Un uomo di 52 anni senza malattie concomitanti si è presentato al pronto soccorso con melena di 24 ore senza ripercussioni emodinamiche. Nega di assumere farmaci antinfiammatori non steroidei. L'ematocrito era del 33% e gli altri esami del sangue erano normali. L'endoscopia gastrointestinale superiore eseguita d'urgenza 6 ore dopo il ricovero mostra uno stomaco normale, senza sangue o detriti ematici e un'ulcera scavata di 8 mm di diametro sulla faccia anteriore del bulbo duodenale con un "vaso visibile" alla base e senza sanguinamento attivo. Quale delle seguenti affermazioni è vera?

Si tratta di un'ulcera di grado IIa (classificazione di Forrest), con un elevato rischio di recidiva. Pertanto, è chiaramente indicato il trattamento endoscopico e l'ospedalizzazione con trattamento endovenoso con IPP (di solito omeprazolo nel nostro contesto) per almeno 72 ore. L'intervento chirurgico è indicato in caso di emorragia massiva o refrattaria al trattamento medico.

È indicata una terapia endoscopica iniziale seguita da un trattamento endovenoso con dosi elevate di inibitore della pompa protonica. È stato dimostrato che questa strategia riduce il rischio di recidiva emorragica e di mortalità.

All'endoscopia iniziale, in assenza di emorragie attive, la terapia endoscopica non è indicata. Successivamente, per ridurre il rischio di recidiva emorragica, è necessario iniziare un trattamento endovenoso con dosi elevate di un inibitore della pompa protonica.

n endoscopia iniziale, è indicata una terapia endoscopica. Il successivo trattamento con dosi elevate di inibitore della pompa protonica non ha dimostrato di apportare ulteriori benefici.

Trattandosi di un'ulcera complicata (emorragia), la migliore opzione terapeutica, una volta risolto l'episodio emorragico, è la vagotomia e la piloroplastica.


In una donna di 29 anni, durante un esame del sangue di routine sono stati riscontrati i seguenti parametri: Hb 11,5 g/dL, MCV 70 fl, MCH 28 pg, Ferritina 10 ng/mL, leucociti 5.200/mm3, piastrine 335.000/mm3. L'esame fisico è normale. L'esame più indicato in questa situazione è:

La causa più comune di anemia microcitica da carenza di ferro nelle giovani donne è rappresentata dalle perdite ginecologiche croniche.

Studio radiologico dell'apparato digerente.


Un uomo di 41 anni si è presentato al pronto soccorso con un'anamnesi di tre giorni di gonfiore e dolore al ginocchio destro, con impotenza funzionale e febbre Due settimane prima aveva avuto una diarrea autoinflitta All'esame era presente un versamento articolare, per cui è stata eseguita un'artrocentesi e sono stati ottenuti 50 cc di liquido torbido, con viscosità ridotta e i seguenti parametri analitici: leucociti 40.000/microL (85% neutrofili, glucosio 40 mg/dL, assenza di cristalli.000/microL (85% neutrofili), glucosio 40 mg/dL, assenza di cristalli, colorazione di Gram: non sono stati osservati microrganismi. Quale delle seguenti affermazioni sul paziente è errata?

Una coltura o una coltura di Gram negativa non esclude mai l'opzione di un'eziologia infettiva, tanto meno in una possibile artrite settica. Tutte le altre sono vere.

Il trattamento con cloxacillina e ceftriaxone deve essere iniziato in attesa dei risultati della coltura del fluido.

L'aitrocentesi quotidiana è consigliabile per alleviare i sintomi e prevenire la distruzione delle articolazioni.

Se la coltura è negativa, è probabile che si tratti di artrite reattiva.

La colorazione di Gram negativa esclude l'artrite settica.


Un uomo di 71 anni presenta una grave pancitopenia senza presenza di cellule immature e uno studio del midollo osseo suggestivo di una grave anemia aplastica. Quale sarebbe l'approccio terapeutico fondamentale?

Anemia aplastica grave e non candidato al trapianto allogenico a causa dell'età. Gli antisoppressori sembrano essere i più adatti.

Trattamento con metilprednisolone alla dose di 1 g/kg/die per 5 giorni.

Studio di fratelli e sorelle e, se questi sono HLA compatibili, trapianto allogenico di progenitori ematopoietici.

Terapia immunosoppressiva con ciclosporina e immunoglobuline anti-timociti.

Chemioterapia e risposta al trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche.


Un uomo di 34 anni si rivolge al pronto soccorso per disuria e bruciore al meato uretrale, con presenza di uno scarico denso e biancastro che esce dal meato da tre giorni. Quale delle seguenti risposte è falsa?

Non è richiesto un test microbiologico di conferma della guarigione per le persone con diagnosi di gonorrea urogenitale o rettale non complicata trattate con uno dei regimi raccomandati o alternativi; tuttavia, le persone con gonorrea faringea trattate con un regime alternativo devono tornare 14 giorni dopo il trattamento per un test di guarigione utilizzando una coltura o un test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT). Se il NAAT è positivo, si deve tentare una coltura di conferma prima del ritrattamento. I test di suscettibilità antimicrobica devono essere eseguiti su tutte le colture positive. I sintomi che persistono dopo il trattamento devono essere valutati con una coltura per N. gonorrhoeae (con o senza HAT concomitante) e tutti gli isolati gonococcici devono essere testati per la suscettibilità antimicrobica (modificato dalle Linee guida per il trattamento delle malattie sessualmente trasmesse, 2015).

Per la diagnosi eziologica è necessario ottenere un campione di essudato uretrale.

Verrà effettuato un trattamento empirico con ceftriaxone intramuscolare e azitromicina orale in dosi singole, in attesa dei risultati microbiologici.

L'antibiogramma deve essere eseguito nei casi in cui viene isolata la gonorrea.

2-3 settimane dopo il trattamento, è necessario ottenere nuovi campioni uretrali per confermare la guarigione microbiologica.


Un paziente di 40 anni ha iniziato ad avvertire un fastidio alla natica destra dopo un lungo viaggio in auto. Da allora, non è più in grado di tollerare la posizione seduta prolungata a causa del ripetersi del dolore. Occasionalmente avverte un intorpidimento dell'arto inferiore destro che scompare quando si alza. La risonanza magnetica e la radiografia dell'anca non hanno evidenziato anomalie. L'esame della sensibilità e dei riflessi osteotendinei non ha mostrato alterazioni. Le manovre di rotazione esterna e l'abduzione resistita, con l'anca in flessione di 90 gradi, riproducono il dolore. La diagnosi più probabile è:

La sindrome del piriforme si verifica a causa della compressione o dell'impingement del nervo sciatico da parte dell'ipertrofia o della contrattura del muscolo piriforme. I sintomi caratteristici della sindrome del piriforme comprendono un dolore al gluteo che si irradia lungo la parte posteriore della coscia e che può essere accompagnato da parestesia. Come causa scatenante frequente, il paziente può riferire di essere stato a lungo seduto su una superficie dura prima di avvertire il dolore. Il caso clinico presenta la manovra PACE in cui il paziente resiste alla rotazione esterna e all'abduzione dell'anca a 90° di flessione all'esaminatore. La manovra è considerata positiva se riproduce i sintomi nel contesto della sindrome piramidale.

Sindrome da impingement femoro-acetabolare.


In un paziente con lieve broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) in fase stabile, sono evidenti poliglobulia e insufficienza respiratoria. La radiografia del torace non mostra alterazioni degne di nota. Quale delle seguenti procedure considerereste di eseguire per prima per escludere la coesistenza di altre malattie che potrebbero giustificare i risultati descritti?

L'approccio è dubbio per la mancanza di dati sufficienti. In termini di frequenza, la risposta corretta potrebbe essere la poligrafia respiratoria, soprattutto nel caso di un paziente obeso, che non conosciamo, ma potrebbe anche essere corretta la 2 (ecocardiogramma) nel caso di sospetto di cardiopatia associata, meno frequente ma anch'essa possibile. L'associazione della BPCO con l'OSAHS è una causa frequente di deterioramento della BPCO, maggiore di quello che corrisponderebbe a una compromissione funzionale.


Un bambino di un anno e mezzo si è presentato al pronto soccorso con dolore addominale e ittero. All'esame è stata palpata una massa addominale. Un'ecografia ha rivelato la presenza di una cisti del dotto biliare comune. Quale approccio terapeutico dobbiamo adottare?

Credo che la risposta corretta sia 4. La cisti del dotto biliare comune è una patologia rara, ma il suo trattamento è chirurgico e consiste nella resezione della cisti e nell'epatico-giunosotomia. La colangioresonanza è necessaria per scegliere la tecnica appropriata per le quattro classi esistenti di cisti del dotto biliare comune (classificazione Todani).

Verrà eseguita una puntura percutanea per il lavaggio peritoneale per verificare che la cisti contenga bile e lasciare un drenaggio per migliorare il dolore addominale.

È indicata la resezione radicale dell'intero dotto biliare per sostituirlo con un'ansa intestinale.

È indicata una laparotomia esplorativa e il drenaggio della cisti; quando la dilatazione si riduce, il drenaggio viene rimosso.

Per delimitare la cisti verrà eseguita una colangioresonanza e sarà indicata una laparotomia per la resezione della cisti e l'anastomosi del dotto biliare.

La scintigrafia HIDA è necessaria per delimitare la cisti per un drenaggio percutaneo sicuro.


Un uomo di 46 anni, consumatore di droghe per via parenterale, si è presentato al pronto soccorso con febbre con brividi, confusione mentale, mialgia diffusa e dolore intenso alla mano sinistra da 24 ore, senza chiari segni locali di flogosi. Non c'erano precedenti di traumi. L'esame ha rivelato una temperatura di 38,9°C, 120 battiti al minuto, frequenza respiratoria di 30/min, pressione arteriosa di 90/54 mm Hg. Gli esami di laboratorio hanno mostrato leucocitosi con spostamento a sinistra (25.000 leucociti/mm3, 80% neutrofili); aumento della creatinina (1,6 mg/dL) e della CK (138 U/L). Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

Ho dei dubbi tra 1 e 2; eccezionalmente C. botulinum può infettare ferite traumatiche o da puntura in UDVP che fanno uso di eroina brown o causare sinusiti in cocainomani. D'altra parte, il caso può riferirsi a una sepsi grave con manifestazioni iniziali scarse a prima vista, con rabdomiolisi incipiente e dolore muscolare; in questo caso potrebbe trattarsi di fascite necrotizzante, dove il germe più frequentemente coinvolto è S. pyogenes.


