Split (1)

train · 500 rows

ID int64 26 29.5k	pergunta stringlengths 24 816	resposta stringlengths 96 2.46k	Pergunta_docs_v0 stringlengths 1.55k 61.2k	Pergunta_docs_v1 stringlengths 1.55k 61.2k	Pergunta_docs_v2 stringlengths 1.55k 61.2k	Pergunta_docs_v3 stringlengths 1.55k 61.2k	Pergunta_docs_v4 stringlengths 1.55k 61.2k	Pergunta_docs_v5 stringlengths 1.55k 61.2k	Pergunta_docs_v6 stringlengths 1.55k 69.6k	Pergunta_docs_v0_large stringlengths 1.41k 46.2k	Pergunta_docs_v1_large stringlengths 1.49k 46.2k	Pergunta_docs_v2_large stringlengths 1.49k 46.2k	Pergunta_docs_v3_large stringlengths 1.49k 46.2k	Pergunta_docs_v4_large stringlengths 1.41k 53.2k	Pergunta_docs_v5_large stringlengths 1.41k 51.4k	Pergunta_docs_v6_large stringlengths 1.41k 63.5k
5,434	é verdade que ter cisto no ovário pode causar resistência a insulina causando assim a diabetes	olá a sua avaliação clínica através da história clínica suas queixas exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosa avaliação completa das características do cisto ao ultrassom é importante tamanho capsula septos vascularização ao doppler presença de papilas etcos marcadores tumorais podem ser importantes para o diagnóstico a ressonância pode trazer informações adicionaisa maior parte dos cistos ovarianos são devido ao próprio funcionamento do ovário isto é são funcionais eles não geram sintomas como dor pélvica e não precisam de qualquer tratamento medicamentoso ou cirúrgico se o ultrassom for repetido em meses o cisto irá desaparecer o anticoncepcional não trata o cistoter o cisto no ovário é diferente de sindrome do ovário policísticos faz parte da genese e fisiopatologia da síndrome do ovário policístico a resistência insulínica hiperinsulinismo obesidade e diabetesagende a sua consulta esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamento e diagnóstico corretos	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- lação crônica e obesidade desde a descrição de dois cirurgiões americanos Stein e Le-venthal (1935), que associaram estas alterações com o aspecto morfológico dos ovários com cápsula espessada e brancacenta, bem como múltiplos cistos localizados em região subcapsular e hipertrofia do estroma.(2) Posteriormente, adotou-se o termo “síndrome do ovário policístico”, que é usado até hoje. Após a introdução de novas técnicas inves-tigativas, como a dosagem hormonal e a ultrassonografia pélvica, os critérios histopato-lógicos foram substituídos por critérios de consenso de especialistas que basearam em dados clínicos, bioquímicos e por imagem.(3)Considerou-se por muito tempo que seria apenas uma afecção do sistema reprodutivo (por distúrbios menstruais e infertilidade) e com repercussão estética (hiperandrogenismo, hirsutismo, acne e alopecia). Contudo, sabe-se que essa sín -drome também é considerada um fator de risco metabólico importante.(4)DISTÚRBIO METABÓLICOA etiologia da Síndrome dos Ovários policísticos não é totalmente conhecida, mas muitos investigadores acreditam que a fisiopatogenia esteja relacionada com o me-tabolismo dos carboidratos, principalmente pela resistência insulínica, (5) que possa ter sua origem durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultando de res -trição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a secreção de insulina pelas células b pancreáticas.(6-10) Além disso, os mecanismos adaptativos relacionados à alteração metabólica fetal aumentam a produção de glicocorticóides, que podem também influenciar a produção e a ação da insulina no período neona-tal, intensificando o distúrbio dos carboidratos (alteração epigenética). O sedentaris-mo e a dieta nutricional inadequada contribuem muito para o incremento do peso, bem como a piora da hiperinsulinemia e seus impactos na vida adulta.(4,11)A prevalência de resistência à insulina em mulheres com SOP varia muito de 44% a 70%. (12-16) Este fato pode estar relacionado com a heterogeneidade dos critérios diagnósticos para SOP empregados nesses estudos, (12) o histórico genético entre a população avaliada(6) e as diferenças em relação aos métodos e os critérios usados para definir a resistência insulínica. (12-16) Portanto, a real prevalência deste distúrbio ainda é desafio. Há relação entre os níveis séricos de androgênios e a resistência insulínica, ou seja, quanto maior for a concentração androgênica na circulação, maior seria aglicose e diabete melito do tipo 2. --- TRATAMENTOFIGURA 17-11 A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecoicos pequenos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_17.indd 473 03/10/13 17:02apostilasmedicina@hotmail.com ■ ExercíciosSabe-se que os exercícios são benéficos no tratamento de pa-cientes com DM tipo 2 (Nestler, 1998). O efeito mais dramá-tico produzido por intervenções no estilo de vida foi publicado em 2002 sob o título Diabetes Prevention Program. Mulheres e homens com risco de diabetes foram instados a perder pelo menos 7% do peso e fazer exercícios durante 150 minutos por semana. Nesse grupo, o benefício mensurado por retardo no início do diabetes foi duas vezes maior em comparação com o grupo tratado apenas com metformina. Ambos os grupos apresentaram melhores resultados que o grupo tratado com placebo (Knowler, 2002). Entretanto, poucos estudos deram atenção específica ao efeito dos exercícios sobre a ação da insu-lina e a função reprodutiva em mulheres com SOP (Jaatinen, 1993; Nybacka, 2011). Além de DM, as mulheres com SOP talvez tenham fatores de risco de comorbidade para DCV . Em pacientes com SOP , demonstrou-se que os exercícios melho-ram a capacidade cardiovascular (Vigorito, 2007). --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Diabetes gestacionalTem sido especulado que a periodontite atuaria como fator de risco para diabetes gestacional, que é uma dasprincipais causas de morbidade da mãe e do bebê. A hipótese de associação entre essas doenças seria baseadano fato de que a periodontite, por desencadear um processo inflamatório, poderia iniciar e propagar resistência àinsulina através dos mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-6 e proteína C reativa (Esteves Lima et al. , 2015). Christoffers et al. (2003) examinaram in vitro os efeitos do estradiol e da progesterona na proliferação defibroblastos gengivais obtidos de pacientes diabéticos e não diabéticos. Os resultados indicaram uma possívelinfluência da glicose na proliferação celular, dependendo de sua origem. Neste sentido, alterações glicêmicas quepossam ocorrer na gestação, mesmo em pacientes não diabéticas, podem influenciar o metabolismo defibroblastos com consequentes manifestações clínicas. Uma metanálise (Esteves Lima et al.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- lação crônica e obesidade desde a descrição de dois cirurgiões americanos Stein e Le-venthal (1935), que associaram estas alterações com o aspecto morfológico dos ovários com cápsula espessada e brancacenta, bem como múltiplos cistos localizados em região subcapsular e hipertrofia do estroma.(2) Posteriormente, adotou-se o termo “síndrome do ovário policístico”, que é usado até hoje. Após a introdução de novas técnicas inves-tigativas, como a dosagem hormonal e a ultrassonografia pélvica, os critérios histopato-lógicos foram substituídos por critérios de consenso de especialistas que basearam em dados clínicos, bioquímicos e por imagem.(3)Considerou-se por muito tempo que seria apenas uma afecção do sistema reprodutivo (por distúrbios menstruais e infertilidade) e com repercussão estética (hiperandrogenismo, hirsutismo, acne e alopecia). Contudo, sabe-se que essa sín -drome também é considerada um fator de risco metabólico importante.(4)DISTÚRBIO METABÓLICOA etiologia da Síndrome dos Ovários policísticos não é totalmente conhecida, mas muitos investigadores acreditam que a fisiopatogenia esteja relacionada com o me-tabolismo dos carboidratos, principalmente pela resistência insulínica, (5) que possa ter sua origem durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultando de res -trição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a secreção de insulina pelas células b pancreáticas.(6-10) Além disso, os mecanismos adaptativos relacionados à alteração metabólica fetal aumentam a produção de glicocorticóides, que podem também influenciar a produção e a ação da insulina no período neona-tal, intensificando o distúrbio dos carboidratos (alteração epigenética). O sedentaris-mo e a dieta nutricional inadequada contribuem muito para o incremento do peso, bem como a piora da hiperinsulinemia e seus impactos na vida adulta.(4,11)A prevalência de resistência à insulina em mulheres com SOP varia muito de 44% a 70%. (12-16) Este fato pode estar relacionado com a heterogeneidade dos critérios diagnósticos para SOP empregados nesses estudos, (12) o histórico genético entre a população avaliada(6) e as diferenças em relação aos métodos e os critérios usados para definir a resistência insulínica. (12-16) Portanto, a real prevalência deste distúrbio ainda é desafio. Há relação entre os níveis séricos de androgênios e a resistência insulínica, ou seja, quanto maior for a concentração androgênica na circulação, maior seria aglicose e diabete melito do tipo 2. --- TRATAMENTOFIGURA 17-11 A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecoicos pequenos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_17.indd 473 03/10/13 17:02apostilasmedicina@hotmail.com ■ ExercíciosSabe-se que os exercícios são benéficos no tratamento de pa-cientes com DM tipo 2 (Nestler, 1998). O efeito mais dramá-tico produzido por intervenções no estilo de vida foi publicado em 2002 sob o título Diabetes Prevention Program. Mulheres e homens com risco de diabetes foram instados a perder pelo menos 7% do peso e fazer exercícios durante 150 minutos por semana. Nesse grupo, o benefício mensurado por retardo no início do diabetes foi duas vezes maior em comparação com o grupo tratado apenas com metformina. Ambos os grupos apresentaram melhores resultados que o grupo tratado com placebo (Knowler, 2002). Entretanto, poucos estudos deram atenção específica ao efeito dos exercícios sobre a ação da insu-lina e a função reprodutiva em mulheres com SOP (Jaatinen, 1993; Nybacka, 2011). Além de DM, as mulheres com SOP talvez tenham fatores de risco de comorbidade para DCV . Em pacientes com SOP , demonstrou-se que os exercícios melho-ram a capacidade cardiovascular (Vigorito, 2007). --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Diabetes gestacionalTem sido especulado que a periodontite atuaria como fator de risco para diabetes gestacional, que é uma dasprincipais causas de morbidade da mãe e do bebê. A hipótese de associação entre essas doenças seria baseadano fato de que a periodontite, por desencadear um processo inflamatório, poderia iniciar e propagar resistência àinsulina através dos mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-6 e proteína C reativa (Esteves Lima et al. , 2015). Christoffers et al. (2003) examinaram in vitro os efeitos do estradiol e da progesterona na proliferação defibroblastos gengivais obtidos de pacientes diabéticos e não diabéticos. Os resultados indicaram uma possívelinfluência da glicose na proliferação celular, dependendo de sua origem. Neste sentido, alterações glicêmicas quepossam ocorrer na gestação, mesmo em pacientes não diabéticas, podem influenciar o metabolismo defibroblastos com consequentes manifestações clínicas. Uma metanálise (Esteves Lima et al.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- lação crônica e obesidade desde a descrição de dois cirurgiões americanos Stein e Le-venthal (1935), que associaram estas alterações com o aspecto morfológico dos ovários com cápsula espessada e brancacenta, bem como múltiplos cistos localizados em região subcapsular e hipertrofia do estroma.(2) Posteriormente, adotou-se o termo “síndrome do ovário policístico”, que é usado até hoje. Após a introdução de novas técnicas inves-tigativas, como a dosagem hormonal e a ultrassonografia pélvica, os critérios histopato-lógicos foram substituídos por critérios de consenso de especialistas que basearam em dados clínicos, bioquímicos e por imagem.(3)Considerou-se por muito tempo que seria apenas uma afecção do sistema reprodutivo (por distúrbios menstruais e infertilidade) e com repercussão estética (hiperandrogenismo, hirsutismo, acne e alopecia). Contudo, sabe-se que essa sín -drome também é considerada um fator de risco metabólico importante.(4)DISTÚRBIO METABÓLICOA etiologia da Síndrome dos Ovários policísticos não é totalmente conhecida, mas muitos investigadores acreditam que a fisiopatogenia esteja relacionada com o me-tabolismo dos carboidratos, principalmente pela resistência insulínica, (5) que possa ter sua origem durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultando de res -trição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a secreção de insulina pelas células b pancreáticas.(6-10) Além disso, os mecanismos adaptativos relacionados à alteração metabólica fetal aumentam a produção de glicocorticóides, que podem também influenciar a produção e a ação da insulina no período neona-tal, intensificando o distúrbio dos carboidratos (alteração epigenética). O sedentaris-mo e a dieta nutricional inadequada contribuem muito para o incremento do peso, bem como a piora da hiperinsulinemia e seus impactos na vida adulta.(4,11)A prevalência de resistência à insulina em mulheres com SOP varia muito de 44% a 70%. (12-16) Este fato pode estar relacionado com a heterogeneidade dos critérios diagnósticos para SOP empregados nesses estudos, (12) o histórico genético entre a população avaliada(6) e as diferenças em relação aos métodos e os critérios usados para definir a resistência insulínica. (12-16) Portanto, a real prevalência deste distúrbio ainda é desafio. Há relação entre os níveis séricos de androgênios e a resistência insulínica, ou seja, quanto maior for a concentração androgênica na circulação, maior seria aglicose e diabete melito do tipo 2. --- TRATAMENTOFIGURA 17-11 A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecoicos pequenos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_17.indd 473 03/10/13 17:02apostilasmedicina@hotmail.com ■ ExercíciosSabe-se que os exercícios são benéficos no tratamento de pa-cientes com DM tipo 2 (Nestler, 1998). O efeito mais dramá-tico produzido por intervenções no estilo de vida foi publicado em 2002 sob o título Diabetes Prevention Program. Mulheres e homens com risco de diabetes foram instados a perder pelo menos 7% do peso e fazer exercícios durante 150 minutos por semana. Nesse grupo, o benefício mensurado por retardo no início do diabetes foi duas vezes maior em comparação com o grupo tratado apenas com metformina. Ambos os grupos apresentaram melhores resultados que o grupo tratado com placebo (Knowler, 2002). Entretanto, poucos estudos deram atenção específica ao efeito dos exercícios sobre a ação da insu-lina e a função reprodutiva em mulheres com SOP (Jaatinen, 1993; Nybacka, 2011). Além de DM, as mulheres com SOP talvez tenham fatores de risco de comorbidade para DCV . Em pacientes com SOP , demonstrou-se que os exercícios melho-ram a capacidade cardiovascular (Vigorito, 2007). --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Diabetes gestacionalTem sido especulado que a periodontite atuaria como fator de risco para diabetes gestacional, que é uma dasprincipais causas de morbidade da mãe e do bebê. A hipótese de associação entre essas doenças seria baseadano fato de que a periodontite, por desencadear um processo inflamatório, poderia iniciar e propagar resistência àinsulina através dos mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-6 e proteína C reativa (Esteves Lima et al. , 2015). Christoffers et al. (2003) examinaram in vitro os efeitos do estradiol e da progesterona na proliferação defibroblastos gengivais obtidos de pacientes diabéticos e não diabéticos. Os resultados indicaram uma possívelinfluência da glicose na proliferação celular, dependendo de sua origem. Neste sentido, alterações glicêmicas quepossam ocorrer na gestação, mesmo em pacientes não diabéticas, podem influenciar o metabolismo defibroblastos com consequentes manifestações clínicas. Uma metanálise (Esteves Lima et al.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- lação crônica e obesidade desde a descrição de dois cirurgiões americanos Stein e Le-venthal (1935), que associaram estas alterações com o aspecto morfológico dos ovários com cápsula espessada e brancacenta, bem como múltiplos cistos localizados em região subcapsular e hipertrofia do estroma.(2) Posteriormente, adotou-se o termo “síndrome do ovário policístico”, que é usado até hoje. Após a introdução de novas técnicas inves-tigativas, como a dosagem hormonal e a ultrassonografia pélvica, os critérios histopato-lógicos foram substituídos por critérios de consenso de especialistas que basearam em dados clínicos, bioquímicos e por imagem.(3)Considerou-se por muito tempo que seria apenas uma afecção do sistema reprodutivo (por distúrbios menstruais e infertilidade) e com repercussão estética (hiperandrogenismo, hirsutismo, acne e alopecia). Contudo, sabe-se que essa sín -drome também é considerada um fator de risco metabólico importante.(4)DISTÚRBIO METABÓLICOA etiologia da Síndrome dos Ovários policísticos não é totalmente conhecida, mas muitos investigadores acreditam que a fisiopatogenia esteja relacionada com o me-tabolismo dos carboidratos, principalmente pela resistência insulínica, (5) que possa ter sua origem durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultando de res -trição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a secreção de insulina pelas células b pancreáticas.(6-10) Além disso, os mecanismos adaptativos relacionados à alteração metabólica fetal aumentam a produção de glicocorticóides, que podem também influenciar a produção e a ação da insulina no período neona-tal, intensificando o distúrbio dos carboidratos (alteração epigenética). O sedentaris-mo e a dieta nutricional inadequada contribuem muito para o incremento do peso, bem como a piora da hiperinsulinemia e seus impactos na vida adulta.(4,11)A prevalência de resistência à insulina em mulheres com SOP varia muito de 44% a 70%. (12-16) Este fato pode estar relacionado com a heterogeneidade dos critérios diagnósticos para SOP empregados nesses estudos, (12) o histórico genético entre a população avaliada(6) e as diferenças em relação aos métodos e os critérios usados para definir a resistência insulínica. (12-16) Portanto, a real prevalência deste distúrbio ainda é desafio. Há relação entre os níveis séricos de androgênios e a resistência insulínica, ou seja, quanto maior for a concentração androgênica na circulação, maior seria aglicose e diabete melito do tipo 2. --- TRATAMENTOFIGURA 17-11 A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecoicos pequenos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_17.indd 473 03/10/13 17:02apostilasmedicina@hotmail.com ■ ExercíciosSabe-se que os exercícios são benéficos no tratamento de pa-cientes com DM tipo 2 (Nestler, 1998). O efeito mais dramá-tico produzido por intervenções no estilo de vida foi publicado em 2002 sob o título Diabetes Prevention Program. Mulheres e homens com risco de diabetes foram instados a perder pelo menos 7% do peso e fazer exercícios durante 150 minutos por semana. Nesse grupo, o benefício mensurado por retardo no início do diabetes foi duas vezes maior em comparação com o grupo tratado apenas com metformina. Ambos os grupos apresentaram melhores resultados que o grupo tratado com placebo (Knowler, 2002). Entretanto, poucos estudos deram atenção específica ao efeito dos exercícios sobre a ação da insu-lina e a função reprodutiva em mulheres com SOP (Jaatinen, 1993; Nybacka, 2011). Além de DM, as mulheres com SOP talvez tenham fatores de risco de comorbidade para DCV . Em pacientes com SOP , demonstrou-se que os exercícios melho-ram a capacidade cardiovascular (Vigorito, 2007). --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Diabetes gestacionalTem sido especulado que a periodontite atuaria como fator de risco para diabetes gestacional, que é uma dasprincipais causas de morbidade da mãe e do bebê. A hipótese de associação entre essas doenças seria baseadano fato de que a periodontite, por desencadear um processo inflamatório, poderia iniciar e propagar resistência àinsulina através dos mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-6 e proteína C reativa (Esteves Lima et al. , 2015). Christoffers et al. (2003) examinaram in vitro os efeitos do estradiol e da progesterona na proliferação defibroblastos gengivais obtidos de pacientes diabéticos e não diabéticos. Os resultados indicaram uma possívelinfluência da glicose na proliferação celular, dependendo de sua origem. Neste sentido, alterações glicêmicas quepossam ocorrer na gestação, mesmo em pacientes não diabéticas, podem influenciar o metabolismo defibroblastos com consequentes manifestações clínicas. Uma metanálise (Esteves Lima et al.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- lação crônica e obesidade desde a descrição de dois cirurgiões americanos Stein e Le-venthal (1935), que associaram estas alterações com o aspecto morfológico dos ovários com cápsula espessada e brancacenta, bem como múltiplos cistos localizados em região subcapsular e hipertrofia do estroma.(2) Posteriormente, adotou-se o termo “síndrome do ovário policístico”, que é usado até hoje. Após a introdução de novas técnicas inves-tigativas, como a dosagem hormonal e a ultrassonografia pélvica, os critérios histopato-lógicos foram substituídos por critérios de consenso de especialistas que basearam em dados clínicos, bioquímicos e por imagem.(3)Considerou-se por muito tempo que seria apenas uma afecção do sistema reprodutivo (por distúrbios menstruais e infertilidade) e com repercussão estética (hiperandrogenismo, hirsutismo, acne e alopecia). Contudo, sabe-se que essa sín -drome também é considerada um fator de risco metabólico importante.(4)DISTÚRBIO METABÓLICOA etiologia da Síndrome dos Ovários policísticos não é totalmente conhecida, mas muitos investigadores acreditam que a fisiopatogenia esteja relacionada com o me-tabolismo dos carboidratos, principalmente pela resistência insulínica, (5) que possa ter sua origem durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultando de res -trição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a secreção de insulina pelas células b pancreáticas.(6-10) Além disso, os mecanismos adaptativos relacionados à alteração metabólica fetal aumentam a produção de glicocorticóides, que podem também influenciar a produção e a ação da insulina no período neona-tal, intensificando o distúrbio dos carboidratos (alteração epigenética). O sedentaris-mo e a dieta nutricional inadequada contribuem muito para o incremento do peso, bem como a piora da hiperinsulinemia e seus impactos na vida adulta.(4,11)A prevalência de resistência à insulina em mulheres com SOP varia muito de 44% a 70%. (12-16) Este fato pode estar relacionado com a heterogeneidade dos critérios diagnósticos para SOP empregados nesses estudos, (12) o histórico genético entre a população avaliada(6) e as diferenças em relação aos métodos e os critérios usados para definir a resistência insulínica. (12-16) Portanto, a real prevalência deste distúrbio ainda é desafio. Há relação entre os níveis séricos de androgênios e a resistência insulínica, ou seja, quanto maior for a concentração androgênica na circulação, maior seria aglicose e diabete melito do tipo 2. --- TRATAMENTOFIGURA 17-11 A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecoicos pequenos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_17.indd 473 03/10/13 17:02apostilasmedicina@hotmail.com ■ ExercíciosSabe-se que os exercícios são benéficos no tratamento de pa-cientes com DM tipo 2 (Nestler, 1998). O efeito mais dramá-tico produzido por intervenções no estilo de vida foi publicado em 2002 sob o título Diabetes Prevention Program. Mulheres e homens com risco de diabetes foram instados a perder pelo menos 7% do peso e fazer exercícios durante 150 minutos por semana. Nesse grupo, o benefício mensurado por retardo no início do diabetes foi duas vezes maior em comparação com o grupo tratado apenas com metformina. Ambos os grupos apresentaram melhores resultados que o grupo tratado com placebo (Knowler, 2002). Entretanto, poucos estudos deram atenção específica ao efeito dos exercícios sobre a ação da insu-lina e a função reprodutiva em mulheres com SOP (Jaatinen, 1993; Nybacka, 2011). Além de DM, as mulheres com SOP talvez tenham fatores de risco de comorbidade para DCV . Em pacientes com SOP , demonstrou-se que os exercícios melho-ram a capacidade cardiovascular (Vigorito, 2007). --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Diabetes gestacionalTem sido especulado que a periodontite atuaria como fator de risco para diabetes gestacional, que é uma dasprincipais causas de morbidade da mãe e do bebê. A hipótese de associação entre essas doenças seria baseadano fato de que a periodontite, por desencadear um processo inflamatório, poderia iniciar e propagar resistência àinsulina através dos mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-6 e proteína C reativa (Esteves Lima et al. , 2015). Christoffers et al. (2003) examinaram in vitro os efeitos do estradiol e da progesterona na proliferação defibroblastos gengivais obtidos de pacientes diabéticos e não diabéticos. Os resultados indicaram uma possívelinfluência da glicose na proliferação celular, dependendo de sua origem. Neste sentido, alterações glicêmicas quepossam ocorrer na gestação, mesmo em pacientes não diabéticas, podem influenciar o metabolismo defibroblastos com consequentes manifestações clínicas. Uma metanálise (Esteves Lima et al.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- lação crônica e obesidade desde a descrição de dois cirurgiões americanos Stein e Le-venthal (1935), que associaram estas alterações com o aspecto morfológico dos ovários com cápsula espessada e brancacenta, bem como múltiplos cistos localizados em região subcapsular e hipertrofia do estroma.(2) Posteriormente, adotou-se o termo “síndrome do ovário policístico”, que é usado até hoje. Após a introdução de novas técnicas inves-tigativas, como a dosagem hormonal e a ultrassonografia pélvica, os critérios histopato-lógicos foram substituídos por critérios de consenso de especialistas que basearam em dados clínicos, bioquímicos e por imagem.(3)Considerou-se por muito tempo que seria apenas uma afecção do sistema reprodutivo (por distúrbios menstruais e infertilidade) e com repercussão estética (hiperandrogenismo, hirsutismo, acne e alopecia). Contudo, sabe-se que essa sín -drome também é considerada um fator de risco metabólico importante.(4)DISTÚRBIO METABÓLICOA etiologia da Síndrome dos Ovários policísticos não é totalmente conhecida, mas muitos investigadores acreditam que a fisiopatogenia esteja relacionada com o me-tabolismo dos carboidratos, principalmente pela resistência insulínica, (5) que possa ter sua origem durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultando de res -trição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a secreção de insulina pelas células b pancreáticas.(6-10) Além disso, os mecanismos adaptativos relacionados à alteração metabólica fetal aumentam a produção de glicocorticóides, que podem também influenciar a produção e a ação da insulina no período neona-tal, intensificando o distúrbio dos carboidratos (alteração epigenética). O sedentaris-mo e a dieta nutricional inadequada contribuem muito para o incremento do peso, bem como a piora da hiperinsulinemia e seus impactos na vida adulta.(4,11)A prevalência de resistência à insulina em mulheres com SOP varia muito de 44% a 70%. (12-16) Este fato pode estar relacionado com a heterogeneidade dos critérios diagnósticos para SOP empregados nesses estudos, (12) o histórico genético entre a população avaliada(6) e as diferenças em relação aos métodos e os critérios usados para definir a resistência insulínica. (12-16) Portanto, a real prevalência deste distúrbio ainda é desafio. Há relação entre os níveis séricos de androgênios e a resistência insulínica, ou seja, quanto maior for a concentração androgênica na circulação, maior seria aglicose e diabete melito do tipo 2. --- TRATAMENTOFIGURA 17-11 A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecoicos pequenos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_17.indd 473 03/10/13 17:02apostilasmedicina@hotmail.com ■ ExercíciosSabe-se que os exercícios são benéficos no tratamento de pa-cientes com DM tipo 2 (Nestler, 1998). O efeito mais dramá-tico produzido por intervenções no estilo de vida foi publicado em 2002 sob o título Diabetes Prevention Program. Mulheres e homens com risco de diabetes foram instados a perder pelo menos 7% do peso e fazer exercícios durante 150 minutos por semana. Nesse grupo, o benefício mensurado por retardo no início do diabetes foi duas vezes maior em comparação com o grupo tratado apenas com metformina. Ambos os grupos apresentaram melhores resultados que o grupo tratado com placebo (Knowler, 2002). Entretanto, poucos estudos deram atenção específica ao efeito dos exercícios sobre a ação da insu-lina e a função reprodutiva em mulheres com SOP (Jaatinen, 1993; Nybacka, 2011). Além de DM, as mulheres com SOP talvez tenham fatores de risco de comorbidade para DCV . Em pacientes com SOP , demonstrou-se que os exercícios melho-ram a capacidade cardiovascular (Vigorito, 2007). --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Diabetes gestacionalTem sido especulado que a periodontite atuaria como fator de risco para diabetes gestacional, que é uma dasprincipais causas de morbidade da mãe e do bebê. A hipótese de associação entre essas doenças seria baseadano fato de que a periodontite, por desencadear um processo inflamatório, poderia iniciar e propagar resistência àinsulina através dos mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-6 e proteína C reativa (Esteves Lima et al. , 2015). Christoffers et al. (2003) examinaram in vitro os efeitos do estradiol e da progesterona na proliferação defibroblastos gengivais obtidos de pacientes diabéticos e não diabéticos. Os resultados indicaram uma possívelinfluência da glicose na proliferação celular, dependendo de sua origem. Neste sentido, alterações glicêmicas quepossam ocorrer na gestação, mesmo em pacientes não diabéticas, podem influenciar o metabolismo defibroblastos com consequentes manifestações clínicas. Uma metanálise (Esteves Lima et al.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- lação crônica e obesidade desde a descrição de dois cirurgiões americanos Stein e Le-venthal (1935), que associaram estas alterações com o aspecto morfológico dos ovários com cápsula espessada e brancacenta, bem como múltiplos cistos localizados em região subcapsular e hipertrofia do estroma.(2) Posteriormente, adotou-se o termo “síndrome do ovário policístico”, que é usado até hoje. Após a introdução de novas técnicas inves-tigativas, como a dosagem hormonal e a ultrassonografia pélvica, os critérios histopato-lógicos foram substituídos por critérios de consenso de especialistas que basearam em dados clínicos, bioquímicos e por imagem.(3)Considerou-se por muito tempo que seria apenas uma afecção do sistema reprodutivo (por distúrbios menstruais e infertilidade) e com repercussão estética (hiperandrogenismo, hirsutismo, acne e alopecia). Contudo, sabe-se que essa sín -drome também é considerada um fator de risco metabólico importante.(4)DISTÚRBIO METABÓLICOA etiologia da Síndrome dos Ovários policísticos não é totalmente conhecida, mas muitos investigadores acreditam que a fisiopatogenia esteja relacionada com o me-tabolismo dos carboidratos, principalmente pela resistência insulínica, (5) que possa ter sua origem durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultando de res -trição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a secreção de insulina pelas células b pancreáticas.(6-10) Além disso, os mecanismos adaptativos relacionados à alteração metabólica fetal aumentam a produção de glicocorticóides, que podem também influenciar a produção e a ação da insulina no período neona-tal, intensificando o distúrbio dos carboidratos (alteração epigenética). O sedentaris-mo e a dieta nutricional inadequada contribuem muito para o incremento do peso, bem como a piora da hiperinsulinemia e seus impactos na vida adulta.(4,11)A prevalência de resistência à insulina em mulheres com SOP varia muito de 44% a 70%. (12-16) Este fato pode estar relacionado com a heterogeneidade dos critérios diagnósticos para SOP empregados nesses estudos, (12) o histórico genético entre a população avaliada(6) e as diferenças em relação aos métodos e os critérios usados para definir a resistência insulínica. (12-16) Portanto, a real prevalência deste distúrbio ainda é desafio. Há relação entre os níveis séricos de androgênios e a resistência insulínica, ou seja, quanto maior for a concentração androgênica na circulação, maior seria aglicose e diabete melito do tipo 2. --- TRATAMENTOFIGURA 17-11 A ultrassonografia transvaginal mostra múltiplos cistos hipoecoicos pequenos. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)Hoffman_17.indd 473 03/10/13 17:02apostilasmedicina@hotmail.com ■ ExercíciosSabe-se que os exercícios são benéficos no tratamento de pa-cientes com DM tipo 2 (Nestler, 1998). O efeito mais dramá-tico produzido por intervenções no estilo de vida foi publicado em 2002 sob o título Diabetes Prevention Program. Mulheres e homens com risco de diabetes foram instados a perder pelo menos 7% do peso e fazer exercícios durante 150 minutos por semana. Nesse grupo, o benefício mensurado por retardo no início do diabetes foi duas vezes maior em comparação com o grupo tratado apenas com metformina. Ambos os grupos apresentaram melhores resultados que o grupo tratado com placebo (Knowler, 2002). Entretanto, poucos estudos deram atenção específica ao efeito dos exercícios sobre a ação da insu-lina e a função reprodutiva em mulheres com SOP (Jaatinen, 1993; Nybacka, 2011). Além de DM, as mulheres com SOP talvez tenham fatores de risco de comorbidade para DCV . Em pacientes com SOP , demonstrou-se que os exercícios melho-ram a capacidade cardiovascular (Vigorito, 2007). --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Diabetes gestacionalTem sido especulado que a periodontite atuaria como fator de risco para diabetes gestacional, que é uma dasprincipais causas de morbidade da mãe e do bebê. A hipótese de associação entre essas doenças seria baseadano fato de que a periodontite, por desencadear um processo inflamatório, poderia iniciar e propagar resistência àinsulina através dos mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-6 e proteína C reativa (Esteves Lima et al. , 2015). Christoffers et al. (2003) examinaram in vitro os efeitos do estradiol e da progesterona na proliferação defibroblastos gengivais obtidos de pacientes diabéticos e não diabéticos. Os resultados indicaram uma possívelinfluência da glicose na proliferação celular, dependendo de sua origem. Neste sentido, alterações glicêmicas quepossam ocorrer na gestação, mesmo em pacientes não diabéticas, podem influenciar o metabolismo defibroblastos com consequentes manifestações clínicas. Uma metanálise (Esteves Lima et al.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Todo indivíduo com 45 anos de idade (se a glicemia for normal, repeti-la a cada 3 anos ou mais frequentemente, quando houverfatores de risco para diabetes)Indivíduos com idade < 45 anos com IMC ≥ 25 kg/m2 e fatores de risco adicionais para diabetes:SedentarismoHistória familiar de diabetes (parentes em 1o grau)História de macrossomia fetal ou diagnóstico prévio de diabetes gestacionalHipertensão (PA ≥ 140/90 mmHg)Dislipidemia (HDL-colesterol < 35 mg/dℓ e triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓ)Diagnóstico prévio de intolerância à glicose (em jejum ou ao TOTG)Síndrome dos ovários policísticos2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. --- DescritoresResistência insulínica; Intolerância à glicose; Diabete melito tipo 2; Dislipidemias; Síndrome metabólicaRESUMOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico mui -to comum no período reprodutivo. As mulheres com SOP e distúrbio metabólico podem ter ainda risco aumentado para doença cardiovascular. O objetivo deste manuscrito é descrever as repercussões metabólicas, incluindo quais as principais, como investigar e as consequências deste distúrbio sobre a saúde da mulher. É uma revisão narrativa, mostrando a implicação da resistência insulínica, das dislipidemias e da síndrome metabólica sobre o sistema reprodutor e sobre o risco cardiovascular da mulher com SOP . Conclui-se que a correção dos distúrbios metabólicos na SOP é benéfico tanto para o sistema reprodutor, quanto para o cardiovascular. --- A resistência insulínica foi associada a aumento de vários distúrbios, incluindo diabetes melito (DM) tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e doença cardiovascular (DCV). Portan-to, a SOP não é simplesmente um distúrbio com consequên-cias em curto prazo, como menstruações irregulares ou hirsu-tismo, mas também com sequelas para a saúde em longo prazo (Tabela 17-2).	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Todo indivíduo com 45 anos de idade (se a glicemia for normal, repeti-la a cada 3 anos ou mais frequentemente, quando houverfatores de risco para diabetes)Indivíduos com idade < 45 anos com IMC ≥ 25 kg/m2 e fatores de risco adicionais para diabetes:SedentarismoHistória familiar de diabetes (parentes em 1o grau)História de macrossomia fetal ou diagnóstico prévio de diabetes gestacionalHipertensão (PA ≥ 140/90 mmHg)Dislipidemia (HDL-colesterol < 35 mg/dℓ e triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓ)Diagnóstico prévio de intolerância à glicose (em jejum ou ao TOTG)Síndrome dos ovários policísticos2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. --- DescritoresResistência insulínica; Intolerância à glicose; Diabete melito tipo 2; Dislipidemias; Síndrome metabólicaRESUMOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico mui -to comum no período reprodutivo. As mulheres com SOP e distúrbio metabólico podem ter ainda risco aumentado para doença cardiovascular. O objetivo deste manuscrito é descrever as repercussões metabólicas, incluindo quais as principais, como investigar e as consequências deste distúrbio sobre a saúde da mulher. É uma revisão narrativa, mostrando a implicação da resistência insulínica, das dislipidemias e da síndrome metabólica sobre o sistema reprodutor e sobre o risco cardiovascular da mulher com SOP . Conclui-se que a correção dos distúrbios metabólicos na SOP é benéfico tanto para o sistema reprodutor, quanto para o cardiovascular. --- A resistência insulínica foi associada a aumento de vários distúrbios, incluindo diabetes melito (DM) tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e doença cardiovascular (DCV). Portan-to, a SOP não é simplesmente um distúrbio com consequên-cias em curto prazo, como menstruações irregulares ou hirsu-tismo, mas também com sequelas para a saúde em longo prazo (Tabela 17-2).	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Todo indivíduo com 45 anos de idade (se a glicemia for normal, repeti-la a cada 3 anos ou mais frequentemente, quando houverfatores de risco para diabetes)Indivíduos com idade < 45 anos com IMC ≥ 25 kg/m2 e fatores de risco adicionais para diabetes:SedentarismoHistória familiar de diabetes (parentes em 1o grau)História de macrossomia fetal ou diagnóstico prévio de diabetes gestacionalHipertensão (PA ≥ 140/90 mmHg)Dislipidemia (HDL-colesterol < 35 mg/dℓ e triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓ)Diagnóstico prévio de intolerância à glicose (em jejum ou ao TOTG)Síndrome dos ovários policísticos2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. --- DescritoresResistência insulínica; Intolerância à glicose; Diabete melito tipo 2; Dislipidemias; Síndrome metabólicaRESUMOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico mui -to comum no período reprodutivo. As mulheres com SOP e distúrbio metabólico podem ter ainda risco aumentado para doença cardiovascular. O objetivo deste manuscrito é descrever as repercussões metabólicas, incluindo quais as principais, como investigar e as consequências deste distúrbio sobre a saúde da mulher. É uma revisão narrativa, mostrando a implicação da resistência insulínica, das dislipidemias e da síndrome metabólica sobre o sistema reprodutor e sobre o risco cardiovascular da mulher com SOP . Conclui-se que a correção dos distúrbios metabólicos na SOP é benéfico tanto para o sistema reprodutor, quanto para o cardiovascular. --- A resistência insulínica foi associada a aumento de vários distúrbios, incluindo diabetes melito (DM) tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e doença cardiovascular (DCV). Portan-to, a SOP não é simplesmente um distúrbio com consequên-cias em curto prazo, como menstruações irregulares ou hirsu-tismo, mas também com sequelas para a saúde em longo prazo (Tabela 17-2).	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Todo indivíduo com 45 anos de idade (se a glicemia for normal, repeti-la a cada 3 anos ou mais frequentemente, quando houverfatores de risco para diabetes)Indivíduos com idade < 45 anos com IMC ≥ 25 kg/m2 e fatores de risco adicionais para diabetes:SedentarismoHistória familiar de diabetes (parentes em 1o grau)História de macrossomia fetal ou diagnóstico prévio de diabetes gestacionalHipertensão (PA ≥ 140/90 mmHg)Dislipidemia (HDL-colesterol < 35 mg/dℓ e triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓ)Diagnóstico prévio de intolerância à glicose (em jejum ou ao TOTG)Síndrome dos ovários policísticos2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. --- DescritoresResistência insulínica; Intolerância à glicose; Diabete melito tipo 2; Dislipidemias; Síndrome metabólicaRESUMOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico mui -to comum no período reprodutivo. As mulheres com SOP e distúrbio metabólico podem ter ainda risco aumentado para doença cardiovascular. O objetivo deste manuscrito é descrever as repercussões metabólicas, incluindo quais as principais, como investigar e as consequências deste distúrbio sobre a saúde da mulher. É uma revisão narrativa, mostrando a implicação da resistência insulínica, das dislipidemias e da síndrome metabólica sobre o sistema reprodutor e sobre o risco cardiovascular da mulher com SOP . Conclui-se que a correção dos distúrbios metabólicos na SOP é benéfico tanto para o sistema reprodutor, quanto para o cardiovascular. --- A resistência insulínica foi associada a aumento de vários distúrbios, incluindo diabetes melito (DM) tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e doença cardiovascular (DCV). Portan-to, a SOP não é simplesmente um distúrbio com consequên-cias em curto prazo, como menstruações irregulares ou hirsu-tismo, mas também com sequelas para a saúde em longo prazo (Tabela 17-2).	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Todo indivíduo com 45 anos de idade (se a glicemia for normal, repeti-la a cada 3 anos ou mais frequentemente, quando houverfatores de risco para diabetes)Indivíduos com idade < 45 anos com IMC ≥ 25 kg/m2 e fatores de risco adicionais para diabetes:SedentarismoHistória familiar de diabetes (parentes em 1o grau)História de macrossomia fetal ou diagnóstico prévio de diabetes gestacionalHipertensão (PA ≥ 140/90 mmHg)Dislipidemia (HDL-colesterol < 35 mg/dℓ e triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓ)Diagnóstico prévio de intolerância à glicose (em jejum ou ao TOTG)Síndrome dos ovários policísticos2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. --- DescritoresResistência insulínica; Intolerância à glicose; Diabete melito tipo 2; Dislipidemias; Síndrome metabólicaRESUMOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico mui -to comum no período reprodutivo. As mulheres com SOP e distúrbio metabólico podem ter ainda risco aumentado para doença cardiovascular. O objetivo deste manuscrito é descrever as repercussões metabólicas, incluindo quais as principais, como investigar e as consequências deste distúrbio sobre a saúde da mulher. É uma revisão narrativa, mostrando a implicação da resistência insulínica, das dislipidemias e da síndrome metabólica sobre o sistema reprodutor e sobre o risco cardiovascular da mulher com SOP . Conclui-se que a correção dos distúrbios metabólicos na SOP é benéfico tanto para o sistema reprodutor, quanto para o cardiovascular. --- A resistência insulínica foi associada a aumento de vários distúrbios, incluindo diabetes melito (DM) tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e doença cardiovascular (DCV). Portan-to, a SOP não é simplesmente um distúrbio com consequên-cias em curto prazo, como menstruações irregulares ou hirsu-tismo, mas também com sequelas para a saúde em longo prazo (Tabela 17-2).	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Todo indivíduo com 45 anos de idade (se a glicemia for normal, repeti-la a cada 3 anos ou mais frequentemente, quando houverfatores de risco para diabetes)Indivíduos com idade < 45 anos com IMC ≥ 25 kg/m2 e fatores de risco adicionais para diabetes:SedentarismoHistória familiar de diabetes (parentes em 1o grau)História de macrossomia fetal ou diagnóstico prévio de diabetes gestacionalHipertensão (PA ≥ 140/90 mmHg)Dislipidemia (HDL-colesterol < 35 mg/dℓ e triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓ)Diagnóstico prévio de intolerância à glicose (em jejum ou ao TOTG)Síndrome dos ovários policísticos2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. --- DescritoresResistência insulínica; Intolerância à glicose; Diabete melito tipo 2; Dislipidemias; Síndrome metabólicaRESUMOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico mui -to comum no período reprodutivo. As mulheres com SOP e distúrbio metabólico podem ter ainda risco aumentado para doença cardiovascular. O objetivo deste manuscrito é descrever as repercussões metabólicas, incluindo quais as principais, como investigar e as consequências deste distúrbio sobre a saúde da mulher. É uma revisão narrativa, mostrando a implicação da resistência insulínica, das dislipidemias e da síndrome metabólica sobre o sistema reprodutor e sobre o risco cardiovascular da mulher com SOP . Conclui-se que a correção dos distúrbios metabólicos na SOP é benéfico tanto para o sistema reprodutor, quanto para o cardiovascular. --- A resistência insulínica foi associada a aumento de vários distúrbios, incluindo diabetes melito (DM) tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e doença cardiovascular (DCV). Portan-to, a SOP não é simplesmente um distúrbio com consequên-cias em curto prazo, como menstruações irregulares ou hirsu-tismo, mas também com sequelas para a saúde em longo prazo (Tabela 17-2).	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- Resistência insulínica e DM2 são também comuns na síndrome dos ovários policísticos (SOP).69Medicamentos que inibam a secreção de insulina (tiazídicos, diazóxido, fenitoína etc.) podem causar ou precipitar DM, sobretudoem pacientes com resistência insulínica. 1,70,71 Entretanto, estudo recente demonstrou que doses baixas (até 25 mg/dia) de tiazídicosnão implicam risco aumentado para DM. 71 Hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a açãoperiférica da insulina ou induzam resistência insulínica (glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores de protease etc.). 1,70,72 Vacor(um veneno de rato) e pentamidina intravenosa podem destruir as células beta permanentemente. 1,70 Além disso, pacientes em usode interferon-α podem desenvolver DM associado a anticorpos contra as células beta. Ao que parece, em indivíduos geneticamentepredispostos, esse medicamento pode induzir ou acelerar um processo diabetogênico já em andamento.73Hiperglicemia tem sido também relacionada com o uso de antipsicóticos atípicos, sobretudo olanzapina e clozapina. 1,2 Ela temsido atribuída a piora da resistência à insulina, devido a ganho de peso e hiperprolactinemia.74Existem evidências de que a terapia com estatina confere um pequeno aumento do risco de desenvolvimento de diabetes, e queesse risco seria ligeiramente maior no tratamento com doses intensivas de estatinas do que com doses moderadas. 1,2 Além disso,uma análise do estudo JUPITER mostrou que o aumento do risco de diabetes com uso de rosuvastatina ocorreu somente nospacientes com glicemia de jejum alterada e com vários componentes da síndrome metabólica, ou seja, pacientes que já possuíam umrisco prévio aumentado para desenvolver diabetes. 75 De todo modo, os incontestáveis benefícios cardiovasculares das estatinassuperam de longe seus eventuais pequenos efeitos sobre a glicemia.1InfecçõesAlguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta. Diabetes ocorre em cerca de 20% dos pacientes com rubéolacongênita, embora a maioria desses pacientes tenha marcadores imunes e do HLA característicos do DM1. Adicionalmente, os vírusCoxsackie B, citomegalovírus, adenovírus e o da parotidite têm sido implicados na indução de certos casos da doença.1,2,8do homem rígido (stiff-man syndrome). 76 É caracterizada por rigidez acentuada e progressiva da musculatura axial que envolve,principalmente, a coluna e os membros inferiores, com espasmos dolorosos. Em geral, os pacientes têm títulos elevados deautoanticorpos anti-GAD. É duas vezes mais comum em mulheres.1,76Anticorpos contra o receptor da insulina podem causar diabetes por se ligarem ao receptor e bloquearem a ligação da insulina. Ospacientes afetados frequentemente têm acantose nigricans, um marcador cutâneo de resistência insulínica. Anticorpos contra oreceptor de insulina são ocasionalmente encontrados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e outras doenças autoimunes. --- Todo indivíduo com 45 anos de idade (se a glicemia for normal, repeti-la a cada 3 anos ou mais frequentemente, quando houverfatores de risco para diabetes)Indivíduos com idade < 45 anos com IMC ≥ 25 kg/m2 e fatores de risco adicionais para diabetes:SedentarismoHistória familiar de diabetes (parentes em 1o grau)História de macrossomia fetal ou diagnóstico prévio de diabetes gestacionalHipertensão (PA ≥ 140/90 mmHg)Dislipidemia (HDL-colesterol < 35 mg/dℓ e triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓ)Diagnóstico prévio de intolerância à glicose (em jejum ou ao TOTG)Síndrome dos ovários policísticos2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. --- DescritoresResistência insulínica; Intolerância à glicose; Diabete melito tipo 2; Dislipidemias; Síndrome metabólicaRESUMOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico mui -to comum no período reprodutivo. As mulheres com SOP e distúrbio metabólico podem ter ainda risco aumentado para doença cardiovascular. O objetivo deste manuscrito é descrever as repercussões metabólicas, incluindo quais as principais, como investigar e as consequências deste distúrbio sobre a saúde da mulher. É uma revisão narrativa, mostrando a implicação da resistência insulínica, das dislipidemias e da síndrome metabólica sobre o sistema reprodutor e sobre o risco cardiovascular da mulher com SOP . Conclui-se que a correção dos distúrbios metabólicos na SOP é benéfico tanto para o sistema reprodutor, quanto para o cardiovascular. --- A resistência insulínica foi associada a aumento de vários distúrbios, incluindo diabetes melito (DM) tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e doença cardiovascular (DCV). Portan-to, a SOP não é simplesmente um distúrbio com consequên-cias em curto prazo, como menstruações irregulares ou hirsu-tismo, mas também com sequelas para a saúde em longo prazo (Tabela 17-2).
19,697	olá eu fiz o beta deu positivo só que veio uma bora de café na minha calcinha fiquei assustada fui ao médico ele mim orientou a tomar utragestam estou tomando parou de sai bora de café o médico mandou eu repetir novamente o beta pra ver se os hormônios estão evoluindo estou um pouco apreensiva pq eu fiz uma ultra com semanas não conseguiu ver nem o saco gestacional será que é normal tudo isso	boa tarde em gestações iniciais dependendo do valor do beta hcg é esperado não ser visualizado saco gestacional por esse motivo realizamos acompanhamento com os níveis do bhcg a cada horas para ter uma idéia se a gestação está evoluindo de forma satisfatória ou não	Avaliação fetal•••••••••Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável (≥ 23 semanas) devem realizar ummonitoramento eletrônico por no mínimo 4 hPacientes grávidas traumatizadas (≥ 23 semanas) com fatores adversos incluindo dor à palpação uterina, dorabdominal intensa, sangramento vaginal, contrações persistentes (> 1/10 min), ruptura das membranas,padrão anormal da FCF, mecanismo de lesão de alto risco, ou fibrinogênio < 200 mg/dl devem ser admitidaspara observaçãoA imunoglobulina anti-D deve ser administrada para todas as pacientes grávidas traumatizadas Rh negativasUma ultrassonografia obstétrica de urgência deve ser realizada quando a idade da gravidez for indeterminadae houver necessidade de antecipação do partoTodas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável, admitidas para monitoramento fetal pormais de 4 h, devem realizar ultrassonografia obstétrica antes da alta hospitalarÉ importante obter documentação cuidadosa do bem-estar fetal em casos envolvendo violência, especialmentepor razões legais. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Exame de ultrassomAusência de visualização do saco gestacional na ca-vidade uterina, pela ecografia endovaginal, quando a dosagem de gonadotrofina sérica se encontra em níveis superiores a 800 mUI. O diagnóstico da gravidez ectópica rota baseia-se no apareci-mento do quadro de abdome agudo hemorrágico. Os sinais mais importantes são a anemia aguda evidenciada clinicamente e pela queda de hematócrito, o sinal de irritação peritonial, achado de abaulamento do fundo de saco ao toque ginecológico. O ultras -som endovaginal revela presença de líquido em fundo de saco em quantidade que varia com o tempo de rotura. O tratamento nestes casos será cirúrgico com laparoscopia ou laparotomia e a preser-vação da tuba uterina dificultada. --- Essa prática não está recomendada devido a suas potenciais complicações, tais como hepatotoxicidade, atrofia testicular,azoospermia prolongada, infecção grave no local das injeções, ginecomastia e possível aumento no risco cardiovascular.3,5,11,24Outras formas de terapiaPerda de peso e controle metabólicoBaixos níveis de testosterona têm sido descritos em cerca de dois terços dos homens obesos e em 25 a 40% daqueles comdiabetes tipo 2.9,45,46 A perda de peso com dieta e, sobretudo, com cirurgia bariátrica é capaz de reverter o hipogonadismo ematé 80% dos casos em indivíduos obesos. 47,48 Também demonstrou-se que a melhora do controle glicêmico eleva os níveis detestosterona.45 Da mesma forma, a TRT tem um efeito benéfico sobre o controle glicêmico em diabéticos tipo 2 comhipogonadismo.47,48Agonistas dopaminérgicosEm pacientes com prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopática, a terapia com agonistas dopaminérgicos normaliza oureduz significativamente os níveis de prolactina, revertendo o hipogonadismo.7,8Citrato de clomifenoO citrato de clomifeno (CC) e seus derivados, como o enclomifeno, também foram testados no tratamento do hipogonadismomasculino em homens jovens, que desejavam manter a fertilidade, com resultados favoráveis. Na série de Katz et al., 49 o uso doCC (25 a 50 mg em dias alternados) propiciou normalização da testosterona e do espermograma em 71% de 86 pacientes comtestosterona < 300 ng/mℓ, infertilidade e média de idade de 29 anos. Taylor e Levine 50 demonstraram não inferioridade do CCna capacidade de elevação da testosterona quando comparado à testosterona (na forma de gel), que teve custo mais alto e maisefeitos colaterais. No Brasil, Ribeiro e Abucham,51 estudando pacientes com hipogonadismo central, obtiveram resultadosconflitantes: nos casos de prolactinomas, houve excelente resposta, ao passo que os indivíduos com adenomas não funcionantesnão responderam à medicação. --- IdiopáticaBaixa estatura familiarRetardo constitucional do crescimento e da puberdadeBaixa estatura idiopática propriamente ditaPatológicaNutricionalDesnutriçãoDoença inflamatória intestinal crônicaDoenças disabsortivasDoença celíaca°°°°•°°•°°°•°°°°•°°•°°°°°°°••°°°Alterações hormonaisHipotireoidismoDeficiência isolada de hormônio de crescimentoPan-hipopituitarismoExcesso de cortisolPuberdade precoceDefeitos cromossômicosSíndrome de TurnerSíndrome de DownAtraso do crescimento intrauterino/pequeno para a idade gestacionalOrigem fetal, esporádicoOrigem materna (tabagismo, hipertensão arterial)Síndromes dismórficas (Russell-Silver, de Lange, Seckel, Dubowitz, Bloom)Alterações ósseasAcondroplasiaCondrodistrofiasRaquistimoOutrasAlterações metabólicasMucopolissacaridoseOutras doenças de acúmuloDoenças crônicasRenalHepáticaCardíacaPulmonar (fibrose cística, asma)HematológicaDiabetes tipo 1 mal controladoInfecções crônicasPsicossocialInduzida por fármacosGlicocorticoidesEstrógenos/andrógenos em altas dosesDextroanfetaminaAdaptado de Boguszewski et al., 2011; Boguszewski, 2003.2,31:2.500 meninas nascidas vivas), acontece como consequência de alterações estruturais ou ausência total do cromossomo X.	Avaliação fetal•••••••••Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável (≥ 23 semanas) devem realizar ummonitoramento eletrônico por no mínimo 4 hPacientes grávidas traumatizadas (≥ 23 semanas) com fatores adversos incluindo dor à palpação uterina, dorabdominal intensa, sangramento vaginal, contrações persistentes (> 1/10 min), ruptura das membranas,padrão anormal da FCF, mecanismo de lesão de alto risco, ou fibrinogênio < 200 mg/dl devem ser admitidaspara observaçãoA imunoglobulina anti-D deve ser administrada para todas as pacientes grávidas traumatizadas Rh negativasUma ultrassonografia obstétrica de urgência deve ser realizada quando a idade da gravidez for indeterminadae houver necessidade de antecipação do partoTodas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável, admitidas para monitoramento fetal pormais de 4 h, devem realizar ultrassonografia obstétrica antes da alta hospitalarÉ importante obter documentação cuidadosa do bem-estar fetal em casos envolvendo violência, especialmentepor razões legais. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Exame de ultrassomAusência de visualização do saco gestacional na ca-vidade uterina, pela ecografia endovaginal, quando a dosagem de gonadotrofina sérica se encontra em níveis superiores a 800 mUI. O diagnóstico da gravidez ectópica rota baseia-se no apareci-mento do quadro de abdome agudo hemorrágico. Os sinais mais importantes são a anemia aguda evidenciada clinicamente e pela queda de hematócrito, o sinal de irritação peritonial, achado de abaulamento do fundo de saco ao toque ginecológico. O ultras -som endovaginal revela presença de líquido em fundo de saco em quantidade que varia com o tempo de rotura. O tratamento nestes casos será cirúrgico com laparoscopia ou laparotomia e a preser-vação da tuba uterina dificultada. --- Essa prática não está recomendada devido a suas potenciais complicações, tais como hepatotoxicidade, atrofia testicular,azoospermia prolongada, infecção grave no local das injeções, ginecomastia e possível aumento no risco cardiovascular.3,5,11,24Outras formas de terapiaPerda de peso e controle metabólicoBaixos níveis de testosterona têm sido descritos em cerca de dois terços dos homens obesos e em 25 a 40% daqueles comdiabetes tipo 2.9,45,46 A perda de peso com dieta e, sobretudo, com cirurgia bariátrica é capaz de reverter o hipogonadismo ematé 80% dos casos em indivíduos obesos. 47,48 Também demonstrou-se que a melhora do controle glicêmico eleva os níveis detestosterona.45 Da mesma forma, a TRT tem um efeito benéfico sobre o controle glicêmico em diabéticos tipo 2 comhipogonadismo.47,48Agonistas dopaminérgicosEm pacientes com prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopática, a terapia com agonistas dopaminérgicos normaliza oureduz significativamente os níveis de prolactina, revertendo o hipogonadismo.7,8Citrato de clomifenoO citrato de clomifeno (CC) e seus derivados, como o enclomifeno, também foram testados no tratamento do hipogonadismomasculino em homens jovens, que desejavam manter a fertilidade, com resultados favoráveis. Na série de Katz et al., 49 o uso doCC (25 a 50 mg em dias alternados) propiciou normalização da testosterona e do espermograma em 71% de 86 pacientes comtestosterona < 300 ng/mℓ, infertilidade e média de idade de 29 anos. Taylor e Levine 50 demonstraram não inferioridade do CCna capacidade de elevação da testosterona quando comparado à testosterona (na forma de gel), que teve custo mais alto e maisefeitos colaterais. No Brasil, Ribeiro e Abucham,51 estudando pacientes com hipogonadismo central, obtiveram resultadosconflitantes: nos casos de prolactinomas, houve excelente resposta, ao passo que os indivíduos com adenomas não funcionantesnão responderam à medicação. --- IdiopáticaBaixa estatura familiarRetardo constitucional do crescimento e da puberdadeBaixa estatura idiopática propriamente ditaPatológicaNutricionalDesnutriçãoDoença inflamatória intestinal crônicaDoenças disabsortivasDoença celíaca°°°°•°°•°°°•°°°°•°°•°°°°°°°••°°°Alterações hormonaisHipotireoidismoDeficiência isolada de hormônio de crescimentoPan-hipopituitarismoExcesso de cortisolPuberdade precoceDefeitos cromossômicosSíndrome de TurnerSíndrome de DownAtraso do crescimento intrauterino/pequeno para a idade gestacionalOrigem fetal, esporádicoOrigem materna (tabagismo, hipertensão arterial)Síndromes dismórficas (Russell-Silver, de Lange, Seckel, Dubowitz, Bloom)Alterações ósseasAcondroplasiaCondrodistrofiasRaquistimoOutrasAlterações metabólicasMucopolissacaridoseOutras doenças de acúmuloDoenças crônicasRenalHepáticaCardíacaPulmonar (fibrose cística, asma)HematológicaDiabetes tipo 1 mal controladoInfecções crônicasPsicossocialInduzida por fármacosGlicocorticoidesEstrógenos/andrógenos em altas dosesDextroanfetaminaAdaptado de Boguszewski et al., 2011; Boguszewski, 2003.2,31:2.500 meninas nascidas vivas), acontece como consequência de alterações estruturais ou ausência total do cromossomo X.	Avaliação fetal•••••••••Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável (≥ 23 semanas) devem realizar ummonitoramento eletrônico por no mínimo 4 hPacientes grávidas traumatizadas (≥ 23 semanas) com fatores adversos incluindo dor à palpação uterina, dorabdominal intensa, sangramento vaginal, contrações persistentes (> 1/10 min), ruptura das membranas,padrão anormal da FCF, mecanismo de lesão de alto risco, ou fibrinogênio < 200 mg/dl devem ser admitidaspara observaçãoA imunoglobulina anti-D deve ser administrada para todas as pacientes grávidas traumatizadas Rh negativasUma ultrassonografia obstétrica de urgência deve ser realizada quando a idade da gravidez for indeterminadae houver necessidade de antecipação do partoTodas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável, admitidas para monitoramento fetal pormais de 4 h, devem realizar ultrassonografia obstétrica antes da alta hospitalarÉ importante obter documentação cuidadosa do bem-estar fetal em casos envolvendo violência, especialmentepor razões legais. --- Porque meu beta-hcg é negativo mesmo estando grávida? “Fiz o teste de beta-hcg de urina pela segunda vez e deu negativo, mas a médica já confirmou que estou grávida antes. Porque isso aconteceu?” Quando o exame de beta hCG (de urina) dá negativo, mas a mulher sabe que está grávida, isso muito provavelmente significa que é um resultado falso-negativo. Porém, caso não se tenha a certeza sobre a gravidez, é recomendado repetir o teste em 7 dias. É valido lembrar que o atraso menstrual pode ser causado por outras condições, portanto, caso tenha dúvidas sobre uma possível gravidez ou o resultado do teste, consulte um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. Existem diferentes razões para um resultado beta hCG falso-negativo: Teste feito muito cedo: os testes de gravidez de urina são os mais suscetíveis a apresentarem resultados falsamente negativos, principalmente quando são realizados antes do período indicado, pois os níveis de beta-HCG podem estar muito baixos, dificultando a sua identificação. É recomendado que a mulher aguarde o atraso menstrual para realizar o teste com maior precisão. Ciclos menstruais irregulares: mulheres que apresentam ciclos menstruais irregulares podem não conseguir identificar adequadamente o atraso menstrual e realizar o teste prematuramente, o que pode dificultar a detecção dos níveis de beta-HCG. Urina diluída: algumas situações podem fazer com que a urina fique diluída e apresente uma menor concentração do hormônio beta-HCG, dificultando a avaliação do hormônio pelo teste. Erros de leitura: ver o resultado do teste muito cedo ou muito rapidamente também pode fazer com que se entenda que o teste é negativo enquanto, na verdade, não foi esperado o tempo suficiente. Deve-se proceder à leitura do resultado, de acordo com a s orientações do fabricante. Teste com validade vencida: testes fora do prazo ou armazenados em condições inapropriadas podem perder a sua capacidade de avaliação e sensibilidade. Confira sempre a validade do teste e repita com outro kit se necessário. Gravidez ectópica: a gravidez ectópica apresenta menores índices de beta-HCG, podendo levar a um falso-negativo. A gravidez ectópica ocorre quando o embrião se implanta fora do útero e é diagnosticada através da realização de uma ultrassonografia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Exame de ultrassomAusência de visualização do saco gestacional na ca-vidade uterina, pela ecografia endovaginal, quando a dosagem de gonadotrofina sérica se encontra em níveis superiores a 800 mUI. O diagnóstico da gravidez ectópica rota baseia-se no apareci-mento do quadro de abdome agudo hemorrágico. Os sinais mais importantes são a anemia aguda evidenciada clinicamente e pela queda de hematócrito, o sinal de irritação peritonial, achado de abaulamento do fundo de saco ao toque ginecológico. O ultras -som endovaginal revela presença de líquido em fundo de saco em quantidade que varia com o tempo de rotura. O tratamento nestes casos será cirúrgico com laparoscopia ou laparotomia e a preser-vação da tuba uterina dificultada. --- Essa prática não está recomendada devido a suas potenciais complicações, tais como hepatotoxicidade, atrofia testicular,azoospermia prolongada, infecção grave no local das injeções, ginecomastia e possível aumento no risco cardiovascular.3,5,11,24Outras formas de terapiaPerda de peso e controle metabólicoBaixos níveis de testosterona têm sido descritos em cerca de dois terços dos homens obesos e em 25 a 40% daqueles comdiabetes tipo 2.9,45,46 A perda de peso com dieta e, sobretudo, com cirurgia bariátrica é capaz de reverter o hipogonadismo ematé 80% dos casos em indivíduos obesos. 47,48 Também demonstrou-se que a melhora do controle glicêmico eleva os níveis detestosterona.45 Da mesma forma, a TRT tem um efeito benéfico sobre o controle glicêmico em diabéticos tipo 2 comhipogonadismo.47,48Agonistas dopaminérgicosEm pacientes com prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopática, a terapia com agonistas dopaminérgicos normaliza oureduz significativamente os níveis de prolactina, revertendo o hipogonadismo.7,8Citrato de clomifenoO citrato de clomifeno (CC) e seus derivados, como o enclomifeno, também foram testados no tratamento do hipogonadismomasculino em homens jovens, que desejavam manter a fertilidade, com resultados favoráveis. Na série de Katz et al., 49 o uso doCC (25 a 50 mg em dias alternados) propiciou normalização da testosterona e do espermograma em 71% de 86 pacientes comtestosterona < 300 ng/mℓ, infertilidade e média de idade de 29 anos. Taylor e Levine 50 demonstraram não inferioridade do CCna capacidade de elevação da testosterona quando comparado à testosterona (na forma de gel), que teve custo mais alto e maisefeitos colaterais. No Brasil, Ribeiro e Abucham,51 estudando pacientes com hipogonadismo central, obtiveram resultadosconflitantes: nos casos de prolactinomas, houve excelente resposta, ao passo que os indivíduos com adenomas não funcionantesnão responderam à medicação.	Avaliação fetal•••••••••Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável (≥ 23 semanas) devem realizar ummonitoramento eletrônico por no mínimo 4 hPacientes grávidas traumatizadas (≥ 23 semanas) com fatores adversos incluindo dor à palpação uterina, dorabdominal intensa, sangramento vaginal, contrações persistentes (> 1/10 min), ruptura das membranas,padrão anormal da FCF, mecanismo de lesão de alto risco, ou fibrinogênio < 200 mg/dl devem ser admitidaspara observaçãoA imunoglobulina anti-D deve ser administrada para todas as pacientes grávidas traumatizadas Rh negativasUma ultrassonografia obstétrica de urgência deve ser realizada quando a idade da gravidez for indeterminadae houver necessidade de antecipação do partoTodas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável, admitidas para monitoramento fetal pormais de 4 h, devem realizar ultrassonografia obstétrica antes da alta hospitalarÉ importante obter documentação cuidadosa do bem-estar fetal em casos envolvendo violência, especialmentepor razões legais. --- Porque meu beta-hcg é negativo mesmo estando grávida? “Fiz o teste de beta-hcg de urina pela segunda vez e deu negativo, mas a médica já confirmou que estou grávida antes. Porque isso aconteceu?” Quando o exame de beta hCG (de urina) dá negativo, mas a mulher sabe que está grávida, isso muito provavelmente significa que é um resultado falso-negativo. Porém, caso não se tenha a certeza sobre a gravidez, é recomendado repetir o teste em 7 dias. É valido lembrar que o atraso menstrual pode ser causado por outras condições, portanto, caso tenha dúvidas sobre uma possível gravidez ou o resultado do teste, consulte um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. Existem diferentes razões para um resultado beta hCG falso-negativo: Teste feito muito cedo: os testes de gravidez de urina são os mais suscetíveis a apresentarem resultados falsamente negativos, principalmente quando são realizados antes do período indicado, pois os níveis de beta-HCG podem estar muito baixos, dificultando a sua identificação. É recomendado que a mulher aguarde o atraso menstrual para realizar o teste com maior precisão. Ciclos menstruais irregulares: mulheres que apresentam ciclos menstruais irregulares podem não conseguir identificar adequadamente o atraso menstrual e realizar o teste prematuramente, o que pode dificultar a detecção dos níveis de beta-HCG. Urina diluída: algumas situações podem fazer com que a urina fique diluída e apresente uma menor concentração do hormônio beta-HCG, dificultando a avaliação do hormônio pelo teste. Erros de leitura: ver o resultado do teste muito cedo ou muito rapidamente também pode fazer com que se entenda que o teste é negativo enquanto, na verdade, não foi esperado o tempo suficiente. Deve-se proceder à leitura do resultado, de acordo com a s orientações do fabricante. Teste com validade vencida: testes fora do prazo ou armazenados em condições inapropriadas podem perder a sua capacidade de avaliação e sensibilidade. Confira sempre a validade do teste e repita com outro kit se necessário. Gravidez ectópica: a gravidez ectópica apresenta menores índices de beta-HCG, podendo levar a um falso-negativo. A gravidez ectópica ocorre quando o embrião se implanta fora do útero e é diagnosticada através da realização de uma ultrassonografia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Exame de ultrassomAusência de visualização do saco gestacional na ca-vidade uterina, pela ecografia endovaginal, quando a dosagem de gonadotrofina sérica se encontra em níveis superiores a 800 mUI. O diagnóstico da gravidez ectópica rota baseia-se no apareci-mento do quadro de abdome agudo hemorrágico. Os sinais mais importantes são a anemia aguda evidenciada clinicamente e pela queda de hematócrito, o sinal de irritação peritonial, achado de abaulamento do fundo de saco ao toque ginecológico. O ultras -som endovaginal revela presença de líquido em fundo de saco em quantidade que varia com o tempo de rotura. O tratamento nestes casos será cirúrgico com laparoscopia ou laparotomia e a preser-vação da tuba uterina dificultada. --- Essa prática não está recomendada devido a suas potenciais complicações, tais como hepatotoxicidade, atrofia testicular,azoospermia prolongada, infecção grave no local das injeções, ginecomastia e possível aumento no risco cardiovascular.3,5,11,24Outras formas de terapiaPerda de peso e controle metabólicoBaixos níveis de testosterona têm sido descritos em cerca de dois terços dos homens obesos e em 25 a 40% daqueles comdiabetes tipo 2.9,45,46 A perda de peso com dieta e, sobretudo, com cirurgia bariátrica é capaz de reverter o hipogonadismo ematé 80% dos casos em indivíduos obesos. 47,48 Também demonstrou-se que a melhora do controle glicêmico eleva os níveis detestosterona.45 Da mesma forma, a TRT tem um efeito benéfico sobre o controle glicêmico em diabéticos tipo 2 comhipogonadismo.47,48Agonistas dopaminérgicosEm pacientes com prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopática, a terapia com agonistas dopaminérgicos normaliza oureduz significativamente os níveis de prolactina, revertendo o hipogonadismo.7,8Citrato de clomifenoO citrato de clomifeno (CC) e seus derivados, como o enclomifeno, também foram testados no tratamento do hipogonadismomasculino em homens jovens, que desejavam manter a fertilidade, com resultados favoráveis. Na série de Katz et al., 49 o uso doCC (25 a 50 mg em dias alternados) propiciou normalização da testosterona e do espermograma em 71% de 86 pacientes comtestosterona < 300 ng/mℓ, infertilidade e média de idade de 29 anos. Taylor e Levine 50 demonstraram não inferioridade do CCna capacidade de elevação da testosterona quando comparado à testosterona (na forma de gel), que teve custo mais alto e maisefeitos colaterais. No Brasil, Ribeiro e Abucham,51 estudando pacientes com hipogonadismo central, obtiveram resultadosconflitantes: nos casos de prolactinomas, houve excelente resposta, ao passo que os indivíduos com adenomas não funcionantesnão responderam à medicação.	Avaliação fetal•••••••••Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável (≥ 23 semanas) devem realizar ummonitoramento eletrônico por no mínimo 4 hPacientes grávidas traumatizadas (≥ 23 semanas) com fatores adversos incluindo dor à palpação uterina, dorabdominal intensa, sangramento vaginal, contrações persistentes (> 1/10 min), ruptura das membranas,padrão anormal da FCF, mecanismo de lesão de alto risco, ou fibrinogênio < 200 mg/dl devem ser admitidaspara observaçãoA imunoglobulina anti-D deve ser administrada para todas as pacientes grávidas traumatizadas Rh negativasUma ultrassonografia obstétrica de urgência deve ser realizada quando a idade da gravidez for indeterminadae houver necessidade de antecipação do partoTodas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável, admitidas para monitoramento fetal pormais de 4 h, devem realizar ultrassonografia obstétrica antes da alta hospitalarÉ importante obter documentação cuidadosa do bem-estar fetal em casos envolvendo violência, especialmentepor razões legais. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Exame de ultrassomAusência de visualização do saco gestacional na ca-vidade uterina, pela ecografia endovaginal, quando a dosagem de gonadotrofina sérica se encontra em níveis superiores a 800 mUI. O diagnóstico da gravidez ectópica rota baseia-se no apareci-mento do quadro de abdome agudo hemorrágico. Os sinais mais importantes são a anemia aguda evidenciada clinicamente e pela queda de hematócrito, o sinal de irritação peritonial, achado de abaulamento do fundo de saco ao toque ginecológico. O ultras -som endovaginal revela presença de líquido em fundo de saco em quantidade que varia com o tempo de rotura. O tratamento nestes casos será cirúrgico com laparoscopia ou laparotomia e a preser-vação da tuba uterina dificultada. --- Essa prática não está recomendada devido a suas potenciais complicações, tais como hepatotoxicidade, atrofia testicular,azoospermia prolongada, infecção grave no local das injeções, ginecomastia e possível aumento no risco cardiovascular.3,5,11,24Outras formas de terapiaPerda de peso e controle metabólicoBaixos níveis de testosterona têm sido descritos em cerca de dois terços dos homens obesos e em 25 a 40% daqueles comdiabetes tipo 2.9,45,46 A perda de peso com dieta e, sobretudo, com cirurgia bariátrica é capaz de reverter o hipogonadismo ematé 80% dos casos em indivíduos obesos. 47,48 Também demonstrou-se que a melhora do controle glicêmico eleva os níveis detestosterona.45 Da mesma forma, a TRT tem um efeito benéfico sobre o controle glicêmico em diabéticos tipo 2 comhipogonadismo.47,48Agonistas dopaminérgicosEm pacientes com prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopática, a terapia com agonistas dopaminérgicos normaliza oureduz significativamente os níveis de prolactina, revertendo o hipogonadismo.7,8Citrato de clomifenoO citrato de clomifeno (CC) e seus derivados, como o enclomifeno, também foram testados no tratamento do hipogonadismomasculino em homens jovens, que desejavam manter a fertilidade, com resultados favoráveis. Na série de Katz et al., 49 o uso doCC (25 a 50 mg em dias alternados) propiciou normalização da testosterona e do espermograma em 71% de 86 pacientes comtestosterona < 300 ng/mℓ, infertilidade e média de idade de 29 anos. Taylor e Levine 50 demonstraram não inferioridade do CCna capacidade de elevação da testosterona quando comparado à testosterona (na forma de gel), que teve custo mais alto e maisefeitos colaterais. No Brasil, Ribeiro e Abucham,51 estudando pacientes com hipogonadismo central, obtiveram resultadosconflitantes: nos casos de prolactinomas, houve excelente resposta, ao passo que os indivíduos com adenomas não funcionantesnão responderam à medicação. --- IdiopáticaBaixa estatura familiarRetardo constitucional do crescimento e da puberdadeBaixa estatura idiopática propriamente ditaPatológicaNutricionalDesnutriçãoDoença inflamatória intestinal crônicaDoenças disabsortivasDoença celíaca°°°°•°°•°°°•°°°°•°°•°°°°°°°••°°°Alterações hormonaisHipotireoidismoDeficiência isolada de hormônio de crescimentoPan-hipopituitarismoExcesso de cortisolPuberdade precoceDefeitos cromossômicosSíndrome de TurnerSíndrome de DownAtraso do crescimento intrauterino/pequeno para a idade gestacionalOrigem fetal, esporádicoOrigem materna (tabagismo, hipertensão arterial)Síndromes dismórficas (Russell-Silver, de Lange, Seckel, Dubowitz, Bloom)Alterações ósseasAcondroplasiaCondrodistrofiasRaquistimoOutrasAlterações metabólicasMucopolissacaridoseOutras doenças de acúmuloDoenças crônicasRenalHepáticaCardíacaPulmonar (fibrose cística, asma)HematológicaDiabetes tipo 1 mal controladoInfecções crônicasPsicossocialInduzida por fármacosGlicocorticoidesEstrógenos/andrógenos em altas dosesDextroanfetaminaAdaptado de Boguszewski et al., 2011; Boguszewski, 2003.2,31:2.500 meninas nascidas vivas), acontece como consequência de alterações estruturais ou ausência total do cromossomo X.	Avaliação fetal•••••••••Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável (≥ 23 semanas) devem realizar ummonitoramento eletrônico por no mínimo 4 hPacientes grávidas traumatizadas (≥ 23 semanas) com fatores adversos incluindo dor à palpação uterina, dorabdominal intensa, sangramento vaginal, contrações persistentes (> 1/10 min), ruptura das membranas,padrão anormal da FCF, mecanismo de lesão de alto risco, ou fibrinogênio < 200 mg/dl devem ser admitidaspara observaçãoA imunoglobulina anti-D deve ser administrada para todas as pacientes grávidas traumatizadas Rh negativasUma ultrassonografia obstétrica de urgência deve ser realizada quando a idade da gravidez for indeterminadae houver necessidade de antecipação do partoTodas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável, admitidas para monitoramento fetal pormais de 4 h, devem realizar ultrassonografia obstétrica antes da alta hospitalarÉ importante obter documentação cuidadosa do bem-estar fetal em casos envolvendo violência, especialmentepor razões legais. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Exame de ultrassomAusência de visualização do saco gestacional na ca-vidade uterina, pela ecografia endovaginal, quando a dosagem de gonadotrofina sérica se encontra em níveis superiores a 800 mUI. O diagnóstico da gravidez ectópica rota baseia-se no apareci-mento do quadro de abdome agudo hemorrágico. Os sinais mais importantes são a anemia aguda evidenciada clinicamente e pela queda de hematócrito, o sinal de irritação peritonial, achado de abaulamento do fundo de saco ao toque ginecológico. O ultras -som endovaginal revela presença de líquido em fundo de saco em quantidade que varia com o tempo de rotura. O tratamento nestes casos será cirúrgico com laparoscopia ou laparotomia e a preser-vação da tuba uterina dificultada. --- Essa prática não está recomendada devido a suas potenciais complicações, tais como hepatotoxicidade, atrofia testicular,azoospermia prolongada, infecção grave no local das injeções, ginecomastia e possível aumento no risco cardiovascular.3,5,11,24Outras formas de terapiaPerda de peso e controle metabólicoBaixos níveis de testosterona têm sido descritos em cerca de dois terços dos homens obesos e em 25 a 40% daqueles comdiabetes tipo 2.9,45,46 A perda de peso com dieta e, sobretudo, com cirurgia bariátrica é capaz de reverter o hipogonadismo ematé 80% dos casos em indivíduos obesos. 47,48 Também demonstrou-se que a melhora do controle glicêmico eleva os níveis detestosterona.45 Da mesma forma, a TRT tem um efeito benéfico sobre o controle glicêmico em diabéticos tipo 2 comhipogonadismo.47,48Agonistas dopaminérgicosEm pacientes com prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopática, a terapia com agonistas dopaminérgicos normaliza oureduz significativamente os níveis de prolactina, revertendo o hipogonadismo.7,8Citrato de clomifenoO citrato de clomifeno (CC) e seus derivados, como o enclomifeno, também foram testados no tratamento do hipogonadismomasculino em homens jovens, que desejavam manter a fertilidade, com resultados favoráveis. Na série de Katz et al., 49 o uso doCC (25 a 50 mg em dias alternados) propiciou normalização da testosterona e do espermograma em 71% de 86 pacientes comtestosterona < 300 ng/mℓ, infertilidade e média de idade de 29 anos. Taylor e Levine 50 demonstraram não inferioridade do CCna capacidade de elevação da testosterona quando comparado à testosterona (na forma de gel), que teve custo mais alto e maisefeitos colaterais. No Brasil, Ribeiro e Abucham,51 estudando pacientes com hipogonadismo central, obtiveram resultadosconflitantes: nos casos de prolactinomas, houve excelente resposta, ao passo que os indivíduos com adenomas não funcionantesnão responderam à medicação. --- IdiopáticaBaixa estatura familiarRetardo constitucional do crescimento e da puberdadeBaixa estatura idiopática propriamente ditaPatológicaNutricionalDesnutriçãoDoença inflamatória intestinal crônicaDoenças disabsortivasDoença celíaca°°°°•°°•°°°•°°°°•°°•°°°°°°°••°°°Alterações hormonaisHipotireoidismoDeficiência isolada de hormônio de crescimentoPan-hipopituitarismoExcesso de cortisolPuberdade precoceDefeitos cromossômicosSíndrome de TurnerSíndrome de DownAtraso do crescimento intrauterino/pequeno para a idade gestacionalOrigem fetal, esporádicoOrigem materna (tabagismo, hipertensão arterial)Síndromes dismórficas (Russell-Silver, de Lange, Seckel, Dubowitz, Bloom)Alterações ósseasAcondroplasiaCondrodistrofiasRaquistimoOutrasAlterações metabólicasMucopolissacaridoseOutras doenças de acúmuloDoenças crônicasRenalHepáticaCardíacaPulmonar (fibrose cística, asma)HematológicaDiabetes tipo 1 mal controladoInfecções crônicasPsicossocialInduzida por fármacosGlicocorticoidesEstrógenos/andrógenos em altas dosesDextroanfetaminaAdaptado de Boguszewski et al., 2011; Boguszewski, 2003.2,31:2.500 meninas nascidas vivas), acontece como consequência de alterações estruturais ou ausência total do cromossomo X.	Avaliação fetal•••••••••Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável (≥ 23 semanas) devem realizar ummonitoramento eletrônico por no mínimo 4 hPacientes grávidas traumatizadas (≥ 23 semanas) com fatores adversos incluindo dor à palpação uterina, dorabdominal intensa, sangramento vaginal, contrações persistentes (> 1/10 min), ruptura das membranas,padrão anormal da FCF, mecanismo de lesão de alto risco, ou fibrinogênio < 200 mg/dl devem ser admitidaspara observaçãoA imunoglobulina anti-D deve ser administrada para todas as pacientes grávidas traumatizadas Rh negativasUma ultrassonografia obstétrica de urgência deve ser realizada quando a idade da gravidez for indeterminadae houver necessidade de antecipação do partoTodas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável, admitidas para monitoramento fetal pormais de 4 h, devem realizar ultrassonografia obstétrica antes da alta hospitalarÉ importante obter documentação cuidadosa do bem-estar fetal em casos envolvendo violência, especialmentepor razões legais. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Exame de ultrassomAusência de visualização do saco gestacional na ca-vidade uterina, pela ecografia endovaginal, quando a dosagem de gonadotrofina sérica se encontra em níveis superiores a 800 mUI. O diagnóstico da gravidez ectópica rota baseia-se no apareci-mento do quadro de abdome agudo hemorrágico. Os sinais mais importantes são a anemia aguda evidenciada clinicamente e pela queda de hematócrito, o sinal de irritação peritonial, achado de abaulamento do fundo de saco ao toque ginecológico. O ultras -som endovaginal revela presença de líquido em fundo de saco em quantidade que varia com o tempo de rotura. O tratamento nestes casos será cirúrgico com laparoscopia ou laparotomia e a preser-vação da tuba uterina dificultada. --- Essa prática não está recomendada devido a suas potenciais complicações, tais como hepatotoxicidade, atrofia testicular,azoospermia prolongada, infecção grave no local das injeções, ginecomastia e possível aumento no risco cardiovascular.3,5,11,24Outras formas de terapiaPerda de peso e controle metabólicoBaixos níveis de testosterona têm sido descritos em cerca de dois terços dos homens obesos e em 25 a 40% daqueles comdiabetes tipo 2.9,45,46 A perda de peso com dieta e, sobretudo, com cirurgia bariátrica é capaz de reverter o hipogonadismo ematé 80% dos casos em indivíduos obesos. 47,48 Também demonstrou-se que a melhora do controle glicêmico eleva os níveis detestosterona.45 Da mesma forma, a TRT tem um efeito benéfico sobre o controle glicêmico em diabéticos tipo 2 comhipogonadismo.47,48Agonistas dopaminérgicosEm pacientes com prolactinomas ou hiperprolactinemia idiopática, a terapia com agonistas dopaminérgicos normaliza oureduz significativamente os níveis de prolactina, revertendo o hipogonadismo.7,8Citrato de clomifenoO citrato de clomifeno (CC) e seus derivados, como o enclomifeno, também foram testados no tratamento do hipogonadismomasculino em homens jovens, que desejavam manter a fertilidade, com resultados favoráveis. Na série de Katz et al., 49 o uso doCC (25 a 50 mg em dias alternados) propiciou normalização da testosterona e do espermograma em 71% de 86 pacientes comtestosterona < 300 ng/mℓ, infertilidade e média de idade de 29 anos. Taylor e Levine 50 demonstraram não inferioridade do CCna capacidade de elevação da testosterona quando comparado à testosterona (na forma de gel), que teve custo mais alto e maisefeitos colaterais. No Brasil, Ribeiro e Abucham,51 estudando pacientes com hipogonadismo central, obtiveram resultadosconflitantes: nos casos de prolactinomas, houve excelente resposta, ao passo que os indivíduos com adenomas não funcionantesnão responderam à medicação. --- IdiopáticaBaixa estatura familiarRetardo constitucional do crescimento e da puberdadeBaixa estatura idiopática propriamente ditaPatológicaNutricionalDesnutriçãoDoença inflamatória intestinal crônicaDoenças disabsortivasDoença celíaca°°°°•°°•°°°•°°°°•°°•°°°°°°°••°°°Alterações hormonaisHipotireoidismoDeficiência isolada de hormônio de crescimentoPan-hipopituitarismoExcesso de cortisolPuberdade precoceDefeitos cromossômicosSíndrome de TurnerSíndrome de DownAtraso do crescimento intrauterino/pequeno para a idade gestacionalOrigem fetal, esporádicoOrigem materna (tabagismo, hipertensão arterial)Síndromes dismórficas (Russell-Silver, de Lange, Seckel, Dubowitz, Bloom)Alterações ósseasAcondroplasiaCondrodistrofiasRaquistimoOutrasAlterações metabólicasMucopolissacaridoseOutras doenças de acúmuloDoenças crônicasRenalHepáticaCardíacaPulmonar (fibrose cística, asma)HematológicaDiabetes tipo 1 mal controladoInfecções crônicasPsicossocialInduzida por fármacosGlicocorticoidesEstrógenos/andrógenos em altas dosesDextroanfetaminaAdaptado de Boguszewski et al., 2011; Boguszewski, 2003.2,31:2.500 meninas nascidas vivas), acontece como consequência de alterações estruturais ou ausência total do cromossomo X.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 7. Os casos que responderam bem ao tratamento com MTX ou expectante devem ser seguidos com dosagens semanais do beta-hCG até ficarem negativos. Caso não haja queda, deve-se reavaliar o caso (B). Referências1. Elito J Jr, Montenegro NA, Soares RC, Camano L. [Unruptured ectopic pregnancy: diagnosis and treatment. State of art]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(3):149–59. Portuguese. 2. Elito J Jr, Reichmann AP , Uchiyama MN, Camano L. Predictive score for the systemic treatment of unruptured ectopic pregnancy with a single dose of methotrexate. Int J Gynaecol Obstet. 1999;67(2):75–9. 3. Barnhart KT, Guo W, Cary MS, Morse CB, Chung K, Takacs P , et al. Differences in serum human chorionic gonadotropin rise in early pregnancy by race and value at presentation. Obstet Gynecol. 2016 ;128(3):504–11. --- Exame laboratorialDosagem sérica de progesterona: indica bom prog -nóstico quando acima de 20 picograma/ml. β-HCG: a duplicação da concentração sérica da go -nadotrofina coriônica em 48 horas é indicador de bom prognóstico. Leucometria e gama GT: avaliam a resposta materna na presença de infecção intra-cavitária, enquanto a hematimetria determina a gra-vidade da perda sanguínea. Conduta nos quadros de abortamentoQuadro CondutaAmeaça de abortamentoRecomenda-se observação no domicílio e revi -são do quadro após 24 horas. A repetição do ultrassom obstétrico e as dosagens de proges-terona e de gonadotrofina coriônica são impor -tantes no seguimento, assim como a continui-dade ou interrupção do sangramento genital. O uso da progesterona, por via oral ou vaginal, só se justifica na gestação viável com dosagem de progesterona sérica materna abaixo do es -perado (insuficiência lútea). As mais indicadas são as progesterona naturais (Utrogestan , Duphaston, Crinone). --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 7. Os casos que responderam bem ao tratamento com MTX ou expectante devem ser seguidos com dosagens semanais do beta-hCG até ficarem negativos. Caso não haja queda, deve-se reavaliar o caso (B). Referências1. Elito J Jr, Montenegro NA, Soares RC, Camano L. [Unruptured ectopic pregnancy: diagnosis and treatment. State of art]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(3):149–59. Portuguese. 2. Elito J Jr, Reichmann AP , Uchiyama MN, Camano L. Predictive score for the systemic treatment of unruptured ectopic pregnancy with a single dose of methotrexate. Int J Gynaecol Obstet. 1999;67(2):75–9. 3. Barnhart KT, Guo W, Cary MS, Morse CB, Chung K, Takacs P , et al. Differences in serum human chorionic gonadotropin rise in early pregnancy by race and value at presentation. Obstet Gynecol. 2016 ;128(3):504–11. --- Exame laboratorialDosagem sérica de progesterona: indica bom prog -nóstico quando acima de 20 picograma/ml. β-HCG: a duplicação da concentração sérica da go -nadotrofina coriônica em 48 horas é indicador de bom prognóstico. Leucometria e gama GT: avaliam a resposta materna na presença de infecção intra-cavitária, enquanto a hematimetria determina a gra-vidade da perda sanguínea. Conduta nos quadros de abortamentoQuadro CondutaAmeaça de abortamentoRecomenda-se observação no domicílio e revi -são do quadro após 24 horas. A repetição do ultrassom obstétrico e as dosagens de proges-terona e de gonadotrofina coriônica são impor -tantes no seguimento, assim como a continui-dade ou interrupção do sangramento genital. O uso da progesterona, por via oral ou vaginal, só se justifica na gestação viável com dosagem de progesterona sérica materna abaixo do es -perado (insuficiência lútea). As mais indicadas são as progesterona naturais (Utrogestan , Duphaston, Crinone). --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 7. Os casos que responderam bem ao tratamento com MTX ou expectante devem ser seguidos com dosagens semanais do beta-hCG até ficarem negativos. Caso não haja queda, deve-se reavaliar o caso (B). Referências1. Elito J Jr, Montenegro NA, Soares RC, Camano L. [Unruptured ectopic pregnancy: diagnosis and treatment. State of art]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(3):149–59. Portuguese. 2. Elito J Jr, Reichmann AP , Uchiyama MN, Camano L. Predictive score for the systemic treatment of unruptured ectopic pregnancy with a single dose of methotrexate. Int J Gynaecol Obstet. 1999;67(2):75–9. 3. Barnhart KT, Guo W, Cary MS, Morse CB, Chung K, Takacs P , et al. Differences in serum human chorionic gonadotropin rise in early pregnancy by race and value at presentation. Obstet Gynecol. 2016 ;128(3):504–11. --- Exame laboratorialDosagem sérica de progesterona: indica bom prog -nóstico quando acima de 20 picograma/ml. β-HCG: a duplicação da concentração sérica da go -nadotrofina coriônica em 48 horas é indicador de bom prognóstico. Leucometria e gama GT: avaliam a resposta materna na presença de infecção intra-cavitária, enquanto a hematimetria determina a gra-vidade da perda sanguínea. Conduta nos quadros de abortamentoQuadro CondutaAmeaça de abortamentoRecomenda-se observação no domicílio e revi -são do quadro após 24 horas. A repetição do ultrassom obstétrico e as dosagens de proges-terona e de gonadotrofina coriônica são impor -tantes no seguimento, assim como a continui-dade ou interrupção do sangramento genital. O uso da progesterona, por via oral ou vaginal, só se justifica na gestação viável com dosagem de progesterona sérica materna abaixo do es -perado (insuficiência lútea). As mais indicadas são as progesterona naturais (Utrogestan , Duphaston, Crinone). --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- Utrogestan segura o bebê? “Olá! Estou grávida e quero muito segurar o meu bebê. Já perdi 3 gestações. O médico me indicou usar Utrogestan. Ele evita o aborto?” O Utrogestan pode ajudar a manter a gravidez, sendo indicado quando existe histórico de abortos espontâneos recorrentes (3 ou mais perdas sucessivas) ou após ameaças de aborto. Também é indicado durante alguns tratamentos para engravidar. Entenda melhor para que serve o utrogestan e como usar. O ideal é que consulte um ginecologista para fazer uma avaliação mais detalhada e iniciar o tratamento mais adequado, de forma a garantir que a gravidez acontece e se desenrola da melhor forma possível. O Utrogestan parece ajudar a "segurar" o bebê: Nos casos de insuficiência lútea (ou seja, progesterona abaixo do normal a partir da segunda fase do ciclo): é a principal indicação; Quando a causa do aborto não é identificável; Quando a causa dos abortos anteriores são processos inflamatórios ou imunológicos. O início e a duração do tratamento com Utrogestan são variáveis, por isso deve sempre conversar com um ginecologista.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 7. Os casos que responderam bem ao tratamento com MTX ou expectante devem ser seguidos com dosagens semanais do beta-hCG até ficarem negativos. Caso não haja queda, deve-se reavaliar o caso (B). Referências1. Elito J Jr, Montenegro NA, Soares RC, Camano L. [Unruptured ectopic pregnancy: diagnosis and treatment. State of art]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(3):149–59. Portuguese. 2. Elito J Jr, Reichmann AP , Uchiyama MN, Camano L. Predictive score for the systemic treatment of unruptured ectopic pregnancy with a single dose of methotrexate. Int J Gynaecol Obstet. 1999;67(2):75–9. 3. Barnhart KT, Guo W, Cary MS, Morse CB, Chung K, Takacs P , et al. Differences in serum human chorionic gonadotropin rise in early pregnancy by race and value at presentation. Obstet Gynecol. 2016 ;128(3):504–11. --- Exame laboratorialDosagem sérica de progesterona: indica bom prog -nóstico quando acima de 20 picograma/ml. β-HCG: a duplicação da concentração sérica da go -nadotrofina coriônica em 48 horas é indicador de bom prognóstico. Leucometria e gama GT: avaliam a resposta materna na presença de infecção intra-cavitária, enquanto a hematimetria determina a gra-vidade da perda sanguínea. Conduta nos quadros de abortamentoQuadro CondutaAmeaça de abortamentoRecomenda-se observação no domicílio e revi -são do quadro após 24 horas. A repetição do ultrassom obstétrico e as dosagens de proges-terona e de gonadotrofina coriônica são impor -tantes no seguimento, assim como a continui-dade ou interrupção do sangramento genital. O uso da progesterona, por via oral ou vaginal, só se justifica na gestação viável com dosagem de progesterona sérica materna abaixo do es -perado (insuficiência lútea). As mais indicadas são as progesterona naturais (Utrogestan , Duphaston, Crinone). --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- Utrogestan segura o bebê? “Olá! Estou grávida e quero muito segurar o meu bebê. Já perdi 3 gestações. O médico me indicou usar Utrogestan. Ele evita o aborto?” O Utrogestan pode ajudar a manter a gravidez, sendo indicado quando existe histórico de abortos espontâneos recorrentes (3 ou mais perdas sucessivas) ou após ameaças de aborto. Também é indicado durante alguns tratamentos para engravidar. Entenda melhor para que serve o utrogestan e como usar. O ideal é que consulte um ginecologista para fazer uma avaliação mais detalhada e iniciar o tratamento mais adequado, de forma a garantir que a gravidez acontece e se desenrola da melhor forma possível. O Utrogestan parece ajudar a "segurar" o bebê: Nos casos de insuficiência lútea (ou seja, progesterona abaixo do normal a partir da segunda fase do ciclo): é a principal indicação; Quando a causa do aborto não é identificável; Quando a causa dos abortos anteriores são processos inflamatórios ou imunológicos. O início e a duração do tratamento com Utrogestan são variáveis, por isso deve sempre conversar com um ginecologista.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 7. Os casos que responderam bem ao tratamento com MTX ou expectante devem ser seguidos com dosagens semanais do beta-hCG até ficarem negativos. Caso não haja queda, deve-se reavaliar o caso (B). Referências1. Elito J Jr, Montenegro NA, Soares RC, Camano L. [Unruptured ectopic pregnancy: diagnosis and treatment. State of art]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(3):149–59. Portuguese. 2. Elito J Jr, Reichmann AP , Uchiyama MN, Camano L. Predictive score for the systemic treatment of unruptured ectopic pregnancy with a single dose of methotrexate. Int J Gynaecol Obstet. 1999;67(2):75–9. 3. Barnhart KT, Guo W, Cary MS, Morse CB, Chung K, Takacs P , et al. Differences in serum human chorionic gonadotropin rise in early pregnancy by race and value at presentation. Obstet Gynecol. 2016 ;128(3):504–11. --- Exame laboratorialDosagem sérica de progesterona: indica bom prog -nóstico quando acima de 20 picograma/ml. β-HCG: a duplicação da concentração sérica da go -nadotrofina coriônica em 48 horas é indicador de bom prognóstico. Leucometria e gama GT: avaliam a resposta materna na presença de infecção intra-cavitária, enquanto a hematimetria determina a gra-vidade da perda sanguínea. Conduta nos quadros de abortamentoQuadro CondutaAmeaça de abortamentoRecomenda-se observação no domicílio e revi -são do quadro após 24 horas. A repetição do ultrassom obstétrico e as dosagens de proges-terona e de gonadotrofina coriônica são impor -tantes no seguimento, assim como a continui-dade ou interrupção do sangramento genital. O uso da progesterona, por via oral ou vaginal, só se justifica na gestação viável com dosagem de progesterona sérica materna abaixo do es -perado (insuficiência lútea). As mais indicadas são as progesterona naturais (Utrogestan , Duphaston, Crinone). --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 7. Os casos que responderam bem ao tratamento com MTX ou expectante devem ser seguidos com dosagens semanais do beta-hCG até ficarem negativos. Caso não haja queda, deve-se reavaliar o caso (B). Referências1. Elito J Jr, Montenegro NA, Soares RC, Camano L. [Unruptured ectopic pregnancy: diagnosis and treatment. State of art]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(3):149–59. Portuguese. 2. Elito J Jr, Reichmann AP , Uchiyama MN, Camano L. Predictive score for the systemic treatment of unruptured ectopic pregnancy with a single dose of methotrexate. Int J Gynaecol Obstet. 1999;67(2):75–9. 3. Barnhart KT, Guo W, Cary MS, Morse CB, Chung K, Takacs P , et al. Differences in serum human chorionic gonadotropin rise in early pregnancy by race and value at presentation. Obstet Gynecol. 2016 ;128(3):504–11. --- Exame laboratorialDosagem sérica de progesterona: indica bom prog -nóstico quando acima de 20 picograma/ml. β-HCG: a duplicação da concentração sérica da go -nadotrofina coriônica em 48 horas é indicador de bom prognóstico. Leucometria e gama GT: avaliam a resposta materna na presença de infecção intra-cavitária, enquanto a hematimetria determina a gra-vidade da perda sanguínea. Conduta nos quadros de abortamentoQuadro CondutaAmeaça de abortamentoRecomenda-se observação no domicílio e revi -são do quadro após 24 horas. A repetição do ultrassom obstétrico e as dosagens de proges-terona e de gonadotrofina coriônica são impor -tantes no seguimento, assim como a continui-dade ou interrupção do sangramento genital. O uso da progesterona, por via oral ou vaginal, só se justifica na gestação viável com dosagem de progesterona sérica materna abaixo do es -perado (insuficiência lútea). As mais indicadas são as progesterona naturais (Utrogestan , Duphaston, Crinone). --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 7. Os casos que responderam bem ao tratamento com MTX ou expectante devem ser seguidos com dosagens semanais do beta-hCG até ficarem negativos. Caso não haja queda, deve-se reavaliar o caso (B). Referências1. Elito J Jr, Montenegro NA, Soares RC, Camano L. [Unruptured ectopic pregnancy: diagnosis and treatment. State of art]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(3):149–59. Portuguese. 2. Elito J Jr, Reichmann AP , Uchiyama MN, Camano L. Predictive score for the systemic treatment of unruptured ectopic pregnancy with a single dose of methotrexate. Int J Gynaecol Obstet. 1999;67(2):75–9. 3. Barnhart KT, Guo W, Cary MS, Morse CB, Chung K, Takacs P , et al. Differences in serum human chorionic gonadotropin rise in early pregnancy by race and value at presentation. Obstet Gynecol. 2016 ;128(3):504–11. --- Exame laboratorialDosagem sérica de progesterona: indica bom prog -nóstico quando acima de 20 picograma/ml. β-HCG: a duplicação da concentração sérica da go -nadotrofina coriônica em 48 horas é indicador de bom prognóstico. Leucometria e gama GT: avaliam a resposta materna na presença de infecção intra-cavitária, enquanto a hematimetria determina a gra-vidade da perda sanguínea. Conduta nos quadros de abortamentoQuadro CondutaAmeaça de abortamentoRecomenda-se observação no domicílio e revi -são do quadro após 24 horas. A repetição do ultrassom obstétrico e as dosagens de proges-terona e de gonadotrofina coriônica são impor -tantes no seguimento, assim como a continui-dade ou interrupção do sangramento genital. O uso da progesterona, por via oral ou vaginal, só se justifica na gestação viável com dosagem de progesterona sérica materna abaixo do es -perado (insuficiência lútea). As mais indicadas são as progesterona naturais (Utrogestan , Duphaston, Crinone). --- CondutaDiante de queixa de dor pélvica e ausência de sinais de ab -dome agudo em mulher com possibilidade de gravidez deve-se recorrer às dosagens seriadas do β-HCG e progesterona e solicitar ecografia endovaginal. Na suspeita pelo quadro laboratorial e ul-trassom realiza-se laparoscopia para localização de saco gestacio-nal e sua retirada. O tratamento da gravidez ectópica integra até 3,5cm de diâ-metro pode ser conservador, especialmente nos casos de infertili-dade e necessidade de preservação da tuba uterina. A escolha será o uso de metotrexate na dose de 50mg/metro quadrado de super-fície corporal. Realiza-se controle em 24 e 48 horas através de nova dosagem da gonadotrofina coriônica. Caso os valores estejam em queda, observa-se com dosagens a cada dois a três dias, até nega-tivar-se. No caso de ausência de queda nos valores ou surgimento de platô nos níveis séricos de β-HCG, será preciso repetir a dose do metotrexate. Quando se observa novamente elevação da dosa-gens estará indicado o tratamento cirúrgico por laparoscopia. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina.
3,177	estou em tratamento para niv de alto grau e ao repetir meus exames agora estou com nic de alto grau com extensão glandular o que significa	olá o niv é uma alteração da vulva provocada pelo hpv que se não cuidada pode levar a câncer de vulvao nic é uma alteração de alto grau do colo uterino provocada pelo hpv e que se não cuidada pode levar a câncer de colo uterinoesse possivelmente é um resultado da biópsia do colo uterino guiada por colposcopia desta forma você precisa tratar a lesão no colo uterino através da conização ou cirurgia de alta frequênciaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamento discuta a realização da vacina para o hpv	■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau. --- ■ TratamentoAssim como a NIC de alto grau, acredita-se que a NIVa de alto grau seja uma lesão pré-cancerosa que geralmente necessite ser erradicada (Punnonen, 1989; Rome, 2000). Como a neopla-sia vaginal é incomum, a maioria das estratégias de conduta é baseada em ensaios de pequeno porte, não randomizados, re-trospectivos e sem força estatística. As possibilidade de manejo dos casos de NIVa depende do grau da neoplasia e incluem observação, excisão, ablação, uso de antineoplásicos tópicos ou, raramente, radioterapia. Cada método de tratamento tem vantagens e desvantagens e nenhum deles tem eficácia superior comprovada. As estratégias de manejo do caso são determina-das após os exames físico, colposcópico e histológico das lesões e após orientação abrangente da paciente. --- Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- ■ PrognósticoEm um estudo de 132 pacientes tratadas em razão de NIVa de alto grau, a excisão e a ablação por laser de CO2 tiveram taxas de cura semelhantes de 69%. O creme tópico de 5FU foi cura-tivo em 46% dos casos (Rome, 2000). As pacientes com qual-quer grau de neoplasia vaginal necessitam de monitoramento em longo prazo, uma vez que as taxas de persistência e de re-corrência para doença de alto grau é significativa. Atualmente, não há diretrizes com base em evidências disponíveis para vi-gilância pós-tratamento de NIVa. No monitoramento, deve-se incluir coleta de material para citologia vaginal e vaginoscopia aproximadamente 2 meses após o término do tratamento. Pa-rece prudente manter as pacientes com vigilância por meio de citologia periódica, com ou sem vaginoscopia, com intervalos de 6 a 12 meses por vários anos. * N. de R.T . No Brasil: Efurix.	■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau. --- ■ TratamentoAssim como a NIC de alto grau, acredita-se que a NIVa de alto grau seja uma lesão pré-cancerosa que geralmente necessite ser erradicada (Punnonen, 1989; Rome, 2000). Como a neopla-sia vaginal é incomum, a maioria das estratégias de conduta é baseada em ensaios de pequeno porte, não randomizados, re-trospectivos e sem força estatística. As possibilidade de manejo dos casos de NIVa depende do grau da neoplasia e incluem observação, excisão, ablação, uso de antineoplásicos tópicos ou, raramente, radioterapia. Cada método de tratamento tem vantagens e desvantagens e nenhum deles tem eficácia superior comprovada. As estratégias de manejo do caso são determina-das após os exames físico, colposcópico e histológico das lesões e após orientação abrangente da paciente. --- Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- ■ PrognósticoEm um estudo de 132 pacientes tratadas em razão de NIVa de alto grau, a excisão e a ablação por laser de CO2 tiveram taxas de cura semelhantes de 69%. O creme tópico de 5FU foi cura-tivo em 46% dos casos (Rome, 2000). As pacientes com qual-quer grau de neoplasia vaginal necessitam de monitoramento em longo prazo, uma vez que as taxas de persistência e de re-corrência para doença de alto grau é significativa. Atualmente, não há diretrizes com base em evidências disponíveis para vi-gilância pós-tratamento de NIVa. No monitoramento, deve-se incluir coleta de material para citologia vaginal e vaginoscopia aproximadamente 2 meses após o término do tratamento. Pa-rece prudente manter as pacientes com vigilância por meio de citologia periódica, com ou sem vaginoscopia, com intervalos de 6 a 12 meses por vários anos. * N. de R.T . No Brasil: Efurix.	■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau. --- ■ TratamentoAssim como a NIC de alto grau, acredita-se que a NIVa de alto grau seja uma lesão pré-cancerosa que geralmente necessite ser erradicada (Punnonen, 1989; Rome, 2000). Como a neopla-sia vaginal é incomum, a maioria das estratégias de conduta é baseada em ensaios de pequeno porte, não randomizados, re-trospectivos e sem força estatística. As possibilidade de manejo dos casos de NIVa depende do grau da neoplasia e incluem observação, excisão, ablação, uso de antineoplásicos tópicos ou, raramente, radioterapia. Cada método de tratamento tem vantagens e desvantagens e nenhum deles tem eficácia superior comprovada. As estratégias de manejo do caso são determina-das após os exames físico, colposcópico e histológico das lesões e após orientação abrangente da paciente. --- Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- ■ PrognósticoEm um estudo de 132 pacientes tratadas em razão de NIVa de alto grau, a excisão e a ablação por laser de CO2 tiveram taxas de cura semelhantes de 69%. O creme tópico de 5FU foi cura-tivo em 46% dos casos (Rome, 2000). As pacientes com qual-quer grau de neoplasia vaginal necessitam de monitoramento em longo prazo, uma vez que as taxas de persistência e de re-corrência para doença de alto grau é significativa. Atualmente, não há diretrizes com base em evidências disponíveis para vi-gilância pós-tratamento de NIVa. No monitoramento, deve-se incluir coleta de material para citologia vaginal e vaginoscopia aproximadamente 2 meses após o término do tratamento. Pa-rece prudente manter as pacientes com vigilância por meio de citologia periódica, com ou sem vaginoscopia, com intervalos de 6 a 12 meses por vários anos. * N. de R.T . No Brasil: Efurix.	■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau. --- ■ TratamentoAssim como a NIC de alto grau, acredita-se que a NIVa de alto grau seja uma lesão pré-cancerosa que geralmente necessite ser erradicada (Punnonen, 1989; Rome, 2000). Como a neopla-sia vaginal é incomum, a maioria das estratégias de conduta é baseada em ensaios de pequeno porte, não randomizados, re-trospectivos e sem força estatística. As possibilidade de manejo dos casos de NIVa depende do grau da neoplasia e incluem observação, excisão, ablação, uso de antineoplásicos tópicos ou, raramente, radioterapia. Cada método de tratamento tem vantagens e desvantagens e nenhum deles tem eficácia superior comprovada. As estratégias de manejo do caso são determina-das após os exames físico, colposcópico e histológico das lesões e após orientação abrangente da paciente. --- Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- ■ PrognósticoEm um estudo de 132 pacientes tratadas em razão de NIVa de alto grau, a excisão e a ablação por laser de CO2 tiveram taxas de cura semelhantes de 69%. O creme tópico de 5FU foi cura-tivo em 46% dos casos (Rome, 2000). As pacientes com qual-quer grau de neoplasia vaginal necessitam de monitoramento em longo prazo, uma vez que as taxas de persistência e de re-corrência para doença de alto grau é significativa. Atualmente, não há diretrizes com base em evidências disponíveis para vi-gilância pós-tratamento de NIVa. No monitoramento, deve-se incluir coleta de material para citologia vaginal e vaginoscopia aproximadamente 2 meses após o término do tratamento. Pa-rece prudente manter as pacientes com vigilância por meio de citologia periódica, com ou sem vaginoscopia, com intervalos de 6 a 12 meses por vários anos. * N. de R.T . No Brasil: Efurix.	■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau. --- ■ TratamentoAssim como a NIC de alto grau, acredita-se que a NIVa de alto grau seja uma lesão pré-cancerosa que geralmente necessite ser erradicada (Punnonen, 1989; Rome, 2000). Como a neopla-sia vaginal é incomum, a maioria das estratégias de conduta é baseada em ensaios de pequeno porte, não randomizados, re-trospectivos e sem força estatística. As possibilidade de manejo dos casos de NIVa depende do grau da neoplasia e incluem observação, excisão, ablação, uso de antineoplásicos tópicos ou, raramente, radioterapia. Cada método de tratamento tem vantagens e desvantagens e nenhum deles tem eficácia superior comprovada. As estratégias de manejo do caso são determina-das após os exames físico, colposcópico e histológico das lesões e após orientação abrangente da paciente. --- Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- ■ PrognósticoEm um estudo de 132 pacientes tratadas em razão de NIVa de alto grau, a excisão e a ablação por laser de CO2 tiveram taxas de cura semelhantes de 69%. O creme tópico de 5FU foi cura-tivo em 46% dos casos (Rome, 2000). As pacientes com qual-quer grau de neoplasia vaginal necessitam de monitoramento em longo prazo, uma vez que as taxas de persistência e de re-corrência para doença de alto grau é significativa. Atualmente, não há diretrizes com base em evidências disponíveis para vi-gilância pós-tratamento de NIVa. No monitoramento, deve-se incluir coleta de material para citologia vaginal e vaginoscopia aproximadamente 2 meses após o término do tratamento. Pa-rece prudente manter as pacientes com vigilância por meio de citologia periódica, com ou sem vaginoscopia, com intervalos de 6 a 12 meses por vários anos. * N. de R.T . No Brasil: Efurix.	■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau. --- ■ TratamentoAssim como a NIC de alto grau, acredita-se que a NIVa de alto grau seja uma lesão pré-cancerosa que geralmente necessite ser erradicada (Punnonen, 1989; Rome, 2000). Como a neopla-sia vaginal é incomum, a maioria das estratégias de conduta é baseada em ensaios de pequeno porte, não randomizados, re-trospectivos e sem força estatística. As possibilidade de manejo dos casos de NIVa depende do grau da neoplasia e incluem observação, excisão, ablação, uso de antineoplásicos tópicos ou, raramente, radioterapia. Cada método de tratamento tem vantagens e desvantagens e nenhum deles tem eficácia superior comprovada. As estratégias de manejo do caso são determina-das após os exames físico, colposcópico e histológico das lesões e após orientação abrangente da paciente. --- Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- ■ PrognósticoEm um estudo de 132 pacientes tratadas em razão de NIVa de alto grau, a excisão e a ablação por laser de CO2 tiveram taxas de cura semelhantes de 69%. O creme tópico de 5FU foi cura-tivo em 46% dos casos (Rome, 2000). As pacientes com qual-quer grau de neoplasia vaginal necessitam de monitoramento em longo prazo, uma vez que as taxas de persistência e de re-corrência para doença de alto grau é significativa. Atualmente, não há diretrizes com base em evidências disponíveis para vi-gilância pós-tratamento de NIVa. No monitoramento, deve-se incluir coleta de material para citologia vaginal e vaginoscopia aproximadamente 2 meses após o término do tratamento. Pa-rece prudente manter as pacientes com vigilância por meio de citologia periódica, com ou sem vaginoscopia, com intervalos de 6 a 12 meses por vários anos. * N. de R.T . No Brasil: Efurix.	■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau. --- ■ TratamentoAssim como a NIC de alto grau, acredita-se que a NIVa de alto grau seja uma lesão pré-cancerosa que geralmente necessite ser erradicada (Punnonen, 1989; Rome, 2000). Como a neopla-sia vaginal é incomum, a maioria das estratégias de conduta é baseada em ensaios de pequeno porte, não randomizados, re-trospectivos e sem força estatística. As possibilidade de manejo dos casos de NIVa depende do grau da neoplasia e incluem observação, excisão, ablação, uso de antineoplásicos tópicos ou, raramente, radioterapia. Cada método de tratamento tem vantagens e desvantagens e nenhum deles tem eficácia superior comprovada. As estratégias de manejo do caso são determina-das após os exames físico, colposcópico e histológico das lesões e após orientação abrangente da paciente. --- Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- ■ PrognósticoEm um estudo de 132 pacientes tratadas em razão de NIVa de alto grau, a excisão e a ablação por laser de CO2 tiveram taxas de cura semelhantes de 69%. O creme tópico de 5FU foi cura-tivo em 46% dos casos (Rome, 2000). As pacientes com qual-quer grau de neoplasia vaginal necessitam de monitoramento em longo prazo, uma vez que as taxas de persistência e de re-corrência para doença de alto grau é significativa. Atualmente, não há diretrizes com base em evidências disponíveis para vi-gilância pós-tratamento de NIVa. No monitoramento, deve-se incluir coleta de material para citologia vaginal e vaginoscopia aproximadamente 2 meses após o término do tratamento. Pa-rece prudente manter as pacientes com vigilância por meio de citologia periódica, com ou sem vaginoscopia, com intervalos de 6 a 12 meses por vários anos. * N. de R.T . No Brasil: Efurix.	Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteAntes da excisão, deve-se proceder a uma ava-liação completa do trato reprodutivo inferior em busca de evidências de doença invasiva, conforme descrito no Capítulo 29 (p. 747). É importante ressaltar que biópsias da vulva devem ser obtidas durante essa avaliação para exclusão de doença invasiva que, quando pre-sente, determina excisão mais extensa (Cap. 31, p. 799). ■ ConsentimentoA excisão local ampla de NIV de alto grau é um tratamento bem-sucedido, e a evolução para câncer vulvar invasivo é baixa (3 a 5%) (Jones, 2005; Rodolakis, 2003). No entanto, a recorrência de NIV é comum e, mesmo nos casos com margens teciduais negativas, a rein-cidência varia de 15 a 40% (Kuppers, 1997; Modesitt, 1998). --- ■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau.	Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteAntes da excisão, deve-se proceder a uma ava-liação completa do trato reprodutivo inferior em busca de evidências de doença invasiva, conforme descrito no Capítulo 29 (p. 747). É importante ressaltar que biópsias da vulva devem ser obtidas durante essa avaliação para exclusão de doença invasiva que, quando pre-sente, determina excisão mais extensa (Cap. 31, p. 799). ■ ConsentimentoA excisão local ampla de NIV de alto grau é um tratamento bem-sucedido, e a evolução para câncer vulvar invasivo é baixa (3 a 5%) (Jones, 2005; Rodolakis, 2003). No entanto, a recorrência de NIV é comum e, mesmo nos casos com margens teciduais negativas, a rein-cidência varia de 15 a 40% (Kuppers, 1997; Modesitt, 1998). --- ■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau.	Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteAntes da excisão, deve-se proceder a uma ava-liação completa do trato reprodutivo inferior em busca de evidências de doença invasiva, conforme descrito no Capítulo 29 (p. 747). É importante ressaltar que biópsias da vulva devem ser obtidas durante essa avaliação para exclusão de doença invasiva que, quando pre-sente, determina excisão mais extensa (Cap. 31, p. 799). ■ ConsentimentoA excisão local ampla de NIV de alto grau é um tratamento bem-sucedido, e a evolução para câncer vulvar invasivo é baixa (3 a 5%) (Jones, 2005; Rodolakis, 2003). No entanto, a recorrência de NIV é comum e, mesmo nos casos com margens teciduais negativas, a rein-cidência varia de 15 a 40% (Kuppers, 1997; Modesitt, 1998). --- ■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau.	Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteAntes da excisão, deve-se proceder a uma ava-liação completa do trato reprodutivo inferior em busca de evidências de doença invasiva, conforme descrito no Capítulo 29 (p. 747). É importante ressaltar que biópsias da vulva devem ser obtidas durante essa avaliação para exclusão de doença invasiva que, quando pre-sente, determina excisão mais extensa (Cap. 31, p. 799). ■ ConsentimentoA excisão local ampla de NIV de alto grau é um tratamento bem-sucedido, e a evolução para câncer vulvar invasivo é baixa (3 a 5%) (Jones, 2005; Rodolakis, 2003). No entanto, a recorrência de NIV é comum e, mesmo nos casos com margens teciduais negativas, a rein-cidência varia de 15 a 40% (Kuppers, 1997; Modesitt, 1998). --- ■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau.	Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteAntes da excisão, deve-se proceder a uma ava-liação completa do trato reprodutivo inferior em busca de evidências de doença invasiva, conforme descrito no Capítulo 29 (p. 747). É importante ressaltar que biópsias da vulva devem ser obtidas durante essa avaliação para exclusão de doença invasiva que, quando pre-sente, determina excisão mais extensa (Cap. 31, p. 799). ■ ConsentimentoA excisão local ampla de NIV de alto grau é um tratamento bem-sucedido, e a evolução para câncer vulvar invasivo é baixa (3 a 5%) (Jones, 2005; Rodolakis, 2003). No entanto, a recorrência de NIV é comum e, mesmo nos casos com margens teciduais negativas, a rein-cidência varia de 15 a 40% (Kuppers, 1997; Modesitt, 1998). --- ■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau.	Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteAntes da excisão, deve-se proceder a uma ava-liação completa do trato reprodutivo inferior em busca de evidências de doença invasiva, conforme descrito no Capítulo 29 (p. 747). É importante ressaltar que biópsias da vulva devem ser obtidas durante essa avaliação para exclusão de doença invasiva que, quando pre-sente, determina excisão mais extensa (Cap. 31, p. 799). ■ ConsentimentoA excisão local ampla de NIV de alto grau é um tratamento bem-sucedido, e a evolução para câncer vulvar invasivo é baixa (3 a 5%) (Jones, 2005; Rodolakis, 2003). No entanto, a recorrência de NIV é comum e, mesmo nos casos com margens teciduais negativas, a rein-cidência varia de 15 a 40% (Kuppers, 1997; Modesitt, 1998). --- ■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau.	Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grauA escolha do tratamento de pacientes com NIVa de alto grau (NIVa 2 a 3) é influenciada por vários fatores. Entre esses fa-tores estão localização e número de lesões, atividade sexual da paciente, comprimento vaginal, radioterapia prévia, modalida-des de tratamento prévio em pacientes com NIVa recorrente e experiência clínica. Ao escolher a modalidade terapêutica, sem-pre se deve considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre a qualidade de vida, como dor, dificuldades de relacionamento sexual e cicatrizes. --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteAntes da excisão, deve-se proceder a uma ava-liação completa do trato reprodutivo inferior em busca de evidências de doença invasiva, conforme descrito no Capítulo 29 (p. 747). É importante ressaltar que biópsias da vulva devem ser obtidas durante essa avaliação para exclusão de doença invasiva que, quando pre-sente, determina excisão mais extensa (Cap. 31, p. 799). ■ ConsentimentoA excisão local ampla de NIV de alto grau é um tratamento bem-sucedido, e a evolução para câncer vulvar invasivo é baixa (3 a 5%) (Jones, 2005; Rodolakis, 2003). No entanto, a recorrência de NIV é comum e, mesmo nos casos com margens teciduais negativas, a rein-cidência varia de 15 a 40% (Kuppers, 1997; Modesitt, 1998). --- ■ Prognóstico e prevençãoRelatos de caso descrevendo o potencial invasivo da NIV de alto grau não tratada estão se acumulando (Jones, 2005). Jones e colaboradores revisaram os desfechos de 113 pacientes com NIV 3 o risco de desenvolvimento futuro de carcinoma vul-var invasivo. Esses autores observaram que 87% das pacientes não tratadas evoluíram com câncer de vulva, e apenas 3,8% das pacientes tratadas evoluíram com carcinoma invasivo. Atualmente, não é possível predizer o comportamento da lesão classificada como NIV de alto grau. Independentemente da modalidade de tratamento escolhida, a recidiva é comum (até 50%), particularmente em pacientes com doença multifocal ou imunocomprometidas. Recomenda-se vigilância por tempo indeterminado nos casos de doença multifocal do TGI. Além disso, alguns autores consideram que NIV de alto grau seja indicadora de investigação colposcópica de colo uterino e va-gina independentemente de citologia normal de colo uterino. A vigilância pós-tratamento consiste em reavaliação da vulva aos 6 e 12 meses, com inspeção anual da vulva daí em diante (American College of Obstetricians and Gynecologists, Ame-rican Society of Colposcopy and Cervical Pathology, 2001). --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- ■ ManejoNeoplasia intraepitelial vulvar 1Conforme exposto anteriormente, a progressão de NIV 1 para NIV 3 não foi observada e a terminologia modificada da ISS-TABELA 29-13 Sintomas da neoplasia intraepitelial vulvarPrurido, dor, ardênciaSangramentoCorrimentoDesconforto ao urinarÚlcera persistenteAlteração na cor ou na textura da pele Mudança na simetria ou na cor de nevo existenteTumoração nodular ou verrucosaFIGURA 29-19 NIV pigmentada, multifocal de alto grau. FIGURA 29-20 Leucoplasia multifocal característica de NIV de alto grau. Hoffman_29.indd 759 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comVD em 2004 eliminou totalmente a categoria NIV 1. As lesões relatadas como NIV 1 não devem ser tratadas mas podem ser reavaliadas anualmente nas pacientes em risco para NIV de alto grau. A reavaliação deve incluir inspeção simples ou vul-voscopia e biópsia de acordo com a indicação clínica se houver suspeita de neoplasia de alto grau.
1,310	tenho endometriose estou sem tratamento no momento não acho medico especialista gostaria de saber se a unica solução para isso e a retirada do utero pois ouvi dizer que mesmo tirando o utero não cura	olá dependendo do tamanho da doença os tratamentos podem ser desde medicamentos orais injetáveis ou implantes até cirurgias de maior porte os sintomas da dor melhoram muito com os implantes de nestorone ou gestrinona procure se informar	■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005).	■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005).	■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005).	■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005).	■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005).	■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005).	■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005).	TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. 7. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é opção eficaz de tratamento. 8. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adeno -miose é factível, pois melhora os sintomas (80% da dismenor-reia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. 9. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mu -lheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de trata -mentos conservadores e com adenomiose difusa. Referências1. Bird C, McElin T, Manalo-Estrella P . The elusive adenomyosis of the uterus - revisited. Am J Obstet Gynecol 1972;112(5):583-93. 2. Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations. Obstet Gynecol. 2000;95(5):688-91.	TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. 7. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é opção eficaz de tratamento. 8. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adeno -miose é factível, pois melhora os sintomas (80% da dismenor-reia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. 9. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mu -lheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de trata -mentos conservadores e com adenomiose difusa. Referências1. Bird C, McElin T, Manalo-Estrella P . The elusive adenomyosis of the uterus - revisited. Am J Obstet Gynecol 1972;112(5):583-93. 2. Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations. Obstet Gynecol. 2000;95(5):688-91.	TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. 7. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é opção eficaz de tratamento. 8. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adeno -miose é factível, pois melhora os sintomas (80% da dismenor-reia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. 9. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mu -lheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de trata -mentos conservadores e com adenomiose difusa. Referências1. Bird C, McElin T, Manalo-Estrella P . The elusive adenomyosis of the uterus - revisited. Am J Obstet Gynecol 1972;112(5):583-93. 2. Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations. Obstet Gynecol. 2000;95(5):688-91.	TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. 7. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é opção eficaz de tratamento. 8. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adeno -miose é factível, pois melhora os sintomas (80% da dismenor-reia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. 9. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mu -lheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de trata -mentos conservadores e com adenomiose difusa. Referências1. Bird C, McElin T, Manalo-Estrella P . The elusive adenomyosis of the uterus - revisited. Am J Obstet Gynecol 1972;112(5):583-93. 2. Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations. Obstet Gynecol. 2000;95(5):688-91.	TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545). --- 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. 7. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) aparente-mente é opção eficaz de tratamento. 8. A cirurgia conservadora do útero para tratamento da adeno -miose é factível, pois melhora os sintomas (80% da dismenor-reia e 50% do sangramento uterino anormal). Pode, então, ser considerada em casos de doença focal e doença difusa. 9. A histerectomia é o tratamento cirúrgico padrão e definitivo para a adenomiose sintomática, especialmente naquelas mu -lheres sem projeto de futuras gestações, com falhas de trata -mentos conservadores e com adenomiose difusa. Referências1. Bird C, McElin T, Manalo-Estrella P . The elusive adenomyosis of the uterus - revisited. Am J Obstet Gynecol 1972;112(5):583-93. 2. Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations. Obstet Gynecol. 2000;95(5):688-91.	TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- EndometriosePorJames H. Liu, MD, Case Western Reserve University School of MedicineRevisado/Corrigido: abr. 2024Visão Educação para o pacienteNa endometriose, as células endometriais funcionai são implantadas na pélvis fora da cavidade uterina. Os sintomas dependem do local dos implantes. A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação. A gravidade dos sintomas não está relacionada com o estágio da doença. O diagnóstico é visualização direta e às vezes biópsia, geralmente por via laparoscópica. Estudos de imagem (ultrassonografia transvaginal, RM) são úteis no diagnóstico de casos mais avançados (p. ex., endometriose envolvendo o ovário [endometrioma]). Os tratamentos incluem anti-inflamatórios não esteroides, medicamentos para suprimir a função ovariana e o crescimento do tecido endometrial, ablação cirúrgica e excisão dos implantes endometrióticos e, em casos graves e nenhum plano de gestação, apenas histerectomia ou histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral.Etiologia e fisiopatologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Estágios da endometrioseA endometriose fica confinada à superfície peritoneal ou à superfície serosa dos órgãos pélvicos, geralmente nos ovários, ligamentos largos, fundo de saco posterior, ligamentos uterossacros e peritônio.Locais menos comuns incluem as tubas uterinas, septo retovaginal e superfícies serosas dos intestinos delgado e grosso, ureteres, bexiga, vagina, colo do útero, cicatrizes cirúrgicas e, mais raramente, pulmão, pleura e pericárdio.Acredita-se que sangramentos decorrentes de implantes peritoneais iniciem a inflamação estéril, seguida por deposição de fibrina, formação de aderências e, com o tempo, cicatrizes.As prevalências da endometriose em uma metanálise de 17 estudos foram (1)18% em mulheres em idade reprodutiva31% em mulheres inférteis42% em mulheres com dor pélvica crônicaO diagnóstico da endometriose pode ser tardio. O tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico varia de 4 a 11 anos (2), com a idade média no diagnóstico sendo 28 anos (3). A endometriose também ocorre em adolescentes e, raramente, em meninas pré-menarca.Referências1. Moradi Y, Shams-Beyranvand M, Khateri S, et al: A systematic review on the prevalence of endometriosis in women. Indian J Med Res. 2021;154(3):446-454. doi:10.4103/ijmr.IJMR_817_182. Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL: Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod. 2003;18(4):756-759. doi:10.1093/humrep/deg1363. Singh S, Soliman AM, Rahal Y, et al: Prevalence, Symptomatic Burden, and Diagnosis of Endometriosis in Canada: Cross-Sectional Survey of 30 000 Women. J Obstet Gynaecol Can. 2020;42(7):829-838. doi:10.1016/j.jogc.2019.10.038Etiologia e fisiopatologia da endometrioseA hipótese mais amplamente aceita para a patogênese da endometriose é de que as células endometriais são transportadas da cavidade uterina durante a menstruação e subsequentemente se implantam em locais ectópicos. A menstruação retrógrada através das tubas uterinas é comum e pode transportar células endometriais intra-abdominalmente.Outras hipóteses para a patogênese da endometriose incluem metaplasia celômica (transformação do mesotélio peritoneal em glândulas semelhantes a endométrios); restos de Müller (células do tipo endométrio se desenvolvem a partir de células de Müller embrionárias residuais); transporte de células endometriais pelos sistemas linfático ou circulatório (1).A maior incidência em parentes de 1º grau de mulheres com endometriose e em grandes estudos com gêmeos (2) sugere que a hereditariedade é um fator.Potenciais fatores de risco para endometriose sãoHistória familiar de parentes de 1º grau com endometrioseGravidez tardia ou nuliparidadeMenarca precoceMenopausa tardiaCiclos menstruais encurtados ( 8 dias)Defeitos do ducto paramesonéfrico (p. ex., remanescente não comunicante do corno uterino, hipoplasia do colo do útero com obstrução da via de saída uterina)Exposição a dietilestilbestrol no úteroPotenciais fatores de proteção parecem serPartos múltiplosLactação prolongadaMenarca tardiaUso de longo prazo de contraceptivos orais em baixa dose (contínuos ou cíclicos)Exercício regular (especialmente se iniciado antes dos 15 anos, se realizado por > 4 horas/semana, ou ambos)Microscopicamente, os implantes endometriais são constituídos por glândulas e estroma histologicamente idênticos ao endométrio localizado no interior da cavidade uterina. Esses tecidos contêm receptores de estrogênio e progesterona e, portanto, geralmente crescem, diferenciam-se e sangram em resposta a alterações nos níveis hormonais durante o ciclo menstrual; além disso, alguns implantes endometrióticos produzem estrogênio e prostaglandinas. Implantes podem se tornar autossustentáveis ou retroagirem, como pode ocorrer durante a gestação (provavelmente porque os níveis de progesterona são altos). Em última análise, os implantes causam inflamação e aumentam o número de macrófagos ativados e a produção de citocinas pró-inflamatórias.Em pacientes com endometriose grave e anatomia pélvica distorcida, a taxa de infertilidade é alta, possivelmente porque a anatomia distorcida e inflamação interferem nos mecanismos de captação do óvulo, fertilização de oócitos e transporte tubal. As razões para a fertilidade prejudicada não são claras, mas podem incluir:Maior incidência da síndrome do folículo luteinizado não rotoAumento da produção de prostaglandinas peritoneais ou da atividade dos macrófagos peritoneais que pode afetar a fertilização, os espermatozoides e a função dos oócitosEndométrio não receptivo (por causa da disfunção na fase lútea ou outras anormalidades)Referências sobre etiologia e fisiopatologia1. Burney RO, Giudice LC: Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(3):511-519. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.0292. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035 Sinais e sintomas da endometrioseAlgumas mulheres com endometriose extensa são assintomáticas; outras com endometriose mínima sofrem dores incapacitantes.A tríade clássica dos sintomas da endometriose é dismenorreia, dispareunia e infertilidade. Dor pélvica na linha média cíclica antes ou durante a menstruação (dismenorreia) e dor no abdome durante a relação sexual (dispareunia profunda) são típicos e podem ser progressivos e crônicos (duração > 6 meses). Dismenorreia que começa após vários anos de menstruação relativamente livre de dor é uma pista diagnóstica importante.Suspeita-se de endometriose em mulheres com infertilidade, particularmente se acompanhada de dor pélvica.Massas anexiais (endometriomas) também são típicas. Pode ocorrer sangramento intermenstrual; a disfunção ovariana pode causar perda prematura da produção de estrogênio e progesterona do folículo ovariano, levando à ruptura prematura do suporte endometrial.Cistite intersticial com dor suprapúbica, disúria, frequência urinária e incontinência de urgência são comuns em mulheres com endometriose (1).Os sintomas muitas vezes diminuem ou desaparecem durante a gestação. A endometriose tende a se tornar inativa após a menopausa porque os níveis de estrogênio e progesterona diminuem.Os sinais e sintomas podem variar de acordo com o local dos implantes.Ovários: os implantes ovarianos podem formar endometriomas (massa cística localizada em um ovário); um endometrioma pode se romper, causando dor abdominal aguda e sintomas peritoneaisEstruturas anexiais: os implantes podem formar aderências anexiais, resultando em massa ou dor pélvicaBexiga: disúria, hematúria, dor suprapúbica ou pélvica (particularmente durante a micção), polaciúria, urge-incontinência ou uma combinação de todos os sintomasIntestino grosso: disquezia, distensão abdominal, diarreia ou obstipação ou sangramento retal durante a menstruaçãoEstruturas extrapélvicas: A endometriose não pélvica pode causar dor pélvica não específicaO exame pélvico pode ser normal ou os achados podem incluir colo do útero desviado da linha média, útero retrovertido e fixo, massa ovariana fixa, sensibilidade ovariana, septo retovaginal espessado ou nodular, ou nódulos no ligamento uterossacral. Raramente, podem-se visualizar lesões na vulva, colo do útero, vagina, cicatriz umbilical ou cicatrizes cirúrgicas.Referência sobre sinais e sintomas1. Wu CC, Chung SD, Lin HC: Endometriosis increased the risk of bladder pain syndrome/interstitial cystitis: A population-based study. Neurourol Urodyn. 2018;37(4):1413-1418. doi:10.1002/nau.23462 Diagnóstico da endometrioseVisualização direta, geralmente durante a laparoscopia pélvicaBiópsiaÀs vezes, ultrassonografia pélvica ou RMSuspeita-se de endometriose com base nos sintomas típicos. É comum confundir o diagnóstico com doença inflamatória pélvica, infecção do trato urinário ou síndrome do intestino irritável. Culturas do colo do útero e/ou urinárias negativas sugerem a possibilidade de endometriose.Deve-se confirmar o diagnóstico de endometriose pela visualização direta, geralmente por meio de laparoscopia pélvica, mas algumas vezes também por laparotomia, exame pélvico, sigmoidoscopia ou cistoscopia. Biópsia não é necessária, mas os resultados confirmam o diagnóstico.A aparência macroscópica (p. ex., lesões claras, vermelhas, azul, marrons, pretas) e o tamanho dos implantes variam durante o ciclo menstrual. Mas, tipicamente, as lesões iniciais são claras ou vermelhas (hemorrágicas). À medida que o sangue nas lesões se oxida, elas se tornam púrpuras e, depois, marrons; então se transformam em manchas marrons azuladas ou purpúreas com > 5 mm que lembram queimaduras por pólvora.Microscopicamente, glândulas e estroma endometriais costumam estar presentes. Elementos estromais na ausência de elementos glandulares indicam uma variante rara da endometriose chamada endometriose estromal.Exames de imagem podem não detectar confiavelmente a endometriose. No entanto, uma ultrassonografia pélvica ou RM mostrando um cisto ovariano consistente com um endometrioma é altamente sugestivo do diagnóstico. A presença e o tamanho dos endometriomas ovarianos são parte do sistema de estadiamento da endometriose (estágio III: pequenos endometriomas; estágio IV: grandes endometriomas) e a diminuição no tamanho do endometrioma pode evidenciar uma resposta ao tratamento.Como o tecido endometrial tem um sinal único de RM, a RM está se tornando cada vez mais útil para avaliar pacientes que podem apresentar endometriose (1). RM com ponderação em T1 e T2 pode detectar algumas lesões endometrióticas na pelve, sobretudo lesões maiores. Hemorragia nas tubas uterinas ou em um cisto ovariano sem aumento do fluxo sanguíneo sugere endometriose. Múltiplas áreas profundas e vastas de endometriose indicam endometriose grave (estágio IV).Nenhum exame laboratorial contribui para o diagnóstico da endometriose, embora biomarcadores como o microRNA plasmático estejam sendo estudados em ensaios clínicos (2).Dicas e conselhosConsiderar endometriose se as pacientes têm dor pélvica cíclica persistente, particularmente se também têm dispareunia ou infertilidade.Estadiar a endometriose ajuda os médicos a formular um plano de tratamento e avaliar a resposta à terapia. Segundo a American Society for Reproductive Medicine, a endometriose pode ser classificada como estágio I (mínima), II (leve), III (moderada) ou IV (grave), com base emNúmero, localização e profundidade dos implantesPresença de endometriomas e aderências finas ou densas (ver tabela Estágios da endometriose)TabelaEstágios da endometrioseTabela Estágios da endometrioseEstágioClassificaçãoDescriçãoIMínimoPoucos implantes superficiaisIILeveMais implantes, um pouco mais profundosIIIModeradaMuitos implantes profundos, pequenos endometriomas em um ou ambos os ovários e algumas aderências membranosasIVGraveVários implantes profundos, grandes endometriomas em um ou ambos os ovários e várias aderências densas, às vezes com o reto aderindo à parede posterior do úteroOutros sistemas de classificação ou previsão de resultados clínicos foram desenvolvidos para endometriose, mas poucos foram considerados úteis clinicamente. Verificou-se que o índice de fertilidade da endometriose (IFE) correlaciona-se com as taxas de gestação espontânea (sem uso de tecnologias de reprodução assistida) após a cirurgia para endometriose, mas os resultados variaram ao longo dos estudos (3).Referências sobre diagnóstico1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.189612. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, et al: Blood biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(5):CD012179. Publicado em 1º de maio de 2016. doi:10.1002/14651858.CD0121793. Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M, et al: Endometriosis fertility index for predicting non-assisted reproductive technology pregnancy after endometriosis surgery: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2020;127(7):800-809. doi:10.1111/1471-0528.16107 Tratamento da endometrioseAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestinaMedicamentos para inibir a função ovarianaRessecção cirúrgica ou ablação do tecido endometrióticoHisterectomia total abdominal com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral se a doença é grave e a paciente já tiver prole constituídaPacientes com suspeita de endometriose são frequentemente tratados primeiro empiricamente. Se os sintomas forem controlados com medidas não invasivas, a cirurgia pode ser evitada.O tratamento conservador sintomático começa com analgésicos (geralmente AINEs) e contraceptivos hormonais. Se estes forem ineficazes, as pacientes são aconselhadas a proceder com tratamento farmacológico mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou submetidos à laparoscopia para confirmação do diagnóstico e tratamento concomitante.A laparoscopia diagnóstica é feita para detectar endometriose ou outras etiologias dos sintomas. Se houver endometriose, as lesões são tratadas durante o mesmo procedimento. O tratamento cirúrgico é a excisão ou ablação dos implantes endometrióticos e remoção de aderências pélvicas. Cistectomia ovariana pode ser realizada se houver endometrioma ovariano. Um tratamento mais definitivo deve ser individualizado com base na idade da paciente, sintomas, desejo de preservar a fertilidade e extensão do distúrbio.Após o tratamento cirúrgico da endometriose, contraceptivos hormonais ou outros medicamentos são geralmente administrados. Na maioria das pacientes, a endometriose reaparece dentro de 6 meses a 1 ano após a cirurgia isolada ou quando os medicamentos são descontinuados, exceto em casos de ablação ovariana completa e permanente.Considera-se histerectomia abdominal total com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral o tratamento definitivo da endometriose. Contudo, a endometriose pode recorrer mesmo após a histerectomia em mulheres na pré- menopausa ou naquelas em terapia de reposição de estrogênios.Terapia farmacológicaGeralmente, AINEs são utilizados para aliviar a dor. Podem ser tudo o que é necessário se os sintomas são leves e a paciente completou a gestação.Medicamentos que suprimem a função ovariana inibem o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos. O tratamento farmacológico é eficaz para controlar a dor, mas não altera as taxas de fertilidade em mulheres com endometriose mínima ou leve.Os seguintes contraceptivos hormonais são comumente utilizados como terapia inicial:Contraceptivos de combinação contínua (estrogênio-progestina)Progestinas, para pacientes com contraindicações à terapia de reposição de estrogêniosOs seguintes medicamentos geralmente são utilizados apenas se os sintomas não são bem controlados com AINEs ou contraceptivos hormonais:Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (p. ex., leuprolida) e antagonistas (p. ex., elagolix)Inibidores da aromatase (p. ex., anastrozol, letrozol)DanazolAgonistas do GnRH aumentam inicialmente a secreção hipotalâmica de GnRH, mas o uso contínuo então diminui temporariamente a liberação hipofisária do hormônio foliculoestimulante (FSH), resultando em diminuição da produção de estrogênio pelos ovários; entretanto, o tratamento limita-se a ≤ 6 meses porque o uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 4 a 6 meses, pode-se utilizar progestina ou bisfosfonatos simultaneamente para minimizar a perda óssea. Se houver recorrência da endometriose, será necessário tratar as mulheres novamente.Elagolix, um antagonista do GnRH, diminui diretamente a secreção de GnRH e, assim, suprime a liberação hipofisária de FSH e a produção de estrogênio pelos ovários. Está disponível em 2 doses diferentes; a dose mais alta está disponível para tratar a dispareunia, bem como outros sintomas da endometriose. O uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 6 meses, pode-se utilizar progestina simultaneamente (como terapia de reposição) para minimizar a perda óssea.Relugolix, antagonista do GnRH, combinado com estradiol 1 mg e noretindrona 0,5 mg, está passando por ensaios clínicos para uso como tratamento primário da endometriose; essa combinação minimiza as ondas de calor e a perda óssea. O uso é limitado a 24 meses porque a possível perda óssea contínua pode ser irreversível.Inibidores da aromatase podem ser considerados quando os análogos do GnRH são ineficazes na supressão da endometriose, porque alguns implantes de endometriose têm atividade intrínseca de aromatase e podem produzir estrogênio a partir da conversão dos precursores androgênicos circulantes (1).O danazol, uma droga androgênica sintética e antigonadotropina, inibe a ovulação. Entretanto, seus efeitos adversos androgênicos limitam o seu uso.Uma combinação de contraceptivos orais cíclica ou contínua, administrada após análogos do GnRH ou inibidores da aromatase, pode desacelerar a progressão da doença e é justificável para mulheres que não planejam engravidar imediatamente após a interrupção desses medicamentos mais intensivos.CirurgiaTratam-se os casos moderados a graves de endometriose com maior efetividade por ablação ou excisão do maior número possível de implantes e, ao mesmo tempo, restauração da anatomia pélvica e preservação da fertilidade o máximo possível. Pode-se fazer ablação dos implantes endometrióticos superficiais. Para implantes profundos e extensos, excisão.As indicações específicas para a cirurgia laparoscópica incluemDor pélvica moderada a grave que não responde a medicamentosEndometriomaAdesões pélvicas significativasObstrução da trompa uterinaDesejo de engravidar poucos meses após a cirurgiaDispareunia (o tratamento cirúrgico é o tratamento de segunda linha, a menos que realizado durante a laparoscopia diagnóstica)Ablação ou ressecção laparoscópica é o procedimento cirúrgico mais comum para implante endometriótico; lesões peritoneais ou ovarianas às vezes podem ser eletrocauterizadas, excisadas ou, raramente, vaporizadas com laser. Os implantes endometrióticos geralmente recorrem em 1 a 2 anos sem medicamentos. O tratamento hormonal da endometriose é contraindicado durante a gestação, assim as pacientes com infertilidade são geralmente aconselhadas a tentar engravidar logo após a cirurgia.Cistectomia ovariana é indicado se houver endometrioma ovariano.Após laparoscopia ou cistectomia, as taxas de fertilidade são inversamente proporcionais à gravidade da endometriose. Se a ressecção está incompleta, às vezes administram-se agonistas de GnRH durante o período perioperatório, mas não está claro se essa tática aumenta as taxas de fertilidade. A ressecção dos ligamentos uterossacros com eletrocauterização por via laparoscópica ou laser pode reduzir a dor na região mediana da pelve.Pode-se tratar endometriose retovaginal, a forma mais grave da doença, com os tratamentos usuais para endometriose; entretanto, ressecção ou cirurgia do colon pode ser necessária para prevenir a obstrução do colo.Deve-se reservar a histerectomia com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para pacientes com dor pélvica moderada a grave que não querem ter mais filhos e que preferem um procedimento definitivo. A histerectomia remove aderências ou implantes que aderem ao útero ou fundo de saco.Se mulheres 50, pode-se tentar a terapia contínua com progestina somente (acetato de noretindrona 2,5 to 5 m, acetato de medroxiprogesterona, 5 mg por via oral uma vez ao dia, progesterona micronizada, 100 a 200 mg por via oral ao deitar).Referência sobre tratamento1. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V: Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:89. Publicado em 21 de junho de 2011. doi:10.1186/1477-7827-9-89Pontos-chaveEndometriose é a presença de tecido endometrial implantado na pelve fora da cavidade uterina, mais comumente nos ovários, nos ligamentos largos, no fundo de saco posterior, nos ligamentos uterossacrais e no peritônio.A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação.Para suspeita de endometriose, tratar a dor com analgésicos (p. ex., AINEs) e contraceptivos hormonais.Se os medicamentos iniciais forem ineficazes, proceder com tratamento medicamentoso mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou laparoscopia.Realizar laparoscopia diagnóstica para confirmar o diagnóstico com inspeção visual; a biópsia não é obrigatória, mas pode auxiliar no diagnóstico.Durante a laparoscopia, deve-se fazer a ablação ou excisão do maior número possível de implantes, lisar as aderências para restaurar a anatomia pélvica normal e remover os endometriomas; dependendo dos objetivos de fertilidade da paciente, geralmente recomenda-se empregar medicamentos que suprimem a função ovariana para inibir o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos.A endometriose tem um sistema de estadiamento baseado na gravidade; o estágio não se correlaciona com a gravidade dos sintomas.Histerectomia de reserva com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para mulheres que completaram a gestação ou que preferem um procedimento definitivo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545).	TRATAMENTOO diagnóstico e o tratamento da endometriose dependem dos sintomas específicos relatados pela paciente, sua gravidade, lo-calização das lesões endometrióticas, objetivos do tratamento e desejo de conservar a fertilidade. Como mostra a Fig. 10-11, é essencial determinar se a paciente está buscando tratamento de infertilidade ou de dor, uma vez que a terapêutica para cada objetivo é diferente (Olive, 2001). Se a infertilidade for a quei-xa principal, a opção deverá ser por um tratamento que preser-ve a fertilidade, sem supressão da ovulação. Por outro lado, se a paciente apresentar sintomas dolorosos intensos e constantes e não desejar mais ter filhos, justifica-se a cirurgia definitiva. --- EndometriosePorJames H. Liu, MD, Case Western Reserve University School of MedicineRevisado/Corrigido: abr. 2024Visão Educação para o pacienteNa endometriose, as células endometriais funcionai são implantadas na pélvis fora da cavidade uterina. Os sintomas dependem do local dos implantes. A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação. A gravidade dos sintomas não está relacionada com o estágio da doença. O diagnóstico é visualização direta e às vezes biópsia, geralmente por via laparoscópica. Estudos de imagem (ultrassonografia transvaginal, RM) são úteis no diagnóstico de casos mais avançados (p. ex., endometriose envolvendo o ovário [endometrioma]). Os tratamentos incluem anti-inflamatórios não esteroides, medicamentos para suprimir a função ovariana e o crescimento do tecido endometrial, ablação cirúrgica e excisão dos implantes endometrióticos e, em casos graves e nenhum plano de gestação, apenas histerectomia ou histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral.Etiologia e fisiopatologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Estágios da endometrioseA endometriose fica confinada à superfície peritoneal ou à superfície serosa dos órgãos pélvicos, geralmente nos ovários, ligamentos largos, fundo de saco posterior, ligamentos uterossacros e peritônio.Locais menos comuns incluem as tubas uterinas, septo retovaginal e superfícies serosas dos intestinos delgado e grosso, ureteres, bexiga, vagina, colo do útero, cicatrizes cirúrgicas e, mais raramente, pulmão, pleura e pericárdio.Acredita-se que sangramentos decorrentes de implantes peritoneais iniciem a inflamação estéril, seguida por deposição de fibrina, formação de aderências e, com o tempo, cicatrizes.As prevalências da endometriose em uma metanálise de 17 estudos foram (1)18% em mulheres em idade reprodutiva31% em mulheres inférteis42% em mulheres com dor pélvica crônicaO diagnóstico da endometriose pode ser tardio. O tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico varia de 4 a 11 anos (2), com a idade média no diagnóstico sendo 28 anos (3). A endometriose também ocorre em adolescentes e, raramente, em meninas pré-menarca.Referências1. Moradi Y, Shams-Beyranvand M, Khateri S, et al: A systematic review on the prevalence of endometriosis in women. Indian J Med Res. 2021;154(3):446-454. doi:10.4103/ijmr.IJMR_817_182. Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL: Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod. 2003;18(4):756-759. doi:10.1093/humrep/deg1363. Singh S, Soliman AM, Rahal Y, et al: Prevalence, Symptomatic Burden, and Diagnosis of Endometriosis in Canada: Cross-Sectional Survey of 30 000 Women. J Obstet Gynaecol Can. 2020;42(7):829-838. doi:10.1016/j.jogc.2019.10.038Etiologia e fisiopatologia da endometrioseA hipótese mais amplamente aceita para a patogênese da endometriose é de que as células endometriais são transportadas da cavidade uterina durante a menstruação e subsequentemente se implantam em locais ectópicos. A menstruação retrógrada através das tubas uterinas é comum e pode transportar células endometriais intra-abdominalmente.Outras hipóteses para a patogênese da endometriose incluem metaplasia celômica (transformação do mesotélio peritoneal em glândulas semelhantes a endométrios); restos de Müller (células do tipo endométrio se desenvolvem a partir de células de Müller embrionárias residuais); transporte de células endometriais pelos sistemas linfático ou circulatório (1).A maior incidência em parentes de 1º grau de mulheres com endometriose e em grandes estudos com gêmeos (2) sugere que a hereditariedade é um fator.Potenciais fatores de risco para endometriose sãoHistória familiar de parentes de 1º grau com endometrioseGravidez tardia ou nuliparidadeMenarca precoceMenopausa tardiaCiclos menstruais encurtados ( 8 dias)Defeitos do ducto paramesonéfrico (p. ex., remanescente não comunicante do corno uterino, hipoplasia do colo do útero com obstrução da via de saída uterina)Exposição a dietilestilbestrol no úteroPotenciais fatores de proteção parecem serPartos múltiplosLactação prolongadaMenarca tardiaUso de longo prazo de contraceptivos orais em baixa dose (contínuos ou cíclicos)Exercício regular (especialmente se iniciado antes dos 15 anos, se realizado por > 4 horas/semana, ou ambos)Microscopicamente, os implantes endometriais são constituídos por glândulas e estroma histologicamente idênticos ao endométrio localizado no interior da cavidade uterina. Esses tecidos contêm receptores de estrogênio e progesterona e, portanto, geralmente crescem, diferenciam-se e sangram em resposta a alterações nos níveis hormonais durante o ciclo menstrual; além disso, alguns implantes endometrióticos produzem estrogênio e prostaglandinas. Implantes podem se tornar autossustentáveis ou retroagirem, como pode ocorrer durante a gestação (provavelmente porque os níveis de progesterona são altos). Em última análise, os implantes causam inflamação e aumentam o número de macrófagos ativados e a produção de citocinas pró-inflamatórias.Em pacientes com endometriose grave e anatomia pélvica distorcida, a taxa de infertilidade é alta, possivelmente porque a anatomia distorcida e inflamação interferem nos mecanismos de captação do óvulo, fertilização de oócitos e transporte tubal. As razões para a fertilidade prejudicada não são claras, mas podem incluir:Maior incidência da síndrome do folículo luteinizado não rotoAumento da produção de prostaglandinas peritoneais ou da atividade dos macrófagos peritoneais que pode afetar a fertilização, os espermatozoides e a função dos oócitosEndométrio não receptivo (por causa da disfunção na fase lútea ou outras anormalidades)Referências sobre etiologia e fisiopatologia1. Burney RO, Giudice LC: Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(3):511-519. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.0292. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035 Sinais e sintomas da endometrioseAlgumas mulheres com endometriose extensa são assintomáticas; outras com endometriose mínima sofrem dores incapacitantes.A tríade clássica dos sintomas da endometriose é dismenorreia, dispareunia e infertilidade. Dor pélvica na linha média cíclica antes ou durante a menstruação (dismenorreia) e dor no abdome durante a relação sexual (dispareunia profunda) são típicos e podem ser progressivos e crônicos (duração > 6 meses). Dismenorreia que começa após vários anos de menstruação relativamente livre de dor é uma pista diagnóstica importante.Suspeita-se de endometriose em mulheres com infertilidade, particularmente se acompanhada de dor pélvica.Massas anexiais (endometriomas) também são típicas. Pode ocorrer sangramento intermenstrual; a disfunção ovariana pode causar perda prematura da produção de estrogênio e progesterona do folículo ovariano, levando à ruptura prematura do suporte endometrial.Cistite intersticial com dor suprapúbica, disúria, frequência urinária e incontinência de urgência são comuns em mulheres com endometriose (1).Os sintomas muitas vezes diminuem ou desaparecem durante a gestação. A endometriose tende a se tornar inativa após a menopausa porque os níveis de estrogênio e progesterona diminuem.Os sinais e sintomas podem variar de acordo com o local dos implantes.Ovários: os implantes ovarianos podem formar endometriomas (massa cística localizada em um ovário); um endometrioma pode se romper, causando dor abdominal aguda e sintomas peritoneaisEstruturas anexiais: os implantes podem formar aderências anexiais, resultando em massa ou dor pélvicaBexiga: disúria, hematúria, dor suprapúbica ou pélvica (particularmente durante a micção), polaciúria, urge-incontinência ou uma combinação de todos os sintomasIntestino grosso: disquezia, distensão abdominal, diarreia ou obstipação ou sangramento retal durante a menstruaçãoEstruturas extrapélvicas: A endometriose não pélvica pode causar dor pélvica não específicaO exame pélvico pode ser normal ou os achados podem incluir colo do útero desviado da linha média, útero retrovertido e fixo, massa ovariana fixa, sensibilidade ovariana, septo retovaginal espessado ou nodular, ou nódulos no ligamento uterossacral. Raramente, podem-se visualizar lesões na vulva, colo do útero, vagina, cicatriz umbilical ou cicatrizes cirúrgicas.Referência sobre sinais e sintomas1. Wu CC, Chung SD, Lin HC: Endometriosis increased the risk of bladder pain syndrome/interstitial cystitis: A population-based study. Neurourol Urodyn. 2018;37(4):1413-1418. doi:10.1002/nau.23462 Diagnóstico da endometrioseVisualização direta, geralmente durante a laparoscopia pélvicaBiópsiaÀs vezes, ultrassonografia pélvica ou RMSuspeita-se de endometriose com base nos sintomas típicos. É comum confundir o diagnóstico com doença inflamatória pélvica, infecção do trato urinário ou síndrome do intestino irritável. Culturas do colo do útero e/ou urinárias negativas sugerem a possibilidade de endometriose.Deve-se confirmar o diagnóstico de endometriose pela visualização direta, geralmente por meio de laparoscopia pélvica, mas algumas vezes também por laparotomia, exame pélvico, sigmoidoscopia ou cistoscopia. Biópsia não é necessária, mas os resultados confirmam o diagnóstico.A aparência macroscópica (p. ex., lesões claras, vermelhas, azul, marrons, pretas) e o tamanho dos implantes variam durante o ciclo menstrual. Mas, tipicamente, as lesões iniciais são claras ou vermelhas (hemorrágicas). À medida que o sangue nas lesões se oxida, elas se tornam púrpuras e, depois, marrons; então se transformam em manchas marrons azuladas ou purpúreas com > 5 mm que lembram queimaduras por pólvora.Microscopicamente, glândulas e estroma endometriais costumam estar presentes. Elementos estromais na ausência de elementos glandulares indicam uma variante rara da endometriose chamada endometriose estromal.Exames de imagem podem não detectar confiavelmente a endometriose. No entanto, uma ultrassonografia pélvica ou RM mostrando um cisto ovariano consistente com um endometrioma é altamente sugestivo do diagnóstico. A presença e o tamanho dos endometriomas ovarianos são parte do sistema de estadiamento da endometriose (estágio III: pequenos endometriomas; estágio IV: grandes endometriomas) e a diminuição no tamanho do endometrioma pode evidenciar uma resposta ao tratamento.Como o tecido endometrial tem um sinal único de RM, a RM está se tornando cada vez mais útil para avaliar pacientes que podem apresentar endometriose (1). RM com ponderação em T1 e T2 pode detectar algumas lesões endometrióticas na pelve, sobretudo lesões maiores. Hemorragia nas tubas uterinas ou em um cisto ovariano sem aumento do fluxo sanguíneo sugere endometriose. Múltiplas áreas profundas e vastas de endometriose indicam endometriose grave (estágio IV).Nenhum exame laboratorial contribui para o diagnóstico da endometriose, embora biomarcadores como o microRNA plasmático estejam sendo estudados em ensaios clínicos (2).Dicas e conselhosConsiderar endometriose se as pacientes têm dor pélvica cíclica persistente, particularmente se também têm dispareunia ou infertilidade.Estadiar a endometriose ajuda os médicos a formular um plano de tratamento e avaliar a resposta à terapia. Segundo a American Society for Reproductive Medicine, a endometriose pode ser classificada como estágio I (mínima), II (leve), III (moderada) ou IV (grave), com base emNúmero, localização e profundidade dos implantesPresença de endometriomas e aderências finas ou densas (ver tabela Estágios da endometriose)TabelaEstágios da endometrioseTabela Estágios da endometrioseEstágioClassificaçãoDescriçãoIMínimoPoucos implantes superficiaisIILeveMais implantes, um pouco mais profundosIIIModeradaMuitos implantes profundos, pequenos endometriomas em um ou ambos os ovários e algumas aderências membranosasIVGraveVários implantes profundos, grandes endometriomas em um ou ambos os ovários e várias aderências densas, às vezes com o reto aderindo à parede posterior do úteroOutros sistemas de classificação ou previsão de resultados clínicos foram desenvolvidos para endometriose, mas poucos foram considerados úteis clinicamente. Verificou-se que o índice de fertilidade da endometriose (IFE) correlaciona-se com as taxas de gestação espontânea (sem uso de tecnologias de reprodução assistida) após a cirurgia para endometriose, mas os resultados variaram ao longo dos estudos (3).Referências sobre diagnóstico1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.189612. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, et al: Blood biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(5):CD012179. Publicado em 1º de maio de 2016. doi:10.1002/14651858.CD0121793. Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M, et al: Endometriosis fertility index for predicting non-assisted reproductive technology pregnancy after endometriosis surgery: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2020;127(7):800-809. doi:10.1111/1471-0528.16107 Tratamento da endometrioseAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestinaMedicamentos para inibir a função ovarianaRessecção cirúrgica ou ablação do tecido endometrióticoHisterectomia total abdominal com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral se a doença é grave e a paciente já tiver prole constituídaPacientes com suspeita de endometriose são frequentemente tratados primeiro empiricamente. Se os sintomas forem controlados com medidas não invasivas, a cirurgia pode ser evitada.O tratamento conservador sintomático começa com analgésicos (geralmente AINEs) e contraceptivos hormonais. Se estes forem ineficazes, as pacientes são aconselhadas a proceder com tratamento farmacológico mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou submetidos à laparoscopia para confirmação do diagnóstico e tratamento concomitante.A laparoscopia diagnóstica é feita para detectar endometriose ou outras etiologias dos sintomas. Se houver endometriose, as lesões são tratadas durante o mesmo procedimento. O tratamento cirúrgico é a excisão ou ablação dos implantes endometrióticos e remoção de aderências pélvicas. Cistectomia ovariana pode ser realizada se houver endometrioma ovariano. Um tratamento mais definitivo deve ser individualizado com base na idade da paciente, sintomas, desejo de preservar a fertilidade e extensão do distúrbio.Após o tratamento cirúrgico da endometriose, contraceptivos hormonais ou outros medicamentos são geralmente administrados. Na maioria das pacientes, a endometriose reaparece dentro de 6 meses a 1 ano após a cirurgia isolada ou quando os medicamentos são descontinuados, exceto em casos de ablação ovariana completa e permanente.Considera-se histerectomia abdominal total com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral o tratamento definitivo da endometriose. Contudo, a endometriose pode recorrer mesmo após a histerectomia em mulheres na pré- menopausa ou naquelas em terapia de reposição de estrogênios.Terapia farmacológicaGeralmente, AINEs são utilizados para aliviar a dor. Podem ser tudo o que é necessário se os sintomas são leves e a paciente completou a gestação.Medicamentos que suprimem a função ovariana inibem o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos. O tratamento farmacológico é eficaz para controlar a dor, mas não altera as taxas de fertilidade em mulheres com endometriose mínima ou leve.Os seguintes contraceptivos hormonais são comumente utilizados como terapia inicial:Contraceptivos de combinação contínua (estrogênio-progestina)Progestinas, para pacientes com contraindicações à terapia de reposição de estrogêniosOs seguintes medicamentos geralmente são utilizados apenas se os sintomas não são bem controlados com AINEs ou contraceptivos hormonais:Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (p. ex., leuprolida) e antagonistas (p. ex., elagolix)Inibidores da aromatase (p. ex., anastrozol, letrozol)DanazolAgonistas do GnRH aumentam inicialmente a secreção hipotalâmica de GnRH, mas o uso contínuo então diminui temporariamente a liberação hipofisária do hormônio foliculoestimulante (FSH), resultando em diminuição da produção de estrogênio pelos ovários; entretanto, o tratamento limita-se a ≤ 6 meses porque o uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 4 a 6 meses, pode-se utilizar progestina ou bisfosfonatos simultaneamente para minimizar a perda óssea. Se houver recorrência da endometriose, será necessário tratar as mulheres novamente.Elagolix, um antagonista do GnRH, diminui diretamente a secreção de GnRH e, assim, suprime a liberação hipofisária de FSH e a produção de estrogênio pelos ovários. Está disponível em 2 doses diferentes; a dose mais alta está disponível para tratar a dispareunia, bem como outros sintomas da endometriose. O uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 6 meses, pode-se utilizar progestina simultaneamente (como terapia de reposição) para minimizar a perda óssea.Relugolix, antagonista do GnRH, combinado com estradiol 1 mg e noretindrona 0,5 mg, está passando por ensaios clínicos para uso como tratamento primário da endometriose; essa combinação minimiza as ondas de calor e a perda óssea. O uso é limitado a 24 meses porque a possível perda óssea contínua pode ser irreversível.Inibidores da aromatase podem ser considerados quando os análogos do GnRH são ineficazes na supressão da endometriose, porque alguns implantes de endometriose têm atividade intrínseca de aromatase e podem produzir estrogênio a partir da conversão dos precursores androgênicos circulantes (1).O danazol, uma droga androgênica sintética e antigonadotropina, inibe a ovulação. Entretanto, seus efeitos adversos androgênicos limitam o seu uso.Uma combinação de contraceptivos orais cíclica ou contínua, administrada após análogos do GnRH ou inibidores da aromatase, pode desacelerar a progressão da doença e é justificável para mulheres que não planejam engravidar imediatamente após a interrupção desses medicamentos mais intensivos.CirurgiaTratam-se os casos moderados a graves de endometriose com maior efetividade por ablação ou excisão do maior número possível de implantes e, ao mesmo tempo, restauração da anatomia pélvica e preservação da fertilidade o máximo possível. Pode-se fazer ablação dos implantes endometrióticos superficiais. Para implantes profundos e extensos, excisão.As indicações específicas para a cirurgia laparoscópica incluemDor pélvica moderada a grave que não responde a medicamentosEndometriomaAdesões pélvicas significativasObstrução da trompa uterinaDesejo de engravidar poucos meses após a cirurgiaDispareunia (o tratamento cirúrgico é o tratamento de segunda linha, a menos que realizado durante a laparoscopia diagnóstica)Ablação ou ressecção laparoscópica é o procedimento cirúrgico mais comum para implante endometriótico; lesões peritoneais ou ovarianas às vezes podem ser eletrocauterizadas, excisadas ou, raramente, vaporizadas com laser. Os implantes endometrióticos geralmente recorrem em 1 a 2 anos sem medicamentos. O tratamento hormonal da endometriose é contraindicado durante a gestação, assim as pacientes com infertilidade são geralmente aconselhadas a tentar engravidar logo após a cirurgia.Cistectomia ovariana é indicado se houver endometrioma ovariano.Após laparoscopia ou cistectomia, as taxas de fertilidade são inversamente proporcionais à gravidade da endometriose. Se a ressecção está incompleta, às vezes administram-se agonistas de GnRH durante o período perioperatório, mas não está claro se essa tática aumenta as taxas de fertilidade. A ressecção dos ligamentos uterossacros com eletrocauterização por via laparoscópica ou laser pode reduzir a dor na região mediana da pelve.Pode-se tratar endometriose retovaginal, a forma mais grave da doença, com os tratamentos usuais para endometriose; entretanto, ressecção ou cirurgia do colon pode ser necessária para prevenir a obstrução do colo.Deve-se reservar a histerectomia com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para pacientes com dor pélvica moderada a grave que não querem ter mais filhos e que preferem um procedimento definitivo. A histerectomia remove aderências ou implantes que aderem ao útero ou fundo de saco.Se mulheres 50, pode-se tentar a terapia contínua com progestina somente (acetato de noretindrona 2,5 to 5 m, acetato de medroxiprogesterona, 5 mg por via oral uma vez ao dia, progesterona micronizada, 100 a 200 mg por via oral ao deitar).Referência sobre tratamento1. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V: Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:89. Publicado em 21 de junho de 2011. doi:10.1186/1477-7827-9-89Pontos-chaveEndometriose é a presença de tecido endometrial implantado na pelve fora da cavidade uterina, mais comumente nos ovários, nos ligamentos largos, no fundo de saco posterior, nos ligamentos uterossacrais e no peritônio.A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação.Para suspeita de endometriose, tratar a dor com analgésicos (p. ex., AINEs) e contraceptivos hormonais.Se os medicamentos iniciais forem ineficazes, proceder com tratamento medicamentoso mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou laparoscopia.Realizar laparoscopia diagnóstica para confirmar o diagnóstico com inspeção visual; a biópsia não é obrigatória, mas pode auxiliar no diagnóstico.Durante a laparoscopia, deve-se fazer a ablação ou excisão do maior número possível de implantes, lisar as aderências para restaurar a anatomia pélvica normal e remover os endometriomas; dependendo dos objetivos de fertilidade da paciente, geralmente recomenda-se empregar medicamentos que suprimem a função ovariana para inibir o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos.A endometriose tem um sistema de estadiamento baseado na gravidade; o estágio não se correlaciona com a gravidade dos sintomas.Histerectomia de reserva com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para mulheres que completaram a gestação ou que preferem um procedimento definitivo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Tratamento cirúrgico da dor relacionada à endometrioseRemoção da lesão e adesióliseComo o principal método de diagnóstico da endometriose é a laparoscopia, o tratamento cirúrgico durante o diagnóstico é uma opção vantajosa. Diversos ensaios avaliaram a remoção de lesões endometrióticas, tanto por excisão quanto por ablação. Infelizmente, muitos desses estudos não foram controlados ou foram retrospectivos. No entanto, um único ensaio randomi-zado e controlado comparou ablação laparoscópica de lesões endometrióticas mais ablação laparoscópica de nervos uterinos, com laparoscopia diagnóstica realizada isoladamente. No grupo tratado com ablação, 63% das pacientes tiveram alívio sintomá-tico significativo, em comparação com 23% no grupo tratado com conduta expectante. Entretanto, a recorrência é comum após excisão cirúrgica. Jones (2001) demonstrou recorrência da dor em 74% das pacientes ao longo de 73 meses após a cirurgia. O período médio para recorrência foi 20 meses. --- ■ Obstrução intestinal e ureteralA endometriose pode envolver intestino delgado, ceco, apên-dice ou colo retossigmoide e levar à obstrução intestinal em alguns casos (Cameron, 1995; Varras, 2002; Wickramasekera, 1999). A endometriose do trato gastrintestinal em geral está res-trita à subserosa e muscular própria. Entretanto, os casos mais graves podem envolver a parede intestinal no aspecto transmu-ral e levar a um quadro clínico e radiográfico consistente com malignidade (Decker, 2004). O diagnóstico e o tratamento pré-operatórios precisos são difíceis em razão da apresentação atípi-ca. Normalmente, a laparoscopia leva ao diagnóstico definitivo. Em geral, o tratamento é cirúrgico, com ressecção e anastomose primária do segmento intestinal afetado. Entretanto, nas mu-lheres sem sintomas de obstrução, o tratamento conservador com terapia hormonal pode ser considerado. --- ■ Tratamento da infertilidade relacionada à endometrioseO tratamento clínico utilizado para dor relacionada à endome-triose não se mostrou efetivo para aumentar a fecundidade em mulheres com endometriose (Hughes, 2003). A ablação cirúr-Hoffman_10.indd 298 03/10/13 16:58gica foi sugerida como possivelmente benéfica para as mulhe-res com infertilidade e endometriose de mínima a leve, embora o efeito tenha sido mínimo (Marcoux, 1997). Outros pesqui-sadores não observaram benefícios para a fertilidade com a ablação cirúrgica em casos de endometriose leve a moderada. (Parazzini, 1999). A endometriose de moderada a grave pode ser tratada com cirurgia para restaurar a anatomia normal e a função tubária. No entanto, há carência de ensaios bem-de-senhados para avaliar o papel da cirurgia na subfertilidade de mulheres com endometriose grave. Por outro lado, as pacientes com endometriose e infertilidade são candidatas a tratamentos para fertilidade, como hiperestimulação ovariana controlada, inseminação intrauterina e FIV (Capítulo 20, p. 545).
11,191	estou na minha quinta gestação tenho o sangue a e tomei a vacina anti rh apos os partos porem nunca tinha feito o exame de coombs indireto fiz agora com semanas e deu positivo o medico pediu p tomar a vacina tem algum risco do meu bebe nascer c problemas	isto é muito relativo a medicina não é uma ciência exata mas quanto antes você tomar medidas preventivas menores os riscos de algo errado acontecer com seu filho ademais você já tomou a vacina anti rh antes o que trouxe alterações em seu sistema imune	• Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal. --- Cerca de 20% de todos os bebês apresentam incompatibilidade ABO, mas apenas 5% são clinicamenteafetados:A doença ABO é frequentemente vista no primeiro filho (40 a 50% dos casos) porque muitas mulheres dogrupo O apresentam isoaglutininas anti-A que antedatam a gravidez. Esses anticorpos imunes são atribuídos àexposição a bactérias que exibem antígenos similaresGrande parte dos anticorpos anti-A e anti-B são IgM que não atravessam a placenta e, por isso, não têmacesso às hemácias fetais. Além disso, as hemácias fetais têm menos locais antigênicos A e B do que ascélulas adultas e são, assim, menos imunogênicas. Não há necessidade de monitoramento da gravidez nemjustificativa para o parto antecipado••••••••A doença ABO é invariavelmente muito mais leve do que a aloimunização D e raramente determina anemiasignificante. Os bebês afetados tipicamente apresentam anemia/icterícia neonatal que pode ser tratada comfototerapia (5% dos casos). Em conclusão, a aloimunização ABO é uma doença pediátrica e não merecemaiores preocupações obstétricasA aloimunização ABO pode comprometer gestações futuras, mas raramente é progressiva como a Rh. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas.	• Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal. --- Cerca de 20% de todos os bebês apresentam incompatibilidade ABO, mas apenas 5% são clinicamenteafetados:A doença ABO é frequentemente vista no primeiro filho (40 a 50% dos casos) porque muitas mulheres dogrupo O apresentam isoaglutininas anti-A que antedatam a gravidez. Esses anticorpos imunes são atribuídos àexposição a bactérias que exibem antígenos similaresGrande parte dos anticorpos anti-A e anti-B são IgM que não atravessam a placenta e, por isso, não têmacesso às hemácias fetais. Além disso, as hemácias fetais têm menos locais antigênicos A e B do que ascélulas adultas e são, assim, menos imunogênicas. Não há necessidade de monitoramento da gravidez nemjustificativa para o parto antecipado••••••••A doença ABO é invariavelmente muito mais leve do que a aloimunização D e raramente determina anemiasignificante. Os bebês afetados tipicamente apresentam anemia/icterícia neonatal que pode ser tratada comfototerapia (5% dos casos). Em conclusão, a aloimunização ABO é uma doença pediátrica e não merecemaiores preocupações obstétricasA aloimunização ABO pode comprometer gestações futuras, mas raramente é progressiva como a Rh. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas.	• Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- Sangue negativo: principais riscos para o bebê e o que fazer Quando a mulher possui o sangue Rh negativo e o bebê, Rh positivo, o organismo da mãe pode reagir produzindo anticorpos que podem aumentar o risco do bebê nascer com anemia e, nos casos mais graves, colocar sua vida em risco. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Na maioria das vezes, não existem complicações durante a primeira gravidez, porque os anticorpos só começam a ser produzidos quando a mulher entra em contato com o sangue do bebê, o que normalmente só acontece durante o durante o parto. Em caso de preocupação quanto ao tipo de sangue da mãe e do bebê, é recomendado consultar um obstetra. É possível evitar a produção de anticorpos contra o sangue do bebê quando a mãe recebe a injeção de imunoglobulina durante a gravidez. Veja mais sobre o fator Rh. Qual o risco do Rh negativo da mãe e positivo do bebê? O principal risco do sangue Rh negativo da mãe e positivo do bebê é a eritroblastose fetal, ou doença hemolítica do recém-nascido. Quando acontece, o organismo da mãe produz anticorpos contra o sangue do bebê, porque o identifica como sendo um "corpo estranho". Devido a produção de anticorpos contra o sangue do bebê, o bebê pode desenvolver anemia e apresentar pele e olhos amarelados. Além disso, nos casos mais graves, pode afetar o bebê ainda dentro da barriga da mãe e colocar a sua vida em risco. Conheça mais sobre a eritroblastose fetal e como identificar. Para avaliar o risco de complicações para o bebê, marque uma consulta com o obstetra mais próximo de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Calculadora do tipo de sangue do bebê Para saber o possível tipo de sangue e Rh do bebê, basta informar o tipo de sangue da mãe e do pai na calculadora a abaixo: Tipo de sangue da mãe help Erro Tipo de sangue do pai help Erro Calcular No entanto, o tipo sanguíneo do bebê somente pode ser confirmado por meio do exame de sangue, que algumas vezes é indicado logo que o bebê nasce, especialmente quando existe risco de incompatibilidade com o sangue da mãe. O que fazer para evitar complicações Para evitar complicações relacionadas com o Rh da mãe e do bebê, é importante fazer o pré-natal de acordo com a orientação do médico, principalmente quando o sangue da mãe é negativo e o do pai, positivo, devido ao risco do sangue do bebê também ser positivo. Além disso, quando a mulher é Rh negativo e o homem Rh positivo, o médico pode indicar exames de sangue para avaliar o risco de eritroblastose fetal. Assim, quando se verifica que mãe ainda não produz anticorpos contra o sangue do bebê, pode ser feito o tratamento com imunoglobulina anti-D. Este tratamento com imunoglobulina anti-D normalmente é feito de acordo com o esquema: Durante a gravidez: a injeção de imunoglobulina anti-D é aplicada entre as 28 e 34 semanas de gestação e até 3 dias após situações de risco de contato com o sangue do bebê, como aborto ou ameaça de aborto e após o exame de amniocentese ou cordocentese; Após o parto: se o bebê for Rh positivo, a mãe deve tomar a injeção de imunoglobulina anti-D até 3 dias após o parto. Este tratamento geralmente é feito em cada gravidez em que a mãe é Rh negativo e existe o risco de ter um bebê Rh positivo, mas normalmente não indicado caso existam alterações nos exames que indiquem que a mãe já produz os anticorpos que podem afetar o sangue do bebê. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	• Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- Sangue negativo: principais riscos para o bebê e o que fazer Quando a mulher possui o sangue Rh negativo e o bebê, Rh positivo, o organismo da mãe pode reagir produzindo anticorpos que podem aumentar o risco do bebê nascer com anemia e, nos casos mais graves, colocar sua vida em risco. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Na maioria das vezes, não existem complicações durante a primeira gravidez, porque os anticorpos só começam a ser produzidos quando a mulher entra em contato com o sangue do bebê, o que normalmente só acontece durante o durante o parto. Em caso de preocupação quanto ao tipo de sangue da mãe e do bebê, é recomendado consultar um obstetra. É possível evitar a produção de anticorpos contra o sangue do bebê quando a mãe recebe a injeção de imunoglobulina durante a gravidez. Veja mais sobre o fator Rh. Qual o risco do Rh negativo da mãe e positivo do bebê? O principal risco do sangue Rh negativo da mãe e positivo do bebê é a eritroblastose fetal, ou doença hemolítica do recém-nascido. Quando acontece, o organismo da mãe produz anticorpos contra o sangue do bebê, porque o identifica como sendo um "corpo estranho". Devido a produção de anticorpos contra o sangue do bebê, o bebê pode desenvolver anemia e apresentar pele e olhos amarelados. Além disso, nos casos mais graves, pode afetar o bebê ainda dentro da barriga da mãe e colocar a sua vida em risco. Conheça mais sobre a eritroblastose fetal e como identificar. Para avaliar o risco de complicações para o bebê, marque uma consulta com o obstetra mais próximo de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Calculadora do tipo de sangue do bebê Para saber o possível tipo de sangue e Rh do bebê, basta informar o tipo de sangue da mãe e do pai na calculadora a abaixo: Tipo de sangue da mãe help Erro Tipo de sangue do pai help Erro Calcular No entanto, o tipo sanguíneo do bebê somente pode ser confirmado por meio do exame de sangue, que algumas vezes é indicado logo que o bebê nasce, especialmente quando existe risco de incompatibilidade com o sangue da mãe. O que fazer para evitar complicações Para evitar complicações relacionadas com o Rh da mãe e do bebê, é importante fazer o pré-natal de acordo com a orientação do médico, principalmente quando o sangue da mãe é negativo e o do pai, positivo, devido ao risco do sangue do bebê também ser positivo. Além disso, quando a mulher é Rh negativo e o homem Rh positivo, o médico pode indicar exames de sangue para avaliar o risco de eritroblastose fetal. Assim, quando se verifica que mãe ainda não produz anticorpos contra o sangue do bebê, pode ser feito o tratamento com imunoglobulina anti-D. Este tratamento com imunoglobulina anti-D normalmente é feito de acordo com o esquema: Durante a gravidez: a injeção de imunoglobulina anti-D é aplicada entre as 28 e 34 semanas de gestação e até 3 dias após situações de risco de contato com o sangue do bebê, como aborto ou ameaça de aborto e após o exame de amniocentese ou cordocentese; Após o parto: se o bebê for Rh positivo, a mãe deve tomar a injeção de imunoglobulina anti-D até 3 dias após o parto. Este tratamento geralmente é feito em cada gravidez em que a mãe é Rh negativo e existe o risco de ter um bebê Rh positivo, mas normalmente não indicado caso existam alterações nos exames que indiquem que a mãe já produz os anticorpos que podem afetar o sangue do bebê. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	• Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal. --- Cerca de 20% de todos os bebês apresentam incompatibilidade ABO, mas apenas 5% são clinicamenteafetados:A doença ABO é frequentemente vista no primeiro filho (40 a 50% dos casos) porque muitas mulheres dogrupo O apresentam isoaglutininas anti-A que antedatam a gravidez. Esses anticorpos imunes são atribuídos àexposição a bactérias que exibem antígenos similaresGrande parte dos anticorpos anti-A e anti-B são IgM que não atravessam a placenta e, por isso, não têmacesso às hemácias fetais. Além disso, as hemácias fetais têm menos locais antigênicos A e B do que ascélulas adultas e são, assim, menos imunogênicas. Não há necessidade de monitoramento da gravidez nemjustificativa para o parto antecipado••••••••A doença ABO é invariavelmente muito mais leve do que a aloimunização D e raramente determina anemiasignificante. Os bebês afetados tipicamente apresentam anemia/icterícia neonatal que pode ser tratada comfototerapia (5% dos casos). Em conclusão, a aloimunização ABO é uma doença pediátrica e não merecemaiores preocupações obstétricasA aloimunização ABO pode comprometer gestações futuras, mas raramente é progressiva como a Rh. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas.	• Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal. --- Cerca de 20% de todos os bebês apresentam incompatibilidade ABO, mas apenas 5% são clinicamenteafetados:A doença ABO é frequentemente vista no primeiro filho (40 a 50% dos casos) porque muitas mulheres dogrupo O apresentam isoaglutininas anti-A que antedatam a gravidez. Esses anticorpos imunes são atribuídos àexposição a bactérias que exibem antígenos similaresGrande parte dos anticorpos anti-A e anti-B são IgM que não atravessam a placenta e, por isso, não têmacesso às hemácias fetais. Além disso, as hemácias fetais têm menos locais antigênicos A e B do que ascélulas adultas e são, assim, menos imunogênicas. Não há necessidade de monitoramento da gravidez nemjustificativa para o parto antecipado••••••••A doença ABO é invariavelmente muito mais leve do que a aloimunização D e raramente determina anemiasignificante. Os bebês afetados tipicamente apresentam anemia/icterícia neonatal que pode ser tratada comfototerapia (5% dos casos). Em conclusão, a aloimunização ABO é uma doença pediátrica e não merecemaiores preocupações obstétricasA aloimunização ABO pode comprometer gestações futuras, mas raramente é progressiva como a Rh. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas.	• Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal. --- Cerca de 20% de todos os bebês apresentam incompatibilidade ABO, mas apenas 5% são clinicamenteafetados:A doença ABO é frequentemente vista no primeiro filho (40 a 50% dos casos) porque muitas mulheres dogrupo O apresentam isoaglutininas anti-A que antedatam a gravidez. Esses anticorpos imunes são atribuídos àexposição a bactérias que exibem antígenos similaresGrande parte dos anticorpos anti-A e anti-B são IgM que não atravessam a placenta e, por isso, não têmacesso às hemácias fetais. Além disso, as hemácias fetais têm menos locais antigênicos A e B do que ascélulas adultas e são, assim, menos imunogênicas. Não há necessidade de monitoramento da gravidez nemjustificativa para o parto antecipado••••••••A doença ABO é invariavelmente muito mais leve do que a aloimunização D e raramente determina anemiasignificante. Os bebês afetados tipicamente apresentam anemia/icterícia neonatal que pode ser tratada comfototerapia (5% dos casos). Em conclusão, a aloimunização ABO é uma doença pediátrica e não merecemaiores preocupações obstétricasA aloimunização ABO pode comprometer gestações futuras, mas raramente é progressiva como a Rh. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas.	Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- • Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- ▶ RecomendaçõesDevem ser administrados 300 μg de IgG anti-D a grávidas Rh-negativo não sensibilizadas com 28 semanas degestação quando o grupo sanguíneo fetal for Rh-positivo ou desconhecidoTodas as grávidas (inclusive as D-positivas) devem ser rastreadas pelo teste de Coombs indireto paraaloanticorpos (possibilidade de anticorpos não anti-D) na 1a consulta pré-natal e novamente com 28 semanasQuando a paternidade do bebê for assegurada e a mãe for Rh-negativa, o pai deve ser submetido à tipagemRh para eliminar a administração desnecessária de produto sanguíneoA mulher com “D-fraco” (Du-positivo) não deve receber IgG anti-D. ▶ Abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme. O antígeno D pode ser detectado nas hemáciasembrionárias a partir de 38 dias da concepção. A mola completa é avascular ou com vascularização incompleta, oque não acontece com a mola parcial. --- et al., 2011). No global, o teste foi conclusivo em 97% dos casos, com 100% de sensibilidadee especifidade. Por fim, os estudos de revisão demonstram que a maior acurácia do teste ocorre no 1o trimestre da gravidez,o que sugere ser esta a época ideal para a sua utilizaçãoProvas imunoematológicas no recém-nascidoSão indispensáveis: a determinação do grupo sanguíneo e do fator Rh e o teste de Coombs direto. ▶ Teste de Coombs direto. Avalia a sensibilização das hemácias do recém-nascido pelos anticorpos maternos. Deve ser feito, sistematicamente, no sangue do cordão umbilical dos bebês nascidos de mulher Rh-negativa, comou sem aloimunização, e mesmo se ausente história sugestiva de DHPN. As reações negativas não afastam, definitivamente, a doença; nos tipos clínicos ocasionados pelo sistemaABO, elas costumam ser negativas. Se houver incompatibilidade ABO, é comum a ocorrência de esferocitose (verTabela 39.1). ▶ Subsídio anatomopatológico. --- ▶ Profilaxia anteparto. Sem a profilaxia antenatal anti-D, 1,6 a 1,9% das mulheres Rh-negativas tornam-sesensibilizadas. A profilaxia antenatal universal reduz a taxa de sensibilização durante a gravidez para 0,2%. Em pelo menos 50% dos casos, a sensibilização poderia ser evitada pela profilaxia anti-D de rotina com 28semanas da gestação. Nesse sentido, está indicado no 1o trimestre da gravidez o NIPT no sangue materno paraa tipagem Rh do feto. ▶ Rastreamento sorológico antenatal. Todas as pacientes devem ser rastreadas na 1a consulta pré-natal paraanticorpos com o teste da antiglobulina indireta (teste de Coombs indireto), desde que 1,5 a 2,0% exibemanticorpos atípicos ou irregulares. Não há consenso sobre se o rastreamento deve ser repetido com 28 semanaspara identificar o resultado de 0,18% que se aloimuniza após a consulta inaugural.	Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- • Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- ▶ RecomendaçõesDevem ser administrados 300 μg de IgG anti-D a grávidas Rh-negativo não sensibilizadas com 28 semanas degestação quando o grupo sanguíneo fetal for Rh-positivo ou desconhecidoTodas as grávidas (inclusive as D-positivas) devem ser rastreadas pelo teste de Coombs indireto paraaloanticorpos (possibilidade de anticorpos não anti-D) na 1a consulta pré-natal e novamente com 28 semanasQuando a paternidade do bebê for assegurada e a mãe for Rh-negativa, o pai deve ser submetido à tipagemRh para eliminar a administração desnecessária de produto sanguíneoA mulher com “D-fraco” (Du-positivo) não deve receber IgG anti-D. ▶ Abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme. O antígeno D pode ser detectado nas hemáciasembrionárias a partir de 38 dias da concepção. A mola completa é avascular ou com vascularização incompleta, oque não acontece com a mola parcial. --- et al., 2011). No global, o teste foi conclusivo em 97% dos casos, com 100% de sensibilidadee especifidade. Por fim, os estudos de revisão demonstram que a maior acurácia do teste ocorre no 1o trimestre da gravidez,o que sugere ser esta a época ideal para a sua utilizaçãoProvas imunoematológicas no recém-nascidoSão indispensáveis: a determinação do grupo sanguíneo e do fator Rh e o teste de Coombs direto. ▶ Teste de Coombs direto. Avalia a sensibilização das hemácias do recém-nascido pelos anticorpos maternos. Deve ser feito, sistematicamente, no sangue do cordão umbilical dos bebês nascidos de mulher Rh-negativa, comou sem aloimunização, e mesmo se ausente história sugestiva de DHPN. As reações negativas não afastam, definitivamente, a doença; nos tipos clínicos ocasionados pelo sistemaABO, elas costumam ser negativas. Se houver incompatibilidade ABO, é comum a ocorrência de esferocitose (verTabela 39.1). ▶ Subsídio anatomopatológico. --- ▶ Profilaxia anteparto. Sem a profilaxia antenatal anti-D, 1,6 a 1,9% das mulheres Rh-negativas tornam-sesensibilizadas. A profilaxia antenatal universal reduz a taxa de sensibilização durante a gravidez para 0,2%. Em pelo menos 50% dos casos, a sensibilização poderia ser evitada pela profilaxia anti-D de rotina com 28semanas da gestação. Nesse sentido, está indicado no 1o trimestre da gravidez o NIPT no sangue materno paraa tipagem Rh do feto. ▶ Rastreamento sorológico antenatal. Todas as pacientes devem ser rastreadas na 1a consulta pré-natal paraanticorpos com o teste da antiglobulina indireta (teste de Coombs indireto), desde que 1,5 a 2,0% exibemanticorpos atípicos ou irregulares. Não há consenso sobre se o rastreamento deve ser repetido com 28 semanaspara identificar o resultado de 0,18% que se aloimuniza após a consulta inaugural.	Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- • Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- ▶ RecomendaçõesDevem ser administrados 300 μg de IgG anti-D a grávidas Rh-negativo não sensibilizadas com 28 semanas degestação quando o grupo sanguíneo fetal for Rh-positivo ou desconhecidoTodas as grávidas (inclusive as D-positivas) devem ser rastreadas pelo teste de Coombs indireto paraaloanticorpos (possibilidade de anticorpos não anti-D) na 1a consulta pré-natal e novamente com 28 semanasQuando a paternidade do bebê for assegurada e a mãe for Rh-negativa, o pai deve ser submetido à tipagemRh para eliminar a administração desnecessária de produto sanguíneoA mulher com “D-fraco” (Du-positivo) não deve receber IgG anti-D. ▶ Abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme. O antígeno D pode ser detectado nas hemáciasembrionárias a partir de 38 dias da concepção. A mola completa é avascular ou com vascularização incompleta, oque não acontece com a mola parcial. --- et al., 2011). No global, o teste foi conclusivo em 97% dos casos, com 100% de sensibilidadee especifidade. Por fim, os estudos de revisão demonstram que a maior acurácia do teste ocorre no 1o trimestre da gravidez,o que sugere ser esta a época ideal para a sua utilizaçãoProvas imunoematológicas no recém-nascidoSão indispensáveis: a determinação do grupo sanguíneo e do fator Rh e o teste de Coombs direto. ▶ Teste de Coombs direto. Avalia a sensibilização das hemácias do recém-nascido pelos anticorpos maternos. Deve ser feito, sistematicamente, no sangue do cordão umbilical dos bebês nascidos de mulher Rh-negativa, comou sem aloimunização, e mesmo se ausente história sugestiva de DHPN. As reações negativas não afastam, definitivamente, a doença; nos tipos clínicos ocasionados pelo sistemaABO, elas costumam ser negativas. Se houver incompatibilidade ABO, é comum a ocorrência de esferocitose (verTabela 39.1). ▶ Subsídio anatomopatológico. --- ▶ Profilaxia anteparto. Sem a profilaxia antenatal anti-D, 1,6 a 1,9% das mulheres Rh-negativas tornam-sesensibilizadas. A profilaxia antenatal universal reduz a taxa de sensibilização durante a gravidez para 0,2%. Em pelo menos 50% dos casos, a sensibilização poderia ser evitada pela profilaxia anti-D de rotina com 28semanas da gestação. Nesse sentido, está indicado no 1o trimestre da gravidez o NIPT no sangue materno paraa tipagem Rh do feto. ▶ Rastreamento sorológico antenatal. Todas as pacientes devem ser rastreadas na 1a consulta pré-natal paraanticorpos com o teste da antiglobulina indireta (teste de Coombs indireto), desde que 1,5 a 2,0% exibemanticorpos atípicos ou irregulares. Não há consenso sobre se o rastreamento deve ser repetido com 28 semanaspara identificar o resultado de 0,18% que se aloimuniza após a consulta inaugural.	Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- • Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- ▶ RecomendaçõesDevem ser administrados 300 μg de IgG anti-D a grávidas Rh-negativo não sensibilizadas com 28 semanas degestação quando o grupo sanguíneo fetal for Rh-positivo ou desconhecidoTodas as grávidas (inclusive as D-positivas) devem ser rastreadas pelo teste de Coombs indireto paraaloanticorpos (possibilidade de anticorpos não anti-D) na 1a consulta pré-natal e novamente com 28 semanasQuando a paternidade do bebê for assegurada e a mãe for Rh-negativa, o pai deve ser submetido à tipagemRh para eliminar a administração desnecessária de produto sanguíneoA mulher com “D-fraco” (Du-positivo) não deve receber IgG anti-D. ▶ Abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme. O antígeno D pode ser detectado nas hemáciasembrionárias a partir de 38 dias da concepção. A mola completa é avascular ou com vascularização incompleta, oque não acontece com a mola parcial. --- et al., 2011). No global, o teste foi conclusivo em 97% dos casos, com 100% de sensibilidadee especifidade. Por fim, os estudos de revisão demonstram que a maior acurácia do teste ocorre no 1o trimestre da gravidez,o que sugere ser esta a época ideal para a sua utilizaçãoProvas imunoematológicas no recém-nascidoSão indispensáveis: a determinação do grupo sanguíneo e do fator Rh e o teste de Coombs direto. ▶ Teste de Coombs direto. Avalia a sensibilização das hemácias do recém-nascido pelos anticorpos maternos. Deve ser feito, sistematicamente, no sangue do cordão umbilical dos bebês nascidos de mulher Rh-negativa, comou sem aloimunização, e mesmo se ausente história sugestiva de DHPN. As reações negativas não afastam, definitivamente, a doença; nos tipos clínicos ocasionados pelo sistemaABO, elas costumam ser negativas. Se houver incompatibilidade ABO, é comum a ocorrência de esferocitose (verTabela 39.1). ▶ Subsídio anatomopatológico. --- ▶ Profilaxia anteparto. Sem a profilaxia antenatal anti-D, 1,6 a 1,9% das mulheres Rh-negativas tornam-sesensibilizadas. A profilaxia antenatal universal reduz a taxa de sensibilização durante a gravidez para 0,2%. Em pelo menos 50% dos casos, a sensibilização poderia ser evitada pela profilaxia anti-D de rotina com 28semanas da gestação. Nesse sentido, está indicado no 1o trimestre da gravidez o NIPT no sangue materno paraa tipagem Rh do feto. ▶ Rastreamento sorológico antenatal. Todas as pacientes devem ser rastreadas na 1a consulta pré-natal paraanticorpos com o teste da antiglobulina indireta (teste de Coombs indireto), desde que 1,5 a 2,0% exibemanticorpos atípicos ou irregulares. Não há consenso sobre se o rastreamento deve ser repetido com 28 semanaspara identificar o resultado de 0,18% que se aloimuniza após a consulta inaugural.	Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- • Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- ▶ RecomendaçõesDevem ser administrados 300 μg de IgG anti-D a grávidas Rh-negativo não sensibilizadas com 28 semanas degestação quando o grupo sanguíneo fetal for Rh-positivo ou desconhecidoTodas as grávidas (inclusive as D-positivas) devem ser rastreadas pelo teste de Coombs indireto paraaloanticorpos (possibilidade de anticorpos não anti-D) na 1a consulta pré-natal e novamente com 28 semanasQuando a paternidade do bebê for assegurada e a mãe for Rh-negativa, o pai deve ser submetido à tipagemRh para eliminar a administração desnecessária de produto sanguíneoA mulher com “D-fraco” (Du-positivo) não deve receber IgG anti-D. ▶ Abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme. O antígeno D pode ser detectado nas hemáciasembrionárias a partir de 38 dias da concepção. A mola completa é avascular ou com vascularização incompleta, oque não acontece com a mola parcial. --- et al., 2011). No global, o teste foi conclusivo em 97% dos casos, com 100% de sensibilidadee especifidade. Por fim, os estudos de revisão demonstram que a maior acurácia do teste ocorre no 1o trimestre da gravidez,o que sugere ser esta a época ideal para a sua utilizaçãoProvas imunoematológicas no recém-nascidoSão indispensáveis: a determinação do grupo sanguíneo e do fator Rh e o teste de Coombs direto. ▶ Teste de Coombs direto. Avalia a sensibilização das hemácias do recém-nascido pelos anticorpos maternos. Deve ser feito, sistematicamente, no sangue do cordão umbilical dos bebês nascidos de mulher Rh-negativa, comou sem aloimunização, e mesmo se ausente história sugestiva de DHPN. As reações negativas não afastam, definitivamente, a doença; nos tipos clínicos ocasionados pelo sistemaABO, elas costumam ser negativas. Se houver incompatibilidade ABO, é comum a ocorrência de esferocitose (verTabela 39.1). ▶ Subsídio anatomopatológico. --- ▶ Profilaxia anteparto. Sem a profilaxia antenatal anti-D, 1,6 a 1,9% das mulheres Rh-negativas tornam-sesensibilizadas. A profilaxia antenatal universal reduz a taxa de sensibilização durante a gravidez para 0,2%. Em pelo menos 50% dos casos, a sensibilização poderia ser evitada pela profilaxia anti-D de rotina com 28semanas da gestação. Nesse sentido, está indicado no 1o trimestre da gravidez o NIPT no sangue materno paraa tipagem Rh do feto. ▶ Rastreamento sorológico antenatal. Todas as pacientes devem ser rastreadas na 1a consulta pré-natal paraanticorpos com o teste da antiglobulina indireta (teste de Coombs indireto), desde que 1,5 a 2,0% exibemanticorpos atípicos ou irregulares. Não há consenso sobre se o rastreamento deve ser repetido com 28 semanaspara identificar o resultado de 0,18% que se aloimuniza após a consulta inaugural.	Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- • Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- ▶ RecomendaçõesDevem ser administrados 300 μg de IgG anti-D a grávidas Rh-negativo não sensibilizadas com 28 semanas degestação quando o grupo sanguíneo fetal for Rh-positivo ou desconhecidoTodas as grávidas (inclusive as D-positivas) devem ser rastreadas pelo teste de Coombs indireto paraaloanticorpos (possibilidade de anticorpos não anti-D) na 1a consulta pré-natal e novamente com 28 semanasQuando a paternidade do bebê for assegurada e a mãe for Rh-negativa, o pai deve ser submetido à tipagemRh para eliminar a administração desnecessária de produto sanguíneoA mulher com “D-fraco” (Du-positivo) não deve receber IgG anti-D. ▶ Abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme. O antígeno D pode ser detectado nas hemáciasembrionárias a partir de 38 dias da concepção. A mola completa é avascular ou com vascularização incompleta, oque não acontece com a mola parcial. --- et al., 2011). No global, o teste foi conclusivo em 97% dos casos, com 100% de sensibilidadee especifidade. Por fim, os estudos de revisão demonstram que a maior acurácia do teste ocorre no 1o trimestre da gravidez,o que sugere ser esta a época ideal para a sua utilizaçãoProvas imunoematológicas no recém-nascidoSão indispensáveis: a determinação do grupo sanguíneo e do fator Rh e o teste de Coombs direto. ▶ Teste de Coombs direto. Avalia a sensibilização das hemácias do recém-nascido pelos anticorpos maternos. Deve ser feito, sistematicamente, no sangue do cordão umbilical dos bebês nascidos de mulher Rh-negativa, comou sem aloimunização, e mesmo se ausente história sugestiva de DHPN. As reações negativas não afastam, definitivamente, a doença; nos tipos clínicos ocasionados pelo sistemaABO, elas costumam ser negativas. Se houver incompatibilidade ABO, é comum a ocorrência de esferocitose (verTabela 39.1). ▶ Subsídio anatomopatológico. --- ▶ Profilaxia anteparto. Sem a profilaxia antenatal anti-D, 1,6 a 1,9% das mulheres Rh-negativas tornam-sesensibilizadas. A profilaxia antenatal universal reduz a taxa de sensibilização durante a gravidez para 0,2%. Em pelo menos 50% dos casos, a sensibilização poderia ser evitada pela profilaxia anti-D de rotina com 28semanas da gestação. Nesse sentido, está indicado no 1o trimestre da gravidez o NIPT no sangue materno paraa tipagem Rh do feto. ▶ Rastreamento sorológico antenatal. Todas as pacientes devem ser rastreadas na 1a consulta pré-natal paraanticorpos com o teste da antiglobulina indireta (teste de Coombs indireto), desde que 1,5 a 2,0% exibemanticorpos atípicos ou irregulares. Não há consenso sobre se o rastreamento deve ser repetido com 28 semanaspara identificar o resultado de 0,18% que se aloimuniza após a consulta inaugural.	Nas gestações com Teste de Coombs Indireto (CI) negativo, sem história de sangramento, sugere-se a repetição do exame ao redor da 28ª semana e, caso permaneça negativo, faz-se a pro/f_i -laxia antenatal com imunoglobulina anti-D. A conduta obstétrica deverá ser tomada baseada em outros parâmetros clínicos e obs-tétricos. Cabe lembrar que, após a ministração da imunoglobulina anti-D, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários pode permane-cer positiva, porém em títulos baixos. Nas gestantes sensibilizadas, isto é, com teste de CI maior ou igual a 1:16, deve-se fazer o acompanhamento através da análi-se dopplervelocimétrica do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média. A manutenção da normalidade na dopplerveloci-metria e provas de vitalidade preservadas são fatores que não in-/f_l uenciarão na conduta obstétrica a ser tomada e pode-se levar a gestação a termo, visto que apresentam baixo risco para anemia moderada ou grave. --- • Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- ▶ RecomendaçõesDevem ser administrados 300 μg de IgG anti-D a grávidas Rh-negativo não sensibilizadas com 28 semanas degestação quando o grupo sanguíneo fetal for Rh-positivo ou desconhecidoTodas as grávidas (inclusive as D-positivas) devem ser rastreadas pelo teste de Coombs indireto paraaloanticorpos (possibilidade de anticorpos não anti-D) na 1a consulta pré-natal e novamente com 28 semanasQuando a paternidade do bebê for assegurada e a mãe for Rh-negativa, o pai deve ser submetido à tipagemRh para eliminar a administração desnecessária de produto sanguíneoA mulher com “D-fraco” (Du-positivo) não deve receber IgG anti-D. ▶ Abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme. O antígeno D pode ser detectado nas hemáciasembrionárias a partir de 38 dias da concepção. A mola completa é avascular ou com vascularização incompleta, oque não acontece com a mola parcial. --- et al., 2011). No global, o teste foi conclusivo em 97% dos casos, com 100% de sensibilidadee especifidade. Por fim, os estudos de revisão demonstram que a maior acurácia do teste ocorre no 1o trimestre da gravidez,o que sugere ser esta a época ideal para a sua utilizaçãoProvas imunoematológicas no recém-nascidoSão indispensáveis: a determinação do grupo sanguíneo e do fator Rh e o teste de Coombs direto. ▶ Teste de Coombs direto. Avalia a sensibilização das hemácias do recém-nascido pelos anticorpos maternos. Deve ser feito, sistematicamente, no sangue do cordão umbilical dos bebês nascidos de mulher Rh-negativa, comou sem aloimunização, e mesmo se ausente história sugestiva de DHPN. As reações negativas não afastam, definitivamente, a doença; nos tipos clínicos ocasionados pelo sistemaABO, elas costumam ser negativas. Se houver incompatibilidade ABO, é comum a ocorrência de esferocitose (verTabela 39.1). ▶ Subsídio anatomopatológico. --- ▶ Profilaxia anteparto. Sem a profilaxia antenatal anti-D, 1,6 a 1,9% das mulheres Rh-negativas tornam-sesensibilizadas. A profilaxia antenatal universal reduz a taxa de sensibilização durante a gravidez para 0,2%. Em pelo menos 50% dos casos, a sensibilização poderia ser evitada pela profilaxia anti-D de rotina com 28semanas da gestação. Nesse sentido, está indicado no 1o trimestre da gravidez o NIPT no sangue materno paraa tipagem Rh do feto. ▶ Rastreamento sorológico antenatal. Todas as pacientes devem ser rastreadas na 1a consulta pré-natal paraanticorpos com o teste da antiglobulina indireta (teste de Coombs indireto), desde que 1,5 a 2,0% exibemanticorpos atípicos ou irregulares. Não há consenso sobre se o rastreamento deve ser repetido com 28 semanaspara identificar o resultado de 0,18% que se aloimuniza após a consulta inaugural.
14,342	tratei das sífilis certinho mesmo se eu tratei tem risco deu ta ainda mesmo fazendo relação com camisinha	fique tranquila se fez o tratamento correto a sifilis deve ser sido erradicadaapenas refaça os exames par se certificar se o tratamento foi eficaz	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Prevenção de doenças sexualmente transmissíveisO risco de contrair uma doença sexualmente transmissível (DST) com um estupro foi estimado. O risco de tricomoní-ase é de quase 12%; vaginose bacteriana, 12%; gonorreia, 4 a 12%; infecção por Chlamydia, 2 a 14%; sífilis, 5% e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), menos de 1% (Jenny, 1990; Katz, 1997; Schwarcz, 1990). Entretanto, esses riscos são difíceis de predizer e variam de acordo com locali-zação geográfica, tipo do estupro, agressor, gravidade do trau-matismo no local de possível exposição e presença de infecções preexistentes. As recomendações gerais descrevem antibiotico-terapia profilática para gonorreia, tricomoníase e infecção por clamídia e vacinação contra hepatite B (ver Tabela 13-16). --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Prevenção de doenças sexualmente transmissíveisO risco de contrair uma doença sexualmente transmissível (DST) com um estupro foi estimado. O risco de tricomoní-ase é de quase 12%; vaginose bacteriana, 12%; gonorreia, 4 a 12%; infecção por Chlamydia, 2 a 14%; sífilis, 5% e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), menos de 1% (Jenny, 1990; Katz, 1997; Schwarcz, 1990). Entretanto, esses riscos são difíceis de predizer e variam de acordo com locali-zação geográfica, tipo do estupro, agressor, gravidade do trau-matismo no local de possível exposição e presença de infecções preexistentes. As recomendações gerais descrevem antibiotico-terapia profilática para gonorreia, tricomoníase e infecção por clamídia e vacinação contra hepatite B (ver Tabela 13-16). --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Prevenção de doenças sexualmente transmissíveisO risco de contrair uma doença sexualmente transmissível (DST) com um estupro foi estimado. O risco de tricomoní-ase é de quase 12%; vaginose bacteriana, 12%; gonorreia, 4 a 12%; infecção por Chlamydia, 2 a 14%; sífilis, 5% e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), menos de 1% (Jenny, 1990; Katz, 1997; Schwarcz, 1990). Entretanto, esses riscos são difíceis de predizer e variam de acordo com locali-zação geográfica, tipo do estupro, agressor, gravidade do trau-matismo no local de possível exposição e presença de infecções preexistentes. As recomendações gerais descrevem antibiotico-terapia profilática para gonorreia, tricomoníase e infecção por clamídia e vacinação contra hepatite B (ver Tabela 13-16). --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Prevenção de doenças sexualmente transmissíveisO risco de contrair uma doença sexualmente transmissível (DST) com um estupro foi estimado. O risco de tricomoní-ase é de quase 12%; vaginose bacteriana, 12%; gonorreia, 4 a 12%; infecção por Chlamydia, 2 a 14%; sífilis, 5% e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), menos de 1% (Jenny, 1990; Katz, 1997; Schwarcz, 1990). Entretanto, esses riscos são difíceis de predizer e variam de acordo com locali-zação geográfica, tipo do estupro, agressor, gravidade do trau-matismo no local de possível exposição e presença de infecções preexistentes. As recomendações gerais descrevem antibiotico-terapia profilática para gonorreia, tricomoníase e infecção por clamídia e vacinação contra hepatite B (ver Tabela 13-16). --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Prevenção de doenças sexualmente transmissíveisO risco de contrair uma doença sexualmente transmissível (DST) com um estupro foi estimado. O risco de tricomoní-ase é de quase 12%; vaginose bacteriana, 12%; gonorreia, 4 a 12%; infecção por Chlamydia, 2 a 14%; sífilis, 5% e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), menos de 1% (Jenny, 1990; Katz, 1997; Schwarcz, 1990). Entretanto, esses riscos são difíceis de predizer e variam de acordo com locali-zação geográfica, tipo do estupro, agressor, gravidade do trau-matismo no local de possível exposição e presença de infecções preexistentes. As recomendações gerais descrevem antibiotico-terapia profilática para gonorreia, tricomoníase e infecção por clamídia e vacinação contra hepatite B (ver Tabela 13-16). --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Doenças infecciosas durante a gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Infecções maternas comuns (p. ex., infecção do trato urinário [ITU] ou infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas. Entretanto, algumas infecções aumentam o risco de morbidade ou mortalidade materna ou fetal. Assim, o rastreamento pré-natal de rotina inclui testes para certas infecções ou colonização bacteriana, e as gestantes com sintomas de infecção devem ser avaliadas e tratadas imediatamente.Anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas (p. ex., perda de audição ou visão ou problemas de neurodesenvolvimento) em uma criança podem ser causadas por certas infecções, incluindo:Sífilis congênitaInfecção congênita por citomegalovírusRubéola congênitaToxoplasmose congênitaInfecção neonatal pelo herpes-vírus simplesHepatite neonatalAs taxas de sífilis congênita aumentaram significativamente nos Estados Unidos; de 2012 a 2021, o número de casos de sífilis congênita notificados por ano aumentou 755%, de 335 para 2.865 (1). Gestantes devem ser avaliadas para sífilis na consulta inicial de pré-natal. Dependendo da prevalência da sífilis em sua comunidade, exames devem ser feitos 2 a 3 vezes durante a gestação. Pacientes com diagnóstico de sífilis devem ser tratados adequadamente para prevenir a sífilis congênita no feto.Infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. Quando a mãe não é tratada, o risco de transmissão no nascimento é cerca de 25 a 35%. A maioria das gestantes em países com muitos recursos é tratada com antirretrovirais altamente ativos (ARVAA) durante a gestação, o que reduz drasticamente o risco de transmissão de mãe para filho. Com base na carga viral do HIV em 36 semanas, as pacientes gestantes são triadas para o parto e parto vaginal versus cesariana sem trabalho de parto (2).A listeriose é mais comum durante a gestação e é causada pela ingestão de um grande inóculo de Listeria monocytogenes em alimentos. A listeriose se manifesta como gastroenterite, geralmente no terceiro trimestre, e é uma causa comum de infecção intra-amniótica hematogênica. Listeriose aumenta o risco de:Aborto espontâneoTrabalho de parto prematuroNatimorto A listeriose pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. O tratamento é com penicilinas.Infecções do trato genital podem causar complicações maternas ou neonatais, incluindo (3):Vaginose bacteriana: nascimento prematuro, endometriteClamídia: aborto espontâneo, nascimento pré-termo, natimorto, conjuntivite neonatal e pneumonia neonatalGonorreia: nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e conjuntivite neonatalRuptura prematura das membranas antes do trabalho de partoTrabalho de parto prematuro Os testes para essas infecções são realizados durante a avaliação pré-natal rotineira ou caso os sintomas se desenvolvam. O herpes genital pode ser transmitido ao neonato durante o parto. A infecção neonatal pode envolver convulsões ou outros efeitos adversos graves. O risco é alto o suficiente para a cesariana ser preferida se os seguintes fatores estiverem presentes (4):Lesões herpéticas visíveis ao redor do períneo, genitais externos e vaginaHistória conhecida de infecção com sintomas prodrômicos antes do trabalho de parto Se lesões visíveis ou pródromos da infecção estiverem ausentes, até mesmo em mulheres com infecções periódicas, o risco é baixo e o parto vaginal é possível. Mulheres com história de herpes genital devem ser submetidas a exame pélvico o mais cedo possível no trabalho de parto para verificar se há lesões ativas perineais, vulvares ou vaginais. Pacientes livres de lesões podem iniciar o parto vaginal.Antivirais (aciclovir ou valaciclovir) são seguros durante a gestação. Pacientes com infecção ativa por herpes durante a gestação devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir (5). Gestantes com história de herpes devem ser iniciadas em um antiviral com 36 semanas de gestação para evitar crises ou recorrência perto do parto.AntimicrobianosOs medicamentos só devem ser administrados para as gestantes se forem indicados e forem seguros durante a gestação. O uso de qualquer antimicrobiano durante a gestação deve basear-se no fato de os benefícios excederem os riscos, os quais variam de acordo com o trimestre (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).Referências1. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Publicado em 17 de novembro de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7246e12. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Updated January 31, 2024.3. Olaleye AO, Babah OA, Osuagwu CS, Ogunsola FT, Afolabi BB: Sexually transmitted infections in pregnancy - An update on Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;255:1-12. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.10.0024. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.00000000000038405. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm Rep 2021;70, 4 Pontos-chaveInfecções comuns na gestação (p. ex., ITU, infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas, mas algumas têm efeitos adversos maternos ou fetais graves.Infecções maternas que podem causar anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas em uma criança são infecção por citomegalovírus, infecção por vírus herpes simples, rubéola, toxoplasmose, hepatite B e sífilis. Administrar antibacterianos a pacientes gestantes apenas quando há evidências fortes de infecção bacteriana e somente se os benefícios do tratamento superam o risco, que varia de acordo com o trimestre.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Prevenção de doenças sexualmente transmissíveisO risco de contrair uma doença sexualmente transmissível (DST) com um estupro foi estimado. O risco de tricomoní-ase é de quase 12%; vaginose bacteriana, 12%; gonorreia, 4 a 12%; infecção por Chlamydia, 2 a 14%; sífilis, 5% e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), menos de 1% (Jenny, 1990; Katz, 1997; Schwarcz, 1990). Entretanto, esses riscos são difíceis de predizer e variam de acordo com locali-zação geográfica, tipo do estupro, agressor, gravidade do trau-matismo no local de possível exposição e presença de infecções preexistentes. As recomendações gerais descrevem antibiotico-terapia profilática para gonorreia, tricomoníase e infecção por clamídia e vacinação contra hepatite B (ver Tabela 13-16).	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Doenças infecciosas durante a gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Infecções maternas comuns (p. ex., infecção do trato urinário [ITU] ou infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas. Entretanto, algumas infecções aumentam o risco de morbidade ou mortalidade materna ou fetal. Assim, o rastreamento pré-natal de rotina inclui testes para certas infecções ou colonização bacteriana, e as gestantes com sintomas de infecção devem ser avaliadas e tratadas imediatamente.Anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas (p. ex., perda de audição ou visão ou problemas de neurodesenvolvimento) em uma criança podem ser causadas por certas infecções, incluindo:Sífilis congênitaInfecção congênita por citomegalovírusRubéola congênitaToxoplasmose congênitaInfecção neonatal pelo herpes-vírus simplesHepatite neonatalAs taxas de sífilis congênita aumentaram significativamente nos Estados Unidos; de 2012 a 2021, o número de casos de sífilis congênita notificados por ano aumentou 755%, de 335 para 2.865 (1). Gestantes devem ser avaliadas para sífilis na consulta inicial de pré-natal. Dependendo da prevalência da sífilis em sua comunidade, exames devem ser feitos 2 a 3 vezes durante a gestação. Pacientes com diagnóstico de sífilis devem ser tratados adequadamente para prevenir a sífilis congênita no feto.Infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. Quando a mãe não é tratada, o risco de transmissão no nascimento é cerca de 25 a 35%. A maioria das gestantes em países com muitos recursos é tratada com antirretrovirais altamente ativos (ARVAA) durante a gestação, o que reduz drasticamente o risco de transmissão de mãe para filho. Com base na carga viral do HIV em 36 semanas, as pacientes gestantes são triadas para o parto e parto vaginal versus cesariana sem trabalho de parto (2).A listeriose é mais comum durante a gestação e é causada pela ingestão de um grande inóculo de Listeria monocytogenes em alimentos. A listeriose se manifesta como gastroenterite, geralmente no terceiro trimestre, e é uma causa comum de infecção intra-amniótica hematogênica. Listeriose aumenta o risco de:Aborto espontâneoTrabalho de parto prematuroNatimorto A listeriose pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. O tratamento é com penicilinas.Infecções do trato genital podem causar complicações maternas ou neonatais, incluindo (3):Vaginose bacteriana: nascimento prematuro, endometriteClamídia: aborto espontâneo, nascimento pré-termo, natimorto, conjuntivite neonatal e pneumonia neonatalGonorreia: nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e conjuntivite neonatalRuptura prematura das membranas antes do trabalho de partoTrabalho de parto prematuro Os testes para essas infecções são realizados durante a avaliação pré-natal rotineira ou caso os sintomas se desenvolvam. O herpes genital pode ser transmitido ao neonato durante o parto. A infecção neonatal pode envolver convulsões ou outros efeitos adversos graves. O risco é alto o suficiente para a cesariana ser preferida se os seguintes fatores estiverem presentes (4):Lesões herpéticas visíveis ao redor do períneo, genitais externos e vaginaHistória conhecida de infecção com sintomas prodrômicos antes do trabalho de parto Se lesões visíveis ou pródromos da infecção estiverem ausentes, até mesmo em mulheres com infecções periódicas, o risco é baixo e o parto vaginal é possível. Mulheres com história de herpes genital devem ser submetidas a exame pélvico o mais cedo possível no trabalho de parto para verificar se há lesões ativas perineais, vulvares ou vaginais. Pacientes livres de lesões podem iniciar o parto vaginal.Antivirais (aciclovir ou valaciclovir) são seguros durante a gestação. Pacientes com infecção ativa por herpes durante a gestação devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir (5). Gestantes com história de herpes devem ser iniciadas em um antiviral com 36 semanas de gestação para evitar crises ou recorrência perto do parto.AntimicrobianosOs medicamentos só devem ser administrados para as gestantes se forem indicados e forem seguros durante a gestação. O uso de qualquer antimicrobiano durante a gestação deve basear-se no fato de os benefícios excederem os riscos, os quais variam de acordo com o trimestre (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).Referências1. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Publicado em 17 de novembro de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7246e12. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Updated January 31, 2024.3. Olaleye AO, Babah OA, Osuagwu CS, Ogunsola FT, Afolabi BB: Sexually transmitted infections in pregnancy - An update on Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;255:1-12. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.10.0024. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.00000000000038405. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm Rep 2021;70, 4 Pontos-chaveInfecções comuns na gestação (p. ex., ITU, infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas, mas algumas têm efeitos adversos maternos ou fetais graves.Infecções maternas que podem causar anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas em uma criança são infecção por citomegalovírus, infecção por vírus herpes simples, rubéola, toxoplasmose, hepatite B e sífilis. Administrar antibacterianos a pacientes gestantes apenas quando há evidências fortes de infecção bacteriana e somente se os benefícios do tratamento superam o risco, que varia de acordo com o trimestre.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Prevenção de doenças sexualmente transmissíveisO risco de contrair uma doença sexualmente transmissível (DST) com um estupro foi estimado. O risco de tricomoní-ase é de quase 12%; vaginose bacteriana, 12%; gonorreia, 4 a 12%; infecção por Chlamydia, 2 a 14%; sífilis, 5% e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), menos de 1% (Jenny, 1990; Katz, 1997; Schwarcz, 1990). Entretanto, esses riscos são difíceis de predizer e variam de acordo com locali-zação geográfica, tipo do estupro, agressor, gravidade do trau-matismo no local de possível exposição e presença de infecções preexistentes. As recomendações gerais descrevem antibiotico-terapia profilática para gonorreia, tricomoníase e infecção por clamídia e vacinação contra hepatite B (ver Tabela 13-16).	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- 38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- categoria Tratamento Sífilis precoce• Penicilína G benzatina, 2,4 milhões de unidades IM como uma injeção única -alguns recomendam uma segunda dose 1 semana depoís Mais de 1 ano de duraçãob Penicilina G benzatína, 2,4 milhões de unidades IM semanalmente por 3 doses Neurossífilis' Penicilina G cristalína aquosa, 3 A 4 milhões de unidades IV a cada 4 horas durante 1 O a 14 dias ou Penicilína procaína aquosa, 2,4 milhões de unídades IM díaríamente, mais probenecida 500 mg VO 4 vezes/día, ambas durante 10 a 14 días • Sífilis primária, secundária e latente de menos de 1 ano de duração. b Sífilis latente de duração desconhecida ou mais de 1 ano; sífilis terciária. ' Alguns recomendam penicilina benzatina, 2,4 milhões de unidades IM após término dos regimes de tratamento de neurossífilis. Dos Centers for Disease Control and Prevention (2006b). sífilis primária e secundária, o teste sorológico em 3 a 6 meses normalmente confirma uma queda de 4 vezes nos títulos de VDRL ou de RPR. Aquelas pacientes com falha no tratamento ou reinfecção podem não ter esse declínio. Como os títulos de VDRL não correspondem diretamente aos títulos de RPR, recomenda-se o uso constante de um teste para acompanhamento. Os testes de reagina não têm especificidade e um teste treponêmico específico é, portanto, usado para confirmar os resultados positivos (Pope e Fears, 2000; Young, 2000). Estes incluem os testes de absorção de anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS), o ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos ao T. pallidum (MHA-TP), ou o teste de aglutinação de partícula, passiva do Treponema pallidum (TP-PA). Esses testes específicos para treponema geralmente permanecem positivos durante toda a vida. Teste de sífilis rápido para diagnóstico laboratorial remoto está sendo desenvolvido atualmente e pode ser útil no cenário de cuidado pré-natal limitado (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Greer e Wendel, 2008). Para mulheres com alto risco de sífilis, um teste de rastreamento não treponêmico deve ser repetido no terceiro trimestre e novamente no parto (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Meyers e cols., 2008). O diagnóstico pré-natal de sífilis congênita é difícil. A avaliação sonográfica pode ser sugestiva ou mesmo diagnóstica, e hidropsia fetal, ascite, hepatomegalia, espessamento placentário e polidrãmnio, sugerem infecção (ver o Cap. 29). Relevantemente, um feto infectado muitas vezes tem um exame sonográfico normal. A reação em cadeia da polimerase (PCR) é específica para detecção de T. pallidum no líquido amniótico e DNA treponêmico foi encontrado em 400/o das gestações infectadas antes de 20 semanas (Nathan e cols., 1997; Wendel e cols., 1991). A sífilis fetal também tem sido verificada por exame em campo escuro de líquido amniótico ou teste de inoculação no coelho em 64% de uma coorte de mulheres com sífilis não tratada (Hollier e cols., 2001). Embora o diagnóstico pré-natal possa ser feito por punção funicular ou amniocentese, sua util idade clínica ainda não está clara. Tratamento A terapia da sífilis durante a gravidez é administrada para erradicar a infecção materna e prevenir sífilis congênita. Penicilina G parenteral permanece o tratamento preferido para todos os estágios de sífilis durante a gravidez. As diretrizes de tratamento atualmente recomendadas são mostradas na Tabela 59-1 e são as mesmas que para as adultas não grávidas. Algumas autoridades recomendam uma segunda dose de penicilina G benzatina 1 semana após a dose inicial. Em análises retrospectivas, a penicilina G benzatina mostrou-se altamente eficaz para infecção materna inicial. Em um estudo de 340 mulheres grávidas tratadas dessa forma, Alexander e colaboradores (1999) registraram 6 casos - 1, 8% - de sífilis congênita. Quatro desses 6 neonatos eram de um grupo de 75 mulheres com sífilis secundária. Os outros dois foram identificados naqueles que nasceram de um grupo de 102 mulheres com sífil is latente inicial. A sífilis congênita era geralmente limitada a neonatos de mulheres tratadas após 26 semanas e provavelmente está relacionada com a duração e a gravidade da infecção fetal. Sheffield e colaboradores (2002b) registraram que títulos sorológicos maternos altos, parto pré-termo e parto logo após a terapia anteparto são riscos de falha no tratamento materno para prevenir infecção neonatal. Não existem alternativas comprovadas para a terapia com penicilina durante a gravidez. A eritromicina pode ser curativa para a mãe, mas devido à passagem transplacentária limitada, ela não previne toda doença congênita (Berman, 2004; Wendel, 1988). As cefalosporinas, tais como a ceftriaxona e o macrolídio mais recente, a azitromicina, podem ser úteis (Augenbraun, 2002; Augenbraun e Workowski, 1999; Zhou e cols., 2005). A terapia com azitromicina resulta em níveis de fàrmacos no soro materno e fetal significativos (Ramsey e cols., 2003). Sua eficácia na gravidez, contudo, não foi adequadamente avaliada e falhas na resistência e no tratamento foram registradas em adultos (Centers for Disease Control and Prevention, 2004; Lukehart, 2004; Wendel, 2002; Zhou e cols., 2007). As tetraciclinas, incluindo a doxiciclina, são eficazes para tratamento de sífilis na mulher não grávida. Contudo, elas geralmente não são recomendadas durante a gravidez por causa do risco de descoloração amarelo-castanho dos dentes decíduos fetais (ver o Cap. 14). As mulheres com história de alergia à penicilina devem realizar teste cutâneo para confirmar o risco de anafilaxia mediada por imunoglobulina E (IgE). Se confirmado, a dessensibilização de penicilina é recomendada como mostrado na TabelaDose de suspensão Quantidadeb Dose cumulativa de penicilina va (unidades/mi') mf Unidades (unidades) 1 1.000 o, 1 100 100 2 1.000 0,2 200 300 3 1.000 0,4 400 700 4 1.000 0,8 800 1.500 5 1.000 1,6 1.600 3.100 6 1.000 3,2 3.200 6.300 7 1.000 6,4 6.400 12.700 8 10.000 1,2 12.000 24.700 9 10.000 2,4 24.000 48.700 10 10.000 4,8 48.000 96.700 11 80.000 1,0 80.000 176.700 12 80.000 2,0 160.000 336.700 13 80.000 4,0 320.000 656.700 14 80.000 8,0 640.000 1.296.700 • Intervalo entre as doses: lS min. Tempo decorrido: 3 h e 45 min. Dose cumulativa: 1,3 milhão de unidades. Período de observação: 30 min antes da administração parenteral de penicilina. b A quantidade específica do fármaco foi diluída em aproximadamente 30 ml de água e administrada oralmente. De Wendel e cols. (1985), com autorização. 59-2 e depois seguida por tratamento com penicilina G benzatina (Chisholm e cols., 1997; Wendel e cols., 1985). Em muitas mulheres com sífilis primária e cerca de 500/o com infecção secundária, o tratamento com penicilina causa uma reação de ]arisch-Herxheimer. Muitas vezes ocorrem contrações uterinas com essa reação e elas podem ser acompanhadas por desacelerações tardias na frequência cardíaca fetal (Klein e cols., 1990). Em um estudo de 50 mulheres grávidas que receberam penicilina benzatina para sífilis, Myles e colaboradores (1998) relataram uma incidência de 40°/o de uma reação de Jarisch-Herxheimer. Das 31 mulheres monitoradas eletronicamente, 42% desenvolveram contrações uterinas regulares com um início mediano de 1 O h e 39% desenvolveram desacelerações variáveis com um início mediano de 8 h. Todas as contrações se resolveram em 24 h de terapia. Lucas e colaboradores (1991) usaram Dopplervelocimetria e demonstraram resistência vascular agudamente aumentada durante esse tempo. Todas as mulheres com sífil is devem receber aconselhamento e teste para HN (Koumans e cols., 2000). Para mulheres com infecção pelo HN concomitante, os Centers for Disease Contrai and Prevention (2006b) recomendam o mesmo tratamento que para pessoas com HN negativo. Algumas autoridades, contudo, recomendam duas doses adicionais semanalmente de penicilina G benzatina. Recomenda-se também acompanhamento clínico e sorológico para detectar falhas no tratamento em 3, 6· 9, 12 e 24 meses em pacientes com HN positivo. GONORREIA A incidência de gonorreia nos EUA em 2006 foi de 121 casos por 100.000, um aumento de 5,5% desde 2005 (Centers for Disease Contrai and Prevention, 2006b). As taxas mais altas em mulheres de qualquer etnia foram no grupo com idades entre 15 a 24 anos. Sua prevalência na clínica pré-natal em 2006 foi de 1,0%, embora uma clínica de DST da periferia registrasse uma prevalência pré-natal de 4,8% Qohnson e cols., 2007). Os fatores de risco incluem estado civil, solteira, adolescência, pobreza, uso abusivo de drogas, prostituição, outras DST e falta de cuidado pré-natal. Infecção gonocócica também é um marcador para infecção por clamídia concom itante em até 40% das mulheres infectadas (Christmas e cols., 1989; Miller e cols., 2004). Em muitas mulheres grávidas, infecção gonocócica é li mit ada ao trato genital inferior - a cérvice, a uretra e as glândulas periuretral e vestibular. Salpingite aguda é rara na gravidez, mas as mulheres grávidas são responsáveis por um número desigual de infecções gonocócicas disseminadas (Ross, 1996; Yip e cols., 1993). As infecções gonocócicas podem ter efeitos nocivos em qualquer trimestre. Há uma associação entre cervicite gonocócica não tratada e aborto séptico bem como infecção após aborto voluntário (Burkman e cols., 1976). Parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, corioamnionite e infecção pós-parto são mais comuns em mulheres infectadas com Neisseriagonorrhoeae no parto (Alger e cols., 1988). Sheffield e colaboradores (1 999) revisaram resultados de 25 gestantes admitidas em idade gestacional média de 25 semanas no Parkland Hospital para infecção gonocócica disseminada. Embora todas as mulheres tenham respondido prontamente à terapia antimicrobiana, houve um natimorto e um aborto espontâneo atribuído à sepse gonocócica. Rastreamento e tratamento A U.S. Preventative Services Task Force (USPSTF) recomenda rastreamentode gonorreia de todas as mulheres sexualmente ativas, incluindo mulheres grávidas, se elas estiverem em risco aumentado (Meyers e cols., 2008). Os fàtores de risco incluem idade< 25 anos, infecção gonocócica prévia, outras DST, prostituição, novo ou múltiplos parceiros sexuais, uso de drogaspositivo, rastreamento para sífilis, Chfamydia trachomatis e HIV devem preceder o tratamento, se possível. Se o teste de clamídia não estiver disponívd, é dada terapia presumível O rastreamento para gonorreia em mulheres é feito por cultura ou testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT). Os testes rápidos para gonorreia, embora disponíveis, ainda não alcançam a sensibilidade ou a especificidade da cultura ou do NAA T (Greer e Wendd, 2008). Na Tabela 59-3 estão listadas as recomendações para o tratamento de infecção gonocócica não complicada durante a gravidez. As fluoroquinolonas não são mais recomendadas devido ao aumento rápido na resistência antimicrobiana (Centers for Disease Control and Prevention, 2007, 2008a). Comprimidos de cefixima, previamente em fornecimento lim itado, estão novamente disponíveis (Centers for Disease Control and Prevention, 2008a). Em um estudo de 62 mulheres grávidas com gonorreia endocervical provável, Ramus e colaboradores (2001) registraram que a ceftriaxona intramuscular, 125 mg e cefixima oral, 400 mg, resultaram em um índice de cura de 95 e 96%, respectivamente. Espectinomicina é recomendada para mulheres alérgicas à penicilina ou a antimicrobianos �-lactâmicos. O tratamento é recomendado para contatos sexuais. Um teste de cura é desnecessário se os sintomas se resolverem, mas como a reinfecção gonocócica é comum, um segundo rastreamento no final da gravidez deve ser considerado para mulheres tratadas anteriormente durante a gravidez (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Miller e cols., 2003). . A �acterernia gonocócica pode levar à infecção gonocócica disse minada (IGD), que se manifesta como lesões cutâneas tipo petéquias ou pústulas, artralgias, artrite séptica ou tenossinovite. Os Centers for Disease Control and Prevention (2006b) recomendaram ceftriaxona, 1.000 mg intramuscular ou intravenosa a cada 24 h. O tratamento deve ser continuado por 24 a 48 h após a melhora, então a terapia é modificada para um agente oral até completar 1 semana. Para endocardite gonocócica, os antimicrobianos devem ser continuados por pdo menos 4 semanas e para meningite, 1 O a 14 dias (Centers for Di sease Control and Prevention, 2006b). Meningite e endocardite raramente complicam a gravidez, mas elas podem ser fatais (Bataskov, 1991; Surgis, 2006; Martin e cols., 2008). TABELA 59-3 Tratamento de infecções gonocócicas não complicadas durante a gravidez Ceftriaxona, 125 mg IM como uma dose única ou Cefixima, 400 mg VO em uma dose única ou Espectinomicina, 2 g IM como uma dose única mo is Tratamento para infecçao por clamídia a menos que seja excluída• ªVer a Tabela 59-4. Dos Centers for Disease Control and Prevention (Z006b). INFECÇÕES POR CLAM(DIA Chlamydia trachomatís é uma bactéria intracdular obrigatória que tem vários sorotipos, incluindo aqueles que causam linfogranuloma venéreo (LGV). As cepas mais comumente encontradas são aqudas que se ligam apenas ao epitélio de células colunares ou de transição e causam infecção cervical. É a doença infecciosa mais comumente registrada nos EUA, com mais de 1 milhão de casos registrados em 2006. Estima-se, contudo, que existam 2,8 milhões novos casos anualmente, embora muitos não sejam diagnosticados (Centers for Disease Control and Prevention, 2008c). Clínicas de rastreamento pré-natal seletivo em 2006 registraram um índice médio de infecção por clamídia de 8, l ºlo (Centers for Disease Control and Prevention, 2009b). Embora muitas mulheres grávidas tenham infecção assintomática, 33°/o apresentam-se com síndrome uretra!, uretrite ou infecção da glândula de Bartholin (Peipert, 2003). Cervicite mucopurulenta pode ser decorrente de infecção por clamídia ou por gonococo ou ambas. Ela também pode representar glândulas endocervicais hormonalmente estimuladas, normais com produção de muco abundante. Outras infecções por clamídia que não são vistas com frequência na gravidez são endometrite, salpingite, peritonite, artrite reativa e síndrome de Reiter. _ O papel da infecção por clamidia nas complicações de gravtdez permanece controverso. Apenas um estudo registrou uma associação direta entre e trachomatis e abono, ao passo que a maioria não mostra corrdação (Coste, 1991; Paukku, 1999; Rastogi, 2000; Sozio e Ness, 1998; Sugiura-Ogasawara e cols., 2005). É discutido se infecção cervical não tratada aumenta o risco de pano pré-termo, ruptura prematura de membranas e mortalidade perinatal (Andrews, 2000, 2006; Baud, 2008; Blas e cols., 2007). A infecção por clarnídia não foi associada a um risco aumentado de corioarnnionite nem com infecção pélvica após cesariana (Blanco e cols., 1985; Gibbs e Schachter, 1987). Inversamente, a endometrite uterina pós-parto tardia foi descrita por Hoyme e colaboradores (1986). A síndrome, que se desenvolve 2 a 3 semanas após o pano, é distinta da endometrite p6s-operatória precoce. Ela é caracterizada por sangramento ou secreção vaginal, febre de grau baixo, dor abdominal inferior e sensibilidade uterina. Há transmissão vertical para 30 a 50% dos neonatos que nasceram de parto vaginal de mulheres infectadas. A transmissão perinatal para os neonatos pode causar pneumonia e a C trachomatis é a causa infecciosa mais comumente identificável de oftalmia do neonato (ver o Cap. 28)_ Rastreamento e tratamento o rastreamento pré-natal para e trachomatís é um assunto complexo, embora haja pouca evidência para sua eficácia em mulheres assintomáticas que não estão em grupos de alto risco (Kohl e cols., 2003; Meyers e cols., 2007; Peipen, 2003). Identificação e tratamento de mulheres infectadas assintomáticas podem prevenir infecções neonatais, mas falta evidência de prevenção de resultado de gravidez adverso. Atualmente,Regime Fármaco e dosagem Primeira escolha Azitromicina, 1.000 mg VO como uma dose única ou Amoxicilina, 500 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias Alternativas Eritromicina base, 500 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias ou Eritromicina etilsuccinato, 800 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias ou Eritromicina base, 250 mg VO 4 vezes/dia por 14 dias ou Eritromicina etilsuccinato, 400 mg VO 4 vezes/dia por 14 dias Dos Centers for Oisease Control and Prevention (2006b). a U.S. Preventive Services Task Force (2007) e o CDC recomendam rastreamento pré-natal na primeira consulta pré-natal para mulheres com risco aumentado para infecção por clamídia e novamente durante o terceiro trimestre se o comportamento de alto risco continuar. Em um estudo de 149 mulheres grávidas com clamídia no trato genital inferior, Miller (1998) descobriu que 17% tiveram colonização de clamídia recorrente após o tratamento. Relevantemente, em um outro estudo, Sheffield e colaboradores (2005) descobriram que 44% das mulheres grávidas com clamídia cervical assintomática tiveram resolução espontânea da infecção. O diagnóstico é feito predominantemente por cultura ou NAAT. As culturas são mais caras e menos precisas que os NAAT mais recentes, incluindo PCR (Greer e Wendd, 2008). Andrews e colaboradores (1997) registraram que um ensaio de reação em cadeia de ligase foi sensível e específico para infecção geniturinária em mulheres grávidas. Os regimes atualmente recomendados são mostrados na Tabela 59-4. A azitromicina é o tratamento de primeira linha e foi considerado seguro e eficaz na gravidez (Adair, 1998; Jacobson, 2001; Kacmar, 2001; Rahangdale e cols., 2006). As fluoroquinolonas e a doxiciclina são evitadas na gravidez, como é o estolato de eritromicina por causa da hepatotoxicidade relacionada com o fármaco. É recomendado teste de clamídia subsequente 3 a 4 semanas após o término da terapia. Linfogranuloma venéreo Vários sorotipos de C trachomatis causam LGV. A infecção genital primária é transitória e raramente reconhecida. Adenite inguinal pode se desenvolver e às vezes levar à supuração. Ela pode ser confundida com cancroide. Por fim, os linfáticos do trato genital inferior e os tecidos perirretais podem estar envolvidos, com esclerose e fibrose, que pode causar defuntíase da vulva e estreitamento retal grave. Formação de flstula envolvendo o reto, o períneo e a vulva também pode ocorrer. Para tratamento durante a gravidez, eritromicina, 500 mg VO 4 vezes/dia é administrada durante 21 dias (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b). Embora dados quanto à eficácia sejam escassos, algumas autoridades recomendam azitromicina administrada em doses múltiplas diárias durante 3 meses. HERPESVÍRUS SIMPLES Infecção por herpesvírus simples (HSV) genital é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns - estima-se que haja atualmente 50 milhões de adolescentes e adultos afetados (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b). Apenas em 2006, houve 371.000 visitas inic iais em consultórios para herpes genital (Centers for Disease Control and Prevention, 2009b). Embora muitas mulheres não tenham consciência de sua infecção, cerca de 1 em 5 tem evidência sorológica para infecção por HSV-2 (Xu e cols., 2006, 2007). Como muitos casos de HSV são transmitidos por pessoas que são assintomáticas ou que não sabem de sua doença, isso se tornou um problema de saúde pública maior. Estima-se que 0,5 a 2º/o das mulheres grávidas adquirem HSV-1 ou 2 durante a gravidez (Brown e cols., 1997). Patogênese e transmissão Dois tipos de HSV foram diagnosticados com base nas diferenças imunológicas e clínicas. O tipo 1 é responsável pela maioria das infecções congênitas, contudo, mais de 50% de casos novos de herpes genital em adolescentes e adultos jovens são causados por infecção por HSV-1. Imagina-se que seja devido a um aumento nas práticas sexuais orais-genitais (Mertz e cols., 2003; Roberts e cols., 2003). O HSV tipo 2 é recuperado quase exclusivamente a partir do trato genital, sendo em getal transmitido por contato sexual. Muitas recorrências - mais de 90% - são secundárias ao HSV-2. Há uma grande quantidade de homologia de sequência de DNA entre os dois vírus e infecção prévia com um tipo atenua uma infecção primária com o outro tipo. A transmissão neonatal ocorre por três rotas: (1) intrauterina em 5%, (2) periparto em 85% ou (3) pós-natal em 10% (Kimberlin, 2004; Kimberlin e Rouse, 2004). O feto torna-se infectado por vírus originado da cérvice ou do trato genital inferior. Ele invade o útero após ruptura de membranas ou é transmitido por contato com o feto no parto. O índice de transmissão é 1 em 3.200 até 1 em 30.000 nascimentos dependendo da população estudada (Brown, 2005; Mahnert, 2007; Whitley e cols., 2007). O herpes neonatal é causado por HSV-1 e HSV-2, embora a infecção por HSV-2 predomine. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- 38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- categoria Tratamento Sífilis precoce• Penicilína G benzatina, 2,4 milhões de unidades IM como uma injeção única -alguns recomendam uma segunda dose 1 semana depoís Mais de 1 ano de duraçãob Penicilina G benzatína, 2,4 milhões de unidades IM semanalmente por 3 doses Neurossífilis' Penicilina G cristalína aquosa, 3 A 4 milhões de unidades IV a cada 4 horas durante 1 O a 14 dias ou Penicilína procaína aquosa, 2,4 milhões de unídades IM díaríamente, mais probenecida 500 mg VO 4 vezes/día, ambas durante 10 a 14 días • Sífilis primária, secundária e latente de menos de 1 ano de duração. b Sífilis latente de duração desconhecida ou mais de 1 ano; sífilis terciária. ' Alguns recomendam penicilina benzatina, 2,4 milhões de unidades IM após término dos regimes de tratamento de neurossífilis. Dos Centers for Disease Control and Prevention (2006b). sífilis primária e secundária, o teste sorológico em 3 a 6 meses normalmente confirma uma queda de 4 vezes nos títulos de VDRL ou de RPR. Aquelas pacientes com falha no tratamento ou reinfecção podem não ter esse declínio. Como os títulos de VDRL não correspondem diretamente aos títulos de RPR, recomenda-se o uso constante de um teste para acompanhamento. Os testes de reagina não têm especificidade e um teste treponêmico específico é, portanto, usado para confirmar os resultados positivos (Pope e Fears, 2000; Young, 2000). Estes incluem os testes de absorção de anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS), o ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos ao T. pallidum (MHA-TP), ou o teste de aglutinação de partícula, passiva do Treponema pallidum (TP-PA). Esses testes específicos para treponema geralmente permanecem positivos durante toda a vida. Teste de sífilis rápido para diagnóstico laboratorial remoto está sendo desenvolvido atualmente e pode ser útil no cenário de cuidado pré-natal limitado (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Greer e Wendel, 2008). Para mulheres com alto risco de sífilis, um teste de rastreamento não treponêmico deve ser repetido no terceiro trimestre e novamente no parto (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Meyers e cols., 2008). O diagnóstico pré-natal de sífilis congênita é difícil. A avaliação sonográfica pode ser sugestiva ou mesmo diagnóstica, e hidropsia fetal, ascite, hepatomegalia, espessamento placentário e polidrãmnio, sugerem infecção (ver o Cap. 29). Relevantemente, um feto infectado muitas vezes tem um exame sonográfico normal. A reação em cadeia da polimerase (PCR) é específica para detecção de T. pallidum no líquido amniótico e DNA treponêmico foi encontrado em 400/o das gestações infectadas antes de 20 semanas (Nathan e cols., 1997; Wendel e cols., 1991). A sífilis fetal também tem sido verificada por exame em campo escuro de líquido amniótico ou teste de inoculação no coelho em 64% de uma coorte de mulheres com sífilis não tratada (Hollier e cols., 2001). Embora o diagnóstico pré-natal possa ser feito por punção funicular ou amniocentese, sua util idade clínica ainda não está clara. Tratamento A terapia da sífilis durante a gravidez é administrada para erradicar a infecção materna e prevenir sífilis congênita. Penicilina G parenteral permanece o tratamento preferido para todos os estágios de sífilis durante a gravidez. As diretrizes de tratamento atualmente recomendadas são mostradas na Tabela 59-1 e são as mesmas que para as adultas não grávidas. Algumas autoridades recomendam uma segunda dose de penicilina G benzatina 1 semana após a dose inicial. Em análises retrospectivas, a penicilina G benzatina mostrou-se altamente eficaz para infecção materna inicial. Em um estudo de 340 mulheres grávidas tratadas dessa forma, Alexander e colaboradores (1999) registraram 6 casos - 1, 8% - de sífilis congênita. Quatro desses 6 neonatos eram de um grupo de 75 mulheres com sífilis secundária. Os outros dois foram identificados naqueles que nasceram de um grupo de 102 mulheres com sífil is latente inicial. A sífilis congênita era geralmente limitada a neonatos de mulheres tratadas após 26 semanas e provavelmente está relacionada com a duração e a gravidade da infecção fetal. Sheffield e colaboradores (2002b) registraram que títulos sorológicos maternos altos, parto pré-termo e parto logo após a terapia anteparto são riscos de falha no tratamento materno para prevenir infecção neonatal. Não existem alternativas comprovadas para a terapia com penicilina durante a gravidez. A eritromicina pode ser curativa para a mãe, mas devido à passagem transplacentária limitada, ela não previne toda doença congênita (Berman, 2004; Wendel, 1988). As cefalosporinas, tais como a ceftriaxona e o macrolídio mais recente, a azitromicina, podem ser úteis (Augenbraun, 2002; Augenbraun e Workowski, 1999; Zhou e cols., 2005). A terapia com azitromicina resulta em níveis de fàrmacos no soro materno e fetal significativos (Ramsey e cols., 2003). Sua eficácia na gravidez, contudo, não foi adequadamente avaliada e falhas na resistência e no tratamento foram registradas em adultos (Centers for Disease Control and Prevention, 2004; Lukehart, 2004; Wendel, 2002; Zhou e cols., 2007). As tetraciclinas, incluindo a doxiciclina, são eficazes para tratamento de sífilis na mulher não grávida. Contudo, elas geralmente não são recomendadas durante a gravidez por causa do risco de descoloração amarelo-castanho dos dentes decíduos fetais (ver o Cap. 14). As mulheres com história de alergia à penicilina devem realizar teste cutâneo para confirmar o risco de anafilaxia mediada por imunoglobulina E (IgE). Se confirmado, a dessensibilização de penicilina é recomendada como mostrado na TabelaDose de suspensão Quantidadeb Dose cumulativa de penicilina va (unidades/mi') mf Unidades (unidades) 1 1.000 o, 1 100 100 2 1.000 0,2 200 300 3 1.000 0,4 400 700 4 1.000 0,8 800 1.500 5 1.000 1,6 1.600 3.100 6 1.000 3,2 3.200 6.300 7 1.000 6,4 6.400 12.700 8 10.000 1,2 12.000 24.700 9 10.000 2,4 24.000 48.700 10 10.000 4,8 48.000 96.700 11 80.000 1,0 80.000 176.700 12 80.000 2,0 160.000 336.700 13 80.000 4,0 320.000 656.700 14 80.000 8,0 640.000 1.296.700 • Intervalo entre as doses: lS min. Tempo decorrido: 3 h e 45 min. Dose cumulativa: 1,3 milhão de unidades. Período de observação: 30 min antes da administração parenteral de penicilina. b A quantidade específica do fármaco foi diluída em aproximadamente 30 ml de água e administrada oralmente. De Wendel e cols. (1985), com autorização. 59-2 e depois seguida por tratamento com penicilina G benzatina (Chisholm e cols., 1997; Wendel e cols., 1985). Em muitas mulheres com sífilis primária e cerca de 500/o com infecção secundária, o tratamento com penicilina causa uma reação de ]arisch-Herxheimer. Muitas vezes ocorrem contrações uterinas com essa reação e elas podem ser acompanhadas por desacelerações tardias na frequência cardíaca fetal (Klein e cols., 1990). Em um estudo de 50 mulheres grávidas que receberam penicilina benzatina para sífilis, Myles e colaboradores (1998) relataram uma incidência de 40°/o de uma reação de Jarisch-Herxheimer. Das 31 mulheres monitoradas eletronicamente, 42% desenvolveram contrações uterinas regulares com um início mediano de 1 O h e 39% desenvolveram desacelerações variáveis com um início mediano de 8 h. Todas as contrações se resolveram em 24 h de terapia. Lucas e colaboradores (1991) usaram Dopplervelocimetria e demonstraram resistência vascular agudamente aumentada durante esse tempo. Todas as mulheres com sífil is devem receber aconselhamento e teste para HN (Koumans e cols., 2000). Para mulheres com infecção pelo HN concomitante, os Centers for Disease Contrai and Prevention (2006b) recomendam o mesmo tratamento que para pessoas com HN negativo. Algumas autoridades, contudo, recomendam duas doses adicionais semanalmente de penicilina G benzatina. Recomenda-se também acompanhamento clínico e sorológico para detectar falhas no tratamento em 3, 6· 9, 12 e 24 meses em pacientes com HN positivo. GONORREIA A incidência de gonorreia nos EUA em 2006 foi de 121 casos por 100.000, um aumento de 5,5% desde 2005 (Centers for Disease Contrai and Prevention, 2006b). As taxas mais altas em mulheres de qualquer etnia foram no grupo com idades entre 15 a 24 anos. Sua prevalência na clínica pré-natal em 2006 foi de 1,0%, embora uma clínica de DST da periferia registrasse uma prevalência pré-natal de 4,8% Qohnson e cols., 2007). Os fatores de risco incluem estado civil, solteira, adolescência, pobreza, uso abusivo de drogas, prostituição, outras DST e falta de cuidado pré-natal. Infecção gonocócica também é um marcador para infecção por clamídia concom itante em até 40% das mulheres infectadas (Christmas e cols., 1989; Miller e cols., 2004). Em muitas mulheres grávidas, infecção gonocócica é li mit ada ao trato genital inferior - a cérvice, a uretra e as glândulas periuretral e vestibular. Salpingite aguda é rara na gravidez, mas as mulheres grávidas são responsáveis por um número desigual de infecções gonocócicas disseminadas (Ross, 1996; Yip e cols., 1993). As infecções gonocócicas podem ter efeitos nocivos em qualquer trimestre. Há uma associação entre cervicite gonocócica não tratada e aborto séptico bem como infecção após aborto voluntário (Burkman e cols., 1976). Parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, corioamnionite e infecção pós-parto são mais comuns em mulheres infectadas com Neisseriagonorrhoeae no parto (Alger e cols., 1988). Sheffield e colaboradores (1 999) revisaram resultados de 25 gestantes admitidas em idade gestacional média de 25 semanas no Parkland Hospital para infecção gonocócica disseminada. Embora todas as mulheres tenham respondido prontamente à terapia antimicrobiana, houve um natimorto e um aborto espontâneo atribuído à sepse gonocócica. Rastreamento e tratamento A U.S. Preventative Services Task Force (USPSTF) recomenda rastreamentode gonorreia de todas as mulheres sexualmente ativas, incluindo mulheres grávidas, se elas estiverem em risco aumentado (Meyers e cols., 2008). Os fàtores de risco incluem idade< 25 anos, infecção gonocócica prévia, outras DST, prostituição, novo ou múltiplos parceiros sexuais, uso de drogaspositivo, rastreamento para sífilis, Chfamydia trachomatis e HIV devem preceder o tratamento, se possível. Se o teste de clamídia não estiver disponívd, é dada terapia presumível O rastreamento para gonorreia em mulheres é feito por cultura ou testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT). Os testes rápidos para gonorreia, embora disponíveis, ainda não alcançam a sensibilidade ou a especificidade da cultura ou do NAA T (Greer e Wendd, 2008). Na Tabela 59-3 estão listadas as recomendações para o tratamento de infecção gonocócica não complicada durante a gravidez. As fluoroquinolonas não são mais recomendadas devido ao aumento rápido na resistência antimicrobiana (Centers for Disease Control and Prevention, 2007, 2008a). Comprimidos de cefixima, previamente em fornecimento lim itado, estão novamente disponíveis (Centers for Disease Control and Prevention, 2008a). Em um estudo de 62 mulheres grávidas com gonorreia endocervical provável, Ramus e colaboradores (2001) registraram que a ceftriaxona intramuscular, 125 mg e cefixima oral, 400 mg, resultaram em um índice de cura de 95 e 96%, respectivamente. Espectinomicina é recomendada para mulheres alérgicas à penicilina ou a antimicrobianos �-lactâmicos. O tratamento é recomendado para contatos sexuais. Um teste de cura é desnecessário se os sintomas se resolverem, mas como a reinfecção gonocócica é comum, um segundo rastreamento no final da gravidez deve ser considerado para mulheres tratadas anteriormente durante a gravidez (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Miller e cols., 2003). . A �acterernia gonocócica pode levar à infecção gonocócica disse minada (IGD), que se manifesta como lesões cutâneas tipo petéquias ou pústulas, artralgias, artrite séptica ou tenossinovite. Os Centers for Disease Control and Prevention (2006b) recomendaram ceftriaxona, 1.000 mg intramuscular ou intravenosa a cada 24 h. O tratamento deve ser continuado por 24 a 48 h após a melhora, então a terapia é modificada para um agente oral até completar 1 semana. Para endocardite gonocócica, os antimicrobianos devem ser continuados por pdo menos 4 semanas e para meningite, 1 O a 14 dias (Centers for Di sease Control and Prevention, 2006b). Meningite e endocardite raramente complicam a gravidez, mas elas podem ser fatais (Bataskov, 1991; Surgis, 2006; Martin e cols., 2008). TABELA 59-3 Tratamento de infecções gonocócicas não complicadas durante a gravidez Ceftriaxona, 125 mg IM como uma dose única ou Cefixima, 400 mg VO em uma dose única ou Espectinomicina, 2 g IM como uma dose única mo is Tratamento para infecçao por clamídia a menos que seja excluída• ªVer a Tabela 59-4. Dos Centers for Disease Control and Prevention (Z006b). INFECÇÕES POR CLAM(DIA Chlamydia trachomatís é uma bactéria intracdular obrigatória que tem vários sorotipos, incluindo aqueles que causam linfogranuloma venéreo (LGV). As cepas mais comumente encontradas são aqudas que se ligam apenas ao epitélio de células colunares ou de transição e causam infecção cervical. É a doença infecciosa mais comumente registrada nos EUA, com mais de 1 milhão de casos registrados em 2006. Estima-se, contudo, que existam 2,8 milhões novos casos anualmente, embora muitos não sejam diagnosticados (Centers for Disease Control and Prevention, 2008c). Clínicas de rastreamento pré-natal seletivo em 2006 registraram um índice médio de infecção por clamídia de 8, l ºlo (Centers for Disease Control and Prevention, 2009b). Embora muitas mulheres grávidas tenham infecção assintomática, 33°/o apresentam-se com síndrome uretra!, uretrite ou infecção da glândula de Bartholin (Peipert, 2003). Cervicite mucopurulenta pode ser decorrente de infecção por clamídia ou por gonococo ou ambas. Ela também pode representar glândulas endocervicais hormonalmente estimuladas, normais com produção de muco abundante. Outras infecções por clamídia que não são vistas com frequência na gravidez são endometrite, salpingite, peritonite, artrite reativa e síndrome de Reiter. _ O papel da infecção por clamidia nas complicações de gravtdez permanece controverso. Apenas um estudo registrou uma associação direta entre e trachomatis e abono, ao passo que a maioria não mostra corrdação (Coste, 1991; Paukku, 1999; Rastogi, 2000; Sozio e Ness, 1998; Sugiura-Ogasawara e cols., 2005). É discutido se infecção cervical não tratada aumenta o risco de pano pré-termo, ruptura prematura de membranas e mortalidade perinatal (Andrews, 2000, 2006; Baud, 2008; Blas e cols., 2007). A infecção por clarnídia não foi associada a um risco aumentado de corioarnnionite nem com infecção pélvica após cesariana (Blanco e cols., 1985; Gibbs e Schachter, 1987). Inversamente, a endometrite uterina pós-parto tardia foi descrita por Hoyme e colaboradores (1986). A síndrome, que se desenvolve 2 a 3 semanas após o pano, é distinta da endometrite p6s-operatória precoce. Ela é caracterizada por sangramento ou secreção vaginal, febre de grau baixo, dor abdominal inferior e sensibilidade uterina. Há transmissão vertical para 30 a 50% dos neonatos que nasceram de parto vaginal de mulheres infectadas. A transmissão perinatal para os neonatos pode causar pneumonia e a C trachomatis é a causa infecciosa mais comumente identificável de oftalmia do neonato (ver o Cap. 28)_ Rastreamento e tratamento o rastreamento pré-natal para e trachomatís é um assunto complexo, embora haja pouca evidência para sua eficácia em mulheres assintomáticas que não estão em grupos de alto risco (Kohl e cols., 2003; Meyers e cols., 2007; Peipen, 2003). Identificação e tratamento de mulheres infectadas assintomáticas podem prevenir infecções neonatais, mas falta evidência de prevenção de resultado de gravidez adverso. Atualmente,Regime Fármaco e dosagem Primeira escolha Azitromicina, 1.000 mg VO como uma dose única ou Amoxicilina, 500 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias Alternativas Eritromicina base, 500 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias ou Eritromicina etilsuccinato, 800 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias ou Eritromicina base, 250 mg VO 4 vezes/dia por 14 dias ou Eritromicina etilsuccinato, 400 mg VO 4 vezes/dia por 14 dias Dos Centers for Oisease Control and Prevention (2006b). a U.S. Preventive Services Task Force (2007) e o CDC recomendam rastreamento pré-natal na primeira consulta pré-natal para mulheres com risco aumentado para infecção por clamídia e novamente durante o terceiro trimestre se o comportamento de alto risco continuar. Em um estudo de 149 mulheres grávidas com clamídia no trato genital inferior, Miller (1998) descobriu que 17% tiveram colonização de clamídia recorrente após o tratamento. Relevantemente, em um outro estudo, Sheffield e colaboradores (2005) descobriram que 44% das mulheres grávidas com clamídia cervical assintomática tiveram resolução espontânea da infecção. O diagnóstico é feito predominantemente por cultura ou NAAT. As culturas são mais caras e menos precisas que os NAAT mais recentes, incluindo PCR (Greer e Wendd, 2008). Andrews e colaboradores (1997) registraram que um ensaio de reação em cadeia de ligase foi sensível e específico para infecção geniturinária em mulheres grávidas. Os regimes atualmente recomendados são mostrados na Tabela 59-4. A azitromicina é o tratamento de primeira linha e foi considerado seguro e eficaz na gravidez (Adair, 1998; Jacobson, 2001; Kacmar, 2001; Rahangdale e cols., 2006). As fluoroquinolonas e a doxiciclina são evitadas na gravidez, como é o estolato de eritromicina por causa da hepatotoxicidade relacionada com o fármaco. É recomendado teste de clamídia subsequente 3 a 4 semanas após o término da terapia. Linfogranuloma venéreo Vários sorotipos de C trachomatis causam LGV. A infecção genital primária é transitória e raramente reconhecida. Adenite inguinal pode se desenvolver e às vezes levar à supuração. Ela pode ser confundida com cancroide. Por fim, os linfáticos do trato genital inferior e os tecidos perirretais podem estar envolvidos, com esclerose e fibrose, que pode causar defuntíase da vulva e estreitamento retal grave. Formação de flstula envolvendo o reto, o períneo e a vulva também pode ocorrer. Para tratamento durante a gravidez, eritromicina, 500 mg VO 4 vezes/dia é administrada durante 21 dias (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b). Embora dados quanto à eficácia sejam escassos, algumas autoridades recomendam azitromicina administrada em doses múltiplas diárias durante 3 meses. HERPESVÍRUS SIMPLES Infecção por herpesvírus simples (HSV) genital é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns - estima-se que haja atualmente 50 milhões de adolescentes e adultos afetados (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b). Apenas em 2006, houve 371.000 visitas inic iais em consultórios para herpes genital (Centers for Disease Control and Prevention, 2009b). Embora muitas mulheres não tenham consciência de sua infecção, cerca de 1 em 5 tem evidência sorológica para infecção por HSV-2 (Xu e cols., 2006, 2007). Como muitos casos de HSV são transmitidos por pessoas que são assintomáticas ou que não sabem de sua doença, isso se tornou um problema de saúde pública maior. Estima-se que 0,5 a 2º/o das mulheres grávidas adquirem HSV-1 ou 2 durante a gravidez (Brown e cols., 1997). Patogênese e transmissão Dois tipos de HSV foram diagnosticados com base nas diferenças imunológicas e clínicas. O tipo 1 é responsável pela maioria das infecções congênitas, contudo, mais de 50% de casos novos de herpes genital em adolescentes e adultos jovens são causados por infecção por HSV-1. Imagina-se que seja devido a um aumento nas práticas sexuais orais-genitais (Mertz e cols., 2003; Roberts e cols., 2003). O HSV tipo 2 é recuperado quase exclusivamente a partir do trato genital, sendo em getal transmitido por contato sexual. Muitas recorrências - mais de 90% - são secundárias ao HSV-2. Há uma grande quantidade de homologia de sequência de DNA entre os dois vírus e infecção prévia com um tipo atenua uma infecção primária com o outro tipo. A transmissão neonatal ocorre por três rotas: (1) intrauterina em 5%, (2) periparto em 85% ou (3) pós-natal em 10% (Kimberlin, 2004; Kimberlin e Rouse, 2004). O feto torna-se infectado por vírus originado da cérvice ou do trato genital inferior. Ele invade o útero após ruptura de membranas ou é transmitido por contato com o feto no parto. O índice de transmissão é 1 em 3.200 até 1 em 30.000 nascimentos dependendo da população estudada (Brown, 2005; Mahnert, 2007; Whitley e cols., 2007). O herpes neonatal é causado por HSV-1 e HSV-2, embora a infecção por HSV-2 predomine. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- 38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- categoria Tratamento Sífilis precoce• Penicilína G benzatina, 2,4 milhões de unidades IM como uma injeção única -alguns recomendam uma segunda dose 1 semana depoís Mais de 1 ano de duraçãob Penicilina G benzatína, 2,4 milhões de unidades IM semanalmente por 3 doses Neurossífilis' Penicilina G cristalína aquosa, 3 A 4 milhões de unidades IV a cada 4 horas durante 1 O a 14 dias ou Penicilína procaína aquosa, 2,4 milhões de unídades IM díaríamente, mais probenecida 500 mg VO 4 vezes/día, ambas durante 10 a 14 días • Sífilis primária, secundária e latente de menos de 1 ano de duração. b Sífilis latente de duração desconhecida ou mais de 1 ano; sífilis terciária. ' Alguns recomendam penicilina benzatina, 2,4 milhões de unidades IM após término dos regimes de tratamento de neurossífilis. Dos Centers for Disease Control and Prevention (2006b). sífilis primária e secundária, o teste sorológico em 3 a 6 meses normalmente confirma uma queda de 4 vezes nos títulos de VDRL ou de RPR. Aquelas pacientes com falha no tratamento ou reinfecção podem não ter esse declínio. Como os títulos de VDRL não correspondem diretamente aos títulos de RPR, recomenda-se o uso constante de um teste para acompanhamento. Os testes de reagina não têm especificidade e um teste treponêmico específico é, portanto, usado para confirmar os resultados positivos (Pope e Fears, 2000; Young, 2000). Estes incluem os testes de absorção de anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS), o ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos ao T. pallidum (MHA-TP), ou o teste de aglutinação de partícula, passiva do Treponema pallidum (TP-PA). Esses testes específicos para treponema geralmente permanecem positivos durante toda a vida. Teste de sífilis rápido para diagnóstico laboratorial remoto está sendo desenvolvido atualmente e pode ser útil no cenário de cuidado pré-natal limitado (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Greer e Wendel, 2008). Para mulheres com alto risco de sífilis, um teste de rastreamento não treponêmico deve ser repetido no terceiro trimestre e novamente no parto (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Meyers e cols., 2008). O diagnóstico pré-natal de sífilis congênita é difícil. A avaliação sonográfica pode ser sugestiva ou mesmo diagnóstica, e hidropsia fetal, ascite, hepatomegalia, espessamento placentário e polidrãmnio, sugerem infecção (ver o Cap. 29). Relevantemente, um feto infectado muitas vezes tem um exame sonográfico normal. A reação em cadeia da polimerase (PCR) é específica para detecção de T. pallidum no líquido amniótico e DNA treponêmico foi encontrado em 400/o das gestações infectadas antes de 20 semanas (Nathan e cols., 1997; Wendel e cols., 1991). A sífilis fetal também tem sido verificada por exame em campo escuro de líquido amniótico ou teste de inoculação no coelho em 64% de uma coorte de mulheres com sífilis não tratada (Hollier e cols., 2001). Embora o diagnóstico pré-natal possa ser feito por punção funicular ou amniocentese, sua util idade clínica ainda não está clara. Tratamento A terapia da sífilis durante a gravidez é administrada para erradicar a infecção materna e prevenir sífilis congênita. Penicilina G parenteral permanece o tratamento preferido para todos os estágios de sífilis durante a gravidez. As diretrizes de tratamento atualmente recomendadas são mostradas na Tabela 59-1 e são as mesmas que para as adultas não grávidas. Algumas autoridades recomendam uma segunda dose de penicilina G benzatina 1 semana após a dose inicial. Em análises retrospectivas, a penicilina G benzatina mostrou-se altamente eficaz para infecção materna inicial. Em um estudo de 340 mulheres grávidas tratadas dessa forma, Alexander e colaboradores (1999) registraram 6 casos - 1, 8% - de sífilis congênita. Quatro desses 6 neonatos eram de um grupo de 75 mulheres com sífilis secundária. Os outros dois foram identificados naqueles que nasceram de um grupo de 102 mulheres com sífil is latente inicial. A sífilis congênita era geralmente limitada a neonatos de mulheres tratadas após 26 semanas e provavelmente está relacionada com a duração e a gravidade da infecção fetal. Sheffield e colaboradores (2002b) registraram que títulos sorológicos maternos altos, parto pré-termo e parto logo após a terapia anteparto são riscos de falha no tratamento materno para prevenir infecção neonatal. Não existem alternativas comprovadas para a terapia com penicilina durante a gravidez. A eritromicina pode ser curativa para a mãe, mas devido à passagem transplacentária limitada, ela não previne toda doença congênita (Berman, 2004; Wendel, 1988). As cefalosporinas, tais como a ceftriaxona e o macrolídio mais recente, a azitromicina, podem ser úteis (Augenbraun, 2002; Augenbraun e Workowski, 1999; Zhou e cols., 2005). A terapia com azitromicina resulta em níveis de fàrmacos no soro materno e fetal significativos (Ramsey e cols., 2003). Sua eficácia na gravidez, contudo, não foi adequadamente avaliada e falhas na resistência e no tratamento foram registradas em adultos (Centers for Disease Control and Prevention, 2004; Lukehart, 2004; Wendel, 2002; Zhou e cols., 2007). As tetraciclinas, incluindo a doxiciclina, são eficazes para tratamento de sífilis na mulher não grávida. Contudo, elas geralmente não são recomendadas durante a gravidez por causa do risco de descoloração amarelo-castanho dos dentes decíduos fetais (ver o Cap. 14). As mulheres com história de alergia à penicilina devem realizar teste cutâneo para confirmar o risco de anafilaxia mediada por imunoglobulina E (IgE). Se confirmado, a dessensibilização de penicilina é recomendada como mostrado na TabelaDose de suspensão Quantidadeb Dose cumulativa de penicilina va (unidades/mi') mf Unidades (unidades) 1 1.000 o, 1 100 100 2 1.000 0,2 200 300 3 1.000 0,4 400 700 4 1.000 0,8 800 1.500 5 1.000 1,6 1.600 3.100 6 1.000 3,2 3.200 6.300 7 1.000 6,4 6.400 12.700 8 10.000 1,2 12.000 24.700 9 10.000 2,4 24.000 48.700 10 10.000 4,8 48.000 96.700 11 80.000 1,0 80.000 176.700 12 80.000 2,0 160.000 336.700 13 80.000 4,0 320.000 656.700 14 80.000 8,0 640.000 1.296.700 • Intervalo entre as doses: lS min. Tempo decorrido: 3 h e 45 min. Dose cumulativa: 1,3 milhão de unidades. Período de observação: 30 min antes da administração parenteral de penicilina. b A quantidade específica do fármaco foi diluída em aproximadamente 30 ml de água e administrada oralmente. De Wendel e cols. (1985), com autorização. 59-2 e depois seguida por tratamento com penicilina G benzatina (Chisholm e cols., 1997; Wendel e cols., 1985). Em muitas mulheres com sífilis primária e cerca de 500/o com infecção secundária, o tratamento com penicilina causa uma reação de ]arisch-Herxheimer. Muitas vezes ocorrem contrações uterinas com essa reação e elas podem ser acompanhadas por desacelerações tardias na frequência cardíaca fetal (Klein e cols., 1990). Em um estudo de 50 mulheres grávidas que receberam penicilina benzatina para sífilis, Myles e colaboradores (1998) relataram uma incidência de 40°/o de uma reação de Jarisch-Herxheimer. Das 31 mulheres monitoradas eletronicamente, 42% desenvolveram contrações uterinas regulares com um início mediano de 1 O h e 39% desenvolveram desacelerações variáveis com um início mediano de 8 h. Todas as contrações se resolveram em 24 h de terapia. Lucas e colaboradores (1991) usaram Dopplervelocimetria e demonstraram resistência vascular agudamente aumentada durante esse tempo. Todas as mulheres com sífil is devem receber aconselhamento e teste para HN (Koumans e cols., 2000). Para mulheres com infecção pelo HN concomitante, os Centers for Disease Contrai and Prevention (2006b) recomendam o mesmo tratamento que para pessoas com HN negativo. Algumas autoridades, contudo, recomendam duas doses adicionais semanalmente de penicilina G benzatina. Recomenda-se também acompanhamento clínico e sorológico para detectar falhas no tratamento em 3, 6· 9, 12 e 24 meses em pacientes com HN positivo. GONORREIA A incidência de gonorreia nos EUA em 2006 foi de 121 casos por 100.000, um aumento de 5,5% desde 2005 (Centers for Disease Contrai and Prevention, 2006b). As taxas mais altas em mulheres de qualquer etnia foram no grupo com idades entre 15 a 24 anos. Sua prevalência na clínica pré-natal em 2006 foi de 1,0%, embora uma clínica de DST da periferia registrasse uma prevalência pré-natal de 4,8% Qohnson e cols., 2007). Os fatores de risco incluem estado civil, solteira, adolescência, pobreza, uso abusivo de drogas, prostituição, outras DST e falta de cuidado pré-natal. Infecção gonocócica também é um marcador para infecção por clamídia concom itante em até 40% das mulheres infectadas (Christmas e cols., 1989; Miller e cols., 2004). Em muitas mulheres grávidas, infecção gonocócica é li mit ada ao trato genital inferior - a cérvice, a uretra e as glândulas periuretral e vestibular. Salpingite aguda é rara na gravidez, mas as mulheres grávidas são responsáveis por um número desigual de infecções gonocócicas disseminadas (Ross, 1996; Yip e cols., 1993). As infecções gonocócicas podem ter efeitos nocivos em qualquer trimestre. Há uma associação entre cervicite gonocócica não tratada e aborto séptico bem como infecção após aborto voluntário (Burkman e cols., 1976). Parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, corioamnionite e infecção pós-parto são mais comuns em mulheres infectadas com Neisseriagonorrhoeae no parto (Alger e cols., 1988). Sheffield e colaboradores (1 999) revisaram resultados de 25 gestantes admitidas em idade gestacional média de 25 semanas no Parkland Hospital para infecção gonocócica disseminada. Embora todas as mulheres tenham respondido prontamente à terapia antimicrobiana, houve um natimorto e um aborto espontâneo atribuído à sepse gonocócica. Rastreamento e tratamento A U.S. Preventative Services Task Force (USPSTF) recomenda rastreamentode gonorreia de todas as mulheres sexualmente ativas, incluindo mulheres grávidas, se elas estiverem em risco aumentado (Meyers e cols., 2008). Os fàtores de risco incluem idade< 25 anos, infecção gonocócica prévia, outras DST, prostituição, novo ou múltiplos parceiros sexuais, uso de drogaspositivo, rastreamento para sífilis, Chfamydia trachomatis e HIV devem preceder o tratamento, se possível. Se o teste de clamídia não estiver disponívd, é dada terapia presumível O rastreamento para gonorreia em mulheres é feito por cultura ou testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT). Os testes rápidos para gonorreia, embora disponíveis, ainda não alcançam a sensibilidade ou a especificidade da cultura ou do NAA T (Greer e Wendd, 2008). Na Tabela 59-3 estão listadas as recomendações para o tratamento de infecção gonocócica não complicada durante a gravidez. As fluoroquinolonas não são mais recomendadas devido ao aumento rápido na resistência antimicrobiana (Centers for Disease Control and Prevention, 2007, 2008a). Comprimidos de cefixima, previamente em fornecimento lim itado, estão novamente disponíveis (Centers for Disease Control and Prevention, 2008a). Em um estudo de 62 mulheres grávidas com gonorreia endocervical provável, Ramus e colaboradores (2001) registraram que a ceftriaxona intramuscular, 125 mg e cefixima oral, 400 mg, resultaram em um índice de cura de 95 e 96%, respectivamente. Espectinomicina é recomendada para mulheres alérgicas à penicilina ou a antimicrobianos �-lactâmicos. O tratamento é recomendado para contatos sexuais. Um teste de cura é desnecessário se os sintomas se resolverem, mas como a reinfecção gonocócica é comum, um segundo rastreamento no final da gravidez deve ser considerado para mulheres tratadas anteriormente durante a gravidez (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Miller e cols., 2003). . A �acterernia gonocócica pode levar à infecção gonocócica disse minada (IGD), que se manifesta como lesões cutâneas tipo petéquias ou pústulas, artralgias, artrite séptica ou tenossinovite. Os Centers for Disease Control and Prevention (2006b) recomendaram ceftriaxona, 1.000 mg intramuscular ou intravenosa a cada 24 h. O tratamento deve ser continuado por 24 a 48 h após a melhora, então a terapia é modificada para um agente oral até completar 1 semana. Para endocardite gonocócica, os antimicrobianos devem ser continuados por pdo menos 4 semanas e para meningite, 1 O a 14 dias (Centers for Di sease Control and Prevention, 2006b). Meningite e endocardite raramente complicam a gravidez, mas elas podem ser fatais (Bataskov, 1991; Surgis, 2006; Martin e cols., 2008). TABELA 59-3 Tratamento de infecções gonocócicas não complicadas durante a gravidez Ceftriaxona, 125 mg IM como uma dose única ou Cefixima, 400 mg VO em uma dose única ou Espectinomicina, 2 g IM como uma dose única mo is Tratamento para infecçao por clamídia a menos que seja excluída• ªVer a Tabela 59-4. Dos Centers for Disease Control and Prevention (Z006b). INFECÇÕES POR CLAM(DIA Chlamydia trachomatís é uma bactéria intracdular obrigatória que tem vários sorotipos, incluindo aqueles que causam linfogranuloma venéreo (LGV). As cepas mais comumente encontradas são aqudas que se ligam apenas ao epitélio de células colunares ou de transição e causam infecção cervical. É a doença infecciosa mais comumente registrada nos EUA, com mais de 1 milhão de casos registrados em 2006. Estima-se, contudo, que existam 2,8 milhões novos casos anualmente, embora muitos não sejam diagnosticados (Centers for Disease Control and Prevention, 2008c). Clínicas de rastreamento pré-natal seletivo em 2006 registraram um índice médio de infecção por clamídia de 8, l ºlo (Centers for Disease Control and Prevention, 2009b). Embora muitas mulheres grávidas tenham infecção assintomática, 33°/o apresentam-se com síndrome uretra!, uretrite ou infecção da glândula de Bartholin (Peipert, 2003). Cervicite mucopurulenta pode ser decorrente de infecção por clamídia ou por gonococo ou ambas. Ela também pode representar glândulas endocervicais hormonalmente estimuladas, normais com produção de muco abundante. Outras infecções por clamídia que não são vistas com frequência na gravidez são endometrite, salpingite, peritonite, artrite reativa e síndrome de Reiter. _ O papel da infecção por clamidia nas complicações de gravtdez permanece controverso. Apenas um estudo registrou uma associação direta entre e trachomatis e abono, ao passo que a maioria não mostra corrdação (Coste, 1991; Paukku, 1999; Rastogi, 2000; Sozio e Ness, 1998; Sugiura-Ogasawara e cols., 2005). É discutido se infecção cervical não tratada aumenta o risco de pano pré-termo, ruptura prematura de membranas e mortalidade perinatal (Andrews, 2000, 2006; Baud, 2008; Blas e cols., 2007). A infecção por clarnídia não foi associada a um risco aumentado de corioarnnionite nem com infecção pélvica após cesariana (Blanco e cols., 1985; Gibbs e Schachter, 1987). Inversamente, a endometrite uterina pós-parto tardia foi descrita por Hoyme e colaboradores (1986). A síndrome, que se desenvolve 2 a 3 semanas após o pano, é distinta da endometrite p6s-operatória precoce. Ela é caracterizada por sangramento ou secreção vaginal, febre de grau baixo, dor abdominal inferior e sensibilidade uterina. Há transmissão vertical para 30 a 50% dos neonatos que nasceram de parto vaginal de mulheres infectadas. A transmissão perinatal para os neonatos pode causar pneumonia e a C trachomatis é a causa infecciosa mais comumente identificável de oftalmia do neonato (ver o Cap. 28)_ Rastreamento e tratamento o rastreamento pré-natal para e trachomatís é um assunto complexo, embora haja pouca evidência para sua eficácia em mulheres assintomáticas que não estão em grupos de alto risco (Kohl e cols., 2003; Meyers e cols., 2007; Peipen, 2003). Identificação e tratamento de mulheres infectadas assintomáticas podem prevenir infecções neonatais, mas falta evidência de prevenção de resultado de gravidez adverso. Atualmente,Regime Fármaco e dosagem Primeira escolha Azitromicina, 1.000 mg VO como uma dose única ou Amoxicilina, 500 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias Alternativas Eritromicina base, 500 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias ou Eritromicina etilsuccinato, 800 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias ou Eritromicina base, 250 mg VO 4 vezes/dia por 14 dias ou Eritromicina etilsuccinato, 400 mg VO 4 vezes/dia por 14 dias Dos Centers for Oisease Control and Prevention (2006b). a U.S. Preventive Services Task Force (2007) e o CDC recomendam rastreamento pré-natal na primeira consulta pré-natal para mulheres com risco aumentado para infecção por clamídia e novamente durante o terceiro trimestre se o comportamento de alto risco continuar. Em um estudo de 149 mulheres grávidas com clamídia no trato genital inferior, Miller (1998) descobriu que 17% tiveram colonização de clamídia recorrente após o tratamento. Relevantemente, em um outro estudo, Sheffield e colaboradores (2005) descobriram que 44% das mulheres grávidas com clamídia cervical assintomática tiveram resolução espontânea da infecção. O diagnóstico é feito predominantemente por cultura ou NAAT. As culturas são mais caras e menos precisas que os NAAT mais recentes, incluindo PCR (Greer e Wendd, 2008). Andrews e colaboradores (1997) registraram que um ensaio de reação em cadeia de ligase foi sensível e específico para infecção geniturinária em mulheres grávidas. Os regimes atualmente recomendados são mostrados na Tabela 59-4. A azitromicina é o tratamento de primeira linha e foi considerado seguro e eficaz na gravidez (Adair, 1998; Jacobson, 2001; Kacmar, 2001; Rahangdale e cols., 2006). As fluoroquinolonas e a doxiciclina são evitadas na gravidez, como é o estolato de eritromicina por causa da hepatotoxicidade relacionada com o fármaco. É recomendado teste de clamídia subsequente 3 a 4 semanas após o término da terapia. Linfogranuloma venéreo Vários sorotipos de C trachomatis causam LGV. A infecção genital primária é transitória e raramente reconhecida. Adenite inguinal pode se desenvolver e às vezes levar à supuração. Ela pode ser confundida com cancroide. Por fim, os linfáticos do trato genital inferior e os tecidos perirretais podem estar envolvidos, com esclerose e fibrose, que pode causar defuntíase da vulva e estreitamento retal grave. Formação de flstula envolvendo o reto, o períneo e a vulva também pode ocorrer. Para tratamento durante a gravidez, eritromicina, 500 mg VO 4 vezes/dia é administrada durante 21 dias (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b). Embora dados quanto à eficácia sejam escassos, algumas autoridades recomendam azitromicina administrada em doses múltiplas diárias durante 3 meses. HERPESVÍRUS SIMPLES Infecção por herpesvírus simples (HSV) genital é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns - estima-se que haja atualmente 50 milhões de adolescentes e adultos afetados (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b). Apenas em 2006, houve 371.000 visitas inic iais em consultórios para herpes genital (Centers for Disease Control and Prevention, 2009b). Embora muitas mulheres não tenham consciência de sua infecção, cerca de 1 em 5 tem evidência sorológica para infecção por HSV-2 (Xu e cols., 2006, 2007). Como muitos casos de HSV são transmitidos por pessoas que são assintomáticas ou que não sabem de sua doença, isso se tornou um problema de saúde pública maior. Estima-se que 0,5 a 2º/o das mulheres grávidas adquirem HSV-1 ou 2 durante a gravidez (Brown e cols., 1997). Patogênese e transmissão Dois tipos de HSV foram diagnosticados com base nas diferenças imunológicas e clínicas. O tipo 1 é responsável pela maioria das infecções congênitas, contudo, mais de 50% de casos novos de herpes genital em adolescentes e adultos jovens são causados por infecção por HSV-1. Imagina-se que seja devido a um aumento nas práticas sexuais orais-genitais (Mertz e cols., 2003; Roberts e cols., 2003). O HSV tipo 2 é recuperado quase exclusivamente a partir do trato genital, sendo em getal transmitido por contato sexual. Muitas recorrências - mais de 90% - são secundárias ao HSV-2. Há uma grande quantidade de homologia de sequência de DNA entre os dois vírus e infecção prévia com um tipo atenua uma infecção primária com o outro tipo. A transmissão neonatal ocorre por três rotas: (1) intrauterina em 5%, (2) periparto em 85% ou (3) pós-natal em 10% (Kimberlin, 2004; Kimberlin e Rouse, 2004). O feto torna-se infectado por vírus originado da cérvice ou do trato genital inferior. Ele invade o útero após ruptura de membranas ou é transmitido por contato com o feto no parto. O índice de transmissão é 1 em 3.200 até 1 em 30.000 nascimentos dependendo da população estudada (Brown, 2005; Mahnert, 2007; Whitley e cols., 2007). O herpes neonatal é causado por HSV-1 e HSV-2, embora a infecção por HSV-2 predomine. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- 38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- categoria Tratamento Sífilis precoce• Penicilína G benzatina, 2,4 milhões de unidades IM como uma injeção única -alguns recomendam uma segunda dose 1 semana depoís Mais de 1 ano de duraçãob Penicilina G benzatína, 2,4 milhões de unidades IM semanalmente por 3 doses Neurossífilis' Penicilina G cristalína aquosa, 3 A 4 milhões de unidades IV a cada 4 horas durante 1 O a 14 dias ou Penicilína procaína aquosa, 2,4 milhões de unídades IM díaríamente, mais probenecida 500 mg VO 4 vezes/día, ambas durante 10 a 14 días • Sífilis primária, secundária e latente de menos de 1 ano de duração. b Sífilis latente de duração desconhecida ou mais de 1 ano; sífilis terciária. ' Alguns recomendam penicilina benzatina, 2,4 milhões de unidades IM após término dos regimes de tratamento de neurossífilis. Dos Centers for Disease Control and Prevention (2006b). sífilis primária e secundária, o teste sorológico em 3 a 6 meses normalmente confirma uma queda de 4 vezes nos títulos de VDRL ou de RPR. Aquelas pacientes com falha no tratamento ou reinfecção podem não ter esse declínio. Como os títulos de VDRL não correspondem diretamente aos títulos de RPR, recomenda-se o uso constante de um teste para acompanhamento. Os testes de reagina não têm especificidade e um teste treponêmico específico é, portanto, usado para confirmar os resultados positivos (Pope e Fears, 2000; Young, 2000). Estes incluem os testes de absorção de anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS), o ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos ao T. pallidum (MHA-TP), ou o teste de aglutinação de partícula, passiva do Treponema pallidum (TP-PA). Esses testes específicos para treponema geralmente permanecem positivos durante toda a vida. Teste de sífilis rápido para diagnóstico laboratorial remoto está sendo desenvolvido atualmente e pode ser útil no cenário de cuidado pré-natal limitado (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Greer e Wendel, 2008). Para mulheres com alto risco de sífilis, um teste de rastreamento não treponêmico deve ser repetido no terceiro trimestre e novamente no parto (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Meyers e cols., 2008). O diagnóstico pré-natal de sífilis congênita é difícil. A avaliação sonográfica pode ser sugestiva ou mesmo diagnóstica, e hidropsia fetal, ascite, hepatomegalia, espessamento placentário e polidrãmnio, sugerem infecção (ver o Cap. 29). Relevantemente, um feto infectado muitas vezes tem um exame sonográfico normal. A reação em cadeia da polimerase (PCR) é específica para detecção de T. pallidum no líquido amniótico e DNA treponêmico foi encontrado em 400/o das gestações infectadas antes de 20 semanas (Nathan e cols., 1997; Wendel e cols., 1991). A sífilis fetal também tem sido verificada por exame em campo escuro de líquido amniótico ou teste de inoculação no coelho em 64% de uma coorte de mulheres com sífilis não tratada (Hollier e cols., 2001). Embora o diagnóstico pré-natal possa ser feito por punção funicular ou amniocentese, sua util idade clínica ainda não está clara. Tratamento A terapia da sífilis durante a gravidez é administrada para erradicar a infecção materna e prevenir sífilis congênita. Penicilina G parenteral permanece o tratamento preferido para todos os estágios de sífilis durante a gravidez. As diretrizes de tratamento atualmente recomendadas são mostradas na Tabela 59-1 e são as mesmas que para as adultas não grávidas. Algumas autoridades recomendam uma segunda dose de penicilina G benzatina 1 semana após a dose inicial. Em análises retrospectivas, a penicilina G benzatina mostrou-se altamente eficaz para infecção materna inicial. Em um estudo de 340 mulheres grávidas tratadas dessa forma, Alexander e colaboradores (1999) registraram 6 casos - 1, 8% - de sífilis congênita. Quatro desses 6 neonatos eram de um grupo de 75 mulheres com sífilis secundária. Os outros dois foram identificados naqueles que nasceram de um grupo de 102 mulheres com sífil is latente inicial. A sífilis congênita era geralmente limitada a neonatos de mulheres tratadas após 26 semanas e provavelmente está relacionada com a duração e a gravidade da infecção fetal. Sheffield e colaboradores (2002b) registraram que títulos sorológicos maternos altos, parto pré-termo e parto logo após a terapia anteparto são riscos de falha no tratamento materno para prevenir infecção neonatal. Não existem alternativas comprovadas para a terapia com penicilina durante a gravidez. A eritromicina pode ser curativa para a mãe, mas devido à passagem transplacentária limitada, ela não previne toda doença congênita (Berman, 2004; Wendel, 1988). As cefalosporinas, tais como a ceftriaxona e o macrolídio mais recente, a azitromicina, podem ser úteis (Augenbraun, 2002; Augenbraun e Workowski, 1999; Zhou e cols., 2005). A terapia com azitromicina resulta em níveis de fàrmacos no soro materno e fetal significativos (Ramsey e cols., 2003). Sua eficácia na gravidez, contudo, não foi adequadamente avaliada e falhas na resistência e no tratamento foram registradas em adultos (Centers for Disease Control and Prevention, 2004; Lukehart, 2004; Wendel, 2002; Zhou e cols., 2007). As tetraciclinas, incluindo a doxiciclina, são eficazes para tratamento de sífilis na mulher não grávida. Contudo, elas geralmente não são recomendadas durante a gravidez por causa do risco de descoloração amarelo-castanho dos dentes decíduos fetais (ver o Cap. 14). As mulheres com história de alergia à penicilina devem realizar teste cutâneo para confirmar o risco de anafilaxia mediada por imunoglobulina E (IgE). Se confirmado, a dessensibilização de penicilina é recomendada como mostrado na TabelaDose de suspensão Quantidadeb Dose cumulativa de penicilina va (unidades/mi') mf Unidades (unidades) 1 1.000 o, 1 100 100 2 1.000 0,2 200 300 3 1.000 0,4 400 700 4 1.000 0,8 800 1.500 5 1.000 1,6 1.600 3.100 6 1.000 3,2 3.200 6.300 7 1.000 6,4 6.400 12.700 8 10.000 1,2 12.000 24.700 9 10.000 2,4 24.000 48.700 10 10.000 4,8 48.000 96.700 11 80.000 1,0 80.000 176.700 12 80.000 2,0 160.000 336.700 13 80.000 4,0 320.000 656.700 14 80.000 8,0 640.000 1.296.700 • Intervalo entre as doses: lS min. Tempo decorrido: 3 h e 45 min. Dose cumulativa: 1,3 milhão de unidades. Período de observação: 30 min antes da administração parenteral de penicilina. b A quantidade específica do fármaco foi diluída em aproximadamente 30 ml de água e administrada oralmente. De Wendel e cols. (1985), com autorização. 59-2 e depois seguida por tratamento com penicilina G benzatina (Chisholm e cols., 1997; Wendel e cols., 1985). Em muitas mulheres com sífilis primária e cerca de 500/o com infecção secundária, o tratamento com penicilina causa uma reação de ]arisch-Herxheimer. Muitas vezes ocorrem contrações uterinas com essa reação e elas podem ser acompanhadas por desacelerações tardias na frequência cardíaca fetal (Klein e cols., 1990). Em um estudo de 50 mulheres grávidas que receberam penicilina benzatina para sífilis, Myles e colaboradores (1998) relataram uma incidência de 40°/o de uma reação de Jarisch-Herxheimer. Das 31 mulheres monitoradas eletronicamente, 42% desenvolveram contrações uterinas regulares com um início mediano de 1 O h e 39% desenvolveram desacelerações variáveis com um início mediano de 8 h. Todas as contrações se resolveram em 24 h de terapia. Lucas e colaboradores (1991) usaram Dopplervelocimetria e demonstraram resistência vascular agudamente aumentada durante esse tempo. Todas as mulheres com sífil is devem receber aconselhamento e teste para HN (Koumans e cols., 2000). Para mulheres com infecção pelo HN concomitante, os Centers for Disease Contrai and Prevention (2006b) recomendam o mesmo tratamento que para pessoas com HN negativo. Algumas autoridades, contudo, recomendam duas doses adicionais semanalmente de penicilina G benzatina. Recomenda-se também acompanhamento clínico e sorológico para detectar falhas no tratamento em 3, 6· 9, 12 e 24 meses em pacientes com HN positivo. GONORREIA A incidência de gonorreia nos EUA em 2006 foi de 121 casos por 100.000, um aumento de 5,5% desde 2005 (Centers for Disease Contrai and Prevention, 2006b). As taxas mais altas em mulheres de qualquer etnia foram no grupo com idades entre 15 a 24 anos. Sua prevalência na clínica pré-natal em 2006 foi de 1,0%, embora uma clínica de DST da periferia registrasse uma prevalência pré-natal de 4,8% Qohnson e cols., 2007). Os fatores de risco incluem estado civil, solteira, adolescência, pobreza, uso abusivo de drogas, prostituição, outras DST e falta de cuidado pré-natal. Infecção gonocócica também é um marcador para infecção por clamídia concom itante em até 40% das mulheres infectadas (Christmas e cols., 1989; Miller e cols., 2004). Em muitas mulheres grávidas, infecção gonocócica é li mit ada ao trato genital inferior - a cérvice, a uretra e as glândulas periuretral e vestibular. Salpingite aguda é rara na gravidez, mas as mulheres grávidas são responsáveis por um número desigual de infecções gonocócicas disseminadas (Ross, 1996; Yip e cols., 1993). As infecções gonocócicas podem ter efeitos nocivos em qualquer trimestre. Há uma associação entre cervicite gonocócica não tratada e aborto séptico bem como infecção após aborto voluntário (Burkman e cols., 1976). Parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, corioamnionite e infecção pós-parto são mais comuns em mulheres infectadas com Neisseriagonorrhoeae no parto (Alger e cols., 1988). Sheffield e colaboradores (1 999) revisaram resultados de 25 gestantes admitidas em idade gestacional média de 25 semanas no Parkland Hospital para infecção gonocócica disseminada. Embora todas as mulheres tenham respondido prontamente à terapia antimicrobiana, houve um natimorto e um aborto espontâneo atribuído à sepse gonocócica. Rastreamento e tratamento A U.S. Preventative Services Task Force (USPSTF) recomenda rastreamentode gonorreia de todas as mulheres sexualmente ativas, incluindo mulheres grávidas, se elas estiverem em risco aumentado (Meyers e cols., 2008). Os fàtores de risco incluem idade< 25 anos, infecção gonocócica prévia, outras DST, prostituição, novo ou múltiplos parceiros sexuais, uso de drogaspositivo, rastreamento para sífilis, Chfamydia trachomatis e HIV devem preceder o tratamento, se possível. Se o teste de clamídia não estiver disponívd, é dada terapia presumível O rastreamento para gonorreia em mulheres é feito por cultura ou testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT). Os testes rápidos para gonorreia, embora disponíveis, ainda não alcançam a sensibilidade ou a especificidade da cultura ou do NAA T (Greer e Wendd, 2008). Na Tabela 59-3 estão listadas as recomendações para o tratamento de infecção gonocócica não complicada durante a gravidez. As fluoroquinolonas não são mais recomendadas devido ao aumento rápido na resistência antimicrobiana (Centers for Disease Control and Prevention, 2007, 2008a). Comprimidos de cefixima, previamente em fornecimento lim itado, estão novamente disponíveis (Centers for Disease Control and Prevention, 2008a). Em um estudo de 62 mulheres grávidas com gonorreia endocervical provável, Ramus e colaboradores (2001) registraram que a ceftriaxona intramuscular, 125 mg e cefixima oral, 400 mg, resultaram em um índice de cura de 95 e 96%, respectivamente. Espectinomicina é recomendada para mulheres alérgicas à penicilina ou a antimicrobianos �-lactâmicos. O tratamento é recomendado para contatos sexuais. Um teste de cura é desnecessário se os sintomas se resolverem, mas como a reinfecção gonocócica é comum, um segundo rastreamento no final da gravidez deve ser considerado para mulheres tratadas anteriormente durante a gravidez (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Miller e cols., 2003). . A �acterernia gonocócica pode levar à infecção gonocócica disse minada (IGD), que se manifesta como lesões cutâneas tipo petéquias ou pústulas, artralgias, artrite séptica ou tenossinovite. Os Centers for Disease Control and Prevention (2006b) recomendaram ceftriaxona, 1.000 mg intramuscular ou intravenosa a cada 24 h. O tratamento deve ser continuado por 24 a 48 h após a melhora, então a terapia é modificada para um agente oral até completar 1 semana. Para endocardite gonocócica, os antimicrobianos devem ser continuados por pdo menos 4 semanas e para meningite, 1 O a 14 dias (Centers for Di sease Control and Prevention, 2006b). Meningite e endocardite raramente complicam a gravidez, mas elas podem ser fatais (Bataskov, 1991; Surgis, 2006; Martin e cols., 2008). TABELA 59-3 Tratamento de infecções gonocócicas não complicadas durante a gravidez Ceftriaxona, 125 mg IM como uma dose única ou Cefixima, 400 mg VO em uma dose única ou Espectinomicina, 2 g IM como uma dose única mo is Tratamento para infecçao por clamídia a menos que seja excluída• ªVer a Tabela 59-4. Dos Centers for Disease Control and Prevention (Z006b). INFECÇÕES POR CLAM(DIA Chlamydia trachomatís é uma bactéria intracdular obrigatória que tem vários sorotipos, incluindo aqueles que causam linfogranuloma venéreo (LGV). As cepas mais comumente encontradas são aqudas que se ligam apenas ao epitélio de células colunares ou de transição e causam infecção cervical. É a doença infecciosa mais comumente registrada nos EUA, com mais de 1 milhão de casos registrados em 2006. Estima-se, contudo, que existam 2,8 milhões novos casos anualmente, embora muitos não sejam diagnosticados (Centers for Disease Control and Prevention, 2008c). Clínicas de rastreamento pré-natal seletivo em 2006 registraram um índice médio de infecção por clamídia de 8, l ºlo (Centers for Disease Control and Prevention, 2009b). Embora muitas mulheres grávidas tenham infecção assintomática, 33°/o apresentam-se com síndrome uretra!, uretrite ou infecção da glândula de Bartholin (Peipert, 2003). Cervicite mucopurulenta pode ser decorrente de infecção por clamídia ou por gonococo ou ambas. Ela também pode representar glândulas endocervicais hormonalmente estimuladas, normais com produção de muco abundante. Outras infecções por clamídia que não são vistas com frequência na gravidez são endometrite, salpingite, peritonite, artrite reativa e síndrome de Reiter. _ O papel da infecção por clamidia nas complicações de gravtdez permanece controverso. Apenas um estudo registrou uma associação direta entre e trachomatis e abono, ao passo que a maioria não mostra corrdação (Coste, 1991; Paukku, 1999; Rastogi, 2000; Sozio e Ness, 1998; Sugiura-Ogasawara e cols., 2005). É discutido se infecção cervical não tratada aumenta o risco de pano pré-termo, ruptura prematura de membranas e mortalidade perinatal (Andrews, 2000, 2006; Baud, 2008; Blas e cols., 2007). A infecção por clarnídia não foi associada a um risco aumentado de corioarnnionite nem com infecção pélvica após cesariana (Blanco e cols., 1985; Gibbs e Schachter, 1987). Inversamente, a endometrite uterina pós-parto tardia foi descrita por Hoyme e colaboradores (1986). A síndrome, que se desenvolve 2 a 3 semanas após o pano, é distinta da endometrite p6s-operatória precoce. Ela é caracterizada por sangramento ou secreção vaginal, febre de grau baixo, dor abdominal inferior e sensibilidade uterina. Há transmissão vertical para 30 a 50% dos neonatos que nasceram de parto vaginal de mulheres infectadas. A transmissão perinatal para os neonatos pode causar pneumonia e a C trachomatis é a causa infecciosa mais comumente identificável de oftalmia do neonato (ver o Cap. 28)_ Rastreamento e tratamento o rastreamento pré-natal para e trachomatís é um assunto complexo, embora haja pouca evidência para sua eficácia em mulheres assintomáticas que não estão em grupos de alto risco (Kohl e cols., 2003; Meyers e cols., 2007; Peipen, 2003). Identificação e tratamento de mulheres infectadas assintomáticas podem prevenir infecções neonatais, mas falta evidência de prevenção de resultado de gravidez adverso. Atualmente,Regime Fármaco e dosagem Primeira escolha Azitromicina, 1.000 mg VO como uma dose única ou Amoxicilina, 500 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias Alternativas Eritromicina base, 500 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias ou Eritromicina etilsuccinato, 800 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias ou Eritromicina base, 250 mg VO 4 vezes/dia por 14 dias ou Eritromicina etilsuccinato, 400 mg VO 4 vezes/dia por 14 dias Dos Centers for Oisease Control and Prevention (2006b). a U.S. Preventive Services Task Force (2007) e o CDC recomendam rastreamento pré-natal na primeira consulta pré-natal para mulheres com risco aumentado para infecção por clamídia e novamente durante o terceiro trimestre se o comportamento de alto risco continuar. Em um estudo de 149 mulheres grávidas com clamídia no trato genital inferior, Miller (1998) descobriu que 17% tiveram colonização de clamídia recorrente após o tratamento. Relevantemente, em um outro estudo, Sheffield e colaboradores (2005) descobriram que 44% das mulheres grávidas com clamídia cervical assintomática tiveram resolução espontânea da infecção. O diagnóstico é feito predominantemente por cultura ou NAAT. As culturas são mais caras e menos precisas que os NAAT mais recentes, incluindo PCR (Greer e Wendd, 2008). Andrews e colaboradores (1997) registraram que um ensaio de reação em cadeia de ligase foi sensível e específico para infecção geniturinária em mulheres grávidas. Os regimes atualmente recomendados são mostrados na Tabela 59-4. A azitromicina é o tratamento de primeira linha e foi considerado seguro e eficaz na gravidez (Adair, 1998; Jacobson, 2001; Kacmar, 2001; Rahangdale e cols., 2006). As fluoroquinolonas e a doxiciclina são evitadas na gravidez, como é o estolato de eritromicina por causa da hepatotoxicidade relacionada com o fármaco. É recomendado teste de clamídia subsequente 3 a 4 semanas após o término da terapia. Linfogranuloma venéreo Vários sorotipos de C trachomatis causam LGV. A infecção genital primária é transitória e raramente reconhecida. Adenite inguinal pode se desenvolver e às vezes levar à supuração. Ela pode ser confundida com cancroide. Por fim, os linfáticos do trato genital inferior e os tecidos perirretais podem estar envolvidos, com esclerose e fibrose, que pode causar defuntíase da vulva e estreitamento retal grave. Formação de flstula envolvendo o reto, o períneo e a vulva também pode ocorrer. Para tratamento durante a gravidez, eritromicina, 500 mg VO 4 vezes/dia é administrada durante 21 dias (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b). Embora dados quanto à eficácia sejam escassos, algumas autoridades recomendam azitromicina administrada em doses múltiplas diárias durante 3 meses. HERPESVÍRUS SIMPLES Infecção por herpesvírus simples (HSV) genital é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns - estima-se que haja atualmente 50 milhões de adolescentes e adultos afetados (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b). Apenas em 2006, houve 371.000 visitas inic iais em consultórios para herpes genital (Centers for Disease Control and Prevention, 2009b). Embora muitas mulheres não tenham consciência de sua infecção, cerca de 1 em 5 tem evidência sorológica para infecção por HSV-2 (Xu e cols., 2006, 2007). Como muitos casos de HSV são transmitidos por pessoas que são assintomáticas ou que não sabem de sua doença, isso se tornou um problema de saúde pública maior. Estima-se que 0,5 a 2º/o das mulheres grávidas adquirem HSV-1 ou 2 durante a gravidez (Brown e cols., 1997). Patogênese e transmissão Dois tipos de HSV foram diagnosticados com base nas diferenças imunológicas e clínicas. O tipo 1 é responsável pela maioria das infecções congênitas, contudo, mais de 50% de casos novos de herpes genital em adolescentes e adultos jovens são causados por infecção por HSV-1. Imagina-se que seja devido a um aumento nas práticas sexuais orais-genitais (Mertz e cols., 2003; Roberts e cols., 2003). O HSV tipo 2 é recuperado quase exclusivamente a partir do trato genital, sendo em getal transmitido por contato sexual. Muitas recorrências - mais de 90% - são secundárias ao HSV-2. Há uma grande quantidade de homologia de sequência de DNA entre os dois vírus e infecção prévia com um tipo atenua uma infecção primária com o outro tipo. A transmissão neonatal ocorre por três rotas: (1) intrauterina em 5%, (2) periparto em 85% ou (3) pós-natal em 10% (Kimberlin, 2004; Kimberlin e Rouse, 2004). O feto torna-se infectado por vírus originado da cérvice ou do trato genital inferior. Ele invade o útero após ruptura de membranas ou é transmitido por contato com o feto no parto. O índice de transmissão é 1 em 3.200 até 1 em 30.000 nascimentos dependendo da população estudada (Brown, 2005; Mahnert, 2007; Whitley e cols., 2007). O herpes neonatal é causado por HSV-1 e HSV-2, embora a infecção por HSV-2 predomine. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- 38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- Infecções durante a gravidezPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDETratamento.\|As infecções que ocorrem com mais frequência durante a gravidez, tais como as infecções do trato urinário e do trato respiratório, não causam problemas sérios. Entretanto, algumas infecções podem ser transmitidas ao feto antes ou durante o parto e prejudicar o feto (por exemplo, causar surdez) ou causar um aborto espontâneo, natimorto ou parto prematuro. Infecções sexualmente transmissíveis que podem causar problemas incluem:A clamídia pode causar ruptura prematura das membranas ou parto prematuro. Ela também pode causar infecção ocular (conjuntivite) no recém‑nascido.A gonorreia pode também causar conjuntivite no recém-nascido.A sífilis pode ser transmitida da mãe para o feto através da placenta. A sífilis no feto pode causar vários defeitos congênitos, natimorto ou problemas no recém-nascido. Exames são feitos rotineiramente em gestantes quanto à presença de sífilis no início da gravidez. Geralmente, o tratamento da sífilis durante a gravidez cura tanto a mãe como o feto.A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é transmitida ao feto em aproximadamente 25% das gestações se a gestante infectada não for tratada. Mulheres com infecção por HIV devem tomar medicamentos antirretrovirais, algo que é muito importante durante a gestação. No caso de algumas mulheres infectadas pelo HIV, o parto por cesariana, planejado com antecedência, pode reduzir ainda mais o risco de transmissão do HIV para o bebê. O herpes genital pode ser transmitido ao bebê durante um parto normal. O bebê que foi infectado com herpes podem apresentar uma infecção cerebral potencialmente fatal, denominada encefalite herpética. Uma infecção por herpes em bebês também pode danificar outros órgãos internos e causar convulsões, feridas na pele e na boca, danos cerebrais permanentes ou mesmo a morte. Se a mulher tiver antecedentes de herpes genital, ela deve tomar medicamentos no final da gestação para prevenir ter herpes ativo no momento do parto. Se a mulher tiver sintomas de herpes ou desenvolver feridas na área genital no final da gestação, exames da área vulvovaginal quanto à presença de herpes devem ser feitos. Se uma infecção ativa for confirmada, geralmente se aconselha à mulher que faça um parto por cesariana. A infecção por vírus Zika em uma gestante pode fazer com que o bebê tenha uma cabeça pequena (microcefalia). A cabeça é pequena porque ela não se desenvolve normalmente. A infecção por vírus Zika também pode causar anomalias oculares no bebê. O vírus Zika é disseminado por mosquitos, mas também pode ser disseminado por relações sexuais, por transfusões de sangue e de uma gestante para seu bebê antes ou durante o nascimento.Outras infecções que podem causar problemas incluem:A rubéola pode causar problemas, sobretudo um crescimento inadequado antes do nascimento (pequeno para a idade gestacional), catarata, defeitos cardíacos congênitos, perda de audição e atraso do desenvolvimento.A infecção por citomegalovírus pode atravessar a placenta e danificar o fígado e o cérebro do feto e o feto pode não crescer tanto quanto o esperado.A catapora (varicela) aumenta o risco de ter um aborto espontâneo. Ela pode danificar os olhos do feto ou causar defeitos nos membros, cegueira ou deficiência intelectual. A cabeça do feto pode ser menor que o normal (microcefalia).A toxoplasmose, uma infecção por protozoários, pode causar aborto espontâneo, morte do feto e defeitos congênitos graves.A listeriose, uma infecção bacteriana, aumenta o risco de haver trabalho de parto prematuro, aborto espontâneo e natimorto. É possível que o recém-nascido tenha a infecção, mas pode demorar muitas semanas após o nascimento até eles se manifestarem.As infecções vaginais bacterianas (por exemplo, vaginose bacteriana) podem causar trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura das membranas.Infecções do trato urinário aumentam o risco de haver trabalho de parto prematuro e de ruptura prematura das membranas.A hepatite pode ser transmitida sexualmente, mas ela com frequência é transmitida de outras maneiras. Assim, ela não costuma ser considerada uma infecção sexualmente transmissível. A hepatite na gestante pode aumentar o risco de haver parto prematuro. Ela também pode ser transmitida da mãe para o bebê durante o parto, o que causa problemas.Tratamento de infecções durante a gravidezÀs vezes, medicamentos, dependendo da proporção entre os benefícios e os riscosO médico compara os riscos de usar os antibióticos (ou antivirais) com os riscos da infecção para determinar se deve ou não tratar a gestante com aquele medicamento.Alguns antibióticos, tais como penicilinas, cefalosporinas e os medicamentos relacionados à eritromicina (denominados macrolídeos), são geralmente considerados seguros para uso durante a gravidez. Outros antibióticos, incluindo as tetraciclinas e as fluoroquinolonas, podem causar problemas ao feto (consulte a tabela Alguns medicamentos e o risco de problemas durante a gravidez). A maioria dos medicamentos antivirais é segura na gravidez, mas a gestante deve conversar com o médico antes de começar a tomar qualquer medicamento.O médico também leva em consideração a probabilidade de o tratamento trazer qualquer benefício. Por exemplo, se as mulheres tiverem vaginose bacteriana, mas não apresentam os sintomas e, se a gravidez não é considerada de alto risco, o tratamento da vaginose bacteriana não é conhecido por ter quaisquer benefícios.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- categoria Tratamento Sífilis precoce• Penicilína G benzatina, 2,4 milhões de unidades IM como uma injeção única -alguns recomendam uma segunda dose 1 semana depoís Mais de 1 ano de duraçãob Penicilina G benzatína, 2,4 milhões de unidades IM semanalmente por 3 doses Neurossífilis' Penicilina G cristalína aquosa, 3 A 4 milhões de unidades IV a cada 4 horas durante 1 O a 14 dias ou Penicilína procaína aquosa, 2,4 milhões de unídades IM díaríamente, mais probenecida 500 mg VO 4 vezes/día, ambas durante 10 a 14 días • Sífilis primária, secundária e latente de menos de 1 ano de duração. b Sífilis latente de duração desconhecida ou mais de 1 ano; sífilis terciária. ' Alguns recomendam penicilina benzatina, 2,4 milhões de unidades IM após término dos regimes de tratamento de neurossífilis. Dos Centers for Disease Control and Prevention (2006b). sífilis primária e secundária, o teste sorológico em 3 a 6 meses normalmente confirma uma queda de 4 vezes nos títulos de VDRL ou de RPR. Aquelas pacientes com falha no tratamento ou reinfecção podem não ter esse declínio. Como os títulos de VDRL não correspondem diretamente aos títulos de RPR, recomenda-se o uso constante de um teste para acompanhamento. Os testes de reagina não têm especificidade e um teste treponêmico específico é, portanto, usado para confirmar os resultados positivos (Pope e Fears, 2000; Young, 2000). Estes incluem os testes de absorção de anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS), o ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos ao T. pallidum (MHA-TP), ou o teste de aglutinação de partícula, passiva do Treponema pallidum (TP-PA). Esses testes específicos para treponema geralmente permanecem positivos durante toda a vida. Teste de sífilis rápido para diagnóstico laboratorial remoto está sendo desenvolvido atualmente e pode ser útil no cenário de cuidado pré-natal limitado (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Greer e Wendel, 2008). Para mulheres com alto risco de sífilis, um teste de rastreamento não treponêmico deve ser repetido no terceiro trimestre e novamente no parto (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Meyers e cols., 2008). O diagnóstico pré-natal de sífilis congênita é difícil. A avaliação sonográfica pode ser sugestiva ou mesmo diagnóstica, e hidropsia fetal, ascite, hepatomegalia, espessamento placentário e polidrãmnio, sugerem infecção (ver o Cap. 29). Relevantemente, um feto infectado muitas vezes tem um exame sonográfico normal. A reação em cadeia da polimerase (PCR) é específica para detecção de T. pallidum no líquido amniótico e DNA treponêmico foi encontrado em 400/o das gestações infectadas antes de 20 semanas (Nathan e cols., 1997; Wendel e cols., 1991). A sífilis fetal também tem sido verificada por exame em campo escuro de líquido amniótico ou teste de inoculação no coelho em 64% de uma coorte de mulheres com sífilis não tratada (Hollier e cols., 2001). Embora o diagnóstico pré-natal possa ser feito por punção funicular ou amniocentese, sua util idade clínica ainda não está clara. Tratamento A terapia da sífilis durante a gravidez é administrada para erradicar a infecção materna e prevenir sífilis congênita. Penicilina G parenteral permanece o tratamento preferido para todos os estágios de sífilis durante a gravidez. As diretrizes de tratamento atualmente recomendadas são mostradas na Tabela 59-1 e são as mesmas que para as adultas não grávidas. Algumas autoridades recomendam uma segunda dose de penicilina G benzatina 1 semana após a dose inicial. Em análises retrospectivas, a penicilina G benzatina mostrou-se altamente eficaz para infecção materna inicial. Em um estudo de 340 mulheres grávidas tratadas dessa forma, Alexander e colaboradores (1999) registraram 6 casos - 1, 8% - de sífilis congênita. Quatro desses 6 neonatos eram de um grupo de 75 mulheres com sífilis secundária. Os outros dois foram identificados naqueles que nasceram de um grupo de 102 mulheres com sífil is latente inicial. A sífilis congênita era geralmente limitada a neonatos de mulheres tratadas após 26 semanas e provavelmente está relacionada com a duração e a gravidade da infecção fetal. Sheffield e colaboradores (2002b) registraram que títulos sorológicos maternos altos, parto pré-termo e parto logo após a terapia anteparto são riscos de falha no tratamento materno para prevenir infecção neonatal. Não existem alternativas comprovadas para a terapia com penicilina durante a gravidez. A eritromicina pode ser curativa para a mãe, mas devido à passagem transplacentária limitada, ela não previne toda doença congênita (Berman, 2004; Wendel, 1988). As cefalosporinas, tais como a ceftriaxona e o macrolídio mais recente, a azitromicina, podem ser úteis (Augenbraun, 2002; Augenbraun e Workowski, 1999; Zhou e cols., 2005). A terapia com azitromicina resulta em níveis de fàrmacos no soro materno e fetal significativos (Ramsey e cols., 2003). Sua eficácia na gravidez, contudo, não foi adequadamente avaliada e falhas na resistência e no tratamento foram registradas em adultos (Centers for Disease Control and Prevention, 2004; Lukehart, 2004; Wendel, 2002; Zhou e cols., 2007). As tetraciclinas, incluindo a doxiciclina, são eficazes para tratamento de sífilis na mulher não grávida. Contudo, elas geralmente não são recomendadas durante a gravidez por causa do risco de descoloração amarelo-castanho dos dentes decíduos fetais (ver o Cap. 14). As mulheres com história de alergia à penicilina devem realizar teste cutâneo para confirmar o risco de anafilaxia mediada por imunoglobulina E (IgE). Se confirmado, a dessensibilização de penicilina é recomendada como mostrado na TabelaDose de suspensão Quantidadeb Dose cumulativa de penicilina va (unidades/mi') mf Unidades (unidades) 1 1.000 o, 1 100 100 2 1.000 0,2 200 300 3 1.000 0,4 400 700 4 1.000 0,8 800 1.500 5 1.000 1,6 1.600 3.100 6 1.000 3,2 3.200 6.300 7 1.000 6,4 6.400 12.700 8 10.000 1,2 12.000 24.700 9 10.000 2,4 24.000 48.700 10 10.000 4,8 48.000 96.700 11 80.000 1,0 80.000 176.700 12 80.000 2,0 160.000 336.700 13 80.000 4,0 320.000 656.700 14 80.000 8,0 640.000 1.296.700 • Intervalo entre as doses: lS min. Tempo decorrido: 3 h e 45 min. Dose cumulativa: 1,3 milhão de unidades. Período de observação: 30 min antes da administração parenteral de penicilina. b A quantidade específica do fármaco foi diluída em aproximadamente 30 ml de água e administrada oralmente. De Wendel e cols. (1985), com autorização. 59-2 e depois seguida por tratamento com penicilina G benzatina (Chisholm e cols., 1997; Wendel e cols., 1985). Em muitas mulheres com sífilis primária e cerca de 500/o com infecção secundária, o tratamento com penicilina causa uma reação de ]arisch-Herxheimer. Muitas vezes ocorrem contrações uterinas com essa reação e elas podem ser acompanhadas por desacelerações tardias na frequência cardíaca fetal (Klein e cols., 1990). Em um estudo de 50 mulheres grávidas que receberam penicilina benzatina para sífilis, Myles e colaboradores (1998) relataram uma incidência de 40°/o de uma reação de Jarisch-Herxheimer. Das 31 mulheres monitoradas eletronicamente, 42% desenvolveram contrações uterinas regulares com um início mediano de 1 O h e 39% desenvolveram desacelerações variáveis com um início mediano de 8 h. Todas as contrações se resolveram em 24 h de terapia. Lucas e colaboradores (1991) usaram Dopplervelocimetria e demonstraram resistência vascular agudamente aumentada durante esse tempo. Todas as mulheres com sífil is devem receber aconselhamento e teste para HN (Koumans e cols., 2000). Para mulheres com infecção pelo HN concomitante, os Centers for Disease Contrai and Prevention (2006b) recomendam o mesmo tratamento que para pessoas com HN negativo. Algumas autoridades, contudo, recomendam duas doses adicionais semanalmente de penicilina G benzatina. Recomenda-se também acompanhamento clínico e sorológico para detectar falhas no tratamento em 3, 6· 9, 12 e 24 meses em pacientes com HN positivo. GONORREIA A incidência de gonorreia nos EUA em 2006 foi de 121 casos por 100.000, um aumento de 5,5% desde 2005 (Centers for Disease Contrai and Prevention, 2006b). As taxas mais altas em mulheres de qualquer etnia foram no grupo com idades entre 15 a 24 anos. Sua prevalência na clínica pré-natal em 2006 foi de 1,0%, embora uma clínica de DST da periferia registrasse uma prevalência pré-natal de 4,8% Qohnson e cols., 2007). Os fatores de risco incluem estado civil, solteira, adolescência, pobreza, uso abusivo de drogas, prostituição, outras DST e falta de cuidado pré-natal. Infecção gonocócica também é um marcador para infecção por clamídia concom itante em até 40% das mulheres infectadas (Christmas e cols., 1989; Miller e cols., 2004). Em muitas mulheres grávidas, infecção gonocócica é li mit ada ao trato genital inferior - a cérvice, a uretra e as glândulas periuretral e vestibular. Salpingite aguda é rara na gravidez, mas as mulheres grávidas são responsáveis por um número desigual de infecções gonocócicas disseminadas (Ross, 1996; Yip e cols., 1993). As infecções gonocócicas podem ter efeitos nocivos em qualquer trimestre. Há uma associação entre cervicite gonocócica não tratada e aborto séptico bem como infecção após aborto voluntário (Burkman e cols., 1976). Parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, corioamnionite e infecção pós-parto são mais comuns em mulheres infectadas com Neisseriagonorrhoeae no parto (Alger e cols., 1988). Sheffield e colaboradores (1 999) revisaram resultados de 25 gestantes admitidas em idade gestacional média de 25 semanas no Parkland Hospital para infecção gonocócica disseminada. Embora todas as mulheres tenham respondido prontamente à terapia antimicrobiana, houve um natimorto e um aborto espontâneo atribuído à sepse gonocócica. Rastreamento e tratamento A U.S. Preventative Services Task Force (USPSTF) recomenda rastreamentode gonorreia de todas as mulheres sexualmente ativas, incluindo mulheres grávidas, se elas estiverem em risco aumentado (Meyers e cols., 2008). Os fàtores de risco incluem idade< 25 anos, infecção gonocócica prévia, outras DST, prostituição, novo ou múltiplos parceiros sexuais, uso de drogaspositivo, rastreamento para sífilis, Chfamydia trachomatis e HIV devem preceder o tratamento, se possível. Se o teste de clamídia não estiver disponívd, é dada terapia presumível O rastreamento para gonorreia em mulheres é feito por cultura ou testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT). Os testes rápidos para gonorreia, embora disponíveis, ainda não alcançam a sensibilidade ou a especificidade da cultura ou do NAA T (Greer e Wendd, 2008). Na Tabela 59-3 estão listadas as recomendações para o tratamento de infecção gonocócica não complicada durante a gravidez. As fluoroquinolonas não são mais recomendadas devido ao aumento rápido na resistência antimicrobiana (Centers for Disease Control and Prevention, 2007, 2008a). Comprimidos de cefixima, previamente em fornecimento lim itado, estão novamente disponíveis (Centers for Disease Control and Prevention, 2008a). Em um estudo de 62 mulheres grávidas com gonorreia endocervical provável, Ramus e colaboradores (2001) registraram que a ceftriaxona intramuscular, 125 mg e cefixima oral, 400 mg, resultaram em um índice de cura de 95 e 96%, respectivamente. Espectinomicina é recomendada para mulheres alérgicas à penicilina ou a antimicrobianos �-lactâmicos. O tratamento é recomendado para contatos sexuais. Um teste de cura é desnecessário se os sintomas se resolverem, mas como a reinfecção gonocócica é comum, um segundo rastreamento no final da gravidez deve ser considerado para mulheres tratadas anteriormente durante a gravidez (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Miller e cols., 2003). . A �acterernia gonocócica pode levar à infecção gonocócica disse minada (IGD), que se manifesta como lesões cutâneas tipo petéquias ou pústulas, artralgias, artrite séptica ou tenossinovite. Os Centers for Disease Control and Prevention (2006b) recomendaram ceftriaxona, 1.000 mg intramuscular ou intravenosa a cada 24 h. O tratamento deve ser continuado por 24 a 48 h após a melhora, então a terapia é modificada para um agente oral até completar 1 semana. Para endocardite gonocócica, os antimicrobianos devem ser continuados por pdo menos 4 semanas e para meningite, 1 O a 14 dias (Centers for Di sease Control and Prevention, 2006b). Meningite e endocardite raramente complicam a gravidez, mas elas podem ser fatais (Bataskov, 1991; Surgis, 2006; Martin e cols., 2008). TABELA 59-3 Tratamento de infecções gonocócicas não complicadas durante a gravidez Ceftriaxona, 125 mg IM como uma dose única ou Cefixima, 400 mg VO em uma dose única ou Espectinomicina, 2 g IM como uma dose única mo is Tratamento para infecçao por clamídia a menos que seja excluída• ªVer a Tabela 59-4. Dos Centers for Disease Control and Prevention (Z006b). INFECÇÕES POR CLAM(DIA Chlamydia trachomatís é uma bactéria intracdular obrigatória que tem vários sorotipos, incluindo aqueles que causam linfogranuloma venéreo (LGV). As cepas mais comumente encontradas são aqudas que se ligam apenas ao epitélio de células colunares ou de transição e causam infecção cervical. É a doença infecciosa mais comumente registrada nos EUA, com mais de 1 milhão de casos registrados em 2006. Estima-se, contudo, que existam 2,8 milhões novos casos anualmente, embora muitos não sejam diagnosticados (Centers for Disease Control and Prevention, 2008c). Clínicas de rastreamento pré-natal seletivo em 2006 registraram um índice médio de infecção por clamídia de 8, l ºlo (Centers for Disease Control and Prevention, 2009b). Embora muitas mulheres grávidas tenham infecção assintomática, 33°/o apresentam-se com síndrome uretra!, uretrite ou infecção da glândula de Bartholin (Peipert, 2003). Cervicite mucopurulenta pode ser decorrente de infecção por clamídia ou por gonococo ou ambas. Ela também pode representar glândulas endocervicais hormonalmente estimuladas, normais com produção de muco abundante. Outras infecções por clamídia que não são vistas com frequência na gravidez são endometrite, salpingite, peritonite, artrite reativa e síndrome de Reiter. _ O papel da infecção por clamidia nas complicações de gravtdez permanece controverso. Apenas um estudo registrou uma associação direta entre e trachomatis e abono, ao passo que a maioria não mostra corrdação (Coste, 1991; Paukku, 1999; Rastogi, 2000; Sozio e Ness, 1998; Sugiura-Ogasawara e cols., 2005). É discutido se infecção cervical não tratada aumenta o risco de pano pré-termo, ruptura prematura de membranas e mortalidade perinatal (Andrews, 2000, 2006; Baud, 2008; Blas e cols., 2007). A infecção por clarnídia não foi associada a um risco aumentado de corioarnnionite nem com infecção pélvica após cesariana (Blanco e cols., 1985; Gibbs e Schachter, 1987). Inversamente, a endometrite uterina pós-parto tardia foi descrita por Hoyme e colaboradores (1986). A síndrome, que se desenvolve 2 a 3 semanas após o pano, é distinta da endometrite p6s-operatória precoce. Ela é caracterizada por sangramento ou secreção vaginal, febre de grau baixo, dor abdominal inferior e sensibilidade uterina. Há transmissão vertical para 30 a 50% dos neonatos que nasceram de parto vaginal de mulheres infectadas. A transmissão perinatal para os neonatos pode causar pneumonia e a C trachomatis é a causa infecciosa mais comumente identificável de oftalmia do neonato (ver o Cap. 28)_ Rastreamento e tratamento o rastreamento pré-natal para e trachomatís é um assunto complexo, embora haja pouca evidência para sua eficácia em mulheres assintomáticas que não estão em grupos de alto risco (Kohl e cols., 2003; Meyers e cols., 2007; Peipen, 2003). Identificação e tratamento de mulheres infectadas assintomáticas podem prevenir infecções neonatais, mas falta evidência de prevenção de resultado de gravidez adverso. Atualmente,Regime Fármaco e dosagem Primeira escolha Azitromicina, 1.000 mg VO como uma dose única ou Amoxicilina, 500 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias Alternativas Eritromicina base, 500 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias ou Eritromicina etilsuccinato, 800 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias ou Eritromicina base, 250 mg VO 4 vezes/dia por 14 dias ou Eritromicina etilsuccinato, 400 mg VO 4 vezes/dia por 14 dias Dos Centers for Oisease Control and Prevention (2006b). a U.S. Preventive Services Task Force (2007) e o CDC recomendam rastreamento pré-natal na primeira consulta pré-natal para mulheres com risco aumentado para infecção por clamídia e novamente durante o terceiro trimestre se o comportamento de alto risco continuar. Em um estudo de 149 mulheres grávidas com clamídia no trato genital inferior, Miller (1998) descobriu que 17% tiveram colonização de clamídia recorrente após o tratamento. Relevantemente, em um outro estudo, Sheffield e colaboradores (2005) descobriram que 44% das mulheres grávidas com clamídia cervical assintomática tiveram resolução espontânea da infecção. O diagnóstico é feito predominantemente por cultura ou NAAT. As culturas são mais caras e menos precisas que os NAAT mais recentes, incluindo PCR (Greer e Wendd, 2008). Andrews e colaboradores (1997) registraram que um ensaio de reação em cadeia de ligase foi sensível e específico para infecção geniturinária em mulheres grávidas. Os regimes atualmente recomendados são mostrados na Tabela 59-4. A azitromicina é o tratamento de primeira linha e foi considerado seguro e eficaz na gravidez (Adair, 1998; Jacobson, 2001; Kacmar, 2001; Rahangdale e cols., 2006). As fluoroquinolonas e a doxiciclina são evitadas na gravidez, como é o estolato de eritromicina por causa da hepatotoxicidade relacionada com o fármaco. É recomendado teste de clamídia subsequente 3 a 4 semanas após o término da terapia. Linfogranuloma venéreo Vários sorotipos de C trachomatis causam LGV. A infecção genital primária é transitória e raramente reconhecida. Adenite inguinal pode se desenvolver e às vezes levar à supuração. Ela pode ser confundida com cancroide. Por fim, os linfáticos do trato genital inferior e os tecidos perirretais podem estar envolvidos, com esclerose e fibrose, que pode causar defuntíase da vulva e estreitamento retal grave. Formação de flstula envolvendo o reto, o períneo e a vulva também pode ocorrer. Para tratamento durante a gravidez, eritromicina, 500 mg VO 4 vezes/dia é administrada durante 21 dias (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b). Embora dados quanto à eficácia sejam escassos, algumas autoridades recomendam azitromicina administrada em doses múltiplas diárias durante 3 meses. HERPESVÍRUS SIMPLES Infecção por herpesvírus simples (HSV) genital é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns - estima-se que haja atualmente 50 milhões de adolescentes e adultos afetados (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b). Apenas em 2006, houve 371.000 visitas inic iais em consultórios para herpes genital (Centers for Disease Control and Prevention, 2009b). Embora muitas mulheres não tenham consciência de sua infecção, cerca de 1 em 5 tem evidência sorológica para infecção por HSV-2 (Xu e cols., 2006, 2007). Como muitos casos de HSV são transmitidos por pessoas que são assintomáticas ou que não sabem de sua doença, isso se tornou um problema de saúde pública maior. Estima-se que 0,5 a 2º/o das mulheres grávidas adquirem HSV-1 ou 2 durante a gravidez (Brown e cols., 1997). Patogênese e transmissão Dois tipos de HSV foram diagnosticados com base nas diferenças imunológicas e clínicas. O tipo 1 é responsável pela maioria das infecções congênitas, contudo, mais de 50% de casos novos de herpes genital em adolescentes e adultos jovens são causados por infecção por HSV-1. Imagina-se que seja devido a um aumento nas práticas sexuais orais-genitais (Mertz e cols., 2003; Roberts e cols., 2003). O HSV tipo 2 é recuperado quase exclusivamente a partir do trato genital, sendo em getal transmitido por contato sexual. Muitas recorrências - mais de 90% - são secundárias ao HSV-2. Há uma grande quantidade de homologia de sequência de DNA entre os dois vírus e infecção prévia com um tipo atenua uma infecção primária com o outro tipo. A transmissão neonatal ocorre por três rotas: (1) intrauterina em 5%, (2) periparto em 85% ou (3) pós-natal em 10% (Kimberlin, 2004; Kimberlin e Rouse, 2004). O feto torna-se infectado por vírus originado da cérvice ou do trato genital inferior. Ele invade o útero após ruptura de membranas ou é transmitido por contato com o feto no parto. O índice de transmissão é 1 em 3.200 até 1 em 30.000 nascimentos dependendo da população estudada (Brown, 2005; Mahnert, 2007; Whitley e cols., 2007). O herpes neonatal é causado por HSV-1 e HSV-2, embora a infecção por HSV-2 predomine.	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- 38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- Doenças infecciosas durante a gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Infecções maternas comuns (p. ex., infecção do trato urinário [ITU] ou infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas. Entretanto, algumas infecções aumentam o risco de morbidade ou mortalidade materna ou fetal. Assim, o rastreamento pré-natal de rotina inclui testes para certas infecções ou colonização bacteriana, e as gestantes com sintomas de infecção devem ser avaliadas e tratadas imediatamente.Anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas (p. ex., perda de audição ou visão ou problemas de neurodesenvolvimento) em uma criança podem ser causadas por certas infecções, incluindo:Sífilis congênitaInfecção congênita por citomegalovírusRubéola congênitaToxoplasmose congênitaInfecção neonatal pelo herpes-vírus simplesHepatite neonatalAs taxas de sífilis congênita aumentaram significativamente nos Estados Unidos; de 2012 a 2021, o número de casos de sífilis congênita notificados por ano aumentou 755%, de 335 para 2.865 (1). Gestantes devem ser avaliadas para sífilis na consulta inicial de pré-natal. Dependendo da prevalência da sífilis em sua comunidade, exames devem ser feitos 2 a 3 vezes durante a gestação. Pacientes com diagnóstico de sífilis devem ser tratados adequadamente para prevenir a sífilis congênita no feto.Infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. Quando a mãe não é tratada, o risco de transmissão no nascimento é cerca de 25 a 35%. A maioria das gestantes em países com muitos recursos é tratada com antirretrovirais altamente ativos (ARVAA) durante a gestação, o que reduz drasticamente o risco de transmissão de mãe para filho. Com base na carga viral do HIV em 36 semanas, as pacientes gestantes são triadas para o parto e parto vaginal versus cesariana sem trabalho de parto (2).A listeriose é mais comum durante a gestação e é causada pela ingestão de um grande inóculo de Listeria monocytogenes em alimentos. A listeriose se manifesta como gastroenterite, geralmente no terceiro trimestre, e é uma causa comum de infecção intra-amniótica hematogênica. Listeriose aumenta o risco de:Aborto espontâneoTrabalho de parto prematuroNatimorto A listeriose pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. O tratamento é com penicilinas.Infecções do trato genital podem causar complicações maternas ou neonatais, incluindo (3):Vaginose bacteriana: nascimento prematuro, endometriteClamídia: aborto espontâneo, nascimento pré-termo, natimorto, conjuntivite neonatal e pneumonia neonatalGonorreia: nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e conjuntivite neonatalRuptura prematura das membranas antes do trabalho de partoTrabalho de parto prematuro Os testes para essas infecções são realizados durante a avaliação pré-natal rotineira ou caso os sintomas se desenvolvam. O herpes genital pode ser transmitido ao neonato durante o parto. A infecção neonatal pode envolver convulsões ou outros efeitos adversos graves. O risco é alto o suficiente para a cesariana ser preferida se os seguintes fatores estiverem presentes (4):Lesões herpéticas visíveis ao redor do períneo, genitais externos e vaginaHistória conhecida de infecção com sintomas prodrômicos antes do trabalho de parto Se lesões visíveis ou pródromos da infecção estiverem ausentes, até mesmo em mulheres com infecções periódicas, o risco é baixo e o parto vaginal é possível. Mulheres com história de herpes genital devem ser submetidas a exame pélvico o mais cedo possível no trabalho de parto para verificar se há lesões ativas perineais, vulvares ou vaginais. Pacientes livres de lesões podem iniciar o parto vaginal.Antivirais (aciclovir ou valaciclovir) são seguros durante a gestação. Pacientes com infecção ativa por herpes durante a gestação devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir (5). Gestantes com história de herpes devem ser iniciadas em um antiviral com 36 semanas de gestação para evitar crises ou recorrência perto do parto.AntimicrobianosOs medicamentos só devem ser administrados para as gestantes se forem indicados e forem seguros durante a gestação. O uso de qualquer antimicrobiano durante a gestação deve basear-se no fato de os benefícios excederem os riscos, os quais variam de acordo com o trimestre (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).Referências1. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Publicado em 17 de novembro de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7246e12. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Updated January 31, 2024.3. Olaleye AO, Babah OA, Osuagwu CS, Ogunsola FT, Afolabi BB: Sexually transmitted infections in pregnancy - An update on Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;255:1-12. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.10.0024. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.00000000000038405. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm Rep 2021;70, 4 Pontos-chaveInfecções comuns na gestação (p. ex., ITU, infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas, mas algumas têm efeitos adversos maternos ou fetais graves.Infecções maternas que podem causar anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas em uma criança são infecção por citomegalovírus, infecção por vírus herpes simples, rubéola, toxoplasmose, hepatite B e sífilis. Administrar antibacterianos a pacientes gestantes apenas quando há evidências fortes de infecção bacteriana e somente se os benefícios do tratamento superam o risco, que varia de acordo com o trimestre.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- categoria Tratamento Sífilis precoce• Penicilína G benzatina, 2,4 milhões de unidades IM como uma injeção única -alguns recomendam uma segunda dose 1 semana depoís Mais de 1 ano de duraçãob Penicilina G benzatína, 2,4 milhões de unidades IM semanalmente por 3 doses Neurossífilis' Penicilina G cristalína aquosa, 3 A 4 milhões de unidades IV a cada 4 horas durante 1 O a 14 dias ou Penicilína procaína aquosa, 2,4 milhões de unídades IM díaríamente, mais probenecida 500 mg VO 4 vezes/día, ambas durante 10 a 14 días • Sífilis primária, secundária e latente de menos de 1 ano de duração. b Sífilis latente de duração desconhecida ou mais de 1 ano; sífilis terciária. ' Alguns recomendam penicilina benzatina, 2,4 milhões de unidades IM após término dos regimes de tratamento de neurossífilis. Dos Centers for Disease Control and Prevention (2006b). sífilis primária e secundária, o teste sorológico em 3 a 6 meses normalmente confirma uma queda de 4 vezes nos títulos de VDRL ou de RPR. Aquelas pacientes com falha no tratamento ou reinfecção podem não ter esse declínio. Como os títulos de VDRL não correspondem diretamente aos títulos de RPR, recomenda-se o uso constante de um teste para acompanhamento. Os testes de reagina não têm especificidade e um teste treponêmico específico é, portanto, usado para confirmar os resultados positivos (Pope e Fears, 2000; Young, 2000). Estes incluem os testes de absorção de anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS), o ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos ao T. pallidum (MHA-TP), ou o teste de aglutinação de partícula, passiva do Treponema pallidum (TP-PA). Esses testes específicos para treponema geralmente permanecem positivos durante toda a vida. Teste de sífilis rápido para diagnóstico laboratorial remoto está sendo desenvolvido atualmente e pode ser útil no cenário de cuidado pré-natal limitado (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Greer e Wendel, 2008). Para mulheres com alto risco de sífilis, um teste de rastreamento não treponêmico deve ser repetido no terceiro trimestre e novamente no parto (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Meyers e cols., 2008). O diagnóstico pré-natal de sífilis congênita é difícil. A avaliação sonográfica pode ser sugestiva ou mesmo diagnóstica, e hidropsia fetal, ascite, hepatomegalia, espessamento placentário e polidrãmnio, sugerem infecção (ver o Cap. 29). Relevantemente, um feto infectado muitas vezes tem um exame sonográfico normal. A reação em cadeia da polimerase (PCR) é específica para detecção de T. pallidum no líquido amniótico e DNA treponêmico foi encontrado em 400/o das gestações infectadas antes de 20 semanas (Nathan e cols., 1997; Wendel e cols., 1991). A sífilis fetal também tem sido verificada por exame em campo escuro de líquido amniótico ou teste de inoculação no coelho em 64% de uma coorte de mulheres com sífilis não tratada (Hollier e cols., 2001). Embora o diagnóstico pré-natal possa ser feito por punção funicular ou amniocentese, sua util idade clínica ainda não está clara. Tratamento A terapia da sífilis durante a gravidez é administrada para erradicar a infecção materna e prevenir sífilis congênita. Penicilina G parenteral permanece o tratamento preferido para todos os estágios de sífilis durante a gravidez. As diretrizes de tratamento atualmente recomendadas são mostradas na Tabela 59-1 e são as mesmas que para as adultas não grávidas. Algumas autoridades recomendam uma segunda dose de penicilina G benzatina 1 semana após a dose inicial. Em análises retrospectivas, a penicilina G benzatina mostrou-se altamente eficaz para infecção materna inicial. Em um estudo de 340 mulheres grávidas tratadas dessa forma, Alexander e colaboradores (1999) registraram 6 casos - 1, 8% - de sífilis congênita. Quatro desses 6 neonatos eram de um grupo de 75 mulheres com sífilis secundária. Os outros dois foram identificados naqueles que nasceram de um grupo de 102 mulheres com sífil is latente inicial. A sífilis congênita era geralmente limitada a neonatos de mulheres tratadas após 26 semanas e provavelmente está relacionada com a duração e a gravidade da infecção fetal. Sheffield e colaboradores (2002b) registraram que títulos sorológicos maternos altos, parto pré-termo e parto logo após a terapia anteparto são riscos de falha no tratamento materno para prevenir infecção neonatal. Não existem alternativas comprovadas para a terapia com penicilina durante a gravidez. A eritromicina pode ser curativa para a mãe, mas devido à passagem transplacentária limitada, ela não previne toda doença congênita (Berman, 2004; Wendel, 1988). As cefalosporinas, tais como a ceftriaxona e o macrolídio mais recente, a azitromicina, podem ser úteis (Augenbraun, 2002; Augenbraun e Workowski, 1999; Zhou e cols., 2005). A terapia com azitromicina resulta em níveis de fàrmacos no soro materno e fetal significativos (Ramsey e cols., 2003). Sua eficácia na gravidez, contudo, não foi adequadamente avaliada e falhas na resistência e no tratamento foram registradas em adultos (Centers for Disease Control and Prevention, 2004; Lukehart, 2004; Wendel, 2002; Zhou e cols., 2007). As tetraciclinas, incluindo a doxiciclina, são eficazes para tratamento de sífilis na mulher não grávida. Contudo, elas geralmente não são recomendadas durante a gravidez por causa do risco de descoloração amarelo-castanho dos dentes decíduos fetais (ver o Cap. 14). As mulheres com história de alergia à penicilina devem realizar teste cutâneo para confirmar o risco de anafilaxia mediada por imunoglobulina E (IgE). Se confirmado, a dessensibilização de penicilina é recomendada como mostrado na TabelaDose de suspensão Quantidadeb Dose cumulativa de penicilina va (unidades/mi') mf Unidades (unidades) 1 1.000 o, 1 100 100 2 1.000 0,2 200 300 3 1.000 0,4 400 700 4 1.000 0,8 800 1.500 5 1.000 1,6 1.600 3.100 6 1.000 3,2 3.200 6.300 7 1.000 6,4 6.400 12.700 8 10.000 1,2 12.000 24.700 9 10.000 2,4 24.000 48.700 10 10.000 4,8 48.000 96.700 11 80.000 1,0 80.000 176.700 12 80.000 2,0 160.000 336.700 13 80.000 4,0 320.000 656.700 14 80.000 8,0 640.000 1.296.700 • Intervalo entre as doses: lS min. Tempo decorrido: 3 h e 45 min. Dose cumulativa: 1,3 milhão de unidades. Período de observação: 30 min antes da administração parenteral de penicilina. b A quantidade específica do fármaco foi diluída em aproximadamente 30 ml de água e administrada oralmente. De Wendel e cols. (1985), com autorização. 59-2 e depois seguida por tratamento com penicilina G benzatina (Chisholm e cols., 1997; Wendel e cols., 1985). Em muitas mulheres com sífilis primária e cerca de 500/o com infecção secundária, o tratamento com penicilina causa uma reação de ]arisch-Herxheimer. Muitas vezes ocorrem contrações uterinas com essa reação e elas podem ser acompanhadas por desacelerações tardias na frequência cardíaca fetal (Klein e cols., 1990). Em um estudo de 50 mulheres grávidas que receberam penicilina benzatina para sífilis, Myles e colaboradores (1998) relataram uma incidência de 40°/o de uma reação de Jarisch-Herxheimer. Das 31 mulheres monitoradas eletronicamente, 42% desenvolveram contrações uterinas regulares com um início mediano de 1 O h e 39% desenvolveram desacelerações variáveis com um início mediano de 8 h. Todas as contrações se resolveram em 24 h de terapia. Lucas e colaboradores (1991) usaram Dopplervelocimetria e demonstraram resistência vascular agudamente aumentada durante esse tempo. Todas as mulheres com sífil is devem receber aconselhamento e teste para HN (Koumans e cols., 2000). Para mulheres com infecção pelo HN concomitante, os Centers for Disease Contrai and Prevention (2006b) recomendam o mesmo tratamento que para pessoas com HN negativo. Algumas autoridades, contudo, recomendam duas doses adicionais semanalmente de penicilina G benzatina. Recomenda-se também acompanhamento clínico e sorológico para detectar falhas no tratamento em 3, 6· 9, 12 e 24 meses em pacientes com HN positivo. GONORREIA A incidência de gonorreia nos EUA em 2006 foi de 121 casos por 100.000, um aumento de 5,5% desde 2005 (Centers for Disease Contrai and Prevention, 2006b). As taxas mais altas em mulheres de qualquer etnia foram no grupo com idades entre 15 a 24 anos. Sua prevalência na clínica pré-natal em 2006 foi de 1,0%, embora uma clínica de DST da periferia registrasse uma prevalência pré-natal de 4,8% Qohnson e cols., 2007). Os fatores de risco incluem estado civil, solteira, adolescência, pobreza, uso abusivo de drogas, prostituição, outras DST e falta de cuidado pré-natal. Infecção gonocócica também é um marcador para infecção por clamídia concom itante em até 40% das mulheres infectadas (Christmas e cols., 1989; Miller e cols., 2004). Em muitas mulheres grávidas, infecção gonocócica é li mit ada ao trato genital inferior - a cérvice, a uretra e as glândulas periuretral e vestibular. Salpingite aguda é rara na gravidez, mas as mulheres grávidas são responsáveis por um número desigual de infecções gonocócicas disseminadas (Ross, 1996; Yip e cols., 1993). As infecções gonocócicas podem ter efeitos nocivos em qualquer trimestre. Há uma associação entre cervicite gonocócica não tratada e aborto séptico bem como infecção após aborto voluntário (Burkman e cols., 1976). Parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, corioamnionite e infecção pós-parto são mais comuns em mulheres infectadas com Neisseriagonorrhoeae no parto (Alger e cols., 1988). Sheffield e colaboradores (1 999) revisaram resultados de 25 gestantes admitidas em idade gestacional média de 25 semanas no Parkland Hospital para infecção gonocócica disseminada. Embora todas as mulheres tenham respondido prontamente à terapia antimicrobiana, houve um natimorto e um aborto espontâneo atribuído à sepse gonocócica. Rastreamento e tratamento A U.S. Preventative Services Task Force (USPSTF) recomenda rastreamentode gonorreia de todas as mulheres sexualmente ativas, incluindo mulheres grávidas, se elas estiverem em risco aumentado (Meyers e cols., 2008). Os fàtores de risco incluem idade< 25 anos, infecção gonocócica prévia, outras DST, prostituição, novo ou múltiplos parceiros sexuais, uso de drogaspositivo, rastreamento para sífilis, Chfamydia trachomatis e HIV devem preceder o tratamento, se possível. Se o teste de clamídia não estiver disponívd, é dada terapia presumível O rastreamento para gonorreia em mulheres é feito por cultura ou testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT). Os testes rápidos para gonorreia, embora disponíveis, ainda não alcançam a sensibilidade ou a especificidade da cultura ou do NAA T (Greer e Wendd, 2008). Na Tabela 59-3 estão listadas as recomendações para o tratamento de infecção gonocócica não complicada durante a gravidez. As fluoroquinolonas não são mais recomendadas devido ao aumento rápido na resistência antimicrobiana (Centers for Disease Control and Prevention, 2007, 2008a). Comprimidos de cefixima, previamente em fornecimento lim itado, estão novamente disponíveis (Centers for Disease Control and Prevention, 2008a). Em um estudo de 62 mulheres grávidas com gonorreia endocervical provável, Ramus e colaboradores (2001) registraram que a ceftriaxona intramuscular, 125 mg e cefixima oral, 400 mg, resultaram em um índice de cura de 95 e 96%, respectivamente. Espectinomicina é recomendada para mulheres alérgicas à penicilina ou a antimicrobianos �-lactâmicos. O tratamento é recomendado para contatos sexuais. Um teste de cura é desnecessário se os sintomas se resolverem, mas como a reinfecção gonocócica é comum, um segundo rastreamento no final da gravidez deve ser considerado para mulheres tratadas anteriormente durante a gravidez (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b; Miller e cols., 2003). . A �acterernia gonocócica pode levar à infecção gonocócica disse minada (IGD), que se manifesta como lesões cutâneas tipo petéquias ou pústulas, artralgias, artrite séptica ou tenossinovite. Os Centers for Disease Control and Prevention (2006b) recomendaram ceftriaxona, 1.000 mg intramuscular ou intravenosa a cada 24 h. O tratamento deve ser continuado por 24 a 48 h após a melhora, então a terapia é modificada para um agente oral até completar 1 semana. Para endocardite gonocócica, os antimicrobianos devem ser continuados por pdo menos 4 semanas e para meningite, 1 O a 14 dias (Centers for Di sease Control and Prevention, 2006b). Meningite e endocardite raramente complicam a gravidez, mas elas podem ser fatais (Bataskov, 1991; Surgis, 2006; Martin e cols., 2008). TABELA 59-3 Tratamento de infecções gonocócicas não complicadas durante a gravidez Ceftriaxona, 125 mg IM como uma dose única ou Cefixima, 400 mg VO em uma dose única ou Espectinomicina, 2 g IM como uma dose única mo is Tratamento para infecçao por clamídia a menos que seja excluída• ªVer a Tabela 59-4. Dos Centers for Disease Control and Prevention (Z006b). INFECÇÕES POR CLAM(DIA Chlamydia trachomatís é uma bactéria intracdular obrigatória que tem vários sorotipos, incluindo aqueles que causam linfogranuloma venéreo (LGV). As cepas mais comumente encontradas são aqudas que se ligam apenas ao epitélio de células colunares ou de transição e causam infecção cervical. É a doença infecciosa mais comumente registrada nos EUA, com mais de 1 milhão de casos registrados em 2006. Estima-se, contudo, que existam 2,8 milhões novos casos anualmente, embora muitos não sejam diagnosticados (Centers for Disease Control and Prevention, 2008c). Clínicas de rastreamento pré-natal seletivo em 2006 registraram um índice médio de infecção por clamídia de 8, l ºlo (Centers for Disease Control and Prevention, 2009b). Embora muitas mulheres grávidas tenham infecção assintomática, 33°/o apresentam-se com síndrome uretra!, uretrite ou infecção da glândula de Bartholin (Peipert, 2003). Cervicite mucopurulenta pode ser decorrente de infecção por clamídia ou por gonococo ou ambas. Ela também pode representar glândulas endocervicais hormonalmente estimuladas, normais com produção de muco abundante. Outras infecções por clamídia que não são vistas com frequência na gravidez são endometrite, salpingite, peritonite, artrite reativa e síndrome de Reiter. _ O papel da infecção por clamidia nas complicações de gravtdez permanece controverso. Apenas um estudo registrou uma associação direta entre e trachomatis e abono, ao passo que a maioria não mostra corrdação (Coste, 1991; Paukku, 1999; Rastogi, 2000; Sozio e Ness, 1998; Sugiura-Ogasawara e cols., 2005). É discutido se infecção cervical não tratada aumenta o risco de pano pré-termo, ruptura prematura de membranas e mortalidade perinatal (Andrews, 2000, 2006; Baud, 2008; Blas e cols., 2007). A infecção por clarnídia não foi associada a um risco aumentado de corioarnnionite nem com infecção pélvica após cesariana (Blanco e cols., 1985; Gibbs e Schachter, 1987). Inversamente, a endometrite uterina pós-parto tardia foi descrita por Hoyme e colaboradores (1986). A síndrome, que se desenvolve 2 a 3 semanas após o pano, é distinta da endometrite p6s-operatória precoce. Ela é caracterizada por sangramento ou secreção vaginal, febre de grau baixo, dor abdominal inferior e sensibilidade uterina. Há transmissão vertical para 30 a 50% dos neonatos que nasceram de parto vaginal de mulheres infectadas. A transmissão perinatal para os neonatos pode causar pneumonia e a C trachomatis é a causa infecciosa mais comumente identificável de oftalmia do neonato (ver o Cap. 28)_ Rastreamento e tratamento o rastreamento pré-natal para e trachomatís é um assunto complexo, embora haja pouca evidência para sua eficácia em mulheres assintomáticas que não estão em grupos de alto risco (Kohl e cols., 2003; Meyers e cols., 2007; Peipen, 2003). Identificação e tratamento de mulheres infectadas assintomáticas podem prevenir infecções neonatais, mas falta evidência de prevenção de resultado de gravidez adverso. Atualmente,Regime Fármaco e dosagem Primeira escolha Azitromicina, 1.000 mg VO como uma dose única ou Amoxicilina, 500 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias Alternativas Eritromicina base, 500 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias ou Eritromicina etilsuccinato, 800 mg VO 4 vezes/dia por 7 dias ou Eritromicina base, 250 mg VO 4 vezes/dia por 14 dias ou Eritromicina etilsuccinato, 400 mg VO 4 vezes/dia por 14 dias Dos Centers for Oisease Control and Prevention (2006b). a U.S. Preventive Services Task Force (2007) e o CDC recomendam rastreamento pré-natal na primeira consulta pré-natal para mulheres com risco aumentado para infecção por clamídia e novamente durante o terceiro trimestre se o comportamento de alto risco continuar. Em um estudo de 149 mulheres grávidas com clamídia no trato genital inferior, Miller (1998) descobriu que 17% tiveram colonização de clamídia recorrente após o tratamento. Relevantemente, em um outro estudo, Sheffield e colaboradores (2005) descobriram que 44% das mulheres grávidas com clamídia cervical assintomática tiveram resolução espontânea da infecção. O diagnóstico é feito predominantemente por cultura ou NAAT. As culturas são mais caras e menos precisas que os NAAT mais recentes, incluindo PCR (Greer e Wendd, 2008). Andrews e colaboradores (1997) registraram que um ensaio de reação em cadeia de ligase foi sensível e específico para infecção geniturinária em mulheres grávidas. Os regimes atualmente recomendados são mostrados na Tabela 59-4. A azitromicina é o tratamento de primeira linha e foi considerado seguro e eficaz na gravidez (Adair, 1998; Jacobson, 2001; Kacmar, 2001; Rahangdale e cols., 2006). As fluoroquinolonas e a doxiciclina são evitadas na gravidez, como é o estolato de eritromicina por causa da hepatotoxicidade relacionada com o fármaco. É recomendado teste de clamídia subsequente 3 a 4 semanas após o término da terapia. Linfogranuloma venéreo Vários sorotipos de C trachomatis causam LGV. A infecção genital primária é transitória e raramente reconhecida. Adenite inguinal pode se desenvolver e às vezes levar à supuração. Ela pode ser confundida com cancroide. Por fim, os linfáticos do trato genital inferior e os tecidos perirretais podem estar envolvidos, com esclerose e fibrose, que pode causar defuntíase da vulva e estreitamento retal grave. Formação de flstula envolvendo o reto, o períneo e a vulva também pode ocorrer. Para tratamento durante a gravidez, eritromicina, 500 mg VO 4 vezes/dia é administrada durante 21 dias (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b). Embora dados quanto à eficácia sejam escassos, algumas autoridades recomendam azitromicina administrada em doses múltiplas diárias durante 3 meses. HERPESVÍRUS SIMPLES Infecção por herpesvírus simples (HSV) genital é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns - estima-se que haja atualmente 50 milhões de adolescentes e adultos afetados (Centers for Disease Control and Prevention, 2006b). Apenas em 2006, houve 371.000 visitas inic iais em consultórios para herpes genital (Centers for Disease Control and Prevention, 2009b). Embora muitas mulheres não tenham consciência de sua infecção, cerca de 1 em 5 tem evidência sorológica para infecção por HSV-2 (Xu e cols., 2006, 2007). Como muitos casos de HSV são transmitidos por pessoas que são assintomáticas ou que não sabem de sua doença, isso se tornou um problema de saúde pública maior. Estima-se que 0,5 a 2º/o das mulheres grávidas adquirem HSV-1 ou 2 durante a gravidez (Brown e cols., 1997). Patogênese e transmissão Dois tipos de HSV foram diagnosticados com base nas diferenças imunológicas e clínicas. O tipo 1 é responsável pela maioria das infecções congênitas, contudo, mais de 50% de casos novos de herpes genital em adolescentes e adultos jovens são causados por infecção por HSV-1. Imagina-se que seja devido a um aumento nas práticas sexuais orais-genitais (Mertz e cols., 2003; Roberts e cols., 2003). O HSV tipo 2 é recuperado quase exclusivamente a partir do trato genital, sendo em getal transmitido por contato sexual. Muitas recorrências - mais de 90% - são secundárias ao HSV-2. Há uma grande quantidade de homologia de sequência de DNA entre os dois vírus e infecção prévia com um tipo atenua uma infecção primária com o outro tipo. A transmissão neonatal ocorre por três rotas: (1) intrauterina em 5%, (2) periparto em 85% ou (3) pós-natal em 10% (Kimberlin, 2004; Kimberlin e Rouse, 2004). O feto torna-se infectado por vírus originado da cérvice ou do trato genital inferior. Ele invade o útero após ruptura de membranas ou é transmitido por contato com o feto no parto. O índice de transmissão é 1 em 3.200 até 1 em 30.000 nascimentos dependendo da população estudada (Brown, 2005; Mahnert, 2007; Whitley e cols., 2007). O herpes neonatal é causado por HSV-1 e HSV-2, embora a infecção por HSV-2 predomine.	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- 38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt. --- Infecções durante a gravidezPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDETratamento.\|As infecções que ocorrem com mais frequência durante a gravidez, tais como as infecções do trato urinário e do trato respiratório, não causam problemas sérios. Entretanto, algumas infecções podem ser transmitidas ao feto antes ou durante o parto e prejudicar o feto (por exemplo, causar surdez) ou causar um aborto espontâneo, natimorto ou parto prematuro. Infecções sexualmente transmissíveis que podem causar problemas incluem:A clamídia pode causar ruptura prematura das membranas ou parto prematuro. Ela também pode causar infecção ocular (conjuntivite) no recém‑nascido.A gonorreia pode também causar conjuntivite no recém-nascido.A sífilis pode ser transmitida da mãe para o feto através da placenta. A sífilis no feto pode causar vários defeitos congênitos, natimorto ou problemas no recém-nascido. Exames são feitos rotineiramente em gestantes quanto à presença de sífilis no início da gravidez. Geralmente, o tratamento da sífilis durante a gravidez cura tanto a mãe como o feto.A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é transmitida ao feto em aproximadamente 25% das gestações se a gestante infectada não for tratada. Mulheres com infecção por HIV devem tomar medicamentos antirretrovirais, algo que é muito importante durante a gestação. No caso de algumas mulheres infectadas pelo HIV, o parto por cesariana, planejado com antecedência, pode reduzir ainda mais o risco de transmissão do HIV para o bebê. O herpes genital pode ser transmitido ao bebê durante um parto normal. O bebê que foi infectado com herpes podem apresentar uma infecção cerebral potencialmente fatal, denominada encefalite herpética. Uma infecção por herpes em bebês também pode danificar outros órgãos internos e causar convulsões, feridas na pele e na boca, danos cerebrais permanentes ou mesmo a morte. Se a mulher tiver antecedentes de herpes genital, ela deve tomar medicamentos no final da gestação para prevenir ter herpes ativo no momento do parto. Se a mulher tiver sintomas de herpes ou desenvolver feridas na área genital no final da gestação, exames da área vulvovaginal quanto à presença de herpes devem ser feitos. Se uma infecção ativa for confirmada, geralmente se aconselha à mulher que faça um parto por cesariana. A infecção por vírus Zika em uma gestante pode fazer com que o bebê tenha uma cabeça pequena (microcefalia). A cabeça é pequena porque ela não se desenvolve normalmente. A infecção por vírus Zika também pode causar anomalias oculares no bebê. O vírus Zika é disseminado por mosquitos, mas também pode ser disseminado por relações sexuais, por transfusões de sangue e de uma gestante para seu bebê antes ou durante o nascimento.Outras infecções que podem causar problemas incluem:A rubéola pode causar problemas, sobretudo um crescimento inadequado antes do nascimento (pequeno para a idade gestacional), catarata, defeitos cardíacos congênitos, perda de audição e atraso do desenvolvimento.A infecção por citomegalovírus pode atravessar a placenta e danificar o fígado e o cérebro do feto e o feto pode não crescer tanto quanto o esperado.A catapora (varicela) aumenta o risco de ter um aborto espontâneo. Ela pode danificar os olhos do feto ou causar defeitos nos membros, cegueira ou deficiência intelectual. A cabeça do feto pode ser menor que o normal (microcefalia).A toxoplasmose, uma infecção por protozoários, pode causar aborto espontâneo, morte do feto e defeitos congênitos graves.A listeriose, uma infecção bacteriana, aumenta o risco de haver trabalho de parto prematuro, aborto espontâneo e natimorto. É possível que o recém-nascido tenha a infecção, mas pode demorar muitas semanas após o nascimento até eles se manifestarem.As infecções vaginais bacterianas (por exemplo, vaginose bacteriana) podem causar trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura das membranas.Infecções do trato urinário aumentam o risco de haver trabalho de parto prematuro e de ruptura prematura das membranas.A hepatite pode ser transmitida sexualmente, mas ela com frequência é transmitida de outras maneiras. Assim, ela não costuma ser considerada uma infecção sexualmente transmissível. A hepatite na gestante pode aumentar o risco de haver parto prematuro. Ela também pode ser transmitida da mãe para o bebê durante o parto, o que causa problemas.Tratamento de infecções durante a gravidezÀs vezes, medicamentos, dependendo da proporção entre os benefícios e os riscosO médico compara os riscos de usar os antibióticos (ou antivirais) com os riscos da infecção para determinar se deve ou não tratar a gestante com aquele medicamento.Alguns antibióticos, tais como penicilinas, cefalosporinas e os medicamentos relacionados à eritromicina (denominados macrolídeos), são geralmente considerados seguros para uso durante a gravidez. Outros antibióticos, incluindo as tetraciclinas e as fluoroquinolonas, podem causar problemas ao feto (consulte a tabela Alguns medicamentos e o risco de problemas durante a gravidez). A maioria dos medicamentos antivirais é segura na gravidez, mas a gestante deve conversar com o médico antes de começar a tomar qualquer medicamento.O médico também leva em consideração a probabilidade de o tratamento trazer qualquer benefício. Por exemplo, se as mulheres tiverem vaginose bacteriana, mas não apresentam os sintomas e, se a gravidez não é considerada de alto risco, o tratamento da vaginose bacteriana não é conhecido por ter quaisquer benefícios.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Doenças infecciosas durante a gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Infecções maternas comuns (p. ex., infecção do trato urinário [ITU] ou infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas. Entretanto, algumas infecções aumentam o risco de morbidade ou mortalidade materna ou fetal. Assim, o rastreamento pré-natal de rotina inclui testes para certas infecções ou colonização bacteriana, e as gestantes com sintomas de infecção devem ser avaliadas e tratadas imediatamente.Anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas (p. ex., perda de audição ou visão ou problemas de neurodesenvolvimento) em uma criança podem ser causadas por certas infecções, incluindo:Sífilis congênitaInfecção congênita por citomegalovírusRubéola congênitaToxoplasmose congênitaInfecção neonatal pelo herpes-vírus simplesHepatite neonatalAs taxas de sífilis congênita aumentaram significativamente nos Estados Unidos; de 2012 a 2021, o número de casos de sífilis congênita notificados por ano aumentou 755%, de 335 para 2.865 (1). Gestantes devem ser avaliadas para sífilis na consulta inicial de pré-natal. Dependendo da prevalência da sífilis em sua comunidade, exames devem ser feitos 2 a 3 vezes durante a gestação. Pacientes com diagnóstico de sífilis devem ser tratados adequadamente para prevenir a sífilis congênita no feto.Infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. Quando a mãe não é tratada, o risco de transmissão no nascimento é cerca de 25 a 35%. A maioria das gestantes em países com muitos recursos é tratada com antirretrovirais altamente ativos (ARVAA) durante a gestação, o que reduz drasticamente o risco de transmissão de mãe para filho. Com base na carga viral do HIV em 36 semanas, as pacientes gestantes são triadas para o parto e parto vaginal versus cesariana sem trabalho de parto (2).A listeriose é mais comum durante a gestação e é causada pela ingestão de um grande inóculo de Listeria monocytogenes em alimentos. A listeriose se manifesta como gastroenterite, geralmente no terceiro trimestre, e é uma causa comum de infecção intra-amniótica hematogênica. Listeriose aumenta o risco de:Aborto espontâneoTrabalho de parto prematuroNatimorto A listeriose pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. O tratamento é com penicilinas.Infecções do trato genital podem causar complicações maternas ou neonatais, incluindo (3):Vaginose bacteriana: nascimento prematuro, endometriteClamídia: aborto espontâneo, nascimento pré-termo, natimorto, conjuntivite neonatal e pneumonia neonatalGonorreia: nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e conjuntivite neonatalRuptura prematura das membranas antes do trabalho de partoTrabalho de parto prematuro Os testes para essas infecções são realizados durante a avaliação pré-natal rotineira ou caso os sintomas se desenvolvam. O herpes genital pode ser transmitido ao neonato durante o parto. A infecção neonatal pode envolver convulsões ou outros efeitos adversos graves. O risco é alto o suficiente para a cesariana ser preferida se os seguintes fatores estiverem presentes (4):Lesões herpéticas visíveis ao redor do períneo, genitais externos e vaginaHistória conhecida de infecção com sintomas prodrômicos antes do trabalho de parto Se lesões visíveis ou pródromos da infecção estiverem ausentes, até mesmo em mulheres com infecções periódicas, o risco é baixo e o parto vaginal é possível. Mulheres com história de herpes genital devem ser submetidas a exame pélvico o mais cedo possível no trabalho de parto para verificar se há lesões ativas perineais, vulvares ou vaginais. Pacientes livres de lesões podem iniciar o parto vaginal.Antivirais (aciclovir ou valaciclovir) são seguros durante a gestação. Pacientes com infecção ativa por herpes durante a gestação devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir (5). Gestantes com história de herpes devem ser iniciadas em um antiviral com 36 semanas de gestação para evitar crises ou recorrência perto do parto.AntimicrobianosOs medicamentos só devem ser administrados para as gestantes se forem indicados e forem seguros durante a gestação. O uso de qualquer antimicrobiano durante a gestação deve basear-se no fato de os benefícios excederem os riscos, os quais variam de acordo com o trimestre (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).Referências1. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Publicado em 17 de novembro de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7246e12. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Updated January 31, 2024.3. Olaleye AO, Babah OA, Osuagwu CS, Ogunsola FT, Afolabi BB: Sexually transmitted infections in pregnancy - An update on Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;255:1-12. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.10.0024. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.00000000000038405. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm Rep 2021;70, 4 Pontos-chaveInfecções comuns na gestação (p. ex., ITU, infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas, mas algumas têm efeitos adversos maternos ou fetais graves.Infecções maternas que podem causar anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas em uma criança são infecção por citomegalovírus, infecção por vírus herpes simples, rubéola, toxoplasmose, hepatite B e sífilis. Administrar antibacterianos a pacientes gestantes apenas quando há evidências fortes de infecção bacteriana e somente se os benefícios do tratamento superam o risco, que varia de acordo com o trimestre.Test your KnowledgeTake a Quiz!
13,759	meu esposo está com siflis meu teste deu negativo posso ter relação com ele de camisinha e quanto tempo depois do tratamento dura para poder ter relação normal sem risco	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta e esclareça suas dúvidasa sífilis é uma infecção sexualmente transmissível e contagiosa grave faça o tratamento corretopara ser considerada corretamente tratada você e seu parceiro sexual precisam realizar o tratamento correto com a dose correta do antibiótico conforme o estágio da sífilis lembre de tratar o seu parceiro sexualo controle do tratamento da sífilis deverá ser feito em meses do final do tratamento com o vdrl não tenha relações sexuais até realizar este exame a queda de vezes do título do exame é sugestivo de cura o seguimento deverá ser feito com e meses do tratamentosolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e cprotejase use preservativos sempre que for exposto a sífilis você poderá pegar a infecçãoconverse com o seu médico	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Quanto tempo usando anticoncepcional poderei ter relação? “Comecei a tomar o anticoncepcional, mas tenho uma dúvida: depois de quanto tempo posso ter relação sexual, sem risco de engravidar?” Após sete dias tomando os comprimidos do anticoncepcional, a pílula já é considerada eficaz e consegue exercer plenamente o seu efeito contraceptivo. Antes de 1 semana é possível ter relações sexuais, mas recomenda-se o uso de algum outro método contraceptivo de barreira como a camisinha. Por precaução, muitos médicos preferem orientar que durante toda a primeira cartela, no primeiro mês de uso, a mulher use preservativos. Durante o 1º mês de uso da pílula anticoncepcional, a medicação só é eficaz para prevenir a gravidez se a mulher começar a tomá-la no 1º ou 2º dia de menstruação. No caso da mulher começar a tomar a pílula anticoncepcional num outro período do mês, não há problema, desde que ela tenha a certeza de que não está grávida. Nesse caso, são necessários 7 dias seguidos tomando a pílula para que o medicamento seja eficaz. Para maiores informações sobre o uso da pílula anticoncepcional, consulte um ginecologista ou o médico que receitou o anticoncepcional. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Quanto tempo usando anticoncepcional poderei ter relação? “Comecei a tomar o anticoncepcional, mas tenho uma dúvida: depois de quanto tempo posso ter relação sexual, sem risco de engravidar?” Após sete dias tomando os comprimidos do anticoncepcional, a pílula já é considerada eficaz e consegue exercer plenamente o seu efeito contraceptivo. Antes de 1 semana é possível ter relações sexuais, mas recomenda-se o uso de algum outro método contraceptivo de barreira como a camisinha. Por precaução, muitos médicos preferem orientar que durante toda a primeira cartela, no primeiro mês de uso, a mulher use preservativos. Durante o 1º mês de uso da pílula anticoncepcional, a medicação só é eficaz para prevenir a gravidez se a mulher começar a tomá-la no 1º ou 2º dia de menstruação. No caso da mulher começar a tomar a pílula anticoncepcional num outro período do mês, não há problema, desde que ela tenha a certeza de que não está grávida. Nesse caso, são necessários 7 dias seguidos tomando a pílula para que o medicamento seja eficaz. Para maiores informações sobre o uso da pílula anticoncepcional, consulte um ginecologista ou o médico que receitou o anticoncepcional. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- 38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- 38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- 38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- 38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- 38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Doenças infecciosas durante a gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Infecções maternas comuns (p. ex., infecção do trato urinário [ITU] ou infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas. Entretanto, algumas infecções aumentam o risco de morbidade ou mortalidade materna ou fetal. Assim, o rastreamento pré-natal de rotina inclui testes para certas infecções ou colonização bacteriana, e as gestantes com sintomas de infecção devem ser avaliadas e tratadas imediatamente.Anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas (p. ex., perda de audição ou visão ou problemas de neurodesenvolvimento) em uma criança podem ser causadas por certas infecções, incluindo:Sífilis congênitaInfecção congênita por citomegalovírusRubéola congênitaToxoplasmose congênitaInfecção neonatal pelo herpes-vírus simplesHepatite neonatalAs taxas de sífilis congênita aumentaram significativamente nos Estados Unidos; de 2012 a 2021, o número de casos de sífilis congênita notificados por ano aumentou 755%, de 335 para 2.865 (1). Gestantes devem ser avaliadas para sífilis na consulta inicial de pré-natal. Dependendo da prevalência da sífilis em sua comunidade, exames devem ser feitos 2 a 3 vezes durante a gestação. Pacientes com diagnóstico de sífilis devem ser tratados adequadamente para prevenir a sífilis congênita no feto.Infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. Quando a mãe não é tratada, o risco de transmissão no nascimento é cerca de 25 a 35%. A maioria das gestantes em países com muitos recursos é tratada com antirretrovirais altamente ativos (ARVAA) durante a gestação, o que reduz drasticamente o risco de transmissão de mãe para filho. Com base na carga viral do HIV em 36 semanas, as pacientes gestantes são triadas para o parto e parto vaginal versus cesariana sem trabalho de parto (2).A listeriose é mais comum durante a gestação e é causada pela ingestão de um grande inóculo de Listeria monocytogenes em alimentos. A listeriose se manifesta como gastroenterite, geralmente no terceiro trimestre, e é uma causa comum de infecção intra-amniótica hematogênica. Listeriose aumenta o risco de:Aborto espontâneoTrabalho de parto prematuroNatimorto A listeriose pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. O tratamento é com penicilinas.Infecções do trato genital podem causar complicações maternas ou neonatais, incluindo (3):Vaginose bacteriana: nascimento prematuro, endometriteClamídia: aborto espontâneo, nascimento pré-termo, natimorto, conjuntivite neonatal e pneumonia neonatalGonorreia: nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e conjuntivite neonatalRuptura prematura das membranas antes do trabalho de partoTrabalho de parto prematuro Os testes para essas infecções são realizados durante a avaliação pré-natal rotineira ou caso os sintomas se desenvolvam. O herpes genital pode ser transmitido ao neonato durante o parto. A infecção neonatal pode envolver convulsões ou outros efeitos adversos graves. O risco é alto o suficiente para a cesariana ser preferida se os seguintes fatores estiverem presentes (4):Lesões herpéticas visíveis ao redor do períneo, genitais externos e vaginaHistória conhecida de infecção com sintomas prodrômicos antes do trabalho de parto Se lesões visíveis ou pródromos da infecção estiverem ausentes, até mesmo em mulheres com infecções periódicas, o risco é baixo e o parto vaginal é possível. Mulheres com história de herpes genital devem ser submetidas a exame pélvico o mais cedo possível no trabalho de parto para verificar se há lesões ativas perineais, vulvares ou vaginais. Pacientes livres de lesões podem iniciar o parto vaginal.Antivirais (aciclovir ou valaciclovir) são seguros durante a gestação. Pacientes com infecção ativa por herpes durante a gestação devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir (5). Gestantes com história de herpes devem ser iniciadas em um antiviral com 36 semanas de gestação para evitar crises ou recorrência perto do parto.AntimicrobianosOs medicamentos só devem ser administrados para as gestantes se forem indicados e forem seguros durante a gestação. O uso de qualquer antimicrobiano durante a gestação deve basear-se no fato de os benefícios excederem os riscos, os quais variam de acordo com o trimestre (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).Referências1. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Publicado em 17 de novembro de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7246e12. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Updated January 31, 2024.3. Olaleye AO, Babah OA, Osuagwu CS, Ogunsola FT, Afolabi BB: Sexually transmitted infections in pregnancy - An update on Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;255:1-12. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.10.0024. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.00000000000038405. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm Rep 2021;70, 4 Pontos-chaveInfecções comuns na gestação (p. ex., ITU, infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas, mas algumas têm efeitos adversos maternos ou fetais graves.Infecções maternas que podem causar anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas em uma criança são infecção por citomegalovírus, infecção por vírus herpes simples, rubéola, toxoplasmose, hepatite B e sífilis. Administrar antibacterianos a pacientes gestantes apenas quando há evidências fortes de infecção bacteriana e somente se os benefícios do tratamento superam o risco, que varia de acordo com o trimestre.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto.	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Doenças infecciosas durante a gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Infecções maternas comuns (p. ex., infecção do trato urinário [ITU] ou infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas. Entretanto, algumas infecções aumentam o risco de morbidade ou mortalidade materna ou fetal. Assim, o rastreamento pré-natal de rotina inclui testes para certas infecções ou colonização bacteriana, e as gestantes com sintomas de infecção devem ser avaliadas e tratadas imediatamente.Anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas (p. ex., perda de audição ou visão ou problemas de neurodesenvolvimento) em uma criança podem ser causadas por certas infecções, incluindo:Sífilis congênitaInfecção congênita por citomegalovírusRubéola congênitaToxoplasmose congênitaInfecção neonatal pelo herpes-vírus simplesHepatite neonatalAs taxas de sífilis congênita aumentaram significativamente nos Estados Unidos; de 2012 a 2021, o número de casos de sífilis congênita notificados por ano aumentou 755%, de 335 para 2.865 (1). Gestantes devem ser avaliadas para sífilis na consulta inicial de pré-natal. Dependendo da prevalência da sífilis em sua comunidade, exames devem ser feitos 2 a 3 vezes durante a gestação. Pacientes com diagnóstico de sífilis devem ser tratados adequadamente para prevenir a sífilis congênita no feto.Infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. Quando a mãe não é tratada, o risco de transmissão no nascimento é cerca de 25 a 35%. A maioria das gestantes em países com muitos recursos é tratada com antirretrovirais altamente ativos (ARVAA) durante a gestação, o que reduz drasticamente o risco de transmissão de mãe para filho. Com base na carga viral do HIV em 36 semanas, as pacientes gestantes são triadas para o parto e parto vaginal versus cesariana sem trabalho de parto (2).A listeriose é mais comum durante a gestação e é causada pela ingestão de um grande inóculo de Listeria monocytogenes em alimentos. A listeriose se manifesta como gastroenterite, geralmente no terceiro trimestre, e é uma causa comum de infecção intra-amniótica hematogênica. Listeriose aumenta o risco de:Aborto espontâneoTrabalho de parto prematuroNatimorto A listeriose pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. O tratamento é com penicilinas.Infecções do trato genital podem causar complicações maternas ou neonatais, incluindo (3):Vaginose bacteriana: nascimento prematuro, endometriteClamídia: aborto espontâneo, nascimento pré-termo, natimorto, conjuntivite neonatal e pneumonia neonatalGonorreia: nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e conjuntivite neonatalRuptura prematura das membranas antes do trabalho de partoTrabalho de parto prematuro Os testes para essas infecções são realizados durante a avaliação pré-natal rotineira ou caso os sintomas se desenvolvam. O herpes genital pode ser transmitido ao neonato durante o parto. A infecção neonatal pode envolver convulsões ou outros efeitos adversos graves. O risco é alto o suficiente para a cesariana ser preferida se os seguintes fatores estiverem presentes (4):Lesões herpéticas visíveis ao redor do períneo, genitais externos e vaginaHistória conhecida de infecção com sintomas prodrômicos antes do trabalho de parto Se lesões visíveis ou pródromos da infecção estiverem ausentes, até mesmo em mulheres com infecções periódicas, o risco é baixo e o parto vaginal é possível. Mulheres com história de herpes genital devem ser submetidas a exame pélvico o mais cedo possível no trabalho de parto para verificar se há lesões ativas perineais, vulvares ou vaginais. Pacientes livres de lesões podem iniciar o parto vaginal.Antivirais (aciclovir ou valaciclovir) são seguros durante a gestação. Pacientes com infecção ativa por herpes durante a gestação devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir (5). Gestantes com história de herpes devem ser iniciadas em um antiviral com 36 semanas de gestação para evitar crises ou recorrência perto do parto.AntimicrobianosOs medicamentos só devem ser administrados para as gestantes se forem indicados e forem seguros durante a gestação. O uso de qualquer antimicrobiano durante a gestação deve basear-se no fato de os benefícios excederem os riscos, os quais variam de acordo com o trimestre (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).Referências1. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Publicado em 17 de novembro de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7246e12. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Updated January 31, 2024.3. Olaleye AO, Babah OA, Osuagwu CS, Ogunsola FT, Afolabi BB: Sexually transmitted infections in pregnancy - An update on Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;255:1-12. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.10.0024. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.00000000000038405. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm Rep 2021;70, 4 Pontos-chaveInfecções comuns na gestação (p. ex., ITU, infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas, mas algumas têm efeitos adversos maternos ou fetais graves.Infecções maternas que podem causar anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas em uma criança são infecção por citomegalovírus, infecção por vírus herpes simples, rubéola, toxoplasmose, hepatite B e sífilis. Administrar antibacterianos a pacientes gestantes apenas quando há evidências fortes de infecção bacteriana e somente se os benefícios do tratamento superam o risco, que varia de acordo com o trimestre.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 38Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Treponema pallidum ainda se encontra em fase de estudo. Para a prevenção da sí/f_i lis na população geral, assim como das outras DST, deve-se enfatizar o uso regular do preservativo mas-culino ou feminino, a realização dos testes sorológicos (VDRL, an-ti-HIV e para hepatites virais), a ser aplicado em todas as pessoas sexualmente ativas, em especial, aquelas que desejam engravidar. A pro/f_i laxia da sí/f_i lis congênita terá êxito máximo diagnos-ticando e tratando correta e o mais precocemente possível todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum . Para tanto, o Ministério da Saúde preconiza a realização de três exames VDRL, sendo dois durante o pré-natal (na primeira consulta e na transição entre o 2o e 3o trimestres gestacionais) e um no momento do parto.
5,079	minha sobrinha tem anos e está com cisto no ovárioela é virgem isto é possível	sim é possível o importante é avaliação desse cisto e escolher melhor tratamento o cisto tem se classificado pelo tamanho características morfológicas grande maioria o tratamento é clínico e não é necessário intervenção cirúrgica deve ser avaliada por um ginecologista	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- TUMORES COM BAIXO POTENCIAL DEMALIGNIDADEDez a quinze por cento dos casos de câncer epitelial de ová-rio apresentam características histológicas e biológicas que são intermediárias entre cistos claramente benignos e carcinomas francamente invasivos. Em geral, esses tumores com baixo potencial de malignidade (BPM, de low-malignant potential), também conhecidos como borderline, estão associados a fatores de risco similares aos do câncer epitelial de ovário (Huusom, 2006). Normalmente não são considerados parte de nenhuma das síndromes hereditárias de câncer de mama/ovário. Embora tumores com BPM possam ocorrer em qualquer idade, as pa-cientes encontram-se, em média, entre os 40 e 50 anos, o que significa 15 anos mais cedo do que as mulheres com carcinoma invasivo de ovário. Por diversas razões, seus diagnóstico e trata-mento com frequência são problemáticos. --- Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Cistos ovarianos fetais e neonataisQuase todas as massas ovarianas nessa faixa etária são císticas normalmente identificadas incidentalmente durante exame ultrassonográfico materno no pré-natal. Embora a incidência real dos cistos ovarianos fetais seja desconhecida, há relato de algum grau de desenvolvimento cístico em 30 a 70% dos fetos (Brandt, 1991; Lindeque, 1988). A maioria dos cistos resulta da estimulação hormonal materna na vida intrauterina. Carac-teristicamente são unilaterais, assintomáticos e com tendência a regredir espontaneamente aos quatro meses de idade, sejam eles simples ou complexos. Durante período neonatal e lactância também é possível o desenvolvimento de cistos ovarianos. Nesse caso, os cistos re-sultam da onda de gonadotrofina pós-natal em razão da queda dos hormônios maternos após o nascimento. Em sua maioria, esses cistos são simples, assintomáticos e tendem a regredir ao longo dos meses seguintes.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- TUMORES COM BAIXO POTENCIAL DEMALIGNIDADEDez a quinze por cento dos casos de câncer epitelial de ová-rio apresentam características histológicas e biológicas que são intermediárias entre cistos claramente benignos e carcinomas francamente invasivos. Em geral, esses tumores com baixo potencial de malignidade (BPM, de low-malignant potential), também conhecidos como borderline, estão associados a fatores de risco similares aos do câncer epitelial de ovário (Huusom, 2006). Normalmente não são considerados parte de nenhuma das síndromes hereditárias de câncer de mama/ovário. Embora tumores com BPM possam ocorrer em qualquer idade, as pa-cientes encontram-se, em média, entre os 40 e 50 anos, o que significa 15 anos mais cedo do que as mulheres com carcinoma invasivo de ovário. Por diversas razões, seus diagnóstico e trata-mento com frequência são problemáticos. --- Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Cistos ovarianos fetais e neonataisQuase todas as massas ovarianas nessa faixa etária são císticas normalmente identificadas incidentalmente durante exame ultrassonográfico materno no pré-natal. Embora a incidência real dos cistos ovarianos fetais seja desconhecida, há relato de algum grau de desenvolvimento cístico em 30 a 70% dos fetos (Brandt, 1991; Lindeque, 1988). A maioria dos cistos resulta da estimulação hormonal materna na vida intrauterina. Carac-teristicamente são unilaterais, assintomáticos e com tendência a regredir espontaneamente aos quatro meses de idade, sejam eles simples ou complexos. Durante período neonatal e lactância também é possível o desenvolvimento de cistos ovarianos. Nesse caso, os cistos re-sultam da onda de gonadotrofina pós-natal em razão da queda dos hormônios maternos após o nascimento. Em sua maioria, esses cistos são simples, assintomáticos e tendem a regredir ao longo dos meses seguintes.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- TUMORES COM BAIXO POTENCIAL DEMALIGNIDADEDez a quinze por cento dos casos de câncer epitelial de ová-rio apresentam características histológicas e biológicas que são intermediárias entre cistos claramente benignos e carcinomas francamente invasivos. Em geral, esses tumores com baixo potencial de malignidade (BPM, de low-malignant potential), também conhecidos como borderline, estão associados a fatores de risco similares aos do câncer epitelial de ovário (Huusom, 2006). Normalmente não são considerados parte de nenhuma das síndromes hereditárias de câncer de mama/ovário. Embora tumores com BPM possam ocorrer em qualquer idade, as pa-cientes encontram-se, em média, entre os 40 e 50 anos, o que significa 15 anos mais cedo do que as mulheres com carcinoma invasivo de ovário. Por diversas razões, seus diagnóstico e trata-mento com frequência são problemáticos. --- Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Cistos ovarianos fetais e neonataisQuase todas as massas ovarianas nessa faixa etária são císticas normalmente identificadas incidentalmente durante exame ultrassonográfico materno no pré-natal. Embora a incidência real dos cistos ovarianos fetais seja desconhecida, há relato de algum grau de desenvolvimento cístico em 30 a 70% dos fetos (Brandt, 1991; Lindeque, 1988). A maioria dos cistos resulta da estimulação hormonal materna na vida intrauterina. Carac-teristicamente são unilaterais, assintomáticos e com tendência a regredir espontaneamente aos quatro meses de idade, sejam eles simples ou complexos. Durante período neonatal e lactância também é possível o desenvolvimento de cistos ovarianos. Nesse caso, os cistos re-sultam da onda de gonadotrofina pós-natal em razão da queda dos hormônios maternos após o nascimento. Em sua maioria, esses cistos são simples, assintomáticos e tendem a regredir ao longo dos meses seguintes.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- TUMORES COM BAIXO POTENCIAL DEMALIGNIDADEDez a quinze por cento dos casos de câncer epitelial de ová-rio apresentam características histológicas e biológicas que são intermediárias entre cistos claramente benignos e carcinomas francamente invasivos. Em geral, esses tumores com baixo potencial de malignidade (BPM, de low-malignant potential), também conhecidos como borderline, estão associados a fatores de risco similares aos do câncer epitelial de ovário (Huusom, 2006). Normalmente não são considerados parte de nenhuma das síndromes hereditárias de câncer de mama/ovário. Embora tumores com BPM possam ocorrer em qualquer idade, as pa-cientes encontram-se, em média, entre os 40 e 50 anos, o que significa 15 anos mais cedo do que as mulheres com carcinoma invasivo de ovário. Por diversas razões, seus diagnóstico e trata-mento com frequência são problemáticos. --- Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Cistos ovarianos fetais e neonataisQuase todas as massas ovarianas nessa faixa etária são císticas normalmente identificadas incidentalmente durante exame ultrassonográfico materno no pré-natal. Embora a incidência real dos cistos ovarianos fetais seja desconhecida, há relato de algum grau de desenvolvimento cístico em 30 a 70% dos fetos (Brandt, 1991; Lindeque, 1988). A maioria dos cistos resulta da estimulação hormonal materna na vida intrauterina. Carac-teristicamente são unilaterais, assintomáticos e com tendência a regredir espontaneamente aos quatro meses de idade, sejam eles simples ou complexos. Durante período neonatal e lactância também é possível o desenvolvimento de cistos ovarianos. Nesse caso, os cistos re-sultam da onda de gonadotrofina pós-natal em razão da queda dos hormônios maternos após o nascimento. Em sua maioria, esses cistos são simples, assintomáticos e tendem a regredir ao longo dos meses seguintes.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- Cistos ovarianos e outras massas ovarianas benignas(Tumores ovarianos benignos)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENódulos ovarianos não cancerosos (benignos) incluem cistos (principalmente cistos funcionais) e massas, incluindo tumores não cancerosos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cisto ovarianoA maioria dos cistos e tumores não cancerosos não causa nenhum sintoma, mas alguns causam dor e sensação de pressão na região pélvica.É possível que o médico detecte nódulos durante um exame pélvico, e então utilize ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.Alguns cistos desaparecem sozinhos.Cistos ou tumores podem ser removidos através de uma ou mais incisões pequenas ou mesmo uma incisão grande no abdômen e, às vezes, o ovário afetado também precisa ser removido.Cisto ovarianoImagem VERONIKA ZAKHAROVA/SCIENCE PHOTO LIBRARYCistos ovarianos são bolsas repletas de líquido que se formam dentro ou sobre um ovário. Tais cistos são relativamente comuns. A maioria não é cancerosa (benigna) e desaparece sozinha. O câncer de ovário tem mais probabilidade de ocorrer em mulheres com mais de 50 anos de idade.Cistos ovarianos funcionaisOs cistos funcionais se formam a partir das cavidades repletas de líquido (folículos) nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Normalmente, durante cada ciclo menstrual, um folículo libera um óvulo e então desaparece depois que o óvulo é liberado. Contudo, se o óvulo não for liberado, o folículo pode continuar a aumentar, formando um cisto maior.Aproximadamente 30% das mulheres na pré‑menopausa desenvolvem um cisto. Cistos funcionais raramente surgem após a menopausa.Há dois tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: Esses cistos se formam conforme o óvulo está se desenvolvendo no folículo.Cistos do corpo lúteo: Esses cistos se desenvolvem a partir da estrutura que se forma após a ruptura do folículo e liberação do óvulo. Essa estrutura é chamada de corpo lúteo. Os cistos do corpo lúteo podem sangrar, fazendo com que o ovário fique volumoso ou eles podem se romper. Se o cisto se romper, os líquidos escapam para os espaços no abdômen (cavidade abdominal) e podem causar dor intensa.A maioria dos cistos funcionais tem menos de aproximadamente 1,5 centímetros de diâmetro. Alguns medem cinco centímetros ou mais.Os cistos funcionais normalmente desaparecem sozinhos depois de alguns dias ou semanas.Tumores ovarianos benignosTumores ovarianos não cancerosos (benignos) em geral crescem lentamente e raramente se tornam cancerosos. Os mais comuns incluem:Teratomas benignos (cistos dermoides): Esses tumores normalmente se desenvolvem a partir de todas as três camadas de tecido no embrião (denominadas de célula germinativa). Todos os órgãos se formam a partir desses tecidos. Assim, teratomas podem conter tecidos de outras estruturas, como nervos, glândulas e pele.Fibromas: Esses tumores são massas sólidas formadas por tecido conjuntivo (o tecido que une as estruturas). O crescimento dos fibromas é lento e eles costumam ter menos de sete centímetros de diâmetro. Normalmente ocorrem apenas em um lado.Cistadenomas: Esses cistos repletos de líquidos se desenvolvem a partir da superfície do ovário e contêm algum tecido das glândulas nos ovários.SintomasA maioria dos cistos funcionais e dos tumores ovarianos não cancerosos não causa sintomas. Porém, alguns causam dor pélvica intermitente, tanto surda como em pontada. Às vezes, eles causam anomalias menstruais. Algumas mulheres sentem dor abdominal profunda durante a atividade sexual.Alguns cistos produzem hormônios que afetam os períodos menstruais. Assim, as menstruações podem ser irregulares ou mais intensas que o normal. É possível que ocorram manchas de sangue entre as menstruações. Em mulheres na pós-menopausa, tais cistos podem causar sangramento vaginal.Se os cistos do corpo lúteo sangrarem, eles podem causar dor ou sensibilidade na área pélvica. Ocasionalmente, dor abdominal intensa ocorre, porque um cisto ou massa grande causa a torção do ovário (um distúrbio denominado torção anexial).Em casos raros, ocorre um acúmulo de líquido no abdômen (ascite) ou ao redor dos pulmões (derrame pleural) em mulheres com fibromas ou câncer de ovário. A combinação de fibromas, ascite e derrame pleural é denominada síndrome de Meigs. A ascite pode causar uma sensação de pressão ou peso no abdômen.DiagnósticoUm exame pélvicoUltrassonografiaÀs vezes, exames de sangueÀs vezes, o médico detecta cistos ou tumores durante um exame pélvico de rotina. Às vezes, a suspeita do médico toma por base os sintomas. Muitas vezes, eles são identificados quando um exame de diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassonografia) é realizado por outro motivo.Uma ultrassonografia na qual um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) é realizada quando for necessário confirmar o diagnóstico.Um exame de gravidez é realizado para descartar a hipótese de gravidez, incluindo gravidez localizada fora do útero (gravidez ectópica).Caso os exames de imagem sugiram que o nódulo pode ser canceroso ou se ascite estiver presente, o médico o remove e o examina ao microscópio. Um laparoscópio inserido através de uma pequena incisão um pouco abaixo do umbigo pode ser utilizado para examinar os ovários e remover o nódulo.Se o médico suspeitar da presença de câncer de ovário, ele realiza exames de sangue para verificar quanto à presença de substâncias denominadas marcadores de tumor, que podem aparecer no sangue ou podem aumentar quando alguns tipos de câncer estão presentes. No entanto, esses exames não são confiáveis para fazer um diagnóstico. Eles são mais úteis para monitorar de que maneira as mulheres com câncer de ovário respondem ao tratamentoTratamentoPara alguns tipos de cisto, monitoramento regular com ultrassonografia transvaginalÀs vezes, cirurgiaCistos ovarianosSe os cistos ovarianos tiverem menos de aproximadamente cinco centímetros de diâmetro, eles normalmente desaparecem sem tratamento. A ultrassonografia transvaginal é realizada periodicamente para determinar se eles estão desaparecendo.Se um cisto tiver mais de cinco centímetros e não desaparecer, pode ser necessário removê-lo. Se o câncer não puder ser descartado, o ovário será removido. Se o cisto for canceroso, tanto os cistos como o ovário afetado e as trompas de Falópio são removidos. Apenas o monitoramento com ultrassonografia transvaginal pode ser suficiente no caso de alguns tipos de cistos grandes que não têm características de câncer.Tumores ovarianosOs tumores benignos, tais como fibromas e cistadenomas, exigem tratamento.Se um tumor parecer canceroso, uma cirurgia é feita para avaliar o tumor e, se possível, removê-lo. Um dos procedimentos a seguir é realizado:LaparoscopiaLaparotomiaA laparoscopia exige a realização de uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Ela é feita em um hospital e normalmente requer um anestésico geral. No entanto, a mulher talvez não precise passar a noite no hospital.A laparotomia é parecida, mas exige a realização de uma incisão maior e uma internação de um dia para outro no hospital.O procedimento que será usado depende do tamanho do nódulo e se outros órgãos foram afetados. Caso tecnicamente possível, o objetivo do médico é preservar os ovários ao remover apenas o cisto (cistectomia).A remoção do ovário afetado (ooforectomia) é necessária no caso de:Fibromas ou outros tumores sólidos se o tumor não puder ser removido por cistectomiaCistadenomasTeratomas císticos maiores que 10 centímetrosCistos que não podem ser cirurgicamente separados do ovárioA maioria dos cistos que ocorre em mulheres na pós-menopausa e que medem aproximadamente cinco centímetros ou maisTest your KnowledgeTake a Quiz! --- TUMORES COM BAIXO POTENCIAL DEMALIGNIDADEDez a quinze por cento dos casos de câncer epitelial de ová-rio apresentam características histológicas e biológicas que são intermediárias entre cistos claramente benignos e carcinomas francamente invasivos. Em geral, esses tumores com baixo potencial de malignidade (BPM, de low-malignant potential), também conhecidos como borderline, estão associados a fatores de risco similares aos do câncer epitelial de ovário (Huusom, 2006). Normalmente não são considerados parte de nenhuma das síndromes hereditárias de câncer de mama/ovário. Embora tumores com BPM possam ocorrer em qualquer idade, as pa-cientes encontram-se, em média, entre os 40 e 50 anos, o que significa 15 anos mais cedo do que as mulheres com carcinoma invasivo de ovário. Por diversas razões, seus diagnóstico e trata-mento com frequência são problemáticos. --- Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- TUMORES COM BAIXO POTENCIAL DEMALIGNIDADEDez a quinze por cento dos casos de câncer epitelial de ová-rio apresentam características histológicas e biológicas que são intermediárias entre cistos claramente benignos e carcinomas francamente invasivos. Em geral, esses tumores com baixo potencial de malignidade (BPM, de low-malignant potential), também conhecidos como borderline, estão associados a fatores de risco similares aos do câncer epitelial de ovário (Huusom, 2006). Normalmente não são considerados parte de nenhuma das síndromes hereditárias de câncer de mama/ovário. Embora tumores com BPM possam ocorrer em qualquer idade, as pa-cientes encontram-se, em média, entre os 40 e 50 anos, o que significa 15 anos mais cedo do que as mulheres com carcinoma invasivo de ovário. Por diversas razões, seus diagnóstico e trata-mento com frequência são problemáticos. --- Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão. --- Cistos ovarianos fetais e neonataisQuase todas as massas ovarianas nessa faixa etária são císticas normalmente identificadas incidentalmente durante exame ultrassonográfico materno no pré-natal. Embora a incidência real dos cistos ovarianos fetais seja desconhecida, há relato de algum grau de desenvolvimento cístico em 30 a 70% dos fetos (Brandt, 1991; Lindeque, 1988). A maioria dos cistos resulta da estimulação hormonal materna na vida intrauterina. Carac-teristicamente são unilaterais, assintomáticos e com tendência a regredir espontaneamente aos quatro meses de idade, sejam eles simples ou complexos. Durante período neonatal e lactância também é possível o desenvolvimento de cistos ovarianos. Nesse caso, os cistos re-sultam da onda de gonadotrofina pós-natal em razão da queda dos hormônios maternos após o nascimento. Em sua maioria, esses cistos são simples, assintomáticos e tendem a regredir ao longo dos meses seguintes.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- Cistos ovarianos e outras massas ovarianas benignas(Tumores ovarianos benignos)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENódulos ovarianos não cancerosos (benignos) incluem cistos (principalmente cistos funcionais) e massas, incluindo tumores não cancerosos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cisto ovarianoA maioria dos cistos e tumores não cancerosos não causa nenhum sintoma, mas alguns causam dor e sensação de pressão na região pélvica.É possível que o médico detecte nódulos durante um exame pélvico, e então utilize ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.Alguns cistos desaparecem sozinhos.Cistos ou tumores podem ser removidos através de uma ou mais incisões pequenas ou mesmo uma incisão grande no abdômen e, às vezes, o ovário afetado também precisa ser removido.Cisto ovarianoImagem VERONIKA ZAKHAROVA/SCIENCE PHOTO LIBRARYCistos ovarianos são bolsas repletas de líquido que se formam dentro ou sobre um ovário. Tais cistos são relativamente comuns. A maioria não é cancerosa (benigna) e desaparece sozinha. O câncer de ovário tem mais probabilidade de ocorrer em mulheres com mais de 50 anos de idade.Cistos ovarianos funcionaisOs cistos funcionais se formam a partir das cavidades repletas de líquido (folículos) nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Normalmente, durante cada ciclo menstrual, um folículo libera um óvulo e então desaparece depois que o óvulo é liberado. Contudo, se o óvulo não for liberado, o folículo pode continuar a aumentar, formando um cisto maior.Aproximadamente 30% das mulheres na pré‑menopausa desenvolvem um cisto. Cistos funcionais raramente surgem após a menopausa.Há dois tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: Esses cistos se formam conforme o óvulo está se desenvolvendo no folículo.Cistos do corpo lúteo: Esses cistos se desenvolvem a partir da estrutura que se forma após a ruptura do folículo e liberação do óvulo. Essa estrutura é chamada de corpo lúteo. Os cistos do corpo lúteo podem sangrar, fazendo com que o ovário fique volumoso ou eles podem se romper. Se o cisto se romper, os líquidos escapam para os espaços no abdômen (cavidade abdominal) e podem causar dor intensa.A maioria dos cistos funcionais tem menos de aproximadamente 1,5 centímetros de diâmetro. Alguns medem cinco centímetros ou mais.Os cistos funcionais normalmente desaparecem sozinhos depois de alguns dias ou semanas.Tumores ovarianos benignosTumores ovarianos não cancerosos (benignos) em geral crescem lentamente e raramente se tornam cancerosos. Os mais comuns incluem:Teratomas benignos (cistos dermoides): Esses tumores normalmente se desenvolvem a partir de todas as três camadas de tecido no embrião (denominadas de célula germinativa). Todos os órgãos se formam a partir desses tecidos. Assim, teratomas podem conter tecidos de outras estruturas, como nervos, glândulas e pele.Fibromas: Esses tumores são massas sólidas formadas por tecido conjuntivo (o tecido que une as estruturas). O crescimento dos fibromas é lento e eles costumam ter menos de sete centímetros de diâmetro. Normalmente ocorrem apenas em um lado.Cistadenomas: Esses cistos repletos de líquidos se desenvolvem a partir da superfície do ovário e contêm algum tecido das glândulas nos ovários.SintomasA maioria dos cistos funcionais e dos tumores ovarianos não cancerosos não causa sintomas. Porém, alguns causam dor pélvica intermitente, tanto surda como em pontada. Às vezes, eles causam anomalias menstruais. Algumas mulheres sentem dor abdominal profunda durante a atividade sexual.Alguns cistos produzem hormônios que afetam os períodos menstruais. Assim, as menstruações podem ser irregulares ou mais intensas que o normal. É possível que ocorram manchas de sangue entre as menstruações. Em mulheres na pós-menopausa, tais cistos podem causar sangramento vaginal.Se os cistos do corpo lúteo sangrarem, eles podem causar dor ou sensibilidade na área pélvica. Ocasionalmente, dor abdominal intensa ocorre, porque um cisto ou massa grande causa a torção do ovário (um distúrbio denominado torção anexial).Em casos raros, ocorre um acúmulo de líquido no abdômen (ascite) ou ao redor dos pulmões (derrame pleural) em mulheres com fibromas ou câncer de ovário. A combinação de fibromas, ascite e derrame pleural é denominada síndrome de Meigs. A ascite pode causar uma sensação de pressão ou peso no abdômen.DiagnósticoUm exame pélvicoUltrassonografiaÀs vezes, exames de sangueÀs vezes, o médico detecta cistos ou tumores durante um exame pélvico de rotina. Às vezes, a suspeita do médico toma por base os sintomas. Muitas vezes, eles são identificados quando um exame de diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassonografia) é realizado por outro motivo.Uma ultrassonografia na qual um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) é realizada quando for necessário confirmar o diagnóstico.Um exame de gravidez é realizado para descartar a hipótese de gravidez, incluindo gravidez localizada fora do útero (gravidez ectópica).Caso os exames de imagem sugiram que o nódulo pode ser canceroso ou se ascite estiver presente, o médico o remove e o examina ao microscópio. Um laparoscópio inserido através de uma pequena incisão um pouco abaixo do umbigo pode ser utilizado para examinar os ovários e remover o nódulo.Se o médico suspeitar da presença de câncer de ovário, ele realiza exames de sangue para verificar quanto à presença de substâncias denominadas marcadores de tumor, que podem aparecer no sangue ou podem aumentar quando alguns tipos de câncer estão presentes. No entanto, esses exames não são confiáveis para fazer um diagnóstico. Eles são mais úteis para monitorar de que maneira as mulheres com câncer de ovário respondem ao tratamentoTratamentoPara alguns tipos de cisto, monitoramento regular com ultrassonografia transvaginalÀs vezes, cirurgiaCistos ovarianosSe os cistos ovarianos tiverem menos de aproximadamente cinco centímetros de diâmetro, eles normalmente desaparecem sem tratamento. A ultrassonografia transvaginal é realizada periodicamente para determinar se eles estão desaparecendo.Se um cisto tiver mais de cinco centímetros e não desaparecer, pode ser necessário removê-lo. Se o câncer não puder ser descartado, o ovário será removido. Se o cisto for canceroso, tanto os cistos como o ovário afetado e as trompas de Falópio são removidos. Apenas o monitoramento com ultrassonografia transvaginal pode ser suficiente no caso de alguns tipos de cistos grandes que não têm características de câncer.Tumores ovarianosOs tumores benignos, tais como fibromas e cistadenomas, exigem tratamento.Se um tumor parecer canceroso, uma cirurgia é feita para avaliar o tumor e, se possível, removê-lo. Um dos procedimentos a seguir é realizado:LaparoscopiaLaparotomiaA laparoscopia exige a realização de uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Ela é feita em um hospital e normalmente requer um anestésico geral. No entanto, a mulher talvez não precise passar a noite no hospital.A laparotomia é parecida, mas exige a realização de uma incisão maior e uma internação de um dia para outro no hospital.O procedimento que será usado depende do tamanho do nódulo e se outros órgãos foram afetados. Caso tecnicamente possível, o objetivo do médico é preservar os ovários ao remover apenas o cisto (cistectomia).A remoção do ovário afetado (ooforectomia) é necessária no caso de:Fibromas ou outros tumores sólidos se o tumor não puder ser removido por cistectomiaCistadenomasTeratomas císticos maiores que 10 centímetrosCistos que não podem ser cirurgicamente separados do ovárioA maioria dos cistos que ocorre em mulheres na pós-menopausa e que medem aproximadamente cinco centímetros ou maisTest your KnowledgeTake a Quiz! --- TUMORES COM BAIXO POTENCIAL DEMALIGNIDADEDez a quinze por cento dos casos de câncer epitelial de ová-rio apresentam características histológicas e biológicas que são intermediárias entre cistos claramente benignos e carcinomas francamente invasivos. Em geral, esses tumores com baixo potencial de malignidade (BPM, de low-malignant potential), também conhecidos como borderline, estão associados a fatores de risco similares aos do câncer epitelial de ovário (Huusom, 2006). Normalmente não são considerados parte de nenhuma das síndromes hereditárias de câncer de mama/ovário. Embora tumores com BPM possam ocorrer em qualquer idade, as pa-cientes encontram-se, em média, entre os 40 e 50 anos, o que significa 15 anos mais cedo do que as mulheres com carcinoma invasivo de ovário. Por diversas razões, seus diagnóstico e trata-mento com frequência são problemáticos. --- Clinicamente, há muitas semelhanças com o câncer epi-telial de ovário. Em grande parte, fatores de risco, tipos histo-TABELA 35-6 Critérios para o diagnóstico de carcinoma peritoneal primário quando há ovários presentesAmbos os ovários devem ser normais em tamanho ou aumentados em razão de processo benignoO envolvimento nos pontos extraovarianos deve ser maior que o envolvimento na superfície de cada ovárioO envolvimento ovariano deve ser inexistente, restrito ao epitélio superficial do ovário sem invasão do estroma, ou envolvendo o estroma cortical com tamanho inferior a 5 3 5 mmOvárioFímbriasLocal daovulaçãoABCFIGURA 35-14 A. Células epiteliais das fímbrias são liberadas e implan-tam-se na superfície desnuda do ovário no local da ovulação. B e C. Subsequentemente, forma-se um cisto de inclusão.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Hoffman_14.indd 389 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.comsbaum, 1988; Spence, 1992). Para os cistos simples medindo mais de 5 cm, pode-se considerar proceder à aspiração percu-tânea do cisto para evitar torção (Bryant, 2004; Salkala, 1991). Os cistos ovarianos complexos volumosos que não regridam após o nascimento necessitam de remoção cirúrgica. Massas ovarianas pré-puberaisAssim como ocorre nas neonatas, a maioria das massas ovaria-nas em crianças é de natureza cística, e os sintomas de apresen-tação variam. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Hoffman_14.indd 389 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.comsbaum, 1988; Spence, 1992). Para os cistos simples medindo mais de 5 cm, pode-se considerar proceder à aspiração percu-tânea do cisto para evitar torção (Bryant, 2004; Salkala, 1991). Os cistos ovarianos complexos volumosos que não regridam após o nascimento necessitam de remoção cirúrgica. Massas ovarianas pré-puberaisAssim como ocorre nas neonatas, a maioria das massas ovaria-nas em crianças é de natureza cística, e os sintomas de apresen-tação variam. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Hoffman_14.indd 389 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.comsbaum, 1988; Spence, 1992). Para os cistos simples medindo mais de 5 cm, pode-se considerar proceder à aspiração percu-tânea do cisto para evitar torção (Bryant, 2004; Salkala, 1991). Os cistos ovarianos complexos volumosos que não regridam após o nascimento necessitam de remoção cirúrgica. Massas ovarianas pré-puberaisAssim como ocorre nas neonatas, a maioria das massas ovaria-nas em crianças é de natureza cística, e os sintomas de apresen-tação variam. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Hoffman_14.indd 389 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.comsbaum, 1988; Spence, 1992). Para os cistos simples medindo mais de 5 cm, pode-se considerar proceder à aspiração percu-tânea do cisto para evitar torção (Bryant, 2004; Salkala, 1991). Os cistos ovarianos complexos volumosos que não regridam após o nascimento necessitam de remoção cirúrgica. Massas ovarianas pré-puberaisAssim como ocorre nas neonatas, a maioria das massas ovaria-nas em crianças é de natureza cística, e os sintomas de apresen-tação variam. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Cistos ovarianos e outras massas ovarianas benignas(Tumores ovarianos benignos)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENódulos ovarianos não cancerosos (benignos) incluem cistos (principalmente cistos funcionais) e massas, incluindo tumores não cancerosos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cisto ovarianoA maioria dos cistos e tumores não cancerosos não causa nenhum sintoma, mas alguns causam dor e sensação de pressão na região pélvica.É possível que o médico detecte nódulos durante um exame pélvico, e então utilize ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.Alguns cistos desaparecem sozinhos.Cistos ou tumores podem ser removidos através de uma ou mais incisões pequenas ou mesmo uma incisão grande no abdômen e, às vezes, o ovário afetado também precisa ser removido.Cisto ovarianoImagem VERONIKA ZAKHAROVA/SCIENCE PHOTO LIBRARYCistos ovarianos são bolsas repletas de líquido que se formam dentro ou sobre um ovário. Tais cistos são relativamente comuns. A maioria não é cancerosa (benigna) e desaparece sozinha. O câncer de ovário tem mais probabilidade de ocorrer em mulheres com mais de 50 anos de idade.Cistos ovarianos funcionaisOs cistos funcionais se formam a partir das cavidades repletas de líquido (folículos) nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Normalmente, durante cada ciclo menstrual, um folículo libera um óvulo e então desaparece depois que o óvulo é liberado. Contudo, se o óvulo não for liberado, o folículo pode continuar a aumentar, formando um cisto maior.Aproximadamente 30% das mulheres na pré‑menopausa desenvolvem um cisto. Cistos funcionais raramente surgem após a menopausa.Há dois tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: Esses cistos se formam conforme o óvulo está se desenvolvendo no folículo.Cistos do corpo lúteo: Esses cistos se desenvolvem a partir da estrutura que se forma após a ruptura do folículo e liberação do óvulo. Essa estrutura é chamada de corpo lúteo. Os cistos do corpo lúteo podem sangrar, fazendo com que o ovário fique volumoso ou eles podem se romper. Se o cisto se romper, os líquidos escapam para os espaços no abdômen (cavidade abdominal) e podem causar dor intensa.A maioria dos cistos funcionais tem menos de aproximadamente 1,5 centímetros de diâmetro. Alguns medem cinco centímetros ou mais.Os cistos funcionais normalmente desaparecem sozinhos depois de alguns dias ou semanas.Tumores ovarianos benignosTumores ovarianos não cancerosos (benignos) em geral crescem lentamente e raramente se tornam cancerosos. Os mais comuns incluem:Teratomas benignos (cistos dermoides): Esses tumores normalmente se desenvolvem a partir de todas as três camadas de tecido no embrião (denominadas de célula germinativa). Todos os órgãos se formam a partir desses tecidos. Assim, teratomas podem conter tecidos de outras estruturas, como nervos, glândulas e pele.Fibromas: Esses tumores são massas sólidas formadas por tecido conjuntivo (o tecido que une as estruturas). O crescimento dos fibromas é lento e eles costumam ter menos de sete centímetros de diâmetro. Normalmente ocorrem apenas em um lado.Cistadenomas: Esses cistos repletos de líquidos se desenvolvem a partir da superfície do ovário e contêm algum tecido das glândulas nos ovários.SintomasA maioria dos cistos funcionais e dos tumores ovarianos não cancerosos não causa sintomas. Porém, alguns causam dor pélvica intermitente, tanto surda como em pontada. Às vezes, eles causam anomalias menstruais. Algumas mulheres sentem dor abdominal profunda durante a atividade sexual.Alguns cistos produzem hormônios que afetam os períodos menstruais. Assim, as menstruações podem ser irregulares ou mais intensas que o normal. É possível que ocorram manchas de sangue entre as menstruações. Em mulheres na pós-menopausa, tais cistos podem causar sangramento vaginal.Se os cistos do corpo lúteo sangrarem, eles podem causar dor ou sensibilidade na área pélvica. Ocasionalmente, dor abdominal intensa ocorre, porque um cisto ou massa grande causa a torção do ovário (um distúrbio denominado torção anexial).Em casos raros, ocorre um acúmulo de líquido no abdômen (ascite) ou ao redor dos pulmões (derrame pleural) em mulheres com fibromas ou câncer de ovário. A combinação de fibromas, ascite e derrame pleural é denominada síndrome de Meigs. A ascite pode causar uma sensação de pressão ou peso no abdômen.DiagnósticoUm exame pélvicoUltrassonografiaÀs vezes, exames de sangueÀs vezes, o médico detecta cistos ou tumores durante um exame pélvico de rotina. Às vezes, a suspeita do médico toma por base os sintomas. Muitas vezes, eles são identificados quando um exame de diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassonografia) é realizado por outro motivo.Uma ultrassonografia na qual um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) é realizada quando for necessário confirmar o diagnóstico.Um exame de gravidez é realizado para descartar a hipótese de gravidez, incluindo gravidez localizada fora do útero (gravidez ectópica).Caso os exames de imagem sugiram que o nódulo pode ser canceroso ou se ascite estiver presente, o médico o remove e o examina ao microscópio. Um laparoscópio inserido através de uma pequena incisão um pouco abaixo do umbigo pode ser utilizado para examinar os ovários e remover o nódulo.Se o médico suspeitar da presença de câncer de ovário, ele realiza exames de sangue para verificar quanto à presença de substâncias denominadas marcadores de tumor, que podem aparecer no sangue ou podem aumentar quando alguns tipos de câncer estão presentes. No entanto, esses exames não são confiáveis para fazer um diagnóstico. Eles são mais úteis para monitorar de que maneira as mulheres com câncer de ovário respondem ao tratamentoTratamentoPara alguns tipos de cisto, monitoramento regular com ultrassonografia transvaginalÀs vezes, cirurgiaCistos ovarianosSe os cistos ovarianos tiverem menos de aproximadamente cinco centímetros de diâmetro, eles normalmente desaparecem sem tratamento. A ultrassonografia transvaginal é realizada periodicamente para determinar se eles estão desaparecendo.Se um cisto tiver mais de cinco centímetros e não desaparecer, pode ser necessário removê-lo. Se o câncer não puder ser descartado, o ovário será removido. Se o cisto for canceroso, tanto os cistos como o ovário afetado e as trompas de Falópio são removidos. Apenas o monitoramento com ultrassonografia transvaginal pode ser suficiente no caso de alguns tipos de cistos grandes que não têm características de câncer.Tumores ovarianosOs tumores benignos, tais como fibromas e cistadenomas, exigem tratamento.Se um tumor parecer canceroso, uma cirurgia é feita para avaliar o tumor e, se possível, removê-lo. Um dos procedimentos a seguir é realizado:LaparoscopiaLaparotomiaA laparoscopia exige a realização de uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Ela é feita em um hospital e normalmente requer um anestésico geral. No entanto, a mulher talvez não precise passar a noite no hospital.A laparotomia é parecida, mas exige a realização de uma incisão maior e uma internação de um dia para outro no hospital.O procedimento que será usado depende do tamanho do nódulo e se outros órgãos foram afetados. Caso tecnicamente possível, o objetivo do médico é preservar os ovários ao remover apenas o cisto (cistectomia).A remoção do ovário afetado (ooforectomia) é necessária no caso de:Fibromas ou outros tumores sólidos se o tumor não puder ser removido por cistectomiaCistadenomasTeratomas císticos maiores que 10 centímetrosCistos que não podem ser cirurgicamente separados do ovárioA maioria dos cistos que ocorre em mulheres na pós-menopausa e que medem aproximadamente cinco centímetros ou maisTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Hoffman_14.indd 389 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.comsbaum, 1988; Spence, 1992). Para os cistos simples medindo mais de 5 cm, pode-se considerar proceder à aspiração percu-tânea do cisto para evitar torção (Bryant, 2004; Salkala, 1991). Os cistos ovarianos complexos volumosos que não regridam após o nascimento necessitam de remoção cirúrgica. Massas ovarianas pré-puberaisAssim como ocorre nas neonatas, a maioria das massas ovaria-nas em crianças é de natureza cística, e os sintomas de apresen-tação variam.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Hoffman_14.indd 389 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.comsbaum, 1988; Spence, 1992). Para os cistos simples medindo mais de 5 cm, pode-se considerar proceder à aspiração percu-tânea do cisto para evitar torção (Bryant, 2004; Salkala, 1991). Os cistos ovarianos complexos volumosos que não regridam após o nascimento necessitam de remoção cirúrgica. Massas ovarianas pré-puberaisAssim como ocorre nas neonatas, a maioria das massas ovaria-nas em crianças é de natureza cística, e os sintomas de apresen-tação variam. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- • Tumores adrenais ou hiperplasia adrenal congênita com au -mento de androgênios que pode levar a casos de PPP heteros -sexual (levando à virilização das meninas). • Síndrome de McCune Albright (SMA), composta por PPP , manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. Ocorre a formação de cistos ovarianos funcionantes que levam à secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente. --- Cistos ovarianos e outras massas ovarianas benignas(Tumores ovarianos benignos)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENódulos ovarianos não cancerosos (benignos) incluem cistos (principalmente cistos funcionais) e massas, incluindo tumores não cancerosos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cisto ovarianoA maioria dos cistos e tumores não cancerosos não causa nenhum sintoma, mas alguns causam dor e sensação de pressão na região pélvica.É possível que o médico detecte nódulos durante um exame pélvico, e então utilize ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.Alguns cistos desaparecem sozinhos.Cistos ou tumores podem ser removidos através de uma ou mais incisões pequenas ou mesmo uma incisão grande no abdômen e, às vezes, o ovário afetado também precisa ser removido.Cisto ovarianoImagem VERONIKA ZAKHAROVA/SCIENCE PHOTO LIBRARYCistos ovarianos são bolsas repletas de líquido que se formam dentro ou sobre um ovário. Tais cistos são relativamente comuns. A maioria não é cancerosa (benigna) e desaparece sozinha. O câncer de ovário tem mais probabilidade de ocorrer em mulheres com mais de 50 anos de idade.Cistos ovarianos funcionaisOs cistos funcionais se formam a partir das cavidades repletas de líquido (folículos) nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Normalmente, durante cada ciclo menstrual, um folículo libera um óvulo e então desaparece depois que o óvulo é liberado. Contudo, se o óvulo não for liberado, o folículo pode continuar a aumentar, formando um cisto maior.Aproximadamente 30% das mulheres na pré‑menopausa desenvolvem um cisto. Cistos funcionais raramente surgem após a menopausa.Há dois tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: Esses cistos se formam conforme o óvulo está se desenvolvendo no folículo.Cistos do corpo lúteo: Esses cistos se desenvolvem a partir da estrutura que se forma após a ruptura do folículo e liberação do óvulo. Essa estrutura é chamada de corpo lúteo. Os cistos do corpo lúteo podem sangrar, fazendo com que o ovário fique volumoso ou eles podem se romper. Se o cisto se romper, os líquidos escapam para os espaços no abdômen (cavidade abdominal) e podem causar dor intensa.A maioria dos cistos funcionais tem menos de aproximadamente 1,5 centímetros de diâmetro. Alguns medem cinco centímetros ou mais.Os cistos funcionais normalmente desaparecem sozinhos depois de alguns dias ou semanas.Tumores ovarianos benignosTumores ovarianos não cancerosos (benignos) em geral crescem lentamente e raramente se tornam cancerosos. Os mais comuns incluem:Teratomas benignos (cistos dermoides): Esses tumores normalmente se desenvolvem a partir de todas as três camadas de tecido no embrião (denominadas de célula germinativa). Todos os órgãos se formam a partir desses tecidos. Assim, teratomas podem conter tecidos de outras estruturas, como nervos, glândulas e pele.Fibromas: Esses tumores são massas sólidas formadas por tecido conjuntivo (o tecido que une as estruturas). O crescimento dos fibromas é lento e eles costumam ter menos de sete centímetros de diâmetro. Normalmente ocorrem apenas em um lado.Cistadenomas: Esses cistos repletos de líquidos se desenvolvem a partir da superfície do ovário e contêm algum tecido das glândulas nos ovários.SintomasA maioria dos cistos funcionais e dos tumores ovarianos não cancerosos não causa sintomas. Porém, alguns causam dor pélvica intermitente, tanto surda como em pontada. Às vezes, eles causam anomalias menstruais. Algumas mulheres sentem dor abdominal profunda durante a atividade sexual.Alguns cistos produzem hormônios que afetam os períodos menstruais. Assim, as menstruações podem ser irregulares ou mais intensas que o normal. É possível que ocorram manchas de sangue entre as menstruações. Em mulheres na pós-menopausa, tais cistos podem causar sangramento vaginal.Se os cistos do corpo lúteo sangrarem, eles podem causar dor ou sensibilidade na área pélvica. Ocasionalmente, dor abdominal intensa ocorre, porque um cisto ou massa grande causa a torção do ovário (um distúrbio denominado torção anexial).Em casos raros, ocorre um acúmulo de líquido no abdômen (ascite) ou ao redor dos pulmões (derrame pleural) em mulheres com fibromas ou câncer de ovário. A combinação de fibromas, ascite e derrame pleural é denominada síndrome de Meigs. A ascite pode causar uma sensação de pressão ou peso no abdômen.DiagnósticoUm exame pélvicoUltrassonografiaÀs vezes, exames de sangueÀs vezes, o médico detecta cistos ou tumores durante um exame pélvico de rotina. Às vezes, a suspeita do médico toma por base os sintomas. Muitas vezes, eles são identificados quando um exame de diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassonografia) é realizado por outro motivo.Uma ultrassonografia na qual um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) é realizada quando for necessário confirmar o diagnóstico.Um exame de gravidez é realizado para descartar a hipótese de gravidez, incluindo gravidez localizada fora do útero (gravidez ectópica).Caso os exames de imagem sugiram que o nódulo pode ser canceroso ou se ascite estiver presente, o médico o remove e o examina ao microscópio. Um laparoscópio inserido através de uma pequena incisão um pouco abaixo do umbigo pode ser utilizado para examinar os ovários e remover o nódulo.Se o médico suspeitar da presença de câncer de ovário, ele realiza exames de sangue para verificar quanto à presença de substâncias denominadas marcadores de tumor, que podem aparecer no sangue ou podem aumentar quando alguns tipos de câncer estão presentes. No entanto, esses exames não são confiáveis para fazer um diagnóstico. Eles são mais úteis para monitorar de que maneira as mulheres com câncer de ovário respondem ao tratamentoTratamentoPara alguns tipos de cisto, monitoramento regular com ultrassonografia transvaginalÀs vezes, cirurgiaCistos ovarianosSe os cistos ovarianos tiverem menos de aproximadamente cinco centímetros de diâmetro, eles normalmente desaparecem sem tratamento. A ultrassonografia transvaginal é realizada periodicamente para determinar se eles estão desaparecendo.Se um cisto tiver mais de cinco centímetros e não desaparecer, pode ser necessário removê-lo. Se o câncer não puder ser descartado, o ovário será removido. Se o cisto for canceroso, tanto os cistos como o ovário afetado e as trompas de Falópio são removidos. Apenas o monitoramento com ultrassonografia transvaginal pode ser suficiente no caso de alguns tipos de cistos grandes que não têm características de câncer.Tumores ovarianosOs tumores benignos, tais como fibromas e cistadenomas, exigem tratamento.Se um tumor parecer canceroso, uma cirurgia é feita para avaliar o tumor e, se possível, removê-lo. Um dos procedimentos a seguir é realizado:LaparoscopiaLaparotomiaA laparoscopia exige a realização de uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Ela é feita em um hospital e normalmente requer um anestésico geral. No entanto, a mulher talvez não precise passar a noite no hospital.A laparotomia é parecida, mas exige a realização de uma incisão maior e uma internação de um dia para outro no hospital.O procedimento que será usado depende do tamanho do nódulo e se outros órgãos foram afetados. Caso tecnicamente possível, o objetivo do médico é preservar os ovários ao remover apenas o cisto (cistectomia).A remoção do ovário afetado (ooforectomia) é necessária no caso de:Fibromas ou outros tumores sólidos se o tumor não puder ser removido por cistectomiaCistadenomasTeratomas císticos maiores que 10 centímetrosCistos que não podem ser cirurgicamente separados do ovárioA maioria dos cistos que ocorre em mulheres na pós-menopausa e que medem aproximadamente cinco centímetros ou maisTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Hoffman_14.indd 389 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.comsbaum, 1988; Spence, 1992). Para os cistos simples medindo mais de 5 cm, pode-se considerar proceder à aspiração percu-tânea do cisto para evitar torção (Bryant, 2004; Salkala, 1991). Os cistos ovarianos complexos volumosos que não regridam após o nascimento necessitam de remoção cirúrgica. Massas ovarianas pré-puberaisAssim como ocorre nas neonatas, a maioria das massas ovaria-nas em crianças é de natureza cística, e os sintomas de apresen-tação variam.
