardico con tamponamento cardiaco.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Una pressione bassa con una pressione giugulare elevata deve sempre far sospettare un tamponamento cardiaco.

Febbre e dolore toracico con dispnea e tachipnea devono far sospettare un versamento pericardico con compromissione emodinamica.

Il polso paradosso è un reperto tipico del tamponamento cardiaco.

Pertanto la risposta corretta è 5

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QUESTION TYPE: GENETICA

CLINICAL CASE:

Ragazza di 15 anni con menarca ritardato e bassa statura.

Nessuna disabilità intellettiva.

Quale dei seguenti test genetici verrebbe utilizzato di routine per la diagnosi di questo paziente?

1- Sequenziamento massivo (NGS).

PESCE.

3- Microarray di DNA e/o RNA.

Cariotipo.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Questa domanda potrebbe essere un po' più difficile, poiché il caso clinico che ci è stato presentato è molto vago.

Una ragazza adolescente con ritardo puberale e bassa statura; niente di più.

Con queste informazioni, potrebbe avere diverse patologie su base genetica, ma questa è la MIR e ci viene anche detto che la paziente non ha una disabilità intellettiva.

Nel MIR, una ragazza adolescente con ritardo puberale e bassa statura deve essere una Turner fino a prova contraria (nel 2017 c'erano due domande).

Pertanto, se questo è il nostro primo sospetto diagnostico, il test ABITUALE (come dice la dichiarazione) per la diagnosi dovrebbe essere un cariotipo convenzionale (formula: 45, X0).

La Turner può essere diagnosticata anche con un FISH (ci sarebbe un solo segnale per la X invece dei due che le donne hanno di solito) o con un array.

Tuttavia, sia l'array che l'NGS sono solitamente riservati ai pazienti con quadri clinici non evidenti, disabilità intellettiva o sospetto di una sindrome genetica che richiede questi test specifici (per esempio, un array per diagnosticare la sindrome da delezione 22q11 o un pannello NGS per diagnosticare la sindrome di Noonan).

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 38 anni ha consultato per dispnea ed emottisi.

Gli esami del sangue mostrano creatinina 7 mg/dl, urea 250 mg/dl e un alto titolo di positività per gli anticorpi anti-GBM (membrana basale antiglomerulare).

La biopsia renale ha evidenziato crescite nel 75% dei glomeruli e l'immunofluorescenza ha mostrato un modello di deposizione lineare di Ig.

Quale delle seguenti è la risposta corretta?

1- Si tratta di una nefropatia da IgA con insufficienza renale acuta.

2- Sarebbe indicata la plasmaferesi.

3- Si tratta di glomerulonefrite membranosa.

4- Il micofenolato mofetile è il trattamento iniziale di scelta.

5- Il coinvolgimento glomerulare è causato dalla presenza di immunocomplessi circolanti.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Il sospetto diagnostico basato sui dati forniti (in particolare gli anticorpi anti-GBM e la presenza di sindrome renopolmonare) è quello della sindrome di Goodpasture.

Tutti gli altri dati (seminole alla biopsia, deposito lineare di IgG) supportano la diagnosi.

Sapendo questo, le opzioni sono facilmente scartate: l'opzione 1 parla di una nefropatia da IgA (non è così, perché i depositi sono di IgG); anche l'opzione 3 è scartata, perché non si tratta di una GMN primaria, come la GMN membranosa, ma di una glomerulopatia secondaria; anche l'opzione 4 è falsa: il trattamento iniziale è con corticosteroidi e ciclofosfamide associati a plasmaferesi; anche l'opzione 5 è falsa, poiché il danno non è dovuto agli immunocomplessi circolanti, ma agli anticorpi depositati nella membrana basale glomerulare.

Rimane l'opzione 2: come già detto, il trattamento sarebbe una combinazione di corticosteroidi, ciclofosfamide e plasmaferesi.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Una donna viene in ambulatorio con la figlia di 3 anni perché le è stato diagnosticato un leggero sviluppo del seno negli ultimi 3 mesi, senza assumere alcun farmaco e senza alcuna anamnesi rilevante.