Un uomo di 62 anni con un'anamnesi di forte abuso di alcol, portatore del virus dell'epatite C, in cura con Ibuprofene per una tendinite alla spalla destra, si è recato dal dermatologo perché dopo due settimane di vacanza al mare ha notato la comparsa di vesciche tese sul dorso delle mani. All'esame ha riscontrato anche una localizzazione e una leggera ipertricosi malare.  La diagnosi più probabile è:

Porfiria Cutanea Tarda: il 60% dei pazienti con PCT è di sesso maschile, molti di loro ingeriscono alcolici in eccesso, le donne che la sviluppano sono solitamente trattate con farmaci contenenti estrogeni. La maggior parte dei pazienti è di sesso maschile e presenta segni di sovraccarico di ferro, che riduce l'attività dell'enzima uroporfirinogeno decarbossilato, con conseguente aumento delle uroporfirine. Le infezioni da HCV e HIV sono state implicate nella precipitazione della PCT acquisita. Esiste una forma ereditaria con pattern AD. I pazienti con PCT presentano vesciche sulla pelle fotoesposta, più spesso sul dorso delle mani e sul cuoio capelluto. Oltre alla fragilità, possono sviluppare ipertricosi, iperpigmentazione, alopecia cicatriziale e indurimento sclerodermico.


Donna di 47 anni. Originaria di Cochabamba (Bolivia), vive in Spagna da 8 anni. A metà del 2009 ha iniziato a manifestare palpitazioni, dispnea ed edema progressivo agli arti inferiori. Le è stata diagnosticata un'insufficienza cardiaca secondaria a cardiomiopatia dovuta alla malattia di Chagas. Qual è l'agente eziologico di questa malattia, endemica in diversi Paesi dell'America Latina?

La risposta corretta è la quinta. La malattia di Chagas è causata dal Trypanosoma cruzi.


Una donna obesa di 29 anni, senza precedenti, si è rivolta al medico per una cefalea intensa, bilaterale, pulsante, della durata di un mese, accompagnata da diplopia orizzontale e da episodi di amaurosi monoculare della durata di pochi secondi. L'esame è normale, tranne che per la presenza di un papilledema bilaterale. Quale di questi esami pensate possa permettervi di confermare pienamente la diagnosi?

Ancora una volta ci viene presentato un caso da diagnosticare e poi, in questo caso, da eseguire un test di conferma. Il sintomo guida è il papilledema bilaterale, indicativo di ipertensione intracranica. Sebbene non sia stata esclusa una lesione occupante spazio, dato l'esame neurologico normale e gli altri sintomi, si può dedurre che si tratti di ipertensione intracranica idiopatica o pseudotumor cerebri. Altri dati suggestivi di questa entità sono: donne in età riproduttiva, obesità e diplopia (dovuta al coinvolgimento del VI nervo cranico). È caratteristico che la cefalea e l'offuscamento visivo peggiorino improvvisamente al mattino quando ci si alza o si cambia postura, producendo una cecità transitoria (Neurologia, Zarranz). La puntura lombare mostra invariabilmente un aumento della pressione del liquido cerebrospinale, quindi la risposta corretta è 4.


Un uomo di 30 anni si rivolge per una cefalea perioculare unilaterale che progredisce rapidamente fino a diventare molto intensa. Gli attacchi di dolore durano 30-60 minuti, si verificano 2-3 volte al giorno e sono accompagnati da lacrimazione nell'occhio dolente e rinorrea unilaterale. Qual è il trattamento preventivo più appropriato?

Descrivono un caso caratteristico di cefalea a grappolo. È più frequente nei maschi, il dolore è caratteristicamente unilaterale perioculare, di grande intensità, di durata variabile, generalmente di pochi minuti e associato a segni trigeminoautonomici come rinorrea e iniezione congiuntivale unilaterale. Il trattamento preventivo per eccellenza è il verapamil associato a un ciclo decrescente di corticosteroidi, come descritto nella risposta 2.

Prednisone orale con sospensione in 2-3 mesi.

Prednisone orale con sospensione in un mese, associato a verapamil orale alla dose di 80-180 mg ogni 8 ore.

Carbamazepina alla dose di 600-1200 mg al giorno.

Indometacina alla dose di 50 mg ogni 8 ore per un mese.


Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) a esordio improvviso in un bambino di 9 anni con tic e corea come manifestazioni neurologiche deve essere escluso:

Viene presentato un caso di sindrome PANDAS, una rara complicanza di un'infezione causata da streptococco beta-emolitico di gruppo A.


Una donna di 38 anni, non fumatrice, a cui era stata precedentemente diagnosticata una rinite atopica, ha presentato due mesi di tosse intermittente e respiro affannoso, prevalentemente di notte. Radiografia del torace normale. Spirometria nella norma con test broncodilatatore negativo. Quale dei seguenti esami richiedereste?

Una spirometria normale e un test broncodilatatore puntualmente negativo non escludono l'asma, e il quadro clinico del paziente è altamente suggestivo di asma, quindi un test alla metacolina confermerebbe la diagnosi, almeno di iperreattività bronchiale.


Una donna di 36 anni viene in clinica con tre aborti spontanei nel primo trimestre. Non ha avuto gravidanze a termine. Gli esami da richiedere in prima istanza NON comprendono:

La risposta corretta è 1. Questo perché l'isterosalpingografia determina se c'è un'ostruzione delle tube e, quindi, la fecondazione non avviene. Questo non è il caso della nostra paziente, dove la fecondazione avviene e la gravidanza si impianta. Il resto degli esami diagnostici sarebbe incluso.

Cariotipo del sangue periferico di entrambi i partner.

Determinazione degli anticorpi antifosfolipidi.


Un paziente maschio di 26 anni, atleta agonista, è stato visitato perché suo fratello era morto improvvisamente. Gli esami complementari rilevano l'esistenza di una cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. Contrassegnare l'opzione FALSO relativa a questa patologia:

Il miocardio è più spesso di quanto dovrebbe essere, prevalentemente nel setto, ed è così spesso da ostruire l'efflusso LV, producendo una stenosi "funzionale" con un gradiente pressorio. Il nostro obiettivo sarà, innanzitutto, quello di "rilassare" il miocardio: a questo scopo, si consiglia un beta-bloccante, mentre la digossina, da buon inotropo positivo, aumenta il gradiente ed è controindicata. Lo sport è sconsigliato, dato l'aumento del rischio di morte improvvisa associato a questa patologia. E se abbiamo un setto adiposo, che sporge nella cavità LV, la deplezione di volume non è consigliabile, poiché aumenterebbe anche il gradiente. Per quanto riguarda il numero 5, è vero: è consigliabile eseguire un esame accurato e un ECG nei familiari dei pazienti con ipertrofia.

Il trattamento con beta-bloccanti aiuta a ridurre i sintomi.

Si dovrebbe raccomandare l'abbandono dello sport agonistico.

La digossina è utile per ridurre il gradiente subaortico.

I diuretici devono essere evitati o utilizzati con grande attenzione.

Data l'ereditarietà della malattia, lo screening dovrebbe essere effettuato sul resto dei parenti diretti.


Una donna di 55 anni con diabete di tipo 1 diagnosticato all'età di 15 anni lamenta nausea e gonfiore, soprattutto dopo i pasti. La valutazione è compatibile con una gastroparesi diabetica. Quale dei seguenti farmaci sarebbe il trattamento più appropriato per migliorare i sintomi?

È stato approvato come trattamento della gastroparesi dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense nel 1979 e rimane il farmaco di prima linea. Agisce come procinetico grazie al suo effetto antagonista sul recettore della dopamina 2 (D2) che favorisce lo svuotamento gastrico e, inoltre, si lega al recettore della 5-idrossitriptamina 4 (serotonina 5-HT4) per stimolare le vie nervose colinergiche nello stomaco. Fisiologicamente, accelera il transito intestinale aumentando il tono e l'ampiezza delle contrazioni gastriche, aumenta la pressione dello sfintere esofageo inferiore e migliora la coordinazione antropiloroduodenale. Inoltre, questo agente antiemetico fornisce sollievo attraverso l'antagonismo dei recettori centrali e periferici della dopamina.


Un uomo di 40 anni, senza precedenti, si è presentato con un'artrite acuta del ginocchio destro della durata di 5 giorni e febbre fino a 37,7 °C. Non ha riferito alcuna storia di traumi. Ha presentato versamento articolare, calore alla palpazione e limitazione funzionale dovuta al dolore. È stata eseguita un'artrocentesi diagnostica che ha mostrato 30000 cellule/microlitro con una predominanza di neutrofili. L'esame in luce polarizzata ha rivelato cristalli romboidali e cilindrici con birifrangenza debolmente positiva. La radiografia del ginocchio rivela depositi radiodensi nel menisco esterno del ginocchio. Segnare la risposta FALSA:

Si tratta di una condrocalcinosi. Non esiste un trattamento per questa malattia, ma solo un trattamento per le riacutizzazioni (colchicina, FANS o corticosteroidi), anche se a volte, se le riacutizzazioni sono regolari, si lascia la colchicina. L'allopurinolo non si è dimostrato efficace in questa artropatia da microcristalli, ma si è dimostrato efficace nella gotta.

Il trattamento iniziale consiste in farmaci antinfiammatori non steroidei e nell'aspirazione del liquido sinoviale.

La coltura del liquido sinoviale deve essere eseguita per escludere una sinovite infettiva.

Una volta superata la riacutizzazione acuta, è necessario istituire un trattamento con allopurinolo per ridurre l'incidenza di future riacutizzazioni dell'artrite.

La diagnosi più probabile è quella di artrite acuta dovuta alla deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio (pseudogotta).


Donna di 13 anni, senza anamnesi rilevante, con menarca da 3 mesi, seguita dall'età di 10 anni per una scoliosi idiopatica che è peggiorata. All'esame fisico presentava un gibbo di 7 gradi nel test di Adams e nello scoliogramma una curva toracolombare T4-L1 di 35 gradi di Cobb e una curva di Risser 0:

Ci viene presentato il caso di una paziente di 13 anni, con menarca da 3 mesi, una curva toracolombare T4-L1 di 35º e un Risser 0. Come regola generale possiamo dire che al di sotto dei 50º il trattamento è solitamente conservativo, con due opzioni: l'osservazione o l'uso di un tutore per rallentare l'evoluzione. In questo caso, tenendo conto della crescita residua (menarca da 3 mesi e Risser 0), l'opzione più indicata sarebbe l'uso di un tutore (risposta 2 corretta).