15,471	uma das minhas mamas está saindo um líquido transparente ou meio branco e o bico da mama está um pouco doendo a outra mama não está saindo nada e está com o bico menos doloridominhas menstruação acabou hj e percebi o líquido hontem a noite quando apertei o que pode está acontecendo	olá essa secreção precisa ser avaliada pelo seu mastologista é importante avaliar as características dessa secreçao juntamente com exame físico e exames de imagem como mamografia e ultrassom para saber se é um processo benigno ou se precisa de uma investigação para malignidade portanto melhor agendar uma consulta com o especialista	Hoffman_12.indd 339 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com ■ Infecções puerperaisEssa infecção da mama é caracterizada por eritema difuso, sensível e quente da mama com sinais sistêmicos de infecção, como febre, mal-estar, mialgias e leucocitose. O tratamento com antibióticos orais ou intravenosos é bem-sucedido, depen-dendo da gravidade, mas a infecção também pode progredir formando abscessos parenquimatosos profundos que exigem drenagem cirúrgica. O exame ultrassonográfico é altamente sensível para identificação de abscessos subjacentes, se a masti-te não melhorar rapidamente com os antibióticos. As mulheres com mastite puerperal deverão continuar a amamentar ou re-tirar o leite por bomba durante o tratamento para evitar estase do leite, o que poderia contribuir para a evolução da infecção (Thomsen, 1983). Mamilos rachados ou escoriados podem ser fonte de entrada de bactérias, devendo ser tratados com loções ou unguentos à base de lanolina. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- Complicações mais comuns nas mamasFissuras mamariasO ideal é adotar medidas de prevenção das fissuras durante o pré-natal. Pequenos períodos de banho de sol nas mamas, friccionar os mamilos com bucha vegetal durrante o banho, exercícios para everter mamilos planos podem ser suficientes. Logo após o nascimento, ao iniciar o aleitamento, é importante não prolongar o tempo das mamadas. A hidratação sistemática após cada mamada pode também ser be-néfica nos primeiros dias. Os mais usados são aque-les com propriedades cicatrizantes, como a lanolina, a calêndula,além de cremes, como o Dexpantenol (Bepantol®) ou Clostebol (Bepantol®). Deve-se utilizar os bicos intermediários de silicone nestas ocasiões, mesmo que alternadamente com aleitamento direto na mama. Apojadura mamáriaNo terceiro ou quarto dias de puerpério as mamas apresentam um quadro de intumescimento denomi-nado “apojadura”, que coincide com a mudança das características do leite, de colostro para o leite madu-ro e definitivo. Existe neste momento vasodilatação dos vasos mamários que resulta em aquecimento da pele e sensação de febre. A expressão das mamas não resulta em eliminação de leite. A sensação de que a mama está cheia contrapõe a não saída de lei-te na expressão mamária. Deve-se evitar massagens ou expressão da mama. O uso de compressas de gelo ou de água fria, bem como o enfaixamento das mamas atenuam a sensação de febre. Pode-se utili-zar analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroides (Diclofenaco ou Piroxican). --- Considerações importantes durante a entrevista são nú-mero de micções e de absorventes usados por dia, tipo de ab-sorvente utilizado, frequência de troca e grau de saturação do absorvente. Embora com essas especificações isoladamente tal-DIAGNÓSTICOTABELA 23-2 Revisão de sistemas para mulheres com incontinência urináriaVazamento com estresse S/N Descompressão digital intestinal S/NVazamento com urgência S/N Descompressão digital da bexiga S/NVazamento com alterações posturais S/N Gotejamento pós-miccional S/NVazamento com exercícios S/N Sensação de esvaziamento incompleto S/NVazamento durante ato sexual/orgasmo S/N ITU recorrente /anoVazamento inconsciente S/N Micção com Valsalva S/NDuração dos sintomas semana(s) mes(es) ano(s) Jato urinário: forte/normal/fracoVazamentos por dias semana(s) meses Enurese na infância S/NAbsorventes por dia Tipo de absorvente Frequência S/NMicções durante o dia Urgência S/NMicções durante a noite Disúria S/NConstipação S/N Hematúria S/NAutomedicação com Dor lombar S/NEvacuações /dia /semana Pressão pélvica/Abaulamento S/NIncontinência anal S/N Dispareunia S/NDuração meses anos Sangramento retal S/NFlatos /semana /mês Sustenta muito peso S/NLíquida /semana /mês Interfere no estilo ou na qualidade de vida S/NFezes /semana /mêsITU 5 infecção do trato urinário. --- Outros sintomas urinários. O volume de urina perdido a cada episódio também fornece pistas para o diagnóstico. Com as contrações espontâneas do detrussor associadas à incontinência TABELA 23-3 Comparação de sintomas em mulheres com incontinência urinária aos esforços ou de urgênciaSintomaIncontinência de urgênciaIncontinência aos esforçosUrgência Sim NãoFrequência com urgência Sim NãoPerda de urina com aumento da pressão intra-abdominalNão SimVolume de urina perdido a cada episódio de incontinênciaGrande PequenoPossibilidade de chegar ao banheiro em tempo quando com urgência para urinarFrequentemente nãoSimAcorda à noite para urinar Geralmente RaramenteDiário miccionalPor favor, registre hora e volume de ingestão oral diária, excreção urinária, perda involuntária de urina e trocas de absorventes DURANTE 3 DIASIngestão oralEmissão voluntária deurinaPerda involuntária de urina ou troca de absorventeHorárioFIGURA 23-12 Exemplo de um diário miccional.	Hoffman_12.indd 339 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com ■ Infecções puerperaisEssa infecção da mama é caracterizada por eritema difuso, sensível e quente da mama com sinais sistêmicos de infecção, como febre, mal-estar, mialgias e leucocitose. O tratamento com antibióticos orais ou intravenosos é bem-sucedido, depen-dendo da gravidade, mas a infecção também pode progredir formando abscessos parenquimatosos profundos que exigem drenagem cirúrgica. O exame ultrassonográfico é altamente sensível para identificação de abscessos subjacentes, se a masti-te não melhorar rapidamente com os antibióticos. As mulheres com mastite puerperal deverão continuar a amamentar ou re-tirar o leite por bomba durante o tratamento para evitar estase do leite, o que poderia contribuir para a evolução da infecção (Thomsen, 1983). Mamilos rachados ou escoriados podem ser fonte de entrada de bactérias, devendo ser tratados com loções ou unguentos à base de lanolina. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- Complicações mais comuns nas mamasFissuras mamariasO ideal é adotar medidas de prevenção das fissuras durante o pré-natal. Pequenos períodos de banho de sol nas mamas, friccionar os mamilos com bucha vegetal durrante o banho, exercícios para everter mamilos planos podem ser suficientes. Logo após o nascimento, ao iniciar o aleitamento, é importante não prolongar o tempo das mamadas. A hidratação sistemática após cada mamada pode também ser be-néfica nos primeiros dias. Os mais usados são aque-les com propriedades cicatrizantes, como a lanolina, a calêndula,além de cremes, como o Dexpantenol (Bepantol®) ou Clostebol (Bepantol®). Deve-se utilizar os bicos intermediários de silicone nestas ocasiões, mesmo que alternadamente com aleitamento direto na mama. Apojadura mamáriaNo terceiro ou quarto dias de puerpério as mamas apresentam um quadro de intumescimento denomi-nado “apojadura”, que coincide com a mudança das características do leite, de colostro para o leite madu-ro e definitivo. Existe neste momento vasodilatação dos vasos mamários que resulta em aquecimento da pele e sensação de febre. A expressão das mamas não resulta em eliminação de leite. A sensação de que a mama está cheia contrapõe a não saída de lei-te na expressão mamária. Deve-se evitar massagens ou expressão da mama. O uso de compressas de gelo ou de água fria, bem como o enfaixamento das mamas atenuam a sensação de febre. Pode-se utili-zar analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroides (Diclofenaco ou Piroxican). --- Considerações importantes durante a entrevista são nú-mero de micções e de absorventes usados por dia, tipo de ab-sorvente utilizado, frequência de troca e grau de saturação do absorvente. Embora com essas especificações isoladamente tal-DIAGNÓSTICOTABELA 23-2 Revisão de sistemas para mulheres com incontinência urináriaVazamento com estresse S/N Descompressão digital intestinal S/NVazamento com urgência S/N Descompressão digital da bexiga S/NVazamento com alterações posturais S/N Gotejamento pós-miccional S/NVazamento com exercícios S/N Sensação de esvaziamento incompleto S/NVazamento durante ato sexual/orgasmo S/N ITU recorrente /anoVazamento inconsciente S/N Micção com Valsalva S/NDuração dos sintomas semana(s) mes(es) ano(s) Jato urinário: forte/normal/fracoVazamentos por dias semana(s) meses Enurese na infância S/NAbsorventes por dia Tipo de absorvente Frequência S/NMicções durante o dia Urgência S/NMicções durante a noite Disúria S/NConstipação S/N Hematúria S/NAutomedicação com Dor lombar S/NEvacuações /dia /semana Pressão pélvica/Abaulamento S/NIncontinência anal S/N Dispareunia S/NDuração meses anos Sangramento retal S/NFlatos /semana /mês Sustenta muito peso S/NLíquida /semana /mês Interfere no estilo ou na qualidade de vida S/NFezes /semana /mêsITU 5 infecção do trato urinário. --- Outros sintomas urinários. O volume de urina perdido a cada episódio também fornece pistas para o diagnóstico. Com as contrações espontâneas do detrussor associadas à incontinência TABELA 23-3 Comparação de sintomas em mulheres com incontinência urinária aos esforços ou de urgênciaSintomaIncontinência de urgênciaIncontinência aos esforçosUrgência Sim NãoFrequência com urgência Sim NãoPerda de urina com aumento da pressão intra-abdominalNão SimVolume de urina perdido a cada episódio de incontinênciaGrande PequenoPossibilidade de chegar ao banheiro em tempo quando com urgência para urinarFrequentemente nãoSimAcorda à noite para urinar Geralmente RaramenteDiário miccionalPor favor, registre hora e volume de ingestão oral diária, excreção urinária, perda involuntária de urina e trocas de absorventes DURANTE 3 DIASIngestão oralEmissão voluntária deurinaPerda involuntária de urina ou troca de absorventeHorárioFIGURA 23-12 Exemplo de um diário miccional.	Líquido branco saindo da mama pode ser gravidez? “Fiquei preocupada porque hoje apertei o bico do meu peito e saiu umas gotinhas de um líquido branco parecido com leite. Pode ser um sintoma de gravidez?” Um líquido branco saindo da mama pode ser um sintoma da gravidez em algumas mulheres devido ao aumento dos níveis do hormônio prolactina no sangue. É mais comum a partir da segunda metade da gestação. A prolactina é um hormônio produzido pela glândula hipófise responsável por estimular a produção de leite pelas mamas e também pode estar alta no sangue em caso de: Estimulação excessiva das mamas; Exercícios físicos intensos; Uso de alguns medicamentos, como clorpromazina, haloperidol ou risperidona; Problemas da tireoide, rins ou fígado; Tumor na hipófise, embora seja raro. Por isso, mesmo que não suspeite de uma gravidez, caso você note um líquido branco saindo da mama, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para identificar a sua causa e iniciar o tratamento mais adequado, quando necessário. --- Está saindo um líquido tipo água do meu seio, o que pode ser? “Esses últimos dias tenho notado que está saindo um líquido tipo água do meu seio, isso é normal? O que pode ser?” A saída de líquido do seio é uma situação comum em mulheres na idade fértil e, na maioria das vezes, é algo benigno, podendo não ser sinal de alguma doença específica. Nos casos em que a saída de líquido é considerada normal, geralmente acontece em mulheres após a manipulação da mama. Neste caso, o líquido liberado é claro, sai em pequena quantidade e, normalmente, acontece em ambas as mamas. Já quando existe suspeita de algum problema, geralmente as causas incluem: Tumor na hipófise (prolactinoma); Uso de algumas medicações: antipsicóticos (ex: Clorpromazina, Haloperidol, Risperidona), antidepressivos (Clomipramina), anti-hipertensivos (Metildopa, Verapamil, Reserpina), opioides (Morfina, Codeína) e outros usados para evitar enjoo (Metoclopramida); Outras condições como: hipotireoidismo, insuficiência renal, cirrose hepática, Síndrome do ovário policístico; Estresse, trauma ou cirurgias. Casos de câncer, são mais raros, mas também pode acontecer. Normalmente nestes casos, o líquido liberado tende a ser rosada ou sanguinolenta e é acompanhada de outros sinais como alterações no mamilo, ínguas na axila, nódulos na mama ou inchaço da mama. De qualquer forma, ao notar que está saindo algum líquido do seio é muito importante consultar um ginecologista, para detectara possível causa e descartar situações malignas. --- Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- Como saber se a bolsa estourou (e o que fazer) Alguns sinais que indicam que a bolsa estourou são liberação de um líquido transparente ou amarelo claro e sem cheiro pela vagina, que pode sair em pequenas quantidades como um gotejamento ou sair em grandes quantidades e de forma constante. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Quando a bolsa estourar, o ideal é manter a calma e ir ao hospital, pois indica que o bebê irá nascer. Além disso, é recomendado comunicar ao obstetra ou ir ao hospital sempre que houver suspeita de ruptura da bolsa, pois qualquer rompimento, por menor que seja, pode facilitar a entrada de microrganismos, afetando o bebê e a mulher. A ruptura da bolsa é quando o saco amniótico, que é a bolsa membranosa que envolve o bebê, se rompe e libera o líquido que está em seu interior. De forma geral, esse é um dos sinais que surgem no início ou durante o trabalho de parto. Saiba identificar todos os sinais de trabalho de parto. Como saber se a bolsa estourou Quando a bolsa estoura, há liberação de um líquido transparente ou amarelo claro e sem odor, cuja liberação não é possível controlar e pode sair em muita ou pouca quantidade de forma constante. Nem sempre é possível identificar quando a bolsa estoura e, por isso, é importante entrar em contato com o médico sempre que surgir dúvida sobre o rompimento. Normalmente, alguns dias antes da ruptura da bolsa, a mulher sente a expulsão do tampão mucoso, que é uma secreção amarela e espessa responsável por tapar o colo do útero, protegendo o bebê. Em algumas mulheres esse tampão pode estar misturado com sangue e sair com alguns pontos vermelhos ou marrons, como se fosse o final da menstruação. O que fazer Assim que a bolsa estourar, é importante que a mulher não entre em pânico, sendo recomendado colocar um absorvente noturno, pois assim o médico conseguirá saber qual a cor do líquido, além de ter uma ideia da quantidade de líquido que foi perdido, avaliando se existe algum risco para a mulher ou para ao bebê. Em seguida, é recomendado consultar o médico que acompanha a gestação ou ir à maternidade para que seja feita uma ecografia e, assim, seja possível saber a quantidade de líquido amniótico perdido, assim como avaliar se o bebê está bem. O que fazer se a bolsa romper antes das 37 semanas? Quando a bolsa estoura antes da 37ª semana de gestação, conhecida como ruptura prematura de membrana, é importante que a mulher vá ao hospital o mais rápido possível para que possa ser feita uma avaliação. Geralmente, alguns fatores podem contribuir para o rompimento da bolsa antes da 37ª semana de gravidez como histórico de ruptura prematura da membrana na gravidez anterior, inflamação nas membranas fetais, infecção intra-amniótica, sangramento vaginal durante o 2º ou 3º trimestres, uso de drogas de abuso ou cigarro durante a gravidez, má nutrição ou comprimento cervical curto, por exemplo. O que fazer quando a bolsa romper e não houver contrações Quando a bolsa rompe é esperado que as contrações uterinas que marcam o início do trabalho de parto surjam em pouco tempo, ocorrendo geralmente cerca de 5 horas após a ruptura da bolsa. No entanto, as contrações podem demorar até 48 horas para aparecer, todavia, é aconselhado ir para a maternidade após 6 horas do rompimento da bolsa porque este rompimento permite a entrada de microrganismos no útero aumentando o risco de infecções na mulher e no bebê. No hospital o médico poderá esperar algumas horas para verificar se as contrações se iniciam espontaneamente, oferecendo antibióticos para diminuir o risco de infecção, ou poderá induzir o parto normal com o uso de hormônios sintéticos ou dar início à cesárea, dependendo de cada caso. Sinais de alerta Se a bolsa estourou e a mulher ainda não foi para a maternidade é importante ficar atenta aos seguintes sinais de alerta: Diminuição dos movimento do bebê; Mudança na cor ou no cheiro do líquido amniótico; Presença de sangue; Presença de febre, mesmo que baixa. Estas situações podem indicar complicações para a mulher e para o bebê e, por isso, é importante procurar ajuda médica imediatamente ou o pronto-socorro mais próximo caso a mulher apresente esses sinais. Quando ir para a maternidade É recomendado ir à maternidade quando a bolsa estourar antes das 37 semanas de gestação, até 6 horas após o rompimento da bolsa (quando se deseja o parto normal) e imediatamente se a bolsa romper antes da data da cesariana marcada pelo médico. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	Líquido branco saindo da mama pode ser gravidez? “Fiquei preocupada porque hoje apertei o bico do meu peito e saiu umas gotinhas de um líquido branco parecido com leite. Pode ser um sintoma de gravidez?” Um líquido branco saindo da mama pode ser um sintoma da gravidez em algumas mulheres devido ao aumento dos níveis do hormônio prolactina no sangue. É mais comum a partir da segunda metade da gestação. A prolactina é um hormônio produzido pela glândula hipófise responsável por estimular a produção de leite pelas mamas e também pode estar alta no sangue em caso de: Estimulação excessiva das mamas; Exercícios físicos intensos; Uso de alguns medicamentos, como clorpromazina, haloperidol ou risperidona; Problemas da tireoide, rins ou fígado; Tumor na hipófise, embora seja raro. Por isso, mesmo que não suspeite de uma gravidez, caso você note um líquido branco saindo da mama, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para identificar a sua causa e iniciar o tratamento mais adequado, quando necessário. --- Está saindo um líquido tipo água do meu seio, o que pode ser? “Esses últimos dias tenho notado que está saindo um líquido tipo água do meu seio, isso é normal? O que pode ser?” A saída de líquido do seio é uma situação comum em mulheres na idade fértil e, na maioria das vezes, é algo benigno, podendo não ser sinal de alguma doença específica. Nos casos em que a saída de líquido é considerada normal, geralmente acontece em mulheres após a manipulação da mama. Neste caso, o líquido liberado é claro, sai em pequena quantidade e, normalmente, acontece em ambas as mamas. Já quando existe suspeita de algum problema, geralmente as causas incluem: Tumor na hipófise (prolactinoma); Uso de algumas medicações: antipsicóticos (ex: Clorpromazina, Haloperidol, Risperidona), antidepressivos (Clomipramina), anti-hipertensivos (Metildopa, Verapamil, Reserpina), opioides (Morfina, Codeína) e outros usados para evitar enjoo (Metoclopramida); Outras condições como: hipotireoidismo, insuficiência renal, cirrose hepática, Síndrome do ovário policístico; Estresse, trauma ou cirurgias. Casos de câncer, são mais raros, mas também pode acontecer. Normalmente nestes casos, o líquido liberado tende a ser rosada ou sanguinolenta e é acompanhada de outros sinais como alterações no mamilo, ínguas na axila, nódulos na mama ou inchaço da mama. De qualquer forma, ao notar que está saindo algum líquido do seio é muito importante consultar um ginecologista, para detectara possível causa e descartar situações malignas. --- Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- Como saber se a bolsa estourou (e o que fazer) Alguns sinais que indicam que a bolsa estourou são liberação de um líquido transparente ou amarelo claro e sem cheiro pela vagina, que pode sair em pequenas quantidades como um gotejamento ou sair em grandes quantidades e de forma constante. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Quando a bolsa estourar, o ideal é manter a calma e ir ao hospital, pois indica que o bebê irá nascer. Além disso, é recomendado comunicar ao obstetra ou ir ao hospital sempre que houver suspeita de ruptura da bolsa, pois qualquer rompimento, por menor que seja, pode facilitar a entrada de microrganismos, afetando o bebê e a mulher. A ruptura da bolsa é quando o saco amniótico, que é a bolsa membranosa que envolve o bebê, se rompe e libera o líquido que está em seu interior. De forma geral, esse é um dos sinais que surgem no início ou durante o trabalho de parto. Saiba identificar todos os sinais de trabalho de parto. Como saber se a bolsa estourou Quando a bolsa estoura, há liberação de um líquido transparente ou amarelo claro e sem odor, cuja liberação não é possível controlar e pode sair em muita ou pouca quantidade de forma constante. Nem sempre é possível identificar quando a bolsa estoura e, por isso, é importante entrar em contato com o médico sempre que surgir dúvida sobre o rompimento. Normalmente, alguns dias antes da ruptura da bolsa, a mulher sente a expulsão do tampão mucoso, que é uma secreção amarela e espessa responsável por tapar o colo do útero, protegendo o bebê. Em algumas mulheres esse tampão pode estar misturado com sangue e sair com alguns pontos vermelhos ou marrons, como se fosse o final da menstruação. O que fazer Assim que a bolsa estourar, é importante que a mulher não entre em pânico, sendo recomendado colocar um absorvente noturno, pois assim o médico conseguirá saber qual a cor do líquido, além de ter uma ideia da quantidade de líquido que foi perdido, avaliando se existe algum risco para a mulher ou para ao bebê. Em seguida, é recomendado consultar o médico que acompanha a gestação ou ir à maternidade para que seja feita uma ecografia e, assim, seja possível saber a quantidade de líquido amniótico perdido, assim como avaliar se o bebê está bem. O que fazer se a bolsa romper antes das 37 semanas? Quando a bolsa estoura antes da 37ª semana de gestação, conhecida como ruptura prematura de membrana, é importante que a mulher vá ao hospital o mais rápido possível para que possa ser feita uma avaliação. Geralmente, alguns fatores podem contribuir para o rompimento da bolsa antes da 37ª semana de gravidez como histórico de ruptura prematura da membrana na gravidez anterior, inflamação nas membranas fetais, infecção intra-amniótica, sangramento vaginal durante o 2º ou 3º trimestres, uso de drogas de abuso ou cigarro durante a gravidez, má nutrição ou comprimento cervical curto, por exemplo. O que fazer quando a bolsa romper e não houver contrações Quando a bolsa rompe é esperado que as contrações uterinas que marcam o início do trabalho de parto surjam em pouco tempo, ocorrendo geralmente cerca de 5 horas após a ruptura da bolsa. No entanto, as contrações podem demorar até 48 horas para aparecer, todavia, é aconselhado ir para a maternidade após 6 horas do rompimento da bolsa porque este rompimento permite a entrada de microrganismos no útero aumentando o risco de infecções na mulher e no bebê. No hospital o médico poderá esperar algumas horas para verificar se as contrações se iniciam espontaneamente, oferecendo antibióticos para diminuir o risco de infecção, ou poderá induzir o parto normal com o uso de hormônios sintéticos ou dar início à cesárea, dependendo de cada caso. Sinais de alerta Se a bolsa estourou e a mulher ainda não foi para a maternidade é importante ficar atenta aos seguintes sinais de alerta: Diminuição dos movimento do bebê; Mudança na cor ou no cheiro do líquido amniótico; Presença de sangue; Presença de febre, mesmo que baixa. Estas situações podem indicar complicações para a mulher e para o bebê e, por isso, é importante procurar ajuda médica imediatamente ou o pronto-socorro mais próximo caso a mulher apresente esses sinais. Quando ir para a maternidade É recomendado ir à maternidade quando a bolsa estourar antes das 37 semanas de gestação, até 6 horas após o rompimento da bolsa (quando se deseja o parto normal) e imediatamente se a bolsa romper antes da data da cesariana marcada pelo médico. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	Secreção no mamiloPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...O líquido que vaza de um ou de ambos os mamilos é chamado de secreção no mamilo. Cada mama tem vários dutos de leite (de 15 a 20). Uma secreção pode vir de um ou mais desses dutos.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Secreção no mamilo pode ocorrer normalmente durante as últimas semanas de gravidez e após o parto, quando o leite materno é produzido. A secreção no mamilo também pode ser causada por estimulação do seio em mulheres que não estão grávidas ou amamentando, sobretudo durante os anos férteis. Contudo, a secreção no mamilo em homens é sempre uma anomalia.Uma secreção no mamilo normal costuma ser um líquido ralo, turvo, esbranquiçado ou quase transparente. No entanto, a secreção pode ter outras cores, como cinza, verde, amarelo ou marrom. Secreção sanguinolenta é anormal.Secreções anômalas têm aparências variadas, dependendo da causa. Uma secreção anômala pode ser acompanhada de outras alterações, tais como pele com covinhas, inchaço, vermelhidão, descamação, feridas e mamilo invertido (retraído). (O mamilo é invertido se for puxado para dentro e não retornar à sua posição normal quando estimulado.) Se a secreção de apenas uma mama ocorrer espontaneamente (sem nenhuma estimulação do mamilo), isso é considerado anômalo.Causas de secreção no mamiloVários distúrbios podem causar uma secreção anômala.A presença de secreção de um duto de leite ou de uma mama é provavelmente causada por um problema nessa mama, como um tumor de mama não canceroso (benigno) ou, mais raramente, um tumor de mama canceroso (maligno).Uma secreção de ambas as mamas ou de vários dutos de leite em uma mama é mais provável que seja causada por um problema fora da mama, como um distúrbio hormonal ou ingestão de determinados medicamentos.Causas comuns de secreção no mamiloNormalmente, a causa é um distúrbio benigno dos dutos de leite, como os seguintes:Um tumor benigno em um duto de leite (papiloma intradutal)Dutos de leite dilatados (ectasia do duto mamário)Alterações fibrocísticas, incluindo dor, cistos e nódulos geraisUma infecção ou abscesso na mamaPapiloma intradutal é a causa mais comum. Também é a causa mais comum de secreção no mamilo sanguinolenta quando não há nódulo na mama.Causas menos comuns de secreção no mamiloAlguns distúrbios estimulam a produção de leite materno em mulheres que não estão grávidas ou amamentando (consulte a tabela Algumas causas e características de secreção no mamilo). Na maioria desses distúrbios, o nível de prolactina (um hormônio que estimula a produção de leite materno) é elevado. Alguns medicamentos podem ter o mesmo efeito.O câncer é responsável por menos de 10% dos casos.Avaliação da secreção no mamiloSinais de alertaSecreção no mamilo é um motivo de preocupação quandoÉ acompanhada por um nódulo que pode ser sentidoÉ sanguinolento ou rosaSai de uma mama apenasOcorre sem que o mamilo seja apertado ou estimulado por outros meios (quando ocorre espontaneamente)Ocorre em mulheres com 40 anos de idade ou maisOcorre em um garoto ou homemQuando consultar um médicoSe a secreção no mamilo continuar por mais de um ciclo menstrual ou se algum dos sinais de alerta estiverem presentes, a mulher (ou homem) deve consultar um médico. Atraso de uma semana mais ou menos não é prejudicial, a menos que haja sinais de infecção, como vermelhidão, inchaço e/ou uma secreção de pus. A mulher com esses sintomas deve consultar um médico dentro de um ou dois dias.O que o médico fazInicialmente, o médico faz perguntas sobre os sintomas e histórico médico da mulher. Em seguida, o médico faz um exame da mama. Os achados identificados pelo histórico e pelo exame da mama frequentemente sugerem uma causa para a secreção e quais exames talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características de secreção no mamilo).Para ajudar a identificar a causa, o médico faz perguntas sobre a secreção e sobre outros sintomas que podem sugerir possíveis causas. Eles perguntamSe a secreção vem de uma ou das duas mamasQual a cor da secreçãoHá quanto tempo ela está presenteSe ela é espontânea ou ocorre apenas quando o mamilo é estimuladoSe um nódulo ou dor na mama está presenteTambém é perguntado à mulher se ela teve distúrbios ou tomou medicamentos que podem elevar os níveis de prolactina.O médico examina a mama, à procura de anomalias, inclusive nódulos. Se a secreção não ocorrer espontaneamente, a região ao redor dos mamilos será pressionada com cuidado para tentar estimular uma secreção.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados.TabelaAlgumas causas e características de secreção no mamiloTabela Algumas causas e características de secreção no mamiloCausaCaracterísticas comunsExamesDistúrbios benignos de mamaPapiloma intradutal (um tumor benigno em um duto de leite), a causa mais comumUma secreção sanguinolenta ou rosa de uma mamaGeralmente ultrassonografiaOutros exames, como mamografia, RM ou um dutograma (mamografia dos dutos de leite), dependendo dos resultados da ultrassonografiaBiópsia, caso os outros exames não tenham conseguido descartar a possibilidade de câncerEctasia do duto mamário (dutos de leite dilatados)Uma secreção sanguinolenta, cor-de-rosa ou de várias cores (com aspecto semelhante ao pus, acinzentada ou leitosa), que às vezes é espessa ou pegajosa, de uma ou de ambas as mamasIgual para papiloma intradutalAlterações fibrocísticas (incluindo dor, cistos e nódulos gerais)Um nódulo, geralmente flexível e macio, que geralmente surge antes da menopausaTalvez a presença de uma secreção de cor amarelo claro, verde ou brancaPossivelmente um histórico de nódulos na mamaIgual para papiloma intradutalUm abscesso ou infecçãoDor, sensibilidade, vermelhidão, calor ou uma combinação desses que começa de repente em uma mamaMuitas vezes, febreCom um abscesso, um nódulo macio e possivelmente uma secreção parecida com pus que cheira malExame da mamaSe a secreção não resolver com o tratamento, avaliação como para papiloma intradutalCâncer de mamaSecreção no mamilo†Possivelmente um nódulo palpável, alterações na pele ou aumento dos linfonodos, na maioria das vezes na axilaÀs vezes, uma secreção sanguinolenta ou rosaIgual para papiloma intradutalAumento dos níveis de prolactina‡Vários distúrbios, incluindo o seguinte:Uma secreção leitosa (não sanguinolenta), geralmente a partir de ambas as mamasNenhum nóduloPossivelmente irregularidades menstruais ou ausência da menstruação (amenorreia)Exames de sangue para medir os níveis de prolactina e do hormônio estimulante da tireoideUma análise dos medicamentos que estão sendo tomadosSe o nível de estímulo da prolactina ou da tireoide estiver elevado, ressonância magnética da cabeçaHipotireoidismo (uma glândula tireoide hipoativa)Intolerância ao frio, lentidão, constipação ou ganho de pesoDistúrbios da hipófise ou do hipotálamo (parte do cérebro)Possivelmente, anomalias hormonais (tais como ausência de períodos menstruais ou infertilidade), alterações na visão ou dores de cabeçaDistúrbios crônicos renais ou hepáticosCom distúrbios hepáticos, ascite ou icteríciaEm pessoas que sabidamente apresentam um distúrbio renal ou hepáticoDeterminados medicamentos, incluindoOpioidesContraceptivos oraisAlguns medicamentos usados para tratar distúrbios gástricos (por exemplo, cimetidina, ranitidina§ e metoclopramida)Alguns antidepressivos e fenotiazinas (medicamentos utilizados no tratamento de náusea ou psicose), como a proclorperazinaAlguns anti-hipertensivos (como atenolol, labetalol, metildopa, reserpina e verapamil)—Exames de sangue para medir os níveis de prolactina e do hormônio estimulante da tireoideUma análise dos medicamentos que estão sendo tomadosSe o nível de estímulo da prolactina ou da tireoide estiver elevado, ressonância magnética da cabeça As características incluem os sintomas e os resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† A secreção no mamilo é geralmente causada por carcinoma intradutal ou carcinoma dutal invasivo.‡ A prolactina é um hormônio que estimula a produção de leite.§ Ranitidina (tomada por via oral ou intravenosa, de venda livre) foi removida do mercado nos Estados Unidos e em muitos outros países por causa de níveis inaceitável de N-nitrosodimetilamina (NDMA), uma substância que provavelmente causa câncer.RM = ressonância magnética.ExamesSe o médico suspeitar que a causa seja um distúrbio hormonal, exames de sangue serão feitos para medir os níveis do hormônio estimulante de prolactina e da tireoide.Se houver suspeita de um distúrbio da hipófise ou do cérebro, será feita uma ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) da cabeça.Se a secreção não for obviamente sanguinolenta, ela será analisada para determinar se contém pequenas quantidades de sangue. Se houver sangue, uma amostra da secreção será examinada ao microscópio (chamado de citologia) para detectar se há células cancerosas.Uma ultrassonografia ou mamografia será realizada caso um nódulo possa ser sentido. O exame é semelhante ao de qualquer nódulo na mama.Cistos são drenados (por aspiração) e o líquido é examinado. Se o líquido for sanguinolento, ele é examinado quanto à presença de células cancerosas.Se o nódulo for sólido, será feita uma mamografia, seguida por biópsia.Uma mamografia será feita quando não houver nódulo, mas ainda houver suspeita de câncer ou quando os resultados de outros exames não forem conclusivos.Uma biópsia é realizada se os resultados de uma aspiração, ultrassonografia ou mamografia estiverem alterados.Caso uma ultrassonografia e mamografia não consigam identificar a causa e a secreção ocorra espontaneamente e venha do duto de leite, geralmente os médicos realizam um tipo especial de mamografia (denominada ductografia ou galactografia). Nesse procedimento, um meio de contraste (que ajuda a tornar as imagens mais nítidas) é injetado no duto e são obtidas imagens da mesma forma como é feito em uma mamografia normal. Este exame pode ajudar a descartar a possibilidade de câncer ou identificá-lo.Se nenhum nódulo puder ser sentido e a mamografia for normal, o câncer é altamente improvável.Às vezes, uma causa específica não pode ser identificada.A mulher deve consultar um médico com experiência no tratamento de distúrbios da mama caso ela apresente algum dos seguintes:Um caroço na mamaSecreção sanguinolenta ou cor-de-rosaUma secreção espontânea de uma mamaUma alteração anteriormente detectada por mamografia ou ultrassonografiaTratamento da secreção no mamiloEventuais distúrbios identificados serão tratados.Se um tumor não canceroso ou distúrbio estiver causando uma secreção em uma das mamas, o duto do qual a secreção é proveniente poderá ser removido. Esse procedimento exige apenas anestesia local e não precisa de internação hospitalar.Pontos-chaveNormalmente, a causa da secreção no mamilo não é câncer.Se a secreção vier de ambas as mamas ou a partir de vários dutos de leite e não for sanguinolenta ou rosa, a causa geralmente será um distúrbio hormonal não canceroso.Se a secreção vier de apenas uma mama e for sanguinolenta ou rosa, há a probabilidade de ser câncer, especialmente em mulheres com 40 anos ou mais.A realização ou não de exames de sangue, de imagem (por exemplo, ultrassonografia) ou de ambos depende da causa suspeita.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Alterações fibrocísticas na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosAlterações fibrocísticas da mama (anteriormente chamadas de doença fibrocística da mama) incluem dor na mama, cistos e nódulos que não são decorrentes do câncer.Diagnóstico\|Tratamento\|(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama e Nódulos na mama.)A maioria das mulheres tem algum nódulo geral nas mamas, geralmente na parte superior externa, perto da axila. Muitas mulheres têm esse tipo de nódulo, dor na mama, cistos mamários ou alguma combinação desses sintomas – um quadro clínico chamado de alterações fibrocísticas.Normalmente, os níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona variam durante o ciclo menstrual. As glândulas mamárias e os dutos de leite aumentam e as mamas retêm líquidos quando os níveis aumentam, e as mamas retornam ao normal quando os níveis diminuem. (Essas variações explicam em parte por que as mamas estão inchadas e mais sensíveis durante um determinado momento de cada ciclo menstrual.) Alterações fibrocísticas podem resultar de estimulação repetida por esses hormônios. Os itens a seguir aumentam o risco de apresentar alterações fibrocísticas, possivelmente porque envolvem uma exposição mais prolongada ao estrogênio:Começar a menstruar muito cedoTer um primeiro filho aos 30 anos de idade ou maisNunca ter um filhoOutros distúrbios de mama, como infecções da mama, podem causar essas alterações fibrocísticas.As regiões irregulares podem aumentar, causando uma sensação de peso, desconforto, sensibilidade ao toque ou uma dor em ardência. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama.Diagnóstico de alterações fibrocísticas na mama Exames de diagnóstico por imagemAlgumas vezes, biópsiaA mamografia é recomendada como exame preventivo em mulheres com mais de 40 anos de idade. As alterações fibrocísticas da mama incluem nódulos e cistos na mama. Se for encontrado um nódulo na mama ou outra alteração suspeita no tecido da mama no exame da mama ou em exames de imagem realizados como exames preventivos para câncer de mama, outros exames serão necessários para descartar a possibilidade de câncer. Caso uma mamografia ainda não tenha sido realizada, geralmente um ultrassom é feito primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos. Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. Durante uma biópsia, uma amostra de tecido é removida de uma região cujo aspecto é anômalo ou diferente das outras regiões e então examinada ao microscópio para descartar a possibilidade de câncer. Às vezes, a amostra pode ser coletada com uma agulha, mas às vezes precisa ser removida cirurgicamente.As alterações fibrocísticas podem fazer com que as mamas tenham um aspecto denso nas mamografias e, com isso, dificultam a detecção do câncer de mama.Tratamento de alterações fibrocísticas na mama Às vezes, a retirada do nóduloÀs vezes, medicamentos para aliviar os sintomasSe houver apenas um nódulo ou se um nódulo parecer ser diferente dos outros nódulos, o nódulo pode ser removido.Nenhum tratamento específico está disponível ou é necessário para alterações fibrocísticas, mas algumas medidas podem ajudar a aliviar os sintomas:Usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivoTomar analgésicos como paracetamolÀs vezes, os cistos são drenados, mas eles podem reaparecer.Se os sintomas forem graves, o médico pode receitar medicamentos, como o danazol (um hormônio masculino sintético) ou o tamoxifeno (que bloqueia os efeitos do estrogênio). Uma vez que efeitos colaterais podem ocorrer com o uso prolongado, os medicamentos geralmente são administrados apenas por um período curto. O tamoxifeno tem menos efeitos colaterais que o danazol.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Hoffman_12.indd 339 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com ■ Infecções puerperaisEssa infecção da mama é caracterizada por eritema difuso, sensível e quente da mama com sinais sistêmicos de infecção, como febre, mal-estar, mialgias e leucocitose. O tratamento com antibióticos orais ou intravenosos é bem-sucedido, depen-dendo da gravidade, mas a infecção também pode progredir formando abscessos parenquimatosos profundos que exigem drenagem cirúrgica. O exame ultrassonográfico é altamente sensível para identificação de abscessos subjacentes, se a masti-te não melhorar rapidamente com os antibióticos. As mulheres com mastite puerperal deverão continuar a amamentar ou re-tirar o leite por bomba durante o tratamento para evitar estase do leite, o que poderia contribuir para a evolução da infecção (Thomsen, 1983). Mamilos rachados ou escoriados podem ser fonte de entrada de bactérias, devendo ser tratados com loções ou unguentos à base de lanolina. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- Dor na mama(Mastalgia)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Muitas mulheres sentem dor na mama. A dor na mama pode ocorrer em uma ou ambas as mamas.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Causas da dor na mamaAs causas prováveis de dor na mama dependem de a dor ser sentida em um local específico ou por toda a mama.Se a dor ocorre em uma região, ela pode ser causada porCistos na mamaRaramente, infecções da mama, como um abscessoSe a dor afeta a mama toda, ela pode ser causada por Alterações hormonaisAlterações fibrocísticasMamas volumosas que alongam os tecidos de suporteOcasionalmente, uma infecção generalizada da mamaSe a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Alterações nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona podem causar dor na mama. Os níveis destes hormônios aumentam um pouco antes ou durante a menstruação e durante a gravidez. Quando esses níveis aumentam, eles causam o aumento de tamanho das glândulas mamárias e dos dutos das mamas e fazem com que as mamas retenham líquido. Os seios, então, ficam inchados e, às vezes, doloridos. Essa dor costuma ser sentida por toda a mama, fazendo que elas fiquem sensíveis ao toque. A dor relacionada à menstruação pode ficar indo e voltando durante meses ou anos. Tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais) ou terapia hormonal depois da menopausa também pode causar o aumento das concentrações hormonais e causar este tipo de dor.Avaliação da dor na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Dor grave, vermelhidão e inchaçoPresença de nódulo, mamilo invertido ou determinadas alterações na peleQuando consultar um médicoA mulher com dor intensa, vermelhidão ou inchaço pode estar tendo uma infecção de mama e deve consultar um médico no prazo de um a dois dias.Dor na mama que persiste (por exemplo, dura mais de um mês) deve ser avaliada por um médico.O que um médico fazO médico pede à mulher que descreva a dor. Ele pergunta se a dor ocorre em certas épocas do mês (relacionada ao ciclo menstrual). Ele também faz perguntas sobre outros sintomas, distúrbios e medicamentos (como pílulas anticoncepcionais) que podem sugerir uma possível causa. O médico examina a mama e os tecidos ao redor dela para ver se existem anomalias, como alterações na pele, nódulos e sensibilidade. Se não houver alterações, a dor é provavelmente devido a alterações hormonais ou mamas grandes.Um exame de gravidez é realizado se a mulher tiver sintomas que sugerem gravidez, como atraso na menstruação e náusea matinal. Outros exames podem ser feitos com base nos outros sintomas da mulher.Tratamento da dor na mamaDor leve na mama geralmente desaparece finalmente, mesmo sem tratamento.Dor que ocorre durante a menstruação geralmente pode ser aliviada com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroide (AINE).Danazol (um hormônio sintético relacionado à testosterona) ou tamoxifeno (um medicamento usado para tratar o câncer de mama) podem ser usados para dor intensa durante a menstruação. Esses medicamentos inibem a atividade dos hormônios femininos estrogênio e progesterona, o que pode deixar as mamas inchadas e doloridas. Esses medicamentos têm efeitos colaterais se forem tomados por bastante tempo; assim, eles normalmente são usados por apenas um curto período.Para dor na mama relacionada à gravidez, usar um sutiã firme e sustentador, tomar paracetamol ou ambos, podem ajudar.Interromper o uso de pílulas anticoncepcionais ou terapia endócrina pode ajudar a aliviar os sintomas.O uso de óleo de prímula-da-noite, um suplemento nutritivo, pode vir a ajudar a aliviar a dor na mama relacionada à menstruação ou à gravidez em algumas mulheres.Se um distúrbio específico for identificado como a causa, o distúrbio será tratado. Por exemplo, se um cisto for a causa, a drenagem do líquido do cisto geralmente alivia a dor.Pontos-chaveA causa da dor na mama depende de ela ocorrer em apenas uma região (normalmente causada por cistos) ou na mama toda (causada por alterações hormonais, alterações fibrocísticas ou se os seios forem grandes).Se a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Dor na mama que é grave ou que dura mais de um mês deve ser avaliada.A realização ou não dos exames depende dos outros sintomas da mulher.O tratamento depende da causa, mas medicamentos como paracetamol ou AINEs podem ajudar a aliviar dor em alguns casos.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Hoffman_12.indd 339 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com ■ Infecções puerperaisEssa infecção da mama é caracterizada por eritema difuso, sensível e quente da mama com sinais sistêmicos de infecção, como febre, mal-estar, mialgias e leucocitose. O tratamento com antibióticos orais ou intravenosos é bem-sucedido, depen-dendo da gravidade, mas a infecção também pode progredir formando abscessos parenquimatosos profundos que exigem drenagem cirúrgica. O exame ultrassonográfico é altamente sensível para identificação de abscessos subjacentes, se a masti-te não melhorar rapidamente com os antibióticos. As mulheres com mastite puerperal deverão continuar a amamentar ou re-tirar o leite por bomba durante o tratamento para evitar estase do leite, o que poderia contribuir para a evolução da infecção (Thomsen, 1983). Mamilos rachados ou escoriados podem ser fonte de entrada de bactérias, devendo ser tratados com loções ou unguentos à base de lanolina. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- Avaliação das doenças mamáriasPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteAvaliação\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Anatomia da mama (incidências...Anatomia da mama (incidência...Linfonodos mamáriosExame de mamaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoRecomendações para mamografia...Os sintomas mamários (p. ex., massas, secreção mamilar, dor) são comuns, responsáveis por milhões de consultas médicas ao ano. Apesar a grande maioria dos sintomas decorrerem de causas benignas, o câncer de mama é sempre uma preocupação. Como o câncer de mama é comum e pode se parecer com transtornos benignos, verificam-se todos os sinais e sintomas mamários para excluir conclusivamente a hipótese ou a confirmação de câncer.AvaliaçãoHistóriaA anamnese contém:Presença e tipo de dorPresença e cor da secreção mamilarRelação dos sintomas com as menstruações e gestaçãoPresença de alterações cutâneasUso de contraceptivos hormonais ou terapia hormonal na menopausaData e resultados da última mamografia ou outro exame de imagem das mamasHistória pessoal ou familiar de câncer de mamaExame de mamaCada mama é inspecionada quanto a irregularidades na forma (abaulamento, contorno irregular), anormalidades mamilares (inversão, retração, secreção, crostas) e alterações cutâneas (ondulações, retração, edema, eritema, descamação, ulceração — ver figura Exame das mamas: A e B para posições habituais). Uma diferença de tamanho entre as mamas é comum e não é considerada uma anormalidade, a menos que a paciente relate que se trata de uma alteração recente (pois pode ser decorrente de edema mamário).Examinar a paciente em mais de uma posição pode ajudar a detectar anormalidades. Às vezes, detecta-se câncer subjacente quando a paciente pressiona as mãos contra os quadris ou coloca as palmas juntas na parte da frente da testa (ver figura Exame de mama: C e D). Nessas posições, os músculos peitorais são contraídos e uma ondulação sutil da pele pode aparecer se um tumor em crescimento prender um dos ligamentos de Cooper (ligamentos cutâneos verticais que se ligam à parede torácica e sustentam a forma da mama).Anatomia da mamaAnatomia da mama (incidências frontal e lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYAnatomia da mama (incidência lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinfonodos mamários Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYAnatomia da mama (incidências frontal e lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYAnatomia da mama (incidência lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinfonodos mamários Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYExame de mamaAs posições incluem a paciente sentada ou em pé (A) com os membros superiores na lateral; (B) com os membros superiores levantados acima da cabeça, elevando a fáscia peitoral e as mamas; (C) com as mãos firmemente pressionadas contra os quadris; ou (D) com as palmas unidas em frente à testa, contraindo os músculos peitorais. (E) Palpação da axila; braço apoiado, conforme mostrado, relaxando os músculos peitorais. (F) Paciente em decúbito dorsal com travesseiro embaixo do ombro e com o membro superior levantado acima da cabeça no lado que está sendo examinado. (G) Palpação da mama em padrão circular do mamilo para fora.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYExaminam-se os linfonodos axilares e supraclaviculares mais facilmente com a paciente sentada ou em pé (ver figura Exame de mama: E). Apoiar o membro superior da paciente durante o exame axilar permite que o membro superior fique totalmente relaxado; assim, os linfonodos localizados profundamente na axila podem ser palpados.Palpa-se a mama com a paciente sentada e novamente em decúbito dorsal, o membro superior ipsolateral acima da cabeça e um travesseiro sob o ombro ipsolateral (ver figura Exame de mama: F). Fazer a paciente rolar para um lado, de modo que a mama do lado examinado possa cair medialmente, pode ajudar a diferenciar a sensibilidade da mama da sensibilidade da parede torácica, pois assim a parede torácica pode ser palpada separadamente do tecido mamário.Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYDeve-se palpar a mama com a superfície palmar do 2º, 3º e 4º dedos, movendo-os sistematicamente em pequenos padrões circulares do mamilo às bordas externas (ver figura Exame de mama: G). Deve-se observar localização precisa e tamanho (estimado ou medido com um paquímetro ou fita métrica) de qualquer anormalidade; alguns médicos usam um papel ou desenho digital da mama para documentação. Também se pode incluir descrição por escrito da consistência e mobilidade da anormalidade e do grau em que pode ser diferenciada do tecido mamário adjacente.Os médicos aplicam pressão, movendo-se no sentido horário, até a aréola para verificar se há secreção e, se uma secreção é desencadeada, para determinar sua origem (p. ex., se é multiductal). Se houver secreção, ela é examinada para determinar se é sanguinolenta ou tingida de sangue. Uma luz brilhante e lentes de aumento podem ajudar a determinar se a secreção do mamilo é uni ou multiductal.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Uma massa ou espessamento de aspecto distintamente diferente de outro tecido mamárioUma massa que adere à pele ou parede torácicaUma massa persistenteAlterações na forma da mama ou inchaço persistente da mamaAspecto em casca de laranja (compressão, franzido, avermelhado, espessamento ou ondulação na pele da mama)Pele escamosa em torno do mamiloAlterações no mamilo (p. ex., retração)Secreção mamilar unilateral, especialmente se houver sangue e/ou ocorrer espontaneamenteExamesExames de imagem são utilizados paraTriagem: testar mulheres assintomáticas para detectar câncer precoceDiagnóstico: avaliação das anormalidades da mama (p. ex., massas, secreção mamilar)Mulheres devem passar por rastreamento de câncer de mama (1). Todas as sociedades e grupos de profissionais concordam com esse conceito, embora difiram quanto à idade recomendada na qual iniciar a triagem e a frequência da triagem.Recomendações para a triagem por mamografia para mulheres com risco médio variam, mas geralmente a triagem começa entre os 40 e 50 anos e é repetida a cada ano ou dois anos até 75 anos de idade ou até que a expectativa de vida seja 75 anos: o rastreamento pode ser feito com base na tomada de decisão compartilhada levando em consideração o estado de saúde e a expectativa de vida.AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; USPSTF = US Preventive Services Task Force.Na mamografia, radiografias de baixa dosagem de ambas as mamas tiradas em 1 incidência (oblíqua) ou 2 incidências (oblíqua e craniocaudal).A tomossíntese mamária (mamografia 3D) utilizada tanto para triagem como para diagnóstico, é feita com mamografia digital, aumenta ligeiramente a taxa de detecção de câncer e diminui a taxa de repetição dos exames de imagem; esse teste é útil para mulheres com tecido mamário denso. Mas o teste expõe às mulheres a quase duas vezes mais radiação do que a mamografia tradicional.Mamografia diagnóstica é utilizada nos seguintes:Avaliar massas, dor e secreção mamilarDeterminar o tamanho e a localização da lesão e fornecer imagens dos tecidos adjacentes e dos linfonodos Orientar a biópsiaApós a cirurgia, exame de imagem da mama para verificar recorrênciaA mamografia diagnóstica necessita de mais incidências que a mamografia de triagem. Incidências incluem incidências ampliadas e incidências de compressão no local, que proporcionam melhor visualização das áreas suspeitas.Ultrassonografia pode ser utilizada para os seguintes:Realizar um exame de imagem inicial das anomalias mamárias detectadas em mulheres Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Secreção mamilarPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteFisiopatologia\|Etiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Mamilo retraídoAlgumas causas de secreção...A secreção dos mamilos pode ocorrer em mulheres que não estão grávidas ou amamentando, especialmente naquelas em idade fértil. A secreção dos mamilos não é necessariamente anormal, mesmo entre as mulheres na pós-menopausa, porém é sempre anormal em homens. Considera-se anormal a secreção mamilar unilateral espontânea, independentemente da cor.A secreção dos mamilos pode ser serosa (amarela), mucinosa (clara e aquosa), leitosa, sanguinolenta, purulenta multicolorida e viscosa ou serossanguinolenta (rosada). Pode ocorrer espontaneamente ou apenas em resposta à manipulação local.Fisiopatologia da secreção mamilarA secreção dos mamilos pode ser leite ou exsudato produzido por diversas condições.A produção de leite materno em mulheres não gestantes ou não lactantes (galactorreia) tipicamente envolve nível elevado de prolactina, que estimula o tecido glandular da mama. Entretanto, apenas alguns pacientes com concentrações elevadas de prolactina desenvolvem galactorreia.Etiologia da secreção mamilarMais frequentemente, a secreção mamilar tem uma causa benigna (ver tabela Algumas causas de secreção mamilar). Câncer (geralmente carcinoma intraductal ou carcinoma ductal invasivo) causa Imagem SCIENCE PHOTO LIBRARYUma luz brilhante e lentes de aumento podem ajudar a avaliar se a secreção do mamilo é uni ou multiductal.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Nódulos mamários palpáveis ou alterações cutâneasSecreção sanguinolentaSecreção unilateralSecreção espontâneaIdade ≥ 40 anosSexo masculinoInterpretação dos achadosSe há uma massa ou se a secreção é guaiaco-positiva, mesmo se bilateral, deve-se considerar a possibilidade de câncer.A secreção bilateral e/ou multiductal e guaiaco-negativa sugere causa endócrina.A presença de qualquer um dos seguintes requer acompanhamento por um cirurgião experiente em doenças mamárias:Massa mamáriaSecreção com sangue ou (guaiaco-positiva)Secreção unilateral espontâneaHistória de anormalidade no mamograma ou ultrassom de mamaPara outros achados sugestivos, ver tabela Algumas causas da secreção mamilar.ExamesSe houver suspeita de causas endócrinas, os seguintes são medidos:Concentração de prolactinaConcentração de TSHSe a secreção for guaiaco-positiva, efetua-se o seguinte:CitologiaSe há uma massa mamária palpável, a avaliação pode incluirUltrassonografia, aspiração de cisto ou mamografiaSe não houver massa, porém suspeita de câncer ou se os outros exames forem indeterminados, os seguintes são realizados:MamografiaSe os resultados dos exames de imagem ou citológicos (do aspirado do cisto) são anormais, realiza-se biópsia orientada por imagem.Se a mamografia e ultrassonografia não identificam uma fonte e a secreção é espontânea e provém de um único ducto ou mama, a avaliação pode incluirDuctografia (imagem com contraste do ducto de leite) ou biópsia orientada por imagem Tratamento da secreção mamilarO tratamento da secreção mamilar baseia-se na causa. Se as imagens identificarem uma lesão, realiza-se biópsia com agulha.Trata-se o câncer de mama como apropriado.Os papilomas intraductais, que são a causa mais comum de secreção mamilar com sangue, geralmente podem ser excisados após o diagnóstico com biópsia por agulha. O procedimento evita a secreção mamilar adicional e exclui a pequena possibilidade de um câncer coexistente. Papilomas sintomáticos palpáveis ou aqueles com atipia associada devem ser excisados. Papilomas descobertos incidentalmente não requerem excisão.Trata-se a hiperprolactinemia com fármacos ou remoção cirúrgica de um tumor hipofisário. Tratam-se as doenças hepáticas como apropriado à doença específica.Pontos-chaveA secreção do mamilo, geralmente, é benigna.Secreção do mamilo bilateral, multiductal e guaiaco-negativa é geralmente benigna e tem etiologia endócrina.Secreção espontânea unilateral requer testes diagnósticos; esse tipo de secreção pode ser câncer, particularmente se for sanguinolenta (ou guaiac-positiva).Existência de nódulo mamário, secreção com sangue (guaiaco-positiva) ou história de mamografia anormal ou ultrassonografia anormal exige acompanhamento por um cirurgião com experiência em patologias mamárias.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Complicações mais comuns nas mamasFissuras mamariasO ideal é adotar medidas de prevenção das fissuras durante o pré-natal. Pequenos períodos de banho de sol nas mamas, friccionar os mamilos com bucha vegetal durrante o banho, exercícios para everter mamilos planos podem ser suficientes. Logo após o nascimento, ao iniciar o aleitamento, é importante não prolongar o tempo das mamadas. A hidratação sistemática após cada mamada pode também ser be-néfica nos primeiros dias. Os mais usados são aque-les com propriedades cicatrizantes, como a lanolina, a calêndula,além de cremes, como o Dexpantenol (Bepantol®) ou Clostebol (Bepantol®). Deve-se utilizar os bicos intermediários de silicone nestas ocasiões, mesmo que alternadamente com aleitamento direto na mama. Apojadura mamáriaNo terceiro ou quarto dias de puerpério as mamas apresentam um quadro de intumescimento denomi-nado “apojadura”, que coincide com a mudança das características do leite, de colostro para o leite madu-ro e definitivo. Existe neste momento vasodilatação dos vasos mamários que resulta em aquecimento da pele e sensação de febre. A expressão das mamas não resulta em eliminação de leite. A sensação de que a mama está cheia contrapõe a não saída de lei-te na expressão mamária. Deve-se evitar massagens ou expressão da mama. O uso de compressas de gelo ou de água fria, bem como o enfaixamento das mamas atenuam a sensação de febre. Pode-se utili-zar analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroides (Diclofenaco ou Piroxican).	Secreção no mamiloPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...O líquido que vaza de um ou de ambos os mamilos é chamado de secreção no mamilo. Cada mama tem vários dutos de leite (de 15 a 20). Uma secreção pode vir de um ou mais desses dutos.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Secreção no mamilo pode ocorrer normalmente durante as últimas semanas de gravidez e após o parto, quando o leite materno é produzido. A secreção no mamilo também pode ser causada por estimulação do seio em mulheres que não estão grávidas ou amamentando, sobretudo durante os anos férteis. Contudo, a secreção no mamilo em homens é sempre uma anomalia.Uma secreção no mamilo normal costuma ser um líquido ralo, turvo, esbranquiçado ou quase transparente. No entanto, a secreção pode ter outras cores, como cinza, verde, amarelo ou marrom. Secreção sanguinolenta é anormal.Secreções anômalas têm aparências variadas, dependendo da causa. Uma secreção anômala pode ser acompanhada de outras alterações, tais como pele com covinhas, inchaço, vermelhidão, descamação, feridas e mamilo invertido (retraído). (O mamilo é invertido se for puxado para dentro e não retornar à sua posição normal quando estimulado.) Se a secreção de apenas uma mama ocorrer espontaneamente (sem nenhuma estimulação do mamilo), isso é considerado anômalo.Causas de secreção no mamiloVários distúrbios podem causar uma secreção anômala.A presença de secreção de um duto de leite ou de uma mama é provavelmente causada por um problema nessa mama, como um tumor de mama não canceroso (benigno) ou, mais raramente, um tumor de mama canceroso (maligno).Uma secreção de ambas as mamas ou de vários dutos de leite em uma mama é mais provável que seja causada por um problema fora da mama, como um distúrbio hormonal ou ingestão de determinados medicamentos.Causas comuns de secreção no mamiloNormalmente, a causa é um distúrbio benigno dos dutos de leite, como os seguintes:Um tumor benigno em um duto de leite (papiloma intradutal)Dutos de leite dilatados (ectasia do duto mamário)Alterações fibrocísticas, incluindo dor, cistos e nódulos geraisUma infecção ou abscesso na mamaPapiloma intradutal é a causa mais comum. Também é a causa mais comum de secreção no mamilo sanguinolenta quando não há nódulo na mama.Causas menos comuns de secreção no mamiloAlguns distúrbios estimulam a produção de leite materno em mulheres que não estão grávidas ou amamentando (consulte a tabela Algumas causas e características de secreção no mamilo). Na maioria desses distúrbios, o nível de prolactina (um hormônio que estimula a produção de leite materno) é elevado. Alguns medicamentos podem ter o mesmo efeito.O câncer é responsável por menos de 10% dos casos.Avaliação da secreção no mamiloSinais de alertaSecreção no mamilo é um motivo de preocupação quandoÉ acompanhada por um nódulo que pode ser sentidoÉ sanguinolento ou rosaSai de uma mama apenasOcorre sem que o mamilo seja apertado ou estimulado por outros meios (quando ocorre espontaneamente)Ocorre em mulheres com 40 anos de idade ou maisOcorre em um garoto ou homemQuando consultar um médicoSe a secreção no mamilo continuar por mais de um ciclo menstrual ou se algum dos sinais de alerta estiverem presentes, a mulher (ou homem) deve consultar um médico. Atraso de uma semana mais ou menos não é prejudicial, a menos que haja sinais de infecção, como vermelhidão, inchaço e/ou uma secreção de pus. A mulher com esses sintomas deve consultar um médico dentro de um ou dois dias.O que o médico fazInicialmente, o médico faz perguntas sobre os sintomas e histórico médico da mulher. Em seguida, o médico faz um exame da mama. Os achados identificados pelo histórico e pelo exame da mama frequentemente sugerem uma causa para a secreção e quais exames talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características de secreção no mamilo).Para ajudar a identificar a causa, o médico faz perguntas sobre a secreção e sobre outros sintomas que podem sugerir possíveis causas. Eles perguntamSe a secreção vem de uma ou das duas mamasQual a cor da secreçãoHá quanto tempo ela está presenteSe ela é espontânea ou ocorre apenas quando o mamilo é estimuladoSe um nódulo ou dor na mama está presenteTambém é perguntado à mulher se ela teve distúrbios ou tomou medicamentos que podem elevar os níveis de prolactina.O médico examina a mama, à procura de anomalias, inclusive nódulos. Se a secreção não ocorrer espontaneamente, a região ao redor dos mamilos será pressionada com cuidado para tentar estimular uma secreção.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados.TabelaAlgumas causas e características de secreção no mamiloTabela Algumas causas e características de secreção no mamiloCausaCaracterísticas comunsExamesDistúrbios benignos de mamaPapiloma intradutal (um tumor benigno em um duto de leite), a causa mais comumUma secreção sanguinolenta ou rosa de uma mamaGeralmente ultrassonografiaOutros exames, como mamografia, RM ou um dutograma (mamografia dos dutos de leite), dependendo dos resultados da ultrassonografiaBiópsia, caso os outros exames não tenham conseguido descartar a possibilidade de câncerEctasia do duto mamário (dutos de leite dilatados)Uma secreção sanguinolenta, cor-de-rosa ou de várias cores (com aspecto semelhante ao pus, acinzentada ou leitosa), que às vezes é espessa ou pegajosa, de uma ou de ambas as mamasIgual para papiloma intradutalAlterações fibrocísticas (incluindo dor, cistos e nódulos gerais)Um nódulo, geralmente flexível e macio, que geralmente surge antes da menopausaTalvez a presença de uma secreção de cor amarelo claro, verde ou brancaPossivelmente um histórico de nódulos na mamaIgual para papiloma intradutalUm abscesso ou infecçãoDor, sensibilidade, vermelhidão, calor ou uma combinação desses que começa de repente em uma mamaMuitas vezes, febreCom um abscesso, um nódulo macio e possivelmente uma secreção parecida com pus que cheira malExame da mamaSe a secreção não resolver com o tratamento, avaliação como para papiloma intradutalCâncer de mamaSecreção no mamilo†Possivelmente um nódulo palpável, alterações na pele ou aumento dos linfonodos, na maioria das vezes na axilaÀs vezes, uma secreção sanguinolenta ou rosaIgual para papiloma intradutalAumento dos níveis de prolactina‡Vários distúrbios, incluindo o seguinte:Uma secreção leitosa (não sanguinolenta), geralmente a partir de ambas as mamasNenhum nóduloPossivelmente irregularidades menstruais ou ausência da menstruação (amenorreia)Exames de sangue para medir os níveis de prolactina e do hormônio estimulante da tireoideUma análise dos medicamentos que estão sendo tomadosSe o nível de estímulo da prolactina ou da tireoide estiver elevado, ressonância magnética da cabeçaHipotireoidismo (uma glândula tireoide hipoativa)Intolerância ao frio, lentidão, constipação ou ganho de pesoDistúrbios da hipófise ou do hipotálamo (parte do cérebro)Possivelmente, anomalias hormonais (tais como ausência de períodos menstruais ou infertilidade), alterações na visão ou dores de cabeçaDistúrbios crônicos renais ou hepáticosCom distúrbios hepáticos, ascite ou icteríciaEm pessoas que sabidamente apresentam um distúrbio renal ou hepáticoDeterminados medicamentos, incluindoOpioidesContraceptivos oraisAlguns medicamentos usados para tratar distúrbios gástricos (por exemplo, cimetidina, ranitidina§ e metoclopramida)Alguns antidepressivos e fenotiazinas (medicamentos utilizados no tratamento de náusea ou psicose), como a proclorperazinaAlguns anti-hipertensivos (como atenolol, labetalol, metildopa, reserpina e verapamil)—Exames de sangue para medir os níveis de prolactina e do hormônio estimulante da tireoideUma análise dos medicamentos que estão sendo tomadosSe o nível de estímulo da prolactina ou da tireoide estiver elevado, ressonância magnética da cabeça As características incluem os sintomas e os resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† A secreção no mamilo é geralmente causada por carcinoma intradutal ou carcinoma dutal invasivo.‡ A prolactina é um hormônio que estimula a produção de leite.§ Ranitidina (tomada por via oral ou intravenosa, de venda livre) foi removida do mercado nos Estados Unidos e em muitos outros países por causa de níveis inaceitável de N-nitrosodimetilamina (NDMA), uma substância que provavelmente causa câncer.RM = ressonância magnética.ExamesSe o médico suspeitar que a causa seja um distúrbio hormonal, exames de sangue serão feitos para medir os níveis do hormônio estimulante de prolactina e da tireoide.Se houver suspeita de um distúrbio da hipófise ou do cérebro, será feita uma ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) da cabeça.Se a secreção não for obviamente sanguinolenta, ela será analisada para determinar se contém pequenas quantidades de sangue. Se houver sangue, uma amostra da secreção será examinada ao microscópio (chamado de citologia) para detectar se há células cancerosas.Uma ultrassonografia ou mamografia será realizada caso um nódulo possa ser sentido. O exame é semelhante ao de qualquer nódulo na mama.Cistos são drenados (por aspiração) e o líquido é examinado. Se o líquido for sanguinolento, ele é examinado quanto à presença de células cancerosas.Se o nódulo for sólido, será feita uma mamografia, seguida por biópsia.Uma mamografia será feita quando não houver nódulo, mas ainda houver suspeita de câncer ou quando os resultados de outros exames não forem conclusivos.Uma biópsia é realizada se os resultados de uma aspiração, ultrassonografia ou mamografia estiverem alterados.Caso uma ultrassonografia e mamografia não consigam identificar a causa e a secreção ocorra espontaneamente e venha do duto de leite, geralmente os médicos realizam um tipo especial de mamografia (denominada ductografia ou galactografia). Nesse procedimento, um meio de contraste (que ajuda a tornar as imagens mais nítidas) é injetado no duto e são obtidas imagens da mesma forma como é feito em uma mamografia normal. Este exame pode ajudar a descartar a possibilidade de câncer ou identificá-lo.Se nenhum nódulo puder ser sentido e a mamografia for normal, o câncer é altamente improvável.Às vezes, uma causa específica não pode ser identificada.A mulher deve consultar um médico com experiência no tratamento de distúrbios da mama caso ela apresente algum dos seguintes:Um caroço na mamaSecreção sanguinolenta ou cor-de-rosaUma secreção espontânea de uma mamaUma alteração anteriormente detectada por mamografia ou ultrassonografiaTratamento da secreção no mamiloEventuais distúrbios identificados serão tratados.Se um tumor não canceroso ou distúrbio estiver causando uma secreção em uma das mamas, o duto do qual a secreção é proveniente poderá ser removido. Esse procedimento exige apenas anestesia local e não precisa de internação hospitalar.Pontos-chaveNormalmente, a causa da secreção no mamilo não é câncer.Se a secreção vier de ambas as mamas ou a partir de vários dutos de leite e não for sanguinolenta ou rosa, a causa geralmente será um distúrbio hormonal não canceroso.Se a secreção vier de apenas uma mama e for sanguinolenta ou rosa, há a probabilidade de ser câncer, especialmente em mulheres com 40 anos ou mais.A realização ou não de exames de sangue, de imagem (por exemplo, ultrassonografia) ou de ambos depende da causa suspeita.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Alterações fibrocísticas na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosAlterações fibrocísticas da mama (anteriormente chamadas de doença fibrocística da mama) incluem dor na mama, cistos e nódulos que não são decorrentes do câncer.Diagnóstico\|Tratamento\|(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama e Nódulos na mama.)A maioria das mulheres tem algum nódulo geral nas mamas, geralmente na parte superior externa, perto da axila. Muitas mulheres têm esse tipo de nódulo, dor na mama, cistos mamários ou alguma combinação desses sintomas – um quadro clínico chamado de alterações fibrocísticas.Normalmente, os níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona variam durante o ciclo menstrual. As glândulas mamárias e os dutos de leite aumentam e as mamas retêm líquidos quando os níveis aumentam, e as mamas retornam ao normal quando os níveis diminuem. (Essas variações explicam em parte por que as mamas estão inchadas e mais sensíveis durante um determinado momento de cada ciclo menstrual.) Alterações fibrocísticas podem resultar de estimulação repetida por esses hormônios. Os itens a seguir aumentam o risco de apresentar alterações fibrocísticas, possivelmente porque envolvem uma exposição mais prolongada ao estrogênio:Começar a menstruar muito cedoTer um primeiro filho aos 30 anos de idade ou maisNunca ter um filhoOutros distúrbios de mama, como infecções da mama, podem causar essas alterações fibrocísticas.As regiões irregulares podem aumentar, causando uma sensação de peso, desconforto, sensibilidade ao toque ou uma dor em ardência. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama.Diagnóstico de alterações fibrocísticas na mama Exames de diagnóstico por imagemAlgumas vezes, biópsiaA mamografia é recomendada como exame preventivo em mulheres com mais de 40 anos de idade. As alterações fibrocísticas da mama incluem nódulos e cistos na mama. Se for encontrado um nódulo na mama ou outra alteração suspeita no tecido da mama no exame da mama ou em exames de imagem realizados como exames preventivos para câncer de mama, outros exames serão necessários para descartar a possibilidade de câncer. Caso uma mamografia ainda não tenha sido realizada, geralmente um ultrassom é feito primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos. Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. Durante uma biópsia, uma amostra de tecido é removida de uma região cujo aspecto é anômalo ou diferente das outras regiões e então examinada ao microscópio para descartar a possibilidade de câncer. Às vezes, a amostra pode ser coletada com uma agulha, mas às vezes precisa ser removida cirurgicamente.As alterações fibrocísticas podem fazer com que as mamas tenham um aspecto denso nas mamografias e, com isso, dificultam a detecção do câncer de mama.Tratamento de alterações fibrocísticas na mama Às vezes, a retirada do nóduloÀs vezes, medicamentos para aliviar os sintomasSe houver apenas um nódulo ou se um nódulo parecer ser diferente dos outros nódulos, o nódulo pode ser removido.Nenhum tratamento específico está disponível ou é necessário para alterações fibrocísticas, mas algumas medidas podem ajudar a aliviar os sintomas:Usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivoTomar analgésicos como paracetamolÀs vezes, os cistos são drenados, mas eles podem reaparecer.Se os sintomas forem graves, o médico pode receitar medicamentos, como o danazol (um hormônio masculino sintético) ou o tamoxifeno (que bloqueia os efeitos do estrogênio). Uma vez que efeitos colaterais podem ocorrer com o uso prolongado, os medicamentos geralmente são administrados apenas por um período curto. O tamoxifeno tem menos efeitos colaterais que o danazol.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Hoffman_12.indd 339 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com ■ Infecções puerperaisEssa infecção da mama é caracterizada por eritema difuso, sensível e quente da mama com sinais sistêmicos de infecção, como febre, mal-estar, mialgias e leucocitose. O tratamento com antibióticos orais ou intravenosos é bem-sucedido, depen-dendo da gravidade, mas a infecção também pode progredir formando abscessos parenquimatosos profundos que exigem drenagem cirúrgica. O exame ultrassonográfico é altamente sensível para identificação de abscessos subjacentes, se a masti-te não melhorar rapidamente com os antibióticos. As mulheres com mastite puerperal deverão continuar a amamentar ou re-tirar o leite por bomba durante o tratamento para evitar estase do leite, o que poderia contribuir para a evolução da infecção (Thomsen, 1983). Mamilos rachados ou escoriados podem ser fonte de entrada de bactérias, devendo ser tratados com loções ou unguentos à base de lanolina. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- Dor na mama(Mastalgia)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Muitas mulheres sentem dor na mama. A dor na mama pode ocorrer em uma ou ambas as mamas.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Causas da dor na mamaAs causas prováveis de dor na mama dependem de a dor ser sentida em um local específico ou por toda a mama.Se a dor ocorre em uma região, ela pode ser causada porCistos na mamaRaramente, infecções da mama, como um abscessoSe a dor afeta a mama toda, ela pode ser causada por Alterações hormonaisAlterações fibrocísticasMamas volumosas que alongam os tecidos de suporteOcasionalmente, uma infecção generalizada da mamaSe a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Alterações nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona podem causar dor na mama. Os níveis destes hormônios aumentam um pouco antes ou durante a menstruação e durante a gravidez. Quando esses níveis aumentam, eles causam o aumento de tamanho das glândulas mamárias e dos dutos das mamas e fazem com que as mamas retenham líquido. Os seios, então, ficam inchados e, às vezes, doloridos. Essa dor costuma ser sentida por toda a mama, fazendo que elas fiquem sensíveis ao toque. A dor relacionada à menstruação pode ficar indo e voltando durante meses ou anos. Tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais) ou terapia hormonal depois da menopausa também pode causar o aumento das concentrações hormonais e causar este tipo de dor.Avaliação da dor na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Dor grave, vermelhidão e inchaçoPresença de nódulo, mamilo invertido ou determinadas alterações na peleQuando consultar um médicoA mulher com dor intensa, vermelhidão ou inchaço pode estar tendo uma infecção de mama e deve consultar um médico no prazo de um a dois dias.Dor na mama que persiste (por exemplo, dura mais de um mês) deve ser avaliada por um médico.O que um médico fazO médico pede à mulher que descreva a dor. Ele pergunta se a dor ocorre em certas épocas do mês (relacionada ao ciclo menstrual). Ele também faz perguntas sobre outros sintomas, distúrbios e medicamentos (como pílulas anticoncepcionais) que podem sugerir uma possível causa. O médico examina a mama e os tecidos ao redor dela para ver se existem anomalias, como alterações na pele, nódulos e sensibilidade. Se não houver alterações, a dor é provavelmente devido a alterações hormonais ou mamas grandes.Um exame de gravidez é realizado se a mulher tiver sintomas que sugerem gravidez, como atraso na menstruação e náusea matinal. Outros exames podem ser feitos com base nos outros sintomas da mulher.Tratamento da dor na mamaDor leve na mama geralmente desaparece finalmente, mesmo sem tratamento.Dor que ocorre durante a menstruação geralmente pode ser aliviada com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroide (AINE).Danazol (um hormônio sintético relacionado à testosterona) ou tamoxifeno (um medicamento usado para tratar o câncer de mama) podem ser usados para dor intensa durante a menstruação. Esses medicamentos inibem a atividade dos hormônios femininos estrogênio e progesterona, o que pode deixar as mamas inchadas e doloridas. Esses medicamentos têm efeitos colaterais se forem tomados por bastante tempo; assim, eles normalmente são usados por apenas um curto período.Para dor na mama relacionada à gravidez, usar um sutiã firme e sustentador, tomar paracetamol ou ambos, podem ajudar.Interromper o uso de pílulas anticoncepcionais ou terapia endócrina pode ajudar a aliviar os sintomas.O uso de óleo de prímula-da-noite, um suplemento nutritivo, pode vir a ajudar a aliviar a dor na mama relacionada à menstruação ou à gravidez em algumas mulheres.Se um distúrbio específico for identificado como a causa, o distúrbio será tratado. Por exemplo, se um cisto for a causa, a drenagem do líquido do cisto geralmente alivia a dor.Pontos-chaveA causa da dor na mama depende de ela ocorrer em apenas uma região (normalmente causada por cistos) ou na mama toda (causada por alterações hormonais, alterações fibrocísticas ou se os seios forem grandes).Se a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Dor na mama que é grave ou que dura mais de um mês deve ser avaliada.A realização ou não dos exames depende dos outros sintomas da mulher.O tratamento depende da causa, mas medicamentos como paracetamol ou AINEs podem ajudar a aliviar dor em alguns casos.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- Os neonatos podem apresentar um pequeno desenvol-vimento mamário em razão da passagem transplacentária de hormônios maternos na vida intrauterina. De forma similar, as mamas de recém-natos podem produzir o assim chamado leite de bruxa, que é uma descarga mamilar branca bilateral, tam-bém resultante de estimulação por hormônio materno. Ambos os efeitos são transitórios e, na maioria dos casos, desaparecem em semanas ou meses. O desenvolvimento da mama, denominado telarca, ini-cia-se na maioria das meninas entre 8 e 13 anos de idade. T e-larca antes de oito anos ou ausência de desenvolvimento das mamas aos 13 anos são consideradas anormais e devem ser in-vestigadas (p. 391). Exame das mamasA avaliação das mamas inicia-se no período neonatal e se esten-de por todos os anos pré-puberais e da adolescência, uma vez que podem ocorrer anormalidades em qualquer faixa etária. A avaliação inclui inspeção para mamilos acessórios, infecção, lipoma, fibroadenoma e telarca precoce. --- PERMEABILIDADE DE SEIOS GALACTÓFOROS E MAMILOSConforme assinalado em relação à mamoplastia redutora, os casos de obstrução ou secção das vias retro areolares serão evidenciados por uma produção de leite sem drenagem, ou seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palparmamilos. Muitas vezes ao palparmos a região retro areolar, verificamos verdadeira desconexão entre o mamilo e o parênquima e, neste caso, não há possibilidade dessa paciente vir a amamentar. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez. --- INFECÇÕES MAMÁRIASAs infecções mamárias costumam ser divididas em puerperais, que ocorrem durante a gravidez e a lactação, e não puerperais. INFECÇÕES MAMÁRIASDescarga papilarApenas por expressãoPositiva para sangue oculto Ducto simples Ductos múltiplosNão NãoSim SimTranquilizara pacienteEspontâneaExcisão do ducto subareolarNão resolvida e incômodaHiperprolactinemia Hipotireoidismo GravidezTranquilizara pacienteReposição dehormônio tireoidianoRM cerebralDescarga patológicaSanguínea, serosa oupositiva para sangue ocultoHistórico de medicaçãoeTestes laboratoriaisProlactinaTSHb-hCGImagem geralMamograﬁaeImagem localizadaUltrassonograﬁa periareolarou ductograﬁa,ou ductoscopiaFIGURA 12-6 Algoritmo diagnóstico para avaliação de descarga papilar. hCG 5 gonadotrofina coriônica humana; RM 5 ressonância magnética; TSH 5 hormônio estimulante da tireoide.	Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- Os neonatos podem apresentar um pequeno desenvol-vimento mamário em razão da passagem transplacentária de hormônios maternos na vida intrauterina. De forma similar, as mamas de recém-natos podem produzir o assim chamado leite de bruxa, que é uma descarga mamilar branca bilateral, tam-bém resultante de estimulação por hormônio materno. Ambos os efeitos são transitórios e, na maioria dos casos, desaparecem em semanas ou meses. O desenvolvimento da mama, denominado telarca, ini-cia-se na maioria das meninas entre 8 e 13 anos de idade. T e-larca antes de oito anos ou ausência de desenvolvimento das mamas aos 13 anos são consideradas anormais e devem ser in-vestigadas (p. 391). Exame das mamasA avaliação das mamas inicia-se no período neonatal e se esten-de por todos os anos pré-puberais e da adolescência, uma vez que podem ocorrer anormalidades em qualquer faixa etária. A avaliação inclui inspeção para mamilos acessórios, infecção, lipoma, fibroadenoma e telarca precoce. --- PERMEABILIDADE DE SEIOS GALACTÓFOROS E MAMILOSConforme assinalado em relação à mamoplastia redutora, os casos de obstrução ou secção das vias retro areolares serão evidenciados por uma produção de leite sem drenagem, ou seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palparmamilos. Muitas vezes ao palparmos a região retro areolar, verificamos verdadeira desconexão entre o mamilo e o parênquima e, neste caso, não há possibilidade dessa paciente vir a amamentar. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez. --- INFECÇÕES MAMÁRIASAs infecções mamárias costumam ser divididas em puerperais, que ocorrem durante a gravidez e a lactação, e não puerperais. INFECÇÕES MAMÁRIASDescarga papilarApenas por expressãoPositiva para sangue oculto Ducto simples Ductos múltiplosNão NãoSim SimTranquilizara pacienteEspontâneaExcisão do ducto subareolarNão resolvida e incômodaHiperprolactinemia Hipotireoidismo GravidezTranquilizara pacienteReposição dehormônio tireoidianoRM cerebralDescarga patológicaSanguínea, serosa oupositiva para sangue ocultoHistórico de medicaçãoeTestes laboratoriaisProlactinaTSHb-hCGImagem geralMamograﬁaeImagem localizadaUltrassonograﬁa periareolarou ductograﬁa,ou ductoscopiaFIGURA 12-6 Algoritmo diagnóstico para avaliação de descarga papilar. hCG 5 gonadotrofina coriônica humana; RM 5 ressonância magnética; TSH 5 hormônio estimulante da tireoide.	Líquido branco saindo da mama pode ser gravidez? “Fiquei preocupada porque hoje apertei o bico do meu peito e saiu umas gotinhas de um líquido branco parecido com leite. Pode ser um sintoma de gravidez?” Um líquido branco saindo da mama pode ser um sintoma da gravidez em algumas mulheres devido ao aumento dos níveis do hormônio prolactina no sangue. É mais comum a partir da segunda metade da gestação. A prolactina é um hormônio produzido pela glândula hipófise responsável por estimular a produção de leite pelas mamas e também pode estar alta no sangue em caso de: Estimulação excessiva das mamas; Exercícios físicos intensos; Uso de alguns medicamentos, como clorpromazina, haloperidol ou risperidona; Problemas da tireoide, rins ou fígado; Tumor na hipófise, embora seja raro. Por isso, mesmo que não suspeite de uma gravidez, caso você note um líquido branco saindo da mama, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para identificar a sua causa e iniciar o tratamento mais adequado, quando necessário. --- Está saindo um líquido tipo água do meu seio, o que pode ser? “Esses últimos dias tenho notado que está saindo um líquido tipo água do meu seio, isso é normal? O que pode ser?” A saída de líquido do seio é uma situação comum em mulheres na idade fértil e, na maioria das vezes, é algo benigno, podendo não ser sinal de alguma doença específica. Nos casos em que a saída de líquido é considerada normal, geralmente acontece em mulheres após a manipulação da mama. Neste caso, o líquido liberado é claro, sai em pequena quantidade e, normalmente, acontece em ambas as mamas. Já quando existe suspeita de algum problema, geralmente as causas incluem: Tumor na hipófise (prolactinoma); Uso de algumas medicações: antipsicóticos (ex: Clorpromazina, Haloperidol, Risperidona), antidepressivos (Clomipramina), anti-hipertensivos (Metildopa, Verapamil, Reserpina), opioides (Morfina, Codeína) e outros usados para evitar enjoo (Metoclopramida); Outras condições como: hipotireoidismo, insuficiência renal, cirrose hepática, Síndrome do ovário policístico; Estresse, trauma ou cirurgias. Casos de câncer, são mais raros, mas também pode acontecer. Normalmente nestes casos, o líquido liberado tende a ser rosada ou sanguinolenta e é acompanhada de outros sinais como alterações no mamilo, ínguas na axila, nódulos na mama ou inchaço da mama. De qualquer forma, ao notar que está saindo algum líquido do seio é muito importante consultar um ginecologista, para detectara possível causa e descartar situações malignas. --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- Os neonatos podem apresentar um pequeno desenvol-vimento mamário em razão da passagem transplacentária de hormônios maternos na vida intrauterina. De forma similar, as mamas de recém-natos podem produzir o assim chamado leite de bruxa, que é uma descarga mamilar branca bilateral, tam-bém resultante de estimulação por hormônio materno. Ambos os efeitos são transitórios e, na maioria dos casos, desaparecem em semanas ou meses. O desenvolvimento da mama, denominado telarca, ini-cia-se na maioria das meninas entre 8 e 13 anos de idade. T e-larca antes de oito anos ou ausência de desenvolvimento das mamas aos 13 anos são consideradas anormais e devem ser in-vestigadas (p. 391). Exame das mamasA avaliação das mamas inicia-se no período neonatal e se esten-de por todos os anos pré-puberais e da adolescência, uma vez que podem ocorrer anormalidades em qualquer faixa etária. A avaliação inclui inspeção para mamilos acessórios, infecção, lipoma, fibroadenoma e telarca precoce. --- PERMEABILIDADE DE SEIOS GALACTÓFOROS E MAMILOSConforme assinalado em relação à mamoplastia redutora, os casos de obstrução ou secção das vias retro areolares serão evidenciados por uma produção de leite sem drenagem, ou seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palparmamilos. Muitas vezes ao palparmos a região retro areolar, verificamos verdadeira desconexão entre o mamilo e o parênquima e, neste caso, não há possibilidade dessa paciente vir a amamentar.	Líquido branco saindo da mama pode ser gravidez? “Fiquei preocupada porque hoje apertei o bico do meu peito e saiu umas gotinhas de um líquido branco parecido com leite. Pode ser um sintoma de gravidez?” Um líquido branco saindo da mama pode ser um sintoma da gravidez em algumas mulheres devido ao aumento dos níveis do hormônio prolactina no sangue. É mais comum a partir da segunda metade da gestação. A prolactina é um hormônio produzido pela glândula hipófise responsável por estimular a produção de leite pelas mamas e também pode estar alta no sangue em caso de: Estimulação excessiva das mamas; Exercícios físicos intensos; Uso de alguns medicamentos, como clorpromazina, haloperidol ou risperidona; Problemas da tireoide, rins ou fígado; Tumor na hipófise, embora seja raro. Por isso, mesmo que não suspeite de uma gravidez, caso você note um líquido branco saindo da mama, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para identificar a sua causa e iniciar o tratamento mais adequado, quando necessário. --- Está saindo um líquido tipo água do meu seio, o que pode ser? “Esses últimos dias tenho notado que está saindo um líquido tipo água do meu seio, isso é normal? O que pode ser?” A saída de líquido do seio é uma situação comum em mulheres na idade fértil e, na maioria das vezes, é algo benigno, podendo não ser sinal de alguma doença específica. Nos casos em que a saída de líquido é considerada normal, geralmente acontece em mulheres após a manipulação da mama. Neste caso, o líquido liberado é claro, sai em pequena quantidade e, normalmente, acontece em ambas as mamas. Já quando existe suspeita de algum problema, geralmente as causas incluem: Tumor na hipófise (prolactinoma); Uso de algumas medicações: antipsicóticos (ex: Clorpromazina, Haloperidol, Risperidona), antidepressivos (Clomipramina), anti-hipertensivos (Metildopa, Verapamil, Reserpina), opioides (Morfina, Codeína) e outros usados para evitar enjoo (Metoclopramida); Outras condições como: hipotireoidismo, insuficiência renal, cirrose hepática, Síndrome do ovário policístico; Estresse, trauma ou cirurgias. Casos de câncer, são mais raros, mas também pode acontecer. Normalmente nestes casos, o líquido liberado tende a ser rosada ou sanguinolenta e é acompanhada de outros sinais como alterações no mamilo, ínguas na axila, nódulos na mama ou inchaço da mama. De qualquer forma, ao notar que está saindo algum líquido do seio é muito importante consultar um ginecologista, para detectara possível causa e descartar situações malignas. --- Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- Os neonatos podem apresentar um pequeno desenvol-vimento mamário em razão da passagem transplacentária de hormônios maternos na vida intrauterina. De forma similar, as mamas de recém-natos podem produzir o assim chamado leite de bruxa, que é uma descarga mamilar branca bilateral, tam-bém resultante de estimulação por hormônio materno. Ambos os efeitos são transitórios e, na maioria dos casos, desaparecem em semanas ou meses. O desenvolvimento da mama, denominado telarca, ini-cia-se na maioria das meninas entre 8 e 13 anos de idade. T e-larca antes de oito anos ou ausência de desenvolvimento das mamas aos 13 anos são consideradas anormais e devem ser in-vestigadas (p. 391). Exame das mamasA avaliação das mamas inicia-se no período neonatal e se esten-de por todos os anos pré-puberais e da adolescência, uma vez que podem ocorrer anormalidades em qualquer faixa etária. A avaliação inclui inspeção para mamilos acessórios, infecção, lipoma, fibroadenoma e telarca precoce. --- PERMEABILIDADE DE SEIOS GALACTÓFOROS E MAMILOSConforme assinalado em relação à mamoplastia redutora, os casos de obstrução ou secção das vias retro areolares serão evidenciados por uma produção de leite sem drenagem, ou seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palparmamilos. Muitas vezes ao palparmos a região retro areolar, verificamos verdadeira desconexão entre o mamilo e o parênquima e, neste caso, não há possibilidade dessa paciente vir a amamentar.	Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- Os neonatos podem apresentar um pequeno desenvol-vimento mamário em razão da passagem transplacentária de hormônios maternos na vida intrauterina. De forma similar, as mamas de recém-natos podem produzir o assim chamado leite de bruxa, que é uma descarga mamilar branca bilateral, tam-bém resultante de estimulação por hormônio materno. Ambos os efeitos são transitórios e, na maioria dos casos, desaparecem em semanas ou meses. O desenvolvimento da mama, denominado telarca, ini-cia-se na maioria das meninas entre 8 e 13 anos de idade. T e-larca antes de oito anos ou ausência de desenvolvimento das mamas aos 13 anos são consideradas anormais e devem ser in-vestigadas (p. 391). Exame das mamasA avaliação das mamas inicia-se no período neonatal e se esten-de por todos os anos pré-puberais e da adolescência, uma vez que podem ocorrer anormalidades em qualquer faixa etária. A avaliação inclui inspeção para mamilos acessórios, infecção, lipoma, fibroadenoma e telarca precoce. --- PERMEABILIDADE DE SEIOS GALACTÓFOROS E MAMILOSConforme assinalado em relação à mamoplastia redutora, os casos de obstrução ou secção das vias retro areolares serão evidenciados por uma produção de leite sem drenagem, ou seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palparmamilos. Muitas vezes ao palparmos a região retro areolar, verificamos verdadeira desconexão entre o mamilo e o parênquima e, neste caso, não há possibilidade dessa paciente vir a amamentar. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez. --- INFECÇÕES MAMÁRIASAs infecções mamárias costumam ser divididas em puerperais, que ocorrem durante a gravidez e a lactação, e não puerperais. INFECÇÕES MAMÁRIASDescarga papilarApenas por expressãoPositiva para sangue oculto Ducto simples Ductos múltiplosNão NãoSim SimTranquilizara pacienteEspontâneaExcisão do ducto subareolarNão resolvida e incômodaHiperprolactinemia Hipotireoidismo GravidezTranquilizara pacienteReposição dehormônio tireoidianoRM cerebralDescarga patológicaSanguínea, serosa oupositiva para sangue ocultoHistórico de medicaçãoeTestes laboratoriaisProlactinaTSHb-hCGImagem geralMamograﬁaeImagem localizadaUltrassonograﬁa periareolarou ductograﬁa,ou ductoscopiaFIGURA 12-6 Algoritmo diagnóstico para avaliação de descarga papilar. hCG 5 gonadotrofina coriônica humana; RM 5 ressonância magnética; TSH 5 hormônio estimulante da tireoide.	Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- Os neonatos podem apresentar um pequeno desenvol-vimento mamário em razão da passagem transplacentária de hormônios maternos na vida intrauterina. De forma similar, as mamas de recém-natos podem produzir o assim chamado leite de bruxa, que é uma descarga mamilar branca bilateral, tam-bém resultante de estimulação por hormônio materno. Ambos os efeitos são transitórios e, na maioria dos casos, desaparecem em semanas ou meses. O desenvolvimento da mama, denominado telarca, ini-cia-se na maioria das meninas entre 8 e 13 anos de idade. T e-larca antes de oito anos ou ausência de desenvolvimento das mamas aos 13 anos são consideradas anormais e devem ser in-vestigadas (p. 391). Exame das mamasA avaliação das mamas inicia-se no período neonatal e se esten-de por todos os anos pré-puberais e da adolescência, uma vez que podem ocorrer anormalidades em qualquer faixa etária. A avaliação inclui inspeção para mamilos acessórios, infecção, lipoma, fibroadenoma e telarca precoce. --- PERMEABILIDADE DE SEIOS GALACTÓFOROS E MAMILOSConforme assinalado em relação à mamoplastia redutora, os casos de obstrução ou secção das vias retro areolares serão evidenciados por uma produção de leite sem drenagem, ou seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palparmamilos. Muitas vezes ao palparmos a região retro areolar, verificamos verdadeira desconexão entre o mamilo e o parênquima e, neste caso, não há possibilidade dessa paciente vir a amamentar. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez. --- INFECÇÕES MAMÁRIASAs infecções mamárias costumam ser divididas em puerperais, que ocorrem durante a gravidez e a lactação, e não puerperais. INFECÇÕES MAMÁRIASDescarga papilarApenas por expressãoPositiva para sangue oculto Ducto simples Ductos múltiplosNão NãoSim SimTranquilizara pacienteEspontâneaExcisão do ducto subareolarNão resolvida e incômodaHiperprolactinemia Hipotireoidismo GravidezTranquilizara pacienteReposição dehormônio tireoidianoRM cerebralDescarga patológicaSanguínea, serosa oupositiva para sangue ocultoHistórico de medicaçãoeTestes laboratoriaisProlactinaTSHb-hCGImagem geralMamograﬁaeImagem localizadaUltrassonograﬁa periareolarou ductograﬁa,ou ductoscopiaFIGURA 12-6 Algoritmo diagnóstico para avaliação de descarga papilar. hCG 5 gonadotrofina coriônica humana; RM 5 ressonância magnética; TSH 5 hormônio estimulante da tireoide.	Descarga papilarA descarga do mamilo pode se apresentar em várias cores, que indicam sua etiologia. Por exemplo, descarga branca leitosa é típica de galactorreia; líquido amarelo turvo ou verde-claro pode indicar infecção; descarga marrom-esverdeada em geral está associada à ectasia ductal, enquanto a saída de líquido serossanguinolento do mamilo pode indicar papiloma intra-ductal ou, raramente, câncer. Em geral, a fisiopatologia e o tra-tamento dessas descargas são semelhantes aos de uma mulher adulta (ver Cap. 12, p. 338). --- Os neonatos podem apresentar um pequeno desenvol-vimento mamário em razão da passagem transplacentária de hormônios maternos na vida intrauterina. De forma similar, as mamas de recém-natos podem produzir o assim chamado leite de bruxa, que é uma descarga mamilar branca bilateral, tam-bém resultante de estimulação por hormônio materno. Ambos os efeitos são transitórios e, na maioria dos casos, desaparecem em semanas ou meses. O desenvolvimento da mama, denominado telarca, ini-cia-se na maioria das meninas entre 8 e 13 anos de idade. T e-larca antes de oito anos ou ausência de desenvolvimento das mamas aos 13 anos são consideradas anormais e devem ser in-vestigadas (p. 391). Exame das mamasA avaliação das mamas inicia-se no período neonatal e se esten-de por todos os anos pré-puberais e da adolescência, uma vez que podem ocorrer anormalidades em qualquer faixa etária. A avaliação inclui inspeção para mamilos acessórios, infecção, lipoma, fibroadenoma e telarca precoce. --- PERMEABILIDADE DE SEIOS GALACTÓFOROS E MAMILOSConforme assinalado em relação à mamoplastia redutora, os casos de obstrução ou secção das vias retro areolares serão evidenciados por uma produção de leite sem drenagem, ou seja, passada a fase de ingurgitamento inicial consegue-se palparmamilos. Muitas vezes ao palparmos a região retro areolar, verificamos verdadeira desconexão entre o mamilo e o parênquima e, neste caso, não há possibilidade dessa paciente vir a amamentar. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez. --- INFECÇÕES MAMÁRIASAs infecções mamárias costumam ser divididas em puerperais, que ocorrem durante a gravidez e a lactação, e não puerperais. INFECÇÕES MAMÁRIASDescarga papilarApenas por expressãoPositiva para sangue oculto Ducto simples Ductos múltiplosNão NãoSim SimTranquilizara pacienteEspontâneaExcisão do ducto subareolarNão resolvida e incômodaHiperprolactinemia Hipotireoidismo GravidezTranquilizara pacienteReposição dehormônio tireoidianoRM cerebralDescarga patológicaSanguínea, serosa oupositiva para sangue ocultoHistórico de medicaçãoeTestes laboratoriaisProlactinaTSHb-hCGImagem geralMamograﬁaeImagem localizadaUltrassonograﬁa periareolarou ductograﬁa,ou ductoscopiaFIGURA 12-6 Algoritmo diagnóstico para avaliação de descarga papilar. hCG 5 gonadotrofina coriônica humana; RM 5 ressonância magnética; TSH 5 hormônio estimulante da tireoide.
26,547	descobri um mioma e a médica me passou o uso do desogestrel genérico por causa do sangramento que desenvolveu anemia grave mas continuo sangrando e ja faz um mês faço uso de sulfato ferroso e levotiroxina é normal sangrar e sair coagulo com essas medicações	miomas podem gerar sangramentos desogestrel ou não genérico podem ter escapes normalmente com miomas pode ser um pouco mais o ideal é esperar uns três meses pois muitas vezes pode ir parando não é fácil controlar sangramento de certos miomas siga as orientações da médica ok	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Com a menstruação saíram pedaços que parecem o fígado. O que pode ser? “Senti muita cólica durante a mentruação e junto com o sangramento saíram pedaços parecidos com fígado. O que pode ser isso?” Pedaços parecidos com fígado na menstruação são coágulos de sangue ou partes do endométrio, a camada interna do útero que se descama e sai na menstruação. A saída de pequenos coágulos de sangue, como pedaços de sangue, por alguns dias do ciclo menstrual é normal e faz parte do sangramento da menstruação. A mulher deve observar com que frequência ocorre a saída desses coágulos durante a menstruação: se ocorre apenas em alguns dias ou se é presente em todos os dias menstruais. Menstruação com coágulo é perigoso? Se você apresenta esporadicamente menstruação com coágulo não há grandes riscos à saúde. Entretanto, caso o aparecimento de coágulos seja frequente e a menstruação venha muito intensa, a perda de sangue em excesso durante o período menstrual aumenta o risco de anemia. Além disso, grandes coágulos sanguíneos na menstruação, acompanhados por cólicas intensas, podem ser sinal de sangramento acima do normal, o que pode indicar alterações hormonais ou problemas no aparelho reprodutor, como: Miomas; Alterações anatômicas; Infecções ou inflamações no útero. O sangue escuro coagulado mostra que houve acúmulo de sangue no útero e que este sangue demorou para ser expelido do seu corpo. Essa situação pode ser considerada normal, dependendo das suas variações hormonais no momento da menstruação. O importante é observar se esses coágulos parecidos com pedaços de fígado aparecem em todos os ciclos menstruais e em vários dias da menstruação e se estão associados a outros sintomas como mal-estar e tontura. Caso isso aconteça, consulte o ginecologista, clínico geral ou médico de família para uma avaliação detalhada. Menstruação com coágulo pode ser gravidez? Na gravidez não ocorre menstruação, a presença de sangramento intenso com coágulos durante a gestação é um indício de algum problema geralmente de maior gravidade como aborto, ameaça de aborto ou problemas na placenta. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Com a menstruação saíram pedaços que parecem o fígado. O que pode ser? “Senti muita cólica durante a mentruação e junto com o sangramento saíram pedaços parecidos com fígado. O que pode ser isso?” Pedaços parecidos com fígado na menstruação são coágulos de sangue ou partes do endométrio, a camada interna do útero que se descama e sai na menstruação. A saída de pequenos coágulos de sangue, como pedaços de sangue, por alguns dias do ciclo menstrual é normal e faz parte do sangramento da menstruação. A mulher deve observar com que frequência ocorre a saída desses coágulos durante a menstruação: se ocorre apenas em alguns dias ou se é presente em todos os dias menstruais. Menstruação com coágulo é perigoso? Se você apresenta esporadicamente menstruação com coágulo não há grandes riscos à saúde. Entretanto, caso o aparecimento de coágulos seja frequente e a menstruação venha muito intensa, a perda de sangue em excesso durante o período menstrual aumenta o risco de anemia. Além disso, grandes coágulos sanguíneos na menstruação, acompanhados por cólicas intensas, podem ser sinal de sangramento acima do normal, o que pode indicar alterações hormonais ou problemas no aparelho reprodutor, como: Miomas; Alterações anatômicas; Infecções ou inflamações no útero. O sangue escuro coagulado mostra que houve acúmulo de sangue no útero e que este sangue demorou para ser expelido do seu corpo. Essa situação pode ser considerada normal, dependendo das suas variações hormonais no momento da menstruação. O importante é observar se esses coágulos parecidos com pedaços de fígado aparecem em todos os ciclos menstruais e em vários dias da menstruação e se estão associados a outros sintomas como mal-estar e tontura. Caso isso aconteça, consulte o ginecologista, clínico geral ou médico de família para uma avaliação detalhada. Menstruação com coágulo pode ser gravidez? Na gravidez não ocorre menstruação, a presença de sangramento intenso com coágulos durante a gestação é um indício de algum problema geralmente de maior gravidade como aborto, ameaça de aborto ou problemas na placenta. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	.. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Hemolíticasfosfatase alcalina e dosagem de bilirrubinas (observa-se elevação significativa da Bilirrubina direta, não con-jugada). Solicitar também eletroforese de hemoglobi-na, fator anti-nuclear (FAN) e avaliar uso de fármacos. Pesquisa por teste de coombs indireto (autoimune hemolítica). TratamentoNos casos de anemia por deficiência de ferro, o tratamento será a reposição do elemento ferro por via oral (em casos espe -ciais, por via parenteral). Por via oral, recomenda-se a administra-ção de sulfato ferroso, 300 a 600 mg/dia, que vão fornecer 20% de ferro elemento para absorsão. Ingerir o medicamento 30 minutos antes das refeições, para melhor absorção. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- A resposta ao tratamento é considerada adequada quando se constata incremento de 50% ou mais dosvalores iniciais da hemoglobina, após 30 dias de administração, e o tempo da terapia para reposição dasreservas maternas, pelo geral 6 meses, mas depende da intensidade da deficiência de ferro e da correção dacausa da anemia. O tratamento das verminoses é igualmente importante. Quando existe a necessidade de reposição de ferro parenteral a preparação mais comum de ferro para usovenoso é o sacarato de hidróxido férrico, que na gestação não deve ser utilizado no 1o trimestre. Quando ahemoglobina é < 6 g/dℓ, indica-se a transfusão com o concentrado de hemácias (ACOG, 2008). Anemia macrocíticaAs anemias macrocíticas mais relevantes, as megaloblásticas, incluem a por deficiência de folato ou devitamina B12 (anemia perniciosa) (ACOG, 2008).	.. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Hemolíticasfosfatase alcalina e dosagem de bilirrubinas (observa-se elevação significativa da Bilirrubina direta, não con-jugada). Solicitar também eletroforese de hemoglobi-na, fator anti-nuclear (FAN) e avaliar uso de fármacos. Pesquisa por teste de coombs indireto (autoimune hemolítica). TratamentoNos casos de anemia por deficiência de ferro, o tratamento será a reposição do elemento ferro por via oral (em casos espe -ciais, por via parenteral). Por via oral, recomenda-se a administra-ção de sulfato ferroso, 300 a 600 mg/dia, que vão fornecer 20% de ferro elemento para absorsão. Ingerir o medicamento 30 minutos antes das refeições, para melhor absorção. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- A resposta ao tratamento é considerada adequada quando se constata incremento de 50% ou mais dosvalores iniciais da hemoglobina, após 30 dias de administração, e o tempo da terapia para reposição dasreservas maternas, pelo geral 6 meses, mas depende da intensidade da deficiência de ferro e da correção dacausa da anemia. O tratamento das verminoses é igualmente importante. Quando existe a necessidade de reposição de ferro parenteral a preparação mais comum de ferro para usovenoso é o sacarato de hidróxido férrico, que na gestação não deve ser utilizado no 1o trimestre. Quando ahemoglobina é < 6 g/dℓ, indica-se a transfusão com o concentrado de hemácias (ACOG, 2008). Anemia macrocíticaAs anemias macrocíticas mais relevantes, as megaloblásticas, incluem a por deficiência de folato ou devitamina B12 (anemia perniciosa) (ACOG, 2008).	.. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Hemolíticasfosfatase alcalina e dosagem de bilirrubinas (observa-se elevação significativa da Bilirrubina direta, não con-jugada). Solicitar também eletroforese de hemoglobi-na, fator anti-nuclear (FAN) e avaliar uso de fármacos. Pesquisa por teste de coombs indireto (autoimune hemolítica). TratamentoNos casos de anemia por deficiência de ferro, o tratamento será a reposição do elemento ferro por via oral (em casos espe -ciais, por via parenteral). Por via oral, recomenda-se a administra-ção de sulfato ferroso, 300 a 600 mg/dia, que vão fornecer 20% de ferro elemento para absorsão. Ingerir o medicamento 30 minutos antes das refeições, para melhor absorção. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- A resposta ao tratamento é considerada adequada quando se constata incremento de 50% ou mais dosvalores iniciais da hemoglobina, após 30 dias de administração, e o tempo da terapia para reposição dasreservas maternas, pelo geral 6 meses, mas depende da intensidade da deficiência de ferro e da correção dacausa da anemia. O tratamento das verminoses é igualmente importante. Quando existe a necessidade de reposição de ferro parenteral a preparação mais comum de ferro para usovenoso é o sacarato de hidróxido férrico, que na gestação não deve ser utilizado no 1o trimestre. Quando ahemoglobina é < 6 g/dℓ, indica-se a transfusão com o concentrado de hemácias (ACOG, 2008). Anemia macrocíticaAs anemias macrocíticas mais relevantes, as megaloblásticas, incluem a por deficiência de folato ou devitamina B12 (anemia perniciosa) (ACOG, 2008).	.. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Hemolíticasfosfatase alcalina e dosagem de bilirrubinas (observa-se elevação significativa da Bilirrubina direta, não con-jugada). Solicitar também eletroforese de hemoglobi-na, fator anti-nuclear (FAN) e avaliar uso de fármacos. Pesquisa por teste de coombs indireto (autoimune hemolítica). TratamentoNos casos de anemia por deficiência de ferro, o tratamento será a reposição do elemento ferro por via oral (em casos espe -ciais, por via parenteral). Por via oral, recomenda-se a administra-ção de sulfato ferroso, 300 a 600 mg/dia, que vão fornecer 20% de ferro elemento para absorsão. Ingerir o medicamento 30 minutos antes das refeições, para melhor absorção. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- A resposta ao tratamento é considerada adequada quando se constata incremento de 50% ou mais dosvalores iniciais da hemoglobina, após 30 dias de administração, e o tempo da terapia para reposição dasreservas maternas, pelo geral 6 meses, mas depende da intensidade da deficiência de ferro e da correção dacausa da anemia. O tratamento das verminoses é igualmente importante. Quando existe a necessidade de reposição de ferro parenteral a preparação mais comum de ferro para usovenoso é o sacarato de hidróxido férrico, que na gestação não deve ser utilizado no 1o trimestre. Quando ahemoglobina é < 6 g/dℓ, indica-se a transfusão com o concentrado de hemácias (ACOG, 2008). Anemia macrocíticaAs anemias macrocíticas mais relevantes, as megaloblásticas, incluem a por deficiência de folato ou devitamina B12 (anemia perniciosa) (ACOG, 2008).	.. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Hemolíticasfosfatase alcalina e dosagem de bilirrubinas (observa-se elevação significativa da Bilirrubina direta, não con-jugada). Solicitar também eletroforese de hemoglobi-na, fator anti-nuclear (FAN) e avaliar uso de fármacos. Pesquisa por teste de coombs indireto (autoimune hemolítica). TratamentoNos casos de anemia por deficiência de ferro, o tratamento será a reposição do elemento ferro por via oral (em casos espe -ciais, por via parenteral). Por via oral, recomenda-se a administra-ção de sulfato ferroso, 300 a 600 mg/dia, que vão fornecer 20% de ferro elemento para absorsão. Ingerir o medicamento 30 minutos antes das refeições, para melhor absorção. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- A resposta ao tratamento é considerada adequada quando se constata incremento de 50% ou mais dosvalores iniciais da hemoglobina, após 30 dias de administração, e o tempo da terapia para reposição dasreservas maternas, pelo geral 6 meses, mas depende da intensidade da deficiência de ferro e da correção dacausa da anemia. O tratamento das verminoses é igualmente importante. Quando existe a necessidade de reposição de ferro parenteral a preparação mais comum de ferro para usovenoso é o sacarato de hidróxido férrico, que na gestação não deve ser utilizado no 1o trimestre. Quando ahemoglobina é < 6 g/dℓ, indica-se a transfusão com o concentrado de hemácias (ACOG, 2008). Anemia macrocíticaAs anemias macrocíticas mais relevantes, as megaloblásticas, incluem a por deficiência de folato ou devitamina B12 (anemia perniciosa) (ACOG, 2008).	.. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Hemolíticasfosfatase alcalina e dosagem de bilirrubinas (observa-se elevação significativa da Bilirrubina direta, não con-jugada). Solicitar também eletroforese de hemoglobi-na, fator anti-nuclear (FAN) e avaliar uso de fármacos. Pesquisa por teste de coombs indireto (autoimune hemolítica). TratamentoNos casos de anemia por deficiência de ferro, o tratamento será a reposição do elemento ferro por via oral (em casos espe -ciais, por via parenteral). Por via oral, recomenda-se a administra-ção de sulfato ferroso, 300 a 600 mg/dia, que vão fornecer 20% de ferro elemento para absorsão. Ingerir o medicamento 30 minutos antes das refeições, para melhor absorção. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- A resposta ao tratamento é considerada adequada quando se constata incremento de 50% ou mais dosvalores iniciais da hemoglobina, após 30 dias de administração, e o tempo da terapia para reposição dasreservas maternas, pelo geral 6 meses, mas depende da intensidade da deficiência de ferro e da correção dacausa da anemia. O tratamento das verminoses é igualmente importante. Quando existe a necessidade de reposição de ferro parenteral a preparação mais comum de ferro para usovenoso é o sacarato de hidróxido férrico, que na gestação não deve ser utilizado no 1o trimestre. Quando ahemoglobina é < 6 g/dℓ, indica-se a transfusão com o concentrado de hemácias (ACOG, 2008). Anemia macrocíticaAs anemias macrocíticas mais relevantes, as megaloblásticas, incluem a por deficiência de folato ou devitamina B12 (anemia perniciosa) (ACOG, 2008).	.. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Hemolíticasfosfatase alcalina e dosagem de bilirrubinas (observa-se elevação significativa da Bilirrubina direta, não con-jugada). Solicitar também eletroforese de hemoglobi-na, fator anti-nuclear (FAN) e avaliar uso de fármacos. Pesquisa por teste de coombs indireto (autoimune hemolítica). TratamentoNos casos de anemia por deficiência de ferro, o tratamento será a reposição do elemento ferro por via oral (em casos espe -ciais, por via parenteral). Por via oral, recomenda-se a administra-ção de sulfato ferroso, 300 a 600 mg/dia, que vão fornecer 20% de ferro elemento para absorsão. Ingerir o medicamento 30 minutos antes das refeições, para melhor absorção. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- A resposta ao tratamento é considerada adequada quando se constata incremento de 50% ou mais dosvalores iniciais da hemoglobina, após 30 dias de administração, e o tempo da terapia para reposição dasreservas maternas, pelo geral 6 meses, mas depende da intensidade da deficiência de ferro e da correção dacausa da anemia. O tratamento das verminoses é igualmente importante. Quando existe a necessidade de reposição de ferro parenteral a preparação mais comum de ferro para usovenoso é o sacarato de hidróxido férrico, que na gestação não deve ser utilizado no 1o trimestre. Quando ahemoglobina é < 6 g/dℓ, indica-se a transfusão com o concentrado de hemácias (ACOG, 2008). Anemia macrocíticaAs anemias macrocíticas mais relevantes, as megaloblásticas, incluem a por deficiência de folato ou devitamina B12 (anemia perniciosa) (ACOG, 2008).
20,036	tenho casal de filhosprimeira gravidez foi aos anos segunda anosa gravidez foi tranquila os dois nasceram semanasdepois anos do meu segundo filhos resolvi engravidar com semanas coração do bebê parou de baterna biópsia não deu ma formação resolvi engravidar a gravidez ia bem os exames com semanas coração do bb parou de batercomessas duas perdas foi investigar a trombofilia e fui diagnosticada com trombofilia hereditária mesmo assim depois de meses da segunda perda engravidei novamentefui fazer prenatal com médica especialista gravidez de alto risco comecei usar imediatamente o clexane mg e o ass mggravidez indo bem fiz a translúcencia nucal semanas tudo prefeito com bebê com semanas fui fazer outra ecografia para confirmar o sexo do bb infleizmente coração ja não estava batendo o que devo investigar agora	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosfaça os seus exames periódicos e de rotinaa principal causa de aborto não é a trombofilia e sim as malformações ou aneuploidiasqual trombofilia você tem é bom lembrar que a mutação da mthfr não é uma trombofiliaestá tentando engravidar use o ácido fólico faça os seus exames periódicos e de rotina antes de engravidarqual a sua idade acima dos anos ocorre uma redução da fertilidade uma maior dificuldade de gravidez aumento do risco de malformações e de abortoso seu caso precisa ser revisto detalhadamenteconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- ultrassonográficos do segundo ou terceiro trimestres Estimar a idade gestacional Avaliar o crescimento fetal Investigar a causa do sangramento vaginal Avaliar a causa da dor abdominal/pélvica Investigar incompetência istmocervical Determinar a apresentação fetal Investigar a suspeita de gestação multifetal Complementar a amniocentese ou outro procedimento diagnóstico Detectar discrepâncias significativas entre as dimensões uterinas e as datas calculadas pela história clínica Investigar massas pélvicas Avaliar a suspeita de gestação molar Orientar a cerclagem cervical Investigar a suspeita de gravidez ectópica Investigar a suspeita de morte fetal Investigar a suspeita de anormalidade uterina Avaliar o bem-estar fetal Investigar a suspeita de poli ou oligoidramnia Investigar a suspeita de descolamento prematuro da placenta Facilitar a versão cefálica externa Avaliar a ruptura prematura da placenta e/ou trabalho de parto prematuro Investigar a gestante com marcadores bioquímicas anormais Reavaliar uma anomalia fetal detectada Reavaliar a localização da placenta quando há suspeita de placenta anterior Avaliar uma gestante com história de anomalia congênita em gestação anterior Avaliar as condições fetais nas fases finais da assistência pré-natal Detectar anormalidades que possam aumentar o risco de aneuploidia Realizar a triagem de anomalias fetais Adaptada segundo os National lnstitutes oi Health (1984) pelo American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007). 3. O exame limitado é realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como, por exemplo, a avaliação do líquido amniótico, localização placentária ou apresentação ou viabilidade fetais. Na maioria dos casos, os exames limitados são convenientes apenas depois de ter sido realizado e gravado um exame completo (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Biometria fetal V árias fórmulas e no mo gramas permitem a avaliação precisa da idade gestacional e descrevem o crescimento normal das estruturas fetais. O software do equipamento calcula a idade gestacional estimada com base no comprimento cabeça-nádega. Além disso, o programa estima a idade gestacional e o peso fetal com base nas medidas do diâmetro biparietal, circunferências craniana e abdominal, assim como comprimento do fêmur. Em geral, as estimativas são mais exatas quando se utilizam vários parâmetros e nomograrnas derivados de fetos com constituição étnica ou racial semelhante e que viv iam em altitudes comparáveis. Mesmo os modelos mais precisos podem TABELA 16-S Componentes mínimos do exame padronizado da anatomia fetal Cabeça, face e pescoço Cerebelo Plexo coroide Cisterna magna Ventrículos laterais do cérebro Foices da linha média Septo pelúcido craniano Lábio superior Medida da translucência nucal Tórax Visão das quatro câmaras do coração Avaliação dos tratos de saída, se tecnicamente exequível Abdome Estômago- presença, dimensão e posição (situs) Rins Bexiga Inserção do cordão umbilical no abdome fetal Número de vasos do cordão umbilical Coluna vertebral Segmentos cervical, torácico, lombar e sacro Membros Pernas e braços - presença ou ausência Sexo Indicado nas gestações de baixo risco apenas para avaliar as gestações multifetais Segundo o American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007), com autorização. super ou subestimar o peso fetal em cerca de 15% (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Os nomogramas para estruturas específicas (p. ex., cerebelo, orelhas, distâncias interoculares e binoculares, circunferência torácica, ri ns, ossos longos e pés dos fetos) podem ser usados para investigar determinados aspectos das anormalidades dos sistemas ou síndromes fetais. Idade gestacional O comprimento cabeça-nádega é mais preciso no primeiro trimestre. O diâmetro biparietal (DBP) mostra-se mais exato entre a 14" e a 26• semanas, com variação de 7 a 1 O dias. O DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a borda interna do crânio distai no nível dos tálamos e septo pelúcido do crânio (Fig. 16-2). A circunferência craniana (CC) também deve ser medida. Quando o formato do crânio é achatado (dolicocefolia) ou arredondado (braquicefolia), a CC é mais confiável que o DBP. O comprimento do fêmur (CF) correlaciona-se diretamente com o DBP e a idade gestacional. O CF é medido com o feixe ultrassônico perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise com exclusão da epífise e tem variação de 7 a 11 dias no segundo trimestre (Fig. 16-3). A circunferência abdominal (CA) apresenta variação mais ampla (2 a 3 semanas) porque inclui os tecidos moles. Essa medida é a mais afetada pelo crescimento fetal. A CA é medida no nível da pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto (Fig. 16-4). --- Rastreamento das anomalias cromossômicasO rastreamento de aneuploidias em gestações gemelares deve ser realizado como as gestações únicas, preferencialmente, no primeiro trimestre, por meio do teste combinado do primeiro trimestre: bioquímica materna (PAPP-A e β-hCG aplicando fator de correção para cada marcador) e ecogra/f_i a (TN) entre as 11-13 semanas e 6 dias (CCN: 45-84 mm). No entanto existem algumas diferenças no cálculo do risco combinado no primeiro trimestre que se deve saber:(1,2,5)• Gemelares DC: risco individual para cada feto para o qual se usa o valor da translucência nucal (TN) de cada feto. • Gemelares MC: risco único para os dois gêmeos, para os quais deve ser utilizada a TN média de ambos os fetos. É a triagem de primeira escolha e que possui uma taxa de detecção de tris-somia 21 próxima a 90%, semelhante à detecção em gestações simples, com uma taxa de falso-positivo de 5%-6%. --- Quadro 1. Sinais ultrassonográficos de infecção por CMV (em negrito, os mais comuns)SNC Coração Abdome Placenta/LA OutrosVentriculomegaliaCalcificações intracranianasMicrocefaliaCardiomegaliaDerrame pericárdicoHepatomegalia Esplenomegalia Calcificações parenquimatosasAsciteIntestino hiperecogênicoPlacentomegaliaPlacenta pequenaOligoâmnioPolidrâmnioRCFHidropisia Fetal7Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018immunossorbent assay), ou pela presença de IgG anti-CMV em pacientes com sorologia IgG e IgM negativas antes da gravidez. O diagnóstico da recorrência da infecção é suspeito quando há aumento dos títulos de IgG anti-CMV ou nova soroconversão de IgM, na presença de IgG reagente previamente. A datação do pro -vável momento da primoinfecção pode ser obtida pelo teste de avidez de IgG específica anti-CMV . Os anticorpos de baixa avidez, com índice <30%, estão presentes no sangue materno até 20 se -manas após o contato com o vírus. Baccard-Longere et al. pro -puseram determinar, como índice de alta avidez, o valor de 80%, como critério para excluir com certeza a infecção por CMV até 12 semanas anteriores à data do exame. Nos últimos anos, tem sido demonstrada, por meio de vários ensaios clínicos, a utilida -de do método da PCR para confirmação da infecção do feto, em amostras de líquido amniótico, sangue ou placenta, pelos quais se pesquisará a presença do DNA do agente viral, com a sensibili -dade variando entre 77% e 100%, e a especificidade entre 95% a 100%. Em trabalho nacional, também foi comprovado que o PCR no líquido amniótico para diagnóstico de CMV tem maior acurá -cia com o aumento da idade gestacional em que a amniocentese é realizada, com sensibilidade de 87,5% a partir da 21ª semana e 100% a partir da 23ª semanas. (10-15) Desse modo, a observação de sinais ultrassonográficos de infecção fetal é fato extremamente importante para a indicação da amniocentese para a realização da PCR. Apresentam-se alguns sinais ultrassonográficos de infec -ções por CMV (Figura 2). --- 3. 4. 5. materno e a defeitos congênitos que interferem na deglutição fetal, como atresia esofágica eanencefalia. Não. Ela não está correta. A placenta não age como barreira completa e muitos compostos aatravessam livremente, especialmente substâncias lipofílicas como tolueno e álcool etílico. Alémdisso, no início da gestação, a placenta não está completamente desenvolvida e o embrião estáparticularmente vulnerável. Essas semanas iniciais também são muito sensíveis a agravos porcompostos como tolueno (embriopatia por tolueno). ■ Capítulo 9Defeitos no tubo neural, como espinha bífida e anencefalia, produzem níveis elevados de a-fetoproteína (AFP), assim como as anomalias abdominais, como gastrosquise e onfacele. Os níveismaternos de AFP também se elevam, de modo que podem ser utilizados como teste de rastreamento aser confirmado por amniocentese. A ultrassonografia é utilizada para confirmar o diagnóstico.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- ultrassonográficos do segundo ou terceiro trimestres Estimar a idade gestacional Avaliar o crescimento fetal Investigar a causa do sangramento vaginal Avaliar a causa da dor abdominal/pélvica Investigar incompetência istmocervical Determinar a apresentação fetal Investigar a suspeita de gestação multifetal Complementar a amniocentese ou outro procedimento diagnóstico Detectar discrepâncias significativas entre as dimensões uterinas e as datas calculadas pela história clínica Investigar massas pélvicas Avaliar a suspeita de gestação molar Orientar a cerclagem cervical Investigar a suspeita de gravidez ectópica Investigar a suspeita de morte fetal Investigar a suspeita de anormalidade uterina Avaliar o bem-estar fetal Investigar a suspeita de poli ou oligoidramnia Investigar a suspeita de descolamento prematuro da placenta Facilitar a versão cefálica externa Avaliar a ruptura prematura da placenta e/ou trabalho de parto prematuro Investigar a gestante com marcadores bioquímicas anormais Reavaliar uma anomalia fetal detectada Reavaliar a localização da placenta quando há suspeita de placenta anterior Avaliar uma gestante com história de anomalia congênita em gestação anterior Avaliar as condições fetais nas fases finais da assistência pré-natal Detectar anormalidades que possam aumentar o risco de aneuploidia Realizar a triagem de anomalias fetais Adaptada segundo os National lnstitutes oi Health (1984) pelo American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007). 3. O exame limitado é realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como, por exemplo, a avaliação do líquido amniótico, localização placentária ou apresentação ou viabilidade fetais. Na maioria dos casos, os exames limitados são convenientes apenas depois de ter sido realizado e gravado um exame completo (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Biometria fetal V árias fórmulas e no mo gramas permitem a avaliação precisa da idade gestacional e descrevem o crescimento normal das estruturas fetais. O software do equipamento calcula a idade gestacional estimada com base no comprimento cabeça-nádega. Além disso, o programa estima a idade gestacional e o peso fetal com base nas medidas do diâmetro biparietal, circunferências craniana e abdominal, assim como comprimento do fêmur. Em geral, as estimativas são mais exatas quando se utilizam vários parâmetros e nomograrnas derivados de fetos com constituição étnica ou racial semelhante e que viv iam em altitudes comparáveis. Mesmo os modelos mais precisos podem TABELA 16-S Componentes mínimos do exame padronizado da anatomia fetal Cabeça, face e pescoço Cerebelo Plexo coroide Cisterna magna Ventrículos laterais do cérebro Foices da linha média Septo pelúcido craniano Lábio superior Medida da translucência nucal Tórax Visão das quatro câmaras do coração Avaliação dos tratos de saída, se tecnicamente exequível Abdome Estômago- presença, dimensão e posição (situs) Rins Bexiga Inserção do cordão umbilical no abdome fetal Número de vasos do cordão umbilical Coluna vertebral Segmentos cervical, torácico, lombar e sacro Membros Pernas e braços - presença ou ausência Sexo Indicado nas gestações de baixo risco apenas para avaliar as gestações multifetais Segundo o American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007), com autorização. super ou subestimar o peso fetal em cerca de 15% (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Os nomogramas para estruturas específicas (p. ex., cerebelo, orelhas, distâncias interoculares e binoculares, circunferência torácica, ri ns, ossos longos e pés dos fetos) podem ser usados para investigar determinados aspectos das anormalidades dos sistemas ou síndromes fetais. Idade gestacional O comprimento cabeça-nádega é mais preciso no primeiro trimestre. O diâmetro biparietal (DBP) mostra-se mais exato entre a 14" e a 26• semanas, com variação de 7 a 1 O dias. O DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a borda interna do crânio distai no nível dos tálamos e septo pelúcido do crânio (Fig. 16-2). A circunferência craniana (CC) também deve ser medida. Quando o formato do crânio é achatado (dolicocefolia) ou arredondado (braquicefolia), a CC é mais confiável que o DBP. O comprimento do fêmur (CF) correlaciona-se diretamente com o DBP e a idade gestacional. O CF é medido com o feixe ultrassônico perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise com exclusão da epífise e tem variação de 7 a 11 dias no segundo trimestre (Fig. 16-3). A circunferência abdominal (CA) apresenta variação mais ampla (2 a 3 semanas) porque inclui os tecidos moles. Essa medida é a mais afetada pelo crescimento fetal. A CA é medida no nível da pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto (Fig. 16-4). --- Rastreamento das anomalias cromossômicasO rastreamento de aneuploidias em gestações gemelares deve ser realizado como as gestações únicas, preferencialmente, no primeiro trimestre, por meio do teste combinado do primeiro trimestre: bioquímica materna (PAPP-A e β-hCG aplicando fator de correção para cada marcador) e ecogra/f_i a (TN) entre as 11-13 semanas e 6 dias (CCN: 45-84 mm). No entanto existem algumas diferenças no cálculo do risco combinado no primeiro trimestre que se deve saber:(1,2,5)• Gemelares DC: risco individual para cada feto para o qual se usa o valor da translucência nucal (TN) de cada feto. • Gemelares MC: risco único para os dois gêmeos, para os quais deve ser utilizada a TN média de ambos os fetos. É a triagem de primeira escolha e que possui uma taxa de detecção de tris-somia 21 próxima a 90%, semelhante à detecção em gestações simples, com uma taxa de falso-positivo de 5%-6%. --- Quadro 1. Sinais ultrassonográficos de infecção por CMV (em negrito, os mais comuns)SNC Coração Abdome Placenta/LA OutrosVentriculomegaliaCalcificações intracranianasMicrocefaliaCardiomegaliaDerrame pericárdicoHepatomegalia Esplenomegalia Calcificações parenquimatosasAsciteIntestino hiperecogênicoPlacentomegaliaPlacenta pequenaOligoâmnioPolidrâmnioRCFHidropisia Fetal7Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018immunossorbent assay), ou pela presença de IgG anti-CMV em pacientes com sorologia IgG e IgM negativas antes da gravidez. O diagnóstico da recorrência da infecção é suspeito quando há aumento dos títulos de IgG anti-CMV ou nova soroconversão de IgM, na presença de IgG reagente previamente. A datação do pro -vável momento da primoinfecção pode ser obtida pelo teste de avidez de IgG específica anti-CMV . Os anticorpos de baixa avidez, com índice <30%, estão presentes no sangue materno até 20 se -manas após o contato com o vírus. Baccard-Longere et al. pro -puseram determinar, como índice de alta avidez, o valor de 80%, como critério para excluir com certeza a infecção por CMV até 12 semanas anteriores à data do exame. Nos últimos anos, tem sido demonstrada, por meio de vários ensaios clínicos, a utilida -de do método da PCR para confirmação da infecção do feto, em amostras de líquido amniótico, sangue ou placenta, pelos quais se pesquisará a presença do DNA do agente viral, com a sensibili -dade variando entre 77% e 100%, e a especificidade entre 95% a 100%. Em trabalho nacional, também foi comprovado que o PCR no líquido amniótico para diagnóstico de CMV tem maior acurá -cia com o aumento da idade gestacional em que a amniocentese é realizada, com sensibilidade de 87,5% a partir da 21ª semana e 100% a partir da 23ª semanas. (10-15) Desse modo, a observação de sinais ultrassonográficos de infecção fetal é fato extremamente importante para a indicação da amniocentese para a realização da PCR. Apresentam-se alguns sinais ultrassonográficos de infec -ções por CMV (Figura 2). --- 3. 4. 5. materno e a defeitos congênitos que interferem na deglutição fetal, como atresia esofágica eanencefalia. Não. Ela não está correta. A placenta não age como barreira completa e muitos compostos aatravessam livremente, especialmente substâncias lipofílicas como tolueno e álcool etílico. Alémdisso, no início da gestação, a placenta não está completamente desenvolvida e o embrião estáparticularmente vulnerável. Essas semanas iniciais também são muito sensíveis a agravos porcompostos como tolueno (embriopatia por tolueno). ■ Capítulo 9Defeitos no tubo neural, como espinha bífida e anencefalia, produzem níveis elevados de a-fetoproteína (AFP), assim como as anomalias abdominais, como gastrosquise e onfacele. Os níveismaternos de AFP também se elevam, de modo que podem ser utilizados como teste de rastreamento aser confirmado por amniocentese. A ultrassonografia é utilizada para confirmar o diagnóstico.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- ultrassonográficos do segundo ou terceiro trimestres Estimar a idade gestacional Avaliar o crescimento fetal Investigar a causa do sangramento vaginal Avaliar a causa da dor abdominal/pélvica Investigar incompetência istmocervical Determinar a apresentação fetal Investigar a suspeita de gestação multifetal Complementar a amniocentese ou outro procedimento diagnóstico Detectar discrepâncias significativas entre as dimensões uterinas e as datas calculadas pela história clínica Investigar massas pélvicas Avaliar a suspeita de gestação molar Orientar a cerclagem cervical Investigar a suspeita de gravidez ectópica Investigar a suspeita de morte fetal Investigar a suspeita de anormalidade uterina Avaliar o bem-estar fetal Investigar a suspeita de poli ou oligoidramnia Investigar a suspeita de descolamento prematuro da placenta Facilitar a versão cefálica externa Avaliar a ruptura prematura da placenta e/ou trabalho de parto prematuro Investigar a gestante com marcadores bioquímicas anormais Reavaliar uma anomalia fetal detectada Reavaliar a localização da placenta quando há suspeita de placenta anterior Avaliar uma gestante com história de anomalia congênita em gestação anterior Avaliar as condições fetais nas fases finais da assistência pré-natal Detectar anormalidades que possam aumentar o risco de aneuploidia Realizar a triagem de anomalias fetais Adaptada segundo os National lnstitutes oi Health (1984) pelo American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007). 3. O exame limitado é realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como, por exemplo, a avaliação do líquido amniótico, localização placentária ou apresentação ou viabilidade fetais. Na maioria dos casos, os exames limitados são convenientes apenas depois de ter sido realizado e gravado um exame completo (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Biometria fetal V árias fórmulas e no mo gramas permitem a avaliação precisa da idade gestacional e descrevem o crescimento normal das estruturas fetais. O software do equipamento calcula a idade gestacional estimada com base no comprimento cabeça-nádega. Além disso, o programa estima a idade gestacional e o peso fetal com base nas medidas do diâmetro biparietal, circunferências craniana e abdominal, assim como comprimento do fêmur. Em geral, as estimativas são mais exatas quando se utilizam vários parâmetros e nomograrnas derivados de fetos com constituição étnica ou racial semelhante e que viv iam em altitudes comparáveis. Mesmo os modelos mais precisos podem TABELA 16-S Componentes mínimos do exame padronizado da anatomia fetal Cabeça, face e pescoço Cerebelo Plexo coroide Cisterna magna Ventrículos laterais do cérebro Foices da linha média Septo pelúcido craniano Lábio superior Medida da translucência nucal Tórax Visão das quatro câmaras do coração Avaliação dos tratos de saída, se tecnicamente exequível Abdome Estômago- presença, dimensão e posição (situs) Rins Bexiga Inserção do cordão umbilical no abdome fetal Número de vasos do cordão umbilical Coluna vertebral Segmentos cervical, torácico, lombar e sacro Membros Pernas e braços - presença ou ausência Sexo Indicado nas gestações de baixo risco apenas para avaliar as gestações multifetais Segundo o American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007), com autorização. super ou subestimar o peso fetal em cerca de 15% (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Os nomogramas para estruturas específicas (p. ex., cerebelo, orelhas, distâncias interoculares e binoculares, circunferência torácica, ri ns, ossos longos e pés dos fetos) podem ser usados para investigar determinados aspectos das anormalidades dos sistemas ou síndromes fetais. Idade gestacional O comprimento cabeça-nádega é mais preciso no primeiro trimestre. O diâmetro biparietal (DBP) mostra-se mais exato entre a 14" e a 26• semanas, com variação de 7 a 1 O dias. O DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a borda interna do crânio distai no nível dos tálamos e septo pelúcido do crânio (Fig. 16-2). A circunferência craniana (CC) também deve ser medida. Quando o formato do crânio é achatado (dolicocefolia) ou arredondado (braquicefolia), a CC é mais confiável que o DBP. O comprimento do fêmur (CF) correlaciona-se diretamente com o DBP e a idade gestacional. O CF é medido com o feixe ultrassônico perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise com exclusão da epífise e tem variação de 7 a 11 dias no segundo trimestre (Fig. 16-3). A circunferência abdominal (CA) apresenta variação mais ampla (2 a 3 semanas) porque inclui os tecidos moles. Essa medida é a mais afetada pelo crescimento fetal. A CA é medida no nível da pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto (Fig. 16-4). --- Rastreamento das anomalias cromossômicasO rastreamento de aneuploidias em gestações gemelares deve ser realizado como as gestações únicas, preferencialmente, no primeiro trimestre, por meio do teste combinado do primeiro trimestre: bioquímica materna (PAPP-A e β-hCG aplicando fator de correção para cada marcador) e ecogra/f_i a (TN) entre as 11-13 semanas e 6 dias (CCN: 45-84 mm). No entanto existem algumas diferenças no cálculo do risco combinado no primeiro trimestre que se deve saber:(1,2,5)• Gemelares DC: risco individual para cada feto para o qual se usa o valor da translucência nucal (TN) de cada feto. • Gemelares MC: risco único para os dois gêmeos, para os quais deve ser utilizada a TN média de ambos os fetos. É a triagem de primeira escolha e que possui uma taxa de detecção de tris-somia 21 próxima a 90%, semelhante à detecção em gestações simples, com uma taxa de falso-positivo de 5%-6%. --- Quadro 1. Sinais ultrassonográficos de infecção por CMV (em negrito, os mais comuns)SNC Coração Abdome Placenta/LA OutrosVentriculomegaliaCalcificações intracranianasMicrocefaliaCardiomegaliaDerrame pericárdicoHepatomegalia Esplenomegalia Calcificações parenquimatosasAsciteIntestino hiperecogênicoPlacentomegaliaPlacenta pequenaOligoâmnioPolidrâmnioRCFHidropisia Fetal7Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018immunossorbent assay), ou pela presença de IgG anti-CMV em pacientes com sorologia IgG e IgM negativas antes da gravidez. O diagnóstico da recorrência da infecção é suspeito quando há aumento dos títulos de IgG anti-CMV ou nova soroconversão de IgM, na presença de IgG reagente previamente. A datação do pro -vável momento da primoinfecção pode ser obtida pelo teste de avidez de IgG específica anti-CMV . Os anticorpos de baixa avidez, com índice <30%, estão presentes no sangue materno até 20 se -manas após o contato com o vírus. Baccard-Longere et al. pro -puseram determinar, como índice de alta avidez, o valor de 80%, como critério para excluir com certeza a infecção por CMV até 12 semanas anteriores à data do exame. Nos últimos anos, tem sido demonstrada, por meio de vários ensaios clínicos, a utilida -de do método da PCR para confirmação da infecção do feto, em amostras de líquido amniótico, sangue ou placenta, pelos quais se pesquisará a presença do DNA do agente viral, com a sensibili -dade variando entre 77% e 100%, e a especificidade entre 95% a 100%. Em trabalho nacional, também foi comprovado que o PCR no líquido amniótico para diagnóstico de CMV tem maior acurá -cia com o aumento da idade gestacional em que a amniocentese é realizada, com sensibilidade de 87,5% a partir da 21ª semana e 100% a partir da 23ª semanas. (10-15) Desse modo, a observação de sinais ultrassonográficos de infecção fetal é fato extremamente importante para a indicação da amniocentese para a realização da PCR. Apresentam-se alguns sinais ultrassonográficos de infec -ções por CMV (Figura 2). --- 3. 4. 5. materno e a defeitos congênitos que interferem na deglutição fetal, como atresia esofágica eanencefalia. Não. Ela não está correta. A placenta não age como barreira completa e muitos compostos aatravessam livremente, especialmente substâncias lipofílicas como tolueno e álcool etílico. Alémdisso, no início da gestação, a placenta não está completamente desenvolvida e o embrião estáparticularmente vulnerável. Essas semanas iniciais também são muito sensíveis a agravos porcompostos como tolueno (embriopatia por tolueno). ■ Capítulo 9Defeitos no tubo neural, como espinha bífida e anencefalia, produzem níveis elevados de a-fetoproteína (AFP), assim como as anomalias abdominais, como gastrosquise e onfacele. Os níveismaternos de AFP também se elevam, de modo que podem ser utilizados como teste de rastreamento aser confirmado por amniocentese. A ultrassonografia é utilizada para confirmar o diagnóstico.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- ultrassonográficos do segundo ou terceiro trimestres Estimar a idade gestacional Avaliar o crescimento fetal Investigar a causa do sangramento vaginal Avaliar a causa da dor abdominal/pélvica Investigar incompetência istmocervical Determinar a apresentação fetal Investigar a suspeita de gestação multifetal Complementar a amniocentese ou outro procedimento diagnóstico Detectar discrepâncias significativas entre as dimensões uterinas e as datas calculadas pela história clínica Investigar massas pélvicas Avaliar a suspeita de gestação molar Orientar a cerclagem cervical Investigar a suspeita de gravidez ectópica Investigar a suspeita de morte fetal Investigar a suspeita de anormalidade uterina Avaliar o bem-estar fetal Investigar a suspeita de poli ou oligoidramnia Investigar a suspeita de descolamento prematuro da placenta Facilitar a versão cefálica externa Avaliar a ruptura prematura da placenta e/ou trabalho de parto prematuro Investigar a gestante com marcadores bioquímicas anormais Reavaliar uma anomalia fetal detectada Reavaliar a localização da placenta quando há suspeita de placenta anterior Avaliar uma gestante com história de anomalia congênita em gestação anterior Avaliar as condições fetais nas fases finais da assistência pré-natal Detectar anormalidades que possam aumentar o risco de aneuploidia Realizar a triagem de anomalias fetais Adaptada segundo os National lnstitutes oi Health (1984) pelo American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007). 3. O exame limitado é realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como, por exemplo, a avaliação do líquido amniótico, localização placentária ou apresentação ou viabilidade fetais. Na maioria dos casos, os exames limitados são convenientes apenas depois de ter sido realizado e gravado um exame completo (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Biometria fetal V árias fórmulas e no mo gramas permitem a avaliação precisa da idade gestacional e descrevem o crescimento normal das estruturas fetais. O software do equipamento calcula a idade gestacional estimada com base no comprimento cabeça-nádega. Além disso, o programa estima a idade gestacional e o peso fetal com base nas medidas do diâmetro biparietal, circunferências craniana e abdominal, assim como comprimento do fêmur. Em geral, as estimativas são mais exatas quando se utilizam vários parâmetros e nomograrnas derivados de fetos com constituição étnica ou racial semelhante e que viv iam em altitudes comparáveis. Mesmo os modelos mais precisos podem TABELA 16-S Componentes mínimos do exame padronizado da anatomia fetal Cabeça, face e pescoço Cerebelo Plexo coroide Cisterna magna Ventrículos laterais do cérebro Foices da linha média Septo pelúcido craniano Lábio superior Medida da translucência nucal Tórax Visão das quatro câmaras do coração Avaliação dos tratos de saída, se tecnicamente exequível Abdome Estômago- presença, dimensão e posição (situs) Rins Bexiga Inserção do cordão umbilical no abdome fetal Número de vasos do cordão umbilical Coluna vertebral Segmentos cervical, torácico, lombar e sacro Membros Pernas e braços - presença ou ausência Sexo Indicado nas gestações de baixo risco apenas para avaliar as gestações multifetais Segundo o American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007), com autorização. super ou subestimar o peso fetal em cerca de 15% (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Os nomogramas para estruturas específicas (p. ex., cerebelo, orelhas, distâncias interoculares e binoculares, circunferência torácica, ri ns, ossos longos e pés dos fetos) podem ser usados para investigar determinados aspectos das anormalidades dos sistemas ou síndromes fetais. Idade gestacional O comprimento cabeça-nádega é mais preciso no primeiro trimestre. O diâmetro biparietal (DBP) mostra-se mais exato entre a 14" e a 26• semanas, com variação de 7 a 1 O dias. O DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a borda interna do crânio distai no nível dos tálamos e septo pelúcido do crânio (Fig. 16-2). A circunferência craniana (CC) também deve ser medida. Quando o formato do crânio é achatado (dolicocefolia) ou arredondado (braquicefolia), a CC é mais confiável que o DBP. O comprimento do fêmur (CF) correlaciona-se diretamente com o DBP e a idade gestacional. O CF é medido com o feixe ultrassônico perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise com exclusão da epífise e tem variação de 7 a 11 dias no segundo trimestre (Fig. 16-3). A circunferência abdominal (CA) apresenta variação mais ampla (2 a 3 semanas) porque inclui os tecidos moles. Essa medida é a mais afetada pelo crescimento fetal. A CA é medida no nível da pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto (Fig. 16-4). --- Rastreamento das anomalias cromossômicasO rastreamento de aneuploidias em gestações gemelares deve ser realizado como as gestações únicas, preferencialmente, no primeiro trimestre, por meio do teste combinado do primeiro trimestre: bioquímica materna (PAPP-A e β-hCG aplicando fator de correção para cada marcador) e ecogra/f_i a (TN) entre as 11-13 semanas e 6 dias (CCN: 45-84 mm). No entanto existem algumas diferenças no cálculo do risco combinado no primeiro trimestre que se deve saber:(1,2,5)• Gemelares DC: risco individual para cada feto para o qual se usa o valor da translucência nucal (TN) de cada feto. • Gemelares MC: risco único para os dois gêmeos, para os quais deve ser utilizada a TN média de ambos os fetos. É a triagem de primeira escolha e que possui uma taxa de detecção de tris-somia 21 próxima a 90%, semelhante à detecção em gestações simples, com uma taxa de falso-positivo de 5%-6%. --- Quadro 1. Sinais ultrassonográficos de infecção por CMV (em negrito, os mais comuns)SNC Coração Abdome Placenta/LA OutrosVentriculomegaliaCalcificações intracranianasMicrocefaliaCardiomegaliaDerrame pericárdicoHepatomegalia Esplenomegalia Calcificações parenquimatosasAsciteIntestino hiperecogênicoPlacentomegaliaPlacenta pequenaOligoâmnioPolidrâmnioRCFHidropisia Fetal7Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018immunossorbent assay), ou pela presença de IgG anti-CMV em pacientes com sorologia IgG e IgM negativas antes da gravidez. O diagnóstico da recorrência da infecção é suspeito quando há aumento dos títulos de IgG anti-CMV ou nova soroconversão de IgM, na presença de IgG reagente previamente. A datação do pro -vável momento da primoinfecção pode ser obtida pelo teste de avidez de IgG específica anti-CMV . Os anticorpos de baixa avidez, com índice <30%, estão presentes no sangue materno até 20 se -manas após o contato com o vírus. Baccard-Longere et al. pro -puseram determinar, como índice de alta avidez, o valor de 80%, como critério para excluir com certeza a infecção por CMV até 12 semanas anteriores à data do exame. Nos últimos anos, tem sido demonstrada, por meio de vários ensaios clínicos, a utilida -de do método da PCR para confirmação da infecção do feto, em amostras de líquido amniótico, sangue ou placenta, pelos quais se pesquisará a presença do DNA do agente viral, com a sensibili -dade variando entre 77% e 100%, e a especificidade entre 95% a 100%. Em trabalho nacional, também foi comprovado que o PCR no líquido amniótico para diagnóstico de CMV tem maior acurá -cia com o aumento da idade gestacional em que a amniocentese é realizada, com sensibilidade de 87,5% a partir da 21ª semana e 100% a partir da 23ª semanas. (10-15) Desse modo, a observação de sinais ultrassonográficos de infecção fetal é fato extremamente importante para a indicação da amniocentese para a realização da PCR. Apresentam-se alguns sinais ultrassonográficos de infec -ções por CMV (Figura 2). --- 3. 4. 5. materno e a defeitos congênitos que interferem na deglutição fetal, como atresia esofágica eanencefalia. Não. Ela não está correta. A placenta não age como barreira completa e muitos compostos aatravessam livremente, especialmente substâncias lipofílicas como tolueno e álcool etílico. Alémdisso, no início da gestação, a placenta não está completamente desenvolvida e o embrião estáparticularmente vulnerável. Essas semanas iniciais também são muito sensíveis a agravos porcompostos como tolueno (embriopatia por tolueno). ■ Capítulo 9Defeitos no tubo neural, como espinha bífida e anencefalia, produzem níveis elevados de a-fetoproteína (AFP), assim como as anomalias abdominais, como gastrosquise e onfacele. Os níveismaternos de AFP também se elevam, de modo que podem ser utilizados como teste de rastreamento aser confirmado por amniocentese. A ultrassonografia é utilizada para confirmar o diagnóstico.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- ultrassonográficos do segundo ou terceiro trimestres Estimar a idade gestacional Avaliar o crescimento fetal Investigar a causa do sangramento vaginal Avaliar a causa da dor abdominal/pélvica Investigar incompetência istmocervical Determinar a apresentação fetal Investigar a suspeita de gestação multifetal Complementar a amniocentese ou outro procedimento diagnóstico Detectar discrepâncias significativas entre as dimensões uterinas e as datas calculadas pela história clínica Investigar massas pélvicas Avaliar a suspeita de gestação molar Orientar a cerclagem cervical Investigar a suspeita de gravidez ectópica Investigar a suspeita de morte fetal Investigar a suspeita de anormalidade uterina Avaliar o bem-estar fetal Investigar a suspeita de poli ou oligoidramnia Investigar a suspeita de descolamento prematuro da placenta Facilitar a versão cefálica externa Avaliar a ruptura prematura da placenta e/ou trabalho de parto prematuro Investigar a gestante com marcadores bioquímicas anormais Reavaliar uma anomalia fetal detectada Reavaliar a localização da placenta quando há suspeita de placenta anterior Avaliar uma gestante com história de anomalia congênita em gestação anterior Avaliar as condições fetais nas fases finais da assistência pré-natal Detectar anormalidades que possam aumentar o risco de aneuploidia Realizar a triagem de anomalias fetais Adaptada segundo os National lnstitutes oi Health (1984) pelo American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007). 3. O exame limitado é realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como, por exemplo, a avaliação do líquido amniótico, localização placentária ou apresentação ou viabilidade fetais. Na maioria dos casos, os exames limitados são convenientes apenas depois de ter sido realizado e gravado um exame completo (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Biometria fetal V árias fórmulas e no mo gramas permitem a avaliação precisa da idade gestacional e descrevem o crescimento normal das estruturas fetais. O software do equipamento calcula a idade gestacional estimada com base no comprimento cabeça-nádega. Além disso, o programa estima a idade gestacional e o peso fetal com base nas medidas do diâmetro biparietal, circunferências craniana e abdominal, assim como comprimento do fêmur. Em geral, as estimativas são mais exatas quando se utilizam vários parâmetros e nomograrnas derivados de fetos com constituição étnica ou racial semelhante e que viv iam em altitudes comparáveis. Mesmo os modelos mais precisos podem TABELA 16-S Componentes mínimos do exame padronizado da anatomia fetal Cabeça, face e pescoço Cerebelo Plexo coroide Cisterna magna Ventrículos laterais do cérebro Foices da linha média Septo pelúcido craniano Lábio superior Medida da translucência nucal Tórax Visão das quatro câmaras do coração Avaliação dos tratos de saída, se tecnicamente exequível Abdome Estômago- presença, dimensão e posição (situs) Rins Bexiga Inserção do cordão umbilical no abdome fetal Número de vasos do cordão umbilical Coluna vertebral Segmentos cervical, torácico, lombar e sacro Membros Pernas e braços - presença ou ausência Sexo Indicado nas gestações de baixo risco apenas para avaliar as gestações multifetais Segundo o American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007), com autorização. super ou subestimar o peso fetal em cerca de 15% (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Os nomogramas para estruturas específicas (p. ex., cerebelo, orelhas, distâncias interoculares e binoculares, circunferência torácica, ri ns, ossos longos e pés dos fetos) podem ser usados para investigar determinados aspectos das anormalidades dos sistemas ou síndromes fetais. Idade gestacional O comprimento cabeça-nádega é mais preciso no primeiro trimestre. O diâmetro biparietal (DBP) mostra-se mais exato entre a 14" e a 26• semanas, com variação de 7 a 1 O dias. O DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a borda interna do crânio distai no nível dos tálamos e septo pelúcido do crânio (Fig. 16-2). A circunferência craniana (CC) também deve ser medida. Quando o formato do crânio é achatado (dolicocefolia) ou arredondado (braquicefolia), a CC é mais confiável que o DBP. O comprimento do fêmur (CF) correlaciona-se diretamente com o DBP e a idade gestacional. O CF é medido com o feixe ultrassônico perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise com exclusão da epífise e tem variação de 7 a 11 dias no segundo trimestre (Fig. 16-3). A circunferência abdominal (CA) apresenta variação mais ampla (2 a 3 semanas) porque inclui os tecidos moles. Essa medida é a mais afetada pelo crescimento fetal. A CA é medida no nível da pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto (Fig. 16-4). --- Rastreamento das anomalias cromossômicasO rastreamento de aneuploidias em gestações gemelares deve ser realizado como as gestações únicas, preferencialmente, no primeiro trimestre, por meio do teste combinado do primeiro trimestre: bioquímica materna (PAPP-A e β-hCG aplicando fator de correção para cada marcador) e ecogra/f_i a (TN) entre as 11-13 semanas e 6 dias (CCN: 45-84 mm). No entanto existem algumas diferenças no cálculo do risco combinado no primeiro trimestre que se deve saber:(1,2,5)• Gemelares DC: risco individual para cada feto para o qual se usa o valor da translucência nucal (TN) de cada feto. • Gemelares MC: risco único para os dois gêmeos, para os quais deve ser utilizada a TN média de ambos os fetos. É a triagem de primeira escolha e que possui uma taxa de detecção de tris-somia 21 próxima a 90%, semelhante à detecção em gestações simples, com uma taxa de falso-positivo de 5%-6%. --- Quadro 1. Sinais ultrassonográficos de infecção por CMV (em negrito, os mais comuns)SNC Coração Abdome Placenta/LA OutrosVentriculomegaliaCalcificações intracranianasMicrocefaliaCardiomegaliaDerrame pericárdicoHepatomegalia Esplenomegalia Calcificações parenquimatosasAsciteIntestino hiperecogênicoPlacentomegaliaPlacenta pequenaOligoâmnioPolidrâmnioRCFHidropisia Fetal7Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018immunossorbent assay), ou pela presença de IgG anti-CMV em pacientes com sorologia IgG e IgM negativas antes da gravidez. O diagnóstico da recorrência da infecção é suspeito quando há aumento dos títulos de IgG anti-CMV ou nova soroconversão de IgM, na presença de IgG reagente previamente. A datação do pro -vável momento da primoinfecção pode ser obtida pelo teste de avidez de IgG específica anti-CMV . Os anticorpos de baixa avidez, com índice <30%, estão presentes no sangue materno até 20 se -manas após o contato com o vírus. Baccard-Longere et al. pro -puseram determinar, como índice de alta avidez, o valor de 80%, como critério para excluir com certeza a infecção por CMV até 12 semanas anteriores à data do exame. Nos últimos anos, tem sido demonstrada, por meio de vários ensaios clínicos, a utilida -de do método da PCR para confirmação da infecção do feto, em amostras de líquido amniótico, sangue ou placenta, pelos quais se pesquisará a presença do DNA do agente viral, com a sensibili -dade variando entre 77% e 100%, e a especificidade entre 95% a 100%. Em trabalho nacional, também foi comprovado que o PCR no líquido amniótico para diagnóstico de CMV tem maior acurá -cia com o aumento da idade gestacional em que a amniocentese é realizada, com sensibilidade de 87,5% a partir da 21ª semana e 100% a partir da 23ª semanas. (10-15) Desse modo, a observação de sinais ultrassonográficos de infecção fetal é fato extremamente importante para a indicação da amniocentese para a realização da PCR. Apresentam-se alguns sinais ultrassonográficos de infec -ções por CMV (Figura 2). --- 3. 4. 5. materno e a defeitos congênitos que interferem na deglutição fetal, como atresia esofágica eanencefalia. Não. Ela não está correta. A placenta não age como barreira completa e muitos compostos aatravessam livremente, especialmente substâncias lipofílicas como tolueno e álcool etílico. Alémdisso, no início da gestação, a placenta não está completamente desenvolvida e o embrião estáparticularmente vulnerável. Essas semanas iniciais também são muito sensíveis a agravos porcompostos como tolueno (embriopatia por tolueno). ■ Capítulo 9Defeitos no tubo neural, como espinha bífida e anencefalia, produzem níveis elevados de a-fetoproteína (AFP), assim como as anomalias abdominais, como gastrosquise e onfacele. Os níveismaternos de AFP também se elevam, de modo que podem ser utilizados como teste de rastreamento aser confirmado por amniocentese. A ultrassonografia é utilizada para confirmar o diagnóstico.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- ultrassonográficos do segundo ou terceiro trimestres Estimar a idade gestacional Avaliar o crescimento fetal Investigar a causa do sangramento vaginal Avaliar a causa da dor abdominal/pélvica Investigar incompetência istmocervical Determinar a apresentação fetal Investigar a suspeita de gestação multifetal Complementar a amniocentese ou outro procedimento diagnóstico Detectar discrepâncias significativas entre as dimensões uterinas e as datas calculadas pela história clínica Investigar massas pélvicas Avaliar a suspeita de gestação molar Orientar a cerclagem cervical Investigar a suspeita de gravidez ectópica Investigar a suspeita de morte fetal Investigar a suspeita de anormalidade uterina Avaliar o bem-estar fetal Investigar a suspeita de poli ou oligoidramnia Investigar a suspeita de descolamento prematuro da placenta Facilitar a versão cefálica externa Avaliar a ruptura prematura da placenta e/ou trabalho de parto prematuro Investigar a gestante com marcadores bioquímicas anormais Reavaliar uma anomalia fetal detectada Reavaliar a localização da placenta quando há suspeita de placenta anterior Avaliar uma gestante com história de anomalia congênita em gestação anterior Avaliar as condições fetais nas fases finais da assistência pré-natal Detectar anormalidades que possam aumentar o risco de aneuploidia Realizar a triagem de anomalias fetais Adaptada segundo os National lnstitutes oi Health (1984) pelo American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007). 3. O exame limitado é realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como, por exemplo, a avaliação do líquido amniótico, localização placentária ou apresentação ou viabilidade fetais. Na maioria dos casos, os exames limitados são convenientes apenas depois de ter sido realizado e gravado um exame completo (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Biometria fetal V árias fórmulas e no mo gramas permitem a avaliação precisa da idade gestacional e descrevem o crescimento normal das estruturas fetais. O software do equipamento calcula a idade gestacional estimada com base no comprimento cabeça-nádega. Além disso, o programa estima a idade gestacional e o peso fetal com base nas medidas do diâmetro biparietal, circunferências craniana e abdominal, assim como comprimento do fêmur. Em geral, as estimativas são mais exatas quando se utilizam vários parâmetros e nomograrnas derivados de fetos com constituição étnica ou racial semelhante e que viv iam em altitudes comparáveis. Mesmo os modelos mais precisos podem TABELA 16-S Componentes mínimos do exame padronizado da anatomia fetal Cabeça, face e pescoço Cerebelo Plexo coroide Cisterna magna Ventrículos laterais do cérebro Foices da linha média Septo pelúcido craniano Lábio superior Medida da translucência nucal Tórax Visão das quatro câmaras do coração Avaliação dos tratos de saída, se tecnicamente exequível Abdome Estômago- presença, dimensão e posição (situs) Rins Bexiga Inserção do cordão umbilical no abdome fetal Número de vasos do cordão umbilical Coluna vertebral Segmentos cervical, torácico, lombar e sacro Membros Pernas e braços - presença ou ausência Sexo Indicado nas gestações de baixo risco apenas para avaliar as gestações multifetais Segundo o American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007), com autorização. super ou subestimar o peso fetal em cerca de 15% (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Os nomogramas para estruturas específicas (p. ex., cerebelo, orelhas, distâncias interoculares e binoculares, circunferência torácica, ri ns, ossos longos e pés dos fetos) podem ser usados para investigar determinados aspectos das anormalidades dos sistemas ou síndromes fetais. Idade gestacional O comprimento cabeça-nádega é mais preciso no primeiro trimestre. O diâmetro biparietal (DBP) mostra-se mais exato entre a 14" e a 26• semanas, com variação de 7 a 1 O dias. O DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a borda interna do crânio distai no nível dos tálamos e septo pelúcido do crânio (Fig. 16-2). A circunferência craniana (CC) também deve ser medida. Quando o formato do crânio é achatado (dolicocefolia) ou arredondado (braquicefolia), a CC é mais confiável que o DBP. O comprimento do fêmur (CF) correlaciona-se diretamente com o DBP e a idade gestacional. O CF é medido com o feixe ultrassônico perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise com exclusão da epífise e tem variação de 7 a 11 dias no segundo trimestre (Fig. 16-3). A circunferência abdominal (CA) apresenta variação mais ampla (2 a 3 semanas) porque inclui os tecidos moles. Essa medida é a mais afetada pelo crescimento fetal. A CA é medida no nível da pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto (Fig. 16-4). --- Rastreamento das anomalias cromossômicasO rastreamento de aneuploidias em gestações gemelares deve ser realizado como as gestações únicas, preferencialmente, no primeiro trimestre, por meio do teste combinado do primeiro trimestre: bioquímica materna (PAPP-A e β-hCG aplicando fator de correção para cada marcador) e ecogra/f_i a (TN) entre as 11-13 semanas e 6 dias (CCN: 45-84 mm). No entanto existem algumas diferenças no cálculo do risco combinado no primeiro trimestre que se deve saber:(1,2,5)• Gemelares DC: risco individual para cada feto para o qual se usa o valor da translucência nucal (TN) de cada feto. • Gemelares MC: risco único para os dois gêmeos, para os quais deve ser utilizada a TN média de ambos os fetos. É a triagem de primeira escolha e que possui uma taxa de detecção de tris-somia 21 próxima a 90%, semelhante à detecção em gestações simples, com uma taxa de falso-positivo de 5%-6%. --- Quadro 1. Sinais ultrassonográficos de infecção por CMV (em negrito, os mais comuns)SNC Coração Abdome Placenta/LA OutrosVentriculomegaliaCalcificações intracranianasMicrocefaliaCardiomegaliaDerrame pericárdicoHepatomegalia Esplenomegalia Calcificações parenquimatosasAsciteIntestino hiperecogênicoPlacentomegaliaPlacenta pequenaOligoâmnioPolidrâmnioRCFHidropisia Fetal7Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018immunossorbent assay), ou pela presença de IgG anti-CMV em pacientes com sorologia IgG e IgM negativas antes da gravidez. O diagnóstico da recorrência da infecção é suspeito quando há aumento dos títulos de IgG anti-CMV ou nova soroconversão de IgM, na presença de IgG reagente previamente. A datação do pro -vável momento da primoinfecção pode ser obtida pelo teste de avidez de IgG específica anti-CMV . Os anticorpos de baixa avidez, com índice <30%, estão presentes no sangue materno até 20 se -manas após o contato com o vírus. Baccard-Longere et al. pro -puseram determinar, como índice de alta avidez, o valor de 80%, como critério para excluir com certeza a infecção por CMV até 12 semanas anteriores à data do exame. Nos últimos anos, tem sido demonstrada, por meio de vários ensaios clínicos, a utilida -de do método da PCR para confirmação da infecção do feto, em amostras de líquido amniótico, sangue ou placenta, pelos quais se pesquisará a presença do DNA do agente viral, com a sensibili -dade variando entre 77% e 100%, e a especificidade entre 95% a 100%. Em trabalho nacional, também foi comprovado que o PCR no líquido amniótico para diagnóstico de CMV tem maior acurá -cia com o aumento da idade gestacional em que a amniocentese é realizada, com sensibilidade de 87,5% a partir da 21ª semana e 100% a partir da 23ª semanas. (10-15) Desse modo, a observação de sinais ultrassonográficos de infecção fetal é fato extremamente importante para a indicação da amniocentese para a realização da PCR. Apresentam-se alguns sinais ultrassonográficos de infec -ções por CMV (Figura 2). --- 3. 4. 5. materno e a defeitos congênitos que interferem na deglutição fetal, como atresia esofágica eanencefalia. Não. Ela não está correta. A placenta não age como barreira completa e muitos compostos aatravessam livremente, especialmente substâncias lipofílicas como tolueno e álcool etílico. Alémdisso, no início da gestação, a placenta não está completamente desenvolvida e o embrião estáparticularmente vulnerável. Essas semanas iniciais também são muito sensíveis a agravos porcompostos como tolueno (embriopatia por tolueno). ■ Capítulo 9Defeitos no tubo neural, como espinha bífida e anencefalia, produzem níveis elevados de a-fetoproteína (AFP), assim como as anomalias abdominais, como gastrosquise e onfacele. Os níveismaternos de AFP também se elevam, de modo que podem ser utilizados como teste de rastreamento aser confirmado por amniocentese. A ultrassonografia é utilizada para confirmar o diagnóstico.	Tabela 97.2 Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana. •••••••••••Baixo-risco: deambulação precoceCesariana em gestação não complicada e sem fatores de riscoRisco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivasIdade > 35 anosIMC > 30Paridade > 3Varizes de grande calibreInfecçãoPré-eclâmpsiaImobilidade > 4 dias da cirurgiaExistência de doença maiorCesárea de emergência durante trabalho de partoAlto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivasPresença de mais de 2 fatores de risco moderadoHisterectomia-cesáreaHistória de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecidaEssa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas,elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al. , 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. --- ultrassonográficos do segundo ou terceiro trimestres Estimar a idade gestacional Avaliar o crescimento fetal Investigar a causa do sangramento vaginal Avaliar a causa da dor abdominal/pélvica Investigar incompetência istmocervical Determinar a apresentação fetal Investigar a suspeita de gestação multifetal Complementar a amniocentese ou outro procedimento diagnóstico Detectar discrepâncias significativas entre as dimensões uterinas e as datas calculadas pela história clínica Investigar massas pélvicas Avaliar a suspeita de gestação molar Orientar a cerclagem cervical Investigar a suspeita de gravidez ectópica Investigar a suspeita de morte fetal Investigar a suspeita de anormalidade uterina Avaliar o bem-estar fetal Investigar a suspeita de poli ou oligoidramnia Investigar a suspeita de descolamento prematuro da placenta Facilitar a versão cefálica externa Avaliar a ruptura prematura da placenta e/ou trabalho de parto prematuro Investigar a gestante com marcadores bioquímicas anormais Reavaliar uma anomalia fetal detectada Reavaliar a localização da placenta quando há suspeita de placenta anterior Avaliar uma gestante com história de anomalia congênita em gestação anterior Avaliar as condições fetais nas fases finais da assistência pré-natal Detectar anormalidades que possam aumentar o risco de aneuploidia Realizar a triagem de anomalias fetais Adaptada segundo os National lnstitutes oi Health (1984) pelo American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007). 3. O exame limitado é realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como, por exemplo, a avaliação do líquido amniótico, localização placentária ou apresentação ou viabilidade fetais. Na maioria dos casos, os exames limitados são convenientes apenas depois de ter sido realizado e gravado um exame completo (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Biometria fetal V árias fórmulas e no mo gramas permitem a avaliação precisa da idade gestacional e descrevem o crescimento normal das estruturas fetais. O software do equipamento calcula a idade gestacional estimada com base no comprimento cabeça-nádega. Além disso, o programa estima a idade gestacional e o peso fetal com base nas medidas do diâmetro biparietal, circunferências craniana e abdominal, assim como comprimento do fêmur. Em geral, as estimativas são mais exatas quando se utilizam vários parâmetros e nomograrnas derivados de fetos com constituição étnica ou racial semelhante e que viv iam em altitudes comparáveis. Mesmo os modelos mais precisos podem TABELA 16-S Componentes mínimos do exame padronizado da anatomia fetal Cabeça, face e pescoço Cerebelo Plexo coroide Cisterna magna Ventrículos laterais do cérebro Foices da linha média Septo pelúcido craniano Lábio superior Medida da translucência nucal Tórax Visão das quatro câmaras do coração Avaliação dos tratos de saída, se tecnicamente exequível Abdome Estômago- presença, dimensão e posição (situs) Rins Bexiga Inserção do cordão umbilical no abdome fetal Número de vasos do cordão umbilical Coluna vertebral Segmentos cervical, torácico, lombar e sacro Membros Pernas e braços - presença ou ausência Sexo Indicado nas gestações de baixo risco apenas para avaliar as gestações multifetais Segundo o American lnstitute oi Ultrasound in Medicine (2007), com autorização. super ou subestimar o peso fetal em cerca de 15% (American Institute ofUltrasound in Medicine, 2007). Os nomogramas para estruturas específicas (p. ex., cerebelo, orelhas, distâncias interoculares e binoculares, circunferência torácica, ri ns, ossos longos e pés dos fetos) podem ser usados para investigar determinados aspectos das anormalidades dos sistemas ou síndromes fetais. Idade gestacional O comprimento cabeça-nádega é mais preciso no primeiro trimestre. O diâmetro biparietal (DBP) mostra-se mais exato entre a 14" e a 26• semanas, com variação de 7 a 1 O dias. O DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a borda interna do crânio distai no nível dos tálamos e septo pelúcido do crânio (Fig. 16-2). A circunferência craniana (CC) também deve ser medida. Quando o formato do crânio é achatado (dolicocefolia) ou arredondado (braquicefolia), a CC é mais confiável que o DBP. O comprimento do fêmur (CF) correlaciona-se diretamente com o DBP e a idade gestacional. O CF é medido com o feixe ultrassônico perpendicular ao eixo longitudinal da diáfise com exclusão da epífise e tem variação de 7 a 11 dias no segundo trimestre (Fig. 16-3). A circunferência abdominal (CA) apresenta variação mais ampla (2 a 3 semanas) porque inclui os tecidos moles. Essa medida é a mais afetada pelo crescimento fetal. A CA é medida no nível da pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto (Fig. 16-4). --- Rastreamento das anomalias cromossômicasO rastreamento de aneuploidias em gestações gemelares deve ser realizado como as gestações únicas, preferencialmente, no primeiro trimestre, por meio do teste combinado do primeiro trimestre: bioquímica materna (PAPP-A e β-hCG aplicando fator de correção para cada marcador) e ecogra/f_i a (TN) entre as 11-13 semanas e 6 dias (CCN: 45-84 mm). No entanto existem algumas diferenças no cálculo do risco combinado no primeiro trimestre que se deve saber:(1,2,5)• Gemelares DC: risco individual para cada feto para o qual se usa o valor da translucência nucal (TN) de cada feto. • Gemelares MC: risco único para os dois gêmeos, para os quais deve ser utilizada a TN média de ambos os fetos. É a triagem de primeira escolha e que possui uma taxa de detecção de tris-somia 21 próxima a 90%, semelhante à detecção em gestações simples, com uma taxa de falso-positivo de 5%-6%. --- Quadro 1. Sinais ultrassonográficos de infecção por CMV (em negrito, os mais comuns)SNC Coração Abdome Placenta/LA OutrosVentriculomegaliaCalcificações intracranianasMicrocefaliaCardiomegaliaDerrame pericárdicoHepatomegalia Esplenomegalia Calcificações parenquimatosasAsciteIntestino hiperecogênicoPlacentomegaliaPlacenta pequenaOligoâmnioPolidrâmnioRCFHidropisia Fetal7Nardozza LM, Bortoletti Filho JProtocolos Febrasgo \| Nº97 \| 2018immunossorbent assay), ou pela presença de IgG anti-CMV em pacientes com sorologia IgG e IgM negativas antes da gravidez. O diagnóstico da recorrência da infecção é suspeito quando há aumento dos títulos de IgG anti-CMV ou nova soroconversão de IgM, na presença de IgG reagente previamente. A datação do pro -vável momento da primoinfecção pode ser obtida pelo teste de avidez de IgG específica anti-CMV . Os anticorpos de baixa avidez, com índice <30%, estão presentes no sangue materno até 20 se -manas após o contato com o vírus. Baccard-Longere et al. pro -puseram determinar, como índice de alta avidez, o valor de 80%, como critério para excluir com certeza a infecção por CMV até 12 semanas anteriores à data do exame. Nos últimos anos, tem sido demonstrada, por meio de vários ensaios clínicos, a utilida -de do método da PCR para confirmação da infecção do feto, em amostras de líquido amniótico, sangue ou placenta, pelos quais se pesquisará a presença do DNA do agente viral, com a sensibili -dade variando entre 77% e 100%, e a especificidade entre 95% a 100%. Em trabalho nacional, também foi comprovado que o PCR no líquido amniótico para diagnóstico de CMV tem maior acurá -cia com o aumento da idade gestacional em que a amniocentese é realizada, com sensibilidade de 87,5% a partir da 21ª semana e 100% a partir da 23ª semanas. (10-15) Desse modo, a observação de sinais ultrassonográficos de infecção fetal é fato extremamente importante para a indicação da amniocentese para a realização da PCR. Apresentam-se alguns sinais ultrassonográficos de infec -ções por CMV (Figura 2). --- 3. 4. 5. materno e a defeitos congênitos que interferem na deglutição fetal, como atresia esofágica eanencefalia. Não. Ela não está correta. A placenta não age como barreira completa e muitos compostos aatravessam livremente, especialmente substâncias lipofílicas como tolueno e álcool etílico. Alémdisso, no início da gestação, a placenta não está completamente desenvolvida e o embrião estáparticularmente vulnerável. Essas semanas iniciais também são muito sensíveis a agravos porcompostos como tolueno (embriopatia por tolueno). ■ Capítulo 9Defeitos no tubo neural, como espinha bífida e anencefalia, produzem níveis elevados de a-fetoproteína (AFP), assim como as anomalias abdominais, como gastrosquise e onfacele. Os níveismaternos de AFP também se elevam, de modo que podem ser utilizados como teste de rastreamento aser confirmado por amniocentese. A ultrassonografia é utilizada para confirmar o diagnóstico.	SolicitarULTRASSONOGRAFIADiagnóstico de OLIGOÂMNIOPRIMEIRO trimestreUSG: DIM SG – CCNmenor que 5 mmRisco aumentadode abortamentoQueixa típicaou sinais ao examefísico de ROTURAPREMATURADE MEMBRANASCAUSAPLACENTÁRIA:transfusãofeto-fetalem gemelaresCAUSAS FETAIS:anomalias cromossômicas, malformaçõesque comprometam o trato urinário,restrição de crescimento, pós datismo,óbito intrauterinoMANEJOConsiderarAguardar evoluçãoSem manejo especí/f_icoUltrassonogra/f_ia seriadaapenas para responderà demanda deansiedade do casalLegenda:IG: idade gestacionalDIM SG: diâmetro interno médiodo saco gestacionalCCN: comprimento crânio-nádegaUSG: ultrassonogra/f_iaILA: índice de líquido amnióticoMB: medida do maior bolsãoHAC: hipertensão arterial crônicaIDADE GESTACIONALCAUSA desencadeanteCONDIÇÃO MATERNAVITALIDADE FETALIDIOPÁTICO: dado o potencial de desfecho adverso, parto entre 36 0/7 – 37 6/7DOENÇA MATERNA: depende da estabilidade ou da gravidade do quadromaterno e da vitalidade fetalRESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL: desde que boa vitalidade fetal e controledas condições maternas relacionadas, parto entre 34 0/7 – 37 6/7ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES: parto com 34 0/7Se manejo expectante, seguimento clínico materno e fetal (crescimentoe vitalidade) rigorosoIDIOPÁTICO:sem causaidenti/f_icávelUso de MEDICAMENTOS:anti-in/f_lamatórios,inibidores da enzimaconversora daangiostensinaDOENÇA MATERNA quepossa cursar cominsu/f_iciência útero-placentária: préeclampsia, HAC,trombo/f_ilia,tabagismo, etc. --- Sugere-se indicar inicialmente o rastreamento por meio da ida-de materna, medida da TN e osso nasal. As pacientes com risco de 1 em 50 ou mais são consideradas de alto risco, aquelas com risco me-nor que 1 em 1000 são consideradas de baixo risco. As pacientes com risco intermediário são aquelas cujo risco ajustado encontra-se entre 1 em 51 e 1 em 1000. As pacientes com risco intermediário devem ser submetidas a um segundo estágio de rastreamento, podendo-se oferecer avaliação de marcadores ultrassonográficos adicionais + ras-treamento bioquímico. Para os casos cujo risco calculado final seja alto, deve ser discutida a realização de procedimento invasivo para pesquisa de cariótipo fetal. Vale ressaltar aqui que o exame alterado não traduz certeza de feto cromossomopata, apenas aumenta o ris-co. É importante que o casal seja orientado quanto a isso dada a ex-trema ansiedade inerente a essa situação (Figura 7). Ultrassonografia de primeiro trimestre e rastreamento de pré-eclâmpsiaGraças a metanálises recentes que demonstraram que o uso de as -pirina por pacientes de alto risco iniciado antes de 16 semanas de gestação reduz o risco de desenvolver PE, o rastreamento dessa do-ença no primeiro trimestre, através da dopplerfluxomteria de arté-rias uterinas, história clínica materna, marcadores bioquímicos e medida da pressão arterial vem-se ampliando.(13-15) Durante o primeiro trimestre de gestação, a avaliação do Doppler de artérias uterinas pode ser realizada por via abdominal ou vaginal.(16) As Figura 7. Estratificação de risco e manejo para pacientes submetidas ao rastreamento combinado para cromossomopatias durante o primeiro trimestre de gestaçãoAlto risco(≥ 1 em 50)Alto risco(≥ 1 em 100)Intermediário(≥ 1 em 51 - 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 101)Ecogra/f_ia 20-24 semanasBiópsia de vilo corialAmniocenteseTN + ON + DV + RT +marcadores bioquímicos14Ultrassonografia no primeiro trimestre da gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº77 \| 2018de risco de cromossomopatias podem ser encontradas no seguinte en-dereço: https://fetalmedicine.org/research/assess/trisomies. --- Sugere-se indicar inicialmente o rastreamento por meio da ida-de materna, medida da TN e osso nasal. As pacientes com risco de 1 em 50 ou mais são consideradas de alto risco, aquelas com risco me-nor que 1 em 1000 são consideradas de baixo risco. As pacientes com risco intermediário são aquelas cujo risco ajustado encontra-se entre 1 em 51 e 1 em 1000. As pacientes com risco intermediário devem ser submetidas a um segundo estágio de rastreamento, podendo-se oferecer avaliação de marcadores ultrassonográficos adicionais + ras-treamento bioquímico. Para os casos cujo risco calculado final seja alto, deve ser discutida a realização de procedimento invasivo para pesquisa de cariótipo fetal. Vale ressaltar aqui que o exame alterado não traduz certeza de feto cromossomopata, apenas aumenta o ris-co. É importante que o casal seja orientado quanto a isso dada a ex-trema ansiedade inerente a essa situação (Figura 7). Ultrassonografia de primeiro trimestre e rastreamento de pré-eclâmpsiaGraças a metanálises recentes que demonstraram que o uso de as -pirina por pacientes de alto risco iniciado antes de 16 semanas de gestação reduz o risco de desenvolver PE, o rastreamento dessa do-ença no primeiro trimestre, através da dopplerfluxomteria de arté-rias uterinas, história clínica materna, marcadores bioquímicos e medida da pressão arterial vem-se ampliando.(13-15) Durante o primeiro trimestre de gestação, a avaliação do Doppler de artérias uterinas pode ser realizada por via abdominal ou vaginal.(16) As Figura 7. Estratificação de risco e manejo para pacientes submetidas ao rastreamento combinado para cromossomopatias durante o primeiro trimestre de gestaçãoAlto risco(≥ 1 em 50)Alto risco(≥ 1 em 100)Intermediário(≥ 1 em 51 - 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 101)Ecogra/f_ia 20-24 semanasBiópsia de vilo corialAmniocenteseTN + ON + DV + RT +marcadores bioquímicosmedidas devem ser realizadas independentemente nas artérias uterinas direita e esquerda e o índice de pulsatilidade (IP) calculado. Para o cálcu-lo de risco de PE, deve ser utilizado o IP médio das artérias uterinas.(15) A Sociedade Internacional de Ultrassonografia e Obstetrícia (ISUOG) preconiza que, para obtenção das ondas de velocidade das artérias uterinas, sejam observados os seguintes parâmetros:(17) Técnica transabdominal • Um corte sagital mediano do útero deve ser obtido, e o canal cervical, identificado. É preferível realizar o exame com bexiga materna vazia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009.	SolicitarULTRASSONOGRAFIADiagnóstico de OLIGOÂMNIOPRIMEIRO trimestreUSG: DIM SG – CCNmenor que 5 mmRisco aumentadode abortamentoQueixa típicaou sinais ao examefísico de ROTURAPREMATURADE MEMBRANASCAUSAPLACENTÁRIA:transfusãofeto-fetalem gemelaresCAUSAS FETAIS:anomalias cromossômicas, malformaçõesque comprometam o trato urinário,restrição de crescimento, pós datismo,óbito intrauterinoMANEJOConsiderarAguardar evoluçãoSem manejo especí/f_icoUltrassonogra/f_ia seriadaapenas para responderà demanda deansiedade do casalLegenda:IG: idade gestacionalDIM SG: diâmetro interno médiodo saco gestacionalCCN: comprimento crânio-nádegaUSG: ultrassonogra/f_iaILA: índice de líquido amnióticoMB: medida do maior bolsãoHAC: hipertensão arterial crônicaIDADE GESTACIONALCAUSA desencadeanteCONDIÇÃO MATERNAVITALIDADE FETALIDIOPÁTICO: dado o potencial de desfecho adverso, parto entre 36 0/7 – 37 6/7DOENÇA MATERNA: depende da estabilidade ou da gravidade do quadromaterno e da vitalidade fetalRESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL: desde que boa vitalidade fetal e controledas condições maternas relacionadas, parto entre 34 0/7 – 37 6/7ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES: parto com 34 0/7Se manejo expectante, seguimento clínico materno e fetal (crescimentoe vitalidade) rigorosoIDIOPÁTICO:sem causaidenti/f_icávelUso de MEDICAMENTOS:anti-in/f_lamatórios,inibidores da enzimaconversora daangiostensinaDOENÇA MATERNA quepossa cursar cominsu/f_iciência útero-placentária: préeclampsia, HAC,trombo/f_ilia,tabagismo, etc. --- Sugere-se indicar inicialmente o rastreamento por meio da ida-de materna, medida da TN e osso nasal. As pacientes com risco de 1 em 50 ou mais são consideradas de alto risco, aquelas com risco me-nor que 1 em 1000 são consideradas de baixo risco. As pacientes com risco intermediário são aquelas cujo risco ajustado encontra-se entre 1 em 51 e 1 em 1000. As pacientes com risco intermediário devem ser submetidas a um segundo estágio de rastreamento, podendo-se oferecer avaliação de marcadores ultrassonográficos adicionais + ras-treamento bioquímico. Para os casos cujo risco calculado final seja alto, deve ser discutida a realização de procedimento invasivo para pesquisa de cariótipo fetal. Vale ressaltar aqui que o exame alterado não traduz certeza de feto cromossomopata, apenas aumenta o ris-co. É importante que o casal seja orientado quanto a isso dada a ex-trema ansiedade inerente a essa situação (Figura 7). Ultrassonografia de primeiro trimestre e rastreamento de pré-eclâmpsiaGraças a metanálises recentes que demonstraram que o uso de as -pirina por pacientes de alto risco iniciado antes de 16 semanas de gestação reduz o risco de desenvolver PE, o rastreamento dessa do-ença no primeiro trimestre, através da dopplerfluxomteria de arté-rias uterinas, história clínica materna, marcadores bioquímicos e medida da pressão arterial vem-se ampliando.(13-15) Durante o primeiro trimestre de gestação, a avaliação do Doppler de artérias uterinas pode ser realizada por via abdominal ou vaginal.(16) As Figura 7. Estratificação de risco e manejo para pacientes submetidas ao rastreamento combinado para cromossomopatias durante o primeiro trimestre de gestaçãoAlto risco(≥ 1 em 50)Alto risco(≥ 1 em 100)Intermediário(≥ 1 em 51 - 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 101)Ecogra/f_ia 20-24 semanasBiópsia de vilo corialAmniocenteseTN + ON + DV + RT +marcadores bioquímicos14Ultrassonografia no primeiro trimestre da gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº77 \| 2018de risco de cromossomopatias podem ser encontradas no seguinte en-dereço: https://fetalmedicine.org/research/assess/trisomies. --- Sugere-se indicar inicialmente o rastreamento por meio da ida-de materna, medida da TN e osso nasal. As pacientes com risco de 1 em 50 ou mais são consideradas de alto risco, aquelas com risco me-nor que 1 em 1000 são consideradas de baixo risco. As pacientes com risco intermediário são aquelas cujo risco ajustado encontra-se entre 1 em 51 e 1 em 1000. As pacientes com risco intermediário devem ser submetidas a um segundo estágio de rastreamento, podendo-se oferecer avaliação de marcadores ultrassonográficos adicionais + ras-treamento bioquímico. Para os casos cujo risco calculado final seja alto, deve ser discutida a realização de procedimento invasivo para pesquisa de cariótipo fetal. Vale ressaltar aqui que o exame alterado não traduz certeza de feto cromossomopata, apenas aumenta o ris-co. É importante que o casal seja orientado quanto a isso dada a ex-trema ansiedade inerente a essa situação (Figura 7). Ultrassonografia de primeiro trimestre e rastreamento de pré-eclâmpsiaGraças a metanálises recentes que demonstraram que o uso de as -pirina por pacientes de alto risco iniciado antes de 16 semanas de gestação reduz o risco de desenvolver PE, o rastreamento dessa do-ença no primeiro trimestre, através da dopplerfluxomteria de arté-rias uterinas, história clínica materna, marcadores bioquímicos e medida da pressão arterial vem-se ampliando.(13-15) Durante o primeiro trimestre de gestação, a avaliação do Doppler de artérias uterinas pode ser realizada por via abdominal ou vaginal.(16) As Figura 7. Estratificação de risco e manejo para pacientes submetidas ao rastreamento combinado para cromossomopatias durante o primeiro trimestre de gestaçãoAlto risco(≥ 1 em 50)Alto risco(≥ 1 em 100)Intermediário(≥ 1 em 51 - 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 101)Ecogra/f_ia 20-24 semanasBiópsia de vilo corialAmniocenteseTN + ON + DV + RT +marcadores bioquímicosmedidas devem ser realizadas independentemente nas artérias uterinas direita e esquerda e o índice de pulsatilidade (IP) calculado. Para o cálcu-lo de risco de PE, deve ser utilizado o IP médio das artérias uterinas.(15) A Sociedade Internacional de Ultrassonografia e Obstetrícia (ISUOG) preconiza que, para obtenção das ondas de velocidade das artérias uterinas, sejam observados os seguintes parâmetros:(17) Técnica transabdominal • Um corte sagital mediano do útero deve ser obtido, e o canal cervical, identificado. É preferível realizar o exame com bexiga materna vazia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009.	SolicitarULTRASSONOGRAFIADiagnóstico de OLIGOÂMNIOPRIMEIRO trimestreUSG: DIM SG – CCNmenor que 5 mmRisco aumentadode abortamentoQueixa típicaou sinais ao examefísico de ROTURAPREMATURADE MEMBRANASCAUSAPLACENTÁRIA:transfusãofeto-fetalem gemelaresCAUSAS FETAIS:anomalias cromossômicas, malformaçõesque comprometam o trato urinário,restrição de crescimento, pós datismo,óbito intrauterinoMANEJOConsiderarAguardar evoluçãoSem manejo especí/f_icoUltrassonogra/f_ia seriadaapenas para responderà demanda deansiedade do casalLegenda:IG: idade gestacionalDIM SG: diâmetro interno médiodo saco gestacionalCCN: comprimento crânio-nádegaUSG: ultrassonogra/f_iaILA: índice de líquido amnióticoMB: medida do maior bolsãoHAC: hipertensão arterial crônicaIDADE GESTACIONALCAUSA desencadeanteCONDIÇÃO MATERNAVITALIDADE FETALIDIOPÁTICO: dado o potencial de desfecho adverso, parto entre 36 0/7 – 37 6/7DOENÇA MATERNA: depende da estabilidade ou da gravidade do quadromaterno e da vitalidade fetalRESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL: desde que boa vitalidade fetal e controledas condições maternas relacionadas, parto entre 34 0/7 – 37 6/7ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES: parto com 34 0/7Se manejo expectante, seguimento clínico materno e fetal (crescimentoe vitalidade) rigorosoIDIOPÁTICO:sem causaidenti/f_icávelUso de MEDICAMENTOS:anti-in/f_lamatórios,inibidores da enzimaconversora daangiostensinaDOENÇA MATERNA quepossa cursar cominsu/f_iciência útero-placentária: préeclampsia, HAC,trombo/f_ilia,tabagismo, etc. --- Sugere-se indicar inicialmente o rastreamento por meio da ida-de materna, medida da TN e osso nasal. As pacientes com risco de 1 em 50 ou mais são consideradas de alto risco, aquelas com risco me-nor que 1 em 1000 são consideradas de baixo risco. As pacientes com risco intermediário são aquelas cujo risco ajustado encontra-se entre 1 em 51 e 1 em 1000. As pacientes com risco intermediário devem ser submetidas a um segundo estágio de rastreamento, podendo-se oferecer avaliação de marcadores ultrassonográficos adicionais + ras-treamento bioquímico. Para os casos cujo risco calculado final seja alto, deve ser discutida a realização de procedimento invasivo para pesquisa de cariótipo fetal. Vale ressaltar aqui que o exame alterado não traduz certeza de feto cromossomopata, apenas aumenta o ris-co. É importante que o casal seja orientado quanto a isso dada a ex-trema ansiedade inerente a essa situação (Figura 7). Ultrassonografia de primeiro trimestre e rastreamento de pré-eclâmpsiaGraças a metanálises recentes que demonstraram que o uso de as -pirina por pacientes de alto risco iniciado antes de 16 semanas de gestação reduz o risco de desenvolver PE, o rastreamento dessa do-ença no primeiro trimestre, através da dopplerfluxomteria de arté-rias uterinas, história clínica materna, marcadores bioquímicos e medida da pressão arterial vem-se ampliando.(13-15) Durante o primeiro trimestre de gestação, a avaliação do Doppler de artérias uterinas pode ser realizada por via abdominal ou vaginal.(16) As Figura 7. Estratificação de risco e manejo para pacientes submetidas ao rastreamento combinado para cromossomopatias durante o primeiro trimestre de gestaçãoAlto risco(≥ 1 em 50)Alto risco(≥ 1 em 100)Intermediário(≥ 1 em 51 - 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 101)Ecogra/f_ia 20-24 semanasBiópsia de vilo corialAmniocenteseTN + ON + DV + RT +marcadores bioquímicos14Ultrassonografia no primeiro trimestre da gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº77 \| 2018de risco de cromossomopatias podem ser encontradas no seguinte en-dereço: https://fetalmedicine.org/research/assess/trisomies. --- Sugere-se indicar inicialmente o rastreamento por meio da ida-de materna, medida da TN e osso nasal. As pacientes com risco de 1 em 50 ou mais são consideradas de alto risco, aquelas com risco me-nor que 1 em 1000 são consideradas de baixo risco. As pacientes com risco intermediário são aquelas cujo risco ajustado encontra-se entre 1 em 51 e 1 em 1000. As pacientes com risco intermediário devem ser submetidas a um segundo estágio de rastreamento, podendo-se oferecer avaliação de marcadores ultrassonográficos adicionais + ras-treamento bioquímico. Para os casos cujo risco calculado final seja alto, deve ser discutida a realização de procedimento invasivo para pesquisa de cariótipo fetal. Vale ressaltar aqui que o exame alterado não traduz certeza de feto cromossomopata, apenas aumenta o ris-co. É importante que o casal seja orientado quanto a isso dada a ex-trema ansiedade inerente a essa situação (Figura 7). Ultrassonografia de primeiro trimestre e rastreamento de pré-eclâmpsiaGraças a metanálises recentes que demonstraram que o uso de as -pirina por pacientes de alto risco iniciado antes de 16 semanas de gestação reduz o risco de desenvolver PE, o rastreamento dessa do-ença no primeiro trimestre, através da dopplerfluxomteria de arté-rias uterinas, história clínica materna, marcadores bioquímicos e medida da pressão arterial vem-se ampliando.(13-15) Durante o primeiro trimestre de gestação, a avaliação do Doppler de artérias uterinas pode ser realizada por via abdominal ou vaginal.(16) As Figura 7. Estratificação de risco e manejo para pacientes submetidas ao rastreamento combinado para cromossomopatias durante o primeiro trimestre de gestaçãoAlto risco(≥ 1 em 50)Alto risco(≥ 1 em 100)Intermediário(≥ 1 em 51 - 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 101)Ecogra/f_ia 20-24 semanasBiópsia de vilo corialAmniocenteseTN + ON + DV + RT +marcadores bioquímicosmedidas devem ser realizadas independentemente nas artérias uterinas direita e esquerda e o índice de pulsatilidade (IP) calculado. Para o cálcu-lo de risco de PE, deve ser utilizado o IP médio das artérias uterinas.(15) A Sociedade Internacional de Ultrassonografia e Obstetrícia (ISUOG) preconiza que, para obtenção das ondas de velocidade das artérias uterinas, sejam observados os seguintes parâmetros:(17) Técnica transabdominal • Um corte sagital mediano do útero deve ser obtido, e o canal cervical, identificado. É preferível realizar o exame com bexiga materna vazia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009.	SolicitarULTRASSONOGRAFIADiagnóstico de OLIGOÂMNIOPRIMEIRO trimestreUSG: DIM SG – CCNmenor que 5 mmRisco aumentadode abortamentoQueixa típicaou sinais ao examefísico de ROTURAPREMATURADE MEMBRANASCAUSAPLACENTÁRIA:transfusãofeto-fetalem gemelaresCAUSAS FETAIS:anomalias cromossômicas, malformaçõesque comprometam o trato urinário,restrição de crescimento, pós datismo,óbito intrauterinoMANEJOConsiderarAguardar evoluçãoSem manejo especí/f_icoUltrassonogra/f_ia seriadaapenas para responderà demanda deansiedade do casalLegenda:IG: idade gestacionalDIM SG: diâmetro interno médiodo saco gestacionalCCN: comprimento crânio-nádegaUSG: ultrassonogra/f_iaILA: índice de líquido amnióticoMB: medida do maior bolsãoHAC: hipertensão arterial crônicaIDADE GESTACIONALCAUSA desencadeanteCONDIÇÃO MATERNAVITALIDADE FETALIDIOPÁTICO: dado o potencial de desfecho adverso, parto entre 36 0/7 – 37 6/7DOENÇA MATERNA: depende da estabilidade ou da gravidade do quadromaterno e da vitalidade fetalRESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL: desde que boa vitalidade fetal e controledas condições maternas relacionadas, parto entre 34 0/7 – 37 6/7ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES: parto com 34 0/7Se manejo expectante, seguimento clínico materno e fetal (crescimentoe vitalidade) rigorosoIDIOPÁTICO:sem causaidenti/f_icávelUso de MEDICAMENTOS:anti-in/f_lamatórios,inibidores da enzimaconversora daangiostensinaDOENÇA MATERNA quepossa cursar cominsu/f_iciência útero-placentária: préeclampsia, HAC,trombo/f_ilia,tabagismo, etc. --- Sugere-se indicar inicialmente o rastreamento por meio da ida-de materna, medida da TN e osso nasal. As pacientes com risco de 1 em 50 ou mais são consideradas de alto risco, aquelas com risco me-nor que 1 em 1000 são consideradas de baixo risco. As pacientes com risco intermediário são aquelas cujo risco ajustado encontra-se entre 1 em 51 e 1 em 1000. As pacientes com risco intermediário devem ser submetidas a um segundo estágio de rastreamento, podendo-se oferecer avaliação de marcadores ultrassonográficos adicionais + ras-treamento bioquímico. Para os casos cujo risco calculado final seja alto, deve ser discutida a realização de procedimento invasivo para pesquisa de cariótipo fetal. Vale ressaltar aqui que o exame alterado não traduz certeza de feto cromossomopata, apenas aumenta o ris-co. É importante que o casal seja orientado quanto a isso dada a ex-trema ansiedade inerente a essa situação (Figura 7). Ultrassonografia de primeiro trimestre e rastreamento de pré-eclâmpsiaGraças a metanálises recentes que demonstraram que o uso de as -pirina por pacientes de alto risco iniciado antes de 16 semanas de gestação reduz o risco de desenvolver PE, o rastreamento dessa do-ença no primeiro trimestre, através da dopplerfluxomteria de arté-rias uterinas, história clínica materna, marcadores bioquímicos e medida da pressão arterial vem-se ampliando.(13-15) Durante o primeiro trimestre de gestação, a avaliação do Doppler de artérias uterinas pode ser realizada por via abdominal ou vaginal.(16) As Figura 7. Estratificação de risco e manejo para pacientes submetidas ao rastreamento combinado para cromossomopatias durante o primeiro trimestre de gestaçãoAlto risco(≥ 1 em 50)Alto risco(≥ 1 em 100)Intermediário(≥ 1 em 51 - 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 101)Ecogra/f_ia 20-24 semanasBiópsia de vilo corialAmniocenteseTN + ON + DV + RT +marcadores bioquímicos14Ultrassonografia no primeiro trimestre da gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº77 \| 2018de risco de cromossomopatias podem ser encontradas no seguinte en-dereço: https://fetalmedicine.org/research/assess/trisomies. --- Sugere-se indicar inicialmente o rastreamento por meio da ida-de materna, medida da TN e osso nasal. As pacientes com risco de 1 em 50 ou mais são consideradas de alto risco, aquelas com risco me-nor que 1 em 1000 são consideradas de baixo risco. As pacientes com risco intermediário são aquelas cujo risco ajustado encontra-se entre 1 em 51 e 1 em 1000. As pacientes com risco intermediário devem ser submetidas a um segundo estágio de rastreamento, podendo-se oferecer avaliação de marcadores ultrassonográficos adicionais + ras-treamento bioquímico. Para os casos cujo risco calculado final seja alto, deve ser discutida a realização de procedimento invasivo para pesquisa de cariótipo fetal. Vale ressaltar aqui que o exame alterado não traduz certeza de feto cromossomopata, apenas aumenta o ris-co. É importante que o casal seja orientado quanto a isso dada a ex-trema ansiedade inerente a essa situação (Figura 7). Ultrassonografia de primeiro trimestre e rastreamento de pré-eclâmpsiaGraças a metanálises recentes que demonstraram que o uso de as -pirina por pacientes de alto risco iniciado antes de 16 semanas de gestação reduz o risco de desenvolver PE, o rastreamento dessa do-ença no primeiro trimestre, através da dopplerfluxomteria de arté-rias uterinas, história clínica materna, marcadores bioquímicos e medida da pressão arterial vem-se ampliando.(13-15) Durante o primeiro trimestre de gestação, a avaliação do Doppler de artérias uterinas pode ser realizada por via abdominal ou vaginal.(16) As Figura 7. Estratificação de risco e manejo para pacientes submetidas ao rastreamento combinado para cromossomopatias durante o primeiro trimestre de gestaçãoAlto risco(≥ 1 em 50)Alto risco(≥ 1 em 100)Intermediário(≥ 1 em 51 - 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 101)Ecogra/f_ia 20-24 semanasBiópsia de vilo corialAmniocenteseTN + ON + DV + RT +marcadores bioquímicosmedidas devem ser realizadas independentemente nas artérias uterinas direita e esquerda e o índice de pulsatilidade (IP) calculado. Para o cálcu-lo de risco de PE, deve ser utilizado o IP médio das artérias uterinas.(15) A Sociedade Internacional de Ultrassonografia e Obstetrícia (ISUOG) preconiza que, para obtenção das ondas de velocidade das artérias uterinas, sejam observados os seguintes parâmetros:(17) Técnica transabdominal • Um corte sagital mediano do útero deve ser obtido, e o canal cervical, identificado. É preferível realizar o exame com bexiga materna vazia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009.	SolicitarULTRASSONOGRAFIADiagnóstico de OLIGOÂMNIOPRIMEIRO trimestreUSG: DIM SG – CCNmenor que 5 mmRisco aumentadode abortamentoQueixa típicaou sinais ao examefísico de ROTURAPREMATURADE MEMBRANASCAUSAPLACENTÁRIA:transfusãofeto-fetalem gemelaresCAUSAS FETAIS:anomalias cromossômicas, malformaçõesque comprometam o trato urinário,restrição de crescimento, pós datismo,óbito intrauterinoMANEJOConsiderarAguardar evoluçãoSem manejo especí/f_icoUltrassonogra/f_ia seriadaapenas para responderà demanda deansiedade do casalLegenda:IG: idade gestacionalDIM SG: diâmetro interno médiodo saco gestacionalCCN: comprimento crânio-nádegaUSG: ultrassonogra/f_iaILA: índice de líquido amnióticoMB: medida do maior bolsãoHAC: hipertensão arterial crônicaIDADE GESTACIONALCAUSA desencadeanteCONDIÇÃO MATERNAVITALIDADE FETALIDIOPÁTICO: dado o potencial de desfecho adverso, parto entre 36 0/7 – 37 6/7DOENÇA MATERNA: depende da estabilidade ou da gravidade do quadromaterno e da vitalidade fetalRESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL: desde que boa vitalidade fetal e controledas condições maternas relacionadas, parto entre 34 0/7 – 37 6/7ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES: parto com 34 0/7Se manejo expectante, seguimento clínico materno e fetal (crescimentoe vitalidade) rigorosoIDIOPÁTICO:sem causaidenti/f_icávelUso de MEDICAMENTOS:anti-in/f_lamatórios,inibidores da enzimaconversora daangiostensinaDOENÇA MATERNA quepossa cursar cominsu/f_iciência útero-placentária: préeclampsia, HAC,trombo/f_ilia,tabagismo, etc. --- Sugere-se indicar inicialmente o rastreamento por meio da ida-de materna, medida da TN e osso nasal. As pacientes com risco de 1 em 50 ou mais são consideradas de alto risco, aquelas com risco me-nor que 1 em 1000 são consideradas de baixo risco. As pacientes com risco intermediário são aquelas cujo risco ajustado encontra-se entre 1 em 51 e 1 em 1000. As pacientes com risco intermediário devem ser submetidas a um segundo estágio de rastreamento, podendo-se oferecer avaliação de marcadores ultrassonográficos adicionais + ras-treamento bioquímico. Para os casos cujo risco calculado final seja alto, deve ser discutida a realização de procedimento invasivo para pesquisa de cariótipo fetal. Vale ressaltar aqui que o exame alterado não traduz certeza de feto cromossomopata, apenas aumenta o ris-co. É importante que o casal seja orientado quanto a isso dada a ex-trema ansiedade inerente a essa situação (Figura 7). Ultrassonografia de primeiro trimestre e rastreamento de pré-eclâmpsiaGraças a metanálises recentes que demonstraram que o uso de as -pirina por pacientes de alto risco iniciado antes de 16 semanas de gestação reduz o risco de desenvolver PE, o rastreamento dessa do-ença no primeiro trimestre, através da dopplerfluxomteria de arté-rias uterinas, história clínica materna, marcadores bioquímicos e medida da pressão arterial vem-se ampliando.(13-15) Durante o primeiro trimestre de gestação, a avaliação do Doppler de artérias uterinas pode ser realizada por via abdominal ou vaginal.(16) As Figura 7. Estratificação de risco e manejo para pacientes submetidas ao rastreamento combinado para cromossomopatias durante o primeiro trimestre de gestaçãoAlto risco(≥ 1 em 50)Alto risco(≥ 1 em 100)Intermediário(≥ 1 em 51 - 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 101)Ecogra/f_ia 20-24 semanasBiópsia de vilo corialAmniocenteseTN + ON + DV + RT +marcadores bioquímicos14Ultrassonografia no primeiro trimestre da gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº77 \| 2018de risco de cromossomopatias podem ser encontradas no seguinte en-dereço: https://fetalmedicine.org/research/assess/trisomies. --- Sugere-se indicar inicialmente o rastreamento por meio da ida-de materna, medida da TN e osso nasal. As pacientes com risco de 1 em 50 ou mais são consideradas de alto risco, aquelas com risco me-nor que 1 em 1000 são consideradas de baixo risco. As pacientes com risco intermediário são aquelas cujo risco ajustado encontra-se entre 1 em 51 e 1 em 1000. As pacientes com risco intermediário devem ser submetidas a um segundo estágio de rastreamento, podendo-se oferecer avaliação de marcadores ultrassonográficos adicionais + ras-treamento bioquímico. Para os casos cujo risco calculado final seja alto, deve ser discutida a realização de procedimento invasivo para pesquisa de cariótipo fetal. Vale ressaltar aqui que o exame alterado não traduz certeza de feto cromossomopata, apenas aumenta o ris-co. É importante que o casal seja orientado quanto a isso dada a ex-trema ansiedade inerente a essa situação (Figura 7). Ultrassonografia de primeiro trimestre e rastreamento de pré-eclâmpsiaGraças a metanálises recentes que demonstraram que o uso de as -pirina por pacientes de alto risco iniciado antes de 16 semanas de gestação reduz o risco de desenvolver PE, o rastreamento dessa do-ença no primeiro trimestre, através da dopplerfluxomteria de arté-rias uterinas, história clínica materna, marcadores bioquímicos e medida da pressão arterial vem-se ampliando.(13-15) Durante o primeiro trimestre de gestação, a avaliação do Doppler de artérias uterinas pode ser realizada por via abdominal ou vaginal.(16) As Figura 7. Estratificação de risco e manejo para pacientes submetidas ao rastreamento combinado para cromossomopatias durante o primeiro trimestre de gestaçãoAlto risco(≥ 1 em 50)Alto risco(≥ 1 em 100)Intermediário(≥ 1 em 51 - 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 101)Ecogra/f_ia 20-24 semanasBiópsia de vilo corialAmniocenteseTN + ON + DV + RT +marcadores bioquímicosmedidas devem ser realizadas independentemente nas artérias uterinas direita e esquerda e o índice de pulsatilidade (IP) calculado. Para o cálcu-lo de risco de PE, deve ser utilizado o IP médio das artérias uterinas.(15) A Sociedade Internacional de Ultrassonografia e Obstetrícia (ISUOG) preconiza que, para obtenção das ondas de velocidade das artérias uterinas, sejam observados os seguintes parâmetros:(17) Técnica transabdominal • Um corte sagital mediano do útero deve ser obtido, e o canal cervical, identificado. É preferível realizar o exame com bexiga materna vazia. --- Doença cardíaca durante a gravidezPorLara A. Friel, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical SchoolRevisado/Corrigido: nov. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDETratamento\|A maioria das mulheres com doença cardíaca, incluindo alguns tipos de valvulopatia (por exemplo, prolapso da válvula mitral) e alguns defeitos congênitos do coração, podem dar à luz crianças saudáveis em segurança, sem nenhum efeito nocivo permanente no funcionamento do coração ou na expectativa de vida. No entanto, a mulher que tiver insuficiência cardíaca moderada ou grave antes de engravidar corre um risco considerável de ter problemas. Antes de engravidar, essa mulher deve conversar com o médico para ter certeza de que sua doença cardíaca está sendo tratada da maneira o mais eficaz possível.A gravidez é desaconselhada para mulheres com alguns tipos de doenças cardíacas porque ela aumenta o risco de morte. Estes incluem Hipertensão pulmonar (hipertensão arterial nos vasos sanguíneos dos pulmões) graveAlguns defeitos congênitos do coração, incluindo alguns casos de coartação da aortaÀs vezes, síndrome de Marfan (um distúrbio hereditário no tecido conjuntivo)Estenose da válvula aórtica (estreitamento da abertura da válvula cardíaca aórtica) graveEstenose da válvula mitral (estreitamento da abertura da válvula mitral) graveUma válvula aórtica com dois folhetos em vez de três, que é o número normal, e uma aorta aumentadaLesão cardíaca (cardiomiopatia), que ocorreu em uma gravidez anteriorInsuficiência cardíaca moderada ou graveSe a mulher que tiver um desses distúrbios engravidar, o médico a aconselha a interromper a gravidez o mais rápido possível.A gravidez exige que o coração trabalhe intensamente. Consequentemente, a gravidez pode piorar uma doença cardíaca ou fazer com que uma doença cardíaca cause sintomas pela primeira vez. Normalmente, o risco de morte (para a mulher ou o feto) aumenta somente quando a doença cardíaca era grave antes de a mulher engravidar. No entanto, dependendo do tipo e gravidade da doença cardíaca, é possível que surjam complicações graves. Essas complicações incluem o acúmulo de líquidos nos pulmões (edema pulmonar), arritmia cardíaca e acidente vascular cerebral (AVC).O risco de problemas aumenta ao longo da gravidez à medida que a demanda do coração aumenta. A gestante com uma doença cardíaca pode se sentir extremamente cansada e talvez precise limitar suas atividades. Em casos raros, as mulheres com doença cardíaca são aconselhadas a realizar um aborto no início da gravidez. O risco é também aumentado durante o trabalho de parto. Após o parto, pode demorar até seis meses para que uma mulher com uma doença cardíaca grave esteja fora de perigo, dependendo do tipo de doença cardíaca.A presença de doença cardíaca na gestante pode afetar o feto. O feto pode nascer prematuramente. As mulheres com determinados defeitos congênitos do coração têm mais propensão a ter filhos com defeitos congênitos parecidos. A ultrassonografia pode detectar quaisquer dessas deficiências antes de o feto nascer.Uma piora repentina da doença cardíaca grave na gestante pode causar a morte do feto.Cardiomiopatia peripartoÉ possível que ocorram danos às paredes do coração (miocárdio) (um quadro clínico denominado cardiomiopatia) no final da gravidez ou após o parto. Esse período é denominado de período periparto e, portanto, este distúrbio é chamado de cardiomiopatia periparto. Desconhece-se a causa. Os seguintes fatores aumentam o risco de ter cardiomiopatia periparto:Várias gestações anterioresIdade a partir de 30 anosEstar grávida de mais de um fetoPré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que ocorre durante a gravidez).A cardiomiopatia periparto tende a ocorrer nas gestações seguintes, particularmente se a função cardíaca não se normalizou. Por isso, frequentemente recomenda-se às mulheres que tiveram esse distúrbio a não engravidar outra vez.O tratamento da cardiomiopatia periparto é parecido com o tratamento da insuficiência cardíaca, exceto que não são usados inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) nem antagonistas da aldosterona (espironolactona e eplerenona).ValvulopatiasIdealmente, as valvulopatias são diagnosticadas e tratadas antes de a mulher engravidar. Os médicos frequentemente recomendam tratamento cirúrgico para mulheres com distúrbios graves.As válvulas mais frequentemente afetadas em gestantes são as válvulas aórtica e mitral. Os distúrbios que provocam o estreitamento anômalo de uma válvula cardíaca (estenose) são especialmente prejudiciais. A estenose da válvula mitral pode resultar no acúmulo de fluido nos pulmões (edema pulmonar) e em um ritmo cardíaco rápido e irregular (fibrilação atrial). O tratamento da fibrilação atrial em gestantes é semelhante ao administrado a outras pessoas, exceto pelo fato de que determinados medicamentos antiarrítmicos (por exemplo, a amiodarona) não são usados. As gestantes com estenose mitral são monitoradas com atenção durante toda a gravidez, uma vez que a estenose mitral pode se tornar mais grave rapidamente. Caso seja necessário, a valvuloplastia é um procedimento que pode ser realizado de maneira relativamente segura durante a gravidez.Mulheres com estenose mitral ou aórtica grave que causa sintomas são desincentivadas a engravidar.Mulheres com prolapso da válvula mitral normalmente toleram bem a gravidez.Tratamento de doença cardíaca durante a gravidezEvitar certos medicamentos durante a gravidezUma injeção peridural durante o trabalho de partoOs médicos dão as seguintes orientações a gestantes com doença cardíaca:Agendar check-ups regularmenteEvitar ganhar excesso de pesoEvitar o estresseDescansar bastanteCaso ocorra anemia, ela será tratada imediatamente.Alguns medicamentos utilizados para tratar doenças cardíacas não são usados durante a gravidez. Eles incluem os seguintes: Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)Antagonistas da aldosterona (espironolactona e eplerenona)Alguns medicamentos utilizados para tratar arritmias cardíacas (medicamentos antiarrítmicos, tais como a amiodarona)Quais outros medicamentos para o coração continuam a ser tomados durante a gravidez depende da gravidade da doença cardíaca e quais são os riscos para o feto. Por exemplo, a varfarina costuma ser evitada, porque ela pode aumentar o risco de defeitos congênitos. Contudo, ela pode ser administrada a mulheres que têm uma válvula cardíaca mecânica, porque a varfarina reduz o risco de formação de coágulos sanguíneos nestas válvulas. Esses coágulos podem ser fatais.Caso o coração não esteja funcionando bem, é possível que a mulher receba digoxina (utilizada para tratar insuficiência cardíaca) e lhe seja recomendado repouso no leito ou que limite sua atividade física a partir da 20ª semana de gravidez.Durante o trabalho de parto, a dor é tratada conforme necessário. Se a mulher tiver uma doença cardíaca grave, é possível que o médico injete um anestésico na parte inferior das costas, ou seja, no espaço entre a coluna e a camada exterior de tecido que reveste a medula espinhal (espaço peridural). Esse procedimento é denominado injeção peridural. Esse anestésico bloqueia a sensação na medula espinhal inferior, reduzindo a resposta ao estresse da dor e a necessidade de fazer força. A finalidade é reduzir o esforço do coração. Fazer força durante o trabalho de parto aumenta o esforço do coração, porque ele precisa trabalhar mais. Uma vez que essas mulheres não podem fazer força, talvez seja necessário usar um fórceps ou uma ventosa obstétrica para ajudar o bebê a nascer. A anestesia peridural não deve ser utilizada em mulheres com estenose aórtica. Ao invés disso, é usada anestesia local ou, se necessário, anestesia geral.A mulher começará a ser monitorada de perto imediatamente após o parto e examinada periodicamente por um cardiologista e, ainda, durante várias semanas depois.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo.	SolicitarULTRASSONOGRAFIADiagnóstico de OLIGOÂMNIOPRIMEIRO trimestreUSG: DIM SG – CCNmenor que 5 mmRisco aumentadode abortamentoQueixa típicaou sinais ao examefísico de ROTURAPREMATURADE MEMBRANASCAUSAPLACENTÁRIA:transfusãofeto-fetalem gemelaresCAUSAS FETAIS:anomalias cromossômicas, malformaçõesque comprometam o trato urinário,restrição de crescimento, pós datismo,óbito intrauterinoMANEJOConsiderarAguardar evoluçãoSem manejo especí/f_icoUltrassonogra/f_ia seriadaapenas para responderà demanda deansiedade do casalLegenda:IG: idade gestacionalDIM SG: diâmetro interno médiodo saco gestacionalCCN: comprimento crânio-nádegaUSG: ultrassonogra/f_iaILA: índice de líquido amnióticoMB: medida do maior bolsãoHAC: hipertensão arterial crônicaIDADE GESTACIONALCAUSA desencadeanteCONDIÇÃO MATERNAVITALIDADE FETALIDIOPÁTICO: dado o potencial de desfecho adverso, parto entre 36 0/7 – 37 6/7DOENÇA MATERNA: depende da estabilidade ou da gravidade do quadromaterno e da vitalidade fetalRESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL: desde que boa vitalidade fetal e controledas condições maternas relacionadas, parto entre 34 0/7 – 37 6/7ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES: parto com 34 0/7Se manejo expectante, seguimento clínico materno e fetal (crescimentoe vitalidade) rigorosoIDIOPÁTICO:sem causaidenti/f_icávelUso de MEDICAMENTOS:anti-in/f_lamatórios,inibidores da enzimaconversora daangiostensinaDOENÇA MATERNA quepossa cursar cominsu/f_iciência útero-placentária: préeclampsia, HAC,trombo/f_ilia,tabagismo, etc. --- Sugere-se indicar inicialmente o rastreamento por meio da ida-de materna, medida da TN e osso nasal. As pacientes com risco de 1 em 50 ou mais são consideradas de alto risco, aquelas com risco me-nor que 1 em 1000 são consideradas de baixo risco. As pacientes com risco intermediário são aquelas cujo risco ajustado encontra-se entre 1 em 51 e 1 em 1000. As pacientes com risco intermediário devem ser submetidas a um segundo estágio de rastreamento, podendo-se oferecer avaliação de marcadores ultrassonográficos adicionais + ras-treamento bioquímico. Para os casos cujo risco calculado final seja alto, deve ser discutida a realização de procedimento invasivo para pesquisa de cariótipo fetal. Vale ressaltar aqui que o exame alterado não traduz certeza de feto cromossomopata, apenas aumenta o ris-co. É importante que o casal seja orientado quanto a isso dada a ex-trema ansiedade inerente a essa situação (Figura 7). Ultrassonografia de primeiro trimestre e rastreamento de pré-eclâmpsiaGraças a metanálises recentes que demonstraram que o uso de as -pirina por pacientes de alto risco iniciado antes de 16 semanas de gestação reduz o risco de desenvolver PE, o rastreamento dessa do-ença no primeiro trimestre, através da dopplerfluxomteria de arté-rias uterinas, história clínica materna, marcadores bioquímicos e medida da pressão arterial vem-se ampliando.(13-15) Durante o primeiro trimestre de gestação, a avaliação do Doppler de artérias uterinas pode ser realizada por via abdominal ou vaginal.(16) As Figura 7. Estratificação de risco e manejo para pacientes submetidas ao rastreamento combinado para cromossomopatias durante o primeiro trimestre de gestaçãoAlto risco(≥ 1 em 50)Alto risco(≥ 1 em 100)Intermediário(≥ 1 em 51 - 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 101)Ecogra/f_ia 20-24 semanasBiópsia de vilo corialAmniocenteseTN + ON + DV + RT +marcadores bioquímicos14Ultrassonografia no primeiro trimestre da gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº77 \| 2018de risco de cromossomopatias podem ser encontradas no seguinte en-dereço: https://fetalmedicine.org/research/assess/trisomies. --- Sugere-se indicar inicialmente o rastreamento por meio da ida-de materna, medida da TN e osso nasal. As pacientes com risco de 1 em 50 ou mais são consideradas de alto risco, aquelas com risco me-nor que 1 em 1000 são consideradas de baixo risco. As pacientes com risco intermediário são aquelas cujo risco ajustado encontra-se entre 1 em 51 e 1 em 1000. As pacientes com risco intermediário devem ser submetidas a um segundo estágio de rastreamento, podendo-se oferecer avaliação de marcadores ultrassonográficos adicionais + ras-treamento bioquímico. Para os casos cujo risco calculado final seja alto, deve ser discutida a realização de procedimento invasivo para pesquisa de cariótipo fetal. Vale ressaltar aqui que o exame alterado não traduz certeza de feto cromossomopata, apenas aumenta o ris-co. É importante que o casal seja orientado quanto a isso dada a ex-trema ansiedade inerente a essa situação (Figura 7). Ultrassonografia de primeiro trimestre e rastreamento de pré-eclâmpsiaGraças a metanálises recentes que demonstraram que o uso de as -pirina por pacientes de alto risco iniciado antes de 16 semanas de gestação reduz o risco de desenvolver PE, o rastreamento dessa do-ença no primeiro trimestre, através da dopplerfluxomteria de arté-rias uterinas, história clínica materna, marcadores bioquímicos e medida da pressão arterial vem-se ampliando.(13-15) Durante o primeiro trimestre de gestação, a avaliação do Doppler de artérias uterinas pode ser realizada por via abdominal ou vaginal.(16) As Figura 7. Estratificação de risco e manejo para pacientes submetidas ao rastreamento combinado para cromossomopatias durante o primeiro trimestre de gestaçãoAlto risco(≥ 1 em 50)Alto risco(≥ 1 em 100)Intermediário(≥ 1 em 51 - 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 101)Ecogra/f_ia 20-24 semanasBiópsia de vilo corialAmniocenteseTN + ON + DV + RT +marcadores bioquímicosmedidas devem ser realizadas independentemente nas artérias uterinas direita e esquerda e o índice de pulsatilidade (IP) calculado. Para o cálcu-lo de risco de PE, deve ser utilizado o IP médio das artérias uterinas.(15) A Sociedade Internacional de Ultrassonografia e Obstetrícia (ISUOG) preconiza que, para obtenção das ondas de velocidade das artérias uterinas, sejam observados os seguintes parâmetros:(17) Técnica transabdominal • Um corte sagital mediano do útero deve ser obtido, e o canal cervical, identificado. É preferível realizar o exame com bexiga materna vazia. --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo. --- Tabela 41.3 Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal. Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natalHistória obstétrica e médica pormenorizadaAvaliação do natimorto prévioDeterminação do risco de recorrênciaParada do tabagismoPerda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado)Suporte emocional1o trimestreUltrassonografia de 1o trimestreTeste combinado: TN + hCG + PAPP-ASuporte emocional2o trimestreUltrassonografia morfológica (18 a 20 semanas)Alfafetoproteína no soro maternoSuporte emocional3o trimestreUltrassonografia para CIR após 28 semanasContagem de movimentos fetais após 28 semanasMonitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévioSuporte emocionalPartoIndução eletiva com 39 semanas**Conduta não mais recomendada (Spong et al. , 2011). Adaptada do ACOG, 2009.	SolicitarULTRASSONOGRAFIADiagnóstico de OLIGOÂMNIOPRIMEIRO trimestreUSG: DIM SG – CCNmenor que 5 mmRisco aumentadode abortamentoQueixa típicaou sinais ao examefísico de ROTURAPREMATURADE MEMBRANASCAUSAPLACENTÁRIA:transfusãofeto-fetalem gemelaresCAUSAS FETAIS:anomalias cromossômicas, malformaçõesque comprometam o trato urinário,restrição de crescimento, pós datismo,óbito intrauterinoMANEJOConsiderarAguardar evoluçãoSem manejo especí/f_icoUltrassonogra/f_ia seriadaapenas para responderà demanda deansiedade do casalLegenda:IG: idade gestacionalDIM SG: diâmetro interno médiodo saco gestacionalCCN: comprimento crânio-nádegaUSG: ultrassonogra/f_iaILA: índice de líquido amnióticoMB: medida do maior bolsãoHAC: hipertensão arterial crônicaIDADE GESTACIONALCAUSA desencadeanteCONDIÇÃO MATERNAVITALIDADE FETALIDIOPÁTICO: dado o potencial de desfecho adverso, parto entre 36 0/7 – 37 6/7DOENÇA MATERNA: depende da estabilidade ou da gravidade do quadromaterno e da vitalidade fetalRESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL: desde que boa vitalidade fetal e controledas condições maternas relacionadas, parto entre 34 0/7 – 37 6/7ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES: parto com 34 0/7Se manejo expectante, seguimento clínico materno e fetal (crescimentoe vitalidade) rigorosoIDIOPÁTICO:sem causaidenti/f_icávelUso de MEDICAMENTOS:anti-in/f_lamatórios,inibidores da enzimaconversora daangiostensinaDOENÇA MATERNA quepossa cursar cominsu/f_iciência útero-placentária: préeclampsia, HAC,trombo/f_ilia,tabagismo, etc. --- Sugere-se indicar inicialmente o rastreamento por meio da ida-de materna, medida da TN e osso nasal. As pacientes com risco de 1 em 50 ou mais são consideradas de alto risco, aquelas com risco me-nor que 1 em 1000 são consideradas de baixo risco. As pacientes com risco intermediário são aquelas cujo risco ajustado encontra-se entre 1 em 51 e 1 em 1000. As pacientes com risco intermediário devem ser submetidas a um segundo estágio de rastreamento, podendo-se oferecer avaliação de marcadores ultrassonográficos adicionais + ras-treamento bioquímico. Para os casos cujo risco calculado final seja alto, deve ser discutida a realização de procedimento invasivo para pesquisa de cariótipo fetal. Vale ressaltar aqui que o exame alterado não traduz certeza de feto cromossomopata, apenas aumenta o ris-co. É importante que o casal seja orientado quanto a isso dada a ex-trema ansiedade inerente a essa situação (Figura 7). Ultrassonografia de primeiro trimestre e rastreamento de pré-eclâmpsiaGraças a metanálises recentes que demonstraram que o uso de as -pirina por pacientes de alto risco iniciado antes de 16 semanas de gestação reduz o risco de desenvolver PE, o rastreamento dessa do-ença no primeiro trimestre, através da dopplerfluxomteria de arté-rias uterinas, história clínica materna, marcadores bioquímicos e medida da pressão arterial vem-se ampliando.(13-15) Durante o primeiro trimestre de gestação, a avaliação do Doppler de artérias uterinas pode ser realizada por via abdominal ou vaginal.(16) As Figura 7. Estratificação de risco e manejo para pacientes submetidas ao rastreamento combinado para cromossomopatias durante o primeiro trimestre de gestaçãoAlto risco(≥ 1 em 50)Alto risco(≥ 1 em 100)Intermediário(≥ 1 em 51 - 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 101)Ecogra/f_ia 20-24 semanasBiópsia de vilo corialAmniocenteseTN + ON + DV + RT +marcadores bioquímicos14Ultrassonografia no primeiro trimestre da gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº77 \| 2018de risco de cromossomopatias podem ser encontradas no seguinte en-dereço: https://fetalmedicine.org/research/assess/trisomies. --- Sugere-se indicar inicialmente o rastreamento por meio da ida-de materna, medida da TN e osso nasal. As pacientes com risco de 1 em 50 ou mais são consideradas de alto risco, aquelas com risco me-nor que 1 em 1000 são consideradas de baixo risco. As pacientes com risco intermediário são aquelas cujo risco ajustado encontra-se entre 1 em 51 e 1 em 1000. As pacientes com risco intermediário devem ser submetidas a um segundo estágio de rastreamento, podendo-se oferecer avaliação de marcadores ultrassonográficos adicionais + ras-treamento bioquímico. Para os casos cujo risco calculado final seja alto, deve ser discutida a realização de procedimento invasivo para pesquisa de cariótipo fetal. Vale ressaltar aqui que o exame alterado não traduz certeza de feto cromossomopata, apenas aumenta o ris-co. É importante que o casal seja orientado quanto a isso dada a ex-trema ansiedade inerente a essa situação (Figura 7). Ultrassonografia de primeiro trimestre e rastreamento de pré-eclâmpsiaGraças a metanálises recentes que demonstraram que o uso de as -pirina por pacientes de alto risco iniciado antes de 16 semanas de gestação reduz o risco de desenvolver PE, o rastreamento dessa do-ença no primeiro trimestre, através da dopplerfluxomteria de arté-rias uterinas, história clínica materna, marcadores bioquímicos e medida da pressão arterial vem-se ampliando.(13-15) Durante o primeiro trimestre de gestação, a avaliação do Doppler de artérias uterinas pode ser realizada por via abdominal ou vaginal.(16) As Figura 7. Estratificação de risco e manejo para pacientes submetidas ao rastreamento combinado para cromossomopatias durante o primeiro trimestre de gestaçãoAlto risco(≥ 1 em 50)Alto risco(≥ 1 em 100)Intermediário(≥ 1 em 51 - 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 1000)Baixo risco(< 1 em 101)Ecogra/f_ia 20-24 semanasBiópsia de vilo corialAmniocenteseTN + ON + DV + RT +marcadores bioquímicosmedidas devem ser realizadas independentemente nas artérias uterinas direita e esquerda e o índice de pulsatilidade (IP) calculado. Para o cálcu-lo de risco de PE, deve ser utilizado o IP médio das artérias uterinas.(15) A Sociedade Internacional de Ultrassonografia e Obstetrícia (ISUOG) preconiza que, para obtenção das ondas de velocidade das artérias uterinas, sejam observados os seguintes parâmetros:(17) Técnica transabdominal • Um corte sagital mediano do útero deve ser obtido, e o canal cervical, identificado. É preferível realizar o exame com bexiga materna vazia. --- Doença cardíaca durante a gravidezPorLara A. Friel, MD, PhD, University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical SchoolRevisado/Corrigido: nov. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDETratamento\|A maioria das mulheres com doença cardíaca, incluindo alguns tipos de valvulopatia (por exemplo, prolapso da válvula mitral) e alguns defeitos congênitos do coração, podem dar à luz crianças saudáveis em segurança, sem nenhum efeito nocivo permanente no funcionamento do coração ou na expectativa de vida. No entanto, a mulher que tiver insuficiência cardíaca moderada ou grave antes de engravidar corre um risco considerável de ter problemas. Antes de engravidar, essa mulher deve conversar com o médico para ter certeza de que sua doença cardíaca está sendo tratada da maneira o mais eficaz possível.A gravidez é desaconselhada para mulheres com alguns tipos de doenças cardíacas porque ela aumenta o risco de morte. Estes incluem Hipertensão pulmonar (hipertensão arterial nos vasos sanguíneos dos pulmões) graveAlguns defeitos congênitos do coração, incluindo alguns casos de coartação da aortaÀs vezes, síndrome de Marfan (um distúrbio hereditário no tecido conjuntivo)Estenose da válvula aórtica (estreitamento da abertura da válvula cardíaca aórtica) graveEstenose da válvula mitral (estreitamento da abertura da válvula mitral) graveUma válvula aórtica com dois folhetos em vez de três, que é o número normal, e uma aorta aumentadaLesão cardíaca (cardiomiopatia), que ocorreu em uma gravidez anteriorInsuficiência cardíaca moderada ou graveSe a mulher que tiver um desses distúrbios engravidar, o médico a aconselha a interromper a gravidez o mais rápido possível.A gravidez exige que o coração trabalhe intensamente. Consequentemente, a gravidez pode piorar uma doença cardíaca ou fazer com que uma doença cardíaca cause sintomas pela primeira vez. Normalmente, o risco de morte (para a mulher ou o feto) aumenta somente quando a doença cardíaca era grave antes de a mulher engravidar. No entanto, dependendo do tipo e gravidade da doença cardíaca, é possível que surjam complicações graves. Essas complicações incluem o acúmulo de líquidos nos pulmões (edema pulmonar), arritmia cardíaca e acidente vascular cerebral (AVC).O risco de problemas aumenta ao longo da gravidez à medida que a demanda do coração aumenta. A gestante com uma doença cardíaca pode se sentir extremamente cansada e talvez precise limitar suas atividades. Em casos raros, as mulheres com doença cardíaca são aconselhadas a realizar um aborto no início da gravidez. O risco é também aumentado durante o trabalho de parto. Após o parto, pode demorar até seis meses para que uma mulher com uma doença cardíaca grave esteja fora de perigo, dependendo do tipo de doença cardíaca.A presença de doença cardíaca na gestante pode afetar o feto. O feto pode nascer prematuramente. As mulheres com determinados defeitos congênitos do coração têm mais propensão a ter filhos com defeitos congênitos parecidos. A ultrassonografia pode detectar quaisquer dessas deficiências antes de o feto nascer.Uma piora repentina da doença cardíaca grave na gestante pode causar a morte do feto.Cardiomiopatia peripartoÉ possível que ocorram danos às paredes do coração (miocárdio) (um quadro clínico denominado cardiomiopatia) no final da gravidez ou após o parto. Esse período é denominado de período periparto e, portanto, este distúrbio é chamado de cardiomiopatia periparto. Desconhece-se a causa. Os seguintes fatores aumentam o risco de ter cardiomiopatia periparto:Várias gestações anterioresIdade a partir de 30 anosEstar grávida de mais de um fetoPré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que ocorre durante a gravidez).A cardiomiopatia periparto tende a ocorrer nas gestações seguintes, particularmente se a função cardíaca não se normalizou. Por isso, frequentemente recomenda-se às mulheres que tiveram esse distúrbio a não engravidar outra vez.O tratamento da cardiomiopatia periparto é parecido com o tratamento da insuficiência cardíaca, exceto que não são usados inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) nem antagonistas da aldosterona (espironolactona e eplerenona).ValvulopatiasIdealmente, as valvulopatias são diagnosticadas e tratadas antes de a mulher engravidar. Os médicos frequentemente recomendam tratamento cirúrgico para mulheres com distúrbios graves.As válvulas mais frequentemente afetadas em gestantes são as válvulas aórtica e mitral. Os distúrbios que provocam o estreitamento anômalo de uma válvula cardíaca (estenose) são especialmente prejudiciais. A estenose da válvula mitral pode resultar no acúmulo de fluido nos pulmões (edema pulmonar) e em um ritmo cardíaco rápido e irregular (fibrilação atrial). O tratamento da fibrilação atrial em gestantes é semelhante ao administrado a outras pessoas, exceto pelo fato de que determinados medicamentos antiarrítmicos (por exemplo, a amiodarona) não são usados. As gestantes com estenose mitral são monitoradas com atenção durante toda a gravidez, uma vez que a estenose mitral pode se tornar mais grave rapidamente. Caso seja necessário, a valvuloplastia é um procedimento que pode ser realizado de maneira relativamente segura durante a gravidez.Mulheres com estenose mitral ou aórtica grave que causa sintomas são desincentivadas a engravidar.Mulheres com prolapso da válvula mitral normalmente toleram bem a gravidez.Tratamento de doença cardíaca durante a gravidezEvitar certos medicamentos durante a gravidezUma injeção peridural durante o trabalho de partoOs médicos dão as seguintes orientações a gestantes com doença cardíaca:Agendar check-ups regularmenteEvitar ganhar excesso de pesoEvitar o estresseDescansar bastanteCaso ocorra anemia, ela será tratada imediatamente.Alguns medicamentos utilizados para tratar doenças cardíacas não são usados durante a gravidez. Eles incluem os seguintes: Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)Antagonistas da aldosterona (espironolactona e eplerenona)Alguns medicamentos utilizados para tratar arritmias cardíacas (medicamentos antiarrítmicos, tais como a amiodarona)Quais outros medicamentos para o coração continuam a ser tomados durante a gravidez depende da gravidade da doença cardíaca e quais são os riscos para o feto. Por exemplo, a varfarina costuma ser evitada, porque ela pode aumentar o risco de defeitos congênitos. Contudo, ela pode ser administrada a mulheres que têm uma válvula cardíaca mecânica, porque a varfarina reduz o risco de formação de coágulos sanguíneos nestas válvulas. Esses coágulos podem ser fatais.Caso o coração não esteja funcionando bem, é possível que a mulher receba digoxina (utilizada para tratar insuficiência cardíaca) e lhe seja recomendado repouso no leito ou que limite sua atividade física a partir da 20ª semana de gravidez.Durante o trabalho de parto, a dor é tratada conforme necessário. Se a mulher tiver uma doença cardíaca grave, é possível que o médico injete um anestésico na parte inferior das costas, ou seja, no espaço entre a coluna e a camada exterior de tecido que reveste a medula espinhal (espaço peridural). Esse procedimento é denominado injeção peridural. Esse anestésico bloqueia a sensação na medula espinhal inferior, reduzindo a resposta ao estresse da dor e a necessidade de fazer força. A finalidade é reduzir o esforço do coração. Fazer força durante o trabalho de parto aumenta o esforço do coração, porque ele precisa trabalhar mais. Uma vez que essas mulheres não podem fazer força, talvez seja necessário usar um fórceps ou uma ventosa obstétrica para ajudar o bebê a nascer. A anestesia peridural não deve ser utilizada em mulheres com estenose aórtica. Ao invés disso, é usada anestesia local ou, se necessário, anestesia geral.A mulher começará a ser monitorada de perto imediatamente após o parto e examinada periodicamente por um cardiologista e, ainda, durante várias semanas depois.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo.
29,437	meu filho tem apenas mesese ja tem sapinho na língua o que devo fazer pra acabar de vez esse problema	o aparecimento da candidíase deve ser pela diminuição da imunidade existe tratamento com antifúngico procure uma odontopediatra pode melhorar imunidade com produtos naturais como um multivitamínico da foreverliving é o forever kids pode dá amassando como pó	✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. --- Até mesmo os casos mais simples de espinha bífida apresentam muitos problemascrônicos. O tratamento médico anual, a reabilitação e os custos da educação para umindivíduo são, muitas vezes, significativos. Além disso, ainda existe o estresse familiar,que se depara com a necessidade contínua de cuidar do indivíduo afetado. Há umnúmero significativamente mais elevado que o normal de taxas de divórcio entre pais decrianças com problemas crônicos resultantes de malformações congênitas. Uma rede desuporte forte é importante para o sucesso do tratamento de crianças com a condição deespinha bífida. Questões de Revisão1. E2. A3. D4. B5. D6. C7. C9. Megacólon congênito (doença de Hirschsprung), na qual um segmento do intestinogrosso forma-se sem o gânglio do parassimpático. O conteúdo intestinal não podemover-se ativamente através do segmento aganglionar. --- A sucção frequente, seguida do esvaziamento pode minimizar o desconforto da apojadura. Passado o es-tímulo inicial, a produção de leite se adequa às de -mandas do neonato. --- ✹ Qual o nome dado a essa alteração congênita?✹ O que essas observações indicam?✹ Essa é uma condição comum?✹ Existem outros nomes para esse defeito de nascença?Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 24 de 25 29/04/2016 12:46✹ O que esse tufo de pelos indica?✹ Essa condição é comum?✹ Essa alteração congênita é clinicamente relevante?Caso 19–5A pele de um neonato do sexo masculino apresentava uma cobertura do tipo colódio, que se ﬁssurava eesfoliava logo após o nascimento. Mais tarde, uma ictiose lamelar se desenvolveu. ✹ Descreva resumidamente essa condição. ✹ Esse é um defeito comum?✹ Como é herdado?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaCaton, J., Tucker, A. S. Current knowledge of tooth development: paerning and mineralization of the murine dentition. J Anat. 2009; 214:407.	✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. --- Até mesmo os casos mais simples de espinha bífida apresentam muitos problemascrônicos. O tratamento médico anual, a reabilitação e os custos da educação para umindivíduo são, muitas vezes, significativos. Além disso, ainda existe o estresse familiar,que se depara com a necessidade contínua de cuidar do indivíduo afetado. Há umnúmero significativamente mais elevado que o normal de taxas de divórcio entre pais decrianças com problemas crônicos resultantes de malformações congênitas. Uma rede desuporte forte é importante para o sucesso do tratamento de crianças com a condição deespinha bífida. Questões de Revisão1. E2. A3. D4. B5. D6. C7. C9. Megacólon congênito (doença de Hirschsprung), na qual um segmento do intestinogrosso forma-se sem o gânglio do parassimpático. O conteúdo intestinal não podemover-se ativamente através do segmento aganglionar. --- A sucção frequente, seguida do esvaziamento pode minimizar o desconforto da apojadura. Passado o es-tímulo inicial, a produção de leite se adequa às de -mandas do neonato. --- ✹ Qual o nome dado a essa alteração congênita?✹ O que essas observações indicam?✹ Essa é uma condição comum?✹ Existem outros nomes para esse defeito de nascença?Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 24 de 25 29/04/2016 12:46✹ O que esse tufo de pelos indica?✹ Essa condição é comum?✹ Essa alteração congênita é clinicamente relevante?Caso 19–5A pele de um neonato do sexo masculino apresentava uma cobertura do tipo colódio, que se ﬁssurava eesfoliava logo após o nascimento. Mais tarde, uma ictiose lamelar se desenvolveu. ✹ Descreva resumidamente essa condição. ✹ Esse é um defeito comum?✹ Como é herdado?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaCaton, J., Tucker, A. S. Current knowledge of tooth development: paerning and mineralization of the murine dentition. J Anat. 2009; 214:407.	✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. --- Até mesmo os casos mais simples de espinha bífida apresentam muitos problemascrônicos. O tratamento médico anual, a reabilitação e os custos da educação para umindivíduo são, muitas vezes, significativos. Além disso, ainda existe o estresse familiar,que se depara com a necessidade contínua de cuidar do indivíduo afetado. Há umnúmero significativamente mais elevado que o normal de taxas de divórcio entre pais decrianças com problemas crônicos resultantes de malformações congênitas. Uma rede desuporte forte é importante para o sucesso do tratamento de crianças com a condição deespinha bífida. Questões de Revisão1. E2. A3. D4. B5. D6. C7. C9. Megacólon congênito (doença de Hirschsprung), na qual um segmento do intestinogrosso forma-se sem o gânglio do parassimpático. O conteúdo intestinal não podemover-se ativamente através do segmento aganglionar. --- A sucção frequente, seguida do esvaziamento pode minimizar o desconforto da apojadura. Passado o es-tímulo inicial, a produção de leite se adequa às de -mandas do neonato. --- ✹ Qual o nome dado a essa alteração congênita?✹ O que essas observações indicam?✹ Essa é uma condição comum?✹ Existem outros nomes para esse defeito de nascença?Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 24 de 25 29/04/2016 12:46✹ O que esse tufo de pelos indica?✹ Essa condição é comum?✹ Essa alteração congênita é clinicamente relevante?Caso 19–5A pele de um neonato do sexo masculino apresentava uma cobertura do tipo colódio, que se ﬁssurava eesfoliava logo após o nascimento. Mais tarde, uma ictiose lamelar se desenvolveu. ✹ Descreva resumidamente essa condição. ✹ Esse é um defeito comum?✹ Como é herdado?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaCaton, J., Tucker, A. S. Current knowledge of tooth development: paerning and mineralization of the murine dentition. J Anat. 2009; 214:407.	✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. --- Até mesmo os casos mais simples de espinha bífida apresentam muitos problemascrônicos. O tratamento médico anual, a reabilitação e os custos da educação para umindivíduo são, muitas vezes, significativos. Além disso, ainda existe o estresse familiar,que se depara com a necessidade contínua de cuidar do indivíduo afetado. Há umnúmero significativamente mais elevado que o normal de taxas de divórcio entre pais decrianças com problemas crônicos resultantes de malformações congênitas. Uma rede desuporte forte é importante para o sucesso do tratamento de crianças com a condição deespinha bífida. Questões de Revisão1. E2. A3. D4. B5. D6. C7. C9. Megacólon congênito (doença de Hirschsprung), na qual um segmento do intestinogrosso forma-se sem o gânglio do parassimpático. O conteúdo intestinal não podemover-se ativamente através do segmento aganglionar. --- A sucção frequente, seguida do esvaziamento pode minimizar o desconforto da apojadura. Passado o es-tímulo inicial, a produção de leite se adequa às de -mandas do neonato. --- ✹ Qual o nome dado a essa alteração congênita?✹ O que essas observações indicam?✹ Essa é uma condição comum?✹ Existem outros nomes para esse defeito de nascença?Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 24 de 25 29/04/2016 12:46✹ O que esse tufo de pelos indica?✹ Essa condição é comum?✹ Essa alteração congênita é clinicamente relevante?Caso 19–5A pele de um neonato do sexo masculino apresentava uma cobertura do tipo colódio, que se ﬁssurava eesfoliava logo após o nascimento. Mais tarde, uma ictiose lamelar se desenvolveu. ✹ Descreva resumidamente essa condição. ✹ Esse é um defeito comum?✹ Como é herdado?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaCaton, J., Tucker, A. S. Current knowledge of tooth development: paerning and mineralization of the murine dentition. J Anat. 2009; 214:407.	✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. --- Até mesmo os casos mais simples de espinha bífida apresentam muitos problemascrônicos. O tratamento médico anual, a reabilitação e os custos da educação para umindivíduo são, muitas vezes, significativos. Além disso, ainda existe o estresse familiar,que se depara com a necessidade contínua de cuidar do indivíduo afetado. Há umnúmero significativamente mais elevado que o normal de taxas de divórcio entre pais decrianças com problemas crônicos resultantes de malformações congênitas. Uma rede desuporte forte é importante para o sucesso do tratamento de crianças com a condição deespinha bífida. Questões de Revisão1. E2. A3. D4. B5. D6. C7. C9. Megacólon congênito (doença de Hirschsprung), na qual um segmento do intestinogrosso forma-se sem o gânglio do parassimpático. O conteúdo intestinal não podemover-se ativamente através do segmento aganglionar. --- A sucção frequente, seguida do esvaziamento pode minimizar o desconforto da apojadura. Passado o es-tímulo inicial, a produção de leite se adequa às de -mandas do neonato. --- ✹ Qual o nome dado a essa alteração congênita?✹ O que essas observações indicam?✹ Essa é uma condição comum?✹ Existem outros nomes para esse defeito de nascença?Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 24 de 25 29/04/2016 12:46✹ O que esse tufo de pelos indica?✹ Essa condição é comum?✹ Essa alteração congênita é clinicamente relevante?Caso 19–5A pele de um neonato do sexo masculino apresentava uma cobertura do tipo colódio, que se ﬁssurava eesfoliava logo após o nascimento. Mais tarde, uma ictiose lamelar se desenvolveu. ✹ Descreva resumidamente essa condição. ✹ Esse é um defeito comum?✹ Como é herdado?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaCaton, J., Tucker, A. S. Current knowledge of tooth development: paerning and mineralization of the murine dentition. J Anat. 2009; 214:407.	✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. --- Até mesmo os casos mais simples de espinha bífida apresentam muitos problemascrônicos. O tratamento médico anual, a reabilitação e os custos da educação para umindivíduo são, muitas vezes, significativos. Além disso, ainda existe o estresse familiar,que se depara com a necessidade contínua de cuidar do indivíduo afetado. Há umnúmero significativamente mais elevado que o normal de taxas de divórcio entre pais decrianças com problemas crônicos resultantes de malformações congênitas. Uma rede desuporte forte é importante para o sucesso do tratamento de crianças com a condição deespinha bífida. Questões de Revisão1. E2. A3. D4. B5. D6. C7. C9. Megacólon congênito (doença de Hirschsprung), na qual um segmento do intestinogrosso forma-se sem o gânglio do parassimpático. O conteúdo intestinal não podemover-se ativamente através do segmento aganglionar. --- A sucção frequente, seguida do esvaziamento pode minimizar o desconforto da apojadura. Passado o es-tímulo inicial, a produção de leite se adequa às de -mandas do neonato. --- ✹ Qual o nome dado a essa alteração congênita?✹ O que essas observações indicam?✹ Essa é uma condição comum?✹ Existem outros nomes para esse defeito de nascença?Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 24 de 25 29/04/2016 12:46✹ O que esse tufo de pelos indica?✹ Essa condição é comum?✹ Essa alteração congênita é clinicamente relevante?Caso 19–5A pele de um neonato do sexo masculino apresentava uma cobertura do tipo colódio, que se ﬁssurava eesfoliava logo após o nascimento. Mais tarde, uma ictiose lamelar se desenvolveu. ✹ Descreva resumidamente essa condição. ✹ Esse é um defeito comum?✹ Como é herdado?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaCaton, J., Tucker, A. S. Current knowledge of tooth development: paerning and mineralization of the murine dentition. J Anat. 2009; 214:407.	✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. --- Até mesmo os casos mais simples de espinha bífida apresentam muitos problemascrônicos. O tratamento médico anual, a reabilitação e os custos da educação para umindivíduo são, muitas vezes, significativos. Além disso, ainda existe o estresse familiar,que se depara com a necessidade contínua de cuidar do indivíduo afetado. Há umnúmero significativamente mais elevado que o normal de taxas de divórcio entre pais decrianças com problemas crônicos resultantes de malformações congênitas. Uma rede desuporte forte é importante para o sucesso do tratamento de crianças com a condição deespinha bífida. Questões de Revisão1. E2. A3. D4. B5. D6. C7. C9. Megacólon congênito (doença de Hirschsprung), na qual um segmento do intestinogrosso forma-se sem o gânglio do parassimpático. O conteúdo intestinal não podemover-se ativamente através do segmento aganglionar. --- A sucção frequente, seguida do esvaziamento pode minimizar o desconforto da apojadura. Passado o es-tímulo inicial, a produção de leite se adequa às de -mandas do neonato. --- ✹ Qual o nome dado a essa alteração congênita?✹ O que essas observações indicam?✹ Essa é uma condição comum?✹ Existem outros nomes para esse defeito de nascença?Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 24 de 25 29/04/2016 12:46✹ O que esse tufo de pelos indica?✹ Essa condição é comum?✹ Essa alteração congênita é clinicamente relevante?Caso 19–5A pele de um neonato do sexo masculino apresentava uma cobertura do tipo colódio, que se ﬁssurava eesfoliava logo após o nascimento. Mais tarde, uma ictiose lamelar se desenvolveu. ✹ Descreva resumidamente essa condição. ✹ Esse é um defeito comum?✹ Como é herdado?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leitura sugeridaCaton, J., Tucker, A. S. Current knowledge of tooth development: paerning and mineralization of the murine dentition. J Anat. 2009; 214:407.	PREVENÇÃOTodo esforço deve ser feito para evitar essa condição, que pode comprometer lac -tações futuras. Todas as medidas que previnam o aparecimento da mastite, assim como o tratamento precoce da mesma podem evitar o aparecimento de abscessos. TRATAMENTOConsiste em esvaziamento por punção aspirativa em nível de pronto-socorro ou dre-nagem cirúrgica. Aspirações têm a vantagem de serem menos mutilantes, podendo ser feitas com anestesia local. Drenagens cirúrgicas devem ser feitas com paciente internada, sob anestesia. Há estudos que mostram que a amamentação é segura ao recém nascido a termo sadio.(32,34) Quando necessário interromper a lactação na mama afetada, esta deve ser esvaziada regularmente, e a amamentação mantida na mama sadia. Os antibióticos são os mesmos indicados para a mastite, por tempo mais prolongado. Recomenda-se cultura do material aspirado. --- 7. Em primeiro lugar, todos os epitélios que revestem o cisto devem ser removidos, ou osremanescentes poderiam formar um novo cisto e os sintomas tornariam a aparecer. Ocirurgião também deve determinar se o cisto é isolado e não está ligado à faringe atravésde um seio, o que resultaria na persistência da bolsa faríngea correspondente. 8. Parte das secreções das glândulas lacrimais penetra nos dutos nasolacrimais, quelevam o líquido lacrimal para a cavidade nasal. 9. Por volta de 10 semanas, todos os processos de fusão dos primórdios da face já foramconcluídos. A causa dos defeitos poderia, quase certamente, ser atribuída a algo queinfluenciou o embrião muito antes do momento em que a terapia anticonvulsionante foiiniciada, provavelmente antes da sétima semana de gravidez. --- ✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- TRATAMENTOAmamentar com frequência, variar posições para amamentar, oferecer primeiro a mama afetada, com o queixo do bebê direcionado para a área afetada, o que facilita a retirada do leite nessa área. Calor local e massagens suaves na região atingida, na direção do mamilo, antes e durante as mamadas. Ordenhar a mama, caso a criança não esteja conseguindo esvaziá-la. Caso haja um ponto esbranquiçado sobre os mamilos, pode-se removê-lo com uma toalha ou com uma agulha esterilizada.(32)MASTITEProcesso inflamatório em um ou mais segmentos da mama, mais comum no quadran-te superior esquerdo, geralmente unilateral. Pode ou não evoluir para uma infecção bacteriana. Ocorre mais comumente na segunda e terceira semana após o parto. Quando se instala infecção, comumente é ocasionada pelo Staphylococus (aureus e albus) e, ocasionalmente, Escherichia coli e Streptococus. Na maioria das vezes, as fissuras funcionam como porta de entrada. (32) Fatores que favoreçam estase láctea predispõem à mastite, incluindo mamadas com horários regulares, redução súbita do número de mamadas, longos intervalos entre mamadas, uso de chupetas e mamadei-ras, esvaziamento incompleto das mamas, freio lingual curto, sucção débil, produção excessiva de leite, separação entre mãe e filho, desmame abrupto.(32) A fadiga mater-na é um facilitador. Ter tido mastite na lactação atual ou em outras lactações são maise quente. Quando há infecção, é acompanhada de manifestações sistêmicas como mal-estar, calafrios e febre. Há um aumento de sódio e cloreto no leite e uma dimi-nuição nos níveis de lactose, podendo este ser rejeitado pela criança. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior.	PREVENÇÃOTodo esforço deve ser feito para evitar essa condição, que pode comprometer lac -tações futuras. Todas as medidas que previnam o aparecimento da mastite, assim como o tratamento precoce da mesma podem evitar o aparecimento de abscessos. TRATAMENTOConsiste em esvaziamento por punção aspirativa em nível de pronto-socorro ou dre-nagem cirúrgica. Aspirações têm a vantagem de serem menos mutilantes, podendo ser feitas com anestesia local. Drenagens cirúrgicas devem ser feitas com paciente internada, sob anestesia. Há estudos que mostram que a amamentação é segura ao recém nascido a termo sadio.(32,34) Quando necessário interromper a lactação na mama afetada, esta deve ser esvaziada regularmente, e a amamentação mantida na mama sadia. Os antibióticos são os mesmos indicados para a mastite, por tempo mais prolongado. Recomenda-se cultura do material aspirado. --- 7. Em primeiro lugar, todos os epitélios que revestem o cisto devem ser removidos, ou osremanescentes poderiam formar um novo cisto e os sintomas tornariam a aparecer. Ocirurgião também deve determinar se o cisto é isolado e não está ligado à faringe atravésde um seio, o que resultaria na persistência da bolsa faríngea correspondente. 8. Parte das secreções das glândulas lacrimais penetra nos dutos nasolacrimais, quelevam o líquido lacrimal para a cavidade nasal. 9. Por volta de 10 semanas, todos os processos de fusão dos primórdios da face já foramconcluídos. A causa dos defeitos poderia, quase certamente, ser atribuída a algo queinfluenciou o embrião muito antes do momento em que a terapia anticonvulsionante foiiniciada, provavelmente antes da sétima semana de gravidez. --- ✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- TRATAMENTOAmamentar com frequência, variar posições para amamentar, oferecer primeiro a mama afetada, com o queixo do bebê direcionado para a área afetada, o que facilita a retirada do leite nessa área. Calor local e massagens suaves na região atingida, na direção do mamilo, antes e durante as mamadas. Ordenhar a mama, caso a criança não esteja conseguindo esvaziá-la. Caso haja um ponto esbranquiçado sobre os mamilos, pode-se removê-lo com uma toalha ou com uma agulha esterilizada.(32)MASTITEProcesso inflamatório em um ou mais segmentos da mama, mais comum no quadran-te superior esquerdo, geralmente unilateral. Pode ou não evoluir para uma infecção bacteriana. Ocorre mais comumente na segunda e terceira semana após o parto. Quando se instala infecção, comumente é ocasionada pelo Staphylococus (aureus e albus) e, ocasionalmente, Escherichia coli e Streptococus. Na maioria das vezes, as fissuras funcionam como porta de entrada. (32) Fatores que favoreçam estase láctea predispõem à mastite, incluindo mamadas com horários regulares, redução súbita do número de mamadas, longos intervalos entre mamadas, uso de chupetas e mamadei-ras, esvaziamento incompleto das mamas, freio lingual curto, sucção débil, produção excessiva de leite, separação entre mãe e filho, desmame abrupto.(32) A fadiga mater-na é um facilitador. Ter tido mastite na lactação atual ou em outras lactações são maise quente. Quando há infecção, é acompanhada de manifestações sistêmicas como mal-estar, calafrios e febre. Há um aumento de sódio e cloreto no leite e uma dimi-nuição nos níveis de lactose, podendo este ser rejeitado pela criança. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior.	PREVENÇÃOTodo esforço deve ser feito para evitar essa condição, que pode comprometer lac -tações futuras. Todas as medidas que previnam o aparecimento da mastite, assim como o tratamento precoce da mesma podem evitar o aparecimento de abscessos. TRATAMENTOConsiste em esvaziamento por punção aspirativa em nível de pronto-socorro ou dre-nagem cirúrgica. Aspirações têm a vantagem de serem menos mutilantes, podendo ser feitas com anestesia local. Drenagens cirúrgicas devem ser feitas com paciente internada, sob anestesia. Há estudos que mostram que a amamentação é segura ao recém nascido a termo sadio.(32,34) Quando necessário interromper a lactação na mama afetada, esta deve ser esvaziada regularmente, e a amamentação mantida na mama sadia. Os antibióticos são os mesmos indicados para a mastite, por tempo mais prolongado. Recomenda-se cultura do material aspirado. --- 7. Em primeiro lugar, todos os epitélios que revestem o cisto devem ser removidos, ou osremanescentes poderiam formar um novo cisto e os sintomas tornariam a aparecer. Ocirurgião também deve determinar se o cisto é isolado e não está ligado à faringe atravésde um seio, o que resultaria na persistência da bolsa faríngea correspondente. 8. Parte das secreções das glândulas lacrimais penetra nos dutos nasolacrimais, quelevam o líquido lacrimal para a cavidade nasal. 9. Por volta de 10 semanas, todos os processos de fusão dos primórdios da face já foramconcluídos. A causa dos defeitos poderia, quase certamente, ser atribuída a algo queinfluenciou o embrião muito antes do momento em que a terapia anticonvulsionante foiiniciada, provavelmente antes da sétima semana de gravidez. --- ✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- TRATAMENTOAmamentar com frequência, variar posições para amamentar, oferecer primeiro a mama afetada, com o queixo do bebê direcionado para a área afetada, o que facilita a retirada do leite nessa área. Calor local e massagens suaves na região atingida, na direção do mamilo, antes e durante as mamadas. Ordenhar a mama, caso a criança não esteja conseguindo esvaziá-la. Caso haja um ponto esbranquiçado sobre os mamilos, pode-se removê-lo com uma toalha ou com uma agulha esterilizada.(32)MASTITEProcesso inflamatório em um ou mais segmentos da mama, mais comum no quadran-te superior esquerdo, geralmente unilateral. Pode ou não evoluir para uma infecção bacteriana. Ocorre mais comumente na segunda e terceira semana após o parto. Quando se instala infecção, comumente é ocasionada pelo Staphylococus (aureus e albus) e, ocasionalmente, Escherichia coli e Streptococus. Na maioria das vezes, as fissuras funcionam como porta de entrada. (32) Fatores que favoreçam estase láctea predispõem à mastite, incluindo mamadas com horários regulares, redução súbita do número de mamadas, longos intervalos entre mamadas, uso de chupetas e mamadei-ras, esvaziamento incompleto das mamas, freio lingual curto, sucção débil, produção excessiva de leite, separação entre mãe e filho, desmame abrupto.(32) A fadiga mater-na é um facilitador. Ter tido mastite na lactação atual ou em outras lactações são maise quente. Quando há infecção, é acompanhada de manifestações sistêmicas como mal-estar, calafrios e febre. Há um aumento de sódio e cloreto no leite e uma dimi-nuição nos níveis de lactose, podendo este ser rejeitado pela criança. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior.	PREVENÇÃOTodo esforço deve ser feito para evitar essa condição, que pode comprometer lac -tações futuras. Todas as medidas que previnam o aparecimento da mastite, assim como o tratamento precoce da mesma podem evitar o aparecimento de abscessos. TRATAMENTOConsiste em esvaziamento por punção aspirativa em nível de pronto-socorro ou dre-nagem cirúrgica. Aspirações têm a vantagem de serem menos mutilantes, podendo ser feitas com anestesia local. Drenagens cirúrgicas devem ser feitas com paciente internada, sob anestesia. Há estudos que mostram que a amamentação é segura ao recém nascido a termo sadio.(32,34) Quando necessário interromper a lactação na mama afetada, esta deve ser esvaziada regularmente, e a amamentação mantida na mama sadia. Os antibióticos são os mesmos indicados para a mastite, por tempo mais prolongado. Recomenda-se cultura do material aspirado. --- 7. Em primeiro lugar, todos os epitélios que revestem o cisto devem ser removidos, ou osremanescentes poderiam formar um novo cisto e os sintomas tornariam a aparecer. Ocirurgião também deve determinar se o cisto é isolado e não está ligado à faringe atravésde um seio, o que resultaria na persistência da bolsa faríngea correspondente. 8. Parte das secreções das glândulas lacrimais penetra nos dutos nasolacrimais, quelevam o líquido lacrimal para a cavidade nasal. 9. Por volta de 10 semanas, todos os processos de fusão dos primórdios da face já foramconcluídos. A causa dos defeitos poderia, quase certamente, ser atribuída a algo queinfluenciou o embrião muito antes do momento em que a terapia anticonvulsionante foiiniciada, provavelmente antes da sétima semana de gravidez. --- ✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- TRATAMENTOAmamentar com frequência, variar posições para amamentar, oferecer primeiro a mama afetada, com o queixo do bebê direcionado para a área afetada, o que facilita a retirada do leite nessa área. Calor local e massagens suaves na região atingida, na direção do mamilo, antes e durante as mamadas. Ordenhar a mama, caso a criança não esteja conseguindo esvaziá-la. Caso haja um ponto esbranquiçado sobre os mamilos, pode-se removê-lo com uma toalha ou com uma agulha esterilizada.(32)MASTITEProcesso inflamatório em um ou mais segmentos da mama, mais comum no quadran-te superior esquerdo, geralmente unilateral. Pode ou não evoluir para uma infecção bacteriana. Ocorre mais comumente na segunda e terceira semana após o parto. Quando se instala infecção, comumente é ocasionada pelo Staphylococus (aureus e albus) e, ocasionalmente, Escherichia coli e Streptococus. Na maioria das vezes, as fissuras funcionam como porta de entrada. (32) Fatores que favoreçam estase láctea predispõem à mastite, incluindo mamadas com horários regulares, redução súbita do número de mamadas, longos intervalos entre mamadas, uso de chupetas e mamadei-ras, esvaziamento incompleto das mamas, freio lingual curto, sucção débil, produção excessiva de leite, separação entre mãe e filho, desmame abrupto.(32) A fadiga mater-na é um facilitador. Ter tido mastite na lactação atual ou em outras lactações são maise quente. Quando há infecção, é acompanhada de manifestações sistêmicas como mal-estar, calafrios e febre. Há um aumento de sódio e cloreto no leite e uma dimi-nuição nos níveis de lactose, podendo este ser rejeitado pela criança. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior.	PREVENÇÃOTodo esforço deve ser feito para evitar essa condição, que pode comprometer lac -tações futuras. Todas as medidas que previnam o aparecimento da mastite, assim como o tratamento precoce da mesma podem evitar o aparecimento de abscessos. TRATAMENTOConsiste em esvaziamento por punção aspirativa em nível de pronto-socorro ou dre-nagem cirúrgica. Aspirações têm a vantagem de serem menos mutilantes, podendo ser feitas com anestesia local. Drenagens cirúrgicas devem ser feitas com paciente internada, sob anestesia. Há estudos que mostram que a amamentação é segura ao recém nascido a termo sadio.(32,34) Quando necessário interromper a lactação na mama afetada, esta deve ser esvaziada regularmente, e a amamentação mantida na mama sadia. Os antibióticos são os mesmos indicados para a mastite, por tempo mais prolongado. Recomenda-se cultura do material aspirado. --- 7. Em primeiro lugar, todos os epitélios que revestem o cisto devem ser removidos, ou osremanescentes poderiam formar um novo cisto e os sintomas tornariam a aparecer. Ocirurgião também deve determinar se o cisto é isolado e não está ligado à faringe atravésde um seio, o que resultaria na persistência da bolsa faríngea correspondente. 8. Parte das secreções das glândulas lacrimais penetra nos dutos nasolacrimais, quelevam o líquido lacrimal para a cavidade nasal. 9. Por volta de 10 semanas, todos os processos de fusão dos primórdios da face já foramconcluídos. A causa dos defeitos poderia, quase certamente, ser atribuída a algo queinfluenciou o embrião muito antes do momento em que a terapia anticonvulsionante foiiniciada, provavelmente antes da sétima semana de gravidez. --- ✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- TRATAMENTOAmamentar com frequência, variar posições para amamentar, oferecer primeiro a mama afetada, com o queixo do bebê direcionado para a área afetada, o que facilita a retirada do leite nessa área. Calor local e massagens suaves na região atingida, na direção do mamilo, antes e durante as mamadas. Ordenhar a mama, caso a criança não esteja conseguindo esvaziá-la. Caso haja um ponto esbranquiçado sobre os mamilos, pode-se removê-lo com uma toalha ou com uma agulha esterilizada.(32)MASTITEProcesso inflamatório em um ou mais segmentos da mama, mais comum no quadran-te superior esquerdo, geralmente unilateral. Pode ou não evoluir para uma infecção bacteriana. Ocorre mais comumente na segunda e terceira semana após o parto. Quando se instala infecção, comumente é ocasionada pelo Staphylococus (aureus e albus) e, ocasionalmente, Escherichia coli e Streptococus. Na maioria das vezes, as fissuras funcionam como porta de entrada. (32) Fatores que favoreçam estase láctea predispõem à mastite, incluindo mamadas com horários regulares, redução súbita do número de mamadas, longos intervalos entre mamadas, uso de chupetas e mamadei-ras, esvaziamento incompleto das mamas, freio lingual curto, sucção débil, produção excessiva de leite, separação entre mãe e filho, desmame abrupto.(32) A fadiga mater-na é um facilitador. Ter tido mastite na lactação atual ou em outras lactações são maise quente. Quando há infecção, é acompanhada de manifestações sistêmicas como mal-estar, calafrios e febre. Há um aumento de sódio e cloreto no leite e uma dimi-nuição nos níveis de lactose, podendo este ser rejeitado pela criança. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior.	PREVENÇÃOTodo esforço deve ser feito para evitar essa condição, que pode comprometer lac -tações futuras. Todas as medidas que previnam o aparecimento da mastite, assim como o tratamento precoce da mesma podem evitar o aparecimento de abscessos. TRATAMENTOConsiste em esvaziamento por punção aspirativa em nível de pronto-socorro ou dre-nagem cirúrgica. Aspirações têm a vantagem de serem menos mutilantes, podendo ser feitas com anestesia local. Drenagens cirúrgicas devem ser feitas com paciente internada, sob anestesia. Há estudos que mostram que a amamentação é segura ao recém nascido a termo sadio.(32,34) Quando necessário interromper a lactação na mama afetada, esta deve ser esvaziada regularmente, e a amamentação mantida na mama sadia. Os antibióticos são os mesmos indicados para a mastite, por tempo mais prolongado. Recomenda-se cultura do material aspirado. --- 7. Em primeiro lugar, todos os epitélios que revestem o cisto devem ser removidos, ou osremanescentes poderiam formar um novo cisto e os sintomas tornariam a aparecer. Ocirurgião também deve determinar se o cisto é isolado e não está ligado à faringe atravésde um seio, o que resultaria na persistência da bolsa faríngea correspondente. 8. Parte das secreções das glândulas lacrimais penetra nos dutos nasolacrimais, quelevam o líquido lacrimal para a cavidade nasal. 9. Por volta de 10 semanas, todos os processos de fusão dos primórdios da face já foramconcluídos. A causa dos defeitos poderia, quase certamente, ser atribuída a algo queinfluenciou o embrião muito antes do momento em que a terapia anticonvulsionante foiiniciada, provavelmente antes da sétima semana de gravidez. --- ✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- TRATAMENTOAmamentar com frequência, variar posições para amamentar, oferecer primeiro a mama afetada, com o queixo do bebê direcionado para a área afetada, o que facilita a retirada do leite nessa área. Calor local e massagens suaves na região atingida, na direção do mamilo, antes e durante as mamadas. Ordenhar a mama, caso a criança não esteja conseguindo esvaziá-la. Caso haja um ponto esbranquiçado sobre os mamilos, pode-se removê-lo com uma toalha ou com uma agulha esterilizada.(32)MASTITEProcesso inflamatório em um ou mais segmentos da mama, mais comum no quadran-te superior esquerdo, geralmente unilateral. Pode ou não evoluir para uma infecção bacteriana. Ocorre mais comumente na segunda e terceira semana após o parto. Quando se instala infecção, comumente é ocasionada pelo Staphylococus (aureus e albus) e, ocasionalmente, Escherichia coli e Streptococus. Na maioria das vezes, as fissuras funcionam como porta de entrada. (32) Fatores que favoreçam estase láctea predispõem à mastite, incluindo mamadas com horários regulares, redução súbita do número de mamadas, longos intervalos entre mamadas, uso de chupetas e mamadei-ras, esvaziamento incompleto das mamas, freio lingual curto, sucção débil, produção excessiva de leite, separação entre mãe e filho, desmame abrupto.(32) A fadiga mater-na é um facilitador. Ter tido mastite na lactação atual ou em outras lactações são maise quente. Quando há infecção, é acompanhada de manifestações sistêmicas como mal-estar, calafrios e febre. Há um aumento de sódio e cloreto no leite e uma dimi-nuição nos níveis de lactose, podendo este ser rejeitado pela criança. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior.	PREVENÇÃOTodo esforço deve ser feito para evitar essa condição, que pode comprometer lac -tações futuras. Todas as medidas que previnam o aparecimento da mastite, assim como o tratamento precoce da mesma podem evitar o aparecimento de abscessos. TRATAMENTOConsiste em esvaziamento por punção aspirativa em nível de pronto-socorro ou dre-nagem cirúrgica. Aspirações têm a vantagem de serem menos mutilantes, podendo ser feitas com anestesia local. Drenagens cirúrgicas devem ser feitas com paciente internada, sob anestesia. Há estudos que mostram que a amamentação é segura ao recém nascido a termo sadio.(32,34) Quando necessário interromper a lactação na mama afetada, esta deve ser esvaziada regularmente, e a amamentação mantida na mama sadia. Os antibióticos são os mesmos indicados para a mastite, por tempo mais prolongado. Recomenda-se cultura do material aspirado. --- 7. Em primeiro lugar, todos os epitélios que revestem o cisto devem ser removidos, ou osremanescentes poderiam formar um novo cisto e os sintomas tornariam a aparecer. Ocirurgião também deve determinar se o cisto é isolado e não está ligado à faringe atravésde um seio, o que resultaria na persistência da bolsa faríngea correspondente. 8. Parte das secreções das glândulas lacrimais penetra nos dutos nasolacrimais, quelevam o líquido lacrimal para a cavidade nasal. 9. Por volta de 10 semanas, todos os processos de fusão dos primórdios da face já foramconcluídos. A causa dos defeitos poderia, quase certamente, ser atribuída a algo queinfluenciou o embrião muito antes do momento em que a terapia anticonvulsionante foiiniciada, provavelmente antes da sétima semana de gravidez. --- ✹ Os termos lábio leporino e fenda labial são sinônimos?✹ Qual é a base embriológica desse defeito congênito?✹ Nenhum dos pais apresentava fenda labial ou fenda palatina. É provável o envolvimento de fatoresgenéticos?✹ Estes defeitos são mais comuns no sexo masculino?✹ Qual é a chance da próxima criança apresentar uma fenda labial?Caso 9-5Uma mãe com epilepsia que foi tratada com um medicamente anticonvulsivante durante a gravidez deu à luz auma criança com fenda labial e palatina. ✹ Há evidências indicando que esses medicamentos aumentam a incidência desses defeitos congênitos?✹ Discuta as causas desses dois defeitos congênitos. A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice na parte ﬁnal deste livro. Bibliografia e leituras sugeridasAbbo, B. D. The etiology of cleft palate: a 50-year search for mechanistic and molecular understanding. Birth Defects Res BDev Reprod Toxicol. 2010; 89:266. --- TRATAMENTOAmamentar com frequência, variar posições para amamentar, oferecer primeiro a mama afetada, com o queixo do bebê direcionado para a área afetada, o que facilita a retirada do leite nessa área. Calor local e massagens suaves na região atingida, na direção do mamilo, antes e durante as mamadas. Ordenhar a mama, caso a criança não esteja conseguindo esvaziá-la. Caso haja um ponto esbranquiçado sobre os mamilos, pode-se removê-lo com uma toalha ou com uma agulha esterilizada.(32)MASTITEProcesso inflamatório em um ou mais segmentos da mama, mais comum no quadran-te superior esquerdo, geralmente unilateral. Pode ou não evoluir para uma infecção bacteriana. Ocorre mais comumente na segunda e terceira semana após o parto. Quando se instala infecção, comumente é ocasionada pelo Staphylococus (aureus e albus) e, ocasionalmente, Escherichia coli e Streptococus. Na maioria das vezes, as fissuras funcionam como porta de entrada. (32) Fatores que favoreçam estase láctea predispõem à mastite, incluindo mamadas com horários regulares, redução súbita do número de mamadas, longos intervalos entre mamadas, uso de chupetas e mamadei-ras, esvaziamento incompleto das mamas, freio lingual curto, sucção débil, produção excessiva de leite, separação entre mãe e filho, desmame abrupto.(32) A fadiga mater-na é um facilitador. Ter tido mastite na lactação atual ou em outras lactações são maise quente. Quando há infecção, é acompanhada de manifestações sistêmicas como mal-estar, calafrios e febre. Há um aumento de sódio e cloreto no leite e uma dimi-nuição nos níveis de lactose, podendo este ser rejeitado pela criança. --- A maior parte doscasos de fenda labial, com ou sem fenda palatina, é causada por uma combinação de fatores genéticos eambientais (herança multifatorial; Capítulo 20). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 52 de 54 29/04/2016 12:26A mãe de um menino de 2 anos de idade consultou seu pediatra sobre uma eliminação intermitente de materialmucoide a partir de uma pequena abertura no lado do pescoço do menino. Havia também extenso rubor einchaço no terço inferior de seu pescoço imediatamente anterior ao músculo esternocleidomastóideo. ✹ Qual é o diagnóstico mais provável?✹ Qual é a base embriológica provável para essa eliminação mucoide intermitente?✹ Discutir a causa dessa anomalia congênita. Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior.
10,475	o anticoncepcional perde o efeito entre uma dose e outra posso tomar a segunda dose trimestral e ter relações no dia seguinte	se você está aplicando a segunda dose certinho não terá risco de engravidar mas lembrese das doenças sexualmente transmissíveis tão bem prevenidas com uso de preservativo também	Classe do fármaco Fármaco DoseEfeitos colaterais erecomendaçõesContraceptivos orais Etinilestradiol (EE) com: (a)ciproterona (Diane®,Diclin®); (b) desogestrel(Gracial®, Mercilon®);(c) noretindrona(Norestin®, Noregyna®);(d) clormadinona(Belara®); (e) gestodeno(Adoless®, Gynera®); (f)drospirenona (Yasmin®,Yaz®) etc. Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. --- No maior estudo realizado com progesterona vaginal micronizada em AR, a análise secundária dos resultados não demonstrou diferenças entre os grupos com relação à gestação ectópica, feto morto, prematuridade, anomalias congênitas, resultados adversos e de sobrevida neonatal(18). 18 no aborto recorrenteTIPO dE ESTudO TRATAmENTOESTudOEl-Zibdeh 2005(16)Kumar et al. 2014(14)Ghosh et al. 2014(17)Coomarasamy et al. --- (21) O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias).(22) Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 1.(17)54métodos índice de PearlafalHa de uso (efetividade)acontinuidadeb (%)nÃo ReveRsÍveisesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRsÍveis1. Contracepção hormonal COC POP c Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira Condom Diafragma Capuz cervical Espermicida4. Métodos comportamentais Ritmo (Ogino-Knaus) Muco cervical Sintotérmico Coito interrompido Ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano; bContinuidade de uso do método após um ano;cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- , 2015). Método de barreiraOs dois métodos de barreira mais utilizados são os preservativos masculino e feminino; desprovidos de efeitossistêmicos, podem ser utilizados a partir do reinício das atividades sexuais – características atrativas paraRepresentam os únicos métodos que previnem doenças sexualmente transmissíveis e sãoconsiderados como contraceptivos de moderada eficácia no uso correto (índice de Pearl = 2% e 5%) e com baixaefetividade no uso irregular (índice de Pearl = 15% e 21%) (Aldrighi & Petta, 2005). Contracepção intrauterinaA contracepção intrauterina é muito eficaz (índice de Pearl = 0,8%). O dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) possui efeito espermicida, reduzindo a motilidade e a capacitação espermática. Por não apresentar efeitossistêmicos é também uma boa opção para as mulheres que apresentam contraindicações ao uso decontraceptivos hormonais e é seguro durante o período do aleitamento (Fritz & Speroff, 2011). --- Os eventos adversos mais frequentemente relatados foram: cefaleia, náuseas e insônia.82BeloranibBeloranib é um composto de uma nova classe de medicamentos para perda de peso que influenciam o metabolismo, comoconsequência da inibição seletiva da metionina aminopeptidase 2. 32 Especificamente, os inibidores dessa enzima reduzem abiossíntese de gordura, bem como aumentam a oxidação de gordura e a lipólise. Eles são, portanto, únicos no seu duplo efeitode aumentar o metabolismo da gordura e diminuir a sensação de fome. No entanto, sua eficácia e sua segurança a longo prazoainda não foram demonstradas.32,61,62Um estudo clínico de fase 2 com 147 participantes mostrou perda de peso dose-dependente progressiva de 5,5 a 10,9 kg (5,3a 10,6%) com beloranib, aplicado SC 2 vezes/semana, nas doses de 0,6, 1,2 e 2,4 mg, durante 12 semanas. A perda ponderalcom o placebo foi de 0,4 kg (0,3%) (p < 0,0001). A perda de peso se associou a melhora nos fatores de risco cardiovascular. 83Os eventos adversos mais frequentes foram cefaleia, lesões no local da aplicação, náuseas e diarreia. Eles se mostraram maisfrequentes com a dose de 2,4 mg 2 vezes/semana.83TesofensinaA tesofensina é um inibidor triplo da recaptação das monoaminas (norepinefrina, serotonina e dopamina) em nível pré-sináptico. Inicialmente desenvolvida para tratamento de condições neurológicas, produziu perda ponderal não intencional nosestudos clínicos, chegando a 4% do peso inicial, quando comparada ao grupo placebo, mesmo sem intervenção dietética.84A tesofensina tem mecanismo de ação triplo que consiste em inibir o apetite e aumentar a saciedade. Além disso, é provávelque ela modifique diretamente o equilíbrio energético, visto que, em ensaios clínicos, tem sido demonstrado aumento datermogênese.61,85 Eficácia. Em um estudo inicial, duplo-cego, randomizado e controlado com placebo (TIPO-1), em pacientes com IMC entre3.	Classe do fármaco Fármaco DoseEfeitos colaterais erecomendaçõesContraceptivos orais Etinilestradiol (EE) com: (a)ciproterona (Diane®,Diclin®); (b) desogestrel(Gracial®, Mercilon®);(c) noretindrona(Norestin®, Noregyna®);(d) clormadinona(Belara®); (e) gestodeno(Adoless®, Gynera®); (f)drospirenona (Yasmin®,Yaz®) etc. Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. --- disponíveis são contraditórios e não são suficientes para estimar sua possíveltoxicidade. Um relato recente sobre 2 gestações em uma mulher utilizando altas dosessugere que o fármaco não necessariamente deva ser contraindicado na gestação;entretanto, há também 1 relato de uma mulher, tratada com triexifenidil durante osprimeiros 7 meses de gestação, cujo filho nasceu com múltiplas anomalias congênitas,incluindo anencefalia, malformações cardiovasculares e outras alterações. Sugere-se aomenos evitar o uso no primeiro trimestre de gravidez. Categoria C da FDA. ### LACTAÇÃONão é recomendado o uso do triexifenidil durante a amamentação.número de relatos de caso com o objetivo de tratar quadros de distonia. 7 Recomenda-seo uso de doses menores do que aquelas empregadas em adultos, pois crianças têmsensibilidade aumentada a agentes anticolinérgicos. anticolinérgicos. Estudos sugerem que o triexifenidil pode causar diminuição dacapacidade cognitiva nessa população. --- No maior estudo realizado com progesterona vaginal micronizada em AR, a análise secundária dos resultados não demonstrou diferenças entre os grupos com relação à gestação ectópica, feto morto, prematuridade, anomalias congênitas, resultados adversos e de sobrevida neonatal(18). 18 no aborto recorrenteTIPO dE ESTudO TRATAmENTOESTudOEl-Zibdeh 2005(16)Kumar et al. 2014(14)Ghosh et al. 2014(17)Coomarasamy et al. --- Side effects of triazolam in children. Pediatr Dent. 1999;21(1):18-25. PMID[10029963]9. Cotroneo A, Gareri P, Nicoletti N, Lacava R, Grassone D, Maina E, et al. 10. Greenblatt DJ, Harmatz JS, von Moltke LL, Wright CE, Shader RI. Age and gendereffects on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of triazolam, a cytochromeP450 3A substrate. Clin Pharmacol Ther. 2004;76(5):467-79. PMID [15536461] Caixas com 30 comprimidos de 2 ou 5 mg. O triexifenidil tem meia-vida de 6 a 12 horas, e seu início de ação ocorre 1 hora após aingestão oral. Apresenta alta biodisponibilidade, sendo excretado predominantementepor via renal (76%). As doses habituais variam de 5 a 15 mg por dia, sendo preferíveisdoses de 5 mg. Sugere-se dividir a dose em 3 a 4 tomadas diárias. A retirada deve sergradual, para evitar sintomas de abstinência. 1,2 Em geral, reduz-se a dose após algumassemanas de uso, não sendo aconselhável usar esse medicamento por mais de 3 meses. --- (21) O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias).(22) Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 1.(17)54métodos índice de PearlafalHa de uso (efetividade)acontinuidadeb (%)nÃo ReveRsÍveisesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRsÍveis1. Contracepção hormonal COC POP c Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira Condom Diafragma Capuz cervical Espermicida4. Métodos comportamentais Ritmo (Ogino-Knaus) Muco cervical Sintotérmico Coito interrompido Ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano; bContinuidade de uso do método após um ano;cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill).	Posso tomar 2 pílulas do dia seguinte em 1 semana? “Tive uma relação desprotegida, tomei a pílula do dia seguinte e na mesma semana tive outra relação desprotegida. Tomei a pílula novamente. Fiz certo? Isso pode fazer mal?” Tomar a pílula do dia seguinte 2 vezes na mesma semana pode não ser seguro para a saúde. Isso porque ela não foi testada para uso repetido e contém uma quantidade muito elevada de hormônio. O uso frequente da pílula do dia seguinte pode desregular e dificultar o reconhecimento das fases do ciclo menstrual, assim como do período fértil. O correto é tomar a pílula do dia seguinte em dose única como método contraceptivo de emergência em situações pontuais, como em uma relação em que o método contraceptivo tenha falhado. Ela não deve ser usada como método anticoncepcional de rotina. A pílula do dia seguinte não funciona para prevenir a gravidez nas relações sexuais desprotegidas após o seu uso. Por isso, após seu uso, o correto é usar um método de barreira, como o preservativo. Para uso rotineiro, existem outros métodos anticoncepcionais mais eficazes e seguros. Consulte um ginecologista para analisar qual o melhor método no seu caso. --- Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação? “Tomei a primeira injeção do anticoncepcional trimestral hoje, mas estou preocupada de engravidar nesses primeiros dias da aplicação. Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação?” Depois de tomar a injeção anticoncepcional trimestral pela primeira vez, é recomendado evitar ter relações por pelo menos 7 dias, ou usar outro método contraceptivo neste período, caso a aplicação tenha ocorrido mais de uma semana depois do início da menstruação. No entanto, esses cuidados normalmente não são necessários caso o anticoncepcional injetável trimestral tenha sido iniciado ainda dentro dos primeiros 7 dias após o início do sangramento do período menstrual. Entenda melhor como usar o anticoncepcional injetável. De qualquer forma, o anticoncepcional injetável não previne infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e, por isso, o uso do preservativo ainda é aconselhável em todas as relações sexuais. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Pode tomar pílula do dia seguinte tomando anticoncepcional? A pílula do dia seguinte pode ser tomada de forma emergencial no caso do contato íntimo desprotegido e uso incorreto da pílula anticoncepcional de uso contínuo, como esquecimento de tomar mais do que 1 vez na mesma cartela. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, o uso da pílula do dia seguinte junto com o anticoncepcional de uso diário não é recomendado, pois a pílula de emergência contém grandes doses de hormônio, podendo desregular o ciclo menstrual, e causar efeitos colaterais como cólicas, dor de cabeça ou náuseas, por exemplo, além de aumentar o risco de trombose. Leia também: Pílula do dia seguinte: como funciona, quando tomar e efeitos colaterais tuasaude.com/pilula-do-dia-seguinte No caso da mulher tomar anticoncepcional diário corretamente, não há necessidade de tomar a pilula do dia seguinte, pois o anticoncepcional tem 99% de eficácia para a prevenção de uma gravidez indesejada. O ideal é sempre ter a orientação do ginecologista, de forma a usar o método contraceptivo mais adequado e evitar a contracepção de emergência. Como evitar a gravidez depois da pílula do dia seguinte Após o uso da pílula do dia seguinte, é importante que a mulher volte a utilizar seu método contraceptivo para evitar a gravidez indesejada. Conheça os principais métodos contraceptivos. 1. Pílula anticoncepcional Caso a mulher esteja fazendo uso da pílula anticoncepcional de uso diário, é recomendado que continue tomando normalmente a partir do dia seguinte ao uso da pílula do dia seguinte contendo levonorgestrel. No caso das mulheres que não fazem uso do anticoncepcional de uso diário, é indicado começar seu uso no dia seguinte após usar a pílula de emergência. Mesmo com o uso da pílula do dia seguinte e do anticoncepcional de uso diário, é recomendado que seja utilizada camisinha nos 7 primeiros dias. 2. Adesivo No caso da mulher fazer uso de adesivo anticoncepcional, é recomendado colocar o adesivo no dia seguinte ao do uso da pílula do dia seguinte. A camisinha também é recomendada nos primeiros 7 dias. 3. Injeção anticoncepcional de Progestógeno Nesses casos, é recomendado que a mulher tome a injeção no mesmo dia que tomar a pílula do dia seguinte ou até 7 dias da próxima menstruação. 4. Injeção anticoncepcional mensal Caso a mulher faça uso de injeção anticoncepcional, é recomendado que a injeção seja aplicada no mesmo dia que tomar a pílula do dia seguinte ou esperar até a próxima menstruação e aplicar a injeção logo no primeiro dia. 5. Implante concepcional Nesses casos, é recomendado colocar o implante assim que a menstruação descer e continuar fazendo uso da camisinha até o primeiro dia da menstruação. 6. DIU Hormonal ou com Cobre O DIU pode ser colocado no mesmo dia que a pílula do dia seguinte for tomada, não havendo contraindicações, apenas a recomendação de fazer uso de camisinha nos primeiros 7 dias. O uso da camisinha durante este período é importante porque assim, fica garantido que a mulher não corre o risco de engravidar, já que as flutuações hormonais em sua corrente sanguínea, só normalizam depois desse período. --- Quanto tempo usando anticoncepcional poderei ter relação? “Comecei a tomar o anticoncepcional, mas tenho uma dúvida: depois de quanto tempo posso ter relação sexual, sem risco de engravidar?” Após sete dias tomando os comprimidos do anticoncepcional, a pílula já é considerada eficaz e consegue exercer plenamente o seu efeito contraceptivo. Antes de 1 semana é possível ter relações sexuais, mas recomenda-se o uso de algum outro método contraceptivo de barreira como a camisinha. Por precaução, muitos médicos preferem orientar que durante toda a primeira cartela, no primeiro mês de uso, a mulher use preservativos. Durante o 1º mês de uso da pílula anticoncepcional, a medicação só é eficaz para prevenir a gravidez se a mulher começar a tomá-la no 1º ou 2º dia de menstruação. No caso da mulher começar a tomar a pílula anticoncepcional num outro período do mês, não há problema, desde que ela tenha a certeza de que não está grávida. Nesse caso, são necessários 7 dias seguidos tomando a pílula para que o medicamento seja eficaz. Para maiores informações sobre o uso da pílula anticoncepcional, consulte um ginecologista ou o médico que receitou o anticoncepcional.	Posso tomar 2 pílulas do dia seguinte em 1 semana? “Tive uma relação desprotegida, tomei a pílula do dia seguinte e na mesma semana tive outra relação desprotegida. Tomei a pílula novamente. Fiz certo? Isso pode fazer mal?” Tomar a pílula do dia seguinte 2 vezes na mesma semana pode não ser seguro para a saúde. Isso porque ela não foi testada para uso repetido e contém uma quantidade muito elevada de hormônio. O uso frequente da pílula do dia seguinte pode desregular e dificultar o reconhecimento das fases do ciclo menstrual, assim como do período fértil. O correto é tomar a pílula do dia seguinte em dose única como método contraceptivo de emergência em situações pontuais, como em uma relação em que o método contraceptivo tenha falhado. Ela não deve ser usada como método anticoncepcional de rotina. A pílula do dia seguinte não funciona para prevenir a gravidez nas relações sexuais desprotegidas após o seu uso. Por isso, após seu uso, o correto é usar um método de barreira, como o preservativo. Para uso rotineiro, existem outros métodos anticoncepcionais mais eficazes e seguros. Consulte um ginecologista para analisar qual o melhor método no seu caso. --- Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação? “Tomei a primeira injeção do anticoncepcional trimestral hoje, mas estou preocupada de engravidar nesses primeiros dias da aplicação. Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação?” Depois de tomar a injeção anticoncepcional trimestral pela primeira vez, é recomendado evitar ter relações por pelo menos 7 dias, ou usar outro método contraceptivo neste período, caso a aplicação tenha ocorrido mais de uma semana depois do início da menstruação. No entanto, esses cuidados normalmente não são necessários caso o anticoncepcional injetável trimestral tenha sido iniciado ainda dentro dos primeiros 7 dias após o início do sangramento do período menstrual. Entenda melhor como usar o anticoncepcional injetável. De qualquer forma, o anticoncepcional injetável não previne infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e, por isso, o uso do preservativo ainda é aconselhável em todas as relações sexuais. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Pode tomar pílula do dia seguinte tomando anticoncepcional? A pílula do dia seguinte pode ser tomada de forma emergencial no caso do contato íntimo desprotegido e uso incorreto da pílula anticoncepcional de uso contínuo, como esquecimento de tomar mais do que 1 vez na mesma cartela. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, o uso da pílula do dia seguinte junto com o anticoncepcional de uso diário não é recomendado, pois a pílula de emergência contém grandes doses de hormônio, podendo desregular o ciclo menstrual, e causar efeitos colaterais como cólicas, dor de cabeça ou náuseas, por exemplo, além de aumentar o risco de trombose. Leia também: Pílula do dia seguinte: como funciona, quando tomar e efeitos colaterais tuasaude.com/pilula-do-dia-seguinte No caso da mulher tomar anticoncepcional diário corretamente, não há necessidade de tomar a pilula do dia seguinte, pois o anticoncepcional tem 99% de eficácia para a prevenção de uma gravidez indesejada. O ideal é sempre ter a orientação do ginecologista, de forma a usar o método contraceptivo mais adequado e evitar a contracepção de emergência. Como evitar a gravidez depois da pílula do dia seguinte Após o uso da pílula do dia seguinte, é importante que a mulher volte a utilizar seu método contraceptivo para evitar a gravidez indesejada. Conheça os principais métodos contraceptivos. 1. Pílula anticoncepcional Caso a mulher esteja fazendo uso da pílula anticoncepcional de uso diário, é recomendado que continue tomando normalmente a partir do dia seguinte ao uso da pílula do dia seguinte contendo levonorgestrel. No caso das mulheres que não fazem uso do anticoncepcional de uso diário, é indicado começar seu uso no dia seguinte após usar a pílula de emergência. Mesmo com o uso da pílula do dia seguinte e do anticoncepcional de uso diário, é recomendado que seja utilizada camisinha nos 7 primeiros dias. 2. Adesivo No caso da mulher fazer uso de adesivo anticoncepcional, é recomendado colocar o adesivo no dia seguinte ao do uso da pílula do dia seguinte. A camisinha também é recomendada nos primeiros 7 dias. 3. Injeção anticoncepcional de Progestógeno Nesses casos, é recomendado que a mulher tome a injeção no mesmo dia que tomar a pílula do dia seguinte ou até 7 dias da próxima menstruação. 4. Injeção anticoncepcional mensal Caso a mulher faça uso de injeção anticoncepcional, é recomendado que a injeção seja aplicada no mesmo dia que tomar a pílula do dia seguinte ou esperar até a próxima menstruação e aplicar a injeção logo no primeiro dia. 5. Implante concepcional Nesses casos, é recomendado colocar o implante assim que a menstruação descer e continuar fazendo uso da camisinha até o primeiro dia da menstruação. 6. DIU Hormonal ou com Cobre O DIU pode ser colocado no mesmo dia que a pílula do dia seguinte for tomada, não havendo contraindicações, apenas a recomendação de fazer uso de camisinha nos primeiros 7 dias. O uso da camisinha durante este período é importante porque assim, fica garantido que a mulher não corre o risco de engravidar, já que as flutuações hormonais em sua corrente sanguínea, só normalizam depois desse período. --- Quanto tempo usando anticoncepcional poderei ter relação? “Comecei a tomar o anticoncepcional, mas tenho uma dúvida: depois de quanto tempo posso ter relação sexual, sem risco de engravidar?” Após sete dias tomando os comprimidos do anticoncepcional, a pílula já é considerada eficaz e consegue exercer plenamente o seu efeito contraceptivo. Antes de 1 semana é possível ter relações sexuais, mas recomenda-se o uso de algum outro método contraceptivo de barreira como a camisinha. Por precaução, muitos médicos preferem orientar que durante toda a primeira cartela, no primeiro mês de uso, a mulher use preservativos. Durante o 1º mês de uso da pílula anticoncepcional, a medicação só é eficaz para prevenir a gravidez se a mulher começar a tomá-la no 1º ou 2º dia de menstruação. No caso da mulher começar a tomar a pílula anticoncepcional num outro período do mês, não há problema, desde que ela tenha a certeza de que não está grávida. Nesse caso, são necessários 7 dias seguidos tomando a pílula para que o medicamento seja eficaz. Para maiores informações sobre o uso da pílula anticoncepcional, consulte um ginecologista ou o médico que receitou o anticoncepcional.	Classe do fármaco Fármaco DoseEfeitos colaterais erecomendaçõesContraceptivos orais Etinilestradiol (EE) com: (a)ciproterona (Diane®,Diclin®); (b) desogestrel(Gracial®, Mercilon®);(c) noretindrona(Norestin®, Noregyna®);(d) clormadinona(Belara®); (e) gestodeno(Adoless®, Gynera®); (f)drospirenona (Yasmin®,Yaz®) etc. Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. --- No maior estudo realizado com progesterona vaginal micronizada em AR, a análise secundária dos resultados não demonstrou diferenças entre os grupos com relação à gestação ectópica, feto morto, prematuridade, anomalias congênitas, resultados adversos e de sobrevida neonatal(18). 18 no aborto recorrenteTIPO dE ESTudO TRATAmENTOESTudOEl-Zibdeh 2005(16)Kumar et al. 2014(14)Ghosh et al. 2014(17)Coomarasamy et al. --- (21) O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias).(22) Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 1.(17)54métodos índice de PearlafalHa de uso (efetividade)acontinuidadeb (%)nÃo ReveRsÍveisesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRsÍveis1. Contracepção hormonal COC POP c Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira Condom Diafragma Capuz cervical Espermicida4. Métodos comportamentais Ritmo (Ogino-Knaus) Muco cervical Sintotérmico Coito interrompido Ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano; bContinuidade de uso do método após um ano;cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- , 2015). Método de barreiraOs dois métodos de barreira mais utilizados são os preservativos masculino e feminino; desprovidos de efeitossistêmicos, podem ser utilizados a partir do reinício das atividades sexuais – características atrativas paraRepresentam os únicos métodos que previnem doenças sexualmente transmissíveis e sãoconsiderados como contraceptivos de moderada eficácia no uso correto (índice de Pearl = 2% e 5%) e com baixaefetividade no uso irregular (índice de Pearl = 15% e 21%) (Aldrighi & Petta, 2005). Contracepção intrauterinaA contracepção intrauterina é muito eficaz (índice de Pearl = 0,8%). O dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) possui efeito espermicida, reduzindo a motilidade e a capacitação espermática. Por não apresentar efeitossistêmicos é também uma boa opção para as mulheres que apresentam contraindicações ao uso decontraceptivos hormonais e é seguro durante o período do aleitamento (Fritz & Speroff, 2011). --- Os eventos adversos mais frequentemente relatados foram: cefaleia, náuseas e insônia.82BeloranibBeloranib é um composto de uma nova classe de medicamentos para perda de peso que influenciam o metabolismo, comoconsequência da inibição seletiva da metionina aminopeptidase 2. 32 Especificamente, os inibidores dessa enzima reduzem abiossíntese de gordura, bem como aumentam a oxidação de gordura e a lipólise. Eles são, portanto, únicos no seu duplo efeitode aumentar o metabolismo da gordura e diminuir a sensação de fome. No entanto, sua eficácia e sua segurança a longo prazoainda não foram demonstradas.32,61,62Um estudo clínico de fase 2 com 147 participantes mostrou perda de peso dose-dependente progressiva de 5,5 a 10,9 kg (5,3a 10,6%) com beloranib, aplicado SC 2 vezes/semana, nas doses de 0,6, 1,2 e 2,4 mg, durante 12 semanas. A perda ponderalcom o placebo foi de 0,4 kg (0,3%) (p < 0,0001). A perda de peso se associou a melhora nos fatores de risco cardiovascular. 83Os eventos adversos mais frequentes foram cefaleia, lesões no local da aplicação, náuseas e diarreia. Eles se mostraram maisfrequentes com a dose de 2,4 mg 2 vezes/semana.83TesofensinaA tesofensina é um inibidor triplo da recaptação das monoaminas (norepinefrina, serotonina e dopamina) em nível pré-sináptico. Inicialmente desenvolvida para tratamento de condições neurológicas, produziu perda ponderal não intencional nosestudos clínicos, chegando a 4% do peso inicial, quando comparada ao grupo placebo, mesmo sem intervenção dietética.84A tesofensina tem mecanismo de ação triplo que consiste em inibir o apetite e aumentar a saciedade. Além disso, é provávelque ela modifique diretamente o equilíbrio energético, visto que, em ensaios clínicos, tem sido demonstrado aumento datermogênese.61,85 Eficácia. Em um estudo inicial, duplo-cego, randomizado e controlado com placebo (TIPO-1), em pacientes com IMC entre3.	Classe do fármaco Fármaco DoseEfeitos colaterais erecomendaçõesContraceptivos orais Etinilestradiol (EE) com: (a)ciproterona (Diane®,Diclin®); (b) desogestrel(Gracial®, Mercilon®);(c) noretindrona(Norestin®, Noregyna®);(d) clormadinona(Belara®); (e) gestodeno(Adoless®, Gynera®); (f)drospirenona (Yasmin®,Yaz®) etc. Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. --- No maior estudo realizado com progesterona vaginal micronizada em AR, a análise secundária dos resultados não demonstrou diferenças entre os grupos com relação à gestação ectópica, feto morto, prematuridade, anomalias congênitas, resultados adversos e de sobrevida neonatal(18). 18 no aborto recorrenteTIPO dE ESTudO TRATAmENTOESTudOEl-Zibdeh 2005(16)Kumar et al. 2014(14)Ghosh et al. 2014(17)Coomarasamy et al. --- (21) O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias).(22) Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 1.(17)54métodos índice de PearlafalHa de uso (efetividade)acontinuidadeb (%)nÃo ReveRsÍveisesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRsÍveis1. Contracepção hormonal COC POP c Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira Condom Diafragma Capuz cervical Espermicida4. Métodos comportamentais Ritmo (Ogino-Knaus) Muco cervical Sintotérmico Coito interrompido Ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano; bContinuidade de uso do método após um ano;cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- , 2015). Método de barreiraOs dois métodos de barreira mais utilizados são os preservativos masculino e feminino; desprovidos de efeitossistêmicos, podem ser utilizados a partir do reinício das atividades sexuais – características atrativas paraRepresentam os únicos métodos que previnem doenças sexualmente transmissíveis e sãoconsiderados como contraceptivos de moderada eficácia no uso correto (índice de Pearl = 2% e 5%) e com baixaefetividade no uso irregular (índice de Pearl = 15% e 21%) (Aldrighi & Petta, 2005). Contracepção intrauterinaA contracepção intrauterina é muito eficaz (índice de Pearl = 0,8%). O dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) possui efeito espermicida, reduzindo a motilidade e a capacitação espermática. Por não apresentar efeitossistêmicos é também uma boa opção para as mulheres que apresentam contraindicações ao uso decontraceptivos hormonais e é seguro durante o período do aleitamento (Fritz & Speroff, 2011). --- Os eventos adversos mais frequentemente relatados foram: cefaleia, náuseas e insônia.82BeloranibBeloranib é um composto de uma nova classe de medicamentos para perda de peso que influenciam o metabolismo, comoconsequência da inibição seletiva da metionina aminopeptidase 2. 32 Especificamente, os inibidores dessa enzima reduzem abiossíntese de gordura, bem como aumentam a oxidação de gordura e a lipólise. Eles são, portanto, únicos no seu duplo efeitode aumentar o metabolismo da gordura e diminuir a sensação de fome. No entanto, sua eficácia e sua segurança a longo prazoainda não foram demonstradas.32,61,62Um estudo clínico de fase 2 com 147 participantes mostrou perda de peso dose-dependente progressiva de 5,5 a 10,9 kg (5,3a 10,6%) com beloranib, aplicado SC 2 vezes/semana, nas doses de 0,6, 1,2 e 2,4 mg, durante 12 semanas. A perda ponderalcom o placebo foi de 0,4 kg (0,3%) (p < 0,0001). A perda de peso se associou a melhora nos fatores de risco cardiovascular. 83Os eventos adversos mais frequentes foram cefaleia, lesões no local da aplicação, náuseas e diarreia. Eles se mostraram maisfrequentes com a dose de 2,4 mg 2 vezes/semana.83TesofensinaA tesofensina é um inibidor triplo da recaptação das monoaminas (norepinefrina, serotonina e dopamina) em nível pré-sináptico. Inicialmente desenvolvida para tratamento de condições neurológicas, produziu perda ponderal não intencional nosestudos clínicos, chegando a 4% do peso inicial, quando comparada ao grupo placebo, mesmo sem intervenção dietética.84A tesofensina tem mecanismo de ação triplo que consiste em inibir o apetite e aumentar a saciedade. Além disso, é provávelque ela modifique diretamente o equilíbrio energético, visto que, em ensaios clínicos, tem sido demonstrado aumento datermogênese.61,85 Eficácia. Em um estudo inicial, duplo-cego, randomizado e controlado com placebo (TIPO-1), em pacientes com IMC entre3.	Classe do fármaco Fármaco DoseEfeitos colaterais erecomendaçõesContraceptivos orais Etinilestradiol (EE) com: (a)ciproterona (Diane®,Diclin®); (b) desogestrel(Gracial®, Mercilon®);(c) noretindrona(Norestin®, Noregyna®);(d) clormadinona(Belara®); (e) gestodeno(Adoless®, Gynera®); (f)drospirenona (Yasmin®,Yaz®) etc. Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. --- No maior estudo realizado com progesterona vaginal micronizada em AR, a análise secundária dos resultados não demonstrou diferenças entre os grupos com relação à gestação ectópica, feto morto, prematuridade, anomalias congênitas, resultados adversos e de sobrevida neonatal(18). 18 no aborto recorrenteTIPO dE ESTudO TRATAmENTOESTudOEl-Zibdeh 2005(16)Kumar et al. 2014(14)Ghosh et al. 2014(17)Coomarasamy et al. --- (21) O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias).(22) Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 1.(17)54métodos índice de PearlafalHa de uso (efetividade)acontinuidadeb (%)nÃo ReveRsÍveisesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRsÍveis1. Contracepção hormonal COC POP c Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira Condom Diafragma Capuz cervical Espermicida4. Métodos comportamentais Ritmo (Ogino-Knaus) Muco cervical Sintotérmico Coito interrompido Ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano; bContinuidade de uso do método após um ano;cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- , 2015). Método de barreiraOs dois métodos de barreira mais utilizados são os preservativos masculino e feminino; desprovidos de efeitossistêmicos, podem ser utilizados a partir do reinício das atividades sexuais – características atrativas paraRepresentam os únicos métodos que previnem doenças sexualmente transmissíveis e sãoconsiderados como contraceptivos de moderada eficácia no uso correto (índice de Pearl = 2% e 5%) e com baixaefetividade no uso irregular (índice de Pearl = 15% e 21%) (Aldrighi & Petta, 2005). Contracepção intrauterinaA contracepção intrauterina é muito eficaz (índice de Pearl = 0,8%). O dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) possui efeito espermicida, reduzindo a motilidade e a capacitação espermática. Por não apresentar efeitossistêmicos é também uma boa opção para as mulheres que apresentam contraindicações ao uso decontraceptivos hormonais e é seguro durante o período do aleitamento (Fritz & Speroff, 2011). --- Os eventos adversos mais frequentemente relatados foram: cefaleia, náuseas e insônia.82BeloranibBeloranib é um composto de uma nova classe de medicamentos para perda de peso que influenciam o metabolismo, comoconsequência da inibição seletiva da metionina aminopeptidase 2. 32 Especificamente, os inibidores dessa enzima reduzem abiossíntese de gordura, bem como aumentam a oxidação de gordura e a lipólise. Eles são, portanto, únicos no seu duplo efeitode aumentar o metabolismo da gordura e diminuir a sensação de fome. No entanto, sua eficácia e sua segurança a longo prazoainda não foram demonstradas.32,61,62Um estudo clínico de fase 2 com 147 participantes mostrou perda de peso dose-dependente progressiva de 5,5 a 10,9 kg (5,3a 10,6%) com beloranib, aplicado SC 2 vezes/semana, nas doses de 0,6, 1,2 e 2,4 mg, durante 12 semanas. A perda ponderalcom o placebo foi de 0,4 kg (0,3%) (p < 0,0001). A perda de peso se associou a melhora nos fatores de risco cardiovascular. 83Os eventos adversos mais frequentes foram cefaleia, lesões no local da aplicação, náuseas e diarreia. Eles se mostraram maisfrequentes com a dose de 2,4 mg 2 vezes/semana.83TesofensinaA tesofensina é um inibidor triplo da recaptação das monoaminas (norepinefrina, serotonina e dopamina) em nível pré-sináptico. Inicialmente desenvolvida para tratamento de condições neurológicas, produziu perda ponderal não intencional nosestudos clínicos, chegando a 4% do peso inicial, quando comparada ao grupo placebo, mesmo sem intervenção dietética.84A tesofensina tem mecanismo de ação triplo que consiste em inibir o apetite e aumentar a saciedade. Além disso, é provávelque ela modifique diretamente o equilíbrio energético, visto que, em ensaios clínicos, tem sido demonstrado aumento datermogênese.61,85 Eficácia. Em um estudo inicial, duplo-cego, randomizado e controlado com placebo (TIPO-1), em pacientes com IMC entre3.	Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 117. 19métodos índice de peArlafAlHA de uso (efetividade)acontinuidAdeb (%)nÃo ReveRSÍveiSesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRSÍveiS1. Contracepção hormonal COC POPc Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira condom diafragma capuz cervical espermicida4. Métodos comportamentais ritmo (Ogino-Knaus) muco cervical sintotérmico coito interrompido ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano. bContinuidade de uso do método após um ano. cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- As pílulas com progestagênio isolado (0,03mg de levonorgestrel, 0,35mg de noretisterona ou 0,5mg de linestrenol), também chamadas de minipílulas, são eficazes para lactantes, apresentando taxas de 0,5 a 1,0% de gravidez no primeiro ano de uso diário e ininterrupto. Por outro lado, estudos apontam inibição da ovu -lação em apenas 40% dos ciclos; por isso só devem ser mantidas por seis meses, que é o período do aleitamento materno exclusivo, ou até a paciente menstruar.(10)A pílula com progestagênio em doses maiores (75mcg de desogestrel) é mais eficaz que as minipílulas, pois inibe a ovulação em 98 a 99% dos ciclos, com índice de Pearl muito semelhante aos dos contraceptivos hormonais orais combi -nados.(11) Pela sua alta eficácia contraceptiva pode ser mantida após o término dacomposição do leite materno, nem no desenvolvimento do lactente, quando com -parado ao DIU de cobre.(12)A injeção trimestral de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de de-pósito, por via intramuscular, apresenta alta eficácia, com taxa de gravidez de 0,3% no primeiro ano de uso. Em médio e longo prazo, apresenta o inconveniente da baixa adesão: 50% no final do primeiro ano e 30% após três anos de uso.(13)Os implantes subdérmicos (etonogestrel ou levonorgestrel) são eficazes, de duração prolongada (três a cinco anos) e com rápido retorno à fertilidade, após a sua remoção. A taxa de anovulação pode chegar a 99% e a de gravidez varia de 0 a 1%.(14) Não apresenta efeitos sobre a lactação, nem no desenvolvimento da criança, nem no sistema hemostático materno.(15)O sistema intrauterino com levonorgestrel, além dos efeitos do DIU, al -tera o muco cervical, provoca atrofia endometrial e, eventualmente, pode inibir a ovulação. Apresenta alta eficácia com taxa de gravidez que não ultrapassa 0,2% em cinco anos de uso.(16) Também não interfere no aleitamento, nem no crescimento ou desenvolvimento da criança. --- 19Guazzelli CA, Sakamoto LCProtocolos Febrasgo \| Nº70 \| 2018retornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos. --- Material destinado exclusivamente para prescritores e dispensadores de medicamentos. Aprovado em fevereiro de 2019. Válido por 2 anosCódigo do material: 2019-01-DMR-ZZ-00000999-BRretornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos. --- IntroduçãoA anticoncepção moderna ofereceu à humanidade um avanço inestimável na qualidade de vida, principalmente, às mulheres, que, hoje, conseguem planejar quando e se querem engravidar. O advento do anticoncepcional hormonal combinado (AHC), que marca o início dessa nova fase da anticoncepção, é resultado da associação entre um componente estrogênico e outro progestogê -nico, sendo esse último o principal responsável pela eficácia con -traceptiva, visto que provoca anovulação por inibição do eixo hi -potálamo-hipófise-ovariano. Os AHCs podem ser administrados por várias vias, sendo o contraceptivo oral combinado (COC) o 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil. 2Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 4Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 69, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos4Protocolos Febrasgo \| Nº69 \| 2018e está associado a benefícios não contraceptivos, como alívio dos sintomas menstruais e, até mesmo, diminuição no risco de câncer de ovário e endométrio. ClassificaçãoPodemos classificar os AHCs de acordo com sua forma de ad -ministração, resultando em quatro grupos: injetável, vaginal, transdérmico e oral. Com exceção da via injetável, as outras apresentam a vantagem de não dependerem de um profissional da saúde para seu uso. O anel vaginal disponível no Brasil libe -ra etonogestrel (120 µg/dia) e etinilestradiol (EE) (15 µg/dia). (2) O adesivo libera EE (20 µg/dia) e norelgestromin (150 µg/dia), e é a única formulação de AHC transdérmico acessível em todo o mundo. (3) Utilizados mensalmente, dois AHC injetáveis foram extensamente estudados pelo Programa Especial de Pesquisa, Desenvolvimento e Treinamento em Reprodução Humana (HRP) da Organização Mundial de Saúde (OMS). Um deles é composto de 5 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enantanto de noretis -terona e outro, 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de acetato de medroxiprogesterona. (4) Os contraceptivos orais combinados (COC) apresentam grande variabilidade de formulações. O com -ponente estrogênico mais comum é o EE, utilizado em doses que variam entre 35 µg e 15 µg. Há duas formulações mais recentes compostas por estrógenos naturais. Existe uma grande variabili -dade de progestagênios, o que classifica os COCs em gerações e são os responsáveis, na maioria das vezes, pelos benefícios não contraceptivos associados aos AHC (Quadro 1). 5Brito MB, Monteiro IM, Di Bella ZIProtocolos Febrasgo \| Nº69 \| 2018Primeira COC com dose de EE ≥ 50 mcg associado a um dos progestagênios: noretindrona, noretisterona, linestrol ou noretinodrelSegunda COC com dose de EE <50 mcg associado a um dos progestagênios: levonorgestrel ou norgestrelTerceira COC com dose de EE <50 mcg associado a um dos progestagênios: gestodeno, desogestrel ou norgestimatoSem classificação COC com dose de EE <50 mcg associado a um dos progestagênios: drospirenona, clormadinona* e ciproterona. Os COCs com estrogênio natural entrariam no grupo sem classificação.	Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 117. 19métodos índice de peArlafAlHA de uso (efetividade)acontinuidAdeb (%)nÃo ReveRSÍveiSesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRSÍveiS1. Contracepção hormonal COC POPc Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira condom diafragma capuz cervical espermicida4. Métodos comportamentais ritmo (Ogino-Knaus) muco cervical sintotérmico coito interrompido ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano. bContinuidade de uso do método após um ano. cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- As pílulas com progestagênio isolado (0,03mg de levonorgestrel, 0,35mg de noretisterona ou 0,5mg de linestrenol), também chamadas de minipílulas, são eficazes para lactantes, apresentando taxas de 0,5 a 1,0% de gravidez no primeiro ano de uso diário e ininterrupto. Por outro lado, estudos apontam inibição da ovu -lação em apenas 40% dos ciclos; por isso só devem ser mantidas por seis meses, que é o período do aleitamento materno exclusivo, ou até a paciente menstruar.(10)A pílula com progestagênio em doses maiores (75mcg de desogestrel) é mais eficaz que as minipílulas, pois inibe a ovulação em 98 a 99% dos ciclos, com índice de Pearl muito semelhante aos dos contraceptivos hormonais orais combi -nados.(11) Pela sua alta eficácia contraceptiva pode ser mantida após o término dacomposição do leite materno, nem no desenvolvimento do lactente, quando com -parado ao DIU de cobre.(12)A injeção trimestral de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de de-pósito, por via intramuscular, apresenta alta eficácia, com taxa de gravidez de 0,3% no primeiro ano de uso. Em médio e longo prazo, apresenta o inconveniente da baixa adesão: 50% no final do primeiro ano e 30% após três anos de uso.(13)Os implantes subdérmicos (etonogestrel ou levonorgestrel) são eficazes, de duração prolongada (três a cinco anos) e com rápido retorno à fertilidade, após a sua remoção. A taxa de anovulação pode chegar a 99% e a de gravidez varia de 0 a 1%.(14) Não apresenta efeitos sobre a lactação, nem no desenvolvimento da criança, nem no sistema hemostático materno.(15)O sistema intrauterino com levonorgestrel, além dos efeitos do DIU, al -tera o muco cervical, provoca atrofia endometrial e, eventualmente, pode inibir a ovulação. Apresenta alta eficácia com taxa de gravidez que não ultrapassa 0,2% em cinco anos de uso.(16) Também não interfere no aleitamento, nem no crescimento ou desenvolvimento da criança. --- 7► Diminuição da dose ou troca de medicamento: se a disfunção sexual for intensa edurar mais de 1 mês, reduzir a dose do medicamento em uso e observar se diminui oefeito adverso. Se não houver melhora, uma alternativa é optar por sua troca. No casodos antidepressivos, trocar por algum que não produza esses efeitos, comomirtazapina, bupropiona, trazodona ou agomelatina, ou associá-los aos ISRSs. ► Bupropiona antes das relações sexuais ou uso contínuo: A bupropiona, devido aaumento da dopamina, diminuição da prolactina e aumento da atividade α1-adrenérgica e do androgênio suprarrenal (DHESA), também pode ser uma opção. --- BENZODIAZEPÍNICOS ► ANTIÁCIDOSOs antiácidos aumentam o tempo de absorção intestinal dos BZDs. Antiácidos contendohidróxido de magnésio e de alumínio diminuem a duração do pico plasmático doclorazepato. BENZODIAZEPÍNICOS ► ANTICONCEPCIONAIS ORAISTanto o estrógeno quanto a progesterona diminuem o metabolismo dos BZDs,aumentando seu nível sérico. A combinação desses fármacos deve ser monitorada. Anticoncepcionais de baixa dosagem podem inibir o metabolismo de BZDs como olorazepam e o temazepam. A farmacocinética do bromazepam, em princípio, não éalterada. Sangramento intermenstrual pode ocorrer na associação de anticoncepcionaisde baixa dosagem com clordiazepóxido. BENZODIAZEPÍNICOS ► ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSVer Antidepressivos Tricíclicos ► Benzodiazepínicos. --- 19Guazzelli CA, Sakamoto LCProtocolos Febrasgo \| Nº70 \| 2018retornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos.	Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação? “Tomei a primeira injeção do anticoncepcional trimestral hoje, mas estou preocupada de engravidar nesses primeiros dias da aplicação. Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação?” Depois de tomar a injeção anticoncepcional trimestral pela primeira vez, é recomendado evitar ter relações por pelo menos 7 dias, ou usar outro método contraceptivo neste período, caso a aplicação tenha ocorrido mais de uma semana depois do início da menstruação. No entanto, esses cuidados normalmente não são necessários caso o anticoncepcional injetável trimestral tenha sido iniciado ainda dentro dos primeiros 7 dias após o início do sangramento do período menstrual. Entenda melhor como usar o anticoncepcional injetável. De qualquer forma, o anticoncepcional injetável não previne infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e, por isso, o uso do preservativo ainda é aconselhável em todas as relações sexuais. --- Quanto tempo usando anticoncepcional poderei ter relação? “Comecei a tomar o anticoncepcional, mas tenho uma dúvida: depois de quanto tempo posso ter relação sexual, sem risco de engravidar?” Após sete dias tomando os comprimidos do anticoncepcional, a pílula já é considerada eficaz e consegue exercer plenamente o seu efeito contraceptivo. Antes de 1 semana é possível ter relações sexuais, mas recomenda-se o uso de algum outro método contraceptivo de barreira como a camisinha. Por precaução, muitos médicos preferem orientar que durante toda a primeira cartela, no primeiro mês de uso, a mulher use preservativos. Durante o 1º mês de uso da pílula anticoncepcional, a medicação só é eficaz para prevenir a gravidez se a mulher começar a tomá-la no 1º ou 2º dia de menstruação. No caso da mulher começar a tomar a pílula anticoncepcional num outro período do mês, não há problema, desde que ela tenha a certeza de que não está grávida. Nesse caso, são necessários 7 dias seguidos tomando a pílula para que o medicamento seja eficaz. Para maiores informações sobre o uso da pílula anticoncepcional, consulte um ginecologista ou o médico que receitou o anticoncepcional. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- A pílula do dia seguinte serve para quantas relações? “Não uso anticoncepcional e tive uma relação sem preservativo, então tomei a pílula do dia seguinte. Nesse caso, se eu tiver relação de novo, ela continua sendo eficaz? A pílula do dia seguinte serve para quantas relações?” A pílula do dia seguinte serve, idealmente, para uma única relação sexual desprotegida. Caso a mulher tenha outra relação desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula normalmente age atrasando a ovulação e algumas podem ser usadas em até 5 dias após o contato sexual desprotegido. No entanto, a pílula deve ser tomada somente em situações emergenciais e de forma correta, ou seja, o quanto antes após a relação, para que seja eficaz. Entenda melhor como tomar a pílula do dia seguinte. --- Tem problema tomar injeção anticoncepcional após a data? “Tomei a primeira dose de mesigyna no dia 16/11 e por motivo de trabalho tomei a terceira dose no 14/01. Tem algum problema se eu agora atrasar 2 dias?” Deve-se evitar ao máximo atrasar a tomada da injeção para mais de 7 dias, sob o risco de engravidar. Por isso, se tomar a injeção 2 dias após a data prevista, não deverá interferir na sua eficácia. No entanto, se esse período for superior a 7 dias, o risco de gravidez aumenta, caso tenha tido relações sexuais desprotegidas. A mulher pode aplicar a injeção anticoncepcional até 1 semana antes ou 1 semana depois da data prevista para a nova aplicação. Se passar desse período, é aconselhado o uso de outro método contraceptivo.	Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação? “Tomei a primeira injeção do anticoncepcional trimestral hoje, mas estou preocupada de engravidar nesses primeiros dias da aplicação. Quanto dias depois de tomar o anticoncepcional injetável posso ter relação?” Depois de tomar a injeção anticoncepcional trimestral pela primeira vez, é recomendado evitar ter relações por pelo menos 7 dias, ou usar outro método contraceptivo neste período, caso a aplicação tenha ocorrido mais de uma semana depois do início da menstruação. No entanto, esses cuidados normalmente não são necessários caso o anticoncepcional injetável trimestral tenha sido iniciado ainda dentro dos primeiros 7 dias após o início do sangramento do período menstrual. Entenda melhor como usar o anticoncepcional injetável. De qualquer forma, o anticoncepcional injetável não previne infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e, por isso, o uso do preservativo ainda é aconselhável em todas as relações sexuais. --- Quanto tempo usando anticoncepcional poderei ter relação? “Comecei a tomar o anticoncepcional, mas tenho uma dúvida: depois de quanto tempo posso ter relação sexual, sem risco de engravidar?” Após sete dias tomando os comprimidos do anticoncepcional, a pílula já é considerada eficaz e consegue exercer plenamente o seu efeito contraceptivo. Antes de 1 semana é possível ter relações sexuais, mas recomenda-se o uso de algum outro método contraceptivo de barreira como a camisinha. Por precaução, muitos médicos preferem orientar que durante toda a primeira cartela, no primeiro mês de uso, a mulher use preservativos. Durante o 1º mês de uso da pílula anticoncepcional, a medicação só é eficaz para prevenir a gravidez se a mulher começar a tomá-la no 1º ou 2º dia de menstruação. No caso da mulher começar a tomar a pílula anticoncepcional num outro período do mês, não há problema, desde que ela tenha a certeza de que não está grávida. Nesse caso, são necessários 7 dias seguidos tomando a pílula para que o medicamento seja eficaz. Para maiores informações sobre o uso da pílula anticoncepcional, consulte um ginecologista ou o médico que receitou o anticoncepcional. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- A pílula do dia seguinte serve para quantas relações? “Não uso anticoncepcional e tive uma relação sem preservativo, então tomei a pílula do dia seguinte. Nesse caso, se eu tiver relação de novo, ela continua sendo eficaz? A pílula do dia seguinte serve para quantas relações?” A pílula do dia seguinte serve, idealmente, para uma única relação sexual desprotegida. Caso a mulher tenha outra relação desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula normalmente age atrasando a ovulação e algumas podem ser usadas em até 5 dias após o contato sexual desprotegido. No entanto, a pílula deve ser tomada somente em situações emergenciais e de forma correta, ou seja, o quanto antes após a relação, para que seja eficaz. Entenda melhor como tomar a pílula do dia seguinte. --- Tem problema tomar injeção anticoncepcional após a data? “Tomei a primeira dose de mesigyna no dia 16/11 e por motivo de trabalho tomei a terceira dose no 14/01. Tem algum problema se eu agora atrasar 2 dias?” Deve-se evitar ao máximo atrasar a tomada da injeção para mais de 7 dias, sob o risco de engravidar. Por isso, se tomar a injeção 2 dias após a data prevista, não deverá interferir na sua eficácia. No entanto, se esse período for superior a 7 dias, o risco de gravidez aumenta, caso tenha tido relações sexuais desprotegidas. A mulher pode aplicar a injeção anticoncepcional até 1 semana antes ou 1 semana depois da data prevista para a nova aplicação. Se passar desse período, é aconselhado o uso de outro método contraceptivo.	DOENÇAMétodos hormonais de contracepçãoPorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosContraceptivos orais\|Adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionais\|Implantes contraceptivos\|Injeções contraceptivas\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (5)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (1)Pílulas anticoncepcionaisAdesivo anticoncepcionalPrimeira etapa de aplicação...Segunda etapa de aplicação...Injeção de contraceptivo...Adesivo anticoncepcionalOs hormônios contraceptivos podem ser Tomados por via oral (contraceptivos orais)Inseridos na vagina (anéis vaginais)Aplicados na pele (adesivo)Implantados sob a peleInjetados no músculoOs hormônios utilizados para evitar a concepção incluem o estrogênio e as progestinas (medicamentos semelhantes ao hormônio progesterona). O estrogênio e as progestinas são os principais hormônios envolvidos no ciclo menstrual. Os métodos hormonais previnem a gravidez, impedindo principalmente a liberação dos óvulos pelos ovários (ovulação) ou mantendo a densidade do muco no colo do útero elevada para que os espermatozoides não consigam atravessar o colo do útero e entrar no útero. Desse modo, os métodos hormonais evitam que o óvulo seja fertilizado.Todos os métodos hormonais podem ter efeitos colaterais e restrições de uso similares.Contraceptivos oraisOs contraceptivos orais, frequentemente chamados de pílula anticoncepcional ou apenas “pílula”, contêm hormônios, quer uma combinação de progestina mais estrogênio ou apenas uma progestina.Pílulas anticoncepcionaisImagemAs pílulas combinadas (pílulas que contêm tanto estrogênio como progestina) costumam ser tomados uma vez por dia durante 21 ou 24 dias, sendo interrompidos por quatro a sete dias (permitindo que a menstruação ocorra) e então reiniciados. Pílulas inativas (placebo) costumam ser tomadas nos dias em que as pílulas combinadas não são tomadas para estabelecer o hábito de tomar uma pílula uma vez por dia. Às vezes, a pílula inativa contém ferro e ácido fólico. O ferro é incluído para ajudar a evitar ou tratar a deficiência de ferro, pois há perda de ferro no sangue menstrual todos os meses. O ácido fólico é incluído caso uma mulher que tenha deficiência de ácido fólico não detectada fique grávida. A deficiência de ácido fólico em gestantes aumenta o risco de ocorrerem defeitos congênitos, como espinha bífida. Às vezes, as pílulas anticoncepcionais combinadas de estrogênio e progestina são tomadas diariamente por 12 semanas e, depois, não são tomadas por uma semana. Assim, as menstruações ocorrem apenas quatro vezes ao ano. Alternativamente, elas são tomadas na forma de comprimido ativo todos os dias. Com este tipo, não há sangramento programado (ausência de menstruações), mas há maior probabilidade de ocorrer sangramento irregular. Aproximadamente 0,3% das mulheres que tomam pílulas combinadas conforme indicado engravidam durante o primeiro ano de uso. Contudo, a possibilidade de ficar grávida aumenta significativamente se a mulher pular um dia de pílula, sobretudo as dos primeiros dias do ciclo mensal. Aproximadamente 9% das mulheres engravidam durante o primeiro ano de uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método).A dose de estrogênio nas pílulas combinadas varia. A dose de estrogênio varia entre 10 e 35 microgramas nas pílulas combinadas. Mulheres saudáveis que não fumam podem tomar as pílulas combinadas de baixa dose até a menopausa.Se a mulher pular uma pílula combinada um dia, ela deve tomar duas pílulas no dia seguinte. Se ela se esquecer de tomar uma pílula por dois dias, ela deve voltar a tomar uma pílula por dia e deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias. Se a mulher se esquecer de tomar uma pílula por dois dias e tiver tido relações sexuais sem proteção nos cinco dias anteriores a esses dois dias, a utilização de contracepção de emergência pode ser uma opção.Mulheres que atualmente têm câncer de mama não devem usar pílulas, adesivos ou anéis que contêm a combinação de estrogênio e progestina. As pílulas apenas de progestina são tomadas todos os dias do mês e é importante tomar esse tipo de pílula anticoncepcional sempre no mesmo horário. Eles frequentemente causam sangramento irregular. As taxas de gravidez para essas pílulas e para as pílulas combinadas são semelhantes, se usadas conforme as indicações. As pílulas apenas de progestina são geralmente receitadas somente a mulheres que não devem tomar estrogênio. Por exemplo, as pílulas apenas de progestina podem ser usadas por mulheres que têm enxaquecas com aura (sintomas que ocorrem antes da dor de cabeça), hipertensão arterial ou diabetes grave (consulte Quadros clínicos que proíbem o uso de contraceptivos orais combinados) e, portanto, não devem tomar estrogênio. Caso mais de 27 horas tiverem passado entre a tomada das pílulas apenas de progestina, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias, além de tomar a pílula apenas de progestina diariamente. Mulheres que atualmente têm câncer de mama não devem usar pílulas, implantes ou injeções que contêm apenas progestina. Como começar a tomar contraceptivos oraisAntes de iniciar os contraceptivos orais, a mulher deve consultar um médico. O médico pergunta à mulher sobre o histórico médico, social e familiar para determinar se ela tem problemas de saúde que poderiam tornar arriscado tomar esses contraceptivos. Ele mede então a pressão arterial. Se estiver elevada, contraceptivos orais combinados (estrogênio mais uma progestina) não devem ser receitados. É possível que seja feito um exame de gravidez para descartar a possibilidade de gravidez. Os médicos também costumam realizar um exame físico, embora ele não seja necessário antes de a mulher começar a tomar o contraceptivo oral. Três meses depois do início dos contraceptivos orais, a mulher deve submeter-se a um novo exame para verificar se a sua pressão arterial mudou. Se não tiver mudado, ela deve realizar um exame uma vez por ano. Os contraceptivos orais podem ser receitados durante 13 meses por vez.A mulher pode começar a tomar contraceptivos orais a qualquer momento no mês. No entanto, se ela começar a tomá-los depois do quinto dia após o primeiro dia da menstruação, ela deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias, além de tomar o contraceptivo oral. A época em que a mulher pode começar a tomar contraceptivos orais combinados depois de uma gravidez varia:Depois de um aborto espontâneo ou aborto ocorridos no primeiro trimestre da gravidez: Iniciar imediatamenteDepois de um aborto espontâneo, parto ou um aborto ocorrido no segundo trimestre da gestação: Iniciar no prazo de uma semana, se ela não tiver outros fatores de risco para coágulos sanguíneos (por exemplo, tabagismo, diabetes ou hipertensão arterial)No caso de parto após a 28.ª semana: Aguardar 21 dias (aguardar 42 dias se a mulher estiver amamentando ou tiver fatores de risco para coágulos sanguíneos, incluindo parto por cesariana)A mulher com fatores de risco para ter coágulos sanguíneos deve esperar, pois coágulos sanguíneos têm mais propensão a surgir durante a gravidez e após o parto. Tomar contraceptivos orais combinados também aumenta a probabilidade de coágulos sanguíneos.Contraceptivos orais apenas com progestina podem ser tomados imediatamente após o parto.É improvável que a maioria das mulheres que recentemente tiveram um filho, estão exclusivamente amamentado e ainda não tiveram a menstruação engravide nos seis meses seguintes ao parto, mesmo quando nenhum método contraceptivo esteja sendo usado. No entanto, recomenda-se começar a usar contracepção no prazo de três meses após o parto se o bebê tiver começado a tomar mamadeira ou se houver alguma interrupção na amamentação.Se a mulher tiver doença arterial coronariana ou diabetes ou tiver fatores de risco para essas doenças (por exemplo, parente próximo com uma dessas doenças), um exame de sangue costuma ser feito para medir os níveis de colesterol, outras gorduras (lipídios) e açúcar (glicose) antes de um contraceptivo combinado ser receitado. Mesmo que esses níveis estejam alterados, é possível que o médico ainda receite um contraceptivo combinado de estrogênio de baixa dose. Porém, ele faz exames de sangue regulares para monitorar os níveis de lipídios e glicose da mulher. Mulheres com diabetes normalmente podem tomar contraceptivos orais combinados, a menos que o diabetes tenha danificado os vasos sanguíneos ou o diabetes já se prolonga por mais de 20 anos.Se a mulher tiver um distúrbio hepático, o médico faz exames para avaliar o funcionamento do fígado. Se o resultado for normal, ela pode tomar contraceptivos orais.Ainda, antes de começar a tomar contraceptivos orais, a mulher deve conversar com o médico sobre as vantagens e as desvantagens do método contraceptivo para a sua situação.VantagensA principal vantagem dos contraceptivos orais (pílulas anticoncepcionais) é que eles proporcionam contracepção confiável e contínua se forem tomados conforme instruído.Além disso, tomar contraceptivos orais reduz a ocorrência de:Cólicas menstruaisTranstorno disfórico pré-menstrual (a forma grave da síndrome pré-menstrual)Sangramento uterino anômalo em virtude de disfunção ovulatória (o sangramento anômalo decorrente de alterações no controle hormonal da menstruação)Anemia ferroprivaDistúrbios de mama não cancerosos (benignos)Cistos ovarianosInfecção das trompas de FalópioCâncer de útero (câncer de endométrio)Câncer dos ováriosO risco de ter câncer de útero e câncer de ovário permanece reduzido por, no mínimo, 20 anos após a interrupção dos contraceptivos. Os contraceptivos orais causam uma redução de 60% no risco de ter câncer do útero após, no mínimo, dez anos de uso e uma redução de aproximadamente 50% no risco de ter câncer de ovário, após terem sido tomados por cinco anos, e uma redução de 80% após terem sido tomados por dez anos ou mais.Contraceptivos orais tomados no início da gravidez não prejudicam o feto. Porém, eles devem ser interrompidos assim que a mulher perceber que está grávida. Os contraceptivos orais não têm qualquer efeito de longo prazo sobre a fertilidade, embora a mulher possa não liberar um óvulo (ovular) durante alguns meses depois de interromper o medicamento.Você sabia que...Hormônios contraceptivos podem ter alguns benefícios à saúde.DesvantagensEmbora os contraceptivos orais possam ter alguns efeitos colaterais, o risco geral desses efeitos é pequeno. Inchaço, sensibilidade na mama, náusea e dor de cabeça são os efeitos colaterais mais comuns.As pílulas apenas de progestina costumam causar sangramento vaginal irregular. O sangramento intermenstrual e a falta de menstruação (amenorreia) é algo comum nos primeiros meses de uso de contraceptivo oral combinado, sobretudo no caso de mulheres que se esquecem de tomar as pílulas, mas geralmente para depois que o organismo se ajusta aos hormônios. O sangramento intermenstrual é o sangramento que ocorre entre as menstruações quando a mulher está tomando a pílula ativa. É possível que o médico aumente a dose de estrogênio para controlar tanto o sangramento intermenstrual como a amenorreia. Alguns efeitos colaterais estão relacionados ao estrogênio na pílula. Essas reações podem incluir náuseas, inchaço, retenção de líquidos, aumento da pressão arterial, sensibilidade das mamas e enxaquecas. Outras como, por exemplo, acne e mudanças no apetite e no humor, estão principalmente relacionadas com o tipo ou a dose de progestina. Algumas mulheres que tomam contraceptivos orais ganham de 1,3 a 2,2 kg porque elas retêm líquido ou seu apetite aumenta. Muitos desses efeitos colaterais são incomuns nas pílulas de baixa dose.Os contraceptivos orais também podem causar vômitos, dores de cabeça e problemas para dormir.Em algumas mulheres, os contraceptivos orais provocam manchas escuras na face (melasma), semelhantes às que às vezes surgem durante a gravidez. A exposição ao sol escurece ainda mais as manchas. O médico geralmente interrompe o uso dos contraceptivos orais caso surjam manchas escuras. As manchas lentamente se apagam depois da interrupção dos contraceptivos.Tomar contraceptivos orais aumenta o risco de ter algumas doenças. O risco de apresentar coágulos sanguíneos nas veias pode aumentar entre duas a quatro vezes para mulheres que tomam contraceptivos orais combinados, em comparação ao seu risco antes de começar a tomar os contraceptivos. Uma avaliação mais aprofundada é necessária se a mulher tiver um distúrbio que causa a formação de coágulos sanguíneos ou tiver familiares que tiveram coágulos sanguíneos. Existe a possibilidade de que essa mulher não possa tomar contraceptivos orais que contenham estrogênio. Se uma mulher que está tomando contraceptivos orais apresentar inchaço em uma perna, dor torácica ou falta de ar, ela deve consultar um médico imediatamente. Os contraceptivos serão suspensos imediatamente caso o médico suspeite que a mulher que está tomando contraceptivos orais está com trombose venosa profunda (um coágulo que geralmente ocorre na perna) ou embolia pulmonar (um coágulo no pulmão). Exames são então realizados para confirmar o diagnóstico.Cirurgia aumenta o risco de coágulos sanguíneos; portanto, a mulher deve parar de tomar contraceptivos orais antes de realizar um procedimento cirúrgico. Ela deve perguntar ao médico quando deve parar e reiniciar as pílulas anticoncepcionais. Movimento limitado (imobilidade) devido a uma lesão ou viagem também aumenta o risco de formação de coágulos sanguíneos. Assim, se os movimentos da mulher forem limitados, ela deve tentar se mover o máximo possível ou tomar outras medidas para prevenir a formação de coágulos sanguíneos. Por exemplo, a mulher pode elevar as pernas, flexionar e estender os tornozelos cerca de dez vezes a cada 30 minutos e/ou caminhar e alongar a cada duas horas durante a viagem.Mulheres que usam contraceptivos orais por mais de cinco anos têm uma probabilidade levemente maior de ter câncer do colo do útero. Mas 10 anos após a interrupção do uso, o risco diminui para o que era antes de começar a tomar contraceptivos orais. Ainda, não está claro se o risco aumentado está relacionado aos contraceptivos orais. Mulheres que estejam tomando contraceptivos orais devem realizar exames de Papanicolau de acordo com as recomendações do médico. Esses exames podem detectar alterações pré-cancerosas no colo do útero precocemente, antes que levem a câncer.Os contraceptivos orais não devem ser tomados caso a mulher tenha tido colestase ou icterícia durante um uso anterior. As mulheres que tiveram colestase da gravidez podem ficar ictéricas se tomarem contraceptivos orais e os contraceptivos orais devem ser usados com cautela.Cálculos biliares não são mais propensos a se formarem em mulheres que tomam contraceptivos orais de baixa dose.O risco de ter um ataque cardíaco é maior em mulheres fumantes com mais de 35 anos que tomam contraceptivos orais. Normalmente, essas mulheres não devem usar contraceptivos orais.Se a mulher tiver níveis de triglicerídeos (um tipo de gordura) elevados, tomar contraceptivos orais combinados pode aumentar ainda mais esse nível. Um nível de triglicerídeos alto pode aumentar o risco de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral em pessoas com outros fatores de risco para essas doenças. Contraceptivos orais aumentam o risco de coágulos sanguíneos (que também podem contribuir para ataques cardíacos e derrames). Assim, mulheres com alto nível de triglicerídeos não devem tomar contraceptivos orais combinados.Em casos raros, surge um tumor hepático não canceroso (adenoma hepatocelular). Uma cirurgia de emergência é necessária caso ocorra a ruptura repentina desse tumor e ele sangre para dentro da cavidade abdominal. No entanto, esse tipo de sangramento é raro. Tomar contraceptivos orais por um longo período e em altas doses aumenta o risco de ter esse tumor. O tumor geralmente desaparece depois que a mulher para de tomar os contraceptivos orais.Tomar determinados medicamentos pode reduzir a eficácia dos contraceptivos orais. Esses medicamentos incluem:Alguns medicamentos anticonvulsivantes (principalmente a fenitoína, a carbamazepina, a primidona, o topiramato e a oxcarbazepina)Uma determinada combinação de medicamentos usados para tratar a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (ritonavir mais outro inibidor de protease)Os antibióticos rifampicina e rifabutinaSe uma mulher que estiver tomando contraceptivos orais também precisar tomar algum desses medicamentos, ela deve usar outro método contraceptivo durante o uso do medicamento até a primeira menstruação após a interrupção do medicamento. A mulher não deve tomar lamotrigina (um medicamento anticonvulsivante) em conjunto com anticoncepcionais orais. Contraceptivos orais podem tornar a lamotrigina menos eficaz no controle de convulsões.Quadros clínicos que proíbem o uso de anticoncepcionais orais combinadosA mulher não deve tomar contraceptivos orais combinados (comprimidos que contêm estrogênio e uma progestina) se alguma das condições a seguir estiver presente:Pós‑parto recentemente (teve o bebê nos últimos 21 dias) Quadro clínico hereditário que aumenta o risco de ter coágulos sanguíneos ou a presença atual ou anterior de coágulos sanguíneos nas pernas (trombose venosa profunda) ou nos pulmões (embolia pulmonar)Câncer ativo, exceto para câncer de pele não melanomaCâncer de mama atualImobilidade prolongada devido a cirurgia de grande porteEnxaquecas com aura (sintomas que ocorrem antes da dor de cabeça, por exemplo, ver luzes trêmulas, cintilantes ou intermitentes ou ter sensações incomuns na pele)Fumar cigarros e ter 35 anos de idade ou maisHipertensão arterial graveCardiomiopatia periparto (lesão cardíaca que ocorreu durante a gestação)Fatores de risco para doença arterial coronariana ou presença atual dessa doençaAcidente vascular cerebralValvulopatia que esteja causando problemas de saúdeTer tido diabetes por mais de 20 anos ou ter diabetes que tenha danificado vasos sanguíneos, como os vasos nos olhos (causando perda da visão)Lúpus eritematoso sistêmico ou fatores de risco para ter coágulos sanguíneos relacionados ao lúpusTransplante de órgãos com complicaçõesHepatite, cirrose grave ou um tumor hepáticoHepatite viral ativaOutras consideraçõesOutros fatores podem representar riscos à saúde com o uso de contraceptivos orais combinados e devem ser discutidos com um médico antes de esse método contraceptivo ser iniciado. Estes incluemFatores de risco para a formação de coágulos sanguíneos (sobretudo logo após a gravidez) TabagismoHipertensão arterialDoença do coraçãoDistúrbios hepáticos e da vesícula biliarHistórico de cirurgia bariátricaCâncer de mama anterior Esclerose múltipla com problemas de mobilidadeUso de determinados antibióticos ou medicamentos anticonvulsivantesOs contraceptivos apenas de progestina têm menos riscos e costumam ser tomados por mulheres que não podem tomar estrogênio. Alguns fatores que podem representar riscos à saúde com o uso de contraceptivos apenas de progestina e devem ser discutidos com um médico incluem Sangramento vaginal anormal atual Hipertensão arterialDoença do coraçãoDistúrbios dos vasos sanguíneos devido a diabetes ou lúpusDistúrbios hepáticos Cirurgia bariátricaHistórico de câncer de mamaContraceptivos orais não causam aumento, ou possivelmente um pequeno aumento, no risco de câncer de mama em mulheres que estão tomando atualmente ou que os tomaram nos últimos anos.No caso de mulheres saudáveis que não fumam, tomar pílulas combinadas de baixa dose de estrogênio não aumenta o risco de ter acidente vascular cerebral ou ataque cardíaco.Adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionaisContraceptivos combinados de estrogênio e progestina estão disponíveis na forma de adesivos cutâneos e anéis vaginais. Eles devem ser usados por três semanas, então não utilizados por uma semana para permitir a menstruação. Se a mulher não começar a usar o adesivo ou anel durante os primeiros cinco dias da menstruação, ela deve utilizar um método contraceptivo de apoio durante os primeiros sete dias de uso do adesivo ou anel.Os adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionais são eficazes. Aproximadamente 0,3% das mulheres que usam um desses métodos de acordo com as instruções engravidam durante o primeiro ano de uso. Aproximadamente 9% engravida durante o primeiro ano de uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método). A eficácia é similar à dos contraceptivos orais. O adesivo pode ser menos eficaz em mulheres com excesso de peso que em mulheres com peso mais baixo.As mulheres têm mais propensão a usar o adesivo ou anel conforme indicado em comparação com contraceptivos orais, porque a administração é a cada uma a três semanas em vez de diariamente.O sangramento intermenstrual é raro quando o adesivo ou anel é usado. Quanto mais tempo a mulher usar o contraceptivo transdérmico ou de anel, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular.Mulheres com determinados quadros clínicos que não devem usar contraceptivos orais combinados também não devem usar adesivos cutâneos ou anéis vaginais contraceptivos.Adesivos cutâneosUm adesivo cutâneo anticoncepcional é colado à pele. Ele deve ser deixado no lugar por uma semana, então removido e substituído por um novo, que deve ser colocado em um lugar diferente da pele. Um novo adesivo é aplicado uma vez por semana (no mesmo dia de cada semana) por três semanas, seguido por uma semana sem uso do adesivo.Adesivo anticoncepcionalImagemSe mais que dois dias tiverem passado sem usar o adesivo, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do adesivo. Se dois dias tiverem se passado e a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção nos cinco dias anteriores a esses dois dias, a utilização de contracepção de emergência pode ser uma opção.Exercícios e saunas ou banhos quentes de banheira não provocam a queda dos adesivos.O adesivo pode ser menos eficaz em mulheres que pesam mais de 89 kg ou têm um índice de massa corporal (IMC) de 30 ou mais.Manchas de sangue ou sangramento intermenstrual (entre as menstruações) são raros. Quanto mais tempo a mulher usar o adesivo, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular.A pele sob e ao redor do adesivo pode ficar irritada.Adesivo anticoncepcionalVídeoAnéis vaginaisO anel vaginal é um pequeno dispositivo flexível, macio e transparente que é inserido na vagina.Há dois tipos de anéis disponíveis:Um que deve ser substituído todo mêsUm que deve ser substituído apenas uma vez por anoOs dois tipos de anel costumam permanecer no lugar por três semanas e, depois, são retirados por uma semana para permitir a menstruação. O anel de um ano é removido, deixado de fora por uma semana e, em seguida, o mesmo anel é reinserido.A mulher pode ela própria introduzir e remover o anel. O anel é comercializado em tamanho único e pode ser colocado em qualquer parte da vagina. É possível que mulher queira remover o anel vaginal antes de completar três semanas. Contudo, se o anel for removido por mais de três horas, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do anel.Primeira etapa de aplicação do anel vaginalImagemSegunda etapa de aplicação do anel vaginalImagemGeralmente, o parceiro não sente o anel vaginal durante a relação sexual. O anel não se dissolve e não pode ser empurrado muito para cima.Efeitos colateraisSe a mulher usar um adesivo ou anel por três semanas (substituindo-o a cada semana), seguido por uma semana sem uso de adesivo ou anel, ela geralmente terá uma menstruação regular. Manchas de sangue ou sangramento intermenstrual (entre as menstruações) são raros. Quanto mais tempo a mulher usar o anel, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular. Os efeitos colaterais, os efeitos sobre o risco de haver distúrbios e as limitações de uso são semelhantes aos dos contraceptivos combinados orais.Implantes contraceptivosUm implante contraceptivo é uma única haste de tamanho ajustado contendo progestina. O implante libera progestina lentamente na corrente sanguínea. A eficácia do tipo de implante disponível nos Estados Unidos é de três anos e, possivelmente, até cinco anos. Outros tipos de implantes contraceptivos estão disponíveis em outras partes do mundo.Apenas uma pequena porcentagem (0,05%) das mulheres engravida durante o primeiro ano de uso.Depois de anestesiar a pele, o médico usa um instrumento semelhante a uma agulha (trocar) para colocar o implante sob a pele na parte interna do braço, acima do cotovelo. Nenhuma incisão ou pontos são necessários. Os médicos devem receber treinamento especial antes de poderem realizar esse procedimento.Se a mulher não tiver tido relações sexuais sem proteção desde a última menstruação, o implante pode ser colocado em qualquer momento durante o ciclo menstrual. Se a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção, ela deve usar outra forma de contracepção até a próxima menstruação ou até que um exame de gravidez tenha sido realizado e descartado a possibilidade de haver gravidez. O implante pode ser colocado se a mulher não estiver grávida. Um implante também pode ser colocado imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto.Se o implante não for colocado no prazo de cinco dias após o início da menstruação, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do implante.Os efeitos colaterais mais comuns são a ocorrência de menstruações irregulares, ausência de menstruação e dores de cabeça. Esses efeitos colaterais incitam algumas mulheres a remover o implante. Porque o implante não se dissolve no corpo, o médico precisa realizar uma incisão na pele para removê-lo. A remoção é mais difícil que a colocação, porque o tecido sob a pele fica mais espesso ao redor do implante.Assim que o implante é removido, os ovários voltam a funcionar normalmente e a mulher recupera sua fertilidade.Injeções contraceptivasVários tipos de injeções contraceptivas de progestina estão disponíveis em todo o mundo.O acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) está disponível nos Estados Unidos e é injetado por um profissional de saúde uma vez a cada três meses em um músculo do braço ou nádega ou sob a pele. As injeções DMPA são muito eficazes. Se a mulher receber as injeções como indicado, apenas aproximadamente 0,2% das mulheres engravidam durante o primeiro ano de uso. Aproximadamente 6% engravidam com o uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método, ou seja, com intervalos entre as injeções).Uma injeção pode ser administrada imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto de um bebê. Se o intervalo entre as injeções for superior a quatro meses, um exame de gravidez é realizado para descartar a possibilidade de gravidez antes de a injeção ser administrada. Se a mulher não receber a primeira injeção no prazo de cinco a sete dias após o início da menstruação, ela deve utilizar um método de contracepção de apoio durante sete dias após terem recebido a injeção.O Noristerat (NET-EN), que está disponível em muitos países, mas não nos Estados Unidos, é um contraceptivo injetável de ação prolongada. As taxas de gravidez são as mesmas que as do DMPA. O NET-EN pode ser administrado na forma de injeção profunda em um músculo da nádega, normalmente a cada oito semanas, mas o intervalo pode ser prolongado para doze semanas após os primeiros seis meses de uso. Se o intervalo entre as injeções for superior a 13 semanas, um exame de gravidez é realizado para descartar a possibilidade de gravidez antes de a injeção ser administrada. Assim como o DMPA, se a mulher não receber a primeira injeção no prazo de cinco a sete dias após o início da menstruação, ela deve utilizar um método de contracepção de apoio durante sete dias após ter recebido a injeção. E assim como é o caso do DMPA, o NET-EN também pode ser administrado imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto.Injeção de contraceptivo sob a peleImagemEfeitos colateraisA progestina interrompe totalmente o ciclo menstrual. Aproximadamente um terço das mulheres que utilizam esse método contraceptivo não tem menstruação durante os três primeiros meses após a primeira injeção e um terço tem menstruação irregular e manchas de sangue durante mais de 11 dias todos os meses. Depois de usar esse contraceptivo durante algum tempo, o sangramento irregular é menos frequente. Após dois anos, aproximadamente 70% das mulheres não apresenta qualquer sangramento. Quando as injeções são interrompidas, o ciclo menstrual é retomado em aproximadamente metade das mulheres dentro de seis meses e dentro de um ano para 75% das mulheres. A fertilidade talvez não retorne por até 18 meses após a interrupção das injeções. No caso de mulheres usando NET-EN, o retorno à ovulação ocorre mais rapidamente, na média após três meses, e o retorno à fertilidade no prazo de seis meses As mulheres costumam ganhar de 1,3 a 4 kg durante o primeiro ano de uso e continuam a ganhar peso. O ganho de peso provavelmente é decorrente de alterações no apetite. Para poder evitar esse ganho, a mulher precisa limitar o número de calorias consumido e aumentar a prática de atividade física.O DMPA não parece piorar a depressão em mulheres que tinham depressão antes de começarem a tomar esse medicamento. Alguns estudos informaram um aumento do risco de depressão após a gravidez (depressão pós-parto) para usuárias do NET-EN. Dores de cabeça são comuns, mas costumam ficar menos intensas com o passar do tempo. Se a mulher tiver histórico de cefaleia tensional ou enxaqueca, as injeções não irão piorá-las.A densidade óssea diminui temporariamente. Porém, o risco de fraturas não aumenta e os ossos normalmente retornam à densidade anterior depois da interrupção das injeções. Praticar atividade física e exercícios com peso, além de receber uma quantidade suficiente de cálcio e vitamina D diariamente para ajudar a manter a densidade óssea é importante para todas as mulheres, mas sobretudo para adolescentes e mulheres jovens que estejam tomando injeções de progestina. Com frequência, suplementos de cálcio e vitamina D devem ser tomados para poder receber a quantidade necessária.O DMPA aumenta os níveis de triglicerídeos e de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) em algumas mulheres. No entanto, esse efeito parece ser temporário e melhorar dentro de 36 meses após o uso de DMPA. Um efeito semelhante seria esperado para o NET-EN. BenefíciosO DMPA não aumenta o risco de ter câncer de mama, de ovário ou de colo do útero. As injeções contraceptivas podem reduzir o risco de a mulher ter Câncer de útero (câncer de endométrio)Doença inflamatória pélvica (uma infecção dos órgãos reprodutores femininos superiores).Anemia ferroprivaInterações com outros medicamentos são incomuns.Diferentemente de contraceptivos orais combinados, as injeções de progestina não parecem aumentar o risco de hipertensão arterial ou de coágulos sanguíneos. As injeções contraceptivas são atualmente consideradas seguras para mulheres que não devem tomar estrogênio e talvez sejam uma boa opção para mulheres com um transtorno convulsivo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 117. 19métodos índice de peArlafAlHA de uso (efetividade)acontinuidAdeb (%)nÃo ReveRSÍveiSesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRSÍveiS1. Contracepção hormonal COC POPc Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira condom diafragma capuz cervical espermicida4. Métodos comportamentais ritmo (Ogino-Knaus) muco cervical sintotérmico coito interrompido ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano. bContinuidade de uso do método após um ano. cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- As pílulas com progestagênio isolado (0,03mg de levonorgestrel, 0,35mg de noretisterona ou 0,5mg de linestrenol), também chamadas de minipílulas, são eficazes para lactantes, apresentando taxas de 0,5 a 1,0% de gravidez no primeiro ano de uso diário e ininterrupto. Por outro lado, estudos apontam inibição da ovu -lação em apenas 40% dos ciclos; por isso só devem ser mantidas por seis meses, que é o período do aleitamento materno exclusivo, ou até a paciente menstruar.(10)A pílula com progestagênio em doses maiores (75mcg de desogestrel) é mais eficaz que as minipílulas, pois inibe a ovulação em 98 a 99% dos ciclos, com índice de Pearl muito semelhante aos dos contraceptivos hormonais orais combi -nados.(11) Pela sua alta eficácia contraceptiva pode ser mantida após o término dacomposição do leite materno, nem no desenvolvimento do lactente, quando com -parado ao DIU de cobre.(12)A injeção trimestral de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de de-pósito, por via intramuscular, apresenta alta eficácia, com taxa de gravidez de 0,3% no primeiro ano de uso. Em médio e longo prazo, apresenta o inconveniente da baixa adesão: 50% no final do primeiro ano e 30% após três anos de uso.(13)Os implantes subdérmicos (etonogestrel ou levonorgestrel) são eficazes, de duração prolongada (três a cinco anos) e com rápido retorno à fertilidade, após a sua remoção. A taxa de anovulação pode chegar a 99% e a de gravidez varia de 0 a 1%.(14) Não apresenta efeitos sobre a lactação, nem no desenvolvimento da criança, nem no sistema hemostático materno.(15)O sistema intrauterino com levonorgestrel, além dos efeitos do DIU, al -tera o muco cervical, provoca atrofia endometrial e, eventualmente, pode inibir a ovulação. Apresenta alta eficácia com taxa de gravidez que não ultrapassa 0,2% em cinco anos de uso.(16) Também não interfere no aleitamento, nem no crescimento ou desenvolvimento da criança. --- 19Guazzelli CA, Sakamoto LCProtocolos Febrasgo \| Nº70 \| 2018retornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos. --- Material destinado exclusivamente para prescritores e dispensadores de medicamentos. Aprovado em fevereiro de 2019. Válido por 2 anosCódigo do material: 2019-01-DMR-ZZ-00000999-BRretornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos.	Métodos de contracepção baseados na percepção de fertilidade(Abstinência periódica: método da tabela)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacienteRecursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Comparação dos métodos de...Os métodos de contracepção baseados na percepção da fertilidade envolvem o rastreamento dos ciclos menstruais e outros sinais fisiológicos (p. ex., muco do colo do útero) para estimar o momento da janela fértil da mulher (dias antes, durante e após a ovulação, quando relações sexuais desprotegidas podem resultar em gestação). Embora o óvulo possa ser fertilizado apenas por cerca de 12 horas após a ovulação, os espermatozoides podem fertilizar um óvulo por até 5 dias após o coito; assim, coito mais ou menos 5 dias antes da ovulação pode resultar em gestação. Portanto, os métodos baseados na percepção de fertilidade exigem abstinência quanto à relação sexual a partir de 5 dias antes da ovulação.Vários métodos podem ser utilizados para identificar o tempo de ovulação e, assim, determinar quando a abstinência é necessária. IncluemMétodo de dias padrão (calendário): evita a relação sexual nos dias 8 a 12 do cicloMétodo de dois dias (ovulação ou muco): com base na avaliação do muco do colo do úteroMétodo sintotérmico: utiliza uma combinação de mensuração da temperatura corporal basal, avaliação do muco do colo do útero e abstinência durante o período fértilO método sintotérmico tem uma taxa de gestação mais baixa com o uso perfeito do que o método de 2 dias ou o método de dias padrão (com ou sem o uso de contas de ciclo). Mas as taxas de gestação com qualquer um desses métodos são altas com o uso típico, assim esses métodos não são recomendados para mulheres que querem veementemente evitar a gestação.O método de amenorreia lactacional é outro método que pode ser utilizado após o parto se a mulher está amamentando.Tabela Comparação dos métodos de contracepção baseados na percepção de fertilidadeMétodoTaxa de gestação no primeiro ano com uso idealTaxa de gestação no primeiro ano com uso típicoDias padrão5%12%Dois dias4%14%SintotérmicoTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 117. 19métodos índice de peArlafAlHA de uso (efetividade)acontinuidAdeb (%)nÃo ReveRSÍveiSesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRSÍveiS1. Contracepção hormonal COC POPc Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira condom diafragma capuz cervical espermicida4. Métodos comportamentais ritmo (Ogino-Knaus) muco cervical sintotérmico coito interrompido ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano. bContinuidade de uso do método após um ano. cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- As pílulas com progestagênio isolado (0,03mg de levonorgestrel, 0,35mg de noretisterona ou 0,5mg de linestrenol), também chamadas de minipílulas, são eficazes para lactantes, apresentando taxas de 0,5 a 1,0% de gravidez no primeiro ano de uso diário e ininterrupto. Por outro lado, estudos apontam inibição da ovu -lação em apenas 40% dos ciclos; por isso só devem ser mantidas por seis meses, que é o período do aleitamento materno exclusivo, ou até a paciente menstruar.(10)A pílula com progestagênio em doses maiores (75mcg de desogestrel) é mais eficaz que as minipílulas, pois inibe a ovulação em 98 a 99% dos ciclos, com índice de Pearl muito semelhante aos dos contraceptivos hormonais orais combi -nados.(11) Pela sua alta eficácia contraceptiva pode ser mantida após o término dacomposição do leite materno, nem no desenvolvimento do lactente, quando com -parado ao DIU de cobre.(12)A injeção trimestral de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de de-pósito, por via intramuscular, apresenta alta eficácia, com taxa de gravidez de 0,3% no primeiro ano de uso. Em médio e longo prazo, apresenta o inconveniente da baixa adesão: 50% no final do primeiro ano e 30% após três anos de uso.(13)Os implantes subdérmicos (etonogestrel ou levonorgestrel) são eficazes, de duração prolongada (três a cinco anos) e com rápido retorno à fertilidade, após a sua remoção. A taxa de anovulação pode chegar a 99% e a de gravidez varia de 0 a 1%.(14) Não apresenta efeitos sobre a lactação, nem no desenvolvimento da criança, nem no sistema hemostático materno.(15)O sistema intrauterino com levonorgestrel, além dos efeitos do DIU, al -tera o muco cervical, provoca atrofia endometrial e, eventualmente, pode inibir a ovulação. Apresenta alta eficácia com taxa de gravidez que não ultrapassa 0,2% em cinco anos de uso.(16) Também não interfere no aleitamento, nem no crescimento ou desenvolvimento da criança. --- 19Guazzelli CA, Sakamoto LCProtocolos Febrasgo \| Nº70 \| 2018retornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos. --- Material destinado exclusivamente para prescritores e dispensadores de medicamentos. Aprovado em fevereiro de 2019. Válido por 2 anosCódigo do material: 2019-01-DMR-ZZ-00000999-BRretornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos.	DOENÇAMétodos hormonais de contracepçãoPorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosContraceptivos orais\|Adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionais\|Implantes contraceptivos\|Injeções contraceptivas\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (5)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (1)Pílulas anticoncepcionaisAdesivo anticoncepcionalPrimeira etapa de aplicação...Segunda etapa de aplicação...Injeção de contraceptivo...Adesivo anticoncepcionalOs hormônios contraceptivos podem ser Tomados por via oral (contraceptivos orais)Inseridos na vagina (anéis vaginais)Aplicados na pele (adesivo)Implantados sob a peleInjetados no músculoOs hormônios utilizados para evitar a concepção incluem o estrogênio e as progestinas (medicamentos semelhantes ao hormônio progesterona). O estrogênio e as progestinas são os principais hormônios envolvidos no ciclo menstrual. Os métodos hormonais previnem a gravidez, impedindo principalmente a liberação dos óvulos pelos ovários (ovulação) ou mantendo a densidade do muco no colo do útero elevada para que os espermatozoides não consigam atravessar o colo do útero e entrar no útero. Desse modo, os métodos hormonais evitam que o óvulo seja fertilizado.Todos os métodos hormonais podem ter efeitos colaterais e restrições de uso similares.Contraceptivos oraisOs contraceptivos orais, frequentemente chamados de pílula anticoncepcional ou apenas “pílula”, contêm hormônios, quer uma combinação de progestina mais estrogênio ou apenas uma progestina.Pílulas anticoncepcionaisImagemAs pílulas combinadas (pílulas que contêm tanto estrogênio como progestina) costumam ser tomados uma vez por dia durante 21 ou 24 dias, sendo interrompidos por quatro a sete dias (permitindo que a menstruação ocorra) e então reiniciados. Pílulas inativas (placebo) costumam ser tomadas nos dias em que as pílulas combinadas não são tomadas para estabelecer o hábito de tomar uma pílula uma vez por dia. Às vezes, a pílula inativa contém ferro e ácido fólico. O ferro é incluído para ajudar a evitar ou tratar a deficiência de ferro, pois há perda de ferro no sangue menstrual todos os meses. O ácido fólico é incluído caso uma mulher que tenha deficiência de ácido fólico não detectada fique grávida. A deficiência de ácido fólico em gestantes aumenta o risco de ocorrerem defeitos congênitos, como espinha bífida. Às vezes, as pílulas anticoncepcionais combinadas de estrogênio e progestina são tomadas diariamente por 12 semanas e, depois, não são tomadas por uma semana. Assim, as menstruações ocorrem apenas quatro vezes ao ano. Alternativamente, elas são tomadas na forma de comprimido ativo todos os dias. Com este tipo, não há sangramento programado (ausência de menstruações), mas há maior probabilidade de ocorrer sangramento irregular. Aproximadamente 0,3% das mulheres que tomam pílulas combinadas conforme indicado engravidam durante o primeiro ano de uso. Contudo, a possibilidade de ficar grávida aumenta significativamente se a mulher pular um dia de pílula, sobretudo as dos primeiros dias do ciclo mensal. Aproximadamente 9% das mulheres engravidam durante o primeiro ano de uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método).A dose de estrogênio nas pílulas combinadas varia. A dose de estrogênio varia entre 10 e 35 microgramas nas pílulas combinadas. Mulheres saudáveis que não fumam podem tomar as pílulas combinadas de baixa dose até a menopausa.Se a mulher pular uma pílula combinada um dia, ela deve tomar duas pílulas no dia seguinte. Se ela se esquecer de tomar uma pílula por dois dias, ela deve voltar a tomar uma pílula por dia e deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias. Se a mulher se esquecer de tomar uma pílula por dois dias e tiver tido relações sexuais sem proteção nos cinco dias anteriores a esses dois dias, a utilização de contracepção de emergência pode ser uma opção.Mulheres que atualmente têm câncer de mama não devem usar pílulas, adesivos ou anéis que contêm a combinação de estrogênio e progestina. As pílulas apenas de progestina são tomadas todos os dias do mês e é importante tomar esse tipo de pílula anticoncepcional sempre no mesmo horário. Eles frequentemente causam sangramento irregular. As taxas de gravidez para essas pílulas e para as pílulas combinadas são semelhantes, se usadas conforme as indicações. As pílulas apenas de progestina são geralmente receitadas somente a mulheres que não devem tomar estrogênio. Por exemplo, as pílulas apenas de progestina podem ser usadas por mulheres que têm enxaquecas com aura (sintomas que ocorrem antes da dor de cabeça), hipertensão arterial ou diabetes grave (consulte Quadros clínicos que proíbem o uso de contraceptivos orais combinados) e, portanto, não devem tomar estrogênio. Caso mais de 27 horas tiverem passado entre a tomada das pílulas apenas de progestina, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias, além de tomar a pílula apenas de progestina diariamente. Mulheres que atualmente têm câncer de mama não devem usar pílulas, implantes ou injeções que contêm apenas progestina. Como começar a tomar contraceptivos oraisAntes de iniciar os contraceptivos orais, a mulher deve consultar um médico. O médico pergunta à mulher sobre o histórico médico, social e familiar para determinar se ela tem problemas de saúde que poderiam tornar arriscado tomar esses contraceptivos. Ele mede então a pressão arterial. Se estiver elevada, contraceptivos orais combinados (estrogênio mais uma progestina) não devem ser receitados. É possível que seja feito um exame de gravidez para descartar a possibilidade de gravidez. Os médicos também costumam realizar um exame físico, embora ele não seja necessário antes de a mulher começar a tomar o contraceptivo oral. Três meses depois do início dos contraceptivos orais, a mulher deve submeter-se a um novo exame para verificar se a sua pressão arterial mudou. Se não tiver mudado, ela deve realizar um exame uma vez por ano. Os contraceptivos orais podem ser receitados durante 13 meses por vez.A mulher pode começar a tomar contraceptivos orais a qualquer momento no mês. No entanto, se ela começar a tomá-los depois do quinto dia após o primeiro dia da menstruação, ela deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias, além de tomar o contraceptivo oral. A época em que a mulher pode começar a tomar contraceptivos orais combinados depois de uma gravidez varia:Depois de um aborto espontâneo ou aborto ocorridos no primeiro trimestre da gravidez: Iniciar imediatamenteDepois de um aborto espontâneo, parto ou um aborto ocorrido no segundo trimestre da gestação: Iniciar no prazo de uma semana, se ela não tiver outros fatores de risco para coágulos sanguíneos (por exemplo, tabagismo, diabetes ou hipertensão arterial)No caso de parto após a 28.ª semana: Aguardar 21 dias (aguardar 42 dias se a mulher estiver amamentando ou tiver fatores de risco para coágulos sanguíneos, incluindo parto por cesariana)A mulher com fatores de risco para ter coágulos sanguíneos deve esperar, pois coágulos sanguíneos têm mais propensão a surgir durante a gravidez e após o parto. Tomar contraceptivos orais combinados também aumenta a probabilidade de coágulos sanguíneos.Contraceptivos orais apenas com progestina podem ser tomados imediatamente após o parto.É improvável que a maioria das mulheres que recentemente tiveram um filho, estão exclusivamente amamentado e ainda não tiveram a menstruação engravide nos seis meses seguintes ao parto, mesmo quando nenhum método contraceptivo esteja sendo usado. No entanto, recomenda-se começar a usar contracepção no prazo de três meses após o parto se o bebê tiver começado a tomar mamadeira ou se houver alguma interrupção na amamentação.Se a mulher tiver doença arterial coronariana ou diabetes ou tiver fatores de risco para essas doenças (por exemplo, parente próximo com uma dessas doenças), um exame de sangue costuma ser feito para medir os níveis de colesterol, outras gorduras (lipídios) e açúcar (glicose) antes de um contraceptivo combinado ser receitado. Mesmo que esses níveis estejam alterados, é possível que o médico ainda receite um contraceptivo combinado de estrogênio de baixa dose. Porém, ele faz exames de sangue regulares para monitorar os níveis de lipídios e glicose da mulher. Mulheres com diabetes normalmente podem tomar contraceptivos orais combinados, a menos que o diabetes tenha danificado os vasos sanguíneos ou o diabetes já se prolonga por mais de 20 anos.Se a mulher tiver um distúrbio hepático, o médico faz exames para avaliar o funcionamento do fígado. Se o resultado for normal, ela pode tomar contraceptivos orais.Ainda, antes de começar a tomar contraceptivos orais, a mulher deve conversar com o médico sobre as vantagens e as desvantagens do método contraceptivo para a sua situação.VantagensA principal vantagem dos contraceptivos orais (pílulas anticoncepcionais) é que eles proporcionam contracepção confiável e contínua se forem tomados conforme instruído.Além disso, tomar contraceptivos orais reduz a ocorrência de:Cólicas menstruaisTranstorno disfórico pré-menstrual (a forma grave da síndrome pré-menstrual)Sangramento uterino anômalo em virtude de disfunção ovulatória (o sangramento anômalo decorrente de alterações no controle hormonal da menstruação)Anemia ferroprivaDistúrbios de mama não cancerosos (benignos)Cistos ovarianosInfecção das trompas de FalópioCâncer de útero (câncer de endométrio)Câncer dos ováriosO risco de ter câncer de útero e câncer de ovário permanece reduzido por, no mínimo, 20 anos após a interrupção dos contraceptivos. Os contraceptivos orais causam uma redução de 60% no risco de ter câncer do útero após, no mínimo, dez anos de uso e uma redução de aproximadamente 50% no risco de ter câncer de ovário, após terem sido tomados por cinco anos, e uma redução de 80% após terem sido tomados por dez anos ou mais.Contraceptivos orais tomados no início da gravidez não prejudicam o feto. Porém, eles devem ser interrompidos assim que a mulher perceber que está grávida. Os contraceptivos orais não têm qualquer efeito de longo prazo sobre a fertilidade, embora a mulher possa não liberar um óvulo (ovular) durante alguns meses depois de interromper o medicamento.Você sabia que...Hormônios contraceptivos podem ter alguns benefícios à saúde.DesvantagensEmbora os contraceptivos orais possam ter alguns efeitos colaterais, o risco geral desses efeitos é pequeno. Inchaço, sensibilidade na mama, náusea e dor de cabeça são os efeitos colaterais mais comuns.As pílulas apenas de progestina costumam causar sangramento vaginal irregular. O sangramento intermenstrual e a falta de menstruação (amenorreia) é algo comum nos primeiros meses de uso de contraceptivo oral combinado, sobretudo no caso de mulheres que se esquecem de tomar as pílulas, mas geralmente para depois que o organismo se ajusta aos hormônios. O sangramento intermenstrual é o sangramento que ocorre entre as menstruações quando a mulher está tomando a pílula ativa. É possível que o médico aumente a dose de estrogênio para controlar tanto o sangramento intermenstrual como a amenorreia. Alguns efeitos colaterais estão relacionados ao estrogênio na pílula. Essas reações podem incluir náuseas, inchaço, retenção de líquidos, aumento da pressão arterial, sensibilidade das mamas e enxaquecas. Outras como, por exemplo, acne e mudanças no apetite e no humor, estão principalmente relacionadas com o tipo ou a dose de progestina. Algumas mulheres que tomam contraceptivos orais ganham de 1,3 a 2,2 kg porque elas retêm líquido ou seu apetite aumenta. Muitos desses efeitos colaterais são incomuns nas pílulas de baixa dose.Os contraceptivos orais também podem causar vômitos, dores de cabeça e problemas para dormir.Em algumas mulheres, os contraceptivos orais provocam manchas escuras na face (melasma), semelhantes às que às vezes surgem durante a gravidez. A exposição ao sol escurece ainda mais as manchas. O médico geralmente interrompe o uso dos contraceptivos orais caso surjam manchas escuras. As manchas lentamente se apagam depois da interrupção dos contraceptivos.Tomar contraceptivos orais aumenta o risco de ter algumas doenças. O risco de apresentar coágulos sanguíneos nas veias pode aumentar entre duas a quatro vezes para mulheres que tomam contraceptivos orais combinados, em comparação ao seu risco antes de começar a tomar os contraceptivos. Uma avaliação mais aprofundada é necessária se a mulher tiver um distúrbio que causa a formação de coágulos sanguíneos ou tiver familiares que tiveram coágulos sanguíneos. Existe a possibilidade de que essa mulher não possa tomar contraceptivos orais que contenham estrogênio. Se uma mulher que está tomando contraceptivos orais apresentar inchaço em uma perna, dor torácica ou falta de ar, ela deve consultar um médico imediatamente. Os contraceptivos serão suspensos imediatamente caso o médico suspeite que a mulher que está tomando contraceptivos orais está com trombose venosa profunda (um coágulo que geralmente ocorre na perna) ou embolia pulmonar (um coágulo no pulmão). Exames são então realizados para confirmar o diagnóstico.Cirurgia aumenta o risco de coágulos sanguíneos; portanto, a mulher deve parar de tomar contraceptivos orais antes de realizar um procedimento cirúrgico. Ela deve perguntar ao médico quando deve parar e reiniciar as pílulas anticoncepcionais. Movimento limitado (imobilidade) devido a uma lesão ou viagem também aumenta o risco de formação de coágulos sanguíneos. Assim, se os movimentos da mulher forem limitados, ela deve tentar se mover o máximo possível ou tomar outras medidas para prevenir a formação de coágulos sanguíneos. Por exemplo, a mulher pode elevar as pernas, flexionar e estender os tornozelos cerca de dez vezes a cada 30 minutos e/ou caminhar e alongar a cada duas horas durante a viagem.Mulheres que usam contraceptivos orais por mais de cinco anos têm uma probabilidade levemente maior de ter câncer do colo do útero. Mas 10 anos após a interrupção do uso, o risco diminui para o que era antes de começar a tomar contraceptivos orais. Ainda, não está claro se o risco aumentado está relacionado aos contraceptivos orais. Mulheres que estejam tomando contraceptivos orais devem realizar exames de Papanicolau de acordo com as recomendações do médico. Esses exames podem detectar alterações pré-cancerosas no colo do útero precocemente, antes que levem a câncer.Os contraceptivos orais não devem ser tomados caso a mulher tenha tido colestase ou icterícia durante um uso anterior. As mulheres que tiveram colestase da gravidez podem ficar ictéricas se tomarem contraceptivos orais e os contraceptivos orais devem ser usados com cautela.Cálculos biliares não são mais propensos a se formarem em mulheres que tomam contraceptivos orais de baixa dose.O risco de ter um ataque cardíaco é maior em mulheres fumantes com mais de 35 anos que tomam contraceptivos orais. Normalmente, essas mulheres não devem usar contraceptivos orais.Se a mulher tiver níveis de triglicerídeos (um tipo de gordura) elevados, tomar contraceptivos orais combinados pode aumentar ainda mais esse nível. Um nível de triglicerídeos alto pode aumentar o risco de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral em pessoas com outros fatores de risco para essas doenças. Contraceptivos orais aumentam o risco de coágulos sanguíneos (que também podem contribuir para ataques cardíacos e derrames). Assim, mulheres com alto nível de triglicerídeos não devem tomar contraceptivos orais combinados.Em casos raros, surge um tumor hepático não canceroso (adenoma hepatocelular). Uma cirurgia de emergência é necessária caso ocorra a ruptura repentina desse tumor e ele sangre para dentro da cavidade abdominal. No entanto, esse tipo de sangramento é raro. Tomar contraceptivos orais por um longo período e em altas doses aumenta o risco de ter esse tumor. O tumor geralmente desaparece depois que a mulher para de tomar os contraceptivos orais.Tomar determinados medicamentos pode reduzir a eficácia dos contraceptivos orais. Esses medicamentos incluem:Alguns medicamentos anticonvulsivantes (principalmente a fenitoína, a carbamazepina, a primidona, o topiramato e a oxcarbazepina)Uma determinada combinação de medicamentos usados para tratar a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (ritonavir mais outro inibidor de protease)Os antibióticos rifampicina e rifabutinaSe uma mulher que estiver tomando contraceptivos orais também precisar tomar algum desses medicamentos, ela deve usar outro método contraceptivo durante o uso do medicamento até a primeira menstruação após a interrupção do medicamento. A mulher não deve tomar lamotrigina (um medicamento anticonvulsivante) em conjunto com anticoncepcionais orais. Contraceptivos orais podem tornar a lamotrigina menos eficaz no controle de convulsões.Quadros clínicos que proíbem o uso de anticoncepcionais orais combinadosA mulher não deve tomar contraceptivos orais combinados (comprimidos que contêm estrogênio e uma progestina) se alguma das condições a seguir estiver presente:Pós‑parto recentemente (teve o bebê nos últimos 21 dias) Quadro clínico hereditário que aumenta o risco de ter coágulos sanguíneos ou a presença atual ou anterior de coágulos sanguíneos nas pernas (trombose venosa profunda) ou nos pulmões (embolia pulmonar)Câncer ativo, exceto para câncer de pele não melanomaCâncer de mama atualImobilidade prolongada devido a cirurgia de grande porteEnxaquecas com aura (sintomas que ocorrem antes da dor de cabeça, por exemplo, ver luzes trêmulas, cintilantes ou intermitentes ou ter sensações incomuns na pele)Fumar cigarros e ter 35 anos de idade ou maisHipertensão arterial graveCardiomiopatia periparto (lesão cardíaca que ocorreu durante a gestação)Fatores de risco para doença arterial coronariana ou presença atual dessa doençaAcidente vascular cerebralValvulopatia que esteja causando problemas de saúdeTer tido diabetes por mais de 20 anos ou ter diabetes que tenha danificado vasos sanguíneos, como os vasos nos olhos (causando perda da visão)Lúpus eritematoso sistêmico ou fatores de risco para ter coágulos sanguíneos relacionados ao lúpusTransplante de órgãos com complicaçõesHepatite, cirrose grave ou um tumor hepáticoHepatite viral ativaOutras consideraçõesOutros fatores podem representar riscos à saúde com o uso de contraceptivos orais combinados e devem ser discutidos com um médico antes de esse método contraceptivo ser iniciado. Estes incluemFatores de risco para a formação de coágulos sanguíneos (sobretudo logo após a gravidez) TabagismoHipertensão arterialDoença do coraçãoDistúrbios hepáticos e da vesícula biliarHistórico de cirurgia bariátricaCâncer de mama anterior Esclerose múltipla com problemas de mobilidadeUso de determinados antibióticos ou medicamentos anticonvulsivantesOs contraceptivos apenas de progestina têm menos riscos e costumam ser tomados por mulheres que não podem tomar estrogênio. Alguns fatores que podem representar riscos à saúde com o uso de contraceptivos apenas de progestina e devem ser discutidos com um médico incluem Sangramento vaginal anormal atual Hipertensão arterialDoença do coraçãoDistúrbios dos vasos sanguíneos devido a diabetes ou lúpusDistúrbios hepáticos Cirurgia bariátricaHistórico de câncer de mamaContraceptivos orais não causam aumento, ou possivelmente um pequeno aumento, no risco de câncer de mama em mulheres que estão tomando atualmente ou que os tomaram nos últimos anos.No caso de mulheres saudáveis que não fumam, tomar pílulas combinadas de baixa dose de estrogênio não aumenta o risco de ter acidente vascular cerebral ou ataque cardíaco.Adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionaisContraceptivos combinados de estrogênio e progestina estão disponíveis na forma de adesivos cutâneos e anéis vaginais. Eles devem ser usados por três semanas, então não utilizados por uma semana para permitir a menstruação. Se a mulher não começar a usar o adesivo ou anel durante os primeiros cinco dias da menstruação, ela deve utilizar um método contraceptivo de apoio durante os primeiros sete dias de uso do adesivo ou anel.Os adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionais são eficazes. Aproximadamente 0,3% das mulheres que usam um desses métodos de acordo com as instruções engravidam durante o primeiro ano de uso. Aproximadamente 9% engravida durante o primeiro ano de uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método). A eficácia é similar à dos contraceptivos orais. O adesivo pode ser menos eficaz em mulheres com excesso de peso que em mulheres com peso mais baixo.As mulheres têm mais propensão a usar o adesivo ou anel conforme indicado em comparação com contraceptivos orais, porque a administração é a cada uma a três semanas em vez de diariamente.O sangramento intermenstrual é raro quando o adesivo ou anel é usado. Quanto mais tempo a mulher usar o contraceptivo transdérmico ou de anel, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular.Mulheres com determinados quadros clínicos que não devem usar contraceptivos orais combinados também não devem usar adesivos cutâneos ou anéis vaginais contraceptivos.Adesivos cutâneosUm adesivo cutâneo anticoncepcional é colado à pele. Ele deve ser deixado no lugar por uma semana, então removido e substituído por um novo, que deve ser colocado em um lugar diferente da pele. Um novo adesivo é aplicado uma vez por semana (no mesmo dia de cada semana) por três semanas, seguido por uma semana sem uso do adesivo.Adesivo anticoncepcionalImagemSe mais que dois dias tiverem passado sem usar o adesivo, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do adesivo. Se dois dias tiverem se passado e a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção nos cinco dias anteriores a esses dois dias, a utilização de contracepção de emergência pode ser uma opção.Exercícios e saunas ou banhos quentes de banheira não provocam a queda dos adesivos.O adesivo pode ser menos eficaz em mulheres que pesam mais de 89 kg ou têm um índice de massa corporal (IMC) de 30 ou mais.Manchas de sangue ou sangramento intermenstrual (entre as menstruações) são raros. Quanto mais tempo a mulher usar o adesivo, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular.A pele sob e ao redor do adesivo pode ficar irritada.Adesivo anticoncepcionalVídeoAnéis vaginaisO anel vaginal é um pequeno dispositivo flexível, macio e transparente que é inserido na vagina.Há dois tipos de anéis disponíveis:Um que deve ser substituído todo mêsUm que deve ser substituído apenas uma vez por anoOs dois tipos de anel costumam permanecer no lugar por três semanas e, depois, são retirados por uma semana para permitir a menstruação. O anel de um ano é removido, deixado de fora por uma semana e, em seguida, o mesmo anel é reinserido.A mulher pode ela própria introduzir e remover o anel. O anel é comercializado em tamanho único e pode ser colocado em qualquer parte da vagina. É possível que mulher queira remover o anel vaginal antes de completar três semanas. Contudo, se o anel for removido por mais de três horas, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do anel.Primeira etapa de aplicação do anel vaginalImagemSegunda etapa de aplicação do anel vaginalImagemGeralmente, o parceiro não sente o anel vaginal durante a relação sexual. O anel não se dissolve e não pode ser empurrado muito para cima.Efeitos colateraisSe a mulher usar um adesivo ou anel por três semanas (substituindo-o a cada semana), seguido por uma semana sem uso de adesivo ou anel, ela geralmente terá uma menstruação regular. Manchas de sangue ou sangramento intermenstrual (entre as menstruações) são raros. Quanto mais tempo a mulher usar o anel, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular. Os efeitos colaterais, os efeitos sobre o risco de haver distúrbios e as limitações de uso são semelhantes aos dos contraceptivos combinados orais.Implantes contraceptivosUm implante contraceptivo é uma única haste de tamanho ajustado contendo progestina. O implante libera progestina lentamente na corrente sanguínea. A eficácia do tipo de implante disponível nos Estados Unidos é de três anos e, possivelmente, até cinco anos. Outros tipos de implantes contraceptivos estão disponíveis em outras partes do mundo.Apenas uma pequena porcentagem (0,05%) das mulheres engravida durante o primeiro ano de uso.Depois de anestesiar a pele, o médico usa um instrumento semelhante a uma agulha (trocar) para colocar o implante sob a pele na parte interna do braço, acima do cotovelo. Nenhuma incisão ou pontos são necessários. Os médicos devem receber treinamento especial antes de poderem realizar esse procedimento.Se a mulher não tiver tido relações sexuais sem proteção desde a última menstruação, o implante pode ser colocado em qualquer momento durante o ciclo menstrual. Se a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção, ela deve usar outra forma de contracepção até a próxima menstruação ou até que um exame de gravidez tenha sido realizado e descartado a possibilidade de haver gravidez. O implante pode ser colocado se a mulher não estiver grávida. Um implante também pode ser colocado imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto.Se o implante não for colocado no prazo de cinco dias após o início da menstruação, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do implante.Os efeitos colaterais mais comuns são a ocorrência de menstruações irregulares, ausência de menstruação e dores de cabeça. Esses efeitos colaterais incitam algumas mulheres a remover o implante. Porque o implante não se dissolve no corpo, o médico precisa realizar uma incisão na pele para removê-lo. A remoção é mais difícil que a colocação, porque o tecido sob a pele fica mais espesso ao redor do implante.Assim que o implante é removido, os ovários voltam a funcionar normalmente e a mulher recupera sua fertilidade.Injeções contraceptivasVários tipos de injeções contraceptivas de progestina estão disponíveis em todo o mundo.O acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) está disponível nos Estados Unidos e é injetado por um profissional de saúde uma vez a cada três meses em um músculo do braço ou nádega ou sob a pele. As injeções DMPA são muito eficazes. Se a mulher receber as injeções como indicado, apenas aproximadamente 0,2% das mulheres engravidam durante o primeiro ano de uso. Aproximadamente 6% engravidam com o uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método, ou seja, com intervalos entre as injeções).Uma injeção pode ser administrada imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto de um bebê. Se o intervalo entre as injeções for superior a quatro meses, um exame de gravidez é realizado para descartar a possibilidade de gravidez antes de a injeção ser administrada. Se a mulher não receber a primeira injeção no prazo de cinco a sete dias após o início da menstruação, ela deve utilizar um método de contracepção de apoio durante sete dias após terem recebido a injeção.O Noristerat (NET-EN), que está disponível em muitos países, mas não nos Estados Unidos, é um contraceptivo injetável de ação prolongada. As taxas de gravidez são as mesmas que as do DMPA. O NET-EN pode ser administrado na forma de injeção profunda em um músculo da nádega, normalmente a cada oito semanas, mas o intervalo pode ser prolongado para doze semanas após os primeiros seis meses de uso. Se o intervalo entre as injeções for superior a 13 semanas, um exame de gravidez é realizado para descartar a possibilidade de gravidez antes de a injeção ser administrada. Assim como o DMPA, se a mulher não receber a primeira injeção no prazo de cinco a sete dias após o início da menstruação, ela deve utilizar um método de contracepção de apoio durante sete dias após ter recebido a injeção. E assim como é o caso do DMPA, o NET-EN também pode ser administrado imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto.Injeção de contraceptivo sob a peleImagemEfeitos colateraisA progestina interrompe totalmente o ciclo menstrual. Aproximadamente um terço das mulheres que utilizam esse método contraceptivo não tem menstruação durante os três primeiros meses após a primeira injeção e um terço tem menstruação irregular e manchas de sangue durante mais de 11 dias todos os meses. Depois de usar esse contraceptivo durante algum tempo, o sangramento irregular é menos frequente. Após dois anos, aproximadamente 70% das mulheres não apresenta qualquer sangramento. Quando as injeções são interrompidas, o ciclo menstrual é retomado em aproximadamente metade das mulheres dentro de seis meses e dentro de um ano para 75% das mulheres. A fertilidade talvez não retorne por até 18 meses após a interrupção das injeções. No caso de mulheres usando NET-EN, o retorno à ovulação ocorre mais rapidamente, na média após três meses, e o retorno à fertilidade no prazo de seis meses As mulheres costumam ganhar de 1,3 a 4 kg durante o primeiro ano de uso e continuam a ganhar peso. O ganho de peso provavelmente é decorrente de alterações no apetite. Para poder evitar esse ganho, a mulher precisa limitar o número de calorias consumido e aumentar a prática de atividade física.O DMPA não parece piorar a depressão em mulheres que tinham depressão antes de começarem a tomar esse medicamento. Alguns estudos informaram um aumento do risco de depressão após a gravidez (depressão pós-parto) para usuárias do NET-EN. Dores de cabeça são comuns, mas costumam ficar menos intensas com o passar do tempo. Se a mulher tiver histórico de cefaleia tensional ou enxaqueca, as injeções não irão piorá-las.A densidade óssea diminui temporariamente. Porém, o risco de fraturas não aumenta e os ossos normalmente retornam à densidade anterior depois da interrupção das injeções. Praticar atividade física e exercícios com peso, além de receber uma quantidade suficiente de cálcio e vitamina D diariamente para ajudar a manter a densidade óssea é importante para todas as mulheres, mas sobretudo para adolescentes e mulheres jovens que estejam tomando injeções de progestina. Com frequência, suplementos de cálcio e vitamina D devem ser tomados para poder receber a quantidade necessária.O DMPA aumenta os níveis de triglicerídeos e de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) em algumas mulheres. No entanto, esse efeito parece ser temporário e melhorar dentro de 36 meses após o uso de DMPA. Um efeito semelhante seria esperado para o NET-EN. BenefíciosO DMPA não aumenta o risco de ter câncer de mama, de ovário ou de colo do útero. As injeções contraceptivas podem reduzir o risco de a mulher ter Câncer de útero (câncer de endométrio)Doença inflamatória pélvica (uma infecção dos órgãos reprodutores femininos superiores).Anemia ferroprivaInterações com outros medicamentos são incomuns.Diferentemente de contraceptivos orais combinados, as injeções de progestina não parecem aumentar o risco de hipertensão arterial ou de coágulos sanguíneos. As injeções contraceptivas são atualmente consideradas seguras para mulheres que não devem tomar estrogênio e talvez sejam uma boa opção para mulheres com um transtorno convulsivo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Métodos de contracepção baseados na percepção de fertilidade(Abstinência periódica: método da tabela)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacienteRecursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Comparação dos métodos de...Os métodos de contracepção baseados na percepção da fertilidade envolvem o rastreamento dos ciclos menstruais e outros sinais fisiológicos (p. ex., muco do colo do útero) para estimar o momento da janela fértil da mulher (dias antes, durante e após a ovulação, quando relações sexuais desprotegidas podem resultar em gestação). Embora o óvulo possa ser fertilizado apenas por cerca de 12 horas após a ovulação, os espermatozoides podem fertilizar um óvulo por até 5 dias após o coito; assim, coito mais ou menos 5 dias antes da ovulação pode resultar em gestação. Portanto, os métodos baseados na percepção de fertilidade exigem abstinência quanto à relação sexual a partir de 5 dias antes da ovulação.Vários métodos podem ser utilizados para identificar o tempo de ovulação e, assim, determinar quando a abstinência é necessária. IncluemMétodo de dias padrão (calendário): evita a relação sexual nos dias 8 a 12 do cicloMétodo de dois dias (ovulação ou muco): com base na avaliação do muco do colo do úteroMétodo sintotérmico: utiliza uma combinação de mensuração da temperatura corporal basal, avaliação do muco do colo do útero e abstinência durante o período fértilO método sintotérmico tem uma taxa de gestação mais baixa com o uso perfeito do que o método de 2 dias ou o método de dias padrão (com ou sem o uso de contas de ciclo). Mas as taxas de gestação com qualquer um desses métodos são altas com o uso típico, assim esses métodos não são recomendados para mulheres que querem veementemente evitar a gestação.O método de amenorreia lactacional é outro método que pode ser utilizado após o parto se a mulher está amamentando.Tabela Comparação dos métodos de contracepção baseados na percepção de fertilidadeMétodoTaxa de gestação no primeiro ano com uso idealTaxa de gestação no primeiro ano com uso típicoDias padrão5%12%Dois dias4%14%SintotérmicoTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 117. 19métodos índice de peArlafAlHA de uso (efetividade)acontinuidAdeb (%)nÃo ReveRSÍveiSesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRSÍveiS1. Contracepção hormonal COC POPc Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira condom diafragma capuz cervical espermicida4. Métodos comportamentais ritmo (Ogino-Knaus) muco cervical sintotérmico coito interrompido ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano. bContinuidade de uso do método após um ano. cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- As pílulas com progestagênio isolado (0,03mg de levonorgestrel, 0,35mg de noretisterona ou 0,5mg de linestrenol), também chamadas de minipílulas, são eficazes para lactantes, apresentando taxas de 0,5 a 1,0% de gravidez no primeiro ano de uso diário e ininterrupto. Por outro lado, estudos apontam inibição da ovu -lação em apenas 40% dos ciclos; por isso só devem ser mantidas por seis meses, que é o período do aleitamento materno exclusivo, ou até a paciente menstruar.(10)A pílula com progestagênio em doses maiores (75mcg de desogestrel) é mais eficaz que as minipílulas, pois inibe a ovulação em 98 a 99% dos ciclos, com índice de Pearl muito semelhante aos dos contraceptivos hormonais orais combi -nados.(11) Pela sua alta eficácia contraceptiva pode ser mantida após o término dacomposição do leite materno, nem no desenvolvimento do lactente, quando com -parado ao DIU de cobre.(12)A injeção trimestral de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de de-pósito, por via intramuscular, apresenta alta eficácia, com taxa de gravidez de 0,3% no primeiro ano de uso. Em médio e longo prazo, apresenta o inconveniente da baixa adesão: 50% no final do primeiro ano e 30% após três anos de uso.(13)Os implantes subdérmicos (etonogestrel ou levonorgestrel) são eficazes, de duração prolongada (três a cinco anos) e com rápido retorno à fertilidade, após a sua remoção. A taxa de anovulação pode chegar a 99% e a de gravidez varia de 0 a 1%.(14) Não apresenta efeitos sobre a lactação, nem no desenvolvimento da criança, nem no sistema hemostático materno.(15)O sistema intrauterino com levonorgestrel, além dos efeitos do DIU, al -tera o muco cervical, provoca atrofia endometrial e, eventualmente, pode inibir a ovulação. Apresenta alta eficácia com taxa de gravidez que não ultrapassa 0,2% em cinco anos de uso.(16) Também não interfere no aleitamento, nem no crescimento ou desenvolvimento da criança. --- 19Guazzelli CA, Sakamoto LCProtocolos Febrasgo \| Nº70 \| 2018retornarem ao normal; doença maligna sensível a esteroides sexuais conhecida ou suspeita; sangramento vaginal não diagnosticado; gravidez ou suspeita de gravidez INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações entre anticoncepcionais orais e outros fármacos podem ocasionar sangramentos inesperados e/ou falha na anticoncepção. Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microssomais, resultando em aumento da depuração dos hormônios sexuais, tais como hidantoínas (p.ex., fenitoína), barbituratos (p.ex., fenobarbital), primidona, carbamazepina, rifampicina; e, possivelmente, também interações com oxcarbazepina, rifabutina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva-de-são-joão ou St. John's wort). Para mais informações, consultar a bula do produto destinada aos médicos.
11,314	estou tomando metronidazol faz dias hoje pra clamidia mais ainda estou com um pouco de corrimento é assim mesmo	o metronidazol costuma ser prescrito para pelo menos dias de qualquer modo depois que acabar de tomálo presumo que o médico deve ter pedido para você retornar	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ao menos um dos problemas listados acima interferiu com o relacionamento com os demais© pendente, Jean Endicott, PhD e Wilma Harrison, M.D. 1234567891011123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3119Hoffman_13.indd 365 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comassociação hidroclorotiazida triantereno, podem ser ser pres-critos para reduzir a retenção hídrica e o edema de membros inferiores. É essencial monitorar possíveis efeitos colaterais como hipotensão ortostática e hipopotassemia, uma vez que tais efeitos podem ser intensos. --- Tratamento particularizado do choque sépticoAlém das medidas gerais pertinentes a qualquer tipo de choque, podem ser particularizados:Os corticoides não são mais utilizadosEsquemas antibióticos preferenciais:Ampicilina (2 g IV a cada 6 h) mais clindamicina (900 mg IV a cada 8 h)Gentamicina (1,5 mg/kg IV a cada 8 h) mais metronidazol (500 mg IV a cada 8 h)A reanimação líquida (cristaloide, sangue) deve ser mais conservadora e o uso precoce da norepinefrina,estimulado. Cuidado com os alvos de PVC > 8 mmHg e de pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg, poispodem já indicar sobrecarga volumétrica. Do mesmo passo, a dobutamina só estaria indicada quando houverinsuficiência ventricular esquerda (Marik, 2015)As pacientes podem necessitar de cirurgia, que não deve ser postergada, para esvaziar possível conteúdoovular (aspiração-curetagem), devendo-se drenar o abscesso pélvico (colpotomia) ou extirpar o órgãoinfectado (histerectomia)O “6-sepse “ adotado no Reino Unido nos parece bastante objetivo (Tabela 78.1) (Morgan & Roberts, 2013). --- TABELA 39-10 Medicamentos comumente usados para náusea e vômitosClasse/medicação Dosagem usual Vias de administração Efeitos adversosAnticolinérgicosEscopolamina Um adesivo a cada 3 dias Transdérmica Boca seca, sonolência, distúrbio da acomodação visualAnti-histamínicosDifenidramina Hidroxizina Meclizina Prometazina25-50 mg a cada 4-6 h25-100 mg 6/6 h25-50 mg 6/6 h12,5-25 mg a cada 4-6 hIM, IV, VOIM, VOVOIM, IV, VO, VRSedação, boca seca, constipação, borramento da visão, retenção urináriaBenzamidasMetoclopramida Trimetobenzamida 5-15 mg 6/6 h250 mg a cada 6-8 hIM, IV, VOIM, VO, VRSedação ou agitação, diarreia, efeitos extrapiramidais, hipotensãoBenzodiazepínicosLorazepam a0,5-2,5 mg a cada 8-12 h IM, IV, VO Sedação, amnésia, depressão respiratória, borramento da visão, alucinaçõesCorticosteroidesDexametasonaa4 mg 6/6 h IM, IV, VO Desconforto gastrintestinal, ansiedade, insônia, hiperglicemiaFenotiazinasProclorperazina 5-10 (25 VR) mg 6/6 h IM, IV, VO, VR Sedação, efeitos extrapiramidais, icterícia colestática, hiperprolactinemiaAntagonistas dos receptores 5-HT3 da serotoninaOndansetrona Granisetrona Dolasetrona 8 mg 8/8 h2 mg por 24 h100 mg por 24 hIV, VOIV, VOIV, VOCefaleia, febre, arritmias, ataxia, sonolência ou nervosismo, aumento das transaminases hepáticas aNão aprovado pela FDA para essa indicação. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	### Ver Síndrome Extrapiramidal.### Ver Arritmias.colateral de um sintoma que faça parte da doença psiquiátrica de base (p. ex.,depressão) ou de outros problemas físicos (anemia, viroses, hepatite, hipotireoidismo,câncer). MANEJO► Esse efeito depende da dose utilizada, do uso concomitante de outras substâncias(especialmente os depressores do SNC) e da sensibilidade individual. ► Deve-se levar em consideração que a maioria dos pacientes desenvolve tolerância aessa reação adversa em longo prazo. Se a fadiga for intensa, trocar por fármacos comperfil distinto de efeitos colaterais: bupropiona, amineptina. ► Procurar utilizar a menor dose eficaz caso o paciente esteja utilizando uma doseelevada do medicamento. ► Adicionar um estimulante químico, como cafeína, ou T3, T4, bupropiona (75-150mg/dia). Relatos de caso que utilizaram essa última substância referem odesaparecimento da fadiga em 2 semanas. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- 2► Substituir por um AP menos potente, como, por exemplo, trocar haloperidol portioridazina ou por APAs. ► Quando o paciente utiliza um APT de alta potência e apresenta apenas acatisia comoefeito colateral e nenhum outro ECE, pode-se adotar uma das seguintes medidas,listadas por ordem de preferência:– β-bloqueador (propranolol), 20 a 40 mg, 3 vezes ao dia;– BZD: lorazepam, 1 mg, 3 vezes ao dia, ou clonazepam, 0,5 mg, 2 vezes ao dia. É aestratégia mais bem estudada e a mais efetiva em curto prazo;– clonidina, 0,1 mg, 3 vezes ao dia;– amantadina, 100 a 200 mg, 2 vezes ao dia – melhora rapidamente os sinais deacatisia, mas o efeito pode se dissipar em poucas semanas após o início damedicação;– trazodona (100 mg/dia) e mirtazapina. ► Relatos de caso sugerem que o uso de gabapentina também pode aliviar os sintomasda acatisia. --- METIMAZOLA combinação de lítio com supressores da tireoide aumenta a ação destes. O lítiotambém tem sido usado como elemento adjunto ao iodo radioativo no tratamento datireotoxicose, levando a redução dos níveis séricos dos hormônios da tireoide. O lítiobloqueia rapidamente a liberação do iodo da glândula, aumentando, ainda, sua captaçãopor esta. Como resultado dessas ações, ocorre diminuição do hormônio circulante. LÍTIO ► METOCLOPRAMIDAHá relatos de ECEs e neurotoxicidade com a associação de metoclopramida com lítio. LÍTIO ► METRONIDAZOLA associação entre lítio e metronidazol durante pelo menos 7 dias pode aumentar osníveis séricos do primeiro, podendo, inclusive, desenvolver toxicidade. A diminuiçãodo clearance renal induzido pelo metronidazol pode ser o mecanismo responsável peloaumento dos níveis do lítio, devendo-se, portanto, ter precauções com esse tipo deassociação. Em alguns casos, a associação pode levar a dano renal. --- Ao menos um dos problemas listados acima interferiu com o relacionamento com os demais© pendente, Jean Endicott, PhD e Wilma Harrison, M.D. 1234567891011123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3119Hoffman_13.indd 365 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comassociação hidroclorotiazida triantereno, podem ser ser pres-critos para reduzir a retenção hídrica e o edema de membros inferiores. É essencial monitorar possíveis efeitos colaterais como hipotensão ortostática e hipopotassemia, uma vez que tais efeitos podem ser intensos.	Metronidazol serve para corrimento? “Estou com corrimento e acho que, de outra vez que tive, o médico me passou metronidazol. Posso usar novamente desta vez?” O metronidazol pode ser indicado para tratar alguns tipos de corrimento, mas ele serve apenas quando a causa do corrimento é a tricomoníase. Porém, como o corrimento pode ser causado por outras infecções vaginais, o ideal é consultar um ginecologista para identificar a causa e iniciar o tratamento mais correto. Além de resolver o problema do corrimento, tratar a infecção é importante para evitar complicações, como a doença inflamatória pélvica. --- Metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional? “Tomo Yasmin e agora estou usando metronidazol por 7 dias. Aí fiquei com essa dúvida: o metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional?” O metronidazol não tem efeito direto sobre o anticoncepcional, por isso, não é esperado que prejudique o efeito da pílula. No entanto, é importante ter em atenção que algumas pessoas podem apresentar vômitos e/ou diarreia ao usar o medicamento. Caso isso aconteça, a absorção do anticoncepcional pode ficar comprometida. Se o vômito ocorrer em menos de 4 horas após tomar o anticoncepcional, é como se ele não tivesse sido tomado. Por isso, veja na bula o que fazer se esqueceu de tomar o anticoncepcional e siga as instruções. Se você tem tendência a apresentar efeitos colaterais ou se tem medo que o efeito do anticoncepcional acabe sendo afetado, o ideal é que tome o metronidazol e o anticoncepcional em dois horários bem distantes, no mínimo 4 horas após tomar o anticoncepcional. Em qualquer caso, se continuar com dúvida, o ideal é que consulte um ginecologista para perceber como deve proceder com o uso do anticoncepcional, ou que converse com o médico que receitou o uso do metronidazol. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ao menos um dos problemas listados acima interferiu com o relacionamento com os demais© pendente, Jean Endicott, PhD e Wilma Harrison, M.D. 1234567891011123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3119Hoffman_13.indd 365 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comassociação hidroclorotiazida triantereno, podem ser ser pres-critos para reduzir a retenção hídrica e o edema de membros inferiores. É essencial monitorar possíveis efeitos colaterais como hipotensão ortostática e hipopotassemia, uma vez que tais efeitos podem ser intensos. --- Tratamento particularizado do choque sépticoAlém das medidas gerais pertinentes a qualquer tipo de choque, podem ser particularizados:Os corticoides não são mais utilizadosEsquemas antibióticos preferenciais:Ampicilina (2 g IV a cada 6 h) mais clindamicina (900 mg IV a cada 8 h)Gentamicina (1,5 mg/kg IV a cada 8 h) mais metronidazol (500 mg IV a cada 8 h)A reanimação líquida (cristaloide, sangue) deve ser mais conservadora e o uso precoce da norepinefrina,estimulado. Cuidado com os alvos de PVC > 8 mmHg e de pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg, poispodem já indicar sobrecarga volumétrica. Do mesmo passo, a dobutamina só estaria indicada quando houverinsuficiência ventricular esquerda (Marik, 2015)As pacientes podem necessitar de cirurgia, que não deve ser postergada, para esvaziar possível conteúdoovular (aspiração-curetagem), devendo-se drenar o abscesso pélvico (colpotomia) ou extirpar o órgãoinfectado (histerectomia)O “6-sepse “ adotado no Reino Unido nos parece bastante objetivo (Tabela 78.1) (Morgan & Roberts, 2013).	Metronidazol serve para corrimento? “Estou com corrimento e acho que, de outra vez que tive, o médico me passou metronidazol. Posso usar novamente desta vez?” O metronidazol pode ser indicado para tratar alguns tipos de corrimento, mas ele serve apenas quando a causa do corrimento é a tricomoníase. Porém, como o corrimento pode ser causado por outras infecções vaginais, o ideal é consultar um ginecologista para identificar a causa e iniciar o tratamento mais correto. Além de resolver o problema do corrimento, tratar a infecção é importante para evitar complicações, como a doença inflamatória pélvica. --- Metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional? “Tomo Yasmin e agora estou usando metronidazol por 7 dias. Aí fiquei com essa dúvida: o metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional?” O metronidazol não tem efeito direto sobre o anticoncepcional, por isso, não é esperado que prejudique o efeito da pílula. No entanto, é importante ter em atenção que algumas pessoas podem apresentar vômitos e/ou diarreia ao usar o medicamento. Caso isso aconteça, a absorção do anticoncepcional pode ficar comprometida. Se o vômito ocorrer em menos de 4 horas após tomar o anticoncepcional, é como se ele não tivesse sido tomado. Por isso, veja na bula o que fazer se esqueceu de tomar o anticoncepcional e siga as instruções. Se você tem tendência a apresentar efeitos colaterais ou se tem medo que o efeito do anticoncepcional acabe sendo afetado, o ideal é que tome o metronidazol e o anticoncepcional em dois horários bem distantes, no mínimo 4 horas após tomar o anticoncepcional. Em qualquer caso, se continuar com dúvida, o ideal é que consulte um ginecologista para perceber como deve proceder com o uso do anticoncepcional, ou que converse com o médico que receitou o uso do metronidazol. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ao menos um dos problemas listados acima interferiu com o relacionamento com os demais© pendente, Jean Endicott, PhD e Wilma Harrison, M.D. 1234567891011123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3119Hoffman_13.indd 365 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comassociação hidroclorotiazida triantereno, podem ser ser pres-critos para reduzir a retenção hídrica e o edema de membros inferiores. É essencial monitorar possíveis efeitos colaterais como hipotensão ortostática e hipopotassemia, uma vez que tais efeitos podem ser intensos. --- Tratamento particularizado do choque sépticoAlém das medidas gerais pertinentes a qualquer tipo de choque, podem ser particularizados:Os corticoides não são mais utilizadosEsquemas antibióticos preferenciais:Ampicilina (2 g IV a cada 6 h) mais clindamicina (900 mg IV a cada 8 h)Gentamicina (1,5 mg/kg IV a cada 8 h) mais metronidazol (500 mg IV a cada 8 h)A reanimação líquida (cristaloide, sangue) deve ser mais conservadora e o uso precoce da norepinefrina,estimulado. Cuidado com os alvos de PVC > 8 mmHg e de pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg, poispodem já indicar sobrecarga volumétrica. Do mesmo passo, a dobutamina só estaria indicada quando houverinsuficiência ventricular esquerda (Marik, 2015)As pacientes podem necessitar de cirurgia, que não deve ser postergada, para esvaziar possível conteúdoovular (aspiração-curetagem), devendo-se drenar o abscesso pélvico (colpotomia) ou extirpar o órgãoinfectado (histerectomia)O “6-sepse “ adotado no Reino Unido nos parece bastante objetivo (Tabela 78.1) (Morgan & Roberts, 2013).	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ao menos um dos problemas listados acima interferiu com o relacionamento com os demais© pendente, Jean Endicott, PhD e Wilma Harrison, M.D. 1234567891011123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3119Hoffman_13.indd 365 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comassociação hidroclorotiazida triantereno, podem ser ser pres-critos para reduzir a retenção hídrica e o edema de membros inferiores. É essencial monitorar possíveis efeitos colaterais como hipotensão ortostática e hipopotassemia, uma vez que tais efeitos podem ser intensos. --- Tratamento particularizado do choque sépticoAlém das medidas gerais pertinentes a qualquer tipo de choque, podem ser particularizados:Os corticoides não são mais utilizadosEsquemas antibióticos preferenciais:Ampicilina (2 g IV a cada 6 h) mais clindamicina (900 mg IV a cada 8 h)Gentamicina (1,5 mg/kg IV a cada 8 h) mais metronidazol (500 mg IV a cada 8 h)A reanimação líquida (cristaloide, sangue) deve ser mais conservadora e o uso precoce da norepinefrina,estimulado. Cuidado com os alvos de PVC > 8 mmHg e de pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg, poispodem já indicar sobrecarga volumétrica. Do mesmo passo, a dobutamina só estaria indicada quando houverinsuficiência ventricular esquerda (Marik, 2015)As pacientes podem necessitar de cirurgia, que não deve ser postergada, para esvaziar possível conteúdoovular (aspiração-curetagem), devendo-se drenar o abscesso pélvico (colpotomia) ou extirpar o órgãoinfectado (histerectomia)O “6-sepse “ adotado no Reino Unido nos parece bastante objetivo (Tabela 78.1) (Morgan & Roberts, 2013). --- TABELA 39-10 Medicamentos comumente usados para náusea e vômitosClasse/medicação Dosagem usual Vias de administração Efeitos adversosAnticolinérgicosEscopolamina Um adesivo a cada 3 dias Transdérmica Boca seca, sonolência, distúrbio da acomodação visualAnti-histamínicosDifenidramina Hidroxizina Meclizina Prometazina25-50 mg a cada 4-6 h25-100 mg 6/6 h25-50 mg 6/6 h12,5-25 mg a cada 4-6 hIM, IV, VOIM, VOVOIM, IV, VO, VRSedação, boca seca, constipação, borramento da visão, retenção urináriaBenzamidasMetoclopramida Trimetobenzamida 5-15 mg 6/6 h250 mg a cada 6-8 hIM, IV, VOIM, VO, VRSedação ou agitação, diarreia, efeitos extrapiramidais, hipotensãoBenzodiazepínicosLorazepam a0,5-2,5 mg a cada 8-12 h IM, IV, VO Sedação, amnésia, depressão respiratória, borramento da visão, alucinaçõesCorticosteroidesDexametasonaa4 mg 6/6 h IM, IV, VO Desconforto gastrintestinal, ansiedade, insônia, hiperglicemiaFenotiazinasProclorperazina 5-10 (25 VR) mg 6/6 h IM, IV, VO, VR Sedação, efeitos extrapiramidais, icterícia colestática, hiperprolactinemiaAntagonistas dos receptores 5-HT3 da serotoninaOndansetrona Granisetrona Dolasetrona 8 mg 8/8 h2 mg por 24 h100 mg por 24 hIV, VOIV, VOIV, VOCefaleia, febre, arritmias, ataxia, sonolência ou nervosismo, aumento das transaminases hepáticas aNão aprovado pela FDA para essa indicação. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ao menos um dos problemas listados acima interferiu com o relacionamento com os demais© pendente, Jean Endicott, PhD e Wilma Harrison, M.D. 1234567891011123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3119Hoffman_13.indd 365 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comassociação hidroclorotiazida triantereno, podem ser ser pres-critos para reduzir a retenção hídrica e o edema de membros inferiores. É essencial monitorar possíveis efeitos colaterais como hipotensão ortostática e hipopotassemia, uma vez que tais efeitos podem ser intensos. --- Tratamento particularizado do choque sépticoAlém das medidas gerais pertinentes a qualquer tipo de choque, podem ser particularizados:Os corticoides não são mais utilizadosEsquemas antibióticos preferenciais:Ampicilina (2 g IV a cada 6 h) mais clindamicina (900 mg IV a cada 8 h)Gentamicina (1,5 mg/kg IV a cada 8 h) mais metronidazol (500 mg IV a cada 8 h)A reanimação líquida (cristaloide, sangue) deve ser mais conservadora e o uso precoce da norepinefrina,estimulado. Cuidado com os alvos de PVC > 8 mmHg e de pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg, poispodem já indicar sobrecarga volumétrica. Do mesmo passo, a dobutamina só estaria indicada quando houverinsuficiência ventricular esquerda (Marik, 2015)As pacientes podem necessitar de cirurgia, que não deve ser postergada, para esvaziar possível conteúdoovular (aspiração-curetagem), devendo-se drenar o abscesso pélvico (colpotomia) ou extirpar o órgãoinfectado (histerectomia)O “6-sepse “ adotado no Reino Unido nos parece bastante objetivo (Tabela 78.1) (Morgan & Roberts, 2013). --- TABELA 39-10 Medicamentos comumente usados para náusea e vômitosClasse/medicação Dosagem usual Vias de administração Efeitos adversosAnticolinérgicosEscopolamina Um adesivo a cada 3 dias Transdérmica Boca seca, sonolência, distúrbio da acomodação visualAnti-histamínicosDifenidramina Hidroxizina Meclizina Prometazina25-50 mg a cada 4-6 h25-100 mg 6/6 h25-50 mg 6/6 h12,5-25 mg a cada 4-6 hIM, IV, VOIM, VOVOIM, IV, VO, VRSedação, boca seca, constipação, borramento da visão, retenção urináriaBenzamidasMetoclopramida Trimetobenzamida 5-15 mg 6/6 h250 mg a cada 6-8 hIM, IV, VOIM, VO, VRSedação ou agitação, diarreia, efeitos extrapiramidais, hipotensãoBenzodiazepínicosLorazepam a0,5-2,5 mg a cada 8-12 h IM, IV, VO Sedação, amnésia, depressão respiratória, borramento da visão, alucinaçõesCorticosteroidesDexametasonaa4 mg 6/6 h IM, IV, VO Desconforto gastrintestinal, ansiedade, insônia, hiperglicemiaFenotiazinasProclorperazina 5-10 (25 VR) mg 6/6 h IM, IV, VO, VR Sedação, efeitos extrapiramidais, icterícia colestática, hiperprolactinemiaAntagonistas dos receptores 5-HT3 da serotoninaOndansetrona Granisetrona Dolasetrona 8 mg 8/8 h2 mg por 24 h100 mg por 24 hIV, VOIV, VOIV, VOCefaleia, febre, arritmias, ataxia, sonolência ou nervosismo, aumento das transaminases hepáticas aNão aprovado pela FDA para essa indicação. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Ao menos um dos problemas listados acima interferiu com o relacionamento com os demais© pendente, Jean Endicott, PhD e Wilma Harrison, M.D. 1234567891011123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3119Hoffman_13.indd 365 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comassociação hidroclorotiazida triantereno, podem ser ser pres-critos para reduzir a retenção hídrica e o edema de membros inferiores. É essencial monitorar possíveis efeitos colaterais como hipotensão ortostática e hipopotassemia, uma vez que tais efeitos podem ser intensos. --- Tratamento particularizado do choque sépticoAlém das medidas gerais pertinentes a qualquer tipo de choque, podem ser particularizados:Os corticoides não são mais utilizadosEsquemas antibióticos preferenciais:Ampicilina (2 g IV a cada 6 h) mais clindamicina (900 mg IV a cada 8 h)Gentamicina (1,5 mg/kg IV a cada 8 h) mais metronidazol (500 mg IV a cada 8 h)A reanimação líquida (cristaloide, sangue) deve ser mais conservadora e o uso precoce da norepinefrina,estimulado. Cuidado com os alvos de PVC > 8 mmHg e de pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg, poispodem já indicar sobrecarga volumétrica. Do mesmo passo, a dobutamina só estaria indicada quando houverinsuficiência ventricular esquerda (Marik, 2015)As pacientes podem necessitar de cirurgia, que não deve ser postergada, para esvaziar possível conteúdoovular (aspiração-curetagem), devendo-se drenar o abscesso pélvico (colpotomia) ou extirpar o órgãoinfectado (histerectomia)O “6-sepse “ adotado no Reino Unido nos parece bastante objetivo (Tabela 78.1) (Morgan & Roberts, 2013). --- TABELA 39-10 Medicamentos comumente usados para náusea e vômitosClasse/medicação Dosagem usual Vias de administração Efeitos adversosAnticolinérgicosEscopolamina Um adesivo a cada 3 dias Transdérmica Boca seca, sonolência, distúrbio da acomodação visualAnti-histamínicosDifenidramina Hidroxizina Meclizina Prometazina25-50 mg a cada 4-6 h25-100 mg 6/6 h25-50 mg 6/6 h12,5-25 mg a cada 4-6 hIM, IV, VOIM, VOVOIM, IV, VO, VRSedação, boca seca, constipação, borramento da visão, retenção urináriaBenzamidasMetoclopramida Trimetobenzamida 5-15 mg 6/6 h250 mg a cada 6-8 hIM, IV, VOIM, VO, VRSedação ou agitação, diarreia, efeitos extrapiramidais, hipotensãoBenzodiazepínicosLorazepam a0,5-2,5 mg a cada 8-12 h IM, IV, VO Sedação, amnésia, depressão respiratória, borramento da visão, alucinaçõesCorticosteroidesDexametasonaa4 mg 6/6 h IM, IV, VO Desconforto gastrintestinal, ansiedade, insônia, hiperglicemiaFenotiazinasProclorperazina 5-10 (25 VR) mg 6/6 h IM, IV, VO, VR Sedação, efeitos extrapiramidais, icterícia colestática, hiperprolactinemiaAntagonistas dos receptores 5-HT3 da serotoninaOndansetrona Granisetrona Dolasetrona 8 mg 8/8 h2 mg por 24 h100 mg por 24 hIV, VOIV, VOIV, VOCefaleia, febre, arritmias, ataxia, sonolência ou nervosismo, aumento das transaminases hepáticas aNão aprovado pela FDA para essa indicação. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	7. Tricomoníase: corrimento geralmente abundante, ardor, quei-mação, disúria, dispareunia nos casos agudos. Casos crônicos: 17Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior JProtocolos Febrasgo \| Nº24 \| 20188. Tratamento de tricomoníase: metronidazol 2g VO em dose única ou tinidazol 2g VO em dose única. Alternativamente: metronidazol 500 mg a cada 12 horas, durante sete dias (A). Proscrever a ingestão de álcool e atividade sexual. Importante a abordagem do(s) parceiro(s). Por tratar-se de infecção sexual-mente transmissível, rastrear para outras doenças sexualmen-te transmissíveis. 9. Vaginite citolítica: importante microscopia (aumento Lactobacillus, núcleos desnudos, ausência/raros leucócitos, presença de fragmentos celulares e ausência de fungos). Não há tratamento especí/f_i co; sugere-se alcalinizar o meio vaginal com duchas de água e bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual (C). --- Capítulo 5Infecções na gravIdez103Conduta na gestaçãoTricomoníase: o tratamento é feito a partir da se -gunda metade da gravidez com secnidal 2,0 gra-mas por via oral (Unigyn ) ou tinidazol (Pletil ) 2 g via oral dose única. Outra opção é Metronidazol (500 mg de 12/12 horas) por 7 dias O parceiro se -xual deve ser tratado com a mesma dosagem. No primeiro trimestre emprega-se: clotrimazol 1% (gi-nocanesten) vaginal por 7 dias. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Embora os esquemas com dose única apresentem maior adesão, possuem maior recidiva. Repetir a doseapós 1 semana pode melhorar a eficácia. A gestante poderá ser tratada com 2 g de metronidazol. Esse fármaco é classificado como “B” na gravidez(estudos em animais não mostram danos ao feto; estudos com maior controle deverão ser feitos). Múltiplos•••estudos e metanálises não demonstraram consistente associação do metronidazol usado durante a gravidez aefeitos teratogênicos e mutagênicos nos bebês. O tinidazol é um fármaco, na gravidez, de categoria “C” (estudosem animais mostraram efeitos adversos; sua segurança ainda não está estabelecida). Complicações▶ Homens. Prostatite e epididimite, tendo como agravante maior a oligospermia, determinante, por vezes, deinfertilidade conjugal. ▶ Mulheres. Trichomonas vaginalis pode ser um dos vetores de microrganismos da DIP. A tricomoníase estáassociada a complicações na gestação: ruptura prematura de membranas, parto pré-termo e baixo peso.	7. Tricomoníase: corrimento geralmente abundante, ardor, quei-mação, disúria, dispareunia nos casos agudos. Casos crônicos: 17Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior JProtocolos Febrasgo \| Nº24 \| 20188. Tratamento de tricomoníase: metronidazol 2g VO em dose única ou tinidazol 2g VO em dose única. Alternativamente: metronidazol 500 mg a cada 12 horas, durante sete dias (A). Proscrever a ingestão de álcool e atividade sexual. Importante a abordagem do(s) parceiro(s). Por tratar-se de infecção sexual-mente transmissível, rastrear para outras doenças sexualmen-te transmissíveis. 9. Vaginite citolítica: importante microscopia (aumento Lactobacillus, núcleos desnudos, ausência/raros leucócitos, presença de fragmentos celulares e ausência de fungos). Não há tratamento especí/f_i co; sugere-se alcalinizar o meio vaginal com duchas de água e bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual (C). --- Capítulo 5Infecções na gravIdez103Conduta na gestaçãoTricomoníase: o tratamento é feito a partir da se -gunda metade da gravidez com secnidal 2,0 gra-mas por via oral (Unigyn ) ou tinidazol (Pletil ) 2 g via oral dose única. Outra opção é Metronidazol (500 mg de 12/12 horas) por 7 dias O parceiro se -xual deve ser tratado com a mesma dosagem. No primeiro trimestre emprega-se: clotrimazol 1% (gi-nocanesten) vaginal por 7 dias. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Embora os esquemas com dose única apresentem maior adesão, possuem maior recidiva. Repetir a doseapós 1 semana pode melhorar a eficácia. A gestante poderá ser tratada com 2 g de metronidazol. Esse fármaco é classificado como “B” na gravidez(estudos em animais não mostram danos ao feto; estudos com maior controle deverão ser feitos). Múltiplos•••estudos e metanálises não demonstraram consistente associação do metronidazol usado durante a gravidez aefeitos teratogênicos e mutagênicos nos bebês. O tinidazol é um fármaco, na gravidez, de categoria “C” (estudosem animais mostraram efeitos adversos; sua segurança ainda não está estabelecida). Complicações▶ Homens. Prostatite e epididimite, tendo como agravante maior a oligospermia, determinante, por vezes, deinfertilidade conjugal. ▶ Mulheres. Trichomonas vaginalis pode ser um dos vetores de microrganismos da DIP. A tricomoníase estáassociada a complicações na gestação: ruptura prematura de membranas, parto pré-termo e baixo peso.	Metronidazol serve para corrimento? “Estou com corrimento e acho que, de outra vez que tive, o médico me passou metronidazol. Posso usar novamente desta vez?” O metronidazol pode ser indicado para tratar alguns tipos de corrimento, mas ele serve apenas quando a causa do corrimento é a tricomoníase. Porém, como o corrimento pode ser causado por outras infecções vaginais, o ideal é consultar um ginecologista para identificar a causa e iniciar o tratamento mais correto. Além de resolver o problema do corrimento, tratar a infecção é importante para evitar complicações, como a doença inflamatória pélvica. --- 7. Tricomoníase: corrimento geralmente abundante, ardor, quei-mação, disúria, dispareunia nos casos agudos. Casos crônicos: 17Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior JProtocolos Febrasgo \| Nº24 \| 20188. Tratamento de tricomoníase: metronidazol 2g VO em dose única ou tinidazol 2g VO em dose única. Alternativamente: metronidazol 500 mg a cada 12 horas, durante sete dias (A). Proscrever a ingestão de álcool e atividade sexual. Importante a abordagem do(s) parceiro(s). Por tratar-se de infecção sexual-mente transmissível, rastrear para outras doenças sexualmen-te transmissíveis. 9. Vaginite citolítica: importante microscopia (aumento Lactobacillus, núcleos desnudos, ausência/raros leucócitos, presença de fragmentos celulares e ausência de fungos). Não há tratamento especí/f_i co; sugere-se alcalinizar o meio vaginal com duchas de água e bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual (C). --- Capítulo 5Infecções na gravIdez103Conduta na gestaçãoTricomoníase: o tratamento é feito a partir da se -gunda metade da gravidez com secnidal 2,0 gra-mas por via oral (Unigyn ) ou tinidazol (Pletil ) 2 g via oral dose única. Outra opção é Metronidazol (500 mg de 12/12 horas) por 7 dias O parceiro se -xual deve ser tratado com a mesma dosagem. No primeiro trimestre emprega-se: clotrimazol 1% (gi-nocanesten) vaginal por 7 dias. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	Metronidazol serve para corrimento? “Estou com corrimento e acho que, de outra vez que tive, o médico me passou metronidazol. Posso usar novamente desta vez?” O metronidazol pode ser indicado para tratar alguns tipos de corrimento, mas ele serve apenas quando a causa do corrimento é a tricomoníase. Porém, como o corrimento pode ser causado por outras infecções vaginais, o ideal é consultar um ginecologista para identificar a causa e iniciar o tratamento mais correto. Além de resolver o problema do corrimento, tratar a infecção é importante para evitar complicações, como a doença inflamatória pélvica. --- 7. Tricomoníase: corrimento geralmente abundante, ardor, quei-mação, disúria, dispareunia nos casos agudos. Casos crônicos: 17Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior JProtocolos Febrasgo \| Nº24 \| 20188. Tratamento de tricomoníase: metronidazol 2g VO em dose única ou tinidazol 2g VO em dose única. Alternativamente: metronidazol 500 mg a cada 12 horas, durante sete dias (A). Proscrever a ingestão de álcool e atividade sexual. Importante a abordagem do(s) parceiro(s). Por tratar-se de infecção sexual-mente transmissível, rastrear para outras doenças sexualmen-te transmissíveis. 9. Vaginite citolítica: importante microscopia (aumento Lactobacillus, núcleos desnudos, ausência/raros leucócitos, presença de fragmentos celulares e ausência de fungos). Não há tratamento especí/f_i co; sugere-se alcalinizar o meio vaginal com duchas de água e bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual (C). --- Capítulo 5Infecções na gravIdez103Conduta na gestaçãoTricomoníase: o tratamento é feito a partir da se -gunda metade da gravidez com secnidal 2,0 gra-mas por via oral (Unigyn ) ou tinidazol (Pletil ) 2 g via oral dose única. Outra opção é Metronidazol (500 mg de 12/12 horas) por 7 dias O parceiro se -xual deve ser tratado com a mesma dosagem. No primeiro trimestre emprega-se: clotrimazol 1% (gi-nocanesten) vaginal por 7 dias. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta.	7. Tricomoníase: corrimento geralmente abundante, ardor, quei-mação, disúria, dispareunia nos casos agudos. Casos crônicos: 17Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior JProtocolos Febrasgo \| Nº24 \| 20188. Tratamento de tricomoníase: metronidazol 2g VO em dose única ou tinidazol 2g VO em dose única. Alternativamente: metronidazol 500 mg a cada 12 horas, durante sete dias (A). Proscrever a ingestão de álcool e atividade sexual. Importante a abordagem do(s) parceiro(s). Por tratar-se de infecção sexual-mente transmissível, rastrear para outras doenças sexualmen-te transmissíveis. 9. Vaginite citolítica: importante microscopia (aumento Lactobacillus, núcleos desnudos, ausência/raros leucócitos, presença de fragmentos celulares e ausência de fungos). Não há tratamento especí/f_i co; sugere-se alcalinizar o meio vaginal com duchas de água e bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual (C). --- Capítulo 5Infecções na gravIdez103Conduta na gestaçãoTricomoníase: o tratamento é feito a partir da se -gunda metade da gravidez com secnidal 2,0 gra-mas por via oral (Unigyn ) ou tinidazol (Pletil ) 2 g via oral dose única. Outra opção é Metronidazol (500 mg de 12/12 horas) por 7 dias O parceiro se -xual deve ser tratado com a mesma dosagem. No primeiro trimestre emprega-se: clotrimazol 1% (gi-nocanesten) vaginal por 7 dias. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Embora os esquemas com dose única apresentem maior adesão, possuem maior recidiva. Repetir a doseapós 1 semana pode melhorar a eficácia. A gestante poderá ser tratada com 2 g de metronidazol. Esse fármaco é classificado como “B” na gravidez(estudos em animais não mostram danos ao feto; estudos com maior controle deverão ser feitos). Múltiplos•••estudos e metanálises não demonstraram consistente associação do metronidazol usado durante a gravidez aefeitos teratogênicos e mutagênicos nos bebês. O tinidazol é um fármaco, na gravidez, de categoria “C” (estudosem animais mostraram efeitos adversos; sua segurança ainda não está estabelecida). Complicações▶ Homens. Prostatite e epididimite, tendo como agravante maior a oligospermia, determinante, por vezes, deinfertilidade conjugal. ▶ Mulheres. Trichomonas vaginalis pode ser um dos vetores de microrganismos da DIP. A tricomoníase estáassociada a complicações na gestação: ruptura prematura de membranas, parto pré-termo e baixo peso.	7. Tricomoníase: corrimento geralmente abundante, ardor, quei-mação, disúria, dispareunia nos casos agudos. Casos crônicos: 17Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior JProtocolos Febrasgo \| Nº24 \| 20188. Tratamento de tricomoníase: metronidazol 2g VO em dose única ou tinidazol 2g VO em dose única. Alternativamente: metronidazol 500 mg a cada 12 horas, durante sete dias (A). Proscrever a ingestão de álcool e atividade sexual. Importante a abordagem do(s) parceiro(s). Por tratar-se de infecção sexual-mente transmissível, rastrear para outras doenças sexualmen-te transmissíveis. 9. Vaginite citolítica: importante microscopia (aumento Lactobacillus, núcleos desnudos, ausência/raros leucócitos, presença de fragmentos celulares e ausência de fungos). Não há tratamento especí/f_i co; sugere-se alcalinizar o meio vaginal com duchas de água e bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual (C). --- Capítulo 5Infecções na gravIdez103Conduta na gestaçãoTricomoníase: o tratamento é feito a partir da se -gunda metade da gravidez com secnidal 2,0 gra-mas por via oral (Unigyn ) ou tinidazol (Pletil ) 2 g via oral dose única. Outra opção é Metronidazol (500 mg de 12/12 horas) por 7 dias O parceiro se -xual deve ser tratado com a mesma dosagem. No primeiro trimestre emprega-se: clotrimazol 1% (gi-nocanesten) vaginal por 7 dias. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Embora os esquemas com dose única apresentem maior adesão, possuem maior recidiva. Repetir a doseapós 1 semana pode melhorar a eficácia. A gestante poderá ser tratada com 2 g de metronidazol. Esse fármaco é classificado como “B” na gravidez(estudos em animais não mostram danos ao feto; estudos com maior controle deverão ser feitos). Múltiplos•••estudos e metanálises não demonstraram consistente associação do metronidazol usado durante a gravidez aefeitos teratogênicos e mutagênicos nos bebês. O tinidazol é um fármaco, na gravidez, de categoria “C” (estudosem animais mostraram efeitos adversos; sua segurança ainda não está estabelecida). Complicações▶ Homens. Prostatite e epididimite, tendo como agravante maior a oligospermia, determinante, por vezes, deinfertilidade conjugal. ▶ Mulheres. Trichomonas vaginalis pode ser um dos vetores de microrganismos da DIP. A tricomoníase estáassociada a complicações na gestação: ruptura prematura de membranas, parto pré-termo e baixo peso.	7. Tricomoníase: corrimento geralmente abundante, ardor, quei-mação, disúria, dispareunia nos casos agudos. Casos crônicos: 17Linhares IM, Amaral RL, Robial R, Eleutério Junior JProtocolos Febrasgo \| Nº24 \| 20188. Tratamento de tricomoníase: metronidazol 2g VO em dose única ou tinidazol 2g VO em dose única. Alternativamente: metronidazol 500 mg a cada 12 horas, durante sete dias (A). Proscrever a ingestão de álcool e atividade sexual. Importante a abordagem do(s) parceiro(s). Por tratar-se de infecção sexual-mente transmissível, rastrear para outras doenças sexualmen-te transmissíveis. 9. Vaginite citolítica: importante microscopia (aumento Lactobacillus, núcleos desnudos, ausência/raros leucócitos, presença de fragmentos celulares e ausência de fungos). Não há tratamento especí/f_i co; sugere-se alcalinizar o meio vaginal com duchas de água e bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual (C). --- Capítulo 5Infecções na gravIdez103Conduta na gestaçãoTricomoníase: o tratamento é feito a partir da se -gunda metade da gravidez com secnidal 2,0 gra-mas por via oral (Unigyn ) ou tinidazol (Pletil ) 2 g via oral dose única. Outra opção é Metronidazol (500 mg de 12/12 horas) por 7 dias O parceiro se -xual deve ser tratado com a mesma dosagem. No primeiro trimestre emprega-se: clotrimazol 1% (gi-nocanesten) vaginal por 7 dias. --- Clamídia: tratada com azitromicina (1,0 grama), via oral por três dias, à partir da segunda metade da gravidez. Candidíase: tratada com derivados imidazóli-cos locais como o nitrato de miconazol a 1% (Ginodactarin) por 7 dias, o terconazol (Ginofungix) 5 dias ou tioconazol 300 mg (Ginotralen ) em aplicação única de um óvulo vaginal. Por via oral emprega-se Itraconazol: 200 mg/ dia, em duas to-madas. Vaginose (Gardnerella vaginalis): abordada com prioridade pelo risco de prematuridade, amniorre -xe e infecção puerperal, a vaginose deve ser trata-da com secnidazol (Unigy) 2g, ou tinidazol (Pletil) 2g, dose única via oral, à partir do segundo trimes-tre. No primeiro trimestre emprega-se a clindami-cina vaginal (Anaerocid ou Dalacin V ) por 7 dias ou ampicilina 500 mg , VO, qid , 7 dias. Via de parto Geralmente não precisa ser alterada na presença dos corrimentos, mas todo possível é feito para tratá-las durante o pré-natal. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Embora os esquemas com dose única apresentem maior adesão, possuem maior recidiva. Repetir a doseapós 1 semana pode melhorar a eficácia. A gestante poderá ser tratada com 2 g de metronidazol. Esse fármaco é classificado como “B” na gravidez(estudos em animais não mostram danos ao feto; estudos com maior controle deverão ser feitos). Múltiplos•••estudos e metanálises não demonstraram consistente associação do metronidazol usado durante a gravidez aefeitos teratogênicos e mutagênicos nos bebês. O tinidazol é um fármaco, na gravidez, de categoria “C” (estudosem animais mostraram efeitos adversos; sua segurança ainda não está estabelecida). Complicações▶ Homens. Prostatite e epididimite, tendo como agravante maior a oligospermia, determinante, por vezes, deinfertilidade conjugal. ▶ Mulheres. Trichomonas vaginalis pode ser um dos vetores de microrganismos da DIP. A tricomoníase estáassociada a complicações na gestação: ruptura prematura de membranas, parto pré-termo e baixo peso.