In effetti, l'esame fisico mostra uno stadio di Tanner IV, senza crescita di peli pubici o ascellari.

I genitali esterni sono normali.

L'ecografia rivela un utero piccolo e la radiologia rivela un'età ossea di 3 anni.

Quale atteggiamento adottare?

1- Controlli ogni 3-4 mesi, poiché si tratta di una condizione temporanea che spesso si risolve da sola.

2- Biopsia del seno.

Mammografia.

4- Somministrazione di analoghi del GnRh.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Questa domanda è troppo sviluppata per i normali esami complementari... Sembra che vogliano presentarci una pubertà precoce (o un telarca prematuro) ma non forniscono alcun dato analitico e i dati ecografici sono ambigui (si dovrebbe supporre che con un utero piccolo si riferiscano a un utero prepuberale, ma non forniscono alcun dato sulle dimensioni delle ovaie).

Ci viene presentato il caso di una bambina di tre anni con un avanzato sviluppo del seno, in linea di massima senza alcuna causa associata (in linea di massima non assume farmaci che potrebbero aumentare il livello di estrogeni nel sangue, non sembra usare creme per il corpo e non sembra avere un'assunzione significativa di carne di pollo).

Se seguiamo lo schema diagnostico in caso di telarca precoce o di sospetta pubertà precoce, vengono richieste l'età ossea e l'ecografia addominale (l'EO non è avanzato come avviene nella pubertà precoce, e si presume che per utero piccolo si intenda un utero prepuberale); in base agli esami complementari che ci vengono forniti, non sembra trattarsi di pubertà precoce, se non per i reperti clinici (Tanner IV).

A rigore, senza dati ormonali analitici, sembra che si possa scegliere l'opzione 1, con la necessità di un attento monitoraggio della ragazza.

Se diamo per scontati tutti i dati di cui sopra, potremmo escludere l'opzione 4, che sarebbe il trattamento della pubertà precoce centrale.

Per quanto riguarda l'opzione della mammografia, l'ecografia mammaria è utilizzata in pediatria e in questo caso sarebbe indicata se ci venisse segnalata un'asimmetria del seno (l'opzione 3 è esclusa).

La biopsia mammaria sarebbe indicata solo in presenza di segnali di allarme.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 40 anni ha consultato per circa 20 episodi al giorno di intenso dolore perioculare sinistro della durata di 15 minuti, accompagnato da intensa lacrimazione e rinorrea.

L'esame e la risonanza magnetica sono normali.

Il loro trattamento di scelta sarebbe:

Indometacina.

Lamotrigina.

Verapamil.

Prednisone.

5- Carbonato di litio.

RISPOSTA CORRETTA: 1

In questa domanda ci viene presentato un caso per dedurre una diagnosi e quindi indicare il trattamento di scelta.

Sia le caratteristiche del caso che le risposte suggeriscono che si tratta di una cefalea trigemino-autonomica (dolore intenso e perioculare con lacrimazione e rinorrea).

L'idea è quella di fare una diagnosi differenziale innanzitutto tra una cefalea a grappolo (il cui trattamento comprende le risposte 2, 3, 4 e 5), un'emicrania parossistica (il cui trattamento di scelta è l'indometacina della risposta 1) e una SUNCT (cefalea unilaterale nevralgiforme con iniezione congiuntivale e lacrimazione).

La cefalea a grappolo prevale nei maschi e può avere una durata variabile da 15 a 180 minuti, da una volta ogni 2 giorni fino a 8 volte al giorno.

L'emicrania parossistica predomina nelle donne, con episodi di dolore simili alla cefalea a grappolo, ma di durata più breve (2-30 minuti) e frequenza più elevata (5-30 episodi al giorno).

Nella SUNCT, le crisi sono molto più brevi, durano pochi secondi (5-240 secondi) e sono solitamente refrattarie al trattamento.