Raccomandare il nuoto e rivederlo tra tre mesi.

Rivolgersi alla fisioterapia per l'elasticizzazione della colonna vertebrale.

Rivedere tra 6 mesi con una nuova radiografia.


Un neonato di 7 mesi è stato inviato al pronto soccorso dal pediatra locale per sospetta malattia di Kawasaki. Ha riferito una febbre fino a 39,5ºC con un'evoluzione di 5 giorni che non si è attenuata nonostante il trattamento con amoxicillina effettuato 72 ore prima per una sospetta faringotonsillite acuta. Nelle ultime 24 ore ha avuto un'eruzione eritematosa e pruritica con evoluzione cefalocaudale e negli ultimi giorni i genitori hanno notato tosse e congiuntivite intensa. Non è stata segnalata rinorrea. L'esame clinico ha rivelato suoni subcrepitanti in entrambe le basi polmonari senza tachipnea o segni di distress respiratorio. L'esame orofaringeo ha rivelato macchie biancastre sulla mucosa jugale. Qual è la diagnosi più probabile?

La risposta corretta è 5. L'indizio sta nelle lesioni biancastre sulla mucosa jugale, corrispondenti alle macchie di Koplik, che sono patognomoniche del morbillo, anche se come osservazione direi che di solito compaiono nella fase prodromica della malattia e spesso non si vedono più quando compare l'esantema. In questo caso lei sta descrivendo un morbillo complicato da polmonite. Si tratta di una domanda molto attuale in questo momento.


Una donna ha difficoltà a camminare dopo un intervento ginecologico. Ha un leggero dolore alla coscia e la gamba non riesce a riposare. All'esame presenta debolezza nella flessione dell'anca e nell'estensione del ginocchio e disestesia nella parte anteriore della coscia. Qual è la diagnosi più probabile da sospettare?

Il nervo femorale (sebbene sia raro) può essere danneggiato durante un parto cesareo, un'isterectomia o un'operazione all'addome inferiore. Questa lesione del nervo causa ipoestesia e debolezza lungo la sua distribuzione. La femoroneuropatia si manifesta con la paralisi (25% dei casi) dei muscoli quadricipiti, l'abolizione dei riflessi rotulei e l'ipoestesia della parte anteriore e interna della coscia. Pertanto, la risposta 1 è corretta. Il nervo cutaneo femorale o cutaneo femorale laterale (L2,L3) è solo sensibile ed è responsabile della sensazione della pelle della faccia laterale e anteriore della coscia fino al ginocchio, quindi non spiegherebbe il problema motorio della deambulazione e la risposta 2 è falsa. Il nervo otturatore (L2-L4) è un nervo misto. A livello motorio, coinvolge l'otturatore esterno, il pectineo, l'approssimatore breve, gli approssimatori (adduttori) e il gracile. A livello sensitivo coinvolge la capsula dell'articolazione coxofemorale, la faccia mediale della coscia sopra il ginocchio. Pertanto, non influisce né sulla sensazione dell'aspetto anteriore della coscia né sull'estensione del ginocchio, per cui il punto 3 è falso. Una lesione del nervo sciatico a livello motorio colpisce la flessione del ginocchio, non la sua estensione, e a livello distale rispetto al ginocchio (non si parla di sintomi distali) e a livello sensitivo è distale anche all'aspetto esterno della gamba e del piede, quindi anche il punto 4 è falso.

Meralgia paraestetica del nervo cutaneo femorale.


Una donna di 55 anni, obesa, diabetica di tipo 2, in trattamento con metformina, con Hb A1c dell'8%, ha un'anamnesi di infezioni ricorrenti del tratto urinario. Quale delle seguenti opzioni terapeutiche da associare alla metformina ritenete la meno appropriata?

Gli effetti collaterali più comuni degli inibitori SGLT2 sono le infezioni del tratto genitourinario. Poiché la nostra paziente presenta infezioni ricorrenti delle vie urinarie, il farmaco meno indicato per il controllo del suo diabete sarebbe l'opzione 4.


Un ragazzo di 13 anni presenta cefalea subacuta e diplopia. L'esame neurologico mostra una paralisi dello sguardo verticale e la RM mostra una lesione con contrasto nella regione pineale che ostruisce l'acquedotto di Sylvius. La diagnosi più probabile è:

I tumori germinali sono i tumori più frequenti nei bambini nella regione pineale. Tendono a capitalizzare in modo omogeneo e causano idrocefalo triventricolare e idrocefalo di Parinaud. I glioblastomi si verificano di solito negli adulti a livello lobare, i medulloblastomi sono i tumori maligni più frequenti a livello della fossa posteriore nei bambini (vermis e tetto del IV ventricolo) ma rari a livello pineale e i meningiomi sono rari nei bambini e anche nella regione pineale.


Luis è un giovane di 25 anni che ha subito una splenectomia dopo un incidente in bicicletta 1 anno fa. Ha un cane che lo ha morso 24 ore fa e gli ha provocato una piccola ferita sulla mano destra. Si è recato al centro di cura (situato a 3 ore dall'ospedale più vicino) con febbre a 39 ºC, dolore alla ferita e malessere generale. All'esame, la pressione arteriosa è di 100/60 mm Hg, la frequenza cardiaca di 110 battiti al minuto, la ferita presenta un leggero gonfiore senza pus. Quale delle seguenti azioni è più indicata in questo momento?

Questa domanda è stata complicata per noi. La domanda non contiene tutte le informazioni necessarie, ma utilizzando ciò che abbiamo possiamo provare a rispondere. Il cane è domestico, conosciuto e può essere monitorato, quindi dovremmo aspettare che passi il periodo di osservazione e non è consigliata alcuna profilassi. A questo punto dovremo preoccuparci solo della possibile batteriemia che potrebbe verificarsi in un paziente con un rischio elevato a causa dell'asplenia. Il trattamento di scelta nei morsi di cane è l'amoxicillina/acido clavulanico, ma non è disponibile, quindi possiamo usare un altro trattamento come la clindamicina più una cefalosporina o la clindamicina + moxifloxacina, ma non è incluso tra le alternative. In un primo tentativo abbiamo risposto 4, ma la risposta corretta è 3, a causa della seconda parte della domanda; è un paziente ad alto rischio con segni incipienti di sepsi e quindi dovrebbe essere inviato in ospedale, qui la chiave più che nell'antibiotico è nella posizione da assumere, nella seconda parte di ogni risposta. Potrebbe essere contestata perché non si dice in quale comunità è avvenuto il morso (se a Ceuta o Melilla il protocollo può variare).

Inviare all'ospedale per la vaccinazione antirabbica e antitetanica e tenere sotto osservazione.

Pulire la ferita e somministrare gamma globulina non specifica per via intramuscolare.

Somministrare 400 mg di moxifloxacina per via orale e inviare in ospedale.

Somministrare clindamicina 600 mg per via orale ogni 8 ore e tenere sotto osservazione.


Una donna di 20 anni con un tumore ovarico solido-cistico di 15 cm rilevato mediante ecografia dopo aver presentato sintomi addominali non specifici. Nello studio istopatologico del campione corrispondente sono stati riscontrati denti, peli, aree di epitelio intestinale, aree di epitelio squamoso (15%) ed epitelio bronchiale, nonché elementi neuroectodermici ed embrionali in diversi preparati istologici. In riferimento a questo caso, indicare la diagnosi corretta:

La risposta è 3, teratoma cistico maturo. Ciò è dovuto alle caratteristiche specifiche del tumore: i teratomi maturi sono costituiti da tessuti adulti, che originano dai tre foglietti embrionali, con una netta predominanza di elementi ectodermici (epidermide, strutture pilosebacee e tessuto neurale). Il teratoma maturo è un tumore delle cellule germinali ovariche.


Un uomo di 47 anni, fumatore attivo, con una storia di abuso di droghe per via parenterale, è arrivato al pronto soccorso con una storia di 2 ore di dolore pleuritico al costato sinistro a insorgenza acuta e dispnea progressiva fino al riposo. Nelle 2 settimane precedenti aveva presentato febbre, malessere generale e tosse secca. All'esame, il paziente appare grave, tachipnoico a 36 giri/minuto, con trazione sopraclaveare, saturazione di ossigeno alla pulsossimetria dell'81%, cianosi, sudorazione, tachicardia a 135 battiti al minuto e PA di 75/47 mm Hg. La trachea è deviata verso destra e l'auscultazione mostra una completa assenza di soffio vescicolare nell'emitorace sinistro. La sierologia per l'HIV è positiva con una conta dei linfociti ADC di 176 cellule/ml. Qual è la diagnosi più probabile?

Paziente con un fattore di rischio per l'acquisizione dell'HIV, giunto al pronto soccorso con un esordio subacuto di 2 settimane di evoluzione (febbre, malessere e tosse secca) che è peggiorato bruscamente (dolore pleuritico) e progressivamente (dispnea). L'esame fisico suggerisce uno pneumotorace (tachipnea, strattoni, bassa saturazione, cianosi, diaforesi, tachicardia, trachea deviata e assenza di soffio vescicolare). Ha una sierologia HIV positiva e un CD4 inferiore a 200 cellule/mL. La radiografia mostra iperclarità nel campo polmonare sinistro con assenza di vasi tra il bordo polmonare e la parete toracica sul lato sinistro, spostamento del mediastino e della trachea sul lato destro e un moncone nell'ilo polmonare sinistro corrispondente al polmone collassato. Il sospetto di HIV è elevato e, sebbene in attesa di conferma, nell'emergenza è valido ipotizzare questa opzione. Detto questo, sono alla ricerca di patologie che si associno a questo quadro, la rottura di una bulla sebbene sia correlata alla comparsa di sintomi improvvisi non va di pari passo con gli altri sintomi (bisogna cercare qualcosa che spieghi tutto o quasi), la polmonite sebbene sia vero che possa essere correlata a molti dei sintomi non si correla con l'immagine, La TBC polmonare potrebbe manifestarsi con tutti i sintomi sopra descritti e causare uno pneumotorace, ma in questo caso, in un paziente con una condizione respiratoria con più di 7 giorni di evoluzione che si complica bruscamente, in un paziente con un elevato sospetto di infezione da HIV, l'opzione più chiara è la polmonite da P. jirovecii. polmonite da P. jirovecii. Nel 10% dei pazienti affetti da Pneumocystis compaiono pneumatoceli, che talvolta possono aprirsi nello spazio pleurico producendo uno pneumotorace spontaneo. Come promemoria, i germi più frequenti nel coinvolgimento polmonare dei pazienti con infezione da HIV/AIDS sono P. jiroveci (da solo o associato a tubercolosi o altri micobatteri), S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, citomegalovirus, Legionella, stafilococchi e bacilli gram-negativi (Pseudomonas). I pazienti con polmonite da P. jirovecii hanno una conta dei CD4 inferiore a 250 cellule/mL nel 90% dei casi. Altri agenti che possono causare un coinvolgimento polmonare con minore frequenza sono Rhodococcus equi, Nocardia, Aspergillus, Cryptococcus, Toxoplasma e Leishmania. Sebbene la frequenza delle diverse infezioni opportunistiche sia variata in seguito alla somministrazione di trattamenti antiretrovirali altamente efficaci, il nostro paziente si troverebbe in un contesto in cui non riceve ancora la HAART.