15,424	camisinha estourou houve ejaculação tomei a pílula do dia seguinte minutos depois agora está saindo um muco transparente pois estava próximo de menstruar estou grávida	olá você fez tudo certo usou camisinha e como estourou usou pílula de emergência parabéns não deves ter engravidado ok	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- Fase do ciclo e dias Métodos Resultados sugestivos de ovulaçãoFase folicular precoce (2 o a 5 o dia) Níveis de FSH e inibina B FSH < 10 UI/ℓ e inibina B > 45 pg/mℓAnálise de muco cervical ou saliva Muco claro, liso e escorregadio, com volumecrescente e padrão de cristalização, mais pertoda ovulaçãoFase folicular – ovulação (do 9 o diaaté o resultado esperado)Citologia hormonal Células eosinofílicas planas e espalhadas na fasefolicular tornam-se mais próximas umas dasoutras e basofílicas perto da ovulaçãoTemperatura corporal basal Aumenta em 0,3 a 0,5°C após secreção deprogesterona e ovulaçãoUS transvaginal seriada Folículos crescem 1 a 2 mm por dia e sãomaduros e propensos à ruptura quando medem18 a 24 mm. Visualização do desaparecimentofolicular é mandatóriaFase ovulatória (12 o a15 o dia) Kits de teste urinário para o pico doLHOvulação em geral ocorre 8 a 20 h após pico doLHFase lútea média (8 dias após aovulação)Níveis de progesterona Progesterona > 10 ng/mℓ indica ovulaçãoadequadaNem os picos do LH, nem os níveis de progesterona conseguem identificar a anovulação na síndrome do folículoluteinizado não roto (LUF). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Observe a distinção, mais evidente na mandíbula, entre agengiva (rosa pálido) e a mucosa alveolar (mais vermelha). B. Com maior aumento, o aspecto de “casca delaranja”, presente na superfície gengival. C. Tecidos gengivais apresentando sinais evidentes de inflamaçãocausada pelo acúmulo de biofilme bacteriano (placa bacteriana) em áreas com comprometida higienização bucal. D. “Tumor gravídico” na região mandibular, diagnosticado em paciente no 7o mês de gestação, que teve tambémindicada remoção cirúrgica ainda na fase gestacional, devido aos problemas funcionais e estéticos da lesão. E. “Tumor gravídico” na região da maxila em paciente no último trimestre de gestação. (Cortesia do Dr. AbelCardoso – Rio de Janeiro.)Knight & Wade, em 1974, estudaram mulheres que usaram contraceptivos orais por mais de 1 ano e meio econcluíram que elas exibiam maior destruição periodontal quando comparadas ao grupo-controle. Mais recentemente, Tilakaratne et al.	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- Fase do ciclo e dias Métodos Resultados sugestivos de ovulaçãoFase folicular precoce (2 o a 5 o dia) Níveis de FSH e inibina B FSH < 10 UI/ℓ e inibina B > 45 pg/mℓAnálise de muco cervical ou saliva Muco claro, liso e escorregadio, com volumecrescente e padrão de cristalização, mais pertoda ovulaçãoFase folicular – ovulação (do 9 o diaaté o resultado esperado)Citologia hormonal Células eosinofílicas planas e espalhadas na fasefolicular tornam-se mais próximas umas dasoutras e basofílicas perto da ovulaçãoTemperatura corporal basal Aumenta em 0,3 a 0,5°C após secreção deprogesterona e ovulaçãoUS transvaginal seriada Folículos crescem 1 a 2 mm por dia e sãomaduros e propensos à ruptura quando medem18 a 24 mm. Visualização do desaparecimentofolicular é mandatóriaFase ovulatória (12 o a15 o dia) Kits de teste urinário para o pico doLHOvulação em geral ocorre 8 a 20 h após pico doLHFase lútea média (8 dias após aovulação)Níveis de progesterona Progesterona > 10 ng/mℓ indica ovulaçãoadequadaNem os picos do LH, nem os níveis de progesterona conseguem identificar a anovulação na síndrome do folículoluteinizado não roto (LUF). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Observe a distinção, mais evidente na mandíbula, entre agengiva (rosa pálido) e a mucosa alveolar (mais vermelha). B. Com maior aumento, o aspecto de “casca delaranja”, presente na superfície gengival. C. Tecidos gengivais apresentando sinais evidentes de inflamaçãocausada pelo acúmulo de biofilme bacteriano (placa bacteriana) em áreas com comprometida higienização bucal. D. “Tumor gravídico” na região mandibular, diagnosticado em paciente no 7o mês de gestação, que teve tambémindicada remoção cirúrgica ainda na fase gestacional, devido aos problemas funcionais e estéticos da lesão. E. “Tumor gravídico” na região da maxila em paciente no último trimestre de gestação. (Cortesia do Dr. AbelCardoso – Rio de Janeiro.)Knight & Wade, em 1974, estudaram mulheres que usaram contraceptivos orais por mais de 1 ano e meio econcluíram que elas exibiam maior destruição periodontal quando comparadas ao grupo-controle. Mais recentemente, Tilakaratne et al.	Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo? “Tive relação sexual com meu namorado sem camisinha e ele tirou fora antes de ejacular. Eu tomei a pílula, mas tive uma dúvida depois. Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo?” Sim, o efeito é o mesmo, porque a pílula normalmente age atrasando a ovulação e ejacular dentro ou fora da vagina não interfere no seu mecanismo de ação. O efeito da pílula depende principalmente do tempo que leva para tomá-la. No entanto, a ejaculação dentro da vagina, aumenta as chances de uma gravidez, porque a quantidade de espermatozoides que podem chegar até o óvulo é maior. Neste caso, é ainda mais importante o uso da pílula assim que possível após a relação desprotegida. Além disso, caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o uso da pílula, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h, porque o seu efeito não permanece para uma relação posterior. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. O que pode acontecer se a pílula do dia seguinte for usada com frequência? O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais como: Sangramento menstrual volumoso ou longo e irregularidade do ciclo menstrual; Dor no abdome, náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Ganho de peso e elevação da pressão arterial; Aumento dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue; Pele e olhos amarelados; Gravidez ectópica, em caso de falha do medicamento. Por isso, para prevenir a gravidez, é recomendado consultar um ginecologista para saber os métodos contraceptivos mais indicados para você. Além disso, a forma mais eficaz de prevenir infecções sexualmente transmissíveis é pelo uso do preservativo. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Muco cervical: o que é e como varia ao longo do ciclo O muco cervical é uma secreção líquida produzida pelo colo do útero e que tem como função impedir a entrada de bactérias e vírus no útero, mantendo-o saudável, além de aumentar a lubrificação, proteger o esperma do ambiente ácido da vagina e ajudar o espermatozoide a alcançar o útero durante o período fértil. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O muco cervical normalmente aparece na roupa íntima como um tipo de corrimento transparente, branco ou levemente amarelado, sem odor, sendo uma secreção natural do corpo e podendo suas características variarem ao longo do ciclo menstrual e durante a gravidez. Quando o corrimento vaginal apresenta alguma cor, cheiro, consistência mais espessa ou diferente do costume, pode indicar a presença de algum problema e por isso é importante consultar um ginecologista para avaliar melhor, fazer exames e orientar o tratamento adequado. Veja o que significa cada cor de corrimento. Características do muco cervical As características do muco cervical podem variar ao longo da vida da mulher, de acordo com a fase do ciclo menstrual: 1. Início do ciclo menstrual O início do ciclo menstrual é o primeiro dia da menstruação e os hormônios estrógeno e progesterona que regulam o ciclo menstrual e a produção de muco cervical estão baixos e, por isso, nesta fase, que pode durar de 1 a 5 dias, a quantidade de muco cervical é muito baixa e não se consegue perceber. 2. Após a menstruação Logo após a menstruação, geralmente dos dias 5 a 9 do ciclo menstrual, a quantidade de estrógeno começa a aumentar, mas a produção de muco cervical ainda é baixa e normalmente a vagina aparenta estar mais seca nesta fase. No entanto, à medida que se aproxima dos dias mais férteis, o muco tende a ficar mais cremoso, úmido e branco, com consistência semelhante à iogurte. 3. Período fértil O período fértil é o conjunto de 6 dias que estão ao redor da ovulação e geralmente começa entre 10 a 14 dias após o primeiro dia da menstruação. Saiba como calcular o dia da ovulação. No início desta fase, ocorre aumento gradual de estrógeno e da produção de muco cervical que aparenta mais espesso, pegajoso e esbranquiçado. Nos dias da ovulação, a vagina fica mais úmida e o muco cervical torna-se mais cristalino, transparente e elástico, semelhante à clara de ovo, e por isso, a presença desse muco indica que a mulher está fértil. O muco cervical no período fértil é importante para aumentar a lubrificação da vagina e auxiliar a entrada dos espermatozoides no canal vaginal para chegar ao óvulo, facilitando a fecundação. A análise das características do muco cervical é bastante utilizada para indicar o período fértil e esta análise é chamada de método do muco cervical ou método de Billings. Veja como utilizar o método de Billings. 4. Após o período fértil Após o período fértil até a próxima menstruação, ocorre aumento da progesterona, um hormônio que prepara o útero para uma possível gravidez e os níveis de estrógeno diminuem. Nesta fase, a quantidade de muco cervical é muito baixa ou ausente e pode aparentar mais pegajoso ou viscoso. 5. Menopausa A menopausa é marcada pelo fim da fase reprodutiva da mulher e ocorre porque os ovários deixam de produzir estrógeno e, por isso, a produção de muco cervical diminui e a vagina fica mais seca. Além disso, apesar de pouco, o muco pode ficar mais espesso e odor pode mudar. Por isso, deve-se fazer acompanhamento com ginecologista para avaliar as alterações do muco cervical na menopausa e a necessidade de reposição hormonal ou outro tipo de tratamento. Confira outras alterações que ocorrem na menopausa. Muco cervical na gravidez Na gravidez, o muco cervical fica mais grosso e esbranquiçado devido às alterações hormonais normais deste período. Assim, ele forma uma barreira que serve como defesa para impedir que bactérias ou outros microrganismos se desenvolvam dentro do útero e criem complicações à gestação. Confira outras alterações que ocorrem no corpo da mulher grávida para se adaptar à chegada do bebê. Muco cervical no pós-parto Após o parto, ocorre um processo natural do corpo de eliminação de restos de sangue, muco e tecidos da placenta durante 3 a 6 semanas, pois é a fase de contrações do útero para voltar ao seu tamanho normal. Nesta fase, o muco vaginal possui características específicas de acordo com o período do pós parto, geralmente apresentando sangue durante os primeiros dias, tornando-se acastanhado com rajadas de sangue do 3º ao 10º dia e amarelado ou esbranquiçado a partir do 10º dia. Veja outras alterações no corpo no período pós-parto. É importante sempre fazer o acompanhamento com o ginecologista para garantir uma recuperação tranquila no pós-parto. Como avaliar o muco cervical Para avaliar o muco cervical a mulher deve introduzir o dedo indicador na vagina para observar a secreção dessa região. Ao retirar o dedo deve-se observar se o muco está presente em quantidade suficiente e se está elástico ou não. O ideal para conseguir engravidar é apresentar um muco em boa quantidade e que ele esteja elástico. A avaliação do muco cervical não deve ser usado como método contraceptivo para evitar a gravidez porque o muco pode sofrer pequenas variações ao longo do ciclo, tornando difícil a sua exata avaliação. Confira outras opções de métodos contraceptivos que podem ser mais seguros e eficazes. Possíveis alterações Algumas mulheres com dificuldade em engravidar podem possuir um muco cervical muito grosso durante todo o ciclo, que impede o movimento dos espermatozoides e, por isso, devem procurar um ginecologista para iniciar o tratamento adequado. Além disso, o muco cervical pode ter uma consistência mais grossa quando se usa anticoncepcional por não ocorrer ovulação e as mudanças hormonais normais do ciclo menstrual. Outras situações que podem alterar a consistência, a cor, o volume e o cheiro do muco cervical são mudanças hormonais, alterações na flora bacteriana da vagina ou infecções sexualmente transmissíveis, por exemplo. Estas alterações podem causar corrimento vaginal e devem sempre ser avaliadas pelo ginecologista. Saiba o que significa cada cor de corrimento vaginal.	Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo? “Tive relação sexual com meu namorado sem camisinha e ele tirou fora antes de ejacular. Eu tomei a pílula, mas tive uma dúvida depois. Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo?” Sim, o efeito é o mesmo, porque a pílula normalmente age atrasando a ovulação e ejacular dentro ou fora da vagina não interfere no seu mecanismo de ação. O efeito da pílula depende principalmente do tempo que leva para tomá-la. No entanto, a ejaculação dentro da vagina, aumenta as chances de uma gravidez, porque a quantidade de espermatozoides que podem chegar até o óvulo é maior. Neste caso, é ainda mais importante o uso da pílula assim que possível após a relação desprotegida. Além disso, caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o uso da pílula, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h, porque o seu efeito não permanece para uma relação posterior. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. O que pode acontecer se a pílula do dia seguinte for usada com frequência? O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais como: Sangramento menstrual volumoso ou longo e irregularidade do ciclo menstrual; Dor no abdome, náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Ganho de peso e elevação da pressão arterial; Aumento dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue; Pele e olhos amarelados; Gravidez ectópica, em caso de falha do medicamento. Por isso, para prevenir a gravidez, é recomendado consultar um ginecologista para saber os métodos contraceptivos mais indicados para você. Além disso, a forma mais eficaz de prevenir infecções sexualmente transmissíveis é pelo uso do preservativo. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Muco cervical: o que é e como varia ao longo do ciclo O muco cervical é uma secreção líquida produzida pelo colo do útero e que tem como função impedir a entrada de bactérias e vírus no útero, mantendo-o saudável, além de aumentar a lubrificação, proteger o esperma do ambiente ácido da vagina e ajudar o espermatozoide a alcançar o útero durante o período fértil. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O muco cervical normalmente aparece na roupa íntima como um tipo de corrimento transparente, branco ou levemente amarelado, sem odor, sendo uma secreção natural do corpo e podendo suas características variarem ao longo do ciclo menstrual e durante a gravidez. Quando o corrimento vaginal apresenta alguma cor, cheiro, consistência mais espessa ou diferente do costume, pode indicar a presença de algum problema e por isso é importante consultar um ginecologista para avaliar melhor, fazer exames e orientar o tratamento adequado. Veja o que significa cada cor de corrimento. Características do muco cervical As características do muco cervical podem variar ao longo da vida da mulher, de acordo com a fase do ciclo menstrual: 1. Início do ciclo menstrual O início do ciclo menstrual é o primeiro dia da menstruação e os hormônios estrógeno e progesterona que regulam o ciclo menstrual e a produção de muco cervical estão baixos e, por isso, nesta fase, que pode durar de 1 a 5 dias, a quantidade de muco cervical é muito baixa e não se consegue perceber. 2. Após a menstruação Logo após a menstruação, geralmente dos dias 5 a 9 do ciclo menstrual, a quantidade de estrógeno começa a aumentar, mas a produção de muco cervical ainda é baixa e normalmente a vagina aparenta estar mais seca nesta fase. No entanto, à medida que se aproxima dos dias mais férteis, o muco tende a ficar mais cremoso, úmido e branco, com consistência semelhante à iogurte. 3. Período fértil O período fértil é o conjunto de 6 dias que estão ao redor da ovulação e geralmente começa entre 10 a 14 dias após o primeiro dia da menstruação. Saiba como calcular o dia da ovulação. No início desta fase, ocorre aumento gradual de estrógeno e da produção de muco cervical que aparenta mais espesso, pegajoso e esbranquiçado. Nos dias da ovulação, a vagina fica mais úmida e o muco cervical torna-se mais cristalino, transparente e elástico, semelhante à clara de ovo, e por isso, a presença desse muco indica que a mulher está fértil. O muco cervical no período fértil é importante para aumentar a lubrificação da vagina e auxiliar a entrada dos espermatozoides no canal vaginal para chegar ao óvulo, facilitando a fecundação. A análise das características do muco cervical é bastante utilizada para indicar o período fértil e esta análise é chamada de método do muco cervical ou método de Billings. Veja como utilizar o método de Billings. 4. Após o período fértil Após o período fértil até a próxima menstruação, ocorre aumento da progesterona, um hormônio que prepara o útero para uma possível gravidez e os níveis de estrógeno diminuem. Nesta fase, a quantidade de muco cervical é muito baixa ou ausente e pode aparentar mais pegajoso ou viscoso. 5. Menopausa A menopausa é marcada pelo fim da fase reprodutiva da mulher e ocorre porque os ovários deixam de produzir estrógeno e, por isso, a produção de muco cervical diminui e a vagina fica mais seca. Além disso, apesar de pouco, o muco pode ficar mais espesso e odor pode mudar. Por isso, deve-se fazer acompanhamento com ginecologista para avaliar as alterações do muco cervical na menopausa e a necessidade de reposição hormonal ou outro tipo de tratamento. Confira outras alterações que ocorrem na menopausa. Muco cervical na gravidez Na gravidez, o muco cervical fica mais grosso e esbranquiçado devido às alterações hormonais normais deste período. Assim, ele forma uma barreira que serve como defesa para impedir que bactérias ou outros microrganismos se desenvolvam dentro do útero e criem complicações à gestação. Confira outras alterações que ocorrem no corpo da mulher grávida para se adaptar à chegada do bebê. Muco cervical no pós-parto Após o parto, ocorre um processo natural do corpo de eliminação de restos de sangue, muco e tecidos da placenta durante 3 a 6 semanas, pois é a fase de contrações do útero para voltar ao seu tamanho normal. Nesta fase, o muco vaginal possui características específicas de acordo com o período do pós parto, geralmente apresentando sangue durante os primeiros dias, tornando-se acastanhado com rajadas de sangue do 3º ao 10º dia e amarelado ou esbranquiçado a partir do 10º dia. Veja outras alterações no corpo no período pós-parto. É importante sempre fazer o acompanhamento com o ginecologista para garantir uma recuperação tranquila no pós-parto. Como avaliar o muco cervical Para avaliar o muco cervical a mulher deve introduzir o dedo indicador na vagina para observar a secreção dessa região. Ao retirar o dedo deve-se observar se o muco está presente em quantidade suficiente e se está elástico ou não. O ideal para conseguir engravidar é apresentar um muco em boa quantidade e que ele esteja elástico. A avaliação do muco cervical não deve ser usado como método contraceptivo para evitar a gravidez porque o muco pode sofrer pequenas variações ao longo do ciclo, tornando difícil a sua exata avaliação. Confira outras opções de métodos contraceptivos que podem ser mais seguros e eficazes. Possíveis alterações Algumas mulheres com dificuldade em engravidar podem possuir um muco cervical muito grosso durante todo o ciclo, que impede o movimento dos espermatozoides e, por isso, devem procurar um ginecologista para iniciar o tratamento adequado. Além disso, o muco cervical pode ter uma consistência mais grossa quando se usa anticoncepcional por não ocorrer ovulação e as mudanças hormonais normais do ciclo menstrual. Outras situações que podem alterar a consistência, a cor, o volume e o cheiro do muco cervical são mudanças hormonais, alterações na flora bacteriana da vagina ou infecções sexualmente transmissíveis, por exemplo. Estas alterações podem causar corrimento vaginal e devem sempre ser avaliadas pelo ginecologista. Saiba o que significa cada cor de corrimento vaginal.	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- Fase do ciclo e dias Métodos Resultados sugestivos de ovulaçãoFase folicular precoce (2 o a 5 o dia) Níveis de FSH e inibina B FSH < 10 UI/ℓ e inibina B > 45 pg/mℓAnálise de muco cervical ou saliva Muco claro, liso e escorregadio, com volumecrescente e padrão de cristalização, mais pertoda ovulaçãoFase folicular – ovulação (do 9 o diaaté o resultado esperado)Citologia hormonal Células eosinofílicas planas e espalhadas na fasefolicular tornam-se mais próximas umas dasoutras e basofílicas perto da ovulaçãoTemperatura corporal basal Aumenta em 0,3 a 0,5°C após secreção deprogesterona e ovulaçãoUS transvaginal seriada Folículos crescem 1 a 2 mm por dia e sãomaduros e propensos à ruptura quando medem18 a 24 mm. Visualização do desaparecimentofolicular é mandatóriaFase ovulatória (12 o a15 o dia) Kits de teste urinário para o pico doLHOvulação em geral ocorre 8 a 20 h após pico doLHFase lútea média (8 dias após aovulação)Níveis de progesterona Progesterona > 10 ng/mℓ indica ovulaçãoadequadaNem os picos do LH, nem os níveis de progesterona conseguem identificar a anovulação na síndrome do folículoluteinizado não roto (LUF). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Observe a distinção, mais evidente na mandíbula, entre agengiva (rosa pálido) e a mucosa alveolar (mais vermelha). B. Com maior aumento, o aspecto de “casca delaranja”, presente na superfície gengival. C. Tecidos gengivais apresentando sinais evidentes de inflamaçãocausada pelo acúmulo de biofilme bacteriano (placa bacteriana) em áreas com comprometida higienização bucal. D. “Tumor gravídico” na região mandibular, diagnosticado em paciente no 7o mês de gestação, que teve tambémindicada remoção cirúrgica ainda na fase gestacional, devido aos problemas funcionais e estéticos da lesão. E. “Tumor gravídico” na região da maxila em paciente no último trimestre de gestação. (Cortesia do Dr. AbelCardoso – Rio de Janeiro.)Knight & Wade, em 1974, estudaram mulheres que usaram contraceptivos orais por mais de 1 ano e meio econcluíram que elas exibiam maior destruição periodontal quando comparadas ao grupo-controle. Mais recentemente, Tilakaratne et al.	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- Fase do ciclo e dias Métodos Resultados sugestivos de ovulaçãoFase folicular precoce (2 o a 5 o dia) Níveis de FSH e inibina B FSH < 10 UI/ℓ e inibina B > 45 pg/mℓAnálise de muco cervical ou saliva Muco claro, liso e escorregadio, com volumecrescente e padrão de cristalização, mais pertoda ovulaçãoFase folicular – ovulação (do 9 o diaaté o resultado esperado)Citologia hormonal Células eosinofílicas planas e espalhadas na fasefolicular tornam-se mais próximas umas dasoutras e basofílicas perto da ovulaçãoTemperatura corporal basal Aumenta em 0,3 a 0,5°C após secreção deprogesterona e ovulaçãoUS transvaginal seriada Folículos crescem 1 a 2 mm por dia e sãomaduros e propensos à ruptura quando medem18 a 24 mm. Visualização do desaparecimentofolicular é mandatóriaFase ovulatória (12 o a15 o dia) Kits de teste urinário para o pico doLHOvulação em geral ocorre 8 a 20 h após pico doLHFase lútea média (8 dias após aovulação)Níveis de progesterona Progesterona > 10 ng/mℓ indica ovulaçãoadequadaNem os picos do LH, nem os níveis de progesterona conseguem identificar a anovulação na síndrome do folículoluteinizado não roto (LUF). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Observe a distinção, mais evidente na mandíbula, entre agengiva (rosa pálido) e a mucosa alveolar (mais vermelha). B. Com maior aumento, o aspecto de “casca delaranja”, presente na superfície gengival. C. Tecidos gengivais apresentando sinais evidentes de inflamaçãocausada pelo acúmulo de biofilme bacteriano (placa bacteriana) em áreas com comprometida higienização bucal. D. “Tumor gravídico” na região mandibular, diagnosticado em paciente no 7o mês de gestação, que teve tambémindicada remoção cirúrgica ainda na fase gestacional, devido aos problemas funcionais e estéticos da lesão. E. “Tumor gravídico” na região da maxila em paciente no último trimestre de gestação. (Cortesia do Dr. AbelCardoso – Rio de Janeiro.)Knight & Wade, em 1974, estudaram mulheres que usaram contraceptivos orais por mais de 1 ano e meio econcluíram que elas exibiam maior destruição periodontal quando comparadas ao grupo-controle. Mais recentemente, Tilakaratne et al.	Muco cervicalO muco cervical (como detectado por secreções do introito vaginal) fornece um índice barato de quando a ovulação pode seresperada. O volume de muco cervical aumenta com concentrações plasmáticas de estrogênio elevadas em 5 a 6 dias da ovulaçãoe atinge o seu pico a cerca de 2 a 3 dias da ovulação, mostrando-se como um muco claro e escorregadio (muco estrogênico). --- Fase do ciclo e dias Métodos Resultados sugestivos de ovulaçãoFase folicular precoce (2 o a 5 o dia) Níveis de FSH e inibina B FSH < 10 UI/ℓ e inibina B > 45 pg/mℓAnálise de muco cervical ou saliva Muco claro, liso e escorregadio, com volumecrescente e padrão de cristalização, mais pertoda ovulaçãoFase folicular – ovulação (do 9 o diaaté o resultado esperado)Citologia hormonal Células eosinofílicas planas e espalhadas na fasefolicular tornam-se mais próximas umas dasoutras e basofílicas perto da ovulaçãoTemperatura corporal basal Aumenta em 0,3 a 0,5°C após secreção deprogesterona e ovulaçãoUS transvaginal seriada Folículos crescem 1 a 2 mm por dia e sãomaduros e propensos à ruptura quando medem18 a 24 mm. Visualização do desaparecimentofolicular é mandatóriaFase ovulatória (12 o a15 o dia) Kits de teste urinário para o pico doLHOvulação em geral ocorre 8 a 20 h após pico doLHFase lútea média (8 dias após aovulação)Níveis de progesterona Progesterona > 10 ng/mℓ indica ovulaçãoadequadaNem os picos do LH, nem os níveis de progesterona conseguem identificar a anovulação na síndrome do folículoluteinizado não roto (LUF). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Observe a distinção, mais evidente na mandíbula, entre agengiva (rosa pálido) e a mucosa alveolar (mais vermelha). B. Com maior aumento, o aspecto de “casca delaranja”, presente na superfície gengival. C. Tecidos gengivais apresentando sinais evidentes de inflamaçãocausada pelo acúmulo de biofilme bacteriano (placa bacteriana) em áreas com comprometida higienização bucal. D. “Tumor gravídico” na região mandibular, diagnosticado em paciente no 7o mês de gestação, que teve tambémindicada remoção cirúrgica ainda na fase gestacional, devido aos problemas funcionais e estéticos da lesão. E. “Tumor gravídico” na região da maxila em paciente no último trimestre de gestação. (Cortesia do Dr. AbelCardoso – Rio de Janeiro.)Knight & Wade, em 1974, estudaram mulheres que usaram contraceptivos orais por mais de 1 ano e meio econcluíram que elas exibiam maior destruição periodontal quando comparadas ao grupo-controle. Mais recentemente, Tilakaratne et al.	Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- ▶ Testes laboratoriais. Recomendam-se dois testes simples, de leitura imediata, no líquido vaginal coletado depreferência no fundo de saco posterior: papel de nitrazina (para a determinação do pH) e cristalização. Enquantoo pH da secreção vaginal é ácido e varia entre 4,5 e 6,0, o do LA é alcalino e se situa entre 7,1 e 7,3 (ACOG,2016). Na ruptura, o papel de nitrazina assume a coloração azul (pH > 6,5). Informação adicional pode ser obtidapela coleta de líquido vaginal, secado por 10 min em lâmina e observado ao microscópio; arborização(cristalização) define a amniorrexe. Recentemente incorporado à prática obstétrica, o AmniSure® é um teste rápido, imunocromatográfico, quedetecta a proteína microglobulina-alfa-1 placentária (PAMG-1) no meio vaginal (Maternidade-Escola, UFRJ,2013). O exame é simples e sua interpretação pode ser vista na Figura 36.1. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Correlações clínicasBarreira placentáriaOs hormônios esteroides maternos prontamente atravessam a placenta, mas outros hormônios, como a tiroxina, atravessam-nalentamente. Algumas progestinas sintéticas atravessam prontamente a placenta e podem masculinizar fetos femininos. Ainda maisperigoso era o uso do estrógeno sintético dietilestilbestrol (DES), que atravessava a placenta facilmente. Esse composto produziacarcinoma de células claras da vagina e anomalias no colo do útero e no útero de fetos do sexo feminino e nos testículos de fetosmasculinos em indivíduos expostos durante sua vida intrauterina (ver Capítulo 9). --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas.	Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- ▶ Testes laboratoriais. Recomendam-se dois testes simples, de leitura imediata, no líquido vaginal coletado depreferência no fundo de saco posterior: papel de nitrazina (para a determinação do pH) e cristalização. Enquantoo pH da secreção vaginal é ácido e varia entre 4,5 e 6,0, o do LA é alcalino e se situa entre 7,1 e 7,3 (ACOG,2016). Na ruptura, o papel de nitrazina assume a coloração azul (pH > 6,5). Informação adicional pode ser obtidapela coleta de líquido vaginal, secado por 10 min em lâmina e observado ao microscópio; arborização(cristalização) define a amniorrexe. Recentemente incorporado à prática obstétrica, o AmniSure® é um teste rápido, imunocromatográfico, quedetecta a proteína microglobulina-alfa-1 placentária (PAMG-1) no meio vaginal (Maternidade-Escola, UFRJ,2013). O exame é simples e sua interpretação pode ser vista na Figura 36.1. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Correlações clínicasBarreira placentáriaOs hormônios esteroides maternos prontamente atravessam a placenta, mas outros hormônios, como a tiroxina, atravessam-nalentamente. Algumas progestinas sintéticas atravessam prontamente a placenta e podem masculinizar fetos femininos. Ainda maisperigoso era o uso do estrógeno sintético dietilestilbestrol (DES), que atravessava a placenta facilmente. Esse composto produziacarcinoma de células claras da vagina e anomalias no colo do útero e no útero de fetos do sexo feminino e nos testículos de fetosmasculinos em indivíduos expostos durante sua vida intrauterina (ver Capítulo 9). --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas.	Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo? “Tive relação sexual com meu namorado sem camisinha e ele tirou fora antes de ejacular. Eu tomei a pílula, mas tive uma dúvida depois. Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo?” Sim, o efeito é o mesmo, porque a pílula normalmente age atrasando a ovulação e ejacular dentro ou fora da vagina não interfere no seu mecanismo de ação. O efeito da pílula depende principalmente do tempo que leva para tomá-la. No entanto, a ejaculação dentro da vagina, aumenta as chances de uma gravidez, porque a quantidade de espermatozoides que podem chegar até o óvulo é maior. Neste caso, é ainda mais importante o uso da pílula assim que possível após a relação desprotegida. Além disso, caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o uso da pílula, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h, porque o seu efeito não permanece para uma relação posterior. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. O que pode acontecer se a pílula do dia seguinte for usada com frequência? O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais como: Sangramento menstrual volumoso ou longo e irregularidade do ciclo menstrual; Dor no abdome, náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Ganho de peso e elevação da pressão arterial; Aumento dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue; Pele e olhos amarelados; Gravidez ectópica, em caso de falha do medicamento. Por isso, para prevenir a gravidez, é recomendado consultar um ginecologista para saber os métodos contraceptivos mais indicados para você. Além disso, a forma mais eficaz de prevenir infecções sexualmente transmissíveis é pelo uso do preservativo. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Depois de quanto tempo tomando anticoncepcional estou protegida? “Tomei anticoncepcional pela primeira vez no dia 13 de março. Quando estarei protegida contra uma possível gravidez?” No caso da pílula anticoncepcional, a proteção começa: No 1º dia da menstruação: se você começar a tomar a primeira cartela da pílula no 1º dia do ciclo (no dia em que a menstruação começa); No 8º dia após o início da menstruação: caso inicie a primeira cartela entre o 2º e o 7º dia a partir do início da menstruação. Neste caso, o recomendado é que use um método de barreira (como o preservativo) nos primeiros 7 dias. Isso é o que está indicado na bula dos medicamentos. Entretanto, alguns médicos podem recomendar que use preservativo em todas as relações durante o uso da primeira cartela do anticoncepcional, como uma medida extra para evitar a gravidez. Nas demais cartelas, você está protegida mesmo no período de pausa (desde que o anticoncepcional seja usado da forma correta). Deve-se tomar 1 comprimido por dia, na ordem indicada na embalagem e de preferência sempre à mesma hora para garantir o efeito da pílula. A possibilidade de ocorrência de gravidez aumenta: A cada comprimido esquecido; Com o uso incorreto; Se utilizar certos medicamentos ao mesmo tempo (alguns antibióticos, anticonvulsivantes e anti-retrovirais, por exemplo); Se você vomitar ou tiver diarreia após tomar o anticoncepcional. Nestas situações, é recomendado utilizar também um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo, para garantir a proteção contra uma gravidez. Sempre que tiver dúvidas sobre o funcionamento do anticoncepcional, consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer as dúvidas ou até avaliar a possibilidade de troca, para adaptar o método contraceptivo às suas necessidades. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo? “Tive relação sexual com meu namorado sem camisinha e ele tirou fora antes de ejacular. Eu tomei a pílula, mas tive uma dúvida depois. Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo?” Sim, o efeito é o mesmo, porque a pílula normalmente age atrasando a ovulação e ejacular dentro ou fora da vagina não interfere no seu mecanismo de ação. O efeito da pílula depende principalmente do tempo que leva para tomá-la. No entanto, a ejaculação dentro da vagina, aumenta as chances de uma gravidez, porque a quantidade de espermatozoides que podem chegar até o óvulo é maior. Neste caso, é ainda mais importante o uso da pílula assim que possível após a relação desprotegida. Além disso, caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o uso da pílula, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h, porque o seu efeito não permanece para uma relação posterior. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. O que pode acontecer se a pílula do dia seguinte for usada com frequência? O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais como: Sangramento menstrual volumoso ou longo e irregularidade do ciclo menstrual; Dor no abdome, náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Ganho de peso e elevação da pressão arterial; Aumento dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue; Pele e olhos amarelados; Gravidez ectópica, em caso de falha do medicamento. Por isso, para prevenir a gravidez, é recomendado consultar um ginecologista para saber os métodos contraceptivos mais indicados para você. Além disso, a forma mais eficaz de prevenir infecções sexualmente transmissíveis é pelo uso do preservativo. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Pílula do dia seguinte: como funciona, quando tomar e efeitos colaterais Pílula do dia seguinte é um contraceptivo de emergência que pode ser usado após uma relação sexual desprotegida ou quando o método contraceptivo habitual falhou, como acontece quando o preservativo estoura ou a pílula anticoncepcional foi esquecida. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A pílula do dia seguinte pode ser composta por levonorgestrel, devem ser usadas até 3 dias após a relação sexual, ou por acetato de ulipristal, podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida, e que funcionam atrasando ou inibindo a ovulação. No entanto, como a eficácia da pílula diminui à medida que os dias passam, é aconselhado tomar a pílula do dia seguinte o mais rápido possível. A pílula do dia seguinte pode ser comprada nas farmácias e deve ser usada com orientação do ginecologista. Como funciona A pílula do dia seguinte funciona da seguinte forma: Inibe ou adia a ovulação, diminuindo a chance de fecundação do espermatozoide; Altera o muco cervical, dificultando o contato entre o espermatozoide e o óvulo; Altera a mobilidade do espermatozoide e do óvulo na tuba uterina, diminuindo o risco de fecundação e posterior implantação no útero. Apesar disso, a pílula do dia seguinte não tem efeito após a implantação do óvulo fecundado no útero, o que significa que se for tomada muito tempo após a relação, pode não apresentar o efeito desejado. Como tomar a pílula do dia seguinte É recomendado que a pílula do dia seguinte seja tomada o mais rápido possível, preferencialmente dentro de 12 horas ou até no máximo 72 horas depois da relação sexual desprotegida. A pílula do dia seguinte pode ser tomada em qualquer dia do ciclo menstrual, exceto quando já se tem atraso na menstruação, e pode ser ingerida com água ou junto com alimentos. Em casos de vômito ou diarreia dentro de 3 horas após a ingestão da pílula do dia seguinte, é importante que um outro comprimido seja tomado imediatamente. Caso esteja sendo feito o uso de pílulas anticoncepcionais, não é necessário interromper o uso. Após o uso da pílula do dia seguinte, é recomendado utilizar a camisinha ou o diafragma até o início da próxima menstruação. Quando tomar A pílula do dia seguinte deve ser usada em casos de emergência, sempre que existir o risco de uma gravidez indesejada, sendo recomendada nas seguintes situações: Relação sexual sem preservativo ou rompimento do preservativo. Confira outros cuidados que se deve ter ao ter relação sexual sem camisinha; Esquecimento da toma da pílula contraceptiva regular, especialmente se o esquecimento ocorreu mais do que 1 vez na mesma cartela. Confira, também, os cuidados após esquecer de tomar o anticoncepcional; Expulsão do DIU; Deslocamento ou retirada do diafragma vaginal antes de tempo; Casos de violência sexual. Para que a gravidez possa ser evitada, a pílula do dia seguinte deve ser tomada o mais rápido possível, após o contato íntimo desprotegido ou falha do método contraceptivo usado regularmente. Possíveis efeitos colaterais Após o uso da pílula do dia seguinte, a mulher pode sentir dor de cabeça, náusea e cansaço. Além disso, após alguns dias também poder sentir outros sintomas como dor nas mamas, dor abdominal, diarreia ou vômito e um pequeno sangramento vaginal que não está relacionado com a menstruação. Outro efeito colateral é o atraso da menstruação, que pode surgir 5 a 7 dias depois da data esperada. Se a próxima menstruação atrasar mais de 5 dias, é importante fazer um teste de gravidez. Leia também: Teste de Gravidez: quando, como fazer (e resultado positivo e negativo) tuasaude.com/teste-caseiro-de-gravidez Estes sintomas estão relacionados aos efeitos colaterais do medicamento e é normal que a menstruação fique desregulada por algum tempo. O ideal é observar estas alterações e se possível anotar na agenda ou no celular as características da menstruação, para poder mostrar ao ginecologista numa consulta. Saiba mais sobre os efeitos colaterais da pílula do dia seguinte. Quando não é indicada A pílula do dia seguinte não deve ser usada por mulheres nas seguintes situações: Gravidez suspeita ou confirmada; Amamentação; Histórico atual ou anterior de trombose venosa profunda ou tromboembolismo; Histórico atual ou anterior de infarto, angina ou dor no peito; Histórico atual ou anterior de enxaqueca; Derrame cerebral ou estreitamento dos vasos que sustentam o coração; Doença das válvulas do coração ou dos vasos sanguíneos; Diabetes associada a doença vascular; Pressão alta; Câncer de mama ou outro câncer estrogênio-dependente confirmado ou suspeito; Sangramento uterino anormal não identificado; Tumor glandular benigno; Câncer do fígado, hepatite aguda ou distúrbios do fígado. O uso da pílula do dia seguinte também deve evitado por mulheres que utilizam o remédios antirretrovirais, como efavirenz, nelfinavir ou ritonavir, por exemplo, ou medicamentos, como os barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, rifampicina, rifabutina ou griseofulvina, pois podem reduzir a eficácia da pílula. A pílula do dia seguinte não deve ser usada por crianças, idosas, homens, ou por mulheres que tenham alergia a qualquer componente do comprimido. Conheça outros métodos contraceptivos para evitar a gravidez. 13 dúvidas comuns sobre a pílula do dia seguinte As dúvidas mais comuns sobre a pílula do dia seguinte são: 1. Como saber se a pílula do dia seguinte funcionou? Para saber se a pílula do dia seguinte funcionou, a menstruação deve descer na data prevista, com um atraso não superior a 7 dias. Caso isso não aconteça, é recomendado a realização de um teste de gravidez, de farmácia ou de sangue, para descartar uma possível gravidez e confirmar que o atraso da menstruação é devido a um efeito colateral da pílula do dia seguinte. 2. Posso engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte? Apesar de ser indicada para evitar a gravidez indesejada, a pílula do dia seguinte não é 100% eficaz se for tomada após 72 horas da relação sexual. Mas quando ela é tomada no mesmo dia, é pouco provável que a mulher engravide, no entanto, existe essa possibilidade. O mais sensato é esperar alguns dias até a vinda da menstruação, e em caso de atraso pode-se fazer um teste de gravidez que se compra na farmácia. 3. Quando a menstruação chega depois de ter tomado a pílula? Um dos efeitos secundários frequentes da pílula do dia seguinte é atrasar a menstruação, que poderá iniciar de 5 a 7 dias depois da data esperada. 4. Qual a eficácia da pílula do dia seguinte? De acordo com um estudo desenvolvido em 2011, uma única dose de 1,5 miligramas de levonorgestrel, tomada dentro das 72 horas após a relação sexual desprotegida, evita cerca de 84% das gestações. 5. O que acontece se 2 ou 3 pílulas do dia seguinte forem tomadas em 1 mês? Caso seja tomada mais de uma pílula do dia de seguinte no mês, é possível haver perda do seu efeito contraceptivo. Além disso, é importante destacar que essa pílula só deve ser utilizada de forma esporádica, ou no máximo 1 vez por mês, pois contém uma dose muito alta de hormônios, podendo causar irregularidades no ciclo menstrual e, por isso, só está indicada para situações de emergência e não como um método contraceptivo frequente. Caso seja utilizada mais de 2 vezes no mês, a pílula do dia seguinte pode aumentar o risco do surgimento de doenças como trombose, embolia pulmonar, câncer de mama e câncer de útero. 6. Quais são os efeitos secundários da pílula do dia seguinte na menstruação? Um dos efeitos colaterais da pílula do dia seguinte é a alteração da menstruação. Assim, após tomar a pílula, a menstruação poderá ocorrer até 10 dias antes ou depois da data esperada, mas na maior parte dos casos, a menstruação ocorre na data esperada com uma variação de cerca de 3 dias para mais ou para menos. No entanto, caso o atraso se mantenha, pode-se fazer um teste de gravidez. 7. A pílula do dia seguinte funciona no período fértil? A pílula do dia seguinte tem efeito em todos os dias do mês, no entanto, esse efeito pode ser menor durante o período fértil, especialmente se já ocorreu ovulação antes de se tomar o comprimido. Isto acontece porque a pílula do dia seguinte atua inibindo ou atrasando a ovulação e, se ela já tiver ocorrido, a pílula já não vai exercer esse efeito. No entanto, a pílula do dia seguinte também dificulta a passagem do óvulo e do espermatozoide pelas tubas uterinas e dificulta a penetração do espermatozoide no muco cervical, podendo, em alguns casos, impedir a gravidez por este mecanismo. A pílula do dia seguinte só é eficaz se a ovulação não ocorreu durante os primeiros dias do período fértil. Se a ovulação já ocorreu e há o contato íntimo, é muito provável que ocorra a gravidez. Veja o vídeo a seguir sobre como calcular o dia fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.680 visualizações 8. O que acontece se após o uso da pílula do dia seguinte houver relação sexual desprotegida? Se a pessoa tiver tomado a pílula do dia seguinte como método contraceptivo de emergência e no dia seguinte ter voltado a ter relação sexual desprotegida, há risco de engravidar. Isso acontece devido ao fato dessa pílula não funcionar como um método contraceptivo normal, o que ela faz é inibir ou atrasar a ovulação, o que pode ter ocorrido após o uso da pílula. O ideal é que a mulher converse com o seu ginecologista e comece a tomar um anticoncepcional. Veja os cuidados que se deve ter caso se tenha contato íntimo sem camisinha. 9. Existe alguma consequência de tomar a pílula do dia seguinte durante a menstruação? Até o momento não foram registradas consequências do uso da pílula do dia seguinte durante a menstruação. 10. A pílula do dia seguinte aborta? Como funciona? A pílula do dia seguinte não aborta porque ela pode funcionar de diferentes formas, dependendo da fase do ciclo menstrual em que for utilizada, podendo: Inibir ou retardar a ovulação, o que evita a fecundação do óvulo pelo espermatozoide; Aumentar a viscosidade do muco vaginal, dificultando a chegada do espermatozoide ao óvulo. Assim, se já tiver ocorrido ovulação ou se o óvulo já tiver sido fecundado, a pílula não impede o desenvolvimento da gravidez. 11. A pílula do dia seguinte causa infertilidade? Não existe nenhuma comprovação científica de que o uso esporádico dessa pílula possa causar infertilidade, má formação do feto ou gravidez ectópica. 12. A pílula do dia seguinte altera o funcionamento do anticoncepcional? Não, por isso a pílula anticoncepcional deve continuar sendo tomada regularmente, no horário habitual, até o final da cartela. Após o fim da cartela deve esperar o início da menstruação e, se a menstruação não acontecer, é recomendado consultar o ginecologista. 13. Se a pílula do dia seguinte for tomada durante a gravidez, há algum risco para o feto? Não existem registros de que a pílula do dia seguinte tenha efeitos teratogênicos se tomada durante o primeiro trimestre de gravidez, ou seja, que afete o desenvolvimento e o crescimento do feto. Da mesma forma, acontece se a pílula do dia seguinte falhar e ocorrer uma gravidez, pois sua ingestão foi feita muito antes do feto começar a se desenvolver, que é a fase em que está mais vulnerável. --- Depois de quanto tempo tomando anticoncepcional estou protegida? “Tomei anticoncepcional pela primeira vez no dia 13 de março. Quando estarei protegida contra uma possível gravidez?” No caso da pílula anticoncepcional, a proteção começa: No 1º dia da menstruação: se você começar a tomar a primeira cartela da pílula no 1º dia do ciclo (no dia em que a menstruação começa); No 8º dia após o início da menstruação: caso inicie a primeira cartela entre o 2º e o 7º dia a partir do início da menstruação. Neste caso, o recomendado é que use um método de barreira (como o preservativo) nos primeiros 7 dias. Isso é o que está indicado na bula dos medicamentos. Entretanto, alguns médicos podem recomendar que use preservativo em todas as relações durante o uso da primeira cartela do anticoncepcional, como uma medida extra para evitar a gravidez. Nas demais cartelas, você está protegida mesmo no período de pausa (desde que o anticoncepcional seja usado da forma correta). Deve-se tomar 1 comprimido por dia, na ordem indicada na embalagem e de preferência sempre à mesma hora para garantir o efeito da pílula. A possibilidade de ocorrência de gravidez aumenta: A cada comprimido esquecido; Com o uso incorreto; Se utilizar certos medicamentos ao mesmo tempo (alguns antibióticos, anticonvulsivantes e anti-retrovirais, por exemplo); Se você vomitar ou tiver diarreia após tomar o anticoncepcional. Nestas situações, é recomendado utilizar também um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo, para garantir a proteção contra uma gravidez. Sempre que tiver dúvidas sobre o funcionamento do anticoncepcional, consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer as dúvidas ou até avaliar a possibilidade de troca, para adaptar o método contraceptivo às suas necessidades.	Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- ▶ Testes laboratoriais. Recomendam-se dois testes simples, de leitura imediata, no líquido vaginal coletado depreferência no fundo de saco posterior: papel de nitrazina (para a determinação do pH) e cristalização. Enquantoo pH da secreção vaginal é ácido e varia entre 4,5 e 6,0, o do LA é alcalino e se situa entre 7,1 e 7,3 (ACOG,2016). Na ruptura, o papel de nitrazina assume a coloração azul (pH > 6,5). Informação adicional pode ser obtidapela coleta de líquido vaginal, secado por 10 min em lâmina e observado ao microscópio; arborização(cristalização) define a amniorrexe. Recentemente incorporado à prática obstétrica, o AmniSure® é um teste rápido, imunocromatográfico, quedetecta a proteína microglobulina-alfa-1 placentária (PAMG-1) no meio vaginal (Maternidade-Escola, UFRJ,2013). O exame é simples e sua interpretação pode ser vista na Figura 36.1. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Correlações clínicasBarreira placentáriaOs hormônios esteroides maternos prontamente atravessam a placenta, mas outros hormônios, como a tiroxina, atravessam-nalentamente. Algumas progestinas sintéticas atravessam prontamente a placenta e podem masculinizar fetos femininos. Ainda maisperigoso era o uso do estrógeno sintético dietilestilbestrol (DES), que atravessava a placenta facilmente. Esse composto produziacarcinoma de células claras da vagina e anomalias no colo do útero e no útero de fetos do sexo feminino e nos testículos de fetosmasculinos em indivíduos expostos durante sua vida intrauterina (ver Capítulo 9). --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas.	Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- ▶ Testes laboratoriais. Recomendam-se dois testes simples, de leitura imediata, no líquido vaginal coletado depreferência no fundo de saco posterior: papel de nitrazina (para a determinação do pH) e cristalização. Enquantoo pH da secreção vaginal é ácido e varia entre 4,5 e 6,0, o do LA é alcalino e se situa entre 7,1 e 7,3 (ACOG,2016). Na ruptura, o papel de nitrazina assume a coloração azul (pH > 6,5). Informação adicional pode ser obtidapela coleta de líquido vaginal, secado por 10 min em lâmina e observado ao microscópio; arborização(cristalização) define a amniorrexe. Recentemente incorporado à prática obstétrica, o AmniSure® é um teste rápido, imunocromatográfico, quedetecta a proteína microglobulina-alfa-1 placentária (PAMG-1) no meio vaginal (Maternidade-Escola, UFRJ,2013). O exame é simples e sua interpretação pode ser vista na Figura 36.1. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Correlações clínicasBarreira placentáriaOs hormônios esteroides maternos prontamente atravessam a placenta, mas outros hormônios, como a tiroxina, atravessam-nalentamente. Algumas progestinas sintéticas atravessam prontamente a placenta e podem masculinizar fetos femininos. Ainda maisperigoso era o uso do estrógeno sintético dietilestilbestrol (DES), que atravessava a placenta facilmente. Esse composto produziacarcinoma de células claras da vagina e anomalias no colo do útero e no útero de fetos do sexo feminino e nos testículos de fetosmasculinos em indivíduos expostos durante sua vida intrauterina (ver Capítulo 9). --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas.	Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- ▶ Testes laboratoriais. Recomendam-se dois testes simples, de leitura imediata, no líquido vaginal coletado depreferência no fundo de saco posterior: papel de nitrazina (para a determinação do pH) e cristalização. Enquantoo pH da secreção vaginal é ácido e varia entre 4,5 e 6,0, o do LA é alcalino e se situa entre 7,1 e 7,3 (ACOG,2016). Na ruptura, o papel de nitrazina assume a coloração azul (pH > 6,5). Informação adicional pode ser obtidapela coleta de líquido vaginal, secado por 10 min em lâmina e observado ao microscópio; arborização(cristalização) define a amniorrexe. Recentemente incorporado à prática obstétrica, o AmniSure® é um teste rápido, imunocromatográfico, quedetecta a proteína microglobulina-alfa-1 placentária (PAMG-1) no meio vaginal (Maternidade-Escola, UFRJ,2013). O exame é simples e sua interpretação pode ser vista na Figura 36.1. --- Fatores cervicaisAs glândulas cervicais secretam muco normalmente espesso e impermeável aos espermatozoides e às infecções ascendentes. Níveis elevados de estrogênio no meio do ciclo alteram as ca-racterísticas desse muco, que se torna mais fino e viscoso. O muco cervical estrogênico filtra os componentes não espermá-ticos do sêmen e forma canais que ajudam a direcionar os es-permatozoides para dentro do útero (Fig. 19-11). O muco do meio do ciclo também cria um reservatório de espermatozoi-des. Isto permite a liberação durante as seguintes 24 a 72 horas estendendo o período potencial de fertilização (Katz, 1997). --- Correlações clínicasBarreira placentáriaOs hormônios esteroides maternos prontamente atravessam a placenta, mas outros hormônios, como a tiroxina, atravessam-nalentamente. Algumas progestinas sintéticas atravessam prontamente a placenta e podem masculinizar fetos femininos. Ainda maisperigoso era o uso do estrógeno sintético dietilestilbestrol (DES), que atravessava a placenta facilmente. Esse composto produziacarcinoma de células claras da vagina e anomalias no colo do útero e no útero de fetos do sexo feminino e nos testículos de fetosmasculinos em indivíduos expostos durante sua vida intrauterina (ver Capítulo 9). --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas.
3,965	me ajuda fiz uma consulta particular e fiz um papanicolau este deu positivo para lesão de alto grau a médica já me marcou um caf mesmo a colposcopia sendo normal daí repetir o preventivo onde já faço acompanhamento e tudo deu normal colposcopia preventivo tudo normal o que devo fazer	olá o papanicolaou com lesão de alto grau precisa de colposcopia a possibilidade de falso positivo do papanicolaou é possível mas é baixa na colposcopia o médico tem que ter certeza que a avaliação foi satisfatória e a junção escamocolunar tem que ser visível o seu médico poderá ter a necessidade de avaliar canal endocervicaldevido essa divergência entre papanicolaou e colposcopia eu sugiro repetir um novo papanicolaou que veio normal e repetir uma nova colposcopia essa colposcopia foi realizadase a sua primeira colposcopia veio normal sugiro não realizar o cafse a segunda colposcopia vier normal sugiro repetir um novo papanicolaou e colposcopia em mesesse houver a possibilidade faça algum exame para identificar o hpv como a captura hibrida se vier positivo para hpv de alto risco isso obrigará o seu médico a ficar mais alertasempre siga as orientações do seu médico ele lhe examinou e sabe o que é melhor para você converse com o seu médico	TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- (3) Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 2/3, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos.(3)diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma invasorTodas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, a biópsia deve ser realizada.(3) Mu-lheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia.(3)Rastreamento com dna-HPV positivoA colposcopia pode ser indicada como propedêutica complementar após um rastrea-mento com DNA-HPV positivo. Uma revisão sistemática comparou a colposcopia com a citologia cervical nessa situação.(6) A colposcopia imediata provavelmente leva à detec-ção mais precoce de lesões de alto grau em comparação à citologia cervical. No entanto, apresenta uma maior taxa de detecção de lesões de baixo grau sem significado clínico. --- A cada consulta, além do exame da pelve, o médico deve palpar todas as cadeias de linfonodos, incluindo as regiões cer-vicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais. Há indicação para solicitar radiografia de tórax anualmente. O exame de Papanicolaou da cúpula vaginal ou do colo uterino também deve ser feito a cada 3 meses durante 2 anos e, então, a cada 6 meses por mais 3 anos. Achados de lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto grau impõem avaliação colposcópica imediata. Se uma lesão de alto grau ou câncer for observado na biópsia cervical, indica-se TC para investigar se há recidiva da doença. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.	TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- (3) Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 2/3, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos.(3)diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma invasorTodas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, a biópsia deve ser realizada.(3) Mu-lheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia.(3)Rastreamento com dna-HPV positivoA colposcopia pode ser indicada como propedêutica complementar após um rastrea-mento com DNA-HPV positivo. Uma revisão sistemática comparou a colposcopia com a citologia cervical nessa situação.(6) A colposcopia imediata provavelmente leva à detec-ção mais precoce de lesões de alto grau em comparação à citologia cervical. No entanto, apresenta uma maior taxa de detecção de lesões de baixo grau sem significado clínico. --- A cada consulta, além do exame da pelve, o médico deve palpar todas as cadeias de linfonodos, incluindo as regiões cer-vicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais. Há indicação para solicitar radiografia de tórax anualmente. O exame de Papanicolaou da cúpula vaginal ou do colo uterino também deve ser feito a cada 3 meses durante 2 anos e, então, a cada 6 meses por mais 3 anos. Achados de lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto grau impõem avaliação colposcópica imediata. Se uma lesão de alto grau ou câncer for observado na biópsia cervical, indica-se TC para investigar se há recidiva da doença. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.	TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- (3) Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 2/3, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos.(3)diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma invasorTodas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, a biópsia deve ser realizada.(3) Mu-lheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia.(3)Rastreamento com dna-HPV positivoA colposcopia pode ser indicada como propedêutica complementar após um rastrea-mento com DNA-HPV positivo. Uma revisão sistemática comparou a colposcopia com a citologia cervical nessa situação.(6) A colposcopia imediata provavelmente leva à detec-ção mais precoce de lesões de alto grau em comparação à citologia cervical. No entanto, apresenta uma maior taxa de detecção de lesões de baixo grau sem significado clínico. --- A cada consulta, além do exame da pelve, o médico deve palpar todas as cadeias de linfonodos, incluindo as regiões cer-vicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais. Há indicação para solicitar radiografia de tórax anualmente. O exame de Papanicolaou da cúpula vaginal ou do colo uterino também deve ser feito a cada 3 meses durante 2 anos e, então, a cada 6 meses por mais 3 anos. Achados de lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto grau impõem avaliação colposcópica imediata. Se uma lesão de alto grau ou câncer for observado na biópsia cervical, indica-se TC para investigar se há recidiva da doença. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.	TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- (3) Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 2/3, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos.(3)diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma invasorTodas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, a biópsia deve ser realizada.(3) Mu-lheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia.(3)Rastreamento com dna-HPV positivoA colposcopia pode ser indicada como propedêutica complementar após um rastrea-mento com DNA-HPV positivo. Uma revisão sistemática comparou a colposcopia com a citologia cervical nessa situação.(6) A colposcopia imediata provavelmente leva à detec-ção mais precoce de lesões de alto grau em comparação à citologia cervical. No entanto, apresenta uma maior taxa de detecção de lesões de baixo grau sem significado clínico. --- A cada consulta, além do exame da pelve, o médico deve palpar todas as cadeias de linfonodos, incluindo as regiões cer-vicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais. Há indicação para solicitar radiografia de tórax anualmente. O exame de Papanicolaou da cúpula vaginal ou do colo uterino também deve ser feito a cada 3 meses durante 2 anos e, então, a cada 6 meses por mais 3 anos. Achados de lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto grau impõem avaliação colposcópica imediata. Se uma lesão de alto grau ou câncer for observado na biópsia cervical, indica-se TC para investigar se há recidiva da doença. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.	TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- (3) Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 2/3, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos.(3)diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma invasorTodas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, a biópsia deve ser realizada.(3) Mu-lheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia.(3)Rastreamento com dna-HPV positivoA colposcopia pode ser indicada como propedêutica complementar após um rastrea-mento com DNA-HPV positivo. Uma revisão sistemática comparou a colposcopia com a citologia cervical nessa situação.(6) A colposcopia imediata provavelmente leva à detec-ção mais precoce de lesões de alto grau em comparação à citologia cervical. No entanto, apresenta uma maior taxa de detecção de lesões de baixo grau sem significado clínico. --- A cada consulta, além do exame da pelve, o médico deve palpar todas as cadeias de linfonodos, incluindo as regiões cer-vicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais. Há indicação para solicitar radiografia de tórax anualmente. O exame de Papanicolaou da cúpula vaginal ou do colo uterino também deve ser feito a cada 3 meses durante 2 anos e, então, a cada 6 meses por mais 3 anos. Achados de lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto grau impõem avaliação colposcópica imediata. Se uma lesão de alto grau ou câncer for observado na biópsia cervical, indica-se TC para investigar se há recidiva da doença. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.	TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- (3) Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 2/3, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos.(3)diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma invasorTodas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, a biópsia deve ser realizada.(3) Mu-lheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia.(3)Rastreamento com dna-HPV positivoA colposcopia pode ser indicada como propedêutica complementar após um rastrea-mento com DNA-HPV positivo. Uma revisão sistemática comparou a colposcopia com a citologia cervical nessa situação.(6) A colposcopia imediata provavelmente leva à detec-ção mais precoce de lesões de alto grau em comparação à citologia cervical. No entanto, apresenta uma maior taxa de detecção de lesões de baixo grau sem significado clínico. --- A cada consulta, além do exame da pelve, o médico deve palpar todas as cadeias de linfonodos, incluindo as regiões cer-vicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais. Há indicação para solicitar radiografia de tórax anualmente. O exame de Papanicolaou da cúpula vaginal ou do colo uterino também deve ser feito a cada 3 meses durante 2 anos e, então, a cada 6 meses por mais 3 anos. Achados de lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto grau impõem avaliação colposcópica imediata. Se uma lesão de alto grau ou câncer for observado na biópsia cervical, indica-se TC para investigar se há recidiva da doença. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.	TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- Quadro 1: Recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos(3)Diagnóstico citopatológicoCélulas escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS)Possivelmente não neoplásticas(ASC-US)< 25 anos Repetir em 3 anosRepetir a citologia em 12 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaRepetir em 3 anosRepetir a citologia em 6 anosEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEncaminhar para colposcopiaEntre 25 e 29 anos> 30 anos> 25 anos< 25 anosNão se podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H)Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauCélulas galndulares atípicas de significado indeterminado (AGC)Células atípicas de origem indefinida (AOI)Lesão de Baixo Grau(LSIL)Lesão de Alto Grau(HSIL)Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasãoCarcinoma escamoso invasorAdenocarcinoma in situ (AIS) ou invasorPossivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grauFaixa etária conDuta inicial21ras do colo uterino, devendo-se levar em consideração o grau da lesão, disponibilidade e custo do método. Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar margens livres de doença ou comprometidas por NIC 1, a mulher deverá ser submetida à citologia seis e 12 meses após o procedimento, sendo a colposcopia realizada a critério do serviço.(3) Mulheres tratadas para NIC 2/3 devem realizar o seguimento por meio da citologia, colposcopia ou com o teste de DNA-HPV.(5) O acompanhamento ideal para de-tecção de doença residual ou recorrente parece ser a citologia associada à colposcopia. --- (3) Nos casos em que o exame histopatológico da peça cirúrgica mostrar qualquer uma das margens comprometidas por NIC 2/3, o seguimento deverá ser feito com exame citopatológico e colposcopia semestrais nos primeiros dois anos.(3)diagnóstico citopatológico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma invasorTodas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor ou que tenham suspeita clínica de câncer devem ser encaminhadas para colposcopia. Nos casos de colposcopia com achados sugestivos de invasão, a biópsia deve ser realizada.(3) Mu-lheres com exame citopatológico sugestivo de AIS ou invasor devem ser encaminhadas para colposcopia.(3)Rastreamento com dna-HPV positivoA colposcopia pode ser indicada como propedêutica complementar após um rastrea-mento com DNA-HPV positivo. Uma revisão sistemática comparou a colposcopia com a citologia cervical nessa situação.(6) A colposcopia imediata provavelmente leva à detec-ção mais precoce de lesões de alto grau em comparação à citologia cervical. No entanto, apresenta uma maior taxa de detecção de lesões de baixo grau sem significado clínico. --- A cada consulta, além do exame da pelve, o médico deve palpar todas as cadeias de linfonodos, incluindo as regiões cer-vicais, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e inguinais. Há indicação para solicitar radiografia de tórax anualmente. O exame de Papanicolaou da cúpula vaginal ou do colo uterino também deve ser feito a cada 3 meses durante 2 anos e, então, a cada 6 meses por mais 3 anos. Achados de lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto grau impõem avaliação colposcópica imediata. Se uma lesão de alto grau ou câncer for observado na biópsia cervical, indica-se TC para investigar se há recidiva da doença. --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal.	DiagnósticoAs diretrizes para rastreamento do colo uterino de grávidas com citologia acompanham aquelas para não grávidas (Cap. 29, p. 742). Além disso, lesões clinicamente suspeitas devem ser ava-liadas por biópsia direta. Se os resultados do exame de Papa-nicolaou revelarem LIEA ou sugerirem doença maligna, então indica-se colposcopia com biópsia. Contudo, a curetagem en-docervical não é realizada. Se o exame de Papanicolaou indicar células malignas e a biópsia guiada por colposcopia não con-firmar doença maligna, talvez haja necessidade de conização diagnóstica. A conização a frio é recomendada somente duran-te o segundo trimestre e apenas em pacientes com achados col-poscópicos anormais e fortes evidências citológicas de câncer invasivo. A conização é postergada no primeiro trimestre, uma vez que essa cirurgia está associada a taxas de abortamento de 25% nesse período da gestação. Em gestantes, o procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP) não parece oferecer vantagens em comparação com conização a frio. Além disso, em um trabalho publicado, observou-se taxa de complicações cirúrgicas de 25% com LEEP , e 47% das pacientes evoluíram com doença persistente ou recorrente (Robinson, 1997). --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- A colposcopia, por sua vez, tem como objetivo permitir o reconhecimento de achados anormais, classificar eidentificar o tipo e a extensão da zona de transformação anormal, o que permitirá planejar o tratamento. Alémdisso, quando realizada por profissional experimentado, a colposcopia poderá afastar com segurança a lesãosignificativa, suspeitada pelo exame citológico. Isso é particularmente importante na gravidez, pois evita biopsiase intervenções desnecessárias sobre o colo do útero, que poderiam pôr em risco a evolução normal da gravidez,ao mesmo tempo que dá tranquilidade ao obstetra e à gestante para prosseguir a gestação, deixando para opós-parto os procedimentos diagnósticos ou terapêuticos que se façam necessários. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina.	DiagnósticoAs diretrizes para rastreamento do colo uterino de grávidas com citologia acompanham aquelas para não grávidas (Cap. 29, p. 742). Além disso, lesões clinicamente suspeitas devem ser ava-liadas por biópsia direta. Se os resultados do exame de Papa-nicolaou revelarem LIEA ou sugerirem doença maligna, então indica-se colposcopia com biópsia. Contudo, a curetagem en-docervical não é realizada. Se o exame de Papanicolaou indicar células malignas e a biópsia guiada por colposcopia não con-firmar doença maligna, talvez haja necessidade de conização diagnóstica. A conização a frio é recomendada somente duran-te o segundo trimestre e apenas em pacientes com achados col-poscópicos anormais e fortes evidências citológicas de câncer invasivo. A conização é postergada no primeiro trimestre, uma vez que essa cirurgia está associada a taxas de abortamento de 25% nesse período da gestação. Em gestantes, o procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP) não parece oferecer vantagens em comparação com conização a frio. Além disso, em um trabalho publicado, observou-se taxa de complicações cirúrgicas de 25% com LEEP , e 47% das pacientes evoluíram com doença persistente ou recorrente (Robinson, 1997). --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- A colposcopia, por sua vez, tem como objetivo permitir o reconhecimento de achados anormais, classificar eidentificar o tipo e a extensão da zona de transformação anormal, o que permitirá planejar o tratamento. Alémdisso, quando realizada por profissional experimentado, a colposcopia poderá afastar com segurança a lesãosignificativa, suspeitada pelo exame citológico. Isso é particularmente importante na gravidez, pois evita biopsiase intervenções desnecessárias sobre o colo do útero, que poderiam pôr em risco a evolução normal da gravidez,ao mesmo tempo que dá tranquilidade ao obstetra e à gestante para prosseguir a gestação, deixando para opós-parto os procedimentos diagnósticos ou terapêuticos que se façam necessários. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina.	DiagnósticoAs diretrizes para rastreamento do colo uterino de grávidas com citologia acompanham aquelas para não grávidas (Cap. 29, p. 742). Além disso, lesões clinicamente suspeitas devem ser ava-liadas por biópsia direta. Se os resultados do exame de Papa-nicolaou revelarem LIEA ou sugerirem doença maligna, então indica-se colposcopia com biópsia. Contudo, a curetagem en-docervical não é realizada. Se o exame de Papanicolaou indicar células malignas e a biópsia guiada por colposcopia não con-firmar doença maligna, talvez haja necessidade de conização diagnóstica. A conização a frio é recomendada somente duran-te o segundo trimestre e apenas em pacientes com achados col-poscópicos anormais e fortes evidências citológicas de câncer invasivo. A conização é postergada no primeiro trimestre, uma vez que essa cirurgia está associada a taxas de abortamento de 25% nesse período da gestação. Em gestantes, o procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP) não parece oferecer vantagens em comparação com conização a frio. Além disso, em um trabalho publicado, observou-se taxa de complicações cirúrgicas de 25% com LEEP , e 47% das pacientes evoluíram com doença persistente ou recorrente (Robinson, 1997). --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- A colposcopia, por sua vez, tem como objetivo permitir o reconhecimento de achados anormais, classificar eidentificar o tipo e a extensão da zona de transformação anormal, o que permitirá planejar o tratamento. Alémdisso, quando realizada por profissional experimentado, a colposcopia poderá afastar com segurança a lesãosignificativa, suspeitada pelo exame citológico. Isso é particularmente importante na gravidez, pois evita biopsiase intervenções desnecessárias sobre o colo do útero, que poderiam pôr em risco a evolução normal da gravidez,ao mesmo tempo que dá tranquilidade ao obstetra e à gestante para prosseguir a gestação, deixando para opós-parto os procedimentos diagnósticos ou terapêuticos que se façam necessários. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina.	DiagnósticoAs diretrizes para rastreamento do colo uterino de grávidas com citologia acompanham aquelas para não grávidas (Cap. 29, p. 742). Além disso, lesões clinicamente suspeitas devem ser ava-liadas por biópsia direta. Se os resultados do exame de Papa-nicolaou revelarem LIEA ou sugerirem doença maligna, então indica-se colposcopia com biópsia. Contudo, a curetagem en-docervical não é realizada. Se o exame de Papanicolaou indicar células malignas e a biópsia guiada por colposcopia não con-firmar doença maligna, talvez haja necessidade de conização diagnóstica. A conização a frio é recomendada somente duran-te o segundo trimestre e apenas em pacientes com achados col-poscópicos anormais e fortes evidências citológicas de câncer invasivo. A conização é postergada no primeiro trimestre, uma vez que essa cirurgia está associada a taxas de abortamento de 25% nesse período da gestação. Em gestantes, o procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP) não parece oferecer vantagens em comparação com conização a frio. Além disso, em um trabalho publicado, observou-se taxa de complicações cirúrgicas de 25% com LEEP , e 47% das pacientes evoluíram com doença persistente ou recorrente (Robinson, 1997). --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- A colposcopia, por sua vez, tem como objetivo permitir o reconhecimento de achados anormais, classificar eidentificar o tipo e a extensão da zona de transformação anormal, o que permitirá planejar o tratamento. Alémdisso, quando realizada por profissional experimentado, a colposcopia poderá afastar com segurança a lesãosignificativa, suspeitada pelo exame citológico. Isso é particularmente importante na gravidez, pois evita biopsiase intervenções desnecessárias sobre o colo do útero, que poderiam pôr em risco a evolução normal da gravidez,ao mesmo tempo que dá tranquilidade ao obstetra e à gestante para prosseguir a gestação, deixando para opós-parto os procedimentos diagnósticos ou terapêuticos que se façam necessários. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina.	DiagnósticoAs diretrizes para rastreamento do colo uterino de grávidas com citologia acompanham aquelas para não grávidas (Cap. 29, p. 742). Além disso, lesões clinicamente suspeitas devem ser ava-liadas por biópsia direta. Se os resultados do exame de Papa-nicolaou revelarem LIEA ou sugerirem doença maligna, então indica-se colposcopia com biópsia. Contudo, a curetagem en-docervical não é realizada. Se o exame de Papanicolaou indicar células malignas e a biópsia guiada por colposcopia não con-firmar doença maligna, talvez haja necessidade de conização diagnóstica. A conização a frio é recomendada somente duran-te o segundo trimestre e apenas em pacientes com achados col-poscópicos anormais e fortes evidências citológicas de câncer invasivo. A conização é postergada no primeiro trimestre, uma vez que essa cirurgia está associada a taxas de abortamento de 25% nesse período da gestação. Em gestantes, o procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP) não parece oferecer vantagens em comparação com conização a frio. Além disso, em um trabalho publicado, observou-se taxa de complicações cirúrgicas de 25% com LEEP , e 47% das pacientes evoluíram com doença persistente ou recorrente (Robinson, 1997). --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- A colposcopia, por sua vez, tem como objetivo permitir o reconhecimento de achados anormais, classificar eidentificar o tipo e a extensão da zona de transformação anormal, o que permitirá planejar o tratamento. Alémdisso, quando realizada por profissional experimentado, a colposcopia poderá afastar com segurança a lesãosignificativa, suspeitada pelo exame citológico. Isso é particularmente importante na gravidez, pois evita biopsiase intervenções desnecessárias sobre o colo do útero, que poderiam pôr em risco a evolução normal da gravidez,ao mesmo tempo que dá tranquilidade ao obstetra e à gestante para prosseguir a gestação, deixando para opós-parto os procedimentos diagnósticos ou terapêuticos que se façam necessários. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina.	DiagnósticoAs diretrizes para rastreamento do colo uterino de grávidas com citologia acompanham aquelas para não grávidas (Cap. 29, p. 742). Além disso, lesões clinicamente suspeitas devem ser ava-liadas por biópsia direta. Se os resultados do exame de Papa-nicolaou revelarem LIEA ou sugerirem doença maligna, então indica-se colposcopia com biópsia. Contudo, a curetagem en-docervical não é realizada. Se o exame de Papanicolaou indicar células malignas e a biópsia guiada por colposcopia não con-firmar doença maligna, talvez haja necessidade de conização diagnóstica. A conização a frio é recomendada somente duran-te o segundo trimestre e apenas em pacientes com achados col-poscópicos anormais e fortes evidências citológicas de câncer invasivo. A conização é postergada no primeiro trimestre, uma vez que essa cirurgia está associada a taxas de abortamento de 25% nesse período da gestação. Em gestantes, o procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP) não parece oferecer vantagens em comparação com conização a frio. Além disso, em um trabalho publicado, observou-se taxa de complicações cirúrgicas de 25% com LEEP , e 47% das pacientes evoluíram com doença persistente ou recorrente (Robinson, 1997). --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- A colposcopia, por sua vez, tem como objetivo permitir o reconhecimento de achados anormais, classificar eidentificar o tipo e a extensão da zona de transformação anormal, o que permitirá planejar o tratamento. Alémdisso, quando realizada por profissional experimentado, a colposcopia poderá afastar com segurança a lesãosignificativa, suspeitada pelo exame citológico. Isso é particularmente importante na gravidez, pois evita biopsiase intervenções desnecessárias sobre o colo do útero, que poderiam pôr em risco a evolução normal da gravidez,ao mesmo tempo que dá tranquilidade ao obstetra e à gestante para prosseguir a gestação, deixando para opós-parto os procedimentos diagnósticos ou terapêuticos que se façam necessários. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina.	DiagnósticoAs diretrizes para rastreamento do colo uterino de grávidas com citologia acompanham aquelas para não grávidas (Cap. 29, p. 742). Além disso, lesões clinicamente suspeitas devem ser ava-liadas por biópsia direta. Se os resultados do exame de Papa-nicolaou revelarem LIEA ou sugerirem doença maligna, então indica-se colposcopia com biópsia. Contudo, a curetagem en-docervical não é realizada. Se o exame de Papanicolaou indicar células malignas e a biópsia guiada por colposcopia não con-firmar doença maligna, talvez haja necessidade de conização diagnóstica. A conização a frio é recomendada somente duran-te o segundo trimestre e apenas em pacientes com achados col-poscópicos anormais e fortes evidências citológicas de câncer invasivo. A conização é postergada no primeiro trimestre, uma vez que essa cirurgia está associada a taxas de abortamento de 25% nesse período da gestação. Em gestantes, o procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP) não parece oferecer vantagens em comparação com conização a frio. Além disso, em um trabalho publicado, observou-se taxa de complicações cirúrgicas de 25% com LEEP , e 47% das pacientes evoluíram com doença persistente ou recorrente (Robinson, 1997). --- PreparaçãoAntes do exame colposcópico, o prontuário da paciente, incluin-do antecedentes ginecológicos e de displasia, deve ser revisado e as indicações para a colposcopia confirmadas (Tabela 29-6). Se houver indicação clínica, deve-se proceder e teste de gravidez (urina). O exame colposcópico deve ser programado a fim de evitar o período menstrual, mas não deve adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer invasivo, se não for possível confiar na aderência da paciente ou se houver dificuldade para reagendar o exame, ou, ainda, se o sangramento em curso estiver ocorrendo fora de hora ou for anormal. --- TABELA 29-5 Citologia do colo uterino: conduta inicial nos casos com anormalidades nas células epiteliaisAnormalidade nas células epiteliais Recomendação geral Circunstâncias específicasASC-US Repetir citologia aos 6 e 12 mesesReflex test para DNA de HPVColposcopiaEncaminhar para colposcopia em caso de citologia anormal recorrente ou reflex test positivo para HPV; para adolescentea indica-se citologia repetida anualmenteLIEBG Colposcopia para mulheres não adolescentesAdolescentesa conduzidas com citologia anual; teste de DNA para HPV aos 12 meses ou citologia de repetição aos 6 e 12 meses também são aceitáveis para pacientes pós-menopáusicasASC-H, LIEAG, carcinoma de células escamosasColposcopiaAGC, AIS, adenocarcinoma Colposcopia, curetagem endocervicalb; teste de DNA para HPV para AGCIndicada amostragem endometrialb para idade . 35 anos, sangramento anormal, anovulação crônica ou células endometriais atípicas especificadasaAdolescentes 5 , 21 anos. --- A colposcopia, por sua vez, tem como objetivo permitir o reconhecimento de achados anormais, classificar eidentificar o tipo e a extensão da zona de transformação anormal, o que permitirá planejar o tratamento. Alémdisso, quando realizada por profissional experimentado, a colposcopia poderá afastar com segurança a lesãosignificativa, suspeitada pelo exame citológico. Isso é particularmente importante na gravidez, pois evita biopsiase intervenções desnecessárias sobre o colo do útero, que poderiam pôr em risco a evolução normal da gravidez,ao mesmo tempo que dá tranquilidade ao obstetra e à gestante para prosseguir a gestação, deixando para opós-parto os procedimentos diagnósticos ou terapêuticos que se façam necessários. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina.
224	faz um mês que estou tomando dienogeste nesse período menstruei vezes e sinto muita cólica isso é normal	falta alguns detalhes na sua história clinica ficando difícil te responder com precisão no entanto o dienogeste é uma medicação usada basicamente para tratar problemas ginecológicos bem definidos que cursam com estes sintomas que você se queixa a eficiência do tratamento só começa a ser sentida após determinado tempo do início do tratamento meses em média	Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade. --- A BHoffman_12.indd 341 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com(Gateley, 1990). Além disso, tende a sofrer remissão com o início da menstruação. A mastalgia cíclica não requer avaliação específica e, em geral, é tratada sintomaticamente com agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)(Fig. 12-8). Diversos outros tratamentos foram propostos, incluindo bromocriptina, vitamina E ou óleo das sementes da flor estrela-da-tarde, tam-bém conhecida como prímula (Oenothera biennis). Entretanto, em estudos clínicos randomizados, os resultados não se mos-traram superiores aos obtidos com placebo, exceto com bro-mocriptina no subconjunto de mulheres com níveis elevados de prolactina (Kumar, 1989; Mansel, 1990). Para a maioria dos casos graves, vários agentes são efetivos quando adminis-trados durante as últimas duas semanas do ciclo menstrual, sendo eles: (1) danazol, 200 mg/dia, VO; (2) o modulador se-letivo do receptor de estrogênio, toremifeno, 20 mg/dia, VO, ou (3) tamoxifeno, 20 mg/dia, VO. Caso esses medicamentos sejam empregados, deve-se primeiramente excluir a possibili-dade de gravidez e garantir o uso de contracepção efetiva. --- HistóriaAs mulheres em geral buscam assistência médica um mês após o início das queixas abdominais, embora algumas percebam sintomas sutis que aumentam e diminuem por mais de um ano. A maioria das mulheres jovens com esses tumores é nuli-gesta com menstruações normais, mas, conforme discutiremos adiante, pacientes com gônadas disgenéticas apresentam risco significativo de desenvolver esses tumores (Curtin, 1994). Por-tanto, adolescentes que apresentem massas pélvicas e menarca tardia devem ser avaliadas para disgenesia gonadal (Capítulo 16, p. 444). Diagnóstico diferencialSintomas pélvicos vagos são comuns durante a adolescência em razão do início da ovulação e de cólicas menstruais. Como consequência, os sintomas iniciais podem ser ignorados. Além disso, as adolescentes podem ocultar mudanças no seu padrão menstrual normal, com medo do que isso possa significar. Os sintomas iniciais podem ser mal-interpretados como gravidez, e a dor aguda pode ser confundida com apendicite. --- DismenorreiaDor cíclica com a menstruação é observada com frequência nas mulheres portadoras de endometriose. Normalmente, a dismenorreia associada à endometriose precede as menstrua-ções em 24 a 48 horas e é menos responsiva aos medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e aos contracepti-vos orais combinados (COCs). Essa dor é considerada mais intensa em comparação com a dismenorreia primária. Cramer e colaboradores (1986) demonstraram haver correlação positi-va entre intensidade da dismenorreia e risco de endometriose. Além disso, a endometriose de infiltração profunda, isto é, a doença que se estende por . 5 mm sob a superfície peritoneal, também parece correlacionar-se positivamente com a intensi-dade da dismenorreia (Chapron, 2003). --- uso de agonistas dopaminérgicos; de preferência, cabergolina (Dostinex® – na dose média de 0,5 a 1,5 mg 2 vezes/semana).	Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade. --- A BHoffman_12.indd 341 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com(Gateley, 1990). Além disso, tende a sofrer remissão com o início da menstruação. A mastalgia cíclica não requer avaliação específica e, em geral, é tratada sintomaticamente com agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)(Fig. 12-8). Diversos outros tratamentos foram propostos, incluindo bromocriptina, vitamina E ou óleo das sementes da flor estrela-da-tarde, tam-bém conhecida como prímula (Oenothera biennis). Entretanto, em estudos clínicos randomizados, os resultados não se mos-traram superiores aos obtidos com placebo, exceto com bro-mocriptina no subconjunto de mulheres com níveis elevados de prolactina (Kumar, 1989; Mansel, 1990). Para a maioria dos casos graves, vários agentes são efetivos quando adminis-trados durante as últimas duas semanas do ciclo menstrual, sendo eles: (1) danazol, 200 mg/dia, VO; (2) o modulador se-letivo do receptor de estrogênio, toremifeno, 20 mg/dia, VO, ou (3) tamoxifeno, 20 mg/dia, VO. Caso esses medicamentos sejam empregados, deve-se primeiramente excluir a possibili-dade de gravidez e garantir o uso de contracepção efetiva. --- HistóriaAs mulheres em geral buscam assistência médica um mês após o início das queixas abdominais, embora algumas percebam sintomas sutis que aumentam e diminuem por mais de um ano. A maioria das mulheres jovens com esses tumores é nuli-gesta com menstruações normais, mas, conforme discutiremos adiante, pacientes com gônadas disgenéticas apresentam risco significativo de desenvolver esses tumores (Curtin, 1994). Por-tanto, adolescentes que apresentem massas pélvicas e menarca tardia devem ser avaliadas para disgenesia gonadal (Capítulo 16, p. 444). Diagnóstico diferencialSintomas pélvicos vagos são comuns durante a adolescência em razão do início da ovulação e de cólicas menstruais. Como consequência, os sintomas iniciais podem ser ignorados. Além disso, as adolescentes podem ocultar mudanças no seu padrão menstrual normal, com medo do que isso possa significar. Os sintomas iniciais podem ser mal-interpretados como gravidez, e a dor aguda pode ser confundida com apendicite. --- DismenorreiaDor cíclica com a menstruação é observada com frequência nas mulheres portadoras de endometriose. Normalmente, a dismenorreia associada à endometriose precede as menstrua-ções em 24 a 48 horas e é menos responsiva aos medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e aos contracepti-vos orais combinados (COCs). Essa dor é considerada mais intensa em comparação com a dismenorreia primária. Cramer e colaboradores (1986) demonstraram haver correlação positi-va entre intensidade da dismenorreia e risco de endometriose. Além disso, a endometriose de infiltração profunda, isto é, a doença que se estende por . 5 mm sob a superfície peritoneal, também parece correlacionar-se positivamente com a intensi-dade da dismenorreia (Chapron, 2003). --- uso de agonistas dopaminérgicos; de preferência, cabergolina (Dostinex® – na dose média de 0,5 a 1,5 mg 2 vezes/semana).	Cólica menstrual: o que é, sintomas, causas e tratamento Cólica menstrual é a dor pélvica durante a menstruação ou até uns dias antes de menstruar, podendo ser intensa e estar acompanhada de outros sintomas, como cansaço, náuseas, diarreia ou dor nas costas. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A cólica menstrual pode ser causada pela liberação de substâncias inflamatórias pelo útero para a menstruação descer, mas também pode estar relacionada a endometriose, mioma ou pólipo uterino, por exemplo. Leia também: Pólipo uterino: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/polipo-uterino O tratamento da cólica menstrual, também chamada dismenorreia, é feito pelo ginecologista e varia de acordo com a intensidade dos sintomas e suas causas, podendo ser indicado aplicação de compressas mornas na barriga ou uso de medicamentos. Sintomas de cólica menstrual Os principais sintomas de cólica menstrual são: Dor na parte inferior da barriga, que pode ser intensa; Náuseas ou vômitos; Dor que irradia para as costas ou pernas; Dor de cabeça; Diarreia. Os sintomas da cólica menstrual podem se iniciar no primeiro dia da menstruação ou logo antes e, geralmente, a dor é mais intensa cerca de 23 a 48 horas após o início da menstruação. Dependendo da sua causa, a cólica menstrual também pode surgir fora do período menstrual e estar acompanhada de outros sintomas como dor durante o contato íntimo ou sangramento fora do período menstrual, por exemplo. Leia também: Sangramento de escape: o que pode ser (e quando ir ao médico) tuasaude.com/o-que-pode-ser-o-sangramento-fora-do-periodo-menstrual Sinal de alerta para ir ao ginecologista É importante consultar o ginecologista quando a cólica menstrual é intensa ou frequente, ou está acompanhada de outros sintomas, para que sejam realizados exames, identificada a causa e indicado o tratamento mais adequado. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Onde é a dor da cólica menstrual? O local onde acontece a dor da cólica menstrual é na parte inferior do abdômen, no pé da barriga ou baixo ventre. No entanto, essa dor pode irradiar para as costas ou até para a parte interna das coxas. Leia também: Dor no pé da barriga: 15 principais causas (e o que fazer) tuasaude.com/dor-no-pe-da-barriga Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da cólica menstrual é feito pelo ginecologista através do histórico de saúde e avaliação dos sintomas, bem como do seu início, localização da dor, duração e outros sintomas associados. Além disso, o médico deve realizar um exame pélvico e solicitar outros exames, como ultrassom pélvico ou transvaginal, ressonância magnética, ultrassom com doppler ou até laparoscopia. Esses exames ajudam a identificar a causa da cólica menstrual e a descartar condições com sintomas semelhantes, como gravidez ectópica ou síndrome do intestino irritável, por exemplo. Leia também: Cólica: o que é, tipos, causas (e o que fazer) tuasaude.com/colica Possíveis causas A cólica menstrual é causada pela liberação de substâncias inflamatórias, chamadas prostaglandinas, pelo útero, promovendo a contração uterina e a descida da menstruação. No entanto, também pode ser causada por condições de saúde, sendo as principais: Endometriose; Cicatriz da cesariana; Pólipos uterinos ou cisto no ovário; Miomas ou adenomiose; Doença inflamatória pélvica; Uso de DIU. Além disso, a cólica menstrual também pode surgir devido a infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) ou doença inflamatória pélvica (DIP), por exemplo. Leia também: Dismenorreia: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/dismenorreia Como é feito o tratamento O tratamento da cólica menstrual deve ser feito com orientação do ginecologista e tem como objetivo aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida. Assim, os tratamentos que podem ser indicados pelo médico são: 1. Aplicação de compressas mornas A aplicação de compressas mornas na barriga ajuda a relaxar os músculos pélvicos e aliviar as dores da cólica menstrual. Esse tipo de tratamento normalmente é a opção inicial para aliviar as cólicas menstruais, sendo tão eficaz quanto o uso de remédios anti-inflamatórios e não tem efeitos colaterais. Leia também: 10 truques para acabar com a cólica menstrual rápido tuasaude.com/6-dicas-para-diminuir-as-colicas-menstruais 2. Uso de remédios O uso de remédios pode ser indicado pelo ginecologista para reduzir a produção de substâncias inflamatórias e aliviar a dor ou para tratar a condição de saúde que esteja causando a cólica menstrual. Os principais remédios que podem ser indicados pelo ginecologista são: Anti-inflamatórios não esteroides, como ácido mefenâmico, ibuprofeno ou naproxeno; Analgésicos, como paracetamol ou dipirona; Antiespasmódicos, como o butilbrometo de escopolamina; Anticoncepcionais hormonais, contendo estrogênio e/ou progesterona. Além disso, no caso da cólica menstrual ser causada por endometriose, o médico pode indicar remédios como leuprolida, goserelina, nafarelina, letrozol ou anastrozol, por exemplo. Saiba como é feito o tratamento da endometriose. Outros remédios que também são indicados são antibióticos para tratar infecções sexualmente transmissíveis ou doença inflamatória pélvica. Leia também: Remédios para cólica menstrual (e opções naturais) tuasaude.com/remedio-para-colica 3. Cirurgia A cirurgia pode ser indicada pelo médico quando outras opções de tratamento não foram eficazes para aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose, miomas, pólipos uterinos ou adenomiose. Essa cirurgia pode ser feita utilizando diferentes técnicas, como laparoscopia, ablação do endométrio ou histerectomia, por exemplo. Opções de tratamento caseiro O tratamento caseiro para a cólica menstrual pode ser feito com o uso de chás, como camomila, gengibre ou valeriana, pois têm propriedades anti-inflamatórias e calmantes. Veja como preparar os remédios caseiros para cólica menstrual. Além disso, também pode-se fazer massagem na barriga para ajudar a aliviar a cólica menstrual rapidamente, pois ajuda a relaxar os músculos pélvicos. Leia também: Como fazer a massagem para aliviar cólica menstrual tuasaude.com/massagem-para-colica-menstrual Esses remédios caseiros podem ser usados para complementar o tratamento indicado pelo ginecologista para aliviar a cólica menstrual. Assista o vídeo a seguir com mais dicas para aliviar as cólicas menstruais: Como aliviar a CÓLICA MENSTRUAL 05:53 \| 575.963 visualizações --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade.	Cólica menstrual: o que é, sintomas, causas e tratamento Cólica menstrual é a dor pélvica durante a menstruação ou até uns dias antes de menstruar, podendo ser intensa e estar acompanhada de outros sintomas, como cansaço, náuseas, diarreia ou dor nas costas. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A cólica menstrual pode ser causada pela liberação de substâncias inflamatórias pelo útero para a menstruação descer, mas também pode estar relacionada a endometriose, mioma ou pólipo uterino, por exemplo. Leia também: Pólipo uterino: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/polipo-uterino O tratamento da cólica menstrual, também chamada dismenorreia, é feito pelo ginecologista e varia de acordo com a intensidade dos sintomas e suas causas, podendo ser indicado aplicação de compressas mornas na barriga ou uso de medicamentos. Sintomas de cólica menstrual Os principais sintomas de cólica menstrual são: Dor na parte inferior da barriga, que pode ser intensa; Náuseas ou vômitos; Dor que irradia para as costas ou pernas; Dor de cabeça; Diarreia. Os sintomas da cólica menstrual podem se iniciar no primeiro dia da menstruação ou logo antes e, geralmente, a dor é mais intensa cerca de 23 a 48 horas após o início da menstruação. Dependendo da sua causa, a cólica menstrual também pode surgir fora do período menstrual e estar acompanhada de outros sintomas como dor durante o contato íntimo ou sangramento fora do período menstrual, por exemplo. Leia também: Sangramento de escape: o que pode ser (e quando ir ao médico) tuasaude.com/o-que-pode-ser-o-sangramento-fora-do-periodo-menstrual Sinal de alerta para ir ao ginecologista É importante consultar o ginecologista quando a cólica menstrual é intensa ou frequente, ou está acompanhada de outros sintomas, para que sejam realizados exames, identificada a causa e indicado o tratamento mais adequado. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Onde é a dor da cólica menstrual? O local onde acontece a dor da cólica menstrual é na parte inferior do abdômen, no pé da barriga ou baixo ventre. No entanto, essa dor pode irradiar para as costas ou até para a parte interna das coxas. Leia também: Dor no pé da barriga: 15 principais causas (e o que fazer) tuasaude.com/dor-no-pe-da-barriga Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da cólica menstrual é feito pelo ginecologista através do histórico de saúde e avaliação dos sintomas, bem como do seu início, localização da dor, duração e outros sintomas associados. Além disso, o médico deve realizar um exame pélvico e solicitar outros exames, como ultrassom pélvico ou transvaginal, ressonância magnética, ultrassom com doppler ou até laparoscopia. Esses exames ajudam a identificar a causa da cólica menstrual e a descartar condições com sintomas semelhantes, como gravidez ectópica ou síndrome do intestino irritável, por exemplo. Leia também: Cólica: o que é, tipos, causas (e o que fazer) tuasaude.com/colica Possíveis causas A cólica menstrual é causada pela liberação de substâncias inflamatórias, chamadas prostaglandinas, pelo útero, promovendo a contração uterina e a descida da menstruação. No entanto, também pode ser causada por condições de saúde, sendo as principais: Endometriose; Cicatriz da cesariana; Pólipos uterinos ou cisto no ovário; Miomas ou adenomiose; Doença inflamatória pélvica; Uso de DIU. Além disso, a cólica menstrual também pode surgir devido a infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) ou doença inflamatória pélvica (DIP), por exemplo. Leia também: Dismenorreia: o que é, sintomas, causas e tratamento tuasaude.com/dismenorreia Como é feito o tratamento O tratamento da cólica menstrual deve ser feito com orientação do ginecologista e tem como objetivo aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida. Assim, os tratamentos que podem ser indicados pelo médico são: 1. Aplicação de compressas mornas A aplicação de compressas mornas na barriga ajuda a relaxar os músculos pélvicos e aliviar as dores da cólica menstrual. Esse tipo de tratamento normalmente é a opção inicial para aliviar as cólicas menstruais, sendo tão eficaz quanto o uso de remédios anti-inflamatórios e não tem efeitos colaterais. Leia também: 10 truques para acabar com a cólica menstrual rápido tuasaude.com/6-dicas-para-diminuir-as-colicas-menstruais 2. Uso de remédios O uso de remédios pode ser indicado pelo ginecologista para reduzir a produção de substâncias inflamatórias e aliviar a dor ou para tratar a condição de saúde que esteja causando a cólica menstrual. Os principais remédios que podem ser indicados pelo ginecologista são: Anti-inflamatórios não esteroides, como ácido mefenâmico, ibuprofeno ou naproxeno; Analgésicos, como paracetamol ou dipirona; Antiespasmódicos, como o butilbrometo de escopolamina; Anticoncepcionais hormonais, contendo estrogênio e/ou progesterona. Além disso, no caso da cólica menstrual ser causada por endometriose, o médico pode indicar remédios como leuprolida, goserelina, nafarelina, letrozol ou anastrozol, por exemplo. Saiba como é feito o tratamento da endometriose. Outros remédios que também são indicados são antibióticos para tratar infecções sexualmente transmissíveis ou doença inflamatória pélvica. Leia também: Remédios para cólica menstrual (e opções naturais) tuasaude.com/remedio-para-colica 3. Cirurgia A cirurgia pode ser indicada pelo médico quando outras opções de tratamento não foram eficazes para aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose, miomas, pólipos uterinos ou adenomiose. Essa cirurgia pode ser feita utilizando diferentes técnicas, como laparoscopia, ablação do endométrio ou histerectomia, por exemplo. Opções de tratamento caseiro O tratamento caseiro para a cólica menstrual pode ser feito com o uso de chás, como camomila, gengibre ou valeriana, pois têm propriedades anti-inflamatórias e calmantes. Veja como preparar os remédios caseiros para cólica menstrual. Além disso, também pode-se fazer massagem na barriga para ajudar a aliviar a cólica menstrual rapidamente, pois ajuda a relaxar os músculos pélvicos. Leia também: Como fazer a massagem para aliviar cólica menstrual tuasaude.com/massagem-para-colica-menstrual Esses remédios caseiros podem ser usados para complementar o tratamento indicado pelo ginecologista para aliviar a cólica menstrual. Assista o vídeo a seguir com mais dicas para aliviar as cólicas menstruais: Como aliviar a CÓLICA MENSTRUAL 05:53 \| 575.963 visualizações --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade.	Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade. --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A BHoffman_12.indd 341 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com(Gateley, 1990). Além disso, tende a sofrer remissão com o início da menstruação. A mastalgia cíclica não requer avaliação específica e, em geral, é tratada sintomaticamente com agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)(Fig. 12-8). Diversos outros tratamentos foram propostos, incluindo bromocriptina, vitamina E ou óleo das sementes da flor estrela-da-tarde, tam-bém conhecida como prímula (Oenothera biennis). Entretanto, em estudos clínicos randomizados, os resultados não se mos-traram superiores aos obtidos com placebo, exceto com bro-mocriptina no subconjunto de mulheres com níveis elevados de prolactina (Kumar, 1989; Mansel, 1990). Para a maioria dos casos graves, vários agentes são efetivos quando adminis-trados durante as últimas duas semanas do ciclo menstrual, sendo eles: (1) danazol, 200 mg/dia, VO; (2) o modulador se-letivo do receptor de estrogênio, toremifeno, 20 mg/dia, VO, ou (3) tamoxifeno, 20 mg/dia, VO. Caso esses medicamentos sejam empregados, deve-se primeiramente excluir a possibili-dade de gravidez e garantir o uso de contracepção efetiva. --- HistóriaAs mulheres em geral buscam assistência médica um mês após o início das queixas abdominais, embora algumas percebam sintomas sutis que aumentam e diminuem por mais de um ano. A maioria das mulheres jovens com esses tumores é nuli-gesta com menstruações normais, mas, conforme discutiremos adiante, pacientes com gônadas disgenéticas apresentam risco significativo de desenvolver esses tumores (Curtin, 1994). Por-tanto, adolescentes que apresentem massas pélvicas e menarca tardia devem ser avaliadas para disgenesia gonadal (Capítulo 16, p. 444). Diagnóstico diferencialSintomas pélvicos vagos são comuns durante a adolescência em razão do início da ovulação e de cólicas menstruais. Como consequência, os sintomas iniciais podem ser ignorados. Além disso, as adolescentes podem ocultar mudanças no seu padrão menstrual normal, com medo do que isso possa significar. Os sintomas iniciais podem ser mal-interpretados como gravidez, e a dor aguda pode ser confundida com apendicite. --- DismenorreiaDor cíclica com a menstruação é observada com frequência nas mulheres portadoras de endometriose. Normalmente, a dismenorreia associada à endometriose precede as menstrua-ções em 24 a 48 horas e é menos responsiva aos medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e aos contracepti-vos orais combinados (COCs). Essa dor é considerada mais intensa em comparação com a dismenorreia primária. Cramer e colaboradores (1986) demonstraram haver correlação positi-va entre intensidade da dismenorreia e risco de endometriose. Além disso, a endometriose de infiltração profunda, isto é, a doença que se estende por . 5 mm sob a superfície peritoneal, também parece correlacionar-se positivamente com a intensi-dade da dismenorreia (Chapron, 2003).	Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade. --- A BHoffman_12.indd 341 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com(Gateley, 1990). Além disso, tende a sofrer remissão com o início da menstruação. A mastalgia cíclica não requer avaliação específica e, em geral, é tratada sintomaticamente com agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)(Fig. 12-8). Diversos outros tratamentos foram propostos, incluindo bromocriptina, vitamina E ou óleo das sementes da flor estrela-da-tarde, tam-bém conhecida como prímula (Oenothera biennis). Entretanto, em estudos clínicos randomizados, os resultados não se mos-traram superiores aos obtidos com placebo, exceto com bro-mocriptina no subconjunto de mulheres com níveis elevados de prolactina (Kumar, 1989; Mansel, 1990). Para a maioria dos casos graves, vários agentes são efetivos quando adminis-trados durante as últimas duas semanas do ciclo menstrual, sendo eles: (1) danazol, 200 mg/dia, VO; (2) o modulador se-letivo do receptor de estrogênio, toremifeno, 20 mg/dia, VO, ou (3) tamoxifeno, 20 mg/dia, VO. Caso esses medicamentos sejam empregados, deve-se primeiramente excluir a possibili-dade de gravidez e garantir o uso de contracepção efetiva. --- HistóriaAs mulheres em geral buscam assistência médica um mês após o início das queixas abdominais, embora algumas percebam sintomas sutis que aumentam e diminuem por mais de um ano. A maioria das mulheres jovens com esses tumores é nuli-gesta com menstruações normais, mas, conforme discutiremos adiante, pacientes com gônadas disgenéticas apresentam risco significativo de desenvolver esses tumores (Curtin, 1994). Por-tanto, adolescentes que apresentem massas pélvicas e menarca tardia devem ser avaliadas para disgenesia gonadal (Capítulo 16, p. 444). Diagnóstico diferencialSintomas pélvicos vagos são comuns durante a adolescência em razão do início da ovulação e de cólicas menstruais. Como consequência, os sintomas iniciais podem ser ignorados. Além disso, as adolescentes podem ocultar mudanças no seu padrão menstrual normal, com medo do que isso possa significar. Os sintomas iniciais podem ser mal-interpretados como gravidez, e a dor aguda pode ser confundida com apendicite. --- DismenorreiaDor cíclica com a menstruação é observada com frequência nas mulheres portadoras de endometriose. Normalmente, a dismenorreia associada à endometriose precede as menstrua-ções em 24 a 48 horas e é menos responsiva aos medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e aos contracepti-vos orais combinados (COCs). Essa dor é considerada mais intensa em comparação com a dismenorreia primária. Cramer e colaboradores (1986) demonstraram haver correlação positi-va entre intensidade da dismenorreia e risco de endometriose. Além disso, a endometriose de infiltração profunda, isto é, a doença que se estende por . 5 mm sob a superfície peritoneal, também parece correlacionar-se positivamente com a intensi-dade da dismenorreia (Chapron, 2003). --- uso de agonistas dopaminérgicos; de preferência, cabergolina (Dostinex® – na dose média de 0,5 a 1,5 mg 2 vezes/semana).	Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade. --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A BHoffman_12.indd 341 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.com(Gateley, 1990). Além disso, tende a sofrer remissão com o início da menstruação. A mastalgia cíclica não requer avaliação específica e, em geral, é tratada sintomaticamente com agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)(Fig. 12-8). Diversos outros tratamentos foram propostos, incluindo bromocriptina, vitamina E ou óleo das sementes da flor estrela-da-tarde, tam-bém conhecida como prímula (Oenothera biennis). Entretanto, em estudos clínicos randomizados, os resultados não se mos-traram superiores aos obtidos com placebo, exceto com bro-mocriptina no subconjunto de mulheres com níveis elevados de prolactina (Kumar, 1989; Mansel, 1990). Para a maioria dos casos graves, vários agentes são efetivos quando adminis-trados durante as últimas duas semanas do ciclo menstrual, sendo eles: (1) danazol, 200 mg/dia, VO; (2) o modulador se-letivo do receptor de estrogênio, toremifeno, 20 mg/dia, VO, ou (3) tamoxifeno, 20 mg/dia, VO. Caso esses medicamentos sejam empregados, deve-se primeiramente excluir a possibili-dade de gravidez e garantir o uso de contracepção efetiva. --- HistóriaAs mulheres em geral buscam assistência médica um mês após o início das queixas abdominais, embora algumas percebam sintomas sutis que aumentam e diminuem por mais de um ano. A maioria das mulheres jovens com esses tumores é nuli-gesta com menstruações normais, mas, conforme discutiremos adiante, pacientes com gônadas disgenéticas apresentam risco significativo de desenvolver esses tumores (Curtin, 1994). Por-tanto, adolescentes que apresentem massas pélvicas e menarca tardia devem ser avaliadas para disgenesia gonadal (Capítulo 16, p. 444). Diagnóstico diferencialSintomas pélvicos vagos são comuns durante a adolescência em razão do início da ovulação e de cólicas menstruais. Como consequência, os sintomas iniciais podem ser ignorados. Além disso, as adolescentes podem ocultar mudanças no seu padrão menstrual normal, com medo do que isso possa significar. Os sintomas iniciais podem ser mal-interpretados como gravidez, e a dor aguda pode ser confundida com apendicite. --- DismenorreiaDor cíclica com a menstruação é observada com frequência nas mulheres portadoras de endometriose. Normalmente, a dismenorreia associada à endometriose precede as menstrua-ções em 24 a 48 horas e é menos responsiva aos medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e aos contracepti-vos orais combinados (COCs). Essa dor é considerada mais intensa em comparação com a dismenorreia primária. Cramer e colaboradores (1986) demonstraram haver correlação positi-va entre intensidade da dismenorreia e risco de endometriose. Além disso, a endometriose de infiltração profunda, isto é, a doença que se estende por . 5 mm sob a superfície peritoneal, também parece correlacionar-se positivamente com a intensi-dade da dismenorreia (Chapron, 2003).	O Dienogest, outro progestogênio sintético, também foi estudado para uso em endometriose. Em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, com du-ração de 12 semanas, concluiu-se que o fármaco foi significati-vamente mais efetivo que o placebo para redução da dor asso-ciada à endometriose quando utilizado por via oral na dosagem de 2 mg por dia (Strowitzki, 2010). --- 7. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al.; European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400–12. 8. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril. 2014;101(4):927-35. Erratum in: Fertil Steril. 2015;104(2):498. 9. Podgaec S. Endometriose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2014. 10. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD002122. 11. Andres MP , Lopes LA, Baracat EC, Podgaec S. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2015;292(3):523–9. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade.	O Dienogest, outro progestogênio sintético, também foi estudado para uso em endometriose. Em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, com du-ração de 12 semanas, concluiu-se que o fármaco foi significati-vamente mais efetivo que o placebo para redução da dor asso-ciada à endometriose quando utilizado por via oral na dosagem de 2 mg por dia (Strowitzki, 2010). --- 7. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al.; European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400–12. 8. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril. 2014;101(4):927-35. Erratum in: Fertil Steril. 2015;104(2):498. 9. Podgaec S. Endometriose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2014. 10. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD002122. 11. Andres MP , Lopes LA, Baracat EC, Podgaec S. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2015;292(3):523–9. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade.	Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, tem problema? “Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, mas não sei se pode tomar a pílula tanto assim. Tem problema?” Tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez no mesmo mês pode ser prejudicial à saúde, embora o uso da pílula normalmente não provoque problemas sérios. A pílula contém doses elevadas de hormônios e seu uso frequente aumenta o risco de efeitos colaterais. O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais, como: Irregularidade menstrual e sangramento vaginal volumoso ou prolongado; Náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Cansaço; Dor em baixo ventre; Ganho de peso e/ou aumento da pressão arterial; Elevação dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue. Por isso, a pílula do dia seguinte somente é indicada em situações emergenciais e não como método contraceptivo de rotina. Assim, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar os mais adequados para o seu caso. A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação? A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação em algumas mulheres. Alterações temporárias no ciclo menstrual é um efeito colateral considerado comum após o uso deste medicamento. No entanto, a eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada e, embora seja raro engravidar após o seu uso correto, a pílula pode falhar em alguns casos. Por isso, caso você note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista para verificar se pode estar grávida. --- O Dienogest, outro progestogênio sintético, também foi estudado para uso em endometriose. Em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, com du-ração de 12 semanas, concluiu-se que o fármaco foi significati-vamente mais efetivo que o placebo para redução da dor asso-ciada à endometriose quando utilizado por via oral na dosagem de 2 mg por dia (Strowitzki, 2010). --- 7. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al.; European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400–12. 8. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril. 2014;101(4):927-35. Erratum in: Fertil Steril. 2015;104(2):498. 9. Podgaec S. Endometriose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2014. 10. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD002122. 11. Andres MP , Lopes LA, Baracat EC, Podgaec S. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2015;292(3):523–9. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp.	Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, tem problema? “Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, mas não sei se pode tomar a pílula tanto assim. Tem problema?” Tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez no mesmo mês pode ser prejudicial à saúde, embora o uso da pílula normalmente não provoque problemas sérios. A pílula contém doses elevadas de hormônios e seu uso frequente aumenta o risco de efeitos colaterais. O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais, como: Irregularidade menstrual e sangramento vaginal volumoso ou prolongado; Náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Cansaço; Dor em baixo ventre; Ganho de peso e/ou aumento da pressão arterial; Elevação dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue. Por isso, a pílula do dia seguinte somente é indicada em situações emergenciais e não como método contraceptivo de rotina. Assim, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar os mais adequados para o seu caso. A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação? A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação em algumas mulheres. Alterações temporárias no ciclo menstrual é um efeito colateral considerado comum após o uso deste medicamento. No entanto, a eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada e, embora seja raro engravidar após o seu uso correto, a pílula pode falhar em alguns casos. Por isso, caso você note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista para verificar se pode estar grávida. --- O Dienogest, outro progestogênio sintético, também foi estudado para uso em endometriose. Em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, com du-ração de 12 semanas, concluiu-se que o fármaco foi significati-vamente mais efetivo que o placebo para redução da dor asso-ciada à endometriose quando utilizado por via oral na dosagem de 2 mg por dia (Strowitzki, 2010). --- 7. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al.; European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400–12. 8. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril. 2014;101(4):927-35. Erratum in: Fertil Steril. 2015;104(2):498. 9. Podgaec S. Endometriose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2014. 10. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD002122. 11. Andres MP , Lopes LA, Baracat EC, Podgaec S. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2015;292(3):523–9. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp.	O Dienogest, outro progestogênio sintético, também foi estudado para uso em endometriose. Em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, com du-ração de 12 semanas, concluiu-se que o fármaco foi significati-vamente mais efetivo que o placebo para redução da dor asso-ciada à endometriose quando utilizado por via oral na dosagem de 2 mg por dia (Strowitzki, 2010). --- 7. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al.; European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400–12. 8. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril. 2014;101(4):927-35. Erratum in: Fertil Steril. 2015;104(2):498. 9. Podgaec S. Endometriose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2014. 10. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD002122. 11. Andres MP , Lopes LA, Baracat EC, Podgaec S. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2015;292(3):523–9. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade.	O Dienogest, outro progestogênio sintético, também foi estudado para uso em endometriose. Em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, com du-ração de 12 semanas, concluiu-se que o fármaco foi significati-vamente mais efetivo que o placebo para redução da dor asso-ciada à endometriose quando utilizado por via oral na dosagem de 2 mg por dia (Strowitzki, 2010). --- 7. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al.; European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400–12. 8. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril. 2014;101(4):927-35. Erratum in: Fertil Steril. 2015;104(2):498. 9. Podgaec S. Endometriose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2014. 10. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD002122. 11. Andres MP , Lopes LA, Baracat EC, Podgaec S. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2015;292(3):523–9. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade.	O Dienogest, outro progestogênio sintético, também foi estudado para uso em endometriose. Em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, com du-ração de 12 semanas, concluiu-se que o fármaco foi significati-vamente mais efetivo que o placebo para redução da dor asso-ciada à endometriose quando utilizado por via oral na dosagem de 2 mg por dia (Strowitzki, 2010). --- 7. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al.; European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400–12. 8. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril. 2014;101(4):927-35. Erratum in: Fertil Steril. 2015;104(2):498. 9. Podgaec S. Endometriose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2014. 10. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD002122. 11. Andres MP , Lopes LA, Baracat EC, Podgaec S. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2015;292(3):523–9. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Alternativamente, o tratamento clínico com agonista do GnRH ou com acetato de medroxiprogesterona, 30 mg/dia por via oral, mostrou-se efetivo em algumas mulheres com sín-drome de congestão pélvica, embora os sintomas normalmente retornem após a suspensão do medicamento (Reginald, 1989). ■ DismenorreiaA dor cíclica com a menstruação é comum e acompanha a maioria das menstruações (Balbi, 2000; Weissman, 2004). Essa dor é classicamente descrita como em cólica e, em geral, é acompanhada por dor lombar, náusea e vômitos, cefaleia ou diarreia. O termo dismenorreia primária descreve a dor menstrual cíclica sem patologia associada identificada, e o termo disme-norreia secundária em geral relaciona-se com endometriose, leiomiomas, DIP , adenomiose, pólipos endometriais e obstru-ção do fluxo menstrual. Por essa razão, a dismenorreia secundá-ria pode estar associada a outros sintomas ginecológicos, como dispareunia, disúria, sangramento anormal ou infertilidade.
16,050	selene é bom pra microcistos e qual a diferença de ovários policísticos com microcistos perifericos	olá os anticoncepcionais fazem parte do tratamento da síndrome de ovário policísticos existem outras medicações que podem ser utilizadas dependendo de vários fatores como idade peso e outros sintomas que a paciente possa estar apresentando como irregularidade menstrual excesso de pelos acne atualmente vem se recomendando cautela com anticoncepcionais com mais mcg de estrogênio na sua composição como é o caso do diane importante ter um médico endocrinologista eou ginecologista te acompanhando para esclarecer todas as dúvidas e orientar riscos x benefício de cada opção de tratamento	23 de 25 29/04/2016 12:46• A pele e seus anexos se desenvolvem a partir do ectoderma, do mesênquima e das células da crista neural. Aepiderme é derivada do ectoderma de superfície e a derme é derivada do mesênquima. Melanócitos sãoderivados das células da crista neural que migram para a epiderme. • Células que descamam da epiderme misturadas com secreções das glândulas sebáceas formam a vernix caseosa,uma cobertura da pele esbranquiçada e gordurosa que protege a epiderme do feto. • Os pelos se desenvolvem a partir de invaginações da epiderme na derme. Na 20ª semana, aproximadamente, ofeto está completamente recoberto por uma ﬁna penugem (lanugo). Esses pelos fetais caem ao nascimento oulogo após e são substituídos por pelos mais grossos. --- Se i os e c is to s a u r ic u l a r e s c o n gê n i t osPequenos seios e cistos auriculares estão normalmente localizados em uma área triangular da peleanteriormente à aurícula da orelha externa (Fig. 9-9F); no entanto, eles podem ocorrer em outros locais emtorno da aurícula ou no lóbulo (lóbulo da orelha). Embora alguns seios e cistos sejam remanescentes doprimeiro sulco faríngeo, outros representam pregas ectodérmicas sequestradas durante a formação da aurícula apartir das seis saliências auriculares (massas nodulares do mesênquima do primeiro e do segundo arcos que seagrupam para formar a aurícula). Os seios e os cistos são classiﬁcados como pequenos defeitos que nãoapresentam consequências médicas sérias. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- MicrotiaA microtia (pavilhão pequeno ou rudimentar) resulta da supressão de proliferação mesenquimal (Fig. 18-21). Esse defeito muitas vezes serve de indicador para defeitos congênitos associados, como a ausência do meatoacústico externo (80% dos casos) e anomalias da orelha média. As causas podem ser ambas, genética eambiental. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 23 de 29 29/04/2016 12:45outros defeitos congênitos. Seios e Fístulas Pré-auricularesDepressões cutâneas semelhantes a fossetas ou seios rasos localizam-se, ocasionalmente, em uma áreatriangular anterior ao pavilhão (Fig. 18-22; Capítulo 9, Fig. 9-9F). Os seios são geralmente tubos estreitos oufossetas rasas com aberturas puntiformes externas. Alguns seios contêm uma massa cartilaginosa vestigial. --- O diagnóstico diferencial é feito com a anamnese atenta e orientada, o exame clínico-ginecológico e, quandofor o caso, a avaliação urodinâmica de multicanais, que definirá melhor o tipo de incontinência e orientará o melhortratamento: se com cirurgia, na qual se tem destacado o uso de material sintético como faixa suburetral depolipropileno (sling), que exclui os tecidos frágeis do processo terapêutico, e as já clássicas cirurgias, entre asquais se destaca a de Burch (Figura 92.3). Sobre o uso de material estranho desenvolvem-se relatos decomplicações como expulsão total ou parcial do artefato, bem como incômodo doloroso à relação sexual. Acirurgia de Burch ainda tem o seu lugar no tratamento da incontinência urinária aos esforços, especialmentequando há hipermotilidade e pressão de perda maior que 90 mmHg. Também precisamos considerar que o tempode observação dos resultados é bem maior com o Burch do que com os slings.	23 de 25 29/04/2016 12:46• A pele e seus anexos se desenvolvem a partir do ectoderma, do mesênquima e das células da crista neural. Aepiderme é derivada do ectoderma de superfície e a derme é derivada do mesênquima. Melanócitos sãoderivados das células da crista neural que migram para a epiderme. • Células que descamam da epiderme misturadas com secreções das glândulas sebáceas formam a vernix caseosa,uma cobertura da pele esbranquiçada e gordurosa que protege a epiderme do feto. • Os pelos se desenvolvem a partir de invaginações da epiderme na derme. Na 20ª semana, aproximadamente, ofeto está completamente recoberto por uma ﬁna penugem (lanugo). Esses pelos fetais caem ao nascimento oulogo após e são substituídos por pelos mais grossos. --- Se i os e c is to s a u r ic u l a r e s c o n gê n i t osPequenos seios e cistos auriculares estão normalmente localizados em uma área triangular da peleanteriormente à aurícula da orelha externa (Fig. 9-9F); no entanto, eles podem ocorrer em outros locais emtorno da aurícula ou no lóbulo (lóbulo da orelha). Embora alguns seios e cistos sejam remanescentes doprimeiro sulco faríngeo, outros representam pregas ectodérmicas sequestradas durante a formação da aurícula apartir das seis saliências auriculares (massas nodulares do mesênquima do primeiro e do segundo arcos que seagrupam para formar a aurícula). Os seios e os cistos são classiﬁcados como pequenos defeitos que nãoapresentam consequências médicas sérias. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- MicrotiaA microtia (pavilhão pequeno ou rudimentar) resulta da supressão de proliferação mesenquimal (Fig. 18-21). Esse defeito muitas vezes serve de indicador para defeitos congênitos associados, como a ausência do meatoacústico externo (80% dos casos) e anomalias da orelha média. As causas podem ser ambas, genética eambiental. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 23 de 29 29/04/2016 12:45outros defeitos congênitos. Seios e Fístulas Pré-auricularesDepressões cutâneas semelhantes a fossetas ou seios rasos localizam-se, ocasionalmente, em uma áreatriangular anterior ao pavilhão (Fig. 18-22; Capítulo 9, Fig. 9-9F). Os seios são geralmente tubos estreitos oufossetas rasas com aberturas puntiformes externas. Alguns seios contêm uma massa cartilaginosa vestigial. --- O diagnóstico diferencial é feito com a anamnese atenta e orientada, o exame clínico-ginecológico e, quandofor o caso, a avaliação urodinâmica de multicanais, que definirá melhor o tipo de incontinência e orientará o melhortratamento: se com cirurgia, na qual se tem destacado o uso de material sintético como faixa suburetral depolipropileno (sling), que exclui os tecidos frágeis do processo terapêutico, e as já clássicas cirurgias, entre asquais se destaca a de Burch (Figura 92.3). Sobre o uso de material estranho desenvolvem-se relatos decomplicações como expulsão total ou parcial do artefato, bem como incômodo doloroso à relação sexual. Acirurgia de Burch ainda tem o seu lugar no tratamento da incontinência urinária aos esforços, especialmentequando há hipermotilidade e pressão de perda maior que 90 mmHg. Também precisamos considerar que o tempode observação dos resultados é bem maior com o Burch do que com os slings.	Selene: para que serve, como tomar e efeitos colaterais Selene é um anticoncepcional oral indicado para o tratamento de acne, hirsutismo leve ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo, não sendo indicado exclusivamente para evitar a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse anticoncepcional contém etinilestradiol e acetato de ciproterona na sua composição, duas substâncias que ajudam a regular os níveis de hormônios no corpo que, quando estão alterados, podem causar aumento da oleosidade da pele, pelos no corpo ou cistos no ovários. O anticoncepcional Selene pode ser encontrado em farmácias ou drogarias e deve ser usado apenas com indicação e orientação do ginecologista, para o tratamento para as condições acima descritas. Para que serve O anticoncepcional Selene é indicado para o tratamento de: Acne seborreica ou pápulo-pustulosa, que consiste na presença de elevações na pele que contém pus, arredondadas, endurecidas e avermelhadas; Acne nódulo cística, com formação de nódulos internos sob a pele, no rosto, costas e tórax; Hirsutismo leve, caracterizada presença de pelos em regiões no corpo que normalmente não possuem pelos, como rosto, peito, barriga e na parte interna da coxa; Síndrome dos ovários policísticos, que pode levar ao surgimento de sintomas como menstruação irregular ou dificuldade para engravidar. O Selene normalmente é indicado para alterações nos níveis de hormônios andrógenos circulantes no sangue, pois ajuda a regular os níveis hormonais, reduzindo a oleosidade da pele, os pelos no corpo ou cistos no ovários. É recomendado que o tratamento com Selene seja interrompido logo após a melhora dos sintomas, conforme orientação do ginecologista. O Selene evita a gravidez? Apesar do Selene ser um anticoncepcional oral, não deve ser usado exclusivamente para prevenir a gravidez, sendo indicado apenas para o tratamento dos sintomas de alterações dos hormônios andrógenos em mulheres. No caso de se necessitar de um anticoncepcional apenas para prevenção da gravidez, deve-se consultar o ginecologista para avaliar qual a melhor opção. Veja como escolher o melhor anticoncepcional. Como tomar Selene O Selene deve ser tomado por via oral, 1 comprimido por dia durante 21 dias seguidos, sempre no mesmo horário até terminar a cartela. O início do tratamento com Selene varia se a mulher utilizava ou não outro método contraceptivo hormonal, sendo recomendado: Para iniciar o tratamento com Selene, quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente: deve-se tomar o comprimido de Selene no primeiro dia da menstruação e, após terminar a cartela, deve-se fazer uma pausa de 7 dias antes de iniciar a seguinte; Para mudar do anticoncepcional oral com hormônios combinados para o Selene: o início do tratamento com Selene deve ser feito no dia seguinte da interrupção do anticoncepcional anterior, ou no máximo, no dia seguinte ao último dia de pausa ou de tomada de comprimidos inativos sem hormônio do contraceptivo usado anteriormente; Para mudar do anel vaginal ou adesivo transdérmico para o Selene: deve-se iniciar o uso do Selene no dia da retirada do anel vaginal ou do adesivo, ou no máximo, no dia previsto para a próxima aplicação. Quando ocorrem vômitos ou diarreia intensa 3 a 4 horas após a ingestão do comprimido, é recomendado utilizar outro método contraceptivo durante os próximos 7 dias. O que fazer se esquecer de tomar Selene Quando o esquecimento é inferior a 12 horas do horário habitual, deve-se tomar o comprimido esquecido e ingerir o próximo comprimido no horário correto. Neste caso, o efeito contraceptivo da pílula será mantido. Já quando o esquecimento é superior a 12 horas do horário habitual, deve-se consultar a seguinte tabela: Semana de esquecimento O que fazer? Usar outro método contraceptivo? 1ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Sim, usar preservativo ou outro método de barreira nos 7 dias após o esquecimento 2ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Não é necessário utilizar outro método contraceptivo, se na 1ª semana tiver tomado nos horários corretos e sem esquecimento. Caso contrário, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira por 7 dias 3ª semana Se nos 7 dias anteriores ao esquecimento, a pílula foi tomada corretamente e sem esquecimento, pode-se escolher uma das seguintes opções: Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual. No entanto, deve-se iniciar a nova cartela assim que terminar a atual sem que haja pausa entre uma cartela e outra; Deixar de tomar os comprimidos da cartela atual e fazer uma pausa de 7 dias, contando com o dia do esquecimento e, depois da pausa, iniciar uma nova cartela Não é necessário utilizar outro método contraceptivo. No entanto, se nas semanas anteriores também houve esquecimento, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira durante 7 dias Geralmente, a mulher corre o risco de ficar grávida quando o esquecimento acontece na 1ª semana da cartela e caso a pessoa tenha relações sexuais nos 7 dias anteriores. Nas 2ª ou 3ª semanas, o risco de gravidez é menor se a mulher tiver tomado corretamente nas semanas anteriores. Se ocorrer o esquecimento de mais do que 1 comprimido da mesma cartela, é recomendado consultar o ginecologista. O tempo de tratamento com Selene deve ser orientado pelo ginecologista, de acordo com a condição a ser tratada, mas geralmente varia de 3 a 12 meses. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do anticoncepcional Selene são dor de cabeça, dor abdominal, náuseas, diarreia, aumento de peso, dor ou aumento da sensibilidade nas mamas, alterações de humor, depressão ou alterações no apetite sexual. Embora sejam raros, outros efeitos colaterais que podem surgir são intolerância ao uso de lentes de contato, corrimento vaginal ou tromboembolismo. O Selene engorda? Um efeito colateral comum do tratamento com Selene é o aumento do peso corporal ou inchaço do corpo devido a retenção de líquidos, o que leva também ao aumento do peso. No entanto, esse efeito varia de mulher para mulher, existindo até casos em que acontece uma diminuição do peso corporal. Quem não deve usar O Selene não deve ser usado por pessoas com histórico atual ou anterior de trombose ou embolia pulmonar, ataque cardíaco, derrame cerebral ou angina pectoris que causa dor intensa no peito. Além disso, também não deve ser usado por pessoas com alto risco para formação de coágulos ou que sofram de um certo tipo de enxaqueca acompanhada por sintomas neurológicos focais, pessoas com diabetes mellitus com lesão de vasos sanguíneos, com histórico de doença do fígado, certos tipos de câncer ou sangramento vaginal sem explicação. O Selene não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação ou pessoas que tenham alergia a qualquer um dos componentes da fórmula. --- 23 de 25 29/04/2016 12:46• A pele e seus anexos se desenvolvem a partir do ectoderma, do mesênquima e das células da crista neural. Aepiderme é derivada do ectoderma de superfície e a derme é derivada do mesênquima. Melanócitos sãoderivados das células da crista neural que migram para a epiderme. • Células que descamam da epiderme misturadas com secreções das glândulas sebáceas formam a vernix caseosa,uma cobertura da pele esbranquiçada e gordurosa que protege a epiderme do feto. • Os pelos se desenvolvem a partir de invaginações da epiderme na derme. Na 20ª semana, aproximadamente, ofeto está completamente recoberto por uma ﬁna penugem (lanugo). Esses pelos fetais caem ao nascimento oulogo após e são substituídos por pelos mais grossos. --- Se i os e c is to s a u r ic u l a r e s c o n gê n i t osPequenos seios e cistos auriculares estão normalmente localizados em uma área triangular da peleanteriormente à aurícula da orelha externa (Fig. 9-9F); no entanto, eles podem ocorrer em outros locais emtorno da aurícula ou no lóbulo (lóbulo da orelha). Embora alguns seios e cistos sejam remanescentes doprimeiro sulco faríngeo, outros representam pregas ectodérmicas sequestradas durante a formação da aurícula apartir das seis saliências auriculares (massas nodulares do mesênquima do primeiro e do segundo arcos que seagrupam para formar a aurícula). Os seios e os cistos são classiﬁcados como pequenos defeitos que nãoapresentam consequências médicas sérias. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- MicrotiaA microtia (pavilhão pequeno ou rudimentar) resulta da supressão de proliferação mesenquimal (Fig. 18-21). Esse defeito muitas vezes serve de indicador para defeitos congênitos associados, como a ausência do meatoacústico externo (80% dos casos) e anomalias da orelha média. As causas podem ser ambas, genética eambiental. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 23 de 29 29/04/2016 12:45outros defeitos congênitos. Seios e Fístulas Pré-auricularesDepressões cutâneas semelhantes a fossetas ou seios rasos localizam-se, ocasionalmente, em uma áreatriangular anterior ao pavilhão (Fig. 18-22; Capítulo 9, Fig. 9-9F). Os seios são geralmente tubos estreitos oufossetas rasas com aberturas puntiformes externas. Alguns seios contêm uma massa cartilaginosa vestigial.	Selene: para que serve, como tomar e efeitos colaterais Selene é um anticoncepcional oral indicado para o tratamento de acne, hirsutismo leve ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo, não sendo indicado exclusivamente para evitar a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse anticoncepcional contém etinilestradiol e acetato de ciproterona na sua composição, duas substâncias que ajudam a regular os níveis de hormônios no corpo que, quando estão alterados, podem causar aumento da oleosidade da pele, pelos no corpo ou cistos no ovários. O anticoncepcional Selene pode ser encontrado em farmácias ou drogarias e deve ser usado apenas com indicação e orientação do ginecologista, para o tratamento para as condições acima descritas. Para que serve O anticoncepcional Selene é indicado para o tratamento de: Acne seborreica ou pápulo-pustulosa, que consiste na presença de elevações na pele que contém pus, arredondadas, endurecidas e avermelhadas; Acne nódulo cística, com formação de nódulos internos sob a pele, no rosto, costas e tórax; Hirsutismo leve, caracterizada presença de pelos em regiões no corpo que normalmente não possuem pelos, como rosto, peito, barriga e na parte interna da coxa; Síndrome dos ovários policísticos, que pode levar ao surgimento de sintomas como menstruação irregular ou dificuldade para engravidar. O Selene normalmente é indicado para alterações nos níveis de hormônios andrógenos circulantes no sangue, pois ajuda a regular os níveis hormonais, reduzindo a oleosidade da pele, os pelos no corpo ou cistos no ovários. É recomendado que o tratamento com Selene seja interrompido logo após a melhora dos sintomas, conforme orientação do ginecologista. O Selene evita a gravidez? Apesar do Selene ser um anticoncepcional oral, não deve ser usado exclusivamente para prevenir a gravidez, sendo indicado apenas para o tratamento dos sintomas de alterações dos hormônios andrógenos em mulheres. No caso de se necessitar de um anticoncepcional apenas para prevenção da gravidez, deve-se consultar o ginecologista para avaliar qual a melhor opção. Veja como escolher o melhor anticoncepcional. Como tomar Selene O Selene deve ser tomado por via oral, 1 comprimido por dia durante 21 dias seguidos, sempre no mesmo horário até terminar a cartela. O início do tratamento com Selene varia se a mulher utilizava ou não outro método contraceptivo hormonal, sendo recomendado: Para iniciar o tratamento com Selene, quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente: deve-se tomar o comprimido de Selene no primeiro dia da menstruação e, após terminar a cartela, deve-se fazer uma pausa de 7 dias antes de iniciar a seguinte; Para mudar do anticoncepcional oral com hormônios combinados para o Selene: o início do tratamento com Selene deve ser feito no dia seguinte da interrupção do anticoncepcional anterior, ou no máximo, no dia seguinte ao último dia de pausa ou de tomada de comprimidos inativos sem hormônio do contraceptivo usado anteriormente; Para mudar do anel vaginal ou adesivo transdérmico para o Selene: deve-se iniciar o uso do Selene no dia da retirada do anel vaginal ou do adesivo, ou no máximo, no dia previsto para a próxima aplicação. Quando ocorrem vômitos ou diarreia intensa 3 a 4 horas após a ingestão do comprimido, é recomendado utilizar outro método contraceptivo durante os próximos 7 dias. O que fazer se esquecer de tomar Selene Quando o esquecimento é inferior a 12 horas do horário habitual, deve-se tomar o comprimido esquecido e ingerir o próximo comprimido no horário correto. Neste caso, o efeito contraceptivo da pílula será mantido. Já quando o esquecimento é superior a 12 horas do horário habitual, deve-se consultar a seguinte tabela: Semana de esquecimento O que fazer? Usar outro método contraceptivo? 1ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Sim, usar preservativo ou outro método de barreira nos 7 dias após o esquecimento 2ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Não é necessário utilizar outro método contraceptivo, se na 1ª semana tiver tomado nos horários corretos e sem esquecimento. Caso contrário, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira por 7 dias 3ª semana Se nos 7 dias anteriores ao esquecimento, a pílula foi tomada corretamente e sem esquecimento, pode-se escolher uma das seguintes opções: Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual. No entanto, deve-se iniciar a nova cartela assim que terminar a atual sem que haja pausa entre uma cartela e outra; Deixar de tomar os comprimidos da cartela atual e fazer uma pausa de 7 dias, contando com o dia do esquecimento e, depois da pausa, iniciar uma nova cartela Não é necessário utilizar outro método contraceptivo. No entanto, se nas semanas anteriores também houve esquecimento, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira durante 7 dias Geralmente, a mulher corre o risco de ficar grávida quando o esquecimento acontece na 1ª semana da cartela e caso a pessoa tenha relações sexuais nos 7 dias anteriores. Nas 2ª ou 3ª semanas, o risco de gravidez é menor se a mulher tiver tomado corretamente nas semanas anteriores. Se ocorrer o esquecimento de mais do que 1 comprimido da mesma cartela, é recomendado consultar o ginecologista. O tempo de tratamento com Selene deve ser orientado pelo ginecologista, de acordo com a condição a ser tratada, mas geralmente varia de 3 a 12 meses. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do anticoncepcional Selene são dor de cabeça, dor abdominal, náuseas, diarreia, aumento de peso, dor ou aumento da sensibilidade nas mamas, alterações de humor, depressão ou alterações no apetite sexual. Embora sejam raros, outros efeitos colaterais que podem surgir são intolerância ao uso de lentes de contato, corrimento vaginal ou tromboembolismo. O Selene engorda? Um efeito colateral comum do tratamento com Selene é o aumento do peso corporal ou inchaço do corpo devido a retenção de líquidos, o que leva também ao aumento do peso. No entanto, esse efeito varia de mulher para mulher, existindo até casos em que acontece uma diminuição do peso corporal. Quem não deve usar O Selene não deve ser usado por pessoas com histórico atual ou anterior de trombose ou embolia pulmonar, ataque cardíaco, derrame cerebral ou angina pectoris que causa dor intensa no peito. Além disso, também não deve ser usado por pessoas com alto risco para formação de coágulos ou que sofram de um certo tipo de enxaqueca acompanhada por sintomas neurológicos focais, pessoas com diabetes mellitus com lesão de vasos sanguíneos, com histórico de doença do fígado, certos tipos de câncer ou sangramento vaginal sem explicação. O Selene não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação ou pessoas que tenham alergia a qualquer um dos componentes da fórmula. --- Selene: para que serve, como tomar e efeitos colaterais Selene é um anticoncepcional oral indicado para o tratamento de acne, hirsutismo leve ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo, não sendo indicado exclusivamente para evitar a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse anticoncepcional contém etinilestradiol e acetato de ciproterona na sua composição, duas substâncias que ajudam a regular os níveis de hormônios no corpo que, quando estão alterados, podem causar aumento da oleosidade da pele, pelos no corpo ou cistos no ovários. O anticoncepcional Selene pode ser encontrado em farmácias ou drogarias e deve ser usado apenas com indicação e orientação do ginecologista, para o tratamento para as condições acima descritas. Para que serve O anticoncepcional Selene é indicado para o tratamento de: Acne seborreica ou pápulo-pustulosa, que consiste na presença de elevações na pele que contém pus, arredondadas, endurecidas e avermelhadas; Acne nódulo cística, com formação de nódulos internos sob a pele, no rosto, costas e tórax; Hirsutismo leve, caracterizada presença de pelos em regiões no corpo que normalmente não possuem pelos, como rosto, peito, barriga e na parte interna da coxa; Síndrome dos ovários policísticos, que pode levar ao surgimento de sintomas como menstruação irregular ou dificuldade para engravidar. O Selene normalmente é indicado para alterações nos níveis de hormônios andrógenos circulantes no sangue, pois ajuda a regular os níveis hormonais, reduzindo a oleosidade da pele, os pelos no corpo ou cistos no ovários. É recomendado que o tratamento com Selene seja interrompido logo após a melhora dos sintomas, conforme orientação do ginecologista. O Selene evita a gravidez? Apesar do Selene ser um anticoncepcional oral, não deve ser usado exclusivamente para prevenir a gravidez, sendo indicado apenas para o tratamento dos sintomas de alterações dos hormônios andrógenos em mulheres. No caso de se necessitar de um anticoncepcional apenas para prevenção da gravidez, deve-se consultar o ginecologista para avaliar qual a melhor opção. Veja como escolher o melhor anticoncepcional. Como tomar Selene O Selene deve ser tomado por via oral, 1 comprimido por dia durante 21 dias seguidos, sempre no mesmo horário até terminar a cartela. O início do tratamento com Selene varia se a mulher utilizava ou não outro método contraceptivo hormonal, sendo recomendado: Para iniciar o tratamento com Selene, quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente: deve-se tomar o comprimido de Selene no primeiro dia da menstruação e, após terminar a cartela, deve-se fazer uma pausa de 7 dias antes de iniciar a seguinte; Para mudar do anticoncepcional oral com hormônios combinados para o Selene: o início do tratamento com Selene deve ser feito no dia seguinte da interrupção do anticoncepcional anterior, ou no máximo, no dia seguinte ao último dia de pausa ou de tomada de comprimidos inativos sem hormônio do contraceptivo usado anteriormente; Para mudar do anel vaginal ou adesivo transdérmico para o Selene: deve-se iniciar o uso do Selene no dia da retirada do anel vaginal ou do adesivo, ou no máximo, no dia previsto para a próxima aplicação. Quando ocorrem vômitos ou diarreia intensa 3 a 4 horas após a ingestão do comprimido, é recomendado utilizar outro método contraceptivo durante os próximos 7 dias. O que fazer se esquecer de tomar Selene Quando o esquecimento é inferior a 12 horas do horário habitual, deve-se tomar o comprimido esquecido e ingerir o próximo comprimido no horário correto. Neste caso, o efeito contraceptivo da pílula será mantido. Já quando o esquecimento é superior a 12 horas do horário habitual, deve-se consultar a seguinte tabela: Semana de esquecimento O que fazer? Usar outro método contraceptivo? 1ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Sim, usar preservativo ou outro método de barreira nos 7 dias após o esquecimento 2ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Não é necessário utilizar outro método contraceptivo, se na 1ª semana tiver tomado nos horários corretos e sem esquecimento. Caso contrário, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira por 7 dias 3ª semana Se nos 7 dias anteriores ao esquecimento, a pílula foi tomada corretamente e sem esquecimento, pode-se escolher uma das seguintes opções: Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual. No entanto, deve-se iniciar a nova cartela assim que terminar a atual sem que haja pausa entre uma cartela e outra; Deixar de tomar os comprimidos da cartela atual e fazer uma pausa de 7 dias, contando com o dia do esquecimento e, depois da pausa, iniciar uma nova cartela Não é necessário utilizar outro método contraceptivo. No entanto, se nas semanas anteriores também houve esquecimento, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira durante 7 dias Geralmente, a mulher corre o risco de ficar grávida quando o esquecimento acontece na 1ª semana da cartela e caso a pessoa tenha relações sexuais nos 7 dias anteriores. Nas 2ª ou 3ª semanas, o risco de gravidez é menor se a mulher tiver tomado corretamente nas semanas anteriores. Se ocorrer o esquecimento de mais do que 1 comprimido da mesma cartela, é recomendado consultar o ginecologista. O tempo de tratamento com Selene deve ser orientado pelo ginecologista, de acordo com a condição a ser tratada, mas geralmente varia de 3 a 12 meses. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do anticoncepcional Selene são dor de cabeça, dor abdominal, náuseas, diarreia, aumento de peso, dor ou aumento da sensibilidade nas mamas, alterações de humor, depressão ou alterações no apetite sexual. Embora sejam raros, outros efeitos colaterais que podem surgir são intolerância ao uso de lentes de contato, corrimento vaginal ou tromboembolismo. O Selene engorda? Um efeito colateral comum do tratamento com Selene é o aumento do peso corporal ou inchaço do corpo devido a retenção de líquidos, o que leva também ao aumento do peso. No entanto, esse efeito varia de mulher para mulher, existindo até casos em que acontece uma diminuição do peso corporal. Quem não deve usar O Selene não deve ser usado por pessoas com histórico atual ou anterior de trombose ou embolia pulmonar, ataque cardíaco, derrame cerebral ou angina pectoris que causa dor intensa no peito. Além disso, também não deve ser usado por pessoas com alto risco para formação de coágulos ou que sofram de um certo tipo de enxaqueca acompanhada por sintomas neurológicos focais, pessoas com diabetes mellitus com lesão de vasos sanguíneos, com histórico de doença do fígado, certos tipos de câncer ou sangramento vaginal sem explicação. O Selene não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação ou pessoas que tenham alergia a qualquer um dos componentes da fórmula. --- 23 de 25 29/04/2016 12:46• A pele e seus anexos se desenvolvem a partir do ectoderma, do mesênquima e das células da crista neural. Aepiderme é derivada do ectoderma de superfície e a derme é derivada do mesênquima. Melanócitos sãoderivados das células da crista neural que migram para a epiderme. • Células que descamam da epiderme misturadas com secreções das glândulas sebáceas formam a vernix caseosa,uma cobertura da pele esbranquiçada e gordurosa que protege a epiderme do feto. • Os pelos se desenvolvem a partir de invaginações da epiderme na derme. Na 20ª semana, aproximadamente, ofeto está completamente recoberto por uma ﬁna penugem (lanugo). Esses pelos fetais caem ao nascimento oulogo após e são substituídos por pelos mais grossos. --- Se i os e c is to s a u r ic u l a r e s c o n gê n i t osPequenos seios e cistos auriculares estão normalmente localizados em uma área triangular da peleanteriormente à aurícula da orelha externa (Fig. 9-9F); no entanto, eles podem ocorrer em outros locais emtorno da aurícula ou no lóbulo (lóbulo da orelha). Embora alguns seios e cistos sejam remanescentes doprimeiro sulco faríngeo, outros representam pregas ectodérmicas sequestradas durante a formação da aurícula apartir das seis saliências auriculares (massas nodulares do mesênquima do primeiro e do segundo arcos que seagrupam para formar a aurícula). Os seios e os cistos são classiﬁcados como pequenos defeitos que nãoapresentam consequências médicas sérias. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.	23 de 25 29/04/2016 12:46• A pele e seus anexos se desenvolvem a partir do ectoderma, do mesênquima e das células da crista neural. Aepiderme é derivada do ectoderma de superfície e a derme é derivada do mesênquima. Melanócitos sãoderivados das células da crista neural que migram para a epiderme. • Células que descamam da epiderme misturadas com secreções das glândulas sebáceas formam a vernix caseosa,uma cobertura da pele esbranquiçada e gordurosa que protege a epiderme do feto. • Os pelos se desenvolvem a partir de invaginações da epiderme na derme. Na 20ª semana, aproximadamente, ofeto está completamente recoberto por uma ﬁna penugem (lanugo). Esses pelos fetais caem ao nascimento oulogo após e são substituídos por pelos mais grossos. --- Se i os e c is to s a u r ic u l a r e s c o n gê n i t osPequenos seios e cistos auriculares estão normalmente localizados em uma área triangular da peleanteriormente à aurícula da orelha externa (Fig. 9-9F); no entanto, eles podem ocorrer em outros locais emtorno da aurícula ou no lóbulo (lóbulo da orelha). Embora alguns seios e cistos sejam remanescentes doprimeiro sulco faríngeo, outros representam pregas ectodérmicas sequestradas durante a formação da aurícula apartir das seis saliências auriculares (massas nodulares do mesênquima do primeiro e do segundo arcos que seagrupam para formar a aurícula). Os seios e os cistos são classiﬁcados como pequenos defeitos que nãoapresentam consequências médicas sérias. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- MicrotiaA microtia (pavilhão pequeno ou rudimentar) resulta da supressão de proliferação mesenquimal (Fig. 18-21). Esse defeito muitas vezes serve de indicador para defeitos congênitos associados, como a ausência do meatoacústico externo (80% dos casos) e anomalias da orelha média. As causas podem ser ambas, genética eambiental. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 23 de 29 29/04/2016 12:45outros defeitos congênitos. Seios e Fístulas Pré-auricularesDepressões cutâneas semelhantes a fossetas ou seios rasos localizam-se, ocasionalmente, em uma áreatriangular anterior ao pavilhão (Fig. 18-22; Capítulo 9, Fig. 9-9F). Os seios são geralmente tubos estreitos oufossetas rasas com aberturas puntiformes externas. Alguns seios contêm uma massa cartilaginosa vestigial. --- O diagnóstico diferencial é feito com a anamnese atenta e orientada, o exame clínico-ginecológico e, quandofor o caso, a avaliação urodinâmica de multicanais, que definirá melhor o tipo de incontinência e orientará o melhortratamento: se com cirurgia, na qual se tem destacado o uso de material sintético como faixa suburetral depolipropileno (sling), que exclui os tecidos frágeis do processo terapêutico, e as já clássicas cirurgias, entre asquais se destaca a de Burch (Figura 92.3). Sobre o uso de material estranho desenvolvem-se relatos decomplicações como expulsão total ou parcial do artefato, bem como incômodo doloroso à relação sexual. Acirurgia de Burch ainda tem o seu lugar no tratamento da incontinência urinária aos esforços, especialmentequando há hipermotilidade e pressão de perda maior que 90 mmHg. Também precisamos considerar que o tempode observação dos resultados é bem maior com o Burch do que com os slings.	23 de 25 29/04/2016 12:46• A pele e seus anexos se desenvolvem a partir do ectoderma, do mesênquima e das células da crista neural. Aepiderme é derivada do ectoderma de superfície e a derme é derivada do mesênquima. Melanócitos sãoderivados das células da crista neural que migram para a epiderme. • Células que descamam da epiderme misturadas com secreções das glândulas sebáceas formam a vernix caseosa,uma cobertura da pele esbranquiçada e gordurosa que protege a epiderme do feto. • Os pelos se desenvolvem a partir de invaginações da epiderme na derme. Na 20ª semana, aproximadamente, ofeto está completamente recoberto por uma ﬁna penugem (lanugo). Esses pelos fetais caem ao nascimento oulogo após e são substituídos por pelos mais grossos. --- Se i os e c is to s a u r ic u l a r e s c o n gê n i t osPequenos seios e cistos auriculares estão normalmente localizados em uma área triangular da peleanteriormente à aurícula da orelha externa (Fig. 9-9F); no entanto, eles podem ocorrer em outros locais emtorno da aurícula ou no lóbulo (lóbulo da orelha). Embora alguns seios e cistos sejam remanescentes doprimeiro sulco faríngeo, outros representam pregas ectodérmicas sequestradas durante a formação da aurícula apartir das seis saliências auriculares (massas nodulares do mesênquima do primeiro e do segundo arcos que seagrupam para formar a aurícula). Os seios e os cistos são classiﬁcados como pequenos defeitos que nãoapresentam consequências médicas sérias. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- MicrotiaA microtia (pavilhão pequeno ou rudimentar) resulta da supressão de proliferação mesenquimal (Fig. 18-21). Esse defeito muitas vezes serve de indicador para defeitos congênitos associados, como a ausência do meatoacústico externo (80% dos casos) e anomalias da orelha média. As causas podem ser ambas, genética eambiental. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 23 de 29 29/04/2016 12:45outros defeitos congênitos. Seios e Fístulas Pré-auricularesDepressões cutâneas semelhantes a fossetas ou seios rasos localizam-se, ocasionalmente, em uma áreatriangular anterior ao pavilhão (Fig. 18-22; Capítulo 9, Fig. 9-9F). Os seios são geralmente tubos estreitos oufossetas rasas com aberturas puntiformes externas. Alguns seios contêm uma massa cartilaginosa vestigial. --- O diagnóstico diferencial é feito com a anamnese atenta e orientada, o exame clínico-ginecológico e, quandofor o caso, a avaliação urodinâmica de multicanais, que definirá melhor o tipo de incontinência e orientará o melhortratamento: se com cirurgia, na qual se tem destacado o uso de material sintético como faixa suburetral depolipropileno (sling), que exclui os tecidos frágeis do processo terapêutico, e as já clássicas cirurgias, entre asquais se destaca a de Burch (Figura 92.3). Sobre o uso de material estranho desenvolvem-se relatos decomplicações como expulsão total ou parcial do artefato, bem como incômodo doloroso à relação sexual. Acirurgia de Burch ainda tem o seu lugar no tratamento da incontinência urinária aos esforços, especialmentequando há hipermotilidade e pressão de perda maior que 90 mmHg. Também precisamos considerar que o tempode observação dos resultados é bem maior com o Burch do que com os slings.	23 de 25 29/04/2016 12:46• A pele e seus anexos se desenvolvem a partir do ectoderma, do mesênquima e das células da crista neural. Aepiderme é derivada do ectoderma de superfície e a derme é derivada do mesênquima. Melanócitos sãoderivados das células da crista neural que migram para a epiderme. • Células que descamam da epiderme misturadas com secreções das glândulas sebáceas formam a vernix caseosa,uma cobertura da pele esbranquiçada e gordurosa que protege a epiderme do feto. • Os pelos se desenvolvem a partir de invaginações da epiderme na derme. Na 20ª semana, aproximadamente, ofeto está completamente recoberto por uma ﬁna penugem (lanugo). Esses pelos fetais caem ao nascimento oulogo após e são substituídos por pelos mais grossos. --- Se i os e c is to s a u r ic u l a r e s c o n gê n i t osPequenos seios e cistos auriculares estão normalmente localizados em uma área triangular da peleanteriormente à aurícula da orelha externa (Fig. 9-9F); no entanto, eles podem ocorrer em outros locais emtorno da aurícula ou no lóbulo (lóbulo da orelha). Embora alguns seios e cistos sejam remanescentes doprimeiro sulco faríngeo, outros representam pregas ectodérmicas sequestradas durante a formação da aurícula apartir das seis saliências auriculares (massas nodulares do mesênquima do primeiro e do segundo arcos que seagrupam para formar a aurícula). Os seios e os cistos são classiﬁcados como pequenos defeitos que nãoapresentam consequências médicas sérias. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- MicrotiaA microtia (pavilhão pequeno ou rudimentar) resulta da supressão de proliferação mesenquimal (Fig. 18-21). Esse defeito muitas vezes serve de indicador para defeitos congênitos associados, como a ausência do meatoacústico externo (80% dos casos) e anomalias da orelha média. As causas podem ser ambas, genética eambiental. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 23 de 29 29/04/2016 12:45outros defeitos congênitos. Seios e Fístulas Pré-auricularesDepressões cutâneas semelhantes a fossetas ou seios rasos localizam-se, ocasionalmente, em uma áreatriangular anterior ao pavilhão (Fig. 18-22; Capítulo 9, Fig. 9-9F). Os seios são geralmente tubos estreitos oufossetas rasas com aberturas puntiformes externas. Alguns seios contêm uma massa cartilaginosa vestigial. --- O diagnóstico diferencial é feito com a anamnese atenta e orientada, o exame clínico-ginecológico e, quandofor o caso, a avaliação urodinâmica de multicanais, que definirá melhor o tipo de incontinência e orientará o melhortratamento: se com cirurgia, na qual se tem destacado o uso de material sintético como faixa suburetral depolipropileno (sling), que exclui os tecidos frágeis do processo terapêutico, e as já clássicas cirurgias, entre asquais se destaca a de Burch (Figura 92.3). Sobre o uso de material estranho desenvolvem-se relatos decomplicações como expulsão total ou parcial do artefato, bem como incômodo doloroso à relação sexual. Acirurgia de Burch ainda tem o seu lugar no tratamento da incontinência urinária aos esforços, especialmentequando há hipermotilidade e pressão de perda maior que 90 mmHg. Também precisamos considerar que o tempode observação dos resultados é bem maior com o Burch do que com os slings.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- OutrasHipotireoidismo (raramente, em crianças)Síndrome dos ovários policísticosA SOP é a causa mais frequente de hirsutismo, com prevalência de 70 a 82% entre as mulheres hirsutas. 2,25,26 É caracterizadapela presença de hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico, associado a anovulação e/ou morfologia ovariana policística,detectada pela ultrassonografia (US). O diagnóstico é definido por diferentes critérios, sendo o mais aceito o do consenso deRotterdam.27 Pacientes com SOP apresentam maior prevalência de obesidade, resistência à insulina e hiperinsulinemiacompensatória, que têm sido associadas a maior produção de androgênios ovarianos e redução na síntese hepática da globulinacarreadora de hormônios sexuais (SHBG), aumentando os níveis da testosterona livre, a qual é biologicamente mais ativa.2,3,18,28Hiperandrogenismo idiopático e hirsutismo idiopáticoO hiperandrogenismo idiopático ocorre em 10 a 15% das mulheres hirsutas 3,24 e se caracteriza por hiperandrogenemia leve,ciclos regulares e ovulatórios e ovários de morfologia normal, além da exclusão de outras causas para hiperandrogenismo.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- OutrasHipotireoidismo (raramente, em crianças)Síndrome dos ovários policísticosA SOP é a causa mais frequente de hirsutismo, com prevalência de 70 a 82% entre as mulheres hirsutas. 2,25,26 É caracterizadapela presença de hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico, associado a anovulação e/ou morfologia ovariana policística,detectada pela ultrassonografia (US). O diagnóstico é definido por diferentes critérios, sendo o mais aceito o do consenso deRotterdam.27 Pacientes com SOP apresentam maior prevalência de obesidade, resistência à insulina e hiperinsulinemiacompensatória, que têm sido associadas a maior produção de androgênios ovarianos e redução na síntese hepática da globulinacarreadora de hormônios sexuais (SHBG), aumentando os níveis da testosterona livre, a qual é biologicamente mais ativa.2,3,18,28Hiperandrogenismo idiopático e hirsutismo idiopáticoO hiperandrogenismo idiopático ocorre em 10 a 15% das mulheres hirsutas 3,24 e se caracteriza por hiperandrogenemia leve,ciclos regulares e ovulatórios e ovários de morfologia normal, além da exclusão de outras causas para hiperandrogenismo.	Selene: para que serve, como tomar e efeitos colaterais Selene é um anticoncepcional oral indicado para o tratamento de acne, hirsutismo leve ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo, não sendo indicado exclusivamente para evitar a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse anticoncepcional contém etinilestradiol e acetato de ciproterona na sua composição, duas substâncias que ajudam a regular os níveis de hormônios no corpo que, quando estão alterados, podem causar aumento da oleosidade da pele, pelos no corpo ou cistos no ovários. O anticoncepcional Selene pode ser encontrado em farmácias ou drogarias e deve ser usado apenas com indicação e orientação do ginecologista, para o tratamento para as condições acima descritas. Para que serve O anticoncepcional Selene é indicado para o tratamento de: Acne seborreica ou pápulo-pustulosa, que consiste na presença de elevações na pele que contém pus, arredondadas, endurecidas e avermelhadas; Acne nódulo cística, com formação de nódulos internos sob a pele, no rosto, costas e tórax; Hirsutismo leve, caracterizada presença de pelos em regiões no corpo que normalmente não possuem pelos, como rosto, peito, barriga e na parte interna da coxa; Síndrome dos ovários policísticos, que pode levar ao surgimento de sintomas como menstruação irregular ou dificuldade para engravidar. O Selene normalmente é indicado para alterações nos níveis de hormônios andrógenos circulantes no sangue, pois ajuda a regular os níveis hormonais, reduzindo a oleosidade da pele, os pelos no corpo ou cistos no ovários. É recomendado que o tratamento com Selene seja interrompido logo após a melhora dos sintomas, conforme orientação do ginecologista. O Selene evita a gravidez? Apesar do Selene ser um anticoncepcional oral, não deve ser usado exclusivamente para prevenir a gravidez, sendo indicado apenas para o tratamento dos sintomas de alterações dos hormônios andrógenos em mulheres. No caso de se necessitar de um anticoncepcional apenas para prevenção da gravidez, deve-se consultar o ginecologista para avaliar qual a melhor opção. Veja como escolher o melhor anticoncepcional. Como tomar Selene O Selene deve ser tomado por via oral, 1 comprimido por dia durante 21 dias seguidos, sempre no mesmo horário até terminar a cartela. O início do tratamento com Selene varia se a mulher utilizava ou não outro método contraceptivo hormonal, sendo recomendado: Para iniciar o tratamento com Selene, quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente: deve-se tomar o comprimido de Selene no primeiro dia da menstruação e, após terminar a cartela, deve-se fazer uma pausa de 7 dias antes de iniciar a seguinte; Para mudar do anticoncepcional oral com hormônios combinados para o Selene: o início do tratamento com Selene deve ser feito no dia seguinte da interrupção do anticoncepcional anterior, ou no máximo, no dia seguinte ao último dia de pausa ou de tomada de comprimidos inativos sem hormônio do contraceptivo usado anteriormente; Para mudar do anel vaginal ou adesivo transdérmico para o Selene: deve-se iniciar o uso do Selene no dia da retirada do anel vaginal ou do adesivo, ou no máximo, no dia previsto para a próxima aplicação. Quando ocorrem vômitos ou diarreia intensa 3 a 4 horas após a ingestão do comprimido, é recomendado utilizar outro método contraceptivo durante os próximos 7 dias. O que fazer se esquecer de tomar Selene Quando o esquecimento é inferior a 12 horas do horário habitual, deve-se tomar o comprimido esquecido e ingerir o próximo comprimido no horário correto. Neste caso, o efeito contraceptivo da pílula será mantido. Já quando o esquecimento é superior a 12 horas do horário habitual, deve-se consultar a seguinte tabela: Semana de esquecimento O que fazer? Usar outro método contraceptivo? 1ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Sim, usar preservativo ou outro método de barreira nos 7 dias após o esquecimento 2ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Não é necessário utilizar outro método contraceptivo, se na 1ª semana tiver tomado nos horários corretos e sem esquecimento. Caso contrário, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira por 7 dias 3ª semana Se nos 7 dias anteriores ao esquecimento, a pílula foi tomada corretamente e sem esquecimento, pode-se escolher uma das seguintes opções: Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual. No entanto, deve-se iniciar a nova cartela assim que terminar a atual sem que haja pausa entre uma cartela e outra; Deixar de tomar os comprimidos da cartela atual e fazer uma pausa de 7 dias, contando com o dia do esquecimento e, depois da pausa, iniciar uma nova cartela Não é necessário utilizar outro método contraceptivo. No entanto, se nas semanas anteriores também houve esquecimento, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira durante 7 dias Geralmente, a mulher corre o risco de ficar grávida quando o esquecimento acontece na 1ª semana da cartela e caso a pessoa tenha relações sexuais nos 7 dias anteriores. Nas 2ª ou 3ª semanas, o risco de gravidez é menor se a mulher tiver tomado corretamente nas semanas anteriores. Se ocorrer o esquecimento de mais do que 1 comprimido da mesma cartela, é recomendado consultar o ginecologista. O tempo de tratamento com Selene deve ser orientado pelo ginecologista, de acordo com a condição a ser tratada, mas geralmente varia de 3 a 12 meses. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do anticoncepcional Selene são dor de cabeça, dor abdominal, náuseas, diarreia, aumento de peso, dor ou aumento da sensibilidade nas mamas, alterações de humor, depressão ou alterações no apetite sexual. Embora sejam raros, outros efeitos colaterais que podem surgir são intolerância ao uso de lentes de contato, corrimento vaginal ou tromboembolismo. O Selene engorda? Um efeito colateral comum do tratamento com Selene é o aumento do peso corporal ou inchaço do corpo devido a retenção de líquidos, o que leva também ao aumento do peso. No entanto, esse efeito varia de mulher para mulher, existindo até casos em que acontece uma diminuição do peso corporal. Quem não deve usar O Selene não deve ser usado por pessoas com histórico atual ou anterior de trombose ou embolia pulmonar, ataque cardíaco, derrame cerebral ou angina pectoris que causa dor intensa no peito. Além disso, também não deve ser usado por pessoas com alto risco para formação de coágulos ou que sofram de um certo tipo de enxaqueca acompanhada por sintomas neurológicos focais, pessoas com diabetes mellitus com lesão de vasos sanguíneos, com histórico de doença do fígado, certos tipos de câncer ou sangramento vaginal sem explicação. O Selene não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação ou pessoas que tenham alergia a qualquer um dos componentes da fórmula. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina).	Selene: para que serve, como tomar e efeitos colaterais Selene é um anticoncepcional oral indicado para o tratamento de acne, hirsutismo leve ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo, não sendo indicado exclusivamente para evitar a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse anticoncepcional contém etinilestradiol e acetato de ciproterona na sua composição, duas substâncias que ajudam a regular os níveis de hormônios no corpo que, quando estão alterados, podem causar aumento da oleosidade da pele, pelos no corpo ou cistos no ovários. O anticoncepcional Selene pode ser encontrado em farmácias ou drogarias e deve ser usado apenas com indicação e orientação do ginecologista, para o tratamento para as condições acima descritas. Para que serve O anticoncepcional Selene é indicado para o tratamento de: Acne seborreica ou pápulo-pustulosa, que consiste na presença de elevações na pele que contém pus, arredondadas, endurecidas e avermelhadas; Acne nódulo cística, com formação de nódulos internos sob a pele, no rosto, costas e tórax; Hirsutismo leve, caracterizada presença de pelos em regiões no corpo que normalmente não possuem pelos, como rosto, peito, barriga e na parte interna da coxa; Síndrome dos ovários policísticos, que pode levar ao surgimento de sintomas como menstruação irregular ou dificuldade para engravidar. O Selene normalmente é indicado para alterações nos níveis de hormônios andrógenos circulantes no sangue, pois ajuda a regular os níveis hormonais, reduzindo a oleosidade da pele, os pelos no corpo ou cistos no ovários. É recomendado que o tratamento com Selene seja interrompido logo após a melhora dos sintomas, conforme orientação do ginecologista. O Selene evita a gravidez? Apesar do Selene ser um anticoncepcional oral, não deve ser usado exclusivamente para prevenir a gravidez, sendo indicado apenas para o tratamento dos sintomas de alterações dos hormônios andrógenos em mulheres. No caso de se necessitar de um anticoncepcional apenas para prevenção da gravidez, deve-se consultar o ginecologista para avaliar qual a melhor opção. Veja como escolher o melhor anticoncepcional. Como tomar Selene O Selene deve ser tomado por via oral, 1 comprimido por dia durante 21 dias seguidos, sempre no mesmo horário até terminar a cartela. O início do tratamento com Selene varia se a mulher utilizava ou não outro método contraceptivo hormonal, sendo recomendado: Para iniciar o tratamento com Selene, quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente: deve-se tomar o comprimido de Selene no primeiro dia da menstruação e, após terminar a cartela, deve-se fazer uma pausa de 7 dias antes de iniciar a seguinte; Para mudar do anticoncepcional oral com hormônios combinados para o Selene: o início do tratamento com Selene deve ser feito no dia seguinte da interrupção do anticoncepcional anterior, ou no máximo, no dia seguinte ao último dia de pausa ou de tomada de comprimidos inativos sem hormônio do contraceptivo usado anteriormente; Para mudar do anel vaginal ou adesivo transdérmico para o Selene: deve-se iniciar o uso do Selene no dia da retirada do anel vaginal ou do adesivo, ou no máximo, no dia previsto para a próxima aplicação. Quando ocorrem vômitos ou diarreia intensa 3 a 4 horas após a ingestão do comprimido, é recomendado utilizar outro método contraceptivo durante os próximos 7 dias. O que fazer se esquecer de tomar Selene Quando o esquecimento é inferior a 12 horas do horário habitual, deve-se tomar o comprimido esquecido e ingerir o próximo comprimido no horário correto. Neste caso, o efeito contraceptivo da pílula será mantido. Já quando o esquecimento é superior a 12 horas do horário habitual, deve-se consultar a seguinte tabela: Semana de esquecimento O que fazer? Usar outro método contraceptivo? 1ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Sim, usar preservativo ou outro método de barreira nos 7 dias após o esquecimento 2ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Não é necessário utilizar outro método contraceptivo, se na 1ª semana tiver tomado nos horários corretos e sem esquecimento. Caso contrário, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira por 7 dias 3ª semana Se nos 7 dias anteriores ao esquecimento, a pílula foi tomada corretamente e sem esquecimento, pode-se escolher uma das seguintes opções: Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual. No entanto, deve-se iniciar a nova cartela assim que terminar a atual sem que haja pausa entre uma cartela e outra; Deixar de tomar os comprimidos da cartela atual e fazer uma pausa de 7 dias, contando com o dia do esquecimento e, depois da pausa, iniciar uma nova cartela Não é necessário utilizar outro método contraceptivo. No entanto, se nas semanas anteriores também houve esquecimento, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira durante 7 dias Geralmente, a mulher corre o risco de ficar grávida quando o esquecimento acontece na 1ª semana da cartela e caso a pessoa tenha relações sexuais nos 7 dias anteriores. Nas 2ª ou 3ª semanas, o risco de gravidez é menor se a mulher tiver tomado corretamente nas semanas anteriores. Se ocorrer o esquecimento de mais do que 1 comprimido da mesma cartela, é recomendado consultar o ginecologista. O tempo de tratamento com Selene deve ser orientado pelo ginecologista, de acordo com a condição a ser tratada, mas geralmente varia de 3 a 12 meses. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do anticoncepcional Selene são dor de cabeça, dor abdominal, náuseas, diarreia, aumento de peso, dor ou aumento da sensibilidade nas mamas, alterações de humor, depressão ou alterações no apetite sexual. Embora sejam raros, outros efeitos colaterais que podem surgir são intolerância ao uso de lentes de contato, corrimento vaginal ou tromboembolismo. O Selene engorda? Um efeito colateral comum do tratamento com Selene é o aumento do peso corporal ou inchaço do corpo devido a retenção de líquidos, o que leva também ao aumento do peso. No entanto, esse efeito varia de mulher para mulher, existindo até casos em que acontece uma diminuição do peso corporal. Quem não deve usar O Selene não deve ser usado por pessoas com histórico atual ou anterior de trombose ou embolia pulmonar, ataque cardíaco, derrame cerebral ou angina pectoris que causa dor intensa no peito. Além disso, também não deve ser usado por pessoas com alto risco para formação de coágulos ou que sofram de um certo tipo de enxaqueca acompanhada por sintomas neurológicos focais, pessoas com diabetes mellitus com lesão de vasos sanguíneos, com histórico de doença do fígado, certos tipos de câncer ou sangramento vaginal sem explicação. O Selene não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação ou pessoas que tenham alergia a qualquer um dos componentes da fórmula. --- Selene: para que serve, como tomar e efeitos colaterais Selene é um anticoncepcional oral indicado para o tratamento de acne, hirsutismo leve ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo, não sendo indicado exclusivamente para evitar a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esse anticoncepcional contém etinilestradiol e acetato de ciproterona na sua composição, duas substâncias que ajudam a regular os níveis de hormônios no corpo que, quando estão alterados, podem causar aumento da oleosidade da pele, pelos no corpo ou cistos no ovários. O anticoncepcional Selene pode ser encontrado em farmácias ou drogarias e deve ser usado apenas com indicação e orientação do ginecologista, para o tratamento para as condições acima descritas. Para que serve O anticoncepcional Selene é indicado para o tratamento de: Acne seborreica ou pápulo-pustulosa, que consiste na presença de elevações na pele que contém pus, arredondadas, endurecidas e avermelhadas; Acne nódulo cística, com formação de nódulos internos sob a pele, no rosto, costas e tórax; Hirsutismo leve, caracterizada presença de pelos em regiões no corpo que normalmente não possuem pelos, como rosto, peito, barriga e na parte interna da coxa; Síndrome dos ovários policísticos, que pode levar ao surgimento de sintomas como menstruação irregular ou dificuldade para engravidar. O Selene normalmente é indicado para alterações nos níveis de hormônios andrógenos circulantes no sangue, pois ajuda a regular os níveis hormonais, reduzindo a oleosidade da pele, os pelos no corpo ou cistos no ovários. É recomendado que o tratamento com Selene seja interrompido logo após a melhora dos sintomas, conforme orientação do ginecologista. O Selene evita a gravidez? Apesar do Selene ser um anticoncepcional oral, não deve ser usado exclusivamente para prevenir a gravidez, sendo indicado apenas para o tratamento dos sintomas de alterações dos hormônios andrógenos em mulheres. No caso de se necessitar de um anticoncepcional apenas para prevenção da gravidez, deve-se consultar o ginecologista para avaliar qual a melhor opção. Veja como escolher o melhor anticoncepcional. Como tomar Selene O Selene deve ser tomado por via oral, 1 comprimido por dia durante 21 dias seguidos, sempre no mesmo horário até terminar a cartela. O início do tratamento com Selene varia se a mulher utilizava ou não outro método contraceptivo hormonal, sendo recomendado: Para iniciar o tratamento com Selene, quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente: deve-se tomar o comprimido de Selene no primeiro dia da menstruação e, após terminar a cartela, deve-se fazer uma pausa de 7 dias antes de iniciar a seguinte; Para mudar do anticoncepcional oral com hormônios combinados para o Selene: o início do tratamento com Selene deve ser feito no dia seguinte da interrupção do anticoncepcional anterior, ou no máximo, no dia seguinte ao último dia de pausa ou de tomada de comprimidos inativos sem hormônio do contraceptivo usado anteriormente; Para mudar do anel vaginal ou adesivo transdérmico para o Selene: deve-se iniciar o uso do Selene no dia da retirada do anel vaginal ou do adesivo, ou no máximo, no dia previsto para a próxima aplicação. Quando ocorrem vômitos ou diarreia intensa 3 a 4 horas após a ingestão do comprimido, é recomendado utilizar outro método contraceptivo durante os próximos 7 dias. O que fazer se esquecer de tomar Selene Quando o esquecimento é inferior a 12 horas do horário habitual, deve-se tomar o comprimido esquecido e ingerir o próximo comprimido no horário correto. Neste caso, o efeito contraceptivo da pílula será mantido. Já quando o esquecimento é superior a 12 horas do horário habitual, deve-se consultar a seguinte tabela: Semana de esquecimento O que fazer? Usar outro método contraceptivo? 1ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Sim, usar preservativo ou outro método de barreira nos 7 dias após o esquecimento 2ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual Não é necessário utilizar outro método contraceptivo, se na 1ª semana tiver tomado nos horários corretos e sem esquecimento. Caso contrário, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira por 7 dias 3ª semana Se nos 7 dias anteriores ao esquecimento, a pílula foi tomada corretamente e sem esquecimento, pode-se escolher uma das seguintes opções: Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual. No entanto, deve-se iniciar a nova cartela assim que terminar a atual sem que haja pausa entre uma cartela e outra; Deixar de tomar os comprimidos da cartela atual e fazer uma pausa de 7 dias, contando com o dia do esquecimento e, depois da pausa, iniciar uma nova cartela Não é necessário utilizar outro método contraceptivo. No entanto, se nas semanas anteriores também houve esquecimento, deve-se usar preservativo ou outro método de barreira durante 7 dias Geralmente, a mulher corre o risco de ficar grávida quando o esquecimento acontece na 1ª semana da cartela e caso a pessoa tenha relações sexuais nos 7 dias anteriores. Nas 2ª ou 3ª semanas, o risco de gravidez é menor se a mulher tiver tomado corretamente nas semanas anteriores. Se ocorrer o esquecimento de mais do que 1 comprimido da mesma cartela, é recomendado consultar o ginecologista. O tempo de tratamento com Selene deve ser orientado pelo ginecologista, de acordo com a condição a ser tratada, mas geralmente varia de 3 a 12 meses. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do anticoncepcional Selene são dor de cabeça, dor abdominal, náuseas, diarreia, aumento de peso, dor ou aumento da sensibilidade nas mamas, alterações de humor, depressão ou alterações no apetite sexual. Embora sejam raros, outros efeitos colaterais que podem surgir são intolerância ao uso de lentes de contato, corrimento vaginal ou tromboembolismo. O Selene engorda? Um efeito colateral comum do tratamento com Selene é o aumento do peso corporal ou inchaço do corpo devido a retenção de líquidos, o que leva também ao aumento do peso. No entanto, esse efeito varia de mulher para mulher, existindo até casos em que acontece uma diminuição do peso corporal. Quem não deve usar O Selene não deve ser usado por pessoas com histórico atual ou anterior de trombose ou embolia pulmonar, ataque cardíaco, derrame cerebral ou angina pectoris que causa dor intensa no peito. Além disso, também não deve ser usado por pessoas com alto risco para formação de coágulos ou que sofram de um certo tipo de enxaqueca acompanhada por sintomas neurológicos focais, pessoas com diabetes mellitus com lesão de vasos sanguíneos, com histórico de doença do fígado, certos tipos de câncer ou sangramento vaginal sem explicação. O Selene não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação ou pessoas que tenham alergia a qualquer um dos componentes da fórmula. --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina).	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina).	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina). --- OutrasHipotireoidismo (raramente, em crianças)Síndrome dos ovários policísticosA SOP é a causa mais frequente de hirsutismo, com prevalência de 70 a 82% entre as mulheres hirsutas. 2,25,26 É caracterizadapela presença de hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico, associado a anovulação e/ou morfologia ovariana policística,detectada pela ultrassonografia (US). O diagnóstico é definido por diferentes critérios, sendo o mais aceito o do consenso deRotterdam.27 Pacientes com SOP apresentam maior prevalência de obesidade, resistência à insulina e hiperinsulinemiacompensatória, que têm sido associadas a maior produção de androgênios ovarianos e redução na síntese hepática da globulinacarreadora de hormônios sexuais (SHBG), aumentando os níveis da testosterona livre, a qual é biologicamente mais ativa.2,3,18,28Hiperandrogenismo idiopático e hirsutismo idiopáticoO hiperandrogenismo idiopático ocorre em 10 a 15% das mulheres hirsutas 3,24 e se caracteriza por hiperandrogenemia leve,ciclos regulares e ovulatórios e ovários de morfologia normal, além da exclusão de outras causas para hiperandrogenismo.	■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010. --- Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- DescritoresSíndrome dos ovários policísticos/terapia; Anovulação; Infertilidade; HirsutismoCIDE28.2Como citar? Soares Júnior JM. Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina).
13,105	existe uma medicação pra acabar essa onda de calor terrível que sinto	sim existe o tratamento deve ser precedido por avaliação clinica e hormonal a medicação quando indicada pode ser oral transdermica através da pele dentre outras formas que o especialista poderá te indicaratenciosamentedr sergio mattioda brasilia df	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Insuficiência cardíacaCardiomiopatiaSinais e sintomas neurológicosSinais extrapiramidais devido à calcificação dos gânglios da baseCalcificação do córtex cerebral ou cerebeloDistúrbios da personalidadeIrritabilidadeHabilidade intelectual prejudicadaMudanças inespecíficas do EEGPressão intracraniana aumentadaAlterações da marchaInstabilidade posturalParkinsonismoDisartriaCoreoatetose; espasmos distônicosMudanças ectodérmicasPele secaCabelos grosseirosUnhas frágeisQueda de cabelo; alopeciaHipoplasia do esmalte; defeitos da dentinaRaízes pré-molares encurtadasLâmina dura espessadaErupção dentária retardadaCáries dentáriasPerda de todos os dentes (bastante rara)Eczema atópicoDermatite esfoliativa••PsoríaseImpetigo herpetiformeManifestações oftalmológicasCatarata subcapsularPapiledemaEEG: eletroencefalograma; ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo do miocárdio. --- Hoffman_13.indd 363 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comInibidores seletivos da recaptação da serotoninaEm sua maioria, os medicamentos psicotrópicos são efetivos na redução da intensidade dos sintomas psicológicos. Vários ensaios bem-controlados avaliando inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) demonstraram que esses fármacos são efetivos e bem tolerados (Cohen, 2002; Hal-breich, 2002b; Yonkers, 1996, 1997). Os ISRSs, tanto na es-tratégia de administração intermitente (durante a fase lútea) quanto no esquema contínuo, atualmente são considerados o tratamento primário para os sintomas psicológicos de SPM (Tabela 13-14). Além disso, o uso em curto prazo de ansiolí-ticos, como alprazolam ou buspirona, produz benefícios para algumas mulheres com ansiedade proeminente. Entretanto, na prescrição de ansiolíticos, deve-se ter cuidado em relação às pa-cientes com histórico de uso abusivo de substâncias.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- ► A reintrodução do fármaco, em geral, faz desaparecer os sintomas. ► A retirada de antidepressivos deve ser sempre gradual, particularmente os de meia-vida mais curta (paroxetina, sertralina, venlafaxina). A dose sugerida para a reduçãogradual da paroxetina é de 10 mg/semana, com dose final de 5 a 10 mg; da sertralina,é de 50 mg/semana, com dose final de 25 a 50 mg; e da venlafaxina, de 25 mg/semana,com dose final de 25 a 50 mg. Para fluoxetina, em geral, não há necessidade daredução gradual, e a dose final é de 20 mg. ► Ainda com base em evidências preliminares, sugere-se que a substituição devenlafaxina por desvenlafaxina possa reduzir os sintomas de retirada, uma vez que aúltima apresenta menor chance de desencadear esses sintomas. Em pacientes compouca adesão e com predisposição a desenvolver a síndrome de retirada, utilizarfármacos de meia-vida longa (fluoxetina). --- MANEJO► Como esse efeito é dose-dependente, deve-se tentar reduzir os níveis de prolactinadiminuindo-se a dose do neuroléptico ou do antidepressivo, o que, na maioria dasvezes, é suficiente para suprimir os sintomas. ► Nos casos de suspeita de níveis extremamente elevados de prolactina, solicitaravaliação com especialista e/ou exame de imagem para diagnóstico diferencial. ► No caso da necessidade de manter o uso do AP, pode-se tentar trocar para umneuroléptico com menor efeito sobre os níveis de prolactina, como quetiapina,asenapina, aripiprazol ou clozapina. ► O uso concomitante de aripiprazol pode reduzir os níveis de prolactina. ► Caso os demais passos não resolvam a situação, pode-se tentar o uso cauteloso deagonistas dopaminérgicos, como bromocriptina, amantadina, pramipexol ou► Se o responsável for um ADT ou um ISRS, substituir por antidepressivo de outraclasse. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- ► Se isso ocorrer, deve-se rever a prescrição e optar por um medicamento de outraclasse farmacológica. distante em ambos ou somente em um dos ouvidos. É um sintoma associado a váriasformas de perda auditiva. É também um efeito colateral raro que ocorre geralmente nasprimeiras semanas ou meses de tratamento e não parece ser relacionado à dose. Podeser induzido pela imipramina, amitriptilina, fluoxetina, venlafaxina, bupropiona,buspirona, trazodona, carbamazepina e AVP, além de poder fazer parte da síndrome deretirada de venlafaxina e sertralina. 50 O mecanismo pelo qual o zumbido é induzido porpsicofármacos ainda não é conhecido. MANEJO► Até o momento, não há relatos de medicações eficazes para tratar o zumbido causadopor medicamentos. Já o zumbido primário (não iatrogênico) pode ser tratado comcarbamazepina, fluoxetina e duloxetina. Caso o sintoma seja muito desconfortável para o paciente, recomenda-se a suspensãodo medicamento.	Como combater as ondas de calor da menopausa Algumas formas de combater as ondas de calor da menopausa são fazer a terapia de reposição hormonal, usar remédios antidepressivos, mudar os hábitos de vida, incluir na dieta alimentos à base de soja, ou até usar suplementos naturais ou chás, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico As ondas de calor são um dos sintomas mais comuns da menopausa, que surgem devido à diminuição da produção de estrogênio pelos ovários, podendo surgir alguns meses antes de se entrar realmente na menopausa e se manifestar repentinamente em vários momentos do dia, variando de intensidade de acordo com cada mulher e podendo afetar a qualidade de vida. Para selecionar o melhor tratamento para o calor da menopausa, a mulher deve consultar o ginecologista e, junto com ele, discutir as várias opções disponíveis, uma vez que existem algumas contra-indicações, especialmente para a terapia de reposição hormonal com remédios ou natural. As principais formas de combater as ondas de calor da menopausa são: 1. Terapia de reposição hormonal A terapia de reposição hormonal (TRH), com remédios ou adesivo contendo estrogênio, é o tratamento mais eficaz para combater as ondas de calor da menopausa, pois ajuda a repor a quantidade de estrogênio no corpo, que tem sua quantidade diminuída na menopausa. Além disso, a TRH ajuda a aliviar outros sintomas, como cansaço excessivo, secura vaginal ou queda de cabelos, por exemplo, e a prevenir a osteoporose. Saiba como é feita a terapia de reposição hormonal. A terapia de reposição hormonal deve ser feita somente se recomendado pelo ginecologista, pois é contra-indicada para mulheres com histórico pessoal ou familiar de câncer de mama ou de útero, trombose, problemas circulatórios, histórico de infarto ou derrame cerebral, ou doenças no fígado, como cirrose, por exemplo. 2. Remédios antidepressivos Os antidepressivos, como fluoxetina, paroxetina ou venlafaxina, também podem ser indicados em baixas doses pelo ginecologista para ajudar a aliviar as ondas de calor da menopausa, especialmente em mulheres que possuem contra-indicações para a terapia de reposição hormonal. Esses antidepressivos, normalmente, só são utilizados nos casos em que as ondas de calor afetam a qualidade de vida da mulher. Isto porque, todos os remédios podem ter alguns efeitos colaterais e, por isso, só devem ser usados se existir benefício. 3. Remédios anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes, como a gabapentina ou pregabalina, geralmente são remédios indicados para o tratamento de convulsões, epilepsia ou enxaqueca, no entanto, podem ser indicados pelo ginecologista para aliviar as ondas de calor da menopausa. Normalmente, os anticonvulsivantes são indicados para mulheres que possuem contra-indicações para utilização de reposição hormonal. 4. Remédios anti-hipertensivos Os anti-hipertensivos, como a clonidina, são remédios indicados para o tratamento da pressão alta ou o alívio de enxaquecas, mas podem ser indicados pelo ginecologista para diminuir a frequência das ondas de calor em algumas mulheres. Isto porque a diminuição da produção de estrogênios pode afetar o funcionamento do sistema circulatório, provocando sintomas vasomotores, que inclui as ondas de calor e suor noturno. Além disso, para as mulheres que apresentam maior intensidade de ondas de calor durante a noite, com muitos suores noturnos, o médico pode também recomendar o uso de medicamentos para ajudar a dormir melhor, como zolpidem ou zopiclona, por exemplo. 5. Fitoestrógenos Os fitoestrógenos, especialmente, a isoflavona da soja, podem ser indicados como terapia de reposição hormonal natural na menopausa, pois possuem ação semelhante ao estrogênio produzido pelo corpo, o que pode ajudar a aliviar a frequência das ondas de calor, além do suor noturno ou a insônia. Saiba como usar a isoflavona da soja. No entanto, a isoflavona da soja não é indicada para mulheres que que têm ou já tiveram câncer de mama ou útero, que usam remédios para tireóide ou tamoxifeno. 6. Remédios naturais Alguns remédios naturais para menopausa, assim como suplementos naturais feitos a partir de plantas medicinais, podem ajudar a aliviar as ondas de calor e melhorar o bem-estar das mulheres na menopausa. Alguns exemplos de remédios naturais para menopausa são: Cohosh preto ou erva-de-São-Cristóvão: alguns estudos indicam que pode aliviar as ondas de calor, pois possui ação semelhante aos aos antidepressivos, mas deve ser sempre indicado por um profissional, já que pode afetar o fígado; Pycnogenol: é uma substância retirada dos pinheiros marinhos que pode ajudar a aliviar vários sintomas da menopausa, incluindo as ondas de calor; Dong Quai ou angélica chinesa: é uma importante planta para a saúde feminina, ajudando nos sintomas da TPM e também da menopausa; Trevo vermelho: é bastante rico em fitoestrogênios que ajudam a combater a intensidade e a frequência das ondas de calor. Embora possam ter um efeito benéfico, estes remédios naturais não substituem a orientação do médico e devem sempre ser discutidos com o profissional. Veja outras opções de tratamento natural para a menopausa. Além disso, como os suplementos naturais podem ter vários efeitos no corpo, devem ser sempre orientados por um naturopata ou fitoterapeuta com experiência, especialmente para saber a dosagem e tempo de tratamento. 6. Mudanças nos hábitos de vida As mudanças nos hábitos de vida, podem ajudar a aliviar o desconforto do calor da menopausa, podendo ser orientado pelo médico algumas medidas, como: Usar roupas leves e de algodão, para evitar o aumento da temperatura corporal; Beber cerca de 2 litros de água por dia, para manter o corpo bem hidratado; Evitar locais fechados e muito quentes, ou dar preferência para locais com ar condicionado; Participar em atividades relaxantes, como ioga ou meditação, pois diminuem a ansiedade, reduzindo as chances de ter ondas de calor; Tomar uma bebida refrescante, como água de coco ou uma limonada gelada, quando uma onda de calor estiver chegando; Evitar fumar ou beber bebidas alcoólicas, pois podem estimular o surgimento do calor. Além disso, pode ser útil ter sempre perto um leque ou um ventilador portátil, para se refrescar quando a onda de calor começar. 9. Alimentação para menopausa A alimentação é um impontante fator que também pode ajudar a diminuir o aparecimento das ondas de calor típicas da menopausa. Mulheres nesta fase da vida devem dar preferência para o consumo de frutas cítricas, como a laranja, o abacaxi ou a tangerina, assim como para a ingestão de sementes de linhaça e derivados da soja, como o tofu. No entanto, as proteínas da soja devem ser evitadas por mulheres que utilizam tamoxifeno para o tratamento do câncer de mama, pois pode diminuir a eficácia do tratamento. Além disso, é importante evitar fazer refeições muito pesada, assim como se deve reduzir o consumo de alimentos açucarados, salgados ou muito condimentados. Assista o video a seguir com dicas de como deve ser alimentação na menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Existe remédio para menstruação descer? “Minha menstruação está atrasada e no final de semana vou viajar para a praia. Existe remédio para a menstruação descer?” Não existe um remédio específico para a menstruação descer. No entanto, alguns medicamentos podem ser indicados para regularizar o ciclo menstrual, dependendo da causa do problema. O atraso menstrual pode ser causado por gravidez, estresse, ansiedade, alterações no peso, excesso de exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos e doenças como, hipotireoidismo ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo. Especialmente caso sua menstruação esteja atrasada mais 7 dias, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral para que a causa do atraso seja identificada e iniciar o tratamento adequado. O que pode ajudar a menstruação descer? Para ajudar a menstruação a descer com regularidade, o médico pode indicar: Anticoncepcionais, em caso de síndrome dos ovários policísticos, por exemplo; Hormônios da tireoide, para o tratamento de hipotireoidismo; Medicamentos antidepressivos, em caso de ansiedade e/ou estresse frequentes; Terapia cognitiva comportamental; Cirurgia, em casos específicos. Além disso, é recomendado ter uma alimentação saudável e equilibrada para evitar a perda ou ganho excessivo de peso e deficiências nutricionais, que também podem afetar o seu ciclo menstrual. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc.	Como combater as ondas de calor da menopausa Algumas formas de combater as ondas de calor da menopausa são fazer a terapia de reposição hormonal, usar remédios antidepressivos, mudar os hábitos de vida, incluir na dieta alimentos à base de soja, ou até usar suplementos naturais ou chás, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico As ondas de calor são um dos sintomas mais comuns da menopausa, que surgem devido à diminuição da produção de estrogênio pelos ovários, podendo surgir alguns meses antes de se entrar realmente na menopausa e se manifestar repentinamente em vários momentos do dia, variando de intensidade de acordo com cada mulher e podendo afetar a qualidade de vida. Para selecionar o melhor tratamento para o calor da menopausa, a mulher deve consultar o ginecologista e, junto com ele, discutir as várias opções disponíveis, uma vez que existem algumas contra-indicações, especialmente para a terapia de reposição hormonal com remédios ou natural. As principais formas de combater as ondas de calor da menopausa são: 1. Terapia de reposição hormonal A terapia de reposição hormonal (TRH), com remédios ou adesivo contendo estrogênio, é o tratamento mais eficaz para combater as ondas de calor da menopausa, pois ajuda a repor a quantidade de estrogênio no corpo, que tem sua quantidade diminuída na menopausa. Além disso, a TRH ajuda a aliviar outros sintomas, como cansaço excessivo, secura vaginal ou queda de cabelos, por exemplo, e a prevenir a osteoporose. Saiba como é feita a terapia de reposição hormonal. A terapia de reposição hormonal deve ser feita somente se recomendado pelo ginecologista, pois é contra-indicada para mulheres com histórico pessoal ou familiar de câncer de mama ou de útero, trombose, problemas circulatórios, histórico de infarto ou derrame cerebral, ou doenças no fígado, como cirrose, por exemplo. 2. Remédios antidepressivos Os antidepressivos, como fluoxetina, paroxetina ou venlafaxina, também podem ser indicados em baixas doses pelo ginecologista para ajudar a aliviar as ondas de calor da menopausa, especialmente em mulheres que possuem contra-indicações para a terapia de reposição hormonal. Esses antidepressivos, normalmente, só são utilizados nos casos em que as ondas de calor afetam a qualidade de vida da mulher. Isto porque, todos os remédios podem ter alguns efeitos colaterais e, por isso, só devem ser usados se existir benefício. 3. Remédios anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes, como a gabapentina ou pregabalina, geralmente são remédios indicados para o tratamento de convulsões, epilepsia ou enxaqueca, no entanto, podem ser indicados pelo ginecologista para aliviar as ondas de calor da menopausa. Normalmente, os anticonvulsivantes são indicados para mulheres que possuem contra-indicações para utilização de reposição hormonal. 4. Remédios anti-hipertensivos Os anti-hipertensivos, como a clonidina, são remédios indicados para o tratamento da pressão alta ou o alívio de enxaquecas, mas podem ser indicados pelo ginecologista para diminuir a frequência das ondas de calor em algumas mulheres. Isto porque a diminuição da produção de estrogênios pode afetar o funcionamento do sistema circulatório, provocando sintomas vasomotores, que inclui as ondas de calor e suor noturno. Além disso, para as mulheres que apresentam maior intensidade de ondas de calor durante a noite, com muitos suores noturnos, o médico pode também recomendar o uso de medicamentos para ajudar a dormir melhor, como zolpidem ou zopiclona, por exemplo. 5. Fitoestrógenos Os fitoestrógenos, especialmente, a isoflavona da soja, podem ser indicados como terapia de reposição hormonal natural na menopausa, pois possuem ação semelhante ao estrogênio produzido pelo corpo, o que pode ajudar a aliviar a frequência das ondas de calor, além do suor noturno ou a insônia. Saiba como usar a isoflavona da soja. No entanto, a isoflavona da soja não é indicada para mulheres que que têm ou já tiveram câncer de mama ou útero, que usam remédios para tireóide ou tamoxifeno. 6. Remédios naturais Alguns remédios naturais para menopausa, assim como suplementos naturais feitos a partir de plantas medicinais, podem ajudar a aliviar as ondas de calor e melhorar o bem-estar das mulheres na menopausa. Alguns exemplos de remédios naturais para menopausa são: Cohosh preto ou erva-de-São-Cristóvão: alguns estudos indicam que pode aliviar as ondas de calor, pois possui ação semelhante aos aos antidepressivos, mas deve ser sempre indicado por um profissional, já que pode afetar o fígado; Pycnogenol: é uma substância retirada dos pinheiros marinhos que pode ajudar a aliviar vários sintomas da menopausa, incluindo as ondas de calor; Dong Quai ou angélica chinesa: é uma importante planta para a saúde feminina, ajudando nos sintomas da TPM e também da menopausa; Trevo vermelho: é bastante rico em fitoestrogênios que ajudam a combater a intensidade e a frequência das ondas de calor. Embora possam ter um efeito benéfico, estes remédios naturais não substituem a orientação do médico e devem sempre ser discutidos com o profissional. Veja outras opções de tratamento natural para a menopausa. Além disso, como os suplementos naturais podem ter vários efeitos no corpo, devem ser sempre orientados por um naturopata ou fitoterapeuta com experiência, especialmente para saber a dosagem e tempo de tratamento. 6. Mudanças nos hábitos de vida As mudanças nos hábitos de vida, podem ajudar a aliviar o desconforto do calor da menopausa, podendo ser orientado pelo médico algumas medidas, como: Usar roupas leves e de algodão, para evitar o aumento da temperatura corporal; Beber cerca de 2 litros de água por dia, para manter o corpo bem hidratado; Evitar locais fechados e muito quentes, ou dar preferência para locais com ar condicionado; Participar em atividades relaxantes, como ioga ou meditação, pois diminuem a ansiedade, reduzindo as chances de ter ondas de calor; Tomar uma bebida refrescante, como água de coco ou uma limonada gelada, quando uma onda de calor estiver chegando; Evitar fumar ou beber bebidas alcoólicas, pois podem estimular o surgimento do calor. Além disso, pode ser útil ter sempre perto um leque ou um ventilador portátil, para se refrescar quando a onda de calor começar. 9. Alimentação para menopausa A alimentação é um impontante fator que também pode ajudar a diminuir o aparecimento das ondas de calor típicas da menopausa. Mulheres nesta fase da vida devem dar preferência para o consumo de frutas cítricas, como a laranja, o abacaxi ou a tangerina, assim como para a ingestão de sementes de linhaça e derivados da soja, como o tofu. No entanto, as proteínas da soja devem ser evitadas por mulheres que utilizam tamoxifeno para o tratamento do câncer de mama, pois pode diminuir a eficácia do tratamento. Além disso, é importante evitar fazer refeições muito pesada, assim como se deve reduzir o consumo de alimentos açucarados, salgados ou muito condimentados. Assista o video a seguir com dicas de como deve ser alimentação na menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Existe remédio para menstruação descer? “Minha menstruação está atrasada e no final de semana vou viajar para a praia. Existe remédio para a menstruação descer?” Não existe um remédio específico para a menstruação descer. No entanto, alguns medicamentos podem ser indicados para regularizar o ciclo menstrual, dependendo da causa do problema. O atraso menstrual pode ser causado por gravidez, estresse, ansiedade, alterações no peso, excesso de exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos e doenças como, hipotireoidismo ou síndrome dos ovários policísticos, por exemplo. Especialmente caso sua menstruação esteja atrasada mais 7 dias, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral para que a causa do atraso seja identificada e iniciar o tratamento adequado. O que pode ajudar a menstruação descer? Para ajudar a menstruação a descer com regularidade, o médico pode indicar: Anticoncepcionais, em caso de síndrome dos ovários policísticos, por exemplo; Hormônios da tireoide, para o tratamento de hipotireoidismo; Medicamentos antidepressivos, em caso de ansiedade e/ou estresse frequentes; Terapia cognitiva comportamental; Cirurgia, em casos específicos. Além disso, é recomendado ter uma alimentação saudável e equilibrada para evitar a perda ou ganho excessivo de peso e deficiências nutricionais, que também podem afetar o seu ciclo menstrual. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Insuficiência cardíacaCardiomiopatiaSinais e sintomas neurológicosSinais extrapiramidais devido à calcificação dos gânglios da baseCalcificação do córtex cerebral ou cerebeloDistúrbios da personalidadeIrritabilidadeHabilidade intelectual prejudicadaMudanças inespecíficas do EEGPressão intracraniana aumentadaAlterações da marchaInstabilidade posturalParkinsonismoDisartriaCoreoatetose; espasmos distônicosMudanças ectodérmicasPele secaCabelos grosseirosUnhas frágeisQueda de cabelo; alopeciaHipoplasia do esmalte; defeitos da dentinaRaízes pré-molares encurtadasLâmina dura espessadaErupção dentária retardadaCáries dentáriasPerda de todos os dentes (bastante rara)Eczema atópicoDermatite esfoliativa••PsoríaseImpetigo herpetiformeManifestações oftalmológicasCatarata subcapsularPapiledemaEEG: eletroencefalograma; ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo do miocárdio. --- Hoffman_13.indd 363 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comInibidores seletivos da recaptação da serotoninaEm sua maioria, os medicamentos psicotrópicos são efetivos na redução da intensidade dos sintomas psicológicos. Vários ensaios bem-controlados avaliando inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) demonstraram que esses fármacos são efetivos e bem tolerados (Cohen, 2002; Hal-breich, 2002b; Yonkers, 1996, 1997). Os ISRSs, tanto na es-tratégia de administração intermitente (durante a fase lútea) quanto no esquema contínuo, atualmente são considerados o tratamento primário para os sintomas psicológicos de SPM (Tabela 13-14). Além disso, o uso em curto prazo de ansiolí-ticos, como alprazolam ou buspirona, produz benefícios para algumas mulheres com ansiedade proeminente. Entretanto, na prescrição de ansiolíticos, deve-se ter cuidado em relação às pa-cientes com histórico de uso abusivo de substâncias.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Insuficiência cardíacaCardiomiopatiaSinais e sintomas neurológicosSinais extrapiramidais devido à calcificação dos gânglios da baseCalcificação do córtex cerebral ou cerebeloDistúrbios da personalidadeIrritabilidadeHabilidade intelectual prejudicadaMudanças inespecíficas do EEGPressão intracraniana aumentadaAlterações da marchaInstabilidade posturalParkinsonismoDisartriaCoreoatetose; espasmos distônicosMudanças ectodérmicasPele secaCabelos grosseirosUnhas frágeisQueda de cabelo; alopeciaHipoplasia do esmalte; defeitos da dentinaRaízes pré-molares encurtadasLâmina dura espessadaErupção dentária retardadaCáries dentáriasPerda de todos os dentes (bastante rara)Eczema atópicoDermatite esfoliativa••PsoríaseImpetigo herpetiformeManifestações oftalmológicasCatarata subcapsularPapiledemaEEG: eletroencefalograma; ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo do miocárdio. --- Hoffman_13.indd 363 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comInibidores seletivos da recaptação da serotoninaEm sua maioria, os medicamentos psicotrópicos são efetivos na redução da intensidade dos sintomas psicológicos. Vários ensaios bem-controlados avaliando inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) demonstraram que esses fármacos são efetivos e bem tolerados (Cohen, 2002; Hal-breich, 2002b; Yonkers, 1996, 1997). Os ISRSs, tanto na es-tratégia de administração intermitente (durante a fase lútea) quanto no esquema contínuo, atualmente são considerados o tratamento primário para os sintomas psicológicos de SPM (Tabela 13-14). Além disso, o uso em curto prazo de ansiolí-ticos, como alprazolam ou buspirona, produz benefícios para algumas mulheres com ansiedade proeminente. Entretanto, na prescrição de ansiolíticos, deve-se ter cuidado em relação às pa-cientes com histórico de uso abusivo de substâncias.	Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral. --- Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Insuficiência cardíacaCardiomiopatiaSinais e sintomas neurológicosSinais extrapiramidais devido à calcificação dos gânglios da baseCalcificação do córtex cerebral ou cerebeloDistúrbios da personalidadeIrritabilidadeHabilidade intelectual prejudicadaMudanças inespecíficas do EEGPressão intracraniana aumentadaAlterações da marchaInstabilidade posturalParkinsonismoDisartriaCoreoatetose; espasmos distônicosMudanças ectodérmicasPele secaCabelos grosseirosUnhas frágeisQueda de cabelo; alopeciaHipoplasia do esmalte; defeitos da dentinaRaízes pré-molares encurtadasLâmina dura espessadaErupção dentária retardadaCáries dentáriasPerda de todos os dentes (bastante rara)Eczema atópicoDermatite esfoliativa••PsoríaseImpetigo herpetiformeManifestações oftalmológicasCatarata subcapsularPapiledemaEEG: eletroencefalograma; ECG: eletrocardiograma; IAM: infarto agudo do miocárdio. --- Hoffman_13.indd 363 03/10/13 16:59apostilasmedicina@hotmail.comInibidores seletivos da recaptação da serotoninaEm sua maioria, os medicamentos psicotrópicos são efetivos na redução da intensidade dos sintomas psicológicos. Vários ensaios bem-controlados avaliando inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) demonstraram que esses fármacos são efetivos e bem tolerados (Cohen, 2002; Hal-breich, 2002b; Yonkers, 1996, 1997). Os ISRSs, tanto na es-tratégia de administração intermitente (durante a fase lútea) quanto no esquema contínuo, atualmente são considerados o tratamento primário para os sintomas psicológicos de SPM (Tabela 13-14). Além disso, o uso em curto prazo de ansiolí-ticos, como alprazolam ou buspirona, produz benefícios para algumas mulheres com ansiedade proeminente. Entretanto, na prescrição de ansiolíticos, deve-se ter cuidado em relação às pa-cientes com histórico de uso abusivo de substâncias.	Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Disfunção termorreguladoraTemperatura (oC)37,2 a 37,7 537,8 a 38,3 1038,4 a 38,8 15> 40 30Efeitos sobre o sistema nervoso centralAusentes 0Ligeiros: agitação 10Moderados: delirium, psicose 20Graves: crise convulsiva, coma 30Disfunção gastrintestinal-hepáticaAusente 0Moderada: diarreia, náuseas/vômitos, dor abdominal 10Grave: icterícia inexplicável 20Disfunção cardiovascularTaquicardia (bpm)100 a 109 5110 a 119 10120 a 129 15130 a 139 20> 140 25Insuficiência cardíaca congestivaAusente 0Leve: edema periférico 5Moderada: estertores bases pulmonares 10Grave: edema pulmonar 20Fibrilação atrialAusente 0Presente 10Fator desencadeanteNegativo 0Positivo 10Escore (somatório dos pontos)45 = altamente sugestivo de tireotoxicose25 a 44 = sugestivo de tireotoxicose< 25 = baixa probabilidade de tireotoxicose3confirmação de hiperfunção tireoidiana.2,4TratamentoO tratamento deve ser iniciado precocemente e envolve controle da tireotoxicose e dos fatores precipitantes, associado àterapia de suporte (Quadro 90.3). --- Antifúngicos: Clotrimazol, Nistatina, Nitrato de miconazol BAntifúngicos: Fluconazol X/CAnti-hipertensivos: Bloqueadores de canais de cálcio, Propranolol, Metildopa, Hidralazina CAnti-hipertensivos: Inibidores da ECA DAnti-hipertensivos: Pindolol BAnti-inflamatórios: Diclofenaco, Piroxican B/DAntimalárico: Quinina XAntiparasitários: Tiabendazol, Ivermectina, Alben-dazol CAntiprotozoário: metronidazol X/BHipoglicemiantes orais: Clopropamida DHormônios: Progesterona - DHormônios: Progesterona sintética XInibidores da contração uterina: Ritodrina, Terbu-talina, Atosibano BInsulinas BVitaminas: A, B, ácido fólico e outros AVitaminas: isotretinoína (análogo sintético da vitamina A) X251Curva de valores normais da altura uterina Fonte: Silvio Martinelli, Roberto E. Bittar, Marcelo Zugaib Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.23 n.4 Rio de Janeiro maio 2001. --- Agentes que atuam no sistema nervoso central para tratamento de sintomas vasomotoresAtualmente, não há tratamentos não hormonais aprovados pela FDA para uso em caso de fogachos e, além disso, não existem ensaios de longo prazo disponíveis. Entretanto, vários agentes e tratamentos têm sido utilizados e foram publicados dados de alguns estudos de curto prazo ( Tabela 22-4). Esses produtos são alternativas para mulheres que preferem não uti-lizar TH ou para quem o estrogênio está contraindicado. Con-tudo, para muitas dessas pacientes, os efeitos colaterais ou a ineficácia desses agentes, em comparação com o TH, limitam seu uso rotineiro com essa indicação. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral.	Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Disfunção termorreguladoraTemperatura (oC)37,2 a 37,7 537,8 a 38,3 1038,4 a 38,8 15> 40 30Efeitos sobre o sistema nervoso centralAusentes 0Ligeiros: agitação 10Moderados: delirium, psicose 20Graves: crise convulsiva, coma 30Disfunção gastrintestinal-hepáticaAusente 0Moderada: diarreia, náuseas/vômitos, dor abdominal 10Grave: icterícia inexplicável 20Disfunção cardiovascularTaquicardia (bpm)100 a 109 5110 a 119 10120 a 129 15130 a 139 20> 140 25Insuficiência cardíaca congestivaAusente 0Leve: edema periférico 5Moderada: estertores bases pulmonares 10Grave: edema pulmonar 20Fibrilação atrialAusente 0Presente 10Fator desencadeanteNegativo 0Positivo 10Escore (somatório dos pontos)45 = altamente sugestivo de tireotoxicose25 a 44 = sugestivo de tireotoxicose< 25 = baixa probabilidade de tireotoxicose3confirmação de hiperfunção tireoidiana.2,4TratamentoO tratamento deve ser iniciado precocemente e envolve controle da tireotoxicose e dos fatores precipitantes, associado àterapia de suporte (Quadro 90.3). --- Antifúngicos: Clotrimazol, Nistatina, Nitrato de miconazol BAntifúngicos: Fluconazol X/CAnti-hipertensivos: Bloqueadores de canais de cálcio, Propranolol, Metildopa, Hidralazina CAnti-hipertensivos: Inibidores da ECA DAnti-hipertensivos: Pindolol BAnti-inflamatórios: Diclofenaco, Piroxican B/DAntimalárico: Quinina XAntiparasitários: Tiabendazol, Ivermectina, Alben-dazol CAntiprotozoário: metronidazol X/BHipoglicemiantes orais: Clopropamida DHormônios: Progesterona - DHormônios: Progesterona sintética XInibidores da contração uterina: Ritodrina, Terbu-talina, Atosibano BInsulinas BVitaminas: A, B, ácido fólico e outros AVitaminas: isotretinoína (análogo sintético da vitamina A) X251Curva de valores normais da altura uterina Fonte: Silvio Martinelli, Roberto E. Bittar, Marcelo Zugaib Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.23 n.4 Rio de Janeiro maio 2001. --- Agentes que atuam no sistema nervoso central para tratamento de sintomas vasomotoresAtualmente, não há tratamentos não hormonais aprovados pela FDA para uso em caso de fogachos e, além disso, não existem ensaios de longo prazo disponíveis. Entretanto, vários agentes e tratamentos têm sido utilizados e foram publicados dados de alguns estudos de curto prazo ( Tabela 22-4). Esses produtos são alternativas para mulheres que preferem não uti-lizar TH ou para quem o estrogênio está contraindicado. Con-tudo, para muitas dessas pacientes, os efeitos colaterais ou a ineficácia desses agentes, em comparação com o TH, limitam seu uso rotineiro com essa indicação. --- ► Em caso de agitação não responsiva aos BZDs e de delirium, pode-se administrarAPs sedativos, pois são, ao mesmo tempo, bloqueadores α-adrenérgicos edopaminérgicos. Ao usar essas substâncias, deve-se ter atenção ao risco de diminuiro limiar convulsivante e de precipitar arritmias cardíacas. ► ß-bloqueadores (propranolol) têm sido utilizados, no entanto, devido à estimulaçãoα-adrenérgica sem efeito oposto periférico, podem ocorrer vasoconstrição ehipertensão grave. Caso não haja melhora com BZDs e APs, sugere-se utilizardexmedetomidina ou propofol. ► Tratar a hipertermia com resfriamento (banhos frios). ► Adotar medidas gerais, como controle dos sinais vitais, e de proteção ao paciente.	Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Como combater as ondas de calor da menopausa Algumas formas de combater as ondas de calor da menopausa são fazer a terapia de reposição hormonal, usar remédios antidepressivos, mudar os hábitos de vida, incluir na dieta alimentos à base de soja, ou até usar suplementos naturais ou chás, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico As ondas de calor são um dos sintomas mais comuns da menopausa, que surgem devido à diminuição da produção de estrogênio pelos ovários, podendo surgir alguns meses antes de se entrar realmente na menopausa e se manifestar repentinamente em vários momentos do dia, variando de intensidade de acordo com cada mulher e podendo afetar a qualidade de vida. Para selecionar o melhor tratamento para o calor da menopausa, a mulher deve consultar o ginecologista e, junto com ele, discutir as várias opções disponíveis, uma vez que existem algumas contra-indicações, especialmente para a terapia de reposição hormonal com remédios ou natural. As principais formas de combater as ondas de calor da menopausa são: 1. Terapia de reposição hormonal A terapia de reposição hormonal (TRH), com remédios ou adesivo contendo estrogênio, é o tratamento mais eficaz para combater as ondas de calor da menopausa, pois ajuda a repor a quantidade de estrogênio no corpo, que tem sua quantidade diminuída na menopausa. Além disso, a TRH ajuda a aliviar outros sintomas, como cansaço excessivo, secura vaginal ou queda de cabelos, por exemplo, e a prevenir a osteoporose. Saiba como é feita a terapia de reposição hormonal. A terapia de reposição hormonal deve ser feita somente se recomendado pelo ginecologista, pois é contra-indicada para mulheres com histórico pessoal ou familiar de câncer de mama ou de útero, trombose, problemas circulatórios, histórico de infarto ou derrame cerebral, ou doenças no fígado, como cirrose, por exemplo. 2. Remédios antidepressivos Os antidepressivos, como fluoxetina, paroxetina ou venlafaxina, também podem ser indicados em baixas doses pelo ginecologista para ajudar a aliviar as ondas de calor da menopausa, especialmente em mulheres que possuem contra-indicações para a terapia de reposição hormonal. Esses antidepressivos, normalmente, só são utilizados nos casos em que as ondas de calor afetam a qualidade de vida da mulher. Isto porque, todos os remédios podem ter alguns efeitos colaterais e, por isso, só devem ser usados se existir benefício. 3. Remédios anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes, como a gabapentina ou pregabalina, geralmente são remédios indicados para o tratamento de convulsões, epilepsia ou enxaqueca, no entanto, podem ser indicados pelo ginecologista para aliviar as ondas de calor da menopausa. Normalmente, os anticonvulsivantes são indicados para mulheres que possuem contra-indicações para utilização de reposição hormonal. 4. Remédios anti-hipertensivos Os anti-hipertensivos, como a clonidina, são remédios indicados para o tratamento da pressão alta ou o alívio de enxaquecas, mas podem ser indicados pelo ginecologista para diminuir a frequência das ondas de calor em algumas mulheres. Isto porque a diminuição da produção de estrogênios pode afetar o funcionamento do sistema circulatório, provocando sintomas vasomotores, que inclui as ondas de calor e suor noturno. Além disso, para as mulheres que apresentam maior intensidade de ondas de calor durante a noite, com muitos suores noturnos, o médico pode também recomendar o uso de medicamentos para ajudar a dormir melhor, como zolpidem ou zopiclona, por exemplo. 5. Fitoestrógenos Os fitoestrógenos, especialmente, a isoflavona da soja, podem ser indicados como terapia de reposição hormonal natural na menopausa, pois possuem ação semelhante ao estrogênio produzido pelo corpo, o que pode ajudar a aliviar a frequência das ondas de calor, além do suor noturno ou a insônia. Saiba como usar a isoflavona da soja. No entanto, a isoflavona da soja não é indicada para mulheres que que têm ou já tiveram câncer de mama ou útero, que usam remédios para tireóide ou tamoxifeno. 6. Remédios naturais Alguns remédios naturais para menopausa, assim como suplementos naturais feitos a partir de plantas medicinais, podem ajudar a aliviar as ondas de calor e melhorar o bem-estar das mulheres na menopausa. Alguns exemplos de remédios naturais para menopausa são: Cohosh preto ou erva-de-São-Cristóvão: alguns estudos indicam que pode aliviar as ondas de calor, pois possui ação semelhante aos aos antidepressivos, mas deve ser sempre indicado por um profissional, já que pode afetar o fígado; Pycnogenol: é uma substância retirada dos pinheiros marinhos que pode ajudar a aliviar vários sintomas da menopausa, incluindo as ondas de calor; Dong Quai ou angélica chinesa: é uma importante planta para a saúde feminina, ajudando nos sintomas da TPM e também da menopausa; Trevo vermelho: é bastante rico em fitoestrogênios que ajudam a combater a intensidade e a frequência das ondas de calor. Embora possam ter um efeito benéfico, estes remédios naturais não substituem a orientação do médico e devem sempre ser discutidos com o profissional. Veja outras opções de tratamento natural para a menopausa. Além disso, como os suplementos naturais podem ter vários efeitos no corpo, devem ser sempre orientados por um naturopata ou fitoterapeuta com experiência, especialmente para saber a dosagem e tempo de tratamento. 6. Mudanças nos hábitos de vida As mudanças nos hábitos de vida, podem ajudar a aliviar o desconforto do calor da menopausa, podendo ser orientado pelo médico algumas medidas, como: Usar roupas leves e de algodão, para evitar o aumento da temperatura corporal; Beber cerca de 2 litros de água por dia, para manter o corpo bem hidratado; Evitar locais fechados e muito quentes, ou dar preferência para locais com ar condicionado; Participar em atividades relaxantes, como ioga ou meditação, pois diminuem a ansiedade, reduzindo as chances de ter ondas de calor; Tomar uma bebida refrescante, como água de coco ou uma limonada gelada, quando uma onda de calor estiver chegando; Evitar fumar ou beber bebidas alcoólicas, pois podem estimular o surgimento do calor. Além disso, pode ser útil ter sempre perto um leque ou um ventilador portátil, para se refrescar quando a onda de calor começar. 9. Alimentação para menopausa A alimentação é um impontante fator que também pode ajudar a diminuir o aparecimento das ondas de calor típicas da menopausa. Mulheres nesta fase da vida devem dar preferência para o consumo de frutas cítricas, como a laranja, o abacaxi ou a tangerina, assim como para a ingestão de sementes de linhaça e derivados da soja, como o tofu. No entanto, as proteínas da soja devem ser evitadas por mulheres que utilizam tamoxifeno para o tratamento do câncer de mama, pois pode diminuir a eficácia do tratamento. Além disso, é importante evitar fazer refeições muito pesada, assim como se deve reduzir o consumo de alimentos açucarados, salgados ou muito condimentados. Assista o video a seguir com dicas de como deve ser alimentação na menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações --- Disfunção termorreguladoraTemperatura (oC)37,2 a 37,7 537,8 a 38,3 1038,4 a 38,8 15> 40 30Efeitos sobre o sistema nervoso centralAusentes 0Ligeiros: agitação 10Moderados: delirium, psicose 20Graves: crise convulsiva, coma 30Disfunção gastrintestinal-hepáticaAusente 0Moderada: diarreia, náuseas/vômitos, dor abdominal 10Grave: icterícia inexplicável 20Disfunção cardiovascularTaquicardia (bpm)100 a 109 5110 a 119 10120 a 129 15130 a 139 20> 140 25Insuficiência cardíaca congestivaAusente 0Leve: edema periférico 5Moderada: estertores bases pulmonares 10Grave: edema pulmonar 20Fibrilação atrialAusente 0Presente 10Fator desencadeanteNegativo 0Positivo 10Escore (somatório dos pontos)45 = altamente sugestivo de tireotoxicose25 a 44 = sugestivo de tireotoxicose< 25 = baixa probabilidade de tireotoxicose3confirmação de hiperfunção tireoidiana.2,4TratamentoO tratamento deve ser iniciado precocemente e envolve controle da tireotoxicose e dos fatores precipitantes, associado àterapia de suporte (Quadro 90.3). --- Antifúngicos: Clotrimazol, Nistatina, Nitrato de miconazol BAntifúngicos: Fluconazol X/CAnti-hipertensivos: Bloqueadores de canais de cálcio, Propranolol, Metildopa, Hidralazina CAnti-hipertensivos: Inibidores da ECA DAnti-hipertensivos: Pindolol BAnti-inflamatórios: Diclofenaco, Piroxican B/DAntimalárico: Quinina XAntiparasitários: Tiabendazol, Ivermectina, Alben-dazol CAntiprotozoário: metronidazol X/BHipoglicemiantes orais: Clopropamida DHormônios: Progesterona - DHormônios: Progesterona sintética XInibidores da contração uterina: Ritodrina, Terbu-talina, Atosibano BInsulinas BVitaminas: A, B, ácido fólico e outros AVitaminas: isotretinoína (análogo sintético da vitamina A) X251Curva de valores normais da altura uterina Fonte: Silvio Martinelli, Roberto E. Bittar, Marcelo Zugaib Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.23 n.4 Rio de Janeiro maio 2001. --- Agentes que atuam no sistema nervoso central para tratamento de sintomas vasomotoresAtualmente, não há tratamentos não hormonais aprovados pela FDA para uso em caso de fogachos e, além disso, não existem ensaios de longo prazo disponíveis. Entretanto, vários agentes e tratamentos têm sido utilizados e foram publicados dados de alguns estudos de curto prazo ( Tabela 22-4). Esses produtos são alternativas para mulheres que preferem não uti-lizar TH ou para quem o estrogênio está contraindicado. Con-tudo, para muitas dessas pacientes, os efeitos colaterais ou a ineficácia desses agentes, em comparação com o TH, limitam seu uso rotineiro com essa indicação.	Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Como combater as ondas de calor da menopausa Algumas formas de combater as ondas de calor da menopausa são fazer a terapia de reposição hormonal, usar remédios antidepressivos, mudar os hábitos de vida, incluir na dieta alimentos à base de soja, ou até usar suplementos naturais ou chás, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico As ondas de calor são um dos sintomas mais comuns da menopausa, que surgem devido à diminuição da produção de estrogênio pelos ovários, podendo surgir alguns meses antes de se entrar realmente na menopausa e se manifestar repentinamente em vários momentos do dia, variando de intensidade de acordo com cada mulher e podendo afetar a qualidade de vida. Para selecionar o melhor tratamento para o calor da menopausa, a mulher deve consultar o ginecologista e, junto com ele, discutir as várias opções disponíveis, uma vez que existem algumas contra-indicações, especialmente para a terapia de reposição hormonal com remédios ou natural. As principais formas de combater as ondas de calor da menopausa são: 1. Terapia de reposição hormonal A terapia de reposição hormonal (TRH), com remédios ou adesivo contendo estrogênio, é o tratamento mais eficaz para combater as ondas de calor da menopausa, pois ajuda a repor a quantidade de estrogênio no corpo, que tem sua quantidade diminuída na menopausa. Além disso, a TRH ajuda a aliviar outros sintomas, como cansaço excessivo, secura vaginal ou queda de cabelos, por exemplo, e a prevenir a osteoporose. Saiba como é feita a terapia de reposição hormonal. A terapia de reposição hormonal deve ser feita somente se recomendado pelo ginecologista, pois é contra-indicada para mulheres com histórico pessoal ou familiar de câncer de mama ou de útero, trombose, problemas circulatórios, histórico de infarto ou derrame cerebral, ou doenças no fígado, como cirrose, por exemplo. 2. Remédios antidepressivos Os antidepressivos, como fluoxetina, paroxetina ou venlafaxina, também podem ser indicados em baixas doses pelo ginecologista para ajudar a aliviar as ondas de calor da menopausa, especialmente em mulheres que possuem contra-indicações para a terapia de reposição hormonal. Esses antidepressivos, normalmente, só são utilizados nos casos em que as ondas de calor afetam a qualidade de vida da mulher. Isto porque, todos os remédios podem ter alguns efeitos colaterais e, por isso, só devem ser usados se existir benefício. 3. Remédios anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes, como a gabapentina ou pregabalina, geralmente são remédios indicados para o tratamento de convulsões, epilepsia ou enxaqueca, no entanto, podem ser indicados pelo ginecologista para aliviar as ondas de calor da menopausa. Normalmente, os anticonvulsivantes são indicados para mulheres que possuem contra-indicações para utilização de reposição hormonal. 4. Remédios anti-hipertensivos Os anti-hipertensivos, como a clonidina, são remédios indicados para o tratamento da pressão alta ou o alívio de enxaquecas, mas podem ser indicados pelo ginecologista para diminuir a frequência das ondas de calor em algumas mulheres. Isto porque a diminuição da produção de estrogênios pode afetar o funcionamento do sistema circulatório, provocando sintomas vasomotores, que inclui as ondas de calor e suor noturno. Além disso, para as mulheres que apresentam maior intensidade de ondas de calor durante a noite, com muitos suores noturnos, o médico pode também recomendar o uso de medicamentos para ajudar a dormir melhor, como zolpidem ou zopiclona, por exemplo. 5. Fitoestrógenos Os fitoestrógenos, especialmente, a isoflavona da soja, podem ser indicados como terapia de reposição hormonal natural na menopausa, pois possuem ação semelhante ao estrogênio produzido pelo corpo, o que pode ajudar a aliviar a frequência das ondas de calor, além do suor noturno ou a insônia. Saiba como usar a isoflavona da soja. No entanto, a isoflavona da soja não é indicada para mulheres que que têm ou já tiveram câncer de mama ou útero, que usam remédios para tireóide ou tamoxifeno. 6. Remédios naturais Alguns remédios naturais para menopausa, assim como suplementos naturais feitos a partir de plantas medicinais, podem ajudar a aliviar as ondas de calor e melhorar o bem-estar das mulheres na menopausa. Alguns exemplos de remédios naturais para menopausa são: Cohosh preto ou erva-de-São-Cristóvão: alguns estudos indicam que pode aliviar as ondas de calor, pois possui ação semelhante aos aos antidepressivos, mas deve ser sempre indicado por um profissional, já que pode afetar o fígado; Pycnogenol: é uma substância retirada dos pinheiros marinhos que pode ajudar a aliviar vários sintomas da menopausa, incluindo as ondas de calor; Dong Quai ou angélica chinesa: é uma importante planta para a saúde feminina, ajudando nos sintomas da TPM e também da menopausa; Trevo vermelho: é bastante rico em fitoestrogênios que ajudam a combater a intensidade e a frequência das ondas de calor. Embora possam ter um efeito benéfico, estes remédios naturais não substituem a orientação do médico e devem sempre ser discutidos com o profissional. Veja outras opções de tratamento natural para a menopausa. Além disso, como os suplementos naturais podem ter vários efeitos no corpo, devem ser sempre orientados por um naturopata ou fitoterapeuta com experiência, especialmente para saber a dosagem e tempo de tratamento. 6. Mudanças nos hábitos de vida As mudanças nos hábitos de vida, podem ajudar a aliviar o desconforto do calor da menopausa, podendo ser orientado pelo médico algumas medidas, como: Usar roupas leves e de algodão, para evitar o aumento da temperatura corporal; Beber cerca de 2 litros de água por dia, para manter o corpo bem hidratado; Evitar locais fechados e muito quentes, ou dar preferência para locais com ar condicionado; Participar em atividades relaxantes, como ioga ou meditação, pois diminuem a ansiedade, reduzindo as chances de ter ondas de calor; Tomar uma bebida refrescante, como água de coco ou uma limonada gelada, quando uma onda de calor estiver chegando; Evitar fumar ou beber bebidas alcoólicas, pois podem estimular o surgimento do calor. Além disso, pode ser útil ter sempre perto um leque ou um ventilador portátil, para se refrescar quando a onda de calor começar. 9. Alimentação para menopausa A alimentação é um impontante fator que também pode ajudar a diminuir o aparecimento das ondas de calor típicas da menopausa. Mulheres nesta fase da vida devem dar preferência para o consumo de frutas cítricas, como a laranja, o abacaxi ou a tangerina, assim como para a ingestão de sementes de linhaça e derivados da soja, como o tofu. No entanto, as proteínas da soja devem ser evitadas por mulheres que utilizam tamoxifeno para o tratamento do câncer de mama, pois pode diminuir a eficácia do tratamento. Além disso, é importante evitar fazer refeições muito pesada, assim como se deve reduzir o consumo de alimentos açucarados, salgados ou muito condimentados. Assista o video a seguir com dicas de como deve ser alimentação na menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações --- Disfunção termorreguladoraTemperatura (oC)37,2 a 37,7 537,8 a 38,3 1038,4 a 38,8 15> 40 30Efeitos sobre o sistema nervoso centralAusentes 0Ligeiros: agitação 10Moderados: delirium, psicose 20Graves: crise convulsiva, coma 30Disfunção gastrintestinal-hepáticaAusente 0Moderada: diarreia, náuseas/vômitos, dor abdominal 10Grave: icterícia inexplicável 20Disfunção cardiovascularTaquicardia (bpm)100 a 109 5110 a 119 10120 a 129 15130 a 139 20> 140 25Insuficiência cardíaca congestivaAusente 0Leve: edema periférico 5Moderada: estertores bases pulmonares 10Grave: edema pulmonar 20Fibrilação atrialAusente 0Presente 10Fator desencadeanteNegativo 0Positivo 10Escore (somatório dos pontos)45 = altamente sugestivo de tireotoxicose25 a 44 = sugestivo de tireotoxicose< 25 = baixa probabilidade de tireotoxicose3confirmação de hiperfunção tireoidiana.2,4TratamentoO tratamento deve ser iniciado precocemente e envolve controle da tireotoxicose e dos fatores precipitantes, associado àterapia de suporte (Quadro 90.3). --- Antifúngicos: Clotrimazol, Nistatina, Nitrato de miconazol BAntifúngicos: Fluconazol X/CAnti-hipertensivos: Bloqueadores de canais de cálcio, Propranolol, Metildopa, Hidralazina CAnti-hipertensivos: Inibidores da ECA DAnti-hipertensivos: Pindolol BAnti-inflamatórios: Diclofenaco, Piroxican B/DAntimalárico: Quinina XAntiparasitários: Tiabendazol, Ivermectina, Alben-dazol CAntiprotozoário: metronidazol X/BHipoglicemiantes orais: Clopropamida DHormônios: Progesterona - DHormônios: Progesterona sintética XInibidores da contração uterina: Ritodrina, Terbu-talina, Atosibano BInsulinas BVitaminas: A, B, ácido fólico e outros AVitaminas: isotretinoína (análogo sintético da vitamina A) X251Curva de valores normais da altura uterina Fonte: Silvio Martinelli, Roberto E. Bittar, Marcelo Zugaib Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.23 n.4 Rio de Janeiro maio 2001. --- Agentes que atuam no sistema nervoso central para tratamento de sintomas vasomotoresAtualmente, não há tratamentos não hormonais aprovados pela FDA para uso em caso de fogachos e, além disso, não existem ensaios de longo prazo disponíveis. Entretanto, vários agentes e tratamentos têm sido utilizados e foram publicados dados de alguns estudos de curto prazo ( Tabela 22-4). Esses produtos são alternativas para mulheres que preferem não uti-lizar TH ou para quem o estrogênio está contraindicado. Con-tudo, para muitas dessas pacientes, os efeitos colaterais ou a ineficácia desses agentes, em comparação com o TH, limitam seu uso rotineiro com essa indicação.	Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Disfunção termorreguladoraTemperatura (oC)37,2 a 37,7 537,8 a 38,3 1038,4 a 38,8 15> 40 30Efeitos sobre o sistema nervoso centralAusentes 0Ligeiros: agitação 10Moderados: delirium, psicose 20Graves: crise convulsiva, coma 30Disfunção gastrintestinal-hepáticaAusente 0Moderada: diarreia, náuseas/vômitos, dor abdominal 10Grave: icterícia inexplicável 20Disfunção cardiovascularTaquicardia (bpm)100 a 109 5110 a 119 10120 a 129 15130 a 139 20> 140 25Insuficiência cardíaca congestivaAusente 0Leve: edema periférico 5Moderada: estertores bases pulmonares 10Grave: edema pulmonar 20Fibrilação atrialAusente 0Presente 10Fator desencadeanteNegativo 0Positivo 10Escore (somatório dos pontos)45 = altamente sugestivo de tireotoxicose25 a 44 = sugestivo de tireotoxicose< 25 = baixa probabilidade de tireotoxicose3confirmação de hiperfunção tireoidiana.2,4TratamentoO tratamento deve ser iniciado precocemente e envolve controle da tireotoxicose e dos fatores precipitantes, associado àterapia de suporte (Quadro 90.3). --- Antifúngicos: Clotrimazol, Nistatina, Nitrato de miconazol BAntifúngicos: Fluconazol X/CAnti-hipertensivos: Bloqueadores de canais de cálcio, Propranolol, Metildopa, Hidralazina CAnti-hipertensivos: Inibidores da ECA DAnti-hipertensivos: Pindolol BAnti-inflamatórios: Diclofenaco, Piroxican B/DAntimalárico: Quinina XAntiparasitários: Tiabendazol, Ivermectina, Alben-dazol CAntiprotozoário: metronidazol X/BHipoglicemiantes orais: Clopropamida DHormônios: Progesterona - DHormônios: Progesterona sintética XInibidores da contração uterina: Ritodrina, Terbu-talina, Atosibano BInsulinas BVitaminas: A, B, ácido fólico e outros AVitaminas: isotretinoína (análogo sintético da vitamina A) X251Curva de valores normais da altura uterina Fonte: Silvio Martinelli, Roberto E. Bittar, Marcelo Zugaib Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.23 n.4 Rio de Janeiro maio 2001. --- Agentes que atuam no sistema nervoso central para tratamento de sintomas vasomotoresAtualmente, não há tratamentos não hormonais aprovados pela FDA para uso em caso de fogachos e, além disso, não existem ensaios de longo prazo disponíveis. Entretanto, vários agentes e tratamentos têm sido utilizados e foram publicados dados de alguns estudos de curto prazo ( Tabela 22-4). Esses produtos são alternativas para mulheres que preferem não uti-lizar TH ou para quem o estrogênio está contraindicado. Con-tudo, para muitas dessas pacientes, os efeitos colaterais ou a ineficácia desses agentes, em comparação com o TH, limitam seu uso rotineiro com essa indicação. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral.	Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Disfunção termorreguladoraTemperatura (oC)37,2 a 37,7 537,8 a 38,3 1038,4 a 38,8 15> 40 30Efeitos sobre o sistema nervoso centralAusentes 0Ligeiros: agitação 10Moderados: delirium, psicose 20Graves: crise convulsiva, coma 30Disfunção gastrintestinal-hepáticaAusente 0Moderada: diarreia, náuseas/vômitos, dor abdominal 10Grave: icterícia inexplicável 20Disfunção cardiovascularTaquicardia (bpm)100 a 109 5110 a 119 10120 a 129 15130 a 139 20> 140 25Insuficiência cardíaca congestivaAusente 0Leve: edema periférico 5Moderada: estertores bases pulmonares 10Grave: edema pulmonar 20Fibrilação atrialAusente 0Presente 10Fator desencadeanteNegativo 0Positivo 10Escore (somatório dos pontos)45 = altamente sugestivo de tireotoxicose25 a 44 = sugestivo de tireotoxicose< 25 = baixa probabilidade de tireotoxicose3confirmação de hiperfunção tireoidiana.2,4TratamentoO tratamento deve ser iniciado precocemente e envolve controle da tireotoxicose e dos fatores precipitantes, associado àterapia de suporte (Quadro 90.3). --- Antifúngicos: Clotrimazol, Nistatina, Nitrato de miconazol BAntifúngicos: Fluconazol X/CAnti-hipertensivos: Bloqueadores de canais de cálcio, Propranolol, Metildopa, Hidralazina CAnti-hipertensivos: Inibidores da ECA DAnti-hipertensivos: Pindolol BAnti-inflamatórios: Diclofenaco, Piroxican B/DAntimalárico: Quinina XAntiparasitários: Tiabendazol, Ivermectina, Alben-dazol CAntiprotozoário: metronidazol X/BHipoglicemiantes orais: Clopropamida DHormônios: Progesterona - DHormônios: Progesterona sintética XInibidores da contração uterina: Ritodrina, Terbu-talina, Atosibano BInsulinas BVitaminas: A, B, ácido fólico e outros AVitaminas: isotretinoína (análogo sintético da vitamina A) X251Curva de valores normais da altura uterina Fonte: Silvio Martinelli, Roberto E. Bittar, Marcelo Zugaib Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.23 n.4 Rio de Janeiro maio 2001. --- Agentes que atuam no sistema nervoso central para tratamento de sintomas vasomotoresAtualmente, não há tratamentos não hormonais aprovados pela FDA para uso em caso de fogachos e, além disso, não existem ensaios de longo prazo disponíveis. Entretanto, vários agentes e tratamentos têm sido utilizados e foram publicados dados de alguns estudos de curto prazo ( Tabela 22-4). Esses produtos são alternativas para mulheres que preferem não uti-lizar TH ou para quem o estrogênio está contraindicado. Con-tudo, para muitas dessas pacientes, os efeitos colaterais ou a ineficácia desses agentes, em comparação com o TH, limitam seu uso rotineiro com essa indicação. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral.	Tratamento inadequadoInterrupção da administração da insulina ou de hipoglicemiantes orais, omissão da aplicação da insulina, mau funcionamento dabomba de infusão de insulinaDoenças agudasInfecções (pulmonar, trato urinário, influenza), infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, hemorragia gastrintestinal,queimaduras, pancreatiteDistúrbios endócrinosHipertireoidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia e diabetes gestacionalFármacosGlicocorticoides, agonistas adrenérgicos, fenitoína, betabloqueadores, clortalidona, diazóxido, pentamidina, inibidores de protease,antipsicóticos atípicos (aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidona), inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina,canagliflozina e empagliflozina) etc. Substâncias•Álcool (consumo excessivo), ecstasy, cocaína, maconha, cetamina etc. DesidrataçãoOferta inadequada de água, uremia, diálise, diarreia, sauna etc. --- Disfunção termorreguladoraTemperatura (oC)37,2 a 37,7 537,8 a 38,3 1038,4 a 38,8 15> 40 30Efeitos sobre o sistema nervoso centralAusentes 0Ligeiros: agitação 10Moderados: delirium, psicose 20Graves: crise convulsiva, coma 30Disfunção gastrintestinal-hepáticaAusente 0Moderada: diarreia, náuseas/vômitos, dor abdominal 10Grave: icterícia inexplicável 20Disfunção cardiovascularTaquicardia (bpm)100 a 109 5110 a 119 10120 a 129 15130 a 139 20> 140 25Insuficiência cardíaca congestivaAusente 0Leve: edema periférico 5Moderada: estertores bases pulmonares 10Grave: edema pulmonar 20Fibrilação atrialAusente 0Presente 10Fator desencadeanteNegativo 0Positivo 10Escore (somatório dos pontos)45 = altamente sugestivo de tireotoxicose25 a 44 = sugestivo de tireotoxicose< 25 = baixa probabilidade de tireotoxicose3confirmação de hiperfunção tireoidiana.2,4TratamentoO tratamento deve ser iniciado precocemente e envolve controle da tireotoxicose e dos fatores precipitantes, associado àterapia de suporte (Quadro 90.3). --- Antifúngicos: Clotrimazol, Nistatina, Nitrato de miconazol BAntifúngicos: Fluconazol X/CAnti-hipertensivos: Bloqueadores de canais de cálcio, Propranolol, Metildopa, Hidralazina CAnti-hipertensivos: Inibidores da ECA DAnti-hipertensivos: Pindolol BAnti-inflamatórios: Diclofenaco, Piroxican B/DAntimalárico: Quinina XAntiparasitários: Tiabendazol, Ivermectina, Alben-dazol CAntiprotozoário: metronidazol X/BHipoglicemiantes orais: Clopropamida DHormônios: Progesterona - DHormônios: Progesterona sintética XInibidores da contração uterina: Ritodrina, Terbu-talina, Atosibano BInsulinas BVitaminas: A, B, ácido fólico e outros AVitaminas: isotretinoína (análogo sintético da vitamina A) X251Curva de valores normais da altura uterina Fonte: Silvio Martinelli, Roberto E. Bittar, Marcelo Zugaib Rev. Bras. Ginecol. Obstet. v.23 n.4 Rio de Janeiro maio 2001. --- Agentes que atuam no sistema nervoso central para tratamento de sintomas vasomotoresAtualmente, não há tratamentos não hormonais aprovados pela FDA para uso em caso de fogachos e, além disso, não existem ensaios de longo prazo disponíveis. Entretanto, vários agentes e tratamentos têm sido utilizados e foram publicados dados de alguns estudos de curto prazo ( Tabela 22-4). Esses produtos são alternativas para mulheres que preferem não uti-lizar TH ou para quem o estrogênio está contraindicado. Con-tudo, para muitas dessas pacientes, os efeitos colaterais ou a ineficácia desses agentes, em comparação com o TH, limitam seu uso rotineiro com essa indicação. --- SubstânciasAnfetaminaHidralazinaMaconhaOxprenololNicotinaRetirada abrupta da clonidinaFenoxibenzaminaDiuréticosCafeínaMinoxidilNifedipinoPropranololCocaínaCrackPrazosinaAbstinência alcoólicaCondiçõesInsuficiência cardíaca grave Obesidade•••••••••••••Hipoglicemia agudaAVCInsuficiência renalHipotensão arterialInfarto agudo do miocárdioSepticemiaInsuficiência respiratóriaApneia do sono obstrutivaAnsiedadeExercíciosAnemiaHipotireoidismoCetoacidose diabéticaAnoxia, dor e frioPunção venosaAVC: acidente vascular cerebral.
28,409	tenho um mioma que causava bastante hemorragia a medica indicou o diu ha meses estava tendo pequenos escapes apenas e agora tive uma menstruação com volume grande isso é normal como se comporta o diu mirena com os miomas	olá o mioma é um tumor benigno do útero com risco de malignidade muito baixo presente em a das mulheres apenas das mulheres apresentam algum sintoma e precisam de algum tratamento como sangramento uterino anormal cólicas menstruais dor pélvica dor na relação sexual infertilidade etc ter miomas não é igual fazer cirurgia as medicações hormonais e anticoncepcionais antiinflamatórias e antifibrinoliticas podem ser usadas no tratamento na falha do tratamento medicamentoso e em miomas de grandes dimensões a cirurgia poderá ser consideradaentre as medicações anticoncepcionais que podem ser usadas está o diu hormonal ou mirena a intenção desse diu é controle do sangramento cólicas e dor pélvica ele não faz o mioma crescer reduzir ou desaparecera adaptação ao mirena geralmente ocorre em a meses apos a inserção esse sangramento que você está tendo ainda pode ser normal as mulheres com miomas podem ter mais escapes menstruais com o diu	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- ■ ConsentimentoA miomectomia tem vários riscos associados, incluindo sangramento significativo e transfu-são sanguínea. Além disso, hemorragia incon-trolável ou lesão extensa de miométrio duran-te a retirada do tumor podem determinar a necessidade de histerectomia. Felizmente, as taxas de conversão à histerectomia durante miomectomia são baixas, variando entre 0 e 2% (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Sawin, 2000). Após a cirurgia, o risco de formação de aderências é significativo e os leiomiomas podem recidivar. ■ Preparo da pacienteEstado hematológicoO sangramento uterino anormal é uma in-dicação frequente de miomectomia. Conse-quentemente, muitas mulheres com indicação para essa cirurgia estão anêmicas. Além disso, é possível haver perda sanguínea significativa durante miomectomia (Iverson, 1996; La-Morte, 1993; Sawin, 2000).	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- ■ ConsentimentoA miomectomia tem vários riscos associados, incluindo sangramento significativo e transfu-são sanguínea. Além disso, hemorragia incon-trolável ou lesão extensa de miométrio duran-te a retirada do tumor podem determinar a necessidade de histerectomia. Felizmente, as taxas de conversão à histerectomia durante miomectomia são baixas, variando entre 0 e 2% (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Sawin, 2000). Após a cirurgia, o risco de formação de aderências é significativo e os leiomiomas podem recidivar. ■ Preparo da pacienteEstado hematológicoO sangramento uterino anormal é uma in-dicação frequente de miomectomia. Conse-quentemente, muitas mulheres com indicação para essa cirurgia estão anêmicas. Além disso, é possível haver perda sanguínea significativa durante miomectomia (Iverson, 1996; La-Morte, 1993; Sawin, 2000).	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Menstruação prolongada: 7 causas (e o que fazer) A menstruação prolongada é aquela que dura mais de 8 dias e o volume não diminui ao longo do tempo, o que pode ser sinal de mioma uterino, pólipos uterinos, hemofilia ou ser consequência do uso de alguns medicamentos. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A menstruação normal dura, de forma geral, 4 a 8 dias, sendo mais intensa nos primeiros dias e diminuindo progressivamente. Nos casos de menstruação prolongada, a mulher pode apresentar alguns sintomas como fraqueza, tontura, palidez ou anemia. Assim, é importante que a mulher fique atenta à quantidade de trocas de absorventes que necessita fazer diariamente, já que quanto mais trocas foram precisas, maior é possibilidade de se tratar de uma menstruação prolongada que deve ser investigada pelo ginecologista. Principais causas As principais causas de menstruação prolongada são: 1. Mioma uterino Os miomas uterinos são tumores benignos formados no tecido muscular que compõe o útero e que podem causar diversos sintomas que variam de acordo com o seu tamanho, quantidade de localização no útero. Os sintomas mais frequentes são cólicas abdominais, sangramento fora do período menstrual e que pode ser prolongado e abundante, prisão de ventre e dor durante a relação sexual. Veja mais sobre o mioma uterino. O que fazer: é importante consultar o ginecologista na presença de sintomas de mioma para que seja indicado o tratamento mais adequado de acordo com a quantidade, tamanho e sintomas apresentados pela mulher, podendo ser indicado o uso de medicamentos anti-inflamatórios, hormonais ou cirurgia. Não ignore os sinais que seu corpo está dando! Conte com os nossos especialistas para entender a causa dos seus sintomas. Marque sua consulta já! Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. 2. Menopausa Algumas alterações hormonais, como a menopausa, podem causar menstruação irregular, que pode se apresentar com mais ou menos frequência, ser mais abundante ou durar mais ou menos dias que o normal. Saiba reconhecer os sintomas de menopausa. O que fazer: na presença de sintomas sugestivos de menopausa, é importante consultar o ginecologista para que sejam solicitados exames de sangue para identificar os níveis hormonais e, assim, confirmar a menopausa, podendo ser indicado também a realização de terapia de reposição hormonal. 3. Pólipos uterinos Os pólipos uterinos são pequenas bolinhas que aparecem na parede interna do útero e que podem surgir na menopausa ou por outras alterações hormonais, causando sangramento entre as menstruações, dificuldade para engravidar e dor abdominal durante a menstruação. O que fazer: na maioria dos casos, os pólipos uterinos não necessitam de tratamento e o ginecologista pode apenas recomendar observação e acompanhamento. No entanto, o médico pode indicar tratamento caso a mulher apresente risco aumentado para o desenvolvimento de câncer de útero. 4. Hemofilia A hemofilia é uma doença genética caracterizada pela deficiência ou diminuição de fatores do sangue que são fundamentais para a coagulação. Assim, essa condição pode causar sintomas como sangramento nas gengivas e/ ou no nariz, presença de sangue na urina e/ ou nas fezes, hematomas pelo corpo e menstruação abundante e prolongada. Conheça mais sobre os sintomas de hemofilia. O que fazer: apesar de não ter cura, o tratamento da hemofilia ajuda a evitar que os sangramentos sejam frequentes, podendo ser indicada a realização de reposição periódica dos fatores de coagulação, para que seus níveis estejam sempre aumentados no sangue, e aplicação de um concentrado de fator de coagulação quando existe um episódio de hemorragia, sendo importante seguir as orientações do hematologista. 5. Uso de DIU de cobre O DIU de cobre é um contraceptivo não hormonal, feito de plástico revestido com cobre, que é liberado de forma contínua no útero, provocando alterações no muco cervical e no útero e resultando na morte dos espermatozoides. No entanto, o seu uso pode causar alguns efeitos secundários, como anemia, fazendo como que a menstruação seja mais prolongada e abundante. Confira outros efeitos colaterais do DIU de cobre. O que fazer: caso a menstruação fique mais abundante após a colocação do DIU de cobre, é importante consultar o ginecologista para que seja considerado o uso de outro método contraceptivo. 6. Câncer de endométrio O câncer de endométrio é caracterizado pela presença de células malignas na parede interna do útero, que causam sintomas como sangramento abundante entre as menstruações ou depois da menopausa, dor pélvica e perda de peso. O que fazer: na presença de sinais e sintomas sugestivos de câncer de endométrio, é importante que o ginecologista seja consultado para que sejam feitos exames que ajudem a identificar a alteração e iniciar o tratamento mais adequado, o que pode ser feito com quimioterapia, braquiterapia, radioterapia ou hormonioterapia. Nos casos mais graves, pode ser necessária a realização de cirurgia para retirar um ou mais órgãos do aparelho reprodutor feminino. 7. Uso de medicamentos O uso de medicamentos anticoagulantes, como heparina, ou antiagregantes plaquetários, como ácido acetilsalicílico ou o clopidogrel, podem fazer com que o sangramento da menstruação seja mais abundante e dure mais tempo do que o normal, podendo levar à anemia, por exemplo. O que fazer: nesses casos, é importante que o médico seja consultado para que seja feita a avaliação da possibilidade de troca do medicamento ou alteração da dose. Quando a menstruação prolongada é normal É normal a menstruação ficar irregular e durar mais tempo depois de tomar a pílula do dia seguinte. Além disso, também é comum nas adolescentes que ainda não têm seu ciclo regular e nas mulheres que estão entrando na menopausa, porque nessas idades ocorrem variações hormonais. Muitos dias menstruada pode ser gravidez? Ficar muitos dias menstruada, ou seja, mais de 8 dias que é considerado o tempo normal da menstruação, não significa uma gravidez. Isso porque cerca de 10 a 14 dias após a fecundação, o embrião se implanta no útero, e por isso pode ocorrer a saída de um pequeno sangramento de nidação ou corrimento rosado que desaparece em até 3 dias. Entenda o que é sangramento de nidação. Caso a mulher esteja grávida e tenha sangramento intenso semelhante à menstruação, pode ser sinal de complicações como descolamento ovular ou da placenta, gravidez ectópica ou abortamento espontâneo. Leia também: Menstruação na gravidez: principais causas e o que fazer tuasaude.com/menstruacao-na-gravidez --- Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- DIU Mirena: o que é, para que serve, como funciona (e dúvidas comuns) DIU Mirena é um dispositivo intra uterino hormonal em forma de T que contém levonorgestrel, um tipo de progesterona, que é liberado em pequenas quantidades e de forma constante no útero, aumentando a espessura do muco cervical e provocando alterações no útero, evitando a passagem do espermatozoide no canal cervical ou alterando sua mobilidade. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, o DIU Mirena, em algumas mulheres, também pode inibir a ovulação, além de poder ser indicado pelo ginecologista nos casos de sangramento menstrual excessivo ou ainda para proteger contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. O DIU Mirena é inserido no útero pelo ginecologista, podendo ser feito no consultório ou em ambiente hospitalar, tendo um efeito que pode durar até 5 anos. Antes de colocar o DIU Mirena o ginecologista deve recomendar a realização de exames das mamas, exames de sangue para detectar infecções sexualmente transmissíveis, e papanicolau, além da avaliação da posição e do tamanho do útero. Para que serve O DIU Mirena é indicado para: Prevenção da gravidez; Tratamento do sangramento menstrual excessivo; Proteção contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. Além disso, o ginecologista pode indicar a utilização do DIU Mirena para mulheres com endometriose, pois ajudar a diminuir os focos de endometriose, aliviar o sangramento menstrual excessivo ou diminuir as cólicas menstruais, que são comuns na endometriose. Saiba mais sobre a endometriose e outras opções de tratamento. Apesar do DIU Mirena ser indicado como método contraceptivo para prevenir uma gravidez indesejada, esse dispositivo não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Como funciona O DIU Mirena libera o hormônio levonorgestrel diretamente no útero, em quantidades baixas, porém de forma constante, o que leva a alterações na camada de revestimento interno do útero, que fica mais fino, tornando o ambiente uterino impróprio para uma gravidez. Além disso, o DIU Mirena deixa o muco do colo do útero mais grosso, dificultando a movimentação do espermatozoide, diminuindo as chances de chegar até o óvulo e ocorrer fecundação. Em algumas mulheres, o DIU Mirena também pode inibir a ovulação. Devido as alterações no útero e tubas uterinas, o DIU Mirena também ajuda a inibir a função de a mobilidade dos espermatozoides, o que também ajuda a prevenir a gravidez. O índice de falha do DIU Mirena é de apenas 0,2% no primeiro ano de uso. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para esclarecer todas as dúvidas sobre o DIU Mirena: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como o DIU Mirena é inserido O DIU Mirena é inserido pelo ginecologista no consultório, sendo colocado após um exame ginecológico. Em alguns casos, este procedimento pode causar dor e desconforto leve, no momento do pinçamento do colo uterino. A colocação do DIU Mirena pode ser feita até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, ou em qualquer momento do ciclo menstrual, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida. O DIU Mirena também pode ser usado durante a amamentação, podendo ser inserido quando o útero já tenha retornado ao tamanho normal, não devendo ser colocado nas primeiras 6 semanas após o parto. Além disso, o DIU Mirena pode ser colocado imediatamente após o aborto de primeiro trimestre, desde que não estejam presentes sinais de infecção. Como saber se o DIU Mirena está bem colocado? Apenas o ginecologista consegue saber se o Mirena está inserido corretamente. Durante o exame especular realizado em consultório, percebe-se o fio do DIU presente na vagina. Nem sempre a própria mulher consegue sentir o fio do DIU na vagina, mas isso não significa que o mesmo está mal posicionado. Em alguns casos, fazendo um toque mais fundo na vagina, a mulher pode sentir o fio do DIU e isso significa que se encontra bem posicionado. Cuidados após a colocação do DIU Mirena Na maioria dos casos, os sintomas de adaptação são leves e de pequena duração, mas pode ocorrer tontura e, por isso, o médico pode recomendar que a mulher fique deitada durante 30-40 minutos após a inserção do DIU. Além disso, podem surgir cólicas leves no primeiro dia após a sua colocação. No entanto, se surgir dor intensa ou que dure mais de 3 semanas, deve-se consultar o ginecologista. Após a colocação do DIU Mirena, deve-se evitar relações sexuais pelo menos nas primeiras 24 horas, para que o organismo possa adaptar-se ao novo método contraceptivo. É recomendado voltar ao ginecologista após 4 a 12 semanas após colocar o DIU Mirena, e pelo menos, 1 vez ao ano, para realizar exames e verificar se o DIU se encontra na posição correta. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do DIU Mirena são: Dor de cabeça, dor abdominal ou pélvica; Aumento do fluxo menstrual ou ausência de menstruação; Sangramento menstrual durante o mês (spotting); Corrimento vaginal e aumento da secreção vaginal; Dor nas mamas; Alterações de humor, nervosismo, instabilidade emocional; Diminuição da libido; Inchaço ou ganho de peso; Náuseas. O DIU Mirena também pode causar intensas cólicas menstruais que podem movimentar o DIU, reduzindo sua eficácia, os sintomas que podem evidenciar o seu deslocamento incluem dor abdominal e aumento das cólicas, e, se estiverem presentes, deve-se marcar uma consulta com o ginecologista. O DIU Mirena engorda? Tal como acontece com outras pílulas anticoncepcionais, o DIU Mirena pode levar ao aumento da retenção de líquidos, já que se trata de um método anticoncepcional que funciona à base de progesterona. Quem não deve usar O DIU Mirena não deve ser usado em caso de suspeita de gravidez, doença inflamatória pélvica ou recorrente, infecção do trato genital inferior, endometrite pós-parto, aborto nos últimos 3 meses, cervicite, displasia cervical, câncer de útero ou cervical, sangramento uterino anormal não identificado, leiomiomas, hepatite aguda, câncer de fígado. Dúvidas comuns Algumas dúvidas comuns sobre a utilização do DIU Mirena são: 1. Por quanto tempo pode ser usado? O DIU Mirena pode ser usado por até 5 anos consecutivos, e no final desse período o dispositivo deve ser retirado pelo ginecologista, podendo ser trocado por outro dispositivo igual ou o DIU de cobre, por exemplo, sendo que sua colocação, neste caso, pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual. Confira todas as opções de DIU que podem ser indicadas pelo ginecologista. Além disso, o DIU Mirena pode ser removido pelo ginecologista em qualquer momento do tratamento, caso a mulher deseje removê-lo. 2. O DIU Mirena altera a menstruação? O DIU Mirena pode alterar o período menstrual pois é composto por um hormônio que afeta o ciclo da mulher. Durante a sua utilização, podem ser observadas pequenas quantidades de sangue (spotting), dependendo do organismo de cada mulher. Em alguns casos, o sangramento pode ser ausente, deixando de existir menstruação. Quando Mirena é removido do útero pelo ginecologista, como já não existe o efeito do hormônio, a menstruação deverá voltar ao normal. 3. O DIU Mirena prejudica a relação sexual? Durante a utilização do dispositivo não é esperado que interfira com a relação sexual. Se isso acontecer, porque há dor ou porque é possível sentir a presença do dispositivo, é recomendado que se interrompa o contato íntimo e se procure o ginecologista para verificar se o dispositivo está corretamente posicionado. No entanto, em poucos casos, o DIU Mirena também pode causar ressecamento vagina, o que pode dificultar a penetração durante a relação, sendo aconselhado o uso de lubrificantes à base de água, conforme orientação do ginecologista. 4. É possível usar absorvente interno? Durante a utilização de Mirena o mais indicado é usar absorventes externos, porém os absorventes internos ou copos menstruais também podem ser usados, desde que sejam removidos com cuidado para não puxar os fios do dispositivo. 5. O DIU Mirena pode sair sozinho? Raramente. Pode acontecer do Mirena ser expulso do organismo durante o período menstrual. Nestes casos, pode ser difícil perceber que isto aconteceu, devendo por isso a mulher estar atenta ao fluxo menstrual, que se aumentar pode ser sinal de que já não está sob o efeito do hormônio. 6. É possível ficar grávida depois de retirar o dispositivo? O DIU Mirena é um dispositivo que não interfere com a fertilidade e por isso depois de retirado existe a chance de engravidar. Assim, depois de retirar Mirena é recomendado que se utilize outros métodos anticoncepcionais para prevenir a gravidez. 7. Preciso usar outros métodos contraceptivos? O DIU Mirena funciona como um método contraceptivo hormonal e apenas previne a gravidez, não protegendo o organismo contra doenças sexualmente transmissíveis. Por isso, durante o uso de Mirena é recomendada a utilização de métodos contraceptivos barreira, como a camisinha, que protege contra infecções sexualmente transmissíveis, como HIV ou gonorreia. Além disso, é importante lembrar que é possível engravidar com DIU hormonal como Mirena, porém este é um acontecimento raro que acontece quando o dispositivo se encontra fora da sua posição, podendo provocar uma gravidez ectópica. Saiba como identificar uma possível gravidez utilizando o DIU. 8. Quais são os sintomas de rejeição do DIU Mirena? O DIU Mirena pode se mover ou perfurar a parede do útero no seu deslocamento ou durante a sua colocação, sendo uma situação pouco comum. Alguns dos sintomas de rejeição são: Sangramento fora do período menstrual; Menstruação excessiva; Dor abdominal intensa, Corrimento vaginal pouco comum; Dor durante as relações sexuais. Na presença desses sintomas, é importante que o ginecologista seja consultado para que seja feita uma avaliação e seja verificado que o DIU saiu do lugar ou que houve lesão na parede do útero.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Menstruação prolongada: 7 causas (e o que fazer) A menstruação prolongada é aquela que dura mais de 8 dias e o volume não diminui ao longo do tempo, o que pode ser sinal de mioma uterino, pólipos uterinos, hemofilia ou ser consequência do uso de alguns medicamentos. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A menstruação normal dura, de forma geral, 4 a 8 dias, sendo mais intensa nos primeiros dias e diminuindo progressivamente. Nos casos de menstruação prolongada, a mulher pode apresentar alguns sintomas como fraqueza, tontura, palidez ou anemia. Assim, é importante que a mulher fique atenta à quantidade de trocas de absorventes que necessita fazer diariamente, já que quanto mais trocas foram precisas, maior é possibilidade de se tratar de uma menstruação prolongada que deve ser investigada pelo ginecologista. Principais causas As principais causas de menstruação prolongada são: 1. Mioma uterino Os miomas uterinos são tumores benignos formados no tecido muscular que compõe o útero e que podem causar diversos sintomas que variam de acordo com o seu tamanho, quantidade de localização no útero. Os sintomas mais frequentes são cólicas abdominais, sangramento fora do período menstrual e que pode ser prolongado e abundante, prisão de ventre e dor durante a relação sexual. Veja mais sobre o mioma uterino. O que fazer: é importante consultar o ginecologista na presença de sintomas de mioma para que seja indicado o tratamento mais adequado de acordo com a quantidade, tamanho e sintomas apresentados pela mulher, podendo ser indicado o uso de medicamentos anti-inflamatórios, hormonais ou cirurgia. Não ignore os sinais que seu corpo está dando! Conte com os nossos especialistas para entender a causa dos seus sintomas. Marque sua consulta já! Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. 2. Menopausa Algumas alterações hormonais, como a menopausa, podem causar menstruação irregular, que pode se apresentar com mais ou menos frequência, ser mais abundante ou durar mais ou menos dias que o normal. Saiba reconhecer os sintomas de menopausa. O que fazer: na presença de sintomas sugestivos de menopausa, é importante consultar o ginecologista para que sejam solicitados exames de sangue para identificar os níveis hormonais e, assim, confirmar a menopausa, podendo ser indicado também a realização de terapia de reposição hormonal. 3. Pólipos uterinos Os pólipos uterinos são pequenas bolinhas que aparecem na parede interna do útero e que podem surgir na menopausa ou por outras alterações hormonais, causando sangramento entre as menstruações, dificuldade para engravidar e dor abdominal durante a menstruação. O que fazer: na maioria dos casos, os pólipos uterinos não necessitam de tratamento e o ginecologista pode apenas recomendar observação e acompanhamento. No entanto, o médico pode indicar tratamento caso a mulher apresente risco aumentado para o desenvolvimento de câncer de útero. 4. Hemofilia A hemofilia é uma doença genética caracterizada pela deficiência ou diminuição de fatores do sangue que são fundamentais para a coagulação. Assim, essa condição pode causar sintomas como sangramento nas gengivas e/ ou no nariz, presença de sangue na urina e/ ou nas fezes, hematomas pelo corpo e menstruação abundante e prolongada. Conheça mais sobre os sintomas de hemofilia. O que fazer: apesar de não ter cura, o tratamento da hemofilia ajuda a evitar que os sangramentos sejam frequentes, podendo ser indicada a realização de reposição periódica dos fatores de coagulação, para que seus níveis estejam sempre aumentados no sangue, e aplicação de um concentrado de fator de coagulação quando existe um episódio de hemorragia, sendo importante seguir as orientações do hematologista. 5. Uso de DIU de cobre O DIU de cobre é um contraceptivo não hormonal, feito de plástico revestido com cobre, que é liberado de forma contínua no útero, provocando alterações no muco cervical e no útero e resultando na morte dos espermatozoides. No entanto, o seu uso pode causar alguns efeitos secundários, como anemia, fazendo como que a menstruação seja mais prolongada e abundante. Confira outros efeitos colaterais do DIU de cobre. O que fazer: caso a menstruação fique mais abundante após a colocação do DIU de cobre, é importante consultar o ginecologista para que seja considerado o uso de outro método contraceptivo. 6. Câncer de endométrio O câncer de endométrio é caracterizado pela presença de células malignas na parede interna do útero, que causam sintomas como sangramento abundante entre as menstruações ou depois da menopausa, dor pélvica e perda de peso. O que fazer: na presença de sinais e sintomas sugestivos de câncer de endométrio, é importante que o ginecologista seja consultado para que sejam feitos exames que ajudem a identificar a alteração e iniciar o tratamento mais adequado, o que pode ser feito com quimioterapia, braquiterapia, radioterapia ou hormonioterapia. Nos casos mais graves, pode ser necessária a realização de cirurgia para retirar um ou mais órgãos do aparelho reprodutor feminino. 7. Uso de medicamentos O uso de medicamentos anticoagulantes, como heparina, ou antiagregantes plaquetários, como ácido acetilsalicílico ou o clopidogrel, podem fazer com que o sangramento da menstruação seja mais abundante e dure mais tempo do que o normal, podendo levar à anemia, por exemplo. O que fazer: nesses casos, é importante que o médico seja consultado para que seja feita a avaliação da possibilidade de troca do medicamento ou alteração da dose. Quando a menstruação prolongada é normal É normal a menstruação ficar irregular e durar mais tempo depois de tomar a pílula do dia seguinte. Além disso, também é comum nas adolescentes que ainda não têm seu ciclo regular e nas mulheres que estão entrando na menopausa, porque nessas idades ocorrem variações hormonais. Muitos dias menstruada pode ser gravidez? Ficar muitos dias menstruada, ou seja, mais de 8 dias que é considerado o tempo normal da menstruação, não significa uma gravidez. Isso porque cerca de 10 a 14 dias após a fecundação, o embrião se implanta no útero, e por isso pode ocorrer a saída de um pequeno sangramento de nidação ou corrimento rosado que desaparece em até 3 dias. Entenda o que é sangramento de nidação. Caso a mulher esteja grávida e tenha sangramento intenso semelhante à menstruação, pode ser sinal de complicações como descolamento ovular ou da placenta, gravidez ectópica ou abortamento espontâneo. Leia também: Menstruação na gravidez: principais causas e o que fazer tuasaude.com/menstruacao-na-gravidez --- Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- DIU Mirena: o que é, para que serve, como funciona (e dúvidas comuns) DIU Mirena é um dispositivo intra uterino hormonal em forma de T que contém levonorgestrel, um tipo de progesterona, que é liberado em pequenas quantidades e de forma constante no útero, aumentando a espessura do muco cervical e provocando alterações no útero, evitando a passagem do espermatozoide no canal cervical ou alterando sua mobilidade. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, o DIU Mirena, em algumas mulheres, também pode inibir a ovulação, além de poder ser indicado pelo ginecologista nos casos de sangramento menstrual excessivo ou ainda para proteger contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. O DIU Mirena é inserido no útero pelo ginecologista, podendo ser feito no consultório ou em ambiente hospitalar, tendo um efeito que pode durar até 5 anos. Antes de colocar o DIU Mirena o ginecologista deve recomendar a realização de exames das mamas, exames de sangue para detectar infecções sexualmente transmissíveis, e papanicolau, além da avaliação da posição e do tamanho do útero. Para que serve O DIU Mirena é indicado para: Prevenção da gravidez; Tratamento do sangramento menstrual excessivo; Proteção contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. Além disso, o ginecologista pode indicar a utilização do DIU Mirena para mulheres com endometriose, pois ajudar a diminuir os focos de endometriose, aliviar o sangramento menstrual excessivo ou diminuir as cólicas menstruais, que são comuns na endometriose. Saiba mais sobre a endometriose e outras opções de tratamento. Apesar do DIU Mirena ser indicado como método contraceptivo para prevenir uma gravidez indesejada, esse dispositivo não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Como funciona O DIU Mirena libera o hormônio levonorgestrel diretamente no útero, em quantidades baixas, porém de forma constante, o que leva a alterações na camada de revestimento interno do útero, que fica mais fino, tornando o ambiente uterino impróprio para uma gravidez. Além disso, o DIU Mirena deixa o muco do colo do útero mais grosso, dificultando a movimentação do espermatozoide, diminuindo as chances de chegar até o óvulo e ocorrer fecundação. Em algumas mulheres, o DIU Mirena também pode inibir a ovulação. Devido as alterações no útero e tubas uterinas, o DIU Mirena também ajuda a inibir a função de a mobilidade dos espermatozoides, o que também ajuda a prevenir a gravidez. O índice de falha do DIU Mirena é de apenas 0,2% no primeiro ano de uso. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para esclarecer todas as dúvidas sobre o DIU Mirena: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como o DIU Mirena é inserido O DIU Mirena é inserido pelo ginecologista no consultório, sendo colocado após um exame ginecológico. Em alguns casos, este procedimento pode causar dor e desconforto leve, no momento do pinçamento do colo uterino. A colocação do DIU Mirena pode ser feita até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, ou em qualquer momento do ciclo menstrual, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida. O DIU Mirena também pode ser usado durante a amamentação, podendo ser inserido quando o útero já tenha retornado ao tamanho normal, não devendo ser colocado nas primeiras 6 semanas após o parto. Além disso, o DIU Mirena pode ser colocado imediatamente após o aborto de primeiro trimestre, desde que não estejam presentes sinais de infecção. Como saber se o DIU Mirena está bem colocado? Apenas o ginecologista consegue saber se o Mirena está inserido corretamente. Durante o exame especular realizado em consultório, percebe-se o fio do DIU presente na vagina. Nem sempre a própria mulher consegue sentir o fio do DIU na vagina, mas isso não significa que o mesmo está mal posicionado. Em alguns casos, fazendo um toque mais fundo na vagina, a mulher pode sentir o fio do DIU e isso significa que se encontra bem posicionado. Cuidados após a colocação do DIU Mirena Na maioria dos casos, os sintomas de adaptação são leves e de pequena duração, mas pode ocorrer tontura e, por isso, o médico pode recomendar que a mulher fique deitada durante 30-40 minutos após a inserção do DIU. Além disso, podem surgir cólicas leves no primeiro dia após a sua colocação. No entanto, se surgir dor intensa ou que dure mais de 3 semanas, deve-se consultar o ginecologista. Após a colocação do DIU Mirena, deve-se evitar relações sexuais pelo menos nas primeiras 24 horas, para que o organismo possa adaptar-se ao novo método contraceptivo. É recomendado voltar ao ginecologista após 4 a 12 semanas após colocar o DIU Mirena, e pelo menos, 1 vez ao ano, para realizar exames e verificar se o DIU se encontra na posição correta. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do DIU Mirena são: Dor de cabeça, dor abdominal ou pélvica; Aumento do fluxo menstrual ou ausência de menstruação; Sangramento menstrual durante o mês (spotting); Corrimento vaginal e aumento da secreção vaginal; Dor nas mamas; Alterações de humor, nervosismo, instabilidade emocional; Diminuição da libido; Inchaço ou ganho de peso; Náuseas. O DIU Mirena também pode causar intensas cólicas menstruais que podem movimentar o DIU, reduzindo sua eficácia, os sintomas que podem evidenciar o seu deslocamento incluem dor abdominal e aumento das cólicas, e, se estiverem presentes, deve-se marcar uma consulta com o ginecologista. O DIU Mirena engorda? Tal como acontece com outras pílulas anticoncepcionais, o DIU Mirena pode levar ao aumento da retenção de líquidos, já que se trata de um método anticoncepcional que funciona à base de progesterona. Quem não deve usar O DIU Mirena não deve ser usado em caso de suspeita de gravidez, doença inflamatória pélvica ou recorrente, infecção do trato genital inferior, endometrite pós-parto, aborto nos últimos 3 meses, cervicite, displasia cervical, câncer de útero ou cervical, sangramento uterino anormal não identificado, leiomiomas, hepatite aguda, câncer de fígado. Dúvidas comuns Algumas dúvidas comuns sobre a utilização do DIU Mirena são: 1. Por quanto tempo pode ser usado? O DIU Mirena pode ser usado por até 5 anos consecutivos, e no final desse período o dispositivo deve ser retirado pelo ginecologista, podendo ser trocado por outro dispositivo igual ou o DIU de cobre, por exemplo, sendo que sua colocação, neste caso, pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual. Confira todas as opções de DIU que podem ser indicadas pelo ginecologista. Além disso, o DIU Mirena pode ser removido pelo ginecologista em qualquer momento do tratamento, caso a mulher deseje removê-lo. 2. O DIU Mirena altera a menstruação? O DIU Mirena pode alterar o período menstrual pois é composto por um hormônio que afeta o ciclo da mulher. Durante a sua utilização, podem ser observadas pequenas quantidades de sangue (spotting), dependendo do organismo de cada mulher. Em alguns casos, o sangramento pode ser ausente, deixando de existir menstruação. Quando Mirena é removido do útero pelo ginecologista, como já não existe o efeito do hormônio, a menstruação deverá voltar ao normal. 3. O DIU Mirena prejudica a relação sexual? Durante a utilização do dispositivo não é esperado que interfira com a relação sexual. Se isso acontecer, porque há dor ou porque é possível sentir a presença do dispositivo, é recomendado que se interrompa o contato íntimo e se procure o ginecologista para verificar se o dispositivo está corretamente posicionado. No entanto, em poucos casos, o DIU Mirena também pode causar ressecamento vagina, o que pode dificultar a penetração durante a relação, sendo aconselhado o uso de lubrificantes à base de água, conforme orientação do ginecologista. 4. É possível usar absorvente interno? Durante a utilização de Mirena o mais indicado é usar absorventes externos, porém os absorventes internos ou copos menstruais também podem ser usados, desde que sejam removidos com cuidado para não puxar os fios do dispositivo. 5. O DIU Mirena pode sair sozinho? Raramente. Pode acontecer do Mirena ser expulso do organismo durante o período menstrual. Nestes casos, pode ser difícil perceber que isto aconteceu, devendo por isso a mulher estar atenta ao fluxo menstrual, que se aumentar pode ser sinal de que já não está sob o efeito do hormônio. 6. É possível ficar grávida depois de retirar o dispositivo? O DIU Mirena é um dispositivo que não interfere com a fertilidade e por isso depois de retirado existe a chance de engravidar. Assim, depois de retirar Mirena é recomendado que se utilize outros métodos anticoncepcionais para prevenir a gravidez. 7. Preciso usar outros métodos contraceptivos? O DIU Mirena funciona como um método contraceptivo hormonal e apenas previne a gravidez, não protegendo o organismo contra doenças sexualmente transmissíveis. Por isso, durante o uso de Mirena é recomendada a utilização de métodos contraceptivos barreira, como a camisinha, que protege contra infecções sexualmente transmissíveis, como HIV ou gonorreia. Além disso, é importante lembrar que é possível engravidar com DIU hormonal como Mirena, porém este é um acontecimento raro que acontece quando o dispositivo se encontra fora da sua posição, podendo provocar uma gravidez ectópica. Saiba como identificar uma possível gravidez utilizando o DIU. 8. Quais são os sintomas de rejeição do DIU Mirena? O DIU Mirena pode se mover ou perfurar a parede do útero no seu deslocamento ou durante a sua colocação, sendo uma situação pouco comum. Alguns dos sintomas de rejeição são: Sangramento fora do período menstrual; Menstruação excessiva; Dor abdominal intensa, Corrimento vaginal pouco comum; Dor durante as relações sexuais. Na presença desses sintomas, é importante que o ginecologista seja consultado para que seja feita uma avaliação e seja verificado que o DIU saiu do lugar ou que houve lesão na parede do útero.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- ■ ConsentimentoA miomectomia tem vários riscos associados, incluindo sangramento significativo e transfu-são sanguínea. Além disso, hemorragia incon-trolável ou lesão extensa de miométrio duran-te a retirada do tumor podem determinar a necessidade de histerectomia. Felizmente, as taxas de conversão à histerectomia durante miomectomia são baixas, variando entre 0 e 2% (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Sawin, 2000). Após a cirurgia, o risco de formação de aderências é significativo e os leiomiomas podem recidivar. ■ Preparo da pacienteEstado hematológicoO sangramento uterino anormal é uma in-dicação frequente de miomectomia. Conse-quentemente, muitas mulheres com indicação para essa cirurgia estão anêmicas. Além disso, é possível haver perda sanguínea significativa durante miomectomia (Iverson, 1996; La-Morte, 1993; Sawin, 2000).	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz!	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e deetnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena reduçãona prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo aoútero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis emtamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz,2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomasassociados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimentodo mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- Com esses efeitos não contraceptivos, o SIU-LNG pode oferecer alternativas ao tratamento do sangramento uterino aumentado, da hiperplasia endometrial e da adenomiose. Parece proporcionar bons resultados na melhora dos sintomas e do padrão menstrual em mulheres com endometriose e miomas uterinos.(61,92)Sangramento uterino anormal (SUA) e SIU-LNGO SIU-LNG produz concentrações séricas de progesterona que le -vam a uma inibição parcial do desenvolvimento folicular ovariano e da ovulação. Apesar desse efeito, pelo menos 75% das mulheres com o SIU-LNG têm ciclos ovulatórios. (93) No entanto a concen -33Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018inserção de um SIU-LNG reduz a perda de sangue menstrual em até 97% após um ano de uso. (93) O padrão de sangramento mais comum depois de decorridos três meses da inserção, em mulhe -res com sangramento uterino anormal, é o escape menstrual. Após seis meses, a maioria dos pacientes desenvolve amenorreia ou oli -gomenorreia.(93) Conquanto a ablação endometrial, em curto prazo (após um ano), seja mais eficaz que o SIU liberador de levonorges -trel, os efeitos são bem semelhantes em relação à qualidade de vida dessas mulheres.(94) Ademais, o SIU-LNG produz resultados com -paráveis às intervenções cirúrgicas, em longo prazo, depois de dois a três anos.(95,96)Endometriose e SIU-LNGA endometriose é um problema importante que afeta de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva. Frequentemente, está associada com dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade, levando a um prejuízo significativo para uma qualidade de vida da paciente. (97,98) Historicamente, o tratamento consistiu de uma combinação de an-ti-inflamatórios não hormonais (AINH) e o uso de progestagênios, como o acetato de medroxiprogesterona (ADMP), que funcionam como antiestrogênicos.(97) Além dessas terapêuticas, existe o uso da supressão da ovulação com as pílulas anticoncepcionais orais combinadas e os medicamentos androgênicos como o danazol. O uso do hormônio liberador de gonadotrofina e análogos pode ser considerado, em alguns casos, para induzir uma pseudomenopau -sa temporária. No entanto os efeitos associados a muitos desses tratamentos médicos e o caráter invasivo do tratamento cirúrgi -34Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018LNG reduziu a dor pélvica crônica e dismenorreia em mulheres com endometriose.(97,98) Os efeitos colaterais mais comuns foram o sangramento menstrual irregular e a amenorreia, porém, em con -traste com o acetato de medroxiprogesterona, a densidade óssea foi mantida. Num estudo clínico randomizado e controlado, foram analisadas 40 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico prévio de endometriose moderada e severa. Foram comparadas 20 mulhe-res que receberam o SIU-LNG, após o tratamento cirúrgico, com 20 mulheres que foram acompanhadas sem intervenção medica -mentosa após a cirurgia. Houve recorrência dos sintomas em 10% das mulheres que usaram o SIU-LNG contra 45% de recorrência no grupo sem uso de medicação pós-cirúrgica. (97) Dessa forma, o SIU-LNG parece, até este momento, ser efetivo na melhora da dor e dos sintomas menstruais das mulheres com endometriose, não sendo efetivo, até este momento, para o tratamento primário da importante patologia.(99)Adenomiose e SIU-LNGDiversos estudos foram realizados para avaliar a efetividade do SIU-LNG como tratamento da adenomiose. Num estudo envol -vendo 25 mulheres com menorragia associada com adenomiose, o SIU-LNG levou à diminuição de 75% nas perdas menstruais e ao aumento da concentração de hemoglobina, além de diminuição significativa do volume uterino e da espessura do eco endometrial, após um ano de uso. (100) Em outro trabalho, estudaram-se 94 mu -lheres com quadro de adenomiose associada à dismenorreia mo -derada ou severa. Observou-se diminuição significativa do volume 35Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018te eficaz, tanto na diminuição dos sintomas mais importantes da adenomiose (menorragia e dor) quanto na diminuição do volume uterino na maioria dos trabalhos bem-desenhados.(92,102)Hiperplasia endometrial e SIU-LNGO SIU-LNG tem sido usado no tratamento conservador de hiper -plasias endometriais típicas ou atípicas, em estudos observacio -nais e comparado a outros progestagênios, como o acetato de pro -gesterona e pílulas anticoncepcionais. Os resultados mostraram-se superiores em relação à diminuição do eco endometrial alterado e aos sintomas, além de serem observadas maiores taxas de regres -são das hiperplasias nas usuárias de SIU-LNG, submetidas à bióp -sia endometrial posterior ao seu uso.(103,104)Miomas uterinos e SIU-LNGPermanece pouco entendida a maneira precisa de como os anticon-cepcionais orais combinados e os progestagênios possam atuar na formação e no crescimento dos leiomiomas. Estrogênios associa -dos aos progestagênios podem controlar a menorragia decorren -te dos miomas, sem estimular o crescimento dos miomas. (92,102) Porém o uso isolado de progestagênios tem apresentado resultados contraditórios. O estudo de Grigorieva e colaboradores observou uma diminuição do volume uterino e do tamanho dos leiomiomas em usuárias de SIU-LNG. (105) Em contrapartida, um estudo brasi -leiro, observacional e controlado, confirmou a diminuição do vo -lume menstrual e do volume uterino, além de melhora acentuada do padrão menstrual em mulheres usuárias do SIU-LNG. Porém, neste último estudo, não foi observada uma redução significativa 36Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018aumentado devido a miomas, leva à diminuição do sangramento e à melhoria do padrão menstrual, sendo excelente opção ao trata -mento cirúrgico para essa importante patologia, como bem aponta uma revisão sobre o uso de SIU-LNG no tratamento do sangramen-to uterino aumentado causado por leiomiomas.(107)Manejo dos efeitos adversosA inserção e o uso do SIU-LNG podem apresentar algumas compli-cações e essas possibilidades, embora não tão frequentes, devem ser discutidas com a cliente antes da inserção. A orientação anteci-patória dos possíveis efeitos colaterais ajuda a obter melhor acei -tação pela usuária, bons resultados e, consequentemente, maior taxa de continuidade de uso do SIU-LNG. Além disso, a orientação antecipatória possibilita maior entendimento do método por par -te de usuária e leva a uma procura mais rápida do profissional ou serviço, assim que perceba a possibilidade de uma complicação. Os efeitos adversos mais comuns são:• Expulsão;• Dor ou sangramento;• Perfuração;• Infecção;• Gravidez ectópica;• Gravidez tópica. --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz!	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- A miomectomia eletiva durante a cesárea deve ser evitada, e limitada somente aos miomas subserosospedunculados sintomáticos. As séries de casos de miomectomia intramural durante a cesariana relatam aumentona incidência de hemorragia grave, necessidade de transfusão sanguínea e histerectomia.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- A miomectomia eletiva durante a cesárea deve ser evitada, e limitada somente aos miomas subserosospedunculados sintomáticos. As séries de casos de miomectomia intramural durante a cesariana relatam aumentona incidência de hemorragia grave, necessidade de transfusão sanguínea e histerectomia.	DIU Mirena: o que é, para que serve, como funciona (e dúvidas comuns) DIU Mirena é um dispositivo intra uterino hormonal em forma de T que contém levonorgestrel, um tipo de progesterona, que é liberado em pequenas quantidades e de forma constante no útero, aumentando a espessura do muco cervical e provocando alterações no útero, evitando a passagem do espermatozoide no canal cervical ou alterando sua mobilidade. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, o DIU Mirena, em algumas mulheres, também pode inibir a ovulação, além de poder ser indicado pelo ginecologista nos casos de sangramento menstrual excessivo ou ainda para proteger contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. O DIU Mirena é inserido no útero pelo ginecologista, podendo ser feito no consultório ou em ambiente hospitalar, tendo um efeito que pode durar até 5 anos. Antes de colocar o DIU Mirena o ginecologista deve recomendar a realização de exames das mamas, exames de sangue para detectar infecções sexualmente transmissíveis, e papanicolau, além da avaliação da posição e do tamanho do útero. Para que serve O DIU Mirena é indicado para: Prevenção da gravidez; Tratamento do sangramento menstrual excessivo; Proteção contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. Além disso, o ginecologista pode indicar a utilização do DIU Mirena para mulheres com endometriose, pois ajudar a diminuir os focos de endometriose, aliviar o sangramento menstrual excessivo ou diminuir as cólicas menstruais, que são comuns na endometriose. Saiba mais sobre a endometriose e outras opções de tratamento. Apesar do DIU Mirena ser indicado como método contraceptivo para prevenir uma gravidez indesejada, esse dispositivo não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Como funciona O DIU Mirena libera o hormônio levonorgestrel diretamente no útero, em quantidades baixas, porém de forma constante, o que leva a alterações na camada de revestimento interno do útero, que fica mais fino, tornando o ambiente uterino impróprio para uma gravidez. Além disso, o DIU Mirena deixa o muco do colo do útero mais grosso, dificultando a movimentação do espermatozoide, diminuindo as chances de chegar até o óvulo e ocorrer fecundação. Em algumas mulheres, o DIU Mirena também pode inibir a ovulação. Devido as alterações no útero e tubas uterinas, o DIU Mirena também ajuda a inibir a função de a mobilidade dos espermatozoides, o que também ajuda a prevenir a gravidez. O índice de falha do DIU Mirena é de apenas 0,2% no primeiro ano de uso. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para esclarecer todas as dúvidas sobre o DIU Mirena: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como o DIU Mirena é inserido O DIU Mirena é inserido pelo ginecologista no consultório, sendo colocado após um exame ginecológico. Em alguns casos, este procedimento pode causar dor e desconforto leve, no momento do pinçamento do colo uterino. A colocação do DIU Mirena pode ser feita até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, ou em qualquer momento do ciclo menstrual, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida. O DIU Mirena também pode ser usado durante a amamentação, podendo ser inserido quando o útero já tenha retornado ao tamanho normal, não devendo ser colocado nas primeiras 6 semanas após o parto. Além disso, o DIU Mirena pode ser colocado imediatamente após o aborto de primeiro trimestre, desde que não estejam presentes sinais de infecção. Como saber se o DIU Mirena está bem colocado? Apenas o ginecologista consegue saber se o Mirena está inserido corretamente. Durante o exame especular realizado em consultório, percebe-se o fio do DIU presente na vagina. Nem sempre a própria mulher consegue sentir o fio do DIU na vagina, mas isso não significa que o mesmo está mal posicionado. Em alguns casos, fazendo um toque mais fundo na vagina, a mulher pode sentir o fio do DIU e isso significa que se encontra bem posicionado. Cuidados após a colocação do DIU Mirena Na maioria dos casos, os sintomas de adaptação são leves e de pequena duração, mas pode ocorrer tontura e, por isso, o médico pode recomendar que a mulher fique deitada durante 30-40 minutos após a inserção do DIU. Além disso, podem surgir cólicas leves no primeiro dia após a sua colocação. No entanto, se surgir dor intensa ou que dure mais de 3 semanas, deve-se consultar o ginecologista. Após a colocação do DIU Mirena, deve-se evitar relações sexuais pelo menos nas primeiras 24 horas, para que o organismo possa adaptar-se ao novo método contraceptivo. É recomendado voltar ao ginecologista após 4 a 12 semanas após colocar o DIU Mirena, e pelo menos, 1 vez ao ano, para realizar exames e verificar se o DIU se encontra na posição correta. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do DIU Mirena são: Dor de cabeça, dor abdominal ou pélvica; Aumento do fluxo menstrual ou ausência de menstruação; Sangramento menstrual durante o mês (spotting); Corrimento vaginal e aumento da secreção vaginal; Dor nas mamas; Alterações de humor, nervosismo, instabilidade emocional; Diminuição da libido; Inchaço ou ganho de peso; Náuseas. O DIU Mirena também pode causar intensas cólicas menstruais que podem movimentar o DIU, reduzindo sua eficácia, os sintomas que podem evidenciar o seu deslocamento incluem dor abdominal e aumento das cólicas, e, se estiverem presentes, deve-se marcar uma consulta com o ginecologista. O DIU Mirena engorda? Tal como acontece com outras pílulas anticoncepcionais, o DIU Mirena pode levar ao aumento da retenção de líquidos, já que se trata de um método anticoncepcional que funciona à base de progesterona. Quem não deve usar O DIU Mirena não deve ser usado em caso de suspeita de gravidez, doença inflamatória pélvica ou recorrente, infecção do trato genital inferior, endometrite pós-parto, aborto nos últimos 3 meses, cervicite, displasia cervical, câncer de útero ou cervical, sangramento uterino anormal não identificado, leiomiomas, hepatite aguda, câncer de fígado. Dúvidas comuns Algumas dúvidas comuns sobre a utilização do DIU Mirena são: 1. Por quanto tempo pode ser usado? O DIU Mirena pode ser usado por até 5 anos consecutivos, e no final desse período o dispositivo deve ser retirado pelo ginecologista, podendo ser trocado por outro dispositivo igual ou o DIU de cobre, por exemplo, sendo que sua colocação, neste caso, pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual. Confira todas as opções de DIU que podem ser indicadas pelo ginecologista. Além disso, o DIU Mirena pode ser removido pelo ginecologista em qualquer momento do tratamento, caso a mulher deseje removê-lo. 2. O DIU Mirena altera a menstruação? O DIU Mirena pode alterar o período menstrual pois é composto por um hormônio que afeta o ciclo da mulher. Durante a sua utilização, podem ser observadas pequenas quantidades de sangue (spotting), dependendo do organismo de cada mulher. Em alguns casos, o sangramento pode ser ausente, deixando de existir menstruação. Quando Mirena é removido do útero pelo ginecologista, como já não existe o efeito do hormônio, a menstruação deverá voltar ao normal. 3. O DIU Mirena prejudica a relação sexual? Durante a utilização do dispositivo não é esperado que interfira com a relação sexual. Se isso acontecer, porque há dor ou porque é possível sentir a presença do dispositivo, é recomendado que se interrompa o contato íntimo e se procure o ginecologista para verificar se o dispositivo está corretamente posicionado. No entanto, em poucos casos, o DIU Mirena também pode causar ressecamento vagina, o que pode dificultar a penetração durante a relação, sendo aconselhado o uso de lubrificantes à base de água, conforme orientação do ginecologista. 4. É possível usar absorvente interno? Durante a utilização de Mirena o mais indicado é usar absorventes externos, porém os absorventes internos ou copos menstruais também podem ser usados, desde que sejam removidos com cuidado para não puxar os fios do dispositivo. 5. O DIU Mirena pode sair sozinho? Raramente. Pode acontecer do Mirena ser expulso do organismo durante o período menstrual. Nestes casos, pode ser difícil perceber que isto aconteceu, devendo por isso a mulher estar atenta ao fluxo menstrual, que se aumentar pode ser sinal de que já não está sob o efeito do hormônio. 6. É possível ficar grávida depois de retirar o dispositivo? O DIU Mirena é um dispositivo que não interfere com a fertilidade e por isso depois de retirado existe a chance de engravidar. Assim, depois de retirar Mirena é recomendado que se utilize outros métodos anticoncepcionais para prevenir a gravidez. 7. Preciso usar outros métodos contraceptivos? O DIU Mirena funciona como um método contraceptivo hormonal e apenas previne a gravidez, não protegendo o organismo contra doenças sexualmente transmissíveis. Por isso, durante o uso de Mirena é recomendada a utilização de métodos contraceptivos barreira, como a camisinha, que protege contra infecções sexualmente transmissíveis, como HIV ou gonorreia. Além disso, é importante lembrar que é possível engravidar com DIU hormonal como Mirena, porém este é um acontecimento raro que acontece quando o dispositivo se encontra fora da sua posição, podendo provocar uma gravidez ectópica. Saiba como identificar uma possível gravidez utilizando o DIU. 8. Quais são os sintomas de rejeição do DIU Mirena? O DIU Mirena pode se mover ou perfurar a parede do útero no seu deslocamento ou durante a sua colocação, sendo uma situação pouco comum. Alguns dos sintomas de rejeição são: Sangramento fora do período menstrual; Menstruação excessiva; Dor abdominal intensa, Corrimento vaginal pouco comum; Dor durante as relações sexuais. Na presença desses sintomas, é importante que o ginecologista seja consultado para que seja feita uma avaliação e seja verificado que o DIU saiu do lugar ou que houve lesão na parede do útero. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- DIU Mirena engorda? O DIU Mirena pode engordar e provocar um pequeno ganho de peso ou inchaço do corpo devido a retenção de líquidos, no entanto, esse efeito varia de mulher para mulher, existindo até casos em que acontece uma diminuição do peso corporal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Isto ocorre porque o DIU Mirena, apesar de liberar pequenas quantidades do hormônio levonorgestrel, que tem ação local sobre o útero, em algumas mulheres pode ocorrer uma maior sensibilidade ao seu uso. Por isso, durante o uso do DIU Mirena, deve-se ter o acompanhamento regular com o ginecologista, de forma a identificar efeitos colaterais do tratamento, reavaliar o uso do DIU e orientar formas de prevenir o ganho de peso. Porque o DIU Mirena engorda? O DIU Mirena pode engordar e causar um pequeno aumento do peso corporal porque algumas mulheres podem ser mais sensíveis ao hormônio levonorgestrel, mesmo em baixas doses. Porém, o ganho de peso não é um efeito colateral comum do DIU Mirena, e em alguns casos, pode até ocorrer uma diminuição do peso corporal, o que varia de mulher para mulher. Como evitar engordar Algumas formas de evitar engordar durante o uso do DIU Mirena são: 1. Fazer uma dieta balanceada Fazer uma dieta balanceada, incluindo frutas, legumes e vegetais frescos, ajudam a melhorar o funcionamento do intestino e a saúde da microbiota intestinal e melhorar o metabolismo. Desta forma, fazer uma dieta balanceada ajuda a manter o peso ou emagrecer, sendo que o ideal é ter a orientação de uma nutricionista. Saiba como fazer uma dieta balanceada. 2. Aumentar o consumo de água Aumentar o consumo de água durante o dia ajuda a manter o corpo hidratado, e evita o inchaço, pois quando o corpo não está hidratado o suficiente, pode causar retenção de líquidos. Por isso, é importante tomar pelo menos de 8 a 10 copos de água por dia, chás ou suco com frutas naturais sem açúcar. 3. Praticar atividades físicas Praticar atividades físicas diariamente, intercalando exercícios aeróbicos, como caminhada, corrida, natação ou ciclismo, com treinamento de força e resistência, como a musculação, ajudam a acelerar o metabolismo, ganhar massa muscular e aumentar a perda de gordura. Desta forma, praticar atividades físicas quando se usa o DIU Mirena pode ajudar a controlar o peso, evitar engordar ou levar ao emagrecimento saudável. 4. Consultar o ginecologista regularmente Consultar o ginecologista regularmente é fundamental para avaliar o tratamento com o DIU Mirena, para prevenir ou identificar o ganho de peso, ou o surgimento de outros efeitos colaterais. Por isso, é recomendado fazer pelo menos uma consulta a cada 6 ou 12 meses, ou se surgirem efeitos colaterais, e até mesmo para verificar se o DIU Mirena está posicionado corretamente. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Quando usar o DIU Mirena? O Mirena é um dispositivo intrauterino indicado para prevenir a gravidez ou para tratar o sangramento menstrual excessivo ou a endometriose, por exemplo. Isto porque o DIU Mirena provoca alterações na camada de revestimento interno do útero e também pode diminuir os focos de endometriose. Veja todas as indicações do DIU Mirena. Quais os outros efeitos colaterais do DIU Mirena? O DIU Mirena, além de poder provocar um pequeno ganho de peso, pode causar outros efeitos colaterais como dor ou aumento da sensibilidade nas mamas, acne, dor de cabeça, abdominal ou na pelve. Além disso, também é comum ocorrer aumento ou diminuição do fluxo menstrual, sangramento fora do período menstrual ou ausência de menstruação. Confira todos os efeitos colaterais do DIU Mirena.	DIU Mirena: o que é, para que serve, como funciona (e dúvidas comuns) DIU Mirena é um dispositivo intra uterino hormonal em forma de T que contém levonorgestrel, um tipo de progesterona, que é liberado em pequenas quantidades e de forma constante no útero, aumentando a espessura do muco cervical e provocando alterações no útero, evitando a passagem do espermatozoide no canal cervical ou alterando sua mobilidade. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, o DIU Mirena, em algumas mulheres, também pode inibir a ovulação, além de poder ser indicado pelo ginecologista nos casos de sangramento menstrual excessivo ou ainda para proteger contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. O DIU Mirena é inserido no útero pelo ginecologista, podendo ser feito no consultório ou em ambiente hospitalar, tendo um efeito que pode durar até 5 anos. Antes de colocar o DIU Mirena o ginecologista deve recomendar a realização de exames das mamas, exames de sangue para detectar infecções sexualmente transmissíveis, e papanicolau, além da avaliação da posição e do tamanho do útero. Para que serve O DIU Mirena é indicado para: Prevenção da gravidez; Tratamento do sangramento menstrual excessivo; Proteção contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. Além disso, o ginecologista pode indicar a utilização do DIU Mirena para mulheres com endometriose, pois ajudar a diminuir os focos de endometriose, aliviar o sangramento menstrual excessivo ou diminuir as cólicas menstruais, que são comuns na endometriose. Saiba mais sobre a endometriose e outras opções de tratamento. Apesar do DIU Mirena ser indicado como método contraceptivo para prevenir uma gravidez indesejada, esse dispositivo não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Como funciona O DIU Mirena libera o hormônio levonorgestrel diretamente no útero, em quantidades baixas, porém de forma constante, o que leva a alterações na camada de revestimento interno do útero, que fica mais fino, tornando o ambiente uterino impróprio para uma gravidez. Além disso, o DIU Mirena deixa o muco do colo do útero mais grosso, dificultando a movimentação do espermatozoide, diminuindo as chances de chegar até o óvulo e ocorrer fecundação. Em algumas mulheres, o DIU Mirena também pode inibir a ovulação. Devido as alterações no útero e tubas uterinas, o DIU Mirena também ajuda a inibir a função de a mobilidade dos espermatozoides, o que também ajuda a prevenir a gravidez. O índice de falha do DIU Mirena é de apenas 0,2% no primeiro ano de uso. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para esclarecer todas as dúvidas sobre o DIU Mirena: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como o DIU Mirena é inserido O DIU Mirena é inserido pelo ginecologista no consultório, sendo colocado após um exame ginecológico. Em alguns casos, este procedimento pode causar dor e desconforto leve, no momento do pinçamento do colo uterino. A colocação do DIU Mirena pode ser feita até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, ou em qualquer momento do ciclo menstrual, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida. O DIU Mirena também pode ser usado durante a amamentação, podendo ser inserido quando o útero já tenha retornado ao tamanho normal, não devendo ser colocado nas primeiras 6 semanas após o parto. Além disso, o DIU Mirena pode ser colocado imediatamente após o aborto de primeiro trimestre, desde que não estejam presentes sinais de infecção. Como saber se o DIU Mirena está bem colocado? Apenas o ginecologista consegue saber se o Mirena está inserido corretamente. Durante o exame especular realizado em consultório, percebe-se o fio do DIU presente na vagina. Nem sempre a própria mulher consegue sentir o fio do DIU na vagina, mas isso não significa que o mesmo está mal posicionado. Em alguns casos, fazendo um toque mais fundo na vagina, a mulher pode sentir o fio do DIU e isso significa que se encontra bem posicionado. Cuidados após a colocação do DIU Mirena Na maioria dos casos, os sintomas de adaptação são leves e de pequena duração, mas pode ocorrer tontura e, por isso, o médico pode recomendar que a mulher fique deitada durante 30-40 minutos após a inserção do DIU. Além disso, podem surgir cólicas leves no primeiro dia após a sua colocação. No entanto, se surgir dor intensa ou que dure mais de 3 semanas, deve-se consultar o ginecologista. Após a colocação do DIU Mirena, deve-se evitar relações sexuais pelo menos nas primeiras 24 horas, para que o organismo possa adaptar-se ao novo método contraceptivo. É recomendado voltar ao ginecologista após 4 a 12 semanas após colocar o DIU Mirena, e pelo menos, 1 vez ao ano, para realizar exames e verificar se o DIU se encontra na posição correta. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais mais comuns do DIU Mirena são: Dor de cabeça, dor abdominal ou pélvica; Aumento do fluxo menstrual ou ausência de menstruação; Sangramento menstrual durante o mês (spotting); Corrimento vaginal e aumento da secreção vaginal; Dor nas mamas; Alterações de humor, nervosismo, instabilidade emocional; Diminuição da libido; Inchaço ou ganho de peso; Náuseas. O DIU Mirena também pode causar intensas cólicas menstruais que podem movimentar o DIU, reduzindo sua eficácia, os sintomas que podem evidenciar o seu deslocamento incluem dor abdominal e aumento das cólicas, e, se estiverem presentes, deve-se marcar uma consulta com o ginecologista. O DIU Mirena engorda? Tal como acontece com outras pílulas anticoncepcionais, o DIU Mirena pode levar ao aumento da retenção de líquidos, já que se trata de um método anticoncepcional que funciona à base de progesterona. Quem não deve usar O DIU Mirena não deve ser usado em caso de suspeita de gravidez, doença inflamatória pélvica ou recorrente, infecção do trato genital inferior, endometrite pós-parto, aborto nos últimos 3 meses, cervicite, displasia cervical, câncer de útero ou cervical, sangramento uterino anormal não identificado, leiomiomas, hepatite aguda, câncer de fígado. Dúvidas comuns Algumas dúvidas comuns sobre a utilização do DIU Mirena são: 1. Por quanto tempo pode ser usado? O DIU Mirena pode ser usado por até 5 anos consecutivos, e no final desse período o dispositivo deve ser retirado pelo ginecologista, podendo ser trocado por outro dispositivo igual ou o DIU de cobre, por exemplo, sendo que sua colocação, neste caso, pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual. Confira todas as opções de DIU que podem ser indicadas pelo ginecologista. Além disso, o DIU Mirena pode ser removido pelo ginecologista em qualquer momento do tratamento, caso a mulher deseje removê-lo. 2. O DIU Mirena altera a menstruação? O DIU Mirena pode alterar o período menstrual pois é composto por um hormônio que afeta o ciclo da mulher. Durante a sua utilização, podem ser observadas pequenas quantidades de sangue (spotting), dependendo do organismo de cada mulher. Em alguns casos, o sangramento pode ser ausente, deixando de existir menstruação. Quando Mirena é removido do útero pelo ginecologista, como já não existe o efeito do hormônio, a menstruação deverá voltar ao normal. 3. O DIU Mirena prejudica a relação sexual? Durante a utilização do dispositivo não é esperado que interfira com a relação sexual. Se isso acontecer, porque há dor ou porque é possível sentir a presença do dispositivo, é recomendado que se interrompa o contato íntimo e se procure o ginecologista para verificar se o dispositivo está corretamente posicionado. No entanto, em poucos casos, o DIU Mirena também pode causar ressecamento vagina, o que pode dificultar a penetração durante a relação, sendo aconselhado o uso de lubrificantes à base de água, conforme orientação do ginecologista. 4. É possível usar absorvente interno? Durante a utilização de Mirena o mais indicado é usar absorventes externos, porém os absorventes internos ou copos menstruais também podem ser usados, desde que sejam removidos com cuidado para não puxar os fios do dispositivo. 5. O DIU Mirena pode sair sozinho? Raramente. Pode acontecer do Mirena ser expulso do organismo durante o período menstrual. Nestes casos, pode ser difícil perceber que isto aconteceu, devendo por isso a mulher estar atenta ao fluxo menstrual, que se aumentar pode ser sinal de que já não está sob o efeito do hormônio. 6. É possível ficar grávida depois de retirar o dispositivo? O DIU Mirena é um dispositivo que não interfere com a fertilidade e por isso depois de retirado existe a chance de engravidar. Assim, depois de retirar Mirena é recomendado que se utilize outros métodos anticoncepcionais para prevenir a gravidez. 7. Preciso usar outros métodos contraceptivos? O DIU Mirena funciona como um método contraceptivo hormonal e apenas previne a gravidez, não protegendo o organismo contra doenças sexualmente transmissíveis. Por isso, durante o uso de Mirena é recomendada a utilização de métodos contraceptivos barreira, como a camisinha, que protege contra infecções sexualmente transmissíveis, como HIV ou gonorreia. Além disso, é importante lembrar que é possível engravidar com DIU hormonal como Mirena, porém este é um acontecimento raro que acontece quando o dispositivo se encontra fora da sua posição, podendo provocar uma gravidez ectópica. Saiba como identificar uma possível gravidez utilizando o DIU. 8. Quais são os sintomas de rejeição do DIU Mirena? O DIU Mirena pode se mover ou perfurar a parede do útero no seu deslocamento ou durante a sua colocação, sendo uma situação pouco comum. Alguns dos sintomas de rejeição são: Sangramento fora do período menstrual; Menstruação excessiva; Dor abdominal intensa, Corrimento vaginal pouco comum; Dor durante as relações sexuais. Na presença desses sintomas, é importante que o ginecologista seja consultado para que seja feita uma avaliação e seja verificado que o DIU saiu do lugar ou que houve lesão na parede do útero. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- DIU Mirena engorda? O DIU Mirena pode engordar e provocar um pequeno ganho de peso ou inchaço do corpo devido a retenção de líquidos, no entanto, esse efeito varia de mulher para mulher, existindo até casos em que acontece uma diminuição do peso corporal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Isto ocorre porque o DIU Mirena, apesar de liberar pequenas quantidades do hormônio levonorgestrel, que tem ação local sobre o útero, em algumas mulheres pode ocorrer uma maior sensibilidade ao seu uso. Por isso, durante o uso do DIU Mirena, deve-se ter o acompanhamento regular com o ginecologista, de forma a identificar efeitos colaterais do tratamento, reavaliar o uso do DIU e orientar formas de prevenir o ganho de peso. Porque o DIU Mirena engorda? O DIU Mirena pode engordar e causar um pequeno aumento do peso corporal porque algumas mulheres podem ser mais sensíveis ao hormônio levonorgestrel, mesmo em baixas doses. Porém, o ganho de peso não é um efeito colateral comum do DIU Mirena, e em alguns casos, pode até ocorrer uma diminuição do peso corporal, o que varia de mulher para mulher. Como evitar engordar Algumas formas de evitar engordar durante o uso do DIU Mirena são: 1. Fazer uma dieta balanceada Fazer uma dieta balanceada, incluindo frutas, legumes e vegetais frescos, ajudam a melhorar o funcionamento do intestino e a saúde da microbiota intestinal e melhorar o metabolismo. Desta forma, fazer uma dieta balanceada ajuda a manter o peso ou emagrecer, sendo que o ideal é ter a orientação de uma nutricionista. Saiba como fazer uma dieta balanceada. 2. Aumentar o consumo de água Aumentar o consumo de água durante o dia ajuda a manter o corpo hidratado, e evita o inchaço, pois quando o corpo não está hidratado o suficiente, pode causar retenção de líquidos. Por isso, é importante tomar pelo menos de 8 a 10 copos de água por dia, chás ou suco com frutas naturais sem açúcar. 3. Praticar atividades físicas Praticar atividades físicas diariamente, intercalando exercícios aeróbicos, como caminhada, corrida, natação ou ciclismo, com treinamento de força e resistência, como a musculação, ajudam a acelerar o metabolismo, ganhar massa muscular e aumentar a perda de gordura. Desta forma, praticar atividades físicas quando se usa o DIU Mirena pode ajudar a controlar o peso, evitar engordar ou levar ao emagrecimento saudável. 4. Consultar o ginecologista regularmente Consultar o ginecologista regularmente é fundamental para avaliar o tratamento com o DIU Mirena, para prevenir ou identificar o ganho de peso, ou o surgimento de outros efeitos colaterais. Por isso, é recomendado fazer pelo menos uma consulta a cada 6 ou 12 meses, ou se surgirem efeitos colaterais, e até mesmo para verificar se o DIU Mirena está posicionado corretamente. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Quando usar o DIU Mirena? O Mirena é um dispositivo intrauterino indicado para prevenir a gravidez ou para tratar o sangramento menstrual excessivo ou a endometriose, por exemplo. Isto porque o DIU Mirena provoca alterações na camada de revestimento interno do útero e também pode diminuir os focos de endometriose. Veja todas as indicações do DIU Mirena. Quais os outros efeitos colaterais do DIU Mirena? O DIU Mirena, além de poder provocar um pequeno ganho de peso, pode causar outros efeitos colaterais como dor ou aumento da sensibilidade nas mamas, acne, dor de cabeça, abdominal ou na pelve. Além disso, também é comum ocorrer aumento ou diminuição do fluxo menstrual, sangramento fora do período menstrual ou ausência de menstruação. Confira todos os efeitos colaterais do DIU Mirena.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- A miomectomia eletiva durante a cesárea deve ser evitada, e limitada somente aos miomas subserosospedunculados sintomáticos. As séries de casos de miomectomia intramural durante a cesariana relatam aumentona incidência de hemorragia grave, necessidade de transfusão sanguínea e histerectomia.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- A miomectomia eletiva durante a cesárea deve ser evitada, e limitada somente aos miomas subserosospedunculados sintomáticos. As séries de casos de miomectomia intramural durante a cesariana relatam aumentona incidência de hemorragia grave, necessidade de transfusão sanguínea e histerectomia.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- A miomectomia eletiva durante a cesárea deve ser evitada, e limitada somente aos miomas subserosospedunculados sintomáticos. As séries de casos de miomectomia intramural durante a cesariana relatam aumentona incidência de hemorragia grave, necessidade de transfusão sanguínea e histerectomia.
28,915	meu seio esquerdo teve um sangramento espontâneo um dia após fiz uma ultrassonografia e no resultado apareceu derrame papilar hemorrágico um cisto complexo e birads precisei fazer uma biópsia gostaria de saber quais são as chances que tenho de não estar com câncer	boa tarde desgrava papilar hemorrágica significa sangramento espontâneo pelo bico do peito é um achado suspeito de ser maligno e deve ser investigado a principal causa de saída de secreção com sangue pelo mamilo são papilomas tumores que crescem dentro dos ductos mamários e não são malignos mas são lesões que devem ser investigadas por aumentar o risco de câncer câncer de mama invasor ou tumores in situ iniciais também podem ser causas de saída de sangue pelo mamilo a classificação de birads classifica a chance de a imagem da mamografia ou ultrassom ser maligna e o birads é composto de uma gama muito grande de lesões variando de de chance de ser câncer portanto agora que você já fez a biópsia é aguardar o resultado e procurar seu mastologista para ele te orientar sobre a conduta mais adequada a seguir	Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteComo não é possível acesso ao colo uterino e à cavidade endometrial após esse procedimento, deve-se excluir a possibilidade de lesões pré--invasivas. Especificamente, antes da cirurgia deve-se ter exame preventivo citopatológico negativo e recomenda-se exame do endomé-trio com biópsia ou ultrassonografia. --- Manejo de pacientes com carcinoma seroso papilar uterinoEsse tipo extremamente agressivo de carcinoma endometrial é raro, sendo, portanto, difícil conduzir ensaios randomizados. Consequentemente, em sua maioria, os dados são unicêntricos e obtidos em análises retrospectivas. O tratamento em geral é individualizado, mas frequentemente é muito diferente daque-le para o adenocarcinoma endometrioide. Se a biópsia pré-operatória indica características sero-sas, recomenda-se realizar estadiamento cirúrgico abrangente do CSPU. Esse estadiamento inclui histerectomia abdomi-nal total, SOB, lavados peritoneais, dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, omentectomia e biópsias peritoneais (Chan, 2003). Mesmo a doença não invasiva frequentemente é metastática (Gehrig, 2001). Felizmente, as pacientes tendem a ter bom prognóstico se o estadiamento cirúrgico confirmar que a doença está restrita ao útero (estágio I/II) (Grice, 1998). --- , 2001; Nevin et al. , 1995). Diante da suspeita de câncer, o diagnóstico deve ser feito à semelhança do que está consolidado fora dagestação: citopatologia e/ou histopatologia. A maioria dos métodos para a obtenção de amostra tissular, incluindobiopsias sob anestesia local, pode ser realizada com segurança durante a gestação, sem maiores riscosmaternofetais (Koren et al.	Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteComo não é possível acesso ao colo uterino e à cavidade endometrial após esse procedimento, deve-se excluir a possibilidade de lesões pré--invasivas. Especificamente, antes da cirurgia deve-se ter exame preventivo citopatológico negativo e recomenda-se exame do endomé-trio com biópsia ou ultrassonografia. --- Manejo de pacientes com carcinoma seroso papilar uterinoEsse tipo extremamente agressivo de carcinoma endometrial é raro, sendo, portanto, difícil conduzir ensaios randomizados. Consequentemente, em sua maioria, os dados são unicêntricos e obtidos em análises retrospectivas. O tratamento em geral é individualizado, mas frequentemente é muito diferente daque-le para o adenocarcinoma endometrioide. Se a biópsia pré-operatória indica características sero-sas, recomenda-se realizar estadiamento cirúrgico abrangente do CSPU. Esse estadiamento inclui histerectomia abdomi-nal total, SOB, lavados peritoneais, dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, omentectomia e biópsias peritoneais (Chan, 2003). Mesmo a doença não invasiva frequentemente é metastática (Gehrig, 2001). Felizmente, as pacientes tendem a ter bom prognóstico se o estadiamento cirúrgico confirmar que a doença está restrita ao útero (estágio I/II) (Grice, 1998). --- , 2001; Nevin et al. , 1995). Diante da suspeita de câncer, o diagnóstico deve ser feito à semelhança do que está consolidado fora dagestação: citopatologia e/ou histopatologia. A maioria dos métodos para a obtenção de amostra tissular, incluindobiopsias sob anestesia local, pode ser realizada com segurança durante a gestação, sem maiores riscosmaternofetais (Koren et al.	Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteComo não é possível acesso ao colo uterino e à cavidade endometrial após esse procedimento, deve-se excluir a possibilidade de lesões pré--invasivas. Especificamente, antes da cirurgia deve-se ter exame preventivo citopatológico negativo e recomenda-se exame do endomé-trio com biópsia ou ultrassonografia. --- Manejo de pacientes com carcinoma seroso papilar uterinoEsse tipo extremamente agressivo de carcinoma endometrial é raro, sendo, portanto, difícil conduzir ensaios randomizados. Consequentemente, em sua maioria, os dados são unicêntricos e obtidos em análises retrospectivas. O tratamento em geral é individualizado, mas frequentemente é muito diferente daque-le para o adenocarcinoma endometrioide. Se a biópsia pré-operatória indica características sero-sas, recomenda-se realizar estadiamento cirúrgico abrangente do CSPU. Esse estadiamento inclui histerectomia abdomi-nal total, SOB, lavados peritoneais, dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, omentectomia e biópsias peritoneais (Chan, 2003). Mesmo a doença não invasiva frequentemente é metastática (Gehrig, 2001). Felizmente, as pacientes tendem a ter bom prognóstico se o estadiamento cirúrgico confirmar que a doença está restrita ao útero (estágio I/II) (Grice, 1998). --- , 2001; Nevin et al. , 1995). Diante da suspeita de câncer, o diagnóstico deve ser feito à semelhança do que está consolidado fora dagestação: citopatologia e/ou histopatologia. A maioria dos métodos para a obtenção de amostra tissular, incluindobiopsias sob anestesia local, pode ser realizada com segurança durante a gestação, sem maiores riscosmaternofetais (Koren et al.	Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteComo não é possível acesso ao colo uterino e à cavidade endometrial após esse procedimento, deve-se excluir a possibilidade de lesões pré--invasivas. Especificamente, antes da cirurgia deve-se ter exame preventivo citopatológico negativo e recomenda-se exame do endomé-trio com biópsia ou ultrassonografia. --- Manejo de pacientes com carcinoma seroso papilar uterinoEsse tipo extremamente agressivo de carcinoma endometrial é raro, sendo, portanto, difícil conduzir ensaios randomizados. Consequentemente, em sua maioria, os dados são unicêntricos e obtidos em análises retrospectivas. O tratamento em geral é individualizado, mas frequentemente é muito diferente daque-le para o adenocarcinoma endometrioide. Se a biópsia pré-operatória indica características sero-sas, recomenda-se realizar estadiamento cirúrgico abrangente do CSPU. Esse estadiamento inclui histerectomia abdomi-nal total, SOB, lavados peritoneais, dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, omentectomia e biópsias peritoneais (Chan, 2003). Mesmo a doença não invasiva frequentemente é metastática (Gehrig, 2001). Felizmente, as pacientes tendem a ter bom prognóstico se o estadiamento cirúrgico confirmar que a doença está restrita ao útero (estágio I/II) (Grice, 1998). --- , 2001; Nevin et al. , 1995). Diante da suspeita de câncer, o diagnóstico deve ser feito à semelhança do que está consolidado fora dagestação: citopatologia e/ou histopatologia. A maioria dos métodos para a obtenção de amostra tissular, incluindobiopsias sob anestesia local, pode ser realizada com segurança durante a gestação, sem maiores riscosmaternofetais (Koren et al.	Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteComo não é possível acesso ao colo uterino e à cavidade endometrial após esse procedimento, deve-se excluir a possibilidade de lesões pré--invasivas. Especificamente, antes da cirurgia deve-se ter exame preventivo citopatológico negativo e recomenda-se exame do endomé-trio com biópsia ou ultrassonografia. --- Manejo de pacientes com carcinoma seroso papilar uterinoEsse tipo extremamente agressivo de carcinoma endometrial é raro, sendo, portanto, difícil conduzir ensaios randomizados. Consequentemente, em sua maioria, os dados são unicêntricos e obtidos em análises retrospectivas. O tratamento em geral é individualizado, mas frequentemente é muito diferente daque-le para o adenocarcinoma endometrioide. Se a biópsia pré-operatória indica características sero-sas, recomenda-se realizar estadiamento cirúrgico abrangente do CSPU. Esse estadiamento inclui histerectomia abdomi-nal total, SOB, lavados peritoneais, dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, omentectomia e biópsias peritoneais (Chan, 2003). Mesmo a doença não invasiva frequentemente é metastática (Gehrig, 2001). Felizmente, as pacientes tendem a ter bom prognóstico se o estadiamento cirúrgico confirmar que a doença está restrita ao útero (estágio I/II) (Grice, 1998). --- , 2001; Nevin et al. , 1995). Diante da suspeita de câncer, o diagnóstico deve ser feito à semelhança do que está consolidado fora dagestação: citopatologia e/ou histopatologia. A maioria dos métodos para a obtenção de amostra tissular, incluindobiopsias sob anestesia local, pode ser realizada com segurança durante a gestação, sem maiores riscosmaternofetais (Koren et al.	Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteComo não é possível acesso ao colo uterino e à cavidade endometrial após esse procedimento, deve-se excluir a possibilidade de lesões pré--invasivas. Especificamente, antes da cirurgia deve-se ter exame preventivo citopatológico negativo e recomenda-se exame do endomé-trio com biópsia ou ultrassonografia. --- Manejo de pacientes com carcinoma seroso papilar uterinoEsse tipo extremamente agressivo de carcinoma endometrial é raro, sendo, portanto, difícil conduzir ensaios randomizados. Consequentemente, em sua maioria, os dados são unicêntricos e obtidos em análises retrospectivas. O tratamento em geral é individualizado, mas frequentemente é muito diferente daque-le para o adenocarcinoma endometrioide. Se a biópsia pré-operatória indica características sero-sas, recomenda-se realizar estadiamento cirúrgico abrangente do CSPU. Esse estadiamento inclui histerectomia abdomi-nal total, SOB, lavados peritoneais, dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, omentectomia e biópsias peritoneais (Chan, 2003). Mesmo a doença não invasiva frequentemente é metastática (Gehrig, 2001). Felizmente, as pacientes tendem a ter bom prognóstico se o estadiamento cirúrgico confirmar que a doença está restrita ao útero (estágio I/II) (Grice, 1998). --- , 2001; Nevin et al. , 1995). Diante da suspeita de câncer, o diagnóstico deve ser feito à semelhança do que está consolidado fora dagestação: citopatologia e/ou histopatologia. A maioria dos métodos para a obtenção de amostra tissular, incluindobiopsias sob anestesia local, pode ser realizada com segurança durante a gestação, sem maiores riscosmaternofetais (Koren et al.	Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- PRÉ-OPERATÓRIO ■ Avaliação da pacienteComo não é possível acesso ao colo uterino e à cavidade endometrial após esse procedimento, deve-se excluir a possibilidade de lesões pré--invasivas. Especificamente, antes da cirurgia deve-se ter exame preventivo citopatológico negativo e recomenda-se exame do endomé-trio com biópsia ou ultrassonografia. --- Manejo de pacientes com carcinoma seroso papilar uterinoEsse tipo extremamente agressivo de carcinoma endometrial é raro, sendo, portanto, difícil conduzir ensaios randomizados. Consequentemente, em sua maioria, os dados são unicêntricos e obtidos em análises retrospectivas. O tratamento em geral é individualizado, mas frequentemente é muito diferente daque-le para o adenocarcinoma endometrioide. Se a biópsia pré-operatória indica características sero-sas, recomenda-se realizar estadiamento cirúrgico abrangente do CSPU. Esse estadiamento inclui histerectomia abdomi-nal total, SOB, lavados peritoneais, dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, omentectomia e biópsias peritoneais (Chan, 2003). Mesmo a doença não invasiva frequentemente é metastática (Gehrig, 2001). Felizmente, as pacientes tendem a ter bom prognóstico se o estadiamento cirúrgico confirmar que a doença está restrita ao útero (estágio I/II) (Grice, 1998). --- , 2001; Nevin et al. , 1995). Diante da suspeita de câncer, o diagnóstico deve ser feito à semelhança do que está consolidado fora dagestação: citopatologia e/ou histopatologia. A maioria dos métodos para a obtenção de amostra tissular, incluindobiopsias sob anestesia local, pode ser realizada com segurança durante a gestação, sem maiores riscosmaternofetais (Koren et al.	Define-se a descarga papilar como patológica quando é uniductal, espontânea, serosa ou hemorrágica. A taxa de ma-lignidade subjacente varia de 2%, para mulheres jovens sem achados associados nos exames de imagem ou físicos, até 20%, DESCARGA PAPILARSólido benigno Cisto complexo SuspeitoCrista ﬁbroglandularSiliconeCisto simplesDiagnóstico deﬁnitivoNecessária biópsia por agulhaFIGURA 12-5 Aspecto ultrassonográfico de nódulos mamários palpáveis. Hoffman_12.indd 338 03/10/13 16:59para mulheres idosas com achados associados (Cabioglu, 2003; Lau, 2005). A maioria das descargas patológicas do mamilo é causada por papilomas intraductais benignos, que são pólipos simples nos ductos lactíferos (Urban, 1978). Esses papilomas surgem nos ductos lactíferos principais, em geral até 2 cm do mamilo, e contêm epitélio papilar aveludado sobre uma base fibrovascular central. --- Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- Figura 101.4 Ducto venoso reverso no 1o trimestre. Tabela 101.2 Achados ultrassonográficos mais frequentes nas síndromes de Edwards, Patau e Turner. Síndrome de EdwardsArtéria umbilical única (80%)MegabexigaOnfaloceleBradicardiaSíndrome de PatauMegabexigaHoloprosencefalia•TaquicardiaSíndrome de TurnerHigroma císticoTeste pré-natal não invasivo (NIPT) \| Cell-free DNA (cfDNA)Em 1997, Lo et al. , publicaram um trabalho seminal no qual demonstraram a presença de DNA fetal livre nosangue materno (cfDNA). Em torno de 3 a 13% do DNA livre no sangue materno é DNA fetal. Na verdade, o DNA fetal livre no sanguematerno é proveniente de células apoptóticas do trofoblasto. Podendo ser realizado a partir de 9 a 10 semanas de gestação, o teste pré-natal não invasivo (NIPT) ou cell-free DNA (cfDNA) tem o objetivo de estabelecer:Sexagem fetalRh fetalDiagnóstico de trissomias 13, 18, 21, monossomia 45,X (Turner), 47,XXY (Klinefelter).	Define-se a descarga papilar como patológica quando é uniductal, espontânea, serosa ou hemorrágica. A taxa de ma-lignidade subjacente varia de 2%, para mulheres jovens sem achados associados nos exames de imagem ou físicos, até 20%, DESCARGA PAPILARSólido benigno Cisto complexo SuspeitoCrista ﬁbroglandularSiliconeCisto simplesDiagnóstico deﬁnitivoNecessária biópsia por agulhaFIGURA 12-5 Aspecto ultrassonográfico de nódulos mamários palpáveis. Hoffman_12.indd 338 03/10/13 16:59para mulheres idosas com achados associados (Cabioglu, 2003; Lau, 2005). A maioria das descargas patológicas do mamilo é causada por papilomas intraductais benignos, que são pólipos simples nos ductos lactíferos (Urban, 1978). Esses papilomas surgem nos ductos lactíferos principais, em geral até 2 cm do mamilo, e contêm epitélio papilar aveludado sobre uma base fibrovascular central. --- Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- Figura 101.4 Ducto venoso reverso no 1o trimestre. Tabela 101.2 Achados ultrassonográficos mais frequentes nas síndromes de Edwards, Patau e Turner. Síndrome de EdwardsArtéria umbilical única (80%)MegabexigaOnfaloceleBradicardiaSíndrome de PatauMegabexigaHoloprosencefalia•TaquicardiaSíndrome de TurnerHigroma císticoTeste pré-natal não invasivo (NIPT) \| Cell-free DNA (cfDNA)Em 1997, Lo et al. , publicaram um trabalho seminal no qual demonstraram a presença de DNA fetal livre nosangue materno (cfDNA). Em torno de 3 a 13% do DNA livre no sangue materno é DNA fetal. Na verdade, o DNA fetal livre no sanguematerno é proveniente de células apoptóticas do trofoblasto. Podendo ser realizado a partir de 9 a 10 semanas de gestação, o teste pré-natal não invasivo (NIPT) ou cell-free DNA (cfDNA) tem o objetivo de estabelecer:Sexagem fetalRh fetalDiagnóstico de trissomias 13, 18, 21, monossomia 45,X (Turner), 47,XXY (Klinefelter).	Define-se a descarga papilar como patológica quando é uniductal, espontânea, serosa ou hemorrágica. A taxa de ma-lignidade subjacente varia de 2%, para mulheres jovens sem achados associados nos exames de imagem ou físicos, até 20%, DESCARGA PAPILARSólido benigno Cisto complexo SuspeitoCrista ﬁbroglandularSiliconeCisto simplesDiagnóstico deﬁnitivoNecessária biópsia por agulhaFIGURA 12-5 Aspecto ultrassonográfico de nódulos mamários palpáveis. Hoffman_12.indd 338 03/10/13 16:59para mulheres idosas com achados associados (Cabioglu, 2003; Lau, 2005). A maioria das descargas patológicas do mamilo é causada por papilomas intraductais benignos, que são pólipos simples nos ductos lactíferos (Urban, 1978). Esses papilomas surgem nos ductos lactíferos principais, em geral até 2 cm do mamilo, e contêm epitélio papilar aveludado sobre uma base fibrovascular central. --- Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- Figura 101.4 Ducto venoso reverso no 1o trimestre. Tabela 101.2 Achados ultrassonográficos mais frequentes nas síndromes de Edwards, Patau e Turner. Síndrome de EdwardsArtéria umbilical única (80%)MegabexigaOnfaloceleBradicardiaSíndrome de PatauMegabexigaHoloprosencefalia•TaquicardiaSíndrome de TurnerHigroma císticoTeste pré-natal não invasivo (NIPT) \| Cell-free DNA (cfDNA)Em 1997, Lo et al. , publicaram um trabalho seminal no qual demonstraram a presença de DNA fetal livre nosangue materno (cfDNA). Em torno de 3 a 13% do DNA livre no sangue materno é DNA fetal. Na verdade, o DNA fetal livre no sanguematerno é proveniente de células apoptóticas do trofoblasto. Podendo ser realizado a partir de 9 a 10 semanas de gestação, o teste pré-natal não invasivo (NIPT) ou cell-free DNA (cfDNA) tem o objetivo de estabelecer:Sexagem fetalRh fetalDiagnóstico de trissomias 13, 18, 21, monossomia 45,X (Turner), 47,XXY (Klinefelter).	Define-se a descarga papilar como patológica quando é uniductal, espontânea, serosa ou hemorrágica. A taxa de ma-lignidade subjacente varia de 2%, para mulheres jovens sem achados associados nos exames de imagem ou físicos, até 20%, DESCARGA PAPILARSólido benigno Cisto complexo SuspeitoCrista ﬁbroglandularSiliconeCisto simplesDiagnóstico deﬁnitivoNecessária biópsia por agulhaFIGURA 12-5 Aspecto ultrassonográfico de nódulos mamários palpáveis. Hoffman_12.indd 338 03/10/13 16:59para mulheres idosas com achados associados (Cabioglu, 2003; Lau, 2005). A maioria das descargas patológicas do mamilo é causada por papilomas intraductais benignos, que são pólipos simples nos ductos lactíferos (Urban, 1978). Esses papilomas surgem nos ductos lactíferos principais, em geral até 2 cm do mamilo, e contêm epitélio papilar aveludado sobre uma base fibrovascular central. --- Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- Figura 101.4 Ducto venoso reverso no 1o trimestre. Tabela 101.2 Achados ultrassonográficos mais frequentes nas síndromes de Edwards, Patau e Turner. Síndrome de EdwardsArtéria umbilical única (80%)MegabexigaOnfaloceleBradicardiaSíndrome de PatauMegabexigaHoloprosencefalia•TaquicardiaSíndrome de TurnerHigroma císticoTeste pré-natal não invasivo (NIPT) \| Cell-free DNA (cfDNA)Em 1997, Lo et al. , publicaram um trabalho seminal no qual demonstraram a presença de DNA fetal livre nosangue materno (cfDNA). Em torno de 3 a 13% do DNA livre no sangue materno é DNA fetal. Na verdade, o DNA fetal livre no sanguematerno é proveniente de células apoptóticas do trofoblasto. Podendo ser realizado a partir de 9 a 10 semanas de gestação, o teste pré-natal não invasivo (NIPT) ou cell-free DNA (cfDNA) tem o objetivo de estabelecer:Sexagem fetalRh fetalDiagnóstico de trissomias 13, 18, 21, monossomia 45,X (Turner), 47,XXY (Klinefelter).	Define-se a descarga papilar como patológica quando é uniductal, espontânea, serosa ou hemorrágica. A taxa de ma-lignidade subjacente varia de 2%, para mulheres jovens sem achados associados nos exames de imagem ou físicos, até 20%, DESCARGA PAPILARSólido benigno Cisto complexo SuspeitoCrista ﬁbroglandularSiliconeCisto simplesDiagnóstico deﬁnitivoNecessária biópsia por agulhaFIGURA 12-5 Aspecto ultrassonográfico de nódulos mamários palpáveis. Hoffman_12.indd 338 03/10/13 16:59para mulheres idosas com achados associados (Cabioglu, 2003; Lau, 2005). A maioria das descargas patológicas do mamilo é causada por papilomas intraductais benignos, que são pólipos simples nos ductos lactíferos (Urban, 1978). Esses papilomas surgem nos ductos lactíferos principais, em geral até 2 cm do mamilo, e contêm epitélio papilar aveludado sobre uma base fibrovascular central. --- Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- Figura 101.4 Ducto venoso reverso no 1o trimestre. Tabela 101.2 Achados ultrassonográficos mais frequentes nas síndromes de Edwards, Patau e Turner. Síndrome de EdwardsArtéria umbilical única (80%)MegabexigaOnfaloceleBradicardiaSíndrome de PatauMegabexigaHoloprosencefalia•TaquicardiaSíndrome de TurnerHigroma císticoTeste pré-natal não invasivo (NIPT) \| Cell-free DNA (cfDNA)Em 1997, Lo et al. , publicaram um trabalho seminal no qual demonstraram a presença de DNA fetal livre nosangue materno (cfDNA). Em torno de 3 a 13% do DNA livre no sangue materno é DNA fetal. Na verdade, o DNA fetal livre no sanguematerno é proveniente de células apoptóticas do trofoblasto. Podendo ser realizado a partir de 9 a 10 semanas de gestação, o teste pré-natal não invasivo (NIPT) ou cell-free DNA (cfDNA) tem o objetivo de estabelecer:Sexagem fetalRh fetalDiagnóstico de trissomias 13, 18, 21, monossomia 45,X (Turner), 47,XXY (Klinefelter).	Define-se a descarga papilar como patológica quando é uniductal, espontânea, serosa ou hemorrágica. A taxa de ma-lignidade subjacente varia de 2%, para mulheres jovens sem achados associados nos exames de imagem ou físicos, até 20%, DESCARGA PAPILARSólido benigno Cisto complexo SuspeitoCrista ﬁbroglandularSiliconeCisto simplesDiagnóstico deﬁnitivoNecessária biópsia por agulhaFIGURA 12-5 Aspecto ultrassonográfico de nódulos mamários palpáveis. Hoffman_12.indd 338 03/10/13 16:59para mulheres idosas com achados associados (Cabioglu, 2003; Lau, 2005). A maioria das descargas patológicas do mamilo é causada por papilomas intraductais benignos, que são pólipos simples nos ductos lactíferos (Urban, 1978). Esses papilomas surgem nos ductos lactíferos principais, em geral até 2 cm do mamilo, e contêm epitélio papilar aveludado sobre uma base fibrovascular central. --- Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- Figura 101.4 Ducto venoso reverso no 1o trimestre. Tabela 101.2 Achados ultrassonográficos mais frequentes nas síndromes de Edwards, Patau e Turner. Síndrome de EdwardsArtéria umbilical única (80%)MegabexigaOnfaloceleBradicardiaSíndrome de PatauMegabexigaHoloprosencefalia•TaquicardiaSíndrome de TurnerHigroma císticoTeste pré-natal não invasivo (NIPT) \| Cell-free DNA (cfDNA)Em 1997, Lo et al. , publicaram um trabalho seminal no qual demonstraram a presença de DNA fetal livre nosangue materno (cfDNA). Em torno de 3 a 13% do DNA livre no sangue materno é DNA fetal. Na verdade, o DNA fetal livre no sanguematerno é proveniente de células apoptóticas do trofoblasto. Podendo ser realizado a partir de 9 a 10 semanas de gestação, o teste pré-natal não invasivo (NIPT) ou cell-free DNA (cfDNA) tem o objetivo de estabelecer:Sexagem fetalRh fetalDiagnóstico de trissomias 13, 18, 21, monossomia 45,X (Turner), 47,XXY (Klinefelter).	Define-se a descarga papilar como patológica quando é uniductal, espontânea, serosa ou hemorrágica. A taxa de ma-lignidade subjacente varia de 2%, para mulheres jovens sem achados associados nos exames de imagem ou físicos, até 20%, DESCARGA PAPILARSólido benigno Cisto complexo SuspeitoCrista ﬁbroglandularSiliconeCisto simplesDiagnóstico deﬁnitivoNecessária biópsia por agulhaFIGURA 12-5 Aspecto ultrassonográfico de nódulos mamários palpáveis. Hoffman_12.indd 338 03/10/13 16:59para mulheres idosas com achados associados (Cabioglu, 2003; Lau, 2005). A maioria das descargas patológicas do mamilo é causada por papilomas intraductais benignos, que são pólipos simples nos ductos lactíferos (Urban, 1978). Esses papilomas surgem nos ductos lactíferos principais, em geral até 2 cm do mamilo, e contêm epitélio papilar aveludado sobre uma base fibrovascular central. --- Como alternativa à ultrassonografia, pode-se optar por biópsia em consultório com trocarte de Pipelle ou por dila-tação e curetagem (D&C) em regime ambulatorial como me-didas iniciais para investigação de quadros de sangramento anormal (Merisio, 2005). Macroscopicamente, o endométrio hiperplásico não é característico, e por isso a identificação vi-sual por histeroscopia é imprecisa (Garuti, 2006). Ocasionalmente, é possível palpar uma massa anexial du-rante o exame. Embora essa massa provavelmente seja um cisto benigno, quaisquer características sólidas observadas durante a ultrassonografia transvaginal devem gerar suspeita de tumor simultâneo de células da granulosa do ovário. Esse tipo de tu-mor produz ambiente com excesso de estrogênio, resultando em risco de até 30% de hiperplasia endometrial ou, com menor frequência, de carcinoma (Capítulo 36, p. 889) (Ayhan, 1994). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Coleta de amostras endometriaisA biópsia com trocarte de Pipelle em consultório é o método preferencial para avaliação inicial de mulheres apresentando sangramento suspeito de malignidade (Feldman, 1993). Con-tudo, se com as técnicas de amostragem não se obtiverem in-formações suficientes para o diagnóstico ou se o sangramento anormal persistir, será preciso realizar D&C para esclarecer o diagnóstico (Gordon, 1999). --- Figura 101.4 Ducto venoso reverso no 1o trimestre. Tabela 101.2 Achados ultrassonográficos mais frequentes nas síndromes de Edwards, Patau e Turner. Síndrome de EdwardsArtéria umbilical única (80%)MegabexigaOnfaloceleBradicardiaSíndrome de PatauMegabexigaHoloprosencefalia•TaquicardiaSíndrome de TurnerHigroma císticoTeste pré-natal não invasivo (NIPT) \| Cell-free DNA (cfDNA)Em 1997, Lo et al. , publicaram um trabalho seminal no qual demonstraram a presença de DNA fetal livre nosangue materno (cfDNA). Em torno de 3 a 13% do DNA livre no sangue materno é DNA fetal. Na verdade, o DNA fetal livre no sanguematerno é proveniente de células apoptóticas do trofoblasto. Podendo ser realizado a partir de 9 a 10 semanas de gestação, o teste pré-natal não invasivo (NIPT) ou cell-free DNA (cfDNA) tem o objetivo de estabelecer:Sexagem fetalRh fetalDiagnóstico de trissomias 13, 18, 21, monossomia 45,X (Turner), 47,XXY (Klinefelter).
11,903	no tratamento contra a gonorreia é normal sentir dores no testiculo	olá obrigado por perguntar você pergunta se é normal ocorrerem dores no testículo durante o tratamento contra gonorreia não temos visto dor testicular causada pelo tratamento clássico da gonorreia a dor testicular pode ser causada pela orquite ou inflamação do testículo e a orquite pode até se dever à gonorreia apesar de a inflamação do epidídimo epididimite por gonorreia ser mais freqüente há outras causas de dor testicular que não a orquite traumas e torções por ex e mesmo problemas próximos ao testículo podem causar a dor testicular mesmo sem acometer o testículo é importante terse certeza sobre todos esses fatos só o médico pode fazer essa avaliação faça tudo sob orientação do seu médico e principalmente não se medique sem monitoração segurança e responsabilidade profissional não brinque com gonorreia	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Tianfenicol 2,5 g VO, dose únicaRosoxacino 300 mg VO, dose únicaNorfloxacino 800 mg VO, dose únicaLevofloxacino 500 mg VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, massim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em virtude da lenta absorção, níveis séricos baixos e altos índices de resistência, não existe indicação para•uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorreia. Na vigência do correto tratamento e remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequadae concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais esintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido medicado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias apóso término do tratamento, principalmente se o tratamento foi com dose única. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- A falência testicular é habitualmente uma causa não tratável de infertilidade masculina. Porém, estudos recentessugerem que, em casos selecionados de azoospermia não obstrutiva, a terapia com hCG e antiestrogênicos sejabenéfica para aumentar as chances de extração de espermatozoides do testículo. Estes, uma vez obtidos, sãoutilizados em técnicas de reprodução assistida. Nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico, a espermatogênesepode ser restabelecida por meio do tratamento com gonadotrofinas recombinantes (hCG e FSH). Referências bibliográficasCenters for Disease Control and Prevention (CDC). Vital and Health Statistics, series 23, n. 26. Disponível em:http://www.cdc.gov. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the infertile male. [corrected]. Clinics (SaoPaulo). 2011; 66:691-700. Erratum in: Clinics (Sao Paulo). 2012; 67:203. --- Em nossa experiência, esse esquema terapêutico com doses mais elevadas de estrogênios é desnecessário paradesenvolvimento das mamas e redução dos níveis de testosterona a níveis normais para o sexo feminino (Quadro 58.4).9Quadro 58.4 Estrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Tianfenicol 2,5 g VO, dose únicaRosoxacino 300 mg VO, dose únicaNorfloxacino 800 mg VO, dose únicaLevofloxacino 500 mg VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, massim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em virtude da lenta absorção, níveis séricos baixos e altos índices de resistência, não existe indicação para•uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorreia. Na vigência do correto tratamento e remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequadae concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais esintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido medicado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias apóso término do tratamento, principalmente se o tratamento foi com dose única. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- A falência testicular é habitualmente uma causa não tratável de infertilidade masculina. Porém, estudos recentessugerem que, em casos selecionados de azoospermia não obstrutiva, a terapia com hCG e antiestrogênicos sejabenéfica para aumentar as chances de extração de espermatozoides do testículo. Estes, uma vez obtidos, sãoutilizados em técnicas de reprodução assistida. Nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico, a espermatogênesepode ser restabelecida por meio do tratamento com gonadotrofinas recombinantes (hCG e FSH). Referências bibliográficasCenters for Disease Control and Prevention (CDC). Vital and Health Statistics, series 23, n. 26. Disponível em:http://www.cdc.gov. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the infertile male. [corrected]. Clinics (SaoPaulo). 2011; 66:691-700. Erratum in: Clinics (Sao Paulo). 2012; 67:203. --- Em nossa experiência, esse esquema terapêutico com doses mais elevadas de estrogênios é desnecessário paradesenvolvimento das mamas e redução dos níveis de testosterona a níveis normais para o sexo feminino (Quadro 58.4).9Quadro 58.4 Estrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Tianfenicol 2,5 g VO, dose únicaRosoxacino 300 mg VO, dose únicaNorfloxacino 800 mg VO, dose únicaLevofloxacino 500 mg VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, massim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em virtude da lenta absorção, níveis séricos baixos e altos índices de resistência, não existe indicação para•uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorreia. Na vigência do correto tratamento e remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequadae concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais esintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido medicado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias apóso término do tratamento, principalmente se o tratamento foi com dose única. --- Gonorreia na gravidez: riscos e como deve ser o tratamento A gonorreia durante a gravidez, quando não é identificada e tratada corretamente pode representar risco para o bebê no momento do parto, isso porque o bebê pode adquirir a bactéria ao passar pelo canal vaginal infectado, podendo desenvolver lesões no olhos, cegueira, otite média e infecção generalizada, por exemplo. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Por isso, é importante que caso a mulher tenha sinais e sintomas de gonorreia durante a gravidez, vá ao obstetra para que seja feito o diagnóstico e iniciado o tratamento adequado, que normalmente é feito com antibióticos. A gonorreia é uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae, que é transmitida através de relação sexual vaginal, oral ou anal desprotegida e, na maioria das vezes é assintomática, no entanto pode também levar ao aparecimento de alguns sinais e sintomas como corrimento vaginal com mau cheiro e dor ou ardor para urinar. Confira outras IST's na gravidez. Riscos da gonorreia na gravidez A gonorreia na gravidez é perigosa para o bebê, especialmente se o nascimento for por parto normal, pois a criança pode ser contaminada pela bactéria presente na região genital da mãe infectada, correndo o risco de causar ao bebê conjuntivite neonatal e, por vezes, cegueira e infecção generalizada, com necessidade de tratamento intensivo. Durante a gravidez, embora a probabilidade de o bebê ser infectado seja menor, a gonorreia está associada ao risco aumentado de aborto espontâneo, infecção do líquido amniótico, nascimento antes do tempo, rompimento prematuro de membranas e morte do feto. A gonorreia também é uma das maiores causas de doença inflamatória pélvica, que danifica as trompas de Falópio, levando à gravidez ectópica e à esterilidade. Leia também: 27 sintomas de gonorreia (feminina, masculina e no bebê) e teste online tuasaude.com/sintomas-da-gonorreia No pós-parto há um risco acrescido de doença inflamatória pélvica e de disseminação da infecção com dores nas articulações e lesões na pele. Por isso, é importante que a mulher fique atenta aos sintomas da gonorreia para que o tratamento possa ser iniciado rapidamente e o risco de transmitir para o bebê diminuam. Conheça mais sobre a gonorreia. Teste online de sintomas Para saber a possibilidade de ter gonorreia, por favor, indique abaixo os sintomas que apresenta: 1. Ardência ou desconforto para urinar Sim Não 2. Corrimento amarelado saindo do pênis ou vagina Sim Não 3. Dor no pé da barriga, região genital ou anal Sim Não 4. Inchaço da região genital Sim Não 5. Febre acima de 37.2°C Sim Não 6. Teve alguma relação sexual desprotegida? Sim Não Calcular Este teste é uma ferramenta que serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem substituir a consulta com o obstetra ou infectologista. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da gonorreia na gravidez é feito pelo obstetra através dos exames pré-natais. Veja os principais exames pré-natais. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, caso a grávida apresente sintomas de gonorreia, o obstetra deve fazer um exame físico e colher uma amostra da secreção vaginal para ser analisada no laboratório e identificar a presença da bactéria Neisseria gonorrhoeae, Como é feito o tratamento O tratamento para gonorreia na gravidez consiste no uso de antibióticos de acordo com a orientação do obstetra por um período de tempo que varia de acordo com o tipo e a gravidade da infecção. Normalmente, a gonorreia, se detectada precocemente, limita-se à região genital e o tratamento mais eficaz é através do uso de uma dose única de antibiótico. Algumas opções de tratamento, que devem ser recomendados pelo médico, para gonorreia são os seguintes antibióticos: Penicilina; Ofloxacina 400 mg; Tianfenicol granulado 2,5 g; Ciprofloxacina 500 mg; Ceftriaxona 250 mg intramuscular; Cefotaxima 1 g; Espectinomicina 2 mg. Diante das complicações que a gonorreia pode causar a mulher e ao bebê, é importante que o parceiro também seja tratado, deve-se evitar relações sexuais enquanto a doença não estiver resolvida, manter um único parceiro sexual, usar preservativos e seguir sempre todas as orientações médicas ao longo da gravidez. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- É normal sentir dor na primeira relação? “Sou virgem, tenho um namorado e estou preocupada porque dizem que quando se tem relação pela primeira vez dói um pouco. É mesmo normal sentir dor na primeira relação?” É normal sentir desconforto ou alguma dor na primeira relação sexual. Geralmente, a dor está associada ao rompimento do hímen que tende a acontecer no momento da penetração, mas não é esperado que a dor seja intensa. Em algumas mulheres, a dor na primeira relação também pode ser causada por: Características do hímen; Falta de lubrificação; Estresse e/ou ansiedade; Dificuldade de relaxamento dos músculos da pelve. Além disso, em alguns casos, a dor durante a relação sexual também pode estar associada a outros problemas como infecções, endometriose, doenças dermatológicas, caso afetem também a mucosa vaginal, ou alterações hormonais. Confira o que pode ser a dor na relação e o que fazer.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Tianfenicol 2,5 g VO, dose únicaRosoxacino 300 mg VO, dose únicaNorfloxacino 800 mg VO, dose únicaLevofloxacino 500 mg VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, massim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em virtude da lenta absorção, níveis séricos baixos e altos índices de resistência, não existe indicação para•uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorreia. Na vigência do correto tratamento e remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequadae concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais esintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido medicado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias apóso término do tratamento, principalmente se o tratamento foi com dose única. --- Gonorreia na gravidez: riscos e como deve ser o tratamento A gonorreia durante a gravidez, quando não é identificada e tratada corretamente pode representar risco para o bebê no momento do parto, isso porque o bebê pode adquirir a bactéria ao passar pelo canal vaginal infectado, podendo desenvolver lesões no olhos, cegueira, otite média e infecção generalizada, por exemplo. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Por isso, é importante que caso a mulher tenha sinais e sintomas de gonorreia durante a gravidez, vá ao obstetra para que seja feito o diagnóstico e iniciado o tratamento adequado, que normalmente é feito com antibióticos. A gonorreia é uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae, que é transmitida através de relação sexual vaginal, oral ou anal desprotegida e, na maioria das vezes é assintomática, no entanto pode também levar ao aparecimento de alguns sinais e sintomas como corrimento vaginal com mau cheiro e dor ou ardor para urinar. Confira outras IST's na gravidez. Riscos da gonorreia na gravidez A gonorreia na gravidez é perigosa para o bebê, especialmente se o nascimento for por parto normal, pois a criança pode ser contaminada pela bactéria presente na região genital da mãe infectada, correndo o risco de causar ao bebê conjuntivite neonatal e, por vezes, cegueira e infecção generalizada, com necessidade de tratamento intensivo. Durante a gravidez, embora a probabilidade de o bebê ser infectado seja menor, a gonorreia está associada ao risco aumentado de aborto espontâneo, infecção do líquido amniótico, nascimento antes do tempo, rompimento prematuro de membranas e morte do feto. A gonorreia também é uma das maiores causas de doença inflamatória pélvica, que danifica as trompas de Falópio, levando à gravidez ectópica e à esterilidade. Leia também: 27 sintomas de gonorreia (feminina, masculina e no bebê) e teste online tuasaude.com/sintomas-da-gonorreia No pós-parto há um risco acrescido de doença inflamatória pélvica e de disseminação da infecção com dores nas articulações e lesões na pele. Por isso, é importante que a mulher fique atenta aos sintomas da gonorreia para que o tratamento possa ser iniciado rapidamente e o risco de transmitir para o bebê diminuam. Conheça mais sobre a gonorreia. Teste online de sintomas Para saber a possibilidade de ter gonorreia, por favor, indique abaixo os sintomas que apresenta: 1. Ardência ou desconforto para urinar Sim Não 2. Corrimento amarelado saindo do pênis ou vagina Sim Não 3. Dor no pé da barriga, região genital ou anal Sim Não 4. Inchaço da região genital Sim Não 5. Febre acima de 37.2°C Sim Não 6. Teve alguma relação sexual desprotegida? Sim Não Calcular Este teste é uma ferramenta que serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem substituir a consulta com o obstetra ou infectologista. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da gonorreia na gravidez é feito pelo obstetra através dos exames pré-natais. Veja os principais exames pré-natais. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, caso a grávida apresente sintomas de gonorreia, o obstetra deve fazer um exame físico e colher uma amostra da secreção vaginal para ser analisada no laboratório e identificar a presença da bactéria Neisseria gonorrhoeae, Como é feito o tratamento O tratamento para gonorreia na gravidez consiste no uso de antibióticos de acordo com a orientação do obstetra por um período de tempo que varia de acordo com o tipo e a gravidade da infecção. Normalmente, a gonorreia, se detectada precocemente, limita-se à região genital e o tratamento mais eficaz é através do uso de uma dose única de antibiótico. Algumas opções de tratamento, que devem ser recomendados pelo médico, para gonorreia são os seguintes antibióticos: Penicilina; Ofloxacina 400 mg; Tianfenicol granulado 2,5 g; Ciprofloxacina 500 mg; Ceftriaxona 250 mg intramuscular; Cefotaxima 1 g; Espectinomicina 2 mg. Diante das complicações que a gonorreia pode causar a mulher e ao bebê, é importante que o parceiro também seja tratado, deve-se evitar relações sexuais enquanto a doença não estiver resolvida, manter um único parceiro sexual, usar preservativos e seguir sempre todas as orientações médicas ao longo da gravidez. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- É normal sentir dor na primeira relação? “Sou virgem, tenho um namorado e estou preocupada porque dizem que quando se tem relação pela primeira vez dói um pouco. É mesmo normal sentir dor na primeira relação?” É normal sentir desconforto ou alguma dor na primeira relação sexual. Geralmente, a dor está associada ao rompimento do hímen que tende a acontecer no momento da penetração, mas não é esperado que a dor seja intensa. Em algumas mulheres, a dor na primeira relação também pode ser causada por: Características do hímen; Falta de lubrificação; Estresse e/ou ansiedade; Dificuldade de relaxamento dos músculos da pelve. Além disso, em alguns casos, a dor durante a relação sexual também pode estar associada a outros problemas como infecções, endometriose, doenças dermatológicas, caso afetem também a mucosa vaginal, ou alterações hormonais. Confira o que pode ser a dor na relação e o que fazer.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Tianfenicol 2,5 g VO, dose únicaRosoxacino 300 mg VO, dose únicaNorfloxacino 800 mg VO, dose únicaLevofloxacino 500 mg VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, massim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em virtude da lenta absorção, níveis séricos baixos e altos índices de resistência, não existe indicação para•uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorreia. Na vigência do correto tratamento e remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequadae concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais esintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido medicado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias apóso término do tratamento, principalmente se o tratamento foi com dose única. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- A falência testicular é habitualmente uma causa não tratável de infertilidade masculina. Porém, estudos recentessugerem que, em casos selecionados de azoospermia não obstrutiva, a terapia com hCG e antiestrogênicos sejabenéfica para aumentar as chances de extração de espermatozoides do testículo. Estes, uma vez obtidos, sãoutilizados em técnicas de reprodução assistida. Nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico, a espermatogênesepode ser restabelecida por meio do tratamento com gonadotrofinas recombinantes (hCG e FSH). Referências bibliográficasCenters for Disease Control and Prevention (CDC). Vital and Health Statistics, series 23, n. 26. Disponível em:http://www.cdc.gov. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the infertile male. [corrected]. Clinics (SaoPaulo). 2011; 66:691-700. Erratum in: Clinics (Sao Paulo). 2012; 67:203. --- Em nossa experiência, esse esquema terapêutico com doses mais elevadas de estrogênios é desnecessário paradesenvolvimento das mamas e redução dos níveis de testosterona a níveis normais para o sexo feminino (Quadro 58.4).9Quadro 58.4 Estrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Tianfenicol 2,5 g VO, dose únicaRosoxacino 300 mg VO, dose únicaNorfloxacino 800 mg VO, dose únicaLevofloxacino 500 mg VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, massim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em virtude da lenta absorção, níveis séricos baixos e altos índices de resistência, não existe indicação para•uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorreia. Na vigência do correto tratamento e remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequadae concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais esintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido medicado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias apóso término do tratamento, principalmente se o tratamento foi com dose única. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- A falência testicular é habitualmente uma causa não tratável de infertilidade masculina. Porém, estudos recentessugerem que, em casos selecionados de azoospermia não obstrutiva, a terapia com hCG e antiestrogênicos sejabenéfica para aumentar as chances de extração de espermatozoides do testículo. Estes, uma vez obtidos, sãoutilizados em técnicas de reprodução assistida. Nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico, a espermatogênesepode ser restabelecida por meio do tratamento com gonadotrofinas recombinantes (hCG e FSH). Referências bibliográficasCenters for Disease Control and Prevention (CDC). Vital and Health Statistics, series 23, n. 26. Disponível em:http://www.cdc.gov. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the infertile male. [corrected]. Clinics (SaoPaulo). 2011; 66:691-700. Erratum in: Clinics (Sao Paulo). 2012; 67:203. --- Em nossa experiência, esse esquema terapêutico com doses mais elevadas de estrogênios é desnecessário paradesenvolvimento das mamas e redução dos níveis de testosterona a níveis normais para o sexo feminino (Quadro 58.4).9Quadro 58.4 Estrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Tianfenicol 2,5 g VO, dose únicaRosoxacino 300 mg VO, dose únicaNorfloxacino 800 mg VO, dose únicaLevofloxacino 500 mg VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, massim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em virtude da lenta absorção, níveis séricos baixos e altos índices de resistência, não existe indicação para•uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorreia. Na vigência do correto tratamento e remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequadae concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais esintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido medicado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias apóso término do tratamento, principalmente se o tratamento foi com dose única. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- A falência testicular é habitualmente uma causa não tratável de infertilidade masculina. Porém, estudos recentessugerem que, em casos selecionados de azoospermia não obstrutiva, a terapia com hCG e antiestrogênicos sejabenéfica para aumentar as chances de extração de espermatozoides do testículo. Estes, uma vez obtidos, sãoutilizados em técnicas de reprodução assistida. Nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico, a espermatogênesepode ser restabelecida por meio do tratamento com gonadotrofinas recombinantes (hCG e FSH). Referências bibliográficasCenters for Disease Control and Prevention (CDC). Vital and Health Statistics, series 23, n. 26. Disponível em:http://www.cdc.gov. Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the infertile male. [corrected]. Clinics (SaoPaulo). 2011; 66:691-700. Erratum in: Clinics (Sao Paulo). 2012; 67:203. --- Em nossa experiência, esse esquema terapêutico com doses mais elevadas de estrogênios é desnecessário paradesenvolvimento das mamas e redução dos níveis de testosterona a níveis normais para o sexo feminino (Quadro 58.4).9Quadro 58.4 Estrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas.	Quadro 58.5 Antiandrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas. Espironolactona 50 a 200 mg/diaFinasterida 2,5 a 5 mg/diaFlutamida 125 a 250 mg/diaParenteral (análogos do GnRH) Leuprorrelina 3,75 mg/mêsTriptorrelina 3,75 mg/mêsGoserelina 3,6 mg/mêsNão há evidência que justifique a associação de progestógenos ao processo feminizante em transexuais masculinos. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. Bartolinite, salpingite (doença inflamatória pélvica – DIP), pelviperitonite e peri-hepatite. A disseminação da gonorreia ocorre em 0,3 a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações(artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemiassão casos raros. Diagnóstico diferencial▶ Homens. Uretrites não gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticumou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra comfinalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande – ordenha – paraevidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. ▶ Mulheres. Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. --- Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. ObservaçõesO insucesso terapêutico pode ser decorrente da resistência bacterianaMuitos casos em vários países de gonococos resistentes ao ciprofloxacino inviabilizam o uso deste antibióticoNo Brasil, não há monitoramento da Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos••isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecçãogonocócicaO risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorreia uretral é de 90 a 97%; nos parceiros demulheres acometidas por gonorreia, o risco é de 50 a 60%Após tratamento de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgadae/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníaseJá foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorreia também são portadores de tricomoníaseQuadros de artrite infecciosa no adulto jovem têm no gonococo e na clamídia os principais agentesetiológicos.	Quadro 58.5 Antiandrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas. Espironolactona 50 a 200 mg/diaFinasterida 2,5 a 5 mg/diaFlutamida 125 a 250 mg/diaParenteral (análogos do GnRH) Leuprorrelina 3,75 mg/mêsTriptorrelina 3,75 mg/mêsGoserelina 3,6 mg/mêsNão há evidência que justifique a associação de progestógenos ao processo feminizante em transexuais masculinos. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. Bartolinite, salpingite (doença inflamatória pélvica – DIP), pelviperitonite e peri-hepatite. A disseminação da gonorreia ocorre em 0,3 a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações(artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemiassão casos raros. Diagnóstico diferencial▶ Homens. Uretrites não gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticumou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra comfinalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande – ordenha – paraevidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. ▶ Mulheres. Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. --- Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. ObservaçõesO insucesso terapêutico pode ser decorrente da resistência bacterianaMuitos casos em vários países de gonococos resistentes ao ciprofloxacino inviabilizam o uso deste antibióticoNo Brasil, não há monitoramento da Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos••isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecçãogonocócicaO risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorreia uretral é de 90 a 97%; nos parceiros demulheres acometidas por gonorreia, o risco é de 50 a 60%Após tratamento de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgadae/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníaseJá foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorreia também são portadores de tricomoníaseQuadros de artrite infecciosa no adulto jovem têm no gonococo e na clamídia os principais agentesetiológicos.	Quadro 58.5 Antiandrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas. Espironolactona 50 a 200 mg/diaFinasterida 2,5 a 5 mg/diaFlutamida 125 a 250 mg/diaParenteral (análogos do GnRH) Leuprorrelina 3,75 mg/mêsTriptorrelina 3,75 mg/mêsGoserelina 3,6 mg/mêsNão há evidência que justifique a associação de progestógenos ao processo feminizante em transexuais masculinos. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. Bartolinite, salpingite (doença inflamatória pélvica – DIP), pelviperitonite e peri-hepatite. A disseminação da gonorreia ocorre em 0,3 a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações(artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemiassão casos raros. Diagnóstico diferencial▶ Homens. Uretrites não gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticumou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra comfinalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande – ordenha – paraevidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. ▶ Mulheres. Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. --- Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. ObservaçõesO insucesso terapêutico pode ser decorrente da resistência bacterianaMuitos casos em vários países de gonococos resistentes ao ciprofloxacino inviabilizam o uso deste antibióticoNo Brasil, não há monitoramento da Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos••isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecçãogonocócicaO risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorreia uretral é de 90 a 97%; nos parceiros demulheres acometidas por gonorreia, o risco é de 50 a 60%Após tratamento de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgadae/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníaseJá foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorreia também são portadores de tricomoníaseQuadros de artrite infecciosa no adulto jovem têm no gonococo e na clamídia os principais agentesetiológicos.	Quadro 58.5 Antiandrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas. Espironolactona 50 a 200 mg/diaFinasterida 2,5 a 5 mg/diaFlutamida 125 a 250 mg/diaParenteral (análogos do GnRH) Leuprorrelina 3,75 mg/mêsTriptorrelina 3,75 mg/mêsGoserelina 3,6 mg/mêsNão há evidência que justifique a associação de progestógenos ao processo feminizante em transexuais masculinos. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. Bartolinite, salpingite (doença inflamatória pélvica – DIP), pelviperitonite e peri-hepatite. A disseminação da gonorreia ocorre em 0,3 a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações(artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemiassão casos raros. Diagnóstico diferencial▶ Homens. Uretrites não gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticumou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra comfinalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande – ordenha – paraevidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. ▶ Mulheres. Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. --- Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. ObservaçõesO insucesso terapêutico pode ser decorrente da resistência bacterianaMuitos casos em vários países de gonococos resistentes ao ciprofloxacino inviabilizam o uso deste antibióticoNo Brasil, não há monitoramento da Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos••isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecçãogonocócicaO risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorreia uretral é de 90 a 97%; nos parceiros demulheres acometidas por gonorreia, o risco é de 50 a 60%Após tratamento de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgadae/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníaseJá foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorreia também são portadores de tricomoníaseQuadros de artrite infecciosa no adulto jovem têm no gonococo e na clamídia os principais agentesetiológicos.	Quadro 58.5 Antiandrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas. Espironolactona 50 a 200 mg/diaFinasterida 2,5 a 5 mg/diaFlutamida 125 a 250 mg/diaParenteral (análogos do GnRH) Leuprorrelina 3,75 mg/mêsTriptorrelina 3,75 mg/mêsGoserelina 3,6 mg/mêsNão há evidência que justifique a associação de progestógenos ao processo feminizante em transexuais masculinos. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. Bartolinite, salpingite (doença inflamatória pélvica – DIP), pelviperitonite e peri-hepatite. A disseminação da gonorreia ocorre em 0,3 a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações(artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemiassão casos raros. Diagnóstico diferencial▶ Homens. Uretrites não gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticumou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra comfinalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande – ordenha – paraevidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. ▶ Mulheres. Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. --- Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. ObservaçõesO insucesso terapêutico pode ser decorrente da resistência bacterianaMuitos casos em vários países de gonococos resistentes ao ciprofloxacino inviabilizam o uso deste antibióticoNo Brasil, não há monitoramento da Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos••isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecçãogonocócicaO risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorreia uretral é de 90 a 97%; nos parceiros demulheres acometidas por gonorreia, o risco é de 50 a 60%Após tratamento de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgadae/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníaseJá foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorreia também são portadores de tricomoníaseQuadros de artrite infecciosa no adulto jovem têm no gonococo e na clamídia os principais agentesetiológicos.	Quadro 58.5 Antiandrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas. Espironolactona 50 a 200 mg/diaFinasterida 2,5 a 5 mg/diaFlutamida 125 a 250 mg/diaParenteral (análogos do GnRH) Leuprorrelina 3,75 mg/mêsTriptorrelina 3,75 mg/mêsGoserelina 3,6 mg/mêsNão há evidência que justifique a associação de progestógenos ao processo feminizante em transexuais masculinos. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. Bartolinite, salpingite (doença inflamatória pélvica – DIP), pelviperitonite e peri-hepatite. A disseminação da gonorreia ocorre em 0,3 a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações(artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemiassão casos raros. Diagnóstico diferencial▶ Homens. Uretrites não gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticumou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra comfinalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande – ordenha – paraevidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. ▶ Mulheres. Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. --- Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. ObservaçõesO insucesso terapêutico pode ser decorrente da resistência bacterianaMuitos casos em vários países de gonococos resistentes ao ciprofloxacino inviabilizam o uso deste antibióticoNo Brasil, não há monitoramento da Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos••isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecçãogonocócicaO risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorreia uretral é de 90 a 97%; nos parceiros demulheres acometidas por gonorreia, o risco é de 50 a 60%Após tratamento de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgadae/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníaseJá foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorreia também são portadores de tricomoníaseQuadros de artrite infecciosa no adulto jovem têm no gonococo e na clamídia os principais agentesetiológicos.	Quadro 58.5 Antiandrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas. Espironolactona 50 a 200 mg/diaFinasterida 2,5 a 5 mg/diaFlutamida 125 a 250 mg/diaParenteral (análogos do GnRH) Leuprorrelina 3,75 mg/mêsTriptorrelina 3,75 mg/mêsGoserelina 3,6 mg/mêsNão há evidência que justifique a associação de progestógenos ao processo feminizante em transexuais masculinos. --- ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. Bartolinite, salpingite (doença inflamatória pélvica – DIP), pelviperitonite e peri-hepatite. A disseminação da gonorreia ocorre em 0,3 a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações(artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemiassão casos raros. Diagnóstico diferencial▶ Homens. Uretrites não gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticumou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra comfinalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande – ordenha – paraevidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. ▶ Mulheres. Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. --- Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia. ObservaçõesO insucesso terapêutico pode ser decorrente da resistência bacterianaMuitos casos em vários países de gonococos resistentes ao ciprofloxacino inviabilizam o uso deste antibióticoNo Brasil, não há monitoramento da Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos••isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecçãogonocócicaO risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorreia uretral é de 90 a 97%; nos parceiros demulheres acometidas por gonorreia, o risco é de 50 a 60%Após tratamento de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgadae/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníaseJá foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorreia também são portadores de tricomoníaseQuadros de artrite infecciosa no adulto jovem têm no gonococo e na clamídia os principais agentesetiológicos.
7,745	apareceram verrugas estou com medo de ser hpvnas não quero sofrer antecipada gostaria de saber se toda verruga genital é hpv	não portanto é muito que seja examinada existem varios sorotipotos do virus do hpv quatro deles são de principal interesse em ginecologia a nic é uma lesão no colo uterino provocada pelo hpv um vírus sexualmente transmissível as verrugas genitais tambem podem ser a expressão clinica da infecção pelo hpv porem nem toda verruga genital é uma lesão por hpv é importante que seja examinada em alguns casos pode haver a remissão expontanea das lesoes mas a infecção pode ficar latente sendo importante o acompanhamento periódico o tratamento e acompanhamento pode variar dependendo do grau da lesão esta decisao deve ser tomada junto com seu ginecologista você pode trasmitir o virus use preservativo	Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV .	Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV .	Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV .	Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Primeiro, a Gardasil confere proteção adicional contra os HPVs 6 e 11, que causam praticamente todas as verrugas geni-tais, assim como uma porcentagem significativa das anormalida-des citológicas de baixo grau que necessitam investigação. Garda-sil é aprovada para prevenção de verrugas genitais em homens e mulheres. A Gardasil está aprovada para prevenção de neoplasia vaginal, vulvar e anal (Centers for Disease Control and Preven-tion, 2010a). A Cervarix não previne verrugas genitais e ainda não foi aprovada para prevenção de doença extracervical do TGI. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais.	Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Primeiro, a Gardasil confere proteção adicional contra os HPVs 6 e 11, que causam praticamente todas as verrugas geni-tais, assim como uma porcentagem significativa das anormalida-des citológicas de baixo grau que necessitam investigação. Garda-sil é aprovada para prevenção de verrugas genitais em homens e mulheres. A Gardasil está aprovada para prevenção de neoplasia vaginal, vulvar e anal (Centers for Disease Control and Preven-tion, 2010a). A Cervarix não previne verrugas genitais e ainda não foi aprovada para prevenção de doença extracervical do TGI. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais.	Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Primeiro, a Gardasil confere proteção adicional contra os HPVs 6 e 11, que causam praticamente todas as verrugas geni-tais, assim como uma porcentagem significativa das anormalida-des citológicas de baixo grau que necessitam investigação. Garda-sil é aprovada para prevenção de verrugas genitais em homens e mulheres. A Gardasil está aprovada para prevenção de neoplasia vaginal, vulvar e anal (Centers for Disease Control and Preven-tion, 2010a). A Cervarix não previne verrugas genitais e ainda não foi aprovada para prevenção de doença extracervical do TGI. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais.	Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Primeiro, a Gardasil confere proteção adicional contra os HPVs 6 e 11, que causam praticamente todas as verrugas geni-tais, assim como uma porcentagem significativa das anormalida-des citológicas de baixo grau que necessitam investigação. Garda-sil é aprovada para prevenção de verrugas genitais em homens e mulheres. A Gardasil está aprovada para prevenção de neoplasia vaginal, vulvar e anal (Centers for Disease Control and Preven-tion, 2010a). A Cervarix não previne verrugas genitais e ainda não foi aprovada para prevenção de doença extracervical do TGI. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais.	Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Primeiro, a Gardasil confere proteção adicional contra os HPVs 6 e 11, que causam praticamente todas as verrugas geni-tais, assim como uma porcentagem significativa das anormalida-des citológicas de baixo grau que necessitam investigação. Garda-sil é aprovada para prevenção de verrugas genitais em homens e mulheres. A Gardasil está aprovada para prevenção de neoplasia vaginal, vulvar e anal (Centers for Disease Control and Preven-tion, 2010a). A Cervarix não previne verrugas genitais e ainda não foi aprovada para prevenção de doença extracervical do TGI. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais.	Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Primeiro, a Gardasil confere proteção adicional contra os HPVs 6 e 11, que causam praticamente todas as verrugas geni-tais, assim como uma porcentagem significativa das anormalida-des citológicas de baixo grau que necessitam investigação. Garda-sil é aprovada para prevenção de verrugas genitais em homens e mulheres. A Gardasil está aprovada para prevenção de neoplasia vaginal, vulvar e anal (Centers for Disease Control and Preven-tion, 2010a). A Cervarix não previne verrugas genitais e ainda não foi aprovada para prevenção de doença extracervical do TGI. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais.	Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Primeiro, a Gardasil confere proteção adicional contra os HPVs 6 e 11, que causam praticamente todas as verrugas geni-tais, assim como uma porcentagem significativa das anormalida-des citológicas de baixo grau que necessitam investigação. Garda-sil é aprovada para prevenção de verrugas genitais em homens e mulheres. A Gardasil está aprovada para prevenção de neoplasia vaginal, vulvar e anal (Centers for Disease Control and Preven-tion, 2010a). A Cervarix não previne verrugas genitais e ainda não foi aprovada para prevenção de doença extracervical do TGI. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais.
1,184	os focos da endometriose continuam evoluindo mesmo estando na menopausa	é necessário verificar também se ainda persistem os focos de endometriose e se estão acometendo alguma estrutura como a bexiga ou intestino por exemplo exames como a ressonância nuclear magnética auxiliam na investigação podendo ou não haver necessidade da realização de uma laparoscopia videolaparoscopia exploradora que pode tanto diagnóstica quanto terapêutica	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- ■ Defeitos anatômicosA obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode pre-dispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada (Breech, 1999). Como consequência, a endometriose tem sido identi-ficada em mulheres com corno uterino não comunicante, hí-men imperfurado e septo vaginal transverso (Capítulo 18, p. 492) (Schattman, 1995). Em razão dessa associação, sugere-se laparoscopia diagnóstica para identificar e tratar endometriose no momento da cirurgia corretiva para muitas dessas anorma-lidades. Acredita-se que o reparo desses defeitos reduza o ris-co de desenvolvimento da endometriose (Joki-Erkkila, 2003; Rock, 1982). --- 12Pólipo uterinoProtocolos Febrasgo \| Nº7 \| 2018mento dos pólipos uterinos. 2. A polipectomia ambulatorial deverá ser priorizada, sempre que possível, para evitar internação hospitalar e exposição a fármacos desnecessários. 3. Pólipos endometriais maiores que 15 mm têm maior risco de hiperplasia. 4. Apesar de 25% de remissão dos pólipos endometriais menores que 10 mm na menacme, a polipectomia ambulatorial deve-rá ser estimulada, nesses casos, para evitar acompanhamento histeroscópico e ou exames de imagem. 5. A malignização do pólipo endometrial é rara (<3%), aumen-tando o risco com a idade avançada, tamanho maior que 15 mm e sangramento associado. Referências1. Lasmar RB, editor. Moscovitz T, Tcherniakovsky M, Spadoto-Dias D et al. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Doenças benignas do útero p. 114-56. 2. Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM. Cervical polyps in postmenopausal women: is there a diﬀ erence in risk? Menopause. 2009;16(3):524–8.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- ■ Defeitos anatômicosA obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode pre-dispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada (Breech, 1999). Como consequência, a endometriose tem sido identi-ficada em mulheres com corno uterino não comunicante, hí-men imperfurado e septo vaginal transverso (Capítulo 18, p. 492) (Schattman, 1995). Em razão dessa associação, sugere-se laparoscopia diagnóstica para identificar e tratar endometriose no momento da cirurgia corretiva para muitas dessas anorma-lidades. Acredita-se que o reparo desses defeitos reduza o ris-co de desenvolvimento da endometriose (Joki-Erkkila, 2003; Rock, 1982). --- 12Pólipo uterinoProtocolos Febrasgo \| Nº7 \| 2018mento dos pólipos uterinos. 2. A polipectomia ambulatorial deverá ser priorizada, sempre que possível, para evitar internação hospitalar e exposição a fármacos desnecessários. 3. Pólipos endometriais maiores que 15 mm têm maior risco de hiperplasia. 4. Apesar de 25% de remissão dos pólipos endometriais menores que 10 mm na menacme, a polipectomia ambulatorial deve-rá ser estimulada, nesses casos, para evitar acompanhamento histeroscópico e ou exames de imagem. 5. A malignização do pólipo endometrial é rara (<3%), aumen-tando o risco com a idade avançada, tamanho maior que 15 mm e sangramento associado. Referências1. Lasmar RB, editor. Moscovitz T, Tcherniakovsky M, Spadoto-Dias D et al. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Doenças benignas do útero p. 114-56. 2. Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM. Cervical polyps in postmenopausal women: is there a diﬀ erence in risk? Menopause. 2009;16(3):524–8.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- ■ Defeitos anatômicosA obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode pre-dispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada (Breech, 1999). Como consequência, a endometriose tem sido identi-ficada em mulheres com corno uterino não comunicante, hí-men imperfurado e septo vaginal transverso (Capítulo 18, p. 492) (Schattman, 1995). Em razão dessa associação, sugere-se laparoscopia diagnóstica para identificar e tratar endometriose no momento da cirurgia corretiva para muitas dessas anorma-lidades. Acredita-se que o reparo desses defeitos reduza o ris-co de desenvolvimento da endometriose (Joki-Erkkila, 2003; Rock, 1982). --- 12Pólipo uterinoProtocolos Febrasgo \| Nº7 \| 2018mento dos pólipos uterinos. 2. A polipectomia ambulatorial deverá ser priorizada, sempre que possível, para evitar internação hospitalar e exposição a fármacos desnecessários. 3. Pólipos endometriais maiores que 15 mm têm maior risco de hiperplasia. 4. Apesar de 25% de remissão dos pólipos endometriais menores que 10 mm na menacme, a polipectomia ambulatorial deve-rá ser estimulada, nesses casos, para evitar acompanhamento histeroscópico e ou exames de imagem. 5. A malignização do pólipo endometrial é rara (<3%), aumen-tando o risco com a idade avançada, tamanho maior que 15 mm e sangramento associado. Referências1. Lasmar RB, editor. Moscovitz T, Tcherniakovsky M, Spadoto-Dias D et al. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Doenças benignas do útero p. 114-56. 2. Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM. Cervical polyps in postmenopausal women: is there a diﬀ erence in risk? Menopause. 2009;16(3):524–8.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- ■ Defeitos anatômicosA obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode pre-dispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada (Breech, 1999). Como consequência, a endometriose tem sido identi-ficada em mulheres com corno uterino não comunicante, hí-men imperfurado e septo vaginal transverso (Capítulo 18, p. 492) (Schattman, 1995). Em razão dessa associação, sugere-se laparoscopia diagnóstica para identificar e tratar endometriose no momento da cirurgia corretiva para muitas dessas anorma-lidades. Acredita-se que o reparo desses defeitos reduza o ris-co de desenvolvimento da endometriose (Joki-Erkkila, 2003; Rock, 1982). --- 12Pólipo uterinoProtocolos Febrasgo \| Nº7 \| 2018mento dos pólipos uterinos. 2. A polipectomia ambulatorial deverá ser priorizada, sempre que possível, para evitar internação hospitalar e exposição a fármacos desnecessários. 3. Pólipos endometriais maiores que 15 mm têm maior risco de hiperplasia. 4. Apesar de 25% de remissão dos pólipos endometriais menores que 10 mm na menacme, a polipectomia ambulatorial deve-rá ser estimulada, nesses casos, para evitar acompanhamento histeroscópico e ou exames de imagem. 5. A malignização do pólipo endometrial é rara (<3%), aumen-tando o risco com a idade avançada, tamanho maior que 15 mm e sangramento associado. Referências1. Lasmar RB, editor. Moscovitz T, Tcherniakovsky M, Spadoto-Dias D et al. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Doenças benignas do útero p. 114-56. 2. Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM. Cervical polyps in postmenopausal women: is there a diﬀ erence in risk? Menopause. 2009;16(3):524–8.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- ■ Defeitos anatômicosA obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode pre-dispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada (Breech, 1999). Como consequência, a endometriose tem sido identi-ficada em mulheres com corno uterino não comunicante, hí-men imperfurado e septo vaginal transverso (Capítulo 18, p. 492) (Schattman, 1995). Em razão dessa associação, sugere-se laparoscopia diagnóstica para identificar e tratar endometriose no momento da cirurgia corretiva para muitas dessas anorma-lidades. Acredita-se que o reparo desses defeitos reduza o ris-co de desenvolvimento da endometriose (Joki-Erkkila, 2003; Rock, 1982). --- 12Pólipo uterinoProtocolos Febrasgo \| Nº7 \| 2018mento dos pólipos uterinos. 2. A polipectomia ambulatorial deverá ser priorizada, sempre que possível, para evitar internação hospitalar e exposição a fármacos desnecessários. 3. Pólipos endometriais maiores que 15 mm têm maior risco de hiperplasia. 4. Apesar de 25% de remissão dos pólipos endometriais menores que 10 mm na menacme, a polipectomia ambulatorial deve-rá ser estimulada, nesses casos, para evitar acompanhamento histeroscópico e ou exames de imagem. 5. A malignização do pólipo endometrial é rara (<3%), aumen-tando o risco com a idade avançada, tamanho maior que 15 mm e sangramento associado. Referências1. Lasmar RB, editor. Moscovitz T, Tcherniakovsky M, Spadoto-Dias D et al. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Doenças benignas do útero p. 114-56. 2. Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM. Cervical polyps in postmenopausal women: is there a diﬀ erence in risk? Menopause. 2009;16(3):524–8.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- ■ Defeitos anatômicosA obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode pre-dispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada (Breech, 1999). Como consequência, a endometriose tem sido identi-ficada em mulheres com corno uterino não comunicante, hí-men imperfurado e septo vaginal transverso (Capítulo 18, p. 492) (Schattman, 1995). Em razão dessa associação, sugere-se laparoscopia diagnóstica para identificar e tratar endometriose no momento da cirurgia corretiva para muitas dessas anorma-lidades. Acredita-se que o reparo desses defeitos reduza o ris-co de desenvolvimento da endometriose (Joki-Erkkila, 2003; Rock, 1982). --- 12Pólipo uterinoProtocolos Febrasgo \| Nº7 \| 2018mento dos pólipos uterinos. 2. A polipectomia ambulatorial deverá ser priorizada, sempre que possível, para evitar internação hospitalar e exposição a fármacos desnecessários. 3. Pólipos endometriais maiores que 15 mm têm maior risco de hiperplasia. 4. Apesar de 25% de remissão dos pólipos endometriais menores que 10 mm na menacme, a polipectomia ambulatorial deve-rá ser estimulada, nesses casos, para evitar acompanhamento histeroscópico e ou exames de imagem. 5. A malignização do pólipo endometrial é rara (<3%), aumen-tando o risco com a idade avançada, tamanho maior que 15 mm e sangramento associado. Referências1. Lasmar RB, editor. Moscovitz T, Tcherniakovsky M, Spadoto-Dias D et al. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Doenças benignas do útero p. 114-56. 2. Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM. Cervical polyps in postmenopausal women: is there a diﬀ erence in risk? Menopause. 2009;16(3):524–8.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- 2. Hiperplasia Atípica e Neoplasia Intraepitelial Endometrial (HA/NIE) devem ser consideradas sinônimos para efeitos de avaliação de risco para CE e tratamento. 3. A avaliação histológica de tecido endometrial está indicada para mulheres com sangramento pós-menopausa e pacientes na pré-menopausa ou perimenopausa que apresentam sangramento intermenstrual ou menstruação prolongada e antecedente de menstruação irregular, disfuncional, que sugere anovulação. 4. Na paciente com sangramento pós menopausa, o espessa-mento endometrial ≥4 mm deve ser investigado. Se <4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a bióp-sia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento. 5. Não há evidência para se realizar rastreamento de CE nas mu-lheres assintomáticas da população geral. 6. Mulheres com hiperplasia benigna têm chance de progressão para CE menor que 5% e podem ser tratadas conservadora-mente, se passíveis de acompanhamento rigoroso. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- ■ Defeitos anatômicosA obstrução do trato de saída do sistema reprodutivo pode pre-dispor ao desenvolvimento da endometriose, provavelmente em função do aumento da menstruação retrógrada (Breech, 1999). Como consequência, a endometriose tem sido identi-ficada em mulheres com corno uterino não comunicante, hí-men imperfurado e septo vaginal transverso (Capítulo 18, p. 492) (Schattman, 1995). Em razão dessa associação, sugere-se laparoscopia diagnóstica para identificar e tratar endometriose no momento da cirurgia corretiva para muitas dessas anorma-lidades. Acredita-se que o reparo desses defeitos reduza o ris-co de desenvolvimento da endometriose (Joki-Erkkila, 2003; Rock, 1982). --- 12Pólipo uterinoProtocolos Febrasgo \| Nº7 \| 2018mento dos pólipos uterinos. 2. A polipectomia ambulatorial deverá ser priorizada, sempre que possível, para evitar internação hospitalar e exposição a fármacos desnecessários. 3. Pólipos endometriais maiores que 15 mm têm maior risco de hiperplasia. 4. Apesar de 25% de remissão dos pólipos endometriais menores que 10 mm na menacme, a polipectomia ambulatorial deve-rá ser estimulada, nesses casos, para evitar acompanhamento histeroscópico e ou exames de imagem. 5. A malignização do pólipo endometrial é rara (<3%), aumen-tando o risco com a idade avançada, tamanho maior que 15 mm e sangramento associado. Referências1. Lasmar RB, editor. Moscovitz T, Tcherniakovsky M, Spadoto-Dias D et al. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. Doenças benignas do útero p. 114-56. 2. Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM. Cervical polyps in postmenopausal women: is there a diﬀ erence in risk? Menopause. 2009;16(3):524–8.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- ■ Papel do sistema imuneEmbora a maioria das mulheres apresente menstruação retró-grada, que talvez tenha papel relevante na disseminação e no estabelecimento de implantes, poucas desenvolvem endome-triose. O tecido menstrual e o endométrio, que sofrem refluxo para o interior da cavidade peritoneal, em geral, são eliminados por células imunes, como macrófagos, células NK (natural kil-ler) e linfócitos. Por essa razão, a disfunção do sistema imune é um mecanismo provável para a gênese de endometriose na pre-sença de menstruação retrógrada (Seli, 2003). Foram identifi-cadas alterações em fator de crescimento, citocinas, imunidade celular e imunidade humoral nos tecidos endometrióticos. --- FISIOPATOLOGIA ■ EtiologiaEmbora a causa definitiva de endometriose ainda seja desco-nhecida, várias teorias têm sido propostas. Menstruação retrógradaA teoria mais antiga e aceita propõe a ocorrência de mens-truação retrógrada por meio das trompas de Falópio com subsequente disseminação do tecido endometrial no interior da cavidade peritoneal (Sampson, 1927). Os fragmentos en-dometriais do movimento de refluxo adeririam e invadiriam o mesotélio peritoneal com desenvolvimento de suprimento sanguíneo, levando à sobrevivência e ao crescimento do im-plante (Giudice, 2004). --- FIGURA 10-6 Ultrassonografia transvaginal demonstrando endome-trioma ovariano. Observa-se cisto com ecos internos difusos de baixa intensidade. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)FIGURA 10-7 Corte coronal em TC multicorte com enteróclise. A seta indica um nódulo endometriótico localizado sobre o sigmoide que não alcança a profundidade da camada muscular própria. (De Biscaldi, 2007, com permissão.)Hoffman_10.indd 290 03/10/13 16:58 ■ Laparoscopia diagnósticaEssa ferramente é o principal método usado para o diagnóstico de endometriose (Kennedy, 2005). Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endo-metrioma e aderências. --- Hoffman_10.indd 288 03/10/13 16:58DIAGNÓSTICO ■ Exame físicoInspeçãoEm grande parte, a endometriose é uma doença restrita à pelve. Portanto, com frequência não são observadas anorma-lidades durante a inspeção. Algumas exceções incluem a endo-metriose em uma cicatriz de episiotomia ou em uma cicatriz cirúrgica, com frequência na incisão de Pfannenstiel (Koger, 1993; Zhu, 2002). É raro, mas a endometriose também pode se desenvolver espontaneamente no períneo ou na região peria-nal (Watanabe, 2003). Exame com espéculoEm geral, o exame da vagina e do colo uterino não revela sinais de endometriose. Ocasionalmente, lesões azuladas ou pareci-das com queimadura por pólvora podem ser observadas no colo uterino ou no fórnice posterior da vagina. Essas lesões po-dem ser sensíveis ou sangrar ao contato. Em um estudo recente demonstrou-se que o exame com espéculo revela a doença em 14% das pacientes diagnosticadas com endometriose infiltran-te profunda (Chapron, 2002).	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- ■ Papel do sistema imuneEmbora a maioria das mulheres apresente menstruação retró-grada, que talvez tenha papel relevante na disseminação e no estabelecimento de implantes, poucas desenvolvem endome-triose. O tecido menstrual e o endométrio, que sofrem refluxo para o interior da cavidade peritoneal, em geral, são eliminados por células imunes, como macrófagos, células NK (natural kil-ler) e linfócitos. Por essa razão, a disfunção do sistema imune é um mecanismo provável para a gênese de endometriose na pre-sença de menstruação retrógrada (Seli, 2003). Foram identifi-cadas alterações em fator de crescimento, citocinas, imunidade celular e imunidade humoral nos tecidos endometrióticos. --- FISIOPATOLOGIA ■ EtiologiaEmbora a causa definitiva de endometriose ainda seja desco-nhecida, várias teorias têm sido propostas. Menstruação retrógradaA teoria mais antiga e aceita propõe a ocorrência de mens-truação retrógrada por meio das trompas de Falópio com subsequente disseminação do tecido endometrial no interior da cavidade peritoneal (Sampson, 1927). Os fragmentos en-dometriais do movimento de refluxo adeririam e invadiriam o mesotélio peritoneal com desenvolvimento de suprimento sanguíneo, levando à sobrevivência e ao crescimento do im-plante (Giudice, 2004). --- FIGURA 10-6 Ultrassonografia transvaginal demonstrando endome-trioma ovariano. Observa-se cisto com ecos internos difusos de baixa intensidade. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)FIGURA 10-7 Corte coronal em TC multicorte com enteróclise. A seta indica um nódulo endometriótico localizado sobre o sigmoide que não alcança a profundidade da camada muscular própria. (De Biscaldi, 2007, com permissão.)Hoffman_10.indd 290 03/10/13 16:58 ■ Laparoscopia diagnósticaEssa ferramente é o principal método usado para o diagnóstico de endometriose (Kennedy, 2005). Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endo-metrioma e aderências. --- Hoffman_10.indd 288 03/10/13 16:58DIAGNÓSTICO ■ Exame físicoInspeçãoEm grande parte, a endometriose é uma doença restrita à pelve. Portanto, com frequência não são observadas anorma-lidades durante a inspeção. Algumas exceções incluem a endo-metriose em uma cicatriz de episiotomia ou em uma cicatriz cirúrgica, com frequência na incisão de Pfannenstiel (Koger, 1993; Zhu, 2002). É raro, mas a endometriose também pode se desenvolver espontaneamente no períneo ou na região peria-nal (Watanabe, 2003). Exame com espéculoEm geral, o exame da vagina e do colo uterino não revela sinais de endometriose. Ocasionalmente, lesões azuladas ou pareci-das com queimadura por pólvora podem ser observadas no colo uterino ou no fórnice posterior da vagina. Essas lesões po-dem ser sensíveis ou sangrar ao contato. Em um estudo recente demonstrou-se que o exame com espéculo revela a doença em 14% das pacientes diagnosticadas com endometriose infiltran-te profunda (Chapron, 2002).	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- ■ Papel do sistema imuneEmbora a maioria das mulheres apresente menstruação retró-grada, que talvez tenha papel relevante na disseminação e no estabelecimento de implantes, poucas desenvolvem endome-triose. O tecido menstrual e o endométrio, que sofrem refluxo para o interior da cavidade peritoneal, em geral, são eliminados por células imunes, como macrófagos, células NK (natural kil-ler) e linfócitos. Por essa razão, a disfunção do sistema imune é um mecanismo provável para a gênese de endometriose na pre-sença de menstruação retrógrada (Seli, 2003). Foram identifi-cadas alterações em fator de crescimento, citocinas, imunidade celular e imunidade humoral nos tecidos endometrióticos. --- FISIOPATOLOGIA ■ EtiologiaEmbora a causa definitiva de endometriose ainda seja desco-nhecida, várias teorias têm sido propostas. Menstruação retrógradaA teoria mais antiga e aceita propõe a ocorrência de mens-truação retrógrada por meio das trompas de Falópio com subsequente disseminação do tecido endometrial no interior da cavidade peritoneal (Sampson, 1927). Os fragmentos en-dometriais do movimento de refluxo adeririam e invadiriam o mesotélio peritoneal com desenvolvimento de suprimento sanguíneo, levando à sobrevivência e ao crescimento do im-plante (Giudice, 2004). --- FIGURA 10-6 Ultrassonografia transvaginal demonstrando endome-trioma ovariano. Observa-se cisto com ecos internos difusos de baixa intensidade. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)FIGURA 10-7 Corte coronal em TC multicorte com enteróclise. A seta indica um nódulo endometriótico localizado sobre o sigmoide que não alcança a profundidade da camada muscular própria. (De Biscaldi, 2007, com permissão.)Hoffman_10.indd 290 03/10/13 16:58 ■ Laparoscopia diagnósticaEssa ferramente é o principal método usado para o diagnóstico de endometriose (Kennedy, 2005). Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endo-metrioma e aderências. --- Hoffman_10.indd 288 03/10/13 16:58DIAGNÓSTICO ■ Exame físicoInspeçãoEm grande parte, a endometriose é uma doença restrita à pelve. Portanto, com frequência não são observadas anorma-lidades durante a inspeção. Algumas exceções incluem a endo-metriose em uma cicatriz de episiotomia ou em uma cicatriz cirúrgica, com frequência na incisão de Pfannenstiel (Koger, 1993; Zhu, 2002). É raro, mas a endometriose também pode se desenvolver espontaneamente no períneo ou na região peria-nal (Watanabe, 2003). Exame com espéculoEm geral, o exame da vagina e do colo uterino não revela sinais de endometriose. Ocasionalmente, lesões azuladas ou pareci-das com queimadura por pólvora podem ser observadas no colo uterino ou no fórnice posterior da vagina. Essas lesões po-dem ser sensíveis ou sangrar ao contato. Em um estudo recente demonstrou-se que o exame com espéculo revela a doença em 14% das pacientes diagnosticadas com endometriose infiltran-te profunda (Chapron, 2002).	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- ■ Papel do sistema imuneEmbora a maioria das mulheres apresente menstruação retró-grada, que talvez tenha papel relevante na disseminação e no estabelecimento de implantes, poucas desenvolvem endome-triose. O tecido menstrual e o endométrio, que sofrem refluxo para o interior da cavidade peritoneal, em geral, são eliminados por células imunes, como macrófagos, células NK (natural kil-ler) e linfócitos. Por essa razão, a disfunção do sistema imune é um mecanismo provável para a gênese de endometriose na pre-sença de menstruação retrógrada (Seli, 2003). Foram identifi-cadas alterações em fator de crescimento, citocinas, imunidade celular e imunidade humoral nos tecidos endometrióticos. --- FISIOPATOLOGIA ■ EtiologiaEmbora a causa definitiva de endometriose ainda seja desco-nhecida, várias teorias têm sido propostas. Menstruação retrógradaA teoria mais antiga e aceita propõe a ocorrência de mens-truação retrógrada por meio das trompas de Falópio com subsequente disseminação do tecido endometrial no interior da cavidade peritoneal (Sampson, 1927). Os fragmentos en-dometriais do movimento de refluxo adeririam e invadiriam o mesotélio peritoneal com desenvolvimento de suprimento sanguíneo, levando à sobrevivência e ao crescimento do im-plante (Giudice, 2004). --- FIGURA 10-6 Ultrassonografia transvaginal demonstrando endome-trioma ovariano. Observa-se cisto com ecos internos difusos de baixa intensidade. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)FIGURA 10-7 Corte coronal em TC multicorte com enteróclise. A seta indica um nódulo endometriótico localizado sobre o sigmoide que não alcança a profundidade da camada muscular própria. (De Biscaldi, 2007, com permissão.)Hoffman_10.indd 290 03/10/13 16:58 ■ Laparoscopia diagnósticaEssa ferramente é o principal método usado para o diagnóstico de endometriose (Kennedy, 2005). Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endo-metrioma e aderências. --- Hoffman_10.indd 288 03/10/13 16:58DIAGNÓSTICO ■ Exame físicoInspeçãoEm grande parte, a endometriose é uma doença restrita à pelve. Portanto, com frequência não são observadas anorma-lidades durante a inspeção. Algumas exceções incluem a endo-metriose em uma cicatriz de episiotomia ou em uma cicatriz cirúrgica, com frequência na incisão de Pfannenstiel (Koger, 1993; Zhu, 2002). É raro, mas a endometriose também pode se desenvolver espontaneamente no períneo ou na região peria-nal (Watanabe, 2003). Exame com espéculoEm geral, o exame da vagina e do colo uterino não revela sinais de endometriose. Ocasionalmente, lesões azuladas ou pareci-das com queimadura por pólvora podem ser observadas no colo uterino ou no fórnice posterior da vagina. Essas lesões po-dem ser sensíveis ou sangrar ao contato. Em um estudo recente demonstrou-se que o exame com espéculo revela a doença em 14% das pacientes diagnosticadas com endometriose infiltran-te profunda (Chapron, 2002).	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- ■ Papel do sistema imuneEmbora a maioria das mulheres apresente menstruação retró-grada, que talvez tenha papel relevante na disseminação e no estabelecimento de implantes, poucas desenvolvem endome-triose. O tecido menstrual e o endométrio, que sofrem refluxo para o interior da cavidade peritoneal, em geral, são eliminados por células imunes, como macrófagos, células NK (natural kil-ler) e linfócitos. Por essa razão, a disfunção do sistema imune é um mecanismo provável para a gênese de endometriose na pre-sença de menstruação retrógrada (Seli, 2003). Foram identifi-cadas alterações em fator de crescimento, citocinas, imunidade celular e imunidade humoral nos tecidos endometrióticos. --- FISIOPATOLOGIA ■ EtiologiaEmbora a causa definitiva de endometriose ainda seja desco-nhecida, várias teorias têm sido propostas. Menstruação retrógradaA teoria mais antiga e aceita propõe a ocorrência de mens-truação retrógrada por meio das trompas de Falópio com subsequente disseminação do tecido endometrial no interior da cavidade peritoneal (Sampson, 1927). Os fragmentos en-dometriais do movimento de refluxo adeririam e invadiriam o mesotélio peritoneal com desenvolvimento de suprimento sanguíneo, levando à sobrevivência e ao crescimento do im-plante (Giudice, 2004). --- FIGURA 10-6 Ultrassonografia transvaginal demonstrando endome-trioma ovariano. Observa-se cisto com ecos internos difusos de baixa intensidade. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)FIGURA 10-7 Corte coronal em TC multicorte com enteróclise. A seta indica um nódulo endometriótico localizado sobre o sigmoide que não alcança a profundidade da camada muscular própria. (De Biscaldi, 2007, com permissão.)Hoffman_10.indd 290 03/10/13 16:58 ■ Laparoscopia diagnósticaEssa ferramente é o principal método usado para o diagnóstico de endometriose (Kennedy, 2005). Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endo-metrioma e aderências. --- Hoffman_10.indd 288 03/10/13 16:58DIAGNÓSTICO ■ Exame físicoInspeçãoEm grande parte, a endometriose é uma doença restrita à pelve. Portanto, com frequência não são observadas anorma-lidades durante a inspeção. Algumas exceções incluem a endo-metriose em uma cicatriz de episiotomia ou em uma cicatriz cirúrgica, com frequência na incisão de Pfannenstiel (Koger, 1993; Zhu, 2002). É raro, mas a endometriose também pode se desenvolver espontaneamente no períneo ou na região peria-nal (Watanabe, 2003). Exame com espéculoEm geral, o exame da vagina e do colo uterino não revela sinais de endometriose. Ocasionalmente, lesões azuladas ou pareci-das com queimadura por pólvora podem ser observadas no colo uterino ou no fórnice posterior da vagina. Essas lesões po-dem ser sensíveis ou sangrar ao contato. Em um estudo recente demonstrou-se que o exame com espéculo revela a doença em 14% das pacientes diagnosticadas com endometriose infiltran-te profunda (Chapron, 2002).	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- ■ Papel do sistema imuneEmbora a maioria das mulheres apresente menstruação retró-grada, que talvez tenha papel relevante na disseminação e no estabelecimento de implantes, poucas desenvolvem endome-triose. O tecido menstrual e o endométrio, que sofrem refluxo para o interior da cavidade peritoneal, em geral, são eliminados por células imunes, como macrófagos, células NK (natural kil-ler) e linfócitos. Por essa razão, a disfunção do sistema imune é um mecanismo provável para a gênese de endometriose na pre-sença de menstruação retrógrada (Seli, 2003). Foram identifi-cadas alterações em fator de crescimento, citocinas, imunidade celular e imunidade humoral nos tecidos endometrióticos. --- FISIOPATOLOGIA ■ EtiologiaEmbora a causa definitiva de endometriose ainda seja desco-nhecida, várias teorias têm sido propostas. Menstruação retrógradaA teoria mais antiga e aceita propõe a ocorrência de mens-truação retrógrada por meio das trompas de Falópio com subsequente disseminação do tecido endometrial no interior da cavidade peritoneal (Sampson, 1927). Os fragmentos en-dometriais do movimento de refluxo adeririam e invadiriam o mesotélio peritoneal com desenvolvimento de suprimento sanguíneo, levando à sobrevivência e ao crescimento do im-plante (Giudice, 2004). --- EndometriosePorJames H. Liu, MD, Case Western Reserve University School of MedicineRevisado/Corrigido: abr. 2024Visão Educação para o pacienteNa endometriose, as células endometriais funcionai são implantadas na pélvis fora da cavidade uterina. Os sintomas dependem do local dos implantes. A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação. A gravidade dos sintomas não está relacionada com o estágio da doença. O diagnóstico é visualização direta e às vezes biópsia, geralmente por via laparoscópica. Estudos de imagem (ultrassonografia transvaginal, RM) são úteis no diagnóstico de casos mais avançados (p. ex., endometriose envolvendo o ovário [endometrioma]). Os tratamentos incluem anti-inflamatórios não esteroides, medicamentos para suprimir a função ovariana e o crescimento do tecido endometrial, ablação cirúrgica e excisão dos implantes endometrióticos e, em casos graves e nenhum plano de gestação, apenas histerectomia ou histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral.Etiologia e fisiopatologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Estágios da endometrioseA endometriose fica confinada à superfície peritoneal ou à superfície serosa dos órgãos pélvicos, geralmente nos ovários, ligamentos largos, fundo de saco posterior, ligamentos uterossacros e peritônio.Locais menos comuns incluem as tubas uterinas, septo retovaginal e superfícies serosas dos intestinos delgado e grosso, ureteres, bexiga, vagina, colo do útero, cicatrizes cirúrgicas e, mais raramente, pulmão, pleura e pericárdio.Acredita-se que sangramentos decorrentes de implantes peritoneais iniciem a inflamação estéril, seguida por deposição de fibrina, formação de aderências e, com o tempo, cicatrizes.As prevalências da endometriose em uma metanálise de 17 estudos foram (1)18% em mulheres em idade reprodutiva31% em mulheres inférteis42% em mulheres com dor pélvica crônicaO diagnóstico da endometriose pode ser tardio. O tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico varia de 4 a 11 anos (2), com a idade média no diagnóstico sendo 28 anos (3). A endometriose também ocorre em adolescentes e, raramente, em meninas pré-menarca.Referências1. Moradi Y, Shams-Beyranvand M, Khateri S, et al: A systematic review on the prevalence of endometriosis in women. Indian J Med Res. 2021;154(3):446-454. doi:10.4103/ijmr.IJMR_817_182. Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL: Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod. 2003;18(4):756-759. doi:10.1093/humrep/deg1363. Singh S, Soliman AM, Rahal Y, et al: Prevalence, Symptomatic Burden, and Diagnosis of Endometriosis in Canada: Cross-Sectional Survey of 30 000 Women. J Obstet Gynaecol Can. 2020;42(7):829-838. doi:10.1016/j.jogc.2019.10.038Etiologia e fisiopatologia da endometrioseA hipótese mais amplamente aceita para a patogênese da endometriose é de que as células endometriais são transportadas da cavidade uterina durante a menstruação e subsequentemente se implantam em locais ectópicos. A menstruação retrógrada através das tubas uterinas é comum e pode transportar células endometriais intra-abdominalmente.Outras hipóteses para a patogênese da endometriose incluem metaplasia celômica (transformação do mesotélio peritoneal em glândulas semelhantes a endométrios); restos de Müller (células do tipo endométrio se desenvolvem a partir de células de Müller embrionárias residuais); transporte de células endometriais pelos sistemas linfático ou circulatório (1).A maior incidência em parentes de 1º grau de mulheres com endometriose e em grandes estudos com gêmeos (2) sugere que a hereditariedade é um fator.Potenciais fatores de risco para endometriose sãoHistória familiar de parentes de 1º grau com endometrioseGravidez tardia ou nuliparidadeMenarca precoceMenopausa tardiaCiclos menstruais encurtados ( 8 dias)Defeitos do ducto paramesonéfrico (p. ex., remanescente não comunicante do corno uterino, hipoplasia do colo do útero com obstrução da via de saída uterina)Exposição a dietilestilbestrol no úteroPotenciais fatores de proteção parecem serPartos múltiplosLactação prolongadaMenarca tardiaUso de longo prazo de contraceptivos orais em baixa dose (contínuos ou cíclicos)Exercício regular (especialmente se iniciado antes dos 15 anos, se realizado por > 4 horas/semana, ou ambos)Microscopicamente, os implantes endometriais são constituídos por glândulas e estroma histologicamente idênticos ao endométrio localizado no interior da cavidade uterina. Esses tecidos contêm receptores de estrogênio e progesterona e, portanto, geralmente crescem, diferenciam-se e sangram em resposta a alterações nos níveis hormonais durante o ciclo menstrual; além disso, alguns implantes endometrióticos produzem estrogênio e prostaglandinas. Implantes podem se tornar autossustentáveis ou retroagirem, como pode ocorrer durante a gestação (provavelmente porque os níveis de progesterona são altos). Em última análise, os implantes causam inflamação e aumentam o número de macrófagos ativados e a produção de citocinas pró-inflamatórias.Em pacientes com endometriose grave e anatomia pélvica distorcida, a taxa de infertilidade é alta, possivelmente porque a anatomia distorcida e inflamação interferem nos mecanismos de captação do óvulo, fertilização de oócitos e transporte tubal. As razões para a fertilidade prejudicada não são claras, mas podem incluir:Maior incidência da síndrome do folículo luteinizado não rotoAumento da produção de prostaglandinas peritoneais ou da atividade dos macrófagos peritoneais que pode afetar a fertilização, os espermatozoides e a função dos oócitosEndométrio não receptivo (por causa da disfunção na fase lútea ou outras anormalidades)Referências sobre etiologia e fisiopatologia1. Burney RO, Giudice LC: Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(3):511-519. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.0292. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035 Sinais e sintomas da endometrioseAlgumas mulheres com endometriose extensa são assintomáticas; outras com endometriose mínima sofrem dores incapacitantes.A tríade clássica dos sintomas da endometriose é dismenorreia, dispareunia e infertilidade. Dor pélvica na linha média cíclica antes ou durante a menstruação (dismenorreia) e dor no abdome durante a relação sexual (dispareunia profunda) são típicos e podem ser progressivos e crônicos (duração > 6 meses). Dismenorreia que começa após vários anos de menstruação relativamente livre de dor é uma pista diagnóstica importante.Suspeita-se de endometriose em mulheres com infertilidade, particularmente se acompanhada de dor pélvica.Massas anexiais (endometriomas) também são típicas. Pode ocorrer sangramento intermenstrual; a disfunção ovariana pode causar perda prematura da produção de estrogênio e progesterona do folículo ovariano, levando à ruptura prematura do suporte endometrial.Cistite intersticial com dor suprapúbica, disúria, frequência urinária e incontinência de urgência são comuns em mulheres com endometriose (1).Os sintomas muitas vezes diminuem ou desaparecem durante a gestação. A endometriose tende a se tornar inativa após a menopausa porque os níveis de estrogênio e progesterona diminuem.Os sinais e sintomas podem variar de acordo com o local dos implantes.Ovários: os implantes ovarianos podem formar endometriomas (massa cística localizada em um ovário); um endometrioma pode se romper, causando dor abdominal aguda e sintomas peritoneaisEstruturas anexiais: os implantes podem formar aderências anexiais, resultando em massa ou dor pélvicaBexiga: disúria, hematúria, dor suprapúbica ou pélvica (particularmente durante a micção), polaciúria, urge-incontinência ou uma combinação de todos os sintomasIntestino grosso: disquezia, distensão abdominal, diarreia ou obstipação ou sangramento retal durante a menstruaçãoEstruturas extrapélvicas: A endometriose não pélvica pode causar dor pélvica não específicaO exame pélvico pode ser normal ou os achados podem incluir colo do útero desviado da linha média, útero retrovertido e fixo, massa ovariana fixa, sensibilidade ovariana, septo retovaginal espessado ou nodular, ou nódulos no ligamento uterossacral. Raramente, podem-se visualizar lesões na vulva, colo do útero, vagina, cicatriz umbilical ou cicatrizes cirúrgicas.Referência sobre sinais e sintomas1. Wu CC, Chung SD, Lin HC: Endometriosis increased the risk of bladder pain syndrome/interstitial cystitis: A population-based study. Neurourol Urodyn. 2018;37(4):1413-1418. doi:10.1002/nau.23462 Diagnóstico da endometrioseVisualização direta, geralmente durante a laparoscopia pélvicaBiópsiaÀs vezes, ultrassonografia pélvica ou RMSuspeita-se de endometriose com base nos sintomas típicos. É comum confundir o diagnóstico com doença inflamatória pélvica, infecção do trato urinário ou síndrome do intestino irritável. Culturas do colo do útero e/ou urinárias negativas sugerem a possibilidade de endometriose.Deve-se confirmar o diagnóstico de endometriose pela visualização direta, geralmente por meio de laparoscopia pélvica, mas algumas vezes também por laparotomia, exame pélvico, sigmoidoscopia ou cistoscopia. Biópsia não é necessária, mas os resultados confirmam o diagnóstico.A aparência macroscópica (p. ex., lesões claras, vermelhas, azul, marrons, pretas) e o tamanho dos implantes variam durante o ciclo menstrual. Mas, tipicamente, as lesões iniciais são claras ou vermelhas (hemorrágicas). À medida que o sangue nas lesões se oxida, elas se tornam púrpuras e, depois, marrons; então se transformam em manchas marrons azuladas ou purpúreas com > 5 mm que lembram queimaduras por pólvora.Microscopicamente, glândulas e estroma endometriais costumam estar presentes. Elementos estromais na ausência de elementos glandulares indicam uma variante rara da endometriose chamada endometriose estromal.Exames de imagem podem não detectar confiavelmente a endometriose. No entanto, uma ultrassonografia pélvica ou RM mostrando um cisto ovariano consistente com um endometrioma é altamente sugestivo do diagnóstico. A presença e o tamanho dos endometriomas ovarianos são parte do sistema de estadiamento da endometriose (estágio III: pequenos endometriomas; estágio IV: grandes endometriomas) e a diminuição no tamanho do endometrioma pode evidenciar uma resposta ao tratamento.Como o tecido endometrial tem um sinal único de RM, a RM está se tornando cada vez mais útil para avaliar pacientes que podem apresentar endometriose (1). RM com ponderação em T1 e T2 pode detectar algumas lesões endometrióticas na pelve, sobretudo lesões maiores. Hemorragia nas tubas uterinas ou em um cisto ovariano sem aumento do fluxo sanguíneo sugere endometriose. Múltiplas áreas profundas e vastas de endometriose indicam endometriose grave (estágio IV).Nenhum exame laboratorial contribui para o diagnóstico da endometriose, embora biomarcadores como o microRNA plasmático estejam sendo estudados em ensaios clínicos (2).Dicas e conselhosConsiderar endometriose se as pacientes têm dor pélvica cíclica persistente, particularmente se também têm dispareunia ou infertilidade.Estadiar a endometriose ajuda os médicos a formular um plano de tratamento e avaliar a resposta à terapia. Segundo a American Society for Reproductive Medicine, a endometriose pode ser classificada como estágio I (mínima), II (leve), III (moderada) ou IV (grave), com base emNúmero, localização e profundidade dos implantesPresença de endometriomas e aderências finas ou densas (ver tabela Estágios da endometriose)TabelaEstágios da endometrioseTabela Estágios da endometrioseEstágioClassificaçãoDescriçãoIMínimoPoucos implantes superficiaisIILeveMais implantes, um pouco mais profundosIIIModeradaMuitos implantes profundos, pequenos endometriomas em um ou ambos os ovários e algumas aderências membranosasIVGraveVários implantes profundos, grandes endometriomas em um ou ambos os ovários e várias aderências densas, às vezes com o reto aderindo à parede posterior do úteroOutros sistemas de classificação ou previsão de resultados clínicos foram desenvolvidos para endometriose, mas poucos foram considerados úteis clinicamente. Verificou-se que o índice de fertilidade da endometriose (IFE) correlaciona-se com as taxas de gestação espontânea (sem uso de tecnologias de reprodução assistida) após a cirurgia para endometriose, mas os resultados variaram ao longo dos estudos (3).Referências sobre diagnóstico1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.189612. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, et al: Blood biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(5):CD012179. Publicado em 1º de maio de 2016. doi:10.1002/14651858.CD0121793. Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M, et al: Endometriosis fertility index for predicting non-assisted reproductive technology pregnancy after endometriosis surgery: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2020;127(7):800-809. doi:10.1111/1471-0528.16107 Tratamento da endometrioseAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestinaMedicamentos para inibir a função ovarianaRessecção cirúrgica ou ablação do tecido endometrióticoHisterectomia total abdominal com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral se a doença é grave e a paciente já tiver prole constituídaPacientes com suspeita de endometriose são frequentemente tratados primeiro empiricamente. Se os sintomas forem controlados com medidas não invasivas, a cirurgia pode ser evitada.O tratamento conservador sintomático começa com analgésicos (geralmente AINEs) e contraceptivos hormonais. Se estes forem ineficazes, as pacientes são aconselhadas a proceder com tratamento farmacológico mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou submetidos à laparoscopia para confirmação do diagnóstico e tratamento concomitante.A laparoscopia diagnóstica é feita para detectar endometriose ou outras etiologias dos sintomas. Se houver endometriose, as lesões são tratadas durante o mesmo procedimento. O tratamento cirúrgico é a excisão ou ablação dos implantes endometrióticos e remoção de aderências pélvicas. Cistectomia ovariana pode ser realizada se houver endometrioma ovariano. Um tratamento mais definitivo deve ser individualizado com base na idade da paciente, sintomas, desejo de preservar a fertilidade e extensão do distúrbio.Após o tratamento cirúrgico da endometriose, contraceptivos hormonais ou outros medicamentos são geralmente administrados. Na maioria das pacientes, a endometriose reaparece dentro de 6 meses a 1 ano após a cirurgia isolada ou quando os medicamentos são descontinuados, exceto em casos de ablação ovariana completa e permanente.Considera-se histerectomia abdominal total com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral o tratamento definitivo da endometriose. Contudo, a endometriose pode recorrer mesmo após a histerectomia em mulheres na pré- menopausa ou naquelas em terapia de reposição de estrogênios.Terapia farmacológicaGeralmente, AINEs são utilizados para aliviar a dor. Podem ser tudo o que é necessário se os sintomas são leves e a paciente completou a gestação.Medicamentos que suprimem a função ovariana inibem o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos. O tratamento farmacológico é eficaz para controlar a dor, mas não altera as taxas de fertilidade em mulheres com endometriose mínima ou leve.Os seguintes contraceptivos hormonais são comumente utilizados como terapia inicial:Contraceptivos de combinação contínua (estrogênio-progestina)Progestinas, para pacientes com contraindicações à terapia de reposição de estrogêniosOs seguintes medicamentos geralmente são utilizados apenas se os sintomas não são bem controlados com AINEs ou contraceptivos hormonais:Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (p. ex., leuprolida) e antagonistas (p. ex., elagolix)Inibidores da aromatase (p. ex., anastrozol, letrozol)DanazolAgonistas do GnRH aumentam inicialmente a secreção hipotalâmica de GnRH, mas o uso contínuo então diminui temporariamente a liberação hipofisária do hormônio foliculoestimulante (FSH), resultando em diminuição da produção de estrogênio pelos ovários; entretanto, o tratamento limita-se a ≤ 6 meses porque o uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 4 a 6 meses, pode-se utilizar progestina ou bisfosfonatos simultaneamente para minimizar a perda óssea. Se houver recorrência da endometriose, será necessário tratar as mulheres novamente.Elagolix, um antagonista do GnRH, diminui diretamente a secreção de GnRH e, assim, suprime a liberação hipofisária de FSH e a produção de estrogênio pelos ovários. Está disponível em 2 doses diferentes; a dose mais alta está disponível para tratar a dispareunia, bem como outros sintomas da endometriose. O uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 6 meses, pode-se utilizar progestina simultaneamente (como terapia de reposição) para minimizar a perda óssea.Relugolix, antagonista do GnRH, combinado com estradiol 1 mg e noretindrona 0,5 mg, está passando por ensaios clínicos para uso como tratamento primário da endometriose; essa combinação minimiza as ondas de calor e a perda óssea. O uso é limitado a 24 meses porque a possível perda óssea contínua pode ser irreversível.Inibidores da aromatase podem ser considerados quando os análogos do GnRH são ineficazes na supressão da endometriose, porque alguns implantes de endometriose têm atividade intrínseca de aromatase e podem produzir estrogênio a partir da conversão dos precursores androgênicos circulantes (1).O danazol, uma droga androgênica sintética e antigonadotropina, inibe a ovulação. Entretanto, seus efeitos adversos androgênicos limitam o seu uso.Uma combinação de contraceptivos orais cíclica ou contínua, administrada após análogos do GnRH ou inibidores da aromatase, pode desacelerar a progressão da doença e é justificável para mulheres que não planejam engravidar imediatamente após a interrupção desses medicamentos mais intensivos.CirurgiaTratam-se os casos moderados a graves de endometriose com maior efetividade por ablação ou excisão do maior número possível de implantes e, ao mesmo tempo, restauração da anatomia pélvica e preservação da fertilidade o máximo possível. Pode-se fazer ablação dos implantes endometrióticos superficiais. Para implantes profundos e extensos, excisão.As indicações específicas para a cirurgia laparoscópica incluemDor pélvica moderada a grave que não responde a medicamentosEndometriomaAdesões pélvicas significativasObstrução da trompa uterinaDesejo de engravidar poucos meses após a cirurgiaDispareunia (o tratamento cirúrgico é o tratamento de segunda linha, a menos que realizado durante a laparoscopia diagnóstica)Ablação ou ressecção laparoscópica é o procedimento cirúrgico mais comum para implante endometriótico; lesões peritoneais ou ovarianas às vezes podem ser eletrocauterizadas, excisadas ou, raramente, vaporizadas com laser. Os implantes endometrióticos geralmente recorrem em 1 a 2 anos sem medicamentos. O tratamento hormonal da endometriose é contraindicado durante a gestação, assim as pacientes com infertilidade são geralmente aconselhadas a tentar engravidar logo após a cirurgia.Cistectomia ovariana é indicado se houver endometrioma ovariano.Após laparoscopia ou cistectomia, as taxas de fertilidade são inversamente proporcionais à gravidade da endometriose. Se a ressecção está incompleta, às vezes administram-se agonistas de GnRH durante o período perioperatório, mas não está claro se essa tática aumenta as taxas de fertilidade. A ressecção dos ligamentos uterossacros com eletrocauterização por via laparoscópica ou laser pode reduzir a dor na região mediana da pelve.Pode-se tratar endometriose retovaginal, a forma mais grave da doença, com os tratamentos usuais para endometriose; entretanto, ressecção ou cirurgia do colon pode ser necessária para prevenir a obstrução do colo.Deve-se reservar a histerectomia com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para pacientes com dor pélvica moderada a grave que não querem ter mais filhos e que preferem um procedimento definitivo. A histerectomia remove aderências ou implantes que aderem ao útero ou fundo de saco.Se mulheres 50, pode-se tentar a terapia contínua com progestina somente (acetato de noretindrona 2,5 to 5 m, acetato de medroxiprogesterona, 5 mg por via oral uma vez ao dia, progesterona micronizada, 100 a 200 mg por via oral ao deitar).Referência sobre tratamento1. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V: Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:89. Publicado em 21 de junho de 2011. doi:10.1186/1477-7827-9-89Pontos-chaveEndometriose é a presença de tecido endometrial implantado na pelve fora da cavidade uterina, mais comumente nos ovários, nos ligamentos largos, no fundo de saco posterior, nos ligamentos uterossacrais e no peritônio.A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação.Para suspeita de endometriose, tratar a dor com analgésicos (p. ex., AINEs) e contraceptivos hormonais.Se os medicamentos iniciais forem ineficazes, proceder com tratamento medicamentoso mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou laparoscopia.Realizar laparoscopia diagnóstica para confirmar o diagnóstico com inspeção visual; a biópsia não é obrigatória, mas pode auxiliar no diagnóstico.Durante a laparoscopia, deve-se fazer a ablação ou excisão do maior número possível de implantes, lisar as aderências para restaurar a anatomia pélvica normal e remover os endometriomas; dependendo dos objetivos de fertilidade da paciente, geralmente recomenda-se empregar medicamentos que suprimem a função ovariana para inibir o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos.A endometriose tem um sistema de estadiamento baseado na gravidade; o estágio não se correlaciona com a gravidade dos sintomas.Histerectomia de reserva com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para mulheres que completaram a gestação ou que preferem um procedimento definitivo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- FIGURA 10-6 Ultrassonografia transvaginal demonstrando endome-trioma ovariano. Observa-se cisto com ecos internos difusos de baixa intensidade. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)FIGURA 10-7 Corte coronal em TC multicorte com enteróclise. A seta indica um nódulo endometriótico localizado sobre o sigmoide que não alcança a profundidade da camada muscular própria. (De Biscaldi, 2007, com permissão.)Hoffman_10.indd 290 03/10/13 16:58 ■ Laparoscopia diagnósticaEssa ferramente é o principal método usado para o diagnóstico de endometriose (Kennedy, 2005). Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endo-metrioma e aderências.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. médica.12,17,45ResumoA terapia hormonal da menopausa (THM) continua sendo a mais efetiva terapêutica para os sintomas menopausais. --- ■ Papel do sistema imuneEmbora a maioria das mulheres apresente menstruação retró-grada, que talvez tenha papel relevante na disseminação e no estabelecimento de implantes, poucas desenvolvem endome-triose. O tecido menstrual e o endométrio, que sofrem refluxo para o interior da cavidade peritoneal, em geral, são eliminados por células imunes, como macrófagos, células NK (natural kil-ler) e linfócitos. Por essa razão, a disfunção do sistema imune é um mecanismo provável para a gênese de endometriose na pre-sença de menstruação retrógrada (Seli, 2003). Foram identifi-cadas alterações em fator de crescimento, citocinas, imunidade celular e imunidade humoral nos tecidos endometrióticos. --- FISIOPATOLOGIA ■ EtiologiaEmbora a causa definitiva de endometriose ainda seja desco-nhecida, várias teorias têm sido propostas. Menstruação retrógradaA teoria mais antiga e aceita propõe a ocorrência de mens-truação retrógrada por meio das trompas de Falópio com subsequente disseminação do tecido endometrial no interior da cavidade peritoneal (Sampson, 1927). Os fragmentos en-dometriais do movimento de refluxo adeririam e invadiriam o mesotélio peritoneal com desenvolvimento de suprimento sanguíneo, levando à sobrevivência e ao crescimento do im-plante (Giudice, 2004). --- EndometriosePorJames H. Liu, MD, Case Western Reserve University School of MedicineRevisado/Corrigido: abr. 2024Visão Educação para o pacienteNa endometriose, as células endometriais funcionai são implantadas na pélvis fora da cavidade uterina. Os sintomas dependem do local dos implantes. A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação. A gravidade dos sintomas não está relacionada com o estágio da doença. O diagnóstico é visualização direta e às vezes biópsia, geralmente por via laparoscópica. Estudos de imagem (ultrassonografia transvaginal, RM) são úteis no diagnóstico de casos mais avançados (p. ex., endometriose envolvendo o ovário [endometrioma]). Os tratamentos incluem anti-inflamatórios não esteroides, medicamentos para suprimir a função ovariana e o crescimento do tecido endometrial, ablação cirúrgica e excisão dos implantes endometrióticos e, em casos graves e nenhum plano de gestação, apenas histerectomia ou histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral.Etiologia e fisiopatologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Estágios da endometrioseA endometriose fica confinada à superfície peritoneal ou à superfície serosa dos órgãos pélvicos, geralmente nos ovários, ligamentos largos, fundo de saco posterior, ligamentos uterossacros e peritônio.Locais menos comuns incluem as tubas uterinas, septo retovaginal e superfícies serosas dos intestinos delgado e grosso, ureteres, bexiga, vagina, colo do útero, cicatrizes cirúrgicas e, mais raramente, pulmão, pleura e pericárdio.Acredita-se que sangramentos decorrentes de implantes peritoneais iniciem a inflamação estéril, seguida por deposição de fibrina, formação de aderências e, com o tempo, cicatrizes.As prevalências da endometriose em uma metanálise de 17 estudos foram (1)18% em mulheres em idade reprodutiva31% em mulheres inférteis42% em mulheres com dor pélvica crônicaO diagnóstico da endometriose pode ser tardio. O tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico varia de 4 a 11 anos (2), com a idade média no diagnóstico sendo 28 anos (3). A endometriose também ocorre em adolescentes e, raramente, em meninas pré-menarca.Referências1. Moradi Y, Shams-Beyranvand M, Khateri S, et al: A systematic review on the prevalence of endometriosis in women. Indian J Med Res. 2021;154(3):446-454. doi:10.4103/ijmr.IJMR_817_182. Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL: Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod. 2003;18(4):756-759. doi:10.1093/humrep/deg1363. Singh S, Soliman AM, Rahal Y, et al: Prevalence, Symptomatic Burden, and Diagnosis of Endometriosis in Canada: Cross-Sectional Survey of 30 000 Women. J Obstet Gynaecol Can. 2020;42(7):829-838. doi:10.1016/j.jogc.2019.10.038Etiologia e fisiopatologia da endometrioseA hipótese mais amplamente aceita para a patogênese da endometriose é de que as células endometriais são transportadas da cavidade uterina durante a menstruação e subsequentemente se implantam em locais ectópicos. A menstruação retrógrada através das tubas uterinas é comum e pode transportar células endometriais intra-abdominalmente.Outras hipóteses para a patogênese da endometriose incluem metaplasia celômica (transformação do mesotélio peritoneal em glândulas semelhantes a endométrios); restos de Müller (células do tipo endométrio se desenvolvem a partir de células de Müller embrionárias residuais); transporte de células endometriais pelos sistemas linfático ou circulatório (1).A maior incidência em parentes de 1º grau de mulheres com endometriose e em grandes estudos com gêmeos (2) sugere que a hereditariedade é um fator.Potenciais fatores de risco para endometriose sãoHistória familiar de parentes de 1º grau com endometrioseGravidez tardia ou nuliparidadeMenarca precoceMenopausa tardiaCiclos menstruais encurtados ( 8 dias)Defeitos do ducto paramesonéfrico (p. ex., remanescente não comunicante do corno uterino, hipoplasia do colo do útero com obstrução da via de saída uterina)Exposição a dietilestilbestrol no úteroPotenciais fatores de proteção parecem serPartos múltiplosLactação prolongadaMenarca tardiaUso de longo prazo de contraceptivos orais em baixa dose (contínuos ou cíclicos)Exercício regular (especialmente se iniciado antes dos 15 anos, se realizado por > 4 horas/semana, ou ambos)Microscopicamente, os implantes endometriais são constituídos por glândulas e estroma histologicamente idênticos ao endométrio localizado no interior da cavidade uterina. Esses tecidos contêm receptores de estrogênio e progesterona e, portanto, geralmente crescem, diferenciam-se e sangram em resposta a alterações nos níveis hormonais durante o ciclo menstrual; além disso, alguns implantes endometrióticos produzem estrogênio e prostaglandinas. Implantes podem se tornar autossustentáveis ou retroagirem, como pode ocorrer durante a gestação (provavelmente porque os níveis de progesterona são altos). Em última análise, os implantes causam inflamação e aumentam o número de macrófagos ativados e a produção de citocinas pró-inflamatórias.Em pacientes com endometriose grave e anatomia pélvica distorcida, a taxa de infertilidade é alta, possivelmente porque a anatomia distorcida e inflamação interferem nos mecanismos de captação do óvulo, fertilização de oócitos e transporte tubal. As razões para a fertilidade prejudicada não são claras, mas podem incluir:Maior incidência da síndrome do folículo luteinizado não rotoAumento da produção de prostaglandinas peritoneais ou da atividade dos macrófagos peritoneais que pode afetar a fertilização, os espermatozoides e a função dos oócitosEndométrio não receptivo (por causa da disfunção na fase lútea ou outras anormalidades)Referências sobre etiologia e fisiopatologia1. Burney RO, Giudice LC: Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(3):511-519. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.0292. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035 Sinais e sintomas da endometrioseAlgumas mulheres com endometriose extensa são assintomáticas; outras com endometriose mínima sofrem dores incapacitantes.A tríade clássica dos sintomas da endometriose é dismenorreia, dispareunia e infertilidade. Dor pélvica na linha média cíclica antes ou durante a menstruação (dismenorreia) e dor no abdome durante a relação sexual (dispareunia profunda) são típicos e podem ser progressivos e crônicos (duração > 6 meses). Dismenorreia que começa após vários anos de menstruação relativamente livre de dor é uma pista diagnóstica importante.Suspeita-se de endometriose em mulheres com infertilidade, particularmente se acompanhada de dor pélvica.Massas anexiais (endometriomas) também são típicas. Pode ocorrer sangramento intermenstrual; a disfunção ovariana pode causar perda prematura da produção de estrogênio e progesterona do folículo ovariano, levando à ruptura prematura do suporte endometrial.Cistite intersticial com dor suprapúbica, disúria, frequência urinária e incontinência de urgência são comuns em mulheres com endometriose (1).Os sintomas muitas vezes diminuem ou desaparecem durante a gestação. A endometriose tende a se tornar inativa após a menopausa porque os níveis de estrogênio e progesterona diminuem.Os sinais e sintomas podem variar de acordo com o local dos implantes.Ovários: os implantes ovarianos podem formar endometriomas (massa cística localizada em um ovário); um endometrioma pode se romper, causando dor abdominal aguda e sintomas peritoneaisEstruturas anexiais: os implantes podem formar aderências anexiais, resultando em massa ou dor pélvicaBexiga: disúria, hematúria, dor suprapúbica ou pélvica (particularmente durante a micção), polaciúria, urge-incontinência ou uma combinação de todos os sintomasIntestino grosso: disquezia, distensão abdominal, diarreia ou obstipação ou sangramento retal durante a menstruaçãoEstruturas extrapélvicas: A endometriose não pélvica pode causar dor pélvica não específicaO exame pélvico pode ser normal ou os achados podem incluir colo do útero desviado da linha média, útero retrovertido e fixo, massa ovariana fixa, sensibilidade ovariana, septo retovaginal espessado ou nodular, ou nódulos no ligamento uterossacral. Raramente, podem-se visualizar lesões na vulva, colo do útero, vagina, cicatriz umbilical ou cicatrizes cirúrgicas.Referência sobre sinais e sintomas1. Wu CC, Chung SD, Lin HC: Endometriosis increased the risk of bladder pain syndrome/interstitial cystitis: A population-based study. Neurourol Urodyn. 2018;37(4):1413-1418. doi:10.1002/nau.23462 Diagnóstico da endometrioseVisualização direta, geralmente durante a laparoscopia pélvicaBiópsiaÀs vezes, ultrassonografia pélvica ou RMSuspeita-se de endometriose com base nos sintomas típicos. É comum confundir o diagnóstico com doença inflamatória pélvica, infecção do trato urinário ou síndrome do intestino irritável. Culturas do colo do útero e/ou urinárias negativas sugerem a possibilidade de endometriose.Deve-se confirmar o diagnóstico de endometriose pela visualização direta, geralmente por meio de laparoscopia pélvica, mas algumas vezes também por laparotomia, exame pélvico, sigmoidoscopia ou cistoscopia. Biópsia não é necessária, mas os resultados confirmam o diagnóstico.A aparência macroscópica (p. ex., lesões claras, vermelhas, azul, marrons, pretas) e o tamanho dos implantes variam durante o ciclo menstrual. Mas, tipicamente, as lesões iniciais são claras ou vermelhas (hemorrágicas). À medida que o sangue nas lesões se oxida, elas se tornam púrpuras e, depois, marrons; então se transformam em manchas marrons azuladas ou purpúreas com > 5 mm que lembram queimaduras por pólvora.Microscopicamente, glândulas e estroma endometriais costumam estar presentes. Elementos estromais na ausência de elementos glandulares indicam uma variante rara da endometriose chamada endometriose estromal.Exames de imagem podem não detectar confiavelmente a endometriose. No entanto, uma ultrassonografia pélvica ou RM mostrando um cisto ovariano consistente com um endometrioma é altamente sugestivo do diagnóstico. A presença e o tamanho dos endometriomas ovarianos são parte do sistema de estadiamento da endometriose (estágio III: pequenos endometriomas; estágio IV: grandes endometriomas) e a diminuição no tamanho do endometrioma pode evidenciar uma resposta ao tratamento.Como o tecido endometrial tem um sinal único de RM, a RM está se tornando cada vez mais útil para avaliar pacientes que podem apresentar endometriose (1). RM com ponderação em T1 e T2 pode detectar algumas lesões endometrióticas na pelve, sobretudo lesões maiores. Hemorragia nas tubas uterinas ou em um cisto ovariano sem aumento do fluxo sanguíneo sugere endometriose. Múltiplas áreas profundas e vastas de endometriose indicam endometriose grave (estágio IV).Nenhum exame laboratorial contribui para o diagnóstico da endometriose, embora biomarcadores como o microRNA plasmático estejam sendo estudados em ensaios clínicos (2).Dicas e conselhosConsiderar endometriose se as pacientes têm dor pélvica cíclica persistente, particularmente se também têm dispareunia ou infertilidade.Estadiar a endometriose ajuda os médicos a formular um plano de tratamento e avaliar a resposta à terapia. Segundo a American Society for Reproductive Medicine, a endometriose pode ser classificada como estágio I (mínima), II (leve), III (moderada) ou IV (grave), com base emNúmero, localização e profundidade dos implantesPresença de endometriomas e aderências finas ou densas (ver tabela Estágios da endometriose)TabelaEstágios da endometrioseTabela Estágios da endometrioseEstágioClassificaçãoDescriçãoIMínimoPoucos implantes superficiaisIILeveMais implantes, um pouco mais profundosIIIModeradaMuitos implantes profundos, pequenos endometriomas em um ou ambos os ovários e algumas aderências membranosasIVGraveVários implantes profundos, grandes endometriomas em um ou ambos os ovários e várias aderências densas, às vezes com o reto aderindo à parede posterior do úteroOutros sistemas de classificação ou previsão de resultados clínicos foram desenvolvidos para endometriose, mas poucos foram considerados úteis clinicamente. Verificou-se que o índice de fertilidade da endometriose (IFE) correlaciona-se com as taxas de gestação espontânea (sem uso de tecnologias de reprodução assistida) após a cirurgia para endometriose, mas os resultados variaram ao longo dos estudos (3).Referências sobre diagnóstico1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.189612. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, et al: Blood biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(5):CD012179. Publicado em 1º de maio de 2016. doi:10.1002/14651858.CD0121793. Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M, et al: Endometriosis fertility index for predicting non-assisted reproductive technology pregnancy after endometriosis surgery: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2020;127(7):800-809. doi:10.1111/1471-0528.16107 Tratamento da endometrioseAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestinaMedicamentos para inibir a função ovarianaRessecção cirúrgica ou ablação do tecido endometrióticoHisterectomia total abdominal com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral se a doença é grave e a paciente já tiver prole constituídaPacientes com suspeita de endometriose são frequentemente tratados primeiro empiricamente. Se os sintomas forem controlados com medidas não invasivas, a cirurgia pode ser evitada.O tratamento conservador sintomático começa com analgésicos (geralmente AINEs) e contraceptivos hormonais. Se estes forem ineficazes, as pacientes são aconselhadas a proceder com tratamento farmacológico mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou submetidos à laparoscopia para confirmação do diagnóstico e tratamento concomitante.A laparoscopia diagnóstica é feita para detectar endometriose ou outras etiologias dos sintomas. Se houver endometriose, as lesões são tratadas durante o mesmo procedimento. O tratamento cirúrgico é a excisão ou ablação dos implantes endometrióticos e remoção de aderências pélvicas. Cistectomia ovariana pode ser realizada se houver endometrioma ovariano. Um tratamento mais definitivo deve ser individualizado com base na idade da paciente, sintomas, desejo de preservar a fertilidade e extensão do distúrbio.Após o tratamento cirúrgico da endometriose, contraceptivos hormonais ou outros medicamentos são geralmente administrados. Na maioria das pacientes, a endometriose reaparece dentro de 6 meses a 1 ano após a cirurgia isolada ou quando os medicamentos são descontinuados, exceto em casos de ablação ovariana completa e permanente.Considera-se histerectomia abdominal total com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral o tratamento definitivo da endometriose. Contudo, a endometriose pode recorrer mesmo após a histerectomia em mulheres na pré- menopausa ou naquelas em terapia de reposição de estrogênios.Terapia farmacológicaGeralmente, AINEs são utilizados para aliviar a dor. Podem ser tudo o que é necessário se os sintomas são leves e a paciente completou a gestação.Medicamentos que suprimem a função ovariana inibem o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos. O tratamento farmacológico é eficaz para controlar a dor, mas não altera as taxas de fertilidade em mulheres com endometriose mínima ou leve.Os seguintes contraceptivos hormonais são comumente utilizados como terapia inicial:Contraceptivos de combinação contínua (estrogênio-progestina)Progestinas, para pacientes com contraindicações à terapia de reposição de estrogêniosOs seguintes medicamentos geralmente são utilizados apenas se os sintomas não são bem controlados com AINEs ou contraceptivos hormonais:Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (p. ex., leuprolida) e antagonistas (p. ex., elagolix)Inibidores da aromatase (p. ex., anastrozol, letrozol)DanazolAgonistas do GnRH aumentam inicialmente a secreção hipotalâmica de GnRH, mas o uso contínuo então diminui temporariamente a liberação hipofisária do hormônio foliculoestimulante (FSH), resultando em diminuição da produção de estrogênio pelos ovários; entretanto, o tratamento limita-se a ≤ 6 meses porque o uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 4 a 6 meses, pode-se utilizar progestina ou bisfosfonatos simultaneamente para minimizar a perda óssea. Se houver recorrência da endometriose, será necessário tratar as mulheres novamente.Elagolix, um antagonista do GnRH, diminui diretamente a secreção de GnRH e, assim, suprime a liberação hipofisária de FSH e a produção de estrogênio pelos ovários. Está disponível em 2 doses diferentes; a dose mais alta está disponível para tratar a dispareunia, bem como outros sintomas da endometriose. O uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 6 meses, pode-se utilizar progestina simultaneamente (como terapia de reposição) para minimizar a perda óssea.Relugolix, antagonista do GnRH, combinado com estradiol 1 mg e noretindrona 0,5 mg, está passando por ensaios clínicos para uso como tratamento primário da endometriose; essa combinação minimiza as ondas de calor e a perda óssea. O uso é limitado a 24 meses porque a possível perda óssea contínua pode ser irreversível.Inibidores da aromatase podem ser considerados quando os análogos do GnRH são ineficazes na supressão da endometriose, porque alguns implantes de endometriose têm atividade intrínseca de aromatase e podem produzir estrogênio a partir da conversão dos precursores androgênicos circulantes (1).O danazol, uma droga androgênica sintética e antigonadotropina, inibe a ovulação. Entretanto, seus efeitos adversos androgênicos limitam o seu uso.Uma combinação de contraceptivos orais cíclica ou contínua, administrada após análogos do GnRH ou inibidores da aromatase, pode desacelerar a progressão da doença e é justificável para mulheres que não planejam engravidar imediatamente após a interrupção desses medicamentos mais intensivos.CirurgiaTratam-se os casos moderados a graves de endometriose com maior efetividade por ablação ou excisão do maior número possível de implantes e, ao mesmo tempo, restauração da anatomia pélvica e preservação da fertilidade o máximo possível. Pode-se fazer ablação dos implantes endometrióticos superficiais. Para implantes profundos e extensos, excisão.As indicações específicas para a cirurgia laparoscópica incluemDor pélvica moderada a grave que não responde a medicamentosEndometriomaAdesões pélvicas significativasObstrução da trompa uterinaDesejo de engravidar poucos meses após a cirurgiaDispareunia (o tratamento cirúrgico é o tratamento de segunda linha, a menos que realizado durante a laparoscopia diagnóstica)Ablação ou ressecção laparoscópica é o procedimento cirúrgico mais comum para implante endometriótico; lesões peritoneais ou ovarianas às vezes podem ser eletrocauterizadas, excisadas ou, raramente, vaporizadas com laser. Os implantes endometrióticos geralmente recorrem em 1 a 2 anos sem medicamentos. O tratamento hormonal da endometriose é contraindicado durante a gestação, assim as pacientes com infertilidade são geralmente aconselhadas a tentar engravidar logo após a cirurgia.Cistectomia ovariana é indicado se houver endometrioma ovariano.Após laparoscopia ou cistectomia, as taxas de fertilidade são inversamente proporcionais à gravidade da endometriose. Se a ressecção está incompleta, às vezes administram-se agonistas de GnRH durante o período perioperatório, mas não está claro se essa tática aumenta as taxas de fertilidade. A ressecção dos ligamentos uterossacros com eletrocauterização por via laparoscópica ou laser pode reduzir a dor na região mediana da pelve.Pode-se tratar endometriose retovaginal, a forma mais grave da doença, com os tratamentos usuais para endometriose; entretanto, ressecção ou cirurgia do colon pode ser necessária para prevenir a obstrução do colo.Deve-se reservar a histerectomia com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para pacientes com dor pélvica moderada a grave que não querem ter mais filhos e que preferem um procedimento definitivo. A histerectomia remove aderências ou implantes que aderem ao útero ou fundo de saco.Se mulheres 50, pode-se tentar a terapia contínua com progestina somente (acetato de noretindrona 2,5 to 5 m, acetato de medroxiprogesterona, 5 mg por via oral uma vez ao dia, progesterona micronizada, 100 a 200 mg por via oral ao deitar).Referência sobre tratamento1. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V: Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:89. Publicado em 21 de junho de 2011. doi:10.1186/1477-7827-9-89Pontos-chaveEndometriose é a presença de tecido endometrial implantado na pelve fora da cavidade uterina, mais comumente nos ovários, nos ligamentos largos, no fundo de saco posterior, nos ligamentos uterossacrais e no peritônio.A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação.Para suspeita de endometriose, tratar a dor com analgésicos (p. ex., AINEs) e contraceptivos hormonais.Se os medicamentos iniciais forem ineficazes, proceder com tratamento medicamentoso mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou laparoscopia.Realizar laparoscopia diagnóstica para confirmar o diagnóstico com inspeção visual; a biópsia não é obrigatória, mas pode auxiliar no diagnóstico.Durante a laparoscopia, deve-se fazer a ablação ou excisão do maior número possível de implantes, lisar as aderências para restaurar a anatomia pélvica normal e remover os endometriomas; dependendo dos objetivos de fertilidade da paciente, geralmente recomenda-se empregar medicamentos que suprimem a função ovariana para inibir o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos.A endometriose tem um sistema de estadiamento baseado na gravidade; o estágio não se correlaciona com a gravidade dos sintomas.Histerectomia de reserva com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para mulheres que completaram a gestação ou que preferem um procedimento definitivo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- FIGURA 10-6 Ultrassonografia transvaginal demonstrando endome-trioma ovariano. Observa-se cisto com ecos internos difusos de baixa intensidade. (Imagem cedida pela Dra. Elysia Moschos.)FIGURA 10-7 Corte coronal em TC multicorte com enteróclise. A seta indica um nódulo endometriótico localizado sobre o sigmoide que não alcança a profundidade da camada muscular própria. (De Biscaldi, 2007, com permissão.)Hoffman_10.indd 290 03/10/13 16:58 ■ Laparoscopia diagnósticaEssa ferramente é o principal método usado para o diagnóstico de endometriose (Kennedy, 2005). Os achados laparoscópicos podem variar e incluem lesões endometrióticas discretas, endo-metrioma e aderências.