Pertanto, la diagnosi sarebbe emicrania parossistica e il trattamento di scelta è l'indometacina (e la risposta è un criterio diagnostico).

Quindi la risposta corretta è 1 (Indometacina).

Tutti i dati forniti si basano sui criteri diagnostici dell'International Headache Society.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Un bambino di 6 anni è arrivato in clinica accompagnato dal monitore di un centro di accoglienza del nostro quartiere a causa di un tumore doloroso di 3 cm di diametro alla palpazione nell'area occipitale destra del cuoio capelluto.

Presenta alopecia in quest'area e 3 linfoadenomegalie di consistenza piuttosto dura nella regione cervicale posteriore destra.

Quale sarebbe il trattamento più appropriato?

1- Incisione e drenaggio.

2- Mupirocina topica.

3- Griseofulvina per via orale.

4- Cefazolina intravenosa.

5- Chetoconazolo topico.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La risposta corretta è 3

Se non sbaglio sta descrivendo un kerion di Celso per il quale il trattamento di scelta è la griseofulvina orale.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 70 anni con anamnesi di anoressia, perdita di peso, fastidio alla muscolatura e alle articolazioni prossimali e dolore alla regione temporo-mandibolare si presenta al pronto soccorso per una perdita unilaterale della vista (movimento della mano), di insorgenza improvvisa e non dolorosa (difetto pupillare afferente). Quale esame richiedereste in primo luogo a scopo diagnostico?

1- Puntura lombare.

2- Proteina C-Reattiva.

3- Angiografia a risonanza magnetica.

4- Ecografia carotidea.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Ci viene presentato un caso di amaurosi monoculare con profilo vascolare, sempre in una donna anziana con una storia di perdita di peso e quelli che sembrano essere sintomi di claudicatio mandibolare e polimialgia reumatica, quindi la prima causa da considerare è l'arterite a cellule giganti come causa della NOIA, quindi tra le opzioni quella corretta sarebbe l'opzione 2

Considereremmo 4 se ci venisse segnalata una NOIA ma con caratteristiche non arteritiche (senza tutta la sintomatologia di accompagnamento).

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA E NEUROCHIRURGIA

CLINICAL CASE:

In un paziente con diagnosi di epilessia che presenta episodi di mancata risposta a stimoli esterni, movimenti irregolari di tutti e quattro gli arti, occhi chiusi, pianto e movimenti pelvici, della durata di cinque-venti secondi e non rispondenti al trattamento con farmaci antiepilettici, qual è lo studio complementare che più probabilmente chiarirà la diagnosi?

1- Monitoraggio video-EEG per la diagnosi di pseudo-crisi (crisi psicogene).

2- Holter ECG per la diagnosi di cardiopatia aritmica.

3- EEG di routine per la diagnosi del tipo di epilessia (generalizzata o focale).

4- Risonanza magnetica cerebrale per individuare lesioni epilettogene (displasia corticale, tumore, sclerosi temporale mediale).

5- Determinazione della glicemia capillare per la diagnosi di ipoglicemia.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Risposta corretta 1: Il quadro descritto è altamente suggestivo di pseudocrisi con movimenti asincroni degli arti, movimenti pelvici, pianto e scarsa risposta ai farmaci antiepilettici.

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QUESTION TYPE: GENETICA E IMMUNOLOGIA

CLINICAL CASE:

Bambino di 2 anni.

L'anamnesi personale comprende: 3 episodi di otite media acuta, 1 meningite meningococcica e 2 polmoniti (una al lobo medio e una al lobo superiore sinistro).

È stato ricoverato 3 volte per porpora trombocitopenica (in tre occasioni gli anticorpi antiaggreganti piastrinici erano negativi e il midollo osseo mostrava megacariociti normali).

Diversi ragazzi della famiglia materna erano morti in età infantile a causa di malattie infettive.

L'esame fisico ha rivelato lesioni tipiche della dermatite atopica.

Lo studio immunologico ha mostrato una leggera diminuzione delle sottopopolazioni di linfociti T; IgA e IgE elevate; IgM e IgG ridotte al limite inferiore della norma.