Rottura di un bulla enfisematoso subpleurico.

Polmonite batterica necrotizzante acquisita in comunità.


Donna di 76 anni con obesità e diabete mellito di tipo 2 in trattamento con metformina. È giunta al pronto soccorso da 3 giorni con febbre a 38 ºC, poliuria, disuria, sete intensa e una progressiva diminuzione del livello di coscienza. L'esame fisico mostrava segni di disidratazione, pressione arteriosa 95/54 mm Hg e nessun segno di localizzazione neurologica. Gli esami di laboratorio hanno evidenziato leucocitosi, creatinina di 1,8 mg/dL e glicemia di 855 mg/dL. Qual è la diagnosi più probabile?

La domanda riguarda il caso di un paziente diabetico di tipo 2 con iperglicemia e diminuzione del livello di coscienza senza focalità neurologica nel contesto di un'infezione delle vie urinarie e che ha sviluppato un'insufficienza renale acuta di probabile origine pre-renale. L'opzione 2 viene immediatamente esclusa perché il quadro clinico non è quello di un'insufficienza cardiaca. Anche l'opzione 3 viene esclusa perché non corrisponde al quadro clinico e inoltre l'HSD darebbe sintomi neurologici con la localizzazione. L'opzione 4 è esclusa perché l'insufficienza renale ostruttiva non dà poliuria, disuria o il resto del quadro clinico. L'opzione 5 è meno probabile, perché la chetoacidosi diabetica è più tipica del DM di tipo 1. Pertanto l'opzione corretta è la 1. Pertanto, l'opzione corretta è la 1.

ANESTESIOLOGIA, ASSISTENZA CRITICA E MEDICINA D'URGENZA

Coma iperglicemico iperosmolare non chetotico.


Un paziente maschio di 45 anni con un'anamnesi di litiasi urica e ripetute coliche nefritiche espulsive negli ultimi 25 anni si è presentato al pronto soccorso riferendo palpitazioni e forte dolore lombare destro nelle precedenti 2 ore. Le analisi delle urine hanno mostrato un pH di 5,5 e leucocituria senza proteinuria. L'ECG ha confermato una fibrillazione atriale precedentemente sconosciuta. La biochimica del sangue mostra creatinina 0,9 mg/dl, calcio 11 mg/dl e LDH 950 U/l. Qual è la manovra diagnostica più utile da eseguire?

In questa domanda ho più dubbi su quale sia la risposta corretta, poiché dobbiamo interpretare quale sia l'esame più utile, con il quale possiamo ottenere le migliori prestazioni. Tuttavia, questa situazione dipende anche dai servizi di radiologia di ogni centro e dalle loro preferenze. Mi concentrerò sulla parte urologica, tralasciando il resto dei sintomi. - La radiografia addominale è il primo studio di imaging da eseguire perché è rapido, semplice e praticamente innocuo (tranne che nei bambini e nelle donne in gravidanza). Il 90% dei calcoli è radiopaco e quindi visibile, ma la sensibilità di questo esame, usato isolatamente, scende al 45-59%. È un test obbligatorio per tutti i casi di sospetto dolore colico. Tuttavia, ha una resa inferiore rispetto agli altri test. Anche se l'anamnesi urologica parla di litiasi urica (radiotrasparente), con un pH acido che conferma la diagnosi di origine urica, non possiamo mai escludere la litiasi da ossalato di calcio, che può comparire in modo sincrono. - L'IVUS mi sembra una delle opzioni più performanti. Ci darà chiarezza diagnostica sull'ostruzione, sulla sua entità e sulle sue ripercussioni renali. È stata a lungo considerata l'esame di scelta per lo studio dei pazienti con litiasi renale. È un test con sensibilità e specificità elevate (87-90% e 94-100%, rispettivamente), relativamente innocuo e disponibile in tutti gli ospedali. Fornisce informazioni sul numero, le dimensioni, la forma e la posizione del calcolo, nonché sullo stato funzionale del rene interessato. - La TC con contrasto sembra essere l'opzione più performante. È utile per scoprire litiasi che gli altri esami non riescono a trovare e ci fornisce un'immagine globale del resto delle strutture. Ottime prestazioni, ma anche più costose, più tempo, più radiazioni. È stato confermato che si tratta di una scansione ad alta sensibilità e specificità, che supera i test precedenti (94-100% e 92-100%, rispettivamente, per l'individuazione dei calcoli ureterali) e con i suoi numerosi vantaggi è diventato il test gold standard e si prevede che sostituirà l'IVUS e l'ecografia in tutto il mondo. Esegue una scansione elicoidale con fette di 5 mm che consente di rilevare calcoli fino a 2 mm. Con la somministrazione di contrasto, consente di valutare la funzione renale. - L'ecografia è un esame rapido, economico e sicuro, ma molto dipendente dal radiologo. Fornisce ottime informazioni renali sulle ripercussioni ostruttive, ma meno qualità in termini di individuazione di una litiasi. L'ecografia rileva solo i calcoli di dimensioni superiori a 4 mm, situati nella giunzione pielo-ureterale o nella giunzione uretero-vescicale, mentre l'uretere lombare e pelvico non è molto accessibile a causa dell'interposizione delle anse intestinali. Pertanto, l'ecografia da sola non è molto sensibile (20-45%) per il rilevamento dei calcoli, ma in combinazione con la radiografia addominale semplice aumenta la sensibilità e la specificità. - L'ecocardiografia doppler non ha alcuna utilità nella diagnosi urologica. La mia risposta sarebbe la TC con contrasto ev e fase escretoria (risposta (c)), in termini di prestazioni, sensibilità e specificità. Ci sono reparti di radiologia più esperti o predisposti all'una o all'altra. Senza dimenticare che la radiografia addominale dovrebbe essere sempre eseguita quando si sospetta una colica.


Un paziente di 36 anni, proveniente da un'altra cultura e residente in Spagna da 4 anni, si presenta alla clinica del Servizio Sanitario Nazionale. Riferisce di aver presentato sintomi di ansia e umore depressivo negli ultimi 10 mesi. Questa condizione interferisce moderatamente con le sue attività quotidiane. Non ha precedenti psichiatrici. Questa situazione è il risultato della morte, in un incidente stradale, di un fratello maggiore a cui era molto legato. Quale delle seguenti diagnosi è appropriata?

La relativa mitezza dei sintomi, che non interferiscono seriamente con le sue attività quotidiane, esclude in linea di principio la diagnosi di depressione maggiore. Non ci sono prove di fasi ipomaniacali che giustifichino un disturbo bipolare II. La distimia richiede una durata di almeno due anni. La ciclotimia è una diagnosi molto rara al giorno d'oggi (perché, come ha detto Castilla del Pino in un'intervista, quelli che una volta erano ciclotimici sono ora chiamati bipolari, contribuendo a una delle molteplici epidemie psichiatriche del nostro tempo), che consiste in lievi oscillazioni tra i poli depressivi e manifesti. Ma non ci sono dati su tali oscillazioni. La risposta corretta è probabilmente la 3. Il disturbo adattivo compare entro 3 mesi dall'evento stressante e non dura più di 6 mesi se l'evento stressante o le sue conseguenze sono cessate (il che non è il caso perché il fratello del paziente immaginario è ancora morto). I sintomi ansioso-depressivi lievi rientrano in questa diagnosi. Un altro esempio di come si possa concettualizzare come malattia ciò che sono fatti della vita (anche se dolorosi). Sicuramente il paziente immaginario prende qualche antidepressivo perché forse qualcosa aiuta (1).


Un uomo di 58 anni ha riferito una storia di settimane di lesioni cutanee progressive e lievemente dolorose sul braccio sinistro. Il problema era iniziato con una lesione eritematosa sul pollice sinistro. Aveva striature rossastre visibili come linee di collegamento tra le lesioni. Il paziente non aveva febbre o altri sintomi generali. Aveva lavorato nel suo giardino, ma non ricordava alcuna lesione. La diagnosi eziologica è stata fatta tramite la coltura di una biopsia cutanea. Qual è l'agente causale più probabile di questo processo?

Il paziente svolge un'attività a contatto con il suolo e le piante (che non vengono fornite gratuitamente). I sintomi sono cronici, iniziano distalmente (pollice sinistro) e interessano gradualmente il braccio omolaterale (strie rossastre). Non sono stati riscontrati sintomi sistemici. Si precisa inoltre che la diagnosi è stata fatta sulla base di una biopsia cutanea. Tra i microrganismi citati, Microsporum gypseum non manifesta di solito la disseminazione dell'infezione in un aspetto linfangitico, in generale i funghi cheratinofili (dermatofiti) non hanno alcuna capacità di invadere i tessuti profondi, quindi abbiamo escluso questa opzione. L'infezione da Staphylococcus aureus può interessare strati tissutali superficiali e profondi, può diffondersi seguendo una via linfangitica, ma un'evoluzione così lunga non è usuale, è solitamente acuta (giorni) e di solito accompagnata da sintomi sistemici, quindi scartiamo questa opzione. Il Mycobacterium marinum (e non il Mycobacterum marinum) è un micobatterio non tubercolare caratterizzato dall'essere ambientale, opportunistico e fotocromogeno. Ha una crescita lenta, che dura dalle 2 alle 8 settimane, a una temperatura compresa tra 30 e 37 °C. Colpisce diverse specie ittiche in acque fredde, calde, dolci o salate, in particolare l'acqua stagnante delle vasche e delle piscine non clorate. L'infezione nell'uomo avviene per contatto diretto con il pesce o con l'acqua contaminata, in presenza di una perdita di continuità nella pelle dell'ospite. Il nostro paziente non ha un'anamnesi di esposizione al pesce o all'acqua (non dichiarata), quindi, considerando che la diagnosi si basa solitamente su un alto indice di sospetto e sulla richiesta specifica di questa anamnesi, il nostro caso è lontano da questa possibilità. Il complesso Sporothrix schenckii è l'agente causale della sporotricosi; questo fungo dimorfo si trova nel suolo; il complesso è composto da 5 specie, S. schenckii sensu strictu, S. brasiliensis e S. globosa, in grado di causare malattie umane e animali; le altre due sono S. mexicana e S. albicana non associate ad alcuna malattia. I pazienti sono solitamente infettati dall'esposizione al suolo attraverso un oggetto appuntito (spine, steli, artigli di animali, ecc.) e hanno un decorso lento, colpiscono i tessuti profondi e la diffusione segue tipicamente un percorso come descritto nella domanda.