16,925	sinto dor no ovario direito puxando para as costas o que será	pode ser causada por alguma tumoração na região mais comumente um cisto de ovário podemos pensar também em cálculo renal infecçõessugiro que você passe em avaliação médicaatenciosamentedr renato gil nisenbaum	✹ Isso é um fato comum?✹ Qual é a incidência?✹ A ausência deste músculo causa alguma incapacidade?Caso 15-3Os pais de uma menina de 4 anos de idade observaram que ela sempre mantinha a cabeça ligeiramenteinclinada para o lado direito e que um dos seus músculos do pescoço era mais proeminente que os demais. Ahistória clínica revelou que seu parto havia sido um parto pélvico, aquele em que as nádegas são apresentadas. ✹ Nomeie o músculo que provavelmente é o mais proeminente. ✹ Este músculo puxa a cabeça da criança para o lado direito?✹ Como é chamada esta deformidade?✹ O que provavelmente causou o encurtamento do músculo que resultou nessa condição?Caso 15-4Um neonato possui um defeito na parede abdominal. A falha de músculo estriado em se desenvolver no planomediano da parede abdominal anterior está associada à formação de um defeito congênito grave do sistemaurinário. --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse. --- Hoffman_20.indd 535 03/10/13 17:04apostilasmedicina@hotmail.com13 27 46 5 10 8hCGDia docicloMenstruação11 9Recuperaçãodo ovoTransferênciado embriãoDosagemde b-hCG14 12 1815 17 23 24 2622 21 20 19 27Estrogênios séricos evigilância ultrassonográﬁca$ 3 folículos $ 17 mmCOCs2 semanas13 27 46 5 10 8hCGDia docicloMenstruação11 9Transferênciado embrião14 12 1815 17 23 24 2622 21 20 19 27Estrogênios séricos evigilância ultrassonográﬁca13 27 46 5 10 8hCGDia docicloMenstruação11 9Recuperaçãodo ovoTransferênciado embriãoABC14 12 1815 17 23 24 2622 21 20 19 27Estrogênios séricos evigilância ultrassonográﬁcaGonadotroﬁnasProgesteronaAgonista do GnRHGonadotroﬁnasProgesteronaAgonista do GnRHGonadotroﬁnasProgesteronaAgonista do GnRHRecuperaçãodo ovoDosagemde b-hCGDosagemde b-hCG$ 3 folículos $ 17 mm$ 3 folículos $ 17 mmHoffman_20.indd 536 03/10/13 17:04537De maneira geral, o tratamento da SHO é de suporte. Normalmente, procede-se à paracentese transvaginal em regi-me ambulatorial, com o objetivo de melhorar o desconforto abdominal e aliviar a dor respiratória. A recidiva de ascite indi-ca necessidade de paracenteses adicionais ou, mais raramente, colocação de cateter tipo “rabo de porco” para drenagem contí-nua. A hipovolemia não tratada pode resultar em insuficiência renal, hepática ou pulmonar. Portanto, o balanço hídrico deve ser mantido com reposição feita com soluções isotônicas, como soro fisiológico. O monitoramento dos eletrólitos é extrema-mente importante. Em razão da hipercoagulabilidade nessas mulheres, a profilaxia para tromboembolismo é enfaticamente recomendada nos casos de SHO grave (Tabela 39-9, p. 962). --- TUMORES MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINATIVASOVARIANASHoffman_36.indd 879 03/10/13 17:15apostilasmedicina@hotmail.com ■ DiagnósticoSinais e sintomasOs sinais e sintomas associados a esses tumores são variados, mas a maioria geralmente advém do crescimento do tumor e dos hormônios que produz. Dor abdominal subaguda é o sinto-ma de apresentação em 85% das pacientes e indica crescimento rápido de um tumor unilateral volumoso em processo de disten-são capsular, hemorragia ou necrose. Mais raramente, ruptura, torção de cisto ou hemorragia intraperitoneal levam a quadro de abdome agudo em 10% dos casos (Gershenson, 2007a). Na doença mais avançada, é possível haver ascite causando disten-são abdominal. Em razão das alterações hormonais que frequen-temente acompanham esses tumores, também podem surgir irregularidades na menstruação. Embora a maioria das mulheres perceba um ou mais desses sintomas, 25% são assintomáticas, e uma massa pélvica é inesperadamente identificada durante exa-mes físico ou ultrassonográfico (Curtin, 1994). --- 12Síndrome dos ovários policísticosProtocolos Febrasgo \| Nº39 \| 2018acordo com a apresentação clínica. A mudança de estilo de vida é o primeiro passo a ser recomendado. Com a queda de 5% a 10% do peso corporal, observaram-se benefícios na disfunção menstrual, e também na fertilidade dessas mulheres com SOP . Contudo, quando houver resistência insulínica, podem ser em-pregados fármacos para corrigi-la. • A forma mais singela e e/f_i caz de tratar o hirsutismo e regulari-zar a menstruação é ainda a pílula contraceptiva. Todavia pode haver necessidade de associar agentes antiandrogênicos nos casos de hiperandrogenismo mais intenso ou não responsivo. • A infertilidade na SOP constitui ainda um desa/f_i o. Em muitos casos, a indução da ovulação pode ser su/f_i ciente, mas, em ou-tros, há a necessidade de utilizar técnicas de reprodução assis-tida. Nos casosem que não respondam adequadamente e nas mulheres obesas com comorbidades, a cirurgia bariátrica pode ser uma alternativa. Referências 1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005;352(12):1223–36.	✹ Isso é um fato comum?✹ Qual é a incidência?✹ A ausência deste músculo causa alguma incapacidade?Caso 15-3Os pais de uma menina de 4 anos de idade observaram que ela sempre mantinha a cabeça ligeiramenteinclinada para o lado direito e que um dos seus músculos do pescoço era mais proeminente que os demais. Ahistória clínica revelou que seu parto havia sido um parto pélvico, aquele em que as nádegas são apresentadas. ✹ Nomeie o músculo que provavelmente é o mais proeminente. ✹ Este músculo puxa a cabeça da criança para o lado direito?✹ Como é chamada esta deformidade?✹ O que provavelmente causou o encurtamento do músculo que resultou nessa condição?Caso 15-4Um neonato possui um defeito na parede abdominal. A falha de músculo estriado em se desenvolver no planomediano da parede abdominal anterior está associada à formação de um defeito congênito grave do sistemaurinário. --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse. --- Hoffman_20.indd 535 03/10/13 17:04apostilasmedicina@hotmail.com13 27 46 5 10 8hCGDia docicloMenstruação11 9Recuperaçãodo ovoTransferênciado embriãoDosagemde b-hCG14 12 1815 17 23 24 2622 21 20 19 27Estrogênios séricos evigilância ultrassonográﬁca$ 3 folículos $ 17 mmCOCs2 semanas13 27 46 5 10 8hCGDia docicloMenstruação11 9Transferênciado embrião14 12 1815 17 23 24 2622 21 20 19 27Estrogênios séricos evigilância ultrassonográﬁca13 27 46 5 10 8hCGDia docicloMenstruação11 9Recuperaçãodo ovoTransferênciado embriãoABC14 12 1815 17 23 24 2622 21 20 19 27Estrogênios séricos evigilância ultrassonográﬁcaGonadotroﬁnasProgesteronaAgonista do GnRHGonadotroﬁnasProgesteronaAgonista do GnRHGonadotroﬁnasProgesteronaAgonista do GnRHRecuperaçãodo ovoDosagemde b-hCGDosagemde b-hCG$ 3 folículos $ 17 mm$ 3 folículos $ 17 mmHoffman_20.indd 536 03/10/13 17:04537De maneira geral, o tratamento da SHO é de suporte. Normalmente, procede-se à paracentese transvaginal em regi-me ambulatorial, com o objetivo de melhorar o desconforto abdominal e aliviar a dor respiratória. A recidiva de ascite indi-ca necessidade de paracenteses adicionais ou, mais raramente, colocação de cateter tipo “rabo de porco” para drenagem contí-nua. A hipovolemia não tratada pode resultar em insuficiência renal, hepática ou pulmonar. Portanto, o balanço hídrico deve ser mantido com reposição feita com soluções isotônicas, como soro fisiológico. O monitoramento dos eletrólitos é extrema-mente importante. Em razão da hipercoagulabilidade nessas mulheres, a profilaxia para tromboembolismo é enfaticamente recomendada nos casos de SHO grave (Tabela 39-9, p. 962). --- TUMORES MALIGNOS DE CÉLULAS GERMINATIVASOVARIANASHoffman_36.indd 879 03/10/13 17:15apostilasmedicina@hotmail.com ■ DiagnósticoSinais e sintomasOs sinais e sintomas associados a esses tumores são variados, mas a maioria geralmente advém do crescimento do tumor e dos hormônios que produz. Dor abdominal subaguda é o sinto-ma de apresentação em 85% das pacientes e indica crescimento rápido de um tumor unilateral volumoso em processo de disten-são capsular, hemorragia ou necrose. Mais raramente, ruptura, torção de cisto ou hemorragia intraperitoneal levam a quadro de abdome agudo em 10% dos casos (Gershenson, 2007a). Na doença mais avançada, é possível haver ascite causando disten-são abdominal. Em razão das alterações hormonais que frequen-temente acompanham esses tumores, também podem surgir irregularidades na menstruação. Embora a maioria das mulheres perceba um ou mais desses sintomas, 25% são assintomáticas, e uma massa pélvica é inesperadamente identificada durante exa-mes físico ou ultrassonográfico (Curtin, 1994). --- 12Síndrome dos ovários policísticosProtocolos Febrasgo \| Nº39 \| 2018acordo com a apresentação clínica. A mudança de estilo de vida é o primeiro passo a ser recomendado. Com a queda de 5% a 10% do peso corporal, observaram-se benefícios na disfunção menstrual, e também na fertilidade dessas mulheres com SOP . Contudo, quando houver resistência insulínica, podem ser em-pregados fármacos para corrigi-la. • A forma mais singela e e/f_i caz de tratar o hirsutismo e regulari-zar a menstruação é ainda a pílula contraceptiva. Todavia pode haver necessidade de associar agentes antiandrogênicos nos casos de hiperandrogenismo mais intenso ou não responsivo. • A infertilidade na SOP constitui ainda um desa/f_i o. Em muitos casos, a indução da ovulação pode ser su/f_i ciente, mas, em ou-tros, há a necessidade de utilizar técnicas de reprodução assis-tida. Nos casosem que não respondam adequadamente e nas mulheres obesas com comorbidades, a cirurgia bariátrica pode ser uma alternativa. Referências 1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005;352(12):1223–36.	Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- Útero invertido: o que é, sintomas, causas e tratamento O que é: O útero invertido é quando o útero está para trás, ou seja, voltado para as costas e não para frente, sobre a bexiga, como acontece na maioria das mulheres. Nesses casos, é comum também que os ovários e as trompas de Falópio também estejam voltadas para trás. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar de ser uma alteração anatômica, o útero invertido, também chamado de útero retrovertido, não interfere na fertilidade da mulher e nem impede a gravidez. Além disso, na maioria dos casos não existem sinais ou sintomas, sendo identificado pelo ginecologista durante a realização de exames de rotina, como a ultrassonografia e o papanicolau, por exemplo. Apesar de na maioria dos casos não haver sinais ou sintomas, algumas mulheres podem relatar dor ao urinar, evacuar e após o contato íntimo, sendo indicado nessa situação a realização de um procedimento cirúrgico para que o útero seja virado para frente, reduzindo assim os sintomas. Sintomas de útero invertido Os principais sintomas de útero invertido são: Dor na região dos quadris; Fortes cólicas antes e durante a menstruação; Dor durante e após o contato íntimo; Dor ao urinar e evacuar; Dificuldade para usar absorventes internos; Sensação de pressão na bexiga. No entanto, a maioria das mulheres com útero invertido, não apresenta sintomas e, por isso, essa condição é normalmente diagnosticada durante a realização de exames de rotina, não sendo necessário tratamento nesses casos. Como é feito o diagnóstico O diagnóstico do útero retrovertido é feito pelo ginecologista durante a realização do exame ginecológico, em que é possível sentir a localização do colo do útero e do útero para determinar para qual lado está inclinado. Além disso, também pode ser solicitada a realização de exames de imagem, como o ultrassom pélvico ou transvaginal. Para verificar a posição do útero e investigar a possibilidade de útero invertido, marque uma consulta com o ginecologista mais próximo: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Possíveis causas As principais causas do útero invertido são: Endometriose; Gravidez; Aderências uterinas; Fibromas; Menopausa. Além disso, algumas pessoas podem nascer com o útero em retroversão sem que esteja associado a qualquer problema de saúde. Útero invertido e gravidez O útero na posição invertida não causa infertilidade e não dificulta a fecundação e nem a continuidade da gravidez. No entanto, durante a gravidez o útero invertido pode causar incontinência, dores nas costas e para urinar ou evacuar, mas, não é comum que cause complicações na gestação e nem no parto. Além disso o parto em caso de útero invertido pode ser normal, não sendo necessário uma cesárea só por esse motivo. Na maioria das vezes, até à 12ª semana de gestação, o útero adota uma posição mais próxima do normal, virado para a frente e permanecendo sob a bexiga, o que facilita a ocorrência do parto normal. Nos casos em que a gravidez não acontece, é possível que isso seja devido a alguma condição de saúde, como é o caso da endometriose ou fibroma, por exemplo. Como é feito o tratamento O tratamento para útero invertido deve ser orientado pelo ginecologista, que pode indicar a realização de terapia hormonal, no caso da endometriose, ou a realização de cirurgia laparoscópica para reposicionar o útero sobre a bexiga. Em alguns casos, pode ser considerado pelo médico a realização da remoção do útero, sendo esse procedimento chamado de histerectomia. Outro tipo de tratamento é a colocação de um pequeno pessário de silicone para manter o útero inclinado para frente, bem como o seu reposicionamento manual pelo médico. Se a posição for mantida, o médico pode indicar a realização dos exercícios de Kegel para fortalecer o assoalho pélvico. --- Útero retrovertido: o que é, sintomas, causas e tratamento Útero retrovertido é quando o útero se encontra curvado para trás, em direção à coluna e reto, e não para a frente sobre a bexiga, podendo causar sintomas como dor vaginal ou nas costas durante o contato íntimo ou menstruação dolorosa. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, na maioria dos casos, o útero retrovertido, também chamado de útero invertido ou reverso, não causa sintomas, sendo descoberto em exames de imagem de rotina. Além disso, esse tipo de útero não afeta a fertilidade ou a gravidez. O tratamento do útero retrovertido é feito pelo ginecologista, mas nem sempre é necessário, pois é uma alteração anatômica muito comum, porém se causa sintomas, pode ser indicado o tratamento com a colocação de um pessário uterino ou cirurgia, por exemplo. Sintomas de útero retrovertido Os principais sintomas de útero retrovertido são: Menstruação dolorosa; Dor vaginal ou nas costas durante o contato íntimo, ou em certas posições; Infecções urinárias; Sensação de pressão na bexiga; Incontinência urinária leve; Dor ao urinar e evacuar; Dor nos quadris ou no fundo das costas. Além disso, um dos sinais que podem indicar o útero retrovertido é a dificuldade para inserir absorventes internos ou coletor menstrual. No entanto, o útero retrovertido na maioria das mulheres não causa sintomas, sendo descoberto em exames de rotina, como exame pélvico ou ultrassom. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do útero invertido é feito pelo ginecologista através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e exame pélvico ginecológico, em que o médico pode sentir a localização do útero. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, o médico deve solicitar um exame de ultrassom transvaginal ou pélvico, para confirmar o diagnóstico e descartar outras condições com sintomas semelhantes, como endometriose ou miomas uterinos. Possíveis causas O útero retrovertido é causado por uma variação na anatomia pélvica podendo estar presente desde o nascimento, se desenvolver com o amadurecimento do útero ou devido a algumas condições de saúde. As principais causas do útero retrovertido são: Genética; Endometriose; Miomas uterinos; Doença inflamatória pélvica (DIP); Histórico de cirurgias pélvicas; Menopausa. Além disso, o útero retroverso também pode ocorrer devido a gravidez anterior, pois após o parto os músculos e ligamentos do assoalho pélvico podem ficar mais frouxos, e o útero pode mudar de posição. Quais as chances de engravidar com útero retrovertido? O útero retrovertido não causa infertilidade ou dificulta uma gravidez, e nem impede o desenvolvimento de uma gravidez normal. No entanto, se causado por alguma condição de saúde, como endometriose, em alguns casos pode dificultar a gravidez, mas não porque o útero é retrovertido, mas porque a endometriose é uma das causas de infertilidade. Além disso, no caso de miomas uterinos, dependendo do tamanho e posição do mioma, também pode-se ter dificuldade para engravidar. Útero retrovertido e gravidez O útero retrovertido na gravidez pode causar incontinência urinária, dor nas costas ou dor para urinar ou evacuar, que são sintomas comuns na maioria das gestações. Além disso, o útero retrovertido não impede o parto normal, pois na maioria das vezes, até à 12ª semana de gestação, o útero adota uma posição mais próxima do normal, virado para a frente e permanecendo sob a bexiga. Como fica a barriga de grávida com o útero retrovertido? A barriga de grávida com o útero retrovertido é normal, uma vez que à medida que cresce o útero volta a posição normal, ficando de forma reta. Como é feito o tratamento O tratamento do útero retrovertido deve ser orientado pelo ginecologista, que pode indicar um tratamento específico de acordo com sua causa, como no caso da endometriose, mioma uterino ou doença inflamatória pélvica, por exemplo. No entanto, o tratamento nem sempre é necessário, especialmente quando não é causado por nenhuma condição de saúde. Alguns tratamentos que podem ser indicado pelo médico são: 1. Exercícios de Kegel Os exercícios de Kegel podem ser indicados pelo ginecologista para o útero retrovertido pois ajudam a trabalhar a musculatura do assoalho pélvico, fortalecendo os músculos e os ligamentos, o que pode favorecer o útero a voltar à posição normal ou anteverso fletido. Saiba como fazer os exercícios de Kegel. 2. Pessário O pessário é um dispositivo de plástico ou silicone, inserido pela vagina pelo ginecologista, para fornecer um suporte para o útero, o que ajuda o útero a ficar na posição anteversa, ou seja, virado para frente e sobre a bexiga. Veja mais sobre o pessário e como usar. 3. Cirurgia Em alguns casos, especialmente quando a mulher apresenta dor, o médico pode indicar a cirurgia de reposicionamento do útero ou suspensão uterina, para corrigir a posição do útero, de forma a eliminar a dor. Geralmente, essa cirurgia é feita por videolaparoscopia, mas também pode ser feita de forma tradicional com um corte no abdômen ou até por via intravaginal. Saiba como é feita a videolaparoscopia. Possíveis complicações O útero retrovertido geralmente não causa complicações, no entanto, durante a gravidez se o útero não volta à posição normal ou antevertida, o útero pode ficar preso dentro da pelve. Essa condição é conhecida como encarceramento do útero, e causa sintomas, como dor abdominal, prisão de ventre, pressão no reto, retenção urinária ou incontinência, e geralmente surgem entre as semanas 14 e 16 da gestação. O encarceramento do útero é uma complicação rara, mas pode resultar em: Aborto espontâneo no 1º ou 2º trimestre da gestação; Restrição de crescimento fetal; Morte fetal; Isquemia do útero; Ruptura uterina ou parto prematuro no 2º ou 3º trimestre. Além disso, o útero encarcerado pode causar na mulher ruptura da bexiga, insuficiência renal, lesão vaginal ou na bexiga durante o parto, trombose venosa ou embolia pulmonar após o parto ou aumento do risco de encarceramento uterino em outra gravidez. --- Estou com uma espinha no seio, o que pode ser? “Estou com uma bolinha no seio direito, como se fosse uma espinha com pus no mamilo. Existe espinha neste local? O que pode ser isso?” A presença de uma bolinha dolorosa no seio, que parece uma espinha, geralmente é sinal de infecção na glândula de Montgomery. As glândulas de Montgomery são glândulas sebáceas que ficam localizadas ao redor do mamilo, na aréola, a parte mais escura do seio. Quando existe suspeita de uma infecção numa glândula de Montgomery é aconselhado consultar um ginecologista, para fazer uma avaliação detalhada e identificar se é necessário iniciar o tratamento adequado, que tende a incluir o uso de antibiótico e/ou a drenagem da glândula. Não é indicado espremer essas "espinhas" no seio, pois isso pode causar a entrada de mais bactérias, piorando algum infecção ou inflamação que possa existir. --- ✹ Isso é um fato comum?✹ Qual é a incidência?✹ A ausência deste músculo causa alguma incapacidade?Caso 15-3Os pais de uma menina de 4 anos de idade observaram que ela sempre mantinha a cabeça ligeiramenteinclinada para o lado direito e que um dos seus músculos do pescoço era mais proeminente que os demais. Ahistória clínica revelou que seu parto havia sido um parto pélvico, aquele em que as nádegas são apresentadas. ✹ Nomeie o músculo que provavelmente é o mais proeminente. ✹ Este músculo puxa a cabeça da criança para o lado direito?✹ Como é chamada esta deformidade?✹ O que provavelmente causou o encurtamento do músculo que resultou nessa condição?Caso 15-4Um neonato possui um defeito na parede abdominal. A falha de músculo estriado em se desenvolver no planomediano da parede abdominal anterior está associada à formação de um defeito congênito grave do sistemaurinário.	Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- Útero invertido: o que é, sintomas, causas e tratamento O que é: O útero invertido é quando o útero está para trás, ou seja, voltado para as costas e não para frente, sobre a bexiga, como acontece na maioria das mulheres. Nesses casos, é comum também que os ovários e as trompas de Falópio também estejam voltadas para trás. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar de ser uma alteração anatômica, o útero invertido, também chamado de útero retrovertido, não interfere na fertilidade da mulher e nem impede a gravidez. Além disso, na maioria dos casos não existem sinais ou sintomas, sendo identificado pelo ginecologista durante a realização de exames de rotina, como a ultrassonografia e o papanicolau, por exemplo. Apesar de na maioria dos casos não haver sinais ou sintomas, algumas mulheres podem relatar dor ao urinar, evacuar e após o contato íntimo, sendo indicado nessa situação a realização de um procedimento cirúrgico para que o útero seja virado para frente, reduzindo assim os sintomas. Sintomas de útero invertido Os principais sintomas de útero invertido são: Dor na região dos quadris; Fortes cólicas antes e durante a menstruação; Dor durante e após o contato íntimo; Dor ao urinar e evacuar; Dificuldade para usar absorventes internos; Sensação de pressão na bexiga. No entanto, a maioria das mulheres com útero invertido, não apresenta sintomas e, por isso, essa condição é normalmente diagnosticada durante a realização de exames de rotina, não sendo necessário tratamento nesses casos. Como é feito o diagnóstico O diagnóstico do útero retrovertido é feito pelo ginecologista durante a realização do exame ginecológico, em que é possível sentir a localização do colo do útero e do útero para determinar para qual lado está inclinado. Além disso, também pode ser solicitada a realização de exames de imagem, como o ultrassom pélvico ou transvaginal. Para verificar a posição do útero e investigar a possibilidade de útero invertido, marque uma consulta com o ginecologista mais próximo: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Possíveis causas As principais causas do útero invertido são: Endometriose; Gravidez; Aderências uterinas; Fibromas; Menopausa. Além disso, algumas pessoas podem nascer com o útero em retroversão sem que esteja associado a qualquer problema de saúde. Útero invertido e gravidez O útero na posição invertida não causa infertilidade e não dificulta a fecundação e nem a continuidade da gravidez. No entanto, durante a gravidez o útero invertido pode causar incontinência, dores nas costas e para urinar ou evacuar, mas, não é comum que cause complicações na gestação e nem no parto. Além disso o parto em caso de útero invertido pode ser normal, não sendo necessário uma cesárea só por esse motivo. Na maioria das vezes, até à 12ª semana de gestação, o útero adota uma posição mais próxima do normal, virado para a frente e permanecendo sob a bexiga, o que facilita a ocorrência do parto normal. Nos casos em que a gravidez não acontece, é possível que isso seja devido a alguma condição de saúde, como é o caso da endometriose ou fibroma, por exemplo. Como é feito o tratamento O tratamento para útero invertido deve ser orientado pelo ginecologista, que pode indicar a realização de terapia hormonal, no caso da endometriose, ou a realização de cirurgia laparoscópica para reposicionar o útero sobre a bexiga. Em alguns casos, pode ser considerado pelo médico a realização da remoção do útero, sendo esse procedimento chamado de histerectomia. Outro tipo de tratamento é a colocação de um pequeno pessário de silicone para manter o útero inclinado para frente, bem como o seu reposicionamento manual pelo médico. Se a posição for mantida, o médico pode indicar a realização dos exercícios de Kegel para fortalecer o assoalho pélvico. --- Útero retrovertido: o que é, sintomas, causas e tratamento Útero retrovertido é quando o útero se encontra curvado para trás, em direção à coluna e reto, e não para a frente sobre a bexiga, podendo causar sintomas como dor vaginal ou nas costas durante o contato íntimo ou menstruação dolorosa. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, na maioria dos casos, o útero retrovertido, também chamado de útero invertido ou reverso, não causa sintomas, sendo descoberto em exames de imagem de rotina. Além disso, esse tipo de útero não afeta a fertilidade ou a gravidez. O tratamento do útero retrovertido é feito pelo ginecologista, mas nem sempre é necessário, pois é uma alteração anatômica muito comum, porém se causa sintomas, pode ser indicado o tratamento com a colocação de um pessário uterino ou cirurgia, por exemplo. Sintomas de útero retrovertido Os principais sintomas de útero retrovertido são: Menstruação dolorosa; Dor vaginal ou nas costas durante o contato íntimo, ou em certas posições; Infecções urinárias; Sensação de pressão na bexiga; Incontinência urinária leve; Dor ao urinar e evacuar; Dor nos quadris ou no fundo das costas. Além disso, um dos sinais que podem indicar o útero retrovertido é a dificuldade para inserir absorventes internos ou coletor menstrual. No entanto, o útero retrovertido na maioria das mulheres não causa sintomas, sendo descoberto em exames de rotina, como exame pélvico ou ultrassom. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do útero invertido é feito pelo ginecologista através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e exame pélvico ginecológico, em que o médico pode sentir a localização do útero. Marque uma consulta com um ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, o médico deve solicitar um exame de ultrassom transvaginal ou pélvico, para confirmar o diagnóstico e descartar outras condições com sintomas semelhantes, como endometriose ou miomas uterinos. Possíveis causas O útero retrovertido é causado por uma variação na anatomia pélvica podendo estar presente desde o nascimento, se desenvolver com o amadurecimento do útero ou devido a algumas condições de saúde. As principais causas do útero retrovertido são: Genética; Endometriose; Miomas uterinos; Doença inflamatória pélvica (DIP); Histórico de cirurgias pélvicas; Menopausa. Além disso, o útero retroverso também pode ocorrer devido a gravidez anterior, pois após o parto os músculos e ligamentos do assoalho pélvico podem ficar mais frouxos, e o útero pode mudar de posição. Quais as chances de engravidar com útero retrovertido? O útero retrovertido não causa infertilidade ou dificulta uma gravidez, e nem impede o desenvolvimento de uma gravidez normal. No entanto, se causado por alguma condição de saúde, como endometriose, em alguns casos pode dificultar a gravidez, mas não porque o útero é retrovertido, mas porque a endometriose é uma das causas de infertilidade. Além disso, no caso de miomas uterinos, dependendo do tamanho e posição do mioma, também pode-se ter dificuldade para engravidar. Útero retrovertido e gravidez O útero retrovertido na gravidez pode causar incontinência urinária, dor nas costas ou dor para urinar ou evacuar, que são sintomas comuns na maioria das gestações. Além disso, o útero retrovertido não impede o parto normal, pois na maioria das vezes, até à 12ª semana de gestação, o útero adota uma posição mais próxima do normal, virado para a frente e permanecendo sob a bexiga. Como fica a barriga de grávida com o útero retrovertido? A barriga de grávida com o útero retrovertido é normal, uma vez que à medida que cresce o útero volta a posição normal, ficando de forma reta. Como é feito o tratamento O tratamento do útero retrovertido deve ser orientado pelo ginecologista, que pode indicar um tratamento específico de acordo com sua causa, como no caso da endometriose, mioma uterino ou doença inflamatória pélvica, por exemplo. No entanto, o tratamento nem sempre é necessário, especialmente quando não é causado por nenhuma condição de saúde. Alguns tratamentos que podem ser indicado pelo médico são: 1. Exercícios de Kegel Os exercícios de Kegel podem ser indicados pelo ginecologista para o útero retrovertido pois ajudam a trabalhar a musculatura do assoalho pélvico, fortalecendo os músculos e os ligamentos, o que pode favorecer o útero a voltar à posição normal ou anteverso fletido. Saiba como fazer os exercícios de Kegel. 2. Pessário O pessário é um dispositivo de plástico ou silicone, inserido pela vagina pelo ginecologista, para fornecer um suporte para o útero, o que ajuda o útero a ficar na posição anteversa, ou seja, virado para frente e sobre a bexiga. Veja mais sobre o pessário e como usar. 3. Cirurgia Em alguns casos, especialmente quando a mulher apresenta dor, o médico pode indicar a cirurgia de reposicionamento do útero ou suspensão uterina, para corrigir a posição do útero, de forma a eliminar a dor. Geralmente, essa cirurgia é feita por videolaparoscopia, mas também pode ser feita de forma tradicional com um corte no abdômen ou até por via intravaginal. Saiba como é feita a videolaparoscopia. Possíveis complicações O útero retrovertido geralmente não causa complicações, no entanto, durante a gravidez se o útero não volta à posição normal ou antevertida, o útero pode ficar preso dentro da pelve. Essa condição é conhecida como encarceramento do útero, e causa sintomas, como dor abdominal, prisão de ventre, pressão no reto, retenção urinária ou incontinência, e geralmente surgem entre as semanas 14 e 16 da gestação. O encarceramento do útero é uma complicação rara, mas pode resultar em: Aborto espontâneo no 1º ou 2º trimestre da gestação; Restrição de crescimento fetal; Morte fetal; Isquemia do útero; Ruptura uterina ou parto prematuro no 2º ou 3º trimestre. Além disso, o útero encarcerado pode causar na mulher ruptura da bexiga, insuficiência renal, lesão vaginal ou na bexiga durante o parto, trombose venosa ou embolia pulmonar após o parto ou aumento do risco de encarceramento uterino em outra gravidez. --- Estou com uma espinha no seio, o que pode ser? “Estou com uma bolinha no seio direito, como se fosse uma espinha com pus no mamilo. Existe espinha neste local? O que pode ser isso?” A presença de uma bolinha dolorosa no seio, que parece uma espinha, geralmente é sinal de infecção na glândula de Montgomery. As glândulas de Montgomery são glândulas sebáceas que ficam localizadas ao redor do mamilo, na aréola, a parte mais escura do seio. Quando existe suspeita de uma infecção numa glândula de Montgomery é aconselhado consultar um ginecologista, para fazer uma avaliação detalhada e identificar se é necessário iniciar o tratamento adequado, que tende a incluir o uso de antibiótico e/ou a drenagem da glândula. Não é indicado espremer essas "espinhas" no seio, pois isso pode causar a entrada de mais bactérias, piorando algum infecção ou inflamação que possa existir. --- ✹ Isso é um fato comum?✹ Qual é a incidência?✹ A ausência deste músculo causa alguma incapacidade?Caso 15-3Os pais de uma menina de 4 anos de idade observaram que ela sempre mantinha a cabeça ligeiramenteinclinada para o lado direito e que um dos seus músculos do pescoço era mais proeminente que os demais. Ahistória clínica revelou que seu parto havia sido um parto pélvico, aquele em que as nádegas são apresentadas. ✹ Nomeie o músculo que provavelmente é o mais proeminente. ✹ Este músculo puxa a cabeça da criança para o lado direito?✹ Como é chamada esta deformidade?✹ O que provavelmente causou o encurtamento do músculo que resultou nessa condição?Caso 15-4Um neonato possui um defeito na parede abdominal. A falha de músculo estriado em se desenvolver no planomediano da parede abdominal anterior está associada à formação de um defeito congênito grave do sistemaurinário.	Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ✹ Isso é um fato comum?✹ Qual é a incidência?✹ A ausência deste músculo causa alguma incapacidade?Caso 15-3Os pais de uma menina de 4 anos de idade observaram que ela sempre mantinha a cabeça ligeiramenteinclinada para o lado direito e que um dos seus músculos do pescoço era mais proeminente que os demais. Ahistória clínica revelou que seu parto havia sido um parto pélvico, aquele em que as nádegas são apresentadas. ✹ Nomeie o músculo que provavelmente é o mais proeminente. ✹ Este músculo puxa a cabeça da criança para o lado direito?✹ Como é chamada esta deformidade?✹ O que provavelmente causou o encurtamento do músculo que resultou nessa condição?Caso 15-4Um neonato possui um defeito na parede abdominal. A falha de músculo estriado em se desenvolver no planomediano da parede abdominal anterior está associada à formação de um defeito congênito grave do sistemaurinário. --- Dor na mama(Mastalgia)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Muitas mulheres sentem dor na mama. A dor na mama pode ocorrer em uma ou ambas as mamas.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Causas da dor na mamaAs causas prováveis de dor na mama dependem de a dor ser sentida em um local específico ou por toda a mama.Se a dor ocorre em uma região, ela pode ser causada porCistos na mamaRaramente, infecções da mama, como um abscessoSe a dor afeta a mama toda, ela pode ser causada por Alterações hormonaisAlterações fibrocísticasMamas volumosas que alongam os tecidos de suporteOcasionalmente, uma infecção generalizada da mamaSe a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Alterações nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona podem causar dor na mama. Os níveis destes hormônios aumentam um pouco antes ou durante a menstruação e durante a gravidez. Quando esses níveis aumentam, eles causam o aumento de tamanho das glândulas mamárias e dos dutos das mamas e fazem com que as mamas retenham líquido. Os seios, então, ficam inchados e, às vezes, doloridos. Essa dor costuma ser sentida por toda a mama, fazendo que elas fiquem sensíveis ao toque. A dor relacionada à menstruação pode ficar indo e voltando durante meses ou anos. Tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais) ou terapia hormonal depois da menopausa também pode causar o aumento das concentrações hormonais e causar este tipo de dor.Avaliação da dor na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Dor grave, vermelhidão e inchaçoPresença de nódulo, mamilo invertido ou determinadas alterações na peleQuando consultar um médicoA mulher com dor intensa, vermelhidão ou inchaço pode estar tendo uma infecção de mama e deve consultar um médico no prazo de um a dois dias.Dor na mama que persiste (por exemplo, dura mais de um mês) deve ser avaliada por um médico.O que um médico fazO médico pede à mulher que descreva a dor. Ele pergunta se a dor ocorre em certas épocas do mês (relacionada ao ciclo menstrual). Ele também faz perguntas sobre outros sintomas, distúrbios e medicamentos (como pílulas anticoncepcionais) que podem sugerir uma possível causa. O médico examina a mama e os tecidos ao redor dela para ver se existem anomalias, como alterações na pele, nódulos e sensibilidade. Se não houver alterações, a dor é provavelmente devido a alterações hormonais ou mamas grandes.Um exame de gravidez é realizado se a mulher tiver sintomas que sugerem gravidez, como atraso na menstruação e náusea matinal. Outros exames podem ser feitos com base nos outros sintomas da mulher.Tratamento da dor na mamaDor leve na mama geralmente desaparece finalmente, mesmo sem tratamento.Dor que ocorre durante a menstruação geralmente pode ser aliviada com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroide (AINE).Danazol (um hormônio sintético relacionado à testosterona) ou tamoxifeno (um medicamento usado para tratar o câncer de mama) podem ser usados para dor intensa durante a menstruação. Esses medicamentos inibem a atividade dos hormônios femininos estrogênio e progesterona, o que pode deixar as mamas inchadas e doloridas. Esses medicamentos têm efeitos colaterais se forem tomados por bastante tempo; assim, eles normalmente são usados por apenas um curto período.Para dor na mama relacionada à gravidez, usar um sutiã firme e sustentador, tomar paracetamol ou ambos, podem ajudar.Interromper o uso de pílulas anticoncepcionais ou terapia endócrina pode ajudar a aliviar os sintomas.O uso de óleo de prímula-da-noite, um suplemento nutritivo, pode vir a ajudar a aliviar a dor na mama relacionada à menstruação ou à gravidez em algumas mulheres.Se um distúrbio específico for identificado como a causa, o distúrbio será tratado. Por exemplo, se um cisto for a causa, a drenagem do líquido do cisto geralmente alivia a dor.Pontos-chaveA causa da dor na mama depende de ela ocorrer em apenas uma região (normalmente causada por cistos) ou na mama toda (causada por alterações hormonais, alterações fibrocísticas ou se os seios forem grandes).Se a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Dor na mama que é grave ou que dura mais de um mês deve ser avaliada.A realização ou não dos exames depende dos outros sintomas da mulher.O tratamento depende da causa, mas medicamentos como paracetamol ou AINEs podem ajudar a aliviar dor em alguns casos.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Dor pélvica no início da gravidezPorEmily E. Bunce, MD, Wake Forest School of Medicine;Robert P. Heine, MD, Wake Forest School of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2023 \| modificado nov. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...Muitas mulheres têm dor pélvica no início da gravidez. A dor pélvica diz respeito à dor na parte inferior do abdômen (pelve). A dor na parte média ou superior do abdômen, na área do estômago e do intestino, é denominada dor abdominal. No entanto, às vezes, a mulher tem dificuldade em discernir se a dor está principalmente situada no abdômen ou na pelve. Causas da dor abdominal durante a gravidez podem ou não estar relacionadas à gravidez.A dor pélvica na gravidez pode estar relacionada às mudanças normais da gravidez ou pode ser um sinal de um problema. Pode ocorrer normalmente, conforme os ossos e ligamentos mudam e esticam para acomodar o feto. A dor normal pode ser aguda ou do tipo cólica (como as cólicas menstruais) e pode ficar indo e voltando. Geralmente, a dor pélvica que não é intensa ou persistente não é motivo de preocupação. A dor causada por uma complicação da gravidez pode ser acompanhada por outros sintomas, incluindo sangramento vaginal. A mulher deve entrar em contato com o médico se tiver algum sangramento durante a gestação. Em alguns distúrbios, esses sangramentos podem ser graves, o que, às vezes causa uma queda perigosa da pressão arterial (choque). Dor intensa, persistente ou no meio ou na parte superior do abdômen pode ser causada por uma complicação da gravidez ou outro distúrbio e também é um motivo para entrar em contato com o médico. Causas de dor pélvica no início da gravidezA dor pélvica durante a gravidez pode ser causada por distúrbios que estão relacionados comA gravidez O sistema reprodutor feminino, mas não a gravidezOutros órgãos, principalmente do trato digestivo e do trato urinárioÀs vezes, nenhuma causa específica é identificada.As causas relacionadas à gravidez mais comuns de dor pélvica no início da gravidez sãoMudanças normais da gravidezUm aborto espontâneoUma gravidez ectópica (uma gravidez implantada fora do útero, por exemplo, em uma trompa de Falópio) – a causa mais séria de dor pélvica no início da gravidezUma gravidez ectópica causa risco à vida. Uma gravidez implantada fora do útero não se desenvolverá normalmente. À medida que a gravidez avança em uma trompa de Falópio ou em outra parte do corpo (tal como no ovário, colo do útero ou abdômen), ela pode causar a ruptura dessa parte. Isso causa dor intensa e sangramento intenso, o que pode resultar em lesões graves ou até mesmo na morte da gestante. Quando uma gravidez ectópica é diagnosticada, o tratamento consiste em interromper a gravidez com medicamentos ou remover o feto com cirurgia.A dor pélvica também pode ocorrer quando o ovário se torce ao redor dos ligamentos e dos tecidos que o sustentam, causando a interrupção do fornecimento de sangue do ovário. Esse quadro clínico, denominado torção anexial, não está relacionado com a gravidez, mas é mais comum durante a gravidez. Durante a gravidez, os ovários aumentam de tamanho, o que acaba facilitando a torção.Causas comuns de dor pélvica em geral, que também são causas comuns durante a gravidez, são distúrbios digestivos e do trato urinário, que incluem os seguintes:Infecções do trato urinário (ITU)Cálculos renaisGastroenterite (infecção do trato digestivo) Síndrome do intestino irritávelApendiciteDoença inflamatória intestinalAs infecções do trato urinário ocorrem com mais frequência durante a gestação e há um risco maior de a infecção se espalhar da bexiga para o rim e se tornar uma infecção mais séria.Fatores de riscoVárias características (fatores de risco) aumentam o risco de alguns distúrbios relacionados à gravidez que causam dor pélvica.Os fatores de risco para o aborto espontâneo incluem:Idade acima de 35 anosUm ou mais abortos espontâneos em gestações anterioresTabagismoUso de entorpecentes, tais como cocaína, ou possivelmente outras substâncias, como álcoolAlterações no útero, tais como miomas, cicatrizes ou um formato uterino anômaloOs fatores de risco para a gravidez ectópica incluem:Uma gravidez ectópica anterior (o fator de risco mais importante)Cirurgia abdominal anterior, sobretudo cirurgia para esterilização permanente (laqueadura)Anomalias da trompa de Falópio (por exemplo, o inchaço de uma trompa de Falópio, um quadro clínico denominado hidrossalpinge)Uso atual de um dispositivo intrauterino (DIU)Uso de técnicas de reprodução assistida (fertilização in vitro) para conceber a gravidez atualOutros fatores de risco para gravidez ectópica incluem histórico de infecção sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvica, uso atual de contraceptivos orais de estrogênio/progestina, tabagismo, infertilidade e aborto espontâneo ou interrupção intencional da gravidez (aborto induzido) anterior.Avaliação da dor pélvica no início da gravidezSe uma gestante tiver dor pélvica ou abdominal, o médico avaliará se ela está sendo causada por mudanças normais da gravidez ou se há um problema. Se houver dor súbita, muito intensa na parte inferior do abdômen ou pelve, o médico precisa tentar determinar rapidamente se é necessário realizar a cirurgia imediata, como acontece quando a causa é uma gravidez ectópica ou apendicite.Sinais de alertaOs seguintes sintomas são motivo de preocupação em gestantes com dor pélvica:Sangramento vaginalFebre e calafrios, sobretudo se acompanhados de dor ao urinar, dor na parte superior das costas (flanco) ou secreção vaginal contendo pusDor grave e que é agravada com o movimentoDesmaio, tontura ou batimentos cardíacos acelerados, sintomas que sugerem uma pressão arterial muito baixaQuando consultar um médicoAs mulheres com sinais de alerta devem consultar um médico imediatamente.As mulheres sem sinais de alerta devem tentar ir ao um médico no prazo de um dia ou dois, se elas tiverem dor ou queimação ao urinar ou dor que interfere nas atividades diárias. As mulheres com apenas um leve desconforto e sem outros sintomas devem ligar para o médico. O médico pode ajudá-las a decidir se elas precisam ser vistas e com que rapidez isso deve ocorrer.O que o médico fazPara determinar se uma cirurgia de emergência é necessária, o médico primeiramente mede a pressão arterial e a temperatura da mulher e faz perguntas sobre os principais sintomas, como sangramento vaginal. Em seguida, o médico faz perguntas sobre outros sintomas e o histórico clínico. Ele também faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características da dor pélvica no início da gravidez).O médico faz perguntas sobre a dor:Se ela começa de maneira súbita ou gradativaSe ele ocorre em um local específico, ou é mais generalizadaSe mover ou mudar de posição piora a dorSe ela é do tipo dor de cólica e se é constante ou vai e voltaO médico também faz perguntas sobre: Outros sintomas, como sangramento vaginal, secreção vaginal, necessidade de urinar com frequência ou urgência, vômitos, diarreia e constipaçãoEventos anteriores relacionados à gravidez (histórico obstétrico), incluindo gestações anteriores, abortos espontâneos e intencionais (induzidos) por motivos médicos ou outros motivosFatores de risco para aborto espontâneo e gravidez ectópicaO exame físico dá enfoque ao exame pélvico (exame dos órgãos reprodutores externos e internos e, às vezes, do reto). O médico também pressiona suavemente o abdômen para ver se a pressão causa dor.TabelaAlgumas causas e características de dor pélvica no início da gravidezTabela Algumas causas e características de dor pélvica no início da gravidezCausaCaracterísticas comunsAbordagem diagnóstica†Mudanças normais da gravidez, incluindo alongamento e crescimento do útero e dos tecidos conjuntivos circundantesUma sensação de cólica ou pressão na parte inferior do abdômen, pelve e/ou região lombarÀs vezes, dor aguda súbita com o movimento (dor no ligamento redondo)Consultas de acompanhamento pré-natal em intervalos regulares com medição dos sinais vitais maternos, exame do abdômen; às vezes, exame pélvico e medição da frequência cardíaca fetal Às vezes, ultrassonografia da pelveUm aborto espontâneoCólica na pelveGeralmente, sangramento vaginal, às vezes com eliminação de tecido da gravidezMedição da frequência cardíaca fetalUm exame de gravidez no sangue Ultrassonografia da pelveUma gravidez ectópica (uma gravidez em localização anômala, não no local habitual no útero)Dor abdominal ou pélvica queEla é geralmente acompanhada por sangramento vaginalPode ser surda e ir e vir ou pode ser grave, súbita e constante Se a gravidez ectópica tiver se rompido, possivelmente desmaio, tontura ou batimentos cardíacos aceleradosUm exame de gravidez no sangue Ultrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (inserção de um tubo de visualização através de uma incisão no abdômen) ou laparotomia (cirurgia que envolve uma incisão no abdômen)Síndrome da hiperestimulação ovarianaUso de medicamentos para fertilidade na gestação atual Dor ou pressão abdominal surda Caso seja moderada ou grave, ganho de peso, distensão abdominal e ascite, doença renal aguda, derrame pleural ou coagulação intravascular disseminadaUltrassonografia Exames de sangueInfecções do trato urinárioMuitas vezes, ardor ao urinar, vontade de urinar muitas vezes (frequência), e uma necessidade de urinar imediatamente (urgência)Às vezes, sensação de desconforto na região acima do osso púbicoÀs vezes, sangue na urinaÀs vezes, febre e calafriosExames de urina (urinálise) e cultura As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† Em gestantes com sintomas preocupantes, o médico avalia os sinais vitais maternos, faz um exame físico e avalia o estado do feto com um monitor de frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.ExamesGeralmente, é feito um exame de gravidez em uma amostra de urina. Se o exame de gravidez for positivo, a ultrassonografia da pelve é feita para confirmar que a gravidez está normalmente localizada no útero, em vez de em outro lugar (uma gravidez ectópica). Para esse exame, um dispositivo de ultrassonografia portátil é colocado sobre o abdômen, no interior da vagina ou ambos. Se uma gravidez estiver em seus estágios muito iniciais, às vezes não é possível confirmar se a gravidez está no útero. Os exames de sangue geralmente são feitos. Se uma mulher tem sangramento vaginal, os exames geralmente incluem um hemograma completo e exame de tipo de sangue mais fator Rh (positivo ou negativo), no caso de a mulher precisar de uma transfusão. Saber o fator Rh também ajuda o médico a evitar problemas em futuras gestações.Se o médico suspeitar de uma gravidez ectópica, o exame inclui também um exame de sangue para medir um hormônio produzido pela placenta durante o início da gravidez (gonadotrofina coriônica humana, ou hCG). Caso os sintomas (por exemplo, pressão arterial muito baixa ou batimentos cardíacos acelerados) sugiram que uma gravidez ectópica talvez tenha se rompido, exames de sangue são realizados para determinar se o sangue da mulher consegue coagular normalmente.O médico faz outros exames dependendo de quais distúrbios são suspeitados. A ultrassonografia com Doppler, que mostra a direção e a velocidade do fluxo de sangue, ajuda o médico a identificar um ovário torcido, que pode interromper o fornecimento de sangue do ovário. Outros exames podem incluir culturas de sangue, urina ou secreção vaginal e exames de urina (urinálise) para verificar se há infecções.Se a dor for persistente e incômoda e a causa permanece desconhecida, o médico faz uma pequena incisão logo abaixo do umbigo e insere um tubo de visualização (laparoscópio) para ver diretamente o útero, as trompas de falópio e os ovários para poder investigar mais detalhadamente a causa da dor. Raramente, uma incisão maior (procedimento chamado de laparotomia) é necessária.Tratamento da dor pélvica no início da gravidezDistúrbios específicos são tratados, como nos exemplos a seguir:Gravidez ectópica: Um medicamento para interromper o desenvolvimento da gravidez ectópica ou cirurgia para removê-laAborto espontâneo: Analgésicos, um medicamento para ajudar a eliminar a gravidez ou um procedimento de dilatação e curetagem (D e C) para remover o tecido da gravidezAborto séptico (infecção do conteúdo do útero antes, durante ou depois de um aborto espontâneo): Antibióticos administrados por via intravenosa e D e C para remover o conteúdo do útero assim que possívelTorção anexial (torção de ovário ou trompa de Falópio): Cirurgia para destorcer (se possível) ou para remover o ovário ou trompaCaso haja necessidade de analgésicos, o paracetamol é o mais seguro para as gestantes, mas se for ineficaz, um opioide talvez seja necessário.Dor decorrente de mudanças normais da gravidezPara ajudar a evitar ou diminuir alguns tipos de dor durante a gestação, a mulher talvez seja aconselhada aRealizar uma rotina de condicionamento físico com exercícios que sejam seguros durante a gestaçãoEvitar levantar ou empurrar pesoManter uma boa posturaDormir com um travesseiro entre os joelhosRepousar quando necessárioUsar roupas com elástico que dão sustento às costas ou ao abdômenConsultar um fisioterapeuta especializado em gravidezTalvez tentar acupunturaPontos-chaveDor pélvica no início da gravidez geralmente é causada por mudanças que ocorrem normalmente durante a gravidez.Às vezes, ela é causada por distúrbios relacionados à gravidez ou relacionada aos órgãos reprodutores femininos, mas não à gravidez ou a outros órgãos.A primeira prioridade do médico é identificar distúrbios que precisam de cirurgia de emergência, como uma gravidez ectópica ou apendicite.A ultrassonografia geralmente é feita.Medidas gerais (como descanso e aplicação de calor) podem ajudar a aliviar a dor, devido às mudanças normais da gravidez.Test your KnowledgeTake a Quiz!	✹ Isso é um fato comum?✹ Qual é a incidência?✹ A ausência deste músculo causa alguma incapacidade?Caso 15-3Os pais de uma menina de 4 anos de idade observaram que ela sempre mantinha a cabeça ligeiramenteinclinada para o lado direito e que um dos seus músculos do pescoço era mais proeminente que os demais. Ahistória clínica revelou que seu parto havia sido um parto pélvico, aquele em que as nádegas são apresentadas. ✹ Nomeie o músculo que provavelmente é o mais proeminente. ✹ Este músculo puxa a cabeça da criança para o lado direito?✹ Como é chamada esta deformidade?✹ O que provavelmente causou o encurtamento do músculo que resultou nessa condição?Caso 15-4Um neonato possui um defeito na parede abdominal. A falha de músculo estriado em se desenvolver no planomediano da parede abdominal anterior está associada à formação de um defeito congênito grave do sistemaurinário. --- Estenose do colo do úteroPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteEstenose do colo do útero é o estreitamento ou oclusão do óstio do útero interno. Costuma ser assintomática, mas pode causar dismenorreia ou, raramente, infertilidade. O diagnóstico é por exame pélvico. O tratamento é manejo expectante ou dilatação.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|A estenose do colo do útero pode ser congênita ou adquirida.As causas mais comuns adquiridas da estenose do colo do útero sãoMenopausaCirurgia do colo do útero (p. ex., conização, cauterização)Procedimentos de ablação endometrial para tratar anormalidades que causam menorragia uterinaCâncer do colo do útero ou uterinoRadioterapiaA estenose do colo do útero pode ser total ou parcial.Pode resultar em:Hematometra (acúmulo de sangue no útero), causando dor pélvica ou dismenorreiaEm mulheres na pré-menopausa, fluxo menstrual retrógrado na pelve, possivelmente causando endometriosePiometra (acúmulo de pus no útero), sobretudo em mulheres com câncer de colo do útero ou uterino Raramente, infertilidadeSinais e sintomas da estenose do colo do úteroA estenose do colo do útero costuma ser assintomática.Os sintomas, quando presentes, podem ser amenorreia, dismenorreia, sangramento anormal e infertilidade em mulheres na pré-menopausa. Mulheres na pós-menopausa podem ser assintomáticas por um longo período.Hematometra ou piometra podem causar distensão uterina ou, às vezes, massa palpável. Diagnóstico da estenose do colo do úteroExame pélvico utilizando um instrumentoEm geral, diagnostica-se a estenose do colo do útero apenas quando os médicos têm dificuldade de acessar a cavidade uterina durante os exames realizados por um motivo diferente. Pode-se suspeitar de estenose do colo do útero com base em sinais e sintomas (especialmente o desenvolvimento de amenorreia ou dismenorreia após cirurgia do colo do útero), ou quando não é possível obter células endocervicais ou uma amostra endometrial para testes diagnósticos (p. ex., para teste de Papanicolau).Estabelece-se o diagnóstico da estenose total se uma sonda de 1 a 2 mm de diâmetro (som uterino ou dilatador) não passar para o interior da cavidade uterina.Em mulheres na pós-menopausa, sem história de testes de Papanicolau anormais, não é necessário avaliação mais profunda.Se a estenose do colo do útero provoca sintomas ou anomalias uterinas (hematometra, piometra), deve-se realizar citologia do colo do útero, biópsia endometrial ou dilatação e curetagem (D & C) para excluir câncer. Tratamento da estenose do colo do úteroDilatação e implante de stent se sintomáticoEm geral, a estenose do colo do útero não requer tratamento. Indica-se o tratamento apenas se houver sintomas ou anomalias uterinas e tipicamente envolve dilatação do colo do útero e implante de stent do colo do útero.Pontos-chaveEstenose do colo do útero pode ser congênita ou adquirida (p. ex., causada por menopausa, cirurgia do colo do útero, ablação endometrial, câncer de colo do útero ou uterino ou radioterapia).A estenose do colo do útero costuma ser assintomática.Suspeitar de estenose do colo do útero com base nos sinais e sintomas ou impossibilidade de obter amostras endocervicais ou endometriais para os testes; impossibilidade de passar uma sonda de 1 a 2 mm de diâmetro pela cavidade uterina confirma estenose completa.Se sintomas ou anormalidades uterinas (p. ex., hematometra, piometra) estão presentes, excluir câncer por meio de citologia do colo do útero ou biópsia endometrial ou D & C, então dilatar o colo do útero e inserir um stent.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Vaginite inflamatória(Vaginite inflamatória descamativa)PorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteVaginite inflamatória é uma inflamação vaginal sem evidências das causas infecciosas comuns de vaginite. Ocorre mais comumente após a menopausa ou em outros estados hipoestrogênicos. Os sintomas incluem corrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é com creme vaginal de clindamicina.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|(Ver também Visão geral da vaginite.)Em pacientes com vaginite inflamatória, as células epiteliais da vagina necrosam-se superficialmente e os estreptococos crescem em demasia.A vaginite inflamatória ocorre e recorre mais comumente em pacientes que se tornam hipoestrogênicos devido a menopausa ou insuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana prematura - p. ex., devido a doença autoimune, ooforectomia, radiação pélvica ou quimioterapia). A etiologia pode ser autoimune.Sinais e sintomas da vaginite inflamatóriaCorrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal são comuns. Prurido vaginal e eritema podem ocorrer. Queimação, dor ou sangramento leve ocorrem com menos frequência. O tecido vaginal pode parecer fino e seco. A vaginite pode recidivar.Pacientes na pós-menopausa ou aqueles com insuficiência ovariana prematura também podem ter sinais e sintomas da síndrome geniturinária da menopausa (p. ex., atrofia vulvovaginal, urgência urinária, disúria). Diagnóstico da vaginite inflamatóriapH vaginal e exame direto a frescoOs sintomas da vaginite inflamatória se sobrepõem a outras formas de vaginite, e uma avaliação geral (p. ex., medição do pH do líquido vaginal, microscopia, teste do cheiro) deve ser realizada.Diagnostica-se a vaginite inflamatória seO pH do líquido vaginal é > 6.O exame das aminas é negativo.Exame microscópico mostra predominância de leucócitos e células parabasais.O exame ginecológico deve incluir a avaliação dos achados característicos de atrofia vulvovaginal (p. ex., reabsorção ou fusão dos pequenos lábios, fragilidade tecidual, palidez, perda das rugas vaginais). Tratamento da vaginite inflamatóriaCreme vaginal de clindamicina 2%O tratamento da vaginite inflamatória é com 5 g de clindamicina 2% em creme vaginal, todas as noites, por 2 semanas.Pode-se tratar a atrofia genital, se presente, com estrogênios tópicos como a seguir:Creme vaginal de estradiol a 0,01%, 2 a 4 g (uma vez ao dia, durante 1 a 2 semanas), seguido por 1 a 2 g (uma vez ao dia, por 1 a 2 semanas), então 1 g (1 a 3 vezes por semana)Comprimidos vaginais de estradiol, 4 ou 10 mcg, duas vezes por semanaAnel de estradiol (libera aproximadamente 7,5 mcg/dia) a cada 3 mesesEm geral, prefere-se terapia de reposição de estrogênios tópica com estrogênio na síndrome geniturinária da menopausa, porque é mais eficaz para essa indicação e tem menor risco de efeitos adversos do que a terapia hormonal sistêmica pós-menopausa.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Disfunção ovulatóriaPorRobert W. Rebar, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2024Visão Educação para o pacienteDisfunção ovulatória é anormalidade, irregularidade (com ≤ 9 menstruações/ano) ou ausência de ovulação. A menstruação geralmente está ausente ou irregular. O diagnóstico normalmente é possível pela história menstrual, confirmado pela medida dos níveis hormonais ou por ultrassonografia pélvica seriada. O tratamento é indução da ovulação por clomifeno ou outros medicamentos.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|(Ver também Visão geral da infertilidade.)Etiologia da disfunção ovulatóriaA disfunção ovulatória crônica em mulheres na pré-menopausa é mais comumente causada por Síndrome do ovário policístico (SOPC)Mas ela tem muitas outras causas, incluindoHiperprolactinemiaDisfunção hipotalâmico-hipofisária (mais comumente, amenorreia hipotalâmica funcional)Outras condições que podem causar anovulação (p. ex., diabetes, hipo- ou hipertireoidismo, depressão, certos antidepressivos, obesidade, exercício excessivo, perda ponderal excessiva, uso de medicamentos que contêm estrogênios ou progestinas)Sinais e sintomas da disfunção ovulatóriaMulheres com disfunção ovulatória podem ter amenorreia ou sangramento uterino anormal. Diagnóstico da disfunção ovulatóriaHistória menstrualKits de teste domiciliar de ovulaçãoÀs vezes, monitoramento da temperatura corporal basalUltrassonografia, medição dos hormônios séricos ou urináriosAnovulação é muitas vezes aparente com base na história menstrual.A medição matutina diária da temperatura corporal pode ajudar a determinar se e quando a ovulação está ocorrendo. No entanto, esse método é frequentemente impreciso.Métodos mais precisos incluemTestes que podem ser realizados em casa, que detectam aumento na excreção urinária do hormônio luteinizante 24 a 36 horas antes da ovulação (exigindo testes diários por vários dias por volta do meio do ciclo, geralmente próximo ou 9º dia depois do ciclo) Ultrassonografia pélvica, que é utilizada para monitorar aumentos no diâmetro e colapso do folículo ovariano (o monitoramento deve começar no final da fase folicular)Medição dos níveis séricos de progesterona ou glicuronídeo de pregnanediol urinário (um metabólito urinário da progesterona)Além desses métodos, níveis de progesteronasérica ≥ 3 ng/mL (≥ 9,75 nmol/L) ou níveis elevados do pregnanediol glicuronida na urina (medido, se possível, 1 semana antes do início da próxima menstruação) indicam que a ovulação acabou de ocorrer.Ovulação intermitente ou ausente deve levar à avaliação de doenças hipofisárias, hipotalâmicas ou ovarianas (especialmente, SOPC). Tratamento da disfunção ovulatóriaTratamento da doença subjacenteLetrozol ou clomifenoPossivelmente metformina, se o índice de massa corporal é ≥ 35 kg/m2Gonadotropinas, se o clomifeno mostrar-se ineficazInduz-se a ovulação com medicações hormonais ou metabólicas. Os tratamentos foram mais extensivamente estudados em pacientes com SOPC, uma etiologia comum da disfunção ovulatória (1).LetrozolO letrozol, um inibidor da aromatase, em vez do clomifeno é preferido por muitos médicos. O letrozol tem uma meia-vida muito no plasma mais curta que o clomifeno. Evidências indicam que em mulheres com obesidade e SOPC, o letrozol tem maior probabilidade de induzir ovulação do que o clomifeno, e esse efeito também pode ocorrer em mulheres com SOPC sem obesidade (2). Nenhuma evidência indica que o letrozol é mais eficaz do que o clomifeno para causas da anovulação além de SOPC, mas parece ser pelo menos tão eficaz.Inicia-se o letrozol entre o 3º e o 5º dia após o início do sangramento menstrual. Inicialmente, as mulheres recebem 2,5 mg por via oral uma vez ao dia, durante 5 dias. Se a ovulação não ocorrer, a dose pode ser aumentada para 2,5 mg a cada ciclo até o máximo de 7,5 mg/dose.Fadiga e tontura são os efeitos colaterais mais comuns do letrozol.Letrozol não deve ser administrado a gestantes porque, teoricamente, pode causar defeitos genitais de nascimento.ClomifenoA anovulação crônica não decorrente de hiperprolactinemia também pode ser tratada com o antiestrogênio citrato de clomifeno.Clomifeno é mais eficaz quando a causa é a SOPC. Inicia-se o clomifeno, 50 mg por via oral uma vez ao dia, entre o 3º e o 5º dia após o início do sangramento, o sangramento pode ter ocorrido espontaneamente ou ter sido induzido (p. ex., pela interrupção de progestina). O clomifeno é mantido por 5 dias. A ovulação geralmente ocorre em 5 a 10 dias (em média, 7) depois do último dia do clomifeno; ocorrendo a ovulação, a menstruação seguinte será 35 dias depois do episódio de sangramento.Se a menstruação não ocorrer, realiza-se teste de gravidez. Se a mulher não é gestante, repete-se o ciclo de tratamento. A dose diária pode ser aumentada em 50 mg a cada ciclo até no máximo 200 mg/dose, conforme necessário para induzir a ovulação. O tratamento é mantido, conforme o necessário, por até 4 ciclos ovulatórios. A maioria das mulheres que quer engravidar o faz no quarto ciclo em que ocorre a ovulação. A ovulação ocorre em 75 a 80% das mulheres tratadas com clomifeno, mas a taxa de gravidez é de no máximo 40 a 50% (3).Os efeitos adversos do clomifeno incluem rubor vasomotor (10%), distensão abdominal (6%), mastalgia (2%), náuseas (3%), sintomas visuais (1 a 2%) e cefaleias (1 a 2%). A gestação múltipla (principalmente gêmeos) ocorre em cerca de 5% dos casos e a síndrome da hiperestimulação ovariana em ≤ 1%. Cistos ovarianos são comuns. A associação anteriormente sugerida entre o clomifeno administrado por > 12 ciclos e o câncer de ovário ainda não foi confirmada.Clomifeno não deve ser administrado a gestantes porque, teoricamente, pode causar defeitos genitais de nascimento.MetforminaPara mulheres com SOPC, a metformina, 750 mg a 1000 mg por via oral duas vezes ao dia, pode ser um adjuvante na indução da ovulação, particularmente se forem resistentes à insulina, como ocorre com muitas pacientes com SOPC. Entretanto, o clomifeno sozinho é mais eficaz que a metformina isolada e igualmente eficaz quanto metformina e clomifeno juntos (4). A metformina não é a terapia de primeira linha para mulheres com SOPC e que querem engravidar.Gonadotropinas exógenasPara todas as mulheres com disfunção ovulatória e não responsivas ao letrozol ou clomifeno, pode-se utilizar gonadotropinas humanas (isto é, preparações que contêm hormônio foliculoestimulante [FSH] puro ou recombinado e quantidades variáveis de hormônio luteinizante [LH]). Muitas preparações IM ou por via subcutânea com eficácias similares estão disponíveis; tipicamente, contêm 75 UI de FSH ativo com ou sem HL ativo. Elas normalmente são dadas uma vez ao dia, a partir do 3º ao 5º dia após sangramento induzido ou espontâneo; idealmente, eles estimulam a maturação de 1 a 3 folículos, determinado por ultrassonografia, em 7 a 14 dias.A ovulação é tipicamente desencadeada com gonadotropina coriônica humana (hCG), 5.000 a 10.000 UI IM depois da maturação folicular; os critérios para uso de hCG podem variar, mas geralmente pelo menos um folículo deve ter > 16 mm de diâmetro. Por outro lado, pode-se utilizar um agonista do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) para desencadear a ovulação, especialmente em mulheres com alto risco da síndrome de hiperestimulação ovariana.Embora o risco da síndrome de hiperestimulação ovariana em mulheres de alto risco seja menor quando um agonista de GnRH é utilizado para desencadear a ovulação, é mais seguro não desencadear a ovulação se as mulheres têm alto risco da síndrome de hiperestimulação ovariana ou gestação multifetal. Os fatores de risco de esses problemas incluemPresença de > 3 folículos > 16 mm de diâmetroNíveis de estradiol sérico pré-ovulatório acima de 1.500 pg/mL (ou, possivelmente, acima de 1.000 pg/mL) em mulheres com diversos folículos ovarianos pequenosQuando as gonadotropinas exógenas são utilizadas de maneira apropriada, > 95% das mulheres tratadas com elas ovulam, mas a taxa de gestação é de apenas 50% (5).Após a terapia com gonadotropina, 10 a 30% das gestações bem-sucedidas são múltiplas.A síndrome de hiperestimulação ovariana ocorre em 10 a 20% das pacientes (6); os ovários podem tornar-se maciçamente aumentados e o volume de líquido intravascular pode se deslocar para o espaço peritoneal, causando um potencial risco de ascite e de hipovolemia, que podem causar risco à vida. (Ver também the American Society for Reproductive Medicine: Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: A guideline (2016).)Tratamento da doença subjacenteAs doenças subjacentes (p. ex., hiperprolactinemia) são tratadas.Se a causa é amenorreia hipotalâmica funcional, acetato de gonadorelina, um agonista de GnRH sintético, administrado em infusões IV pulsáteis, pode induzir a ovulação. Doses de 2,5 a 5,0 mcg em bolus (dose de pulso), regularmente de 60 a 90 minutos, são mais efetivas. O acetato de gonadorelina dificilmente causa gestação múltipla.Como a gonadorelina não está mais disponível nos Estados Unidos, o letrozol ou o clomifeno são os primeiros medicamentos utilizados para tratar a amenorreia hipotalâmica funcional, seguidos pelas gonadotropinas exógenas, se a indução da ovulação com qualquer agente oral não for bem-sucedida.Referências sobre tratamento1. Teede HJ, Tay CT, Laven JJE, et al. Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(10):2447-2469. doi:10.1210/clinem/dgad4632. Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, et al: Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 371:119-129, 2014. doi:10.1056/NEJMoa13135173. Gysler M, March CM, Mishell DR Jr, Bailey EJ: A decade's experience with an individualized clomiphene treatment regimen including its effect on the postcoital test. Fertil Steril 37(2):161-167, 1982. doi:10.1016/s0015-0282(16)46033-44. Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, et al: Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 356 (6):551–566, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa0639715. White DM, Polson DW, Kiddy D, et al. Induction of ovulation with low-dose gonadotropins in polycystic ovary syndrome: an analysis of 109 pregnancies in 225 women. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(11):3821-3824. doi:10.1210/jcem.81.11.89238196. Schirmer DA 3rd, Kulkarni AD, Zhang Y, Kawwass JF, Boulet SL, Kissin DM. Ovarian hyperstimulation syndrome after assisted reproductive technologies: trends, predictors, and pregnancy outcomes. Fertil Steril. 2020;114(3):567-578. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.04.004Pontos-chaveA causa mais comum de disfunção ovulatória em mulheres na pré-menopausa é a SOPC; outras causas incluem disfunção hipotalâmica e pituitária.Diagnosticar a disfunção ovulatória com base na história menstrual, resultados de ultrassonografia pélvica e/ou medição da progesterona sérica e do glicuronídeo de pregnanodiol urinário.Induzir a ovulação na maioria das mulheres, geralmente com letrozol ou clomifeno.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Há evidências de que mulheres com DPC diminuíram limites à dor nos músculos do assoalho pélvico, sugerindo que a mialgia tensão do assoalho pélvico pode, às vezes, ser uma sequela direta do DPC devido a outras doenças, como endometriose ou cistite in-tersticial.(38)Dor de origem posturalA má postura pode causar desequilíbrio muscular envolvendo a musculatura abdominal, fáscia toracolombar, lombar, extensores ou /f_l exores dos quadris e abdutores, levando à dor local ou referida. 16Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018é reconhecida, ou é confundida com a dor visceral, exigindoextensa investigação antes que um diagnóstico preciso seja alcançado. Pode estar relacionada com a lesão muscular ou uma tensão (por exemplo, reto abdominal, piramidal, oblíquos externo, transverso abdominal) ou lesão do nervo (ilio-hipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutâneo femoral lateral, pudendo). Patologia dos nervos também pode resultar em dor nos referidos órgãos viscerais. A dor crônica da parede abdominal ocorre em 7%-9% das mulheres depois de uma incisão de Pfannenstiel.(39) Síndrome miofascial é a dor que se origina após contato com pontos-gatilho miofasciais na musculatura esque-lética. A compressão desses locais hipersensíveis provoca dor local e referida, por vezes, acompanhada de fenômenos autonômicos (pi-loereção, vasodilatação hiperidrose, ou vasoconstrição) e sintomas visceral (diarreia, vômito).(40) Pode desenvolver-se após uma lesão (lesão muscular direta ou tensão excessiva), ou estar relacionada à escoliose postural ou outras anormalidades articulares. Osteíte púbicaRefere-se a mais baixa dor abdominal e pélvica devido à in/f_l amação não infecciosa da sín/f_i se púbica. Pode ser uma complicação da ci-rurgia (por exemplo, procedimentos uroginecológica) ou relaciona-das à gravidez/ao parto, atividades esportivas, trauma ou doenças reumatológicas. A dor é agravada por movimentos como andar, su-bir escadas e tosse. No exame, a sín/f_i se púbica é macia à palpação. DPC associada à saúde mentalOs transtornos mentais, especialmente, o transtorno de somati-zação, o uso frequente de drogas ou dependência de opiáceos, as 17Ribeiro PA, Abdalla-Ribeiro HS, Eras AProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018Transtorno de somatizaçãoÉ um diagnóstico de exclusão, em indivíduos com múltiplas queixas físicas que não podem ser totalmente explicadas por uma condição médica conhecida. Para diagnóstico, devem estar presentes os seguintes critérios: pelo menos quatro locais dife-rentes de dor, dois sintomas gastrointestinais, além da dor, um sintoma neurológico, e um problema sexual e reprodutiva (que não seja a dor). Dependência de opiáceosPacientes tratados com opioides para dor crônica têm um risco de 3% a 7% de manifestar uma desordem de dependência. Além disso, pacientes com dor crônica têm uma resposta diminuída aos analgésicos opioides, de tal forma que doses superiores às normais são necessárias para a analgesia adequada. Devido a esses fatores, a decisão de tratar as mulheres com DPC com opioides deve ser feita somente após uma avaliação cuidadosa, após falha de outras modalidades de tratamento e mediante orientação adequada dos riscos. Abuso sexual e outras formasPacientes com dor crônica parecem ter maior incidência de abuso físico ou sexual prévia, e esse parece ser o caso do DPC. Até 47% das mulheres com DPC,referem história de abuso físicoe sexual.(41) Passado de experiências traumáticas pode alterar o processamento neuropsicológico dos sinais de dor,bem como as respostas hipó/f_i se-adrenaise autonômicas ao estresse.	Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ✹ Isso é um fato comum?✹ Qual é a incidência?✹ A ausência deste músculo causa alguma incapacidade?Caso 15-3Os pais de uma menina de 4 anos de idade observaram que ela sempre mantinha a cabeça ligeiramenteinclinada para o lado direito e que um dos seus músculos do pescoço era mais proeminente que os demais. Ahistória clínica revelou que seu parto havia sido um parto pélvico, aquele em que as nádegas são apresentadas. ✹ Nomeie o músculo que provavelmente é o mais proeminente. ✹ Este músculo puxa a cabeça da criança para o lado direito?✹ Como é chamada esta deformidade?✹ O que provavelmente causou o encurtamento do músculo que resultou nessa condição?Caso 15-4Um neonato possui um defeito na parede abdominal. A falha de músculo estriado em se desenvolver no planomediano da parede abdominal anterior está associada à formação de um defeito congênito grave do sistemaurinário. --- Dor na mama(Mastalgia)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Muitas mulheres sentem dor na mama. A dor na mama pode ocorrer em uma ou ambas as mamas.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Causas da dor na mamaAs causas prováveis de dor na mama dependem de a dor ser sentida em um local específico ou por toda a mama.Se a dor ocorre em uma região, ela pode ser causada porCistos na mamaRaramente, infecções da mama, como um abscessoSe a dor afeta a mama toda, ela pode ser causada por Alterações hormonaisAlterações fibrocísticasMamas volumosas que alongam os tecidos de suporteOcasionalmente, uma infecção generalizada da mamaSe a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Alterações nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona podem causar dor na mama. Os níveis destes hormônios aumentam um pouco antes ou durante a menstruação e durante a gravidez. Quando esses níveis aumentam, eles causam o aumento de tamanho das glândulas mamárias e dos dutos das mamas e fazem com que as mamas retenham líquido. Os seios, então, ficam inchados e, às vezes, doloridos. Essa dor costuma ser sentida por toda a mama, fazendo que elas fiquem sensíveis ao toque. A dor relacionada à menstruação pode ficar indo e voltando durante meses ou anos. Tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais) ou terapia hormonal depois da menopausa também pode causar o aumento das concentrações hormonais e causar este tipo de dor.Avaliação da dor na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Dor grave, vermelhidão e inchaçoPresença de nódulo, mamilo invertido ou determinadas alterações na peleQuando consultar um médicoA mulher com dor intensa, vermelhidão ou inchaço pode estar tendo uma infecção de mama e deve consultar um médico no prazo de um a dois dias.Dor na mama que persiste (por exemplo, dura mais de um mês) deve ser avaliada por um médico.O que um médico fazO médico pede à mulher que descreva a dor. Ele pergunta se a dor ocorre em certas épocas do mês (relacionada ao ciclo menstrual). Ele também faz perguntas sobre outros sintomas, distúrbios e medicamentos (como pílulas anticoncepcionais) que podem sugerir uma possível causa. O médico examina a mama e os tecidos ao redor dela para ver se existem anomalias, como alterações na pele, nódulos e sensibilidade. Se não houver alterações, a dor é provavelmente devido a alterações hormonais ou mamas grandes.Um exame de gravidez é realizado se a mulher tiver sintomas que sugerem gravidez, como atraso na menstruação e náusea matinal. Outros exames podem ser feitos com base nos outros sintomas da mulher.Tratamento da dor na mamaDor leve na mama geralmente desaparece finalmente, mesmo sem tratamento.Dor que ocorre durante a menstruação geralmente pode ser aliviada com paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroide (AINE).Danazol (um hormônio sintético relacionado à testosterona) ou tamoxifeno (um medicamento usado para tratar o câncer de mama) podem ser usados para dor intensa durante a menstruação. Esses medicamentos inibem a atividade dos hormônios femininos estrogênio e progesterona, o que pode deixar as mamas inchadas e doloridas. Esses medicamentos têm efeitos colaterais se forem tomados por bastante tempo; assim, eles normalmente são usados por apenas um curto período.Para dor na mama relacionada à gravidez, usar um sutiã firme e sustentador, tomar paracetamol ou ambos, podem ajudar.Interromper o uso de pílulas anticoncepcionais ou terapia endócrina pode ajudar a aliviar os sintomas.O uso de óleo de prímula-da-noite, um suplemento nutritivo, pode vir a ajudar a aliviar a dor na mama relacionada à menstruação ou à gravidez em algumas mulheres.Se um distúrbio específico for identificado como a causa, o distúrbio será tratado. Por exemplo, se um cisto for a causa, a drenagem do líquido do cisto geralmente alivia a dor.Pontos-chaveA causa da dor na mama depende de ela ocorrer em apenas uma região (normalmente causada por cistos) ou na mama toda (causada por alterações hormonais, alterações fibrocísticas ou se os seios forem grandes).Se a dor na mama for o único sintoma, ela não costuma ser um sinal de câncer de mama.Dor na mama que é grave ou que dura mais de um mês deve ser avaliada.A realização ou não dos exames depende dos outros sintomas da mulher.O tratamento depende da causa, mas medicamentos como paracetamol ou AINEs podem ajudar a aliviar dor em alguns casos.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Estenose do colo do úteroPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteEstenose do colo do útero é o estreitamento ou oclusão do óstio do útero interno. Costuma ser assintomática, mas pode causar dismenorreia ou, raramente, infertilidade. O diagnóstico é por exame pélvico. O tratamento é manejo expectante ou dilatação.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|A estenose do colo do útero pode ser congênita ou adquirida.As causas mais comuns adquiridas da estenose do colo do útero sãoMenopausaCirurgia do colo do útero (p. ex., conização, cauterização)Procedimentos de ablação endometrial para tratar anormalidades que causam menorragia uterinaCâncer do colo do útero ou uterinoRadioterapiaA estenose do colo do útero pode ser total ou parcial.Pode resultar em:Hematometra (acúmulo de sangue no útero), causando dor pélvica ou dismenorreiaEm mulheres na pré-menopausa, fluxo menstrual retrógrado na pelve, possivelmente causando endometriosePiometra (acúmulo de pus no útero), sobretudo em mulheres com câncer de colo do útero ou uterino Raramente, infertilidadeSinais e sintomas da estenose do colo do úteroA estenose do colo do útero costuma ser assintomática.Os sintomas, quando presentes, podem ser amenorreia, dismenorreia, sangramento anormal e infertilidade em mulheres na pré-menopausa. Mulheres na pós-menopausa podem ser assintomáticas por um longo período.Hematometra ou piometra podem causar distensão uterina ou, às vezes, massa palpável. Diagnóstico da estenose do colo do úteroExame pélvico utilizando um instrumentoEm geral, diagnostica-se a estenose do colo do útero apenas quando os médicos têm dificuldade de acessar a cavidade uterina durante os exames realizados por um motivo diferente. Pode-se suspeitar de estenose do colo do útero com base em sinais e sintomas (especialmente o desenvolvimento de amenorreia ou dismenorreia após cirurgia do colo do útero), ou quando não é possível obter células endocervicais ou uma amostra endometrial para testes diagnósticos (p. ex., para teste de Papanicolau).Estabelece-se o diagnóstico da estenose total se uma sonda de 1 a 2 mm de diâmetro (som uterino ou dilatador) não passar para o interior da cavidade uterina.Em mulheres na pós-menopausa, sem história de testes de Papanicolau anormais, não é necessário avaliação mais profunda.Se a estenose do colo do útero provoca sintomas ou anomalias uterinas (hematometra, piometra), deve-se realizar citologia do colo do útero, biópsia endometrial ou dilatação e curetagem (D & C) para excluir câncer. Tratamento da estenose do colo do úteroDilatação e implante de stent se sintomáticoEm geral, a estenose do colo do útero não requer tratamento. Indica-se o tratamento apenas se houver sintomas ou anomalias uterinas e tipicamente envolve dilatação do colo do útero e implante de stent do colo do útero.Pontos-chaveEstenose do colo do útero pode ser congênita ou adquirida (p. ex., causada por menopausa, cirurgia do colo do útero, ablação endometrial, câncer de colo do útero ou uterino ou radioterapia).A estenose do colo do útero costuma ser assintomática.Suspeitar de estenose do colo do útero com base nos sinais e sintomas ou impossibilidade de obter amostras endocervicais ou endometriais para os testes; impossibilidade de passar uma sonda de 1 a 2 mm de diâmetro pela cavidade uterina confirma estenose completa.Se sintomas ou anormalidades uterinas (p. ex., hematometra, piometra) estão presentes, excluir câncer por meio de citologia do colo do útero ou biópsia endometrial ou D & C, então dilatar o colo do útero e inserir um stent.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Diagnóstico. Mulheres afetadas podem descrever dor ou sen-sação de peso na pelve, que podem se agravar no período pré-menstrual, após permanecer muito tempo sentadas ou de pé ou após relação sexual. Ao exame bimanual, será possível iden-tificar sensibilidade à palpação na junção dos terços externo e médio de uma linha imaginária traçada entre a sínfise pubiana e a espinha ilíaca anterossuperior ou diretamente do ovário. Além disso, varicosidades em coxas, nádegas, períneo ou vagi-na podem estar associadas (Venbrux, 1999). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. 7. Eles permitem que o trofoblasto do embrião fique aderido ao epitélio uterino. 8. Células derivadas do citotrofoblasto se fundem para formar o sinciciotrofoblasto. 9. Em adição às causas normais da dor abdominal inferior, tais como apendicite, omédico deve considerar a gravidez ectópica (variedade tubária) como um resultado dadistensão e possível ruptura da tuba uterina contendo o embrião implantado. 1. Um homeobox é uma região altamente conservada, que consiste em 180 nucleotídeos,encontrados em muitos genes morfogeneticamente ativos. Produtos do gene homeoboxatuam como fatores de transcrição. 2. B3. Em contraste com muitos receptores, os receptores do ácido retinóico (α, β e γ) estãolocalizados nos núcleos. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Exame da placenta e dos anexos ovularesRevisar manualmente a cavidade uterina depois do secundamento ainda é prática frequente em algunsserviços, procedimento que acarreta dor, desconforto e não é apoiado por evidências. Para se avaliar aexistência de suspeita de retenção de cotilédones ou de membranas, deve-se realizar o exame da placenta e dosanexos ovulares.	Diagnóstico. Mulheres afetadas podem descrever dor ou sen-sação de peso na pelve, que podem se agravar no período pré-menstrual, após permanecer muito tempo sentadas ou de pé ou após relação sexual. Ao exame bimanual, será possível iden-tificar sensibilidade à palpação na junção dos terços externo e médio de uma linha imaginária traçada entre a sínfise pubiana e a espinha ilíaca anterossuperior ou diretamente do ovário. Além disso, varicosidades em coxas, nádegas, períneo ou vagi-na podem estar associadas (Venbrux, 1999). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. 7. Eles permitem que o trofoblasto do embrião fique aderido ao epitélio uterino. 8. Células derivadas do citotrofoblasto se fundem para formar o sinciciotrofoblasto. 9. Em adição às causas normais da dor abdominal inferior, tais como apendicite, omédico deve considerar a gravidez ectópica (variedade tubária) como um resultado dadistensão e possível ruptura da tuba uterina contendo o embrião implantado. 1. Um homeobox é uma região altamente conservada, que consiste em 180 nucleotídeos,encontrados em muitos genes morfogeneticamente ativos. Produtos do gene homeoboxatuam como fatores de transcrição. 2. B3. Em contraste com muitos receptores, os receptores do ácido retinóico (α, β e γ) estãolocalizados nos núcleos. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Exame da placenta e dos anexos ovularesRevisar manualmente a cavidade uterina depois do secundamento ainda é prática frequente em algunsserviços, procedimento que acarreta dor, desconforto e não é apoiado por evidências. Para se avaliar aexistência de suspeita de retenção de cotilédones ou de membranas, deve-se realizar o exame da placenta e dosanexos ovulares.	Diagnóstico. Mulheres afetadas podem descrever dor ou sen-sação de peso na pelve, que podem se agravar no período pré-menstrual, após permanecer muito tempo sentadas ou de pé ou após relação sexual. Ao exame bimanual, será possível iden-tificar sensibilidade à palpação na junção dos terços externo e médio de uma linha imaginária traçada entre a sínfise pubiana e a espinha ilíaca anterossuperior ou diretamente do ovário. Além disso, varicosidades em coxas, nádegas, períneo ou vagi-na podem estar associadas (Venbrux, 1999). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. 7. Eles permitem que o trofoblasto do embrião fique aderido ao epitélio uterino. 8. Células derivadas do citotrofoblasto se fundem para formar o sinciciotrofoblasto. 9. Em adição às causas normais da dor abdominal inferior, tais como apendicite, omédico deve considerar a gravidez ectópica (variedade tubária) como um resultado dadistensão e possível ruptura da tuba uterina contendo o embrião implantado. 1. Um homeobox é uma região altamente conservada, que consiste em 180 nucleotídeos,encontrados em muitos genes morfogeneticamente ativos. Produtos do gene homeoboxatuam como fatores de transcrição. 2. B3. Em contraste com muitos receptores, os receptores do ácido retinóico (α, β e γ) estãolocalizados nos núcleos. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Exame da placenta e dos anexos ovularesRevisar manualmente a cavidade uterina depois do secundamento ainda é prática frequente em algunsserviços, procedimento que acarreta dor, desconforto e não é apoiado por evidências. Para se avaliar aexistência de suspeita de retenção de cotilédones ou de membranas, deve-se realizar o exame da placenta e dosanexos ovulares.	Diagnóstico. Mulheres afetadas podem descrever dor ou sen-sação de peso na pelve, que podem se agravar no período pré-menstrual, após permanecer muito tempo sentadas ou de pé ou após relação sexual. Ao exame bimanual, será possível iden-tificar sensibilidade à palpação na junção dos terços externo e médio de uma linha imaginária traçada entre a sínfise pubiana e a espinha ilíaca anterossuperior ou diretamente do ovário. Além disso, varicosidades em coxas, nádegas, períneo ou vagi-na podem estar associadas (Venbrux, 1999). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. 7. Eles permitem que o trofoblasto do embrião fique aderido ao epitélio uterino. 8. Células derivadas do citotrofoblasto se fundem para formar o sinciciotrofoblasto. 9. Em adição às causas normais da dor abdominal inferior, tais como apendicite, omédico deve considerar a gravidez ectópica (variedade tubária) como um resultado dadistensão e possível ruptura da tuba uterina contendo o embrião implantado. 1. Um homeobox é uma região altamente conservada, que consiste em 180 nucleotídeos,encontrados em muitos genes morfogeneticamente ativos. Produtos do gene homeoboxatuam como fatores de transcrição. 2. B3. Em contraste com muitos receptores, os receptores do ácido retinóico (α, β e γ) estãolocalizados nos núcleos. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Exame da placenta e dos anexos ovularesRevisar manualmente a cavidade uterina depois do secundamento ainda é prática frequente em algunsserviços, procedimento que acarreta dor, desconforto e não é apoiado por evidências. Para se avaliar aexistência de suspeita de retenção de cotilédones ou de membranas, deve-se realizar o exame da placenta e dosanexos ovulares.	Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Diagnóstico. Mulheres afetadas podem descrever dor ou sen-sação de peso na pelve, que podem se agravar no período pré-menstrual, após permanecer muito tempo sentadas ou de pé ou após relação sexual. Ao exame bimanual, será possível iden-tificar sensibilidade à palpação na junção dos terços externo e médio de uma linha imaginária traçada entre a sínfise pubiana e a espinha ilíaca anterossuperior ou diretamente do ovário. Além disso, varicosidades em coxas, nádegas, períneo ou vagi-na podem estar associadas (Venbrux, 1999). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. 7. Eles permitem que o trofoblasto do embrião fique aderido ao epitélio uterino. 8. Células derivadas do citotrofoblasto se fundem para formar o sinciciotrofoblasto. 9. Em adição às causas normais da dor abdominal inferior, tais como apendicite, omédico deve considerar a gravidez ectópica (variedade tubária) como um resultado dadistensão e possível ruptura da tuba uterina contendo o embrião implantado. 1. Um homeobox é uma região altamente conservada, que consiste em 180 nucleotídeos,encontrados em muitos genes morfogeneticamente ativos. Produtos do gene homeoboxatuam como fatores de transcrição. 2. B3. Em contraste com muitos receptores, os receptores do ácido retinóico (α, β e γ) estãolocalizados nos núcleos. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina).	Diagnóstico. Mulheres afetadas podem descrever dor ou sen-sação de peso na pelve, que podem se agravar no período pré-menstrual, após permanecer muito tempo sentadas ou de pé ou após relação sexual. Ao exame bimanual, será possível iden-tificar sensibilidade à palpação na junção dos terços externo e médio de uma linha imaginária traçada entre a sínfise pubiana e a espinha ilíaca anterossuperior ou diretamente do ovário. Além disso, varicosidades em coxas, nádegas, períneo ou vagi-na podem estar associadas (Venbrux, 1999). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. 7. Eles permitem que o trofoblasto do embrião fique aderido ao epitélio uterino. 8. Células derivadas do citotrofoblasto se fundem para formar o sinciciotrofoblasto. 9. Em adição às causas normais da dor abdominal inferior, tais como apendicite, omédico deve considerar a gravidez ectópica (variedade tubária) como um resultado dadistensão e possível ruptura da tuba uterina contendo o embrião implantado. 1. Um homeobox é uma região altamente conservada, que consiste em 180 nucleotídeos,encontrados em muitos genes morfogeneticamente ativos. Produtos do gene homeoboxatuam como fatores de transcrição. 2. B3. Em contraste com muitos receptores, os receptores do ácido retinóico (α, β e γ) estãolocalizados nos núcleos. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Exame da placenta e dos anexos ovularesRevisar manualmente a cavidade uterina depois do secundamento ainda é prática frequente em algunsserviços, procedimento que acarreta dor, desconforto e não é apoiado por evidências. Para se avaliar aexistência de suspeita de retenção de cotilédones ou de membranas, deve-se realizar o exame da placenta e dosanexos ovulares.	Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Diagnóstico. Mulheres afetadas podem descrever dor ou sen-sação de peso na pelve, que podem se agravar no período pré-menstrual, após permanecer muito tempo sentadas ou de pé ou após relação sexual. Ao exame bimanual, será possível iden-tificar sensibilidade à palpação na junção dos terços externo e médio de uma linha imaginária traçada entre a sínfise pubiana e a espinha ilíaca anterossuperior ou diretamente do ovário. Além disso, varicosidades em coxas, nádegas, períneo ou vagi-na podem estar associadas (Venbrux, 1999). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. 7. Eles permitem que o trofoblasto do embrião fique aderido ao epitélio uterino. 8. Células derivadas do citotrofoblasto se fundem para formar o sinciciotrofoblasto. 9. Em adição às causas normais da dor abdominal inferior, tais como apendicite, omédico deve considerar a gravidez ectópica (variedade tubária) como um resultado dadistensão e possível ruptura da tuba uterina contendo o embrião implantado. 1. Um homeobox é uma região altamente conservada, que consiste em 180 nucleotídeos,encontrados em muitos genes morfogeneticamente ativos. Produtos do gene homeoboxatuam como fatores de transcrição. 2. B3. Em contraste com muitos receptores, os receptores do ácido retinóico (α, β e γ) estãolocalizados nos núcleos. --- INTRODUÇÃOA síndrome do ovário policístico (SOP) é um distúrbio endócrino-metabólico muito co-mum no período reprodutivo, acometendo aproximadamente 10% das mulheres.(1) A Como citar:Soares Júnior JM, Baracat MC, Baracat EC. Repercussões metabólicas: quais, como e porque investigar? In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 3. p.29-39. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina).
2,968	bom dia tive gist na parede do estomago a ano uma semna pra ca apareceu um nodulo no meu seio birads queria saber se ha necessidade de uma biopsia tenho um nodulo tb no pulmao	boa tarde os nódulos de surgimento recente deverão ser analisados com cuidado um exame físico bem realizado está bem indicado no seu caso antes de indicar biópsia	A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- A incapacidade de se passar um cateter através do esôfago para o estômago sugere fortemente atresiaesofágica. Um exame radiográﬁco demonstra a anomalia mostrando a sonda nasogástrica presa na bolsaesofágica proximal. Em recém-nascidos pesando mais de 2 kg e sem anomalias cardíacas associadas, a taxa desobrevida agora se aproxima de 100% com o reparo cirúrgico. À medida que o peso ao nascer diminui e asanomalias cardiovasculares se tornam mais graves, a taxa de sobrevida diminui para até 1%. E s te n os e e s of á g i c aO estreitamento da luz do esôfago (estenose) pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago, mas,geralmente, ocorre no seu terço distal, como uma rede ou como um longo segmento, com a luz estreita comoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ResumoA doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição bastante frequente, com maior prevalência entreobesos, diabéticos tipo 2, dislipidêmicos e indivíduos com a síndrome metabólica. Precisa, portanto, ser consideradamais atentamente, levando-se em conta seu elevado risco de cirrotização e complicações. O diagnóstico da NAFLDpode ser feito por métodos não invasivos, mas a confirmação de esteato-hepatite (NASH) ainda requer a realização deuma biopsia hepática. O tratamento passa necessariamente por mudança de estilo de vida e cuidados com ascondições mórbidas associadas, relacionadas ou não à resistência à insulina. Vitamina E e pioglitazona são osmedicamentos reconhecidamente eficazes na melhora das alterações bioquímicas e histológicas da esteato-hepatite,mas sua segurança a longo prazo ainda precisa ser mais bem estabelecida. A liraglutida parece ser um fármacopromissor no tratamento da NASH, porém aguardam-se estudos mais conclusivos. A cirurgia bariátrica pode serbenéfica em pacientes com obesidade grave. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila.	A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- A incapacidade de se passar um cateter através do esôfago para o estômago sugere fortemente atresiaesofágica. Um exame radiográﬁco demonstra a anomalia mostrando a sonda nasogástrica presa na bolsaesofágica proximal. Em recém-nascidos pesando mais de 2 kg e sem anomalias cardíacas associadas, a taxa desobrevida agora se aproxima de 100% com o reparo cirúrgico. À medida que o peso ao nascer diminui e asanomalias cardiovasculares se tornam mais graves, a taxa de sobrevida diminui para até 1%. E s te n os e e s of á g i c aO estreitamento da luz do esôfago (estenose) pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago, mas,geralmente, ocorre no seu terço distal, como uma rede ou como um longo segmento, com a luz estreita comoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ResumoA doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição bastante frequente, com maior prevalência entreobesos, diabéticos tipo 2, dislipidêmicos e indivíduos com a síndrome metabólica. Precisa, portanto, ser consideradamais atentamente, levando-se em conta seu elevado risco de cirrotização e complicações. O diagnóstico da NAFLDpode ser feito por métodos não invasivos, mas a confirmação de esteato-hepatite (NASH) ainda requer a realização deuma biopsia hepática. O tratamento passa necessariamente por mudança de estilo de vida e cuidados com ascondições mórbidas associadas, relacionadas ou não à resistência à insulina. Vitamina E e pioglitazona são osmedicamentos reconhecidamente eficazes na melhora das alterações bioquímicas e histológicas da esteato-hepatite,mas sua segurança a longo prazo ainda precisa ser mais bem estabelecida. A liraglutida parece ser um fármacopromissor no tratamento da NASH, porém aguardam-se estudos mais conclusivos. A cirurgia bariátrica pode serbenéfica em pacientes com obesidade grave. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila.	Estou com uma espinha no seio, o que pode ser? “Estou com uma bolinha no seio direito, como se fosse uma espinha com pus no mamilo. Existe espinha neste local? O que pode ser isso?” A presença de uma bolinha dolorosa no seio, que parece uma espinha, geralmente é sinal de infecção na glândula de Montgomery. As glândulas de Montgomery são glândulas sebáceas que ficam localizadas ao redor do mamilo, na aréola, a parte mais escura do seio. Quando existe suspeita de uma infecção numa glândula de Montgomery é aconselhado consultar um ginecologista, para fazer uma avaliação detalhada e identificar se é necessário iniciar o tratamento adequado, que tende a incluir o uso de antibiótico e/ou a drenagem da glândula. Não é indicado espremer essas "espinhas" no seio, pois isso pode causar a entrada de mais bactérias, piorando algum infecção ou inflamação que possa existir. --- A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- A incapacidade de se passar um cateter através do esôfago para o estômago sugere fortemente atresiaesofágica. Um exame radiográﬁco demonstra a anomalia mostrando a sonda nasogástrica presa na bolsaesofágica proximal. Em recém-nascidos pesando mais de 2 kg e sem anomalias cardíacas associadas, a taxa desobrevida agora se aproxima de 100% com o reparo cirúrgico. À medida que o peso ao nascer diminui e asanomalias cardiovasculares se tornam mais graves, a taxa de sobrevida diminui para até 1%. E s te n os e e s of á g i c aO estreitamento da luz do esôfago (estenose) pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago, mas,geralmente, ocorre no seu terço distal, como uma rede ou como um longo segmento, com a luz estreita comoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ResumoA doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição bastante frequente, com maior prevalência entreobesos, diabéticos tipo 2, dislipidêmicos e indivíduos com a síndrome metabólica. Precisa, portanto, ser consideradamais atentamente, levando-se em conta seu elevado risco de cirrotização e complicações. O diagnóstico da NAFLDpode ser feito por métodos não invasivos, mas a confirmação de esteato-hepatite (NASH) ainda requer a realização deuma biopsia hepática. O tratamento passa necessariamente por mudança de estilo de vida e cuidados com ascondições mórbidas associadas, relacionadas ou não à resistência à insulina. Vitamina E e pioglitazona são osmedicamentos reconhecidamente eficazes na melhora das alterações bioquímicas e histológicas da esteato-hepatite,mas sua segurança a longo prazo ainda precisa ser mais bem estabelecida. A liraglutida parece ser um fármacopromissor no tratamento da NASH, porém aguardam-se estudos mais conclusivos. A cirurgia bariátrica pode serbenéfica em pacientes com obesidade grave. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997).	Estou com uma espinha no seio, o que pode ser? “Estou com uma bolinha no seio direito, como se fosse uma espinha com pus no mamilo. Existe espinha neste local? O que pode ser isso?” A presença de uma bolinha dolorosa no seio, que parece uma espinha, geralmente é sinal de infecção na glândula de Montgomery. As glândulas de Montgomery são glândulas sebáceas que ficam localizadas ao redor do mamilo, na aréola, a parte mais escura do seio. Quando existe suspeita de uma infecção numa glândula de Montgomery é aconselhado consultar um ginecologista, para fazer uma avaliação detalhada e identificar se é necessário iniciar o tratamento adequado, que tende a incluir o uso de antibiótico e/ou a drenagem da glândula. Não é indicado espremer essas "espinhas" no seio, pois isso pode causar a entrada de mais bactérias, piorando algum infecção ou inflamação que possa existir. --- A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- A incapacidade de se passar um cateter através do esôfago para o estômago sugere fortemente atresiaesofágica. Um exame radiográﬁco demonstra a anomalia mostrando a sonda nasogástrica presa na bolsaesofágica proximal. Em recém-nascidos pesando mais de 2 kg e sem anomalias cardíacas associadas, a taxa desobrevida agora se aproxima de 100% com o reparo cirúrgico. À medida que o peso ao nascer diminui e asanomalias cardiovasculares se tornam mais graves, a taxa de sobrevida diminui para até 1%. E s te n os e e s of á g i c aO estreitamento da luz do esôfago (estenose) pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago, mas,geralmente, ocorre no seu terço distal, como uma rede ou como um longo segmento, com a luz estreita comoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ResumoA doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição bastante frequente, com maior prevalência entreobesos, diabéticos tipo 2, dislipidêmicos e indivíduos com a síndrome metabólica. Precisa, portanto, ser consideradamais atentamente, levando-se em conta seu elevado risco de cirrotização e complicações. O diagnóstico da NAFLDpode ser feito por métodos não invasivos, mas a confirmação de esteato-hepatite (NASH) ainda requer a realização deuma biopsia hepática. O tratamento passa necessariamente por mudança de estilo de vida e cuidados com ascondições mórbidas associadas, relacionadas ou não à resistência à insulina. Vitamina E e pioglitazona são osmedicamentos reconhecidamente eficazes na melhora das alterações bioquímicas e histológicas da esteato-hepatite,mas sua segurança a longo prazo ainda precisa ser mais bem estabelecida. A liraglutida parece ser um fármacopromissor no tratamento da NASH, porém aguardam-se estudos mais conclusivos. A cirurgia bariátrica pode serbenéfica em pacientes com obesidade grave. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997).	A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- A incapacidade de se passar um cateter através do esôfago para o estômago sugere fortemente atresiaesofágica. Um exame radiográﬁco demonstra a anomalia mostrando a sonda nasogástrica presa na bolsaesofágica proximal. Em recém-nascidos pesando mais de 2 kg e sem anomalias cardíacas associadas, a taxa desobrevida agora se aproxima de 100% com o reparo cirúrgico. À medida que o peso ao nascer diminui e asanomalias cardiovasculares se tornam mais graves, a taxa de sobrevida diminui para até 1%. E s te n os e e s of á g i c aO estreitamento da luz do esôfago (estenose) pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago, mas,geralmente, ocorre no seu terço distal, como uma rede ou como um longo segmento, com a luz estreita comoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ResumoA doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição bastante frequente, com maior prevalência entreobesos, diabéticos tipo 2, dislipidêmicos e indivíduos com a síndrome metabólica. Precisa, portanto, ser consideradamais atentamente, levando-se em conta seu elevado risco de cirrotização e complicações. O diagnóstico da NAFLDpode ser feito por métodos não invasivos, mas a confirmação de esteato-hepatite (NASH) ainda requer a realização deuma biopsia hepática. O tratamento passa necessariamente por mudança de estilo de vida e cuidados com ascondições mórbidas associadas, relacionadas ou não à resistência à insulina. Vitamina E e pioglitazona são osmedicamentos reconhecidamente eficazes na melhora das alterações bioquímicas e histológicas da esteato-hepatite,mas sua segurança a longo prazo ainda precisa ser mais bem estabelecida. A liraglutida parece ser um fármacopromissor no tratamento da NASH, porém aguardam-se estudos mais conclusivos. A cirurgia bariátrica pode serbenéfica em pacientes com obesidade grave. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila.	A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- A incapacidade de se passar um cateter através do esôfago para o estômago sugere fortemente atresiaesofágica. Um exame radiográﬁco demonstra a anomalia mostrando a sonda nasogástrica presa na bolsaesofágica proximal. Em recém-nascidos pesando mais de 2 kg e sem anomalias cardíacas associadas, a taxa desobrevida agora se aproxima de 100% com o reparo cirúrgico. À medida que o peso ao nascer diminui e asanomalias cardiovasculares se tornam mais graves, a taxa de sobrevida diminui para até 1%. E s te n os e e s of á g i c aO estreitamento da luz do esôfago (estenose) pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago, mas,geralmente, ocorre no seu terço distal, como uma rede ou como um longo segmento, com a luz estreita comoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ResumoA doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição bastante frequente, com maior prevalência entreobesos, diabéticos tipo 2, dislipidêmicos e indivíduos com a síndrome metabólica. Precisa, portanto, ser consideradamais atentamente, levando-se em conta seu elevado risco de cirrotização e complicações. O diagnóstico da NAFLDpode ser feito por métodos não invasivos, mas a confirmação de esteato-hepatite (NASH) ainda requer a realização deuma biopsia hepática. O tratamento passa necessariamente por mudança de estilo de vida e cuidados com ascondições mórbidas associadas, relacionadas ou não à resistência à insulina. Vitamina E e pioglitazona são osmedicamentos reconhecidamente eficazes na melhora das alterações bioquímicas e histológicas da esteato-hepatite,mas sua segurança a longo prazo ainda precisa ser mais bem estabelecida. A liraglutida parece ser um fármacopromissor no tratamento da NASH, porém aguardam-se estudos mais conclusivos. A cirurgia bariátrica pode serbenéfica em pacientes com obesidade grave. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila.	A associação de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada.24UltrassonografiaA US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%,superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 10,24Além disso, não raramente, ela modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da palpação tireoidiana. A US tornapossível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos (volume, número) ediferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode tambémservir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol eterapia com laser), assim como o monitoramento de crescimento do nódulo.10,24Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro enoduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ouhiperecoicas, também podem ser encontradas.9,25A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 pacientes, 88%eram sólidos ou minimamente (menos de 5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 3% eram mais de 50%císticos.11 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o nódulo (Figura 23.5).26Figura 23.5 A presença do artefato “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso, é indício de benignidade para o■■■nódulo. --- A incapacidade de se passar um cateter através do esôfago para o estômago sugere fortemente atresiaesofágica. Um exame radiográﬁco demonstra a anomalia mostrando a sonda nasogástrica presa na bolsaesofágica proximal. Em recém-nascidos pesando mais de 2 kg e sem anomalias cardíacas associadas, a taxa desobrevida agora se aproxima de 100% com o reparo cirúrgico. À medida que o peso ao nascer diminui e asanomalias cardiovasculares se tornam mais graves, a taxa de sobrevida diminui para até 1%. E s te n os e e s of á g i c aO estreitamento da luz do esôfago (estenose) pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do esôfago, mas,geralmente, ocorre no seu terço distal, como uma rede ou como um longo segmento, com a luz estreita comoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ResumoA doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) é uma condição bastante frequente, com maior prevalência entreobesos, diabéticos tipo 2, dislipidêmicos e indivíduos com a síndrome metabólica. Precisa, portanto, ser consideradamais atentamente, levando-se em conta seu elevado risco de cirrotização e complicações. O diagnóstico da NAFLDpode ser feito por métodos não invasivos, mas a confirmação de esteato-hepatite (NASH) ainda requer a realização deuma biopsia hepática. O tratamento passa necessariamente por mudança de estilo de vida e cuidados com ascondições mórbidas associadas, relacionadas ou não à resistência à insulina. Vitamina E e pioglitazona são osmedicamentos reconhecidamente eficazes na melhora das alterações bioquímicas e histológicas da esteato-hepatite,mas sua segurança a longo prazo ainda precisa ser mais bem estabelecida. A liraglutida parece ser um fármacopromissor no tratamento da NASH, porém aguardam-se estudos mais conclusivos. A cirurgia bariátrica pode serbenéfica em pacientes com obesidade grave. --- ■ Análise patológicaEmbora as diretrizes atuais não exijam biópsia e avaliação his-tológica para o diagnóstico da endometriose, alguns autores sugeriram que se basear apenas nos achados laparoscópicos sem que haja confirmação histológica, em geral, resulta em so-brediagnóstico (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Especificamente, a maior discordância entre achados laparoscópicos e histológicos ocorre nas lesões cicatrizadas (Marchino, 2005a; Walter, 2001). O diagnóstico histológico requer a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina (Fig. 10-10). Além disso, é frequente a cons-tatação de depósito de hemossiderina e metaplasia fibromus-cular (Murphy, 2002). A aparência macroscópica das lesões endometrióticas quase sempre sugere determinados achados microscópicos. Por exemplo, ao exame microscópico, as lesões vermelhas costumam ser vascularizadas, enquanto as lesões brancas apresentam fibrose e poucos vasos (Nisolle, 1997). --- Caso 9-2Durante uma tireoidectomia subtotal, o cirurgião localizou apenas uma glândula paratireoide inferior. ✹ Onde poderia estar localizada a outra?✹ Qual é a base embriológica para a localização ectópica desta glândula?Caso 9-3Uma mulher jovem consultou seu médico sobre um inchaço na parte anterior de seu pescoço, imediatamenteinferior ao osso hioide. ✹ Que tipo de cisto é este?✹ Eles estão sempre no plano mediano?✹ Discuta a base embriológica desse cisto. ✹ Qual outra condição poderia ser confundida com esse inchaço?Caso 9-4Um recém-nascido do sexo masculino apresenta uma fenda labial unilateral que se estende para o nariz eatravés do processo alveolar de sua maxila.	Hoffman_31.indd 804 03/10/13 17:13805atingir tamanho considerável antes do que as pacientes desen-volvam sintomas. Dispareunia comumente é a primeira queixa. O aumento da glândula de Bartholin em paciente com mais de 40 anos de idade e a ocorrência de cistos ou absces-sos recorrentes indicam biópsia ou excisão (Seção 41-20, p. 1.066). De forma semelhante, todas as massas sólidas devem ser submetidas à aspiração com agulha fina ou biópsia para estabelecer o diagnóstico definitivo. --- Ga s t r os qu is eA gastrosquise, um defeito congênito da parede abdominal (prevalência de um em 2.000) (Fig. 11-19),resulta de um defeito lateral ao plano mediano da parede abdominal. O defeito linear permite a extrusão dasvísceras abdominal sem envolver o cordão umbilical. As vísceras se protraem na cavidade amniótica e sãobanhadas pelo líquido amniótico. O termo gastrosquise, que signiﬁca, literalmente, “estômago dividido ouaberto”, é um equívoco, pois é a parede abdominal anterior, não o estômago, que está dividida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Exame ecográfico• Avaliação detalhada da anatomia fetal em especial do trato di-gestivo superior (bolha gástrica). A ausência do estômago ou o estômago pequeno pode ser sugestivo de atresia de esôfago. A imagem da dupla bolha gástrica pode ser sugestiva de atresia ou estenose duodenal, e a dilatação intestinal, de uma possível obstrução intestinal. • Avaliação do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média para descartar a presença de anemia fetal. --- 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético). 4. Para microcalcificações, considerar que a biópsia vacuoassisti -da tem menores taxas de subestimativa que a biópsia de frag -mento (A) e, possivelmente, apresente menos taxa de erros de amostragem (C). Ambas as técnicas percutâneas exigem orientação por estereotaxia. Não havendo disponibilidade, a cirurgia sob localização pré-operatória é uma alternativa se -gura para obtenção de material (A). A paciente, porém, deve ser informada da sua maior morbidade para decidir se prefere deslocar-se para fazer uma biópsia percutânea. 5. Em casos de microcalcificações que sejam demonstradas em uma ultrassonografia de revisão, preferir a biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia (A, por analogia a nódulos sólidos).	Hoffman_31.indd 804 03/10/13 17:13805atingir tamanho considerável antes do que as pacientes desen-volvam sintomas. Dispareunia comumente é a primeira queixa. O aumento da glândula de Bartholin em paciente com mais de 40 anos de idade e a ocorrência de cistos ou absces-sos recorrentes indicam biópsia ou excisão (Seção 41-20, p. 1.066). De forma semelhante, todas as massas sólidas devem ser submetidas à aspiração com agulha fina ou biópsia para estabelecer o diagnóstico definitivo. --- Ga s t r os qu is eA gastrosquise, um defeito congênito da parede abdominal (prevalência de um em 2.000) (Fig. 11-19),resulta de um defeito lateral ao plano mediano da parede abdominal. O defeito linear permite a extrusão dasvísceras abdominal sem envolver o cordão umbilical. As vísceras se protraem na cavidade amniótica e sãobanhadas pelo líquido amniótico. O termo gastrosquise, que signiﬁca, literalmente, “estômago dividido ouaberto”, é um equívoco, pois é a parede abdominal anterior, não o estômago, que está dividida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Exame ecográfico• Avaliação detalhada da anatomia fetal em especial do trato di-gestivo superior (bolha gástrica). A ausência do estômago ou o estômago pequeno pode ser sugestivo de atresia de esôfago. A imagem da dupla bolha gástrica pode ser sugestiva de atresia ou estenose duodenal, e a dilatação intestinal, de uma possível obstrução intestinal. • Avaliação do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média para descartar a presença de anemia fetal. --- 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético). 4. Para microcalcificações, considerar que a biópsia vacuoassisti -da tem menores taxas de subestimativa que a biópsia de frag -mento (A) e, possivelmente, apresente menos taxa de erros de amostragem (C). Ambas as técnicas percutâneas exigem orientação por estereotaxia. Não havendo disponibilidade, a cirurgia sob localização pré-operatória é uma alternativa se -gura para obtenção de material (A). A paciente, porém, deve ser informada da sua maior morbidade para decidir se prefere deslocar-se para fazer uma biópsia percutânea. 5. Em casos de microcalcificações que sejam demonstradas em uma ultrassonografia de revisão, preferir a biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia (A, por analogia a nódulos sólidos).	Hoffman_31.indd 804 03/10/13 17:13805atingir tamanho considerável antes do que as pacientes desen-volvam sintomas. Dispareunia comumente é a primeira queixa. O aumento da glândula de Bartholin em paciente com mais de 40 anos de idade e a ocorrência de cistos ou absces-sos recorrentes indicam biópsia ou excisão (Seção 41-20, p. 1.066). De forma semelhante, todas as massas sólidas devem ser submetidas à aspiração com agulha fina ou biópsia para estabelecer o diagnóstico definitivo. --- Ga s t r os qu is eA gastrosquise, um defeito congênito da parede abdominal (prevalência de um em 2.000) (Fig. 11-19),resulta de um defeito lateral ao plano mediano da parede abdominal. O defeito linear permite a extrusão dasvísceras abdominal sem envolver o cordão umbilical. As vísceras se protraem na cavidade amniótica e sãobanhadas pelo líquido amniótico. O termo gastrosquise, que signiﬁca, literalmente, “estômago dividido ouaberto”, é um equívoco, pois é a parede abdominal anterior, não o estômago, que está dividida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Exame ecográfico• Avaliação detalhada da anatomia fetal em especial do trato di-gestivo superior (bolha gástrica). A ausência do estômago ou o estômago pequeno pode ser sugestivo de atresia de esôfago. A imagem da dupla bolha gástrica pode ser sugestiva de atresia ou estenose duodenal, e a dilatação intestinal, de uma possível obstrução intestinal. • Avaliação do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média para descartar a presença de anemia fetal. --- 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético). 4. Para microcalcificações, considerar que a biópsia vacuoassisti -da tem menores taxas de subestimativa que a biópsia de frag -mento (A) e, possivelmente, apresente menos taxa de erros de amostragem (C). Ambas as técnicas percutâneas exigem orientação por estereotaxia. Não havendo disponibilidade, a cirurgia sob localização pré-operatória é uma alternativa se -gura para obtenção de material (A). A paciente, porém, deve ser informada da sua maior morbidade para decidir se prefere deslocar-se para fazer uma biópsia percutânea. 5. Em casos de microcalcificações que sejam demonstradas em uma ultrassonografia de revisão, preferir a biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia (A, por analogia a nódulos sólidos).	Hoffman_31.indd 804 03/10/13 17:13805atingir tamanho considerável antes do que as pacientes desen-volvam sintomas. Dispareunia comumente é a primeira queixa. O aumento da glândula de Bartholin em paciente com mais de 40 anos de idade e a ocorrência de cistos ou absces-sos recorrentes indicam biópsia ou excisão (Seção 41-20, p. 1.066). De forma semelhante, todas as massas sólidas devem ser submetidas à aspiração com agulha fina ou biópsia para estabelecer o diagnóstico definitivo. --- Ga s t r os qu is eA gastrosquise, um defeito congênito da parede abdominal (prevalência de um em 2.000) (Fig. 11-19),resulta de um defeito lateral ao plano mediano da parede abdominal. O defeito linear permite a extrusão dasvísceras abdominal sem envolver o cordão umbilical. As vísceras se protraem na cavidade amniótica e sãobanhadas pelo líquido amniótico. O termo gastrosquise, que signiﬁca, literalmente, “estômago dividido ouaberto”, é um equívoco, pois é a parede abdominal anterior, não o estômago, que está dividida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Exame ecográfico• Avaliação detalhada da anatomia fetal em especial do trato di-gestivo superior (bolha gástrica). A ausência do estômago ou o estômago pequeno pode ser sugestivo de atresia de esôfago. A imagem da dupla bolha gástrica pode ser sugestiva de atresia ou estenose duodenal, e a dilatação intestinal, de uma possível obstrução intestinal. • Avaliação do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média para descartar a presença de anemia fetal. --- 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético). 4. Para microcalcificações, considerar que a biópsia vacuoassisti -da tem menores taxas de subestimativa que a biópsia de frag -mento (A) e, possivelmente, apresente menos taxa de erros de amostragem (C). Ambas as técnicas percutâneas exigem orientação por estereotaxia. Não havendo disponibilidade, a cirurgia sob localização pré-operatória é uma alternativa se -gura para obtenção de material (A). A paciente, porém, deve ser informada da sua maior morbidade para decidir se prefere deslocar-se para fazer uma biópsia percutânea. 5. Em casos de microcalcificações que sejam demonstradas em uma ultrassonografia de revisão, preferir a biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia (A, por analogia a nódulos sólidos).	Hoffman_31.indd 804 03/10/13 17:13805atingir tamanho considerável antes do que as pacientes desen-volvam sintomas. Dispareunia comumente é a primeira queixa. O aumento da glândula de Bartholin em paciente com mais de 40 anos de idade e a ocorrência de cistos ou absces-sos recorrentes indicam biópsia ou excisão (Seção 41-20, p. 1.066). De forma semelhante, todas as massas sólidas devem ser submetidas à aspiração com agulha fina ou biópsia para estabelecer o diagnóstico definitivo. --- Ga s t r os qu is eA gastrosquise, um defeito congênito da parede abdominal (prevalência de um em 2.000) (Fig. 11-19),resulta de um defeito lateral ao plano mediano da parede abdominal. O defeito linear permite a extrusão dasvísceras abdominal sem envolver o cordão umbilical. As vísceras se protraem na cavidade amniótica e sãobanhadas pelo líquido amniótico. O termo gastrosquise, que signiﬁca, literalmente, “estômago dividido ouaberto”, é um equívoco, pois é a parede abdominal anterior, não o estômago, que está dividida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Exame ecográfico• Avaliação detalhada da anatomia fetal em especial do trato di-gestivo superior (bolha gástrica). A ausência do estômago ou o estômago pequeno pode ser sugestivo de atresia de esôfago. A imagem da dupla bolha gástrica pode ser sugestiva de atresia ou estenose duodenal, e a dilatação intestinal, de uma possível obstrução intestinal. • Avaliação do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média para descartar a presença de anemia fetal. --- 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético). 4. Para microcalcificações, considerar que a biópsia vacuoassisti -da tem menores taxas de subestimativa que a biópsia de frag -mento (A) e, possivelmente, apresente menos taxa de erros de amostragem (C). Ambas as técnicas percutâneas exigem orientação por estereotaxia. Não havendo disponibilidade, a cirurgia sob localização pré-operatória é uma alternativa se -gura para obtenção de material (A). A paciente, porém, deve ser informada da sua maior morbidade para decidir se prefere deslocar-se para fazer uma biópsia percutânea. 5. Em casos de microcalcificações que sejam demonstradas em uma ultrassonografia de revisão, preferir a biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia (A, por analogia a nódulos sólidos).	Hoffman_31.indd 804 03/10/13 17:13805atingir tamanho considerável antes do que as pacientes desen-volvam sintomas. Dispareunia comumente é a primeira queixa. O aumento da glândula de Bartholin em paciente com mais de 40 anos de idade e a ocorrência de cistos ou absces-sos recorrentes indicam biópsia ou excisão (Seção 41-20, p. 1.066). De forma semelhante, todas as massas sólidas devem ser submetidas à aspiração com agulha fina ou biópsia para estabelecer o diagnóstico definitivo. --- Ga s t r os qu is eA gastrosquise, um defeito congênito da parede abdominal (prevalência de um em 2.000) (Fig. 11-19),resulta de um defeito lateral ao plano mediano da parede abdominal. O defeito linear permite a extrusão dasvísceras abdominal sem envolver o cordão umbilical. As vísceras se protraem na cavidade amniótica e sãobanhadas pelo líquido amniótico. O termo gastrosquise, que signiﬁca, literalmente, “estômago dividido ouaberto”, é um equívoco, pois é a parede abdominal anterior, não o estômago, que está dividida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Exame ecográfico• Avaliação detalhada da anatomia fetal em especial do trato di-gestivo superior (bolha gástrica). A ausência do estômago ou o estômago pequeno pode ser sugestivo de atresia de esôfago. A imagem da dupla bolha gástrica pode ser sugestiva de atresia ou estenose duodenal, e a dilatação intestinal, de uma possível obstrução intestinal. • Avaliação do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média para descartar a presença de anemia fetal. --- 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético). 4. Para microcalcificações, considerar que a biópsia vacuoassisti -da tem menores taxas de subestimativa que a biópsia de frag -mento (A) e, possivelmente, apresente menos taxa de erros de amostragem (C). Ambas as técnicas percutâneas exigem orientação por estereotaxia. Não havendo disponibilidade, a cirurgia sob localização pré-operatória é uma alternativa se -gura para obtenção de material (A). A paciente, porém, deve ser informada da sua maior morbidade para decidir se prefere deslocar-se para fazer uma biópsia percutânea. 5. Em casos de microcalcificações que sejam demonstradas em uma ultrassonografia de revisão, preferir a biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia (A, por analogia a nódulos sólidos).	Hoffman_31.indd 804 03/10/13 17:13805atingir tamanho considerável antes do que as pacientes desen-volvam sintomas. Dispareunia comumente é a primeira queixa. O aumento da glândula de Bartholin em paciente com mais de 40 anos de idade e a ocorrência de cistos ou absces-sos recorrentes indicam biópsia ou excisão (Seção 41-20, p. 1.066). De forma semelhante, todas as massas sólidas devem ser submetidas à aspiração com agulha fina ou biópsia para estabelecer o diagnóstico definitivo. --- Ga s t r os qu is eA gastrosquise, um defeito congênito da parede abdominal (prevalência de um em 2.000) (Fig. 11-19),resulta de um defeito lateral ao plano mediano da parede abdominal. O defeito linear permite a extrusão dasvísceras abdominal sem envolver o cordão umbilical. As vísceras se protraem na cavidade amniótica e sãobanhadas pelo líquido amniótico. O termo gastrosquise, que signiﬁca, literalmente, “estômago dividido ouaberto”, é um equívoco, pois é a parede abdominal anterior, não o estômago, que está dividida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- Exame ecográfico• Avaliação detalhada da anatomia fetal em especial do trato di-gestivo superior (bolha gástrica). A ausência do estômago ou o estômago pequeno pode ser sugestivo de atresia de esôfago. A imagem da dupla bolha gástrica pode ser sugestiva de atresia ou estenose duodenal, e a dilatação intestinal, de uma possível obstrução intestinal. • Avaliação do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média para descartar a presença de anemia fetal. --- 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético). 4. Para microcalcificações, considerar que a biópsia vacuoassisti -da tem menores taxas de subestimativa que a biópsia de frag -mento (A) e, possivelmente, apresente menos taxa de erros de amostragem (C). Ambas as técnicas percutâneas exigem orientação por estereotaxia. Não havendo disponibilidade, a cirurgia sob localização pré-operatória é uma alternativa se -gura para obtenção de material (A). A paciente, porém, deve ser informada da sua maior morbidade para decidir se prefere deslocar-se para fazer uma biópsia percutânea. 5. Em casos de microcalcificações que sejam demonstradas em uma ultrassonografia de revisão, preferir a biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia (A, por analogia a nódulos sólidos).
19,114	estou grávida e desde antes venho fazendo uso do citalopram de mgele é um remédio que pode ser utilizado	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasnunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico principalmente na gravidez e amamentação evite a automedicação siga a prescrição do seu médicofaça o prénatal corretamente use o ácido fólicomantenha o citalopram e discuta a permanência desta medicação durante a gravidez com o seu médicoa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- ✹ Que porcentagem de defeitos congênitos é causada por medicamentos, compostos químicos ambientais eagentes infecciosos?✹ Por que pode ser difícil para o médico atribuir os defeitos congênitos especíﬁcos a medicamentos especíﬁcos?✹ O que as gestantes devem saber sobre o uso de medicamentos durante a gravidez?Caso 20–2Durante um exame pélvico, uma mulher 41 anos de idade descobriu que estava grávida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 42 de 44 29/04/2016 12:48Mulheres desta idade apresentam maior risco de terem fetos com defeitos congênitos?✹ Se uma mulher de 41 anos de idade engravidar, que exames diagnósticos pré-natais provavelmente serãorealizados?✹ Que anormalidade genética pode ser detectada?Caso 20–3Uma gestante perguntou a seu médico se algum fármaco era considerado seguro no início da gravidez. ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. --- 13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença. --- Cefalosporinas de primeira geração, penicilinas, clindamicina ou sulfametoxazol/trimetoprima são utilizados por 1 a 2 semanas,por via oral.	••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- ✹ Que porcentagem de defeitos congênitos é causada por medicamentos, compostos químicos ambientais eagentes infecciosos?✹ Por que pode ser difícil para o médico atribuir os defeitos congênitos especíﬁcos a medicamentos especíﬁcos?✹ O que as gestantes devem saber sobre o uso de medicamentos durante a gravidez?Caso 20–2Durante um exame pélvico, uma mulher 41 anos de idade descobriu que estava grávida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 42 de 44 29/04/2016 12:48Mulheres desta idade apresentam maior risco de terem fetos com defeitos congênitos?✹ Se uma mulher de 41 anos de idade engravidar, que exames diagnósticos pré-natais provavelmente serãorealizados?✹ Que anormalidade genética pode ser detectada?Caso 20–3Uma gestante perguntou a seu médico se algum fármaco era considerado seguro no início da gravidez. ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. --- 13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- Os dados referentes à utilização dos IMAOs durante a gestação e a lactação sãolimitados, e há relatos de aumento das taxas de malformações associados ao uso da Além disso, devido ao risco de crises hipertensivas, há a necessidadede restrições dietéticas e de determinados medicamentos comumente utilizados nagestação (p. ex., medicamentos tocolíticos para prevenir partos prematuros). 6 Pacientesem uso de IMAOs que estão grávidas ou que desejam engravidar devem ter suamedicação trocada para outro antidepressivo mais seguro. EM RESUMORecomendações atuais para o uso de antidepressivos durante a gravidez e a lactaçãoincluem avaliar a gravidade dos sintomas e a opção terapêutica da paciente. Pacientescom depressão de intensidade leve a moderada deveriam ser tratadas preferencialmentecom abordagens psicoterápicas ou de neuroestimulação superficial. --- Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença.	••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Qual anti-inflamatório é indicado para gestante e lactante? “Estou grávida de 24 semanas e ainda amamento um bebê, mas estou com muita dor de cabeça e não sei se posso tomar o ibuprofeno que eu costumava usar. Qual anti-inflamatório é indicado para gestante e lactante?” Nenhum anti-inflamatório não esteroide é indicado para gestantes, especialmente no 3º trimestre, devido ao risco de problemas cardíacos no bebê, mas alguns, como ibuprofeno ou diclofenaco, podem ser usados por lactantes, desde que com a orientação médica. Alguns anti-inflamatórios não esteroides que são considerados seguros para lactantes incluem: Ibuprofeno; Cetoprofeno; Diclofenaco; Celecoxib; Piroxicam; Cetorolaco. No entanto, antes de usar qualquer medicamento, especialmente em caso de gravidez e/ou amamentação, deve-se consultar um médico devido aos riscos para saúde do bebê. Confira os principais remédios que a grávida não deve tomar. --- Remédios que causam aborto (e a grávida não deve tomar) O uso de medicamentos durante a gravidez deve ser sempre feito apenas com orientação de um obstetra, já que a maior parte dos remédios tem potencial para causar problemas na gestação e, até, resultar em um aborto. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Medicamentos como talidomida, atorvastatina ou isotretinoína são completamente contraindicados durante a gravidez porque podem causar danos ou malformações no feto que pode nascer com deficiências graves ou causar aborto. No entanto, quando o aborto é permitido legalmente, como nos casos de violação sexual ou quando a gestação coloca a vida da mulher em risco, por exemplo, o misoprostol é o medicamento mais utilizado pelos médicos em hospitais. Este medicamento não pode ser comercializado nas farmácias, sendo restrito somente aos hospitais. Remédios que não devem ser usados na gravidez Os remédios que podem provocar o aborto ou danos e malformações fetais e por isso não podem ser usados durante a gravidez são: Remédio Para que serve Misoprostol É usado no hospital para interromper a gravidez em gestações que estão perto das 40 semanas ou para induzir o parto antes de 30 semanas quando o feto está morto, em caso de aborto legal. Misoprostol + diclofenaco É indicado para o tratamento da dor e do inchaço nas articulações causados pela artrite reumatoide ou osteoartrose. Mifepristona É usado no hospital para interromper a gravidez, em caso de aborto legal. Isotretinoína É indicado para o tratamento da acne grave. Atorvastatina É usado para o tratamento do colesterol alto. Iodo radioativo É usado para o tratamento do câncer da tireóide e como contraste em exames de cintilografia para detectar células cancerosas da tireoide. Talidomida É usado para tratamento da lepra, lúpus eritematoso, mieloma múltiplo ou doença do enxerto contra o hospedeiro. Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para ter mais orientações sobre os remédios que não devem ser usados na gravidez: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Outros medicamentos que são potencialmente abortivos e que só podem ser usados sob indicação médica quando seus benefícios superam o risco de aborto são amitriptilina, fenobarbital, ácido valpróico, cortisona, metadona, doxorrubicina, enalapril e outros que tenham risco D ou X indicados dessa forma na bula de tais medicamentos. Veja os sintomas que podem indicar um aborto. Além disso, sempre que possível, deve-se evitar o uso de chás durante a gravidez, especialmente quando utilizados sem orientação médica, pois não existem estudos que confirmem sua segurança durante a gestação. No entanto, alguns chás como alcaçuz, borragem ou salsinha são totalmente contraindicados pois existem comprovações científicas de que podem causar aborto ou mal-formações no feto. Confira uma lista mais completa de chás que não deve ser usados durante a gravidez. Quando o aborto é permitido O aborto permitido no Brasil deve ser realizado pelo médico dentro de um Hospital, sendo legal apenas quando uma das seguintes condições está presente: Gestação devido a violação sexual; Gestação que coloca em risco a vida da mãe, sendo o aborto a única forma de salvar a vida da gestante; Quando o feto possui uma malformação fetal incompatível com a vida após o nascimento, como a anencefalia. Assim, para que a mulher possa recorrer ao aborto por alguma destas situações é necessário que autorize o aborto ou no caso de menores de 18 anos, o responsável pela criança deve autorizar o procedimento. No caso de mulheres que por algum motivo esteja inconsciente ou impossibilitada de autorizar o procedimento, o aborto pode ser realizado pelo médico caso a vida da mulher esteja em risco. --- ✹ Que porcentagem de defeitos congênitos é causada por medicamentos, compostos químicos ambientais eagentes infecciosos?✹ Por que pode ser difícil para o médico atribuir os defeitos congênitos especíﬁcos a medicamentos especíﬁcos?✹ O que as gestantes devem saber sobre o uso de medicamentos durante a gravidez?Caso 20–2Durante um exame pélvico, uma mulher 41 anos de idade descobriu que estava grávida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 42 de 44 29/04/2016 12:48Mulheres desta idade apresentam maior risco de terem fetos com defeitos congênitos?✹ Se uma mulher de 41 anos de idade engravidar, que exames diagnósticos pré-natais provavelmente serãorealizados?✹ Que anormalidade genética pode ser detectada?Caso 20–3Uma gestante perguntou a seu médico se algum fármaco era considerado seguro no início da gravidez. ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. --- 13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana).	••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Qual anti-inflamatório é indicado para gestante e lactante? “Estou grávida de 24 semanas e ainda amamento um bebê, mas estou com muita dor de cabeça e não sei se posso tomar o ibuprofeno que eu costumava usar. Qual anti-inflamatório é indicado para gestante e lactante?” Nenhum anti-inflamatório não esteroide é indicado para gestantes, especialmente no 3º trimestre, devido ao risco de problemas cardíacos no bebê, mas alguns, como ibuprofeno ou diclofenaco, podem ser usados por lactantes, desde que com a orientação médica. Alguns anti-inflamatórios não esteroides que são considerados seguros para lactantes incluem: Ibuprofeno; Cetoprofeno; Diclofenaco; Celecoxib; Piroxicam; Cetorolaco. No entanto, antes de usar qualquer medicamento, especialmente em caso de gravidez e/ou amamentação, deve-se consultar um médico devido aos riscos para saúde do bebê. Confira os principais remédios que a grávida não deve tomar. --- Remédios que causam aborto (e a grávida não deve tomar) O uso de medicamentos durante a gravidez deve ser sempre feito apenas com orientação de um obstetra, já que a maior parte dos remédios tem potencial para causar problemas na gestação e, até, resultar em um aborto. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Medicamentos como talidomida, atorvastatina ou isotretinoína são completamente contraindicados durante a gravidez porque podem causar danos ou malformações no feto que pode nascer com deficiências graves ou causar aborto. No entanto, quando o aborto é permitido legalmente, como nos casos de violação sexual ou quando a gestação coloca a vida da mulher em risco, por exemplo, o misoprostol é o medicamento mais utilizado pelos médicos em hospitais. Este medicamento não pode ser comercializado nas farmácias, sendo restrito somente aos hospitais. Remédios que não devem ser usados na gravidez Os remédios que podem provocar o aborto ou danos e malformações fetais e por isso não podem ser usados durante a gravidez são: Remédio Para que serve Misoprostol É usado no hospital para interromper a gravidez em gestações que estão perto das 40 semanas ou para induzir o parto antes de 30 semanas quando o feto está morto, em caso de aborto legal. Misoprostol + diclofenaco É indicado para o tratamento da dor e do inchaço nas articulações causados pela artrite reumatoide ou osteoartrose. Mifepristona É usado no hospital para interromper a gravidez, em caso de aborto legal. Isotretinoína É indicado para o tratamento da acne grave. Atorvastatina É usado para o tratamento do colesterol alto. Iodo radioativo É usado para o tratamento do câncer da tireóide e como contraste em exames de cintilografia para detectar células cancerosas da tireoide. Talidomida É usado para tratamento da lepra, lúpus eritematoso, mieloma múltiplo ou doença do enxerto contra o hospedeiro. Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para ter mais orientações sobre os remédios que não devem ser usados na gravidez: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Outros medicamentos que são potencialmente abortivos e que só podem ser usados sob indicação médica quando seus benefícios superam o risco de aborto são amitriptilina, fenobarbital, ácido valpróico, cortisona, metadona, doxorrubicina, enalapril e outros que tenham risco D ou X indicados dessa forma na bula de tais medicamentos. Veja os sintomas que podem indicar um aborto. Além disso, sempre que possível, deve-se evitar o uso de chás durante a gravidez, especialmente quando utilizados sem orientação médica, pois não existem estudos que confirmem sua segurança durante a gestação. No entanto, alguns chás como alcaçuz, borragem ou salsinha são totalmente contraindicados pois existem comprovações científicas de que podem causar aborto ou mal-formações no feto. Confira uma lista mais completa de chás que não deve ser usados durante a gravidez. Quando o aborto é permitido O aborto permitido no Brasil deve ser realizado pelo médico dentro de um Hospital, sendo legal apenas quando uma das seguintes condições está presente: Gestação devido a violação sexual; Gestação que coloca em risco a vida da mãe, sendo o aborto a única forma de salvar a vida da gestante; Quando o feto possui uma malformação fetal incompatível com a vida após o nascimento, como a anencefalia. Assim, para que a mulher possa recorrer ao aborto por alguma destas situações é necessário que autorize o aborto ou no caso de menores de 18 anos, o responsável pela criança deve autorizar o procedimento. No caso de mulheres que por algum motivo esteja inconsciente ou impossibilitada de autorizar o procedimento, o aborto pode ser realizado pelo médico caso a vida da mulher esteja em risco. --- ✹ Que porcentagem de defeitos congênitos é causada por medicamentos, compostos químicos ambientais eagentes infecciosos?✹ Por que pode ser difícil para o médico atribuir os defeitos congênitos especíﬁcos a medicamentos especíﬁcos?✹ O que as gestantes devem saber sobre o uso de medicamentos durante a gravidez?Caso 20–2Durante um exame pélvico, uma mulher 41 anos de idade descobriu que estava grávida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 42 de 44 29/04/2016 12:48Mulheres desta idade apresentam maior risco de terem fetos com defeitos congênitos?✹ Se uma mulher de 41 anos de idade engravidar, que exames diagnósticos pré-natais provavelmente serãorealizados?✹ Que anormalidade genética pode ser detectada?Caso 20–3Uma gestante perguntou a seu médico se algum fármaco era considerado seguro no início da gravidez. ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. --- 13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana).	••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- ✹ Que porcentagem de defeitos congênitos é causada por medicamentos, compostos químicos ambientais eagentes infecciosos?✹ Por que pode ser difícil para o médico atribuir os defeitos congênitos especíﬁcos a medicamentos especíﬁcos?✹ O que as gestantes devem saber sobre o uso de medicamentos durante a gravidez?Caso 20–2Durante um exame pélvico, uma mulher 41 anos de idade descobriu que estava grávida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 42 de 44 29/04/2016 12:48Mulheres desta idade apresentam maior risco de terem fetos com defeitos congênitos?✹ Se uma mulher de 41 anos de idade engravidar, que exames diagnósticos pré-natais provavelmente serãorealizados?✹ Que anormalidade genética pode ser detectada?Caso 20–3Uma gestante perguntou a seu médico se algum fármaco era considerado seguro no início da gravidez. ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. --- 13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença. --- Cefalosporinas de primeira geração, penicilinas, clindamicina ou sulfametoxazol/trimetoprima são utilizados por 1 a 2 semanas,por via oral.	••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- ✹ Que porcentagem de defeitos congênitos é causada por medicamentos, compostos químicos ambientais eagentes infecciosos?✹ Por que pode ser difícil para o médico atribuir os defeitos congênitos especíﬁcos a medicamentos especíﬁcos?✹ O que as gestantes devem saber sobre o uso de medicamentos durante a gravidez?Caso 20–2Durante um exame pélvico, uma mulher 41 anos de idade descobriu que estava grávida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 42 de 44 29/04/2016 12:48Mulheres desta idade apresentam maior risco de terem fetos com defeitos congênitos?✹ Se uma mulher de 41 anos de idade engravidar, que exames diagnósticos pré-natais provavelmente serãorealizados?✹ Que anormalidade genética pode ser detectada?Caso 20–3Uma gestante perguntou a seu médico se algum fármaco era considerado seguro no início da gravidez. ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. --- 13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença. --- Cefalosporinas de primeira geração, penicilinas, clindamicina ou sulfametoxazol/trimetoprima são utilizados por 1 a 2 semanas,por via oral.	••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- ✹ Que porcentagem de defeitos congênitos é causada por medicamentos, compostos químicos ambientais eagentes infecciosos?✹ Por que pode ser difícil para o médico atribuir os defeitos congênitos especíﬁcos a medicamentos especíﬁcos?✹ O que as gestantes devem saber sobre o uso de medicamentos durante a gravidez?Caso 20–2Durante um exame pélvico, uma mulher 41 anos de idade descobriu que estava grávida. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 42 de 44 29/04/2016 12:48Mulheres desta idade apresentam maior risco de terem fetos com defeitos congênitos?✹ Se uma mulher de 41 anos de idade engravidar, que exames diagnósticos pré-natais provavelmente serãorealizados?✹ Que anormalidade genética pode ser detectada?Caso 20–3Uma gestante perguntou a seu médico se algum fármaco era considerado seguro no início da gravidez. ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. --- 13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença. --- Cefalosporinas de primeira geração, penicilinas, clindamicina ou sulfametoxazol/trimetoprima são utilizados por 1 a 2 semanas,por via oral.	Tratamento com medicamentos:• Pacientes com sintomas neurológicos: anticon-vulsivante sulfato de magnésio: 1,0 grama/hora por via endovenosa contínua, até 24h após inter -rupção da gestação. • Anti-hipertensivor: caso pressão arterial diastólica acima de 110mmHg: hidralazina 5 a 10mg, endo-venoso a cada 20minutos, com monitorização da pressão arterial. Após controle pressórico iniciar Nifedipina: 30 a 60mg/dia por via oral (BID). No pós-parto o uso de bloqueadores dos receptores da enzima ECA é possível (Omezartana). © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- Tratamento: O objetivo é manter níveis pressóricos abaixo de 160X110mmHg, atingir 34 semanas de gestação e in-terromper a gravidez. • internação• repouso em decúbito lateral;• controle da diurese de 4/4 horas, com balanço hí-drico e peso diário • pressão arterial de 2/2 horas• medicação anti-hipertensiva:– Opção 1: nifedipina: 10mg de 8/8 horas, até dose máxima de 60 mg/dia– Opção 2: pindolol (Visken) até 20 mg/dia, em duas tomadas– Opção 3: associação nifedipina e pindololPré-eclâmpsia Diagnóstico e CondutaForma leveCaracterização: • Elevação da pressão arterial materna acima de 140X90mmHg, após a 20a semana de gestação, em mulher previamente normotensa, acompa -nhada de proteinúria: valor acima de 300mg/dia em urina de 24h ou pelo menos + na qualitativa em amostra única. • Na gestante previamente hipertensa: aumento súbito na pressão arterial ou proteinúria, após 20 semanas de gestação. • Ausência de sintomas neurogênicos: escotomas, cefaleia, dor epigástrica e outros.	Tratamento com medicamentos:• Pacientes com sintomas neurológicos: anticon-vulsivante sulfato de magnésio: 1,0 grama/hora por via endovenosa contínua, até 24h após inter -rupção da gestação. • Anti-hipertensivor: caso pressão arterial diastólica acima de 110mmHg: hidralazina 5 a 10mg, endo-venoso a cada 20minutos, com monitorização da pressão arterial. Após controle pressórico iniciar Nifedipina: 30 a 60mg/dia por via oral (BID). No pós-parto o uso de bloqueadores dos receptores da enzima ECA é possível (Omezartana). © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17. --- TABELA 1 ► SEGURANÇA DO USO DE PSICOFÁRMACOS NA GESTAÇÃO E NALACTAÇÃOMEDICAMENTOPRIMEIRO TRIMESTRE DA GRAVIDEZPERÍODO NEONATALLACTAÇÃO30AntidepressivosISRSsCitalopram+++++Escitalopram+++++Fluoxetina++++++Fluvoxamina+++Paroxetina+++++++Sertralina+++++++ADTs+++++++Outros antidepressivos++Desvenlafaxina++++Duloxetina+++Mirtazapina++-Nefazodona++-Trazodona+++Venlafaxina++++IMAOs---Estabilizadores do humorAVP--++Carbamazepina--++Lítio++++-Outros anticonvulsivantesGabapentina-++Lamotrigina-++Oxcarbazepina-++Pregabalina---Topiramato---BZDsAlprazolam+++Bromazepam---Clonazepam---Diazepam---Lorazepam+++Midazolam-++Zolpidem--++Zopiclona++++APTsClorpromazina++++++Flufenazina++-Haloperidol++++++++Levomepromazina+++Sulpirida++-+-Tioridazina---APAsAripiprazol+--Clozapina++--Olanzapina++++++Quetiapina+++Risperidona++++++Ziprasidona---PsicoestimulantesAtomoxetina--SRMetilfenidato++++++++++ = Estudos controlados asseguram o uso. +++ = Estudos de caso asseguram o uso. ++ = Relatos de caso asseguram o uso. + =Poucos relatos de caso asseguram o uso. – = Uso deve ser evitado, evidências de dano. SR = Sem referências. --- Em caso de overdose, não há antídoto específico. Deve-se manter a viabilidade dasvias aéreas, assegurando oxigenação e ventilação adequadas. Realizar uma lavagemgástrica após a ingestão, assim que possível. Recomenda-se monitorar os sinaiscardíacos e vitais, bem como realizar as medidas de suporte gerais. a malformações congênitas, há carência de estudos em populações clínicas. Uma revisão recente sugeriu que o escitalopram pode ser considerado uma escolharelativamente segura durante a gestação. 10 A ocorrência de malformações congênitasocorreu dentro do que seria esperado em mulheres sem exposição a medicamentosdurante a gravidez. Assim como outros ISRSs, o uso de escitalopram na gestação estáassociado a complicações perinatais, como baixo peso ao nascer e maior taxa deabortamentos. Os riscos e benefícios para o feto devem ser avaliados cuidadosamenteantes do uso. Categoria C da FDA. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional.	Tratamento com medicamentos:• Pacientes com sintomas neurológicos: anticon-vulsivante sulfato de magnésio: 1,0 grama/hora por via endovenosa contínua, até 24h após inter -rupção da gestação. • Anti-hipertensivor: caso pressão arterial diastólica acima de 110mmHg: hidralazina 5 a 10mg, endo-venoso a cada 20minutos, com monitorização da pressão arterial. Após controle pressórico iniciar Nifedipina: 30 a 60mg/dia por via oral (BID). No pós-parto o uso de bloqueadores dos receptores da enzima ECA é possível (Omezartana). © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- Tratamento: O objetivo é manter níveis pressóricos abaixo de 160X110mmHg, atingir 34 semanas de gestação e in-terromper a gravidez. • internação• repouso em decúbito lateral;• controle da diurese de 4/4 horas, com balanço hí-drico e peso diário • pressão arterial de 2/2 horas• medicação anti-hipertensiva:– Opção 1: nifedipina: 10mg de 8/8 horas, até dose máxima de 60 mg/dia– Opção 2: pindolol (Visken) até 20 mg/dia, em duas tomadas– Opção 3: associação nifedipina e pindololPré-eclâmpsia Diagnóstico e CondutaForma leveCaracterização: • Elevação da pressão arterial materna acima de 140X90mmHg, após a 20a semana de gestação, em mulher previamente normotensa, acompa -nhada de proteinúria: valor acima de 300mg/dia em urina de 24h ou pelo menos + na qualitativa em amostra única. • Na gestante previamente hipertensa: aumento súbito na pressão arterial ou proteinúria, após 20 semanas de gestação. • Ausência de sintomas neurogênicos: escotomas, cefaleia, dor epigástrica e outros.	Tratamento com medicamentos:• Pacientes com sintomas neurológicos: anticon-vulsivante sulfato de magnésio: 1,0 grama/hora por via endovenosa contínua, até 24h após inter -rupção da gestação. • Anti-hipertensivor: caso pressão arterial diastólica acima de 110mmHg: hidralazina 5 a 10mg, endo-venoso a cada 20minutos, com monitorização da pressão arterial. Após controle pressórico iniciar Nifedipina: 30 a 60mg/dia por via oral (BID). No pós-parto o uso de bloqueadores dos receptores da enzima ECA é possível (Omezartana). © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- Tratamento: O objetivo é manter níveis pressóricos abaixo de 160X110mmHg, atingir 34 semanas de gestação e in-terromper a gravidez. • internação• repouso em decúbito lateral;• controle da diurese de 4/4 horas, com balanço hí-drico e peso diário • pressão arterial de 2/2 horas• medicação anti-hipertensiva:– Opção 1: nifedipina: 10mg de 8/8 horas, até dose máxima de 60 mg/dia– Opção 2: pindolol (Visken) até 20 mg/dia, em duas tomadas– Opção 3: associação nifedipina e pindololPré-eclâmpsia Diagnóstico e CondutaForma leveCaracterização: • Elevação da pressão arterial materna acima de 140X90mmHg, após a 20a semana de gestação, em mulher previamente normotensa, acompa -nhada de proteinúria: valor acima de 300mg/dia em urina de 24h ou pelo menos + na qualitativa em amostra única. • Na gestante previamente hipertensa: aumento súbito na pressão arterial ou proteinúria, após 20 semanas de gestação. • Ausência de sintomas neurogênicos: escotomas, cefaleia, dor epigástrica e outros.	Tratamento com medicamentos:• Pacientes com sintomas neurológicos: anticon-vulsivante sulfato de magnésio: 1,0 grama/hora por via endovenosa contínua, até 24h após inter -rupção da gestação. • Anti-hipertensivor: caso pressão arterial diastólica acima de 110mmHg: hidralazina 5 a 10mg, endo-venoso a cada 20minutos, com monitorização da pressão arterial. Após controle pressórico iniciar Nifedipina: 30 a 60mg/dia por via oral (BID). No pós-parto o uso de bloqueadores dos receptores da enzima ECA é possível (Omezartana). © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- Tratamento: O objetivo é manter níveis pressóricos abaixo de 160X110mmHg, atingir 34 semanas de gestação e in-terromper a gravidez. • internação• repouso em decúbito lateral;• controle da diurese de 4/4 horas, com balanço hí-drico e peso diário • pressão arterial de 2/2 horas• medicação anti-hipertensiva:– Opção 1: nifedipina: 10mg de 8/8 horas, até dose máxima de 60 mg/dia– Opção 2: pindolol (Visken) até 20 mg/dia, em duas tomadas– Opção 3: associação nifedipina e pindololPré-eclâmpsia Diagnóstico e CondutaForma leveCaracterização: • Elevação da pressão arterial materna acima de 140X90mmHg, após a 20a semana de gestação, em mulher previamente normotensa, acompa -nhada de proteinúria: valor acima de 300mg/dia em urina de 24h ou pelo menos + na qualitativa em amostra única. • Na gestante previamente hipertensa: aumento súbito na pressão arterial ou proteinúria, após 20 semanas de gestação. • Ausência de sintomas neurogênicos: escotomas, cefaleia, dor epigástrica e outros.	Tratamento com medicamentos:• Pacientes com sintomas neurológicos: anticon-vulsivante sulfato de magnésio: 1,0 grama/hora por via endovenosa contínua, até 24h após inter -rupção da gestação. • Anti-hipertensivor: caso pressão arterial diastólica acima de 110mmHg: hidralazina 5 a 10mg, endo-venoso a cada 20minutos, com monitorização da pressão arterial. Após controle pressórico iniciar Nifedipina: 30 a 60mg/dia por via oral (BID). No pós-parto o uso de bloqueadores dos receptores da enzima ECA é possível (Omezartana). © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- Tratamento: O objetivo é manter níveis pressóricos abaixo de 160X110mmHg, atingir 34 semanas de gestação e in-terromper a gravidez. • internação• repouso em decúbito lateral;• controle da diurese de 4/4 horas, com balanço hí-drico e peso diário • pressão arterial de 2/2 horas• medicação anti-hipertensiva:– Opção 1: nifedipina: 10mg de 8/8 horas, até dose máxima de 60 mg/dia– Opção 2: pindolol (Visken) até 20 mg/dia, em duas tomadas– Opção 3: associação nifedipina e pindololPré-eclâmpsia Diagnóstico e CondutaForma leveCaracterização: • Elevação da pressão arterial materna acima de 140X90mmHg, após a 20a semana de gestação, em mulher previamente normotensa, acompa -nhada de proteinúria: valor acima de 300mg/dia em urina de 24h ou pelo menos + na qualitativa em amostra única. • Na gestante previamente hipertensa: aumento súbito na pressão arterial ou proteinúria, após 20 semanas de gestação. • Ausência de sintomas neurogênicos: escotomas, cefaleia, dor epigástrica e outros.	Tratamento com medicamentos:• Pacientes com sintomas neurológicos: anticon-vulsivante sulfato de magnésio: 1,0 grama/hora por via endovenosa contínua, até 24h após inter -rupção da gestação. • Anti-hipertensivor: caso pressão arterial diastólica acima de 110mmHg: hidralazina 5 a 10mg, endo-venoso a cada 20minutos, com monitorização da pressão arterial. Após controle pressórico iniciar Nifedipina: 30 a 60mg/dia por via oral (BID). No pós-parto o uso de bloqueadores dos receptores da enzima ECA é possível (Omezartana). © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- Tratamento: O objetivo é manter níveis pressóricos abaixo de 160X110mmHg, atingir 34 semanas de gestação e in-terromper a gravidez. • internação• repouso em decúbito lateral;• controle da diurese de 4/4 horas, com balanço hí-drico e peso diário • pressão arterial de 2/2 horas• medicação anti-hipertensiva:– Opção 1: nifedipina: 10mg de 8/8 horas, até dose máxima de 60 mg/dia– Opção 2: pindolol (Visken) até 20 mg/dia, em duas tomadas– Opção 3: associação nifedipina e pindololPré-eclâmpsia Diagnóstico e CondutaForma leveCaracterização: • Elevação da pressão arterial materna acima de 140X90mmHg, após a 20a semana de gestação, em mulher previamente normotensa, acompa -nhada de proteinúria: valor acima de 300mg/dia em urina de 24h ou pelo menos + na qualitativa em amostra única. • Na gestante previamente hipertensa: aumento súbito na pressão arterial ou proteinúria, após 20 semanas de gestação. • Ausência de sintomas neurogênicos: escotomas, cefaleia, dor epigástrica e outros.
15,200	menstruei meses após o parto mas faz semana de atraso amamentação exclusiva pode acontecer o atraso mesmo depois da primeira menstruação	olá tudo bemdurante a amamentação exclusiva podem ocorrer algumas alterações do fluxo e do ciclo menstrual sim porém é necessário afastar outras causas de atraso menstrual inclusive uma nova gestação caso não esteja usando um método contraceptivo e esteja tendo relações sexuais te oriento buscar atendimento médicoespero ter te ajudado e estou à disposiçãote convidamos para uma consulta consulta ginecologia e obstetrícia rvocê pode reservar uma consulta através do site doctoralia clicando no botão agendar consulta	Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Gl Cl ca -c Gl u ... o 11. 100 75 50 25 O IL-___J----L_---L.,._...J...._..J..__.J..____J o 1 0 20 30 40 50 60 70 Semanas depois do parto FIGURA 30-5 Porcentagens cumulativas de mulheres que amamentavam e ovularam durante as primeiras 70 semanas depois do parto. (Dados segundo Campbell e Gray, 1993.) Amamentação e ovulação As mulheres que amamentam ovulam com menos frequência, quando comparadas com as que não amamentam, mas existem grandes variações. As que amamentam podem menstruar pela primeira va. já no segundo mês depois do parto ou demorar até 18 meses. Campbell e Gray (1993) analisaram diariamente amostras de urina para determinar a época da ovulação de 92 mulheres. Como se pode observar na Figura 30-5, a amamentação geralmente retarda o reinício da ovulação, ainda que, como já salientado, nem sempre impeça sua ocorrência. Outros resultados desse estudo foram os seguintes: 1. O reinício da ovulação geralmente era evidenciado pelo retorno do sangramento menstrual normal. 2. A amamentação por 15 min, 7 va.es por dia, retardava o reinício da ovulação. 3. A ovulação podia ocorrer sem sangramento. 4. O sangramento podia ocorrer sem ovulação. 5. O risco de engravidar para as mulheres que amamentavam era de cerca de 4% ao ano. CUIDADOS DOMICILIARES Relações sexuais Não existem recomendações baseadas em evidência quanto ao reinício das atividades sexuais depois do parto. Aparentemente, é recomendável ter bom senso. Depois de 2 semanas, o coito pode ser reiniciado conforme o desejo e o conforto. Barrett e colaboradores (2000) relataram que quase 90% entre 484 primíparas reiniciaram suas atividades sexuais até o sexto mês. Além disso, embora 65% tenham referido problemas, apenas 15% conversaram sobre isto com um profissional de saúde. As relações sexuais muito precoces podem ser desagradáveis ou até muito dolorosas em consequência da cicatrização parcial da episiotomia ou das lacerações. Além disso, o epitélio vagi nal é fino, e a lubrificação vaginal muito escassa depois da estimulação sexual, o que provavelmente se deve ao estado de hipoestrogenismo que ocorre depois do parto e persiste até o reinício da ovulação. Essa dificuldade pode ser particularmente problemática nas mulheres que amamentam e persistem no estado de hipoestrogen ismo por muitos meses depois do parto (Palmer e Liks, 2003; Wisniewski e Wilkinson, 1991). De forma a tratar esse problema, podem ser aplicadas pequenas quantidades de um creme de estrogênio tópico diariamente durante várias semanas nos tecidos vagi nais e vulvares. Além disso, podem ser utilizados lubrificantes vaginais durante o coito. Morbidade materna tardia Quando consideradas em conjunto, as morbidades maternas brandas e graves são surpreendentemente comuns nos meses subsequentes ao nascimento do bebê (MacArthur e cols., 1991). Em um estudo com 1.249 mães inglesas acompanhadas por até 18 meses, 3% necessitaram de reinternação hospitalar nas primeiras 8 semanas (Glazener e cols., 1995). Das referidas mães acompanhadas, 87% relataram problemas de saúde mais brandos durante as primeiras 8 semanas. Como se pode observar na Tabela 30-6, cerca de 75% continuaram a apresentar vários problemas por até 18 meses. Desse modo, embota os problemas relatados diminuam com o tempo, sua regressão é mais lenta do que getalmente se supõe. Outros estudos publicados por LydonRochelle (2001), McGovern (2006), Thompson (2002) e seus TABELA 30·6 Morbidade puerperal percentual relatada pelas mu lheres depois da alta hospitalar Morbidade Cerca de 8 semanas depois do parto 2 a 18 meses depois do parto Cansaço 59 54 Problemas com as mamas 36 20 Anemia 25 7 Dor lombar 24 20 Hemorroidas 23 15 Cefaléia 22 15 Humor choroso/depressão 21 17 Prisão de ventre 20 7 Deiscência das suturas 16 Secreção vag in ai 15 8 Outras• 2a7 1 a 8 Ao menos uma das anteriores 87 76 •consistem em sangramento anormal, incontinência ou infecção urinárias, dificuldade de urinar e hipertensão. Reproduzida do BJOG, Vol. 201, Número 4, CMA Glazener, M Abdalla, P Stroud, A Temppleton, IT Russell e S Naji, Postnatal maternal morbidity: Extent, causes, prevention and treatment, 282·287, com autorização do Royal College oi Obstetricians and Gynecologistsé comum e, ao menos historicamente, não era devidamente valorizada. Esses estudos sugerem maior atenção às necessidades das mulheres em seu período de convalescença depois do parto. Acompanhamento depois do parto Por ocasião da alta, as mulheres que não tiveram complicações podem reassumir a maior parte de suas atividades, como tomar banho, dirigir e cuidar das tarefàs domésticas. Jimenez e Newton (1979) tabularam as informações transculturais de 202 sociedades de diferentes regiões geográficas do mundo. Depois do nascimento, a maioria das sociedades não limita as atividades físicas, e cerca de 50% esperavam o retorno pleno às obrigações em 2 semanas. Tempos depois, Tulrnan e Fawcett (1988) relataram que apenas 50% das mães tinham recuperado seus níveis habituais de energia até a sexta semana depois do parto. As mulheres que fizeram partos vaginais possuíam chance 2 vezes maior de apresentar níveis normais de energia nessa ocasião, em comparação com as gestantes que fizeram cesariana. Em condições ideais, os cuidados e o atendimento às necessidades do bebê devem ser prestados pela mãe com ampla ajuda do pai. A American Academy of Pediatrics e o American College ofObstetricians and Gynecologists (2007) recomendaram uma consulta pós-parto entre a quarta e a sexta semanas, medida que se mostrou muito satisfàtória para detectar as anormalidades que ocorrem depois do puerpério imediato bem como para iniciar os métodos contraceptivos. Recentemente, os CDC (2007c) publicaram os resultados da análise do banco de dados do PRAMS (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System). Embora a adesão global às consultas do pós-parto fosse de 90% este índice variou de 65 a 90% entre as adolescentes, as mulheres indigentes ou de nível educacional baixo e as gestantes que não fizeram pré-natal. REFERÊNCIAS Ahdoor D, Van Nosrrand !Gvf, Nguyen NJ, et al.: The elfecr of roure of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in rbe posrparturn period. AmJ Obsrer Gynecol1 78:1116, 1998 Almeida OD Jr, Kiray DZ: Lacration suppression and puerperal fever. Am J Obsrer Gynecol 154:940, 1986 Alonso-Burgos A, Royo P, Diaz L, et a/.: Labor-relared sacra! and pubic &acrures. J Bone Joinr Surg 89:396, 2007 American Academy of Pediarrics, American College of Obsrerricians and Gynecologisrs: Guidelines for Perinatal Care, 6rb ed American Academy of Pediarrics, Elk Grove Village, !L; American College o f Obsrerricians and Gynecologisrs, Washingron, DC, 2007, pp 171, 242 American Academy o f Pediarrics, Work Group on Breasrfeeding. Breasrfeeding and rbe use ofhurnan milk. Pediarrics 100:1035, 1997 American College o f Obsterricians and Gynecologists: Postparturn hemorrhage. Practice Bullerin 76, October 2006 American College of Obsrerricians and Gynecologisrs Clinicai Review. Special Repore from ACOG. Breastfeeding: Marernal and inlànr aspects. 2007 Anderson WR, Davis J: Placenral site involution. Am J Obstet Gynecol 102:23, 1968 Andrew AC, Bulmer JN, Wells M, et a/.: Subinvolution of rbe ureroplacenral arteries in rbe human placenral bed. Hisroparbology 15:395, 1989 Andrews MC: Epirbelial changes in rbe puerperal fallopian rube. Am J Obsrer Gynecol 62:28, 1951 Baker JL, Gamborg M, Heirmann BL, et a/.: Breastfeeding reduces posrpartum weighr rerenrion. Am J Clin Nurr 88(6): 1543, 2008 Barbosa-Cesnik C, Schwar12 K, Foxman B: Lacration mastitis. JAMA 289: 1609, 2003 Barrerr G, Pendry E, Peacock J, et aL: Women's sexual healrh after childbirrb. BJOG 107:186,2000 O puerpério 659 Berrotto A, Gerli R, Fabierti G, et al.: Human breasr milk T lymphocyres display rbe phenorype and functional characrerisrics of memory T cells. Eur J lmmunol 20:1877, 1990 Bonuck KA, T rombley M, Freeman K, et aL: Randomized, conrrolled cria! o f a prenatal and posmaral lacrarion consulrant inrervention on durarion and inrensiry ofbreastfeeding up co 12 monrbs. Pediarrics 116:1413, 2005 Buhimschi CS, Buhimschi IA, Manlinow AM, et a/.: Myomerrial thickness during human labor and immediarely pose parrum. Am J Obsrer Gynecol 188:553, 2003 Campbell OMR, Gray RH: Characterisrics and dererminanrs of posrparrurn ovarian function in women in rbe Unired Srares. Am J Obsrer Gynecol 169:5 5, 1993 Cenrers for Disease Conrrol and Prevention: Recommendations for prevenrion and conrrol of heparitis C virus (HCV) infection and HCV-relared chronic disease. MMWR47:1, 1998 Cenrers for Disease Conrrol and Prevention: Commwtiry-associared merbicillinresisranr Staphy/ococcus aureus infection among healrby newborns-Chicago and Los Angeles Cowtry, 2004. MMWR 55:329, 2006 Cenrers for Disease Conrrol and Prevention: Pregnancy risk assessment moniroring system (PRAMS). htrp://www.cdc.gov/prams/ ModifiedJune 2007a Cenrers for Disease Conrrol and Prevenrion: Breasrfeeding rrends and updated nacional healrb objecrives for exclusive breastfeeding-Unired Srares, birrb years 2000-2004. MMWR 56:760, 2007b Cenrers for Disease Conrrol and Prevemion: Posrparrum care visits-11 srates and New York Ciry, 2004. MMWR 56:1312, 2007c Cenrers for Disease Conrrol and Prevenrion: Prevalence of self-reported postparrum depressive symptoms-17 srares, 2004-2005. MMWR 57:361, 2008 Chang D, Markman BS: Sponraneous resolurion of a pubic-symphysis diasrasis. N EnglJ Med 346:39, 2002 Chesley LC, Valenri C, Uichano L; Alrerations in body fluid comparrrnents and exchangeable sodiurn in early puerperium. Am J Obsrer Gynecol77:1054, 1959 Chiarelli P, Cockburn J: Promot:ing urinary conrinence in women afrer delivery: Randomised comrolled criai. BMJ 324:1241, 2002 Ching-Chwtg L, Shuenn-Dhy C, Ling-Hong T, et aL: Postparturn urinary rerenrion: Assessmem of contriburing facrors and long-term clinicai impacr. Aust N Z J Obsrer Gynaecol42:365, 2002 Chuang CK, Lin SP, Lee HC, et al: Free arnino acids in full-term and prererm human milk and infanr formula. J Pediarr Gasrroemerol Nurr 40:496, 2005 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breasr Cancer: Breasr cancer and breastfeeding: Collaborative reanalysis o f individual dara from 47 epidemiological studies in 30 counrries, including 50,302 women wirb breasr cancer and 96,973 women wirbout rbe disease. Lancer 360:187, 2002 Cravioro A, T ello A, V tllafun H, et al: Inhibirion o f localized adhesion o f enreroparbogenic Escherichia coli to HEp-2 cells by immwtoglobulin and oligosaccharide &actions ofhurnan colosrrurn and breasr milk. J Infecr Dis 163:1247, 1991 Culligan P, Hill S, Heir M: Ruprure of rbe symphysis pubis during vaginal delivery followed by rwo subsequent wteventful pregnancies. Obstet Gynecol 100:11 14, 2002 CWlningham FG: Screening for osreoporosis. N Engl J Med 353(18): 1975, 2005 Demers C, Denko C, David M, et al.: Gynaecological and obsrerric management of women wirb inherired bleeding disorders. J Obsrer Gynaecol Can 27:707, 2005 Demey HE, Haurekeete Ml, Buyraerr P, et a/.: Masriris and roxic shock syndrome. A case repore. Acra Obsrer Gynecol Scand 68:87, 1989 Friedman NJ and Zeiger RS: The role o f breasr-feeding in rbe development o f allergies and asrhma. J Allerg Clin lmmwtol 115:1238, 2005 Fujiwara Y, Endo S: A case of roxic shock syndrome secondary to masriris caused by methicillin-resisram Staphylococcus aureus. Kansenshogaku Zasshi 75:898, 200 I Funnell JW, Klawans AH, Corrrell TLC: The postparrum bladder. Am J Obsret Gynecol 67:1249, 1954 Gavin Nl, Gaynes BN, Lohr KN, et aL: Perinatal depression. A sysremaric review of prevalence and incidence. Obsrer Gynecol I 06: I 071, 2005 Glazener CM, Abdalla M, Srroud P, et ai.: Posmaral ma rema! morbidiry: Extent, causes, prevemion and rrearrnent. Br J Obstet Gynaecol102:282, 1995 Harris RE, Thomas VL, Hui GW: Posrpartum surveillance for urinary rract infecrion: Parients ar risk of developing pyelonephriris after carhererizarion. Sourb Med ] 70: 1273, 1977 Holdcrofr A, Snidvongs S, Cason A, et aL: Pain and urerine conrracrions during breasr feeding in rbe immediare posr-partum period increase with pariry. Pain 104:589, 2003 Hyrten F: The C linicai Physiology of rbe Puerperiurn. London, Farrand Press, 1995 Insrirute ofMedicine: Nurririon During Pregnancy. Washington, DC, Nacional Academy ofScience, 1990, p 202 !co S: Drug rberapy for breast-feeding women. N EnglJ Med 343:118, 2000 Jacobsen AF, Skjeldesrad FE, Sandser PM: lncidence and risk patrerns of venous rbromboembolism in pregnancy and puerperium-a register-based case-conrrol srudy. Am J Obsrer Gynecol 198:233, 2008parcum period: A cross-culcural scudy of202 sociecies. Am J Obscec Gynecol 135:171, 1979 Kanorra S, D'Angelo D, Phares TM, et aL: Challenges faced by new morhers in rhe early posc-parcum period: An analysis of commenc data &om rhe 2000 pregnancy risk assessmenr monitoring sysrem (PRAMS) survey. Macern Child Healrh J 11 (6):549, 2007 Kelly LS, Sheeder J, Srevens-Simon C: Why li ghming srrikes cwice: Posrparrum resumprion of sexual accivity during adolescence. J Pediarr Adolesc Gynecol 18:327, 2005 Kharrazi FD, Rodgers WB, Kennedy JG, et ai.: Parruririon-induced pelvic dislocarion: A repore offour cases. J Onhop Trauma 11:277, 1997 Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al: Invasive merhicillin-resisranr StaphyÚJcoccus aureus infecrions in rhe Uniced Srares. JAMA 298:1763, 2007 Kozhimannil KB, Pereira MA, Harlow BL: Associacion becween diabetes and perinatal depression arnong low-income morhers. JAMA 301 (8):842, 2009 Krarner MS, Aboud F, Mironova E, et al: Breasrfeeding and child cognüive developmenr: New evidence from a large randornized rrial. Arch Gen Psychiany 65(5):578, 2008 Kvisc LJ, Rydhsrroem H: Factors relaced to breasc abscess afrer delivery: A populacion-based srudy. BJOG 1 12:1070, 2005 Laibl VR, Sheffield JS, Robercs S, et ai.: Clinicai presenrarion of commwtityacquired merhicillin-resisranr Staphylocoet:US aureus in pregnancy. Obsrer Gynecol 106:461, 2005 Lee CY, Madrazo B, Drukker BH: Ulrrasonic evaluarion of rhe poscparcum urerus in rhe managemenc o f posrparcum bleeding. Obsrec Gynecol 58:227, 1981 Loukas M, Clarke P, Tubbs RS: Accessory breasrs: A hiscorical and currenr perspeccive. Am Surg 73 (5):525, 2007 Lydon-Rochelle MT, HoJe VL, Marrin DP: Delivery merhod and self-reporred posrpartum general healrh srarus arnong primiparous women. Paediarr Perinar Epidemia! 15:232, 2001 MacArrhur C, Gla:zener C, Wilson PD, et aL: Persisrenr urinary inconcinence and delivery mode history: Asix-year longitudinal scudy. Br J Obsrer Gynaecol 113:218,2006 MacArrhur C, Lewis M, Knox EG: Healrh afrer childbirrh. Br J Obscer Gynaecol 98:1193, 1991 Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC: Sporadic puerperal masricis-an infeccion rhac need nor incerrupr laccacion. JAMA 344: 1377, 1975 Marheson I, Aursnes I, Horgen M, et aL: Bacreriological findings and clinicai symproms in relacion to clinicai ourcome in puerperal masricis. Acra Obsrer Gynecol Scand 67:723, 1988 McCleary MJ: Epidermal growrh f.tccor: An imporranc consriruenr of human milk J Hum Lace 7:123, 1991 McGovern P, Dowd B, Gjerdingen D, et al: Posrpartum healrh of employed morhers 5 weeks afcer childbirrh. Ann Farn Med 4:159, 2006 McNeilly AS, Robinson ICA, Housron MJ, et aL: Release of oxycocin and prolaccin in response to suckling. BMJ (Clin Res Ed) 286:257, 1983 Merewood A, Mehca SD, Chamberlain LB, et aL: Breasrfeeding races in U .S. babyfriendly hospitais: Resulcs of a nacional survey. Pediacrics 1 16:628, 2005 Munk-Olsen T, Laursen TM, Mendelson T, et ai.: Risks and prediccors of read-mission for a mental disorder during rhe poscparcum period. Arch Gen Psychiarry 66(2): 189, 2009 Musselwhice KL, Paris P, Moore K, et al.: Use o f epidural anesrhesia and rhe risk of acure posrpartum urinary rerencion. Am J Obsrec Gynecol 196:472, 2007 Nduaci R, John G, Mbori-Hgacha D, et aL: Elfecr of breascfeeding and formula feeding on rransmission of HIV-1: A randomized clinicai rrial. JAMA 283:1 167, 2000 Newburg DS, Pecerson JA, Ruiz-Palacias GM, et aL: Role of human-milk laccadherin in prorecrion againsc symptomacic roravirus infecrion. Lancer 351:1160, 1998 O'Hara RJ, Dexcer SPL, FoxJN: Conservacive managemenr ofinfeccive mascicis and breasr abscesses afrer ulrrasonographic assessmenc. Br J Surg 83:1413, 1996 Olson CM, Scrawderman MS, Hinron PS, et ai.: Gescacional weighr gain and posrpartum bellavior associared wirh weighc change &om early pregnancy to 1 y posrparrum. Inr J Obes Relac Mecab Disord 27:117, 2003 Pallin DJ, Egan DJ, Pellerier AJ, et aL: Increased U.S. emergency deparrmenr visirs for skin and sofr rissue infecrions, and changes in anribioric choices, during rhe emergence o f commwtity-associared merhicillin-resisranr Staphylococcus aureus. Ann Emerg Med 51:291, 2008 Palmer AR, Likis FE: Lacrarional arrophic vaginiris. J M idwifety Womens Healrh 48:282, 2003 Perez A, Vela P, Masnick GS, et al.: Firsr ovularion afrer childbirrh: The effecc o f breasrfeeding. Am J Obsrer Gynecol 114:1041, 1972 Pisacane A, Conrinisio GI, Aldinucci M, et al: A conrrolled rrial of rhe lârher's role in breascfeeding promorion. Pediarrics 116:e494, 2005 Porcer JC: Proceedings: Hormonal regulacion ofbreasc developmenr and acrivity. J lnvesr Dermacol 63:85, 197 4 Reis RA, Baer JL, Arens RA, et aL: T raumaric separarion of rhe symphysis pu bis during sponraneous labor: With a clinicai and x-ray srudy of rhe normal symphysis pubis during pregnancy and rhe puerperium. Surg Gynecol Obsrer 55:336, 1932 Robson SC, Dunlop W, Hwuer S: Haemodynanlic changes during rhe early puerperium. BMJ (Oin Res Ed) 294:1065, 1987 Sairo S, Maruyarna M, Kaco Y, et al.: Derecrion o f IL-6 in human milk and ics involvemenr in IgA producrion. J Reprod Immunol 20:267, 1991 Salman MC, Cil B, Esin S, etal: Lace posrparrum hemorrhage dueto von Willebrand disease managed with ucerine arrety embolizarion. Obsrer Gynecol 1 11:573, 2008 Schauberger CW, Rooney BL, Brimer LM: Faccors rhar influence weighr loss in the puerperium. Obsrer Gynecol 79:424, 1992 Schwan RJ, Shresrha R; Needle aspirarion of breasr abscesses. Am J Surg 182:117, 2001 Sharman A: Poscparcum regenerarion of the human endomerrium. J Anar 87:1, 1953 Snow RE, Neuberc AG: Periparrum pubic symphysis separacion: A case series and review of rhe liceracure. Obsrec Gynecol Surv 52:438, 1997 Sohn C, Fende! H, Kescernich P: Involurion-induced changes in arterial urerine blood flow. Z Geburrshil fe Perinacol192:203, 1988 Sokolov KM, Krey E, Miller LG, et aL: Postpartum iliopsoas pyomyosiris due co community-acquined merhicillin-resisranr Staphylocoet:US aureus. Obscec Gynecol110:535, 2007 Spencer JP, Gonzalez LS III, Barnharr DJ: Medicarions in the breasr-feeding morher. Am Farn Physician 65(2):170, 2002 Spirz AM, Lee NC, Pererson HB: Treacmenr for laccacion suppression: Lircle progress in one hundred years. Am J Obscec Gynecol179:1485, 1998 Sralford I, Hernandez J, Laibl V, et ai.: Commwtity-acquired merhicillin-resiscanr Staphylococcus aureus among parienrs wirh puerperal masriris requiring hospiralizarion. Obsrer Gynecol11 2(3):533, 2008 Srelunan FB: Infeccions and inflarnmarions of rhe breasr. In Hindle WH (ed): Breasc Disease for Gynecologisrs. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1990, p 151 Sruebe AM, Michels KB, Willecr WC, et aL: Durarion oflacracion and incidence of myocardial infarcrion in rniddle co lace adulrhood. Am J Obsrer Gynecol 200(2): 138.e1, 2009 Taylor RN, SollSon RD: Separarion of rhe pubic symphysis. An underrecognized periparrum complicarion. J Reprod Med 31 :203, 1986 Tekay A, Jouppila P: A longitudinal Doppler ulcrasonographic assessmenr of rhe alrerarions in peripheral vascular resisrance of urerine arteries and ulrrason(}graphic findings of rhe involucing urerus during rhe puerperium. Am J Obscec Gynecol168(1 Pr 1):190, 1993 Thompson JF, Roberrs CL, Currie M, et al: Prevalence and persiscence ofhealrh problems afrer childbirrh: Associarions wirh parity and merhod ofbirth. Birrh 29:83,2002 Thomsen AC, Espersen T, Maigaard S: Course and rreacmenr of milk scasis, noninfeccious inflammarion of rhe breasr, and infeccious masciris in nursing women. AmJ Obsrer Gynecol149:492, 1984 Tulman L, Fawcecr J: Recurn of funcrional ability afrer child birrh. Nurs Res 37:77, 1988 Van Os AFM and Van der Linden PJQ Reliability of an aucomacic ulcrasound syscem in rhe posr parcum period in measuring urinary rerenrion. Acra O bscec Gynecol Scand 85:604, 2006 Visness CM, Kennedy Kl, Ramos R; The durarion and characrer of posrparrum bleeding arnong breasr-f eeding women. Obscer Gynecol 89:159, 1997 Wachsberg RH, Kurtz AB: Gas wirhin rhe endomerri al cavity ar posrparrum US: A normal finding afrer sponcaneous vaginal delivery. Radiology 183:431, 1992 Wager GP, Marrin DH, Koursky L, et aL: Puerperal infecrious morbidity: Relacionship to rouce of delivery and to anreparcum Chlamydia trachomatis infeccion. Am J Obsrer Gynecol 138:1028, 1980 Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediarrics Secrion on Breascfeeding, American Academy o f Pedi arrics Commircee on Nurririon: Prevencion of rickers and virarnin D deficiency in infanrs, children, and adolescencs. Pediacrics 122(5):1142, 2008 Williams JW: Regeneracion of rhe urerine mucosa afrer delivery wirh especial reference ro rhe placenral sire. Am J Obsrer Gynecol 22:664, 1931 Wisner KL, Perel JM, Peindl KS, et aL: Prevenrion of posrparrum depression: A pilo r randomized clinicai rrial. Am J Psychiarry 161: 1290, 2004 Wisniewski PM, Wilkinson EJ: Poscparcum vaginal atrophy. Am J Obscer Gynecol 165(4 Pc 2):1249, 1991 Wolfberg AJ, Michels KB, Shields W, et aL: Dads as breascfeeding advocaces: Results from a randornized concrolled rrial of an educacional incervencion. Am J Obsrer Gynecol1 91:708, 2004 Wong CA, Scavone BM, Dugan S, et aL: Incidence of poscparrum lumbosacral spine and lower excremity nerve injuries. Obscec Gynecol 101:279, 2003 World Healrh Organizacion. Ten sceps ro successful breasrfeeding. Geneva: WHO, 1998 Yuen BH: Prolaccin in hurnan rnilk: The influence of nursing and rhe duracion of posrparrum lacrarion. AmJ Obscec Gynecol 158:583, 1988PATOGENIA . . . . . . . . . .•. . . • . . . • . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 EVOLUÇÃO CLINICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 SINOROME DO CHOQUE SÉPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 670 Infecção puerperal é um termo geral utilizado para descrever qualquer infecção bacteriana do trato genital depois do parto. A primeira referência à infecção puerperal é encontrada nos escritos de Hipóctates do século V (aO), De Mulierum Morbis. Hipócrates atribuía essa condição à retenção do conteúdo intestinal. A história da infecção puerperal está descrita com mais detalhes nas edições mais antigas do Williams Obstetrics. Junto com a pré-eclâmpsia e a hemorragia obstétrica, a infecção puerperal constituiu a tríade letal das causas de mortalidade materna durante muitas décadas do século XX Felizmente, graças à disponibilidade dos agentes antimicrobianos eficazes, as mortes maternas por infecção não são comuns. Berg e colaboradores (2003) publicaram os resultados do Pregnancy Mortality Surveillance System, que incluía 3.201 mortes maternas ocorridas nos EUA entre 1991 e 1997. As infecções fotam responsáveis por 13% das mortes relacionadas com a gravidez e a quinta causa principal de óbito. Em uma análise semelhante da população da Carolina do Norte entre os anos de 1991 e 1999, Berg e colaboradores (2005) demonstraram que 40% dos óbitos maternos por infecção eram evitáveis. FEBRE PUERPERAL No puerpério, alguns fatores podem causar febre - temperatura igual ou maior que 3s•c. A maioria dos casos de febre persistente depois do parto é causada por infecções do trato genital. Filker e Monif (1979) demonsttatam que apenas 20% das mulheres que apresentaram febre nas primeiras 24 h depois do parto vaginal tiveram o diagnóstico subsequente de infecção CAPÍTULO 31 In fecção puerperal pélvica. Isso contrastava com o índice de 70% relativo às mulheres que fizeram cesarianas. É importante enfatizar que os picos febris de 39° C ou mais, que ocorrem nas primeiras 24 h depois do parto, podem estar associados à infecção pélvica grave causada por estreptococos do grupo A. Outras causas comuns de febre puerperal são ingurgitamento mamário e pielonefrite ou, ocasionalmente, complicações respiratórias depois da cesariana (Mahataj, 2007). Cerca de 15% das mulheres que não amamentam apresentam febre puerperal associada à ingurgitação mamária. Esse índice é menor entre as mulheres que amamentam (ver o Cap. 30). A febre atribuível a essa causa raramente passa de 39°C nos primeiros dias depois do parto e, em geral, estende-se por menos de 24 h. A pielonefrite causa um quadro clínico variável e, no puerpério, o primeiro sinal de infecção renal pode ser febre seguida de hipersensibilidade no ângulo costovertebral, náuseas e vômitos. A atelectasia é causada pela hipoventilação, sendo que a melhor forma de evitar esta complicação é realizar exercícios de tosse e respiração profunda a intervalos regulares depois do procedimento cirúrgico. A febre associada à atelectasia parece ser decorrente de infecção pela flota bacteriana normal que prolifera nos segmentos distais aos tampões obstrutivos de muco. Ocasionalmente, as elevações discretas da temperatura no puerpério também podem ser causadas por tromboses das veias superficiais ou profundas dos membros inferiores. INFECÇÃO UTERINA A infecção uterina puerperal era descrita por termos variados como endometrite, endomiometrite e endoparametrite. Como a infecção não afeta apenas a decídua, mas também o miométrio e os tecidos parametriais, preferimos util izar os termos abrangentes metrite com celulite pélvica. Fatores predisponentes Isoladamente, o tipo de parto é o fator de risco mais significativo pata o desenvolvimento de infecções uterinas (Burrows e cols., 2004; Koroukian, 2004). No French Confidencial Enquiry on Maternal Deaths, Deneux-Thataux e colaboradores (2006)infecção era quase 25 vezes maior entre as mulheres que fizeram cesarianas, em comparação com os partos vaginais. Os índices de reinternação hospitalar por complicações das feridas e endometrite eram significativamente maiores entre as mulheres submetidas a uma cesariana primária planejada, em comparação com as que fizeram partos vaginais planejados (Declercq, 2007). Parto vaginal Em comparação com a cesariana, a metrite depois do parto vaginal é rdativamente rara. A incidência de metrite entre as mulheres que fizeram partos vaginais no Parkland Hospital variou de 1 a 2%. As gestantes sob alto risco de infecção por ruptura da membrana, trabalho de parto prolongado e exames cervicais repetidos têm incidência de 5 a 6% de metrite depois dos partos vaginais. Quando há corioamnionite intraparto, o risco de infecção uterina persistente aumenta para 13% (Maberry e cols., 1991). Por fim, no estudo realizado por Baksu e cols. (2005), a remoção manual da placenta, conforme está descrito no Capítulo 35, aumentou em 3 vezes o ri sco de desenvolver metrite puerperal. Cesariana A profilaxia antimicrobiana perioperatória em dose única é administrada quase sempre nos partos cesarianas. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2003) recomenda essa profilaxia às mulheres sob risco devado de desenvolver infecção puerperal (ver o Cap. 25). Nos úlrimos 30 anos, essa profilaxia antimicrobiana em dose única reduziu mais a incidência e a gravidade das infecções pós-cesarianas que qualquer outra medida. A magnitude do risco é exemplificada pdos estudos publicados antes da era da profilaxia antimicrobiana. Em 1973, Sweet e Ledger rdataram incidência global de infecções uterinas de 13% entre as mulheres mais abastadas que fizeram cesarianas, em comparação com 27% das gesrantes indigentes. Cunningham e colaboradores (1978) calcularam a incidência global de 50% entre as mulheres que fizeram cesarianas no Parkland Hospital. Os fatores de risco importantes para infecção depois da intervenção cirúrgica incluíam trabalho de parto prolongado, ruptura das membranas, exames cervicais repetidos e monitoração fetal interna. As mulheres que tinham todos esses fatores e não receberam profilaxia perioperatória tiveram índice de 90% de infecções pélvicas graves (DePalrna e cols., 1982). Outros fatores de risco Em geral, existe consenso de que as infecções pélvicas sejam mais comuns nas mulheres de níveis socioeconômicos mais baixos, em comparação com os grupos mais abastados (Maharaj, 2007). Exceto nos casos extremos, que geralmente não são observados em nosso país, não é provávd que a anemia ou a desnutrição predisponha à infecção. A colonização bacteriana do trato genital inferior por determinados micro-organismos - por exemplo, estreptococos do grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma ureaiyticum e GardnereUa vaginalis - foi associada ao aumento do risco de infecção puerperal (Andrews, 1995; Jacobsson, 2002; Watts e cols., 1990). Outros fatores associados ao aumento do risco de infecção incluem cesariana para gestações multifetais, pouca idade materna e nuliparidade, indução prolongada do trabalho de parto, obesidade e liquido amniótico tinto de mecônio Qazayeri, 2002; Kabiru e Raynor, 2004; Myles e cols., 2002). Bacteriologia A maioria das infecções pélvicas femininas é causada por bactérias presentes no trato genital feminino. Ao longo da última década, foram publicados vários estudos demonstrando que os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A causam uma síndrome semdhante ao choque séptico e infecções potencialmente fatais (Aronoff e Mulla, 2008; Castagnola, 2008; Nathan e Leveno, 1994; Palep-Singh e cols., 2007). A ruptura prematura das membranas é um fator de risco muito importante (Anteby e cols., 1999). Em duas revisões realizadas por Crum (2002) e Udagawa (1999) e colaboradores, as mulheres que desenvolveram infecções por esrreptococos do grupo A antes, durante ou nas primeiras 12 h depois do parto tinham coeficiente de mortalidade de quase 90% e coeficiente de mortalidade fetal maior que 50%. Nos últimos 5 anos, as infecções da pele e dos tecidos moles por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e adquirido na comunidade - SARM-AC - passou a ser mais comum (ver o Cap. 58). Até 2009, esses micro-organismos não eram agentes etiológicos comuns da metrite puerperal, mas causas importantes de infecções das feridas incisionais (Anderson e cols., 2007; Patd e cols., 2007). Por fim, Rotas e colaboradores (2007) publicaram um caso de cdulite da episiotomia por SARM-AC e pneumonia necrosante disseminada por via hema-• . togemca. Patógenos comuns A Tabela 31-1 rdaciona as bactérias que mais comumente causam infecções no trato genital feminino. Em geral, as infecções são polimicrobianas e isto facilita o sinergismo bacteriano. Outros fatores que aumentam a gravidade são hematomas e tecidos desviralizados. Embora a cérvice e a vagina normalmente tenham essas bactérias, a cavidade uterina geralmente é estéril antes da ruptura do saco amniótico. Em consequência do trabalho de parto e do nascimento bem como das manipulações necessárias, o líquido arnniótico e o útero geralmente são contaminados por bactérias anaeróbias e aeróbias (Fig. 31-1). Nos estudos realizados antes da utilização da profilaxia antim icrobiana, Gilstrap e Cunningham (1979) enviaram para cultura os líquidos amnióticos obtidos durante as cesarianas das mulheres em trabalho de parto com membranas rotas rompidas há mais de 6 h. Todas tiveram crescimento bacteriano e, em média, foram identificados 2,5 micro-organismos em cada espécime. As bactérias anaeróbias e aeróbias foram isoladas em 63% dos TABELA 31-1 Bactérias comumente responsáveis pelas infecções genitais femininas Aeróbios Cocos Gram·positivos -estreptococos dos grupos A, B e D; enterococos; Stophy/ococcus oureus; Stophylococcus epidermidis Bactérias Gram·negativas - Escherichio co/i; espécies Klebsiel/o e Pro teus Gram·variável - Gordnerello voginolis Outras Espécies Mycoplosmo e Chlomydio, Neisserio gonorrhoeoe Anaeróbios Cocos - espécies Peptostreptococcus e Peptococcus Outras- espécies Clostridium e Fusorium Espécies Mobiluncus• Exames cervicais • Monitoração interna • Trabalho de parto prolongado • Incisão uterina � INOCULAÇÃO DA INCISÃO UTERINA � CONDIÇÕES DE ANAEROBIOSE • Traumatismo cirúrgico • Suturas • Tecidos desvitalizados • Sangue e soro INFECÇÃO pLfNICA COM PROLIFERAÇAO BACTERIANA FIGURA 31-1 Patogenia da metrite depois da cesariana. (Adaptada de Gilstrap e Cunningham, 1979.) casos, apenas anaeróbios em 30% e apenas aeróbios em 7% das gestantes. Os anaeróbios incluíam Peptostreptococcus e espécies Peptococcus em 45% dos casos, espécies Bacteroides em 9% e espécies Clostridium em 3%. Os aeróbios incluíam Enterococcus em 14%, estreptococos do grupo B em 8% e Escherichia coli em 9% das cepas isoladas. Mais tarde, Sherman e colaboradores (1999) demonstraram que as bactérias isoladas das amostras obtidas durante as cesarianas correlacionavam-se com as isoladas 3 dias depois do parto nas mulheres com metrite. O papel dos outros micro-organismos na etiologia dessas infecções não está claro. As infecções por Chlamydia foram implicadas na metrite indolente de in ício tardio (Ismail e cols., 1985). Os estudos realizados por Chaim e colaboradores (2003) sugeriram que, quando a colonização cervical por U. urealyticum é maciça, ela possa contribuir para o desenvolvimento da metrite. Por fim, Jacobsson e colaboradores (2002) demonstraram aumento de 3 vezes do risco de infecção puerperal em um grupo de mulheres suecas, nas quais havia sido diagnosticada vaginose bacteriana nos primeiros meses da gestação. Culturas bacterianas As culturas rotineiras das secreções do trato genital antes de iniciar o tratamento têm pouca util idade clínica e aumentam significativamente os custos. Do mesmo modo, as hemoculturas de rotina raramente modificam o tratamento. Em dois estudos mais antigos realizados antes da util ização da profilaxia perioperatória, as hemoculturas foram pos itivas em 13% das mulheres com metrite pós-cesariana do Parkland Hospital e em 24% das gestantes atendidas em um hospital municipal de Los Angeles (Cunningham e cols., 1978; DiZerega e cols., 1979). Em um estudo finlandês mais recente, Kankuri e colaboradores (2003) Infecção puerperal 663 confirmaram bacteriemias em apenas 5% de quase 800 mulheres com sepse puerperal. PATOGENIA A infecção puerperal depois do parto vaginal afeta principalmente o local de implantação da placenta, a decídua e o miométrio adjacente, ou as lacerações cervicovaginais. A patogenia da infecção uterina que se desenvolve depois da cesariana é de infecção das incisões cirúrgicas (ver a Fig. 31-1). As bactérias que colonizam a cérvice e a vagina conseguem ter acesso ao líquido amniótico durante o trabalho de parto e, depois do nascimento, invadem os tecidos uterinos desvitalizados. Em seguida, há celulite parametrial com infecção do tec ido conjuntivo fibroareolar retroperitoneal pél vico. Com o tratamento imediato, a infecção fica contida nos tecidos paravagi nais, mas pode estender-se aos planos profundos da pelve. EVOLUÇÃO CLÍNICA Febre é o critério mais importante para o diagnóstico da metrite puerperal. Intuitivamente, a gravidade da febre parece proporcional à extensão da infecção e da síndrome séptica (ver o Cap. 42). As temperaturas geralmente oscilam entre 38 e 39° C. Os calafrios associados à febre sugerem bacteriernia. Em geral, as mulheres queixam-se de dor abdominal e os exames abdominal e bimanual desencadeiam hipersensibilidade. Embora possa haver odor fétido, muitas mulheres têm lóquios fétidos sem indícios de infecção. Outras infecções, principalmente as que são causadas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, comumente estão associadas aos lóquios escassos e inodoros. A leucocitose pode variar de 15.000 a 30.000 cél ulas/llf, mas vale lembrar que a própria cesariana aumenta a contagem dos leucócitos (Hartmann e cols., 2000). Tratamento Quando a metrite branda ocorre nas mulheres que receberam altas depois do parto vaginal, o tratamento ambulatorial com um antibiótico oral geralmente é suficiente. Contudo, para as infecções moderadas a graves, há indicação para tratamento intravenoso com um antibiótico de amplo espectro. A melhora começa em 48 a 72 h em quase 90% das mulheres tratadas com um dos vários esquemas preconizados. Depois disso, a persistência da febre exige uma investigação cuidadosa de outras causas de infecção pélvica refratária. Isso inclui fleimão parametrial-uma área de celulite grave; abscesso da incisão abdominal ou da pelve, ou hematoma infectado; e tromboflebite pélvica séptica. Em nossa experiência, a febre persistente raramente se deve às bactérias resistentes aos antibióticos ou é atribuída aos efeitos colaterais dos fármacos. As pacientes internadas podem receber alta domiciliar depois que estiverem afebris há no mínimo 24 h. O tratamento antibiótico oral não precisa ser administrado depois da alta (Dinsmoor e cols., 1991; French e Smaill, 2002). Escolha dos antibióticos Embora o tratamento seja empírico, o esquema inicial administrado depois da cesariana é dirigido para a flora mista descrita na Tabela 31-1, que geralmente é responsável pelas infecçõesEsquema Comentários Clindamicina 900 mg + gentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 h por via IV "Padrão de referência", eficácia entre 90 a 970fo; o esquema em dose única diária de gentamicina também é aceitável + A ampicilina é acrescentada ao esquema quando há síndrome séptica ou suspeita de infecção por enterococos Clindamicina + aztreonam Penicilinas de amplo espectro Cefalosporinas de amplo espectro lmipeném + cilastatina Substituto para a gentamicina quando há insuficiência renal Piperacilina, ampicilina/sulbactamo Cefotetana, cefoxitina, cefotaxima Reservados para casos especiais puerperais. Em geral, essa cobertura antimicrobiana de amplo espectro não é necessária para tratar as infecções que se desenvolvem depois dos partos vaginais, sendo que cerca de 90% destas infecções respondem aos esquemas de ampicilina com gentamicina. Por outro lado, a cobertura para anaeróbios é incluída nas infecções que se desenvolvem depois da cesariana (Tabela 31-2). Em 1979, DiZerega e colaboradores comparatam a eficácia da clindamicina e gentamicina com penicilina G e gentamicina para o tratamento das infecções pélvicas depois de cesariana. As mulheres que foram tratadas com o esquema de clindamicinagentamicina apresentaram índice de resposta de 90%, sendo este esquema ainda considerado o mais apropriado, com o qual os demais são comparados (French e Smaill, 2002). Como as infecções por enterococos podem persistir apesar desse tratamento padronizado, muitos acrescentam ampicilina ao esquema de clindamicina-gentamicina, seja inicialmente ou se não houver resposta em 48 a 72 h (Bturnfield e cols., 2000). Muitos especialistas recomendam que os níveis séricos da gentamicina sejam monitorados periodicamente, embota no hospital da University of Alabama e no Parkland Hospital não realizemos a monitoração rotineira, a menos que a paciente tenha função renal anormal. Liu e colaboradores (1999) compararam os esquemas de doses múltiplas com os esquemas de dose única de gentamicina e demonstraram que ambos asseguram níveis séricos adequados. O esquema em dose única consegue índices de cura comparáveis aos do esquema de doses a cada 8 h (Livingston e cols., 2003). Em razão da nefrotoxicidade e ototoxicidade associadas potencialmente à gentamicina administrada aos pacientes com filtração glomerular reduzida, alguns autores recomendaram a combi nação de clindamicina e uma cefalosporina de segunda geração para tratar tais pacientes. Outros recomendaram a combinação de clindamicina com aztreonam, que é um agente monobactâmico com atividade semelhante à dos aminoglicosídios. O espectro de ação dos antibióticos betalactâmicos inclui atividade contra muitas bactérias anaeróbias. Alguns exemplos são as cefalosporinas, como cefoxitina, cefotetana e cefotaxima, bem como as penicilinas de espectro ampliado, como piperacil ina, ticarcil ina e mezlocilina. Os antibióticos betalactâmicos são intrinsecamente seguros e, exceto pelas reações alérgicas, não causam efeitos tóxicos significativos. Os inibidores de betalactamase, como o ácido clavulânico, sulbactamo e tazobactamo são combinados com a ampicilina, amoxicil ina, ticarcil ina e piperacilina para ampliar seus espectros. O metronidazol tem maior atividade in vitro contra a maioria dos anaeróbios. Quando combinado com a ampicilina e um aminoglicosídio, o metronidazol oferece cobertura contra a maioria dos microorganismos encontrados nas infecções pélvicas graves. O imipeném é um carbapenemo com cobertura ampla contra a maioria dos micro-organismos associados à metrite. Esse antibiótico é utilizado em combinação com a cilastatina, que inibe o metabolismo renal do imipeném. Embora essa combinação seja eficaz na maioria dos casos de metrite, parece razoável reservá-la para as infecções mais graves por motivos médicos e por seu custo elevado. Profilaxia da infecção Ao longo dos anos, foram avaliadas algumas estratégias para evitar ou ao menos atenuar a gravidade das infecções puerperais. Profilaxia antimicrobiana perioperatória. Conforme mencionado, a administração da profilaxia antimicrobiana durante a cesariana reduziu expressivamente a incidência das infecções pós-operatórias da pelve e das feridas cirúrgicas. Vários estudos demonstraram que os antibióticos profiláticos reduzem a incidência das infecções pélvicas em 70 a 80% (Chelmow e cols., 2001; Smaill e Hofineyr, 2002). O efeito benéfico observado aplica-se tanto às cesarianas eletivas quanto às não eletivas e também inclui uma redução das infecções das incisões abdo-. . mmats. A profilaxia com dose única de ampicilina ou uma cefàlosporina de primeira geração é ideal e estes dois antibióticos são tão eficazes quanto outros agentes de amplo espectro ou esquemas em doses múltiplas (Arnerican College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). Um relato recente sobre profilaxia de espectro ampliado com azitromicina acrescentada ao esquema profilático convencional em dose única demonstrou redução expressiva da metrite puerperal (Tita e cols., 2008). Esses resultados precisam ser confirmados. As mulheres comprovadamente colonizadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) recebem vancomicina e uma cefalosporina (ver o Cap. 58). Por fim, a incidência de infecção puerperal diminui ainda mais se o antibiótico escolhido for administrado antes da incisão cutânea, em comparação com sua administração no momento do clampeamento do cordão (Constantine e cols., 2008; Kaimal e cols., 2008; Sullivan e cols., 2007). Alguns antimicrobianos aplicados topicamente foram avaliados como forma de evitar infecção puerperal. Na melhor das hipóteses, os resultados desses estudos são variáveis. A irrigação vaginal intraparto com c!orexedina não reduziu a incidência das infecções puerperais nas experiências realizadas por Rouse e colaboradores, (1997, 2003). Do mesmo modo, Reid eincidência de febre, metrite ou infecção da incisão abdominal. Por outro lado, Starr e colaboradores (2005) demonstraram que as mulheres submetidas à limpeza vaginal pré-operatória com iodopovidona tiveram índice significativamente menor de infecção depois da cesariana - 7 versus 14%. Em um ensaio controlado por placebo, Pitt e colaboradores (2001) aplicaram 5 gramas de gel de metronidazol antes da intervenção cirúrgica como coadjuvante à profilaxia antimicrobiana perioperatória. Os autores demonstraram redução da incidência de metrite de 17 para 7% com a aplicação do gel, mas não houve efeitos significativos na morbidade febril ou nas infecções das feridas. Tratamento da vaginite. Nenhum estudo demonstrou que o traramento pré-natal das infecções vaginais assintomáticas evita infecções pél vicas puerperais. Carey e colaboradores (2000) não detectaram efeitos benéficos para as mulheres tratadas para vaginose bacteriana assintomática. Do mesmo modo, Klebanoff e colaboradores (2001) relataram índice de infecção puerperal semelhante entre as mulheres tratadas para infecção assintomática por Trichomomts vaginalis no segundo tri mestre, em comparação com as gestantes que usaram placebo. Técnica operatória. Pesquisadores estudaram algumas manobras técnicas para alterar a incidência das infecções puerperais das mulheres que fizeram cesarianas. Por exemplo, permitir que a placenta desprenda espontaneamente, em vez de retirá-la manualmente, reduz o risco de infecção, mas a troca das luvas pela equipe cirúrgica depois da remoção da placenta não teve qualquer efeito (Atkinson e cols., 1996). A exteriorização do útero para fechar a histerectomia pode reduzir a morbidade febril Oacobs-Jokhan e Hofmeyr, 2004). Os pesquisadores não encontraram diferenças nos índices de infecção pós-operatória quando o fechamento do útero foi realizado em uma ou duas camadas (Hauth e cols., 1992). Do mesmo modo, os índices de infecção não foram significativamente alterados pelo fechamento ou manutenção do peritônio aberto (Bamigboye e Hofmer, 2003; Tulandi e Al-Jaroudi, 2003). É importante ressaltar que, embora o fechamento dos tecidos subcutâneos das mulheres obesas não reduza a incidência de infecções das feridas, esta técnica diminui a incidência da de iscência das feridas (Chelmow e cols., 2004; Magann e cols., 2002; Naumann e cols., 1995). Complicações das infecções pélvicas Em mais de 90% dos casos, a metrite responde ao traramento em 48 a 72 h. Nos demais casos, podem ocorrer várias complicações. Assim como ocorre com outros aspectos das infecções puerperais, a incidência e a gravidade das complicações diminuem consideravelmente com a profilaxia antimicrobiana perioperatória. Infecções das feridas cirúrgicas Quando os antibióticos profiláticos são administrados conforme descrito anteriormente, a incidência das infecções das incisões abdominais depois da cesariana é menor que 2% (Andrews e cols., 2003). Em alguns estudos, a incidência média foi de 6% com variação de 3 a 15% (Chaim e cols., 2000; Owen e Andrews, 1994). As infecções da ferida cirúrgica são as causas mais comuns de febre persistente nas mulheres tratadas para Infecção puerperal 665 metrite. Outros fatores de risco para essa complicação incluem obesidade, diabetes, tratamento com corticoide, imunossupressão, anemia, hipertensão e hemostasia inadequada com formação de hematoma. Os abscessos incisionais que se desenvolvem depois da cesariana geralmente causam febre ou são responsáveis por sua persistência a partir do 4º dia. Em muitos casos, os antibióticos foram administrados para tratar infecção uterina e, por esra razão, a febre é persistente. Em geral, essas pacientes também têm eritema e secreção nas feridas cirúrgicas. Embora os microorganismos que causam infecções das feridas geralmente sejam os mesmos isolados do líquido arnniótico por ocasião da cesariana, ocasionalmente patógenos adquiridos nos hospitais causam esra complicação (Emmons e cols., 1988; Owen e Andrews, 1994). O traramento inclui antibióticos e drenagem cirúrgica com inspeção detalhada para assegurar-se de que a fáscia esteja intacta. Com os cuidados locais da ferida a cada 8 ou 12 h, o fechamento secundário em bloco dos tecidos afetados pela infecção superficial geralmente é realizado em 4 a 6 dias (Wechter e cols., 2005). Com esse tipo de fechamento, um fio de polipropileno ou náilon de espessura apropriada entra a 3 em de um dos lados da ferida. A sutura atravessa a ferida de modo a incluir toda sua espessura e emerge a cerca de 3 em da outra borda da lesão. Essas suturas são aplicadas sequencialmente para fechar o orifício. Na maioria dos casos, as suturas podem ser retiradas 1 O dias depois do procedimento cirúrgico. Deiscência das feridas. Deiscência ou ruptura é o termo utilizado para descrever o desprendimento da camada fascial. Essa complicação é grave e requer fechamento secundário da incisão no centro cirúrgico. McNeeley e colaboradores (1998) detectaram deiscências de feridas em cerca de 1 de cada 300 operações de cerca de 9.000 mulheres que fizeram cesarianas. A maioria dos casos evidenciou-se cerca de 5 dias depois da operação e acompanhava-se de secreção serossanguínea. Cerca de 66% do total de 27 deiscências detectadas nesse estudo estavam associados à infecção da fáscia e à necrose dos tecidos. Fasciite necrosante. Essa infecção grave e incomum da ferida cirúrgica está associada à mortalidade elevada. Em obstetrícia, a fasciite necrosante pode envolver as incisões abdominais, ou complicar a episiotomia ou outras lacerações perineais. Como o próprio nome indica, há nectose significativa dos tecidos. Entre os fatores de risco para fascüte, que foram resumidos por Owen e Andrews ( 1994), três - obesidade, diabetes e hipertensão-são relativamente comuns nas gestantes. Assim como ocorre com as infecções pélvicas, a fasciite necrosante geralmente é polirnicrobiana e causada por micro-organismos que fazem parte da flora vaginal normal. Contudo, em alguns casos, a infecção é causada por apenas uma espécie bacteriana virulenta (p. ex., estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Ocasionalmente, as infecções nectosantes são causadas por patógenos raros (Swartz, 2004). Goepfert e colaboradores (1997) revisaram suas experiências no University of Alabama Birmingham Hospital entre 1987 e 1994. Nove casos de fasciite nectosante complicaram mais de 5.000 cesarianas- 1,8 por 1.000. Em duas mulheres, as infecções foram fatais. Em um relatório conjunto publicado pelos hospitais Brigham and Womens and Massachusetts General Hospital, Schorge e colaboradores (1998) descreveram 5 mulheres com fasciite pós-cesariana. Nenhuma dessas pacientes tinha fatores de risco predisponentes e nenhuma morreu. --- ANTICONCEPÇÃO E AMAMENTAÇÃOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAmamentação; Anticoncepção; Puerpério; Aleitamento materno exclusivoINTRODUÇÃOApós o parto, a mulher deve ser muito bem orientada quanto à anticoncepção, o que envolve o momento mais adequado para iniciá-la e o método a ser escolhido. No período compreendido como puerpério, em particular durante o processo de amamentação, mais ainda, durante o aleitamento materno exclusivo, o medo de uma nova gestação é muito comum. Por isso, é fundamental que se ofereça mé -todo contraceptivo eficaz e adequado, que não interferem no desenvolvimento da criança,nem tampouco na lactação. --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno.	Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Gl Cl ca -c Gl u ... o 11. 100 75 50 25 O IL-___J----L_---L.,._...J...._..J..__.J..____J o 1 0 20 30 40 50 60 70 Semanas depois do parto FIGURA 30-5 Porcentagens cumulativas de mulheres que amamentavam e ovularam durante as primeiras 70 semanas depois do parto. (Dados segundo Campbell e Gray, 1993.) Amamentação e ovulação As mulheres que amamentam ovulam com menos frequência, quando comparadas com as que não amamentam, mas existem grandes variações. As que amamentam podem menstruar pela primeira va. já no segundo mês depois do parto ou demorar até 18 meses. Campbell e Gray (1993) analisaram diariamente amostras de urina para determinar a época da ovulação de 92 mulheres. Como se pode observar na Figura 30-5, a amamentação geralmente retarda o reinício da ovulação, ainda que, como já salientado, nem sempre impeça sua ocorrência. Outros resultados desse estudo foram os seguintes: 1. O reinício da ovulação geralmente era evidenciado pelo retorno do sangramento menstrual normal. 2. A amamentação por 15 min, 7 va.es por dia, retardava o reinício da ovulação. 3. A ovulação podia ocorrer sem sangramento. 4. O sangramento podia ocorrer sem ovulação. 5. O risco de engravidar para as mulheres que amamentavam era de cerca de 4% ao ano. CUIDADOS DOMICILIARES Relações sexuais Não existem recomendações baseadas em evidência quanto ao reinício das atividades sexuais depois do parto. Aparentemente, é recomendável ter bom senso. Depois de 2 semanas, o coito pode ser reiniciado conforme o desejo e o conforto. Barrett e colaboradores (2000) relataram que quase 90% entre 484 primíparas reiniciaram suas atividades sexuais até o sexto mês. Além disso, embora 65% tenham referido problemas, apenas 15% conversaram sobre isto com um profissional de saúde. As relações sexuais muito precoces podem ser desagradáveis ou até muito dolorosas em consequência da cicatrização parcial da episiotomia ou das lacerações. Além disso, o epitélio vagi nal é fino, e a lubrificação vaginal muito escassa depois da estimulação sexual, o que provavelmente se deve ao estado de hipoestrogenismo que ocorre depois do parto e persiste até o reinício da ovulação. Essa dificuldade pode ser particularmente problemática nas mulheres que amamentam e persistem no estado de hipoestrogen ismo por muitos meses depois do parto (Palmer e Liks, 2003; Wisniewski e Wilkinson, 1991). De forma a tratar esse problema, podem ser aplicadas pequenas quantidades de um creme de estrogênio tópico diariamente durante várias semanas nos tecidos vagi nais e vulvares. Além disso, podem ser utilizados lubrificantes vaginais durante o coito. Morbidade materna tardia Quando consideradas em conjunto, as morbidades maternas brandas e graves são surpreendentemente comuns nos meses subsequentes ao nascimento do bebê (MacArthur e cols., 1991). Em um estudo com 1.249 mães inglesas acompanhadas por até 18 meses, 3% necessitaram de reinternação hospitalar nas primeiras 8 semanas (Glazener e cols., 1995). Das referidas mães acompanhadas, 87% relataram problemas de saúde mais brandos durante as primeiras 8 semanas. Como se pode observar na Tabela 30-6, cerca de 75% continuaram a apresentar vários problemas por até 18 meses. Desse modo, embota os problemas relatados diminuam com o tempo, sua regressão é mais lenta do que getalmente se supõe. Outros estudos publicados por LydonRochelle (2001), McGovern (2006), Thompson (2002) e seus TABELA 30·6 Morbidade puerperal percentual relatada pelas mu lheres depois da alta hospitalar Morbidade Cerca de 8 semanas depois do parto 2 a 18 meses depois do parto Cansaço 59 54 Problemas com as mamas 36 20 Anemia 25 7 Dor lombar 24 20 Hemorroidas 23 15 Cefaléia 22 15 Humor choroso/depressão 21 17 Prisão de ventre 20 7 Deiscência das suturas 16 Secreção vag in ai 15 8 Outras• 2a7 1 a 8 Ao menos uma das anteriores 87 76 •consistem em sangramento anormal, incontinência ou infecção urinárias, dificuldade de urinar e hipertensão. Reproduzida do BJOG, Vol. 201, Número 4, CMA Glazener, M Abdalla, P Stroud, A Temppleton, IT Russell e S Naji, Postnatal maternal morbidity: Extent, causes, prevention and treatment, 282·287, com autorização do Royal College oi Obstetricians and Gynecologistsé comum e, ao menos historicamente, não era devidamente valorizada. Esses estudos sugerem maior atenção às necessidades das mulheres em seu período de convalescença depois do parto. Acompanhamento depois do parto Por ocasião da alta, as mulheres que não tiveram complicações podem reassumir a maior parte de suas atividades, como tomar banho, dirigir e cuidar das tarefàs domésticas. Jimenez e Newton (1979) tabularam as informações transculturais de 202 sociedades de diferentes regiões geográficas do mundo. Depois do nascimento, a maioria das sociedades não limita as atividades físicas, e cerca de 50% esperavam o retorno pleno às obrigações em 2 semanas. Tempos depois, Tulrnan e Fawcett (1988) relataram que apenas 50% das mães tinham recuperado seus níveis habituais de energia até a sexta semana depois do parto. As mulheres que fizeram partos vaginais possuíam chance 2 vezes maior de apresentar níveis normais de energia nessa ocasião, em comparação com as gestantes que fizeram cesariana. Em condições ideais, os cuidados e o atendimento às necessidades do bebê devem ser prestados pela mãe com ampla ajuda do pai. A American Academy of Pediatrics e o American College ofObstetricians and Gynecologists (2007) recomendaram uma consulta pós-parto entre a quarta e a sexta semanas, medida que se mostrou muito satisfàtória para detectar as anormalidades que ocorrem depois do puerpério imediato bem como para iniciar os métodos contraceptivos. Recentemente, os CDC (2007c) publicaram os resultados da análise do banco de dados do PRAMS (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System). Embora a adesão global às consultas do pós-parto fosse de 90% este índice variou de 65 a 90% entre as adolescentes, as mulheres indigentes ou de nível educacional baixo e as gestantes que não fizeram pré-natal. REFERÊNCIAS Ahdoor D, Van Nosrrand !Gvf, Nguyen NJ, et al.: The elfecr of roure of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in rbe posrparturn period. AmJ Obsrer Gynecol1 78:1116, 1998 Almeida OD Jr, Kiray DZ: Lacration suppression and puerperal fever. Am J Obsrer Gynecol 154:940, 1986 Alonso-Burgos A, Royo P, Diaz L, et a/.: Labor-relared sacra! and pubic &acrures. J Bone Joinr Surg 89:396, 2007 American Academy of Pediarrics, American College of Obsrerricians and Gynecologisrs: Guidelines for Perinatal Care, 6rb ed American Academy of Pediarrics, Elk Grove Village, !L; American College o f Obsrerricians and Gynecologisrs, Washingron, DC, 2007, pp 171, 242 American Academy o f Pediarrics, Work Group on Breasrfeeding. Breasrfeeding and rbe use ofhurnan milk. Pediarrics 100:1035, 1997 American College o f Obsterricians and Gynecologists: Postparturn hemorrhage. Practice Bullerin 76, October 2006 American College of Obsrerricians and Gynecologisrs Clinicai Review. Special Repore from ACOG. Breastfeeding: Marernal and inlànr aspects. 2007 Anderson WR, Davis J: Placenral site involution. Am J Obstet Gynecol 102:23, 1968 Andrew AC, Bulmer JN, Wells M, et a/.: Subinvolution of rbe ureroplacenral arteries in rbe human placenral bed. Hisroparbology 15:395, 1989 Andrews MC: Epirbelial changes in rbe puerperal fallopian rube. Am J Obsrer Gynecol 62:28, 1951 Baker JL, Gamborg M, Heirmann BL, et a/.: Breastfeeding reduces posrpartum weighr rerenrion. Am J Clin Nurr 88(6): 1543, 2008 Barbosa-Cesnik C, Schwar12 K, Foxman B: Lacration mastitis. JAMA 289: 1609, 2003 Barrerr G, Pendry E, Peacock J, et aL: Women's sexual healrh after childbirrb. BJOG 107:186,2000 O puerpério 659 Berrotto A, Gerli R, Fabierti G, et al.: Human breasr milk T lymphocyres display rbe phenorype and functional characrerisrics of memory T cells. Eur J lmmunol 20:1877, 1990 Bonuck KA, T rombley M, Freeman K, et aL: Randomized, conrrolled cria! o f a prenatal and posmaral lacrarion consulrant inrervention on durarion and inrensiry ofbreastfeeding up co 12 monrbs. Pediarrics 116:1413, 2005 Buhimschi CS, Buhimschi IA, Manlinow AM, et a/.: Myomerrial thickness during human labor and immediarely pose parrum. Am J Obsrer Gynecol 188:553, 2003 Campbell OMR, Gray RH: Characterisrics and dererminanrs of posrparrurn ovarian function in women in rbe Unired Srares. Am J Obsrer Gynecol 169:5 5, 1993 Cenrers for Disease Conrrol and Prevention: Recommendations for prevenrion and conrrol of heparitis C virus (HCV) infection and HCV-relared chronic disease. MMWR47:1, 1998 Cenrers for Disease Conrrol and Prevention: Commwtiry-associared merbicillinresisranr Staphy/ococcus aureus infection among healrby newborns-Chicago and Los Angeles Cowtry, 2004. MMWR 55:329, 2006 Cenrers for Disease Conrrol and Prevention: Pregnancy risk assessment moniroring system (PRAMS). htrp://www.cdc.gov/prams/ ModifiedJune 2007a Cenrers for Disease Conrrol and Prevenrion: Breasrfeeding rrends and updated nacional healrb objecrives for exclusive breastfeeding-Unired Srares, birrb years 2000-2004. MMWR 56:760, 2007b Cenrers for Disease Conrrol and Prevemion: Posrparrum care visits-11 srates and New York Ciry, 2004. MMWR 56:1312, 2007c Cenrers for Disease Conrrol and Prevenrion: Prevalence of self-reported postparrum depressive symptoms-17 srares, 2004-2005. MMWR 57:361, 2008 Chang D, Markman BS: Sponraneous resolurion of a pubic-symphysis diasrasis. N EnglJ Med 346:39, 2002 Chesley LC, Valenri C, Uichano L; Alrerations in body fluid comparrrnents and exchangeable sodiurn in early puerperium. Am J Obsrer Gynecol77:1054, 1959 Chiarelli P, Cockburn J: Promot:ing urinary conrinence in women afrer delivery: Randomised comrolled criai. BMJ 324:1241, 2002 Ching-Chwtg L, Shuenn-Dhy C, Ling-Hong T, et aL: Postparturn urinary rerenrion: Assessmem of contriburing facrors and long-term clinicai impacr. Aust N Z J Obsrer Gynaecol42:365, 2002 Chuang CK, Lin SP, Lee HC, et al: Free arnino acids in full-term and prererm human milk and infanr formula. J Pediarr Gasrroemerol Nurr 40:496, 2005 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breasr Cancer: Breasr cancer and breastfeeding: Collaborative reanalysis o f individual dara from 47 epidemiological studies in 30 counrries, including 50,302 women wirb breasr cancer and 96,973 women wirbout rbe disease. Lancer 360:187, 2002 Cravioro A, T ello A, V tllafun H, et al: Inhibirion o f localized adhesion o f enreroparbogenic Escherichia coli to HEp-2 cells by immwtoglobulin and oligosaccharide &actions ofhurnan colosrrurn and breasr milk. J Infecr Dis 163:1247, 1991 Culligan P, Hill S, Heir M: Ruprure of rbe symphysis pubis during vaginal delivery followed by rwo subsequent wteventful pregnancies. Obstet Gynecol 100:11 14, 2002 CWlningham FG: Screening for osreoporosis. N Engl J Med 353(18): 1975, 2005 Demers C, Denko C, David M, et al.: Gynaecological and obsrerric management of women wirb inherired bleeding disorders. J Obsrer Gynaecol Can 27:707, 2005 Demey HE, Haurekeete Ml, Buyraerr P, et a/.: Masriris and roxic shock syndrome. A case repore. Acra Obsrer Gynecol Scand 68:87, 1989 Friedman NJ and Zeiger RS: The role o f breasr-feeding in rbe development o f allergies and asrhma. J Allerg Clin lmmwtol 115:1238, 2005 Fujiwara Y, Endo S: A case of roxic shock syndrome secondary to masriris caused by methicillin-resisram Staphylococcus aureus. Kansenshogaku Zasshi 75:898, 200 I Funnell JW, Klawans AH, Corrrell TLC: The postparrum bladder. Am J Obsret Gynecol 67:1249, 1954 Gavin Nl, Gaynes BN, Lohr KN, et aL: Perinatal depression. A sysremaric review of prevalence and incidence. Obsrer Gynecol I 06: I 071, 2005 Glazener CM, Abdalla M, Srroud P, et ai.: Posmaral ma rema! morbidiry: Extent, causes, prevemion and rrearrnent. Br J Obstet Gynaecol102:282, 1995 Harris RE, Thomas VL, Hui GW: Posrpartum surveillance for urinary rract infecrion: Parients ar risk of developing pyelonephriris after carhererizarion. Sourb Med ] 70: 1273, 1977 Holdcrofr A, Snidvongs S, Cason A, et aL: Pain and urerine conrracrions during breasr feeding in rbe immediare posr-partum period increase with pariry. Pain 104:589, 2003 Hyrten F: The C linicai Physiology of rbe Puerperiurn. London, Farrand Press, 1995 Insrirute ofMedicine: Nurririon During Pregnancy. Washington, DC, Nacional Academy ofScience, 1990, p 202 !co S: Drug rberapy for breast-feeding women. N EnglJ Med 343:118, 2000 Jacobsen AF, Skjeldesrad FE, Sandser PM: lncidence and risk patrerns of venous rbromboembolism in pregnancy and puerperium-a register-based case-conrrol srudy. Am J Obsrer Gynecol 198:233, 2008parcum period: A cross-culcural scudy of202 sociecies. Am J Obscec Gynecol 135:171, 1979 Kanorra S, D'Angelo D, Phares TM, et aL: Challenges faced by new morhers in rhe early posc-parcum period: An analysis of commenc data &om rhe 2000 pregnancy risk assessmenr monitoring sysrem (PRAMS) survey. Macern Child Healrh J 11 (6):549, 2007 Kelly LS, Sheeder J, Srevens-Simon C: Why li ghming srrikes cwice: Posrparrum resumprion of sexual accivity during adolescence. J Pediarr Adolesc Gynecol 18:327, 2005 Kharrazi FD, Rodgers WB, Kennedy JG, et ai.: Parruririon-induced pelvic dislocarion: A repore offour cases. J Onhop Trauma 11:277, 1997 Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al: Invasive merhicillin-resisranr StaphyÚJcoccus aureus infecrions in rhe Uniced Srares. JAMA 298:1763, 2007 Kozhimannil KB, Pereira MA, Harlow BL: Associacion becween diabetes and perinatal depression arnong low-income morhers. JAMA 301 (8):842, 2009 Krarner MS, Aboud F, Mironova E, et al: Breasrfeeding and child cognüive developmenr: New evidence from a large randornized rrial. Arch Gen Psychiany 65(5):578, 2008 Kvisc LJ, Rydhsrroem H: Factors relaced to breasc abscess afrer delivery: A populacion-based srudy. BJOG 1 12:1070, 2005 Laibl VR, Sheffield JS, Robercs S, et ai.: Clinicai presenrarion of commwtityacquired merhicillin-resisranr Staphylocoet:US aureus in pregnancy. Obsrer Gynecol 106:461, 2005 Lee CY, Madrazo B, Drukker BH: Ulrrasonic evaluarion of rhe poscparcum urerus in rhe managemenc o f posrparcum bleeding. Obsrec Gynecol 58:227, 1981 Loukas M, Clarke P, Tubbs RS: Accessory breasrs: A hiscorical and currenr perspeccive. Am Surg 73 (5):525, 2007 Lydon-Rochelle MT, HoJe VL, Marrin DP: Delivery merhod and self-reporred posrpartum general healrh srarus arnong primiparous women. Paediarr Perinar Epidemia! 15:232, 2001 MacArrhur C, Gla:zener C, Wilson PD, et aL: Persisrenr urinary inconcinence and delivery mode history: Asix-year longitudinal scudy. Br J Obsrer Gynaecol 113:218,2006 MacArrhur C, Lewis M, Knox EG: Healrh afrer childbirrh. Br J Obscer Gynaecol 98:1193, 1991 Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC: Sporadic puerperal masricis-an infeccion rhac need nor incerrupr laccacion. JAMA 344: 1377, 1975 Marheson I, Aursnes I, Horgen M, et aL: Bacreriological findings and clinicai symproms in relacion to clinicai ourcome in puerperal masricis. Acra Obsrer Gynecol Scand 67:723, 1988 McCleary MJ: Epidermal growrh f.tccor: An imporranc consriruenr of human milk J Hum Lace 7:123, 1991 McGovern P, Dowd B, Gjerdingen D, et al: Posrpartum healrh of employed morhers 5 weeks afcer childbirrh. Ann Farn Med 4:159, 2006 McNeilly AS, Robinson ICA, Housron MJ, et aL: Release of oxycocin and prolaccin in response to suckling. BMJ (Clin Res Ed) 286:257, 1983 Merewood A, Mehca SD, Chamberlain LB, et aL: Breasrfeeding races in U .S. babyfriendly hospitais: Resulcs of a nacional survey. Pediacrics 1 16:628, 2005 Munk-Olsen T, Laursen TM, Mendelson T, et ai.: Risks and prediccors of read-mission for a mental disorder during rhe poscparcum period. Arch Gen Psychiarry 66(2): 189, 2009 Musselwhice KL, Paris P, Moore K, et al.: Use o f epidural anesrhesia and rhe risk of acure posrpartum urinary rerencion. Am J Obsrec Gynecol 196:472, 2007 Nduaci R, John G, Mbori-Hgacha D, et aL: Elfecr of breascfeeding and formula feeding on rransmission of HIV-1: A randomized clinicai rrial. JAMA 283:1 167, 2000 Newburg DS, Pecerson JA, Ruiz-Palacias GM, et aL: Role of human-milk laccadherin in prorecrion againsc symptomacic roravirus infecrion. Lancer 351:1160, 1998 O'Hara RJ, Dexcer SPL, FoxJN: Conservacive managemenr ofinfeccive mascicis and breasr abscesses afrer ulrrasonographic assessmenc. Br J Surg 83:1413, 1996 Olson CM, Scrawderman MS, Hinron PS, et ai.: Gescacional weighr gain and posrpartum bellavior associared wirh weighc change &om early pregnancy to 1 y posrparrum. Inr J Obes Relac Mecab Disord 27:117, 2003 Pallin DJ, Egan DJ, Pellerier AJ, et aL: Increased U.S. emergency deparrmenr visirs for skin and sofr rissue infecrions, and changes in anribioric choices, during rhe emergence o f commwtity-associared merhicillin-resisranr Staphylococcus aureus. Ann Emerg Med 51:291, 2008 Palmer AR, Likis FE: Lacrarional arrophic vaginiris. J M idwifety Womens Healrh 48:282, 2003 Perez A, Vela P, Masnick GS, et al.: Firsr ovularion afrer childbirrh: The effecc o f breasrfeeding. Am J Obsrer Gynecol 114:1041, 1972 Pisacane A, Conrinisio GI, Aldinucci M, et al: A conrrolled rrial of rhe lârher's role in breascfeeding promorion. Pediarrics 116:e494, 2005 Porcer JC: Proceedings: Hormonal regulacion ofbreasc developmenr and acrivity. J lnvesr Dermacol 63:85, 197 4 Reis RA, Baer JL, Arens RA, et aL: T raumaric separarion of rhe symphysis pu bis during sponraneous labor: With a clinicai and x-ray srudy of rhe normal symphysis pubis during pregnancy and rhe puerperium. Surg Gynecol Obsrer 55:336, 1932 Robson SC, Dunlop W, Hwuer S: Haemodynanlic changes during rhe early puerperium. BMJ (Oin Res Ed) 294:1065, 1987 Sairo S, Maruyarna M, Kaco Y, et al.: Derecrion o f IL-6 in human milk and ics involvemenr in IgA producrion. J Reprod Immunol 20:267, 1991 Salman MC, Cil B, Esin S, etal: Lace posrparrum hemorrhage dueto von Willebrand disease managed with ucerine arrety embolizarion. Obsrer Gynecol 1 11:573, 2008 Schauberger CW, Rooney BL, Brimer LM: Faccors rhar influence weighr loss in the puerperium. Obsrer Gynecol 79:424, 1992 Schwan RJ, Shresrha R; Needle aspirarion of breasr abscesses. Am J Surg 182:117, 2001 Sharman A: Poscparcum regenerarion of the human endomerrium. J Anar 87:1, 1953 Snow RE, Neuberc AG: Periparrum pubic symphysis separacion: A case series and review of rhe liceracure. Obsrec Gynecol Surv 52:438, 1997 Sohn C, Fende! H, Kescernich P: Involurion-induced changes in arterial urerine blood flow. Z Geburrshil fe Perinacol192:203, 1988 Sokolov KM, Krey E, Miller LG, et aL: Postpartum iliopsoas pyomyosiris due co community-acquined merhicillin-resisranr Staphylocoet:US aureus. Obscec Gynecol110:535, 2007 Spencer JP, Gonzalez LS III, Barnharr DJ: Medicarions in the breasr-feeding morher. Am Farn Physician 65(2):170, 2002 Spirz AM, Lee NC, Pererson HB: Treacmenr for laccacion suppression: Lircle progress in one hundred years. Am J Obscec Gynecol179:1485, 1998 Sralford I, Hernandez J, Laibl V, et ai.: Commwtity-acquired merhicillin-resiscanr Staphylococcus aureus among parienrs wirh puerperal masriris requiring hospiralizarion. Obsrer Gynecol11 2(3):533, 2008 Srelunan FB: Infeccions and inflarnmarions of rhe breasr. In Hindle WH (ed): Breasc Disease for Gynecologisrs. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1990, p 151 Sruebe AM, Michels KB, Willecr WC, et aL: Durarion oflacracion and incidence of myocardial infarcrion in rniddle co lace adulrhood. Am J Obsrer Gynecol 200(2): 138.e1, 2009 Taylor RN, SollSon RD: Separarion of rhe pubic symphysis. An underrecognized periparrum complicarion. J Reprod Med 31 :203, 1986 Tekay A, Jouppila P: A longitudinal Doppler ulcrasonographic assessmenr of rhe alrerarions in peripheral vascular resisrance of urerine arteries and ulrrason(}graphic findings of rhe involucing urerus during rhe puerperium. Am J Obscec Gynecol168(1 Pr 1):190, 1993 Thompson JF, Roberrs CL, Currie M, et al: Prevalence and persiscence ofhealrh problems afrer childbirrh: Associarions wirh parity and merhod ofbirth. Birrh 29:83,2002 Thomsen AC, Espersen T, Maigaard S: Course and rreacmenr of milk scasis, noninfeccious inflammarion of rhe breasr, and infeccious masciris in nursing women. AmJ Obsrer Gynecol149:492, 1984 Tulman L, Fawcecr J: Recurn of funcrional ability afrer child birrh. Nurs Res 37:77, 1988 Van Os AFM and Van der Linden PJQ Reliability of an aucomacic ulcrasound syscem in rhe posr parcum period in measuring urinary rerenrion. Acra O bscec Gynecol Scand 85:604, 2006 Visness CM, Kennedy Kl, Ramos R; The durarion and characrer of posrparrum bleeding arnong breasr-f eeding women. Obscer Gynecol 89:159, 1997 Wachsberg RH, Kurtz AB: Gas wirhin rhe endomerri al cavity ar posrparrum US: A normal finding afrer sponcaneous vaginal delivery. Radiology 183:431, 1992 Wager GP, Marrin DH, Koursky L, et aL: Puerperal infecrious morbidity: Relacionship to rouce of delivery and to anreparcum Chlamydia trachomatis infeccion. Am J Obsrer Gynecol 138:1028, 1980 Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediarrics Secrion on Breascfeeding, American Academy o f Pedi arrics Commircee on Nurririon: Prevencion of rickers and virarnin D deficiency in infanrs, children, and adolescencs. Pediacrics 122(5):1142, 2008 Williams JW: Regeneracion of rhe urerine mucosa afrer delivery wirh especial reference ro rhe placenral sire. Am J Obsrer Gynecol 22:664, 1931 Wisner KL, Perel JM, Peindl KS, et aL: Prevenrion of posrparrum depression: A pilo r randomized clinicai rrial. Am J Psychiarry 161: 1290, 2004 Wisniewski PM, Wilkinson EJ: Poscparcum vaginal atrophy. Am J Obscer Gynecol 165(4 Pc 2):1249, 1991 Wolfberg AJ, Michels KB, Shields W, et aL: Dads as breascfeeding advocaces: Results from a randornized concrolled rrial of an educacional incervencion. Am J Obsrer Gynecol1 91:708, 2004 Wong CA, Scavone BM, Dugan S, et aL: Incidence of poscparrum lumbosacral spine and lower excremity nerve injuries. Obscec Gynecol 101:279, 2003 World Healrh Organizacion. Ten sceps ro successful breasrfeeding. Geneva: WHO, 1998 Yuen BH: Prolaccin in hurnan rnilk: The influence of nursing and rhe duracion of posrparrum lacrarion. AmJ Obscec Gynecol 158:583, 1988PATOGENIA . . . . . . . . . .•. . . • . . . • . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 EVOLUÇÃO CLINICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 SINOROME DO CHOQUE SÉPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 670 Infecção puerperal é um termo geral utilizado para descrever qualquer infecção bacteriana do trato genital depois do parto. A primeira referência à infecção puerperal é encontrada nos escritos de Hipóctates do século V (aO), De Mulierum Morbis. Hipócrates atribuía essa condição à retenção do conteúdo intestinal. A história da infecção puerperal está descrita com mais detalhes nas edições mais antigas do Williams Obstetrics. Junto com a pré-eclâmpsia e a hemorragia obstétrica, a infecção puerperal constituiu a tríade letal das causas de mortalidade materna durante muitas décadas do século XX Felizmente, graças à disponibilidade dos agentes antimicrobianos eficazes, as mortes maternas por infecção não são comuns. Berg e colaboradores (2003) publicaram os resultados do Pregnancy Mortality Surveillance System, que incluía 3.201 mortes maternas ocorridas nos EUA entre 1991 e 1997. As infecções fotam responsáveis por 13% das mortes relacionadas com a gravidez e a quinta causa principal de óbito. Em uma análise semelhante da população da Carolina do Norte entre os anos de 1991 e 1999, Berg e colaboradores (2005) demonstraram que 40% dos óbitos maternos por infecção eram evitáveis. FEBRE PUERPERAL No puerpério, alguns fatores podem causar febre - temperatura igual ou maior que 3s•c. A maioria dos casos de febre persistente depois do parto é causada por infecções do trato genital. Filker e Monif (1979) demonsttatam que apenas 20% das mulheres que apresentaram febre nas primeiras 24 h depois do parto vaginal tiveram o diagnóstico subsequente de infecção CAPÍTULO 31 In fecção puerperal pélvica. Isso contrastava com o índice de 70% relativo às mulheres que fizeram cesarianas. É importante enfatizar que os picos febris de 39° C ou mais, que ocorrem nas primeiras 24 h depois do parto, podem estar associados à infecção pélvica grave causada por estreptococos do grupo A. Outras causas comuns de febre puerperal são ingurgitamento mamário e pielonefrite ou, ocasionalmente, complicações respiratórias depois da cesariana (Mahataj, 2007). Cerca de 15% das mulheres que não amamentam apresentam febre puerperal associada à ingurgitação mamária. Esse índice é menor entre as mulheres que amamentam (ver o Cap. 30). A febre atribuível a essa causa raramente passa de 39°C nos primeiros dias depois do parto e, em geral, estende-se por menos de 24 h. A pielonefrite causa um quadro clínico variável e, no puerpério, o primeiro sinal de infecção renal pode ser febre seguida de hipersensibilidade no ângulo costovertebral, náuseas e vômitos. A atelectasia é causada pela hipoventilação, sendo que a melhor forma de evitar esta complicação é realizar exercícios de tosse e respiração profunda a intervalos regulares depois do procedimento cirúrgico. A febre associada à atelectasia parece ser decorrente de infecção pela flota bacteriana normal que prolifera nos segmentos distais aos tampões obstrutivos de muco. Ocasionalmente, as elevações discretas da temperatura no puerpério também podem ser causadas por tromboses das veias superficiais ou profundas dos membros inferiores. INFECÇÃO UTERINA A infecção uterina puerperal era descrita por termos variados como endometrite, endomiometrite e endoparametrite. Como a infecção não afeta apenas a decídua, mas também o miométrio e os tecidos parametriais, preferimos util izar os termos abrangentes metrite com celulite pélvica. Fatores predisponentes Isoladamente, o tipo de parto é o fator de risco mais significativo pata o desenvolvimento de infecções uterinas (Burrows e cols., 2004; Koroukian, 2004). No French Confidencial Enquiry on Maternal Deaths, Deneux-Thataux e colaboradores (2006)infecção era quase 25 vezes maior entre as mulheres que fizeram cesarianas, em comparação com os partos vaginais. Os índices de reinternação hospitalar por complicações das feridas e endometrite eram significativamente maiores entre as mulheres submetidas a uma cesariana primária planejada, em comparação com as que fizeram partos vaginais planejados (Declercq, 2007). Parto vaginal Em comparação com a cesariana, a metrite depois do parto vaginal é rdativamente rara. A incidência de metrite entre as mulheres que fizeram partos vaginais no Parkland Hospital variou de 1 a 2%. As gestantes sob alto risco de infecção por ruptura da membrana, trabalho de parto prolongado e exames cervicais repetidos têm incidência de 5 a 6% de metrite depois dos partos vaginais. Quando há corioamnionite intraparto, o risco de infecção uterina persistente aumenta para 13% (Maberry e cols., 1991). Por fim, no estudo realizado por Baksu e cols. (2005), a remoção manual da placenta, conforme está descrito no Capítulo 35, aumentou em 3 vezes o ri sco de desenvolver metrite puerperal. Cesariana A profilaxia antimicrobiana perioperatória em dose única é administrada quase sempre nos partos cesarianas. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2003) recomenda essa profilaxia às mulheres sob risco devado de desenvolver infecção puerperal (ver o Cap. 25). Nos úlrimos 30 anos, essa profilaxia antimicrobiana em dose única reduziu mais a incidência e a gravidade das infecções pós-cesarianas que qualquer outra medida. A magnitude do risco é exemplificada pdos estudos publicados antes da era da profilaxia antimicrobiana. Em 1973, Sweet e Ledger rdataram incidência global de infecções uterinas de 13% entre as mulheres mais abastadas que fizeram cesarianas, em comparação com 27% das gesrantes indigentes. Cunningham e colaboradores (1978) calcularam a incidência global de 50% entre as mulheres que fizeram cesarianas no Parkland Hospital. Os fatores de risco importantes para infecção depois da intervenção cirúrgica incluíam trabalho de parto prolongado, ruptura das membranas, exames cervicais repetidos e monitoração fetal interna. As mulheres que tinham todos esses fatores e não receberam profilaxia perioperatória tiveram índice de 90% de infecções pélvicas graves (DePalrna e cols., 1982). Outros fatores de risco Em geral, existe consenso de que as infecções pélvicas sejam mais comuns nas mulheres de níveis socioeconômicos mais baixos, em comparação com os grupos mais abastados (Maharaj, 2007). Exceto nos casos extremos, que geralmente não são observados em nosso país, não é provávd que a anemia ou a desnutrição predisponha à infecção. A colonização bacteriana do trato genital inferior por determinados micro-organismos - por exemplo, estreptococos do grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma ureaiyticum e GardnereUa vaginalis - foi associada ao aumento do risco de infecção puerperal (Andrews, 1995; Jacobsson, 2002; Watts e cols., 1990). Outros fatores associados ao aumento do risco de infecção incluem cesariana para gestações multifetais, pouca idade materna e nuliparidade, indução prolongada do trabalho de parto, obesidade e liquido amniótico tinto de mecônio Qazayeri, 2002; Kabiru e Raynor, 2004; Myles e cols., 2002). Bacteriologia A maioria das infecções pélvicas femininas é causada por bactérias presentes no trato genital feminino. Ao longo da última década, foram publicados vários estudos demonstrando que os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A causam uma síndrome semdhante ao choque séptico e infecções potencialmente fatais (Aronoff e Mulla, 2008; Castagnola, 2008; Nathan e Leveno, 1994; Palep-Singh e cols., 2007). A ruptura prematura das membranas é um fator de risco muito importante (Anteby e cols., 1999). Em duas revisões realizadas por Crum (2002) e Udagawa (1999) e colaboradores, as mulheres que desenvolveram infecções por esrreptococos do grupo A antes, durante ou nas primeiras 12 h depois do parto tinham coeficiente de mortalidade de quase 90% e coeficiente de mortalidade fetal maior que 50%. Nos últimos 5 anos, as infecções da pele e dos tecidos moles por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e adquirido na comunidade - SARM-AC - passou a ser mais comum (ver o Cap. 58). Até 2009, esses micro-organismos não eram agentes etiológicos comuns da metrite puerperal, mas causas importantes de infecções das feridas incisionais (Anderson e cols., 2007; Patd e cols., 2007). Por fim, Rotas e colaboradores (2007) publicaram um caso de cdulite da episiotomia por SARM-AC e pneumonia necrosante disseminada por via hema-• . togemca. Patógenos comuns A Tabela 31-1 rdaciona as bactérias que mais comumente causam infecções no trato genital feminino. Em geral, as infecções são polimicrobianas e isto facilita o sinergismo bacteriano. Outros fatores que aumentam a gravidade são hematomas e tecidos desviralizados. Embora a cérvice e a vagina normalmente tenham essas bactérias, a cavidade uterina geralmente é estéril antes da ruptura do saco amniótico. Em consequência do trabalho de parto e do nascimento bem como das manipulações necessárias, o líquido arnniótico e o útero geralmente são contaminados por bactérias anaeróbias e aeróbias (Fig. 31-1). Nos estudos realizados antes da utilização da profilaxia antim icrobiana, Gilstrap e Cunningham (1979) enviaram para cultura os líquidos amnióticos obtidos durante as cesarianas das mulheres em trabalho de parto com membranas rotas rompidas há mais de 6 h. Todas tiveram crescimento bacteriano e, em média, foram identificados 2,5 micro-organismos em cada espécime. As bactérias anaeróbias e aeróbias foram isoladas em 63% dos TABELA 31-1 Bactérias comumente responsáveis pelas infecções genitais femininas Aeróbios Cocos Gram·positivos -estreptococos dos grupos A, B e D; enterococos; Stophy/ococcus oureus; Stophylococcus epidermidis Bactérias Gram·negativas - Escherichio co/i; espécies Klebsiel/o e Pro teus Gram·variável - Gordnerello voginolis Outras Espécies Mycoplosmo e Chlomydio, Neisserio gonorrhoeoe Anaeróbios Cocos - espécies Peptostreptococcus e Peptococcus Outras- espécies Clostridium e Fusorium Espécies Mobiluncus• Exames cervicais • Monitoração interna • Trabalho de parto prolongado • Incisão uterina � INOCULAÇÃO DA INCISÃO UTERINA � CONDIÇÕES DE ANAEROBIOSE • Traumatismo cirúrgico • Suturas • Tecidos desvitalizados • Sangue e soro INFECÇÃO pLfNICA COM PROLIFERAÇAO BACTERIANA FIGURA 31-1 Patogenia da metrite depois da cesariana. (Adaptada de Gilstrap e Cunningham, 1979.) casos, apenas anaeróbios em 30% e apenas aeróbios em 7% das gestantes. Os anaeróbios incluíam Peptostreptococcus e espécies Peptococcus em 45% dos casos, espécies Bacteroides em 9% e espécies Clostridium em 3%. Os aeróbios incluíam Enterococcus em 14%, estreptococos do grupo B em 8% e Escherichia coli em 9% das cepas isoladas. Mais tarde, Sherman e colaboradores (1999) demonstraram que as bactérias isoladas das amostras obtidas durante as cesarianas correlacionavam-se com as isoladas 3 dias depois do parto nas mulheres com metrite. O papel dos outros micro-organismos na etiologia dessas infecções não está claro. As infecções por Chlamydia foram implicadas na metrite indolente de in ício tardio (Ismail e cols., 1985). Os estudos realizados por Chaim e colaboradores (2003) sugeriram que, quando a colonização cervical por U. urealyticum é maciça, ela possa contribuir para o desenvolvimento da metrite. Por fim, Jacobsson e colaboradores (2002) demonstraram aumento de 3 vezes do risco de infecção puerperal em um grupo de mulheres suecas, nas quais havia sido diagnosticada vaginose bacteriana nos primeiros meses da gestação. Culturas bacterianas As culturas rotineiras das secreções do trato genital antes de iniciar o tratamento têm pouca util idade clínica e aumentam significativamente os custos. Do mesmo modo, as hemoculturas de rotina raramente modificam o tratamento. Em dois estudos mais antigos realizados antes da util ização da profilaxia perioperatória, as hemoculturas foram pos itivas em 13% das mulheres com metrite pós-cesariana do Parkland Hospital e em 24% das gestantes atendidas em um hospital municipal de Los Angeles (Cunningham e cols., 1978; DiZerega e cols., 1979). Em um estudo finlandês mais recente, Kankuri e colaboradores (2003) Infecção puerperal 663 confirmaram bacteriemias em apenas 5% de quase 800 mulheres com sepse puerperal. PATOGENIA A infecção puerperal depois do parto vaginal afeta principalmente o local de implantação da placenta, a decídua e o miométrio adjacente, ou as lacerações cervicovaginais. A patogenia da infecção uterina que se desenvolve depois da cesariana é de infecção das incisões cirúrgicas (ver a Fig. 31-1). As bactérias que colonizam a cérvice e a vagina conseguem ter acesso ao líquido amniótico durante o trabalho de parto e, depois do nascimento, invadem os tecidos uterinos desvitalizados. Em seguida, há celulite parametrial com infecção do tec ido conjuntivo fibroareolar retroperitoneal pél vico. Com o tratamento imediato, a infecção fica contida nos tecidos paravagi nais, mas pode estender-se aos planos profundos da pelve. EVOLUÇÃO CLÍNICA Febre é o critério mais importante para o diagnóstico da metrite puerperal. Intuitivamente, a gravidade da febre parece proporcional à extensão da infecção e da síndrome séptica (ver o Cap. 42). As temperaturas geralmente oscilam entre 38 e 39° C. Os calafrios associados à febre sugerem bacteriernia. Em geral, as mulheres queixam-se de dor abdominal e os exames abdominal e bimanual desencadeiam hipersensibilidade. Embora possa haver odor fétido, muitas mulheres têm lóquios fétidos sem indícios de infecção. Outras infecções, principalmente as que são causadas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, comumente estão associadas aos lóquios escassos e inodoros. A leucocitose pode variar de 15.000 a 30.000 cél ulas/llf, mas vale lembrar que a própria cesariana aumenta a contagem dos leucócitos (Hartmann e cols., 2000). Tratamento Quando a metrite branda ocorre nas mulheres que receberam altas depois do parto vaginal, o tratamento ambulatorial com um antibiótico oral geralmente é suficiente. Contudo, para as infecções moderadas a graves, há indicação para tratamento intravenoso com um antibiótico de amplo espectro. A melhora começa em 48 a 72 h em quase 90% das mulheres tratadas com um dos vários esquemas preconizados. Depois disso, a persistência da febre exige uma investigação cuidadosa de outras causas de infecção pélvica refratária. Isso inclui fleimão parametrial-uma área de celulite grave; abscesso da incisão abdominal ou da pelve, ou hematoma infectado; e tromboflebite pélvica séptica. Em nossa experiência, a febre persistente raramente se deve às bactérias resistentes aos antibióticos ou é atribuída aos efeitos colaterais dos fármacos. As pacientes internadas podem receber alta domiciliar depois que estiverem afebris há no mínimo 24 h. O tratamento antibiótico oral não precisa ser administrado depois da alta (Dinsmoor e cols., 1991; French e Smaill, 2002). Escolha dos antibióticos Embora o tratamento seja empírico, o esquema inicial administrado depois da cesariana é dirigido para a flora mista descrita na Tabela 31-1, que geralmente é responsável pelas infecçõesEsquema Comentários Clindamicina 900 mg + gentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 h por via IV "Padrão de referência", eficácia entre 90 a 970fo; o esquema em dose única diária de gentamicina também é aceitável + A ampicilina é acrescentada ao esquema quando há síndrome séptica ou suspeita de infecção por enterococos Clindamicina + aztreonam Penicilinas de amplo espectro Cefalosporinas de amplo espectro lmipeném + cilastatina Substituto para a gentamicina quando há insuficiência renal Piperacilina, ampicilina/sulbactamo Cefotetana, cefoxitina, cefotaxima Reservados para casos especiais puerperais. Em geral, essa cobertura antimicrobiana de amplo espectro não é necessária para tratar as infecções que se desenvolvem depois dos partos vaginais, sendo que cerca de 90% destas infecções respondem aos esquemas de ampicilina com gentamicina. Por outro lado, a cobertura para anaeróbios é incluída nas infecções que se desenvolvem depois da cesariana (Tabela 31-2). Em 1979, DiZerega e colaboradores comparatam a eficácia da clindamicina e gentamicina com penicilina G e gentamicina para o tratamento das infecções pélvicas depois de cesariana. As mulheres que foram tratadas com o esquema de clindamicinagentamicina apresentaram índice de resposta de 90%, sendo este esquema ainda considerado o mais apropriado, com o qual os demais são comparados (French e Smaill, 2002). Como as infecções por enterococos podem persistir apesar desse tratamento padronizado, muitos acrescentam ampicilina ao esquema de clindamicina-gentamicina, seja inicialmente ou se não houver resposta em 48 a 72 h (Bturnfield e cols., 2000). Muitos especialistas recomendam que os níveis séricos da gentamicina sejam monitorados periodicamente, embota no hospital da University of Alabama e no Parkland Hospital não realizemos a monitoração rotineira, a menos que a paciente tenha função renal anormal. Liu e colaboradores (1999) compararam os esquemas de doses múltiplas com os esquemas de dose única de gentamicina e demonstraram que ambos asseguram níveis séricos adequados. O esquema em dose única consegue índices de cura comparáveis aos do esquema de doses a cada 8 h (Livingston e cols., 2003). Em razão da nefrotoxicidade e ototoxicidade associadas potencialmente à gentamicina administrada aos pacientes com filtração glomerular reduzida, alguns autores recomendaram a combi nação de clindamicina e uma cefalosporina de segunda geração para tratar tais pacientes. Outros recomendaram a combinação de clindamicina com aztreonam, que é um agente monobactâmico com atividade semelhante à dos aminoglicosídios. O espectro de ação dos antibióticos betalactâmicos inclui atividade contra muitas bactérias anaeróbias. Alguns exemplos são as cefalosporinas, como cefoxitina, cefotetana e cefotaxima, bem como as penicilinas de espectro ampliado, como piperacil ina, ticarcil ina e mezlocilina. Os antibióticos betalactâmicos são intrinsecamente seguros e, exceto pelas reações alérgicas, não causam efeitos tóxicos significativos. Os inibidores de betalactamase, como o ácido clavulânico, sulbactamo e tazobactamo são combinados com a ampicilina, amoxicil ina, ticarcil ina e piperacilina para ampliar seus espectros. O metronidazol tem maior atividade in vitro contra a maioria dos anaeróbios. Quando combinado com a ampicilina e um aminoglicosídio, o metronidazol oferece cobertura contra a maioria dos microorganismos encontrados nas infecções pélvicas graves. O imipeném é um carbapenemo com cobertura ampla contra a maioria dos micro-organismos associados à metrite. Esse antibiótico é utilizado em combinação com a cilastatina, que inibe o metabolismo renal do imipeném. Embora essa combinação seja eficaz na maioria dos casos de metrite, parece razoável reservá-la para as infecções mais graves por motivos médicos e por seu custo elevado. Profilaxia da infecção Ao longo dos anos, foram avaliadas algumas estratégias para evitar ou ao menos atenuar a gravidade das infecções puerperais. Profilaxia antimicrobiana perioperatória. Conforme mencionado, a administração da profilaxia antimicrobiana durante a cesariana reduziu expressivamente a incidência das infecções pós-operatórias da pelve e das feridas cirúrgicas. Vários estudos demonstraram que os antibióticos profiláticos reduzem a incidência das infecções pélvicas em 70 a 80% (Chelmow e cols., 2001; Smaill e Hofineyr, 2002). O efeito benéfico observado aplica-se tanto às cesarianas eletivas quanto às não eletivas e também inclui uma redução das infecções das incisões abdo-. . mmats. A profilaxia com dose única de ampicilina ou uma cefàlosporina de primeira geração é ideal e estes dois antibióticos são tão eficazes quanto outros agentes de amplo espectro ou esquemas em doses múltiplas (Arnerican College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). Um relato recente sobre profilaxia de espectro ampliado com azitromicina acrescentada ao esquema profilático convencional em dose única demonstrou redução expressiva da metrite puerperal (Tita e cols., 2008). Esses resultados precisam ser confirmados. As mulheres comprovadamente colonizadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) recebem vancomicina e uma cefalosporina (ver o Cap. 58). Por fim, a incidência de infecção puerperal diminui ainda mais se o antibiótico escolhido for administrado antes da incisão cutânea, em comparação com sua administração no momento do clampeamento do cordão (Constantine e cols., 2008; Kaimal e cols., 2008; Sullivan e cols., 2007). Alguns antimicrobianos aplicados topicamente foram avaliados como forma de evitar infecção puerperal. Na melhor das hipóteses, os resultados desses estudos são variáveis. A irrigação vaginal intraparto com c!orexedina não reduziu a incidência das infecções puerperais nas experiências realizadas por Rouse e colaboradores, (1997, 2003). Do mesmo modo, Reid eincidência de febre, metrite ou infecção da incisão abdominal. Por outro lado, Starr e colaboradores (2005) demonstraram que as mulheres submetidas à limpeza vaginal pré-operatória com iodopovidona tiveram índice significativamente menor de infecção depois da cesariana - 7 versus 14%. Em um ensaio controlado por placebo, Pitt e colaboradores (2001) aplicaram 5 gramas de gel de metronidazol antes da intervenção cirúrgica como coadjuvante à profilaxia antimicrobiana perioperatória. Os autores demonstraram redução da incidência de metrite de 17 para 7% com a aplicação do gel, mas não houve efeitos significativos na morbidade febril ou nas infecções das feridas. Tratamento da vaginite. Nenhum estudo demonstrou que o traramento pré-natal das infecções vaginais assintomáticas evita infecções pél vicas puerperais. Carey e colaboradores (2000) não detectaram efeitos benéficos para as mulheres tratadas para vaginose bacteriana assintomática. Do mesmo modo, Klebanoff e colaboradores (2001) relataram índice de infecção puerperal semelhante entre as mulheres tratadas para infecção assintomática por Trichomomts vaginalis no segundo tri mestre, em comparação com as gestantes que usaram placebo. Técnica operatória. Pesquisadores estudaram algumas manobras técnicas para alterar a incidência das infecções puerperais das mulheres que fizeram cesarianas. Por exemplo, permitir que a placenta desprenda espontaneamente, em vez de retirá-la manualmente, reduz o risco de infecção, mas a troca das luvas pela equipe cirúrgica depois da remoção da placenta não teve qualquer efeito (Atkinson e cols., 1996). A exteriorização do útero para fechar a histerectomia pode reduzir a morbidade febril Oacobs-Jokhan e Hofmeyr, 2004). Os pesquisadores não encontraram diferenças nos índices de infecção pós-operatória quando o fechamento do útero foi realizado em uma ou duas camadas (Hauth e cols., 1992). Do mesmo modo, os índices de infecção não foram significativamente alterados pelo fechamento ou manutenção do peritônio aberto (Bamigboye e Hofmer, 2003; Tulandi e Al-Jaroudi, 2003). É importante ressaltar que, embora o fechamento dos tecidos subcutâneos das mulheres obesas não reduza a incidência de infecções das feridas, esta técnica diminui a incidência da de iscência das feridas (Chelmow e cols., 2004; Magann e cols., 2002; Naumann e cols., 1995). Complicações das infecções pélvicas Em mais de 90% dos casos, a metrite responde ao traramento em 48 a 72 h. Nos demais casos, podem ocorrer várias complicações. Assim como ocorre com outros aspectos das infecções puerperais, a incidência e a gravidade das complicações diminuem consideravelmente com a profilaxia antimicrobiana perioperatória. Infecções das feridas cirúrgicas Quando os antibióticos profiláticos são administrados conforme descrito anteriormente, a incidência das infecções das incisões abdominais depois da cesariana é menor que 2% (Andrews e cols., 2003). Em alguns estudos, a incidência média foi de 6% com variação de 3 a 15% (Chaim e cols., 2000; Owen e Andrews, 1994). As infecções da ferida cirúrgica são as causas mais comuns de febre persistente nas mulheres tratadas para Infecção puerperal 665 metrite. Outros fatores de risco para essa complicação incluem obesidade, diabetes, tratamento com corticoide, imunossupressão, anemia, hipertensão e hemostasia inadequada com formação de hematoma. Os abscessos incisionais que se desenvolvem depois da cesariana geralmente causam febre ou são responsáveis por sua persistência a partir do 4º dia. Em muitos casos, os antibióticos foram administrados para tratar infecção uterina e, por esra razão, a febre é persistente. Em geral, essas pacientes também têm eritema e secreção nas feridas cirúrgicas. Embora os microorganismos que causam infecções das feridas geralmente sejam os mesmos isolados do líquido arnniótico por ocasião da cesariana, ocasionalmente patógenos adquiridos nos hospitais causam esra complicação (Emmons e cols., 1988; Owen e Andrews, 1994). O traramento inclui antibióticos e drenagem cirúrgica com inspeção detalhada para assegurar-se de que a fáscia esteja intacta. Com os cuidados locais da ferida a cada 8 ou 12 h, o fechamento secundário em bloco dos tecidos afetados pela infecção superficial geralmente é realizado em 4 a 6 dias (Wechter e cols., 2005). Com esse tipo de fechamento, um fio de polipropileno ou náilon de espessura apropriada entra a 3 em de um dos lados da ferida. A sutura atravessa a ferida de modo a incluir toda sua espessura e emerge a cerca de 3 em da outra borda da lesão. Essas suturas são aplicadas sequencialmente para fechar o orifício. Na maioria dos casos, as suturas podem ser retiradas 1 O dias depois do procedimento cirúrgico. Deiscência das feridas. Deiscência ou ruptura é o termo utilizado para descrever o desprendimento da camada fascial. Essa complicação é grave e requer fechamento secundário da incisão no centro cirúrgico. McNeeley e colaboradores (1998) detectaram deiscências de feridas em cerca de 1 de cada 300 operações de cerca de 9.000 mulheres que fizeram cesarianas. A maioria dos casos evidenciou-se cerca de 5 dias depois da operação e acompanhava-se de secreção serossanguínea. Cerca de 66% do total de 27 deiscências detectadas nesse estudo estavam associados à infecção da fáscia e à necrose dos tecidos. Fasciite necrosante. Essa infecção grave e incomum da ferida cirúrgica está associada à mortalidade elevada. Em obstetrícia, a fasciite necrosante pode envolver as incisões abdominais, ou complicar a episiotomia ou outras lacerações perineais. Como o próprio nome indica, há nectose significativa dos tecidos. Entre os fatores de risco para fascüte, que foram resumidos por Owen e Andrews ( 1994), três - obesidade, diabetes e hipertensão-são relativamente comuns nas gestantes. Assim como ocorre com as infecções pélvicas, a fasciite necrosante geralmente é polirnicrobiana e causada por micro-organismos que fazem parte da flora vaginal normal. Contudo, em alguns casos, a infecção é causada por apenas uma espécie bacteriana virulenta (p. ex., estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Ocasionalmente, as infecções nectosantes são causadas por patógenos raros (Swartz, 2004). Goepfert e colaboradores (1997) revisaram suas experiências no University of Alabama Birmingham Hospital entre 1987 e 1994. Nove casos de fasciite nectosante complicaram mais de 5.000 cesarianas- 1,8 por 1.000. Em duas mulheres, as infecções foram fatais. Em um relatório conjunto publicado pelos hospitais Brigham and Womens and Massachusetts General Hospital, Schorge e colaboradores (1998) descreveram 5 mulheres com fasciite pós-cesariana. Nenhuma dessas pacientes tinha fatores de risco predisponentes e nenhuma morreu. --- ANTICONCEPÇÃO E AMAMENTAÇÃOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAmamentação; Anticoncepção; Puerpério; Aleitamento materno exclusivoINTRODUÇÃOApós o parto, a mulher deve ser muito bem orientada quanto à anticoncepção, o que envolve o momento mais adequado para iniciá-la e o método a ser escolhido. No período compreendido como puerpério, em particular durante o processo de amamentação, mais ainda, durante o aleitamento materno exclusivo, o medo de uma nova gestação é muito comum. Por isso, é fundamental que se ofereça mé -todo contraceptivo eficaz e adequado, que não interferem no desenvolvimento da criança,nem tampouco na lactação. --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno.	Menstruação pós-parto: quando volta e alterações comuns A menstruação no pós-parto varia de acordo com o fato da mulher estar amamentando ou não, uma vez que a amamentação provoca picos do hormônio prolactina, o que pode inibir a ovulação e, consequentemente, atrasar a primeira menstruação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, se a mulher amamentar de forma exclusiva todos os dias até 6 meses após o parto, não menstrua, sendo esse período conhecido como amenorreia lactacional. Porém, quando a amamentação deixa de ser exclusiva, o que acontece por volta dos 6 meses, ou quando para totalmente por volta dos 2 anos de idade, a menstruação pode descer. Apesar disso, é também possível que a mulher menstrue alguns meses após o parto, mesmo que esteja em amamentação exclusiva, uma vez que as alterações hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que a menstruação pode acontecer independentemente da amamentação. Nos primeiros 2 a 3 dias após o parto até por volta da 3ª semana, é normal que mulher sangre, no entanto, esse sangramento não é considerado menstruação, pois não contém nenhum óvulo e deve-se à saída das estruturas que revestiam o útero, assim como restos da placenta, sendo cientificamente chamado de lóquios. Saiba mais sobre o sangramento no pós-parto e quando se deve preocupar. Quanto tempo depois do parto vem a menstruação A primeira menstruação após o parto depende da forma como a mulher amamenta o bebê, uma vez que se a amamentação for em exclusivo, acontecem picos do hormônio prolactina, responsável pela produção de leite, o que pode inibir a ovulação e ter como consequência o atraso na menstruação. No entanto, se a amamentação for mista, ou seja, se a mulher amamentar e der a mamadeira, a menstruação pode descer porque a estimulação do bebê na produção de leite deixa de ser regular, alterando o pico de prolactina. Porém, como as alterações hormonais variam de mulher para mulher, é possível que a menstruação aconteça independentemente da amamentação, podendo acontecer poucos meses após o parto. De forma geral, a descida da menstruação depende de como é feita a alimentação do bebê, sendo os tempos mais comuns: Como é feita a alimentação do bebê Quando virá a menstruação Bebe leite artificial Até 3 meses após o parto Amamentação exclusiva Por volta dos 6 meses Amamentação e mamadeira Entre 3 a 4 meses após o bebê nascer É possível menstruar durante a amamentação? De forma geral, quanto mais tempo o bebê mamar, mais distante será a primeira menstruação depois do parto, mas assim que o bebê começar a diminuir as mamadas, é possível haver ovulação, vindo a menstruação logo a seguir. No entanto, essa não é uma regra, isso porque os níveis hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que pode voltar a menstruar mesmo que a alimentação do bebê seja através da amamentação exclusiva, apesar de pouco frequente. Uma crença popular é que a menstruação diminui a quantidade de leite materno, mas é exatamente o contrário que acontece, porque quanto menos leite a mulher produz, maior é a possibilidade de ovular e de que menstruação desça. Alterações comuns da menstruação no pós-parto O fluxo menstrual pode ser um pouco diferente do que a mulher estava habituada antes de engravidar, podendo haver alteração da quantidade de sangue e da cor. É também normal que a menstruação fique irregular, vindo em maior ou menor quantidade durante 2 ou 3 meses, mas a partir desse período é esperado que se torne mais regular. Caso isso não aconteça, é importante consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e se conheça qual o motivo da desregulação da menstruação. Porém, como a primeira ovulação depois do parto é imprevisível, a mulher deve adotar algum método contraceptivo, mesmo se amamentar em exclusivo para não correr o risco de engravidar novamente, sendo que o método contraceptivo deve ser prescrito pelo ginecologista para adequar o melhor método à mulher, tendo em conta se amamenta ou não ou possíveis alterações hormonais que ficaram após o parto. Além disso, a regularidade da menstruação pode ser influenciada pela uso ou não de anticoncepcional, ou seja, se a mulher amamentar, cerca de 6 semanas após o parto pode começar a tomar um anticoncepcional, sendo o mais usado o anticoncepcional de amamentação, que contém somente progesterona e não estrogênio, uma vez que este pode provocar diminuição de produção do leite e alteração da sua qualidade. Caso a mulher não pretenda amamentar, pode iniciar logo após o parto alguns métodos contraceptivos como o anticoncepcional normal, ou 48 horas após o nascimento, o DIU, o que irá ajudar a regular a menstruação. Saiba que anticoncepcional tomar durante a amamentação. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- Quantos dias de atraso menstrual é considerado gravidez? “Tive uma relação sexual com meu namorado e minha menstruação ainda não desceu este mês. Posso estar grávida? Quantos dias de atraso menstrual é considerado gravidez?” Você pode estar grávida principalmente caso tenha tido uma relação sexual sem o uso de um método contraceptivo e um atraso menstrual de 7 dias ou mais da data prevista da menstruação pode já indicar uma gravidez em alguns casos. Mesmo que tenha sido praticado o coito interrompido, este método contraceptivo tem baixa eficácia e taxas elevadas de falha e, por isso, não é o mais indicado quando se deseja evitar uma gravidez. Embora seja característico, para confirmar se o atraso menstrual realmente é devido a uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para verificar se está grávida ou não. Quais são os sintomas de gravidez? O atraso menstrual é o principal sintoma do início da gravidez. Além disso, é comum também surgirem outros sintomas, como náusea, vômitos, aumento das mamas, cansaço e vontade frequente de urinar, a partir de 5 a 6 semanas depois do 1º dia da última menstruação. À medida que a gravidez avança, outros sintomas também podem surgir, como aumento da barriga, prisão de ventre, azia, variações de humor, falta de ar e tontura. --- Quantos dias de atraso são considerados como atraso menstrual? “Minha menstruação ainda não veio este mês. Quantos dias de atraso são considerados como atraso menstrual?” Para ser considerado atraso menstrual, a menstruação deve estar com pelo menos 7 dias de atraso, principalmente em mulheres com ciclos menstruais bastante regulares. O atraso da menstruação é o primeiro e mais importante sintoma do início da gravidez e, algumas vezes, pode vir acompanhado por um pequeno sangramento que é diferente do sangramento menstrual habitual. Os sintomas iniciais da gravidez costumam aparecer após 5 a 6 semanas do 1º dia da última menstruação, sendo comum também surgirem sintomas como náusea, vômitos, aumento e sensibilidade nas mamas ou cansaço, além do atraso menstrual. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar um atraso na menstruação maior que 7 dias, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Além da gravidez, quais as outras causas de atraso menstrual? Além de gravidez, o atraso menstrual pode ser causado por estresse, ansiedade, alterações no peso, exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos e doenças como, hipotireoidismo ou síndrome dos ovários policísticos. No entanto, para confirmar a causa do atraso menstrual, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para uma avaliação. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças.	Menstruação pós-parto: quando volta e alterações comuns A menstruação no pós-parto varia de acordo com o fato da mulher estar amamentando ou não, uma vez que a amamentação provoca picos do hormônio prolactina, o que pode inibir a ovulação e, consequentemente, atrasar a primeira menstruação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, se a mulher amamentar de forma exclusiva todos os dias até 6 meses após o parto, não menstrua, sendo esse período conhecido como amenorreia lactacional. Porém, quando a amamentação deixa de ser exclusiva, o que acontece por volta dos 6 meses, ou quando para totalmente por volta dos 2 anos de idade, a menstruação pode descer. Apesar disso, é também possível que a mulher menstrue alguns meses após o parto, mesmo que esteja em amamentação exclusiva, uma vez que as alterações hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que a menstruação pode acontecer independentemente da amamentação. Nos primeiros 2 a 3 dias após o parto até por volta da 3ª semana, é normal que mulher sangre, no entanto, esse sangramento não é considerado menstruação, pois não contém nenhum óvulo e deve-se à saída das estruturas que revestiam o útero, assim como restos da placenta, sendo cientificamente chamado de lóquios. Saiba mais sobre o sangramento no pós-parto e quando se deve preocupar. Quanto tempo depois do parto vem a menstruação A primeira menstruação após o parto depende da forma como a mulher amamenta o bebê, uma vez que se a amamentação for em exclusivo, acontecem picos do hormônio prolactina, responsável pela produção de leite, o que pode inibir a ovulação e ter como consequência o atraso na menstruação. No entanto, se a amamentação for mista, ou seja, se a mulher amamentar e der a mamadeira, a menstruação pode descer porque a estimulação do bebê na produção de leite deixa de ser regular, alterando o pico de prolactina. Porém, como as alterações hormonais variam de mulher para mulher, é possível que a menstruação aconteça independentemente da amamentação, podendo acontecer poucos meses após o parto. De forma geral, a descida da menstruação depende de como é feita a alimentação do bebê, sendo os tempos mais comuns: Como é feita a alimentação do bebê Quando virá a menstruação Bebe leite artificial Até 3 meses após o parto Amamentação exclusiva Por volta dos 6 meses Amamentação e mamadeira Entre 3 a 4 meses após o bebê nascer É possível menstruar durante a amamentação? De forma geral, quanto mais tempo o bebê mamar, mais distante será a primeira menstruação depois do parto, mas assim que o bebê começar a diminuir as mamadas, é possível haver ovulação, vindo a menstruação logo a seguir. No entanto, essa não é uma regra, isso porque os níveis hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que pode voltar a menstruar mesmo que a alimentação do bebê seja através da amamentação exclusiva, apesar de pouco frequente. Uma crença popular é que a menstruação diminui a quantidade de leite materno, mas é exatamente o contrário que acontece, porque quanto menos leite a mulher produz, maior é a possibilidade de ovular e de que menstruação desça. Alterações comuns da menstruação no pós-parto O fluxo menstrual pode ser um pouco diferente do que a mulher estava habituada antes de engravidar, podendo haver alteração da quantidade de sangue e da cor. É também normal que a menstruação fique irregular, vindo em maior ou menor quantidade durante 2 ou 3 meses, mas a partir desse período é esperado que se torne mais regular. Caso isso não aconteça, é importante consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e se conheça qual o motivo da desregulação da menstruação. Porém, como a primeira ovulação depois do parto é imprevisível, a mulher deve adotar algum método contraceptivo, mesmo se amamentar em exclusivo para não correr o risco de engravidar novamente, sendo que o método contraceptivo deve ser prescrito pelo ginecologista para adequar o melhor método à mulher, tendo em conta se amamenta ou não ou possíveis alterações hormonais que ficaram após o parto. Além disso, a regularidade da menstruação pode ser influenciada pela uso ou não de anticoncepcional, ou seja, se a mulher amamentar, cerca de 6 semanas após o parto pode começar a tomar um anticoncepcional, sendo o mais usado o anticoncepcional de amamentação, que contém somente progesterona e não estrogênio, uma vez que este pode provocar diminuição de produção do leite e alteração da sua qualidade. Caso a mulher não pretenda amamentar, pode iniciar logo após o parto alguns métodos contraceptivos como o anticoncepcional normal, ou 48 horas após o nascimento, o DIU, o que irá ajudar a regular a menstruação. Saiba que anticoncepcional tomar durante a amamentação. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- Quantos dias de atraso menstrual é considerado gravidez? “Tive uma relação sexual com meu namorado e minha menstruação ainda não desceu este mês. Posso estar grávida? Quantos dias de atraso menstrual é considerado gravidez?” Você pode estar grávida principalmente caso tenha tido uma relação sexual sem o uso de um método contraceptivo e um atraso menstrual de 7 dias ou mais da data prevista da menstruação pode já indicar uma gravidez em alguns casos. Mesmo que tenha sido praticado o coito interrompido, este método contraceptivo tem baixa eficácia e taxas elevadas de falha e, por isso, não é o mais indicado quando se deseja evitar uma gravidez. Embora seja característico, para confirmar se o atraso menstrual realmente é devido a uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para verificar se está grávida ou não. Quais são os sintomas de gravidez? O atraso menstrual é o principal sintoma do início da gravidez. Além disso, é comum também surgirem outros sintomas, como náusea, vômitos, aumento das mamas, cansaço e vontade frequente de urinar, a partir de 5 a 6 semanas depois do 1º dia da última menstruação. À medida que a gravidez avança, outros sintomas também podem surgir, como aumento da barriga, prisão de ventre, azia, variações de humor, falta de ar e tontura. --- Quantos dias de atraso são considerados como atraso menstrual? “Minha menstruação ainda não veio este mês. Quantos dias de atraso são considerados como atraso menstrual?” Para ser considerado atraso menstrual, a menstruação deve estar com pelo menos 7 dias de atraso, principalmente em mulheres com ciclos menstruais bastante regulares. O atraso da menstruação é o primeiro e mais importante sintoma do início da gravidez e, algumas vezes, pode vir acompanhado por um pequeno sangramento que é diferente do sangramento menstrual habitual. Os sintomas iniciais da gravidez costumam aparecer após 5 a 6 semanas do 1º dia da última menstruação, sendo comum também surgirem sintomas como náusea, vômitos, aumento e sensibilidade nas mamas ou cansaço, além do atraso menstrual. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar um atraso na menstruação maior que 7 dias, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Além da gravidez, quais as outras causas de atraso menstrual? Além de gravidez, o atraso menstrual pode ser causado por estresse, ansiedade, alterações no peso, exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos e doenças como, hipotireoidismo ou síndrome dos ovários policísticos. No entanto, para confirmar a causa do atraso menstrual, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para uma avaliação. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças.	Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Gl Cl ca -c Gl u ... o 11. 100 75 50 25 O IL-___J----L_---L.,._...J...._..J..__.J..____J o 1 0 20 30 40 50 60 70 Semanas depois do parto FIGURA 30-5 Porcentagens cumulativas de mulheres que amamentavam e ovularam durante as primeiras 70 semanas depois do parto. (Dados segundo Campbell e Gray, 1993.) Amamentação e ovulação As mulheres que amamentam ovulam com menos frequência, quando comparadas com as que não amamentam, mas existem grandes variações. As que amamentam podem menstruar pela primeira va. já no segundo mês depois do parto ou demorar até 18 meses. Campbell e Gray (1993) analisaram diariamente amostras de urina para determinar a época da ovulação de 92 mulheres. Como se pode observar na Figura 30-5, a amamentação geralmente retarda o reinício da ovulação, ainda que, como já salientado, nem sempre impeça sua ocorrência. Outros resultados desse estudo foram os seguintes: 1. O reinício da ovulação geralmente era evidenciado pelo retorno do sangramento menstrual normal. 2. A amamentação por 15 min, 7 va.es por dia, retardava o reinício da ovulação. 3. A ovulação podia ocorrer sem sangramento. 4. O sangramento podia ocorrer sem ovulação. 5. O risco de engravidar para as mulheres que amamentavam era de cerca de 4% ao ano. CUIDADOS DOMICILIARES Relações sexuais Não existem recomendações baseadas em evidência quanto ao reinício das atividades sexuais depois do parto. Aparentemente, é recomendável ter bom senso. Depois de 2 semanas, o coito pode ser reiniciado conforme o desejo e o conforto. Barrett e colaboradores (2000) relataram que quase 90% entre 484 primíparas reiniciaram suas atividades sexuais até o sexto mês. Além disso, embora 65% tenham referido problemas, apenas 15% conversaram sobre isto com um profissional de saúde. As relações sexuais muito precoces podem ser desagradáveis ou até muito dolorosas em consequência da cicatrização parcial da episiotomia ou das lacerações. Além disso, o epitélio vagi nal é fino, e a lubrificação vaginal muito escassa depois da estimulação sexual, o que provavelmente se deve ao estado de hipoestrogenismo que ocorre depois do parto e persiste até o reinício da ovulação. Essa dificuldade pode ser particularmente problemática nas mulheres que amamentam e persistem no estado de hipoestrogen ismo por muitos meses depois do parto (Palmer e Liks, 2003; Wisniewski e Wilkinson, 1991). De forma a tratar esse problema, podem ser aplicadas pequenas quantidades de um creme de estrogênio tópico diariamente durante várias semanas nos tecidos vagi nais e vulvares. Além disso, podem ser utilizados lubrificantes vaginais durante o coito. Morbidade materna tardia Quando consideradas em conjunto, as morbidades maternas brandas e graves são surpreendentemente comuns nos meses subsequentes ao nascimento do bebê (MacArthur e cols., 1991). Em um estudo com 1.249 mães inglesas acompanhadas por até 18 meses, 3% necessitaram de reinternação hospitalar nas primeiras 8 semanas (Glazener e cols., 1995). Das referidas mães acompanhadas, 87% relataram problemas de saúde mais brandos durante as primeiras 8 semanas. Como se pode observar na Tabela 30-6, cerca de 75% continuaram a apresentar vários problemas por até 18 meses. Desse modo, embota os problemas relatados diminuam com o tempo, sua regressão é mais lenta do que getalmente se supõe. Outros estudos publicados por LydonRochelle (2001), McGovern (2006), Thompson (2002) e seus TABELA 30·6 Morbidade puerperal percentual relatada pelas mu lheres depois da alta hospitalar Morbidade Cerca de 8 semanas depois do parto 2 a 18 meses depois do parto Cansaço 59 54 Problemas com as mamas 36 20 Anemia 25 7 Dor lombar 24 20 Hemorroidas 23 15 Cefaléia 22 15 Humor choroso/depressão 21 17 Prisão de ventre 20 7 Deiscência das suturas 16 Secreção vag in ai 15 8 Outras• 2a7 1 a 8 Ao menos uma das anteriores 87 76 •consistem em sangramento anormal, incontinência ou infecção urinárias, dificuldade de urinar e hipertensão. Reproduzida do BJOG, Vol. 201, Número 4, CMA Glazener, M Abdalla, P Stroud, A Temppleton, IT Russell e S Naji, Postnatal maternal morbidity: Extent, causes, prevention and treatment, 282·287, com autorização do Royal College oi Obstetricians and Gynecologistsé comum e, ao menos historicamente, não era devidamente valorizada. Esses estudos sugerem maior atenção às necessidades das mulheres em seu período de convalescença depois do parto. Acompanhamento depois do parto Por ocasião da alta, as mulheres que não tiveram complicações podem reassumir a maior parte de suas atividades, como tomar banho, dirigir e cuidar das tarefàs domésticas. Jimenez e Newton (1979) tabularam as informações transculturais de 202 sociedades de diferentes regiões geográficas do mundo. Depois do nascimento, a maioria das sociedades não limita as atividades físicas, e cerca de 50% esperavam o retorno pleno às obrigações em 2 semanas. Tempos depois, Tulrnan e Fawcett (1988) relataram que apenas 50% das mães tinham recuperado seus níveis habituais de energia até a sexta semana depois do parto. As mulheres que fizeram partos vaginais possuíam chance 2 vezes maior de apresentar níveis normais de energia nessa ocasião, em comparação com as gestantes que fizeram cesariana. Em condições ideais, os cuidados e o atendimento às necessidades do bebê devem ser prestados pela mãe com ampla ajuda do pai. A American Academy of Pediatrics e o American College ofObstetricians and Gynecologists (2007) recomendaram uma consulta pós-parto entre a quarta e a sexta semanas, medida que se mostrou muito satisfàtória para detectar as anormalidades que ocorrem depois do puerpério imediato bem como para iniciar os métodos contraceptivos. Recentemente, os CDC (2007c) publicaram os resultados da análise do banco de dados do PRAMS (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System). Embora a adesão global às consultas do pós-parto fosse de 90% este índice variou de 65 a 90% entre as adolescentes, as mulheres indigentes ou de nível educacional baixo e as gestantes que não fizeram pré-natal. REFERÊNCIAS Ahdoor D, Van Nosrrand !Gvf, Nguyen NJ, et al.: The elfecr of roure of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in rbe posrparturn period. AmJ Obsrer Gynecol1 78:1116, 1998 Almeida OD Jr, Kiray DZ: Lacration suppression and puerperal fever. Am J Obsrer Gynecol 154:940, 1986 Alonso-Burgos A, Royo P, Diaz L, et a/.: Labor-relared sacra! and pubic &acrures. J Bone Joinr Surg 89:396, 2007 American Academy of Pediarrics, American College of Obsrerricians and Gynecologisrs: Guidelines for Perinatal Care, 6rb ed American Academy of Pediarrics, Elk Grove Village, !L; American College o f Obsrerricians and Gynecologisrs, Washingron, DC, 2007, pp 171, 242 American Academy o f Pediarrics, Work Group on Breasrfeeding. Breasrfeeding and rbe use ofhurnan milk. Pediarrics 100:1035, 1997 American College o f Obsterricians and Gynecologists: Postparturn hemorrhage. Practice Bullerin 76, October 2006 American College of Obsrerricians and Gynecologisrs Clinicai Review. Special Repore from ACOG. Breastfeeding: Marernal and inlànr aspects. 2007 Anderson WR, Davis J: Placenral site involution. Am J Obstet Gynecol 102:23, 1968 Andrew AC, Bulmer JN, Wells M, et a/.: Subinvolution of rbe ureroplacenral arteries in rbe human placenral bed. Hisroparbology 15:395, 1989 Andrews MC: Epirbelial changes in rbe puerperal fallopian rube. Am J Obsrer Gynecol 62:28, 1951 Baker JL, Gamborg M, Heirmann BL, et a/.: Breastfeeding reduces posrpartum weighr rerenrion. Am J Clin Nurr 88(6): 1543, 2008 Barbosa-Cesnik C, Schwar12 K, Foxman B: Lacration mastitis. JAMA 289: 1609, 2003 Barrerr G, Pendry E, Peacock J, et aL: Women's sexual healrh after childbirrb. BJOG 107:186,2000 O puerpério 659 Berrotto A, Gerli R, Fabierti G, et al.: Human breasr milk T lymphocyres display rbe phenorype and functional characrerisrics of memory T cells. Eur J lmmunol 20:1877, 1990 Bonuck KA, T rombley M, Freeman K, et aL: Randomized, conrrolled cria! o f a prenatal and posmaral lacrarion consulrant inrervention on durarion and inrensiry ofbreastfeeding up co 12 monrbs. Pediarrics 116:1413, 2005 Buhimschi CS, Buhimschi IA, Manlinow AM, et a/.: Myomerrial thickness during human labor and immediarely pose parrum. Am J Obsrer Gynecol 188:553, 2003 Campbell OMR, Gray RH: Characterisrics and dererminanrs of posrparrurn ovarian function in women in rbe Unired Srares. Am J Obsrer Gynecol 169:5 5, 1993 Cenrers for Disease Conrrol and Prevention: Recommendations for prevenrion and conrrol of heparitis C virus (HCV) infection and HCV-relared chronic disease. MMWR47:1, 1998 Cenrers for Disease Conrrol and Prevention: Commwtiry-associared merbicillinresisranr Staphy/ococcus aureus infection among healrby newborns-Chicago and Los Angeles Cowtry, 2004. MMWR 55:329, 2006 Cenrers for Disease Conrrol and Prevention: Pregnancy risk assessment moniroring system (PRAMS). htrp://www.cdc.gov/prams/ ModifiedJune 2007a Cenrers for Disease Conrrol and Prevenrion: Breasrfeeding rrends and updated nacional healrb objecrives for exclusive breastfeeding-Unired Srares, birrb years 2000-2004. MMWR 56:760, 2007b Cenrers for Disease Conrrol and Prevemion: Posrparrum care visits-11 srates and New York Ciry, 2004. MMWR 56:1312, 2007c Cenrers for Disease Conrrol and Prevenrion: Prevalence of self-reported postparrum depressive symptoms-17 srares, 2004-2005. MMWR 57:361, 2008 Chang D, Markman BS: Sponraneous resolurion of a pubic-symphysis diasrasis. N EnglJ Med 346:39, 2002 Chesley LC, Valenri C, Uichano L; Alrerations in body fluid comparrrnents and exchangeable sodiurn in early puerperium. Am J Obsrer Gynecol77:1054, 1959 Chiarelli P, Cockburn J: Promot:ing urinary conrinence in women afrer delivery: Randomised comrolled criai. BMJ 324:1241, 2002 Ching-Chwtg L, Shuenn-Dhy C, Ling-Hong T, et aL: Postparturn urinary rerenrion: Assessmem of contriburing facrors and long-term clinicai impacr. Aust N Z J Obsrer Gynaecol42:365, 2002 Chuang CK, Lin SP, Lee HC, et al: Free arnino acids in full-term and prererm human milk and infanr formula. J Pediarr Gasrroemerol Nurr 40:496, 2005 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breasr Cancer: Breasr cancer and breastfeeding: Collaborative reanalysis o f individual dara from 47 epidemiological studies in 30 counrries, including 50,302 women wirb breasr cancer and 96,973 women wirbout rbe disease. Lancer 360:187, 2002 Cravioro A, T ello A, V tllafun H, et al: Inhibirion o f localized adhesion o f enreroparbogenic Escherichia coli to HEp-2 cells by immwtoglobulin and oligosaccharide &actions ofhurnan colosrrurn and breasr milk. J Infecr Dis 163:1247, 1991 Culligan P, Hill S, Heir M: Ruprure of rbe symphysis pubis during vaginal delivery followed by rwo subsequent wteventful pregnancies. Obstet Gynecol 100:11 14, 2002 CWlningham FG: Screening for osreoporosis. N Engl J Med 353(18): 1975, 2005 Demers C, Denko C, David M, et al.: Gynaecological and obsrerric management of women wirb inherired bleeding disorders. J Obsrer Gynaecol Can 27:707, 2005 Demey HE, Haurekeete Ml, Buyraerr P, et a/.: Masriris and roxic shock syndrome. A case repore. Acra Obsrer Gynecol Scand 68:87, 1989 Friedman NJ and Zeiger RS: The role o f breasr-feeding in rbe development o f allergies and asrhma. J Allerg Clin lmmwtol 115:1238, 2005 Fujiwara Y, Endo S: A case of roxic shock syndrome secondary to masriris caused by methicillin-resisram Staphylococcus aureus. Kansenshogaku Zasshi 75:898, 200 I Funnell JW, Klawans AH, Corrrell TLC: The postparrum bladder. Am J Obsret Gynecol 67:1249, 1954 Gavin Nl, Gaynes BN, Lohr KN, et aL: Perinatal depression. A sysremaric review of prevalence and incidence. Obsrer Gynecol I 06: I 071, 2005 Glazener CM, Abdalla M, Srroud P, et ai.: Posmaral ma rema! morbidiry: Extent, causes, prevemion and rrearrnent. Br J Obstet Gynaecol102:282, 1995 Harris RE, Thomas VL, Hui GW: Posrpartum surveillance for urinary rract infecrion: Parients ar risk of developing pyelonephriris after carhererizarion. Sourb Med ] 70: 1273, 1977 Holdcrofr A, Snidvongs S, Cason A, et aL: Pain and urerine conrracrions during breasr feeding in rbe immediare posr-partum period increase with pariry. Pain 104:589, 2003 Hyrten F: The C linicai Physiology of rbe Puerperiurn. London, Farrand Press, 1995 Insrirute ofMedicine: Nurririon During Pregnancy. Washington, DC, Nacional Academy ofScience, 1990, p 202 !co S: Drug rberapy for breast-feeding women. N EnglJ Med 343:118, 2000 Jacobsen AF, Skjeldesrad FE, Sandser PM: lncidence and risk patrerns of venous rbromboembolism in pregnancy and puerperium-a register-based case-conrrol srudy. Am J Obsrer Gynecol 198:233, 2008parcum period: A cross-culcural scudy of202 sociecies. Am J Obscec Gynecol 135:171, 1979 Kanorra S, D'Angelo D, Phares TM, et aL: Challenges faced by new morhers in rhe early posc-parcum period: An analysis of commenc data &om rhe 2000 pregnancy risk assessmenr monitoring sysrem (PRAMS) survey. Macern Child Healrh J 11 (6):549, 2007 Kelly LS, Sheeder J, Srevens-Simon C: Why li ghming srrikes cwice: Posrparrum resumprion of sexual accivity during adolescence. J Pediarr Adolesc Gynecol 18:327, 2005 Kharrazi FD, Rodgers WB, Kennedy JG, et ai.: Parruririon-induced pelvic dislocarion: A repore offour cases. J Onhop Trauma 11:277, 1997 Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al: Invasive merhicillin-resisranr StaphyÚJcoccus aureus infecrions in rhe Uniced Srares. JAMA 298:1763, 2007 Kozhimannil KB, Pereira MA, Harlow BL: Associacion becween diabetes and perinatal depression arnong low-income morhers. JAMA 301 (8):842, 2009 Krarner MS, Aboud F, Mironova E, et al: Breasrfeeding and child cognüive developmenr: New evidence from a large randornized rrial. Arch Gen Psychiany 65(5):578, 2008 Kvisc LJ, Rydhsrroem H: Factors relaced to breasc abscess afrer delivery: A populacion-based srudy. BJOG 1 12:1070, 2005 Laibl VR, Sheffield JS, Robercs S, et ai.: Clinicai presenrarion of commwtityacquired merhicillin-resisranr Staphylocoet:US aureus in pregnancy. Obsrer Gynecol 106:461, 2005 Lee CY, Madrazo B, Drukker BH: Ulrrasonic evaluarion of rhe poscparcum urerus in rhe managemenc o f posrparcum bleeding. Obsrec Gynecol 58:227, 1981 Loukas M, Clarke P, Tubbs RS: Accessory breasrs: A hiscorical and currenr perspeccive. Am Surg 73 (5):525, 2007 Lydon-Rochelle MT, HoJe VL, Marrin DP: Delivery merhod and self-reporred posrpartum general healrh srarus arnong primiparous women. Paediarr Perinar Epidemia! 15:232, 2001 MacArrhur C, Gla:zener C, Wilson PD, et aL: Persisrenr urinary inconcinence and delivery mode history: Asix-year longitudinal scudy. Br J Obsrer Gynaecol 113:218,2006 MacArrhur C, Lewis M, Knox EG: Healrh afrer childbirrh. Br J Obscer Gynaecol 98:1193, 1991 Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC: Sporadic puerperal masricis-an infeccion rhac need nor incerrupr laccacion. JAMA 344: 1377, 1975 Marheson I, Aursnes I, Horgen M, et aL: Bacreriological findings and clinicai symproms in relacion to clinicai ourcome in puerperal masricis. Acra Obsrer Gynecol Scand 67:723, 1988 McCleary MJ: Epidermal growrh f.tccor: An imporranc consriruenr of human milk J Hum Lace 7:123, 1991 McGovern P, Dowd B, Gjerdingen D, et al: Posrpartum healrh of employed morhers 5 weeks afcer childbirrh. Ann Farn Med 4:159, 2006 McNeilly AS, Robinson ICA, Housron MJ, et aL: Release of oxycocin and prolaccin in response to suckling. BMJ (Clin Res Ed) 286:257, 1983 Merewood A, Mehca SD, Chamberlain LB, et aL: Breasrfeeding races in U .S. babyfriendly hospitais: Resulcs of a nacional survey. Pediacrics 1 16:628, 2005 Munk-Olsen T, Laursen TM, Mendelson T, et ai.: Risks and prediccors of read-mission for a mental disorder during rhe poscparcum period. Arch Gen Psychiarry 66(2): 189, 2009 Musselwhice KL, Paris P, Moore K, et al.: Use o f epidural anesrhesia and rhe risk of acure posrpartum urinary rerencion. Am J Obsrec Gynecol 196:472, 2007 Nduaci R, John G, Mbori-Hgacha D, et aL: Elfecr of breascfeeding and formula feeding on rransmission of HIV-1: A randomized clinicai rrial. JAMA 283:1 167, 2000 Newburg DS, Pecerson JA, Ruiz-Palacias GM, et aL: Role of human-milk laccadherin in prorecrion againsc symptomacic roravirus infecrion. Lancer 351:1160, 1998 O'Hara RJ, Dexcer SPL, FoxJN: Conservacive managemenr ofinfeccive mascicis and breasr abscesses afrer ulrrasonographic assessmenc. Br J Surg 83:1413, 1996 Olson CM, Scrawderman MS, Hinron PS, et ai.: Gescacional weighr gain and posrpartum bellavior associared wirh weighc change &om early pregnancy to 1 y posrparrum. Inr J Obes Relac Mecab Disord 27:117, 2003 Pallin DJ, Egan DJ, Pellerier AJ, et aL: Increased U.S. emergency deparrmenr visirs for skin and sofr rissue infecrions, and changes in anribioric choices, during rhe emergence o f commwtity-associared merhicillin-resisranr Staphylococcus aureus. Ann Emerg Med 51:291, 2008 Palmer AR, Likis FE: Lacrarional arrophic vaginiris. J M idwifety Womens Healrh 48:282, 2003 Perez A, Vela P, Masnick GS, et al.: Firsr ovularion afrer childbirrh: The effecc o f breasrfeeding. Am J Obsrer Gynecol 114:1041, 1972 Pisacane A, Conrinisio GI, Aldinucci M, et al: A conrrolled rrial of rhe lârher's role in breascfeeding promorion. Pediarrics 116:e494, 2005 Porcer JC: Proceedings: Hormonal regulacion ofbreasc developmenr and acrivity. J lnvesr Dermacol 63:85, 197 4 Reis RA, Baer JL, Arens RA, et aL: T raumaric separarion of rhe symphysis pu bis during sponraneous labor: With a clinicai and x-ray srudy of rhe normal symphysis pubis during pregnancy and rhe puerperium. Surg Gynecol Obsrer 55:336, 1932 Robson SC, Dunlop W, Hwuer S: Haemodynanlic changes during rhe early puerperium. BMJ (Oin Res Ed) 294:1065, 1987 Sairo S, Maruyarna M, Kaco Y, et al.: Derecrion o f IL-6 in human milk and ics involvemenr in IgA producrion. J Reprod Immunol 20:267, 1991 Salman MC, Cil B, Esin S, etal: Lace posrparrum hemorrhage dueto von Willebrand disease managed with ucerine arrety embolizarion. Obsrer Gynecol 1 11:573, 2008 Schauberger CW, Rooney BL, Brimer LM: Faccors rhar influence weighr loss in the puerperium. Obsrer Gynecol 79:424, 1992 Schwan RJ, Shresrha R; Needle aspirarion of breasr abscesses. Am J Surg 182:117, 2001 Sharman A: Poscparcum regenerarion of the human endomerrium. J Anar 87:1, 1953 Snow RE, Neuberc AG: Periparrum pubic symphysis separacion: A case series and review of rhe liceracure. Obsrec Gynecol Surv 52:438, 1997 Sohn C, Fende! H, Kescernich P: Involurion-induced changes in arterial urerine blood flow. Z Geburrshil fe Perinacol192:203, 1988 Sokolov KM, Krey E, Miller LG, et aL: Postpartum iliopsoas pyomyosiris due co community-acquined merhicillin-resisranr Staphylocoet:US aureus. Obscec Gynecol110:535, 2007 Spencer JP, Gonzalez LS III, Barnharr DJ: Medicarions in the breasr-feeding morher. Am Farn Physician 65(2):170, 2002 Spirz AM, Lee NC, Pererson HB: Treacmenr for laccacion suppression: Lircle progress in one hundred years. Am J Obscec Gynecol179:1485, 1998 Sralford I, Hernandez J, Laibl V, et ai.: Commwtity-acquired merhicillin-resiscanr Staphylococcus aureus among parienrs wirh puerperal masriris requiring hospiralizarion. Obsrer Gynecol11 2(3):533, 2008 Srelunan FB: Infeccions and inflarnmarions of rhe breasr. In Hindle WH (ed): Breasc Disease for Gynecologisrs. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1990, p 151 Sruebe AM, Michels KB, Willecr WC, et aL: Durarion oflacracion and incidence of myocardial infarcrion in rniddle co lace adulrhood. Am J Obsrer Gynecol 200(2): 138.e1, 2009 Taylor RN, SollSon RD: Separarion of rhe pubic symphysis. An underrecognized periparrum complicarion. J Reprod Med 31 :203, 1986 Tekay A, Jouppila P: A longitudinal Doppler ulcrasonographic assessmenr of rhe alrerarions in peripheral vascular resisrance of urerine arteries and ulrrason(}graphic findings of rhe involucing urerus during rhe puerperium. Am J Obscec Gynecol168(1 Pr 1):190, 1993 Thompson JF, Roberrs CL, Currie M, et al: Prevalence and persiscence ofhealrh problems afrer childbirrh: Associarions wirh parity and merhod ofbirth. Birrh 29:83,2002 Thomsen AC, Espersen T, Maigaard S: Course and rreacmenr of milk scasis, noninfeccious inflammarion of rhe breasr, and infeccious masciris in nursing women. AmJ Obsrer Gynecol149:492, 1984 Tulman L, Fawcecr J: Recurn of funcrional ability afrer child birrh. Nurs Res 37:77, 1988 Van Os AFM and Van der Linden PJQ Reliability of an aucomacic ulcrasound syscem in rhe posr parcum period in measuring urinary rerenrion. Acra O bscec Gynecol Scand 85:604, 2006 Visness CM, Kennedy Kl, Ramos R; The durarion and characrer of posrparrum bleeding arnong breasr-f eeding women. Obscer Gynecol 89:159, 1997 Wachsberg RH, Kurtz AB: Gas wirhin rhe endomerri al cavity ar posrparrum US: A normal finding afrer sponcaneous vaginal delivery. Radiology 183:431, 1992 Wager GP, Marrin DH, Koursky L, et aL: Puerperal infecrious morbidity: Relacionship to rouce of delivery and to anreparcum Chlamydia trachomatis infeccion. Am J Obsrer Gynecol 138:1028, 1980 Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediarrics Secrion on Breascfeeding, American Academy o f Pedi arrics Commircee on Nurririon: Prevencion of rickers and virarnin D deficiency in infanrs, children, and adolescencs. Pediacrics 122(5):1142, 2008 Williams JW: Regeneracion of rhe urerine mucosa afrer delivery wirh especial reference ro rhe placenral sire. Am J Obsrer Gynecol 22:664, 1931 Wisner KL, Perel JM, Peindl KS, et aL: Prevenrion of posrparrum depression: A pilo r randomized clinicai rrial. Am J Psychiarry 161: 1290, 2004 Wisniewski PM, Wilkinson EJ: Poscparcum vaginal atrophy. Am J Obscer Gynecol 165(4 Pc 2):1249, 1991 Wolfberg AJ, Michels KB, Shields W, et aL: Dads as breascfeeding advocaces: Results from a randornized concrolled rrial of an educacional incervencion. Am J Obsrer Gynecol1 91:708, 2004 Wong CA, Scavone BM, Dugan S, et aL: Incidence of poscparrum lumbosacral spine and lower excremity nerve injuries. Obscec Gynecol 101:279, 2003 World Healrh Organizacion. Ten sceps ro successful breasrfeeding. Geneva: WHO, 1998 Yuen BH: Prolaccin in hurnan rnilk: The influence of nursing and rhe duracion of posrparrum lacrarion. AmJ Obscec Gynecol 158:583, 1988PATOGENIA . . . . . . . . . .•. . . • . . . • . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 EVOLUÇÃO CLINICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 SINOROME DO CHOQUE SÉPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 670 Infecção puerperal é um termo geral utilizado para descrever qualquer infecção bacteriana do trato genital depois do parto. A primeira referência à infecção puerperal é encontrada nos escritos de Hipóctates do século V (aO), De Mulierum Morbis. Hipócrates atribuía essa condição à retenção do conteúdo intestinal. A história da infecção puerperal está descrita com mais detalhes nas edições mais antigas do Williams Obstetrics. Junto com a pré-eclâmpsia e a hemorragia obstétrica, a infecção puerperal constituiu a tríade letal das causas de mortalidade materna durante muitas décadas do século XX Felizmente, graças à disponibilidade dos agentes antimicrobianos eficazes, as mortes maternas por infecção não são comuns. Berg e colaboradores (2003) publicaram os resultados do Pregnancy Mortality Surveillance System, que incluía 3.201 mortes maternas ocorridas nos EUA entre 1991 e 1997. As infecções fotam responsáveis por 13% das mortes relacionadas com a gravidez e a quinta causa principal de óbito. Em uma análise semelhante da população da Carolina do Norte entre os anos de 1991 e 1999, Berg e colaboradores (2005) demonstraram que 40% dos óbitos maternos por infecção eram evitáveis. FEBRE PUERPERAL No puerpério, alguns fatores podem causar febre - temperatura igual ou maior que 3s•c. A maioria dos casos de febre persistente depois do parto é causada por infecções do trato genital. Filker e Monif (1979) demonsttatam que apenas 20% das mulheres que apresentaram febre nas primeiras 24 h depois do parto vaginal tiveram o diagnóstico subsequente de infecção CAPÍTULO 31 In fecção puerperal pélvica. Isso contrastava com o índice de 70% relativo às mulheres que fizeram cesarianas. É importante enfatizar que os picos febris de 39° C ou mais, que ocorrem nas primeiras 24 h depois do parto, podem estar associados à infecção pélvica grave causada por estreptococos do grupo A. Outras causas comuns de febre puerperal são ingurgitamento mamário e pielonefrite ou, ocasionalmente, complicações respiratórias depois da cesariana (Mahataj, 2007). Cerca de 15% das mulheres que não amamentam apresentam febre puerperal associada à ingurgitação mamária. Esse índice é menor entre as mulheres que amamentam (ver o Cap. 30). A febre atribuível a essa causa raramente passa de 39°C nos primeiros dias depois do parto e, em geral, estende-se por menos de 24 h. A pielonefrite causa um quadro clínico variável e, no puerpério, o primeiro sinal de infecção renal pode ser febre seguida de hipersensibilidade no ângulo costovertebral, náuseas e vômitos. A atelectasia é causada pela hipoventilação, sendo que a melhor forma de evitar esta complicação é realizar exercícios de tosse e respiração profunda a intervalos regulares depois do procedimento cirúrgico. A febre associada à atelectasia parece ser decorrente de infecção pela flota bacteriana normal que prolifera nos segmentos distais aos tampões obstrutivos de muco. Ocasionalmente, as elevações discretas da temperatura no puerpério também podem ser causadas por tromboses das veias superficiais ou profundas dos membros inferiores. INFECÇÃO UTERINA A infecção uterina puerperal era descrita por termos variados como endometrite, endomiometrite e endoparametrite. Como a infecção não afeta apenas a decídua, mas também o miométrio e os tecidos parametriais, preferimos util izar os termos abrangentes metrite com celulite pélvica. Fatores predisponentes Isoladamente, o tipo de parto é o fator de risco mais significativo pata o desenvolvimento de infecções uterinas (Burrows e cols., 2004; Koroukian, 2004). No French Confidencial Enquiry on Maternal Deaths, Deneux-Thataux e colaboradores (2006)infecção era quase 25 vezes maior entre as mulheres que fizeram cesarianas, em comparação com os partos vaginais. Os índices de reinternação hospitalar por complicações das feridas e endometrite eram significativamente maiores entre as mulheres submetidas a uma cesariana primária planejada, em comparação com as que fizeram partos vaginais planejados (Declercq, 2007). Parto vaginal Em comparação com a cesariana, a metrite depois do parto vaginal é rdativamente rara. A incidência de metrite entre as mulheres que fizeram partos vaginais no Parkland Hospital variou de 1 a 2%. As gestantes sob alto risco de infecção por ruptura da membrana, trabalho de parto prolongado e exames cervicais repetidos têm incidência de 5 a 6% de metrite depois dos partos vaginais. Quando há corioamnionite intraparto, o risco de infecção uterina persistente aumenta para 13% (Maberry e cols., 1991). Por fim, no estudo realizado por Baksu e cols. (2005), a remoção manual da placenta, conforme está descrito no Capítulo 35, aumentou em 3 vezes o ri sco de desenvolver metrite puerperal. Cesariana A profilaxia antimicrobiana perioperatória em dose única é administrada quase sempre nos partos cesarianas. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2003) recomenda essa profilaxia às mulheres sob risco devado de desenvolver infecção puerperal (ver o Cap. 25). Nos úlrimos 30 anos, essa profilaxia antimicrobiana em dose única reduziu mais a incidência e a gravidade das infecções pós-cesarianas que qualquer outra medida. A magnitude do risco é exemplificada pdos estudos publicados antes da era da profilaxia antimicrobiana. Em 1973, Sweet e Ledger rdataram incidência global de infecções uterinas de 13% entre as mulheres mais abastadas que fizeram cesarianas, em comparação com 27% das gesrantes indigentes. Cunningham e colaboradores (1978) calcularam a incidência global de 50% entre as mulheres que fizeram cesarianas no Parkland Hospital. Os fatores de risco importantes para infecção depois da intervenção cirúrgica incluíam trabalho de parto prolongado, ruptura das membranas, exames cervicais repetidos e monitoração fetal interna. As mulheres que tinham todos esses fatores e não receberam profilaxia perioperatória tiveram índice de 90% de infecções pélvicas graves (DePalrna e cols., 1982). Outros fatores de risco Em geral, existe consenso de que as infecções pélvicas sejam mais comuns nas mulheres de níveis socioeconômicos mais baixos, em comparação com os grupos mais abastados (Maharaj, 2007). Exceto nos casos extremos, que geralmente não são observados em nosso país, não é provávd que a anemia ou a desnutrição predisponha à infecção. A colonização bacteriana do trato genital inferior por determinados micro-organismos - por exemplo, estreptococos do grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma ureaiyticum e GardnereUa vaginalis - foi associada ao aumento do risco de infecção puerperal (Andrews, 1995; Jacobsson, 2002; Watts e cols., 1990). Outros fatores associados ao aumento do risco de infecção incluem cesariana para gestações multifetais, pouca idade materna e nuliparidade, indução prolongada do trabalho de parto, obesidade e liquido amniótico tinto de mecônio Qazayeri, 2002; Kabiru e Raynor, 2004; Myles e cols., 2002). Bacteriologia A maioria das infecções pélvicas femininas é causada por bactérias presentes no trato genital feminino. Ao longo da última década, foram publicados vários estudos demonstrando que os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A causam uma síndrome semdhante ao choque séptico e infecções potencialmente fatais (Aronoff e Mulla, 2008; Castagnola, 2008; Nathan e Leveno, 1994; Palep-Singh e cols., 2007). A ruptura prematura das membranas é um fator de risco muito importante (Anteby e cols., 1999). Em duas revisões realizadas por Crum (2002) e Udagawa (1999) e colaboradores, as mulheres que desenvolveram infecções por esrreptococos do grupo A antes, durante ou nas primeiras 12 h depois do parto tinham coeficiente de mortalidade de quase 90% e coeficiente de mortalidade fetal maior que 50%. Nos últimos 5 anos, as infecções da pele e dos tecidos moles por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e adquirido na comunidade - SARM-AC - passou a ser mais comum (ver o Cap. 58). Até 2009, esses micro-organismos não eram agentes etiológicos comuns da metrite puerperal, mas causas importantes de infecções das feridas incisionais (Anderson e cols., 2007; Patd e cols., 2007). Por fim, Rotas e colaboradores (2007) publicaram um caso de cdulite da episiotomia por SARM-AC e pneumonia necrosante disseminada por via hema-• . togemca. Patógenos comuns A Tabela 31-1 rdaciona as bactérias que mais comumente causam infecções no trato genital feminino. Em geral, as infecções são polimicrobianas e isto facilita o sinergismo bacteriano. Outros fatores que aumentam a gravidade são hematomas e tecidos desviralizados. Embora a cérvice e a vagina normalmente tenham essas bactérias, a cavidade uterina geralmente é estéril antes da ruptura do saco amniótico. Em consequência do trabalho de parto e do nascimento bem como das manipulações necessárias, o líquido arnniótico e o útero geralmente são contaminados por bactérias anaeróbias e aeróbias (Fig. 31-1). Nos estudos realizados antes da utilização da profilaxia antim icrobiana, Gilstrap e Cunningham (1979) enviaram para cultura os líquidos amnióticos obtidos durante as cesarianas das mulheres em trabalho de parto com membranas rotas rompidas há mais de 6 h. Todas tiveram crescimento bacteriano e, em média, foram identificados 2,5 micro-organismos em cada espécime. As bactérias anaeróbias e aeróbias foram isoladas em 63% dos TABELA 31-1 Bactérias comumente responsáveis pelas infecções genitais femininas Aeróbios Cocos Gram·positivos -estreptococos dos grupos A, B e D; enterococos; Stophy/ococcus oureus; Stophylococcus epidermidis Bactérias Gram·negativas - Escherichio co/i; espécies Klebsiel/o e Pro teus Gram·variável - Gordnerello voginolis Outras Espécies Mycoplosmo e Chlomydio, Neisserio gonorrhoeoe Anaeróbios Cocos - espécies Peptostreptococcus e Peptococcus Outras- espécies Clostridium e Fusorium Espécies Mobiluncus• Exames cervicais • Monitoração interna • Trabalho de parto prolongado • Incisão uterina � INOCULAÇÃO DA INCISÃO UTERINA � CONDIÇÕES DE ANAEROBIOSE • Traumatismo cirúrgico • Suturas • Tecidos desvitalizados • Sangue e soro INFECÇÃO pLfNICA COM PROLIFERAÇAO BACTERIANA FIGURA 31-1 Patogenia da metrite depois da cesariana. (Adaptada de Gilstrap e Cunningham, 1979.) casos, apenas anaeróbios em 30% e apenas aeróbios em 7% das gestantes. Os anaeróbios incluíam Peptostreptococcus e espécies Peptococcus em 45% dos casos, espécies Bacteroides em 9% e espécies Clostridium em 3%. Os aeróbios incluíam Enterococcus em 14%, estreptococos do grupo B em 8% e Escherichia coli em 9% das cepas isoladas. Mais tarde, Sherman e colaboradores (1999) demonstraram que as bactérias isoladas das amostras obtidas durante as cesarianas correlacionavam-se com as isoladas 3 dias depois do parto nas mulheres com metrite. O papel dos outros micro-organismos na etiologia dessas infecções não está claro. As infecções por Chlamydia foram implicadas na metrite indolente de in ício tardio (Ismail e cols., 1985). Os estudos realizados por Chaim e colaboradores (2003) sugeriram que, quando a colonização cervical por U. urealyticum é maciça, ela possa contribuir para o desenvolvimento da metrite. Por fim, Jacobsson e colaboradores (2002) demonstraram aumento de 3 vezes do risco de infecção puerperal em um grupo de mulheres suecas, nas quais havia sido diagnosticada vaginose bacteriana nos primeiros meses da gestação. Culturas bacterianas As culturas rotineiras das secreções do trato genital antes de iniciar o tratamento têm pouca util idade clínica e aumentam significativamente os custos. Do mesmo modo, as hemoculturas de rotina raramente modificam o tratamento. Em dois estudos mais antigos realizados antes da util ização da profilaxia perioperatória, as hemoculturas foram pos itivas em 13% das mulheres com metrite pós-cesariana do Parkland Hospital e em 24% das gestantes atendidas em um hospital municipal de Los Angeles (Cunningham e cols., 1978; DiZerega e cols., 1979). Em um estudo finlandês mais recente, Kankuri e colaboradores (2003) Infecção puerperal 663 confirmaram bacteriemias em apenas 5% de quase 800 mulheres com sepse puerperal. PATOGENIA A infecção puerperal depois do parto vaginal afeta principalmente o local de implantação da placenta, a decídua e o miométrio adjacente, ou as lacerações cervicovaginais. A patogenia da infecção uterina que se desenvolve depois da cesariana é de infecção das incisões cirúrgicas (ver a Fig. 31-1). As bactérias que colonizam a cérvice e a vagina conseguem ter acesso ao líquido amniótico durante o trabalho de parto e, depois do nascimento, invadem os tecidos uterinos desvitalizados. Em seguida, há celulite parametrial com infecção do tec ido conjuntivo fibroareolar retroperitoneal pél vico. Com o tratamento imediato, a infecção fica contida nos tecidos paravagi nais, mas pode estender-se aos planos profundos da pelve. EVOLUÇÃO CLÍNICA Febre é o critério mais importante para o diagnóstico da metrite puerperal. Intuitivamente, a gravidade da febre parece proporcional à extensão da infecção e da síndrome séptica (ver o Cap. 42). As temperaturas geralmente oscilam entre 38 e 39° C. Os calafrios associados à febre sugerem bacteriernia. Em geral, as mulheres queixam-se de dor abdominal e os exames abdominal e bimanual desencadeiam hipersensibilidade. Embora possa haver odor fétido, muitas mulheres têm lóquios fétidos sem indícios de infecção. Outras infecções, principalmente as que são causadas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, comumente estão associadas aos lóquios escassos e inodoros. A leucocitose pode variar de 15.000 a 30.000 cél ulas/llf, mas vale lembrar que a própria cesariana aumenta a contagem dos leucócitos (Hartmann e cols., 2000). Tratamento Quando a metrite branda ocorre nas mulheres que receberam altas depois do parto vaginal, o tratamento ambulatorial com um antibiótico oral geralmente é suficiente. Contudo, para as infecções moderadas a graves, há indicação para tratamento intravenoso com um antibiótico de amplo espectro. A melhora começa em 48 a 72 h em quase 90% das mulheres tratadas com um dos vários esquemas preconizados. Depois disso, a persistência da febre exige uma investigação cuidadosa de outras causas de infecção pélvica refratária. Isso inclui fleimão parametrial-uma área de celulite grave; abscesso da incisão abdominal ou da pelve, ou hematoma infectado; e tromboflebite pélvica séptica. Em nossa experiência, a febre persistente raramente se deve às bactérias resistentes aos antibióticos ou é atribuída aos efeitos colaterais dos fármacos. As pacientes internadas podem receber alta domiciliar depois que estiverem afebris há no mínimo 24 h. O tratamento antibiótico oral não precisa ser administrado depois da alta (Dinsmoor e cols., 1991; French e Smaill, 2002). Escolha dos antibióticos Embora o tratamento seja empírico, o esquema inicial administrado depois da cesariana é dirigido para a flora mista descrita na Tabela 31-1, que geralmente é responsável pelas infecçõesEsquema Comentários Clindamicina 900 mg + gentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 h por via IV "Padrão de referência", eficácia entre 90 a 970fo; o esquema em dose única diária de gentamicina também é aceitável + A ampicilina é acrescentada ao esquema quando há síndrome séptica ou suspeita de infecção por enterococos Clindamicina + aztreonam Penicilinas de amplo espectro Cefalosporinas de amplo espectro lmipeném + cilastatina Substituto para a gentamicina quando há insuficiência renal Piperacilina, ampicilina/sulbactamo Cefotetana, cefoxitina, cefotaxima Reservados para casos especiais puerperais. Em geral, essa cobertura antimicrobiana de amplo espectro não é necessária para tratar as infecções que se desenvolvem depois dos partos vaginais, sendo que cerca de 90% destas infecções respondem aos esquemas de ampicilina com gentamicina. Por outro lado, a cobertura para anaeróbios é incluída nas infecções que se desenvolvem depois da cesariana (Tabela 31-2). Em 1979, DiZerega e colaboradores comparatam a eficácia da clindamicina e gentamicina com penicilina G e gentamicina para o tratamento das infecções pélvicas depois de cesariana. As mulheres que foram tratadas com o esquema de clindamicinagentamicina apresentaram índice de resposta de 90%, sendo este esquema ainda considerado o mais apropriado, com o qual os demais são comparados (French e Smaill, 2002). Como as infecções por enterococos podem persistir apesar desse tratamento padronizado, muitos acrescentam ampicilina ao esquema de clindamicina-gentamicina, seja inicialmente ou se não houver resposta em 48 a 72 h (Bturnfield e cols., 2000). Muitos especialistas recomendam que os níveis séricos da gentamicina sejam monitorados periodicamente, embota no hospital da University of Alabama e no Parkland Hospital não realizemos a monitoração rotineira, a menos que a paciente tenha função renal anormal. Liu e colaboradores (1999) compararam os esquemas de doses múltiplas com os esquemas de dose única de gentamicina e demonstraram que ambos asseguram níveis séricos adequados. O esquema em dose única consegue índices de cura comparáveis aos do esquema de doses a cada 8 h (Livingston e cols., 2003). Em razão da nefrotoxicidade e ototoxicidade associadas potencialmente à gentamicina administrada aos pacientes com filtração glomerular reduzida, alguns autores recomendaram a combi nação de clindamicina e uma cefalosporina de segunda geração para tratar tais pacientes. Outros recomendaram a combinação de clindamicina com aztreonam, que é um agente monobactâmico com atividade semelhante à dos aminoglicosídios. O espectro de ação dos antibióticos betalactâmicos inclui atividade contra muitas bactérias anaeróbias. Alguns exemplos são as cefalosporinas, como cefoxitina, cefotetana e cefotaxima, bem como as penicilinas de espectro ampliado, como piperacil ina, ticarcil ina e mezlocilina. Os antibióticos betalactâmicos são intrinsecamente seguros e, exceto pelas reações alérgicas, não causam efeitos tóxicos significativos. Os inibidores de betalactamase, como o ácido clavulânico, sulbactamo e tazobactamo são combinados com a ampicilina, amoxicil ina, ticarcil ina e piperacilina para ampliar seus espectros. O metronidazol tem maior atividade in vitro contra a maioria dos anaeróbios. Quando combinado com a ampicilina e um aminoglicosídio, o metronidazol oferece cobertura contra a maioria dos microorganismos encontrados nas infecções pélvicas graves. O imipeném é um carbapenemo com cobertura ampla contra a maioria dos micro-organismos associados à metrite. Esse antibiótico é utilizado em combinação com a cilastatina, que inibe o metabolismo renal do imipeném. Embora essa combinação seja eficaz na maioria dos casos de metrite, parece razoável reservá-la para as infecções mais graves por motivos médicos e por seu custo elevado. Profilaxia da infecção Ao longo dos anos, foram avaliadas algumas estratégias para evitar ou ao menos atenuar a gravidade das infecções puerperais. Profilaxia antimicrobiana perioperatória. Conforme mencionado, a administração da profilaxia antimicrobiana durante a cesariana reduziu expressivamente a incidência das infecções pós-operatórias da pelve e das feridas cirúrgicas. Vários estudos demonstraram que os antibióticos profiláticos reduzem a incidência das infecções pélvicas em 70 a 80% (Chelmow e cols., 2001; Smaill e Hofineyr, 2002). O efeito benéfico observado aplica-se tanto às cesarianas eletivas quanto às não eletivas e também inclui uma redução das infecções das incisões abdo-. . mmats. A profilaxia com dose única de ampicilina ou uma cefàlosporina de primeira geração é ideal e estes dois antibióticos são tão eficazes quanto outros agentes de amplo espectro ou esquemas em doses múltiplas (Arnerican College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). Um relato recente sobre profilaxia de espectro ampliado com azitromicina acrescentada ao esquema profilático convencional em dose única demonstrou redução expressiva da metrite puerperal (Tita e cols., 2008). Esses resultados precisam ser confirmados. As mulheres comprovadamente colonizadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) recebem vancomicina e uma cefalosporina (ver o Cap. 58). Por fim, a incidência de infecção puerperal diminui ainda mais se o antibiótico escolhido for administrado antes da incisão cutânea, em comparação com sua administração no momento do clampeamento do cordão (Constantine e cols., 2008; Kaimal e cols., 2008; Sullivan e cols., 2007). Alguns antimicrobianos aplicados topicamente foram avaliados como forma de evitar infecção puerperal. Na melhor das hipóteses, os resultados desses estudos são variáveis. A irrigação vaginal intraparto com c!orexedina não reduziu a incidência das infecções puerperais nas experiências realizadas por Rouse e colaboradores, (1997, 2003). Do mesmo modo, Reid eincidência de febre, metrite ou infecção da incisão abdominal. Por outro lado, Starr e colaboradores (2005) demonstraram que as mulheres submetidas à limpeza vaginal pré-operatória com iodopovidona tiveram índice significativamente menor de infecção depois da cesariana - 7 versus 14%. Em um ensaio controlado por placebo, Pitt e colaboradores (2001) aplicaram 5 gramas de gel de metronidazol antes da intervenção cirúrgica como coadjuvante à profilaxia antimicrobiana perioperatória. Os autores demonstraram redução da incidência de metrite de 17 para 7% com a aplicação do gel, mas não houve efeitos significativos na morbidade febril ou nas infecções das feridas. Tratamento da vaginite. Nenhum estudo demonstrou que o traramento pré-natal das infecções vaginais assintomáticas evita infecções pél vicas puerperais. Carey e colaboradores (2000) não detectaram efeitos benéficos para as mulheres tratadas para vaginose bacteriana assintomática. Do mesmo modo, Klebanoff e colaboradores (2001) relataram índice de infecção puerperal semelhante entre as mulheres tratadas para infecção assintomática por Trichomomts vaginalis no segundo tri mestre, em comparação com as gestantes que usaram placebo. Técnica operatória. Pesquisadores estudaram algumas manobras técnicas para alterar a incidência das infecções puerperais das mulheres que fizeram cesarianas. Por exemplo, permitir que a placenta desprenda espontaneamente, em vez de retirá-la manualmente, reduz o risco de infecção, mas a troca das luvas pela equipe cirúrgica depois da remoção da placenta não teve qualquer efeito (Atkinson e cols., 1996). A exteriorização do útero para fechar a histerectomia pode reduzir a morbidade febril Oacobs-Jokhan e Hofmeyr, 2004). Os pesquisadores não encontraram diferenças nos índices de infecção pós-operatória quando o fechamento do útero foi realizado em uma ou duas camadas (Hauth e cols., 1992). Do mesmo modo, os índices de infecção não foram significativamente alterados pelo fechamento ou manutenção do peritônio aberto (Bamigboye e Hofmer, 2003; Tulandi e Al-Jaroudi, 2003). É importante ressaltar que, embora o fechamento dos tecidos subcutâneos das mulheres obesas não reduza a incidência de infecções das feridas, esta técnica diminui a incidência da de iscência das feridas (Chelmow e cols., 2004; Magann e cols., 2002; Naumann e cols., 1995). Complicações das infecções pélvicas Em mais de 90% dos casos, a metrite responde ao traramento em 48 a 72 h. Nos demais casos, podem ocorrer várias complicações. Assim como ocorre com outros aspectos das infecções puerperais, a incidência e a gravidade das complicações diminuem consideravelmente com a profilaxia antimicrobiana perioperatória. Infecções das feridas cirúrgicas Quando os antibióticos profiláticos são administrados conforme descrito anteriormente, a incidência das infecções das incisões abdominais depois da cesariana é menor que 2% (Andrews e cols., 2003). Em alguns estudos, a incidência média foi de 6% com variação de 3 a 15% (Chaim e cols., 2000; Owen e Andrews, 1994). As infecções da ferida cirúrgica são as causas mais comuns de febre persistente nas mulheres tratadas para Infecção puerperal 665 metrite. Outros fatores de risco para essa complicação incluem obesidade, diabetes, tratamento com corticoide, imunossupressão, anemia, hipertensão e hemostasia inadequada com formação de hematoma. Os abscessos incisionais que se desenvolvem depois da cesariana geralmente causam febre ou são responsáveis por sua persistência a partir do 4º dia. Em muitos casos, os antibióticos foram administrados para tratar infecção uterina e, por esra razão, a febre é persistente. Em geral, essas pacientes também têm eritema e secreção nas feridas cirúrgicas. Embora os microorganismos que causam infecções das feridas geralmente sejam os mesmos isolados do líquido arnniótico por ocasião da cesariana, ocasionalmente patógenos adquiridos nos hospitais causam esra complicação (Emmons e cols., 1988; Owen e Andrews, 1994). O traramento inclui antibióticos e drenagem cirúrgica com inspeção detalhada para assegurar-se de que a fáscia esteja intacta. Com os cuidados locais da ferida a cada 8 ou 12 h, o fechamento secundário em bloco dos tecidos afetados pela infecção superficial geralmente é realizado em 4 a 6 dias (Wechter e cols., 2005). Com esse tipo de fechamento, um fio de polipropileno ou náilon de espessura apropriada entra a 3 em de um dos lados da ferida. A sutura atravessa a ferida de modo a incluir toda sua espessura e emerge a cerca de 3 em da outra borda da lesão. Essas suturas são aplicadas sequencialmente para fechar o orifício. Na maioria dos casos, as suturas podem ser retiradas 1 O dias depois do procedimento cirúrgico. Deiscência das feridas. Deiscência ou ruptura é o termo utilizado para descrever o desprendimento da camada fascial. Essa complicação é grave e requer fechamento secundário da incisão no centro cirúrgico. McNeeley e colaboradores (1998) detectaram deiscências de feridas em cerca de 1 de cada 300 operações de cerca de 9.000 mulheres que fizeram cesarianas. A maioria dos casos evidenciou-se cerca de 5 dias depois da operação e acompanhava-se de secreção serossanguínea. Cerca de 66% do total de 27 deiscências detectadas nesse estudo estavam associados à infecção da fáscia e à necrose dos tecidos. Fasciite necrosante. Essa infecção grave e incomum da ferida cirúrgica está associada à mortalidade elevada. Em obstetrícia, a fasciite necrosante pode envolver as incisões abdominais, ou complicar a episiotomia ou outras lacerações perineais. Como o próprio nome indica, há nectose significativa dos tecidos. Entre os fatores de risco para fascüte, que foram resumidos por Owen e Andrews ( 1994), três - obesidade, diabetes e hipertensão-são relativamente comuns nas gestantes. Assim como ocorre com as infecções pélvicas, a fasciite necrosante geralmente é polirnicrobiana e causada por micro-organismos que fazem parte da flora vaginal normal. Contudo, em alguns casos, a infecção é causada por apenas uma espécie bacteriana virulenta (p. ex., estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Ocasionalmente, as infecções nectosantes são causadas por patógenos raros (Swartz, 2004). Goepfert e colaboradores (1997) revisaram suas experiências no University of Alabama Birmingham Hospital entre 1987 e 1994. Nove casos de fasciite nectosante complicaram mais de 5.000 cesarianas- 1,8 por 1.000. Em duas mulheres, as infecções foram fatais. Em um relatório conjunto publicado pelos hospitais Brigham and Womens and Massachusetts General Hospital, Schorge e colaboradores (1998) descreveram 5 mulheres com fasciite pós-cesariana. Nenhuma dessas pacientes tinha fatores de risco predisponentes e nenhuma morreu. --- ANTICONCEPÇÃO E AMAMENTAÇÃOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAmamentação; Anticoncepção; Puerpério; Aleitamento materno exclusivoINTRODUÇÃOApós o parto, a mulher deve ser muito bem orientada quanto à anticoncepção, o que envolve o momento mais adequado para iniciá-la e o método a ser escolhido. No período compreendido como puerpério, em particular durante o processo de amamentação, mais ainda, durante o aleitamento materno exclusivo, o medo de uma nova gestação é muito comum. Por isso, é fundamental que se ofereça mé -todo contraceptivo eficaz e adequado, que não interferem no desenvolvimento da criança,nem tampouco na lactação. --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno.	Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Gl Cl ca -c Gl u ... o 11. 100 75 50 25 O IL-___J----L_---L.,._...J...._..J..__.J..____J o 1 0 20 30 40 50 60 70 Semanas depois do parto FIGURA 30-5 Porcentagens cumulativas de mulheres que amamentavam e ovularam durante as primeiras 70 semanas depois do parto. (Dados segundo Campbell e Gray, 1993.) Amamentação e ovulação As mulheres que amamentam ovulam com menos frequência, quando comparadas com as que não amamentam, mas existem grandes variações. As que amamentam podem menstruar pela primeira va. já no segundo mês depois do parto ou demorar até 18 meses. Campbell e Gray (1993) analisaram diariamente amostras de urina para determinar a época da ovulação de 92 mulheres. Como se pode observar na Figura 30-5, a amamentação geralmente retarda o reinício da ovulação, ainda que, como já salientado, nem sempre impeça sua ocorrência. Outros resultados desse estudo foram os seguintes: 1. O reinício da ovulação geralmente era evidenciado pelo retorno do sangramento menstrual normal. 2. A amamentação por 15 min, 7 va.es por dia, retardava o reinício da ovulação. 3. A ovulação podia ocorrer sem sangramento. 4. O sangramento podia ocorrer sem ovulação. 5. O risco de engravidar para as mulheres que amamentavam era de cerca de 4% ao ano. CUIDADOS DOMICILIARES Relações sexuais Não existem recomendações baseadas em evidência quanto ao reinício das atividades sexuais depois do parto. Aparentemente, é recomendável ter bom senso. Depois de 2 semanas, o coito pode ser reiniciado conforme o desejo e o conforto. Barrett e colaboradores (2000) relataram que quase 90% entre 484 primíparas reiniciaram suas atividades sexuais até o sexto mês. Além disso, embora 65% tenham referido problemas, apenas 15% conversaram sobre isto com um profissional de saúde. As relações sexuais muito precoces podem ser desagradáveis ou até muito dolorosas em consequência da cicatrização parcial da episiotomia ou das lacerações. Além disso, o epitélio vagi nal é fino, e a lubrificação vaginal muito escassa depois da estimulação sexual, o que provavelmente se deve ao estado de hipoestrogenismo que ocorre depois do parto e persiste até o reinício da ovulação. Essa dificuldade pode ser particularmente problemática nas mulheres que amamentam e persistem no estado de hipoestrogen ismo por muitos meses depois do parto (Palmer e Liks, 2003; Wisniewski e Wilkinson, 1991). De forma a tratar esse problema, podem ser aplicadas pequenas quantidades de um creme de estrogênio tópico diariamente durante várias semanas nos tecidos vagi nais e vulvares. Além disso, podem ser utilizados lubrificantes vaginais durante o coito. Morbidade materna tardia Quando consideradas em conjunto, as morbidades maternas brandas e graves são surpreendentemente comuns nos meses subsequentes ao nascimento do bebê (MacArthur e cols., 1991). Em um estudo com 1.249 mães inglesas acompanhadas por até 18 meses, 3% necessitaram de reinternação hospitalar nas primeiras 8 semanas (Glazener e cols., 1995). Das referidas mães acompanhadas, 87% relataram problemas de saúde mais brandos durante as primeiras 8 semanas. Como se pode observar na Tabela 30-6, cerca de 75% continuaram a apresentar vários problemas por até 18 meses. Desse modo, embota os problemas relatados diminuam com o tempo, sua regressão é mais lenta do que getalmente se supõe. Outros estudos publicados por LydonRochelle (2001), McGovern (2006), Thompson (2002) e seus TABELA 30·6 Morbidade puerperal percentual relatada pelas mu lheres depois da alta hospitalar Morbidade Cerca de 8 semanas depois do parto 2 a 18 meses depois do parto Cansaço 59 54 Problemas com as mamas 36 20 Anemia 25 7 Dor lombar 24 20 Hemorroidas 23 15 Cefaléia 22 15 Humor choroso/depressão 21 17 Prisão de ventre 20 7 Deiscência das suturas 16 Secreção vag in ai 15 8 Outras• 2a7 1 a 8 Ao menos uma das anteriores 87 76 •consistem em sangramento anormal, incontinência ou infecção urinárias, dificuldade de urinar e hipertensão. Reproduzida do BJOG, Vol. 201, Número 4, CMA Glazener, M Abdalla, P Stroud, A Temppleton, IT Russell e S Naji, Postnatal maternal morbidity: Extent, causes, prevention and treatment, 282·287, com autorização do Royal College oi Obstetricians and Gynecologistsé comum e, ao menos historicamente, não era devidamente valorizada. Esses estudos sugerem maior atenção às necessidades das mulheres em seu período de convalescença depois do parto. Acompanhamento depois do parto Por ocasião da alta, as mulheres que não tiveram complicações podem reassumir a maior parte de suas atividades, como tomar banho, dirigir e cuidar das tarefàs domésticas. Jimenez e Newton (1979) tabularam as informações transculturais de 202 sociedades de diferentes regiões geográficas do mundo. Depois do nascimento, a maioria das sociedades não limita as atividades físicas, e cerca de 50% esperavam o retorno pleno às obrigações em 2 semanas. Tempos depois, Tulrnan e Fawcett (1988) relataram que apenas 50% das mães tinham recuperado seus níveis habituais de energia até a sexta semana depois do parto. As mulheres que fizeram partos vaginais possuíam chance 2 vezes maior de apresentar níveis normais de energia nessa ocasião, em comparação com as gestantes que fizeram cesariana. Em condições ideais, os cuidados e o atendimento às necessidades do bebê devem ser prestados pela mãe com ampla ajuda do pai. A American Academy of Pediatrics e o American College ofObstetricians and Gynecologists (2007) recomendaram uma consulta pós-parto entre a quarta e a sexta semanas, medida que se mostrou muito satisfàtória para detectar as anormalidades que ocorrem depois do puerpério imediato bem como para iniciar os métodos contraceptivos. Recentemente, os CDC (2007c) publicaram os resultados da análise do banco de dados do PRAMS (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System). Embora a adesão global às consultas do pós-parto fosse de 90% este índice variou de 65 a 90% entre as adolescentes, as mulheres indigentes ou de nível educacional baixo e as gestantes que não fizeram pré-natal. REFERÊNCIAS Ahdoor D, Van Nosrrand !Gvf, Nguyen NJ, et al.: The elfecr of roure of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in rbe posrparturn period. AmJ Obsrer Gynecol1 78:1116, 1998 Almeida OD Jr, Kiray DZ: Lacration suppression and puerperal fever. Am J Obsrer Gynecol 154:940, 1986 Alonso-Burgos A, Royo P, Diaz L, et a/.: Labor-relared sacra! and pubic &acrures. J Bone Joinr Surg 89:396, 2007 American Academy of Pediarrics, American College of Obsrerricians and Gynecologisrs: Guidelines for Perinatal Care, 6rb ed American Academy of Pediarrics, Elk Grove Village, !L; American College o f Obsrerricians and Gynecologisrs, Washingron, DC, 2007, pp 171, 242 American Academy o f Pediarrics, Work Group on Breasrfeeding. Breasrfeeding and rbe use ofhurnan milk. Pediarrics 100:1035, 1997 American College o f Obsterricians and Gynecologists: Postparturn hemorrhage. Practice Bullerin 76, October 2006 American College of Obsrerricians and Gynecologisrs Clinicai Review. Special Repore from ACOG. Breastfeeding: Marernal and inlànr aspects. 2007 Anderson WR, Davis J: Placenral site involution. Am J Obstet Gynecol 102:23, 1968 Andrew AC, Bulmer JN, Wells M, et a/.: Subinvolution of rbe ureroplacenral arteries in rbe human placenral bed. Hisroparbology 15:395, 1989 Andrews MC: Epirbelial changes in rbe puerperal fallopian rube. Am J Obsrer Gynecol 62:28, 1951 Baker JL, Gamborg M, Heirmann BL, et a/.: Breastfeeding reduces posrpartum weighr rerenrion. Am J Clin Nurr 88(6): 1543, 2008 Barbosa-Cesnik C, Schwar12 K, Foxman B: Lacration mastitis. JAMA 289: 1609, 2003 Barrerr G, Pendry E, Peacock J, et aL: Women's sexual healrh after childbirrb. BJOG 107:186,2000 O puerpério 659 Berrotto A, Gerli R, Fabierti G, et al.: Human breasr milk T lymphocyres display rbe phenorype and functional characrerisrics of memory T cells. Eur J lmmunol 20:1877, 1990 Bonuck KA, T rombley M, Freeman K, et aL: Randomized, conrrolled cria! o f a prenatal and posmaral lacrarion consulrant inrervention on durarion and inrensiry ofbreastfeeding up co 12 monrbs. Pediarrics 116:1413, 2005 Buhimschi CS, Buhimschi IA, Manlinow AM, et a/.: Myomerrial thickness during human labor and immediarely pose parrum. Am J Obsrer Gynecol 188:553, 2003 Campbell OMR, Gray RH: Characterisrics and dererminanrs of posrparrurn ovarian function in women in rbe Unired Srares. Am J Obsrer Gynecol 169:5 5, 1993 Cenrers for Disease Conrrol and Prevention: Recommendations for prevenrion and conrrol of heparitis C virus (HCV) infection and HCV-relared chronic disease. MMWR47:1, 1998 Cenrers for Disease Conrrol and Prevention: Commwtiry-associared merbicillinresisranr Staphy/ococcus aureus infection among healrby newborns-Chicago and Los Angeles Cowtry, 2004. MMWR 55:329, 2006 Cenrers for Disease Conrrol and Prevention: Pregnancy risk assessment moniroring system (PRAMS). htrp://www.cdc.gov/prams/ ModifiedJune 2007a Cenrers for Disease Conrrol and Prevenrion: Breasrfeeding rrends and updated nacional healrb objecrives for exclusive breastfeeding-Unired Srares, birrb years 2000-2004. MMWR 56:760, 2007b Cenrers for Disease Conrrol and Prevemion: Posrparrum care visits-11 srates and New York Ciry, 2004. MMWR 56:1312, 2007c Cenrers for Disease Conrrol and Prevenrion: Prevalence of self-reported postparrum depressive symptoms-17 srares, 2004-2005. MMWR 57:361, 2008 Chang D, Markman BS: Sponraneous resolurion of a pubic-symphysis diasrasis. N EnglJ Med 346:39, 2002 Chesley LC, Valenri C, Uichano L; Alrerations in body fluid comparrrnents and exchangeable sodiurn in early puerperium. Am J Obsrer Gynecol77:1054, 1959 Chiarelli P, Cockburn J: Promot:ing urinary conrinence in women afrer delivery: Randomised comrolled criai. BMJ 324:1241, 2002 Ching-Chwtg L, Shuenn-Dhy C, Ling-Hong T, et aL: Postparturn urinary rerenrion: Assessmem of contriburing facrors and long-term clinicai impacr. Aust N Z J Obsrer Gynaecol42:365, 2002 Chuang CK, Lin SP, Lee HC, et al: Free arnino acids in full-term and prererm human milk and infanr formula. J Pediarr Gasrroemerol Nurr 40:496, 2005 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breasr Cancer: Breasr cancer and breastfeeding: Collaborative reanalysis o f individual dara from 47 epidemiological studies in 30 counrries, including 50,302 women wirb breasr cancer and 96,973 women wirbout rbe disease. Lancer 360:187, 2002 Cravioro A, T ello A, V tllafun H, et al: Inhibirion o f localized adhesion o f enreroparbogenic Escherichia coli to HEp-2 cells by immwtoglobulin and oligosaccharide &actions ofhurnan colosrrurn and breasr milk. J Infecr Dis 163:1247, 1991 Culligan P, Hill S, Heir M: Ruprure of rbe symphysis pubis during vaginal delivery followed by rwo subsequent wteventful pregnancies. Obstet Gynecol 100:11 14, 2002 CWlningham FG: Screening for osreoporosis. N Engl J Med 353(18): 1975, 2005 Demers C, Denko C, David M, et al.: Gynaecological and obsrerric management of women wirb inherired bleeding disorders. J Obsrer Gynaecol Can 27:707, 2005 Demey HE, Haurekeete Ml, Buyraerr P, et a/.: Masriris and roxic shock syndrome. A case repore. Acra Obsrer Gynecol Scand 68:87, 1989 Friedman NJ and Zeiger RS: The role o f breasr-feeding in rbe development o f allergies and asrhma. J Allerg Clin lmmwtol 115:1238, 2005 Fujiwara Y, Endo S: A case of roxic shock syndrome secondary to masriris caused by methicillin-resisram Staphylococcus aureus. Kansenshogaku Zasshi 75:898, 200 I Funnell JW, Klawans AH, Corrrell TLC: The postparrum bladder. Am J Obsret Gynecol 67:1249, 1954 Gavin Nl, Gaynes BN, Lohr KN, et aL: Perinatal depression. A sysremaric review of prevalence and incidence. Obsrer Gynecol I 06: I 071, 2005 Glazener CM, Abdalla M, Srroud P, et ai.: Posmaral ma rema! morbidiry: Extent, causes, prevemion and rrearrnent. Br J Obstet Gynaecol102:282, 1995 Harris RE, Thomas VL, Hui GW: Posrpartum surveillance for urinary rract infecrion: Parients ar risk of developing pyelonephriris after carhererizarion. Sourb Med ] 70: 1273, 1977 Holdcrofr A, Snidvongs S, Cason A, et aL: Pain and urerine conrracrions during breasr feeding in rbe immediare posr-partum period increase with pariry. Pain 104:589, 2003 Hyrten F: The C linicai Physiology of rbe Puerperiurn. London, Farrand Press, 1995 Insrirute ofMedicine: Nurririon During Pregnancy. Washington, DC, Nacional Academy ofScience, 1990, p 202 !co S: Drug rberapy for breast-feeding women. N EnglJ Med 343:118, 2000 Jacobsen AF, Skjeldesrad FE, Sandser PM: lncidence and risk patrerns of venous rbromboembolism in pregnancy and puerperium-a register-based case-conrrol srudy. Am J Obsrer Gynecol 198:233, 2008parcum period: A cross-culcural scudy of202 sociecies. Am J Obscec Gynecol 135:171, 1979 Kanorra S, D'Angelo D, Phares TM, et aL: Challenges faced by new morhers in rhe early posc-parcum period: An analysis of commenc data &om rhe 2000 pregnancy risk assessmenr monitoring sysrem (PRAMS) survey. Macern Child Healrh J 11 (6):549, 2007 Kelly LS, Sheeder J, Srevens-Simon C: Why li ghming srrikes cwice: Posrparrum resumprion of sexual accivity during adolescence. J Pediarr Adolesc Gynecol 18:327, 2005 Kharrazi FD, Rodgers WB, Kennedy JG, et ai.: Parruririon-induced pelvic dislocarion: A repore offour cases. J Onhop Trauma 11:277, 1997 Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al: Invasive merhicillin-resisranr StaphyÚJcoccus aureus infecrions in rhe Uniced Srares. JAMA 298:1763, 2007 Kozhimannil KB, Pereira MA, Harlow BL: Associacion becween diabetes and perinatal depression arnong low-income morhers. JAMA 301 (8):842, 2009 Krarner MS, Aboud F, Mironova E, et al: Breasrfeeding and child cognüive developmenr: New evidence from a large randornized rrial. Arch Gen Psychiany 65(5):578, 2008 Kvisc LJ, Rydhsrroem H: Factors relaced to breasc abscess afrer delivery: A populacion-based srudy. BJOG 1 12:1070, 2005 Laibl VR, Sheffield JS, Robercs S, et ai.: Clinicai presenrarion of commwtityacquired merhicillin-resisranr Staphylocoet:US aureus in pregnancy. Obsrer Gynecol 106:461, 2005 Lee CY, Madrazo B, Drukker BH: Ulrrasonic evaluarion of rhe poscparcum urerus in rhe managemenc o f posrparcum bleeding. Obsrec Gynecol 58:227, 1981 Loukas M, Clarke P, Tubbs RS: Accessory breasrs: A hiscorical and currenr perspeccive. Am Surg 73 (5):525, 2007 Lydon-Rochelle MT, HoJe VL, Marrin DP: Delivery merhod and self-reporred posrpartum general healrh srarus arnong primiparous women. Paediarr Perinar Epidemia! 15:232, 2001 MacArrhur C, Gla:zener C, Wilson PD, et aL: Persisrenr urinary inconcinence and delivery mode history: Asix-year longitudinal scudy. Br J Obsrer Gynaecol 113:218,2006 MacArrhur C, Lewis M, Knox EG: Healrh afrer childbirrh. Br J Obscer Gynaecol 98:1193, 1991 Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC: Sporadic puerperal masricis-an infeccion rhac need nor incerrupr laccacion. JAMA 344: 1377, 1975 Marheson I, Aursnes I, Horgen M, et aL: Bacreriological findings and clinicai symproms in relacion to clinicai ourcome in puerperal masricis. Acra Obsrer Gynecol Scand 67:723, 1988 McCleary MJ: Epidermal growrh f.tccor: An imporranc consriruenr of human milk J Hum Lace 7:123, 1991 McGovern P, Dowd B, Gjerdingen D, et al: Posrpartum healrh of employed morhers 5 weeks afcer childbirrh. Ann Farn Med 4:159, 2006 McNeilly AS, Robinson ICA, Housron MJ, et aL: Release of oxycocin and prolaccin in response to suckling. BMJ (Clin Res Ed) 286:257, 1983 Merewood A, Mehca SD, Chamberlain LB, et aL: Breasrfeeding races in U .S. babyfriendly hospitais: Resulcs of a nacional survey. Pediacrics 1 16:628, 2005 Munk-Olsen T, Laursen TM, Mendelson T, et ai.: Risks and prediccors of read-mission for a mental disorder during rhe poscparcum period. Arch Gen Psychiarry 66(2): 189, 2009 Musselwhice KL, Paris P, Moore K, et al.: Use o f epidural anesrhesia and rhe risk of acure posrpartum urinary rerencion. Am J Obsrec Gynecol 196:472, 2007 Nduaci R, John G, Mbori-Hgacha D, et aL: Elfecr of breascfeeding and formula feeding on rransmission of HIV-1: A randomized clinicai rrial. JAMA 283:1 167, 2000 Newburg DS, Pecerson JA, Ruiz-Palacias GM, et aL: Role of human-milk laccadherin in prorecrion againsc symptomacic roravirus infecrion. Lancer 351:1160, 1998 O'Hara RJ, Dexcer SPL, FoxJN: Conservacive managemenr ofinfeccive mascicis and breasr abscesses afrer ulrrasonographic assessmenc. Br J Surg 83:1413, 1996 Olson CM, Scrawderman MS, Hinron PS, et ai.: Gescacional weighr gain and posrpartum bellavior associared wirh weighc change &om early pregnancy to 1 y posrparrum. Inr J Obes Relac Mecab Disord 27:117, 2003 Pallin DJ, Egan DJ, Pellerier AJ, et aL: Increased U.S. emergency deparrmenr visirs for skin and sofr rissue infecrions, and changes in anribioric choices, during rhe emergence o f commwtity-associared merhicillin-resisranr Staphylococcus aureus. Ann Emerg Med 51:291, 2008 Palmer AR, Likis FE: Lacrarional arrophic vaginiris. J M idwifety Womens Healrh 48:282, 2003 Perez A, Vela P, Masnick GS, et al.: Firsr ovularion afrer childbirrh: The effecc o f breasrfeeding. Am J Obsrer Gynecol 114:1041, 1972 Pisacane A, Conrinisio GI, Aldinucci M, et al: A conrrolled rrial of rhe lârher's role in breascfeeding promorion. Pediarrics 116:e494, 2005 Porcer JC: Proceedings: Hormonal regulacion ofbreasc developmenr and acrivity. J lnvesr Dermacol 63:85, 197 4 Reis RA, Baer JL, Arens RA, et aL: T raumaric separarion of rhe symphysis pu bis during sponraneous labor: With a clinicai and x-ray srudy of rhe normal symphysis pubis during pregnancy and rhe puerperium. Surg Gynecol Obsrer 55:336, 1932 Robson SC, Dunlop W, Hwuer S: Haemodynanlic changes during rhe early puerperium. BMJ (Oin Res Ed) 294:1065, 1987 Sairo S, Maruyarna M, Kaco Y, et al.: Derecrion o f IL-6 in human milk and ics involvemenr in IgA producrion. J Reprod Immunol 20:267, 1991 Salman MC, Cil B, Esin S, etal: Lace posrparrum hemorrhage dueto von Willebrand disease managed with ucerine arrety embolizarion. Obsrer Gynecol 1 11:573, 2008 Schauberger CW, Rooney BL, Brimer LM: Faccors rhar influence weighr loss in the puerperium. Obsrer Gynecol 79:424, 1992 Schwan RJ, Shresrha R; Needle aspirarion of breasr abscesses. Am J Surg 182:117, 2001 Sharman A: Poscparcum regenerarion of the human endomerrium. J Anar 87:1, 1953 Snow RE, Neuberc AG: Periparrum pubic symphysis separacion: A case series and review of rhe liceracure. Obsrec Gynecol Surv 52:438, 1997 Sohn C, Fende! H, Kescernich P: Involurion-induced changes in arterial urerine blood flow. Z Geburrshil fe Perinacol192:203, 1988 Sokolov KM, Krey E, Miller LG, et aL: Postpartum iliopsoas pyomyosiris due co community-acquined merhicillin-resisranr Staphylocoet:US aureus. Obscec Gynecol110:535, 2007 Spencer JP, Gonzalez LS III, Barnharr DJ: Medicarions in the breasr-feeding morher. Am Farn Physician 65(2):170, 2002 Spirz AM, Lee NC, Pererson HB: Treacmenr for laccacion suppression: Lircle progress in one hundred years. Am J Obscec Gynecol179:1485, 1998 Sralford I, Hernandez J, Laibl V, et ai.: Commwtity-acquired merhicillin-resiscanr Staphylococcus aureus among parienrs wirh puerperal masriris requiring hospiralizarion. Obsrer Gynecol11 2(3):533, 2008 Srelunan FB: Infeccions and inflarnmarions of rhe breasr. In Hindle WH (ed): Breasc Disease for Gynecologisrs. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1990, p 151 Sruebe AM, Michels KB, Willecr WC, et aL: Durarion oflacracion and incidence of myocardial infarcrion in rniddle co lace adulrhood. Am J Obsrer Gynecol 200(2): 138.e1, 2009 Taylor RN, SollSon RD: Separarion of rhe pubic symphysis. An underrecognized periparrum complicarion. J Reprod Med 31 :203, 1986 Tekay A, Jouppila P: A longitudinal Doppler ulcrasonographic assessmenr of rhe alrerarions in peripheral vascular resisrance of urerine arteries and ulrrason(}graphic findings of rhe involucing urerus during rhe puerperium. Am J Obscec Gynecol168(1 Pr 1):190, 1993 Thompson JF, Roberrs CL, Currie M, et al: Prevalence and persiscence ofhealrh problems afrer childbirrh: Associarions wirh parity and merhod ofbirth. Birrh 29:83,2002 Thomsen AC, Espersen T, Maigaard S: Course and rreacmenr of milk scasis, noninfeccious inflammarion of rhe breasr, and infeccious masciris in nursing women. AmJ Obsrer Gynecol149:492, 1984 Tulman L, Fawcecr J: Recurn of funcrional ability afrer child birrh. Nurs Res 37:77, 1988 Van Os AFM and Van der Linden PJQ Reliability of an aucomacic ulcrasound syscem in rhe posr parcum period in measuring urinary rerenrion. Acra O bscec Gynecol Scand 85:604, 2006 Visness CM, Kennedy Kl, Ramos R; The durarion and characrer of posrparrum bleeding arnong breasr-f eeding women. Obscer Gynecol 89:159, 1997 Wachsberg RH, Kurtz AB: Gas wirhin rhe endomerri al cavity ar posrparrum US: A normal finding afrer sponcaneous vaginal delivery. Radiology 183:431, 1992 Wager GP, Marrin DH, Koursky L, et aL: Puerperal infecrious morbidity: Relacionship to rouce of delivery and to anreparcum Chlamydia trachomatis infeccion. Am J Obsrer Gynecol 138:1028, 1980 Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediarrics Secrion on Breascfeeding, American Academy o f Pedi arrics Commircee on Nurririon: Prevencion of rickers and virarnin D deficiency in infanrs, children, and adolescencs. Pediacrics 122(5):1142, 2008 Williams JW: Regeneracion of rhe urerine mucosa afrer delivery wirh especial reference ro rhe placenral sire. Am J Obsrer Gynecol 22:664, 1931 Wisner KL, Perel JM, Peindl KS, et aL: Prevenrion of posrparrum depression: A pilo r randomized clinicai rrial. Am J Psychiarry 161: 1290, 2004 Wisniewski PM, Wilkinson EJ: Poscparcum vaginal atrophy. Am J Obscer Gynecol 165(4 Pc 2):1249, 1991 Wolfberg AJ, Michels KB, Shields W, et aL: Dads as breascfeeding advocaces: Results from a randornized concrolled rrial of an educacional incervencion. Am J Obsrer Gynecol1 91:708, 2004 Wong CA, Scavone BM, Dugan S, et aL: Incidence of poscparrum lumbosacral spine and lower excremity nerve injuries. Obscec Gynecol 101:279, 2003 World Healrh Organizacion. Ten sceps ro successful breasrfeeding. Geneva: WHO, 1998 Yuen BH: Prolaccin in hurnan rnilk: The influence of nursing and rhe duracion of posrparrum lacrarion. AmJ Obscec Gynecol 158:583, 1988PATOGENIA . . . . . . . . . .•. . . • . . . • . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 EVOLUÇÃO CLINICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 SINOROME DO CHOQUE SÉPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 670 Infecção puerperal é um termo geral utilizado para descrever qualquer infecção bacteriana do trato genital depois do parto. A primeira referência à infecção puerperal é encontrada nos escritos de Hipóctates do século V (aO), De Mulierum Morbis. Hipócrates atribuía essa condição à retenção do conteúdo intestinal. A história da infecção puerperal está descrita com mais detalhes nas edições mais antigas do Williams Obstetrics. Junto com a pré-eclâmpsia e a hemorragia obstétrica, a infecção puerperal constituiu a tríade letal das causas de mortalidade materna durante muitas décadas do século XX Felizmente, graças à disponibilidade dos agentes antimicrobianos eficazes, as mortes maternas por infecção não são comuns. Berg e colaboradores (2003) publicaram os resultados do Pregnancy Mortality Surveillance System, que incluía 3.201 mortes maternas ocorridas nos EUA entre 1991 e 1997. As infecções fotam responsáveis por 13% das mortes relacionadas com a gravidez e a quinta causa principal de óbito. Em uma análise semelhante da população da Carolina do Norte entre os anos de 1991 e 1999, Berg e colaboradores (2005) demonstraram que 40% dos óbitos maternos por infecção eram evitáveis. FEBRE PUERPERAL No puerpério, alguns fatores podem causar febre - temperatura igual ou maior que 3s•c. A maioria dos casos de febre persistente depois do parto é causada por infecções do trato genital. Filker e Monif (1979) demonsttatam que apenas 20% das mulheres que apresentaram febre nas primeiras 24 h depois do parto vaginal tiveram o diagnóstico subsequente de infecção CAPÍTULO 31 In fecção puerperal pélvica. Isso contrastava com o índice de 70% relativo às mulheres que fizeram cesarianas. É importante enfatizar que os picos febris de 39° C ou mais, que ocorrem nas primeiras 24 h depois do parto, podem estar associados à infecção pélvica grave causada por estreptococos do grupo A. Outras causas comuns de febre puerperal são ingurgitamento mamário e pielonefrite ou, ocasionalmente, complicações respiratórias depois da cesariana (Mahataj, 2007). Cerca de 15% das mulheres que não amamentam apresentam febre puerperal associada à ingurgitação mamária. Esse índice é menor entre as mulheres que amamentam (ver o Cap. 30). A febre atribuível a essa causa raramente passa de 39°C nos primeiros dias depois do parto e, em geral, estende-se por menos de 24 h. A pielonefrite causa um quadro clínico variável e, no puerpério, o primeiro sinal de infecção renal pode ser febre seguida de hipersensibilidade no ângulo costovertebral, náuseas e vômitos. A atelectasia é causada pela hipoventilação, sendo que a melhor forma de evitar esta complicação é realizar exercícios de tosse e respiração profunda a intervalos regulares depois do procedimento cirúrgico. A febre associada à atelectasia parece ser decorrente de infecção pela flota bacteriana normal que prolifera nos segmentos distais aos tampões obstrutivos de muco. Ocasionalmente, as elevações discretas da temperatura no puerpério também podem ser causadas por tromboses das veias superficiais ou profundas dos membros inferiores. INFECÇÃO UTERINA A infecção uterina puerperal era descrita por termos variados como endometrite, endomiometrite e endoparametrite. Como a infecção não afeta apenas a decídua, mas também o miométrio e os tecidos parametriais, preferimos util izar os termos abrangentes metrite com celulite pélvica. Fatores predisponentes Isoladamente, o tipo de parto é o fator de risco mais significativo pata o desenvolvimento de infecções uterinas (Burrows e cols., 2004; Koroukian, 2004). No French Confidencial Enquiry on Maternal Deaths, Deneux-Thataux e colaboradores (2006)infecção era quase 25 vezes maior entre as mulheres que fizeram cesarianas, em comparação com os partos vaginais. Os índices de reinternação hospitalar por complicações das feridas e endometrite eram significativamente maiores entre as mulheres submetidas a uma cesariana primária planejada, em comparação com as que fizeram partos vaginais planejados (Declercq, 2007). Parto vaginal Em comparação com a cesariana, a metrite depois do parto vaginal é rdativamente rara. A incidência de metrite entre as mulheres que fizeram partos vaginais no Parkland Hospital variou de 1 a 2%. As gestantes sob alto risco de infecção por ruptura da membrana, trabalho de parto prolongado e exames cervicais repetidos têm incidência de 5 a 6% de metrite depois dos partos vaginais. Quando há corioamnionite intraparto, o risco de infecção uterina persistente aumenta para 13% (Maberry e cols., 1991). Por fim, no estudo realizado por Baksu e cols. (2005), a remoção manual da placenta, conforme está descrito no Capítulo 35, aumentou em 3 vezes o ri sco de desenvolver metrite puerperal. Cesariana A profilaxia antimicrobiana perioperatória em dose única é administrada quase sempre nos partos cesarianas. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2003) recomenda essa profilaxia às mulheres sob risco devado de desenvolver infecção puerperal (ver o Cap. 25). Nos úlrimos 30 anos, essa profilaxia antimicrobiana em dose única reduziu mais a incidência e a gravidade das infecções pós-cesarianas que qualquer outra medida. A magnitude do risco é exemplificada pdos estudos publicados antes da era da profilaxia antimicrobiana. Em 1973, Sweet e Ledger rdataram incidência global de infecções uterinas de 13% entre as mulheres mais abastadas que fizeram cesarianas, em comparação com 27% das gesrantes indigentes. Cunningham e colaboradores (1978) calcularam a incidência global de 50% entre as mulheres que fizeram cesarianas no Parkland Hospital. Os fatores de risco importantes para infecção depois da intervenção cirúrgica incluíam trabalho de parto prolongado, ruptura das membranas, exames cervicais repetidos e monitoração fetal interna. As mulheres que tinham todos esses fatores e não receberam profilaxia perioperatória tiveram índice de 90% de infecções pélvicas graves (DePalrna e cols., 1982). Outros fatores de risco Em geral, existe consenso de que as infecções pélvicas sejam mais comuns nas mulheres de níveis socioeconômicos mais baixos, em comparação com os grupos mais abastados (Maharaj, 2007). Exceto nos casos extremos, que geralmente não são observados em nosso país, não é provávd que a anemia ou a desnutrição predisponha à infecção. A colonização bacteriana do trato genital inferior por determinados micro-organismos - por exemplo, estreptococos do grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma ureaiyticum e GardnereUa vaginalis - foi associada ao aumento do risco de infecção puerperal (Andrews, 1995; Jacobsson, 2002; Watts e cols., 1990). Outros fatores associados ao aumento do risco de infecção incluem cesariana para gestações multifetais, pouca idade materna e nuliparidade, indução prolongada do trabalho de parto, obesidade e liquido amniótico tinto de mecônio Qazayeri, 2002; Kabiru e Raynor, 2004; Myles e cols., 2002). Bacteriologia A maioria das infecções pélvicas femininas é causada por bactérias presentes no trato genital feminino. Ao longo da última década, foram publicados vários estudos demonstrando que os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A causam uma síndrome semdhante ao choque séptico e infecções potencialmente fatais (Aronoff e Mulla, 2008; Castagnola, 2008; Nathan e Leveno, 1994; Palep-Singh e cols., 2007). A ruptura prematura das membranas é um fator de risco muito importante (Anteby e cols., 1999). Em duas revisões realizadas por Crum (2002) e Udagawa (1999) e colaboradores, as mulheres que desenvolveram infecções por esrreptococos do grupo A antes, durante ou nas primeiras 12 h depois do parto tinham coeficiente de mortalidade de quase 90% e coeficiente de mortalidade fetal maior que 50%. Nos últimos 5 anos, as infecções da pele e dos tecidos moles por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e adquirido na comunidade - SARM-AC - passou a ser mais comum (ver o Cap. 58). Até 2009, esses micro-organismos não eram agentes etiológicos comuns da metrite puerperal, mas causas importantes de infecções das feridas incisionais (Anderson e cols., 2007; Patd e cols., 2007). Por fim, Rotas e colaboradores (2007) publicaram um caso de cdulite da episiotomia por SARM-AC e pneumonia necrosante disseminada por via hema-• . togemca. Patógenos comuns A Tabela 31-1 rdaciona as bactérias que mais comumente causam infecções no trato genital feminino. Em geral, as infecções são polimicrobianas e isto facilita o sinergismo bacteriano. Outros fatores que aumentam a gravidade são hematomas e tecidos desviralizados. Embora a cérvice e a vagina normalmente tenham essas bactérias, a cavidade uterina geralmente é estéril antes da ruptura do saco amniótico. Em consequência do trabalho de parto e do nascimento bem como das manipulações necessárias, o líquido arnniótico e o útero geralmente são contaminados por bactérias anaeróbias e aeróbias (Fig. 31-1). Nos estudos realizados antes da utilização da profilaxia antim icrobiana, Gilstrap e Cunningham (1979) enviaram para cultura os líquidos amnióticos obtidos durante as cesarianas das mulheres em trabalho de parto com membranas rotas rompidas há mais de 6 h. Todas tiveram crescimento bacteriano e, em média, foram identificados 2,5 micro-organismos em cada espécime. As bactérias anaeróbias e aeróbias foram isoladas em 63% dos TABELA 31-1 Bactérias comumente responsáveis pelas infecções genitais femininas Aeróbios Cocos Gram·positivos -estreptococos dos grupos A, B e D; enterococos; Stophy/ococcus oureus; Stophylococcus epidermidis Bactérias Gram·negativas - Escherichio co/i; espécies Klebsiel/o e Pro teus Gram·variável - Gordnerello voginolis Outras Espécies Mycoplosmo e Chlomydio, Neisserio gonorrhoeoe Anaeróbios Cocos - espécies Peptostreptococcus e Peptococcus Outras- espécies Clostridium e Fusorium Espécies Mobiluncus• Exames cervicais • Monitoração interna • Trabalho de parto prolongado • Incisão uterina � INOCULAÇÃO DA INCISÃO UTERINA � CONDIÇÕES DE ANAEROBIOSE • Traumatismo cirúrgico • Suturas • Tecidos desvitalizados • Sangue e soro INFECÇÃO pLfNICA COM PROLIFERAÇAO BACTERIANA FIGURA 31-1 Patogenia da metrite depois da cesariana. (Adaptada de Gilstrap e Cunningham, 1979.) casos, apenas anaeróbios em 30% e apenas aeróbios em 7% das gestantes. Os anaeróbios incluíam Peptostreptococcus e espécies Peptococcus em 45% dos casos, espécies Bacteroides em 9% e espécies Clostridium em 3%. Os aeróbios incluíam Enterococcus em 14%, estreptococos do grupo B em 8% e Escherichia coli em 9% das cepas isoladas. Mais tarde, Sherman e colaboradores (1999) demonstraram que as bactérias isoladas das amostras obtidas durante as cesarianas correlacionavam-se com as isoladas 3 dias depois do parto nas mulheres com metrite. O papel dos outros micro-organismos na etiologia dessas infecções não está claro. As infecções por Chlamydia foram implicadas na metrite indolente de in ício tardio (Ismail e cols., 1985). Os estudos realizados por Chaim e colaboradores (2003) sugeriram que, quando a colonização cervical por U. urealyticum é maciça, ela possa contribuir para o desenvolvimento da metrite. Por fim, Jacobsson e colaboradores (2002) demonstraram aumento de 3 vezes do risco de infecção puerperal em um grupo de mulheres suecas, nas quais havia sido diagnosticada vaginose bacteriana nos primeiros meses da gestação. Culturas bacterianas As culturas rotineiras das secreções do trato genital antes de iniciar o tratamento têm pouca util idade clínica e aumentam significativamente os custos. Do mesmo modo, as hemoculturas de rotina raramente modificam o tratamento. Em dois estudos mais antigos realizados antes da util ização da profilaxia perioperatória, as hemoculturas foram pos itivas em 13% das mulheres com metrite pós-cesariana do Parkland Hospital e em 24% das gestantes atendidas em um hospital municipal de Los Angeles (Cunningham e cols., 1978; DiZerega e cols., 1979). Em um estudo finlandês mais recente, Kankuri e colaboradores (2003) Infecção puerperal 663 confirmaram bacteriemias em apenas 5% de quase 800 mulheres com sepse puerperal. PATOGENIA A infecção puerperal depois do parto vaginal afeta principalmente o local de implantação da placenta, a decídua e o miométrio adjacente, ou as lacerações cervicovaginais. A patogenia da infecção uterina que se desenvolve depois da cesariana é de infecção das incisões cirúrgicas (ver a Fig. 31-1). As bactérias que colonizam a cérvice e a vagina conseguem ter acesso ao líquido amniótico durante o trabalho de parto e, depois do nascimento, invadem os tecidos uterinos desvitalizados. Em seguida, há celulite parametrial com infecção do tec ido conjuntivo fibroareolar retroperitoneal pél vico. Com o tratamento imediato, a infecção fica contida nos tecidos paravagi nais, mas pode estender-se aos planos profundos da pelve. EVOLUÇÃO CLÍNICA Febre é o critério mais importante para o diagnóstico da metrite puerperal. Intuitivamente, a gravidade da febre parece proporcional à extensão da infecção e da síndrome séptica (ver o Cap. 42). As temperaturas geralmente oscilam entre 38 e 39° C. Os calafrios associados à febre sugerem bacteriernia. Em geral, as mulheres queixam-se de dor abdominal e os exames abdominal e bimanual desencadeiam hipersensibilidade. Embora possa haver odor fétido, muitas mulheres têm lóquios fétidos sem indícios de infecção. Outras infecções, principalmente as que são causadas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, comumente estão associadas aos lóquios escassos e inodoros. A leucocitose pode variar de 15.000 a 30.000 cél ulas/llf, mas vale lembrar que a própria cesariana aumenta a contagem dos leucócitos (Hartmann e cols., 2000). Tratamento Quando a metrite branda ocorre nas mulheres que receberam altas depois do parto vaginal, o tratamento ambulatorial com um antibiótico oral geralmente é suficiente. Contudo, para as infecções moderadas a graves, há indicação para tratamento intravenoso com um antibiótico de amplo espectro. A melhora começa em 48 a 72 h em quase 90% das mulheres tratadas com um dos vários esquemas preconizados. Depois disso, a persistência da febre exige uma investigação cuidadosa de outras causas de infecção pélvica refratária. Isso inclui fleimão parametrial-uma área de celulite grave; abscesso da incisão abdominal ou da pelve, ou hematoma infectado; e tromboflebite pélvica séptica. Em nossa experiência, a febre persistente raramente se deve às bactérias resistentes aos antibióticos ou é atribuída aos efeitos colaterais dos fármacos. As pacientes internadas podem receber alta domiciliar depois que estiverem afebris há no mínimo 24 h. O tratamento antibiótico oral não precisa ser administrado depois da alta (Dinsmoor e cols., 1991; French e Smaill, 2002). Escolha dos antibióticos Embora o tratamento seja empírico, o esquema inicial administrado depois da cesariana é dirigido para a flora mista descrita na Tabela 31-1, que geralmente é responsável pelas infecçõesEsquema Comentários Clindamicina 900 mg + gentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 h por via IV "Padrão de referência", eficácia entre 90 a 970fo; o esquema em dose única diária de gentamicina também é aceitável + A ampicilina é acrescentada ao esquema quando há síndrome séptica ou suspeita de infecção por enterococos Clindamicina + aztreonam Penicilinas de amplo espectro Cefalosporinas de amplo espectro lmipeném + cilastatina Substituto para a gentamicina quando há insuficiência renal Piperacilina, ampicilina/sulbactamo Cefotetana, cefoxitina, cefotaxima Reservados para casos especiais puerperais. Em geral, essa cobertura antimicrobiana de amplo espectro não é necessária para tratar as infecções que se desenvolvem depois dos partos vaginais, sendo que cerca de 90% destas infecções respondem aos esquemas de ampicilina com gentamicina. Por outro lado, a cobertura para anaeróbios é incluída nas infecções que se desenvolvem depois da cesariana (Tabela 31-2). Em 1979, DiZerega e colaboradores comparatam a eficácia da clindamicina e gentamicina com penicilina G e gentamicina para o tratamento das infecções pélvicas depois de cesariana. As mulheres que foram tratadas com o esquema de clindamicinagentamicina apresentaram índice de resposta de 90%, sendo este esquema ainda considerado o mais apropriado, com o qual os demais são comparados (French e Smaill, 2002). Como as infecções por enterococos podem persistir apesar desse tratamento padronizado, muitos acrescentam ampicilina ao esquema de clindamicina-gentamicina, seja inicialmente ou se não houver resposta em 48 a 72 h (Bturnfield e cols., 2000). Muitos especialistas recomendam que os níveis séricos da gentamicina sejam monitorados periodicamente, embota no hospital da University of Alabama e no Parkland Hospital não realizemos a monitoração rotineira, a menos que a paciente tenha função renal anormal. Liu e colaboradores (1999) compararam os esquemas de doses múltiplas com os esquemas de dose única de gentamicina e demonstraram que ambos asseguram níveis séricos adequados. O esquema em dose única consegue índices de cura comparáveis aos do esquema de doses a cada 8 h (Livingston e cols., 2003). Em razão da nefrotoxicidade e ototoxicidade associadas potencialmente à gentamicina administrada aos pacientes com filtração glomerular reduzida, alguns autores recomendaram a combi nação de clindamicina e uma cefalosporina de segunda geração para tratar tais pacientes. Outros recomendaram a combinação de clindamicina com aztreonam, que é um agente monobactâmico com atividade semelhante à dos aminoglicosídios. O espectro de ação dos antibióticos betalactâmicos inclui atividade contra muitas bactérias anaeróbias. Alguns exemplos são as cefalosporinas, como cefoxitina, cefotetana e cefotaxima, bem como as penicilinas de espectro ampliado, como piperacil ina, ticarcil ina e mezlocilina. Os antibióticos betalactâmicos são intrinsecamente seguros e, exceto pelas reações alérgicas, não causam efeitos tóxicos significativos. Os inibidores de betalactamase, como o ácido clavulânico, sulbactamo e tazobactamo são combinados com a ampicilina, amoxicil ina, ticarcil ina e piperacilina para ampliar seus espectros. O metronidazol tem maior atividade in vitro contra a maioria dos anaeróbios. Quando combinado com a ampicilina e um aminoglicosídio, o metronidazol oferece cobertura contra a maioria dos microorganismos encontrados nas infecções pélvicas graves. O imipeném é um carbapenemo com cobertura ampla contra a maioria dos micro-organismos associados à metrite. Esse antibiótico é utilizado em combinação com a cilastatina, que inibe o metabolismo renal do imipeném. Embora essa combinação seja eficaz na maioria dos casos de metrite, parece razoável reservá-la para as infecções mais graves por motivos médicos e por seu custo elevado. Profilaxia da infecção Ao longo dos anos, foram avaliadas algumas estratégias para evitar ou ao menos atenuar a gravidade das infecções puerperais. Profilaxia antimicrobiana perioperatória. Conforme mencionado, a administração da profilaxia antimicrobiana durante a cesariana reduziu expressivamente a incidência das infecções pós-operatórias da pelve e das feridas cirúrgicas. Vários estudos demonstraram que os antibióticos profiláticos reduzem a incidência das infecções pélvicas em 70 a 80% (Chelmow e cols., 2001; Smaill e Hofineyr, 2002). O efeito benéfico observado aplica-se tanto às cesarianas eletivas quanto às não eletivas e também inclui uma redução das infecções das incisões abdo-. . mmats. A profilaxia com dose única de ampicilina ou uma cefàlosporina de primeira geração é ideal e estes dois antibióticos são tão eficazes quanto outros agentes de amplo espectro ou esquemas em doses múltiplas (Arnerican College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). Um relato recente sobre profilaxia de espectro ampliado com azitromicina acrescentada ao esquema profilático convencional em dose única demonstrou redução expressiva da metrite puerperal (Tita e cols., 2008). Esses resultados precisam ser confirmados. As mulheres comprovadamente colonizadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) recebem vancomicina e uma cefalosporina (ver o Cap. 58). Por fim, a incidência de infecção puerperal diminui ainda mais se o antibiótico escolhido for administrado antes da incisão cutânea, em comparação com sua administração no momento do clampeamento do cordão (Constantine e cols., 2008; Kaimal e cols., 2008; Sullivan e cols., 2007). Alguns antimicrobianos aplicados topicamente foram avaliados como forma de evitar infecção puerperal. Na melhor das hipóteses, os resultados desses estudos são variáveis. A irrigação vaginal intraparto com c!orexedina não reduziu a incidência das infecções puerperais nas experiências realizadas por Rouse e colaboradores, (1997, 2003). Do mesmo modo, Reid eincidência de febre, metrite ou infecção da incisão abdominal. Por outro lado, Starr e colaboradores (2005) demonstraram que as mulheres submetidas à limpeza vaginal pré-operatória com iodopovidona tiveram índice significativamente menor de infecção depois da cesariana - 7 versus 14%. Em um ensaio controlado por placebo, Pitt e colaboradores (2001) aplicaram 5 gramas de gel de metronidazol antes da intervenção cirúrgica como coadjuvante à profilaxia antimicrobiana perioperatória. Os autores demonstraram redução da incidência de metrite de 17 para 7% com a aplicação do gel, mas não houve efeitos significativos na morbidade febril ou nas infecções das feridas. Tratamento da vaginite. Nenhum estudo demonstrou que o traramento pré-natal das infecções vaginais assintomáticas evita infecções pél vicas puerperais. Carey e colaboradores (2000) não detectaram efeitos benéficos para as mulheres tratadas para vaginose bacteriana assintomática. Do mesmo modo, Klebanoff e colaboradores (2001) relataram índice de infecção puerperal semelhante entre as mulheres tratadas para infecção assintomática por Trichomomts vaginalis no segundo tri mestre, em comparação com as gestantes que usaram placebo. Técnica operatória. Pesquisadores estudaram algumas manobras técnicas para alterar a incidência das infecções puerperais das mulheres que fizeram cesarianas. Por exemplo, permitir que a placenta desprenda espontaneamente, em vez de retirá-la manualmente, reduz o risco de infecção, mas a troca das luvas pela equipe cirúrgica depois da remoção da placenta não teve qualquer efeito (Atkinson e cols., 1996). A exteriorização do útero para fechar a histerectomia pode reduzir a morbidade febril Oacobs-Jokhan e Hofmeyr, 2004). Os pesquisadores não encontraram diferenças nos índices de infecção pós-operatória quando o fechamento do útero foi realizado em uma ou duas camadas (Hauth e cols., 1992). Do mesmo modo, os índices de infecção não foram significativamente alterados pelo fechamento ou manutenção do peritônio aberto (Bamigboye e Hofmer, 2003; Tulandi e Al-Jaroudi, 2003). É importante ressaltar que, embora o fechamento dos tecidos subcutâneos das mulheres obesas não reduza a incidência de infecções das feridas, esta técnica diminui a incidência da de iscência das feridas (Chelmow e cols., 2004; Magann e cols., 2002; Naumann e cols., 1995). Complicações das infecções pélvicas Em mais de 90% dos casos, a metrite responde ao traramento em 48 a 72 h. Nos demais casos, podem ocorrer várias complicações. Assim como ocorre com outros aspectos das infecções puerperais, a incidência e a gravidade das complicações diminuem consideravelmente com a profilaxia antimicrobiana perioperatória. Infecções das feridas cirúrgicas Quando os antibióticos profiláticos são administrados conforme descrito anteriormente, a incidência das infecções das incisões abdominais depois da cesariana é menor que 2% (Andrews e cols., 2003). Em alguns estudos, a incidência média foi de 6% com variação de 3 a 15% (Chaim e cols., 2000; Owen e Andrews, 1994). As infecções da ferida cirúrgica são as causas mais comuns de febre persistente nas mulheres tratadas para Infecção puerperal 665 metrite. Outros fatores de risco para essa complicação incluem obesidade, diabetes, tratamento com corticoide, imunossupressão, anemia, hipertensão e hemostasia inadequada com formação de hematoma. Os abscessos incisionais que se desenvolvem depois da cesariana geralmente causam febre ou são responsáveis por sua persistência a partir do 4º dia. Em muitos casos, os antibióticos foram administrados para tratar infecção uterina e, por esra razão, a febre é persistente. Em geral, essas pacientes também têm eritema e secreção nas feridas cirúrgicas. Embora os microorganismos que causam infecções das feridas geralmente sejam os mesmos isolados do líquido arnniótico por ocasião da cesariana, ocasionalmente patógenos adquiridos nos hospitais causam esra complicação (Emmons e cols., 1988; Owen e Andrews, 1994). O traramento inclui antibióticos e drenagem cirúrgica com inspeção detalhada para assegurar-se de que a fáscia esteja intacta. Com os cuidados locais da ferida a cada 8 ou 12 h, o fechamento secundário em bloco dos tecidos afetados pela infecção superficial geralmente é realizado em 4 a 6 dias (Wechter e cols., 2005). Com esse tipo de fechamento, um fio de polipropileno ou náilon de espessura apropriada entra a 3 em de um dos lados da ferida. A sutura atravessa a ferida de modo a incluir toda sua espessura e emerge a cerca de 3 em da outra borda da lesão. Essas suturas são aplicadas sequencialmente para fechar o orifício. Na maioria dos casos, as suturas podem ser retiradas 1 O dias depois do procedimento cirúrgico. Deiscência das feridas. Deiscência ou ruptura é o termo utilizado para descrever o desprendimento da camada fascial. Essa complicação é grave e requer fechamento secundário da incisão no centro cirúrgico. McNeeley e colaboradores (1998) detectaram deiscências de feridas em cerca de 1 de cada 300 operações de cerca de 9.000 mulheres que fizeram cesarianas. A maioria dos casos evidenciou-se cerca de 5 dias depois da operação e acompanhava-se de secreção serossanguínea. Cerca de 66% do total de 27 deiscências detectadas nesse estudo estavam associados à infecção da fáscia e à necrose dos tecidos. Fasciite necrosante. Essa infecção grave e incomum da ferida cirúrgica está associada à mortalidade elevada. Em obstetrícia, a fasciite necrosante pode envolver as incisões abdominais, ou complicar a episiotomia ou outras lacerações perineais. Como o próprio nome indica, há nectose significativa dos tecidos. Entre os fatores de risco para fascüte, que foram resumidos por Owen e Andrews ( 1994), três - obesidade, diabetes e hipertensão-são relativamente comuns nas gestantes. Assim como ocorre com as infecções pélvicas, a fasciite necrosante geralmente é polirnicrobiana e causada por micro-organismos que fazem parte da flora vaginal normal. Contudo, em alguns casos, a infecção é causada por apenas uma espécie bacteriana virulenta (p. ex., estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Ocasionalmente, as infecções nectosantes são causadas por patógenos raros (Swartz, 2004). Goepfert e colaboradores (1997) revisaram suas experiências no University of Alabama Birmingham Hospital entre 1987 e 1994. Nove casos de fasciite nectosante complicaram mais de 5.000 cesarianas- 1,8 por 1.000. Em duas mulheres, as infecções foram fatais. Em um relatório conjunto publicado pelos hospitais Brigham and Womens and Massachusetts General Hospital, Schorge e colaboradores (1998) descreveram 5 mulheres com fasciite pós-cesariana. Nenhuma dessas pacientes tinha fatores de risco predisponentes e nenhuma morreu. --- ANTICONCEPÇÃO E AMAMENTAÇÃOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAmamentação; Anticoncepção; Puerpério; Aleitamento materno exclusivoINTRODUÇÃOApós o parto, a mulher deve ser muito bem orientada quanto à anticoncepção, o que envolve o momento mais adequado para iniciá-la e o método a ser escolhido. No período compreendido como puerpério, em particular durante o processo de amamentação, mais ainda, durante o aleitamento materno exclusivo, o medo de uma nova gestação é muito comum. Por isso, é fundamental que se ofereça mé -todo contraceptivo eficaz e adequado, que não interferem no desenvolvimento da criança,nem tampouco na lactação. --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno.	Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Gl Cl ca -c Gl u ... o 11. 100 75 50 25 O IL-___J----L_---L.,._...J...._..J..__.J..____J o 1 0 20 30 40 50 60 70 Semanas depois do parto FIGURA 30-5 Porcentagens cumulativas de mulheres que amamentavam e ovularam durante as primeiras 70 semanas depois do parto. (Dados segundo Campbell e Gray, 1993.) Amamentação e ovulação As mulheres que amamentam ovulam com menos frequência, quando comparadas com as que não amamentam, mas existem grandes variações. As que amamentam podem menstruar pela primeira va. já no segundo mês depois do parto ou demorar até 18 meses. Campbell e Gray (1993) analisaram diariamente amostras de urina para determinar a época da ovulação de 92 mulheres. Como se pode observar na Figura 30-5, a amamentação geralmente retarda o reinício da ovulação, ainda que, como já salientado, nem sempre impeça sua ocorrência. Outros resultados desse estudo foram os seguintes: 1. O reinício da ovulação geralmente era evidenciado pelo retorno do sangramento menstrual normal. 2. A amamentação por 15 min, 7 va.es por dia, retardava o reinício da ovulação. 3. A ovulação podia ocorrer sem sangramento. 4. O sangramento podia ocorrer sem ovulação. 5. O risco de engravidar para as mulheres que amamentavam era de cerca de 4% ao ano. CUIDADOS DOMICILIARES Relações sexuais Não existem recomendações baseadas em evidência quanto ao reinício das atividades sexuais depois do parto. Aparentemente, é recomendável ter bom senso. Depois de 2 semanas, o coito pode ser reiniciado conforme o desejo e o conforto. Barrett e colaboradores (2000) relataram que quase 90% entre 484 primíparas reiniciaram suas atividades sexuais até o sexto mês. Além disso, embora 65% tenham referido problemas, apenas 15% conversaram sobre isto com um profissional de saúde. As relações sexuais muito precoces podem ser desagradáveis ou até muito dolorosas em consequência da cicatrização parcial da episiotomia ou das lacerações. Além disso, o epitélio vagi nal é fino, e a lubrificação vaginal muito escassa depois da estimulação sexual, o que provavelmente se deve ao estado de hipoestrogenismo que ocorre depois do parto e persiste até o reinício da ovulação. Essa dificuldade pode ser particularmente problemática nas mulheres que amamentam e persistem no estado de hipoestrogen ismo por muitos meses depois do parto (Palmer e Liks, 2003; Wisniewski e Wilkinson, 1991). De forma a tratar esse problema, podem ser aplicadas pequenas quantidades de um creme de estrogênio tópico diariamente durante várias semanas nos tecidos vagi nais e vulvares. Além disso, podem ser utilizados lubrificantes vaginais durante o coito. Morbidade materna tardia Quando consideradas em conjunto, as morbidades maternas brandas e graves são surpreendentemente comuns nos meses subsequentes ao nascimento do bebê (MacArthur e cols., 1991). Em um estudo com 1.249 mães inglesas acompanhadas por até 18 meses, 3% necessitaram de reinternação hospitalar nas primeiras 8 semanas (Glazener e cols., 1995). Das referidas mães acompanhadas, 87% relataram problemas de saúde mais brandos durante as primeiras 8 semanas. Como se pode observar na Tabela 30-6, cerca de 75% continuaram a apresentar vários problemas por até 18 meses. Desse modo, embota os problemas relatados diminuam com o tempo, sua regressão é mais lenta do que getalmente se supõe. Outros estudos publicados por LydonRochelle (2001), McGovern (2006), Thompson (2002) e seus TABELA 30·6 Morbidade puerperal percentual relatada pelas mu lheres depois da alta hospitalar Morbidade Cerca de 8 semanas depois do parto 2 a 18 meses depois do parto Cansaço 59 54 Problemas com as mamas 36 20 Anemia 25 7 Dor lombar 24 20 Hemorroidas 23 15 Cefaléia 22 15 Humor choroso/depressão 21 17 Prisão de ventre 20 7 Deiscência das suturas 16 Secreção vag in ai 15 8 Outras• 2a7 1 a 8 Ao menos uma das anteriores 87 76 •consistem em sangramento anormal, incontinência ou infecção urinárias, dificuldade de urinar e hipertensão. Reproduzida do BJOG, Vol. 201, Número 4, CMA Glazener, M Abdalla, P Stroud, A Temppleton, IT Russell e S Naji, Postnatal maternal morbidity: Extent, causes, prevention and treatment, 282·287, com autorização do Royal College oi Obstetricians and Gynecologistsé comum e, ao menos historicamente, não era devidamente valorizada. Esses estudos sugerem maior atenção às necessidades das mulheres em seu período de convalescença depois do parto. Acompanhamento depois do parto Por ocasião da alta, as mulheres que não tiveram complicações podem reassumir a maior parte de suas atividades, como tomar banho, dirigir e cuidar das tarefàs domésticas. Jimenez e Newton (1979) tabularam as informações transculturais de 202 sociedades de diferentes regiões geográficas do mundo. Depois do nascimento, a maioria das sociedades não limita as atividades físicas, e cerca de 50% esperavam o retorno pleno às obrigações em 2 semanas. Tempos depois, Tulrnan e Fawcett (1988) relataram que apenas 50% das mães tinham recuperado seus níveis habituais de energia até a sexta semana depois do parto. As mulheres que fizeram partos vaginais possuíam chance 2 vezes maior de apresentar níveis normais de energia nessa ocasião, em comparação com as gestantes que fizeram cesariana. Em condições ideais, os cuidados e o atendimento às necessidades do bebê devem ser prestados pela mãe com ampla ajuda do pai. A American Academy of Pediatrics e o American College ofObstetricians and Gynecologists (2007) recomendaram uma consulta pós-parto entre a quarta e a sexta semanas, medida que se mostrou muito satisfàtória para detectar as anormalidades que ocorrem depois do puerpério imediato bem como para iniciar os métodos contraceptivos. Recentemente, os CDC (2007c) publicaram os resultados da análise do banco de dados do PRAMS (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System). Embora a adesão global às consultas do pós-parto fosse de 90% este índice variou de 65 a 90% entre as adolescentes, as mulheres indigentes ou de nível educacional baixo e as gestantes que não fizeram pré-natal. REFERÊNCIAS Ahdoor D, Van Nosrrand !Gvf, Nguyen NJ, et al.: The elfecr of roure of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in rbe posrparturn period. AmJ Obsrer Gynecol1 78:1116, 1998 Almeida OD Jr, Kiray DZ: Lacration suppression and puerperal fever. Am J Obsrer Gynecol 154:940, 1986 Alonso-Burgos A, Royo P, Diaz L, et a/.: Labor-relared sacra! and pubic &acrures. J Bone Joinr Surg 89:396, 2007 American Academy of Pediarrics, American College of Obsrerricians and Gynecologisrs: Guidelines for Perinatal Care, 6rb ed American Academy of Pediarrics, Elk Grove Village, !L; American College o f Obsrerricians and Gynecologisrs, Washingron, DC, 2007, pp 171, 242 American Academy o f Pediarrics, Work Group on Breasrfeeding. Breasrfeeding and rbe use ofhurnan milk. Pediarrics 100:1035, 1997 American College o f Obsterricians and Gynecologists: Postparturn hemorrhage. Practice Bullerin 76, October 2006 American College of Obsrerricians and Gynecologisrs Clinicai Review. Special Repore from ACOG. Breastfeeding: Marernal and inlànr aspects. 2007 Anderson WR, Davis J: Placenral site involution. Am J Obstet Gynecol 102:23, 1968 Andrew AC, Bulmer JN, Wells M, et a/.: Subinvolution of rbe ureroplacenral arteries in rbe human placenral bed. Hisroparbology 15:395, 1989 Andrews MC: Epirbelial changes in rbe puerperal fallopian rube. Am J Obsrer Gynecol 62:28, 1951 Baker JL, Gamborg M, Heirmann BL, et a/.: Breastfeeding reduces posrpartum weighr rerenrion. Am J Clin Nurr 88(6): 1543, 2008 Barbosa-Cesnik C, Schwar12 K, Foxman B: Lacration mastitis. JAMA 289: 1609, 2003 Barrerr G, Pendry E, Peacock J, et aL: Women's sexual healrh after childbirrb. BJOG 107:186,2000 O puerpério 659 Berrotto A, Gerli R, Fabierti G, et al.: Human breasr milk T lymphocyres display rbe phenorype and functional characrerisrics of memory T cells. Eur J lmmunol 20:1877, 1990 Bonuck KA, T rombley M, Freeman K, et aL: Randomized, conrrolled cria! o f a prenatal and posmaral lacrarion consulrant inrervention on durarion and inrensiry ofbreastfeeding up co 12 monrbs. Pediarrics 116:1413, 2005 Buhimschi CS, Buhimschi IA, Manlinow AM, et a/.: Myomerrial thickness during human labor and immediarely pose parrum. Am J Obsrer Gynecol 188:553, 2003 Campbell OMR, Gray RH: Characterisrics and dererminanrs of posrparrurn ovarian function in women in rbe Unired Srares. Am J Obsrer Gynecol 169:5 5, 1993 Cenrers for Disease Conrrol and Prevention: Recommendations for prevenrion and conrrol of heparitis C virus (HCV) infection and HCV-relared chronic disease. MMWR47:1, 1998 Cenrers for Disease Conrrol and Prevention: Commwtiry-associared merbicillinresisranr Staphy/ococcus aureus infection among healrby newborns-Chicago and Los Angeles Cowtry, 2004. MMWR 55:329, 2006 Cenrers for Disease Conrrol and Prevention: Pregnancy risk assessment moniroring system (PRAMS). htrp://www.cdc.gov/prams/ ModifiedJune 2007a Cenrers for Disease Conrrol and Prevenrion: Breasrfeeding rrends and updated nacional healrb objecrives for exclusive breastfeeding-Unired Srares, birrb years 2000-2004. MMWR 56:760, 2007b Cenrers for Disease Conrrol and Prevemion: Posrparrum care visits-11 srates and New York Ciry, 2004. MMWR 56:1312, 2007c Cenrers for Disease Conrrol and Prevenrion: Prevalence of self-reported postparrum depressive symptoms-17 srares, 2004-2005. MMWR 57:361, 2008 Chang D, Markman BS: Sponraneous resolurion of a pubic-symphysis diasrasis. N EnglJ Med 346:39, 2002 Chesley LC, Valenri C, Uichano L; Alrerations in body fluid comparrrnents and exchangeable sodiurn in early puerperium. Am J Obsrer Gynecol77:1054, 1959 Chiarelli P, Cockburn J: Promot:ing urinary conrinence in women afrer delivery: Randomised comrolled criai. BMJ 324:1241, 2002 Ching-Chwtg L, Shuenn-Dhy C, Ling-Hong T, et aL: Postparturn urinary rerenrion: Assessmem of contriburing facrors and long-term clinicai impacr. Aust N Z J Obsrer Gynaecol42:365, 2002 Chuang CK, Lin SP, Lee HC, et al: Free arnino acids in full-term and prererm human milk and infanr formula. J Pediarr Gasrroemerol Nurr 40:496, 2005 Collaborative Group on Hormonal Factors in Breasr Cancer: Breasr cancer and breastfeeding: Collaborative reanalysis o f individual dara from 47 epidemiological studies in 30 counrries, including 50,302 women wirb breasr cancer and 96,973 women wirbout rbe disease. Lancer 360:187, 2002 Cravioro A, T ello A, V tllafun H, et al: Inhibirion o f localized adhesion o f enreroparbogenic Escherichia coli to HEp-2 cells by immwtoglobulin and oligosaccharide &actions ofhurnan colosrrurn and breasr milk. J Infecr Dis 163:1247, 1991 Culligan P, Hill S, Heir M: Ruprure of rbe symphysis pubis during vaginal delivery followed by rwo subsequent wteventful pregnancies. Obstet Gynecol 100:11 14, 2002 CWlningham FG: Screening for osreoporosis. N Engl J Med 353(18): 1975, 2005 Demers C, Denko C, David M, et al.: Gynaecological and obsrerric management of women wirb inherired bleeding disorders. J Obsrer Gynaecol Can 27:707, 2005 Demey HE, Haurekeete Ml, Buyraerr P, et a/.: Masriris and roxic shock syndrome. A case repore. Acra Obsrer Gynecol Scand 68:87, 1989 Friedman NJ and Zeiger RS: The role o f breasr-feeding in rbe development o f allergies and asrhma. J Allerg Clin lmmwtol 115:1238, 2005 Fujiwara Y, Endo S: A case of roxic shock syndrome secondary to masriris caused by methicillin-resisram Staphylococcus aureus. Kansenshogaku Zasshi 75:898, 200 I Funnell JW, Klawans AH, Corrrell TLC: The postparrum bladder. Am J Obsret Gynecol 67:1249, 1954 Gavin Nl, Gaynes BN, Lohr KN, et aL: Perinatal depression. A sysremaric review of prevalence and incidence. Obsrer Gynecol I 06: I 071, 2005 Glazener CM, Abdalla M, Srroud P, et ai.: Posmaral ma rema! morbidiry: Extent, causes, prevemion and rrearrnent. Br J Obstet Gynaecol102:282, 1995 Harris RE, Thomas VL, Hui GW: Posrpartum surveillance for urinary rract infecrion: Parients ar risk of developing pyelonephriris after carhererizarion. Sourb Med ] 70: 1273, 1977 Holdcrofr A, Snidvongs S, Cason A, et aL: Pain and urerine conrracrions during breasr feeding in rbe immediare posr-partum period increase with pariry. Pain 104:589, 2003 Hyrten F: The C linicai Physiology of rbe Puerperiurn. London, Farrand Press, 1995 Insrirute ofMedicine: Nurririon During Pregnancy. Washington, DC, Nacional Academy ofScience, 1990, p 202 !co S: Drug rberapy for breast-feeding women. N EnglJ Med 343:118, 2000 Jacobsen AF, Skjeldesrad FE, Sandser PM: lncidence and risk patrerns of venous rbromboembolism in pregnancy and puerperium-a register-based case-conrrol srudy. Am J Obsrer Gynecol 198:233, 2008parcum period: A cross-culcural scudy of202 sociecies. Am J Obscec Gynecol 135:171, 1979 Kanorra S, D'Angelo D, Phares TM, et aL: Challenges faced by new morhers in rhe early posc-parcum period: An analysis of commenc data &om rhe 2000 pregnancy risk assessmenr monitoring sysrem (PRAMS) survey. Macern Child Healrh J 11 (6):549, 2007 Kelly LS, Sheeder J, Srevens-Simon C: Why li ghming srrikes cwice: Posrparrum resumprion of sexual accivity during adolescence. J Pediarr Adolesc Gynecol 18:327, 2005 Kharrazi FD, Rodgers WB, Kennedy JG, et ai.: Parruririon-induced pelvic dislocarion: A repore offour cases. J Onhop Trauma 11:277, 1997 Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al: Invasive merhicillin-resisranr StaphyÚJcoccus aureus infecrions in rhe Uniced Srares. JAMA 298:1763, 2007 Kozhimannil KB, Pereira MA, Harlow BL: Associacion becween diabetes and perinatal depression arnong low-income morhers. JAMA 301 (8):842, 2009 Krarner MS, Aboud F, Mironova E, et al: Breasrfeeding and child cognüive developmenr: New evidence from a large randornized rrial. Arch Gen Psychiany 65(5):578, 2008 Kvisc LJ, Rydhsrroem H: Factors relaced to breasc abscess afrer delivery: A populacion-based srudy. BJOG 1 12:1070, 2005 Laibl VR, Sheffield JS, Robercs S, et ai.: Clinicai presenrarion of commwtityacquired merhicillin-resisranr Staphylocoet:US aureus in pregnancy. Obsrer Gynecol 106:461, 2005 Lee CY, Madrazo B, Drukker BH: Ulrrasonic evaluarion of rhe poscparcum urerus in rhe managemenc o f posrparcum bleeding. Obsrec Gynecol 58:227, 1981 Loukas M, Clarke P, Tubbs RS: Accessory breasrs: A hiscorical and currenr perspeccive. Am Surg 73 (5):525, 2007 Lydon-Rochelle MT, HoJe VL, Marrin DP: Delivery merhod and self-reporred posrpartum general healrh srarus arnong primiparous women. Paediarr Perinar Epidemia! 15:232, 2001 MacArrhur C, Gla:zener C, Wilson PD, et aL: Persisrenr urinary inconcinence and delivery mode history: Asix-year longitudinal scudy. Br J Obsrer Gynaecol 113:218,2006 MacArrhur C, Lewis M, Knox EG: Healrh afrer childbirrh. Br J Obscer Gynaecol 98:1193, 1991 Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC: Sporadic puerperal masricis-an infeccion rhac need nor incerrupr laccacion. JAMA 344: 1377, 1975 Marheson I, Aursnes I, Horgen M, et aL: Bacreriological findings and clinicai symproms in relacion to clinicai ourcome in puerperal masricis. Acra Obsrer Gynecol Scand 67:723, 1988 McCleary MJ: Epidermal growrh f.tccor: An imporranc consriruenr of human milk J Hum Lace 7:123, 1991 McGovern P, Dowd B, Gjerdingen D, et al: Posrpartum healrh of employed morhers 5 weeks afcer childbirrh. Ann Farn Med 4:159, 2006 McNeilly AS, Robinson ICA, Housron MJ, et aL: Release of oxycocin and prolaccin in response to suckling. BMJ (Clin Res Ed) 286:257, 1983 Merewood A, Mehca SD, Chamberlain LB, et aL: Breasrfeeding races in U .S. babyfriendly hospitais: Resulcs of a nacional survey. Pediacrics 1 16:628, 2005 Munk-Olsen T, Laursen TM, Mendelson T, et ai.: Risks and prediccors of read-mission for a mental disorder during rhe poscparcum period. Arch Gen Psychiarry 66(2): 189, 2009 Musselwhice KL, Paris P, Moore K, et al.: Use o f epidural anesrhesia and rhe risk of acure posrpartum urinary rerencion. Am J Obsrec Gynecol 196:472, 2007 Nduaci R, John G, Mbori-Hgacha D, et aL: Elfecr of breascfeeding and formula feeding on rransmission of HIV-1: A randomized clinicai rrial. JAMA 283:1 167, 2000 Newburg DS, Pecerson JA, Ruiz-Palacias GM, et aL: Role of human-milk laccadherin in prorecrion againsc symptomacic roravirus infecrion. Lancer 351:1160, 1998 O'Hara RJ, Dexcer SPL, FoxJN: Conservacive managemenr ofinfeccive mascicis and breasr abscesses afrer ulrrasonographic assessmenc. Br J Surg 83:1413, 1996 Olson CM, Scrawderman MS, Hinron PS, et ai.: Gescacional weighr gain and posrpartum bellavior associared wirh weighc change &om early pregnancy to 1 y posrparrum. Inr J Obes Relac Mecab Disord 27:117, 2003 Pallin DJ, Egan DJ, Pellerier AJ, et aL: Increased U.S. emergency deparrmenr visirs for skin and sofr rissue infecrions, and changes in anribioric choices, during rhe emergence o f commwtity-associared merhicillin-resisranr Staphylococcus aureus. Ann Emerg Med 51:291, 2008 Palmer AR, Likis FE: Lacrarional arrophic vaginiris. J M idwifety Womens Healrh 48:282, 2003 Perez A, Vela P, Masnick GS, et al.: Firsr ovularion afrer childbirrh: The effecc o f breasrfeeding. Am J Obsrer Gynecol 114:1041, 1972 Pisacane A, Conrinisio GI, Aldinucci M, et al: A conrrolled rrial of rhe lârher's role in breascfeeding promorion. Pediarrics 116:e494, 2005 Porcer JC: Proceedings: Hormonal regulacion ofbreasc developmenr and acrivity. J lnvesr Dermacol 63:85, 197 4 Reis RA, Baer JL, Arens RA, et aL: T raumaric separarion of rhe symphysis pu bis during sponraneous labor: With a clinicai and x-ray srudy of rhe normal symphysis pubis during pregnancy and rhe puerperium. Surg Gynecol Obsrer 55:336, 1932 Robson SC, Dunlop W, Hwuer S: Haemodynanlic changes during rhe early puerperium. BMJ (Oin Res Ed) 294:1065, 1987 Sairo S, Maruyarna M, Kaco Y, et al.: Derecrion o f IL-6 in human milk and ics involvemenr in IgA producrion. J Reprod Immunol 20:267, 1991 Salman MC, Cil B, Esin S, etal: Lace posrparrum hemorrhage dueto von Willebrand disease managed with ucerine arrety embolizarion. Obsrer Gynecol 1 11:573, 2008 Schauberger CW, Rooney BL, Brimer LM: Faccors rhar influence weighr loss in the puerperium. Obsrer Gynecol 79:424, 1992 Schwan RJ, Shresrha R; Needle aspirarion of breasr abscesses. Am J Surg 182:117, 2001 Sharman A: Poscparcum regenerarion of the human endomerrium. J Anar 87:1, 1953 Snow RE, Neuberc AG: Periparrum pubic symphysis separacion: A case series and review of rhe liceracure. Obsrec Gynecol Surv 52:438, 1997 Sohn C, Fende! H, Kescernich P: Involurion-induced changes in arterial urerine blood flow. Z Geburrshil fe Perinacol192:203, 1988 Sokolov KM, Krey E, Miller LG, et aL: Postpartum iliopsoas pyomyosiris due co community-acquined merhicillin-resisranr Staphylocoet:US aureus. Obscec Gynecol110:535, 2007 Spencer JP, Gonzalez LS III, Barnharr DJ: Medicarions in the breasr-feeding morher. Am Farn Physician 65(2):170, 2002 Spirz AM, Lee NC, Pererson HB: Treacmenr for laccacion suppression: Lircle progress in one hundred years. Am J Obscec Gynecol179:1485, 1998 Sralford I, Hernandez J, Laibl V, et ai.: Commwtity-acquired merhicillin-resiscanr Staphylococcus aureus among parienrs wirh puerperal masriris requiring hospiralizarion. Obsrer Gynecol11 2(3):533, 2008 Srelunan FB: Infeccions and inflarnmarions of rhe breasr. In Hindle WH (ed): Breasc Disease for Gynecologisrs. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1990, p 151 Sruebe AM, Michels KB, Willecr WC, et aL: Durarion oflacracion and incidence of myocardial infarcrion in rniddle co lace adulrhood. Am J Obsrer Gynecol 200(2): 138.e1, 2009 Taylor RN, SollSon RD: Separarion of rhe pubic symphysis. An underrecognized periparrum complicarion. J Reprod Med 31 :203, 1986 Tekay A, Jouppila P: A longitudinal Doppler ulcrasonographic assessmenr of rhe alrerarions in peripheral vascular resisrance of urerine arteries and ulrrason(}graphic findings of rhe involucing urerus during rhe puerperium. Am J Obscec Gynecol168(1 Pr 1):190, 1993 Thompson JF, Roberrs CL, Currie M, et al: Prevalence and persiscence ofhealrh problems afrer childbirrh: Associarions wirh parity and merhod ofbirth. Birrh 29:83,2002 Thomsen AC, Espersen T, Maigaard S: Course and rreacmenr of milk scasis, noninfeccious inflammarion of rhe breasr, and infeccious masciris in nursing women. AmJ Obsrer Gynecol149:492, 1984 Tulman L, Fawcecr J: Recurn of funcrional ability afrer child birrh. Nurs Res 37:77, 1988 Van Os AFM and Van der Linden PJQ Reliability of an aucomacic ulcrasound syscem in rhe posr parcum period in measuring urinary rerenrion. Acra O bscec Gynecol Scand 85:604, 2006 Visness CM, Kennedy Kl, Ramos R; The durarion and characrer of posrparrum bleeding arnong breasr-f eeding women. Obscer Gynecol 89:159, 1997 Wachsberg RH, Kurtz AB: Gas wirhin rhe endomerri al cavity ar posrparrum US: A normal finding afrer sponcaneous vaginal delivery. Radiology 183:431, 1992 Wager GP, Marrin DH, Koursky L, et aL: Puerperal infecrious morbidity: Relacionship to rouce of delivery and to anreparcum Chlamydia trachomatis infeccion. Am J Obsrer Gynecol 138:1028, 1980 Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediarrics Secrion on Breascfeeding, American Academy o f Pedi arrics Commircee on Nurririon: Prevencion of rickers and virarnin D deficiency in infanrs, children, and adolescencs. Pediacrics 122(5):1142, 2008 Williams JW: Regeneracion of rhe urerine mucosa afrer delivery wirh especial reference ro rhe placenral sire. Am J Obsrer Gynecol 22:664, 1931 Wisner KL, Perel JM, Peindl KS, et aL: Prevenrion of posrparrum depression: A pilo r randomized clinicai rrial. Am J Psychiarry 161: 1290, 2004 Wisniewski PM, Wilkinson EJ: Poscparcum vaginal atrophy. Am J Obscer Gynecol 165(4 Pc 2):1249, 1991 Wolfberg AJ, Michels KB, Shields W, et aL: Dads as breascfeeding advocaces: Results from a randornized concrolled rrial of an educacional incervencion. Am J Obsrer Gynecol1 91:708, 2004 Wong CA, Scavone BM, Dugan S, et aL: Incidence of poscparrum lumbosacral spine and lower excremity nerve injuries. Obscec Gynecol 101:279, 2003 World Healrh Organizacion. Ten sceps ro successful breasrfeeding. Geneva: WHO, 1998 Yuen BH: Prolaccin in hurnan rnilk: The influence of nursing and rhe duracion of posrparrum lacrarion. AmJ Obscec Gynecol 158:583, 1988PATOGENIA . . . . . . . . . .•. . . • . . . • . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 EVOLUÇÃO CLINICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 663 SINOROME DO CHOQUE SÉPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . • .. . • . . . • . . . . 670 Infecção puerperal é um termo geral utilizado para descrever qualquer infecção bacteriana do trato genital depois do parto. A primeira referência à infecção puerperal é encontrada nos escritos de Hipóctates do século V (aO), De Mulierum Morbis. Hipócrates atribuía essa condição à retenção do conteúdo intestinal. A história da infecção puerperal está descrita com mais detalhes nas edições mais antigas do Williams Obstetrics. Junto com a pré-eclâmpsia e a hemorragia obstétrica, a infecção puerperal constituiu a tríade letal das causas de mortalidade materna durante muitas décadas do século XX Felizmente, graças à disponibilidade dos agentes antimicrobianos eficazes, as mortes maternas por infecção não são comuns. Berg e colaboradores (2003) publicaram os resultados do Pregnancy Mortality Surveillance System, que incluía 3.201 mortes maternas ocorridas nos EUA entre 1991 e 1997. As infecções fotam responsáveis por 13% das mortes relacionadas com a gravidez e a quinta causa principal de óbito. Em uma análise semelhante da população da Carolina do Norte entre os anos de 1991 e 1999, Berg e colaboradores (2005) demonstraram que 40% dos óbitos maternos por infecção eram evitáveis. FEBRE PUERPERAL No puerpério, alguns fatores podem causar febre - temperatura igual ou maior que 3s•c. A maioria dos casos de febre persistente depois do parto é causada por infecções do trato genital. Filker e Monif (1979) demonsttatam que apenas 20% das mulheres que apresentaram febre nas primeiras 24 h depois do parto vaginal tiveram o diagnóstico subsequente de infecção CAPÍTULO 31 In fecção puerperal pélvica. Isso contrastava com o índice de 70% relativo às mulheres que fizeram cesarianas. É importante enfatizar que os picos febris de 39° C ou mais, que ocorrem nas primeiras 24 h depois do parto, podem estar associados à infecção pélvica grave causada por estreptococos do grupo A. Outras causas comuns de febre puerperal são ingurgitamento mamário e pielonefrite ou, ocasionalmente, complicações respiratórias depois da cesariana (Mahataj, 2007). Cerca de 15% das mulheres que não amamentam apresentam febre puerperal associada à ingurgitação mamária. Esse índice é menor entre as mulheres que amamentam (ver o Cap. 30). A febre atribuível a essa causa raramente passa de 39°C nos primeiros dias depois do parto e, em geral, estende-se por menos de 24 h. A pielonefrite causa um quadro clínico variável e, no puerpério, o primeiro sinal de infecção renal pode ser febre seguida de hipersensibilidade no ângulo costovertebral, náuseas e vômitos. A atelectasia é causada pela hipoventilação, sendo que a melhor forma de evitar esta complicação é realizar exercícios de tosse e respiração profunda a intervalos regulares depois do procedimento cirúrgico. A febre associada à atelectasia parece ser decorrente de infecção pela flota bacteriana normal que prolifera nos segmentos distais aos tampões obstrutivos de muco. Ocasionalmente, as elevações discretas da temperatura no puerpério também podem ser causadas por tromboses das veias superficiais ou profundas dos membros inferiores. INFECÇÃO UTERINA A infecção uterina puerperal era descrita por termos variados como endometrite, endomiometrite e endoparametrite. Como a infecção não afeta apenas a decídua, mas também o miométrio e os tecidos parametriais, preferimos util izar os termos abrangentes metrite com celulite pélvica. Fatores predisponentes Isoladamente, o tipo de parto é o fator de risco mais significativo pata o desenvolvimento de infecções uterinas (Burrows e cols., 2004; Koroukian, 2004). No French Confidencial Enquiry on Maternal Deaths, Deneux-Thataux e colaboradores (2006)infecção era quase 25 vezes maior entre as mulheres que fizeram cesarianas, em comparação com os partos vaginais. Os índices de reinternação hospitalar por complicações das feridas e endometrite eram significativamente maiores entre as mulheres submetidas a uma cesariana primária planejada, em comparação com as que fizeram partos vaginais planejados (Declercq, 2007). Parto vaginal Em comparação com a cesariana, a metrite depois do parto vaginal é rdativamente rara. A incidência de metrite entre as mulheres que fizeram partos vaginais no Parkland Hospital variou de 1 a 2%. As gestantes sob alto risco de infecção por ruptura da membrana, trabalho de parto prolongado e exames cervicais repetidos têm incidência de 5 a 6% de metrite depois dos partos vaginais. Quando há corioamnionite intraparto, o risco de infecção uterina persistente aumenta para 13% (Maberry e cols., 1991). Por fim, no estudo realizado por Baksu e cols. (2005), a remoção manual da placenta, conforme está descrito no Capítulo 35, aumentou em 3 vezes o ri sco de desenvolver metrite puerperal. Cesariana A profilaxia antimicrobiana perioperatória em dose única é administrada quase sempre nos partos cesarianas. O American College of Obstetricians and Gynecologists (2003) recomenda essa profilaxia às mulheres sob risco devado de desenvolver infecção puerperal (ver o Cap. 25). Nos úlrimos 30 anos, essa profilaxia antimicrobiana em dose única reduziu mais a incidência e a gravidade das infecções pós-cesarianas que qualquer outra medida. A magnitude do risco é exemplificada pdos estudos publicados antes da era da profilaxia antimicrobiana. Em 1973, Sweet e Ledger rdataram incidência global de infecções uterinas de 13% entre as mulheres mais abastadas que fizeram cesarianas, em comparação com 27% das gesrantes indigentes. Cunningham e colaboradores (1978) calcularam a incidência global de 50% entre as mulheres que fizeram cesarianas no Parkland Hospital. Os fatores de risco importantes para infecção depois da intervenção cirúrgica incluíam trabalho de parto prolongado, ruptura das membranas, exames cervicais repetidos e monitoração fetal interna. As mulheres que tinham todos esses fatores e não receberam profilaxia perioperatória tiveram índice de 90% de infecções pélvicas graves (DePalrna e cols., 1982). Outros fatores de risco Em geral, existe consenso de que as infecções pélvicas sejam mais comuns nas mulheres de níveis socioeconômicos mais baixos, em comparação com os grupos mais abastados (Maharaj, 2007). Exceto nos casos extremos, que geralmente não são observados em nosso país, não é provávd que a anemia ou a desnutrição predisponha à infecção. A colonização bacteriana do trato genital inferior por determinados micro-organismos - por exemplo, estreptococos do grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma ureaiyticum e GardnereUa vaginalis - foi associada ao aumento do risco de infecção puerperal (Andrews, 1995; Jacobsson, 2002; Watts e cols., 1990). Outros fatores associados ao aumento do risco de infecção incluem cesariana para gestações multifetais, pouca idade materna e nuliparidade, indução prolongada do trabalho de parto, obesidade e liquido amniótico tinto de mecônio Qazayeri, 2002; Kabiru e Raynor, 2004; Myles e cols., 2002). Bacteriologia A maioria das infecções pélvicas femininas é causada por bactérias presentes no trato genital feminino. Ao longo da última década, foram publicados vários estudos demonstrando que os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A causam uma síndrome semdhante ao choque séptico e infecções potencialmente fatais (Aronoff e Mulla, 2008; Castagnola, 2008; Nathan e Leveno, 1994; Palep-Singh e cols., 2007). A ruptura prematura das membranas é um fator de risco muito importante (Anteby e cols., 1999). Em duas revisões realizadas por Crum (2002) e Udagawa (1999) e colaboradores, as mulheres que desenvolveram infecções por esrreptococos do grupo A antes, durante ou nas primeiras 12 h depois do parto tinham coeficiente de mortalidade de quase 90% e coeficiente de mortalidade fetal maior que 50%. Nos últimos 5 anos, as infecções da pele e dos tecidos moles por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e adquirido na comunidade - SARM-AC - passou a ser mais comum (ver o Cap. 58). Até 2009, esses micro-organismos não eram agentes etiológicos comuns da metrite puerperal, mas causas importantes de infecções das feridas incisionais (Anderson e cols., 2007; Patd e cols., 2007). Por fim, Rotas e colaboradores (2007) publicaram um caso de cdulite da episiotomia por SARM-AC e pneumonia necrosante disseminada por via hema-• . togemca. Patógenos comuns A Tabela 31-1 rdaciona as bactérias que mais comumente causam infecções no trato genital feminino. Em geral, as infecções são polimicrobianas e isto facilita o sinergismo bacteriano. Outros fatores que aumentam a gravidade são hematomas e tecidos desviralizados. Embora a cérvice e a vagina normalmente tenham essas bactérias, a cavidade uterina geralmente é estéril antes da ruptura do saco amniótico. Em consequência do trabalho de parto e do nascimento bem como das manipulações necessárias, o líquido arnniótico e o útero geralmente são contaminados por bactérias anaeróbias e aeróbias (Fig. 31-1). Nos estudos realizados antes da utilização da profilaxia antim icrobiana, Gilstrap e Cunningham (1979) enviaram para cultura os líquidos amnióticos obtidos durante as cesarianas das mulheres em trabalho de parto com membranas rotas rompidas há mais de 6 h. Todas tiveram crescimento bacteriano e, em média, foram identificados 2,5 micro-organismos em cada espécime. As bactérias anaeróbias e aeróbias foram isoladas em 63% dos TABELA 31-1 Bactérias comumente responsáveis pelas infecções genitais femininas Aeróbios Cocos Gram·positivos -estreptococos dos grupos A, B e D; enterococos; Stophy/ococcus oureus; Stophylococcus epidermidis Bactérias Gram·negativas - Escherichio co/i; espécies Klebsiel/o e Pro teus Gram·variável - Gordnerello voginolis Outras Espécies Mycoplosmo e Chlomydio, Neisserio gonorrhoeoe Anaeróbios Cocos - espécies Peptostreptococcus e Peptococcus Outras- espécies Clostridium e Fusorium Espécies Mobiluncus• Exames cervicais • Monitoração interna • Trabalho de parto prolongado • Incisão uterina � INOCULAÇÃO DA INCISÃO UTERINA � CONDIÇÕES DE ANAEROBIOSE • Traumatismo cirúrgico • Suturas • Tecidos desvitalizados • Sangue e soro INFECÇÃO pLfNICA COM PROLIFERAÇAO BACTERIANA FIGURA 31-1 Patogenia da metrite depois da cesariana. (Adaptada de Gilstrap e Cunningham, 1979.) casos, apenas anaeróbios em 30% e apenas aeróbios em 7% das gestantes. Os anaeróbios incluíam Peptostreptococcus e espécies Peptococcus em 45% dos casos, espécies Bacteroides em 9% e espécies Clostridium em 3%. Os aeróbios incluíam Enterococcus em 14%, estreptococos do grupo B em 8% e Escherichia coli em 9% das cepas isoladas. Mais tarde, Sherman e colaboradores (1999) demonstraram que as bactérias isoladas das amostras obtidas durante as cesarianas correlacionavam-se com as isoladas 3 dias depois do parto nas mulheres com metrite. O papel dos outros micro-organismos na etiologia dessas infecções não está claro. As infecções por Chlamydia foram implicadas na metrite indolente de in ício tardio (Ismail e cols., 1985). Os estudos realizados por Chaim e colaboradores (2003) sugeriram que, quando a colonização cervical por U. urealyticum é maciça, ela possa contribuir para o desenvolvimento da metrite. Por fim, Jacobsson e colaboradores (2002) demonstraram aumento de 3 vezes do risco de infecção puerperal em um grupo de mulheres suecas, nas quais havia sido diagnosticada vaginose bacteriana nos primeiros meses da gestação. Culturas bacterianas As culturas rotineiras das secreções do trato genital antes de iniciar o tratamento têm pouca util idade clínica e aumentam significativamente os custos. Do mesmo modo, as hemoculturas de rotina raramente modificam o tratamento. Em dois estudos mais antigos realizados antes da util ização da profilaxia perioperatória, as hemoculturas foram pos itivas em 13% das mulheres com metrite pós-cesariana do Parkland Hospital e em 24% das gestantes atendidas em um hospital municipal de Los Angeles (Cunningham e cols., 1978; DiZerega e cols., 1979). Em um estudo finlandês mais recente, Kankuri e colaboradores (2003) Infecção puerperal 663 confirmaram bacteriemias em apenas 5% de quase 800 mulheres com sepse puerperal. PATOGENIA A infecção puerperal depois do parto vaginal afeta principalmente o local de implantação da placenta, a decídua e o miométrio adjacente, ou as lacerações cervicovaginais. A patogenia da infecção uterina que se desenvolve depois da cesariana é de infecção das incisões cirúrgicas (ver a Fig. 31-1). As bactérias que colonizam a cérvice e a vagina conseguem ter acesso ao líquido amniótico durante o trabalho de parto e, depois do nascimento, invadem os tecidos uterinos desvitalizados. Em seguida, há celulite parametrial com infecção do tec ido conjuntivo fibroareolar retroperitoneal pél vico. Com o tratamento imediato, a infecção fica contida nos tecidos paravagi nais, mas pode estender-se aos planos profundos da pelve. EVOLUÇÃO CLÍNICA Febre é o critério mais importante para o diagnóstico da metrite puerperal. Intuitivamente, a gravidade da febre parece proporcional à extensão da infecção e da síndrome séptica (ver o Cap. 42). As temperaturas geralmente oscilam entre 38 e 39° C. Os calafrios associados à febre sugerem bacteriernia. Em geral, as mulheres queixam-se de dor abdominal e os exames abdominal e bimanual desencadeiam hipersensibilidade. Embora possa haver odor fétido, muitas mulheres têm lóquios fétidos sem indícios de infecção. Outras infecções, principalmente as que são causadas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, comumente estão associadas aos lóquios escassos e inodoros. A leucocitose pode variar de 15.000 a 30.000 cél ulas/llf, mas vale lembrar que a própria cesariana aumenta a contagem dos leucócitos (Hartmann e cols., 2000). Tratamento Quando a metrite branda ocorre nas mulheres que receberam altas depois do parto vaginal, o tratamento ambulatorial com um antibiótico oral geralmente é suficiente. Contudo, para as infecções moderadas a graves, há indicação para tratamento intravenoso com um antibiótico de amplo espectro. A melhora começa em 48 a 72 h em quase 90% das mulheres tratadas com um dos vários esquemas preconizados. Depois disso, a persistência da febre exige uma investigação cuidadosa de outras causas de infecção pélvica refratária. Isso inclui fleimão parametrial-uma área de celulite grave; abscesso da incisão abdominal ou da pelve, ou hematoma infectado; e tromboflebite pélvica séptica. Em nossa experiência, a febre persistente raramente se deve às bactérias resistentes aos antibióticos ou é atribuída aos efeitos colaterais dos fármacos. As pacientes internadas podem receber alta domiciliar depois que estiverem afebris há no mínimo 24 h. O tratamento antibiótico oral não precisa ser administrado depois da alta (Dinsmoor e cols., 1991; French e Smaill, 2002). Escolha dos antibióticos Embora o tratamento seja empírico, o esquema inicial administrado depois da cesariana é dirigido para a flora mista descrita na Tabela 31-1, que geralmente é responsável pelas infecçõesEsquema Comentários Clindamicina 900 mg + gentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 h por via IV "Padrão de referência", eficácia entre 90 a 970fo; o esquema em dose única diária de gentamicina também é aceitável + A ampicilina é acrescentada ao esquema quando há síndrome séptica ou suspeita de infecção por enterococos Clindamicina + aztreonam Penicilinas de amplo espectro Cefalosporinas de amplo espectro lmipeném + cilastatina Substituto para a gentamicina quando há insuficiência renal Piperacilina, ampicilina/sulbactamo Cefotetana, cefoxitina, cefotaxima Reservados para casos especiais puerperais. Em geral, essa cobertura antimicrobiana de amplo espectro não é necessária para tratar as infecções que se desenvolvem depois dos partos vaginais, sendo que cerca de 90% destas infecções respondem aos esquemas de ampicilina com gentamicina. Por outro lado, a cobertura para anaeróbios é incluída nas infecções que se desenvolvem depois da cesariana (Tabela 31-2). Em 1979, DiZerega e colaboradores comparatam a eficácia da clindamicina e gentamicina com penicilina G e gentamicina para o tratamento das infecções pélvicas depois de cesariana. As mulheres que foram tratadas com o esquema de clindamicinagentamicina apresentaram índice de resposta de 90%, sendo este esquema ainda considerado o mais apropriado, com o qual os demais são comparados (French e Smaill, 2002). Como as infecções por enterococos podem persistir apesar desse tratamento padronizado, muitos acrescentam ampicilina ao esquema de clindamicina-gentamicina, seja inicialmente ou se não houver resposta em 48 a 72 h (Bturnfield e cols., 2000). Muitos especialistas recomendam que os níveis séricos da gentamicina sejam monitorados periodicamente, embota no hospital da University of Alabama e no Parkland Hospital não realizemos a monitoração rotineira, a menos que a paciente tenha função renal anormal. Liu e colaboradores (1999) compararam os esquemas de doses múltiplas com os esquemas de dose única de gentamicina e demonstraram que ambos asseguram níveis séricos adequados. O esquema em dose única consegue índices de cura comparáveis aos do esquema de doses a cada 8 h (Livingston e cols., 2003). Em razão da nefrotoxicidade e ototoxicidade associadas potencialmente à gentamicina administrada aos pacientes com filtração glomerular reduzida, alguns autores recomendaram a combi nação de clindamicina e uma cefalosporina de segunda geração para tratar tais pacientes. Outros recomendaram a combinação de clindamicina com aztreonam, que é um agente monobactâmico com atividade semelhante à dos aminoglicosídios. O espectro de ação dos antibióticos betalactâmicos inclui atividade contra muitas bactérias anaeróbias. Alguns exemplos são as cefalosporinas, como cefoxitina, cefotetana e cefotaxima, bem como as penicilinas de espectro ampliado, como piperacil ina, ticarcil ina e mezlocilina. Os antibióticos betalactâmicos são intrinsecamente seguros e, exceto pelas reações alérgicas, não causam efeitos tóxicos significativos. Os inibidores de betalactamase, como o ácido clavulânico, sulbactamo e tazobactamo são combinados com a ampicilina, amoxicil ina, ticarcil ina e piperacilina para ampliar seus espectros. O metronidazol tem maior atividade in vitro contra a maioria dos anaeróbios. Quando combinado com a ampicilina e um aminoglicosídio, o metronidazol oferece cobertura contra a maioria dos microorganismos encontrados nas infecções pélvicas graves. O imipeném é um carbapenemo com cobertura ampla contra a maioria dos micro-organismos associados à metrite. Esse antibiótico é utilizado em combinação com a cilastatina, que inibe o metabolismo renal do imipeném. Embora essa combinação seja eficaz na maioria dos casos de metrite, parece razoável reservá-la para as infecções mais graves por motivos médicos e por seu custo elevado. Profilaxia da infecção Ao longo dos anos, foram avaliadas algumas estratégias para evitar ou ao menos atenuar a gravidade das infecções puerperais. Profilaxia antimicrobiana perioperatória. Conforme mencionado, a administração da profilaxia antimicrobiana durante a cesariana reduziu expressivamente a incidência das infecções pós-operatórias da pelve e das feridas cirúrgicas. Vários estudos demonstraram que os antibióticos profiláticos reduzem a incidência das infecções pélvicas em 70 a 80% (Chelmow e cols., 2001; Smaill e Hofineyr, 2002). O efeito benéfico observado aplica-se tanto às cesarianas eletivas quanto às não eletivas e também inclui uma redução das infecções das incisões abdo-. . mmats. A profilaxia com dose única de ampicilina ou uma cefàlosporina de primeira geração é ideal e estes dois antibióticos são tão eficazes quanto outros agentes de amplo espectro ou esquemas em doses múltiplas (Arnerican College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). Um relato recente sobre profilaxia de espectro ampliado com azitromicina acrescentada ao esquema profilático convencional em dose única demonstrou redução expressiva da metrite puerperal (Tita e cols., 2008). Esses resultados precisam ser confirmados. As mulheres comprovadamente colonizadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) recebem vancomicina e uma cefalosporina (ver o Cap. 58). Por fim, a incidência de infecção puerperal diminui ainda mais se o antibiótico escolhido for administrado antes da incisão cutânea, em comparação com sua administração no momento do clampeamento do cordão (Constantine e cols., 2008; Kaimal e cols., 2008; Sullivan e cols., 2007). Alguns antimicrobianos aplicados topicamente foram avaliados como forma de evitar infecção puerperal. Na melhor das hipóteses, os resultados desses estudos são variáveis. A irrigação vaginal intraparto com c!orexedina não reduziu a incidência das infecções puerperais nas experiências realizadas por Rouse e colaboradores, (1997, 2003). Do mesmo modo, Reid eincidência de febre, metrite ou infecção da incisão abdominal. Por outro lado, Starr e colaboradores (2005) demonstraram que as mulheres submetidas à limpeza vaginal pré-operatória com iodopovidona tiveram índice significativamente menor de infecção depois da cesariana - 7 versus 14%. Em um ensaio controlado por placebo, Pitt e colaboradores (2001) aplicaram 5 gramas de gel de metronidazol antes da intervenção cirúrgica como coadjuvante à profilaxia antimicrobiana perioperatória. Os autores demonstraram redução da incidência de metrite de 17 para 7% com a aplicação do gel, mas não houve efeitos significativos na morbidade febril ou nas infecções das feridas. Tratamento da vaginite. Nenhum estudo demonstrou que o traramento pré-natal das infecções vaginais assintomáticas evita infecções pél vicas puerperais. Carey e colaboradores (2000) não detectaram efeitos benéficos para as mulheres tratadas para vaginose bacteriana assintomática. Do mesmo modo, Klebanoff e colaboradores (2001) relataram índice de infecção puerperal semelhante entre as mulheres tratadas para infecção assintomática por Trichomomts vaginalis no segundo tri mestre, em comparação com as gestantes que usaram placebo. Técnica operatória. Pesquisadores estudaram algumas manobras técnicas para alterar a incidência das infecções puerperais das mulheres que fizeram cesarianas. Por exemplo, permitir que a placenta desprenda espontaneamente, em vez de retirá-la manualmente, reduz o risco de infecção, mas a troca das luvas pela equipe cirúrgica depois da remoção da placenta não teve qualquer efeito (Atkinson e cols., 1996). A exteriorização do útero para fechar a histerectomia pode reduzir a morbidade febril Oacobs-Jokhan e Hofmeyr, 2004). Os pesquisadores não encontraram diferenças nos índices de infecção pós-operatória quando o fechamento do útero foi realizado em uma ou duas camadas (Hauth e cols., 1992). Do mesmo modo, os índices de infecção não foram significativamente alterados pelo fechamento ou manutenção do peritônio aberto (Bamigboye e Hofmer, 2003; Tulandi e Al-Jaroudi, 2003). É importante ressaltar que, embora o fechamento dos tecidos subcutâneos das mulheres obesas não reduza a incidência de infecções das feridas, esta técnica diminui a incidência da de iscência das feridas (Chelmow e cols., 2004; Magann e cols., 2002; Naumann e cols., 1995). Complicações das infecções pélvicas Em mais de 90% dos casos, a metrite responde ao traramento em 48 a 72 h. Nos demais casos, podem ocorrer várias complicações. Assim como ocorre com outros aspectos das infecções puerperais, a incidência e a gravidade das complicações diminuem consideravelmente com a profilaxia antimicrobiana perioperatória. Infecções das feridas cirúrgicas Quando os antibióticos profiláticos são administrados conforme descrito anteriormente, a incidência das infecções das incisões abdominais depois da cesariana é menor que 2% (Andrews e cols., 2003). Em alguns estudos, a incidência média foi de 6% com variação de 3 a 15% (Chaim e cols., 2000; Owen e Andrews, 1994). As infecções da ferida cirúrgica são as causas mais comuns de febre persistente nas mulheres tratadas para Infecção puerperal 665 metrite. Outros fatores de risco para essa complicação incluem obesidade, diabetes, tratamento com corticoide, imunossupressão, anemia, hipertensão e hemostasia inadequada com formação de hematoma. Os abscessos incisionais que se desenvolvem depois da cesariana geralmente causam febre ou são responsáveis por sua persistência a partir do 4º dia. Em muitos casos, os antibióticos foram administrados para tratar infecção uterina e, por esra razão, a febre é persistente. Em geral, essas pacientes também têm eritema e secreção nas feridas cirúrgicas. Embora os microorganismos que causam infecções das feridas geralmente sejam os mesmos isolados do líquido arnniótico por ocasião da cesariana, ocasionalmente patógenos adquiridos nos hospitais causam esra complicação (Emmons e cols., 1988; Owen e Andrews, 1994). O traramento inclui antibióticos e drenagem cirúrgica com inspeção detalhada para assegurar-se de que a fáscia esteja intacta. Com os cuidados locais da ferida a cada 8 ou 12 h, o fechamento secundário em bloco dos tecidos afetados pela infecção superficial geralmente é realizado em 4 a 6 dias (Wechter e cols., 2005). Com esse tipo de fechamento, um fio de polipropileno ou náilon de espessura apropriada entra a 3 em de um dos lados da ferida. A sutura atravessa a ferida de modo a incluir toda sua espessura e emerge a cerca de 3 em da outra borda da lesão. Essas suturas são aplicadas sequencialmente para fechar o orifício. Na maioria dos casos, as suturas podem ser retiradas 1 O dias depois do procedimento cirúrgico. Deiscência das feridas. Deiscência ou ruptura é o termo utilizado para descrever o desprendimento da camada fascial. Essa complicação é grave e requer fechamento secundário da incisão no centro cirúrgico. McNeeley e colaboradores (1998) detectaram deiscências de feridas em cerca de 1 de cada 300 operações de cerca de 9.000 mulheres que fizeram cesarianas. A maioria dos casos evidenciou-se cerca de 5 dias depois da operação e acompanhava-se de secreção serossanguínea. Cerca de 66% do total de 27 deiscências detectadas nesse estudo estavam associados à infecção da fáscia e à necrose dos tecidos. Fasciite necrosante. Essa infecção grave e incomum da ferida cirúrgica está associada à mortalidade elevada. Em obstetrícia, a fasciite necrosante pode envolver as incisões abdominais, ou complicar a episiotomia ou outras lacerações perineais. Como o próprio nome indica, há nectose significativa dos tecidos. Entre os fatores de risco para fascüte, que foram resumidos por Owen e Andrews ( 1994), três - obesidade, diabetes e hipertensão-são relativamente comuns nas gestantes. Assim como ocorre com as infecções pélvicas, a fasciite necrosante geralmente é polirnicrobiana e causada por micro-organismos que fazem parte da flora vaginal normal. Contudo, em alguns casos, a infecção é causada por apenas uma espécie bacteriana virulenta (p. ex., estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Ocasionalmente, as infecções nectosantes são causadas por patógenos raros (Swartz, 2004). Goepfert e colaboradores (1997) revisaram suas experiências no University of Alabama Birmingham Hospital entre 1987 e 1994. Nove casos de fasciite nectosante complicaram mais de 5.000 cesarianas- 1,8 por 1.000. Em duas mulheres, as infecções foram fatais. Em um relatório conjunto publicado pelos hospitais Brigham and Womens and Massachusetts General Hospital, Schorge e colaboradores (1998) descreveram 5 mulheres com fasciite pós-cesariana. Nenhuma dessas pacientes tinha fatores de risco predisponentes e nenhuma morreu. --- ANTICONCEPÇÃO E AMAMENTAÇÃOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAmamentação; Anticoncepção; Puerpério; Aleitamento materno exclusivoINTRODUÇÃOApós o parto, a mulher deve ser muito bem orientada quanto à anticoncepção, o que envolve o momento mais adequado para iniciá-la e o método a ser escolhido. No período compreendido como puerpério, em particular durante o processo de amamentação, mais ainda, durante o aleitamento materno exclusivo, o medo de uma nova gestação é muito comum. Por isso, é fundamental que se ofereça mé -todo contraceptivo eficaz e adequado, que não interferem no desenvolvimento da criança,nem tampouco na lactação. --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno.	Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- RETORNO DA FERTILIDADEO tipo de aleitamento praticado interfere diretamente no retorno da ovulação. Em casos de aleitamento artificial, a função cíclica do eixo hipotálamo-hipofisá -rio costuma voltar ao normal entre quatro e seis semanas. A primeira ovulação, em geral, ocorre por volta de seis semanas depois do nascimento. Por outro lado, o aleitamento materno exclusivo (AME) retarda a normalização dessa fun -ção devido à hiperprolactinemia e consequente alteração nos níveis de gonado -trofinas, o que provoca anovulação. (1) É importante que o AME seja praticado nas 24 horas do dia, isto é, seis ou mais mamadas por dia com duração média de, pelo menos, quinze minutos cada. Isto é fundamental para que se mantenha Como citar:Mariani Neto C. Anticoncepção e amamentação. In: Amamentação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 10, p. 85-92. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no. 6/Comissão Nacional Especializada em Aleitamento Materno). --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentesàquelas do período pré-gestacional. Conforme os valores de hemoglobina (Hb < 10 g/dℓ), no momento da consulta de revisão pós-parto poderáhaver necessidade de administração de ferro oral (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG,2015]). DeambulaçãoA mobilização e o caminhar precoce reduzem a incidência de retenção urinária, constipação intestinal efenômenos tromboembólicos pós-natais. Após o parto normal, mesmo quando utilizado o bloqueio regional, apaciente poderá deambular tão logo se sinta em condições para tal. Contudo, ao menos a primeira deambulaçãoapós o parto deve acontecer sob vigilância (não necessariamente profissional de saúde), devido ao risco desíncope. --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos.	Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- RETORNO DA FERTILIDADEO tipo de aleitamento praticado interfere diretamente no retorno da ovulação. Em casos de aleitamento artificial, a função cíclica do eixo hipotálamo-hipofisá -rio costuma voltar ao normal entre quatro e seis semanas. A primeira ovulação, em geral, ocorre por volta de seis semanas depois do nascimento. Por outro lado, o aleitamento materno exclusivo (AME) retarda a normalização dessa fun -ção devido à hiperprolactinemia e consequente alteração nos níveis de gonado -trofinas, o que provoca anovulação. (1) É importante que o AME seja praticado nas 24 horas do dia, isto é, seis ou mais mamadas por dia com duração média de, pelo menos, quinze minutos cada. Isto é fundamental para que se mantenha Como citar:Mariani Neto C. Anticoncepção e amamentação. In: Amamentação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 10, p. 85-92. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no. 6/Comissão Nacional Especializada em Aleitamento Materno). --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentesàquelas do período pré-gestacional. Conforme os valores de hemoglobina (Hb < 10 g/dℓ), no momento da consulta de revisão pós-parto poderáhaver necessidade de administração de ferro oral (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG,2015]). DeambulaçãoA mobilização e o caminhar precoce reduzem a incidência de retenção urinária, constipação intestinal efenômenos tromboembólicos pós-natais. Após o parto normal, mesmo quando utilizado o bloqueio regional, apaciente poderá deambular tão logo se sinta em condições para tal. Contudo, ao menos a primeira deambulaçãoapós o parto deve acontecer sob vigilância (não necessariamente profissional de saúde), devido ao risco desíncope. --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos.	Menstruação pós-parto: quando volta e alterações comuns A menstruação no pós-parto varia de acordo com o fato da mulher estar amamentando ou não, uma vez que a amamentação provoca picos do hormônio prolactina, o que pode inibir a ovulação e, consequentemente, atrasar a primeira menstruação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, se a mulher amamentar de forma exclusiva todos os dias até 6 meses após o parto, não menstrua, sendo esse período conhecido como amenorreia lactacional. Porém, quando a amamentação deixa de ser exclusiva, o que acontece por volta dos 6 meses, ou quando para totalmente por volta dos 2 anos de idade, a menstruação pode descer. Apesar disso, é também possível que a mulher menstrue alguns meses após o parto, mesmo que esteja em amamentação exclusiva, uma vez que as alterações hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que a menstruação pode acontecer independentemente da amamentação. Nos primeiros 2 a 3 dias após o parto até por volta da 3ª semana, é normal que mulher sangre, no entanto, esse sangramento não é considerado menstruação, pois não contém nenhum óvulo e deve-se à saída das estruturas que revestiam o útero, assim como restos da placenta, sendo cientificamente chamado de lóquios. Saiba mais sobre o sangramento no pós-parto e quando se deve preocupar. Quanto tempo depois do parto vem a menstruação A primeira menstruação após o parto depende da forma como a mulher amamenta o bebê, uma vez que se a amamentação for em exclusivo, acontecem picos do hormônio prolactina, responsável pela produção de leite, o que pode inibir a ovulação e ter como consequência o atraso na menstruação. No entanto, se a amamentação for mista, ou seja, se a mulher amamentar e der a mamadeira, a menstruação pode descer porque a estimulação do bebê na produção de leite deixa de ser regular, alterando o pico de prolactina. Porém, como as alterações hormonais variam de mulher para mulher, é possível que a menstruação aconteça independentemente da amamentação, podendo acontecer poucos meses após o parto. De forma geral, a descida da menstruação depende de como é feita a alimentação do bebê, sendo os tempos mais comuns: Como é feita a alimentação do bebê Quando virá a menstruação Bebe leite artificial Até 3 meses após o parto Amamentação exclusiva Por volta dos 6 meses Amamentação e mamadeira Entre 3 a 4 meses após o bebê nascer É possível menstruar durante a amamentação? De forma geral, quanto mais tempo o bebê mamar, mais distante será a primeira menstruação depois do parto, mas assim que o bebê começar a diminuir as mamadas, é possível haver ovulação, vindo a menstruação logo a seguir. No entanto, essa não é uma regra, isso porque os níveis hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que pode voltar a menstruar mesmo que a alimentação do bebê seja através da amamentação exclusiva, apesar de pouco frequente. Uma crença popular é que a menstruação diminui a quantidade de leite materno, mas é exatamente o contrário que acontece, porque quanto menos leite a mulher produz, maior é a possibilidade de ovular e de que menstruação desça. Alterações comuns da menstruação no pós-parto O fluxo menstrual pode ser um pouco diferente do que a mulher estava habituada antes de engravidar, podendo haver alteração da quantidade de sangue e da cor. É também normal que a menstruação fique irregular, vindo em maior ou menor quantidade durante 2 ou 3 meses, mas a partir desse período é esperado que se torne mais regular. Caso isso não aconteça, é importante consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e se conheça qual o motivo da desregulação da menstruação. Porém, como a primeira ovulação depois do parto é imprevisível, a mulher deve adotar algum método contraceptivo, mesmo se amamentar em exclusivo para não correr o risco de engravidar novamente, sendo que o método contraceptivo deve ser prescrito pelo ginecologista para adequar o melhor método à mulher, tendo em conta se amamenta ou não ou possíveis alterações hormonais que ficaram após o parto. Além disso, a regularidade da menstruação pode ser influenciada pela uso ou não de anticoncepcional, ou seja, se a mulher amamentar, cerca de 6 semanas após o parto pode começar a tomar um anticoncepcional, sendo o mais usado o anticoncepcional de amamentação, que contém somente progesterona e não estrogênio, uma vez que este pode provocar diminuição de produção do leite e alteração da sua qualidade. Caso a mulher não pretenda amamentar, pode iniciar logo após o parto alguns métodos contraceptivos como o anticoncepcional normal, ou 48 horas após o nascimento, o DIU, o que irá ajudar a regular a menstruação. Saiba que anticoncepcional tomar durante a amamentação. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- RETORNO DA FERTILIDADEO tipo de aleitamento praticado interfere diretamente no retorno da ovulação. Em casos de aleitamento artificial, a função cíclica do eixo hipotálamo-hipofisá -rio costuma voltar ao normal entre quatro e seis semanas. A primeira ovulação, em geral, ocorre por volta de seis semanas depois do nascimento. Por outro lado, o aleitamento materno exclusivo (AME) retarda a normalização dessa fun -ção devido à hiperprolactinemia e consequente alteração nos níveis de gonado -trofinas, o que provoca anovulação. (1) É importante que o AME seja praticado nas 24 horas do dia, isto é, seis ou mais mamadas por dia com duração média de, pelo menos, quinze minutos cada. Isto é fundamental para que se mantenha Como citar:Mariani Neto C. Anticoncepção e amamentação. In: Amamentação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 10, p. 85-92. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no. 6/Comissão Nacional Especializada em Aleitamento Materno). --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentesàquelas do período pré-gestacional. Conforme os valores de hemoglobina (Hb < 10 g/dℓ), no momento da consulta de revisão pós-parto poderáhaver necessidade de administração de ferro oral (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG,2015]). DeambulaçãoA mobilização e o caminhar precoce reduzem a incidência de retenção urinária, constipação intestinal efenômenos tromboembólicos pós-natais. Após o parto normal, mesmo quando utilizado o bloqueio regional, apaciente poderá deambular tão logo se sinta em condições para tal. Contudo, ao menos a primeira deambulaçãoapós o parto deve acontecer sob vigilância (não necessariamente profissional de saúde), devido ao risco desíncope.	Menstruação pós-parto: quando volta e alterações comuns A menstruação no pós-parto varia de acordo com o fato da mulher estar amamentando ou não, uma vez que a amamentação provoca picos do hormônio prolactina, o que pode inibir a ovulação e, consequentemente, atrasar a primeira menstruação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, se a mulher amamentar de forma exclusiva todos os dias até 6 meses após o parto, não menstrua, sendo esse período conhecido como amenorreia lactacional. Porém, quando a amamentação deixa de ser exclusiva, o que acontece por volta dos 6 meses, ou quando para totalmente por volta dos 2 anos de idade, a menstruação pode descer. Apesar disso, é também possível que a mulher menstrue alguns meses após o parto, mesmo que esteja em amamentação exclusiva, uma vez que as alterações hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que a menstruação pode acontecer independentemente da amamentação. Nos primeiros 2 a 3 dias após o parto até por volta da 3ª semana, é normal que mulher sangre, no entanto, esse sangramento não é considerado menstruação, pois não contém nenhum óvulo e deve-se à saída das estruturas que revestiam o útero, assim como restos da placenta, sendo cientificamente chamado de lóquios. Saiba mais sobre o sangramento no pós-parto e quando se deve preocupar. Quanto tempo depois do parto vem a menstruação A primeira menstruação após o parto depende da forma como a mulher amamenta o bebê, uma vez que se a amamentação for em exclusivo, acontecem picos do hormônio prolactina, responsável pela produção de leite, o que pode inibir a ovulação e ter como consequência o atraso na menstruação. No entanto, se a amamentação for mista, ou seja, se a mulher amamentar e der a mamadeira, a menstruação pode descer porque a estimulação do bebê na produção de leite deixa de ser regular, alterando o pico de prolactina. Porém, como as alterações hormonais variam de mulher para mulher, é possível que a menstruação aconteça independentemente da amamentação, podendo acontecer poucos meses após o parto. De forma geral, a descida da menstruação depende de como é feita a alimentação do bebê, sendo os tempos mais comuns: Como é feita a alimentação do bebê Quando virá a menstruação Bebe leite artificial Até 3 meses após o parto Amamentação exclusiva Por volta dos 6 meses Amamentação e mamadeira Entre 3 a 4 meses após o bebê nascer É possível menstruar durante a amamentação? De forma geral, quanto mais tempo o bebê mamar, mais distante será a primeira menstruação depois do parto, mas assim que o bebê começar a diminuir as mamadas, é possível haver ovulação, vindo a menstruação logo a seguir. No entanto, essa não é uma regra, isso porque os níveis hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que pode voltar a menstruar mesmo que a alimentação do bebê seja através da amamentação exclusiva, apesar de pouco frequente. Uma crença popular é que a menstruação diminui a quantidade de leite materno, mas é exatamente o contrário que acontece, porque quanto menos leite a mulher produz, maior é a possibilidade de ovular e de que menstruação desça. Alterações comuns da menstruação no pós-parto O fluxo menstrual pode ser um pouco diferente do que a mulher estava habituada antes de engravidar, podendo haver alteração da quantidade de sangue e da cor. É também normal que a menstruação fique irregular, vindo em maior ou menor quantidade durante 2 ou 3 meses, mas a partir desse período é esperado que se torne mais regular. Caso isso não aconteça, é importante consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e se conheça qual o motivo da desregulação da menstruação. Porém, como a primeira ovulação depois do parto é imprevisível, a mulher deve adotar algum método contraceptivo, mesmo se amamentar em exclusivo para não correr o risco de engravidar novamente, sendo que o método contraceptivo deve ser prescrito pelo ginecologista para adequar o melhor método à mulher, tendo em conta se amamenta ou não ou possíveis alterações hormonais que ficaram após o parto. Além disso, a regularidade da menstruação pode ser influenciada pela uso ou não de anticoncepcional, ou seja, se a mulher amamentar, cerca de 6 semanas após o parto pode começar a tomar um anticoncepcional, sendo o mais usado o anticoncepcional de amamentação, que contém somente progesterona e não estrogênio, uma vez que este pode provocar diminuição de produção do leite e alteração da sua qualidade. Caso a mulher não pretenda amamentar, pode iniciar logo após o parto alguns métodos contraceptivos como o anticoncepcional normal, ou 48 horas após o nascimento, o DIU, o que irá ajudar a regular a menstruação. Saiba que anticoncepcional tomar durante a amamentação. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- RETORNO DA FERTILIDADEO tipo de aleitamento praticado interfere diretamente no retorno da ovulação. Em casos de aleitamento artificial, a função cíclica do eixo hipotálamo-hipofisá -rio costuma voltar ao normal entre quatro e seis semanas. A primeira ovulação, em geral, ocorre por volta de seis semanas depois do nascimento. Por outro lado, o aleitamento materno exclusivo (AME) retarda a normalização dessa fun -ção devido à hiperprolactinemia e consequente alteração nos níveis de gonado -trofinas, o que provoca anovulação. (1) É importante que o AME seja praticado nas 24 horas do dia, isto é, seis ou mais mamadas por dia com duração média de, pelo menos, quinze minutos cada. Isto é fundamental para que se mantenha Como citar:Mariani Neto C. Anticoncepção e amamentação. In: Amamentação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 10, p. 85-92. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no. 6/Comissão Nacional Especializada em Aleitamento Materno). --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentesàquelas do período pré-gestacional. Conforme os valores de hemoglobina (Hb < 10 g/dℓ), no momento da consulta de revisão pós-parto poderáhaver necessidade de administração de ferro oral (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG,2015]). DeambulaçãoA mobilização e o caminhar precoce reduzem a incidência de retenção urinária, constipação intestinal efenômenos tromboembólicos pós-natais. Após o parto normal, mesmo quando utilizado o bloqueio regional, apaciente poderá deambular tão logo se sinta em condições para tal. Contudo, ao menos a primeira deambulaçãoapós o parto deve acontecer sob vigilância (não necessariamente profissional de saúde), devido ao risco desíncope.	Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- RETORNO DA FERTILIDADEO tipo de aleitamento praticado interfere diretamente no retorno da ovulação. Em casos de aleitamento artificial, a função cíclica do eixo hipotálamo-hipofisá -rio costuma voltar ao normal entre quatro e seis semanas. A primeira ovulação, em geral, ocorre por volta de seis semanas depois do nascimento. Por outro lado, o aleitamento materno exclusivo (AME) retarda a normalização dessa fun -ção devido à hiperprolactinemia e consequente alteração nos níveis de gonado -trofinas, o que provoca anovulação. (1) É importante que o AME seja praticado nas 24 horas do dia, isto é, seis ou mais mamadas por dia com duração média de, pelo menos, quinze minutos cada. Isto é fundamental para que se mantenha Como citar:Mariani Neto C. Anticoncepção e amamentação. In: Amamentação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 10, p. 85-92. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no. 6/Comissão Nacional Especializada em Aleitamento Materno). --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentesàquelas do período pré-gestacional. Conforme os valores de hemoglobina (Hb < 10 g/dℓ), no momento da consulta de revisão pós-parto poderáhaver necessidade de administração de ferro oral (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG,2015]). DeambulaçãoA mobilização e o caminhar precoce reduzem a incidência de retenção urinária, constipação intestinal efenômenos tromboembólicos pós-natais. Após o parto normal, mesmo quando utilizado o bloqueio regional, apaciente poderá deambular tão logo se sinta em condições para tal. Contudo, ao menos a primeira deambulaçãoapós o parto deve acontecer sob vigilância (não necessariamente profissional de saúde), devido ao risco desíncope. --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos.	Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- RETORNO DA FERTILIDADEO tipo de aleitamento praticado interfere diretamente no retorno da ovulação. Em casos de aleitamento artificial, a função cíclica do eixo hipotálamo-hipofisá -rio costuma voltar ao normal entre quatro e seis semanas. A primeira ovulação, em geral, ocorre por volta de seis semanas depois do nascimento. Por outro lado, o aleitamento materno exclusivo (AME) retarda a normalização dessa fun -ção devido à hiperprolactinemia e consequente alteração nos níveis de gonado -trofinas, o que provoca anovulação. (1) É importante que o AME seja praticado nas 24 horas do dia, isto é, seis ou mais mamadas por dia com duração média de, pelo menos, quinze minutos cada. Isto é fundamental para que se mantenha Como citar:Mariani Neto C. Anticoncepção e amamentação. In: Amamentação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 10, p. 85-92. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no. 6/Comissão Nacional Especializada em Aleitamento Materno). --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentesàquelas do período pré-gestacional. Conforme os valores de hemoglobina (Hb < 10 g/dℓ), no momento da consulta de revisão pós-parto poderáhaver necessidade de administração de ferro oral (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG,2015]). DeambulaçãoA mobilização e o caminhar precoce reduzem a incidência de retenção urinária, constipação intestinal efenômenos tromboembólicos pós-natais. Após o parto normal, mesmo quando utilizado o bloqueio regional, apaciente poderá deambular tão logo se sinta em condições para tal. Contudo, ao menos a primeira deambulaçãoapós o parto deve acontecer sob vigilância (não necessariamente profissional de saúde), devido ao risco desíncope. --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos.	Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- RETORNO DA FERTILIDADEO tipo de aleitamento praticado interfere diretamente no retorno da ovulação. Em casos de aleitamento artificial, a função cíclica do eixo hipotálamo-hipofisá -rio costuma voltar ao normal entre quatro e seis semanas. A primeira ovulação, em geral, ocorre por volta de seis semanas depois do nascimento. Por outro lado, o aleitamento materno exclusivo (AME) retarda a normalização dessa fun -ção devido à hiperprolactinemia e consequente alteração nos níveis de gonado -trofinas, o que provoca anovulação. (1) É importante que o AME seja praticado nas 24 horas do dia, isto é, seis ou mais mamadas por dia com duração média de, pelo menos, quinze minutos cada. Isto é fundamental para que se mantenha Como citar:Mariani Neto C. Anticoncepção e amamentação. In: Amamentação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 10, p. 85-92. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no. 6/Comissão Nacional Especializada em Aleitamento Materno). --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentesàquelas do período pré-gestacional. Conforme os valores de hemoglobina (Hb < 10 g/dℓ), no momento da consulta de revisão pós-parto poderáhaver necessidade de administração de ferro oral (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG,2015]). DeambulaçãoA mobilização e o caminhar precoce reduzem a incidência de retenção urinária, constipação intestinal efenômenos tromboembólicos pós-natais. Após o parto normal, mesmo quando utilizado o bloqueio regional, apaciente poderá deambular tão logo se sinta em condições para tal. Contudo, ao menos a primeira deambulaçãoapós o parto deve acontecer sob vigilância (não necessariamente profissional de saúde), devido ao risco desíncope. --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos.