Qual è la diagnosi più probabile?

1- Sindrome di Wiskott-Aldrich.

2- Sindrome da iper IgE.

3- Ipogammaglobulinemia transitoria dell'infanzia.

4- Immunodeficienza combinata grave legata all'X.

5- Immunodeficienza comune variabile.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Per rispondere correttamente a questa domanda, è necessario notare che tra i sintomi descritti vi sono i seguenti: - Bambino di 2 anni.

- Infezioni otorinolaringoiatriche.

- Infezioni polmonari.

- Ricoveri ospedalieri.

PTI.

- Storia familiare di infezioni con decessi per infezioni nei maschi (famiglia materna).

- Dermatite atopica.

Tutti questi dati, insieme a quelli analitici, descrivono un'immunodeficienza che, dall'anamnesi familiare-materna, sembra essere legata all'X, dal momento che diversi maschi sono morti per una condizione clinica simile (il padre del paziente ha contribuito con il cromosoma Y, la madre con il cromosoma X).

Tra le immunodeficienze X-linked c'è la sindrome di Wiskott-Aldrich, un'entità descritta con una triade iniziale di sintomi che consiste in emorragie (tipiche MA assenti nel caso: forti emorragie dopo la circoncisione, diarrea sanguinolenta), infezioni ricorrenti ed eczema.

Oltre alla trombocitopenia, sono a maggior rischio di fenomeni autoimmuni e neoplasie linfoidi.

L'opzione Iper-IgE manca di dati clinici molto caratteristici, come le alterazioni ossee e le lesioni cutanee, che non sono dermatite atopica, in quanto seguono un modello diverso (eruzione papulopustolosa sul viso e sul cuoio capelluto).

L'opzione dell'ipogammaglobulinemia transitoria dell'infanzia e le comuni immunodeficienze combinate gravi e variabili sono, tra le altre caratteristiche, la mancanza della determinazione delle immunoglobuline G e M, che sono al limite inferiore, ma all'interno del range di normalità.

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QUESTION TYPE: ANESTESIOLOGIA E CURE CRITICHE

CLINICAL CASE:

Siamo stati consultati per valutare una donna di 83 anni che è stata ricoverata nel reparto di Traumatologia per una frattura dell'anca 6 ore fa.

Ha AP di HTA, LBP, demenza moderata e vive in una casa di cura.

Il suo trattamento abituale è costituito da tiazidici, atorvastatina, donepezil, calcio e vitamina D.

EF: paziente confuso, polso 90 bpm, frequenza respiratoria 20 rpm, T art 170/88, pressione venosa giugulare normale.

L'emocromo e la radiografia del torace erano normali e l'ECG mostrava ritmo sinusale senza alterazioni ischemiche.

Quale dei seguenti è l'approccio terapeutico più corretto?

1- Ritardare l'intervento chirurgico fino alla scomparsa del quadro confusionale.

2- Ritardare l'intervento chirurgico ed eseguire un ecocardiogramma.

3- Ritardare l'intervento chirurgico finché la pressione sanguigna non è ben controllata.

4- Somministrare un beta-bloccante e avviare l'intervento chirurgico.

5- Eseguire l'osteosintesi chiusa, evitando in ogni caso l'impianto di protesi.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Il quadro confusionale è determinato dalla demenza esistente del paziente, quindi per quanto si possa ritardare l'intervento, non si otterrà nulla.

L'aumento della pressione arteriosa è dovuto inizialmente al dolore (quindi la prima opzione è un analgesico) e poi alla situazione di stress che porta una paziente già ipertesa ad aumentare la pressione arteriosa, quindi il labetalolo potrebbe essere d'aiuto.

L'ultima risposta non è corretta perché dipende dal tipo di frattura, che non è specificato nell'affermazione: una frattura pertrocanterica richiederebbe un'osteosintesi chiusa, mentre una frattura sottocapitale richiederebbe una protesi.

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