Dermatofitosi dovuta a Microsporum gypseum.

Infezione cutanea da Staphylococcus aureus.

Infezione cutanea da Mycobacterium marinum.


Una donna di 67 anni con una storia di insufficienza cardiaca congestizia (in trattamento con ramipril e furosemide) e diabete di tipo 2 (in trattamento con insulina) si presenta al pronto soccorso per dispnea. L'emogasanalisi eseguita respirando aria ambiente mostra pH 7,45, paO2 56, PaCO2 30 mm Hg, HCO3 26 mm Hg. Quale alterazione emogasica presenta la paziente?

Ho trovato questa domanda complicata. I risultati distinti sono: pH normale ma con tendenza all'alcalosi, insufficienza respiratoria acuta, ipocapnia e bicarbonato normale. La risposta più appropriata mi sembra la 1, poiché il paziente non ha un'alcalosi metabolica (il bicarbonato sarebbe più alto), tanto meno un'acidosi (il bicarbonato sarebbe basso). Anche l'alcalosi non è mista, ma principalmente respiratoria. La paziente sta probabilmente iperventilando a causa dell'insufficienza respiratoria e il rene, che compensa sempre in ritardo, sta iniziando a trattenere HCO3 per compensare e mantenere il pH. Pertanto, ritengo che la risposta corretta sia la 1.

Insufficienza respiratoria ipossiemica con alcalosi respiratoria compensata.

Alcalosi metabolica acuta con insufficienza respiratoria ipossiemica e ipocapnica.

Insufficienza respiratoria cronica normocapnica, senza disturbi dell'equilibrio acido-base.

Insufficienza respiratoria cronica ipossiemica con acidosi metabolica compensata.

Insufficienza respiratoria ipossiemica con alcalosi mista compensata.


Un paziente di 76 anni con ipertensione e diabete mellito si è presentato al pronto soccorso 72 ore fa con palpitazioni e diminuzione della capacità di sforzo. All'arrivo è stata documentata una fibrillazione atriale con risposta ventricolare di circa 120 bpm. Quale dei seguenti è FALSO?

Essendo il primo episodio di fibrillazione atriale, è il candidato ideale per l'ablazione con catetere.

Questo paziente deve essere anticoagulato per via orale per tutta la vita, a meno che non sia controindicato.

Se si decide di eseguire la cardioversione all'arrivo al pronto soccorso, è necessario eseguire prima l'ecocardiografia transesofagea.

I beta-bloccanti possono essere utilizzati per rallentare la frequenza cardiaca.


Una donna di 60 anni, diabetica insulino-dipendente, ha presentato un'omalgia destra, prevalentemente notturna, della durata di diverse settimane. Non ha riportato alcun trauma. L'esame fisico ha rivelato una limitazione attiva e passiva di tutto il range di movimento della spalla. Quale quadro clinico sospettate come prima possibilità diagnostica?

Tutto fa pensare a una capsulite adesiva, come dice lei. L'età, il sesso, la clinica... il DM...

Tumore maligno localizzato nell'epifisi prossimale dell'omero.

Un processo osteoartritico degenerativo acromioclavicolare.


Una donna di 35 anni è stata consultata per un nodulo tiroideo destro rilevato incidentalmente una mattina, quando è stato osservato un nodulo allo specchio sulla faccia anteriore del collo. Dopo gli studi del caso, la paziente è stata sottoposta a tiroidectomia totale con asportazione della componente linfonodale centrale e il referto del patologo è stato che il nodulo tiroideo di 2,3 cm era interamente occupato da un carcinoma papillare della tiroide, variante a cellule alte, senza infiltrazione vascolare ma con infiltrazione capsulare. Le concentrazioni di tireoglobulina 24 ore dopo la tiroidectomia sono di 14 ng/mL. Quale sarebbe il passo successivo da compiere in questo paziente?

L'analisi della presenza di tireoglobulina nel sangue e lo sviluppo di tecniche per la sua determinazione hanno fornito una nuova procedura per il monitoraggio dei pazienti con carcinoma papillare o follicolare della tiroide. La tireoglobulina viene sintetizzata nelle cellule follicolari e poi secreta in circolo, quindi dopo la tiroidectomia totale dovrebbe scomparire; se ciò non avviene, si deve considerare l'esistenza di resti di tessuto metastatico.

Rimandare il paziente al chirurgo per eseguire un drenaggio linfonodale laterocervicale destro.

Iniziare il trattamento con una dose di levotiroxina soppressiva del TSH e programmare una revisione 6 mesi dopo con una nuova determinazione analitica della tireoglobulina e un'ecografia cervicale.

Ordinare una scansione PET-CT per verificare il coinvolgimento dei linfonodi.

Ritardare l'inizio del trattamento sostitutivo del TSH con levotiroxina e indirizzare il paziente al reparto di Medicina Nucleare per la somministrazione di una dose ablativa di 100 mCi di I131.


Un paziente di 74 anni, sottoposto a resezione intestinale in seguito a trombosi mesenterica, viene in clinica per affaticamento e dolore osseo. Tre mesi prima aveva subito una frattura di Colles. Gli esami di laboratorio mostrano un'anemia di 9,5 g/dl, microcitica, albumina 3,5 g/di, calcio 7,5 mg/dl, fosfato 2,0 mg/dl e fosfatasi alcalina 224 UI (normale fino a 120 UI). Le radiografie del femore mostrano bande radiotrasparenti perpendicolari alla corteccia sul lato interno della parte superiore del femore. Qual è la diagnosi più probabile?

Anche se non mi era stato assegnato, rispondo a questa domanda perché tratta un argomento di endocrinologia: la vitamina D. In questo caso ci sono dati importanti come l'anamnesi di resezione intestinale, l'ipocalcemia e l'ipofosforemia; questo dovrebbe far pensare a un deficit di vitamina D dovuto a malassorbimento e quindi a osteomalacia. Il resto dei dati: frattura precedente, dolore e radiografia supportano la diagnosi.


A una bambina di 8 anni (caso indice) viene diagnosticata clinicamente una neurofibromatosi di tipo 1 (NF1) o malattia di Von Recklinghausen con neurofibromi multipli, macchie café-au-lait e noduli di Lisch. Il padre (senza diagnosi di NF1) è morto in un incidente stradale all'età di 38 anni. All'esame, la madre presenta due macchie color caffelatte e partecipa alla consulenza genetica con il suo nuovo partner, dove viene presa in considerazione una diagnosi genetica preimpianto (DGP). La PGD è indicata in questo caso?

Il primo passo è individuare la mutazione e, una volta individuata, se la madre è portatrice, procedere con la PGD.

Sì, poiché la madre ha 2 macchie café-au-lait è portatrice e la PGD è indicata con questi dati.

È indicata dopo il rilevamento della mutazione causale nel caso indice ed eventualmente nella madre.

Non indicato in quanto la NF1 risponde a mutazioni nel gene della neurofibromina (17q11.2), ereditato in modo recessivo.

No, due macchie color caffelatte non sono diagnostiche ed è molto improbabile che il vostro nuovo partner sia portatore (la NF1 è una malattia rara).

Alla luce di questi dati, è indicata la DGP, che consiste nel selezionare gli embrioni in vitro, al fine di impiantare quelli privi della mutazione nell'utero materno.


Una donna di 43 anni ha consultato il suo medico di base per affaticamento, gengivorrea e petecchie. Gli esami di laboratorio hanno evidenziato un'anemia di 8 g/dl, una trombocitopenia di 4000/microlitro e una leucopenia di 1200/microlitro con neutropenia assoluta. Lo studio della coagulazione ha evidenziato un allungamento dell'APTT (43″), una diminuzione dell'attività protrombinica (55%), ipofibrinogenemia (98 mg/dl) e la presenza di elevate concentrazioni di D-Dimero e monomeri di fibrina. Il paziente è stato sottoposto a un esame ematologico urgente e un aspirato midollare ha mostrato una massiccia infiltrazione di elementi immaturi con nuclei scissi e bastoncelli di Auer nel citoplasma. Qual è la diagnosi più probabile in questo paziente?

Dopo aver letto la lunga dichiarazione, aver perso il fiato, averla riletta e averla sopraffatta, è arrivato il momento di darle un volto e di afferrare qualcosa di molto caratteristico. Una donna con pancitopenia. Un midollo osseo che mostra una massiccia infiltrazione di elementi immaturi che proliferano senza sosta... con i bastoncelli di Auer? Leucemia promielocitica acuta. Questi bastoncelli sono la fusione dei granuli primari dei mielociti in via di sviluppo. Robin & Cotran lo dicono a pagina 696 del loro libro "General Pathology" [1]. Lo dicono anche Carr e Rodak nel loro libro "Atlante di ematologia clinica" a pagina 157 [2].


Un uomo di 30 anni è caduto in piedi da un'altezza di 2 metri. All'arrivo al Pronto Soccorso era supino e aveva cateterizzato la vescica con urine chiare. Presenta un gonfiore al tallone sinistro, un leggero formicolio alla parte anteriore della coscia destra e allo scroto e disestesia a entrambi i piedi. Il paziente saluta il barelliere con una stretta di mano e una contemporanea pacca sulla spalla. La rotazione del MMII sulla barella afferrata dalle caviglie è indolore e la compressione del bacino è asintomatica. Il prossimo:

Dai sintomi riportati, formicolio nella parte anteriore della coscia e nello scroto e disestesia ai piedi, sembra esserci un coinvolgimento vertebrale a livello di L2-3 e delle radici sacrali, quindi la cosa corretta da fare sarebbe eseguire un esame radiologico senza mobilizzare il paziente. Tuttavia, il paziente dovrebbe essere mobilizzato per un esame in blocco. La colonna vertebrale cervicale sembra non essere danneggiata perché il paziente mobilizza adeguatamente entrambe le braccia, senza parestesia.