26,637	tive uma rutura uterina ha anos e estou gravida de novo é aconselhável fazer aborto ou levar a gravidez para a frente	olá tudo bem primeiro calmanão é aconselhado e nem permitido o abortamento por esse motivo mas o que recomendo a você é seguir a risca o acompanhamento do prénatal que deve no seu caso ser realizado por um ginecologista e obstetra de sua confiançaaproveite essa nova fase espero que tudo dê certo para você obg	Além disso, para muitas mulheres inférteis, particularmente as com grave comprometimento nas tubas uterinas, a fertilizaçãoin vitro (FIV) é aconselhável quando a reparação cirúrgica das tubas uterinas não for bem-sucedida.2,43Na Conferência do Cairo foram descritas medidas com relação aos direitos à saúde reprodutiva, incluindo cuidados deinfertilidade para a população de baixa renda. 44 A prevenção continua a ser a prioridade número um, não só a prevenção deDST, mas também a prevenção de infertilidade devido a abortos inseguros.45ResumoA infertilidade é definida como uma falha na concepção, sem uso de métodos anticoncepcionais, após um ano derelações sexuais regulares em mulheres com menos de 35 anos e após seis meses em mulheres com mais de 35 anos. --- Embora aumentado o risco de ruptura uterina, o trabalho de parto após cesariana anterior pode ser oferecidoà paciente, desde que não haja contraindicações (ruptura uterina prévia, cicatriz uterina em “T” invertido,miomectomia transmural, outras contraindicações ao trabalho de parto, tais como placenta prévia, apresentaçãoanômala) e que a paciente seja informada dos riscos inerentes ao ato. Diabetes, gestação múltipla emacrossomia não são contraindicações ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior (Martel &MacKinnon, 2005). No caso de mulheres com cesárea anterior, submetidas ao parto vaginal, no qual haja indicação demonitoramento, as anormalidades nos traçados de frequência cardíaca fetal são os sinais de ruptura uterina maiscomumente encontrados (em torno de 55 a 87% das vezes). Outros sinais habituais às rupturas uterinas são:sangramento vaginal, dor e hipercontratilidade. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79. --- Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980. ■■■■Ruptura UterinaRuptura uterina na gravidezRuptura uterina no partoLaceração do TrajetoCenárioConsiderações clínicasRecomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015)Bibliografia suplementarRuptura UterinaA ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Suafrequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada duranteo trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World HealthOrganization [WHO, Hofmeyr et al. , 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al. --- Conduta durante a gravidezO tratamento do câncer do colo do útero durante a gravidez depende da idade gestacional à época dodiagnóstico (para avaliação do tempo necessário para atingir a maturidade fetal), do estádio da doença, dotamanho da lesão e do desejo da paciente de manter a gravidez e a fertilidade futura. Recomenda-se aconcorrência de equipe multiprofissional envolvendo oncologia ginecológica, medicina fetal, neonatologia eradioterapia. A decisão de iniciar ou postergar o tratamento tem, também, implicações religiosas, éticas, morais eculturais. Além disso, as experiências de tratamento do câncer do colo do útero durante a gestação relatadas naliteratura não têm o mesmo nível de evidência dos estudos realizados para pacientes não grávidas, principalmentepor conterem pequenas amostras (Hunter et al. , 2008). Tabela 74.1 Estadiamento do carcinoma do colo do útero (FIGO, 2009).	Além disso, para muitas mulheres inférteis, particularmente as com grave comprometimento nas tubas uterinas, a fertilizaçãoin vitro (FIV) é aconselhável quando a reparação cirúrgica das tubas uterinas não for bem-sucedida.2,43Na Conferência do Cairo foram descritas medidas com relação aos direitos à saúde reprodutiva, incluindo cuidados deinfertilidade para a população de baixa renda. 44 A prevenção continua a ser a prioridade número um, não só a prevenção deDST, mas também a prevenção de infertilidade devido a abortos inseguros.45ResumoA infertilidade é definida como uma falha na concepção, sem uso de métodos anticoncepcionais, após um ano derelações sexuais regulares em mulheres com menos de 35 anos e após seis meses em mulheres com mais de 35 anos. --- Embora aumentado o risco de ruptura uterina, o trabalho de parto após cesariana anterior pode ser oferecidoà paciente, desde que não haja contraindicações (ruptura uterina prévia, cicatriz uterina em “T” invertido,miomectomia transmural, outras contraindicações ao trabalho de parto, tais como placenta prévia, apresentaçãoanômala) e que a paciente seja informada dos riscos inerentes ao ato. Diabetes, gestação múltipla emacrossomia não são contraindicações ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior (Martel &MacKinnon, 2005). No caso de mulheres com cesárea anterior, submetidas ao parto vaginal, no qual haja indicação demonitoramento, as anormalidades nos traçados de frequência cardíaca fetal são os sinais de ruptura uterina maiscomumente encontrados (em torno de 55 a 87% das vezes). Outros sinais habituais às rupturas uterinas são:sangramento vaginal, dor e hipercontratilidade. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79. --- Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980. ■■■■Ruptura UterinaRuptura uterina na gravidezRuptura uterina no partoLaceração do TrajetoCenárioConsiderações clínicasRecomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015)Bibliografia suplementarRuptura UterinaA ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Suafrequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada duranteo trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World HealthOrganization [WHO, Hofmeyr et al. , 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al. --- Conduta durante a gravidezO tratamento do câncer do colo do útero durante a gravidez depende da idade gestacional à época dodiagnóstico (para avaliação do tempo necessário para atingir a maturidade fetal), do estádio da doença, dotamanho da lesão e do desejo da paciente de manter a gravidez e a fertilidade futura. Recomenda-se aconcorrência de equipe multiprofissional envolvendo oncologia ginecológica, medicina fetal, neonatologia eradioterapia. A decisão de iniciar ou postergar o tratamento tem, também, implicações religiosas, éticas, morais eculturais. Além disso, as experiências de tratamento do câncer do colo do útero durante a gestação relatadas naliteratura não têm o mesmo nível de evidência dos estudos realizados para pacientes não grávidas, principalmentepor conterem pequenas amostras (Hunter et al. , 2008). Tabela 74.1 Estadiamento do carcinoma do colo do útero (FIGO, 2009).	Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente. --- Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos. --- Além disso, para muitas mulheres inférteis, particularmente as com grave comprometimento nas tubas uterinas, a fertilizaçãoin vitro (FIV) é aconselhável quando a reparação cirúrgica das tubas uterinas não for bem-sucedida.2,43Na Conferência do Cairo foram descritas medidas com relação aos direitos à saúde reprodutiva, incluindo cuidados deinfertilidade para a população de baixa renda. 44 A prevenção continua a ser a prioridade número um, não só a prevenção deDST, mas também a prevenção de infertilidade devido a abortos inseguros.45ResumoA infertilidade é definida como uma falha na concepção, sem uso de métodos anticoncepcionais, após um ano derelações sexuais regulares em mulheres com menos de 35 anos e após seis meses em mulheres com mais de 35 anos. --- Embora aumentado o risco de ruptura uterina, o trabalho de parto após cesariana anterior pode ser oferecidoà paciente, desde que não haja contraindicações (ruptura uterina prévia, cicatriz uterina em “T” invertido,miomectomia transmural, outras contraindicações ao trabalho de parto, tais como placenta prévia, apresentaçãoanômala) e que a paciente seja informada dos riscos inerentes ao ato. Diabetes, gestação múltipla emacrossomia não são contraindicações ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior (Martel &MacKinnon, 2005). No caso de mulheres com cesárea anterior, submetidas ao parto vaginal, no qual haja indicação demonitoramento, as anormalidades nos traçados de frequência cardíaca fetal são os sinais de ruptura uterina maiscomumente encontrados (em torno de 55 a 87% das vezes). Outros sinais habituais às rupturas uterinas são:sangramento vaginal, dor e hipercontratilidade.	Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente. --- Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos. --- Além disso, para muitas mulheres inférteis, particularmente as com grave comprometimento nas tubas uterinas, a fertilizaçãoin vitro (FIV) é aconselhável quando a reparação cirúrgica das tubas uterinas não for bem-sucedida.2,43Na Conferência do Cairo foram descritas medidas com relação aos direitos à saúde reprodutiva, incluindo cuidados deinfertilidade para a população de baixa renda. 44 A prevenção continua a ser a prioridade número um, não só a prevenção deDST, mas também a prevenção de infertilidade devido a abortos inseguros.45ResumoA infertilidade é definida como uma falha na concepção, sem uso de métodos anticoncepcionais, após um ano derelações sexuais regulares em mulheres com menos de 35 anos e após seis meses em mulheres com mais de 35 anos. --- Embora aumentado o risco de ruptura uterina, o trabalho de parto após cesariana anterior pode ser oferecidoà paciente, desde que não haja contraindicações (ruptura uterina prévia, cicatriz uterina em “T” invertido,miomectomia transmural, outras contraindicações ao trabalho de parto, tais como placenta prévia, apresentaçãoanômala) e que a paciente seja informada dos riscos inerentes ao ato. Diabetes, gestação múltipla emacrossomia não são contraindicações ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior (Martel &MacKinnon, 2005). No caso de mulheres com cesárea anterior, submetidas ao parto vaginal, no qual haja indicação demonitoramento, as anormalidades nos traçados de frequência cardíaca fetal são os sinais de ruptura uterina maiscomumente encontrados (em torno de 55 a 87% das vezes). Outros sinais habituais às rupturas uterinas são:sangramento vaginal, dor e hipercontratilidade.	Aborto(Interrupção da gravidez)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO aborto induzido é o término voluntário de uma gravidez por cirurgia ou medicamentos.Métodos\|Complicações\|Uma gravidez pode ser encerrada removendo cirurgicamente o conteúdo do útero ou administrando certos medicamentos.Complicações são pouco frequentes quando o aborto é feito por um profissional de saúde treinado em um hospital ou uma clínica.O aborto induzido não aumenta os riscos para o feto ou a mulher em gestações futuras.Nos Estados Unidos, aproximadamente 50% das gestações não são planejadas. Aproximadamente 40% das gestações não intencionais terminam com aborto induzido; 90% dos abortos são feitos durante o primeiro trimestre. Os estados podem estabelecer restrições (por exemplo, períodos de espera obrigatória, número de semanas de gestação ou consentimento com reconhecimento de firma para menores de idade). Essas restrições podem retardar ou impedir o acesso ao aborto. É raro acontecer complicações em países em que o aborto é permitido por lei. No mundo todo, aproximadamente 13% das mortes de gestantes se deve a aborto inseguro. A maioria das mortes ocorre em países em que o aborto é extremamente limitado ou ilegal.A gravidez é confirmada antes de ser iniciado o procedimento de aborto. Muitas vezes, uma ultrassonografia é usada para estimar a idade do feto mas às vezes, a avaliação de um profissional de saúde consegue estimar a idade durante o primeiro trimestre. Se a mulher tiver fatores de risco para problemas relacionados a um aborto (por exemplo, doença cardíaca ou pulmonar, convulsões ou histórico de partos por cesariana), talvez ela precise de outras avaliações. A contracepção pode ser iniciada imediatamente após um aborto realizado até a 28ª semana de gravidez.Métodos abortivosOs métodos abortivos incluemAborto cirúrgico (evacuação cirúrgica): Remoção do conteúdo do útero através do colo do úteroMedicamentos que causam (induzem) o aborto: Uso de medicamentos para estimular contrações do útero, que expelem o conteúdo do úteroO método usado depende, em parte, do tempo de gestação. Ultrassonografia costuma ser realizada para estimar o tempo de gravidez. O aborto cirúrgico pode ser usado na maioria das gestações com até 24 semanas de duração. Os medicamentos para aborto podem ser usados nas gestações que têm menos de 11 semanas ou mais de 15 semanas de duração.No caso de abortos realizados no início da gravidez, talvez seja necessária apenas anestesia local. A sedação consciente (medicamentos que aliviam a dor e ajudam a mulher a relaxar, mas permitem que a mulher permaneça consciente) também pode ser usada. Anestesia geral é raramente necessária.Antes de um aborto cirúrgico, a mulher recebe antibióticos que combatem infecções no aparelho reprodutor.Depois de todo aborto (quer cirúrgico ou medicamentoso), as mulheres com sangue Rh negativo recebem uma injeção de anticorpos Rh denominada imunoglobulina Rho(D). Se o feto tiver sangue Rh positivo, uma mulher com sangue Rh negativo pode vir a produzir anticorpos contra o fator Rh. Esses anticorpos podem destruir os glóbulos vermelhos do feto. O tratamento com a imunoglobulina Rho(D) reduz o risco de que o sistema imunológico da mulher produza esses anticorpos e coloque em risco gestações posteriores. O tratamento com imunoglobulina pode ser opcional antes da oitava semana de gravidez.Aborto cirúrgicoO conteúdo do útero é removido pela vagina. Diferentes técnicas são utilizadas, dependendo do tempo de gravidez. IncluemDilatação e curetagem (D e C) com sucçãoDilatação e evacuação (D e E)O processo de dilatação diz respeito ao alargamento do colo do útero. É possível utilizar vários tipos de dilatadores, dependendo de quanto tempo a gravidez durou e quantos filhos a mulher já teve. Para reduzir a possibilidade de haver lesões ao colo do útero durante a dilatação, é possível que o médico use substâncias que absorvem líquidos, como caules de algas marinas secas (laminária) ou um dilatador sintético. A laminária é colocada na abertura do colo do útero e permanece no lugar por, no mínimo, quatro horas e, às vezes, de um dia para outro. Conforme os dilatadores absorvem grandes quantidades de líquido do corpo, eles aumentam de tamanho e dilatam a abertura do colo do útero. Também é possível usar medicamentos, como o misoprostol (um tipo de prostaglandina) para dilatar o colo do útero.A dilatação e curetagem (D e C) com sucção costuma ser utilizada em gestações com menos de 14 semanas de duração. Um espéculo é usado na vagina para que o clínico consiga ver o colo do útero. Um anestésico local (por exemplo, lidocaína) é injetado no colo do útero para reduzir o desconforto, e o colo do útero é dilatado. Em seguida, um tubo flexível conectado a uma fonte de vácuo é inserido no útero para remover o feto e a placenta. A fonte de vácuo pode ser uma seringa portátil ou instrumento similar ou um aparelho de sucção elétrico. Às vezes, um pequeno instrumento afiado em forma de colher (cureta) é inserido para remover algum tecido remanescente. Esse procedimento é realizado delicadamente para reduzir o risco de haver formação de cicatrizes e infertilidade.O procedimento de dilatação e evacuação (D e E) costuma ser usado em gestações com 14 e 24 semanas de duração. Depois da dilatação do colo do útero, utilizam-se sucção e fórceps para remover o feto e a placenta. Uma cureta afiada talvez seja usada gentilmente para garantir que todos os produtos da concepção foram removidos.Caso a mulher queira evitar futuras gestações, ela pode iniciar um método contraceptivo, inclusive a colocação de um dispositivo intrauterino (DIU) de cobre ou liberador de levonorgestrel assim que o aborto tiver sido concluído.Aborto medicamentosoOs medicamentos para aborto podem ser usados nas gestações com menos de 11 semanas ou com mais de 15 semanas de duração. No caso de um aborto no início da gravidez (menos de onze semanas), o processo de aborto pode ser concluído em casa. No caso de um aborto durante uma fase mais avançada da gravidez, a mulher costuma ser internada no hospital para tomar os medicamentos que irão induzir o trabalho de parto. Entre os anos de 2014 e 2017 nos Estados Unidos, o aborto medicamentoso foi responsável por 53% dos abortos realizados em gestações de menos de 11 semanas. Os medicamentos utilizados para induzir o aborto incluem a mifepristona (RU 486) seguida por uma prostaglandina, como, por exemplo, o misoprostol.A mifepristona, tomada por via oral, bloqueia a ação do hormônio progesterona, que prepara o revestimento do útero para uma gravidez. A mifepristona também faz com que o útero fique mais suscetível ao segundo medicamento que é administrado (a prostaglandina).Os clínicos confirmam a conclusão do aborto por meio de:UltrassonografiaUm exame de urina para medir a gonadotrofina coriônica humana (hCG) no dia em que o medicamento é administrado e uma semana depois (o hCG é produzido no início da gravidez)Um exame de gravidez na urina de cinco semanas no caso de um aborto medicamentosoAs prostaglandinas são uma substância semelhante aos hormônios que estimulam as contrações do útero. Elas podem ser usadas com a mifepristona. As prostaglandinas podem ser mantidas na boca (junto à bochecha ou sob a língua) até dissolverem ou podem ser colocadas na vagina. O esquema mais comum para abortos em gestações de menos de onze semanas envolve tomar um comprimido de mifepristona seguido de misoprostol, que é tomado um a dois dias depois. O comprimido de misoprostol é mantido entre a gengiva e a bochecha até ele dissolver ou é colocado na vagina. A mulher pode tomar mifepristona ou misoprostol por conta própria ou pedi-la ao médico. Esse esquema causa o aborto em aproximadamente95% das gestações entre oito a nove semanas de duração87% a 92% das gestações entre nove e onze semanas de duraçãoUma dose adicional de misoprostol melhora a eficácia em gestações com mais de nove semanas de duração.Talvez seja necessário realizar um aborto cirúrgico se um aborto medicamentoso falhar.Em gestações com mais de 15 semanas, a mulher fica na clínica ou no hospital até que o aborto seja concluído. É possível tomar comprimidos de mifepristona, seguidos por uma prostaglandina, como o misoprostol, um a dois dias depois ou o misoprostol pode ser tomado isoladamente.Complicações do abortoAs complicações do aborto são raras quando ele é realizado por um profissional de saúde qualificado, em um hospital ou clínica. Ainda, as complicações ocorrem com muito mais frequência após um aborto do que após o parto de um bebê a termo. Complicações graves ocorrem em menos de 1% das mulheres que fizeram um aborto. A morte após um aborto ocorre muito raramente. Aproximadamente seis de cada milhão de mulheres que fizeram um aborto morrem, em comparação com aproximadamente 140 de cada milhão de mulheres que dão à luz um bebê a termo.Quanto mais avançada a gestação, maior é o número de complicações.O risco de complicações está relacionado ao método utilizado.Evacuação cirúrgica: Complicações são raras quando abortos cirúrgicos são feitos por profissionais de saúde. Uma laceração (perfuração) no útero por um instrumento cirúrgico ocorre em menos de um em cada mil abortos. Lesão ao intestino ou a outro órgão é ainda mais rara. Hemorragia grave durante ou imediatamente após o procedimento ocorre em seis em cada dez mil abortos. Muito raramente, o procedimento ou uma infecção posterior causa a formação de tecido cicatricial no revestimento do útero, resultando em infertilidade. Esse distúrbio se chama síndrome de Asherman. Medicamentos: A mifepristona e a prostaglandina misoprostol têm efeitos colaterais. Os mais comuns são dor pélvica tipo cólica, sangramento vaginal e problemas gastrointestinais, como náusea, vômito e diarreia.Qualquer um dos métodos: Hemorragia ou infecção pode ocorrer se parte da placenta permanecer no útero. Se ocorrer hemorragia ou houver suspeita de infecção, o clínico usa uma ultrassonografia para determinar se parte da placenta permanece no útero.Você sabia que...As complicações do aborto são raras quando ele é realizado por um profissional de saúde qualificado, em um hospital ou clínica.Posteriormente, especialmente se a mulher estiver inativa, é possível que surjam coágulos sanguíneos nas pernas.Se o feto tiver sangue Rh positivo, uma mulher com sangue Rh negativo pode produzir anticorpos Rh, como em qualquer gravidez, aborto espontâneo ou parto. Esses anticorpos podem prejudicar gestações seguintes. Administrar à mulher injeções de imunoglobulina Rho(D) previne o desenvolvimento de anticorpos. A imunoglobulina pode ser opcional para gestações com menos de oito semanas de duração.Existe uma probabilidade maior de haver problemas psicológicos após um aborto caso os fatores a seguir estejam presentesSintomas psicológicos antes da gravidezApoio social limitado ou sentimento de condenação pelo sistema de apoioTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Além disso, para muitas mulheres inférteis, particularmente as com grave comprometimento nas tubas uterinas, a fertilizaçãoin vitro (FIV) é aconselhável quando a reparação cirúrgica das tubas uterinas não for bem-sucedida.2,43Na Conferência do Cairo foram descritas medidas com relação aos direitos à saúde reprodutiva, incluindo cuidados deinfertilidade para a população de baixa renda. 44 A prevenção continua a ser a prioridade número um, não só a prevenção deDST, mas também a prevenção de infertilidade devido a abortos inseguros.45ResumoA infertilidade é definida como uma falha na concepção, sem uso de métodos anticoncepcionais, após um ano derelações sexuais regulares em mulheres com menos de 35 anos e após seis meses em mulheres com mais de 35 anos. --- Embora aumentado o risco de ruptura uterina, o trabalho de parto após cesariana anterior pode ser oferecidoà paciente, desde que não haja contraindicações (ruptura uterina prévia, cicatriz uterina em “T” invertido,miomectomia transmural, outras contraindicações ao trabalho de parto, tais como placenta prévia, apresentaçãoanômala) e que a paciente seja informada dos riscos inerentes ao ato. Diabetes, gestação múltipla emacrossomia não são contraindicações ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior (Martel &MacKinnon, 2005). No caso de mulheres com cesárea anterior, submetidas ao parto vaginal, no qual haja indicação demonitoramento, as anormalidades nos traçados de frequência cardíaca fetal são os sinais de ruptura uterina maiscomumente encontrados (em torno de 55 a 87% das vezes). Outros sinais habituais às rupturas uterinas são:sangramento vaginal, dor e hipercontratilidade. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79. --- Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980. ■■■■Ruptura UterinaRuptura uterina na gravidezRuptura uterina no partoLaceração do TrajetoCenárioConsiderações clínicasRecomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015)Bibliografia suplementarRuptura UterinaA ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Suafrequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada duranteo trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World HealthOrganization [WHO, Hofmeyr et al. , 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al.	Aborto induzido(Interrupção da gestação)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacienteMétodos\|Complicações\|Pontos-chave\|Nos Estados Unidos, cerca de metade das gestações são involuntárias. Cerca de 40% das gestações não planejadas terminam em aborto induzido; cerca de 90% dos procedimentos são feitos durante o 1º trimestre de gestação.Nos Estados Unidos, o aborto de um feto pré-viável é regulamentado por restrições estaduais específicas (p. ex., períodos de espera obrigatórios, restrições quanto à idade gestacional). Em países onde o aborto é legal, o aborto geralmente é seguro e as complicações são raras. Em todo o mundo, 13% das mortes maternas são secundárias ao aborto induzido inseguro (1), e a maioria arrasadora dessas mortes ocorre em países onde o aborto é ilegal.A gestação deve ser confirmada antes de o aborto ser induzido. Muitas vezes, a idade gestacional é estabelecida por ultrassonografia, mas às vezes história e exame físico podem confirmar com precisão a idade gestacional durante o 1º trimestre. Deve-se considerar uma avaliação mais profunda se a mulher estiver no 2º trimestre e tiver fatores de risco de complicações, por exemplo, placenta baixa ou placenta anterior mais história de cicatriz uterina.Pode-se confirmar a realização de um aborto induzido pela observação direta da remoção do conteúdo uterino ou por meio da ultrassonografia utilizada durante o procedimento. Se não for utilizada ultrassonografia durante o procedimento, pode-se confirmar a interrupção da gestação medindo os níveis séricos quantitativos de beta-gonadotropina coriônica humana (beta-hCG) antes e depois do procedimento; uma redução > 50% após 1 semana confirma a interrupção.Deve-se administrar antibióticos eficazes contra infecções do aparelho reprodutivo (incluindo infecção por clamídia) para a paciente no dia do aborto. Tradicionalmente, doxiciclina é utilizada; 200 mg são administrados antes do procedimento. Após o procedimento, imunoglobulina Rho(D) é administrada para mulheres com tipo sanguíneo Rh negativo.Abortos no primeiro trimestre muitas vezes exigem apenas anestesia local, mas os médicos treinados no uso da anestesia também podem oferecer sedação. Para abortos tardios, sedação mais profunda é geralmente necessária.Pode-se iniciar a contracepção (todas as formas) depois do aborto induzido antes de 28 semanas de gestação.Referência 1. Ahman E, Shah IH: New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J Gynaecol Obstet 115(2):121-126, 2011. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.027Métodos de aborto induzidoMétodos comuns de indução de aborto sãoEvacuação instrumental do útero depois de dilatação do colo do úteroIndução médica (medicamentos para estimular as contrações uterinas)O método utilizado depende em parte da idade gestacional. Pode-se utilizar drenagem instrumental para a maioria das gestações. Pode-se utilizar fármacos para gestações com 15 semanas. O aborto medicamentoso realizado antes de 11 semanas pode ser feito em ambulatório. Deve-se observar as pacientes submetidas a aborto medicamentoso após 11 semanas porque pode ocorrer sangramento intenso.A cirurgia uterina (histerotomia ou histerectomia) é o último recurso, sendo geralmente evitada, e está associada a taxas mais altas de mortalidade. A histerotomia também causa uma cicatriz uterina, que pode se romper em gestações subsequentes.Esvaziamento instrumentalTipicamente em 18 semanas). Dilatadores osmóticos são geralmente utilizados em > 16 a 18 semanas.Aborto medicamentosoO aborto medicamentoso pode ser utilizada para gestações com 15 semanas. Se as pacientes têm anemia grave, a indução medicamentosa em > 15 semanas só deve ser feita em um hospital de modo que a transfusão sanguínea esteja prontamente disponível.Nos Estados Unidos de 2014 a 2017, o aborto medicamentoso representou 53% dos abortos realizados em 9 a 11 semanas (2). A eficácia após 9 semanas de gestação é melhor com uma dose adicional de 800 mcg de misoprostol.Pode-se confirmar a resolução da gravidez por um dos seguintes:Acompanhamento por ultrassomMedição dos níveis de beta-hCG no dia da administração e 1 semana mais tardeTeste de gravidez na urina 5 semanas após a administraçãoDepois de 15 semanas, a indução medicamentosa é feita em uma clínica ou hospital. O pré-tratamento com mifepristona, 200 mg, 24 a 48 horas antes da indução reduz os tempos de indução. Prostaglandinas são utilizadas para induzir aborto. As opções incluemSupositórios vaginais de prostaglandina E2 (dinoprostona) Comprimidos vaginais e bucais de misoprostolInjeções IM de prostaglandina F2alfa (dinoprosta trometamina)A dose típica de misoprostol é 600 a 800 mcg via vaginal, seguida de 400 mcg via bucal de a cada 3 horas para até 5 doses. Ou dois comprimidos intravaginais de misoprostol, 200 mcg, a cada 6 horas podem ser utilizados; o aborto ocorre em 48 horas em praticamente 100% dos casos.Os efeitos adversos das prostaglandinas incluem náuseas, vômitos, diarreia, hipertermia, rubor facial, sintomas vasovagais, broncoespasmo e diminuição do limiar convulsivo.Referências sobre métodos1. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI: Medical abortion in the late first trimester: A systematic review. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a12. Jones RK, Jerman J: Abortion Incidence and Service Availability In the United States, 2014. Perspect Sex Reprod Health 49(1):17-27, 2017. doi:10.1363/psrh.12015Complicações do aborto induzido As complicações são raras com o aborto legal (complicações graves em Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Além disso, para muitas mulheres inférteis, particularmente as com grave comprometimento nas tubas uterinas, a fertilizaçãoin vitro (FIV) é aconselhável quando a reparação cirúrgica das tubas uterinas não for bem-sucedida.2,43Na Conferência do Cairo foram descritas medidas com relação aos direitos à saúde reprodutiva, incluindo cuidados deinfertilidade para a população de baixa renda. 44 A prevenção continua a ser a prioridade número um, não só a prevenção deDST, mas também a prevenção de infertilidade devido a abortos inseguros.45ResumoA infertilidade é definida como uma falha na concepção, sem uso de métodos anticoncepcionais, após um ano derelações sexuais regulares em mulheres com menos de 35 anos e após seis meses em mulheres com mais de 35 anos. --- Embora aumentado o risco de ruptura uterina, o trabalho de parto após cesariana anterior pode ser oferecidoà paciente, desde que não haja contraindicações (ruptura uterina prévia, cicatriz uterina em “T” invertido,miomectomia transmural, outras contraindicações ao trabalho de parto, tais como placenta prévia, apresentaçãoanômala) e que a paciente seja informada dos riscos inerentes ao ato. Diabetes, gestação múltipla emacrossomia não são contraindicações ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior (Martel &MacKinnon, 2005). No caso de mulheres com cesárea anterior, submetidas ao parto vaginal, no qual haja indicação demonitoramento, as anormalidades nos traçados de frequência cardíaca fetal são os sinais de ruptura uterina maiscomumente encontrados (em torno de 55 a 87% das vezes). Outros sinais habituais às rupturas uterinas são:sangramento vaginal, dor e hipercontratilidade. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79. --- Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980. ■■■■Ruptura UterinaRuptura uterina na gravidezRuptura uterina no partoLaceração do TrajetoCenárioConsiderações clínicasRecomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015)Bibliografia suplementarRuptura UterinaA ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Suafrequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada duranteo trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World HealthOrganization [WHO, Hofmeyr et al. , 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al.	Aborto induzido(Interrupção da gestação)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacienteMétodos\|Complicações\|Pontos-chave\|Nos Estados Unidos, cerca de metade das gestações são involuntárias. Cerca de 40% das gestações não planejadas terminam em aborto induzido; cerca de 90% dos procedimentos são feitos durante o 1º trimestre de gestação.Nos Estados Unidos, o aborto de um feto pré-viável é regulamentado por restrições estaduais específicas (p. ex., períodos de espera obrigatórios, restrições quanto à idade gestacional). Em países onde o aborto é legal, o aborto geralmente é seguro e as complicações são raras. Em todo o mundo, 13% das mortes maternas são secundárias ao aborto induzido inseguro (1), e a maioria arrasadora dessas mortes ocorre em países onde o aborto é ilegal.A gestação deve ser confirmada antes de o aborto ser induzido. Muitas vezes, a idade gestacional é estabelecida por ultrassonografia, mas às vezes história e exame físico podem confirmar com precisão a idade gestacional durante o 1º trimestre. Deve-se considerar uma avaliação mais profunda se a mulher estiver no 2º trimestre e tiver fatores de risco de complicações, por exemplo, placenta baixa ou placenta anterior mais história de cicatriz uterina.Pode-se confirmar a realização de um aborto induzido pela observação direta da remoção do conteúdo uterino ou por meio da ultrassonografia utilizada durante o procedimento. Se não for utilizada ultrassonografia durante o procedimento, pode-se confirmar a interrupção da gestação medindo os níveis séricos quantitativos de beta-gonadotropina coriônica humana (beta-hCG) antes e depois do procedimento; uma redução > 50% após 1 semana confirma a interrupção.Deve-se administrar antibióticos eficazes contra infecções do aparelho reprodutivo (incluindo infecção por clamídia) para a paciente no dia do aborto. Tradicionalmente, doxiciclina é utilizada; 200 mg são administrados antes do procedimento. Após o procedimento, imunoglobulina Rho(D) é administrada para mulheres com tipo sanguíneo Rh negativo.Abortos no primeiro trimestre muitas vezes exigem apenas anestesia local, mas os médicos treinados no uso da anestesia também podem oferecer sedação. Para abortos tardios, sedação mais profunda é geralmente necessária.Pode-se iniciar a contracepção (todas as formas) depois do aborto induzido antes de 28 semanas de gestação.Referência 1. Ahman E, Shah IH: New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J Gynaecol Obstet 115(2):121-126, 2011. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.027Métodos de aborto induzidoMétodos comuns de indução de aborto sãoEvacuação instrumental do útero depois de dilatação do colo do úteroIndução médica (medicamentos para estimular as contrações uterinas)O método utilizado depende em parte da idade gestacional. Pode-se utilizar drenagem instrumental para a maioria das gestações. Pode-se utilizar fármacos para gestações com 15 semanas. O aborto medicamentoso realizado antes de 11 semanas pode ser feito em ambulatório. Deve-se observar as pacientes submetidas a aborto medicamentoso após 11 semanas porque pode ocorrer sangramento intenso.A cirurgia uterina (histerotomia ou histerectomia) é o último recurso, sendo geralmente evitada, e está associada a taxas mais altas de mortalidade. A histerotomia também causa uma cicatriz uterina, que pode se romper em gestações subsequentes.Esvaziamento instrumentalTipicamente em 18 semanas). Dilatadores osmóticos são geralmente utilizados em > 16 a 18 semanas.Aborto medicamentosoO aborto medicamentoso pode ser utilizada para gestações com 15 semanas. Se as pacientes têm anemia grave, a indução medicamentosa em > 15 semanas só deve ser feita em um hospital de modo que a transfusão sanguínea esteja prontamente disponível.Nos Estados Unidos de 2014 a 2017, o aborto medicamentoso representou 53% dos abortos realizados em 9 a 11 semanas (2). A eficácia após 9 semanas de gestação é melhor com uma dose adicional de 800 mcg de misoprostol.Pode-se confirmar a resolução da gravidez por um dos seguintes:Acompanhamento por ultrassomMedição dos níveis de beta-hCG no dia da administração e 1 semana mais tardeTeste de gravidez na urina 5 semanas após a administraçãoDepois de 15 semanas, a indução medicamentosa é feita em uma clínica ou hospital. O pré-tratamento com mifepristona, 200 mg, 24 a 48 horas antes da indução reduz os tempos de indução. Prostaglandinas são utilizadas para induzir aborto. As opções incluemSupositórios vaginais de prostaglandina E2 (dinoprostona) Comprimidos vaginais e bucais de misoprostolInjeções IM de prostaglandina F2alfa (dinoprosta trometamina)A dose típica de misoprostol é 600 a 800 mcg via vaginal, seguida de 400 mcg via bucal de a cada 3 horas para até 5 doses. Ou dois comprimidos intravaginais de misoprostol, 200 mcg, a cada 6 horas podem ser utilizados; o aborto ocorre em 48 horas em praticamente 100% dos casos.Os efeitos adversos das prostaglandinas incluem náuseas, vômitos, diarreia, hipertermia, rubor facial, sintomas vasovagais, broncoespasmo e diminuição do limiar convulsivo.Referências sobre métodos1. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI: Medical abortion in the late first trimester: A systematic review. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a12. Jones RK, Jerman J: Abortion Incidence and Service Availability In the United States, 2014. Perspect Sex Reprod Health 49(1):17-27, 2017. doi:10.1363/psrh.12015Complicações do aborto induzido As complicações são raras com o aborto legal (complicações graves em Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Aborto(Interrupção da gravidez)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO aborto induzido é o término voluntário de uma gravidez por cirurgia ou medicamentos.Métodos\|Complicações\|Uma gravidez pode ser encerrada removendo cirurgicamente o conteúdo do útero ou administrando certos medicamentos.Complicações são pouco frequentes quando o aborto é feito por um profissional de saúde treinado em um hospital ou uma clínica.O aborto induzido não aumenta os riscos para o feto ou a mulher em gestações futuras.Nos Estados Unidos, aproximadamente 50% das gestações não são planejadas. Aproximadamente 40% das gestações não intencionais terminam com aborto induzido; 90% dos abortos são feitos durante o primeiro trimestre. Os estados podem estabelecer restrições (por exemplo, períodos de espera obrigatória, número de semanas de gestação ou consentimento com reconhecimento de firma para menores de idade). Essas restrições podem retardar ou impedir o acesso ao aborto. É raro acontecer complicações em países em que o aborto é permitido por lei. No mundo todo, aproximadamente 13% das mortes de gestantes se deve a aborto inseguro. A maioria das mortes ocorre em países em que o aborto é extremamente limitado ou ilegal.A gravidez é confirmada antes de ser iniciado o procedimento de aborto. Muitas vezes, uma ultrassonografia é usada para estimar a idade do feto mas às vezes, a avaliação de um profissional de saúde consegue estimar a idade durante o primeiro trimestre. Se a mulher tiver fatores de risco para problemas relacionados a um aborto (por exemplo, doença cardíaca ou pulmonar, convulsões ou histórico de partos por cesariana), talvez ela precise de outras avaliações. A contracepção pode ser iniciada imediatamente após um aborto realizado até a 28ª semana de gravidez.Métodos abortivosOs métodos abortivos incluemAborto cirúrgico (evacuação cirúrgica): Remoção do conteúdo do útero através do colo do úteroMedicamentos que causam (induzem) o aborto: Uso de medicamentos para estimular contrações do útero, que expelem o conteúdo do úteroO método usado depende, em parte, do tempo de gestação. Ultrassonografia costuma ser realizada para estimar o tempo de gravidez. O aborto cirúrgico pode ser usado na maioria das gestações com até 24 semanas de duração. Os medicamentos para aborto podem ser usados nas gestações que têm menos de 11 semanas ou mais de 15 semanas de duração.No caso de abortos realizados no início da gravidez, talvez seja necessária apenas anestesia local. A sedação consciente (medicamentos que aliviam a dor e ajudam a mulher a relaxar, mas permitem que a mulher permaneça consciente) também pode ser usada. Anestesia geral é raramente necessária.Antes de um aborto cirúrgico, a mulher recebe antibióticos que combatem infecções no aparelho reprodutor.Depois de todo aborto (quer cirúrgico ou medicamentoso), as mulheres com sangue Rh negativo recebem uma injeção de anticorpos Rh denominada imunoglobulina Rho(D). Se o feto tiver sangue Rh positivo, uma mulher com sangue Rh negativo pode vir a produzir anticorpos contra o fator Rh. Esses anticorpos podem destruir os glóbulos vermelhos do feto. O tratamento com a imunoglobulina Rho(D) reduz o risco de que o sistema imunológico da mulher produza esses anticorpos e coloque em risco gestações posteriores. O tratamento com imunoglobulina pode ser opcional antes da oitava semana de gravidez.Aborto cirúrgicoO conteúdo do útero é removido pela vagina. Diferentes técnicas são utilizadas, dependendo do tempo de gravidez. IncluemDilatação e curetagem (D e C) com sucçãoDilatação e evacuação (D e E)O processo de dilatação diz respeito ao alargamento do colo do útero. É possível utilizar vários tipos de dilatadores, dependendo de quanto tempo a gravidez durou e quantos filhos a mulher já teve. Para reduzir a possibilidade de haver lesões ao colo do útero durante a dilatação, é possível que o médico use substâncias que absorvem líquidos, como caules de algas marinas secas (laminária) ou um dilatador sintético. A laminária é colocada na abertura do colo do útero e permanece no lugar por, no mínimo, quatro horas e, às vezes, de um dia para outro. Conforme os dilatadores absorvem grandes quantidades de líquido do corpo, eles aumentam de tamanho e dilatam a abertura do colo do útero. Também é possível usar medicamentos, como o misoprostol (um tipo de prostaglandina) para dilatar o colo do útero.A dilatação e curetagem (D e C) com sucção costuma ser utilizada em gestações com menos de 14 semanas de duração. Um espéculo é usado na vagina para que o clínico consiga ver o colo do útero. Um anestésico local (por exemplo, lidocaína) é injetado no colo do útero para reduzir o desconforto, e o colo do útero é dilatado. Em seguida, um tubo flexível conectado a uma fonte de vácuo é inserido no útero para remover o feto e a placenta. A fonte de vácuo pode ser uma seringa portátil ou instrumento similar ou um aparelho de sucção elétrico. Às vezes, um pequeno instrumento afiado em forma de colher (cureta) é inserido para remover algum tecido remanescente. Esse procedimento é realizado delicadamente para reduzir o risco de haver formação de cicatrizes e infertilidade.O procedimento de dilatação e evacuação (D e E) costuma ser usado em gestações com 14 e 24 semanas de duração. Depois da dilatação do colo do útero, utilizam-se sucção e fórceps para remover o feto e a placenta. Uma cureta afiada talvez seja usada gentilmente para garantir que todos os produtos da concepção foram removidos.Caso a mulher queira evitar futuras gestações, ela pode iniciar um método contraceptivo, inclusive a colocação de um dispositivo intrauterino (DIU) de cobre ou liberador de levonorgestrel assim que o aborto tiver sido concluído.Aborto medicamentosoOs medicamentos para aborto podem ser usados nas gestações com menos de 11 semanas ou com mais de 15 semanas de duração. No caso de um aborto no início da gravidez (menos de onze semanas), o processo de aborto pode ser concluído em casa. No caso de um aborto durante uma fase mais avançada da gravidez, a mulher costuma ser internada no hospital para tomar os medicamentos que irão induzir o trabalho de parto. Entre os anos de 2014 e 2017 nos Estados Unidos, o aborto medicamentoso foi responsável por 53% dos abortos realizados em gestações de menos de 11 semanas. Os medicamentos utilizados para induzir o aborto incluem a mifepristona (RU 486) seguida por uma prostaglandina, como, por exemplo, o misoprostol.A mifepristona, tomada por via oral, bloqueia a ação do hormônio progesterona, que prepara o revestimento do útero para uma gravidez. A mifepristona também faz com que o útero fique mais suscetível ao segundo medicamento que é administrado (a prostaglandina).Os clínicos confirmam a conclusão do aborto por meio de:UltrassonografiaUm exame de urina para medir a gonadotrofina coriônica humana (hCG) no dia em que o medicamento é administrado e uma semana depois (o hCG é produzido no início da gravidez)Um exame de gravidez na urina de cinco semanas no caso de um aborto medicamentosoAs prostaglandinas são uma substância semelhante aos hormônios que estimulam as contrações do útero. Elas podem ser usadas com a mifepristona. As prostaglandinas podem ser mantidas na boca (junto à bochecha ou sob a língua) até dissolverem ou podem ser colocadas na vagina. O esquema mais comum para abortos em gestações de menos de onze semanas envolve tomar um comprimido de mifepristona seguido de misoprostol, que é tomado um a dois dias depois. O comprimido de misoprostol é mantido entre a gengiva e a bochecha até ele dissolver ou é colocado na vagina. A mulher pode tomar mifepristona ou misoprostol por conta própria ou pedi-la ao médico. Esse esquema causa o aborto em aproximadamente95% das gestações entre oito a nove semanas de duração87% a 92% das gestações entre nove e onze semanas de duraçãoUma dose adicional de misoprostol melhora a eficácia em gestações com mais de nove semanas de duração.Talvez seja necessário realizar um aborto cirúrgico se um aborto medicamentoso falhar.Em gestações com mais de 15 semanas, a mulher fica na clínica ou no hospital até que o aborto seja concluído. É possível tomar comprimidos de mifepristona, seguidos por uma prostaglandina, como o misoprostol, um a dois dias depois ou o misoprostol pode ser tomado isoladamente.Complicações do abortoAs complicações do aborto são raras quando ele é realizado por um profissional de saúde qualificado, em um hospital ou clínica. Ainda, as complicações ocorrem com muito mais frequência após um aborto do que após o parto de um bebê a termo. Complicações graves ocorrem em menos de 1% das mulheres que fizeram um aborto. A morte após um aborto ocorre muito raramente. Aproximadamente seis de cada milhão de mulheres que fizeram um aborto morrem, em comparação com aproximadamente 140 de cada milhão de mulheres que dão à luz um bebê a termo.Quanto mais avançada a gestação, maior é o número de complicações.O risco de complicações está relacionado ao método utilizado.Evacuação cirúrgica: Complicações são raras quando abortos cirúrgicos são feitos por profissionais de saúde. Uma laceração (perfuração) no útero por um instrumento cirúrgico ocorre em menos de um em cada mil abortos. Lesão ao intestino ou a outro órgão é ainda mais rara. Hemorragia grave durante ou imediatamente após o procedimento ocorre em seis em cada dez mil abortos. Muito raramente, o procedimento ou uma infecção posterior causa a formação de tecido cicatricial no revestimento do útero, resultando em infertilidade. Esse distúrbio se chama síndrome de Asherman. Medicamentos: A mifepristona e a prostaglandina misoprostol têm efeitos colaterais. Os mais comuns são dor pélvica tipo cólica, sangramento vaginal e problemas gastrointestinais, como náusea, vômito e diarreia.Qualquer um dos métodos: Hemorragia ou infecção pode ocorrer se parte da placenta permanecer no útero. Se ocorrer hemorragia ou houver suspeita de infecção, o clínico usa uma ultrassonografia para determinar se parte da placenta permanece no útero.Você sabia que...As complicações do aborto são raras quando ele é realizado por um profissional de saúde qualificado, em um hospital ou clínica.Posteriormente, especialmente se a mulher estiver inativa, é possível que surjam coágulos sanguíneos nas pernas.Se o feto tiver sangue Rh positivo, uma mulher com sangue Rh negativo pode produzir anticorpos Rh, como em qualquer gravidez, aborto espontâneo ou parto. Esses anticorpos podem prejudicar gestações seguintes. Administrar à mulher injeções de imunoglobulina Rho(D) previne o desenvolvimento de anticorpos. A imunoglobulina pode ser opcional para gestações com menos de oito semanas de duração.Existe uma probabilidade maior de haver problemas psicológicos após um aborto caso os fatores a seguir estejam presentesSintomas psicológicos antes da gravidezApoio social limitado ou sentimento de condenação pelo sistema de apoioTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Além disso, para muitas mulheres inférteis, particularmente as com grave comprometimento nas tubas uterinas, a fertilizaçãoin vitro (FIV) é aconselhável quando a reparação cirúrgica das tubas uterinas não for bem-sucedida.2,43Na Conferência do Cairo foram descritas medidas com relação aos direitos à saúde reprodutiva, incluindo cuidados deinfertilidade para a população de baixa renda. 44 A prevenção continua a ser a prioridade número um, não só a prevenção deDST, mas também a prevenção de infertilidade devido a abortos inseguros.45ResumoA infertilidade é definida como uma falha na concepção, sem uso de métodos anticoncepcionais, após um ano derelações sexuais regulares em mulheres com menos de 35 anos e após seis meses em mulheres com mais de 35 anos. --- Embora aumentado o risco de ruptura uterina, o trabalho de parto após cesariana anterior pode ser oferecidoà paciente, desde que não haja contraindicações (ruptura uterina prévia, cicatriz uterina em “T” invertido,miomectomia transmural, outras contraindicações ao trabalho de parto, tais como placenta prévia, apresentaçãoanômala) e que a paciente seja informada dos riscos inerentes ao ato. Diabetes, gestação múltipla emacrossomia não são contraindicações ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior (Martel &MacKinnon, 2005). No caso de mulheres com cesárea anterior, submetidas ao parto vaginal, no qual haja indicação demonitoramento, as anormalidades nos traçados de frequência cardíaca fetal são os sinais de ruptura uterina maiscomumente encontrados (em torno de 55 a 87% das vezes). Outros sinais habituais às rupturas uterinas são:sangramento vaginal, dor e hipercontratilidade. --- A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceraçãocervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas ahisterectomia pode ser o tratamento mais indicado. Bibliografia suplementarAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice BulletinNo 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004;86:79.	Tem sido relatado que a frequência da perfuração uterina no abortamento cirúrgico de 2otrimestre é de 0,2 a 0,5%. ▶ Ruptura uterina. O risco de ruptura uterina após o abortamento induzido com o misoprostol em mulheres comcesárea prévia é de 0,28%, enquanto o risco em mulheres sem antecedentes de cesárea é de 0,04%, diferençanão significativa. Por isso, a indução com o misoprostol não está contraindicada em mulheres com cesáreaanterior. ▶ Coagulação intravascular disseminada. A hemorragia copiosa pode conduzir a um quadro de coagulopatia(CID), especialmente se o abortamento foi indicado em caso de morte fetal no 2o trimestre. ▶ Infecção. Tem sido relatado que a prevalência de infecção no abortamento de 2o trimestre é de 0,1 a 4%, maiorno procedimento cirúrgico do que no clínico. A administração de antibiótico profilático reduz o risco de infecção após o abortamento cirúrgico em 40%,sendo, por isso, altamente recomendada em todos os casos de D & E. --- As recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2015) foram vistassumarizadas no Capítulo 58. Bibliografia suplementarAl-Hussaini TK. Uterine rupture in second trimester abortion in a grand multiparous woman. A complication ofmisoprostol and oxytocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 218. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOGPractice bulletin Nº 2. Washington, DC, 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of obstetric lacerations atvaginal delivery. ACOG Practice Bulletin No 165. Obstet Gynecol 2016; 128: e1. Ayres AW, Johnson TRB, Hayashi R. Characteristics of fetal heart rate tracings prior to uterine rupture. Int JGynaecol Obstet 2001; 74: 235. Bandl L. Über die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. Wien: Czermark, 1875. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF et al. --- (25) Até a 9a semana de gestação, não se faz necessária a internação 12Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018desejem ficar internadas, e com menos de 9 semanas de gestação, a inserção do misoprostol na triagem na dose de 4 comprimidos de 200 µg (800 µg), via vaginal, com intervalo entre as doses subse -quentes de acordo com a disponibilidade da mulher para retornar à maternidade, variando de 3 horas até 24 horas. Nesses casos, o acesso da paciente à maternidade deve ser fácil e rápido, bem como orientá-la e fornecer medicamentos para que possa usá-los se ne -cessário, como analgésicos e antieméticos. Os serviços médicos de-vem estabelecer critérios para cada caso levando em conta o estado físico e psicológico da paciente e facilidade de comunicação com a paciente e seus familiares. O misoprostol, também, pode ser utili -zado no abortamento incompleto no primeiro trimestre, na dose de 400-800 µg, dose única.(21,26) Nessa situação, as mulheres devem ser informadas sobre o tempo retardado da possível resposta, que pode demorar alguns dias, e dos efeitos colaterais do uso da droga. Abortamento no 2º trimestreA presença de ossos fetais no abortamento retido de 2° semestre torna o tratamento farmacológico seguido da curetagem altamen -te preferencial em relação ao cirúrgico puro.(18) A dose preconizada de misoprostol é de 200 µg via vaginal a cada 4-6 horas (21) ou 400 µg via vaginal, repetida cada três horas com um máximo de cinco doses.(22) As mulheres com cicatriz uterina têm um risco de 0,28% de rotura uterina durante o abortamento farmacológico no segun-do trimestre. Por isso, em caso de cicatriz uterina anterior (cesárea ou miomectomia), a dose de misoprostol não deve ser maior que 200 µg vaginal a cada 6 horas.(22)13Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018MecânicaOs dois métodos mais utilizados para a remoção do conteúdo uteri-no são aspiração intrauterina (manual ou elétrica) e curetagem.(5) De acordo com a OMS, aspiração manual intrauterina (AMIU) é o méto-do que deve ser preferido em relação à curetagem uterina para esva-ziamento uterino no primeiro trimestre e uma das estratégias para diminuir morte materna. (24,26,27)(A) Embora a OMS e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) recomendem que a curetagem seja usada apenas se a aspiração intrauterina não for disponível, muitos estabelecimentos no Brasil ainda usam a cureta-gem para esvaziamento uterino no primeiro trimestre de gravidez como método de primeira escolha.(3)Aspiração manual intrauterina (AMIU)Quando o colo uterino encontra-se fechado, a utilização de 400 µg de misoprotol, via vaginal, algumas horas (em média 3 horas) an -tes do esvaziamento mecânico, facilita o procedimento. (21,22) Deve ser utilizado antibiótico profilático via oral até 12 horas antes do procedimento em dose única. Opções de esquemas de antibióticos (200 mg de doxiciclina, 500 mg ou 1 g de azitromicina ou 500 mg ou 1 g de metronidazol).(27,28) No AMIU é possível a substituição da anestesia geral por analgésicos ou, ainda, por bloqueio paracervi -cal, encurtamento da permanência hospitalar pela maior agilidade no atendimento e precocidade da alta, o que contribuiria para a redução dos custos hospitalares para a instituição e do custo so -cial para a paciente que, muitas vezes, tem pressa para retornar ao seu domicílio e, finalmente, aumenta o nível de satisfação das pa -14Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018verbal, que consiste informar em ambiente tranquilo, de forma pausada e tirando todas as dúvidas, o passo a passo do procedi -mento durante a sua realização. (34) A aspiração pode ser realizada tanto com uma bomba elétrica (aspiração a vácuo elétrica ou AVE) quanto com um vácuo manual produzido por uma seringa (aspira-ção manual intrauterina ou AMIU). Ambos os métodos utilizam o mesmo nível de sucção, podendo ser considerados equivalentes em termos de eficácia e segurança.(35,36)CuretagemCuretagem, também, conhecida como dilatação e curetagem (D&C), envolve a dilatação da cérvix e o uso de uma cureta me -tálica para raspar as paredes do útero. Por ter diâmetro variável e ser de material rígido (aço), pode provocar acidentes, tal como per-furação do útero. No primeiro trimestre a curetagem uterina não deve ser utilizada para o esvaziamento uterino, a não ser quando não seja possível a utilização da AMIU. (24,33) A indicação de cureta -gem uterina encontra-se nos casos de abortamentos incompletos do segundo trimestre. Já nas gestações com feto intrauterino após 12 semanas, deve-se promover a indução farmacológica com mi -soprostol e após a expulsão fetal, faz-se a curetagem uterina.(6,18,33)Complicações dos métodos de esvaziamento intrauterinoOs efeitos colaterais mais comumente observados após procedi -mentos de esvaziamento intrauterino são cólicas abdominais, náu-seas leves a moderadas, vômitos, dor e sangramento semelhante à menstruação. Outras complicações ocorrem raramente e incluem reação vagal em função da dor e do medo, esvaziamento incom -15Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Prevenção da aloimunização Rh-DConquanto não existam evidências de boa qualidade, as mulheres Rh-negativas e teste de Coombs indireto negativo com abortamen-to espontâneo (incluindo ameaça de abortamento) ou induzido de-vem receber a imunoglobulina anti-Rh-D. No primeiro trimestre, a dose de 50 µg é efetiva, embora não haja contraindicação de fazer uso da dose padrão de 300 mcg b. Após 12 semanas, geralmente, recomenda-se a dose de 300 µg.(38)Referências1. World Health Organization. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977;56(3):247–53. --- 2. Mulheres com cicatrizes uterinas secundárias a cesarianas ou miomectomias têm maior risco de sofrerem roturas uterinas durante um trabalho de parto. 3. Suspeita-se de rotura uterina em mulheres em trabalho de parto com cicatrizes uterinas prévias que apresentem um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: frequência cardíaca fetal não tran-quilizadora, instabilidade hemodinâmica, dor abdominal repen-tina, diminuição da atividade uterina, apresentação fetal não detectável ao toque vaginal, hemorragia vaginal ou hematúria. 4. Os objetivos do tratamento são reposição volêmica agressiva e rápida resolução do nascimento, geralmente,por meio de cesa-riana de emergência. 10Rotura uterinaProtocolos Febrasgo \| Nº108 \| 2018hemodinâmica materna. 6. Devido à gravidade do quadro, mulheres com antecedente de rotura uterina prévia devem ser submetidas à cesariana eletiva antes do trabalho de parto, a partir de 37 semanas de gestação. --- Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980. ■■■■Ruptura UterinaRuptura uterina na gravidezRuptura uterina no partoLaceração do TrajetoCenárioConsiderações clínicasRecomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015)Bibliografia suplementarRuptura UterinaA ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Suafrequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada duranteo trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World HealthOrganization [WHO, Hofmeyr et al. , 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al.	Tem sido relatado que a frequência da perfuração uterina no abortamento cirúrgico de 2otrimestre é de 0,2 a 0,5%. ▶ Ruptura uterina. O risco de ruptura uterina após o abortamento induzido com o misoprostol em mulheres comcesárea prévia é de 0,28%, enquanto o risco em mulheres sem antecedentes de cesárea é de 0,04%, diferençanão significativa. Por isso, a indução com o misoprostol não está contraindicada em mulheres com cesáreaanterior. ▶ Coagulação intravascular disseminada. A hemorragia copiosa pode conduzir a um quadro de coagulopatia(CID), especialmente se o abortamento foi indicado em caso de morte fetal no 2o trimestre. ▶ Infecção. Tem sido relatado que a prevalência de infecção no abortamento de 2o trimestre é de 0,1 a 4%, maiorno procedimento cirúrgico do que no clínico. A administração de antibiótico profilático reduz o risco de infecção após o abortamento cirúrgico em 40%,sendo, por isso, altamente recomendada em todos os casos de D & E. --- As recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2015) foram vistassumarizadas no Capítulo 58. Bibliografia suplementarAl-Hussaini TK. Uterine rupture in second trimester abortion in a grand multiparous woman. A complication ofmisoprostol and oxytocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 218. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOGPractice bulletin Nº 2. Washington, DC, 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of obstetric lacerations atvaginal delivery. ACOG Practice Bulletin No 165. Obstet Gynecol 2016; 128: e1. Ayres AW, Johnson TRB, Hayashi R. Characteristics of fetal heart rate tracings prior to uterine rupture. Int JGynaecol Obstet 2001; 74: 235. Bandl L. Über die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. Wien: Czermark, 1875. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF et al. --- (25) Até a 9a semana de gestação, não se faz necessária a internação 12Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018desejem ficar internadas, e com menos de 9 semanas de gestação, a inserção do misoprostol na triagem na dose de 4 comprimidos de 200 µg (800 µg), via vaginal, com intervalo entre as doses subse -quentes de acordo com a disponibilidade da mulher para retornar à maternidade, variando de 3 horas até 24 horas. Nesses casos, o acesso da paciente à maternidade deve ser fácil e rápido, bem como orientá-la e fornecer medicamentos para que possa usá-los se ne -cessário, como analgésicos e antieméticos. Os serviços médicos de-vem estabelecer critérios para cada caso levando em conta o estado físico e psicológico da paciente e facilidade de comunicação com a paciente e seus familiares. O misoprostol, também, pode ser utili -zado no abortamento incompleto no primeiro trimestre, na dose de 400-800 µg, dose única.(21,26) Nessa situação, as mulheres devem ser informadas sobre o tempo retardado da possível resposta, que pode demorar alguns dias, e dos efeitos colaterais do uso da droga. Abortamento no 2º trimestreA presença de ossos fetais no abortamento retido de 2° semestre torna o tratamento farmacológico seguido da curetagem altamen -te preferencial em relação ao cirúrgico puro.(18) A dose preconizada de misoprostol é de 200 µg via vaginal a cada 4-6 horas (21) ou 400 µg via vaginal, repetida cada três horas com um máximo de cinco doses.(22) As mulheres com cicatriz uterina têm um risco de 0,28% de rotura uterina durante o abortamento farmacológico no segun-do trimestre. Por isso, em caso de cicatriz uterina anterior (cesárea ou miomectomia), a dose de misoprostol não deve ser maior que 200 µg vaginal a cada 6 horas.(22)13Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018MecânicaOs dois métodos mais utilizados para a remoção do conteúdo uteri-no são aspiração intrauterina (manual ou elétrica) e curetagem.(5) De acordo com a OMS, aspiração manual intrauterina (AMIU) é o méto-do que deve ser preferido em relação à curetagem uterina para esva-ziamento uterino no primeiro trimestre e uma das estratégias para diminuir morte materna. (24,26,27)(A) Embora a OMS e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) recomendem que a curetagem seja usada apenas se a aspiração intrauterina não for disponível, muitos estabelecimentos no Brasil ainda usam a cureta-gem para esvaziamento uterino no primeiro trimestre de gravidez como método de primeira escolha.(3)Aspiração manual intrauterina (AMIU)Quando o colo uterino encontra-se fechado, a utilização de 400 µg de misoprotol, via vaginal, algumas horas (em média 3 horas) an -tes do esvaziamento mecânico, facilita o procedimento. (21,22) Deve ser utilizado antibiótico profilático via oral até 12 horas antes do procedimento em dose única. Opções de esquemas de antibióticos (200 mg de doxiciclina, 500 mg ou 1 g de azitromicina ou 500 mg ou 1 g de metronidazol).(27,28) No AMIU é possível a substituição da anestesia geral por analgésicos ou, ainda, por bloqueio paracervi -cal, encurtamento da permanência hospitalar pela maior agilidade no atendimento e precocidade da alta, o que contribuiria para a redução dos custos hospitalares para a instituição e do custo so -cial para a paciente que, muitas vezes, tem pressa para retornar ao seu domicílio e, finalmente, aumenta o nível de satisfação das pa -14Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018verbal, que consiste informar em ambiente tranquilo, de forma pausada e tirando todas as dúvidas, o passo a passo do procedi -mento durante a sua realização. (34) A aspiração pode ser realizada tanto com uma bomba elétrica (aspiração a vácuo elétrica ou AVE) quanto com um vácuo manual produzido por uma seringa (aspira-ção manual intrauterina ou AMIU). Ambos os métodos utilizam o mesmo nível de sucção, podendo ser considerados equivalentes em termos de eficácia e segurança.(35,36)CuretagemCuretagem, também, conhecida como dilatação e curetagem (D&C), envolve a dilatação da cérvix e o uso de uma cureta me -tálica para raspar as paredes do útero. Por ter diâmetro variável e ser de material rígido (aço), pode provocar acidentes, tal como per-furação do útero. No primeiro trimestre a curetagem uterina não deve ser utilizada para o esvaziamento uterino, a não ser quando não seja possível a utilização da AMIU. (24,33) A indicação de cureta -gem uterina encontra-se nos casos de abortamentos incompletos do segundo trimestre. Já nas gestações com feto intrauterino após 12 semanas, deve-se promover a indução farmacológica com mi -soprostol e após a expulsão fetal, faz-se a curetagem uterina.(6,18,33)Complicações dos métodos de esvaziamento intrauterinoOs efeitos colaterais mais comumente observados após procedi -mentos de esvaziamento intrauterino são cólicas abdominais, náu-seas leves a moderadas, vômitos, dor e sangramento semelhante à menstruação. Outras complicações ocorrem raramente e incluem reação vagal em função da dor e do medo, esvaziamento incom -15Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Prevenção da aloimunização Rh-DConquanto não existam evidências de boa qualidade, as mulheres Rh-negativas e teste de Coombs indireto negativo com abortamen-to espontâneo (incluindo ameaça de abortamento) ou induzido de-vem receber a imunoglobulina anti-Rh-D. No primeiro trimestre, a dose de 50 µg é efetiva, embora não haja contraindicação de fazer uso da dose padrão de 300 mcg b. Após 12 semanas, geralmente, recomenda-se a dose de 300 µg.(38)Referências1. World Health Organization. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977;56(3):247–53. --- 2. Mulheres com cicatrizes uterinas secundárias a cesarianas ou miomectomias têm maior risco de sofrerem roturas uterinas durante um trabalho de parto. 3. Suspeita-se de rotura uterina em mulheres em trabalho de parto com cicatrizes uterinas prévias que apresentem um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: frequência cardíaca fetal não tran-quilizadora, instabilidade hemodinâmica, dor abdominal repen-tina, diminuição da atividade uterina, apresentação fetal não detectável ao toque vaginal, hemorragia vaginal ou hematúria. 4. Os objetivos do tratamento são reposição volêmica agressiva e rápida resolução do nascimento, geralmente,por meio de cesa-riana de emergência. 10Rotura uterinaProtocolos Febrasgo \| Nº108 \| 2018hemodinâmica materna. 6. Devido à gravidade do quadro, mulheres com antecedente de rotura uterina prévia devem ser submetidas à cesariana eletiva antes do trabalho de parto, a partir de 37 semanas de gestação. --- Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980. ■■■■Ruptura UterinaRuptura uterina na gravidezRuptura uterina no partoLaceração do TrajetoCenárioConsiderações clínicasRecomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015)Bibliografia suplementarRuptura UterinaA ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Suafrequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada duranteo trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World HealthOrganization [WHO, Hofmeyr et al. , 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al.	Tem sido relatado que a frequência da perfuração uterina no abortamento cirúrgico de 2otrimestre é de 0,2 a 0,5%. ▶ Ruptura uterina. O risco de ruptura uterina após o abortamento induzido com o misoprostol em mulheres comcesárea prévia é de 0,28%, enquanto o risco em mulheres sem antecedentes de cesárea é de 0,04%, diferençanão significativa. Por isso, a indução com o misoprostol não está contraindicada em mulheres com cesáreaanterior. ▶ Coagulação intravascular disseminada. A hemorragia copiosa pode conduzir a um quadro de coagulopatia(CID), especialmente se o abortamento foi indicado em caso de morte fetal no 2o trimestre. ▶ Infecção. Tem sido relatado que a prevalência de infecção no abortamento de 2o trimestre é de 0,1 a 4%, maiorno procedimento cirúrgico do que no clínico. A administração de antibiótico profilático reduz o risco de infecção após o abortamento cirúrgico em 40%,sendo, por isso, altamente recomendada em todos os casos de D & E. --- As recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2015) foram vistassumarizadas no Capítulo 58. Bibliografia suplementarAl-Hussaini TK. Uterine rupture in second trimester abortion in a grand multiparous woman. A complication ofmisoprostol and oxytocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 218. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOGPractice bulletin Nº 2. Washington, DC, 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of obstetric lacerations atvaginal delivery. ACOG Practice Bulletin No 165. Obstet Gynecol 2016; 128: e1. Ayres AW, Johnson TRB, Hayashi R. Characteristics of fetal heart rate tracings prior to uterine rupture. Int JGynaecol Obstet 2001; 74: 235. Bandl L. Über die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. Wien: Czermark, 1875. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF et al. --- (25) Até a 9a semana de gestação, não se faz necessária a internação 12Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018desejem ficar internadas, e com menos de 9 semanas de gestação, a inserção do misoprostol na triagem na dose de 4 comprimidos de 200 µg (800 µg), via vaginal, com intervalo entre as doses subse -quentes de acordo com a disponibilidade da mulher para retornar à maternidade, variando de 3 horas até 24 horas. Nesses casos, o acesso da paciente à maternidade deve ser fácil e rápido, bem como orientá-la e fornecer medicamentos para que possa usá-los se ne -cessário, como analgésicos e antieméticos. Os serviços médicos de-vem estabelecer critérios para cada caso levando em conta o estado físico e psicológico da paciente e facilidade de comunicação com a paciente e seus familiares. O misoprostol, também, pode ser utili -zado no abortamento incompleto no primeiro trimestre, na dose de 400-800 µg, dose única.(21,26) Nessa situação, as mulheres devem ser informadas sobre o tempo retardado da possível resposta, que pode demorar alguns dias, e dos efeitos colaterais do uso da droga. Abortamento no 2º trimestreA presença de ossos fetais no abortamento retido de 2° semestre torna o tratamento farmacológico seguido da curetagem altamen -te preferencial em relação ao cirúrgico puro.(18) A dose preconizada de misoprostol é de 200 µg via vaginal a cada 4-6 horas (21) ou 400 µg via vaginal, repetida cada três horas com um máximo de cinco doses.(22) As mulheres com cicatriz uterina têm um risco de 0,28% de rotura uterina durante o abortamento farmacológico no segun-do trimestre. Por isso, em caso de cicatriz uterina anterior (cesárea ou miomectomia), a dose de misoprostol não deve ser maior que 200 µg vaginal a cada 6 horas.(22)13Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018MecânicaOs dois métodos mais utilizados para a remoção do conteúdo uteri-no são aspiração intrauterina (manual ou elétrica) e curetagem.(5) De acordo com a OMS, aspiração manual intrauterina (AMIU) é o méto-do que deve ser preferido em relação à curetagem uterina para esva-ziamento uterino no primeiro trimestre e uma das estratégias para diminuir morte materna. (24,26,27)(A) Embora a OMS e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) recomendem que a curetagem seja usada apenas se a aspiração intrauterina não for disponível, muitos estabelecimentos no Brasil ainda usam a cureta-gem para esvaziamento uterino no primeiro trimestre de gravidez como método de primeira escolha.(3)Aspiração manual intrauterina (AMIU)Quando o colo uterino encontra-se fechado, a utilização de 400 µg de misoprotol, via vaginal, algumas horas (em média 3 horas) an -tes do esvaziamento mecânico, facilita o procedimento. (21,22) Deve ser utilizado antibiótico profilático via oral até 12 horas antes do procedimento em dose única. Opções de esquemas de antibióticos (200 mg de doxiciclina, 500 mg ou 1 g de azitromicina ou 500 mg ou 1 g de metronidazol).(27,28) No AMIU é possível a substituição da anestesia geral por analgésicos ou, ainda, por bloqueio paracervi -cal, encurtamento da permanência hospitalar pela maior agilidade no atendimento e precocidade da alta, o que contribuiria para a redução dos custos hospitalares para a instituição e do custo so -cial para a paciente que, muitas vezes, tem pressa para retornar ao seu domicílio e, finalmente, aumenta o nível de satisfação das pa -14Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018verbal, que consiste informar em ambiente tranquilo, de forma pausada e tirando todas as dúvidas, o passo a passo do procedi -mento durante a sua realização. (34) A aspiração pode ser realizada tanto com uma bomba elétrica (aspiração a vácuo elétrica ou AVE) quanto com um vácuo manual produzido por uma seringa (aspira-ção manual intrauterina ou AMIU). Ambos os métodos utilizam o mesmo nível de sucção, podendo ser considerados equivalentes em termos de eficácia e segurança.(35,36)CuretagemCuretagem, também, conhecida como dilatação e curetagem (D&C), envolve a dilatação da cérvix e o uso de uma cureta me -tálica para raspar as paredes do útero. Por ter diâmetro variável e ser de material rígido (aço), pode provocar acidentes, tal como per-furação do útero. No primeiro trimestre a curetagem uterina não deve ser utilizada para o esvaziamento uterino, a não ser quando não seja possível a utilização da AMIU. (24,33) A indicação de cureta -gem uterina encontra-se nos casos de abortamentos incompletos do segundo trimestre. Já nas gestações com feto intrauterino após 12 semanas, deve-se promover a indução farmacológica com mi -soprostol e após a expulsão fetal, faz-se a curetagem uterina.(6,18,33)Complicações dos métodos de esvaziamento intrauterinoOs efeitos colaterais mais comumente observados após procedi -mentos de esvaziamento intrauterino são cólicas abdominais, náu-seas leves a moderadas, vômitos, dor e sangramento semelhante à menstruação. Outras complicações ocorrem raramente e incluem reação vagal em função da dor e do medo, esvaziamento incom -15Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Prevenção da aloimunização Rh-DConquanto não existam evidências de boa qualidade, as mulheres Rh-negativas e teste de Coombs indireto negativo com abortamen-to espontâneo (incluindo ameaça de abortamento) ou induzido de-vem receber a imunoglobulina anti-Rh-D. No primeiro trimestre, a dose de 50 µg é efetiva, embora não haja contraindicação de fazer uso da dose padrão de 300 mcg b. Após 12 semanas, geralmente, recomenda-se a dose de 300 µg.(38)Referências1. World Health Organization. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977;56(3):247–53. --- 2. Mulheres com cicatrizes uterinas secundárias a cesarianas ou miomectomias têm maior risco de sofrerem roturas uterinas durante um trabalho de parto. 3. Suspeita-se de rotura uterina em mulheres em trabalho de parto com cicatrizes uterinas prévias que apresentem um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: frequência cardíaca fetal não tran-quilizadora, instabilidade hemodinâmica, dor abdominal repen-tina, diminuição da atividade uterina, apresentação fetal não detectável ao toque vaginal, hemorragia vaginal ou hematúria. 4. Os objetivos do tratamento são reposição volêmica agressiva e rápida resolução do nascimento, geralmente,por meio de cesa-riana de emergência. 10Rotura uterinaProtocolos Febrasgo \| Nº108 \| 2018hemodinâmica materna. 6. Devido à gravidade do quadro, mulheres com antecedente de rotura uterina prévia devem ser submetidas à cesariana eletiva antes do trabalho de parto, a partir de 37 semanas de gestação. --- Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980. ■■■■Ruptura UterinaRuptura uterina na gravidezRuptura uterina no partoLaceração do TrajetoCenárioConsiderações clínicasRecomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015)Bibliografia suplementarRuptura UterinaA ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Suafrequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada duranteo trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World HealthOrganization [WHO, Hofmeyr et al. , 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al.	Tem sido relatado que a frequência da perfuração uterina no abortamento cirúrgico de 2otrimestre é de 0,2 a 0,5%. ▶ Ruptura uterina. O risco de ruptura uterina após o abortamento induzido com o misoprostol em mulheres comcesárea prévia é de 0,28%, enquanto o risco em mulheres sem antecedentes de cesárea é de 0,04%, diferençanão significativa. Por isso, a indução com o misoprostol não está contraindicada em mulheres com cesáreaanterior. ▶ Coagulação intravascular disseminada. A hemorragia copiosa pode conduzir a um quadro de coagulopatia(CID), especialmente se o abortamento foi indicado em caso de morte fetal no 2o trimestre. ▶ Infecção. Tem sido relatado que a prevalência de infecção no abortamento de 2o trimestre é de 0,1 a 4%, maiorno procedimento cirúrgico do que no clínico. A administração de antibiótico profilático reduz o risco de infecção após o abortamento cirúrgico em 40%,sendo, por isso, altamente recomendada em todos os casos de D & E. --- As recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2015) foram vistassumarizadas no Capítulo 58. Bibliografia suplementarAl-Hussaini TK. Uterine rupture in second trimester abortion in a grand multiparous woman. A complication ofmisoprostol and oxytocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 218. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOGPractice bulletin Nº 2. Washington, DC, 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of obstetric lacerations atvaginal delivery. ACOG Practice Bulletin No 165. Obstet Gynecol 2016; 128: e1. Ayres AW, Johnson TRB, Hayashi R. Characteristics of fetal heart rate tracings prior to uterine rupture. Int JGynaecol Obstet 2001; 74: 235. Bandl L. Über die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. Wien: Czermark, 1875. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF et al. --- (25) Até a 9a semana de gestação, não se faz necessária a internação 12Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018desejem ficar internadas, e com menos de 9 semanas de gestação, a inserção do misoprostol na triagem na dose de 4 comprimidos de 200 µg (800 µg), via vaginal, com intervalo entre as doses subse -quentes de acordo com a disponibilidade da mulher para retornar à maternidade, variando de 3 horas até 24 horas. Nesses casos, o acesso da paciente à maternidade deve ser fácil e rápido, bem como orientá-la e fornecer medicamentos para que possa usá-los se ne -cessário, como analgésicos e antieméticos. Os serviços médicos de-vem estabelecer critérios para cada caso levando em conta o estado físico e psicológico da paciente e facilidade de comunicação com a paciente e seus familiares. O misoprostol, também, pode ser utili -zado no abortamento incompleto no primeiro trimestre, na dose de 400-800 µg, dose única.(21,26) Nessa situação, as mulheres devem ser informadas sobre o tempo retardado da possível resposta, que pode demorar alguns dias, e dos efeitos colaterais do uso da droga. Abortamento no 2º trimestreA presença de ossos fetais no abortamento retido de 2° semestre torna o tratamento farmacológico seguido da curetagem altamen -te preferencial em relação ao cirúrgico puro.(18) A dose preconizada de misoprostol é de 200 µg via vaginal a cada 4-6 horas (21) ou 400 µg via vaginal, repetida cada três horas com um máximo de cinco doses.(22) As mulheres com cicatriz uterina têm um risco de 0,28% de rotura uterina durante o abortamento farmacológico no segun-do trimestre. Por isso, em caso de cicatriz uterina anterior (cesárea ou miomectomia), a dose de misoprostol não deve ser maior que 200 µg vaginal a cada 6 horas.(22)13Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018MecânicaOs dois métodos mais utilizados para a remoção do conteúdo uteri-no são aspiração intrauterina (manual ou elétrica) e curetagem.(5) De acordo com a OMS, aspiração manual intrauterina (AMIU) é o méto-do que deve ser preferido em relação à curetagem uterina para esva-ziamento uterino no primeiro trimestre e uma das estratégias para diminuir morte materna. (24,26,27)(A) Embora a OMS e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) recomendem que a curetagem seja usada apenas se a aspiração intrauterina não for disponível, muitos estabelecimentos no Brasil ainda usam a cureta-gem para esvaziamento uterino no primeiro trimestre de gravidez como método de primeira escolha.(3)Aspiração manual intrauterina (AMIU)Quando o colo uterino encontra-se fechado, a utilização de 400 µg de misoprotol, via vaginal, algumas horas (em média 3 horas) an -tes do esvaziamento mecânico, facilita o procedimento. (21,22) Deve ser utilizado antibiótico profilático via oral até 12 horas antes do procedimento em dose única. Opções de esquemas de antibióticos (200 mg de doxiciclina, 500 mg ou 1 g de azitromicina ou 500 mg ou 1 g de metronidazol).(27,28) No AMIU é possível a substituição da anestesia geral por analgésicos ou, ainda, por bloqueio paracervi -cal, encurtamento da permanência hospitalar pela maior agilidade no atendimento e precocidade da alta, o que contribuiria para a redução dos custos hospitalares para a instituição e do custo so -cial para a paciente que, muitas vezes, tem pressa para retornar ao seu domicílio e, finalmente, aumenta o nível de satisfação das pa -14Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018verbal, que consiste informar em ambiente tranquilo, de forma pausada e tirando todas as dúvidas, o passo a passo do procedi -mento durante a sua realização. (34) A aspiração pode ser realizada tanto com uma bomba elétrica (aspiração a vácuo elétrica ou AVE) quanto com um vácuo manual produzido por uma seringa (aspira-ção manual intrauterina ou AMIU). Ambos os métodos utilizam o mesmo nível de sucção, podendo ser considerados equivalentes em termos de eficácia e segurança.(35,36)CuretagemCuretagem, também, conhecida como dilatação e curetagem (D&C), envolve a dilatação da cérvix e o uso de uma cureta me -tálica para raspar as paredes do útero. Por ter diâmetro variável e ser de material rígido (aço), pode provocar acidentes, tal como per-furação do útero. No primeiro trimestre a curetagem uterina não deve ser utilizada para o esvaziamento uterino, a não ser quando não seja possível a utilização da AMIU. (24,33) A indicação de cureta -gem uterina encontra-se nos casos de abortamentos incompletos do segundo trimestre. Já nas gestações com feto intrauterino após 12 semanas, deve-se promover a indução farmacológica com mi -soprostol e após a expulsão fetal, faz-se a curetagem uterina.(6,18,33)Complicações dos métodos de esvaziamento intrauterinoOs efeitos colaterais mais comumente observados após procedi -mentos de esvaziamento intrauterino são cólicas abdominais, náu-seas leves a moderadas, vômitos, dor e sangramento semelhante à menstruação. Outras complicações ocorrem raramente e incluem reação vagal em função da dor e do medo, esvaziamento incom -15Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Prevenção da aloimunização Rh-DConquanto não existam evidências de boa qualidade, as mulheres Rh-negativas e teste de Coombs indireto negativo com abortamen-to espontâneo (incluindo ameaça de abortamento) ou induzido de-vem receber a imunoglobulina anti-Rh-D. No primeiro trimestre, a dose de 50 µg é efetiva, embora não haja contraindicação de fazer uso da dose padrão de 300 mcg b. Após 12 semanas, geralmente, recomenda-se a dose de 300 µg.(38)Referências1. World Health Organization. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977;56(3):247–53. --- 2. Mulheres com cicatrizes uterinas secundárias a cesarianas ou miomectomias têm maior risco de sofrerem roturas uterinas durante um trabalho de parto. 3. Suspeita-se de rotura uterina em mulheres em trabalho de parto com cicatrizes uterinas prévias que apresentem um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: frequência cardíaca fetal não tran-quilizadora, instabilidade hemodinâmica, dor abdominal repen-tina, diminuição da atividade uterina, apresentação fetal não detectável ao toque vaginal, hemorragia vaginal ou hematúria. 4. Os objetivos do tratamento são reposição volêmica agressiva e rápida resolução do nascimento, geralmente,por meio de cesa-riana de emergência. 10Rotura uterinaProtocolos Febrasgo \| Nº108 \| 2018hemodinâmica materna. 6. Devido à gravidade do quadro, mulheres com antecedente de rotura uterina prévia devem ser submetidas à cesariana eletiva antes do trabalho de parto, a partir de 37 semanas de gestação. --- Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980. ■■■■Ruptura UterinaRuptura uterina na gravidezRuptura uterina no partoLaceração do TrajetoCenárioConsiderações clínicasRecomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015)Bibliografia suplementarRuptura UterinaA ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Suafrequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada duranteo trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World HealthOrganization [WHO, Hofmeyr et al. , 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al.	Tem sido relatado que a frequência da perfuração uterina no abortamento cirúrgico de 2otrimestre é de 0,2 a 0,5%. ▶ Ruptura uterina. O risco de ruptura uterina após o abortamento induzido com o misoprostol em mulheres comcesárea prévia é de 0,28%, enquanto o risco em mulheres sem antecedentes de cesárea é de 0,04%, diferençanão significativa. Por isso, a indução com o misoprostol não está contraindicada em mulheres com cesáreaanterior. ▶ Coagulação intravascular disseminada. A hemorragia copiosa pode conduzir a um quadro de coagulopatia(CID), especialmente se o abortamento foi indicado em caso de morte fetal no 2o trimestre. ▶ Infecção. Tem sido relatado que a prevalência de infecção no abortamento de 2o trimestre é de 0,1 a 4%, maiorno procedimento cirúrgico do que no clínico. A administração de antibiótico profilático reduz o risco de infecção após o abortamento cirúrgico em 40%,sendo, por isso, altamente recomendada em todos os casos de D & E. --- As recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2015) foram vistassumarizadas no Capítulo 58. Bibliografia suplementarAl-Hussaini TK. Uterine rupture in second trimester abortion in a grand multiparous woman. A complication ofmisoprostol and oxytocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 218. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOGPractice bulletin Nº 2. Washington, DC, 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of obstetric lacerations atvaginal delivery. ACOG Practice Bulletin No 165. Obstet Gynecol 2016; 128: e1. Ayres AW, Johnson TRB, Hayashi R. Characteristics of fetal heart rate tracings prior to uterine rupture. Int JGynaecol Obstet 2001; 74: 235. Bandl L. Über die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. Wien: Czermark, 1875. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF et al. --- (25) Até a 9a semana de gestação, não se faz necessária a internação 12Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018desejem ficar internadas, e com menos de 9 semanas de gestação, a inserção do misoprostol na triagem na dose de 4 comprimidos de 200 µg (800 µg), via vaginal, com intervalo entre as doses subse -quentes de acordo com a disponibilidade da mulher para retornar à maternidade, variando de 3 horas até 24 horas. Nesses casos, o acesso da paciente à maternidade deve ser fácil e rápido, bem como orientá-la e fornecer medicamentos para que possa usá-los se ne -cessário, como analgésicos e antieméticos. Os serviços médicos de-vem estabelecer critérios para cada caso levando em conta o estado físico e psicológico da paciente e facilidade de comunicação com a paciente e seus familiares. O misoprostol, também, pode ser utili -zado no abortamento incompleto no primeiro trimestre, na dose de 400-800 µg, dose única.(21,26) Nessa situação, as mulheres devem ser informadas sobre o tempo retardado da possível resposta, que pode demorar alguns dias, e dos efeitos colaterais do uso da droga. Abortamento no 2º trimestreA presença de ossos fetais no abortamento retido de 2° semestre torna o tratamento farmacológico seguido da curetagem altamen -te preferencial em relação ao cirúrgico puro.(18) A dose preconizada de misoprostol é de 200 µg via vaginal a cada 4-6 horas (21) ou 400 µg via vaginal, repetida cada três horas com um máximo de cinco doses.(22) As mulheres com cicatriz uterina têm um risco de 0,28% de rotura uterina durante o abortamento farmacológico no segun-do trimestre. Por isso, em caso de cicatriz uterina anterior (cesárea ou miomectomia), a dose de misoprostol não deve ser maior que 200 µg vaginal a cada 6 horas.(22)13Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018MecânicaOs dois métodos mais utilizados para a remoção do conteúdo uteri-no são aspiração intrauterina (manual ou elétrica) e curetagem.(5) De acordo com a OMS, aspiração manual intrauterina (AMIU) é o méto-do que deve ser preferido em relação à curetagem uterina para esva-ziamento uterino no primeiro trimestre e uma das estratégias para diminuir morte materna. (24,26,27)(A) Embora a OMS e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) recomendem que a curetagem seja usada apenas se a aspiração intrauterina não for disponível, muitos estabelecimentos no Brasil ainda usam a cureta-gem para esvaziamento uterino no primeiro trimestre de gravidez como método de primeira escolha.(3)Aspiração manual intrauterina (AMIU)Quando o colo uterino encontra-se fechado, a utilização de 400 µg de misoprotol, via vaginal, algumas horas (em média 3 horas) an -tes do esvaziamento mecânico, facilita o procedimento. (21,22) Deve ser utilizado antibiótico profilático via oral até 12 horas antes do procedimento em dose única. Opções de esquemas de antibióticos (200 mg de doxiciclina, 500 mg ou 1 g de azitromicina ou 500 mg ou 1 g de metronidazol).(27,28) No AMIU é possível a substituição da anestesia geral por analgésicos ou, ainda, por bloqueio paracervi -cal, encurtamento da permanência hospitalar pela maior agilidade no atendimento e precocidade da alta, o que contribuiria para a redução dos custos hospitalares para a instituição e do custo so -cial para a paciente que, muitas vezes, tem pressa para retornar ao seu domicílio e, finalmente, aumenta o nível de satisfação das pa -14Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018verbal, que consiste informar em ambiente tranquilo, de forma pausada e tirando todas as dúvidas, o passo a passo do procedi -mento durante a sua realização. (34) A aspiração pode ser realizada tanto com uma bomba elétrica (aspiração a vácuo elétrica ou AVE) quanto com um vácuo manual produzido por uma seringa (aspira-ção manual intrauterina ou AMIU). Ambos os métodos utilizam o mesmo nível de sucção, podendo ser considerados equivalentes em termos de eficácia e segurança.(35,36)CuretagemCuretagem, também, conhecida como dilatação e curetagem (D&C), envolve a dilatação da cérvix e o uso de uma cureta me -tálica para raspar as paredes do útero. Por ter diâmetro variável e ser de material rígido (aço), pode provocar acidentes, tal como per-furação do útero. No primeiro trimestre a curetagem uterina não deve ser utilizada para o esvaziamento uterino, a não ser quando não seja possível a utilização da AMIU. (24,33) A indicação de cureta -gem uterina encontra-se nos casos de abortamentos incompletos do segundo trimestre. Já nas gestações com feto intrauterino após 12 semanas, deve-se promover a indução farmacológica com mi -soprostol e após a expulsão fetal, faz-se a curetagem uterina.(6,18,33)Complicações dos métodos de esvaziamento intrauterinoOs efeitos colaterais mais comumente observados após procedi -mentos de esvaziamento intrauterino são cólicas abdominais, náu-seas leves a moderadas, vômitos, dor e sangramento semelhante à menstruação. Outras complicações ocorrem raramente e incluem reação vagal em função da dor e do medo, esvaziamento incom -15Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Prevenção da aloimunização Rh-DConquanto não existam evidências de boa qualidade, as mulheres Rh-negativas e teste de Coombs indireto negativo com abortamen-to espontâneo (incluindo ameaça de abortamento) ou induzido de-vem receber a imunoglobulina anti-Rh-D. No primeiro trimestre, a dose de 50 µg é efetiva, embora não haja contraindicação de fazer uso da dose padrão de 300 mcg b. Após 12 semanas, geralmente, recomenda-se a dose de 300 µg.(38)Referências1. World Health Organization. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977;56(3):247–53. --- 2. Mulheres com cicatrizes uterinas secundárias a cesarianas ou miomectomias têm maior risco de sofrerem roturas uterinas durante um trabalho de parto. 3. Suspeita-se de rotura uterina em mulheres em trabalho de parto com cicatrizes uterinas prévias que apresentem um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: frequência cardíaca fetal não tran-quilizadora, instabilidade hemodinâmica, dor abdominal repen-tina, diminuição da atividade uterina, apresentação fetal não detectável ao toque vaginal, hemorragia vaginal ou hematúria. 4. Os objetivos do tratamento são reposição volêmica agressiva e rápida resolução do nascimento, geralmente,por meio de cesa-riana de emergência. 10Rotura uterinaProtocolos Febrasgo \| Nº108 \| 2018hemodinâmica materna. 6. Devido à gravidade do quadro, mulheres com antecedente de rotura uterina prévia devem ser submetidas à cesariana eletiva antes do trabalho de parto, a partir de 37 semanas de gestação. --- Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980. ■■■■Ruptura UterinaRuptura uterina na gravidezRuptura uterina no partoLaceração do TrajetoCenárioConsiderações clínicasRecomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015)Bibliografia suplementarRuptura UterinaA ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Suafrequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada duranteo trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World HealthOrganization [WHO, Hofmeyr et al. , 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al.	Tem sido relatado que a frequência da perfuração uterina no abortamento cirúrgico de 2otrimestre é de 0,2 a 0,5%. ▶ Ruptura uterina. O risco de ruptura uterina após o abortamento induzido com o misoprostol em mulheres comcesárea prévia é de 0,28%, enquanto o risco em mulheres sem antecedentes de cesárea é de 0,04%, diferençanão significativa. Por isso, a indução com o misoprostol não está contraindicada em mulheres com cesáreaanterior. ▶ Coagulação intravascular disseminada. A hemorragia copiosa pode conduzir a um quadro de coagulopatia(CID), especialmente se o abortamento foi indicado em caso de morte fetal no 2o trimestre. ▶ Infecção. Tem sido relatado que a prevalência de infecção no abortamento de 2o trimestre é de 0,1 a 4%, maiorno procedimento cirúrgico do que no clínico. A administração de antibiótico profilático reduz o risco de infecção após o abortamento cirúrgico em 40%,sendo, por isso, altamente recomendada em todos os casos de D & E. --- As recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2015) foram vistassumarizadas no Capítulo 58. Bibliografia suplementarAl-Hussaini TK. Uterine rupture in second trimester abortion in a grand multiparous woman. A complication ofmisoprostol and oxytocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 218. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOGPractice bulletin Nº 2. Washington, DC, 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of obstetric lacerations atvaginal delivery. ACOG Practice Bulletin No 165. Obstet Gynecol 2016; 128: e1. Ayres AW, Johnson TRB, Hayashi R. Characteristics of fetal heart rate tracings prior to uterine rupture. Int JGynaecol Obstet 2001; 74: 235. Bandl L. Über die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. Wien: Czermark, 1875. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF et al. --- (25) Até a 9a semana de gestação, não se faz necessária a internação 12Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018desejem ficar internadas, e com menos de 9 semanas de gestação, a inserção do misoprostol na triagem na dose de 4 comprimidos de 200 µg (800 µg), via vaginal, com intervalo entre as doses subse -quentes de acordo com a disponibilidade da mulher para retornar à maternidade, variando de 3 horas até 24 horas. Nesses casos, o acesso da paciente à maternidade deve ser fácil e rápido, bem como orientá-la e fornecer medicamentos para que possa usá-los se ne -cessário, como analgésicos e antieméticos. Os serviços médicos de-vem estabelecer critérios para cada caso levando em conta o estado físico e psicológico da paciente e facilidade de comunicação com a paciente e seus familiares. O misoprostol, também, pode ser utili -zado no abortamento incompleto no primeiro trimestre, na dose de 400-800 µg, dose única.(21,26) Nessa situação, as mulheres devem ser informadas sobre o tempo retardado da possível resposta, que pode demorar alguns dias, e dos efeitos colaterais do uso da droga. Abortamento no 2º trimestreA presença de ossos fetais no abortamento retido de 2° semestre torna o tratamento farmacológico seguido da curetagem altamen -te preferencial em relação ao cirúrgico puro.(18) A dose preconizada de misoprostol é de 200 µg via vaginal a cada 4-6 horas (21) ou 400 µg via vaginal, repetida cada três horas com um máximo de cinco doses.(22) As mulheres com cicatriz uterina têm um risco de 0,28% de rotura uterina durante o abortamento farmacológico no segun-do trimestre. Por isso, em caso de cicatriz uterina anterior (cesárea ou miomectomia), a dose de misoprostol não deve ser maior que 200 µg vaginal a cada 6 horas.(22)13Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018MecânicaOs dois métodos mais utilizados para a remoção do conteúdo uteri-no são aspiração intrauterina (manual ou elétrica) e curetagem.(5) De acordo com a OMS, aspiração manual intrauterina (AMIU) é o méto-do que deve ser preferido em relação à curetagem uterina para esva-ziamento uterino no primeiro trimestre e uma das estratégias para diminuir morte materna. (24,26,27)(A) Embora a OMS e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) recomendem que a curetagem seja usada apenas se a aspiração intrauterina não for disponível, muitos estabelecimentos no Brasil ainda usam a cureta-gem para esvaziamento uterino no primeiro trimestre de gravidez como método de primeira escolha.(3)Aspiração manual intrauterina (AMIU)Quando o colo uterino encontra-se fechado, a utilização de 400 µg de misoprotol, via vaginal, algumas horas (em média 3 horas) an -tes do esvaziamento mecânico, facilita o procedimento. (21,22) Deve ser utilizado antibiótico profilático via oral até 12 horas antes do procedimento em dose única. Opções de esquemas de antibióticos (200 mg de doxiciclina, 500 mg ou 1 g de azitromicina ou 500 mg ou 1 g de metronidazol).(27,28) No AMIU é possível a substituição da anestesia geral por analgésicos ou, ainda, por bloqueio paracervi -cal, encurtamento da permanência hospitalar pela maior agilidade no atendimento e precocidade da alta, o que contribuiria para a redução dos custos hospitalares para a instituição e do custo so -cial para a paciente que, muitas vezes, tem pressa para retornar ao seu domicílio e, finalmente, aumenta o nível de satisfação das pa -14Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018verbal, que consiste informar em ambiente tranquilo, de forma pausada e tirando todas as dúvidas, o passo a passo do procedi -mento durante a sua realização. (34) A aspiração pode ser realizada tanto com uma bomba elétrica (aspiração a vácuo elétrica ou AVE) quanto com um vácuo manual produzido por uma seringa (aspira-ção manual intrauterina ou AMIU). Ambos os métodos utilizam o mesmo nível de sucção, podendo ser considerados equivalentes em termos de eficácia e segurança.(35,36)CuretagemCuretagem, também, conhecida como dilatação e curetagem (D&C), envolve a dilatação da cérvix e o uso de uma cureta me -tálica para raspar as paredes do útero. Por ter diâmetro variável e ser de material rígido (aço), pode provocar acidentes, tal como per-furação do útero. No primeiro trimestre a curetagem uterina não deve ser utilizada para o esvaziamento uterino, a não ser quando não seja possível a utilização da AMIU. (24,33) A indicação de cureta -gem uterina encontra-se nos casos de abortamentos incompletos do segundo trimestre. Já nas gestações com feto intrauterino após 12 semanas, deve-se promover a indução farmacológica com mi -soprostol e após a expulsão fetal, faz-se a curetagem uterina.(6,18,33)Complicações dos métodos de esvaziamento intrauterinoOs efeitos colaterais mais comumente observados após procedi -mentos de esvaziamento intrauterino são cólicas abdominais, náu-seas leves a moderadas, vômitos, dor e sangramento semelhante à menstruação. Outras complicações ocorrem raramente e incluem reação vagal em função da dor e do medo, esvaziamento incom -15Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Prevenção da aloimunização Rh-DConquanto não existam evidências de boa qualidade, as mulheres Rh-negativas e teste de Coombs indireto negativo com abortamen-to espontâneo (incluindo ameaça de abortamento) ou induzido de-vem receber a imunoglobulina anti-Rh-D. No primeiro trimestre, a dose de 50 µg é efetiva, embora não haja contraindicação de fazer uso da dose padrão de 300 mcg b. Após 12 semanas, geralmente, recomenda-se a dose de 300 µg.(38)Referências1. World Health Organization. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977;56(3):247–53. --- 2. Mulheres com cicatrizes uterinas secundárias a cesarianas ou miomectomias têm maior risco de sofrerem roturas uterinas durante um trabalho de parto. 3. Suspeita-se de rotura uterina em mulheres em trabalho de parto com cicatrizes uterinas prévias que apresentem um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: frequência cardíaca fetal não tran-quilizadora, instabilidade hemodinâmica, dor abdominal repen-tina, diminuição da atividade uterina, apresentação fetal não detectável ao toque vaginal, hemorragia vaginal ou hematúria. 4. Os objetivos do tratamento são reposição volêmica agressiva e rápida resolução do nascimento, geralmente,por meio de cesa-riana de emergência. 10Rotura uterinaProtocolos Febrasgo \| Nº108 \| 2018hemodinâmica materna. 6. Devido à gravidade do quadro, mulheres com antecedente de rotura uterina prévia devem ser submetidas à cesariana eletiva antes do trabalho de parto, a partir de 37 semanas de gestação. --- Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980. ■■■■Ruptura UterinaRuptura uterina na gravidezRuptura uterina no partoLaceração do TrajetoCenárioConsiderações clínicasRecomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015)Bibliografia suplementarRuptura UterinaA ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Suafrequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada duranteo trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World HealthOrganization [WHO, Hofmeyr et al. , 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al.	Tem sido relatado que a frequência da perfuração uterina no abortamento cirúrgico de 2otrimestre é de 0,2 a 0,5%. ▶ Ruptura uterina. O risco de ruptura uterina após o abortamento induzido com o misoprostol em mulheres comcesárea prévia é de 0,28%, enquanto o risco em mulheres sem antecedentes de cesárea é de 0,04%, diferençanão significativa. Por isso, a indução com o misoprostol não está contraindicada em mulheres com cesáreaanterior. ▶ Coagulação intravascular disseminada. A hemorragia copiosa pode conduzir a um quadro de coagulopatia(CID), especialmente se o abortamento foi indicado em caso de morte fetal no 2o trimestre. ▶ Infecção. Tem sido relatado que a prevalência de infecção no abortamento de 2o trimestre é de 0,1 a 4%, maiorno procedimento cirúrgico do que no clínico. A administração de antibiótico profilático reduz o risco de infecção após o abortamento cirúrgico em 40%,sendo, por isso, altamente recomendada em todos os casos de D & E. --- As recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2015) foram vistassumarizadas no Capítulo 58. Bibliografia suplementarAl-Hussaini TK. Uterine rupture in second trimester abortion in a grand multiparous woman. A complication ofmisoprostol and oxytocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 218. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOGPractice bulletin Nº 2. Washington, DC, 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of obstetric lacerations atvaginal delivery. ACOG Practice Bulletin No 165. Obstet Gynecol 2016; 128: e1. Ayres AW, Johnson TRB, Hayashi R. Characteristics of fetal heart rate tracings prior to uterine rupture. Int JGynaecol Obstet 2001; 74: 235. Bandl L. Über die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. Wien: Czermark, 1875. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF et al. --- (25) Até a 9a semana de gestação, não se faz necessária a internação 12Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018desejem ficar internadas, e com menos de 9 semanas de gestação, a inserção do misoprostol na triagem na dose de 4 comprimidos de 200 µg (800 µg), via vaginal, com intervalo entre as doses subse -quentes de acordo com a disponibilidade da mulher para retornar à maternidade, variando de 3 horas até 24 horas. Nesses casos, o acesso da paciente à maternidade deve ser fácil e rápido, bem como orientá-la e fornecer medicamentos para que possa usá-los se ne -cessário, como analgésicos e antieméticos. Os serviços médicos de-vem estabelecer critérios para cada caso levando em conta o estado físico e psicológico da paciente e facilidade de comunicação com a paciente e seus familiares. O misoprostol, também, pode ser utili -zado no abortamento incompleto no primeiro trimestre, na dose de 400-800 µg, dose única.(21,26) Nessa situação, as mulheres devem ser informadas sobre o tempo retardado da possível resposta, que pode demorar alguns dias, e dos efeitos colaterais do uso da droga. Abortamento no 2º trimestreA presença de ossos fetais no abortamento retido de 2° semestre torna o tratamento farmacológico seguido da curetagem altamen -te preferencial em relação ao cirúrgico puro.(18) A dose preconizada de misoprostol é de 200 µg via vaginal a cada 4-6 horas (21) ou 400 µg via vaginal, repetida cada três horas com um máximo de cinco doses.(22) As mulheres com cicatriz uterina têm um risco de 0,28% de rotura uterina durante o abortamento farmacológico no segun-do trimestre. Por isso, em caso de cicatriz uterina anterior (cesárea ou miomectomia), a dose de misoprostol não deve ser maior que 200 µg vaginal a cada 6 horas.(22)13Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018MecânicaOs dois métodos mais utilizados para a remoção do conteúdo uteri-no são aspiração intrauterina (manual ou elétrica) e curetagem.(5) De acordo com a OMS, aspiração manual intrauterina (AMIU) é o méto-do que deve ser preferido em relação à curetagem uterina para esva-ziamento uterino no primeiro trimestre e uma das estratégias para diminuir morte materna. (24,26,27)(A) Embora a OMS e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) recomendem que a curetagem seja usada apenas se a aspiração intrauterina não for disponível, muitos estabelecimentos no Brasil ainda usam a cureta-gem para esvaziamento uterino no primeiro trimestre de gravidez como método de primeira escolha.(3)Aspiração manual intrauterina (AMIU)Quando o colo uterino encontra-se fechado, a utilização de 400 µg de misoprotol, via vaginal, algumas horas (em média 3 horas) an -tes do esvaziamento mecânico, facilita o procedimento. (21,22) Deve ser utilizado antibiótico profilático via oral até 12 horas antes do procedimento em dose única. Opções de esquemas de antibióticos (200 mg de doxiciclina, 500 mg ou 1 g de azitromicina ou 500 mg ou 1 g de metronidazol).(27,28) No AMIU é possível a substituição da anestesia geral por analgésicos ou, ainda, por bloqueio paracervi -cal, encurtamento da permanência hospitalar pela maior agilidade no atendimento e precocidade da alta, o que contribuiria para a redução dos custos hospitalares para a instituição e do custo so -cial para a paciente que, muitas vezes, tem pressa para retornar ao seu domicílio e, finalmente, aumenta o nível de satisfação das pa -14Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018verbal, que consiste informar em ambiente tranquilo, de forma pausada e tirando todas as dúvidas, o passo a passo do procedi -mento durante a sua realização. (34) A aspiração pode ser realizada tanto com uma bomba elétrica (aspiração a vácuo elétrica ou AVE) quanto com um vácuo manual produzido por uma seringa (aspira-ção manual intrauterina ou AMIU). Ambos os métodos utilizam o mesmo nível de sucção, podendo ser considerados equivalentes em termos de eficácia e segurança.(35,36)CuretagemCuretagem, também, conhecida como dilatação e curetagem (D&C), envolve a dilatação da cérvix e o uso de uma cureta me -tálica para raspar as paredes do útero. Por ter diâmetro variável e ser de material rígido (aço), pode provocar acidentes, tal como per-furação do útero. No primeiro trimestre a curetagem uterina não deve ser utilizada para o esvaziamento uterino, a não ser quando não seja possível a utilização da AMIU. (24,33) A indicação de cureta -gem uterina encontra-se nos casos de abortamentos incompletos do segundo trimestre. Já nas gestações com feto intrauterino após 12 semanas, deve-se promover a indução farmacológica com mi -soprostol e após a expulsão fetal, faz-se a curetagem uterina.(6,18,33)Complicações dos métodos de esvaziamento intrauterinoOs efeitos colaterais mais comumente observados após procedi -mentos de esvaziamento intrauterino são cólicas abdominais, náu-seas leves a moderadas, vômitos, dor e sangramento semelhante à menstruação. Outras complicações ocorrem raramente e incluem reação vagal em função da dor e do medo, esvaziamento incom -15Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Prevenção da aloimunização Rh-DConquanto não existam evidências de boa qualidade, as mulheres Rh-negativas e teste de Coombs indireto negativo com abortamen-to espontâneo (incluindo ameaça de abortamento) ou induzido de-vem receber a imunoglobulina anti-Rh-D. No primeiro trimestre, a dose de 50 µg é efetiva, embora não haja contraindicação de fazer uso da dose padrão de 300 mcg b. Após 12 semanas, geralmente, recomenda-se a dose de 300 µg.(38)Referências1. World Health Organization. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977;56(3):247–53. --- 2. Mulheres com cicatrizes uterinas secundárias a cesarianas ou miomectomias têm maior risco de sofrerem roturas uterinas durante um trabalho de parto. 3. Suspeita-se de rotura uterina em mulheres em trabalho de parto com cicatrizes uterinas prévias que apresentem um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: frequência cardíaca fetal não tran-quilizadora, instabilidade hemodinâmica, dor abdominal repen-tina, diminuição da atividade uterina, apresentação fetal não detectável ao toque vaginal, hemorragia vaginal ou hematúria. 4. Os objetivos do tratamento são reposição volêmica agressiva e rápida resolução do nascimento, geralmente,por meio de cesa-riana de emergência. 10Rotura uterinaProtocolos Febrasgo \| Nº108 \| 2018hemodinâmica materna. 6. Devido à gravidade do quadro, mulheres com antecedente de rotura uterina prévia devem ser submetidas à cesariana eletiva antes do trabalho de parto, a partir de 37 semanas de gestação. --- Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980. ■■■■Ruptura UterinaRuptura uterina na gravidezRuptura uterina no partoLaceração do TrajetoCenárioConsiderações clínicasRecomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015)Bibliografia suplementarRuptura UterinaA ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Suafrequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada duranteo trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World HealthOrganization [WHO, Hofmeyr et al. , 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al.
15,148	olá nasceram algumas verruguinhas nos lábios inferiores da minha vagina estava lendo e vi que poderia ser hpv mas eu nunca fiz sexo com ninguém nem oral o que pode ser	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da historia clinica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosnem toda verruga genital é uma infecção sexualmente transmissível ou uma infecção pelo hpvas verrugas genitais podem ser a expressão clinica da infecção pelo hpv um vírus sexualmente transmissívelo hpv é uma importante causa de verrugas genitaisse você tem o hpv os seus parceiros sexuais precisam procurar atendimento médico eles podem ter o vírus e lesões pelo hpv algumas lesões pelo hpv não são visíveis ao olho núo hpv pode ser transmitido em qualquer tipo de relação oral anal ou vaginalsolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente como hiv hepatite b e c e sífilisas verrugas genitais podem ser tratadas por métodos físicos eletrocauterização criocauterização e laserterapia e métodos químicos cauterização com ácido imunomoduladores quimioterápicosmesmo tratando o hpv você pode manter uma infecção crônica e latente pelo hpv as lesões podem retornar e você pode transmitir o hpv use preservativoso hpv pode estar relacionado a câncer de colo uterino de vagina de vulva de pênis de reto de anus e de orofaringeconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamentonunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico evite a automedicação	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997).	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997).	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Carne crescida nas partes íntimas, o que pode ser? “Tenho uma carne crescida nas partes íntimas, próximo da entrada da vagina. O que pode ser?” O aparecimento de uma "carne crescida", nódulo ou bolinha na região íntima da mulher pode ter diversas causas. No entanto, as mais frequentes são: Cisto da glândula de Bartholin: o orifício de uma das glândulas pode obstruir fazendo com que se acumule líquido dentro dela formando um cisto. Este cisto pode crescer muito e se assemelhar a uma bola com líquido dentro, costuma ser incômodo e se tiver infectado pode causar dor intensa. Prolapso genital: o enfraquecimento dos músculos da região pélvica e das paredes vaginais pode fazer com que o útero caia pela vagina, condição chamada de prolapso uterino. Quando isso acontece pode-se sentir uma bola na vagina, como se tivesse uma carne saindo. Verruga genital: as verrugas genitais são lesões de pele causadas pelo Papiloma vírus humano (HPV). Este vírus pode causar verrugas, como se fossem pequenos pedacinhos de carne, que podem se espalhar por toda a região genital. Em qualquer caso, é importante que consulte um ginecologista para identificar a causa e iniciar o tratamento adequado. Enquanto espera pela consulta, deve ficar atenta à presença de outros sintomas, como dor, corrimento ou se a carne aumenta de tamanho ao longo do tempo. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Carne crescida nas partes íntimas, o que pode ser? “Tenho uma carne crescida nas partes íntimas, próximo da entrada da vagina. O que pode ser?” O aparecimento de uma "carne crescida", nódulo ou bolinha na região íntima da mulher pode ter diversas causas. No entanto, as mais frequentes são: Cisto da glândula de Bartholin: o orifício de uma das glândulas pode obstruir fazendo com que se acumule líquido dentro dela formando um cisto. Este cisto pode crescer muito e se assemelhar a uma bola com líquido dentro, costuma ser incômodo e se tiver infectado pode causar dor intensa. Prolapso genital: o enfraquecimento dos músculos da região pélvica e das paredes vaginais pode fazer com que o útero caia pela vagina, condição chamada de prolapso uterino. Quando isso acontece pode-se sentir uma bola na vagina, como se tivesse uma carne saindo. Verruga genital: as verrugas genitais são lesões de pele causadas pelo Papiloma vírus humano (HPV). Este vírus pode causar verrugas, como se fossem pequenos pedacinhos de carne, que podem se espalhar por toda a região genital. Em qualquer caso, é importante que consulte um ginecologista para identificar a causa e iniciar o tratamento adequado. Enquanto espera pela consulta, deve ficar atenta à presença de outros sintomas, como dor, corrimento ou se a carne aumenta de tamanho ao longo do tempo. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997).	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997).	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997).	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Metaplasia escamosaO aumento nos níveis de estrogênio na puberdade leva a au-mento das reservas de glicogênio no epitélio escamoso não que-ratinizado do TGI. O glicogênio é fonte de carboidrato para ABFIGURA 29-2 Lesões benignas do trato genital inferior. A. O condiloma tende a ser multifocal, assimétrico e com múltiplas projeções papila-res a partir de uma base única. B . A micropapilomatose labial é uma variação anatômica normal da vulva encontrada na face interna dos pequenos lábios e segmento inferior da vagina. Diferentemente do con-diloma, as projeções são uniformes em tamanho e forma e cada uma emerge de sua própria base de fixação. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Metaplasia escamosaO aumento nos níveis de estrogênio na puberdade leva a au-mento das reservas de glicogênio no epitélio escamoso não que-ratinizado do TGI. O glicogênio é fonte de carboidrato para ABFIGURA 29-2 Lesões benignas do trato genital inferior. A. O condiloma tende a ser multifocal, assimétrico e com múltiplas projeções papila-res a partir de uma base única. B . A micropapilomatose labial é uma variação anatômica normal da vulva encontrada na face interna dos pequenos lábios e segmento inferior da vagina. Diferentemente do con-diloma, as projeções são uniformes em tamanho e forma e cada uma emerge de sua própria base de fixação. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Metaplasia escamosaO aumento nos níveis de estrogênio na puberdade leva a au-mento das reservas de glicogênio no epitélio escamoso não que-ratinizado do TGI. O glicogênio é fonte de carboidrato para ABFIGURA 29-2 Lesões benignas do trato genital inferior. A. O condiloma tende a ser multifocal, assimétrico e com múltiplas projeções papila-res a partir de uma base única. B . A micropapilomatose labial é uma variação anatômica normal da vulva encontrada na face interna dos pequenos lábios e segmento inferior da vagina. Diferentemente do con-diloma, as projeções são uniformes em tamanho e forma e cada uma emerge de sua própria base de fixação. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Metaplasia escamosaO aumento nos níveis de estrogênio na puberdade leva a au-mento das reservas de glicogênio no epitélio escamoso não que-ratinizado do TGI. O glicogênio é fonte de carboidrato para ABFIGURA 29-2 Lesões benignas do trato genital inferior. A. O condiloma tende a ser multifocal, assimétrico e com múltiplas projeções papila-res a partir de uma base única. B . A micropapilomatose labial é uma variação anatômica normal da vulva encontrada na face interna dos pequenos lábios e segmento inferior da vagina. Diferentemente do con-diloma, as projeções são uniformes em tamanho e forma e cada uma emerge de sua própria base de fixação. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Metaplasia escamosaO aumento nos níveis de estrogênio na puberdade leva a au-mento das reservas de glicogênio no epitélio escamoso não que-ratinizado do TGI. O glicogênio é fonte de carboidrato para ABFIGURA 29-2 Lesões benignas do trato genital inferior. A. O condiloma tende a ser multifocal, assimétrico e com múltiplas projeções papila-res a partir de uma base única. B . A micropapilomatose labial é uma variação anatômica normal da vulva encontrada na face interna dos pequenos lábios e segmento inferior da vagina. Diferentemente do con-diloma, as projeções são uniformes em tamanho e forma e cada uma emerge de sua própria base de fixação. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Metaplasia escamosaO aumento nos níveis de estrogênio na puberdade leva a au-mento das reservas de glicogênio no epitélio escamoso não que-ratinizado do TGI. O glicogênio é fonte de carboidrato para ABFIGURA 29-2 Lesões benignas do trato genital inferior. A. O condiloma tende a ser multifocal, assimétrico e com múltiplas projeções papila-res a partir de uma base única. B . A micropapilomatose labial é uma variação anatômica normal da vulva encontrada na face interna dos pequenos lábios e segmento inferior da vagina. Diferentemente do con-diloma, as projeções são uniformes em tamanho e forma e cada uma emerge de sua própria base de fixação. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Metaplasia escamosaO aumento nos níveis de estrogênio na puberdade leva a au-mento das reservas de glicogênio no epitélio escamoso não que-ratinizado do TGI. O glicogênio é fonte de carboidrato para ABFIGURA 29-2 Lesões benignas do trato genital inferior. A. O condiloma tende a ser multifocal, assimétrico e com múltiplas projeções papila-res a partir de uma base única. B . A micropapilomatose labial é uma variação anatômica normal da vulva encontrada na face interna dos pequenos lábios e segmento inferior da vagina. Diferentemente do con-diloma, as projeções são uniformes em tamanho e forma e cada uma emerge de sua própria base de fixação. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro.
6,702	boa noite tenho anos e surgiu um mioma no útero subseroso medindo mm qual o tratamento indicado	bom dia se você possuía exames prévios sem esse mioma e ele teve esse surgimento e crescimento na menopausa o tratamento mais seguro é a histerectomia não é normal o aparecimento e crescimento de miomas na pós menopausa avaliar imagem e marcadores para doenca maligna também é importante	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A). --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015).	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A). --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015).	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A). --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015).	Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A).	Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- TABELA 29-6 Considerações clínicas sobre a colposcopiaObjetivos clínicosProporcionar visão amplificada do trato genital inferiorIdentificar a junção escamocolunar do colo uterinoDetectar lesões sugestivas de neoplasiaOrientar a biópsia das lesõesMonitorar pacientes com histórico atual ou prévio de neoplasia do trato genital inferiorIndicações clínicasLesões do trato genital visíveis macroscopicamenteCitologia anormal do colo uterinoHistórico de exposição intrauterina ao dietilestilbestrolSangramento genital sem explicaçãoContraindicaçõesNenhumaContraindicações relativasInfecção do trato reprodutivo superior ou inferiorHipertensão arterial grave descontroladaPaciente não cooperativa ou extremamente ansiosaHoffman_29.indd 749 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.cominterna, ou seja, uma lesão dentro de uma lesão, normalmente é de alto grau. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A).	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A). --- O esquema antibiótico usual é a clindamicina (900 mg IV cada 8 h) associada à gentamicina (1,5 mg/kg IVcada 8 h). A ampicilina (2 g IV cada 6 h) ou o metronidazol (500 mg IV cada 8 h) podem ser adicionados paraprover cobertura contra anaeróbios se tiver sido realizada cesárea (French & Smaill, 2004). A intervenção na cavidade da matriz infectada só estará indicada na suspeita de retenção de restos ovularescom sangramento anormal e persistente, e deverá ser feita pela curetagem com antibiótico e ocitócico. ParametriteO tratamento baseia-se no emprego de antibióticos e anti-inflamatórios. Quando há formação de abscessos,deve-se drenar pela via vaginal ou pela abdominal (fleimão do ligamento largo), com mobilização da mecha no 2oou no 3o dia, e somente retirada completamente quando terminada a exsudação. AnexiteO tratamento é feito por antibióticos; em raros casos, por motivo da possibilidade de ruptura de piossalpinge,há necessidade de realizar a salpingectomia.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A). --- O esquema antibiótico usual é a clindamicina (900 mg IV cada 8 h) associada à gentamicina (1,5 mg/kg IVcada 8 h). A ampicilina (2 g IV cada 6 h) ou o metronidazol (500 mg IV cada 8 h) podem ser adicionados paraprover cobertura contra anaeróbios se tiver sido realizada cesárea (French & Smaill, 2004). A intervenção na cavidade da matriz infectada só estará indicada na suspeita de retenção de restos ovularescom sangramento anormal e persistente, e deverá ser feita pela curetagem com antibiótico e ocitócico. ParametriteO tratamento baseia-se no emprego de antibióticos e anti-inflamatórios. Quando há formação de abscessos,deve-se drenar pela via vaginal ou pela abdominal (fleimão do ligamento largo), com mobilização da mecha no 2oou no 3o dia, e somente retirada completamente quando terminada a exsudação. AnexiteO tratamento é feito por antibióticos; em raros casos, por motivo da possibilidade de ruptura de piossalpinge,há necessidade de realizar a salpingectomia.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A).	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A).	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A). --- O esquema antibiótico usual é a clindamicina (900 mg IV cada 8 h) associada à gentamicina (1,5 mg/kg IVcada 8 h). A ampicilina (2 g IV cada 6 h) ou o metronidazol (500 mg IV cada 8 h) podem ser adicionados paraprover cobertura contra anaeróbios se tiver sido realizada cesárea (French & Smaill, 2004). A intervenção na cavidade da matriz infectada só estará indicada na suspeita de retenção de restos ovularescom sangramento anormal e persistente, e deverá ser feita pela curetagem com antibiótico e ocitócico. ParametriteO tratamento baseia-se no emprego de antibióticos e anti-inflamatórios. Quando há formação de abscessos,deve-se drenar pela via vaginal ou pela abdominal (fleimão do ligamento largo), com mobilização da mecha no 2oou no 3o dia, e somente retirada completamente quando terminada a exsudação. AnexiteO tratamento é feito por antibióticos; em raros casos, por motivo da possibilidade de ruptura de piossalpinge,há necessidade de realizar a salpingectomia.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A).	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 1. tratamento do Sangramento Uterino anormal de caUSa eStrUtUral (P alm) As alterações neoplásicas e pré-neoplásicas do endométrio têm grande importân-cia como diagnóstico diferencial, porém têm conduta particularizada que não será abordada neste capítulo. 1.1 Pólipo Na presença de pólipo endometrial causando SUA, a polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (< 0,5 cm) podem ser removidos ambulatoriamente usando instrumentos mecânicos de 5-Fr (tesoura afiada e/ou pinças de agarrar), principalmente por razões de custo. Pólipos maiores (> 0,5 cm) podem ser remo-vidos em bloco (pela ressecção da base da lesão de implantação com eletrodo monopolar ou bipolar) ou alternativamente, seccionado em fragmentos(7). (d)1.2. mioma Cerca de 30% das pacientes com mioma uterino demandarão tratamento de-vido à presença de sintomas, incluindo SUA. Na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico, que tem como alternativas os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento não estrutural (que serão abordados mais abaixo neste capítulo). Não havendo resposta ao tratamen-to clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção(8). (b) Os miomas submucosos, mais frequentemente, são associados ao SUA. De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define--se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão16por laparoscopia ou, na impossibilidade dessa, devem ser realizadas por via laparotômica. Para os casos de miomectomia histeroscópica, alguns critérios podem aumentar a segurança e o sucesso da cirurgia, considerando tamanho do mioma, penetração na parede endometrial, largura da base e localização no útero(9) (d) (Tabela 1). tabela 1. escore Para nortear a conduta Para miomectomia Fonte: lasmar rb, barrozo pr, Dias r, oiveira Ma. Submucous fibroids: a new presurgical classification (STEP-w). J Minim Invasive Gynecol. 2005;12(4):308-11(9). (d)Penetração tamanHo baSe terço Parede lateral012escore0= 50%> 50%+= 2 cm> 2 a 5 cm> 5 cm+= 1/3> 1/3 a 2/3> 2/3+inferiormédiosuperior++ 1+ 1+ 1=eScore grUPo condUta SUgerida0 a 45 e 67 a 9iiiiiiMiomectomia histeroscópica com baixa complexidadeMiomectomia complexa, pensar em preparo com análogo do gnrH e/ou cirurgia em 2 temposindicar outra técnica não histeroscópica Avanços instrumentais e nas técnicas cirúrgicas difundiram a miomecto-mia histeroscópica como o tratamento de eleição para miomas com componente submucoso, especialmente quando há desejo de preservar a fertilidade(10). (d) Pequenos miomas (< 2 cm) podem, na dependência das condições clínicas da paciente, ser removidos em um ambiente ambulatorial (11-12). (c, d) Miomas maiores do que três centímetros apresentam risco aumentado de com-plicações operatórias e danos ao miométrio circundante. Nesses casos, uma alternativa é realizar a miomectomia em dois tempos cirúrgicos (miomas tipos 1-3 de acordo com a classificação da FIGO).(13). (d)17calização do mioma, da disponibilidade de materiais e também do treinamento do cirurgião. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previa-mente a cirurgia para redução do volume do mioma. Recomenda-se análogo de GnRH por três meses e cirurgia antes do retorno da menstruação.(14). (d) Entre-tanto, a paciente deve ser alertada para a necessidade intraoperatória de conver-são da cirurgia para histerectomia. Na impossibilidade de realização de miomectomia ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA, motiva-do por mioma ou pólipo endometrial. Pode ser realizada por via vaginal, laparos-cópica ou laparotômica. Em alguns casos de miomas uterinos com desejo de preservação da fertili-dade, e também em casos de adenomiose severa, uma nova técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas (EAU), com cateterização das artérias nutrizes dos miomas por cirurgião vascular habilitado e injetado Gelfo-am® ou esferas de polipropileno, cessando o fluxo sanguíneo dos miomas ou do órgão, eliminando assim os miomas ou reduzindo-se a adenomiose(15). (c) Embora a EAU seja altamente eficaz para redução do sangramento e do tamanho do mioma, o risco de reabordagem é alto: 15%-20% após embolização bem-sucedida e até 50% nos casos de isquemia incompleta(16,17) (c,d), além de preocupação com o impacto da EAU na reserva ovariana(18). (c) Deve-se enfatizar que o desejo de gestação futura ainda é uma contraindicação relativa, pois não há estudos suficientes na literatura para garantir bons resultados, porém um es-tudo randomizado apresentou resultados favoráveis à EAU em relação à miomec-tomia, em termos de taxa de gestação, de parto e aborto(19). (a)1.3. adenomiose Frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, a adenomiose ge-ralmente é tratada com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progesta-gênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há desejo de manter a capacidade reprodutiva(20). (c) Sendo assim, veja abaixo as terapias para sangramento de causa não estrutural e que poderiam se aplicar também para a adenomiose. 18Estão incluídas aqui todas as causas de sangramento uterino em que não é possí-vel identificar uma alteração estrutural ou anatômica. É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além de um grupo de outras causas não classificadas. Nestes casos, a terapêutica tem por princípio atuar na estabilidade endometrial ou no controle dos fatores que levam à descamação e à cicatrização do endométrio. Na falha desse tratamento, as opções cirúrgicas disponíveis também serão apresentadas. --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- 2. O tratamento sistêmico com metotrexato em dose única intra-muscular de 50 mg/m2está indicado nas pacientes com estabi-lidade hemodinâmica, ausência de dor abdominal ou suspeita de ruptura tubária, beta-hCG inicial <5000 mUI/ml, diâmetro da massa anexial< 3,5 cm, ausência de embrião com batimen -to cardíaco, ascensão dos títulos do beta-hCG no intervalo de 24/48h antes do tratamento, desejo de gravidez futura, pa -ciente que se compromete a realizar os retornos necessários para o tratamento clínico; e por opção da paciente (A). 3. Antes de iniciar o tratamento, dosar hemograma, enzimas hepáticas (TGO e TGP) e creatinina: o MTX somente deve ser iniciado quando estes exames forem normais (A).
19,726	minha filha está grávida de meses e sente dores nas articulações e refluxo gástrico fortíssimo e quase todos os chás e medicamentos são desaconselhado será que ela pode tomar hcl para o estômago e canela de velho para articulação	oi importante não fazer uso de nenhuma medicação sem orientação médica para essas queixas podemos dar algumas dicas como não ingerir líquidos durante as refeições nunca comer além da conta não deitar logo após as refeições elevar um pouco a cabeceira da camatudo isso ajuda no refluxo mas caso incomodar pode ser usada medicação específica sem riscos para o feto para essas dores articulares importante uma avaliação clínica para orientação adequada converse com o seu médico assistente	Figura 47.2 Hipertricose e acne em gestante anti-Ro/SSA positivo em uso de doses altas de betametasona emfunção de bloqueio atriventricular fetal. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Recomendações do ACOG (2015)O rastreamento universal da doença da tireoide não é indicado na gravidez porque a identificação e otratamento do hipotireoidismo subclínico não resulta em melhora da função neurocognitiva do recém-nascidoO teste de primeira linha para avaliar a função da tireoide é o TSH (Tabela 44.8)Níveis de TSH e de T4 L devem ser medidos para diagnosticar a doença da tireoide na gravidezGrávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com hormônio da tireoide para minimizar o risco de reaçõesadversasO nível de TSH deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipotireoidismo e a dose de levotiroxina deveser ajustada de acordoGrávidas com hipertireoidismo devem ser tratadas com tioamida para minimizar o risco de efeitos adversosO nível de T4 L deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipertireoidismo e a dose de tioamida ajustadade acordoTanto a PTU como o metimazol, ambos tioamidas, podem ser utilizados para tratar grávidas comhipertireoidismo (Tabela 44.9)A avaliação rotineira da função da tireoide não é recomendada em pacientes com hiperêmese gravídicaOs testes de função da tireoide devem ser realizados em mulheres com história ou sintomas de doença datireoideNódulos da tireoide devem se investigados para afastar malignidade. --- Muitos fatores são ativados durante o trabalho de parto que podem modi/f_i car o impulso nociceptivo nos diferentes estágios desse trabalho. Alguns desses fatores agem sinergicamente para promover a antinocicepção, que tem seu pico no parto.(3) Das várias substâncias envolvidas, deve-se destacar a ação da ocitocina. Este hormônio, com seu papel essencial na contração uterina, parece modular a analgesia por conectar-se com o sistema glutamatérgico do corno dorsal da medula espinhal; além de fortalecer o vínculo afetivo entre a mãe e a criança.(5)DiagnósticoO parto, em épocas remotas, era envolto numa aura de mistério, em que somente as velhas e experientes anciãs eram detentoras da sabedoria feminina do parto. Na época atual, com maior popu-larização do conhecimento e emancipação feminina, as mulheres, no seu maior empoderamento, buscam o conhecimento (compre-ensão) e seu preparo (manejo), desde que se autojulga que o seu corpo é capaz de enfrentar tal desa/f_i o (sentido). A compreensão, 6Técnicas não farmacológicas de hipoalgesia e analgesia para o parto Protocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018Ao entender a dor como um processo de consciência, e daí a possibilidade de aprender algo para ter um melhor preparo, é com-preensível que os métodos não farmacológicos de analgesia não re-tirem totalmente o nível de consciência: isto é, há uma atenuação e modulação, mas não uma total abolição da dor. CondutaAnalgesia epidural é, hoje, o método de escolha para o tratamento da dor no parto. Entretanto essa técnica pode falhar, estar inade-quada ou causar alívio nulo para a mãe, numa taxa não tão despre-zível, de 3,5% a 32%. O conhecimento de métodos não farmaco-lógicos de hipoalgesia pode corresponder ao principal recurso de suporte para essas mulheres.(7) Apesar da dor do parto ser muito intensa, os programas para o seu manejo, como no Método de Bonapace,(8) possibilitam registrar, a cada 15minutos, a redução da percepção da dor durante o nascimento. A escala visual analógica (EVA) foi usada tanto para a intensidade quanto para o descon-forto da dor, veri/f_i cando que há uma correlação positiva entre a progressão do trabalho de parto e a dor. O registro de EVA quanto à intensidade da dor, em torno de 4 na fase inicial, atingiu a nota superior a 8 no período expulsivo; e quanto ao desconforto, a nota foi ligeiramente inferior.(8) Entre os métodos não farmacológicos de analgesia, Arendt eTessmer-Tuck (9) enumeraram a hidrotera-pia, acupuntura/massagem, TENS, Yoga, hipnose, aromaterapia e pápulas de água estéril. O estudo de revisão sistemática de Jones et al.(10) classi/f_i cou os vários métodos de analgesia em trêscategorias: “o que funciona” (epidural e analgesia inalatória); “o que pode fun-7Nakamura UMProtocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018(hipnose, biofeedback, injeção de água estéril, aromaterapia, TENS e opioides por via parenteral). --- 3. Existe um perigo considerável quando fármacos não controlados (vendidos sem receita em farmácias), taiscomo aspirina e medicamentos para tosse, são consumidos em excesso ou de forma indiscriminada pormulheres grávidas. As crises de abstinência foram relatadas em crianças nascidas de mães que consomemgrandes quantidades de álcool. A síndrome alcoólica fetal está presente em alguns desses recém-nascidos(Cap. 20, Fig. 20-17). O médico provavelmente iria dizer à paciente para não tomar quaisquer medicamentosque não sejam prescritos. Os fármacos que são mais prejudiciais para o feto estão sob controlelegal e sãoadministrados com muito cuidado.	Figura 47.2 Hipertricose e acne em gestante anti-Ro/SSA positivo em uso de doses altas de betametasona emfunção de bloqueio atriventricular fetal. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Recomendações do ACOG (2015)O rastreamento universal da doença da tireoide não é indicado na gravidez porque a identificação e otratamento do hipotireoidismo subclínico não resulta em melhora da função neurocognitiva do recém-nascidoO teste de primeira linha para avaliar a função da tireoide é o TSH (Tabela 44.8)Níveis de TSH e de T4 L devem ser medidos para diagnosticar a doença da tireoide na gravidezGrávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com hormônio da tireoide para minimizar o risco de reaçõesadversasO nível de TSH deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipotireoidismo e a dose de levotiroxina deveser ajustada de acordoGrávidas com hipertireoidismo devem ser tratadas com tioamida para minimizar o risco de efeitos adversosO nível de T4 L deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipertireoidismo e a dose de tioamida ajustadade acordoTanto a PTU como o metimazol, ambos tioamidas, podem ser utilizados para tratar grávidas comhipertireoidismo (Tabela 44.9)A avaliação rotineira da função da tireoide não é recomendada em pacientes com hiperêmese gravídicaOs testes de função da tireoide devem ser realizados em mulheres com história ou sintomas de doença datireoideNódulos da tireoide devem se investigados para afastar malignidade. --- Muitos fatores são ativados durante o trabalho de parto que podem modi/f_i car o impulso nociceptivo nos diferentes estágios desse trabalho. Alguns desses fatores agem sinergicamente para promover a antinocicepção, que tem seu pico no parto.(3) Das várias substâncias envolvidas, deve-se destacar a ação da ocitocina. Este hormônio, com seu papel essencial na contração uterina, parece modular a analgesia por conectar-se com o sistema glutamatérgico do corno dorsal da medula espinhal; além de fortalecer o vínculo afetivo entre a mãe e a criança.(5)DiagnósticoO parto, em épocas remotas, era envolto numa aura de mistério, em que somente as velhas e experientes anciãs eram detentoras da sabedoria feminina do parto. Na época atual, com maior popu-larização do conhecimento e emancipação feminina, as mulheres, no seu maior empoderamento, buscam o conhecimento (compre-ensão) e seu preparo (manejo), desde que se autojulga que o seu corpo é capaz de enfrentar tal desa/f_i o (sentido). A compreensão, 6Técnicas não farmacológicas de hipoalgesia e analgesia para o parto Protocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018Ao entender a dor como um processo de consciência, e daí a possibilidade de aprender algo para ter um melhor preparo, é com-preensível que os métodos não farmacológicos de analgesia não re-tirem totalmente o nível de consciência: isto é, há uma atenuação e modulação, mas não uma total abolição da dor. CondutaAnalgesia epidural é, hoje, o método de escolha para o tratamento da dor no parto. Entretanto essa técnica pode falhar, estar inade-quada ou causar alívio nulo para a mãe, numa taxa não tão despre-zível, de 3,5% a 32%. O conhecimento de métodos não farmaco-lógicos de hipoalgesia pode corresponder ao principal recurso de suporte para essas mulheres.(7) Apesar da dor do parto ser muito intensa, os programas para o seu manejo, como no Método de Bonapace,(8) possibilitam registrar, a cada 15minutos, a redução da percepção da dor durante o nascimento. A escala visual analógica (EVA) foi usada tanto para a intensidade quanto para o descon-forto da dor, veri/f_i cando que há uma correlação positiva entre a progressão do trabalho de parto e a dor. O registro de EVA quanto à intensidade da dor, em torno de 4 na fase inicial, atingiu a nota superior a 8 no período expulsivo; e quanto ao desconforto, a nota foi ligeiramente inferior.(8) Entre os métodos não farmacológicos de analgesia, Arendt eTessmer-Tuck (9) enumeraram a hidrotera-pia, acupuntura/massagem, TENS, Yoga, hipnose, aromaterapia e pápulas de água estéril. O estudo de revisão sistemática de Jones et al.(10) classi/f_i cou os vários métodos de analgesia em trêscategorias: “o que funciona” (epidural e analgesia inalatória); “o que pode fun-7Nakamura UMProtocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018(hipnose, biofeedback, injeção de água estéril, aromaterapia, TENS e opioides por via parenteral). --- 3. Existe um perigo considerável quando fármacos não controlados (vendidos sem receita em farmácias), taiscomo aspirina e medicamentos para tosse, são consumidos em excesso ou de forma indiscriminada pormulheres grávidas. As crises de abstinência foram relatadas em crianças nascidas de mães que consomemgrandes quantidades de álcool. A síndrome alcoólica fetal está presente em alguns desses recém-nascidos(Cap. 20, Fig. 20-17). O médico provavelmente iria dizer à paciente para não tomar quaisquer medicamentosque não sejam prescritos. Os fármacos que são mais prejudiciais para o feto estão sob controlelegal e sãoadministrados com muito cuidado.	Figura 47.2 Hipertricose e acne em gestante anti-Ro/SSA positivo em uso de doses altas de betametasona emfunção de bloqueio atriventricular fetal. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Recomendações do ACOG (2015)O rastreamento universal da doença da tireoide não é indicado na gravidez porque a identificação e otratamento do hipotireoidismo subclínico não resulta em melhora da função neurocognitiva do recém-nascidoO teste de primeira linha para avaliar a função da tireoide é o TSH (Tabela 44.8)Níveis de TSH e de T4 L devem ser medidos para diagnosticar a doença da tireoide na gravidezGrávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com hormônio da tireoide para minimizar o risco de reaçõesadversasO nível de TSH deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipotireoidismo e a dose de levotiroxina deveser ajustada de acordoGrávidas com hipertireoidismo devem ser tratadas com tioamida para minimizar o risco de efeitos adversosO nível de T4 L deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipertireoidismo e a dose de tioamida ajustadade acordoTanto a PTU como o metimazol, ambos tioamidas, podem ser utilizados para tratar grávidas comhipertireoidismo (Tabela 44.9)A avaliação rotineira da função da tireoide não é recomendada em pacientes com hiperêmese gravídicaOs testes de função da tireoide devem ser realizados em mulheres com história ou sintomas de doença datireoideNódulos da tireoide devem se investigados para afastar malignidade. --- Muitos fatores são ativados durante o trabalho de parto que podem modi/f_i car o impulso nociceptivo nos diferentes estágios desse trabalho. Alguns desses fatores agem sinergicamente para promover a antinocicepção, que tem seu pico no parto.(3) Das várias substâncias envolvidas, deve-se destacar a ação da ocitocina. Este hormônio, com seu papel essencial na contração uterina, parece modular a analgesia por conectar-se com o sistema glutamatérgico do corno dorsal da medula espinhal; além de fortalecer o vínculo afetivo entre a mãe e a criança.(5)DiagnósticoO parto, em épocas remotas, era envolto numa aura de mistério, em que somente as velhas e experientes anciãs eram detentoras da sabedoria feminina do parto. Na época atual, com maior popu-larização do conhecimento e emancipação feminina, as mulheres, no seu maior empoderamento, buscam o conhecimento (compre-ensão) e seu preparo (manejo), desde que se autojulga que o seu corpo é capaz de enfrentar tal desa/f_i o (sentido). A compreensão, 6Técnicas não farmacológicas de hipoalgesia e analgesia para o parto Protocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018Ao entender a dor como um processo de consciência, e daí a possibilidade de aprender algo para ter um melhor preparo, é com-preensível que os métodos não farmacológicos de analgesia não re-tirem totalmente o nível de consciência: isto é, há uma atenuação e modulação, mas não uma total abolição da dor. CondutaAnalgesia epidural é, hoje, o método de escolha para o tratamento da dor no parto. Entretanto essa técnica pode falhar, estar inade-quada ou causar alívio nulo para a mãe, numa taxa não tão despre-zível, de 3,5% a 32%. O conhecimento de métodos não farmaco-lógicos de hipoalgesia pode corresponder ao principal recurso de suporte para essas mulheres.(7) Apesar da dor do parto ser muito intensa, os programas para o seu manejo, como no Método de Bonapace,(8) possibilitam registrar, a cada 15minutos, a redução da percepção da dor durante o nascimento. A escala visual analógica (EVA) foi usada tanto para a intensidade quanto para o descon-forto da dor, veri/f_i cando que há uma correlação positiva entre a progressão do trabalho de parto e a dor. O registro de EVA quanto à intensidade da dor, em torno de 4 na fase inicial, atingiu a nota superior a 8 no período expulsivo; e quanto ao desconforto, a nota foi ligeiramente inferior.(8) Entre os métodos não farmacológicos de analgesia, Arendt eTessmer-Tuck (9) enumeraram a hidrotera-pia, acupuntura/massagem, TENS, Yoga, hipnose, aromaterapia e pápulas de água estéril. O estudo de revisão sistemática de Jones et al.(10) classi/f_i cou os vários métodos de analgesia em trêscategorias: “o que funciona” (epidural e analgesia inalatória); “o que pode fun-7Nakamura UMProtocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018(hipnose, biofeedback, injeção de água estéril, aromaterapia, TENS e opioides por via parenteral). --- 3. Existe um perigo considerável quando fármacos não controlados (vendidos sem receita em farmácias), taiscomo aspirina e medicamentos para tosse, são consumidos em excesso ou de forma indiscriminada pormulheres grávidas. As crises de abstinência foram relatadas em crianças nascidas de mães que consomemgrandes quantidades de álcool. A síndrome alcoólica fetal está presente em alguns desses recém-nascidos(Cap. 20, Fig. 20-17). O médico provavelmente iria dizer à paciente para não tomar quaisquer medicamentosque não sejam prescritos. Os fármacos que são mais prejudiciais para o feto estão sob controlelegal e sãoadministrados com muito cuidado.	Figura 47.2 Hipertricose e acne em gestante anti-Ro/SSA positivo em uso de doses altas de betametasona emfunção de bloqueio atriventricular fetal. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Recomendações do ACOG (2015)O rastreamento universal da doença da tireoide não é indicado na gravidez porque a identificação e otratamento do hipotireoidismo subclínico não resulta em melhora da função neurocognitiva do recém-nascidoO teste de primeira linha para avaliar a função da tireoide é o TSH (Tabela 44.8)Níveis de TSH e de T4 L devem ser medidos para diagnosticar a doença da tireoide na gravidezGrávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com hormônio da tireoide para minimizar o risco de reaçõesadversasO nível de TSH deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipotireoidismo e a dose de levotiroxina deveser ajustada de acordoGrávidas com hipertireoidismo devem ser tratadas com tioamida para minimizar o risco de efeitos adversosO nível de T4 L deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipertireoidismo e a dose de tioamida ajustadade acordoTanto a PTU como o metimazol, ambos tioamidas, podem ser utilizados para tratar grávidas comhipertireoidismo (Tabela 44.9)A avaliação rotineira da função da tireoide não é recomendada em pacientes com hiperêmese gravídicaOs testes de função da tireoide devem ser realizados em mulheres com história ou sintomas de doença datireoideNódulos da tireoide devem se investigados para afastar malignidade. --- Muitos fatores são ativados durante o trabalho de parto que podem modi/f_i car o impulso nociceptivo nos diferentes estágios desse trabalho. Alguns desses fatores agem sinergicamente para promover a antinocicepção, que tem seu pico no parto.(3) Das várias substâncias envolvidas, deve-se destacar a ação da ocitocina. Este hormônio, com seu papel essencial na contração uterina, parece modular a analgesia por conectar-se com o sistema glutamatérgico do corno dorsal da medula espinhal; além de fortalecer o vínculo afetivo entre a mãe e a criança.(5)DiagnósticoO parto, em épocas remotas, era envolto numa aura de mistério, em que somente as velhas e experientes anciãs eram detentoras da sabedoria feminina do parto. Na época atual, com maior popu-larização do conhecimento e emancipação feminina, as mulheres, no seu maior empoderamento, buscam o conhecimento (compre-ensão) e seu preparo (manejo), desde que se autojulga que o seu corpo é capaz de enfrentar tal desa/f_i o (sentido). A compreensão, 6Técnicas não farmacológicas de hipoalgesia e analgesia para o parto Protocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018Ao entender a dor como um processo de consciência, e daí a possibilidade de aprender algo para ter um melhor preparo, é com-preensível que os métodos não farmacológicos de analgesia não re-tirem totalmente o nível de consciência: isto é, há uma atenuação e modulação, mas não uma total abolição da dor. CondutaAnalgesia epidural é, hoje, o método de escolha para o tratamento da dor no parto. Entretanto essa técnica pode falhar, estar inade-quada ou causar alívio nulo para a mãe, numa taxa não tão despre-zível, de 3,5% a 32%. O conhecimento de métodos não farmaco-lógicos de hipoalgesia pode corresponder ao principal recurso de suporte para essas mulheres.(7) Apesar da dor do parto ser muito intensa, os programas para o seu manejo, como no Método de Bonapace,(8) possibilitam registrar, a cada 15minutos, a redução da percepção da dor durante o nascimento. A escala visual analógica (EVA) foi usada tanto para a intensidade quanto para o descon-forto da dor, veri/f_i cando que há uma correlação positiva entre a progressão do trabalho de parto e a dor. O registro de EVA quanto à intensidade da dor, em torno de 4 na fase inicial, atingiu a nota superior a 8 no período expulsivo; e quanto ao desconforto, a nota foi ligeiramente inferior.(8) Entre os métodos não farmacológicos de analgesia, Arendt eTessmer-Tuck (9) enumeraram a hidrotera-pia, acupuntura/massagem, TENS, Yoga, hipnose, aromaterapia e pápulas de água estéril. O estudo de revisão sistemática de Jones et al.(10) classi/f_i cou os vários métodos de analgesia em trêscategorias: “o que funciona” (epidural e analgesia inalatória); “o que pode fun-7Nakamura UMProtocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018(hipnose, biofeedback, injeção de água estéril, aromaterapia, TENS e opioides por via parenteral). --- 3. Existe um perigo considerável quando fármacos não controlados (vendidos sem receita em farmácias), taiscomo aspirina e medicamentos para tosse, são consumidos em excesso ou de forma indiscriminada pormulheres grávidas. As crises de abstinência foram relatadas em crianças nascidas de mães que consomemgrandes quantidades de álcool. A síndrome alcoólica fetal está presente em alguns desses recém-nascidos(Cap. 20, Fig. 20-17). O médico provavelmente iria dizer à paciente para não tomar quaisquer medicamentosque não sejam prescritos. Os fármacos que são mais prejudiciais para o feto estão sob controlelegal e sãoadministrados com muito cuidado.	Figura 47.2 Hipertricose e acne em gestante anti-Ro/SSA positivo em uso de doses altas de betametasona emfunção de bloqueio atriventricular fetal. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Recomendações do ACOG (2015)O rastreamento universal da doença da tireoide não é indicado na gravidez porque a identificação e otratamento do hipotireoidismo subclínico não resulta em melhora da função neurocognitiva do recém-nascidoO teste de primeira linha para avaliar a função da tireoide é o TSH (Tabela 44.8)Níveis de TSH e de T4 L devem ser medidos para diagnosticar a doença da tireoide na gravidezGrávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com hormônio da tireoide para minimizar o risco de reaçõesadversasO nível de TSH deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipotireoidismo e a dose de levotiroxina deveser ajustada de acordoGrávidas com hipertireoidismo devem ser tratadas com tioamida para minimizar o risco de efeitos adversosO nível de T4 L deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipertireoidismo e a dose de tioamida ajustadade acordoTanto a PTU como o metimazol, ambos tioamidas, podem ser utilizados para tratar grávidas comhipertireoidismo (Tabela 44.9)A avaliação rotineira da função da tireoide não é recomendada em pacientes com hiperêmese gravídicaOs testes de função da tireoide devem ser realizados em mulheres com história ou sintomas de doença datireoideNódulos da tireoide devem se investigados para afastar malignidade. --- Muitos fatores são ativados durante o trabalho de parto que podem modi/f_i car o impulso nociceptivo nos diferentes estágios desse trabalho. Alguns desses fatores agem sinergicamente para promover a antinocicepção, que tem seu pico no parto.(3) Das várias substâncias envolvidas, deve-se destacar a ação da ocitocina. Este hormônio, com seu papel essencial na contração uterina, parece modular a analgesia por conectar-se com o sistema glutamatérgico do corno dorsal da medula espinhal; além de fortalecer o vínculo afetivo entre a mãe e a criança.(5)DiagnósticoO parto, em épocas remotas, era envolto numa aura de mistério, em que somente as velhas e experientes anciãs eram detentoras da sabedoria feminina do parto. Na época atual, com maior popu-larização do conhecimento e emancipação feminina, as mulheres, no seu maior empoderamento, buscam o conhecimento (compre-ensão) e seu preparo (manejo), desde que se autojulga que o seu corpo é capaz de enfrentar tal desa/f_i o (sentido). A compreensão, 6Técnicas não farmacológicas de hipoalgesia e analgesia para o parto Protocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018Ao entender a dor como um processo de consciência, e daí a possibilidade de aprender algo para ter um melhor preparo, é com-preensível que os métodos não farmacológicos de analgesia não re-tirem totalmente o nível de consciência: isto é, há uma atenuação e modulação, mas não uma total abolição da dor. CondutaAnalgesia epidural é, hoje, o método de escolha para o tratamento da dor no parto. Entretanto essa técnica pode falhar, estar inade-quada ou causar alívio nulo para a mãe, numa taxa não tão despre-zível, de 3,5% a 32%. O conhecimento de métodos não farmaco-lógicos de hipoalgesia pode corresponder ao principal recurso de suporte para essas mulheres.(7) Apesar da dor do parto ser muito intensa, os programas para o seu manejo, como no Método de Bonapace,(8) possibilitam registrar, a cada 15minutos, a redução da percepção da dor durante o nascimento. A escala visual analógica (EVA) foi usada tanto para a intensidade quanto para o descon-forto da dor, veri/f_i cando que há uma correlação positiva entre a progressão do trabalho de parto e a dor. O registro de EVA quanto à intensidade da dor, em torno de 4 na fase inicial, atingiu a nota superior a 8 no período expulsivo; e quanto ao desconforto, a nota foi ligeiramente inferior.(8) Entre os métodos não farmacológicos de analgesia, Arendt eTessmer-Tuck (9) enumeraram a hidrotera-pia, acupuntura/massagem, TENS, Yoga, hipnose, aromaterapia e pápulas de água estéril. O estudo de revisão sistemática de Jones et al.(10) classi/f_i cou os vários métodos de analgesia em trêscategorias: “o que funciona” (epidural e analgesia inalatória); “o que pode fun-7Nakamura UMProtocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018(hipnose, biofeedback, injeção de água estéril, aromaterapia, TENS e opioides por via parenteral). --- 3. Existe um perigo considerável quando fármacos não controlados (vendidos sem receita em farmácias), taiscomo aspirina e medicamentos para tosse, são consumidos em excesso ou de forma indiscriminada pormulheres grávidas. As crises de abstinência foram relatadas em crianças nascidas de mães que consomemgrandes quantidades de álcool. A síndrome alcoólica fetal está presente em alguns desses recém-nascidos(Cap. 20, Fig. 20-17). O médico provavelmente iria dizer à paciente para não tomar quaisquer medicamentosque não sejam prescritos. Os fármacos que são mais prejudiciais para o feto estão sob controlelegal e sãoadministrados com muito cuidado.	Figura 47.2 Hipertricose e acne em gestante anti-Ro/SSA positivo em uso de doses altas de betametasona emfunção de bloqueio atriventricular fetal. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Recomendações do ACOG (2015)O rastreamento universal da doença da tireoide não é indicado na gravidez porque a identificação e otratamento do hipotireoidismo subclínico não resulta em melhora da função neurocognitiva do recém-nascidoO teste de primeira linha para avaliar a função da tireoide é o TSH (Tabela 44.8)Níveis de TSH e de T4 L devem ser medidos para diagnosticar a doença da tireoide na gravidezGrávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com hormônio da tireoide para minimizar o risco de reaçõesadversasO nível de TSH deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipotireoidismo e a dose de levotiroxina deveser ajustada de acordoGrávidas com hipertireoidismo devem ser tratadas com tioamida para minimizar o risco de efeitos adversosO nível de T4 L deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipertireoidismo e a dose de tioamida ajustadade acordoTanto a PTU como o metimazol, ambos tioamidas, podem ser utilizados para tratar grávidas comhipertireoidismo (Tabela 44.9)A avaliação rotineira da função da tireoide não é recomendada em pacientes com hiperêmese gravídicaOs testes de função da tireoide devem ser realizados em mulheres com história ou sintomas de doença datireoideNódulos da tireoide devem se investigados para afastar malignidade. --- Muitos fatores são ativados durante o trabalho de parto que podem modi/f_i car o impulso nociceptivo nos diferentes estágios desse trabalho. Alguns desses fatores agem sinergicamente para promover a antinocicepção, que tem seu pico no parto.(3) Das várias substâncias envolvidas, deve-se destacar a ação da ocitocina. Este hormônio, com seu papel essencial na contração uterina, parece modular a analgesia por conectar-se com o sistema glutamatérgico do corno dorsal da medula espinhal; além de fortalecer o vínculo afetivo entre a mãe e a criança.(5)DiagnósticoO parto, em épocas remotas, era envolto numa aura de mistério, em que somente as velhas e experientes anciãs eram detentoras da sabedoria feminina do parto. Na época atual, com maior popu-larização do conhecimento e emancipação feminina, as mulheres, no seu maior empoderamento, buscam o conhecimento (compre-ensão) e seu preparo (manejo), desde que se autojulga que o seu corpo é capaz de enfrentar tal desa/f_i o (sentido). A compreensão, 6Técnicas não farmacológicas de hipoalgesia e analgesia para o parto Protocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018Ao entender a dor como um processo de consciência, e daí a possibilidade de aprender algo para ter um melhor preparo, é com-preensível que os métodos não farmacológicos de analgesia não re-tirem totalmente o nível de consciência: isto é, há uma atenuação e modulação, mas não uma total abolição da dor. CondutaAnalgesia epidural é, hoje, o método de escolha para o tratamento da dor no parto. Entretanto essa técnica pode falhar, estar inade-quada ou causar alívio nulo para a mãe, numa taxa não tão despre-zível, de 3,5% a 32%. O conhecimento de métodos não farmaco-lógicos de hipoalgesia pode corresponder ao principal recurso de suporte para essas mulheres.(7) Apesar da dor do parto ser muito intensa, os programas para o seu manejo, como no Método de Bonapace,(8) possibilitam registrar, a cada 15minutos, a redução da percepção da dor durante o nascimento. A escala visual analógica (EVA) foi usada tanto para a intensidade quanto para o descon-forto da dor, veri/f_i cando que há uma correlação positiva entre a progressão do trabalho de parto e a dor. O registro de EVA quanto à intensidade da dor, em torno de 4 na fase inicial, atingiu a nota superior a 8 no período expulsivo; e quanto ao desconforto, a nota foi ligeiramente inferior.(8) Entre os métodos não farmacológicos de analgesia, Arendt eTessmer-Tuck (9) enumeraram a hidrotera-pia, acupuntura/massagem, TENS, Yoga, hipnose, aromaterapia e pápulas de água estéril. O estudo de revisão sistemática de Jones et al.(10) classi/f_i cou os vários métodos de analgesia em trêscategorias: “o que funciona” (epidural e analgesia inalatória); “o que pode fun-7Nakamura UMProtocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018(hipnose, biofeedback, injeção de água estéril, aromaterapia, TENS e opioides por via parenteral). --- 3. Existe um perigo considerável quando fármacos não controlados (vendidos sem receita em farmácias), taiscomo aspirina e medicamentos para tosse, são consumidos em excesso ou de forma indiscriminada pormulheres grávidas. As crises de abstinência foram relatadas em crianças nascidas de mães que consomemgrandes quantidades de álcool. A síndrome alcoólica fetal está presente em alguns desses recém-nascidos(Cap. 20, Fig. 20-17). O médico provavelmente iria dizer à paciente para não tomar quaisquer medicamentosque não sejam prescritos. Os fármacos que são mais prejudiciais para o feto estão sob controlelegal e sãoadministrados com muito cuidado.	Figura 47.2 Hipertricose e acne em gestante anti-Ro/SSA positivo em uso de doses altas de betametasona emfunção de bloqueio atriventricular fetal. --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. --- Recomendações do ACOG (2015)O rastreamento universal da doença da tireoide não é indicado na gravidez porque a identificação e otratamento do hipotireoidismo subclínico não resulta em melhora da função neurocognitiva do recém-nascidoO teste de primeira linha para avaliar a função da tireoide é o TSH (Tabela 44.8)Níveis de TSH e de T4 L devem ser medidos para diagnosticar a doença da tireoide na gravidezGrávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com hormônio da tireoide para minimizar o risco de reaçõesadversasO nível de TSH deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipotireoidismo e a dose de levotiroxina deveser ajustada de acordoGrávidas com hipertireoidismo devem ser tratadas com tioamida para minimizar o risco de efeitos adversosO nível de T4 L deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipertireoidismo e a dose de tioamida ajustadade acordoTanto a PTU como o metimazol, ambos tioamidas, podem ser utilizados para tratar grávidas comhipertireoidismo (Tabela 44.9)A avaliação rotineira da função da tireoide não é recomendada em pacientes com hiperêmese gravídicaOs testes de função da tireoide devem ser realizados em mulheres com história ou sintomas de doença datireoideNódulos da tireoide devem se investigados para afastar malignidade. --- Muitos fatores são ativados durante o trabalho de parto que podem modi/f_i car o impulso nociceptivo nos diferentes estágios desse trabalho. Alguns desses fatores agem sinergicamente para promover a antinocicepção, que tem seu pico no parto.(3) Das várias substâncias envolvidas, deve-se destacar a ação da ocitocina. Este hormônio, com seu papel essencial na contração uterina, parece modular a analgesia por conectar-se com o sistema glutamatérgico do corno dorsal da medula espinhal; além de fortalecer o vínculo afetivo entre a mãe e a criança.(5)DiagnósticoO parto, em épocas remotas, era envolto numa aura de mistério, em que somente as velhas e experientes anciãs eram detentoras da sabedoria feminina do parto. Na época atual, com maior popu-larização do conhecimento e emancipação feminina, as mulheres, no seu maior empoderamento, buscam o conhecimento (compre-ensão) e seu preparo (manejo), desde que se autojulga que o seu corpo é capaz de enfrentar tal desa/f_i o (sentido). A compreensão, 6Técnicas não farmacológicas de hipoalgesia e analgesia para o parto Protocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018Ao entender a dor como um processo de consciência, e daí a possibilidade de aprender algo para ter um melhor preparo, é com-preensível que os métodos não farmacológicos de analgesia não re-tirem totalmente o nível de consciência: isto é, há uma atenuação e modulação, mas não uma total abolição da dor. CondutaAnalgesia epidural é, hoje, o método de escolha para o tratamento da dor no parto. Entretanto essa técnica pode falhar, estar inade-quada ou causar alívio nulo para a mãe, numa taxa não tão despre-zível, de 3,5% a 32%. O conhecimento de métodos não farmaco-lógicos de hipoalgesia pode corresponder ao principal recurso de suporte para essas mulheres.(7) Apesar da dor do parto ser muito intensa, os programas para o seu manejo, como no Método de Bonapace,(8) possibilitam registrar, a cada 15minutos, a redução da percepção da dor durante o nascimento. A escala visual analógica (EVA) foi usada tanto para a intensidade quanto para o descon-forto da dor, veri/f_i cando que há uma correlação positiva entre a progressão do trabalho de parto e a dor. O registro de EVA quanto à intensidade da dor, em torno de 4 na fase inicial, atingiu a nota superior a 8 no período expulsivo; e quanto ao desconforto, a nota foi ligeiramente inferior.(8) Entre os métodos não farmacológicos de analgesia, Arendt eTessmer-Tuck (9) enumeraram a hidrotera-pia, acupuntura/massagem, TENS, Yoga, hipnose, aromaterapia e pápulas de água estéril. O estudo de revisão sistemática de Jones et al.(10) classi/f_i cou os vários métodos de analgesia em trêscategorias: “o que funciona” (epidural e analgesia inalatória); “o que pode fun-7Nakamura UMProtocolos Febrasgo \| Nº99 \| 2018(hipnose, biofeedback, injeção de água estéril, aromaterapia, TENS e opioides por via parenteral). --- 3. Existe um perigo considerável quando fármacos não controlados (vendidos sem receita em farmácias), taiscomo aspirina e medicamentos para tosse, são consumidos em excesso ou de forma indiscriminada pormulheres grávidas. As crises de abstinência foram relatadas em crianças nascidas de mães que consomemgrandes quantidades de álcool. A síndrome alcoólica fetal está presente em alguns desses recém-nascidos(Cap. 20, Fig. 20-17). O médico provavelmente iria dizer à paciente para não tomar quaisquer medicamentosque não sejam prescritos. Os fármacos que são mais prejudiciais para o feto estão sob controlelegal e sãoadministrados com muito cuidado.	TratamentoComo já descrito, na gestante com LES pode ocorrer reativação da doença e, neste caso, a adequadaadministração dos antirreumáticos é fundamental (vide Antirreumáticos e seu uso na gestação e lactação, maisadiante, e na Tabela 47.2). O consenso atual sobre o uso da hidroxicloroquina durante a gestação é que seu usoé aceito e recomendado pelos membros do ACR e das Ligas Pan-Americana (PANLAR) e Europeia contra oReumatismo (EULAR). A hidroxicloroquina é importante para o controle de atividade do LES, além de previnir suareativação e ser segura para o feto. O uso deve ser continuado durante a gravidez ou iniciado naquelas que aindanão estiverem em uso. --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população. --- Anti-inflamatórios não esteroides e inibidores da ciclo-oxigenase 2Quando usados na gravidez, devem ser empregados na menor dose possível e suspensos em torno da 32asemana, devido aos riscos de sangramento fetal e materno, além de relatos de disgenesia renal, oligodrâmnio ede fechamento prematuro do ducto arterioso. Os anti-inflamatórios com meia-vida mais curta e metabólitosinativos podem ser usados com mais segurança (p. ex., ibuprofeno, diclofenaco) nos dois primeiros trimestres. Alguns deles foram considerados seguros pela American Academy of Pediatrics e podem ser usados durante oaleitamento, como o ibuprofeno, a indometacina e o naproxeno. Deve-se considerar, antes da administraçãodessas medicações, o uso de paracetamol para controle da dor. O inibidor da COX-2 celecoxibe pode influenciara formação renal e seu uso deve ser evitado na gravidez. --- Clindamicina (IV): 20 mg/kg/dia,diluída em SG a 5% (1,5 mℓ/kg depeso), infundida gota a gota em 1hora, durante 7 dias. Se apaciente estiver em condições dedeglutir, a dose diária pode seradministrada em comprimidos VOouArteméter: 3,2 mg/kg (dose de ataque) IM. Após 24 h aplicar 1,6 mg/kg/dia,durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de tratamento). Se a paciente estiverem condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada emcomprimidos VO associada a clindamicina: 20 mg/kg/dia, IV, diluída emSG a 5% (1,5 mℓ/kg de peso), infundida gota a gota em 1 h, durante 7 dias. Se a paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode seradministrada em comprimidos VORecomendações:Os antimaláricos devem ser administrados às refeições preferivelmente. A primaquina está contraindicada durante toda a gravidez. Os derivados de artemisinina, como artesunato e arteméter, estão contraindicados durante o 1o trimestre da gestação, assim como a mefloquina. --- Os agentes anti-TNF, como infliximabe, adalimumabe, etanercepte, certoluzumabe e golimumabe, receberamclassificação B da FDA. Uma pesquisa recente com membros do ACR demonstrou que a maioria concorda quenão se deve iniciar o tratamento durante a gestação, mas a maioria dos especialistas não interrompe a terapiacom agentes biológicos prescrita previamente à gestação.	TratamentoComo já descrito, na gestante com LES pode ocorrer reativação da doença e, neste caso, a adequadaadministração dos antirreumáticos é fundamental (vide Antirreumáticos e seu uso na gestação e lactação, maisadiante, e na Tabela 47.2). O consenso atual sobre o uso da hidroxicloroquina durante a gestação é que seu usoé aceito e recomendado pelos membros do ACR e das Ligas Pan-Americana (PANLAR) e Europeia contra oReumatismo (EULAR). A hidroxicloroquina é importante para o controle de atividade do LES, além de previnir suareativação e ser segura para o feto. O uso deve ser continuado durante a gravidez ou iniciado naquelas que aindanão estiverem em uso. --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população. --- Anti-inflamatórios não esteroides e inibidores da ciclo-oxigenase 2Quando usados na gravidez, devem ser empregados na menor dose possível e suspensos em torno da 32asemana, devido aos riscos de sangramento fetal e materno, além de relatos de disgenesia renal, oligodrâmnio ede fechamento prematuro do ducto arterioso. Os anti-inflamatórios com meia-vida mais curta e metabólitosinativos podem ser usados com mais segurança (p. ex., ibuprofeno, diclofenaco) nos dois primeiros trimestres. Alguns deles foram considerados seguros pela American Academy of Pediatrics e podem ser usados durante oaleitamento, como o ibuprofeno, a indometacina e o naproxeno. Deve-se considerar, antes da administraçãodessas medicações, o uso de paracetamol para controle da dor. O inibidor da COX-2 celecoxibe pode influenciara formação renal e seu uso deve ser evitado na gravidez. --- Clindamicina (IV): 20 mg/kg/dia,diluída em SG a 5% (1,5 mℓ/kg depeso), infundida gota a gota em 1hora, durante 7 dias. Se apaciente estiver em condições dedeglutir, a dose diária pode seradministrada em comprimidos VOouArteméter: 3,2 mg/kg (dose de ataque) IM. Após 24 h aplicar 1,6 mg/kg/dia,durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de tratamento). Se a paciente estiverem condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada emcomprimidos VO associada a clindamicina: 20 mg/kg/dia, IV, diluída emSG a 5% (1,5 mℓ/kg de peso), infundida gota a gota em 1 h, durante 7 dias. Se a paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode seradministrada em comprimidos VORecomendações:Os antimaláricos devem ser administrados às refeições preferivelmente. A primaquina está contraindicada durante toda a gravidez. Os derivados de artemisinina, como artesunato e arteméter, estão contraindicados durante o 1o trimestre da gestação, assim como a mefloquina. --- Os agentes anti-TNF, como infliximabe, adalimumabe, etanercepte, certoluzumabe e golimumabe, receberamclassificação B da FDA. Uma pesquisa recente com membros do ACR demonstrou que a maioria concorda quenão se deve iniciar o tratamento durante a gestação, mas a maioria dos especialistas não interrompe a terapiacom agentes biológicos prescrita previamente à gestação.	TratamentoComo já descrito, na gestante com LES pode ocorrer reativação da doença e, neste caso, a adequadaadministração dos antirreumáticos é fundamental (vide Antirreumáticos e seu uso na gestação e lactação, maisadiante, e na Tabela 47.2). O consenso atual sobre o uso da hidroxicloroquina durante a gestação é que seu usoé aceito e recomendado pelos membros do ACR e das Ligas Pan-Americana (PANLAR) e Europeia contra oReumatismo (EULAR). A hidroxicloroquina é importante para o controle de atividade do LES, além de previnir suareativação e ser segura para o feto. O uso deve ser continuado durante a gravidez ou iniciado naquelas que aindanão estiverem em uso. --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população. --- Anti-inflamatórios não esteroides e inibidores da ciclo-oxigenase 2Quando usados na gravidez, devem ser empregados na menor dose possível e suspensos em torno da 32asemana, devido aos riscos de sangramento fetal e materno, além de relatos de disgenesia renal, oligodrâmnio ede fechamento prematuro do ducto arterioso. Os anti-inflamatórios com meia-vida mais curta e metabólitosinativos podem ser usados com mais segurança (p. ex., ibuprofeno, diclofenaco) nos dois primeiros trimestres. Alguns deles foram considerados seguros pela American Academy of Pediatrics e podem ser usados durante oaleitamento, como o ibuprofeno, a indometacina e o naproxeno. Deve-se considerar, antes da administraçãodessas medicações, o uso de paracetamol para controle da dor. O inibidor da COX-2 celecoxibe pode influenciara formação renal e seu uso deve ser evitado na gravidez. --- Clindamicina (IV): 20 mg/kg/dia,diluída em SG a 5% (1,5 mℓ/kg depeso), infundida gota a gota em 1hora, durante 7 dias. Se apaciente estiver em condições dedeglutir, a dose diária pode seradministrada em comprimidos VOouArteméter: 3,2 mg/kg (dose de ataque) IM. Após 24 h aplicar 1,6 mg/kg/dia,durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de tratamento). Se a paciente estiverem condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada emcomprimidos VO associada a clindamicina: 20 mg/kg/dia, IV, diluída emSG a 5% (1,5 mℓ/kg de peso), infundida gota a gota em 1 h, durante 7 dias. Se a paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode seradministrada em comprimidos VORecomendações:Os antimaláricos devem ser administrados às refeições preferivelmente. A primaquina está contraindicada durante toda a gravidez. Os derivados de artemisinina, como artesunato e arteméter, estão contraindicados durante o 1o trimestre da gestação, assim como a mefloquina. --- Os agentes anti-TNF, como infliximabe, adalimumabe, etanercepte, certoluzumabe e golimumabe, receberamclassificação B da FDA. Uma pesquisa recente com membros do ACR demonstrou que a maioria concorda quenão se deve iniciar o tratamento durante a gestação, mas a maioria dos especialistas não interrompe a terapiacom agentes biológicos prescrita previamente à gestação.	TratamentoComo já descrito, na gestante com LES pode ocorrer reativação da doença e, neste caso, a adequadaadministração dos antirreumáticos é fundamental (vide Antirreumáticos e seu uso na gestação e lactação, maisadiante, e na Tabela 47.2). O consenso atual sobre o uso da hidroxicloroquina durante a gestação é que seu usoé aceito e recomendado pelos membros do ACR e das Ligas Pan-Americana (PANLAR) e Europeia contra oReumatismo (EULAR). A hidroxicloroquina é importante para o controle de atividade do LES, além de previnir suareativação e ser segura para o feto. O uso deve ser continuado durante a gravidez ou iniciado naquelas que aindanão estiverem em uso. --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população. --- Anti-inflamatórios não esteroides e inibidores da ciclo-oxigenase 2Quando usados na gravidez, devem ser empregados na menor dose possível e suspensos em torno da 32asemana, devido aos riscos de sangramento fetal e materno, além de relatos de disgenesia renal, oligodrâmnio ede fechamento prematuro do ducto arterioso. Os anti-inflamatórios com meia-vida mais curta e metabólitosinativos podem ser usados com mais segurança (p. ex., ibuprofeno, diclofenaco) nos dois primeiros trimestres. Alguns deles foram considerados seguros pela American Academy of Pediatrics e podem ser usados durante oaleitamento, como o ibuprofeno, a indometacina e o naproxeno. Deve-se considerar, antes da administraçãodessas medicações, o uso de paracetamol para controle da dor. O inibidor da COX-2 celecoxibe pode influenciara formação renal e seu uso deve ser evitado na gravidez. --- Clindamicina (IV): 20 mg/kg/dia,diluída em SG a 5% (1,5 mℓ/kg depeso), infundida gota a gota em 1hora, durante 7 dias. Se apaciente estiver em condições dedeglutir, a dose diária pode seradministrada em comprimidos VOouArteméter: 3,2 mg/kg (dose de ataque) IM. Após 24 h aplicar 1,6 mg/kg/dia,durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de tratamento). Se a paciente estiverem condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada emcomprimidos VO associada a clindamicina: 20 mg/kg/dia, IV, diluída emSG a 5% (1,5 mℓ/kg de peso), infundida gota a gota em 1 h, durante 7 dias. Se a paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode seradministrada em comprimidos VORecomendações:Os antimaláricos devem ser administrados às refeições preferivelmente. A primaquina está contraindicada durante toda a gravidez. Os derivados de artemisinina, como artesunato e arteméter, estão contraindicados durante o 1o trimestre da gestação, assim como a mefloquina. --- Os agentes anti-TNF, como infliximabe, adalimumabe, etanercepte, certoluzumabe e golimumabe, receberamclassificação B da FDA. Uma pesquisa recente com membros do ACR demonstrou que a maioria concorda quenão se deve iniciar o tratamento durante a gestação, mas a maioria dos especialistas não interrompe a terapiacom agentes biológicos prescrita previamente à gestação.	TratamentoComo já descrito, na gestante com LES pode ocorrer reativação da doença e, neste caso, a adequadaadministração dos antirreumáticos é fundamental (vide Antirreumáticos e seu uso na gestação e lactação, maisadiante, e na Tabela 47.2). O consenso atual sobre o uso da hidroxicloroquina durante a gestação é que seu usoé aceito e recomendado pelos membros do ACR e das Ligas Pan-Americana (PANLAR) e Europeia contra oReumatismo (EULAR). A hidroxicloroquina é importante para o controle de atividade do LES, além de previnir suareativação e ser segura para o feto. O uso deve ser continuado durante a gravidez ou iniciado naquelas que aindanão estiverem em uso. --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população. --- Anti-inflamatórios não esteroides e inibidores da ciclo-oxigenase 2Quando usados na gravidez, devem ser empregados na menor dose possível e suspensos em torno da 32asemana, devido aos riscos de sangramento fetal e materno, além de relatos de disgenesia renal, oligodrâmnio ede fechamento prematuro do ducto arterioso. Os anti-inflamatórios com meia-vida mais curta e metabólitosinativos podem ser usados com mais segurança (p. ex., ibuprofeno, diclofenaco) nos dois primeiros trimestres. Alguns deles foram considerados seguros pela American Academy of Pediatrics e podem ser usados durante oaleitamento, como o ibuprofeno, a indometacina e o naproxeno. Deve-se considerar, antes da administraçãodessas medicações, o uso de paracetamol para controle da dor. O inibidor da COX-2 celecoxibe pode influenciara formação renal e seu uso deve ser evitado na gravidez. --- Clindamicina (IV): 20 mg/kg/dia,diluída em SG a 5% (1,5 mℓ/kg depeso), infundida gota a gota em 1hora, durante 7 dias. Se apaciente estiver em condições dedeglutir, a dose diária pode seradministrada em comprimidos VOouArteméter: 3,2 mg/kg (dose de ataque) IM. Após 24 h aplicar 1,6 mg/kg/dia,durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de tratamento). Se a paciente estiverem condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada emcomprimidos VO associada a clindamicina: 20 mg/kg/dia, IV, diluída emSG a 5% (1,5 mℓ/kg de peso), infundida gota a gota em 1 h, durante 7 dias. Se a paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode seradministrada em comprimidos VORecomendações:Os antimaláricos devem ser administrados às refeições preferivelmente. A primaquina está contraindicada durante toda a gravidez. Os derivados de artemisinina, como artesunato e arteméter, estão contraindicados durante o 1o trimestre da gestação, assim como a mefloquina. --- Os agentes anti-TNF, como infliximabe, adalimumabe, etanercepte, certoluzumabe e golimumabe, receberamclassificação B da FDA. Uma pesquisa recente com membros do ACR demonstrou que a maioria concorda quenão se deve iniciar o tratamento durante a gestação, mas a maioria dos especialistas não interrompe a terapiacom agentes biológicos prescrita previamente à gestação.	TratamentoComo já descrito, na gestante com LES pode ocorrer reativação da doença e, neste caso, a adequadaadministração dos antirreumáticos é fundamental (vide Antirreumáticos e seu uso na gestação e lactação, maisadiante, e na Tabela 47.2). O consenso atual sobre o uso da hidroxicloroquina durante a gestação é que seu usoé aceito e recomendado pelos membros do ACR e das Ligas Pan-Americana (PANLAR) e Europeia contra oReumatismo (EULAR). A hidroxicloroquina é importante para o controle de atividade do LES, além de previnir suareativação e ser segura para o feto. O uso deve ser continuado durante a gravidez ou iniciado naquelas que aindanão estiverem em uso. --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população. --- Anti-inflamatórios não esteroides e inibidores da ciclo-oxigenase 2Quando usados na gravidez, devem ser empregados na menor dose possível e suspensos em torno da 32asemana, devido aos riscos de sangramento fetal e materno, além de relatos de disgenesia renal, oligodrâmnio ede fechamento prematuro do ducto arterioso. Os anti-inflamatórios com meia-vida mais curta e metabólitosinativos podem ser usados com mais segurança (p. ex., ibuprofeno, diclofenaco) nos dois primeiros trimestres. Alguns deles foram considerados seguros pela American Academy of Pediatrics e podem ser usados durante oaleitamento, como o ibuprofeno, a indometacina e o naproxeno. Deve-se considerar, antes da administraçãodessas medicações, o uso de paracetamol para controle da dor. O inibidor da COX-2 celecoxibe pode influenciara formação renal e seu uso deve ser evitado na gravidez. --- Clindamicina (IV): 20 mg/kg/dia,diluída em SG a 5% (1,5 mℓ/kg depeso), infundida gota a gota em 1hora, durante 7 dias. Se apaciente estiver em condições dedeglutir, a dose diária pode seradministrada em comprimidos VOouArteméter: 3,2 mg/kg (dose de ataque) IM. Após 24 h aplicar 1,6 mg/kg/dia,durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de tratamento). Se a paciente estiverem condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada emcomprimidos VO associada a clindamicina: 20 mg/kg/dia, IV, diluída emSG a 5% (1,5 mℓ/kg de peso), infundida gota a gota em 1 h, durante 7 dias. Se a paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode seradministrada em comprimidos VORecomendações:Os antimaláricos devem ser administrados às refeições preferivelmente. A primaquina está contraindicada durante toda a gravidez. Os derivados de artemisinina, como artesunato e arteméter, estão contraindicados durante o 1o trimestre da gestação, assim como a mefloquina. --- Os agentes anti-TNF, como infliximabe, adalimumabe, etanercepte, certoluzumabe e golimumabe, receberamclassificação B da FDA. Uma pesquisa recente com membros do ACR demonstrou que a maioria concorda quenão se deve iniciar o tratamento durante a gestação, mas a maioria dos especialistas não interrompe a terapiacom agentes biológicos prescrita previamente à gestação.	TratamentoComo já descrito, na gestante com LES pode ocorrer reativação da doença e, neste caso, a adequadaadministração dos antirreumáticos é fundamental (vide Antirreumáticos e seu uso na gestação e lactação, maisadiante, e na Tabela 47.2). O consenso atual sobre o uso da hidroxicloroquina durante a gestação é que seu usoé aceito e recomendado pelos membros do ACR e das Ligas Pan-Americana (PANLAR) e Europeia contra oReumatismo (EULAR). A hidroxicloroquina é importante para o controle de atividade do LES, além de previnir suareativação e ser segura para o feto. O uso deve ser continuado durante a gravidez ou iniciado naquelas que aindanão estiverem em uso. --- Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porémdeve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina,prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autoresrecomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuitode reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefíciopara essa população. --- Anti-inflamatórios não esteroides e inibidores da ciclo-oxigenase 2Quando usados na gravidez, devem ser empregados na menor dose possível e suspensos em torno da 32asemana, devido aos riscos de sangramento fetal e materno, além de relatos de disgenesia renal, oligodrâmnio ede fechamento prematuro do ducto arterioso. Os anti-inflamatórios com meia-vida mais curta e metabólitosinativos podem ser usados com mais segurança (p. ex., ibuprofeno, diclofenaco) nos dois primeiros trimestres. Alguns deles foram considerados seguros pela American Academy of Pediatrics e podem ser usados durante oaleitamento, como o ibuprofeno, a indometacina e o naproxeno. Deve-se considerar, antes da administraçãodessas medicações, o uso de paracetamol para controle da dor. O inibidor da COX-2 celecoxibe pode influenciara formação renal e seu uso deve ser evitado na gravidez. --- Clindamicina (IV): 20 mg/kg/dia,diluída em SG a 5% (1,5 mℓ/kg depeso), infundida gota a gota em 1hora, durante 7 dias. Se apaciente estiver em condições dedeglutir, a dose diária pode seradministrada em comprimidos VOouArteméter: 3,2 mg/kg (dose de ataque) IM. Após 24 h aplicar 1,6 mg/kg/dia,durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de tratamento). Se a paciente estiverem condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada emcomprimidos VO associada a clindamicina: 20 mg/kg/dia, IV, diluída emSG a 5% (1,5 mℓ/kg de peso), infundida gota a gota em 1 h, durante 7 dias. Se a paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode seradministrada em comprimidos VORecomendações:Os antimaláricos devem ser administrados às refeições preferivelmente. A primaquina está contraindicada durante toda a gravidez. Os derivados de artemisinina, como artesunato e arteméter, estão contraindicados durante o 1o trimestre da gestação, assim como a mefloquina. --- Os agentes anti-TNF, como infliximabe, adalimumabe, etanercepte, certoluzumabe e golimumabe, receberamclassificação B da FDA. Uma pesquisa recente com membros do ACR demonstrou que a maioria concorda quenão se deve iniciar o tratamento durante a gestação, mas a maioria dos especialistas não interrompe a terapiacom agentes biológicos prescrita previamente à gestação.
25,555	eu nunca tive herpes genital mas a uma semana eu relação sexual com o uso de preservativo e agora depois de dias descobri que estou com herpes genital é possível eu ter pego mesmo usando preservativo	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidas a maior parte das pessoas expostas ao vírus da herpes adquirem o vírus e nunca terão lesões aproximadamente da população homens e mulheres tem exames positivos para a herpes tipo e apenas tem lesões aproximadamente da população tem exames positivos para herpes tipo e apenas tiveram lesõesa herpes é a infecção sexualmente transmissível mais comuma herpes pode ser transmitida por fomites com vasos sanitários roupas íntimas materiais contaminadostodos os parceiros sexuais devem procurar atendimento médico solicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente como hiv hepatite b e c e sífilis após o contato com o vírus da herpes ele ficará nas raizes nervosas como uma infecção crônica e latente na forma da infecção latente a doença não é transmitida as lesões ativas são caracterizadas pela presença de vesículas úlceras e crostas neste estágio a doença é transmitida não tenha relações sexuais na presença de lesões ativasna presença de lesões ativas e nas reativações frequentes da herpes as medicações antivirais e o tratamento de supressão pode ser realizadouse preservativos o preservativo reduz a transmissão das infecções sexualmente transmissíveis mas o risco não será nulo a herpes pode acometer regiões não cobertas pelo preservativoconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%.	Existe algum risco de ter relação ao usar creme vaginal? “Estou usando um creme vaginal receitado pelo ginecologista. Posso ter relações com meu namorado durante o tratamento? Qual o risco de ter relação durante o uso do creme vaginal?” Normalmente, o creme vaginal deve ser usado em dias seguidos e sem atividade sexual durante o período do tratamento, principalmente quando se está tratando uma infecção. Alguns destes cremes são medicamentos indicados para tratar infecções e necessitam de um tempo para agir na mucosa da vagina. Assim, a atividade sexual pode atrapalhar a absorção da pomada e a sua ação. No caso de cremes vaginais usados para repor estrogênio na mucosa da vagina, é recomendado evitar ter relação imediatamente após a sua aplicação, porque seu parceiro pode acabar também absorvendo o medicamento durante o contato sexual. Os principais riscos relacionados com a relação sexual durante o tratamento com creme vaginal são: Não tratar completamente a infecção, necessitando recomeçar o tratamento e aumentando o risco de complicações como doença inflamatória pélvica; Transmissão de infecções sexualmente transmissíveis para o parceiro; Absorção do medicamento pelo parceiro durante o contato sexual; Risco de gravidez, porque alguns preservativos podem ser enfraquecidos por cremes que contém estrogênio. Assim, o ideal é consultar o ginecologista para saber se é possível ter relações durante o uso do creme vaginal com segurança e tirar todas as suas dúvidas sobre o tratamento indicado. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Adianta fazer teste gravidez 1 semana após relação? “Tive relações há uma semana sem preservativo. Já posso fazer o teste de gravidez para saber se estou grávida?” Não adianta fazer o teste de gravidez 1 semana após a relação sexual desprotegida. A maioria dos testes só consegue detectar o hormônio que indica a gravidez a partir do primeiro dia do atraso da menstruação. Por isso, é muito provável que o teste dê negativo, mesmo que a mulher possa estar grávida. No entanto, existe um tipo de teste que pode ser realizado até 4 dias antes do atraso da menstruação, ou seja, cerca de 10 dias após a relação. Existem vários tipos de testes de gravidez vendidos nas farmácias. Alguns até indicam o tempo de gestação. Cada um possui características e procedimentos de uso próprios. Assim, é importante ler as instruções de uso contidas na embalagem para que o resultado do teste seja confiável. Caso tenha alguma dúvida sobre o uso dos testes de gravidez, ou caso ache que possa estar grávida, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse especialista poderá orientar melhor sobre o uso dos testes e também confirmar, ou descartar, uma possível gravidez.	Existe algum risco de ter relação ao usar creme vaginal? “Estou usando um creme vaginal receitado pelo ginecologista. Posso ter relações com meu namorado durante o tratamento? Qual o risco de ter relação durante o uso do creme vaginal?” Normalmente, o creme vaginal deve ser usado em dias seguidos e sem atividade sexual durante o período do tratamento, principalmente quando se está tratando uma infecção. Alguns destes cremes são medicamentos indicados para tratar infecções e necessitam de um tempo para agir na mucosa da vagina. Assim, a atividade sexual pode atrapalhar a absorção da pomada e a sua ação. No caso de cremes vaginais usados para repor estrogênio na mucosa da vagina, é recomendado evitar ter relação imediatamente após a sua aplicação, porque seu parceiro pode acabar também absorvendo o medicamento durante o contato sexual. Os principais riscos relacionados com a relação sexual durante o tratamento com creme vaginal são: Não tratar completamente a infecção, necessitando recomeçar o tratamento e aumentando o risco de complicações como doença inflamatória pélvica; Transmissão de infecções sexualmente transmissíveis para o parceiro; Absorção do medicamento pelo parceiro durante o contato sexual; Risco de gravidez, porque alguns preservativos podem ser enfraquecidos por cremes que contém estrogênio. Assim, o ideal é consultar o ginecologista para saber se é possível ter relações durante o uso do creme vaginal com segurança e tirar todas as suas dúvidas sobre o tratamento indicado. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Adianta fazer teste gravidez 1 semana após relação? “Tive relações há uma semana sem preservativo. Já posso fazer o teste de gravidez para saber se estou grávida?” Não adianta fazer o teste de gravidez 1 semana após a relação sexual desprotegida. A maioria dos testes só consegue detectar o hormônio que indica a gravidez a partir do primeiro dia do atraso da menstruação. Por isso, é muito provável que o teste dê negativo, mesmo que a mulher possa estar grávida. No entanto, existe um tipo de teste que pode ser realizado até 4 dias antes do atraso da menstruação, ou seja, cerca de 10 dias após a relação. Existem vários tipos de testes de gravidez vendidos nas farmácias. Alguns até indicam o tempo de gestação. Cada um possui características e procedimentos de uso próprios. Assim, é importante ler as instruções de uso contidas na embalagem para que o resultado do teste seja confiável. Caso tenha alguma dúvida sobre o uso dos testes de gravidez, ou caso ache que possa estar grávida, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse especialista poderá orientar melhor sobre o uso dos testes e também confirmar, ou descartar, uma possível gravidez.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- IntroduçãoO herpes genital é uma das mais frequentes infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa infecção é causada pelo herpes simples vírus (HSV), que provoca lesões na pele e nas mucosas dos órgãos genitais masculinos e femininos, sendo também este o principal responsável por úlceras genitais de causa infecciosa nos países desenvolvidos.(1-4) O surto herpético caracteriza-se pela apresen -tação de vesículas na região dos genitais, períneo, nádegas, parte superior das coxas ou áreas perianais, que costumam ulcerar antes de desaparecer. Os sintomas da infecção primária podem incluir ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. Os surtos subse -1Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. 2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 3Weill Cornell Medical College, Nova York, Estados Unidos. *Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento Oficial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 102, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018ferenças comportamentais que podem afetar a maneira que a pes -soa portadora do vírus vai lidar com ele, uma vez que os pacientes com HSV-2 apresentam também um maior risco de adquirir vírus da imunodeficiência humana (HIV). (3-8) O HSV-2 é encontrado em 22% das mulheres grávidas. Um número crescente de infecções por herpes genital é devido à transmissão labial oral de HSV-1. As mu-lheres com infecção primária de HSV-1 ou HSV-2, no momento do parto, têm um risco de 57% de infecção neonatal. O tratamento dos surtos primários e posteriores com análogos de nucleosíde -os é bem tolerado e reduz a duração, a gravidade e a frequência das recorrências. O tratamento de pacientes HIV positivos com HSV reduz a transmissão de HSV para parceiros não infectados. (8) Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia antiviral com aciclovir a partir das 36 semanas de gestação até o parto em mulheres com história de herpes genital. A cesariana eletiva deve ser realizada em pacientes que apresentem lesões ativas no momento do parto, para reduzir o risco de herpes neonatal.(8)EtiologiaOs herpes-vírus pertencem à família Herpesviridae, são vírus DNA e têm diferentes propriedades biológicas, variando quanto à com -posição química; podem ser diferenciados por técnicas imunológi -cas. Acreditava-se existir uma distinção bem nítida nos locais de infecções, e que o HSV-1 causaria doença predominantemente na cavidade oral, enquanto HSV-2 era responsável pelas infecções do trato genital. Novos estudos, porém, apontam que ambos, HSV-1 e HSV-2, são patógenos do trato genital e que, de fato, o HSV-1 5Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IMProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018FisiopatologiaO HSV é transmitido através do contato direto da mucosa, o que resulta na replicação na derme e epiderme. A imunidade humoral parece não impedir a aquisição viral inicial ou a reativação espo -rádica com proliferação viral e infectividade. Porém a capacidade funcional das defesas imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar a duração, a gravidade e até mesmo a frequência de rea -tivação viral.(13)Fatores de risco para a transmissão vertical:(13)• Tipo de infecção (primária versus recorrente); • Tipo de HSV (HSV-1 vs HSV-2);• Presença de anticorpo materno; • Tipo de Parto (cesariana vs parto vaginal); • Duração da ruptura da membrana; • Integridade da barreira cutânea; • Presença de HSV no trato genital materno. DiagnósticoNa prática, o diagnóstico é eminentemente clínico.(1)Características clínicasO herpes genital manifesta-se por pequenas vesículas que se agru-pam nos genitais masculinos e femininos. Algumas vezes, as lesões estão presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, po -dem atingir a região anal e perianal, de onde se disseminam caso o sistema imunológico esteja debilitado. As lesões do herpes genital 6Herpes e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº102 \| 2018cluindo os infectados pelo HIV , as manifestações clínicas adquirem dimensões extraordinárias. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- PresidenteJosé Eleutério JuniorVice-PresidentePaulo César GiraldoSecretáriaAna Katherine da Silveira Gonçalves MembrosCláudia Márcia de Azevedo JacynthoGeraldo DuarteIara Moreno LinharesMaria Luiza Bezerra MenezesMario Cezar PiresMauro Romero Leal PassosNewton Sérgio de CarvalhoPlínio TrabassoRegis KreitchmannRosane Ribeiro Figueiredo AlvesRose Luce Gomes do AmaralVictor Hugo de MeloPaulo César Giraldo1Ana Katherine da Silveira Gonçalves2Iara Moreno Linhares3DescritoresHerpes genital; Gravidez; Neonatal; Antivirais; Prevenção e controleComo citar? Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IM. Herpes e gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 102/ Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas).	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- PresidenteJosé Eleutério JuniorVice-PresidentePaulo César GiraldoSecretáriaAna Katherine da Silveira Gonçalves MembrosCláudia Márcia de Azevedo JacynthoGeraldo DuarteIara Moreno LinharesMaria Luiza Bezerra MenezesMario Cezar PiresMauro Romero Leal PassosNewton Sérgio de CarvalhoPlínio TrabassoRegis KreitchmannRosane Ribeiro Figueiredo AlvesRose Luce Gomes do AmaralVictor Hugo de MeloPaulo César Giraldo1Ana Katherine da Silveira Gonçalves2Iara Moreno Linhares3DescritoresHerpes genital; Gravidez; Neonatal; Antivirais; Prevenção e controleComo citar? Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IM. Herpes e gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 102/ Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas).	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Depois de quanto tempo tomando anticoncepcional estou protegida? “Tomei anticoncepcional pela primeira vez no dia 13 de março. Quando estarei protegida contra uma possível gravidez?” No caso da pílula anticoncepcional, a proteção começa: No 1º dia da menstruação: se você começar a tomar a primeira cartela da pílula no 1º dia do ciclo (no dia em que a menstruação começa); No 8º dia após o início da menstruação: caso inicie a primeira cartela entre o 2º e o 7º dia a partir do início da menstruação. Neste caso, o recomendado é que use um método de barreira (como o preservativo) nos primeiros 7 dias. Isso é o que está indicado na bula dos medicamentos. Entretanto, alguns médicos podem recomendar que use preservativo em todas as relações durante o uso da primeira cartela do anticoncepcional, como uma medida extra para evitar a gravidez. Nas demais cartelas, você está protegida mesmo no período de pausa (desde que o anticoncepcional seja usado da forma correta). Deve-se tomar 1 comprimido por dia, na ordem indicada na embalagem e de preferência sempre à mesma hora para garantir o efeito da pílula. A possibilidade de ocorrência de gravidez aumenta: A cada comprimido esquecido; Com o uso incorreto; Se utilizar certos medicamentos ao mesmo tempo (alguns antibióticos, anticonvulsivantes e anti-retrovirais, por exemplo); Se você vomitar ou tiver diarreia após tomar o anticoncepcional. Nestas situações, é recomendado utilizar também um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo, para garantir a proteção contra uma gravidez. Sempre que tiver dúvidas sobre o funcionamento do anticoncepcional, consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer as dúvidas ou até avaliar a possibilidade de troca, para adaptar o método contraceptivo às suas necessidades. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Depois de quanto tempo tomando anticoncepcional estou protegida? “Tomei anticoncepcional pela primeira vez no dia 13 de março. Quando estarei protegida contra uma possível gravidez?” No caso da pílula anticoncepcional, a proteção começa: No 1º dia da menstruação: se você começar a tomar a primeira cartela da pílula no 1º dia do ciclo (no dia em que a menstruação começa); No 8º dia após o início da menstruação: caso inicie a primeira cartela entre o 2º e o 7º dia a partir do início da menstruação. Neste caso, o recomendado é que use um método de barreira (como o preservativo) nos primeiros 7 dias. Isso é o que está indicado na bula dos medicamentos. Entretanto, alguns médicos podem recomendar que use preservativo em todas as relações durante o uso da primeira cartela do anticoncepcional, como uma medida extra para evitar a gravidez. Nas demais cartelas, você está protegida mesmo no período de pausa (desde que o anticoncepcional seja usado da forma correta). Deve-se tomar 1 comprimido por dia, na ordem indicada na embalagem e de preferência sempre à mesma hora para garantir o efeito da pílula. A possibilidade de ocorrência de gravidez aumenta: A cada comprimido esquecido; Com o uso incorreto; Se utilizar certos medicamentos ao mesmo tempo (alguns antibióticos, anticonvulsivantes e anti-retrovirais, por exemplo); Se você vomitar ou tiver diarreia após tomar o anticoncepcional. Nestas situações, é recomendado utilizar também um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo, para garantir a proteção contra uma gravidez. Sempre que tiver dúvidas sobre o funcionamento do anticoncepcional, consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer as dúvidas ou até avaliar a possibilidade de troca, para adaptar o método contraceptivo às suas necessidades. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- PresidenteJosé Eleutério JuniorVice-PresidentePaulo César GiraldoSecretáriaAna Katherine da Silveira Gonçalves MembrosCláudia Márcia de Azevedo JacynthoGeraldo DuarteIara Moreno LinharesMaria Luiza Bezerra MenezesMario Cezar PiresMauro Romero Leal PassosNewton Sérgio de CarvalhoPlínio TrabassoRegis KreitchmannRosane Ribeiro Figueiredo AlvesRose Luce Gomes do AmaralVictor Hugo de MeloPaulo César Giraldo1Ana Katherine da Silveira Gonçalves2Iara Moreno Linhares3DescritoresHerpes genital; Gravidez; Neonatal; Antivirais; Prevenção e controleComo citar? Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IM. Herpes e gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 102/ Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas).	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- PresidenteJosé Eleutério JuniorVice-PresidentePaulo César GiraldoSecretáriaAna Katherine da Silveira Gonçalves MembrosCláudia Márcia de Azevedo JacynthoGeraldo DuarteIara Moreno LinharesMaria Luiza Bezerra MenezesMario Cezar PiresMauro Romero Leal PassosNewton Sérgio de CarvalhoPlínio TrabassoRegis KreitchmannRosane Ribeiro Figueiredo AlvesRose Luce Gomes do AmaralVictor Hugo de MeloPaulo César Giraldo1Ana Katherine da Silveira Gonçalves2Iara Moreno Linhares3DescritoresHerpes genital; Gravidez; Neonatal; Antivirais; Prevenção e controleComo citar? Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IM. Herpes e gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 102/ Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas).	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência. --- PresidenteJosé Eleutério JuniorVice-PresidentePaulo César GiraldoSecretáriaAna Katherine da Silveira Gonçalves MembrosCláudia Márcia de Azevedo JacynthoGeraldo DuarteIara Moreno LinharesMaria Luiza Bezerra MenezesMario Cezar PiresMauro Romero Leal PassosNewton Sérgio de CarvalhoPlínio TrabassoRegis KreitchmannRosane Ribeiro Figueiredo AlvesRose Luce Gomes do AmaralVictor Hugo de MeloPaulo César Giraldo1Ana Katherine da Silveira Gonçalves2Iara Moreno Linhares3DescritoresHerpes genital; Gravidez; Neonatal; Antivirais; Prevenção e controleComo citar? Amaral RL, Giraldo PC, Gonçalves AK, Linhares IM. Herpes e gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 102/ Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas).
13,103	estava ovulando e o fsh deu muiml tenho anos estou longe da menopausa	vc esta na pre menopausa período que antecede a menopausa pela sua idade e o fsh que começa a aumentar mas fique calma hj em dia tem muitos recursos	Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- Envelhecimento feminino e disfunção ovulatóriaEpidemiologia. Há uma evidente relação inversa entre idade da mulher e fertilidade ( Tabela 19-5) (American Society for Re-productive Medicine, 2006a). Foi realizado um estudo clássico entre os hutteristas, comunidade anabatista que evita contracep-ção. Após 34, 40 e 45 anos, a taxa de infertilidade foi de 11, 33 e 87%, respectivamente. A média de idade por ocasião da última gravidez foi 40,9 anos (Tietze, 1957). Outro estudo interessante avaliou as taxas cumulativas de gravidez em mulheres que utili-zavam inseminação de doadores. Nas mulheres com menos de 31 anos, 74% engravidaram no período de um ano. Essas ta-xas caíram para 62% em mulheres na faixa etária entre 31 e 35 anos, e para 54% naquelas com mais de 35 anos (T reloar, 1998). --- Ovulação e pico de hormônio luteinizanteA ovulação, processo pelo qual o complexo cúmulo oócito é li-berado do folículo, foi comparada a uma resposta inflamatória. Como tal, os produtos induzidos por essas cascatas sinalizado-ras incluem produtos genéticos que rompem o folículo e pas-sam a remodelar seus remanescentes para formar o corpo lúteo. No final da fase folicular, os níveis de estradiol aumentam dramaticamente. Por razões que não foram totalmente escla-recidas, com esse rápido aumento, o estradiol deixa de ser um agente inibidor e, ao contrário, passa a exercer feedback positi-vo, tanto no hipotálamo como na adeno-hipófise, para gerar o Hoffman_15.indd 430 03/10/13 17:02431pico de LH. São necessárias concentrações de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar um pico de gonadotrofi-nas (Young, 1976). --- FSH5 hormônio folículo-estimulante; LH5 hormônio luteinizante. --- DEFINIÇÕESO termo menopausa se refere a um ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação. A pós-menopausa descreve os anos que se seguem a esse ponto. A média de idade das mulhe-res vivenciando seu último período menstrual (FMP , de final mestrual period) é 51,5 anos, mas a cessação das menstruações causada por insuficiência ovariana pode ocorrer em qualquer idade. Insuficiência ovariana prematura refere-se à cessação da menstruação antes de 40 anos de idade e está associada a níveis elevados do hormônio folículo-estimulante (FSH) (Capítulo 16, p. 444).Os termos antigos perimenopausa ou climatério geralmente se referem ao período de tempo relativo ao final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e início dos 50 anos de idade. Caracteristicamente esse período se inicia com irregularidade no ciclo menstrual e se estende até um ano após a cessação permanente da menstruação. A terminologia mais correta para esse período é transição menopáusica. Nor-malmente, essa transição ocorre ao longo de um período que varia entre 4 e 7 anos, sendo que a média de idade para oinício do processo é 47 anos (Burger, 2008; McKinlay, 1992).	Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- Envelhecimento feminino e disfunção ovulatóriaEpidemiologia. Há uma evidente relação inversa entre idade da mulher e fertilidade ( Tabela 19-5) (American Society for Re-productive Medicine, 2006a). Foi realizado um estudo clássico entre os hutteristas, comunidade anabatista que evita contracep-ção. Após 34, 40 e 45 anos, a taxa de infertilidade foi de 11, 33 e 87%, respectivamente. A média de idade por ocasião da última gravidez foi 40,9 anos (Tietze, 1957). Outro estudo interessante avaliou as taxas cumulativas de gravidez em mulheres que utili-zavam inseminação de doadores. Nas mulheres com menos de 31 anos, 74% engravidaram no período de um ano. Essas ta-xas caíram para 62% em mulheres na faixa etária entre 31 e 35 anos, e para 54% naquelas com mais de 35 anos (T reloar, 1998). --- Ovulação e pico de hormônio luteinizanteA ovulação, processo pelo qual o complexo cúmulo oócito é li-berado do folículo, foi comparada a uma resposta inflamatória. Como tal, os produtos induzidos por essas cascatas sinalizado-ras incluem produtos genéticos que rompem o folículo e pas-sam a remodelar seus remanescentes para formar o corpo lúteo. No final da fase folicular, os níveis de estradiol aumentam dramaticamente. Por razões que não foram totalmente escla-recidas, com esse rápido aumento, o estradiol deixa de ser um agente inibidor e, ao contrário, passa a exercer feedback positi-vo, tanto no hipotálamo como na adeno-hipófise, para gerar o Hoffman_15.indd 430 03/10/13 17:02431pico de LH. São necessárias concentrações de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar um pico de gonadotrofi-nas (Young, 1976). --- FSH5 hormônio folículo-estimulante; LH5 hormônio luteinizante. --- DEFINIÇÕESO termo menopausa se refere a um ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação. A pós-menopausa descreve os anos que se seguem a esse ponto. A média de idade das mulhe-res vivenciando seu último período menstrual (FMP , de final mestrual period) é 51,5 anos, mas a cessação das menstruações causada por insuficiência ovariana pode ocorrer em qualquer idade. Insuficiência ovariana prematura refere-se à cessação da menstruação antes de 40 anos de idade e está associada a níveis elevados do hormônio folículo-estimulante (FSH) (Capítulo 16, p. 444).Os termos antigos perimenopausa ou climatério geralmente se referem ao período de tempo relativo ao final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e início dos 50 anos de idade. Caracteristicamente esse período se inicia com irregularidade no ciclo menstrual e se estende até um ano após a cessação permanente da menstruação. A terminologia mais correta para esse período é transição menopáusica. Nor-malmente, essa transição ocorre ao longo de um período que varia entre 4 e 7 anos, sendo que a média de idade para oinício do processo é 47 anos (Burger, 2008; McKinlay, 1992).	Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- Envelhecimento feminino e disfunção ovulatóriaEpidemiologia. Há uma evidente relação inversa entre idade da mulher e fertilidade ( Tabela 19-5) (American Society for Re-productive Medicine, 2006a). Foi realizado um estudo clássico entre os hutteristas, comunidade anabatista que evita contracep-ção. Após 34, 40 e 45 anos, a taxa de infertilidade foi de 11, 33 e 87%, respectivamente. A média de idade por ocasião da última gravidez foi 40,9 anos (Tietze, 1957). Outro estudo interessante avaliou as taxas cumulativas de gravidez em mulheres que utili-zavam inseminação de doadores. Nas mulheres com menos de 31 anos, 74% engravidaram no período de um ano. Essas ta-xas caíram para 62% em mulheres na faixa etária entre 31 e 35 anos, e para 54% naquelas com mais de 35 anos (T reloar, 1998). --- Ovulação e pico de hormônio luteinizanteA ovulação, processo pelo qual o complexo cúmulo oócito é li-berado do folículo, foi comparada a uma resposta inflamatória. Como tal, os produtos induzidos por essas cascatas sinalizado-ras incluem produtos genéticos que rompem o folículo e pas-sam a remodelar seus remanescentes para formar o corpo lúteo. No final da fase folicular, os níveis de estradiol aumentam dramaticamente. Por razões que não foram totalmente escla-recidas, com esse rápido aumento, o estradiol deixa de ser um agente inibidor e, ao contrário, passa a exercer feedback positi-vo, tanto no hipotálamo como na adeno-hipófise, para gerar o Hoffman_15.indd 430 03/10/13 17:02431pico de LH. São necessárias concentrações de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar um pico de gonadotrofi-nas (Young, 1976). --- 8 exames que confirmam a menopausa Para confirmar a menopausa, o ginecologista indica a realização de alguns exames de sangue, como a dosagem de FSH, LH, prolactina. No caso de ser confirmada a menopausa, o médico pode recomendar que seja feita uma densitometria óssea para avaliar a saúde dos ossos da mulher e o risco de osteoporose. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A confirmação da menopausa é feita não só a partir do resultado dos exames, mas também por meio da avaliação dos sinais e sintomas apresentados, como ondas de calor, variação de humor e ausência de menstruação. Confira mais sinais e sintomas indicativos de menopausa. A menopausa é uma situação natural que acontece devido à diminuição da produção dos hormônios femininos, o que costuma acontecer entre os 45 e 51 anos, e que é caracterizada principalmente pela ausência de menstruação. Principais exames para menopausa Para confirmar se a falta de menstruação é, de fato, indicativo da menopausa, o ginecologista pode recomendar a realização de exames de sangue, sendo os principais: 1. FSH O FSH, ou hormônio folículo-estimulante, é um hormônio que tem como função na mulher promover a maturação dos óvulos durante a idade fértil e, por isso, é considerado um hormônio relacionado à fertilidade. Os valores de FSH variam de acordo com o período do ciclo menstrual e idade da mulher. Esse é um dos principais exames solicitados pelo ginecologista para determinar a menopausa, feito em dois momentos diferentes, com um intervalo de 6 semanas entre os exames, podendo ser verificado valores elevados do hormônio, indicando que há diminuição da função ovariana. Veja mais sobre o exame FSH. O exame de FSH normalmente é indicado para mulheres entre 40 e 45 anos com sintomas de menopausa ou mulheres com menos de 40 anos quando existe suspeita de menopausa, e não deve ser feito para diagnosticar a menopausa em mulheres que utilizam anticoncepcionais contendo estrogênio ou progesterona, ou apenas progesterona em altas doses. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. 2. LH Assim como o FSH, o LH, também chamado de hormônio luteinizante, é um hormônio responsável nas mulheres pela ovulação e produção de progesterona, também relacionado com a capacidade reprodutiva. As concentrações de LH variam de acordo com a fase do ciclo menstrual, sendo verificado valores mais altos durante o período ovulatório. Normalmente, valores muito elevados de LH são indicativos de menopausa, principalmente se também for verificado aumento do FSH. 3. Estradiol O exame de estradiol pode ser indicado pelo ginecologista para avaliar o funcionamento dos ovários, o que ajuda a investigar a causa da ausência de menstruação. No entanto, esse exame sozinho não confirma a menopausa, sendo necessários outros exames, principalmente o de FSH, uma vez que os níveis de estradiol no corpo podem variar de acordo com a fase do ciclo menstrual e idade da mulher. Confira os valores de estradiol de acordo com a fase do ciclo menstrual. 4. Hormônio antimülleriano O hormônio antimülleriano é um hormônio produzido pelos ovários durante a fase reprodutiva da mulher, sendo normalmente indicado para avaliar a reserva ovariana no diagnóstico de infertilidade, falência ovariana prematura, hipogonadismo hipogonadotrófico ou até síndrome dos ovários policísticos. No entanto, alguns estudos têm demonstrado que o exame do hormônio antimülleriano pode ajudar a prever quando a menopausa poderá iniciar, uma vez que durante a perimenopausa, que pode surgir até 10 anos antes da última menstruação, não tendo uma idade certa para ocorrer, porém é mais comum ocorrer por volta dos 40 anos, o número de folículos ovarianos diminui. Porém esse exame não é feito rotineiramente para confirmar a menopausa, pois ainda são necessários mais estudos para determinar os valores de referência para os níveis desse hormônio. 5. Cortisol O cortisol é um hormônio naturalmente produzido pelo corpo com o objetivo de ajudar o organismo no controle do estresse e na diminuição da inflamação. No entanto, quando esse hormônio está em concentrações mais altas no sangue, pode trazer alguns prejuízos para a saúde, incluindo alterações no ciclo menstrual devido à desregulação dos hormônios femininos, fazendo com que a mulher passe períodos sem menstruar. Por isso, com o objetivo de investigar as alterações no ciclo menstrual apresentadas pela mulher, o médico pode solicitar a dosagem do cortisol para verificar se é sinal de menopausa ou é de fato consequência de alterações hormonais provocadas pelos níveis elevados de cortisol. Saiba mais sobre o cortisol alto. 6. Prolactina A prolactina é um hormônio responsável por estimular as glândulas mamárias a produzirem leite durante a gestação e amamentação, além de também ser importante para regular outros hormônios femininos, interferindo na ovulação e na menstruação. O aumento dos níveis de prolactina no sangue fora da gravidez pode levar ao aparecimento de alguns sinais e sintomas, como dificuldade para engravidar, menstruação irregular ou ausência de menstruação e sintomas de menopausa, sendo, portanto, indicado pelo ginecologista para confirmar a menopausa. Confira tudo sobre o exame da prolactina. 7. hCG O hCG é um hormônio produzido durante a gravidez e que tem como função mantê-la, evitando a descamação do endométrio, que é o que acontece na menstruação. Na investigação da menopausa, o médico pode indicar a realização da dosagem de hCG no sangue ou na urina para verificar se a ausência da menstruação é devido à gravidez ou a alterações hormonais que sejam indicativas de menopausa. 8. Hormônios da tireoide Os exames de hormônios da tireoide, especialmente o TSH, podem ser solicitados pelo ginecologista como forma de investigação da causa da ausência de menstruação, menstruação irregular, ganho de peso ou diminuição da libido, que são sintomas comuns do hipotireoidismo e da menopausa. Assim, o médico pode verificar se os sintomas são devido a alterações na glândula tireoide ou são indicativos de menopausa. Exame de farmácia da menopausa É possível fazer um exame rápido de farmácia para detectar a menopausa e que tem como objetivo detectar a quantidade do hormônio FSH na urina, devendo o teste ser realizado da seguinte forma: Colocar a urina em um frasco limpo e seco; Inserir a tira do exame dentro do frasco durante cerca de 3 segundos; Esperar 5 minutos e avaliar o resultado. A urina pode ser coletada em qualquer hora do dia e o resultado positivo é dado quando surgem 2 linhas no teste, sendo uma de cor mais escura que a linha de controle. Em caso de resultado positivo, a mulher pode estar na menopausa ou na pré-menopausa, devendo consultar um ginecologista para que seja feita a confirmação e seja iniciado o tratamento caso haja necessidade. Na maioria das vezes, este é feito com reposição hormonal. Entenda como é o tratamento da menopausa. --- FSH5 hormônio folículo-estimulante; LH5 hormônio luteinizante.	Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- Envelhecimento feminino e disfunção ovulatóriaEpidemiologia. Há uma evidente relação inversa entre idade da mulher e fertilidade ( Tabela 19-5) (American Society for Re-productive Medicine, 2006a). Foi realizado um estudo clássico entre os hutteristas, comunidade anabatista que evita contracep-ção. Após 34, 40 e 45 anos, a taxa de infertilidade foi de 11, 33 e 87%, respectivamente. A média de idade por ocasião da última gravidez foi 40,9 anos (Tietze, 1957). Outro estudo interessante avaliou as taxas cumulativas de gravidez em mulheres que utili-zavam inseminação de doadores. Nas mulheres com menos de 31 anos, 74% engravidaram no período de um ano. Essas ta-xas caíram para 62% em mulheres na faixa etária entre 31 e 35 anos, e para 54% naquelas com mais de 35 anos (T reloar, 1998). --- Ovulação e pico de hormônio luteinizanteA ovulação, processo pelo qual o complexo cúmulo oócito é li-berado do folículo, foi comparada a uma resposta inflamatória. Como tal, os produtos induzidos por essas cascatas sinalizado-ras incluem produtos genéticos que rompem o folículo e pas-sam a remodelar seus remanescentes para formar o corpo lúteo. No final da fase folicular, os níveis de estradiol aumentam dramaticamente. Por razões que não foram totalmente escla-recidas, com esse rápido aumento, o estradiol deixa de ser um agente inibidor e, ao contrário, passa a exercer feedback positi-vo, tanto no hipotálamo como na adeno-hipófise, para gerar o Hoffman_15.indd 430 03/10/13 17:02431pico de LH. São necessárias concentrações de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar um pico de gonadotrofi-nas (Young, 1976). --- 8 exames que confirmam a menopausa Para confirmar a menopausa, o ginecologista indica a realização de alguns exames de sangue, como a dosagem de FSH, LH, prolactina. No caso de ser confirmada a menopausa, o médico pode recomendar que seja feita uma densitometria óssea para avaliar a saúde dos ossos da mulher e o risco de osteoporose. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A confirmação da menopausa é feita não só a partir do resultado dos exames, mas também por meio da avaliação dos sinais e sintomas apresentados, como ondas de calor, variação de humor e ausência de menstruação. Confira mais sinais e sintomas indicativos de menopausa. A menopausa é uma situação natural que acontece devido à diminuição da produção dos hormônios femininos, o que costuma acontecer entre os 45 e 51 anos, e que é caracterizada principalmente pela ausência de menstruação. Principais exames para menopausa Para confirmar se a falta de menstruação é, de fato, indicativo da menopausa, o ginecologista pode recomendar a realização de exames de sangue, sendo os principais: 1. FSH O FSH, ou hormônio folículo-estimulante, é um hormônio que tem como função na mulher promover a maturação dos óvulos durante a idade fértil e, por isso, é considerado um hormônio relacionado à fertilidade. Os valores de FSH variam de acordo com o período do ciclo menstrual e idade da mulher. Esse é um dos principais exames solicitados pelo ginecologista para determinar a menopausa, feito em dois momentos diferentes, com um intervalo de 6 semanas entre os exames, podendo ser verificado valores elevados do hormônio, indicando que há diminuição da função ovariana. Veja mais sobre o exame FSH. O exame de FSH normalmente é indicado para mulheres entre 40 e 45 anos com sintomas de menopausa ou mulheres com menos de 40 anos quando existe suspeita de menopausa, e não deve ser feito para diagnosticar a menopausa em mulheres que utilizam anticoncepcionais contendo estrogênio ou progesterona, ou apenas progesterona em altas doses. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. 2. LH Assim como o FSH, o LH, também chamado de hormônio luteinizante, é um hormônio responsável nas mulheres pela ovulação e produção de progesterona, também relacionado com a capacidade reprodutiva. As concentrações de LH variam de acordo com a fase do ciclo menstrual, sendo verificado valores mais altos durante o período ovulatório. Normalmente, valores muito elevados de LH são indicativos de menopausa, principalmente se também for verificado aumento do FSH. 3. Estradiol O exame de estradiol pode ser indicado pelo ginecologista para avaliar o funcionamento dos ovários, o que ajuda a investigar a causa da ausência de menstruação. No entanto, esse exame sozinho não confirma a menopausa, sendo necessários outros exames, principalmente o de FSH, uma vez que os níveis de estradiol no corpo podem variar de acordo com a fase do ciclo menstrual e idade da mulher. Confira os valores de estradiol de acordo com a fase do ciclo menstrual. 4. Hormônio antimülleriano O hormônio antimülleriano é um hormônio produzido pelos ovários durante a fase reprodutiva da mulher, sendo normalmente indicado para avaliar a reserva ovariana no diagnóstico de infertilidade, falência ovariana prematura, hipogonadismo hipogonadotrófico ou até síndrome dos ovários policísticos. No entanto, alguns estudos têm demonstrado que o exame do hormônio antimülleriano pode ajudar a prever quando a menopausa poderá iniciar, uma vez que durante a perimenopausa, que pode surgir até 10 anos antes da última menstruação, não tendo uma idade certa para ocorrer, porém é mais comum ocorrer por volta dos 40 anos, o número de folículos ovarianos diminui. Porém esse exame não é feito rotineiramente para confirmar a menopausa, pois ainda são necessários mais estudos para determinar os valores de referência para os níveis desse hormônio. 5. Cortisol O cortisol é um hormônio naturalmente produzido pelo corpo com o objetivo de ajudar o organismo no controle do estresse e na diminuição da inflamação. No entanto, quando esse hormônio está em concentrações mais altas no sangue, pode trazer alguns prejuízos para a saúde, incluindo alterações no ciclo menstrual devido à desregulação dos hormônios femininos, fazendo com que a mulher passe períodos sem menstruar. Por isso, com o objetivo de investigar as alterações no ciclo menstrual apresentadas pela mulher, o médico pode solicitar a dosagem do cortisol para verificar se é sinal de menopausa ou é de fato consequência de alterações hormonais provocadas pelos níveis elevados de cortisol. Saiba mais sobre o cortisol alto. 6. Prolactina A prolactina é um hormônio responsável por estimular as glândulas mamárias a produzirem leite durante a gestação e amamentação, além de também ser importante para regular outros hormônios femininos, interferindo na ovulação e na menstruação. O aumento dos níveis de prolactina no sangue fora da gravidez pode levar ao aparecimento de alguns sinais e sintomas, como dificuldade para engravidar, menstruação irregular ou ausência de menstruação e sintomas de menopausa, sendo, portanto, indicado pelo ginecologista para confirmar a menopausa. Confira tudo sobre o exame da prolactina. 7. hCG O hCG é um hormônio produzido durante a gravidez e que tem como função mantê-la, evitando a descamação do endométrio, que é o que acontece na menstruação. Na investigação da menopausa, o médico pode indicar a realização da dosagem de hCG no sangue ou na urina para verificar se a ausência da menstruação é devido à gravidez ou a alterações hormonais que sejam indicativas de menopausa. 8. Hormônios da tireoide Os exames de hormônios da tireoide, especialmente o TSH, podem ser solicitados pelo ginecologista como forma de investigação da causa da ausência de menstruação, menstruação irregular, ganho de peso ou diminuição da libido, que são sintomas comuns do hipotireoidismo e da menopausa. Assim, o médico pode verificar se os sintomas são devido a alterações na glândula tireoide ou são indicativos de menopausa. Exame de farmácia da menopausa É possível fazer um exame rápido de farmácia para detectar a menopausa e que tem como objetivo detectar a quantidade do hormônio FSH na urina, devendo o teste ser realizado da seguinte forma: Colocar a urina em um frasco limpo e seco; Inserir a tira do exame dentro do frasco durante cerca de 3 segundos; Esperar 5 minutos e avaliar o resultado. A urina pode ser coletada em qualquer hora do dia e o resultado positivo é dado quando surgem 2 linhas no teste, sendo uma de cor mais escura que a linha de controle. Em caso de resultado positivo, a mulher pode estar na menopausa ou na pré-menopausa, devendo consultar um ginecologista para que seja feita a confirmação e seja iniciado o tratamento caso haja necessidade. Na maioria das vezes, este é feito com reposição hormonal. Entenda como é o tratamento da menopausa. --- FSH5 hormônio folículo-estimulante; LH5 hormônio luteinizante.	Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- Envelhecimento feminino e disfunção ovulatóriaEpidemiologia. Há uma evidente relação inversa entre idade da mulher e fertilidade ( Tabela 19-5) (American Society for Re-productive Medicine, 2006a). Foi realizado um estudo clássico entre os hutteristas, comunidade anabatista que evita contracep-ção. Após 34, 40 e 45 anos, a taxa de infertilidade foi de 11, 33 e 87%, respectivamente. A média de idade por ocasião da última gravidez foi 40,9 anos (Tietze, 1957). Outro estudo interessante avaliou as taxas cumulativas de gravidez em mulheres que utili-zavam inseminação de doadores. Nas mulheres com menos de 31 anos, 74% engravidaram no período de um ano. Essas ta-xas caíram para 62% em mulheres na faixa etária entre 31 e 35 anos, e para 54% naquelas com mais de 35 anos (T reloar, 1998). --- Ovulação e pico de hormônio luteinizanteA ovulação, processo pelo qual o complexo cúmulo oócito é li-berado do folículo, foi comparada a uma resposta inflamatória. Como tal, os produtos induzidos por essas cascatas sinalizado-ras incluem produtos genéticos que rompem o folículo e pas-sam a remodelar seus remanescentes para formar o corpo lúteo. No final da fase folicular, os níveis de estradiol aumentam dramaticamente. Por razões que não foram totalmente escla-recidas, com esse rápido aumento, o estradiol deixa de ser um agente inibidor e, ao contrário, passa a exercer feedback positi-vo, tanto no hipotálamo como na adeno-hipófise, para gerar o Hoffman_15.indd 430 03/10/13 17:02431pico de LH. São necessárias concentrações de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar um pico de gonadotrofi-nas (Young, 1976). --- FSH5 hormônio folículo-estimulante; LH5 hormônio luteinizante. --- DEFINIÇÕESO termo menopausa se refere a um ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação. A pós-menopausa descreve os anos que se seguem a esse ponto. A média de idade das mulhe-res vivenciando seu último período menstrual (FMP , de final mestrual period) é 51,5 anos, mas a cessação das menstruações causada por insuficiência ovariana pode ocorrer em qualquer idade. Insuficiência ovariana prematura refere-se à cessação da menstruação antes de 40 anos de idade e está associada a níveis elevados do hormônio folículo-estimulante (FSH) (Capítulo 16, p. 444).Os termos antigos perimenopausa ou climatério geralmente se referem ao período de tempo relativo ao final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e início dos 50 anos de idade. Caracteristicamente esse período se inicia com irregularidade no ciclo menstrual e se estende até um ano após a cessação permanente da menstruação. A terminologia mais correta para esse período é transição menopáusica. Nor-malmente, essa transição ocorre ao longo de um período que varia entre 4 e 7 anos, sendo que a média de idade para oinício do processo é 47 anos (Burger, 2008; McKinlay, 1992).	Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- Envelhecimento feminino e disfunção ovulatóriaEpidemiologia. Há uma evidente relação inversa entre idade da mulher e fertilidade ( Tabela 19-5) (American Society for Re-productive Medicine, 2006a). Foi realizado um estudo clássico entre os hutteristas, comunidade anabatista que evita contracep-ção. Após 34, 40 e 45 anos, a taxa de infertilidade foi de 11, 33 e 87%, respectivamente. A média de idade por ocasião da última gravidez foi 40,9 anos (Tietze, 1957). Outro estudo interessante avaliou as taxas cumulativas de gravidez em mulheres que utili-zavam inseminação de doadores. Nas mulheres com menos de 31 anos, 74% engravidaram no período de um ano. Essas ta-xas caíram para 62% em mulheres na faixa etária entre 31 e 35 anos, e para 54% naquelas com mais de 35 anos (T reloar, 1998). --- Ovulação e pico de hormônio luteinizanteA ovulação, processo pelo qual o complexo cúmulo oócito é li-berado do folículo, foi comparada a uma resposta inflamatória. Como tal, os produtos induzidos por essas cascatas sinalizado-ras incluem produtos genéticos que rompem o folículo e pas-sam a remodelar seus remanescentes para formar o corpo lúteo. No final da fase folicular, os níveis de estradiol aumentam dramaticamente. Por razões que não foram totalmente escla-recidas, com esse rápido aumento, o estradiol deixa de ser um agente inibidor e, ao contrário, passa a exercer feedback positi-vo, tanto no hipotálamo como na adeno-hipófise, para gerar o Hoffman_15.indd 430 03/10/13 17:02431pico de LH. São necessárias concentrações de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar um pico de gonadotrofi-nas (Young, 1976). --- FSH5 hormônio folículo-estimulante; LH5 hormônio luteinizante. --- DEFINIÇÕESO termo menopausa se refere a um ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação. A pós-menopausa descreve os anos que se seguem a esse ponto. A média de idade das mulhe-res vivenciando seu último período menstrual (FMP , de final mestrual period) é 51,5 anos, mas a cessação das menstruações causada por insuficiência ovariana pode ocorrer em qualquer idade. Insuficiência ovariana prematura refere-se à cessação da menstruação antes de 40 anos de idade e está associada a níveis elevados do hormônio folículo-estimulante (FSH) (Capítulo 16, p. 444).Os termos antigos perimenopausa ou climatério geralmente se referem ao período de tempo relativo ao final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e início dos 50 anos de idade. Caracteristicamente esse período se inicia com irregularidade no ciclo menstrual e se estende até um ano após a cessação permanente da menstruação. A terminologia mais correta para esse período é transição menopáusica. Nor-malmente, essa transição ocorre ao longo de um período que varia entre 4 e 7 anos, sendo que a média de idade para oinício do processo é 47 anos (Burger, 2008; McKinlay, 1992).	Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- Envelhecimento feminino e disfunção ovulatóriaEpidemiologia. Há uma evidente relação inversa entre idade da mulher e fertilidade ( Tabela 19-5) (American Society for Re-productive Medicine, 2006a). Foi realizado um estudo clássico entre os hutteristas, comunidade anabatista que evita contracep-ção. Após 34, 40 e 45 anos, a taxa de infertilidade foi de 11, 33 e 87%, respectivamente. A média de idade por ocasião da última gravidez foi 40,9 anos (Tietze, 1957). Outro estudo interessante avaliou as taxas cumulativas de gravidez em mulheres que utili-zavam inseminação de doadores. Nas mulheres com menos de 31 anos, 74% engravidaram no período de um ano. Essas ta-xas caíram para 62% em mulheres na faixa etária entre 31 e 35 anos, e para 54% naquelas com mais de 35 anos (T reloar, 1998). --- Ovulação e pico de hormônio luteinizanteA ovulação, processo pelo qual o complexo cúmulo oócito é li-berado do folículo, foi comparada a uma resposta inflamatória. Como tal, os produtos induzidos por essas cascatas sinalizado-ras incluem produtos genéticos que rompem o folículo e pas-sam a remodelar seus remanescentes para formar o corpo lúteo. No final da fase folicular, os níveis de estradiol aumentam dramaticamente. Por razões que não foram totalmente escla-recidas, com esse rápido aumento, o estradiol deixa de ser um agente inibidor e, ao contrário, passa a exercer feedback positi-vo, tanto no hipotálamo como na adeno-hipófise, para gerar o Hoffman_15.indd 430 03/10/13 17:02431pico de LH. São necessárias concentrações de estradiol de 200 pg/mL durante 50 horas para iniciar um pico de gonadotrofi-nas (Young, 1976). --- FSH5 hormônio folículo-estimulante; LH5 hormônio luteinizante. --- DEFINIÇÕESO termo menopausa se refere a um ponto no tempo um ano após a cessação da menstruação. A pós-menopausa descreve os anos que se seguem a esse ponto. A média de idade das mulhe-res vivenciando seu último período menstrual (FMP , de final mestrual period) é 51,5 anos, mas a cessação das menstruações causada por insuficiência ovariana pode ocorrer em qualquer idade. Insuficiência ovariana prematura refere-se à cessação da menstruação antes de 40 anos de idade e está associada a níveis elevados do hormônio folículo-estimulante (FSH) (Capítulo 16, p. 444).Os termos antigos perimenopausa ou climatério geralmente se referem ao período de tempo relativo ao final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e início dos 50 anos de idade. Caracteristicamente esse período se inicia com irregularidade no ciclo menstrual e se estende até um ano após a cessação permanente da menstruação. A terminologia mais correta para esse período é transição menopáusica. Nor-malmente, essa transição ocorre ao longo de um período que varia entre 4 e 7 anos, sendo que a média de idade para oinício do processo é 47 anos (Burger, 2008; McKinlay, 1992).	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Valores de referência:(32) FSH (ideal - < 8 mIU / ml, ruim – entre 10 e 15 mUI/ml, mal prognostico - > 15 mUI/ml), Estradiol: < 50-70 pg/ml, Hormônio Antimülleriano (HAM - baixa resposta < 0,5 a 1,0 ng/ml, valores normais entre 1,0 a 2,8 ng/ml e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano > 2,8 ng/ml: e CFA (baixa resposta – abaixo de 4 folículos entre 2 a 11 mm de diâmetro médio e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano acima de 16 folículos). --- Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- ■ Exames laboratoriaisDosagem de gonadotrofinasÉ possível identificar alterações bioquímicas antes de evidên-cias de irregularidade nos ciclos menstruais. Por exemplo, em muitas mulheres com mais de 35 anos, no início da fase foli-cular do ciclo menstrual, os níveis de FSH podem aumentar sem elevação concomitante do LH. Esse achado está associado a prognóstico reservado para fertilidade. Especificamente, al-guns programas de fertilização in vitro (FIV) utilizam como critério de encaminhamento de pacientes para programas de doação de ovos, níveis de FSH acima de 10 mUI/mL no ter-ceiro dia do ciclo (Capítulo 19, p. 514). Níveis de FSH acima de 40 mUI/mL têm sido usados para documentar insuficiência ovariana associada à menopausa. --- aNão está mais disponível. Hoffman_20.indd 534 03/10/13 17:04535de ovulação em mulheres com SOP pode ser feita com produ-tos que contenham apenas FSH, considerando-se a produção endógena de LH, ou com produtos com atividade de LH ou FSH. Atualmente, não há dados suficientes para confirmar su-perioridade de uma preparação sobre a outra. É provável que haja desenvolvimento de novas prepara-ções de gonadotrofina. Está sendo testado nos EUA um FSH de ação prolongada disponível na Europa. Esta molécula re-combinante foi criada adicionando-se uma sequência de DNA ao gene humano que codifica o FSH. Esta sequência adicional (naturalmente presente na subunidade beta da hCG) permi-te maior glicosilação e, consequentemente, aumenta o tempo para depuração. Há moléculas de baixo peso molecular (não proteicas) nos estágios iniciais de desenvolvimento clínico. Dentre as vantagens dessas gonadotrofinas não tradicionais está a possibilidade de administração por via oral.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Valores de referência:(32) FSH (ideal - < 8 mIU / ml, ruim – entre 10 e 15 mUI/ml, mal prognostico - > 15 mUI/ml), Estradiol: < 50-70 pg/ml, Hormônio Antimülleriano (HAM - baixa resposta < 0,5 a 1,0 ng/ml, valores normais entre 1,0 a 2,8 ng/ml e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano > 2,8 ng/ml: e CFA (baixa resposta – abaixo de 4 folículos entre 2 a 11 mm de diâmetro médio e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano acima de 16 folículos). --- Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- ■ Exames laboratoriaisDosagem de gonadotrofinasÉ possível identificar alterações bioquímicas antes de evidên-cias de irregularidade nos ciclos menstruais. Por exemplo, em muitas mulheres com mais de 35 anos, no início da fase foli-cular do ciclo menstrual, os níveis de FSH podem aumentar sem elevação concomitante do LH. Esse achado está associado a prognóstico reservado para fertilidade. Especificamente, al-guns programas de fertilização in vitro (FIV) utilizam como critério de encaminhamento de pacientes para programas de doação de ovos, níveis de FSH acima de 10 mUI/mL no ter-ceiro dia do ciclo (Capítulo 19, p. 514). Níveis de FSH acima de 40 mUI/mL têm sido usados para documentar insuficiência ovariana associada à menopausa. --- aNão está mais disponível. Hoffman_20.indd 534 03/10/13 17:04535de ovulação em mulheres com SOP pode ser feita com produ-tos que contenham apenas FSH, considerando-se a produção endógena de LH, ou com produtos com atividade de LH ou FSH. Atualmente, não há dados suficientes para confirmar su-perioridade de uma preparação sobre a outra. É provável que haja desenvolvimento de novas prepara-ções de gonadotrofina. Está sendo testado nos EUA um FSH de ação prolongada disponível na Europa. Esta molécula re-combinante foi criada adicionando-se uma sequência de DNA ao gene humano que codifica o FSH. Esta sequência adicional (naturalmente presente na subunidade beta da hCG) permi-te maior glicosilação e, consequentemente, aumenta o tempo para depuração. Há moléculas de baixo peso molecular (não proteicas) nos estágios iniciais de desenvolvimento clínico. Dentre as vantagens dessas gonadotrofinas não tradicionais está a possibilidade de administração por via oral.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Valores de referência:(32) FSH (ideal - < 8 mIU / ml, ruim – entre 10 e 15 mUI/ml, mal prognostico - > 15 mUI/ml), Estradiol: < 50-70 pg/ml, Hormônio Antimülleriano (HAM - baixa resposta < 0,5 a 1,0 ng/ml, valores normais entre 1,0 a 2,8 ng/ml e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano > 2,8 ng/ml: e CFA (baixa resposta – abaixo de 4 folículos entre 2 a 11 mm de diâmetro médio e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano acima de 16 folículos). --- Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- ■ Exames laboratoriaisDosagem de gonadotrofinasÉ possível identificar alterações bioquímicas antes de evidên-cias de irregularidade nos ciclos menstruais. Por exemplo, em muitas mulheres com mais de 35 anos, no início da fase foli-cular do ciclo menstrual, os níveis de FSH podem aumentar sem elevação concomitante do LH. Esse achado está associado a prognóstico reservado para fertilidade. Especificamente, al-guns programas de fertilização in vitro (FIV) utilizam como critério de encaminhamento de pacientes para programas de doação de ovos, níveis de FSH acima de 10 mUI/mL no ter-ceiro dia do ciclo (Capítulo 19, p. 514). Níveis de FSH acima de 40 mUI/mL têm sido usados para documentar insuficiência ovariana associada à menopausa. --- aNão está mais disponível. Hoffman_20.indd 534 03/10/13 17:04535de ovulação em mulheres com SOP pode ser feita com produ-tos que contenham apenas FSH, considerando-se a produção endógena de LH, ou com produtos com atividade de LH ou FSH. Atualmente, não há dados suficientes para confirmar su-perioridade de uma preparação sobre a outra. É provável que haja desenvolvimento de novas prepara-ções de gonadotrofina. Está sendo testado nos EUA um FSH de ação prolongada disponível na Europa. Esta molécula re-combinante foi criada adicionando-se uma sequência de DNA ao gene humano que codifica o FSH. Esta sequência adicional (naturalmente presente na subunidade beta da hCG) permi-te maior glicosilação e, consequentemente, aumenta o tempo para depuração. Há moléculas de baixo peso molecular (não proteicas) nos estágios iniciais de desenvolvimento clínico. Dentre as vantagens dessas gonadotrofinas não tradicionais está a possibilidade de administração por via oral.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Valores de referência:(32) FSH (ideal - < 8 mIU / ml, ruim – entre 10 e 15 mUI/ml, mal prognostico - > 15 mUI/ml), Estradiol: < 50-70 pg/ml, Hormônio Antimülleriano (HAM - baixa resposta < 0,5 a 1,0 ng/ml, valores normais entre 1,0 a 2,8 ng/ml e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano > 2,8 ng/ml: e CFA (baixa resposta – abaixo de 4 folículos entre 2 a 11 mm de diâmetro médio e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano acima de 16 folículos). --- Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- ■ Exames laboratoriaisDosagem de gonadotrofinasÉ possível identificar alterações bioquímicas antes de evidên-cias de irregularidade nos ciclos menstruais. Por exemplo, em muitas mulheres com mais de 35 anos, no início da fase foli-cular do ciclo menstrual, os níveis de FSH podem aumentar sem elevação concomitante do LH. Esse achado está associado a prognóstico reservado para fertilidade. Especificamente, al-guns programas de fertilização in vitro (FIV) utilizam como critério de encaminhamento de pacientes para programas de doação de ovos, níveis de FSH acima de 10 mUI/mL no ter-ceiro dia do ciclo (Capítulo 19, p. 514). Níveis de FSH acima de 40 mUI/mL têm sido usados para documentar insuficiência ovariana associada à menopausa. --- aNão está mais disponível. Hoffman_20.indd 534 03/10/13 17:04535de ovulação em mulheres com SOP pode ser feita com produ-tos que contenham apenas FSH, considerando-se a produção endógena de LH, ou com produtos com atividade de LH ou FSH. Atualmente, não há dados suficientes para confirmar su-perioridade de uma preparação sobre a outra. É provável que haja desenvolvimento de novas prepara-ções de gonadotrofina. Está sendo testado nos EUA um FSH de ação prolongada disponível na Europa. Esta molécula re-combinante foi criada adicionando-se uma sequência de DNA ao gene humano que codifica o FSH. Esta sequência adicional (naturalmente presente na subunidade beta da hCG) permi-te maior glicosilação e, consequentemente, aumenta o tempo para depuração. Há moléculas de baixo peso molecular (não proteicas) nos estágios iniciais de desenvolvimento clínico. Dentre as vantagens dessas gonadotrofinas não tradicionais está a possibilidade de administração por via oral.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Valores de referência:(32) FSH (ideal - < 8 mIU / ml, ruim – entre 10 e 15 mUI/ml, mal prognostico - > 15 mUI/ml), Estradiol: < 50-70 pg/ml, Hormônio Antimülleriano (HAM - baixa resposta < 0,5 a 1,0 ng/ml, valores normais entre 1,0 a 2,8 ng/ml e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano > 2,8 ng/ml: e CFA (baixa resposta – abaixo de 4 folículos entre 2 a 11 mm de diâmetro médio e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano acima de 16 folículos). --- Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- ■ Exames laboratoriaisDosagem de gonadotrofinasÉ possível identificar alterações bioquímicas antes de evidên-cias de irregularidade nos ciclos menstruais. Por exemplo, em muitas mulheres com mais de 35 anos, no início da fase foli-cular do ciclo menstrual, os níveis de FSH podem aumentar sem elevação concomitante do LH. Esse achado está associado a prognóstico reservado para fertilidade. Especificamente, al-guns programas de fertilização in vitro (FIV) utilizam como critério de encaminhamento de pacientes para programas de doação de ovos, níveis de FSH acima de 10 mUI/mL no ter-ceiro dia do ciclo (Capítulo 19, p. 514). Níveis de FSH acima de 40 mUI/mL têm sido usados para documentar insuficiência ovariana associada à menopausa. --- aNão está mais disponível. Hoffman_20.indd 534 03/10/13 17:04535de ovulação em mulheres com SOP pode ser feita com produ-tos que contenham apenas FSH, considerando-se a produção endógena de LH, ou com produtos com atividade de LH ou FSH. Atualmente, não há dados suficientes para confirmar su-perioridade de uma preparação sobre a outra. É provável que haja desenvolvimento de novas prepara-ções de gonadotrofina. Está sendo testado nos EUA um FSH de ação prolongada disponível na Europa. Esta molécula re-combinante foi criada adicionando-se uma sequência de DNA ao gene humano que codifica o FSH. Esta sequência adicional (naturalmente presente na subunidade beta da hCG) permi-te maior glicosilação e, consequentemente, aumenta o tempo para depuração. Há moléculas de baixo peso molecular (não proteicas) nos estágios iniciais de desenvolvimento clínico. Dentre as vantagens dessas gonadotrofinas não tradicionais está a possibilidade de administração por via oral.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Valores de referência:(32) FSH (ideal - < 8 mIU / ml, ruim – entre 10 e 15 mUI/ml, mal prognostico - > 15 mUI/ml), Estradiol: < 50-70 pg/ml, Hormônio Antimülleriano (HAM - baixa resposta < 0,5 a 1,0 ng/ml, valores normais entre 1,0 a 2,8 ng/ml e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano > 2,8 ng/ml: e CFA (baixa resposta – abaixo de 4 folículos entre 2 a 11 mm de diâmetro médio e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano acima de 16 folículos). --- Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- ■ Exames laboratoriaisDosagem de gonadotrofinasÉ possível identificar alterações bioquímicas antes de evidên-cias de irregularidade nos ciclos menstruais. Por exemplo, em muitas mulheres com mais de 35 anos, no início da fase foli-cular do ciclo menstrual, os níveis de FSH podem aumentar sem elevação concomitante do LH. Esse achado está associado a prognóstico reservado para fertilidade. Especificamente, al-guns programas de fertilização in vitro (FIV) utilizam como critério de encaminhamento de pacientes para programas de doação de ovos, níveis de FSH acima de 10 mUI/mL no ter-ceiro dia do ciclo (Capítulo 19, p. 514). Níveis de FSH acima de 40 mUI/mL têm sido usados para documentar insuficiência ovariana associada à menopausa. --- aNão está mais disponível. Hoffman_20.indd 534 03/10/13 17:04535de ovulação em mulheres com SOP pode ser feita com produ-tos que contenham apenas FSH, considerando-se a produção endógena de LH, ou com produtos com atividade de LH ou FSH. Atualmente, não há dados suficientes para confirmar su-perioridade de uma preparação sobre a outra. É provável que haja desenvolvimento de novas prepara-ções de gonadotrofina. Está sendo testado nos EUA um FSH de ação prolongada disponível na Europa. Esta molécula re-combinante foi criada adicionando-se uma sequência de DNA ao gene humano que codifica o FSH. Esta sequência adicional (naturalmente presente na subunidade beta da hCG) permi-te maior glicosilação e, consequentemente, aumenta o tempo para depuração. Há moléculas de baixo peso molecular (não proteicas) nos estágios iniciais de desenvolvimento clínico. Dentre as vantagens dessas gonadotrofinas não tradicionais está a possibilidade de administração por via oral.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Valores de referência:(32) FSH (ideal - < 8 mIU / ml, ruim – entre 10 e 15 mUI/ml, mal prognostico - > 15 mUI/ml), Estradiol: < 50-70 pg/ml, Hormônio Antimülleriano (HAM - baixa resposta < 0,5 a 1,0 ng/ml, valores normais entre 1,0 a 2,8 ng/ml e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano > 2,8 ng/ml: e CFA (baixa resposta – abaixo de 4 folículos entre 2 a 11 mm de diâmetro médio e risco de hiper-resposta ou hiperestímulo ovariano acima de 16 folículos). --- Após a ovulação, a viscosidade do muco aumenta e ele se mostra granulado e espesso (muco gestagênico). 38 Fatores limitantesna análise do muco para detectar ovulação são infecções genitais e LUF, entre outros.2Hoje em dia, já existem dispositivos pessoais, minimicroscópios, que usam a saliva em vez do muco cervical para monitoraro período de ovulação.2Citologia hormonalNo exame de Papanicolaou, observam-se células eosinofílicas planas e espalhadas na fase folicular, as quais tornam-se maispróximas umas das outras e basofílicas quando a ovulação ocorre. LUF também é uma limitação para esse método.2Temperatura corporal basalA secreção de progesterona durante a fase lútea aumenta a temperatura do corpo em 0,3 a 0,5°. No entanto, infecções e atémesmo o estresse podem também alterar a temperatura corporal, tornando esse método indireto igualmente limitado para aconfirmação da ovulação hoje em dia.2geralmente 28 a 36 horas após o início do aumento de LH, e de 8 a 20 horas após o pico. O estrogênio, o FSH e a progesteronasobem até atingir um pico ovulatório. Evidências sugerem que as mulheres mais velhas com diminuição dos níveis de folículostêm a produção de inibina B diminuída, levando a um aumento do FSH, em comparação com as mulheres jovens.2,34 FSH. Determina se a paciente é hipergonadotrófica. Em casos de amenorreia causada por estresse (i. e., amenorreiahipotalâmica), o nível de FSH estará na faixa baixa ou normal. Se o nível de FSH estiver no intervalo de menopausa, tal comodefinido pelo laboratório de referência, o teste deverá ser repetido ao longo de 1 mês com uma medição de estradiol no soro. --- ■ Exames laboratoriaisDosagem de gonadotrofinasÉ possível identificar alterações bioquímicas antes de evidên-cias de irregularidade nos ciclos menstruais. Por exemplo, em muitas mulheres com mais de 35 anos, no início da fase foli-cular do ciclo menstrual, os níveis de FSH podem aumentar sem elevação concomitante do LH. Esse achado está associado a prognóstico reservado para fertilidade. Especificamente, al-guns programas de fertilização in vitro (FIV) utilizam como critério de encaminhamento de pacientes para programas de doação de ovos, níveis de FSH acima de 10 mUI/mL no ter-ceiro dia do ciclo (Capítulo 19, p. 514). Níveis de FSH acima de 40 mUI/mL têm sido usados para documentar insuficiência ovariana associada à menopausa. --- aNão está mais disponível. Hoffman_20.indd 534 03/10/13 17:04535de ovulação em mulheres com SOP pode ser feita com produ-tos que contenham apenas FSH, considerando-se a produção endógena de LH, ou com produtos com atividade de LH ou FSH. Atualmente, não há dados suficientes para confirmar su-perioridade de uma preparação sobre a outra. É provável que haja desenvolvimento de novas prepara-ções de gonadotrofina. Está sendo testado nos EUA um FSH de ação prolongada disponível na Europa. Esta molécula re-combinante foi criada adicionando-se uma sequência de DNA ao gene humano que codifica o FSH. Esta sequência adicional (naturalmente presente na subunidade beta da hCG) permi-te maior glicosilação e, consequentemente, aumenta o tempo para depuração. Há moléculas de baixo peso molecular (não proteicas) nos estágios iniciais de desenvolvimento clínico. Dentre as vantagens dessas gonadotrofinas não tradicionais está a possibilidade de administração por via oral.
19,385	meu médico pediu exames de sangue de rotina é um beta também fiz um beta qualitativo e deu positivo porém vi que algo estava errado pois tomo remédio e estava menstruada até fiz uma transvarginal e não tinha nada o médico então pediu o quantitativo e deu ml significa negativo né foi um erro de laboratório achei bem grave isso pois sai no dia bem mal e agora vou refazer os de sangue todos denovo já que o beta estava errado imagina os outros	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosdeseja uma gravidez faça os seus exames periódicos e de rotina use o ácido fóliconão deseja engravidar discuta a sua anticoncepção mesmo antes da menstruação normalizar não corra o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD. --- Transexuais femininos ou homens transexuaisExame clínico inicial: peso, altura, IMC, PA, CA, CQ, distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação dasmamas, exame da genitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, desenvolvimento de pelos faciais e corporais, redistribuição de gorduracorporal (CA, CQ), aumento da massa muscular, atrofia mamária, clitoromegalia, engrossamento da vozAvaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma (hematócrito), função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum,insulina, hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testoste-ronaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testos-teronaRastreamento de câncer: US pélvica bianual (até realização de pan-histerectomia); colpocitologia oncótica anual (atérealização de pan-histerectomia); mamografia/US das mamas anual (até realização de mastectomia); densitometria bianual•••••••••••••(realizar anualmente se fator de risco adicional para osteoporose estiver presente). --- Transexuais masculinos ou mulheres transexuaisExame clínico inicial : peso, altura, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial (PA), circunferência abdominal (CA),circunferência de quadril (CQ), distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação das mamas, exame dagenitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, redução dos pelos faciais e corporais, redistribuição de gordura corporal (CA,CQ), atrofia testicular, palpação e expressão mamárias (galactorreia)Avaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina,hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaRastreamento de câncer: avaliação urológica anual (após os 50 anos de idade); PSA anual (após os 50 anos de idade);mamografia/ultrassonografia (US) das mamas anualmente; densitometria bianual (realizar anualmente se fator de riscoadicional para osteoporose estiver presente). --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Achados laboratoriais CategoriaGlicemia de jejum (GJ) < 100 mg/dℓ NormalGJ ≥ 100 e < 126 mg/dℓ Glicemia de jejum alteradaGJ ≥ 126 mg/dℓ (em duas ocasiões) Diabetes melitoGlicemia ao acaso > 200 mg/dℓ + GJ ≥126 mg/dℓ (em paciente sintomático)Diabetes melitoGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 140 e < 200 mg/dℓ Tolerância diminuída à glicoseGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 200 mg/dℓ Diabetes melitoAdaptado de American Diabetes Association, 2015; Gross et al., 2002.2,17Quadro 59.7 Critérios diagnósticos para o diabetes melito.	Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD. --- Transexuais femininos ou homens transexuaisExame clínico inicial: peso, altura, IMC, PA, CA, CQ, distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação dasmamas, exame da genitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, desenvolvimento de pelos faciais e corporais, redistribuição de gorduracorporal (CA, CQ), aumento da massa muscular, atrofia mamária, clitoromegalia, engrossamento da vozAvaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma (hematócrito), função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum,insulina, hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testoste-ronaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testos-teronaRastreamento de câncer: US pélvica bianual (até realização de pan-histerectomia); colpocitologia oncótica anual (atérealização de pan-histerectomia); mamografia/US das mamas anual (até realização de mastectomia); densitometria bianual•••••••••••••(realizar anualmente se fator de risco adicional para osteoporose estiver presente). --- Transexuais masculinos ou mulheres transexuaisExame clínico inicial : peso, altura, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial (PA), circunferência abdominal (CA),circunferência de quadril (CQ), distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação das mamas, exame dagenitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, redução dos pelos faciais e corporais, redistribuição de gordura corporal (CA,CQ), atrofia testicular, palpação e expressão mamárias (galactorreia)Avaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina,hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaRastreamento de câncer: avaliação urológica anual (após os 50 anos de idade); PSA anual (após os 50 anos de idade);mamografia/ultrassonografia (US) das mamas anualmente; densitometria bianual (realizar anualmente se fator de riscoadicional para osteoporose estiver presente). --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Achados laboratoriais CategoriaGlicemia de jejum (GJ) < 100 mg/dℓ NormalGJ ≥ 100 e < 126 mg/dℓ Glicemia de jejum alteradaGJ ≥ 126 mg/dℓ (em duas ocasiões) Diabetes melitoGlicemia ao acaso > 200 mg/dℓ + GJ ≥126 mg/dℓ (em paciente sintomático)Diabetes melitoGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 140 e < 200 mg/dℓ Tolerância diminuída à glicoseGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 200 mg/dℓ Diabetes melitoAdaptado de American Diabetes Association, 2015; Gross et al., 2002.2,17Quadro 59.7 Critérios diagnósticos para o diabetes melito.	Resultado de Beta-hCG inferior a 2,0 é positivo? “O meu resultado de beta hCG deu inferior a 2,0. Gostaria de saber se é um resultado positivo e se posso estar grávida. Obrigada!” Resultados de beta hCG inferiores a 2,0 mlU/ml indicam que o exame deu negativo e, por isso, é muito provável que não esteja grávida. Porém, é importante lembrar que os valores de referência podem variar de laboratório para laboratório, e de acordo com fatores individuais. Em geral, valores de beta hCG entre 0 e 25 mlU/ml indicam resultado negativo. Porém, mulheres que estão na 1º ou 2º semana de gestação podem apresentar valores menores que 25. Por isso, se o exame deu negativo, é indicado aguardar mais 10 a 15 dias. Se a menstruação continuar atrasada, recomenda-se repetir o exame. --- Beta hCG qualitativo: para que serve, como é feito (e resultados) O beta hCG qualitativo é um exame que detecta a presença de gonadotrofina coriônica humana (hCG) no sangue, um hormônio que é produzido pelo corpo da mulher durante a gravidez. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Por isso, quando o resultado do beta hCG qualitativo é positivo, significa que existe uma possibilidade quase certa (99%) de a mulher estar grávida. Normalmente, o beta hCG qualitativo é usado pelo ginecologista para confirmar o resultado positivo do teste de farmácia, comprovando o diagnóstico de gravidez. Conheça mais sobre o teste de gravidez de farmácia. Para que serve O exame beta hCG qualitativo serve para confirmar ou descartar a possibilidade de gravidez. Este exame normalmente é solicitado pelo ginecologista para confirmar o resultado do teste de gravidez de farmácia. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como é feito o exame O exame beta hCG qualitativo é simples de fazer, sendo necessário apenas retirar uma amostra de sangue, que depois será analisada em laboratório. Não é necessário qualquer tipo de jejum ou preparo para realizar o exame beta hCG qualitativo. Beta hCG qualitativo é confiável? Sim, o exame beta hCG qualitativo é confiável para se confirmar a gravidez, porque tem uma taxa de precisão de 99%. Resultados do beta hCG qualitativo Os possíveis resultados para o teste de beta hCG qualitativo são: Beta hCG qualitativo positivo: pode indicar gravidez; Beta hCG qualitativo negativo: pode indicar que a mulher não está grávida. Quando o resultado é negativo, mas ainda existe a suspeita de gravidez, é recomendado repetir o exame após 1 semana. O resultado positivo geralmente indica que a mulher está grávida. No entanto, existem alguns casos raros em que a mulher não está grávida, mas pode apresentar gravidez ectópica ou aborto espontâneo, por exemplo. Assim, caso a mulher tenha um resultado positivo, mas não suspeite de gravidez, é importante consultar o ginecologista. Preocupado com o resultado do seu exame? Estamos aqui para ajudar! Fale com os nossos profissionais e receba orientação especializada sobre o que fazer a seguir. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Diferença entre beta hCG qualitativo e quantitativo No beta hCG qualitativo, o resultado pode ser apenas positivo ou negativo, porque apenas indica a presença ou não do hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG) no sangue. Já o exame beta hCG quantitativo, além da presença, também mede a quantidade do hormônio no sangue. A partir dessa quantidade, o ginecologista consegue identificar a semana de gravidez e perceber se a gravidez pode ser de gêmeos. O que fazer em caso de resultado positivo Em casos de resultado positivo no exame de beta hCG qualitativo na mulher, é importante marcar consulta com um obstetra, para iniciar o pré-natal, que é o acompanhamento médico que tem como objetivo avaliar a saúde da mulher e do bebê durante a gravidez. Leia também: Pré-natal: o que é, quando começar, consultas e exames tuasaude.com/pre-natal --- Beta hCG quantitativo: o que é e como entender o resultado O beta hCG quantitativo é um exame de sangue feito para confirmar a gravidez, pois permite detectar pequenas quantidades do hormônio hCG, que é produzido durante a gestação. O resultado do exame de sangue indica que a mulher está grávida quando os valores do hormônio beta hCG são maiores que 5,0 mlU/ml. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O beta hCG quantitativo também pode ser usado pelo médico como um marcador tumoral, para avaliar a gravidade e a eficácia do tratamento de condições, como câncer e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Marcadores tumorais: o que são, para que servem e tipos (com tabela) tuasaude.com/marcadores-tumorais O exame beta hCG quantitativo pode ser solicitado pelo médico aproximadamente 10 dias após a fecundação ou no primeiro dia após o atraso menstrual. Para realizar este exame não é necessário fazer jejum e o resultado pode ser informado em poucas horas após a coleta do sangue e envio para o laboratório. Calculadora de beta hCG quantitativo Se já fez o exame de beta hCG introduza o seu valor para saber se pode estar grávida e, se sim, de quantas semanas: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular O que é hCG? O hCG, ou hormônio gonadotrofina coriônica, é um hormônio que geralmente é produzido pela placenta, quando a mulher está grávida. Além disso, como o hCG também pode ser produzido por células cancerígenas, este hormônio também pode estar presente em situações, como câncer de ovário, testículo, bexiga ou colo do útero, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como entender o resultado O resultado do exame de beta hCG varia de acordo se a mulher está grávida, ou não, e as semanas de gestação: Idade gestacional Quantidade de Beta hCG no exame de sangue Não está grávida - Negativo Inferior a 5 mlU/ml 3 semanas de gestação 5 a 50 mlU/ml 4 semanas de gestação 5 a 426 mlU/ml 5 semanas de gestação 18 a 7.340 mlU/ml 6 semanas de gestação 1.080 a 56.500 mlU/ml 7 a 8 semanas de gestação 7.650 a 229.000 mlU/ml 9 a 12 semanas de gestação 25.700 a 288.000 mlU/ml 13 a 16 semanas de gestação 13.300 a 254.000 mlU/ml 17 a 24 semanas de gestação 4.060 a 165.500 mlU/ml 25 a 40 semanas de gestação 3.640 a 117.000 mlU/ml Além disso, o beta hCG qualitativo positivo em homens e mulheres também pode indicar problemas de saúde, como câncer de testículo, bexiga, estômago, pâncreas, cólon, ovário, colo do útero e endométrio, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Homem pode fazer beta-hCG? tuasaude.com/medico-responde/homem-pode-fazer-beta-hcg É recomendado que o exame beta hCG qualitativo seja feito pela mulher após, pelo menos, 10 dias de atraso menstrual, para evitar um resultado falso. Isso porque após a fecundação o óvulo fecundado pode demorar vários dias para chegar até o útero. Dessa forma, os valores de beta hCG podem demorar até 6 dias da fecundação para começarem a aumentar. Como saber se está grávida de gêmeos Em casos de gravidez de gêmeos, os valores do hormônio são superiores aos indicados para cada semana, mas para confirmar e saber o número de gêmeos, deve-se fazer uma ultrassonografia a partir da 6ª semana de gestação. A mulher pode suspeitar de que está grávida de gêmeos quando ela consegue saber aproximadamente em que semana ela engravidou, e comparar com a tabela acima para verificar a quantidade de beta hCG correspondente. Se os números não baterem certo, possivelmente ela estará grávida de mais de 1 bebê, mas isso só pode ser confirmado através da ultrassonografia. Veja que exame de sangue fazer para saber o sexo do bebê antes da ultrassom. Outros resultados do exame Os resultados de beta hCG também podem indicar problemas como gravidez ectópica, aborto ou gravidez anembrionária, que é quando o embrião não se desenvolve. Estes problemas normalmente podem ser identificados quando os valores do hormônio são inferiores aos esperados para a idade gestacional da gravidez, sendo necessário procurar o obstetra para avaliar a causa da alteração hormonal. Diferença entre beta hCG quantitativo e qualitativo O exame de beta hCG quantitativo indica a quantidade hormônio presente no sangue. Esse exame é feito a partir da coleta de uma amostra de sangue que é enviada ao laboratório para análise. A partir do resultado do exame é possível identificar a concentração do hormônio hCG no sangue e, a depender da concentração, indicar a semana de gestação. Já o exame beta hCG qualitativo é o teste de gravidez de farmácia que só indica se a mulher está grávida ou não, não sendo informada a concentração de hormônio no sangue e sendo indicado pelo ginecologista a realização de exame de sangue para confirmação da gravidez. Entenda melhor o que é o beta hCG qualitativo, quando fazer e resultados. O que fazer após confirmar a gravidez Após confirmar a gravidez com o exame de sangue, é importante marcar uma consulta no obstetra para iniciar o acompanhamento pré-natal, fazendo os exames necessários para garantir uma gravidez saudável, sem complicações como pré-eclâmpsia ou diabetes gestacional. Saiba quais são os exames mais importantes para se fazer durante o primeiro trimestre da gravidez. --- Porque meu beta-hcg é negativo mesmo estando grávida? “Fiz o teste de beta-hcg de urina pela segunda vez e deu negativo, mas a médica já confirmou que estou grávida antes. Porque isso aconteceu?” Quando o exame de beta hCG (de urina) dá negativo, mas a mulher sabe que está grávida, isso muito provavelmente significa que é um resultado falso-negativo. Porém, caso não se tenha a certeza sobre a gravidez, é recomendado repetir o teste em 7 dias. É valido lembrar que o atraso menstrual pode ser causado por outras condições, portanto, caso tenha dúvidas sobre uma possível gravidez ou o resultado do teste, consulte um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. Existem diferentes razões para um resultado beta hCG falso-negativo: Teste feito muito cedo: os testes de gravidez de urina são os mais suscetíveis a apresentarem resultados falsamente negativos, principalmente quando são realizados antes do período indicado, pois os níveis de beta-HCG podem estar muito baixos, dificultando a sua identificação. É recomendado que a mulher aguarde o atraso menstrual para realizar o teste com maior precisão. Ciclos menstruais irregulares: mulheres que apresentam ciclos menstruais irregulares podem não conseguir identificar adequadamente o atraso menstrual e realizar o teste prematuramente, o que pode dificultar a detecção dos níveis de beta-HCG. Urina diluída: algumas situações podem fazer com que a urina fique diluída e apresente uma menor concentração do hormônio beta-HCG, dificultando a avaliação do hormônio pelo teste. Erros de leitura: ver o resultado do teste muito cedo ou muito rapidamente também pode fazer com que se entenda que o teste é negativo enquanto, na verdade, não foi esperado o tempo suficiente. Deve-se proceder à leitura do resultado, de acordo com a s orientações do fabricante. Teste com validade vencida: testes fora do prazo ou armazenados em condições inapropriadas podem perder a sua capacidade de avaliação e sensibilidade. Confira sempre a validade do teste e repita com outro kit se necessário. Gravidez ectópica: a gravidez ectópica apresenta menores índices de beta-HCG, podendo levar a um falso-negativo. A gravidez ectópica ocorre quando o embrião se implanta fora do útero e é diagnosticada através da realização de uma ultrassonografia. --- Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD.	Resultado de Beta-hCG inferior a 2,0 é positivo? “O meu resultado de beta hCG deu inferior a 2,0. Gostaria de saber se é um resultado positivo e se posso estar grávida. Obrigada!” Resultados de beta hCG inferiores a 2,0 mlU/ml indicam que o exame deu negativo e, por isso, é muito provável que não esteja grávida. Porém, é importante lembrar que os valores de referência podem variar de laboratório para laboratório, e de acordo com fatores individuais. Em geral, valores de beta hCG entre 0 e 25 mlU/ml indicam resultado negativo. Porém, mulheres que estão na 1º ou 2º semana de gestação podem apresentar valores menores que 25. Por isso, se o exame deu negativo, é indicado aguardar mais 10 a 15 dias. Se a menstruação continuar atrasada, recomenda-se repetir o exame. --- Beta hCG qualitativo: para que serve, como é feito (e resultados) O beta hCG qualitativo é um exame que detecta a presença de gonadotrofina coriônica humana (hCG) no sangue, um hormônio que é produzido pelo corpo da mulher durante a gravidez. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Por isso, quando o resultado do beta hCG qualitativo é positivo, significa que existe uma possibilidade quase certa (99%) de a mulher estar grávida. Normalmente, o beta hCG qualitativo é usado pelo ginecologista para confirmar o resultado positivo do teste de farmácia, comprovando o diagnóstico de gravidez. Conheça mais sobre o teste de gravidez de farmácia. Para que serve O exame beta hCG qualitativo serve para confirmar ou descartar a possibilidade de gravidez. Este exame normalmente é solicitado pelo ginecologista para confirmar o resultado do teste de gravidez de farmácia. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como é feito o exame O exame beta hCG qualitativo é simples de fazer, sendo necessário apenas retirar uma amostra de sangue, que depois será analisada em laboratório. Não é necessário qualquer tipo de jejum ou preparo para realizar o exame beta hCG qualitativo. Beta hCG qualitativo é confiável? Sim, o exame beta hCG qualitativo é confiável para se confirmar a gravidez, porque tem uma taxa de precisão de 99%. Resultados do beta hCG qualitativo Os possíveis resultados para o teste de beta hCG qualitativo são: Beta hCG qualitativo positivo: pode indicar gravidez; Beta hCG qualitativo negativo: pode indicar que a mulher não está grávida. Quando o resultado é negativo, mas ainda existe a suspeita de gravidez, é recomendado repetir o exame após 1 semana. O resultado positivo geralmente indica que a mulher está grávida. No entanto, existem alguns casos raros em que a mulher não está grávida, mas pode apresentar gravidez ectópica ou aborto espontâneo, por exemplo. Assim, caso a mulher tenha um resultado positivo, mas não suspeite de gravidez, é importante consultar o ginecologista. Preocupado com o resultado do seu exame? Estamos aqui para ajudar! Fale com os nossos profissionais e receba orientação especializada sobre o que fazer a seguir. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Diferença entre beta hCG qualitativo e quantitativo No beta hCG qualitativo, o resultado pode ser apenas positivo ou negativo, porque apenas indica a presença ou não do hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG) no sangue. Já o exame beta hCG quantitativo, além da presença, também mede a quantidade do hormônio no sangue. A partir dessa quantidade, o ginecologista consegue identificar a semana de gravidez e perceber se a gravidez pode ser de gêmeos. O que fazer em caso de resultado positivo Em casos de resultado positivo no exame de beta hCG qualitativo na mulher, é importante marcar consulta com um obstetra, para iniciar o pré-natal, que é o acompanhamento médico que tem como objetivo avaliar a saúde da mulher e do bebê durante a gravidez. Leia também: Pré-natal: o que é, quando começar, consultas e exames tuasaude.com/pre-natal --- Beta hCG quantitativo: o que é e como entender o resultado O beta hCG quantitativo é um exame de sangue feito para confirmar a gravidez, pois permite detectar pequenas quantidades do hormônio hCG, que é produzido durante a gestação. O resultado do exame de sangue indica que a mulher está grávida quando os valores do hormônio beta hCG são maiores que 5,0 mlU/ml. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O beta hCG quantitativo também pode ser usado pelo médico como um marcador tumoral, para avaliar a gravidade e a eficácia do tratamento de condições, como câncer e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Marcadores tumorais: o que são, para que servem e tipos (com tabela) tuasaude.com/marcadores-tumorais O exame beta hCG quantitativo pode ser solicitado pelo médico aproximadamente 10 dias após a fecundação ou no primeiro dia após o atraso menstrual. Para realizar este exame não é necessário fazer jejum e o resultado pode ser informado em poucas horas após a coleta do sangue e envio para o laboratório. Calculadora de beta hCG quantitativo Se já fez o exame de beta hCG introduza o seu valor para saber se pode estar grávida e, se sim, de quantas semanas: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular O que é hCG? O hCG, ou hormônio gonadotrofina coriônica, é um hormônio que geralmente é produzido pela placenta, quando a mulher está grávida. Além disso, como o hCG também pode ser produzido por células cancerígenas, este hormônio também pode estar presente em situações, como câncer de ovário, testículo, bexiga ou colo do útero, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como entender o resultado O resultado do exame de beta hCG varia de acordo se a mulher está grávida, ou não, e as semanas de gestação: Idade gestacional Quantidade de Beta hCG no exame de sangue Não está grávida - Negativo Inferior a 5 mlU/ml 3 semanas de gestação 5 a 50 mlU/ml 4 semanas de gestação 5 a 426 mlU/ml 5 semanas de gestação 18 a 7.340 mlU/ml 6 semanas de gestação 1.080 a 56.500 mlU/ml 7 a 8 semanas de gestação 7.650 a 229.000 mlU/ml 9 a 12 semanas de gestação 25.700 a 288.000 mlU/ml 13 a 16 semanas de gestação 13.300 a 254.000 mlU/ml 17 a 24 semanas de gestação 4.060 a 165.500 mlU/ml 25 a 40 semanas de gestação 3.640 a 117.000 mlU/ml Além disso, o beta hCG qualitativo positivo em homens e mulheres também pode indicar problemas de saúde, como câncer de testículo, bexiga, estômago, pâncreas, cólon, ovário, colo do útero e endométrio, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Homem pode fazer beta-hCG? tuasaude.com/medico-responde/homem-pode-fazer-beta-hcg É recomendado que o exame beta hCG qualitativo seja feito pela mulher após, pelo menos, 10 dias de atraso menstrual, para evitar um resultado falso. Isso porque após a fecundação o óvulo fecundado pode demorar vários dias para chegar até o útero. Dessa forma, os valores de beta hCG podem demorar até 6 dias da fecundação para começarem a aumentar. Como saber se está grávida de gêmeos Em casos de gravidez de gêmeos, os valores do hormônio são superiores aos indicados para cada semana, mas para confirmar e saber o número de gêmeos, deve-se fazer uma ultrassonografia a partir da 6ª semana de gestação. A mulher pode suspeitar de que está grávida de gêmeos quando ela consegue saber aproximadamente em que semana ela engravidou, e comparar com a tabela acima para verificar a quantidade de beta hCG correspondente. Se os números não baterem certo, possivelmente ela estará grávida de mais de 1 bebê, mas isso só pode ser confirmado através da ultrassonografia. Veja que exame de sangue fazer para saber o sexo do bebê antes da ultrassom. Outros resultados do exame Os resultados de beta hCG também podem indicar problemas como gravidez ectópica, aborto ou gravidez anembrionária, que é quando o embrião não se desenvolve. Estes problemas normalmente podem ser identificados quando os valores do hormônio são inferiores aos esperados para a idade gestacional da gravidez, sendo necessário procurar o obstetra para avaliar a causa da alteração hormonal. Diferença entre beta hCG quantitativo e qualitativo O exame de beta hCG quantitativo indica a quantidade hormônio presente no sangue. Esse exame é feito a partir da coleta de uma amostra de sangue que é enviada ao laboratório para análise. A partir do resultado do exame é possível identificar a concentração do hormônio hCG no sangue e, a depender da concentração, indicar a semana de gestação. Já o exame beta hCG qualitativo é o teste de gravidez de farmácia que só indica se a mulher está grávida ou não, não sendo informada a concentração de hormônio no sangue e sendo indicado pelo ginecologista a realização de exame de sangue para confirmação da gravidez. Entenda melhor o que é o beta hCG qualitativo, quando fazer e resultados. O que fazer após confirmar a gravidez Após confirmar a gravidez com o exame de sangue, é importante marcar uma consulta no obstetra para iniciar o acompanhamento pré-natal, fazendo os exames necessários para garantir uma gravidez saudável, sem complicações como pré-eclâmpsia ou diabetes gestacional. Saiba quais são os exames mais importantes para se fazer durante o primeiro trimestre da gravidez. --- Porque meu beta-hcg é negativo mesmo estando grávida? “Fiz o teste de beta-hcg de urina pela segunda vez e deu negativo, mas a médica já confirmou que estou grávida antes. Porque isso aconteceu?” Quando o exame de beta hCG (de urina) dá negativo, mas a mulher sabe que está grávida, isso muito provavelmente significa que é um resultado falso-negativo. Porém, caso não se tenha a certeza sobre a gravidez, é recomendado repetir o teste em 7 dias. É valido lembrar que o atraso menstrual pode ser causado por outras condições, portanto, caso tenha dúvidas sobre uma possível gravidez ou o resultado do teste, consulte um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. Existem diferentes razões para um resultado beta hCG falso-negativo: Teste feito muito cedo: os testes de gravidez de urina são os mais suscetíveis a apresentarem resultados falsamente negativos, principalmente quando são realizados antes do período indicado, pois os níveis de beta-HCG podem estar muito baixos, dificultando a sua identificação. É recomendado que a mulher aguarde o atraso menstrual para realizar o teste com maior precisão. Ciclos menstruais irregulares: mulheres que apresentam ciclos menstruais irregulares podem não conseguir identificar adequadamente o atraso menstrual e realizar o teste prematuramente, o que pode dificultar a detecção dos níveis de beta-HCG. Urina diluída: algumas situações podem fazer com que a urina fique diluída e apresente uma menor concentração do hormônio beta-HCG, dificultando a avaliação do hormônio pelo teste. Erros de leitura: ver o resultado do teste muito cedo ou muito rapidamente também pode fazer com que se entenda que o teste é negativo enquanto, na verdade, não foi esperado o tempo suficiente. Deve-se proceder à leitura do resultado, de acordo com a s orientações do fabricante. Teste com validade vencida: testes fora do prazo ou armazenados em condições inapropriadas podem perder a sua capacidade de avaliação e sensibilidade. Confira sempre a validade do teste e repita com outro kit se necessário. Gravidez ectópica: a gravidez ectópica apresenta menores índices de beta-HCG, podendo levar a um falso-negativo. A gravidez ectópica ocorre quando o embrião se implanta fora do útero e é diagnosticada através da realização de uma ultrassonografia. --- Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD.	Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD. --- Transexuais femininos ou homens transexuaisExame clínico inicial: peso, altura, IMC, PA, CA, CQ, distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação dasmamas, exame da genitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, desenvolvimento de pelos faciais e corporais, redistribuição de gorduracorporal (CA, CQ), aumento da massa muscular, atrofia mamária, clitoromegalia, engrossamento da vozAvaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma (hematócrito), função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum,insulina, hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testoste-ronaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testos-teronaRastreamento de câncer: US pélvica bianual (até realização de pan-histerectomia); colpocitologia oncótica anual (atérealização de pan-histerectomia); mamografia/US das mamas anual (até realização de mastectomia); densitometria bianual•••••••••••••(realizar anualmente se fator de risco adicional para osteoporose estiver presente). --- Transexuais masculinos ou mulheres transexuaisExame clínico inicial : peso, altura, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial (PA), circunferência abdominal (CA),circunferência de quadril (CQ), distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação das mamas, exame dagenitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, redução dos pelos faciais e corporais, redistribuição de gordura corporal (CA,CQ), atrofia testicular, palpação e expressão mamárias (galactorreia)Avaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina,hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaRastreamento de câncer: avaliação urológica anual (após os 50 anos de idade); PSA anual (após os 50 anos de idade);mamografia/ultrassonografia (US) das mamas anualmente; densitometria bianual (realizar anualmente se fator de riscoadicional para osteoporose estiver presente). --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Achados laboratoriais CategoriaGlicemia de jejum (GJ) < 100 mg/dℓ NormalGJ ≥ 100 e < 126 mg/dℓ Glicemia de jejum alteradaGJ ≥ 126 mg/dℓ (em duas ocasiões) Diabetes melitoGlicemia ao acaso > 200 mg/dℓ + GJ ≥126 mg/dℓ (em paciente sintomático)Diabetes melitoGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 140 e < 200 mg/dℓ Tolerância diminuída à glicoseGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 200 mg/dℓ Diabetes melitoAdaptado de American Diabetes Association, 2015; Gross et al., 2002.2,17Quadro 59.7 Critérios diagnósticos para o diabetes melito.	Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD. --- Transexuais femininos ou homens transexuaisExame clínico inicial: peso, altura, IMC, PA, CA, CQ, distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação dasmamas, exame da genitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, desenvolvimento de pelos faciais e corporais, redistribuição de gorduracorporal (CA, CQ), aumento da massa muscular, atrofia mamária, clitoromegalia, engrossamento da vozAvaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma (hematócrito), função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum,insulina, hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testoste-ronaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testos-teronaRastreamento de câncer: US pélvica bianual (até realização de pan-histerectomia); colpocitologia oncótica anual (atérealização de pan-histerectomia); mamografia/US das mamas anual (até realização de mastectomia); densitometria bianual•••••••••••••(realizar anualmente se fator de risco adicional para osteoporose estiver presente). --- Transexuais masculinos ou mulheres transexuaisExame clínico inicial : peso, altura, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial (PA), circunferência abdominal (CA),circunferência de quadril (CQ), distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação das mamas, exame dagenitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, redução dos pelos faciais e corporais, redistribuição de gordura corporal (CA,CQ), atrofia testicular, palpação e expressão mamárias (galactorreia)Avaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina,hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaRastreamento de câncer: avaliação urológica anual (após os 50 anos de idade); PSA anual (após os 50 anos de idade);mamografia/ultrassonografia (US) das mamas anualmente; densitometria bianual (realizar anualmente se fator de riscoadicional para osteoporose estiver presente). --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Achados laboratoriais CategoriaGlicemia de jejum (GJ) < 100 mg/dℓ NormalGJ ≥ 100 e < 126 mg/dℓ Glicemia de jejum alteradaGJ ≥ 126 mg/dℓ (em duas ocasiões) Diabetes melitoGlicemia ao acaso > 200 mg/dℓ + GJ ≥126 mg/dℓ (em paciente sintomático)Diabetes melitoGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 140 e < 200 mg/dℓ Tolerância diminuída à glicoseGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 200 mg/dℓ Diabetes melitoAdaptado de American Diabetes Association, 2015; Gross et al., 2002.2,17Quadro 59.7 Critérios diagnósticos para o diabetes melito.	Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD. --- Transexuais femininos ou homens transexuaisExame clínico inicial: peso, altura, IMC, PA, CA, CQ, distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação dasmamas, exame da genitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, desenvolvimento de pelos faciais e corporais, redistribuição de gorduracorporal (CA, CQ), aumento da massa muscular, atrofia mamária, clitoromegalia, engrossamento da vozAvaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma (hematócrito), função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum,insulina, hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testoste-ronaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testos-teronaRastreamento de câncer: US pélvica bianual (até realização de pan-histerectomia); colpocitologia oncótica anual (atérealização de pan-histerectomia); mamografia/US das mamas anual (até realização de mastectomia); densitometria bianual•••••••••••••(realizar anualmente se fator de risco adicional para osteoporose estiver presente). --- Transexuais masculinos ou mulheres transexuaisExame clínico inicial : peso, altura, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial (PA), circunferência abdominal (CA),circunferência de quadril (CQ), distribuição de pelos faciais e corporais, grau de calvície, palpação das mamas, exame dagenitáliaExame clínico semestral: peso, altura, IMC, PA, redução dos pelos faciais e corporais, redistribuição de gordura corporal (CA,CQ), atrofia testicular, palpação e expressão mamárias (galactorreia)Avaliação laboratorial inicial: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina, hemoglobinaglicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídico, HbsAg, anti-Hbs, anti-Hbc, anti-HCV, anti-HIV, VDRL, FTA-AbsAvaliação laboratorial semestral: hemograma, função renal, eletrólitos, função hepática, glicemia de jejum, insulina,hemoglobina glicada (diabéticos ou pré-diabéticos), perfil lipídicoAvaliação hormonal inicial: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaAvaliação hormonal semestral: FSH, LH, estradiol, testosterona, prolactinaRastreamento de câncer: avaliação urológica anual (após os 50 anos de idade); PSA anual (após os 50 anos de idade);mamografia/ultrassonografia (US) das mamas anualmente; densitometria bianual (realizar anualmente se fator de riscoadicional para osteoporose estiver presente). --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Achados laboratoriais CategoriaGlicemia de jejum (GJ) < 100 mg/dℓ NormalGJ ≥ 100 e < 126 mg/dℓ Glicemia de jejum alteradaGJ ≥ 126 mg/dℓ (em duas ocasiões) Diabetes melitoGlicemia ao acaso > 200 mg/dℓ + GJ ≥126 mg/dℓ (em paciente sintomático)Diabetes melitoGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 140 e < 200 mg/dℓ Tolerância diminuída à glicoseGlicemia de 2 h no TOTG ≥ 200 mg/dℓ Diabetes melitoAdaptado de American Diabetes Association, 2015; Gross et al., 2002.2,17Quadro 59.7 Critérios diagnósticos para o diabetes melito.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- TERAPEUTA: [investigando para ver se isso é suficientemente importante para acrescentar àpauta] Este é um problema que precisamos abordar hoje?PACIENTE: Não, acho que não. Eu apenas me esqueci de armar o despertador. TERAPEUTA: Ok, mais alguma coisa?PACIENTE: Não, nada que eu me lembre. A seguir, você irá investigar as experiências positivas:TERAPEUTA: Muito bem. Agora, você poderia me contar o que aconteceu de positivo nestasemana? Ou situações em que talvez você tenha se sentido um pouco melhor?PACIENTE: (Pensa) Humm, acho que correr ajudou. Também me senti melhor quando faleicom a minha mãe pelo telefone.	Resultado de Beta-hCG inferior a 2,0 é positivo? “O meu resultado de beta hCG deu inferior a 2,0. Gostaria de saber se é um resultado positivo e se posso estar grávida. Obrigada!” Resultados de beta hCG inferiores a 2,0 mlU/ml indicam que o exame deu negativo e, por isso, é muito provável que não esteja grávida. Porém, é importante lembrar que os valores de referência podem variar de laboratório para laboratório, e de acordo com fatores individuais. Em geral, valores de beta hCG entre 0 e 25 mlU/ml indicam resultado negativo. Porém, mulheres que estão na 1º ou 2º semana de gestação podem apresentar valores menores que 25. Por isso, se o exame deu negativo, é indicado aguardar mais 10 a 15 dias. Se a menstruação continuar atrasada, recomenda-se repetir o exame. --- Porque meu beta-hcg é negativo mesmo estando grávida? “Fiz o teste de beta-hcg de urina pela segunda vez e deu negativo, mas a médica já confirmou que estou grávida antes. Porque isso aconteceu?” Quando o exame de beta hCG (de urina) dá negativo, mas a mulher sabe que está grávida, isso muito provavelmente significa que é um resultado falso-negativo. Porém, caso não se tenha a certeza sobre a gravidez, é recomendado repetir o teste em 7 dias. É valido lembrar que o atraso menstrual pode ser causado por outras condições, portanto, caso tenha dúvidas sobre uma possível gravidez ou o resultado do teste, consulte um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. Existem diferentes razões para um resultado beta hCG falso-negativo: Teste feito muito cedo: os testes de gravidez de urina são os mais suscetíveis a apresentarem resultados falsamente negativos, principalmente quando são realizados antes do período indicado, pois os níveis de beta-HCG podem estar muito baixos, dificultando a sua identificação. É recomendado que a mulher aguarde o atraso menstrual para realizar o teste com maior precisão. Ciclos menstruais irregulares: mulheres que apresentam ciclos menstruais irregulares podem não conseguir identificar adequadamente o atraso menstrual e realizar o teste prematuramente, o que pode dificultar a detecção dos níveis de beta-HCG. Urina diluída: algumas situações podem fazer com que a urina fique diluída e apresente uma menor concentração do hormônio beta-HCG, dificultando a avaliação do hormônio pelo teste. Erros de leitura: ver o resultado do teste muito cedo ou muito rapidamente também pode fazer com que se entenda que o teste é negativo enquanto, na verdade, não foi esperado o tempo suficiente. Deve-se proceder à leitura do resultado, de acordo com a s orientações do fabricante. Teste com validade vencida: testes fora do prazo ou armazenados em condições inapropriadas podem perder a sua capacidade de avaliação e sensibilidade. Confira sempre a validade do teste e repita com outro kit se necessário. Gravidez ectópica: a gravidez ectópica apresenta menores índices de beta-HCG, podendo levar a um falso-negativo. A gravidez ectópica ocorre quando o embrião se implanta fora do útero e é diagnosticada através da realização de uma ultrassonografia. --- Beta hCG quantitativo: o que é e como entender o resultado O beta hCG quantitativo é um exame de sangue feito para confirmar a gravidez, pois permite detectar pequenas quantidades do hormônio hCG, que é produzido durante a gestação. O resultado do exame de sangue indica que a mulher está grávida quando os valores do hormônio beta hCG são maiores que 5,0 mlU/ml. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O beta hCG quantitativo também pode ser usado pelo médico como um marcador tumoral, para avaliar a gravidade e a eficácia do tratamento de condições, como câncer e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Marcadores tumorais: o que são, para que servem e tipos (com tabela) tuasaude.com/marcadores-tumorais O exame beta hCG quantitativo pode ser solicitado pelo médico aproximadamente 10 dias após a fecundação ou no primeiro dia após o atraso menstrual. Para realizar este exame não é necessário fazer jejum e o resultado pode ser informado em poucas horas após a coleta do sangue e envio para o laboratório. Calculadora de beta hCG quantitativo Se já fez o exame de beta hCG introduza o seu valor para saber se pode estar grávida e, se sim, de quantas semanas: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular O que é hCG? O hCG, ou hormônio gonadotrofina coriônica, é um hormônio que geralmente é produzido pela placenta, quando a mulher está grávida. Além disso, como o hCG também pode ser produzido por células cancerígenas, este hormônio também pode estar presente em situações, como câncer de ovário, testículo, bexiga ou colo do útero, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como entender o resultado O resultado do exame de beta hCG varia de acordo se a mulher está grávida, ou não, e as semanas de gestação: Idade gestacional Quantidade de Beta hCG no exame de sangue Não está grávida - Negativo Inferior a 5 mlU/ml 3 semanas de gestação 5 a 50 mlU/ml 4 semanas de gestação 5 a 426 mlU/ml 5 semanas de gestação 18 a 7.340 mlU/ml 6 semanas de gestação 1.080 a 56.500 mlU/ml 7 a 8 semanas de gestação 7.650 a 229.000 mlU/ml 9 a 12 semanas de gestação 25.700 a 288.000 mlU/ml 13 a 16 semanas de gestação 13.300 a 254.000 mlU/ml 17 a 24 semanas de gestação 4.060 a 165.500 mlU/ml 25 a 40 semanas de gestação 3.640 a 117.000 mlU/ml Além disso, o beta hCG qualitativo positivo em homens e mulheres também pode indicar problemas de saúde, como câncer de testículo, bexiga, estômago, pâncreas, cólon, ovário, colo do útero e endométrio, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Homem pode fazer beta-hCG? tuasaude.com/medico-responde/homem-pode-fazer-beta-hcg É recomendado que o exame beta hCG qualitativo seja feito pela mulher após, pelo menos, 10 dias de atraso menstrual, para evitar um resultado falso. Isso porque após a fecundação o óvulo fecundado pode demorar vários dias para chegar até o útero. Dessa forma, os valores de beta hCG podem demorar até 6 dias da fecundação para começarem a aumentar. Como saber se está grávida de gêmeos Em casos de gravidez de gêmeos, os valores do hormônio são superiores aos indicados para cada semana, mas para confirmar e saber o número de gêmeos, deve-se fazer uma ultrassonografia a partir da 6ª semana de gestação. A mulher pode suspeitar de que está grávida de gêmeos quando ela consegue saber aproximadamente em que semana ela engravidou, e comparar com a tabela acima para verificar a quantidade de beta hCG correspondente. Se os números não baterem certo, possivelmente ela estará grávida de mais de 1 bebê, mas isso só pode ser confirmado através da ultrassonografia. Veja que exame de sangue fazer para saber o sexo do bebê antes da ultrassom. Outros resultados do exame Os resultados de beta hCG também podem indicar problemas como gravidez ectópica, aborto ou gravidez anembrionária, que é quando o embrião não se desenvolve. Estes problemas normalmente podem ser identificados quando os valores do hormônio são inferiores aos esperados para a idade gestacional da gravidez, sendo necessário procurar o obstetra para avaliar a causa da alteração hormonal. Diferença entre beta hCG quantitativo e qualitativo O exame de beta hCG quantitativo indica a quantidade hormônio presente no sangue. Esse exame é feito a partir da coleta de uma amostra de sangue que é enviada ao laboratório para análise. A partir do resultado do exame é possível identificar a concentração do hormônio hCG no sangue e, a depender da concentração, indicar a semana de gestação. Já o exame beta hCG qualitativo é o teste de gravidez de farmácia que só indica se a mulher está grávida ou não, não sendo informada a concentração de hormônio no sangue e sendo indicado pelo ginecologista a realização de exame de sangue para confirmação da gravidez. Entenda melhor o que é o beta hCG qualitativo, quando fazer e resultados. O que fazer após confirmar a gravidez Após confirmar a gravidez com o exame de sangue, é importante marcar uma consulta no obstetra para iniciar o acompanhamento pré-natal, fazendo os exames necessários para garantir uma gravidez saudável, sem complicações como pré-eclâmpsia ou diabetes gestacional. Saiba quais são os exames mais importantes para se fazer durante o primeiro trimestre da gravidez. --- Beta hCG qualitativo: para que serve, como é feito (e resultados) O beta hCG qualitativo é um exame que detecta a presença de gonadotrofina coriônica humana (hCG) no sangue, um hormônio que é produzido pelo corpo da mulher durante a gravidez. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Por isso, quando o resultado do beta hCG qualitativo é positivo, significa que existe uma possibilidade quase certa (99%) de a mulher estar grávida. Normalmente, o beta hCG qualitativo é usado pelo ginecologista para confirmar o resultado positivo do teste de farmácia, comprovando o diagnóstico de gravidez. Conheça mais sobre o teste de gravidez de farmácia. Para que serve O exame beta hCG qualitativo serve para confirmar ou descartar a possibilidade de gravidez. Este exame normalmente é solicitado pelo ginecologista para confirmar o resultado do teste de gravidez de farmácia. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como é feito o exame O exame beta hCG qualitativo é simples de fazer, sendo necessário apenas retirar uma amostra de sangue, que depois será analisada em laboratório. Não é necessário qualquer tipo de jejum ou preparo para realizar o exame beta hCG qualitativo. Beta hCG qualitativo é confiável? Sim, o exame beta hCG qualitativo é confiável para se confirmar a gravidez, porque tem uma taxa de precisão de 99%. Resultados do beta hCG qualitativo Os possíveis resultados para o teste de beta hCG qualitativo são: Beta hCG qualitativo positivo: pode indicar gravidez; Beta hCG qualitativo negativo: pode indicar que a mulher não está grávida. Quando o resultado é negativo, mas ainda existe a suspeita de gravidez, é recomendado repetir o exame após 1 semana. O resultado positivo geralmente indica que a mulher está grávida. No entanto, existem alguns casos raros em que a mulher não está grávida, mas pode apresentar gravidez ectópica ou aborto espontâneo, por exemplo. Assim, caso a mulher tenha um resultado positivo, mas não suspeite de gravidez, é importante consultar o ginecologista. Preocupado com o resultado do seu exame? Estamos aqui para ajudar! Fale com os nossos profissionais e receba orientação especializada sobre o que fazer a seguir. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Diferença entre beta hCG qualitativo e quantitativo No beta hCG qualitativo, o resultado pode ser apenas positivo ou negativo, porque apenas indica a presença ou não do hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG) no sangue. Já o exame beta hCG quantitativo, além da presença, também mede a quantidade do hormônio no sangue. A partir dessa quantidade, o ginecologista consegue identificar a semana de gravidez e perceber se a gravidez pode ser de gêmeos. O que fazer em caso de resultado positivo Em casos de resultado positivo no exame de beta hCG qualitativo na mulher, é importante marcar consulta com um obstetra, para iniciar o pré-natal, que é o acompanhamento médico que tem como objetivo avaliar a saúde da mulher e do bebê durante a gravidez. Leia também: Pré-natal: o que é, quando começar, consultas e exames tuasaude.com/pre-natal --- Teste de sangue de gravidez: quando fazer e possíveis resultados O teste de gravidez de sangue é um exame que detecta a quantidade de beta hCG no sangue, sendo indicado para confirmar a gravidez. Normalmente, é considerado positivo quando os níveis de beta hCG são maiores que 25 IU/L. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Este exame geralmente é feito no laboratório e pode identificar a gravidez ainda nas primeiras semanas após a relação íntima sem preservativo. No entanto, resultados falsos positivos podem ser causados por alguns tumores, como câncer de mama ou do endométrio, e alterações do sistema imune, por exemplo. Em caso de um resultado positivo ou indeterminado no teste de gravidez de sangue, é recomendado consultar um obstetra e, se confirmada a gravidez, iniciar o acompanhamento do pré-natal. Quando fazer O teste de sangue de gravidez é feito para identificar os níveis de beta hCG circulantes no sangue, sendo recomendado que seja realizado cerca de 10 a 14 dias após o atraso menstrual. Antes desse período, os níveis desse hormônio podem não ser suficientes para serem detectados no exame e confirmar a gravidez. Leia também: Beta hCG quantitativo: o que é e como entender o resultado tuasaude.com/resultado-do-exame-de-beta-hcg Possíveis resultados O resultado do teste de gravidez de sangue pode ser: Negativo: nível de beta hCG é menor que 5 IU/L; Indeterminado: quantidade de beta hCG entre 5 a 25 IU/L; Positivo: dosagem de beta hCG maior que 25 IU/L. Os níveis de beta hCG no sangue aumentam durante a gravidez e normalmente chegam até em torno de 100.000 IU/L por volta da 10ª semana de gestação. Calculadora da idade gestacional Embora possa não ser um cálculo muito preciso, é possível calcular a idade gestacional levando em consideração os valores de beta hCG do teste de gravidez de sangue. Para saber sua idade gestacional aproximada, coloque o valor do resultado do exame de beta hCG na calculadora: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular Alterações em caso de gravidez ectópica O teste de gravidez de sangue pode indicar uma gravidez ectópica quando os níveis de beta hCG param de aumentar antes das 8 semanas de gravidez ou aumentam mais lentamente do que o esperado. Além disso, quando a quantidade de beta hCG é maior que 3.500 IU/mL e o ultrassom não encontra o bebê no interior do útero, também pode ser indicativo de uma gravidez ectópica. Entenda melhor o que é gravidez ectópica e como identificar. Resultado falso positivo ou falso negativo O resultado do teste de gravidez de sangue pode ser falso positivo em caso de: Mola hidatiforme; Coriocarcinoma; Mieloma múltiplo; Alguns tumores, como câncer de mama ou endométrio; Alterações do sistema imune, como deficiência de IgA ou presença de fator reumatóide no sangue; Doença renal crônica. Além disso, o resultado do teste de sangue também pode ser falso negativo em alguns casos, especialmente quando é feito muito cedo ou quando os níveis de beta hCG estão anormalmente elevados. O teste de sangue é melhor que o de farmácia? O teste de gravidez de sangue é o mais indicado para confirmar a gravidez, por mostrar a quantidade exata de beta hCG no sangue. Este teste é feito em laboratório e pode identificar até mesmo pequenas concentrações de beta hCG, que poderiam não ser detectadas no exame de urina. Além disso, o teste de gravidez de sangue pode ser feito após 8 a 10 dias da relação íntima sem preservativo, dando um resultado mais cedo que os testes de farmácia. Veja quando e como fazer o teste de gravidez de farmácia.	Resultado de Beta-hCG inferior a 2,0 é positivo? “O meu resultado de beta hCG deu inferior a 2,0. Gostaria de saber se é um resultado positivo e se posso estar grávida. Obrigada!” Resultados de beta hCG inferiores a 2,0 mlU/ml indicam que o exame deu negativo e, por isso, é muito provável que não esteja grávida. Porém, é importante lembrar que os valores de referência podem variar de laboratório para laboratório, e de acordo com fatores individuais. Em geral, valores de beta hCG entre 0 e 25 mlU/ml indicam resultado negativo. Porém, mulheres que estão na 1º ou 2º semana de gestação podem apresentar valores menores que 25. Por isso, se o exame deu negativo, é indicado aguardar mais 10 a 15 dias. Se a menstruação continuar atrasada, recomenda-se repetir o exame. --- Porque meu beta-hcg é negativo mesmo estando grávida? “Fiz o teste de beta-hcg de urina pela segunda vez e deu negativo, mas a médica já confirmou que estou grávida antes. Porque isso aconteceu?” Quando o exame de beta hCG (de urina) dá negativo, mas a mulher sabe que está grávida, isso muito provavelmente significa que é um resultado falso-negativo. Porém, caso não se tenha a certeza sobre a gravidez, é recomendado repetir o teste em 7 dias. É valido lembrar que o atraso menstrual pode ser causado por outras condições, portanto, caso tenha dúvidas sobre uma possível gravidez ou o resultado do teste, consulte um ginecologista para uma avaliação mais detalhada. Existem diferentes razões para um resultado beta hCG falso-negativo: Teste feito muito cedo: os testes de gravidez de urina são os mais suscetíveis a apresentarem resultados falsamente negativos, principalmente quando são realizados antes do período indicado, pois os níveis de beta-HCG podem estar muito baixos, dificultando a sua identificação. É recomendado que a mulher aguarde o atraso menstrual para realizar o teste com maior precisão. Ciclos menstruais irregulares: mulheres que apresentam ciclos menstruais irregulares podem não conseguir identificar adequadamente o atraso menstrual e realizar o teste prematuramente, o que pode dificultar a detecção dos níveis de beta-HCG. Urina diluída: algumas situações podem fazer com que a urina fique diluída e apresente uma menor concentração do hormônio beta-HCG, dificultando a avaliação do hormônio pelo teste. Erros de leitura: ver o resultado do teste muito cedo ou muito rapidamente também pode fazer com que se entenda que o teste é negativo enquanto, na verdade, não foi esperado o tempo suficiente. Deve-se proceder à leitura do resultado, de acordo com a s orientações do fabricante. Teste com validade vencida: testes fora do prazo ou armazenados em condições inapropriadas podem perder a sua capacidade de avaliação e sensibilidade. Confira sempre a validade do teste e repita com outro kit se necessário. Gravidez ectópica: a gravidez ectópica apresenta menores índices de beta-HCG, podendo levar a um falso-negativo. A gravidez ectópica ocorre quando o embrião se implanta fora do útero e é diagnosticada através da realização de uma ultrassonografia. --- Beta hCG quantitativo: o que é e como entender o resultado O beta hCG quantitativo é um exame de sangue feito para confirmar a gravidez, pois permite detectar pequenas quantidades do hormônio hCG, que é produzido durante a gestação. O resultado do exame de sangue indica que a mulher está grávida quando os valores do hormônio beta hCG são maiores que 5,0 mlU/ml. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O beta hCG quantitativo também pode ser usado pelo médico como um marcador tumoral, para avaliar a gravidade e a eficácia do tratamento de condições, como câncer e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Marcadores tumorais: o que são, para que servem e tipos (com tabela) tuasaude.com/marcadores-tumorais O exame beta hCG quantitativo pode ser solicitado pelo médico aproximadamente 10 dias após a fecundação ou no primeiro dia após o atraso menstrual. Para realizar este exame não é necessário fazer jejum e o resultado pode ser informado em poucas horas após a coleta do sangue e envio para o laboratório. Calculadora de beta hCG quantitativo Se já fez o exame de beta hCG introduza o seu valor para saber se pode estar grávida e, se sim, de quantas semanas: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular O que é hCG? O hCG, ou hormônio gonadotrofina coriônica, é um hormônio que geralmente é produzido pela placenta, quando a mulher está grávida. Além disso, como o hCG também pode ser produzido por células cancerígenas, este hormônio também pode estar presente em situações, como câncer de ovário, testículo, bexiga ou colo do útero, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como entender o resultado O resultado do exame de beta hCG varia de acordo se a mulher está grávida, ou não, e as semanas de gestação: Idade gestacional Quantidade de Beta hCG no exame de sangue Não está grávida - Negativo Inferior a 5 mlU/ml 3 semanas de gestação 5 a 50 mlU/ml 4 semanas de gestação 5 a 426 mlU/ml 5 semanas de gestação 18 a 7.340 mlU/ml 6 semanas de gestação 1.080 a 56.500 mlU/ml 7 a 8 semanas de gestação 7.650 a 229.000 mlU/ml 9 a 12 semanas de gestação 25.700 a 288.000 mlU/ml 13 a 16 semanas de gestação 13.300 a 254.000 mlU/ml 17 a 24 semanas de gestação 4.060 a 165.500 mlU/ml 25 a 40 semanas de gestação 3.640 a 117.000 mlU/ml Além disso, o beta hCG qualitativo positivo em homens e mulheres também pode indicar problemas de saúde, como câncer de testículo, bexiga, estômago, pâncreas, cólon, ovário, colo do útero e endométrio, e doença trofoblástica gestacional. Leia também: Homem pode fazer beta-hCG? tuasaude.com/medico-responde/homem-pode-fazer-beta-hcg É recomendado que o exame beta hCG qualitativo seja feito pela mulher após, pelo menos, 10 dias de atraso menstrual, para evitar um resultado falso. Isso porque após a fecundação o óvulo fecundado pode demorar vários dias para chegar até o útero. Dessa forma, os valores de beta hCG podem demorar até 6 dias da fecundação para começarem a aumentar. Como saber se está grávida de gêmeos Em casos de gravidez de gêmeos, os valores do hormônio são superiores aos indicados para cada semana, mas para confirmar e saber o número de gêmeos, deve-se fazer uma ultrassonografia a partir da 6ª semana de gestação. A mulher pode suspeitar de que está grávida de gêmeos quando ela consegue saber aproximadamente em que semana ela engravidou, e comparar com a tabela acima para verificar a quantidade de beta hCG correspondente. Se os números não baterem certo, possivelmente ela estará grávida de mais de 1 bebê, mas isso só pode ser confirmado através da ultrassonografia. Veja que exame de sangue fazer para saber o sexo do bebê antes da ultrassom. Outros resultados do exame Os resultados de beta hCG também podem indicar problemas como gravidez ectópica, aborto ou gravidez anembrionária, que é quando o embrião não se desenvolve. Estes problemas normalmente podem ser identificados quando os valores do hormônio são inferiores aos esperados para a idade gestacional da gravidez, sendo necessário procurar o obstetra para avaliar a causa da alteração hormonal. Diferença entre beta hCG quantitativo e qualitativo O exame de beta hCG quantitativo indica a quantidade hormônio presente no sangue. Esse exame é feito a partir da coleta de uma amostra de sangue que é enviada ao laboratório para análise. A partir do resultado do exame é possível identificar a concentração do hormônio hCG no sangue e, a depender da concentração, indicar a semana de gestação. Já o exame beta hCG qualitativo é o teste de gravidez de farmácia que só indica se a mulher está grávida ou não, não sendo informada a concentração de hormônio no sangue e sendo indicado pelo ginecologista a realização de exame de sangue para confirmação da gravidez. Entenda melhor o que é o beta hCG qualitativo, quando fazer e resultados. O que fazer após confirmar a gravidez Após confirmar a gravidez com o exame de sangue, é importante marcar uma consulta no obstetra para iniciar o acompanhamento pré-natal, fazendo os exames necessários para garantir uma gravidez saudável, sem complicações como pré-eclâmpsia ou diabetes gestacional. Saiba quais são os exames mais importantes para se fazer durante o primeiro trimestre da gravidez. --- Beta hCG qualitativo: para que serve, como é feito (e resultados) O beta hCG qualitativo é um exame que detecta a presença de gonadotrofina coriônica humana (hCG) no sangue, um hormônio que é produzido pelo corpo da mulher durante a gravidez. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Por isso, quando o resultado do beta hCG qualitativo é positivo, significa que existe uma possibilidade quase certa (99%) de a mulher estar grávida. Normalmente, o beta hCG qualitativo é usado pelo ginecologista para confirmar o resultado positivo do teste de farmácia, comprovando o diagnóstico de gravidez. Conheça mais sobre o teste de gravidez de farmácia. Para que serve O exame beta hCG qualitativo serve para confirmar ou descartar a possibilidade de gravidez. Este exame normalmente é solicitado pelo ginecologista para confirmar o resultado do teste de gravidez de farmácia. Leia também: HCG: o que é, quando fazer o exame e valores tuasaude.com/hcg Como é feito o exame O exame beta hCG qualitativo é simples de fazer, sendo necessário apenas retirar uma amostra de sangue, que depois será analisada em laboratório. Não é necessário qualquer tipo de jejum ou preparo para realizar o exame beta hCG qualitativo. Beta hCG qualitativo é confiável? Sim, o exame beta hCG qualitativo é confiável para se confirmar a gravidez, porque tem uma taxa de precisão de 99%. Resultados do beta hCG qualitativo Os possíveis resultados para o teste de beta hCG qualitativo são: Beta hCG qualitativo positivo: pode indicar gravidez; Beta hCG qualitativo negativo: pode indicar que a mulher não está grávida. Quando o resultado é negativo, mas ainda existe a suspeita de gravidez, é recomendado repetir o exame após 1 semana. O resultado positivo geralmente indica que a mulher está grávida. No entanto, existem alguns casos raros em que a mulher não está grávida, mas pode apresentar gravidez ectópica ou aborto espontâneo, por exemplo. Assim, caso a mulher tenha um resultado positivo, mas não suspeite de gravidez, é importante consultar o ginecologista. Preocupado com o resultado do seu exame? Estamos aqui para ajudar! Fale com os nossos profissionais e receba orientação especializada sobre o que fazer a seguir. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Diferença entre beta hCG qualitativo e quantitativo No beta hCG qualitativo, o resultado pode ser apenas positivo ou negativo, porque apenas indica a presença ou não do hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG) no sangue. Já o exame beta hCG quantitativo, além da presença, também mede a quantidade do hormônio no sangue. A partir dessa quantidade, o ginecologista consegue identificar a semana de gravidez e perceber se a gravidez pode ser de gêmeos. O que fazer em caso de resultado positivo Em casos de resultado positivo no exame de beta hCG qualitativo na mulher, é importante marcar consulta com um obstetra, para iniciar o pré-natal, que é o acompanhamento médico que tem como objetivo avaliar a saúde da mulher e do bebê durante a gravidez. Leia também: Pré-natal: o que é, quando começar, consultas e exames tuasaude.com/pre-natal --- Teste de sangue de gravidez: quando fazer e possíveis resultados O teste de gravidez de sangue é um exame que detecta a quantidade de beta hCG no sangue, sendo indicado para confirmar a gravidez. Normalmente, é considerado positivo quando os níveis de beta hCG são maiores que 25 IU/L. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Este exame geralmente é feito no laboratório e pode identificar a gravidez ainda nas primeiras semanas após a relação íntima sem preservativo. No entanto, resultados falsos positivos podem ser causados por alguns tumores, como câncer de mama ou do endométrio, e alterações do sistema imune, por exemplo. Em caso de um resultado positivo ou indeterminado no teste de gravidez de sangue, é recomendado consultar um obstetra e, se confirmada a gravidez, iniciar o acompanhamento do pré-natal. Quando fazer O teste de sangue de gravidez é feito para identificar os níveis de beta hCG circulantes no sangue, sendo recomendado que seja realizado cerca de 10 a 14 dias após o atraso menstrual. Antes desse período, os níveis desse hormônio podem não ser suficientes para serem detectados no exame e confirmar a gravidez. Leia também: Beta hCG quantitativo: o que é e como entender o resultado tuasaude.com/resultado-do-exame-de-beta-hcg Possíveis resultados O resultado do teste de gravidez de sangue pode ser: Negativo: nível de beta hCG é menor que 5 IU/L; Indeterminado: quantidade de beta hCG entre 5 a 25 IU/L; Positivo: dosagem de beta hCG maior que 25 IU/L. Os níveis de beta hCG no sangue aumentam durante a gravidez e normalmente chegam até em torno de 100.000 IU/L por volta da 10ª semana de gestação. Calculadora da idade gestacional Embora possa não ser um cálculo muito preciso, é possível calcular a idade gestacional levando em consideração os valores de beta hCG do teste de gravidez de sangue. Para saber sua idade gestacional aproximada, coloque o valor do resultado do exame de beta hCG na calculadora: Valor do exame de beta HCG: mlU/ml help Erro Calcular Alterações em caso de gravidez ectópica O teste de gravidez de sangue pode indicar uma gravidez ectópica quando os níveis de beta hCG param de aumentar antes das 8 semanas de gravidez ou aumentam mais lentamente do que o esperado. Além disso, quando a quantidade de beta hCG é maior que 3.500 IU/mL e o ultrassom não encontra o bebê no interior do útero, também pode ser indicativo de uma gravidez ectópica. Entenda melhor o que é gravidez ectópica e como identificar. Resultado falso positivo ou falso negativo O resultado do teste de gravidez de sangue pode ser falso positivo em caso de: Mola hidatiforme; Coriocarcinoma; Mieloma múltiplo; Alguns tumores, como câncer de mama ou endométrio; Alterações do sistema imune, como deficiência de IgA ou presença de fator reumatóide no sangue; Doença renal crônica. Além disso, o resultado do teste de sangue também pode ser falso negativo em alguns casos, especialmente quando é feito muito cedo ou quando os níveis de beta hCG estão anormalmente elevados. O teste de sangue é melhor que o de farmácia? O teste de gravidez de sangue é o mais indicado para confirmar a gravidez, por mostrar a quantidade exata de beta hCG no sangue. Este teste é feito em laboratório e pode identificar até mesmo pequenas concentrações de beta hCG, que poderiam não ser detectadas no exame de urina. Além disso, o teste de gravidez de sangue pode ser feito após 8 a 10 dias da relação íntima sem preservativo, dando um resultado mais cedo que os testes de farmácia. Veja quando e como fazer o teste de gravidez de farmácia.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD.	A paciente deve ser seguida por um ano, mantida em con-tracepção segura neste período e ter a queda da concentração de β-HCG acompanhada. Para isto, solicitar β-hCG quantitativo a cada semana até negativação; a partir de dois exames negativos conse-cutivos repetir mensalmente por 6 meses e então a cada 2 meses até um total de 1 ano. Em 8 a 12 semanas deve ocorrer esta ne-gativação. Em caso de persistência das dosagens ou manutenção em platô ou mesmo elevação da concentração sérica de β-HCG durante o controle, deve-se pensar em recidiva da doença ou me -tástase da mola. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Registre dia (Segunda-feira 5 “S”, quinta-feira 5 “Qi” etc.)Registre gotejamento de sangue com a letra “G”Registre menstruação com a letra “M”Inicie a avaliação no dia correto do calendárioSentiu-se deprimida, triste, “cabisbaixa” ou “melancólica”, ou desesperançada; ou inútil ou culpadaSentiu-se ansiosa, tensa, “ligada” ou com nervos “a flor da pele”Alterações no humor (i.e. subitamente sentiu-se triste ou lacrimoso) ou sentiu-se sensível a rejeição ou excessivamente suscetível a ofensasRaiva ou irritaçãoMenos interesse nas atividades cotidianas (trabalho, escola, amigos, hobbies)Dificuldade de concentraçãoLetargia, cansaço ou fadiga; ou falta de energiaAumento do apetite ou comeu excessiva-mente; ou desejo por alimentos específicosDormiu mais, cochilou, achou difícil levantar na hora pretendida; ou problemas para adormecer ou para se manter no sonoSentiu-se oprimida ou incapaz de enfrentar problemas; ou sentiu-se fora de controleSensibilidade mamária, inchaço das mamas, sensação de distensão, ganho de peso, cefaleia, dor muscular ou articular ou qualquer outro sintoma físicoAo menos um dos problemas listados acima causou redução da produtividade ou ineficiência no trabalho, na escola, em casa, ou nas rotinas cotidianasAo menos um dos problemas listados acima causou menor ou nenhuma participação em atividades sociais ou de lazer. --- Falsa elevação da HbA1cInsuficiência renal crônicaHipertrigliceridemiaÁlcoolEsplenectomiaDeficiência de ferroToxicidade por chumboToxicidade por opiáceosFalsa diminuição da HbA1cQualquer condição que diminua a meia-vida das hemácias (anemia hemolítica, esferocitose, eliptocitose, lisedesencadeada por deficiência de G6PD)Perda de sangue (aguda ou crônica)Transfusão de sangue recenteGravidez ou parto recenteAltas doses de vitamina C ou E (1 g/dia)Hemoglobinopatias (não com HPLC)Hemoglobina F (com imunodetecção)DapsonaG6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase; HPLC: cromatografia líquida de alta eficiência. Adaptado de American DiabetesAssociation, 2015; International Expert Committee, 2009; Albright et al., 2002.2,92,93Pesquisa de corpos cetônicosA cetonúria, verificada por meio de fitas reagentes, associada à hiperglicemia, é característica da cetoacidose diabética (CAD),uma situação potencialmente grave que requer intervenção imediata. 33,94 O paciente com DM1 deve ser orientado a realizar o testesempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores■■da glicemia capilar forem consistentemente superiores a 240 a 300 mg/dℓ, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis comCAD (p. ex., náuseas, vômitos e dor abdominal).17 Deve ser lembrado de que corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem emmais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã e que resultados falsamente positivos podem ocorrer com o uso demedicamentos que contenham o grupo sulfidrila (p. ex., captopril). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a urina ficarexposta ao ar por longo período de tempo ou quando for muito ácida, como ocorre após ingestão de grandes quantidades devitamina C.17Recentemente, passou-se a dispor de glicosímetros (p. ex., Optium Xceed ®) que também dosam os corpos cetônicos no sanguecapilar, permitindo, assim, um diagnóstico mais acurado da CAD.
22,297	há algum exame laboratorial para diagnosticar a candidíase no homem	boa tarde cândida é um fungo normal que todos temos em nosso corpo quando há muito atrito no pênis durante as relações e masturbações ou quando a urina fica muito tempo em contato com a pele ocorre uma inflamação da pele que cobre normalmente a cabeça do penis chamamos de balanopostite alguns chamam de candidíase pela presença deste fungo assim como também há bactérias geralmente se prescreve antifúngicos e antiinflamatórios caso não haja sintomas não há a necessidade de realizar exames mulheres também podem ter vaginite candidíase quando tem muitas relações ou com muita força ou quando a penetração se da sem a lubrificação adequada	Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Exame a fresco (KOH a 10%)40 a 60> 99Cultura70 a 80> 99Vaginose BacterianaAna Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoConceitoO agente etiológico da então denominada vaginite inespecífica recebeu o nome de Haemophilus vaginalis porGardner & Dukes, em 1955, sendo caracterizado como parasita de superfície, gram-negativo, medindo 0,3 a 0,5micrômetro de largura e 1,0 a 3,0 de comprimento. Esses autores observaram também a presença de poucosleucócitos e a ausência de Lactobacillus sp., justificando, dessa forma, a inflamação ser achado infrequente, jáquestionando o termo vaginite inespecífica. Nos anos seguintes, Zinnerman & Turner (1963) sugeriram Corynebacterium vaginalis como nome específico. Mais tarde, Greenwood e Pickett (1980) esclareceram pormenores sobre a taxonomia da bactéria, passando a.	Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Exame a fresco (KOH a 10%)40 a 60> 99Cultura70 a 80> 99Vaginose BacterianaAna Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoConceitoO agente etiológico da então denominada vaginite inespecífica recebeu o nome de Haemophilus vaginalis porGardner & Dukes, em 1955, sendo caracterizado como parasita de superfície, gram-negativo, medindo 0,3 a 0,5micrômetro de largura e 1,0 a 3,0 de comprimento. Esses autores observaram também a presença de poucosleucócitos e a ausência de Lactobacillus sp., justificando, dessa forma, a inflamação ser achado infrequente, jáquestionando o termo vaginite inespecífica. Nos anos seguintes, Zinnerman & Turner (1963) sugeriram Corynebacterium vaginalis como nome específico. Mais tarde, Greenwood e Pickett (1980) esclareceram pormenores sobre a taxonomia da bactéria, passando a.	Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Exame a fresco (KOH a 10%)40 a 60> 99Cultura70 a 80> 99Vaginose BacterianaAna Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoConceitoO agente etiológico da então denominada vaginite inespecífica recebeu o nome de Haemophilus vaginalis porGardner & Dukes, em 1955, sendo caracterizado como parasita de superfície, gram-negativo, medindo 0,3 a 0,5micrômetro de largura e 1,0 a 3,0 de comprimento. Esses autores observaram também a presença de poucosleucócitos e a ausência de Lactobacillus sp., justificando, dessa forma, a inflamação ser achado infrequente, jáquestionando o termo vaginite inespecífica. Nos anos seguintes, Zinnerman & Turner (1963) sugeriram Corynebacterium vaginalis como nome específico. Mais tarde, Greenwood e Pickett (1980) esclareceram pormenores sobre a taxonomia da bactéria, passando a.	Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Exame a fresco (KOH a 10%)40 a 60> 99Cultura70 a 80> 99Vaginose BacterianaAna Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoConceitoO agente etiológico da então denominada vaginite inespecífica recebeu o nome de Haemophilus vaginalis porGardner & Dukes, em 1955, sendo caracterizado como parasita de superfície, gram-negativo, medindo 0,3 a 0,5micrômetro de largura e 1,0 a 3,0 de comprimento. Esses autores observaram também a presença de poucosleucócitos e a ausência de Lactobacillus sp., justificando, dessa forma, a inflamação ser achado infrequente, jáquestionando o termo vaginite inespecífica. Nos anos seguintes, Zinnerman & Turner (1963) sugeriram Corynebacterium vaginalis como nome específico. Mais tarde, Greenwood e Pickett (1980) esclareceram pormenores sobre a taxonomia da bactéria, passando a.	Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Exame a fresco (KOH a 10%)40 a 60> 99Cultura70 a 80> 99Vaginose BacterianaAna Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoConceitoO agente etiológico da então denominada vaginite inespecífica recebeu o nome de Haemophilus vaginalis porGardner & Dukes, em 1955, sendo caracterizado como parasita de superfície, gram-negativo, medindo 0,3 a 0,5micrômetro de largura e 1,0 a 3,0 de comprimento. Esses autores observaram também a presença de poucosleucócitos e a ausência de Lactobacillus sp., justificando, dessa forma, a inflamação ser achado infrequente, jáquestionando o termo vaginite inespecífica. Nos anos seguintes, Zinnerman & Turner (1963) sugeriram Corynebacterium vaginalis como nome específico. Mais tarde, Greenwood e Pickett (1980) esclareceram pormenores sobre a taxonomia da bactéria, passando a.	Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Exame a fresco (KOH a 10%)40 a 60> 99Cultura70 a 80> 99Vaginose BacterianaAna Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoConceitoO agente etiológico da então denominada vaginite inespecífica recebeu o nome de Haemophilus vaginalis porGardner & Dukes, em 1955, sendo caracterizado como parasita de superfície, gram-negativo, medindo 0,3 a 0,5micrômetro de largura e 1,0 a 3,0 de comprimento. Esses autores observaram também a presença de poucosleucócitos e a ausência de Lactobacillus sp., justificando, dessa forma, a inflamação ser achado infrequente, jáquestionando o termo vaginite inespecífica. Nos anos seguintes, Zinnerman & Turner (1963) sugeriram Corynebacterium vaginalis como nome específico. Mais tarde, Greenwood e Pickett (1980) esclareceram pormenores sobre a taxonomia da bactéria, passando a.	Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Exame a fresco (KOH a 10%)40 a 60> 99Cultura70 a 80> 99Vaginose BacterianaAna Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz CamanoConceitoO agente etiológico da então denominada vaginite inespecífica recebeu o nome de Haemophilus vaginalis porGardner & Dukes, em 1955, sendo caracterizado como parasita de superfície, gram-negativo, medindo 0,3 a 0,5micrômetro de largura e 1,0 a 3,0 de comprimento. Esses autores observaram também a presença de poucosleucócitos e a ausência de Lactobacillus sp., justificando, dessa forma, a inflamação ser achado infrequente, jáquestionando o termo vaginite inespecífica. Nos anos seguintes, Zinnerman & Turner (1963) sugeriram Corynebacterium vaginalis como nome específico. Mais tarde, Greenwood e Pickett (1980) esclareceram pormenores sobre a taxonomia da bactéria, passando a.	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Exame de PapanicolaouHistoricamente, o exame de Papanicolaou não é uma ferra-menta sensível para diagnosticar câncer de endométrio, e 50% das mulheres com esse tipo de câncer apresentam resultado normal no teste (Gu, 2001). A citologia em base líquida parece aumentar a detecção de anormalidades glandulares, mas não o suficiente para produzir uma mudança na prática clínica (Gui-dos, 2000; Schorge, 2002).	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Exame de PapanicolaouHistoricamente, o exame de Papanicolaou não é uma ferra-menta sensível para diagnosticar câncer de endométrio, e 50% das mulheres com esse tipo de câncer apresentam resultado normal no teste (Gu, 2001). A citologia em base líquida parece aumentar a detecção de anormalidades glandulares, mas não o suficiente para produzir uma mudança na prática clínica (Gui-dos, 2000; Schorge, 2002).	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Exame de PapanicolaouHistoricamente, o exame de Papanicolaou não é uma ferra-menta sensível para diagnosticar câncer de endométrio, e 50% das mulheres com esse tipo de câncer apresentam resultado normal no teste (Gu, 2001). A citologia em base líquida parece aumentar a detecção de anormalidades glandulares, mas não o suficiente para produzir uma mudança na prática clínica (Gui-dos, 2000; Schorge, 2002).	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Exame de PapanicolaouHistoricamente, o exame de Papanicolaou não é uma ferra-menta sensível para diagnosticar câncer de endométrio, e 50% das mulheres com esse tipo de câncer apresentam resultado normal no teste (Gu, 2001). A citologia em base líquida parece aumentar a detecção de anormalidades glandulares, mas não o suficiente para produzir uma mudança na prática clínica (Gui-dos, 2000; Schorge, 2002).	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Exame de PapanicolaouHistoricamente, o exame de Papanicolaou não é uma ferra-menta sensível para diagnosticar câncer de endométrio, e 50% das mulheres com esse tipo de câncer apresentam resultado normal no teste (Gu, 2001). A citologia em base líquida parece aumentar a detecção de anormalidades glandulares, mas não o suficiente para produzir uma mudança na prática clínica (Gui-dos, 2000; Schorge, 2002).	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Exame de PapanicolaouHistoricamente, o exame de Papanicolaou não é uma ferra-menta sensível para diagnosticar câncer de endométrio, e 50% das mulheres com esse tipo de câncer apresentam resultado normal no teste (Gu, 2001). A citologia em base líquida parece aumentar a detecção de anormalidades glandulares, mas não o suficiente para produzir uma mudança na prática clínica (Gui-dos, 2000; Schorge, 2002).	Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Diagnóstico laboratorialSó quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicitepor Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de altasensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelascom novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletadomaterial, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelolaboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode serutilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecçãocomplicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serãoconsideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrão-ouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas. --- Exame de PapanicolaouHistoricamente, o exame de Papanicolaou não é uma ferra-menta sensível para diagnosticar câncer de endométrio, e 50% das mulheres com esse tipo de câncer apresentam resultado normal no teste (Gu, 2001). A citologia em base líquida parece aumentar a detecção de anormalidades glandulares, mas não o suficiente para produzir uma mudança na prática clínica (Gui-dos, 2000; Schorge, 2002).
19,979	quando você toma anticoncepcional a meses e não dar o intervalo aí faz relação e depois você dar o intervalo dos dia e não mestrua tem algum risco de ser gravidez	olá hoje em dia existem muitas combinações de anticoncepcional e cada uma delas tem o seu modo de usar se você seguiu as orientações corretamente ou seja não esqueceu nenhum dia tomou religiosamente no horário não usou nada que pudesse interferir no metabolismo do comprimido não teve nenhum quadro de diarréia ou vômito próximo do horário de tomada da pilula então pode acontecer de não menstruar na pausa caso não tenha seguido algum desses passos acima tem risco sim lembrando que o ideal sempre é associar o uso de condom ao uso de anticoncepcional se ainda tem dúvidas procure seu ginecologista bjsss	Quando deve ser iniciada a utilização do método anticoncepcional?Nas puérperas que não amamentam ou quando o aleitamento é misto, o início do uso de método contraceptivo deve ocorrer até a terceira ou quarta semana após o parto. (19) Em presença de alei -tamento materno exclusivo, pode-se iniciar a anticoncepção mais tardiamente, a partir da sexta semana após o parto, sendo aconse-lhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(19) Em mulheres em amenorreia é recomendável que, antes da introdução de qualquer método contraceptivo, afaste-se a hipó-tese de gravidez. --- Os estrógenos ambientais são uma preocupação atual, e há vários estudos em andamento paradeterminar seus efeitos no desenvolvimento intrauterino. A diminuição da contagem de espermatozoides eo aumento da incidência de câncer testicular, hipospadia e outras anomalias do sistema reprodutor emseres humanos, juntamente com anomalias documentadas do sistema nervoso central (masculinização doscérebros femininos e feminilização dos cérebros masculinos) em outras espécies expostas a altas dosesambientais, voltaram a atenção aos possíveis efeitos danosos desses agentes. Muitos deles são formadosde agentes químicos utilizados com fins industriais e a partir de pesticidas. CONTRACEPTIVOS ORAISAnovulatórios orais, que contêm estrógenos e progestógenos, parecem ter baixo potencial teratogênico. Entretanto, uma vez que outros hormônios como DES provocam anomalias, o uso de contraceptivos oraisdeve ser interrompido quando se suspeitar de gravidez. --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno. --- O tabaco aumenta o risco de complicações obstétricas como, por exemplo, placenta prévia e gravidezectópica. No feto, o cigarro é responsável por maior risco de baixo peso ao nascer e de CIR. Além disso, norecém-nato, podem ocorrer redução da capacidade funcional pulmonar, alterações cognitivas e mesmo adependência a nicotina (Murin et al., 2011). Por serem altamente lipossolúveis, a nicotina e seu metabólito (cotinina) atravessam rapidamente a barreiraplacentária e ganham a circulação fetal. Estudos que dosaram a nicotina no líquido amniótico e no plasma do fetomostraram níveis mais elevados que os encontrados no sangue materno (Shea & Steiner, 2008). Considerando que a gravidez é um período em que as mulheres se tornam mais motivadas a parar de fumar,um plano de ação baseado em orientação, informação e apoio familiar deve ser formulado em conjunto,considerando as opções terapêuticas disponíveis.	Quando deve ser iniciada a utilização do método anticoncepcional?Nas puérperas que não amamentam ou quando o aleitamento é misto, o início do uso de método contraceptivo deve ocorrer até a terceira ou quarta semana após o parto. (19) Em presença de alei -tamento materno exclusivo, pode-se iniciar a anticoncepção mais tardiamente, a partir da sexta semana após o parto, sendo aconse-lhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(19) Em mulheres em amenorreia é recomendável que, antes da introdução de qualquer método contraceptivo, afaste-se a hipó-tese de gravidez. --- Os estrógenos ambientais são uma preocupação atual, e há vários estudos em andamento paradeterminar seus efeitos no desenvolvimento intrauterino. A diminuição da contagem de espermatozoides eo aumento da incidência de câncer testicular, hipospadia e outras anomalias do sistema reprodutor emseres humanos, juntamente com anomalias documentadas do sistema nervoso central (masculinização doscérebros femininos e feminilização dos cérebros masculinos) em outras espécies expostas a altas dosesambientais, voltaram a atenção aos possíveis efeitos danosos desses agentes. Muitos deles são formadosde agentes químicos utilizados com fins industriais e a partir de pesticidas. CONTRACEPTIVOS ORAISAnovulatórios orais, que contêm estrógenos e progestógenos, parecem ter baixo potencial teratogênico. Entretanto, uma vez que outros hormônios como DES provocam anomalias, o uso de contraceptivos oraisdeve ser interrompido quando se suspeitar de gravidez. --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno. --- O tabaco aumenta o risco de complicações obstétricas como, por exemplo, placenta prévia e gravidezectópica. No feto, o cigarro é responsável por maior risco de baixo peso ao nascer e de CIR. Além disso, norecém-nato, podem ocorrer redução da capacidade funcional pulmonar, alterações cognitivas e mesmo adependência a nicotina (Murin et al., 2011). Por serem altamente lipossolúveis, a nicotina e seu metabólito (cotinina) atravessam rapidamente a barreiraplacentária e ganham a circulação fetal. Estudos que dosaram a nicotina no líquido amniótico e no plasma do fetomostraram níveis mais elevados que os encontrados no sangue materno (Shea & Steiner, 2008). Considerando que a gravidez é um período em que as mulheres se tornam mais motivadas a parar de fumar,um plano de ação baseado em orientação, informação e apoio familiar deve ser formulado em conjunto,considerando as opções terapêuticas disponíveis.	Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Quem toma pílula anticoncepcional ovula ou tem período fértil? Quem toma anticoncepcional oral, todos os dias, sempre no mesmo horário, não tem período fértil e, portanto, não ovula, diminuindo a chance de engravidar, porque, como não há óvulo maduro, este não pode ser fecundado. Isso ocorre tanto nos anticoncepcionais de 21, 24 ou 28 dias, e também no implante ou diu hormonal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os anticoncepcionais orais possuem hormônios, como estradiol e/ou progesterona, que inibem a ovulação, podendo também alterar o endométrio uterino e o muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, potencializando o efeito na prevenção da gravidez. No entanto, se a mulher esquecer de tomar algum comprimido, especialmente na primeira semana da cartela, há chance de engravidar porque ela poderá ovular e liberar um óvulo que ao encontrar-se com o espermatozoide, que pode sobreviver no interior da mulher por 5 até 7 dias, poderá ser fecundado, e resultar em gravidez. Como é a menstruação de quem toma anticoncepcional A menstruação que vem todos os meses, para quem toma o anticoncepcional, é o resultado da descamação do endométrio causado pela privação hormonal durante o intervalo entre uma cartela e outra, resultando no sangramento ou menstruação “artificial". Esse sangramento ou falsa menstruação, durante o intervalo entre as cartelas de anticoncepcionais orais, tende a causar menos cólica e dura menos dias do que a menstruação natural. É importante ressaltar que embora tomar o anticoncepcional corretamente seja um método eficaz para prevenir a gravidez, a pílula não não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Veja o que fazer se teve relação sexual sem camisinha. Sangramento no meio da cartela é normal? O sangramento no meio da cartela, para mulheres que tomam a pílula anticoncepcional corretamente todos os dias e no mesmo horário, é considerado normal e não afeta o efeito do anticoncepcional, ou seja, a pílula continua fazendo seu efeito na prevenção da gravidez. A causa exata desse sangramento, também conhecido como sangramento de escape ou spotting, não é totalmente compreendida, no entanto, acredita-se que seja devido à progesterona na pílula, que promove alterações no revestimento do útero, deixando-o mais fino, o que pode levar a sangramentos, sendo mais comum nos primeiros meses de uso do anticoncepcional. O sangramento de escape é mais comum em mulheres que usam anticoncepcionais contendo apenas progesterona ou que tenham baixa dosagem hormonal, por exemplo, mas também pode ser causado por infecções sexualmente transmissíveis. Veja outras causas do sangramento de escape. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Quem toma pílula tem TPM? Quem toma o anticoncepcional corretamente pode notar alguma alteração nos dias que antecedem a menstruação, como mamas doloridas, maior irritabilidade e inchaço corporal, que são conhecidos como tensão pré-menstrual - TPM, mas estes sintomas são mais suaves do que se a mulher não tomar a pílula anticoncepcional. Saiba identificar os sintomas de TPM. É possível engravidar tomando anticoncepcional? Apesar de ser um método contraceptivo bastante eficaz, a mulher pode engravidar tomando o anticoncepcional se: 1. Esquecer de tomar a pílula diariamente sempre no mesmo horário. Há maiores chances se o esquecimento acontecer na primeira semana da cartela. 2. Tomar algum medicamento que diminua a eficácia da pílula, como antibióticos, imunossupressores e anticonvulsivantes, por exemplo, porque eles cortam o efeito da pílula. Veja alguns remédios que podem diminuir a eficácia da pílula. 3. Vomitar ou tiver uma diarreia até 2 horas após o uso da pílula. Nesses casos, a gravidez seria possível, pois a mulher pode vir a ovular e, ao ter relação, o óvulo ser fecundado. Veja como usar a pílula e não engravidar. Além disso, a pílula tem 1% de falha e por isso, é possível engravidar mesmo tomando a pílula anticoncepcional corretamente durante todos os meses, mas isto não acontece com frequência. Veja como calcular o seu período fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.626 visualizações --- Posso engravidar na troca do anticoncepcional? “Minha médica me receitou outra pílula anticoncepcional, diferente daquela que estava utilizando até agora. Estou com algum medo de trocar por conta do risco de engravidar. Isso pode acontecer?” Se a troca de anticoncepcional for realizada de maneira adequada não há risco de engravidar. Caso você comece a tomar o anticoncepcional novo no mesmo dia que iniciaria o anterior, não há chance de gravidez. Já está protegida logo na primeira cartela do novo anticoncepcional. Mesmo que comece a tomar o novo anticoncepcional um dia antes, não tem problemas. Porém, se começar com atrasos para iniciar o novo anticoncepcional, as chances de engravidar aumentam. Quanto maior o atraso, mais desprotegida você fica. Por isso, o mais indicado é usar preservativos durante a primeira cartela do novo anticoncepcional, e só confiar no anticoncepcional a partir da segunda cartela. O ideal, quando possível, é consultar um ginecologista para esclarecer as dúvidas e orientar sobre a escolha do novo anticoncepcional e a realização da troca. Lembrando que ao iniciar um anticoncepcional oral pela primeira vez a primeira pílula anticoncepcional deve ser tomada no 1º dia da menstruação. Se for uma cartela de 21 comprimidos, a mulher deve fazer uma pausa de 7 dias e retomar a seguir. Se a cartela for de 24 pílulas, a pausa é de 4 dias. Durante essa pausa entre uma cartela e outra não há risco de engravidar, mesmo que a mulher troque de anticoncepcional. --- Tomar anticoncepcional durante muito tempo faz mal? “Uso anticoncepcional há mais de 10 anos. Desde o início que ouço vários relatos, falando que não pode usar a pílula por muito tempo, pois pode fazer mal. Isso é verdade?” Tomar anticoncepcional durante muito tempo não faz mal à saúde. Se você estiver bem adaptada à pílula, não sofrer efeitos colaterais e tomar o anticoncepcional com acompanhamento do seu médico de família ou ginecologista, pode usar o medicamento continuamente, pelo tempo que desejar e sem necessidade de trocar de pílula. Porém, apesar do anticoncepcional ser seguro, o seu uso por tempo prolongado produz um pequeno aumento da pressão arterial, que volta ao normal com a suspensão do medicamento. Por essa razão, recomenda-se que mulheres hipertensas utilizem um método contraceptivo não-hormonal, pois mesmo um pequeno aumento da pressão arterial pode ser prejudicial para quem tem hipertensão. Também se sabe que o aumento do risco de trombose é um dos efeitos colaterais possíveis do anticoncepcional, sendo quatro vezes maior quando comparadas com mulheres que não tomam a pílula. Apesar de alguns riscos, que são avaliados pelo médico de acordo com a história clínica de cada paciente, o anticoncepcional pode trazer alguns benefícios para algumas mulheres, como: Prevenção de câncer de ovário e de útero; Diminuição do fluxo menstrual, das cólicas e da TPM. Para maiores esclarecimentos sobre os riscos e benefícios do uso de anticoncepcional oral, consulte um ginecologista ou o seu médico de família. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças.	Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Quem toma pílula anticoncepcional ovula ou tem período fértil? Quem toma anticoncepcional oral, todos os dias, sempre no mesmo horário, não tem período fértil e, portanto, não ovula, diminuindo a chance de engravidar, porque, como não há óvulo maduro, este não pode ser fecundado. Isso ocorre tanto nos anticoncepcionais de 21, 24 ou 28 dias, e também no implante ou diu hormonal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os anticoncepcionais orais possuem hormônios, como estradiol e/ou progesterona, que inibem a ovulação, podendo também alterar o endométrio uterino e o muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, potencializando o efeito na prevenção da gravidez. No entanto, se a mulher esquecer de tomar algum comprimido, especialmente na primeira semana da cartela, há chance de engravidar porque ela poderá ovular e liberar um óvulo que ao encontrar-se com o espermatozoide, que pode sobreviver no interior da mulher por 5 até 7 dias, poderá ser fecundado, e resultar em gravidez. Como é a menstruação de quem toma anticoncepcional A menstruação que vem todos os meses, para quem toma o anticoncepcional, é o resultado da descamação do endométrio causado pela privação hormonal durante o intervalo entre uma cartela e outra, resultando no sangramento ou menstruação “artificial". Esse sangramento ou falsa menstruação, durante o intervalo entre as cartelas de anticoncepcionais orais, tende a causar menos cólica e dura menos dias do que a menstruação natural. É importante ressaltar que embora tomar o anticoncepcional corretamente seja um método eficaz para prevenir a gravidez, a pílula não não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Veja o que fazer se teve relação sexual sem camisinha. Sangramento no meio da cartela é normal? O sangramento no meio da cartela, para mulheres que tomam a pílula anticoncepcional corretamente todos os dias e no mesmo horário, é considerado normal e não afeta o efeito do anticoncepcional, ou seja, a pílula continua fazendo seu efeito na prevenção da gravidez. A causa exata desse sangramento, também conhecido como sangramento de escape ou spotting, não é totalmente compreendida, no entanto, acredita-se que seja devido à progesterona na pílula, que promove alterações no revestimento do útero, deixando-o mais fino, o que pode levar a sangramentos, sendo mais comum nos primeiros meses de uso do anticoncepcional. O sangramento de escape é mais comum em mulheres que usam anticoncepcionais contendo apenas progesterona ou que tenham baixa dosagem hormonal, por exemplo, mas também pode ser causado por infecções sexualmente transmissíveis. Veja outras causas do sangramento de escape. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Quem toma pílula tem TPM? Quem toma o anticoncepcional corretamente pode notar alguma alteração nos dias que antecedem a menstruação, como mamas doloridas, maior irritabilidade e inchaço corporal, que são conhecidos como tensão pré-menstrual - TPM, mas estes sintomas são mais suaves do que se a mulher não tomar a pílula anticoncepcional. Saiba identificar os sintomas de TPM. É possível engravidar tomando anticoncepcional? Apesar de ser um método contraceptivo bastante eficaz, a mulher pode engravidar tomando o anticoncepcional se: 1. Esquecer de tomar a pílula diariamente sempre no mesmo horário. Há maiores chances se o esquecimento acontecer na primeira semana da cartela. 2. Tomar algum medicamento que diminua a eficácia da pílula, como antibióticos, imunossupressores e anticonvulsivantes, por exemplo, porque eles cortam o efeito da pílula. Veja alguns remédios que podem diminuir a eficácia da pílula. 3. Vomitar ou tiver uma diarreia até 2 horas após o uso da pílula. Nesses casos, a gravidez seria possível, pois a mulher pode vir a ovular e, ao ter relação, o óvulo ser fecundado. Veja como usar a pílula e não engravidar. Além disso, a pílula tem 1% de falha e por isso, é possível engravidar mesmo tomando a pílula anticoncepcional corretamente durante todos os meses, mas isto não acontece com frequência. Veja como calcular o seu período fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.626 visualizações --- Posso engravidar na troca do anticoncepcional? “Minha médica me receitou outra pílula anticoncepcional, diferente daquela que estava utilizando até agora. Estou com algum medo de trocar por conta do risco de engravidar. Isso pode acontecer?” Se a troca de anticoncepcional for realizada de maneira adequada não há risco de engravidar. Caso você comece a tomar o anticoncepcional novo no mesmo dia que iniciaria o anterior, não há chance de gravidez. Já está protegida logo na primeira cartela do novo anticoncepcional. Mesmo que comece a tomar o novo anticoncepcional um dia antes, não tem problemas. Porém, se começar com atrasos para iniciar o novo anticoncepcional, as chances de engravidar aumentam. Quanto maior o atraso, mais desprotegida você fica. Por isso, o mais indicado é usar preservativos durante a primeira cartela do novo anticoncepcional, e só confiar no anticoncepcional a partir da segunda cartela. O ideal, quando possível, é consultar um ginecologista para esclarecer as dúvidas e orientar sobre a escolha do novo anticoncepcional e a realização da troca. Lembrando que ao iniciar um anticoncepcional oral pela primeira vez a primeira pílula anticoncepcional deve ser tomada no 1º dia da menstruação. Se for uma cartela de 21 comprimidos, a mulher deve fazer uma pausa de 7 dias e retomar a seguir. Se a cartela for de 24 pílulas, a pausa é de 4 dias. Durante essa pausa entre uma cartela e outra não há risco de engravidar, mesmo que a mulher troque de anticoncepcional. --- Tomar anticoncepcional durante muito tempo faz mal? “Uso anticoncepcional há mais de 10 anos. Desde o início que ouço vários relatos, falando que não pode usar a pílula por muito tempo, pois pode fazer mal. Isso é verdade?” Tomar anticoncepcional durante muito tempo não faz mal à saúde. Se você estiver bem adaptada à pílula, não sofrer efeitos colaterais e tomar o anticoncepcional com acompanhamento do seu médico de família ou ginecologista, pode usar o medicamento continuamente, pelo tempo que desejar e sem necessidade de trocar de pílula. Porém, apesar do anticoncepcional ser seguro, o seu uso por tempo prolongado produz um pequeno aumento da pressão arterial, que volta ao normal com a suspensão do medicamento. Por essa razão, recomenda-se que mulheres hipertensas utilizem um método contraceptivo não-hormonal, pois mesmo um pequeno aumento da pressão arterial pode ser prejudicial para quem tem hipertensão. Também se sabe que o aumento do risco de trombose é um dos efeitos colaterais possíveis do anticoncepcional, sendo quatro vezes maior quando comparadas com mulheres que não tomam a pílula. Apesar de alguns riscos, que são avaliados pelo médico de acordo com a história clínica de cada paciente, o anticoncepcional pode trazer alguns benefícios para algumas mulheres, como: Prevenção de câncer de ovário e de útero; Diminuição do fluxo menstrual, das cólicas e da TPM. Para maiores esclarecimentos sobre os riscos e benefícios do uso de anticoncepcional oral, consulte um ginecologista ou o seu médico de família. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças.	Quando deve ser iniciada a utilização do método anticoncepcional?Nas puérperas que não amamentam ou quando o aleitamento é misto, o início do uso de método contraceptivo deve ocorrer até a terceira ou quarta semana após o parto. (19) Em presença de alei -tamento materno exclusivo, pode-se iniciar a anticoncepção mais tardiamente, a partir da sexta semana após o parto, sendo aconse-lhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(19) Em mulheres em amenorreia é recomendável que, antes da introdução de qualquer método contraceptivo, afaste-se a hipó-tese de gravidez. --- Os estrógenos ambientais são uma preocupação atual, e há vários estudos em andamento paradeterminar seus efeitos no desenvolvimento intrauterino. A diminuição da contagem de espermatozoides eo aumento da incidência de câncer testicular, hipospadia e outras anomalias do sistema reprodutor emseres humanos, juntamente com anomalias documentadas do sistema nervoso central (masculinização doscérebros femininos e feminilização dos cérebros masculinos) em outras espécies expostas a altas dosesambientais, voltaram a atenção aos possíveis efeitos danosos desses agentes. Muitos deles são formadosde agentes químicos utilizados com fins industriais e a partir de pesticidas. CONTRACEPTIVOS ORAISAnovulatórios orais, que contêm estrógenos e progestógenos, parecem ter baixo potencial teratogênico. Entretanto, uma vez que outros hormônios como DES provocam anomalias, o uso de contraceptivos oraisdeve ser interrompido quando se suspeitar de gravidez. --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno. --- O tabaco aumenta o risco de complicações obstétricas como, por exemplo, placenta prévia e gravidezectópica. No feto, o cigarro é responsável por maior risco de baixo peso ao nascer e de CIR. Além disso, norecém-nato, podem ocorrer redução da capacidade funcional pulmonar, alterações cognitivas e mesmo adependência a nicotina (Murin et al., 2011). Por serem altamente lipossolúveis, a nicotina e seu metabólito (cotinina) atravessam rapidamente a barreiraplacentária e ganham a circulação fetal. Estudos que dosaram a nicotina no líquido amniótico e no plasma do fetomostraram níveis mais elevados que os encontrados no sangue materno (Shea & Steiner, 2008). Considerando que a gravidez é um período em que as mulheres se tornam mais motivadas a parar de fumar,um plano de ação baseado em orientação, informação e apoio familiar deve ser formulado em conjunto,considerando as opções terapêuticas disponíveis.	Quando deve ser iniciada a utilização do método anticoncepcional?Nas puérperas que não amamentam ou quando o aleitamento é misto, o início do uso de método contraceptivo deve ocorrer até a terceira ou quarta semana após o parto. (19) Em presença de alei -tamento materno exclusivo, pode-se iniciar a anticoncepção mais tardiamente, a partir da sexta semana após o parto, sendo aconse-lhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(19) Em mulheres em amenorreia é recomendável que, antes da introdução de qualquer método contraceptivo, afaste-se a hipó-tese de gravidez. --- Os estrógenos ambientais são uma preocupação atual, e há vários estudos em andamento paradeterminar seus efeitos no desenvolvimento intrauterino. A diminuição da contagem de espermatozoides eo aumento da incidência de câncer testicular, hipospadia e outras anomalias do sistema reprodutor emseres humanos, juntamente com anomalias documentadas do sistema nervoso central (masculinização doscérebros femininos e feminilização dos cérebros masculinos) em outras espécies expostas a altas dosesambientais, voltaram a atenção aos possíveis efeitos danosos desses agentes. Muitos deles são formadosde agentes químicos utilizados com fins industriais e a partir de pesticidas. CONTRACEPTIVOS ORAISAnovulatórios orais, que contêm estrógenos e progestógenos, parecem ter baixo potencial teratogênico. Entretanto, uma vez que outros hormônios como DES provocam anomalias, o uso de contraceptivos oraisdeve ser interrompido quando se suspeitar de gravidez. --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno. --- O tabaco aumenta o risco de complicações obstétricas como, por exemplo, placenta prévia e gravidezectópica. No feto, o cigarro é responsável por maior risco de baixo peso ao nascer e de CIR. Além disso, norecém-nato, podem ocorrer redução da capacidade funcional pulmonar, alterações cognitivas e mesmo adependência a nicotina (Murin et al., 2011). Por serem altamente lipossolúveis, a nicotina e seu metabólito (cotinina) atravessam rapidamente a barreiraplacentária e ganham a circulação fetal. Estudos que dosaram a nicotina no líquido amniótico e no plasma do fetomostraram níveis mais elevados que os encontrados no sangue materno (Shea & Steiner, 2008). Considerando que a gravidez é um período em que as mulheres se tornam mais motivadas a parar de fumar,um plano de ação baseado em orientação, informação e apoio familiar deve ser formulado em conjunto,considerando as opções terapêuticas disponíveis.	Quando deve ser iniciada a utilização do método anticoncepcional?Nas puérperas que não amamentam ou quando o aleitamento é misto, o início do uso de método contraceptivo deve ocorrer até a terceira ou quarta semana após o parto. (19) Em presença de alei -tamento materno exclusivo, pode-se iniciar a anticoncepção mais tardiamente, a partir da sexta semana após o parto, sendo aconse-lhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(19) Em mulheres em amenorreia é recomendável que, antes da introdução de qualquer método contraceptivo, afaste-se a hipó-tese de gravidez. --- Os estrógenos ambientais são uma preocupação atual, e há vários estudos em andamento paradeterminar seus efeitos no desenvolvimento intrauterino. A diminuição da contagem de espermatozoides eo aumento da incidência de câncer testicular, hipospadia e outras anomalias do sistema reprodutor emseres humanos, juntamente com anomalias documentadas do sistema nervoso central (masculinização doscérebros femininos e feminilização dos cérebros masculinos) em outras espécies expostas a altas dosesambientais, voltaram a atenção aos possíveis efeitos danosos desses agentes. Muitos deles são formadosde agentes químicos utilizados com fins industriais e a partir de pesticidas. CONTRACEPTIVOS ORAISAnovulatórios orais, que contêm estrógenos e progestógenos, parecem ter baixo potencial teratogênico. Entretanto, uma vez que outros hormônios como DES provocam anomalias, o uso de contraceptivos oraisdeve ser interrompido quando se suspeitar de gravidez. --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Lactação como método contraceptivoA lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada comoamenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividadeovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. Deacordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condiçõesespecíficas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um oumais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento,estado nutricional basal e índice de massa corporal materno. --- O tabaco aumenta o risco de complicações obstétricas como, por exemplo, placenta prévia e gravidezectópica. No feto, o cigarro é responsável por maior risco de baixo peso ao nascer e de CIR. Além disso, norecém-nato, podem ocorrer redução da capacidade funcional pulmonar, alterações cognitivas e mesmo adependência a nicotina (Murin et al., 2011). Por serem altamente lipossolúveis, a nicotina e seu metabólito (cotinina) atravessam rapidamente a barreiraplacentária e ganham a circulação fetal. Estudos que dosaram a nicotina no líquido amniótico e no plasma do fetomostraram níveis mais elevados que os encontrados no sangue materno (Shea & Steiner, 2008). Considerando que a gravidez é um período em que as mulheres se tornam mais motivadas a parar de fumar,um plano de ação baseado em orientação, informação e apoio familiar deve ser formulado em conjunto,considerando as opções terapêuticas disponíveis.	OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- AntiandrogêniosEm mulheres com hirsutismo grave, é possível associar um antiandrogênio ao ACo já no início do tratamento. Nos demaiscasos, pode-se aguardar a resposta aos 6 primeiros meses de tratamento. Se a resposta ao ACo for parcial ou mínima, ou, ainda,se o ACo estiver contraindicado ou for recusado, a terapia antiandrogênica pode ser oferecida, contribuindo com uma açãocomplementar.5,34–37 Para as pacientes que não estejam usando ACo, é preciso associar um método contraceptivo, devido aosriscos de anormalidades no desenvolvimento da genitália fetal masculina induzidas pelos antiandrogênios.3,5,7,17 Espironolactona. Antagonista do receptor de androgênios e da aldosterona, atua bloqueando o efeito dos androgênios emnível celular.7,30,44 A dose inicial é de 50 mg/dia, a dose média é de 50 a 100 mg/dia e a dose máxima, 200 mg/dia. 35,38 É bemtolerada, tendo reduzida incidência de efeitos adversos, como leve efeito diurético, hipotensão postural, hipercalemia esangramento intermenstrual quando usada de forma contínua e sem associação com ACo. 37,40,44 Os níveis de potássio devem sermonitorados durante o tratamento. --- (21) O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias).(22) Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 1.(17)54métodos índice de PearlafalHa de uso (efetividade)acontinuidadeb (%)nÃo ReveRsÍveisesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRsÍveis1. Contracepção hormonal COC POP c Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira Condom Diafragma Capuz cervical Espermicida4. Métodos comportamentais Ritmo (Ogino-Knaus) Muco cervical Sintotérmico Coito interrompido Ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano; bContinuidade de uso do método após um ano;cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- 2. A implantação é regulada por um delicado equilíbrio entre estrogênio e progesterona. As grandes doses deestrogênio iriam perturbar esse equilíbrio. A progesterona faz com que o endométrio cresça mais espesso emais vascularizado para que o blastocisto possa incorporar-se e ser nutrido adequadamente. Quandoa mídiase referem à “pílula do aborto”, geralmente estão se referindo a RU486 (mifepristona). Esse fármaco interferena implantação do blastocisto, bloqueando a produção de progesterona pelo corpo lúteo. A gestação pode serdetectada no ﬁna lda segunda semana após a fecundação usando testes de gravidez altamente sensíveis. Amaioria dos testes depende da presença de um fator gestacional precoce no soro materno. A gravidez precocetambém pode ser detectada por ultrassonograﬁa. --- Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais. Lembrar que o anti-concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal(84). Orientar vacinas para HPV, hepatite B e outrosDSTs: doenças sexualmente transmissíveis; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; HPV: papiloma vírus humano.	OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- AntiandrogêniosEm mulheres com hirsutismo grave, é possível associar um antiandrogênio ao ACo já no início do tratamento. Nos demaiscasos, pode-se aguardar a resposta aos 6 primeiros meses de tratamento. Se a resposta ao ACo for parcial ou mínima, ou, ainda,se o ACo estiver contraindicado ou for recusado, a terapia antiandrogênica pode ser oferecida, contribuindo com uma açãocomplementar.5,34–37 Para as pacientes que não estejam usando ACo, é preciso associar um método contraceptivo, devido aosriscos de anormalidades no desenvolvimento da genitália fetal masculina induzidas pelos antiandrogênios.3,5,7,17 Espironolactona. Antagonista do receptor de androgênios e da aldosterona, atua bloqueando o efeito dos androgênios emnível celular.7,30,44 A dose inicial é de 50 mg/dia, a dose média é de 50 a 100 mg/dia e a dose máxima, 200 mg/dia. 35,38 É bemtolerada, tendo reduzida incidência de efeitos adversos, como leve efeito diurético, hipotensão postural, hipercalemia esangramento intermenstrual quando usada de forma contínua e sem associação com ACo. 37,40,44 Os níveis de potássio devem sermonitorados durante o tratamento. --- (21) O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias).(22) Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 1.(17)54métodos índice de PearlafalHa de uso (efetividade)acontinuidadeb (%)nÃo ReveRsÍveisesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRsÍveis1. Contracepção hormonal COC POP c Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira Condom Diafragma Capuz cervical Espermicida4. Métodos comportamentais Ritmo (Ogino-Knaus) Muco cervical Sintotérmico Coito interrompido Ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano; bContinuidade de uso do método após um ano;cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- 2. A implantação é regulada por um delicado equilíbrio entre estrogênio e progesterona. As grandes doses deestrogênio iriam perturbar esse equilíbrio. A progesterona faz com que o endométrio cresça mais espesso emais vascularizado para que o blastocisto possa incorporar-se e ser nutrido adequadamente. Quandoa mídiase referem à “pílula do aborto”, geralmente estão se referindo a RU486 (mifepristona). Esse fármaco interferena implantação do blastocisto, bloqueando a produção de progesterona pelo corpo lúteo. A gestação pode serdetectada no ﬁna lda segunda semana após a fecundação usando testes de gravidez altamente sensíveis. Amaioria dos testes depende da presença de um fator gestacional precoce no soro materno. A gravidez precocetambém pode ser detectada por ultrassonograﬁa. --- Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais. Lembrar que o anti-concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal(84). Orientar vacinas para HPV, hepatite B e outrosDSTs: doenças sexualmente transmissíveis; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; HPV: papiloma vírus humano.	Tomei injeção anticoncepcional e tive relação. Posso engravidar? “Fiquei uns 4 meses sem tomar injeção anticoncepcional, voltei a tomar recentemente e tive uma relação sexual sem preservativo no dia seguinte. Corro o risco de engravidar?” Sim, o risco de engravidar é pequeno, mas existe. O tempo de início do efeito da injeção anticoncepcional irá depender de quando começou o seu uso. Caso tenha iniciado a injeção anticoncepcional até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, já está protegida logo a seguir, e o risco de gravidez é mínimo, portanto já poderá ter relação logo após a aplicação. Contudo, caso tenha tomado a injeção anticoncepcional mais de 7 dias após o primeiro dia da menstruação, só poderá ter relação desprotegida depois de sete dias da aplicação da injeção, já que a proteção contra gravidez só é garantida após esse período. Neste último caso é recomendado o uso de um método de barreira, como a camisinha, por pelo menos 7 dias após a aplicação da injeção. Essa recomendação é válida tanto para anticoncepcionais injetáveis mensais (Perlutan®, Ciclovular®, Mesigyna®), quanto para os injetáveis trimestrais (Depo-provera®, Contracep®). Sempre que tiver dúvidas sobre o uso de algum tipo de método contraceptivo, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer todas as dúvidas e planejar uma contracepção segura. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- Quanto tempo usando anticoncepcional poderei ter relação? “Comecei a tomar o anticoncepcional, mas tenho uma dúvida: depois de quanto tempo posso ter relação sexual, sem risco de engravidar?” Após sete dias tomando os comprimidos do anticoncepcional, a pílula já é considerada eficaz e consegue exercer plenamente o seu efeito contraceptivo. Antes de 1 semana é possível ter relações sexuais, mas recomenda-se o uso de algum outro método contraceptivo de barreira como a camisinha. Por precaução, muitos médicos preferem orientar que durante toda a primeira cartela, no primeiro mês de uso, a mulher use preservativos. Durante o 1º mês de uso da pílula anticoncepcional, a medicação só é eficaz para prevenir a gravidez se a mulher começar a tomá-la no 1º ou 2º dia de menstruação. No caso da mulher começar a tomar a pílula anticoncepcional num outro período do mês, não há problema, desde que ela tenha a certeza de que não está grávida. Nesse caso, são necessários 7 dias seguidos tomando a pílula para que o medicamento seja eficaz. Para maiores informações sobre o uso da pílula anticoncepcional, consulte um ginecologista ou o médico que receitou o anticoncepcional.	Tomei injeção anticoncepcional e tive relação. Posso engravidar? “Fiquei uns 4 meses sem tomar injeção anticoncepcional, voltei a tomar recentemente e tive uma relação sexual sem preservativo no dia seguinte. Corro o risco de engravidar?” Sim, o risco de engravidar é pequeno, mas existe. O tempo de início do efeito da injeção anticoncepcional irá depender de quando começou o seu uso. Caso tenha iniciado a injeção anticoncepcional até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, já está protegida logo a seguir, e o risco de gravidez é mínimo, portanto já poderá ter relação logo após a aplicação. Contudo, caso tenha tomado a injeção anticoncepcional mais de 7 dias após o primeiro dia da menstruação, só poderá ter relação desprotegida depois de sete dias da aplicação da injeção, já que a proteção contra gravidez só é garantida após esse período. Neste último caso é recomendado o uso de um método de barreira, como a camisinha, por pelo menos 7 dias após a aplicação da injeção. Essa recomendação é válida tanto para anticoncepcionais injetáveis mensais (Perlutan®, Ciclovular®, Mesigyna®), quanto para os injetáveis trimestrais (Depo-provera®, Contracep®). Sempre que tiver dúvidas sobre o uso de algum tipo de método contraceptivo, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer todas as dúvidas e planejar uma contracepção segura. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- Quanto tempo usando anticoncepcional poderei ter relação? “Comecei a tomar o anticoncepcional, mas tenho uma dúvida: depois de quanto tempo posso ter relação sexual, sem risco de engravidar?” Após sete dias tomando os comprimidos do anticoncepcional, a pílula já é considerada eficaz e consegue exercer plenamente o seu efeito contraceptivo. Antes de 1 semana é possível ter relações sexuais, mas recomenda-se o uso de algum outro método contraceptivo de barreira como a camisinha. Por precaução, muitos médicos preferem orientar que durante toda a primeira cartela, no primeiro mês de uso, a mulher use preservativos. Durante o 1º mês de uso da pílula anticoncepcional, a medicação só é eficaz para prevenir a gravidez se a mulher começar a tomá-la no 1º ou 2º dia de menstruação. No caso da mulher começar a tomar a pílula anticoncepcional num outro período do mês, não há problema, desde que ela tenha a certeza de que não está grávida. Nesse caso, são necessários 7 dias seguidos tomando a pílula para que o medicamento seja eficaz. Para maiores informações sobre o uso da pílula anticoncepcional, consulte um ginecologista ou o médico que receitou o anticoncepcional.	OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- AntiandrogêniosEm mulheres com hirsutismo grave, é possível associar um antiandrogênio ao ACo já no início do tratamento. Nos demaiscasos, pode-se aguardar a resposta aos 6 primeiros meses de tratamento. Se a resposta ao ACo for parcial ou mínima, ou, ainda,se o ACo estiver contraindicado ou for recusado, a terapia antiandrogênica pode ser oferecida, contribuindo com uma açãocomplementar.5,34–37 Para as pacientes que não estejam usando ACo, é preciso associar um método contraceptivo, devido aosriscos de anormalidades no desenvolvimento da genitália fetal masculina induzidas pelos antiandrogênios.3,5,7,17 Espironolactona. Antagonista do receptor de androgênios e da aldosterona, atua bloqueando o efeito dos androgênios emnível celular.7,30,44 A dose inicial é de 50 mg/dia, a dose média é de 50 a 100 mg/dia e a dose máxima, 200 mg/dia. 35,38 É bemtolerada, tendo reduzida incidência de efeitos adversos, como leve efeito diurético, hipotensão postural, hipercalemia esangramento intermenstrual quando usada de forma contínua e sem associação com ACo. 37,40,44 Os níveis de potássio devem sermonitorados durante o tratamento. --- (21) O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias).(22) Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 1.(17)54métodos índice de PearlafalHa de uso (efetividade)acontinuidadeb (%)nÃo ReveRsÍveisesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRsÍveis1. Contracepção hormonal COC POP c Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira Condom Diafragma Capuz cervical Espermicida4. Métodos comportamentais Ritmo (Ogino-Knaus) Muco cervical Sintotérmico Coito interrompido Ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano; bContinuidade de uso do método após um ano;cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- 2. A implantação é regulada por um delicado equilíbrio entre estrogênio e progesterona. As grandes doses deestrogênio iriam perturbar esse equilíbrio. A progesterona faz com que o endométrio cresça mais espesso emais vascularizado para que o blastocisto possa incorporar-se e ser nutrido adequadamente. Quandoa mídiase referem à “pílula do aborto”, geralmente estão se referindo a RU486 (mifepristona). Esse fármaco interferena implantação do blastocisto, bloqueando a produção de progesterona pelo corpo lúteo. A gestação pode serdetectada no ﬁna lda segunda semana após a fecundação usando testes de gravidez altamente sensíveis. Amaioria dos testes depende da presença de um fator gestacional precoce no soro materno. A gravidez precocetambém pode ser detectada por ultrassonograﬁa. --- Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais. Lembrar que o anti-concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal(84). Orientar vacinas para HPV, hepatite B e outrosDSTs: doenças sexualmente transmissíveis; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; HPV: papiloma vírus humano.	OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- AntiandrogêniosEm mulheres com hirsutismo grave, é possível associar um antiandrogênio ao ACo já no início do tratamento. Nos demaiscasos, pode-se aguardar a resposta aos 6 primeiros meses de tratamento. Se a resposta ao ACo for parcial ou mínima, ou, ainda,se o ACo estiver contraindicado ou for recusado, a terapia antiandrogênica pode ser oferecida, contribuindo com uma açãocomplementar.5,34–37 Para as pacientes que não estejam usando ACo, é preciso associar um método contraceptivo, devido aosriscos de anormalidades no desenvolvimento da genitália fetal masculina induzidas pelos antiandrogênios.3,5,7,17 Espironolactona. Antagonista do receptor de androgênios e da aldosterona, atua bloqueando o efeito dos androgênios emnível celular.7,30,44 A dose inicial é de 50 mg/dia, a dose média é de 50 a 100 mg/dia e a dose máxima, 200 mg/dia. 35,38 É bemtolerada, tendo reduzida incidência de efeitos adversos, como leve efeito diurético, hipotensão postural, hipercalemia esangramento intermenstrual quando usada de forma contínua e sem associação com ACo. 37,40,44 Os níveis de potássio devem sermonitorados durante o tratamento. --- (21) O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias).(22) Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 1.(17)54métodos índice de PearlafalHa de uso (efetividade)acontinuidadeb (%)nÃo ReveRsÍveisesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRsÍveis1. Contracepção hormonal COC POP c Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira Condom Diafragma Capuz cervical Espermicida4. Métodos comportamentais Ritmo (Ogino-Knaus) Muco cervical Sintotérmico Coito interrompido Ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano; bContinuidade de uso do método após um ano;cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- 2. A implantação é regulada por um delicado equilíbrio entre estrogênio e progesterona. As grandes doses deestrogênio iriam perturbar esse equilíbrio. A progesterona faz com que o endométrio cresça mais espesso emais vascularizado para que o blastocisto possa incorporar-se e ser nutrido adequadamente. Quandoa mídiase referem à “pílula do aborto”, geralmente estão se referindo a RU486 (mifepristona). Esse fármaco interferena implantação do blastocisto, bloqueando a produção de progesterona pelo corpo lúteo. A gestação pode serdetectada no ﬁna lda segunda semana após a fecundação usando testes de gravidez altamente sensíveis. Amaioria dos testes depende da presença de um fator gestacional precoce no soro materno. A gravidez precocetambém pode ser detectada por ultrassonograﬁa. --- Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais. Lembrar que o anti-concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal(84). Orientar vacinas para HPV, hepatite B e outrosDSTs: doenças sexualmente transmissíveis; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; HPV: papiloma vírus humano.	OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- AntiandrogêniosEm mulheres com hirsutismo grave, é possível associar um antiandrogênio ao ACo já no início do tratamento. Nos demaiscasos, pode-se aguardar a resposta aos 6 primeiros meses de tratamento. Se a resposta ao ACo for parcial ou mínima, ou, ainda,se o ACo estiver contraindicado ou for recusado, a terapia antiandrogênica pode ser oferecida, contribuindo com uma açãocomplementar.5,34–37 Para as pacientes que não estejam usando ACo, é preciso associar um método contraceptivo, devido aosriscos de anormalidades no desenvolvimento da genitália fetal masculina induzidas pelos antiandrogênios.3,5,7,17 Espironolactona. Antagonista do receptor de androgênios e da aldosterona, atua bloqueando o efeito dos androgênios emnível celular.7,30,44 A dose inicial é de 50 mg/dia, a dose média é de 50 a 100 mg/dia e a dose máxima, 200 mg/dia. 35,38 É bemtolerada, tendo reduzida incidência de efeitos adversos, como leve efeito diurético, hipotensão postural, hipercalemia esangramento intermenstrual quando usada de forma contínua e sem associação com ACo. 37,40,44 Os níveis de potássio devem sermonitorados durante o tratamento. --- (21) O mesmo resultado foi observado com a formulação de valerato de estradiol e dienogeste em regime de pausa curta (26 dias).(22) Os índices de falha dos métodos contraceptivos e suas taxas de continuidade estão expostos na Tabela 1.(17)54métodos índice de PearlafalHa de uso (efetividade)acontinuidadeb (%)nÃo ReveRsÍveisesterilização Ligadura tubária VasectomiaReveRsÍveis1. Contracepção hormonal COC POP c Injetáveis combinados Injetável trimestral -DMPA implante de etonogestrel Adesivos transdérmicos Anel vaginal 2. dispositivo intrauterino (diu) TCu380A SIU 3. Métodos de barreira Condom Diafragma Capuz cervical Espermicida4. Métodos comportamentais Ritmo (Ogino-Knaus) Muco cervical Sintotérmico Coito interrompido Ducha vaginal0,040,010,010,4<1,00,70,650,3-0,50,5-1,02,02,02,03,02,03,510-19160,15-0,50,02960,050,880,30,14181217-2328241232-4578-9178816028-2628-26{aNúmero de gestações/100 mulheres/ano; bContinuidade de uso do método após um ano;cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). --- 2. A implantação é regulada por um delicado equilíbrio entre estrogênio e progesterona. As grandes doses deestrogênio iriam perturbar esse equilíbrio. A progesterona faz com que o endométrio cresça mais espesso emais vascularizado para que o blastocisto possa incorporar-se e ser nutrido adequadamente. Quandoa mídiase referem à “pílula do aborto”, geralmente estão se referindo a RU486 (mifepristona). Esse fármaco interferena implantação do blastocisto, bloqueando a produção de progesterona pelo corpo lúteo. A gestação pode serdetectada no ﬁna lda segunda semana após a fecundação usando testes de gravidez altamente sensíveis. Amaioria dos testes depende da presença de um fator gestacional precoce no soro materno. A gravidez precocetambém pode ser detectada por ultrassonograﬁa. --- Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais. Lembrar que o anti-concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal(84). Orientar vacinas para HPV, hepatite B e outrosDSTs: doenças sexualmente transmissíveis; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; HPV: papiloma vírus humano.