Il paziente viene fatto sedere sulla barella in modo da poter esplorare il rachide cervicale.

Fare riferimento alla Rx per lo studio degli arti inferiori.

Palpare l'addome e ruotarlo in blocco per palpare la colonna vertebrale toracolombare.

Il paziente verrà sottoposto a un collare cervicale e inviato in radiologia per la diagnostica per immagini del rachide cervicale e degli arti inferiori.

Verrà richiesta un'ecografia addominale.


Un neonato di 1 mese si è presentato al pronto soccorso dell'ospedale, indirizzato dal pediatra, per un ittero. L'ittero era presente da 10 giorni ed era in aumento. Gli esami del sangue hanno mostrato un livello di bilirubina totale di 7 mg/dl e un livello di bilirubina indiretta di 1,5 mg/dl. La causa più probabile di questo ittero è una delle seguenti:

L'aumento della bilirubina diretta esclude immediatamente tutte le altre opzioni in cui l'aumento della bilirubina totale sarebbe a spese della bilirubina indiretta. L'atresia del dotto biliare è la principale indicazione per il trapianto di fegato infantile.

Isoimmunizzazione 0-A a insorgenza tardiva.


Un paziente di 81 anni si è consultato per un episodio di sincope. Da un anno lamenta dispnea da sforzo. L'auscultazione cardiaca ha rivelato un soffio sistolico 3/6 sul bordo sternale sinistro, che si irradia alle carotidi e alla punta. Quale patologia ritenete più probabile?

Domanda molto facile. Lei sta descrivendo il "ritratto" di una stenosi aortica degenerativa... Un paziente anziano con sintomi di dispnea e sincope, e un soffio sistolico che si irradia alle arterie carotidi e alla punta, tutti tipici di questa malattia.

Blocco atrioventricolare di terzo grado.


Donna di 76 anni con obesità e diabete mellito di tipo 2 in trattamento con metformina. È arrivata al pronto soccorso da 3 giorni con febbre a 38ºC, pollachiuria, disuria, sete intensa e una progressiva diminuzione del livello di coscienza. L'esame fisico ha mostrato segni di disidratazione, pressione arteriosa 95/54 mmHg e nessun segno di focalità neurologica. Gli esami di laboratorio mostrano leucocitosi, creatinina di 1,8 mg/dL. Qual è la diagnosi più probabile?

Domanda facile sulle complicanze acute del diabete mellito.


Al paziente è stata diagnosticata una diverticolite acuta, trattata con amoxicillina/acido clavulanico. Dopo 5 giorni ha iniziato a sviluppare febbre e diarrea. Gli è stata diagnosticata una colite da Clostridium difficile, l'amoxicillina/acido clavulanico è stata sospesa e gli è stato prescritto il metronidazolo. Dopo 4 giorni non ha risposto al metronidazolo, ma è clinicamente stabile. Il prossimo passo del trattamento è:

Il trattamento di scelta per l'infezione da Clostridioides difficile è la vancomicina per via orale 125mg/6h per 10 giorni. Il metronidazolo è stato relegato alle situazioni in cui la vancomicina non è disponibile.

Passare dal metronidazolo alla vancomicina orale (125 mg, quattro volte al giorno per 10 giorni).

Passare dal metronidazolo alla piperacillina/tazobactam (4 g di piperacillina/0,5 g di tazobactam ogni 8 ore).

Eseguire un'ileostomia ad ansa con lavaggio anterogrado con polietilenglicole.


Un uomo di 30 anni senza storia pregressa di interesse. Si è consultato per la presenza di piccole lesioni eritemato-violacee che alla palpazione apparivano sollevate nella regione pretibiale. Gli esami del sangue e della coagulazione non hanno mostrato anomalie e anche gli esami biochimici, la creatinina e gli ioni erano nella norma. Lo studio del sedimento urinario mostrava ematuria, per la quale il paziente era già stato studiato in altre occasioni, senza ottenere una diagnosi definitiva. Per quanto riguarda l'entità che si sospetta in questo caso, è FALSO che:

Molto probabilmente si tratta di glomerulonefrite mesangiale IgA o malattia di Berger. Pertanto, scartiamo le opzioni una per una: 1: Vero. L'aumento delle IgA sieriche si riscontra fino al 50% dei casi. 2: Vero. I depositi mesangiali di IgA sono presenti in quasi il 100% dei casi. 3: Questa opzione è falsa, poiché questa glomerulonefrite si manifesta classicamente con una sindrome nefritica e non con una sindrome nefrosica (anche se in alcuni rari casi compare una proteinuria nel range nefrosico, ma nel MIR non si chiede di questi rari casi). 4: All'inizio questa opzione mi ha fatto sorgere dei dubbi, ma consultando la letteratura, è vero che l'evoluzione verso l'insufficienza renale (secondo le ultime serie) si verifica in circa il 25% dei casi, quindi questa opzione è vera. 5: La biopsia cutanea, in quanto più facile da eseguire rispetto alla biopsia renale, è la tecnica diagnostica di scelta (le lesioni cutanee che costituiscono la porpora di Schonlein-Henoch, così spesso associate a questa entità e che la paziente del caso presenta, vengono biopsiate).

Nel 20-50% dei casi è presente un'elevata concentrazione di IgA nel siero.

Nella biopsia renale, i depositi mesangiali di IgA sono caratteristici.

La proteinuria nell'intervallo nefrosico è comune.

È considerata un'entità benigna, poiché meno di 1/3 dei pazienti progredisce verso l'insufficienza renale.

La biopsia cutanea può stabilire la diagnosi fino alla metà dei casi.


Un paziente di 18 anni si è presentato al pronto soccorso con un'epistassi di diversi giorni, senza anamnesi personale o familiare di rilievo. L'esame ha rivelato assenza di febbre, ecchimosi multiple e splenomegalia non palpabile. Esami di laboratorio: leucociti 7,2 x103/μL, Hb 12,3 g/dL, piastrine 6,0 x103/μL. La trombocitopenia è stata confermata dallo striscio, dove è stato osservato un aumento delle dimensioni delle piastrine. Gli studi di coagulazione e biochimica sono normali. Quale ritiene sia la diagnosi più probabile?

Se volessero rispondere che si tratta di una TTP (risposta 1), probabilmente assocerebbero l'anemia e probabilmente ci direbbero che ci sono schistociti nello striscio. Per non dire che i sintomi del paziente sarebbero probabilmente molto più dell'epistassi. Per le altre due risposte, non c'è bisogno di esitare. Non c'è nulla che faccia pensare a questo.


Una donna di 67 anni è affetta da malattia renale cronica secondaria a nefropatia diabetica. Attualmente ha una creatinina di 3,2 mg/dl e una velocità di filtrazione glomerulare stimata (CKD-EPI) di 14 ml/min. Quale delle seguenti affermazioni è vera?

Una velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 15 ml/min è classificata come stadio 5 (G5), indicando una malattia renale in fase terminale e l'inizio di una terapia sostitutiva da prendere in considerazione (opzione 2 vera, opzione 1 falsa). In questa situazione, un buon controllo glicemico non è in grado di far regredire il danno renale, anche se può contribuire a ritardarne la progressione (falsa scelta 3). Questi pazienti presentano di solito un'albuminuria di stadio A3 (superiore a 300 mg/24 h), che può raggiungere il range nefrosico (falsa scelta 4).

Ha una malattia renale cronica al terzo stadio e deve essere sottoposto a chelanti del fosforo.

Ha una malattia renale cronica allo stadio 5 e deve essere presa in considerazione la terapia renale sostitutiva.

Un buon controllo glicemico può far regredire l'insufficienza renale.

Una proteinuria superiore a 500 mg/24 h è improbabile.


Un ragazzo di 17 anni, sportivo e senza precedenti, si reca dal medico per un ittero congiuntivale occasionale. Nega l'assunzione di farmaci e dolori addominali. Gli esami di laboratorio mostrano livelli normali di ALT, AST, GGT e FA, con bilirubina totale di 3,2 mg/dl e bilirubina diretta di 0,4 mg/dl. Non c'è anemia e l'ecografia del fegato è normale. Qual è la vostra diagnosi?

Un aumento della bilirubina indiretta inferiore a 5 (a intermittenza, sotto stress) in un ragazzo giovane e sano dovrebbe far pensare alla sindrome di Gilbert. Nella sindrome di Rotor, nella sindrome di Dubin-Johnson e nella coledo-colitiasi si verifica un aumento della bilirubina diretta. In caso di epatite acuta dovrebbe esserci un aumento delle transaminasi.


Una donna di 26 anni con diagnosi di lupus eritematoso sistemico, in trattamento con idrossiclorochina, ha consultato per una sensazione di debolezza generalizzata che si è sviluppata progressivamente negli ultimi 15 giorni. L'esame fisico ha rivelato un pallore cutaneo e le analisi del sangue hanno mostrato Hb 7,4 g/dL, Hct 31%, MCV 108. Quale dei seguenti esami sarebbe più utile per decidere quale azione intraprendere?

In questa domanda ci viene presentato un paziente con lupus eritematoso sistemico che presenta un'anemia emolitica autoimmune. Per questo, l'opzione migliore sarebbe quella di richiedere i reticolociti, ma poiché non è tra le opzioni, dovremmo richiedere un test di Coombs, quindi la risposta corretta è 2. Sebbene vogliano confonderci con un MCV 108, in modo da farci pensare a un'anemia megaloblastica, l'MCV non è eccessivamente alto, l'insorgenza dell'anemia nel nostro paziente è stata rapida e non sarebbe compatibile con il LES o la forma di presentazione. Gli anticorpi antinucleari sono utilizzati per la diagnosi, ma non per il monitoraggio del LES.


Una donna di 75 anni in trattamento con sertralina si è presentata al pronto soccorso con sintomi confusivi. Non è stato osservato alcun edema e la pressione arteriosa era di 130/70. Gli esami del sangue mostravano Na 126 mEq/l e K 4 mEq/l, la natriuria era di 45 mEq/l ed era stata esclusa l'assunzione di diuretici. Quale dei seguenti è l'approccio più corretto?