18,502	eu posso toma remédios caseiro para engravidar não tenho sisto nada e não consigo engravidar	olá já fez uma avaliação préconcepcional esse atendimento avalia pontos importantes da saúde do casal e aumenta as chances de uma gestação e um bebê saudável boa sorte	13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018e não planejada. Discutir métodos anticoncepcionais. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas.	13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018e não planejada. Discutir métodos anticoncepcionais. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas.	7 remédios caseiros para engravidar mais rápido Alguns remédios caseiros para engravidar mais rápido, como o chá de angélica, o chá de agnocasto ou o suco de laranja, espinafre e aveia, são ricos em fitoesterois, ácidos graxos e vitaminas que ajudam a melhorar a circulação sanguínea, regular a produção hormonal, além de aumentar a disposição e o desejo sexual, podendo facilitar o processo de engravidar. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esses remédios caseiros podem ser usados na forma de chás, no entanto, para aumentar o efeito destas plantas sobre a fertilidade é recomendado consumi-las sob a forma de suplementos, pois têm uma quantidade controlada das substâncias ativas das plantas medicinais, podendo ser utilizados como de acordo com a orientação de um médico, fitoterapeuta ou naturopata. Além disso, o ideal sempre é consultar um especialista em fertilidade para avaliar se existe algum problema de saúde que está causando essa dificuldade e para fazer um plano de tratamento mais orientado, pois os remédios caseiros não substituem o tratamento médico. Este conteúdo é informativo e não substitui o aconselhamento médico. Não interrompa qualquer tratamento sem orientação adequada. Principais remédios caseiros Algumas opções de remédios caseiros para engravidar mais rápido são: 1. Chá de agnocasto O chá de agnocasto, feito com a planta medicinal Vitex agnus-castus, é uma boa opção de tratamento caseiro para engravidar pois é rico em flavonoides que têm ação sobre os hormônios femininos, sendo principalmente importante para aumentar a produção do hormônio luteinizante (LH), facilitando a ovulação e a produção de óvulos maduros. Além disso, o agnocasto pode ser usado para auxiliar no tratamento de irregularidades do ciclo menstrual ou ausência de menstruação. Ingredientes: 1 colher de chá de frutos de agnocasto; 300 mL de água. Modo de preparo: Colocar o agnocasto na água e levar ao fogo por 3 a 4 minutos. Tampar e deixar descansar por 10 minutos. Coar e beber até 2 xícaras por dia. O chá de agnocasto não deve ser usado por menores de 18 anos, mulheres grávidas ou em amamentação, por mulheres em tratamento de reposição hormonal ou que tomem anticoncepcional oral ou hormônios sexuais Outra opção é utilizar o agnocasto na forma de cápsulas ou comprimidos. Saiba como tomar as cápsulas ou comprimidos de agnocasto. 2. Chá de angélica O chá de angélica, preparado com a planta medicinal Angelica sinensis (Dong quai), é uma boa opção de remédio caseiro para engravidar mais rápido pois ajuda a melhorar o fluxo sanguíneo para os órgãos reprodutores e melhorar a função dos ovários. Além disso, este chá aumenta a vitalidade e o desejo sexual, ajuda a regular a menstruação e a melhorar a fertilidade. Ingredientes: 20 g de raiz de angélica; 800 mL de água fervente. Modo de preparo: Adicionar a raiz de angélica na água fervente e deixar repousar por 10 minutos. Em seguida, coar e beber 1 xícara cerca de 3 vezes ao dia. 3. Chá de ashwagandha O chá de ashwagandha, feito com a planta medicinal Withania somnifera, conhecida popularmente como ginseng indiano, possui vários benefícios para a saúde, incluindo a saúde reprodutiva masculina e feminina, pois ajuda a regular os hormônios, promovendo um melhor funcionamento dos órgãos reprodutivos, além de aumentar o desejo sexual, sendo uma boa opção de remédio caseiro para engravidar mais rápido. Além disso, a ashwagandha pode ajudar a fortalecer o útero de mulheres que já tiveram aborto. Ingredientes: 1 colher (de chá) de raiz seca de ashwagandha; 120 mL de água fervente. Modo de preparo: Adicionar a raiz seca de ashwagandha na água fervente e deixar repousar por 15 minutos. Coar, esperar amornar e beber 1 xícara por dia durante o período máximo de 6 meses. O chá de ashwagandha não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação, por pessoas com doenças autoimunes como artrite reumatoide ou lúpus, ou que tenham úlcera no estômago, pressão alta ou diabetes. 4. Infusão de maca peruana A infusão de maca peruana feita com o pó preparado a partir da planta medicinal Lepidium meyenii, é rico em fitoesterois e ácidos graxos, com propriedades estimulantes e tônicas, que ajudam a aumentar a vitalidade, a libido e a energia, melhorando o desempenho e o desejo sexual. Veja outros benefícios da maca peruana. Além disso, as vitaminas e os nutrientes da maca peruana ajudam a nutrir o corpo da mulher para receber uma gestação. Já no homem, o uso desta planta pode estimular a produção de esperma, melhorar a mobilidade dos espermatozoides, assim como prevenir a disfunção erétil. Ingredientes: 1 colher (de sopa) de maca peruana em pó; 500 mL de água morna. Modo de preparo: Ferver a água e aguardar amornar. Adicionar a maca peruana na água morna e misturar. Beber o chá até 3 vezes por dia. 5. Chá de shatavari O chá de shatavari, preparado com a raiz da planta medicinal Asparagus racemosus, além de ser uma planta com efeito afrodisíaco, ajuda a equilibrar a produção de hormônios, regulando a produção de óvulos e espermatozoides de com maior qualidade. Ao mesmo tempo, esta planta também nutre os órgãos reprodutivos, especialmente na mulher. No homem, shatavari é um tônico natural e é muitas vezes utilizada na medicina ayurvédica para melhorar a produção de espermatozoides saudáveis. Ingredientes: 1 colher (de chá) de pó da raiz de shatavari; 250 mL de água fervente. Modo de preparo: Adicionar o pó de shatavari na xícara com água fervente. Misturar, esperar amornar e beber 2 xícaras por dia. 6. Chá de saw palmetto O chá de saw palmetto pode ser usado tanto em mulheres como em homens, porque contém ácidos graxos e fitoestrogênios que promovem o correto funcionamento dos ovários, especialmente em mulheres com síndrome dos ovários policísticos, além de atuar sobre a produção de espermatozoides e a saúde dos testículos, no homem. Ingredientes: 1 colher (de sopa) do pó de saw palmetto; 1 copo de água. Modo de preparo: Adicionar o pó de saw palmetto no copo com água e misturar até dissolver o pó completamente. Beber 2 vezes ao dia. A chá de saw palmetto não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação, e por pessoas com problemas de coagulação no sangue como hemofilia, doenças no fígado como insuficiência hepática ou problemas no pâncreas, como pancreatite, por exemplo. 7. Suco de laranja, espinafre e aveia O suco de laranja, espinafre e aveia é rico em vitaminas A, B6 e C, e zinco importantes para melhorar as funções reprodutoras do corpo, tanto para homens como para mulheres. Ingredientes: 1 xícara (de chá) espinafre picado; 1 laranja; 1 colher (de sopa) de aveia. Modo de preparo: Lavar o espinafre cuidadosamente e espremer as laranjas. Em seguida, colocar todos os ingredientes no liquidificador ou na centrífuga para que sejam reduzidos a suco. Beber em seguida. Como aumentar o efeito das plantas Para aumentar o efeito das plantas sobre a fertilidade é recomendado consumi-las sob a forma de suplementos, pois contém quantidades mais controladas das substâncias ativas das plantas medicinais, sendo importante consultar um fitoterapeuta ou outro naturopata com conhecimento em fitoterapia para adequar a posologia de forma individualizada. Além disso, para aumentar as chances de engravidar, também é importante estar dentro do peso ideal, pois estar acima ou abaixo do peso ideal pode ter efeito sobre a ovulação e a menstruação, influenciando a fertilidade. Por isso, é recomendada fazer uma alimentação equilibrada, rica em legumes e frutas frescas e baixa em gorduras e açúcar. Assista o vídeo seguinte e saiba os melhores alimentos para aumentar as chance de engravidar: ALIMENTOS PARA AUMENTAR A FERTILIDADE 07:46 \| 215.454 visualizações --- Tomar Clomid engravida mesmo? “Estou há 3 anos tentando engravidar e não consigo. Me disseram para tomar Clomid. Clomid faz engravidar mesmo?” O Clomid pode ajudar a engravidar se o motivo para não conseguir engravidar for a falta de ovulação. Para saber se o problema é esse, é preciso fazer exames para investigar a causa da infertilidade. Por isso, se já faz algum tempo que você está tentando engravidar e ainda não conseguiu, consulte um ginecologista. Já se o problema for por outras causas de infertilidade feminina ou devido a algum problema masculino, tomar Clomid não vai ajudar a ficar grávida. Veja as principais causas de infertilidade. Em qualquer caso, não tome Clomid sem indicação médica. Ele pode causar síndrome de hiperestimulação ovariana (aumento exagerado da produção de óvulos). Isso pode ser grave e causar torção ovariana e acúmulo de líquido nos pulmões e ao redor do coração, por exemplo. --- Remédios para engravidar: de farmácia e caseiros Os remédios para engravidar, como o clomifeno ou a gonadotropina, têm como objetivo regular os hormônios no corpo e tratar problemas de saúde que podem dificultar a gravidez ou causar infertilidade, como síndrome dos ovários policísticos em mulheres ou baixa produção de espermatozóides em homens, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento com remédios para engravidar deve ser orientado pelo ginecologista no caso das mulheres ou urologista no caso dos homens, podendo ser indicado o uso de medicamentos após um ano de tentativas de gravidez sem sucesso. Em alguns casos, o médico também pode indicar a reprodução assistida. Veja os principais tipos de reprodução assistida indicados pelo médico. Além disso, existem algumas opções de remédios caseiros para engravidar como o chá de angélica ou o chá de agnocasto, que podem ajudar a regular a produção hormonal ou fortalecer o organismo e combater situações de depressão e estresse, facilitando o processo de engravidar, podendo ser usados para complementar o tratamento médico. Remédios de farmácia Os remédios para engravidar de farmácia devem ser indicados pelo ginecologista ou urologista, e utilizados com orientação médica, após a realização de exames como análise espermática, exame de sangue e ultrassonografia, para diagnosticar a causa da dificuldade para engravidar. Os principais remédios para engravidar de farmácia indicados pelos médicos são: 1. Clomifeno O clomifeno é um remédio na forma de comprimidos que age estimulando o crescimento dos óvulos, permitindo que sejam liberados do ovário, para serem fecundados, sendo indicado para mulheres que não conseguem ovular. Esse remédio pode ser encontrado em farmácias ou drogarias com os nomes comerciais Clomid, Indux ou Serophene, na forma de comprimidos de 50 mg. 2. Alfacorifolitropina O alfacorifolitropina é um remédio à base de hormônio que estimula o crescimento e o desenvolvimentos de vários óvulos ao mesmo tempo, indicado para mulheres em tratamento de infertilidade, como a fertilização in vitro (FIV). Esse remédio pode ser encontrado com o nome comercial Elonva, na forma de injeção aplicada sob a pele, conforme orientação médica. 3. Urofolitropina A urofolitropina é outro tipo de remédio hormonal que age estimulando o amadurecimento de folículos nos ovários para uma fecundação natural ou para reprodução assistida, indicado para uso em mulheres, e pode ser encontrado em distribuidoras de medicamentos com o nome comercial Fostimon-M. 4. Alfafolitropina A folitropina é um hormônio com ação semelhante ao hormônio FSH que está presente naturalmente no corpo, indicado para estimular a ovulação em mulheres que não ovulam ou que o tratamento com clomifeno não foi eficaz. Esse remédio também é indicado para estimular a produção de espermatozóides em homens com hipogonadismo. A alfafolitropina pode ser comprada em farmácias ou drogarias com o nome Gonal na forma de injeção aplicada sob a pele, conforme orientação médica. 5. Gonadotropina coriônica humana A gonadotropina coriônica humana é um remédio hormonal, que possui ação semelhante ao hormônio luteinizante (LH) produzido naturalmente pelo corpo, sendo indicado para estimular a produção de estrógeno e progesterona em mulheres, ou testosterona em homens, melhorando a função dos ovários ou testículos. Esse remédio é usado na forma de injeção aplicada no músculo ou sob a pele, por um enfermeiro ou pelo médico, e encontrado com o nome Pregnyl. 6. Menotropina A menotropina é outro remédio hormonal que age estimulando o crescimento folicular em mulheres com insuficiência ovariana ou a produção de espermatozóides em homens com hipogonadismo. Esse remédio deve ser aplicado no músculo ou sob a pele, por um enfermeiro ou pelo médico, é encontrado com o nome Menopur. Remédio caseiros para engravidar Os remédios caseiros para engravidar, como o chá de angélica ou o chá de agnocasto, são uma opção natural que podem ajudar a regular a produção hormonal, fortalecer o organismo ou combater situações de depressão e estresse, que podem dificultar uma gravidez, e podem ser usados para complementar o tratamento indicado pelo médico. Confira outras opções de remédios caseiros para engravidar e como preparar. Além disso, é importante manter uma dieta saudável incluindo alimentos que ajudam a aumentar a fertilidade, como frutas secas, aveia, brócolis, peixes gordos e sementes de girassol, por exemplo, pois fornecem nutrientes como zinco, vitamina B6, ácidos graxos, ômega 3 e 6 e vitamina E, que ajudam a produzir os hormônios sexuais ou a estimular a formação dos óvulos e dos espermatozoides. Assista o vídeo com a nutricionista Tatiana Zanin com os principais alimentos para engravidar mais rápido: ALIMENTOS PARA AUMENTAR A FERTILIDADE 07:46 \| 215.454 visualizações --- Tomei injeção anticoncepcional e tive relação. Posso engravidar? “Fiquei uns 4 meses sem tomar injeção anticoncepcional, voltei a tomar recentemente e tive uma relação sexual sem preservativo no dia seguinte. Corro o risco de engravidar?” Sim, o risco de engravidar é pequeno, mas existe. O tempo de início do efeito da injeção anticoncepcional irá depender de quando começou o seu uso. Caso tenha iniciado a injeção anticoncepcional até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, já está protegida logo a seguir, e o risco de gravidez é mínimo, portanto já poderá ter relação logo após a aplicação. Contudo, caso tenha tomado a injeção anticoncepcional mais de 7 dias após o primeiro dia da menstruação, só poderá ter relação desprotegida depois de sete dias da aplicação da injeção, já que a proteção contra gravidez só é garantida após esse período. Neste último caso é recomendado o uso de um método de barreira, como a camisinha, por pelo menos 7 dias após a aplicação da injeção. Essa recomendação é válida tanto para anticoncepcionais injetáveis mensais (Perlutan®, Ciclovular®, Mesigyna®), quanto para os injetáveis trimestrais (Depo-provera®, Contracep®). Sempre que tiver dúvidas sobre o uso de algum tipo de método contraceptivo, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer todas as dúvidas e planejar uma contracepção segura. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida.	7 remédios caseiros para engravidar mais rápido Alguns remédios caseiros para engravidar mais rápido, como o chá de angélica, o chá de agnocasto ou o suco de laranja, espinafre e aveia, são ricos em fitoesterois, ácidos graxos e vitaminas que ajudam a melhorar a circulação sanguínea, regular a produção hormonal, além de aumentar a disposição e o desejo sexual, podendo facilitar o processo de engravidar. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Esses remédios caseiros podem ser usados na forma de chás, no entanto, para aumentar o efeito destas plantas sobre a fertilidade é recomendado consumi-las sob a forma de suplementos, pois têm uma quantidade controlada das substâncias ativas das plantas medicinais, podendo ser utilizados como de acordo com a orientação de um médico, fitoterapeuta ou naturopata. Além disso, o ideal sempre é consultar um especialista em fertilidade para avaliar se existe algum problema de saúde que está causando essa dificuldade e para fazer um plano de tratamento mais orientado, pois os remédios caseiros não substituem o tratamento médico. Este conteúdo é informativo e não substitui o aconselhamento médico. Não interrompa qualquer tratamento sem orientação adequada. Principais remédios caseiros Algumas opções de remédios caseiros para engravidar mais rápido são: 1. Chá de agnocasto O chá de agnocasto, feito com a planta medicinal Vitex agnus-castus, é uma boa opção de tratamento caseiro para engravidar pois é rico em flavonoides que têm ação sobre os hormônios femininos, sendo principalmente importante para aumentar a produção do hormônio luteinizante (LH), facilitando a ovulação e a produção de óvulos maduros. Além disso, o agnocasto pode ser usado para auxiliar no tratamento de irregularidades do ciclo menstrual ou ausência de menstruação. Ingredientes: 1 colher de chá de frutos de agnocasto; 300 mL de água. Modo de preparo: Colocar o agnocasto na água e levar ao fogo por 3 a 4 minutos. Tampar e deixar descansar por 10 minutos. Coar e beber até 2 xícaras por dia. O chá de agnocasto não deve ser usado por menores de 18 anos, mulheres grávidas ou em amamentação, por mulheres em tratamento de reposição hormonal ou que tomem anticoncepcional oral ou hormônios sexuais Outra opção é utilizar o agnocasto na forma de cápsulas ou comprimidos. Saiba como tomar as cápsulas ou comprimidos de agnocasto. 2. Chá de angélica O chá de angélica, preparado com a planta medicinal Angelica sinensis (Dong quai), é uma boa opção de remédio caseiro para engravidar mais rápido pois ajuda a melhorar o fluxo sanguíneo para os órgãos reprodutores e melhorar a função dos ovários. Além disso, este chá aumenta a vitalidade e o desejo sexual, ajuda a regular a menstruação e a melhorar a fertilidade. Ingredientes: 20 g de raiz de angélica; 800 mL de água fervente. Modo de preparo: Adicionar a raiz de angélica na água fervente e deixar repousar por 10 minutos. Em seguida, coar e beber 1 xícara cerca de 3 vezes ao dia. 3. Chá de ashwagandha O chá de ashwagandha, feito com a planta medicinal Withania somnifera, conhecida popularmente como ginseng indiano, possui vários benefícios para a saúde, incluindo a saúde reprodutiva masculina e feminina, pois ajuda a regular os hormônios, promovendo um melhor funcionamento dos órgãos reprodutivos, além de aumentar o desejo sexual, sendo uma boa opção de remédio caseiro para engravidar mais rápido. Além disso, a ashwagandha pode ajudar a fortalecer o útero de mulheres que já tiveram aborto. Ingredientes: 1 colher (de chá) de raiz seca de ashwagandha; 120 mL de água fervente. Modo de preparo: Adicionar a raiz seca de ashwagandha na água fervente e deixar repousar por 15 minutos. Coar, esperar amornar e beber 1 xícara por dia durante o período máximo de 6 meses. O chá de ashwagandha não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação, por pessoas com doenças autoimunes como artrite reumatoide ou lúpus, ou que tenham úlcera no estômago, pressão alta ou diabetes. 4. Infusão de maca peruana A infusão de maca peruana feita com o pó preparado a partir da planta medicinal Lepidium meyenii, é rico em fitoesterois e ácidos graxos, com propriedades estimulantes e tônicas, que ajudam a aumentar a vitalidade, a libido e a energia, melhorando o desempenho e o desejo sexual. Veja outros benefícios da maca peruana. Além disso, as vitaminas e os nutrientes da maca peruana ajudam a nutrir o corpo da mulher para receber uma gestação. Já no homem, o uso desta planta pode estimular a produção de esperma, melhorar a mobilidade dos espermatozoides, assim como prevenir a disfunção erétil. Ingredientes: 1 colher (de sopa) de maca peruana em pó; 500 mL de água morna. Modo de preparo: Ferver a água e aguardar amornar. Adicionar a maca peruana na água morna e misturar. Beber o chá até 3 vezes por dia. 5. Chá de shatavari O chá de shatavari, preparado com a raiz da planta medicinal Asparagus racemosus, além de ser uma planta com efeito afrodisíaco, ajuda a equilibrar a produção de hormônios, regulando a produção de óvulos e espermatozoides de com maior qualidade. Ao mesmo tempo, esta planta também nutre os órgãos reprodutivos, especialmente na mulher. No homem, shatavari é um tônico natural e é muitas vezes utilizada na medicina ayurvédica para melhorar a produção de espermatozoides saudáveis. Ingredientes: 1 colher (de chá) de pó da raiz de shatavari; 250 mL de água fervente. Modo de preparo: Adicionar o pó de shatavari na xícara com água fervente. Misturar, esperar amornar e beber 2 xícaras por dia. 6. Chá de saw palmetto O chá de saw palmetto pode ser usado tanto em mulheres como em homens, porque contém ácidos graxos e fitoestrogênios que promovem o correto funcionamento dos ovários, especialmente em mulheres com síndrome dos ovários policísticos, além de atuar sobre a produção de espermatozoides e a saúde dos testículos, no homem. Ingredientes: 1 colher (de sopa) do pó de saw palmetto; 1 copo de água. Modo de preparo: Adicionar o pó de saw palmetto no copo com água e misturar até dissolver o pó completamente. Beber 2 vezes ao dia. A chá de saw palmetto não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação, e por pessoas com problemas de coagulação no sangue como hemofilia, doenças no fígado como insuficiência hepática ou problemas no pâncreas, como pancreatite, por exemplo. 7. Suco de laranja, espinafre e aveia O suco de laranja, espinafre e aveia é rico em vitaminas A, B6 e C, e zinco importantes para melhorar as funções reprodutoras do corpo, tanto para homens como para mulheres. Ingredientes: 1 xícara (de chá) espinafre picado; 1 laranja; 1 colher (de sopa) de aveia. Modo de preparo: Lavar o espinafre cuidadosamente e espremer as laranjas. Em seguida, colocar todos os ingredientes no liquidificador ou na centrífuga para que sejam reduzidos a suco. Beber em seguida. Como aumentar o efeito das plantas Para aumentar o efeito das plantas sobre a fertilidade é recomendado consumi-las sob a forma de suplementos, pois contém quantidades mais controladas das substâncias ativas das plantas medicinais, sendo importante consultar um fitoterapeuta ou outro naturopata com conhecimento em fitoterapia para adequar a posologia de forma individualizada. Além disso, para aumentar as chances de engravidar, também é importante estar dentro do peso ideal, pois estar acima ou abaixo do peso ideal pode ter efeito sobre a ovulação e a menstruação, influenciando a fertilidade. Por isso, é recomendada fazer uma alimentação equilibrada, rica em legumes e frutas frescas e baixa em gorduras e açúcar. Assista o vídeo seguinte e saiba os melhores alimentos para aumentar as chance de engravidar: ALIMENTOS PARA AUMENTAR A FERTILIDADE 07:46 \| 215.454 visualizações --- Tomar Clomid engravida mesmo? “Estou há 3 anos tentando engravidar e não consigo. Me disseram para tomar Clomid. Clomid faz engravidar mesmo?” O Clomid pode ajudar a engravidar se o motivo para não conseguir engravidar for a falta de ovulação. Para saber se o problema é esse, é preciso fazer exames para investigar a causa da infertilidade. Por isso, se já faz algum tempo que você está tentando engravidar e ainda não conseguiu, consulte um ginecologista. Já se o problema for por outras causas de infertilidade feminina ou devido a algum problema masculino, tomar Clomid não vai ajudar a ficar grávida. Veja as principais causas de infertilidade. Em qualquer caso, não tome Clomid sem indicação médica. Ele pode causar síndrome de hiperestimulação ovariana (aumento exagerado da produção de óvulos). Isso pode ser grave e causar torção ovariana e acúmulo de líquido nos pulmões e ao redor do coração, por exemplo. --- Remédios para engravidar: de farmácia e caseiros Os remédios para engravidar, como o clomifeno ou a gonadotropina, têm como objetivo regular os hormônios no corpo e tratar problemas de saúde que podem dificultar a gravidez ou causar infertilidade, como síndrome dos ovários policísticos em mulheres ou baixa produção de espermatozóides em homens, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento com remédios para engravidar deve ser orientado pelo ginecologista no caso das mulheres ou urologista no caso dos homens, podendo ser indicado o uso de medicamentos após um ano de tentativas de gravidez sem sucesso. Em alguns casos, o médico também pode indicar a reprodução assistida. Veja os principais tipos de reprodução assistida indicados pelo médico. Além disso, existem algumas opções de remédios caseiros para engravidar como o chá de angélica ou o chá de agnocasto, que podem ajudar a regular a produção hormonal ou fortalecer o organismo e combater situações de depressão e estresse, facilitando o processo de engravidar, podendo ser usados para complementar o tratamento médico. Remédios de farmácia Os remédios para engravidar de farmácia devem ser indicados pelo ginecologista ou urologista, e utilizados com orientação médica, após a realização de exames como análise espermática, exame de sangue e ultrassonografia, para diagnosticar a causa da dificuldade para engravidar. Os principais remédios para engravidar de farmácia indicados pelos médicos são: 1. Clomifeno O clomifeno é um remédio na forma de comprimidos que age estimulando o crescimento dos óvulos, permitindo que sejam liberados do ovário, para serem fecundados, sendo indicado para mulheres que não conseguem ovular. Esse remédio pode ser encontrado em farmácias ou drogarias com os nomes comerciais Clomid, Indux ou Serophene, na forma de comprimidos de 50 mg. 2. Alfacorifolitropina O alfacorifolitropina é um remédio à base de hormônio que estimula o crescimento e o desenvolvimentos de vários óvulos ao mesmo tempo, indicado para mulheres em tratamento de infertilidade, como a fertilização in vitro (FIV). Esse remédio pode ser encontrado com o nome comercial Elonva, na forma de injeção aplicada sob a pele, conforme orientação médica. 3. Urofolitropina A urofolitropina é outro tipo de remédio hormonal que age estimulando o amadurecimento de folículos nos ovários para uma fecundação natural ou para reprodução assistida, indicado para uso em mulheres, e pode ser encontrado em distribuidoras de medicamentos com o nome comercial Fostimon-M. 4. Alfafolitropina A folitropina é um hormônio com ação semelhante ao hormônio FSH que está presente naturalmente no corpo, indicado para estimular a ovulação em mulheres que não ovulam ou que o tratamento com clomifeno não foi eficaz. Esse remédio também é indicado para estimular a produção de espermatozóides em homens com hipogonadismo. A alfafolitropina pode ser comprada em farmácias ou drogarias com o nome Gonal na forma de injeção aplicada sob a pele, conforme orientação médica. 5. Gonadotropina coriônica humana A gonadotropina coriônica humana é um remédio hormonal, que possui ação semelhante ao hormônio luteinizante (LH) produzido naturalmente pelo corpo, sendo indicado para estimular a produção de estrógeno e progesterona em mulheres, ou testosterona em homens, melhorando a função dos ovários ou testículos. Esse remédio é usado na forma de injeção aplicada no músculo ou sob a pele, por um enfermeiro ou pelo médico, e encontrado com o nome Pregnyl. 6. Menotropina A menotropina é outro remédio hormonal que age estimulando o crescimento folicular em mulheres com insuficiência ovariana ou a produção de espermatozóides em homens com hipogonadismo. Esse remédio deve ser aplicado no músculo ou sob a pele, por um enfermeiro ou pelo médico, é encontrado com o nome Menopur. Remédio caseiros para engravidar Os remédios caseiros para engravidar, como o chá de angélica ou o chá de agnocasto, são uma opção natural que podem ajudar a regular a produção hormonal, fortalecer o organismo ou combater situações de depressão e estresse, que podem dificultar uma gravidez, e podem ser usados para complementar o tratamento indicado pelo médico. Confira outras opções de remédios caseiros para engravidar e como preparar. Além disso, é importante manter uma dieta saudável incluindo alimentos que ajudam a aumentar a fertilidade, como frutas secas, aveia, brócolis, peixes gordos e sementes de girassol, por exemplo, pois fornecem nutrientes como zinco, vitamina B6, ácidos graxos, ômega 3 e 6 e vitamina E, que ajudam a produzir os hormônios sexuais ou a estimular a formação dos óvulos e dos espermatozoides. Assista o vídeo com a nutricionista Tatiana Zanin com os principais alimentos para engravidar mais rápido: ALIMENTOS PARA AUMENTAR A FERTILIDADE 07:46 \| 215.454 visualizações --- Tomei injeção anticoncepcional e tive relação. Posso engravidar? “Fiquei uns 4 meses sem tomar injeção anticoncepcional, voltei a tomar recentemente e tive uma relação sexual sem preservativo no dia seguinte. Corro o risco de engravidar?” Sim, o risco de engravidar é pequeno, mas existe. O tempo de início do efeito da injeção anticoncepcional irá depender de quando começou o seu uso. Caso tenha iniciado a injeção anticoncepcional até 7 dias após o primeiro dia da menstruação, já está protegida logo a seguir, e o risco de gravidez é mínimo, portanto já poderá ter relação logo após a aplicação. Contudo, caso tenha tomado a injeção anticoncepcional mais de 7 dias após o primeiro dia da menstruação, só poderá ter relação desprotegida depois de sete dias da aplicação da injeção, já que a proteção contra gravidez só é garantida após esse período. Neste último caso é recomendado o uso de um método de barreira, como a camisinha, por pelo menos 7 dias após a aplicação da injeção. Essa recomendação é válida tanto para anticoncepcionais injetáveis mensais (Perlutan®, Ciclovular®, Mesigyna®), quanto para os injetáveis trimestrais (Depo-provera®, Contracep®). Sempre que tiver dúvidas sobre o uso de algum tipo de método contraceptivo, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse é o especialista mais indicado para esclarecer todas as dúvidas e planejar uma contracepção segura. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida.	13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018e não planejada. Discutir métodos anticoncepcionais. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas.	13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018e não planejada. Discutir métodos anticoncepcionais. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas.	13tiPos de estUdosForam incluídos estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas da lite-ratura com metanálise comparando progesterona isolada ou combinada, em suas diferentes apresentações (oral, intramuscular, vaginal ou retal) e tipos (sintética ou natural micronizada) utilizadas para suporte da fase lútea em ciclos de reprodução assistida (RA) de alta complexidade (fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide). tiPos de ParticiPantesForam incluídos estudos que avaliaram casais inférteis, cujas mulheres se submeteram a tratamentos de fertilização in vitro (FIV) / injeção intracitoplasmática de esperma-tozoides (ICSI) por diferentes fatores de infertilidade. tiPos de interVençõesForam incluídos estudos que investigaram: 1. Progesterona em qualquer dose, tipo e via de administração;2. Progesterona isolada ou combinada com estradiol;3. Progesterona combinada com hCG (gonadotrofina coriônica humana). --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). --- Protocolos Febrasgo \| Nº11 \| 2018e não planejada. Discutir métodos anticoncepcionais. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- Alimentos/bebidasMedicamentosReduzem a pressão basaldo EEIGordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,hortelã, pimenta), álcool, fumoProgesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcioIrritam a mucosaFrutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas,chá, cervejaÁcido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais,tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato,zidovudinaA organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso demedicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, ohidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio eácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas.	3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Para as pacientes que desejam engravidar, as técnicas de re-produção assistida utilizando doação de oócito representam alternativa com bons resultados. Referências1. Webber L, Davies M, Anderson R, Bartlett J, Braat D, Cartwright B, et al.; European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline Group on POI. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insuﬃ ciency. Hum Reprod. 2016;31(5):926–37. 2. Luisi S, Orlandini C, Regini C, Pizzo A, Vellucci F, Petraglia F. Premature ovarian insuﬃ ciency: from pathogenesis to clinical management. J Endocrinol Invest. 2015;38(6):597–603. 3. Chen S, Sawicka J, Betterle C, Powell M, Prentice L, Volpato M, et al. Autoantibodies to steroidogenic enzymes in autoimmune polyglandular syndrome, Addison’s disease, and premature ovarian failure. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(5):1871–6. --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003).	3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Para as pacientes que desejam engravidar, as técnicas de re-produção assistida utilizando doação de oócito representam alternativa com bons resultados. Referências1. Webber L, Davies M, Anderson R, Bartlett J, Braat D, Cartwright B, et al.; European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline Group on POI. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insuﬃ ciency. Hum Reprod. 2016;31(5):926–37. 2. Luisi S, Orlandini C, Regini C, Pizzo A, Vellucci F, Petraglia F. Premature ovarian insuﬃ ciency: from pathogenesis to clinical management. J Endocrinol Invest. 2015;38(6):597–603. 3. Chen S, Sawicka J, Betterle C, Powell M, Prentice L, Volpato M, et al. Autoantibodies to steroidogenic enzymes in autoimmune polyglandular syndrome, Addison’s disease, and premature ovarian failure. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(5):1871–6. --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003).	Remédios para engravidar: de farmácia e caseiros Os remédios para engravidar, como o clomifeno ou a gonadotropina, têm como objetivo regular os hormônios no corpo e tratar problemas de saúde que podem dificultar a gravidez ou causar infertilidade, como síndrome dos ovários policísticos em mulheres ou baixa produção de espermatozóides em homens, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento com remédios para engravidar deve ser orientado pelo ginecologista no caso das mulheres ou urologista no caso dos homens, podendo ser indicado o uso de medicamentos após um ano de tentativas de gravidez sem sucesso. Em alguns casos, o médico também pode indicar a reprodução assistida. Veja os principais tipos de reprodução assistida indicados pelo médico. Além disso, existem algumas opções de remédios caseiros para engravidar como o chá de angélica ou o chá de agnocasto, que podem ajudar a regular a produção hormonal ou fortalecer o organismo e combater situações de depressão e estresse, facilitando o processo de engravidar, podendo ser usados para complementar o tratamento médico. Remédios de farmácia Os remédios para engravidar de farmácia devem ser indicados pelo ginecologista ou urologista, e utilizados com orientação médica, após a realização de exames como análise espermática, exame de sangue e ultrassonografia, para diagnosticar a causa da dificuldade para engravidar. Os principais remédios para engravidar de farmácia indicados pelos médicos são: 1. Clomifeno O clomifeno é um remédio na forma de comprimidos que age estimulando o crescimento dos óvulos, permitindo que sejam liberados do ovário, para serem fecundados, sendo indicado para mulheres que não conseguem ovular. Esse remédio pode ser encontrado em farmácias ou drogarias com os nomes comerciais Clomid, Indux ou Serophene, na forma de comprimidos de 50 mg. 2. Alfacorifolitropina O alfacorifolitropina é um remédio à base de hormônio que estimula o crescimento e o desenvolvimentos de vários óvulos ao mesmo tempo, indicado para mulheres em tratamento de infertilidade, como a fertilização in vitro (FIV). Esse remédio pode ser encontrado com o nome comercial Elonva, na forma de injeção aplicada sob a pele, conforme orientação médica. 3. Urofolitropina A urofolitropina é outro tipo de remédio hormonal que age estimulando o amadurecimento de folículos nos ovários para uma fecundação natural ou para reprodução assistida, indicado para uso em mulheres, e pode ser encontrado em distribuidoras de medicamentos com o nome comercial Fostimon-M. 4. Alfafolitropina A folitropina é um hormônio com ação semelhante ao hormônio FSH que está presente naturalmente no corpo, indicado para estimular a ovulação em mulheres que não ovulam ou que o tratamento com clomifeno não foi eficaz. Esse remédio também é indicado para estimular a produção de espermatozóides em homens com hipogonadismo. A alfafolitropina pode ser comprada em farmácias ou drogarias com o nome Gonal na forma de injeção aplicada sob a pele, conforme orientação médica. 5. Gonadotropina coriônica humana A gonadotropina coriônica humana é um remédio hormonal, que possui ação semelhante ao hormônio luteinizante (LH) produzido naturalmente pelo corpo, sendo indicado para estimular a produção de estrógeno e progesterona em mulheres, ou testosterona em homens, melhorando a função dos ovários ou testículos. Esse remédio é usado na forma de injeção aplicada no músculo ou sob a pele, por um enfermeiro ou pelo médico, e encontrado com o nome Pregnyl. 6. Menotropina A menotropina é outro remédio hormonal que age estimulando o crescimento folicular em mulheres com insuficiência ovariana ou a produção de espermatozóides em homens com hipogonadismo. Esse remédio deve ser aplicado no músculo ou sob a pele, por um enfermeiro ou pelo médico, é encontrado com o nome Menopur. Remédio caseiros para engravidar Os remédios caseiros para engravidar, como o chá de angélica ou o chá de agnocasto, são uma opção natural que podem ajudar a regular a produção hormonal, fortalecer o organismo ou combater situações de depressão e estresse, que podem dificultar uma gravidez, e podem ser usados para complementar o tratamento indicado pelo médico. Confira outras opções de remédios caseiros para engravidar e como preparar. Além disso, é importante manter uma dieta saudável incluindo alimentos que ajudam a aumentar a fertilidade, como frutas secas, aveia, brócolis, peixes gordos e sementes de girassol, por exemplo, pois fornecem nutrientes como zinco, vitamina B6, ácidos graxos, ômega 3 e 6 e vitamina E, que ajudam a produzir os hormônios sexuais ou a estimular a formação dos óvulos e dos espermatozoides. Assista o vídeo com a nutricionista Tatiana Zanin com os principais alimentos para engravidar mais rápido: ALIMENTOS PARA AUMENTAR A FERTILIDADE 07:46 \| 215.454 visualizações --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Fertilização: o que é e como saber se aconteceu O que é: A fertilização é o nome que se dá quando o espermatozoide consegue penetrar no óvulo maduro, que pode ser implantado no útero e resultar na gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A fertilização, também chamada de fecundação, pode ser conseguida naturalmente através da relação sexual durante o período fértil ou em laboratório, sendo então chamada de fertilização in vitro. A fertilização in vitro é uma forma de reprodução assistida indicada quando o casal não consegue engravidar após 1 ano de tentativas, sem o uso de nenhum método contraceptivo. Nela, são colhidos tanto os óvulos maduros da mulher quanto os espermatozoides e após uni-los em laboratório, o embrião é colocado dentro do útero da mulher que deverá levar a gravidez até o fim. Entenda como é feita a fertilização in vitro. Como saber que teve fertilização Caso o óvulo tenha sido fertilizado pelo espermatozoide, a mulher pode apresentar alguns sintomas como cólica abdominal leve, corrimento rosado e seios mais inchados e doloridos. No entanto, nem sempre esses sintomas são presentes. Veja como saber se teve fertilização. Como aumentar as chances de gravidez Para aumentar as chances de gravidez pode-se adotar um estilo de vida mais saudável com menos estresse, boa alimentação, prática de exercícios físicos e tratar outras doenças relacionadas. Além disso, recomenda-se: Aos homens: não usar roupas íntimas muito apertadas, pois abafam a região, aumentando a temperatura dos testículos, sendo nocivo para os espermatozoides; Para o casal: Ter relações dia sim, dia não nos dias que antecedem a menstruação. Se não for possível engravidar tomando todos estes cuidados, a fertilização in vitro poderá ser uma das opções a serem seguidas e esta pode ser realizada em clínicas e em hospitais particulares ou através do SUS, de forma totalmente gratuita. Principais causas da infertilidade As principais causas de infertilidade são: Fumar; Excesso de peso; Alterações hormonais; Complicações de infecções sexualmente transmissíveis, como a clamídia; Endometriose; Ligadura das trompas uterinas; Comprometimento dos espermatozoides, sendo estes poucos, lentos ou anormais; Vasectomia. É importante que seja identificada a causa da infertilidade, pois assim o médico pode indicar a melhor opção de tratamento ou sugerir que seja realizada a reprodução assistida, como a fertilização in vitro, por exemplo.	Remédios para engravidar: de farmácia e caseiros Os remédios para engravidar, como o clomifeno ou a gonadotropina, têm como objetivo regular os hormônios no corpo e tratar problemas de saúde que podem dificultar a gravidez ou causar infertilidade, como síndrome dos ovários policísticos em mulheres ou baixa produção de espermatozóides em homens, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento com remédios para engravidar deve ser orientado pelo ginecologista no caso das mulheres ou urologista no caso dos homens, podendo ser indicado o uso de medicamentos após um ano de tentativas de gravidez sem sucesso. Em alguns casos, o médico também pode indicar a reprodução assistida. Veja os principais tipos de reprodução assistida indicados pelo médico. Além disso, existem algumas opções de remédios caseiros para engravidar como o chá de angélica ou o chá de agnocasto, que podem ajudar a regular a produção hormonal ou fortalecer o organismo e combater situações de depressão e estresse, facilitando o processo de engravidar, podendo ser usados para complementar o tratamento médico. Remédios de farmácia Os remédios para engravidar de farmácia devem ser indicados pelo ginecologista ou urologista, e utilizados com orientação médica, após a realização de exames como análise espermática, exame de sangue e ultrassonografia, para diagnosticar a causa da dificuldade para engravidar. Os principais remédios para engravidar de farmácia indicados pelos médicos são: 1. Clomifeno O clomifeno é um remédio na forma de comprimidos que age estimulando o crescimento dos óvulos, permitindo que sejam liberados do ovário, para serem fecundados, sendo indicado para mulheres que não conseguem ovular. Esse remédio pode ser encontrado em farmácias ou drogarias com os nomes comerciais Clomid, Indux ou Serophene, na forma de comprimidos de 50 mg. 2. Alfacorifolitropina O alfacorifolitropina é um remédio à base de hormônio que estimula o crescimento e o desenvolvimentos de vários óvulos ao mesmo tempo, indicado para mulheres em tratamento de infertilidade, como a fertilização in vitro (FIV). Esse remédio pode ser encontrado com o nome comercial Elonva, na forma de injeção aplicada sob a pele, conforme orientação médica. 3. Urofolitropina A urofolitropina é outro tipo de remédio hormonal que age estimulando o amadurecimento de folículos nos ovários para uma fecundação natural ou para reprodução assistida, indicado para uso em mulheres, e pode ser encontrado em distribuidoras de medicamentos com o nome comercial Fostimon-M. 4. Alfafolitropina A folitropina é um hormônio com ação semelhante ao hormônio FSH que está presente naturalmente no corpo, indicado para estimular a ovulação em mulheres que não ovulam ou que o tratamento com clomifeno não foi eficaz. Esse remédio também é indicado para estimular a produção de espermatozóides em homens com hipogonadismo. A alfafolitropina pode ser comprada em farmácias ou drogarias com o nome Gonal na forma de injeção aplicada sob a pele, conforme orientação médica. 5. Gonadotropina coriônica humana A gonadotropina coriônica humana é um remédio hormonal, que possui ação semelhante ao hormônio luteinizante (LH) produzido naturalmente pelo corpo, sendo indicado para estimular a produção de estrógeno e progesterona em mulheres, ou testosterona em homens, melhorando a função dos ovários ou testículos. Esse remédio é usado na forma de injeção aplicada no músculo ou sob a pele, por um enfermeiro ou pelo médico, e encontrado com o nome Pregnyl. 6. Menotropina A menotropina é outro remédio hormonal que age estimulando o crescimento folicular em mulheres com insuficiência ovariana ou a produção de espermatozóides em homens com hipogonadismo. Esse remédio deve ser aplicado no músculo ou sob a pele, por um enfermeiro ou pelo médico, é encontrado com o nome Menopur. Remédio caseiros para engravidar Os remédios caseiros para engravidar, como o chá de angélica ou o chá de agnocasto, são uma opção natural que podem ajudar a regular a produção hormonal, fortalecer o organismo ou combater situações de depressão e estresse, que podem dificultar uma gravidez, e podem ser usados para complementar o tratamento indicado pelo médico. Confira outras opções de remédios caseiros para engravidar e como preparar. Além disso, é importante manter uma dieta saudável incluindo alimentos que ajudam a aumentar a fertilidade, como frutas secas, aveia, brócolis, peixes gordos e sementes de girassol, por exemplo, pois fornecem nutrientes como zinco, vitamina B6, ácidos graxos, ômega 3 e 6 e vitamina E, que ajudam a produzir os hormônios sexuais ou a estimular a formação dos óvulos e dos espermatozoides. Assista o vídeo com a nutricionista Tatiana Zanin com os principais alimentos para engravidar mais rápido: ALIMENTOS PARA AUMENTAR A FERTILIDADE 07:46 \| 215.454 visualizações --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Fertilização: o que é e como saber se aconteceu O que é: A fertilização é o nome que se dá quando o espermatozoide consegue penetrar no óvulo maduro, que pode ser implantado no útero e resultar na gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A fertilização, também chamada de fecundação, pode ser conseguida naturalmente através da relação sexual durante o período fértil ou em laboratório, sendo então chamada de fertilização in vitro. A fertilização in vitro é uma forma de reprodução assistida indicada quando o casal não consegue engravidar após 1 ano de tentativas, sem o uso de nenhum método contraceptivo. Nela, são colhidos tanto os óvulos maduros da mulher quanto os espermatozoides e após uni-los em laboratório, o embrião é colocado dentro do útero da mulher que deverá levar a gravidez até o fim. Entenda como é feita a fertilização in vitro. Como saber que teve fertilização Caso o óvulo tenha sido fertilizado pelo espermatozoide, a mulher pode apresentar alguns sintomas como cólica abdominal leve, corrimento rosado e seios mais inchados e doloridos. No entanto, nem sempre esses sintomas são presentes. Veja como saber se teve fertilização. Como aumentar as chances de gravidez Para aumentar as chances de gravidez pode-se adotar um estilo de vida mais saudável com menos estresse, boa alimentação, prática de exercícios físicos e tratar outras doenças relacionadas. Além disso, recomenda-se: Aos homens: não usar roupas íntimas muito apertadas, pois abafam a região, aumentando a temperatura dos testículos, sendo nocivo para os espermatozoides; Para o casal: Ter relações dia sim, dia não nos dias que antecedem a menstruação. Se não for possível engravidar tomando todos estes cuidados, a fertilização in vitro poderá ser uma das opções a serem seguidas e esta pode ser realizada em clínicas e em hospitais particulares ou através do SUS, de forma totalmente gratuita. Principais causas da infertilidade As principais causas de infertilidade são: Fumar; Excesso de peso; Alterações hormonais; Complicações de infecções sexualmente transmissíveis, como a clamídia; Endometriose; Ligadura das trompas uterinas; Comprometimento dos espermatozoides, sendo estes poucos, lentos ou anormais; Vasectomia. É importante que seja identificada a causa da infertilidade, pois assim o médico pode indicar a melhor opção de tratamento ou sugerir que seja realizada a reprodução assistida, como a fertilização in vitro, por exemplo.	3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Para as pacientes que desejam engravidar, as técnicas de re-produção assistida utilizando doação de oócito representam alternativa com bons resultados. Referências1. Webber L, Davies M, Anderson R, Bartlett J, Braat D, Cartwright B, et al.; European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline Group on POI. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insuﬃ ciency. Hum Reprod. 2016;31(5):926–37. 2. Luisi S, Orlandini C, Regini C, Pizzo A, Vellucci F, Petraglia F. Premature ovarian insuﬃ ciency: from pathogenesis to clinical management. J Endocrinol Invest. 2015;38(6):597–603. 3. Chen S, Sawicka J, Betterle C, Powell M, Prentice L, Volpato M, et al. Autoantibodies to steroidogenic enzymes in autoimmune polyglandular syndrome, Addison’s disease, and premature ovarian failure. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(5):1871–6. --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003).	3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Para as pacientes que desejam engravidar, as técnicas de re-produção assistida utilizando doação de oócito representam alternativa com bons resultados. Referências1. Webber L, Davies M, Anderson R, Bartlett J, Braat D, Cartwright B, et al.; European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline Group on POI. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insuﬃ ciency. Hum Reprod. 2016;31(5):926–37. 2. Luisi S, Orlandini C, Regini C, Pizzo A, Vellucci F, Petraglia F. Premature ovarian insuﬃ ciency: from pathogenesis to clinical management. J Endocrinol Invest. 2015;38(6):597–603. 3. Chen S, Sawicka J, Betterle C, Powell M, Prentice L, Volpato M, et al. Autoantibodies to steroidogenic enzymes in autoimmune polyglandular syndrome, Addison’s disease, and premature ovarian failure. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(5):1871–6. --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003).	3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- 8. Ela provavelmente tomou clomifeno para a estimulação da ovulação. O nascimento desete gêmeos naturais quase nunca é visto. 9. A introdução de mais de um embrião dentro da tuba da mulher é normalmente feitaporque a chance de que um único embrião implantado sobreviva até o momento do partoimplantados sem a inconveniência e custo da obtenção de novos ovócitos da mãe e pode-se fertilizá-los in vitro. 10. Nos casos de incompatibilidade entre o espermatozoide e o óvulo, motilidadeinsuficiente do espermatozoide ou receptores de espermatozoides deficientes na zona, aintrodução do espermatozoide diretamente ou próximo ao ovócito pode ultrapassar umponto fraco na sequência reprodutiva dos eventos. Ela teve uma gravidez ectópica em sua tuba uterina direita. Com o rápido aumento dotamanho do embrião e de suas estruturas extraembrionárias, essa tuba se rompeu. Questões de Revisão1. D2. E3. A4. C5. O próprio corpo embrionário surge a partir da massa celular interna. 6. Tecidos trofoblásticos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Para as pacientes que desejam engravidar, as técnicas de re-produção assistida utilizando doação de oócito representam alternativa com bons resultados. Referências1. Webber L, Davies M, Anderson R, Bartlett J, Braat D, Cartwright B, et al.; European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline Group on POI. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insuﬃ ciency. Hum Reprod. 2016;31(5):926–37. 2. Luisi S, Orlandini C, Regini C, Pizzo A, Vellucci F, Petraglia F. Premature ovarian insuﬃ ciency: from pathogenesis to clinical management. J Endocrinol Invest. 2015;38(6):597–603. 3. Chen S, Sawicka J, Betterle C, Powell M, Prentice L, Volpato M, et al. Autoantibodies to steroidogenic enzymes in autoimmune polyglandular syndrome, Addison’s disease, and premature ovarian failure. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(5):1871–6. --- História medicamentosaNa anamnese, devem ser incluídas questões sobre medicamen-tos de venda livre, como os anti-inflamatórios não esteroides, que podem produzir efeitos adversos sobre a ovulação. Na maio-ria das vezes, o médico deve desaconselhar o uso de fitoterápi-cos. As mulheres devem ser incentivadas a tomar diariamente vitaminas com pelo menos 400 mg de ácido fólico, para reduzir as chances de malformações do tubo neural. Naquelas com um HISTÓRIA CLÍNICATempo necessário para a concepçãoPercentual de mulheres que engravidam3meses6meses1ano2anos0204060 5772859380100FIGURA 19-1 Tempo necessário para a concepção. TABELA 19-1 Etiologia da infertilidadeMasculina 25%Ovulatória 27%Tubária/uterina 22%Outras 9%Inexplicáveis 17%Hoffman_19.indd 507 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comfilho afetado, devem ser administrados 4 mg diárias por via oral (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003).
17,054	olá eu tomei a vacina de sarampo dia e descubri que estava grávida dia será que tem algum risco	agora está feito a regra é usar métodos anticonceptivos por três meses após essa vacina pois são vírus vivos mas mais fracos a sorte a gestação deverá ser bem observada fazer todas as consultas e exames necessários só nos exames e no final da gestação que se vai saber se houve algum problema pode não haver	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- B. As vacinas de bactérias e vírus vivoatenuados são contraindi -cadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se adminis -tradas inadvertidamente durante a gestação, não há indicação para interrupção da gravidez. C. Após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, elas devem ser aconselha-das a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação para engravidar. D. Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado). Referências 1. Cruvinel WM, Mesquita Junior D, Araújo JÁ, Catelan TT, Souza AW, Silva NP , et al. Sistema imunitário – Parte I. Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Rev Bras Reumatol. 2010;50(4):434-61. 2. Sarafana S, Coelho R, Neves A, Trindade JC. Aspectos imunológicos da gravidez. Acta Med Port. 2007;20:355-8. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Vacinas; Imunização; Sarampo; Rubéola; CaxumbaINtroDuçãoApós a erradicação da poliomielite, alguns dos objetivos mais almejados em termos de vacinação populacional são a eliminação e a erradicação do sarampo, rubéola e caxumba. São infecções virais comuns que podem cursar com complicações graves. A rubéola é a mais preocupante devido à conhecida e devastadora Síndrome da Rubéola Congênita, a qual afeta órgãos, causa uma variedade de defeitos congênitos e leva à morte fetal, ao aborto espontâneo ou ao parto prematuro. O objetivo desse artigo é fazer com que o leitor, ao final da leitura, seja capaz de: conhecer as recomenda-ções, precauções e contraindicações envolvidas com as vacinas sarampo, caxumba e rubéola; entender conceitos envolvidos na prescrição dessas vacinas; saber reconhecer eventos adversos, atuar nesses casos e notificar, quando necessário; saber quando a vacinação de contactantes é recomendada ou contraindicada; responder as dúvidas de seu paciente em relação à indicação, segurança e eficácia das vacinas.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- B. As vacinas de bactérias e vírus vivoatenuados são contraindi -cadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se adminis -tradas inadvertidamente durante a gestação, não há indicação para interrupção da gravidez. C. Após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, elas devem ser aconselha-das a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação para engravidar. D. Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado). Referências 1. Cruvinel WM, Mesquita Junior D, Araújo JÁ, Catelan TT, Souza AW, Silva NP , et al. Sistema imunitário – Parte I. Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Rev Bras Reumatol. 2010;50(4):434-61. 2. Sarafana S, Coelho R, Neves A, Trindade JC. Aspectos imunológicos da gravidez. Acta Med Port. 2007;20:355-8. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Vacinas; Imunização; Sarampo; Rubéola; CaxumbaINtroDuçãoApós a erradicação da poliomielite, alguns dos objetivos mais almejados em termos de vacinação populacional são a eliminação e a erradicação do sarampo, rubéola e caxumba. São infecções virais comuns que podem cursar com complicações graves. A rubéola é a mais preocupante devido à conhecida e devastadora Síndrome da Rubéola Congênita, a qual afeta órgãos, causa uma variedade de defeitos congênitos e leva à morte fetal, ao aborto espontâneo ou ao parto prematuro. O objetivo desse artigo é fazer com que o leitor, ao final da leitura, seja capaz de: conhecer as recomenda-ções, precauções e contraindicações envolvidas com as vacinas sarampo, caxumba e rubéola; entender conceitos envolvidos na prescrição dessas vacinas; saber reconhecer eventos adversos, atuar nesses casos e notificar, quando necessário; saber quando a vacinação de contactantes é recomendada ou contraindicada; responder as dúvidas de seu paciente em relação à indicação, segurança e eficácia das vacinas.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade. --- B. As vacinas de bactérias e vírus vivoatenuados são contraindi -cadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se adminis -tradas inadvertidamente durante a gestação, não há indicação para interrupção da gravidez. C. Após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, elas devem ser aconselha-das a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação para engravidar. D. Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado). Referências 1. Cruvinel WM, Mesquita Junior D, Araújo JÁ, Catelan TT, Souza AW, Silva NP , et al. Sistema imunitário – Parte I. Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Rev Bras Reumatol. 2010;50(4):434-61. 2. Sarafana S, Coelho R, Neves A, Trindade JC. Aspectos imunológicos da gravidez. Acta Med Port. 2007;20:355-8. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade. --- B. As vacinas de bactérias e vírus vivoatenuados são contraindi -cadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se adminis -tradas inadvertidamente durante a gestação, não há indicação para interrupção da gravidez. C. Após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, elas devem ser aconselha-das a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação para engravidar. D. Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado). Referências 1. Cruvinel WM, Mesquita Junior D, Araújo JÁ, Catelan TT, Souza AW, Silva NP , et al. Sistema imunitário – Parte I. Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Rev Bras Reumatol. 2010;50(4):434-61. 2. Sarafana S, Coelho R, Neves A, Trindade JC. Aspectos imunológicos da gravidez. Acta Med Port. 2007;20:355-8. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- B. As vacinas de bactérias e vírus vivoatenuados são contraindi -cadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se adminis -tradas inadvertidamente durante a gestação, não há indicação para interrupção da gravidez. C. Após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, elas devem ser aconselha-das a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação para engravidar. D. Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado). Referências 1. Cruvinel WM, Mesquita Junior D, Araújo JÁ, Catelan TT, Souza AW, Silva NP , et al. Sistema imunitário – Parte I. Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Rev Bras Reumatol. 2010;50(4):434-61. 2. Sarafana S, Coelho R, Neves A, Trindade JC. Aspectos imunológicos da gravidez. Acta Med Port. 2007;20:355-8. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Vacinas; Imunização; Sarampo; Rubéola; CaxumbaINtroDuçãoApós a erradicação da poliomielite, alguns dos objetivos mais almejados em termos de vacinação populacional são a eliminação e a erradicação do sarampo, rubéola e caxumba. São infecções virais comuns que podem cursar com complicações graves. A rubéola é a mais preocupante devido à conhecida e devastadora Síndrome da Rubéola Congênita, a qual afeta órgãos, causa uma variedade de defeitos congênitos e leva à morte fetal, ao aborto espontâneo ou ao parto prematuro. O objetivo desse artigo é fazer com que o leitor, ao final da leitura, seja capaz de: conhecer as recomenda-ções, precauções e contraindicações envolvidas com as vacinas sarampo, caxumba e rubéola; entender conceitos envolvidos na prescrição dessas vacinas; saber reconhecer eventos adversos, atuar nesses casos e notificar, quando necessário; saber quando a vacinação de contactantes é recomendada ou contraindicada; responder as dúvidas de seu paciente em relação à indicação, segurança e eficácia das vacinas.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- B. As vacinas de bactérias e vírus vivoatenuados são contraindi -cadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se adminis -tradas inadvertidamente durante a gestação, não há indicação para interrupção da gravidez. C. Após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, elas devem ser aconselha-das a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação para engravidar. D. Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado). Referências 1. Cruvinel WM, Mesquita Junior D, Araújo JÁ, Catelan TT, Souza AW, Silva NP , et al. Sistema imunitário – Parte I. Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Rev Bras Reumatol. 2010;50(4):434-61. 2. Sarafana S, Coelho R, Neves A, Trindade JC. Aspectos imunológicos da gravidez. Acta Med Port. 2007;20:355-8. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Vacinas; Imunização; Sarampo; Rubéola; CaxumbaINtroDuçãoApós a erradicação da poliomielite, alguns dos objetivos mais almejados em termos de vacinação populacional são a eliminação e a erradicação do sarampo, rubéola e caxumba. São infecções virais comuns que podem cursar com complicações graves. A rubéola é a mais preocupante devido à conhecida e devastadora Síndrome da Rubéola Congênita, a qual afeta órgãos, causa uma variedade de defeitos congênitos e leva à morte fetal, ao aborto espontâneo ou ao parto prematuro. O objetivo desse artigo é fazer com que o leitor, ao final da leitura, seja capaz de: conhecer as recomenda-ções, precauções e contraindicações envolvidas com as vacinas sarampo, caxumba e rubéola; entender conceitos envolvidos na prescrição dessas vacinas; saber reconhecer eventos adversos, atuar nesses casos e notificar, quando necessário; saber quando a vacinação de contactantes é recomendada ou contraindicada; responder as dúvidas de seu paciente em relação à indicação, segurança e eficácia das vacinas.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- B. As vacinas de bactérias e vírus vivoatenuados são contraindi -cadas na gravidez (salvo situações de risco), mas, se adminis -tradas inadvertidamente durante a gestação, não há indicação para interrupção da gravidez. C. Após a administração de vacinas de vírus vivos ou atenuados em mulheres em idade reprodutiva, elas devem ser aconselha-das a aguardar pelo menos quatro semanas após a vacinação para engravidar. D. Em geral, mulheres amamentando podem ser vacinadas (passiva ou ativamente, incluindo vacinas com vírus vivo ou atenuado). Referências 1. Cruvinel WM, Mesquita Junior D, Araújo JÁ, Catelan TT, Souza AW, Silva NP , et al. Sistema imunitário – Parte I. Fundamentos da imunidade inata com ênfase nos mecanismos moleculares e celulares da resposta inflamatória. Rev Bras Reumatol. 2010;50(4):434-61. 2. Sarafana S, Coelho R, Neves A, Trindade JC. Aspectos imunológicos da gravidez. Acta Med Port. 2007;20:355-8. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Vacinas; Imunização; Sarampo; Rubéola; CaxumbaINtroDuçãoApós a erradicação da poliomielite, alguns dos objetivos mais almejados em termos de vacinação populacional são a eliminação e a erradicação do sarampo, rubéola e caxumba. São infecções virais comuns que podem cursar com complicações graves. A rubéola é a mais preocupante devido à conhecida e devastadora Síndrome da Rubéola Congênita, a qual afeta órgãos, causa uma variedade de defeitos congênitos e leva à morte fetal, ao aborto espontâneo ou ao parto prematuro. O objetivo desse artigo é fazer com que o leitor, ao final da leitura, seja capaz de: conhecer as recomenda-ções, precauções e contraindicações envolvidas com as vacinas sarampo, caxumba e rubéola; entender conceitos envolvidos na prescrição dessas vacinas; saber reconhecer eventos adversos, atuar nesses casos e notificar, quando necessário; saber quando a vacinação de contactantes é recomendada ou contraindicada; responder as dúvidas de seu paciente em relação à indicação, segurança e eficácia das vacinas.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- eFeItoS aDVerSoS Da VaCINaAs vacinas SCR e a SR são muito seguras e pouco reatogênicas. Eventos locais: ar -dência, eritema, edema, hiperestesia, enduração, linfadenopatia regional e abscesso (contaminação secundária). Eventos sistêmicos: 5% a 15% de febre alta (5º ao 12º dia após a vacina); exantema ocorre em 5% dos primovacinados e está relacionado aos componentes do sarampo e rubéola (7º ao 10º dia após vacinação); cefaleia, irritabilidade, con-juntivite e sintomas catarrais ocorrem em 0,5% a 4% dos primovacinados (entre o 5º e o12º dia após a vacina). --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- Rubéola A vacina está contraindicada na gestação, mas pode ser administrada durante a amamentação. Sarampo, Caxumba e Rubéola (MMR) Contraindicada. Tuberculose (BCG) Contraindicada. Varicela-zóster Contraindicada.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- eFeItoS aDVerSoS Da VaCINaAs vacinas SCR e a SR são muito seguras e pouco reatogênicas. Eventos locais: ar -dência, eritema, edema, hiperestesia, enduração, linfadenopatia regional e abscesso (contaminação secundária). Eventos sistêmicos: 5% a 15% de febre alta (5º ao 12º dia após a vacina); exantema ocorre em 5% dos primovacinados e está relacionado aos componentes do sarampo e rubéola (7º ao 10º dia após vacinação); cefaleia, irritabilidade, con-juntivite e sintomas catarrais ocorrem em 0,5% a 4% dos primovacinados (entre o 5º e o12º dia após a vacina). --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- Rubéola A vacina está contraindicada na gestação, mas pode ser administrada durante a amamentação. Sarampo, Caxumba e Rubéola (MMR) Contraindicada. Tuberculose (BCG) Contraindicada. Varicela-zóster Contraindicada.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- eFeItoS aDVerSoS Da VaCINaAs vacinas SCR e a SR são muito seguras e pouco reatogênicas. Eventos locais: ar -dência, eritema, edema, hiperestesia, enduração, linfadenopatia regional e abscesso (contaminação secundária). Eventos sistêmicos: 5% a 15% de febre alta (5º ao 12º dia após a vacina); exantema ocorre em 5% dos primovacinados e está relacionado aos componentes do sarampo e rubéola (7º ao 10º dia após vacinação); cefaleia, irritabilidade, con-juntivite e sintomas catarrais ocorrem em 0,5% a 4% dos primovacinados (entre o 5º e o12º dia após a vacina). --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+).	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- eFeItoS aDVerSoS Da VaCINaAs vacinas SCR e a SR são muito seguras e pouco reatogênicas. Eventos locais: ar -dência, eritema, edema, hiperestesia, enduração, linfadenopatia regional e abscesso (contaminação secundária). Eventos sistêmicos: 5% a 15% de febre alta (5º ao 12º dia após a vacina); exantema ocorre em 5% dos primovacinados e está relacionado aos componentes do sarampo e rubéola (7º ao 10º dia após vacinação); cefaleia, irritabilidade, con-juntivite e sintomas catarrais ocorrem em 0,5% a 4% dos primovacinados (entre o 5º e o12º dia após a vacina). --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+).	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- eFeItoS aDVerSoS Da VaCINaAs vacinas SCR e a SR são muito seguras e pouco reatogênicas. Eventos locais: ar -dência, eritema, edema, hiperestesia, enduração, linfadenopatia regional e abscesso (contaminação secundária). Eventos sistêmicos: 5% a 15% de febre alta (5º ao 12º dia após a vacina); exantema ocorre em 5% dos primovacinados e está relacionado aos componentes do sarampo e rubéola (7º ao 10º dia após vacinação); cefaleia, irritabilidade, con-juntivite e sintomas catarrais ocorrem em 0,5% a 4% dos primovacinados (entre o 5º e o12º dia após a vacina). --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- Rubéola A vacina está contraindicada na gestação, mas pode ser administrada durante a amamentação. Sarampo, Caxumba e Rubéola (MMR) Contraindicada. Tuberculose (BCG) Contraindicada. Varicela-zóster Contraindicada.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- eFeItoS aDVerSoS Da VaCINaAs vacinas SCR e a SR são muito seguras e pouco reatogênicas. Eventos locais: ar -dência, eritema, edema, hiperestesia, enduração, linfadenopatia regional e abscesso (contaminação secundária). Eventos sistêmicos: 5% a 15% de febre alta (5º ao 12º dia após a vacina); exantema ocorre em 5% dos primovacinados e está relacionado aos componentes do sarampo e rubéola (7º ao 10º dia após vacinação); cefaleia, irritabilidade, con-juntivite e sintomas catarrais ocorrem em 0,5% a 4% dos primovacinados (entre o 5º e o12º dia após a vacina). --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- Rubéola A vacina está contraindicada na gestação, mas pode ser administrada durante a amamentação. Sarampo, Caxumba e Rubéola (MMR) Contraindicada. Tuberculose (BCG) Contraindicada. Varicela-zóster Contraindicada.	Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)(Adaptada de Strebel et al. , 2009.)VacinaA vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do SistemaÚnico de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países queimplantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas apersistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida nagravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control andPrevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadasdurante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- eFeItoS aDVerSoS Da VaCINaAs vacinas SCR e a SR são muito seguras e pouco reatogênicas. Eventos locais: ar -dência, eritema, edema, hiperestesia, enduração, linfadenopatia regional e abscesso (contaminação secundária). Eventos sistêmicos: 5% a 15% de febre alta (5º ao 12º dia após a vacina); exantema ocorre em 5% dos primovacinados e está relacionado aos componentes do sarampo e rubéola (7º ao 10º dia após vacinação); cefaleia, irritabilidade, con-juntivite e sintomas catarrais ocorrem em 0,5% a 4% dos primovacinados (entre o 5º e o12º dia após a vacina). --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- Rubéola A vacina está contraindicada na gestação, mas pode ser administrada durante a amamentação. Sarampo, Caxumba e Rubéola (MMR) Contraindicada. Tuberculose (BCG) Contraindicada. Varicela-zóster Contraindicada.
15,293	olá meu filho tem ano e meses não tenho menstruaçãosó tive uns dias após o partoele come de tudo mas depende muito do peito principalmente para dormie eu tive ele e fiz laqueadura isso e normaltenho anos	olá o comum após ano e meses do parto é menstruar normalmente mesmo que o bebê ainda esteja em aleitamento para esclarecer melhor o seu quadro seria necessário passar por consulta para realização de exame físico e talvez alguns exames complementares a laqueadura tubária não interfere nesse aspecto do seu ciclo	ElementoDescriçãoProcesso do trabalho de parto e parturiçãoAnatomia e fisiologia da gravidez e do parto, fases clínicas do parto, experiências comunsLidar com a dor do parto: métodos farmacológicos e nãofarmacológicosUso de técnicas de relaxamento, incluindo respiração, hidroterapia, apoio contínuo, narcóticos,anestesia regionalvaginal operatório, cesarianaO que esperar do local de escolha do partoIncentivar visitas às instituições, conhecer as rotinas no trabalho de parto e no parto, incluindorestrições à alimentação, monitoramento fetal, presença de estudantes, enfermeiros emédicos em treinamento, equipamentos de suporte ao parto (bola, banheira, chuveiro etc.)Quando chamar o obstetra (ou ir para o local do parto)Sinais do trabalho de partoSinais de alertaSintomas de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, redução ou parada dosmovimentos fetais, hemorragiaAleitamentoBenefícios, posições, pega adequada, sinais de saciedade, medidas de apoioCuidados com o recém-nascidoAlimentação básica, banho, trocas, posições para dormir, quando chamar/procurar o pediatra,consultas de puericulturaCuidados no puerpérioTempo esperado de recuperação, cicatrização perineal, sintomas de depressão pós-partoAdaptada de Bailey, Crane, Nugent, 2008. --- PesoA média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg,habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea eeliminação loquial. Assistência pós-natalCuidado hospitalarO período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobrealterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente acaracterística dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. --- IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E DO ALOJAMENTO CONJUNTOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAlimentação ao peito; Leite materno; Aleitamento materno exclusivo; Alojamento conjuntoA Organização Mundial de Saúde (OMS) considera aleitamento materno exclusi -vo quando um lactente é alimentado apenas com leite materno (diretamente de sua mãe ou ordenhado) e não recebe outros alimentos líquidos ou sólidos, exce -to gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos. (1) Embora os benefícios do aleitamento materno para a saúde sejam amplamente reconhecidos, ainda persistem controvérsias quanto à duração ótima da amamentação exclusiva. (2) O déficit de crescimento é um fenômeno descrito em países em desenvolvimento após cerca de três meses de idade. (3) Este déficit tem sido atribuído principalmen -te à suposta inadequação do leite materno após três ou quatro meses e ao baixo teor de energia e micronutrientes dos alimentos introduzidos. (2) A alegada inade -quação do leite materno para as necessidades da criança além de três ou quatro meses foi baseada em cálculos feitos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1973. (4) Entretanto, estudos posteriores (5,6) e um novo relatório FAO / WHO (7) mostraram que os números anteriores superestimavam as necessidades energé -ticas reais na infância. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo.	ElementoDescriçãoProcesso do trabalho de parto e parturiçãoAnatomia e fisiologia da gravidez e do parto, fases clínicas do parto, experiências comunsLidar com a dor do parto: métodos farmacológicos e nãofarmacológicosUso de técnicas de relaxamento, incluindo respiração, hidroterapia, apoio contínuo, narcóticos,anestesia regionalvaginal operatório, cesarianaO que esperar do local de escolha do partoIncentivar visitas às instituições, conhecer as rotinas no trabalho de parto e no parto, incluindorestrições à alimentação, monitoramento fetal, presença de estudantes, enfermeiros emédicos em treinamento, equipamentos de suporte ao parto (bola, banheira, chuveiro etc.)Quando chamar o obstetra (ou ir para o local do parto)Sinais do trabalho de partoSinais de alertaSintomas de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, redução ou parada dosmovimentos fetais, hemorragiaAleitamentoBenefícios, posições, pega adequada, sinais de saciedade, medidas de apoioCuidados com o recém-nascidoAlimentação básica, banho, trocas, posições para dormir, quando chamar/procurar o pediatra,consultas de puericulturaCuidados no puerpérioTempo esperado de recuperação, cicatrização perineal, sintomas de depressão pós-partoAdaptada de Bailey, Crane, Nugent, 2008. --- PesoA média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg,habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea eeliminação loquial. Assistência pós-natalCuidado hospitalarO período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobrealterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente acaracterística dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. --- IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E DO ALOJAMENTO CONJUNTOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAlimentação ao peito; Leite materno; Aleitamento materno exclusivo; Alojamento conjuntoA Organização Mundial de Saúde (OMS) considera aleitamento materno exclusi -vo quando um lactente é alimentado apenas com leite materno (diretamente de sua mãe ou ordenhado) e não recebe outros alimentos líquidos ou sólidos, exce -to gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos. (1) Embora os benefícios do aleitamento materno para a saúde sejam amplamente reconhecidos, ainda persistem controvérsias quanto à duração ótima da amamentação exclusiva. (2) O déficit de crescimento é um fenômeno descrito em países em desenvolvimento após cerca de três meses de idade. (3) Este déficit tem sido atribuído principalmen -te à suposta inadequação do leite materno após três ou quatro meses e ao baixo teor de energia e micronutrientes dos alimentos introduzidos. (2) A alegada inade -quação do leite materno para as necessidades da criança além de três ou quatro meses foi baseada em cálculos feitos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1973. (4) Entretanto, estudos posteriores (5,6) e um novo relatório FAO / WHO (7) mostraram que os números anteriores superestimavam as necessidades energé -ticas reais na infância. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo.	Menstruação pós-parto: quando volta e alterações comuns A menstruação no pós-parto varia de acordo com o fato da mulher estar amamentando ou não, uma vez que a amamentação provoca picos do hormônio prolactina, o que pode inibir a ovulação e, consequentemente, atrasar a primeira menstruação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, se a mulher amamentar de forma exclusiva todos os dias até 6 meses após o parto, não menstrua, sendo esse período conhecido como amenorreia lactacional. Porém, quando a amamentação deixa de ser exclusiva, o que acontece por volta dos 6 meses, ou quando para totalmente por volta dos 2 anos de idade, a menstruação pode descer. Apesar disso, é também possível que a mulher menstrue alguns meses após o parto, mesmo que esteja em amamentação exclusiva, uma vez que as alterações hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que a menstruação pode acontecer independentemente da amamentação. Nos primeiros 2 a 3 dias após o parto até por volta da 3ª semana, é normal que mulher sangre, no entanto, esse sangramento não é considerado menstruação, pois não contém nenhum óvulo e deve-se à saída das estruturas que revestiam o útero, assim como restos da placenta, sendo cientificamente chamado de lóquios. Saiba mais sobre o sangramento no pós-parto e quando se deve preocupar. Quanto tempo depois do parto vem a menstruação A primeira menstruação após o parto depende da forma como a mulher amamenta o bebê, uma vez que se a amamentação for em exclusivo, acontecem picos do hormônio prolactina, responsável pela produção de leite, o que pode inibir a ovulação e ter como consequência o atraso na menstruação. No entanto, se a amamentação for mista, ou seja, se a mulher amamentar e der a mamadeira, a menstruação pode descer porque a estimulação do bebê na produção de leite deixa de ser regular, alterando o pico de prolactina. Porém, como as alterações hormonais variam de mulher para mulher, é possível que a menstruação aconteça independentemente da amamentação, podendo acontecer poucos meses após o parto. De forma geral, a descida da menstruação depende de como é feita a alimentação do bebê, sendo os tempos mais comuns: Como é feita a alimentação do bebê Quando virá a menstruação Bebe leite artificial Até 3 meses após o parto Amamentação exclusiva Por volta dos 6 meses Amamentação e mamadeira Entre 3 a 4 meses após o bebê nascer É possível menstruar durante a amamentação? De forma geral, quanto mais tempo o bebê mamar, mais distante será a primeira menstruação depois do parto, mas assim que o bebê começar a diminuir as mamadas, é possível haver ovulação, vindo a menstruação logo a seguir. No entanto, essa não é uma regra, isso porque os níveis hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que pode voltar a menstruar mesmo que a alimentação do bebê seja através da amamentação exclusiva, apesar de pouco frequente. Uma crença popular é que a menstruação diminui a quantidade de leite materno, mas é exatamente o contrário que acontece, porque quanto menos leite a mulher produz, maior é a possibilidade de ovular e de que menstruação desça. Alterações comuns da menstruação no pós-parto O fluxo menstrual pode ser um pouco diferente do que a mulher estava habituada antes de engravidar, podendo haver alteração da quantidade de sangue e da cor. É também normal que a menstruação fique irregular, vindo em maior ou menor quantidade durante 2 ou 3 meses, mas a partir desse período é esperado que se torne mais regular. Caso isso não aconteça, é importante consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e se conheça qual o motivo da desregulação da menstruação. Porém, como a primeira ovulação depois do parto é imprevisível, a mulher deve adotar algum método contraceptivo, mesmo se amamentar em exclusivo para não correr o risco de engravidar novamente, sendo que o método contraceptivo deve ser prescrito pelo ginecologista para adequar o melhor método à mulher, tendo em conta se amamenta ou não ou possíveis alterações hormonais que ficaram após o parto. Além disso, a regularidade da menstruação pode ser influenciada pela uso ou não de anticoncepcional, ou seja, se a mulher amamentar, cerca de 6 semanas após o parto pode começar a tomar um anticoncepcional, sendo o mais usado o anticoncepcional de amamentação, que contém somente progesterona e não estrogênio, uma vez que este pode provocar diminuição de produção do leite e alteração da sua qualidade. Caso a mulher não pretenda amamentar, pode iniciar logo após o parto alguns métodos contraceptivos como o anticoncepcional normal, ou 48 horas após o nascimento, o DIU, o que irá ajudar a regular a menstruação. Saiba que anticoncepcional tomar durante a amamentação. --- ElementoDescriçãoProcesso do trabalho de parto e parturiçãoAnatomia e fisiologia da gravidez e do parto, fases clínicas do parto, experiências comunsLidar com a dor do parto: métodos farmacológicos e nãofarmacológicosUso de técnicas de relaxamento, incluindo respiração, hidroterapia, apoio contínuo, narcóticos,anestesia regionalvaginal operatório, cesarianaO que esperar do local de escolha do partoIncentivar visitas às instituições, conhecer as rotinas no trabalho de parto e no parto, incluindorestrições à alimentação, monitoramento fetal, presença de estudantes, enfermeiros emédicos em treinamento, equipamentos de suporte ao parto (bola, banheira, chuveiro etc.)Quando chamar o obstetra (ou ir para o local do parto)Sinais do trabalho de partoSinais de alertaSintomas de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, redução ou parada dosmovimentos fetais, hemorragiaAleitamentoBenefícios, posições, pega adequada, sinais de saciedade, medidas de apoioCuidados com o recém-nascidoAlimentação básica, banho, trocas, posições para dormir, quando chamar/procurar o pediatra,consultas de puericulturaCuidados no puerpérioTempo esperado de recuperação, cicatrização perineal, sintomas de depressão pós-partoAdaptada de Bailey, Crane, Nugent, 2008. --- Sou laqueada e a minha menstruação está atrasada, posso estar grávida? “Sou laqueada, mas minha menstruação está atrasada e estou ficando preocupada se é possível eu ter engravidado mesmo assim. Posso estar grávida?” Embora raro, é possível a mulher engravidar mesmo que tenha feito laqueadura. Esse risco parece ser maior em mulheres jovens mas, normalmente, menos de 1 em cada 100 mulheres engravidam no primeiro ano após a cirurgia. A laqueadura é uma forma permanente e bastante eficaz de prevenir a gravidez e envolve o fechamento ou remoção das tubas uterinas, impedindo que o óvulo e espermatozoide se encontrem. Entenda como é feita a laqueadura, suas vantagens e desvantagens. Mesmo depois da laqueadura, é esperado que a menstruação continue vindo de acordo com o ciclo menstrual da mulher e, por isso, o atraso da menstruação, ainda pode indicar uma gravidez em alguns casos, embora seja raro. --- PesoA média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg,habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea eeliminação loquial. Assistência pós-natalCuidado hospitalarO período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobrealterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente acaracterística dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. --- IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E DO ALOJAMENTO CONJUNTOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAlimentação ao peito; Leite materno; Aleitamento materno exclusivo; Alojamento conjuntoA Organização Mundial de Saúde (OMS) considera aleitamento materno exclusi -vo quando um lactente é alimentado apenas com leite materno (diretamente de sua mãe ou ordenhado) e não recebe outros alimentos líquidos ou sólidos, exce -to gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos. (1) Embora os benefícios do aleitamento materno para a saúde sejam amplamente reconhecidos, ainda persistem controvérsias quanto à duração ótima da amamentação exclusiva. (2) O déficit de crescimento é um fenômeno descrito em países em desenvolvimento após cerca de três meses de idade. (3) Este déficit tem sido atribuído principalmen -te à suposta inadequação do leite materno após três ou quatro meses e ao baixo teor de energia e micronutrientes dos alimentos introduzidos. (2) A alegada inade -quação do leite materno para as necessidades da criança além de três ou quatro meses foi baseada em cálculos feitos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1973. (4) Entretanto, estudos posteriores (5,6) e um novo relatório FAO / WHO (7) mostraram que os números anteriores superestimavam as necessidades energé -ticas reais na infância.	Menstruação pós-parto: quando volta e alterações comuns A menstruação no pós-parto varia de acordo com o fato da mulher estar amamentando ou não, uma vez que a amamentação provoca picos do hormônio prolactina, o que pode inibir a ovulação e, consequentemente, atrasar a primeira menstruação. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, se a mulher amamentar de forma exclusiva todos os dias até 6 meses após o parto, não menstrua, sendo esse período conhecido como amenorreia lactacional. Porém, quando a amamentação deixa de ser exclusiva, o que acontece por volta dos 6 meses, ou quando para totalmente por volta dos 2 anos de idade, a menstruação pode descer. Apesar disso, é também possível que a mulher menstrue alguns meses após o parto, mesmo que esteja em amamentação exclusiva, uma vez que as alterações hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que a menstruação pode acontecer independentemente da amamentação. Nos primeiros 2 a 3 dias após o parto até por volta da 3ª semana, é normal que mulher sangre, no entanto, esse sangramento não é considerado menstruação, pois não contém nenhum óvulo e deve-se à saída das estruturas que revestiam o útero, assim como restos da placenta, sendo cientificamente chamado de lóquios. Saiba mais sobre o sangramento no pós-parto e quando se deve preocupar. Quanto tempo depois do parto vem a menstruação A primeira menstruação após o parto depende da forma como a mulher amamenta o bebê, uma vez que se a amamentação for em exclusivo, acontecem picos do hormônio prolactina, responsável pela produção de leite, o que pode inibir a ovulação e ter como consequência o atraso na menstruação. No entanto, se a amamentação for mista, ou seja, se a mulher amamentar e der a mamadeira, a menstruação pode descer porque a estimulação do bebê na produção de leite deixa de ser regular, alterando o pico de prolactina. Porém, como as alterações hormonais variam de mulher para mulher, é possível que a menstruação aconteça independentemente da amamentação, podendo acontecer poucos meses após o parto. De forma geral, a descida da menstruação depende de como é feita a alimentação do bebê, sendo os tempos mais comuns: Como é feita a alimentação do bebê Quando virá a menstruação Bebe leite artificial Até 3 meses após o parto Amamentação exclusiva Por volta dos 6 meses Amamentação e mamadeira Entre 3 a 4 meses após o bebê nascer É possível menstruar durante a amamentação? De forma geral, quanto mais tempo o bebê mamar, mais distante será a primeira menstruação depois do parto, mas assim que o bebê começar a diminuir as mamadas, é possível haver ovulação, vindo a menstruação logo a seguir. No entanto, essa não é uma regra, isso porque os níveis hormonais podem variar de mulher para mulher, de forma que pode voltar a menstruar mesmo que a alimentação do bebê seja através da amamentação exclusiva, apesar de pouco frequente. Uma crença popular é que a menstruação diminui a quantidade de leite materno, mas é exatamente o contrário que acontece, porque quanto menos leite a mulher produz, maior é a possibilidade de ovular e de que menstruação desça. Alterações comuns da menstruação no pós-parto O fluxo menstrual pode ser um pouco diferente do que a mulher estava habituada antes de engravidar, podendo haver alteração da quantidade de sangue e da cor. É também normal que a menstruação fique irregular, vindo em maior ou menor quantidade durante 2 ou 3 meses, mas a partir desse período é esperado que se torne mais regular. Caso isso não aconteça, é importante consultar o ginecologista para que seja feita uma avaliação e se conheça qual o motivo da desregulação da menstruação. Porém, como a primeira ovulação depois do parto é imprevisível, a mulher deve adotar algum método contraceptivo, mesmo se amamentar em exclusivo para não correr o risco de engravidar novamente, sendo que o método contraceptivo deve ser prescrito pelo ginecologista para adequar o melhor método à mulher, tendo em conta se amamenta ou não ou possíveis alterações hormonais que ficaram após o parto. Além disso, a regularidade da menstruação pode ser influenciada pela uso ou não de anticoncepcional, ou seja, se a mulher amamentar, cerca de 6 semanas após o parto pode começar a tomar um anticoncepcional, sendo o mais usado o anticoncepcional de amamentação, que contém somente progesterona e não estrogênio, uma vez que este pode provocar diminuição de produção do leite e alteração da sua qualidade. Caso a mulher não pretenda amamentar, pode iniciar logo após o parto alguns métodos contraceptivos como o anticoncepcional normal, ou 48 horas após o nascimento, o DIU, o que irá ajudar a regular a menstruação. Saiba que anticoncepcional tomar durante a amamentação. --- ElementoDescriçãoProcesso do trabalho de parto e parturiçãoAnatomia e fisiologia da gravidez e do parto, fases clínicas do parto, experiências comunsLidar com a dor do parto: métodos farmacológicos e nãofarmacológicosUso de técnicas de relaxamento, incluindo respiração, hidroterapia, apoio contínuo, narcóticos,anestesia regionalvaginal operatório, cesarianaO que esperar do local de escolha do partoIncentivar visitas às instituições, conhecer as rotinas no trabalho de parto e no parto, incluindorestrições à alimentação, monitoramento fetal, presença de estudantes, enfermeiros emédicos em treinamento, equipamentos de suporte ao parto (bola, banheira, chuveiro etc.)Quando chamar o obstetra (ou ir para o local do parto)Sinais do trabalho de partoSinais de alertaSintomas de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, redução ou parada dosmovimentos fetais, hemorragiaAleitamentoBenefícios, posições, pega adequada, sinais de saciedade, medidas de apoioCuidados com o recém-nascidoAlimentação básica, banho, trocas, posições para dormir, quando chamar/procurar o pediatra,consultas de puericulturaCuidados no puerpérioTempo esperado de recuperação, cicatrização perineal, sintomas de depressão pós-partoAdaptada de Bailey, Crane, Nugent, 2008. --- Sou laqueada e a minha menstruação está atrasada, posso estar grávida? “Sou laqueada, mas minha menstruação está atrasada e estou ficando preocupada se é possível eu ter engravidado mesmo assim. Posso estar grávida?” Embora raro, é possível a mulher engravidar mesmo que tenha feito laqueadura. Esse risco parece ser maior em mulheres jovens mas, normalmente, menos de 1 em cada 100 mulheres engravidam no primeiro ano após a cirurgia. A laqueadura é uma forma permanente e bastante eficaz de prevenir a gravidez e envolve o fechamento ou remoção das tubas uterinas, impedindo que o óvulo e espermatozoide se encontrem. Entenda como é feita a laqueadura, suas vantagens e desvantagens. Mesmo depois da laqueadura, é esperado que a menstruação continue vindo de acordo com o ciclo menstrual da mulher e, por isso, o atraso da menstruação, ainda pode indicar uma gravidez em alguns casos, embora seja raro. --- PesoA média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg,habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea eeliminação loquial. Assistência pós-natalCuidado hospitalarO período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobrealterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente acaracterística dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. --- IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E DO ALOJAMENTO CONJUNTOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAlimentação ao peito; Leite materno; Aleitamento materno exclusivo; Alojamento conjuntoA Organização Mundial de Saúde (OMS) considera aleitamento materno exclusi -vo quando um lactente é alimentado apenas com leite materno (diretamente de sua mãe ou ordenhado) e não recebe outros alimentos líquidos ou sólidos, exce -to gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos. (1) Embora os benefícios do aleitamento materno para a saúde sejam amplamente reconhecidos, ainda persistem controvérsias quanto à duração ótima da amamentação exclusiva. (2) O déficit de crescimento é um fenômeno descrito em países em desenvolvimento após cerca de três meses de idade. (3) Este déficit tem sido atribuído principalmen -te à suposta inadequação do leite materno após três ou quatro meses e ao baixo teor de energia e micronutrientes dos alimentos introduzidos. (2) A alegada inade -quação do leite materno para as necessidades da criança além de três ou quatro meses foi baseada em cálculos feitos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1973. (4) Entretanto, estudos posteriores (5,6) e um novo relatório FAO / WHO (7) mostraram que os números anteriores superestimavam as necessidades energé -ticas reais na infância.	ElementoDescriçãoProcesso do trabalho de parto e parturiçãoAnatomia e fisiologia da gravidez e do parto, fases clínicas do parto, experiências comunsLidar com a dor do parto: métodos farmacológicos e nãofarmacológicosUso de técnicas de relaxamento, incluindo respiração, hidroterapia, apoio contínuo, narcóticos,anestesia regionalvaginal operatório, cesarianaO que esperar do local de escolha do partoIncentivar visitas às instituições, conhecer as rotinas no trabalho de parto e no parto, incluindorestrições à alimentação, monitoramento fetal, presença de estudantes, enfermeiros emédicos em treinamento, equipamentos de suporte ao parto (bola, banheira, chuveiro etc.)Quando chamar o obstetra (ou ir para o local do parto)Sinais do trabalho de partoSinais de alertaSintomas de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, redução ou parada dosmovimentos fetais, hemorragiaAleitamentoBenefícios, posições, pega adequada, sinais de saciedade, medidas de apoioCuidados com o recém-nascidoAlimentação básica, banho, trocas, posições para dormir, quando chamar/procurar o pediatra,consultas de puericulturaCuidados no puerpérioTempo esperado de recuperação, cicatrização perineal, sintomas de depressão pós-partoAdaptada de Bailey, Crane, Nugent, 2008. --- PesoA média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg,habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea eeliminação loquial. Assistência pós-natalCuidado hospitalarO período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobrealterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente acaracterística dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. --- IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E DO ALOJAMENTO CONJUNTOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAlimentação ao peito; Leite materno; Aleitamento materno exclusivo; Alojamento conjuntoA Organização Mundial de Saúde (OMS) considera aleitamento materno exclusi -vo quando um lactente é alimentado apenas com leite materno (diretamente de sua mãe ou ordenhado) e não recebe outros alimentos líquidos ou sólidos, exce -to gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos. (1) Embora os benefícios do aleitamento materno para a saúde sejam amplamente reconhecidos, ainda persistem controvérsias quanto à duração ótima da amamentação exclusiva. (2) O déficit de crescimento é um fenômeno descrito em países em desenvolvimento após cerca de três meses de idade. (3) Este déficit tem sido atribuído principalmen -te à suposta inadequação do leite materno após três ou quatro meses e ao baixo teor de energia e micronutrientes dos alimentos introduzidos. (2) A alegada inade -quação do leite materno para as necessidades da criança além de três ou quatro meses foi baseada em cálculos feitos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1973. (4) Entretanto, estudos posteriores (5,6) e um novo relatório FAO / WHO (7) mostraram que os números anteriores superestimavam as necessidades energé -ticas reais na infância. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- DOENÇADepressão pós-parto(Depressão após o parto)PorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: ago. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosA depressão pós-parto é uma sensação de extrema tristeza e perda do interesse em atividades comuns durante o primeiro ano após o parto e cuja duração é superior a duas semanas.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Prevenção ou controle da...A mulher que já teve depressão está mais propensa a ter depressão pós‑parto.A mulher se sente extremamente triste, chora, fica irritável e apresenta mudanças rápidas de humor e talvez perca o interesse pelas atividades diárias e pelo bebê.A mulher deve consultar um médico se os sintomas persistirem por mais de duas semanas ou se tiver pensamentos sobre causar dano a si própria ou ao bebê.Uma combinação de psicoterapia e antidepressivos é recomendada para mulheres com depressão pós-parto.Muitas mulheres têm “melancolia pós-parto”, que pode incluir alterações de humor ou sensação de tristeza. No entanto, a melancolia pós-parto normalmente dura de dois a três dias e, no máximo, até duas semanas, e costuma ser relativamente leve. Por outro lado, a depressão pós-parto dura duas semanas ou mais e é incapacitante, interferindo nas atividades da vida diária. Aproximadamente 7% das mulheres são afetadas. Muito raramente, surge um distúrbio muito mais grave denominado psicose pós‑parto.Causas da depressão pós-partoAs causas da tristeza ou da depressão pós-parto são desconhecidas; porém, os seguintes fatores podem contribuir ou aumentar o risco: Depressão antes ou durante a gravidezDepressão pós-parto em uma gravidez anteriorEpisódios de tristeza ou depressão ocorridos durante certos momentos do mês (relacionados ao ciclo menstrual) ou ao tomar contraceptivos oraisParentes próximos com depressão (histórico familiar)Preocupações tais como estresse no relacionamento, dificuldades financeiras ou ter filhos sem parceiroFalta de suporte de um companheiro ou familiaresProblemas relacionados à gravidez (como parto prematuro ou um bebê com defeitos congênitos)Sentimentos complexos sobre a gravidez atual (por exemplo, por não ter sido planejada ou a mulher ter considerado dar fim à gravidez)Problemas com a amamentaçãoA redução repentina nos níveis hormonais (por exemplo, estrogênio, progesterona e hormônios tireoidianos) que ocorre após o parto, além da privação de sono, possivelmente contribui para o surgimento da depressão pós-parto. Além disso, é possível que haja o envolvimento de um gene que faz com que a mulher seja mais suscetível à depressão pós-parto.A mulher que tenha tido depressão antes da gravidez deve informar o médico ou a parteira. Essa depressão costuma evoluir para depressão pós-parto. A depressão durante a gravidez é comum e um fator de risco importante para depressão pós-parto.Sintomas da depressão pós-partoNormalmente, os sintomas de depressão pós-parto surgem durante os primeiros três meses após o parto, mas podem começar mais tarde. Os sintomas podem começar gradativamente ou subitamente. A depressão pós-parto interfere com a capacidade da mulher de cuidar de si mesma e do bebê.Os sintomas da depressão pós-parto podem incluirTristeza extremaChoro incontrolável e frequenteOscilações do humorIrritabilidade e raivaOs sintomas menos comuns incluem:Fadiga extremaProblemas de sono (excesso ou falta)Dores de cabeça e dores no corpoPerda de interesse por sexo e outras atividadesAnsiedade ou ataques de pânicoPerda ou excesso de apetiteDificuldade de realizar as atividades diáriasFalta de interesse ou preocupações infundadas sobre o bebêUma sensação de ser incapaz de cuidar do bebê ou de ser uma mãe inadequadaCulpa sobre ter esses sentimentosMedo de machucar o bebêIdeação suicidaÉ possível que a mulher não forme laços afetivos com o bebê. Assim, a criança pode ter problemas emocionais, sociais e cognitivos mais tarde.Os parceiros também podem ficar deprimidos, e a depressão em qualquer dos pais pode causar estresse.Sem tratamento, a depressão pós-parto pode durar meses ou anos. Aproximadamente uma em cada três ou quatro mulheres que tiveram depressão pós-parto terá novamente.A psicose pós-parto é algo raro. Ela envolve pensamentos suicidas ou violentos, alucinações ou comportamento estranho. Às vezes a psicose pós-parto inclui o desejo de machucar o bebê.É preciso procurar assistência médica imediatamente se um dos pais estiver pensando em machucar a si próprio ou ao bebê.Prevenção ou controle da melancolia pós-partoA mulher pode tomar medidas para combater os sentimentos de tristeza após ter tido um bebê:Descansar o máximo possível, por exemplo, cochilando quando o bebê estiver dormindoConcentrar-se em cuidar do bebê e de si mesma e não tentar fazer tudo, por exemplo, não tentar manter a casa impecável ou cozinhar o tempo todoTer uma forte rede de apoio, que pode incluir um parceiro, família ou amigos, e pedir ajudaCompartilhar os cuidados do bebê e de outras crianças e as tarefas domésticas com seu parceiroConversar com alguém (parceiro, familiares ou amigos) sobre os sentimentosTomar banho e vestir-se todos os diasSair de casa com frequência, por exemplo, para realizar uma tarefa, encontrar-se com amigos, dar uma caminhadaTer pessoas de confiança para prestar cuidados infantis, se possível, e passar algum tempo sozinha ou com seu parceiro sem o bebê Conversar com outras mães sobre experiências e sentimentos em comumReconhecer que a fadiga, a dificuldade de concentração e dúvidas sobre ser uma mãe são algo normal e que esses efeitos costumam passar Diagnóstico da depressão pós-partoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosDiagnóstico e tratamento precoces da depressão pós-parto são importantes para a mãe e o bebê. A mulher deve consultar um médico se continuar a se sentir triste e com dificuldade de realizar as atividades normais por mais de duas semanas ou se tiver pensamentos sobre machucar a si própria ou o bebê. Se familiares e amigos observarem os sintomas, devem conversar com a mulher e incentivá-la a conversar com um médico.Quando a mulher vai ao médico para sua visita pós-parto, é possível que ele peça a ela para responder a um questionário que foi concebido para identificar a presença de depressão. Se a mulher estiver deprimida, é possível que ele também faça exames de sangue para determinar se um distúrbio, como, por exemplo, da tireoide, está causando os sintomas.Tratamento da depressão pós-partoMedicação (zuranolona, brexanolona ou outros antidepressivos)PsicoterapiaO tratamento da depressão pós-parto inclui psicoterapia e antidepressivos. Dois medicamentos foram aprovados pela Agência de Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (Food and Drug Administration, FDA) especificamente para a depressão pós-parto: brexanolona, que é administrada pela veia (via intravenosa) e zuranolona, que é tomada por via oral. A mulher com psicose pós-parto talvez precise ser internada no hospital, preferencialmente em uma unidade supervisionada que permita que o bebê fique com ela. Talvez seja necessário administrar medicamentos antipsicóticos, além de antidepressivos.A mulher que esteja amamentando deve consultar o médico antes de tomar qualquer medicamento para determinar se pode continuar a amamentar (consulte Uso de medicamentos e substâncias durante a amamentação). Muitos dos antidepressivos permitem que a mulher continue amamentando.Test your KnowledgeTake a Quiz!	ElementoDescriçãoProcesso do trabalho de parto e parturiçãoAnatomia e fisiologia da gravidez e do parto, fases clínicas do parto, experiências comunsLidar com a dor do parto: métodos farmacológicos e nãofarmacológicosUso de técnicas de relaxamento, incluindo respiração, hidroterapia, apoio contínuo, narcóticos,anestesia regionalvaginal operatório, cesarianaO que esperar do local de escolha do partoIncentivar visitas às instituições, conhecer as rotinas no trabalho de parto e no parto, incluindorestrições à alimentação, monitoramento fetal, presença de estudantes, enfermeiros emédicos em treinamento, equipamentos de suporte ao parto (bola, banheira, chuveiro etc.)Quando chamar o obstetra (ou ir para o local do parto)Sinais do trabalho de partoSinais de alertaSintomas de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, redução ou parada dosmovimentos fetais, hemorragiaAleitamentoBenefícios, posições, pega adequada, sinais de saciedade, medidas de apoioCuidados com o recém-nascidoAlimentação básica, banho, trocas, posições para dormir, quando chamar/procurar o pediatra,consultas de puericulturaCuidados no puerpérioTempo esperado de recuperação, cicatrização perineal, sintomas de depressão pós-partoAdaptada de Bailey, Crane, Nugent, 2008. --- PesoA média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg,habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea eeliminação loquial. Assistência pós-natalCuidado hospitalarO período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobrealterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente acaracterística dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. --- IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E DO ALOJAMENTO CONJUNTOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAlimentação ao peito; Leite materno; Aleitamento materno exclusivo; Alojamento conjuntoA Organização Mundial de Saúde (OMS) considera aleitamento materno exclusi -vo quando um lactente é alimentado apenas com leite materno (diretamente de sua mãe ou ordenhado) e não recebe outros alimentos líquidos ou sólidos, exce -to gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos. (1) Embora os benefícios do aleitamento materno para a saúde sejam amplamente reconhecidos, ainda persistem controvérsias quanto à duração ótima da amamentação exclusiva. (2) O déficit de crescimento é um fenômeno descrito em países em desenvolvimento após cerca de três meses de idade. (3) Este déficit tem sido atribuído principalmen -te à suposta inadequação do leite materno após três ou quatro meses e ao baixo teor de energia e micronutrientes dos alimentos introduzidos. (2) A alegada inade -quação do leite materno para as necessidades da criança além de três ou quatro meses foi baseada em cálculos feitos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1973. (4) Entretanto, estudos posteriores (5,6) e um novo relatório FAO / WHO (7) mostraram que os números anteriores superestimavam as necessidades energé -ticas reais na infância. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- ■ QuestõesUma mulher de 22 anos de idade consome muito álcool em uma festa e perde a consciência; trêssemanas mais tarde, ela não apresenta a segunda menstruação consecutiva. Um teste de gravidez dápositivo. Ela deve se preocupar com os efeitos do episódio de bebedeira na gravidez?Em uma ultrassonografia, é detectada uma grande massa próxima ao sacro de um feto feminino de 28semanas. Qual poderia ser a origem dessa massa e que tipo de tecido ela pode conter?Pela ultrassonografia, foi determinado que um feto tem regiões facial e torácica bem desenvolvidas,mas as estruturas caudais são anormais. Os rins estão ausentes, faltam vértebras lombares e sacrais eseus membros posteriores estão fusionados. Qual processo pode ter sido prejudicado para causaresses defeitos?Uma criança tem poliesplenia e posicionamento cardíaco anormal. Como essas duas anomaliaspoderiam estar ligadas no desenvolvimento e quando elas teriam se originado? Você se preocupariacom a existência de outros defeitos? Quais genes podem ter causado esse evento e quando, naembriogênese, ele teria se iniciado?Uma jovem chega no consultório de sua obstetra e relata que está deprimida, que as coisas não estãoindo bem, inclusive suas tentativas de começar uma família. Ela conta que sua amiga está tomando umnovo antidepressivo inibidor seletivo da receptação de serotonina e ela gostaria de saber se tambémpoderia tomar. O que você responderia a ela?período embrionário ou de organogênese estende-se da terceira à oitava semana dodesenvolvimento e é quando cada um dos três folhetos embrionários, o ectoderma, omesoderma e o endoderma, dá origem a vários tecidos e órgãos específicos. Ao fim doperíodo embrionário, por volta do final do segundo mês, a maioria dos sistemas orgânicos seestabeleceu, tornando reconhecíveis as principais características externas do corpo.	ElementoDescriçãoProcesso do trabalho de parto e parturiçãoAnatomia e fisiologia da gravidez e do parto, fases clínicas do parto, experiências comunsLidar com a dor do parto: métodos farmacológicos e nãofarmacológicosUso de técnicas de relaxamento, incluindo respiração, hidroterapia, apoio contínuo, narcóticos,anestesia regionalvaginal operatório, cesarianaO que esperar do local de escolha do partoIncentivar visitas às instituições, conhecer as rotinas no trabalho de parto e no parto, incluindorestrições à alimentação, monitoramento fetal, presença de estudantes, enfermeiros emédicos em treinamento, equipamentos de suporte ao parto (bola, banheira, chuveiro etc.)Quando chamar o obstetra (ou ir para o local do parto)Sinais do trabalho de partoSinais de alertaSintomas de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, redução ou parada dosmovimentos fetais, hemorragiaAleitamentoBenefícios, posições, pega adequada, sinais de saciedade, medidas de apoioCuidados com o recém-nascidoAlimentação básica, banho, trocas, posições para dormir, quando chamar/procurar o pediatra,consultas de puericulturaCuidados no puerpérioTempo esperado de recuperação, cicatrização perineal, sintomas de depressão pós-partoAdaptada de Bailey, Crane, Nugent, 2008. --- PesoA média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg,habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea eeliminação loquial. Assistência pós-natalCuidado hospitalarO período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recém-nascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobrealterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente acaracterística dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. --- IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E DO ALOJAMENTO CONJUNTOCorintio Mariani Neto11Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP , Brasil. DescritoresAlimentação ao peito; Leite materno; Aleitamento materno exclusivo; Alojamento conjuntoA Organização Mundial de Saúde (OMS) considera aleitamento materno exclusi -vo quando um lactente é alimentado apenas com leite materno (diretamente de sua mãe ou ordenhado) e não recebe outros alimentos líquidos ou sólidos, exce -to gotas de vitaminas, minerais ou outros medicamentos. (1) Embora os benefícios do aleitamento materno para a saúde sejam amplamente reconhecidos, ainda persistem controvérsias quanto à duração ótima da amamentação exclusiva. (2) O déficit de crescimento é um fenômeno descrito em países em desenvolvimento após cerca de três meses de idade. (3) Este déficit tem sido atribuído principalmen -te à suposta inadequação do leite materno após três ou quatro meses e ao baixo teor de energia e micronutrientes dos alimentos introduzidos. (2) A alegada inade -quação do leite materno para as necessidades da criança além de três ou quatro meses foi baseada em cálculos feitos pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura (FAO) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1973. (4) Entretanto, estudos posteriores (5,6) e um novo relatório FAO / WHO (7) mostraram que os números anteriores superestimavam as necessidades energé -ticas reais na infância. --- Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retornoda menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento daDuração da lactação (meses)1a menstruação (meses)1a ovulação (meses)01,51,312,11,922,72,633,33,243,93,954,54,565,15,275,75,86,36,596,97,1107,57,8118,18,4128,79,1O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventosmarcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, emmédia, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Naslactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2). --- DOENÇADepressão pós-parto(Depressão após o parto)PorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: ago. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosA depressão pós-parto é uma sensação de extrema tristeza e perda do interesse em atividades comuns durante o primeiro ano após o parto e cuja duração é superior a duas semanas.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Prevenção ou controle da...A mulher que já teve depressão está mais propensa a ter depressão pós‑parto.A mulher se sente extremamente triste, chora, fica irritável e apresenta mudanças rápidas de humor e talvez perca o interesse pelas atividades diárias e pelo bebê.A mulher deve consultar um médico se os sintomas persistirem por mais de duas semanas ou se tiver pensamentos sobre causar dano a si própria ou ao bebê.Uma combinação de psicoterapia e antidepressivos é recomendada para mulheres com depressão pós-parto.Muitas mulheres têm “melancolia pós-parto”, que pode incluir alterações de humor ou sensação de tristeza. No entanto, a melancolia pós-parto normalmente dura de dois a três dias e, no máximo, até duas semanas, e costuma ser relativamente leve. Por outro lado, a depressão pós-parto dura duas semanas ou mais e é incapacitante, interferindo nas atividades da vida diária. Aproximadamente 7% das mulheres são afetadas. Muito raramente, surge um distúrbio muito mais grave denominado psicose pós‑parto.Causas da depressão pós-partoAs causas da tristeza ou da depressão pós-parto são desconhecidas; porém, os seguintes fatores podem contribuir ou aumentar o risco: Depressão antes ou durante a gravidezDepressão pós-parto em uma gravidez anteriorEpisódios de tristeza ou depressão ocorridos durante certos momentos do mês (relacionados ao ciclo menstrual) ou ao tomar contraceptivos oraisParentes próximos com depressão (histórico familiar)Preocupações tais como estresse no relacionamento, dificuldades financeiras ou ter filhos sem parceiroFalta de suporte de um companheiro ou familiaresProblemas relacionados à gravidez (como parto prematuro ou um bebê com defeitos congênitos)Sentimentos complexos sobre a gravidez atual (por exemplo, por não ter sido planejada ou a mulher ter considerado dar fim à gravidez)Problemas com a amamentaçãoA redução repentina nos níveis hormonais (por exemplo, estrogênio, progesterona e hormônios tireoidianos) que ocorre após o parto, além da privação de sono, possivelmente contribui para o surgimento da depressão pós-parto. Além disso, é possível que haja o envolvimento de um gene que faz com que a mulher seja mais suscetível à depressão pós-parto.A mulher que tenha tido depressão antes da gravidez deve informar o médico ou a parteira. Essa depressão costuma evoluir para depressão pós-parto. A depressão durante a gravidez é comum e um fator de risco importante para depressão pós-parto.Sintomas da depressão pós-partoNormalmente, os sintomas de depressão pós-parto surgem durante os primeiros três meses após o parto, mas podem começar mais tarde. Os sintomas podem começar gradativamente ou subitamente. A depressão pós-parto interfere com a capacidade da mulher de cuidar de si mesma e do bebê.Os sintomas da depressão pós-parto podem incluirTristeza extremaChoro incontrolável e frequenteOscilações do humorIrritabilidade e raivaOs sintomas menos comuns incluem:Fadiga extremaProblemas de sono (excesso ou falta)Dores de cabeça e dores no corpoPerda de interesse por sexo e outras atividadesAnsiedade ou ataques de pânicoPerda ou excesso de apetiteDificuldade de realizar as atividades diáriasFalta de interesse ou preocupações infundadas sobre o bebêUma sensação de ser incapaz de cuidar do bebê ou de ser uma mãe inadequadaCulpa sobre ter esses sentimentosMedo de machucar o bebêIdeação suicidaÉ possível que a mulher não forme laços afetivos com o bebê. Assim, a criança pode ter problemas emocionais, sociais e cognitivos mais tarde.Os parceiros também podem ficar deprimidos, e a depressão em qualquer dos pais pode causar estresse.Sem tratamento, a depressão pós-parto pode durar meses ou anos. Aproximadamente uma em cada três ou quatro mulheres que tiveram depressão pós-parto terá novamente.A psicose pós-parto é algo raro. Ela envolve pensamentos suicidas ou violentos, alucinações ou comportamento estranho. Às vezes a psicose pós-parto inclui o desejo de machucar o bebê.É preciso procurar assistência médica imediatamente se um dos pais estiver pensando em machucar a si próprio ou ao bebê.Prevenção ou controle da melancolia pós-partoA mulher pode tomar medidas para combater os sentimentos de tristeza após ter tido um bebê:Descansar o máximo possível, por exemplo, cochilando quando o bebê estiver dormindoConcentrar-se em cuidar do bebê e de si mesma e não tentar fazer tudo, por exemplo, não tentar manter a casa impecável ou cozinhar o tempo todoTer uma forte rede de apoio, que pode incluir um parceiro, família ou amigos, e pedir ajudaCompartilhar os cuidados do bebê e de outras crianças e as tarefas domésticas com seu parceiroConversar com alguém (parceiro, familiares ou amigos) sobre os sentimentosTomar banho e vestir-se todos os diasSair de casa com frequência, por exemplo, para realizar uma tarefa, encontrar-se com amigos, dar uma caminhadaTer pessoas de confiança para prestar cuidados infantis, se possível, e passar algum tempo sozinha ou com seu parceiro sem o bebê Conversar com outras mães sobre experiências e sentimentos em comumReconhecer que a fadiga, a dificuldade de concentração e dúvidas sobre ser uma mãe são algo normal e que esses efeitos costumam passar Diagnóstico da depressão pós-partoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosDiagnóstico e tratamento precoces da depressão pós-parto são importantes para a mãe e o bebê. A mulher deve consultar um médico se continuar a se sentir triste e com dificuldade de realizar as atividades normais por mais de duas semanas ou se tiver pensamentos sobre machucar a si própria ou o bebê. Se familiares e amigos observarem os sintomas, devem conversar com a mulher e incentivá-la a conversar com um médico.Quando a mulher vai ao médico para sua visita pós-parto, é possível que ele peça a ela para responder a um questionário que foi concebido para identificar a presença de depressão. Se a mulher estiver deprimida, é possível que ele também faça exames de sangue para determinar se um distúrbio, como, por exemplo, da tireoide, está causando os sintomas.Tratamento da depressão pós-partoMedicação (zuranolona, brexanolona ou outros antidepressivos)PsicoterapiaO tratamento da depressão pós-parto inclui psicoterapia e antidepressivos. Dois medicamentos foram aprovados pela Agência de Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (Food and Drug Administration, FDA) especificamente para a depressão pós-parto: brexanolona, que é administrada pela veia (via intravenosa) e zuranolona, que é tomada por via oral. A mulher com psicose pós-parto talvez precise ser internada no hospital, preferencialmente em uma unidade supervisionada que permita que o bebê fique com ela. Talvez seja necessário administrar medicamentos antipsicóticos, além de antidepressivos.A mulher que esteja amamentando deve consultar o médico antes de tomar qualquer medicamento para determinar se pode continuar a amamentar (consulte Uso de medicamentos e substâncias durante a amamentação). Muitos dos antidepressivos permitem que a mulher continue amamentando.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Caso ClínicoUm pediatra observa que um novo paciente, um menino de 1 ½ anos de idade, tem umpescoço menor e o cabelo mais ralo que o normal no pescoço. O histórico familiar nãomostra evidências de outros parentes afetados de maneira semelhante. O exame de raioX revela que o pescoço do menino contém somente seis vértebras cervicais. O pediatraentão pergunta se a mãe se lembra ter bebido ou ter sido exposta a certos compostosdurante o início da gravidez. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Ao iniciar a 28a semana, realiza-se cesariana após uso de corticoide e confirmado peso fetal acima de 1.000 g. Entre 28 e 33 semanasIndução da maturidade pelo uso da corticoterapia e interrupção da gestação por via abdominal. Con-firmar peso fetal acima de 1.000 g. Acima de 33 semanasInterrupção imediata da gestação. A via de parto define-se pela indicação obstétrica. Está contra-indicado o uso de antibiótico no período de latên-cia, assim como o uso de tocolíticos. --- Bibliografia suplementarAbou-Dakn M, Fluhr JW, Gensch M, Wöckel A. Positive effect of HPA lanolina versus expressed breastmilk onpainful and damaged nipples during lactation. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24:27. Abrão ACFV, Coca KP, Abuchaim ESV. Queixas comuns das nutrizes. In Mariani Neto C. Federação Brasileira dasAssociações de Ginecologia e Obstetrícia – Manual de Aleitamento Materno. 3a ed., São Paulo: Febrasgo,2015, p. 80. Andrade RA, Coca KP, Abrão ACFV. Breastfeeding pattern in the first month of life in women submitted to breastreduction and augmentation. J Pediatr 2010; 86:239. Andrade RA, Segre CAM. Aleitamento Materno. In Segre CAM, Costa HPF, Lippi UG. Perinatologia fundamentose prática. 3a ed., São Paulo: Sarvier, 2015, p. 676. Bueno LGS, Teruya KM. Maternidade. In Issler H et al. O aleitamento materno no contexto atual: políticas, práticae bases científicas. São Paulo: Sarvier, 2008, p. 317. --- United Nations International Children’s Emergency Fund (Unicef). Breastfeeding – Impact on child survival andglobal situation, 2008. United Nations International Children’s Emergency Fund. Brazil (Unicef). Nossas prioridades. Aleitamento materno. [página da Internet] Disponível em: http://www.unicef.org/brazil/pt/activities_10003.htm [Acessado Abril 2015]Valdés GO. Vantagens da amamentação para o aparelho estomatognático. Internet, 1997. Vorherr H. The breast. Morphology, physiology and lactation. New York: Academic Press Inc.; 1974. Wang IY, Fraser IS. Reproductive function and contraception in the post-partum period. Obstet Gynecol Surv1994; 49:56.	Caso ClínicoUm pediatra observa que um novo paciente, um menino de 1 ½ anos de idade, tem umpescoço menor e o cabelo mais ralo que o normal no pescoço. O histórico familiar nãomostra evidências de outros parentes afetados de maneira semelhante. O exame de raioX revela que o pescoço do menino contém somente seis vértebras cervicais. O pediatraentão pergunta se a mãe se lembra ter bebido ou ter sido exposta a certos compostosdurante o início da gravidez. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Ao iniciar a 28a semana, realiza-se cesariana após uso de corticoide e confirmado peso fetal acima de 1.000 g. Entre 28 e 33 semanasIndução da maturidade pelo uso da corticoterapia e interrupção da gestação por via abdominal. Con-firmar peso fetal acima de 1.000 g. Acima de 33 semanasInterrupção imediata da gestação. A via de parto define-se pela indicação obstétrica. Está contra-indicado o uso de antibiótico no período de latên-cia, assim como o uso de tocolíticos. --- Bibliografia suplementarAbou-Dakn M, Fluhr JW, Gensch M, Wöckel A. Positive effect of HPA lanolina versus expressed breastmilk onpainful and damaged nipples during lactation. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24:27. Abrão ACFV, Coca KP, Abuchaim ESV. Queixas comuns das nutrizes. In Mariani Neto C. Federação Brasileira dasAssociações de Ginecologia e Obstetrícia – Manual de Aleitamento Materno. 3a ed., São Paulo: Febrasgo,2015, p. 80. Andrade RA, Coca KP, Abrão ACFV. Breastfeeding pattern in the first month of life in women submitted to breastreduction and augmentation. J Pediatr 2010; 86:239. Andrade RA, Segre CAM. Aleitamento Materno. In Segre CAM, Costa HPF, Lippi UG. Perinatologia fundamentose prática. 3a ed., São Paulo: Sarvier, 2015, p. 676. Bueno LGS, Teruya KM. Maternidade. In Issler H et al. O aleitamento materno no contexto atual: políticas, práticae bases científicas. São Paulo: Sarvier, 2008, p. 317. --- United Nations International Children’s Emergency Fund (Unicef). Breastfeeding – Impact on child survival andglobal situation, 2008. United Nations International Children’s Emergency Fund. Brazil (Unicef). Nossas prioridades. Aleitamento materno. [página da Internet] Disponível em: http://www.unicef.org/brazil/pt/activities_10003.htm [Acessado Abril 2015]Valdés GO. Vantagens da amamentação para o aparelho estomatognático. Internet, 1997. Vorherr H. The breast. Morphology, physiology and lactation. New York: Academic Press Inc.; 1974. Wang IY, Fraser IS. Reproductive function and contraception in the post-partum period. Obstet Gynecol Surv1994; 49:56.	Caso ClínicoUm pediatra observa que um novo paciente, um menino de 1 ½ anos de idade, tem umpescoço menor e o cabelo mais ralo que o normal no pescoço. O histórico familiar nãomostra evidências de outros parentes afetados de maneira semelhante. O exame de raioX revela que o pescoço do menino contém somente seis vértebras cervicais. O pediatraentão pergunta se a mãe se lembra ter bebido ou ter sido exposta a certos compostosdurante o início da gravidez. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Ao iniciar a 28a semana, realiza-se cesariana após uso de corticoide e confirmado peso fetal acima de 1.000 g. Entre 28 e 33 semanasIndução da maturidade pelo uso da corticoterapia e interrupção da gestação por via abdominal. Con-firmar peso fetal acima de 1.000 g. Acima de 33 semanasInterrupção imediata da gestação. A via de parto define-se pela indicação obstétrica. Está contra-indicado o uso de antibiótico no período de latên-cia, assim como o uso de tocolíticos. --- Bibliografia suplementarAbou-Dakn M, Fluhr JW, Gensch M, Wöckel A. Positive effect of HPA lanolina versus expressed breastmilk onpainful and damaged nipples during lactation. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24:27. Abrão ACFV, Coca KP, Abuchaim ESV. Queixas comuns das nutrizes. In Mariani Neto C. Federação Brasileira dasAssociações de Ginecologia e Obstetrícia – Manual de Aleitamento Materno. 3a ed., São Paulo: Febrasgo,2015, p. 80. Andrade RA, Coca KP, Abrão ACFV. Breastfeeding pattern in the first month of life in women submitted to breastreduction and augmentation. J Pediatr 2010; 86:239. Andrade RA, Segre CAM. Aleitamento Materno. In Segre CAM, Costa HPF, Lippi UG. Perinatologia fundamentose prática. 3a ed., São Paulo: Sarvier, 2015, p. 676. Bueno LGS, Teruya KM. Maternidade. In Issler H et al. O aleitamento materno no contexto atual: políticas, práticae bases científicas. São Paulo: Sarvier, 2008, p. 317. --- United Nations International Children’s Emergency Fund (Unicef). Breastfeeding – Impact on child survival andglobal situation, 2008. United Nations International Children’s Emergency Fund. Brazil (Unicef). Nossas prioridades. Aleitamento materno. [página da Internet] Disponível em: http://www.unicef.org/brazil/pt/activities_10003.htm [Acessado Abril 2015]Valdés GO. Vantagens da amamentação para o aparelho estomatognático. Internet, 1997. Vorherr H. The breast. Morphology, physiology and lactation. New York: Academic Press Inc.; 1974. Wang IY, Fraser IS. Reproductive function and contraception in the post-partum period. Obstet Gynecol Surv1994; 49:56.	Caso ClínicoUm pediatra observa que um novo paciente, um menino de 1 ½ anos de idade, tem umpescoço menor e o cabelo mais ralo que o normal no pescoço. O histórico familiar nãomostra evidências de outros parentes afetados de maneira semelhante. O exame de raioX revela que o pescoço do menino contém somente seis vértebras cervicais. O pediatraentão pergunta se a mãe se lembra ter bebido ou ter sido exposta a certos compostosdurante o início da gravidez. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Ao iniciar a 28a semana, realiza-se cesariana após uso de corticoide e confirmado peso fetal acima de 1.000 g. Entre 28 e 33 semanasIndução da maturidade pelo uso da corticoterapia e interrupção da gestação por via abdominal. Con-firmar peso fetal acima de 1.000 g. Acima de 33 semanasInterrupção imediata da gestação. A via de parto define-se pela indicação obstétrica. Está contra-indicado o uso de antibiótico no período de latên-cia, assim como o uso de tocolíticos. --- Bibliografia suplementarAbou-Dakn M, Fluhr JW, Gensch M, Wöckel A. Positive effect of HPA lanolina versus expressed breastmilk onpainful and damaged nipples during lactation. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24:27. Abrão ACFV, Coca KP, Abuchaim ESV. Queixas comuns das nutrizes. In Mariani Neto C. Federação Brasileira dasAssociações de Ginecologia e Obstetrícia – Manual de Aleitamento Materno. 3a ed., São Paulo: Febrasgo,2015, p. 80. Andrade RA, Coca KP, Abrão ACFV. Breastfeeding pattern in the first month of life in women submitted to breastreduction and augmentation. J Pediatr 2010; 86:239. Andrade RA, Segre CAM. Aleitamento Materno. In Segre CAM, Costa HPF, Lippi UG. Perinatologia fundamentose prática. 3a ed., São Paulo: Sarvier, 2015, p. 676. Bueno LGS, Teruya KM. Maternidade. In Issler H et al. O aleitamento materno no contexto atual: políticas, práticae bases científicas. São Paulo: Sarvier, 2008, p. 317. --- United Nations International Children’s Emergency Fund (Unicef). Breastfeeding – Impact on child survival andglobal situation, 2008. United Nations International Children’s Emergency Fund. Brazil (Unicef). Nossas prioridades. Aleitamento materno. [página da Internet] Disponível em: http://www.unicef.org/brazil/pt/activities_10003.htm [Acessado Abril 2015]Valdés GO. Vantagens da amamentação para o aparelho estomatognático. Internet, 1997. Vorherr H. The breast. Morphology, physiology and lactation. New York: Academic Press Inc.; 1974. Wang IY, Fraser IS. Reproductive function and contraception in the post-partum period. Obstet Gynecol Surv1994; 49:56.	Caso ClínicoUm pediatra observa que um novo paciente, um menino de 1 ½ anos de idade, tem umpescoço menor e o cabelo mais ralo que o normal no pescoço. O histórico familiar nãomostra evidências de outros parentes afetados de maneira semelhante. O exame de raioX revela que o pescoço do menino contém somente seis vértebras cervicais. O pediatraentão pergunta se a mãe se lembra ter bebido ou ter sido exposta a certos compostosdurante o início da gravidez. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Ao iniciar a 28a semana, realiza-se cesariana após uso de corticoide e confirmado peso fetal acima de 1.000 g. Entre 28 e 33 semanasIndução da maturidade pelo uso da corticoterapia e interrupção da gestação por via abdominal. Con-firmar peso fetal acima de 1.000 g. Acima de 33 semanasInterrupção imediata da gestação. A via de parto define-se pela indicação obstétrica. Está contra-indicado o uso de antibiótico no período de latên-cia, assim como o uso de tocolíticos. --- Bibliografia suplementarAbou-Dakn M, Fluhr JW, Gensch M, Wöckel A. Positive effect of HPA lanolina versus expressed breastmilk onpainful and damaged nipples during lactation. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24:27. Abrão ACFV, Coca KP, Abuchaim ESV. Queixas comuns das nutrizes. In Mariani Neto C. Federação Brasileira dasAssociações de Ginecologia e Obstetrícia – Manual de Aleitamento Materno. 3a ed., São Paulo: Febrasgo,2015, p. 80. Andrade RA, Coca KP, Abrão ACFV. Breastfeeding pattern in the first month of life in women submitted to breastreduction and augmentation. J Pediatr 2010; 86:239. Andrade RA, Segre CAM. Aleitamento Materno. In Segre CAM, Costa HPF, Lippi UG. Perinatologia fundamentose prática. 3a ed., São Paulo: Sarvier, 2015, p. 676. Bueno LGS, Teruya KM. Maternidade. In Issler H et al. O aleitamento materno no contexto atual: políticas, práticae bases científicas. São Paulo: Sarvier, 2008, p. 317. --- United Nations International Children’s Emergency Fund (Unicef). Breastfeeding – Impact on child survival andglobal situation, 2008. United Nations International Children’s Emergency Fund. Brazil (Unicef). Nossas prioridades. Aleitamento materno. [página da Internet] Disponível em: http://www.unicef.org/brazil/pt/activities_10003.htm [Acessado Abril 2015]Valdés GO. Vantagens da amamentação para o aparelho estomatognático. Internet, 1997. Vorherr H. The breast. Morphology, physiology and lactation. New York: Academic Press Inc.; 1974. Wang IY, Fraser IS. Reproductive function and contraception in the post-partum period. Obstet Gynecol Surv1994; 49:56.	Caso ClínicoUm pediatra observa que um novo paciente, um menino de 1 ½ anos de idade, tem umpescoço menor e o cabelo mais ralo que o normal no pescoço. O histórico familiar nãomostra evidências de outros parentes afetados de maneira semelhante. O exame de raioX revela que o pescoço do menino contém somente seis vértebras cervicais. O pediatraentão pergunta se a mãe se lembra ter bebido ou ter sido exposta a certos compostosdurante o início da gravidez. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Ao iniciar a 28a semana, realiza-se cesariana após uso de corticoide e confirmado peso fetal acima de 1.000 g. Entre 28 e 33 semanasIndução da maturidade pelo uso da corticoterapia e interrupção da gestação por via abdominal. Con-firmar peso fetal acima de 1.000 g. Acima de 33 semanasInterrupção imediata da gestação. A via de parto define-se pela indicação obstétrica. Está contra-indicado o uso de antibiótico no período de latên-cia, assim como o uso de tocolíticos. --- Bibliografia suplementarAbou-Dakn M, Fluhr JW, Gensch M, Wöckel A. Positive effect of HPA lanolina versus expressed breastmilk onpainful and damaged nipples during lactation. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24:27. Abrão ACFV, Coca KP, Abuchaim ESV. Queixas comuns das nutrizes. In Mariani Neto C. Federação Brasileira dasAssociações de Ginecologia e Obstetrícia – Manual de Aleitamento Materno. 3a ed., São Paulo: Febrasgo,2015, p. 80. Andrade RA, Coca KP, Abrão ACFV. Breastfeeding pattern in the first month of life in women submitted to breastreduction and augmentation. J Pediatr 2010; 86:239. Andrade RA, Segre CAM. Aleitamento Materno. In Segre CAM, Costa HPF, Lippi UG. Perinatologia fundamentose prática. 3a ed., São Paulo: Sarvier, 2015, p. 676. Bueno LGS, Teruya KM. Maternidade. In Issler H et al. O aleitamento materno no contexto atual: políticas, práticae bases científicas. São Paulo: Sarvier, 2008, p. 317. --- United Nations International Children’s Emergency Fund (Unicef). Breastfeeding – Impact on child survival andglobal situation, 2008. United Nations International Children’s Emergency Fund. Brazil (Unicef). Nossas prioridades. Aleitamento materno. [página da Internet] Disponível em: http://www.unicef.org/brazil/pt/activities_10003.htm [Acessado Abril 2015]Valdés GO. Vantagens da amamentação para o aparelho estomatognático. Internet, 1997. Vorherr H. The breast. Morphology, physiology and lactation. New York: Academic Press Inc.; 1974. Wang IY, Fraser IS. Reproductive function and contraception in the post-partum period. Obstet Gynecol Surv1994; 49:56.	Caso ClínicoUm pediatra observa que um novo paciente, um menino de 1 ½ anos de idade, tem umpescoço menor e o cabelo mais ralo que o normal no pescoço. O histórico familiar nãomostra evidências de outros parentes afetados de maneira semelhante. O exame de raioX revela que o pescoço do menino contém somente seis vértebras cervicais. O pediatraentão pergunta se a mãe se lembra ter bebido ou ter sido exposta a certos compostosdurante o início da gravidez. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Ao iniciar a 28a semana, realiza-se cesariana após uso de corticoide e confirmado peso fetal acima de 1.000 g. Entre 28 e 33 semanasIndução da maturidade pelo uso da corticoterapia e interrupção da gestação por via abdominal. Con-firmar peso fetal acima de 1.000 g. Acima de 33 semanasInterrupção imediata da gestação. A via de parto define-se pela indicação obstétrica. Está contra-indicado o uso de antibiótico no período de latên-cia, assim como o uso de tocolíticos. --- Bibliografia suplementarAbou-Dakn M, Fluhr JW, Gensch M, Wöckel A. Positive effect of HPA lanolina versus expressed breastmilk onpainful and damaged nipples during lactation. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24:27. Abrão ACFV, Coca KP, Abuchaim ESV. Queixas comuns das nutrizes. In Mariani Neto C. Federação Brasileira dasAssociações de Ginecologia e Obstetrícia – Manual de Aleitamento Materno. 3a ed., São Paulo: Febrasgo,2015, p. 80. Andrade RA, Coca KP, Abrão ACFV. Breastfeeding pattern in the first month of life in women submitted to breastreduction and augmentation. J Pediatr 2010; 86:239. Andrade RA, Segre CAM. Aleitamento Materno. In Segre CAM, Costa HPF, Lippi UG. Perinatologia fundamentose prática. 3a ed., São Paulo: Sarvier, 2015, p. 676. Bueno LGS, Teruya KM. Maternidade. In Issler H et al. O aleitamento materno no contexto atual: políticas, práticae bases científicas. São Paulo: Sarvier, 2008, p. 317. --- United Nations International Children’s Emergency Fund (Unicef). Breastfeeding – Impact on child survival andglobal situation, 2008. United Nations International Children’s Emergency Fund. Brazil (Unicef). Nossas prioridades. Aleitamento materno. [página da Internet] Disponível em: http://www.unicef.org/brazil/pt/activities_10003.htm [Acessado Abril 2015]Valdés GO. Vantagens da amamentação para o aparelho estomatognático. Internet, 1997. Vorherr H. The breast. Morphology, physiology and lactation. New York: Academic Press Inc.; 1974. Wang IY, Fraser IS. Reproductive function and contraception in the post-partum period. Obstet Gynecol Surv1994; 49:56.
13,897	tomar banho de banheira tipo uma espécie de caixa dágua com uma pessoa portadora de sífilis pode ser contaminado ou não há perigo	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta e esclareça suas dúvidasa sífilis é uma infecção sexualmente transmissível e contagiosa grave faça o tratamento corretopara ser considerada corretamente tratada você e seu parceiro sexual precisam realizar o tratamento correto com a dose correta do antibiótico conforme o estágio da sífilis lembre de tratar o seu parceiro sexualo controle do tratamento da sífilis deverá ser feito em meses do final do tratamento com o vdrl não tenha relações sexuais até realizar este exame a queda de vezes do título do exame é sugestivo de cura o seguimento deverá ser feito com e meses do tratamentosolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e cprotejase use preservativos sempre que for exposto a sífilis você poderá pegar a infecçãoconverse com o seu médico	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-infantil é por meio da triagem sorológica na primeiraconsulta pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o perfil sorológico HBsAg reagente e HBeAgnão reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser realizada (avaliação inicial) e repetida nofinal do 2o trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBsAg como para HBeAg não necessitam de determinação dacarga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a gestação para todas as mulheres com oresultado HBsAg não reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre da gestação. Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com agamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, comaplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,, 4o e 6o mês de vida (MS, 2015). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Diagnóstico diferencialA TH deve sempre ser a primeira hipótese diagnóstica em pacientes com hipotireoidismo primário ou bócio difuso atóxico.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Recomenda-se evitar durante a lactação. ### CRIANÇAS E ADOLESCENTESNão há estudos que garantam a segurança.1. A síndrome de eosinofilia-mialgia inclui artralgia, encurtamento da respiração,fadiga, febre, mialgia, neuropatia, rash cutâneo, suor em extremidades, podendoocorrer ICC e óbito. 10 Em 1989, o L-triptofano e produtos contendo L-triptofanoforam revogados para uso nos EUA devido à eclosão da síndrome de eosinofilia-mialgia associada a esses produtos; entretanto, não há estudos conclusivos quantoà relação causal. 2. A depleção de triptofano na dieta pode induzir o retorno dos sintomas depressivosem pacientes que já haviam atingido a remissão do TDM. 113. Alguns pacientes bipolares podem ser extremamente sensíveis ao triptofano,podendo apresentar sintomas maníacos mesmo com doses baixas. 2REFERÊNCIAS1. Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual of clinical psychopharmacology. 7thed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2010. --- A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-infantil é por meio da triagem sorológica na primeiraconsulta pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o perfil sorológico HBsAg reagente e HBeAgnão reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser realizada (avaliação inicial) e repetida nofinal do 2o trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBsAg como para HBeAg não necessitam de determinação dacarga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a gestação para todas as mulheres com oresultado HBsAg não reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre da gestação. Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com agamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, comaplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,, 4o e 6o mês de vida (MS, 2015). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-infantil é por meio da triagem sorológica na primeiraconsulta pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o perfil sorológico HBsAg reagente e HBeAgnão reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser realizada (avaliação inicial) e repetida nofinal do 2o trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBsAg como para HBeAg não necessitam de determinação dacarga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a gestação para todas as mulheres com oresultado HBsAg não reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre da gestação. Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com agamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, comaplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,, 4o e 6o mês de vida (MS, 2015). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Diagnóstico diferencialA TH deve sempre ser a primeira hipótese diagnóstica em pacientes com hipotireoidismo primário ou bócio difuso atóxico.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-infantil é por meio da triagem sorológica na primeiraconsulta pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o perfil sorológico HBsAg reagente e HBeAgnão reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser realizada (avaliação inicial) e repetida nofinal do 2o trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBsAg como para HBeAg não necessitam de determinação dacarga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a gestação para todas as mulheres com oresultado HBsAg não reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre da gestação. Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com agamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, comaplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,, 4o e 6o mês de vida (MS, 2015). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Diagnóstico diferencialA TH deve sempre ser a primeira hipótese diagnóstica em pacientes com hipotireoidismo primário ou bócio difuso atóxico.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Infecções durante a gravidezPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDETratamento.\|As infecções que ocorrem com mais frequência durante a gravidez, tais como as infecções do trato urinário e do trato respiratório, não causam problemas sérios. Entretanto, algumas infecções podem ser transmitidas ao feto antes ou durante o parto e prejudicar o feto (por exemplo, causar surdez) ou causar um aborto espontâneo, natimorto ou parto prematuro. Infecções sexualmente transmissíveis que podem causar problemas incluem:A clamídia pode causar ruptura prematura das membranas ou parto prematuro. Ela também pode causar infecção ocular (conjuntivite) no recém‑nascido.A gonorreia pode também causar conjuntivite no recém-nascido.A sífilis pode ser transmitida da mãe para o feto através da placenta. A sífilis no feto pode causar vários defeitos congênitos, natimorto ou problemas no recém-nascido. Exames são feitos rotineiramente em gestantes quanto à presença de sífilis no início da gravidez. Geralmente, o tratamento da sífilis durante a gravidez cura tanto a mãe como o feto.A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é transmitida ao feto em aproximadamente 25% das gestações se a gestante infectada não for tratada. Mulheres com infecção por HIV devem tomar medicamentos antirretrovirais, algo que é muito importante durante a gestação. No caso de algumas mulheres infectadas pelo HIV, o parto por cesariana, planejado com antecedência, pode reduzir ainda mais o risco de transmissão do HIV para o bebê. O herpes genital pode ser transmitido ao bebê durante um parto normal. O bebê que foi infectado com herpes podem apresentar uma infecção cerebral potencialmente fatal, denominada encefalite herpética. Uma infecção por herpes em bebês também pode danificar outros órgãos internos e causar convulsões, feridas na pele e na boca, danos cerebrais permanentes ou mesmo a morte. Se a mulher tiver antecedentes de herpes genital, ela deve tomar medicamentos no final da gestação para prevenir ter herpes ativo no momento do parto. Se a mulher tiver sintomas de herpes ou desenvolver feridas na área genital no final da gestação, exames da área vulvovaginal quanto à presença de herpes devem ser feitos. Se uma infecção ativa for confirmada, geralmente se aconselha à mulher que faça um parto por cesariana. A infecção por vírus Zika em uma gestante pode fazer com que o bebê tenha uma cabeça pequena (microcefalia). A cabeça é pequena porque ela não se desenvolve normalmente. A infecção por vírus Zika também pode causar anomalias oculares no bebê. O vírus Zika é disseminado por mosquitos, mas também pode ser disseminado por relações sexuais, por transfusões de sangue e de uma gestante para seu bebê antes ou durante o nascimento.Outras infecções que podem causar problemas incluem:A rubéola pode causar problemas, sobretudo um crescimento inadequado antes do nascimento (pequeno para a idade gestacional), catarata, defeitos cardíacos congênitos, perda de audição e atraso do desenvolvimento.A infecção por citomegalovírus pode atravessar a placenta e danificar o fígado e o cérebro do feto e o feto pode não crescer tanto quanto o esperado.A catapora (varicela) aumenta o risco de ter um aborto espontâneo. Ela pode danificar os olhos do feto ou causar defeitos nos membros, cegueira ou deficiência intelectual. A cabeça do feto pode ser menor que o normal (microcefalia).A toxoplasmose, uma infecção por protozoários, pode causar aborto espontâneo, morte do feto e defeitos congênitos graves.A listeriose, uma infecção bacteriana, aumenta o risco de haver trabalho de parto prematuro, aborto espontâneo e natimorto. É possível que o recém-nascido tenha a infecção, mas pode demorar muitas semanas após o nascimento até eles se manifestarem.As infecções vaginais bacterianas (por exemplo, vaginose bacteriana) podem causar trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura das membranas.Infecções do trato urinário aumentam o risco de haver trabalho de parto prematuro e de ruptura prematura das membranas.A hepatite pode ser transmitida sexualmente, mas ela com frequência é transmitida de outras maneiras. Assim, ela não costuma ser considerada uma infecção sexualmente transmissível. A hepatite na gestante pode aumentar o risco de haver parto prematuro. Ela também pode ser transmitida da mãe para o bebê durante o parto, o que causa problemas.Tratamento de infecções durante a gravidezÀs vezes, medicamentos, dependendo da proporção entre os benefícios e os riscosO médico compara os riscos de usar os antibióticos (ou antivirais) com os riscos da infecção para determinar se deve ou não tratar a gestante com aquele medicamento.Alguns antibióticos, tais como penicilinas, cefalosporinas e os medicamentos relacionados à eritromicina (denominados macrolídeos), são geralmente considerados seguros para uso durante a gravidez. Outros antibióticos, incluindo as tetraciclinas e as fluoroquinolonas, podem causar problemas ao feto (consulte a tabela Alguns medicamentos e o risco de problemas durante a gravidez). A maioria dos medicamentos antivirais é segura na gravidez, mas a gestante deve conversar com o médico antes de começar a tomar qualquer medicamento.O médico também leva em consideração a probabilidade de o tratamento trazer qualquer benefício. Por exemplo, se as mulheres tiverem vaginose bacteriana, mas não apresentam os sintomas e, se a gravidez não é considerada de alto risco, o tratamento da vaginose bacteriana não é conhecido por ter quaisquer benefícios.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-infantil é por meio da triagem sorológica na primeiraconsulta pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o perfil sorológico HBsAg reagente e HBeAgnão reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser realizada (avaliação inicial) e repetida nofinal do 2o trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBsAg como para HBeAg não necessitam de determinação dacarga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a gestação para todas as mulheres com oresultado HBsAg não reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre da gestação. Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com agamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, comaplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,, 4o e 6o mês de vida (MS, 2015). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Doenças infecciosas durante a gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Infecções maternas comuns (p. ex., infecção do trato urinário [ITU] ou infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas. Entretanto, algumas infecções aumentam o risco de morbidade ou mortalidade materna ou fetal. Assim, o rastreamento pré-natal de rotina inclui testes para certas infecções ou colonização bacteriana, e as gestantes com sintomas de infecção devem ser avaliadas e tratadas imediatamente.Anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas (p. ex., perda de audição ou visão ou problemas de neurodesenvolvimento) em uma criança podem ser causadas por certas infecções, incluindo:Sífilis congênitaInfecção congênita por citomegalovírusRubéola congênitaToxoplasmose congênitaInfecção neonatal pelo herpes-vírus simplesHepatite neonatalAs taxas de sífilis congênita aumentaram significativamente nos Estados Unidos; de 2012 a 2021, o número de casos de sífilis congênita notificados por ano aumentou 755%, de 335 para 2.865 (1). Gestantes devem ser avaliadas para sífilis na consulta inicial de pré-natal. Dependendo da prevalência da sífilis em sua comunidade, exames devem ser feitos 2 a 3 vezes durante a gestação. Pacientes com diagnóstico de sífilis devem ser tratados adequadamente para prevenir a sífilis congênita no feto.Infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. Quando a mãe não é tratada, o risco de transmissão no nascimento é cerca de 25 a 35%. A maioria das gestantes em países com muitos recursos é tratada com antirretrovirais altamente ativos (ARVAA) durante a gestação, o que reduz drasticamente o risco de transmissão de mãe para filho. Com base na carga viral do HIV em 36 semanas, as pacientes gestantes são triadas para o parto e parto vaginal versus cesariana sem trabalho de parto (2).A listeriose é mais comum durante a gestação e é causada pela ingestão de um grande inóculo de Listeria monocytogenes em alimentos. A listeriose se manifesta como gastroenterite, geralmente no terceiro trimestre, e é uma causa comum de infecção intra-amniótica hematogênica. Listeriose aumenta o risco de:Aborto espontâneoTrabalho de parto prematuroNatimorto A listeriose pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. O tratamento é com penicilinas.Infecções do trato genital podem causar complicações maternas ou neonatais, incluindo (3):Vaginose bacteriana: nascimento prematuro, endometriteClamídia: aborto espontâneo, nascimento pré-termo, natimorto, conjuntivite neonatal e pneumonia neonatalGonorreia: nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e conjuntivite neonatalRuptura prematura das membranas antes do trabalho de partoTrabalho de parto prematuro Os testes para essas infecções são realizados durante a avaliação pré-natal rotineira ou caso os sintomas se desenvolvam. O herpes genital pode ser transmitido ao neonato durante o parto. A infecção neonatal pode envolver convulsões ou outros efeitos adversos graves. O risco é alto o suficiente para a cesariana ser preferida se os seguintes fatores estiverem presentes (4):Lesões herpéticas visíveis ao redor do períneo, genitais externos e vaginaHistória conhecida de infecção com sintomas prodrômicos antes do trabalho de parto Se lesões visíveis ou pródromos da infecção estiverem ausentes, até mesmo em mulheres com infecções periódicas, o risco é baixo e o parto vaginal é possível. Mulheres com história de herpes genital devem ser submetidas a exame pélvico o mais cedo possível no trabalho de parto para verificar se há lesões ativas perineais, vulvares ou vaginais. Pacientes livres de lesões podem iniciar o parto vaginal.Antivirais (aciclovir ou valaciclovir) são seguros durante a gestação. Pacientes com infecção ativa por herpes durante a gestação devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir (5). Gestantes com história de herpes devem ser iniciadas em um antiviral com 36 semanas de gestação para evitar crises ou recorrência perto do parto.AntimicrobianosOs medicamentos só devem ser administrados para as gestantes se forem indicados e forem seguros durante a gestação. O uso de qualquer antimicrobiano durante a gestação deve basear-se no fato de os benefícios excederem os riscos, os quais variam de acordo com o trimestre (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).Referências1. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Publicado em 17 de novembro de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7246e12. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Updated January 31, 2024.3. Olaleye AO, Babah OA, Osuagwu CS, Ogunsola FT, Afolabi BB: Sexually transmitted infections in pregnancy - An update on Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;255:1-12. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.10.0024. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.00000000000038405. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm Rep 2021;70, 4 Pontos-chaveInfecções comuns na gestação (p. ex., ITU, infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas, mas algumas têm efeitos adversos maternos ou fetais graves.Infecções maternas que podem causar anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas em uma criança são infecção por citomegalovírus, infecção por vírus herpes simples, rubéola, toxoplasmose, hepatite B e sífilis. Administrar antibacterianos a pacientes gestantes apenas quando há evidências fortes de infecção bacteriana e somente se os benefícios do tratamento superam o risco, que varia de acordo com o trimestre.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-infantil é por meio da triagem sorológica na primeiraconsulta pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o perfil sorológico HBsAg reagente e HBeAgnão reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser realizada (avaliação inicial) e repetida nofinal do 2o trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBsAg como para HBeAg não necessitam de determinação dacarga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a gestação para todas as mulheres com oresultado HBsAg não reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre da gestação. Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com agamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, comaplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,, 4o e 6o mês de vida (MS, 2015). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Doenças infecciosas durante a gestaçãoPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2024Visão Educação para o pacientePontos-chave\|Infecções maternas comuns (p. ex., infecção do trato urinário [ITU] ou infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas. Entretanto, algumas infecções aumentam o risco de morbidade ou mortalidade materna ou fetal. Assim, o rastreamento pré-natal de rotina inclui testes para certas infecções ou colonização bacteriana, e as gestantes com sintomas de infecção devem ser avaliadas e tratadas imediatamente.Anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas (p. ex., perda de audição ou visão ou problemas de neurodesenvolvimento) em uma criança podem ser causadas por certas infecções, incluindo:Sífilis congênitaInfecção congênita por citomegalovírusRubéola congênitaToxoplasmose congênitaInfecção neonatal pelo herpes-vírus simplesHepatite neonatalAs taxas de sífilis congênita aumentaram significativamente nos Estados Unidos; de 2012 a 2021, o número de casos de sífilis congênita notificados por ano aumentou 755%, de 335 para 2.865 (1). Gestantes devem ser avaliadas para sífilis na consulta inicial de pré-natal. Dependendo da prevalência da sífilis em sua comunidade, exames devem ser feitos 2 a 3 vezes durante a gestação. Pacientes com diagnóstico de sífilis devem ser tratados adequadamente para prevenir a sífilis congênita no feto.Infecção pelo HIV pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. Quando a mãe não é tratada, o risco de transmissão no nascimento é cerca de 25 a 35%. A maioria das gestantes em países com muitos recursos é tratada com antirretrovirais altamente ativos (ARVAA) durante a gestação, o que reduz drasticamente o risco de transmissão de mãe para filho. Com base na carga viral do HIV em 36 semanas, as pacientes gestantes são triadas para o parto e parto vaginal versus cesariana sem trabalho de parto (2).A listeriose é mais comum durante a gestação e é causada pela ingestão de um grande inóculo de Listeria monocytogenes em alimentos. A listeriose se manifesta como gastroenterite, geralmente no terceiro trimestre, e é uma causa comum de infecção intra-amniótica hematogênica. Listeriose aumenta o risco de:Aborto espontâneoTrabalho de parto prematuroNatimorto A listeriose pode ser transmitida da mãe para a criança por via transplacentária ou perinatal. O tratamento é com penicilinas.Infecções do trato genital podem causar complicações maternas ou neonatais, incluindo (3):Vaginose bacteriana: nascimento prematuro, endometriteClamídia: aborto espontâneo, nascimento pré-termo, natimorto, conjuntivite neonatal e pneumonia neonatalGonorreia: nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e conjuntivite neonatalRuptura prematura das membranas antes do trabalho de partoTrabalho de parto prematuro Os testes para essas infecções são realizados durante a avaliação pré-natal rotineira ou caso os sintomas se desenvolvam. O herpes genital pode ser transmitido ao neonato durante o parto. A infecção neonatal pode envolver convulsões ou outros efeitos adversos graves. O risco é alto o suficiente para a cesariana ser preferida se os seguintes fatores estiverem presentes (4):Lesões herpéticas visíveis ao redor do períneo, genitais externos e vaginaHistória conhecida de infecção com sintomas prodrômicos antes do trabalho de parto Se lesões visíveis ou pródromos da infecção estiverem ausentes, até mesmo em mulheres com infecções periódicas, o risco é baixo e o parto vaginal é possível. Mulheres com história de herpes genital devem ser submetidas a exame pélvico o mais cedo possível no trabalho de parto para verificar se há lesões ativas perineais, vulvares ou vaginais. Pacientes livres de lesões podem iniciar o parto vaginal.Antivirais (aciclovir ou valaciclovir) são seguros durante a gestação. Pacientes com infecção ativa por herpes durante a gestação devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir (5). Gestantes com história de herpes devem ser iniciadas em um antiviral com 36 semanas de gestação para evitar crises ou recorrência perto do parto.AntimicrobianosOs medicamentos só devem ser administrados para as gestantes se forem indicados e forem seguros durante a gestação. O uso de qualquer antimicrobiano durante a gestação deve basear-se no fato de os benefícios excederem os riscos, os quais variam de acordo com o trimestre (ver tabela Segurança de medicamentos selecionados na gestação).Referências1. McDonald R, O'Callaghan K, Torrone E, et al. Vital Signs: Missed Opportunities for Preventing Congenital Syphilis - United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(46):1269-1274. Publicado em 17 de novembro de 2023. doi:10.15585/mmwr.mm7246e12. Panel on Treatment of HIV During Pregnancy and Prevention of Perinatal Transmission: Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs During Pregnancy and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Department of Health and Human Services. Updated January 31, 2024.3. Olaleye AO, Babah OA, Osuagwu CS, Ogunsola FT, Afolabi BB: Sexually transmitted infections in pregnancy - An update on Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;255:1-12. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.10.0024. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol. 2020;135(5):e193-e202. doi:10.1097/AOG.00000000000038405. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021, MMWR Recomm Rep 2021;70, 4 Pontos-chaveInfecções comuns na gestação (p. ex., ITU, infecções do trato respiratório) geralmente não são complicadas, mas algumas têm efeitos adversos maternos ou fetais graves.Infecções maternas que podem causar anomalias congênitas ou outras doenças agudas ou crônicas em uma criança são infecção por citomegalovírus, infecção por vírus herpes simples, rubéola, toxoplasmose, hepatite B e sífilis. Administrar antibacterianos a pacientes gestantes apenas quando há evidências fortes de infecção bacteriana e somente se os benefícios do tratamento superam o risco, que varia de acordo com o trimestre.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Infecções durante a gravidezPorJessian L. Muñoz, MD, PhD, MPH, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDETratamento.\|As infecções que ocorrem com mais frequência durante a gravidez, tais como as infecções do trato urinário e do trato respiratório, não causam problemas sérios. Entretanto, algumas infecções podem ser transmitidas ao feto antes ou durante o parto e prejudicar o feto (por exemplo, causar surdez) ou causar um aborto espontâneo, natimorto ou parto prematuro. Infecções sexualmente transmissíveis que podem causar problemas incluem:A clamídia pode causar ruptura prematura das membranas ou parto prematuro. Ela também pode causar infecção ocular (conjuntivite) no recém‑nascido.A gonorreia pode também causar conjuntivite no recém-nascido.A sífilis pode ser transmitida da mãe para o feto através da placenta. A sífilis no feto pode causar vários defeitos congênitos, natimorto ou problemas no recém-nascido. Exames são feitos rotineiramente em gestantes quanto à presença de sífilis no início da gravidez. Geralmente, o tratamento da sífilis durante a gravidez cura tanto a mãe como o feto.A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é transmitida ao feto em aproximadamente 25% das gestações se a gestante infectada não for tratada. Mulheres com infecção por HIV devem tomar medicamentos antirretrovirais, algo que é muito importante durante a gestação. No caso de algumas mulheres infectadas pelo HIV, o parto por cesariana, planejado com antecedência, pode reduzir ainda mais o risco de transmissão do HIV para o bebê. O herpes genital pode ser transmitido ao bebê durante um parto normal. O bebê que foi infectado com herpes podem apresentar uma infecção cerebral potencialmente fatal, denominada encefalite herpética. Uma infecção por herpes em bebês também pode danificar outros órgãos internos e causar convulsões, feridas na pele e na boca, danos cerebrais permanentes ou mesmo a morte. Se a mulher tiver antecedentes de herpes genital, ela deve tomar medicamentos no final da gestação para prevenir ter herpes ativo no momento do parto. Se a mulher tiver sintomas de herpes ou desenvolver feridas na área genital no final da gestação, exames da área vulvovaginal quanto à presença de herpes devem ser feitos. Se uma infecção ativa for confirmada, geralmente se aconselha à mulher que faça um parto por cesariana. A infecção por vírus Zika em uma gestante pode fazer com que o bebê tenha uma cabeça pequena (microcefalia). A cabeça é pequena porque ela não se desenvolve normalmente. A infecção por vírus Zika também pode causar anomalias oculares no bebê. O vírus Zika é disseminado por mosquitos, mas também pode ser disseminado por relações sexuais, por transfusões de sangue e de uma gestante para seu bebê antes ou durante o nascimento.Outras infecções que podem causar problemas incluem:A rubéola pode causar problemas, sobretudo um crescimento inadequado antes do nascimento (pequeno para a idade gestacional), catarata, defeitos cardíacos congênitos, perda de audição e atraso do desenvolvimento.A infecção por citomegalovírus pode atravessar a placenta e danificar o fígado e o cérebro do feto e o feto pode não crescer tanto quanto o esperado.A catapora (varicela) aumenta o risco de ter um aborto espontâneo. Ela pode danificar os olhos do feto ou causar defeitos nos membros, cegueira ou deficiência intelectual. A cabeça do feto pode ser menor que o normal (microcefalia).A toxoplasmose, uma infecção por protozoários, pode causar aborto espontâneo, morte do feto e defeitos congênitos graves.A listeriose, uma infecção bacteriana, aumenta o risco de haver trabalho de parto prematuro, aborto espontâneo e natimorto. É possível que o recém-nascido tenha a infecção, mas pode demorar muitas semanas após o nascimento até eles se manifestarem.As infecções vaginais bacterianas (por exemplo, vaginose bacteriana) podem causar trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura das membranas.Infecções do trato urinário aumentam o risco de haver trabalho de parto prematuro e de ruptura prematura das membranas.A hepatite pode ser transmitida sexualmente, mas ela com frequência é transmitida de outras maneiras. Assim, ela não costuma ser considerada uma infecção sexualmente transmissível. A hepatite na gestante pode aumentar o risco de haver parto prematuro. Ela também pode ser transmitida da mãe para o bebê durante o parto, o que causa problemas.Tratamento de infecções durante a gravidezÀs vezes, medicamentos, dependendo da proporção entre os benefícios e os riscosO médico compara os riscos de usar os antibióticos (ou antivirais) com os riscos da infecção para determinar se deve ou não tratar a gestante com aquele medicamento.Alguns antibióticos, tais como penicilinas, cefalosporinas e os medicamentos relacionados à eritromicina (denominados macrolídeos), são geralmente considerados seguros para uso durante a gravidez. Outros antibióticos, incluindo as tetraciclinas e as fluoroquinolonas, podem causar problemas ao feto (consulte a tabela Alguns medicamentos e o risco de problemas durante a gravidez). A maioria dos medicamentos antivirais é segura na gravidez, mas a gestante deve conversar com o médico antes de começar a tomar qualquer medicamento.O médico também leva em consideração a probabilidade de o tratamento trazer qualquer benefício. Por exemplo, se as mulheres tiverem vaginose bacteriana, mas não apresentam os sintomas e, se a gravidez não é considerada de alto risco, o tratamento da vaginose bacteriana não é conhecido por ter quaisquer benefícios.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-infantil é por meio da triagem sorológica na primeiraconsulta pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o perfil sorológico HBsAg reagente e HBeAgnão reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser realizada (avaliação inicial) e repetida nofinal do 2o trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBsAg como para HBeAg não necessitam de determinação dacarga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a gestação para todas as mulheres com oresultado HBsAg não reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre da gestação. Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com agamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, comaplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,, 4o e 6o mês de vida (MS, 2015).	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- • Doença aguda, mediada por toxina, produzida pela bactéria Corynebacte-rium diphtheriae. São bacilos aeróbicos, gram-positivo e nem todas as cepas têm capacidade de produzir a exotoxina. Incubação de um a seis dias. • Transmitida com maior frequência de pessoa a pessoa a partir do trato res-piratório por até duas semanas após o início dos sintomas. O diagnóstico é realizado por cultura de secreção local. A antibioticoterapia (eritromicina oral por 10 dias) elimina o bacilo em 24-48hs. • Pode envolver qualquer membrana mucosa, mas principalmente, na região faringoamigdaliana onde a exotoxina produz uma pseudomembrana acin-zentada e fortemente aderida. • Esta toxina pode ser absorvida e acometer outros locais do organismo. O acometimento vaginal é possível, embora raro. --- AtençãoCaso ainda não tenha pleno domínio dos conhecimentos médicos para saber o que fazer no cuidado a umapessoa com, ou hipótese de, DST/infecção genital, deve-se saber, pelo menos, o que NÃO fazer:Ter atitude preconceituosa sobre a sexualidadeEmitir diagnósticos baseados em suposições, sem averiguar os dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriaisDeixar de convidar o paciente para uma atitude reflexiva e não fornecer a ele as informações básicas sobre oproblemaAdotar atitude de juiz (emitir julgamentos sobre o paciente e/ou as situações que envolvem o caso)Ignorar toda a trama emocional e existencial envolvida no casoSupervalorizar publicações sobre custo-efetividade, geralmente com estudos feitos em ambientes diferentesdos nossos, pois a prática médica, embora tenha visão ampla e coletiva, é ação personalizada. E pelo menospara nós, autores deste capítulo, quantificar o valor do ser humano (do seu bem-estar e da sua família) queestamos atendendo é tarefa que não temos capacidade de exercer e nem queremos. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública). --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- • Doença aguda, mediada por toxina, produzida pela bactéria Corynebacte-rium diphtheriae. São bacilos aeróbicos, gram-positivo e nem todas as cepas têm capacidade de produzir a exotoxina. Incubação de um a seis dias. • Transmitida com maior frequência de pessoa a pessoa a partir do trato res-piratório por até duas semanas após o início dos sintomas. O diagnóstico é realizado por cultura de secreção local. A antibioticoterapia (eritromicina oral por 10 dias) elimina o bacilo em 24-48hs. • Pode envolver qualquer membrana mucosa, mas principalmente, na região faringoamigdaliana onde a exotoxina produz uma pseudomembrana acin-zentada e fortemente aderida. • Esta toxina pode ser absorvida e acometer outros locais do organismo. O acometimento vaginal é possível, embora raro. --- AtençãoCaso ainda não tenha pleno domínio dos conhecimentos médicos para saber o que fazer no cuidado a umapessoa com, ou hipótese de, DST/infecção genital, deve-se saber, pelo menos, o que NÃO fazer:Ter atitude preconceituosa sobre a sexualidadeEmitir diagnósticos baseados em suposições, sem averiguar os dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriaisDeixar de convidar o paciente para uma atitude reflexiva e não fornecer a ele as informações básicas sobre oproblemaAdotar atitude de juiz (emitir julgamentos sobre o paciente e/ou as situações que envolvem o caso)Ignorar toda a trama emocional e existencial envolvida no casoSupervalorizar publicações sobre custo-efetividade, geralmente com estudos feitos em ambientes diferentesdos nossos, pois a prática médica, embora tenha visão ampla e coletiva, é ação personalizada. E pelo menospara nós, autores deste capítulo, quantificar o valor do ser humano (do seu bem-estar e da sua família) queestamos atendendo é tarefa que não temos capacidade de exercer e nem queremos. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública). --- Pode ser produto de um traço familiar ligado ao X, havendo também a forma adquirida(geralmente menos grave) e identificada em quadros de pielonefrite, doença de Sjögren,anemia falciforme, etc. É também causado por medicamentos (p. ex., lítio, meticilina,glicocorticoides). A terapia com lítio em longo prazo pode estar associada à ocorrênciade DI em 20 a 70% dos indivíduos. O lítio pode diminuir a atividade da adenilciclase e, assim, desorganizar o transportetubular renal, interferindo na concentração da urina nos tubos coletores, produzindodiluição e aumentando seu volume, o que clinicamente não é diferente do DI. Os pacientes que apresentam DI central ou renal devem evitar o uso de lítio. O DInefrogênico induzido por lítio é considerado reversível, resolvendo-se geralmente em 8semanas após a suspensão do fármaco. 15 Entretanto, há um relato de poliúria persistentepor 10 anos após a retirada do medicamento. A clozapina também tem sido associadaao DI nefrogênico.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- • Doença aguda, mediada por toxina, produzida pela bactéria Corynebacte-rium diphtheriae. São bacilos aeróbicos, gram-positivo e nem todas as cepas têm capacidade de produzir a exotoxina. Incubação de um a seis dias. • Transmitida com maior frequência de pessoa a pessoa a partir do trato res-piratório por até duas semanas após o início dos sintomas. O diagnóstico é realizado por cultura de secreção local. A antibioticoterapia (eritromicina oral por 10 dias) elimina o bacilo em 24-48hs. • Pode envolver qualquer membrana mucosa, mas principalmente, na região faringoamigdaliana onde a exotoxina produz uma pseudomembrana acin-zentada e fortemente aderida. • Esta toxina pode ser absorvida e acometer outros locais do organismo. O acometimento vaginal é possível, embora raro. --- AtençãoCaso ainda não tenha pleno domínio dos conhecimentos médicos para saber o que fazer no cuidado a umapessoa com, ou hipótese de, DST/infecção genital, deve-se saber, pelo menos, o que NÃO fazer:Ter atitude preconceituosa sobre a sexualidadeEmitir diagnósticos baseados em suposições, sem averiguar os dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriaisDeixar de convidar o paciente para uma atitude reflexiva e não fornecer a ele as informações básicas sobre oproblemaAdotar atitude de juiz (emitir julgamentos sobre o paciente e/ou as situações que envolvem o caso)Ignorar toda a trama emocional e existencial envolvida no casoSupervalorizar publicações sobre custo-efetividade, geralmente com estudos feitos em ambientes diferentesdos nossos, pois a prática médica, embora tenha visão ampla e coletiva, é ação personalizada. E pelo menospara nós, autores deste capítulo, quantificar o valor do ser humano (do seu bem-estar e da sua família) queestamos atendendo é tarefa que não temos capacidade de exercer e nem queremos. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública). --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- • Doença aguda, mediada por toxina, produzida pela bactéria Corynebacte-rium diphtheriae. São bacilos aeróbicos, gram-positivo e nem todas as cepas têm capacidade de produzir a exotoxina. Incubação de um a seis dias. • Transmitida com maior frequência de pessoa a pessoa a partir do trato res-piratório por até duas semanas após o início dos sintomas. O diagnóstico é realizado por cultura de secreção local. A antibioticoterapia (eritromicina oral por 10 dias) elimina o bacilo em 24-48hs. • Pode envolver qualquer membrana mucosa, mas principalmente, na região faringoamigdaliana onde a exotoxina produz uma pseudomembrana acin-zentada e fortemente aderida. • Esta toxina pode ser absorvida e acometer outros locais do organismo. O acometimento vaginal é possível, embora raro. --- AtençãoCaso ainda não tenha pleno domínio dos conhecimentos médicos para saber o que fazer no cuidado a umapessoa com, ou hipótese de, DST/infecção genital, deve-se saber, pelo menos, o que NÃO fazer:Ter atitude preconceituosa sobre a sexualidadeEmitir diagnósticos baseados em suposições, sem averiguar os dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriaisDeixar de convidar o paciente para uma atitude reflexiva e não fornecer a ele as informações básicas sobre oproblemaAdotar atitude de juiz (emitir julgamentos sobre o paciente e/ou as situações que envolvem o caso)Ignorar toda a trama emocional e existencial envolvida no casoSupervalorizar publicações sobre custo-efetividade, geralmente com estudos feitos em ambientes diferentesdos nossos, pois a prática médica, embora tenha visão ampla e coletiva, é ação personalizada. E pelo menospara nós, autores deste capítulo, quantificar o valor do ser humano (do seu bem-estar e da sua família) queestamos atendendo é tarefa que não temos capacidade de exercer e nem queremos. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública). --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- • Doença aguda, mediada por toxina, produzida pela bactéria Corynebacte-rium diphtheriae. São bacilos aeróbicos, gram-positivo e nem todas as cepas têm capacidade de produzir a exotoxina. Incubação de um a seis dias. • Transmitida com maior frequência de pessoa a pessoa a partir do trato res-piratório por até duas semanas após o início dos sintomas. O diagnóstico é realizado por cultura de secreção local. A antibioticoterapia (eritromicina oral por 10 dias) elimina o bacilo em 24-48hs. • Pode envolver qualquer membrana mucosa, mas principalmente, na região faringoamigdaliana onde a exotoxina produz uma pseudomembrana acin-zentada e fortemente aderida. • Esta toxina pode ser absorvida e acometer outros locais do organismo. O acometimento vaginal é possível, embora raro. --- AtençãoCaso ainda não tenha pleno domínio dos conhecimentos médicos para saber o que fazer no cuidado a umapessoa com, ou hipótese de, DST/infecção genital, deve-se saber, pelo menos, o que NÃO fazer:Ter atitude preconceituosa sobre a sexualidadeEmitir diagnósticos baseados em suposições, sem averiguar os dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriaisDeixar de convidar o paciente para uma atitude reflexiva e não fornecer a ele as informações básicas sobre oproblemaAdotar atitude de juiz (emitir julgamentos sobre o paciente e/ou as situações que envolvem o caso)Ignorar toda a trama emocional e existencial envolvida no casoSupervalorizar publicações sobre custo-efetividade, geralmente com estudos feitos em ambientes diferentesdos nossos, pois a prática médica, embora tenha visão ampla e coletiva, é ação personalizada. E pelo menospara nós, autores deste capítulo, quantificar o valor do ser humano (do seu bem-estar e da sua família) queestamos atendendo é tarefa que não temos capacidade de exercer e nem queremos. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública). --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- • Doença aguda, mediada por toxina, produzida pela bactéria Corynebacte-rium diphtheriae. São bacilos aeróbicos, gram-positivo e nem todas as cepas têm capacidade de produzir a exotoxina. Incubação de um a seis dias. • Transmitida com maior frequência de pessoa a pessoa a partir do trato res-piratório por até duas semanas após o início dos sintomas. O diagnóstico é realizado por cultura de secreção local. A antibioticoterapia (eritromicina oral por 10 dias) elimina o bacilo em 24-48hs. • Pode envolver qualquer membrana mucosa, mas principalmente, na região faringoamigdaliana onde a exotoxina produz uma pseudomembrana acin-zentada e fortemente aderida. • Esta toxina pode ser absorvida e acometer outros locais do organismo. O acometimento vaginal é possível, embora raro. --- AtençãoCaso ainda não tenha pleno domínio dos conhecimentos médicos para saber o que fazer no cuidado a umapessoa com, ou hipótese de, DST/infecção genital, deve-se saber, pelo menos, o que NÃO fazer:Ter atitude preconceituosa sobre a sexualidadeEmitir diagnósticos baseados em suposições, sem averiguar os dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriaisDeixar de convidar o paciente para uma atitude reflexiva e não fornecer a ele as informações básicas sobre oproblemaAdotar atitude de juiz (emitir julgamentos sobre o paciente e/ou as situações que envolvem o caso)Ignorar toda a trama emocional e existencial envolvida no casoSupervalorizar publicações sobre custo-efetividade, geralmente com estudos feitos em ambientes diferentesdos nossos, pois a prática médica, embora tenha visão ampla e coletiva, é ação personalizada. E pelo menospara nós, autores deste capítulo, quantificar o valor do ser humano (do seu bem-estar e da sua família) queestamos atendendo é tarefa que não temos capacidade de exercer e nem queremos. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública). --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- • Doença aguda, mediada por toxina, produzida pela bactéria Corynebacte-rium diphtheriae. São bacilos aeróbicos, gram-positivo e nem todas as cepas têm capacidade de produzir a exotoxina. Incubação de um a seis dias. • Transmitida com maior frequência de pessoa a pessoa a partir do trato res-piratório por até duas semanas após o início dos sintomas. O diagnóstico é realizado por cultura de secreção local. A antibioticoterapia (eritromicina oral por 10 dias) elimina o bacilo em 24-48hs. • Pode envolver qualquer membrana mucosa, mas principalmente, na região faringoamigdaliana onde a exotoxina produz uma pseudomembrana acin-zentada e fortemente aderida. • Esta toxina pode ser absorvida e acometer outros locais do organismo. O acometimento vaginal é possível, embora raro. --- AtençãoCaso ainda não tenha pleno domínio dos conhecimentos médicos para saber o que fazer no cuidado a umapessoa com, ou hipótese de, DST/infecção genital, deve-se saber, pelo menos, o que NÃO fazer:Ter atitude preconceituosa sobre a sexualidadeEmitir diagnósticos baseados em suposições, sem averiguar os dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriaisDeixar de convidar o paciente para uma atitude reflexiva e não fornecer a ele as informações básicas sobre oproblemaAdotar atitude de juiz (emitir julgamentos sobre o paciente e/ou as situações que envolvem o caso)Ignorar toda a trama emocional e existencial envolvida no casoSupervalorizar publicações sobre custo-efetividade, geralmente com estudos feitos em ambientes diferentesdos nossos, pois a prática médica, embora tenha visão ampla e coletiva, é ação personalizada. E pelo menospara nós, autores deste capítulo, quantificar o valor do ser humano (do seu bem-estar e da sua família) queestamos atendendo é tarefa que não temos capacidade de exercer e nem queremos. --- 3. Raspar novamente a base da úlcera quantas vezes forem ne-cessárias para inoculação em: meio de transporte, soro /f_i sio-lógico, meio de /f_i xação para PCR (usar os meios que estiverem disponíveis). 4. Limpar a úlcera e coletar linfa da base (espremer) colocando-a em soro /f_i siológico e lâmina de vidro para investigação de Treponema pallidum em microscopia de campo escuro. 5. Coletar sangue para sorologia de Sí/f_i lis (VDRL, FTA-Abs), Hepatite B e C, HIV (procedimento disponível na saúde pública). --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt.
8,877	tenho anos homem há anos e meio fiz a remoção das verrugas por eletrocauterização na base e no pênis elas não voltaram e a pergunta é posso transmitir o hpv através do espermase sim então como farei para engravidar uma mulher sem contaminála	olá o fato de você ter tratado as verrugas pelo hpv não significa que você está livre do vírus algumas pessoas mantêm uma infecção crônica e latente pelo hpv o vírus pode estar espalhada pela região genital inclusive na uretra glândulas seminais próstata esperma etco fato de você tratar as verrugas pelo hpv você diminui o risco de transmissão do víruso preservativo não protege completamente contra a infecção pelo hpv as lesões e o vírus podem se instalar em regiões não cobertas pelo preservativoa sua parceira sexual deverá procurar atendimento médico ela pode ter infecção e lesões pelo hpvsolicite exames para descartar as outras doenças sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilis converse com o seu médico esclareça suas dúvidasdiscuta o seu tratamento	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- 37). HPV e gravidezAlgumas modificações e adaptações no organismo materno que ocorrem durante a gravidez facilitam oaparecimento e a exacerbação das manifestações da infecção pelo HPV. Portanto, acredita-se que o diagnósticoclínico do HPV na gestação possa ser facilitado e, frequentemente, observa-se regressão dessas lesões nopuerpério. O status imune temporariamente alterado e o aumento dos níveis de hormônios esteroides, durante agestação, podem ter efeito sobre a replicação do HPV e subsequente progressão ao desenvolvimento de doença. contaminação por via ascendente ou no canal do parto, potencialmente causando a complicação mais temida,porém rara, da infecção pelo HPV, a papilomatose de laringe. Há crescente evidência ligando a infeccão por HPV com complicações na gestação, tais como pré-termo epré-eclâmpsia. Os mecanismos ainda não estão adequadamente esclarecidos.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- 37). HPV e gravidezAlgumas modificações e adaptações no organismo materno que ocorrem durante a gravidez facilitam oaparecimento e a exacerbação das manifestações da infecção pelo HPV. Portanto, acredita-se que o diagnósticoclínico do HPV na gestação possa ser facilitado e, frequentemente, observa-se regressão dessas lesões nopuerpério. O status imune temporariamente alterado e o aumento dos níveis de hormônios esteroides, durante agestação, podem ter efeito sobre a replicação do HPV e subsequente progressão ao desenvolvimento de doença. contaminação por via ascendente ou no canal do parto, potencialmente causando a complicação mais temida,porém rara, da infecção pelo HPV, a papilomatose de laringe. Há crescente evidência ligando a infeccão por HPV com complicações na gestação, tais como pré-termo epré-eclâmpsia. Os mecanismos ainda não estão adequadamente esclarecidos.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- É possível engravidar sem penetração? A gravidez sem penetração é possível, mas é muito difícil de acontecer, pois, na maioria das vezes, a quantidade de esperma que entra em contato com o canal vaginal é muito reduzida, o que dificulta a fecundação do óvulo. Encontre um Urologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, os espermatozoides têm menor mobilidade fora do corpo e conseguem sobreviver apenas por alguns minutos. Ainda assim, se o ambiente estiver mais quente e úmido, o espermatozoide pode durar mais tempo. Para que a gravidez sem penetração seja possível, é preciso que a mulher não esteja fazendo uso de nenhum contraceptivo e que a ejaculação aconteça perto da vagina, dessa forma há uma chance mínima de que o esperma entre no canal vaginal e exista quantidade de espermatozoides viáveis para fecundar o óvulo. Quando existe maior risco Algumas situações podem aumentar o risco de engravidar sem que haja penetração, como: Colocar objetos na região vaginal que estiveram em contato com o esperma; Colocar os dedos com sêmen na vagina; Introduzir apenas a glande, sem que haja penetração completa; O parceiro ejacular perto da vagina, ou seja, perto ou em cima da virilha, por exemplo; Colocar o pênis ereto em alguma região do corpo perto do canal vaginal. Além dessas situações o coito interrompido, que consiste na retirada do pênis da vagina antes que haja ejaculação, também pode representar risco de gravidez, pois mesmo que não haja ejaculação durante a penetração, o homem pode possuir uma pequena quantidade de espermatozoides na uretra, de uma ejaculação anterior, que pode chegar ao óvulo, fecundar e resultar na gravidez. Saiba mais sobre o coito interrompido. Além disso, a ejaculação durante o sexo anal pode levar à gravidez se o líquido escorrer até a região vaginal, no entanto, normalmente essa prática não expõe a mulher ao risco de gravidez, já que não possui comunicação entre o ânus e a vagina. Leia também: Por que o esperma sai fora da vagina ao levantar? tuasaude.com/medico-responde/por-que-o-esperma-sai-fora-da-vagina-ao-levantar É possível engravidar de roupa? A possibilidade de gravidez quando se utiliza roupa íntima e não ocorre penetração é mínima, já que para haver gravidez é necessário o contato com o espermatozoide com o óvulo, ou seja, é necessário que haja ejaculação. É possível engravidar com o líquido pré-ejaculatório sem que exista penetração? Teoricamente, não é possível engravidar com o líquido pré-ejaculatório, já que esse líquido por si só não possui espermatozoides, que normalmente são liberados nos testículos no momento da ejaculação. No entanto, é muito comum que durante a relação sexual, o homem libere pequenas quantidades de líquido pré-ejaculatório sem perceber. No entanto, na ausência de penetração, as possibilidades de gravidez são mínimas. Leia também: Quanto tempo o esperma sobrevive fora do corpo? tuasaude.com/medico-responde/quanto-tempo-sobrevive-o-esperma-fora-do-corpo Como não engravidar A melhor forma de prevenir a gravidez é utilizando um método contraceptivo, como camisinha, pílula anticoncepcional, DIU ou diafragma, por exemplo, pois são as formas mais seguras para impedir que o espermatozoide consiga chegar ao óvulo. Veja como escolher o melhor método anticoncepcional. No entanto, apenas a camisinha e o preservativo feminino são capazes de evitar uma gravidez e prevenir a transmissão de doenças sexualmente transmissíveis e, por isso, são os métodos mais indicados para quem tem mais do que um parceiro sexual, por exemplo. Assista o vídeo seguinte e saiba como usar corretamente o preservativo, para evitar uma gravidez não desejada e a transmissão de IST's: COMO COLOCAR A CAMISINHA CORRETAMENTE 08:15 \| 1.199.711 visualizações --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- É possível engravidar sem penetração? A gravidez sem penetração é possível, mas é muito difícil de acontecer, pois, na maioria das vezes, a quantidade de esperma que entra em contato com o canal vaginal é muito reduzida, o que dificulta a fecundação do óvulo. Encontre um Urologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, os espermatozoides têm menor mobilidade fora do corpo e conseguem sobreviver apenas por alguns minutos. Ainda assim, se o ambiente estiver mais quente e úmido, o espermatozoide pode durar mais tempo. Para que a gravidez sem penetração seja possível, é preciso que a mulher não esteja fazendo uso de nenhum contraceptivo e que a ejaculação aconteça perto da vagina, dessa forma há uma chance mínima de que o esperma entre no canal vaginal e exista quantidade de espermatozoides viáveis para fecundar o óvulo. Quando existe maior risco Algumas situações podem aumentar o risco de engravidar sem que haja penetração, como: Colocar objetos na região vaginal que estiveram em contato com o esperma; Colocar os dedos com sêmen na vagina; Introduzir apenas a glande, sem que haja penetração completa; O parceiro ejacular perto da vagina, ou seja, perto ou em cima da virilha, por exemplo; Colocar o pênis ereto em alguma região do corpo perto do canal vaginal. Além dessas situações o coito interrompido, que consiste na retirada do pênis da vagina antes que haja ejaculação, também pode representar risco de gravidez, pois mesmo que não haja ejaculação durante a penetração, o homem pode possuir uma pequena quantidade de espermatozoides na uretra, de uma ejaculação anterior, que pode chegar ao óvulo, fecundar e resultar na gravidez. Saiba mais sobre o coito interrompido. Além disso, a ejaculação durante o sexo anal pode levar à gravidez se o líquido escorrer até a região vaginal, no entanto, normalmente essa prática não expõe a mulher ao risco de gravidez, já que não possui comunicação entre o ânus e a vagina. Leia também: Por que o esperma sai fora da vagina ao levantar? tuasaude.com/medico-responde/por-que-o-esperma-sai-fora-da-vagina-ao-levantar É possível engravidar de roupa? A possibilidade de gravidez quando se utiliza roupa íntima e não ocorre penetração é mínima, já que para haver gravidez é necessário o contato com o espermatozoide com o óvulo, ou seja, é necessário que haja ejaculação. É possível engravidar com o líquido pré-ejaculatório sem que exista penetração? Teoricamente, não é possível engravidar com o líquido pré-ejaculatório, já que esse líquido por si só não possui espermatozoides, que normalmente são liberados nos testículos no momento da ejaculação. No entanto, é muito comum que durante a relação sexual, o homem libere pequenas quantidades de líquido pré-ejaculatório sem perceber. No entanto, na ausência de penetração, as possibilidades de gravidez são mínimas. Leia também: Quanto tempo o esperma sobrevive fora do corpo? tuasaude.com/medico-responde/quanto-tempo-sobrevive-o-esperma-fora-do-corpo Como não engravidar A melhor forma de prevenir a gravidez é utilizando um método contraceptivo, como camisinha, pílula anticoncepcional, DIU ou diafragma, por exemplo, pois são as formas mais seguras para impedir que o espermatozoide consiga chegar ao óvulo. Veja como escolher o melhor método anticoncepcional. No entanto, apenas a camisinha e o preservativo feminino são capazes de evitar uma gravidez e prevenir a transmissão de doenças sexualmente transmissíveis e, por isso, são os métodos mais indicados para quem tem mais do que um parceiro sexual, por exemplo. Assista o vídeo seguinte e saiba como usar corretamente o preservativo, para evitar uma gravidez não desejada e a transmissão de IST's: COMO COLOCAR A CAMISINHA CORRETAMENTE 08:15 \| 1.199.711 visualizações --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- 37). HPV e gravidezAlgumas modificações e adaptações no organismo materno que ocorrem durante a gravidez facilitam oaparecimento e a exacerbação das manifestações da infecção pelo HPV. Portanto, acredita-se que o diagnósticoclínico do HPV na gestação possa ser facilitado e, frequentemente, observa-se regressão dessas lesões nopuerpério. O status imune temporariamente alterado e o aumento dos níveis de hormônios esteroides, durante agestação, podem ter efeito sobre a replicação do HPV e subsequente progressão ao desenvolvimento de doença. contaminação por via ascendente ou no canal do parto, potencialmente causando a complicação mais temida,porém rara, da infecção pelo HPV, a papilomatose de laringe. Há crescente evidência ligando a infeccão por HPV com complicações na gestação, tais como pré-termo epré-eclâmpsia. Os mecanismos ainda não estão adequadamente esclarecidos.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- 37). HPV e gravidezAlgumas modificações e adaptações no organismo materno que ocorrem durante a gravidez facilitam oaparecimento e a exacerbação das manifestações da infecção pelo HPV. Portanto, acredita-se que o diagnósticoclínico do HPV na gestação possa ser facilitado e, frequentemente, observa-se regressão dessas lesões nopuerpério. O status imune temporariamente alterado e o aumento dos níveis de hormônios esteroides, durante agestação, podem ter efeito sobre a replicação do HPV e subsequente progressão ao desenvolvimento de doença. contaminação por via ascendente ou no canal do parto, potencialmente causando a complicação mais temida,porém rara, da infecção pelo HPV, a papilomatose de laringe. Há crescente evidência ligando a infeccão por HPV com complicações na gestação, tais como pré-termo epré-eclâmpsia. Os mecanismos ainda não estão adequadamente esclarecidos.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- 37). HPV e gravidezAlgumas modificações e adaptações no organismo materno que ocorrem durante a gravidez facilitam oaparecimento e a exacerbação das manifestações da infecção pelo HPV. Portanto, acredita-se que o diagnósticoclínico do HPV na gestação possa ser facilitado e, frequentemente, observa-se regressão dessas lesões nopuerpério. O status imune temporariamente alterado e o aumento dos níveis de hormônios esteroides, durante agestação, podem ter efeito sobre a replicação do HPV e subsequente progressão ao desenvolvimento de doença. contaminação por via ascendente ou no canal do parto, potencialmente causando a complicação mais temida,porém rara, da infecção pelo HPV, a papilomatose de laringe. Há crescente evidência ligando a infeccão por HPV com complicações na gestação, tais como pré-termo epré-eclâmpsia. Os mecanismos ainda não estão adequadamente esclarecidos.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Aparentemente, o dano não é permanente, mas a recuperação da espermatogênese pode levar mais de 12 meses após ainterrupção da reposição hormonal. 44 Muitas vezes, entretanto, os parâmetros seminais não retornam aos níveis pré-reposição. Cabe ressaltar que a interrupção abrupta da reposição hormonal com testosterona leva a um quadro de hipogonadismotransitório, normalmente muito sintomático, até que a testosterona endógena alcance níveis próximos da normalidade. Nesses3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. casos, a terapia com hCG possibilita rápida recuperação da espermatogênese e níveis séricos de testosterona intratesticular. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Aparentemente, o dano não é permanente, mas a recuperação da espermatogênese pode levar mais de 12 meses após ainterrupção da reposição hormonal. 44 Muitas vezes, entretanto, os parâmetros seminais não retornam aos níveis pré-reposição. Cabe ressaltar que a interrupção abrupta da reposição hormonal com testosterona leva a um quadro de hipogonadismotransitório, normalmente muito sintomático, até que a testosterona endógena alcance níveis próximos da normalidade. Nesses3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. casos, a terapia com hCG possibilita rápida recuperação da espermatogênese e níveis séricos de testosterona intratesticular. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Aparentemente, o dano não é permanente, mas a recuperação da espermatogênese pode levar mais de 12 meses após ainterrupção da reposição hormonal. 44 Muitas vezes, entretanto, os parâmetros seminais não retornam aos níveis pré-reposição. Cabe ressaltar que a interrupção abrupta da reposição hormonal com testosterona leva a um quadro de hipogonadismotransitório, normalmente muito sintomático, até que a testosterona endógena alcance níveis próximos da normalidade. Nesses3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. casos, a terapia com hCG possibilita rápida recuperação da espermatogênese e níveis séricos de testosterona intratesticular. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Aparentemente, o dano não é permanente, mas a recuperação da espermatogênese pode levar mais de 12 meses após ainterrupção da reposição hormonal. 44 Muitas vezes, entretanto, os parâmetros seminais não retornam aos níveis pré-reposição. Cabe ressaltar que a interrupção abrupta da reposição hormonal com testosterona leva a um quadro de hipogonadismotransitório, normalmente muito sintomático, até que a testosterona endógena alcance níveis próximos da normalidade. Nesses3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. casos, a terapia com hCG possibilita rápida recuperação da espermatogênese e níveis séricos de testosterona intratesticular. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Aparentemente, o dano não é permanente, mas a recuperação da espermatogênese pode levar mais de 12 meses após ainterrupção da reposição hormonal. 44 Muitas vezes, entretanto, os parâmetros seminais não retornam aos níveis pré-reposição. Cabe ressaltar que a interrupção abrupta da reposição hormonal com testosterona leva a um quadro de hipogonadismotransitório, normalmente muito sintomático, até que a testosterona endógena alcance níveis próximos da normalidade. Nesses3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. casos, a terapia com hCG possibilita rápida recuperação da espermatogênese e níveis séricos de testosterona intratesticular. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Aparentemente, o dano não é permanente, mas a recuperação da espermatogênese pode levar mais de 12 meses após ainterrupção da reposição hormonal. 44 Muitas vezes, entretanto, os parâmetros seminais não retornam aos níveis pré-reposição. Cabe ressaltar que a interrupção abrupta da reposição hormonal com testosterona leva a um quadro de hipogonadismotransitório, normalmente muito sintomático, até que a testosterona endógena alcance níveis próximos da normalidade. Nesses3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. casos, a terapia com hCG possibilita rápida recuperação da espermatogênese e níveis séricos de testosterona intratesticular. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais. --- Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Aparentemente, o dano não é permanente, mas a recuperação da espermatogênese pode levar mais de 12 meses após ainterrupção da reposição hormonal. 44 Muitas vezes, entretanto, os parâmetros seminais não retornam aos níveis pré-reposição. Cabe ressaltar que a interrupção abrupta da reposição hormonal com testosterona leva a um quadro de hipogonadismotransitório, normalmente muito sintomático, até que a testosterona endógena alcance níveis próximos da normalidade. Nesses3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. casos, a terapia com hCG possibilita rápida recuperação da espermatogênese e níveis séricos de testosterona intratesticular. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.
7,494	quanto tempo leva para as verrugas do hpv no pênis evoluírem	não se sabe por quanto tempo a infecção pelo hpv pode permanecer inaparente mas em média a lesões surgem entre a meses após o contato porém há relatos de intervalo de até anos para surgirem sinais da infecção	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Evoluções da infecção por HPV genitalRegressãoespontâneaExpressão dooncogene E6/E7Neoplasia intraepitelialCâncer invasivoPersistênciada infecçãoLatênciaCondilomasInfecçãosubclínicaFIGURA 29-7 A história natural da infecção genital por HPV é variável entre indiví-duos e ao longo do tempo. A maioria das infecções é subclínica. A regressão espon-tânea é a evolução mais comum. A neoplasia é a manifestação menos comum da infecção por HPV e ocorre como resultado de infecção persistente. --- Infecção por HPV proliferativaEssas infecções caracterizam-se pela ocorrência do ciclo de vida completo do vírus e por aumento da população de partículas virais infecciosas. Conforme descrito, a produção viral é fina-lizada em sincronia com a diferenciação final das células esca-mosas, que termina com morte celular programada das células escamosas e sua descamação do epitélio superficial. Assim, es-sas infecções têm pouco ou nenhum potencial de malignidade. Assim como ocorre na infecção latente, o genoma circular do HPV permanece na forma epissomal e seus oncogenes são ex-pressos em níveis muito baixos (Durst, 1985; Stoler, 1996). Ocorre produção abundante de partículas virais infecciosas ao longo de um período de 2 a 3 semanas (Stanley, 2010).	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Evoluções da infecção por HPV genitalRegressãoespontâneaExpressão dooncogene E6/E7Neoplasia intraepitelialCâncer invasivoPersistênciada infecçãoLatênciaCondilomasInfecçãosubclínicaFIGURA 29-7 A história natural da infecção genital por HPV é variável entre indiví-duos e ao longo do tempo. A maioria das infecções é subclínica. A regressão espon-tânea é a evolução mais comum. A neoplasia é a manifestação menos comum da infecção por HPV e ocorre como resultado de infecção persistente. --- Infecção por HPV proliferativaEssas infecções caracterizam-se pela ocorrência do ciclo de vida completo do vírus e por aumento da população de partículas virais infecciosas. Conforme descrito, a produção viral é fina-lizada em sincronia com a diferenciação final das células esca-mosas, que termina com morte celular programada das células escamosas e sua descamação do epitélio superficial. Assim, es-sas infecções têm pouco ou nenhum potencial de malignidade. Assim como ocorre na infecção latente, o genoma circular do HPV permanece na forma epissomal e seus oncogenes são ex-pressos em níveis muito baixos (Durst, 1985; Stoler, 1996). Ocorre produção abundante de partículas virais infecciosas ao longo de um período de 2 a 3 semanas (Stanley, 2010).	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Evoluções da infecção por HPV genitalRegressãoespontâneaExpressão dooncogene E6/E7Neoplasia intraepitelialCâncer invasivoPersistênciada infecçãoLatênciaCondilomasInfecçãosubclínicaFIGURA 29-7 A história natural da infecção genital por HPV é variável entre indiví-duos e ao longo do tempo. A maioria das infecções é subclínica. A regressão espon-tânea é a evolução mais comum. A neoplasia é a manifestação menos comum da infecção por HPV e ocorre como resultado de infecção persistente.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Evoluções da infecção por HPV genitalRegressãoespontâneaExpressão dooncogene E6/E7Neoplasia intraepitelialCâncer invasivoPersistênciada infecçãoLatênciaCondilomasInfecçãosubclínicaFIGURA 29-7 A história natural da infecção genital por HPV é variável entre indiví-duos e ao longo do tempo. A maioria das infecções é subclínica. A regressão espon-tânea é a evolução mais comum. A neoplasia é a manifestação menos comum da infecção por HPV e ocorre como resultado de infecção persistente.	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Evoluções da infecção por HPV genitalRegressãoespontâneaExpressão dooncogene E6/E7Neoplasia intraepitelialCâncer invasivoPersistênciada infecçãoLatênciaCondilomasInfecçãosubclínicaFIGURA 29-7 A história natural da infecção genital por HPV é variável entre indiví-duos e ao longo do tempo. A maioria das infecções é subclínica. A regressão espon-tânea é a evolução mais comum. A neoplasia é a manifestação menos comum da infecção por HPV e ocorre como resultado de infecção persistente. --- Infecção por HPV proliferativaEssas infecções caracterizam-se pela ocorrência do ciclo de vida completo do vírus e por aumento da população de partículas virais infecciosas. Conforme descrito, a produção viral é fina-lizada em sincronia com a diferenciação final das células esca-mosas, que termina com morte celular programada das células escamosas e sua descamação do epitélio superficial. Assim, es-sas infecções têm pouco ou nenhum potencial de malignidade. Assim como ocorre na infecção latente, o genoma circular do HPV permanece na forma epissomal e seus oncogenes são ex-pressos em níveis muito baixos (Durst, 1985; Stoler, 1996). Ocorre produção abundante de partículas virais infecciosas ao longo de um período de 2 a 3 semanas (Stanley, 2010).	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Evoluções da infecção por HPV genitalRegressãoespontâneaExpressão dooncogene E6/E7Neoplasia intraepitelialCâncer invasivoPersistênciada infecçãoLatênciaCondilomasInfecçãosubclínicaFIGURA 29-7 A história natural da infecção genital por HPV é variável entre indiví-duos e ao longo do tempo. A maioria das infecções é subclínica. A regressão espon-tânea é a evolução mais comum. A neoplasia é a manifestação menos comum da infecção por HPV e ocorre como resultado de infecção persistente. --- Infecção por HPV proliferativaEssas infecções caracterizam-se pela ocorrência do ciclo de vida completo do vírus e por aumento da população de partículas virais infecciosas. Conforme descrito, a produção viral é fina-lizada em sincronia com a diferenciação final das células esca-mosas, que termina com morte celular programada das células escamosas e sua descamação do epitélio superficial. Assim, es-sas infecções têm pouco ou nenhum potencial de malignidade. Assim como ocorre na infecção latente, o genoma circular do HPV permanece na forma epissomal e seus oncogenes são ex-pressos em níveis muito baixos (Durst, 1985; Stoler, 1996). Ocorre produção abundante de partículas virais infecciosas ao longo de um período de 2 a 3 semanas (Stanley, 2010).	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- Evoluções da infecção por HPV genitalRegressãoespontâneaExpressão dooncogene E6/E7Neoplasia intraepitelialCâncer invasivoPersistênciada infecçãoLatênciaCondilomasInfecçãosubclínicaFIGURA 29-7 A história natural da infecção genital por HPV é variável entre indiví-duos e ao longo do tempo. A maioria das infecções é subclínica. A regressão espon-tânea é a evolução mais comum. A neoplasia é a manifestação menos comum da infecção por HPV e ocorre como resultado de infecção persistente. --- Infecção por HPV proliferativaEssas infecções caracterizam-se pela ocorrência do ciclo de vida completo do vírus e por aumento da população de partículas virais infecciosas. Conforme descrito, a produção viral é fina-lizada em sincronia com a diferenciação final das células esca-mosas, que termina com morte celular programada das células escamosas e sua descamação do epitélio superficial. Assim, es-sas infecções têm pouco ou nenhum potencial de malignidade. Assim como ocorre na infecção latente, o genoma circular do HPV permanece na forma epissomal e seus oncogenes são ex-pressos em níveis muito baixos (Durst, 1985; Stoler, 1996). Ocorre produção abundante de partículas virais infecciosas ao longo de um período de 2 a 3 semanas (Stanley, 2010).	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Outros fatores podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV, como imunodeficiências primáriasou adquiridas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV, uso de imunosupressores para tratamentode doenças autoimunes ou como adjuvantes após transplantes) ou podem ter ação oncogênica direta, como otabagismo (IARC, 2012). EvoluçãoClassicamente, o tempo de evolução das NIC 3 para o carcinoma invasor é estimado entre 5 e 11 anos, masmesmo esse grau de doença apresenta alguma probabilidade de regressão, pois a estimativa de progressãopara o carcinoma invasor foi estimada entre 26 e 53% dos casos (IARC, 2007).	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Outros fatores podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV, como imunodeficiências primáriasou adquiridas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV, uso de imunosupressores para tratamentode doenças autoimunes ou como adjuvantes após transplantes) ou podem ter ação oncogênica direta, como otabagismo (IARC, 2012). EvoluçãoClassicamente, o tempo de evolução das NIC 3 para o carcinoma invasor é estimado entre 5 e 11 anos, masmesmo esse grau de doença apresenta alguma probabilidade de regressão, pois a estimativa de progressãopara o carcinoma invasor foi estimada entre 26 e 53% dos casos (IARC, 2007).	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Outros fatores podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV, como imunodeficiências primáriasou adquiridas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV, uso de imunosupressores para tratamentode doenças autoimunes ou como adjuvantes após transplantes) ou podem ter ação oncogênica direta, como otabagismo (IARC, 2012). EvoluçãoClassicamente, o tempo de evolução das NIC 3 para o carcinoma invasor é estimado entre 5 e 11 anos, masmesmo esse grau de doença apresenta alguma probabilidade de regressão, pois a estimativa de progressãopara o carcinoma invasor foi estimada entre 26 e 53% dos casos (IARC, 2007).	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Outros fatores podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV, como imunodeficiências primáriasou adquiridas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV, uso de imunosupressores para tratamentode doenças autoimunes ou como adjuvantes após transplantes) ou podem ter ação oncogênica direta, como otabagismo (IARC, 2012). EvoluçãoClassicamente, o tempo de evolução das NIC 3 para o carcinoma invasor é estimado entre 5 e 11 anos, masmesmo esse grau de doença apresenta alguma probabilidade de regressão, pois a estimativa de progressãopara o carcinoma invasor foi estimada entre 26 e 53% dos casos (IARC, 2007).	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Outros fatores podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV, como imunodeficiências primáriasou adquiridas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV, uso de imunosupressores para tratamentode doenças autoimunes ou como adjuvantes após transplantes) ou podem ter ação oncogênica direta, como otabagismo (IARC, 2012). EvoluçãoClassicamente, o tempo de evolução das NIC 3 para o carcinoma invasor é estimado entre 5 e 11 anos, masmesmo esse grau de doença apresenta alguma probabilidade de regressão, pois a estimativa de progressãopara o carcinoma invasor foi estimada entre 26 e 53% dos casos (IARC, 2007).	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Outros fatores podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV, como imunodeficiências primáriasou adquiridas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV, uso de imunosupressores para tratamentode doenças autoimunes ou como adjuvantes após transplantes) ou podem ter ação oncogênica direta, como otabagismo (IARC, 2012). EvoluçãoClassicamente, o tempo de evolução das NIC 3 para o carcinoma invasor é estimado entre 5 e 11 anos, masmesmo esse grau de doença apresenta alguma probabilidade de regressão, pois a estimativa de progressãopara o carcinoma invasor foi estimada entre 26 e 53% dos casos (IARC, 2007).	Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27)SinonímiaCondiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV. ConceitoCausada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida porvia sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É maisprevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se naindução da multiplicação celular (hiperplasia celular). Período de incubaçãoTrês semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competênciaimunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado. Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto. Agente etiológico•••HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. --- ■ Evoluções da Infecção por HPVA infecção por HPV genital pode evoluir de várias formas ( Fig. 29-7). A infecção pode ser latente ou evidente. A expressão pode ser tanto produtiva, levando à formação de novos vírus, ou neoplásica, causando doença pré-invasiva ou maligna. A maioria das infecções proliferativas e neoplásicas é subclínica, sem as manifestações clínicas características como verrugas ge-nitais ou doença maligna evidente. Finalmente, a infecção por HPV pode ser transitória ou persistente, com ou sem desen-volvimento de neoplasia (displasia ou câncer). A neoplasia é o resultado menos comum da infecção genital por HPV . --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov.br/tags/hpv> 2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2016/2017 [Internet]. [citado 2017 Fev18]. Disponível em http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp15para meninas de 9 a 13 anos. A partir de janeiro 2017, os meninos de 12 a 13 anos também começaram receber a vacina. A faixa etária será ampliada gradualmente até 2020, quando a vacina estará disponível para meninos de 9 a 13 anos. O esquema va-cinal consiste em duas doses, com intervalo de seis meses para meninas e meninos. (1) Além do câncer do colo do útero, a vacina protege contra câncer de pênis, garganta, ânus e verrugas genitais. Essa vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar o exame preventivo, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV. A vacina quadrivalente foi aprovada nos Estados Unidos pela FDA (Food and Drug Administration) para ser usada em mulheres e homens na faixa etária de 9 a 26 anos. É muito importante que a vacina seja administrada antes do início da atividade sexual, porque ela não tem efeito sobre a infecção por HPV pré-existente ou nas lesões intraepiteliais cervicais já estabelecidas. Quando administrada na população de meninas que ainda não iniciaram a atividade sexual, a eficácia na prevenção de neoplasias intraepiteliais cervicais situa-se entre 93% e 100%.(2) Em um futuro próximo, teremos disponível a vacina nonavalente que oferece proteção contra sete tipos de HPV que causam câncer, os HPVs tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 e dois tipos de HPVs que causam verrugas genitais, os HPVs 6 e 11.(3)Referências1. Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). HPV [Internet]. [citado 2017 Fev 18]. Disponível em < http://www.unasus.gov. --- Outros fatores podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV, como imunodeficiências primáriasou adquiridas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV, uso de imunosupressores para tratamentode doenças autoimunes ou como adjuvantes após transplantes) ou podem ter ação oncogênica direta, como otabagismo (IARC, 2012). EvoluçãoClassicamente, o tempo de evolução das NIC 3 para o carcinoma invasor é estimado entre 5 e 11 anos, masmesmo esse grau de doença apresenta alguma probabilidade de regressão, pois a estimativa de progressãopara o carcinoma invasor foi estimada entre 26 e 53% dos casos (IARC, 2007).
6,982	é normal apenas com um parto normal ter prolapso	existem várias causas para o prolapso de órgãos pélvicos a má assistência ao parto é apenas uma delas sendo que até mesmo mulheres sem partos vaginais podem apresentar o problema	O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora. --- 16 de 44 29/04/2016 12:23Estágios do Trabalho de PartoO trabalho de parto é um processo contínuo; contudo, para propósitos clínicos, ele é geralmente dividido em trêsestágios:• A dilatação começa com a dilatação progressiva do colo (Fig. 7-9A e B) e termina quando a cérvix estácompletamente dilatada. Durante esse primeiro estágio, contrações uterinas dolorosas regulares ocorrem emintervalos menores que 10 minutos. A média de duração do primeiro estágio é aproximadamente 12 horas paraa primeira gravidez (primípara) e aproximadamente 7 horas para as mulheres que já tiveram um bebêpreviamente (multíparas). • A expulsão começa quando o colo está completamente dilatado e termina com a saída do bebê (Figs. 7-10e 7-9C-E). Durante o segundo estágio do trabalho de parto, o feto desce pelo colo e pela vagina. Quando ofeto está fora da mãe, ele é chamado de neonato. A média de duração do segundo estágio é de 50 minutos paraas primíparas e 20 minutos para as multíparas. --- Trabal ho de parto e parto normais 381 FIGURA 17-8 Manobras de Leopold (A a D) realizadas no feto com uma situação longitudinal na posição occipucioanterior esquerda (OAE). --- Além disso, o parto normal, eutócico, sem com-plicações pode ser um evento simples. No entanto, a classificação de baixo risco ou de risco habitual é dinâmica e esta definição só se completa depois do nascimento, com o bebê já no colo da mãe. O que incialmente parecia de baixo risco, pode se trans-formar em alto risco em poucos minutos e as ações necessárias para preservar a vida da mãe e do bebê Posicionamento FEBRASGO \| Local para o parto seguro: parto hospitalar versus parto domiciliar Posicionamento FEBRASGO \| Local para o parto seguro: parto hospitalar versus parto domiciliar10ser crucial e determinar resultados adversos para mãe e recém-nascido. --- O prolapso é uma condição dinâmica que responde aos efeitos da gravidade e da pressão intra-abdominal. O prolapso CBAFIGURA 24-9 Fotografias de prolapso da parede vaginal. A. Estágio 2. Esse estágio é definido pela extremidade mais distal do prolapso que deve estar situada 1 cm atrás do anel himenal. B. Estágio 3. Esse estágio é definido pela porção mais distal do prolapso situada . 1 cm à frente do plano do hímen, mas com protrusão não superior a um valor determinado subtraindo-se 2 cm menos do comprimento vaginal total em centím etros. C. Estágio 4. Esse estágio é definido como eversão total ou quase total da parede vaginal. Hoffman_24.indd 644 03/10/13 17:07645com frequência se agrava ao longo do dia ou durante ativida-des físicas e, portanto, talvez não esteja evidente nas consultas realizadas pela manhã. Caso a extensão total do prolapso não possa ser demonstrada, a paciente deve ser examinada de pé e durante manobra de Valsalva.	O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora. --- 16 de 44 29/04/2016 12:23Estágios do Trabalho de PartoO trabalho de parto é um processo contínuo; contudo, para propósitos clínicos, ele é geralmente dividido em trêsestágios:• A dilatação começa com a dilatação progressiva do colo (Fig. 7-9A e B) e termina quando a cérvix estácompletamente dilatada. Durante esse primeiro estágio, contrações uterinas dolorosas regulares ocorrem emintervalos menores que 10 minutos. A média de duração do primeiro estágio é aproximadamente 12 horas paraa primeira gravidez (primípara) e aproximadamente 7 horas para as mulheres que já tiveram um bebêpreviamente (multíparas). • A expulsão começa quando o colo está completamente dilatado e termina com a saída do bebê (Figs. 7-10e 7-9C-E). Durante o segundo estágio do trabalho de parto, o feto desce pelo colo e pela vagina. Quando ofeto está fora da mãe, ele é chamado de neonato. A média de duração do segundo estágio é de 50 minutos paraas primíparas e 20 minutos para as multíparas. --- Trabal ho de parto e parto normais 381 FIGURA 17-8 Manobras de Leopold (A a D) realizadas no feto com uma situação longitudinal na posição occipucioanterior esquerda (OAE). --- Além disso, o parto normal, eutócico, sem com-plicações pode ser um evento simples. No entanto, a classificação de baixo risco ou de risco habitual é dinâmica e esta definição só se completa depois do nascimento, com o bebê já no colo da mãe. O que incialmente parecia de baixo risco, pode se trans-formar em alto risco em poucos minutos e as ações necessárias para preservar a vida da mãe e do bebê Posicionamento FEBRASGO \| Local para o parto seguro: parto hospitalar versus parto domiciliar Posicionamento FEBRASGO \| Local para o parto seguro: parto hospitalar versus parto domiciliar10ser crucial e determinar resultados adversos para mãe e recém-nascido. --- O prolapso é uma condição dinâmica que responde aos efeitos da gravidade e da pressão intra-abdominal. O prolapso CBAFIGURA 24-9 Fotografias de prolapso da parede vaginal. A. Estágio 2. Esse estágio é definido pela extremidade mais distal do prolapso que deve estar situada 1 cm atrás do anel himenal. B. Estágio 3. Esse estágio é definido pela porção mais distal do prolapso situada . 1 cm à frente do plano do hímen, mas com protrusão não superior a um valor determinado subtraindo-se 2 cm menos do comprimento vaginal total em centím etros. C. Estágio 4. Esse estágio é definido como eversão total ou quase total da parede vaginal. Hoffman_24.indd 644 03/10/13 17:07645com frequência se agrava ao longo do dia ou durante ativida-des físicas e, portanto, talvez não esteja evidente nas consultas realizadas pela manhã. Caso a extensão total do prolapso não possa ser demonstrada, a paciente deve ser examinada de pé e durante manobra de Valsalva.	O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora. --- 16 de 44 29/04/2016 12:23Estágios do Trabalho de PartoO trabalho de parto é um processo contínuo; contudo, para propósitos clínicos, ele é geralmente dividido em trêsestágios:• A dilatação começa com a dilatação progressiva do colo (Fig. 7-9A e B) e termina quando a cérvix estácompletamente dilatada. Durante esse primeiro estágio, contrações uterinas dolorosas regulares ocorrem emintervalos menores que 10 minutos. A média de duração do primeiro estágio é aproximadamente 12 horas paraa primeira gravidez (primípara) e aproximadamente 7 horas para as mulheres que já tiveram um bebêpreviamente (multíparas). • A expulsão começa quando o colo está completamente dilatado e termina com a saída do bebê (Figs. 7-10e 7-9C-E). Durante o segundo estágio do trabalho de parto, o feto desce pelo colo e pela vagina. Quando ofeto está fora da mãe, ele é chamado de neonato. A média de duração do segundo estágio é de 50 minutos paraas primíparas e 20 minutos para as multíparas. --- Gravidez ectópica: o que é, sintomas, causas e tratamento A gravidez ectópica é uma condição caracterizada pela fixação e desenvolvimento do embrião fora do útero, podendo acontecer nas trompas de Falópio, ovário, colo do útero e cavidade abdominal, por exemplo. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Podendo se desenvolver entre 6 a 8 semanas de gravidez, a gravidez ectópica pode não causar sintomas ou provocar sintomas leves, como sangramento vaginal irregular, dor leve no abdômen e região embaixo da barriga. No entanto, nos casos mais graves, quando a trompa de Falópio se rompe, a mulher pode apresentar hemorragia, dor intensa na parte de baixo da barriga, dor no ombro e desmaio. Nestes casos, é fundamental procurar um serviço de emergência para que o tratamento seja iniciado o mais rápido possível. Gravidez ectópica com o embrião se desenvolvendo na trompa Sintomas de gravidez ectópica Alguns sintomas iniciais de gravidez ectópica são: Sangramento vaginal irregular, aguado ou de cor marrom escura; Dor abdominal leve ou no pé da barriga; Cólicas leves somente num lado no pé da barriga; Dor na região lombar; Sensibilidade nas mamas. Já quando a trompa de Falópio se rompe, uma condição que é grave, a mulher pode apresentar hemorragia, dor repentina e intensa na parte de baixo da barriga ou abdômen, dor no ombro, fraqueza, tontura e desmaio. Neste caso, deve-se procurar o atendimento de emergência, para iniciar o tratamento médico o mais breve possível. No entanto, é importante ressaltar que nem todas as mulheres com gravidez ectópica apresentam sintomas. assim, essa condição pode ser descoberta somente durante as consultas e exames no pré-natal. Leia também: Pré-natal: o que é, quando começar, consultas e exames tuasaude.com/pre-natal Como saber se é gravidez ectópica A gravidez ectópica é descoberta durante as consultas regulares de pré-natal com o médico obstetra, através da avaliação dos sinais e sintomas, e do histórico de saúde da mulher. Se deseja avaliar o risco de gravidez ectópica, marque uma consulta com o especialista mais perto de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Para confirmar o diagnóstico, o médico também solicita exames como Beta hCG, ultrassonografia transvaginal e laparoscopia diagnóstica. Além disso, o médico também pode indicar a realização de ressonância magnética, para descartar outras situações com sintomas parecidos com a gravidez ectópica, como mioma uterino, torção ovariana, apendicite, aborto espontâneo incompleto e doença inflamatória pélvica. Leia também: Ressonância magnética: o que é, para que serve e como é feita tuasaude.com/ressonancia-magnetica Possíveis causas A gravidez ectópica acontece quando um embrião que não consegue se mover através da trompa de Falópio, que é causado por danos neste órgão. Assim, os fatores que aumentam os riscos da gravidez ectópica são: Gravidez ectópica anterior; Endometriose; Infecção sexualmente transmissível; Cirurgia nas trompas de Falópio; Doença inflamatória pélvica; Infertilidade; Tumor. Além disso, mulheres com mais de 35 anos, que fumam, usaram DIU (Dispositivo Intrauterino) ou fizeram fertilização in vitro, apresentam risco aumentado de gravidez ectópica. Tipos de gravidez ectópica Conforme a localização, os tipos de gravidez ectópica são: Gravidez ectópica tubária: é o tipo mais comum de gravidez ectópica, onde embrião se fixa dentro de uma das trompas de Falópio; Gravidez ectópica cervical: acontece quando o embrião se desenvolve no colo do útero; Gravidez ectópica na cicatriz da cesárea: embora seja muito rara, o embrião pode se desenvolve na cicatriz de uma cesariana anterior da mulher; Gravidez ectópica ovariana: ocorre quando o embrião se fixa nos ovários; Gravidez ectópica heterotópica: acontece quando o embrião se desenvolve entre o útero e a trompa; Gravidez ectópica intersticial: ocorre quando o embrião se desenvolve na parte da trompa que passa pelo tecido do útero; Além disso, existe também a gravidez ectópica abdominal, que acontece quando o bebê se desenvolve na cavidade do abdômen ou se fixa na parte intestinal, na uretra e entre outros órgãos. Como é feito o tratamento O tratamento deve ser orientado por um obstetra e inclui medicamentos e cirurgia. 1. Medicamento O metotrexato, em dose única, é um medicamento que pode ser prescrito pelo médico quando o embrião não apresenta atividade cardíaca, os níveis sanguíneos de beta-hCG inicial estão abaixo de 5.000 mUI/mL, na ausência de dor abdominal e quando a mulher deseja engravidar futuramente. Além disso, o metotrexato também pode ser administrado via injeção intramuscular, sendo indicado em casos de localização atípica da gravidez ectópica. Leia também: Metotrexato: para que serve, como usar e efeitos colaterais tuasaude.com/metotrexato 2. Cirurgia A cirurgia é o tratamento mais indicado da gravidez ectópica, podendo ser feita por meio da laparotomia, para os casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica, que é quando o organismo não consegue manter a pressão arterial adequada para garantir a circulação de sangue. Nos outros casos, a laparoscopia é mais indicada por exigir menor tempo de internação e promover uma recuperação mais rápida. Já a salpingectomia é feita retirando-se parcialmente ou totalmente a trompa de Falópio, sendo indicada em casos de lesão tubária irreparável, na recorrência de gravidez ectópica na mesma tuba e quando os níveis de beta-hCG estão elevados. Possíveis complicações A principal complicação da gravidez ectópica é a hemorragia, o que pode colocar a vida da mulher em risco, o que normalmente está relacionado com o rompimento de vasos sanguíneos. Leia também: Hemorragia: o que é, sintomas, principais tipos (e o que fazer) tuasaude.com/tipos-de-hemorragia --- 6 benefícios do parto normal O parto normal é a maneira mais natural para dar à luz e garante algumas vantagens em relação ao parto por cesárea, como menor tempo de recuperação da mulher após o parto e menor risco de infecção tanto da mulher quanto do bebê. Apesar do parto normal ser frequentemente relacionado à dor, há algumas técnicas que podem ajudar a aliviar a dor e o desconforto durante o parto como banho de imersão e massagens, por exemplo. Confira outras dicas para aliviar a dor do trabalho de parto. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Um dos passos mais importantes para conseguir ter um parto normal sem problemas é fazer todas as consultas de pré-natal, pois ajuda o médico a saber se existe algo que impeça o parto normal, como alguma infecção ou alteração no bebê, por exemplo. O parto normal pode ter diversos benefícios tanto para a mãe quanto para o bebê, sendo os principais: 1. Menor tempo de recuperação Após o parto normal a mulher consegue se recuperar mais rápido, não sendo muitas vezes necessário ficar muito tempo no hospital. Além disso, como não é necessária a realização de procedimentos invasivos, a mulher tem mais condição de ficar com o bebê, podendo aproveitar melhor o pós parto e os primeiros dias do bebê. Além disso, após o parto normal, o tempo que o útero leva para voltar ao tamanho normal é menor em comparação à cesárea, o que também pode ser considerada para a mulher, além de também haver menos desconforto após o parto. A cada parto normal, o tempo de trabalho de parto também fica mais curto. Normalmente o primeiro trabalho de parto dura cerca de 12 horas, mas a partir da segunda gravidez, o tempo pode diminuir para 6 horas, no entanto existem muitas mulheres que conseguem ter o bebê em 3 horas ou menos. 2. Menor risco de infecção O parto normal também diminui o risco de infecção tanto no bebê quanto na mãe, isso porque no parto normal não há realização de corte ou utilização de instrumentos cirúrgicos. Em relação ao bebê, o menor risco de infecção é devido à passagem do bebê pelo canal vaginal, o que expõe o bebê aos microrganismos pertencentes à microbiota normal da mulher, o que interfere diretamente no desenvolvimento saudável do bebê, já que colonizam o seu intestino, além de promover a atividade e fortalecimento do sistema imunológico. 3. Maior facilidade para respirar Quando o bebê nasce de parto normal, ao passar pelo canal vaginal, o seu tórax é comprimido, o que faz com que o líquido que está presente dentro do pulmão seja expelido com mais facilidade, facilitando a respiração do bebê e diminuindo o risco de problemas respiratórios no futuro. Além disso, alguns obstetras indicam que o cordão umbilical fique ainda preso ao bebê por alguns minutos para que a placenta continue a fornecer oxigênio para o bebê, o que foi associado com menor risco de anemia nos primeiros dias de vida. 4. Maior atividade ao nascer O bebê também se beneficia das alterações hormonais que ocorrem no corpo da mãe durante o trabalho de parto, fazendo com que ele seja mais ativo e responsivo ao nascer. Os bebês que nascem de parto normal quando ainda não tem o cordão umbilical cortado e são colocados em cima da barriga da mãe consegue se arrastar até o peito para mamar, sem precisar de nenhuma ajuda. 5. Maior receptividade ao toque Durante a passagem pelo canal vaginal, o corpo do bebê é massageado, fazendo com que ele desperte para o toque e não estranhe tanto o toque dos médicos e enfermeiros ao nascer. Além disso, como durante o parto o bebê está sempre em contato com a mãe, os laços sentimentais podem ser construídos com mais facilidade, além de fazer com que o bebê fique mais calmo. 6. Mais calma Ao nascer o bebê pode ser imediatamente colocado em cima da mãe, o que acalma mãe e filho e aumenta seus laços sentimentais, e após estar limpo e vestido, pode permanecer todo o tempo junto da mãe, se ambos estiverem saudáveis, pois não precisa ficar de observação. --- Trabal ho de parto e parto normais 381 FIGURA 17-8 Manobras de Leopold (A a D) realizadas no feto com uma situação longitudinal na posição occipucioanterior esquerda (OAE).	O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora. --- 16 de 44 29/04/2016 12:23Estágios do Trabalho de PartoO trabalho de parto é um processo contínuo; contudo, para propósitos clínicos, ele é geralmente dividido em trêsestágios:• A dilatação começa com a dilatação progressiva do colo (Fig. 7-9A e B) e termina quando a cérvix estácompletamente dilatada. Durante esse primeiro estágio, contrações uterinas dolorosas regulares ocorrem emintervalos menores que 10 minutos. A média de duração do primeiro estágio é aproximadamente 12 horas paraa primeira gravidez (primípara) e aproximadamente 7 horas para as mulheres que já tiveram um bebêpreviamente (multíparas). • A expulsão começa quando o colo está completamente dilatado e termina com a saída do bebê (Figs. 7-10e 7-9C-E). Durante o segundo estágio do trabalho de parto, o feto desce pelo colo e pela vagina. Quando ofeto está fora da mãe, ele é chamado de neonato. A média de duração do segundo estágio é de 50 minutos paraas primíparas e 20 minutos para as multíparas. --- Gravidez ectópica: o que é, sintomas, causas e tratamento A gravidez ectópica é uma condição caracterizada pela fixação e desenvolvimento do embrião fora do útero, podendo acontecer nas trompas de Falópio, ovário, colo do útero e cavidade abdominal, por exemplo. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Podendo se desenvolver entre 6 a 8 semanas de gravidez, a gravidez ectópica pode não causar sintomas ou provocar sintomas leves, como sangramento vaginal irregular, dor leve no abdômen e região embaixo da barriga. No entanto, nos casos mais graves, quando a trompa de Falópio se rompe, a mulher pode apresentar hemorragia, dor intensa na parte de baixo da barriga, dor no ombro e desmaio. Nestes casos, é fundamental procurar um serviço de emergência para que o tratamento seja iniciado o mais rápido possível. Gravidez ectópica com o embrião se desenvolvendo na trompa Sintomas de gravidez ectópica Alguns sintomas iniciais de gravidez ectópica são: Sangramento vaginal irregular, aguado ou de cor marrom escura; Dor abdominal leve ou no pé da barriga; Cólicas leves somente num lado no pé da barriga; Dor na região lombar; Sensibilidade nas mamas. Já quando a trompa de Falópio se rompe, uma condição que é grave, a mulher pode apresentar hemorragia, dor repentina e intensa na parte de baixo da barriga ou abdômen, dor no ombro, fraqueza, tontura e desmaio. Neste caso, deve-se procurar o atendimento de emergência, para iniciar o tratamento médico o mais breve possível. No entanto, é importante ressaltar que nem todas as mulheres com gravidez ectópica apresentam sintomas. assim, essa condição pode ser descoberta somente durante as consultas e exames no pré-natal. Leia também: Pré-natal: o que é, quando começar, consultas e exames tuasaude.com/pre-natal Como saber se é gravidez ectópica A gravidez ectópica é descoberta durante as consultas regulares de pré-natal com o médico obstetra, através da avaliação dos sinais e sintomas, e do histórico de saúde da mulher. Se deseja avaliar o risco de gravidez ectópica, marque uma consulta com o especialista mais perto de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Para confirmar o diagnóstico, o médico também solicita exames como Beta hCG, ultrassonografia transvaginal e laparoscopia diagnóstica. Além disso, o médico também pode indicar a realização de ressonância magnética, para descartar outras situações com sintomas parecidos com a gravidez ectópica, como mioma uterino, torção ovariana, apendicite, aborto espontâneo incompleto e doença inflamatória pélvica. Leia também: Ressonância magnética: o que é, para que serve e como é feita tuasaude.com/ressonancia-magnetica Possíveis causas A gravidez ectópica acontece quando um embrião que não consegue se mover através da trompa de Falópio, que é causado por danos neste órgão. Assim, os fatores que aumentam os riscos da gravidez ectópica são: Gravidez ectópica anterior; Endometriose; Infecção sexualmente transmissível; Cirurgia nas trompas de Falópio; Doença inflamatória pélvica; Infertilidade; Tumor. Além disso, mulheres com mais de 35 anos, que fumam, usaram DIU (Dispositivo Intrauterino) ou fizeram fertilização in vitro, apresentam risco aumentado de gravidez ectópica. Tipos de gravidez ectópica Conforme a localização, os tipos de gravidez ectópica são: Gravidez ectópica tubária: é o tipo mais comum de gravidez ectópica, onde embrião se fixa dentro de uma das trompas de Falópio; Gravidez ectópica cervical: acontece quando o embrião se desenvolve no colo do útero; Gravidez ectópica na cicatriz da cesárea: embora seja muito rara, o embrião pode se desenvolve na cicatriz de uma cesariana anterior da mulher; Gravidez ectópica ovariana: ocorre quando o embrião se fixa nos ovários; Gravidez ectópica heterotópica: acontece quando o embrião se desenvolve entre o útero e a trompa; Gravidez ectópica intersticial: ocorre quando o embrião se desenvolve na parte da trompa que passa pelo tecido do útero; Além disso, existe também a gravidez ectópica abdominal, que acontece quando o bebê se desenvolve na cavidade do abdômen ou se fixa na parte intestinal, na uretra e entre outros órgãos. Como é feito o tratamento O tratamento deve ser orientado por um obstetra e inclui medicamentos e cirurgia. 1. Medicamento O metotrexato, em dose única, é um medicamento que pode ser prescrito pelo médico quando o embrião não apresenta atividade cardíaca, os níveis sanguíneos de beta-hCG inicial estão abaixo de 5.000 mUI/mL, na ausência de dor abdominal e quando a mulher deseja engravidar futuramente. Além disso, o metotrexato também pode ser administrado via injeção intramuscular, sendo indicado em casos de localização atípica da gravidez ectópica. Leia também: Metotrexato: para que serve, como usar e efeitos colaterais tuasaude.com/metotrexato 2. Cirurgia A cirurgia é o tratamento mais indicado da gravidez ectópica, podendo ser feita por meio da laparotomia, para os casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica, que é quando o organismo não consegue manter a pressão arterial adequada para garantir a circulação de sangue. Nos outros casos, a laparoscopia é mais indicada por exigir menor tempo de internação e promover uma recuperação mais rápida. Já a salpingectomia é feita retirando-se parcialmente ou totalmente a trompa de Falópio, sendo indicada em casos de lesão tubária irreparável, na recorrência de gravidez ectópica na mesma tuba e quando os níveis de beta-hCG estão elevados. Possíveis complicações A principal complicação da gravidez ectópica é a hemorragia, o que pode colocar a vida da mulher em risco, o que normalmente está relacionado com o rompimento de vasos sanguíneos. Leia também: Hemorragia: o que é, sintomas, principais tipos (e o que fazer) tuasaude.com/tipos-de-hemorragia --- 6 benefícios do parto normal O parto normal é a maneira mais natural para dar à luz e garante algumas vantagens em relação ao parto por cesárea, como menor tempo de recuperação da mulher após o parto e menor risco de infecção tanto da mulher quanto do bebê. Apesar do parto normal ser frequentemente relacionado à dor, há algumas técnicas que podem ajudar a aliviar a dor e o desconforto durante o parto como banho de imersão e massagens, por exemplo. Confira outras dicas para aliviar a dor do trabalho de parto. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Um dos passos mais importantes para conseguir ter um parto normal sem problemas é fazer todas as consultas de pré-natal, pois ajuda o médico a saber se existe algo que impeça o parto normal, como alguma infecção ou alteração no bebê, por exemplo. O parto normal pode ter diversos benefícios tanto para a mãe quanto para o bebê, sendo os principais: 1. Menor tempo de recuperação Após o parto normal a mulher consegue se recuperar mais rápido, não sendo muitas vezes necessário ficar muito tempo no hospital. Além disso, como não é necessária a realização de procedimentos invasivos, a mulher tem mais condição de ficar com o bebê, podendo aproveitar melhor o pós parto e os primeiros dias do bebê. Além disso, após o parto normal, o tempo que o útero leva para voltar ao tamanho normal é menor em comparação à cesárea, o que também pode ser considerada para a mulher, além de também haver menos desconforto após o parto. A cada parto normal, o tempo de trabalho de parto também fica mais curto. Normalmente o primeiro trabalho de parto dura cerca de 12 horas, mas a partir da segunda gravidez, o tempo pode diminuir para 6 horas, no entanto existem muitas mulheres que conseguem ter o bebê em 3 horas ou menos. 2. Menor risco de infecção O parto normal também diminui o risco de infecção tanto no bebê quanto na mãe, isso porque no parto normal não há realização de corte ou utilização de instrumentos cirúrgicos. Em relação ao bebê, o menor risco de infecção é devido à passagem do bebê pelo canal vaginal, o que expõe o bebê aos microrganismos pertencentes à microbiota normal da mulher, o que interfere diretamente no desenvolvimento saudável do bebê, já que colonizam o seu intestino, além de promover a atividade e fortalecimento do sistema imunológico. 3. Maior facilidade para respirar Quando o bebê nasce de parto normal, ao passar pelo canal vaginal, o seu tórax é comprimido, o que faz com que o líquido que está presente dentro do pulmão seja expelido com mais facilidade, facilitando a respiração do bebê e diminuindo o risco de problemas respiratórios no futuro. Além disso, alguns obstetras indicam que o cordão umbilical fique ainda preso ao bebê por alguns minutos para que a placenta continue a fornecer oxigênio para o bebê, o que foi associado com menor risco de anemia nos primeiros dias de vida. 4. Maior atividade ao nascer O bebê também se beneficia das alterações hormonais que ocorrem no corpo da mãe durante o trabalho de parto, fazendo com que ele seja mais ativo e responsivo ao nascer. Os bebês que nascem de parto normal quando ainda não tem o cordão umbilical cortado e são colocados em cima da barriga da mãe consegue se arrastar até o peito para mamar, sem precisar de nenhuma ajuda. 5. Maior receptividade ao toque Durante a passagem pelo canal vaginal, o corpo do bebê é massageado, fazendo com que ele desperte para o toque e não estranhe tanto o toque dos médicos e enfermeiros ao nascer. Além disso, como durante o parto o bebê está sempre em contato com a mãe, os laços sentimentais podem ser construídos com mais facilidade, além de fazer com que o bebê fique mais calmo. 6. Mais calma Ao nascer o bebê pode ser imediatamente colocado em cima da mãe, o que acalma mãe e filho e aumenta seus laços sentimentais, e após estar limpo e vestido, pode permanecer todo o tempo junto da mãe, se ambos estiverem saudáveis, pois não precisa ficar de observação. --- Trabal ho de parto e parto normais 381 FIGURA 17-8 Manobras de Leopold (A a D) realizadas no feto com uma situação longitudinal na posição occipucioanterior esquerda (OAE).	O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora. --- Trabalho de parto prematuroPorAntonette T. Dulay, MD, Main Line Health SystemRevisado/Corrigido: abr. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEO trabalho de parto que ocorre antes de 37 semanas da gravidez é considerado prematuro.Diagnóstico\|Tratamento\|Os bebês que nascem prematuramente podem apresentar graves problemas de saúde.O diagnóstico do trabalho de parto prematuro se baseia em sinais de que o trabalho de parto está iniciando antes da 37ª semana de gestação.Medidas tais como repouso e medicamentos podem ser usadas para adiar o trabalho de parto.Pode também ser necessário utilizar antibióticos ou corticosteroides.As causas do parto prematuro não estão bem definidas. Porém, certos quadros clínicos podem torná-lo mais provável:Ruptura prematura das membranasPartos prematuros anterioresInfecções genitais, incluindo algumas doenças sexualmente transmissíveisInfecções dos rins ou das membranas contendo o feto (infecção intra-amniótica)Fraqueza estrutural do colo do útero (insuficiência istmocervical)Gestação de mais de um fetoAnomalias na placenta, no útero ou no fetoUm estilo de vida saudável durante a gravidez pode ajudar a reduzir o risco de trabalho de parto prematuro, da mesma forma que consultas regulares ao médico ou parteira, que podem identificar problemas em potencial precocemente.Bebês que nascem prematuramente podem apresentar graves problemas de saúde, como sangramento no cérebro. Quando há sangramento cerebral, o cérebro pode não se desenvolver normalmente, causando problemas como a paralisia cerebral. Assim, o médico tenta prevenir ou interromper o trabalho de parto que tem início antes da 34ª semana de gestação. É difícil de interromper um trabalho de parto prematuro.Diagnóstico do parto prematuroAvaliação médicaO diagnóstico do trabalho de parto se baseia em sinais de que o trabalho de parto está iniciando e na duração da gravidez. Muitas mulheres com contrações prematuras não estão em trabalho de parto e algumas mulheres diagnosticadas com trabalho de parto prematuro não progridem para o parto.Podem ser coletadas amostras do colo do útero, da vagina e do ânus para cultura. A análise dessas amostras pode sugerir uma infecção específica como sendo a causa do trabalho de parto prematuro.Uma amostra de urina pode ser analisada e cultivada (colocada em condições que estimulem o crescimento de micro-organismos) para verificar se há infecção dos rins e bexiga.Tratamento do parto prematuroÀs vezes, é permitido que o trabalho de parto prossigaUsar antibióticos até que uma infecção seja descartadaSe for necessário adiar o trabalho de parto, repouso, líquidos, medicamentos que retardam o trabalho de parto e corticosteroidesSe ocorrer sangramento vaginal ou se as membranas ao redor do feto se romperem, o melhor é permitir a continuação do trabalho de parto.Se não ocorrer sangramento vaginal e se as membranas não estiverem vazando líquido amniótico (o líquido que envolve o feto no útero), é aconselhável que a mulher repouse e limite suas atividades o máximo possível, preferencialmente para as sedentárias. A mulher recebe líquidos e pode receber medicamentos para desacelerar o trabalho de parto. Essas medidas muitas vezes podem adiar o trabalho de parto por um breve período.Medicamentos para desacelerar o trabalho de parto incluem: Bloqueadores dos canais de cálcio: costumam ser usados para tratar hipertensão arterial; às vezes, causam dor de cabeça e pressão arterial baixa na mulherInibidores da prostaglandina: podem reduzir temporariamente a quantidade de líquido amniótico; não são usados após a 32ª semana de gestação porque podem causar problemas cardíacos e danos renais no fetoA mulher recebe antibióticos até que os resultados da cultura sejam recebidos. Se os resultados forem negativos, os antibióticos são interrompidos.Se o colo do útero se abrir (dilatar) mais de cinco centímetros (duas polegadas), o trabalho de parto costuma prosseguir até o nascimento do bebê.Se houver rompimento das membranas entre a 23ª e a 34ª semana de gestação, são administrados corticosteroides para ajudar os pulmões do feto a amadurecerem, exceto se houver expectativa de que o parto ocorrerá logo. O médico também considera administrar corticosteroides à mulher se o rompimento das membranas ocorrer entre a 34ª e 37ª semana de gestação caso ela esteja sob risco de ter parto prematuro e ainda não tenha tomado nenhum corticosteroide durante a gestação.O corticosteroide ajuda os pulmões e outros órgãos do feto a amadurecerem mais rapidamente. Ele também reduz o risco de que, após o nascimento, o bebê tenha dificuldade de respirar (síndrome de dificuldade respiratória neonatal) ou outros problemas relacionados à prematuridade (por exemplo, sangramento cerebral).Se a gravidez tiver menos de 32 semanas, a mulher pode receber sulfato de magnésio por via intravenosa. Esse medicamento parece causar uma redução do risco de sangramento no cérebro do recém-nascido e dos problemas decorrentes no desenvolvimento do cérebro do recém-nascido, como a paralisia cerebral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 16 de 44 29/04/2016 12:23Estágios do Trabalho de PartoO trabalho de parto é um processo contínuo; contudo, para propósitos clínicos, ele é geralmente dividido em trêsestágios:• A dilatação começa com a dilatação progressiva do colo (Fig. 7-9A e B) e termina quando a cérvix estácompletamente dilatada. Durante esse primeiro estágio, contrações uterinas dolorosas regulares ocorrem emintervalos menores que 10 minutos. A média de duração do primeiro estágio é aproximadamente 12 horas paraa primeira gravidez (primípara) e aproximadamente 7 horas para as mulheres que já tiveram um bebêpreviamente (multíparas). • A expulsão começa quando o colo está completamente dilatado e termina com a saída do bebê (Figs. 7-10e 7-9C-E). Durante o segundo estágio do trabalho de parto, o feto desce pelo colo e pela vagina. Quando ofeto está fora da mãe, ele é chamado de neonato. A média de duração do segundo estágio é de 50 minutos paraas primíparas e 20 minutos para as multíparas. --- Prolapso do cordão umbilicalPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: jan. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosProlapso do cordão umbilical significa que o cordão precede o bebê através da vagina.Quando há prolapso do cordão umbilical, o corpo do feto pode colocar pressão sobre o cordão e cortar o seu suprimento de sangue.Essa complicação incomum pode ser evidente (clara) ou não (oculta).Prolapso evidenteProlapso evidente significa que o prolapso do cordão umbilical pode ser visto pelo médico. No prolapso evidente, as membranas se romperam e o cordão umbilical se projeta através ou para fora da vagina antes de o bebê aparecer. O prolapso evidente geralmente ocorre quando o bebê sai com os pés ou nádegas primeiro (apresentação pélvica). Mas também pode ocorrer quando o bebê se apresenta de cabeça, sobretudo se as membranas tiverem sofrido ruptura prematura ou se o feto não tiver descido para a pelve da mulher. Se o feto não tiver descido, o derrame de líquido provocado pela ruptura das membranas pode deslocar o cordão para fora antes do feto.Se houver prolapso do cordão, um parto por cesariana tem de ser feito imediatamente para evitar que o suprimento de sangue para o feto seja cortado. Até que a cirurgia comece, um enfermeiro, parteira ou médico mantém o corpo do feto longe do cordão para que o fornecimento de sangue através do cordão prolapsado não seja interrompido.Prolapso ocultoNo prolapso oculto, o cordão umbilical não pode ser visto, mas é comprimido, geralmente por um ombro ou pela cabeça. As membranas estão intactas e o cordão está situado em frente ou próximo do feto ou preso na frente do ombro do feto.Geralmente, o prolapso oculto pode ser identificado por um padrão anormal na frequência cardíaca do feto. Mudar a posição da mãe geralmente corrige o problema. Às vezes, um parto por cesariana é necessário.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Parto por cesariana(Cesariana)PorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: mar. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO parto por cesariana é o parto cirúrgico do bebê realizado através de uma incisão feita no abdômen e no útero da mãe.Mais informações\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (1)Parto por cesarianaEpisiotomiaNos Estados Unidos, mais de 30% dos partos são por cesariana.O médico realiza o parto por cesariana quando acredita que é mais seguro que o parto normal para a mulher, o bebê ou ambos, como, por exemplo, nas seguintes situações: O trabalho de parto está progredindo muito lentamenteO feto está em uma posição anormal como, por exemplo, em apresentação pélvica (nádegas primeiro)A frequência cardíaca do feto está alterada, indicando sofrimento fetalO sangramento vaginal é excessivo, o que pode sugerir que a placenta está se separando do útero precocemente (ruptura prematura da placenta)A placenta está cobrindo o colo do útero (um quadro clínico denominado placenta prévia)A mulher já tiver tido um ou mais partos por cesariana anteriores (em geral)Antigamente, depois de uma mulher realizar uma cesariana, os médicos recomendavam parto por cesariana para todas as gestações seguintes. A preocupação era que a cicatriz da incisão no útero pudesse se abrir (ruptura uterina) durante o trabalho de parto. Porém, os médicos agora percebem que o risco de ruptura é baixo após um parto por cesariana se a incisão for horizontal e tiver sido feita na parte inferior do útero. Assim, se a mulher tiver tido apenas um parto por cesariana anterior e uma incisão horizontal tiver sido feita na parte inferior do útero, ela pode optar por realizar um parto normal, um procedimento denominado tentativa de parto após cesárea (TPAC). Porém, depois de uma mulher realizar mais de uma cesariana, a maioria dos médicos recomenda fazer parto por cesariana em todas as gestações seguintes. A mulher deve discutir os riscos com o médico antes de decidir se irá tentar uma TPAC. Muitas instituições de saúde utilizam listas de verificação para garantir que a mulher e o bebê são bons candidatos para realizar uma TPAC segura e bem‑sucedida.Se a mulher escolher parto normal depois de já ter tido um parto por cesariana, ela deve planejar ter o bebê em um local equipado para rapidamente realizar uma cesariana, uma vez queo parto normal é bem-sucedido em apenas 60% a 80% das mulheres que realizaram um parto por cesariana anterior no qual foi feita uma incisão horizontal baixa.Há um risco muito pequeno de ruptura do útero.EpisiotomiaVídeoVocê sabia que...Se a mulher tiver tido apenas uma cesariana prévia com incisão horizontal baixa, ela pode conversar com seu médico sobre a possibilidade de ter um parto normal na próxima gravidez.Um obstetra, um anestesista, enfermeiros e, às vezes, um pediatra participam do parto por cesariana. O uso de anestésicos, medicamentos administrados por via intravenosa, antibióticos e transfusões de sangue ajuda a tornar o parto por cesariana um procedimento seguro.Para uma cesariana, é feita uma incisão na parte superior ou na parte inferior do útero.Incisão inferior: Esse tipo de incisão é mais comum. A parte inferior do útero é muito fina e tem menos vasos sanguíneos, fazendo com que a perda de sangue seja menor. Além disso, a lesão cicatriza de forma mais resistente, de modo que não há possibilidade de se abrir nos partos posteriores. Uma incisão inferior costuma ser horizontal. Uma incisão vertical é feita apenas se houver determinados riscos, como anomalias na placenta ou no tamanho ou na posição do feto.Incisão superior (clássica): Em geral, essa incisão é usada quando a placenta cobre o colo do útero (uma complicação denominada placenta prévia), quando o feto está na posição horizontal em relação ao canal vaginal, quando o feto é prematuro ou quando o feto tem um defeito congênito.Parto por cesarianaImagemA mulher é incentivada a caminhar logo após um parto por cesariana para reduzir o risco de formação de coágulos sanguíneos nas pernas ou na pelve que depois podem se deslocar para os pulmões e obstruir as artérias pulmonares (embolia pulmonar).Os partos por cesariana são mais dolorosos na fase posterior, exigem uma internação mais prolongada no hospital, com um tempo de recuperação mais longo que o parto normal.Mais informaçõesO seguinte recurso em inglês pode ser útil. Vale ressaltar que o MANUAL não é responsável pelo conteúdo deste recurso.Childbirth Connection: Esse site fornece dicas sobre como ter um bebê saudável e um parto seguro. A importância de receber assistência médica antes, durante e após o parto é enfatizada.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Prolapso do cordão umbilicalPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteProlapso do cordão umbilical é a posição anormal do cordão na frente da parte de apresentação fetal; dessa maneira, o feto comprime o cordão durante o trabalho de parto, causando hipoxemia fetal.O prolapso do cordão umbilical pode serOculto: contido dentro do úteroOstensivo: projetando-se da vaginaAmbos são incomuns.Prolapso ocultoNo prolapso oculto, muitas vezes o cordão é comprimido por um ombro ou pela cabeça. O único indício pode ser um padrão de frequência cardíaca fetal (detectado por monitoramento fetal) sugestivo de compressão do cordão e progressão para hipoxemia (p. ex., bradicardia grave, desacelerações variáveis graves).A mudança de posição materna pode aliviar a pressão sobre o cordão; entretanto, se persistir o padrão anormal de frequência cardíaca fetal, é necessária a cesárea imediata.Prolapso evidenteO prolapso evidente ocorre com a ruptura das membranas amnióticas e com mais frequência nas apresentações pélvicas ou transversas. O prolapso evidente também ocorre na apresentação cefálica, em particular se a ruptura das membranas (espontânea ou iatrogênica) acontecer antes de a cabeça estar insinuada.O tratamento do prolapso evidente é iniciado com o levantamento delicado da parte de apresentação, mantendo-a segura continuamente nessa posição para que o cordão prolapsado restaure seu fluxo sanguíneo natural, enquanto se realiza cesárea de emergência. A posição de mulher de joelhos-queixo e a administração de terbutalina, 0,25 mg IV podem auxiliar na redução das contrações.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora. --- Condução do trabalho de parto normalPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: mar. 2024Visão Educação para o pacienteOpções de nascimento\|Início do trabalho de parto\|Admissão na unidade de trabalho de parto\|Exame do colo do útero\|Ruptura das membranas\|Estágios do trabalho de parto\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Manobra de LeopoldO trabalho de parto consiste em uma série de contrações rítmicas, involuntárias ou clinicamente induzidas do útero que resultam em apagamento (afinamento e encurtamento) e dilatação do colo do útero. Em 1996, a Organização Mundial da Saúde (OMS) define parto normal como (1):O nascimento tem um início espontâneo e é de baixo risco no começo do trabalho de parto e permanece assim durante todo o trabalho de parto e o parto.O lactente nasce espontaneamente na posição cefálica entre 37 e 42 semanas da gestação.Após o nascimento, mãe e lactente estão em boas condições.Não se sabe o que causa o estímulo para o trabalho de parto, mas a manipulação ou alargamento digital do colo durante o exame acentuam a contratilidade uterina, muito provavelmente pela estimulação da liberação de ocitocina pela hipófise posterior.Em gestações a termo sem complicações, o trabalho de parto geralmente começa em 2 semanas (antes ou depois) da data estimada do parto. Na primeira gestação, o trabalho de parto leva 12 a 18 horas; partos subsequentes são geralmente mais breves, em média de 6 a 8 horas.Tratamento de prolongamento do trabalho de parto ou parada requer medidas adicionais (p. ex., indução ou aumento do trabalho de parto, fórceps ou ventosa obstétrica, cesárea).(Ver também Introdução às complicações intraparto.)Referência geral1. Care in normal birth: A practical guide. Technical Working Group, World Health Organization. Birth 24(2):121-123, 1997.Opções de nascimentoOs cenários para o nascimento de uma criança variam. As pacientes podem ter opções de parto em um hospital, uma maternidade ou em casa. O parto no hospital tem a vantagem de ter equipe médica e equipamentos imediatamente disponíveis se ocorrerem complicações maternas e fetais inesperadas durante o trabalho de parto e o parto (p. ex., descolamento prematuro da placenta, distocia do ombro, necessidade de cesárea de emergência, sofrimento ou anormalidade fetais ou neonatais) ou pós-parto (p. ex., hemorragia pós-parto).Para muitas mulheres, a presença do parceiro ou outros acompanhantes (p. ex., doula ou especialista em suporte perinatal) durante o trabalho de parto é útil e deve ser incentivada. Apoio emocional e encorajamento podem diminuir a ansiedade. As aulas de educação para o parto podem preparar os pais para o trabalho de parto e o parto, incluindo informações sobre o procedimento, equipamentos de monitoramento e potenciais complicações.Início do trabalho de partoO trabalho de parto geralmente começa com contrações uterinas irregulares de intensidade variável e o colo do útero começa a se apagar e dilatar. À medida que o parto se desenvolve, aumentam a duração, intensidade e frequência das contrações. Às vezes, as membranas corioamnióticas se rompem antes do início das contrações.O sangramento pré-parto (bloody show, uma pequena quantidade de sangue com secreção mucosa do colo do útero) pode ser um sinal precoce de que o trabalho de parto irá começar em breve. Contudo, o sangramento pré-parto também pode ocorrer como resultado de relações sexuais. O sangramento pré-parto pode preceder o início do trabalho de parto em até 72 horas. Qualquer sangramento vaginal na gestação deve ser avaliado para excluir complicações. No sangramento pré-parto, a quantidade de sangue é muito pequena e muco costuma estar presente, o que geralmente o diferencia de sangramento vaginal no terceiro trimestre anormal.Em geral, as gestantes são aconselhadas ligar para a equipe de saúde ou a ir para o hospital se acharem que suas membranas se romperam ou estiverem sentindo contrações com duração de, pelo menos, 30 s e que ocorram de modo regular com intervalos de 6 minutos ou menos durante uma hora. As pacientes são avaliadas e, se não houver certeza se o trabalho de parto começou, eles são observados por um tempo e enviados para casa se o trabalho de parto não começou.Sintomas que são não associados a trabalho de parto normal, como dor abdominal ou lombar persistente (em vez de intermitente), sangramento vaginal intenso ou instabilidade hemodinâmica, que sugerem descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) requerem avaliação e tratamento imediatos. Placenta prévia é geralmente descartada com ultrassonografia pré-natal de rotina no segundo trimestre. No entanto, se a localização da placenta é desconhecida ou a placenta estiver baixa na ultrassonografia mais recente, o exame vaginal digital é contraindicado, e a ultrassonografia deve ser feita o mais rápido possível.Admissão na unidade de trabalho de partoQuando uma paciente grávida é admitida na unidade de trabalho de parto, os sinais vitais são medidos. O sangue é coletado para hemograma completo (HC), tipagem sanguínea e triagem de anticorpos. Se não foram realizados exames laboratoriais de rotina durante as consultas pré-natais, deve-se fazê-los. Esses testes incluem triagem para HIV, hepatite B e sífilis; teste de imunidade para rubéola e varicela; e teste para infecção estreptocócica do grupo B.A presença e a frequência das bulhas cardíacas fetais são registradas. Realiza-se o exame físico. Durante o exame do abdome, o médico estima o tamanho, a posição e a apresentação do feto, utilizando as manobras de Leopold (ver figura Manobra de Leopold). Se a apresentação ou situação fetal é incerta, pode-se fazer uma ultrassonografia.Se o trabalho de parto estiver na fase ativa, a mulher deve receber pouca ou nenhuma ingestão por via oral, em razão da possibilidade de vômitos e aspiração durante o parto, ou em casos de parto de emergência, com anestesia, se necessário. Algumas unidades de saúde permitem líquidos claros em pacientes de baixo risco.Depilar ou aparar a vulva e pelos pubianos não é indicado e isso aumenta o risco de infecções de feridas.Pode-se iniciar a infusão de Ringer lactato com catéter em acesso venoso na mão ou no antebraço. Durante o trabalho de parto normal de 6 a 10 horas, a gestante deve receber 500 a 1.000 mL dessa solução. A infusão previne desidratação durante o trabalho de parto e, em consequência, a hemoconcentração, além de manter adequado o volume sanguíneo. O cateter também fornece acesso imediato a medicamentos ou hemoderivados, se necessário. Os líquidos também são valiosos, se for utilizada anestesia epidural ou raquianestesia.Manobra de Leopold(A) O fundo uterino é palpado para determinar que é ocupado pela parte fetal. (B) Cada lado do abdome materno é palpado para determinar que lado corresponde à coluna fetal e quais as extremidades. (C) A área acima da sínfise púbica é palpada para localizar a parte em apresentação e assim determinar quanto o feto desceu e se está encaixado. (D) Uma mão aplica pressão sobre o fundo, enquanto o dedo indicador e o polegar da outra mão palpam a parte em apresentação para confirmar a apresentação e o encaixe.Se houver preocupações sobre complicações após o exame inicial, monitoramento fetal e testes laboratoriais, testes adicionais ou monitoramento é feito.Se a gestação é pré-termo ( 6,5 (pH do líquido amniótico: 7,0 a 7,6); resultados falso-positivos podem ocorrer se o líquido vaginal contiver sangue ou sêmen ou houver algum quadro infeccioso. Podem-se obter amostras de secreções do fórnice vaginal posterior e do colo, colocadas na lâmina, fixadas e visualizadas microscopicamente para ferning. O teste de ferning (cristalização do cloreto de sódio no líquido na forma de folha de coqueiro no líquido amniótico) confirma a ruptura das membranas. Testes comerciais para avaliar a ruptura de membranas são utilizados por algumas instituições (2, 3).Se o quadro ainda não estiver confirmado, a ultrassonografia demonstrando oligoâmnio (deficiência de líquido amniótico) fornece mais evidências sugestivas de ruptura de membranas. Raramente é necessária a amniocentese com instilação de corante para confirmar a ruptura; o corante detectado na vagina ou no tampão confirma a ruptura.Cerca de 80 a 90% das mulheres com RPM a termo (≥ 37 semanas) e cerca de 50% das mulheres com RPM pré-termo ( 90% das mulheres com RPM entram em trabalho de parto em 2 semanas. Se houver ruptura de membranas em gestante de termo e, em várias horas não se iniciar o trabalho de parto, este deve ser induzido com o intuito de diminuir os riscos de infecção materna ou fetal. Quando a RPM pré-termo ocorre ( 20 horas em pacientes nulíparas ou > 14 horas em pacientes multíparas, embora alguns estudos tenham relatado durações mais curtas e mais longas (3).A fase ativa é definida pela dilatação acelerada do colo do útero. As contrações regulares continuam até que o colo do útero fique totalmente dilatado.A protração da fase ativa é diagnosticada quando, após alcançar uma dilatação de 6 cm, o colo do útero se dilata 1 hora e reduz a taxa de parto cesárea (5).Se as membranas não se romperem de modo espontâneo, alguns médicos utilizam rotineiramente amniotomia (ruptura artificial das membranas) durante a fase ativa. Como resultado, o trabalho de parto pode evoluir mais rápido e o líquido amniótico meconial pode ser detectado precocemente. Nesse período, a amniotomia pode ser necessária para monitorar o feto e confirmar seu estado. Deve-se evitar amniotomia em mulheres com HIV ou hepatites B ou C, para que o feto não seja exposto a essas infeções.Durante o primeiro estágio do trabalho de parto, a frequência cardíaca e a pressão arterial maternas devem ser monitoradas regularmente; e a frequência cardíaca fetal deve ser verificada continuamente por monitoramento eletrônico ou intermitentemente por ausculta, geralmente com um aparelho de ultrassom Doppler portátil (ver monitoramento fetal). As mulheres podem começar a sentir necessidade de fazer força para baixo, enquanto a insinuação fetal descende na pelve. As pacientes devem ser orientadas a evitar o esforço expulsivo até a dilatação estar completa, a fim de prevenir lacerações e edema do colo do útero.Segunda faseO segundo estágio do trabalho de parto é o tempo entre a dilatação completa do colo do útero e o parto do feto. A duração média é de 36 a 57 minutos em pacientes nulíparas (95º percentil, 122 a 197 minutos) e 17 a 19 minutos em pacientes multíparas (95º percentil, 57 a 81 minutos) (2). Para o parto espontâneo, a mulher deve suplementar as contrações uterinas por meio da força de expulsão. Na 2ª fase, as mulheres devem ser examinadas constantemente e as bulhas cardíacas fetais devem ser checados de modo contínuo ou após cada contração. As contrações uterinas podem ser monitoradas pela palpação ou eletronicamente.Durante o 2º estágio do trabalho de parto, a massagem do períneo com lubrificantes e compressas quentes podem amolecer e distender o períneo, reduzindo assim a taxa de lesões perineais de 3º e 4º graus (6). Essas técnicas são amplamente utilizadas por parteiras e outros profissionais.Durante o 2º estágio, a posição da mãe não afeta a duração ou o modo do parto, nem o desfecho materno ou neonatal nos partos sem anestesia peridural (7). Além disso, a técnica de empurrar (espontânea versus direcionada e tardia versus imediata) não afeta o modo do parto nem o desfecho materno ou neonatal.A obstrução no segundo estágio é geralmente definida como pelo menos 3 horas de esforço expulsivo em mulheres nulíparas ou pelo menos 2 horas em mulheres multíparas (8). O uso de anestesia peridural atrasa a expulsão e pode prolongar o 2º estágio em uma hora (9). A duração do esforço expulsivo também pode ser maior devido à má posição (p. ex., occipital posterior).Terceira faseA 3ª fase do parto começa após a retirada do lactente e termina com a retirada da placenta. Essa fase geralmente dura apenas poucos minutos, mas pode durar até 30 minutos.Referências aos estágios do trabalho de parto1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Obstetrics Data Definitions2. Kilpatrick SJ, Garrison E, Fairbrother E: Normal labor and delivery. In: Landon MB, Galan HL, Jauniaux E, et al, eds. Gabbe's Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 8th ed. Elsevier; 2021. eBook ISBN: 97803236134083. Tilden EL, Phillippi JC, Ahlberg M, et al: Describing latent phase duration and associated characteristics among 1281 low-risk women in spontaneous labor. Birth 46(4):592-601, 2019. doi:10.1111/birt.124284. Friedman EA, Cohen WR. The active phase of labor. Am J Obstet Gynecol. 2023;228(5S):S1037-S1049. doi:10.1016/j.ajog.2021.12.2695. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C: Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev (8):CD003934, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD003934.pub36. Aasheim V, et al: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006672, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub37. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al: Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD002006.pub48. Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 123(3):693-711, 2014. doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d9. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al: Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 3:CD009124, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD009124.pub3Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 16 de 44 29/04/2016 12:23Estágios do Trabalho de PartoO trabalho de parto é um processo contínuo; contudo, para propósitos clínicos, ele é geralmente dividido em trêsestágios:• A dilatação começa com a dilatação progressiva do colo (Fig. 7-9A e B) e termina quando a cérvix estácompletamente dilatada. Durante esse primeiro estágio, contrações uterinas dolorosas regulares ocorrem emintervalos menores que 10 minutos. A média de duração do primeiro estágio é aproximadamente 12 horas paraa primeira gravidez (primípara) e aproximadamente 7 horas para as mulheres que já tiveram um bebêpreviamente (multíparas). • A expulsão começa quando o colo está completamente dilatado e termina com a saída do bebê (Figs. 7-10e 7-9C-E). Durante o segundo estágio do trabalho de parto, o feto desce pelo colo e pela vagina. Quando ofeto está fora da mãe, ele é chamado de neonato. A média de duração do segundo estágio é de 50 minutos paraas primíparas e 20 minutos para as multíparas. --- Trabalho de parto prolongado ou obstruídoPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: mar. 2024Visão Educação para o pacienteTrabalho de parto prolongado é anormalmente lenta dilatação do colo do útero ou descida fetal durante o primeiro ou o segundo estágio do trabalho de parto. Trabalho de parto obstruído é uma pausa completa no progresso do trabalho de parto. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com ocitocina, parto vaginal operatório ou cesárea.Etiologia\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Na primeira fase do trabalho de parto, a dilatação do colo do útero pode ser gradual durante a fase latente, mas então é acelerada durante a fase ativa, começando em ≥ 4 a 6 cm (1).Referência geral1. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al: Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 116 (6):1281–1287, 2010. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181fdef6eEtiologia do trabalho de parto prolongado ou obstruídoO trabalho de parto prolongado pode resultar da desproporção cefalopélvica (o feto não consegue se ajustar à pelve materna), em decorrência das dimensões reduzidas da bacia fetal ou de feto anormalmente grande ou que se encontra em posição anômala (apresentação, situação ou posição fetais).Outra causa do trabalho de parto prolongado é a ocorrência de contrações muito fracas ou infrequentes (disfunção hipotônica uterina) ou, ocasionalmente, muito fortes ou próximas (disfunção hipertônica uterina).Diagnóstico de trabalho de parto prolongado ou presoExame do colo do úteroAvaliação das contrações uterinasO diagnóstico do trabalho de parto prolongado é clínico.Se uma causa é identificada, ela pode contribuir para a decisão de continuar o trabalho de parto ou continuar com um parto vaginal operatório ou cesárea.Estimar o peso fetal por meio de exame físico ou ultrassonografia quando a paciente está na primeira fase do trabalho de parto é útil para determinar se a macrossomia fetal (peso fetal > 5.000 g [> 4.500 g em mulheres diabéticas]) está presente. Além de ser uma causa de trabalho de parto prolongado, a macrossomia fetal também é um fator de risco de distocia do ombro e laceração perineal grave, e devem ser feitos preparativos apropriados.A disfunção uterina é diagnosticada pela avaliação da intensidade ou duração das contrações por palpação do útero ou uso de catéter intrauterino.A determinação de critérios padrão para prolongamento do trabalho de parto ou obstrução para cada estágio do trabalho de parto tem sido objeto de controvérsia e não há definições padrão. Os critérios comumente utilizados para protração ou detenção para cada estágio ou fase incluem:Primeiro estágio, fase latente: a protração é > 20 horas em pacientes nulíparos ou > 14 horas em pacientes multíparas (alguns estudos relataram durações mais longas) (1).Primeiro estágio, fase ativa: a protração é, após alcançar a dilatação de 6 cm, dilatação do colo do útero Test your KnowledgeTake a Quiz!	Prolapso do cordão umbilicalPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteProlapso do cordão umbilical é a posição anormal do cordão na frente da parte de apresentação fetal; dessa maneira, o feto comprime o cordão durante o trabalho de parto, causando hipoxemia fetal.O prolapso do cordão umbilical pode serOculto: contido dentro do úteroOstensivo: projetando-se da vaginaAmbos são incomuns.Prolapso ocultoNo prolapso oculto, muitas vezes o cordão é comprimido por um ombro ou pela cabeça. O único indício pode ser um padrão de frequência cardíaca fetal (detectado por monitoramento fetal) sugestivo de compressão do cordão e progressão para hipoxemia (p. ex., bradicardia grave, desacelerações variáveis graves).A mudança de posição materna pode aliviar a pressão sobre o cordão; entretanto, se persistir o padrão anormal de frequência cardíaca fetal, é necessária a cesárea imediata.Prolapso evidenteO prolapso evidente ocorre com a ruptura das membranas amnióticas e com mais frequência nas apresentações pélvicas ou transversas. O prolapso evidente também ocorre na apresentação cefálica, em particular se a ruptura das membranas (espontânea ou iatrogênica) acontecer antes de a cabeça estar insinuada.O tratamento do prolapso evidente é iniciado com o levantamento delicado da parte de apresentação, mantendo-a segura continuamente nessa posição para que o cordão prolapsado restaure seu fluxo sanguíneo natural, enquanto se realiza cesárea de emergência. A posição de mulher de joelhos-queixo e a administração de terbutalina, 0,25 mg IV podem auxiliar na redução das contrações.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora. --- Condução do trabalho de parto normalPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: mar. 2024Visão Educação para o pacienteOpções de nascimento\|Início do trabalho de parto\|Admissão na unidade de trabalho de parto\|Exame do colo do útero\|Ruptura das membranas\|Estágios do trabalho de parto\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Manobra de LeopoldO trabalho de parto consiste em uma série de contrações rítmicas, involuntárias ou clinicamente induzidas do útero que resultam em apagamento (afinamento e encurtamento) e dilatação do colo do útero. Em 1996, a Organização Mundial da Saúde (OMS) define parto normal como (1):O nascimento tem um início espontâneo e é de baixo risco no começo do trabalho de parto e permanece assim durante todo o trabalho de parto e o parto.O lactente nasce espontaneamente na posição cefálica entre 37 e 42 semanas da gestação.Após o nascimento, mãe e lactente estão em boas condições.Não se sabe o que causa o estímulo para o trabalho de parto, mas a manipulação ou alargamento digital do colo durante o exame acentuam a contratilidade uterina, muito provavelmente pela estimulação da liberação de ocitocina pela hipófise posterior.Em gestações a termo sem complicações, o trabalho de parto geralmente começa em 2 semanas (antes ou depois) da data estimada do parto. Na primeira gestação, o trabalho de parto leva 12 a 18 horas; partos subsequentes são geralmente mais breves, em média de 6 a 8 horas.Tratamento de prolongamento do trabalho de parto ou parada requer medidas adicionais (p. ex., indução ou aumento do trabalho de parto, fórceps ou ventosa obstétrica, cesárea).(Ver também Introdução às complicações intraparto.)Referência geral1. Care in normal birth: A practical guide. Technical Working Group, World Health Organization. Birth 24(2):121-123, 1997.Opções de nascimentoOs cenários para o nascimento de uma criança variam. As pacientes podem ter opções de parto em um hospital, uma maternidade ou em casa. O parto no hospital tem a vantagem de ter equipe médica e equipamentos imediatamente disponíveis se ocorrerem complicações maternas e fetais inesperadas durante o trabalho de parto e o parto (p. ex., descolamento prematuro da placenta, distocia do ombro, necessidade de cesárea de emergência, sofrimento ou anormalidade fetais ou neonatais) ou pós-parto (p. ex., hemorragia pós-parto).Para muitas mulheres, a presença do parceiro ou outros acompanhantes (p. ex., doula ou especialista em suporte perinatal) durante o trabalho de parto é útil e deve ser incentivada. Apoio emocional e encorajamento podem diminuir a ansiedade. As aulas de educação para o parto podem preparar os pais para o trabalho de parto e o parto, incluindo informações sobre o procedimento, equipamentos de monitoramento e potenciais complicações.Início do trabalho de partoO trabalho de parto geralmente começa com contrações uterinas irregulares de intensidade variável e o colo do útero começa a se apagar e dilatar. À medida que o parto se desenvolve, aumentam a duração, intensidade e frequência das contrações. Às vezes, as membranas corioamnióticas se rompem antes do início das contrações.O sangramento pré-parto (bloody show, uma pequena quantidade de sangue com secreção mucosa do colo do útero) pode ser um sinal precoce de que o trabalho de parto irá começar em breve. Contudo, o sangramento pré-parto também pode ocorrer como resultado de relações sexuais. O sangramento pré-parto pode preceder o início do trabalho de parto em até 72 horas. Qualquer sangramento vaginal na gestação deve ser avaliado para excluir complicações. No sangramento pré-parto, a quantidade de sangue é muito pequena e muco costuma estar presente, o que geralmente o diferencia de sangramento vaginal no terceiro trimestre anormal.Em geral, as gestantes são aconselhadas ligar para a equipe de saúde ou a ir para o hospital se acharem que suas membranas se romperam ou estiverem sentindo contrações com duração de, pelo menos, 30 s e que ocorram de modo regular com intervalos de 6 minutos ou menos durante uma hora. As pacientes são avaliadas e, se não houver certeza se o trabalho de parto começou, eles são observados por um tempo e enviados para casa se o trabalho de parto não começou.Sintomas que são não associados a trabalho de parto normal, como dor abdominal ou lombar persistente (em vez de intermitente), sangramento vaginal intenso ou instabilidade hemodinâmica, que sugerem descolamento prematuro da placenta (abruptio placentae) requerem avaliação e tratamento imediatos. Placenta prévia é geralmente descartada com ultrassonografia pré-natal de rotina no segundo trimestre. No entanto, se a localização da placenta é desconhecida ou a placenta estiver baixa na ultrassonografia mais recente, o exame vaginal digital é contraindicado, e a ultrassonografia deve ser feita o mais rápido possível.Admissão na unidade de trabalho de partoQuando uma paciente grávida é admitida na unidade de trabalho de parto, os sinais vitais são medidos. O sangue é coletado para hemograma completo (HC), tipagem sanguínea e triagem de anticorpos. Se não foram realizados exames laboratoriais de rotina durante as consultas pré-natais, deve-se fazê-los. Esses testes incluem triagem para HIV, hepatite B e sífilis; teste de imunidade para rubéola e varicela; e teste para infecção estreptocócica do grupo B.A presença e a frequência das bulhas cardíacas fetais são registradas. Realiza-se o exame físico. Durante o exame do abdome, o médico estima o tamanho, a posição e a apresentação do feto, utilizando as manobras de Leopold (ver figura Manobra de Leopold). Se a apresentação ou situação fetal é incerta, pode-se fazer uma ultrassonografia.Se o trabalho de parto estiver na fase ativa, a mulher deve receber pouca ou nenhuma ingestão por via oral, em razão da possibilidade de vômitos e aspiração durante o parto, ou em casos de parto de emergência, com anestesia, se necessário. Algumas unidades de saúde permitem líquidos claros em pacientes de baixo risco.Depilar ou aparar a vulva e pelos pubianos não é indicado e isso aumenta o risco de infecções de feridas.Pode-se iniciar a infusão de Ringer lactato com catéter em acesso venoso na mão ou no antebraço. Durante o trabalho de parto normal de 6 a 10 horas, a gestante deve receber 500 a 1.000 mL dessa solução. A infusão previne desidratação durante o trabalho de parto e, em consequência, a hemoconcentração, além de manter adequado o volume sanguíneo. O cateter também fornece acesso imediato a medicamentos ou hemoderivados, se necessário. Os líquidos também são valiosos, se for utilizada anestesia epidural ou raquianestesia.Manobra de Leopold(A) O fundo uterino é palpado para determinar que é ocupado pela parte fetal. (B) Cada lado do abdome materno é palpado para determinar que lado corresponde à coluna fetal e quais as extremidades. (C) A área acima da sínfise púbica é palpada para localizar a parte em apresentação e assim determinar quanto o feto desceu e se está encaixado. (D) Uma mão aplica pressão sobre o fundo, enquanto o dedo indicador e o polegar da outra mão palpam a parte em apresentação para confirmar a apresentação e o encaixe.Se houver preocupações sobre complicações após o exame inicial, monitoramento fetal e testes laboratoriais, testes adicionais ou monitoramento é feito.Se a gestação é pré-termo ( 6,5 (pH do líquido amniótico: 7,0 a 7,6); resultados falso-positivos podem ocorrer se o líquido vaginal contiver sangue ou sêmen ou houver algum quadro infeccioso. Podem-se obter amostras de secreções do fórnice vaginal posterior e do colo, colocadas na lâmina, fixadas e visualizadas microscopicamente para ferning. O teste de ferning (cristalização do cloreto de sódio no líquido na forma de folha de coqueiro no líquido amniótico) confirma a ruptura das membranas. Testes comerciais para avaliar a ruptura de membranas são utilizados por algumas instituições (2, 3).Se o quadro ainda não estiver confirmado, a ultrassonografia demonstrando oligoâmnio (deficiência de líquido amniótico) fornece mais evidências sugestivas de ruptura de membranas. Raramente é necessária a amniocentese com instilação de corante para confirmar a ruptura; o corante detectado na vagina ou no tampão confirma a ruptura.Cerca de 80 a 90% das mulheres com RPM a termo (≥ 37 semanas) e cerca de 50% das mulheres com RPM pré-termo ( 90% das mulheres com RPM entram em trabalho de parto em 2 semanas. Se houver ruptura de membranas em gestante de termo e, em várias horas não se iniciar o trabalho de parto, este deve ser induzido com o intuito de diminuir os riscos de infecção materna ou fetal. Quando a RPM pré-termo ocorre ( 20 horas em pacientes nulíparas ou > 14 horas em pacientes multíparas, embora alguns estudos tenham relatado durações mais curtas e mais longas (3).A fase ativa é definida pela dilatação acelerada do colo do útero. As contrações regulares continuam até que o colo do útero fique totalmente dilatado.A protração da fase ativa é diagnosticada quando, após alcançar uma dilatação de 6 cm, o colo do útero se dilata 1 hora e reduz a taxa de parto cesárea (5).Se as membranas não se romperem de modo espontâneo, alguns médicos utilizam rotineiramente amniotomia (ruptura artificial das membranas) durante a fase ativa. Como resultado, o trabalho de parto pode evoluir mais rápido e o líquido amniótico meconial pode ser detectado precocemente. Nesse período, a amniotomia pode ser necessária para monitorar o feto e confirmar seu estado. Deve-se evitar amniotomia em mulheres com HIV ou hepatites B ou C, para que o feto não seja exposto a essas infeções.Durante o primeiro estágio do trabalho de parto, a frequência cardíaca e a pressão arterial maternas devem ser monitoradas regularmente; e a frequência cardíaca fetal deve ser verificada continuamente por monitoramento eletrônico ou intermitentemente por ausculta, geralmente com um aparelho de ultrassom Doppler portátil (ver monitoramento fetal). As mulheres podem começar a sentir necessidade de fazer força para baixo, enquanto a insinuação fetal descende na pelve. As pacientes devem ser orientadas a evitar o esforço expulsivo até a dilatação estar completa, a fim de prevenir lacerações e edema do colo do útero.Segunda faseO segundo estágio do trabalho de parto é o tempo entre a dilatação completa do colo do útero e o parto do feto. A duração média é de 36 a 57 minutos em pacientes nulíparas (95º percentil, 122 a 197 minutos) e 17 a 19 minutos em pacientes multíparas (95º percentil, 57 a 81 minutos) (2). Para o parto espontâneo, a mulher deve suplementar as contrações uterinas por meio da força de expulsão. Na 2ª fase, as mulheres devem ser examinadas constantemente e as bulhas cardíacas fetais devem ser checados de modo contínuo ou após cada contração. As contrações uterinas podem ser monitoradas pela palpação ou eletronicamente.Durante o 2º estágio do trabalho de parto, a massagem do períneo com lubrificantes e compressas quentes podem amolecer e distender o períneo, reduzindo assim a taxa de lesões perineais de 3º e 4º graus (6). Essas técnicas são amplamente utilizadas por parteiras e outros profissionais.Durante o 2º estágio, a posição da mãe não afeta a duração ou o modo do parto, nem o desfecho materno ou neonatal nos partos sem anestesia peridural (7). Além disso, a técnica de empurrar (espontânea versus direcionada e tardia versus imediata) não afeta o modo do parto nem o desfecho materno ou neonatal.A obstrução no segundo estágio é geralmente definida como pelo menos 3 horas de esforço expulsivo em mulheres nulíparas ou pelo menos 2 horas em mulheres multíparas (8). O uso de anestesia peridural atrasa a expulsão e pode prolongar o 2º estágio em uma hora (9). A duração do esforço expulsivo também pode ser maior devido à má posição (p. ex., occipital posterior).Terceira faseA 3ª fase do parto começa após a retirada do lactente e termina com a retirada da placenta. Essa fase geralmente dura apenas poucos minutos, mas pode durar até 30 minutos.Referências aos estágios do trabalho de parto1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Obstetrics Data Definitions2. Kilpatrick SJ, Garrison E, Fairbrother E: Normal labor and delivery. In: Landon MB, Galan HL, Jauniaux E, et al, eds. Gabbe's Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 8th ed. Elsevier; 2021. eBook ISBN: 97803236134083. Tilden EL, Phillippi JC, Ahlberg M, et al: Describing latent phase duration and associated characteristics among 1281 low-risk women in spontaneous labor. Birth 46(4):592-601, 2019. doi:10.1111/birt.124284. Friedman EA, Cohen WR. The active phase of labor. Am J Obstet Gynecol. 2023;228(5S):S1037-S1049. doi:10.1016/j.ajog.2021.12.2695. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C: Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev (8):CD003934, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD003934.pub36. Aasheim V, et al: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006672, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub37. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al: Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD002006.pub48. Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 123(3):693-711, 2014. doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d9. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al: Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 3:CD009124, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD009124.pub3Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Trabalho de parto prematuroPorAntonette T. Dulay, MD, Main Line Health SystemRevisado/Corrigido: abr. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEO trabalho de parto que ocorre antes de 37 semanas da gravidez é considerado prematuro.Diagnóstico\|Tratamento\|Os bebês que nascem prematuramente podem apresentar graves problemas de saúde.O diagnóstico do trabalho de parto prematuro se baseia em sinais de que o trabalho de parto está iniciando antes da 37ª semana de gestação.Medidas tais como repouso e medicamentos podem ser usadas para adiar o trabalho de parto.Pode também ser necessário utilizar antibióticos ou corticosteroides.As causas do parto prematuro não estão bem definidas. Porém, certos quadros clínicos podem torná-lo mais provável:Ruptura prematura das membranasPartos prematuros anterioresInfecções genitais, incluindo algumas doenças sexualmente transmissíveisInfecções dos rins ou das membranas contendo o feto (infecção intra-amniótica)Fraqueza estrutural do colo do útero (insuficiência istmocervical)Gestação de mais de um fetoAnomalias na placenta, no útero ou no fetoUm estilo de vida saudável durante a gravidez pode ajudar a reduzir o risco de trabalho de parto prematuro, da mesma forma que consultas regulares ao médico ou parteira, que podem identificar problemas em potencial precocemente.Bebês que nascem prematuramente podem apresentar graves problemas de saúde, como sangramento no cérebro. Quando há sangramento cerebral, o cérebro pode não se desenvolver normalmente, causando problemas como a paralisia cerebral. Assim, o médico tenta prevenir ou interromper o trabalho de parto que tem início antes da 34ª semana de gestação. É difícil de interromper um trabalho de parto prematuro.Diagnóstico do parto prematuroAvaliação médicaO diagnóstico do trabalho de parto se baseia em sinais de que o trabalho de parto está iniciando e na duração da gravidez. Muitas mulheres com contrações prematuras não estão em trabalho de parto e algumas mulheres diagnosticadas com trabalho de parto prematuro não progridem para o parto.Podem ser coletadas amostras do colo do útero, da vagina e do ânus para cultura. A análise dessas amostras pode sugerir uma infecção específica como sendo a causa do trabalho de parto prematuro.Uma amostra de urina pode ser analisada e cultivada (colocada em condições que estimulem o crescimento de micro-organismos) para verificar se há infecção dos rins e bexiga.Tratamento do parto prematuroÀs vezes, é permitido que o trabalho de parto prossigaUsar antibióticos até que uma infecção seja descartadaSe for necessário adiar o trabalho de parto, repouso, líquidos, medicamentos que retardam o trabalho de parto e corticosteroidesSe ocorrer sangramento vaginal ou se as membranas ao redor do feto se romperem, o melhor é permitir a continuação do trabalho de parto.Se não ocorrer sangramento vaginal e se as membranas não estiverem vazando líquido amniótico (o líquido que envolve o feto no útero), é aconselhável que a mulher repouse e limite suas atividades o máximo possível, preferencialmente para as sedentárias. A mulher recebe líquidos e pode receber medicamentos para desacelerar o trabalho de parto. Essas medidas muitas vezes podem adiar o trabalho de parto por um breve período.Medicamentos para desacelerar o trabalho de parto incluem: Bloqueadores dos canais de cálcio: costumam ser usados para tratar hipertensão arterial; às vezes, causam dor de cabeça e pressão arterial baixa na mulherInibidores da prostaglandina: podem reduzir temporariamente a quantidade de líquido amniótico; não são usados após a 32ª semana de gestação porque podem causar problemas cardíacos e danos renais no fetoA mulher recebe antibióticos até que os resultados da cultura sejam recebidos. Se os resultados forem negativos, os antibióticos são interrompidos.Se o colo do útero se abrir (dilatar) mais de cinco centímetros (duas polegadas), o trabalho de parto costuma prosseguir até o nascimento do bebê.Se houver rompimento das membranas entre a 23ª e a 34ª semana de gestação, são administrados corticosteroides para ajudar os pulmões do feto a amadurecerem, exceto se houver expectativa de que o parto ocorrerá logo. O médico também considera administrar corticosteroides à mulher se o rompimento das membranas ocorrer entre a 34ª e 37ª semana de gestação caso ela esteja sob risco de ter parto prematuro e ainda não tenha tomado nenhum corticosteroide durante a gestação.O corticosteroide ajuda os pulmões e outros órgãos do feto a amadurecerem mais rapidamente. Ele também reduz o risco de que, após o nascimento, o bebê tenha dificuldade de respirar (síndrome de dificuldade respiratória neonatal) ou outros problemas relacionados à prematuridade (por exemplo, sangramento cerebral).Se a gravidez tiver menos de 32 semanas, a mulher pode receber sulfato de magnésio por via intravenosa. Esse medicamento parece causar uma redução do risco de sangramento no cérebro do recém-nascido e dos problemas decorrentes no desenvolvimento do cérebro do recém-nascido, como a paralisia cerebral.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 16 de 44 29/04/2016 12:23Estágios do Trabalho de PartoO trabalho de parto é um processo contínuo; contudo, para propósitos clínicos, ele é geralmente dividido em trêsestágios:• A dilatação começa com a dilatação progressiva do colo (Fig. 7-9A e B) e termina quando a cérvix estácompletamente dilatada. Durante esse primeiro estágio, contrações uterinas dolorosas regulares ocorrem emintervalos menores que 10 minutos. A média de duração do primeiro estágio é aproximadamente 12 horas paraa primeira gravidez (primípara) e aproximadamente 7 horas para as mulheres que já tiveram um bebêpreviamente (multíparas). • A expulsão começa quando o colo está completamente dilatado e termina com a saída do bebê (Figs. 7-10e 7-9C-E). Durante o segundo estágio do trabalho de parto, o feto desce pelo colo e pela vagina. Quando ofeto está fora da mãe, ele é chamado de neonato. A média de duração do segundo estágio é de 50 minutos paraas primíparas e 20 minutos para as multíparas.	Apesar de esses termos estarem profundamente enraizados na literatura, clinicamente é mais útil descrever o prolapso em termos do que realmente está sendo observado: prolapso da parede vaginal anterior, prolapso de cúpula vaginal, prolapso cervical, prolapso da parede vaginal posterior, queda perineal e prolapso retal. Esses descritores não pressupõem o que há por trás da parede vaginal, mas descrevem os tecidos objetivamente identificados como tendo sofrido prolapso. DESCRIÇÃO E CLASSIFICAÇÃOProlapso de parede anterior da vaginaProlapso de parede posterior distalProlapso de parede apical posteriorAAnatomia normal da pelve femininaÚteroBexigaUretraVaginaRetoProlapso de intestino delgadoBCDFIGURA 24-1 Visão sagital da anatomia pélvica. A. Anatomia normal da pelve. B. Prolapso de parede vaginal anterior ou cistocele. C. Prolapso de parede posterior distal ou retocele. D. Prolapso de parede apical pos-terior ou enterocele. --- A maioria dos pesquisadores concorda que o parto vaginal predispõe ao POP . Contudo a concordância é menor no que se refere a alterações na musculatura pélvica e na parede vaginal que resultem em prolapso. Nichols e Randall (1989) propuse-ram enfraquecimento da parede vaginal sem perda das ligações da fáscia. Esses autores referem-se a esse tipo de prolapso como cistocele ou retocele de distensão ( Fig. 24-7). Por sua vez, as malformações da parede vaginal anterior e posterior causados por perda das conexões conjuntivas entre a parede lateral da vagina e a parede lateral da pelve são descritas como cistocele ou retocele de deslocamento (Fig. 24-8). No prolapso de disten-são, a parede vaginal tem aspecto liso e sem pregas, em razão do enfraquecimento. No prolapso de deslocamento, as pregas vaginais são visíveis. Ambas as malformações podem resultar EpitélioMucosaMuscularLâmina própriaFIGURA 24-6 Microfotografia mostrando secção transversal completa da parede vaginal. A mucosa e a camada muscular são apresentadas. A ad-ventícia, que em geral se situa profundamente à camada muscular, não aparece nesse corte. A camada fibromuscular é composta pelas camadas muscular e adventícia. (Fotografia cedida pela da Dra. Ann Word.)Hoffman_24.indd 639 03/10/13 17:07apostilasmedicina@hotmail.comde estiramento ou de laceração dos tecidos de sustentação du-rante o segundo estágio do trabalho de parto. --- Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se processa à esquerda da linha deação; quando essa curva ultrapassa a linha de ação, trata-se de parto disfuncional (Capítulo 80). Para uma explicação mais detalhada sobre a construção e interpretação de um partograma, vale consultar omanual do Ministério da Saúde: Parto, aborto e puerpério. Assistência humanizada à mulher (2000). --- ■ Riscos relacionados à obstetríciaMultiparidadeParto vaginal é o fator de risco citado com maior frequência. Embora haja algumas evidências de que a gestação por si só já predisponha a POP , diversos trabalhos demonstraram com EPIDEMIOLOGIAFATORES DE RISCOHoffman_24.indd 633 03/10/13 17:07apostilasmedicina@hotmail.comclareza que o parto vaginal aumenta a propensão ao desenvol-vimento de POP . Por exemplo, no Pelvic Organ Support Study (POSST), a multiparidade esteve associada a prolapso progres-sivo (Swift, 2005). Especificamente, o risco de POP aumentou 1,2 vez para cada parto vaginal. No ensaio Reproductive Risks for Incontinence Studyat Kaiser (RRISK), Rortveit e colabo-radores (2007) observaram que o risco de prolapso aumentou significativamente nas mulheres com um (razão de chance [OR] de 2,8), dois (OR 4,1) ou três ou mais (OR 5,3) partos vaginais, em comparação com nulíparas. --- O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora.	Apesar de esses termos estarem profundamente enraizados na literatura, clinicamente é mais útil descrever o prolapso em termos do que realmente está sendo observado: prolapso da parede vaginal anterior, prolapso de cúpula vaginal, prolapso cervical, prolapso da parede vaginal posterior, queda perineal e prolapso retal. Esses descritores não pressupõem o que há por trás da parede vaginal, mas descrevem os tecidos objetivamente identificados como tendo sofrido prolapso. DESCRIÇÃO E CLASSIFICAÇÃOProlapso de parede anterior da vaginaProlapso de parede posterior distalProlapso de parede apical posteriorAAnatomia normal da pelve femininaÚteroBexigaUretraVaginaRetoProlapso de intestino delgadoBCDFIGURA 24-1 Visão sagital da anatomia pélvica. A. Anatomia normal da pelve. B. Prolapso de parede vaginal anterior ou cistocele. C. Prolapso de parede posterior distal ou retocele. D. Prolapso de parede apical pos-terior ou enterocele. --- A maioria dos pesquisadores concorda que o parto vaginal predispõe ao POP . Contudo a concordância é menor no que se refere a alterações na musculatura pélvica e na parede vaginal que resultem em prolapso. Nichols e Randall (1989) propuse-ram enfraquecimento da parede vaginal sem perda das ligações da fáscia. Esses autores referem-se a esse tipo de prolapso como cistocele ou retocele de distensão ( Fig. 24-7). Por sua vez, as malformações da parede vaginal anterior e posterior causados por perda das conexões conjuntivas entre a parede lateral da vagina e a parede lateral da pelve são descritas como cistocele ou retocele de deslocamento (Fig. 24-8). No prolapso de disten-são, a parede vaginal tem aspecto liso e sem pregas, em razão do enfraquecimento. No prolapso de deslocamento, as pregas vaginais são visíveis. Ambas as malformações podem resultar EpitélioMucosaMuscularLâmina própriaFIGURA 24-6 Microfotografia mostrando secção transversal completa da parede vaginal. A mucosa e a camada muscular são apresentadas. A ad-ventícia, que em geral se situa profundamente à camada muscular, não aparece nesse corte. A camada fibromuscular é composta pelas camadas muscular e adventícia. (Fotografia cedida pela da Dra. Ann Word.)Hoffman_24.indd 639 03/10/13 17:07apostilasmedicina@hotmail.comde estiramento ou de laceração dos tecidos de sustentação du-rante o segundo estágio do trabalho de parto. --- Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se processa à esquerda da linha deação; quando essa curva ultrapassa a linha de ação, trata-se de parto disfuncional (Capítulo 80). Para uma explicação mais detalhada sobre a construção e interpretação de um partograma, vale consultar omanual do Ministério da Saúde: Parto, aborto e puerpério. Assistência humanizada à mulher (2000). --- ■ Riscos relacionados à obstetríciaMultiparidadeParto vaginal é o fator de risco citado com maior frequência. Embora haja algumas evidências de que a gestação por si só já predisponha a POP , diversos trabalhos demonstraram com EPIDEMIOLOGIAFATORES DE RISCOHoffman_24.indd 633 03/10/13 17:07apostilasmedicina@hotmail.comclareza que o parto vaginal aumenta a propensão ao desenvol-vimento de POP . Por exemplo, no Pelvic Organ Support Study (POSST), a multiparidade esteve associada a prolapso progres-sivo (Swift, 2005). Especificamente, o risco de POP aumentou 1,2 vez para cada parto vaginal. No ensaio Reproductive Risks for Incontinence Studyat Kaiser (RRISK), Rortveit e colabo-radores (2007) observaram que o risco de prolapso aumentou significativamente nas mulheres com um (razão de chance [OR] de 2,8), dois (OR 4,1) ou três ou mais (OR 5,3) partos vaginais, em comparação com nulíparas. --- O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora.	Apesar de esses termos estarem profundamente enraizados na literatura, clinicamente é mais útil descrever o prolapso em termos do que realmente está sendo observado: prolapso da parede vaginal anterior, prolapso de cúpula vaginal, prolapso cervical, prolapso da parede vaginal posterior, queda perineal e prolapso retal. Esses descritores não pressupõem o que há por trás da parede vaginal, mas descrevem os tecidos objetivamente identificados como tendo sofrido prolapso. DESCRIÇÃO E CLASSIFICAÇÃOProlapso de parede anterior da vaginaProlapso de parede posterior distalProlapso de parede apical posteriorAAnatomia normal da pelve femininaÚteroBexigaUretraVaginaRetoProlapso de intestino delgadoBCDFIGURA 24-1 Visão sagital da anatomia pélvica. A. Anatomia normal da pelve. B. Prolapso de parede vaginal anterior ou cistocele. C. Prolapso de parede posterior distal ou retocele. D. Prolapso de parede apical pos-terior ou enterocele. --- A maioria dos pesquisadores concorda que o parto vaginal predispõe ao POP . Contudo a concordância é menor no que se refere a alterações na musculatura pélvica e na parede vaginal que resultem em prolapso. Nichols e Randall (1989) propuse-ram enfraquecimento da parede vaginal sem perda das ligações da fáscia. Esses autores referem-se a esse tipo de prolapso como cistocele ou retocele de distensão ( Fig. 24-7). Por sua vez, as malformações da parede vaginal anterior e posterior causados por perda das conexões conjuntivas entre a parede lateral da vagina e a parede lateral da pelve são descritas como cistocele ou retocele de deslocamento (Fig. 24-8). No prolapso de disten-são, a parede vaginal tem aspecto liso e sem pregas, em razão do enfraquecimento. No prolapso de deslocamento, as pregas vaginais são visíveis. Ambas as malformações podem resultar EpitélioMucosaMuscularLâmina própriaFIGURA 24-6 Microfotografia mostrando secção transversal completa da parede vaginal. A mucosa e a camada muscular são apresentadas. A ad-ventícia, que em geral se situa profundamente à camada muscular, não aparece nesse corte. A camada fibromuscular é composta pelas camadas muscular e adventícia. (Fotografia cedida pela da Dra. Ann Word.)Hoffman_24.indd 639 03/10/13 17:07apostilasmedicina@hotmail.comde estiramento ou de laceração dos tecidos de sustentação du-rante o segundo estágio do trabalho de parto. --- Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se processa à esquerda da linha deação; quando essa curva ultrapassa a linha de ação, trata-se de parto disfuncional (Capítulo 80). Para uma explicação mais detalhada sobre a construção e interpretação de um partograma, vale consultar omanual do Ministério da Saúde: Parto, aborto e puerpério. Assistência humanizada à mulher (2000). --- ■ Riscos relacionados à obstetríciaMultiparidadeParto vaginal é o fator de risco citado com maior frequência. Embora haja algumas evidências de que a gestação por si só já predisponha a POP , diversos trabalhos demonstraram com EPIDEMIOLOGIAFATORES DE RISCOHoffman_24.indd 633 03/10/13 17:07apostilasmedicina@hotmail.comclareza que o parto vaginal aumenta a propensão ao desenvol-vimento de POP . Por exemplo, no Pelvic Organ Support Study (POSST), a multiparidade esteve associada a prolapso progres-sivo (Swift, 2005). Especificamente, o risco de POP aumentou 1,2 vez para cada parto vaginal. No ensaio Reproductive Risks for Incontinence Studyat Kaiser (RRISK), Rortveit e colabo-radores (2007) observaram que o risco de prolapso aumentou significativamente nas mulheres com um (razão de chance [OR] de 2,8), dois (OR 4,1) ou três ou mais (OR 5,3) partos vaginais, em comparação com nulíparas. --- O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora.	Apesar de esses termos estarem profundamente enraizados na literatura, clinicamente é mais útil descrever o prolapso em termos do que realmente está sendo observado: prolapso da parede vaginal anterior, prolapso de cúpula vaginal, prolapso cervical, prolapso da parede vaginal posterior, queda perineal e prolapso retal. Esses descritores não pressupõem o que há por trás da parede vaginal, mas descrevem os tecidos objetivamente identificados como tendo sofrido prolapso. DESCRIÇÃO E CLASSIFICAÇÃOProlapso de parede anterior da vaginaProlapso de parede posterior distalProlapso de parede apical posteriorAAnatomia normal da pelve femininaÚteroBexigaUretraVaginaRetoProlapso de intestino delgadoBCDFIGURA 24-1 Visão sagital da anatomia pélvica. A. Anatomia normal da pelve. B. Prolapso de parede vaginal anterior ou cistocele. C. Prolapso de parede posterior distal ou retocele. D. Prolapso de parede apical pos-terior ou enterocele. --- A maioria dos pesquisadores concorda que o parto vaginal predispõe ao POP . Contudo a concordância é menor no que se refere a alterações na musculatura pélvica e na parede vaginal que resultem em prolapso. Nichols e Randall (1989) propuse-ram enfraquecimento da parede vaginal sem perda das ligações da fáscia. Esses autores referem-se a esse tipo de prolapso como cistocele ou retocele de distensão ( Fig. 24-7). Por sua vez, as malformações da parede vaginal anterior e posterior causados por perda das conexões conjuntivas entre a parede lateral da vagina e a parede lateral da pelve são descritas como cistocele ou retocele de deslocamento (Fig. 24-8). No prolapso de disten-são, a parede vaginal tem aspecto liso e sem pregas, em razão do enfraquecimento. No prolapso de deslocamento, as pregas vaginais são visíveis. Ambas as malformações podem resultar EpitélioMucosaMuscularLâmina própriaFIGURA 24-6 Microfotografia mostrando secção transversal completa da parede vaginal. A mucosa e a camada muscular são apresentadas. A ad-ventícia, que em geral se situa profundamente à camada muscular, não aparece nesse corte. A camada fibromuscular é composta pelas camadas muscular e adventícia. (Fotografia cedida pela da Dra. Ann Word.)Hoffman_24.indd 639 03/10/13 17:07apostilasmedicina@hotmail.comde estiramento ou de laceração dos tecidos de sustentação du-rante o segundo estágio do trabalho de parto. --- Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se processa à esquerda da linha deação; quando essa curva ultrapassa a linha de ação, trata-se de parto disfuncional (Capítulo 80). Para uma explicação mais detalhada sobre a construção e interpretação de um partograma, vale consultar omanual do Ministério da Saúde: Parto, aborto e puerpério. Assistência humanizada à mulher (2000). --- ■ Riscos relacionados à obstetríciaMultiparidadeParto vaginal é o fator de risco citado com maior frequência. Embora haja algumas evidências de que a gestação por si só já predisponha a POP , diversos trabalhos demonstraram com EPIDEMIOLOGIAFATORES DE RISCOHoffman_24.indd 633 03/10/13 17:07apostilasmedicina@hotmail.comclareza que o parto vaginal aumenta a propensão ao desenvol-vimento de POP . Por exemplo, no Pelvic Organ Support Study (POSST), a multiparidade esteve associada a prolapso progres-sivo (Swift, 2005). Especificamente, o risco de POP aumentou 1,2 vez para cada parto vaginal. No ensaio Reproductive Risks for Incontinence Studyat Kaiser (RRISK), Rortveit e colabo-radores (2007) observaram que o risco de prolapso aumentou significativamente nas mulheres com um (razão de chance [OR] de 2,8), dois (OR 4,1) ou três ou mais (OR 5,3) partos vaginais, em comparação com nulíparas. --- O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendoreconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo,na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediatotratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há decondenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso. PrognósticoÉ sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alçaprolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora.	Prolapso do cordão umbilicalPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: jan. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosProlapso do cordão umbilical significa que o cordão precede o bebê através da vagina.Quando há prolapso do cordão umbilical, o corpo do feto pode colocar pressão sobre o cordão e cortar o seu suprimento de sangue.Essa complicação incomum pode ser evidente (clara) ou não (oculta).Prolapso evidenteProlapso evidente significa que o prolapso do cordão umbilical pode ser visto pelo médico. No prolapso evidente, as membranas se romperam e o cordão umbilical se projeta através ou para fora da vagina antes de o bebê aparecer. O prolapso evidente geralmente ocorre quando o bebê sai com os pés ou nádegas primeiro (apresentação pélvica). Mas também pode ocorrer quando o bebê se apresenta de cabeça, sobretudo se as membranas tiverem sofrido ruptura prematura ou se o feto não tiver descido para a pelve da mulher. Se o feto não tiver descido, o derrame de líquido provocado pela ruptura das membranas pode deslocar o cordão para fora antes do feto.Se houver prolapso do cordão, um parto por cesariana tem de ser feito imediatamente para evitar que o suprimento de sangue para o feto seja cortado. Até que a cirurgia comece, um enfermeiro, parteira ou médico mantém o corpo do feto longe do cordão para que o fornecimento de sangue através do cordão prolapsado não seja interrompido.Prolapso ocultoNo prolapso oculto, o cordão umbilical não pode ser visto, mas é comprimido, geralmente por um ombro ou pela cabeça. As membranas estão intactas e o cordão está situado em frente ou próximo do feto ou preso na frente do ombro do feto.Geralmente, o prolapso oculto pode ser identificado por um padrão anormal na frequência cardíaca do feto. Mudar a posição da mãe geralmente corrige o problema. Às vezes, um parto por cesariana é necessário.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Apesar de esses termos estarem profundamente enraizados na literatura, clinicamente é mais útil descrever o prolapso em termos do que realmente está sendo observado: prolapso da parede vaginal anterior, prolapso de cúpula vaginal, prolapso cervical, prolapso da parede vaginal posterior, queda perineal e prolapso retal. Esses descritores não pressupõem o que há por trás da parede vaginal, mas descrevem os tecidos objetivamente identificados como tendo sofrido prolapso. DESCRIÇÃO E CLASSIFICAÇÃOProlapso de parede anterior da vaginaProlapso de parede posterior distalProlapso de parede apical posteriorAAnatomia normal da pelve femininaÚteroBexigaUretraVaginaRetoProlapso de intestino delgadoBCDFIGURA 24-1 Visão sagital da anatomia pélvica. A. Anatomia normal da pelve. B. Prolapso de parede vaginal anterior ou cistocele. C. Prolapso de parede posterior distal ou retocele. D. Prolapso de parede apical pos-terior ou enterocele. --- A maioria dos pesquisadores concorda que o parto vaginal predispõe ao POP . Contudo a concordância é menor no que se refere a alterações na musculatura pélvica e na parede vaginal que resultem em prolapso. Nichols e Randall (1989) propuse-ram enfraquecimento da parede vaginal sem perda das ligações da fáscia. Esses autores referem-se a esse tipo de prolapso como cistocele ou retocele de distensão ( Fig. 24-7). Por sua vez, as malformações da parede vaginal anterior e posterior causados por perda das conexões conjuntivas entre a parede lateral da vagina e a parede lateral da pelve são descritas como cistocele ou retocele de deslocamento (Fig. 24-8). No prolapso de disten-são, a parede vaginal tem aspecto liso e sem pregas, em razão do enfraquecimento. No prolapso de deslocamento, as pregas vaginais são visíveis. Ambas as malformações podem resultar EpitélioMucosaMuscularLâmina própriaFIGURA 24-6 Microfotografia mostrando secção transversal completa da parede vaginal. A mucosa e a camada muscular são apresentadas. A ad-ventícia, que em geral se situa profundamente à camada muscular, não aparece nesse corte. A camada fibromuscular é composta pelas camadas muscular e adventícia. (Fotografia cedida pela da Dra. Ann Word.)Hoffman_24.indd 639 03/10/13 17:07apostilasmedicina@hotmail.comde estiramento ou de laceração dos tecidos de sustentação du-rante o segundo estágio do trabalho de parto. --- DOENÇAParto normal(Parto vaginal)PorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: mar. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosO parto normal é a passagem do feto e da placenta (dequitação da placenta) do útero através do canal vaginal e da abertura vaginal.Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (3)Coroamento durante o nascimentoEpisiotomiaPartoParto assistidoEpisiotomia(Consulte também Considerações gerais sobre o trabalho de parto e o parto.)No caso do parto realizado em um hospital, a mulher pode dar à luz no mesmo quarto em que estava durante o trabalho de parto ou pode ser transferida do quarto de trabalho de parto para uma sala de parto. Geralmente, incentiva-se que o parceiro da mãe ou outra pessoa esteja presente para lhe dar apoio. Quando uma mulher está prestes a dar à luz, ela pode ser colocada em uma posição semivertical, entre sentada e deitada. As suas costas podem estar apoiadas em almofadas ou um apoio. A posição semivertical usa a gravidade: A pressão que o feto exerce para baixo favorece a distensão gradual da vagina e da área ao redor, reduzindo o risco de ruptura. Essa posição também alivia a tensão sobre as costas e a pelve da mulher. Algumas mulheres preferem dar à luz deitadas. Porém, nessa posição, o parto pode levar mais tempo.Nascimento do bebêÀ medida que o parto avança, o médico ou a parteira examina a vagina para determinar a posição da cabeça do feto. Quando o colo do útero está totalmente aberto (dilatado), afinado e retraído (apagado), pede-se à mulher para fazer força para baixo e empurrar em cada contração para ajudar a mover a cabeça do feto pela pelve e dilatar a abertura da vagina para que surja uma porção cada vez maior da cabeça. A parteira pode massagear a área ao redor da abertura da vagina (chamada períneo) e aplicar compressas mornas. Essas técnicas podem ajudar os tecidos ao redor da abertura vaginal a se alongar lentamente e ajudar a evitar lacerações, mas podem aumentar o risco de infecção.Quando surgem aproximadamente três ou quatro centímetros da cabeça, o médico ou a parteira coloca uma mão sobre a cabeça do feto durante uma contração, para controlar a evolução do feto. Quando a cabeça emerge (a parte larga da cabeça passa pela abertura vaginal), faz-se passar lentamente a cabeça e o queixo pela abertura vaginal para evitar que os tecidos da mulher se rasguem.Coroamento durante o nascimentoImagemPartoVídeoA extração a vácuo pode ser usada para auxiliar no parto da cabeça quando o feto está em sofrimento ou a mulher está com dificuldade para empurrar. Parto assistidoVídeoO fórceps às vezes é usado pelos mesmos motivos, mas com menos frequência que os extratores a vácuo.EpisiotomiaImagemA episiotomia é uma incisão que amplia a abertura da vagina para tornar o parto do bebê mais fácil. A episiotomia é usada apenas quando os tecidos ao redor da abertura da vagina não se alargam o suficiente e estão impedindo o parto do bebê. Para esse procedimento, o médico injeta um anestésico local para dessensibilizar a área e faz uma incisão entre as aberturas da vagina e do ânus (períneo). EpisiotomiaOcultar detalhes Durante a gravidez, o útero da mulher abriga e protege o feto em desenvolvimento. Depois de aproximadamente quarenta semanas, o feto chega a termo e está pronto para nascer. No momento do parto, a abertura do útero, chamada colo do útero, se dilata para permitir a passagem do bebê do útero para a vagina. A vagina é um tubo muscular que se expande para acomodar a cabeça e os ombros do bebê enquanto as contrações uterinas continuam a empurrar o bebê para fora. Ocasionalmente, a abertura vaginal é estreita demais para permitir que o bebê nasça sem rasgar a vagina. Quando esse risco está presente, pode ser realizado um procedimento chamado de episiotomia. Durante uma episiotomia, o médico faz uma incisão na parte inferior da vagina. Isso aumenta a abertura vaginal para evitar que a vagina se rasgue durante a passagem da cabeça do bebê. Após o parto, a incisão é, então, suturada para a cicatrização. No entanto, esse procedimento prolonga o tempo de recuperação da mãe. Existem várias complicações potenciais associadas a este procedimento que devem ser discutidas com um médico antes do procedimento.Assim que surge a cabeça do bebê, o médico ou a parteira segura o corpo do bebê e ajuda a virá-lo de lado para que os ombros consigam sair com facilidade, um por vez. O restante do bebê normalmente desliza para fora rapidamente depois que o primeiro ombro sai. Depois, aspira-se o muco e o líquido do nariz, da boca e da garganta do bebê. O cordão umbilical é preso com uma pinça e cortado. Esse procedimento é indolor. (Um grampo é deixado no toco de cordão perto do umbigo do bebê até que o cordão tenha fechado, normalmente dentro de 24 horas.) Então, envolve-se o recém-nascido em um lençol fino e coloca-se sobre o abdômen da mãe ou em um berço aquecido.Expulsão da placentaDepois que o bebê nasce, o médico ou a parteira palpam suavemente o abdômen da mulher para se certificar de que o útero está encolhendo (voltando ao tamanho normal). Depois do parto, a placenta libera-se do útero, habitualmente dentro de três a 10 minutos e uma golfada de sangue vem em seguida. Geralmente, a mãe consegue empurrar a placenta para fora sozinha. Contudo, em muitos hospitais, assim que o bebê nasce, administra-se ocitocina à mulher (por via intravenosa ou intramuscular) e massageia-se o abdômen periodicamente para ajudar o útero a se contrair e expelir a placenta. Se a mulher não conseguir expulsar a placenta e, especialmente, se a hemorragia for excessiva, o médico ou a parteira aplica uma pressão firme sobre o abdômen materno, fazendo com que a placenta se desprenda do útero e saia. Se a placenta não tiver sido expulsa dentro de 45 a 60 minutos após o nascimento, o médico ou a parteira pode inserir uma mão no útero, separar a placenta do útero e extraí-la. É necessária a administração de analgésicos ou a aplicação de anestesia para esse procedimento.Depois que a placenta é removida, ela é examinada para verificar se está completa. Qualquer fragmento que tenha ficado no útero pode causar uma infecção do útero ou impedir a sua contração. As contrações são essenciais para evitar mais sangramento após o parto. Assim, se estiver faltando alguma parte da placenta, o médico ou a parteira pode remover os fragmentos restantes com a mão. Por vezes, é necessário extrair cirurgicamente os fragmentos.Após o nascimentoGeralmente, é administrada ocitocina à mulher após o bebê ter nascido. Esse medicamento causa a contração do útero e minimiza a perda de sangue. O médico também massageia o útero para garantir que ele está firme e bem contraído. Geralmente, amamentar o recém-nascido também causa a contração do útero.O médico faz o reparo de eventuais lacerações na vagina e nos tecidos circundantes e, caso uma episiotomia tenha sido realizada, essa incisão também é costurada. Em geral, se o bebê não necessitar de mais assistência médica, ele fica junto com a mãe. Normalmente, a mãe, o bebê e o parceiro ficam juntos em uma área privativa por uma hora ou mais para começar a criar os vínculos afetivos. Muitas mães desejam começar a amamentar o bebê logo após o parto.Mais tarde, o bebê pode ser transferido para o berçário do hospital. Em muitos hospitais, a mulher pode escolher ter o bebê consigo, uma prática chamada de alojamento conjunto. Quando o bebê fica junto da sua mãe, ele é alimentado sob demanda e a mulher aprende a cuidar do bebê antes de receber alta do hospital. Se a mulher precisar descansar, ela pode colocar o bebê no berçário.Uma vez que a maioria das complicações, sobretudo sangramento, ocorre nas primeiras 24 horas após o parto, a equipe de enfermagem e os médicos observam a mulher e o bebê atentamente durante esse período.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se processa à esquerda da linha deação; quando essa curva ultrapassa a linha de ação, trata-se de parto disfuncional (Capítulo 80). Para uma explicação mais detalhada sobre a construção e interpretação de um partograma, vale consultar omanual do Ministério da Saúde: Parto, aborto e puerpério. Assistência humanizada à mulher (2000).	Visão geral do prolapso do órgão pélvico (POP)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024Visão Educação para o pacienteFatores de risco\|Estadiamento\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (3)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Músculos do assoalho pélvico...Músculos do assoalho pélvico...Prolapso do órgão pélvicoO prolapso do órgão pélvico resulta do relaxamento (similar a hérnias) nos ligamentos, fáscias e músculos que dão sustentação aos órgãos pélvicos (assoalho pélvico — ver figura Prolapso do órgão pélvico). Prolapso de órgão pélvico é um problema ginecológico comum. A prevalência é difícil de determinar e as taxas relatadas variam (em um estudo com 8.000 mulheres, 8,3% relataram prolapso sintomático) (1). O tratamento baseia-se nos sintomas.Músculos do assoalho pélvico (sagital)ImagemMúsculos do assoalho pélvico (inferior)ImagemO prolapso de órgão pélvico afeta várias estruturas anatômicas do trato reprodutivo feminino e do assoalho pélvico e incluiProlapso da parede vaginal anteriorProlapso da parede vaginal posteriorProlapso apical (prolapso da cúpula vaginal)Prolapso uterinoO prolapso da parede vaginal permite que os órgãos circundantes se projetem para o espaço vaginal; os termos comumente utilizados são cistocele, uretrocele, enterocele e retocele, dependendo do local. Procidência é o colapso das paredes vaginais anterior e posterior e prolapso apical. Em geral, o prolapso envolve múltiplos locais.Prolapso do órgão pélvicoFatores de risco do prolapso de órgão pélvicoFatores de risco comuns são (2)Paridade; fatores de risco adicionais da história obstétrica incluem segundo estágio prolongado do trabalho de parto, parto vaginal, parto vaginal cirúrgico e recém-nascido de alto pesoObesidadeIdade avançadaLesão (p. ex., por cirurgia pélvica)Pressão intra-abdominal aumentada crônica (i.e., decorrente de obstipação, elevação de itens pesados, distúrbios respiratórios crônicos)Fatores de risco menos comuns incluem distúrbios do nervo sacral e doenças do tecido conjuntivo.Estadiamento do prolapso do órgão pélvicoGravidade do prolapso do órgão pélvico pode ser estadiada pelo sistema Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) (3):Estágio 0: nenhum prolapsoEstágio I: a maior parte do prolapso distal está mais de 1 cm acima do hímenEstágio II: a maior parte do prolapso distal está entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímenEstágio III: a maior parte do prolapso distal está mais de 1 cm abaixo do hímen, mas 2 cm mais curto que o comprimento vaginal totalEstágio IV: eversão completaO sistema POP-Q é recomendado por organizações profissionais porque é um sistema de classificação mais confiável e reproduzível que se baseia em marcos anatômicos predefinidos (4).O sistema de Baden-Walker, que se baseia no nível de protrusão, não é mais comumente utilizado por ser impreciso e não reproduzível.Referências1. Tegerstedt G, Maehle-Schmidt M, Nyrén O, Hammarström M: Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005;16(6):497-503. doi:10.1007/s00192-005-1326-12. Vergeldt TF, Weemhoff M, IntHout J, Kluivers KB: Risk factors for pelvic organ prolapse and its recurrence: a systematic review. Int Urogynecol J. 2015;26(11):1559-1573. doi:10.1007/s00192-015-2695-83. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(1):10-17. doi:10.1016/s0002-9378(96)70243-04. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Prolapso do cordão umbilicalPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteProlapso do cordão umbilical é a posição anormal do cordão na frente da parte de apresentação fetal; dessa maneira, o feto comprime o cordão durante o trabalho de parto, causando hipoxemia fetal.O prolapso do cordão umbilical pode serOculto: contido dentro do úteroOstensivo: projetando-se da vaginaAmbos são incomuns.Prolapso ocultoNo prolapso oculto, muitas vezes o cordão é comprimido por um ombro ou pela cabeça. O único indício pode ser um padrão de frequência cardíaca fetal (detectado por monitoramento fetal) sugestivo de compressão do cordão e progressão para hipoxemia (p. ex., bradicardia grave, desacelerações variáveis graves).A mudança de posição materna pode aliviar a pressão sobre o cordão; entretanto, se persistir o padrão anormal de frequência cardíaca fetal, é necessária a cesárea imediata.Prolapso evidenteO prolapso evidente ocorre com a ruptura das membranas amnióticas e com mais frequência nas apresentações pélvicas ou transversas. O prolapso evidente também ocorre na apresentação cefálica, em particular se a ruptura das membranas (espontânea ou iatrogênica) acontecer antes de a cabeça estar insinuada.O tratamento do prolapso evidente é iniciado com o levantamento delicado da parte de apresentação, mantendo-a segura continuamente nessa posição para que o cordão prolapsado restaure seu fluxo sanguíneo natural, enquanto se realiza cesárea de emergência. A posição de mulher de joelhos-queixo e a administração de terbutalina, 0,25 mg IV podem auxiliar na redução das contrações.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Apesar de esses termos estarem profundamente enraizados na literatura, clinicamente é mais útil descrever o prolapso em termos do que realmente está sendo observado: prolapso da parede vaginal anterior, prolapso de cúpula vaginal, prolapso cervical, prolapso da parede vaginal posterior, queda perineal e prolapso retal. Esses descritores não pressupõem o que há por trás da parede vaginal, mas descrevem os tecidos objetivamente identificados como tendo sofrido prolapso. DESCRIÇÃO E CLASSIFICAÇÃOProlapso de parede anterior da vaginaProlapso de parede posterior distalProlapso de parede apical posteriorAAnatomia normal da pelve femininaÚteroBexigaUretraVaginaRetoProlapso de intestino delgadoBCDFIGURA 24-1 Visão sagital da anatomia pélvica. A. Anatomia normal da pelve. B. Prolapso de parede vaginal anterior ou cistocele. C. Prolapso de parede posterior distal ou retocele. D. Prolapso de parede apical pos-terior ou enterocele. --- A maioria dos pesquisadores concorda que o parto vaginal predispõe ao POP . Contudo a concordância é menor no que se refere a alterações na musculatura pélvica e na parede vaginal que resultem em prolapso. Nichols e Randall (1989) propuse-ram enfraquecimento da parede vaginal sem perda das ligações da fáscia. Esses autores referem-se a esse tipo de prolapso como cistocele ou retocele de distensão ( Fig. 24-7). Por sua vez, as malformações da parede vaginal anterior e posterior causados por perda das conexões conjuntivas entre a parede lateral da vagina e a parede lateral da pelve são descritas como cistocele ou retocele de deslocamento (Fig. 24-8). No prolapso de disten-são, a parede vaginal tem aspecto liso e sem pregas, em razão do enfraquecimento. No prolapso de deslocamento, as pregas vaginais são visíveis. Ambas as malformações podem resultar EpitélioMucosaMuscularLâmina própriaFIGURA 24-6 Microfotografia mostrando secção transversal completa da parede vaginal. A mucosa e a camada muscular são apresentadas. A ad-ventícia, que em geral se situa profundamente à camada muscular, não aparece nesse corte. A camada fibromuscular é composta pelas camadas muscular e adventícia. (Fotografia cedida pela da Dra. Ann Word.)Hoffman_24.indd 639 03/10/13 17:07apostilasmedicina@hotmail.comde estiramento ou de laceração dos tecidos de sustentação du-rante o segundo estágio do trabalho de parto. --- Prolapso uterino e apicalPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024Visão Educação para o pacienteProlapso uterino é a descida do útero em direção ao introito vaginal ou ultrapassando-o. Prolapso apical é a descida da vagina ou da cúpula vaginal (fundo vaginal) após histerectomia. Os sintomas incluem sensação de plenitude e pressão vaginal. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com redução, pessários e cirurgias.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Prolapso uterinoProlapso vaginalNo prolapso uterino, o colo uterino desce e pode ser visualizado no exame pélvico ou, com prolapso grave, pode ser visualizado além do introito. Em pacientes que tiveram histerectomia total (colo do útero e útero removidos), a cúpula vaginal pode prolapsar. Com o prolapso da cúpula vaginal grave, a vagina pode evacuar completamente.Sinais e sintomas do prolapso uterino e apicalOs sintomas tendem a ser mínimos no prolapso uterino ou apical leve. No prolapso uterino ou apical mais grave, plenitude vaginal ou pélvica, pressão, disfunção sexual e sensação de que os órgãos estão caindo são comuns. O sintoma de apresentação mais comum é uma protuberância vaginal, embora possa ser intermitente porque pode ocorrer redução espontânea. Pode se desenvolver dor lombar. Esvaziamento incompleto da bexiga e obstipação são possíveis.Se a mucosa vaginal ou cervical se projetar para além da vagina, pode tornar-se seca, espessada, cronicamente inflamada, edemaciada e ulcerada. As úlceras podem ser dolorosas ou sangrar e precisam ser diferenciadas de infecção vulvovaginal ou dermatose.Prolapso uterinoImagem DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARYEm geral, há também cistocele e retocele.Prolapso vaginalImagem JIM VARNEY/SCIENCE PHOTO LIBRARYIncontinência urinária também está comumente presente. Alternativamente, os órgãos pélvicos prolapsados podem obstruir o fluxo urinário intermitentemente, causando retenção e incontinência urinárias e mascarando uma incontinência de esforço. O aumento da frequência miccional e da incontinência de urgência podem acompanhar o prolapso uterino ou vaginal. Diagnóstico do prolapso uterino e apicalExame pélvico com a paciente em repouso e enquanto faz forçaO diagnóstico do prolapso apical uterino ou vaginal é feito com espéculo de exame pélvico e exame pélvico bimanual com a paciente em repouso e então com o paciente realizando esforço. O sistema Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) costuma ser utilizado para documentar a gravidade.incontinência urinária ou retenção urinária concomitante requer avaliação. Tratamento do prolapso uterino e apicalPara prolapso sintomático leve, pessáriosCorreção cirúrgica das estruturas de suporte, se necessário, geralmente combinado com histerectomiaProlapso uterinoO prolapso assintomático não exige tratamento. O prolapso uterino sintomático provavelmente não responde aos exercícios do assoalho pélvico, mas um pessário é uma boa opção de tratamento de primeira linha. A cirurgia pode ser oferecida para pacientes que não desejam ou são incapazes de utilizar um pessário (1). Para encaixar um pessário, o médico deve fazer um exame pélvico e inserir o pessário. A paciente deve então se levantar e andar para avaliar o conforto. O médico deve fornecer instruções para remover, limpar e reinserir o pessário. Em alguns países, pessários podem ser livremente vendidos. Tamanho adequado, ajuste e posição são importantes, porque um pessário pode causar ulceração vaginal, se não se encaixar corretamente, e infecção, se não for limpo regularmente (pelo menos mensalmente).A cirurgia para prolapso uterovaginal pode ser realizada por via transvaginal ou transabdominal, utilizando diversas técnicas. Os fatores que determinam a escolha da técnica são a experiência do cirurgião e a preferência da paciente. As técnicas podem incluir um ou uma combinação dos seguintes:HisterectomiaReparo cirúrgico das estruturas de suporte pélvico (colporrafia)Suspensão da parte superior da vagina (sutura da vagina superior a uma estrutura estável próxima)Colpocleose [fechamento da vagina após a remoção do útero ou com o útero no lugar (procedimento de Le Fort)]Independentemente da via cirúrgica, os sintomas geralmente recorrem, principalmente ao longo da parede vaginal anterior.A cirurgia deve ser adiada até a cura completa de todas as úlceras.Prolapso vaginal apicalO tratamento do prolapso vaginal apical é similar ao do prolapso uterino.Se as mulheres não são boas candidatas à cirurgia prolongada (p. ex., se têm comorbidades graves) e não estão planejando relações sexuais futuras, pode-se oferecer-lhes uma colpocleise (sutura completa da vagina). As vantagens do fechamento vaginal são curta duração da cirurgia, baixo risco de morbidade perioperatória e risco muito baixo de recorrência do prolapso.A incontinência urinária requer tratamento concomitante.Referência1. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519Pontos-chaveProlapso uterino é a descida do útero em direção ao introito vaginal ou ultrapassando-o. O prolapso vaginal apical é a descida da vagina ou da cúpula vaginal (fundo vaginal) após histerectomia.Os sintomas são plenitude pélvica ou vaginal, pressão e sensação de que os órgãos estão caindo. Os órgãos podem projetar-se para o canal vaginal ou através da abertura vaginal (introito), em particular durante o esforço e a tosse.Os órgãos pélvicos prolapsados podem obstruir o fluxo urinário intermitentemente, causando retenção e incontinência urinárias e mascarando uma incontinência de esforço.Diagnosticar prolapso apical uterino ou vaginal com espéculo e exame pélvico bimanual com a paciente em repouso e então com a paciente realizando esforço.O tratamento conservador de primeira linha é com pessários; tratar cirurgicamente se as mulheres preferem cirurgia a um pessário.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Visão geral do prolapso do órgão pélvico (POP)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: set. 2024Visão Educação para o pacienteFatores de risco\|Estadiamento\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (3)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Músculos do assoalho pélvico...Músculos do assoalho pélvico...Prolapso do órgão pélvicoO prolapso do órgão pélvico resulta do relaxamento (similar a hérnias) nos ligamentos, fáscias e músculos que dão sustentação aos órgãos pélvicos (assoalho pélvico — ver figura Prolapso do órgão pélvico). Prolapso de órgão pélvico é um problema ginecológico comum. A prevalência é difícil de determinar e as taxas relatadas variam (em um estudo com 8.000 mulheres, 8,3% relataram prolapso sintomático) (1). O tratamento baseia-se nos sintomas.Músculos do assoalho pélvico (sagital)ImagemMúsculos do assoalho pélvico (inferior)ImagemO prolapso de órgão pélvico afeta várias estruturas anatômicas do trato reprodutivo feminino e do assoalho pélvico e incluiProlapso da parede vaginal anteriorProlapso da parede vaginal posteriorProlapso apical (prolapso da cúpula vaginal)Prolapso uterinoO prolapso da parede vaginal permite que os órgãos circundantes se projetem para o espaço vaginal; os termos comumente utilizados são cistocele, uretrocele, enterocele e retocele, dependendo do local. Procidência é o colapso das paredes vaginais anterior e posterior e prolapso apical. Em geral, o prolapso envolve múltiplos locais.Prolapso do órgão pélvicoFatores de risco do prolapso de órgão pélvicoFatores de risco comuns são (2)Paridade; fatores de risco adicionais da história obstétrica incluem segundo estágio prolongado do trabalho de parto, parto vaginal, parto vaginal cirúrgico e recém-nascido de alto pesoObesidadeIdade avançadaLesão (p. ex., por cirurgia pélvica)Pressão intra-abdominal aumentada crônica (i.e., decorrente de obstipação, elevação de itens pesados, distúrbios respiratórios crônicos)Fatores de risco menos comuns incluem distúrbios do nervo sacral e doenças do tecido conjuntivo.Estadiamento do prolapso do órgão pélvicoGravidade do prolapso do órgão pélvico pode ser estadiada pelo sistema Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) (3):Estágio 0: nenhum prolapsoEstágio I: a maior parte do prolapso distal está mais de 1 cm acima do hímenEstágio II: a maior parte do prolapso distal está entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímenEstágio III: a maior parte do prolapso distal está mais de 1 cm abaixo do hímen, mas 2 cm mais curto que o comprimento vaginal totalEstágio IV: eversão completaO sistema POP-Q é recomendado por organizações profissionais porque é um sistema de classificação mais confiável e reproduzível que se baseia em marcos anatômicos predefinidos (4).O sistema de Baden-Walker, que se baseia no nível de protrusão, não é mais comumente utilizado por ser impreciso e não reproduzível.Referências1. Tegerstedt G, Maehle-Schmidt M, Nyrén O, Hammarström M: Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005;16(6):497-503. doi:10.1007/s00192-005-1326-12. Vergeldt TF, Weemhoff M, IntHout J, Kluivers KB: Risk factors for pelvic organ prolapse and its recurrence: a systematic review. Int Urogynecol J. 2015;26(11):1559-1573. doi:10.1007/s00192-015-2695-83. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(1):10-17. doi:10.1016/s0002-9378(96)70243-04. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Prolapso do cordão umbilicalPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: jan. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosProlapso do cordão umbilical significa que o cordão precede o bebê através da vagina.Quando há prolapso do cordão umbilical, o corpo do feto pode colocar pressão sobre o cordão e cortar o seu suprimento de sangue.Essa complicação incomum pode ser evidente (clara) ou não (oculta).Prolapso evidenteProlapso evidente significa que o prolapso do cordão umbilical pode ser visto pelo médico. No prolapso evidente, as membranas se romperam e o cordão umbilical se projeta através ou para fora da vagina antes de o bebê aparecer. O prolapso evidente geralmente ocorre quando o bebê sai com os pés ou nádegas primeiro (apresentação pélvica). Mas também pode ocorrer quando o bebê se apresenta de cabeça, sobretudo se as membranas tiverem sofrido ruptura prematura ou se o feto não tiver descido para a pelve da mulher. Se o feto não tiver descido, o derrame de líquido provocado pela ruptura das membranas pode deslocar o cordão para fora antes do feto.Se houver prolapso do cordão, um parto por cesariana tem de ser feito imediatamente para evitar que o suprimento de sangue para o feto seja cortado. Até que a cirurgia comece, um enfermeiro, parteira ou médico mantém o corpo do feto longe do cordão para que o fornecimento de sangue através do cordão prolapsado não seja interrompido.Prolapso ocultoNo prolapso oculto, o cordão umbilical não pode ser visto, mas é comprimido, geralmente por um ombro ou pela cabeça. As membranas estão intactas e o cordão está situado em frente ou próximo do feto ou preso na frente do ombro do feto.Geralmente, o prolapso oculto pode ser identificado por um padrão anormal na frequência cardíaca do feto. Mudar a posição da mãe geralmente corrige o problema. Às vezes, um parto por cesariana é necessário.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Prolapso do cordão umbilicalPorJulie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of PhiladelphiaRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteProlapso do cordão umbilical é a posição anormal do cordão na frente da parte de apresentação fetal; dessa maneira, o feto comprime o cordão durante o trabalho de parto, causando hipoxemia fetal.O prolapso do cordão umbilical pode serOculto: contido dentro do úteroOstensivo: projetando-se da vaginaAmbos são incomuns.Prolapso ocultoNo prolapso oculto, muitas vezes o cordão é comprimido por um ombro ou pela cabeça. O único indício pode ser um padrão de frequência cardíaca fetal (detectado por monitoramento fetal) sugestivo de compressão do cordão e progressão para hipoxemia (p. ex., bradicardia grave, desacelerações variáveis graves).A mudança de posição materna pode aliviar a pressão sobre o cordão; entretanto, se persistir o padrão anormal de frequência cardíaca fetal, é necessária a cesárea imediata.Prolapso evidenteO prolapso evidente ocorre com a ruptura das membranas amnióticas e com mais frequência nas apresentações pélvicas ou transversas. O prolapso evidente também ocorre na apresentação cefálica, em particular se a ruptura das membranas (espontânea ou iatrogênica) acontecer antes de a cabeça estar insinuada.O tratamento do prolapso evidente é iniciado com o levantamento delicado da parte de apresentação, mantendo-a segura continuamente nessa posição para que o cordão prolapsado restaure seu fluxo sanguíneo natural, enquanto se realiza cesárea de emergência. A posição de mulher de joelhos-queixo e a administração de terbutalina, 0,25 mg IV podem auxiliar na redução das contrações.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Apesar de esses termos estarem profundamente enraizados na literatura, clinicamente é mais útil descrever o prolapso em termos do que realmente está sendo observado: prolapso da parede vaginal anterior, prolapso de cúpula vaginal, prolapso cervical, prolapso da parede vaginal posterior, queda perineal e prolapso retal. Esses descritores não pressupõem o que há por trás da parede vaginal, mas descrevem os tecidos objetivamente identificados como tendo sofrido prolapso. DESCRIÇÃO E CLASSIFICAÇÃOProlapso de parede anterior da vaginaProlapso de parede posterior distalProlapso de parede apical posteriorAAnatomia normal da pelve femininaÚteroBexigaUretraVaginaRetoProlapso de intestino delgadoBCDFIGURA 24-1 Visão sagital da anatomia pélvica. A. Anatomia normal da pelve. B. Prolapso de parede vaginal anterior ou cistocele. C. Prolapso de parede posterior distal ou retocele. D. Prolapso de parede apical pos-terior ou enterocele. --- A maioria dos pesquisadores concorda que o parto vaginal predispõe ao POP . Contudo a concordância é menor no que se refere a alterações na musculatura pélvica e na parede vaginal que resultem em prolapso. Nichols e Randall (1989) propuse-ram enfraquecimento da parede vaginal sem perda das ligações da fáscia. Esses autores referem-se a esse tipo de prolapso como cistocele ou retocele de distensão ( Fig. 24-7). Por sua vez, as malformações da parede vaginal anterior e posterior causados por perda das conexões conjuntivas entre a parede lateral da vagina e a parede lateral da pelve são descritas como cistocele ou retocele de deslocamento (Fig. 24-8). No prolapso de disten-são, a parede vaginal tem aspecto liso e sem pregas, em razão do enfraquecimento. No prolapso de deslocamento, as pregas vaginais são visíveis. Ambas as malformações podem resultar EpitélioMucosaMuscularLâmina própriaFIGURA 24-6 Microfotografia mostrando secção transversal completa da parede vaginal. A mucosa e a camada muscular são apresentadas. A ad-ventícia, que em geral se situa profundamente à camada muscular, não aparece nesse corte. A camada fibromuscular é composta pelas camadas muscular e adventícia. (Fotografia cedida pela da Dra. Ann Word.)Hoffman_24.indd 639 03/10/13 17:07apostilasmedicina@hotmail.comde estiramento ou de laceração dos tecidos de sustentação du-rante o segundo estágio do trabalho de parto.
12,839	quanto tempo demorará para os calores da menopausa aliviarem com o uso do climatrix	olá nunca inicie uma medicação hormonal sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem fazer a reposição hormonal essas medicações podem estar associada a eventos graves como tromboseao prescrever uma reposição hormonal o seu médico deverá avaliar a sua história clínica suas queixas seus antecedentes pessoais e familiares seus problemas de saúde suas medicações em uso seu exame físico e seus exames laboratoriais e de imagem com isso o seu médico saberá se você pode usar hormônios e se precisa dessas medicaçõeso hormônio poderá melhoras calores humor sono pele libido ressecamento vaginal alem de evitar a osteoporose doenças cardiovasculares e até câncer colorretalconverse com o seu médico agende a sua consulta de reavaliação faça seus exames de rotina esclareça suas dúvidas	Pacientes pós-menopausa: tratamento padrão com uso de Inibidores de Aromatase (IA): Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia ou Letrozol 2,5 mg/dia por 5 a 10 anos.(34)Pacientes de baixo risco com contraindicação ao uso de IA podem usar TMX.É contraindicado para mulheres na pré-menopausa, porém se for a única opção terapêutica, as pacientes devem ser submetidas à su-pressão ovariana.(35)O principal evento adverso é perda de massa óssea. Para reduzir essa perda óssea, pacientes em uso de IA têm indicação de ácido zoledrônico 4 mg endovenoso semestralmente por 3 anos, além da suplementação de cálcio e vitamina D.(36)Tratamento hormonal neoadjuvante (TEneo)A duração do tratamento neoadjuvante varia de 4 a 12 meses. Em mulheres menopausadas, os IA são superiores ao TMX,(37) e, em mulheres na pré-menopausa, o papel da TEneo não foi adequada-mente avaliado. • 3.5.3 Terapia anti-Her2Trastuzumabe: em pacientes Her2+,o trastuzumabe apresen-ta benefício de sobrevida na doença metastática e no tratamento adjuvante em combinação com Qt.(38,39)Atualmente,é de/f_i nido 1 ano de tratamento, mas a duração e diferentes administrações não in/f_l uenciam os benefícios do tratamento. No tratamento neoadju-vante, a adição do trastuzumabe ao regime de tratamento reduz as taxas de recidiva e mortalidade.(40)Seu principal evento adverso é a cardiotoxicidade. --- Associação Brasileira de Climatério. Controvérsias da terapêutica hormonal na mulher climatérica. Consenso da AssociaçãoBrasileira de Climatério. 2004. Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em:http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J ClinEndocrinol Metab. 2010; 95(Suppl 1):S1-66. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of symptoms of the menopause: an endocrine society clinical practiceguideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(11):3975-4011. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4:CD002978. --- Referências1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 2. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Pérez SC, Rees M, Yang C, et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016; 91:153–5. 3. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728–53. 4. Wender MC, Pompei LM, Fernandes CE, Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. 5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465–77. --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- ■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003).	Pacientes pós-menopausa: tratamento padrão com uso de Inibidores de Aromatase (IA): Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia ou Letrozol 2,5 mg/dia por 5 a 10 anos.(34)Pacientes de baixo risco com contraindicação ao uso de IA podem usar TMX.É contraindicado para mulheres na pré-menopausa, porém se for a única opção terapêutica, as pacientes devem ser submetidas à su-pressão ovariana.(35)O principal evento adverso é perda de massa óssea. Para reduzir essa perda óssea, pacientes em uso de IA têm indicação de ácido zoledrônico 4 mg endovenoso semestralmente por 3 anos, além da suplementação de cálcio e vitamina D.(36)Tratamento hormonal neoadjuvante (TEneo)A duração do tratamento neoadjuvante varia de 4 a 12 meses. Em mulheres menopausadas, os IA são superiores ao TMX,(37) e, em mulheres na pré-menopausa, o papel da TEneo não foi adequada-mente avaliado. • 3.5.3 Terapia anti-Her2Trastuzumabe: em pacientes Her2+,o trastuzumabe apresen-ta benefício de sobrevida na doença metastática e no tratamento adjuvante em combinação com Qt.(38,39)Atualmente,é de/f_i nido 1 ano de tratamento, mas a duração e diferentes administrações não in/f_l uenciam os benefícios do tratamento. No tratamento neoadju-vante, a adição do trastuzumabe ao regime de tratamento reduz as taxas de recidiva e mortalidade.(40)Seu principal evento adverso é a cardiotoxicidade. --- Associação Brasileira de Climatério. Controvérsias da terapêutica hormonal na mulher climatérica. Consenso da AssociaçãoBrasileira de Climatério. 2004. Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em:http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J ClinEndocrinol Metab. 2010; 95(Suppl 1):S1-66. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of symptoms of the menopause: an endocrine society clinical practiceguideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(11):3975-4011. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4:CD002978. --- Referências1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 2. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Pérez SC, Rees M, Yang C, et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016; 91:153–5. 3. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728–53. 4. Wender MC, Pompei LM, Fernandes CE, Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. 5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465–77. --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- ■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003).	Climatério: o que é, sintomas e tratamento Climatério é o período de transição em que a mulher passa da fase reprodutiva para a fase não-reprodutiva, também chamada de pós-menopausa, sendo marcada por uma diminuição progressiva da quantidade de hormônios produzidos. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os sintomas do climatério podem começar a surgir entre os 40 e os 45 anos de idade e podem durar até 3 anos, sendo os mais comuns as ondas de calor, ciclo menstrual irregular, diminuição do desejo sexual, cansaço e alterações bruscas do humor. Embora seja uma fase natural da vida da mulher, é importante consultar o ginecologista regularmente, pois existem diversos tratamentos que podem ajudar a diminuir os desconfortos comuns desta fase, especialmente a terapia de reposição hormonal. Sintomas do climatério Os principais sintomas do climatério são: Ondas de calor repentinas; Diminuição da libido; Tonturas e palpitações; Insônia e má qualidade de sono; Suor noturnos; Coceira e secura vaginal, podendo haver desconforto durante as relações sexuais; Perda de elasticidade da pele; Diminuição do tamanho dos seios; Depressão e irritabilidade; Aumento de peso; Dor de cabeça e falta de concentração; Incontinência urinária ao esforço; Dor nas articulações. Além disso, no climatério também podem ser observadas várias alterações na menstruação, como ciclo menstrual irregular ou menos intenso. Saiba mais sobre as principais alterações da menstruação durante o climatério. Quanto tempo dura o climatério? O climatério normalmente tem início entre os 40 e 45 anos e dura até à última menstruação, que corresponde ao início da menopausa. Dependendo do corpo de cada mulher, é comum que o climatério dure entre 12 meses até 3 anos. Como é feito o diagnóstico Para confirmar que a mulher está no climatério, o ginecologista pode indicar a realização da dosagem dos hormônios de forma periódica, de forma a analisar a taxa de produção desses hormônios, além de avaliar a regularidade do fluxo menstrual e os sintomas apresentados, sendo possível dessa forma determinar o melhor tratamento. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo para avaliar os sinais e sintomas apresentados e, assim, ser verificada a necessidade de realizar tratamento: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Qual a diferença entre climatério e menopausa? Apesar de muitas vezes serem usados como sinônimos, climatério e menopausa são situações distintas. O climatério corresponde ao período de transição entre a fase reprodutiva e não reprodutiva da mulher, em que a mulher ainda tem menstruação. Já a menopausa é caracterizada pela sua ausência completa de menstruação, sendo considerada apenas quando a mulher deixa de apresentar menstruação por, pelo menos, 12 meses seguidos. Saiba tudo sobre a menopausa. Como é feito o tratamento Os sintomas do climatério podem ser bastante desconfortáveis e interferir diretamente na qualidade de vida da mulher. Por isso, o ginecologista pode recomendar o tratamento com terapia de reposição hormonal, com o objetivo de regular os níveis de hormônios e, assim, aliviar os sintomas do climatério. Este tipo de tratamento consiste na administração de estrogênios ou da combinação de estrogênio e progesterona, e não deve ser prolongado por mais de 5 anos, já que aumenta o risco de desenvolver câncer. Entenda como é feita a terapia de reposição hormonal. Além disso, é importante que a mulher adote bons hábitos, como ter uma alimentação saudável e equilibrada, pobre em doces e gorduras, e a prática de atividades físicas, pois além de aliviar os sintomas desse período, promovem o bem-estar e diminuem o risco da ocorrência de algumas doenças, principalmente câncer de mama e doenças cardíacas e ósseas, que são mais comuns em mulheres na pós-menopausa. Assista ainda o vídeo seguinte e saiba quais os alimentos que contribuem para aliviar os sintomas do climatério e da menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações --- Pacientes pós-menopausa: tratamento padrão com uso de Inibidores de Aromatase (IA): Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia ou Letrozol 2,5 mg/dia por 5 a 10 anos.(34)Pacientes de baixo risco com contraindicação ao uso de IA podem usar TMX.É contraindicado para mulheres na pré-menopausa, porém se for a única opção terapêutica, as pacientes devem ser submetidas à su-pressão ovariana.(35)O principal evento adverso é perda de massa óssea. Para reduzir essa perda óssea, pacientes em uso de IA têm indicação de ácido zoledrônico 4 mg endovenoso semestralmente por 3 anos, além da suplementação de cálcio e vitamina D.(36)Tratamento hormonal neoadjuvante (TEneo)A duração do tratamento neoadjuvante varia de 4 a 12 meses. Em mulheres menopausadas, os IA são superiores ao TMX,(37) e, em mulheres na pré-menopausa, o papel da TEneo não foi adequada-mente avaliado. • 3.5.3 Terapia anti-Her2Trastuzumabe: em pacientes Her2+,o trastuzumabe apresen-ta benefício de sobrevida na doença metastática e no tratamento adjuvante em combinação com Qt.(38,39)Atualmente,é de/f_i nido 1 ano de tratamento, mas a duração e diferentes administrações não in/f_l uenciam os benefícios do tratamento. No tratamento neoadju-vante, a adição do trastuzumabe ao regime de tratamento reduz as taxas de recidiva e mortalidade.(40)Seu principal evento adverso é a cardiotoxicidade. --- 6 melhores chás para menopausa (e como preparar) Alguns chás para menopausa, como o chá de amora nega, o chá de hipericão ou o chá de agnocasto, possuem substâncias que a restabelecer o equilíbrio hormonal, e aliviar sintomas da menopausa como alterações do humor, insônia, ondas de calor ou secura vaginal, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A menopausa é a fase da vida da mulher, que se inicia geralmente entre os 45 e 51 anos, marcada pelo fim da idade fértil, em que os ovários deixam de produzir estrógeno e, por isso, ocorre o fim dos ciclos menstruais, podendo surgir os sintomas. Saiba identificar todos os sintomas da menopausa. Os chás são uma boa opção natural para aliviar os sintomas da menopausa e devem ser usados com orientação do ginecologista ou do fitoterapeuta, pois não são indicados para mulheres com histórico de câncer de mama ou que estejam em tratamento do câncer. Este conteúdo é informativo e não substitui o aconselhamento médico. Não interrompa qualquer tratamento sem orientação adequada. Algumas opções de chá para menopausa são: 1. Chá de amoreira O chá de amoreira é feito com a planta medicinal Morus Nigra, contém fitoestrógenos na sua composição que ajudam a regular os níveis hormonais, e aliviar os sintomas da menopausa como memória fraca, falta de energia, alterações de humor ou insônia, por exemplo. Ingredientes 10 folhas frescas da amoreira; 1 litro de água. Modo de preparo Ferver a água e depois acrescentar as folhas de amoreira bem lavadas e picadas. Deixar repousar por 10 a 15 minutos, coar e tomar durante o dia. Outra opção para usar a Morus Nigra é tomar a amora negra em cápsulas, que podem ser compradas em farmácias ou lojas de produtos naturais. Veja como tomar as cápsulas de amora. A amoreira não deve ser usada por mulheres que tenham problemas gastrointestinais, como gastrite ou úlcera, hipertireoidismo, ansiedade, insônia, doenças cardiovasculares ou renais. 2. Chá de ginseng siberiano O chá de ginseng siberiano é rico em eleuterosideos, com ação antidepressiva, ajudando a melhorar o humor, e aumentar a libido. Além disso, esse chá também pode ajudar a mulher a se adaptar às mudanças hormonais da menopausa, diminuindo o estresse e aumentando a energia. Ingredientes 1 cm da raiz de ginseng siberiano; 200 mL de água. Modo de preparo Colocar a raiz do ginseng siberiano e a água em um recipiente e ferver. Deixar repousar por 5 minutos, coar e tomar morno. O chá de ginseng siberiano não deve ser usado por mulheres que tenham pressão alta, artrite reumatóide, doença de Crohn, doenças cardíacas ou mentais. 3. Chá de erva-de-São-João O chá de erva-de-São-João, também conhecido como hipericão, é rico em hipericina e a hiperforina, flavonóis, biflavonas e naftodiantronas, que ajudam a acalmar e melhorar os sintomas da menopausa como depressão e ondas de calor. Ingredientes 1 colher de chá (2 a 3g) de erva-de-São-João seca; 250 mL de água. Modo de preparo Colocar a erva-de-São-João na água fervente e deixar repousar entre 5 a 10 minutos. Em seguida, coar, deixar amornar e beber 2 a 3 vezes ao dia, depois das refeições. O chá de erva-de-São-João não deve ser usado por mulheres que estejam em tratamento com remédios antidepressivos como sertralina, paroxetina ou nefazodona, por exemplo. 4. Chá de agnocasto O chá de agnocasto, feito com a planta medicinal Vitex agnus-castus, é rico em flavonóides, diterpenos e glicosídeos, que têm ação sobre os hormônios femininos LH e FSH, ajudando a restabelecer o equilíbrio hormonal, e aliviar sintomas da menopausa como alterações do humor ou insônia. Ingredientes 1 colher (de chá) de frutos de agnocasto; 300 mL de água. Modo de preparo Adicionar os frutos de agnocasto e a água em um recipiente, e levar ao fogo por 3 a 4 minutos. Em seguida, tampar e deixar descansar por 10 minutos. Coar, esperar amornar e beber até 2 xícaras por dia. O chá de agnocasto não deve ser usado por mulheres em tratamento com terapia de reposição hormonal, que tomem anticoncepcional oral ou hormônios sexuais. O agnocasto também pode ser usado na forma de cápsulas ou comprimidos vendidos em farmácias, drogarias ou farmácias de manipulação. Saiba como usar as cápsulas e comprimidos de agnocasto. 5. Chá de erva-de-São-Cristóvão O chá de erva-de-São-Cristóvão, preparado com a planta medicinal Cimicifuga racemosa, possui flavonóides, glicosídeos, taninos e óleos voláteis, que possuem efeito semelhante à alguns remédios para depressão, como fluoxetina ou sertralina, o que pode ajudar a aliviar os sintomas da menopausa como ondas de calor, suor excessivo, ansiedade, alterações do humor ou insônia. Ingredientes 1 colher de folhas secas da erva-de-São-Cristóvão; 180 mL de água. Modo de preparo Colocar a erva-de-São-Cristóvão na água fervente e deixar repousar por 3 minutos. Em seguida, coar, deixar amornar e beber 2 a 3 vezes ao dia, depois das refeições. Outra forma de usar a erva-de-São-Cristóvão é na forma de comprimidos, que podem ser comprados em farmácias ou drogarias. Saiba como usar os comprimidos da erva-de-São-Cristóvão. 6. Chá de sálvia O chá de sálvia, feito com a planta Salvia officinalis, é rico em substâncias como alcalóides, flavonóides, compostos fenólicos e terpenos, que podem ajudar a combater as ondas de calor e o suor noturno na menopausa porque ajuda equilibrar os níveis hormonais. Ingredientes 1 colher (de sopa) de folhas de sálvia; 1 xícara de água. Modo de preparo Ferver a água e adicioná-la em uma xícara. Colocar as folhas de sálvia na xícara com a água fervente e deixar em repouso por cerca de 5 a 10 minutos. Coar, esperar amornar e beber 1 xícara do chá, 3 vezes ao dia O chá de sálvia não deve ser usado por mulheres que têm epilepsia, pois alguns estudos indicam que a planta pode estimular o desenvolvimento de crises epiléticas. Confira outras estratégias naturais com a nutricionista Tatiana Zanin: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.915 visualizações --- Associação Brasileira de Climatério. Controvérsias da terapêutica hormonal na mulher climatérica. Consenso da AssociaçãoBrasileira de Climatério. 2004. Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em:http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J ClinEndocrinol Metab. 2010; 95(Suppl 1):S1-66. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of symptoms of the menopause: an endocrine society clinical practiceguideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(11):3975-4011. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4:CD002978. --- Remifemin: o que é, para que serve e como tomar O que é: O Remifemin é um remédio fitoterápico desenvolvido à base de Cimicífuga, uma planta medicinal também conhecida como Erva-de-São-Cristóvão e que é bastante eficaz na redução dos sintomas típicos da menopausa, como fogachos, alterações de humor, ansiedade, secura vaginal, insônia ou suores noturnos, já que possui ação anti-inflamatória, sedativa e tônica uterina. Encontre um Clínico Geral perto de você! Parceria com Buscar Médico A raiz da planta usada nestes comprimidos é tradicionalmente utilizada na medicina chinesa e ortomolecular porque ajuda a regular os níveis hormonais da mulher. Por isso, o tratamento com Remifemin é uma ótima alternativa natural para aliviar os sintomas de menopausa em mulheres que não podem fazer reposição hormonal por terem histórico familiar de câncer do útero, mama ou ovário. Para que serve O Remifemin pode ser indicado pelo médico para aliviar os sintomas da menopausa. Dependendo da idade da mulher e da intensidade dos sintomas podem ser usados tipos diferentes do medicamento: Remifemin: contém a fórmula original apenas com Cimicífuga e é usado por mulheres com sintomas leves de menopausa ou quando a menopausa já está estabelecida; Remifemin Plus: além da Cimicífuga, contém também Hipericão, sendo usado para aliviar sintomas mais fortes de menopausa, especialmente durante a fase inicial da menopausa, que é o climatério. É importante que o Remifemin seja usado de acordo com a indicação médica, já que esse remédio fitoterápico pode diminuir ou alterar o efeito de outros medicamentos como Varfarina, Digoxina, Sinvastatina ou Midazolam. Como tomar A dose recomendada é de 1 comprimido duas vezes por dia, independentemente das refeições. Os efeitos deste medicamento começam cerca de 2 semanas após o inicio do tratamento. Este remédio não deve ser tomado por mais de 6 meses sem orientação médica, devendo-se consultar o ginecologista durante esse período. Efeitos colaterais Os principais efeitos colaterais mais frequentes do Remifemin incluem diarreia, coceira e vermelhidão na pele, inchaço do rosto e aumento do peso corporal. Quem não deve tomar Este fitoterápico não deve ser tomado por grávidas, mulheres a amamentar ou pessoas com alergia à raiz da planta Cimicífuga.	Climatério: o que é, sintomas e tratamento Climatério é o período de transição em que a mulher passa da fase reprodutiva para a fase não-reprodutiva, também chamada de pós-menopausa, sendo marcada por uma diminuição progressiva da quantidade de hormônios produzidos. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os sintomas do climatério podem começar a surgir entre os 40 e os 45 anos de idade e podem durar até 3 anos, sendo os mais comuns as ondas de calor, ciclo menstrual irregular, diminuição do desejo sexual, cansaço e alterações bruscas do humor. Embora seja uma fase natural da vida da mulher, é importante consultar o ginecologista regularmente, pois existem diversos tratamentos que podem ajudar a diminuir os desconfortos comuns desta fase, especialmente a terapia de reposição hormonal. Sintomas do climatério Os principais sintomas do climatério são: Ondas de calor repentinas; Diminuição da libido; Tonturas e palpitações; Insônia e má qualidade de sono; Suor noturnos; Coceira e secura vaginal, podendo haver desconforto durante as relações sexuais; Perda de elasticidade da pele; Diminuição do tamanho dos seios; Depressão e irritabilidade; Aumento de peso; Dor de cabeça e falta de concentração; Incontinência urinária ao esforço; Dor nas articulações. Além disso, no climatério também podem ser observadas várias alterações na menstruação, como ciclo menstrual irregular ou menos intenso. Saiba mais sobre as principais alterações da menstruação durante o climatério. Quanto tempo dura o climatério? O climatério normalmente tem início entre os 40 e 45 anos e dura até à última menstruação, que corresponde ao início da menopausa. Dependendo do corpo de cada mulher, é comum que o climatério dure entre 12 meses até 3 anos. Como é feito o diagnóstico Para confirmar que a mulher está no climatério, o ginecologista pode indicar a realização da dosagem dos hormônios de forma periódica, de forma a analisar a taxa de produção desses hormônios, além de avaliar a regularidade do fluxo menstrual e os sintomas apresentados, sendo possível dessa forma determinar o melhor tratamento. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo para avaliar os sinais e sintomas apresentados e, assim, ser verificada a necessidade de realizar tratamento: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Qual a diferença entre climatério e menopausa? Apesar de muitas vezes serem usados como sinônimos, climatério e menopausa são situações distintas. O climatério corresponde ao período de transição entre a fase reprodutiva e não reprodutiva da mulher, em que a mulher ainda tem menstruação. Já a menopausa é caracterizada pela sua ausência completa de menstruação, sendo considerada apenas quando a mulher deixa de apresentar menstruação por, pelo menos, 12 meses seguidos. Saiba tudo sobre a menopausa. Como é feito o tratamento Os sintomas do climatério podem ser bastante desconfortáveis e interferir diretamente na qualidade de vida da mulher. Por isso, o ginecologista pode recomendar o tratamento com terapia de reposição hormonal, com o objetivo de regular os níveis de hormônios e, assim, aliviar os sintomas do climatério. Este tipo de tratamento consiste na administração de estrogênios ou da combinação de estrogênio e progesterona, e não deve ser prolongado por mais de 5 anos, já que aumenta o risco de desenvolver câncer. Entenda como é feita a terapia de reposição hormonal. Além disso, é importante que a mulher adote bons hábitos, como ter uma alimentação saudável e equilibrada, pobre em doces e gorduras, e a prática de atividades físicas, pois além de aliviar os sintomas desse período, promovem o bem-estar e diminuem o risco da ocorrência de algumas doenças, principalmente câncer de mama e doenças cardíacas e ósseas, que são mais comuns em mulheres na pós-menopausa. Assista ainda o vídeo seguinte e saiba quais os alimentos que contribuem para aliviar os sintomas do climatério e da menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações --- Pacientes pós-menopausa: tratamento padrão com uso de Inibidores de Aromatase (IA): Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia ou Letrozol 2,5 mg/dia por 5 a 10 anos.(34)Pacientes de baixo risco com contraindicação ao uso de IA podem usar TMX.É contraindicado para mulheres na pré-menopausa, porém se for a única opção terapêutica, as pacientes devem ser submetidas à su-pressão ovariana.(35)O principal evento adverso é perda de massa óssea. Para reduzir essa perda óssea, pacientes em uso de IA têm indicação de ácido zoledrônico 4 mg endovenoso semestralmente por 3 anos, além da suplementação de cálcio e vitamina D.(36)Tratamento hormonal neoadjuvante (TEneo)A duração do tratamento neoadjuvante varia de 4 a 12 meses. Em mulheres menopausadas, os IA são superiores ao TMX,(37) e, em mulheres na pré-menopausa, o papel da TEneo não foi adequada-mente avaliado. • 3.5.3 Terapia anti-Her2Trastuzumabe: em pacientes Her2+,o trastuzumabe apresen-ta benefício de sobrevida na doença metastática e no tratamento adjuvante em combinação com Qt.(38,39)Atualmente,é de/f_i nido 1 ano de tratamento, mas a duração e diferentes administrações não in/f_l uenciam os benefícios do tratamento. No tratamento neoadju-vante, a adição do trastuzumabe ao regime de tratamento reduz as taxas de recidiva e mortalidade.(40)Seu principal evento adverso é a cardiotoxicidade. --- 6 melhores chás para menopausa (e como preparar) Alguns chás para menopausa, como o chá de amora nega, o chá de hipericão ou o chá de agnocasto, possuem substâncias que a restabelecer o equilíbrio hormonal, e aliviar sintomas da menopausa como alterações do humor, insônia, ondas de calor ou secura vaginal, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A menopausa é a fase da vida da mulher, que se inicia geralmente entre os 45 e 51 anos, marcada pelo fim da idade fértil, em que os ovários deixam de produzir estrógeno e, por isso, ocorre o fim dos ciclos menstruais, podendo surgir os sintomas. Saiba identificar todos os sintomas da menopausa. Os chás são uma boa opção natural para aliviar os sintomas da menopausa e devem ser usados com orientação do ginecologista ou do fitoterapeuta, pois não são indicados para mulheres com histórico de câncer de mama ou que estejam em tratamento do câncer. Este conteúdo é informativo e não substitui o aconselhamento médico. Não interrompa qualquer tratamento sem orientação adequada. Algumas opções de chá para menopausa são: 1. Chá de amoreira O chá de amoreira é feito com a planta medicinal Morus Nigra, contém fitoestrógenos na sua composição que ajudam a regular os níveis hormonais, e aliviar os sintomas da menopausa como memória fraca, falta de energia, alterações de humor ou insônia, por exemplo. Ingredientes 10 folhas frescas da amoreira; 1 litro de água. Modo de preparo Ferver a água e depois acrescentar as folhas de amoreira bem lavadas e picadas. Deixar repousar por 10 a 15 minutos, coar e tomar durante o dia. Outra opção para usar a Morus Nigra é tomar a amora negra em cápsulas, que podem ser compradas em farmácias ou lojas de produtos naturais. Veja como tomar as cápsulas de amora. A amoreira não deve ser usada por mulheres que tenham problemas gastrointestinais, como gastrite ou úlcera, hipertireoidismo, ansiedade, insônia, doenças cardiovasculares ou renais. 2. Chá de ginseng siberiano O chá de ginseng siberiano é rico em eleuterosideos, com ação antidepressiva, ajudando a melhorar o humor, e aumentar a libido. Além disso, esse chá também pode ajudar a mulher a se adaptar às mudanças hormonais da menopausa, diminuindo o estresse e aumentando a energia. Ingredientes 1 cm da raiz de ginseng siberiano; 200 mL de água. Modo de preparo Colocar a raiz do ginseng siberiano e a água em um recipiente e ferver. Deixar repousar por 5 minutos, coar e tomar morno. O chá de ginseng siberiano não deve ser usado por mulheres que tenham pressão alta, artrite reumatóide, doença de Crohn, doenças cardíacas ou mentais. 3. Chá de erva-de-São-João O chá de erva-de-São-João, também conhecido como hipericão, é rico em hipericina e a hiperforina, flavonóis, biflavonas e naftodiantronas, que ajudam a acalmar e melhorar os sintomas da menopausa como depressão e ondas de calor. Ingredientes 1 colher de chá (2 a 3g) de erva-de-São-João seca; 250 mL de água. Modo de preparo Colocar a erva-de-São-João na água fervente e deixar repousar entre 5 a 10 minutos. Em seguida, coar, deixar amornar e beber 2 a 3 vezes ao dia, depois das refeições. O chá de erva-de-São-João não deve ser usado por mulheres que estejam em tratamento com remédios antidepressivos como sertralina, paroxetina ou nefazodona, por exemplo. 4. Chá de agnocasto O chá de agnocasto, feito com a planta medicinal Vitex agnus-castus, é rico em flavonóides, diterpenos e glicosídeos, que têm ação sobre os hormônios femininos LH e FSH, ajudando a restabelecer o equilíbrio hormonal, e aliviar sintomas da menopausa como alterações do humor ou insônia. Ingredientes 1 colher (de chá) de frutos de agnocasto; 300 mL de água. Modo de preparo Adicionar os frutos de agnocasto e a água em um recipiente, e levar ao fogo por 3 a 4 minutos. Em seguida, tampar e deixar descansar por 10 minutos. Coar, esperar amornar e beber até 2 xícaras por dia. O chá de agnocasto não deve ser usado por mulheres em tratamento com terapia de reposição hormonal, que tomem anticoncepcional oral ou hormônios sexuais. O agnocasto também pode ser usado na forma de cápsulas ou comprimidos vendidos em farmácias, drogarias ou farmácias de manipulação. Saiba como usar as cápsulas e comprimidos de agnocasto. 5. Chá de erva-de-São-Cristóvão O chá de erva-de-São-Cristóvão, preparado com a planta medicinal Cimicifuga racemosa, possui flavonóides, glicosídeos, taninos e óleos voláteis, que possuem efeito semelhante à alguns remédios para depressão, como fluoxetina ou sertralina, o que pode ajudar a aliviar os sintomas da menopausa como ondas de calor, suor excessivo, ansiedade, alterações do humor ou insônia. Ingredientes 1 colher de folhas secas da erva-de-São-Cristóvão; 180 mL de água. Modo de preparo Colocar a erva-de-São-Cristóvão na água fervente e deixar repousar por 3 minutos. Em seguida, coar, deixar amornar e beber 2 a 3 vezes ao dia, depois das refeições. Outra forma de usar a erva-de-São-Cristóvão é na forma de comprimidos, que podem ser comprados em farmácias ou drogarias. Saiba como usar os comprimidos da erva-de-São-Cristóvão. 6. Chá de sálvia O chá de sálvia, feito com a planta Salvia officinalis, é rico em substâncias como alcalóides, flavonóides, compostos fenólicos e terpenos, que podem ajudar a combater as ondas de calor e o suor noturno na menopausa porque ajuda equilibrar os níveis hormonais. Ingredientes 1 colher (de sopa) de folhas de sálvia; 1 xícara de água. Modo de preparo Ferver a água e adicioná-la em uma xícara. Colocar as folhas de sálvia na xícara com a água fervente e deixar em repouso por cerca de 5 a 10 minutos. Coar, esperar amornar e beber 1 xícara do chá, 3 vezes ao dia O chá de sálvia não deve ser usado por mulheres que têm epilepsia, pois alguns estudos indicam que a planta pode estimular o desenvolvimento de crises epiléticas. Confira outras estratégias naturais com a nutricionista Tatiana Zanin: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.915 visualizações --- Associação Brasileira de Climatério. Controvérsias da terapêutica hormonal na mulher climatérica. Consenso da AssociaçãoBrasileira de Climatério. 2004. Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em:http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J ClinEndocrinol Metab. 2010; 95(Suppl 1):S1-66. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of symptoms of the menopause: an endocrine society clinical practiceguideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(11):3975-4011. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4:CD002978. --- Remifemin: o que é, para que serve e como tomar O que é: O Remifemin é um remédio fitoterápico desenvolvido à base de Cimicífuga, uma planta medicinal também conhecida como Erva-de-São-Cristóvão e que é bastante eficaz na redução dos sintomas típicos da menopausa, como fogachos, alterações de humor, ansiedade, secura vaginal, insônia ou suores noturnos, já que possui ação anti-inflamatória, sedativa e tônica uterina. Encontre um Clínico Geral perto de você! Parceria com Buscar Médico A raiz da planta usada nestes comprimidos é tradicionalmente utilizada na medicina chinesa e ortomolecular porque ajuda a regular os níveis hormonais da mulher. Por isso, o tratamento com Remifemin é uma ótima alternativa natural para aliviar os sintomas de menopausa em mulheres que não podem fazer reposição hormonal por terem histórico familiar de câncer do útero, mama ou ovário. Para que serve O Remifemin pode ser indicado pelo médico para aliviar os sintomas da menopausa. Dependendo da idade da mulher e da intensidade dos sintomas podem ser usados tipos diferentes do medicamento: Remifemin: contém a fórmula original apenas com Cimicífuga e é usado por mulheres com sintomas leves de menopausa ou quando a menopausa já está estabelecida; Remifemin Plus: além da Cimicífuga, contém também Hipericão, sendo usado para aliviar sintomas mais fortes de menopausa, especialmente durante a fase inicial da menopausa, que é o climatério. É importante que o Remifemin seja usado de acordo com a indicação médica, já que esse remédio fitoterápico pode diminuir ou alterar o efeito de outros medicamentos como Varfarina, Digoxina, Sinvastatina ou Midazolam. Como tomar A dose recomendada é de 1 comprimido duas vezes por dia, independentemente das refeições. Os efeitos deste medicamento começam cerca de 2 semanas após o inicio do tratamento. Este remédio não deve ser tomado por mais de 6 meses sem orientação médica, devendo-se consultar o ginecologista durante esse período. Efeitos colaterais Os principais efeitos colaterais mais frequentes do Remifemin incluem diarreia, coceira e vermelhidão na pele, inchaço do rosto e aumento do peso corporal. Quem não deve tomar Este fitoterápico não deve ser tomado por grávidas, mulheres a amamentar ou pessoas com alergia à raiz da planta Cimicífuga.	Pacientes pós-menopausa: tratamento padrão com uso de Inibidores de Aromatase (IA): Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia ou Letrozol 2,5 mg/dia por 5 a 10 anos.(34)Pacientes de baixo risco com contraindicação ao uso de IA podem usar TMX.É contraindicado para mulheres na pré-menopausa, porém se for a única opção terapêutica, as pacientes devem ser submetidas à su-pressão ovariana.(35)O principal evento adverso é perda de massa óssea. Para reduzir essa perda óssea, pacientes em uso de IA têm indicação de ácido zoledrônico 4 mg endovenoso semestralmente por 3 anos, além da suplementação de cálcio e vitamina D.(36)Tratamento hormonal neoadjuvante (TEneo)A duração do tratamento neoadjuvante varia de 4 a 12 meses. Em mulheres menopausadas, os IA são superiores ao TMX,(37) e, em mulheres na pré-menopausa, o papel da TEneo não foi adequada-mente avaliado. • 3.5.3 Terapia anti-Her2Trastuzumabe: em pacientes Her2+,o trastuzumabe apresen-ta benefício de sobrevida na doença metastática e no tratamento adjuvante em combinação com Qt.(38,39)Atualmente,é de/f_i nido 1 ano de tratamento, mas a duração e diferentes administrações não in/f_l uenciam os benefícios do tratamento. No tratamento neoadju-vante, a adição do trastuzumabe ao regime de tratamento reduz as taxas de recidiva e mortalidade.(40)Seu principal evento adverso é a cardiotoxicidade. --- Associação Brasileira de Climatério. Controvérsias da terapêutica hormonal na mulher climatérica. Consenso da AssociaçãoBrasileira de Climatério. 2004. Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em:http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J ClinEndocrinol Metab. 2010; 95(Suppl 1):S1-66. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of symptoms of the menopause: an endocrine society clinical practiceguideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(11):3975-4011. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4:CD002978. --- Referências1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 2. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Pérez SC, Rees M, Yang C, et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016; 91:153–5. 3. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728–53. 4. Wender MC, Pompei LM, Fernandes CE, Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. 5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465–77. --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- ■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003).	Pacientes pós-menopausa: tratamento padrão com uso de Inibidores de Aromatase (IA): Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia ou Letrozol 2,5 mg/dia por 5 a 10 anos.(34)Pacientes de baixo risco com contraindicação ao uso de IA podem usar TMX.É contraindicado para mulheres na pré-menopausa, porém se for a única opção terapêutica, as pacientes devem ser submetidas à su-pressão ovariana.(35)O principal evento adverso é perda de massa óssea. Para reduzir essa perda óssea, pacientes em uso de IA têm indicação de ácido zoledrônico 4 mg endovenoso semestralmente por 3 anos, além da suplementação de cálcio e vitamina D.(36)Tratamento hormonal neoadjuvante (TEneo)A duração do tratamento neoadjuvante varia de 4 a 12 meses. Em mulheres menopausadas, os IA são superiores ao TMX,(37) e, em mulheres na pré-menopausa, o papel da TEneo não foi adequada-mente avaliado. • 3.5.3 Terapia anti-Her2Trastuzumabe: em pacientes Her2+,o trastuzumabe apresen-ta benefício de sobrevida na doença metastática e no tratamento adjuvante em combinação com Qt.(38,39)Atualmente,é de/f_i nido 1 ano de tratamento, mas a duração e diferentes administrações não in/f_l uenciam os benefícios do tratamento. No tratamento neoadju-vante, a adição do trastuzumabe ao regime de tratamento reduz as taxas de recidiva e mortalidade.(40)Seu principal evento adverso é a cardiotoxicidade. --- Associação Brasileira de Climatério. Controvérsias da terapêutica hormonal na mulher climatérica. Consenso da AssociaçãoBrasileira de Climatério. 2004. Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em:http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J ClinEndocrinol Metab. 2010; 95(Suppl 1):S1-66. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of symptoms of the menopause: an endocrine society clinical practiceguideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(11):3975-4011. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4:CD002978. --- Referências1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 2. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Pérez SC, Rees M, Yang C, et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016; 91:153–5. 3. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728–53. 4. Wender MC, Pompei LM, Fernandes CE, Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. 5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465–77. --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- ■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003).	Pacientes pós-menopausa: tratamento padrão com uso de Inibidores de Aromatase (IA): Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia ou Letrozol 2,5 mg/dia por 5 a 10 anos.(34)Pacientes de baixo risco com contraindicação ao uso de IA podem usar TMX.É contraindicado para mulheres na pré-menopausa, porém se for a única opção terapêutica, as pacientes devem ser submetidas à su-pressão ovariana.(35)O principal evento adverso é perda de massa óssea. Para reduzir essa perda óssea, pacientes em uso de IA têm indicação de ácido zoledrônico 4 mg endovenoso semestralmente por 3 anos, além da suplementação de cálcio e vitamina D.(36)Tratamento hormonal neoadjuvante (TEneo)A duração do tratamento neoadjuvante varia de 4 a 12 meses. Em mulheres menopausadas, os IA são superiores ao TMX,(37) e, em mulheres na pré-menopausa, o papel da TEneo não foi adequada-mente avaliado. • 3.5.3 Terapia anti-Her2Trastuzumabe: em pacientes Her2+,o trastuzumabe apresen-ta benefício de sobrevida na doença metastática e no tratamento adjuvante em combinação com Qt.(38,39)Atualmente,é de/f_i nido 1 ano de tratamento, mas a duração e diferentes administrações não in/f_l uenciam os benefícios do tratamento. No tratamento neoadju-vante, a adição do trastuzumabe ao regime de tratamento reduz as taxas de recidiva e mortalidade.(40)Seu principal evento adverso é a cardiotoxicidade. --- Associação Brasileira de Climatério. Controvérsias da terapêutica hormonal na mulher climatérica. Consenso da AssociaçãoBrasileira de Climatério. 2004. Levels of evidence and grades of recommendations. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em:http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html. Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP et al. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society Scientific Statement. J ClinEndocrinol Metab. 2010; 95(Suppl 1):S1-66. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of symptoms of the menopause: an endocrine society clinical practiceguideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(11):3975-4011. Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebofor hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 4:CD002978. --- Referências1. Baber RJ, Panay N, Fenton A; IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–50. 2. de Villiers TJ, Hall JE, Pinkerton JV, Pérez SC, Rees M, Yang C, et al. Revised global consensus statement on menopausal hormone therapy. Maturitas. 2016; 91:153–5. 3. The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728–53. 4. Wender MC, Pompei LM, Fernandes CE, Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC). Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. 5. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA. 2007;297(13):1465–77. --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- ■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003).	■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003). --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- Em contrapartida, a mastalgia cíclica costuma ser bilateral, difusa, mais intensa no final da fase lútea do ciclo menstrual MASTALGIATABELA 12-4 Medicamentos e fitoterápicos associados à galactorreiaAntidepressivos e ansiolíticosAlprazolam (Xanax)Buspirona (BuSpar)Inibidores da monoaminoxidaseMoclobemida (Manerix; disponível no Canadá)Inibidores seletivos da recaptação da serotoninaCitalopram (Celexa)Fluoxetina (Prozac)Paroxetina (Paxil)Sertralina (Zoloft)Antidepressivos tricíclicosAnti-hipertensivosAtenolol (Tenormin)Metildopa (Aldomet)Reserpina (Serpasil)Verapamil (Calan)AntipsicóticosBloqueadores do receptor H2 – histaminaCimetidina (Tagamet)Famotidina (Pepcid)Ranitidina (Zantac)HormôniosEstrogênio conjugado com medroxiprogesterona (Premphase, Prempro)Contraceptivo injetável de medroxiprogesterona (Depo-Provera)Contraceptivo hormonal combinadoFenotiazinasClorpromazina (Thorazine)Proclorperazina (Compazine)Outros medicamentosAnfetaminasAnestésicosArgininaCannabisCisaprida (Prepulsid)Ciclobenzaprina (Flexeril)Danazol (Danocrine)Di-hidroergotamina (DHE 45)DomperidonaIsoniazidaMetoclopramida (Reglan)Octreotida (Sandostatin)OpioidesRimantadina (Flumadine)Sumatriptana (Imitrex)Ácido valproico (Depakene)FitoterápicosAnisCardo-SantoErva-DoceSemente de feno-gregoMalvaíscoUrtigaTrevo vermelhoAmora vermelhaSegundo Pena, 2001, com permissão. --- Cinco a 9 minutos após o início de um episódio de foga-cho a temperatura interna reduz-se entre 0,1 e 0,9oC, em razão da perda de calor com a transpiração e com a vasodilatação periférica (Molnar, 1981). Se a perda de calor e a sudorese fo-rem significativas, a mulher pode ter calafrios. A temperatura da pele retorna gradativamente ao nível normal no prazo de 30 minutos ou mais. --- Embora o EC e o BZA, individualmente, estejam associados ao aumento de fenômenos tromboembólicos, a associação nãoacarretou risco adicional. Em resumo, a associação EC/BZA pode ser uma alternativa para mulheres não histerectomizadas napós-menopausa intolerantes às formulações contendo progestógenos.41,42Hormônios bioidênticosTerapias alternativas não hormonaisOspemifenoO ospemifeno é um SERM e foi recentemente aprovado pelo FDA para tratamento da dispareunia da menopausa decorrenteda atrofia vaginal. Estudo randomizado comparando 60 mg/dia de ospemifeno com placebo por 12 semanas verificou mudançasbenéficas significantes no epitélio vaginal, com redução da dispareunia, em relação ao placebo. A queixa de fogachosfrequentemente relatada pelas usuárias de SERM ocorreu em 6,6% das participantes. Estudos adicionais são necessários paraconfirmar a segurança do composto a longo prazo. O ospemifeno não está recomendado para mulheres com dispareunia ehistória pregressa de câncer de mama.17Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e/ou norepinefrina (SSRI)Embora a THM seja o padrão-ouro no tratamento dos sintomas vasomotores, na presença de contraindicações, medicamentosnão hormonais podem ser utilizados para alívio dos sintomas e melhora na qualidade de vida.16,17 Os SSRI vêm sendo estudadospara essa finalidade. A paroxetina e a fluoxetina, dentre eles, são os mais amplamente utilizados. A paroxetina foi recentementeaprovada pelo FDA na dose de 7,5 mg/dia para tratamento dos sintomas vasomotores. Escitalopram (10 a 20 mg/dia) tambémpode ser eficiente no controle dos fogachos. A venlafaxina combina a inibição da recaptação da serotonina com a danorepinefrina; na dose de 37,5 a 75 mg/dia, também pode acarretar alívio dos sintomas. Efeitos adversos incluem náuseas,cefaleia, insônia e diminuição da libido. Na dose de 900 mg/dia, a gabapentina mostrou-se superior ao placebo na redução dafrequência (45% vs. 29%) e da intensidade dos fogachos (54% vs. 31%).17,43,44Contraindicações absolutas à estrogenoterapiaDevido às diferentes doses e vias de administração, atualmente as contraindicações são muito poucas, entretanto ainda sãoconsideradas: (1) câncer de mama; (2) câncer de endométrio; (3) tromboembolismo agudo; (4) hepatopatia aguda e/ou grave;(5) cardiopatia grave; e (6) sangramento uterino sem causa diagnosticada.12,16,23Quando começar a THM?O WHI e outros estudos identificaram, como grupo-alvo para início da THM, a perimenopausa (mulheres entre 50 e 59 anosde idade), período conhecido como janela de oportunidade. 45 O início da THM hoje já é reconhecido como um fatorfundamental na ocorrência de eventos cardiovasculares e pode contribuir ou modificar os demais riscos da estrogenoterapia.	■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003). --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- Em contrapartida, a mastalgia cíclica costuma ser bilateral, difusa, mais intensa no final da fase lútea do ciclo menstrual MASTALGIATABELA 12-4 Medicamentos e fitoterápicos associados à galactorreiaAntidepressivos e ansiolíticosAlprazolam (Xanax)Buspirona (BuSpar)Inibidores da monoaminoxidaseMoclobemida (Manerix; disponível no Canadá)Inibidores seletivos da recaptação da serotoninaCitalopram (Celexa)Fluoxetina (Prozac)Paroxetina (Paxil)Sertralina (Zoloft)Antidepressivos tricíclicosAnti-hipertensivosAtenolol (Tenormin)Metildopa (Aldomet)Reserpina (Serpasil)Verapamil (Calan)AntipsicóticosBloqueadores do receptor H2 – histaminaCimetidina (Tagamet)Famotidina (Pepcid)Ranitidina (Zantac)HormôniosEstrogênio conjugado com medroxiprogesterona (Premphase, Prempro)Contraceptivo injetável de medroxiprogesterona (Depo-Provera)Contraceptivo hormonal combinadoFenotiazinasClorpromazina (Thorazine)Proclorperazina (Compazine)Outros medicamentosAnfetaminasAnestésicosArgininaCannabisCisaprida (Prepulsid)Ciclobenzaprina (Flexeril)Danazol (Danocrine)Di-hidroergotamina (DHE 45)DomperidonaIsoniazidaMetoclopramida (Reglan)Octreotida (Sandostatin)OpioidesRimantadina (Flumadine)Sumatriptana (Imitrex)Ácido valproico (Depakene)FitoterápicosAnisCardo-SantoErva-DoceSemente de feno-gregoMalvaíscoUrtigaTrevo vermelhoAmora vermelhaSegundo Pena, 2001, com permissão. --- Cinco a 9 minutos após o início de um episódio de foga-cho a temperatura interna reduz-se entre 0,1 e 0,9oC, em razão da perda de calor com a transpiração e com a vasodilatação periférica (Molnar, 1981). Se a perda de calor e a sudorese fo-rem significativas, a mulher pode ter calafrios. A temperatura da pele retorna gradativamente ao nível normal no prazo de 30 minutos ou mais. --- Embora o EC e o BZA, individualmente, estejam associados ao aumento de fenômenos tromboembólicos, a associação nãoacarretou risco adicional. Em resumo, a associação EC/BZA pode ser uma alternativa para mulheres não histerectomizadas napós-menopausa intolerantes às formulações contendo progestógenos.41,42Hormônios bioidênticosTerapias alternativas não hormonaisOspemifenoO ospemifeno é um SERM e foi recentemente aprovado pelo FDA para tratamento da dispareunia da menopausa decorrenteda atrofia vaginal. Estudo randomizado comparando 60 mg/dia de ospemifeno com placebo por 12 semanas verificou mudançasbenéficas significantes no epitélio vaginal, com redução da dispareunia, em relação ao placebo. A queixa de fogachosfrequentemente relatada pelas usuárias de SERM ocorreu em 6,6% das participantes. Estudos adicionais são necessários paraconfirmar a segurança do composto a longo prazo. O ospemifeno não está recomendado para mulheres com dispareunia ehistória pregressa de câncer de mama.17Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e/ou norepinefrina (SSRI)Embora a THM seja o padrão-ouro no tratamento dos sintomas vasomotores, na presença de contraindicações, medicamentosnão hormonais podem ser utilizados para alívio dos sintomas e melhora na qualidade de vida.16,17 Os SSRI vêm sendo estudadospara essa finalidade. A paroxetina e a fluoxetina, dentre eles, são os mais amplamente utilizados. A paroxetina foi recentementeaprovada pelo FDA na dose de 7,5 mg/dia para tratamento dos sintomas vasomotores. Escitalopram (10 a 20 mg/dia) tambémpode ser eficiente no controle dos fogachos. A venlafaxina combina a inibição da recaptação da serotonina com a danorepinefrina; na dose de 37,5 a 75 mg/dia, também pode acarretar alívio dos sintomas. Efeitos adversos incluem náuseas,cefaleia, insônia e diminuição da libido. Na dose de 900 mg/dia, a gabapentina mostrou-se superior ao placebo na redução dafrequência (45% vs. 29%) e da intensidade dos fogachos (54% vs. 31%).17,43,44Contraindicações absolutas à estrogenoterapiaDevido às diferentes doses e vias de administração, atualmente as contraindicações são muito poucas, entretanto ainda sãoconsideradas: (1) câncer de mama; (2) câncer de endométrio; (3) tromboembolismo agudo; (4) hepatopatia aguda e/ou grave;(5) cardiopatia grave; e (6) sangramento uterino sem causa diagnosticada.12,16,23Quando começar a THM?O WHI e outros estudos identificaram, como grupo-alvo para início da THM, a perimenopausa (mulheres entre 50 e 59 anosde idade), período conhecido como janela de oportunidade. 45 O início da THM hoje já é reconhecido como um fatorfundamental na ocorrência de eventos cardiovasculares e pode contribuir ou modificar os demais riscos da estrogenoterapia.	Climatério: o que é, sintomas e tratamento Climatério é o período de transição em que a mulher passa da fase reprodutiva para a fase não-reprodutiva, também chamada de pós-menopausa, sendo marcada por uma diminuição progressiva da quantidade de hormônios produzidos. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os sintomas do climatério podem começar a surgir entre os 40 e os 45 anos de idade e podem durar até 3 anos, sendo os mais comuns as ondas de calor, ciclo menstrual irregular, diminuição do desejo sexual, cansaço e alterações bruscas do humor. Embora seja uma fase natural da vida da mulher, é importante consultar o ginecologista regularmente, pois existem diversos tratamentos que podem ajudar a diminuir os desconfortos comuns desta fase, especialmente a terapia de reposição hormonal. Sintomas do climatério Os principais sintomas do climatério são: Ondas de calor repentinas; Diminuição da libido; Tonturas e palpitações; Insônia e má qualidade de sono; Suor noturnos; Coceira e secura vaginal, podendo haver desconforto durante as relações sexuais; Perda de elasticidade da pele; Diminuição do tamanho dos seios; Depressão e irritabilidade; Aumento de peso; Dor de cabeça e falta de concentração; Incontinência urinária ao esforço; Dor nas articulações. Além disso, no climatério também podem ser observadas várias alterações na menstruação, como ciclo menstrual irregular ou menos intenso. Saiba mais sobre as principais alterações da menstruação durante o climatério. Quanto tempo dura o climatério? O climatério normalmente tem início entre os 40 e 45 anos e dura até à última menstruação, que corresponde ao início da menopausa. Dependendo do corpo de cada mulher, é comum que o climatério dure entre 12 meses até 3 anos. Como é feito o diagnóstico Para confirmar que a mulher está no climatério, o ginecologista pode indicar a realização da dosagem dos hormônios de forma periódica, de forma a analisar a taxa de produção desses hormônios, além de avaliar a regularidade do fluxo menstrual e os sintomas apresentados, sendo possível dessa forma determinar o melhor tratamento. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo para avaliar os sinais e sintomas apresentados e, assim, ser verificada a necessidade de realizar tratamento: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Qual a diferença entre climatério e menopausa? Apesar de muitas vezes serem usados como sinônimos, climatério e menopausa são situações distintas. O climatério corresponde ao período de transição entre a fase reprodutiva e não reprodutiva da mulher, em que a mulher ainda tem menstruação. Já a menopausa é caracterizada pela sua ausência completa de menstruação, sendo considerada apenas quando a mulher deixa de apresentar menstruação por, pelo menos, 12 meses seguidos. Saiba tudo sobre a menopausa. Como é feito o tratamento Os sintomas do climatério podem ser bastante desconfortáveis e interferir diretamente na qualidade de vida da mulher. Por isso, o ginecologista pode recomendar o tratamento com terapia de reposição hormonal, com o objetivo de regular os níveis de hormônios e, assim, aliviar os sintomas do climatério. Este tipo de tratamento consiste na administração de estrogênios ou da combinação de estrogênio e progesterona, e não deve ser prolongado por mais de 5 anos, já que aumenta o risco de desenvolver câncer. Entenda como é feita a terapia de reposição hormonal. Além disso, é importante que a mulher adote bons hábitos, como ter uma alimentação saudável e equilibrada, pobre em doces e gorduras, e a prática de atividades físicas, pois além de aliviar os sintomas desse período, promovem o bem-estar e diminuem o risco da ocorrência de algumas doenças, principalmente câncer de mama e doenças cardíacas e ósseas, que são mais comuns em mulheres na pós-menopausa. Assista ainda o vídeo seguinte e saiba quais os alimentos que contribuem para aliviar os sintomas do climatério e da menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações --- ■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003). --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- Em contrapartida, a mastalgia cíclica costuma ser bilateral, difusa, mais intensa no final da fase lútea do ciclo menstrual MASTALGIATABELA 12-4 Medicamentos e fitoterápicos associados à galactorreiaAntidepressivos e ansiolíticosAlprazolam (Xanax)Buspirona (BuSpar)Inibidores da monoaminoxidaseMoclobemida (Manerix; disponível no Canadá)Inibidores seletivos da recaptação da serotoninaCitalopram (Celexa)Fluoxetina (Prozac)Paroxetina (Paxil)Sertralina (Zoloft)Antidepressivos tricíclicosAnti-hipertensivosAtenolol (Tenormin)Metildopa (Aldomet)Reserpina (Serpasil)Verapamil (Calan)AntipsicóticosBloqueadores do receptor H2 – histaminaCimetidina (Tagamet)Famotidina (Pepcid)Ranitidina (Zantac)HormôniosEstrogênio conjugado com medroxiprogesterona (Premphase, Prempro)Contraceptivo injetável de medroxiprogesterona (Depo-Provera)Contraceptivo hormonal combinadoFenotiazinasClorpromazina (Thorazine)Proclorperazina (Compazine)Outros medicamentosAnfetaminasAnestésicosArgininaCannabisCisaprida (Prepulsid)Ciclobenzaprina (Flexeril)Danazol (Danocrine)Di-hidroergotamina (DHE 45)DomperidonaIsoniazidaMetoclopramida (Reglan)Octreotida (Sandostatin)OpioidesRimantadina (Flumadine)Sumatriptana (Imitrex)Ácido valproico (Depakene)FitoterápicosAnisCardo-SantoErva-DoceSemente de feno-gregoMalvaíscoUrtigaTrevo vermelhoAmora vermelhaSegundo Pena, 2001, com permissão. --- Como combater as ondas de calor da menopausa Algumas formas de combater as ondas de calor da menopausa são fazer a terapia de reposição hormonal, usar remédios antidepressivos, mudar os hábitos de vida, incluir na dieta alimentos à base de soja, ou até usar suplementos naturais ou chás, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico As ondas de calor são um dos sintomas mais comuns da menopausa, que surgem devido à diminuição da produção de estrogênio pelos ovários, podendo surgir alguns meses antes de se entrar realmente na menopausa e se manifestar repentinamente em vários momentos do dia, variando de intensidade de acordo com cada mulher e podendo afetar a qualidade de vida. Para selecionar o melhor tratamento para o calor da menopausa, a mulher deve consultar o ginecologista e, junto com ele, discutir as várias opções disponíveis, uma vez que existem algumas contra-indicações, especialmente para a terapia de reposição hormonal com remédios ou natural. As principais formas de combater as ondas de calor da menopausa são: 1. Terapia de reposição hormonal A terapia de reposição hormonal (TRH), com remédios ou adesivo contendo estrogênio, é o tratamento mais eficaz para combater as ondas de calor da menopausa, pois ajuda a repor a quantidade de estrogênio no corpo, que tem sua quantidade diminuída na menopausa. Além disso, a TRH ajuda a aliviar outros sintomas, como cansaço excessivo, secura vaginal ou queda de cabelos, por exemplo, e a prevenir a osteoporose. Saiba como é feita a terapia de reposição hormonal. A terapia de reposição hormonal deve ser feita somente se recomendado pelo ginecologista, pois é contra-indicada para mulheres com histórico pessoal ou familiar de câncer de mama ou de útero, trombose, problemas circulatórios, histórico de infarto ou derrame cerebral, ou doenças no fígado, como cirrose, por exemplo. 2. Remédios antidepressivos Os antidepressivos, como fluoxetina, paroxetina ou venlafaxina, também podem ser indicados em baixas doses pelo ginecologista para ajudar a aliviar as ondas de calor da menopausa, especialmente em mulheres que possuem contra-indicações para a terapia de reposição hormonal. Esses antidepressivos, normalmente, só são utilizados nos casos em que as ondas de calor afetam a qualidade de vida da mulher. Isto porque, todos os remédios podem ter alguns efeitos colaterais e, por isso, só devem ser usados se existir benefício. 3. Remédios anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes, como a gabapentina ou pregabalina, geralmente são remédios indicados para o tratamento de convulsões, epilepsia ou enxaqueca, no entanto, podem ser indicados pelo ginecologista para aliviar as ondas de calor da menopausa. Normalmente, os anticonvulsivantes são indicados para mulheres que possuem contra-indicações para utilização de reposição hormonal. 4. Remédios anti-hipertensivos Os anti-hipertensivos, como a clonidina, são remédios indicados para o tratamento da pressão alta ou o alívio de enxaquecas, mas podem ser indicados pelo ginecologista para diminuir a frequência das ondas de calor em algumas mulheres. Isto porque a diminuição da produção de estrogênios pode afetar o funcionamento do sistema circulatório, provocando sintomas vasomotores, que inclui as ondas de calor e suor noturno. Além disso, para as mulheres que apresentam maior intensidade de ondas de calor durante a noite, com muitos suores noturnos, o médico pode também recomendar o uso de medicamentos para ajudar a dormir melhor, como zolpidem ou zopiclona, por exemplo. 5. Fitoestrógenos Os fitoestrógenos, especialmente, a isoflavona da soja, podem ser indicados como terapia de reposição hormonal natural na menopausa, pois possuem ação semelhante ao estrogênio produzido pelo corpo, o que pode ajudar a aliviar a frequência das ondas de calor, além do suor noturno ou a insônia. Saiba como usar a isoflavona da soja. No entanto, a isoflavona da soja não é indicada para mulheres que que têm ou já tiveram câncer de mama ou útero, que usam remédios para tireóide ou tamoxifeno. 6. Remédios naturais Alguns remédios naturais para menopausa, assim como suplementos naturais feitos a partir de plantas medicinais, podem ajudar a aliviar as ondas de calor e melhorar o bem-estar das mulheres na menopausa. Alguns exemplos de remédios naturais para menopausa são: Cohosh preto ou erva-de-São-Cristóvão: alguns estudos indicam que pode aliviar as ondas de calor, pois possui ação semelhante aos aos antidepressivos, mas deve ser sempre indicado por um profissional, já que pode afetar o fígado; Pycnogenol: é uma substância retirada dos pinheiros marinhos que pode ajudar a aliviar vários sintomas da menopausa, incluindo as ondas de calor; Dong Quai ou angélica chinesa: é uma importante planta para a saúde feminina, ajudando nos sintomas da TPM e também da menopausa; Trevo vermelho: é bastante rico em fitoestrogênios que ajudam a combater a intensidade e a frequência das ondas de calor. Embora possam ter um efeito benéfico, estes remédios naturais não substituem a orientação do médico e devem sempre ser discutidos com o profissional. Veja outras opções de tratamento natural para a menopausa. Além disso, como os suplementos naturais podem ter vários efeitos no corpo, devem ser sempre orientados por um naturopata ou fitoterapeuta com experiência, especialmente para saber a dosagem e tempo de tratamento. 6. Mudanças nos hábitos de vida As mudanças nos hábitos de vida, podem ajudar a aliviar o desconforto do calor da menopausa, podendo ser orientado pelo médico algumas medidas, como: Usar roupas leves e de algodão, para evitar o aumento da temperatura corporal; Beber cerca de 2 litros de água por dia, para manter o corpo bem hidratado; Evitar locais fechados e muito quentes, ou dar preferência para locais com ar condicionado; Participar em atividades relaxantes, como ioga ou meditação, pois diminuem a ansiedade, reduzindo as chances de ter ondas de calor; Tomar uma bebida refrescante, como água de coco ou uma limonada gelada, quando uma onda de calor estiver chegando; Evitar fumar ou beber bebidas alcoólicas, pois podem estimular o surgimento do calor. Além disso, pode ser útil ter sempre perto um leque ou um ventilador portátil, para se refrescar quando a onda de calor começar. 9. Alimentação para menopausa A alimentação é um impontante fator que também pode ajudar a diminuir o aparecimento das ondas de calor típicas da menopausa. Mulheres nesta fase da vida devem dar preferência para o consumo de frutas cítricas, como a laranja, o abacaxi ou a tangerina, assim como para a ingestão de sementes de linhaça e derivados da soja, como o tofu. No entanto, as proteínas da soja devem ser evitadas por mulheres que utilizam tamoxifeno para o tratamento do câncer de mama, pois pode diminuir a eficácia do tratamento. Além disso, é importante evitar fazer refeições muito pesada, assim como se deve reduzir o consumo de alimentos açucarados, salgados ou muito condimentados. Assista o video a seguir com dicas de como deve ser alimentação na menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações	Climatério: o que é, sintomas e tratamento Climatério é o período de transição em que a mulher passa da fase reprodutiva para a fase não-reprodutiva, também chamada de pós-menopausa, sendo marcada por uma diminuição progressiva da quantidade de hormônios produzidos. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os sintomas do climatério podem começar a surgir entre os 40 e os 45 anos de idade e podem durar até 3 anos, sendo os mais comuns as ondas de calor, ciclo menstrual irregular, diminuição do desejo sexual, cansaço e alterações bruscas do humor. Embora seja uma fase natural da vida da mulher, é importante consultar o ginecologista regularmente, pois existem diversos tratamentos que podem ajudar a diminuir os desconfortos comuns desta fase, especialmente a terapia de reposição hormonal. Sintomas do climatério Os principais sintomas do climatério são: Ondas de calor repentinas; Diminuição da libido; Tonturas e palpitações; Insônia e má qualidade de sono; Suor noturnos; Coceira e secura vaginal, podendo haver desconforto durante as relações sexuais; Perda de elasticidade da pele; Diminuição do tamanho dos seios; Depressão e irritabilidade; Aumento de peso; Dor de cabeça e falta de concentração; Incontinência urinária ao esforço; Dor nas articulações. Além disso, no climatério também podem ser observadas várias alterações na menstruação, como ciclo menstrual irregular ou menos intenso. Saiba mais sobre as principais alterações da menstruação durante o climatério. Quanto tempo dura o climatério? O climatério normalmente tem início entre os 40 e 45 anos e dura até à última menstruação, que corresponde ao início da menopausa. Dependendo do corpo de cada mulher, é comum que o climatério dure entre 12 meses até 3 anos. Como é feito o diagnóstico Para confirmar que a mulher está no climatério, o ginecologista pode indicar a realização da dosagem dos hormônios de forma periódica, de forma a analisar a taxa de produção desses hormônios, além de avaliar a regularidade do fluxo menstrual e os sintomas apresentados, sendo possível dessa forma determinar o melhor tratamento. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo para avaliar os sinais e sintomas apresentados e, assim, ser verificada a necessidade de realizar tratamento: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Qual a diferença entre climatério e menopausa? Apesar de muitas vezes serem usados como sinônimos, climatério e menopausa são situações distintas. O climatério corresponde ao período de transição entre a fase reprodutiva e não reprodutiva da mulher, em que a mulher ainda tem menstruação. Já a menopausa é caracterizada pela sua ausência completa de menstruação, sendo considerada apenas quando a mulher deixa de apresentar menstruação por, pelo menos, 12 meses seguidos. Saiba tudo sobre a menopausa. Como é feito o tratamento Os sintomas do climatério podem ser bastante desconfortáveis e interferir diretamente na qualidade de vida da mulher. Por isso, o ginecologista pode recomendar o tratamento com terapia de reposição hormonal, com o objetivo de regular os níveis de hormônios e, assim, aliviar os sintomas do climatério. Este tipo de tratamento consiste na administração de estrogênios ou da combinação de estrogênio e progesterona, e não deve ser prolongado por mais de 5 anos, já que aumenta o risco de desenvolver câncer. Entenda como é feita a terapia de reposição hormonal. Além disso, é importante que a mulher adote bons hábitos, como ter uma alimentação saudável e equilibrada, pobre em doces e gorduras, e a prática de atividades físicas, pois além de aliviar os sintomas desse período, promovem o bem-estar e diminuem o risco da ocorrência de algumas doenças, principalmente câncer de mama e doenças cardíacas e ósseas, que são mais comuns em mulheres na pós-menopausa. Assista ainda o vídeo seguinte e saiba quais os alimentos que contribuem para aliviar os sintomas do climatério e da menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações --- ■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003). --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- Em contrapartida, a mastalgia cíclica costuma ser bilateral, difusa, mais intensa no final da fase lútea do ciclo menstrual MASTALGIATABELA 12-4 Medicamentos e fitoterápicos associados à galactorreiaAntidepressivos e ansiolíticosAlprazolam (Xanax)Buspirona (BuSpar)Inibidores da monoaminoxidaseMoclobemida (Manerix; disponível no Canadá)Inibidores seletivos da recaptação da serotoninaCitalopram (Celexa)Fluoxetina (Prozac)Paroxetina (Paxil)Sertralina (Zoloft)Antidepressivos tricíclicosAnti-hipertensivosAtenolol (Tenormin)Metildopa (Aldomet)Reserpina (Serpasil)Verapamil (Calan)AntipsicóticosBloqueadores do receptor H2 – histaminaCimetidina (Tagamet)Famotidina (Pepcid)Ranitidina (Zantac)HormôniosEstrogênio conjugado com medroxiprogesterona (Premphase, Prempro)Contraceptivo injetável de medroxiprogesterona (Depo-Provera)Contraceptivo hormonal combinadoFenotiazinasClorpromazina (Thorazine)Proclorperazina (Compazine)Outros medicamentosAnfetaminasAnestésicosArgininaCannabisCisaprida (Prepulsid)Ciclobenzaprina (Flexeril)Danazol (Danocrine)Di-hidroergotamina (DHE 45)DomperidonaIsoniazidaMetoclopramida (Reglan)Octreotida (Sandostatin)OpioidesRimantadina (Flumadine)Sumatriptana (Imitrex)Ácido valproico (Depakene)FitoterápicosAnisCardo-SantoErva-DoceSemente de feno-gregoMalvaíscoUrtigaTrevo vermelhoAmora vermelhaSegundo Pena, 2001, com permissão. --- Como combater as ondas de calor da menopausa Algumas formas de combater as ondas de calor da menopausa são fazer a terapia de reposição hormonal, usar remédios antidepressivos, mudar os hábitos de vida, incluir na dieta alimentos à base de soja, ou até usar suplementos naturais ou chás, por exemplo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico As ondas de calor são um dos sintomas mais comuns da menopausa, que surgem devido à diminuição da produção de estrogênio pelos ovários, podendo surgir alguns meses antes de se entrar realmente na menopausa e se manifestar repentinamente em vários momentos do dia, variando de intensidade de acordo com cada mulher e podendo afetar a qualidade de vida. Para selecionar o melhor tratamento para o calor da menopausa, a mulher deve consultar o ginecologista e, junto com ele, discutir as várias opções disponíveis, uma vez que existem algumas contra-indicações, especialmente para a terapia de reposição hormonal com remédios ou natural. As principais formas de combater as ondas de calor da menopausa são: 1. Terapia de reposição hormonal A terapia de reposição hormonal (TRH), com remédios ou adesivo contendo estrogênio, é o tratamento mais eficaz para combater as ondas de calor da menopausa, pois ajuda a repor a quantidade de estrogênio no corpo, que tem sua quantidade diminuída na menopausa. Além disso, a TRH ajuda a aliviar outros sintomas, como cansaço excessivo, secura vaginal ou queda de cabelos, por exemplo, e a prevenir a osteoporose. Saiba como é feita a terapia de reposição hormonal. A terapia de reposição hormonal deve ser feita somente se recomendado pelo ginecologista, pois é contra-indicada para mulheres com histórico pessoal ou familiar de câncer de mama ou de útero, trombose, problemas circulatórios, histórico de infarto ou derrame cerebral, ou doenças no fígado, como cirrose, por exemplo. 2. Remédios antidepressivos Os antidepressivos, como fluoxetina, paroxetina ou venlafaxina, também podem ser indicados em baixas doses pelo ginecologista para ajudar a aliviar as ondas de calor da menopausa, especialmente em mulheres que possuem contra-indicações para a terapia de reposição hormonal. Esses antidepressivos, normalmente, só são utilizados nos casos em que as ondas de calor afetam a qualidade de vida da mulher. Isto porque, todos os remédios podem ter alguns efeitos colaterais e, por isso, só devem ser usados se existir benefício. 3. Remédios anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes, como a gabapentina ou pregabalina, geralmente são remédios indicados para o tratamento de convulsões, epilepsia ou enxaqueca, no entanto, podem ser indicados pelo ginecologista para aliviar as ondas de calor da menopausa. Normalmente, os anticonvulsivantes são indicados para mulheres que possuem contra-indicações para utilização de reposição hormonal. 4. Remédios anti-hipertensivos Os anti-hipertensivos, como a clonidina, são remédios indicados para o tratamento da pressão alta ou o alívio de enxaquecas, mas podem ser indicados pelo ginecologista para diminuir a frequência das ondas de calor em algumas mulheres. Isto porque a diminuição da produção de estrogênios pode afetar o funcionamento do sistema circulatório, provocando sintomas vasomotores, que inclui as ondas de calor e suor noturno. Além disso, para as mulheres que apresentam maior intensidade de ondas de calor durante a noite, com muitos suores noturnos, o médico pode também recomendar o uso de medicamentos para ajudar a dormir melhor, como zolpidem ou zopiclona, por exemplo. 5. Fitoestrógenos Os fitoestrógenos, especialmente, a isoflavona da soja, podem ser indicados como terapia de reposição hormonal natural na menopausa, pois possuem ação semelhante ao estrogênio produzido pelo corpo, o que pode ajudar a aliviar a frequência das ondas de calor, além do suor noturno ou a insônia. Saiba como usar a isoflavona da soja. No entanto, a isoflavona da soja não é indicada para mulheres que que têm ou já tiveram câncer de mama ou útero, que usam remédios para tireóide ou tamoxifeno. 6. Remédios naturais Alguns remédios naturais para menopausa, assim como suplementos naturais feitos a partir de plantas medicinais, podem ajudar a aliviar as ondas de calor e melhorar o bem-estar das mulheres na menopausa. Alguns exemplos de remédios naturais para menopausa são: Cohosh preto ou erva-de-São-Cristóvão: alguns estudos indicam que pode aliviar as ondas de calor, pois possui ação semelhante aos aos antidepressivos, mas deve ser sempre indicado por um profissional, já que pode afetar o fígado; Pycnogenol: é uma substância retirada dos pinheiros marinhos que pode ajudar a aliviar vários sintomas da menopausa, incluindo as ondas de calor; Dong Quai ou angélica chinesa: é uma importante planta para a saúde feminina, ajudando nos sintomas da TPM e também da menopausa; Trevo vermelho: é bastante rico em fitoestrogênios que ajudam a combater a intensidade e a frequência das ondas de calor. Embora possam ter um efeito benéfico, estes remédios naturais não substituem a orientação do médico e devem sempre ser discutidos com o profissional. Veja outras opções de tratamento natural para a menopausa. Além disso, como os suplementos naturais podem ter vários efeitos no corpo, devem ser sempre orientados por um naturopata ou fitoterapeuta com experiência, especialmente para saber a dosagem e tempo de tratamento. 6. Mudanças nos hábitos de vida As mudanças nos hábitos de vida, podem ajudar a aliviar o desconforto do calor da menopausa, podendo ser orientado pelo médico algumas medidas, como: Usar roupas leves e de algodão, para evitar o aumento da temperatura corporal; Beber cerca de 2 litros de água por dia, para manter o corpo bem hidratado; Evitar locais fechados e muito quentes, ou dar preferência para locais com ar condicionado; Participar em atividades relaxantes, como ioga ou meditação, pois diminuem a ansiedade, reduzindo as chances de ter ondas de calor; Tomar uma bebida refrescante, como água de coco ou uma limonada gelada, quando uma onda de calor estiver chegando; Evitar fumar ou beber bebidas alcoólicas, pois podem estimular o surgimento do calor. Além disso, pode ser útil ter sempre perto um leque ou um ventilador portátil, para se refrescar quando a onda de calor começar. 9. Alimentação para menopausa A alimentação é um impontante fator que também pode ajudar a diminuir o aparecimento das ondas de calor típicas da menopausa. Mulheres nesta fase da vida devem dar preferência para o consumo de frutas cítricas, como a laranja, o abacaxi ou a tangerina, assim como para a ingestão de sementes de linhaça e derivados da soja, como o tofu. No entanto, as proteínas da soja devem ser evitadas por mulheres que utilizam tamoxifeno para o tratamento do câncer de mama, pois pode diminuir a eficácia do tratamento. Além disso, é importante evitar fazer refeições muito pesada, assim como se deve reduzir o consumo de alimentos açucarados, salgados ou muito condimentados. Assista o video a seguir com dicas de como deve ser alimentação na menopausa: MENOPAUSA \| Dieta para Aliviar Sintomas 06:23 \| 515.910 visualizações	■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003). --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- Em contrapartida, a mastalgia cíclica costuma ser bilateral, difusa, mais intensa no final da fase lútea do ciclo menstrual MASTALGIATABELA 12-4 Medicamentos e fitoterápicos associados à galactorreiaAntidepressivos e ansiolíticosAlprazolam (Xanax)Buspirona (BuSpar)Inibidores da monoaminoxidaseMoclobemida (Manerix; disponível no Canadá)Inibidores seletivos da recaptação da serotoninaCitalopram (Celexa)Fluoxetina (Prozac)Paroxetina (Paxil)Sertralina (Zoloft)Antidepressivos tricíclicosAnti-hipertensivosAtenolol (Tenormin)Metildopa (Aldomet)Reserpina (Serpasil)Verapamil (Calan)AntipsicóticosBloqueadores do receptor H2 – histaminaCimetidina (Tagamet)Famotidina (Pepcid)Ranitidina (Zantac)HormôniosEstrogênio conjugado com medroxiprogesterona (Premphase, Prempro)Contraceptivo injetável de medroxiprogesterona (Depo-Provera)Contraceptivo hormonal combinadoFenotiazinasClorpromazina (Thorazine)Proclorperazina (Compazine)Outros medicamentosAnfetaminasAnestésicosArgininaCannabisCisaprida (Prepulsid)Ciclobenzaprina (Flexeril)Danazol (Danocrine)Di-hidroergotamina (DHE 45)DomperidonaIsoniazidaMetoclopramida (Reglan)Octreotida (Sandostatin)OpioidesRimantadina (Flumadine)Sumatriptana (Imitrex)Ácido valproico (Depakene)FitoterápicosAnisCardo-SantoErva-DoceSemente de feno-gregoMalvaíscoUrtigaTrevo vermelhoAmora vermelhaSegundo Pena, 2001, com permissão. --- Cinco a 9 minutos após o início de um episódio de foga-cho a temperatura interna reduz-se entre 0,1 e 0,9oC, em razão da perda de calor com a transpiração e com a vasodilatação periférica (Molnar, 1981). Se a perda de calor e a sudorese fo-rem significativas, a mulher pode ter calafrios. A temperatura da pele retorna gradativamente ao nível normal no prazo de 30 minutos ou mais. --- Embora o EC e o BZA, individualmente, estejam associados ao aumento de fenômenos tromboembólicos, a associação nãoacarretou risco adicional. Em resumo, a associação EC/BZA pode ser uma alternativa para mulheres não histerectomizadas napós-menopausa intolerantes às formulações contendo progestógenos.41,42Hormônios bioidênticosTerapias alternativas não hormonaisOspemifenoO ospemifeno é um SERM e foi recentemente aprovado pelo FDA para tratamento da dispareunia da menopausa decorrenteda atrofia vaginal. Estudo randomizado comparando 60 mg/dia de ospemifeno com placebo por 12 semanas verificou mudançasbenéficas significantes no epitélio vaginal, com redução da dispareunia, em relação ao placebo. A queixa de fogachosfrequentemente relatada pelas usuárias de SERM ocorreu em 6,6% das participantes. Estudos adicionais são necessários paraconfirmar a segurança do composto a longo prazo. O ospemifeno não está recomendado para mulheres com dispareunia ehistória pregressa de câncer de mama.17Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e/ou norepinefrina (SSRI)Embora a THM seja o padrão-ouro no tratamento dos sintomas vasomotores, na presença de contraindicações, medicamentosnão hormonais podem ser utilizados para alívio dos sintomas e melhora na qualidade de vida.16,17 Os SSRI vêm sendo estudadospara essa finalidade. A paroxetina e a fluoxetina, dentre eles, são os mais amplamente utilizados. A paroxetina foi recentementeaprovada pelo FDA na dose de 7,5 mg/dia para tratamento dos sintomas vasomotores. Escitalopram (10 a 20 mg/dia) tambémpode ser eficiente no controle dos fogachos. A venlafaxina combina a inibição da recaptação da serotonina com a danorepinefrina; na dose de 37,5 a 75 mg/dia, também pode acarretar alívio dos sintomas. Efeitos adversos incluem náuseas,cefaleia, insônia e diminuição da libido. Na dose de 900 mg/dia, a gabapentina mostrou-se superior ao placebo na redução dafrequência (45% vs. 29%) e da intensidade dos fogachos (54% vs. 31%).17,43,44Contraindicações absolutas à estrogenoterapiaDevido às diferentes doses e vias de administração, atualmente as contraindicações são muito poucas, entretanto ainda sãoconsideradas: (1) câncer de mama; (2) câncer de endométrio; (3) tromboembolismo agudo; (4) hepatopatia aguda e/ou grave;(5) cardiopatia grave; e (6) sangramento uterino sem causa diagnosticada.12,16,23Quando começar a THM?O WHI e outros estudos identificaram, como grupo-alvo para início da THM, a perimenopausa (mulheres entre 50 e 59 anosde idade), período conhecido como janela de oportunidade. 45 O início da THM hoje já é reconhecido como um fatorfundamental na ocorrência de eventos cardiovasculares e pode contribuir ou modificar os demais riscos da estrogenoterapia.	■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003). --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- Em contrapartida, a mastalgia cíclica costuma ser bilateral, difusa, mais intensa no final da fase lútea do ciclo menstrual MASTALGIATABELA 12-4 Medicamentos e fitoterápicos associados à galactorreiaAntidepressivos e ansiolíticosAlprazolam (Xanax)Buspirona (BuSpar)Inibidores da monoaminoxidaseMoclobemida (Manerix; disponível no Canadá)Inibidores seletivos da recaptação da serotoninaCitalopram (Celexa)Fluoxetina (Prozac)Paroxetina (Paxil)Sertralina (Zoloft)Antidepressivos tricíclicosAnti-hipertensivosAtenolol (Tenormin)Metildopa (Aldomet)Reserpina (Serpasil)Verapamil (Calan)AntipsicóticosBloqueadores do receptor H2 – histaminaCimetidina (Tagamet)Famotidina (Pepcid)Ranitidina (Zantac)HormôniosEstrogênio conjugado com medroxiprogesterona (Premphase, Prempro)Contraceptivo injetável de medroxiprogesterona (Depo-Provera)Contraceptivo hormonal combinadoFenotiazinasClorpromazina (Thorazine)Proclorperazina (Compazine)Outros medicamentosAnfetaminasAnestésicosArgininaCannabisCisaprida (Prepulsid)Ciclobenzaprina (Flexeril)Danazol (Danocrine)Di-hidroergotamina (DHE 45)DomperidonaIsoniazidaMetoclopramida (Reglan)Octreotida (Sandostatin)OpioidesRimantadina (Flumadine)Sumatriptana (Imitrex)Ácido valproico (Depakene)FitoterápicosAnisCardo-SantoErva-DoceSemente de feno-gregoMalvaíscoUrtigaTrevo vermelhoAmora vermelhaSegundo Pena, 2001, com permissão. --- Cinco a 9 minutos após o início de um episódio de foga-cho a temperatura interna reduz-se entre 0,1 e 0,9oC, em razão da perda de calor com a transpiração e com a vasodilatação periférica (Molnar, 1981). Se a perda de calor e a sudorese fo-rem significativas, a mulher pode ter calafrios. A temperatura da pele retorna gradativamente ao nível normal no prazo de 30 minutos ou mais. --- Embora o EC e o BZA, individualmente, estejam associados ao aumento de fenômenos tromboembólicos, a associação nãoacarretou risco adicional. Em resumo, a associação EC/BZA pode ser uma alternativa para mulheres não histerectomizadas napós-menopausa intolerantes às formulações contendo progestógenos.41,42Hormônios bioidênticosTerapias alternativas não hormonaisOspemifenoO ospemifeno é um SERM e foi recentemente aprovado pelo FDA para tratamento da dispareunia da menopausa decorrenteda atrofia vaginal. Estudo randomizado comparando 60 mg/dia de ospemifeno com placebo por 12 semanas verificou mudançasbenéficas significantes no epitélio vaginal, com redução da dispareunia, em relação ao placebo. A queixa de fogachosfrequentemente relatada pelas usuárias de SERM ocorreu em 6,6% das participantes. Estudos adicionais são necessários paraconfirmar a segurança do composto a longo prazo. O ospemifeno não está recomendado para mulheres com dispareunia ehistória pregressa de câncer de mama.17Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e/ou norepinefrina (SSRI)Embora a THM seja o padrão-ouro no tratamento dos sintomas vasomotores, na presença de contraindicações, medicamentosnão hormonais podem ser utilizados para alívio dos sintomas e melhora na qualidade de vida.16,17 Os SSRI vêm sendo estudadospara essa finalidade. A paroxetina e a fluoxetina, dentre eles, são os mais amplamente utilizados. A paroxetina foi recentementeaprovada pelo FDA na dose de 7,5 mg/dia para tratamento dos sintomas vasomotores. Escitalopram (10 a 20 mg/dia) tambémpode ser eficiente no controle dos fogachos. A venlafaxina combina a inibição da recaptação da serotonina com a danorepinefrina; na dose de 37,5 a 75 mg/dia, também pode acarretar alívio dos sintomas. Efeitos adversos incluem náuseas,cefaleia, insônia e diminuição da libido. Na dose de 900 mg/dia, a gabapentina mostrou-se superior ao placebo na redução dafrequência (45% vs. 29%) e da intensidade dos fogachos (54% vs. 31%).17,43,44Contraindicações absolutas à estrogenoterapiaDevido às diferentes doses e vias de administração, atualmente as contraindicações são muito poucas, entretanto ainda sãoconsideradas: (1) câncer de mama; (2) câncer de endométrio; (3) tromboembolismo agudo; (4) hepatopatia aguda e/ou grave;(5) cardiopatia grave; e (6) sangramento uterino sem causa diagnosticada.12,16,23Quando começar a THM?O WHI e outros estudos identificaram, como grupo-alvo para início da THM, a perimenopausa (mulheres entre 50 e 59 anosde idade), período conhecido como janela de oportunidade. 45 O início da THM hoje já é reconhecido como um fatorfundamental na ocorrência de eventos cardiovasculares e pode contribuir ou modificar os demais riscos da estrogenoterapia.	■ Tratamento de sintomas vasomotoresOs sintomas vasomotores, conhecidos como fogachos ou on-das de calor, são as queixas mais frequentes da transição meno-páusica (Capítulo 21, p. 560). Após a menopausa, os fogachos permanecem e ocorrem em 50 a 85% das mulheres pós-me-nopáusicas. Aproximadamente 25% das mulheres sentem des-conforto significativo. Os distúrbios do sono podem levar a estados letárgicos e depressivos. A frequência dos fogachos diminui com o tempo. No ensaio PEPI, o percentual de mulheres do grupo placebo que apresentaram sintomas vasomotores diminuiu de 56%, no momento de entrada no estudo, para 30% no terceiro ano de teste (Greendale, 1998). Somente uma pequena percentagem de mulheres continua a sofrer de fogachos 10 anos após a me-nopausa. Quinze anos após a menopausa, cerca de 3% das mu-lheres relatam fogachos frequentes, e 12% relatam sintomas vasomotores variando de moderados a graves (Barnabei, 2002; Hays, 2003). --- ■ Alterações na termorregulação centralIncidênciaDos diversos sintomas da menopausa capazes de afetar a qua-lidade de vida, os mais comuns são os relacionados com a ter-morregulação. Esses sintomas vasomotores podem ser descri-tos como ondas de calor, fogachos e suores noturnos. Kronenberg (1990) tabulou todos os estudos epidemiológicos publicados e determinou que os sintomas vasomotores ocorrem em 11 a 60% das mulheres que menstruavam durante a transição. No Massachusetts Women’s Health Study, a incidência de foga-chos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação (McKinlay, 1992). Os episódios de fogacho iniciam-se em mé-dia dois anos antes do FMP , e 85% das mulheres com o sinto-ma mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulhe-res, de 25 a 50% terão fogachos por cinco anos, e /H11350 15% por mais de 15 anos (Kronenberg, 1990). --- Em contrapartida, a mastalgia cíclica costuma ser bilateral, difusa, mais intensa no final da fase lútea do ciclo menstrual MASTALGIATABELA 12-4 Medicamentos e fitoterápicos associados à galactorreiaAntidepressivos e ansiolíticosAlprazolam (Xanax)Buspirona (BuSpar)Inibidores da monoaminoxidaseMoclobemida (Manerix; disponível no Canadá)Inibidores seletivos da recaptação da serotoninaCitalopram (Celexa)Fluoxetina (Prozac)Paroxetina (Paxil)Sertralina (Zoloft)Antidepressivos tricíclicosAnti-hipertensivosAtenolol (Tenormin)Metildopa (Aldomet)Reserpina (Serpasil)Verapamil (Calan)AntipsicóticosBloqueadores do receptor H2 – histaminaCimetidina (Tagamet)Famotidina (Pepcid)Ranitidina (Zantac)HormôniosEstrogênio conjugado com medroxiprogesterona (Premphase, Prempro)Contraceptivo injetável de medroxiprogesterona (Depo-Provera)Contraceptivo hormonal combinadoFenotiazinasClorpromazina (Thorazine)Proclorperazina (Compazine)Outros medicamentosAnfetaminasAnestésicosArgininaCannabisCisaprida (Prepulsid)Ciclobenzaprina (Flexeril)Danazol (Danocrine)Di-hidroergotamina (DHE 45)DomperidonaIsoniazidaMetoclopramida (Reglan)Octreotida (Sandostatin)OpioidesRimantadina (Flumadine)Sumatriptana (Imitrex)Ácido valproico (Depakene)FitoterápicosAnisCardo-SantoErva-DoceSemente de feno-gregoMalvaíscoUrtigaTrevo vermelhoAmora vermelhaSegundo Pena, 2001, com permissão. --- Cinco a 9 minutos após o início de um episódio de foga-cho a temperatura interna reduz-se entre 0,1 e 0,9oC, em razão da perda de calor com a transpiração e com a vasodilatação periférica (Molnar, 1981). Se a perda de calor e a sudorese fo-rem significativas, a mulher pode ter calafrios. A temperatura da pele retorna gradativamente ao nível normal no prazo de 30 minutos ou mais. --- Embora o EC e o BZA, individualmente, estejam associados ao aumento de fenômenos tromboembólicos, a associação nãoacarretou risco adicional. Em resumo, a associação EC/BZA pode ser uma alternativa para mulheres não histerectomizadas napós-menopausa intolerantes às formulações contendo progestógenos.41,42Hormônios bioidênticosTerapias alternativas não hormonaisOspemifenoO ospemifeno é um SERM e foi recentemente aprovado pelo FDA para tratamento da dispareunia da menopausa decorrenteda atrofia vaginal. Estudo randomizado comparando 60 mg/dia de ospemifeno com placebo por 12 semanas verificou mudançasbenéficas significantes no epitélio vaginal, com redução da dispareunia, em relação ao placebo. A queixa de fogachosfrequentemente relatada pelas usuárias de SERM ocorreu em 6,6% das participantes. Estudos adicionais são necessários paraconfirmar a segurança do composto a longo prazo. O ospemifeno não está recomendado para mulheres com dispareunia ehistória pregressa de câncer de mama.17Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e/ou norepinefrina (SSRI)Embora a THM seja o padrão-ouro no tratamento dos sintomas vasomotores, na presença de contraindicações, medicamentosnão hormonais podem ser utilizados para alívio dos sintomas e melhora na qualidade de vida.16,17 Os SSRI vêm sendo estudadospara essa finalidade. A paroxetina e a fluoxetina, dentre eles, são os mais amplamente utilizados. A paroxetina foi recentementeaprovada pelo FDA na dose de 7,5 mg/dia para tratamento dos sintomas vasomotores. Escitalopram (10 a 20 mg/dia) tambémpode ser eficiente no controle dos fogachos. A venlafaxina combina a inibição da recaptação da serotonina com a danorepinefrina; na dose de 37,5 a 75 mg/dia, também pode acarretar alívio dos sintomas. Efeitos adversos incluem náuseas,cefaleia, insônia e diminuição da libido. Na dose de 900 mg/dia, a gabapentina mostrou-se superior ao placebo na redução dafrequência (45% vs. 29%) e da intensidade dos fogachos (54% vs. 31%).17,43,44Contraindicações absolutas à estrogenoterapiaDevido às diferentes doses e vias de administração, atualmente as contraindicações são muito poucas, entretanto ainda sãoconsideradas: (1) câncer de mama; (2) câncer de endométrio; (3) tromboembolismo agudo; (4) hepatopatia aguda e/ou grave;(5) cardiopatia grave; e (6) sangramento uterino sem causa diagnosticada.12,16,23Quando começar a THM?O WHI e outros estudos identificaram, como grupo-alvo para início da THM, a perimenopausa (mulheres entre 50 e 59 anosde idade), período conhecido como janela de oportunidade. 45 O início da THM hoje já é reconhecido como um fatorfundamental na ocorrência de eventos cardiovasculares e pode contribuir ou modificar os demais riscos da estrogenoterapia.
11,201	gostaria de saber se o gestinol faz ganhar peso	olá nunca inicie ou troque uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta a sua anticoncepção agende a sua consultafaça os seus exames periódicos e de rotinao início e uso errado do anticoncepcional não irá lhe proteger contra uma gravidez indesejadause preservativos e protejase das infecções sexualmente transmissíveis	figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- Relacionadas com os lipídios e as lipoproteínasAumento de apo BDiminuição de apo AIAumento da apo CIIIAumento das partículas de LDL pequenas e densasHipertrigliceridemiaRedução do HDL-colesterol•••••••••••••••••••••Relacionadas com a trombogêneseAumento do fibrinogênioAumento do PAI-1Aumento da viscosidade sanguíneaRelacionadas com os marcadores inflamatóriosAumento do número de leucócitosAumento de interleucina-6 e TNF-αAumento de leptina e proteína C reativaDiminuição de adiponectinaRelacionadas com os marcadores do status oxidanteAumento da LDL oxidadaHiperuricemiaDiminuição da paraoxonase-1OutrasRedução da interleucina-10 e da ghrelinaAdaptado de Kaur, 2014; Srikanthan et al., 2016; Godoy-Matos et al., 2003.2,26,35Quadro 75.4 Implicações clínicas da síndrome metabólica. --- Adaptado de Gray e Ryan, 2011; Kakkar e Dahiya, 2015; Fujioka, 2015; Kim et al., 2014.30–32,35Além de eficazmente melhorar o controle glicêmico, ela induz perda de peso. 66 Melhores resultados na perda ponderal foram,contudo, obtidos com a dose de 3,0 mg/dia em estudos de fase 3, 67,68 o que motivou sua recente aprovação pelo FDA, pelaEuropean Medicines Agency (EMA) e pela Anvisa para tratamento da obesidade, com o nome comercial de Saxenda®.33Os mecanismos mediadores na redução de peso pela liraglutida são provavelmente relacionados com uma combinação deefeitos no trato gastrintestinal (TGI) e no cérebro (aumento da saciedade e diminuição do apetite). O papel das náuseas,principal reação adversa da liraglutida, na perda de peso é mais evidente com a dose de 3,0 mg/dia. 32,61,62 Em roedores, foidemonstrado também um efeito sobre a seleção de nutrientes, estimulando o consumo de ração em detrimento de alimentosdoces.30,31Um recente estudo com camundongos sugere que a liraglutida tem como sítio de ação receptores do GLP-1 localizados nonúcleo arqueado, onde promoveria: (1) estímulo direto dos neurônios do CART/POMC, aumentando a saciedade; e (2) efeitoinibitório indireto, via sinalização dependente do GABA, sobre os neurônios de NPY/AgRP, resultando em redução no apetite(ver Figura 77.2).67 Mais recentemente, receptores do GLP-1 foram identificados no cérebro humano, mais especificamente nocórtex parietal, na medula e no hipotálamo.68 Dose. Liraglutida deve ser iniciada na dose de 0,6 mg/dia por injeção subcutânea, 1 vez/dia. A dose diária pode seraumentada em 0,6 mg por semana até um máximo de 3,0 mg/dia, de acordo com a tolerabilidade do paciente.33,69 Eficácia. Em um estudo duplo-cego, conduzido durante 56 semanas e que envolveu indivíduos com IMC ≥ 27 kg/m 2 semDM2, 2.487 pacientes receberam liraglutida (3,0 mg/dia, por via subcutânea [SC]) e 1.244, placebo; ambos os grupos foramaconselhados sobre mudanças no estilo de vida. 69 Ao final do estudo, os pacientes no grupo da liraglutida haviam, em média,perdido 8,4 ± 7,3 kg, contra 2,8 ± 6,5 kg no grupo placebo (uma diferença de –5,6 kg; p < 0,001). Também se observou com aliraglutida maior proporção de indivíduos que perderam pelo menos 5% (63,2% vs. 27,1%; p < 0,001) ou 10% do peso corporal(33,1% vs. 10,6%; p < 0,001).69Resultados similares foram observados quando liraglutida 3,0 mg foi testada em pacientes com DM2 em estudo multicêntricoduplo-cego.70,71 O FDA recomenda que a liraglutida 3,0 mg seja descontinuada após 16 semanas, caso o paciente não tenhaperdido pelo menos 4% do peso corporal inicial.72 Tolerabilidade. As reações adversas mais comuns relatadas por, pelo menos, 5% dos pacientes recebendo liraglutida 3,0mg vs. placebo, respectivamente, foram náuseas (39,3% vs. 13.8%), hipoglicemia em casos de DM2 (23% vs.12,7%), diarreia(20,9% vs. 9,9%), constipação intestinal (19,4% vs. 8,5%), vômitos (15,7% vs. 3,9%), cefaleia (13,6% vs. 12,6%), dispepsia(9,6% vs. 2,7%), fadiga (7,5% vs. 4,6%), tonturas (6,9% vs. 5%), dor abdominal (5,4% vs. 3,1%) e elevação da lipase (5,3% vs. --- Outros fármacosOutros fármacos vêm sendo testados, como análogos do GLP-1, pentoxifilina, ácido ursodesoxicólico, ácido obeticólico,ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 (n-3 PUFA), probióticos e simbióticos (combinação de pré-bióticos e probióticos) emesmo compostos herbais, como o resveratrol.4Análogos do GLP-1pacientes com NASH.81 Estudo subsequente, do mesmo grupo, de fase 2, randomizado e duplo-cego, revelou maiores taxas deresolução da NASH no grupo tratamento versus placebo (39% vs. 9%; RR, 4.3; p = 0,019) e menor risco de piora da fibrose(9% vs. 36%; p = 0,04). Entretanto, a mudança nos escores de fibrose e a proporção de pacientes com melhora da fibrose nãodiferiram de forma significativa entre os grupos.82 Estudos maiores e mais duradouros são necessários para determinar a eficáciaa longo prazo da liraglutida e de outros análogos do GLP-1 na NASH. --- 30 e 40 kg/m 2, a perda ponderal alcançada após 24 semanas de tratamento foi de 12,8 kg (com 1 mg), 11,3 kg (com 0,5 mg) e6,7 kg (com 0,25 mg), contra 2,2 kg no grupo placebo. 86 A perda de peso subtraída do placebo (PPSP) foi de 4,5, 9,2 e 10,6%nos grupos de 0,25, 0,5 e 1,0 mg, respectivamente. No grupo que utilizou a dose de 0,5 mg, 87% perderam mais de 5 kg e 53%perderam mais de 10 kg do peso inicial (ver Quadro 77.6).86 Esses resultados correspondem a cerca do dobro da perda de pesopropiciada por outras medicações aprovadas para o tratamento da obesidade. 30 A análise da composição corporal, pordensitometria de corpo inteiro (DEXA), mostrou que a perda de peso resultou principalmente da diminuição de gordura, semperda excessiva de massa magra.86 Tolerabilidade. Os efeitos adversos descritos nos estudos foram insônia, alterações no humor, tonturas, taquicardia,palpitação, elevação da pressão arterial, constipação intestinal, náuseas e diarreia, sendo, em sua maioria, relacionados com adose administrada. Ao todo, 20% dos pacientes sob a dose de 1,0 mg abandonaram o estudo por conta de efeitos adversos demaior intensidade, em comparação com os 8% do grupo de 0,5 mg e do grupo placebo.86CetilistateA exemplo do orlistate, o cetilistate é um inibidor das lipases pancreáticas e gastrintestinais. 31 Nas doses de 80 ou 120 mg 3vezes/dia, ele vem sendo avaliado em estudos de fase 3 no Japão. Em estudos comparativos com o orlistate, tem mostradoeficácia similar, mas melhor tolerabilidade, causando menos efeitos gastrintestinais.32,87ResumoA taxa de obesidade vem crescendo globalmente nas últimas décadas, criando um transtorno para todo o sistema desaúde. Estimativas globais apontam mais de 500 milhões de obesos, com índices crescentes na infância e na adolescência.	figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- Relacionadas com os lipídios e as lipoproteínasAumento de apo BDiminuição de apo AIAumento da apo CIIIAumento das partículas de LDL pequenas e densasHipertrigliceridemiaRedução do HDL-colesterol•••••••••••••••••••••Relacionadas com a trombogêneseAumento do fibrinogênioAumento do PAI-1Aumento da viscosidade sanguíneaRelacionadas com os marcadores inflamatóriosAumento do número de leucócitosAumento de interleucina-6 e TNF-αAumento de leptina e proteína C reativaDiminuição de adiponectinaRelacionadas com os marcadores do status oxidanteAumento da LDL oxidadaHiperuricemiaDiminuição da paraoxonase-1OutrasRedução da interleucina-10 e da ghrelinaAdaptado de Kaur, 2014; Srikanthan et al., 2016; Godoy-Matos et al., 2003.2,26,35Quadro 75.4 Implicações clínicas da síndrome metabólica. --- Adaptado de Gray e Ryan, 2011; Kakkar e Dahiya, 2015; Fujioka, 2015; Kim et al., 2014.30–32,35Além de eficazmente melhorar o controle glicêmico, ela induz perda de peso. 66 Melhores resultados na perda ponderal foram,contudo, obtidos com a dose de 3,0 mg/dia em estudos de fase 3, 67,68 o que motivou sua recente aprovação pelo FDA, pelaEuropean Medicines Agency (EMA) e pela Anvisa para tratamento da obesidade, com o nome comercial de Saxenda®.33Os mecanismos mediadores na redução de peso pela liraglutida são provavelmente relacionados com uma combinação deefeitos no trato gastrintestinal (TGI) e no cérebro (aumento da saciedade e diminuição do apetite). O papel das náuseas,principal reação adversa da liraglutida, na perda de peso é mais evidente com a dose de 3,0 mg/dia. 32,61,62 Em roedores, foidemonstrado também um efeito sobre a seleção de nutrientes, estimulando o consumo de ração em detrimento de alimentosdoces.30,31Um recente estudo com camundongos sugere que a liraglutida tem como sítio de ação receptores do GLP-1 localizados nonúcleo arqueado, onde promoveria: (1) estímulo direto dos neurônios do CART/POMC, aumentando a saciedade; e (2) efeitoinibitório indireto, via sinalização dependente do GABA, sobre os neurônios de NPY/AgRP, resultando em redução no apetite(ver Figura 77.2).67 Mais recentemente, receptores do GLP-1 foram identificados no cérebro humano, mais especificamente nocórtex parietal, na medula e no hipotálamo.68 Dose. Liraglutida deve ser iniciada na dose de 0,6 mg/dia por injeção subcutânea, 1 vez/dia. A dose diária pode seraumentada em 0,6 mg por semana até um máximo de 3,0 mg/dia, de acordo com a tolerabilidade do paciente.33,69 Eficácia. Em um estudo duplo-cego, conduzido durante 56 semanas e que envolveu indivíduos com IMC ≥ 27 kg/m 2 semDM2, 2.487 pacientes receberam liraglutida (3,0 mg/dia, por via subcutânea [SC]) e 1.244, placebo; ambos os grupos foramaconselhados sobre mudanças no estilo de vida. 69 Ao final do estudo, os pacientes no grupo da liraglutida haviam, em média,perdido 8,4 ± 7,3 kg, contra 2,8 ± 6,5 kg no grupo placebo (uma diferença de –5,6 kg; p < 0,001). Também se observou com aliraglutida maior proporção de indivíduos que perderam pelo menos 5% (63,2% vs. 27,1%; p < 0,001) ou 10% do peso corporal(33,1% vs. 10,6%; p < 0,001).69Resultados similares foram observados quando liraglutida 3,0 mg foi testada em pacientes com DM2 em estudo multicêntricoduplo-cego.70,71 O FDA recomenda que a liraglutida 3,0 mg seja descontinuada após 16 semanas, caso o paciente não tenhaperdido pelo menos 4% do peso corporal inicial.72 Tolerabilidade. As reações adversas mais comuns relatadas por, pelo menos, 5% dos pacientes recebendo liraglutida 3,0mg vs. placebo, respectivamente, foram náuseas (39,3% vs. 13.8%), hipoglicemia em casos de DM2 (23% vs.12,7%), diarreia(20,9% vs. 9,9%), constipação intestinal (19,4% vs. 8,5%), vômitos (15,7% vs. 3,9%), cefaleia (13,6% vs. 12,6%), dispepsia(9,6% vs. 2,7%), fadiga (7,5% vs. 4,6%), tonturas (6,9% vs. 5%), dor abdominal (5,4% vs. 3,1%) e elevação da lipase (5,3% vs. --- Outros fármacosOutros fármacos vêm sendo testados, como análogos do GLP-1, pentoxifilina, ácido ursodesoxicólico, ácido obeticólico,ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 (n-3 PUFA), probióticos e simbióticos (combinação de pré-bióticos e probióticos) emesmo compostos herbais, como o resveratrol.4Análogos do GLP-1pacientes com NASH.81 Estudo subsequente, do mesmo grupo, de fase 2, randomizado e duplo-cego, revelou maiores taxas deresolução da NASH no grupo tratamento versus placebo (39% vs. 9%; RR, 4.3; p = 0,019) e menor risco de piora da fibrose(9% vs. 36%; p = 0,04). Entretanto, a mudança nos escores de fibrose e a proporção de pacientes com melhora da fibrose nãodiferiram de forma significativa entre os grupos.82 Estudos maiores e mais duradouros são necessários para determinar a eficáciaa longo prazo da liraglutida e de outros análogos do GLP-1 na NASH. --- 30 e 40 kg/m 2, a perda ponderal alcançada após 24 semanas de tratamento foi de 12,8 kg (com 1 mg), 11,3 kg (com 0,5 mg) e6,7 kg (com 0,25 mg), contra 2,2 kg no grupo placebo. 86 A perda de peso subtraída do placebo (PPSP) foi de 4,5, 9,2 e 10,6%nos grupos de 0,25, 0,5 e 1,0 mg, respectivamente. No grupo que utilizou a dose de 0,5 mg, 87% perderam mais de 5 kg e 53%perderam mais de 10 kg do peso inicial (ver Quadro 77.6).86 Esses resultados correspondem a cerca do dobro da perda de pesopropiciada por outras medicações aprovadas para o tratamento da obesidade. 30 A análise da composição corporal, pordensitometria de corpo inteiro (DEXA), mostrou que a perda de peso resultou principalmente da diminuição de gordura, semperda excessiva de massa magra.86 Tolerabilidade. Os efeitos adversos descritos nos estudos foram insônia, alterações no humor, tonturas, taquicardia,palpitação, elevação da pressão arterial, constipação intestinal, náuseas e diarreia, sendo, em sua maioria, relacionados com adose administrada. Ao todo, 20% dos pacientes sob a dose de 1,0 mg abandonaram o estudo por conta de efeitos adversos demaior intensidade, em comparação com os 8% do grupo de 0,5 mg e do grupo placebo.86CetilistateA exemplo do orlistate, o cetilistate é um inibidor das lipases pancreáticas e gastrintestinais. 31 Nas doses de 80 ou 120 mg 3vezes/dia, ele vem sendo avaliado em estudos de fase 3 no Japão. Em estudos comparativos com o orlistate, tem mostradoeficácia similar, mas melhor tolerabilidade, causando menos efeitos gastrintestinais.32,87ResumoA taxa de obesidade vem crescendo globalmente nas últimas décadas, criando um transtorno para todo o sistema desaúde. Estimativas globais apontam mais de 500 milhões de obesos, com índices crescentes na infância e na adolescência.	O anticoncepcional desogestrel engorda? “Comecei a tomar desogestrel e fui dos 51 kg aos 72 kg em pouco tempo. Foi o uso do desogestrel que me fez engordar?” O aumento de peso é, de fato, um efeito colateral comum do desogestrel, que acontece principalmente devido à retenção de líquidos, mas que também se pode dever a um discreto aumento do apetite. Para controlar o aumento de peso é preciso ter cuidado com a dieta e praticar exercícios físicos para queimar calorias. A pílula com desogestrel é normalmente indicada para mulheres: Que amamentam; Para as quais o uso de estrogênios pode ser prejudicial (que têm enxaquecas, estão perto da menopausa, são fumantes, hipertensas ou têm risco aumentado de problemas cardiovasculares e de trombose, por exemplo); Que não querem usar o estrogênios. Se quiser trocar para uma pílula que não cause tão frequentemente aumento do peso, deve consultar um ginecologista. Caso pare de tomar o anticoncepcional por conta própria e não queira engravidar, utilize um método de barreira, como o preservativo. --- Mesigyna engorda? “A ginecologista me passou Mesigyna, mas estou com medo de ganhar peso porque vi muitas mulheres comentando que engordaram depois que começaram a tomar a injeção. Mesigyna engorda?” Algumas mulheres que usam Mesigyna podem engordar, sendo o aumento do peso um efeito colateral deste anticoncepcional considerado comum. Além disso, também pode haver retenção de líquidos em alguns casos, o que pode contribuir para esse aumento. A injeção de Mesigyna deve ser aplicada mensalmente de acordo com a orientação do ginecologista e, além do ganho de peso, pode causar outros efeitos colaterais como náusea, dor no abdome, alterações do humor ou aumento da sensibilidade das mamas. Caso você apresente efeitos colaterais indesejáveis ao usar Mesigyna, o ideal é consultar um ginecologista, ou médico que a indicou o medicamento, para avaliar se existem outras opções de anticoncepcionais mais adequadas para o seu caso. --- Tomar anticoncepcional engorda? “Tenho muita facilidade para engordar e, por isso, sempre tive medo de tomar anticoncepcional, mas estava pensando em começar a usar um agora. É verdade que tomar anticoncepcional engorda?” De modo geral, tomar anticoncepcional não engorda. Embora algumas mulheres possam notar ganho de peso durante o uso, é pouco provável que o anticoncepcional seja a causa de alterações significativas. Mesmo que o anticoncepcional possa contribuir com alguma retenção temporária de líquidos no corpo, possíveis alterações na balança provavelmente estão relacionadas com aumento da massa muscular ou ganho de peso que naturalmente acontece com a idade. Confira as principais dúvidas sobre a pílula anticoncepcional. No entanto, os anticoncepcionais injetáveis com acetato de medroxiprogesterona parecem provocar algum ganho de peso especialmente em mulheres com menos de 18 anos de idade e índice de massa corporal (IMC) maior que 30. Por isso, para saber o método contraceptivo mais indicado para o seu caso, o ideal é consultar um ginecologista e, se notar um ganho excessivo de peso, consultá-lo novamente para verificar se existe algum problema de saúde que esteja favorecendo esse aumento. --- figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- Injeção de medroxiprogesterona engorda? “Comecei hoje a injeção trimestral de medroxiprogesterona e li que pode engordar. Isso é mesmo verdade? ” A injeção de medroxiprogesterona pode provocar aumento do peso, entre 1 a 2 kg, ao longo dos meses de uso. No entanto, nem todas as mulheres que usam a medroxiprogesterona irão ganhar peso apenas por conta da injeção. O ganho de peso parece estar relacionado a outros fatores como dieta, sedentarismo e idade. Se existirem hábitos de vida saudáveis, é possível que o efeito da medroxiprogesterona sobre o peso seja mínimo. Se notar ganho de peso excessivo com o uso da medroxiprogesterona é aconselhado que consulte um ginecologista ou o médico que receitou o uso do medicamento.	O anticoncepcional desogestrel engorda? “Comecei a tomar desogestrel e fui dos 51 kg aos 72 kg em pouco tempo. Foi o uso do desogestrel que me fez engordar?” O aumento de peso é, de fato, um efeito colateral comum do desogestrel, que acontece principalmente devido à retenção de líquidos, mas que também se pode dever a um discreto aumento do apetite. Para controlar o aumento de peso é preciso ter cuidado com a dieta e praticar exercícios físicos para queimar calorias. A pílula com desogestrel é normalmente indicada para mulheres: Que amamentam; Para as quais o uso de estrogênios pode ser prejudicial (que têm enxaquecas, estão perto da menopausa, são fumantes, hipertensas ou têm risco aumentado de problemas cardiovasculares e de trombose, por exemplo); Que não querem usar o estrogênios. Se quiser trocar para uma pílula que não cause tão frequentemente aumento do peso, deve consultar um ginecologista. Caso pare de tomar o anticoncepcional por conta própria e não queira engravidar, utilize um método de barreira, como o preservativo. --- Mesigyna engorda? “A ginecologista me passou Mesigyna, mas estou com medo de ganhar peso porque vi muitas mulheres comentando que engordaram depois que começaram a tomar a injeção. Mesigyna engorda?” Algumas mulheres que usam Mesigyna podem engordar, sendo o aumento do peso um efeito colateral deste anticoncepcional considerado comum. Além disso, também pode haver retenção de líquidos em alguns casos, o que pode contribuir para esse aumento. A injeção de Mesigyna deve ser aplicada mensalmente de acordo com a orientação do ginecologista e, além do ganho de peso, pode causar outros efeitos colaterais como náusea, dor no abdome, alterações do humor ou aumento da sensibilidade das mamas. Caso você apresente efeitos colaterais indesejáveis ao usar Mesigyna, o ideal é consultar um ginecologista, ou médico que a indicou o medicamento, para avaliar se existem outras opções de anticoncepcionais mais adequadas para o seu caso. --- Tomar anticoncepcional engorda? “Tenho muita facilidade para engordar e, por isso, sempre tive medo de tomar anticoncepcional, mas estava pensando em começar a usar um agora. É verdade que tomar anticoncepcional engorda?” De modo geral, tomar anticoncepcional não engorda. Embora algumas mulheres possam notar ganho de peso durante o uso, é pouco provável que o anticoncepcional seja a causa de alterações significativas. Mesmo que o anticoncepcional possa contribuir com alguma retenção temporária de líquidos no corpo, possíveis alterações na balança provavelmente estão relacionadas com aumento da massa muscular ou ganho de peso que naturalmente acontece com a idade. Confira as principais dúvidas sobre a pílula anticoncepcional. No entanto, os anticoncepcionais injetáveis com acetato de medroxiprogesterona parecem provocar algum ganho de peso especialmente em mulheres com menos de 18 anos de idade e índice de massa corporal (IMC) maior que 30. Por isso, para saber o método contraceptivo mais indicado para o seu caso, o ideal é consultar um ginecologista e, se notar um ganho excessivo de peso, consultá-lo novamente para verificar se existe algum problema de saúde que esteja favorecendo esse aumento. --- figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- Injeção de medroxiprogesterona engorda? “Comecei hoje a injeção trimestral de medroxiprogesterona e li que pode engordar. Isso é mesmo verdade? ” A injeção de medroxiprogesterona pode provocar aumento do peso, entre 1 a 2 kg, ao longo dos meses de uso. No entanto, nem todas as mulheres que usam a medroxiprogesterona irão ganhar peso apenas por conta da injeção. O ganho de peso parece estar relacionado a outros fatores como dieta, sedentarismo e idade. Se existirem hábitos de vida saudáveis, é possível que o efeito da medroxiprogesterona sobre o peso seja mínimo. Se notar ganho de peso excessivo com o uso da medroxiprogesterona é aconselhado que consulte um ginecologista ou o médico que receitou o uso do medicamento.	figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- Relacionadas com os lipídios e as lipoproteínasAumento de apo BDiminuição de apo AIAumento da apo CIIIAumento das partículas de LDL pequenas e densasHipertrigliceridemiaRedução do HDL-colesterol•••••••••••••••••••••Relacionadas com a trombogêneseAumento do fibrinogênioAumento do PAI-1Aumento da viscosidade sanguíneaRelacionadas com os marcadores inflamatóriosAumento do número de leucócitosAumento de interleucina-6 e TNF-αAumento de leptina e proteína C reativaDiminuição de adiponectinaRelacionadas com os marcadores do status oxidanteAumento da LDL oxidadaHiperuricemiaDiminuição da paraoxonase-1OutrasRedução da interleucina-10 e da ghrelinaAdaptado de Kaur, 2014; Srikanthan et al., 2016; Godoy-Matos et al., 2003.2,26,35Quadro 75.4 Implicações clínicas da síndrome metabólica. --- Adaptado de Gray e Ryan, 2011; Kakkar e Dahiya, 2015; Fujioka, 2015; Kim et al., 2014.30–32,35Além de eficazmente melhorar o controle glicêmico, ela induz perda de peso. 66 Melhores resultados na perda ponderal foram,contudo, obtidos com a dose de 3,0 mg/dia em estudos de fase 3, 67,68 o que motivou sua recente aprovação pelo FDA, pelaEuropean Medicines Agency (EMA) e pela Anvisa para tratamento da obesidade, com o nome comercial de Saxenda®.33Os mecanismos mediadores na redução de peso pela liraglutida são provavelmente relacionados com uma combinação deefeitos no trato gastrintestinal (TGI) e no cérebro (aumento da saciedade e diminuição do apetite). O papel das náuseas,principal reação adversa da liraglutida, na perda de peso é mais evidente com a dose de 3,0 mg/dia. 32,61,62 Em roedores, foidemonstrado também um efeito sobre a seleção de nutrientes, estimulando o consumo de ração em detrimento de alimentosdoces.30,31Um recente estudo com camundongos sugere que a liraglutida tem como sítio de ação receptores do GLP-1 localizados nonúcleo arqueado, onde promoveria: (1) estímulo direto dos neurônios do CART/POMC, aumentando a saciedade; e (2) efeitoinibitório indireto, via sinalização dependente do GABA, sobre os neurônios de NPY/AgRP, resultando em redução no apetite(ver Figura 77.2).67 Mais recentemente, receptores do GLP-1 foram identificados no cérebro humano, mais especificamente nocórtex parietal, na medula e no hipotálamo.68 Dose. Liraglutida deve ser iniciada na dose de 0,6 mg/dia por injeção subcutânea, 1 vez/dia. A dose diária pode seraumentada em 0,6 mg por semana até um máximo de 3,0 mg/dia, de acordo com a tolerabilidade do paciente.33,69 Eficácia. Em um estudo duplo-cego, conduzido durante 56 semanas e que envolveu indivíduos com IMC ≥ 27 kg/m 2 semDM2, 2.487 pacientes receberam liraglutida (3,0 mg/dia, por via subcutânea [SC]) e 1.244, placebo; ambos os grupos foramaconselhados sobre mudanças no estilo de vida. 69 Ao final do estudo, os pacientes no grupo da liraglutida haviam, em média,perdido 8,4 ± 7,3 kg, contra 2,8 ± 6,5 kg no grupo placebo (uma diferença de –5,6 kg; p < 0,001). Também se observou com aliraglutida maior proporção de indivíduos que perderam pelo menos 5% (63,2% vs. 27,1%; p < 0,001) ou 10% do peso corporal(33,1% vs. 10,6%; p < 0,001).69Resultados similares foram observados quando liraglutida 3,0 mg foi testada em pacientes com DM2 em estudo multicêntricoduplo-cego.70,71 O FDA recomenda que a liraglutida 3,0 mg seja descontinuada após 16 semanas, caso o paciente não tenhaperdido pelo menos 4% do peso corporal inicial.72 Tolerabilidade. As reações adversas mais comuns relatadas por, pelo menos, 5% dos pacientes recebendo liraglutida 3,0mg vs. placebo, respectivamente, foram náuseas (39,3% vs. 13.8%), hipoglicemia em casos de DM2 (23% vs.12,7%), diarreia(20,9% vs. 9,9%), constipação intestinal (19,4% vs. 8,5%), vômitos (15,7% vs. 3,9%), cefaleia (13,6% vs. 12,6%), dispepsia(9,6% vs. 2,7%), fadiga (7,5% vs. 4,6%), tonturas (6,9% vs. 5%), dor abdominal (5,4% vs. 3,1%) e elevação da lipase (5,3% vs. --- Outros fármacosOutros fármacos vêm sendo testados, como análogos do GLP-1, pentoxifilina, ácido ursodesoxicólico, ácido obeticólico,ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 (n-3 PUFA), probióticos e simbióticos (combinação de pré-bióticos e probióticos) emesmo compostos herbais, como o resveratrol.4Análogos do GLP-1pacientes com NASH.81 Estudo subsequente, do mesmo grupo, de fase 2, randomizado e duplo-cego, revelou maiores taxas deresolução da NASH no grupo tratamento versus placebo (39% vs. 9%; RR, 4.3; p = 0,019) e menor risco de piora da fibrose(9% vs. 36%; p = 0,04). Entretanto, a mudança nos escores de fibrose e a proporção de pacientes com melhora da fibrose nãodiferiram de forma significativa entre os grupos.82 Estudos maiores e mais duradouros são necessários para determinar a eficáciaa longo prazo da liraglutida e de outros análogos do GLP-1 na NASH. --- 30 e 40 kg/m 2, a perda ponderal alcançada após 24 semanas de tratamento foi de 12,8 kg (com 1 mg), 11,3 kg (com 0,5 mg) e6,7 kg (com 0,25 mg), contra 2,2 kg no grupo placebo. 86 A perda de peso subtraída do placebo (PPSP) foi de 4,5, 9,2 e 10,6%nos grupos de 0,25, 0,5 e 1,0 mg, respectivamente. No grupo que utilizou a dose de 0,5 mg, 87% perderam mais de 5 kg e 53%perderam mais de 10 kg do peso inicial (ver Quadro 77.6).86 Esses resultados correspondem a cerca do dobro da perda de pesopropiciada por outras medicações aprovadas para o tratamento da obesidade. 30 A análise da composição corporal, pordensitometria de corpo inteiro (DEXA), mostrou que a perda de peso resultou principalmente da diminuição de gordura, semperda excessiva de massa magra.86 Tolerabilidade. Os efeitos adversos descritos nos estudos foram insônia, alterações no humor, tonturas, taquicardia,palpitação, elevação da pressão arterial, constipação intestinal, náuseas e diarreia, sendo, em sua maioria, relacionados com adose administrada. Ao todo, 20% dos pacientes sob a dose de 1,0 mg abandonaram o estudo por conta de efeitos adversos demaior intensidade, em comparação com os 8% do grupo de 0,5 mg e do grupo placebo.86CetilistateA exemplo do orlistate, o cetilistate é um inibidor das lipases pancreáticas e gastrintestinais. 31 Nas doses de 80 ou 120 mg 3vezes/dia, ele vem sendo avaliado em estudos de fase 3 no Japão. Em estudos comparativos com o orlistate, tem mostradoeficácia similar, mas melhor tolerabilidade, causando menos efeitos gastrintestinais.32,87ResumoA taxa de obesidade vem crescendo globalmente nas últimas décadas, criando um transtorno para todo o sistema desaúde. Estimativas globais apontam mais de 500 milhões de obesos, com índices crescentes na infância e na adolescência.	figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- Relacionadas com os lipídios e as lipoproteínasAumento de apo BDiminuição de apo AIAumento da apo CIIIAumento das partículas de LDL pequenas e densasHipertrigliceridemiaRedução do HDL-colesterol•••••••••••••••••••••Relacionadas com a trombogêneseAumento do fibrinogênioAumento do PAI-1Aumento da viscosidade sanguíneaRelacionadas com os marcadores inflamatóriosAumento do número de leucócitosAumento de interleucina-6 e TNF-αAumento de leptina e proteína C reativaDiminuição de adiponectinaRelacionadas com os marcadores do status oxidanteAumento da LDL oxidadaHiperuricemiaDiminuição da paraoxonase-1OutrasRedução da interleucina-10 e da ghrelinaAdaptado de Kaur, 2014; Srikanthan et al., 2016; Godoy-Matos et al., 2003.2,26,35Quadro 75.4 Implicações clínicas da síndrome metabólica. --- Adaptado de Gray e Ryan, 2011; Kakkar e Dahiya, 2015; Fujioka, 2015; Kim et al., 2014.30–32,35Além de eficazmente melhorar o controle glicêmico, ela induz perda de peso. 66 Melhores resultados na perda ponderal foram,contudo, obtidos com a dose de 3,0 mg/dia em estudos de fase 3, 67,68 o que motivou sua recente aprovação pelo FDA, pelaEuropean Medicines Agency (EMA) e pela Anvisa para tratamento da obesidade, com o nome comercial de Saxenda®.33Os mecanismos mediadores na redução de peso pela liraglutida são provavelmente relacionados com uma combinação deefeitos no trato gastrintestinal (TGI) e no cérebro (aumento da saciedade e diminuição do apetite). O papel das náuseas,principal reação adversa da liraglutida, na perda de peso é mais evidente com a dose de 3,0 mg/dia. 32,61,62 Em roedores, foidemonstrado também um efeito sobre a seleção de nutrientes, estimulando o consumo de ração em detrimento de alimentosdoces.30,31Um recente estudo com camundongos sugere que a liraglutida tem como sítio de ação receptores do GLP-1 localizados nonúcleo arqueado, onde promoveria: (1) estímulo direto dos neurônios do CART/POMC, aumentando a saciedade; e (2) efeitoinibitório indireto, via sinalização dependente do GABA, sobre os neurônios de NPY/AgRP, resultando em redução no apetite(ver Figura 77.2).67 Mais recentemente, receptores do GLP-1 foram identificados no cérebro humano, mais especificamente nocórtex parietal, na medula e no hipotálamo.68 Dose. Liraglutida deve ser iniciada na dose de 0,6 mg/dia por injeção subcutânea, 1 vez/dia. A dose diária pode seraumentada em 0,6 mg por semana até um máximo de 3,0 mg/dia, de acordo com a tolerabilidade do paciente.33,69 Eficácia. Em um estudo duplo-cego, conduzido durante 56 semanas e que envolveu indivíduos com IMC ≥ 27 kg/m 2 semDM2, 2.487 pacientes receberam liraglutida (3,0 mg/dia, por via subcutânea [SC]) e 1.244, placebo; ambos os grupos foramaconselhados sobre mudanças no estilo de vida. 69 Ao final do estudo, os pacientes no grupo da liraglutida haviam, em média,perdido 8,4 ± 7,3 kg, contra 2,8 ± 6,5 kg no grupo placebo (uma diferença de –5,6 kg; p < 0,001). Também se observou com aliraglutida maior proporção de indivíduos que perderam pelo menos 5% (63,2% vs. 27,1%; p < 0,001) ou 10% do peso corporal(33,1% vs. 10,6%; p < 0,001).69Resultados similares foram observados quando liraglutida 3,0 mg foi testada em pacientes com DM2 em estudo multicêntricoduplo-cego.70,71 O FDA recomenda que a liraglutida 3,0 mg seja descontinuada após 16 semanas, caso o paciente não tenhaperdido pelo menos 4% do peso corporal inicial.72 Tolerabilidade. As reações adversas mais comuns relatadas por, pelo menos, 5% dos pacientes recebendo liraglutida 3,0mg vs. placebo, respectivamente, foram náuseas (39,3% vs. 13.8%), hipoglicemia em casos de DM2 (23% vs.12,7%), diarreia(20,9% vs. 9,9%), constipação intestinal (19,4% vs. 8,5%), vômitos (15,7% vs. 3,9%), cefaleia (13,6% vs. 12,6%), dispepsia(9,6% vs. 2,7%), fadiga (7,5% vs. 4,6%), tonturas (6,9% vs. 5%), dor abdominal (5,4% vs. 3,1%) e elevação da lipase (5,3% vs. --- Outros fármacosOutros fármacos vêm sendo testados, como análogos do GLP-1, pentoxifilina, ácido ursodesoxicólico, ácido obeticólico,ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 (n-3 PUFA), probióticos e simbióticos (combinação de pré-bióticos e probióticos) emesmo compostos herbais, como o resveratrol.4Análogos do GLP-1pacientes com NASH.81 Estudo subsequente, do mesmo grupo, de fase 2, randomizado e duplo-cego, revelou maiores taxas deresolução da NASH no grupo tratamento versus placebo (39% vs. 9%; RR, 4.3; p = 0,019) e menor risco de piora da fibrose(9% vs. 36%; p = 0,04). Entretanto, a mudança nos escores de fibrose e a proporção de pacientes com melhora da fibrose nãodiferiram de forma significativa entre os grupos.82 Estudos maiores e mais duradouros são necessários para determinar a eficáciaa longo prazo da liraglutida e de outros análogos do GLP-1 na NASH. --- 30 e 40 kg/m 2, a perda ponderal alcançada após 24 semanas de tratamento foi de 12,8 kg (com 1 mg), 11,3 kg (com 0,5 mg) e6,7 kg (com 0,25 mg), contra 2,2 kg no grupo placebo. 86 A perda de peso subtraída do placebo (PPSP) foi de 4,5, 9,2 e 10,6%nos grupos de 0,25, 0,5 e 1,0 mg, respectivamente. No grupo que utilizou a dose de 0,5 mg, 87% perderam mais de 5 kg e 53%perderam mais de 10 kg do peso inicial (ver Quadro 77.6).86 Esses resultados correspondem a cerca do dobro da perda de pesopropiciada por outras medicações aprovadas para o tratamento da obesidade. 30 A análise da composição corporal, pordensitometria de corpo inteiro (DEXA), mostrou que a perda de peso resultou principalmente da diminuição de gordura, semperda excessiva de massa magra.86 Tolerabilidade. Os efeitos adversos descritos nos estudos foram insônia, alterações no humor, tonturas, taquicardia,palpitação, elevação da pressão arterial, constipação intestinal, náuseas e diarreia, sendo, em sua maioria, relacionados com adose administrada. Ao todo, 20% dos pacientes sob a dose de 1,0 mg abandonaram o estudo por conta de efeitos adversos demaior intensidade, em comparação com os 8% do grupo de 0,5 mg e do grupo placebo.86CetilistateA exemplo do orlistate, o cetilistate é um inibidor das lipases pancreáticas e gastrintestinais. 31 Nas doses de 80 ou 120 mg 3vezes/dia, ele vem sendo avaliado em estudos de fase 3 no Japão. Em estudos comparativos com o orlistate, tem mostradoeficácia similar, mas melhor tolerabilidade, causando menos efeitos gastrintestinais.32,87ResumoA taxa de obesidade vem crescendo globalmente nas últimas décadas, criando um transtorno para todo o sistema desaúde. Estimativas globais apontam mais de 500 milhões de obesos, com índices crescentes na infância e na adolescência.	figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- Relacionadas com os lipídios e as lipoproteínasAumento de apo BDiminuição de apo AIAumento da apo CIIIAumento das partículas de LDL pequenas e densasHipertrigliceridemiaRedução do HDL-colesterol•••••••••••••••••••••Relacionadas com a trombogêneseAumento do fibrinogênioAumento do PAI-1Aumento da viscosidade sanguíneaRelacionadas com os marcadores inflamatóriosAumento do número de leucócitosAumento de interleucina-6 e TNF-αAumento de leptina e proteína C reativaDiminuição de adiponectinaRelacionadas com os marcadores do status oxidanteAumento da LDL oxidadaHiperuricemiaDiminuição da paraoxonase-1OutrasRedução da interleucina-10 e da ghrelinaAdaptado de Kaur, 2014; Srikanthan et al., 2016; Godoy-Matos et al., 2003.2,26,35Quadro 75.4 Implicações clínicas da síndrome metabólica. --- Adaptado de Gray e Ryan, 2011; Kakkar e Dahiya, 2015; Fujioka, 2015; Kim et al., 2014.30–32,35Além de eficazmente melhorar o controle glicêmico, ela induz perda de peso. 66 Melhores resultados na perda ponderal foram,contudo, obtidos com a dose de 3,0 mg/dia em estudos de fase 3, 67,68 o que motivou sua recente aprovação pelo FDA, pelaEuropean Medicines Agency (EMA) e pela Anvisa para tratamento da obesidade, com o nome comercial de Saxenda®.33Os mecanismos mediadores na redução de peso pela liraglutida são provavelmente relacionados com uma combinação deefeitos no trato gastrintestinal (TGI) e no cérebro (aumento da saciedade e diminuição do apetite). O papel das náuseas,principal reação adversa da liraglutida, na perda de peso é mais evidente com a dose de 3,0 mg/dia. 32,61,62 Em roedores, foidemonstrado também um efeito sobre a seleção de nutrientes, estimulando o consumo de ração em detrimento de alimentosdoces.30,31Um recente estudo com camundongos sugere que a liraglutida tem como sítio de ação receptores do GLP-1 localizados nonúcleo arqueado, onde promoveria: (1) estímulo direto dos neurônios do CART/POMC, aumentando a saciedade; e (2) efeitoinibitório indireto, via sinalização dependente do GABA, sobre os neurônios de NPY/AgRP, resultando em redução no apetite(ver Figura 77.2).67 Mais recentemente, receptores do GLP-1 foram identificados no cérebro humano, mais especificamente nocórtex parietal, na medula e no hipotálamo.68 Dose. Liraglutida deve ser iniciada na dose de 0,6 mg/dia por injeção subcutânea, 1 vez/dia. A dose diária pode seraumentada em 0,6 mg por semana até um máximo de 3,0 mg/dia, de acordo com a tolerabilidade do paciente.33,69 Eficácia. Em um estudo duplo-cego, conduzido durante 56 semanas e que envolveu indivíduos com IMC ≥ 27 kg/m 2 semDM2, 2.487 pacientes receberam liraglutida (3,0 mg/dia, por via subcutânea [SC]) e 1.244, placebo; ambos os grupos foramaconselhados sobre mudanças no estilo de vida. 69 Ao final do estudo, os pacientes no grupo da liraglutida haviam, em média,perdido 8,4 ± 7,3 kg, contra 2,8 ± 6,5 kg no grupo placebo (uma diferença de –5,6 kg; p < 0,001). Também se observou com aliraglutida maior proporção de indivíduos que perderam pelo menos 5% (63,2% vs. 27,1%; p < 0,001) ou 10% do peso corporal(33,1% vs. 10,6%; p < 0,001).69Resultados similares foram observados quando liraglutida 3,0 mg foi testada em pacientes com DM2 em estudo multicêntricoduplo-cego.70,71 O FDA recomenda que a liraglutida 3,0 mg seja descontinuada após 16 semanas, caso o paciente não tenhaperdido pelo menos 4% do peso corporal inicial.72 Tolerabilidade. As reações adversas mais comuns relatadas por, pelo menos, 5% dos pacientes recebendo liraglutida 3,0mg vs. placebo, respectivamente, foram náuseas (39,3% vs. 13.8%), hipoglicemia em casos de DM2 (23% vs.12,7%), diarreia(20,9% vs. 9,9%), constipação intestinal (19,4% vs. 8,5%), vômitos (15,7% vs. 3,9%), cefaleia (13,6% vs. 12,6%), dispepsia(9,6% vs. 2,7%), fadiga (7,5% vs. 4,6%), tonturas (6,9% vs. 5%), dor abdominal (5,4% vs. 3,1%) e elevação da lipase (5,3% vs. --- Outros fármacosOutros fármacos vêm sendo testados, como análogos do GLP-1, pentoxifilina, ácido ursodesoxicólico, ácido obeticólico,ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 (n-3 PUFA), probióticos e simbióticos (combinação de pré-bióticos e probióticos) emesmo compostos herbais, como o resveratrol.4Análogos do GLP-1pacientes com NASH.81 Estudo subsequente, do mesmo grupo, de fase 2, randomizado e duplo-cego, revelou maiores taxas deresolução da NASH no grupo tratamento versus placebo (39% vs. 9%; RR, 4.3; p = 0,019) e menor risco de piora da fibrose(9% vs. 36%; p = 0,04). Entretanto, a mudança nos escores de fibrose e a proporção de pacientes com melhora da fibrose nãodiferiram de forma significativa entre os grupos.82 Estudos maiores e mais duradouros são necessários para determinar a eficáciaa longo prazo da liraglutida e de outros análogos do GLP-1 na NASH. --- 30 e 40 kg/m 2, a perda ponderal alcançada após 24 semanas de tratamento foi de 12,8 kg (com 1 mg), 11,3 kg (com 0,5 mg) e6,7 kg (com 0,25 mg), contra 2,2 kg no grupo placebo. 86 A perda de peso subtraída do placebo (PPSP) foi de 4,5, 9,2 e 10,6%nos grupos de 0,25, 0,5 e 1,0 mg, respectivamente. No grupo que utilizou a dose de 0,5 mg, 87% perderam mais de 5 kg e 53%perderam mais de 10 kg do peso inicial (ver Quadro 77.6).86 Esses resultados correspondem a cerca do dobro da perda de pesopropiciada por outras medicações aprovadas para o tratamento da obesidade. 30 A análise da composição corporal, pordensitometria de corpo inteiro (DEXA), mostrou que a perda de peso resultou principalmente da diminuição de gordura, semperda excessiva de massa magra.86 Tolerabilidade. Os efeitos adversos descritos nos estudos foram insônia, alterações no humor, tonturas, taquicardia,palpitação, elevação da pressão arterial, constipação intestinal, náuseas e diarreia, sendo, em sua maioria, relacionados com adose administrada. Ao todo, 20% dos pacientes sob a dose de 1,0 mg abandonaram o estudo por conta de efeitos adversos demaior intensidade, em comparação com os 8% do grupo de 0,5 mg e do grupo placebo.86CetilistateA exemplo do orlistate, o cetilistate é um inibidor das lipases pancreáticas e gastrintestinais. 31 Nas doses de 80 ou 120 mg 3vezes/dia, ele vem sendo avaliado em estudos de fase 3 no Japão. Em estudos comparativos com o orlistate, tem mostradoeficácia similar, mas melhor tolerabilidade, causando menos efeitos gastrintestinais.32,87ResumoA taxa de obesidade vem crescendo globalmente nas últimas décadas, criando um transtorno para todo o sistema desaúde. Estimativas globais apontam mais de 500 milhões de obesos, com índices crescentes na infância e na adolescência.	rEfErÊNcias 1. World Health Organization (WHO). Obesity and overweight. Genève: WHO; 2016. 2. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis. Vigitel Brasil 2018: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2018. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2019. 3. Davis SR, Castelo-Branco C, Chedraui P , Lumsden MA, Nappi RE, Shah D, et al.; Writing Group of the International Menopause Society for World Menopause Day 2012. Understanding weight gain at menopause. Climacteric. 2012;15(5):419–29. 4. Lauretta R, Sansone M, Sansone A, Romanelli F, Appetecchia M. Gender in Endocrine Diseases: Role of Sex Gonadal Hormones. Int J Endocrinol. 2018;2018:4847376. --- figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- 2Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. rEsumoÉ bastante comum a preocupação das mulheres de que a terapêutica hormonal da me-nopausa possa propiciar ganho de peso. Todavia, a maioria dos estudos científicos não comprova esta preocupação, geralmente mostrando neutralidade deste tratamento no peso corpóreo. Por outro lado, o tratamento hormonal favorece a distribuição da gordura corpórea respeitando o padrão feminino, enquanto na falta desta terapêutica, haja ten-dência à centralização da distribuição gordurosa, que corresponde ao padrão androide. --- Existem inúmeros outros fatores subjacentes ao ganho de peso, como fatores genéticos, neuropeptídeos e atividade do sistema nervoso adrenérgico (Milewicz, 1996). Embora mui-tas mulheres acreditem que as terapias estrogênicas provoquem ganhos de peso, os resultados de ensaios clínicos e estudos epi-demiológicos indicam que o efeito das terapias hormonais me-nopáusicas sobre o peso corporal e a circunferência abdominal, se houver, seria reduzir levemente a taxa do aumento relaciona-do com a idade (Espeland, 1997; Guthrie, 1999). --- Substâncias/estimuladores da produção endógena de estrogênioGonadotrofinas, hormônio de crescimento (GH)Outros medicamentos (mecanismo desconhecido)Sulpirida, antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas, diazepínicos, haloperidol, anfetaminas, paroxetina, cetirizina,domperidona, risperidona, olanzapina, analgésicos narcóticos, benserazida; gabapentina, pregabalina, fibratos,estatinas, betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão, antagonistas dos canais de cálcio,amiodarona, metildopa, reserpina, inibidores de protease, estavudina, diazepam, inibidores da bomba deprótons, metoclopramida, metotrexato, talidomida, isoniazida, etionamida, griseofulvina, penicilamina, maconha,heroína etc.	rEfErÊNcias 1. World Health Organization (WHO). Obesity and overweight. Genève: WHO; 2016. 2. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis. Vigitel Brasil 2018: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2018. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2019. 3. Davis SR, Castelo-Branco C, Chedraui P , Lumsden MA, Nappi RE, Shah D, et al.; Writing Group of the International Menopause Society for World Menopause Day 2012. Understanding weight gain at menopause. Climacteric. 2012;15(5):419–29. 4. Lauretta R, Sansone M, Sansone A, Romanelli F, Appetecchia M. Gender in Endocrine Diseases: Role of Sex Gonadal Hormones. Int J Endocrinol. 2018;2018:4847376. --- MANEJOVer Hiperprolactinemia. ADTs (em especial a amitriptilina, a imipramina e a clomipramina), aripiprazol, AVP,duloxetina, gabapentina, lítio, IMAOs, paroxetina, pregabalina, sertralina, trazodona,venlafaxina. Já clozapina, mirtazapina, olanzapina, quetiapina e risperidona causamfrequentemente aumento de peso igual ou superior a 7% do peso anterior ao tratamento. Os APAs levam a ganho de peso sobretudo devido ao aumento de apetite em virtude dobloqueio de receptores histamínicos e do antagonismo de receptores serotonérgicos, osquais alteram o controle hipotalâmico de saciedade. Já para anticonvulsivantes,antidepressivos e lítio, os mecanismos hipotetizados são outros. Entre as medicações que não costumam causar aumento de peso significativo, valedestacar bupropiona, carbamazepina, citalopram, desvenlafaxina, duloxetina,escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, lamotrigina, nortriptilina, oxcarbazepina,psicoestimulantes, naltrexona, topiramato e ziprasidona. --- figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- 2Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. rEsumoÉ bastante comum a preocupação das mulheres de que a terapêutica hormonal da me-nopausa possa propiciar ganho de peso. Todavia, a maioria dos estudos científicos não comprova esta preocupação, geralmente mostrando neutralidade deste tratamento no peso corpóreo. Por outro lado, o tratamento hormonal favorece a distribuição da gordura corpórea respeitando o padrão feminino, enquanto na falta desta terapêutica, haja ten-dência à centralização da distribuição gordurosa, que corresponde ao padrão androide. --- 24► SÍNDROME METABÓLICA Alguns antidepressivos (ADTs, mirtazapina eparoxetina) apresentam forte associação com ganho de peso e devem ser evitados empacientes com síndrome metabólica. O único antidepressivo associado a perda de pesoé a bupropiona. Embora o uso de antidepressivos possa levar a alterações das taxaslipídicas, estas parecem estar associadas ao ganho de peso, não havendo evidência deum efeito independente sobre o metabolismo dos lipídeos. 25► DISFUNÇÕES SEXUAIS Podem ser agravadas pelos ISRSs e IRSNs. Nessescasos, deve-se optar por medicamentos com baixa incidência de paraefeitos sexuais,como trazodona, mirtazapina ou bupropiona e agomelatina. ► DOR CRÔNICA Sintomas dolorosos respondem a antidepressivos com ação dual,como ADTs e IRSNs. Assim, esses fármacos são uma boa opção para o tratamento dadepressão em pacientes com dor crônica. IDADEIdosos podem levar mais tempo para apresentar remissão dos sintomas (até 12semanas).	Não quero engordar, qual pílula anticoncepcional tomar? “Desejo começar a tomar anticoncepcional, mas tenho medo de engordar. Qual pílula anticoncepcional devo tomar?” As pílulas anticoncepcionais com dose baixa de estrogênio podem ser uma melhor opção para as mulheres que desejam evitar o ganho de peso, já que o estrogênio pode contribuir com a retenção de líquidos no corpo, afetando o peso. No entanto, a pílula anticoncepcional, de modo geral, não engorda. A sensação de aumento de peso durante o uso do anticoncepcional em algumas pessoas provavelmente está relacionada com a retenção temporária de líquido no corpo, aumento de massa muscular ou ganho de peso que naturalmente acontece com a idade. Para saber qual a pílula anticoncepcional mais indicada para você, o ideal é consultar um ginecologista e, caso você note um ganho excessivo de peso, é recomendado consultá-lo novamente para verificar se existe algum problema de saúde que esteja favorecendo esse aumento. Anticoncepcionais injetáveis engordam? Anticoncepcionais injetáveis com acetato de medroxiprogesterona parecem provocar algum aumento de peso especialmente em mulheres com menos de 18 anos e índice de massa corporal (IMC) maior que 30. --- Tomar anticoncepcional engorda? “Tenho muita facilidade para engordar e, por isso, sempre tive medo de tomar anticoncepcional, mas estava pensando em começar a usar um agora. É verdade que tomar anticoncepcional engorda?” De modo geral, tomar anticoncepcional não engorda. Embora algumas mulheres possam notar ganho de peso durante o uso, é pouco provável que o anticoncepcional seja a causa de alterações significativas. Mesmo que o anticoncepcional possa contribuir com alguma retenção temporária de líquidos no corpo, possíveis alterações na balança provavelmente estão relacionadas com aumento da massa muscular ou ganho de peso que naturalmente acontece com a idade. Confira as principais dúvidas sobre a pílula anticoncepcional. No entanto, os anticoncepcionais injetáveis com acetato de medroxiprogesterona parecem provocar algum ganho de peso especialmente em mulheres com menos de 18 anos de idade e índice de massa corporal (IMC) maior que 30. Por isso, para saber o método contraceptivo mais indicado para o seu caso, o ideal é consultar um ginecologista e, se notar um ganho excessivo de peso, consultá-lo novamente para verificar se existe algum problema de saúde que esteja favorecendo esse aumento. --- rEfErÊNcias 1. World Health Organization (WHO). Obesity and overweight. Genève: WHO; 2016. 2. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis. Vigitel Brasil 2018: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2018. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2019. 3. Davis SR, Castelo-Branco C, Chedraui P , Lumsden MA, Nappi RE, Shah D, et al.; Writing Group of the International Menopause Society for World Menopause Day 2012. Understanding weight gain at menopause. Climacteric. 2012;15(5):419–29. 4. Lauretta R, Sansone M, Sansone A, Romanelli F, Appetecchia M. Gender in Endocrine Diseases: Role of Sex Gonadal Hormones. Int J Endocrinol. 2018;2018:4847376. --- Anticoncepcional injetável engorda? “Eu queria começar a usar um anticoncepcional injetável, mas fico com receio de ganhar peso. Anticoncepcional injetável engorda?” O uso de anticoncepcional injetável pode contribuir com para engordar em alguns casos, mas a perda de peso também é um efeito colateral possível em algumas mulheres que fazem uso destes medicamentos. A frequência dessas alterações no peso podem variar um pouco de acordo com o anticoncepcional injetável indicado e, para alguns como o Mesigyna, o ganho de peso parece ser um pouco mais comum que a perda. Confira para que serve Mesigyna e como usar. No entanto, o ganho ou perda de peso depende também do nível de atividade física, metabolismo e qualidade da alimentação de cada mulher, além do uso do anticoncepcional. --- figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa.	Não quero engordar, qual pílula anticoncepcional tomar? “Desejo começar a tomar anticoncepcional, mas tenho medo de engordar. Qual pílula anticoncepcional devo tomar?” As pílulas anticoncepcionais com dose baixa de estrogênio podem ser uma melhor opção para as mulheres que desejam evitar o ganho de peso, já que o estrogênio pode contribuir com a retenção de líquidos no corpo, afetando o peso. No entanto, a pílula anticoncepcional, de modo geral, não engorda. A sensação de aumento de peso durante o uso do anticoncepcional em algumas pessoas provavelmente está relacionada com a retenção temporária de líquido no corpo, aumento de massa muscular ou ganho de peso que naturalmente acontece com a idade. Para saber qual a pílula anticoncepcional mais indicada para você, o ideal é consultar um ginecologista e, caso você note um ganho excessivo de peso, é recomendado consultá-lo novamente para verificar se existe algum problema de saúde que esteja favorecendo esse aumento. Anticoncepcionais injetáveis engordam? Anticoncepcionais injetáveis com acetato de medroxiprogesterona parecem provocar algum aumento de peso especialmente em mulheres com menos de 18 anos e índice de massa corporal (IMC) maior que 30. --- Tomar anticoncepcional engorda? “Tenho muita facilidade para engordar e, por isso, sempre tive medo de tomar anticoncepcional, mas estava pensando em começar a usar um agora. É verdade que tomar anticoncepcional engorda?” De modo geral, tomar anticoncepcional não engorda. Embora algumas mulheres possam notar ganho de peso durante o uso, é pouco provável que o anticoncepcional seja a causa de alterações significativas. Mesmo que o anticoncepcional possa contribuir com alguma retenção temporária de líquidos no corpo, possíveis alterações na balança provavelmente estão relacionadas com aumento da massa muscular ou ganho de peso que naturalmente acontece com a idade. Confira as principais dúvidas sobre a pílula anticoncepcional. No entanto, os anticoncepcionais injetáveis com acetato de medroxiprogesterona parecem provocar algum ganho de peso especialmente em mulheres com menos de 18 anos de idade e índice de massa corporal (IMC) maior que 30. Por isso, para saber o método contraceptivo mais indicado para o seu caso, o ideal é consultar um ginecologista e, se notar um ganho excessivo de peso, consultá-lo novamente para verificar se existe algum problema de saúde que esteja favorecendo esse aumento. --- rEfErÊNcias 1. World Health Organization (WHO). Obesity and overweight. Genève: WHO; 2016. 2. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis. Vigitel Brasil 2018: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2018. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2019. 3. Davis SR, Castelo-Branco C, Chedraui P , Lumsden MA, Nappi RE, Shah D, et al.; Writing Group of the International Menopause Society for World Menopause Day 2012. Understanding weight gain at menopause. Climacteric. 2012;15(5):419–29. 4. Lauretta R, Sansone M, Sansone A, Romanelli F, Appetecchia M. Gender in Endocrine Diseases: Role of Sex Gonadal Hormones. Int J Endocrinol. 2018;2018:4847376. --- Anticoncepcional injetável engorda? “Eu queria começar a usar um anticoncepcional injetável, mas fico com receio de ganhar peso. Anticoncepcional injetável engorda?” O uso de anticoncepcional injetável pode contribuir com para engordar em alguns casos, mas a perda de peso também é um efeito colateral possível em algumas mulheres que fazem uso destes medicamentos. A frequência dessas alterações no peso podem variar um pouco de acordo com o anticoncepcional injetável indicado e, para alguns como o Mesigyna, o ganho de peso parece ser um pouco mais comum que a perda. Confira para que serve Mesigyna e como usar. No entanto, o ganho ou perda de peso depende também do nível de atividade física, metabolismo e qualidade da alimentação de cada mulher, além do uso do anticoncepcional. --- figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa.	rEfErÊNcias 1. World Health Organization (WHO). Obesity and overweight. Genève: WHO; 2016. 2. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis. Vigitel Brasil 2018: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2018. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2019. 3. Davis SR, Castelo-Branco C, Chedraui P , Lumsden MA, Nappi RE, Shah D, et al.; Writing Group of the International Menopause Society for World Menopause Day 2012. Understanding weight gain at menopause. Climacteric. 2012;15(5):419–29. 4. Lauretta R, Sansone M, Sansone A, Romanelli F, Appetecchia M. Gender in Endocrine Diseases: Role of Sex Gonadal Hormones. Int J Endocrinol. 2018;2018:4847376. --- figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- 2Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. rEsumoÉ bastante comum a preocupação das mulheres de que a terapêutica hormonal da me-nopausa possa propiciar ganho de peso. Todavia, a maioria dos estudos científicos não comprova esta preocupação, geralmente mostrando neutralidade deste tratamento no peso corpóreo. Por outro lado, o tratamento hormonal favorece a distribuição da gordura corpórea respeitando o padrão feminino, enquanto na falta desta terapêutica, haja ten-dência à centralização da distribuição gordurosa, que corresponde ao padrão androide. --- Existem inúmeros outros fatores subjacentes ao ganho de peso, como fatores genéticos, neuropeptídeos e atividade do sistema nervoso adrenérgico (Milewicz, 1996). Embora mui-tas mulheres acreditem que as terapias estrogênicas provoquem ganhos de peso, os resultados de ensaios clínicos e estudos epi-demiológicos indicam que o efeito das terapias hormonais me-nopáusicas sobre o peso corporal e a circunferência abdominal, se houver, seria reduzir levemente a taxa do aumento relaciona-do com a idade (Espeland, 1997; Guthrie, 1999). --- Substâncias/estimuladores da produção endógena de estrogênioGonadotrofinas, hormônio de crescimento (GH)Outros medicamentos (mecanismo desconhecido)Sulpirida, antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas, diazepínicos, haloperidol, anfetaminas, paroxetina, cetirizina,domperidona, risperidona, olanzapina, analgésicos narcóticos, benserazida; gabapentina, pregabalina, fibratos,estatinas, betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão, antagonistas dos canais de cálcio,amiodarona, metildopa, reserpina, inibidores de protease, estavudina, diazepam, inibidores da bomba deprótons, metoclopramida, metotrexato, talidomida, isoniazida, etionamida, griseofulvina, penicilamina, maconha,heroína etc.	rEfErÊNcias 1. World Health Organization (WHO). Obesity and overweight. Genève: WHO; 2016. 2. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis. Vigitel Brasil 2018: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2018. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2019. 3. Davis SR, Castelo-Branco C, Chedraui P , Lumsden MA, Nappi RE, Shah D, et al.; Writing Group of the International Menopause Society for World Menopause Day 2012. Understanding weight gain at menopause. Climacteric. 2012;15(5):419–29. 4. Lauretta R, Sansone M, Sansone A, Romanelli F, Appetecchia M. Gender in Endocrine Diseases: Role of Sex Gonadal Hormones. Int J Endocrinol. 2018;2018:4847376. --- figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- 2Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. rEsumoÉ bastante comum a preocupação das mulheres de que a terapêutica hormonal da me-nopausa possa propiciar ganho de peso. Todavia, a maioria dos estudos científicos não comprova esta preocupação, geralmente mostrando neutralidade deste tratamento no peso corpóreo. Por outro lado, o tratamento hormonal favorece a distribuição da gordura corpórea respeitando o padrão feminino, enquanto na falta desta terapêutica, haja ten-dência à centralização da distribuição gordurosa, que corresponde ao padrão androide. --- Existem inúmeros outros fatores subjacentes ao ganho de peso, como fatores genéticos, neuropeptídeos e atividade do sistema nervoso adrenérgico (Milewicz, 1996). Embora mui-tas mulheres acreditem que as terapias estrogênicas provoquem ganhos de peso, os resultados de ensaios clínicos e estudos epi-demiológicos indicam que o efeito das terapias hormonais me-nopáusicas sobre o peso corporal e a circunferência abdominal, se houver, seria reduzir levemente a taxa do aumento relaciona-do com a idade (Espeland, 1997; Guthrie, 1999). --- Substâncias/estimuladores da produção endógena de estrogênioGonadotrofinas, hormônio de crescimento (GH)Outros medicamentos (mecanismo desconhecido)Sulpirida, antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas, diazepínicos, haloperidol, anfetaminas, paroxetina, cetirizina,domperidona, risperidona, olanzapina, analgésicos narcóticos, benserazida; gabapentina, pregabalina, fibratos,estatinas, betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão, antagonistas dos canais de cálcio,amiodarona, metildopa, reserpina, inibidores de protease, estavudina, diazepam, inibidores da bomba deprótons, metoclopramida, metotrexato, talidomida, isoniazida, etionamida, griseofulvina, penicilamina, maconha,heroína etc.	rEfErÊNcias 1. World Health Organization (WHO). Obesity and overweight. Genève: WHO; 2016. 2. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis. Vigitel Brasil 2018: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2018. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2019. 3. Davis SR, Castelo-Branco C, Chedraui P , Lumsden MA, Nappi RE, Shah D, et al.; Writing Group of the International Menopause Society for World Menopause Day 2012. Understanding weight gain at menopause. Climacteric. 2012;15(5):419–29. 4. Lauretta R, Sansone M, Sansone A, Romanelli F, Appetecchia M. Gender in Endocrine Diseases: Role of Sex Gonadal Hormones. Int J Endocrinol. 2018;2018:4847376. --- figura 1. Ganho médio anual de massa corporal nos sexos feminino e masculinofato de as mulheres terem tendência mais forte ao ganho de peso seria pelos hormônios sexuais femininos. Nesse caso, a gestação deveria ter papel impor -tante no ganho de peso, em função dos elevados níveis hormonais, e mulheres que gestaram deveriam ter maior massa corporal. Entretanto, um grande estudo norte-americano com mais de 32 mil mulheres que deram à luz duas vezes no período de oito anos do estudo mostrou que, apesar do ganho de peso impor-tante durante a gestação, esse excesso era revertido no primeiro ano após o parto, e o ganho de peso relacionado ao envelhecimento não se modificou pela ocorrência das gestações.(5) Por outro lado, sabe-se que os esteroides sexuais são importantes modulado-res da ingestão alimentar e do balanço energético nos mamíferos. Aparentemente, em modelos animais, o estradiol parece contribuir para a sensação de saciedade. A progesterona, por sua vez, parece não interferir isoladamente, todavia, na presença de estrogênio, estimula o aumento do apetite e a ingestão alimentar.(6) Na mulher, a ingestão alimentar é menor durante a fase periovulatória, quando os níveis estro-gênicos são elevados, e aumenta na fase lútea, especialmente no pré-menstrual, quando os níveis de progesterona são mais altos.(6,7) massa gordurosa vs. disTribuiçÃo dE gorduraAvaliar apenas o aumento ou não de gordura e sua eventual associação com es-teroides sexuais não é suficiente. Parece que muito mais relevante é a questão da distribuição gordurosa. A deposição visceral de gordura, também conhecida como obesidade central, se associa a maiores riscos de doenças, especialmente distúrbios cardiometabólicos.(8) A marcante diferença de distribuição de gordura entre o sexo feminino e o masculino sugere a presença de efeito dos esteroides sexuais na determinação dessa distribuição. Além disso, o uso de esteroides sexuais em transexuais parece confirmar isso. Transexuais femininos para masculinos tratados com testosterona apresentam mudança progressiva de distribuição de gordura, do padrão ginoide para o androide. Ao contrário, o tratamento com estrogênios em transexuais femi-ninos para masculinos promove deposição de gordura no subcutâneo, com pouco efeito no compartimento visceral.(8)sa parece ter importante efeito na distribuição da gordura corpórea. Um estudo transversal com 1.326 mulheres que tiveram suas composições corpóreas avalia-das por densitometria encontrou que a menopausa tende a aumentar a incidência de obesidade geral e abdominal, em especial, em comparação com as mulheres na menacme.(9) Outro estudo relevante, com 2.175 mulheres que estavam na menacme, perimenopausa ou pós-menopausa, além de outras 354 na pós-menopausa que recebiam terapia hormonal (TH) de diferentes formas, e que tiveram suas com-posições corpóreas avaliadas por meio de densitometria, encontrou que a massa gordurosa total e o percentual de tecido gorduroso eram maiores nas mulheres na peri e na pós-menopausa do que naquelas na menacme. Ao se compararem mu-lheres na mesma faixa etária e com IMC similar, aquelas na peri e pós-menopausa continuaram apresentando maior percentual de gordura do que na menacme. Também havia proporcionalmente mais gordura no tronco e braços na peri e pós--menopausa do que na menacme. Na pós-menopausa, a gordura nos membros inferiores era menor do que na menacme ou perimenopausa, ou seja, a peri e pós-menopausa se associa a uma tendência à centralização da gordura.(10) Dessa forma, parece que os esteroides sexuais apresentam efeito significativo e relevante na distribuição gordurosa. --- 2Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. rEsumoÉ bastante comum a preocupação das mulheres de que a terapêutica hormonal da me-nopausa possa propiciar ganho de peso. Todavia, a maioria dos estudos científicos não comprova esta preocupação, geralmente mostrando neutralidade deste tratamento no peso corpóreo. Por outro lado, o tratamento hormonal favorece a distribuição da gordura corpórea respeitando o padrão feminino, enquanto na falta desta terapêutica, haja ten-dência à centralização da distribuição gordurosa, que corresponde ao padrão androide. --- Existem inúmeros outros fatores subjacentes ao ganho de peso, como fatores genéticos, neuropeptídeos e atividade do sistema nervoso adrenérgico (Milewicz, 1996). Embora mui-tas mulheres acreditem que as terapias estrogênicas provoquem ganhos de peso, os resultados de ensaios clínicos e estudos epi-demiológicos indicam que o efeito das terapias hormonais me-nopáusicas sobre o peso corporal e a circunferência abdominal, se houver, seria reduzir levemente a taxa do aumento relaciona-do com a idade (Espeland, 1997; Guthrie, 1999). --- Substâncias/estimuladores da produção endógena de estrogênioGonadotrofinas, hormônio de crescimento (GH)Outros medicamentos (mecanismo desconhecido)Sulpirida, antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas, diazepínicos, haloperidol, anfetaminas, paroxetina, cetirizina,domperidona, risperidona, olanzapina, analgésicos narcóticos, benserazida; gabapentina, pregabalina, fibratos,estatinas, betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão, antagonistas dos canais de cálcio,amiodarona, metildopa, reserpina, inibidores de protease, estavudina, diazepam, inibidores da bomba deprótons, metoclopramida, metotrexato, talidomida, isoniazida, etionamida, griseofulvina, penicilamina, maconha,heroína etc.
19,091	fiz o teste com uma cemana após uma relação desprotegida e deu negativo posso está grávida mesmo assim	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosfaça os seus exames periódicos e de rotinadeseja uma gravidez faça os seus exames periódicos e de rotina use o ácido fóliconão deseja engravidar discuta a sua anticoncepção mesmo antes da menstruação normalizar não corra o risco de uma gravidez indesejadause preservativos e protejase das infecções sexualmente transmissíveiso preservativo é um bom método para evitar uma infecção sexualmente transmissível mas ruim para evitar uma gravidezsolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo testeRastreamentonegativoUSG 12a sem. --- O rastreamento de aneuploidia identifica dois grupos de indivíduos: (1) aqueles com o teste de rastreamentopositivo, com risco elevado de o feto ter aneuploidia; e (2) aqueles com o teste de rastreamento negativo, combaixo risco de aneuploidia (ACOG, 2016b). Mulheres com um teste de rastreamento positivo devem seraconselhadas a prosseguir com um teste diagnóstico. Às mulheres com o teste de rastreamento negativo nãodeve ser oferecido teste adicional de rastreamento, pela possibilidade de elevar a taxa de falso-positivo. Todavia,mulheres com o teste de rastreamento negativo podem necessitar de uma análise diagnóstica, particularmente seachados adicionais tornarem-se evidentes (como anomalias fetais ou marcadores de aneuploidia identificados àultrassonografia). Tabela 101.1 Risco de anomalia cromossômica com base na idade materna a termo. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasalNa impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Em geral, recém-nascidos com infecção pelo CMV adquirida após o parto não apresentam problemas, a nãoser quando são extremamente pré-termo ou de muito baixo peso.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo testeRastreamentonegativoUSG 12a sem. --- O rastreamento de aneuploidia identifica dois grupos de indivíduos: (1) aqueles com o teste de rastreamentopositivo, com risco elevado de o feto ter aneuploidia; e (2) aqueles com o teste de rastreamento negativo, combaixo risco de aneuploidia (ACOG, 2016b). Mulheres com um teste de rastreamento positivo devem seraconselhadas a prosseguir com um teste diagnóstico. Às mulheres com o teste de rastreamento negativo nãodeve ser oferecido teste adicional de rastreamento, pela possibilidade de elevar a taxa de falso-positivo. Todavia,mulheres com o teste de rastreamento negativo podem necessitar de uma análise diagnóstica, particularmente seachados adicionais tornarem-se evidentes (como anomalias fetais ou marcadores de aneuploidia identificados àultrassonografia). Tabela 101.1 Risco de anomalia cromossômica com base na idade materna a termo. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasalNa impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Em geral, recém-nascidos com infecção pelo CMV adquirida após o parto não apresentam problemas, a nãoser quando são extremamente pré-termo ou de muito baixo peso.	Adianta fazer teste gravidez 1 semana após relação? “Tive relações há uma semana sem preservativo. Já posso fazer o teste de gravidez para saber se estou grávida?” Não adianta fazer o teste de gravidez 1 semana após a relação sexual desprotegida. A maioria dos testes só consegue detectar o hormônio que indica a gravidez a partir do primeiro dia do atraso da menstruação. Por isso, é muito provável que o teste dê negativo, mesmo que a mulher possa estar grávida. No entanto, existe um tipo de teste que pode ser realizado até 4 dias antes do atraso da menstruação, ou seja, cerca de 10 dias após a relação. Existem vários tipos de testes de gravidez vendidos nas farmácias. Alguns até indicam o tempo de gestação. Cada um possui características e procedimentos de uso próprios. Assim, é importante ler as instruções de uso contidas na embalagem para que o resultado do teste seja confiável. Caso tenha alguma dúvida sobre o uso dos testes de gravidez, ou caso ache que possa estar grávida, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse especialista poderá orientar melhor sobre o uso dos testes e também confirmar, ou descartar, uma possível gravidez. --- Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Existe chá para não engravidar depois da relação? “Tive uma relação desprotegida hoje e estou com medo de engravidar. Tem algum chá para evitar engravidar?” Não há comprovação de que tomar chás após uma relação desprotegida seja realmente eficaz para evitar uma gravidez. Por isso, esse não deve ser considerado um método anticoncepcional seguro ou eficaz, mesmo em casos de emergência. O mais seguro para evitar a gravidez após uma relação desprotegida (ou quando se suspeita de falha do método contraceptivo usado) é optar por tomar a pílula do dia seguinte. Ela tem eficácia muito alta para evitar a gravidez quando tomada nas primeiras 72 horas após a relação - desde que não cause vômitos. Se ocorrer vômito até 4 horas após tomar a pílula, é necessário tomar outro comprimido. Caso tenha dúvidas sobre o que fazer após uma relação desprotegida ou sobre a pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista, que poderá indicar a melhor ação. Existem alguns chás conhecidos por terem propriedades abortivas. Porém, eles podem ser tóxicos para quem os bebe, além de poderem falhar e não causar o aborto. Neste caso, a exposição do bebê ao chá pode até causar malformações, dependendo do caso.	Adianta fazer teste gravidez 1 semana após relação? “Tive relações há uma semana sem preservativo. Já posso fazer o teste de gravidez para saber se estou grávida?” Não adianta fazer o teste de gravidez 1 semana após a relação sexual desprotegida. A maioria dos testes só consegue detectar o hormônio que indica a gravidez a partir do primeiro dia do atraso da menstruação. Por isso, é muito provável que o teste dê negativo, mesmo que a mulher possa estar grávida. No entanto, existe um tipo de teste que pode ser realizado até 4 dias antes do atraso da menstruação, ou seja, cerca de 10 dias após a relação. Existem vários tipos de testes de gravidez vendidos nas farmácias. Alguns até indicam o tempo de gestação. Cada um possui características e procedimentos de uso próprios. Assim, é importante ler as instruções de uso contidas na embalagem para que o resultado do teste seja confiável. Caso tenha alguma dúvida sobre o uso dos testes de gravidez, ou caso ache que possa estar grávida, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse especialista poderá orientar melhor sobre o uso dos testes e também confirmar, ou descartar, uma possível gravidez. --- Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Existe chá para não engravidar depois da relação? “Tive uma relação desprotegida hoje e estou com medo de engravidar. Tem algum chá para evitar engravidar?” Não há comprovação de que tomar chás após uma relação desprotegida seja realmente eficaz para evitar uma gravidez. Por isso, esse não deve ser considerado um método anticoncepcional seguro ou eficaz, mesmo em casos de emergência. O mais seguro para evitar a gravidez após uma relação desprotegida (ou quando se suspeita de falha do método contraceptivo usado) é optar por tomar a pílula do dia seguinte. Ela tem eficácia muito alta para evitar a gravidez quando tomada nas primeiras 72 horas após a relação - desde que não cause vômitos. Se ocorrer vômito até 4 horas após tomar a pílula, é necessário tomar outro comprimido. Caso tenha dúvidas sobre o que fazer após uma relação desprotegida ou sobre a pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista, que poderá indicar a melhor ação. Existem alguns chás conhecidos por terem propriedades abortivas. Porém, eles podem ser tóxicos para quem os bebe, além de poderem falhar e não causar o aborto. Neste caso, a exposição do bebê ao chá pode até causar malformações, dependendo do caso.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo testeRastreamentonegativoUSG 12a sem. --- O rastreamento de aneuploidia identifica dois grupos de indivíduos: (1) aqueles com o teste de rastreamentopositivo, com risco elevado de o feto ter aneuploidia; e (2) aqueles com o teste de rastreamento negativo, combaixo risco de aneuploidia (ACOG, 2016b). Mulheres com um teste de rastreamento positivo devem seraconselhadas a prosseguir com um teste diagnóstico. Às mulheres com o teste de rastreamento negativo nãodeve ser oferecido teste adicional de rastreamento, pela possibilidade de elevar a taxa de falso-positivo. Todavia,mulheres com o teste de rastreamento negativo podem necessitar de uma análise diagnóstica, particularmente seachados adicionais tornarem-se evidentes (como anomalias fetais ou marcadores de aneuploidia identificados àultrassonografia). Tabela 101.1 Risco de anomalia cromossômica com base na idade materna a termo. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasalNa impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Em geral, recém-nascidos com infecção pelo CMV adquirida após o parto não apresentam problemas, a nãoser quando são extremamente pré-termo ou de muito baixo peso.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo testeRastreamentonegativoUSG 12a sem. --- O rastreamento de aneuploidia identifica dois grupos de indivíduos: (1) aqueles com o teste de rastreamentopositivo, com risco elevado de o feto ter aneuploidia; e (2) aqueles com o teste de rastreamento negativo, combaixo risco de aneuploidia (ACOG, 2016b). Mulheres com um teste de rastreamento positivo devem seraconselhadas a prosseguir com um teste diagnóstico. Às mulheres com o teste de rastreamento negativo nãodeve ser oferecido teste adicional de rastreamento, pela possibilidade de elevar a taxa de falso-positivo. Todavia,mulheres com o teste de rastreamento negativo podem necessitar de uma análise diagnóstica, particularmente seachados adicionais tornarem-se evidentes (como anomalias fetais ou marcadores de aneuploidia identificados àultrassonografia). Tabela 101.1 Risco de anomalia cromossômica com base na idade materna a termo. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasalNa impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Em geral, recém-nascidos com infecção pelo CMV adquirida após o parto não apresentam problemas, a nãoser quando são extremamente pré-termo ou de muito baixo peso.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo testeRastreamentonegativoUSG 12a sem. --- O rastreamento de aneuploidia identifica dois grupos de indivíduos: (1) aqueles com o teste de rastreamentopositivo, com risco elevado de o feto ter aneuploidia; e (2) aqueles com o teste de rastreamento negativo, combaixo risco de aneuploidia (ACOG, 2016b). Mulheres com um teste de rastreamento positivo devem seraconselhadas a prosseguir com um teste diagnóstico. Às mulheres com o teste de rastreamento negativo nãodeve ser oferecido teste adicional de rastreamento, pela possibilidade de elevar a taxa de falso-positivo. Todavia,mulheres com o teste de rastreamento negativo podem necessitar de uma análise diagnóstica, particularmente seachados adicionais tornarem-se evidentes (como anomalias fetais ou marcadores de aneuploidia identificados àultrassonografia). Tabela 101.1 Risco de anomalia cromossômica com base na idade materna a termo. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasalNa impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Em geral, recém-nascidos com infecção pelo CMV adquirida após o parto não apresentam problemas, a nãoser quando são extremamente pré-termo ou de muito baixo peso.	Antecedentes pessoais patológicos, medicamentos em uso, hábitos: hipertensão arterial, diabetes tipo I e II, hiperprolactinemia, hiper ou hipotireoidismo, uso de anticoncepcional hormonal, cimetidina, antidepressivos, ansiolíticos, anti-hipertensivo, antiandrogênicos, álcool, fumo, drogas ilícitas. Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, data da ultima menstruação (DUM), ciclos menstruais (intervalo, duração), número de gestações, tipos de parto, patologias gineco-obstétricas, cirurgias gineco-obstétricas, anticoncepção, idade da menopausa, terapia hormonal. História sexual pregressa (HSP): história de abuso sexual: sim não. grau de parentesco: idade da sexarca, número de parceiros, frequência de relações sexuais, relações sexuais satisfatórias sim não relações sexuais somente homens homens e mulheres somente mulheres . --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do úterodeterminante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença, útero septado),assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupçãoda gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente,a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação dejunções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranasovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiênciada fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual.	Antecedentes pessoais patológicos, medicamentos em uso, hábitos: hipertensão arterial, diabetes tipo I e II, hiperprolactinemia, hiper ou hipotireoidismo, uso de anticoncepcional hormonal, cimetidina, antidepressivos, ansiolíticos, anti-hipertensivo, antiandrogênicos, álcool, fumo, drogas ilícitas. Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, data da ultima menstruação (DUM), ciclos menstruais (intervalo, duração), número de gestações, tipos de parto, patologias gineco-obstétricas, cirurgias gineco-obstétricas, anticoncepção, idade da menopausa, terapia hormonal. História sexual pregressa (HSP): história de abuso sexual: sim não. grau de parentesco: idade da sexarca, número de parceiros, frequência de relações sexuais, relações sexuais satisfatórias sim não relações sexuais somente homens homens e mulheres somente mulheres . --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do úterodeterminante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença, útero septado),assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupçãoda gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente,a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação dejunções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranasovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiênciada fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual.	Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Adianta fazer teste gravidez 1 semana após relação? “Tive relações há uma semana sem preservativo. Já posso fazer o teste de gravidez para saber se estou grávida?” Não adianta fazer o teste de gravidez 1 semana após a relação sexual desprotegida. A maioria dos testes só consegue detectar o hormônio que indica a gravidez a partir do primeiro dia do atraso da menstruação. Por isso, é muito provável que o teste dê negativo, mesmo que a mulher possa estar grávida. No entanto, existe um tipo de teste que pode ser realizado até 4 dias antes do atraso da menstruação, ou seja, cerca de 10 dias após a relação. Existem vários tipos de testes de gravidez vendidos nas farmácias. Alguns até indicam o tempo de gestação. Cada um possui características e procedimentos de uso próprios. Assim, é importante ler as instruções de uso contidas na embalagem para que o resultado do teste seja confiável. Caso tenha alguma dúvida sobre o uso dos testes de gravidez, ou caso ache que possa estar grávida, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse especialista poderá orientar melhor sobre o uso dos testes e também confirmar, ou descartar, uma possível gravidez. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida.	Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Adianta fazer teste gravidez 1 semana após relação? “Tive relações há uma semana sem preservativo. Já posso fazer o teste de gravidez para saber se estou grávida?” Não adianta fazer o teste de gravidez 1 semana após a relação sexual desprotegida. A maioria dos testes só consegue detectar o hormônio que indica a gravidez a partir do primeiro dia do atraso da menstruação. Por isso, é muito provável que o teste dê negativo, mesmo que a mulher possa estar grávida. No entanto, existe um tipo de teste que pode ser realizado até 4 dias antes do atraso da menstruação, ou seja, cerca de 10 dias após a relação. Existem vários tipos de testes de gravidez vendidos nas farmácias. Alguns até indicam o tempo de gestação. Cada um possui características e procedimentos de uso próprios. Assim, é importante ler as instruções de uso contidas na embalagem para que o resultado do teste seja confiável. Caso tenha alguma dúvida sobre o uso dos testes de gravidez, ou caso ache que possa estar grávida, o ideal é que consulte um ginecologista. Esse especialista poderá orientar melhor sobre o uso dos testes e também confirmar, ou descartar, uma possível gravidez. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida.	Antecedentes pessoais patológicos, medicamentos em uso, hábitos: hipertensão arterial, diabetes tipo I e II, hiperprolactinemia, hiper ou hipotireoidismo, uso de anticoncepcional hormonal, cimetidina, antidepressivos, ansiolíticos, anti-hipertensivo, antiandrogênicos, álcool, fumo, drogas ilícitas. Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, data da ultima menstruação (DUM), ciclos menstruais (intervalo, duração), número de gestações, tipos de parto, patologias gineco-obstétricas, cirurgias gineco-obstétricas, anticoncepção, idade da menopausa, terapia hormonal. História sexual pregressa (HSP): história de abuso sexual: sim não. grau de parentesco: idade da sexarca, número de parceiros, frequência de relações sexuais, relações sexuais satisfatórias sim não relações sexuais somente homens homens e mulheres somente mulheres . --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do úterodeterminante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença, útero septado),assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupçãoda gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente,a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação dejunções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranasovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiênciada fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual.	Antecedentes pessoais patológicos, medicamentos em uso, hábitos: hipertensão arterial, diabetes tipo I e II, hiperprolactinemia, hiper ou hipotireoidismo, uso de anticoncepcional hormonal, cimetidina, antidepressivos, ansiolíticos, anti-hipertensivo, antiandrogênicos, álcool, fumo, drogas ilícitas. Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, data da ultima menstruação (DUM), ciclos menstruais (intervalo, duração), número de gestações, tipos de parto, patologias gineco-obstétricas, cirurgias gineco-obstétricas, anticoncepção, idade da menopausa, terapia hormonal. História sexual pregressa (HSP): história de abuso sexual: sim não. grau de parentesco: idade da sexarca, número de parceiros, frequência de relações sexuais, relações sexuais satisfatórias sim não relações sexuais somente homens homens e mulheres somente mulheres . --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do úterodeterminante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença, útero septado),assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupçãoda gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente,a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação dejunções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranasovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiênciada fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual.	Antecedentes pessoais patológicos, medicamentos em uso, hábitos: hipertensão arterial, diabetes tipo I e II, hiperprolactinemia, hiper ou hipotireoidismo, uso de anticoncepcional hormonal, cimetidina, antidepressivos, ansiolíticos, anti-hipertensivo, antiandrogênicos, álcool, fumo, drogas ilícitas. Antecedentes gineco-obstétricos: menarca, data da ultima menstruação (DUM), ciclos menstruais (intervalo, duração), número de gestações, tipos de parto, patologias gineco-obstétricas, cirurgias gineco-obstétricas, anticoncepção, idade da menopausa, terapia hormonal. História sexual pregressa (HSP): história de abuso sexual: sim não. grau de parentesco: idade da sexarca, número de parceiros, frequência de relações sexuais, relações sexuais satisfatórias sim não relações sexuais somente homens homens e mulheres somente mulheres . --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do úterodeterminante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença, útero septado),assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupçãoda gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente,a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação dejunções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranasovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiênciada fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual.
19,536	tive relacao desprotegidauma semana depois mentrueiposso esta gravida msm assimmeu ciclo é de dias	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da historia clinica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosnão corra o risco de uma gravidez indesejada discuta a sua anticoncepçãonunca inicie ou troque uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	Sín dr ome da pós -ma t u r ida deO prolongamento da gravidez por três ou mais semanas além da data esperada do parto ocorre em 5 a 6% dasmulheres. Alguns bebês nessas gestações desenvolvem a síndrome da pós-maturidade, que pode estarassociada à dismaturidade fetal: ausência de gordura subcutânea, enrugamento da pele, ou coloração cutâneapor mecônio (fezes de coloração esverdeada) e, frequentemente, peso excessivo. Os fetos com essa síndromeapresentam um maior risco de mortalidade. O trabalho de parto geralmente é induzido quando o feto épós-maduro. Fatores que influenciam o crescimento fetalAo aceitar o abrigo do útero, o feto também se submete ao risco da doença ou desnutrição materna e doajuste bioquímico, imunológico e hormonal. --- ### © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.risco, caracterizada por vômitos incotroláveis que acabam por determinar distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. Sua incidên-cia é variável devido a divergência de critérios utilizados para sua definição (de 0,04 a 7,1/1000 gestações).Geralmente se iniciam na oitava semana persistindo até a 16 a semana, podendo levar a desidratação e desnutrição nos casos graves. Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns na gestação, no entanto, o quadro se torna patológico quando presente uma das situações abaixo:Critérios de gravidade da hiperêmese gravídicaPerda de peso igual ou maior que 10% do peso pré-gravídico Presença de cetonúria (++ ou maior) em amostra única de urinaDesidratação evidente pelo turgor ou por baixa diurese (< 500 ml/dia)Alterações do ionograma (hiponatremia, hipopotassemia)Diante do quadro, a conduta visa a coibir as manifestações eméticas e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. Deve-se indi-Capítulo 3Conduta na hiperêmese gravídiCa95© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- A recém-nascida tem ânus imperfurado com uma fístula retovaginal, parte de um complexo de atresiaanorretal. Aparentemente ela tem atresia anorretal alta porque a fístula conecta o reto à vagina,explicando o mecônio (conteúdo intestinal) encontrado nessa estrutura. O defeito provavelmente foicausado por uma cloaca muito pequena, de modo que a membrana cloacal foi encurtadaposteriormente. Essa condição faz com que a abertura do intestino posterior se desloqueanteriormente. Quanto menor for a cloaca posteriormente, a abertura do intestino posterior irádeslocar-se mais anteriormente, resultando em um defeito mais alto. ■ Capítulo 16Os três sistemas que se formam são o pronefro, o mesonefro e o metanefro – todos derivados domesoderma intermediário. Eles se formam de modo sucessivo, em sequência craniocaudal. Assim, opronefro se forma nos segmentos cervicais no final da terceira semana, mas é rudimentar e4.	Sín dr ome da pós -ma t u r ida deO prolongamento da gravidez por três ou mais semanas além da data esperada do parto ocorre em 5 a 6% dasmulheres. Alguns bebês nessas gestações desenvolvem a síndrome da pós-maturidade, que pode estarassociada à dismaturidade fetal: ausência de gordura subcutânea, enrugamento da pele, ou coloração cutâneapor mecônio (fezes de coloração esverdeada) e, frequentemente, peso excessivo. Os fetos com essa síndromeapresentam um maior risco de mortalidade. O trabalho de parto geralmente é induzido quando o feto épós-maduro. Fatores que influenciam o crescimento fetalAo aceitar o abrigo do útero, o feto também se submete ao risco da doença ou desnutrição materna e doajuste bioquímico, imunológico e hormonal. --- ### © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.risco, caracterizada por vômitos incotroláveis que acabam por determinar distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. Sua incidên-cia é variável devido a divergência de critérios utilizados para sua definição (de 0,04 a 7,1/1000 gestações).Geralmente se iniciam na oitava semana persistindo até a 16 a semana, podendo levar a desidratação e desnutrição nos casos graves. Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns na gestação, no entanto, o quadro se torna patológico quando presente uma das situações abaixo:Critérios de gravidade da hiperêmese gravídicaPerda de peso igual ou maior que 10% do peso pré-gravídico Presença de cetonúria (++ ou maior) em amostra única de urinaDesidratação evidente pelo turgor ou por baixa diurese (< 500 ml/dia)Alterações do ionograma (hiponatremia, hipopotassemia)Diante do quadro, a conduta visa a coibir as manifestações eméticas e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. Deve-se indi-Capítulo 3Conduta na hiperêmese gravídiCa95© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- A recém-nascida tem ânus imperfurado com uma fístula retovaginal, parte de um complexo de atresiaanorretal. Aparentemente ela tem atresia anorretal alta porque a fístula conecta o reto à vagina,explicando o mecônio (conteúdo intestinal) encontrado nessa estrutura. O defeito provavelmente foicausado por uma cloaca muito pequena, de modo que a membrana cloacal foi encurtadaposteriormente. Essa condição faz com que a abertura do intestino posterior se desloqueanteriormente. Quanto menor for a cloaca posteriormente, a abertura do intestino posterior irádeslocar-se mais anteriormente, resultando em um defeito mais alto. ■ Capítulo 16Os três sistemas que se formam são o pronefro, o mesonefro e o metanefro – todos derivados domesoderma intermediário. Eles se formam de modo sucessivo, em sequência craniocaudal. Assim, opronefro se forma nos segmentos cervicais no final da terceira semana, mas é rudimentar e4.	Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Sín dr ome da pós -ma t u r ida deO prolongamento da gravidez por três ou mais semanas além da data esperada do parto ocorre em 5 a 6% dasmulheres. Alguns bebês nessas gestações desenvolvem a síndrome da pós-maturidade, que pode estarassociada à dismaturidade fetal: ausência de gordura subcutânea, enrugamento da pele, ou coloração cutâneapor mecônio (fezes de coloração esverdeada) e, frequentemente, peso excessivo. Os fetos com essa síndromeapresentam um maior risco de mortalidade. O trabalho de parto geralmente é induzido quando o feto épós-maduro. Fatores que influenciam o crescimento fetalAo aceitar o abrigo do útero, o feto também se submete ao risco da doença ou desnutrição materna e doajuste bioquímico, imunológico e hormonal. --- ### © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.risco, caracterizada por vômitos incotroláveis que acabam por determinar distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. Sua incidên-cia é variável devido a divergência de critérios utilizados para sua definição (de 0,04 a 7,1/1000 gestações).Geralmente se iniciam na oitava semana persistindo até a 16 a semana, podendo levar a desidratação e desnutrição nos casos graves. Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns na gestação, no entanto, o quadro se torna patológico quando presente uma das situações abaixo:Critérios de gravidade da hiperêmese gravídicaPerda de peso igual ou maior que 10% do peso pré-gravídico Presença de cetonúria (++ ou maior) em amostra única de urinaDesidratação evidente pelo turgor ou por baixa diurese (< 500 ml/dia)Alterações do ionograma (hiponatremia, hipopotassemia)Diante do quadro, a conduta visa a coibir as manifestações eméticas e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. Deve-se indi-Capítulo 3Conduta na hiperêmese gravídiCa95© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente.	Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Sín dr ome da pós -ma t u r ida deO prolongamento da gravidez por três ou mais semanas além da data esperada do parto ocorre em 5 a 6% dasmulheres. Alguns bebês nessas gestações desenvolvem a síndrome da pós-maturidade, que pode estarassociada à dismaturidade fetal: ausência de gordura subcutânea, enrugamento da pele, ou coloração cutâneapor mecônio (fezes de coloração esverdeada) e, frequentemente, peso excessivo. Os fetos com essa síndromeapresentam um maior risco de mortalidade. O trabalho de parto geralmente é induzido quando o feto épós-maduro. Fatores que influenciam o crescimento fetalAo aceitar o abrigo do útero, o feto também se submete ao risco da doença ou desnutrição materna e doajuste bioquímico, imunológico e hormonal. --- ### © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.risco, caracterizada por vômitos incotroláveis que acabam por determinar distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. Sua incidên-cia é variável devido a divergência de critérios utilizados para sua definição (de 0,04 a 7,1/1000 gestações).Geralmente se iniciam na oitava semana persistindo até a 16 a semana, podendo levar a desidratação e desnutrição nos casos graves. Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns na gestação, no entanto, o quadro se torna patológico quando presente uma das situações abaixo:Critérios de gravidade da hiperêmese gravídicaPerda de peso igual ou maior que 10% do peso pré-gravídico Presença de cetonúria (++ ou maior) em amostra única de urinaDesidratação evidente pelo turgor ou por baixa diurese (< 500 ml/dia)Alterações do ionograma (hiponatremia, hipopotassemia)Diante do quadro, a conduta visa a coibir as manifestações eméticas e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. Deve-se indi-Capítulo 3Conduta na hiperêmese gravídiCa95© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente.	Sín dr ome da pós -ma t u r ida deO prolongamento da gravidez por três ou mais semanas além da data esperada do parto ocorre em 5 a 6% dasmulheres. Alguns bebês nessas gestações desenvolvem a síndrome da pós-maturidade, que pode estarassociada à dismaturidade fetal: ausência de gordura subcutânea, enrugamento da pele, ou coloração cutâneapor mecônio (fezes de coloração esverdeada) e, frequentemente, peso excessivo. Os fetos com essa síndromeapresentam um maior risco de mortalidade. O trabalho de parto geralmente é induzido quando o feto épós-maduro. Fatores que influenciam o crescimento fetalAo aceitar o abrigo do útero, o feto também se submete ao risco da doença ou desnutrição materna e doajuste bioquímico, imunológico e hormonal. --- ### © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.risco, caracterizada por vômitos incotroláveis que acabam por determinar distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. Sua incidên-cia é variável devido a divergência de critérios utilizados para sua definição (de 0,04 a 7,1/1000 gestações).Geralmente se iniciam na oitava semana persistindo até a 16 a semana, podendo levar a desidratação e desnutrição nos casos graves. Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns na gestação, no entanto, o quadro se torna patológico quando presente uma das situações abaixo:Critérios de gravidade da hiperêmese gravídicaPerda de peso igual ou maior que 10% do peso pré-gravídico Presença de cetonúria (++ ou maior) em amostra única de urinaDesidratação evidente pelo turgor ou por baixa diurese (< 500 ml/dia)Alterações do ionograma (hiponatremia, hipopotassemia)Diante do quadro, a conduta visa a coibir as manifestações eméticas e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. Deve-se indi-Capítulo 3Conduta na hiperêmese gravídiCa95© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- A recém-nascida tem ânus imperfurado com uma fístula retovaginal, parte de um complexo de atresiaanorretal. Aparentemente ela tem atresia anorretal alta porque a fístula conecta o reto à vagina,explicando o mecônio (conteúdo intestinal) encontrado nessa estrutura. O defeito provavelmente foicausado por uma cloaca muito pequena, de modo que a membrana cloacal foi encurtadaposteriormente. Essa condição faz com que a abertura do intestino posterior se desloqueanteriormente. Quanto menor for a cloaca posteriormente, a abertura do intestino posterior irádeslocar-se mais anteriormente, resultando em um defeito mais alto. ■ Capítulo 16Os três sistemas que se formam são o pronefro, o mesonefro e o metanefro – todos derivados domesoderma intermediário. Eles se formam de modo sucessivo, em sequência craniocaudal. Assim, opronefro se forma nos segmentos cervicais no final da terceira semana, mas é rudimentar e4.	Sín dr ome da pós -ma t u r ida deO prolongamento da gravidez por três ou mais semanas além da data esperada do parto ocorre em 5 a 6% dasmulheres. Alguns bebês nessas gestações desenvolvem a síndrome da pós-maturidade, que pode estarassociada à dismaturidade fetal: ausência de gordura subcutânea, enrugamento da pele, ou coloração cutâneapor mecônio (fezes de coloração esverdeada) e, frequentemente, peso excessivo. Os fetos com essa síndromeapresentam um maior risco de mortalidade. O trabalho de parto geralmente é induzido quando o feto épós-maduro. Fatores que influenciam o crescimento fetalAo aceitar o abrigo do útero, o feto também se submete ao risco da doença ou desnutrição materna e doajuste bioquímico, imunológico e hormonal. --- ### © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.risco, caracterizada por vômitos incotroláveis que acabam por determinar distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. Sua incidên-cia é variável devido a divergência de critérios utilizados para sua definição (de 0,04 a 7,1/1000 gestações).Geralmente se iniciam na oitava semana persistindo até a 16 a semana, podendo levar a desidratação e desnutrição nos casos graves. Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns na gestação, no entanto, o quadro se torna patológico quando presente uma das situações abaixo:Critérios de gravidade da hiperêmese gravídicaPerda de peso igual ou maior que 10% do peso pré-gravídico Presença de cetonúria (++ ou maior) em amostra única de urinaDesidratação evidente pelo turgor ou por baixa diurese (< 500 ml/dia)Alterações do ionograma (hiponatremia, hipopotassemia)Diante do quadro, a conduta visa a coibir as manifestações eméticas e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. Deve-se indi-Capítulo 3Conduta na hiperêmese gravídiCa95© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- A recém-nascida tem ânus imperfurado com uma fístula retovaginal, parte de um complexo de atresiaanorretal. Aparentemente ela tem atresia anorretal alta porque a fístula conecta o reto à vagina,explicando o mecônio (conteúdo intestinal) encontrado nessa estrutura. O defeito provavelmente foicausado por uma cloaca muito pequena, de modo que a membrana cloacal foi encurtadaposteriormente. Essa condição faz com que a abertura do intestino posterior se desloqueanteriormente. Quanto menor for a cloaca posteriormente, a abertura do intestino posterior irádeslocar-se mais anteriormente, resultando em um defeito mais alto. ■ Capítulo 16Os três sistemas que se formam são o pronefro, o mesonefro e o metanefro – todos derivados domesoderma intermediário. Eles se formam de modo sucessivo, em sequência craniocaudal. Assim, opronefro se forma nos segmentos cervicais no final da terceira semana, mas é rudimentar e4.	Sín dr ome da pós -ma t u r ida deO prolongamento da gravidez por três ou mais semanas além da data esperada do parto ocorre em 5 a 6% dasmulheres. Alguns bebês nessas gestações desenvolvem a síndrome da pós-maturidade, que pode estarassociada à dismaturidade fetal: ausência de gordura subcutânea, enrugamento da pele, ou coloração cutâneapor mecônio (fezes de coloração esverdeada) e, frequentemente, peso excessivo. Os fetos com essa síndromeapresentam um maior risco de mortalidade. O trabalho de parto geralmente é induzido quando o feto épós-maduro. Fatores que influenciam o crescimento fetalAo aceitar o abrigo do útero, o feto também se submete ao risco da doença ou desnutrição materna e doajuste bioquímico, imunológico e hormonal. --- ### © Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.risco, caracterizada por vômitos incotroláveis que acabam por determinar distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. Sua incidên-cia é variável devido a divergência de critérios utilizados para sua definição (de 0,04 a 7,1/1000 gestações).Geralmente se iniciam na oitava semana persistindo até a 16 a semana, podendo levar a desidratação e desnutrição nos casos graves. Náuseas e vômitos são sintomas muito comuns na gestação, no entanto, o quadro se torna patológico quando presente uma das situações abaixo:Critérios de gravidade da hiperêmese gravídicaPerda de peso igual ou maior que 10% do peso pré-gravídico Presença de cetonúria (++ ou maior) em amostra única de urinaDesidratação evidente pelo turgor ou por baixa diurese (< 500 ml/dia)Alterações do ionograma (hiponatremia, hipopotassemia)Diante do quadro, a conduta visa a coibir as manifestações eméticas e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos. Deve-se indi-Capítulo 3Conduta na hiperêmese gravídiCa95© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- A recém-nascida tem ânus imperfurado com uma fístula retovaginal, parte de um complexo de atresiaanorretal. Aparentemente ela tem atresia anorretal alta porque a fístula conecta o reto à vagina,explicando o mecônio (conteúdo intestinal) encontrado nessa estrutura. O defeito provavelmente foicausado por uma cloaca muito pequena, de modo que a membrana cloacal foi encurtadaposteriormente. Essa condição faz com que a abertura do intestino posterior se desloqueanteriormente. Quanto menor for a cloaca posteriormente, a abertura do intestino posterior irádeslocar-se mais anteriormente, resultando em um defeito mais alto. ■ Capítulo 16Os três sistemas que se formam são o pronefro, o mesonefro e o metanefro – todos derivados domesoderma intermediário. Eles se formam de modo sucessivo, em sequência craniocaudal. Assim, opronefro se forma nos segmentos cervicais no final da terceira semana, mas é rudimentar e4.	2. A implantação é regulada por um delicado equilíbrio entre estrogênio e progesterona. As grandes doses deestrogênio iriam perturbar esse equilíbrio. A progesterona faz com que o endométrio cresça mais espesso emais vascularizado para que o blastocisto possa incorporar-se e ser nutrido adequadamente. Quandoa mídiase referem à “pílula do aborto”, geralmente estão se referindo a RU486 (mifepristona). Esse fármaco interferena implantação do blastocisto, bloqueando a produção de progesterona pelo corpo lúteo. A gestação pode serdetectada no ﬁna lda segunda semana após a fecundação usando testes de gravidez altamente sensíveis. Amaioria dos testes depende da presença de um fator gestacional precoce no soro materno. A gravidez precocetambém pode ser detectada por ultrassonograﬁa. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- Quarto períodoÉ também chamado de período de Greenberg, que considera a primeira hora após a saída da placenta ummomento tão importante que lhe reserva uma das fases do parto, devido aos riscos de hemorragia e ao descuidoquase universal daqueles que acompanham as puérperas. Quando terminado o parto, a mulher costuma serentregue à própria sorte. Em ambientes hospitalares superlotados, ela é transferida à enfermaria sem a devidaatenção e complicações sérias podem advir desse descaso. Há de se destacar a importância da boacompreensão do mecanismo da retração uterina e de formação normal de coágulos na superfície interna damatriz, aberta e sangrante após a expulsão da placenta. O quarto período tem fases típicas que o caracterizam, descritas a seguir. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	2. A implantação é regulada por um delicado equilíbrio entre estrogênio e progesterona. As grandes doses deestrogênio iriam perturbar esse equilíbrio. A progesterona faz com que o endométrio cresça mais espesso emais vascularizado para que o blastocisto possa incorporar-se e ser nutrido adequadamente. Quandoa mídiase referem à “pílula do aborto”, geralmente estão se referindo a RU486 (mifepristona). Esse fármaco interferena implantação do blastocisto, bloqueando a produção de progesterona pelo corpo lúteo. A gestação pode serdetectada no ﬁna lda segunda semana após a fecundação usando testes de gravidez altamente sensíveis. Amaioria dos testes depende da presença de um fator gestacional precoce no soro materno. A gravidez precocetambém pode ser detectada por ultrassonograﬁa. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- Quarto períodoÉ também chamado de período de Greenberg, que considera a primeira hora após a saída da placenta ummomento tão importante que lhe reserva uma das fases do parto, devido aos riscos de hemorragia e ao descuidoquase universal daqueles que acompanham as puérperas. Quando terminado o parto, a mulher costuma serentregue à própria sorte. Em ambientes hospitalares superlotados, ela é transferida à enfermaria sem a devidaatenção e complicações sérias podem advir desse descaso. Há de se destacar a importância da boacompreensão do mecanismo da retração uterina e de formação normal de coágulos na superfície interna damatriz, aberta e sangrante após a expulsão da placenta. O quarto período tem fases típicas que o caracterizam, descritas a seguir. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- É possível engravidar menstruada? Embora seja raro, é possível engravidar menstruada se tem uma relação desprotegida, especialmente quando se tem um ciclo menstrual irregular ou quando o ciclo tem menos de 28 dias. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Num ciclo regular de 28 ou 30 dias essas chances são muito baixas, porque, após o final do período menstrual, ainda faltam em torno de 5 a 7 dias até que a ovulação aconteça e os espermatozóides sobrevivem, no máximo, 5 dias dentro do corpo da mulher, não tendo tempo suficiente para chegar até óvulo. Ainda assim, caso tenha ocorrido uma relação sexual desprotegida, a melhor forma de confirmar se se está grávida, ou não, é fazendo o teste de farmácia, que deve ser feito a partir do primeiro dia do atraso menstrual. Saiba mais sobre este tipo de teste e como é feito. Por que é possível engravidar num ciclo curto ou irregular? Ao contrário do que acontece num ciclo regular de 28 ou 30 dias, a ovulação de um ciclo mais curto ou irregular pode acontecer em até 5 dias após o final da menstruação e, por isso, existem maiores chances de algum espermatozóide, que tenha sobrevivido, consiga chegar no óvulo, gerando uma gravidez. Assim, idealmente, mulheres que têm um ciclo curto ou irregular devem utilizar sempre um método contraceptivo, caso não estejam tentando engravidar, mesmo durante a menstruação. Quais as chances de engravidar antes ou depois da menstruação? As chances de engravidar são maiores quanto mais tarde ocorrer a relação desprotegida e, por isso, é mais fácil engravidar após a menstruação. Isso porque a relação ocorre mais perto da ovulação e, assim, os espermatozóides conseguem sobreviver tempo suficiente para fecundar o óvulo. Já se o contato íntimo acontecer imediatamente antes do período menstrual as chances também são muito pequenas, porque é esperado que a ovulação tenha acontecido há alguns dias e o óvulo normalmente não sobrevive por tanto tempo dentro do útero sem ser fecundado por um espermatozóide. Como evitar a gravidez A forma mais segura de evitar uma gravidez indesejada é utilizando um método contraceptivo, sendo que os mais eficazes são: Preservativo masculino ou feminino; Pílula anticoncepcional; DIU; Implante; Anticoncepcional injetável. O casal deve selecionar o método que melhor se adapta às suas necessidades e manter seu uso enquanto não desejem engravidar, mesmo durante a menstruação. Veja uma lista mais completa dos métodos contraceptivos disponíveis e quais as vantagens e desvantagens de cada um. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez.	Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- É possível engravidar menstruada? Embora seja raro, é possível engravidar menstruada se tem uma relação desprotegida, especialmente quando se tem um ciclo menstrual irregular ou quando o ciclo tem menos de 28 dias. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Num ciclo regular de 28 ou 30 dias essas chances são muito baixas, porque, após o final do período menstrual, ainda faltam em torno de 5 a 7 dias até que a ovulação aconteça e os espermatozóides sobrevivem, no máximo, 5 dias dentro do corpo da mulher, não tendo tempo suficiente para chegar até óvulo. Ainda assim, caso tenha ocorrido uma relação sexual desprotegida, a melhor forma de confirmar se se está grávida, ou não, é fazendo o teste de farmácia, que deve ser feito a partir do primeiro dia do atraso menstrual. Saiba mais sobre este tipo de teste e como é feito. Por que é possível engravidar num ciclo curto ou irregular? Ao contrário do que acontece num ciclo regular de 28 ou 30 dias, a ovulação de um ciclo mais curto ou irregular pode acontecer em até 5 dias após o final da menstruação e, por isso, existem maiores chances de algum espermatozóide, que tenha sobrevivido, consiga chegar no óvulo, gerando uma gravidez. Assim, idealmente, mulheres que têm um ciclo curto ou irregular devem utilizar sempre um método contraceptivo, caso não estejam tentando engravidar, mesmo durante a menstruação. Quais as chances de engravidar antes ou depois da menstruação? As chances de engravidar são maiores quanto mais tarde ocorrer a relação desprotegida e, por isso, é mais fácil engravidar após a menstruação. Isso porque a relação ocorre mais perto da ovulação e, assim, os espermatozóides conseguem sobreviver tempo suficiente para fecundar o óvulo. Já se o contato íntimo acontecer imediatamente antes do período menstrual as chances também são muito pequenas, porque é esperado que a ovulação tenha acontecido há alguns dias e o óvulo normalmente não sobrevive por tanto tempo dentro do útero sem ser fecundado por um espermatozóide. Como evitar a gravidez A forma mais segura de evitar uma gravidez indesejada é utilizando um método contraceptivo, sendo que os mais eficazes são: Preservativo masculino ou feminino; Pílula anticoncepcional; DIU; Implante; Anticoncepcional injetável. O casal deve selecionar o método que melhor se adapta às suas necessidades e manter seu uso enquanto não desejem engravidar, mesmo durante a menstruação. Veja uma lista mais completa dos métodos contraceptivos disponíveis e quais as vantagens e desvantagens de cada um. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez.	2. A implantação é regulada por um delicado equilíbrio entre estrogênio e progesterona. As grandes doses deestrogênio iriam perturbar esse equilíbrio. A progesterona faz com que o endométrio cresça mais espesso emais vascularizado para que o blastocisto possa incorporar-se e ser nutrido adequadamente. Quandoa mídiase referem à “pílula do aborto”, geralmente estão se referindo a RU486 (mifepristona). Esse fármaco interferena implantação do blastocisto, bloqueando a produção de progesterona pelo corpo lúteo. A gestação pode serdetectada no ﬁna lda segunda semana após a fecundação usando testes de gravidez altamente sensíveis. Amaioria dos testes depende da presença de um fator gestacional precoce no soro materno. A gravidez precocetambém pode ser detectada por ultrassonograﬁa. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- Quarto períodoÉ também chamado de período de Greenberg, que considera a primeira hora após a saída da placenta ummomento tão importante que lhe reserva uma das fases do parto, devido aos riscos de hemorragia e ao descuidoquase universal daqueles que acompanham as puérperas. Quando terminado o parto, a mulher costuma serentregue à própria sorte. Em ambientes hospitalares superlotados, ela é transferida à enfermaria sem a devidaatenção e complicações sérias podem advir desse descaso. Há de se destacar a importância da boacompreensão do mecanismo da retração uterina e de formação normal de coágulos na superfície interna damatriz, aberta e sangrante após a expulsão da placenta. O quarto período tem fases típicas que o caracterizam, descritas a seguir. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	2. A implantação é regulada por um delicado equilíbrio entre estrogênio e progesterona. As grandes doses deestrogênio iriam perturbar esse equilíbrio. A progesterona faz com que o endométrio cresça mais espesso emais vascularizado para que o blastocisto possa incorporar-se e ser nutrido adequadamente. Quandoa mídiase referem à “pílula do aborto”, geralmente estão se referindo a RU486 (mifepristona). Esse fármaco interferena implantação do blastocisto, bloqueando a produção de progesterona pelo corpo lúteo. A gestação pode serdetectada no ﬁna lda segunda semana após a fecundação usando testes de gravidez altamente sensíveis. Amaioria dos testes depende da presença de um fator gestacional precoce no soro materno. A gravidez precocetambém pode ser detectada por ultrassonograﬁa. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- Quarto períodoÉ também chamado de período de Greenberg, que considera a primeira hora após a saída da placenta ummomento tão importante que lhe reserva uma das fases do parto, devido aos riscos de hemorragia e ao descuidoquase universal daqueles que acompanham as puérperas. Quando terminado o parto, a mulher costuma serentregue à própria sorte. Em ambientes hospitalares superlotados, ela é transferida à enfermaria sem a devidaatenção e complicações sérias podem advir desse descaso. Há de se destacar a importância da boacompreensão do mecanismo da retração uterina e de formação normal de coágulos na superfície interna damatriz, aberta e sangrante após a expulsão da placenta. O quarto período tem fases típicas que o caracterizam, descritas a seguir. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	2. A implantação é regulada por um delicado equilíbrio entre estrogênio e progesterona. As grandes doses deestrogênio iriam perturbar esse equilíbrio. A progesterona faz com que o endométrio cresça mais espesso emais vascularizado para que o blastocisto possa incorporar-se e ser nutrido adequadamente. Quandoa mídiase referem à “pílula do aborto”, geralmente estão se referindo a RU486 (mifepristona). Esse fármaco interferena implantação do blastocisto, bloqueando a produção de progesterona pelo corpo lúteo. A gestação pode serdetectada no ﬁna lda segunda semana após a fecundação usando testes de gravidez altamente sensíveis. Amaioria dos testes depende da presença de um fator gestacional precoce no soro materno. A gravidez precocetambém pode ser detectada por ultrassonograﬁa. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia. --- Quarto períodoÉ também chamado de período de Greenberg, que considera a primeira hora após a saída da placenta ummomento tão importante que lhe reserva uma das fases do parto, devido aos riscos de hemorragia e ao descuidoquase universal daqueles que acompanham as puérperas. Quando terminado o parto, a mulher costuma serentregue à própria sorte. Em ambientes hospitalares superlotados, ela é transferida à enfermaria sem a devidaatenção e complicações sérias podem advir desse descaso. Há de se destacar a importância da boacompreensão do mecanismo da retração uterina e de formação normal de coágulos na superfície interna damatriz, aberta e sangrante após a expulsão da placenta. O quarto período tem fases típicas que o caracterizam, descritas a seguir. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.
24,312	ja tem anos que eu tomo o anticoncepcional contracep injetavel e nao menstruo é normal	olá sim é normal o efeito adverso mais comum do contracept medroxiprogesterona é a ausência de menstruação que pode durar até ano e meio após a última aplicação	Outro aspecto importante observado foi o maior risco nos primeiros meses de uso da pílula combinada, que decai conforme o uso. (39) (B) Atual-mente não se recomenda interrupção temporária no uso de contraceptivos hormonais combinados, pois a cada reinício de uso do método, o risco de tromboembolismo é maior. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Contraceptivos combinadosOs contraceptivos formulados com a associação de estrogênios e progestágenos – pílula, adesivotransdérmico, anel vaginal e injetável mensal – em geral, são contraindicados até 21 dias do pós-parto em todasas puérperas pelo aumento dos riscos tromboembólicos remanescentes das modificações gravídicas (WHO,2015). A contraindicação para esses métodos ultrapassa 3 semanas para as puérperas portadoras de outros fatoresde risco para tromboembolismo como imobilidade, transfusões sanguíneas, obesidade, cesarianas, pré-eclâmpsiae tabagismo (WHO, 2015). Além disso, pelos potenciais riscos da supressão da produção do leite e os impactos incertos da exposiçãohormonal precoce nos recém-nascidos, a recomendação do uso dos contraceptivos combinados é adiada para o6o mês nas lactantes (WHO, 2015). --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	Outro aspecto importante observado foi o maior risco nos primeiros meses de uso da pílula combinada, que decai conforme o uso. (39) (B) Atual-mente não se recomenda interrupção temporária no uso de contraceptivos hormonais combinados, pois a cada reinício de uso do método, o risco de tromboembolismo é maior. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Contraceptivos combinadosOs contraceptivos formulados com a associação de estrogênios e progestágenos – pílula, adesivotransdérmico, anel vaginal e injetável mensal – em geral, são contraindicados até 21 dias do pós-parto em todasas puérperas pelo aumento dos riscos tromboembólicos remanescentes das modificações gravídicas (WHO,2015). A contraindicação para esses métodos ultrapassa 3 semanas para as puérperas portadoras de outros fatoresde risco para tromboembolismo como imobilidade, transfusões sanguíneas, obesidade, cesarianas, pré-eclâmpsiae tabagismo (WHO, 2015). Além disso, pelos potenciais riscos da supressão da produção do leite e os impactos incertos da exposiçãohormonal precoce nos recém-nascidos, a recomendação do uso dos contraceptivos combinados é adiada para o6o mês nas lactantes (WHO, 2015). --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Tomar anticoncepcional engorda? “Tenho muita facilidade para engordar e, por isso, sempre tive medo de tomar anticoncepcional, mas estava pensando em começar a usar um agora. É verdade que tomar anticoncepcional engorda?” De modo geral, tomar anticoncepcional não engorda. Embora algumas mulheres possam notar ganho de peso durante o uso, é pouco provável que o anticoncepcional seja a causa de alterações significativas. Mesmo que o anticoncepcional possa contribuir com alguma retenção temporária de líquidos no corpo, possíveis alterações na balança provavelmente estão relacionadas com aumento da massa muscular ou ganho de peso que naturalmente acontece com a idade. Confira as principais dúvidas sobre a pílula anticoncepcional. No entanto, os anticoncepcionais injetáveis com acetato de medroxiprogesterona parecem provocar algum ganho de peso especialmente em mulheres com menos de 18 anos de idade e índice de massa corporal (IMC) maior que 30. Por isso, para saber o método contraceptivo mais indicado para o seu caso, o ideal é consultar um ginecologista e, se notar um ganho excessivo de peso, consultá-lo novamente para verificar se existe algum problema de saúde que esteja favorecendo esse aumento. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista.	É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Tomar anticoncepcional engorda? “Tenho muita facilidade para engordar e, por isso, sempre tive medo de tomar anticoncepcional, mas estava pensando em começar a usar um agora. É verdade que tomar anticoncepcional engorda?” De modo geral, tomar anticoncepcional não engorda. Embora algumas mulheres possam notar ganho de peso durante o uso, é pouco provável que o anticoncepcional seja a causa de alterações significativas. Mesmo que o anticoncepcional possa contribuir com alguma retenção temporária de líquidos no corpo, possíveis alterações na balança provavelmente estão relacionadas com aumento da massa muscular ou ganho de peso que naturalmente acontece com a idade. Confira as principais dúvidas sobre a pílula anticoncepcional. No entanto, os anticoncepcionais injetáveis com acetato de medroxiprogesterona parecem provocar algum ganho de peso especialmente em mulheres com menos de 18 anos de idade e índice de massa corporal (IMC) maior que 30. Por isso, para saber o método contraceptivo mais indicado para o seu caso, o ideal é consultar um ginecologista e, se notar um ganho excessivo de peso, consultá-lo novamente para verificar se existe algum problema de saúde que esteja favorecendo esse aumento. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista.	Outro aspecto importante observado foi o maior risco nos primeiros meses de uso da pílula combinada, que decai conforme o uso. (39) (B) Atual-mente não se recomenda interrupção temporária no uso de contraceptivos hormonais combinados, pois a cada reinício de uso do método, o risco de tromboembolismo é maior. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Contraceptivos combinadosOs contraceptivos formulados com a associação de estrogênios e progestágenos – pílula, adesivotransdérmico, anel vaginal e injetável mensal – em geral, são contraindicados até 21 dias do pós-parto em todasas puérperas pelo aumento dos riscos tromboembólicos remanescentes das modificações gravídicas (WHO,2015). A contraindicação para esses métodos ultrapassa 3 semanas para as puérperas portadoras de outros fatoresde risco para tromboembolismo como imobilidade, transfusões sanguíneas, obesidade, cesarianas, pré-eclâmpsiae tabagismo (WHO, 2015). Além disso, pelos potenciais riscos da supressão da produção do leite e os impactos incertos da exposiçãohormonal precoce nos recém-nascidos, a recomendação do uso dos contraceptivos combinados é adiada para o6o mês nas lactantes (WHO, 2015). --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	Outro aspecto importante observado foi o maior risco nos primeiros meses de uso da pílula combinada, que decai conforme o uso. (39) (B) Atual-mente não se recomenda interrupção temporária no uso de contraceptivos hormonais combinados, pois a cada reinício de uso do método, o risco de tromboembolismo é maior. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Contraceptivos combinadosOs contraceptivos formulados com a associação de estrogênios e progestágenos – pílula, adesivotransdérmico, anel vaginal e injetável mensal – em geral, são contraindicados até 21 dias do pós-parto em todasas puérperas pelo aumento dos riscos tromboembólicos remanescentes das modificações gravídicas (WHO,2015). A contraindicação para esses métodos ultrapassa 3 semanas para as puérperas portadoras de outros fatoresde risco para tromboembolismo como imobilidade, transfusões sanguíneas, obesidade, cesarianas, pré-eclâmpsiae tabagismo (WHO, 2015). Além disso, pelos potenciais riscos da supressão da produção do leite e os impactos incertos da exposiçãohormonal precoce nos recém-nascidos, a recomendação do uso dos contraceptivos combinados é adiada para o6o mês nas lactantes (WHO, 2015). --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	Outro aspecto importante observado foi o maior risco nos primeiros meses de uso da pílula combinada, que decai conforme o uso. (39) (B) Atual-mente não se recomenda interrupção temporária no uso de contraceptivos hormonais combinados, pois a cada reinício de uso do método, o risco de tromboembolismo é maior. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Contraceptivos combinadosOs contraceptivos formulados com a associação de estrogênios e progestágenos – pílula, adesivotransdérmico, anel vaginal e injetável mensal – em geral, são contraindicados até 21 dias do pós-parto em todasas puérperas pelo aumento dos riscos tromboembólicos remanescentes das modificações gravídicas (WHO,2015). A contraindicação para esses métodos ultrapassa 3 semanas para as puérperas portadoras de outros fatoresde risco para tromboembolismo como imobilidade, transfusões sanguíneas, obesidade, cesarianas, pré-eclâmpsiae tabagismo (WHO, 2015). Além disso, pelos potenciais riscos da supressão da produção do leite e os impactos incertos da exposiçãohormonal precoce nos recém-nascidos, a recomendação do uso dos contraceptivos combinados é adiada para o6o mês nas lactantes (WHO, 2015). --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Hall E, Frey BN, Soares CN. Non-hormonal treatment strategies for vasomotor symptoms. Drugs. 2011; 71:287-304. Järvstråt L, Spetz Holm AC, Lindh-Åstrand L et al. Use of hormone therapy in Swedish women aged 80 years or older. Menopause. 2015; 22:275-8. anos, mudanças como a transição do anticoncepcional hormonal combinado oral de alta dose para baixa dose, do dispositivointrauterino (DIU) inerte para o DIU de cobre ou com levonorgestrel (LNG) ilustram algumas evoluções nesse panorama. --- figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais. Lembrar que o anti-concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal(84). Orientar vacinas para HPV, hepatite B e outrosDSTs: doenças sexualmente transmissíveis; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; HPV: papiloma vírus humano. --- Identificam-se, ainda, desconhecimento dos benefícios extra-contraceptivos dos anticoncepcionais e mitos em relação ao uso de métodos anticoncepcionais na adolescência (Figura 1)15. 15• Ganho de peso• Requer exame ginecológico para iniciação• São menos eficazes que os preservativos• Requerem pausas a cada dois anos• Afetam a fertilidadeMétodoS intRAuteRinoS• Só pode ser usado em quem já teve filhos• necessita de cirurgia para colocação• não podem ser usados absorventes internosinjetáveiS• efeitos negativos a longo prazo• Causam infertilidadeAnel vAGinAl• Precisa ser colocado por médicoCOC: contraceptivo oral combinado.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Hall E, Frey BN, Soares CN. Non-hormonal treatment strategies for vasomotor symptoms. Drugs. 2011; 71:287-304. Järvstråt L, Spetz Holm AC, Lindh-Åstrand L et al. Use of hormone therapy in Swedish women aged 80 years or older. Menopause. 2015; 22:275-8. anos, mudanças como a transição do anticoncepcional hormonal combinado oral de alta dose para baixa dose, do dispositivointrauterino (DIU) inerte para o DIU de cobre ou com levonorgestrel (LNG) ilustram algumas evoluções nesse panorama. --- figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais. Lembrar que o anti-concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal(84). Orientar vacinas para HPV, hepatite B e outrosDSTs: doenças sexualmente transmissíveis; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; HPV: papiloma vírus humano. --- Identificam-se, ainda, desconhecimento dos benefícios extra-contraceptivos dos anticoncepcionais e mitos em relação ao uso de métodos anticoncepcionais na adolescência (Figura 1)15. 15• Ganho de peso• Requer exame ginecológico para iniciação• São menos eficazes que os preservativos• Requerem pausas a cada dois anos• Afetam a fertilidadeMétodoS intRAuteRinoS• Só pode ser usado em quem já teve filhos• necessita de cirurgia para colocação• não podem ser usados absorventes internosinjetáveiS• efeitos negativos a longo prazo• Causam infertilidadeAnel vAGinAl• Precisa ser colocado por médicoCOC: contraceptivo oral combinado.	Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- Quem toma pílula anticoncepcional ovula ou tem período fértil? Quem toma anticoncepcional oral, todos os dias, sempre no mesmo horário, não tem período fértil e, portanto, não ovula, diminuindo a chance de engravidar, porque, como não há óvulo maduro, este não pode ser fecundado. Isso ocorre tanto nos anticoncepcionais de 21, 24 ou 28 dias, e também no implante ou diu hormonal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os anticoncepcionais orais possuem hormônios, como estradiol e/ou progesterona, que inibem a ovulação, podendo também alterar o endométrio uterino e o muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, potencializando o efeito na prevenção da gravidez. No entanto, se a mulher esquecer de tomar algum comprimido, especialmente na primeira semana da cartela, há chance de engravidar porque ela poderá ovular e liberar um óvulo que ao encontrar-se com o espermatozoide, que pode sobreviver no interior da mulher por 5 até 7 dias, poderá ser fecundado, e resultar em gravidez. Como é a menstruação de quem toma anticoncepcional A menstruação que vem todos os meses, para quem toma o anticoncepcional, é o resultado da descamação do endométrio causado pela privação hormonal durante o intervalo entre uma cartela e outra, resultando no sangramento ou menstruação “artificial". Esse sangramento ou falsa menstruação, durante o intervalo entre as cartelas de anticoncepcionais orais, tende a causar menos cólica e dura menos dias do que a menstruação natural. É importante ressaltar que embora tomar o anticoncepcional corretamente seja um método eficaz para prevenir a gravidez, a pílula não não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Veja o que fazer se teve relação sexual sem camisinha. Sangramento no meio da cartela é normal? O sangramento no meio da cartela, para mulheres que tomam a pílula anticoncepcional corretamente todos os dias e no mesmo horário, é considerado normal e não afeta o efeito do anticoncepcional, ou seja, a pílula continua fazendo seu efeito na prevenção da gravidez. A causa exata desse sangramento, também conhecido como sangramento de escape ou spotting, não é totalmente compreendida, no entanto, acredita-se que seja devido à progesterona na pílula, que promove alterações no revestimento do útero, deixando-o mais fino, o que pode levar a sangramentos, sendo mais comum nos primeiros meses de uso do anticoncepcional. O sangramento de escape é mais comum em mulheres que usam anticoncepcionais contendo apenas progesterona ou que tenham baixa dosagem hormonal, por exemplo, mas também pode ser causado por infecções sexualmente transmissíveis. Veja outras causas do sangramento de escape. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Quem toma pílula tem TPM? Quem toma o anticoncepcional corretamente pode notar alguma alteração nos dias que antecedem a menstruação, como mamas doloridas, maior irritabilidade e inchaço corporal, que são conhecidos como tensão pré-menstrual - TPM, mas estes sintomas são mais suaves do que se a mulher não tomar a pílula anticoncepcional. Saiba identificar os sintomas de TPM. É possível engravidar tomando anticoncepcional? Apesar de ser um método contraceptivo bastante eficaz, a mulher pode engravidar tomando o anticoncepcional se: 1. Esquecer de tomar a pílula diariamente sempre no mesmo horário. Há maiores chances se o esquecimento acontecer na primeira semana da cartela. 2. Tomar algum medicamento que diminua a eficácia da pílula, como antibióticos, imunossupressores e anticonvulsivantes, por exemplo, porque eles cortam o efeito da pílula. Veja alguns remédios que podem diminuir a eficácia da pílula. 3. Vomitar ou tiver uma diarreia até 2 horas após o uso da pílula. Nesses casos, a gravidez seria possível, pois a mulher pode vir a ovular e, ao ter relação, o óvulo ser fecundado. Veja como usar a pílula e não engravidar. Além disso, a pílula tem 1% de falha e por isso, é possível engravidar mesmo tomando a pílula anticoncepcional corretamente durante todos os meses, mas isto não acontece com frequência. Veja como calcular o seu período fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.626 visualizações --- Parei o anticoncepcional e a menstruação não veio, é normal? “Parei de tomar o anticoncepcional e a menstruação não veio mais. Isso é normal?” Após a parada do uso do anticoncepcional, a mulher retorna o seu ciclo menstrual geralmente nas próximas 4 semanas. No entanto, é possível que o ciclo menstrual demore um pouco mais para retornar, por isso algumas mulheres podem apresentar atraso menstrual, ciclos irregulares ou mesmo a ausência de menstruação até 6 meses após parar de tomar a pílula, ou anticoncepcional injetável. Após esse período é provável que a amenorreia ou irregularidade se deva a outras razões e não ao uso do contraceptivo. Por isso, caso a sua menstruação demore mais do que 3 meses para voltar, consulte um ginecologista. Diferentes condições e situações podem afetar a regularidade da menstruação ou mesmo provocar a sua ausência e coincidir com a parada do uso do contraceptivo. Elas incluem: Obesidade; Excesso de exercício físico; Magreza excessiva; Estresse; Síndrome dos ovários policísticos, Quando a mulher para de tomar a pílula anticoncepcional o primeiro sangramento observado é chamado de sangramento de abstinência e ocorre por conta da diminuição repentina dos níveis hormonais, portanto apenas o segundo sangramento após interromper a pílula corresponde a menstruação. Vale ressaltar que a ausência da menstruação ou alterações menstruais podem ocorrer em usuárias de qualquer forma de contraceptivo hormonal, seja pílula ou injeção. Caso após parar de tomar a pílula a mulher tenha mantido relações sexuais desprotegidas é possível a ocorrência de gravidez, mesmo que o ciclo menstrual ainda apresente irregularidades. Na suspeita de gravidez é importante a realização de um teste diagnóstico, como o Beta-HCG na urina ou no sangue. Para mais informações consulte um ginecologista ou médico de família. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso.	Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- Quem toma pílula anticoncepcional ovula ou tem período fértil? Quem toma anticoncepcional oral, todos os dias, sempre no mesmo horário, não tem período fértil e, portanto, não ovula, diminuindo a chance de engravidar, porque, como não há óvulo maduro, este não pode ser fecundado. Isso ocorre tanto nos anticoncepcionais de 21, 24 ou 28 dias, e também no implante ou diu hormonal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os anticoncepcionais orais possuem hormônios, como estradiol e/ou progesterona, que inibem a ovulação, podendo também alterar o endométrio uterino e o muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, potencializando o efeito na prevenção da gravidez. No entanto, se a mulher esquecer de tomar algum comprimido, especialmente na primeira semana da cartela, há chance de engravidar porque ela poderá ovular e liberar um óvulo que ao encontrar-se com o espermatozoide, que pode sobreviver no interior da mulher por 5 até 7 dias, poderá ser fecundado, e resultar em gravidez. Como é a menstruação de quem toma anticoncepcional A menstruação que vem todos os meses, para quem toma o anticoncepcional, é o resultado da descamação do endométrio causado pela privação hormonal durante o intervalo entre uma cartela e outra, resultando no sangramento ou menstruação “artificial". Esse sangramento ou falsa menstruação, durante o intervalo entre as cartelas de anticoncepcionais orais, tende a causar menos cólica e dura menos dias do que a menstruação natural. É importante ressaltar que embora tomar o anticoncepcional corretamente seja um método eficaz para prevenir a gravidez, a pílula não não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Veja o que fazer se teve relação sexual sem camisinha. Sangramento no meio da cartela é normal? O sangramento no meio da cartela, para mulheres que tomam a pílula anticoncepcional corretamente todos os dias e no mesmo horário, é considerado normal e não afeta o efeito do anticoncepcional, ou seja, a pílula continua fazendo seu efeito na prevenção da gravidez. A causa exata desse sangramento, também conhecido como sangramento de escape ou spotting, não é totalmente compreendida, no entanto, acredita-se que seja devido à progesterona na pílula, que promove alterações no revestimento do útero, deixando-o mais fino, o que pode levar a sangramentos, sendo mais comum nos primeiros meses de uso do anticoncepcional. O sangramento de escape é mais comum em mulheres que usam anticoncepcionais contendo apenas progesterona ou que tenham baixa dosagem hormonal, por exemplo, mas também pode ser causado por infecções sexualmente transmissíveis. Veja outras causas do sangramento de escape. Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Quem toma pílula tem TPM? Quem toma o anticoncepcional corretamente pode notar alguma alteração nos dias que antecedem a menstruação, como mamas doloridas, maior irritabilidade e inchaço corporal, que são conhecidos como tensão pré-menstrual - TPM, mas estes sintomas são mais suaves do que se a mulher não tomar a pílula anticoncepcional. Saiba identificar os sintomas de TPM. É possível engravidar tomando anticoncepcional? Apesar de ser um método contraceptivo bastante eficaz, a mulher pode engravidar tomando o anticoncepcional se: 1. Esquecer de tomar a pílula diariamente sempre no mesmo horário. Há maiores chances se o esquecimento acontecer na primeira semana da cartela. 2. Tomar algum medicamento que diminua a eficácia da pílula, como antibióticos, imunossupressores e anticonvulsivantes, por exemplo, porque eles cortam o efeito da pílula. Veja alguns remédios que podem diminuir a eficácia da pílula. 3. Vomitar ou tiver uma diarreia até 2 horas após o uso da pílula. Nesses casos, a gravidez seria possível, pois a mulher pode vir a ovular e, ao ter relação, o óvulo ser fecundado. Veja como usar a pílula e não engravidar. Além disso, a pílula tem 1% de falha e por isso, é possível engravidar mesmo tomando a pílula anticoncepcional corretamente durante todos os meses, mas isto não acontece com frequência. Veja como calcular o seu período fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.626 visualizações --- Parei o anticoncepcional e a menstruação não veio, é normal? “Parei de tomar o anticoncepcional e a menstruação não veio mais. Isso é normal?” Após a parada do uso do anticoncepcional, a mulher retorna o seu ciclo menstrual geralmente nas próximas 4 semanas. No entanto, é possível que o ciclo menstrual demore um pouco mais para retornar, por isso algumas mulheres podem apresentar atraso menstrual, ciclos irregulares ou mesmo a ausência de menstruação até 6 meses após parar de tomar a pílula, ou anticoncepcional injetável. Após esse período é provável que a amenorreia ou irregularidade se deva a outras razões e não ao uso do contraceptivo. Por isso, caso a sua menstruação demore mais do que 3 meses para voltar, consulte um ginecologista. Diferentes condições e situações podem afetar a regularidade da menstruação ou mesmo provocar a sua ausência e coincidir com a parada do uso do contraceptivo. Elas incluem: Obesidade; Excesso de exercício físico; Magreza excessiva; Estresse; Síndrome dos ovários policísticos, Quando a mulher para de tomar a pílula anticoncepcional o primeiro sangramento observado é chamado de sangramento de abstinência e ocorre por conta da diminuição repentina dos níveis hormonais, portanto apenas o segundo sangramento após interromper a pílula corresponde a menstruação. Vale ressaltar que a ausência da menstruação ou alterações menstruais podem ocorrer em usuárias de qualquer forma de contraceptivo hormonal, seja pílula ou injeção. Caso após parar de tomar a pílula a mulher tenha mantido relações sexuais desprotegidas é possível a ocorrência de gravidez, mesmo que o ciclo menstrual ainda apresente irregularidades. Na suspeita de gravidez é importante a realização de um teste diagnóstico, como o Beta-HCG na urina ou no sangue. Para mais informações consulte um ginecologista ou médico de família. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Hall E, Frey BN, Soares CN. Non-hormonal treatment strategies for vasomotor symptoms. Drugs. 2011; 71:287-304. Järvstråt L, Spetz Holm AC, Lindh-Åstrand L et al. Use of hormone therapy in Swedish women aged 80 years or older. Menopause. 2015; 22:275-8. anos, mudanças como a transição do anticoncepcional hormonal combinado oral de alta dose para baixa dose, do dispositivointrauterino (DIU) inerte para o DIU de cobre ou com levonorgestrel (LNG) ilustram algumas evoluções nesse panorama. --- figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais. Lembrar que o anti-concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal(84). Orientar vacinas para HPV, hepatite B e outrosDSTs: doenças sexualmente transmissíveis; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; HPV: papiloma vírus humano. --- Identificam-se, ainda, desconhecimento dos benefícios extra-contraceptivos dos anticoncepcionais e mitos em relação ao uso de métodos anticoncepcionais na adolescência (Figura 1)15. 15• Ganho de peso• Requer exame ginecológico para iniciação• São menos eficazes que os preservativos• Requerem pausas a cada dois anos• Afetam a fertilidadeMétodoS intRAuteRinoS• Só pode ser usado em quem já teve filhos• necessita de cirurgia para colocação• não podem ser usados absorventes internosinjetáveiS• efeitos negativos a longo prazo• Causam infertilidadeAnel vAGinAl• Precisa ser colocado por médicoCOC: contraceptivo oral combinado.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Hall E, Frey BN, Soares CN. Non-hormonal treatment strategies for vasomotor symptoms. Drugs. 2011; 71:287-304. Järvstråt L, Spetz Holm AC, Lindh-Åstrand L et al. Use of hormone therapy in Swedish women aged 80 years or older. Menopause. 2015; 22:275-8. anos, mudanças como a transição do anticoncepcional hormonal combinado oral de alta dose para baixa dose, do dispositivointrauterino (DIU) inerte para o DIU de cobre ou com levonorgestrel (LNG) ilustram algumas evoluções nesse panorama. --- figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais. Lembrar que o anti-concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal(84). Orientar vacinas para HPV, hepatite B e outrosDSTs: doenças sexualmente transmissíveis; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; HPV: papiloma vírus humano. --- Identificam-se, ainda, desconhecimento dos benefícios extra-contraceptivos dos anticoncepcionais e mitos em relação ao uso de métodos anticoncepcionais na adolescência (Figura 1)15. 15• Ganho de peso• Requer exame ginecológico para iniciação• São menos eficazes que os preservativos• Requerem pausas a cada dois anos• Afetam a fertilidadeMétodoS intRAuteRinoS• Só pode ser usado em quem já teve filhos• necessita de cirurgia para colocação• não podem ser usados absorventes internosinjetáveiS• efeitos negativos a longo prazo• Causam infertilidadeAnel vAGinAl• Precisa ser colocado por médicoCOC: contraceptivo oral combinado.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Hall E, Frey BN, Soares CN. Non-hormonal treatment strategies for vasomotor symptoms. Drugs. 2011; 71:287-304. Järvstråt L, Spetz Holm AC, Lindh-Åstrand L et al. Use of hormone therapy in Swedish women aged 80 years or older. Menopause. 2015; 22:275-8. anos, mudanças como a transição do anticoncepcional hormonal combinado oral de alta dose para baixa dose, do dispositivointrauterino (DIU) inerte para o DIU de cobre ou com levonorgestrel (LNG) ilustram algumas evoluções nesse panorama. --- figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- Informar sobre a segurança dos anticoncepcionais hormonais. Lembrar que o anti-concepcional combinado não afeta a estatura e o peso corporal(84). Orientar vacinas para HPV, hepatite B e outrosDSTs: doenças sexualmente transmissíveis; SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida; HPV: papiloma vírus humano. --- Identificam-se, ainda, desconhecimento dos benefícios extra-contraceptivos dos anticoncepcionais e mitos em relação ao uso de métodos anticoncepcionais na adolescência (Figura 1)15. 15• Ganho de peso• Requer exame ginecológico para iniciação• São menos eficazes que os preservativos• Requerem pausas a cada dois anos• Afetam a fertilidadeMétodoS intRAuteRinoS• Só pode ser usado em quem já teve filhos• necessita de cirurgia para colocação• não podem ser usados absorventes internosinjetáveiS• efeitos negativos a longo prazo• Causam infertilidadeAnel vAGinAl• Precisa ser colocado por médicoCOC: contraceptivo oral combinado.
2,666	não vejo consenso entre os especialistas sobre o clareamento do hpv vírus causador do câncer cervical afinal o nosso sistema imune consegue ou não eliminar o vírus	olá após inicio das relações sexuais até das mulheres apresentam exames positivos para o hpvas mulheres que contraem o hpv tem uma chance de do clareamento nos primeiros anosapós anos se o clareamento não ocorreu o risco maior é de permanecer uma infecção crônica e latenteuma grande parte das mulheres mantêm um reexposição frequente o que dificulta o clareamentoem anos das mulheres com infecção cronica e persistente pelo vírus oncogênico terão nic iii ou câncer de colo uterinose você tiver uma infecção pelo hpv mesmo sem lesões a transmissão do hpv é possívelos seus parceiros sexuais precisam procurar atendimento médico eles podem ter o vírus e lesão pelo hpvsolicite ao seu médico exames para descartar as outras doenças sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Infecção pelo HPV na gestaçãoA prevalência da infecção pelo HPV em gestantes apresenta grande variação entre os estudos avaliados. Na revisão realizada por Liu et al. (2014), (4) a prevalência foi de 16,82% significativamente mais elevada do que a população pareada de não grávidas (12,25%). No Brasil, também, observa-se grande variação da prevalência com ta-5Quintana SM, Melli PP , Damaso E, Duarte GProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018troversos no que se refere ao clearence viral, pois alguns autores observaram redução da infecção pelo HPV ,(7,8) enquanto que outros não detectaram diferenças entre a gestação e o puerpério.(9) Tratamento das lesões HPV- induzidasDurante a gestação, o tratamento só está indicado na presença de in-fecção clínica (verrugas), pois as lesões intraepiteliais (subclínicas) de alto ou de baixo grau, devido ao baixo risco de progressão, serão con-duzidas no puerpério. Recomenda-se obter o termo de consentimento livre e esclarecido antes de realizar qualquer tipo de tratamento.	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Infecção pelo HPV na gestaçãoA prevalência da infecção pelo HPV em gestantes apresenta grande variação entre os estudos avaliados. Na revisão realizada por Liu et al. (2014), (4) a prevalência foi de 16,82% significativamente mais elevada do que a população pareada de não grávidas (12,25%). No Brasil, também, observa-se grande variação da prevalência com ta-5Quintana SM, Melli PP , Damaso E, Duarte GProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018troversos no que se refere ao clearence viral, pois alguns autores observaram redução da infecção pelo HPV ,(7,8) enquanto que outros não detectaram diferenças entre a gestação e o puerpério.(9) Tratamento das lesões HPV- induzidasDurante a gestação, o tratamento só está indicado na presença de in-fecção clínica (verrugas), pois as lesões intraepiteliais (subclínicas) de alto ou de baixo grau, devido ao baixo risco de progressão, serão con-duzidas no puerpério. Recomenda-se obter o termo de consentimento livre e esclarecido antes de realizar qualquer tipo de tratamento.	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Infecção pelo HPV na gestaçãoA prevalência da infecção pelo HPV em gestantes apresenta grande variação entre os estudos avaliados. Na revisão realizada por Liu et al. (2014), (4) a prevalência foi de 16,82% significativamente mais elevada do que a população pareada de não grávidas (12,25%). No Brasil, também, observa-se grande variação da prevalência com ta-5Quintana SM, Melli PP , Damaso E, Duarte GProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018troversos no que se refere ao clearence viral, pois alguns autores observaram redução da infecção pelo HPV ,(7,8) enquanto que outros não detectaram diferenças entre a gestação e o puerpério.(9) Tratamento das lesões HPV- induzidasDurante a gestação, o tratamento só está indicado na presença de in-fecção clínica (verrugas), pois as lesões intraepiteliais (subclínicas) de alto ou de baixo grau, devido ao baixo risco de progressão, serão con-duzidas no puerpério. Recomenda-se obter o termo de consentimento livre e esclarecido antes de realizar qualquer tipo de tratamento.	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Infecção pelo HPV na gestaçãoA prevalência da infecção pelo HPV em gestantes apresenta grande variação entre os estudos avaliados. Na revisão realizada por Liu et al. (2014), (4) a prevalência foi de 16,82% significativamente mais elevada do que a população pareada de não grávidas (12,25%). No Brasil, também, observa-se grande variação da prevalência com ta-5Quintana SM, Melli PP , Damaso E, Duarte GProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018troversos no que se refere ao clearence viral, pois alguns autores observaram redução da infecção pelo HPV ,(7,8) enquanto que outros não detectaram diferenças entre a gestação e o puerpério.(9) Tratamento das lesões HPV- induzidasDurante a gestação, o tratamento só está indicado na presença de in-fecção clínica (verrugas), pois as lesões intraepiteliais (subclínicas) de alto ou de baixo grau, devido ao baixo risco de progressão, serão con-duzidas no puerpério. Recomenda-se obter o termo de consentimento livre e esclarecido antes de realizar qualquer tipo de tratamento.	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Infecção pelo HPV na gestaçãoA prevalência da infecção pelo HPV em gestantes apresenta grande variação entre os estudos avaliados. Na revisão realizada por Liu et al. (2014), (4) a prevalência foi de 16,82% significativamente mais elevada do que a população pareada de não grávidas (12,25%). No Brasil, também, observa-se grande variação da prevalência com ta-5Quintana SM, Melli PP , Damaso E, Duarte GProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018troversos no que se refere ao clearence viral, pois alguns autores observaram redução da infecção pelo HPV ,(7,8) enquanto que outros não detectaram diferenças entre a gestação e o puerpério.(9) Tratamento das lesões HPV- induzidasDurante a gestação, o tratamento só está indicado na presença de in-fecção clínica (verrugas), pois as lesões intraepiteliais (subclínicas) de alto ou de baixo grau, devido ao baixo risco de progressão, serão con-duzidas no puerpério. Recomenda-se obter o termo de consentimento livre e esclarecido antes de realizar qualquer tipo de tratamento.	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Infecção pelo HPV na gestaçãoA prevalência da infecção pelo HPV em gestantes apresenta grande variação entre os estudos avaliados. Na revisão realizada por Liu et al. (2014), (4) a prevalência foi de 16,82% significativamente mais elevada do que a população pareada de não grávidas (12,25%). No Brasil, também, observa-se grande variação da prevalência com ta-5Quintana SM, Melli PP , Damaso E, Duarte GProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018troversos no que se refere ao clearence viral, pois alguns autores observaram redução da infecção pelo HPV ,(7,8) enquanto que outros não detectaram diferenças entre a gestação e o puerpério.(9) Tratamento das lesões HPV- induzidasDurante a gestação, o tratamento só está indicado na presença de in-fecção clínica (verrugas), pois as lesões intraepiteliais (subclínicas) de alto ou de baixo grau, devido ao baixo risco de progressão, serão con-duzidas no puerpério. Recomenda-se obter o termo de consentimento livre e esclarecido antes de realizar qualquer tipo de tratamento.	Formas de transmissão do HPVEm sua maioria, as infecções por HPV resultam de contato se-xual. A infecção do colo uterino por HPV de alto risco em geral é limitada às mulheres que tenham tido contato sexual com penetração. Algumas mulheres sexualmente inativas ocasional-mente apresentam resultados positivos para tipos não oncogê-nicos em vulva ou vagina, talvez em razão de uso de tampão va-GENES PRECOCESE1,2,4 E6, E7GENES TARDIOS: L1, L2FIGURA 29-6 O ciclo de vida do papilomavírus humano é concluído em sincronia com a diferenciação do epitélio escamoso. Os genes precoces, incluindo os oncogenes E6 e E7, são mais expressos nas camadas basais e parabasais. Os genes tardios que codificam as proteínas capsídeo são expressos mais tarde nas camadas superficiais. O vírus intacto é liberado durante a descamação normal das camadas superficiais. Os genes tar-dios não são fortemente expressos em lesões neoplásicas de alto grau. --- Manifestações clínicasTrabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos comHPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos:Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus,caso o organismo esteja imunologicamente competenteDeterminar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% doscasosEvoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecçõespersistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para odesenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecerespontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de“couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos –colposcópio). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Infecção pelo HPV na gestaçãoA prevalência da infecção pelo HPV em gestantes apresenta grande variação entre os estudos avaliados. Na revisão realizada por Liu et al. (2014), (4) a prevalência foi de 16,82% significativamente mais elevada do que a população pareada de não grávidas (12,25%). No Brasil, também, observa-se grande variação da prevalência com ta-5Quintana SM, Melli PP , Damaso E, Duarte GProtocolos Febrasgo \| Nº94 \| 2018troversos no que se refere ao clearence viral, pois alguns autores observaram redução da infecção pelo HPV ,(7,8) enquanto que outros não detectaram diferenças entre a gestação e o puerpério.(9) Tratamento das lesões HPV- induzidasDurante a gestação, o tratamento só está indicado na presença de in-fecção clínica (verrugas), pois as lesões intraepiteliais (subclínicas) de alto ou de baixo grau, devido ao baixo risco de progressão, serão con-duzidas no puerpério. Recomenda-se obter o termo de consentimento livre e esclarecido antes de realizar qualquer tipo de tratamento.	imunogeniCiDaDe e eFiCáCia Da vaCinaAs vacinas HPV são altamente imunogênicas e capazes de proteger o indivíduo con-tra neoplasia intraepitelial cervical grau 2 ou pior (NIC2+) relacionados aos tipos va-cinais em 100% dos casos. Diminuem a incidência, prevalência e a persistência viral. --- reFerênCias 1. World Health Organization (WHO). ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human papillomavirus and related cancers in world. Summary Report 2016. Geneva: WHO; 2016.[cited 2017 July 3]. Available from: http://betterhealthcareforafrica.org/blog/wp-content/uploads/2017/01/WHO-ICO_Report_HPV_ZW2016.pdf2. Sasagawa T, Takagi H, Makinoda S. Immune responses against human papillomavirus (HPV) infection and evasion of host defense in cervical cancer. J Infect Chemother. 2012;18(6):807-15. 3. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa câncer de colo para 2016. Rio de Janeiro: INCA; 2016. [citado 2017 Jul 9]. Disponivel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao. Acessado em 15/06/2017. 4. Neves NA. Vacinação de mulher: manual de orientação. São Paulo: FEBRASGO; 2010. Vacina papilomavirus humano. p.212-4. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- Outros fatores podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV, como imunodeficiências primáriasou adquiridas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV, uso de imunosupressores para tratamentode doenças autoimunes ou como adjuvantes após transplantes) ou podem ter ação oncogênica direta, como otabagismo (IARC, 2012). EvoluçãoClassicamente, o tempo de evolução das NIC 3 para o carcinoma invasor é estimado entre 5 e 11 anos, masmesmo esse grau de doença apresenta alguma probabilidade de regressão, pois a estimativa de progressãopara o carcinoma invasor foi estimada entre 26 e 53% dos casos (IARC, 2007). --- Após 6 meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta. Vacina contra HPVA vacina contra o HPV tem como base uso de proteína recombinante criada por engenharia genética quesimula o capsídio viral. São as partículas tipo virais ou virus like particle (VLP). Na sua estrutura não hácomponente de DNA, portanto, não há qualquer possibilidade de ação infectante. No princípio do século 21, osestudos sobre o uso desta tecnología na prevenção de câncer e lesões associadas ao HPV ganharam grandeimpulso, culminando com a disponibilidade da vacina contra HPV a partir de 2006.	imunogeniCiDaDe e eFiCáCia Da vaCinaAs vacinas HPV são altamente imunogênicas e capazes de proteger o indivíduo con-tra neoplasia intraepitelial cervical grau 2 ou pior (NIC2+) relacionados aos tipos va-cinais em 100% dos casos. Diminuem a incidência, prevalência e a persistência viral. --- reFerênCias 1. World Health Organization (WHO). ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human papillomavirus and related cancers in world. Summary Report 2016. Geneva: WHO; 2016.[cited 2017 July 3]. Available from: http://betterhealthcareforafrica.org/blog/wp-content/uploads/2017/01/WHO-ICO_Report_HPV_ZW2016.pdf2. Sasagawa T, Takagi H, Makinoda S. Immune responses against human papillomavirus (HPV) infection and evasion of host defense in cervical cancer. J Infect Chemother. 2012;18(6):807-15. 3. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa câncer de colo para 2016. Rio de Janeiro: INCA; 2016. [citado 2017 Jul 9]. Disponivel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao. Acessado em 15/06/2017. 4. Neves NA. Vacinação de mulher: manual de orientação. São Paulo: FEBRASGO; 2010. Vacina papilomavirus humano. p.212-4. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- Outros fatores podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV, como imunodeficiências primáriasou adquiridas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV, uso de imunosupressores para tratamentode doenças autoimunes ou como adjuvantes após transplantes) ou podem ter ação oncogênica direta, como otabagismo (IARC, 2012). EvoluçãoClassicamente, o tempo de evolução das NIC 3 para o carcinoma invasor é estimado entre 5 e 11 anos, masmesmo esse grau de doença apresenta alguma probabilidade de regressão, pois a estimativa de progressãopara o carcinoma invasor foi estimada entre 26 e 53% dos casos (IARC, 2007). --- Após 6 meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta. Vacina contra HPVA vacina contra o HPV tem como base uso de proteína recombinante criada por engenharia genética quesimula o capsídio viral. São as partículas tipo virais ou virus like particle (VLP). Na sua estrutura não hácomponente de DNA, portanto, não há qualquer possibilidade de ação infectante. No princípio do século 21, osestudos sobre o uso desta tecnología na prevenção de câncer e lesões associadas ao HPV ganharam grandeimpulso, culminando com a disponibilidade da vacina contra HPV a partir de 2006.	imunogeniCiDaDe e eFiCáCia Da vaCinaAs vacinas HPV são altamente imunogênicas e capazes de proteger o indivíduo con-tra neoplasia intraepitelial cervical grau 2 ou pior (NIC2+) relacionados aos tipos va-cinais em 100% dos casos. Diminuem a incidência, prevalência e a persistência viral. --- reFerênCias 1. World Health Organization (WHO). ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human papillomavirus and related cancers in world. Summary Report 2016. Geneva: WHO; 2016.[cited 2017 July 3]. Available from: http://betterhealthcareforafrica.org/blog/wp-content/uploads/2017/01/WHO-ICO_Report_HPV_ZW2016.pdf2. Sasagawa T, Takagi H, Makinoda S. Immune responses against human papillomavirus (HPV) infection and evasion of host defense in cervical cancer. J Infect Chemother. 2012;18(6):807-15. 3. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa câncer de colo para 2016. Rio de Janeiro: INCA; 2016. [citado 2017 Jul 9]. Disponivel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao. Acessado em 15/06/2017. 4. Neves NA. Vacinação de mulher: manual de orientação. São Paulo: FEBRASGO; 2010. Vacina papilomavirus humano. p.212-4. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- Outros fatores podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV, como imunodeficiências primáriasou adquiridas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV, uso de imunosupressores para tratamentode doenças autoimunes ou como adjuvantes após transplantes) ou podem ter ação oncogênica direta, como otabagismo (IARC, 2012). EvoluçãoClassicamente, o tempo de evolução das NIC 3 para o carcinoma invasor é estimado entre 5 e 11 anos, masmesmo esse grau de doença apresenta alguma probabilidade de regressão, pois a estimativa de progressãopara o carcinoma invasor foi estimada entre 26 e 53% dos casos (IARC, 2007). --- Após 6 meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta. Vacina contra HPVA vacina contra o HPV tem como base uso de proteína recombinante criada por engenharia genética quesimula o capsídio viral. São as partículas tipo virais ou virus like particle (VLP). Na sua estrutura não hácomponente de DNA, portanto, não há qualquer possibilidade de ação infectante. No princípio do século 21, osestudos sobre o uso desta tecnología na prevenção de câncer e lesões associadas ao HPV ganharam grandeimpulso, culminando com a disponibilidade da vacina contra HPV a partir de 2006.	imunogeniCiDaDe e eFiCáCia Da vaCinaAs vacinas HPV são altamente imunogênicas e capazes de proteger o indivíduo con-tra neoplasia intraepitelial cervical grau 2 ou pior (NIC2+) relacionados aos tipos va-cinais em 100% dos casos. Diminuem a incidência, prevalência e a persistência viral. --- reFerênCias 1. World Health Organization (WHO). ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human papillomavirus and related cancers in world. Summary Report 2016. Geneva: WHO; 2016.[cited 2017 July 3]. Available from: http://betterhealthcareforafrica.org/blog/wp-content/uploads/2017/01/WHO-ICO_Report_HPV_ZW2016.pdf2. Sasagawa T, Takagi H, Makinoda S. Immune responses against human papillomavirus (HPV) infection and evasion of host defense in cervical cancer. J Infect Chemother. 2012;18(6):807-15. 3. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa câncer de colo para 2016. Rio de Janeiro: INCA; 2016. [citado 2017 Jul 9]. Disponivel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao. Acessado em 15/06/2017. 4. Neves NA. Vacinação de mulher: manual de orientação. São Paulo: FEBRASGO; 2010. Vacina papilomavirus humano. p.212-4. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- Outros fatores podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV, como imunodeficiências primáriasou adquiridas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV, uso de imunosupressores para tratamentode doenças autoimunes ou como adjuvantes após transplantes) ou podem ter ação oncogênica direta, como otabagismo (IARC, 2012). EvoluçãoClassicamente, o tempo de evolução das NIC 3 para o carcinoma invasor é estimado entre 5 e 11 anos, masmesmo esse grau de doença apresenta alguma probabilidade de regressão, pois a estimativa de progressãopara o carcinoma invasor foi estimada entre 26 e 53% dos casos (IARC, 2007). --- Após 6 meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta. Vacina contra HPVA vacina contra o HPV tem como base uso de proteína recombinante criada por engenharia genética quesimula o capsídio viral. São as partículas tipo virais ou virus like particle (VLP). Na sua estrutura não hácomponente de DNA, portanto, não há qualquer possibilidade de ação infectante. No princípio do século 21, osestudos sobre o uso desta tecnología na prevenção de câncer e lesões associadas ao HPV ganharam grandeimpulso, culminando com a disponibilidade da vacina contra HPV a partir de 2006.	imunogeniCiDaDe e eFiCáCia Da vaCinaAs vacinas HPV são altamente imunogênicas e capazes de proteger o indivíduo con-tra neoplasia intraepitelial cervical grau 2 ou pior (NIC2+) relacionados aos tipos va-cinais em 100% dos casos. Diminuem a incidência, prevalência e a persistência viral. --- reFerênCias 1. World Health Organization (WHO). ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human papillomavirus and related cancers in world. Summary Report 2016. Geneva: WHO; 2016.[cited 2017 July 3]. Available from: http://betterhealthcareforafrica.org/blog/wp-content/uploads/2017/01/WHO-ICO_Report_HPV_ZW2016.pdf2. Sasagawa T, Takagi H, Makinoda S. Immune responses against human papillomavirus (HPV) infection and evasion of host defense in cervical cancer. J Infect Chemother. 2012;18(6):807-15. 3. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa câncer de colo para 2016. Rio de Janeiro: INCA; 2016. [citado 2017 Jul 9]. Disponivel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao. Acessado em 15/06/2017. 4. Neves NA. Vacinação de mulher: manual de orientação. São Paulo: FEBRASGO; 2010. Vacina papilomavirus humano. p.212-4. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- Outros fatores podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV, como imunodeficiências primáriasou adquiridas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV, uso de imunosupressores para tratamentode doenças autoimunes ou como adjuvantes após transplantes) ou podem ter ação oncogênica direta, como otabagismo (IARC, 2012). EvoluçãoClassicamente, o tempo de evolução das NIC 3 para o carcinoma invasor é estimado entre 5 e 11 anos, masmesmo esse grau de doença apresenta alguma probabilidade de regressão, pois a estimativa de progressãopara o carcinoma invasor foi estimada entre 26 e 53% dos casos (IARC, 2007). --- Após 6 meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta. Vacina contra HPVA vacina contra o HPV tem como base uso de proteína recombinante criada por engenharia genética quesimula o capsídio viral. São as partículas tipo virais ou virus like particle (VLP). Na sua estrutura não hácomponente de DNA, portanto, não há qualquer possibilidade de ação infectante. No princípio do século 21, osestudos sobre o uso desta tecnología na prevenção de câncer e lesões associadas ao HPV ganharam grandeimpulso, culminando com a disponibilidade da vacina contra HPV a partir de 2006.	imunogeniCiDaDe e eFiCáCia Da vaCinaAs vacinas HPV são altamente imunogênicas e capazes de proteger o indivíduo con-tra neoplasia intraepitelial cervical grau 2 ou pior (NIC2+) relacionados aos tipos va-cinais em 100% dos casos. Diminuem a incidência, prevalência e a persistência viral. --- reFerênCias 1. World Health Organization (WHO). ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human papillomavirus and related cancers in world. Summary Report 2016. Geneva: WHO; 2016.[cited 2017 July 3]. Available from: http://betterhealthcareforafrica.org/blog/wp-content/uploads/2017/01/WHO-ICO_Report_HPV_ZW2016.pdf2. Sasagawa T, Takagi H, Makinoda S. Immune responses against human papillomavirus (HPV) infection and evasion of host defense in cervical cancer. J Infect Chemother. 2012;18(6):807-15. 3. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa câncer de colo para 2016. Rio de Janeiro: INCA; 2016. [citado 2017 Jul 9]. Disponivel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao. Acessado em 15/06/2017. 4. Neves NA. Vacinação de mulher: manual de orientação. São Paulo: FEBRASGO; 2010. Vacina papilomavirus humano. p.212-4. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- Outros fatores podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV, como imunodeficiências primáriasou adquiridas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV, uso de imunosupressores para tratamentode doenças autoimunes ou como adjuvantes após transplantes) ou podem ter ação oncogênica direta, como otabagismo (IARC, 2012). EvoluçãoClassicamente, o tempo de evolução das NIC 3 para o carcinoma invasor é estimado entre 5 e 11 anos, masmesmo esse grau de doença apresenta alguma probabilidade de regressão, pois a estimativa de progressãopara o carcinoma invasor foi estimada entre 26 e 53% dos casos (IARC, 2007). --- Após 6 meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta. Vacina contra HPVA vacina contra o HPV tem como base uso de proteína recombinante criada por engenharia genética quesimula o capsídio viral. São as partículas tipo virais ou virus like particle (VLP). Na sua estrutura não hácomponente de DNA, portanto, não há qualquer possibilidade de ação infectante. No princípio do século 21, osestudos sobre o uso desta tecnología na prevenção de câncer e lesões associadas ao HPV ganharam grandeimpulso, culminando com a disponibilidade da vacina contra HPV a partir de 2006.	imunogeniCiDaDe e eFiCáCia Da vaCinaAs vacinas HPV são altamente imunogênicas e capazes de proteger o indivíduo con-tra neoplasia intraepitelial cervical grau 2 ou pior (NIC2+) relacionados aos tipos va-cinais em 100% dos casos. Diminuem a incidência, prevalência e a persistência viral. --- reFerênCias 1. World Health Organization (WHO). ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human papillomavirus and related cancers in world. Summary Report 2016. Geneva: WHO; 2016.[cited 2017 July 3]. Available from: http://betterhealthcareforafrica.org/blog/wp-content/uploads/2017/01/WHO-ICO_Report_HPV_ZW2016.pdf2. Sasagawa T, Takagi H, Makinoda S. Immune responses against human papillomavirus (HPV) infection and evasion of host defense in cervical cancer. J Infect Chemother. 2012;18(6):807-15. 3. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa câncer de colo para 2016. Rio de Janeiro: INCA; 2016. [citado 2017 Jul 9]. Disponivel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colo_utero/definicao. Acessado em 15/06/2017. 4. Neves NA. Vacinação de mulher: manual de orientação. São Paulo: FEBRASGO; 2010. Vacina papilomavirus humano. p.212-4. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- Outros fatores podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV, como imunodeficiências primáriasou adquiridas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV, uso de imunosupressores para tratamentode doenças autoimunes ou como adjuvantes após transplantes) ou podem ter ação oncogênica direta, como otabagismo (IARC, 2012). EvoluçãoClassicamente, o tempo de evolução das NIC 3 para o carcinoma invasor é estimado entre 5 e 11 anos, masmesmo esse grau de doença apresenta alguma probabilidade de regressão, pois a estimativa de progressãopara o carcinoma invasor foi estimada entre 26 e 53% dos casos (IARC, 2007). --- Após 6 meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta. Vacina contra HPVA vacina contra o HPV tem como base uso de proteína recombinante criada por engenharia genética quesimula o capsídio viral. São as partículas tipo virais ou virus like particle (VLP). Na sua estrutura não hácomponente de DNA, portanto, não há qualquer possibilidade de ação infectante. No princípio do século 21, osestudos sobre o uso desta tecnología na prevenção de câncer e lesões associadas ao HPV ganharam grandeimpulso, culminando com a disponibilidade da vacina contra HPV a partir de 2006.
9,644	tenho um problema de ginecomastia e gostaria de saber se uma intervenção cirúrgica seria necessárioe qual especialista devo procurar	olá para saber como tratar sua ginecomastia adequadamente procure um médico mastologista que é o médico especializado em doenças e distúrbios mamários abraço	■ Consulta clínicaEm muitos casos, o ginecologista pode realizar a história clíni-ca e o exame físico completo, evitando a necessidade de con-sulta a um clínico geral. Contudo, se for revelada uma doença mal controlada ou previamente não diagnosticada, a consulta a um médico internista pode ser benéfica. O propósito de uma consulta pré-operatória com o clínico geral não é conseguir uma “permissão médica” para o procedimento, mas sim obter uma avaliação do risco para o estado clínico atual da paciente. Para o parecer, a paciente deve ser encaminhada com um re-lato sumário do problema cirúrgico e perguntas objetivas for-muladas ao consultor (Eagle, 2002; Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Além disso, o médico consultado deve ter à disposição a história clínica completa e o relato do exame físico, além dos registros médicos com relato dos exames diagnósticos realiza-dos. Assim, é possível evitar atrasos e custos desnecessários em razão de exames redundantes. --- Dependendo da etiologia do hipogonadismo e da duração da ginecomastia, a mesma tende a regredir com a reposição detestosterona, mas a resposta é variável. O efeito da testosterona na regressão da ginecomastia nem sempre é satisfatório nasíndrome de Klinefelter, mas pode proporcionar uma melhora drástica em outras formas de insuficiência testicular (p. ex.,anorquia ou orquite viral).7,9,10A testosterona é um androgênio aromatizável e pode induzir surgimento ou agravamento da ginecomastia. Seu uso para tratara ginecomastia somente está indicado, portanto, em pacientes com hipogonadismo comprovado.7,9,10,84Ginecomastia medicamentosaSe a ginecomastia for induzida por fármacos, diminuição da sensibilidade e amolecimento do tecido mamário serãoobservados geralmente dentro de 1 mês após a descontinuação do medicamento. No entanto, se a ginecomastia estiver instaladahá mais de 1 ano, é improvável que ela regrida substancialmente, seja espontaneamente ou com a terapêutica medicamentosa,3. 4. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Procedimentos cirúrgicos de masculinizaçãoPan-histerectomia (histerectomia total + colpectomia + salpingo-ooforectomia)Mamoplastia (mastectomia)Masculinização da genitália externa (metoidioplastia, escrotoplastia, colocação de prótese testicular, neofaloplastia)Procedimentos cirúrgicos de feminizaçãoFeminização da genitália (gonadectomia, penectomia, vaginoplastia, vulvoplastia, clitoroplastia)Implantes mamários de siliconeFeminização facialTireoplastia (redução da cartilagem tireóidea)Cirurgia de cordas vocais (ainda com benefícios discutíveis)ResumoOs procedimentos médicos, clínicos e cirúrgicos necessários para o tratamento de pacientes transexuais estãoautorizados e regulamentados no Brasil desde 1997. Esses procedimentos devem ser realizados em serviços médico-hospitalares que contenham uma equipe multiprofissional composta por psicólogo, assistente social, psiquiatra,endocrinologista e cirurgiões (ginecologistas, plásticos e urologistas). Para serem submetidos à cirurgia, os pacientesdevem ter de 21 a 75 anos, devem ter realizado hormonoterapia por pelo menos 1 ano e psicoterapia por pelo menos 23. --- ■ O papel do generalistaEmbora a maioria dos cânceres endometriais seja curada com histerectomia e SOB, o manejo primário do caso por onco-ginecologista resulta em uso eficaz dos recursos terapêuticos, reduz a morbidade potencial, tem maior probabilidade de es-tadiamento e melhora a sobrevida das pacientes de alto risco (Chan, 2011; Roland, 2004). Consequentemente, em geral, recomenda-se encaminhamento pré-operatório de qualquer paciente com câncer de endométrio que esteja sendo prepa-rada para cirurgia por um generalista em obstetrícia e gine-cologia. Mulheres jovens ou na perimenopausa com adeno-carcinoma endometrioide de grau I e com antecedentes de hiperplasia endometrial atípica são possíveis exceções. No en-tanto, o antigo axioma de que a dissecção linfonodal não seria necessária para tumores de grau I não é mais válido, pois mui-tas pacientes apresentarão doença em estádio mais avançado do que o previsto pelos fatores prognósticos pré-operatórios. Além disso, a avaliação intraoperatória da profundidade da in-vasão é menos precisa do que se pensava (Frumovitz, 2004a; Leitao, 2008).	■ Consulta clínicaEm muitos casos, o ginecologista pode realizar a história clíni-ca e o exame físico completo, evitando a necessidade de con-sulta a um clínico geral. Contudo, se for revelada uma doença mal controlada ou previamente não diagnosticada, a consulta a um médico internista pode ser benéfica. O propósito de uma consulta pré-operatória com o clínico geral não é conseguir uma “permissão médica” para o procedimento, mas sim obter uma avaliação do risco para o estado clínico atual da paciente. Para o parecer, a paciente deve ser encaminhada com um re-lato sumário do problema cirúrgico e perguntas objetivas for-muladas ao consultor (Eagle, 2002; Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Além disso, o médico consultado deve ter à disposição a história clínica completa e o relato do exame físico, além dos registros médicos com relato dos exames diagnósticos realiza-dos. Assim, é possível evitar atrasos e custos desnecessários em razão de exames redundantes. --- Dependendo da etiologia do hipogonadismo e da duração da ginecomastia, a mesma tende a regredir com a reposição detestosterona, mas a resposta é variável. O efeito da testosterona na regressão da ginecomastia nem sempre é satisfatório nasíndrome de Klinefelter, mas pode proporcionar uma melhora drástica em outras formas de insuficiência testicular (p. ex.,anorquia ou orquite viral).7,9,10A testosterona é um androgênio aromatizável e pode induzir surgimento ou agravamento da ginecomastia. Seu uso para tratara ginecomastia somente está indicado, portanto, em pacientes com hipogonadismo comprovado.7,9,10,84Ginecomastia medicamentosaSe a ginecomastia for induzida por fármacos, diminuição da sensibilidade e amolecimento do tecido mamário serãoobservados geralmente dentro de 1 mês após a descontinuação do medicamento. No entanto, se a ginecomastia estiver instaladahá mais de 1 ano, é improvável que ela regrida substancialmente, seja espontaneamente ou com a terapêutica medicamentosa,3. 4. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Procedimentos cirúrgicos de masculinizaçãoPan-histerectomia (histerectomia total + colpectomia + salpingo-ooforectomia)Mamoplastia (mastectomia)Masculinização da genitália externa (metoidioplastia, escrotoplastia, colocação de prótese testicular, neofaloplastia)Procedimentos cirúrgicos de feminizaçãoFeminização da genitália (gonadectomia, penectomia, vaginoplastia, vulvoplastia, clitoroplastia)Implantes mamários de siliconeFeminização facialTireoplastia (redução da cartilagem tireóidea)Cirurgia de cordas vocais (ainda com benefícios discutíveis)ResumoOs procedimentos médicos, clínicos e cirúrgicos necessários para o tratamento de pacientes transexuais estãoautorizados e regulamentados no Brasil desde 1997. Esses procedimentos devem ser realizados em serviços médico-hospitalares que contenham uma equipe multiprofissional composta por psicólogo, assistente social, psiquiatra,endocrinologista e cirurgiões (ginecologistas, plásticos e urologistas). Para serem submetidos à cirurgia, os pacientesdevem ter de 21 a 75 anos, devem ter realizado hormonoterapia por pelo menos 1 ano e psicoterapia por pelo menos 23. --- ■ O papel do generalistaEmbora a maioria dos cânceres endometriais seja curada com histerectomia e SOB, o manejo primário do caso por onco-ginecologista resulta em uso eficaz dos recursos terapêuticos, reduz a morbidade potencial, tem maior probabilidade de es-tadiamento e melhora a sobrevida das pacientes de alto risco (Chan, 2011; Roland, 2004). Consequentemente, em geral, recomenda-se encaminhamento pré-operatório de qualquer paciente com câncer de endométrio que esteja sendo prepa-rada para cirurgia por um generalista em obstetrícia e gine-cologia. Mulheres jovens ou na perimenopausa com adeno-carcinoma endometrioide de grau I e com antecedentes de hiperplasia endometrial atípica são possíveis exceções. No en-tanto, o antigo axioma de que a dissecção linfonodal não seria necessária para tumores de grau I não é mais válido, pois mui-tas pacientes apresentarão doença em estádio mais avançado do que o previsto pelos fatores prognósticos pré-operatórios. Além disso, a avaliação intraoperatória da profundidade da in-vasão é menos precisa do que se pensava (Frumovitz, 2004a; Leitao, 2008).	■ Consulta clínicaEm muitos casos, o ginecologista pode realizar a história clíni-ca e o exame físico completo, evitando a necessidade de con-sulta a um clínico geral. Contudo, se for revelada uma doença mal controlada ou previamente não diagnosticada, a consulta a um médico internista pode ser benéfica. O propósito de uma consulta pré-operatória com o clínico geral não é conseguir uma “permissão médica” para o procedimento, mas sim obter uma avaliação do risco para o estado clínico atual da paciente. Para o parecer, a paciente deve ser encaminhada com um re-lato sumário do problema cirúrgico e perguntas objetivas for-muladas ao consultor (Eagle, 2002; Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Além disso, o médico consultado deve ter à disposição a história clínica completa e o relato do exame físico, além dos registros médicos com relato dos exames diagnósticos realiza-dos. Assim, é possível evitar atrasos e custos desnecessários em razão de exames redundantes. --- Dependendo da etiologia do hipogonadismo e da duração da ginecomastia, a mesma tende a regredir com a reposição detestosterona, mas a resposta é variável. O efeito da testosterona na regressão da ginecomastia nem sempre é satisfatório nasíndrome de Klinefelter, mas pode proporcionar uma melhora drástica em outras formas de insuficiência testicular (p. ex.,anorquia ou orquite viral).7,9,10A testosterona é um androgênio aromatizável e pode induzir surgimento ou agravamento da ginecomastia. Seu uso para tratara ginecomastia somente está indicado, portanto, em pacientes com hipogonadismo comprovado.7,9,10,84Ginecomastia medicamentosaSe a ginecomastia for induzida por fármacos, diminuição da sensibilidade e amolecimento do tecido mamário serãoobservados geralmente dentro de 1 mês após a descontinuação do medicamento. No entanto, se a ginecomastia estiver instaladahá mais de 1 ano, é improvável que ela regrida substancialmente, seja espontaneamente ou com a terapêutica medicamentosa,3. 4. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Procedimentos cirúrgicos de masculinizaçãoPan-histerectomia (histerectomia total + colpectomia + salpingo-ooforectomia)Mamoplastia (mastectomia)Masculinização da genitália externa (metoidioplastia, escrotoplastia, colocação de prótese testicular, neofaloplastia)Procedimentos cirúrgicos de feminizaçãoFeminização da genitália (gonadectomia, penectomia, vaginoplastia, vulvoplastia, clitoroplastia)Implantes mamários de siliconeFeminização facialTireoplastia (redução da cartilagem tireóidea)Cirurgia de cordas vocais (ainda com benefícios discutíveis)ResumoOs procedimentos médicos, clínicos e cirúrgicos necessários para o tratamento de pacientes transexuais estãoautorizados e regulamentados no Brasil desde 1997. Esses procedimentos devem ser realizados em serviços médico-hospitalares que contenham uma equipe multiprofissional composta por psicólogo, assistente social, psiquiatra,endocrinologista e cirurgiões (ginecologistas, plásticos e urologistas). Para serem submetidos à cirurgia, os pacientesdevem ter de 21 a 75 anos, devem ter realizado hormonoterapia por pelo menos 1 ano e psicoterapia por pelo menos 23. --- ■ O papel do generalistaEmbora a maioria dos cânceres endometriais seja curada com histerectomia e SOB, o manejo primário do caso por onco-ginecologista resulta em uso eficaz dos recursos terapêuticos, reduz a morbidade potencial, tem maior probabilidade de es-tadiamento e melhora a sobrevida das pacientes de alto risco (Chan, 2011; Roland, 2004). Consequentemente, em geral, recomenda-se encaminhamento pré-operatório de qualquer paciente com câncer de endométrio que esteja sendo prepa-rada para cirurgia por um generalista em obstetrícia e gine-cologia. Mulheres jovens ou na perimenopausa com adeno-carcinoma endometrioide de grau I e com antecedentes de hiperplasia endometrial atípica são possíveis exceções. No en-tanto, o antigo axioma de que a dissecção linfonodal não seria necessária para tumores de grau I não é mais válido, pois mui-tas pacientes apresentarão doença em estádio mais avançado do que o previsto pelos fatores prognósticos pré-operatórios. Além disso, a avaliação intraoperatória da profundidade da in-vasão é menos precisa do que se pensava (Frumovitz, 2004a; Leitao, 2008).	■ Consulta clínicaEm muitos casos, o ginecologista pode realizar a história clíni-ca e o exame físico completo, evitando a necessidade de con-sulta a um clínico geral. Contudo, se for revelada uma doença mal controlada ou previamente não diagnosticada, a consulta a um médico internista pode ser benéfica. O propósito de uma consulta pré-operatória com o clínico geral não é conseguir uma “permissão médica” para o procedimento, mas sim obter uma avaliação do risco para o estado clínico atual da paciente. Para o parecer, a paciente deve ser encaminhada com um re-lato sumário do problema cirúrgico e perguntas objetivas for-muladas ao consultor (Eagle, 2002; Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Além disso, o médico consultado deve ter à disposição a história clínica completa e o relato do exame físico, além dos registros médicos com relato dos exames diagnósticos realiza-dos. Assim, é possível evitar atrasos e custos desnecessários em razão de exames redundantes. --- Dependendo da etiologia do hipogonadismo e da duração da ginecomastia, a mesma tende a regredir com a reposição detestosterona, mas a resposta é variável. O efeito da testosterona na regressão da ginecomastia nem sempre é satisfatório nasíndrome de Klinefelter, mas pode proporcionar uma melhora drástica em outras formas de insuficiência testicular (p. ex.,anorquia ou orquite viral).7,9,10A testosterona é um androgênio aromatizável e pode induzir surgimento ou agravamento da ginecomastia. Seu uso para tratara ginecomastia somente está indicado, portanto, em pacientes com hipogonadismo comprovado.7,9,10,84Ginecomastia medicamentosaSe a ginecomastia for induzida por fármacos, diminuição da sensibilidade e amolecimento do tecido mamário serãoobservados geralmente dentro de 1 mês após a descontinuação do medicamento. No entanto, se a ginecomastia estiver instaladahá mais de 1 ano, é improvável que ela regrida substancialmente, seja espontaneamente ou com a terapêutica medicamentosa,3. 4. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Procedimentos cirúrgicos de masculinizaçãoPan-histerectomia (histerectomia total + colpectomia + salpingo-ooforectomia)Mamoplastia (mastectomia)Masculinização da genitália externa (metoidioplastia, escrotoplastia, colocação de prótese testicular, neofaloplastia)Procedimentos cirúrgicos de feminizaçãoFeminização da genitália (gonadectomia, penectomia, vaginoplastia, vulvoplastia, clitoroplastia)Implantes mamários de siliconeFeminização facialTireoplastia (redução da cartilagem tireóidea)Cirurgia de cordas vocais (ainda com benefícios discutíveis)ResumoOs procedimentos médicos, clínicos e cirúrgicos necessários para o tratamento de pacientes transexuais estãoautorizados e regulamentados no Brasil desde 1997. Esses procedimentos devem ser realizados em serviços médico-hospitalares que contenham uma equipe multiprofissional composta por psicólogo, assistente social, psiquiatra,endocrinologista e cirurgiões (ginecologistas, plásticos e urologistas). Para serem submetidos à cirurgia, os pacientesdevem ter de 21 a 75 anos, devem ter realizado hormonoterapia por pelo menos 1 ano e psicoterapia por pelo menos 23. --- ■ O papel do generalistaEmbora a maioria dos cânceres endometriais seja curada com histerectomia e SOB, o manejo primário do caso por onco-ginecologista resulta em uso eficaz dos recursos terapêuticos, reduz a morbidade potencial, tem maior probabilidade de es-tadiamento e melhora a sobrevida das pacientes de alto risco (Chan, 2011; Roland, 2004). Consequentemente, em geral, recomenda-se encaminhamento pré-operatório de qualquer paciente com câncer de endométrio que esteja sendo prepa-rada para cirurgia por um generalista em obstetrícia e gine-cologia. Mulheres jovens ou na perimenopausa com adeno-carcinoma endometrioide de grau I e com antecedentes de hiperplasia endometrial atípica são possíveis exceções. No en-tanto, o antigo axioma de que a dissecção linfonodal não seria necessária para tumores de grau I não é mais válido, pois mui-tas pacientes apresentarão doença em estádio mais avançado do que o previsto pelos fatores prognósticos pré-operatórios. Além disso, a avaliação intraoperatória da profundidade da in-vasão é menos precisa do que se pensava (Frumovitz, 2004a; Leitao, 2008).	■ Consulta clínicaEm muitos casos, o ginecologista pode realizar a história clíni-ca e o exame físico completo, evitando a necessidade de con-sulta a um clínico geral. Contudo, se for revelada uma doença mal controlada ou previamente não diagnosticada, a consulta a um médico internista pode ser benéfica. O propósito de uma consulta pré-operatória com o clínico geral não é conseguir uma “permissão médica” para o procedimento, mas sim obter uma avaliação do risco para o estado clínico atual da paciente. Para o parecer, a paciente deve ser encaminhada com um re-lato sumário do problema cirúrgico e perguntas objetivas for-muladas ao consultor (Eagle, 2002; Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Além disso, o médico consultado deve ter à disposição a história clínica completa e o relato do exame físico, além dos registros médicos com relato dos exames diagnósticos realiza-dos. Assim, é possível evitar atrasos e custos desnecessários em razão de exames redundantes. --- Dependendo da etiologia do hipogonadismo e da duração da ginecomastia, a mesma tende a regredir com a reposição detestosterona, mas a resposta é variável. O efeito da testosterona na regressão da ginecomastia nem sempre é satisfatório nasíndrome de Klinefelter, mas pode proporcionar uma melhora drástica em outras formas de insuficiência testicular (p. ex.,anorquia ou orquite viral).7,9,10A testosterona é um androgênio aromatizável e pode induzir surgimento ou agravamento da ginecomastia. Seu uso para tratara ginecomastia somente está indicado, portanto, em pacientes com hipogonadismo comprovado.7,9,10,84Ginecomastia medicamentosaSe a ginecomastia for induzida por fármacos, diminuição da sensibilidade e amolecimento do tecido mamário serãoobservados geralmente dentro de 1 mês após a descontinuação do medicamento. No entanto, se a ginecomastia estiver instaladahá mais de 1 ano, é improvável que ela regrida substancialmente, seja espontaneamente ou com a terapêutica medicamentosa,3. 4. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Procedimentos cirúrgicos de masculinizaçãoPan-histerectomia (histerectomia total + colpectomia + salpingo-ooforectomia)Mamoplastia (mastectomia)Masculinização da genitália externa (metoidioplastia, escrotoplastia, colocação de prótese testicular, neofaloplastia)Procedimentos cirúrgicos de feminizaçãoFeminização da genitália (gonadectomia, penectomia, vaginoplastia, vulvoplastia, clitoroplastia)Implantes mamários de siliconeFeminização facialTireoplastia (redução da cartilagem tireóidea)Cirurgia de cordas vocais (ainda com benefícios discutíveis)ResumoOs procedimentos médicos, clínicos e cirúrgicos necessários para o tratamento de pacientes transexuais estãoautorizados e regulamentados no Brasil desde 1997. Esses procedimentos devem ser realizados em serviços médico-hospitalares que contenham uma equipe multiprofissional composta por psicólogo, assistente social, psiquiatra,endocrinologista e cirurgiões (ginecologistas, plásticos e urologistas). Para serem submetidos à cirurgia, os pacientesdevem ter de 21 a 75 anos, devem ter realizado hormonoterapia por pelo menos 1 ano e psicoterapia por pelo menos 23. --- ■ O papel do generalistaEmbora a maioria dos cânceres endometriais seja curada com histerectomia e SOB, o manejo primário do caso por onco-ginecologista resulta em uso eficaz dos recursos terapêuticos, reduz a morbidade potencial, tem maior probabilidade de es-tadiamento e melhora a sobrevida das pacientes de alto risco (Chan, 2011; Roland, 2004). Consequentemente, em geral, recomenda-se encaminhamento pré-operatório de qualquer paciente com câncer de endométrio que esteja sendo prepa-rada para cirurgia por um generalista em obstetrícia e gine-cologia. Mulheres jovens ou na perimenopausa com adeno-carcinoma endometrioide de grau I e com antecedentes de hiperplasia endometrial atípica são possíveis exceções. No en-tanto, o antigo axioma de que a dissecção linfonodal não seria necessária para tumores de grau I não é mais válido, pois mui-tas pacientes apresentarão doença em estádio mais avançado do que o previsto pelos fatores prognósticos pré-operatórios. Além disso, a avaliação intraoperatória da profundidade da in-vasão é menos precisa do que se pensava (Frumovitz, 2004a; Leitao, 2008).	■ Consulta clínicaEm muitos casos, o ginecologista pode realizar a história clíni-ca e o exame físico completo, evitando a necessidade de con-sulta a um clínico geral. Contudo, se for revelada uma doença mal controlada ou previamente não diagnosticada, a consulta a um médico internista pode ser benéfica. O propósito de uma consulta pré-operatória com o clínico geral não é conseguir uma “permissão médica” para o procedimento, mas sim obter uma avaliação do risco para o estado clínico atual da paciente. Para o parecer, a paciente deve ser encaminhada com um re-lato sumário do problema cirúrgico e perguntas objetivas for-muladas ao consultor (Eagle, 2002; Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Além disso, o médico consultado deve ter à disposição a história clínica completa e o relato do exame físico, além dos registros médicos com relato dos exames diagnósticos realiza-dos. Assim, é possível evitar atrasos e custos desnecessários em razão de exames redundantes. --- Dependendo da etiologia do hipogonadismo e da duração da ginecomastia, a mesma tende a regredir com a reposição detestosterona, mas a resposta é variável. O efeito da testosterona na regressão da ginecomastia nem sempre é satisfatório nasíndrome de Klinefelter, mas pode proporcionar uma melhora drástica em outras formas de insuficiência testicular (p. ex.,anorquia ou orquite viral).7,9,10A testosterona é um androgênio aromatizável e pode induzir surgimento ou agravamento da ginecomastia. Seu uso para tratara ginecomastia somente está indicado, portanto, em pacientes com hipogonadismo comprovado.7,9,10,84Ginecomastia medicamentosaSe a ginecomastia for induzida por fármacos, diminuição da sensibilidade e amolecimento do tecido mamário serãoobservados geralmente dentro de 1 mês após a descontinuação do medicamento. No entanto, se a ginecomastia estiver instaladahá mais de 1 ano, é improvável que ela regrida substancialmente, seja espontaneamente ou com a terapêutica medicamentosa,3. 4. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Procedimentos cirúrgicos de masculinizaçãoPan-histerectomia (histerectomia total + colpectomia + salpingo-ooforectomia)Mamoplastia (mastectomia)Masculinização da genitália externa (metoidioplastia, escrotoplastia, colocação de prótese testicular, neofaloplastia)Procedimentos cirúrgicos de feminizaçãoFeminização da genitália (gonadectomia, penectomia, vaginoplastia, vulvoplastia, clitoroplastia)Implantes mamários de siliconeFeminização facialTireoplastia (redução da cartilagem tireóidea)Cirurgia de cordas vocais (ainda com benefícios discutíveis)ResumoOs procedimentos médicos, clínicos e cirúrgicos necessários para o tratamento de pacientes transexuais estãoautorizados e regulamentados no Brasil desde 1997. Esses procedimentos devem ser realizados em serviços médico-hospitalares que contenham uma equipe multiprofissional composta por psicólogo, assistente social, psiquiatra,endocrinologista e cirurgiões (ginecologistas, plásticos e urologistas). Para serem submetidos à cirurgia, os pacientesdevem ter de 21 a 75 anos, devem ter realizado hormonoterapia por pelo menos 1 ano e psicoterapia por pelo menos 23. --- ■ O papel do generalistaEmbora a maioria dos cânceres endometriais seja curada com histerectomia e SOB, o manejo primário do caso por onco-ginecologista resulta em uso eficaz dos recursos terapêuticos, reduz a morbidade potencial, tem maior probabilidade de es-tadiamento e melhora a sobrevida das pacientes de alto risco (Chan, 2011; Roland, 2004). Consequentemente, em geral, recomenda-se encaminhamento pré-operatório de qualquer paciente com câncer de endométrio que esteja sendo prepa-rada para cirurgia por um generalista em obstetrícia e gine-cologia. Mulheres jovens ou na perimenopausa com adeno-carcinoma endometrioide de grau I e com antecedentes de hiperplasia endometrial atípica são possíveis exceções. No en-tanto, o antigo axioma de que a dissecção linfonodal não seria necessária para tumores de grau I não é mais válido, pois mui-tas pacientes apresentarão doença em estádio mais avançado do que o previsto pelos fatores prognósticos pré-operatórios. Além disso, a avaliação intraoperatória da profundidade da in-vasão é menos precisa do que se pensava (Frumovitz, 2004a; Leitao, 2008).	■ Consulta clínicaEm muitos casos, o ginecologista pode realizar a história clíni-ca e o exame físico completo, evitando a necessidade de con-sulta a um clínico geral. Contudo, se for revelada uma doença mal controlada ou previamente não diagnosticada, a consulta a um médico internista pode ser benéfica. O propósito de uma consulta pré-operatória com o clínico geral não é conseguir uma “permissão médica” para o procedimento, mas sim obter uma avaliação do risco para o estado clínico atual da paciente. Para o parecer, a paciente deve ser encaminhada com um re-lato sumário do problema cirúrgico e perguntas objetivas for-muladas ao consultor (Eagle, 2002; Fleisher, 2009; Goldman, 1983). Além disso, o médico consultado deve ter à disposição a história clínica completa e o relato do exame físico, além dos registros médicos com relato dos exames diagnósticos realiza-dos. Assim, é possível evitar atrasos e custos desnecessários em razão de exames redundantes. --- Dependendo da etiologia do hipogonadismo e da duração da ginecomastia, a mesma tende a regredir com a reposição detestosterona, mas a resposta é variável. O efeito da testosterona na regressão da ginecomastia nem sempre é satisfatório nasíndrome de Klinefelter, mas pode proporcionar uma melhora drástica em outras formas de insuficiência testicular (p. ex.,anorquia ou orquite viral).7,9,10A testosterona é um androgênio aromatizável e pode induzir surgimento ou agravamento da ginecomastia. Seu uso para tratara ginecomastia somente está indicado, portanto, em pacientes com hipogonadismo comprovado.7,9,10,84Ginecomastia medicamentosaSe a ginecomastia for induzida por fármacos, diminuição da sensibilidade e amolecimento do tecido mamário serãoobservados geralmente dentro de 1 mês após a descontinuação do medicamento. No entanto, se a ginecomastia estiver instaladahá mais de 1 ano, é improvável que ela regrida substancialmente, seja espontaneamente ou com a terapêutica medicamentosa,3. 4. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Procedimentos cirúrgicos de masculinizaçãoPan-histerectomia (histerectomia total + colpectomia + salpingo-ooforectomia)Mamoplastia (mastectomia)Masculinização da genitália externa (metoidioplastia, escrotoplastia, colocação de prótese testicular, neofaloplastia)Procedimentos cirúrgicos de feminizaçãoFeminização da genitália (gonadectomia, penectomia, vaginoplastia, vulvoplastia, clitoroplastia)Implantes mamários de siliconeFeminização facialTireoplastia (redução da cartilagem tireóidea)Cirurgia de cordas vocais (ainda com benefícios discutíveis)ResumoOs procedimentos médicos, clínicos e cirúrgicos necessários para o tratamento de pacientes transexuais estãoautorizados e regulamentados no Brasil desde 1997. Esses procedimentos devem ser realizados em serviços médico-hospitalares que contenham uma equipe multiprofissional composta por psicólogo, assistente social, psiquiatra,endocrinologista e cirurgiões (ginecologistas, plásticos e urologistas). Para serem submetidos à cirurgia, os pacientesdevem ter de 21 a 75 anos, devem ter realizado hormonoterapia por pelo menos 1 ano e psicoterapia por pelo menos 23. --- ■ O papel do generalistaEmbora a maioria dos cânceres endometriais seja curada com histerectomia e SOB, o manejo primário do caso por onco-ginecologista resulta em uso eficaz dos recursos terapêuticos, reduz a morbidade potencial, tem maior probabilidade de es-tadiamento e melhora a sobrevida das pacientes de alto risco (Chan, 2011; Roland, 2004). Consequentemente, em geral, recomenda-se encaminhamento pré-operatório de qualquer paciente com câncer de endométrio que esteja sendo prepa-rada para cirurgia por um generalista em obstetrícia e gine-cologia. Mulheres jovens ou na perimenopausa com adeno-carcinoma endometrioide de grau I e com antecedentes de hiperplasia endometrial atípica são possíveis exceções. No en-tanto, o antigo axioma de que a dissecção linfonodal não seria necessária para tumores de grau I não é mais válido, pois mui-tas pacientes apresentarão doença em estádio mais avançado do que o previsto pelos fatores prognósticos pré-operatórios. Além disso, a avaliação intraoperatória da profundidade da in-vasão é menos precisa do que se pensava (Frumovitz, 2004a; Leitao, 2008).	Os generalistas em obstetrícia e ginecologia que realizem histerectomia em casos de hiperplasia endometrial atípica de-vem estar especialmente cientes da possibilidade de maligni-dade invasiva e da necessidade de estadiamento cirúrgico. No mínimo, lavados peritoneais devem ser coletados antes da rea-lização da histerectomia. Além disso, o útero deve ser aberto e examinado na sala de cirurgia, podendo ser realizados cortes histológicos de congelação. Qualquer suspeita de invasão do Hoffman_33.indd 822 03/10/13 17:14823miométrio é indicação suficiente para consulta intraoperatória com um oncoginecologista. --- Entre eles, o mais eficaz é o tamoxifeno. O uso de testosterona apenas está indicado nos casos com hipogonadismoconfirmado. Referências bibliográficas Narula HS, Carlson HE. Gynaecomastia: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014; 10:684-98. Johnson RE, Kermott CA, Murad MH. Gynecomastia: evaluation and current treatment options. Ther Clin Risk Manag. 2011; 7:145-8. Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007; 357:1229-37. Nordt CA, DiVasta AD. Gynecomastia in adolescents. Curr Opin Pediatr. 2008; 20:375-82. Morcos RN, Kizy T. Gynecomastia: when is treatment indicated? J Fam Pract. 2012; 61:719-25. Niewoehner C, Nuttall FQ. Gynecomastia in a hospitalized male population. Am J Med. 1984; 77:633-8. Santen RJ. Gynecomastia. In: DeGroot LJ (Ed.). Endocrinology. 3 ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995. p. 2474-84. Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med. 1993; 328:490-5. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Idealmente, nas pacientes com massas anexiais suspeitas, a cirurgia deve ser realizada em um hospital na presença de um patologista capacitado a interpretar amostras de congelação in-traoperatória. No mínimo, amostras para citologia peritoneal devem ser obtidas quando da entrada no abdome. A massa deve, então, ser removida intacta por meio de incisão que per-mita o estadiamento completo e a ressecção de possíveis im-plantes metastáticos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). --- Esterilização cirúrgicaA esterilização cirúrgica masculina ou feminina é um procedimento cirúrgico definitivo de altíssima eficácia e, portanto, aopção por esse método deve ser esclarecida e estar em conformidade com a legislação nacional vigente para sua consecução.	Os generalistas em obstetrícia e ginecologia que realizem histerectomia em casos de hiperplasia endometrial atípica de-vem estar especialmente cientes da possibilidade de maligni-dade invasiva e da necessidade de estadiamento cirúrgico. No mínimo, lavados peritoneais devem ser coletados antes da rea-lização da histerectomia. Além disso, o útero deve ser aberto e examinado na sala de cirurgia, podendo ser realizados cortes histológicos de congelação. Qualquer suspeita de invasão do Hoffman_33.indd 822 03/10/13 17:14823miométrio é indicação suficiente para consulta intraoperatória com um oncoginecologista. --- Entre eles, o mais eficaz é o tamoxifeno. O uso de testosterona apenas está indicado nos casos com hipogonadismoconfirmado. Referências bibliográficas Narula HS, Carlson HE. Gynaecomastia: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014; 10:684-98. Johnson RE, Kermott CA, Murad MH. Gynecomastia: evaluation and current treatment options. Ther Clin Risk Manag. 2011; 7:145-8. Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007; 357:1229-37. Nordt CA, DiVasta AD. Gynecomastia in adolescents. Curr Opin Pediatr. 2008; 20:375-82. Morcos RN, Kizy T. Gynecomastia: when is treatment indicated? J Fam Pract. 2012; 61:719-25. Niewoehner C, Nuttall FQ. Gynecomastia in a hospitalized male population. Am J Med. 1984; 77:633-8. Santen RJ. Gynecomastia. In: DeGroot LJ (Ed.). Endocrinology. 3 ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995. p. 2474-84. Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med. 1993; 328:490-5. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Idealmente, nas pacientes com massas anexiais suspeitas, a cirurgia deve ser realizada em um hospital na presença de um patologista capacitado a interpretar amostras de congelação in-traoperatória. No mínimo, amostras para citologia peritoneal devem ser obtidas quando da entrada no abdome. A massa deve, então, ser removida intacta por meio de incisão que per-mita o estadiamento completo e a ressecção de possíveis im-plantes metastáticos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). --- Esterilização cirúrgicaA esterilização cirúrgica masculina ou feminina é um procedimento cirúrgico definitivo de altíssima eficácia e, portanto, aopção por esse método deve ser esclarecida e estar em conformidade com a legislação nacional vigente para sua consecução.	Os generalistas em obstetrícia e ginecologia que realizem histerectomia em casos de hiperplasia endometrial atípica de-vem estar especialmente cientes da possibilidade de maligni-dade invasiva e da necessidade de estadiamento cirúrgico. No mínimo, lavados peritoneais devem ser coletados antes da rea-lização da histerectomia. Além disso, o útero deve ser aberto e examinado na sala de cirurgia, podendo ser realizados cortes histológicos de congelação. Qualquer suspeita de invasão do Hoffman_33.indd 822 03/10/13 17:14823miométrio é indicação suficiente para consulta intraoperatória com um oncoginecologista. --- Entre eles, o mais eficaz é o tamoxifeno. O uso de testosterona apenas está indicado nos casos com hipogonadismoconfirmado. Referências bibliográficas Narula HS, Carlson HE. Gynaecomastia: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014; 10:684-98. Johnson RE, Kermott CA, Murad MH. Gynecomastia: evaluation and current treatment options. Ther Clin Risk Manag. 2011; 7:145-8. Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007; 357:1229-37. Nordt CA, DiVasta AD. Gynecomastia in adolescents. Curr Opin Pediatr. 2008; 20:375-82. Morcos RN, Kizy T. Gynecomastia: when is treatment indicated? J Fam Pract. 2012; 61:719-25. Niewoehner C, Nuttall FQ. Gynecomastia in a hospitalized male population. Am J Med. 1984; 77:633-8. Santen RJ. Gynecomastia. In: DeGroot LJ (Ed.). Endocrinology. 3 ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995. p. 2474-84. Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med. 1993; 328:490-5. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Idealmente, nas pacientes com massas anexiais suspeitas, a cirurgia deve ser realizada em um hospital na presença de um patologista capacitado a interpretar amostras de congelação in-traoperatória. No mínimo, amostras para citologia peritoneal devem ser obtidas quando da entrada no abdome. A massa deve, então, ser removida intacta por meio de incisão que per-mita o estadiamento completo e a ressecção de possíveis im-plantes metastáticos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). --- Esterilização cirúrgicaA esterilização cirúrgica masculina ou feminina é um procedimento cirúrgico definitivo de altíssima eficácia e, portanto, aopção por esse método deve ser esclarecida e estar em conformidade com a legislação nacional vigente para sua consecução.	Os generalistas em obstetrícia e ginecologia que realizem histerectomia em casos de hiperplasia endometrial atípica de-vem estar especialmente cientes da possibilidade de maligni-dade invasiva e da necessidade de estadiamento cirúrgico. No mínimo, lavados peritoneais devem ser coletados antes da rea-lização da histerectomia. Além disso, o útero deve ser aberto e examinado na sala de cirurgia, podendo ser realizados cortes histológicos de congelação. Qualquer suspeita de invasão do Hoffman_33.indd 822 03/10/13 17:14823miométrio é indicação suficiente para consulta intraoperatória com um oncoginecologista. --- Entre eles, o mais eficaz é o tamoxifeno. O uso de testosterona apenas está indicado nos casos com hipogonadismoconfirmado. Referências bibliográficas Narula HS, Carlson HE. Gynaecomastia: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014; 10:684-98. Johnson RE, Kermott CA, Murad MH. Gynecomastia: evaluation and current treatment options. Ther Clin Risk Manag. 2011; 7:145-8. Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007; 357:1229-37. Nordt CA, DiVasta AD. Gynecomastia in adolescents. Curr Opin Pediatr. 2008; 20:375-82. Morcos RN, Kizy T. Gynecomastia: when is treatment indicated? J Fam Pract. 2012; 61:719-25. Niewoehner C, Nuttall FQ. Gynecomastia in a hospitalized male population. Am J Med. 1984; 77:633-8. Santen RJ. Gynecomastia. In: DeGroot LJ (Ed.). Endocrinology. 3 ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995. p. 2474-84. Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med. 1993; 328:490-5. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Idealmente, nas pacientes com massas anexiais suspeitas, a cirurgia deve ser realizada em um hospital na presença de um patologista capacitado a interpretar amostras de congelação in-traoperatória. No mínimo, amostras para citologia peritoneal devem ser obtidas quando da entrada no abdome. A massa deve, então, ser removida intacta por meio de incisão que per-mita o estadiamento completo e a ressecção de possíveis im-plantes metastáticos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). --- Esterilização cirúrgicaA esterilização cirúrgica masculina ou feminina é um procedimento cirúrgico definitivo de altíssima eficácia e, portanto, aopção por esse método deve ser esclarecida e estar em conformidade com a legislação nacional vigente para sua consecução.	Os generalistas em obstetrícia e ginecologia que realizem histerectomia em casos de hiperplasia endometrial atípica de-vem estar especialmente cientes da possibilidade de maligni-dade invasiva e da necessidade de estadiamento cirúrgico. No mínimo, lavados peritoneais devem ser coletados antes da rea-lização da histerectomia. Além disso, o útero deve ser aberto e examinado na sala de cirurgia, podendo ser realizados cortes histológicos de congelação. Qualquer suspeita de invasão do Hoffman_33.indd 822 03/10/13 17:14823miométrio é indicação suficiente para consulta intraoperatória com um oncoginecologista. --- Entre eles, o mais eficaz é o tamoxifeno. O uso de testosterona apenas está indicado nos casos com hipogonadismoconfirmado. Referências bibliográficas Narula HS, Carlson HE. Gynaecomastia: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014; 10:684-98. Johnson RE, Kermott CA, Murad MH. Gynecomastia: evaluation and current treatment options. Ther Clin Risk Manag. 2011; 7:145-8. Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007; 357:1229-37. Nordt CA, DiVasta AD. Gynecomastia in adolescents. Curr Opin Pediatr. 2008; 20:375-82. Morcos RN, Kizy T. Gynecomastia: when is treatment indicated? J Fam Pract. 2012; 61:719-25. Niewoehner C, Nuttall FQ. Gynecomastia in a hospitalized male population. Am J Med. 1984; 77:633-8. Santen RJ. Gynecomastia. In: DeGroot LJ (Ed.). Endocrinology. 3 ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995. p. 2474-84. Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med. 1993; 328:490-5. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Idealmente, nas pacientes com massas anexiais suspeitas, a cirurgia deve ser realizada em um hospital na presença de um patologista capacitado a interpretar amostras de congelação in-traoperatória. No mínimo, amostras para citologia peritoneal devem ser obtidas quando da entrada no abdome. A massa deve, então, ser removida intacta por meio de incisão que per-mita o estadiamento completo e a ressecção de possíveis im-plantes metastáticos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). --- Esterilização cirúrgicaA esterilização cirúrgica masculina ou feminina é um procedimento cirúrgico definitivo de altíssima eficácia e, portanto, aopção por esse método deve ser esclarecida e estar em conformidade com a legislação nacional vigente para sua consecução.	Os generalistas em obstetrícia e ginecologia que realizem histerectomia em casos de hiperplasia endometrial atípica de-vem estar especialmente cientes da possibilidade de maligni-dade invasiva e da necessidade de estadiamento cirúrgico. No mínimo, lavados peritoneais devem ser coletados antes da rea-lização da histerectomia. Além disso, o útero deve ser aberto e examinado na sala de cirurgia, podendo ser realizados cortes histológicos de congelação. Qualquer suspeita de invasão do Hoffman_33.indd 822 03/10/13 17:14823miométrio é indicação suficiente para consulta intraoperatória com um oncoginecologista. --- Entre eles, o mais eficaz é o tamoxifeno. O uso de testosterona apenas está indicado nos casos com hipogonadismoconfirmado. Referências bibliográficas Narula HS, Carlson HE. Gynaecomastia: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014; 10:684-98. Johnson RE, Kermott CA, Murad MH. Gynecomastia: evaluation and current treatment options. Ther Clin Risk Manag. 2011; 7:145-8. Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007; 357:1229-37. Nordt CA, DiVasta AD. Gynecomastia in adolescents. Curr Opin Pediatr. 2008; 20:375-82. Morcos RN, Kizy T. Gynecomastia: when is treatment indicated? J Fam Pract. 2012; 61:719-25. Niewoehner C, Nuttall FQ. Gynecomastia in a hospitalized male population. Am J Med. 1984; 77:633-8. Santen RJ. Gynecomastia. In: DeGroot LJ (Ed.). Endocrinology. 3 ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995. p. 2474-84. Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med. 1993; 328:490-5. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Idealmente, nas pacientes com massas anexiais suspeitas, a cirurgia deve ser realizada em um hospital na presença de um patologista capacitado a interpretar amostras de congelação in-traoperatória. No mínimo, amostras para citologia peritoneal devem ser obtidas quando da entrada no abdome. A massa deve, então, ser removida intacta por meio de incisão que per-mita o estadiamento completo e a ressecção de possíveis im-plantes metastáticos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). --- Esterilização cirúrgicaA esterilização cirúrgica masculina ou feminina é um procedimento cirúrgico definitivo de altíssima eficácia e, portanto, aopção por esse método deve ser esclarecida e estar em conformidade com a legislação nacional vigente para sua consecução.	Os generalistas em obstetrícia e ginecologia que realizem histerectomia em casos de hiperplasia endometrial atípica de-vem estar especialmente cientes da possibilidade de maligni-dade invasiva e da necessidade de estadiamento cirúrgico. No mínimo, lavados peritoneais devem ser coletados antes da rea-lização da histerectomia. Além disso, o útero deve ser aberto e examinado na sala de cirurgia, podendo ser realizados cortes histológicos de congelação. Qualquer suspeita de invasão do Hoffman_33.indd 822 03/10/13 17:14823miométrio é indicação suficiente para consulta intraoperatória com um oncoginecologista. --- Entre eles, o mais eficaz é o tamoxifeno. O uso de testosterona apenas está indicado nos casos com hipogonadismoconfirmado. Referências bibliográficas Narula HS, Carlson HE. Gynaecomastia: pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014; 10:684-98. Johnson RE, Kermott CA, Murad MH. Gynecomastia: evaluation and current treatment options. Ther Clin Risk Manag. 2011; 7:145-8. Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med. 2007; 357:1229-37. Nordt CA, DiVasta AD. Gynecomastia in adolescents. Curr Opin Pediatr. 2008; 20:375-82. Morcos RN, Kizy T. Gynecomastia: when is treatment indicated? J Fam Pract. 2012; 61:719-25. Niewoehner C, Nuttall FQ. Gynecomastia in a hospitalized male population. Am J Med. 1984; 77:633-8. Santen RJ. Gynecomastia. In: DeGroot LJ (Ed.). Endocrinology. 3 ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1995. p. 2474-84. Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med. 1993; 328:490-5. --- devido à existência de fibrose. Em tais circunstâncias, o tratamento cirúrgico é a melhor opção para possibilitar uma melhoracosmética.2–4,7,84Outras formas de ginecomastiaGinecomastia tumoral geralmente regride com o tratamento adequado da neoplasia. O mesmo se aplica aos casos secundáriosa hipertireoidismo. A ginecomastia após realimentação e a associada à hemodiálise são em geral transitórias, regredindoespontaneamente.2–4,7–9Há evidências de que o tamoxifeno possa prevenir o desenvolvimento de ginecomastia em homens com câncer de próstatasubmetidos à terapia antiandrogênica.7,100–102 Em um estudo randomizado e duplo-cego, envolvendo homens tratados com altasdoses de bicalutamida (150 mg/dia), ginecomastia surgiu em 10% dos pacientes que usaram tamoxifeno (20 mg/dia), em 51%dos que receberam anastrozol (1 mg/dia) e em 73% do grupo placebo.102Radioterapia mamária pode ser útil na prevenção da ginecomastia em pacientes com câncer da próstata que irão submeter-seà terapia estrogênica (até 90% de eficácia), 84,103 bem como no alívio da dor da ginecomastia já instalada. 104 Cirurgia e/oulipoaspiração são outras opções terapêuticas para esses casos.104,105ResumoGinecomastia é um problema clínico bastante frequente. De modo geral, resulta de desequilíbrio na proporçãotestosterona-estrogênios no tecido mamário, seja por diminuição da produção de androgênios, seja por aumento daprodução de estrogênios ou aromatização aumentada de androgênios em estrogênios. Existem causas fisiológicas,patológicas e farmacológicas, porém muitos adultos têm ginecomastia sem etiologia aparente, caracterizando achamada ginecomastia idiopática. Em jovens, a etiologia mais frequente é a ginecomastia puberal, que se mostrareversível em mais de 95% dos casos, dentro de 0,6 a 3 anos. Para os casos de ginecomastia persistente que tragamtranstornos psicossociais para o adolescente, a correção com cirurgia plástica deve ser considerada, particularmente napresença de ginecomastia volumosa ou não responsiva ao tratamento com medicamentos com ação antiestrogênica. --- Idealmente, nas pacientes com massas anexiais suspeitas, a cirurgia deve ser realizada em um hospital na presença de um patologista capacitado a interpretar amostras de congelação in-traoperatória. No mínimo, amostras para citologia peritoneal devem ser obtidas quando da entrada no abdome. A massa deve, então, ser removida intacta por meio de incisão que per-mita o estadiamento completo e a ressecção de possíveis im-plantes metastáticos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). --- Esterilização cirúrgicaA esterilização cirúrgica masculina ou feminina é um procedimento cirúrgico definitivo de altíssima eficácia e, portanto, aopção por esse método deve ser esclarecida e estar em conformidade com a legislação nacional vigente para sua consecução.
15,894	quem tem sop pode usar o anticoncepcional ciclo	não ha contraindicação desta medicação no seu caso porém não é o mais indicado para controle dos sintomas da sindrome	INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- A SOP é uma síndrome metabólica que envolve ovário policístico, disfunção ovariana, androgenismo eresistência à insulina, incidindo em 5 a 7% das mulheres em idade de conceber (Tabela 27.5). Já o ováriopolicístico (OP) é uma entidade discreta, vista em 15 a 25% das mulheres com ciclos regulares ovulatórios,representando uma forma leve de hiperandrogenismo ovariano, também associada a maior resistência à insulina(Adams et al., 2004). Segundo algumas instituições de referência, todas essas doenças teriam associação elusiva com oabortamento habitual (ACOG, 2001; ASRM, 2008; RCOG, 2011; Endocrine Society, dos EUA [Legro et al.,2013]). Por outro lado, a Endocrine Society (Groot et al., 2012) refere que mulheres com anti-TPO positivo ehipotireoidismo (TSH > 2,5 mUI/l) têm indicação de levotiroxina para tratar o abortamento habitual. Fatores anatômicos▶ Malformações uterinas.	INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- A SOP é uma síndrome metabólica que envolve ovário policístico, disfunção ovariana, androgenismo eresistência à insulina, incidindo em 5 a 7% das mulheres em idade de conceber (Tabela 27.5). Já o ováriopolicístico (OP) é uma entidade discreta, vista em 15 a 25% das mulheres com ciclos regulares ovulatórios,representando uma forma leve de hiperandrogenismo ovariano, também associada a maior resistência à insulina(Adams et al., 2004). Segundo algumas instituições de referência, todas essas doenças teriam associação elusiva com oabortamento habitual (ACOG, 2001; ASRM, 2008; RCOG, 2011; Endocrine Society, dos EUA [Legro et al.,2013]). Por outro lado, a Endocrine Society (Groot et al., 2012) refere que mulheres com anti-TPO positivo ehipotireoidismo (TSH > 2,5 mUI/l) têm indicação de levotiroxina para tratar o abortamento habitual. Fatores anatômicos▶ Malformações uterinas.	INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- O que pode ser o corrimento marrom ao usar anticoncepcional? “O médico me passou uma pílula anticoncepcional mas, desde que comecei a tomar, tenho um corrimento marrom. O que pode ser este corrimento? O que devo fazer?” As mulheres que usam pílula anticoncepcional, especialmente quando estão iniciando o uso, podem apresentar um corrimento marrom chamado escape ou spotting, devido à variação nos níveis de hormônio no corpo. Este tipo de corrimento normalmente é pequeno, para espontaneamente e não é considerado um problema grave. Além disso, também não significa que o anticoncepcional parou de fazer efeito. Assim, o corrimento marrom durante o uso do anticoncepcional geralmente não é um sinal de gravidez, embora no início da gestação também possa haver um pequeno sangramento devido à implantação do embrião na parede do útero. O que fazer? A tendência é que o corpo se adapte ao medicamento e o sangramento de escape pare de forma espontânea nos primeiros meses após o início do uso do anticoncepcional, sua troca ou retomada. Além disso, é importante usar o contraceptivo corretamente e sempre no mesmo horário. Se você está apresentando um corrimento marrom é recomendado continuar usando o seu anticoncepcional de acordo com as orientações do médico e consultar um ginecologista para verificar se a causa é mesmo o contraceptivo. O ginecologista pode indicar a troca do contraceptivo ou alterar a sua forma de uso para que o corrimento marrom melhore em alguns casos.	INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- O que pode ser o corrimento marrom ao usar anticoncepcional? “O médico me passou uma pílula anticoncepcional mas, desde que comecei a tomar, tenho um corrimento marrom. O que pode ser este corrimento? O que devo fazer?” As mulheres que usam pílula anticoncepcional, especialmente quando estão iniciando o uso, podem apresentar um corrimento marrom chamado escape ou spotting, devido à variação nos níveis de hormônio no corpo. Este tipo de corrimento normalmente é pequeno, para espontaneamente e não é considerado um problema grave. Além disso, também não significa que o anticoncepcional parou de fazer efeito. Assim, o corrimento marrom durante o uso do anticoncepcional geralmente não é um sinal de gravidez, embora no início da gestação também possa haver um pequeno sangramento devido à implantação do embrião na parede do útero. O que fazer? A tendência é que o corpo se adapte ao medicamento e o sangramento de escape pare de forma espontânea nos primeiros meses após o início do uso do anticoncepcional, sua troca ou retomada. Além disso, é importante usar o contraceptivo corretamente e sempre no mesmo horário. Se você está apresentando um corrimento marrom é recomendado continuar usando o seu anticoncepcional de acordo com as orientações do médico e consultar um ginecologista para verificar se a causa é mesmo o contraceptivo. O ginecologista pode indicar a troca do contraceptivo ou alterar a sua forma de uso para que o corrimento marrom melhore em alguns casos.	INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- A SOP é uma síndrome metabólica que envolve ovário policístico, disfunção ovariana, androgenismo eresistência à insulina, incidindo em 5 a 7% das mulheres em idade de conceber (Tabela 27.5). Já o ováriopolicístico (OP) é uma entidade discreta, vista em 15 a 25% das mulheres com ciclos regulares ovulatórios,representando uma forma leve de hiperandrogenismo ovariano, também associada a maior resistência à insulina(Adams et al., 2004). Segundo algumas instituições de referência, todas essas doenças teriam associação elusiva com oabortamento habitual (ACOG, 2001; ASRM, 2008; RCOG, 2011; Endocrine Society, dos EUA [Legro et al.,2013]). Por outro lado, a Endocrine Society (Groot et al., 2012) refere que mulheres com anti-TPO positivo ehipotireoidismo (TSH > 2,5 mUI/l) têm indicação de levotiroxina para tratar o abortamento habitual. Fatores anatômicos▶ Malformações uterinas.	INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- A SOP é uma síndrome metabólica que envolve ovário policístico, disfunção ovariana, androgenismo eresistência à insulina, incidindo em 5 a 7% das mulheres em idade de conceber (Tabela 27.5). Já o ováriopolicístico (OP) é uma entidade discreta, vista em 15 a 25% das mulheres com ciclos regulares ovulatórios,representando uma forma leve de hiperandrogenismo ovariano, também associada a maior resistência à insulina(Adams et al., 2004). Segundo algumas instituições de referência, todas essas doenças teriam associação elusiva com oabortamento habitual (ACOG, 2001; ASRM, 2008; RCOG, 2011; Endocrine Society, dos EUA [Legro et al.,2013]). Por outro lado, a Endocrine Society (Groot et al., 2012) refere que mulheres com anti-TPO positivo ehipotireoidismo (TSH > 2,5 mUI/l) têm indicação de levotiroxina para tratar o abortamento habitual. Fatores anatômicos▶ Malformações uterinas.	INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- A SOP é uma síndrome metabólica que envolve ovário policístico, disfunção ovariana, androgenismo eresistência à insulina, incidindo em 5 a 7% das mulheres em idade de conceber (Tabela 27.5). Já o ováriopolicístico (OP) é uma entidade discreta, vista em 15 a 25% das mulheres com ciclos regulares ovulatórios,representando uma forma leve de hiperandrogenismo ovariano, também associada a maior resistência à insulina(Adams et al., 2004). Segundo algumas instituições de referência, todas essas doenças teriam associação elusiva com oabortamento habitual (ACOG, 2001; ASRM, 2008; RCOG, 2011; Endocrine Society, dos EUA [Legro et al.,2013]). Por outro lado, a Endocrine Society (Groot et al., 2012) refere que mulheres com anti-TPO positivo ehipotireoidismo (TSH > 2,5 mUI/l) têm indicação de levotiroxina para tratar o abortamento habitual. Fatores anatômicos▶ Malformações uterinas.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- Muitas mulheres com SOP necessitam usar medicamentos indutores de ovulação ou fertilização in vitro para engravidar. Essas práticas aumentam substancialmente o risco de gestação multifetal, que está associada a taxas maiores de complicações maternas e neonatais (Cap. 20, p. 538). ■ Saúde psicológicaMulheres com SOP podem se apresentar com diversos pro-blemas psicossociais como ansiedade, depressão, baixa autoes-tima, redução da qualidade de vida e imagem corporal negativa (Deeks, 2010; Himelein, 2006). Se houver suspeita de depres-são, pode-se utilizar uma ferramenta de rastreamento, como a encontrada na Tabela 13-5 (p. 360). DIAGNÓSTICOCom frequência, a SOP é considerada um diagnóstico de ex-clusão. Portanto, há indicação de excluir rotineiramente outros distúrbios potencialmente graves que possam ser confundidos clinicamente com a SOP (Tabela 17-4). Para as mulheres que se apresentem com queixa de hirsutismo, pode-se utilizar o al-goritmo apresentado na Figura 17-9. --- Finalmente, há algumas evidências que pacientes com SOP com ciclos menstruais irregulares podem desenvolver ciclos regulares à medida que o tempo passa. A redução da coorte de folículos antrais à medida que as mulheres entram na faixa dos 30 e 40 anos de idade, pode levar à diminuição simultânea na produção androgênica (Elting, 2000). ■ HiperandrogenismoO hiperandrogenismo em geral se manifesta clinicamente na forma de hirsutismo, acne e/ou alopecia androgênica. Por outro lado, sinais de virilização, como aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e clito-romegalia, não são típicos da SOP . A virilização reflete níveis androgênicos elevados e exige investigação imediata para ve-rificar a presença de tumores produtores de androgênios no ovário ou na glândula suprarrenal. --- ■ Disfunção menstrualA disfunção menstrual em mulheres com SOP varia de ame-norreia a oligomenorreia até menometrorragia episódica com anemia. Em muitas mulheres com SOP , a amenorreia e à oli-gomenorreia resultam de anovulação. Nesse cenário, a ausência de ovulação impede a produção de progesterona e, evidente-mente, a queda da progesterona que desencadeia a menstrua-ção. Alternativamente, a amenorreia pode ser causada por níveis elevados de androgênios nas pacientes com SOP . Espe-cificamente, os androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir endométrio atrófico. Portanto, é comum observar amenorreia e camada fina de endométrio em pacientes porta-doras de SOP com níveis androgênicos elevados. --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- e Síndrome dos Ovários Policísticos. Alterações no ciclo menstrual, podendo chegar à amenorreia, são comuns com o uso devários psicofármacos. Tais irregularidades podem ocorrer por hiperprolactinemia(secundária a diversos psicofármacos, especialmente APs) e também em função daSOP, que pode ser decorrente do uso de AVP. MANEJO► Para manejo das alterações secundárias ao aumento da prolactina, verHiperprolactinemia. ► Em virtude da probabilidade de desenvolvimento de SOP e de seu potencialteratogênico, o ciclo menstrual deve estar sempre sob avaliação nas mulheres emidade reprodutiva em uso de AVP. Alterações do padrão menstrual requeremencaminhamento ao especialista. O tratamento da SOP em geral envolve adescontinuação dos agentes causadores ou o uso de ACOs. --- Muitas mulheres com SOP necessitam usar medicamentos indutores de ovulação ou fertilização in vitro para engravidar. Essas práticas aumentam substancialmente o risco de gestação multifetal, que está associada a taxas maiores de complicações maternas e neonatais (Cap. 20, p. 538). ■ Saúde psicológicaMulheres com SOP podem se apresentar com diversos pro-blemas psicossociais como ansiedade, depressão, baixa autoes-tima, redução da qualidade de vida e imagem corporal negativa (Deeks, 2010; Himelein, 2006). Se houver suspeita de depres-são, pode-se utilizar uma ferramenta de rastreamento, como a encontrada na Tabela 13-5 (p. 360). DIAGNÓSTICOCom frequência, a SOP é considerada um diagnóstico de ex-clusão. Portanto, há indicação de excluir rotineiramente outros distúrbios potencialmente graves que possam ser confundidos clinicamente com a SOP (Tabela 17-4). Para as mulheres que se apresentem com queixa de hirsutismo, pode-se utilizar o al-goritmo apresentado na Figura 17-9. --- Finalmente, há algumas evidências que pacientes com SOP com ciclos menstruais irregulares podem desenvolver ciclos regulares à medida que o tempo passa. A redução da coorte de folículos antrais à medida que as mulheres entram na faixa dos 30 e 40 anos de idade, pode levar à diminuição simultânea na produção androgênica (Elting, 2000). ■ HiperandrogenismoO hiperandrogenismo em geral se manifesta clinicamente na forma de hirsutismo, acne e/ou alopecia androgênica. Por outro lado, sinais de virilização, como aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e clito-romegalia, não são típicos da SOP . A virilização reflete níveis androgênicos elevados e exige investigação imediata para ve-rificar a presença de tumores produtores de androgênios no ovário ou na glândula suprarrenal. --- ■ Disfunção menstrualA disfunção menstrual em mulheres com SOP varia de ame-norreia a oligomenorreia até menometrorragia episódica com anemia. Em muitas mulheres com SOP , a amenorreia e à oli-gomenorreia resultam de anovulação. Nesse cenário, a ausência de ovulação impede a produção de progesterona e, evidente-mente, a queda da progesterona que desencadeia a menstrua-ção. Alternativamente, a amenorreia pode ser causada por níveis elevados de androgênios nas pacientes com SOP . Espe-cificamente, os androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir endométrio atrófico. Portanto, é comum observar amenorreia e camada fina de endométrio em pacientes porta-doras de SOP com níveis androgênicos elevados.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- Muitas mulheres com SOP necessitam usar medicamentos indutores de ovulação ou fertilização in vitro para engravidar. Essas práticas aumentam substancialmente o risco de gestação multifetal, que está associada a taxas maiores de complicações maternas e neonatais (Cap. 20, p. 538). ■ Saúde psicológicaMulheres com SOP podem se apresentar com diversos pro-blemas psicossociais como ansiedade, depressão, baixa autoes-tima, redução da qualidade de vida e imagem corporal negativa (Deeks, 2010; Himelein, 2006). Se houver suspeita de depres-são, pode-se utilizar uma ferramenta de rastreamento, como a encontrada na Tabela 13-5 (p. 360). DIAGNÓSTICOCom frequência, a SOP é considerada um diagnóstico de ex-clusão. Portanto, há indicação de excluir rotineiramente outros distúrbios potencialmente graves que possam ser confundidos clinicamente com a SOP (Tabela 17-4). Para as mulheres que se apresentem com queixa de hirsutismo, pode-se utilizar o al-goritmo apresentado na Figura 17-9. --- Finalmente, há algumas evidências que pacientes com SOP com ciclos menstruais irregulares podem desenvolver ciclos regulares à medida que o tempo passa. A redução da coorte de folículos antrais à medida que as mulheres entram na faixa dos 30 e 40 anos de idade, pode levar à diminuição simultânea na produção androgênica (Elting, 2000). ■ HiperandrogenismoO hiperandrogenismo em geral se manifesta clinicamente na forma de hirsutismo, acne e/ou alopecia androgênica. Por outro lado, sinais de virilização, como aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e clito-romegalia, não são típicos da SOP . A virilização reflete níveis androgênicos elevados e exige investigação imediata para ve-rificar a presença de tumores produtores de androgênios no ovário ou na glândula suprarrenal. --- ■ Disfunção menstrualA disfunção menstrual em mulheres com SOP varia de ame-norreia a oligomenorreia até menometrorragia episódica com anemia. Em muitas mulheres com SOP , a amenorreia e à oli-gomenorreia resultam de anovulação. Nesse cenário, a ausência de ovulação impede a produção de progesterona e, evidente-mente, a queda da progesterona que desencadeia a menstrua-ção. Alternativamente, a amenorreia pode ser causada por níveis elevados de androgênios nas pacientes com SOP . Espe-cificamente, os androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir endométrio atrófico. Portanto, é comum observar amenorreia e camada fina de endométrio em pacientes porta-doras de SOP com níveis androgênicos elevados. --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- Muitas mulheres com SOP necessitam usar medicamentos indutores de ovulação ou fertilização in vitro para engravidar. Essas práticas aumentam substancialmente o risco de gestação multifetal, que está associada a taxas maiores de complicações maternas e neonatais (Cap. 20, p. 538). ■ Saúde psicológicaMulheres com SOP podem se apresentar com diversos pro-blemas psicossociais como ansiedade, depressão, baixa autoes-tima, redução da qualidade de vida e imagem corporal negativa (Deeks, 2010; Himelein, 2006). Se houver suspeita de depres-são, pode-se utilizar uma ferramenta de rastreamento, como a encontrada na Tabela 13-5 (p. 360). DIAGNÓSTICOCom frequência, a SOP é considerada um diagnóstico de ex-clusão. Portanto, há indicação de excluir rotineiramente outros distúrbios potencialmente graves que possam ser confundidos clinicamente com a SOP (Tabela 17-4). Para as mulheres que se apresentem com queixa de hirsutismo, pode-se utilizar o al-goritmo apresentado na Figura 17-9. --- Finalmente, há algumas evidências que pacientes com SOP com ciclos menstruais irregulares podem desenvolver ciclos regulares à medida que o tempo passa. A redução da coorte de folículos antrais à medida que as mulheres entram na faixa dos 30 e 40 anos de idade, pode levar à diminuição simultânea na produção androgênica (Elting, 2000). ■ HiperandrogenismoO hiperandrogenismo em geral se manifesta clinicamente na forma de hirsutismo, acne e/ou alopecia androgênica. Por outro lado, sinais de virilização, como aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e clito-romegalia, não são típicos da SOP . A virilização reflete níveis androgênicos elevados e exige investigação imediata para ve-rificar a presença de tumores produtores de androgênios no ovário ou na glândula suprarrenal. --- ■ Disfunção menstrualA disfunção menstrual em mulheres com SOP varia de ame-norreia a oligomenorreia até menometrorragia episódica com anemia. Em muitas mulheres com SOP , a amenorreia e à oli-gomenorreia resultam de anovulação. Nesse cenário, a ausência de ovulação impede a produção de progesterona e, evidente-mente, a queda da progesterona que desencadeia a menstrua-ção. Alternativamente, a amenorreia pode ser causada por níveis elevados de androgênios nas pacientes com SOP . Espe-cificamente, os androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir endométrio atrófico. Portanto, é comum observar amenorreia e camada fina de endométrio em pacientes porta-doras de SOP com níveis androgênicos elevados. --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- Muitas mulheres com SOP necessitam usar medicamentos indutores de ovulação ou fertilização in vitro para engravidar. Essas práticas aumentam substancialmente o risco de gestação multifetal, que está associada a taxas maiores de complicações maternas e neonatais (Cap. 20, p. 538). ■ Saúde psicológicaMulheres com SOP podem se apresentar com diversos pro-blemas psicossociais como ansiedade, depressão, baixa autoes-tima, redução da qualidade de vida e imagem corporal negativa (Deeks, 2010; Himelein, 2006). Se houver suspeita de depres-são, pode-se utilizar uma ferramenta de rastreamento, como a encontrada na Tabela 13-5 (p. 360). DIAGNÓSTICOCom frequência, a SOP é considerada um diagnóstico de ex-clusão. Portanto, há indicação de excluir rotineiramente outros distúrbios potencialmente graves que possam ser confundidos clinicamente com a SOP (Tabela 17-4). Para as mulheres que se apresentem com queixa de hirsutismo, pode-se utilizar o al-goritmo apresentado na Figura 17-9. --- Finalmente, há algumas evidências que pacientes com SOP com ciclos menstruais irregulares podem desenvolver ciclos regulares à medida que o tempo passa. A redução da coorte de folículos antrais à medida que as mulheres entram na faixa dos 30 e 40 anos de idade, pode levar à diminuição simultânea na produção androgênica (Elting, 2000). ■ HiperandrogenismoO hiperandrogenismo em geral se manifesta clinicamente na forma de hirsutismo, acne e/ou alopecia androgênica. Por outro lado, sinais de virilização, como aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e clito-romegalia, não são típicos da SOP . A virilização reflete níveis androgênicos elevados e exige investigação imediata para ve-rificar a presença de tumores produtores de androgênios no ovário ou na glândula suprarrenal. --- ■ Disfunção menstrualA disfunção menstrual em mulheres com SOP varia de ame-norreia a oligomenorreia até menometrorragia episódica com anemia. Em muitas mulheres com SOP , a amenorreia e à oli-gomenorreia resultam de anovulação. Nesse cenário, a ausência de ovulação impede a produção de progesterona e, evidente-mente, a queda da progesterona que desencadeia a menstrua-ção. Alternativamente, a amenorreia pode ser causada por níveis elevados de androgênios nas pacientes com SOP . Espe-cificamente, os androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir endométrio atrófico. Portanto, é comum observar amenorreia e camada fina de endométrio em pacientes porta-doras de SOP com níveis androgênicos elevados. --- Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz!	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- Muitas mulheres com SOP necessitam usar medicamentos indutores de ovulação ou fertilização in vitro para engravidar. Essas práticas aumentam substancialmente o risco de gestação multifetal, que está associada a taxas maiores de complicações maternas e neonatais (Cap. 20, p. 538). ■ Saúde psicológicaMulheres com SOP podem se apresentar com diversos pro-blemas psicossociais como ansiedade, depressão, baixa autoes-tima, redução da qualidade de vida e imagem corporal negativa (Deeks, 2010; Himelein, 2006). Se houver suspeita de depres-são, pode-se utilizar uma ferramenta de rastreamento, como a encontrada na Tabela 13-5 (p. 360). DIAGNÓSTICOCom frequência, a SOP é considerada um diagnóstico de ex-clusão. Portanto, há indicação de excluir rotineiramente outros distúrbios potencialmente graves que possam ser confundidos clinicamente com a SOP (Tabela 17-4). Para as mulheres que se apresentem com queixa de hirsutismo, pode-se utilizar o al-goritmo apresentado na Figura 17-9. --- Finalmente, há algumas evidências que pacientes com SOP com ciclos menstruais irregulares podem desenvolver ciclos regulares à medida que o tempo passa. A redução da coorte de folículos antrais à medida que as mulheres entram na faixa dos 30 e 40 anos de idade, pode levar à diminuição simultânea na produção androgênica (Elting, 2000). ■ HiperandrogenismoO hiperandrogenismo em geral se manifesta clinicamente na forma de hirsutismo, acne e/ou alopecia androgênica. Por outro lado, sinais de virilização, como aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e clito-romegalia, não são típicos da SOP . A virilização reflete níveis androgênicos elevados e exige investigação imediata para ve-rificar a presença de tumores produtores de androgênios no ovário ou na glândula suprarrenal. --- ■ Disfunção menstrualA disfunção menstrual em mulheres com SOP varia de ame-norreia a oligomenorreia até menometrorragia episódica com anemia. Em muitas mulheres com SOP , a amenorreia e à oli-gomenorreia resultam de anovulação. Nesse cenário, a ausência de ovulação impede a produção de progesterona e, evidente-mente, a queda da progesterona que desencadeia a menstrua-ção. Alternativamente, a amenorreia pode ser causada por níveis elevados de androgênios nas pacientes com SOP . Espe-cificamente, os androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir endométrio atrófico. Portanto, é comum observar amenorreia e camada fina de endométrio em pacientes porta-doras de SOP com níveis androgênicos elevados. --- DescritoresAnovulação; Infertilidade; Fármacos para fertilidade; Clomifeno; Inibidores da aromatase; Gonadotrofinas; Fertilização in vitroRESUMOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mu-danças no estilo de vida, frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano lapa-roscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- Muitas mulheres com SOP necessitam usar medicamentos indutores de ovulação ou fertilização in vitro para engravidar. Essas práticas aumentam substancialmente o risco de gestação multifetal, que está associada a taxas maiores de complicações maternas e neonatais (Cap. 20, p. 538). ■ Saúde psicológicaMulheres com SOP podem se apresentar com diversos pro-blemas psicossociais como ansiedade, depressão, baixa autoes-tima, redução da qualidade de vida e imagem corporal negativa (Deeks, 2010; Himelein, 2006). Se houver suspeita de depres-são, pode-se utilizar uma ferramenta de rastreamento, como a encontrada na Tabela 13-5 (p. 360). DIAGNÓSTICOCom frequência, a SOP é considerada um diagnóstico de ex-clusão. Portanto, há indicação de excluir rotineiramente outros distúrbios potencialmente graves que possam ser confundidos clinicamente com a SOP (Tabela 17-4). Para as mulheres que se apresentem com queixa de hirsutismo, pode-se utilizar o al-goritmo apresentado na Figura 17-9. --- Finalmente, há algumas evidências que pacientes com SOP com ciclos menstruais irregulares podem desenvolver ciclos regulares à medida que o tempo passa. A redução da coorte de folículos antrais à medida que as mulheres entram na faixa dos 30 e 40 anos de idade, pode levar à diminuição simultânea na produção androgênica (Elting, 2000). ■ HiperandrogenismoO hiperandrogenismo em geral se manifesta clinicamente na forma de hirsutismo, acne e/ou alopecia androgênica. Por outro lado, sinais de virilização, como aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e clito-romegalia, não são típicos da SOP . A virilização reflete níveis androgênicos elevados e exige investigação imediata para ve-rificar a presença de tumores produtores de androgênios no ovário ou na glândula suprarrenal. --- ■ Disfunção menstrualA disfunção menstrual em mulheres com SOP varia de ame-norreia a oligomenorreia até menometrorragia episódica com anemia. Em muitas mulheres com SOP , a amenorreia e à oli-gomenorreia resultam de anovulação. Nesse cenário, a ausência de ovulação impede a produção de progesterona e, evidente-mente, a queda da progesterona que desencadeia a menstrua-ção. Alternativamente, a amenorreia pode ser causada por níveis elevados de androgênios nas pacientes com SOP . Espe-cificamente, os androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir endométrio atrófico. Portanto, é comum observar amenorreia e camada fina de endométrio em pacientes porta-doras de SOP com níveis androgênicos elevados. --- Síndrome do ovário policístico (SOP)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA síndrome do ovário policístico é caracterizada por menstruação irregular ou ausente e, com frequência, obesidade ou sintomas causados por uma concentração elevada de hormônios masculinos (andrógenos), tais como excesso de pelo no corpo e acne.Causas\|Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (1)Tabelas (0)Vídeo (0)Síndrome do ovário policístico...Acantose nigricans em síndrome...Síndrome do Ovário PolicísticoNormalmente, a mulher tem menstruações irregulares ou ausentes e, muitas vezes, ela tem sobrepeso ou é obesa e tem acne e características causadas por hormônios masculinos (por exemplo, excesso de pelos no corpo).Muitas vezes, o médico faz o diagnóstico com base nos sintomas, mas também pode realizar ultrassonografias e exames de sangue para medir as concentrações hormonais.Praticar atividade física, emagrecer e/ou usar medicamentos com estrogênio combinados com uma progestina são medidas que talvez ajudem a diminuir os sintomas (incluindo o excesso de pelos no corpo) e a restaurar as concentrações hormonais à normalidade.Se a mulher deseja engravidar, emagrecer e tomar clomifeno, e/ou metformina, isso pode resultar na liberação de um óvulo (ovulação).A síndrome do ovário policístico afeta aproximadamente 5 a 10% das mulheres. Nos Estados Unidos, ela é a causa mais comum da infertilidade.Síndrome do ovário policístico (SOP)Ocultar detalhes O nome da síndrome do ovário policístico se baseia na presença de muitas bolsas repletas de líquido (cistos) que costumam surgir nos ovários e fazem com que eles aumentem de tamanho (mostradas aqui no ovário direito).O nome dessa síndrome se deve às inúmeras bolsas repletas de líquido (cistos) que muitas vezes surgem nos ovários, fazendo com que aumentem de tamanho.Você sabia que...A síndrome do ovário policístico é a causa mais comum da infertilidade nos Estados Unidos.Em muitas mulheres com síndrome do ovário policístico, as células do corpo resistem aos efeitos da insulina (fenômeno conhecido como resistência à insulina ou, por vezes, pré-diabetes). A insulina ajuda o açúcar (glicose) a ser absorvido pelas células, para que possam usá-lo para produzir energia. Quando as células resistem a seus efeitos, o açúcar se acumula no sangue e o pâncreas produz mais insulina para tentar reduzir o nível de glicose no sangue. Caso a resistência à insulina se torne moderada ou grave, é possível que surja diabetes.Se a mulher com síndrome do ovário policístico e com sobrepeso ou obesidade engravidar, seu risco de ter complicações durante a gestação é maior. Essas complicações incluem diabetes gestacional (diabetes que surge durante a gravidez), parto prematuro e pré-eclâmpsia (um tipo de hipertensão arterial que surge durante a gravidez).Síndrome do Ovário Policístico MODELO 3DCausas da síndrome do ovário policísticoNão se sabe exatamente o que causa a síndrome do ovário policístico. Algumas evidências indicam que ela é causada pelo mau funcionamento da enzima que controla a produção de hormônios masculinos. Esse mau funcionamento faz com que ocorra um aumento na produção de hormônios masculinos (andrógenos).Uma concentração elevada de hormônios masculinos aumenta o risco de síndrome metabólica (com hipertensão arterial, níveis elevados de colesterol e resistência aos efeitos da insulina) e risco de obesidade. Se a concentração de hormônios masculinos permanecer elevada, há um aumento no risco de a mulher ter diabetes, doenças cardíacas e vasculares (incluindo aterosclerose e doença arterial coronariana) e hipertensão arterial. Além disso, alguns hormônios masculinos podem ser convertidos em estrogênio, aumentando a concentração de estrogênio. Se não for produzida uma quantidade suficiente de progesterona para equilibrar o aumento do nível de estrogênio e essa situação continuar por muito tempo, o revestimento do útero (endométrio) pode ficar extremamente espesso (um quadro clínico denominado hiperplasia endometrial) ou ela pode desenvolver câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio). A síndrome do ovário policístico também pode aumentar o risco de ter esteatose hepática não alcoólica (um acúmulo anômalo de gordura nas células do fígado que não está relacionado ao consumo de álcool).Sintomas da síndrome do ovário policísticoOs sintomas da síndrome do ovário policístico geralmente se surgem durante a puberdade e pioram com o passar do tempo. Os sintomas variam de mulher para mulher.Às vezes, em meninas com síndrome do ovário policístico, a menstruação não começa na puberdade e os ovários não liberam um óvulo (ou seja, a mulher não ovula) ou o fazem de forma irregular. Mulheres ou meninas que já começaram a menstruar podem ter sangramento vaginal irregular ou a menstruação pode vir a parar.É possível que a mulher também apresente sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos – um fenômeno denominado masculinização ou virilização. Os sintomas comuns incluem acne e aumento dos pelos no corpo (hirsutismo). Em casos raros, as alterações incluem voz mais grossa, diminuição do tamanho das mamas, aumento do tamanho dos músculos, crescimento de pelos seguindo um padrão masculino (por exemplo, no tórax e na face), cabelos ralos ou calvície. Muitas mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso corporal, mas algumas são magras. A produção excessiva de insulina contribui para o ganho de peso e dificulta o emagrecimento. O excesso de insulina devido à resistência à insulina também pode causar o escurecimento e o espessamento da pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas (um quadro clínico denominado acantose nigricans). Acantose nigricans em síndrome do ovário policísticoOcultar detalhes Em pessoas com síndrome do ovário policístico, a pele nas axilas, na nuca e nas pregas cutâneas pode ficar escura e espessa (um distúrbio chamado acantose nigricans). Em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (fotografia na parte inferior). Imagens fornecidas pelo Dr. Thomas Habif.Outros sintomas podem incluir fadiga, baixa energia, problemas relacionados ao sono (incluindo apneia do sono), alterações de humor, depressão, ansiedade e dores de cabeça.Se a mulher desenvolver síndrome metabólica, é possível que ocorra um acúmulo de gordura no abdômen.Diagnóstico da síndrome do ovário policísticoAvaliação de um médico com base em critérios diagnósticos específicosUltrassonografiaMedição das concentrações hormonaisO diagnóstico de síndrome do ovário policístico costuma se basear nos sintomas.Um exame de gravidez costuma ser feito. São realizados exames de sangue para medir os níveis de hormônios masculinos e, possivelmente, os níveis de outros hormônios para verificar quanto à presença de outros quadros clínicos, tais como menopausa precoce ou, em casos raros, síndrome de Cushing.A ultrassonografia é feita para ver se os ovários têm muitos cistos e para verificar se há um tumor em um ovário ou glândula adrenal. Esses tumores podem produzir hormônios masculinos em excesso e, assim, causar os mesmos sintomas da síndrome do ovário policístico. É possível que uma ultrassonografia seja realizada para verificar quanto à presença de alterações nos ovários. Uma ultrassonografia transvaginal será realizada se possível. Ela consiste no uso de um pequeno dispositivo portátil que é inserido na vagina para visualizar o interior do útero. A ultrassonografia transvaginal geralmente não é usada em meninas adolescentes porque as alterações da puberdade diminuem a probabilidade de esse exame ajudar a diagnosticar a síndrome do ovário policístico.Uma biópsia do endométrio (biópsia endometrial) costuma ser realizada para garantir que não há nenhum câncer, sobretudo se a mulher estiver tendo sangramento vaginal anômalo.Em mulheres com essa síndrome, é possível que o médico faça outros exames para verificar quanto à presença de complicações ou outros quadros clínicos que costumam ocorrer em mulheres com síndrome do ovário policístico. É possível que o médico meça a pressão arterial e também costuma medir os níveis sanguíneos de glicose e de gorduras (lipídios), como o colesterol, para tentar detectar a presença de síndrome metabólica, que aumenta o risco de ter doença arterial coronariana.É possível que o médico também faça exames de imagem para verificar quanto à presença de doença arterial coronariana. Os exames de imagem incluem a angiografia coronária (são tiradas radiografias das artérias após um agente de contraste radiopaco, que pode ser visto nas radiografias, ter sido injetado em uma artéria) e angiotomografia (AngioTC) (imagens bi- e tridimensionais dos vasos sanguíneos tiradas depois de um agente de contraste radiopaco ter sido injetado em uma veia).Uma vez que as mulheres com síndrome do ovário policístico podem ter depressão e ansiedade, o médico faz perguntas sobre os sintomas desses transtornos. Se um problema for identificado, ela será encaminhada a um profissional de saúde mental e/ou tratada conforme necessário.Tratamento da síndrome do ovário policísticoAtividade física, modificações na dieta e, às vezes, perder pesoMedicamentos, tais como pílulas anticoncepcionais, metformina ou espironolactonaControle do excesso de pelos no corpo e da acneControle dos riscos de longo prazo de apresentar alterações hormonaisTratamentos contra infertilidade se a mulher quiser engravidarA escolha do tratamento para a síndrome do ovário policístico depende:Do tipo e da gravidade dos sintomasDa idade da mulherDos planos da mulher em relação à gravidezMedidas geraisSe a concentração de insulina estiver alta, reduzi-la talvez ajude. Praticar atividade física (pelo menos 30 minutos por dia) e reduzir o consumo de carboidratos (encontrados em pães, massas, batatas e doces) pode ajudar a diminuir a concentração de insulina. Se a mulher tiver excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), a perda de peso pode ajudar a:Causar uma redução suficiente nos níveis de insulina para permitir o início da ovulaçãoAumentar a chance de engravidar Fazer com que as menstruações fiquem mais regularesDiminuir o crescimento de pelos e o risco de haver espessamento do revestimento uterinoA cirurgia para perda de peso (bariátrica) pode ajudar algumas mulheres. É improvável que a perda de peso beneficie a mulher com síndrome do ovário policístico cujo peso seja normal.MedicamentosGeralmente, a mulher que não deseja engravidar toma uma pílula anticoncepcional que contém estrogênio e uma progestina (um contraceptivo oral combinado) ou apenas uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona), tal como aquela que é liberada por um dispositivo intrauterino (DIU) ou medroxiprogesterona. Qualquer dos tipos de tratamento podeReduzir o risco de ter câncer de endométrio devido a uma alta concentração de estrogênioFazer com que as menstruações fiquem mais regularesAjudar a diminuir os níveis de hormônios masculinosReduzir levemente o excesso de pelos no corpo e a acneA metformina, usada para tratar o diabetes tipo 2, pode ser usada para aumentar a sensibilidade à insulina de modo que o corpo não tenha que produzir tanta insulina. Esse medicamento talvez ajude a mulher a perder peso e é possível que a ovulação e a menstruação voltem a acontecer. Se a mulher tomar metformina e não quiser engravidar, ela deve fazer uso de métodos anticoncepcionais. A metformina tem pouco ou nenhum efeito sobre o crescimento excessivo de pelos, acne ou infertilidade. Quando a metformina é usada, a mulher precisa realizar exames de sangue periodicamente para medir a glicose (açúcar) e avaliar a função renal e a hepática.Medicamentos que podem ajudar mulheres com síndrome do ovário policístico a perder peso incluem a liraglutida (usada para tratar o diabetes tipo 2) e o orlistate (usado para tratar a obesidade). O orlistate e o inositol (que fazem com que a insulina atue de forma mais eficiente) podem reduzir os sintomas relacionados a uma alta concentração de hormônios masculinos (por exemplo, o excesso de pelos no corpo) e diminuir a resistência à insulina.Se a mulher quiser engravidar e tiver excesso de peso corporal, emagrecer talvez ajude. Geralmente, essa mulher será encaminhada a um especialista em infertilidade. A mulher tenta tomar clomifeno (um medicamento para fertilidade) ou letrozol. Esses medicamentos estimulam a ovulação. Caso esses medicamentos sejam ineficazes e a mulher tiver resistência à insulina, a metformina talvez seja útil, pois reduzir a concentração de insulina pode estimular a ovulação. Caso nenhum desses medicamentos seja eficaz, talvez sejam tentados outros tratamentos para fertilidade. Eles incluem o hormônio folículo-estimulante (para estimular os ovários), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (para estimular a liberação do hormônio folículo-estimulante) e a gonadotrofina coriônica humana (para desencadear a ovulação).Caso os medicamentos para fertilidade sejam ineficazes ou caso a mulher não queira tomá-los, uma cirurgia (por exemplo, o drilling ovariano) pode ser tentada. Esse procedimento é realizado por laparoscopia. O médico faz pequenas incisões logo acima ou abaixo do umbigo. Em seguida, ele insere um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) dentro da cavidade abdominal através de uma das incisões. Depois ele insere, através de outra incisão, ferramentas especiais que usam uma corrente elétrica ou laser para destruir pequenas regiões nos ovários que produzem hormônios masculinos (andrógenos). Dessa forma, ocorre uma redução da produção de andrógenos. Diminuir a alta concentração de andrógenos em mulheres com síndrome do ovário policístico pode ajudar a regular os ciclos menstruais e a aumentar a chance de engravidar. Essa cirurgia exige anestesia geral.Tratamento do excesso de pelos no corpoO tratamento do excesso de pelos inclui o clareamento ou remoção por eletrólise, pinça ou depilação com cera, líquidos ou cremes depilatórios, ou depilação a laser. Nenhum tratamento para remoção de excesso de pelos é ideal ou totalmente eficaz. As sugestões abaixo podem ajudar:Eflornitina em creme pode ajudar a remover pelos faciais indesejados.As pílulas anticoncepcionais talvez ajudem, mas elas precisam ser tomadas durante vários meses antes de surtirem qualquer efeito, que, muitas vezes, é muito brando.A espironolactona, um medicamento que bloqueia a produção e a ação dos hormônios masculinos, pode reduzir a quantidade de pelos indesejados. Seus efeitos colaterais incluem o aumento da produção de urina e pressão arterial baixa (às vezes causando desmaio). A espironolactona talvez não seja segura para o feto em desenvolvimento, de modo que a mulher sexualmente ativa que toma esse medicamento é aconselhada a usar métodos anticoncepcionais eficazes.A ciproterona, uma progestina forte que bloqueia a ação dos hormônios masculinos, reduz a quantidade de pelos indesejados em 50% a 75% das mulheres afetadas. É um medicamento usado em muitos países, mas não é aprovado nos Estados Unidos.Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina estão sendo estudados como forma de tratamento para pelos indesejados. Ambos os tipos de medicamentos inibem a produção de hormônios sexuais pelos ovários. No entanto, ambos podem provocar perda óssea e levar à osteoporose.Perder peso reduz a produção de andrógenos e, portanto, pode retardar o crescimento dos pelos.Tratamento da acneA acne é tratada de forma habitual, com medicamentos, tais como o peróxido de benzoíla, tretinoína em creme, antibióticos aplicados sobre a pele ou antibióticos administrados por via oral.Test your KnowledgeTake a Quiz!
4,162	o resultado abaixo é omeu exame devomepreocuparindicacao rastreamentoecotextura de fundo heterogêneanão a evidências de lesões sólidas ou císticaslinfonodos axilares de aspecto habitual	olá não há descrição que exame foi feito e onde se for na mama parece uma ultrassonografia e o laudo descreve um exame normal mas é preciso confirmar com um médico mastologista	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 1,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:Total DMO CV 1,0%. Classificação da OMS: osteopeniaRisco de fratura: aumentadoRegiãoColoTrocanterInterWardTotalÁrea(cm2)4,9711,5318,921,1635,43CMO(g)2,745,6214,780,3823,14DMO(g/cm2)0,5520,4870,7810,3310,653PontuaçãoT/H110022,7/H110022,1/H110022,1/H110023,4/H115462,4PontuaçãoZ/H110021,4/H110021,3/H110021,4/H110021,5/H110021,41,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:ABCDTotal DMO CV 1,0%, ACF /H11005 1,028, BCF /H11005 0,998, TH /H11005 6,508. --- Alta suspeitaHistória familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltiplaPrévia radioterapia de cabeça ou pescoçoCrescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxinaNódulo muito firme ou endurecidoFixação do nódulo às estruturas adjacentesParalisia das cordas vocaisLinfadenopatia satéliteMetástase a distânciaModerada suspeitaIdade < 20 anos ou > 70 anosSexo masculinoHistória de radioterapia de cabeça ou pescoçoNódulo > 4 cmPresença de sintomas compressivosAdaptado de Hegedüs, 2004; Hegedüs et al., 2003.4,12Quadro 23.3 TSH como fator preditor independente de malignidade. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 1,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:Total DMO CV 1,0%. Classificação da OMS: osteopeniaRisco de fratura: aumentadoRegiãoColoTrocanterInterWardTotalÁrea(cm2)4,9711,5318,921,1635,43CMO(g)2,745,6214,780,3823,14DMO(g/cm2)0,5520,4870,7810,3310,653PontuaçãoT/H110022,7/H110022,1/H110022,1/H110023,4/H115462,4PontuaçãoZ/H110021,4/H110021,3/H110021,4/H110021,5/H110021,41,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:ABCDTotal DMO CV 1,0%, ACF /H11005 1,028, BCF /H11005 0,998, TH /H11005 6,508. --- Alta suspeitaHistória familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltiplaPrévia radioterapia de cabeça ou pescoçoCrescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxinaNódulo muito firme ou endurecidoFixação do nódulo às estruturas adjacentesParalisia das cordas vocaisLinfadenopatia satéliteMetástase a distânciaModerada suspeitaIdade < 20 anos ou > 70 anosSexo masculinoHistória de radioterapia de cabeça ou pescoçoNódulo > 4 cmPresença de sintomas compressivosAdaptado de Hegedüs, 2004; Hegedüs et al., 2003.4,12Quadro 23.3 TSH como fator preditor independente de malignidade. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 1,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:Total DMO CV 1,0%. Classificação da OMS: osteopeniaRisco de fratura: aumentadoRegiãoColoTrocanterInterWardTotalÁrea(cm2)4,9711,5318,921,1635,43CMO(g)2,745,6214,780,3823,14DMO(g/cm2)0,5520,4870,7810,3310,653PontuaçãoT/H110022,7/H110022,1/H110022,1/H110023,4/H115462,4PontuaçãoZ/H110021,4/H110021,3/H110021,4/H110021,5/H110021,41,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:ABCDTotal DMO CV 1,0%, ACF /H11005 1,028, BCF /H11005 0,998, TH /H11005 6,508. --- Alta suspeitaHistória familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltiplaPrévia radioterapia de cabeça ou pescoçoCrescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxinaNódulo muito firme ou endurecidoFixação do nódulo às estruturas adjacentesParalisia das cordas vocaisLinfadenopatia satéliteMetástase a distânciaModerada suspeitaIdade < 20 anos ou > 70 anosSexo masculinoHistória de radioterapia de cabeça ou pescoçoNódulo > 4 cmPresença de sintomas compressivosAdaptado de Hegedüs, 2004; Hegedüs et al., 2003.4,12Quadro 23.3 TSH como fator preditor independente de malignidade. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 1,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:Total DMO CV 1,0%. Classificação da OMS: osteopeniaRisco de fratura: aumentadoRegiãoColoTrocanterInterWardTotalÁrea(cm2)4,9711,5318,921,1635,43CMO(g)2,745,6214,780,3823,14DMO(g/cm2)0,5520,4870,7810,3310,653PontuaçãoT/H110022,7/H110022,1/H110022,1/H110023,4/H115462,4PontuaçãoZ/H110021,4/H110021,3/H110021,4/H110021,5/H110021,41,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:ABCDTotal DMO CV 1,0%, ACF /H11005 1,028, BCF /H11005 0,998, TH /H11005 6,508. --- Alta suspeitaHistória familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltiplaPrévia radioterapia de cabeça ou pescoçoCrescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxinaNódulo muito firme ou endurecidoFixação do nódulo às estruturas adjacentesParalisia das cordas vocaisLinfadenopatia satéliteMetástase a distânciaModerada suspeitaIdade < 20 anos ou > 70 anosSexo masculinoHistória de radioterapia de cabeça ou pescoçoNódulo > 4 cmPresença de sintomas compressivosAdaptado de Hegedüs, 2004; Hegedüs et al., 2003.4,12Quadro 23.3 TSH como fator preditor independente de malignidade. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 1,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:Total DMO CV 1,0%. Classificação da OMS: osteopeniaRisco de fratura: aumentadoRegiãoColoTrocanterInterWardTotalÁrea(cm2)4,9711,5318,921,1635,43CMO(g)2,745,6214,780,3823,14DMO(g/cm2)0,5520,4870,7810,3310,653PontuaçãoT/H110022,7/H110022,1/H110022,1/H110023,4/H115462,4PontuaçãoZ/H110021,4/H110021,3/H110021,4/H110021,5/H110021,41,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:ABCDTotal DMO CV 1,0%, ACF /H11005 1,028, BCF /H11005 0,998, TH /H11005 6,508. --- Alta suspeitaHistória familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltiplaPrévia radioterapia de cabeça ou pescoçoCrescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxinaNódulo muito firme ou endurecidoFixação do nódulo às estruturas adjacentesParalisia das cordas vocaisLinfadenopatia satéliteMetástase a distânciaModerada suspeitaIdade < 20 anos ou > 70 anosSexo masculinoHistória de radioterapia de cabeça ou pescoçoNódulo > 4 cmPresença de sintomas compressivosAdaptado de Hegedüs, 2004; Hegedüs et al., 2003.4,12Quadro 23.3 TSH como fator preditor independente de malignidade. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 1,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:Total DMO CV 1,0%. Classificação da OMS: osteopeniaRisco de fratura: aumentadoRegiãoColoTrocanterInterWardTotalÁrea(cm2)4,9711,5318,921,1635,43CMO(g)2,745,6214,780,3823,14DMO(g/cm2)0,5520,4870,7810,3310,653PontuaçãoT/H110022,7/H110022,1/H110022,1/H110023,4/H115462,4PontuaçãoZ/H110021,4/H110021,3/H110021,4/H110021,5/H110021,41,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:ABCDTotal DMO CV 1,0%, ACF /H11005 1,028, BCF /H11005 0,998, TH /H11005 6,508. --- Alta suspeitaHistória familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltiplaPrévia radioterapia de cabeça ou pescoçoCrescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxinaNódulo muito firme ou endurecidoFixação do nódulo às estruturas adjacentesParalisia das cordas vocaisLinfadenopatia satéliteMetástase a distânciaModerada suspeitaIdade < 20 anos ou > 70 anosSexo masculinoHistória de radioterapia de cabeça ou pescoçoNódulo > 4 cmPresença de sintomas compressivosAdaptado de Hegedüs, 2004; Hegedüs et al., 2003.4,12Quadro 23.3 TSH como fator preditor independente de malignidade. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- 1,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:Total DMO CV 1,0%. Classificação da OMS: osteopeniaRisco de fratura: aumentadoRegiãoColoTrocanterInterWardTotalÁrea(cm2)4,9711,5318,921,1635,43CMO(g)2,745,6214,780,3823,14DMO(g/cm2)0,5520,4870,7810,3310,653PontuaçãoT/H110022,7/H110022,1/H110022,1/H110023,4/H115462,4PontuaçãoZ/H110021,4/H110021,3/H110021,4/H110021,5/H110021,41,61,41,21,00,80,60,40,220 25 30 35 40 45 50Idade55 60 65 70 75 80 85DMOTotalResumo dos resultados da DXA:ABCDTotal DMO CV 1,0%, ACF /H11005 1,028, BCF /H11005 0,998, TH /H11005 6,508. --- Alta suspeitaHistória familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina múltiplaPrévia radioterapia de cabeça ou pescoçoCrescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-tiroxinaNódulo muito firme ou endurecidoFixação do nódulo às estruturas adjacentesParalisia das cordas vocaisLinfadenopatia satéliteMetástase a distânciaModerada suspeitaIdade < 20 anos ou > 70 anosSexo masculinoHistória de radioterapia de cabeça ou pescoçoNódulo > 4 cmPresença de sintomas compressivosAdaptado de Hegedüs, 2004; Hegedüs et al., 2003.4,12Quadro 23.3 TSH como fator preditor independente de malignidade. --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais. --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	Tranquilização da paciente em relação ao seguimento clínico. Na presença de qualquer critério de suspeição, deve-se prosseguir a investigação/análise histológica. Posteriormente, nos casos de lesões estáveis por dois anos, reclassi/f_i car para Categoria 2 do sistema BI-RADS®. Linfonodos axilares, supra ou infraclaviculares com suspeição de malignidade ao exame físico ou aos métodos de imagem. A citologia apresenta boa acurácia e elevado valor preditivo positivo na detecção de metástases linfonodais. Menor risco de complicações em relação à core biopsia. Lesões sólido-císticas à ultrassonogra/f_i a, sem outras características de malignidade. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exame da placenta e dos anexos ovularesRevisar manualmente a cavidade uterina depois do secundamento ainda é prática frequente em algunsserviços, procedimento que acarreta dor, desconforto e não é apoiado por evidências. Para se avaliar aexistência de suspeita de retenção de cotilédones ou de membranas, deve-se realizar o exame da placenta e dosanexos ovulares. --- 6. Para lesões sólido-císticas, preferir biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia se o componente sólido for grande (A, por analogia a nódulos sólidos); e biópsia vacuoassistida para lesões vegetantes intracísticas ou intraductais pequenas (B). Lesões vegetantes intracísticas grandes podem requerer exérese cirúrgica (D). 7. Para distorções de arquitetura, preferir cirurgia sob agulhamento (lesões maiores) ou biópsia vacuoassistida (lesões menores) (C). 8. Para linfonodos, preferir biópsia aspirativa de agulha fina (C). 9. Nos chamados resultados de alto risco, a ampliação da amos -tragem a partir de uma cirurgia é fortemente recomendada (B). 12Biópsias mamáriasProtocolos Febrasgo \| Nº15 \| 2018precisarão realizar uma biópsia orientada por ressonância magnética. Nesses casos, dá-se preferência à biópsia vacuo -assistida (C). --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	Tranquilização da paciente em relação ao seguimento clínico. Na presença de qualquer critério de suspeição, deve-se prosseguir a investigação/análise histológica. Posteriormente, nos casos de lesões estáveis por dois anos, reclassi/f_i car para Categoria 2 do sistema BI-RADS®. Linfonodos axilares, supra ou infraclaviculares com suspeição de malignidade ao exame físico ou aos métodos de imagem. A citologia apresenta boa acurácia e elevado valor preditivo positivo na detecção de metástases linfonodais. Menor risco de complicações em relação à core biopsia. Lesões sólido-císticas à ultrassonogra/f_i a, sem outras características de malignidade. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exame da placenta e dos anexos ovularesRevisar manualmente a cavidade uterina depois do secundamento ainda é prática frequente em algunsserviços, procedimento que acarreta dor, desconforto e não é apoiado por evidências. Para se avaliar aexistência de suspeita de retenção de cotilédones ou de membranas, deve-se realizar o exame da placenta e dosanexos ovulares. --- 6. Para lesões sólido-císticas, preferir biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia se o componente sólido for grande (A, por analogia a nódulos sólidos); e biópsia vacuoassistida para lesões vegetantes intracísticas ou intraductais pequenas (B). Lesões vegetantes intracísticas grandes podem requerer exérese cirúrgica (D). 7. Para distorções de arquitetura, preferir cirurgia sob agulhamento (lesões maiores) ou biópsia vacuoassistida (lesões menores) (C). 8. Para linfonodos, preferir biópsia aspirativa de agulha fina (C). 9. Nos chamados resultados de alto risco, a ampliação da amos -tragem a partir de uma cirurgia é fortemente recomendada (B). 12Biópsias mamáriasProtocolos Febrasgo \| Nº15 \| 2018precisarão realizar uma biópsia orientada por ressonância magnética. Nesses casos, dá-se preferência à biópsia vacuo -assistida (C). --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	Tranquilização da paciente em relação ao seguimento clínico. Na presença de qualquer critério de suspeição, deve-se prosseguir a investigação/análise histológica. Posteriormente, nos casos de lesões estáveis por dois anos, reclassi/f_i car para Categoria 2 do sistema BI-RADS®. Linfonodos axilares, supra ou infraclaviculares com suspeição de malignidade ao exame físico ou aos métodos de imagem. A citologia apresenta boa acurácia e elevado valor preditivo positivo na detecção de metástases linfonodais. Menor risco de complicações em relação à core biopsia. Lesões sólido-císticas à ultrassonogra/f_i a, sem outras características de malignidade. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exame da placenta e dos anexos ovularesRevisar manualmente a cavidade uterina depois do secundamento ainda é prática frequente em algunsserviços, procedimento que acarreta dor, desconforto e não é apoiado por evidências. Para se avaliar aexistência de suspeita de retenção de cotilédones ou de membranas, deve-se realizar o exame da placenta e dosanexos ovulares. --- 6. Para lesões sólido-císticas, preferir biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia se o componente sólido for grande (A, por analogia a nódulos sólidos); e biópsia vacuoassistida para lesões vegetantes intracísticas ou intraductais pequenas (B). Lesões vegetantes intracísticas grandes podem requerer exérese cirúrgica (D). 7. Para distorções de arquitetura, preferir cirurgia sob agulhamento (lesões maiores) ou biópsia vacuoassistida (lesões menores) (C). 8. Para linfonodos, preferir biópsia aspirativa de agulha fina (C). 9. Nos chamados resultados de alto risco, a ampliação da amos -tragem a partir de uma cirurgia é fortemente recomendada (B). 12Biópsias mamáriasProtocolos Febrasgo \| Nº15 \| 2018precisarão realizar uma biópsia orientada por ressonância magnética. Nesses casos, dá-se preferência à biópsia vacuo -assistida (C). --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	Tranquilização da paciente em relação ao seguimento clínico. Na presença de qualquer critério de suspeição, deve-se prosseguir a investigação/análise histológica. Posteriormente, nos casos de lesões estáveis por dois anos, reclassi/f_i car para Categoria 2 do sistema BI-RADS®. Linfonodos axilares, supra ou infraclaviculares com suspeição de malignidade ao exame físico ou aos métodos de imagem. A citologia apresenta boa acurácia e elevado valor preditivo positivo na detecção de metástases linfonodais. Menor risco de complicações em relação à core biopsia. Lesões sólido-císticas à ultrassonogra/f_i a, sem outras características de malignidade. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exame da placenta e dos anexos ovularesRevisar manualmente a cavidade uterina depois do secundamento ainda é prática frequente em algunsserviços, procedimento que acarreta dor, desconforto e não é apoiado por evidências. Para se avaliar aexistência de suspeita de retenção de cotilédones ou de membranas, deve-se realizar o exame da placenta e dosanexos ovulares. --- 6. Para lesões sólido-císticas, preferir biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia se o componente sólido for grande (A, por analogia a nódulos sólidos); e biópsia vacuoassistida para lesões vegetantes intracísticas ou intraductais pequenas (B). Lesões vegetantes intracísticas grandes podem requerer exérese cirúrgica (D). 7. Para distorções de arquitetura, preferir cirurgia sob agulhamento (lesões maiores) ou biópsia vacuoassistida (lesões menores) (C). 8. Para linfonodos, preferir biópsia aspirativa de agulha fina (C). 9. Nos chamados resultados de alto risco, a ampliação da amos -tragem a partir de uma cirurgia é fortemente recomendada (B). 12Biópsias mamáriasProtocolos Febrasgo \| Nº15 \| 2018precisarão realizar uma biópsia orientada por ressonância magnética. Nesses casos, dá-se preferência à biópsia vacuo -assistida (C). --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	Tranquilização da paciente em relação ao seguimento clínico. Na presença de qualquer critério de suspeição, deve-se prosseguir a investigação/análise histológica. Posteriormente, nos casos de lesões estáveis por dois anos, reclassi/f_i car para Categoria 2 do sistema BI-RADS®. Linfonodos axilares, supra ou infraclaviculares com suspeição de malignidade ao exame físico ou aos métodos de imagem. A citologia apresenta boa acurácia e elevado valor preditivo positivo na detecção de metástases linfonodais. Menor risco de complicações em relação à core biopsia. Lesões sólido-císticas à ultrassonogra/f_i a, sem outras características de malignidade. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exame da placenta e dos anexos ovularesRevisar manualmente a cavidade uterina depois do secundamento ainda é prática frequente em algunsserviços, procedimento que acarreta dor, desconforto e não é apoiado por evidências. Para se avaliar aexistência de suspeita de retenção de cotilédones ou de membranas, deve-se realizar o exame da placenta e dosanexos ovulares. --- 6. Para lesões sólido-císticas, preferir biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia se o componente sólido for grande (A, por analogia a nódulos sólidos); e biópsia vacuoassistida para lesões vegetantes intracísticas ou intraductais pequenas (B). Lesões vegetantes intracísticas grandes podem requerer exérese cirúrgica (D). 7. Para distorções de arquitetura, preferir cirurgia sob agulhamento (lesões maiores) ou biópsia vacuoassistida (lesões menores) (C). 8. Para linfonodos, preferir biópsia aspirativa de agulha fina (C). 9. Nos chamados resultados de alto risco, a ampliação da amos -tragem a partir de uma cirurgia é fortemente recomendada (B). 12Biópsias mamáriasProtocolos Febrasgo \| Nº15 \| 2018precisarão realizar uma biópsia orientada por ressonância magnética. Nesses casos, dá-se preferência à biópsia vacuo -assistida (C). --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	Tranquilização da paciente em relação ao seguimento clínico. Na presença de qualquer critério de suspeição, deve-se prosseguir a investigação/análise histológica. Posteriormente, nos casos de lesões estáveis por dois anos, reclassi/f_i car para Categoria 2 do sistema BI-RADS®. Linfonodos axilares, supra ou infraclaviculares com suspeição de malignidade ao exame físico ou aos métodos de imagem. A citologia apresenta boa acurácia e elevado valor preditivo positivo na detecção de metástases linfonodais. Menor risco de complicações em relação à core biopsia. Lesões sólido-císticas à ultrassonogra/f_i a, sem outras características de malignidade. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exame da placenta e dos anexos ovularesRevisar manualmente a cavidade uterina depois do secundamento ainda é prática frequente em algunsserviços, procedimento que acarreta dor, desconforto e não é apoiado por evidências. Para se avaliar aexistência de suspeita de retenção de cotilédones ou de membranas, deve-se realizar o exame da placenta e dosanexos ovulares. --- 6. Para lesões sólido-císticas, preferir biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia se o componente sólido for grande (A, por analogia a nódulos sólidos); e biópsia vacuoassistida para lesões vegetantes intracísticas ou intraductais pequenas (B). Lesões vegetantes intracísticas grandes podem requerer exérese cirúrgica (D). 7. Para distorções de arquitetura, preferir cirurgia sob agulhamento (lesões maiores) ou biópsia vacuoassistida (lesões menores) (C). 8. Para linfonodos, preferir biópsia aspirativa de agulha fina (C). 9. Nos chamados resultados de alto risco, a ampliação da amos -tragem a partir de uma cirurgia é fortemente recomendada (B). 12Biópsias mamáriasProtocolos Febrasgo \| Nº15 \| 2018precisarão realizar uma biópsia orientada por ressonância magnética. Nesses casos, dá-se preferência à biópsia vacuo -assistida (C). --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.	Tranquilização da paciente em relação ao seguimento clínico. Na presença de qualquer critério de suspeição, deve-se prosseguir a investigação/análise histológica. Posteriormente, nos casos de lesões estáveis por dois anos, reclassi/f_i car para Categoria 2 do sistema BI-RADS®. Linfonodos axilares, supra ou infraclaviculares com suspeição de malignidade ao exame físico ou aos métodos de imagem. A citologia apresenta boa acurácia e elevado valor preditivo positivo na detecção de metástases linfonodais. Menor risco de complicações em relação à core biopsia. Lesões sólido-císticas à ultrassonogra/f_i a, sem outras características de malignidade. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exame da placenta e dos anexos ovularesRevisar manualmente a cavidade uterina depois do secundamento ainda é prática frequente em algunsserviços, procedimento que acarreta dor, desconforto e não é apoiado por evidências. Para se avaliar aexistência de suspeita de retenção de cotilédones ou de membranas, deve-se realizar o exame da placenta e dosanexos ovulares. --- 6. Para lesões sólido-císticas, preferir biópsia de fragmento orien-tada por ultrassonografia se o componente sólido for grande (A, por analogia a nódulos sólidos); e biópsia vacuoassistida para lesões vegetantes intracísticas ou intraductais pequenas (B). Lesões vegetantes intracísticas grandes podem requerer exérese cirúrgica (D). 7. Para distorções de arquitetura, preferir cirurgia sob agulhamento (lesões maiores) ou biópsia vacuoassistida (lesões menores) (C). 8. Para linfonodos, preferir biópsia aspirativa de agulha fina (C). 9. Nos chamados resultados de alto risco, a ampliação da amos -tragem a partir de uma cirurgia é fortemente recomendada (B). 12Biópsias mamáriasProtocolos Febrasgo \| Nº15 \| 2018precisarão realizar uma biópsia orientada por ressonância magnética. Nesses casos, dá-se preferência à biópsia vacuo -assistida (C). --- 15inicialmente para o SUA na presença de lesões estruturais (PALM), a seguir na au-sência de lesões (COEIN). Após, serão apresentadas as evidências para a terapêutica do sangramento agudo.
24,141	tomei a pílula do dia seguinte e dps de dias comecei a sangrar já tem dias sangrando sem parar isso é normal	o sangramento após tomar a pílula do dia seguinte pode ser uma reação comum ao medicamento mas o sangramento prolongado como o que você está experimentando pode ser motivo de preocupação a pílula do dia seguinte contém uma alta dose de hormônios que podem desregular seu ciclo menstrual e causar sangramento anormal a ingestão de altas doses de hormônios pode causar uma desregulação temporária levando a sangramentos prolongados ou irregulares além disso o sangramento prolongado pode ser sinal de outras condições de saúde que não estão relacionadas diretamente ao uso da pílula do dia seguinte como infecções miomas ou distúrbios hormonaisse o sangramento continuar ou se intensificar é importante ficar atenta a outros sintomas como dor intensa febre ou sinais de anemia fraqueza tontura palidez dado que já são dias de sangramento contínuo é altamente recomendável que você marque uma consulta com um ginecologista o mais rápido possível o médico poderá avaliar sua situação específica realizar exames se necessário e fornecer o tratamento adequado para interromper o sangramento e abordar quaisquer outras possíveis causas subjacentesenquanto a pílula do dia seguinte é eficaz na prevenção da gravidez após uma relação sexual desprotegida ela pode causar efeitos colaterais temporários no entanto qualquer sangramento anormal e prolongado deve ser avaliado por um profissional de saúde para garantir que não haja problemas mais graves e para que você receba o cuidado adequado marque uma consulta com um ginecologista para uma avaliação completa e orientação personalizadate convidamos para uma consulta teleconsulta rvocê pode reservar uma consulta através do site doctoralia clicando no botão agendar consulta	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- 0 dias 90 diasamenorreiasangramentoinfrequenteFrequêncianormalsangramentofrequentesangramentoprolongado(ininterrupto)033 a 5>514 dias33(B).(23,75)Considera-se padrão de sangramento favorável às pacientes que apre-sentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequentes e prolongados, são considerados desfavorá-veis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresen-tará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apre-sentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado) (C).(77,78) tabela 2Padrão de sangramento com uso de Implante liberador de ENG.(77,78)padrão de Sangramento implante eng Amenorreia 22% - 40% Infrequente 30% - 40% Regular 20% Padrão desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongado34 à inserção (B).(23,75)• É importante ter paciência nos primeiros seis meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento (C).(78)• Descartar outras causas de sangramento se o padrão se mantiver desfavorável após seis meses ou aparecer dor associada (B).(79)• Tratar sempre que necessário. Medicações que podem ser utilizadas e que os trabalhos mostraram que são melhores que placebo, porém com forças de evidência diferentes:(79,80) . 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas (A). --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- 0 dias 90 diasamenorreiasangramentoinfrequenteFrequêncianormalsangramentofrequentesangramentoprolongado(ininterrupto)033 a 5>514 dias33(B).(23,75)Considera-se padrão de sangramento favorável às pacientes que apre-sentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequentes e prolongados, são considerados desfavorá-veis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresen-tará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apre-sentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado) (C).(77,78) tabela 2Padrão de sangramento com uso de Implante liberador de ENG.(77,78)padrão de Sangramento implante eng Amenorreia 22% - 40% Infrequente 30% - 40% Regular 20% Padrão desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongado34 à inserção (B).(23,75)• É importante ter paciência nos primeiros seis meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento (C).(78)• Descartar outras causas de sangramento se o padrão se mantiver desfavorável após seis meses ou aparecer dor associada (B).(79)• Tratar sempre que necessário. Medicações que podem ser utilizadas e que os trabalhos mostraram que são melhores que placebo, porém com forças de evidência diferentes:(79,80) . 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas (A). --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- É normal ter sangramento de escape por causa do anticoncepcional? “Estou na 4ª cartela do Elani 28, tomo corretamente sem intervalos. Porém, desde que iniciei o medicamento, comecei a apresentar sangramento de escape. Isso é normal? Devo persistir no Elani 28 ou procurar um ginecologista?” Sim, é normal ter sangramento de escape (spotting) por causa do anticoncepcional. De fato, esses sangramentos de escape estão bastante associados ao uso de anticoncepcionais hormonais, podendo ser a pílula, o adesivo, o anel vaginal, o implante ou o DIU, por exemplo. Porém, o spotting é mais comum e frequente quando se faz uso da pílula continuamente, sem intervalos, ou quando se faz uso de anticoncepcionais com menor dosagem de estrogênio. Além disso costuma ocorrer spotting nos primeiros meses de uso do anticoncepcional. Com o decorrer do tempo, é comum que esse sintoma vá desaparecendo. Vale ressaltar que o sangramento de escape não indica falha da pílula, portanto é importante continuar fazendo uso do método contraceptivo, mesmo caso ocorra esse tipo de sangramento. Grande parte dos casos de sangramento de escape decorrentes do uso de anticoncepcional apresenta resolução espontânea, sem necessidade de uso de outros medicamentos ou mudança da pílula ou do método contraceptivo.	Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- É normal ter sangramento de escape por causa do anticoncepcional? “Estou na 4ª cartela do Elani 28, tomo corretamente sem intervalos. Porém, desde que iniciei o medicamento, comecei a apresentar sangramento de escape. Isso é normal? Devo persistir no Elani 28 ou procurar um ginecologista?” Sim, é normal ter sangramento de escape (spotting) por causa do anticoncepcional. De fato, esses sangramentos de escape estão bastante associados ao uso de anticoncepcionais hormonais, podendo ser a pílula, o adesivo, o anel vaginal, o implante ou o DIU, por exemplo. Porém, o spotting é mais comum e frequente quando se faz uso da pílula continuamente, sem intervalos, ou quando se faz uso de anticoncepcionais com menor dosagem de estrogênio. Além disso costuma ocorrer spotting nos primeiros meses de uso do anticoncepcional. Com o decorrer do tempo, é comum que esse sintoma vá desaparecendo. Vale ressaltar que o sangramento de escape não indica falha da pílula, portanto é importante continuar fazendo uso do método contraceptivo, mesmo caso ocorra esse tipo de sangramento. Grande parte dos casos de sangramento de escape decorrentes do uso de anticoncepcional apresenta resolução espontânea, sem necessidade de uso de outros medicamentos ou mudança da pílula ou do método contraceptivo.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- 0 dias 90 diasamenorreiasangramentoinfrequenteFrequêncianormalsangramentofrequentesangramentoprolongado(ininterrupto)033 a 5>514 dias33(B).(23,75)Considera-se padrão de sangramento favorável às pacientes que apre-sentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequentes e prolongados, são considerados desfavorá-veis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresen-tará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apre-sentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado) (C).(77,78) tabela 2Padrão de sangramento com uso de Implante liberador de ENG.(77,78)padrão de Sangramento implante eng Amenorreia 22% - 40% Infrequente 30% - 40% Regular 20% Padrão desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongado34 à inserção (B).(23,75)• É importante ter paciência nos primeiros seis meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento (C).(78)• Descartar outras causas de sangramento se o padrão se mantiver desfavorável após seis meses ou aparecer dor associada (B).(79)• Tratar sempre que necessário. Medicações que podem ser utilizadas e que os trabalhos mostraram que são melhores que placebo, porém com forças de evidência diferentes:(79,80) . 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas (A). --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- 0 dias 90 diasamenorreiasangramentoinfrequenteFrequêncianormalsangramentofrequentesangramentoprolongado(ininterrupto)033 a 5>514 dias33(B).(23,75)Considera-se padrão de sangramento favorável às pacientes que apre-sentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequentes e prolongados, são considerados desfavorá-veis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresen-tará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apre-sentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado) (C).(77,78) tabela 2Padrão de sangramento com uso de Implante liberador de ENG.(77,78)padrão de Sangramento implante eng Amenorreia 22% - 40% Infrequente 30% - 40% Regular 20% Padrão desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongado34 à inserção (B).(23,75)• É importante ter paciência nos primeiros seis meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento (C).(78)• Descartar outras causas de sangramento se o padrão se mantiver desfavorável após seis meses ou aparecer dor associada (B).(79)• Tratar sempre que necessário. Medicações que podem ser utilizadas e que os trabalhos mostraram que são melhores que placebo, porém com forças de evidência diferentes:(79,80) . 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas (A). --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- 0 dias 90 diasamenorreiasangramentoinfrequenteFrequêncianormalsangramentofrequentesangramentoprolongado(ininterrupto)033 a 5>514 dias33(B).(23,75)Considera-se padrão de sangramento favorável às pacientes que apre-sentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequentes e prolongados, são considerados desfavorá-veis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresen-tará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apre-sentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado) (C).(77,78) tabela 2Padrão de sangramento com uso de Implante liberador de ENG.(77,78)padrão de Sangramento implante eng Amenorreia 22% - 40% Infrequente 30% - 40% Regular 20% Padrão desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongado34 à inserção (B).(23,75)• É importante ter paciência nos primeiros seis meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento (C).(78)• Descartar outras causas de sangramento se o padrão se mantiver desfavorável após seis meses ou aparecer dor associada (B).(79)• Tratar sempre que necessário. Medicações que podem ser utilizadas e que os trabalhos mostraram que são melhores que placebo, porém com forças de evidência diferentes:(79,80) . 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas (A). --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo? “Tive relação sexual com meu namorado sem camisinha e ele tirou fora antes de ejacular. Eu tomei a pílula, mas tive uma dúvida depois. Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo?” Sim, o efeito é o mesmo, porque a pílula normalmente age atrasando a ovulação e ejacular dentro ou fora da vagina não interfere no seu mecanismo de ação. O efeito da pílula depende principalmente do tempo que leva para tomá-la. No entanto, a ejaculação dentro da vagina, aumenta as chances de uma gravidez, porque a quantidade de espermatozoides que podem chegar até o óvulo é maior. Neste caso, é ainda mais importante o uso da pílula assim que possível após a relação desprotegida. Além disso, caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o uso da pílula, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h, porque o seu efeito não permanece para uma relação posterior. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. O que pode acontecer se a pílula do dia seguinte for usada com frequência? O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais como: Sangramento menstrual volumoso ou longo e irregularidade do ciclo menstrual; Dor no abdome, náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Ganho de peso e elevação da pressão arterial; Aumento dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue; Pele e olhos amarelados; Gravidez ectópica, em caso de falha do medicamento. Por isso, para prevenir a gravidez, é recomendado consultar um ginecologista para saber os métodos contraceptivos mais indicados para você. Além disso, a forma mais eficaz de prevenir infecções sexualmente transmissíveis é pelo uso do preservativo.	Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo? “Tive relação sexual com meu namorado sem camisinha e ele tirou fora antes de ejacular. Eu tomei a pílula, mas tive uma dúvida depois. Caso ele ejacule dentro o efeito da pílula seria o mesmo?” Sim, o efeito é o mesmo, porque a pílula normalmente age atrasando a ovulação e ejacular dentro ou fora da vagina não interfere no seu mecanismo de ação. O efeito da pílula depende principalmente do tempo que leva para tomá-la. No entanto, a ejaculação dentro da vagina, aumenta as chances de uma gravidez, porque a quantidade de espermatozoides que podem chegar até o óvulo é maior. Neste caso, é ainda mais importante o uso da pílula assim que possível após a relação desprotegida. Além disso, caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o uso da pílula, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h, porque o seu efeito não permanece para uma relação posterior. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. O que pode acontecer se a pílula do dia seguinte for usada com frequência? O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais como: Sangramento menstrual volumoso ou longo e irregularidade do ciclo menstrual; Dor no abdome, náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Ganho de peso e elevação da pressão arterial; Aumento dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue; Pele e olhos amarelados; Gravidez ectópica, em caso de falha do medicamento. Por isso, para prevenir a gravidez, é recomendado consultar um ginecologista para saber os métodos contraceptivos mais indicados para você. Além disso, a forma mais eficaz de prevenir infecções sexualmente transmissíveis é pelo uso do preservativo.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DOENÇACiclo menstrualPorJessica E. McLaughlin, MD, Medical University of South CarolinaRevisado/Corrigido: abr. 2022 \| modificado set. 2022VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosRecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Mudanças durante o ciclo...A menstruação é a descamação da mucosa do útero (endométrio) acompanhada por sangramento. Ela ocorre, aproximadamente, em ciclos mensais ao longo da vida reprodutiva da mulher, exceto durante a gravidez. A menstruação começa durante a puberdade (na menarca) e para permanentemente na menopausa (a menopausa é definida como sendo um ano após o último ciclo menstrual).Por definição, o ciclo menstrual começa com o primeiro dia de sangramento, que é contado como 1º dia. O ciclo termina pouco antes da próxima menstruação. Os ciclos menstruais costumam variar entre 24 e 38 dias. Apenas 10% a 15% das mulheres têm ciclos de exatamente 28 dias. Além disso, em pelo menos 20% das mulheres, os ciclos são irregulares. Isto é, eles são mais longos ou mais curtos do que a média. Geralmente, os ciclos variam mais e os intervalos entre as menstruações são mais longos nos anos imediatamente após o início da menstruação (menarca) e antes da menopausa.O sangramento menstrual costuma durar entre quatro a oito dias. Geralmente, a perda de sangue durante um ciclo varia entre 6 e 75 ml. Um absorvente higiênico ou um absorvente interno, dependendo do tipo, pode conter até 30 mililitros de sangue. O sangue menstrual, ao contrário do sangue resultante de um ferimento, geralmente não coagula, a menos que o sangramento seja muito intenso.O ciclo menstrual é regulado pelos hormônios. O hormônio luteinizante e o hormônio folículo-estimulante, que são produzidos pela hipófise, promovem a ovulação e estimulam os ovários a produzir estrogênio e progesterona. O estrogênio e a progesterona estimulam o útero e as mamas a se prepararem para uma possível fecundação.O ciclo menstrual tem três fases:Folicular (antes da liberação do óvulo)Ovulatória (liberação do óvulo)Lútea (depois da liberação do óvulo)Mudanças durante o ciclo menstrualO ciclo menstrual é regulado pela interação complexa dos hormônios: hormônio luteinizante, hormônio folículo-estimulante e os hormônios sexuais femininos estrogênio e progesterona.O ciclo menstrual tem três fases:Folicular (antes da liberação do óvulo)Ovulatória (liberação do óvulo)Lútea (depois da liberação do óvulo)O ciclo menstrual começa com sangramento menstrual (menstruação), que marca o primeiro dia da fase folicular.No início da fase folicular, a concentração de estrogênio e de progesterona está baixa. Assim, as camadas superiores do revestimento uterino (endométrio) espesso se rompem e derramam, dando início à menstruação. Nesse período, a concentração do hormônio folículo-estimulante aumenta levemente, estimulando o desenvolvimento de vários folículos nos ovários. (os folículos são sacos cheios de líquido). Cada folículo contém um óvulo. Posteriormente nessa fase, conforme a concentração do hormônio folículo-estimulante diminui, em geral apenas um folículo continua a se desenvolver. Este folículo produz estrogênio. Ocorre um aumento constante dos níveis de estrogênio.A fase ovulatória começa com um surto na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O hormônio luteinizante estimula a liberação do óvulo (ovulação), o que normalmente ocorre de 16 a 32 horas após o início do surto. A concentração de estrogênio diminui durante o surto e a concentração de progesterona começa a aumentar. Durante a fase lútea, ocorre uma redução na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma um corpo lúteo, que produz progesterona. Durante a maior parte dessa fase, a concentração de estrogênio é alta. A progesterona e o estrogênio fazem com que o revestimento do útero fique ainda mais espesso, para se preparar para uma possível fecundação. Se o óvulo não for fecundado, o corpo lúteo se decompõe e para de produzir progesterona, a concentração de estrogênio diminui, as camadas superiores do revestimento se rompem e são eliminadas e ocorre a menstruação (o início de um novo ciclo menstrual).Se o óvulo for fecundado, o corpo lúteo continua a funcionar durante o início da gravidez. Ele ajuda a manter a gravidez.Fase folicularA fase folicular tem início no primeiro dia do sangramento menstrual (1º dia). Porém, o principal evento nessa fase é o desenvolvimento de folículos nos ovários (os folículos são sacos cheios de líquido).No início da fase folicular, o revestimento do útero (endométrio) está espesso com líquidos e nutrientes destinados a nutrir um embrião. As concentrações de estrogênio e de progesterona serão baixas caso nenhum óvulo seja fecundado. Assim, as camadas superiores do endométrio são derramadas e ocorre o sangramento menstrual.Nesse período, a hipófise aumenta levemente sua produção de hormônio folículo-estimulante. Então, esse hormônio estimula o crescimento de três a 30 folículos. Cada folículo contém um óvulo. Posteriormente nessa fase, conforme a concentração desse hormônio diminui, somente um desses folículos (denominado folículo dominante) continua a crescer. Logo começa a produzir estrogênio e os outros folículos estimulados começam a se romper. A concentração de estrogênio que está aumentando também começa a preparar o útero e estimula o surto de hormônio luteinizante.Em média, a fase folicular dura aproximadamente 13 ou 14 dias. Das três fases, essa fase é a que mais varia em duração. Ela tende a se tornar mais curta perto da menopausa. Essa fase termina quando a concentração do hormônio luteinizante aumenta dramaticamente (ocorre um surto). O surto causa a liberação do óvulo (ovulação) e marca o início da próxima fase.Fase ovulatóriaA fase ovulatória tem início quando ocorre um surto de hormônio luteinizante. O hormônio luteinizante estimula o folículo dominante a se sobressair da superfície do ovário e, finalmente, romper-se, liberando o óvulo. O grau de aumento na concentração de hormônio folículo-estimulante é menor.A fase ovulatória geralmente dura de 16 a 32 horas. Ela termina quando o óvulo é liberado, cerca de 10 a 12 horas após ocorrer o surto de hormônio luteinizante. O óvulo pode ser fecundado por cerca de até 12 horas após sua liberação. O surto de hormônio luteinizante pode ser detectado por meio da medição da concentração desse hormônio na urina. Essa medida pode ser usada para determinar aproximadamente quando ocorrerá a ovulação. Os espermatozoides vivem entre três a cinco dias, de modo que um óvulo pode ser fecundado mesmo que os espermatozoides entrem no trato reprodutor antes de o óvulo ser liberado. Há aproximadamente seis dias em cada ciclo durante os quais a gravidez pode ocorrer (um período denominado janela fértil). A janela fértil geralmente começa cinco dias antes da ovulação e termina um dia após a ovulação. O número real de dias férteis varia de ciclo para ciclo e de mulher para mulher.No momento da ovulação, algumas mulheres sentem uma dor surda em um lado do abdômen inferior. Essa dor é conhecida como mittelschmerz (literalmente, dor no meio). A dor pode durar de poucos minutos a algumas horas, e ela é normal. A dor costuma ser sentida no mesmo lado do ovário que liberou o óvulo. A causa exata da dor é desconhecida, mas a dor é provavelmente causada pelo crescimento do folículo ou pela liberação de algumas gotas de sangue no momento da ovulação. A dor pode ocorrer antes ou depois a ruptura do folículo e talvez não ocorra em todos os ciclos. A liberação do óvulo não é alternada entre os dois ovários todo mês e parece ser aleatória. Se um dos ovários for removido, o ovário remanescente liberará um óvulo todo mês.Fase lúteaA fase lútea tem início após a ovulação. Ela dura aproximadamente 14 dias (a menos que ocorra fecundação) e termina pouco antes da menstruação.Nesta fase, o folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma uma estrutura chamada de corpo lúteo, que produz quantidades cada vez maiores de progesterona. A progesterona produzida pelo corpo lúteo tem as seguintes funções:Prepara o útero no caso de um embrião ser implantadoCausa o espessamento do endométrio, fazendo com que ele fique cheio de líquidos e nutrientes para nutrir um possível embriãoCausa o espessamento do muco no colo do útero, para diminuir a chance de espermatozoides ou bactérias penetrarem no úteroCausa um ligeiro aumento na temperatura corporal basal durante a fase lútea, que permanece elevada até o início da menstruação (esse aumento de temperatura pode ser usado para avaliar se ocorreu ou não ovulação)Durante a maior parte da fase lútea, a concentração de estrogênio é alta. O estrogênio também estimula o espessamento do endométrio.O aumento nas concentrações de estrogênio e progesterona causa o alargamento (dilatação) dos dutos de leite nos seios. Assim, os seios podem ficar inchados e mais sensíveis.Se o óvulo não for fecundado ou se o óvulo fecundado não se implantar, o corpo lúteo se degenera após 14 dias, a concentração de estrogênio e progesterona diminui e um novo ciclo menstrual se inicia.Se o embrião for implantado, as células ao redor do embrião em desenvolvimento começam a produzir um hormônio chamado gonadotrofina coriônica humana. Esse hormônio mantém o corpo lúteo, que continua a produzir progesterona até que o feto em crescimento possa produzir seus próprios hormônios. Os exames de gravidez são baseados na detecção de um aumento na concentração de gonadotrofina coriônica humana.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DOENÇACiclo menstrualPorJessica E. McLaughlin, MD, Medical University of South CarolinaRevisado/Corrigido: abr. 2022 \| modificado set. 2022VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosRecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Mudanças durante o ciclo...A menstruação é a descamação da mucosa do útero (endométrio) acompanhada por sangramento. Ela ocorre, aproximadamente, em ciclos mensais ao longo da vida reprodutiva da mulher, exceto durante a gravidez. A menstruação começa durante a puberdade (na menarca) e para permanentemente na menopausa (a menopausa é definida como sendo um ano após o último ciclo menstrual).Por definição, o ciclo menstrual começa com o primeiro dia de sangramento, que é contado como 1º dia. O ciclo termina pouco antes da próxima menstruação. Os ciclos menstruais costumam variar entre 24 e 38 dias. Apenas 10% a 15% das mulheres têm ciclos de exatamente 28 dias. Além disso, em pelo menos 20% das mulheres, os ciclos são irregulares. Isto é, eles são mais longos ou mais curtos do que a média. Geralmente, os ciclos variam mais e os intervalos entre as menstruações são mais longos nos anos imediatamente após o início da menstruação (menarca) e antes da menopausa.O sangramento menstrual costuma durar entre quatro a oito dias. Geralmente, a perda de sangue durante um ciclo varia entre 6 e 75 ml. Um absorvente higiênico ou um absorvente interno, dependendo do tipo, pode conter até 30 mililitros de sangue. O sangue menstrual, ao contrário do sangue resultante de um ferimento, geralmente não coagula, a menos que o sangramento seja muito intenso.O ciclo menstrual é regulado pelos hormônios. O hormônio luteinizante e o hormônio folículo-estimulante, que são produzidos pela hipófise, promovem a ovulação e estimulam os ovários a produzir estrogênio e progesterona. O estrogênio e a progesterona estimulam o útero e as mamas a se prepararem para uma possível fecundação.O ciclo menstrual tem três fases:Folicular (antes da liberação do óvulo)Ovulatória (liberação do óvulo)Lútea (depois da liberação do óvulo)Mudanças durante o ciclo menstrualO ciclo menstrual é regulado pela interação complexa dos hormônios: hormônio luteinizante, hormônio folículo-estimulante e os hormônios sexuais femininos estrogênio e progesterona.O ciclo menstrual tem três fases:Folicular (antes da liberação do óvulo)Ovulatória (liberação do óvulo)Lútea (depois da liberação do óvulo)O ciclo menstrual começa com sangramento menstrual (menstruação), que marca o primeiro dia da fase folicular.No início da fase folicular, a concentração de estrogênio e de progesterona está baixa. Assim, as camadas superiores do revestimento uterino (endométrio) espesso se rompem e derramam, dando início à menstruação. Nesse período, a concentração do hormônio folículo-estimulante aumenta levemente, estimulando o desenvolvimento de vários folículos nos ovários. (os folículos são sacos cheios de líquido). Cada folículo contém um óvulo. Posteriormente nessa fase, conforme a concentração do hormônio folículo-estimulante diminui, em geral apenas um folículo continua a se desenvolver. Este folículo produz estrogênio. Ocorre um aumento constante dos níveis de estrogênio.A fase ovulatória começa com um surto na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O hormônio luteinizante estimula a liberação do óvulo (ovulação), o que normalmente ocorre de 16 a 32 horas após o início do surto. A concentração de estrogênio diminui durante o surto e a concentração de progesterona começa a aumentar. Durante a fase lútea, ocorre uma redução na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma um corpo lúteo, que produz progesterona. Durante a maior parte dessa fase, a concentração de estrogênio é alta. A progesterona e o estrogênio fazem com que o revestimento do útero fique ainda mais espesso, para se preparar para uma possível fecundação. Se o óvulo não for fecundado, o corpo lúteo se decompõe e para de produzir progesterona, a concentração de estrogênio diminui, as camadas superiores do revestimento se rompem e são eliminadas e ocorre a menstruação (o início de um novo ciclo menstrual).Se o óvulo for fecundado, o corpo lúteo continua a funcionar durante o início da gravidez. Ele ajuda a manter a gravidez.Fase folicularA fase folicular tem início no primeiro dia do sangramento menstrual (1º dia). Porém, o principal evento nessa fase é o desenvolvimento de folículos nos ovários (os folículos são sacos cheios de líquido).No início da fase folicular, o revestimento do útero (endométrio) está espesso com líquidos e nutrientes destinados a nutrir um embrião. As concentrações de estrogênio e de progesterona serão baixas caso nenhum óvulo seja fecundado. Assim, as camadas superiores do endométrio são derramadas e ocorre o sangramento menstrual.Nesse período, a hipófise aumenta levemente sua produção de hormônio folículo-estimulante. Então, esse hormônio estimula o crescimento de três a 30 folículos. Cada folículo contém um óvulo. Posteriormente nessa fase, conforme a concentração desse hormônio diminui, somente um desses folículos (denominado folículo dominante) continua a crescer. Logo começa a produzir estrogênio e os outros folículos estimulados começam a se romper. A concentração de estrogênio que está aumentando também começa a preparar o útero e estimula o surto de hormônio luteinizante.Em média, a fase folicular dura aproximadamente 13 ou 14 dias. Das três fases, essa fase é a que mais varia em duração. Ela tende a se tornar mais curta perto da menopausa. Essa fase termina quando a concentração do hormônio luteinizante aumenta dramaticamente (ocorre um surto). O surto causa a liberação do óvulo (ovulação) e marca o início da próxima fase.Fase ovulatóriaA fase ovulatória tem início quando ocorre um surto de hormônio luteinizante. O hormônio luteinizante estimula o folículo dominante a se sobressair da superfície do ovário e, finalmente, romper-se, liberando o óvulo. O grau de aumento na concentração de hormônio folículo-estimulante é menor.A fase ovulatória geralmente dura de 16 a 32 horas. Ela termina quando o óvulo é liberado, cerca de 10 a 12 horas após ocorrer o surto de hormônio luteinizante. O óvulo pode ser fecundado por cerca de até 12 horas após sua liberação. O surto de hormônio luteinizante pode ser detectado por meio da medição da concentração desse hormônio na urina. Essa medida pode ser usada para determinar aproximadamente quando ocorrerá a ovulação. Os espermatozoides vivem entre três a cinco dias, de modo que um óvulo pode ser fecundado mesmo que os espermatozoides entrem no trato reprodutor antes de o óvulo ser liberado. Há aproximadamente seis dias em cada ciclo durante os quais a gravidez pode ocorrer (um período denominado janela fértil). A janela fértil geralmente começa cinco dias antes da ovulação e termina um dia após a ovulação. O número real de dias férteis varia de ciclo para ciclo e de mulher para mulher.No momento da ovulação, algumas mulheres sentem uma dor surda em um lado do abdômen inferior. Essa dor é conhecida como mittelschmerz (literalmente, dor no meio). A dor pode durar de poucos minutos a algumas horas, e ela é normal. A dor costuma ser sentida no mesmo lado do ovário que liberou o óvulo. A causa exata da dor é desconhecida, mas a dor é provavelmente causada pelo crescimento do folículo ou pela liberação de algumas gotas de sangue no momento da ovulação. A dor pode ocorrer antes ou depois a ruptura do folículo e talvez não ocorra em todos os ciclos. A liberação do óvulo não é alternada entre os dois ovários todo mês e parece ser aleatória. Se um dos ovários for removido, o ovário remanescente liberará um óvulo todo mês.Fase lúteaA fase lútea tem início após a ovulação. Ela dura aproximadamente 14 dias (a menos que ocorra fecundação) e termina pouco antes da menstruação.Nesta fase, o folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma uma estrutura chamada de corpo lúteo, que produz quantidades cada vez maiores de progesterona. A progesterona produzida pelo corpo lúteo tem as seguintes funções:Prepara o útero no caso de um embrião ser implantadoCausa o espessamento do endométrio, fazendo com que ele fique cheio de líquidos e nutrientes para nutrir um possível embriãoCausa o espessamento do muco no colo do útero, para diminuir a chance de espermatozoides ou bactérias penetrarem no úteroCausa um ligeiro aumento na temperatura corporal basal durante a fase lútea, que permanece elevada até o início da menstruação (esse aumento de temperatura pode ser usado para avaliar se ocorreu ou não ovulação)Durante a maior parte da fase lútea, a concentração de estrogênio é alta. O estrogênio também estimula o espessamento do endométrio.O aumento nas concentrações de estrogênio e progesterona causa o alargamento (dilatação) dos dutos de leite nos seios. Assim, os seios podem ficar inchados e mais sensíveis.Se o óvulo não for fecundado ou se o óvulo fecundado não se implantar, o corpo lúteo se degenera após 14 dias, a concentração de estrogênio e progesterona diminui e um novo ciclo menstrual se inicia.Se o embrião for implantado, as células ao redor do embrião em desenvolvimento começam a produzir um hormônio chamado gonadotrofina coriônica humana. Esse hormônio mantém o corpo lúteo, que continua a produzir progesterona até que o feto em crescimento possa produzir seus próprios hormônios. Os exames de gravidez são baseados na detecção de um aumento na concentração de gonadotrofina coriônica humana.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias.
24,244	olá tomo acetato de medroxiprogesterona à quase um ano no caso é a terceira ampola que administrei e a um mês após a administração estou tendo alguns sangramentos bem pouquinho e nem em todos os dias isso é normal	o acetato de medroxiprogesterona é um tipo de progestágeno que é usado como contraceptivo hormonal de longa duração sendo administrado na forma de injeção o efeito contraceptivo do medicamento é baseado em sua capacidade de prevenir a ovulação e tornar o muco cervical mais espesso impedindo a passagem dos espermatozoides para o úteroo sangramento irregular é um efeito colateral comum do acetato de medroxiprogesterona e pode ocorrer em até das mulheres que usam esse método contraceptivo o sangramento irregular pode ocorrer em diferentes momentos do ciclo menstrual podendo ser leve ou moderado e geralmente diminui com o tempo de uso do medicamentono entanto se você está tendo sangramentos irregulares um mês após a administração do medicamento é importante que você relate esses sintomas ao seu médico que poderá avaliar sua condição e orientála adequadamente o médico poderá investigar se há alguma causa subjacente para os sangramentos e verificar se é necessário fazer exames complementaresem resumo o sangramento irregular é um efeito colateral comum do acetato de medroxiprogesterona mas é importante que você relate esses sintomas ao seu médico para avaliação adequada e orientação sobre como lidar com esse efeito colateral o médico poderá recomendar mudanças no método contraceptivo ou outros tratamentos se necessário	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona. --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona. --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Tomei a injeção de 3 meses pela primeira vez, posso engravidar? “Tomei hoje a injeção anticoncepcional de 3 meses pela primeira vez. Posso engravidar se eu tiver relação?” Após tomar pela primeira vez a injeção de 3 meses, que contém acetato de medroxiprogesterona, as chances de uma gravidez são baixas desde que o seu uso seja feito de acordo com a orientação do ginecologista. Este anticoncepcional começa a fazer efeito imediatamente somente se aplicado em até 7 dias após o início da menstruação. Caso contrário, deve-se evitar ter relações ou fazer uso de outro método contraceptivo nos próximos 7 dias após o uso. Em cada 100 mulheres que usam este anticoncepcional, até em torno de 6 engravidam por ano. No entanto, as chances de uma gravidez são ainda menores quando o seu uso é continuado corretamente. Veja como usar a injeção anticoncepcional trimestral. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- É normal menstruar se tomei a injeção trimestral? “Comecei a usar a injeção anticoncepcional trimestral de medroxiprogesterona e, esse mês, tive um sangramento. É normal menstruar se tomei a injeção trimestral?” Algumas mulheres ainda podem menstruar após começar a tomar a injeção trimestral de medroxiprogesterona, mas é esperado que com a continuação do uso o sangramento pare de vir. A maioria das mulheres para de menstruar em até 12 meses de tratamento. Alterações do ciclo menstrual, incluindo sangramento irregular e pequenas perdas de sangue conhecidas como spotting, estão entre os principais efeitos colaterais da injeção trimestral, especialmente no início do tratamento. Conheça as principais alterações da menstruação e o que fazer. Além disso, a injeção trimestral pode causar efeitos colaterais como: Perda ou ganho de peso; Dor de cabeça; Ansiedade; Dor ou desconforto no abdome; Tontura; Diminuição da libido. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Tomei a injeção de 3 meses pela primeira vez, posso engravidar? “Tomei hoje a injeção anticoncepcional de 3 meses pela primeira vez. Posso engravidar se eu tiver relação?” Após tomar pela primeira vez a injeção de 3 meses, que contém acetato de medroxiprogesterona, as chances de uma gravidez são baixas desde que o seu uso seja feito de acordo com a orientação do ginecologista. Este anticoncepcional começa a fazer efeito imediatamente somente se aplicado em até 7 dias após o início da menstruação. Caso contrário, deve-se evitar ter relações ou fazer uso de outro método contraceptivo nos próximos 7 dias após o uso. Em cada 100 mulheres que usam este anticoncepcional, até em torno de 6 engravidam por ano. No entanto, as chances de uma gravidez são ainda menores quando o seu uso é continuado corretamente. Veja como usar a injeção anticoncepcional trimestral. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- É normal menstruar se tomei a injeção trimestral? “Comecei a usar a injeção anticoncepcional trimestral de medroxiprogesterona e, esse mês, tive um sangramento. É normal menstruar se tomei a injeção trimestral?” Algumas mulheres ainda podem menstruar após começar a tomar a injeção trimestral de medroxiprogesterona, mas é esperado que com a continuação do uso o sangramento pare de vir. A maioria das mulheres para de menstruar em até 12 meses de tratamento. Alterações do ciclo menstrual, incluindo sangramento irregular e pequenas perdas de sangue conhecidas como spotting, estão entre os principais efeitos colaterais da injeção trimestral, especialmente no início do tratamento. Conheça as principais alterações da menstruação e o que fazer. Além disso, a injeção trimestral pode causar efeitos colaterais como: Perda ou ganho de peso; Dor de cabeça; Ansiedade; Dor ou desconforto no abdome; Tontura; Diminuição da libido. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona. --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona. --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona. --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- É normal menstruar se tomei a injeção trimestral? “Comecei a usar a injeção anticoncepcional trimestral de medroxiprogesterona e, esse mês, tive um sangramento. É normal menstruar se tomei a injeção trimestral?” Algumas mulheres ainda podem menstruar após começar a tomar a injeção trimestral de medroxiprogesterona, mas é esperado que com a continuação do uso o sangramento pare de vir. A maioria das mulheres para de menstruar em até 12 meses de tratamento. Alterações do ciclo menstrual, incluindo sangramento irregular e pequenas perdas de sangue conhecidas como spotting, estão entre os principais efeitos colaterais da injeção trimestral, especialmente no início do tratamento. Conheça as principais alterações da menstruação e o que fazer. Além disso, a injeção trimestral pode causar efeitos colaterais como: Perda ou ganho de peso; Dor de cabeça; Ansiedade; Dor ou desconforto no abdome; Tontura; Diminuição da libido.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- É normal menstruar se tomei a injeção trimestral? “Comecei a usar a injeção anticoncepcional trimestral de medroxiprogesterona e, esse mês, tive um sangramento. É normal menstruar se tomei a injeção trimestral?” Algumas mulheres ainda podem menstruar após começar a tomar a injeção trimestral de medroxiprogesterona, mas é esperado que com a continuação do uso o sangramento pare de vir. A maioria das mulheres para de menstruar em até 12 meses de tratamento. Alterações do ciclo menstrual, incluindo sangramento irregular e pequenas perdas de sangue conhecidas como spotting, estão entre os principais efeitos colaterais da injeção trimestral, especialmente no início do tratamento. Conheça as principais alterações da menstruação e o que fazer. Além disso, a injeção trimestral pode causar efeitos colaterais como: Perda ou ganho de peso; Dor de cabeça; Ansiedade; Dor ou desconforto no abdome; Tontura; Diminuição da libido.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. Baixa/ModeradaAnálogo de GnRH Sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. AltaAnti-in/f_l amatório não esteroidalSangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800 mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. ModeradaÁcido tranexâmico Sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4g por dia). • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. --- Teste com acetato de medroxiprogesterona (MPA)Administram-se 10 mg/dia de MPA por via oral, durante 5 a 10 dias. Uma resposta positiva (sangramento menstrual)corresponde a trato genital íntegro e pérvio e, de maneira indireta, sugere que o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano écompetente para a produção de estrogênio, com endométrio responsivo. Um resultado negativo (ausência de sangramentomenstrual) indica valores de estradiol < 20 pg/mℓ.2,4,6Teste com estrogênio associado a um progestogênioPode-se utilizar os estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou o valerato de estradiol 2 mg, durante 21 dias, associados nosúltimos 10 dias a MPA ou didrogesterona (10 mg/dia), ou a combinação de 2 mg de valerato de estradiol e 0,25 mg delevonorgestrel (Cicloprimogyna®) durante 21 dias, com a finalidade de testar a resposta endometrial e a permeabilidade uterina. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- Hiperplasia endometrial não atípicaPacientes pré-menopáusicas. As mulheres pré-menopáusicas com hiperplasia endometrial não atípica em geral requerem te-rapia com baixa dosagem de progestogênio por um período de três a seis meses. Normalmente, costuma-se administrar acetato de medroxiprogesterona (MPA, de medroxyprogesterone acetate) cíclico por via oral por 12 a 14 dias em cada mês, na dosagem de 10 a 20 mg diários. Outra opção frequentemente utilizada é iniciar com contraceptivo oral combinado naquelas pacientes sem contraindicações. Os DIUs com progesterona também se mostraram efetivos (Wildemeersch, 2007). Em-bora as lesões possam regredir espontaneamente sem terapia, os progestogênios em geral são usados para tratar a etiologia subjacente, ou seja, anovulação crônica e hiperestrogenismo (T erakawa, 1997). Caso não seja identificado endométrio hi-perplásico residual na biópsia de controle, as pacientes devem continuar recebendo progestogênio e mantidas em observação até a menopausa. Caso haja novo episódio de sangramento será necessária outra biópsia do endométrio,.
2,025	olá papiloma e hiperplasia na mama aumentam o risco para cancer anos e sem filhos	em geral os papilomas são benignos algumas situações como por exemplo a papilomatose ou seja a presença de múltiplos papilomas em uma determinada região da mama podem estar relacionadas ao câncer já as hiperplasias podem ser típicas ou atípicas no caso das atipías a chance desta paciente evoluir para uma doença maligna mostra a literatura estatísticas entre e de possibilidade no decorrer da vida	TABELA 35-3 Pacientes com risco superior a 5-10% de predisposição herdada a câncer de mama e de ovário para as quais a avaliação de risco genético pode ser útilaMulheres com câncer de mama com # 40 anosMulheres com câncer de mama bilateral (particularmente quando o primeiro câncer tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres com câncer de mama com # 50 anos e um familiar próximob com câncer de mama com # 50 anosMulheres com ancestralidade Ashkenazi e câncer de mama com # 50 anosMulheres com câncer de mama ou de ovário em qualquer idade e dois ou mais familiares próximosb com câncer de mama em qualquer idade (particularmente se pelo menos um câncer de mama tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres não afetadas que tenham um familiar de primeiro ou segundo grau que satisfaçam um dos critérios anterioresaNas famílias com poucos familiares do sexo feminino em ambas as linhagens, é razoável considerar a avaliação do risco genético mesmo em cenário de um caso isolado de câncer de mama com # 50 anos, ou de caso isolado de câncer de ovário, tuba uterina ou peritônio em qualquer idade. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- ■ Síndrome do câncer de mama/ovário hereditáriaEssa síndrome é responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama (Malone, 2000). Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2. Vinte por cento das famílias com a sín-drome do câncer de mama/ovário hereditária apresentam teste negativo para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, sugerindo que outros genes ainda não foram identificados. As marcas características da forma BRCA1 são idade jo-vem na época do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para recep-tor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado (Foulkes, 2004). O risco ao longo de toda a vida para câncer de mama varia de 35 a 80% e para câncer de ovário, de 16 a 57% (Easton, 1995; Ford, 1994, 1998). As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ová-rio têm 86% de probabilidade para mutação no gene BRCA (Cvelbar, 2005). --- A maioria dos aumentos nas taxas de incidência era verificada em mulheres com mais de 50 anos de idade,mas os índices cresceram em pacientes mais jovens. Essas modificações de incidência são atribuídas não só afatores socioculturais, como também à documentada elevação do risco em mulheres migrantes de áreas de baixorisco para as de alto risco. Esses estudos sugerem que os fatores ambientais têm substancial efeito no risco docâncer de mama (Inca, 2011). Os cânceres de mama e cervical constituem as doenças malignas mais comuns durante a gravidez. Emmulheres com menos de 50 anos de idade diagnosticadas com câncer de mama, aproximadamente 0,2 a 3,8% osão durante a gravidez, Quando o câncer de mama é diagnosticado em mulheres com menos de 30 anos deidade, 10 a 20% dos casos ocorrem durante a gravidez ou no período pós-parto (Litton & Theriault, 2013). --- ■ Outros fatoresO aumento na densidade mamográfica está surgindo como fa-tor de risco importante para câncer de mama. A incidência de câncer de mama entre mulheres com mamas quase totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se aproxima da-quele definido pelo diagnóstico de hiperplasia ductal atípica (Fig. 12-14) (Barlow, 2006; Boyd, 1995; Byrne, 1995; Ursin, 2003). Outros fatores de risco menores para câncer de mama são consumo de álcool (. 59,1 mL por dia), aumento do ín-dice de massa corporal (apenas para mulheres pós-menopáusi-cas), estatura elevada e uso atual da terapia de reposição hor-monal combinando estrogênio e progestogênio (Friedenreich, 2001; Lahmann, 2004; Macinnis, 2004; Smith-Warner, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investiga-tors, 2002). O uso de terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio não parece estar associado a aumento do ris-co de câncer de mama (LaCroix, 2011; The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004). Em geral, todos esses fatores de risco são mais prevalentes nos países desenvolvidos do que naqueles menos desenvolvidos. Portanto, o câncer de mama é mais comum nas culturas industrializadas (Parkin, 2001).	TABELA 35-3 Pacientes com risco superior a 5-10% de predisposição herdada a câncer de mama e de ovário para as quais a avaliação de risco genético pode ser útilaMulheres com câncer de mama com # 40 anosMulheres com câncer de mama bilateral (particularmente quando o primeiro câncer tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres com câncer de mama com # 50 anos e um familiar próximob com câncer de mama com # 50 anosMulheres com ancestralidade Ashkenazi e câncer de mama com # 50 anosMulheres com câncer de mama ou de ovário em qualquer idade e dois ou mais familiares próximosb com câncer de mama em qualquer idade (particularmente se pelo menos um câncer de mama tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres não afetadas que tenham um familiar de primeiro ou segundo grau que satisfaçam um dos critérios anterioresaNas famílias com poucos familiares do sexo feminino em ambas as linhagens, é razoável considerar a avaliação do risco genético mesmo em cenário de um caso isolado de câncer de mama com # 50 anos, ou de caso isolado de câncer de ovário, tuba uterina ou peritônio em qualquer idade. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- ■ Síndrome do câncer de mama/ovário hereditáriaEssa síndrome é responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama (Malone, 2000). Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2. Vinte por cento das famílias com a sín-drome do câncer de mama/ovário hereditária apresentam teste negativo para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, sugerindo que outros genes ainda não foram identificados. As marcas características da forma BRCA1 são idade jo-vem na época do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para recep-tor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado (Foulkes, 2004). O risco ao longo de toda a vida para câncer de mama varia de 35 a 80% e para câncer de ovário, de 16 a 57% (Easton, 1995; Ford, 1994, 1998). As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ová-rio têm 86% de probabilidade para mutação no gene BRCA (Cvelbar, 2005). --- A maioria dos aumentos nas taxas de incidência era verificada em mulheres com mais de 50 anos de idade,mas os índices cresceram em pacientes mais jovens. Essas modificações de incidência são atribuídas não só afatores socioculturais, como também à documentada elevação do risco em mulheres migrantes de áreas de baixorisco para as de alto risco. Esses estudos sugerem que os fatores ambientais têm substancial efeito no risco docâncer de mama (Inca, 2011). Os cânceres de mama e cervical constituem as doenças malignas mais comuns durante a gravidez. Emmulheres com menos de 50 anos de idade diagnosticadas com câncer de mama, aproximadamente 0,2 a 3,8% osão durante a gravidez, Quando o câncer de mama é diagnosticado em mulheres com menos de 30 anos deidade, 10 a 20% dos casos ocorrem durante a gravidez ou no período pós-parto (Litton & Theriault, 2013). --- ■ Outros fatoresO aumento na densidade mamográfica está surgindo como fa-tor de risco importante para câncer de mama. A incidência de câncer de mama entre mulheres com mamas quase totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se aproxima da-quele definido pelo diagnóstico de hiperplasia ductal atípica (Fig. 12-14) (Barlow, 2006; Boyd, 1995; Byrne, 1995; Ursin, 2003). Outros fatores de risco menores para câncer de mama são consumo de álcool (. 59,1 mL por dia), aumento do ín-dice de massa corporal (apenas para mulheres pós-menopáusi-cas), estatura elevada e uso atual da terapia de reposição hor-monal combinando estrogênio e progestogênio (Friedenreich, 2001; Lahmann, 2004; Macinnis, 2004; Smith-Warner, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investiga-tors, 2002). O uso de terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio não parece estar associado a aumento do ris-co de câncer de mama (LaCroix, 2011; The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004). Em geral, todos esses fatores de risco são mais prevalentes nos países desenvolvidos do que naqueles menos desenvolvidos. Portanto, o câncer de mama é mais comum nas culturas industrializadas (Parkin, 2001).	TABELA 35-3 Pacientes com risco superior a 5-10% de predisposição herdada a câncer de mama e de ovário para as quais a avaliação de risco genético pode ser útilaMulheres com câncer de mama com # 40 anosMulheres com câncer de mama bilateral (particularmente quando o primeiro câncer tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres com câncer de mama com # 50 anos e um familiar próximob com câncer de mama com # 50 anosMulheres com ancestralidade Ashkenazi e câncer de mama com # 50 anosMulheres com câncer de mama ou de ovário em qualquer idade e dois ou mais familiares próximosb com câncer de mama em qualquer idade (particularmente se pelo menos um câncer de mama tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres não afetadas que tenham um familiar de primeiro ou segundo grau que satisfaçam um dos critérios anterioresaNas famílias com poucos familiares do sexo feminino em ambas as linhagens, é razoável considerar a avaliação do risco genético mesmo em cenário de um caso isolado de câncer de mama com # 50 anos, ou de caso isolado de câncer de ovário, tuba uterina ou peritônio em qualquer idade. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- ■ Síndrome do câncer de mama/ovário hereditáriaEssa síndrome é responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama (Malone, 2000). Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2. Vinte por cento das famílias com a sín-drome do câncer de mama/ovário hereditária apresentam teste negativo para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, sugerindo que outros genes ainda não foram identificados. As marcas características da forma BRCA1 são idade jo-vem na época do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para recep-tor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado (Foulkes, 2004). O risco ao longo de toda a vida para câncer de mama varia de 35 a 80% e para câncer de ovário, de 16 a 57% (Easton, 1995; Ford, 1994, 1998). As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ová-rio têm 86% de probabilidade para mutação no gene BRCA (Cvelbar, 2005). --- A maioria dos aumentos nas taxas de incidência era verificada em mulheres com mais de 50 anos de idade,mas os índices cresceram em pacientes mais jovens. Essas modificações de incidência são atribuídas não só afatores socioculturais, como também à documentada elevação do risco em mulheres migrantes de áreas de baixorisco para as de alto risco. Esses estudos sugerem que os fatores ambientais têm substancial efeito no risco docâncer de mama (Inca, 2011). Os cânceres de mama e cervical constituem as doenças malignas mais comuns durante a gravidez. Emmulheres com menos de 50 anos de idade diagnosticadas com câncer de mama, aproximadamente 0,2 a 3,8% osão durante a gravidez, Quando o câncer de mama é diagnosticado em mulheres com menos de 30 anos deidade, 10 a 20% dos casos ocorrem durante a gravidez ou no período pós-parto (Litton & Theriault, 2013). --- ■ Outros fatoresO aumento na densidade mamográfica está surgindo como fa-tor de risco importante para câncer de mama. A incidência de câncer de mama entre mulheres com mamas quase totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se aproxima da-quele definido pelo diagnóstico de hiperplasia ductal atípica (Fig. 12-14) (Barlow, 2006; Boyd, 1995; Byrne, 1995; Ursin, 2003). Outros fatores de risco menores para câncer de mama são consumo de álcool (. 59,1 mL por dia), aumento do ín-dice de massa corporal (apenas para mulheres pós-menopáusi-cas), estatura elevada e uso atual da terapia de reposição hor-monal combinando estrogênio e progestogênio (Friedenreich, 2001; Lahmann, 2004; Macinnis, 2004; Smith-Warner, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investiga-tors, 2002). O uso de terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio não parece estar associado a aumento do ris-co de câncer de mama (LaCroix, 2011; The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004). Em geral, todos esses fatores de risco são mais prevalentes nos países desenvolvidos do que naqueles menos desenvolvidos. Portanto, o câncer de mama é mais comum nas culturas industrializadas (Parkin, 2001).	TABELA 35-3 Pacientes com risco superior a 5-10% de predisposição herdada a câncer de mama e de ovário para as quais a avaliação de risco genético pode ser útilaMulheres com câncer de mama com # 40 anosMulheres com câncer de mama bilateral (particularmente quando o primeiro câncer tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres com câncer de mama com # 50 anos e um familiar próximob com câncer de mama com # 50 anosMulheres com ancestralidade Ashkenazi e câncer de mama com # 50 anosMulheres com câncer de mama ou de ovário em qualquer idade e dois ou mais familiares próximosb com câncer de mama em qualquer idade (particularmente se pelo menos um câncer de mama tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres não afetadas que tenham um familiar de primeiro ou segundo grau que satisfaçam um dos critérios anterioresaNas famílias com poucos familiares do sexo feminino em ambas as linhagens, é razoável considerar a avaliação do risco genético mesmo em cenário de um caso isolado de câncer de mama com # 50 anos, ou de caso isolado de câncer de ovário, tuba uterina ou peritônio em qualquer idade. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- ■ Síndrome do câncer de mama/ovário hereditáriaEssa síndrome é responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama (Malone, 2000). Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2. Vinte por cento das famílias com a sín-drome do câncer de mama/ovário hereditária apresentam teste negativo para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, sugerindo que outros genes ainda não foram identificados. As marcas características da forma BRCA1 são idade jo-vem na época do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para recep-tor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado (Foulkes, 2004). O risco ao longo de toda a vida para câncer de mama varia de 35 a 80% e para câncer de ovário, de 16 a 57% (Easton, 1995; Ford, 1994, 1998). As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ová-rio têm 86% de probabilidade para mutação no gene BRCA (Cvelbar, 2005). --- A maioria dos aumentos nas taxas de incidência era verificada em mulheres com mais de 50 anos de idade,mas os índices cresceram em pacientes mais jovens. Essas modificações de incidência são atribuídas não só afatores socioculturais, como também à documentada elevação do risco em mulheres migrantes de áreas de baixorisco para as de alto risco. Esses estudos sugerem que os fatores ambientais têm substancial efeito no risco docâncer de mama (Inca, 2011). Os cânceres de mama e cervical constituem as doenças malignas mais comuns durante a gravidez. Emmulheres com menos de 50 anos de idade diagnosticadas com câncer de mama, aproximadamente 0,2 a 3,8% osão durante a gravidez, Quando o câncer de mama é diagnosticado em mulheres com menos de 30 anos deidade, 10 a 20% dos casos ocorrem durante a gravidez ou no período pós-parto (Litton & Theriault, 2013). --- ■ Outros fatoresO aumento na densidade mamográfica está surgindo como fa-tor de risco importante para câncer de mama. A incidência de câncer de mama entre mulheres com mamas quase totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se aproxima da-quele definido pelo diagnóstico de hiperplasia ductal atípica (Fig. 12-14) (Barlow, 2006; Boyd, 1995; Byrne, 1995; Ursin, 2003). Outros fatores de risco menores para câncer de mama são consumo de álcool (. 59,1 mL por dia), aumento do ín-dice de massa corporal (apenas para mulheres pós-menopáusi-cas), estatura elevada e uso atual da terapia de reposição hor-monal combinando estrogênio e progestogênio (Friedenreich, 2001; Lahmann, 2004; Macinnis, 2004; Smith-Warner, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investiga-tors, 2002). O uso de terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio não parece estar associado a aumento do ris-co de câncer de mama (LaCroix, 2011; The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004). Em geral, todos esses fatores de risco são mais prevalentes nos países desenvolvidos do que naqueles menos desenvolvidos. Portanto, o câncer de mama é mais comum nas culturas industrializadas (Parkin, 2001).	TABELA 35-3 Pacientes com risco superior a 5-10% de predisposição herdada a câncer de mama e de ovário para as quais a avaliação de risco genético pode ser útilaMulheres com câncer de mama com # 40 anosMulheres com câncer de mama bilateral (particularmente quando o primeiro câncer tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres com câncer de mama com # 50 anos e um familiar próximob com câncer de mama com # 50 anosMulheres com ancestralidade Ashkenazi e câncer de mama com # 50 anosMulheres com câncer de mama ou de ovário em qualquer idade e dois ou mais familiares próximosb com câncer de mama em qualquer idade (particularmente se pelo menos um câncer de mama tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres não afetadas que tenham um familiar de primeiro ou segundo grau que satisfaçam um dos critérios anterioresaNas famílias com poucos familiares do sexo feminino em ambas as linhagens, é razoável considerar a avaliação do risco genético mesmo em cenário de um caso isolado de câncer de mama com # 50 anos, ou de caso isolado de câncer de ovário, tuba uterina ou peritônio em qualquer idade. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- ■ Síndrome do câncer de mama/ovário hereditáriaEssa síndrome é responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama (Malone, 2000). Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2. Vinte por cento das famílias com a sín-drome do câncer de mama/ovário hereditária apresentam teste negativo para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, sugerindo que outros genes ainda não foram identificados. As marcas características da forma BRCA1 são idade jo-vem na época do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para recep-tor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado (Foulkes, 2004). O risco ao longo de toda a vida para câncer de mama varia de 35 a 80% e para câncer de ovário, de 16 a 57% (Easton, 1995; Ford, 1994, 1998). As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ová-rio têm 86% de probabilidade para mutação no gene BRCA (Cvelbar, 2005). --- A maioria dos aumentos nas taxas de incidência era verificada em mulheres com mais de 50 anos de idade,mas os índices cresceram em pacientes mais jovens. Essas modificações de incidência são atribuídas não só afatores socioculturais, como também à documentada elevação do risco em mulheres migrantes de áreas de baixorisco para as de alto risco. Esses estudos sugerem que os fatores ambientais têm substancial efeito no risco docâncer de mama (Inca, 2011). Os cânceres de mama e cervical constituem as doenças malignas mais comuns durante a gravidez. Emmulheres com menos de 50 anos de idade diagnosticadas com câncer de mama, aproximadamente 0,2 a 3,8% osão durante a gravidez, Quando o câncer de mama é diagnosticado em mulheres com menos de 30 anos deidade, 10 a 20% dos casos ocorrem durante a gravidez ou no período pós-parto (Litton & Theriault, 2013). --- ■ Outros fatoresO aumento na densidade mamográfica está surgindo como fa-tor de risco importante para câncer de mama. A incidência de câncer de mama entre mulheres com mamas quase totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se aproxima da-quele definido pelo diagnóstico de hiperplasia ductal atípica (Fig. 12-14) (Barlow, 2006; Boyd, 1995; Byrne, 1995; Ursin, 2003). Outros fatores de risco menores para câncer de mama são consumo de álcool (. 59,1 mL por dia), aumento do ín-dice de massa corporal (apenas para mulheres pós-menopáusi-cas), estatura elevada e uso atual da terapia de reposição hor-monal combinando estrogênio e progestogênio (Friedenreich, 2001; Lahmann, 2004; Macinnis, 2004; Smith-Warner, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investiga-tors, 2002). O uso de terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio não parece estar associado a aumento do ris-co de câncer de mama (LaCroix, 2011; The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004). Em geral, todos esses fatores de risco são mais prevalentes nos países desenvolvidos do que naqueles menos desenvolvidos. Portanto, o câncer de mama é mais comum nas culturas industrializadas (Parkin, 2001).	TABELA 35-3 Pacientes com risco superior a 5-10% de predisposição herdada a câncer de mama e de ovário para as quais a avaliação de risco genético pode ser útilaMulheres com câncer de mama com # 40 anosMulheres com câncer de mama bilateral (particularmente quando o primeiro câncer tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres com câncer de mama com # 50 anos e um familiar próximob com câncer de mama com # 50 anosMulheres com ancestralidade Ashkenazi e câncer de mama com # 50 anosMulheres com câncer de mama ou de ovário em qualquer idade e dois ou mais familiares próximosb com câncer de mama em qualquer idade (particularmente se pelo menos um câncer de mama tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres não afetadas que tenham um familiar de primeiro ou segundo grau que satisfaçam um dos critérios anterioresaNas famílias com poucos familiares do sexo feminino em ambas as linhagens, é razoável considerar a avaliação do risco genético mesmo em cenário de um caso isolado de câncer de mama com # 50 anos, ou de caso isolado de câncer de ovário, tuba uterina ou peritônio em qualquer idade. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- ■ Síndrome do câncer de mama/ovário hereditáriaEssa síndrome é responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama (Malone, 2000). Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2. Vinte por cento das famílias com a sín-drome do câncer de mama/ovário hereditária apresentam teste negativo para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, sugerindo que outros genes ainda não foram identificados. As marcas características da forma BRCA1 são idade jo-vem na época do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para recep-tor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado (Foulkes, 2004). O risco ao longo de toda a vida para câncer de mama varia de 35 a 80% e para câncer de ovário, de 16 a 57% (Easton, 1995; Ford, 1994, 1998). As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ová-rio têm 86% de probabilidade para mutação no gene BRCA (Cvelbar, 2005). --- A maioria dos aumentos nas taxas de incidência era verificada em mulheres com mais de 50 anos de idade,mas os índices cresceram em pacientes mais jovens. Essas modificações de incidência são atribuídas não só afatores socioculturais, como também à documentada elevação do risco em mulheres migrantes de áreas de baixorisco para as de alto risco. Esses estudos sugerem que os fatores ambientais têm substancial efeito no risco docâncer de mama (Inca, 2011). Os cânceres de mama e cervical constituem as doenças malignas mais comuns durante a gravidez. Emmulheres com menos de 50 anos de idade diagnosticadas com câncer de mama, aproximadamente 0,2 a 3,8% osão durante a gravidez, Quando o câncer de mama é diagnosticado em mulheres com menos de 30 anos deidade, 10 a 20% dos casos ocorrem durante a gravidez ou no período pós-parto (Litton & Theriault, 2013). --- ■ Outros fatoresO aumento na densidade mamográfica está surgindo como fa-tor de risco importante para câncer de mama. A incidência de câncer de mama entre mulheres com mamas quase totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se aproxima da-quele definido pelo diagnóstico de hiperplasia ductal atípica (Fig. 12-14) (Barlow, 2006; Boyd, 1995; Byrne, 1995; Ursin, 2003). Outros fatores de risco menores para câncer de mama são consumo de álcool (. 59,1 mL por dia), aumento do ín-dice de massa corporal (apenas para mulheres pós-menopáusi-cas), estatura elevada e uso atual da terapia de reposição hor-monal combinando estrogênio e progestogênio (Friedenreich, 2001; Lahmann, 2004; Macinnis, 2004; Smith-Warner, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investiga-tors, 2002). O uso de terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio não parece estar associado a aumento do ris-co de câncer de mama (LaCroix, 2011; The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004). Em geral, todos esses fatores de risco são mais prevalentes nos países desenvolvidos do que naqueles menos desenvolvidos. Portanto, o câncer de mama é mais comum nas culturas industrializadas (Parkin, 2001).	TABELA 35-3 Pacientes com risco superior a 5-10% de predisposição herdada a câncer de mama e de ovário para as quais a avaliação de risco genético pode ser útilaMulheres com câncer de mama com # 40 anosMulheres com câncer de mama bilateral (particularmente quando o primeiro câncer tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres com câncer de mama com # 50 anos e um familiar próximob com câncer de mama com # 50 anosMulheres com ancestralidade Ashkenazi e câncer de mama com # 50 anosMulheres com câncer de mama ou de ovário em qualquer idade e dois ou mais familiares próximosb com câncer de mama em qualquer idade (particularmente se pelo menos um câncer de mama tiver ocorrido com # 50 anos)Mulheres não afetadas que tenham um familiar de primeiro ou segundo grau que satisfaçam um dos critérios anterioresaNas famílias com poucos familiares do sexo feminino em ambas as linhagens, é razoável considerar a avaliação do risco genético mesmo em cenário de um caso isolado de câncer de mama com # 50 anos, ou de caso isolado de câncer de ovário, tuba uterina ou peritônio em qualquer idade. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- ■ Síndrome do câncer de mama/ovário hereditáriaEssa síndrome é responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama (Malone, 2000). Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2. Vinte por cento das famílias com a sín-drome do câncer de mama/ovário hereditária apresentam teste negativo para mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, sugerindo que outros genes ainda não foram identificados. As marcas características da forma BRCA1 são idade jo-vem na época do diagnóstico do câncer de mama (em média 44 anos); cânceres de mama de alto grau, negativos para recep-tor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado (Foulkes, 2004). O risco ao longo de toda a vida para câncer de mama varia de 35 a 80% e para câncer de ovário, de 16 a 57% (Easton, 1995; Ford, 1994, 1998). As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ová-rio têm 86% de probabilidade para mutação no gene BRCA (Cvelbar, 2005). --- A maioria dos aumentos nas taxas de incidência era verificada em mulheres com mais de 50 anos de idade,mas os índices cresceram em pacientes mais jovens. Essas modificações de incidência são atribuídas não só afatores socioculturais, como também à documentada elevação do risco em mulheres migrantes de áreas de baixorisco para as de alto risco. Esses estudos sugerem que os fatores ambientais têm substancial efeito no risco docâncer de mama (Inca, 2011). Os cânceres de mama e cervical constituem as doenças malignas mais comuns durante a gravidez. Emmulheres com menos de 50 anos de idade diagnosticadas com câncer de mama, aproximadamente 0,2 a 3,8% osão durante a gravidez, Quando o câncer de mama é diagnosticado em mulheres com menos de 30 anos deidade, 10 a 20% dos casos ocorrem durante a gravidez ou no período pós-parto (Litton & Theriault, 2013). --- ■ Outros fatoresO aumento na densidade mamográfica está surgindo como fa-tor de risco importante para câncer de mama. A incidência de câncer de mama entre mulheres com mamas quase totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se aproxima da-quele definido pelo diagnóstico de hiperplasia ductal atípica (Fig. 12-14) (Barlow, 2006; Boyd, 1995; Byrne, 1995; Ursin, 2003). Outros fatores de risco menores para câncer de mama são consumo de álcool (. 59,1 mL por dia), aumento do ín-dice de massa corporal (apenas para mulheres pós-menopáusi-cas), estatura elevada e uso atual da terapia de reposição hor-monal combinando estrogênio e progestogênio (Friedenreich, 2001; Lahmann, 2004; Macinnis, 2004; Smith-Warner, 1998; Writing Group for the Women’s Health Initiative Investiga-tors, 2002). O uso de terapia de reposição hormonal apenas com estrogênio não parece estar associado a aumento do ris-co de câncer de mama (LaCroix, 2011; The Women’s Health Initiative Steering Committee, 2004). Em geral, todos esses fatores de risco são mais prevalentes nos países desenvolvidos do que naqueles menos desenvolvidos. Portanto, o câncer de mama é mais comum nas culturas industrializadas (Parkin, 2001).	O tabagismo (cigarro) foi relacionado ao aumento do risco de fendas orofaciais (fendas palatina elabial). Ele também contribui para o retardo do crescimento fetal e para o parto prematuro. HormôniosAGENTES ANDROGÊNICOSdescritos muitos casos de masculinização da genitália de embriões femininos. As anomalias consistemem aumento do clitóris associado a graus variáveis de fusão das pregas labioescrotais. --- ■ Neoplasia endometrialHá relatos a indicar que as mulheres com SOP apresentam risco três vezes maior de câncer endometrial. A hiperplasia en-dometrial e o câncer endometrial são riscos em longo prazo da anovulação crônica, sendo que as alterações neoplásicas no endométrio aumentam em decorrência de estimulação estro-gênica crônica sem oposição (Capítulo 33, p. 817) (Coulam, 1983). Além disso, os efeitos do hiperandrogenismo e da hi-perinsulinemia reduzindo os níveis de SHBG e aumentando os de estrogênio circulante podem contribuir para elevaresses riscos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- obEsidadE E câNcEr dE ovárioEvidências de mais de 10 estudos prospectivos e mais de 20 estudos caso-controle indicam uma associação positiva entre o IMC e o risco de câncer epitelial de ová-rio. Com base em uma análise conjunta de 47 estudos, entre as não usuárias de TH, as mulheres com sobrepeso tiveram um RR de aproximadamente 1,1, enquan-to as mulheres obesas tiveram RR de aproximadamente 1,2 em comparação às mulheres com peso normal.(46) O aumento de peso estaria associado ao aumento de 3% na incidência de câncer de ovário por década. Não houve associação entre usuárias de TH. --- ■ Fatores reprodutivosCiclos ovulatóriosOs ciclos menstruais ovulatórios produzem estresse sobre o epi-télio mamário ao induzir sua proliferação no final da fase lútea. Se não houver concepção, a proliferação é seguida de morte celular programada (Anderson, 1982; Soderqvist, 1997). A menarca precoce está associada a início também precoce dos ciclos ovulatórios e aumento do risco de câncer de mama (den T onkelaar, 1996; Vihko, 1986). Por outro lado, a menopausa precoce, natural ou cirúrgica, está associada à redução do risco de câncer de mama (Kvale, 1988). Na verdade, o número de ciclos ovulatórios ao longo da vida mantém relação linear dire-ta com risco de câncer de mama (Clavel-Chapelon, 2002). A gravidez gera níveis muito altos de estradiol circulante, o que está associado a aumento transitório no risco em curto prazo. Contudo, a gravidez também proporciona uma pausa nos ci-clos ovarianos. Portanto, o aumento de paridade está associado a risco reduzido ao longo de toda a vida.	O tabagismo (cigarro) foi relacionado ao aumento do risco de fendas orofaciais (fendas palatina elabial). Ele também contribui para o retardo do crescimento fetal e para o parto prematuro. HormôniosAGENTES ANDROGÊNICOSdescritos muitos casos de masculinização da genitália de embriões femininos. As anomalias consistemem aumento do clitóris associado a graus variáveis de fusão das pregas labioescrotais. --- ■ Neoplasia endometrialHá relatos a indicar que as mulheres com SOP apresentam risco três vezes maior de câncer endometrial. A hiperplasia en-dometrial e o câncer endometrial são riscos em longo prazo da anovulação crônica, sendo que as alterações neoplásicas no endométrio aumentam em decorrência de estimulação estro-gênica crônica sem oposição (Capítulo 33, p. 817) (Coulam, 1983). Além disso, os efeitos do hiperandrogenismo e da hi-perinsulinemia reduzindo os níveis de SHBG e aumentando os de estrogênio circulante podem contribuir para elevaresses riscos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- obEsidadE E câNcEr dE ovárioEvidências de mais de 10 estudos prospectivos e mais de 20 estudos caso-controle indicam uma associação positiva entre o IMC e o risco de câncer epitelial de ová-rio. Com base em uma análise conjunta de 47 estudos, entre as não usuárias de TH, as mulheres com sobrepeso tiveram um RR de aproximadamente 1,1, enquan-to as mulheres obesas tiveram RR de aproximadamente 1,2 em comparação às mulheres com peso normal.(46) O aumento de peso estaria associado ao aumento de 3% na incidência de câncer de ovário por década. Não houve associação entre usuárias de TH. --- ■ Fatores reprodutivosCiclos ovulatóriosOs ciclos menstruais ovulatórios produzem estresse sobre o epi-télio mamário ao induzir sua proliferação no final da fase lútea. Se não houver concepção, a proliferação é seguida de morte celular programada (Anderson, 1982; Soderqvist, 1997). A menarca precoce está associada a início também precoce dos ciclos ovulatórios e aumento do risco de câncer de mama (den T onkelaar, 1996; Vihko, 1986). Por outro lado, a menopausa precoce, natural ou cirúrgica, está associada à redução do risco de câncer de mama (Kvale, 1988). Na verdade, o número de ciclos ovulatórios ao longo da vida mantém relação linear dire-ta com risco de câncer de mama (Clavel-Chapelon, 2002). A gravidez gera níveis muito altos de estradiol circulante, o que está associado a aumento transitório no risco em curto prazo. Contudo, a gravidez também proporciona uma pausa nos ci-clos ovarianos. Portanto, o aumento de paridade está associado a risco reduzido ao longo de toda a vida.	O tabagismo (cigarro) foi relacionado ao aumento do risco de fendas orofaciais (fendas palatina elabial). Ele também contribui para o retardo do crescimento fetal e para o parto prematuro. HormôniosAGENTES ANDROGÊNICOSdescritos muitos casos de masculinização da genitália de embriões femininos. As anomalias consistemem aumento do clitóris associado a graus variáveis de fusão das pregas labioescrotais. --- ■ Neoplasia endometrialHá relatos a indicar que as mulheres com SOP apresentam risco três vezes maior de câncer endometrial. A hiperplasia en-dometrial e o câncer endometrial são riscos em longo prazo da anovulação crônica, sendo que as alterações neoplásicas no endométrio aumentam em decorrência de estimulação estro-gênica crônica sem oposição (Capítulo 33, p. 817) (Coulam, 1983). Além disso, os efeitos do hiperandrogenismo e da hi-perinsulinemia reduzindo os níveis de SHBG e aumentando os de estrogênio circulante podem contribuir para elevaresses riscos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- obEsidadE E câNcEr dE ovárioEvidências de mais de 10 estudos prospectivos e mais de 20 estudos caso-controle indicam uma associação positiva entre o IMC e o risco de câncer epitelial de ová-rio. Com base em uma análise conjunta de 47 estudos, entre as não usuárias de TH, as mulheres com sobrepeso tiveram um RR de aproximadamente 1,1, enquan-to as mulheres obesas tiveram RR de aproximadamente 1,2 em comparação às mulheres com peso normal.(46) O aumento de peso estaria associado ao aumento de 3% na incidência de câncer de ovário por década. Não houve associação entre usuárias de TH. --- ■ Fatores reprodutivosCiclos ovulatóriosOs ciclos menstruais ovulatórios produzem estresse sobre o epi-télio mamário ao induzir sua proliferação no final da fase lútea. Se não houver concepção, a proliferação é seguida de morte celular programada (Anderson, 1982; Soderqvist, 1997). A menarca precoce está associada a início também precoce dos ciclos ovulatórios e aumento do risco de câncer de mama (den T onkelaar, 1996; Vihko, 1986). Por outro lado, a menopausa precoce, natural ou cirúrgica, está associada à redução do risco de câncer de mama (Kvale, 1988). Na verdade, o número de ciclos ovulatórios ao longo da vida mantém relação linear dire-ta com risco de câncer de mama (Clavel-Chapelon, 2002). A gravidez gera níveis muito altos de estradiol circulante, o que está associado a aumento transitório no risco em curto prazo. Contudo, a gravidez também proporciona uma pausa nos ci-clos ovarianos. Portanto, o aumento de paridade está associado a risco reduzido ao longo de toda a vida.	O tabagismo (cigarro) foi relacionado ao aumento do risco de fendas orofaciais (fendas palatina elabial). Ele também contribui para o retardo do crescimento fetal e para o parto prematuro. HormôniosAGENTES ANDROGÊNICOSdescritos muitos casos de masculinização da genitália de embriões femininos. As anomalias consistemem aumento do clitóris associado a graus variáveis de fusão das pregas labioescrotais. --- ■ Neoplasia endometrialHá relatos a indicar que as mulheres com SOP apresentam risco três vezes maior de câncer endometrial. A hiperplasia en-dometrial e o câncer endometrial são riscos em longo prazo da anovulação crônica, sendo que as alterações neoplásicas no endométrio aumentam em decorrência de estimulação estro-gênica crônica sem oposição (Capítulo 33, p. 817) (Coulam, 1983). Além disso, os efeitos do hiperandrogenismo e da hi-perinsulinemia reduzindo os níveis de SHBG e aumentando os de estrogênio circulante podem contribuir para elevaresses riscos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- obEsidadE E câNcEr dE ovárioEvidências de mais de 10 estudos prospectivos e mais de 20 estudos caso-controle indicam uma associação positiva entre o IMC e o risco de câncer epitelial de ová-rio. Com base em uma análise conjunta de 47 estudos, entre as não usuárias de TH, as mulheres com sobrepeso tiveram um RR de aproximadamente 1,1, enquan-to as mulheres obesas tiveram RR de aproximadamente 1,2 em comparação às mulheres com peso normal.(46) O aumento de peso estaria associado ao aumento de 3% na incidência de câncer de ovário por década. Não houve associação entre usuárias de TH. --- ■ Fatores reprodutivosCiclos ovulatóriosOs ciclos menstruais ovulatórios produzem estresse sobre o epi-télio mamário ao induzir sua proliferação no final da fase lútea. Se não houver concepção, a proliferação é seguida de morte celular programada (Anderson, 1982; Soderqvist, 1997). A menarca precoce está associada a início também precoce dos ciclos ovulatórios e aumento do risco de câncer de mama (den T onkelaar, 1996; Vihko, 1986). Por outro lado, a menopausa precoce, natural ou cirúrgica, está associada à redução do risco de câncer de mama (Kvale, 1988). Na verdade, o número de ciclos ovulatórios ao longo da vida mantém relação linear dire-ta com risco de câncer de mama (Clavel-Chapelon, 2002). A gravidez gera níveis muito altos de estradiol circulante, o que está associado a aumento transitório no risco em curto prazo. Contudo, a gravidez também proporciona uma pausa nos ci-clos ovarianos. Portanto, o aumento de paridade está associado a risco reduzido ao longo de toda a vida.	O tabagismo (cigarro) foi relacionado ao aumento do risco de fendas orofaciais (fendas palatina elabial). Ele também contribui para o retardo do crescimento fetal e para o parto prematuro. HormôniosAGENTES ANDROGÊNICOSdescritos muitos casos de masculinização da genitália de embriões femininos. As anomalias consistemem aumento do clitóris associado a graus variáveis de fusão das pregas labioescrotais. --- ■ Neoplasia endometrialHá relatos a indicar que as mulheres com SOP apresentam risco três vezes maior de câncer endometrial. A hiperplasia en-dometrial e o câncer endometrial são riscos em longo prazo da anovulação crônica, sendo que as alterações neoplásicas no endométrio aumentam em decorrência de estimulação estro-gênica crônica sem oposição (Capítulo 33, p. 817) (Coulam, 1983). Além disso, os efeitos do hiperandrogenismo e da hi-perinsulinemia reduzindo os níveis de SHBG e aumentando os de estrogênio circulante podem contribuir para elevaresses riscos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- obEsidadE E câNcEr dE ovárioEvidências de mais de 10 estudos prospectivos e mais de 20 estudos caso-controle indicam uma associação positiva entre o IMC e o risco de câncer epitelial de ová-rio. Com base em uma análise conjunta de 47 estudos, entre as não usuárias de TH, as mulheres com sobrepeso tiveram um RR de aproximadamente 1,1, enquan-to as mulheres obesas tiveram RR de aproximadamente 1,2 em comparação às mulheres com peso normal.(46) O aumento de peso estaria associado ao aumento de 3% na incidência de câncer de ovário por década. Não houve associação entre usuárias de TH. --- ■ Fatores reprodutivosCiclos ovulatóriosOs ciclos menstruais ovulatórios produzem estresse sobre o epi-télio mamário ao induzir sua proliferação no final da fase lútea. Se não houver concepção, a proliferação é seguida de morte celular programada (Anderson, 1982; Soderqvist, 1997). A menarca precoce está associada a início também precoce dos ciclos ovulatórios e aumento do risco de câncer de mama (den T onkelaar, 1996; Vihko, 1986). Por outro lado, a menopausa precoce, natural ou cirúrgica, está associada à redução do risco de câncer de mama (Kvale, 1988). Na verdade, o número de ciclos ovulatórios ao longo da vida mantém relação linear dire-ta com risco de câncer de mama (Clavel-Chapelon, 2002). A gravidez gera níveis muito altos de estradiol circulante, o que está associado a aumento transitório no risco em curto prazo. Contudo, a gravidez também proporciona uma pausa nos ci-clos ovarianos. Portanto, o aumento de paridade está associado a risco reduzido ao longo de toda a vida.	O tabagismo (cigarro) foi relacionado ao aumento do risco de fendas orofaciais (fendas palatina elabial). Ele também contribui para o retardo do crescimento fetal e para o parto prematuro. HormôniosAGENTES ANDROGÊNICOSdescritos muitos casos de masculinização da genitália de embriões femininos. As anomalias consistemem aumento do clitóris associado a graus variáveis de fusão das pregas labioescrotais. --- ■ Neoplasia endometrialHá relatos a indicar que as mulheres com SOP apresentam risco três vezes maior de câncer endometrial. A hiperplasia en-dometrial e o câncer endometrial são riscos em longo prazo da anovulação crônica, sendo que as alterações neoplásicas no endométrio aumentam em decorrência de estimulação estro-gênica crônica sem oposição (Capítulo 33, p. 817) (Coulam, 1983). Além disso, os efeitos do hiperandrogenismo e da hi-perinsulinemia reduzindo os níveis de SHBG e aumentando os de estrogênio circulante podem contribuir para elevaresses riscos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- obEsidadE E câNcEr dE ovárioEvidências de mais de 10 estudos prospectivos e mais de 20 estudos caso-controle indicam uma associação positiva entre o IMC e o risco de câncer epitelial de ová-rio. Com base em uma análise conjunta de 47 estudos, entre as não usuárias de TH, as mulheres com sobrepeso tiveram um RR de aproximadamente 1,1, enquan-to as mulheres obesas tiveram RR de aproximadamente 1,2 em comparação às mulheres com peso normal.(46) O aumento de peso estaria associado ao aumento de 3% na incidência de câncer de ovário por década. Não houve associação entre usuárias de TH. --- ■ Fatores reprodutivosCiclos ovulatóriosOs ciclos menstruais ovulatórios produzem estresse sobre o epi-télio mamário ao induzir sua proliferação no final da fase lútea. Se não houver concepção, a proliferação é seguida de morte celular programada (Anderson, 1982; Soderqvist, 1997). A menarca precoce está associada a início também precoce dos ciclos ovulatórios e aumento do risco de câncer de mama (den T onkelaar, 1996; Vihko, 1986). Por outro lado, a menopausa precoce, natural ou cirúrgica, está associada à redução do risco de câncer de mama (Kvale, 1988). Na verdade, o número de ciclos ovulatórios ao longo da vida mantém relação linear dire-ta com risco de câncer de mama (Clavel-Chapelon, 2002). A gravidez gera níveis muito altos de estradiol circulante, o que está associado a aumento transitório no risco em curto prazo. Contudo, a gravidez também proporciona uma pausa nos ci-clos ovarianos. Portanto, o aumento de paridade está associado a risco reduzido ao longo de toda a vida.	O tabagismo (cigarro) foi relacionado ao aumento do risco de fendas orofaciais (fendas palatina elabial). Ele também contribui para o retardo do crescimento fetal e para o parto prematuro. HormôniosAGENTES ANDROGÊNICOSdescritos muitos casos de masculinização da genitália de embriões femininos. As anomalias consistemem aumento do clitóris associado a graus variáveis de fusão das pregas labioescrotais. --- ■ Neoplasia endometrialHá relatos a indicar que as mulheres com SOP apresentam risco três vezes maior de câncer endometrial. A hiperplasia en-dometrial e o câncer endometrial são riscos em longo prazo da anovulação crônica, sendo que as alterações neoplásicas no endométrio aumentam em decorrência de estimulação estro-gênica crônica sem oposição (Capítulo 33, p. 817) (Coulam, 1983). Além disso, os efeitos do hiperandrogenismo e da hi-perinsulinemia reduzindo os níveis de SHBG e aumentando os de estrogênio circulante podem contribuir para elevaresses riscos. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- obEsidadE E câNcEr dE ovárioEvidências de mais de 10 estudos prospectivos e mais de 20 estudos caso-controle indicam uma associação positiva entre o IMC e o risco de câncer epitelial de ová-rio. Com base em uma análise conjunta de 47 estudos, entre as não usuárias de TH, as mulheres com sobrepeso tiveram um RR de aproximadamente 1,1, enquan-to as mulheres obesas tiveram RR de aproximadamente 1,2 em comparação às mulheres com peso normal.(46) O aumento de peso estaria associado ao aumento de 3% na incidência de câncer de ovário por década. Não houve associação entre usuárias de TH. --- ■ Fatores reprodutivosCiclos ovulatóriosOs ciclos menstruais ovulatórios produzem estresse sobre o epi-télio mamário ao induzir sua proliferação no final da fase lútea. Se não houver concepção, a proliferação é seguida de morte celular programada (Anderson, 1982; Soderqvist, 1997). A menarca precoce está associada a início também precoce dos ciclos ovulatórios e aumento do risco de câncer de mama (den T onkelaar, 1996; Vihko, 1986). Por outro lado, a menopausa precoce, natural ou cirúrgica, está associada à redução do risco de câncer de mama (Kvale, 1988). Na verdade, o número de ciclos ovulatórios ao longo da vida mantém relação linear dire-ta com risco de câncer de mama (Clavel-Chapelon, 2002). A gravidez gera níveis muito altos de estradiol circulante, o que está associado a aumento transitório no risco em curto prazo. Contudo, a gravidez também proporciona uma pausa nos ci-clos ovarianos. Portanto, o aumento de paridade está associado a risco reduzido ao longo de toda a vida.
9,029	tenho hpv fiz conização é verdade que após a cirurgia o virus fica inativo ou isso é mito pois se ele ficar inativo e eu ter relação com meu marido sem camisinha vou ser infectada novamente	olá com relação ao hpv você pode ter uma lesão clínica que são as verrugas genitais a lesão suclinica que é a lesão no colo uterino que foi retirada pela conização ou a infecção latente que é a presença do vírus na ausência de qualquer lesão no colo uterino ou verruga genitalo fato de você ter feito a conização e tratado a lesão no colo uterino não significa que você eliminou o vírus você pode persistir com o vírus na sua forma latenteo seu parceiro sexual deve procurar o urologista ele pode ter as mesmas lesões que você teve no colo uterino mas no pênissolicite ao seu médico exames para descartar outras doenças sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisse você fizer a vacina contra o hpv ela pode evitar a recidiva da lesão de alto grau no colo uterino se você eliminar o vírus e evoluir para a cura ela pode evitar que você se reinfecte pelo hpvconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	Infecção latente por HPVDiz-se que há infecção latente quando as células estão infecta-das, mas o HPV permanece quiescente. O genoma viral per-manece na forma epissomal, ou seja, intacto e sem integrar-se ao genoma da célula hospedeira. Não há efeito detectável nos tecidos, já que não há reprodução viral. Pouco se sabe sobre incidência, história natural ou significância da infecção la-tente por HPV , uma vez que o vírus está presente em níveis indetectáveis. Não se sabe se a depuração do HPV detectada clinicamente ou pelos métodos de testagem atuais representa erradicação real do vírus dos tecidos previamente infectados ou reflete apenas o retorno à latência. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015.	Infecção latente por HPVDiz-se que há infecção latente quando as células estão infecta-das, mas o HPV permanece quiescente. O genoma viral per-manece na forma epissomal, ou seja, intacto e sem integrar-se ao genoma da célula hospedeira. Não há efeito detectável nos tecidos, já que não há reprodução viral. Pouco se sabe sobre incidência, história natural ou significância da infecção la-tente por HPV , uma vez que o vírus está presente em níveis indetectáveis. Não se sabe se a depuração do HPV detectada clinicamente ou pelos métodos de testagem atuais representa erradicação real do vírus dos tecidos previamente infectados ou reflete apenas o retorno à latência. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015.	Infecção latente por HPVDiz-se que há infecção latente quando as células estão infecta-das, mas o HPV permanece quiescente. O genoma viral per-manece na forma epissomal, ou seja, intacto e sem integrar-se ao genoma da célula hospedeira. Não há efeito detectável nos tecidos, já que não há reprodução viral. Pouco se sabe sobre incidência, história natural ou significância da infecção la-tente por HPV , uma vez que o vírus está presente em níveis indetectáveis. Não se sabe se a depuração do HPV detectada clinicamente ou pelos métodos de testagem atuais representa erradicação real do vírus dos tecidos previamente infectados ou reflete apenas o retorno à latência. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- É normal ter cólica depois da relação sexual? “Sempre sinto cólica quando tenho relação com meu marido. É normal ter cólica depois da relação sexual?” Ter cólica depois da relação sexual pode ser normal em algumas mulheres, especialmente em caso de falta de lubrificação do canal vaginal ou penetração muito profunda durante o contato íntimo. No entanto, a cólica depois da relação também pode indicar problemas como disfunção da musculatura da pelve, endometriose, infecções sexualmente transmissíveis, doença inflamatória pélvica, cicatrizes no útero ou, embora raro, câncer de colo uterino. Por isso, especialmente caso existam outros sintomas ou seja frequente você ter cólicas após as relações sexuais, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para verificar se existe algum problema de saúde que necessite de tratamento.	Infecção latente por HPVDiz-se que há infecção latente quando as células estão infecta-das, mas o HPV permanece quiescente. O genoma viral per-manece na forma epissomal, ou seja, intacto e sem integrar-se ao genoma da célula hospedeira. Não há efeito detectável nos tecidos, já que não há reprodução viral. Pouco se sabe sobre incidência, história natural ou significância da infecção la-tente por HPV , uma vez que o vírus está presente em níveis indetectáveis. Não se sabe se a depuração do HPV detectada clinicamente ou pelos métodos de testagem atuais representa erradicação real do vírus dos tecidos previamente infectados ou reflete apenas o retorno à latência. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- É normal ter cólica depois da relação sexual? “Sempre sinto cólica quando tenho relação com meu marido. É normal ter cólica depois da relação sexual?” Ter cólica depois da relação sexual pode ser normal em algumas mulheres, especialmente em caso de falta de lubrificação do canal vaginal ou penetração muito profunda durante o contato íntimo. No entanto, a cólica depois da relação também pode indicar problemas como disfunção da musculatura da pelve, endometriose, infecções sexualmente transmissíveis, doença inflamatória pélvica, cicatrizes no útero ou, embora raro, câncer de colo uterino. Por isso, especialmente caso existam outros sintomas ou seja frequente você ter cólicas após as relações sexuais, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para verificar se existe algum problema de saúde que necessite de tratamento.	Infecção latente por HPVDiz-se que há infecção latente quando as células estão infecta-das, mas o HPV permanece quiescente. O genoma viral per-manece na forma epissomal, ou seja, intacto e sem integrar-se ao genoma da célula hospedeira. Não há efeito detectável nos tecidos, já que não há reprodução viral. Pouco se sabe sobre incidência, história natural ou significância da infecção la-tente por HPV , uma vez que o vírus está presente em níveis indetectáveis. Não se sabe se a depuração do HPV detectada clinicamente ou pelos métodos de testagem atuais representa erradicação real do vírus dos tecidos previamente infectados ou reflete apenas o retorno à latência. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015.	Infecção latente por HPVDiz-se que há infecção latente quando as células estão infecta-das, mas o HPV permanece quiescente. O genoma viral per-manece na forma epissomal, ou seja, intacto e sem integrar-se ao genoma da célula hospedeira. Não há efeito detectável nos tecidos, já que não há reprodução viral. Pouco se sabe sobre incidência, história natural ou significância da infecção la-tente por HPV , uma vez que o vírus está presente em níveis indetectáveis. Não se sabe se a depuração do HPV detectada clinicamente ou pelos métodos de testagem atuais representa erradicação real do vírus dos tecidos previamente infectados ou reflete apenas o retorno à latência. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015.	Infecção latente por HPVDiz-se que há infecção latente quando as células estão infecta-das, mas o HPV permanece quiescente. O genoma viral per-manece na forma epissomal, ou seja, intacto e sem integrar-se ao genoma da célula hospedeira. Não há efeito detectável nos tecidos, já que não há reprodução viral. Pouco se sabe sobre incidência, história natural ou significância da infecção la-tente por HPV , uma vez que o vírus está presente em níveis indetectáveis. Não se sabe se a depuração do HPV detectada clinicamente ou pelos métodos de testagem atuais representa erradicação real do vírus dos tecidos previamente infectados ou reflete apenas o retorno à latência. --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática. --- ColposcopaDurante a colposcopia, toda suspeita de lesão de neoplasia intraepi-telial cervical II/III ou câncer deve ser biopsiada. Porém, na ausência dessas lesões, a colposcopia pode ser realizada e a citologia repetida 6 semanas após o parto. Caso a colposcopia seja insatisfatória duran-te a gestação, essa pode ser repetida 6 a 12 semanas após.(39)Biópsia cervical pode ser realizada na gestação, contudo a curetagem endo-cervical deve ser evitada pela possível associação com abortamento, embora não exista evidência que faça essa correlação.(40)A indicação de conização durante a gravidez não segue as mes-mas premissas da não gestante. Na gravidez, a conização é indica -da se a confirmação da doença invasiva vai alterar o momento e o tipo de parto. Não havendo essas premissas, esse procedimento deve ser postergado para o período pós-parto.(37) O momento ideal 23Silva AS, Jesus CR, Lima JT, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº51 \| 2018mento genital intenso.(41) Naquelas situações indicadas, prefere-se uma conização excisional para evitar lesão do orifício cervical in -terno a fim de reduzir o risco de abortamento, rotura prematura das membranas, sangramento genital e infecção. Contudo, quando decide-se por uma conização clássica, recomenda-se realizar, a se -guir, uma cerclagem uterina. --- Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada ofator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecçãopelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical,inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a serconsiderados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétricona causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reaçõesepiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia,conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suaslesões precursoras (Capítulo 74). --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015.	Fechamento da incisão. Após irrigação abundante, o epitélio vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção len-ta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta, procede-se ao teste de micção ativa. Se o cateter de Foley for mantido, um segundo teste deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Se a paciente estiver fazendo autocateterização, a conduta deve ser mantida até que o resíduo pós-miccional caia abaixo de 100 mL. A dieta e as atividades nor-mais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. As relações sexuais, no en-tanto, devem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-8.1 Transecção da fita por meio de incisão vaginal. Em destaque, no alto: incisão com retração da fita. Em destaque embaixo: excisão da fita. --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Orientações • Individualizar tratamento conforme disponibilidade, custo e aceitação do paciente;• Atentar para a presença de outras ITS associadas e rastrear ou-tras infecções. Testes sorológicos para HIV , sí/f_i lis e hepatites sempre devem ser solicitados, bem como rastreamento de neo-plasias associadas como a infecção pelo HPV (rastreamento do câncer do colo uterino e seus estados precursores);• Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu re-centemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas. Independente de se conseguir este objetivo, o parceiro deverá ser orienta-do para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e gonococo);15Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018curva térmica anotada para análise ao retorno;• Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa.(10) Torna-se necessá-rio também aconselhamento na área de contracepção. --- A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita.	Fechamento da incisão. Após irrigação abundante, o epitélio vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção len-ta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta, procede-se ao teste de micção ativa. Se o cateter de Foley for mantido, um segundo teste deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Se a paciente estiver fazendo autocateterização, a conduta deve ser mantida até que o resíduo pós-miccional caia abaixo de 100 mL. A dieta e as atividades nor-mais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. As relações sexuais, no en-tanto, devem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-8.1 Transecção da fita por meio de incisão vaginal. Em destaque, no alto: incisão com retração da fita. Em destaque embaixo: excisão da fita. --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Orientações • Individualizar tratamento conforme disponibilidade, custo e aceitação do paciente;• Atentar para a presença de outras ITS associadas e rastrear ou-tras infecções. Testes sorológicos para HIV , sí/f_i lis e hepatites sempre devem ser solicitados, bem como rastreamento de neo-plasias associadas como a infecção pelo HPV (rastreamento do câncer do colo uterino e seus estados precursores);• Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu re-centemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas. Independente de se conseguir este objetivo, o parceiro deverá ser orienta-do para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e gonococo);15Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018curva térmica anotada para análise ao retorno;• Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa.(10) Torna-se necessá-rio também aconselhamento na área de contracepção. --- A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita.	Fechamento da incisão. Após irrigação abundante, o epitélio vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção len-ta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta, procede-se ao teste de micção ativa. Se o cateter de Foley for mantido, um segundo teste deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Se a paciente estiver fazendo autocateterização, a conduta deve ser mantida até que o resíduo pós-miccional caia abaixo de 100 mL. A dieta e as atividades nor-mais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. As relações sexuais, no en-tanto, devem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-8.1 Transecção da fita por meio de incisão vaginal. Em destaque, no alto: incisão com retração da fita. Em destaque embaixo: excisão da fita. --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Orientações • Individualizar tratamento conforme disponibilidade, custo e aceitação do paciente;• Atentar para a presença de outras ITS associadas e rastrear ou-tras infecções. Testes sorológicos para HIV , sí/f_i lis e hepatites sempre devem ser solicitados, bem como rastreamento de neo-plasias associadas como a infecção pelo HPV (rastreamento do câncer do colo uterino e seus estados precursores);• Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu re-centemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas. Independente de se conseguir este objetivo, o parceiro deverá ser orienta-do para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e gonococo);15Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018curva térmica anotada para análise ao retorno;• Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa.(10) Torna-se necessá-rio também aconselhamento na área de contracepção. --- A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita.	Fechamento da incisão. Após irrigação abundante, o epitélio vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção len-ta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta, procede-se ao teste de micção ativa. Se o cateter de Foley for mantido, um segundo teste deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Se a paciente estiver fazendo autocateterização, a conduta deve ser mantida até que o resíduo pós-miccional caia abaixo de 100 mL. A dieta e as atividades nor-mais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. As relações sexuais, no en-tanto, devem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-8.1 Transecção da fita por meio de incisão vaginal. Em destaque, no alto: incisão com retração da fita. Em destaque embaixo: excisão da fita. --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Orientações • Individualizar tratamento conforme disponibilidade, custo e aceitação do paciente;• Atentar para a presença de outras ITS associadas e rastrear ou-tras infecções. Testes sorológicos para HIV , sí/f_i lis e hepatites sempre devem ser solicitados, bem como rastreamento de neo-plasias associadas como a infecção pelo HPV (rastreamento do câncer do colo uterino e seus estados precursores);• Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu re-centemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas. Independente de se conseguir este objetivo, o parceiro deverá ser orienta-do para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e gonococo);15Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018curva térmica anotada para análise ao retorno;• Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa.(10) Torna-se necessá-rio também aconselhamento na área de contracepção. --- A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita.	Fechamento da incisão. Após irrigação abundante, o epitélio vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção len-ta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta, procede-se ao teste de micção ativa. Se o cateter de Foley for mantido, um segundo teste deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Se a paciente estiver fazendo autocateterização, a conduta deve ser mantida até que o resíduo pós-miccional caia abaixo de 100 mL. A dieta e as atividades nor-mais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. As relações sexuais, no en-tanto, devem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-8.1 Transecção da fita por meio de incisão vaginal. Em destaque, no alto: incisão com retração da fita. Em destaque embaixo: excisão da fita. --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Orientações • Individualizar tratamento conforme disponibilidade, custo e aceitação do paciente;• Atentar para a presença de outras ITS associadas e rastrear ou-tras infecções. Testes sorológicos para HIV , sí/f_i lis e hepatites sempre devem ser solicitados, bem como rastreamento de neo-plasias associadas como a infecção pelo HPV (rastreamento do câncer do colo uterino e seus estados precursores);• Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu re-centemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas. Independente de se conseguir este objetivo, o parceiro deverá ser orienta-do para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e gonococo);15Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018curva térmica anotada para análise ao retorno;• Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa.(10) Torna-se necessá-rio também aconselhamento na área de contracepção. --- A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita.	Fechamento da incisão. Após irrigação abundante, o epitélio vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção len-ta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta, procede-se ao teste de micção ativa. Se o cateter de Foley for mantido, um segundo teste deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Se a paciente estiver fazendo autocateterização, a conduta deve ser mantida até que o resíduo pós-miccional caia abaixo de 100 mL. A dieta e as atividades nor-mais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. As relações sexuais, no en-tanto, devem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-8.1 Transecção da fita por meio de incisão vaginal. Em destaque, no alto: incisão com retração da fita. Em destaque embaixo: excisão da fita. --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Orientações • Individualizar tratamento conforme disponibilidade, custo e aceitação do paciente;• Atentar para a presença de outras ITS associadas e rastrear ou-tras infecções. Testes sorológicos para HIV , sí/f_i lis e hepatites sempre devem ser solicitados, bem como rastreamento de neo-plasias associadas como a infecção pelo HPV (rastreamento do câncer do colo uterino e seus estados precursores);• Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu re-centemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas. Independente de se conseguir este objetivo, o parceiro deverá ser orienta-do para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e gonococo);15Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018curva térmica anotada para análise ao retorno;• Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa.(10) Torna-se necessá-rio também aconselhamento na área de contracepção. --- A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita.	Fechamento da incisão. Após irrigação abundante, o epitélio vaginal é fechado com sutura contínua usando fio de absorção len-ta 2-0. PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta, procede-se ao teste de micção ativa. Se o cateter de Foley for mantido, um segundo teste deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Se a paciente estiver fazendo autocateterização, a conduta deve ser mantida até que o resíduo pós-miccional caia abaixo de 100 mL. A dieta e as atividades nor-mais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. As relações sexuais, no en-tanto, devem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada. PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOPÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-8.1 Transecção da fita por meio de incisão vaginal. Em destaque, no alto: incisão com retração da fita. Em destaque embaixo: excisão da fita. --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Orientações • Individualizar tratamento conforme disponibilidade, custo e aceitação do paciente;• Atentar para a presença de outras ITS associadas e rastrear ou-tras infecções. Testes sorológicos para HIV , sí/f_i lis e hepatites sempre devem ser solicitados, bem como rastreamento de neo-plasias associadas como a infecção pelo HPV (rastreamento do câncer do colo uterino e seus estados precursores);• Compreender que a contaminação nem sempre ocorreu re-centemente, mas que o parceiro atual é aconselhado a ser examinado, mesmo que ele não tenha queixas. Independente de se conseguir este objetivo, o parceiro deverá ser orienta-do para o tratamento de agentes das cervicites (clamídia e gonococo);15Carvalho NS, Carvalho BF, Linsingen RV, Takimura MProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018curva térmica anotada para análise ao retorno;• Nos casos de associação com DIU, a remoção ou permanência do dispositivo deverá ser individualizada. Não há evidência de benefícios com retirada, mas, nesse caso, a paciente deverá ser internada e o dispositivo removido após mínimo de 6 horas do início da antibioticoterapia endovenosa.(10) Torna-se necessá-rio também aconselhamento na área de contracepção. --- A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, contudo, devem ser postergadas até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. O período para retomada de exer-cícios e atividades físicas extremas é controver-so. A recomendação tradicional tem sido pos-tergar esse tipo de atividade no mínimo por 2 meses, embora não haja dados que corrobo-rem essa orientação. Contudo, a lógica indica que esse período é razoável para permitir uma cicatrização adequada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-4.1 Introdução da agulha. FIGURA 43-4.2 Passagem da agulha. FIGURA 43-4.3 Posicionamento da fita. FIGURA 43-4.4 Ajuste da tensão da fita.
12,128	estou com uma infeção urinária a dra mandou que eu usar flogo rosa será que é para isso obrigada	olá sempre siga as orientações do seu médico esclareça suas dúvidaso que você está sentindo está com ardor para urinar tem alteração da coloração e odor urinário tem dor pélvica tem infecção urinária de repetiçãoa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e seu exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosa flogo rosa não trata infecção urinária pode ajudar a tratar vulvovaginites as vulvovaginites podem ser diagnóstico diferencial com a infecção urináriaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- 6. Quanto à antibioticopro/f_i laxia, três estratégias podem ser utilizadas: pro/f_i laxia pós-coito, pro/f_i laxia contínua e autotra-tamento. A de/f_i nição da estratégia a ser adotada depende da relação entre a atividade sexual do casal e o aparecimento da ITU. Seria interessante que a escolha do antibiótico fosse dire-cionada pelo último antibiograma, de preferência, utilizando-se fosfomicina ou nitrofurantoína (C). 7. Não há evidência su/f_i ciente para indicar o uso de cranberry para a prevenção de ITUr (C). Referências1. Haddad JM. Manual de uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2015. 2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2):53-70. 3. Grabe M, Bartetti R, Johansen TE, Cai T, Cek M, Koves B, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guideline; 2015. --- recomendações são válidas quando a estimativa para o tempo de uso do glicocorticoide seja de um período superior a 3meses. Em países onde o FRAX® está disponível, este pode ser útil na determinação do risco de fratura. --- IntroduçãoA infecção do trato urinário (ITU) está entre as infecções bacte-rianas em adultos mais comuns, principalmente em mulheres. Estima-se taxa de 0,5 episódio de cistite aguda em mulheres jo-vens por pessoa/ano. Pode envolver o trato urinário baixo (uretra e bexiga), mais frequentemente, e/ou alto (rins e ureteres).(1) É res-ponsável por quase 7 milhões de visitas ao consultório e 1 milhão de atendimento em serviços de emergência, resultando em 100 mil hospitalizações anualmente. Acarreta custo anual estimado de aproximadamente 1,6 bilhão de dólares nos Estados Unidos.(2) A ITU ocorre quando a /f_l ora normal da área periuretral é substituída por bactérias uropatogênicas, que ascendem pelo trato urinário. A infecção ocorre devido a fatores ligados à virulência da bactéria e suscetibilidade do hospedeiro, que permitem melhor aderência e 1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. * Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 63, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº63 \| 201880% de todos os episódios de infecção. Outros patógenos signi/f_i -cativos incluem Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, cada um desses representando 4% de todos os episódios de cistite aguda. Citrobacter e Enterococos são causas menos prováveis de ITU. Infecções com organismos que não cos-tumam causar ITU podem ser um indicador de anomalias estru-turais subjacentes ou de cálculo renal.(3) Os sintomas clássicos do trato urinário baixo, também chamado de cistite, incluem: disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, e ocasional-mente, dor suprapúbica e hematúria. Os diagnósticos diferenciais incluem: vaginite, uretrite aguda, cistite intersticial e doença in/f_l a-matória pélvica. --- O teste diagnóstico de escolha é a urinocultura. Embora muitos autores não recomendem exames de imagemnecessita drenagem endoscópica ou cirúrgica). O tratamento deve ser realizado com antibiótico e hidratação venosa. Um antibiótico empírico deve seriniciado após a coleta da urocultura (Tabela 51.3 e Figura 51.1). A gestante deve ser hospitalizada. Litíase urináriaSua incidência varia de 1:200 até 1:2.000 gestações (Figura 51.2). Não há diferença na prevalência entremulheres gestantes e não gestantes (Pais et al., 2007; Celik et al. , 2016). Ao se analisar a localização doscálculos, é possível verificar que há duas vezes mais chance de eles estarem no ureter do que no rim (Pais et al. ,2007). A maioria dos cálculos sintomáticos aparece a partir do 2o trimestre de gestação. Figura 51.1 Tratamento da infecção urinária na gravidez. A ferramenta usada para o diagnóstico é a ultrassonografia, embora apresente uma sensibilidade de 60 a78% (Celik et al.	IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- 6. Quanto à antibioticopro/f_i laxia, três estratégias podem ser utilizadas: pro/f_i laxia pós-coito, pro/f_i laxia contínua e autotra-tamento. A de/f_i nição da estratégia a ser adotada depende da relação entre a atividade sexual do casal e o aparecimento da ITU. Seria interessante que a escolha do antibiótico fosse dire-cionada pelo último antibiograma, de preferência, utilizando-se fosfomicina ou nitrofurantoína (C). 7. Não há evidência su/f_i ciente para indicar o uso de cranberry para a prevenção de ITUr (C). Referências1. Haddad JM. Manual de uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2015. 2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2):53-70. 3. Grabe M, Bartetti R, Johansen TE, Cai T, Cek M, Koves B, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guideline; 2015. --- recomendações são válidas quando a estimativa para o tempo de uso do glicocorticoide seja de um período superior a 3meses. Em países onde o FRAX® está disponível, este pode ser útil na determinação do risco de fratura. --- IntroduçãoA infecção do trato urinário (ITU) está entre as infecções bacte-rianas em adultos mais comuns, principalmente em mulheres. Estima-se taxa de 0,5 episódio de cistite aguda em mulheres jo-vens por pessoa/ano. Pode envolver o trato urinário baixo (uretra e bexiga), mais frequentemente, e/ou alto (rins e ureteres).(1) É res-ponsável por quase 7 milhões de visitas ao consultório e 1 milhão de atendimento em serviços de emergência, resultando em 100 mil hospitalizações anualmente. Acarreta custo anual estimado de aproximadamente 1,6 bilhão de dólares nos Estados Unidos.(2) A ITU ocorre quando a /f_l ora normal da área periuretral é substituída por bactérias uropatogênicas, que ascendem pelo trato urinário. A infecção ocorre devido a fatores ligados à virulência da bactéria e suscetibilidade do hospedeiro, que permitem melhor aderência e 1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. * Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 63, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº63 \| 201880% de todos os episódios de infecção. Outros patógenos signi/f_i -cativos incluem Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, cada um desses representando 4% de todos os episódios de cistite aguda. Citrobacter e Enterococos são causas menos prováveis de ITU. Infecções com organismos que não cos-tumam causar ITU podem ser um indicador de anomalias estru-turais subjacentes ou de cálculo renal.(3) Os sintomas clássicos do trato urinário baixo, também chamado de cistite, incluem: disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, e ocasional-mente, dor suprapúbica e hematúria. Os diagnósticos diferenciais incluem: vaginite, uretrite aguda, cistite intersticial e doença in/f_l a-matória pélvica. --- O teste diagnóstico de escolha é a urinocultura. Embora muitos autores não recomendem exames de imagemnecessita drenagem endoscópica ou cirúrgica). O tratamento deve ser realizado com antibiótico e hidratação venosa. Um antibiótico empírico deve seriniciado após a coleta da urocultura (Tabela 51.3 e Figura 51.1). A gestante deve ser hospitalizada. Litíase urináriaSua incidência varia de 1:200 até 1:2.000 gestações (Figura 51.2). Não há diferença na prevalência entremulheres gestantes e não gestantes (Pais et al., 2007; Celik et al. , 2016). Ao se analisar a localização doscálculos, é possível verificar que há duas vezes mais chance de eles estarem no ureter do que no rim (Pais et al. ,2007). A maioria dos cálculos sintomáticos aparece a partir do 2o trimestre de gestação. Figura 51.1 Tratamento da infecção urinária na gravidez. A ferramenta usada para o diagnóstico é a ultrassonografia, embora apresente uma sensibilidade de 60 a78% (Celik et al.	IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- 6. Quanto à antibioticopro/f_i laxia, três estratégias podem ser utilizadas: pro/f_i laxia pós-coito, pro/f_i laxia contínua e autotra-tamento. A de/f_i nição da estratégia a ser adotada depende da relação entre a atividade sexual do casal e o aparecimento da ITU. Seria interessante que a escolha do antibiótico fosse dire-cionada pelo último antibiograma, de preferência, utilizando-se fosfomicina ou nitrofurantoína (C). 7. Não há evidência su/f_i ciente para indicar o uso de cranberry para a prevenção de ITUr (C). Referências1. Haddad JM. Manual de uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2015. 2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2):53-70. 3. Grabe M, Bartetti R, Johansen TE, Cai T, Cek M, Koves B, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guideline; 2015. --- recomendações são válidas quando a estimativa para o tempo de uso do glicocorticoide seja de um período superior a 3meses. Em países onde o FRAX® está disponível, este pode ser útil na determinação do risco de fratura. --- IntroduçãoA infecção do trato urinário (ITU) está entre as infecções bacte-rianas em adultos mais comuns, principalmente em mulheres. Estima-se taxa de 0,5 episódio de cistite aguda em mulheres jo-vens por pessoa/ano. Pode envolver o trato urinário baixo (uretra e bexiga), mais frequentemente, e/ou alto (rins e ureteres).(1) É res-ponsável por quase 7 milhões de visitas ao consultório e 1 milhão de atendimento em serviços de emergência, resultando em 100 mil hospitalizações anualmente. Acarreta custo anual estimado de aproximadamente 1,6 bilhão de dólares nos Estados Unidos.(2) A ITU ocorre quando a /f_l ora normal da área periuretral é substituída por bactérias uropatogênicas, que ascendem pelo trato urinário. A infecção ocorre devido a fatores ligados à virulência da bactéria e suscetibilidade do hospedeiro, que permitem melhor aderência e 1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. * Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 63, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº63 \| 201880% de todos os episódios de infecção. Outros patógenos signi/f_i -cativos incluem Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, cada um desses representando 4% de todos os episódios de cistite aguda. Citrobacter e Enterococos são causas menos prováveis de ITU. Infecções com organismos que não cos-tumam causar ITU podem ser um indicador de anomalias estru-turais subjacentes ou de cálculo renal.(3) Os sintomas clássicos do trato urinário baixo, também chamado de cistite, incluem: disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, e ocasional-mente, dor suprapúbica e hematúria. Os diagnósticos diferenciais incluem: vaginite, uretrite aguda, cistite intersticial e doença in/f_l a-matória pélvica. --- Útero inflamado é perigoso? “Fui na ginecologista porque estava com dor na parte baixa da barriga e um corrimento amarelo e ela falou que meu útero está inflamado. Útero inflamado é perigoso?” A inflamação no útero pode ser perigosa, dependendo da sua causa e localização. A inflamação do colo uterino, ou cervicite, normalmente é menos grave, mas pode ser causada por infecções que, quando não tratadas, podem afetar também outras partes do útero. Neste caso, a inflamação uterina é conhecida como doença inflamatória pélvica e pode aumentar o risco de complicações como dor pélvica crônica, infertilidade ou gravidez ectópica e, nos casos mais graves, colocar a vida da mulher em risco. Especialmente em caso de infecções, é comum o tratamento para a inflamação no útero ser feito com antibióticos como azitromicina, doxiciclina e/ou ceftriaxona e, em alguns casos, necessitar ser feito com a pessoa internada no hospital. Se você está com uma inflamação no útero, deve fazer o tratamento de acordo com as orientações do seu médico e, caso não apresente sinais de melhora, o ideal é consultar o ginecologista novamente. Sintomas de inflamação no útero A inflamação no útero pode provocar sintomas como: Corrimento amarelado e com mau cheiro; Dor ou sangramento vaginal durante as relações sexuais; Dor no baixo ventre; Sangramento fora do período menstrual; Febre. Mesmo que a inflamação no útero não pareça ser grave ou cause poucos sintomas, é importante fazer o tratamento de acordo com as orientações do médico para evitar o risco de complicações.	Flogo-rosa (cloridrato de benzidamina): para que serve e como usar O Flogo-rosa é um remédio que contém cloridrato de benzidamina em sua composição e que é indicado para realizar lavagens vaginais em caso de inflamação da vagina, candidíase e tricomoníase, por exemplo, uma vez que possui ação anti-inflamatória e antibacteriana, ao mesmo tempo que preserva a microbiota normal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O uso do Flogo-rosa deve ser orientado pelo ginecologista, sendo normalmente indicada a realização de lavagens vaginais 1 a 2 vezes ao dia. Esse medicamento pode ser encontrado nas farmácias ou drogarias, mediante apresentação da receita médica, sob a forma de pó ou líquido que devem ser devidamente dissolvidos antes de serem aplicados no local. Para que serve O Flogo-rosa é principalmente indicado em caso de inflamações agudas na vagina, conhecida como vulvovaginite, principalmente quando existem sintomas como coceira, dor, ardor e corrimento. Além disso, pode ser também indicado em caso de doença inflamatória do colo do útero ou para auxiliar no tratamento da candidíase e tricomoníase. O Flogo-rosa pode ser também recomendado antes e após a realização de cirurgia vaginal e na higiene íntima no pós-parto. Esse medicamento, além de ter ação anti-inflamatória, também possui ação local anestésica, antibacteriana e antifúngica, ao mesmo tempo que é capaz de preservar a microbiota vaginal normal. Como usar A forma de uso do Flogo-rosa varia de acordo com a forma de apresentação: Pó: dissolver o pó de 1 ou 2 envelopes em 1 litro de água filtrada, e realizar lavagens vaginais 1 a 2 vezes por dia, ou de acordo com a orientação médica; Líquido: dissolver 10 a 20 mL em 1 litro de água fervida ou filtrada e realizar lavagens vaginais 1 a 2 vezes por dia, ou de acordo com a orientação médica. É importante que o uso do medicamento seja feito conforme a orientação do médico para garantir a eficácia do tratamento, não sendo recomendado em hipótese alguma ingerir o Flogo-rosa, seja na forma de pó dissolvido ou líquido. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais do uso deste remédio são muito raros, sendo mais frequentes de serem observados em pessoas que apresentam alergia a qualquer um dos componentes da fórmula, podendo haver irritação e ardor no local da aplicação. Quem não deve usar O Flogo-rosa não deve ser usado por crianças com menos de 2 anos ou por pessoas com alergia a qualquer um dos componentes da fórmula do medicamento. --- IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- 6. Quanto à antibioticopro/f_i laxia, três estratégias podem ser utilizadas: pro/f_i laxia pós-coito, pro/f_i laxia contínua e autotra-tamento. A de/f_i nição da estratégia a ser adotada depende da relação entre a atividade sexual do casal e o aparecimento da ITU. Seria interessante que a escolha do antibiótico fosse dire-cionada pelo último antibiograma, de preferência, utilizando-se fosfomicina ou nitrofurantoína (C). 7. Não há evidência su/f_i ciente para indicar o uso de cranberry para a prevenção de ITUr (C). Referências1. Haddad JM. Manual de uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2015. 2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2):53-70. 3. Grabe M, Bartetti R, Johansen TE, Cai T, Cek M, Koves B, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guideline; 2015. --- recomendações são válidas quando a estimativa para o tempo de uso do glicocorticoide seja de um período superior a 3meses. Em países onde o FRAX® está disponível, este pode ser útil na determinação do risco de fratura. --- IntroduçãoA infecção do trato urinário (ITU) está entre as infecções bacte-rianas em adultos mais comuns, principalmente em mulheres. Estima-se taxa de 0,5 episódio de cistite aguda em mulheres jo-vens por pessoa/ano. Pode envolver o trato urinário baixo (uretra e bexiga), mais frequentemente, e/ou alto (rins e ureteres).(1) É res-ponsável por quase 7 milhões de visitas ao consultório e 1 milhão de atendimento em serviços de emergência, resultando em 100 mil hospitalizações anualmente. Acarreta custo anual estimado de aproximadamente 1,6 bilhão de dólares nos Estados Unidos.(2) A ITU ocorre quando a /f_l ora normal da área periuretral é substituída por bactérias uropatogênicas, que ascendem pelo trato urinário. A infecção ocorre devido a fatores ligados à virulência da bactéria e suscetibilidade do hospedeiro, que permitem melhor aderência e 1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. * Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 63, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº63 \| 201880% de todos os episódios de infecção. Outros patógenos signi/f_i -cativos incluem Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, cada um desses representando 4% de todos os episódios de cistite aguda. Citrobacter e Enterococos são causas menos prováveis de ITU. Infecções com organismos que não cos-tumam causar ITU podem ser um indicador de anomalias estru-turais subjacentes ou de cálculo renal.(3) Os sintomas clássicos do trato urinário baixo, também chamado de cistite, incluem: disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, e ocasional-mente, dor suprapúbica e hematúria. Os diagnósticos diferenciais incluem: vaginite, uretrite aguda, cistite intersticial e doença in/f_l a-matória pélvica.	IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- 6. Quanto à antibioticopro/f_i laxia, três estratégias podem ser utilizadas: pro/f_i laxia pós-coito, pro/f_i laxia contínua e autotra-tamento. A de/f_i nição da estratégia a ser adotada depende da relação entre a atividade sexual do casal e o aparecimento da ITU. Seria interessante que a escolha do antibiótico fosse dire-cionada pelo último antibiograma, de preferência, utilizando-se fosfomicina ou nitrofurantoína (C). 7. Não há evidência su/f_i ciente para indicar o uso de cranberry para a prevenção de ITUr (C). Referências1. Haddad JM. Manual de uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2015. 2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2):53-70. 3. Grabe M, Bartetti R, Johansen TE, Cai T, Cek M, Koves B, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guideline; 2015. --- recomendações são válidas quando a estimativa para o tempo de uso do glicocorticoide seja de um período superior a 3meses. Em países onde o FRAX® está disponível, este pode ser útil na determinação do risco de fratura. --- IntroduçãoA infecção do trato urinário (ITU) está entre as infecções bacte-rianas em adultos mais comuns, principalmente em mulheres. Estima-se taxa de 0,5 episódio de cistite aguda em mulheres jo-vens por pessoa/ano. Pode envolver o trato urinário baixo (uretra e bexiga), mais frequentemente, e/ou alto (rins e ureteres).(1) É res-ponsável por quase 7 milhões de visitas ao consultório e 1 milhão de atendimento em serviços de emergência, resultando em 100 mil hospitalizações anualmente. Acarreta custo anual estimado de aproximadamente 1,6 bilhão de dólares nos Estados Unidos.(2) A ITU ocorre quando a /f_l ora normal da área periuretral é substituída por bactérias uropatogênicas, que ascendem pelo trato urinário. A infecção ocorre devido a fatores ligados à virulência da bactéria e suscetibilidade do hospedeiro, que permitem melhor aderência e 1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. * Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 63, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº63 \| 201880% de todos os episódios de infecção. Outros patógenos signi/f_i -cativos incluem Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, cada um desses representando 4% de todos os episódios de cistite aguda. Citrobacter e Enterococos são causas menos prováveis de ITU. Infecções com organismos que não cos-tumam causar ITU podem ser um indicador de anomalias estru-turais subjacentes ou de cálculo renal.(3) Os sintomas clássicos do trato urinário baixo, também chamado de cistite, incluem: disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, e ocasional-mente, dor suprapúbica e hematúria. Os diagnósticos diferenciais incluem: vaginite, uretrite aguda, cistite intersticial e doença in/f_l a-matória pélvica. --- O teste diagnóstico de escolha é a urinocultura. Embora muitos autores não recomendem exames de imagemnecessita drenagem endoscópica ou cirúrgica). O tratamento deve ser realizado com antibiótico e hidratação venosa. Um antibiótico empírico deve seriniciado após a coleta da urocultura (Tabela 51.3 e Figura 51.1). A gestante deve ser hospitalizada. Litíase urináriaSua incidência varia de 1:200 até 1:2.000 gestações (Figura 51.2). Não há diferença na prevalência entremulheres gestantes e não gestantes (Pais et al., 2007; Celik et al. , 2016). Ao se analisar a localização doscálculos, é possível verificar que há duas vezes mais chance de eles estarem no ureter do que no rim (Pais et al. ,2007). A maioria dos cálculos sintomáticos aparece a partir do 2o trimestre de gestação. Figura 51.1 Tratamento da infecção urinária na gravidez. A ferramenta usada para o diagnóstico é a ultrassonografia, embora apresente uma sensibilidade de 60 a78% (Celik et al.	IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- 6. Quanto à antibioticopro/f_i laxia, três estratégias podem ser utilizadas: pro/f_i laxia pós-coito, pro/f_i laxia contínua e autotra-tamento. A de/f_i nição da estratégia a ser adotada depende da relação entre a atividade sexual do casal e o aparecimento da ITU. Seria interessante que a escolha do antibiótico fosse dire-cionada pelo último antibiograma, de preferência, utilizando-se fosfomicina ou nitrofurantoína (C). 7. Não há evidência su/f_i ciente para indicar o uso de cranberry para a prevenção de ITUr (C). Referências1. Haddad JM. Manual de uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2015. 2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2):53-70. 3. Grabe M, Bartetti R, Johansen TE, Cai T, Cek M, Koves B, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guideline; 2015. --- recomendações são válidas quando a estimativa para o tempo de uso do glicocorticoide seja de um período superior a 3meses. Em países onde o FRAX® está disponível, este pode ser útil na determinação do risco de fratura. --- IntroduçãoA infecção do trato urinário (ITU) está entre as infecções bacte-rianas em adultos mais comuns, principalmente em mulheres. Estima-se taxa de 0,5 episódio de cistite aguda em mulheres jo-vens por pessoa/ano. Pode envolver o trato urinário baixo (uretra e bexiga), mais frequentemente, e/ou alto (rins e ureteres).(1) É res-ponsável por quase 7 milhões de visitas ao consultório e 1 milhão de atendimento em serviços de emergência, resultando em 100 mil hospitalizações anualmente. Acarreta custo anual estimado de aproximadamente 1,6 bilhão de dólares nos Estados Unidos.(2) A ITU ocorre quando a /f_l ora normal da área periuretral é substituída por bactérias uropatogênicas, que ascendem pelo trato urinário. A infecção ocorre devido a fatores ligados à virulência da bactéria e suscetibilidade do hospedeiro, que permitem melhor aderência e 1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. * Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 63, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº63 \| 201880% de todos os episódios de infecção. Outros patógenos signi/f_i -cativos incluem Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, cada um desses representando 4% de todos os episódios de cistite aguda. Citrobacter e Enterococos são causas menos prováveis de ITU. Infecções com organismos que não cos-tumam causar ITU podem ser um indicador de anomalias estru-turais subjacentes ou de cálculo renal.(3) Os sintomas clássicos do trato urinário baixo, também chamado de cistite, incluem: disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, e ocasional-mente, dor suprapúbica e hematúria. Os diagnósticos diferenciais incluem: vaginite, uretrite aguda, cistite intersticial e doença in/f_l a-matória pélvica. --- O teste diagnóstico de escolha é a urinocultura. Embora muitos autores não recomendem exames de imagemnecessita drenagem endoscópica ou cirúrgica). O tratamento deve ser realizado com antibiótico e hidratação venosa. Um antibiótico empírico deve seriniciado após a coleta da urocultura (Tabela 51.3 e Figura 51.1). A gestante deve ser hospitalizada. Litíase urináriaSua incidência varia de 1:200 até 1:2.000 gestações (Figura 51.2). Não há diferença na prevalência entremulheres gestantes e não gestantes (Pais et al., 2007; Celik et al. , 2016). Ao se analisar a localização doscálculos, é possível verificar que há duas vezes mais chance de eles estarem no ureter do que no rim (Pais et al. ,2007). A maioria dos cálculos sintomáticos aparece a partir do 2o trimestre de gestação. Figura 51.1 Tratamento da infecção urinária na gravidez. A ferramenta usada para o diagnóstico é a ultrassonografia, embora apresente uma sensibilidade de 60 a78% (Celik et al.	IntroduçãoO corrimento genital, tanto em mulheres quanto em homens, é uma queixa frequente na prática clínica, entretanto o diagnóstico etiológico é frequentemente pouco valorizado, o que di/f_i culta o tratamento e fa-vorece quadros de recorrência. Além disso, a imensa disponibilidade de opções farmacológicas aumenta as probabilidades de um tratamento in-su/f_i ciente ou inadequado. Nesse contexto, o diagnóstico do corrimento genital é realizado, muitas vezes, apenas pela anamnese e/ou observa-ção clínica, o que é ine/f_i caz, visto que, em um número muito grande de casos, os sinais e os sintomas não são característicos e, frequentemente, estão mascarados pela utilização inadequada de cremes vaginais inespe-cí/f_i cos, o que também pode causar resistência bacteriana e/ou fúngica, além de desequilíbrio na /f_l ora vaginal. Considerando ainda que, quando 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. 2Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 3Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 2, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018o processo muito oneroso quer do ponto de vista econômico, psicológico ou social. Além das vulvovagites que se constituem na principal causa de corrimento genital em mulheres, existem, também, as cervicites e uretrites, que são, na maioria das vezes, infecções sexualmente trans-missíveis (IST), apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologias e fatores de risco muito semelhantes. --- 6. Quanto à antibioticopro/f_i laxia, três estratégias podem ser utilizadas: pro/f_i laxia pós-coito, pro/f_i laxia contínua e autotra-tamento. A de/f_i nição da estratégia a ser adotada depende da relação entre a atividade sexual do casal e o aparecimento da ITU. Seria interessante que a escolha do antibiótico fosse dire-cionada pelo último antibiograma, de preferência, utilizando-se fosfomicina ou nitrofurantoína (C). 7. Não há evidência su/f_i ciente para indicar o uso de cranberry para a prevenção de ITUr (C). Referências1. Haddad JM. Manual de uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2015. 2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2):53-70. 3. Grabe M, Bartetti R, Johansen TE, Cai T, Cek M, Koves B, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guideline; 2015. --- recomendações são válidas quando a estimativa para o tempo de uso do glicocorticoide seja de um período superior a 3meses. Em países onde o FRAX® está disponível, este pode ser útil na determinação do risco de fratura. --- IntroduçãoA infecção do trato urinário (ITU) está entre as infecções bacte-rianas em adultos mais comuns, principalmente em mulheres. Estima-se taxa de 0,5 episódio de cistite aguda em mulheres jo-vens por pessoa/ano. Pode envolver o trato urinário baixo (uretra e bexiga), mais frequentemente, e/ou alto (rins e ureteres).(1) É res-ponsável por quase 7 milhões de visitas ao consultório e 1 milhão de atendimento em serviços de emergência, resultando em 100 mil hospitalizações anualmente. Acarreta custo anual estimado de aproximadamente 1,6 bilhão de dólares nos Estados Unidos.(2) A ITU ocorre quando a /f_l ora normal da área periuretral é substituída por bactérias uropatogênicas, que ascendem pelo trato urinário. A infecção ocorre devido a fatores ligados à virulência da bactéria e suscetibilidade do hospedeiro, que permitem melhor aderência e 1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP , Brasil. * Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O/f_i cial da FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Ginecologia nº 63, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 4Protocolos Febrasgo \| Nº63 \| 201880% de todos os episódios de infecção. Outros patógenos signi/f_i -cativos incluem Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis, cada um desses representando 4% de todos os episódios de cistite aguda. Citrobacter e Enterococos são causas menos prováveis de ITU. Infecções com organismos que não cos-tumam causar ITU podem ser um indicador de anomalias estru-turais subjacentes ou de cálculo renal.(3) Os sintomas clássicos do trato urinário baixo, também chamado de cistite, incluem: disúria, aumento da frequência urinária, urgência miccional, e ocasional-mente, dor suprapúbica e hematúria. Os diagnósticos diferenciais incluem: vaginite, uretrite aguda, cistite intersticial e doença in/f_l a-matória pélvica. --- O teste diagnóstico de escolha é a urinocultura. Embora muitos autores não recomendem exames de imagemnecessita drenagem endoscópica ou cirúrgica). O tratamento deve ser realizado com antibiótico e hidratação venosa. Um antibiótico empírico deve seriniciado após a coleta da urocultura (Tabela 51.3 e Figura 51.1). A gestante deve ser hospitalizada. Litíase urináriaSua incidência varia de 1:200 até 1:2.000 gestações (Figura 51.2). Não há diferença na prevalência entremulheres gestantes e não gestantes (Pais et al., 2007; Celik et al. , 2016). Ao se analisar a localização doscálculos, é possível verificar que há duas vezes mais chance de eles estarem no ureter do que no rim (Pais et al. ,2007). A maioria dos cálculos sintomáticos aparece a partir do 2o trimestre de gestação. Figura 51.1 Tratamento da infecção urinária na gravidez. A ferramenta usada para o diagnóstico é a ultrassonografia, embora apresente uma sensibilidade de 60 a78% (Celik et al.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- 2. Priorizar frutas e vegetais frescos adequadamente higieniza -dos, carnes magras (frango, peixes selecionados e produtos com reduzido percentual de gordura). 3. Evitar bebidas alcoólicas, tabagismo e drogas ilícitas. --- 12Infecção do trato urinárioProtocolos Febrasgo \| Nº63 \| 2018nodose ou de curta duração (A). 3. O tratamento inicial de uma infecção sintomática do trato uri-nário inferior não exige que se realize cultura de urina (C). 4. O tratamento da ITU de repetição inicia-se por medidas com-portamentais, entre elas realizar ingesta hídrica adequada, evitar o uso de espermicida e tratar a atro/f_i a genital com es-trógeno local (C). 5. A imunoterapia, principalmente o lisado lio/f_i lizado de E. coli, é uma opção para pro/f_i laxia da ITU recorrente, tendo em vista a crescente resistência aos antimicrobianos (C).	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- 2. Priorizar frutas e vegetais frescos adequadamente higieniza -dos, carnes magras (frango, peixes selecionados e produtos com reduzido percentual de gordura). 3. Evitar bebidas alcoólicas, tabagismo e drogas ilícitas. --- 12Infecção do trato urinárioProtocolos Febrasgo \| Nº63 \| 2018nodose ou de curta duração (A). 3. O tratamento inicial de uma infecção sintomática do trato uri-nário inferior não exige que se realize cultura de urina (C). 4. O tratamento da ITU de repetição inicia-se por medidas com-portamentais, entre elas realizar ingesta hídrica adequada, evitar o uso de espermicida e tratar a atro/f_i a genital com es-trógeno local (C). 5. A imunoterapia, principalmente o lisado lio/f_i lizado de E. coli, é uma opção para pro/f_i laxia da ITU recorrente, tendo em vista a crescente resistência aos antimicrobianos (C).	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- 2. Priorizar frutas e vegetais frescos adequadamente higieniza -dos, carnes magras (frango, peixes selecionados e produtos com reduzido percentual de gordura). 3. Evitar bebidas alcoólicas, tabagismo e drogas ilícitas. --- 12Infecção do trato urinárioProtocolos Febrasgo \| Nº63 \| 2018nodose ou de curta duração (A). 3. O tratamento inicial de uma infecção sintomática do trato uri-nário inferior não exige que se realize cultura de urina (C). 4. O tratamento da ITU de repetição inicia-se por medidas com-portamentais, entre elas realizar ingesta hídrica adequada, evitar o uso de espermicida e tratar a atro/f_i a genital com es-trógeno local (C). 5. A imunoterapia, principalmente o lisado lio/f_i lizado de E. coli, é uma opção para pro/f_i laxia da ITU recorrente, tendo em vista a crescente resistência aos antimicrobianos (C).	Flogo-rosa (cloridrato de benzidamina): para que serve e como usar O Flogo-rosa é um remédio que contém cloridrato de benzidamina em sua composição e que é indicado para realizar lavagens vaginais em caso de inflamação da vagina, candidíase e tricomoníase, por exemplo, uma vez que possui ação anti-inflamatória e antibacteriana, ao mesmo tempo que preserva a microbiota normal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico O uso do Flogo-rosa deve ser orientado pelo ginecologista, sendo normalmente indicada a realização de lavagens vaginais 1 a 2 vezes ao dia. Esse medicamento pode ser encontrado nas farmácias ou drogarias, mediante apresentação da receita médica, sob a forma de pó ou líquido que devem ser devidamente dissolvidos antes de serem aplicados no local. Para que serve O Flogo-rosa é principalmente indicado em caso de inflamações agudas na vagina, conhecida como vulvovaginite, principalmente quando existem sintomas como coceira, dor, ardor e corrimento. Além disso, pode ser também indicado em caso de doença inflamatória do colo do útero ou para auxiliar no tratamento da candidíase e tricomoníase. O Flogo-rosa pode ser também recomendado antes e após a realização de cirurgia vaginal e na higiene íntima no pós-parto. Esse medicamento, além de ter ação anti-inflamatória, também possui ação local anestésica, antibacteriana e antifúngica, ao mesmo tempo que é capaz de preservar a microbiota vaginal normal. Como usar A forma de uso do Flogo-rosa varia de acordo com a forma de apresentação: Pó: dissolver o pó de 1 ou 2 envelopes em 1 litro de água filtrada, e realizar lavagens vaginais 1 a 2 vezes por dia, ou de acordo com a orientação médica; Líquido: dissolver 10 a 20 mL em 1 litro de água fervida ou filtrada e realizar lavagens vaginais 1 a 2 vezes por dia, ou de acordo com a orientação médica. É importante que o uso do medicamento seja feito conforme a orientação do médico para garantir a eficácia do tratamento, não sendo recomendado em hipótese alguma ingerir o Flogo-rosa, seja na forma de pó dissolvido ou líquido. Possíveis efeitos colaterais Os efeitos colaterais do uso deste remédio são muito raros, sendo mais frequentes de serem observados em pessoas que apresentam alergia a qualquer um dos componentes da fórmula, podendo haver irritação e ardor no local da aplicação. Quem não deve usar O Flogo-rosa não deve ser usado por crianças com menos de 2 anos ou por pessoas com alergia a qualquer um dos componentes da fórmula do medicamento. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- 2. Priorizar frutas e vegetais frescos adequadamente higieniza -dos, carnes magras (frango, peixes selecionados e produtos com reduzido percentual de gordura). 3. Evitar bebidas alcoólicas, tabagismo e drogas ilícitas.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- 2. Priorizar frutas e vegetais frescos adequadamente higieniza -dos, carnes magras (frango, peixes selecionados e produtos com reduzido percentual de gordura). 3. Evitar bebidas alcoólicas, tabagismo e drogas ilícitas. --- 12Infecção do trato urinárioProtocolos Febrasgo \| Nº63 \| 2018nodose ou de curta duração (A). 3. O tratamento inicial de uma infecção sintomática do trato uri-nário inferior não exige que se realize cultura de urina (C). 4. O tratamento da ITU de repetição inicia-se por medidas com-portamentais, entre elas realizar ingesta hídrica adequada, evitar o uso de espermicida e tratar a atro/f_i a genital com es-trógeno local (C). 5. A imunoterapia, principalmente o lisado lio/f_i lizado de E. coli, é uma opção para pro/f_i laxia da ITU recorrente, tendo em vista a crescente resistência aos antimicrobianos (C).	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- 2. Priorizar frutas e vegetais frescos adequadamente higieniza -dos, carnes magras (frango, peixes selecionados e produtos com reduzido percentual de gordura). 3. Evitar bebidas alcoólicas, tabagismo e drogas ilícitas. --- 12Infecção do trato urinárioProtocolos Febrasgo \| Nº63 \| 2018nodose ou de curta duração (A). 3. O tratamento inicial de uma infecção sintomática do trato uri-nário inferior não exige que se realize cultura de urina (C). 4. O tratamento da ITU de repetição inicia-se por medidas com-portamentais, entre elas realizar ingesta hídrica adequada, evitar o uso de espermicida e tratar a atro/f_i a genital com es-trógeno local (C). 5. A imunoterapia, principalmente o lisado lio/f_i lizado de E. coli, é uma opção para pro/f_i laxia da ITU recorrente, tendo em vista a crescente resistência aos antimicrobianos (C).	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Inibidores da secreção hormonalSupressão ovarianaAnticoncepcionais oraisAgonistas do GnRHLeuprorrelidaNafarrelina etc. Supressão adrenalGlicocorticoidesAntiandrogêniosBloqueadores do receptor androgênicoEspironolactonaAcetato de ciproteronaFlutamidaInibidores da 5α-redutaseFinasteridaTratamento cosméticoDescoloraçãoRemoção temporáriaRaspagemDepilaçãoRemoção definitivaEletróliseLaserOutrosEflornitina (creme a 13,9%)GnRH: hormônio liberador das gonadotrofinas. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- 2. Priorizar frutas e vegetais frescos adequadamente higieniza -dos, carnes magras (frango, peixes selecionados e produtos com reduzido percentual de gordura). 3. Evitar bebidas alcoólicas, tabagismo e drogas ilícitas. --- 12Infecção do trato urinárioProtocolos Febrasgo \| Nº63 \| 2018nodose ou de curta duração (A). 3. O tratamento inicial de uma infecção sintomática do trato uri-nário inferior não exige que se realize cultura de urina (C). 4. O tratamento da ITU de repetição inicia-se por medidas com-portamentais, entre elas realizar ingesta hídrica adequada, evitar o uso de espermicida e tratar a atro/f_i a genital com es-trógeno local (C). 5. A imunoterapia, principalmente o lisado lio/f_i lizado de E. coli, é uma opção para pro/f_i laxia da ITU recorrente, tendo em vista a crescente resistência aos antimicrobianos (C).
24,790	olá não tomei a noregyna mês passado e esse mês minha mestruacao não veio depois do atraso desceu uma borra marrom muito pouca estou muito preucupada e na dúvida se posso está grávida	olá nunca inicie ou troque a forma de uso de uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta a sua anticoncepção agende a sua consultase você teve relações sexuais desprotegidas o risco de uma gravidez existenão corra o risco de uma gravidez indesejada discuta com o seu médico os métodos de longa duração como diu de cobre diu hormonal e implante	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do úterodeterminante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença, útero septado),assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupçãoda gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente,a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação dejunções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranasovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiênciada fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do úterodeterminante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença, útero septado),assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupçãoda gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente,a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação dejunções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranasovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiênciada fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Sou laqueada e a minha menstruação está atrasada, posso estar grávida? “Sou laqueada, mas minha menstruação está atrasada e estou ficando preocupada se é possível eu ter engravidado mesmo assim. Posso estar grávida?” Embora raro, é possível a mulher engravidar mesmo que tenha feito laqueadura. Esse risco parece ser maior em mulheres jovens mas, normalmente, menos de 1 em cada 100 mulheres engravidam no primeiro ano após a cirurgia. A laqueadura é uma forma permanente e bastante eficaz de prevenir a gravidez e envolve o fechamento ou remoção das tubas uterinas, impedindo que o óvulo e espermatozoide se encontrem. Entenda como é feita a laqueadura, suas vantagens e desvantagens. Mesmo depois da laqueadura, é esperado que a menstruação continue vindo de acordo com o ciclo menstrual da mulher e, por isso, o atraso da menstruação, ainda pode indicar uma gravidez em alguns casos, embora seja raro. --- Menstruação marrom escura e com pouco fluxo, o que pode ser? “Minha menstruação veio escura e com pouco fluxo, tipo uma borra de café, o que é isso? É sinal de gravidez?” A menstruação marrom escura e em pouca quantidade é bastante comum no início e, principalmente, no final do ciclo menstrual. Por isso, nem sempre está associada a doenças. No entanto, esse tipo de menstruação também pode ser um sinal de: Alterações hormonais; Menopausa; Infecções sexualmente transmissíveis; Endometriose; Lesão no colo do útero. Dificilmente este tipo de sangramento pode ser considerado um sinal de gravidez. No início da gravidez algumas mulheres podem de fato apresentar um pequeno sangramento, mas geralmente é de cor rosada. Rara são as vezes que este sangramento é de cor marrom. Se você está apresentando um sangramento marrom com duração superior a 7 dias, se for volumoso e se ocorrer dor pélvica, é importante consultar um ginecologista. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	Tive uma relação desprotegida e depois menstruei, posso estar grávida? “Tive uma relação sexual desprotegida faz alguns dias e, embora minha menstruação tenha vindo depois, ainda estou preocupada. Ainda assim, posso estar grávida?” É pouco provável que a mulher que teve a menstruação poucos dias depois de uma relação desprotegida esteja grávida. A vinda da menstruação marca o início do ciclo menstrual, sendo a partir desse dia que o organismo começa a se preparar novamente para uma possível gravidez. No entanto, existe um tipo de sangramento associado à gravidez que corresponde à implantação do embrião no útero e, algumas vezes, pode ser confundido com a menstruação. Este sangramento é chamado sangramento de nidação. Confira como é o sangramento de nidação. Por isso, em caso de suspeita de uma gravidez e dependendo do intervalo de dias entre a relação desprotegida e o sangramento, é recomendado consultar um médico. --- Sou laqueada e a minha menstruação está atrasada, posso estar grávida? “Sou laqueada, mas minha menstruação está atrasada e estou ficando preocupada se é possível eu ter engravidado mesmo assim. Posso estar grávida?” Embora raro, é possível a mulher engravidar mesmo que tenha feito laqueadura. Esse risco parece ser maior em mulheres jovens mas, normalmente, menos de 1 em cada 100 mulheres engravidam no primeiro ano após a cirurgia. A laqueadura é uma forma permanente e bastante eficaz de prevenir a gravidez e envolve o fechamento ou remoção das tubas uterinas, impedindo que o óvulo e espermatozoide se encontrem. Entenda como é feita a laqueadura, suas vantagens e desvantagens. Mesmo depois da laqueadura, é esperado que a menstruação continue vindo de acordo com o ciclo menstrual da mulher e, por isso, o atraso da menstruação, ainda pode indicar uma gravidez em alguns casos, embora seja raro. --- Menstruação marrom escura e com pouco fluxo, o que pode ser? “Minha menstruação veio escura e com pouco fluxo, tipo uma borra de café, o que é isso? É sinal de gravidez?” A menstruação marrom escura e em pouca quantidade é bastante comum no início e, principalmente, no final do ciclo menstrual. Por isso, nem sempre está associada a doenças. No entanto, esse tipo de menstruação também pode ser um sinal de: Alterações hormonais; Menopausa; Infecções sexualmente transmissíveis; Endometriose; Lesão no colo do útero. Dificilmente este tipo de sangramento pode ser considerado um sinal de gravidez. No início da gravidez algumas mulheres podem de fato apresentar um pequeno sangramento, mas geralmente é de cor rosada. Rara são as vezes que este sangramento é de cor marrom. Se você está apresentando um sangramento marrom com duração superior a 7 dias, se for volumoso e se ocorrer dor pélvica, é importante consultar um ginecologista. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do úterodeterminante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença, útero septado),assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupçãoda gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente,a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação dejunções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranasovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiênciada fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do úterodeterminante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença, útero septado),assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupçãoda gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente,a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação dejunções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranasovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiênciada fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 3. A informação sobr ea data de início de uma gestação pode não ser conﬁável, pois depende da paciente lembrarde um evento (última menstruação) que ocorreu de 2 a 3 meses antes. Além disso, ela pode ter tido umsangramento de escape na época do seu último período menstrual normal e pode ter pensado que era umamenstruação leve. A ultrassonograﬁa endovaginal é conﬁável para estimar a data provável do início deuma gestação e a idade embrionária. 4. Tomar um comprimido para dormir pode não prejudicar o embrião, mas um médico deve ser consultadosobre qualquer medicação. Para causar defeitos graves nos membros, um fármaco teratogênico conhecidoteria que agir durante o período crítico de desenvolvimento dos membros (24-36 dias após a fecundação). Osteratógenos interferem na diferenciação dos tecidos e dos órgãos, muitas vezes perturbando ouinterrompendo o desenvolvimento do embrião. --- ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do úterodeterminante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença, útero septado),assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupçãoda gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente,a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação dejunções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranasovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiênciada fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 9. Gonadotrofina coriônica humana é o primeiro hormônio embrionário distinto a serproduzido pelos tecidos trofoblásticos. Testes de gravidez inicial eram realizadosinjetando-se pequenas quantidades de urina de uma mulher em fêmeas da espécie desapos com garras africanos (Xenopus laevis). Caso a mulher estivesse grávida, agonadotrofina coriônica contida na urina estimularia os sapos a colocarem ovos no diaseguinte. Testes de gravidez mais modernos, que podem ser feitos utilizando kitscomprados em farmácias, dão resultados quase instantâneos. 10. Hoje em dia se tem o conhecimento de que muitas substâncias que entram nacorrente sanguínea da mulher atravessam a barreira placentária, incluindo o álcool,muitas drogas (ambas, prescritas e ilícitas), hormônios esteroides e outras substâncias debaixo peso molecular. Geralmente, as moléculas com peso molecular inferior a 5.000daltons podem ultrapassar essa barreira com pouca dificuldade. --- 10. Hormônio foliculoestimulante (FSH), produzido pelo lóbulo anterior da glândulahipofisária, e testosterona, produzida pelas células de Leydig dos testículos. 1. Antes da queda do avião, a questão é quem é a mãe “verdadeira”. Após o acidente,passa a ser quem fica com o dinheiro — a mãe de aluguel, que afirma que é a verdadeiramãe, ou a tia, que reivindica uma afinidade sanguínea. Embora isto se apresente comouma questão legal, que, provavelmente, seria decidida em um tribunal, o conceito do quese entende por barriga de aluguel envolve também questões psicológicas e religiosas.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 9. Gonadotrofina coriônica humana é o primeiro hormônio embrionário distinto a serproduzido pelos tecidos trofoblásticos. Testes de gravidez inicial eram realizadosinjetando-se pequenas quantidades de urina de uma mulher em fêmeas da espécie desapos com garras africanos (Xenopus laevis). Caso a mulher estivesse grávida, agonadotrofina coriônica contida na urina estimularia os sapos a colocarem ovos no diaseguinte. Testes de gravidez mais modernos, que podem ser feitos utilizando kitscomprados em farmácias, dão resultados quase instantâneos. 10. Hoje em dia se tem o conhecimento de que muitas substâncias que entram nacorrente sanguínea da mulher atravessam a barreira placentária, incluindo o álcool,muitas drogas (ambas, prescritas e ilícitas), hormônios esteroides e outras substâncias debaixo peso molecular. Geralmente, as moléculas com peso molecular inferior a 5.000daltons podem ultrapassar essa barreira com pouca dificuldade. --- 10. Hormônio foliculoestimulante (FSH), produzido pelo lóbulo anterior da glândulahipofisária, e testosterona, produzida pelas células de Leydig dos testículos. 1. Antes da queda do avião, a questão é quem é a mãe “verdadeira”. Após o acidente,passa a ser quem fica com o dinheiro — a mãe de aluguel, que afirma que é a verdadeiramãe, ou a tia, que reivindica uma afinidade sanguínea. Embora isto se apresente comouma questão legal, que, provavelmente, seria decidida em um tribunal, o conceito do quese entende por barriga de aluguel envolve também questões psicológicas e religiosas.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 9. Gonadotrofina coriônica humana é o primeiro hormônio embrionário distinto a serproduzido pelos tecidos trofoblásticos. Testes de gravidez inicial eram realizadosinjetando-se pequenas quantidades de urina de uma mulher em fêmeas da espécie desapos com garras africanos (Xenopus laevis). Caso a mulher estivesse grávida, agonadotrofina coriônica contida na urina estimularia os sapos a colocarem ovos no diaseguinte. Testes de gravidez mais modernos, que podem ser feitos utilizando kitscomprados em farmácias, dão resultados quase instantâneos. 10. Hoje em dia se tem o conhecimento de que muitas substâncias que entram nacorrente sanguínea da mulher atravessam a barreira placentária, incluindo o álcool,muitas drogas (ambas, prescritas e ilícitas), hormônios esteroides e outras substâncias debaixo peso molecular. Geralmente, as moléculas com peso molecular inferior a 5.000daltons podem ultrapassar essa barreira com pouca dificuldade. --- 10. Hormônio foliculoestimulante (FSH), produzido pelo lóbulo anterior da glândulahipofisária, e testosterona, produzida pelas células de Leydig dos testículos. 1. Antes da queda do avião, a questão é quem é a mãe “verdadeira”. Após o acidente,passa a ser quem fica com o dinheiro — a mãe de aluguel, que afirma que é a verdadeiramãe, ou a tia, que reivindica uma afinidade sanguínea. Embora isto se apresente comouma questão legal, que, provavelmente, seria decidida em um tribunal, o conceito do quese entende por barriga de aluguel envolve também questões psicológicas e religiosas.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 9. Gonadotrofina coriônica humana é o primeiro hormônio embrionário distinto a serproduzido pelos tecidos trofoblásticos. Testes de gravidez inicial eram realizadosinjetando-se pequenas quantidades de urina de uma mulher em fêmeas da espécie desapos com garras africanos (Xenopus laevis). Caso a mulher estivesse grávida, agonadotrofina coriônica contida na urina estimularia os sapos a colocarem ovos no diaseguinte. Testes de gravidez mais modernos, que podem ser feitos utilizando kitscomprados em farmácias, dão resultados quase instantâneos. 10. Hoje em dia se tem o conhecimento de que muitas substâncias que entram nacorrente sanguínea da mulher atravessam a barreira placentária, incluindo o álcool,muitas drogas (ambas, prescritas e ilícitas), hormônios esteroides e outras substâncias debaixo peso molecular. Geralmente, as moléculas com peso molecular inferior a 5.000daltons podem ultrapassar essa barreira com pouca dificuldade. --- 10. Hormônio foliculoestimulante (FSH), produzido pelo lóbulo anterior da glândulahipofisária, e testosterona, produzida pelas células de Leydig dos testículos. 1. Antes da queda do avião, a questão é quem é a mãe “verdadeira”. Após o acidente,passa a ser quem fica com o dinheiro — a mãe de aluguel, que afirma que é a verdadeiramãe, ou a tia, que reivindica uma afinidade sanguínea. Embora isto se apresente comouma questão legal, que, provavelmente, seria decidida em um tribunal, o conceito do quese entende por barriga de aluguel envolve também questões psicológicas e religiosas.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- 2. Um teste de radioimunoensaio altamente sensível provavelmente indicaria que a mulher estava grávida. Apresença de tecido embrionário e/ou coriônico nos restos endometriais seria um sinal absoluto de gravidez. Cinco dias após a data da menstruação esperada (cerca de 5 semanas após o último período menstrualnormal), o embrião estaria na terceira semana do seu desenvolvimento. O embriãoteria aproximadamente2 mm de diâmetro e poderia ser detectado com técnicas de ultrassonograﬁa transvaginal. 3. O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal) começa a se desenvolver durante a terceira semanaembrionária. A meroencefalia, na qual a maior parte do encéfalo e do crânio estão ausentes, pode serresultado da ação de teratógenos ambientais durante a terceira semana de desenvolvimento. Esse gravedefeito do encéfalo ocorre por causa da falha no desenvolvimento normal da parte cranial do tubo neural, aqual geralmente resulta de um não fechamento do neuroporo rostral. --- 9. Gonadotrofina coriônica humana é o primeiro hormônio embrionário distinto a serproduzido pelos tecidos trofoblásticos. Testes de gravidez inicial eram realizadosinjetando-se pequenas quantidades de urina de uma mulher em fêmeas da espécie desapos com garras africanos (Xenopus laevis). Caso a mulher estivesse grávida, agonadotrofina coriônica contida na urina estimularia os sapos a colocarem ovos no diaseguinte. Testes de gravidez mais modernos, que podem ser feitos utilizando kitscomprados em farmácias, dão resultados quase instantâneos. 10. Hoje em dia se tem o conhecimento de que muitas substâncias que entram nacorrente sanguínea da mulher atravessam a barreira placentária, incluindo o álcool,muitas drogas (ambas, prescritas e ilícitas), hormônios esteroides e outras substâncias debaixo peso molecular. Geralmente, as moléculas com peso molecular inferior a 5.000daltons podem ultrapassar essa barreira com pouca dificuldade. --- 10. Hormônio foliculoestimulante (FSH), produzido pelo lóbulo anterior da glândulahipofisária, e testosterona, produzida pelas células de Leydig dos testículos. 1. Antes da queda do avião, a questão é quem é a mãe “verdadeira”. Após o acidente,passa a ser quem fica com o dinheiro — a mãe de aluguel, que afirma que é a verdadeiramãe, ou a tia, que reivindica uma afinidade sanguínea. Embora isto se apresente comouma questão legal, que, provavelmente, seria decidida em um tribunal, o conceito do quese entende por barriga de aluguel envolve também questões psicológicas e religiosas.