Ci viene presentato un paziente con moderata iponatriemia euvolemica, che suggerisce una sindrome da antidiuresi inadeguata (AADS) secondaria alla sertralina, anche se l'osmolalità urinaria sarebbe necessaria per confermarlo. L'insufficienza surrenalica primaria causa iponatriemia ipovolemica (opzione 1 non corretta). Il diabete insipido è l'opposto di questa patologia e di solito si presenta con ipernatriemia (opzione 4 non corretta). Resta da decidere se trattare in modo aggressivo con una soluzione salina ipertonica o se essere più conservativi indicando una restrizione idrica. Con una natremia superiore a 125 mmol/l, non è indicato trattare con HSS a meno che il paziente non presenti gravi sintomi neurologici, cosa che non sembra essere il caso (il paziente descrive un quadro confusionale che sarebbe un'encefalopatia iponatremica moderata), né è indicato ripristinare la natremia il prima possibile (a causa del rischio di sindrome da demielinizzazione osmotica). Pertanto, la risposta corretta sarebbe la 3. Quello che non mi piace di questa risposta è che la seconda parte ("se la natremia non sale, passare all'infusione lenta di soluzione fisiologica") non è corretta, perché in questo caso si dovrebbe considerare l'uso di furosemide, tolvaptan o urea, non di soluzione fisiologica (e non indica nemmeno la tonicità, un isotonico non è la stessa cosa di un ipertonico). In ogni caso, non mi sembra molto probabile che venga sovrastimato.

Si tratta del morbo di Addison e i corticosteroidi devono essere somministrati immediatamente.

Somministrare una soluzione salina ipertonica per ripristinare la natremia il prima possibile.

Indicare la restrizione di liquidi e, se la natremia non aumenta, passare all'infusione lenta di soluzione fisiologica.

Richiedete una risonanza magnetica dell'encefalo, poiché è probabile che si tratti di diabete insipido.


Una bambina premenarca di 11 anni e 6 mesi con scoliosi idiopatica nota. La radiografia della colonna vertebrale eseguita 6 mesi fa mostrava una curva toracolombare sinistra di 18° (angolo di Cobb). La radiografia attuale mostra un angolo di Cobb di 28°, con una maturazione della cresta iliaca (segno di Risser) di 2. A questo stadio di sviluppo, qual è il trattamento più appropriato per cercare di arrestare la progressione della curva?

Nelle forme giovanili e adolescenziali il trattamento dipende dal grado di deformità: - 10-20°: osservazione seriale. - 20-50°: tutori termoplastici (Boston, Cheneau o Milwaukee, a seconda della posizione dell'apice della curva principale). - 40-50°: con Risser inferiore a 3, sarebbe indicata l'artrodesi chirurgica; con Risser maggiore o uguale a 3, il potenziale di crescita residuo della curva è basso e si può considerare l'osservazione nel caso in cui tenda a progredire in età adulta.

Intervento chirurgico mediante artrodesi spinale.


Un uomo di 71 anni, cameriere in pensione, non fumatore, si rivolge al medico per russare di notte. Il paziente aveva un indice di massa corporea di 31,5 kg/m2 e riferiva una leggera sonnolenza diurna postprandiale (Epworth Sleepiness Scale di 3) senza altri sintomi, segni o storia clinica rilevanti. L'indice di apnea-ipopnea ottenuto alla polisonnografia era di 18. Con questi dati, qual è la misura più appropriata da adottare in questo paziente?

Con un indice di apnea-ipopnea inferiore a 30, in assenza di sintomi eclatanti di OSAHS e in assenza di professioni a rischio come l'autista professionista, ecc. la cosa corretta da fare è controllare il peso e il resto delle misure igienico-dietetiche, con un monitoraggio periodico.

Misure igienico-dietetiche e controllo evolutivo.

CPAP nasale (pressione positiva continua delle vie aeree).


Una donna di 26 anni ha presentato incontinenza fecale dopo un parto strumentale prolungato. È stata eseguita un'ecografia endoanale ed è stata osservata una sezione dello sfintere anale esterno di ampiezza pari a 30°. Lo studio elettrofisiologico mostra un'innervazione normale. Qual è il trattamento più appropriato?

La risposta è 3 sfinteroplastica chirurgica. La 1 non è efficace, la 2 non è efficace per una lesione organica con elettromiografia normale, la 4 non è necessaria perché la lesione è solo dello sfintere esterno, la 5 non è indicata in una lesione che può essere riparata con la chirurgia con buoni risultati.

Trattamento medico con regole igieniche e dietetiche.

Riparazione chirurgica del pavimento pelvico.

La 1 non è efficace,


Un uomo di 56 anni, diabetico e in moderato sovrappeso, presenta un'epatomegalia discreta. Il paziente indica di non essere un bevitore abituale, solo eccezionalmente beve del vino. Una biopsia epatica mostra accumuli di vacuoli citoplasmatici chiari nel 50% degli epatociti. Molteplici focolai infiammatori con neutrofili, degenerazione ialina di Mallory e fibrosi intorno alle venule epatiche terminali. Indicare la risposta corretta per questo caso:

I cambiamenti descritti nella domanda corrispondono a una situazione pre-cirrotica precoce. Sebbene l'alcol sia la sostanza tossica più comune che causa questa condizione, non è l'unica causa. Il diabete mellito provoca alterazioni epatiche simili: accumulo di grasso negli epatociti, fibrosi centroacinare, infiltrato infiammatorio da parte di neutrofili polimorfonucleati e degenerazione ialina del mallory perinucleare. Tenendo conto di ciò, possiamo escludere la seconda domanda (si tratta di accumuli di grasso intracellulare, non di accumuli di glicogeno) e la quarta (se anche il diabete causa una situazione del genere, non c'è motivo di diffidare del paziente). In base al primum non nocere e al fatto che non è particolarmente rilevante ai fini del trattamento se si tratta di una malattia focale o generalizzata, non è necessario ripetere una biopsia epatica, che non fornirebbe ulteriori informazioni, e la prima domanda è esclusa. Fortunatamente per l'ipotetico paziente, nella fase iniziale queste alterazioni sono reversibili quando la noxa scompare, per cui ci rimane la risposta n. 5.

La biopsia deve essere ripetuta per vedere se i cambiamenti sono diffusi.

La diagnosi è glicogenosi epatica associata a diabete.

I cambiamenti istologici sono irreversibili e finiscono per portare alla cirrosi.

La lesione è chiaramente causata dall'alcol, nonostante il paziente lo neghi.

È importante ridurre il peso e controllare adeguatamente il diabete per evitare il possibile sviluppo di cirrosi.


Una bambina di 5 anni, completamente asintomatica, si reca dal pediatra per il controllo periodico. Si rivolge a lei perché la madre è stata operata per un tumore alla tiroide e la nonna è morta 10 anni fa per un feocromocitoma. L'approccio terapeutico prioritario che adotteremo sarà:

La risposta corretta è la 4. Mi sembra una domanda più endocrina che pediatrica. I portatori del proto-oncogene hanno di solito tumori tiroidei precoci, per cui la tiroidectomia radicale è di solito raccomandata prima dei 5 anni. Ovviamente ho dovuto cercare questo dato... non è molto frequente nella nostra pratica abituale.

Esame fisico approfondito con monitoraggio della pressione sanguigna per valutare se il bambino può avere una malattia familiare.

Analisi biochimica con calcitonina. Se normale, a quest'età non è necessario un ulteriore monitoraggio.

Monitoraggio annuale dei livelli di calcitonina con stimolazione della pentagastrina e, se elevati, indicazione alla tiroidectomia profilattica.

Lo studio genetico della mutazione del proto-oncogene RET c634 e, se positivo, la tiroidectomia radicale profilattica saranno eseguiti a questa età.

Verranno eseguiti lo studio genetico della mutazione del proto-oncogene RET c634, i livelli di calcitonina e l'FNA (aspirazione con ago sottile) e, se positivo, la tiroidectomia radicale.


Un uomo di 35 anni subisce un'ustione elettrica da alta tensione (3000 volt) a causa del contatto diretto con un cavo nella mano sinistra. Al momento del ricovero, presenta una contrattura della flessione della mano, pallore delle dita e assenza di polso radiale e ulnare alla palpazione.

3. Se si sospetta una sindrome compartimentale, la misura d'emergenza invasiva da adottare è la misurazione della pressione intracompartimentale e, a seconda del risultato, il trattamento.

CURE CRITICHE, PALLIATIVE E DI EMERGENZA

Monitoraggio della pressione intracompartimentale.


Una donna incinta di 10 settimane di gestazione si è presentata al pronto soccorso con una pressione arteriosa di 160/105 mmHg. Era in buone condizioni generali, con solo una leggera cefalea, per cui le è stata misurata la pressione arteriosa. Dopo 4 ore di riposo, la pressione arteriosa era di 150/95 mmHg. L'emocromo era normale e la proteinuria era negativa. Che tipo di ipertensione ha?

L'ipertensione cronica è definita come ipertensione presente prima della gravidanza o diagnosticata prima delle 20 settimane di gestazione. In questo caso, la paziente è incinta di 10 settimane, quindi la risposta corretta è 3.


In un paziente che presenta una lesione ulcerativa sulla gengiva mandibolare a livello della regione molare di 5 mesi di evoluzione, si deve escludere la comparsa di ipoestesia nella regione del mento:

Le parestesie mentoniere (segno di Roger) sono associate a metastasi ossee (non paraneoplastiche ma da infiltrazione diretta). In questo caso si tratta di un tumore orale che cresce localmente e si infiltra nel canale mandibolare, credo.

La diagnosi di sarcoidosi con paralisi facciale "sulla bilancia".

Infezione da Herpes virus in pazienti immunocompromessi.

Diagnosi di carcinoma con infiltrazione del canale mandibolare.


Un ragazzo di 17 anni affetto da malattia di Crohn con interessamento del colon da 2 anni, in trattamento di mantenimento con azatioprina, si rivolge per la comparsa negli ultimi 5 giorni di noduli sottocutanei bilaterali rosso-violacei, caldi e dolorosi nella regione pretibiale, associati a un aumento del numero di movimenti intestinali e a dolore addominale. L'approccio più appropriato in questo caso è:

La 2 e la 4 sono escluse di per sé. Si tratta di spiegazioni dell'eritema nodoso, per cui raccomandiamo un relativo riposo (ma gli antidepressivi non hanno alcun senso, per cui escludiamo anche il punto 1)). Sebbene l'eritema nodoso possa essere secondario a un processo maligno, è più spesso dovuto al morbo di Crohn stesso (e in un ragazzo di 17 anni sarebbe estremamente raro), quindi se la condizione è accompagnata anche da una riacutizzazione della malattia infiammatoria intestinale, l'ultima opzione (5) sembra la più corretta.

DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA

Consigliare un riposo relativo e impacchi caldi su entrambe le gambe e aggiungere un trattamento antidepressivo.

Effettuare una biopsia di aree cutanee lontane dalle zone lese e prescrivere inizialmente analgesici oppioidi.

Sospettare l'esistenza di una lesione tumorale intestinale maligna come causa scatenante del processo cutaneo.

Sospetto di ischemia bilaterale degli arti inferiori di origine farmacologica.

Adattamento del trattamento delle malattie intestinali.


Un uomo di 80 anni è stato portato al pronto soccorso dalla polizia dopo essersi perso per strada a diversi isolati da casa sua, di notte. Al medico d'urgenza dice: "Mi sento bene, stavo camminando e mi sono perso". L'esame, secondo i sistemi, è anodino. Quando gli viene chiesto dei suoi farmaci, non se ne ricorda. La sua cartella clinica riporta glipizide, atenololo e acenocumarolo. Si è recata al Pronto Soccorso 3 volte negli ultimi tre mesi per "vertigini", dolore lombare e un INR di 5. Riferisce di essere indipendente nelle attività di base e strumentali della vita quotidiana. Non ci sono testimonianze di familiari o amici stretti. Diversi riferimenti dell'assistenza sociale della zona indicano che la donna rifiuta aiuto o visite mediche o infermieristiche. All'esame fisico, solo temperatura di 37,7, IMC di 16, pressione arteriosa di 160/90, FC di 90 e SO2 del 99%. Presenta una perdita complessiva di massa muscolare. È vestito in vestaglia e puzza di urina. Si rifiuta di rispondere alle domande del Minimental. Gli esami di laboratorio includono 13.000 leucociti, glicemia 300, emoglobina glicosilata 11%, INR 0,9, urine con più di 50 leucociti/campo, nitriti+ e urinocoltura > 100.000 bacilli Gram-negativi. È stato ricoverato in ospedale, ha ricevuto antibiotici, insulina e ha ripreso l'acenocumarolo con una buona evoluzione. È stabile e vuole tornare a casa. L'infermiera del reparto dice che non è in grado di autosomministrarsi l'insulina. Quale dei seguenti è il passo successivo per determinare la sicurezza del paziente a casa?

Valutare la capacità non significa togliere al paziente la sua autonomia, ma assicurarsi che il paziente comprenda e sia consapevole delle conseguenze delle sue decisioni. Si tratta infatti di una misura di protezione per i pazienti più fragili, per garantire la migliore assistenza. La valutazione non viene effettuata da uno psichiatra, ma dal medico curante. Esistono diversi test o interviste semi-strutturate per valutare la capacità dei pazienti e tutti i medici dovrebbero conoscere questi strumenti. È importante che sia il medico curante a effettuare questa valutazione, perché è lui che informa preventivamente il paziente (consenso informato) del piano terapeutico ed è quello che meglio può valutare se il paziente ha capito tutto: qual è il problema medico, quale trattamento viene proposto, le eventuali alternative, se accettarne o rifiutarne qualcuna e perché, le conseguenze di prendere queste decisioni (anche quelle di non volere il trattamento), anche valutando la psicopatologia suscettibile di un ICP in Psichiatria.

Consultare l'assistenza primaria e l'assistenza sociale di zona per determinare la sicurezza a casa.

Valutazione formale della capacità di prendere decisioni sulla propria salute.

Valutazione per escludere la depressione.


Un uomo di 45 anni è stato portato in clinica dai suoi parenti per un anno di perdita di memoria, che è progredita al punto da richiedere aiuto per alcune attività della vita quotidiana. Ha un'anamnesi di emicrania e alcuni episodi di focalità neurologica autolimitata per i quali non si è mai consultato. L'esame neuropsicologico è compatibile con una demenza iniziale e la risonanza magnetica cerebrale mostra una grave leucoencefalopatia. Quale test dovrebbe essere ordinato?

Descrivono un caso caratteristico di CADASIL (Arteriopatia Cerebrale Autosomica Dominante con Infarti Sottocorticali e Leucoencefalopatia). Si tratta di una malattia genetica ad eredità autosomica dominante dovuta alla mutazione del gene NOTCH3. Questa mutazione causa un coinvolgimento vascolare dei piccoli vasi che genera una grave leucoencefalopatia in fase precoce, provocando una serie di sintomi. Spiccano l'emicrania, la malattia cerebrovascolare e il deterioramento cognitivo in età precoce, come mostrato nel caso clinico della domanda.

Puntura lombare per analizzare le proteine amiloidi e tau nel liquor.

Studio genetico della presenilina 1 (PSEN1).


Un uomo di 41 anni ha consultato per una gonalgia di diversi giorni. Durante la visita è stato eseguito il test di Tessaglia (dolore con movimenti di rotazione interna ed esterna a ginocchio flesso) che è risultato positivo. Quale delle seguenti lesioni è più probabile?

Risposta corretta 1: Il test di Tessaglia è una manovra di esame meniscale. L'affermazione si concentra esclusivamente su questa parte dell'esame e spiega anche che è effettivamente positivo, portando a sospettare una lesione meniscale. "Il test di Thessaly è una riproduzione dinamica della trasmissione del carico nell'articolazione del ginocchio e viene eseguito a 5° e 20° di flessione. L'esaminatore sostiene il paziente tenendo le mani tese mentre il paziente si trova a piedi nudi sul pavimento. Il paziente ruota quindi il ginocchio e il corpo, internamente ed esternamente, per tre volte, mantenendo il ginocchio in leggera flessione (5°). Quindi si esegue la stessa procedura con il ginocchio flesso a 20°. I pazienti con sospetta lacerazione meniscale avvertono un fastidio alla linea articolare mediale o laterale e possono avere un senso di blocco o di impigliamento. La teoria alla base del test è che, con questa manovra, il ginocchio con una lacerazione meniscale viene sottoposto a condizioni di carico eccessive e quasi certamente presenterà gli stessi sintomi riferiti dal paziente. Il test viene sempre eseguito prima sul ginocchio normale in modo che il paziente possa essere istruito, soprattutto per quanto riguarda il modo di mantenere il ginocchio in 5° e poi in 20° di flessione e di riconoscere, per confronto, un eventuale risultato positivo nel ginocchio sintomatico." Risposta errata 2: in nessun punto si descrivono manovre esplorative del legamento crociato anteriore, né si parla di traumi che potrebbero averlo lesionato. Risposta errata 3: non viene descritta alcuna manovra esplorativa del legamento crociato posteriore, né viene menzionato alcun trauma che possa averlo danneggiato. Risposta errata 4: Sebbene possa verificarsi, non è prevedibile in una persona di 41 anni con una condizione clinica acuta.

Lesione del legamento crociato anteriore.

Lesione del legamento crociato posteriore.


Un uomo asmatico diabetico di 67 anni con glaucoma primario ad angolo aperto in entrambi gli occhi ha una pressione oculare di 34 mmHg nell'occhio destro e di 31 mmHg nell'occhio sinistro. Ha una pressione oculare di 34 mmHg nell'occhio destro e di 31 mmHg nell'occhio sinistro. Quale dei seguenti gruppi farmacologici è più indicato come prima scelta per il trattamento ipotensivo?

Ci viene chiesto quale sia il trattamento di prima scelta per il glaucoma. In passato, i beta-bloccanti erano la prima scelta, ma oggi sono stati sostituiti dal gruppo che abbassa maggiormente la pressione intraoculare: le prostaglandine. La loro efficacia e il dosaggio più conveniente (una volta al giorno) le rendono generalmente il gruppo di scelta. I beta-bloccanti sarebbero la seconda scelta nei casi in cui gli effetti collaterali delle prostaglandine (cambiamento del colore degli occhi, aumento delle dimensioni delle ciglia) ce le facciano inizialmente accantonare. Poiché il paziente è asmatico, i beta-bloccanti dovrebbero essere esclusi (risposta sbagliata 2). Inoltre, poiché abbiamo bisogno di un calo significativo della pressione intraoculare perché i numeri sono elevati (34 e 31), possiamo anche escludere gli inibitori dell'anidrasi carbonica e gli alfa-2 agonisti (opzioni 1 e 3 errate). E possiamo scegliere il gruppo che può ridurre maggiormente la pressione intraoculare. Risposta 4 corretta. E poi un paio di sfumature nell'affermazione. Sarebbe più corretto parlare di pressione intraoculare e non di "pressione oculare". E la formulazione potrebbe essere migliorata per non ripetere la parola "come" nell'ultima frase.


Un uomo di 18 anni arriva al pronto soccorso dell'ospedale trasportato da un'unità di supporto vitale di base. È stato investito da un'auto mentre andava in bicicletta. All'arrivo ha una frequenza cardiaca di 115 bpm, una pressione arteriosa di 110/75 mmHg, un polso radiale palpabile, una ricarica capillare di 2,5 secondi e una frequenza respiratoria di 25 rpm. Cosa ci dicono questi dati?

Tecnicamente, il paziente ha un'emorragia di grado II secondo la classificazione ATLS, in linea di principio ciò significa una perdita di sangue compresa tra 750 e 1500mL e l'azione indicata è la rianimazione con cristalloidi; tuttavia, nelle linee guida per la cura dei pazienti con politrauma grave, si raccomanda sempre più spesso l'uso precoce dei plasmaderivati, soprattutto nei casi limite come questo e nei pazienti giovani, che potrebbero non essere in grado di accorgersi della gravità della perdita di sangue finché non diventa molto più significativa. Esiterei quindi tra le opzioni 1 e 2.

Ha perso il 15-30% del volume ematico e necessita di una sostituzione del volume.

Ha perso più del 30% del suo volume ematico e necessita di una sostituzione di volume e di sangue.

Ha perso più del 40% del volume di sangue e dovrà essere trattato chirurgicamente.

Ha perso più del 50% della sua volemia e richiede una sostituzione di volume e di sangue.