18,313	o uso da zopiclona e quitiapina representam riscos quando há gravidez se sim quais riscos	olá o uso de quetiapina é seguro na gestação já o uso de de zopiclona não é recomendado na gestação pois não existem estudos conclusivos sobre sua segurança em relação ao feto	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- A maioria dos dados sobre as consequências do uso de anticonvulsivantes na gestação e no puerpério éoriunda de mulheres epilépticas, sem se saber a influência da epilepsia nos efeitos teratogênicos. De qualquermodo, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados durante a gestação. Todas as mulheres que usarem anticonvulsivantes na gestação devem tomar ácido fólico 4 mg/dia de 4semanas antes da gestação até a 12a semana. LítioHá apenas 10 casos estudados nos quais ocorreram letargia, hipotonia, hipotermia, cianose e alteraçõeseletrocardiográficas. Ácido valproicoHá poucos casos estudados, mas apenas um apresentou trombocitopenia e anemia. O ácido valproico éconsiderado seguro na lactação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela American Academy ofPediatrics. CarbamazepinaÉ considerada “provavelmente” segura na lactação. Eventos adversos raros são hiperbilirrubinemia e hepatitecolestática transitória. --- TratamentoAntipsicóticosDevido ao maior risco de complicações neonatais, gestantes em uso de antipsicóticos na última semana degestação devem ter o parto em clínica com unidade de cuidado neonatal. A olanzapina aumenta o risco de complicações metabólicas gestacionais, como ganho de peso e diabetesmaterno. Além disso, a olanzapina está relacionada com uma taxa de malformações congênitas de mais de 1%. Aclozapina também está associada a malformações congênitas. Existem mais dados sobre a segurança dosantipsicóticos típicos na gestação, não havendo relatos de efeitos teratogênicos com haloperidol, clorpromazina. Dessa maneira, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na gestação. Um estudo comparou três grupos de gestantes: um em uso de antipsicóticos típicos (n = 284), um em uso deantipsicóticos atípicos (n = 561) e outro em uso de medicamentos que não causam prejuízo ao feto (n = 1.122). --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- AnticoagulanteApós ao parto, avaliar os anticoagulantes orais, que são seguros durante a lactação, assim como as heparinas. ComplicaçõesAs heparinas são seguras para o feto, mas trom-bocitopenia induzida pela heparina e osteopenia materna podem ocorrer.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- 34 Há dois relatos de casosobre o uso na amamentação que referem baixa concentração no leite materno eausência de relatos de efeitos colaterais. Uma revisão considerou tanto a ziprasidonaquanto o aripiprazol não recomendados na amamentação. 40EM RESUMOApesar do aumento das evidências que envolvem o uso de APAs na gestação, seu usopermanece controverso. A clozapina deve ser evitada em razão dos riscos de eventosneonatais graves, e o aripiprazol e a ziprasidona, devido ao risco de teratogênese serdesconhecido. Quanto a risperidona, olanzapina e quetiapina, o risco na gestaçãoparece pequeno, porém há relatos de taxas mais altas de eventos neonatais associadosao seu uso do que em relação aos APTs, como o haloperidol e a clorpromazina. O usode medicamentos de depósito deve ser evitado, devido à dificuldade de controle dadose. Uma coorte mostrou que politerapia está associada a maiores taxas demalformações, devendo ser evitada. --- 29Os dados em relação ao uso da buspirona na gestação e na lactação são praticamenteinexistentes. O zolpidem atravessa a barreira placentária e esteve associado acomplicações obstétricas, como baixo peso ao nascer. A zopiclona não está associada amalformações congênitas, porém mais estudos são necessários para recomendar seu usona gestação. Na lactação, o uso do zolpidem foi descrito em 6 casos, sendo que umdeles reportou sonolência. 29 Existem 12 relatos de caso com zopiclona nos quais ascrianças expostas não apresentaram efeitos colaterais. Tanto a zopiclona quanto ozolpidem foram encontrados em concentração muito baixa no leite materno. 29EM RESUMOPoucos estudos asseguram o uso dessa classe durante a gestação e a lactação. Se nãofor possível evitar o uso de BZDs durante a gestação, deve-se evitar o uso no primeirotrimestre22 e optar por aqueles de meia-vida mais curta,28 com maior evidência desegurança e na menor dose possível, como o alprazolam. --- A maioria dos dados sobre as consequências do uso de anticonvulsivantes na gestação e no puerpério éoriunda de mulheres epilépticas, sem se saber a influência da epilepsia nos efeitos teratogênicos. De qualquermodo, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados durante a gestação. Todas as mulheres que usarem anticonvulsivantes na gestação devem tomar ácido fólico 4 mg/dia de 4semanas antes da gestação até a 12a semana. LítioHá apenas 10 casos estudados nos quais ocorreram letargia, hipotonia, hipotermia, cianose e alteraçõeseletrocardiográficas. Ácido valproicoHá poucos casos estudados, mas apenas um apresentou trombocitopenia e anemia. O ácido valproico éconsiderado seguro na lactação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela American Academy ofPediatrics. CarbamazepinaÉ considerada “provavelmente” segura na lactação. Eventos adversos raros são hiperbilirrubinemia e hepatitecolestática transitória. --- TratamentoAntipsicóticosDevido ao maior risco de complicações neonatais, gestantes em uso de antipsicóticos na última semana degestação devem ter o parto em clínica com unidade de cuidado neonatal. A olanzapina aumenta o risco de complicações metabólicas gestacionais, como ganho de peso e diabetesmaterno. Além disso, a olanzapina está relacionada com uma taxa de malformações congênitas de mais de 1%. Aclozapina também está associada a malformações congênitas. Existem mais dados sobre a segurança dosantipsicóticos típicos na gestação, não havendo relatos de efeitos teratogênicos com haloperidol, clorpromazina. Dessa maneira, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na gestação. Um estudo comparou três grupos de gestantes: um em uso de antipsicóticos típicos (n = 284), um em uso deantipsicóticos atípicos (n = 561) e outro em uso de medicamentos que não causam prejuízo ao feto (n = 1.122).	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- A maioria dos dados sobre as consequências do uso de anticonvulsivantes na gestação e no puerpério éoriunda de mulheres epilépticas, sem se saber a influência da epilepsia nos efeitos teratogênicos. De qualquermodo, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados durante a gestação. Todas as mulheres que usarem anticonvulsivantes na gestação devem tomar ácido fólico 4 mg/dia de 4semanas antes da gestação até a 12a semana. LítioHá apenas 10 casos estudados nos quais ocorreram letargia, hipotonia, hipotermia, cianose e alteraçõeseletrocardiográficas. Ácido valproicoHá poucos casos estudados, mas apenas um apresentou trombocitopenia e anemia. O ácido valproico éconsiderado seguro na lactação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela American Academy ofPediatrics. CarbamazepinaÉ considerada “provavelmente” segura na lactação. Eventos adversos raros são hiperbilirrubinemia e hepatitecolestática transitória. --- Remédios que a grávida não deve tomar Os medicamentos proibidos durante a gestação podem causar má-formação fetal ou aborto e, por isso, é importante que caso haja necessidade de tratamento durante a gravidez, o obstetra seja consultado. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico De acordo com a FDA (Food and Drug Administration), os medicamentos podem ser classificados de acordo com o risco para a gestação, sendo os classificados como risco X aqueles medicamentos que não devem ser usados sob qualquer circunstância, já que os riscos superam os benefícios terapêuticos. Para saber o tipo de risco de cada medicamento, pode-se consultar a bula do medicamento, que pode conter informações sobre ser proibido ou não durante a gestação. É fundamental que antes de tomar qualquer medicamento, o obstetra seja consultado, pois assim é possível prevenir efeitos secundários indesejados e alterações no desenvolvimento do bebê. Remédios só com prescrição médica Classificação dos medicamentos quanto ao seu risco A tabela a seguir indica a classificação dos medicamentos de acordo com o risco do seu uso durante a gravidez: Tipo de risco Descrição Medicamentos Risco A Não há evidência de risco em mulheres durante a gravidez. Ácido fólico, Retinol A, Piridoxina, Vitamina D3, Liotironina Risco B Não há estudos adequados em mulheres. Porém, em estudos com animais não foram encontrados riscos, mas sim efeitos colaterais durante o último trimestre de gestação. O uso desses medicamentos durante a gravidez é considerado aceitável. Penicilina, Cefalexina, Sinvastatina, Budesonida Risco C Em estudos com animais foram verificados efeitos secundários no bebê, no entanto o benefício do medicamento pode justificar o seu uso, superando o risco potencial durante a gravidez. Pravastatina, Desonida, Sertralina Risco D Existem evidências do risco para o bebê. O uso desse tipo de medicamento só deve ser feito se o benefício justificar o risco potencial, podendo ser indicado em situação de risco de vida ou em caso de doenças graves as quais não se pode usar medicamentos mais seguros. Ácido Acetilsalicílico, Amitriptilina, Espironolactona, Estreptomicina, Benzodiazepinas, Fenitoína, Ciclofosfamida, Cisplatino, Hidroclorotiazida, Valproato, Cortisona, Enalapril Risco X O uso de medicamentos dessa classificação estão relacionados com má-formação fetal e aborto. Os riscos durante a gravidez são superiores aos potenciais benefícios, sendo totalmente contraindicados na gravidez. Tetraciclinas, Metotrexato, Penicilamina Assim, é importante que a mulher não se automedique, já que dependendo do medicamento utilizado pode interferir no desenvolvimento do bebê, além de trazer complicações para a gravidez. Por isso, é importante que a mulher vá às consultas pré-natais e informe ao médico qualquer sintoma não relacionado com a gravidez para que seja feita uma avaliação e, caso seja necessário, indique o tratamento com medicamentos. Cuidados ao tomar medicamentos durante a gravidez Os cuidados que a gestante deve ter antes de tomar qualquer remédio inclui: 1. Só tomar remédios sob orientação médica Para evitar complicações toda grávida só deve tomar medicamentos sob orientação médica, incluindo os medicamentos normalmente utilizados, como o Paracetamol. 2. Sempre ler a bula Mesmo que o medicamento tenha sido receitado pelo médico deve-se ler a bula para verificar qual o seu risco de uso durante a gravidez e quais são os efeitos colaterais que podem ocorrer. Em caso de dúvida, volte ao médico. 3. Tomar o medicamento pelo tempo indicado Todo medicamento que seja prescrito pelo médico deve ser tomado pelo tempo e na dose indicada pelo médico, já que, caso contrário, o fármaco pode não ter o efeito desejado ou ter efeitos adversos, caso seja utilizado por mais tempo ou em doses superiores à indicada. 4. Comunicar ao médico sobre qualquer sintoma É importante que a mulher informe ao médico sobre qualquer sintoma que possa ter surgido após o início do uso do medicamento, como manchas na pele, dor de cabeça, vômitos, dor abdominal ou febre, por exemplo, já que podem ser indicativos de efeitos secundários, devendo o médico suspender, trocar ou ajustar a dose do medicamento para evitar complicações. Remédios naturais contraindicados na gravidez Alguns exemplos de remédios naturais contraindicados na gravidez são aqueles compostos das seguintes plantas medicinais: Aloe vera Mata pasto Erva grossa Jaborandi Catuaba Erva de Santa Maria Erva andorinha Erva de bicho Angélica Canela Hera Beldroega Jarrinha Lágrima de Nossa Senhora Erva de Macaé Cáscara sagrada Arnica Mirra Azedaraque Ruibarbo Artemísia Copaíba Guaco Jurubeba Sene Cravo dos jardins Quebra pedra Ipê Como curar doenças sem remédios O que se recomenda fazer para se recuperar mais rápido durante a gravidez, é: Repousar o máximo possível para que o corpo invista a energia em curar a doença; Investir numa alimentação leve e Beber bastante água para que o corpo esteja devidamente hidratado. Em caso de febre o que se pode fazer é tomar um banho com temperatura tépida, nem morno, nem muito frio e usar roupas leves. Dipirona e paracetamol podem ser usados na gravidez, mas somente sob orientação médica, e é importante manter o médico informado sobre qualquer alteração. --- TratamentoAntipsicóticosDevido ao maior risco de complicações neonatais, gestantes em uso de antipsicóticos na última semana degestação devem ter o parto em clínica com unidade de cuidado neonatal. A olanzapina aumenta o risco de complicações metabólicas gestacionais, como ganho de peso e diabetesmaterno. Além disso, a olanzapina está relacionada com uma taxa de malformações congênitas de mais de 1%. Aclozapina também está associada a malformações congênitas. Existem mais dados sobre a segurança dosantipsicóticos típicos na gestação, não havendo relatos de efeitos teratogênicos com haloperidol, clorpromazina. Dessa maneira, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na gestação. Um estudo comparou três grupos de gestantes: um em uso de antipsicóticos típicos (n = 284), um em uso deantipsicóticos atípicos (n = 561) e outro em uso de medicamentos que não causam prejuízo ao feto (n = 1.122). --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- A maioria dos dados sobre as consequências do uso de anticonvulsivantes na gestação e no puerpério éoriunda de mulheres epilépticas, sem se saber a influência da epilepsia nos efeitos teratogênicos. De qualquermodo, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados durante a gestação. Todas as mulheres que usarem anticonvulsivantes na gestação devem tomar ácido fólico 4 mg/dia de 4semanas antes da gestação até a 12a semana. LítioHá apenas 10 casos estudados nos quais ocorreram letargia, hipotonia, hipotermia, cianose e alteraçõeseletrocardiográficas. Ácido valproicoHá poucos casos estudados, mas apenas um apresentou trombocitopenia e anemia. O ácido valproico éconsiderado seguro na lactação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela American Academy ofPediatrics. CarbamazepinaÉ considerada “provavelmente” segura na lactação. Eventos adversos raros são hiperbilirrubinemia e hepatitecolestática transitória. --- Remédios que a grávida não deve tomar Os medicamentos proibidos durante a gestação podem causar má-formação fetal ou aborto e, por isso, é importante que caso haja necessidade de tratamento durante a gravidez, o obstetra seja consultado. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico De acordo com a FDA (Food and Drug Administration), os medicamentos podem ser classificados de acordo com o risco para a gestação, sendo os classificados como risco X aqueles medicamentos que não devem ser usados sob qualquer circunstância, já que os riscos superam os benefícios terapêuticos. Para saber o tipo de risco de cada medicamento, pode-se consultar a bula do medicamento, que pode conter informações sobre ser proibido ou não durante a gestação. É fundamental que antes de tomar qualquer medicamento, o obstetra seja consultado, pois assim é possível prevenir efeitos secundários indesejados e alterações no desenvolvimento do bebê. Remédios só com prescrição médica Classificação dos medicamentos quanto ao seu risco A tabela a seguir indica a classificação dos medicamentos de acordo com o risco do seu uso durante a gravidez: Tipo de risco Descrição Medicamentos Risco A Não há evidência de risco em mulheres durante a gravidez. Ácido fólico, Retinol A, Piridoxina, Vitamina D3, Liotironina Risco B Não há estudos adequados em mulheres. Porém, em estudos com animais não foram encontrados riscos, mas sim efeitos colaterais durante o último trimestre de gestação. O uso desses medicamentos durante a gravidez é considerado aceitável. Penicilina, Cefalexina, Sinvastatina, Budesonida Risco C Em estudos com animais foram verificados efeitos secundários no bebê, no entanto o benefício do medicamento pode justificar o seu uso, superando o risco potencial durante a gravidez. Pravastatina, Desonida, Sertralina Risco D Existem evidências do risco para o bebê. O uso desse tipo de medicamento só deve ser feito se o benefício justificar o risco potencial, podendo ser indicado em situação de risco de vida ou em caso de doenças graves as quais não se pode usar medicamentos mais seguros. Ácido Acetilsalicílico, Amitriptilina, Espironolactona, Estreptomicina, Benzodiazepinas, Fenitoína, Ciclofosfamida, Cisplatino, Hidroclorotiazida, Valproato, Cortisona, Enalapril Risco X O uso de medicamentos dessa classificação estão relacionados com má-formação fetal e aborto. Os riscos durante a gravidez são superiores aos potenciais benefícios, sendo totalmente contraindicados na gravidez. Tetraciclinas, Metotrexato, Penicilamina Assim, é importante que a mulher não se automedique, já que dependendo do medicamento utilizado pode interferir no desenvolvimento do bebê, além de trazer complicações para a gravidez. Por isso, é importante que a mulher vá às consultas pré-natais e informe ao médico qualquer sintoma não relacionado com a gravidez para que seja feita uma avaliação e, caso seja necessário, indique o tratamento com medicamentos. Cuidados ao tomar medicamentos durante a gravidez Os cuidados que a gestante deve ter antes de tomar qualquer remédio inclui: 1. Só tomar remédios sob orientação médica Para evitar complicações toda grávida só deve tomar medicamentos sob orientação médica, incluindo os medicamentos normalmente utilizados, como o Paracetamol. 2. Sempre ler a bula Mesmo que o medicamento tenha sido receitado pelo médico deve-se ler a bula para verificar qual o seu risco de uso durante a gravidez e quais são os efeitos colaterais que podem ocorrer. Em caso de dúvida, volte ao médico. 3. Tomar o medicamento pelo tempo indicado Todo medicamento que seja prescrito pelo médico deve ser tomado pelo tempo e na dose indicada pelo médico, já que, caso contrário, o fármaco pode não ter o efeito desejado ou ter efeitos adversos, caso seja utilizado por mais tempo ou em doses superiores à indicada. 4. Comunicar ao médico sobre qualquer sintoma É importante que a mulher informe ao médico sobre qualquer sintoma que possa ter surgido após o início do uso do medicamento, como manchas na pele, dor de cabeça, vômitos, dor abdominal ou febre, por exemplo, já que podem ser indicativos de efeitos secundários, devendo o médico suspender, trocar ou ajustar a dose do medicamento para evitar complicações. Remédios naturais contraindicados na gravidez Alguns exemplos de remédios naturais contraindicados na gravidez são aqueles compostos das seguintes plantas medicinais: Aloe vera Mata pasto Erva grossa Jaborandi Catuaba Erva de Santa Maria Erva andorinha Erva de bicho Angélica Canela Hera Beldroega Jarrinha Lágrima de Nossa Senhora Erva de Macaé Cáscara sagrada Arnica Mirra Azedaraque Ruibarbo Artemísia Copaíba Guaco Jurubeba Sene Cravo dos jardins Quebra pedra Ipê Como curar doenças sem remédios O que se recomenda fazer para se recuperar mais rápido durante a gravidez, é: Repousar o máximo possível para que o corpo invista a energia em curar a doença; Investir numa alimentação leve e Beber bastante água para que o corpo esteja devidamente hidratado. Em caso de febre o que se pode fazer é tomar um banho com temperatura tépida, nem morno, nem muito frio e usar roupas leves. Dipirona e paracetamol podem ser usados na gravidez, mas somente sob orientação médica, e é importante manter o médico informado sobre qualquer alteração. --- TratamentoAntipsicóticosDevido ao maior risco de complicações neonatais, gestantes em uso de antipsicóticos na última semana degestação devem ter o parto em clínica com unidade de cuidado neonatal. A olanzapina aumenta o risco de complicações metabólicas gestacionais, como ganho de peso e diabetesmaterno. Além disso, a olanzapina está relacionada com uma taxa de malformações congênitas de mais de 1%. Aclozapina também está associada a malformações congênitas. Existem mais dados sobre a segurança dosantipsicóticos típicos na gestação, não havendo relatos de efeitos teratogênicos com haloperidol, clorpromazina. Dessa maneira, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na gestação. Um estudo comparou três grupos de gestantes: um em uso de antipsicóticos típicos (n = 284), um em uso deantipsicóticos atípicos (n = 561) e outro em uso de medicamentos que não causam prejuízo ao feto (n = 1.122). --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- A maioria dos dados sobre as consequências do uso de anticonvulsivantes na gestação e no puerpério éoriunda de mulheres epilépticas, sem se saber a influência da epilepsia nos efeitos teratogênicos. De qualquermodo, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados durante a gestação. Todas as mulheres que usarem anticonvulsivantes na gestação devem tomar ácido fólico 4 mg/dia de 4semanas antes da gestação até a 12a semana. LítioHá apenas 10 casos estudados nos quais ocorreram letargia, hipotonia, hipotermia, cianose e alteraçõeseletrocardiográficas. Ácido valproicoHá poucos casos estudados, mas apenas um apresentou trombocitopenia e anemia. O ácido valproico éconsiderado seguro na lactação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela American Academy ofPediatrics. CarbamazepinaÉ considerada “provavelmente” segura na lactação. Eventos adversos raros são hiperbilirrubinemia e hepatitecolestática transitória. --- TratamentoAntipsicóticosDevido ao maior risco de complicações neonatais, gestantes em uso de antipsicóticos na última semana degestação devem ter o parto em clínica com unidade de cuidado neonatal. A olanzapina aumenta o risco de complicações metabólicas gestacionais, como ganho de peso e diabetesmaterno. Além disso, a olanzapina está relacionada com uma taxa de malformações congênitas de mais de 1%. Aclozapina também está associada a malformações congênitas. Existem mais dados sobre a segurança dosantipsicóticos típicos na gestação, não havendo relatos de efeitos teratogênicos com haloperidol, clorpromazina. Dessa maneira, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na gestação. Um estudo comparou três grupos de gestantes: um em uso de antipsicóticos típicos (n = 284), um em uso deantipsicóticos atípicos (n = 561) e outro em uso de medicamentos que não causam prejuízo ao feto (n = 1.122). --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- AnticoagulanteApós ao parto, avaliar os anticoagulantes orais, que são seguros durante a lactação, assim como as heparinas. ComplicaçõesAs heparinas são seguras para o feto, mas trom-bocitopenia induzida pela heparina e osteopenia materna podem ocorrer.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- A maioria dos dados sobre as consequências do uso de anticonvulsivantes na gestação e no puerpério éoriunda de mulheres epilépticas, sem se saber a influência da epilepsia nos efeitos teratogênicos. De qualquermodo, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados durante a gestação. Todas as mulheres que usarem anticonvulsivantes na gestação devem tomar ácido fólico 4 mg/dia de 4semanas antes da gestação até a 12a semana. LítioHá apenas 10 casos estudados nos quais ocorreram letargia, hipotonia, hipotermia, cianose e alteraçõeseletrocardiográficas. Ácido valproicoHá poucos casos estudados, mas apenas um apresentou trombocitopenia e anemia. O ácido valproico éconsiderado seguro na lactação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela American Academy ofPediatrics. CarbamazepinaÉ considerada “provavelmente” segura na lactação. Eventos adversos raros são hiperbilirrubinemia e hepatitecolestática transitória. --- TratamentoAntipsicóticosDevido ao maior risco de complicações neonatais, gestantes em uso de antipsicóticos na última semana degestação devem ter o parto em clínica com unidade de cuidado neonatal. A olanzapina aumenta o risco de complicações metabólicas gestacionais, como ganho de peso e diabetesmaterno. Além disso, a olanzapina está relacionada com uma taxa de malformações congênitas de mais de 1%. Aclozapina também está associada a malformações congênitas. Existem mais dados sobre a segurança dosantipsicóticos típicos na gestação, não havendo relatos de efeitos teratogênicos com haloperidol, clorpromazina. Dessa maneira, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na gestação. Um estudo comparou três grupos de gestantes: um em uso de antipsicóticos típicos (n = 284), um em uso deantipsicóticos atípicos (n = 561) e outro em uso de medicamentos que não causam prejuízo ao feto (n = 1.122). --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- AnticoagulanteApós ao parto, avaliar os anticoagulantes orais, que são seguros durante a lactação, assim como as heparinas. ComplicaçõesAs heparinas são seguras para o feto, mas trom-bocitopenia induzida pela heparina e osteopenia materna podem ocorrer.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- A maioria dos dados sobre as consequências do uso de anticonvulsivantes na gestação e no puerpério éoriunda de mulheres epilépticas, sem se saber a influência da epilepsia nos efeitos teratogênicos. De qualquermodo, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados durante a gestação. Todas as mulheres que usarem anticonvulsivantes na gestação devem tomar ácido fólico 4 mg/dia de 4semanas antes da gestação até a 12a semana. LítioHá apenas 10 casos estudados nos quais ocorreram letargia, hipotonia, hipotermia, cianose e alteraçõeseletrocardiográficas. Ácido valproicoHá poucos casos estudados, mas apenas um apresentou trombocitopenia e anemia. O ácido valproico éconsiderado seguro na lactação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela American Academy ofPediatrics. CarbamazepinaÉ considerada “provavelmente” segura na lactação. Eventos adversos raros são hiperbilirrubinemia e hepatitecolestática transitória. --- TratamentoAntipsicóticosDevido ao maior risco de complicações neonatais, gestantes em uso de antipsicóticos na última semana degestação devem ter o parto em clínica com unidade de cuidado neonatal. A olanzapina aumenta o risco de complicações metabólicas gestacionais, como ganho de peso e diabetesmaterno. Além disso, a olanzapina está relacionada com uma taxa de malformações congênitas de mais de 1%. Aclozapina também está associada a malformações congênitas. Existem mais dados sobre a segurança dosantipsicóticos típicos na gestação, não havendo relatos de efeitos teratogênicos com haloperidol, clorpromazina. Dessa maneira, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na gestação. Um estudo comparou três grupos de gestantes: um em uso de antipsicóticos típicos (n = 284), um em uso deantipsicóticos atípicos (n = 561) e outro em uso de medicamentos que não causam prejuízo ao feto (n = 1.122). --- ✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- AnticoagulanteApós ao parto, avaliar os anticoagulantes orais, que são seguros durante a lactação, assim como as heparinas. ComplicaçõesAs heparinas são seguras para o feto, mas trom-bocitopenia induzida pela heparina e osteopenia materna podem ocorrer.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17. --- Se forem mantidas as doses recomendadas durante a gravidez, os riscos associados ao uso de azatioprina■são pequenos. Pouca informação existe em relação ao uso de 6-mercaptopurina durante a gravidez. Em estudorealizado entre doentes com DII as taxas de partos prematuros e de malformação congênita foram de 3 e 5%,respectivamente (Marion, 1998). Até que haja dados mais concretos, o uso da 6-mercaptopurina durante agravidez permanece controverso. Em relação à espermatogênese, estudo recente mostrou que a qualidade do sêmen não foi afetada pelaazatioprina e os filhos dos pais estudados não tiveram anormalidade pós-natal (Dejaco et al., 2001). A azatioprina é transferida pelo leite materno em pequena quantidade, e há risco teórico de citopenia do bebêdurante o aleitamento. --- , 2005). O efeito dos antibióticos no organismo materno é importante, pois as gestantes portadoras de câncer podemusá-los em decorrência da neutropenia febril. Estudos demonstram segurança em relação ao uso materno depenicilinas, cefalosporinas e eritromicina (estearato é permitido e o estolato, contraindicado). Os aminoglicosídiose o metronidazol também parecem ser seguros, porém seus estudos são mais limitados. Já as quinolonas e astetraciclinas são proscritas, dado o risco de artropatias e alterações ósseas e dentárias, respectivamente, assimcomo as sulfonamidas e antagonistas do folato, associados a malformações do tubo neural e cardíacas (Lynch etal. , 1991; Czeizel et al. , 2001). O controle adequado da dor é parte imprescindível do tratamento de suporte a pacientes com câncer. Oparacetamol, fármaco amplamente usado na gestação, parece não acarretar malformações congênitas, sendoseguro (Werler et al.	29Os dados em relação ao uso da buspirona na gestação e na lactação são praticamenteinexistentes. O zolpidem atravessa a barreira placentária e esteve associado acomplicações obstétricas, como baixo peso ao nascer. A zopiclona não está associada amalformações congênitas, porém mais estudos são necessários para recomendar seu usona gestação. Na lactação, o uso do zolpidem foi descrito em 6 casos, sendo que umdeles reportou sonolência. 29 Existem 12 relatos de caso com zopiclona nos quais ascrianças expostas não apresentaram efeitos colaterais. Tanto a zopiclona quanto ozolpidem foram encontrados em concentração muito baixa no leite materno. 29EM RESUMOPoucos estudos asseguram o uso dessa classe durante a gestação e a lactação. Se nãofor possível evitar o uso de BZDs durante a gestação, deve-se evitar o uso no primeirotrimestre22 e optar por aqueles de meia-vida mais curta,28 com maior evidência desegurança e na menor dose possível, como o alprazolam. --- 40Quanto aos demais APAs, as evidências são ainda mais escassas e limitadasbasicamente a relatos de casos, cartas ao editor ou estudos de pequeno tamanhoamostral. A quetiapina apresentou a menor passagem pela barreira placentária quandocomparada a olanzapina, haloperidol e risperidona, sendo sugerida como segura nagestação, porém sem evidências robustas. Outro estudo, entretanto, encontrou altastaxas de sintomas no período pós-natal associadas ao uso intraútero da quetiapina Da mesma forma, poucos estudos avaliaram seu uso na amamentação,devendo haver cautela. Em modelos animais, a ziprasidona demonstrou risco deteratogenicidade, sendo contraindicada na gestação. Dois relatos de caso associaram ouso de ziprasidona a malformações. Quanto à amamentação, 2 relatos não associaram ouso da substância a efeitos colaterais no recém-nascido. Em modelos animais, oaripiprazol foi associado a teratogenicidade e ao desenvolvimento de toxicidade emdoses 3 a 10 vezes maior que a recomendada em humanos. Há alguns relatos de casosobre o uso do aripiprazol na gestação, a maioria com desfecho favorável, mas, em umdeles, há relato de malformação cardíaca. Recentemente, a substância foi associada aalta prevalência de sintomas no período pós-natal (23,5%). --- permeabilidade das vias aéreas). Se a ingestão for recente, efetuar esvaziamentogástrico. usar medicamentos cuja segurança está mais bem estabelecida e evitá-la em especial noprimeiro trimestre (ver o Capítulo “Psicofármacos na gestação e na lactação”). Algunsrecém-nascidos mostraram letargia e alterações no ECG quando as mães utilizaramaltas doses de BZDs por ocasião do parto e ao fim da gravidez. É presumido que omesmo possa ocorrer com o uso da zopiclona. Categoria C da FDA. concentração no leite materno parece ser aproximadamente 50% da concentraçãosérica. Se houver necessidade do uso prolongado da zopiclona em doses altas,descontinuar a amamentação. 7da zopiclona, devido à metabolização mais lenta (2 a 5 vezes). Também é comum aocorrência de excitação paradoxal, especialmente em crianças hipercinéticas. --- AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- 34 Há dois relatos de casosobre o uso na amamentação que referem baixa concentração no leite materno eausência de relatos de efeitos colaterais. Uma revisão considerou tanto a ziprasidonaquanto o aripiprazol não recomendados na amamentação. 40EM RESUMOApesar do aumento das evidências que envolvem o uso de APAs na gestação, seu usopermanece controverso. A clozapina deve ser evitada em razão dos riscos de eventosneonatais graves, e o aripiprazol e a ziprasidona, devido ao risco de teratogênese serdesconhecido. Quanto a risperidona, olanzapina e quetiapina, o risco na gestaçãoparece pequeno, porém há relatos de taxas mais altas de eventos neonatais associadosao seu uso do que em relação aos APTs, como o haloperidol e a clorpromazina. O usode medicamentos de depósito deve ser evitado, devido à dificuldade de controle dadose. Uma coorte mostrou que politerapia está associada a maiores taxas demalformações, devendo ser evitada.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- Remédios que a grávida não deve tomar Os medicamentos proibidos durante a gestação podem causar má-formação fetal ou aborto e, por isso, é importante que caso haja necessidade de tratamento durante a gravidez, o obstetra seja consultado. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico De acordo com a FDA (Food and Drug Administration), os medicamentos podem ser classificados de acordo com o risco para a gestação, sendo os classificados como risco X aqueles medicamentos que não devem ser usados sob qualquer circunstância, já que os riscos superam os benefícios terapêuticos. Para saber o tipo de risco de cada medicamento, pode-se consultar a bula do medicamento, que pode conter informações sobre ser proibido ou não durante a gestação. É fundamental que antes de tomar qualquer medicamento, o obstetra seja consultado, pois assim é possível prevenir efeitos secundários indesejados e alterações no desenvolvimento do bebê. Remédios só com prescrição médica Classificação dos medicamentos quanto ao seu risco A tabela a seguir indica a classificação dos medicamentos de acordo com o risco do seu uso durante a gravidez: Tipo de risco Descrição Medicamentos Risco A Não há evidência de risco em mulheres durante a gravidez. Ácido fólico, Retinol A, Piridoxina, Vitamina D3, Liotironina Risco B Não há estudos adequados em mulheres. Porém, em estudos com animais não foram encontrados riscos, mas sim efeitos colaterais durante o último trimestre de gestação. O uso desses medicamentos durante a gravidez é considerado aceitável. Penicilina, Cefalexina, Sinvastatina, Budesonida Risco C Em estudos com animais foram verificados efeitos secundários no bebê, no entanto o benefício do medicamento pode justificar o seu uso, superando o risco potencial durante a gravidez. Pravastatina, Desonida, Sertralina Risco D Existem evidências do risco para o bebê. O uso desse tipo de medicamento só deve ser feito se o benefício justificar o risco potencial, podendo ser indicado em situação de risco de vida ou em caso de doenças graves as quais não se pode usar medicamentos mais seguros. Ácido Acetilsalicílico, Amitriptilina, Espironolactona, Estreptomicina, Benzodiazepinas, Fenitoína, Ciclofosfamida, Cisplatino, Hidroclorotiazida, Valproato, Cortisona, Enalapril Risco X O uso de medicamentos dessa classificação estão relacionados com má-formação fetal e aborto. Os riscos durante a gravidez são superiores aos potenciais benefícios, sendo totalmente contraindicados na gravidez. Tetraciclinas, Metotrexato, Penicilamina Assim, é importante que a mulher não se automedique, já que dependendo do medicamento utilizado pode interferir no desenvolvimento do bebê, além de trazer complicações para a gravidez. Por isso, é importante que a mulher vá às consultas pré-natais e informe ao médico qualquer sintoma não relacionado com a gravidez para que seja feita uma avaliação e, caso seja necessário, indique o tratamento com medicamentos. Cuidados ao tomar medicamentos durante a gravidez Os cuidados que a gestante deve ter antes de tomar qualquer remédio inclui: 1. Só tomar remédios sob orientação médica Para evitar complicações toda grávida só deve tomar medicamentos sob orientação médica, incluindo os medicamentos normalmente utilizados, como o Paracetamol. 2. Sempre ler a bula Mesmo que o medicamento tenha sido receitado pelo médico deve-se ler a bula para verificar qual o seu risco de uso durante a gravidez e quais são os efeitos colaterais que podem ocorrer. Em caso de dúvida, volte ao médico. 3. Tomar o medicamento pelo tempo indicado Todo medicamento que seja prescrito pelo médico deve ser tomado pelo tempo e na dose indicada pelo médico, já que, caso contrário, o fármaco pode não ter o efeito desejado ou ter efeitos adversos, caso seja utilizado por mais tempo ou em doses superiores à indicada. 4. Comunicar ao médico sobre qualquer sintoma É importante que a mulher informe ao médico sobre qualquer sintoma que possa ter surgido após o início do uso do medicamento, como manchas na pele, dor de cabeça, vômitos, dor abdominal ou febre, por exemplo, já que podem ser indicativos de efeitos secundários, devendo o médico suspender, trocar ou ajustar a dose do medicamento para evitar complicações. Remédios naturais contraindicados na gravidez Alguns exemplos de remédios naturais contraindicados na gravidez são aqueles compostos das seguintes plantas medicinais: Aloe vera Mata pasto Erva grossa Jaborandi Catuaba Erva de Santa Maria Erva andorinha Erva de bicho Angélica Canela Hera Beldroega Jarrinha Lágrima de Nossa Senhora Erva de Macaé Cáscara sagrada Arnica Mirra Azedaraque Ruibarbo Artemísia Copaíba Guaco Jurubeba Sene Cravo dos jardins Quebra pedra Ipê Como curar doenças sem remédios O que se recomenda fazer para se recuperar mais rápido durante a gravidez, é: Repousar o máximo possível para que o corpo invista a energia em curar a doença; Investir numa alimentação leve e Beber bastante água para que o corpo esteja devidamente hidratado. Em caso de febre o que se pode fazer é tomar um banho com temperatura tépida, nem morno, nem muito frio e usar roupas leves. Dipirona e paracetamol podem ser usados na gravidez, mas somente sob orientação médica, e é importante manter o médico informado sobre qualquer alteração. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17. --- Se forem mantidas as doses recomendadas durante a gravidez, os riscos associados ao uso de azatioprina■são pequenos. Pouca informação existe em relação ao uso de 6-mercaptopurina durante a gravidez. Em estudorealizado entre doentes com DII as taxas de partos prematuros e de malformação congênita foram de 3 e 5%,respectivamente (Marion, 1998). Até que haja dados mais concretos, o uso da 6-mercaptopurina durante agravidez permanece controverso. Em relação à espermatogênese, estudo recente mostrou que a qualidade do sêmen não foi afetada pelaazatioprina e os filhos dos pais estudados não tiveram anormalidade pós-natal (Dejaco et al., 2001). A azatioprina é transferida pelo leite materno em pequena quantidade, e há risco teórico de citopenia do bebêdurante o aleitamento.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- Remédios que a grávida não deve tomar Os medicamentos proibidos durante a gestação podem causar má-formação fetal ou aborto e, por isso, é importante que caso haja necessidade de tratamento durante a gravidez, o obstetra seja consultado. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico De acordo com a FDA (Food and Drug Administration), os medicamentos podem ser classificados de acordo com o risco para a gestação, sendo os classificados como risco X aqueles medicamentos que não devem ser usados sob qualquer circunstância, já que os riscos superam os benefícios terapêuticos. Para saber o tipo de risco de cada medicamento, pode-se consultar a bula do medicamento, que pode conter informações sobre ser proibido ou não durante a gestação. É fundamental que antes de tomar qualquer medicamento, o obstetra seja consultado, pois assim é possível prevenir efeitos secundários indesejados e alterações no desenvolvimento do bebê. Remédios só com prescrição médica Classificação dos medicamentos quanto ao seu risco A tabela a seguir indica a classificação dos medicamentos de acordo com o risco do seu uso durante a gravidez: Tipo de risco Descrição Medicamentos Risco A Não há evidência de risco em mulheres durante a gravidez. Ácido fólico, Retinol A, Piridoxina, Vitamina D3, Liotironina Risco B Não há estudos adequados em mulheres. Porém, em estudos com animais não foram encontrados riscos, mas sim efeitos colaterais durante o último trimestre de gestação. O uso desses medicamentos durante a gravidez é considerado aceitável. Penicilina, Cefalexina, Sinvastatina, Budesonida Risco C Em estudos com animais foram verificados efeitos secundários no bebê, no entanto o benefício do medicamento pode justificar o seu uso, superando o risco potencial durante a gravidez. Pravastatina, Desonida, Sertralina Risco D Existem evidências do risco para o bebê. O uso desse tipo de medicamento só deve ser feito se o benefício justificar o risco potencial, podendo ser indicado em situação de risco de vida ou em caso de doenças graves as quais não se pode usar medicamentos mais seguros. Ácido Acetilsalicílico, Amitriptilina, Espironolactona, Estreptomicina, Benzodiazepinas, Fenitoína, Ciclofosfamida, Cisplatino, Hidroclorotiazida, Valproato, Cortisona, Enalapril Risco X O uso de medicamentos dessa classificação estão relacionados com má-formação fetal e aborto. Os riscos durante a gravidez são superiores aos potenciais benefícios, sendo totalmente contraindicados na gravidez. Tetraciclinas, Metotrexato, Penicilamina Assim, é importante que a mulher não se automedique, já que dependendo do medicamento utilizado pode interferir no desenvolvimento do bebê, além de trazer complicações para a gravidez. Por isso, é importante que a mulher vá às consultas pré-natais e informe ao médico qualquer sintoma não relacionado com a gravidez para que seja feita uma avaliação e, caso seja necessário, indique o tratamento com medicamentos. Cuidados ao tomar medicamentos durante a gravidez Os cuidados que a gestante deve ter antes de tomar qualquer remédio inclui: 1. Só tomar remédios sob orientação médica Para evitar complicações toda grávida só deve tomar medicamentos sob orientação médica, incluindo os medicamentos normalmente utilizados, como o Paracetamol. 2. Sempre ler a bula Mesmo que o medicamento tenha sido receitado pelo médico deve-se ler a bula para verificar qual o seu risco de uso durante a gravidez e quais são os efeitos colaterais que podem ocorrer. Em caso de dúvida, volte ao médico. 3. Tomar o medicamento pelo tempo indicado Todo medicamento que seja prescrito pelo médico deve ser tomado pelo tempo e na dose indicada pelo médico, já que, caso contrário, o fármaco pode não ter o efeito desejado ou ter efeitos adversos, caso seja utilizado por mais tempo ou em doses superiores à indicada. 4. Comunicar ao médico sobre qualquer sintoma É importante que a mulher informe ao médico sobre qualquer sintoma que possa ter surgido após o início do uso do medicamento, como manchas na pele, dor de cabeça, vômitos, dor abdominal ou febre, por exemplo, já que podem ser indicativos de efeitos secundários, devendo o médico suspender, trocar ou ajustar a dose do medicamento para evitar complicações. Remédios naturais contraindicados na gravidez Alguns exemplos de remédios naturais contraindicados na gravidez são aqueles compostos das seguintes plantas medicinais: Aloe vera Mata pasto Erva grossa Jaborandi Catuaba Erva de Santa Maria Erva andorinha Erva de bicho Angélica Canela Hera Beldroega Jarrinha Lágrima de Nossa Senhora Erva de Macaé Cáscara sagrada Arnica Mirra Azedaraque Ruibarbo Artemísia Copaíba Guaco Jurubeba Sene Cravo dos jardins Quebra pedra Ipê Como curar doenças sem remédios O que se recomenda fazer para se recuperar mais rápido durante a gravidez, é: Repousar o máximo possível para que o corpo invista a energia em curar a doença; Investir numa alimentação leve e Beber bastante água para que o corpo esteja devidamente hidratado. Em caso de febre o que se pode fazer é tomar um banho com temperatura tépida, nem morno, nem muito frio e usar roupas leves. Dipirona e paracetamol podem ser usados na gravidez, mas somente sob orientação médica, e é importante manter o médico informado sobre qualquer alteração. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17. --- Se forem mantidas as doses recomendadas durante a gravidez, os riscos associados ao uso de azatioprina■são pequenos. Pouca informação existe em relação ao uso de 6-mercaptopurina durante a gravidez. Em estudorealizado entre doentes com DII as taxas de partos prematuros e de malformação congênita foram de 3 e 5%,respectivamente (Marion, 1998). Até que haja dados mais concretos, o uso da 6-mercaptopurina durante agravidez permanece controverso. Em relação à espermatogênese, estudo recente mostrou que a qualidade do sêmen não foi afetada pelaazatioprina e os filhos dos pais estudados não tiveram anormalidade pós-natal (Dejaco et al., 2001). A azatioprina é transferida pelo leite materno em pequena quantidade, e há risco teórico de citopenia do bebêdurante o aleitamento.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17. --- Se forem mantidas as doses recomendadas durante a gravidez, os riscos associados ao uso de azatioprina■são pequenos. Pouca informação existe em relação ao uso de 6-mercaptopurina durante a gravidez. Em estudorealizado entre doentes com DII as taxas de partos prematuros e de malformação congênita foram de 3 e 5%,respectivamente (Marion, 1998). Até que haja dados mais concretos, o uso da 6-mercaptopurina durante agravidez permanece controverso. Em relação à espermatogênese, estudo recente mostrou que a qualidade do sêmen não foi afetada pelaazatioprina e os filhos dos pais estudados não tiveram anormalidade pós-natal (Dejaco et al., 2001). A azatioprina é transferida pelo leite materno em pequena quantidade, e há risco teórico de citopenia do bebêdurante o aleitamento. --- , 2005). O efeito dos antibióticos no organismo materno é importante, pois as gestantes portadoras de câncer podemusá-los em decorrência da neutropenia febril. Estudos demonstram segurança em relação ao uso materno depenicilinas, cefalosporinas e eritromicina (estearato é permitido e o estolato, contraindicado). Os aminoglicosídiose o metronidazol também parecem ser seguros, porém seus estudos são mais limitados. Já as quinolonas e astetraciclinas são proscritas, dado o risco de artropatias e alterações ósseas e dentárias, respectivamente, assimcomo as sulfonamidas e antagonistas do folato, associados a malformações do tubo neural e cardíacas (Lynch etal. , 1991; Czeizel et al. , 2001). O controle adequado da dor é parte imprescindível do tratamento de suporte a pacientes com câncer. Oparacetamol, fármaco amplamente usado na gestação, parece não acarretar malformações congênitas, sendoseguro (Werler et al.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17. --- Se forem mantidas as doses recomendadas durante a gravidez, os riscos associados ao uso de azatioprina■são pequenos. Pouca informação existe em relação ao uso de 6-mercaptopurina durante a gravidez. Em estudorealizado entre doentes com DII as taxas de partos prematuros e de malformação congênita foram de 3 e 5%,respectivamente (Marion, 1998). Até que haja dados mais concretos, o uso da 6-mercaptopurina durante agravidez permanece controverso. Em relação à espermatogênese, estudo recente mostrou que a qualidade do sêmen não foi afetada pelaazatioprina e os filhos dos pais estudados não tiveram anormalidade pós-natal (Dejaco et al., 2001). A azatioprina é transferida pelo leite materno em pequena quantidade, e há risco teórico de citopenia do bebêdurante o aleitamento. --- , 2005). O efeito dos antibióticos no organismo materno é importante, pois as gestantes portadoras de câncer podemusá-los em decorrência da neutropenia febril. Estudos demonstram segurança em relação ao uso materno depenicilinas, cefalosporinas e eritromicina (estearato é permitido e o estolato, contraindicado). Os aminoglicosídiose o metronidazol também parecem ser seguros, porém seus estudos são mais limitados. Já as quinolonas e astetraciclinas são proscritas, dado o risco de artropatias e alterações ósseas e dentárias, respectivamente, assimcomo as sulfonamidas e antagonistas do folato, associados a malformações do tubo neural e cardíacas (Lynch etal. , 1991; Czeizel et al. , 2001). O controle adequado da dor é parte imprescindível do tratamento de suporte a pacientes com câncer. Oparacetamol, fármaco amplamente usado na gestação, parece não acarretar malformações congênitas, sendoseguro (Werler et al.	AtípicosOs dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina,risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapinatambém está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby(hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso ediabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematurode 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e deconvulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional. --- Fármaco Uso na gravidez Uso na lactação Nível de evidênciaAntidiabéticos oraisGlibenclamida Falta consenso Sim BGliclazida Não Não BGlipizida Não Sim BGlimepirida Não Não BMetformina Falta consenso Sim BAcarbose Não Não CRosiglitazona e pioglitazona Não Não CInibidores da DPP-4 Não Não CInibidores do SGLT-2 Não Não CExenatida Não Não DInsulinasNPH Sim Sim ARegular Sim Sim ALispro Sim Sim BAspart Sim Sim BGlargina – – CDetemir – – CAnti-hiperlipemiantesAnti-hipertensivosEnalapril Não Com cautela ACaptopril Não Não ALisinopril Não Não AMetildopa Sim Sim ALosartana Não Com cautela ACandesartana Não Não AHidroclorotiazida (baixas doses) Sim Sim CInibidores dos canais de cálcio Não Sim CBetabloqueadores (labetalol,metoprolol e propranolol)Sim Sim BAtenolol Não Não AAdoçantes artificiaisAspartame, sacarina,acessulfame K e sucraloseCom moderação Com moderação CHormônios tireoidianosLevotiroxina Sim Sim ADrogas antitireoidianas (DAT)Propiltiouracil Sim Sim BMetimazol Com cautela (no 1otrimestre)Sim BIodo radioativo Não Não AAntidepressivosFluoxetina Não Não BParoxetina Com cautela Sim BTricíclicos (amitriptilina,nortriptilina e clomipramina)Com cautela Sim BAnti-inflamatóriosNimesulida Com cautela Com cautela BÁcido mefenâmico, cetoprofeno,diclofenaco, ibuprofeno,meloxicamCom cautela Sim BAnalgésicosParacetamol Sim Sim Bnorfloxacino, moxifloxacino)Não Não CConsiderações finaisAspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos e obstétricos atuais, assim como as recomendações e as conclusões,baseadas em evidência, quanto à conduta em caso de diabetes melito na gestação foram abordados neste texto e estão resumidosno Quadro 64.17. --- Se forem mantidas as doses recomendadas durante a gravidez, os riscos associados ao uso de azatioprina■são pequenos. Pouca informação existe em relação ao uso de 6-mercaptopurina durante a gravidez. Em estudorealizado entre doentes com DII as taxas de partos prematuros e de malformação congênita foram de 3 e 5%,respectivamente (Marion, 1998). Até que haja dados mais concretos, o uso da 6-mercaptopurina durante agravidez permanece controverso. Em relação à espermatogênese, estudo recente mostrou que a qualidade do sêmen não foi afetada pelaazatioprina e os filhos dos pais estudados não tiveram anormalidade pós-natal (Dejaco et al., 2001). A azatioprina é transferida pelo leite materno em pequena quantidade, e há risco teórico de citopenia do bebêdurante o aleitamento. --- , 2005). O efeito dos antibióticos no organismo materno é importante, pois as gestantes portadoras de câncer podemusá-los em decorrência da neutropenia febril. Estudos demonstram segurança em relação ao uso materno depenicilinas, cefalosporinas e eritromicina (estearato é permitido e o estolato, contraindicado). Os aminoglicosídiose o metronidazol também parecem ser seguros, porém seus estudos são mais limitados. Já as quinolonas e astetraciclinas são proscritas, dado o risco de artropatias e alterações ósseas e dentárias, respectivamente, assimcomo as sulfonamidas e antagonistas do folato, associados a malformações do tubo neural e cardíacas (Lynch etal. , 1991; Czeizel et al. , 2001). O controle adequado da dor é parte imprescindível do tratamento de suporte a pacientes com câncer. Oparacetamol, fármaco amplamente usado na gestação, parece não acarretar malformações congênitas, sendoseguro (Werler et al.
1,552	meu marido tem siflis a camisinha estourou mas ele não gozou e nos trocamos de camisinha eu peguei siflis	depende seu marido fez o tratamento para a sifilisse não ele pode sim ter transmitido para você procure seu médico e faça os exames de rastreio para sifilis caso você tenha contraído faça o tratamento de forma adequada pra evitar complicações da doença	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Alterações anatômicas do trato genitalFusão/aglutinação labial, hímen imperfuradoHipoplasia ou aplasia endometrial congênita••••°■■°■■•°•°°■■°°°•°°•°°°•••°°Sinéquia uterina (síndrome de Asherman)Agenesia cervical/vaginalAgenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)Septo transverso vaginalInsuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)Agenesia gonadalDisgenesia gonadalCariótipo anormalDisgenesia gonadal (síndrome de Turner)Mosaicismo 45,X/46,XXCariótipo normalDisgenesia gonadal puraMutações dos genes WNT4, FOXL2 etc. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- As recomendações do ACOG (2015) para a crise hipertensiva são as seguintes:•••••A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-partoA hipertensão grave deve persistir por, no mínimo, 15 min quando será considerada uma emergênciahipertensivaO objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140 a 150/90 a 100mmHgSão considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como a nifedipino oralO fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergênciae por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonatoInexistente entre nós o labetalol, fizemos uma adaptação do ACOG (2015), considerando apenas a hidralazinae o nifedipino, apresentados na Figura 26.19Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtosintervalos, durante 4 h. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Alterações anatômicas do trato genitalFusão/aglutinação labial, hímen imperfuradoHipoplasia ou aplasia endometrial congênita••••°■■°■■•°•°°■■°°°•°°•°°°•••°°Sinéquia uterina (síndrome de Asherman)Agenesia cervical/vaginalAgenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)Septo transverso vaginalInsuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)Agenesia gonadalDisgenesia gonadalCariótipo anormalDisgenesia gonadal (síndrome de Turner)Mosaicismo 45,X/46,XXCariótipo normalDisgenesia gonadal puraMutações dos genes WNT4, FOXL2 etc. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- As recomendações do ACOG (2015) para a crise hipertensiva são as seguintes:•••••A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-partoA hipertensão grave deve persistir por, no mínimo, 15 min quando será considerada uma emergênciahipertensivaO objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140 a 150/90 a 100mmHgSão considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como a nifedipino oralO fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergênciae por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonatoInexistente entre nós o labetalol, fizemos uma adaptação do ACOG (2015), considerando apenas a hidralazinae o nifedipino, apresentados na Figura 26.19Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtosintervalos, durante 4 h. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Alterações anatômicas do trato genitalFusão/aglutinação labial, hímen imperfuradoHipoplasia ou aplasia endometrial congênita••••°■■°■■•°•°°■■°°°•°°•°°°•••°°Sinéquia uterina (síndrome de Asherman)Agenesia cervical/vaginalAgenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)Septo transverso vaginalInsuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)Agenesia gonadalDisgenesia gonadalCariótipo anormalDisgenesia gonadal (síndrome de Turner)Mosaicismo 45,X/46,XXCariótipo normalDisgenesia gonadal puraMutações dos genes WNT4, FOXL2 etc. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- As recomendações do ACOG (2015) para a crise hipertensiva são as seguintes:•••••A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-partoA hipertensão grave deve persistir por, no mínimo, 15 min quando será considerada uma emergênciahipertensivaO objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140 a 150/90 a 100mmHgSão considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como a nifedipino oralO fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergênciae por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonatoInexistente entre nós o labetalol, fizemos uma adaptação do ACOG (2015), considerando apenas a hidralazinae o nifedipino, apresentados na Figura 26.19Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtosintervalos, durante 4 h. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Alterações anatômicas do trato genitalFusão/aglutinação labial, hímen imperfuradoHipoplasia ou aplasia endometrial congênita••••°■■°■■•°•°°■■°°°•°°•°°°•••°°Sinéquia uterina (síndrome de Asherman)Agenesia cervical/vaginalAgenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)Septo transverso vaginalInsuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)Agenesia gonadalDisgenesia gonadalCariótipo anormalDisgenesia gonadal (síndrome de Turner)Mosaicismo 45,X/46,XXCariótipo normalDisgenesia gonadal puraMutações dos genes WNT4, FOXL2 etc. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- As recomendações do ACOG (2015) para a crise hipertensiva são as seguintes:•••••A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-partoA hipertensão grave deve persistir por, no mínimo, 15 min quando será considerada uma emergênciahipertensivaO objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140 a 150/90 a 100mmHgSão considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como a nifedipino oralO fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergênciae por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonatoInexistente entre nós o labetalol, fizemos uma adaptação do ACOG (2015), considerando apenas a hidralazinae o nifedipino, apresentados na Figura 26.19Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtosintervalos, durante 4 h. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Alterações anatômicas do trato genitalFusão/aglutinação labial, hímen imperfuradoHipoplasia ou aplasia endometrial congênita••••°■■°■■•°•°°■■°°°•°°•°°°•••°°Sinéquia uterina (síndrome de Asherman)Agenesia cervical/vaginalAgenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)Septo transverso vaginalInsuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)Agenesia gonadalDisgenesia gonadalCariótipo anormalDisgenesia gonadal (síndrome de Turner)Mosaicismo 45,X/46,XXCariótipo normalDisgenesia gonadal puraMutações dos genes WNT4, FOXL2 etc. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- As recomendações do ACOG (2015) para a crise hipertensiva são as seguintes:•••••A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-partoA hipertensão grave deve persistir por, no mínimo, 15 min quando será considerada uma emergênciahipertensivaO objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140 a 150/90 a 100mmHgSão considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como a nifedipino oralO fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergênciae por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonatoInexistente entre nós o labetalol, fizemos uma adaptação do ACOG (2015), considerando apenas a hidralazinae o nifedipino, apresentados na Figura 26.19Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtosintervalos, durante 4 h. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Alterações anatômicas do trato genitalFusão/aglutinação labial, hímen imperfuradoHipoplasia ou aplasia endometrial congênita••••°■■°■■•°•°°■■°°°•°°•°°°•••°°Sinéquia uterina (síndrome de Asherman)Agenesia cervical/vaginalAgenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)Septo transverso vaginalInsuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)Agenesia gonadalDisgenesia gonadalCariótipo anormalDisgenesia gonadal (síndrome de Turner)Mosaicismo 45,X/46,XXCariótipo normalDisgenesia gonadal puraMutações dos genes WNT4, FOXL2 etc. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- As recomendações do ACOG (2015) para a crise hipertensiva são as seguintes:•••••A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-partoA hipertensão grave deve persistir por, no mínimo, 15 min quando será considerada uma emergênciahipertensivaO objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140 a 150/90 a 100mmHgSão considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como a nifedipino oralO fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergênciae por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonatoInexistente entre nós o labetalol, fizemos uma adaptação do ACOG (2015), considerando apenas a hidralazinae o nifedipino, apresentados na Figura 26.19Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtosintervalos, durante 4 h. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Alterações anatômicas do trato genitalFusão/aglutinação labial, hímen imperfuradoHipoplasia ou aplasia endometrial congênita••••°■■°■■•°•°°■■°°°•°°•°°°•••°°Sinéquia uterina (síndrome de Asherman)Agenesia cervical/vaginalAgenesia mülleriana (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)Septo transverso vaginalInsuficiência ovariana primária (hipogonadismo hipergonadotrófico)Agenesia gonadalDisgenesia gonadalCariótipo anormalDisgenesia gonadal (síndrome de Turner)Mosaicismo 45,X/46,XXCariótipo normalDisgenesia gonadal puraMutações dos genes WNT4, FOXL2 etc. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- As recomendações do ACOG (2015) para a crise hipertensiva são as seguintes:•••••A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-partoA hipertensão grave deve persistir por, no mínimo, 15 min quando será considerada uma emergênciahipertensivaO objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140 a 150/90 a 100mmHgSão considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como a nifedipino oralO fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergênciae por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonatoInexistente entre nós o labetalol, fizemos uma adaptação do ACOG (2015), considerando apenas a hidralazinae o nifedipino, apresentados na Figura 26.19Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtosintervalos, durante 4 h. --- Doenças congênitasDistúrbios cromossômicosSíndrome de Klinefelter e síndromes correlatas (p. ex., XXY, XXY/XY, XYY, homens XX)Defeitos enzimáticos na biossíntese de testosteronaDistrofia miotônicaMicrodeleções no cromossomo YDistúrbios do desenvolvimentoSíndrome resultante do uso de dietilestilbestrol pré-natalCriptorquidismoDefeitos adquiridosOrquiteParotidite e outras virosesDoenças granulomatosas (p. ex., tuberculose, hanseníase)Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)Doenças infiltrativas (p. ex., hemocromatose, amiloidose)Lesões cirúrgicas ou traumáticas e torção de testículoIrradiaçãoToxinas (p. ex., álcool, fungicidas, inseticidas, metais pesados, óleo de semente de algodão, DDT e outrosestrógenos ambientais)Fármacos/drogas ilícitasAgentes citotóxicosAntiandrogênicos (p. ex., cetoconazol, cimetidina, flutamida, ciproterona, espironolactona)Etanol, heroína etc.	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt.	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt.	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt.	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt.	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt.	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt.	Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto. --- RecomendaçõesDas de/f_i nições de casos Diante do exposto, o Departamento de Vigilância Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde atualiza os critérios de de/f_i nição de casos de Sí/f_i lis Adquirida, Sí/f_i lis em Gestantes e Sí/f_i lis Congênita:AdquiridaSituação 1Indivíduo assintomático, com teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente e sem registro de tratamento prévio. Situação 2Indivíduo sintomático* para sí/f_i lis, com pelo menos um teste rea-gente – treponêmico ou não treponêmico com qualquer titulação. 13Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018Terapêuticas para Atenção as Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis, disponível respectivamente em www.saude.gov. br/svs e www.aids.gov.br/pcdt.
15,720	olá fui diagnosticada com sop tenho muita dor no baixo ventre mesmo fora do período menstrual menstruação muito desregulada muito inchaço e dor na relação sexual são todos sintomas apenas da sop e o tratamento é realmente somente com anticoncepcionais	oláo tratamento da sindrome de ovários policísticos não consiste no uso de anticoncepcionais essas medicações somente regulam o ciclos menstrual mas não tratam a doença a sop é uma síndrome metabólica que precisa ser tratada com atividade física perda de peso e uso de medicações hipoglicemiantes entre outras procure um especialista para te ajudar boa sorte	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Em todas as mulheres sexualmente ativas, principalmente jo-vens ou adolescentes, que se apresentem com dores ou descon-forto no baixo ventre, ainda que de intensidade discreta, deve ser afastado o diagnóstico de DIP . Exames complementares • Hemograma completo que possa sugerir presença de processo in/f_l amatório (leucocitose e/ou bastonetose); • Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário;12Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018madas a outras alterações;• Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana; • Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gono-coco e, se possível, com antibiograma e determinação de resistência; • Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, principalmente para afastar gravidez ectópica. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- DescritoresHirsutismo; Hiperandrogenismo; Síndrome dos ovários policísticos; AntiandrogêniosRESUMOO hiperandrogenismo é uma das principais anormalidades da síndrome dos ovários policísticos (SOP), constituindo um dos pilares para seu diagnóstico. Está associado a sinais clínicos como hirsutismo, acne, alopecia. O hirsutismo é a queixa mais fre -quentemente associada ao hiperandrogenismo, estando presente em 70 a 80% das mulheres com SOP . Requer investigação laboratorial, caracterizada principalmente pela elevação dos níveis de testosterona livre, porém a hiperandrogenemia nem sempre é evidenciada nas mulheres hirsutas. O tratamento deve ser prolongado e baseia-se principalmente no uso de contraceptivos combinados e drogas antiandro-gênicas. Medidas estéticas podem auxiliar no tratamento do hirsutismo (remoção ou clareamento dos pelos) e medidas específicas devem ser associadas na presença de acne. Mudança de estilo de vida com o intuito de perda de peso e uso de drogas sensibilizadoras da insulina seguem as indicações da síndrome como um todo.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Em todas as mulheres sexualmente ativas, principalmente jo-vens ou adolescentes, que se apresentem com dores ou descon-forto no baixo ventre, ainda que de intensidade discreta, deve ser afastado o diagnóstico de DIP . Exames complementares • Hemograma completo que possa sugerir presença de processo in/f_l amatório (leucocitose e/ou bastonetose); • Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário;12Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018madas a outras alterações;• Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana; • Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gono-coco e, se possível, com antibiograma e determinação de resistência; • Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, principalmente para afastar gravidez ectópica. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- DescritoresHirsutismo; Hiperandrogenismo; Síndrome dos ovários policísticos; AntiandrogêniosRESUMOO hiperandrogenismo é uma das principais anormalidades da síndrome dos ovários policísticos (SOP), constituindo um dos pilares para seu diagnóstico. Está associado a sinais clínicos como hirsutismo, acne, alopecia. O hirsutismo é a queixa mais fre -quentemente associada ao hiperandrogenismo, estando presente em 70 a 80% das mulheres com SOP . Requer investigação laboratorial, caracterizada principalmente pela elevação dos níveis de testosterona livre, porém a hiperandrogenemia nem sempre é evidenciada nas mulheres hirsutas. O tratamento deve ser prolongado e baseia-se principalmente no uso de contraceptivos combinados e drogas antiandro-gênicas. Medidas estéticas podem auxiliar no tratamento do hirsutismo (remoção ou clareamento dos pelos) e medidas específicas devem ser associadas na presença de acne. Mudança de estilo de vida com o intuito de perda de peso e uso de drogas sensibilizadoras da insulina seguem as indicações da síndrome como um todo.	Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Em todas as mulheres sexualmente ativas, principalmente jo-vens ou adolescentes, que se apresentem com dores ou descon-forto no baixo ventre, ainda que de intensidade discreta, deve ser afastado o diagnóstico de DIP . Exames complementares • Hemograma completo que possa sugerir presença de processo in/f_l amatório (leucocitose e/ou bastonetose); • Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário;12Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018madas a outras alterações;• Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana; • Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gono-coco e, se possível, com antibiograma e determinação de resistência; • Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, principalmente para afastar gravidez ectópica. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais.	Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Em todas as mulheres sexualmente ativas, principalmente jo-vens ou adolescentes, que se apresentem com dores ou descon-forto no baixo ventre, ainda que de intensidade discreta, deve ser afastado o diagnóstico de DIP . Exames complementares • Hemograma completo que possa sugerir presença de processo in/f_l amatório (leucocitose e/ou bastonetose); • Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário;12Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018madas a outras alterações;• Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana; • Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gono-coco e, se possível, com antibiograma e determinação de resistência; • Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, principalmente para afastar gravidez ectópica. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Em todas as mulheres sexualmente ativas, principalmente jo-vens ou adolescentes, que se apresentem com dores ou descon-forto no baixo ventre, ainda que de intensidade discreta, deve ser afastado o diagnóstico de DIP . Exames complementares • Hemograma completo que possa sugerir presença de processo in/f_l amatório (leucocitose e/ou bastonetose); • Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário;12Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018madas a outras alterações;• Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana; • Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gono-coco e, se possível, com antibiograma e determinação de resistência; • Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, principalmente para afastar gravidez ectópica. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- DescritoresHirsutismo; Hiperandrogenismo; Síndrome dos ovários policísticos; AntiandrogêniosRESUMOO hiperandrogenismo é uma das principais anormalidades da síndrome dos ovários policísticos (SOP), constituindo um dos pilares para seu diagnóstico. Está associado a sinais clínicos como hirsutismo, acne, alopecia. O hirsutismo é a queixa mais fre -quentemente associada ao hiperandrogenismo, estando presente em 70 a 80% das mulheres com SOP . Requer investigação laboratorial, caracterizada principalmente pela elevação dos níveis de testosterona livre, porém a hiperandrogenemia nem sempre é evidenciada nas mulheres hirsutas. O tratamento deve ser prolongado e baseia-se principalmente no uso de contraceptivos combinados e drogas antiandro-gênicas. Medidas estéticas podem auxiliar no tratamento do hirsutismo (remoção ou clareamento dos pelos) e medidas específicas devem ser associadas na presença de acne. Mudança de estilo de vida com o intuito de perda de peso e uso de drogas sensibilizadoras da insulina seguem as indicações da síndrome como um todo.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Em todas as mulheres sexualmente ativas, principalmente jo-vens ou adolescentes, que se apresentem com dores ou descon-forto no baixo ventre, ainda que de intensidade discreta, deve ser afastado o diagnóstico de DIP . Exames complementares • Hemograma completo que possa sugerir presença de processo in/f_l amatório (leucocitose e/ou bastonetose); • Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário;12Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018madas a outras alterações;• Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana; • Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gono-coco e, se possível, com antibiograma e determinação de resistência; • Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, principalmente para afastar gravidez ectópica. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- DescritoresHirsutismo; Hiperandrogenismo; Síndrome dos ovários policísticos; AntiandrogêniosRESUMOO hiperandrogenismo é uma das principais anormalidades da síndrome dos ovários policísticos (SOP), constituindo um dos pilares para seu diagnóstico. Está associado a sinais clínicos como hirsutismo, acne, alopecia. O hirsutismo é a queixa mais fre -quentemente associada ao hiperandrogenismo, estando presente em 70 a 80% das mulheres com SOP . Requer investigação laboratorial, caracterizada principalmente pela elevação dos níveis de testosterona livre, porém a hiperandrogenemia nem sempre é evidenciada nas mulheres hirsutas. O tratamento deve ser prolongado e baseia-se principalmente no uso de contraceptivos combinados e drogas antiandro-gênicas. Medidas estéticas podem auxiliar no tratamento do hirsutismo (remoção ou clareamento dos pelos) e medidas específicas devem ser associadas na presença de acne. Mudança de estilo de vida com o intuito de perda de peso e uso de drogas sensibilizadoras da insulina seguem as indicações da síndrome como um todo.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- INTRODUÇÃOA síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência de 5% a 10%. De acordo com a Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia, e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 80% das mulheres com infertilidade anovulatória têm SOP .(1) Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP , mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo Como citar:Carvalho BR. Particularidades no manejo da infertilidade. In: Síndrome dos ovários policísticos. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. Cap. 8 p.88-103. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n.4, Comissão Nacional de Ginecologia Endócrina). --- Em todas as mulheres sexualmente ativas, principalmente jo-vens ou adolescentes, que se apresentem com dores ou descon-forto no baixo ventre, ainda que de intensidade discreta, deve ser afastado o diagnóstico de DIP . Exames complementares • Hemograma completo que possa sugerir presença de processo in/f_l amatório (leucocitose e/ou bastonetose); • Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção do trato urinário;12Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018madas a outras alterações;• Exame bacterioscópico para rastreio de vaginose bacteriana; • Identificação do agente preferencialmente por provas de biologia molecular para diagnóstico de clamídia, gonococo e, se possível, micoplasma, bem como a cultura para gono-coco e, se possível, com antibiograma e determinação de resistência; • Teste de gravidez, se esta não pode ser excluída com certeza, principalmente para afastar gravidez ectópica. --- Com relação ao diagnóstico da DIP , é eminentemente clínico, conforme quadro 3.(16)Quadro 3. Critérios diagnósticos de DIPObrigatórios (maiores)· Dor em baixo ventre espontânea· Dor à palpação anexial · Dor à mobilização cervicalAdicionais (menores) · Temperatura oral > 38,3º C· Secreção vaginal/cervical anormal · VHS ou PCR aumentados· Isolamento gonococo ou clamídia endocervicalPara concluir o diagnóstico, deve-se ter a somatória dos três critérios mínimos ACRESCIDOS, ao menos, a um dos adicionais. --- DescritoresHirsutismo; Hiperandrogenismo; Síndrome dos ovários policísticos; AntiandrogêniosRESUMOO hiperandrogenismo é uma das principais anormalidades da síndrome dos ovários policísticos (SOP), constituindo um dos pilares para seu diagnóstico. Está associado a sinais clínicos como hirsutismo, acne, alopecia. O hirsutismo é a queixa mais fre -quentemente associada ao hiperandrogenismo, estando presente em 70 a 80% das mulheres com SOP . Requer investigação laboratorial, caracterizada principalmente pela elevação dos níveis de testosterona livre, porém a hiperandrogenemia nem sempre é evidenciada nas mulheres hirsutas. O tratamento deve ser prolongado e baseia-se principalmente no uso de contraceptivos combinados e drogas antiandro-gênicas. Medidas estéticas podem auxiliar no tratamento do hirsutismo (remoção ou clareamento dos pelos) e medidas específicas devem ser associadas na presença de acne. Mudança de estilo de vida com o intuito de perda de peso e uso de drogas sensibilizadoras da insulina seguem as indicações da síndrome como um todo.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- INCIDÊNCIAA SOP é o distúrbio endócrino mais comum em mulheres na idade reprodutiva e afeta aproximadamente 4 a 12% dessa po-pulação (Asunción, 2000; Diamanti-Kandarakis, 1999; Farah, 1999; Knochenhauer, 1998). Embora os sintomas de excesso de androgênios variem entre grupos étnicos, a SOP parece afe-tar igualmente todas as raças e nacionalidades. --- ■ Disfunção menstrualA disfunção menstrual em mulheres com SOP varia de ame-norreia a oligomenorreia até menometrorragia episódica com anemia. Em muitas mulheres com SOP , a amenorreia e à oli-gomenorreia resultam de anovulação. Nesse cenário, a ausência de ovulação impede a produção de progesterona e, evidente-mente, a queda da progesterona que desencadeia a menstrua-ção. Alternativamente, a amenorreia pode ser causada por níveis elevados de androgênios nas pacientes com SOP . Espe-cificamente, os androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir endométrio atrófico. Portanto, é comum observar amenorreia e camada fina de endométrio em pacientes porta-doras de SOP com níveis androgênicos elevados. --- Considerada durante muito tempo apenas como um distúrbio da esfera reprodutiva (em razão da presença dealteração menstrual e consequente infertilidade) e estética (devido à presença de manifestações hiperandrogênicas), aSOP representa também um importante fator de risco para obesidade, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensãoe, consequentemente, doença cardiovascular. Outras potenciais comorbidades da SOP são apneia do sono, câncer deendométrio e risco aumentado para complicações gestacionais. Por se tratar de uma síndrome, não é possível um tratamento específico para a SOP. Deve-se, pois, levar emconsideração o desejo da paciente em relação à fertilidade por um lado, e o tratamento das característicasfundamentais da síndrome (hiperandrogenismo e distúrbios menstruais) por outro, uma vez que esses tratamentos sãoexcludentes. Deve-se também objetivar o combate à obesidade e aos distúrbios metabólicos, bem como a prevenção dahiperplasia e do carcinoma endometriais. 3. 4. 5. 6.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- INCIDÊNCIAA SOP é o distúrbio endócrino mais comum em mulheres na idade reprodutiva e afeta aproximadamente 4 a 12% dessa po-pulação (Asunción, 2000; Diamanti-Kandarakis, 1999; Farah, 1999; Knochenhauer, 1998). Embora os sintomas de excesso de androgênios variem entre grupos étnicos, a SOP parece afe-tar igualmente todas as raças e nacionalidades. --- ■ Disfunção menstrualA disfunção menstrual em mulheres com SOP varia de ame-norreia a oligomenorreia até menometrorragia episódica com anemia. Em muitas mulheres com SOP , a amenorreia e à oli-gomenorreia resultam de anovulação. Nesse cenário, a ausência de ovulação impede a produção de progesterona e, evidente-mente, a queda da progesterona que desencadeia a menstrua-ção. Alternativamente, a amenorreia pode ser causada por níveis elevados de androgênios nas pacientes com SOP . Espe-cificamente, os androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir endométrio atrófico. Portanto, é comum observar amenorreia e camada fina de endométrio em pacientes porta-doras de SOP com níveis androgênicos elevados. --- Considerada durante muito tempo apenas como um distúrbio da esfera reprodutiva (em razão da presença dealteração menstrual e consequente infertilidade) e estética (devido à presença de manifestações hiperandrogênicas), aSOP representa também um importante fator de risco para obesidade, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensãoe, consequentemente, doença cardiovascular. Outras potenciais comorbidades da SOP são apneia do sono, câncer deendométrio e risco aumentado para complicações gestacionais. Por se tratar de uma síndrome, não é possível um tratamento específico para a SOP. Deve-se, pois, levar emconsideração o desejo da paciente em relação à fertilidade por um lado, e o tratamento das característicasfundamentais da síndrome (hiperandrogenismo e distúrbios menstruais) por outro, uma vez que esses tratamentos sãoexcludentes. Deve-se também objetivar o combate à obesidade e aos distúrbios metabólicos, bem como a prevenção dahiperplasia e do carcinoma endometriais. 3. 4. 5. 6.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- INCIDÊNCIAA SOP é o distúrbio endócrino mais comum em mulheres na idade reprodutiva e afeta aproximadamente 4 a 12% dessa po-pulação (Asunción, 2000; Diamanti-Kandarakis, 1999; Farah, 1999; Knochenhauer, 1998). Embora os sintomas de excesso de androgênios variem entre grupos étnicos, a SOP parece afe-tar igualmente todas as raças e nacionalidades. --- ■ Disfunção menstrualA disfunção menstrual em mulheres com SOP varia de ame-norreia a oligomenorreia até menometrorragia episódica com anemia. Em muitas mulheres com SOP , a amenorreia e à oli-gomenorreia resultam de anovulação. Nesse cenário, a ausência de ovulação impede a produção de progesterona e, evidente-mente, a queda da progesterona que desencadeia a menstrua-ção. Alternativamente, a amenorreia pode ser causada por níveis elevados de androgênios nas pacientes com SOP . Espe-cificamente, os androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir endométrio atrófico. Portanto, é comum observar amenorreia e camada fina de endométrio em pacientes porta-doras de SOP com níveis androgênicos elevados. --- Considerada durante muito tempo apenas como um distúrbio da esfera reprodutiva (em razão da presença dealteração menstrual e consequente infertilidade) e estética (devido à presença de manifestações hiperandrogênicas), aSOP representa também um importante fator de risco para obesidade, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensãoe, consequentemente, doença cardiovascular. Outras potenciais comorbidades da SOP são apneia do sono, câncer deendométrio e risco aumentado para complicações gestacionais. Por se tratar de uma síndrome, não é possível um tratamento específico para a SOP. Deve-se, pois, levar emconsideração o desejo da paciente em relação à fertilidade por um lado, e o tratamento das característicasfundamentais da síndrome (hiperandrogenismo e distúrbios menstruais) por outro, uma vez que esses tratamentos sãoexcludentes. Deve-se também objetivar o combate à obesidade e aos distúrbios metabólicos, bem como a prevenção dahiperplasia e do carcinoma endometriais. 3. 4. 5. 6.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- INCIDÊNCIAA SOP é o distúrbio endócrino mais comum em mulheres na idade reprodutiva e afeta aproximadamente 4 a 12% dessa po-pulação (Asunción, 2000; Diamanti-Kandarakis, 1999; Farah, 1999; Knochenhauer, 1998). Embora os sintomas de excesso de androgênios variem entre grupos étnicos, a SOP parece afe-tar igualmente todas as raças e nacionalidades. --- ■ Disfunção menstrualA disfunção menstrual em mulheres com SOP varia de ame-norreia a oligomenorreia até menometrorragia episódica com anemia. Em muitas mulheres com SOP , a amenorreia e à oli-gomenorreia resultam de anovulação. Nesse cenário, a ausência de ovulação impede a produção de progesterona e, evidente-mente, a queda da progesterona que desencadeia a menstrua-ção. Alternativamente, a amenorreia pode ser causada por níveis elevados de androgênios nas pacientes com SOP . Espe-cificamente, os androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir endométrio atrófico. Portanto, é comum observar amenorreia e camada fina de endométrio em pacientes porta-doras de SOP com níveis androgênicos elevados. --- Considerada durante muito tempo apenas como um distúrbio da esfera reprodutiva (em razão da presença dealteração menstrual e consequente infertilidade) e estética (devido à presença de manifestações hiperandrogênicas), aSOP representa também um importante fator de risco para obesidade, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensãoe, consequentemente, doença cardiovascular. Outras potenciais comorbidades da SOP são apneia do sono, câncer deendométrio e risco aumentado para complicações gestacionais. Por se tratar de uma síndrome, não é possível um tratamento específico para a SOP. Deve-se, pois, levar emconsideração o desejo da paciente em relação à fertilidade por um lado, e o tratamento das característicasfundamentais da síndrome (hiperandrogenismo e distúrbios menstruais) por outro, uma vez que esses tratamentos sãoexcludentes. Deve-se também objetivar o combate à obesidade e aos distúrbios metabólicos, bem como a prevenção dahiperplasia e do carcinoma endometriais. 3. 4. 5. 6.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- INCIDÊNCIAA SOP é o distúrbio endócrino mais comum em mulheres na idade reprodutiva e afeta aproximadamente 4 a 12% dessa po-pulação (Asunción, 2000; Diamanti-Kandarakis, 1999; Farah, 1999; Knochenhauer, 1998). Embora os sintomas de excesso de androgênios variem entre grupos étnicos, a SOP parece afe-tar igualmente todas as raças e nacionalidades. --- ■ Disfunção menstrualA disfunção menstrual em mulheres com SOP varia de ame-norreia a oligomenorreia até menometrorragia episódica com anemia. Em muitas mulheres com SOP , a amenorreia e à oli-gomenorreia resultam de anovulação. Nesse cenário, a ausência de ovulação impede a produção de progesterona e, evidente-mente, a queda da progesterona que desencadeia a menstrua-ção. Alternativamente, a amenorreia pode ser causada por níveis elevados de androgênios nas pacientes com SOP . Espe-cificamente, os androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir endométrio atrófico. Portanto, é comum observar amenorreia e camada fina de endométrio em pacientes porta-doras de SOP com níveis androgênicos elevados. --- Considerada durante muito tempo apenas como um distúrbio da esfera reprodutiva (em razão da presença dealteração menstrual e consequente infertilidade) e estética (devido à presença de manifestações hiperandrogênicas), aSOP representa também um importante fator de risco para obesidade, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensãoe, consequentemente, doença cardiovascular. Outras potenciais comorbidades da SOP são apneia do sono, câncer deendométrio e risco aumentado para complicações gestacionais. Por se tratar de uma síndrome, não é possível um tratamento específico para a SOP. Deve-se, pois, levar emconsideração o desejo da paciente em relação à fertilidade por um lado, e o tratamento das característicasfundamentais da síndrome (hiperandrogenismo e distúrbios menstruais) por outro, uma vez que esses tratamentos sãoexcludentes. Deve-se também objetivar o combate à obesidade e aos distúrbios metabólicos, bem como a prevenção dahiperplasia e do carcinoma endometriais. 3. 4. 5. 6.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- INCIDÊNCIAA SOP é o distúrbio endócrino mais comum em mulheres na idade reprodutiva e afeta aproximadamente 4 a 12% dessa po-pulação (Asunción, 2000; Diamanti-Kandarakis, 1999; Farah, 1999; Knochenhauer, 1998). Embora os sintomas de excesso de androgênios variem entre grupos étnicos, a SOP parece afe-tar igualmente todas as raças e nacionalidades. --- ■ Disfunção menstrualA disfunção menstrual em mulheres com SOP varia de ame-norreia a oligomenorreia até menometrorragia episódica com anemia. Em muitas mulheres com SOP , a amenorreia e à oli-gomenorreia resultam de anovulação. Nesse cenário, a ausência de ovulação impede a produção de progesterona e, evidente-mente, a queda da progesterona que desencadeia a menstrua-ção. Alternativamente, a amenorreia pode ser causada por níveis elevados de androgênios nas pacientes com SOP . Espe-cificamente, os androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir endométrio atrófico. Portanto, é comum observar amenorreia e camada fina de endométrio em pacientes porta-doras de SOP com níveis androgênicos elevados. --- Considerada durante muito tempo apenas como um distúrbio da esfera reprodutiva (em razão da presença dealteração menstrual e consequente infertilidade) e estética (devido à presença de manifestações hiperandrogênicas), aSOP representa também um importante fator de risco para obesidade, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensãoe, consequentemente, doença cardiovascular. Outras potenciais comorbidades da SOP são apneia do sono, câncer deendométrio e risco aumentado para complicações gestacionais. Por se tratar de uma síndrome, não é possível um tratamento específico para a SOP. Deve-se, pois, levar emconsideração o desejo da paciente em relação à fertilidade por um lado, e o tratamento das característicasfundamentais da síndrome (hiperandrogenismo e distúrbios menstruais) por outro, uma vez que esses tratamentos sãoexcludentes. Deve-se também objetivar o combate à obesidade e aos distúrbios metabólicos, bem como a prevenção dahiperplasia e do carcinoma endometriais. 3. 4. 5. 6.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- INCIDÊNCIAA SOP é o distúrbio endócrino mais comum em mulheres na idade reprodutiva e afeta aproximadamente 4 a 12% dessa po-pulação (Asunción, 2000; Diamanti-Kandarakis, 1999; Farah, 1999; Knochenhauer, 1998). Embora os sintomas de excesso de androgênios variem entre grupos étnicos, a SOP parece afe-tar igualmente todas as raças e nacionalidades. --- ■ Disfunção menstrualA disfunção menstrual em mulheres com SOP varia de ame-norreia a oligomenorreia até menometrorragia episódica com anemia. Em muitas mulheres com SOP , a amenorreia e à oli-gomenorreia resultam de anovulação. Nesse cenário, a ausência de ovulação impede a produção de progesterona e, evidente-mente, a queda da progesterona que desencadeia a menstrua-ção. Alternativamente, a amenorreia pode ser causada por níveis elevados de androgênios nas pacientes com SOP . Espe-cificamente, os androgênios podem neutralizar o estrogênio e produzir endométrio atrófico. Portanto, é comum observar amenorreia e camada fina de endométrio em pacientes porta-doras de SOP com níveis androgênicos elevados. --- Considerada durante muito tempo apenas como um distúrbio da esfera reprodutiva (em razão da presença dealteração menstrual e consequente infertilidade) e estética (devido à presença de manifestações hiperandrogênicas), aSOP representa também um importante fator de risco para obesidade, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensãoe, consequentemente, doença cardiovascular. Outras potenciais comorbidades da SOP são apneia do sono, câncer deendométrio e risco aumentado para complicações gestacionais. Por se tratar de uma síndrome, não é possível um tratamento específico para a SOP. Deve-se, pois, levar emconsideração o desejo da paciente em relação à fertilidade por um lado, e o tratamento das característicasfundamentais da síndrome (hiperandrogenismo e distúrbios menstruais) por outro, uma vez que esses tratamentos sãoexcludentes. Deve-se também objetivar o combate à obesidade e aos distúrbios metabólicos, bem como a prevenção dahiperplasia e do carcinoma endometriais. 3. 4. 5. 6.
25,779	olá o homem ou a mulher que tem o vírus da herpes os filhos que eles tiverem podem nascer com o vírus	bom diaos filhos não nascerão com herpeso único cuidado sugerido é que evite o parto normal em caso da gestante estar apresentando lesões ativas de herpes genital no momento do partoatenciosamente	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Agentes InfecciososCitomegalovírus, vírus da rubéola, vírus coxsackie e vírus associados à varíola, varicela, sarampo, herpes epoliomielite podem passar através da membrana placentária e causar infecção fetal. Em alguns casos, tais como nainfecção pelo vírus da rubéola, severos defeitos congênitos, tais como catarata, podem ser produzidos. Micro-organismos, tais como o Treponema pallidum, que causa a síﬁlis, e o Toxoplasma gondii, que causa atoxoplasmose, produzem mudanças destrutivas no encéfalo e nos olhos. Esses organismos microscópicosatravessam a membrana placentária, frequentemente causando defeitos congênitos e /ou morte do embrião/feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 12 de 44 29/04/2016 12:23proteicos e esteroides. Os hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:• Gonadotroﬁna coriônica humana (hCG). • Somatomamotroﬁna coriônica humana (lactogênio placentário humano). --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Agentes InfecciososCitomegalovírus, vírus da rubéola, vírus coxsackie e vírus associados à varíola, varicela, sarampo, herpes epoliomielite podem passar através da membrana placentária e causar infecção fetal. Em alguns casos, tais como nainfecção pelo vírus da rubéola, severos defeitos congênitos, tais como catarata, podem ser produzidos. Micro-organismos, tais como o Treponema pallidum, que causa a síﬁlis, e o Toxoplasma gondii, que causa atoxoplasmose, produzem mudanças destrutivas no encéfalo e nos olhos. Esses organismos microscópicosatravessam a membrana placentária, frequentemente causando defeitos congênitos e /ou morte do embrião/feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 12 de 44 29/04/2016 12:23proteicos e esteroides. Os hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:• Gonadotroﬁna coriônica humana (hCG). • Somatomamotroﬁna coriônica humana (lactogênio placentário humano). --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Herpes genital na gravidez: riscos, o que fazer e como tratar Herpes genital na gravidez pode ser perigoso, pois existe o risco da gestante transmitir o vírus para o bebê no momento do parto, podendo provocar a morte ou graves problemas neurológicos no bebê. Embora seja raro, também pode ocorrer transmissão durante a gestação, o que geralmente pode levar à morte fetal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar disso, a transmissão nem sempre acontece e muitas mulheres com herpes genital inativo no momento da passagem pelo canal de parto, têm bebês saudáveis. Porém, no caso das mulheres que apresentam herpes genital ativa no momento do parto, é recomendado que seja realizada a cesariana para evitar a infecção do bebê. Leia também: Herpes: o que é, sintomas, tipos, transmissão e tratamento tuasaude.com/herpes-o-que-e No entanto, é importante que o obstetra seja consultado para avaliar a necessidade de iniciar o tratamento com antivirais ainda durante a gestação para diminuir o risco de transmissão para o bebê. Riscos para o bebê O risco de contaminação do bebê é maior quando a grávida é infectada pela primeira vez com o vírus do herpes genital durante a gestação, principalmente no 3ª trimestre, porque a grávida não tem tempo de produzir anticorpos, sendo menor o risco em casos de herpes genital recorrente. Os riscos da transmissão do vírus para o bebê incluem o aborto, ocorrência de malformações, como problemas de pele, olhos e boca, infecções do sistema nervoso, como encefalite ou hidrocefalia e hepatite. Teste online de sintomas de herpes genital Para saber a possibilidade de ter herpes genital, por favor, marque abaixo os sintomas que apresenta: 1. Uma ou mais vesículas (pequenas bolhas) na região íntima Sim Não 2. Uma ou mais feridas na região genital ou anal, nádega ou parte superior da coxa Sim Não 3. Dor ou desconforto na região íntima Sim Não 4. Sensação de mal estar geral Sim Não 5. Caroços ou ínguas na virilha Sim Não 6. Febre acima de 38ºC Sim Não Calcular Este teste serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com o urologista ou ginecologista ou infectologista. O que fazer quando surgem os sintomas Quando surgem sintomas de herpes genital, como bolhas vermelhas, coceira, ardor na região genital ou febre, é importante: Ir ao médico obstetra para observar as lesões e fazer o diagnóstico correto; Evitar exposição solar excessiva e estresse, pois tornam o vírus mais ativo; Manter uma alimentação equilibrada e rica em vitaminas, além de dormir, pelo menos, 8 horas por noite; Evitar contato íntimo sem camisinha. Além disso, no caso do médico recomendar o uso de remédios, é importante fazer o tratamento seguindo todas as indicações. No caso de não fazer o tratamento, o vírus pode se espalhar e provocar lesões em outras regiões do corpo, como barriga ou olhos, podendo por em risco a própria vida. Como é feito o tratamento O herpes genital não tem cura e o tratamento deve ser indicado pelo ginecologista ou obstetra, que pode recomendar o uso de remédios antivirais, como o aciclovir. Porém, antes de administrar este medicamento, devem ser considerados os benefícios do medicamento devido aos riscos, já que é um remédio contraindicado para grávidas, principalmente durante o primeiro trimestre de gestação. Na maior parte dos casos, a dose recomendada é de 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, até à cura das lesões. Além disso, é recomendado realizar o parto por cesariana caso a grávida tenha uma primo-infecção pelo vírus do herpes ou apresente lesões genitais no momento do parto. O recém-nascido deve ser observado pelo menos durante 14 dias após o parto e, caso seja diagnosticado com herpes, também deve ser tratado com aciclovir. Veja mais detalhes sobre o tratamento para herpes genital. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Agentes InfecciososCitomegalovírus, vírus da rubéola, vírus coxsackie e vírus associados à varíola, varicela, sarampo, herpes epoliomielite podem passar através da membrana placentária e causar infecção fetal. Em alguns casos, tais como nainfecção pelo vírus da rubéola, severos defeitos congênitos, tais como catarata, podem ser produzidos. Micro-organismos, tais como o Treponema pallidum, que causa a síﬁlis, e o Toxoplasma gondii, que causa atoxoplasmose, produzem mudanças destrutivas no encéfalo e nos olhos. Esses organismos microscópicosatravessam a membrana placentária, frequentemente causando defeitos congênitos e /ou morte do embrião/feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 12 de 44 29/04/2016 12:23proteicos e esteroides. Os hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:• Gonadotroﬁna coriônica humana (hCG). • Somatomamotroﬁna coriônica humana (lactogênio placentário humano). --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36).	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- Herpes genital na gravidez: riscos, o que fazer e como tratar Herpes genital na gravidez pode ser perigoso, pois existe o risco da gestante transmitir o vírus para o bebê no momento do parto, podendo provocar a morte ou graves problemas neurológicos no bebê. Embora seja raro, também pode ocorrer transmissão durante a gestação, o que geralmente pode levar à morte fetal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar disso, a transmissão nem sempre acontece e muitas mulheres com herpes genital inativo no momento da passagem pelo canal de parto, têm bebês saudáveis. Porém, no caso das mulheres que apresentam herpes genital ativa no momento do parto, é recomendado que seja realizada a cesariana para evitar a infecção do bebê. Leia também: Herpes: o que é, sintomas, tipos, transmissão e tratamento tuasaude.com/herpes-o-que-e No entanto, é importante que o obstetra seja consultado para avaliar a necessidade de iniciar o tratamento com antivirais ainda durante a gestação para diminuir o risco de transmissão para o bebê. Riscos para o bebê O risco de contaminação do bebê é maior quando a grávida é infectada pela primeira vez com o vírus do herpes genital durante a gestação, principalmente no 3ª trimestre, porque a grávida não tem tempo de produzir anticorpos, sendo menor o risco em casos de herpes genital recorrente. Os riscos da transmissão do vírus para o bebê incluem o aborto, ocorrência de malformações, como problemas de pele, olhos e boca, infecções do sistema nervoso, como encefalite ou hidrocefalia e hepatite. Teste online de sintomas de herpes genital Para saber a possibilidade de ter herpes genital, por favor, marque abaixo os sintomas que apresenta: 1. Uma ou mais vesículas (pequenas bolhas) na região íntima Sim Não 2. Uma ou mais feridas na região genital ou anal, nádega ou parte superior da coxa Sim Não 3. Dor ou desconforto na região íntima Sim Não 4. Sensação de mal estar geral Sim Não 5. Caroços ou ínguas na virilha Sim Não 6. Febre acima de 38ºC Sim Não Calcular Este teste serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com o urologista ou ginecologista ou infectologista. O que fazer quando surgem os sintomas Quando surgem sintomas de herpes genital, como bolhas vermelhas, coceira, ardor na região genital ou febre, é importante: Ir ao médico obstetra para observar as lesões e fazer o diagnóstico correto; Evitar exposição solar excessiva e estresse, pois tornam o vírus mais ativo; Manter uma alimentação equilibrada e rica em vitaminas, além de dormir, pelo menos, 8 horas por noite; Evitar contato íntimo sem camisinha. Além disso, no caso do médico recomendar o uso de remédios, é importante fazer o tratamento seguindo todas as indicações. No caso de não fazer o tratamento, o vírus pode se espalhar e provocar lesões em outras regiões do corpo, como barriga ou olhos, podendo por em risco a própria vida. Como é feito o tratamento O herpes genital não tem cura e o tratamento deve ser indicado pelo ginecologista ou obstetra, que pode recomendar o uso de remédios antivirais, como o aciclovir. Porém, antes de administrar este medicamento, devem ser considerados os benefícios do medicamento devido aos riscos, já que é um remédio contraindicado para grávidas, principalmente durante o primeiro trimestre de gestação. Na maior parte dos casos, a dose recomendada é de 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, até à cura das lesões. Além disso, é recomendado realizar o parto por cesariana caso a grávida tenha uma primo-infecção pelo vírus do herpes ou apresente lesões genitais no momento do parto. O recém-nascido deve ser observado pelo menos durante 14 dias após o parto e, caso seja diagnosticado com herpes, também deve ser tratado com aciclovir. Veja mais detalhes sobre o tratamento para herpes genital. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Agentes InfecciososCitomegalovírus, vírus da rubéola, vírus coxsackie e vírus associados à varíola, varicela, sarampo, herpes epoliomielite podem passar através da membrana placentária e causar infecção fetal. Em alguns casos, tais como nainfecção pelo vírus da rubéola, severos defeitos congênitos, tais como catarata, podem ser produzidos. Micro-organismos, tais como o Treponema pallidum, que causa a síﬁlis, e o Toxoplasma gondii, que causa atoxoplasmose, produzem mudanças destrutivas no encéfalo e nos olhos. Esses organismos microscópicosatravessam a membrana placentária, frequentemente causando defeitos congênitos e /ou morte do embrião/feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 12 de 44 29/04/2016 12:23proteicos e esteroides. Os hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:• Gonadotroﬁna coriônica humana (hCG). • Somatomamotroﬁna coriônica humana (lactogênio placentário humano). --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36).	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Agentes InfecciososCitomegalovírus, vírus da rubéola, vírus coxsackie e vírus associados à varíola, varicela, sarampo, herpes epoliomielite podem passar através da membrana placentária e causar infecção fetal. Em alguns casos, tais como nainfecção pelo vírus da rubéola, severos defeitos congênitos, tais como catarata, podem ser produzidos. Micro-organismos, tais como o Treponema pallidum, que causa a síﬁlis, e o Toxoplasma gondii, que causa atoxoplasmose, produzem mudanças destrutivas no encéfalo e nos olhos. Esses organismos microscópicosatravessam a membrana placentária, frequentemente causando defeitos congênitos e /ou morte do embrião/feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 12 de 44 29/04/2016 12:23proteicos e esteroides. Os hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:• Gonadotroﬁna coriônica humana (hCG). • Somatomamotroﬁna coriônica humana (lactogênio placentário humano). --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Agentes InfecciososCitomegalovírus, vírus da rubéola, vírus coxsackie e vírus associados à varíola, varicela, sarampo, herpes epoliomielite podem passar através da membrana placentária e causar infecção fetal. Em alguns casos, tais como nainfecção pelo vírus da rubéola, severos defeitos congênitos, tais como catarata, podem ser produzidos. Micro-organismos, tais como o Treponema pallidum, que causa a síﬁlis, e o Toxoplasma gondii, que causa atoxoplasmose, produzem mudanças destrutivas no encéfalo e nos olhos. Esses organismos microscópicosatravessam a membrana placentária, frequentemente causando defeitos congênitos e /ou morte do embrião/feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 12 de 44 29/04/2016 12:23proteicos e esteroides. Os hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:• Gonadotroﬁna coriônica humana (hCG). • Somatomamotroﬁna coriônica humana (lactogênio placentário humano). --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência.	Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viralassintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecçãoprimária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgGcontra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteçãoimunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doençamaterna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco deinfecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesãoevidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. --- Agentes InfecciososCitomegalovírus, vírus da rubéola, vírus coxsackie e vírus associados à varíola, varicela, sarampo, herpes epoliomielite podem passar através da membrana placentária e causar infecção fetal. Em alguns casos, tais como nainfecção pelo vírus da rubéola, severos defeitos congênitos, tais como catarata, podem ser produzidos. Micro-organismos, tais como o Treponema pallidum, que causa a síﬁlis, e o Toxoplasma gondii, que causa atoxoplasmose, produzem mudanças destrutivas no encéfalo e nos olhos. Esses organismos microscópicosatravessam a membrana placentária, frequentemente causando defeitos congênitos e /ou morte do embrião/feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 12 de 44 29/04/2016 12:23proteicos e esteroides. Os hormônios proteicos sintetizados pela placenta são:• Gonadotroﬁna coriônica humana (hCG). • Somatomamotroﬁna coriônica humana (lactogênio placentário humano). --- Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semanae cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpesrecidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 émais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade. Diagnóstico diferencialCancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origemdesconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV. HSV e gravidezA infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentandode frequência. ▶ Incidência.	Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- • Mulheres em trabalho de parto e com infecções primárias por HSV apresentam maior risco de transmissão de infecção para os seus recém-nascidos. • A cesárea reduz significativamente o risco de infecção do RN pelo HSV (na ordem de 85%), mas não o elimina. • O aciclovir oral, no final do terceiro trimestre, deve ser con -siderado para mulheres de alto risco para infecção por HSV , como meio de prevenção da infecção recorrente, evitando a necessidade de cesariana e reduzindo o risco de transmissão neonatal de HSV . Referências 1. Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59 RR-12:1–110. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- O herpes-vírus simples (HSV) e o vírus varicela podem causar defeitos congênitos. As anomaliasinduzidas por HSV são raras, e, em geral, a infecção é transmitida para o feto durante o parto, causandodoença grave e, algumas vezes, a morte. A varicela intrauterina causa cicatrizes na pele, hipoplasia dosmembros e defeitos nos olhos e no sistema nervoso central. A ocorrência de defeitos congênitos após ainfecção pré-natal com varicela não é frequente e depende do momento da infecção. Entre recémnascidosde mulheres infectadas antes da décima terceira semana de gestação, 0,4% são malformados, enquanto orisco aumenta para 2% entre recém-nascidos cujas mães foram infectadas entre a décima terceira e avigésima semanas de gestação.	Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- • Mulheres em trabalho de parto e com infecções primárias por HSV apresentam maior risco de transmissão de infecção para os seus recém-nascidos. • A cesárea reduz significativamente o risco de infecção do RN pelo HSV (na ordem de 85%), mas não o elimina. • O aciclovir oral, no final do terceiro trimestre, deve ser con -siderado para mulheres de alto risco para infecção por HSV , como meio de prevenção da infecção recorrente, evitando a necessidade de cesariana e reduzindo o risco de transmissão neonatal de HSV . Referências 1. Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59 RR-12:1–110. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- O herpes-vírus simples (HSV) e o vírus varicela podem causar defeitos congênitos. As anomaliasinduzidas por HSV são raras, e, em geral, a infecção é transmitida para o feto durante o parto, causandodoença grave e, algumas vezes, a morte. A varicela intrauterina causa cicatrizes na pele, hipoplasia dosmembros e defeitos nos olhos e no sistema nervoso central. A ocorrência de defeitos congênitos após ainfecção pré-natal com varicela não é frequente e depende do momento da infecção. Entre recémnascidosde mulheres infectadas antes da décima terceira semana de gestação, 0,4% são malformados, enquanto orisco aumenta para 2% entre recém-nascidos cujas mães foram infectadas entre a décima terceira e avigésima semanas de gestação.	Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- • Mulheres em trabalho de parto e com infecções primárias por HSV apresentam maior risco de transmissão de infecção para os seus recém-nascidos. • A cesárea reduz significativamente o risco de infecção do RN pelo HSV (na ordem de 85%), mas não o elimina. • O aciclovir oral, no final do terceiro trimestre, deve ser con -siderado para mulheres de alto risco para infecção por HSV , como meio de prevenção da infecção recorrente, evitando a necessidade de cesariana e reduzindo o risco de transmissão neonatal de HSV . Referências 1. Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59 RR-12:1–110. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- Herpes genital na gravidez: riscos, o que fazer e como tratar Herpes genital na gravidez pode ser perigoso, pois existe o risco da gestante transmitir o vírus para o bebê no momento do parto, podendo provocar a morte ou graves problemas neurológicos no bebê. Embora seja raro, também pode ocorrer transmissão durante a gestação, o que geralmente pode levar à morte fetal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar disso, a transmissão nem sempre acontece e muitas mulheres com herpes genital inativo no momento da passagem pelo canal de parto, têm bebês saudáveis. Porém, no caso das mulheres que apresentam herpes genital ativa no momento do parto, é recomendado que seja realizada a cesariana para evitar a infecção do bebê. Leia também: Herpes: o que é, sintomas, tipos, transmissão e tratamento tuasaude.com/herpes-o-que-e No entanto, é importante que o obstetra seja consultado para avaliar a necessidade de iniciar o tratamento com antivirais ainda durante a gestação para diminuir o risco de transmissão para o bebê. Riscos para o bebê O risco de contaminação do bebê é maior quando a grávida é infectada pela primeira vez com o vírus do herpes genital durante a gestação, principalmente no 3ª trimestre, porque a grávida não tem tempo de produzir anticorpos, sendo menor o risco em casos de herpes genital recorrente. Os riscos da transmissão do vírus para o bebê incluem o aborto, ocorrência de malformações, como problemas de pele, olhos e boca, infecções do sistema nervoso, como encefalite ou hidrocefalia e hepatite. Teste online de sintomas de herpes genital Para saber a possibilidade de ter herpes genital, por favor, marque abaixo os sintomas que apresenta: 1. Uma ou mais vesículas (pequenas bolhas) na região íntima Sim Não 2. Uma ou mais feridas na região genital ou anal, nádega ou parte superior da coxa Sim Não 3. Dor ou desconforto na região íntima Sim Não 4. Sensação de mal estar geral Sim Não 5. Caroços ou ínguas na virilha Sim Não 6. Febre acima de 38ºC Sim Não Calcular Este teste serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com o urologista ou ginecologista ou infectologista. O que fazer quando surgem os sintomas Quando surgem sintomas de herpes genital, como bolhas vermelhas, coceira, ardor na região genital ou febre, é importante: Ir ao médico obstetra para observar as lesões e fazer o diagnóstico correto; Evitar exposição solar excessiva e estresse, pois tornam o vírus mais ativo; Manter uma alimentação equilibrada e rica em vitaminas, além de dormir, pelo menos, 8 horas por noite; Evitar contato íntimo sem camisinha. Além disso, no caso do médico recomendar o uso de remédios, é importante fazer o tratamento seguindo todas as indicações. No caso de não fazer o tratamento, o vírus pode se espalhar e provocar lesões em outras regiões do corpo, como barriga ou olhos, podendo por em risco a própria vida. Como é feito o tratamento O herpes genital não tem cura e o tratamento deve ser indicado pelo ginecologista ou obstetra, que pode recomendar o uso de remédios antivirais, como o aciclovir. Porém, antes de administrar este medicamento, devem ser considerados os benefícios do medicamento devido aos riscos, já que é um remédio contraindicado para grávidas, principalmente durante o primeiro trimestre de gestação. Na maior parte dos casos, a dose recomendada é de 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, até à cura das lesões. Além disso, é recomendado realizar o parto por cesariana caso a grávida tenha uma primo-infecção pelo vírus do herpes ou apresente lesões genitais no momento do parto. O recém-nascido deve ser observado pelo menos durante 14 dias após o parto e, caso seja diagnosticado com herpes, também deve ser tratado com aciclovir. Veja mais detalhes sobre o tratamento para herpes genital.	Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- • Mulheres em trabalho de parto e com infecções primárias por HSV apresentam maior risco de transmissão de infecção para os seus recém-nascidos. • A cesárea reduz significativamente o risco de infecção do RN pelo HSV (na ordem de 85%), mas não o elimina. • O aciclovir oral, no final do terceiro trimestre, deve ser con -siderado para mulheres de alto risco para infecção por HSV , como meio de prevenção da infecção recorrente, evitando a necessidade de cesariana e reduzindo o risco de transmissão neonatal de HSV . Referências 1. Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59 RR-12:1–110. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- Herpes genital na gravidez: riscos, o que fazer e como tratar Herpes genital na gravidez pode ser perigoso, pois existe o risco da gestante transmitir o vírus para o bebê no momento do parto, podendo provocar a morte ou graves problemas neurológicos no bebê. Embora seja raro, também pode ocorrer transmissão durante a gestação, o que geralmente pode levar à morte fetal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Apesar disso, a transmissão nem sempre acontece e muitas mulheres com herpes genital inativo no momento da passagem pelo canal de parto, têm bebês saudáveis. Porém, no caso das mulheres que apresentam herpes genital ativa no momento do parto, é recomendado que seja realizada a cesariana para evitar a infecção do bebê. Leia também: Herpes: o que é, sintomas, tipos, transmissão e tratamento tuasaude.com/herpes-o-que-e No entanto, é importante que o obstetra seja consultado para avaliar a necessidade de iniciar o tratamento com antivirais ainda durante a gestação para diminuir o risco de transmissão para o bebê. Riscos para o bebê O risco de contaminação do bebê é maior quando a grávida é infectada pela primeira vez com o vírus do herpes genital durante a gestação, principalmente no 3ª trimestre, porque a grávida não tem tempo de produzir anticorpos, sendo menor o risco em casos de herpes genital recorrente. Os riscos da transmissão do vírus para o bebê incluem o aborto, ocorrência de malformações, como problemas de pele, olhos e boca, infecções do sistema nervoso, como encefalite ou hidrocefalia e hepatite. Teste online de sintomas de herpes genital Para saber a possibilidade de ter herpes genital, por favor, marque abaixo os sintomas que apresenta: 1. Uma ou mais vesículas (pequenas bolhas) na região íntima Sim Não 2. Uma ou mais feridas na região genital ou anal, nádega ou parte superior da coxa Sim Não 3. Dor ou desconforto na região íntima Sim Não 4. Sensação de mal estar geral Sim Não 5. Caroços ou ínguas na virilha Sim Não 6. Febre acima de 38ºC Sim Não Calcular Este teste serve apenas como meio de orientação, não tendo a finalidade de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com o urologista ou ginecologista ou infectologista. O que fazer quando surgem os sintomas Quando surgem sintomas de herpes genital, como bolhas vermelhas, coceira, ardor na região genital ou febre, é importante: Ir ao médico obstetra para observar as lesões e fazer o diagnóstico correto; Evitar exposição solar excessiva e estresse, pois tornam o vírus mais ativo; Manter uma alimentação equilibrada e rica em vitaminas, além de dormir, pelo menos, 8 horas por noite; Evitar contato íntimo sem camisinha. Além disso, no caso do médico recomendar o uso de remédios, é importante fazer o tratamento seguindo todas as indicações. No caso de não fazer o tratamento, o vírus pode se espalhar e provocar lesões em outras regiões do corpo, como barriga ou olhos, podendo por em risco a própria vida. Como é feito o tratamento O herpes genital não tem cura e o tratamento deve ser indicado pelo ginecologista ou obstetra, que pode recomendar o uso de remédios antivirais, como o aciclovir. Porém, antes de administrar este medicamento, devem ser considerados os benefícios do medicamento devido aos riscos, já que é um remédio contraindicado para grávidas, principalmente durante o primeiro trimestre de gestação. Na maior parte dos casos, a dose recomendada é de 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, até à cura das lesões. Além disso, é recomendado realizar o parto por cesariana caso a grávida tenha uma primo-infecção pelo vírus do herpes ou apresente lesões genitais no momento do parto. O recém-nascido deve ser observado pelo menos durante 14 dias após o parto e, caso seja diagnosticado com herpes, também deve ser tratado com aciclovir. Veja mais detalhes sobre o tratamento para herpes genital.	Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- • Mulheres em trabalho de parto e com infecções primárias por HSV apresentam maior risco de transmissão de infecção para os seus recém-nascidos. • A cesárea reduz significativamente o risco de infecção do RN pelo HSV (na ordem de 85%), mas não o elimina. • O aciclovir oral, no final do terceiro trimestre, deve ser con -siderado para mulheres de alto risco para infecção por HSV , como meio de prevenção da infecção recorrente, evitando a necessidade de cesariana e reduzindo o risco de transmissão neonatal de HSV . Referências 1. Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59 RR-12:1–110. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- O herpes-vírus simples (HSV) e o vírus varicela podem causar defeitos congênitos. As anomaliasinduzidas por HSV são raras, e, em geral, a infecção é transmitida para o feto durante o parto, causandodoença grave e, algumas vezes, a morte. A varicela intrauterina causa cicatrizes na pele, hipoplasia dosmembros e defeitos nos olhos e no sistema nervoso central. A ocorrência de defeitos congênitos após ainfecção pré-natal com varicela não é frequente e depende do momento da infecção. Entre recémnascidosde mulheres infectadas antes da décima terceira semana de gestação, 0,4% são malformados, enquanto orisco aumenta para 2% entre recém-nascidos cujas mães foram infectadas entre a décima terceira e avigésima semanas de gestação.	Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- • Mulheres em trabalho de parto e com infecções primárias por HSV apresentam maior risco de transmissão de infecção para os seus recém-nascidos. • A cesárea reduz significativamente o risco de infecção do RN pelo HSV (na ordem de 85%), mas não o elimina. • O aciclovir oral, no final do terceiro trimestre, deve ser con -siderado para mulheres de alto risco para infecção por HSV , como meio de prevenção da infecção recorrente, evitando a necessidade de cesariana e reduzindo o risco de transmissão neonatal de HSV . Referências 1. Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59 RR-12:1–110. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- O herpes-vírus simples (HSV) e o vírus varicela podem causar defeitos congênitos. As anomaliasinduzidas por HSV são raras, e, em geral, a infecção é transmitida para o feto durante o parto, causandodoença grave e, algumas vezes, a morte. A varicela intrauterina causa cicatrizes na pele, hipoplasia dosmembros e defeitos nos olhos e no sistema nervoso central. A ocorrência de defeitos congênitos após ainfecção pré-natal com varicela não é frequente e depende do momento da infecção. Entre recémnascidosde mulheres infectadas antes da décima terceira semana de gestação, 0,4% são malformados, enquanto orisco aumenta para 2% entre recém-nascidos cujas mães foram infectadas entre a décima terceira e avigésima semanas de gestação.	Vírus do herpes simplesA infecção materna pelo vírus do herpes simples no início da gravidez aumenta a taxa de aborto em três vezes. Ainfecção após a 20ª semana está associada a uma maior taxa de prematuridade (feto nascido com idade gestacionalmenor que 37 semanas). A infecção do feto pelo vírus geralmente ocorre muito tardiamente na gravidez. Éprovável que a maioria das infecções seja adquirida pela mãe pouco antes ou após o parto. Os defeitos congênitosobservados em recém-nascidos incluem lesões cutâneas, microcefalia, microftalmia, espasticidade, displasiaretiniana e deﬁciência (Tabela 20-6 e Cap. 17, Fig. 17-36). --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. --- • Mulheres em trabalho de parto e com infecções primárias por HSV apresentam maior risco de transmissão de infecção para os seus recém-nascidos. • A cesárea reduz significativamente o risco de infecção do RN pelo HSV (na ordem de 85%), mas não o elimina. • O aciclovir oral, no final do terceiro trimestre, deve ser con -siderado para mulheres de alto risco para infecção por HSV , como meio de prevenção da infecção recorrente, evitando a necessidade de cesariana e reduzindo o risco de transmissão neonatal de HSV . Referências 1. Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59 RR-12:1–110. --- Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais,mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo. Varicela-zóster materna15 vezes maior que na criança. --- O herpes-vírus simples (HSV) e o vírus varicela podem causar defeitos congênitos. As anomaliasinduzidas por HSV são raras, e, em geral, a infecção é transmitida para o feto durante o parto, causandodoença grave e, algumas vezes, a morte. A varicela intrauterina causa cicatrizes na pele, hipoplasia dosmembros e defeitos nos olhos e no sistema nervoso central. A ocorrência de defeitos congênitos após ainfecção pré-natal com varicela não é frequente e depende do momento da infecção. Entre recémnascidosde mulheres infectadas antes da décima terceira semana de gestação, 0,4% são malformados, enquanto orisco aumenta para 2% entre recém-nascidos cujas mães foram infectadas entre a décima terceira e avigésima semanas de gestação.
6,812	estou com o útero baixo grau pode voltar só com exercícios com o tempo ele desce mais	o tratamento de prolapsos plvicos bexiga útero e reto podem ter bons resultados com fisioterapia pélvica mas é preciso realizar avaliação e tratamento com profissional especialista o treino deve ser personalizado e os exercícios realizados de forma correta ou seja ativações efetivas da musculatura pélvica para melhorar sua funcionalidade para você ter uma ideia é utilizado um recurso de leitura muscular biofeedback eletromiográfico para facilitar a avaliação e o treino	O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita. --- Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015Cuidado primário•••••••••••••••••Toda mulher em idade reprodutiva com trauma importante deve ser considerada grávida até prova emcontrário por um teste de gravidez ou um exame de ultrassonografia definitivosUm tubo nasogástrico deve ser inserido na grávida traumatizada semi-inconsciente ou inconsciente paraprevenir a aspiração do conteúdo ácido gástricoA suplementação de oxigênio deve ser dada para manter a saturação de oxigênio materna > 95% e assimassegurar a adequada oxigenação fetalSe for necessário realizar toracotomia, o tubo deve ser inserido 1 a 2 espaços intercostais acima do habitualDois acessos intravenosos de grosso calibre (14 a 16 G) devem ser colocados na mulher grávida seriamentetraumatizadaEm virtude do efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores só devem ser utilizados nahipotensão intratável que não responde à reanimação líquidaApós a metade da gravidez, na paciente agudamente traumatizada, o útero grávido deve ser deslocado daveia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Isto pode ser obtido pelo deslocamentomanual do útero ou pela colocação da grávida em decúbito lateral esquerdoPara evitar a aloimunização Rh em mães Rh negativas, deve ser transfundido sangue O-negativo quandonecessário até que esteja disponível o sangue compatívelA porção abdominal das calças militares antichoque não deve ser inflada na mulher grávida porque ela podereduzir a perfusão placentária. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20 de 23 29/04/2016 12:22 (Fig. 6-9). • O feto é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos de fármacos, vírus e radiação, mas esses agentes podeminterferir no crescimento e no desenvolvimento funcional normal, especialmente do encéfalo e dos olhos. • O médico pode determinar se um feto apresenta uma doença em particular ao nascer pelo emprego de diversastécnicas diagnósticas, tais como a amniocentese, a CVC, a ultrassonograﬁa e a RM. • Em determinados casos, tratamentos podem ser dados ao feto, tais como fármacos para corrigir arritmiascardíacas ou distúrbios tireoidianos. A correção cirúrgica de alguns defeitos congênitos in utero (Fig. 6-16)também é possível (p. ex., ureteres que não se abrem na bexiga podem ser cirurgicamente corrigidos). --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita. --- Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015Cuidado primário•••••••••••••••••Toda mulher em idade reprodutiva com trauma importante deve ser considerada grávida até prova emcontrário por um teste de gravidez ou um exame de ultrassonografia definitivosUm tubo nasogástrico deve ser inserido na grávida traumatizada semi-inconsciente ou inconsciente paraprevenir a aspiração do conteúdo ácido gástricoA suplementação de oxigênio deve ser dada para manter a saturação de oxigênio materna > 95% e assimassegurar a adequada oxigenação fetalSe for necessário realizar toracotomia, o tubo deve ser inserido 1 a 2 espaços intercostais acima do habitualDois acessos intravenosos de grosso calibre (14 a 16 G) devem ser colocados na mulher grávida seriamentetraumatizadaEm virtude do efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores só devem ser utilizados nahipotensão intratável que não responde à reanimação líquidaApós a metade da gravidez, na paciente agudamente traumatizada, o útero grávido deve ser deslocado daveia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Isto pode ser obtido pelo deslocamentomanual do útero ou pela colocação da grávida em decúbito lateral esquerdoPara evitar a aloimunização Rh em mães Rh negativas, deve ser transfundido sangue O-negativo quandonecessário até que esteja disponível o sangue compatívelA porção abdominal das calças militares antichoque não deve ser inflada na mulher grávida porque ela podereduzir a perfusão placentária. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20 de 23 29/04/2016 12:22 (Fig. 6-9). • O feto é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos de fármacos, vírus e radiação, mas esses agentes podeminterferir no crescimento e no desenvolvimento funcional normal, especialmente do encéfalo e dos olhos. • O médico pode determinar se um feto apresenta uma doença em particular ao nascer pelo emprego de diversastécnicas diagnósticas, tais como a amniocentese, a CVC, a ultrassonograﬁa e a RM. • Em determinados casos, tratamentos podem ser dados ao feto, tais como fármacos para corrigir arritmiascardíacas ou distúrbios tireoidianos. A correção cirúrgica de alguns defeitos congênitos in utero (Fig. 6-16)também é possível (p. ex., ureteres que não se abrem na bexiga podem ser cirurgicamente corrigidos). --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita. --- 9 exercícios para depois da cesárea e como fazer Os exercícios para depois da cesárea servem para fortalecer o abdômen e a pelve e combater a flacidez da barriga. Além disso, ajudam a evitar a depressão pós-parto, o estresse e aumentam a disposição e a energia. Encontre um Nutricionista perto de você! Parceria com Buscar Médico Geralmente, os exercícios podem ser iniciados cerca de 6 a 8 semanas após a cesárea, com atividades de baixo impacto, como a caminhada, por exemplo, desde que o médico tenha liberado e que a recuperação esteja acontecendo de forma correta. Saiba mais sobre como deve ser a recuperação pós cesárea. Algumas academias de ginástica permitem que a aula seja acompanhada pelo bebê, o que torna as atividades divertidas, além de aumentar o vínculo afetivo com a mãe. As atividades físicas após a cesárea normalmente são feitas em duas fases, de acordo com as condições da mulher e a liberação pelo médico: Exercícios para as primeiras 6 semanas Nas primeiras seis semanas após a cesárea, se o médico permitir, podem ser feitos os seguintes exercícios: 1. Caminhada A caminhada ajuda na sensação de bem-estar e deve ser feita de forma gradual em pequenas distâncias como dar uma volta no quarteirão e aos poucos ir aumentando a distância percorrida. Confira os benefícios da caminhada para a saúde. 2. Exercícios de Kegel Os exercícios de Kegel são indicados para fortalecer os músculos que dão suporte à bexiga, intestino e útero e podem ser feitos durante a gravidez ou no pós parto. Assim, alguns dias após a cesárea e de se retirar o catéter urinário, estes exercícios podem ser feitos. Saiba como fazer os exercícios de Kegel. 3. Exercícios para postura Tanto a gravidez, como a cesárea e a amamentação podem contribuir para a má postura. Na fase inicial do pós parto, a má postura nas atividades do dia a dia como carregar o bebê, colocar o bebê no berço ou a amamentação, podem causar dor nas costas. Para evitar a dor na coluna e fortalecer os músculos do abdômen e da lombar podem ser feitos exercícios leves como sentar em uma cadeira com as costas retas e os ombros projetados para trás ou fazer uma leve rotação do ombro para trás. Outro exercício que pode ser feito, ainda sentada na cadeira, e associado à respiração é inspirar e levantar os ombros e abaixá-los ao expirar. 4. Alongamentos leves Os alongamentos podem ser feitos mas com foco no pescoço, ombros, braços e pernas desde que sejam de forma leve e que não pressionem a região da cicatriz da cesárea. Veja alguns exemplos de alongamento para o pescoço. Exercícios após 6 semanas da cesárea Depois da permissão médica para iniciar a atividade física, existem alguns exercícios que podem ser feitos em casa. Estes exercícios podem ser feitos 3 séries de 20 repetições cerca de 2 a 3 vezes por semana. No entanto, é importante não fazer exercícios muito pesados como ficar mais que 1 hora na academia e gastar mais que 400 calorias porque isso pode diminuir a produção de leite. 1. Ponte A ponte é recomendada para fortalecer os músculos da pelve, glúteos e coxa, além de alongar e dar estabilidade ao quadril. Como fazer: deitar de barriga para cima com as pernas e os braços esticados, dobrar os joelhos e apoiar os pés no chão. Contrair a musculatura da pelve e levantar o quadril do chão, mantendo as mãos no chão, durante 10 segundos. Abaixar o quadril e relaxar a musculatura. 2. Levantamento lateral de perna O levantamento lateral de perna ajuda a fortalecer a musculatura do abdômen e da coxa e, além de tonificar os glúteos. Como fazer: deitar de lado com as pernas esticadas e sem travesseiro, levantar o mais alto que conseguir uma das pernas, sem dobrar o joelho durante 5 segundos, e baixar lentamente. Fazer o exercício para a outra perna. 3. Elevação de pernas esticadas A elevação de pernas esticadas tem como vantagem o fortalecimento do abdômen e também melhora a postura, além de evitar a dor nas costas. Como fazer: deitar de barriga para cima com as pernas e os braços esticados e sem travesseiro, levantar o mais alto que conseguir as duas pernas juntas, sem dobrar os joelhos durante 5 segundos, e baixar lentamente. 4. Abdominal leve O abdominal leve é recomendado para fortalecer e tonificar o abdômen, melhorar a respiração, prevenir problemas na coluna, além de contribuir para melhorar os movimentos no dia a dia. Como fazer: deitar de barriga para cima, sem travesseiro, com as pernas dobradas e os braços esticados, contrair a musculatura da pelve e levantar o tronco o mais alto que conseguir, olhando para cima, durante 5 segundos, baixando lentamente. 5. Prancha em 4 apoios A prancha em 4 apoios trabalha a resistência e o fortalecimento dos músculos do abdômen, além do assoalho pélvico e diafragma, melhorando também a respiração. Como fazer: apoiar os cotovelos e os joelhos no chão mantendo as costas retas, contrair a barriga durante 10 segundos. Este tempo deve ser aumentado a cada semana até chegar a 1 minuto. Por exemplo, na primeira semana 5 segundos, na segunda semana 10 segundos, na terceira semana 20 segundos e assim por diante. Cuidados durante os exercícios Alguns cuidados que se deve ter durante a prática dos exercícios depois da cesárea são: Beber bastante líquido para evitar desidratação e não prejudicar a produção de leite que tem 87% de água na sua composição; Começar as atividades lentamente e de forma gradual para depois aumentar a intensidade, evitando esforços que possam causar lesões; Vestir um sutiã de sustentação e usar discos de amamentação para absorver o leite, caso tenha gotejamento, se estiver amamentando, para evitar desconforto durante a atividade física; Parar a atividade física se sentir qualquer tipo de dor para evitar lesões e complicações no pós parto. Atividades na água como natação e hidroginástica só devem ser iniciados depois da liberação do obstetra, por volta dos 30 a 45 dias após o parto, pois é quando o colo do útero já está devidamente fechado, evitando o risco de infecções. Os exercícios físicos pós cesárea ajudam a mulher a recuperar o corpo, melhorando a autoestima e a confiança. Confira 4 dicas para emagrecer rápido depois do parto. --- Minha menstruação só desce quando urino, o que pode ser? “Minha menstruação só desce quando urino, tem cor vermelho vivo e vem numa quantia razoável, o que pode ser?” Não é normal ou esperado que a menstruação só desça ao urinar. Se for de fato o sangue menstrual que desce ao urinar é possível que a sua menstruação venha em tão pouca quantidade que fica retida no fundo da vagina e o sangue apenas sai ao forçar os músculos pélvicos para urinar. Entretanto, também é possível que o sangramento tenha outra causa. Considerando esta hipótese, existem duas possibilidades: O sangue é na verdade da própria urina, podendo ter origem em uma possível infecção urinária; O sangramento tem origem no útero, porém não está relacionado à menstruação. Algumas doenças como pólipos uterinos, miomatose ou mesmo o simples uso de anticoncepcionais hormonais podem causar sangramentos uterinos fora do período menstrual. Para descobrir a causa do sangramento ao urinar é essencial consultar um ginecologista para ser examinada, chegar no diagnóstico correto e iniciar o tratamento mais adequado. --- Conheça os riscos de fazer musculação na gravidez As mulheres que nunca praticaram musculação e decidem começar esses exercícios durante a gravidez podem prejudicar o bebê porque nestes casos há risco de: Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Lesões e impactos fortes na barriga da mãe, Diminuição da quantidade de oxigênio para o bebê, Diminuição do crescimento do feto, Baixo peso ao nascer e Parto prematuro. A melhor forma de saber se os exercícios são seguros na gravidez é conversar com o médico e com o professor da academia antes de iniciar os exercícios e se a mulher não praticava nenhum exercício antes da gravidez, deve optar por exercícios mais leves, com menos impacto. No entanto, mesmo a grávida que já estava habituada à musculação antes de engravidar precisa ter algum cuidado, não realizando treinos muito intensos, nem treinar mais de 3 vezes por semana. Cada treino deve ser de 30 minutos a 1 hora, com séries de 8 a 10 repetições por exercício. Outro cuidado importante é optar por exercícios de baixo impacto, sem forçar a região pélvica, o abdômen e as costas, que devem ser orientados por um profissional de educação física. Gestante pode fazer musculação Quem não pode fazer musculação na gravidez Mulheres que não praticavam exercícios devem repousar durante o primeiro trimestre e começar a atividade apenas no segundo trimestre, quando diminui o risco de aborto espontâneo. Além de ser contraindicada para mulheres que não praticavam musculação antes de engravidar, esse tipo de atividade é especialmente contraindicada para as gestantes que tem: Doença cardíaca; Risco aumentado de trombose; Embolia pulmonar recente; Doença infecciosa aguda; Risco de parto prematuro; Sangramento uterino; Isoimunização grave; Obesidade mórbida; Anemia; Diabetes; Hipertensão; Suspeita de estresse fetal; Paciente sem acompanhamento pré-natal. O ideal é sempre ir ao médico antes de iniciar qualquer exercício físico, para avaliar a saúde da gestação e pedir autorização para se exercitar, além de ser acompanhada por um educador físico para fazer tudo com segurança. Veja quando interromper a atividade física na gravidez. Exercícios recomendados para gestantes sedentárias Para as mulheres que não praticavam musculação antes da gravidez, o ideal é que façam atividade física de baixo impacto para a coluna e articulação, como Pilates, natação, hidroginástica, Yoga, ginástica aeróbica, caminhar e pedalar na bicicleta ergométrica. Além disso, fazer pequenos exercícios ao longo dia também trazem vantagens para o organismo desde que juntos completem pelo menos 30 minutos de atividade física. Assim, a mulher pode fazer 3 vezes por dia 10 minutos de caminhada, por exemplo, que já terá resultados positivos para a gravidez. Benefícios da atividade física na gravidez A atividade física leve ou moderada na gravidez traz os seguintes benefícios: Menor ganho de peso da mãe; Prevenir diabetes gestacional; Menor risco de parto prematuro; Menor duração do trabalho de parto; Menor risco de complicações no parto para a mãe e o bebê; Diminuir o risco de fazer cesárea; Aumentar a capacidade física e disposição da grávida; Prevenir varizes; Diminuir a dor nas costas; Ajudar no controle da pressão arterial; Aumentar a flexibilidade; Facilitar a recuperação após o parto. Além dos benefícios pro corpo e pro bebê, o exercício também ajuda a aumentar a autoestima da mulher e reduzir o estresse, a ansiedade e o risco de depressão pós parto. Benefícios da Atividade Física Exercícios não recomendados para grávidas Dentre os exercícios que não são recomendados estão os abdominais, as flexões, os saltos e os exercícios que necessitem de equilíbrio, pois causam impacto na barriga ou aumentam o risco de quedas, o que pode prejudicar o bebê. Assim, exercícios ou esportes como voleibol, basquetebol, hipismo, ginástica de alto impacto e mergulho devem ser totalmente evitados durante a gravidez, mesmo por mulheres que já praticavam essas atividades antes de engravidar. Além de praticar musculação, veja outros exercícios que facilitam o parto normal. --- Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015Cuidado primário•••••••••••••••••Toda mulher em idade reprodutiva com trauma importante deve ser considerada grávida até prova emcontrário por um teste de gravidez ou um exame de ultrassonografia definitivosUm tubo nasogástrico deve ser inserido na grávida traumatizada semi-inconsciente ou inconsciente paraprevenir a aspiração do conteúdo ácido gástricoA suplementação de oxigênio deve ser dada para manter a saturação de oxigênio materna > 95% e assimassegurar a adequada oxigenação fetalSe for necessário realizar toracotomia, o tubo deve ser inserido 1 a 2 espaços intercostais acima do habitualDois acessos intravenosos de grosso calibre (14 a 16 G) devem ser colocados na mulher grávida seriamentetraumatizadaEm virtude do efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores só devem ser utilizados nahipotensão intratável que não responde à reanimação líquidaApós a metade da gravidez, na paciente agudamente traumatizada, o útero grávido deve ser deslocado daveia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Isto pode ser obtido pelo deslocamentomanual do útero ou pela colocação da grávida em decúbito lateral esquerdoPara evitar a aloimunização Rh em mães Rh negativas, deve ser transfundido sangue O-negativo quandonecessário até que esteja disponível o sangue compatívelA porção abdominal das calças militares antichoque não deve ser inflada na mulher grávida porque ela podereduzir a perfusão placentária.	O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita. --- 9 exercícios para depois da cesárea e como fazer Os exercícios para depois da cesárea servem para fortalecer o abdômen e a pelve e combater a flacidez da barriga. Além disso, ajudam a evitar a depressão pós-parto, o estresse e aumentam a disposição e a energia. Encontre um Nutricionista perto de você! Parceria com Buscar Médico Geralmente, os exercícios podem ser iniciados cerca de 6 a 8 semanas após a cesárea, com atividades de baixo impacto, como a caminhada, por exemplo, desde que o médico tenha liberado e que a recuperação esteja acontecendo de forma correta. Saiba mais sobre como deve ser a recuperação pós cesárea. Algumas academias de ginástica permitem que a aula seja acompanhada pelo bebê, o que torna as atividades divertidas, além de aumentar o vínculo afetivo com a mãe. As atividades físicas após a cesárea normalmente são feitas em duas fases, de acordo com as condições da mulher e a liberação pelo médico: Exercícios para as primeiras 6 semanas Nas primeiras seis semanas após a cesárea, se o médico permitir, podem ser feitos os seguintes exercícios: 1. Caminhada A caminhada ajuda na sensação de bem-estar e deve ser feita de forma gradual em pequenas distâncias como dar uma volta no quarteirão e aos poucos ir aumentando a distância percorrida. Confira os benefícios da caminhada para a saúde. 2. Exercícios de Kegel Os exercícios de Kegel são indicados para fortalecer os músculos que dão suporte à bexiga, intestino e útero e podem ser feitos durante a gravidez ou no pós parto. Assim, alguns dias após a cesárea e de se retirar o catéter urinário, estes exercícios podem ser feitos. Saiba como fazer os exercícios de Kegel. 3. Exercícios para postura Tanto a gravidez, como a cesárea e a amamentação podem contribuir para a má postura. Na fase inicial do pós parto, a má postura nas atividades do dia a dia como carregar o bebê, colocar o bebê no berço ou a amamentação, podem causar dor nas costas. Para evitar a dor na coluna e fortalecer os músculos do abdômen e da lombar podem ser feitos exercícios leves como sentar em uma cadeira com as costas retas e os ombros projetados para trás ou fazer uma leve rotação do ombro para trás. Outro exercício que pode ser feito, ainda sentada na cadeira, e associado à respiração é inspirar e levantar os ombros e abaixá-los ao expirar. 4. Alongamentos leves Os alongamentos podem ser feitos mas com foco no pescoço, ombros, braços e pernas desde que sejam de forma leve e que não pressionem a região da cicatriz da cesárea. Veja alguns exemplos de alongamento para o pescoço. Exercícios após 6 semanas da cesárea Depois da permissão médica para iniciar a atividade física, existem alguns exercícios que podem ser feitos em casa. Estes exercícios podem ser feitos 3 séries de 20 repetições cerca de 2 a 3 vezes por semana. No entanto, é importante não fazer exercícios muito pesados como ficar mais que 1 hora na academia e gastar mais que 400 calorias porque isso pode diminuir a produção de leite. 1. Ponte A ponte é recomendada para fortalecer os músculos da pelve, glúteos e coxa, além de alongar e dar estabilidade ao quadril. Como fazer: deitar de barriga para cima com as pernas e os braços esticados, dobrar os joelhos e apoiar os pés no chão. Contrair a musculatura da pelve e levantar o quadril do chão, mantendo as mãos no chão, durante 10 segundos. Abaixar o quadril e relaxar a musculatura. 2. Levantamento lateral de perna O levantamento lateral de perna ajuda a fortalecer a musculatura do abdômen e da coxa e, além de tonificar os glúteos. Como fazer: deitar de lado com as pernas esticadas e sem travesseiro, levantar o mais alto que conseguir uma das pernas, sem dobrar o joelho durante 5 segundos, e baixar lentamente. Fazer o exercício para a outra perna. 3. Elevação de pernas esticadas A elevação de pernas esticadas tem como vantagem o fortalecimento do abdômen e também melhora a postura, além de evitar a dor nas costas. Como fazer: deitar de barriga para cima com as pernas e os braços esticados e sem travesseiro, levantar o mais alto que conseguir as duas pernas juntas, sem dobrar os joelhos durante 5 segundos, e baixar lentamente. 4. Abdominal leve O abdominal leve é recomendado para fortalecer e tonificar o abdômen, melhorar a respiração, prevenir problemas na coluna, além de contribuir para melhorar os movimentos no dia a dia. Como fazer: deitar de barriga para cima, sem travesseiro, com as pernas dobradas e os braços esticados, contrair a musculatura da pelve e levantar o tronco o mais alto que conseguir, olhando para cima, durante 5 segundos, baixando lentamente. 5. Prancha em 4 apoios A prancha em 4 apoios trabalha a resistência e o fortalecimento dos músculos do abdômen, além do assoalho pélvico e diafragma, melhorando também a respiração. Como fazer: apoiar os cotovelos e os joelhos no chão mantendo as costas retas, contrair a barriga durante 10 segundos. Este tempo deve ser aumentado a cada semana até chegar a 1 minuto. Por exemplo, na primeira semana 5 segundos, na segunda semana 10 segundos, na terceira semana 20 segundos e assim por diante. Cuidados durante os exercícios Alguns cuidados que se deve ter durante a prática dos exercícios depois da cesárea são: Beber bastante líquido para evitar desidratação e não prejudicar a produção de leite que tem 87% de água na sua composição; Começar as atividades lentamente e de forma gradual para depois aumentar a intensidade, evitando esforços que possam causar lesões; Vestir um sutiã de sustentação e usar discos de amamentação para absorver o leite, caso tenha gotejamento, se estiver amamentando, para evitar desconforto durante a atividade física; Parar a atividade física se sentir qualquer tipo de dor para evitar lesões e complicações no pós parto. Atividades na água como natação e hidroginástica só devem ser iniciados depois da liberação do obstetra, por volta dos 30 a 45 dias após o parto, pois é quando o colo do útero já está devidamente fechado, evitando o risco de infecções. Os exercícios físicos pós cesárea ajudam a mulher a recuperar o corpo, melhorando a autoestima e a confiança. Confira 4 dicas para emagrecer rápido depois do parto. --- Minha menstruação só desce quando urino, o que pode ser? “Minha menstruação só desce quando urino, tem cor vermelho vivo e vem numa quantia razoável, o que pode ser?” Não é normal ou esperado que a menstruação só desça ao urinar. Se for de fato o sangue menstrual que desce ao urinar é possível que a sua menstruação venha em tão pouca quantidade que fica retida no fundo da vagina e o sangue apenas sai ao forçar os músculos pélvicos para urinar. Entretanto, também é possível que o sangramento tenha outra causa. Considerando esta hipótese, existem duas possibilidades: O sangue é na verdade da própria urina, podendo ter origem em uma possível infecção urinária; O sangramento tem origem no útero, porém não está relacionado à menstruação. Algumas doenças como pólipos uterinos, miomatose ou mesmo o simples uso de anticoncepcionais hormonais podem causar sangramentos uterinos fora do período menstrual. Para descobrir a causa do sangramento ao urinar é essencial consultar um ginecologista para ser examinada, chegar no diagnóstico correto e iniciar o tratamento mais adequado. --- Conheça os riscos de fazer musculação na gravidez As mulheres que nunca praticaram musculação e decidem começar esses exercícios durante a gravidez podem prejudicar o bebê porque nestes casos há risco de: Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Lesões e impactos fortes na barriga da mãe, Diminuição da quantidade de oxigênio para o bebê, Diminuição do crescimento do feto, Baixo peso ao nascer e Parto prematuro. A melhor forma de saber se os exercícios são seguros na gravidez é conversar com o médico e com o professor da academia antes de iniciar os exercícios e se a mulher não praticava nenhum exercício antes da gravidez, deve optar por exercícios mais leves, com menos impacto. No entanto, mesmo a grávida que já estava habituada à musculação antes de engravidar precisa ter algum cuidado, não realizando treinos muito intensos, nem treinar mais de 3 vezes por semana. Cada treino deve ser de 30 minutos a 1 hora, com séries de 8 a 10 repetições por exercício. Outro cuidado importante é optar por exercícios de baixo impacto, sem forçar a região pélvica, o abdômen e as costas, que devem ser orientados por um profissional de educação física. Gestante pode fazer musculação Quem não pode fazer musculação na gravidez Mulheres que não praticavam exercícios devem repousar durante o primeiro trimestre e começar a atividade apenas no segundo trimestre, quando diminui o risco de aborto espontâneo. Além de ser contraindicada para mulheres que não praticavam musculação antes de engravidar, esse tipo de atividade é especialmente contraindicada para as gestantes que tem: Doença cardíaca; Risco aumentado de trombose; Embolia pulmonar recente; Doença infecciosa aguda; Risco de parto prematuro; Sangramento uterino; Isoimunização grave; Obesidade mórbida; Anemia; Diabetes; Hipertensão; Suspeita de estresse fetal; Paciente sem acompanhamento pré-natal. O ideal é sempre ir ao médico antes de iniciar qualquer exercício físico, para avaliar a saúde da gestação e pedir autorização para se exercitar, além de ser acompanhada por um educador físico para fazer tudo com segurança. Veja quando interromper a atividade física na gravidez. Exercícios recomendados para gestantes sedentárias Para as mulheres que não praticavam musculação antes da gravidez, o ideal é que façam atividade física de baixo impacto para a coluna e articulação, como Pilates, natação, hidroginástica, Yoga, ginástica aeróbica, caminhar e pedalar na bicicleta ergométrica. Além disso, fazer pequenos exercícios ao longo dia também trazem vantagens para o organismo desde que juntos completem pelo menos 30 minutos de atividade física. Assim, a mulher pode fazer 3 vezes por dia 10 minutos de caminhada, por exemplo, que já terá resultados positivos para a gravidez. Benefícios da atividade física na gravidez A atividade física leve ou moderada na gravidez traz os seguintes benefícios: Menor ganho de peso da mãe; Prevenir diabetes gestacional; Menor risco de parto prematuro; Menor duração do trabalho de parto; Menor risco de complicações no parto para a mãe e o bebê; Diminuir o risco de fazer cesárea; Aumentar a capacidade física e disposição da grávida; Prevenir varizes; Diminuir a dor nas costas; Ajudar no controle da pressão arterial; Aumentar a flexibilidade; Facilitar a recuperação após o parto. Além dos benefícios pro corpo e pro bebê, o exercício também ajuda a aumentar a autoestima da mulher e reduzir o estresse, a ansiedade e o risco de depressão pós parto. Benefícios da Atividade Física Exercícios não recomendados para grávidas Dentre os exercícios que não são recomendados estão os abdominais, as flexões, os saltos e os exercícios que necessitem de equilíbrio, pois causam impacto na barriga ou aumentam o risco de quedas, o que pode prejudicar o bebê. Assim, exercícios ou esportes como voleibol, basquetebol, hipismo, ginástica de alto impacto e mergulho devem ser totalmente evitados durante a gravidez, mesmo por mulheres que já praticavam essas atividades antes de engravidar. Além de praticar musculação, veja outros exercícios que facilitam o parto normal. --- Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015Cuidado primário•••••••••••••••••Toda mulher em idade reprodutiva com trauma importante deve ser considerada grávida até prova emcontrário por um teste de gravidez ou um exame de ultrassonografia definitivosUm tubo nasogástrico deve ser inserido na grávida traumatizada semi-inconsciente ou inconsciente paraprevenir a aspiração do conteúdo ácido gástricoA suplementação de oxigênio deve ser dada para manter a saturação de oxigênio materna > 95% e assimassegurar a adequada oxigenação fetalSe for necessário realizar toracotomia, o tubo deve ser inserido 1 a 2 espaços intercostais acima do habitualDois acessos intravenosos de grosso calibre (14 a 16 G) devem ser colocados na mulher grávida seriamentetraumatizadaEm virtude do efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores só devem ser utilizados nahipotensão intratável que não responde à reanimação líquidaApós a metade da gravidez, na paciente agudamente traumatizada, o útero grávido deve ser deslocado daveia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Isto pode ser obtido pelo deslocamentomanual do útero ou pela colocação da grávida em decúbito lateral esquerdoPara evitar a aloimunização Rh em mães Rh negativas, deve ser transfundido sangue O-negativo quandonecessário até que esteja disponível o sangue compatívelA porção abdominal das calças militares antichoque não deve ser inflada na mulher grávida porque ela podereduzir a perfusão placentária.	O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita. --- Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015Cuidado primário•••••••••••••••••Toda mulher em idade reprodutiva com trauma importante deve ser considerada grávida até prova emcontrário por um teste de gravidez ou um exame de ultrassonografia definitivosUm tubo nasogástrico deve ser inserido na grávida traumatizada semi-inconsciente ou inconsciente paraprevenir a aspiração do conteúdo ácido gástricoA suplementação de oxigênio deve ser dada para manter a saturação de oxigênio materna > 95% e assimassegurar a adequada oxigenação fetalSe for necessário realizar toracotomia, o tubo deve ser inserido 1 a 2 espaços intercostais acima do habitualDois acessos intravenosos de grosso calibre (14 a 16 G) devem ser colocados na mulher grávida seriamentetraumatizadaEm virtude do efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores só devem ser utilizados nahipotensão intratável que não responde à reanimação líquidaApós a metade da gravidez, na paciente agudamente traumatizada, o útero grávido deve ser deslocado daveia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Isto pode ser obtido pelo deslocamentomanual do útero ou pela colocação da grávida em decúbito lateral esquerdoPara evitar a aloimunização Rh em mães Rh negativas, deve ser transfundido sangue O-negativo quandonecessário até que esteja disponível o sangue compatívelA porção abdominal das calças militares antichoque não deve ser inflada na mulher grávida porque ela podereduzir a perfusão placentária. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20 de 23 29/04/2016 12:22 (Fig. 6-9). • O feto é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos de fármacos, vírus e radiação, mas esses agentes podeminterferir no crescimento e no desenvolvimento funcional normal, especialmente do encéfalo e dos olhos. • O médico pode determinar se um feto apresenta uma doença em particular ao nascer pelo emprego de diversastécnicas diagnósticas, tais como a amniocentese, a CVC, a ultrassonograﬁa e a RM. • Em determinados casos, tratamentos podem ser dados ao feto, tais como fármacos para corrigir arritmiascardíacas ou distúrbios tireoidianos. A correção cirúrgica de alguns defeitos congênitos in utero (Fig. 6-16)também é possível (p. ex., ureteres que não se abrem na bexiga podem ser cirurgicamente corrigidos). --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita. --- Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015Cuidado primário•••••••••••••••••Toda mulher em idade reprodutiva com trauma importante deve ser considerada grávida até prova emcontrário por um teste de gravidez ou um exame de ultrassonografia definitivosUm tubo nasogástrico deve ser inserido na grávida traumatizada semi-inconsciente ou inconsciente paraprevenir a aspiração do conteúdo ácido gástricoA suplementação de oxigênio deve ser dada para manter a saturação de oxigênio materna > 95% e assimassegurar a adequada oxigenação fetalSe for necessário realizar toracotomia, o tubo deve ser inserido 1 a 2 espaços intercostais acima do habitualDois acessos intravenosos de grosso calibre (14 a 16 G) devem ser colocados na mulher grávida seriamentetraumatizadaEm virtude do efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores só devem ser utilizados nahipotensão intratável que não responde à reanimação líquidaApós a metade da gravidez, na paciente agudamente traumatizada, o útero grávido deve ser deslocado daveia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Isto pode ser obtido pelo deslocamentomanual do útero ou pela colocação da grávida em decúbito lateral esquerdoPara evitar a aloimunização Rh em mães Rh negativas, deve ser transfundido sangue O-negativo quandonecessário até que esteja disponível o sangue compatívelA porção abdominal das calças militares antichoque não deve ser inflada na mulher grávida porque ela podereduzir a perfusão placentária. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20 de 23 29/04/2016 12:22 (Fig. 6-9). • O feto é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos de fármacos, vírus e radiação, mas esses agentes podeminterferir no crescimento e no desenvolvimento funcional normal, especialmente do encéfalo e dos olhos. • O médico pode determinar se um feto apresenta uma doença em particular ao nascer pelo emprego de diversastécnicas diagnósticas, tais como a amniocentese, a CVC, a ultrassonograﬁa e a RM. • Em determinados casos, tratamentos podem ser dados ao feto, tais como fármacos para corrigir arritmiascardíacas ou distúrbios tireoidianos. A correção cirúrgica de alguns defeitos congênitos in utero (Fig. 6-16)também é possível (p. ex., ureteres que não se abrem na bexiga podem ser cirurgicamente corrigidos). --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retornodo volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação daresistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadearinsuficiência ventricular direita. --- Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015Cuidado primário•••••••••••••••••Toda mulher em idade reprodutiva com trauma importante deve ser considerada grávida até prova emcontrário por um teste de gravidez ou um exame de ultrassonografia definitivosUm tubo nasogástrico deve ser inserido na grávida traumatizada semi-inconsciente ou inconsciente paraprevenir a aspiração do conteúdo ácido gástricoA suplementação de oxigênio deve ser dada para manter a saturação de oxigênio materna > 95% e assimassegurar a adequada oxigenação fetalSe for necessário realizar toracotomia, o tubo deve ser inserido 1 a 2 espaços intercostais acima do habitualDois acessos intravenosos de grosso calibre (14 a 16 G) devem ser colocados na mulher grávida seriamentetraumatizadaEm virtude do efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores só devem ser utilizados nahipotensão intratável que não responde à reanimação líquidaApós a metade da gravidez, na paciente agudamente traumatizada, o útero grávido deve ser deslocado daveia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Isto pode ser obtido pelo deslocamentomanual do útero ou pela colocação da grávida em decúbito lateral esquerdoPara evitar a aloimunização Rh em mães Rh negativas, deve ser transfundido sangue O-negativo quandonecessário até que esteja disponível o sangue compatívelA porção abdominal das calças militares antichoque não deve ser inflada na mulher grávida porque ela podereduzir a perfusão placentária. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20 de 23 29/04/2016 12:22 (Fig. 6-9). • O feto é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos de fármacos, vírus e radiação, mas esses agentes podeminterferir no crescimento e no desenvolvimento funcional normal, especialmente do encéfalo e dos olhos. • O médico pode determinar se um feto apresenta uma doença em particular ao nascer pelo emprego de diversastécnicas diagnósticas, tais como a amniocentese, a CVC, a ultrassonograﬁa e a RM. • Em determinados casos, tratamentos podem ser dados ao feto, tais como fármacos para corrigir arritmiascardíacas ou distúrbios tireoidianos. A correção cirúrgica de alguns defeitos congênitos in utero (Fig. 6-16)também é possível (p. ex., ureteres que não se abrem na bexiga podem ser cirurgicamente corrigidos). --- Quando se pode retornar à atividade sexual? Este é um questionamento frequente por parte dos pacientes que não querem usar preservativos, e os pro/f_i ssionais de saúde tendem a só “liberar” o retorno das atividades sexuais após a negativação ou a redução em quatro títulos da sorologia, valores que podem demorar meses para ser alcançados. Na prática clínica, sabe-se da impraticabilidade dessa orientação. Considera-se que o retorno à atividade sexual só deva ocorrer após a regressão das lesões cutaneomucosas, o que,por expe-riência, dá-se, na maioria dos casos, de duas a três semanas depois de completado o tratamento. Todavia deve-se enfatizar e orientar o uso do preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais, mesmo após a regressão dos sinais clínicos. Pro/f_i laxia(24,40)O diagnóstico e tratamento de todo paciente portador de sí/f_i lis re-cente, em particular aqueles com lesões abertas infectantes, con-siste na primeira e mais importante ação pro/f_i lática.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ■ Perda de pesoNos casos de mulheres obesas com SOP , mudanças no estilo de vida com foco na dieta e em exercícios são imprescindíveis para o tratamento em cada estágio da vida. A perda de peso ainda que modesta (5% do peso corporal) pode resultar em restaura-ção dos ciclos ovulatórios normais. Essa melhora é resultado de reduções nos níveis de insulina e de androgênios, sendo que as últimas são mediadas por elevação nos níveis de SHBG (Hu-ber-Buchholz, 1999; Kiddy, 1992; Pasquali, 1989). --- C252403530252015 20 25 30 35 40 45Altura uterina (cm)Idade gestacional (semanas)Curva de valores de altura uterina: percentis 10, 50 e 90 (nível de conficança de (80%)© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- ■ ExercíciosDemonstrou-se que a atividade física produz vários benefícios para a saúde. Entretanto, não se comprovou relação direta en-tre exercícios e fertilidade. Em geral, as atletas de competição apresentam amenorreia, ciclos irregulares, ou disfunção lútea, e infertilidade. Talvez este fato não esteja relacionado especifi-camente à atividade física propriamente dita, mas sim ao baixo percentual de gordura corporal ou ao estresse emocional asso-ciado às competições. Até o momento, não há dados suficientes para recomen-dar ou desencorajar atividades físicas em mulheres inférteis na ausência de disfunção ovariana comprovada associada a obesi-dade ou a baixo peso corporal. --- Dose única de MTX 50 mg/m2 IM (dia 1)Mensuração do β-hCG nos dias 4 e 7 pós-tratamentoVerificação da queda do β-hCG ≥ 15% entre os dias 4 e 7Mensuração semanal do β-hCG até atingir o nível não gravídico (< 5 mUI/mℓ)Se a queda do β-hCG for < 15%, deve-se administrar a 2a dose de MTX (50 mg/m2 IM) e realizar o β-hCG nos dias 4 e 7 após a repetição do MTX. Isso pode ser repetidose necessárioSe durante o seguimento semanal com o β-hCG o nível se elevar ou estacionar, deve-se considerar a repetição do MTXACOG, 2008. Figura 28.18 Tratamento da gravidez cervical. USTV, ultrassonografia transvaginal; SG, saco gestacional; bcf,, metotrexato. Xiao et al. (2014) relatam tratamento efetivo não invasivo com o ultrassom focado de alta-intensidade (HIFU). O tempo médio de normalização do β-hCG foi de 5 semanas e o da completa eliminação do ovo de 7 semanas.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ■ Perda de pesoNos casos de mulheres obesas com SOP , mudanças no estilo de vida com foco na dieta e em exercícios são imprescindíveis para o tratamento em cada estágio da vida. A perda de peso ainda que modesta (5% do peso corporal) pode resultar em restaura-ção dos ciclos ovulatórios normais. Essa melhora é resultado de reduções nos níveis de insulina e de androgênios, sendo que as últimas são mediadas por elevação nos níveis de SHBG (Hu-ber-Buchholz, 1999; Kiddy, 1992; Pasquali, 1989). --- C252403530252015 20 25 30 35 40 45Altura uterina (cm)Idade gestacional (semanas)Curva de valores de altura uterina: percentis 10, 50 e 90 (nível de conficança de (80%)© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- ■ ExercíciosDemonstrou-se que a atividade física produz vários benefícios para a saúde. Entretanto, não se comprovou relação direta en-tre exercícios e fertilidade. Em geral, as atletas de competição apresentam amenorreia, ciclos irregulares, ou disfunção lútea, e infertilidade. Talvez este fato não esteja relacionado especifi-camente à atividade física propriamente dita, mas sim ao baixo percentual de gordura corporal ou ao estresse emocional asso-ciado às competições. Até o momento, não há dados suficientes para recomen-dar ou desencorajar atividades físicas em mulheres inférteis na ausência de disfunção ovariana comprovada associada a obesi-dade ou a baixo peso corporal. --- Dose única de MTX 50 mg/m2 IM (dia 1)Mensuração do β-hCG nos dias 4 e 7 pós-tratamentoVerificação da queda do β-hCG ≥ 15% entre os dias 4 e 7Mensuração semanal do β-hCG até atingir o nível não gravídico (< 5 mUI/mℓ)Se a queda do β-hCG for < 15%, deve-se administrar a 2a dose de MTX (50 mg/m2 IM) e realizar o β-hCG nos dias 4 e 7 após a repetição do MTX. Isso pode ser repetidose necessárioSe durante o seguimento semanal com o β-hCG o nível se elevar ou estacionar, deve-se considerar a repetição do MTXACOG, 2008. Figura 28.18 Tratamento da gravidez cervical. USTV, ultrassonografia transvaginal; SG, saco gestacional; bcf,, metotrexato. Xiao et al. (2014) relatam tratamento efetivo não invasivo com o ultrassom focado de alta-intensidade (HIFU). O tempo médio de normalização do β-hCG foi de 5 semanas e o da completa eliminação do ovo de 7 semanas.	O que pode ser barriga baixa na gravidez? (e o que fazer) A barriga baixa na gravidez é mais comum durante o terceiro trimestre, como consequência do aumento do tamanho do bebê, mas também pode estar relacionada com fatores como enfraquecimento dos músculos e ligamentos pélvicos, gravidezes anteriores, peso da grávida ou aproximação do momento do parto, por exemplo. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Existem ainda mitos de que o formato da barriga pode ser sinal de que o bebê é um menino ou uma menina, porém, é importante que a grávida saiba que não há qualquer relação entre a altura da barriga e o sexo do bebê. Durante toda a gravidez é importante fazer as consultas pré-natais para avaliar a saúde da mulher e o desenvolvimento saudável do bebê. No entanto, se a mulher se sentir preocupada com a forma da sua barriga ou apresentar sintomas, como dor na barriga, barriga muito dura, perda de sangue ou diminuição dos movimentos do bebê, deve ir ao obstetra imediatamente, para avaliar se está tudo bem com a mulher e com o bebê. Saiba o que pode ser a barriga dura durante a gravidez. Causas da barriga baixa Algumas das causas mais comuns da barriga baixa podem ser: 1. Força dos músculos e ligamentos A barriga baixa na gravidez pode estar relacionada com a força dos músculos e ligamentos que sustentam o útero em crescimento. Algumas mulheres podem ter os músculos da barriga enfraquecidos ou pouco tonificados, fazendo com que, à medida que a barriga vai crescendo, fique mais baixa devido à falta de sustentação. O que fazer: fazer alongamentos leves e movimentos suaves, praticar ioga ou pilates, desde que liberados pelo médico, podem ajudar a fortalecer a musculatura pélvica que dá suporte para o útero, bexiga e reto, o que ajuda a suportar as mudanças no corpo durante a gravidez. Além disso, também pode-se fazer exercícios de Kegel que ajudam a fortalecer as musculatura pélvica, além de aumentar a circulação sanguínea local, evitar perda involuntária de urina e preparar os músculos para o futuro parto. Saiba como fazer os exercícios de Kegel. 2. Gravidezes anteriores Se a mulher já esteve grávida antes, é muito provável que tenha uma barriga baixa numa segunda ou terceira gravidez. Isto acontece porque, durante a gravidez, os músculos e ligamentos ficam mais enfraquecidos, perdendo a força para gravidezes posteriores para segurar o bebê na mesma altura. O que fazer: deve-se fazer exercícios físicos para fortalecimentos dos músculos pélvicos para preparar o corpo para a gravidez e durante a gestação, desde que liberados pelo obstetra, como pilates, ioga, caminhada ou hidroginástica, por exemplo, além dos exercícios de Kegel. 3. Aproximação da data do parto A barriga baixa também pode estar relacionada com a posição do bebê, que normalmente vira de cabeça para baixo, na posição cefálica, por volta de 36 semanas de gestação, podendo a barriga parecer mais baixa. Outros sinais que podem indicar que o bebê virou de cabeça para baixo são sentir as pernas do bebê no tórax ou ter mais vontade para urinar, por exemplo, devido a uma maior compressão da bexiga. Veja outros sinais que indicam que o bebê virou de cabeça para baixo. Além disso, à medida que a gravidez avança, principalmente nos dias que antecedem o parto, o bebê pode-se mover para baixo, para se encaixar na região pélvica, fazendo com que a barriga fique mais baixa. O que fazer: é normal que a barriga fique um pouco mais baixa com o encaixe do bebê na pelve não sendo motivo de preocupação. No entanto, a mulher deve estar atenta aos sinais do trabalho de parto, como rompimento da bolsa amniótica, contrações regulares que aumentam de intensidade e não melhoram com o movimento do corpo, e a presença do corrimento vaginal, chamado tampão mucoso. Confira outros sinais do trabalho de parto. 4. Posição do bebê A barriga baixa pode estar relacionada com a posição do bebê, que se pode encontrar na posição lateral ou transversal, especialmente no segundo trimestre da gestação, pois ainda tem espaço dentro do útero para se mover e se esticar. Além disso, em alguns casos, a barriga baixa pode estar relacionada com o bebê. Uma altura do fundo do útero inferior à normal, pode significar que o bebê não está crescendo normalmente ou que não há líquido aminótico suficiente na bolsa de água. O que fazer: é importante fazer o acompanhamento pré-natal com o obstetra, que deve medir a barriga e a altura do útero, solicitar exames de ultrassom para verificar a quantidade de líquido amniótico e peso do bebê, para garantir uma gestação e desenvolvimento saudável do bebê. Veja como é feito o pré-natal. 5. Aumento de peso Algumas grávidas que aumentam muito o peso durante a gravidez, podem notar uma barriga mais baixa que o normal. Além disso, quanto maior for o peso do bebê, maior será a probabilidade da barriga ficar mais baixa. O que fazer: durante toda a gestação, é importante seguir as recomendações médicas, fazer atividades físicas recomendados pelo obstetra, beber pelo menos 8 copos de água por dia e fazer uma alimentação nutritiva e balanceada, incluindo frutas, verduras e legumes frescos, para garantir o fornecimento de nutrientes essenciais para o desenvolvimento do bebê e ajudar a controlar o aumento do peso durante a gravidez. Saiba o que comer para evitar o ganho de peso durante a gravidez. Como identificar a barriga baixa A barriga baixa na gravidez é identificada pelo obstetra através dos exames pré-natal em que é feita a medição da região abdominal, com o objetivo de avaliar o tamanho do útero e o crescimento do bebê. Além disso, o ultrassom obstétrico é capaz de estimar o tamanho, peso e as medidas da cabeça, abdômen e fêmur do feto, posição do bebê, assim como avaliar a quantidade de líquido amniótico no útero e perceber se existe algum problema com a placenta. É importante ressaltar que a barriga baixa nem sempre indica problema na gravidez ou trabalho de parto, pois cada gravidez é única e varia de mulher para mulher. Por isso, deve-se fazer acompanhamento pré-natal com o obstetra, que é o médico capaz de orientar as mudanças do corpo durante a gravidez e avaliar a saúde da mulher e o desenvolvimento saudável do bebê. Quando ir ao médico É aconselhado ir ao obstetra quando a mulher apresentar sintomas como: Dor na barriga; Início do trabalho de parto; Febre; Perda de sangue pela vagina; Diminuição dos movimentos do bebê. Em todo caso, sempre que a mulher desconfiar que algo está errado, deverá entrar em contato com seu obstetra para esclarecer suas dúvidas e, se não for possível falar com ele, deve ir ao pronto socorro ou à maternidade. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ■ Perda de pesoNos casos de mulheres obesas com SOP , mudanças no estilo de vida com foco na dieta e em exercícios são imprescindíveis para o tratamento em cada estágio da vida. A perda de peso ainda que modesta (5% do peso corporal) pode resultar em restaura-ção dos ciclos ovulatórios normais. Essa melhora é resultado de reduções nos níveis de insulina e de androgênios, sendo que as últimas são mediadas por elevação nos níveis de SHBG (Hu-ber-Buchholz, 1999; Kiddy, 1992; Pasquali, 1989). --- C252403530252015 20 25 30 35 40 45Altura uterina (cm)Idade gestacional (semanas)Curva de valores de altura uterina: percentis 10, 50 e 90 (nível de conficança de (80%)© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- ■ ExercíciosDemonstrou-se que a atividade física produz vários benefícios para a saúde. Entretanto, não se comprovou relação direta en-tre exercícios e fertilidade. Em geral, as atletas de competição apresentam amenorreia, ciclos irregulares, ou disfunção lútea, e infertilidade. Talvez este fato não esteja relacionado especifi-camente à atividade física propriamente dita, mas sim ao baixo percentual de gordura corporal ou ao estresse emocional asso-ciado às competições. Até o momento, não há dados suficientes para recomen-dar ou desencorajar atividades físicas em mulheres inférteis na ausência de disfunção ovariana comprovada associada a obesi-dade ou a baixo peso corporal.	O que pode ser barriga baixa na gravidez? (e o que fazer) A barriga baixa na gravidez é mais comum durante o terceiro trimestre, como consequência do aumento do tamanho do bebê, mas também pode estar relacionada com fatores como enfraquecimento dos músculos e ligamentos pélvicos, gravidezes anteriores, peso da grávida ou aproximação do momento do parto, por exemplo. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Existem ainda mitos de que o formato da barriga pode ser sinal de que o bebê é um menino ou uma menina, porém, é importante que a grávida saiba que não há qualquer relação entre a altura da barriga e o sexo do bebê. Durante toda a gravidez é importante fazer as consultas pré-natais para avaliar a saúde da mulher e o desenvolvimento saudável do bebê. No entanto, se a mulher se sentir preocupada com a forma da sua barriga ou apresentar sintomas, como dor na barriga, barriga muito dura, perda de sangue ou diminuição dos movimentos do bebê, deve ir ao obstetra imediatamente, para avaliar se está tudo bem com a mulher e com o bebê. Saiba o que pode ser a barriga dura durante a gravidez. Causas da barriga baixa Algumas das causas mais comuns da barriga baixa podem ser: 1. Força dos músculos e ligamentos A barriga baixa na gravidez pode estar relacionada com a força dos músculos e ligamentos que sustentam o útero em crescimento. Algumas mulheres podem ter os músculos da barriga enfraquecidos ou pouco tonificados, fazendo com que, à medida que a barriga vai crescendo, fique mais baixa devido à falta de sustentação. O que fazer: fazer alongamentos leves e movimentos suaves, praticar ioga ou pilates, desde que liberados pelo médico, podem ajudar a fortalecer a musculatura pélvica que dá suporte para o útero, bexiga e reto, o que ajuda a suportar as mudanças no corpo durante a gravidez. Além disso, também pode-se fazer exercícios de Kegel que ajudam a fortalecer as musculatura pélvica, além de aumentar a circulação sanguínea local, evitar perda involuntária de urina e preparar os músculos para o futuro parto. Saiba como fazer os exercícios de Kegel. 2. Gravidezes anteriores Se a mulher já esteve grávida antes, é muito provável que tenha uma barriga baixa numa segunda ou terceira gravidez. Isto acontece porque, durante a gravidez, os músculos e ligamentos ficam mais enfraquecidos, perdendo a força para gravidezes posteriores para segurar o bebê na mesma altura. O que fazer: deve-se fazer exercícios físicos para fortalecimentos dos músculos pélvicos para preparar o corpo para a gravidez e durante a gestação, desde que liberados pelo obstetra, como pilates, ioga, caminhada ou hidroginástica, por exemplo, além dos exercícios de Kegel. 3. Aproximação da data do parto A barriga baixa também pode estar relacionada com a posição do bebê, que normalmente vira de cabeça para baixo, na posição cefálica, por volta de 36 semanas de gestação, podendo a barriga parecer mais baixa. Outros sinais que podem indicar que o bebê virou de cabeça para baixo são sentir as pernas do bebê no tórax ou ter mais vontade para urinar, por exemplo, devido a uma maior compressão da bexiga. Veja outros sinais que indicam que o bebê virou de cabeça para baixo. Além disso, à medida que a gravidez avança, principalmente nos dias que antecedem o parto, o bebê pode-se mover para baixo, para se encaixar na região pélvica, fazendo com que a barriga fique mais baixa. O que fazer: é normal que a barriga fique um pouco mais baixa com o encaixe do bebê na pelve não sendo motivo de preocupação. No entanto, a mulher deve estar atenta aos sinais do trabalho de parto, como rompimento da bolsa amniótica, contrações regulares que aumentam de intensidade e não melhoram com o movimento do corpo, e a presença do corrimento vaginal, chamado tampão mucoso. Confira outros sinais do trabalho de parto. 4. Posição do bebê A barriga baixa pode estar relacionada com a posição do bebê, que se pode encontrar na posição lateral ou transversal, especialmente no segundo trimestre da gestação, pois ainda tem espaço dentro do útero para se mover e se esticar. Além disso, em alguns casos, a barriga baixa pode estar relacionada com o bebê. Uma altura do fundo do útero inferior à normal, pode significar que o bebê não está crescendo normalmente ou que não há líquido aminótico suficiente na bolsa de água. O que fazer: é importante fazer o acompanhamento pré-natal com o obstetra, que deve medir a barriga e a altura do útero, solicitar exames de ultrassom para verificar a quantidade de líquido amniótico e peso do bebê, para garantir uma gestação e desenvolvimento saudável do bebê. Veja como é feito o pré-natal. 5. Aumento de peso Algumas grávidas que aumentam muito o peso durante a gravidez, podem notar uma barriga mais baixa que o normal. Além disso, quanto maior for o peso do bebê, maior será a probabilidade da barriga ficar mais baixa. O que fazer: durante toda a gestação, é importante seguir as recomendações médicas, fazer atividades físicas recomendados pelo obstetra, beber pelo menos 8 copos de água por dia e fazer uma alimentação nutritiva e balanceada, incluindo frutas, verduras e legumes frescos, para garantir o fornecimento de nutrientes essenciais para o desenvolvimento do bebê e ajudar a controlar o aumento do peso durante a gravidez. Saiba o que comer para evitar o ganho de peso durante a gravidez. Como identificar a barriga baixa A barriga baixa na gravidez é identificada pelo obstetra através dos exames pré-natal em que é feita a medição da região abdominal, com o objetivo de avaliar o tamanho do útero e o crescimento do bebê. Além disso, o ultrassom obstétrico é capaz de estimar o tamanho, peso e as medidas da cabeça, abdômen e fêmur do feto, posição do bebê, assim como avaliar a quantidade de líquido amniótico no útero e perceber se existe algum problema com a placenta. É importante ressaltar que a barriga baixa nem sempre indica problema na gravidez ou trabalho de parto, pois cada gravidez é única e varia de mulher para mulher. Por isso, deve-se fazer acompanhamento pré-natal com o obstetra, que é o médico capaz de orientar as mudanças do corpo durante a gravidez e avaliar a saúde da mulher e o desenvolvimento saudável do bebê. Quando ir ao médico É aconselhado ir ao obstetra quando a mulher apresentar sintomas como: Dor na barriga; Início do trabalho de parto; Febre; Perda de sangue pela vagina; Diminuição dos movimentos do bebê. Em todo caso, sempre que a mulher desconfiar que algo está errado, deverá entrar em contato com seu obstetra para esclarecer suas dúvidas e, se não for possível falar com ele, deve ir ao pronto socorro ou à maternidade. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ■ Perda de pesoNos casos de mulheres obesas com SOP , mudanças no estilo de vida com foco na dieta e em exercícios são imprescindíveis para o tratamento em cada estágio da vida. A perda de peso ainda que modesta (5% do peso corporal) pode resultar em restaura-ção dos ciclos ovulatórios normais. Essa melhora é resultado de reduções nos níveis de insulina e de androgênios, sendo que as últimas são mediadas por elevação nos níveis de SHBG (Hu-ber-Buchholz, 1999; Kiddy, 1992; Pasquali, 1989). --- C252403530252015 20 25 30 35 40 45Altura uterina (cm)Idade gestacional (semanas)Curva de valores de altura uterina: percentis 10, 50 e 90 (nível de conficança de (80%)© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- ■ ExercíciosDemonstrou-se que a atividade física produz vários benefícios para a saúde. Entretanto, não se comprovou relação direta en-tre exercícios e fertilidade. Em geral, as atletas de competição apresentam amenorreia, ciclos irregulares, ou disfunção lútea, e infertilidade. Talvez este fato não esteja relacionado especifi-camente à atividade física propriamente dita, mas sim ao baixo percentual de gordura corporal ou ao estresse emocional asso-ciado às competições. Até o momento, não há dados suficientes para recomen-dar ou desencorajar atividades físicas em mulheres inférteis na ausência de disfunção ovariana comprovada associada a obesi-dade ou a baixo peso corporal.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ■ Perda de pesoNos casos de mulheres obesas com SOP , mudanças no estilo de vida com foco na dieta e em exercícios são imprescindíveis para o tratamento em cada estágio da vida. A perda de peso ainda que modesta (5% do peso corporal) pode resultar em restaura-ção dos ciclos ovulatórios normais. Essa melhora é resultado de reduções nos níveis de insulina e de androgênios, sendo que as últimas são mediadas por elevação nos níveis de SHBG (Hu-ber-Buchholz, 1999; Kiddy, 1992; Pasquali, 1989). --- C252403530252015 20 25 30 35 40 45Altura uterina (cm)Idade gestacional (semanas)Curva de valores de altura uterina: percentis 10, 50 e 90 (nível de conficança de (80%)© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- ■ ExercíciosDemonstrou-se que a atividade física produz vários benefícios para a saúde. Entretanto, não se comprovou relação direta en-tre exercícios e fertilidade. Em geral, as atletas de competição apresentam amenorreia, ciclos irregulares, ou disfunção lútea, e infertilidade. Talvez este fato não esteja relacionado especifi-camente à atividade física propriamente dita, mas sim ao baixo percentual de gordura corporal ou ao estresse emocional asso-ciado às competições. Até o momento, não há dados suficientes para recomen-dar ou desencorajar atividades físicas em mulheres inférteis na ausência de disfunção ovariana comprovada associada a obesi-dade ou a baixo peso corporal. --- Dose única de MTX 50 mg/m2 IM (dia 1)Mensuração do β-hCG nos dias 4 e 7 pós-tratamentoVerificação da queda do β-hCG ≥ 15% entre os dias 4 e 7Mensuração semanal do β-hCG até atingir o nível não gravídico (< 5 mUI/mℓ)Se a queda do β-hCG for < 15%, deve-se administrar a 2a dose de MTX (50 mg/m2 IM) e realizar o β-hCG nos dias 4 e 7 após a repetição do MTX. Isso pode ser repetidose necessárioSe durante o seguimento semanal com o β-hCG o nível se elevar ou estacionar, deve-se considerar a repetição do MTXACOG, 2008. Figura 28.18 Tratamento da gravidez cervical. USTV, ultrassonografia transvaginal; SG, saco gestacional; bcf,, metotrexato. Xiao et al. (2014) relatam tratamento efetivo não invasivo com o ultrassom focado de alta-intensidade (HIFU). O tempo médio de normalização do β-hCG foi de 5 semanas e o da completa eliminação do ovo de 7 semanas.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ■ Perda de pesoNos casos de mulheres obesas com SOP , mudanças no estilo de vida com foco na dieta e em exercícios são imprescindíveis para o tratamento em cada estágio da vida. A perda de peso ainda que modesta (5% do peso corporal) pode resultar em restaura-ção dos ciclos ovulatórios normais. Essa melhora é resultado de reduções nos níveis de insulina e de androgênios, sendo que as últimas são mediadas por elevação nos níveis de SHBG (Hu-ber-Buchholz, 1999; Kiddy, 1992; Pasquali, 1989). --- C252403530252015 20 25 30 35 40 45Altura uterina (cm)Idade gestacional (semanas)Curva de valores de altura uterina: percentis 10, 50 e 90 (nível de conficança de (80%)© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- ■ ExercíciosDemonstrou-se que a atividade física produz vários benefícios para a saúde. Entretanto, não se comprovou relação direta en-tre exercícios e fertilidade. Em geral, as atletas de competição apresentam amenorreia, ciclos irregulares, ou disfunção lútea, e infertilidade. Talvez este fato não esteja relacionado especifi-camente à atividade física propriamente dita, mas sim ao baixo percentual de gordura corporal ou ao estresse emocional asso-ciado às competições. Até o momento, não há dados suficientes para recomen-dar ou desencorajar atividades físicas em mulheres inférteis na ausência de disfunção ovariana comprovada associada a obesi-dade ou a baixo peso corporal. --- Dose única de MTX 50 mg/m2 IM (dia 1)Mensuração do β-hCG nos dias 4 e 7 pós-tratamentoVerificação da queda do β-hCG ≥ 15% entre os dias 4 e 7Mensuração semanal do β-hCG até atingir o nível não gravídico (< 5 mUI/mℓ)Se a queda do β-hCG for < 15%, deve-se administrar a 2a dose de MTX (50 mg/m2 IM) e realizar o β-hCG nos dias 4 e 7 após a repetição do MTX. Isso pode ser repetidose necessárioSe durante o seguimento semanal com o β-hCG o nível se elevar ou estacionar, deve-se considerar a repetição do MTXACOG, 2008. Figura 28.18 Tratamento da gravidez cervical. USTV, ultrassonografia transvaginal; SG, saco gestacional; bcf,, metotrexato. Xiao et al. (2014) relatam tratamento efetivo não invasivo com o ultrassom focado de alta-intensidade (HIFU). O tempo médio de normalização do β-hCG foi de 5 semanas e o da completa eliminação do ovo de 7 semanas.	AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- ■ Perda de pesoNos casos de mulheres obesas com SOP , mudanças no estilo de vida com foco na dieta e em exercícios são imprescindíveis para o tratamento em cada estágio da vida. A perda de peso ainda que modesta (5% do peso corporal) pode resultar em restaura-ção dos ciclos ovulatórios normais. Essa melhora é resultado de reduções nos níveis de insulina e de androgênios, sendo que as últimas são mediadas por elevação nos níveis de SHBG (Hu-ber-Buchholz, 1999; Kiddy, 1992; Pasquali, 1989). --- C252403530252015 20 25 30 35 40 45Altura uterina (cm)Idade gestacional (semanas)Curva de valores de altura uterina: percentis 10, 50 e 90 (nível de conficança de (80%)© Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda. --- ■ ExercíciosDemonstrou-se que a atividade física produz vários benefícios para a saúde. Entretanto, não se comprovou relação direta en-tre exercícios e fertilidade. Em geral, as atletas de competição apresentam amenorreia, ciclos irregulares, ou disfunção lútea, e infertilidade. Talvez este fato não esteja relacionado especifi-camente à atividade física propriamente dita, mas sim ao baixo percentual de gordura corporal ou ao estresse emocional asso-ciado às competições. Até o momento, não há dados suficientes para recomen-dar ou desencorajar atividades físicas em mulheres inférteis na ausência de disfunção ovariana comprovada associada a obesi-dade ou a baixo peso corporal. --- Dose única de MTX 50 mg/m2 IM (dia 1)Mensuração do β-hCG nos dias 4 e 7 pós-tratamentoVerificação da queda do β-hCG ≥ 15% entre os dias 4 e 7Mensuração semanal do β-hCG até atingir o nível não gravídico (< 5 mUI/mℓ)Se a queda do β-hCG for < 15%, deve-se administrar a 2a dose de MTX (50 mg/m2 IM) e realizar o β-hCG nos dias 4 e 7 após a repetição do MTX. Isso pode ser repetidose necessárioSe durante o seguimento semanal com o β-hCG o nível se elevar ou estacionar, deve-se considerar a repetição do MTXACOG, 2008. Figura 28.18 Tratamento da gravidez cervical. USTV, ultrassonografia transvaginal; SG, saco gestacional; bcf,, metotrexato. Xiao et al. (2014) relatam tratamento efetivo não invasivo com o ultrassom focado de alta-intensidade (HIFU). O tempo médio de normalização do β-hCG foi de 5 semanas e o da completa eliminação do ovo de 7 semanas.
27,580	quem tem mioma pode realizar atividade sexual normalmente	se não for um mioma muito grande ou se não for um mioma em localização submucosa interna que sangra mais facilmente não há interferência de miomas com atividade sexual	PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140). --- FIGURA 44-10.6 Retalho miocutâneo do reto abdominal. Hoffman_44.indd 1294 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comxuais após a exenteração (Hawighorst-Knaps-tein, 1997). A reconstrução pode ser benéfica para a autoimagem da paciente, e saber que as relações sexuais serão possíveis pode ser recon-fortante, mesmo que a paciente decida não ser mais sexualmente ativa após a cirurgia. A morbidade do procedimento depende muito do tipo de neovagina. Os retalhos da parte pudenda da coxa são confiáveis e fáceis de serem colhidos, po-rém são talvez os com maior chance de não serem funcionais. As sequelas de longo prazo podem incluir dor vulvar, corrimento vaginal crônico, crescimento de pelos e protrusão dos retalhos. Esses sintomas podem desencorajar a paciente e seu parceiro de manter relações sexuais (Gleeson, 1994a). --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 43-27.1 Incisão vaginal. Hoffman_43.indd 1255 03/10/13 17:22 Enxerto de coxim adiposo bulbocaver-noso de Martius. Nos casos em que houver te-cido avascular ou fibrótico extensivo, pode-se aplicar enxerto de Martius entre a camada fi-bromuscular e o epitélio vaginal. Fechamento da parede vaginal. A mu-cosa vaginal em excesso é aparada e procede-se ao fechamento com sutura contínua com fio absorvível ou de absorção lenta 3-0. PÓS-OPERATÓRIOAs atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contu-do, as relações sexuais devem ser evitadas no mínimo durante 1 mês, ou até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. --- PÓS-OPERATÓRIOApós miomectomia por via vaginal de leio-mioma pediculado, não há necessidade de qualquer cuidado específico além da vigilân-cia pós-operatória rotineira. Aquelas pacien-tes que tenham o procedimento realizado em centro cirúrgico podem ser conduzidas como qualquer paciente cirúrgica em regime ambulatorial. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-11.3 Excisão do leiomioma fina-lizada. Hoffman_41.indd 1044 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-12Histerectomia abdominalA histerectomia é um dos procedimentos mais frequentemente realizados em ginecologia, com cerca de 600.000 pacientes submetidas a esse procedimento anualmente nos Estados Unidos (Whiteman, 2008). As indicações para histerectomia variam e incluem etiolo-gias benignas e malignas. Dentre as benignas, os leiomiomas sintomáticos e o prolapso de órgão pélvico são as mais frequentes, embo-ra sangramento anormal, endometriose, dor crônica e neoplasia pré-maligna sejam relati-vamente comuns.	PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140). --- FIGURA 44-10.6 Retalho miocutâneo do reto abdominal. Hoffman_44.indd 1294 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comxuais após a exenteração (Hawighorst-Knaps-tein, 1997). A reconstrução pode ser benéfica para a autoimagem da paciente, e saber que as relações sexuais serão possíveis pode ser recon-fortante, mesmo que a paciente decida não ser mais sexualmente ativa após a cirurgia. A morbidade do procedimento depende muito do tipo de neovagina. Os retalhos da parte pudenda da coxa são confiáveis e fáceis de serem colhidos, po-rém são talvez os com maior chance de não serem funcionais. As sequelas de longo prazo podem incluir dor vulvar, corrimento vaginal crônico, crescimento de pelos e protrusão dos retalhos. Esses sintomas podem desencorajar a paciente e seu parceiro de manter relações sexuais (Gleeson, 1994a). --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 43-27.1 Incisão vaginal. Hoffman_43.indd 1255 03/10/13 17:22 Enxerto de coxim adiposo bulbocaver-noso de Martius. Nos casos em que houver te-cido avascular ou fibrótico extensivo, pode-se aplicar enxerto de Martius entre a camada fi-bromuscular e o epitélio vaginal. Fechamento da parede vaginal. A mu-cosa vaginal em excesso é aparada e procede-se ao fechamento com sutura contínua com fio absorvível ou de absorção lenta 3-0. PÓS-OPERATÓRIOAs atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contu-do, as relações sexuais devem ser evitadas no mínimo durante 1 mês, ou até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. --- PÓS-OPERATÓRIOApós miomectomia por via vaginal de leio-mioma pediculado, não há necessidade de qualquer cuidado específico além da vigilân-cia pós-operatória rotineira. Aquelas pacien-tes que tenham o procedimento realizado em centro cirúrgico podem ser conduzidas como qualquer paciente cirúrgica em regime ambulatorial. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-11.3 Excisão do leiomioma fina-lizada. Hoffman_41.indd 1044 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-12Histerectomia abdominalA histerectomia é um dos procedimentos mais frequentemente realizados em ginecologia, com cerca de 600.000 pacientes submetidas a esse procedimento anualmente nos Estados Unidos (Whiteman, 2008). As indicações para histerectomia variam e incluem etiolo-gias benignas e malignas. Dentre as benignas, os leiomiomas sintomáticos e o prolapso de órgão pélvico são as mais frequentes, embo-ra sangramento anormal, endometriose, dor crônica e neoplasia pré-maligna sejam relati-vamente comuns.	Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140). --- FIGURA 44-10.6 Retalho miocutâneo do reto abdominal. Hoffman_44.indd 1294 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comxuais após a exenteração (Hawighorst-Knaps-tein, 1997). A reconstrução pode ser benéfica para a autoimagem da paciente, e saber que as relações sexuais serão possíveis pode ser recon-fortante, mesmo que a paciente decida não ser mais sexualmente ativa após a cirurgia. A morbidade do procedimento depende muito do tipo de neovagina. Os retalhos da parte pudenda da coxa são confiáveis e fáceis de serem colhidos, po-rém são talvez os com maior chance de não serem funcionais. As sequelas de longo prazo podem incluir dor vulvar, corrimento vaginal crônico, crescimento de pelos e protrusão dos retalhos. Esses sintomas podem desencorajar a paciente e seu parceiro de manter relações sexuais (Gleeson, 1994a). --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 43-27.1 Incisão vaginal. Hoffman_43.indd 1255 03/10/13 17:22 Enxerto de coxim adiposo bulbocaver-noso de Martius. Nos casos em que houver te-cido avascular ou fibrótico extensivo, pode-se aplicar enxerto de Martius entre a camada fi-bromuscular e o epitélio vaginal. Fechamento da parede vaginal. A mu-cosa vaginal em excesso é aparada e procede-se ao fechamento com sutura contínua com fio absorvível ou de absorção lenta 3-0. PÓS-OPERATÓRIOAs atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contu-do, as relações sexuais devem ser evitadas no mínimo durante 1 mês, ou até que a incisão vaginal tenha cicatrizado.	Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140). --- FIGURA 44-10.6 Retalho miocutâneo do reto abdominal. Hoffman_44.indd 1294 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comxuais após a exenteração (Hawighorst-Knaps-tein, 1997). A reconstrução pode ser benéfica para a autoimagem da paciente, e saber que as relações sexuais serão possíveis pode ser recon-fortante, mesmo que a paciente decida não ser mais sexualmente ativa após a cirurgia. A morbidade do procedimento depende muito do tipo de neovagina. Os retalhos da parte pudenda da coxa são confiáveis e fáceis de serem colhidos, po-rém são talvez os com maior chance de não serem funcionais. As sequelas de longo prazo podem incluir dor vulvar, corrimento vaginal crônico, crescimento de pelos e protrusão dos retalhos. Esses sintomas podem desencorajar a paciente e seu parceiro de manter relações sexuais (Gleeson, 1994a). --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 43-27.1 Incisão vaginal. Hoffman_43.indd 1255 03/10/13 17:22 Enxerto de coxim adiposo bulbocaver-noso de Martius. Nos casos em que houver te-cido avascular ou fibrótico extensivo, pode-se aplicar enxerto de Martius entre a camada fi-bromuscular e o epitélio vaginal. Fechamento da parede vaginal. A mu-cosa vaginal em excesso é aparada e procede-se ao fechamento com sutura contínua com fio absorvível ou de absorção lenta 3-0. PÓS-OPERATÓRIOAs atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contu-do, as relações sexuais devem ser evitadas no mínimo durante 1 mês, ou até que a incisão vaginal tenha cicatrizado.	PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140). --- FIGURA 44-10.6 Retalho miocutâneo do reto abdominal. Hoffman_44.indd 1294 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comxuais após a exenteração (Hawighorst-Knaps-tein, 1997). A reconstrução pode ser benéfica para a autoimagem da paciente, e saber que as relações sexuais serão possíveis pode ser recon-fortante, mesmo que a paciente decida não ser mais sexualmente ativa após a cirurgia. A morbidade do procedimento depende muito do tipo de neovagina. Os retalhos da parte pudenda da coxa são confiáveis e fáceis de serem colhidos, po-rém são talvez os com maior chance de não serem funcionais. As sequelas de longo prazo podem incluir dor vulvar, corrimento vaginal crônico, crescimento de pelos e protrusão dos retalhos. Esses sintomas podem desencorajar a paciente e seu parceiro de manter relações sexuais (Gleeson, 1994a). --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 43-27.1 Incisão vaginal. Hoffman_43.indd 1255 03/10/13 17:22 Enxerto de coxim adiposo bulbocaver-noso de Martius. Nos casos em que houver te-cido avascular ou fibrótico extensivo, pode-se aplicar enxerto de Martius entre a camada fi-bromuscular e o epitélio vaginal. Fechamento da parede vaginal. A mu-cosa vaginal em excesso é aparada e procede-se ao fechamento com sutura contínua com fio absorvível ou de absorção lenta 3-0. PÓS-OPERATÓRIOAs atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contu-do, as relações sexuais devem ser evitadas no mínimo durante 1 mês, ou até que a incisão vaginal tenha cicatrizado. --- PÓS-OPERATÓRIOApós miomectomia por via vaginal de leio-mioma pediculado, não há necessidade de qualquer cuidado específico além da vigilân-cia pós-operatória rotineira. Aquelas pacien-tes que tenham o procedimento realizado em centro cirúrgico podem ser conduzidas como qualquer paciente cirúrgica em regime ambulatorial. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 41-11.3 Excisão do leiomioma fina-lizada. Hoffman_41.indd 1044 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-12Histerectomia abdominalA histerectomia é um dos procedimentos mais frequentemente realizados em ginecologia, com cerca de 600.000 pacientes submetidas a esse procedimento anualmente nos Estados Unidos (Whiteman, 2008). As indicações para histerectomia variam e incluem etiolo-gias benignas e malignas. Dentre as benignas, os leiomiomas sintomáticos e o prolapso de órgão pélvico são as mais frequentes, embo-ra sangramento anormal, endometriose, dor crônica e neoplasia pré-maligna sejam relati-vamente comuns.	PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140). --- FIGURA 44-10.6 Retalho miocutâneo do reto abdominal. Hoffman_44.indd 1294 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comxuais após a exenteração (Hawighorst-Knaps-tein, 1997). A reconstrução pode ser benéfica para a autoimagem da paciente, e saber que as relações sexuais serão possíveis pode ser recon-fortante, mesmo que a paciente decida não ser mais sexualmente ativa após a cirurgia. A morbidade do procedimento depende muito do tipo de neovagina. Os retalhos da parte pudenda da coxa são confiáveis e fáceis de serem colhidos, po-rém são talvez os com maior chance de não serem funcionais. As sequelas de longo prazo podem incluir dor vulvar, corrimento vaginal crônico, crescimento de pelos e protrusão dos retalhos. Esses sintomas podem desencorajar a paciente e seu parceiro de manter relações sexuais (Gleeson, 1994a). --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 43-27.1 Incisão vaginal. Hoffman_43.indd 1255 03/10/13 17:22 Enxerto de coxim adiposo bulbocaver-noso de Martius. Nos casos em que houver te-cido avascular ou fibrótico extensivo, pode-se aplicar enxerto de Martius entre a camada fi-bromuscular e o epitélio vaginal. Fechamento da parede vaginal. A mu-cosa vaginal em excesso é aparada e procede-se ao fechamento com sutura contínua com fio absorvível ou de absorção lenta 3-0. PÓS-OPERATÓRIOAs atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contu-do, as relações sexuais devem ser evitadas no mínimo durante 1 mês, ou até que a incisão vaginal tenha cicatrizado.	PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- A miomectomia frequentemente requer laparotomia. Contudo, a excisão laparoscó-pica pode ser realizada por aqueles com ha-bilidade para realizar suturas e ligaduras por laparoscopia, e está descrita na Seção 42-9 (p. 1.140). --- FIGURA 44-10.6 Retalho miocutâneo do reto abdominal. Hoffman_44.indd 1294 09/10/13 11:48apostilasmedicina@hotmail.comxuais após a exenteração (Hawighorst-Knaps-tein, 1997). A reconstrução pode ser benéfica para a autoimagem da paciente, e saber que as relações sexuais serão possíveis pode ser recon-fortante, mesmo que a paciente decida não ser mais sexualmente ativa após a cirurgia. A morbidade do procedimento depende muito do tipo de neovagina. Os retalhos da parte pudenda da coxa são confiáveis e fáceis de serem colhidos, po-rém são talvez os com maior chance de não serem funcionais. As sequelas de longo prazo podem incluir dor vulvar, corrimento vaginal crônico, crescimento de pelos e protrusão dos retalhos. Esses sintomas podem desencorajar a paciente e seu parceiro de manter relações sexuais (Gleeson, 1994a). --- PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 43-27.1 Incisão vaginal. Hoffman_43.indd 1255 03/10/13 17:22 Enxerto de coxim adiposo bulbocaver-noso de Martius. Nos casos em que houver te-cido avascular ou fibrótico extensivo, pode-se aplicar enxerto de Martius entre a camada fi-bromuscular e o epitélio vaginal. Fechamento da parede vaginal. A mu-cosa vaginal em excesso é aparada e procede-se ao fechamento com sutura contínua com fio absorvível ou de absorção lenta 3-0. PÓS-OPERATÓRIOAs atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contu-do, as relações sexuais devem ser evitadas no mínimo durante 1 mês, ou até que a incisão vaginal tenha cicatrizado.	PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- segmento uterino inferior. A localização da massa levou a uma incisão uterina vertical clássica imediata para o parto do feto. implantação. Exceto por um caso imediatamente após a cirurgia com 19 s emanas, a maioria das mulheres submeteu-se à cesariana no termo. Os citados pesquisadores enfatizam que este tratamento é para casos altamente selecionados. Joó e colaboradores (2001) descreveram a ressecção com 25 semanas e um rnioma fiíndico em degeneração com 940 g que provocou a deformidade postura! fetal e oligodrãmnio. No período pósoperatório, o volume de líquido arnniótico se tornou normal, e, mais adiante, a mulher foi submetida à cesariana de lactente normal. A miomectomia intramural em mulheres não grávidas pode ser perigosa para a subsequente gravidez. Quando a ressecção do mioma resulta em defeito na cavidade endometrial ou imediatamente adjacente a ela, a ruptura uterina pode acontecer longe do parto e, por vezes, ainda mais precocemente na gravidez (Golan e cols., 1990a). A prevenção depende da cesariana antes que comece o parto. Infecção dos miomas após o parto Embora as infecções pélvicas puerperais e miomas sejam bastante comuns, os miomas raramente se tornam infectados ( Genta e cols., 200 1). Mui tas das infecções ocorrem no período pós-parto, principalmente quando o mioma se localiza imed iatamente adjacente ao local da implantação placentária (Lin e cols., 2002). Os rniomas também podem tornar-se infectados com um aborto séptico ou perfuração do mioma por sonda ou cureta durante a dilatação e curetagem. Liomiomatose peritonial disseminada Consistem em numerosos tumores de músculo liso subperitoniais que parecem, a princípio, ser a carcinomatose disseminada; provavelmente, são causados por estimulação do estrogênio das células mesenquimais subcelômicas multicêntricas para se transformarem em células musculares lisas. Em sua revisão de 45 casos, Lashgari e colaboradores (1994) verificaram que metade foi descoberta durante a gravidez. Marom e colaboradores (1998) bem como Ling e colaboradores (2000) descreveram mulheres que tinham tumores estendendo-se para cima pela veia cava até o coração. Mas, embora a excisão cirúrgica tenha sido recomendada, tais tumores comumente regridem depois da gravidez. Thomas e colaboradores (2007) descreveram a liomiomatose associada à tuptura uterina e às metástases ósseas que regrediram de maneira espontânea. Tanaka e colaboradores (2009) reportaram dois casos associados à tecnologia reprodutora assistida e às concentrações de estrogênio materno elevadas acompanhantes. ENDOMETRIOSE E ADENOMIOSE Embora quase nunca sintomática durante a gravidez, a endometriose é ocasionalmente problemática. Por exemplo, um endometrioma rompido pode provocar sintomas clínicos bi zarros ou distocia no parto. Com mais fi:equência, os sintomas desenvolvem-se de modo subsequente em decorrência dos implantes endometriais no momento da cesariana ou episiotornia (Bumpers e cols., 2002). A adenorniose é encontrada nas mulheres idosas, podendo sua incidência estar, pelo menos parcialmente, relacionada com a ruptura da borda endometrial-miometrial durante a curetagem aguda para o aborto (Curtis e cols., 2002). Embora os problemas durante a gravidez sejam raros, em revisão de 80 anos, Azziz (1986) reportou que a adenorniose está associada à tuptura uterina, prenhez ectópica, atonia uterina e placenta anterior. A gravidez bem-sucedida pode seguir o tratamento da adenorniose com os agonistas do hormônio liberador de gonadotropina ou cirurgia guiada pela US e orientada pela RM (Rabinovici e cols., 2006; Silva e cols., 1994). Anormalidades ovarianas A incidência das massas ovarianas durante a gravidez varia, dependendo de se a população estudada advém do cuidado primário ou de referência, da fi:equência com que a US prénatal é utilizada bem como do limiar no tamanho do tumor. Os estudos listados na Tabela 40-6 mostram uma incidência variável de aproximadamente uma em 1 00 gestações a uma em 2.000. Whitecar e colaboradores (1999) descreveram apenas as massas que exigem laparotomia. A incidência mais elevada foi no estudo prospectivo italiano com base na população, feito por Zanetta e colaboradores (2003), os quais incluíram quase 6.650 gestações, descobrindo pelo menos uma massa com mais de 3 em em cada 85 mulheres. Qualquer tipo de massa ovariana pode ser encontrado, o mais comum é o tipo dstico (Tabela 40-6). Como as mulheres grávidas são porém geralmente jovens, os tumores malignos, incluindo os de baixo potencial maligno, são relativamente incomuns, o que significa que a proporção dos tumores malignos nos estudos mostrados na Tabela 40-6 variou de 4 a 13%. Em nossos grandes serviços obstétricos em Dallas e Birrningham (EUA), as incidências não são tão altas, sendo similares às reportadas por Leiserowitz e colaboradores (2006), que analisaram os dados de alta hospitalar da Califórnia (EUA) de 1991 a 1999, descobrindo que apenas 1 o/o das 9.375 massas ovarianas em mulheres grávidas era francamente maligno, e outro 1 o/o tinha baixo potencial maligno. --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma.	PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- segmento uterino inferior. A localização da massa levou a uma incisão uterina vertical clássica imediata para o parto do feto. implantação. Exceto por um caso imediatamente após a cirurgia com 19 s emanas, a maioria das mulheres submeteu-se à cesariana no termo. Os citados pesquisadores enfatizam que este tratamento é para casos altamente selecionados. Joó e colaboradores (2001) descreveram a ressecção com 25 semanas e um rnioma fiíndico em degeneração com 940 g que provocou a deformidade postura! fetal e oligodrãmnio. No período pósoperatório, o volume de líquido arnniótico se tornou normal, e, mais adiante, a mulher foi submetida à cesariana de lactente normal. A miomectomia intramural em mulheres não grávidas pode ser perigosa para a subsequente gravidez. Quando a ressecção do mioma resulta em defeito na cavidade endometrial ou imediatamente adjacente a ela, a ruptura uterina pode acontecer longe do parto e, por vezes, ainda mais precocemente na gravidez (Golan e cols., 1990a). A prevenção depende da cesariana antes que comece o parto. Infecção dos miomas após o parto Embora as infecções pélvicas puerperais e miomas sejam bastante comuns, os miomas raramente se tornam infectados ( Genta e cols., 200 1). Mui tas das infecções ocorrem no período pós-parto, principalmente quando o mioma se localiza imed iatamente adjacente ao local da implantação placentária (Lin e cols., 2002). Os rniomas também podem tornar-se infectados com um aborto séptico ou perfuração do mioma por sonda ou cureta durante a dilatação e curetagem. Liomiomatose peritonial disseminada Consistem em numerosos tumores de músculo liso subperitoniais que parecem, a princípio, ser a carcinomatose disseminada; provavelmente, são causados por estimulação do estrogênio das células mesenquimais subcelômicas multicêntricas para se transformarem em células musculares lisas. Em sua revisão de 45 casos, Lashgari e colaboradores (1994) verificaram que metade foi descoberta durante a gravidez. Marom e colaboradores (1998) bem como Ling e colaboradores (2000) descreveram mulheres que tinham tumores estendendo-se para cima pela veia cava até o coração. Mas, embora a excisão cirúrgica tenha sido recomendada, tais tumores comumente regridem depois da gravidez. Thomas e colaboradores (2007) descreveram a liomiomatose associada à tuptura uterina e às metástases ósseas que regrediram de maneira espontânea. Tanaka e colaboradores (2009) reportaram dois casos associados à tecnologia reprodutora assistida e às concentrações de estrogênio materno elevadas acompanhantes. ENDOMETRIOSE E ADENOMIOSE Embora quase nunca sintomática durante a gravidez, a endometriose é ocasionalmente problemática. Por exemplo, um endometrioma rompido pode provocar sintomas clínicos bi zarros ou distocia no parto. Com mais fi:equência, os sintomas desenvolvem-se de modo subsequente em decorrência dos implantes endometriais no momento da cesariana ou episiotornia (Bumpers e cols., 2002). A adenorniose é encontrada nas mulheres idosas, podendo sua incidência estar, pelo menos parcialmente, relacionada com a ruptura da borda endometrial-miometrial durante a curetagem aguda para o aborto (Curtis e cols., 2002). Embora os problemas durante a gravidez sejam raros, em revisão de 80 anos, Azziz (1986) reportou que a adenorniose está associada à tuptura uterina, prenhez ectópica, atonia uterina e placenta anterior. A gravidez bem-sucedida pode seguir o tratamento da adenorniose com os agonistas do hormônio liberador de gonadotropina ou cirurgia guiada pela US e orientada pela RM (Rabinovici e cols., 2006; Silva e cols., 1994). Anormalidades ovarianas A incidência das massas ovarianas durante a gravidez varia, dependendo de se a população estudada advém do cuidado primário ou de referência, da fi:equência com que a US prénatal é utilizada bem como do limiar no tamanho do tumor. Os estudos listados na Tabela 40-6 mostram uma incidência variável de aproximadamente uma em 1 00 gestações a uma em 2.000. Whitecar e colaboradores (1999) descreveram apenas as massas que exigem laparotomia. A incidência mais elevada foi no estudo prospectivo italiano com base na população, feito por Zanetta e colaboradores (2003), os quais incluíram quase 6.650 gestações, descobrindo pelo menos uma massa com mais de 3 em em cada 85 mulheres. Qualquer tipo de massa ovariana pode ser encontrado, o mais comum é o tipo dstico (Tabela 40-6). Como as mulheres grávidas são porém geralmente jovens, os tumores malignos, incluindo os de baixo potencial maligno, são relativamente incomuns, o que significa que a proporção dos tumores malignos nos estudos mostrados na Tabela 40-6 variou de 4 a 13%. Em nossos grandes serviços obstétricos em Dallas e Birrningham (EUA), as incidências não são tão altas, sendo similares às reportadas por Leiserowitz e colaboradores (2006), que analisaram os dados de alta hospitalar da Califórnia (EUA) de 1991 a 1999, descobrindo que apenas 1 o/o das 9.375 massas ovarianas em mulheres grávidas era francamente maligno, e outro 1 o/o tinha baixo potencial maligno. --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma.	Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor.	Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor.	PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- segmento uterino inferior. A localização da massa levou a uma incisão uterina vertical clássica imediata para o parto do feto. implantação. Exceto por um caso imediatamente após a cirurgia com 19 s emanas, a maioria das mulheres submeteu-se à cesariana no termo. Os citados pesquisadores enfatizam que este tratamento é para casos altamente selecionados. Joó e colaboradores (2001) descreveram a ressecção com 25 semanas e um rnioma fiíndico em degeneração com 940 g que provocou a deformidade postura! fetal e oligodrãmnio. No período pósoperatório, o volume de líquido arnniótico se tornou normal, e, mais adiante, a mulher foi submetida à cesariana de lactente normal. A miomectomia intramural em mulheres não grávidas pode ser perigosa para a subsequente gravidez. Quando a ressecção do mioma resulta em defeito na cavidade endometrial ou imediatamente adjacente a ela, a ruptura uterina pode acontecer longe do parto e, por vezes, ainda mais precocemente na gravidez (Golan e cols., 1990a). A prevenção depende da cesariana antes que comece o parto. Infecção dos miomas após o parto Embora as infecções pélvicas puerperais e miomas sejam bastante comuns, os miomas raramente se tornam infectados ( Genta e cols., 200 1). Mui tas das infecções ocorrem no período pós-parto, principalmente quando o mioma se localiza imed iatamente adjacente ao local da implantação placentária (Lin e cols., 2002). Os rniomas também podem tornar-se infectados com um aborto séptico ou perfuração do mioma por sonda ou cureta durante a dilatação e curetagem. Liomiomatose peritonial disseminada Consistem em numerosos tumores de músculo liso subperitoniais que parecem, a princípio, ser a carcinomatose disseminada; provavelmente, são causados por estimulação do estrogênio das células mesenquimais subcelômicas multicêntricas para se transformarem em células musculares lisas. Em sua revisão de 45 casos, Lashgari e colaboradores (1994) verificaram que metade foi descoberta durante a gravidez. Marom e colaboradores (1998) bem como Ling e colaboradores (2000) descreveram mulheres que tinham tumores estendendo-se para cima pela veia cava até o coração. Mas, embora a excisão cirúrgica tenha sido recomendada, tais tumores comumente regridem depois da gravidez. Thomas e colaboradores (2007) descreveram a liomiomatose associada à tuptura uterina e às metástases ósseas que regrediram de maneira espontânea. Tanaka e colaboradores (2009) reportaram dois casos associados à tecnologia reprodutora assistida e às concentrações de estrogênio materno elevadas acompanhantes. ENDOMETRIOSE E ADENOMIOSE Embora quase nunca sintomática durante a gravidez, a endometriose é ocasionalmente problemática. Por exemplo, um endometrioma rompido pode provocar sintomas clínicos bi zarros ou distocia no parto. Com mais fi:equência, os sintomas desenvolvem-se de modo subsequente em decorrência dos implantes endometriais no momento da cesariana ou episiotornia (Bumpers e cols., 2002). A adenorniose é encontrada nas mulheres idosas, podendo sua incidência estar, pelo menos parcialmente, relacionada com a ruptura da borda endometrial-miometrial durante a curetagem aguda para o aborto (Curtis e cols., 2002). Embora os problemas durante a gravidez sejam raros, em revisão de 80 anos, Azziz (1986) reportou que a adenorniose está associada à tuptura uterina, prenhez ectópica, atonia uterina e placenta anterior. A gravidez bem-sucedida pode seguir o tratamento da adenorniose com os agonistas do hormônio liberador de gonadotropina ou cirurgia guiada pela US e orientada pela RM (Rabinovici e cols., 2006; Silva e cols., 1994). Anormalidades ovarianas A incidência das massas ovarianas durante a gravidez varia, dependendo de se a população estudada advém do cuidado primário ou de referência, da fi:equência com que a US prénatal é utilizada bem como do limiar no tamanho do tumor. Os estudos listados na Tabela 40-6 mostram uma incidência variável de aproximadamente uma em 1 00 gestações a uma em 2.000. Whitecar e colaboradores (1999) descreveram apenas as massas que exigem laparotomia. A incidência mais elevada foi no estudo prospectivo italiano com base na população, feito por Zanetta e colaboradores (2003), os quais incluíram quase 6.650 gestações, descobrindo pelo menos uma massa com mais de 3 em em cada 85 mulheres. Qualquer tipo de massa ovariana pode ser encontrado, o mais comum é o tipo dstico (Tabela 40-6). Como as mulheres grávidas são porém geralmente jovens, os tumores malignos, incluindo os de baixo potencial maligno, são relativamente incomuns, o que significa que a proporção dos tumores malignos nos estudos mostrados na Tabela 40-6 variou de 4 a 13%. Em nossos grandes serviços obstétricos em Dallas e Birrningham (EUA), as incidências não são tão altas, sendo similares às reportadas por Leiserowitz e colaboradores (2006), que analisaram os dados de alta hospitalar da Califórnia (EUA) de 1991 a 1999, descobrindo que apenas 1 o/o das 9.375 massas ovarianas em mulheres grávidas era francamente maligno, e outro 1 o/o tinha baixo potencial maligno. --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma.	Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- segmento uterino inferior. A localização da massa levou a uma incisão uterina vertical clássica imediata para o parto do feto. implantação. Exceto por um caso imediatamente após a cirurgia com 19 s emanas, a maioria das mulheres submeteu-se à cesariana no termo. Os citados pesquisadores enfatizam que este tratamento é para casos altamente selecionados. Joó e colaboradores (2001) descreveram a ressecção com 25 semanas e um rnioma fiíndico em degeneração com 940 g que provocou a deformidade postura! fetal e oligodrãmnio. No período pósoperatório, o volume de líquido arnniótico se tornou normal, e, mais adiante, a mulher foi submetida à cesariana de lactente normal. A miomectomia intramural em mulheres não grávidas pode ser perigosa para a subsequente gravidez. Quando a ressecção do mioma resulta em defeito na cavidade endometrial ou imediatamente adjacente a ela, a ruptura uterina pode acontecer longe do parto e, por vezes, ainda mais precocemente na gravidez (Golan e cols., 1990a). A prevenção depende da cesariana antes que comece o parto. Infecção dos miomas após o parto Embora as infecções pélvicas puerperais e miomas sejam bastante comuns, os miomas raramente se tornam infectados ( Genta e cols., 200 1). Mui tas das infecções ocorrem no período pós-parto, principalmente quando o mioma se localiza imed iatamente adjacente ao local da implantação placentária (Lin e cols., 2002). Os rniomas também podem tornar-se infectados com um aborto séptico ou perfuração do mioma por sonda ou cureta durante a dilatação e curetagem. Liomiomatose peritonial disseminada Consistem em numerosos tumores de músculo liso subperitoniais que parecem, a princípio, ser a carcinomatose disseminada; provavelmente, são causados por estimulação do estrogênio das células mesenquimais subcelômicas multicêntricas para se transformarem em células musculares lisas. Em sua revisão de 45 casos, Lashgari e colaboradores (1994) verificaram que metade foi descoberta durante a gravidez. Marom e colaboradores (1998) bem como Ling e colaboradores (2000) descreveram mulheres que tinham tumores estendendo-se para cima pela veia cava até o coração. Mas, embora a excisão cirúrgica tenha sido recomendada, tais tumores comumente regridem depois da gravidez. Thomas e colaboradores (2007) descreveram a liomiomatose associada à tuptura uterina e às metástases ósseas que regrediram de maneira espontânea. Tanaka e colaboradores (2009) reportaram dois casos associados à tecnologia reprodutora assistida e às concentrações de estrogênio materno elevadas acompanhantes. ENDOMETRIOSE E ADENOMIOSE Embora quase nunca sintomática durante a gravidez, a endometriose é ocasionalmente problemática. Por exemplo, um endometrioma rompido pode provocar sintomas clínicos bi zarros ou distocia no parto. Com mais fi:equência, os sintomas desenvolvem-se de modo subsequente em decorrência dos implantes endometriais no momento da cesariana ou episiotornia (Bumpers e cols., 2002). A adenorniose é encontrada nas mulheres idosas, podendo sua incidência estar, pelo menos parcialmente, relacionada com a ruptura da borda endometrial-miometrial durante a curetagem aguda para o aborto (Curtis e cols., 2002). Embora os problemas durante a gravidez sejam raros, em revisão de 80 anos, Azziz (1986) reportou que a adenorniose está associada à tuptura uterina, prenhez ectópica, atonia uterina e placenta anterior. A gravidez bem-sucedida pode seguir o tratamento da adenorniose com os agonistas do hormônio liberador de gonadotropina ou cirurgia guiada pela US e orientada pela RM (Rabinovici e cols., 2006; Silva e cols., 1994). Anormalidades ovarianas A incidência das massas ovarianas durante a gravidez varia, dependendo de se a população estudada advém do cuidado primário ou de referência, da fi:equência com que a US prénatal é utilizada bem como do limiar no tamanho do tumor. Os estudos listados na Tabela 40-6 mostram uma incidência variável de aproximadamente uma em 1 00 gestações a uma em 2.000. Whitecar e colaboradores (1999) descreveram apenas as massas que exigem laparotomia. A incidência mais elevada foi no estudo prospectivo italiano com base na população, feito por Zanetta e colaboradores (2003), os quais incluíram quase 6.650 gestações, descobrindo pelo menos uma massa com mais de 3 em em cada 85 mulheres. Qualquer tipo de massa ovariana pode ser encontrado, o mais comum é o tipo dstico (Tabela 40-6). Como as mulheres grávidas são porém geralmente jovens, os tumores malignos, incluindo os de baixo potencial maligno, são relativamente incomuns, o que significa que a proporção dos tumores malignos nos estudos mostrados na Tabela 40-6 variou de 4 a 13%. Em nossos grandes serviços obstétricos em Dallas e Birrningham (EUA), as incidências não são tão altas, sendo similares às reportadas por Leiserowitz e colaboradores (2006), que analisaram os dados de alta hospitalar da Califórnia (EUA) de 1991 a 1999, descobrindo que apenas 1 o/o das 9.375 massas ovarianas em mulheres grávidas era francamente maligno, e outro 1 o/o tinha baixo potencial maligno.	Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- PÓS-OPERATÓRIOA recuperação após miomectomia normal-mente é rápida e sem complicações. As pa-cientes podem retomar a dieta e as atividades físicas de acordo com sua tolerância. Sangra-mentos leves ou de escape podem ocorrer após a cirurgia durante 1 a 2 semanas. Para as pacientes que pretendam engra-vidar, a concepção pode ser tentada a partir do ciclo menstrual seguinte à ressecção, a não ser que o leiomioma tivesse base ampla ou componente intramural significativo. Nesses casos, sugere-se métodos anticoncepcionais de barreira durante 3 ciclos. Para as mulheres que não consigam engravidar ou que continuem a ter sangramento anormal após a ressecção, re-comendam-se histerossalpingografia ou histe-roscopia para avaliar a presença de sinéquias. --- PÓS-OPERATÓRIOHoffman_41.indd 1042 03/10/13 17:19apostilasmedicina@hotmail.com41-11Miomectomia vaginal em caso de prolapso de leiomiomaO prolapso de leiomioma submucoso pe-diculado é uma ocorrência incomum, mas certamente não rara. A miomectomia por via vaginal geralmente é um procedimento rela-tivamente simples e frequentemente curativo. Em alguns casos, pode ser suficiente apenas girar o leiomioma sobre seu pedículo. O diâ-metro do pedículo e o desconforto da paciente determinam se a remoção pode ser feita com segurança e conforto em regime ambulatorial ou no centro cirúrgico. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. --- segmento uterino inferior. A localização da massa levou a uma incisão uterina vertical clássica imediata para o parto do feto. implantação. Exceto por um caso imediatamente após a cirurgia com 19 s emanas, a maioria das mulheres submeteu-se à cesariana no termo. Os citados pesquisadores enfatizam que este tratamento é para casos altamente selecionados. Joó e colaboradores (2001) descreveram a ressecção com 25 semanas e um rnioma fiíndico em degeneração com 940 g que provocou a deformidade postura! fetal e oligodrãmnio. No período pósoperatório, o volume de líquido arnniótico se tornou normal, e, mais adiante, a mulher foi submetida à cesariana de lactente normal. A miomectomia intramural em mulheres não grávidas pode ser perigosa para a subsequente gravidez. Quando a ressecção do mioma resulta em defeito na cavidade endometrial ou imediatamente adjacente a ela, a ruptura uterina pode acontecer longe do parto e, por vezes, ainda mais precocemente na gravidez (Golan e cols., 1990a). A prevenção depende da cesariana antes que comece o parto. Infecção dos miomas após o parto Embora as infecções pélvicas puerperais e miomas sejam bastante comuns, os miomas raramente se tornam infectados ( Genta e cols., 200 1). Mui tas das infecções ocorrem no período pós-parto, principalmente quando o mioma se localiza imed iatamente adjacente ao local da implantação placentária (Lin e cols., 2002). Os rniomas também podem tornar-se infectados com um aborto séptico ou perfuração do mioma por sonda ou cureta durante a dilatação e curetagem. Liomiomatose peritonial disseminada Consistem em numerosos tumores de músculo liso subperitoniais que parecem, a princípio, ser a carcinomatose disseminada; provavelmente, são causados por estimulação do estrogênio das células mesenquimais subcelômicas multicêntricas para se transformarem em células musculares lisas. Em sua revisão de 45 casos, Lashgari e colaboradores (1994) verificaram que metade foi descoberta durante a gravidez. Marom e colaboradores (1998) bem como Ling e colaboradores (2000) descreveram mulheres que tinham tumores estendendo-se para cima pela veia cava até o coração. Mas, embora a excisão cirúrgica tenha sido recomendada, tais tumores comumente regridem depois da gravidez. Thomas e colaboradores (2007) descreveram a liomiomatose associada à tuptura uterina e às metástases ósseas que regrediram de maneira espontânea. Tanaka e colaboradores (2009) reportaram dois casos associados à tecnologia reprodutora assistida e às concentrações de estrogênio materno elevadas acompanhantes. ENDOMETRIOSE E ADENOMIOSE Embora quase nunca sintomática durante a gravidez, a endometriose é ocasionalmente problemática. Por exemplo, um endometrioma rompido pode provocar sintomas clínicos bi zarros ou distocia no parto. Com mais fi:equência, os sintomas desenvolvem-se de modo subsequente em decorrência dos implantes endometriais no momento da cesariana ou episiotornia (Bumpers e cols., 2002). A adenorniose é encontrada nas mulheres idosas, podendo sua incidência estar, pelo menos parcialmente, relacionada com a ruptura da borda endometrial-miometrial durante a curetagem aguda para o aborto (Curtis e cols., 2002). Embora os problemas durante a gravidez sejam raros, em revisão de 80 anos, Azziz (1986) reportou que a adenorniose está associada à tuptura uterina, prenhez ectópica, atonia uterina e placenta anterior. A gravidez bem-sucedida pode seguir o tratamento da adenorniose com os agonistas do hormônio liberador de gonadotropina ou cirurgia guiada pela US e orientada pela RM (Rabinovici e cols., 2006; Silva e cols., 1994). Anormalidades ovarianas A incidência das massas ovarianas durante a gravidez varia, dependendo de se a população estudada advém do cuidado primário ou de referência, da fi:equência com que a US prénatal é utilizada bem como do limiar no tamanho do tumor. Os estudos listados na Tabela 40-6 mostram uma incidência variável de aproximadamente uma em 1 00 gestações a uma em 2.000. Whitecar e colaboradores (1999) descreveram apenas as massas que exigem laparotomia. A incidência mais elevada foi no estudo prospectivo italiano com base na população, feito por Zanetta e colaboradores (2003), os quais incluíram quase 6.650 gestações, descobrindo pelo menos uma massa com mais de 3 em em cada 85 mulheres. Qualquer tipo de massa ovariana pode ser encontrado, o mais comum é o tipo dstico (Tabela 40-6). Como as mulheres grávidas são porém geralmente jovens, os tumores malignos, incluindo os de baixo potencial maligno, são relativamente incomuns, o que significa que a proporção dos tumores malignos nos estudos mostrados na Tabela 40-6 variou de 4 a 13%. Em nossos grandes serviços obstétricos em Dallas e Birrningham (EUA), as incidências não são tão altas, sendo similares às reportadas por Leiserowitz e colaboradores (2006), que analisaram os dados de alta hospitalar da Califórnia (EUA) de 1991 a 1999, descobrindo que apenas 1 o/o das 9.375 massas ovarianas em mulheres grávidas era francamente maligno, e outro 1 o/o tinha baixo potencial maligno.
21,454	tenho cisto parovariano posso colocar diu	para responder a sua pergunta com maior precisão seria importante saber o volume desse cisto há quanto tempo ele existe quais exames foram realizados para diagnostico e seguimento do mesmo	■ DiagnósticoEm muitas pacientes, os divertículos uretrais podem ser diag-nosticados simplesmente com anamnese detalhada, exame físico e alto índice de suspeição. A história da paciente deve se concentrar nas características e sintomas comuns de diver-tículo, citados anteriormente. Além disso, deve-se procurar por história de traumatismo, infecções ou cirurgias vaginais prévias. Contudo, apesar de ferramentas clínicas e radiológi-cas estarem disponíveis, para muitas mulheres o diagnóstico é tardio, sendo possível que sejam tratadas para incontinência de urgência ou de esforço, cistite crônica, trigonite, síndrome ure-tral, vulvovestibulite, cistocele e dor pélvica idiopática crônica antes da identificação de divertículo (Romanzi, 2000). Além disso, o divertículo em si pode se assemelhar a cisto do ducto de Gartner, cisto de inclusão vaginal, ureterocele ectópica ou endometrioma (Chowdhry, 2004). --- Fonte: Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64(33):924.(16)Existem também os critérios especí/f_i cos que por si só de/f_i nem a presença de DIP , sendo eles:(16)14Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018Ovariano (coleção diversa, podendo conter alças intestinais, epiplon e/ou conteúdo líquido em forma associada);• Biopsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tu-bária ou tuboperitonial. Conduta O tratamento da DIP tem a /f_i nalidade de resolver o quadro infec-cioso atual e prevenir as possíveis complicações futuras. Nesse sentido, deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível. A seguir são referidas algumas orientações e sugestões de esquemas de antibioticoterapia. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art.	■ DiagnósticoEm muitas pacientes, os divertículos uretrais podem ser diag-nosticados simplesmente com anamnese detalhada, exame físico e alto índice de suspeição. A história da paciente deve se concentrar nas características e sintomas comuns de diver-tículo, citados anteriormente. Além disso, deve-se procurar por história de traumatismo, infecções ou cirurgias vaginais prévias. Contudo, apesar de ferramentas clínicas e radiológi-cas estarem disponíveis, para muitas mulheres o diagnóstico é tardio, sendo possível que sejam tratadas para incontinência de urgência ou de esforço, cistite crônica, trigonite, síndrome ure-tral, vulvovestibulite, cistocele e dor pélvica idiopática crônica antes da identificação de divertículo (Romanzi, 2000). Além disso, o divertículo em si pode se assemelhar a cisto do ducto de Gartner, cisto de inclusão vaginal, ureterocele ectópica ou endometrioma (Chowdhry, 2004). --- Fonte: Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64(33):924.(16)Existem também os critérios especí/f_i cos que por si só de/f_i nem a presença de DIP , sendo eles:(16)14Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018Ovariano (coleção diversa, podendo conter alças intestinais, epiplon e/ou conteúdo líquido em forma associada);• Biopsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tu-bária ou tuboperitonial. Conduta O tratamento da DIP tem a /f_i nalidade de resolver o quadro infec-cioso atual e prevenir as possíveis complicações futuras. Nesse sentido, deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível. A seguir são referidas algumas orientações e sugestões de esquemas de antibioticoterapia. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art.	■ DiagnósticoEm muitas pacientes, os divertículos uretrais podem ser diag-nosticados simplesmente com anamnese detalhada, exame físico e alto índice de suspeição. A história da paciente deve se concentrar nas características e sintomas comuns de diver-tículo, citados anteriormente. Além disso, deve-se procurar por história de traumatismo, infecções ou cirurgias vaginais prévias. Contudo, apesar de ferramentas clínicas e radiológi-cas estarem disponíveis, para muitas mulheres o diagnóstico é tardio, sendo possível que sejam tratadas para incontinência de urgência ou de esforço, cistite crônica, trigonite, síndrome ure-tral, vulvovestibulite, cistocele e dor pélvica idiopática crônica antes da identificação de divertículo (Romanzi, 2000). Além disso, o divertículo em si pode se assemelhar a cisto do ducto de Gartner, cisto de inclusão vaginal, ureterocele ectópica ou endometrioma (Chowdhry, 2004). --- Fonte: Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64(33):924.(16)Existem também os critérios especí/f_i cos que por si só de/f_i nem a presença de DIP , sendo eles:(16)14Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018Ovariano (coleção diversa, podendo conter alças intestinais, epiplon e/ou conteúdo líquido em forma associada);• Biopsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tu-bária ou tuboperitonial. Conduta O tratamento da DIP tem a /f_i nalidade de resolver o quadro infec-cioso atual e prevenir as possíveis complicações futuras. Nesse sentido, deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível. A seguir são referidas algumas orientações e sugestões de esquemas de antibioticoterapia. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art.	■ DiagnósticoEm muitas pacientes, os divertículos uretrais podem ser diag-nosticados simplesmente com anamnese detalhada, exame físico e alto índice de suspeição. A história da paciente deve se concentrar nas características e sintomas comuns de diver-tículo, citados anteriormente. Além disso, deve-se procurar por história de traumatismo, infecções ou cirurgias vaginais prévias. Contudo, apesar de ferramentas clínicas e radiológi-cas estarem disponíveis, para muitas mulheres o diagnóstico é tardio, sendo possível que sejam tratadas para incontinência de urgência ou de esforço, cistite crônica, trigonite, síndrome ure-tral, vulvovestibulite, cistocele e dor pélvica idiopática crônica antes da identificação de divertículo (Romanzi, 2000). Além disso, o divertículo em si pode se assemelhar a cisto do ducto de Gartner, cisto de inclusão vaginal, ureterocele ectópica ou endometrioma (Chowdhry, 2004). --- Fonte: Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64(33):924.(16)Existem também os critérios especí/f_i cos que por si só de/f_i nem a presença de DIP , sendo eles:(16)14Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018Ovariano (coleção diversa, podendo conter alças intestinais, epiplon e/ou conteúdo líquido em forma associada);• Biopsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tu-bária ou tuboperitonial. Conduta O tratamento da DIP tem a /f_i nalidade de resolver o quadro infec-cioso atual e prevenir as possíveis complicações futuras. Nesse sentido, deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível. A seguir são referidas algumas orientações e sugestões de esquemas de antibioticoterapia. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art.	■ DiagnósticoEm muitas pacientes, os divertículos uretrais podem ser diag-nosticados simplesmente com anamnese detalhada, exame físico e alto índice de suspeição. A história da paciente deve se concentrar nas características e sintomas comuns de diver-tículo, citados anteriormente. Além disso, deve-se procurar por história de traumatismo, infecções ou cirurgias vaginais prévias. Contudo, apesar de ferramentas clínicas e radiológi-cas estarem disponíveis, para muitas mulheres o diagnóstico é tardio, sendo possível que sejam tratadas para incontinência de urgência ou de esforço, cistite crônica, trigonite, síndrome ure-tral, vulvovestibulite, cistocele e dor pélvica idiopática crônica antes da identificação de divertículo (Romanzi, 2000). Além disso, o divertículo em si pode se assemelhar a cisto do ducto de Gartner, cisto de inclusão vaginal, ureterocele ectópica ou endometrioma (Chowdhry, 2004). --- Fonte: Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64(33):924.(16)Existem também os critérios especí/f_i cos que por si só de/f_i nem a presença de DIP , sendo eles:(16)14Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018Ovariano (coleção diversa, podendo conter alças intestinais, epiplon e/ou conteúdo líquido em forma associada);• Biopsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tu-bária ou tuboperitonial. Conduta O tratamento da DIP tem a /f_i nalidade de resolver o quadro infec-cioso atual e prevenir as possíveis complicações futuras. Nesse sentido, deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível. A seguir são referidas algumas orientações e sugestões de esquemas de antibioticoterapia. --- DOENÇADispositivos intrauterinos (DIU)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023 \| modificado out. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosRecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Entendendo os dispositivos...Dispositivo intrauterinoOs dispositivos intrauterinos (DIUs) são pequenos dispositivos de plástico flexíveis em forma de T que são colocados no útero. Nos Estados Unidos, 12% das mulheres que usam um método contraceptivo usam o DIU. Os DIUs são usados por muitas mulheres, devido às suas vantagens como método contraceptivo, incluindo ser altamente eficaz e ter efeitos colaterais mínimos. Além disso, os DIUs precisam ser trocados apenas a cada três, cinco, oito ou dez anos, evitando a necessidade de usar um método contraceptivo diário, semanal ou mensal.Os DIUs precisam ser colocados e retirados por um médico ou outro profissional de saúde. A colocação leva apenas alguns minutos. A inserção pode ser dolorosa e, por isso, é possível que um anestésico seja injetado no colo do útero antes de o DIU ser inserido. A remoção geralmente causa desconforto mínimo. Os DIUs previnem a gravidez aoMatar ou imobilizar os espermatozoidesImpedir a fertilização do óvulo pelo espermatozoideCriar uma reação inflamatória dentro do útero que é tóxica para o espermatozoideEntendendo os dispositivos intrauterinosO médico coloca o dispositivo intrauterino (DIU) no útero da mulher através da vagina. Os DIUs são feitos de plástico moldado. Dois tipos de DIU liberam uma progestina chamada levonorgestrel. O outro tipo tem a forma de um T e possui um fio de cobre enrolado na base e nos braços do T. Um cordão de plástico é preso ao DIU. O cordão permite à mulher ter certeza de que o dispositivo não saiu do lugar e permite ao médico removê-lo com facilidade.Nos Estados Unidos, os DIUs disponíveis incluem DIUs liberadores de levonorgestrel e um DIU de cobre. Diferentes DIUs que liberam levonorgestrel têm durações diferentes: três, cinco ou oito anos. Para todos os tipos, a gravidez ocorre apenas em menos de 1,5% das mulheres. O DIU de cobre é eficaz por, pelo menos, 10 anos. Quando ele permanece no lugar por 12 anos, menos de 2% das mulheres engravidam.Um ano após a remoção de um DIU, 80% a 90% das mulheres que tentam engravidar conseguem.A maioria das mulheres, inclusive as que nunca tiveram filhos e as adolescentes, podem usar DIUs. Porém, os DIUs não devem ser usados quando houver um dos seguintes quadros clínicos:Uma infecção pélvica como, por exemplo, uma infecção sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvicaUma anomalia estrutural que distorça o úteroSangramento vaginal inexplicadoDoença trofoblástica gestacionalCâncer de colo do útero ou câncer do revestimento do útero (endométrio)GravidezNo caso de DIUs liberadores de levonorgestrel, câncer de mama ou alergia a levonorgestrelNo caso de DIUs de cobre, doença de Wilson ou alergia a cobreTer tido uma infecção sexualmente transmissível, doença inflamatória pélvica ou uma gravidez fora do útero (ectópica) não impede que a mulher use um DIU.Crenças pessoais que proíbem o aborto não proíbem o uso de DIUs, pois eles não previnem a gravidez ao causarem o aborto de um ovo. Porém, quando usado para contracepção de emergência após ter tido relações sexuais sem proteção, um DIU de cobre ou um DIU liberador de levonorgestrel possivelmente impedirá que o ovo se implante no útero.Um DIU pode ser colocado em qualquer momento durante o ciclo menstrual se a mulher não tiver tido relações sexuais sem proteção desde a última menstruação. Se a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção, um exame de gravidez deve ser feito antes da colocação do DIU e a mulher é aconselhada a não usar outro método contraceptivo até o exame ser realizado. A possibilidade de gravidez deve ser descartada antes da colocação do DIU, a menos que a mulher deseje usar o DIU como contracepção de emergência após ter tido relações sexuais sem proteção. Nesses casos, um DIU de cobre pode ser colocado para evitar uma gravidez não desejada. Se for colocado no prazo de cinco dias após ter tido um episódio de relação sexual sem proteção, um DIU de cobre é quase tão completamente eficaz quando a contracepção de emergência. Então, se a mulher desejar, ele pode ser deixado no lugar para ter um método anticoncepcional de longo prazo. O DIU liberador de levonorgestrel não será usado para contracepção de emergência e a possibilidade de gravidez deve ser descartada antes da sua colocação.Antes de o DIU ser colocado, é possível que o médico recomende a realização de exames para detectar a presença de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) com base nos fatores de risco da mulher. No entanto, o médico não precisa esperar os resultados dos exames de IST antes de inserir o DIU. Se o resultado for positivo, a IST será tratada e o DIU não é retirado. O DIU não será inserido se o médico observar a presença de secreção purulenta logo antes de o DIU ser inserido. Nesses casos, serão feitos exames de IST, e ela começa a tomar antibióticos imediatamente, sem esperar pelo resultado dos exames. Nesse caso, o DIU será inserido após a conclusão do tratamento da infecção.É possível que um anestésico seja injetado no colo do útero antes da inserção para diminuir a dor durante a inserção.Um DIU pode ser colocado imediatamente após um aborto espontâneo ou induzido que ocorra durante o 1º ou o 2º trimestre e imediatamente após a expulsão da placenta após um parto por cesariana.Dispositivo intrauterinoImagem Fotografia © Hank Morgan/Photo Researchers Inc.No momento da colocação, o útero é contaminado brevemente por várias bactérias, mas raramente ocorre infecção. Os cordões do DIU não forcem acesso a bactérias. O DIU aumenta o risco de infecção pélvica apenas durante o primeiro mês de uso. Se houver uma infecção, ela é tratada com antibióticos. O DIU pode ser deixado no lugar, a menos que a infecção persista após o tratamento.Não é necessária uma consulta de acompanhamento de rotina após a inserção do DIU. No entanto, a mulher deve consultar o médico se ela tiver problemas como dor, sangramento intenso, secreção vaginal anômala ou febre, se o DIU for expelido ou se estiver insatisfeita com o DIU.Possíveis problemasSangramento e dor são as principais razões pelas quais as mulheres decidem remover o DIU, representando mais da metade das remoções realizadas antes do tempo de troca. O DIU de cobre aumenta a quantidade de sangramento menstrual e pode causar cólicas. AINEs normalmente podem aliviar as cólicas. Os DIUs liberadores de levonorgestrel causam sangramento irregular durante os primeiros meses após a inserção. Porém, depois de um ano, o sangramento menstrual cessa completamente em até 20% das mulheres.Normalmente, os dispositivos intrauterinos são expelidos em menos de 5% das mulheres durante o primeiro ano após sua colocação, em geral durante as primeiras semanas. Às vezes a mulher não percebe a expulsão. Cordões plásticos ficam presos ao DIU para que a mulher possa verificar ocasionalmente se o DIU não saiu do lugar, caso ela queira. No entanto, a mulher costuma ter sangramento ou dor se o DIU for expelido ou estiver na posição errada. Se outro DIU for colocado após a expulsão de um, ele normalmente fica no lugar. Se o médico suspeitar que o DIU foi expelido, a mulher precisa usar outra forma de método contraceptivo até que o problema seja resolvido.Em casos raros, ocorre uma laceração (perfuração) do útero durante a colocação. Em geral, a perfuração não causa sintomas. Ela é descoberta quando a mulher não consegue encontrar os cordões de plástico e uma ultrassonografia ou radiografia mostra que o DIU está fora do útero. Um DIU que tenha perfurado o útero e atravessado até a cavidade abdominal precisa ser removido cirurgicamente, geralmente por meio de laparoscopia, para evitar que ele cause lesões e cicatrizes no intestino.Se a mulher engravidar enquanto está usando um DIU, ela tem mais propensão a ter uma gravidez fora do útero (ectópica). Contudo, o risco geral de gravidez ectópica é muito menor para mulheres que usam DIU em comparação com as que não utilizam um método contraceptivo, porque esses dispositivos evitam a gravidez de maneira eficaz.Possíveis benefíciosAlém de fornecer um método contraceptivo eficaz, todos os tipos de DIU podem reduzir o risco de câncer uterino (de endométrio) e de câncer de ovário.Os DIUs liberadores de levonorgestrel de cinco anos também são um tratamento eficaz para mulheres com menstruação abundante.O DIU de cobre consegue proporcionar um método contraceptivo eficaz para mulheres que não podem usar métodos hormonais.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998).	■ DiagnósticoEm muitas pacientes, os divertículos uretrais podem ser diag-nosticados simplesmente com anamnese detalhada, exame físico e alto índice de suspeição. A história da paciente deve se concentrar nas características e sintomas comuns de diver-tículo, citados anteriormente. Além disso, deve-se procurar por história de traumatismo, infecções ou cirurgias vaginais prévias. Contudo, apesar de ferramentas clínicas e radiológi-cas estarem disponíveis, para muitas mulheres o diagnóstico é tardio, sendo possível que sejam tratadas para incontinência de urgência ou de esforço, cistite crônica, trigonite, síndrome ure-tral, vulvovestibulite, cistocele e dor pélvica idiopática crônica antes da identificação de divertículo (Romanzi, 2000). Além disso, o divertículo em si pode se assemelhar a cisto do ducto de Gartner, cisto de inclusão vaginal, ureterocele ectópica ou endometrioma (Chowdhry, 2004). --- Fonte: Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64(33):924.(16)Existem também os critérios especí/f_i cos que por si só de/f_i nem a presença de DIP , sendo eles:(16)14Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018Ovariano (coleção diversa, podendo conter alças intestinais, epiplon e/ou conteúdo líquido em forma associada);• Biopsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tu-bária ou tuboperitonial. Conduta O tratamento da DIP tem a /f_i nalidade de resolver o quadro infec-cioso atual e prevenir as possíveis complicações futuras. Nesse sentido, deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível. A seguir são referidas algumas orientações e sugestões de esquemas de antibioticoterapia. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998). --- ObservaçõesEm 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPVTratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo aconteceno pós-partoQuando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, paralesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%)Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPVAs NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involuçãoPensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquertipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragiaReexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa condutaPor acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Istoé diferente de apenas proceder a “peniscopia”As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores doque as lesões clínicasÉ vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-seno número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art.	■ DiagnósticoEm muitas pacientes, os divertículos uretrais podem ser diag-nosticados simplesmente com anamnese detalhada, exame físico e alto índice de suspeição. A história da paciente deve se concentrar nas características e sintomas comuns de diver-tículo, citados anteriormente. Além disso, deve-se procurar por história de traumatismo, infecções ou cirurgias vaginais prévias. Contudo, apesar de ferramentas clínicas e radiológi-cas estarem disponíveis, para muitas mulheres o diagnóstico é tardio, sendo possível que sejam tratadas para incontinência de urgência ou de esforço, cistite crônica, trigonite, síndrome ure-tral, vulvovestibulite, cistocele e dor pélvica idiopática crônica antes da identificação de divertículo (Romanzi, 2000). Além disso, o divertículo em si pode se assemelhar a cisto do ducto de Gartner, cisto de inclusão vaginal, ureterocele ectópica ou endometrioma (Chowdhry, 2004). --- Fonte: Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015;64(33):924.(16)Existem também os critérios especí/f_i cos que por si só de/f_i nem a presença de DIP , sendo eles:(16)14Doença in/f_l amatória pélvicaProtocolos Febrasgo \| Nº25 \| 2018Ovariano (coleção diversa, podendo conter alças intestinais, epiplon e/ou conteúdo líquido em forma associada);• Biopsia endometrial demonstrando a presença de endometrite;• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos de infecção tu-bária ou tuboperitonial. Conduta O tratamento da DIP tem a /f_i nalidade de resolver o quadro infec-cioso atual e prevenir as possíveis complicações futuras. Nesse sentido, deve ser iniciado o mais precoce possível, ainda que o diagnóstico seja apenas presumível. A seguir são referidas algumas orientações e sugestões de esquemas de antibioticoterapia. --- DOENÇADispositivos intrauterinos (DIU)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023 \| modificado out. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosRecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Entendendo os dispositivos...Dispositivo intrauterinoOs dispositivos intrauterinos (DIUs) são pequenos dispositivos de plástico flexíveis em forma de T que são colocados no útero. Nos Estados Unidos, 12% das mulheres que usam um método contraceptivo usam o DIU. Os DIUs são usados por muitas mulheres, devido às suas vantagens como método contraceptivo, incluindo ser altamente eficaz e ter efeitos colaterais mínimos. Além disso, os DIUs precisam ser trocados apenas a cada três, cinco, oito ou dez anos, evitando a necessidade de usar um método contraceptivo diário, semanal ou mensal.Os DIUs precisam ser colocados e retirados por um médico ou outro profissional de saúde. A colocação leva apenas alguns minutos. A inserção pode ser dolorosa e, por isso, é possível que um anestésico seja injetado no colo do útero antes de o DIU ser inserido. A remoção geralmente causa desconforto mínimo. Os DIUs previnem a gravidez aoMatar ou imobilizar os espermatozoidesImpedir a fertilização do óvulo pelo espermatozoideCriar uma reação inflamatória dentro do útero que é tóxica para o espermatozoideEntendendo os dispositivos intrauterinosO médico coloca o dispositivo intrauterino (DIU) no útero da mulher através da vagina. Os DIUs são feitos de plástico moldado. Dois tipos de DIU liberam uma progestina chamada levonorgestrel. O outro tipo tem a forma de um T e possui um fio de cobre enrolado na base e nos braços do T. Um cordão de plástico é preso ao DIU. O cordão permite à mulher ter certeza de que o dispositivo não saiu do lugar e permite ao médico removê-lo com facilidade.Nos Estados Unidos, os DIUs disponíveis incluem DIUs liberadores de levonorgestrel e um DIU de cobre. Diferentes DIUs que liberam levonorgestrel têm durações diferentes: três, cinco ou oito anos. Para todos os tipos, a gravidez ocorre apenas em menos de 1,5% das mulheres. O DIU de cobre é eficaz por, pelo menos, 10 anos. Quando ele permanece no lugar por 12 anos, menos de 2% das mulheres engravidam.Um ano após a remoção de um DIU, 80% a 90% das mulheres que tentam engravidar conseguem.A maioria das mulheres, inclusive as que nunca tiveram filhos e as adolescentes, podem usar DIUs. Porém, os DIUs não devem ser usados quando houver um dos seguintes quadros clínicos:Uma infecção pélvica como, por exemplo, uma infecção sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvicaUma anomalia estrutural que distorça o úteroSangramento vaginal inexplicadoDoença trofoblástica gestacionalCâncer de colo do útero ou câncer do revestimento do útero (endométrio)GravidezNo caso de DIUs liberadores de levonorgestrel, câncer de mama ou alergia a levonorgestrelNo caso de DIUs de cobre, doença de Wilson ou alergia a cobreTer tido uma infecção sexualmente transmissível, doença inflamatória pélvica ou uma gravidez fora do útero (ectópica) não impede que a mulher use um DIU.Crenças pessoais que proíbem o aborto não proíbem o uso de DIUs, pois eles não previnem a gravidez ao causarem o aborto de um ovo. Porém, quando usado para contracepção de emergência após ter tido relações sexuais sem proteção, um DIU de cobre ou um DIU liberador de levonorgestrel possivelmente impedirá que o ovo se implante no útero.Um DIU pode ser colocado em qualquer momento durante o ciclo menstrual se a mulher não tiver tido relações sexuais sem proteção desde a última menstruação. Se a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção, um exame de gravidez deve ser feito antes da colocação do DIU e a mulher é aconselhada a não usar outro método contraceptivo até o exame ser realizado. A possibilidade de gravidez deve ser descartada antes da colocação do DIU, a menos que a mulher deseje usar o DIU como contracepção de emergência após ter tido relações sexuais sem proteção. Nesses casos, um DIU de cobre pode ser colocado para evitar uma gravidez não desejada. Se for colocado no prazo de cinco dias após ter tido um episódio de relação sexual sem proteção, um DIU de cobre é quase tão completamente eficaz quando a contracepção de emergência. Então, se a mulher desejar, ele pode ser deixado no lugar para ter um método anticoncepcional de longo prazo. O DIU liberador de levonorgestrel não será usado para contracepção de emergência e a possibilidade de gravidez deve ser descartada antes da sua colocação.Antes de o DIU ser colocado, é possível que o médico recomende a realização de exames para detectar a presença de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) com base nos fatores de risco da mulher. No entanto, o médico não precisa esperar os resultados dos exames de IST antes de inserir o DIU. Se o resultado for positivo, a IST será tratada e o DIU não é retirado. O DIU não será inserido se o médico observar a presença de secreção purulenta logo antes de o DIU ser inserido. Nesses casos, serão feitos exames de IST, e ela começa a tomar antibióticos imediatamente, sem esperar pelo resultado dos exames. Nesse caso, o DIU será inserido após a conclusão do tratamento da infecção.É possível que um anestésico seja injetado no colo do útero antes da inserção para diminuir a dor durante a inserção.Um DIU pode ser colocado imediatamente após um aborto espontâneo ou induzido que ocorra durante o 1º ou o 2º trimestre e imediatamente após a expulsão da placenta após um parto por cesariana.Dispositivo intrauterinoImagem Fotografia © Hank Morgan/Photo Researchers Inc.No momento da colocação, o útero é contaminado brevemente por várias bactérias, mas raramente ocorre infecção. Os cordões do DIU não forcem acesso a bactérias. O DIU aumenta o risco de infecção pélvica apenas durante o primeiro mês de uso. Se houver uma infecção, ela é tratada com antibióticos. O DIU pode ser deixado no lugar, a menos que a infecção persista após o tratamento.Não é necessária uma consulta de acompanhamento de rotina após a inserção do DIU. No entanto, a mulher deve consultar o médico se ela tiver problemas como dor, sangramento intenso, secreção vaginal anômala ou febre, se o DIU for expelido ou se estiver insatisfeita com o DIU.Possíveis problemasSangramento e dor são as principais razões pelas quais as mulheres decidem remover o DIU, representando mais da metade das remoções realizadas antes do tempo de troca. O DIU de cobre aumenta a quantidade de sangramento menstrual e pode causar cólicas. AINEs normalmente podem aliviar as cólicas. Os DIUs liberadores de levonorgestrel causam sangramento irregular durante os primeiros meses após a inserção. Porém, depois de um ano, o sangramento menstrual cessa completamente em até 20% das mulheres.Normalmente, os dispositivos intrauterinos são expelidos em menos de 5% das mulheres durante o primeiro ano após sua colocação, em geral durante as primeiras semanas. Às vezes a mulher não percebe a expulsão. Cordões plásticos ficam presos ao DIU para que a mulher possa verificar ocasionalmente se o DIU não saiu do lugar, caso ela queira. No entanto, a mulher costuma ter sangramento ou dor se o DIU for expelido ou estiver na posição errada. Se outro DIU for colocado após a expulsão de um, ele normalmente fica no lugar. Se o médico suspeitar que o DIU foi expelido, a mulher precisa usar outra forma de método contraceptivo até que o problema seja resolvido.Em casos raros, ocorre uma laceração (perfuração) do útero durante a colocação. Em geral, a perfuração não causa sintomas. Ela é descoberta quando a mulher não consegue encontrar os cordões de plástico e uma ultrassonografia ou radiografia mostra que o DIU está fora do útero. Um DIU que tenha perfurado o útero e atravessado até a cavidade abdominal precisa ser removido cirurgicamente, geralmente por meio de laparoscopia, para evitar que ele cause lesões e cicatrizes no intestino.Se a mulher engravidar enquanto está usando um DIU, ela tem mais propensão a ter uma gravidez fora do útero (ectópica). Contudo, o risco geral de gravidez ectópica é muito menor para mulheres que usam DIU em comparação com as que não utilizam um método contraceptivo, porque esses dispositivos evitam a gravidez de maneira eficaz.Possíveis benefíciosAlém de fornecer um método contraceptivo eficaz, todos os tipos de DIU podem reduzir o risco de câncer uterino (de endométrio) e de câncer de ovário.Os DIUs liberadores de levonorgestrel de cinco anos também são um tratamento eficaz para mulheres com menstruação abundante.O DIU de cobre consegue proporcionar um método contraceptivo eficaz para mulheres que não podem usar métodos hormonais.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- MASSAS PARAOVARIANAS ■ Cistos paraovarianos e paratubáriosA maioria desses cistos não é neoplásica, mas sim resíduos dis-tendidos dos ductos paramesonéfricos ou cistos de inclusão mesotelial. O cisto paramesonéfrico mais comum é a hidátide de Morgagni, um apêndice pediculado, em geral pendurado em uma das fímbrias (Fig. 9-24). Foram observados em tamanhos extremos, mas em sua maioria medem menos de 3 cm (Gena-dry, 1977). A incidência relatada de cistos paraovarianos varia, mas em uma série de estudos de necropsias citou-se índice apro-ximado de 5% de cistos anexiais (Dorum, 2005). Os cistos pa-raovarianos neoplásicos são raros e histologicamente lembram tumores de origem ovariana. Em geral, são cistoadenomas ou cistoadenofibromas e raramente apresentam potencial limítrofe (borderline) ou maligno (Honore, 1980; Korbin, 1998).	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma. --- Após o parto cesárea, recomenda-se a pro/f_i laxia de trombose com heparina de baixo peso molecular: 40 mg de enoxaparina por dia.(15) O uso de meias elásticas e a deambulação precoce devem ser recomendados. A consulta de revisão pós-parto deve ser programada para a mesma unidade que fez o PN. Deve-se recomendara perda de peso e todas as comorbidades devem ser avaliadas e, se possível, tratadas.(5) O espaçamento das gestações mediante o uso de con-tracepção e/f_i caz é extremamente recomendado. (5,16)O DIU Tcu 380 é o método reversível mais recomendado e a esterilização pedida e consentida pelo casal é uma boa opção, considerados os aspectos legais. --- ••••1. 2. 3. 4. 5. 6. A principal contraindicação se dá pela vigência de DST ou pelo risco aumentado em contraí-las. Na vigência de sangramentosvaginais não esclarecidos, faz-se necessário investigá-los apropriadamente e excluir a presença de neoplasias, antes de se inseriro DIU (Quadro 57.2).1,45,46O DIU-LNG é bem tolerado; porém, nos primeiros 3 meses de sua inserção, é comum alteração no fluxo menstrual,evidenciada por sangramento irregular (spotting) em 67% e amenorreia em 11%.45,46Quadro 57.2 Contraindicações ao uso do DIU. --- Dissecção do cisto. Procede-se à divulsão com a ponta dos dedos ou com o cabo do bis-turi a fim de criar um plano de clivagem entre a parede do cisto e o restante do estroma ova-riano (Fig. 41-5.2). Em alguns casos, as ade-PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 41-5.1 Incisão do ovário. FIGURA 41-5.2 Dissecção do cisto.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma. --- Após o parto cesárea, recomenda-se a pro/f_i laxia de trombose com heparina de baixo peso molecular: 40 mg de enoxaparina por dia.(15) O uso de meias elásticas e a deambulação precoce devem ser recomendados. A consulta de revisão pós-parto deve ser programada para a mesma unidade que fez o PN. Deve-se recomendara perda de peso e todas as comorbidades devem ser avaliadas e, se possível, tratadas.(5) O espaçamento das gestações mediante o uso de con-tracepção e/f_i caz é extremamente recomendado. (5,16)O DIU Tcu 380 é o método reversível mais recomendado e a esterilização pedida e consentida pelo casal é uma boa opção, considerados os aspectos legais. --- ••••1. 2. 3. 4. 5. 6. A principal contraindicação se dá pela vigência de DST ou pelo risco aumentado em contraí-las. Na vigência de sangramentosvaginais não esclarecidos, faz-se necessário investigá-los apropriadamente e excluir a presença de neoplasias, antes de se inseriro DIU (Quadro 57.2).1,45,46O DIU-LNG é bem tolerado; porém, nos primeiros 3 meses de sua inserção, é comum alteração no fluxo menstrual,evidenciada por sangramento irregular (spotting) em 67% e amenorreia em 11%.45,46Quadro 57.2 Contraindicações ao uso do DIU. --- Dissecção do cisto. Procede-se à divulsão com a ponta dos dedos ou com o cabo do bis-turi a fim de criar um plano de clivagem entre a parede do cisto e o restante do estroma ova-riano (Fig. 41-5.2). Em alguns casos, as ade-PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 41-5.1 Incisão do ovário. FIGURA 41-5.2 Dissecção do cisto.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- DIU (Dispositivo Intrauterino) : o que é, tipos e como funciona O DIU é um dispositivo em forma de "T" ou "Y" introduzido dentro da cavidade do útero pelo ginecologista, podendo ser composto por cobre, prata e cobre ou hormônios, sendo considerado um método contraceptivo de longo prazo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, o DIU hormonal também pode ser indicado para o tratamento da endometriose, sangramento menstrual excessivo ou ainda para proteger contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. O DIU só pode ser colocado e removido pelo ginecologista, e embora possa começar a usar em qualquer momento do ciclo menstrual, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida, deve ser colocado, preferencialmente, durante a menstruação. Tipos de DIU Conforme a composição os tipos de DIU são: 1. DIU de cobre O DIU de cobre é um tipo de dispositivo não-hormonal feito de plástico, porém revestido com cobre, que pode ser utilizado durante 10 anos, sem que perda a eficácia. A ação contraceptiva desse tipo de DIU é devido à liberação contínua de íons de cobre no útero, o que provoca alterações no muco cervical e no útero, assim como interfere na motilidade do espermatozoide. Como não está associado a hormônios, esse tipo de DIU costuma ser bem tolerado pelas mulheres e está associado a menos efeitos colaterais. No entanto, é possível que a mulher apresente aumento do fluxo menstrual e cólicas um pouco mais intensas. Conheça mais sobre o DIU de cobre. O DIU de cobre é oferecido gratuitamente pelo SUS como parte do Programa de Planejamento familiar, ou fornecido por planos de saúde ou clínicas particulares. 2. DIU de prata Assim como DIU de cobre, o DIU de prata é um tipo de dispositivo intrauterino não hormonal. Esse tipo de DIU tem formato de "Y" ao invés de "T", sendo as hastes constituídas por prata e a base por uma mistura de uma pequena quantidade de prata associada ao cobre, com o objetivo de diminuir a fragmentação do cobre no organismo, apesar de isso ser raro de acontecer. Devido ao formato, o DIU de prata é mais fácil para inserir e remover, sendo mais indicado para mulheres que apresentam o útero menor. Além disso, devido à menor quantidade de cobre e à presença de prata, o DIU de prata pode ser usado por 5 anos e é possível que não resulte em maior intensidade do fluxo menstrual e nem da cólica. Veja mais sobre o DIU de prata. 3. DIU hormonal O DIU hormonal, também conhecido como DIU Mirena ou DIU Kyleena, é um tipo de dispositivo que contém hormônio em sua composição, o levonorgestrel, que é liberado em pequenas quantidades, de forma contínua, a partir do momento que é inserido, podendo ser utilizado por até 5 anos consecutivos. Esse hormônio promove a diminuição da espessura da camada interna do útero e aumento da espessura do muco cervical, diminuindo a chance do espermatozoide chegar ao óvulo e haver fecundação, e desta forma impede a gravidez. Além disso, esse tipo de DIU pode ser indicado nos casos de endometriose, tratamento do sangramento menstrual excessivo, endometriose, ou para proteção contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal, por exemplo. Leia também: Gravidez com DIU: é realmente possível? tuasaude.com/e-possivel-engravidar-com-diu Apesar de ser bastante eficaz, como é constituído por hormônio, o DIU Mirena ou DIU Kyleena, está associado com vários efeitos colaterais, como alteração no ciclo menstrual, podendo haver falta de menstruação ou sangramento de escape, aumento das cólicas, dor de cabeça, alterações no humor, diminuição da libido e inchaço, por exemplo. Veja mais sobre o DIU Mirena. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para saber qual o DIU mais indicado para o seu caso: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Vantagens e desvantagens do DIU A tabela a seguir indica as principais vantagens e desvantagens do DIU: Vantagens Desvantagens É um método prático e de longa duração Aparecimento de anemia devido às menstruações mais longas e abundantes que o DIU de cobre pode provocar Não há esquecimentos Risco de infecção do útero Não interfere no contato íntimo Se ocorrer uma infecção por transmissão sexual, há maior probabilidade dela evoluir para uma doença mais grave, a doença inflamatória pélvica A fertilidade retorna ao normal depois de retirar Maior risco de gravidez ectópica Além disso, embora o DIU tenha a vantagem de prevenir uma gravidez indesejada, esse dispositivo não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Leia também: Infecções sexualmente transmissíveis: 11 principais ISTs, tratamento (e cura) tuasaude.com/doencas-sexualmente-transmissiveis-dst Dependendo do tipo, o DIU pode ter outras vantagens e desvantagens para cada mulher, sendo recomendado discutir essas informações com o ginecologista no momento de escolher o melhor método contraceptivo. Conheça outros métodos contraceptivos e quais suas vantagens e desvantagens. Como funciona A forma de funcionamento do DIU varia de acordo com o tipo: O DIU de cobre libera pequenas quantidades de cobre no útero, o que provoca alterações no endométrio, impedindo à implantação do óvulo no útero, além de também interferir no tempo de sobrevivência do espermatozoide. Este tipo de DIU fornece uma proteção durante um período de aproximadamente 10 anos. O DIU de prata funciona da mesma maneira do DIU de cobre, no entanto há também a liberação de prata no útero, que atua diminuindo o risco de oxidação da parte de cobre do DIU e aumentando o efeito contraceptivo. Além disso, a prata ajuda a diminuir o fluxo menstrual, sendo menos intenso do que o fluxo que acontece quando se tem o DIU de cobre. Já o DIU hormonal, por ação do hormônio, dificulta as ovulações e impede que o ovo se fixe no útero, espessando o muco do colo do útero de modo a formar uma espécie de tampão que impede os espermatozoides de chegarem lá, evitando assim a fecundação. Este tipo de DIU confere uma proteção por um período de até 5 anos. O DIU atua impedindo a gravidez através de alterações no útero e no muco cervical que impedem que o espermatozoide chegue ao óvulo liberado, evitando a fecundação e, consequentemente, a gravidez. Como é colocado O procedimento para colocar o DIU é simples, dura entre 15 e 20 minutos e pode ser feito no próprio consultório ginecológico. A colocação do DIU pode ser feita em qualquer período do ciclo menstrual, no entanto, é mais recomendado que seja colocado durante a menstruação, que é quando o útero encontra-se mais dilatado. Para a colocação do DIU, a mulher deve ser colocada em posição ginecológica, com as pernas ligeiramente afastadas, e o médico insere o DIU até o útero. Depois de colocado, o médico deixa um pequeno fio dentro da vagina que serve como indicativo de que o DIU está colocado corretamente. Esse fio pode ser sentido com o dedo, no entanto, não é sentindo durante o contato íntimo. Leia também: Como saber se o DIU está fora do lugar? tuasaude.com/medico-responde/diu-fora-do-lugar Possíveis efeitos colaterais Alguns dos efeitos colaterais deste método contraceptivo incluem: Dores ou contrações uterinas, mais frequentes nas mulheres que nunca tiveram filhos; Pequeno sangramento logo após a colocação do DIU; Corrimento vaginal. O DIU de cobre também pode provocar o aparecimento de menstruações mais longas, com maior hemorragia e mais dolorosas, apenas em algumas mulheres, principalmente nos primeiros meses após a inserção do DIU. Leia também: Menstruação prolongada: 7 causas (e o que fazer) tuasaude.com/menstruacao-prolongada O DIU hormonal, além destes efeitos colaterais também pode provocar redução do fluxo menstrual ou ausência de menstruação ou pequenas saídas de sangue menstrual, chamadas de spotting, além de espinhas, cefaleias, dor e tensão mamária, retenção de líquidos, cistos do ovário e aumento de peso. Quando ir ao médico É importante que a mulher fique atenta e vá ao médico caso não sinta ou veja os fios guias do DIU, surjam sintomas como febre ou calafrios, seja percebido inchaço na região genital ou a mulher sinta cólicas abdominais fortes. Além disso, é recomendado ir ao médico caso haja aumento do fluxo vaginal, sangramentos fora do período menstrual ou sinta dor ou sangramento durante as relações sexuais. Caso surja algum destes sinais é importante consultar o ginecologista para avaliar o posicionamento do DIU e tomar as medidas necessárias. Também é recomendado voltar ao ginecologista após 4 a 12 semanas após colocar o DIU, e pelo menos, 1 vez ao ano, para realizar exames e verificar se o DIU se encontra na posição correta. --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma. --- Após o parto cesárea, recomenda-se a pro/f_i laxia de trombose com heparina de baixo peso molecular: 40 mg de enoxaparina por dia.(15) O uso de meias elásticas e a deambulação precoce devem ser recomendados. A consulta de revisão pós-parto deve ser programada para a mesma unidade que fez o PN. Deve-se recomendara perda de peso e todas as comorbidades devem ser avaliadas e, se possível, tratadas.(5) O espaçamento das gestações mediante o uso de con-tracepção e/f_i caz é extremamente recomendado. (5,16)O DIU Tcu 380 é o método reversível mais recomendado e a esterilização pedida e consentida pelo casal é uma boa opção, considerados os aspectos legais. --- ••••1. 2. 3. 4. 5. 6. A principal contraindicação se dá pela vigência de DST ou pelo risco aumentado em contraí-las. Na vigência de sangramentosvaginais não esclarecidos, faz-se necessário investigá-los apropriadamente e excluir a presença de neoplasias, antes de se inseriro DIU (Quadro 57.2).1,45,46O DIU-LNG é bem tolerado; porém, nos primeiros 3 meses de sua inserção, é comum alteração no fluxo menstrual,evidenciada por sangramento irregular (spotting) em 67% e amenorreia em 11%.45,46Quadro 57.2 Contraindicações ao uso do DIU.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- DIU (Dispositivo Intrauterino) : o que é, tipos e como funciona O DIU é um dispositivo em forma de "T" ou "Y" introduzido dentro da cavidade do útero pelo ginecologista, podendo ser composto por cobre, prata e cobre ou hormônios, sendo considerado um método contraceptivo de longo prazo. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, o DIU hormonal também pode ser indicado para o tratamento da endometriose, sangramento menstrual excessivo ou ainda para proteger contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal. O DIU só pode ser colocado e removido pelo ginecologista, e embora possa começar a usar em qualquer momento do ciclo menstrual, desde que se tenha certeza de que a mulher não está grávida, deve ser colocado, preferencialmente, durante a menstruação. Tipos de DIU Conforme a composição os tipos de DIU são: 1. DIU de cobre O DIU de cobre é um tipo de dispositivo não-hormonal feito de plástico, porém revestido com cobre, que pode ser utilizado durante 10 anos, sem que perda a eficácia. A ação contraceptiva desse tipo de DIU é devido à liberação contínua de íons de cobre no útero, o que provoca alterações no muco cervical e no útero, assim como interfere na motilidade do espermatozoide. Como não está associado a hormônios, esse tipo de DIU costuma ser bem tolerado pelas mulheres e está associado a menos efeitos colaterais. No entanto, é possível que a mulher apresente aumento do fluxo menstrual e cólicas um pouco mais intensas. Conheça mais sobre o DIU de cobre. O DIU de cobre é oferecido gratuitamente pelo SUS como parte do Programa de Planejamento familiar, ou fornecido por planos de saúde ou clínicas particulares. 2. DIU de prata Assim como DIU de cobre, o DIU de prata é um tipo de dispositivo intrauterino não hormonal. Esse tipo de DIU tem formato de "Y" ao invés de "T", sendo as hastes constituídas por prata e a base por uma mistura de uma pequena quantidade de prata associada ao cobre, com o objetivo de diminuir a fragmentação do cobre no organismo, apesar de isso ser raro de acontecer. Devido ao formato, o DIU de prata é mais fácil para inserir e remover, sendo mais indicado para mulheres que apresentam o útero menor. Além disso, devido à menor quantidade de cobre e à presença de prata, o DIU de prata pode ser usado por 5 anos e é possível que não resulte em maior intensidade do fluxo menstrual e nem da cólica. Veja mais sobre o DIU de prata. 3. DIU hormonal O DIU hormonal, também conhecido como DIU Mirena ou DIU Kyleena, é um tipo de dispositivo que contém hormônio em sua composição, o levonorgestrel, que é liberado em pequenas quantidades, de forma contínua, a partir do momento que é inserido, podendo ser utilizado por até 5 anos consecutivos. Esse hormônio promove a diminuição da espessura da camada interna do útero e aumento da espessura do muco cervical, diminuindo a chance do espermatozoide chegar ao óvulo e haver fecundação, e desta forma impede a gravidez. Além disso, esse tipo de DIU pode ser indicado nos casos de endometriose, tratamento do sangramento menstrual excessivo, endometriose, ou para proteção contra o crescimento excessivo do revestimento interno do útero, durante a terapia de reposição hormonal, por exemplo. Leia também: Gravidez com DIU: é realmente possível? tuasaude.com/e-possivel-engravidar-com-diu Apesar de ser bastante eficaz, como é constituído por hormônio, o DIU Mirena ou DIU Kyleena, está associado com vários efeitos colaterais, como alteração no ciclo menstrual, podendo haver falta de menstruação ou sangramento de escape, aumento das cólicas, dor de cabeça, alterações no humor, diminuição da libido e inchaço, por exemplo. Veja mais sobre o DIU Mirena. Marque uma consulta com o ginecologista mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para saber qual o DIU mais indicado para o seu caso: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Vantagens e desvantagens do DIU A tabela a seguir indica as principais vantagens e desvantagens do DIU: Vantagens Desvantagens É um método prático e de longa duração Aparecimento de anemia devido às menstruações mais longas e abundantes que o DIU de cobre pode provocar Não há esquecimentos Risco de infecção do útero Não interfere no contato íntimo Se ocorrer uma infecção por transmissão sexual, há maior probabilidade dela evoluir para uma doença mais grave, a doença inflamatória pélvica A fertilidade retorna ao normal depois de retirar Maior risco de gravidez ectópica Além disso, embora o DIU tenha a vantagem de prevenir uma gravidez indesejada, esse dispositivo não protege contra infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Leia também: Infecções sexualmente transmissíveis: 11 principais ISTs, tratamento (e cura) tuasaude.com/doencas-sexualmente-transmissiveis-dst Dependendo do tipo, o DIU pode ter outras vantagens e desvantagens para cada mulher, sendo recomendado discutir essas informações com o ginecologista no momento de escolher o melhor método contraceptivo. Conheça outros métodos contraceptivos e quais suas vantagens e desvantagens. Como funciona A forma de funcionamento do DIU varia de acordo com o tipo: O DIU de cobre libera pequenas quantidades de cobre no útero, o que provoca alterações no endométrio, impedindo à implantação do óvulo no útero, além de também interferir no tempo de sobrevivência do espermatozoide. Este tipo de DIU fornece uma proteção durante um período de aproximadamente 10 anos. O DIU de prata funciona da mesma maneira do DIU de cobre, no entanto há também a liberação de prata no útero, que atua diminuindo o risco de oxidação da parte de cobre do DIU e aumentando o efeito contraceptivo. Além disso, a prata ajuda a diminuir o fluxo menstrual, sendo menos intenso do que o fluxo que acontece quando se tem o DIU de cobre. Já o DIU hormonal, por ação do hormônio, dificulta as ovulações e impede que o ovo se fixe no útero, espessando o muco do colo do útero de modo a formar uma espécie de tampão que impede os espermatozoides de chegarem lá, evitando assim a fecundação. Este tipo de DIU confere uma proteção por um período de até 5 anos. O DIU atua impedindo a gravidez através de alterações no útero e no muco cervical que impedem que o espermatozoide chegue ao óvulo liberado, evitando a fecundação e, consequentemente, a gravidez. Como é colocado O procedimento para colocar o DIU é simples, dura entre 15 e 20 minutos e pode ser feito no próprio consultório ginecológico. A colocação do DIU pode ser feita em qualquer período do ciclo menstrual, no entanto, é mais recomendado que seja colocado durante a menstruação, que é quando o útero encontra-se mais dilatado. Para a colocação do DIU, a mulher deve ser colocada em posição ginecológica, com as pernas ligeiramente afastadas, e o médico insere o DIU até o útero. Depois de colocado, o médico deixa um pequeno fio dentro da vagina que serve como indicativo de que o DIU está colocado corretamente. Esse fio pode ser sentido com o dedo, no entanto, não é sentindo durante o contato íntimo. Leia também: Como saber se o DIU está fora do lugar? tuasaude.com/medico-responde/diu-fora-do-lugar Possíveis efeitos colaterais Alguns dos efeitos colaterais deste método contraceptivo incluem: Dores ou contrações uterinas, mais frequentes nas mulheres que nunca tiveram filhos; Pequeno sangramento logo após a colocação do DIU; Corrimento vaginal. O DIU de cobre também pode provocar o aparecimento de menstruações mais longas, com maior hemorragia e mais dolorosas, apenas em algumas mulheres, principalmente nos primeiros meses após a inserção do DIU. Leia também: Menstruação prolongada: 7 causas (e o que fazer) tuasaude.com/menstruacao-prolongada O DIU hormonal, além destes efeitos colaterais também pode provocar redução do fluxo menstrual ou ausência de menstruação ou pequenas saídas de sangue menstrual, chamadas de spotting, além de espinhas, cefaleias, dor e tensão mamária, retenção de líquidos, cistos do ovário e aumento de peso. Quando ir ao médico É importante que a mulher fique atenta e vá ao médico caso não sinta ou veja os fios guias do DIU, surjam sintomas como febre ou calafrios, seja percebido inchaço na região genital ou a mulher sinta cólicas abdominais fortes. Além disso, é recomendado ir ao médico caso haja aumento do fluxo vaginal, sangramentos fora do período menstrual ou sinta dor ou sangramento durante as relações sexuais. Caso surja algum destes sinais é importante consultar o ginecologista para avaliar o posicionamento do DIU e tomar as medidas necessárias. Também é recomendado voltar ao ginecologista após 4 a 12 semanas após colocar o DIU, e pelo menos, 1 vez ao ano, para realizar exames e verificar se o DIU se encontra na posição correta. --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma. --- Após o parto cesárea, recomenda-se a pro/f_i laxia de trombose com heparina de baixo peso molecular: 40 mg de enoxaparina por dia.(15) O uso de meias elásticas e a deambulação precoce devem ser recomendados. A consulta de revisão pós-parto deve ser programada para a mesma unidade que fez o PN. Deve-se recomendara perda de peso e todas as comorbidades devem ser avaliadas e, se possível, tratadas.(5) O espaçamento das gestações mediante o uso de con-tracepção e/f_i caz é extremamente recomendado. (5,16)O DIU Tcu 380 é o método reversível mais recomendado e a esterilização pedida e consentida pelo casal é uma boa opção, considerados os aspectos legais. --- ••••1. 2. 3. 4. 5. 6. A principal contraindicação se dá pela vigência de DST ou pelo risco aumentado em contraí-las. Na vigência de sangramentosvaginais não esclarecidos, faz-se necessário investigá-los apropriadamente e excluir a presença de neoplasias, antes de se inseriro DIU (Quadro 57.2).1,45,46O DIU-LNG é bem tolerado; porém, nos primeiros 3 meses de sua inserção, é comum alteração no fluxo menstrual,evidenciada por sangramento irregular (spotting) em 67% e amenorreia em 11%.45,46Quadro 57.2 Contraindicações ao uso do DIU.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- DOENÇADispositivos intrauterinos (DIU)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023 \| modificado out. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosRecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Entendendo os dispositivos...Dispositivo intrauterinoOs dispositivos intrauterinos (DIUs) são pequenos dispositivos de plástico flexíveis em forma de T que são colocados no útero. Nos Estados Unidos, 12% das mulheres que usam um método contraceptivo usam o DIU. Os DIUs são usados por muitas mulheres, devido às suas vantagens como método contraceptivo, incluindo ser altamente eficaz e ter efeitos colaterais mínimos. Além disso, os DIUs precisam ser trocados apenas a cada três, cinco, oito ou dez anos, evitando a necessidade de usar um método contraceptivo diário, semanal ou mensal.Os DIUs precisam ser colocados e retirados por um médico ou outro profissional de saúde. A colocação leva apenas alguns minutos. A inserção pode ser dolorosa e, por isso, é possível que um anestésico seja injetado no colo do útero antes de o DIU ser inserido. A remoção geralmente causa desconforto mínimo. Os DIUs previnem a gravidez aoMatar ou imobilizar os espermatozoidesImpedir a fertilização do óvulo pelo espermatozoideCriar uma reação inflamatória dentro do útero que é tóxica para o espermatozoideEntendendo os dispositivos intrauterinosO médico coloca o dispositivo intrauterino (DIU) no útero da mulher através da vagina. Os DIUs são feitos de plástico moldado. Dois tipos de DIU liberam uma progestina chamada levonorgestrel. O outro tipo tem a forma de um T e possui um fio de cobre enrolado na base e nos braços do T. Um cordão de plástico é preso ao DIU. O cordão permite à mulher ter certeza de que o dispositivo não saiu do lugar e permite ao médico removê-lo com facilidade.Nos Estados Unidos, os DIUs disponíveis incluem DIUs liberadores de levonorgestrel e um DIU de cobre. Diferentes DIUs que liberam levonorgestrel têm durações diferentes: três, cinco ou oito anos. Para todos os tipos, a gravidez ocorre apenas em menos de 1,5% das mulheres. O DIU de cobre é eficaz por, pelo menos, 10 anos. Quando ele permanece no lugar por 12 anos, menos de 2% das mulheres engravidam.Um ano após a remoção de um DIU, 80% a 90% das mulheres que tentam engravidar conseguem.A maioria das mulheres, inclusive as que nunca tiveram filhos e as adolescentes, podem usar DIUs. Porém, os DIUs não devem ser usados quando houver um dos seguintes quadros clínicos:Uma infecção pélvica como, por exemplo, uma infecção sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvicaUma anomalia estrutural que distorça o úteroSangramento vaginal inexplicadoDoença trofoblástica gestacionalCâncer de colo do útero ou câncer do revestimento do útero (endométrio)GravidezNo caso de DIUs liberadores de levonorgestrel, câncer de mama ou alergia a levonorgestrelNo caso de DIUs de cobre, doença de Wilson ou alergia a cobreTer tido uma infecção sexualmente transmissível, doença inflamatória pélvica ou uma gravidez fora do útero (ectópica) não impede que a mulher use um DIU.Crenças pessoais que proíbem o aborto não proíbem o uso de DIUs, pois eles não previnem a gravidez ao causarem o aborto de um ovo. Porém, quando usado para contracepção de emergência após ter tido relações sexuais sem proteção, um DIU de cobre ou um DIU liberador de levonorgestrel possivelmente impedirá que o ovo se implante no útero.Um DIU pode ser colocado em qualquer momento durante o ciclo menstrual se a mulher não tiver tido relações sexuais sem proteção desde a última menstruação. Se a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção, um exame de gravidez deve ser feito antes da colocação do DIU e a mulher é aconselhada a não usar outro método contraceptivo até o exame ser realizado. A possibilidade de gravidez deve ser descartada antes da colocação do DIU, a menos que a mulher deseje usar o DIU como contracepção de emergência após ter tido relações sexuais sem proteção. Nesses casos, um DIU de cobre pode ser colocado para evitar uma gravidez não desejada. Se for colocado no prazo de cinco dias após ter tido um episódio de relação sexual sem proteção, um DIU de cobre é quase tão completamente eficaz quando a contracepção de emergência. Então, se a mulher desejar, ele pode ser deixado no lugar para ter um método anticoncepcional de longo prazo. O DIU liberador de levonorgestrel não será usado para contracepção de emergência e a possibilidade de gravidez deve ser descartada antes da sua colocação.Antes de o DIU ser colocado, é possível que o médico recomende a realização de exames para detectar a presença de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) com base nos fatores de risco da mulher. No entanto, o médico não precisa esperar os resultados dos exames de IST antes de inserir o DIU. Se o resultado for positivo, a IST será tratada e o DIU não é retirado. O DIU não será inserido se o médico observar a presença de secreção purulenta logo antes de o DIU ser inserido. Nesses casos, serão feitos exames de IST, e ela começa a tomar antibióticos imediatamente, sem esperar pelo resultado dos exames. Nesse caso, o DIU será inserido após a conclusão do tratamento da infecção.É possível que um anestésico seja injetado no colo do útero antes da inserção para diminuir a dor durante a inserção.Um DIU pode ser colocado imediatamente após um aborto espontâneo ou induzido que ocorra durante o 1º ou o 2º trimestre e imediatamente após a expulsão da placenta após um parto por cesariana.Dispositivo intrauterinoImagem Fotografia © Hank Morgan/Photo Researchers Inc.No momento da colocação, o útero é contaminado brevemente por várias bactérias, mas raramente ocorre infecção. Os cordões do DIU não forcem acesso a bactérias. O DIU aumenta o risco de infecção pélvica apenas durante o primeiro mês de uso. Se houver uma infecção, ela é tratada com antibióticos. O DIU pode ser deixado no lugar, a menos que a infecção persista após o tratamento.Não é necessária uma consulta de acompanhamento de rotina após a inserção do DIU. No entanto, a mulher deve consultar o médico se ela tiver problemas como dor, sangramento intenso, secreção vaginal anômala ou febre, se o DIU for expelido ou se estiver insatisfeita com o DIU.Possíveis problemasSangramento e dor são as principais razões pelas quais as mulheres decidem remover o DIU, representando mais da metade das remoções realizadas antes do tempo de troca. O DIU de cobre aumenta a quantidade de sangramento menstrual e pode causar cólicas. AINEs normalmente podem aliviar as cólicas. Os DIUs liberadores de levonorgestrel causam sangramento irregular durante os primeiros meses após a inserção. Porém, depois de um ano, o sangramento menstrual cessa completamente em até 20% das mulheres.Normalmente, os dispositivos intrauterinos são expelidos em menos de 5% das mulheres durante o primeiro ano após sua colocação, em geral durante as primeiras semanas. Às vezes a mulher não percebe a expulsão. Cordões plásticos ficam presos ao DIU para que a mulher possa verificar ocasionalmente se o DIU não saiu do lugar, caso ela queira. No entanto, a mulher costuma ter sangramento ou dor se o DIU for expelido ou estiver na posição errada. Se outro DIU for colocado após a expulsão de um, ele normalmente fica no lugar. Se o médico suspeitar que o DIU foi expelido, a mulher precisa usar outra forma de método contraceptivo até que o problema seja resolvido.Em casos raros, ocorre uma laceração (perfuração) do útero durante a colocação. Em geral, a perfuração não causa sintomas. Ela é descoberta quando a mulher não consegue encontrar os cordões de plástico e uma ultrassonografia ou radiografia mostra que o DIU está fora do útero. Um DIU que tenha perfurado o útero e atravessado até a cavidade abdominal precisa ser removido cirurgicamente, geralmente por meio de laparoscopia, para evitar que ele cause lesões e cicatrizes no intestino.Se a mulher engravidar enquanto está usando um DIU, ela tem mais propensão a ter uma gravidez fora do útero (ectópica). Contudo, o risco geral de gravidez ectópica é muito menor para mulheres que usam DIU em comparação com as que não utilizam um método contraceptivo, porque esses dispositivos evitam a gravidez de maneira eficaz.Possíveis benefíciosAlém de fornecer um método contraceptivo eficaz, todos os tipos de DIU podem reduzir o risco de câncer uterino (de endométrio) e de câncer de ovário.Os DIUs liberadores de levonorgestrel de cinco anos também são um tratamento eficaz para mulheres com menstruação abundante.O DIU de cobre consegue proporcionar um método contraceptivo eficaz para mulheres que não podem usar métodos hormonais.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma. --- Após o parto cesárea, recomenda-se a pro/f_i laxia de trombose com heparina de baixo peso molecular: 40 mg de enoxaparina por dia.(15) O uso de meias elásticas e a deambulação precoce devem ser recomendados. A consulta de revisão pós-parto deve ser programada para a mesma unidade que fez o PN. Deve-se recomendara perda de peso e todas as comorbidades devem ser avaliadas e, se possível, tratadas.(5) O espaçamento das gestações mediante o uso de con-tracepção e/f_i caz é extremamente recomendado. (5,16)O DIU Tcu 380 é o método reversível mais recomendado e a esterilização pedida e consentida pelo casal é uma boa opção, considerados os aspectos legais. --- ••••1. 2. 3. 4. 5. 6. A principal contraindicação se dá pela vigência de DST ou pelo risco aumentado em contraí-las. Na vigência de sangramentosvaginais não esclarecidos, faz-se necessário investigá-los apropriadamente e excluir a presença de neoplasias, antes de se inseriro DIU (Quadro 57.2).1,45,46O DIU-LNG é bem tolerado; porém, nos primeiros 3 meses de sua inserção, é comum alteração no fluxo menstrual,evidenciada por sangramento irregular (spotting) em 67% e amenorreia em 11%.45,46Quadro 57.2 Contraindicações ao uso do DIU.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma. --- Após o parto cesárea, recomenda-se a pro/f_i laxia de trombose com heparina de baixo peso molecular: 40 mg de enoxaparina por dia.(15) O uso de meias elásticas e a deambulação precoce devem ser recomendados. A consulta de revisão pós-parto deve ser programada para a mesma unidade que fez o PN. Deve-se recomendara perda de peso e todas as comorbidades devem ser avaliadas e, se possível, tratadas.(5) O espaçamento das gestações mediante o uso de con-tracepção e/f_i caz é extremamente recomendado. (5,16)O DIU Tcu 380 é o método reversível mais recomendado e a esterilização pedida e consentida pelo casal é uma boa opção, considerados os aspectos legais. --- ••••1. 2. 3. 4. 5. 6. A principal contraindicação se dá pela vigência de DST ou pelo risco aumentado em contraí-las. Na vigência de sangramentosvaginais não esclarecidos, faz-se necessário investigá-los apropriadamente e excluir a presença de neoplasias, antes de se inseriro DIU (Quadro 57.2).1,45,46O DIU-LNG é bem tolerado; porém, nos primeiros 3 meses de sua inserção, é comum alteração no fluxo menstrual,evidenciada por sangramento irregular (spotting) em 67% e amenorreia em 11%.45,46Quadro 57.2 Contraindicações ao uso do DIU. --- Dissecção do cisto. Procede-se à divulsão com a ponta dos dedos ou com o cabo do bis-turi a fim de criar um plano de clivagem entre a parede do cisto e o restante do estroma ova-riano (Fig. 41-5.2). Em alguns casos, as ade-PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOFIGURA 41-5.1 Incisão do ovário. FIGURA 41-5.2 Dissecção do cisto.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- DOENÇADispositivos intrauterinos (DIU)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023 \| modificado out. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosRecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Entendendo os dispositivos...Dispositivo intrauterinoOs dispositivos intrauterinos (DIUs) são pequenos dispositivos de plástico flexíveis em forma de T que são colocados no útero. Nos Estados Unidos, 12% das mulheres que usam um método contraceptivo usam o DIU. Os DIUs são usados por muitas mulheres, devido às suas vantagens como método contraceptivo, incluindo ser altamente eficaz e ter efeitos colaterais mínimos. Além disso, os DIUs precisam ser trocados apenas a cada três, cinco, oito ou dez anos, evitando a necessidade de usar um método contraceptivo diário, semanal ou mensal.Os DIUs precisam ser colocados e retirados por um médico ou outro profissional de saúde. A colocação leva apenas alguns minutos. A inserção pode ser dolorosa e, por isso, é possível que um anestésico seja injetado no colo do útero antes de o DIU ser inserido. A remoção geralmente causa desconforto mínimo. Os DIUs previnem a gravidez aoMatar ou imobilizar os espermatozoidesImpedir a fertilização do óvulo pelo espermatozoideCriar uma reação inflamatória dentro do útero que é tóxica para o espermatozoideEntendendo os dispositivos intrauterinosO médico coloca o dispositivo intrauterino (DIU) no útero da mulher através da vagina. Os DIUs são feitos de plástico moldado. Dois tipos de DIU liberam uma progestina chamada levonorgestrel. O outro tipo tem a forma de um T e possui um fio de cobre enrolado na base e nos braços do T. Um cordão de plástico é preso ao DIU. O cordão permite à mulher ter certeza de que o dispositivo não saiu do lugar e permite ao médico removê-lo com facilidade.Nos Estados Unidos, os DIUs disponíveis incluem DIUs liberadores de levonorgestrel e um DIU de cobre. Diferentes DIUs que liberam levonorgestrel têm durações diferentes: três, cinco ou oito anos. Para todos os tipos, a gravidez ocorre apenas em menos de 1,5% das mulheres. O DIU de cobre é eficaz por, pelo menos, 10 anos. Quando ele permanece no lugar por 12 anos, menos de 2% das mulheres engravidam.Um ano após a remoção de um DIU, 80% a 90% das mulheres que tentam engravidar conseguem.A maioria das mulheres, inclusive as que nunca tiveram filhos e as adolescentes, podem usar DIUs. Porém, os DIUs não devem ser usados quando houver um dos seguintes quadros clínicos:Uma infecção pélvica como, por exemplo, uma infecção sexualmente transmissível ou doença inflamatória pélvicaUma anomalia estrutural que distorça o úteroSangramento vaginal inexplicadoDoença trofoblástica gestacionalCâncer de colo do útero ou câncer do revestimento do útero (endométrio)GravidezNo caso de DIUs liberadores de levonorgestrel, câncer de mama ou alergia a levonorgestrelNo caso de DIUs de cobre, doença de Wilson ou alergia a cobreTer tido uma infecção sexualmente transmissível, doença inflamatória pélvica ou uma gravidez fora do útero (ectópica) não impede que a mulher use um DIU.Crenças pessoais que proíbem o aborto não proíbem o uso de DIUs, pois eles não previnem a gravidez ao causarem o aborto de um ovo. Porém, quando usado para contracepção de emergência após ter tido relações sexuais sem proteção, um DIU de cobre ou um DIU liberador de levonorgestrel possivelmente impedirá que o ovo se implante no útero.Um DIU pode ser colocado em qualquer momento durante o ciclo menstrual se a mulher não tiver tido relações sexuais sem proteção desde a última menstruação. Se a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção, um exame de gravidez deve ser feito antes da colocação do DIU e a mulher é aconselhada a não usar outro método contraceptivo até o exame ser realizado. A possibilidade de gravidez deve ser descartada antes da colocação do DIU, a menos que a mulher deseje usar o DIU como contracepção de emergência após ter tido relações sexuais sem proteção. Nesses casos, um DIU de cobre pode ser colocado para evitar uma gravidez não desejada. Se for colocado no prazo de cinco dias após ter tido um episódio de relação sexual sem proteção, um DIU de cobre é quase tão completamente eficaz quando a contracepção de emergência. Então, se a mulher desejar, ele pode ser deixado no lugar para ter um método anticoncepcional de longo prazo. O DIU liberador de levonorgestrel não será usado para contracepção de emergência e a possibilidade de gravidez deve ser descartada antes da sua colocação.Antes de o DIU ser colocado, é possível que o médico recomende a realização de exames para detectar a presença de infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) com base nos fatores de risco da mulher. No entanto, o médico não precisa esperar os resultados dos exames de IST antes de inserir o DIU. Se o resultado for positivo, a IST será tratada e o DIU não é retirado. O DIU não será inserido se o médico observar a presença de secreção purulenta logo antes de o DIU ser inserido. Nesses casos, serão feitos exames de IST, e ela começa a tomar antibióticos imediatamente, sem esperar pelo resultado dos exames. Nesse caso, o DIU será inserido após a conclusão do tratamento da infecção.É possível que um anestésico seja injetado no colo do útero antes da inserção para diminuir a dor durante a inserção.Um DIU pode ser colocado imediatamente após um aborto espontâneo ou induzido que ocorra durante o 1º ou o 2º trimestre e imediatamente após a expulsão da placenta após um parto por cesariana.Dispositivo intrauterinoImagem Fotografia © Hank Morgan/Photo Researchers Inc.No momento da colocação, o útero é contaminado brevemente por várias bactérias, mas raramente ocorre infecção. Os cordões do DIU não forcem acesso a bactérias. O DIU aumenta o risco de infecção pélvica apenas durante o primeiro mês de uso. Se houver uma infecção, ela é tratada com antibióticos. O DIU pode ser deixado no lugar, a menos que a infecção persista após o tratamento.Não é necessária uma consulta de acompanhamento de rotina após a inserção do DIU. No entanto, a mulher deve consultar o médico se ela tiver problemas como dor, sangramento intenso, secreção vaginal anômala ou febre, se o DIU for expelido ou se estiver insatisfeita com o DIU.Possíveis problemasSangramento e dor são as principais razões pelas quais as mulheres decidem remover o DIU, representando mais da metade das remoções realizadas antes do tempo de troca. O DIU de cobre aumenta a quantidade de sangramento menstrual e pode causar cólicas. AINEs normalmente podem aliviar as cólicas. Os DIUs liberadores de levonorgestrel causam sangramento irregular durante os primeiros meses após a inserção. Porém, depois de um ano, o sangramento menstrual cessa completamente em até 20% das mulheres.Normalmente, os dispositivos intrauterinos são expelidos em menos de 5% das mulheres durante o primeiro ano após sua colocação, em geral durante as primeiras semanas. Às vezes a mulher não percebe a expulsão. Cordões plásticos ficam presos ao DIU para que a mulher possa verificar ocasionalmente se o DIU não saiu do lugar, caso ela queira. No entanto, a mulher costuma ter sangramento ou dor se o DIU for expelido ou estiver na posição errada. Se outro DIU for colocado após a expulsão de um, ele normalmente fica no lugar. Se o médico suspeitar que o DIU foi expelido, a mulher precisa usar outra forma de método contraceptivo até que o problema seja resolvido.Em casos raros, ocorre uma laceração (perfuração) do útero durante a colocação. Em geral, a perfuração não causa sintomas. Ela é descoberta quando a mulher não consegue encontrar os cordões de plástico e uma ultrassonografia ou radiografia mostra que o DIU está fora do útero. Um DIU que tenha perfurado o útero e atravessado até a cavidade abdominal precisa ser removido cirurgicamente, geralmente por meio de laparoscopia, para evitar que ele cause lesões e cicatrizes no intestino.Se a mulher engravidar enquanto está usando um DIU, ela tem mais propensão a ter uma gravidez fora do útero (ectópica). Contudo, o risco geral de gravidez ectópica é muito menor para mulheres que usam DIU em comparação com as que não utilizam um método contraceptivo, porque esses dispositivos evitam a gravidez de maneira eficaz.Possíveis benefíciosAlém de fornecer um método contraceptivo eficaz, todos os tipos de DIU podem reduzir o risco de câncer uterino (de endométrio) e de câncer de ovário.Os DIUs liberadores de levonorgestrel de cinco anos também são um tratamento eficaz para mulheres com menstruação abundante.O DIU de cobre consegue proporcionar um método contraceptivo eficaz para mulheres que não podem usar métodos hormonais.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-sebloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofremdeslocamento espontâneo para cima. Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assumeas características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal;elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomiaparcial. TratamentoA operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal. Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos)A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável deforma. --- Após o parto cesárea, recomenda-se a pro/f_i laxia de trombose com heparina de baixo peso molecular: 40 mg de enoxaparina por dia.(15) O uso de meias elásticas e a deambulação precoce devem ser recomendados. A consulta de revisão pós-parto deve ser programada para a mesma unidade que fez o PN. Deve-se recomendara perda de peso e todas as comorbidades devem ser avaliadas e, se possível, tratadas.(5) O espaçamento das gestações mediante o uso de con-tracepção e/f_i caz é extremamente recomendado. (5,16)O DIU Tcu 380 é o método reversível mais recomendado e a esterilização pedida e consentida pelo casal é uma boa opção, considerados os aspectos legais. --- ••••1. 2. 3. 4. 5. 6. A principal contraindicação se dá pela vigência de DST ou pelo risco aumentado em contraí-las. Na vigência de sangramentosvaginais não esclarecidos, faz-se necessário investigá-los apropriadamente e excluir a presença de neoplasias, antes de se inseriro DIU (Quadro 57.2).1,45,46O DIU-LNG é bem tolerado; porém, nos primeiros 3 meses de sua inserção, é comum alteração no fluxo menstrual,evidenciada por sangramento irregular (spotting) em 67% e amenorreia em 11%.45,46Quadro 57.2 Contraindicações ao uso do DIU.
29,060	meu esposo fez vasectomia e anos e meio após a cirurgia fiquei grávida hoje a bebê completou meses ele realizou espermograma mas deu zeradoqual a explicação para isso estou sem entender	não há como avaliarmos exames sem uma avaliação do paciente geralmente após a cirurgia de vasectomia aguardamos um período de meses para verificar se existe indícios de ainda terem espermatozóides no trajeto mesmo com um exame inicial azoospermico sem espermatozóides podem ocorrer a presença de recanalizações o canal ducto deferente se reconectar espontaneamente apesar de esta ser uma condição rara para mais informações é necessário que seu marido agende uma consulta com um urologista	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Vieira EM. O arrependimento após a esterilização cirúrgica e o uso de tecnologia reprodutiva. Rev Bras Gin Obst2007; 29: 225. 101102103UltrassonografiaAvaliação Anteparto da Vitabilidade FetalDiagnóstico Pré-natalMalformações FetaisHidropisia Fetal Não Imune■■■■■■■■Modelo piramidalUltrassonografia de 1o trimestre (11 a 13+6 semanas)Ultrassonografia na triploidiaUltrassonografia morfológica de 2o trimestre (20 a 24 semanas)Ultrassonografia de 3o trimestreUltrassonografia 3D/4DDopplerSegurançaRecomendações básicas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2014)Bibliografia suplementar Quando perguntado a um antigo presidente do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists quais foramos três mais importantes avanços na especialidade no século 20 ele respondeu ultrassom, ultrassom,ultrassom. --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Vieira EM. O arrependimento após a esterilização cirúrgica e o uso de tecnologia reprodutiva. Rev Bras Gin Obst2007; 29: 225. 101102103UltrassonografiaAvaliação Anteparto da Vitabilidade FetalDiagnóstico Pré-natalMalformações FetaisHidropisia Fetal Não Imune■■■■■■■■Modelo piramidalUltrassonografia de 1o trimestre (11 a 13+6 semanas)Ultrassonografia na triploidiaUltrassonografia morfológica de 2o trimestre (20 a 24 semanas)Ultrassonografia de 3o trimestreUltrassonografia 3D/4DDopplerSegurançaRecomendações básicas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2014)Bibliografia suplementar Quando perguntado a um antigo presidente do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists quais foramos três mais importantes avanços na especialidade no século 20 ele respondeu ultrassom, ultrassom,ultrassom. --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Quando o homem ejacula pouco, pode engravidar? “Eu e minha esposa estamos tentando ter filhos faz um tempo, mas sempre achei que ejaculo pouco e não sei se isso pode estar dificultado agora. Quando o homem ejacula pouco, pode engravidar?” Quando o homem ejacula pouco, pode haver problemas para o casal engravidar em alguns casos. O volume de sêmen inferior a 1,5 ml pode indicar problemas, como ejaculação retrógrada, deficiência de testosterona ou anormalidades nas vias de transporte do esperma, que podem afetar a fertilidade. No entanto, outros fatores como a quantidade de espermatozoides e alterações no seu desenvolvimento também podem afetar a capacidade de ter filhos. Estas alterações normalmente são identificadas por meio de um exame conhecido como espermograma. Caso você suspeite de alguma alteração na quantidade do seu sêmen, o ideal é consultar um urologista para confirmar se realmente existe algum problema de fertilidade e iniciar o tratamento mais adequado. O que posso fazer para aumentar a quantidade de esperma? Algumas medidas que podem ajudar a aumentar a quantidade de esperma incluem: Ter uma alimentação saudável e equilibrada; Fazer atividades físicas regularmente e perder peso; Não fumar e diminuir o consumo de bebidas alcoólicas; Evitar o estresse; Dormir bem e o suficiente. No entanto, especialmente em caso de dificuldade para ter filhos é recomendado consultar um urologista para que a causa do problema seja identificada e iniciar o tratamento mais adequado, se indicado. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Vieira EM. O arrependimento após a esterilização cirúrgica e o uso de tecnologia reprodutiva. Rev Bras Gin Obst2007; 29: 225. 101102103UltrassonografiaAvaliação Anteparto da Vitabilidade FetalDiagnóstico Pré-natalMalformações FetaisHidropisia Fetal Não Imune■■■■■■■■Modelo piramidalUltrassonografia de 1o trimestre (11 a 13+6 semanas)Ultrassonografia na triploidiaUltrassonografia morfológica de 2o trimestre (20 a 24 semanas)Ultrassonografia de 3o trimestreUltrassonografia 3D/4DDopplerSegurançaRecomendações básicas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2014)Bibliografia suplementar Quando perguntado a um antigo presidente do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists quais foramos três mais importantes avanços na especialidade no século 20 ele respondeu ultrassom, ultrassom,ultrassom.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Quando o homem ejacula pouco, pode engravidar? “Eu e minha esposa estamos tentando ter filhos faz um tempo, mas sempre achei que ejaculo pouco e não sei se isso pode estar dificultado agora. Quando o homem ejacula pouco, pode engravidar?” Quando o homem ejacula pouco, pode haver problemas para o casal engravidar em alguns casos. O volume de sêmen inferior a 1,5 ml pode indicar problemas, como ejaculação retrógrada, deficiência de testosterona ou anormalidades nas vias de transporte do esperma, que podem afetar a fertilidade. No entanto, outros fatores como a quantidade de espermatozoides e alterações no seu desenvolvimento também podem afetar a capacidade de ter filhos. Estas alterações normalmente são identificadas por meio de um exame conhecido como espermograma. Caso você suspeite de alguma alteração na quantidade do seu sêmen, o ideal é consultar um urologista para confirmar se realmente existe algum problema de fertilidade e iniciar o tratamento mais adequado. O que posso fazer para aumentar a quantidade de esperma? Algumas medidas que podem ajudar a aumentar a quantidade de esperma incluem: Ter uma alimentação saudável e equilibrada; Fazer atividades físicas regularmente e perder peso; Não fumar e diminuir o consumo de bebidas alcoólicas; Evitar o estresse; Dormir bem e o suficiente. No entanto, especialmente em caso de dificuldade para ter filhos é recomendado consultar um urologista para que a causa do problema seja identificada e iniciar o tratamento mais adequado, se indicado. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Vieira EM. O arrependimento após a esterilização cirúrgica e o uso de tecnologia reprodutiva. Rev Bras Gin Obst2007; 29: 225. 101102103UltrassonografiaAvaliação Anteparto da Vitabilidade FetalDiagnóstico Pré-natalMalformações FetaisHidropisia Fetal Não Imune■■■■■■■■Modelo piramidalUltrassonografia de 1o trimestre (11 a 13+6 semanas)Ultrassonografia na triploidiaUltrassonografia morfológica de 2o trimestre (20 a 24 semanas)Ultrassonografia de 3o trimestreUltrassonografia 3D/4DDopplerSegurançaRecomendações básicas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2014)Bibliografia suplementar Quando perguntado a um antigo presidente do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists quais foramos três mais importantes avanços na especialidade no século 20 ele respondeu ultrassom, ultrassom,ultrassom.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Vieira EM. O arrependimento após a esterilização cirúrgica e o uso de tecnologia reprodutiva. Rev Bras Gin Obst2007; 29: 225. 101102103UltrassonografiaAvaliação Anteparto da Vitabilidade FetalDiagnóstico Pré-natalMalformações FetaisHidropisia Fetal Não Imune■■■■■■■■Modelo piramidalUltrassonografia de 1o trimestre (11 a 13+6 semanas)Ultrassonografia na triploidiaUltrassonografia morfológica de 2o trimestre (20 a 24 semanas)Ultrassonografia de 3o trimestreUltrassonografia 3D/4DDopplerSegurançaRecomendações básicas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2014)Bibliografia suplementar Quando perguntado a um antigo presidente do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists quais foramos três mais importantes avanços na especialidade no século 20 ele respondeu ultrassom, ultrassom,ultrassom. --- parto vaginal. Aumentam com a cesáreaDor abdominalLesão de bexigaLesão de ureterNecessidade de nova cirurgiaHisterectomiaNecessidade de unidade intensiva maternaDoença tromboembólica•••••••••••••••••Tempo de internação hospitalarReadmissão hospitalarMorte maternaÓbito fetal em gestação futuraPlacenta prévia em gestação futuraRuptura uterina em gestação futuraNão ter mais filhosMorbidade respiratória neonatalSem diferença após a cesáreaHemorragia (> 1.000 mℓ)Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)Incontinência fecal (3 meses após o parto)Dor nas costasDispareunia (3 meses após o parto)Depressão pós-partoMortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)Hemorragia intracraniana neonatalLesão do plexo braquialParalisia cerebral neonatalReduzido com a cesárea•••••••••••••••Dor perinealIncontinência urinária (3 meses após o parto)Prolapso uterovaginalAdaptada do NICE, 2004. Boyle et al.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Alterações espermáticasPorRobert W. Rebar, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2024Visão Educação para o pacienteAlterações espermáticas incluem defeitos na produção e na emissão do esperma. O diagnóstico é por análise do sêmen e testes genéticos. O tratamento mais eficaz geralmente é a fertilização in vitro com injeção espermática intracitoplasmática.Fisiopatologia\|Etiologia\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (2)Vídeo (0)Causas da espermatogênese...Análise de sêmen(Ver também Visão geral da infertilidade.)Fisiopatologia dos distúrbios do espermaA espermatogênese ocorre continuamente. Cada célula germinativa requer cerca de 72 a 74 dias para maturar completamente. A espermatogênese é mais eficiente a 34° C. Nos túbulos seminíferos, as células de Sertoli regulam a maturação e as células de Leydig produzem a testosterona necessária. A frutose normalmente é produzida nas vesículas seminais e secretada pelos ductos ejaculatórios.Distúrbios espermáticos podem resultar emQuantidade inadequada de espermatozoides— muito poucos (oligozoospermia) ou nenhum (azoospermia)Defeitos na qualidade do esperma, como mobilidade ou estrutura anormalEtiologia dos distúrbios do espermaEspermatogênese prejudicadaA espermatogênese pode ser prejudicada (ver tabela Causas da espermatogênese prejudicada) pelos seguintes, resultando em uma quantidade inadequada ou qualidade deficiente de espermatozoides:CalorDoenças (endócrina, genética, geniturinário)Medicamentos (p. ex., esteroides anabolizantes)ToxinasTabelaCausas da espermatogênese prejudicadaTabela Causas da espermatogênese prejudicadaCondiçãoExemplosDistúrbios endócrinosAnormalidades do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadalDoenças suprarrenaisHiperprolactinemiaHipogonadismo, às vezes, relacionado com a obesidadeHipotireoidismoDoenças genéticasFibrose císticaDisgenesia gonadalSíndrome de KlinefelterMicrodeleções de seções do cromossomo Y (em 10–15% dos homens com graves prejuízos de espermatogênese)Distúrbios geniturináriosCriptorquidiaInfecções (p. ex., uretrite gonocócica ou por clamídia)LesãoOrquite por parotiditeAtrofia testicularVaricoceleCalorExposição excessiva nos últimos 3 mesesFebreMedicamentos ou outras substânciasÁlcool consumido em quantidades excessivasEsteroides anabolizantesAndrogêniosAntiandrogênios (p. ex., bicalutamida, ciproterona, flutamida)Fármacos antimaláricosUso prolongado de ácido acetilsalicílicoCafeína em quantidades excessivas (possivelmente)Canábis (maconha)ClorambucilaCimetidinaColchicinaCorticoidesCotrimoxazolCiclofosfamidaEtanolEstrogêniosAgonistas do hormônio de liberação de gonadotropina (GnRH) (para tratar câncer de próstata)CetoconazolMedroxiprogesteronaMetotrexatoInibidores da monoaminoxidaseNitrofurantoínaOpioidesEspironolactonaSulfassalazinaCertas toxinasMetais pesadosPesticidasFtalatosCompostos de bifenil policlorados (PCBs) Outros medicamentos e outras substâncias podem ser prejudiciais, mas aqueles listados são mais significativos.Emissão espermática prejudicadaA emissão espermática também pode ser prejudicada por causa de ejaculação retrógrada na bexiga.A ejaculação retrógrada muitas vezes ocorre por causa deDiabetes mellitusDisfunção neurológicaDissecção retroperitoneal (p. ex., linfoma de Hodgkin)Ressecção transuretral da próstataA emissão de esperma também pode ser prejudicada porObstrução dos canais deferentes ou ductos ejaculatóriosAusência congênita bilateral do canal deferente ou do epidídimo, encontradas muitas vezes em homens com mutações no gene regulador de condutância transmembrana em fibrose cística (CFTR)Ausência de ambas as vesículas seminaisA maioria dos homens com fibrose cística sintomática tem ausência bilateral congênita do canal deferente, mas os ductos deferentes também podem estar ausentes em homens com mutações do CTFR que não causam fibrose cística sintomática.Outras causasDisfunção erétil pode resultar em infertilidade.Homens com microdeleções que afetam o cromossomo Y, especialmente na região AZFc (fator de azoospermia c) podem desenvolver oligozoospermia por vários mecanismos, dependendo da deleção específica.Outro raro mecanismo de infertilidade é a destruição ou inativação dos espermatozoides por anticorpos espermáticos, que geralmente são produzidos pelo homem. Diagnóstico dos distúrbios do espermaAnálise de sêmenAlgumas vezes exames genéticos(Ver também Diagnostic evaluation of the infertile male: A committee opinion, from the Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.)Quando os casais são inférteis, o homem deve sempre ser avaliado para alterações espermáticas. A história e o exame físico devem focar causas potenciais (p. ex., alterações geniturinárias). Deve-se determinar o volume de cada testículo; o normal é 20 a 25 mL. Deve-se realizar a análise do sêmen.Análise de sêmenAntes do espermograma, o homem deve evitar ejacular por 2 a 3 dias. No entanto, dados indicam que a ejaculação diária não reduz a contagem de espermatozoides nos homens, ao menos que haja algum problema. Como a contagem de espermatozoides é variável, o teste idealmente requer ≥ 2 amostras obtidas em intervalos de ≥ 1 semana; cada amostra é obtida por meio de masturbação em um frasco de vidro, de preferência no laboratório. Se for necessário armazenar o esperma, o frasco utilizado deve ser estéril. Se esse método for difícil, o homem pode utilizar um preservativo em casa; o preservativo deve estar sem lubrificante ou produtos químicos. Se a primeira análise do sêmen for normal, é pouco provável que haja um distúrbio espermático.Após a exposição à temperatura ambiente por 20 a 30 minutos, avalia-se o sêmen (ver tabela Análise de sêmen).Medições adicionais da mobilidade espermática (p. ex., velocidade linear espermática) são obtidas com o auxílio do computador; entretanto, a correlação com a fertilidade não está clara.TabelaAnálise de sêmenTabela Análise de sêmenFator*Normal (5º percentil aceito [intervalo de confiança de 95%])Volume1,4 mL (1,3-1,5)Viscosidade 30% (29-31)Motilidade não progressiva30% (29-31)Morfologia> 4% de formas normais pelo método de Tyberberg (3,9 a 4)Frutose> 13 micromoles por ejaculado (indicando que pelo menos 1 ducto ejaculatório está patente)Vitalidade> 54% (50-56)Contagem de leucócitosTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Vieira EM. O arrependimento após a esterilização cirúrgica e o uso de tecnologia reprodutiva. Rev Bras Gin Obst2007; 29: 225. 101102103UltrassonografiaAvaliação Anteparto da Vitabilidade FetalDiagnóstico Pré-natalMalformações FetaisHidropisia Fetal Não Imune■■■■■■■■Modelo piramidalUltrassonografia de 1o trimestre (11 a 13+6 semanas)Ultrassonografia na triploidiaUltrassonografia morfológica de 2o trimestre (20 a 24 semanas)Ultrassonografia de 3o trimestreUltrassonografia 3D/4DDopplerSegurançaRecomendações básicas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2014)Bibliografia suplementar Quando perguntado a um antigo presidente do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists quais foramos três mais importantes avanços na especialidade no século 20 ele respondeu ultrassom, ultrassom,ultrassom.	Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Alterações espermáticasPorRobert W. Rebar, MD, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2024Visão Educação para o pacienteAlterações espermáticas incluem defeitos na produção e na emissão do esperma. O diagnóstico é por análise do sêmen e testes genéticos. O tratamento mais eficaz geralmente é a fertilização in vitro com injeção espermática intracitoplasmática.Fisiopatologia\|Etiologia\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (2)Vídeo (0)Causas da espermatogênese...Análise de sêmen(Ver também Visão geral da infertilidade.)Fisiopatologia dos distúrbios do espermaA espermatogênese ocorre continuamente. Cada célula germinativa requer cerca de 72 a 74 dias para maturar completamente. A espermatogênese é mais eficiente a 34° C. Nos túbulos seminíferos, as células de Sertoli regulam a maturação e as células de Leydig produzem a testosterona necessária. A frutose normalmente é produzida nas vesículas seminais e secretada pelos ductos ejaculatórios.Distúrbios espermáticos podem resultar emQuantidade inadequada de espermatozoides— muito poucos (oligozoospermia) ou nenhum (azoospermia)Defeitos na qualidade do esperma, como mobilidade ou estrutura anormalEtiologia dos distúrbios do espermaEspermatogênese prejudicadaA espermatogênese pode ser prejudicada (ver tabela Causas da espermatogênese prejudicada) pelos seguintes, resultando em uma quantidade inadequada ou qualidade deficiente de espermatozoides:CalorDoenças (endócrina, genética, geniturinário)Medicamentos (p. ex., esteroides anabolizantes)ToxinasTabelaCausas da espermatogênese prejudicadaTabela Causas da espermatogênese prejudicadaCondiçãoExemplosDistúrbios endócrinosAnormalidades do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadalDoenças suprarrenaisHiperprolactinemiaHipogonadismo, às vezes, relacionado com a obesidadeHipotireoidismoDoenças genéticasFibrose císticaDisgenesia gonadalSíndrome de KlinefelterMicrodeleções de seções do cromossomo Y (em 10–15% dos homens com graves prejuízos de espermatogênese)Distúrbios geniturináriosCriptorquidiaInfecções (p. ex., uretrite gonocócica ou por clamídia)LesãoOrquite por parotiditeAtrofia testicularVaricoceleCalorExposição excessiva nos últimos 3 mesesFebreMedicamentos ou outras substânciasÁlcool consumido em quantidades excessivasEsteroides anabolizantesAndrogêniosAntiandrogênios (p. ex., bicalutamida, ciproterona, flutamida)Fármacos antimaláricosUso prolongado de ácido acetilsalicílicoCafeína em quantidades excessivas (possivelmente)Canábis (maconha)ClorambucilaCimetidinaColchicinaCorticoidesCotrimoxazolCiclofosfamidaEtanolEstrogêniosAgonistas do hormônio de liberação de gonadotropina (GnRH) (para tratar câncer de próstata)CetoconazolMedroxiprogesteronaMetotrexatoInibidores da monoaminoxidaseNitrofurantoínaOpioidesEspironolactonaSulfassalazinaCertas toxinasMetais pesadosPesticidasFtalatosCompostos de bifenil policlorados (PCBs) Outros medicamentos e outras substâncias podem ser prejudiciais, mas aqueles listados são mais significativos.Emissão espermática prejudicadaA emissão espermática também pode ser prejudicada por causa de ejaculação retrógrada na bexiga.A ejaculação retrógrada muitas vezes ocorre por causa deDiabetes mellitusDisfunção neurológicaDissecção retroperitoneal (p. ex., linfoma de Hodgkin)Ressecção transuretral da próstataA emissão de esperma também pode ser prejudicada porObstrução dos canais deferentes ou ductos ejaculatóriosAusência congênita bilateral do canal deferente ou do epidídimo, encontradas muitas vezes em homens com mutações no gene regulador de condutância transmembrana em fibrose cística (CFTR)Ausência de ambas as vesículas seminaisA maioria dos homens com fibrose cística sintomática tem ausência bilateral congênita do canal deferente, mas os ductos deferentes também podem estar ausentes em homens com mutações do CTFR que não causam fibrose cística sintomática.Outras causasDisfunção erétil pode resultar em infertilidade.Homens com microdeleções que afetam o cromossomo Y, especialmente na região AZFc (fator de azoospermia c) podem desenvolver oligozoospermia por vários mecanismos, dependendo da deleção específica.Outro raro mecanismo de infertilidade é a destruição ou inativação dos espermatozoides por anticorpos espermáticos, que geralmente são produzidos pelo homem. Diagnóstico dos distúrbios do espermaAnálise de sêmenAlgumas vezes exames genéticos(Ver também Diagnostic evaluation of the infertile male: A committee opinion, from the Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.)Quando os casais são inférteis, o homem deve sempre ser avaliado para alterações espermáticas. A história e o exame físico devem focar causas potenciais (p. ex., alterações geniturinárias). Deve-se determinar o volume de cada testículo; o normal é 20 a 25 mL. Deve-se realizar a análise do sêmen.Análise de sêmenAntes do espermograma, o homem deve evitar ejacular por 2 a 3 dias. No entanto, dados indicam que a ejaculação diária não reduz a contagem de espermatozoides nos homens, ao menos que haja algum problema. Como a contagem de espermatozoides é variável, o teste idealmente requer ≥ 2 amostras obtidas em intervalos de ≥ 1 semana; cada amostra é obtida por meio de masturbação em um frasco de vidro, de preferência no laboratório. Se for necessário armazenar o esperma, o frasco utilizado deve ser estéril. Se esse método for difícil, o homem pode utilizar um preservativo em casa; o preservativo deve estar sem lubrificante ou produtos químicos. Se a primeira análise do sêmen for normal, é pouco provável que haja um distúrbio espermático.Após a exposição à temperatura ambiente por 20 a 30 minutos, avalia-se o sêmen (ver tabela Análise de sêmen).Medições adicionais da mobilidade espermática (p. ex., velocidade linear espermática) são obtidas com o auxílio do computador; entretanto, a correlação com a fertilidade não está clara.TabelaAnálise de sêmenTabela Análise de sêmenFator*Normal (5º percentil aceito [intervalo de confiança de 95%])Volume1,4 mL (1,3-1,5)Viscosidade 30% (29-31)Motilidade não progressiva30% (29-31)Morfologia> 4% de formas normais pelo método de Tyberberg (3,9 a 4)Frutose> 13 micromoles por ejaculado (indicando que pelo menos 1 ducto ejaculatório está patente)Vitalidade> 54% (50-56)Contagem de leucócitosTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Abortamento completoAo exame clínico observa-se discreto sangramento genital, o útero geralmente já encontra-se de volu-me normal e colo fechado. A cavidade uterina apre-senta-se com contornos regulares e sem conteúdo sugestivo de embrião ou restos ovulares, ao ultras-som. A paciente com frequência relata história de eliminação de produto da gravidez. Abortamento infectadoRefere-se à presença de agente infeccioso na ca-vidade uterina, podendo acontecer em qualquer dos tipos anteriores, especialmente quando o colo uterino está dilatado. A ocorrência de infecção in-tracavitária traz repercussões clínicas como febre (temperatura acima de 38oC), taquicardia, queda do estado geral, mau cheiro vaginal. Acompanha-se também de alterações nos exames hematológicos (PCR, leucometria, gama GT). O abortamento também pode ser classificado em função do período gestacional em que ocorre e em função da sua frequência. --- Vieira EM. O arrependimento após a esterilização cirúrgica e o uso de tecnologia reprodutiva. Rev Bras Gin Obst2007; 29: 225. 101102103UltrassonografiaAvaliação Anteparto da Vitabilidade FetalDiagnóstico Pré-natalMalformações FetaisHidropisia Fetal Não Imune■■■■■■■■Modelo piramidalUltrassonografia de 1o trimestre (11 a 13+6 semanas)Ultrassonografia na triploidiaUltrassonografia morfológica de 2o trimestre (20 a 24 semanas)Ultrassonografia de 3o trimestreUltrassonografia 3D/4DDopplerSegurançaRecomendações básicas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2014)Bibliografia suplementar Quando perguntado a um antigo presidente do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists quais foramos três mais importantes avanços na especialidade no século 20 ele respondeu ultrassom, ultrassom,ultrassom.	EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- ETIOLOGIA DA INFERTILIDADET oda gravidez bem-sucedida se caracteriza por uma sequência completa de eventos, incluindo ovulação, captura do óvulo por uma das tubas uterinas, fertilização, transporte do óvulo ferti-lizado até o útero e implantação do óvulo na cavidade uterina receptiva. No caso de homens com infertilidade, uma deter-minada quantidade de esperma de qualidade adequada deve ETIOLOGIA DA INFERTILIDADEHoffman_19.indd 506 03/10/13 17:03507ser depositada no colo, o mais próximo possível da época da ovulação. Mantendo esses eventos em mente, os médicos po-dem desenvolver, com mais facilidade, estratégias adequadas de investigação e tratamento. --- 7. Estima-se que entre 12 e 25% dos casais na América do Norte sejam inférteis. De um terço até a metadedesses casos, a causa é a infertilidade masculina. A infertilidade masculina pode resultar de distúrbiosendócrinos, espermatogênese anormal ou o bloqueio de um ducto genital. Primeiro, o sêmen deve seravaliado (espermograma). O número total, a motilidadee as características morfológicas dos espermatozoidesno ejaculado são avaliados em casos de infertilidade masculina. Um homem com menos do que 10 milhões deespermatozoides por mililitro de sêmen é provavelmente estéril, especialmente quando a amostra de sêmencontém espermatozoides imóveis e morfologicamente anormais. --- TABELA 19-7 EspermogramaVolume /H11350 1,5 mLpH (Acidez) . 7,2Motilidade /H11350 32% MP (motilidade progressiva) ou/H11350 40% MP1NP (motilidade não progressiva)Morfologia /H11350 4% ovais normais, segundo Kruger. Vitalidade /H11350 58%Concentração Superior a 15 MILHÕESConcentração/mL /H11350 15 3 106 /mLConcentração/ejaculado /H11350 39 3 106 /mL/ejacSegundo a Organização Mundial da Saúde, 2010 N. de R.T. Na obra original, em inglês, constam os valores publicados em 1992 e 1999. Durante o processo de produção, a OMS atualizou esses dados, em 2010, e para a publicação em português optou-se por disponibilizar a tabela atualizada. --- Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas.	EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- ETIOLOGIA DA INFERTILIDADET oda gravidez bem-sucedida se caracteriza por uma sequência completa de eventos, incluindo ovulação, captura do óvulo por uma das tubas uterinas, fertilização, transporte do óvulo ferti-lizado até o útero e implantação do óvulo na cavidade uterina receptiva. No caso de homens com infertilidade, uma deter-minada quantidade de esperma de qualidade adequada deve ETIOLOGIA DA INFERTILIDADEHoffman_19.indd 506 03/10/13 17:03507ser depositada no colo, o mais próximo possível da época da ovulação. Mantendo esses eventos em mente, os médicos po-dem desenvolver, com mais facilidade, estratégias adequadas de investigação e tratamento. --- 7. Estima-se que entre 12 e 25% dos casais na América do Norte sejam inférteis. De um terço até a metadedesses casos, a causa é a infertilidade masculina. A infertilidade masculina pode resultar de distúrbiosendócrinos, espermatogênese anormal ou o bloqueio de um ducto genital. Primeiro, o sêmen deve seravaliado (espermograma). O número total, a motilidadee as características morfológicas dos espermatozoidesno ejaculado são avaliados em casos de infertilidade masculina. Um homem com menos do que 10 milhões deespermatozoides por mililitro de sêmen é provavelmente estéril, especialmente quando a amostra de sêmencontém espermatozoides imóveis e morfologicamente anormais. --- TABELA 19-7 EspermogramaVolume /H11350 1,5 mLpH (Acidez) . 7,2Motilidade /H11350 32% MP (motilidade progressiva) ou/H11350 40% MP1NP (motilidade não progressiva)Morfologia /H11350 4% ovais normais, segundo Kruger. Vitalidade /H11350 58%Concentração Superior a 15 MILHÕESConcentração/mL /H11350 15 3 106 /mLConcentração/ejaculado /H11350 39 3 106 /mL/ejacSegundo a Organização Mundial da Saúde, 2010 N. de R.T. Na obra original, em inglês, constam os valores publicados em 1992 e 1999. Durante o processo de produção, a OMS atualizou esses dados, em 2010, e para a publicação em português optou-se por disponibilizar a tabela atualizada. --- Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas.	EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- ETIOLOGIA DA INFERTILIDADET oda gravidez bem-sucedida se caracteriza por uma sequência completa de eventos, incluindo ovulação, captura do óvulo por uma das tubas uterinas, fertilização, transporte do óvulo ferti-lizado até o útero e implantação do óvulo na cavidade uterina receptiva. No caso de homens com infertilidade, uma deter-minada quantidade de esperma de qualidade adequada deve ETIOLOGIA DA INFERTILIDADEHoffman_19.indd 506 03/10/13 17:03507ser depositada no colo, o mais próximo possível da época da ovulação. Mantendo esses eventos em mente, os médicos po-dem desenvolver, com mais facilidade, estratégias adequadas de investigação e tratamento. --- 7. Estima-se que entre 12 e 25% dos casais na América do Norte sejam inférteis. De um terço até a metadedesses casos, a causa é a infertilidade masculina. A infertilidade masculina pode resultar de distúrbiosendócrinos, espermatogênese anormal ou o bloqueio de um ducto genital. Primeiro, o sêmen deve seravaliado (espermograma). O número total, a motilidadee as características morfológicas dos espermatozoidesno ejaculado são avaliados em casos de infertilidade masculina. Um homem com menos do que 10 milhões deespermatozoides por mililitro de sêmen é provavelmente estéril, especialmente quando a amostra de sêmencontém espermatozoides imóveis e morfologicamente anormais. --- TABELA 19-7 EspermogramaVolume /H11350 1,5 mLpH (Acidez) . 7,2Motilidade /H11350 32% MP (motilidade progressiva) ou/H11350 40% MP1NP (motilidade não progressiva)Morfologia /H11350 4% ovais normais, segundo Kruger. Vitalidade /H11350 58%Concentração Superior a 15 MILHÕESConcentração/mL /H11350 15 3 106 /mLConcentração/ejaculado /H11350 39 3 106 /mL/ejacSegundo a Organização Mundial da Saúde, 2010 N. de R.T. Na obra original, em inglês, constam os valores publicados em 1992 e 1999. Durante o processo de produção, a OMS atualizou esses dados, em 2010, e para a publicação em português optou-se por disponibilizar a tabela atualizada. --- Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas.	EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- ETIOLOGIA DA INFERTILIDADET oda gravidez bem-sucedida se caracteriza por uma sequência completa de eventos, incluindo ovulação, captura do óvulo por uma das tubas uterinas, fertilização, transporte do óvulo ferti-lizado até o útero e implantação do óvulo na cavidade uterina receptiva. No caso de homens com infertilidade, uma deter-minada quantidade de esperma de qualidade adequada deve ETIOLOGIA DA INFERTILIDADEHoffman_19.indd 506 03/10/13 17:03507ser depositada no colo, o mais próximo possível da época da ovulação. Mantendo esses eventos em mente, os médicos po-dem desenvolver, com mais facilidade, estratégias adequadas de investigação e tratamento. --- 7. Estima-se que entre 12 e 25% dos casais na América do Norte sejam inférteis. De um terço até a metadedesses casos, a causa é a infertilidade masculina. A infertilidade masculina pode resultar de distúrbiosendócrinos, espermatogênese anormal ou o bloqueio de um ducto genital. Primeiro, o sêmen deve seravaliado (espermograma). O número total, a motilidadee as características morfológicas dos espermatozoidesno ejaculado são avaliados em casos de infertilidade masculina. Um homem com menos do que 10 milhões deespermatozoides por mililitro de sêmen é provavelmente estéril, especialmente quando a amostra de sêmencontém espermatozoides imóveis e morfologicamente anormais. --- TABELA 19-7 EspermogramaVolume /H11350 1,5 mLpH (Acidez) . 7,2Motilidade /H11350 32% MP (motilidade progressiva) ou/H11350 40% MP1NP (motilidade não progressiva)Morfologia /H11350 4% ovais normais, segundo Kruger. Vitalidade /H11350 58%Concentração Superior a 15 MILHÕESConcentração/mL /H11350 15 3 106 /mLConcentração/ejaculado /H11350 39 3 106 /mL/ejacSegundo a Organização Mundial da Saúde, 2010 N. de R.T. Na obra original, em inglês, constam os valores publicados em 1992 e 1999. Durante o processo de produção, a OMS atualizou esses dados, em 2010, e para a publicação em português optou-se por disponibilizar a tabela atualizada. --- Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas.	EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- ETIOLOGIA DA INFERTILIDADET oda gravidez bem-sucedida se caracteriza por uma sequência completa de eventos, incluindo ovulação, captura do óvulo por uma das tubas uterinas, fertilização, transporte do óvulo ferti-lizado até o útero e implantação do óvulo na cavidade uterina receptiva. No caso de homens com infertilidade, uma deter-minada quantidade de esperma de qualidade adequada deve ETIOLOGIA DA INFERTILIDADEHoffman_19.indd 506 03/10/13 17:03507ser depositada no colo, o mais próximo possível da época da ovulação. Mantendo esses eventos em mente, os médicos po-dem desenvolver, com mais facilidade, estratégias adequadas de investigação e tratamento. --- 7. Estima-se que entre 12 e 25% dos casais na América do Norte sejam inférteis. De um terço até a metadedesses casos, a causa é a infertilidade masculina. A infertilidade masculina pode resultar de distúrbiosendócrinos, espermatogênese anormal ou o bloqueio de um ducto genital. Primeiro, o sêmen deve seravaliado (espermograma). O número total, a motilidadee as características morfológicas dos espermatozoidesno ejaculado são avaliados em casos de infertilidade masculina. Um homem com menos do que 10 milhões deespermatozoides por mililitro de sêmen é provavelmente estéril, especialmente quando a amostra de sêmencontém espermatozoides imóveis e morfologicamente anormais. --- TABELA 19-7 EspermogramaVolume /H11350 1,5 mLpH (Acidez) . 7,2Motilidade /H11350 32% MP (motilidade progressiva) ou/H11350 40% MP1NP (motilidade não progressiva)Morfologia /H11350 4% ovais normais, segundo Kruger. Vitalidade /H11350 58%Concentração Superior a 15 MILHÕESConcentração/mL /H11350 15 3 106 /mLConcentração/ejaculado /H11350 39 3 106 /mL/ejacSegundo a Organização Mundial da Saúde, 2010 N. de R.T. Na obra original, em inglês, constam os valores publicados em 1992 e 1999. Durante o processo de produção, a OMS atualizou esses dados, em 2010, e para a publicação em português optou-se por disponibilizar a tabela atualizada. --- Alternativamente, a hipospermia pode ocorrer após obs-trução parcial ou total do ducto ejaculatório. Nesses casos, a ressecção transuretral do segmento estreitado do ducto ejacu-latório tem resultado em melhoria acentuada dos parâmetros de avaliação do sêmen, tendo havido sucesso na obtenção de gestações. Entretanto, os casais devem ser informados de que não é rara a ocorrência de obstrução pós-operatória total dos ductos ejaculatórios. Portanto, é importante considerar a hipó-tese de criopreservação de espermatozoides, antes de tentativas cirúrgicas em pacientes com obstrução parcial. AzoospermiaCaracterizada por ausência total de espermatozoides, no sê-men, a azoospermia pode resultar de obstrução no trato repro-dutivo masculino ou de causas não obstrutivas.	EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Contracepção permanente(Esterilização)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacienteVasectomia\|Esterilização tubária\|Pontos-chave\|Nos Estados Unidos, um terço dos casais que tentam evitar a gestação, sobretudo se a mulher tem > 30 anos, opta pela contracepção permanente por vasectomia ou esterilização tubária.Os procedimentos de esterilização são muito eficazes; as taxas de gestação em 1 ano sãoVasectomia: 0,15%Procedimentos de contracepção permanente da tuba uterina: 0,6%A esterilização se destina a ser e deve ser considerada permanente. Se a gravidez é desejada, pode-se considerar um procedimento de reversão, mas as taxas de nascidos vivo após esses procedimentos sãoApós a reversão da vasectomia: cerca de 26% (1)Após esterilização tubária: uma pequena porcentagem quando as tubas são fechadas e 0% quando as tubas são removidas (fertilização in vitro pode ser utilizada com sucesso)Em mulheres, a reversão bem-sucedida depende da idade da paciente, do tipo de procedimento tubário, da porcentagem remanescente da tuba, da quantidade de cicatrizes na região pélvica e dos resultados dos testes de fertilidade na mulher e em seu parceiro.VasectomiaPara esse procedimento, o ducto deferente é cortado e a ponta ligada ou cauterizada. A vasectomia pode ser feita em 20 minutos sob anestesia local. A esterilidade é atingida após 20 ejaculações depois da cirurgia e deve ser documentada por 2 espermogramas negativos, normalmente obtidos 3 meses depois da cirurgia. Um método contraceptivo alternativo deve ser utilizado até esse momento.Desconforto leve por 2 a 3 dias após o procedimento é comum. Tomar AINEs e não tentar a ejaculação são recomendados durante esse período.Complicações da vasectomia incluemHematoma (≤ 5%)Granulomas espermáticos (respostas inflamatórias ao extravasamento de espermatozoides)Reanastomose espontânea, que geralmente ocorre logo após o procedimentoA taxa cumulativa de gestação é de 1,1% em 5 anos após a vasectomia.Esterilização tubáriaPara a esterilização tubária, as tubas uterinas podem serCorte e segmento excisadoFechadas por ligadura, fulguração ou vários dispositivos mecânicos (faixa ou anel plástico, grampos com molas)Completamente removidasAs taxas de gestação são maiores com grampos de mola do que bandas de plástico. Procedimentos que utilizam dispositivos mecânicos cautilizam menos dano tecidual e, portanto, podem ser mais reversíveis do que o fechamento por ligadura ou fulguração. A remoção completa das tubas uterinas está associada a uma redução de 40 a 50% no risco de câncer de ovário (2). A contracepção permanente pós-parto tem taxas de falha mais baixas do que os procedimentos intervalados.Pode-se utilizar as seguintes abordagens cirúrgicas:Laparoscopia, geralmente utilizada para procedimentos internos (após o período pós-parto)Minilaparotomia, geralmente utilizada para procedimentos pós-partoLigadura das trompas pode ser feita durante o parto cesariano ou 1 a 2 dias após o parto vaginal por meio de uma pequena incisão periumbilical (via minilaparotomia) (3).Contracepção permanente por laparoscopiaProcedimentos laparoscópicos utilizados para fornecer contracepção permanente às mulheres são realizados como um procedimento a parte (não relacionado com a gestação), geralmente pelo menos 6 semanas após o parto e no centro cirúrgico; utiliza-se a anestesia geral.A taxa de falha cumulativa desses procedimentos é de cerca de 1,8% em 10 anos; contudo, certos procedimentos têm taxas de falha mais elevadas do que outros.Contracepção permanente por minilaparotomiaÀs vezes utiliza-se uma minilaparotomia em vez de procedimentos laparoscópicos, geralmente quando as mulheres desejam contracepção permanente logo após o parto.Minilaparotomia requer anestesia geral, regional ou local. Envolve uma pequena incisão abdominal (aproximadamente 2,5 a 7,6 cm) e remoção de um segmento de cada trompa uterina. Em comparação com laparoscopia, a minilaparotomia causa mais dor e a recuperação demora um pouco mais.Contracepção permanente por histeroscopiaNo início dos anos 2000, histeroscopia com a colocação de microinserções em espiral na tuba uterina era utilizada para fornecer contracepção permanente. Em 31 de dezembro de 2018, os aparelhos utilizados nesse método foram retirados do mercado. Portanto, esse método não mais é utilizado.Os anéis utilizados para esterilização histeroscópica consistem em uma camada externa de uma liga de níquel/titânio e uma camada interna de aço inoxidável e tereftalato de polietileno (PET). As fibras de PET estimulam uma reação local que oclui os tubos.As taxas de gestação involuntárias são semelhantes com a contracepção permanente histeroscópica e laparoscópica. Se as pacientes têm dor pélvica contínua ou sangramento vaginal, pode-se remover as microinserções. Em geral, removem-se as microinserções por histeroscopia, mas pode ser necessária laparoscopia se parte da microinserção está fora da tuba uterina.ComplicaçõesComplicações da esterilização tubária são incomuns. IncluemMorte: 1 a 2/100.000 mulheresHemorragia ou lesões intestinais: cerca de 0,5% das mulheresOutras complicações (p. ex., falha na oclusão das trompas): até cerca de 5% das mulheresGestação ectópica: aproximadamente 30% das gestações que ocorrem após a oclusão tubáriaAs complicações da contracepção permanente por histeroscopia também incluem dor pélvica, sangramento uterino anormal e distúrbios inflamatórios.Referências1. Lee R, Li PS, Schlegel PN, Goldstein M: Reassessing reconstruction in the management of obstructive azoospermia: reconstruction or sperm acquisition? Urol Clin North Am 35 (2):289-301, 2008. doi: 10.1016/j.ucl.2008.01.0052. Hanley GE, Pearce CL, Talhouk A, et al: Outcomes From Opportunistic Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention. JAMA Netw Open 5(2):e2147343, 2022. Publicado em 1º de fevereiro de 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.473433. Yoon SH, Kim SN, Shim SH, et al: Bilateral salpingectomy can reduce the risk of ovarian cancer in the general population: A meta-analysis. Eur J Cancer 55:38-46, 2016. doi:10.1016/j.ejca.2015.12.003Pontos-chaveInformar aos pacientes que vasectomia ou ligadura tubária deve ser considerada permanente, embora o procedimento de reversão às vezes possa restaurar a fertilidade.Para os homens, os canais deferentes são cortados, então ligados ou fulgurados; a esterilidade é confirmada após 2 ejaculações livres de esperma, geralmente após 3 meses.Em mulheres, as tubas uterinas são cortadas ou removidas; quando cortadas, então parte das tubas é excisada, ou as tubas são ocluídas por ligação, fulguração ou dispositivos mecânicos como bandas ou anéis de plástico; os procedimentos utilizados incluem laparoscopia e minilaparotomia.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ETIOLOGIA DA INFERTILIDADET oda gravidez bem-sucedida se caracteriza por uma sequência completa de eventos, incluindo ovulação, captura do óvulo por uma das tubas uterinas, fertilização, transporte do óvulo ferti-lizado até o útero e implantação do óvulo na cavidade uterina receptiva. No caso de homens com infertilidade, uma deter-minada quantidade de esperma de qualidade adequada deve ETIOLOGIA DA INFERTILIDADEHoffman_19.indd 506 03/10/13 17:03507ser depositada no colo, o mais próximo possível da época da ovulação. Mantendo esses eventos em mente, os médicos po-dem desenvolver, com mais facilidade, estratégias adequadas de investigação e tratamento. --- 7. Estima-se que entre 12 e 25% dos casais na América do Norte sejam inférteis. De um terço até a metadedesses casos, a causa é a infertilidade masculina. A infertilidade masculina pode resultar de distúrbiosendócrinos, espermatogênese anormal ou o bloqueio de um ducto genital. Primeiro, o sêmen deve seravaliado (espermograma). O número total, a motilidadee as características morfológicas dos espermatozoidesno ejaculado são avaliados em casos de infertilidade masculina. Um homem com menos do que 10 milhões deespermatozoides por mililitro de sêmen é provavelmente estéril, especialmente quando a amostra de sêmencontém espermatozoides imóveis e morfologicamente anormais. --- TABELA 19-7 EspermogramaVolume /H11350 1,5 mLpH (Acidez) . 7,2Motilidade /H11350 32% MP (motilidade progressiva) ou/H11350 40% MP1NP (motilidade não progressiva)Morfologia /H11350 4% ovais normais, segundo Kruger. Vitalidade /H11350 58%Concentração Superior a 15 MILHÕESConcentração/mL /H11350 15 3 106 /mLConcentração/ejaculado /H11350 39 3 106 /mL/ejacSegundo a Organização Mundial da Saúde, 2010 N. de R.T. Na obra original, em inglês, constam os valores publicados em 1992 e 1999. Durante o processo de produção, a OMS atualizou esses dados, em 2010, e para a publicação em português optou-se por disponibilizar a tabela atualizada.	EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Contracepção permanente(Esterilização)PorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: jul. 2023Visão Educação para o pacienteVasectomia\|Esterilização tubária\|Pontos-chave\|Nos Estados Unidos, um terço dos casais que tentam evitar a gestação, sobretudo se a mulher tem > 30 anos, opta pela contracepção permanente por vasectomia ou esterilização tubária.Os procedimentos de esterilização são muito eficazes; as taxas de gestação em 1 ano sãoVasectomia: 0,15%Procedimentos de contracepção permanente da tuba uterina: 0,6%A esterilização se destina a ser e deve ser considerada permanente. Se a gravidez é desejada, pode-se considerar um procedimento de reversão, mas as taxas de nascidos vivo após esses procedimentos sãoApós a reversão da vasectomia: cerca de 26% (1)Após esterilização tubária: uma pequena porcentagem quando as tubas são fechadas e 0% quando as tubas são removidas (fertilização in vitro pode ser utilizada com sucesso)Em mulheres, a reversão bem-sucedida depende da idade da paciente, do tipo de procedimento tubário, da porcentagem remanescente da tuba, da quantidade de cicatrizes na região pélvica e dos resultados dos testes de fertilidade na mulher e em seu parceiro.VasectomiaPara esse procedimento, o ducto deferente é cortado e a ponta ligada ou cauterizada. A vasectomia pode ser feita em 20 minutos sob anestesia local. A esterilidade é atingida após 20 ejaculações depois da cirurgia e deve ser documentada por 2 espermogramas negativos, normalmente obtidos 3 meses depois da cirurgia. Um método contraceptivo alternativo deve ser utilizado até esse momento.Desconforto leve por 2 a 3 dias após o procedimento é comum. Tomar AINEs e não tentar a ejaculação são recomendados durante esse período.Complicações da vasectomia incluemHematoma (≤ 5%)Granulomas espermáticos (respostas inflamatórias ao extravasamento de espermatozoides)Reanastomose espontânea, que geralmente ocorre logo após o procedimentoA taxa cumulativa de gestação é de 1,1% em 5 anos após a vasectomia.Esterilização tubáriaPara a esterilização tubária, as tubas uterinas podem serCorte e segmento excisadoFechadas por ligadura, fulguração ou vários dispositivos mecânicos (faixa ou anel plástico, grampos com molas)Completamente removidasAs taxas de gestação são maiores com grampos de mola do que bandas de plástico. Procedimentos que utilizam dispositivos mecânicos cautilizam menos dano tecidual e, portanto, podem ser mais reversíveis do que o fechamento por ligadura ou fulguração. A remoção completa das tubas uterinas está associada a uma redução de 40 a 50% no risco de câncer de ovário (2). A contracepção permanente pós-parto tem taxas de falha mais baixas do que os procedimentos intervalados.Pode-se utilizar as seguintes abordagens cirúrgicas:Laparoscopia, geralmente utilizada para procedimentos internos (após o período pós-parto)Minilaparotomia, geralmente utilizada para procedimentos pós-partoLigadura das trompas pode ser feita durante o parto cesariano ou 1 a 2 dias após o parto vaginal por meio de uma pequena incisão periumbilical (via minilaparotomia) (3).Contracepção permanente por laparoscopiaProcedimentos laparoscópicos utilizados para fornecer contracepção permanente às mulheres são realizados como um procedimento a parte (não relacionado com a gestação), geralmente pelo menos 6 semanas após o parto e no centro cirúrgico; utiliza-se a anestesia geral.A taxa de falha cumulativa desses procedimentos é de cerca de 1,8% em 10 anos; contudo, certos procedimentos têm taxas de falha mais elevadas do que outros.Contracepção permanente por minilaparotomiaÀs vezes utiliza-se uma minilaparotomia em vez de procedimentos laparoscópicos, geralmente quando as mulheres desejam contracepção permanente logo após o parto.Minilaparotomia requer anestesia geral, regional ou local. Envolve uma pequena incisão abdominal (aproximadamente 2,5 a 7,6 cm) e remoção de um segmento de cada trompa uterina. Em comparação com laparoscopia, a minilaparotomia causa mais dor e a recuperação demora um pouco mais.Contracepção permanente por histeroscopiaNo início dos anos 2000, histeroscopia com a colocação de microinserções em espiral na tuba uterina era utilizada para fornecer contracepção permanente. Em 31 de dezembro de 2018, os aparelhos utilizados nesse método foram retirados do mercado. Portanto, esse método não mais é utilizado.Os anéis utilizados para esterilização histeroscópica consistem em uma camada externa de uma liga de níquel/titânio e uma camada interna de aço inoxidável e tereftalato de polietileno (PET). As fibras de PET estimulam uma reação local que oclui os tubos.As taxas de gestação involuntárias são semelhantes com a contracepção permanente histeroscópica e laparoscópica. Se as pacientes têm dor pélvica contínua ou sangramento vaginal, pode-se remover as microinserções. Em geral, removem-se as microinserções por histeroscopia, mas pode ser necessária laparoscopia se parte da microinserção está fora da tuba uterina.ComplicaçõesComplicações da esterilização tubária são incomuns. IncluemMorte: 1 a 2/100.000 mulheresHemorragia ou lesões intestinais: cerca de 0,5% das mulheresOutras complicações (p. ex., falha na oclusão das trompas): até cerca de 5% das mulheresGestação ectópica: aproximadamente 30% das gestações que ocorrem após a oclusão tubáriaAs complicações da contracepção permanente por histeroscopia também incluem dor pélvica, sangramento uterino anormal e distúrbios inflamatórios.Referências1. Lee R, Li PS, Schlegel PN, Goldstein M: Reassessing reconstruction in the management of obstructive azoospermia: reconstruction or sperm acquisition? Urol Clin North Am 35 (2):289-301, 2008. doi: 10.1016/j.ucl.2008.01.0052. Hanley GE, Pearce CL, Talhouk A, et al: Outcomes From Opportunistic Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention. JAMA Netw Open 5(2):e2147343, 2022. Publicado em 1º de fevereiro de 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.473433. Yoon SH, Kim SN, Shim SH, et al: Bilateral salpingectomy can reduce the risk of ovarian cancer in the general population: A meta-analysis. Eur J Cancer 55:38-46, 2016. doi:10.1016/j.ejca.2015.12.003Pontos-chaveInformar aos pacientes que vasectomia ou ligadura tubária deve ser considerada permanente, embora o procedimento de reversão às vezes possa restaurar a fertilidade.Para os homens, os canais deferentes são cortados, então ligados ou fulgurados; a esterilidade é confirmada após 2 ejaculações livres de esperma, geralmente após 3 meses.Em mulheres, as tubas uterinas são cortadas ou removidas; quando cortadas, então parte das tubas é excisada, ou as tubas são ocluídas por ligação, fulguração ou dispositivos mecânicos como bandas ou anéis de plástico; os procedimentos utilizados incluem laparoscopia e minilaparotomia.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ETIOLOGIA DA INFERTILIDADET oda gravidez bem-sucedida se caracteriza por uma sequência completa de eventos, incluindo ovulação, captura do óvulo por uma das tubas uterinas, fertilização, transporte do óvulo ferti-lizado até o útero e implantação do óvulo na cavidade uterina receptiva. No caso de homens com infertilidade, uma deter-minada quantidade de esperma de qualidade adequada deve ETIOLOGIA DA INFERTILIDADEHoffman_19.indd 506 03/10/13 17:03507ser depositada no colo, o mais próximo possível da época da ovulação. Mantendo esses eventos em mente, os médicos po-dem desenvolver, com mais facilidade, estratégias adequadas de investigação e tratamento. --- 7. Estima-se que entre 12 e 25% dos casais na América do Norte sejam inférteis. De um terço até a metadedesses casos, a causa é a infertilidade masculina. A infertilidade masculina pode resultar de distúrbiosendócrinos, espermatogênese anormal ou o bloqueio de um ducto genital. Primeiro, o sêmen deve seravaliado (espermograma). O número total, a motilidadee as características morfológicas dos espermatozoidesno ejaculado são avaliados em casos de infertilidade masculina. Um homem com menos do que 10 milhões deespermatozoides por mililitro de sêmen é provavelmente estéril, especialmente quando a amostra de sêmencontém espermatozoides imóveis e morfologicamente anormais. --- TABELA 19-7 EspermogramaVolume /H11350 1,5 mLpH (Acidez) . 7,2Motilidade /H11350 32% MP (motilidade progressiva) ou/H11350 40% MP1NP (motilidade não progressiva)Morfologia /H11350 4% ovais normais, segundo Kruger. Vitalidade /H11350 58%Concentração Superior a 15 MILHÕESConcentração/mL /H11350 15 3 106 /mLConcentração/ejaculado /H11350 39 3 106 /mL/ejacSegundo a Organização Mundial da Saúde, 2010 N. de R.T. Na obra original, em inglês, constam os valores publicados em 1992 e 1999. Durante o processo de produção, a OMS atualizou esses dados, em 2010, e para a publicação em português optou-se por disponibilizar a tabela atualizada.
10,114	eu tomo o allestra faz poucos meses e comecei a ter quadros repetitivos de candidiase como mesmo com tratamento não parava eu decidi interromper o uso do anticoncepcional pois li que várias mulheres que fazem uso dele tem candidiase de forma recorrente a cartela ainda estava no meio e agora eu menstruei no caso por eu ainda estar com candidiase a menstruação pode fazer piorar pelo sangue menstrual ser alcalino	a candidise tende a piorar nos casos de excesso de acidez por exemplo provocado por alguns contracetivos hormonais já a menstruação por alcalinizar tende a ajudar a aliviar	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Portanto, os efeitos esqueléticos dos BF podem perdurar após a descontinuação do tratamento. Além disso, o tratamento a longoprazo possui o potencial de suprimir excessivamente a remodelação óssea, impedindo a reparação de microfissuras e causandomineralização excessiva. Em virtude disso, uma interrupção temporária do medicamento (drug holiday ) deve ser considerada,embora o momento adequado e a duração da suspensão da terapia sejam incertos.54Dois ensaios indicam que, após a suspensão do alendronato (5 anos de uso) ou ácido zoledrônico (3 anos de uso), osbenefícios (avaliados por variações na DMO e nos marcadores de remodelação óssea) são geralmente mantidos por até 5anos.55,56 O risco de fraturas não foi avaliado nessas pesquisas. Em nossa experiência, entretanto, os marcadores de remodelaçãoelevaram-se significativamente 3 meses após a interrupção do tratamento de mulheres osteoporóticas com mais de 5 anos de usode alendronato, e houve queda significativa da massa óssea em 50% após 12 meses de pausa.57 Enquanto mais dados sãonecessários para orientar a suspensão e o reinício do tratamento com BF, as interrupções temporárias devem ser consideradasem pacientes de risco baixo, mas devem ser evitadas em pacientes com alto risco de fratura.57EstrógenosA terapia estrogênica em mulheres menopausadas está disponível em diversas formulações (associadas ou não aprogestógenos) e mostrou-se eficaz no aumento de DMO e na diminuição do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de58particularmente o aumento de risco de câncer de mama, de eventos tromboembólicos e de doença cardiovascular. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Tabela 1. Esquemas posológicos para tratamento da vaginose bacterianaEsquema posológico CURA (%)Metronidazol 800 – 1200 mg/7 dias 90Metronidazol 2000 mg/dose única 90Metronidazol 0,75% creme7 dias 90Clindamicina 2% creme/7 dias 90Fonte: McDonald HM, Brocklehurst P , Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan;1(1):CD000262.33)14Vulvovaginites na gestaçãoProtocolos Febrasgo \| Nº95 \| 2018mento espontâneo, prematuridade, rotura prematura de mem-branas e infecções puerperais. Porém a efetividade do tratamento da vaginose bacteriana na redução desses desfechos ainda é con-traditória.(33) Larson et al. avaliaram a possiblidade de encontrar marcadores antenatais para o desenvolvimento de vaginose bacte-rina, todavia nenhum marcador estudado mostrou-se e/f_i caz para o rastreio dessa infecção na gestação. Observou-se que mulheres tabagistas ou que interromperam o hábito de fumar imediatamen-te antes da gravidez apresentaram maior prevalência de vaginose bacteriana. (10) Candidíase e gestaçãoA candidíase é uma causa frequente de vulvovaginite, acredita-se que 75% das mulheres irão experimentar pelo menos um episó-dio durante a vida. A taxa de prevalência pode variar entre 2,2% a 30%(10) e, na gestação, pode-se observar mais de 40% das mulheres colonizadas por cândida.(27,34,35) Parven registrou 38% de mulheres com candidíase, sendo 27% sintomáticas e 11% assintomáticas, não existindo diferença na prevalência quando avaliado o trimes-tre gestacional.(36)Fora da gravidez, Gamarra et al. (37) registraram que as espé-cies de fungo mais comumente isoladas foram: C. albicans (85,2%) seguida por C. glabrata (5%), Saccharomyces cerevisiae (3,3%) e C. dubliniensis (2,5%).	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- ANTIDEPRESSIVOSANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSExistem relatos de mais de 400 recém-nascidos expostos aos ADTs, e nenhum estudoevidenciou consistentemente aumento do risco de malformações congênitas. Umametanálise que envolveu mais de 300 mil recém-nascidos vivos encontrou prevalênciade malformações congênitas de 3,1% entre os 414 casos de exposição aos ADTs noprimeiro trimestre da gestação. Tal resultado encontra-se dentro das prevalênciasbasais esperadas de malformações congênitas para as gestantes em geral. Há possívelassociação do uso de clomipramina com o risco de defeitos cardíacos, sugerindo queesse fármaco deva ser evitado na gestação. 2Alguns relatos associam o uso de ADTs no terceiro trimestre da gestação ao risco desíndromes de abstinência no recém-nascido, que podem incluir sintomas comoanticolinérgicos e hipotensivos, têm sido consideradas os ADTs de escolha nagestação. --- Portanto, os efeitos esqueléticos dos BF podem perdurar após a descontinuação do tratamento. Além disso, o tratamento a longoprazo possui o potencial de suprimir excessivamente a remodelação óssea, impedindo a reparação de microfissuras e causandomineralização excessiva. Em virtude disso, uma interrupção temporária do medicamento (drug holiday ) deve ser considerada,embora o momento adequado e a duração da suspensão da terapia sejam incertos.54Dois ensaios indicam que, após a suspensão do alendronato (5 anos de uso) ou ácido zoledrônico (3 anos de uso), osbenefícios (avaliados por variações na DMO e nos marcadores de remodelação óssea) são geralmente mantidos por até 5anos.55,56 O risco de fraturas não foi avaliado nessas pesquisas. Em nossa experiência, entretanto, os marcadores de remodelaçãoelevaram-se significativamente 3 meses após a interrupção do tratamento de mulheres osteoporóticas com mais de 5 anos de usode alendronato, e houve queda significativa da massa óssea em 50% após 12 meses de pausa.57 Enquanto mais dados sãonecessários para orientar a suspensão e o reinício do tratamento com BF, as interrupções temporárias devem ser consideradasem pacientes de risco baixo, mas devem ser evitadas em pacientes com alto risco de fratura.57EstrógenosA terapia estrogênica em mulheres menopausadas está disponível em diversas formulações (associadas ou não aprogestógenos) e mostrou-se eficaz no aumento de DMO e na diminuição do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de58particularmente o aumento de risco de câncer de mama, de eventos tromboembólicos e de doença cardiovascular. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.	Tomar anticoncepcional menstruada faz a menstruação parar? “Vou começar a tomar o anticoncepcional indicado pelo médico, mas minha menstruação começou a descer esses dias. Tomar o anticoncepcional estando menstruada faz a menstruação parar?” Começar a tomar o anticoncepcional durante o período menstrual pode fazer a menstruação parar mais cedo que o esperado. No entanto, caso a mulher não deseje ter o sangramento mensal, em alguns casos o médico pode indicar usar o anticoncepcional continuamente. Não havendo o período de pausa entre uma cartela e outra, a menstruação tende a parar de acontecer. Caso você deseje parar a menstruação por um período prolongado, é recomendado consultar um ginecologista para que seja indicado o método contraceptivo mais adequado para esta finalidade. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- O que pode acontecer se eu emendar a cartela do anticoncepcional? “Minha amiga me falou que já emendou a pílula para deixar de menstruar e eu fiquei com vontade de experimentar. Existe algum problema ao fazer isso? O que acontece se eu emendar o anticoncepcional?” A principal alteração que acontece se você emendar a cartela do anticoncepcional é que deixará de menstruar. Isso não faz mal à saúde. O uso contínuo da pílula pode, inclusive, ajudar no tratamento de problemas como endometriose ou Síndrome Pré Menstrual, sendo indicado pelo médico nesses casos. Além disso, ao se tomar a pílula sem pausa é possível que ocorra um pequeno sangramento de escape (spotting) diário. Esse efeito se inicia geralmente após emendar 3 ou mais cartelas. Nesses casos, recomenda-se interromper o uso por uma semana, esperar pela menstruação e reiniciar. O uso ininterrupto do anticoncepcional não aumenta o risco de gravidez, não engorda e também não prejudica a fertilidade. Contudo, você pode sentir-se mais inchada devido à retenção de líquidos ou apresentar efeitos colaterais como náuseas, vômitos, dor de cabeça, entre outros. Para prevenir esses possíveis efeitos colaterais, como escapes e inchaço, existem pílulas que são específicas para serem usadas de forma contínua, pois possuem uma dose menor de hormônios.	Tomar anticoncepcional menstruada faz a menstruação parar? “Vou começar a tomar o anticoncepcional indicado pelo médico, mas minha menstruação começou a descer esses dias. Tomar o anticoncepcional estando menstruada faz a menstruação parar?” Começar a tomar o anticoncepcional durante o período menstrual pode fazer a menstruação parar mais cedo que o esperado. No entanto, caso a mulher não deseje ter o sangramento mensal, em alguns casos o médico pode indicar usar o anticoncepcional continuamente. Não havendo o período de pausa entre uma cartela e outra, a menstruação tende a parar de acontecer. Caso você deseje parar a menstruação por um período prolongado, é recomendado consultar um ginecologista para que seja indicado o método contraceptivo mais adequado para esta finalidade. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- O que pode acontecer se eu emendar a cartela do anticoncepcional? “Minha amiga me falou que já emendou a pílula para deixar de menstruar e eu fiquei com vontade de experimentar. Existe algum problema ao fazer isso? O que acontece se eu emendar o anticoncepcional?” A principal alteração que acontece se você emendar a cartela do anticoncepcional é que deixará de menstruar. Isso não faz mal à saúde. O uso contínuo da pílula pode, inclusive, ajudar no tratamento de problemas como endometriose ou Síndrome Pré Menstrual, sendo indicado pelo médico nesses casos. Além disso, ao se tomar a pílula sem pausa é possível que ocorra um pequeno sangramento de escape (spotting) diário. Esse efeito se inicia geralmente após emendar 3 ou mais cartelas. Nesses casos, recomenda-se interromper o uso por uma semana, esperar pela menstruação e reiniciar. O uso ininterrupto do anticoncepcional não aumenta o risco de gravidez, não engorda e também não prejudica a fertilidade. Contudo, você pode sentir-se mais inchada devido à retenção de líquidos ou apresentar efeitos colaterais como náuseas, vômitos, dor de cabeça, entre outros. Para prevenir esses possíveis efeitos colaterais, como escapes e inchaço, existem pílulas que são específicas para serem usadas de forma contínua, pois possuem uma dose menor de hormônios.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Portanto, os efeitos esqueléticos dos BF podem perdurar após a descontinuação do tratamento. Além disso, o tratamento a longoprazo possui o potencial de suprimir excessivamente a remodelação óssea, impedindo a reparação de microfissuras e causandomineralização excessiva. Em virtude disso, uma interrupção temporária do medicamento (drug holiday ) deve ser considerada,embora o momento adequado e a duração da suspensão da terapia sejam incertos.54Dois ensaios indicam que, após a suspensão do alendronato (5 anos de uso) ou ácido zoledrônico (3 anos de uso), osbenefícios (avaliados por variações na DMO e nos marcadores de remodelação óssea) são geralmente mantidos por até 5anos.55,56 O risco de fraturas não foi avaliado nessas pesquisas. Em nossa experiência, entretanto, os marcadores de remodelaçãoelevaram-se significativamente 3 meses após a interrupção do tratamento de mulheres osteoporóticas com mais de 5 anos de usode alendronato, e houve queda significativa da massa óssea em 50% após 12 meses de pausa.57 Enquanto mais dados sãonecessários para orientar a suspensão e o reinício do tratamento com BF, as interrupções temporárias devem ser consideradasem pacientes de risco baixo, mas devem ser evitadas em pacientes com alto risco de fratura.57EstrógenosA terapia estrogênica em mulheres menopausadas está disponível em diversas formulações (associadas ou não aprogestógenos) e mostrou-se eficaz no aumento de DMO e na diminuição do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de58particularmente o aumento de risco de câncer de mama, de eventos tromboembólicos e de doença cardiovascular. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Tabela 1. Esquemas posológicos para tratamento da vaginose bacterianaEsquema posológico CURA (%)Metronidazol 800 – 1200 mg/7 dias 90Metronidazol 2000 mg/dose única 90Metronidazol 0,75% creme7 dias 90Clindamicina 2% creme/7 dias 90Fonte: McDonald HM, Brocklehurst P , Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan;1(1):CD000262.33)14Vulvovaginites na gestaçãoProtocolos Febrasgo \| Nº95 \| 2018mento espontâneo, prematuridade, rotura prematura de mem-branas e infecções puerperais. Porém a efetividade do tratamento da vaginose bacteriana na redução desses desfechos ainda é con-traditória.(33) Larson et al. avaliaram a possiblidade de encontrar marcadores antenatais para o desenvolvimento de vaginose bacte-rina, todavia nenhum marcador estudado mostrou-se e/f_i caz para o rastreio dessa infecção na gestação. Observou-se que mulheres tabagistas ou que interromperam o hábito de fumar imediatamen-te antes da gravidez apresentaram maior prevalência de vaginose bacteriana. (10) Candidíase e gestaçãoA candidíase é uma causa frequente de vulvovaginite, acredita-se que 75% das mulheres irão experimentar pelo menos um episó-dio durante a vida. A taxa de prevalência pode variar entre 2,2% a 30%(10) e, na gestação, pode-se observar mais de 40% das mulheres colonizadas por cândida.(27,34,35) Parven registrou 38% de mulheres com candidíase, sendo 27% sintomáticas e 11% assintomáticas, não existindo diferença na prevalência quando avaliado o trimes-tre gestacional.(36)Fora da gravidez, Gamarra et al. (37) registraram que as espé-cies de fungo mais comumente isoladas foram: C. albicans (85,2%) seguida por C. glabrata (5%), Saccharomyces cerevisiae (3,3%) e C. dubliniensis (2,5%).	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Vaginite por cândidaPorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteA vaginite por cândida é uma infecção causada por Candida spp, geralmente C. albicans. Os sintomas geralmente incluem um corrimento vaginal branco espesso e prurido vulvovaginal, que frequentemente é moderado a grave. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é feito com antifúngicos orais ou tópicos.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Hifas e esporos na vaginite...Alguns medicamentos para...(Ver também Visão geral da vaginite.)A maioria das vaginites por fungos é causada por C. albicans (candidíase), que coloniza de 15 a 20% das mulheres não gestantes e de 20 a 40% das gestantes.Fatores de risco de vaginite por candida incluem:DiabetesUso de antibióticos de amplo espectro ou corticoidesGestaçãoUso de roupas íntimas apertadasImunocomprometimentoA vaginite por Candida é incomum em mulheres na pós-menopausa, exceto naquelas que tomam terapia hormonal na menopausa.Sinais e sintomas da vaginite por CandidaOs sinais e sintomas típicos incluem prurido, queimação ou irritação vaginal ou vulvar que podem piorar durante as relações sexuais, além de corrimento vaginal espesso, caseoso, o qual se adere às paredes vaginais. Os sinais e sintomas aumentam na semana anterior à menstruação. Eritema, edema e escoriações são comuns.Mulheres com candidíase vulvovaginal podem não ter corrimento, podem ter um corrimento branco escasso ou então o corrimento caseoso típico.Infecção em parceiros do sexo é rara.Pode haver recorrência após o tratamento no caso de resistência a antifúngicos ou se a paciente tiver espécies Candida albicans, como Candida glabrata. Diagnóstico da vaginite por CandidaExame pélvicopH e microscopia vaginalCultura, se a vaginite é persistente ou recorrenteHifas e esporos na vaginite por CandidaImagem By permission of the publisher. De Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Editado por GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000. Também de Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases. Editado por GL Mandell and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Os critérios para o diagnóstico de vaginite por candidíase incluemCorrimento típico (corrimento vaginal espesso, branco e caseoso)pH vaginal é Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Portanto, os efeitos esqueléticos dos BF podem perdurar após a descontinuação do tratamento. Além disso, o tratamento a longoprazo possui o potencial de suprimir excessivamente a remodelação óssea, impedindo a reparação de microfissuras e causandomineralização excessiva. Em virtude disso, uma interrupção temporária do medicamento (drug holiday ) deve ser considerada,embora o momento adequado e a duração da suspensão da terapia sejam incertos.54Dois ensaios indicam que, após a suspensão do alendronato (5 anos de uso) ou ácido zoledrônico (3 anos de uso), osbenefícios (avaliados por variações na DMO e nos marcadores de remodelação óssea) são geralmente mantidos por até 5anos.55,56 O risco de fraturas não foi avaliado nessas pesquisas. Em nossa experiência, entretanto, os marcadores de remodelaçãoelevaram-se significativamente 3 meses após a interrupção do tratamento de mulheres osteoporóticas com mais de 5 anos de usode alendronato, e houve queda significativa da massa óssea em 50% após 12 meses de pausa.57 Enquanto mais dados sãonecessários para orientar a suspensão e o reinício do tratamento com BF, as interrupções temporárias devem ser consideradasem pacientes de risco baixo, mas devem ser evitadas em pacientes com alto risco de fratura.57EstrógenosA terapia estrogênica em mulheres menopausadas está disponível em diversas formulações (associadas ou não aprogestógenos) e mostrou-se eficaz no aumento de DMO e na diminuição do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de58particularmente o aumento de risco de câncer de mama, de eventos tromboembólicos e de doença cardiovascular. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- Vaginite por cândidaPorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteA vaginite por cândida é uma infecção causada por Candida spp, geralmente C. albicans. Os sintomas geralmente incluem um corrimento vaginal branco espesso e prurido vulvovaginal, que frequentemente é moderado a grave. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é feito com antifúngicos orais ou tópicos.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Hifas e esporos na vaginite...Alguns medicamentos para...(Ver também Visão geral da vaginite.)A maioria das vaginites por fungos é causada por C. albicans (candidíase), que coloniza de 15 a 20% das mulheres não gestantes e de 20 a 40% das gestantes.Fatores de risco de vaginite por candida incluem:DiabetesUso de antibióticos de amplo espectro ou corticoidesGestaçãoUso de roupas íntimas apertadasImunocomprometimentoA vaginite por Candida é incomum em mulheres na pós-menopausa, exceto naquelas que tomam terapia hormonal na menopausa.Sinais e sintomas da vaginite por CandidaOs sinais e sintomas típicos incluem prurido, queimação ou irritação vaginal ou vulvar que podem piorar durante as relações sexuais, além de corrimento vaginal espesso, caseoso, o qual se adere às paredes vaginais. Os sinais e sintomas aumentam na semana anterior à menstruação. Eritema, edema e escoriações são comuns.Mulheres com candidíase vulvovaginal podem não ter corrimento, podem ter um corrimento branco escasso ou então o corrimento caseoso típico.Infecção em parceiros do sexo é rara.Pode haver recorrência após o tratamento no caso de resistência a antifúngicos ou se a paciente tiver espécies Candida albicans, como Candida glabrata. Diagnóstico da vaginite por CandidaExame pélvicopH e microscopia vaginalCultura, se a vaginite é persistente ou recorrenteHifas e esporos na vaginite por CandidaImagem By permission of the publisher. De Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Editado por GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000. Também de Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases. Editado por GL Mandell and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Os critérios para o diagnóstico de vaginite por candidíase incluemCorrimento típico (corrimento vaginal espesso, branco e caseoso)pH vaginal é Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Portanto, os efeitos esqueléticos dos BF podem perdurar após a descontinuação do tratamento. Além disso, o tratamento a longoprazo possui o potencial de suprimir excessivamente a remodelação óssea, impedindo a reparação de microfissuras e causandomineralização excessiva. Em virtude disso, uma interrupção temporária do medicamento (drug holiday ) deve ser considerada,embora o momento adequado e a duração da suspensão da terapia sejam incertos.54Dois ensaios indicam que, após a suspensão do alendronato (5 anos de uso) ou ácido zoledrônico (3 anos de uso), osbenefícios (avaliados por variações na DMO e nos marcadores de remodelação óssea) são geralmente mantidos por até 5anos.55,56 O risco de fraturas não foi avaliado nessas pesquisas. Em nossa experiência, entretanto, os marcadores de remodelaçãoelevaram-se significativamente 3 meses após a interrupção do tratamento de mulheres osteoporóticas com mais de 5 anos de usode alendronato, e houve queda significativa da massa óssea em 50% após 12 meses de pausa.57 Enquanto mais dados sãonecessários para orientar a suspensão e o reinício do tratamento com BF, as interrupções temporárias devem ser consideradasem pacientes de risco baixo, mas devem ser evitadas em pacientes com alto risco de fratura.57EstrógenosA terapia estrogênica em mulheres menopausadas está disponível em diversas formulações (associadas ou não aprogestógenos) e mostrou-se eficaz no aumento de DMO e na diminuição do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de58particularmente o aumento de risco de câncer de mama, de eventos tromboembólicos e de doença cardiovascular. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Anticoncepção oral O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o compo-nente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, de-sogestrel, noretisterona ou linistrenol (Quadro 2). O contraceptivo com desogestrel (75 mcg) apresenta maior e/f_i cácia quando compa-rado aos outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.(22) Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- Quadro 58.5 Antiandrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas. Espironolactona 50 a 200 mg/diaFinasterida 2,5 a 5 mg/diaFlutamida 125 a 250 mg/diaParenteral (análogos do GnRH) Leuprorrelina 3,75 mg/mêsTriptorrelina 3,75 mg/mêsGoserelina 3,6 mg/mêsNão há evidência que justifique a associação de progestógenos ao processo feminizante em transexuais masculinos.	5► O quadro regride depois de 2 a 3 semanas. Entretanto, essa reversão pode demorarse a clozapina for substituída por olanzapina. ► Os pacientes não devem voltar a utilizar a clozapina, pois a agranulocitose tende arecorrer. Em casos excepcionais, nos quais existe risco muito elevado de recaída comquadro grave do transtorno psiquiátrico (esquizofrenia), pode ser considerada areintrodução, desde que exista a facilidade de monitoramento e acompanhamentorigoroso. Para esses casos, considerar associação do fator estimulador de colônia degranulócitos (filgrastima). 5► Não se deve associar clozapina e carbamazepina, pois o risco de agranulocitoseaumenta. ► Os pacientes devem ser orientados a referir ao médico a ocorrência de febre,petéquias e dor de garganta. ► O uso de lítio para estimular a produção leucocitária parece não proteger contraagranulocitose induzida por clozapina. e Agitação. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- ► Em relação ao uso da clozapina, uma queda de 15% em relação à contagem anteriorprediz o desenvolvimento de agranulocitose em 75 dias, de forma que omonitoramento hematológico se faz necessário. Deve ser realizado semanalmentehemograma completo, com diferencial e contagem de plaquetas durante as primeirasmensal durante todo o tratamento e mesmo alguns meses após a suspensão domedicamento. Diminuição de 50% dos níveis basais (hemograma inicial) ou contagemabaixo de 3.000 leucócitos/mm3 são o critério para suspensão imediata da substância. Nesse caso, deve-se solicitar consultoria hematológica. ► O uso de filgrastima pode ser útil no tratamento da agranulocitose provocada porclozapina. 5► O quadro regride depois de 2 a 3 semanas. Entretanto, essa reversão pode demorarse a clozapina for substituída por olanzapina. --- Anticoncepção oral O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o compo-nente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, de-sogestrel, noretisterona ou linistrenol (Quadro 2). O contraceptivo com desogestrel (75 mcg) apresenta maior e/f_i cácia quando compa-rado aos outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.(22) Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição.	Tomar anticoncepcional menstruada faz a menstruação parar? “Vou começar a tomar o anticoncepcional indicado pelo médico, mas minha menstruação começou a descer esses dias. Tomar o anticoncepcional estando menstruada faz a menstruação parar?” Começar a tomar o anticoncepcional durante o período menstrual pode fazer a menstruação parar mais cedo que o esperado. No entanto, caso a mulher não deseje ter o sangramento mensal, em alguns casos o médico pode indicar usar o anticoncepcional continuamente. Não havendo o período de pausa entre uma cartela e outra, a menstruação tende a parar de acontecer. Caso você deseje parar a menstruação por um período prolongado, é recomendado consultar um ginecologista para que seja indicado o método contraceptivo mais adequado para esta finalidade. --- É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- O que pode acontecer se eu emendar a cartela do anticoncepcional? “Minha amiga me falou que já emendou a pílula para deixar de menstruar e eu fiquei com vontade de experimentar. Existe algum problema ao fazer isso? O que acontece se eu emendar o anticoncepcional?” A principal alteração que acontece se você emendar a cartela do anticoncepcional é que deixará de menstruar. Isso não faz mal à saúde. O uso contínuo da pílula pode, inclusive, ajudar no tratamento de problemas como endometriose ou Síndrome Pré Menstrual, sendo indicado pelo médico nesses casos. Além disso, ao se tomar a pílula sem pausa é possível que ocorra um pequeno sangramento de escape (spotting) diário. Esse efeito se inicia geralmente após emendar 3 ou mais cartelas. Nesses casos, recomenda-se interromper o uso por uma semana, esperar pela menstruação e reiniciar. O uso ininterrupto do anticoncepcional não aumenta o risco de gravidez, não engorda e também não prejudica a fertilidade. Contudo, você pode sentir-se mais inchada devido à retenção de líquidos ou apresentar efeitos colaterais como náuseas, vômitos, dor de cabeça, entre outros. Para prevenir esses possíveis efeitos colaterais, como escapes e inchaço, existem pílulas que são específicas para serem usadas de forma contínua, pois possuem uma dose menor de hormônios. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso.	Tomar anticoncepcional menstruada faz a menstruação parar? “Vou começar a tomar o anticoncepcional indicado pelo médico, mas minha menstruação começou a descer esses dias. Tomar o anticoncepcional estando menstruada faz a menstruação parar?” Começar a tomar o anticoncepcional durante o período menstrual pode fazer a menstruação parar mais cedo que o esperado. No entanto, caso a mulher não deseje ter o sangramento mensal, em alguns casos o médico pode indicar usar o anticoncepcional continuamente. Não havendo o período de pausa entre uma cartela e outra, a menstruação tende a parar de acontecer. Caso você deseje parar a menstruação por um período prolongado, é recomendado consultar um ginecologista para que seja indicado o método contraceptivo mais adequado para esta finalidade. --- É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- O que pode acontecer se eu emendar a cartela do anticoncepcional? “Minha amiga me falou que já emendou a pílula para deixar de menstruar e eu fiquei com vontade de experimentar. Existe algum problema ao fazer isso? O que acontece se eu emendar o anticoncepcional?” A principal alteração que acontece se você emendar a cartela do anticoncepcional é que deixará de menstruar. Isso não faz mal à saúde. O uso contínuo da pílula pode, inclusive, ajudar no tratamento de problemas como endometriose ou Síndrome Pré Menstrual, sendo indicado pelo médico nesses casos. Além disso, ao se tomar a pílula sem pausa é possível que ocorra um pequeno sangramento de escape (spotting) diário. Esse efeito se inicia geralmente após emendar 3 ou mais cartelas. Nesses casos, recomenda-se interromper o uso por uma semana, esperar pela menstruação e reiniciar. O uso ininterrupto do anticoncepcional não aumenta o risco de gravidez, não engorda e também não prejudica a fertilidade. Contudo, você pode sentir-se mais inchada devido à retenção de líquidos ou apresentar efeitos colaterais como náuseas, vômitos, dor de cabeça, entre outros. Para prevenir esses possíveis efeitos colaterais, como escapes e inchaço, existem pílulas que são específicas para serem usadas de forma contínua, pois possuem uma dose menor de hormônios. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Anticoncepção oral O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o compo-nente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, de-sogestrel, noretisterona ou linistrenol (Quadro 2). O contraceptivo com desogestrel (75 mcg) apresenta maior e/f_i cácia quando compa-rado aos outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.(22) Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- Quadro 58.5 Antiandrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas. Espironolactona 50 a 200 mg/diaFinasterida 2,5 a 5 mg/diaFlutamida 125 a 250 mg/diaParenteral (análogos do GnRH) Leuprorrelina 3,75 mg/mêsTriptorrelina 3,75 mg/mêsGoserelina 3,6 mg/mêsNão há evidência que justifique a associação de progestógenos ao processo feminizante em transexuais masculinos.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Anticoncepção oral O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o compo-nente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, de-sogestrel, noretisterona ou linistrenol (Quadro 2). O contraceptivo com desogestrel (75 mcg) apresenta maior e/f_i cácia quando compa-rado aos outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.(22) Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- Quadro 58.5 Antiandrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas. Espironolactona 50 a 200 mg/diaFinasterida 2,5 a 5 mg/diaFlutamida 125 a 250 mg/diaParenteral (análogos do GnRH) Leuprorrelina 3,75 mg/mêsTriptorrelina 3,75 mg/mêsGoserelina 3,6 mg/mêsNão há evidência que justifique a associação de progestógenos ao processo feminizante em transexuais masculinos.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Anticoncepção oral O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o compo-nente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, de-sogestrel, noretisterona ou linistrenol (Quadro 2). O contraceptivo com desogestrel (75 mcg) apresenta maior e/f_i cácia quando compa-rado aos outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.(22) Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- Quadro 58.5 Antiandrogênios disponíveis para tratamento hormonal de indivíduos com disforia de gênero e dosesrecomendadas. Espironolactona 50 a 200 mg/diaFinasterida 2,5 a 5 mg/diaFlutamida 125 a 250 mg/diaParenteral (análogos do GnRH) Leuprorrelina 3,75 mg/mêsTriptorrelina 3,75 mg/mêsGoserelina 3,6 mg/mêsNão há evidência que justifique a associação de progestógenos ao processo feminizante em transexuais masculinos.
20,216	tive um aborto retido nesse caso eu vou ter dificuldade para engravidar novamentevai fazer ano que passei pelo o procedimento da curetagem	o fato de ter um abortamento retido ou não não é o provavel motivo de não ter conseguido engravidar de novo de fato no entanto se foi necessária curetagem ou se houve infecção por ocasião do abortamento pode haver algum problema no útero mas pode ser algum outro problema assim só fazendo uma boa consulta para esclarecer	Abortamento em evolução, incompleto, inevitável e retidoEstão indicadas internação e curetagem uterina. A conduta conservadora nas gestações iniciais, aguardando-se a expulsão espontânea, é possí-vel em casos selecionados. O emprego de pros-taglandinas como o Misoprotol (Cytotec ) ou o Dinoprostona (Propess) para indução do aborto retido é geralmente indicado. Este tipo de medi-camento é empregado para maturação e dilata-ção do colo uterino. Em casos de aborto retido que se opta pela dilatação mecânica do colo ute-rino como medida inicial pode-se utilizar a Lami-naria natural ou o tipo sintético (Dilapan). Alta após 12 horas de observação do sangramento. Recomendação retorno ao médico assistente para exames de rotina pré-concepção. Abortamento infectadoInternação e início da antibioticoterapia. Após 4 horas de infusão antibiótica realiza-se curetagem uterina. Vários esquemas podem ser utilizados visando à cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol ou clindamicina. Abortamento de repetiçãoConduta: A gestante deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concep-ção. Casos de insuficiência ístimo-cervical serão tratados pelo método de cerclage, sob aneste-sia geral e após esvaziamento da bexiga, de pre-ferência entre 14 e 16 semanas. --- Abortamento incompletoÉ a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemen -te clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangra -mento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A cérvice é dilatada e o comprometimento do estado 7Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018vacuoaspiração com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino. Naqueles casos com volume uterino maior de 12 semanas em que o feto ainda está presente na cavidade uterina (inevitável e reti -do), primeiro, promove-se sua expulsão com uso de misoprostol para, depois, completar o esvaziamento uterino com curetagem. Quando a expulsão já ocorreu espontaneamente nos casos com mais de 12 semanas, como é o caso de abortamento incompleto, realiza-se a curetagem uterina de imediato. É indicado o esvazia -mento uterino através da curetagem para os casos de abortamento incompleto.(16,17)Abortamento completoDiz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta in -tervenção. A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é ape-nas através da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica que ratificará ou não o diagnóstico.(9) A conduta é apenas expectan-te com monitoramento da hemorragia.(16)Abortamento retidoO conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam re -gressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescên -cia mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presun -ção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e 8Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. Precedendo a qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas. Portanto, para o abortamento retido em gestação no 1º trimestre (precoce), pode-se aguardar naturalmente o início do trabalho de aborta -mento com controle clínico ou proceder o esvaziamento uterino mecanicamente - aspiração manual intrauterina (AMIU) ou far -macologicamente (misoprostol). Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. (16-18) (A) Precedendo qualquer método terapêu -tico, o coagulograma impõe-se quando a retenção é maior que quatro semanas. No entanto, quando o abortamento retido é tar -dio (2º trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprotol, para, em seguida, completar o esvaziamento uterino, quase invariavel -mente, através da curetagem uterina. (18)Aborto infectadoA etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe. O 9Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o endomé -trio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccio -so, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, a febre em torno de 38ºC, dor média, tipo de cólicas intermitentes, bom estado geral, sendo o exame físico possível, apresentando dor mo -derada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o pe-ritônio pélvico, então, a sintomatologia é mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39ºC), a dor é mais intensa; o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais (resultante da) pela dor e/ou reação peritoneal. No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes, com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido à reação peri -toneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. Se a sepse instala-se, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas re -fratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses ca -sos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. O diagnós-tico é ajudado pelo leucograma infeccioso e pelas imagens ecográfi-cas sugestivas de abscesso no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas ini -10Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o esta-do geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. O tratamento definitivo, que é o cirúrgico, após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de ex-tirpação do foco, inclusive histerctomia, se for o caso.(18,19)Outras formasDeixa-se de referir o abortamento habitual, abortamento previsto em lei, abortamento tubário e o molar por serem entidades clínicas e situações de características singulares e, como tal, devem assumir autonomia como entidades individualizadas dentro da obstetrícia e, por isso, serão tratadas em outros capítulos. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- ■ ConsentimentoAssim como para a abordagem a céu aberto, os riscos associados ao procedimento incluem perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão de outros órgãos pélvicos, particularmente bexiga, ure-ter e intestino. Dentre as complicações espe-cificamente relacionadas com a laparoscopia estão lesão de grandes vasos, bexiga e intestino durante a instalação do trocarte (p. 1.097). Com a histerectomia supracervical é possível que haja retenção de endométrio no segmento inferior do útero. Consequen-temente, há risco de sangramento cíclico a longo prazo. As taxas citadas nos primeiros trabalhos publicados chegaram a 24%, mas têm sido mais baixas em estudos mais recen-tes, variando entre 5 e 10% (Okaro, 2001; Sarmini, 2005; Schmidt, 2011; van der Stege, 1999). As técnicas com maior ressecção de te-cido do segmento inferior do útero e proxi-mal da endocérvice parecem reduzir o risco de sangramento a longo prazo (Schmidt, 2011; Wenger, 2006). --- Complicações do quarto períodoNesta fase, mesmo após o deprendimento fetal com suces -so, podem ocorrer complicações maternas importantes. A mais comum acontece quando há retenção de membrana ou cotilédo -ne dentro da cavidade uterina que, se identificada precocemente, pode ser abordada através de curetagem imediata, evitando-se transtornos como grande perda sanguínea e infecção. A atonia uterina por esgotamento contrátil do músculo uterino também pode acontecer, sendo mais frequentes nos úteros superdisten-didos (gemelaridade, polidrâmnia, trabalho de parto prolongado, manipulações excessivas sobre o útero no período expulsivo). O tratamento será curetagem e uso de metilergonovina (ocitócico de ação prolongada). Um cuidado especial na identificação e aborda-gem adequada de lesões vaginais e prolongamento de episiotomia são também fundamentais nesta fase. As lesões de esfíncter anal e de mucosa intestinal são complicações em partos de expulsãodifícil com o uso de fórcipe. Mais raramente, surgem quadros gra-ves levando a descompensação cardíaca por embolia pulmonar o edema agudo pulmonar.	Abortamento em evolução, incompleto, inevitável e retidoEstão indicadas internação e curetagem uterina. A conduta conservadora nas gestações iniciais, aguardando-se a expulsão espontânea, é possí-vel em casos selecionados. O emprego de pros-taglandinas como o Misoprotol (Cytotec ) ou o Dinoprostona (Propess) para indução do aborto retido é geralmente indicado. Este tipo de medi-camento é empregado para maturação e dilata-ção do colo uterino. Em casos de aborto retido que se opta pela dilatação mecânica do colo ute-rino como medida inicial pode-se utilizar a Lami-naria natural ou o tipo sintético (Dilapan). Alta após 12 horas de observação do sangramento. Recomendação retorno ao médico assistente para exames de rotina pré-concepção. Abortamento infectadoInternação e início da antibioticoterapia. Após 4 horas de infusão antibiótica realiza-se curetagem uterina. Vários esquemas podem ser utilizados visando à cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol ou clindamicina. Abortamento de repetiçãoConduta: A gestante deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concep-ção. Casos de insuficiência ístimo-cervical serão tratados pelo método de cerclage, sob aneste-sia geral e após esvaziamento da bexiga, de pre-ferência entre 14 e 16 semanas. --- Abortamento incompletoÉ a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemen -te clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangra -mento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A cérvice é dilatada e o comprometimento do estado 7Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018vacuoaspiração com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino. Naqueles casos com volume uterino maior de 12 semanas em que o feto ainda está presente na cavidade uterina (inevitável e reti -do), primeiro, promove-se sua expulsão com uso de misoprostol para, depois, completar o esvaziamento uterino com curetagem. Quando a expulsão já ocorreu espontaneamente nos casos com mais de 12 semanas, como é o caso de abortamento incompleto, realiza-se a curetagem uterina de imediato. É indicado o esvazia -mento uterino através da curetagem para os casos de abortamento incompleto.(16,17)Abortamento completoDiz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta in -tervenção. A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é ape-nas através da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica que ratificará ou não o diagnóstico.(9) A conduta é apenas expectan-te com monitoramento da hemorragia.(16)Abortamento retidoO conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam re -gressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescên -cia mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presun -ção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e 8Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. Precedendo a qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas. Portanto, para o abortamento retido em gestação no 1º trimestre (precoce), pode-se aguardar naturalmente o início do trabalho de aborta -mento com controle clínico ou proceder o esvaziamento uterino mecanicamente - aspiração manual intrauterina (AMIU) ou far -macologicamente (misoprostol). Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. (16-18) (A) Precedendo qualquer método terapêu -tico, o coagulograma impõe-se quando a retenção é maior que quatro semanas. No entanto, quando o abortamento retido é tar -dio (2º trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprotol, para, em seguida, completar o esvaziamento uterino, quase invariavel -mente, através da curetagem uterina. (18)Aborto infectadoA etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe. O 9Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o endomé -trio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccio -so, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, a febre em torno de 38ºC, dor média, tipo de cólicas intermitentes, bom estado geral, sendo o exame físico possível, apresentando dor mo -derada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o pe-ritônio pélvico, então, a sintomatologia é mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39ºC), a dor é mais intensa; o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais (resultante da) pela dor e/ou reação peritoneal. No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes, com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido à reação peri -toneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. Se a sepse instala-se, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas re -fratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses ca -sos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. O diagnós-tico é ajudado pelo leucograma infeccioso e pelas imagens ecográfi-cas sugestivas de abscesso no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas ini -10Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o esta-do geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. O tratamento definitivo, que é o cirúrgico, após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de ex-tirpação do foco, inclusive histerctomia, se for o caso.(18,19)Outras formasDeixa-se de referir o abortamento habitual, abortamento previsto em lei, abortamento tubário e o molar por serem entidades clínicas e situações de características singulares e, como tal, devem assumir autonomia como entidades individualizadas dentro da obstetrícia e, por isso, serão tratadas em outros capítulos. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- ■ ConsentimentoAssim como para a abordagem a céu aberto, os riscos associados ao procedimento incluem perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão de outros órgãos pélvicos, particularmente bexiga, ure-ter e intestino. Dentre as complicações espe-cificamente relacionadas com a laparoscopia estão lesão de grandes vasos, bexiga e intestino durante a instalação do trocarte (p. 1.097). Com a histerectomia supracervical é possível que haja retenção de endométrio no segmento inferior do útero. Consequen-temente, há risco de sangramento cíclico a longo prazo. As taxas citadas nos primeiros trabalhos publicados chegaram a 24%, mas têm sido mais baixas em estudos mais recen-tes, variando entre 5 e 10% (Okaro, 2001; Sarmini, 2005; Schmidt, 2011; van der Stege, 1999). As técnicas com maior ressecção de te-cido do segmento inferior do útero e proxi-mal da endocérvice parecem reduzir o risco de sangramento a longo prazo (Schmidt, 2011; Wenger, 2006). --- Complicações do quarto períodoNesta fase, mesmo após o deprendimento fetal com suces -so, podem ocorrer complicações maternas importantes. A mais comum acontece quando há retenção de membrana ou cotilédo -ne dentro da cavidade uterina que, se identificada precocemente, pode ser abordada através de curetagem imediata, evitando-se transtornos como grande perda sanguínea e infecção. A atonia uterina por esgotamento contrátil do músculo uterino também pode acontecer, sendo mais frequentes nos úteros superdisten-didos (gemelaridade, polidrâmnia, trabalho de parto prolongado, manipulações excessivas sobre o útero no período expulsivo). O tratamento será curetagem e uso de metilergonovina (ocitócico de ação prolongada). Um cuidado especial na identificação e aborda-gem adequada de lesões vaginais e prolongamento de episiotomia são também fundamentais nesta fase. As lesões de esfíncter anal e de mucosa intestinal são complicações em partos de expulsãodifícil com o uso de fórcipe. Mais raramente, surgem quadros gra-ves levando a descompensação cardíaca por embolia pulmonar o edema agudo pulmonar.	Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente. --- Quando engravidar após a curetagem O tempo que é preciso esperar para engravidar após uma curetagem varia de acordo com o seu tipo. Existem 2 tipos de curetagem: a de aborto e a semiótica, que possuem tempos de recuperação diferentes. A curetagem semiótica é feita para retirar pólipos ou coletar uma amostra de tecido do útero para exame de diagnóstico, e a curetagem de um aborto é feita para limpar o útero de restos embrionários. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Na curetagem semiótica, o tempo de espera recomendado para engravidar é de 1 mês, enquanto que na curetagem de um aborto, esse tempo de espera para tentar uma nova gravidez deve ser de 3 a 6 ciclos menstruais, que é o prazo em que o útero leva para se recuperar completamente. Veja mais detalhes sobre cada tipo de curetagem. Antes deste período, o tecido que reveste o útero não deverá estar completamente cicatrizado, aumentando o risco de hemorragia e de um novo aborto. Portanto, durante o tempo de espera, o casal deve usar algum método contraceptivo, pois a ovulação irá ocorrer normalmente na mulher, que pode correr o risco de engravidar. É mais fácil engravidar depois da curetagem? As probabilidades de gravidez depois de uma curetagem são as mesmas que as de qualquer outra mulher com a mesma idade. Isso porque a ovulação pode acontecer logo após passar por uma curetagem, e por isso não é incomum que a mulher engravide logo depois desse procedimento, ainda antes da vinda da menstruação. Porém, como os tecidos uterinos ainda não estão completamente cicatrizados, deve-se evitar engravidar logo após a curetagem, pois existe um maior risco de infecção e de um novo aborto. Dessa forma, não é recomendado ter relação sexual desprotegida logo depois da curetagem, devendo-se esperar pela cicatrização do útero antes de tentar engravidar. Como diminuir o risco de aborto Para diminuir o risco de abortar espontaneamente, o útero da mulher deve estar completamente saudável, sendo importante consultar o ginecologista para que seja orientada quanto ao melhor momento para voltar a tentar a engravidar. No entanto, mesmo que o tecido esteja completamente cicatrizado, é importante que a mulher tenha alguns cuidados para ter uma gravidez saudável e com menos riscos, como por exemplo: Fazer exames para avaliar a saúde uterina antes de começar a tentar engravidar; Ter relações sexuais, pelo menos, 3 vezes por semana, mas principalmente durante o período fértil. Saiba calcular o seu período mais fértil do mês; Tomar ácido fólico para ajudar na formação do sistema nervoso do bebê; Evitar comportamentos de risco, como não consumir drogas ilícitas, bebidas alcoólicas e evitar fumar. As mulheres que tiveram mais de 2 abortos podem tomar uma vacina especial desenvolvida para evitar abortos espontâneos recorrentes de acordo com a orientação do médico. Confira as principais causas de aborto espontâneo e como tratar. --- Quando posso engravidar novamente? O tempo em que a mulher pode voltar a engravidar é diferente, pois depende de alguns fatores, que podem determinar o risco de complicações, como a ruptura uterina, placenta prévia, anemia, partos prematuros ou bebê de baixo peso, que podem colocar em risco a vida da mãe e do bebê. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Quando posso engravidar depois da curetagem? A mulher pode engravidar de 6 meses a 1 ano após uma curetagem feita por causa de um aborto. O que quer dizer que as tentativas para engravidar devem começar após este período e antes disso deve-se utilizar algum método contraceptivo. Este tempo de espera é necessário, pois antes deste tempo o útero ainda não estará completamente cicatrizado e as chances de um aborto seriam maiores. Quando posso engravidar depois de um aborto espontâneo? Após um aborto espontâneo no qual foi necessário realizar uma curetagem o tempo que a mulher deve esperar para engravidar novamente varia entre 6 meses a 1 ano. Quando posso engravidar depois da cesárea? Após uma cesária, é recomendado iniciar as tentativas para engravidar de 9 meses a 1 ano após o nascimento do bebê anterior, para que exista um período de pelo menos 2 anos entre partos. Na cesárea, o útero é cortado, assim como outros tecidos que começam a cicatrizar logo no dia do parto, mas demora mais de 270 dias para estar realmente todos estes tecidos estarem realmente cicatrizados. Quando posso engravidar depois do parto normal? O intervalo ideal para engravidar depois do parto normal é de 2 anos idealmente, mas ser for menos um pouco não é muito grave. Porém, após uma cesariana não menos que os 2 anos entre gravidezes. O tempo real e ideal não é uniforme sendo importante a opinião do médico obstetra que deverá considerar também o tipo de incisão cirúrgica feita no parto anterior, a idade da mulher e até mesmo a qualidade muscular do útero, além do número de cesarianas que a mulher já fez. Período em que a mulher tem mais chance de engravidar O período em que a mulher tem mais chance de engravidar é durante o seu período fértil, que começa no 14º dia após o início da menstruação passada. Mulheres que pretendam engravidar não devem fazer uso do medicamento Voltaren, que tem o diclofenaco como princípio ativo. É uma das advertências presentes na bula do medicamento. --- Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Quais exames preciso fazer depois da curetagem? “Fiz uma curetagem ontem e o médico só me disse para fazer repouso por 3 dias e voltar ao pronto-socorro se tivesse cólicas com febre ou sangramento intenso. Não preciso fazer outros exames?” Existem exames que podem ser solicitados pelo médico após a curetagem, mas apenas em casos específicos. Os exames mais indicados são: Contagem de plaquetas e provas de coagulação, em caso de hemorragia; Hemograma, para avaliar os efeitos do sangramento, em caso de hemorragia, febre ou suspeita de alguma infecção; Sorologia para saber se tem sífilis, no caso de aborto espontâneo, por poder ser uma causa. Nos casos em que existem complicações após a curetagem, podem ser necessários outros exames. Se a complicação for uma perfuração uterina, por exemplo, em alguns casos podem ser pedidos radiografia abdominal, ultrassonografia pélvica ou tomografia. Nos casos de curetagem após aborto espontâneo retido, podem ser pedidos exames para investigar a causa do aborto. Alguns exemplos são exame para pesquisa de síndrome antifosfolípide e avaliação da função tireoidiana. Caso tenha feito uma curetagem e queira ter certeza de que está tudo bem, consulte um ginecologista ou um médico de família.	Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente. --- Quando engravidar após a curetagem O tempo que é preciso esperar para engravidar após uma curetagem varia de acordo com o seu tipo. Existem 2 tipos de curetagem: a de aborto e a semiótica, que possuem tempos de recuperação diferentes. A curetagem semiótica é feita para retirar pólipos ou coletar uma amostra de tecido do útero para exame de diagnóstico, e a curetagem de um aborto é feita para limpar o útero de restos embrionários. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Na curetagem semiótica, o tempo de espera recomendado para engravidar é de 1 mês, enquanto que na curetagem de um aborto, esse tempo de espera para tentar uma nova gravidez deve ser de 3 a 6 ciclos menstruais, que é o prazo em que o útero leva para se recuperar completamente. Veja mais detalhes sobre cada tipo de curetagem. Antes deste período, o tecido que reveste o útero não deverá estar completamente cicatrizado, aumentando o risco de hemorragia e de um novo aborto. Portanto, durante o tempo de espera, o casal deve usar algum método contraceptivo, pois a ovulação irá ocorrer normalmente na mulher, que pode correr o risco de engravidar. É mais fácil engravidar depois da curetagem? As probabilidades de gravidez depois de uma curetagem são as mesmas que as de qualquer outra mulher com a mesma idade. Isso porque a ovulação pode acontecer logo após passar por uma curetagem, e por isso não é incomum que a mulher engravide logo depois desse procedimento, ainda antes da vinda da menstruação. Porém, como os tecidos uterinos ainda não estão completamente cicatrizados, deve-se evitar engravidar logo após a curetagem, pois existe um maior risco de infecção e de um novo aborto. Dessa forma, não é recomendado ter relação sexual desprotegida logo depois da curetagem, devendo-se esperar pela cicatrização do útero antes de tentar engravidar. Como diminuir o risco de aborto Para diminuir o risco de abortar espontaneamente, o útero da mulher deve estar completamente saudável, sendo importante consultar o ginecologista para que seja orientada quanto ao melhor momento para voltar a tentar a engravidar. No entanto, mesmo que o tecido esteja completamente cicatrizado, é importante que a mulher tenha alguns cuidados para ter uma gravidez saudável e com menos riscos, como por exemplo: Fazer exames para avaliar a saúde uterina antes de começar a tentar engravidar; Ter relações sexuais, pelo menos, 3 vezes por semana, mas principalmente durante o período fértil. Saiba calcular o seu período mais fértil do mês; Tomar ácido fólico para ajudar na formação do sistema nervoso do bebê; Evitar comportamentos de risco, como não consumir drogas ilícitas, bebidas alcoólicas e evitar fumar. As mulheres que tiveram mais de 2 abortos podem tomar uma vacina especial desenvolvida para evitar abortos espontâneos recorrentes de acordo com a orientação do médico. Confira as principais causas de aborto espontâneo e como tratar. --- Quando posso engravidar novamente? O tempo em que a mulher pode voltar a engravidar é diferente, pois depende de alguns fatores, que podem determinar o risco de complicações, como a ruptura uterina, placenta prévia, anemia, partos prematuros ou bebê de baixo peso, que podem colocar em risco a vida da mãe e do bebê. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico Quando posso engravidar depois da curetagem? A mulher pode engravidar de 6 meses a 1 ano após uma curetagem feita por causa de um aborto. O que quer dizer que as tentativas para engravidar devem começar após este período e antes disso deve-se utilizar algum método contraceptivo. Este tempo de espera é necessário, pois antes deste tempo o útero ainda não estará completamente cicatrizado e as chances de um aborto seriam maiores. Quando posso engravidar depois de um aborto espontâneo? Após um aborto espontâneo no qual foi necessário realizar uma curetagem o tempo que a mulher deve esperar para engravidar novamente varia entre 6 meses a 1 ano. Quando posso engravidar depois da cesárea? Após uma cesária, é recomendado iniciar as tentativas para engravidar de 9 meses a 1 ano após o nascimento do bebê anterior, para que exista um período de pelo menos 2 anos entre partos. Na cesárea, o útero é cortado, assim como outros tecidos que começam a cicatrizar logo no dia do parto, mas demora mais de 270 dias para estar realmente todos estes tecidos estarem realmente cicatrizados. Quando posso engravidar depois do parto normal? O intervalo ideal para engravidar depois do parto normal é de 2 anos idealmente, mas ser for menos um pouco não é muito grave. Porém, após uma cesariana não menos que os 2 anos entre gravidezes. O tempo real e ideal não é uniforme sendo importante a opinião do médico obstetra que deverá considerar também o tipo de incisão cirúrgica feita no parto anterior, a idade da mulher e até mesmo a qualidade muscular do útero, além do número de cesarianas que a mulher já fez. Período em que a mulher tem mais chance de engravidar O período em que a mulher tem mais chance de engravidar é durante o seu período fértil, que começa no 14º dia após o início da menstruação passada. Mulheres que pretendam engravidar não devem fazer uso do medicamento Voltaren, que tem o diclofenaco como princípio ativo. É uma das advertências presentes na bula do medicamento. --- Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Quais exames preciso fazer depois da curetagem? “Fiz uma curetagem ontem e o médico só me disse para fazer repouso por 3 dias e voltar ao pronto-socorro se tivesse cólicas com febre ou sangramento intenso. Não preciso fazer outros exames?” Existem exames que podem ser solicitados pelo médico após a curetagem, mas apenas em casos específicos. Os exames mais indicados são: Contagem de plaquetas e provas de coagulação, em caso de hemorragia; Hemograma, para avaliar os efeitos do sangramento, em caso de hemorragia, febre ou suspeita de alguma infecção; Sorologia para saber se tem sífilis, no caso de aborto espontâneo, por poder ser uma causa. Nos casos em que existem complicações após a curetagem, podem ser necessários outros exames. Se a complicação for uma perfuração uterina, por exemplo, em alguns casos podem ser pedidos radiografia abdominal, ultrassonografia pélvica ou tomografia. Nos casos de curetagem após aborto espontâneo retido, podem ser pedidos exames para investigar a causa do aborto. Alguns exemplos são exame para pesquisa de síndrome antifosfolípide e avaliação da função tireoidiana. Caso tenha feito uma curetagem e queira ter certeza de que está tudo bem, consulte um ginecologista ou um médico de família.	Abortamento em evolução, incompleto, inevitável e retidoEstão indicadas internação e curetagem uterina. A conduta conservadora nas gestações iniciais, aguardando-se a expulsão espontânea, é possí-vel em casos selecionados. O emprego de pros-taglandinas como o Misoprotol (Cytotec ) ou o Dinoprostona (Propess) para indução do aborto retido é geralmente indicado. Este tipo de medi-camento é empregado para maturação e dilata-ção do colo uterino. Em casos de aborto retido que se opta pela dilatação mecânica do colo ute-rino como medida inicial pode-se utilizar a Lami-naria natural ou o tipo sintético (Dilapan). Alta após 12 horas de observação do sangramento. Recomendação retorno ao médico assistente para exames de rotina pré-concepção. Abortamento infectadoInternação e início da antibioticoterapia. Após 4 horas de infusão antibiótica realiza-se curetagem uterina. Vários esquemas podem ser utilizados visando à cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol ou clindamicina. Abortamento de repetiçãoConduta: A gestante deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concep-ção. Casos de insuficiência ístimo-cervical serão tratados pelo método de cerclage, sob aneste-sia geral e após esvaziamento da bexiga, de pre-ferência entre 14 e 16 semanas. --- Abortamento incompletoÉ a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemen -te clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangra -mento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A cérvice é dilatada e o comprometimento do estado 7Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018vacuoaspiração com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino. Naqueles casos com volume uterino maior de 12 semanas em que o feto ainda está presente na cavidade uterina (inevitável e reti -do), primeiro, promove-se sua expulsão com uso de misoprostol para, depois, completar o esvaziamento uterino com curetagem. Quando a expulsão já ocorreu espontaneamente nos casos com mais de 12 semanas, como é o caso de abortamento incompleto, realiza-se a curetagem uterina de imediato. É indicado o esvazia -mento uterino através da curetagem para os casos de abortamento incompleto.(16,17)Abortamento completoDiz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta in -tervenção. A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é ape-nas através da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica que ratificará ou não o diagnóstico.(9) A conduta é apenas expectan-te com monitoramento da hemorragia.(16)Abortamento retidoO conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam re -gressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescên -cia mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presun -ção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e 8Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. Precedendo a qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas. Portanto, para o abortamento retido em gestação no 1º trimestre (precoce), pode-se aguardar naturalmente o início do trabalho de aborta -mento com controle clínico ou proceder o esvaziamento uterino mecanicamente - aspiração manual intrauterina (AMIU) ou far -macologicamente (misoprostol). Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. (16-18) (A) Precedendo qualquer método terapêu -tico, o coagulograma impõe-se quando a retenção é maior que quatro semanas. No entanto, quando o abortamento retido é tar -dio (2º trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprotol, para, em seguida, completar o esvaziamento uterino, quase invariavel -mente, através da curetagem uterina. (18)Aborto infectadoA etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe. O 9Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o endomé -trio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccio -so, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, a febre em torno de 38ºC, dor média, tipo de cólicas intermitentes, bom estado geral, sendo o exame físico possível, apresentando dor mo -derada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o pe-ritônio pélvico, então, a sintomatologia é mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39ºC), a dor é mais intensa; o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais (resultante da) pela dor e/ou reação peritoneal. No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes, com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido à reação peri -toneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. Se a sepse instala-se, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas re -fratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses ca -sos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. O diagnós-tico é ajudado pelo leucograma infeccioso e pelas imagens ecográfi-cas sugestivas de abscesso no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas ini -10Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o esta-do geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. O tratamento definitivo, que é o cirúrgico, após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de ex-tirpação do foco, inclusive histerctomia, se for o caso.(18,19)Outras formasDeixa-se de referir o abortamento habitual, abortamento previsto em lei, abortamento tubário e o molar por serem entidades clínicas e situações de características singulares e, como tal, devem assumir autonomia como entidades individualizadas dentro da obstetrícia e, por isso, serão tratadas em outros capítulos. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- ■ ConsentimentoAssim como para a abordagem a céu aberto, os riscos associados ao procedimento incluem perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão de outros órgãos pélvicos, particularmente bexiga, ure-ter e intestino. Dentre as complicações espe-cificamente relacionadas com a laparoscopia estão lesão de grandes vasos, bexiga e intestino durante a instalação do trocarte (p. 1.097). Com a histerectomia supracervical é possível que haja retenção de endométrio no segmento inferior do útero. Consequen-temente, há risco de sangramento cíclico a longo prazo. As taxas citadas nos primeiros trabalhos publicados chegaram a 24%, mas têm sido mais baixas em estudos mais recen-tes, variando entre 5 e 10% (Okaro, 2001; Sarmini, 2005; Schmidt, 2011; van der Stege, 1999). As técnicas com maior ressecção de te-cido do segmento inferior do útero e proxi-mal da endocérvice parecem reduzir o risco de sangramento a longo prazo (Schmidt, 2011; Wenger, 2006). --- Complicações do quarto períodoNesta fase, mesmo após o deprendimento fetal com suces -so, podem ocorrer complicações maternas importantes. A mais comum acontece quando há retenção de membrana ou cotilédo -ne dentro da cavidade uterina que, se identificada precocemente, pode ser abordada através de curetagem imediata, evitando-se transtornos como grande perda sanguínea e infecção. A atonia uterina por esgotamento contrátil do músculo uterino também pode acontecer, sendo mais frequentes nos úteros superdisten-didos (gemelaridade, polidrâmnia, trabalho de parto prolongado, manipulações excessivas sobre o útero no período expulsivo). O tratamento será curetagem e uso de metilergonovina (ocitócico de ação prolongada). Um cuidado especial na identificação e aborda-gem adequada de lesões vaginais e prolongamento de episiotomia são também fundamentais nesta fase. As lesões de esfíncter anal e de mucosa intestinal são complicações em partos de expulsãodifícil com o uso de fórcipe. Mais raramente, surgem quadros gra-ves levando a descompensação cardíaca por embolia pulmonar o edema agudo pulmonar.	Abortamento em evolução, incompleto, inevitável e retidoEstão indicadas internação e curetagem uterina. A conduta conservadora nas gestações iniciais, aguardando-se a expulsão espontânea, é possí-vel em casos selecionados. O emprego de pros-taglandinas como o Misoprotol (Cytotec ) ou o Dinoprostona (Propess) para indução do aborto retido é geralmente indicado. Este tipo de medi-camento é empregado para maturação e dilata-ção do colo uterino. Em casos de aborto retido que se opta pela dilatação mecânica do colo ute-rino como medida inicial pode-se utilizar a Lami-naria natural ou o tipo sintético (Dilapan). Alta após 12 horas de observação do sangramento. Recomendação retorno ao médico assistente para exames de rotina pré-concepção. Abortamento infectadoInternação e início da antibioticoterapia. Após 4 horas de infusão antibiótica realiza-se curetagem uterina. Vários esquemas podem ser utilizados visando à cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol ou clindamicina. Abortamento de repetiçãoConduta: A gestante deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concep-ção. Casos de insuficiência ístimo-cervical serão tratados pelo método de cerclage, sob aneste-sia geral e após esvaziamento da bexiga, de pre-ferência entre 14 e 16 semanas. --- Abortamento incompletoÉ a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemen -te clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangra -mento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A cérvice é dilatada e o comprometimento do estado 7Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018vacuoaspiração com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino. Naqueles casos com volume uterino maior de 12 semanas em que o feto ainda está presente na cavidade uterina (inevitável e reti -do), primeiro, promove-se sua expulsão com uso de misoprostol para, depois, completar o esvaziamento uterino com curetagem. Quando a expulsão já ocorreu espontaneamente nos casos com mais de 12 semanas, como é o caso de abortamento incompleto, realiza-se a curetagem uterina de imediato. É indicado o esvazia -mento uterino através da curetagem para os casos de abortamento incompleto.(16,17)Abortamento completoDiz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta in -tervenção. A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é ape-nas através da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica que ratificará ou não o diagnóstico.(9) A conduta é apenas expectan-te com monitoramento da hemorragia.(16)Abortamento retidoO conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam re -gressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescên -cia mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presun -ção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e 8Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. Precedendo a qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas. Portanto, para o abortamento retido em gestação no 1º trimestre (precoce), pode-se aguardar naturalmente o início do trabalho de aborta -mento com controle clínico ou proceder o esvaziamento uterino mecanicamente - aspiração manual intrauterina (AMIU) ou far -macologicamente (misoprostol). Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. (16-18) (A) Precedendo qualquer método terapêu -tico, o coagulograma impõe-se quando a retenção é maior que quatro semanas. No entanto, quando o abortamento retido é tar -dio (2º trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprotol, para, em seguida, completar o esvaziamento uterino, quase invariavel -mente, através da curetagem uterina. (18)Aborto infectadoA etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe. O 9Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o endomé -trio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccio -so, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, a febre em torno de 38ºC, dor média, tipo de cólicas intermitentes, bom estado geral, sendo o exame físico possível, apresentando dor mo -derada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o pe-ritônio pélvico, então, a sintomatologia é mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39ºC), a dor é mais intensa; o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais (resultante da) pela dor e/ou reação peritoneal. No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes, com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido à reação peri -toneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. Se a sepse instala-se, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas re -fratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses ca -sos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. O diagnós-tico é ajudado pelo leucograma infeccioso e pelas imagens ecográfi-cas sugestivas de abscesso no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas ini -10Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o esta-do geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. O tratamento definitivo, que é o cirúrgico, após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de ex-tirpação do foco, inclusive histerctomia, se for o caso.(18,19)Outras formasDeixa-se de referir o abortamento habitual, abortamento previsto em lei, abortamento tubário e o molar por serem entidades clínicas e situações de características singulares e, como tal, devem assumir autonomia como entidades individualizadas dentro da obstetrícia e, por isso, serão tratadas em outros capítulos. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- ■ ConsentimentoAssim como para a abordagem a céu aberto, os riscos associados ao procedimento incluem perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão de outros órgãos pélvicos, particularmente bexiga, ure-ter e intestino. Dentre as complicações espe-cificamente relacionadas com a laparoscopia estão lesão de grandes vasos, bexiga e intestino durante a instalação do trocarte (p. 1.097). Com a histerectomia supracervical é possível que haja retenção de endométrio no segmento inferior do útero. Consequen-temente, há risco de sangramento cíclico a longo prazo. As taxas citadas nos primeiros trabalhos publicados chegaram a 24%, mas têm sido mais baixas em estudos mais recen-tes, variando entre 5 e 10% (Okaro, 2001; Sarmini, 2005; Schmidt, 2011; van der Stege, 1999). As técnicas com maior ressecção de te-cido do segmento inferior do útero e proxi-mal da endocérvice parecem reduzir o risco de sangramento a longo prazo (Schmidt, 2011; Wenger, 2006). --- Complicações do quarto períodoNesta fase, mesmo após o deprendimento fetal com suces -so, podem ocorrer complicações maternas importantes. A mais comum acontece quando há retenção de membrana ou cotilédo -ne dentro da cavidade uterina que, se identificada precocemente, pode ser abordada através de curetagem imediata, evitando-se transtornos como grande perda sanguínea e infecção. A atonia uterina por esgotamento contrátil do músculo uterino também pode acontecer, sendo mais frequentes nos úteros superdisten-didos (gemelaridade, polidrâmnia, trabalho de parto prolongado, manipulações excessivas sobre o útero no período expulsivo). O tratamento será curetagem e uso de metilergonovina (ocitócico de ação prolongada). Um cuidado especial na identificação e aborda-gem adequada de lesões vaginais e prolongamento de episiotomia são também fundamentais nesta fase. As lesões de esfíncter anal e de mucosa intestinal são complicações em partos de expulsãodifícil com o uso de fórcipe. Mais raramente, surgem quadros gra-ves levando a descompensação cardíaca por embolia pulmonar o edema agudo pulmonar.	Abortamento em evolução, incompleto, inevitável e retidoEstão indicadas internação e curetagem uterina. A conduta conservadora nas gestações iniciais, aguardando-se a expulsão espontânea, é possí-vel em casos selecionados. O emprego de pros-taglandinas como o Misoprotol (Cytotec ) ou o Dinoprostona (Propess) para indução do aborto retido é geralmente indicado. Este tipo de medi-camento é empregado para maturação e dilata-ção do colo uterino. Em casos de aborto retido que se opta pela dilatação mecânica do colo ute-rino como medida inicial pode-se utilizar a Lami-naria natural ou o tipo sintético (Dilapan). Alta após 12 horas de observação do sangramento. Recomendação retorno ao médico assistente para exames de rotina pré-concepção. Abortamento infectadoInternação e início da antibioticoterapia. Após 4 horas de infusão antibiótica realiza-se curetagem uterina. Vários esquemas podem ser utilizados visando à cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol ou clindamicina. Abortamento de repetiçãoConduta: A gestante deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concep-ção. Casos de insuficiência ístimo-cervical serão tratados pelo método de cerclage, sob aneste-sia geral e após esvaziamento da bexiga, de pre-ferência entre 14 e 16 semanas. --- Abortamento incompletoÉ a forma clínica mais frequente. O diagnóstico é eminentemen -te clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangra -mento é o sintoma maior; o útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário. A cérvice é dilatada e o comprometimento do estado 7Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018vacuoaspiração com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino. Naqueles casos com volume uterino maior de 12 semanas em que o feto ainda está presente na cavidade uterina (inevitável e reti -do), primeiro, promove-se sua expulsão com uso de misoprostol para, depois, completar o esvaziamento uterino com curetagem. Quando a expulsão já ocorreu espontaneamente nos casos com mais de 12 semanas, como é o caso de abortamento incompleto, realiza-se a curetagem uterina de imediato. É indicado o esvazia -mento uterino através da curetagem para os casos de abortamento incompleto.(16,17)Abortamento completoDiz-se do abortamento em que há eliminação integral do ovo. É uma forma clínica que segue a anterior, que não experimenta in -tervenção. A sintomatologia é representada pela diminuição ou mesmo parada do sangramento e das cólicas após a expulsão de ovo íntegro. Se não se presencia o fenômeno e o diagnóstico é ape-nas através da anamnese, é de bom alvitre realizar ecografia pélvica que ratificará ou não o diagnóstico.(9) A conduta é apenas expectan-te com monitoramento da hemorragia.(16)Abortamento retidoO conceito clássico é aquele concepto que permanece na cavidade uterina sem vitalidade. Os sinais gravídicos experimentam re -gressão, a ecografia mostra o coração inerte, diminui a altura do fundo uterino e míngua a circunferência abdominal, a turgescên -cia mamária desaparece, bem como os sintomas ligados à presun -ção de gravidez. O diagnóstico é sugerido pela sintomatologia e 8Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018que se seguem ao decesso do ovo, a grande maioria redunda em trabalho de abortamento com expulsão do produto da concepção. Precedendo a qualquer método terapêutico, o coagulograma se impõe quando a retenção é maior que quatro semanas. Portanto, para o abortamento retido em gestação no 1º trimestre (precoce), pode-se aguardar naturalmente o início do trabalho de aborta -mento com controle clínico ou proceder o esvaziamento uterino mecanicamente - aspiração manual intrauterina (AMIU) ou far -macologicamente (misoprostol). Se decidido pelo esvaziamento mecânico, a utilização prévia (3 a 6 horas) de 400 µg misoprostol via vaginal promove amolecimento do colo e facilita a realização do procedimento. (16-18) (A) Precedendo qualquer método terapêu -tico, o coagulograma impõe-se quando a retenção é maior que quatro semanas. No entanto, quando o abortamento retido é tar -dio (2º trimestre ou maior que 12 semanas), a melhor conduta é a promoção da expulsão do feto com uso de misoprotol, para, em seguida, completar o esvaziamento uterino, quase invariavel -mente, através da curetagem uterina. (18)Aborto infectadoA etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. O contexto clínico é multifacetário e a sintomatologia está na dependência direta do grau de evolução da entidade patológica em epígrafe. O 9Moras Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018com odor fétido. Nas formas iniciais, em que apenas o endomé -trio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccio -so, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, a febre em torno de 38ºC, dor média, tipo de cólicas intermitentes, bom estado geral, sendo o exame físico possível, apresentando dor mo -derada à mobilização do colo uterino e à palpação abdominal. Se o processo progrediu para estágios mais avançados, injuriando o pe-ritônio pélvico, então, a sintomatologia é mais enriquecida e, além da temperatura mais elevada (39ºC), a dor é mais intensa; o estado geral é comprometido com taquicardia, algum grau de desidratação com pele e mucosas descoradas. É difícil a palpação uterina devido à contratura dos retos abdominais (resultante da) pela dor e/ou reação peritoneal. No toque vaginal combinado, constata-se o colo uterino aberto, muitas vezes, com saída de conteúdo purulento, no entanto a sua realização é bastante dolorosa devido à reação peri -toneal, praticamente impossibilitando a mobilização do útero. Se a sepse instala-se, a gravidade aumenta e o estado geral é fortemente deteriorado, com sinais tóxicos evidentes, altas temperaturas re -fratárias à medicação, calafrios, cianose, desidratação, hipotensão, taquicardia, pulso filiforme com distensão abdominal e vômitos. Com frequência, o próprio decesso materno é o epílogo desses ca -sos, apesar de toda a terapêutica supostamente efetiva. O diagnós-tico é ajudado pelo leucograma infeccioso e pelas imagens ecográfi-cas sugestivas de abscesso no fundo de saco de Douglas, ou mesmo no restante do abdome. O tratamento resume-se em administrar o antibiótico adequado e remover o foco infeccioso. Nas formas ini -10Aborto: classificação, diagnóstico e condutaProtocolos Febrasgo \| Nº21 \| 2018Ainda como parte do tratamento clínico, deve-se equilibrar o esta-do geral da paciente com a administração de solutos e até mesmo sangue, se necessário. O tratamento definitivo, que é o cirúrgico, após as providências já sugeridas, é representado pela curetagem uterina com remoção do foco infeccioso, quase sempre traduzido nos restos placentários infectados. Se as medidas mobilizadas não resultarem em melhora do quadro clínico ou houver suspeita de perfuração uterina, lesão de alça e abscesso pélvico, procedimentos mais radicais são exigidos, impondo-se laparotomia seguida de ex-tirpação do foco, inclusive histerctomia, se for o caso.(18,19)Outras formasDeixa-se de referir o abortamento habitual, abortamento previsto em lei, abortamento tubário e o molar por serem entidades clínicas e situações de características singulares e, como tal, devem assumir autonomia como entidades individualizadas dentro da obstetrícia e, por isso, serão tratadas em outros capítulos. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- ■ ConsentimentoAssim como para a abordagem a céu aberto, os riscos associados ao procedimento incluem perda sanguínea e necessidade de transfusão, anexectomia não planejada e lesão de outros órgãos pélvicos, particularmente bexiga, ure-ter e intestino. Dentre as complicações espe-cificamente relacionadas com a laparoscopia estão lesão de grandes vasos, bexiga e intestino durante a instalação do trocarte (p. 1.097). Com a histerectomia supracervical é possível que haja retenção de endométrio no segmento inferior do útero. Consequen-temente, há risco de sangramento cíclico a longo prazo. As taxas citadas nos primeiros trabalhos publicados chegaram a 24%, mas têm sido mais baixas em estudos mais recen-tes, variando entre 5 e 10% (Okaro, 2001; Sarmini, 2005; Schmidt, 2011; van der Stege, 1999). As técnicas com maior ressecção de te-cido do segmento inferior do útero e proxi-mal da endocérvice parecem reduzir o risco de sangramento a longo prazo (Schmidt, 2011; Wenger, 2006). --- Complicações do quarto períodoNesta fase, mesmo após o deprendimento fetal com suces -so, podem ocorrer complicações maternas importantes. A mais comum acontece quando há retenção de membrana ou cotilédo -ne dentro da cavidade uterina que, se identificada precocemente, pode ser abordada através de curetagem imediata, evitando-se transtornos como grande perda sanguínea e infecção. A atonia uterina por esgotamento contrátil do músculo uterino também pode acontecer, sendo mais frequentes nos úteros superdisten-didos (gemelaridade, polidrâmnia, trabalho de parto prolongado, manipulações excessivas sobre o útero no período expulsivo). O tratamento será curetagem e uso de metilergonovina (ocitócico de ação prolongada). Um cuidado especial na identificação e aborda-gem adequada de lesões vaginais e prolongamento de episiotomia são também fundamentais nesta fase. As lesões de esfíncter anal e de mucosa intestinal são complicações em partos de expulsãodifícil com o uso de fórcipe. Mais raramente, surgem quadros gra-ves levando a descompensação cardíaca por embolia pulmonar o edema agudo pulmonar.	Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Abortamento em evolução, incompleto, inevitável e retidoEstão indicadas internação e curetagem uterina. A conduta conservadora nas gestações iniciais, aguardando-se a expulsão espontânea, é possí-vel em casos selecionados. O emprego de pros-taglandinas como o Misoprotol (Cytotec ) ou o Dinoprostona (Propess) para indução do aborto retido é geralmente indicado. Este tipo de medi-camento é empregado para maturação e dilata-ção do colo uterino. Em casos de aborto retido que se opta pela dilatação mecânica do colo ute-rino como medida inicial pode-se utilizar a Lami-naria natural ou o tipo sintético (Dilapan). Alta após 12 horas de observação do sangramento. Recomendação retorno ao médico assistente para exames de rotina pré-concepção. Abortamento infectadoInternação e início da antibioticoterapia. Após 4 horas de infusão antibiótica realiza-se curetagem uterina. Vários esquemas podem ser utilizados visando à cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol ou clindamicina. Abortamento de repetiçãoConduta: A gestante deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concep-ção. Casos de insuficiência ístimo-cervical serão tratados pelo método de cerclage, sob aneste-sia geral e após esvaziamento da bexiga, de pre-ferência entre 14 e 16 semanas. --- TecidoNormalmente, o tempo decorrido desde o parto do feto até a expulsão da placenta é de 10 min. A retenção Retenção placentária. Nesses casos, se a manobra de Credé for ineficiente, está indicada a extração manualda placenta (Capítulo 88). Deve ser considerada também a possibilidade de retenção de restos ovulares (p. ex.,lobo sucenturiado). O ultrassom aqui é utilizado para identificar os restos ovulares: o achado de eco endometriallinear afasta o diagnóstico. Restos ovulares são tratados por meio do esvaziamento com pinças de ovo longas ecuretagem. O procedimento sob controle sonográfico evita acidente de perfuração. ▶ Placenta acreta. É acidente grave, cuja incidência vem crescendo dramaticamente devido à elevada incidênciada operação cesariana. O tratamento mais comum é a histerectomia-cesárea. Outros indicam o tratamentoconservador, particularmente a embolização da artéria uterina por intermédio da radiologia intervencionista (Chunget al. , 2013) (Capítulo 30). --- • No SUA agudo, em geral, a primeira linha de tratamento é me-dicamentosa, /f_i cando o tratamento cirúrgico para a falha ou contraindicação a tratamento clínico ou nos casos de instabi-lidade hemodinâmica importante. A curetagem uterina, além de auxiliar na parada do sangramento agudo, fornece material para estudo histológico do endométrio. É relevante em mulhe-res na 5º década, obesas, hipertensas ou que já tenham feito uso repetitivo de esteroides sexuais. REFERÊNCIAS1. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and de/f_i nitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod. 2007;22(3):635-43.	Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Abortamento em evolução, incompleto, inevitável e retidoEstão indicadas internação e curetagem uterina. A conduta conservadora nas gestações iniciais, aguardando-se a expulsão espontânea, é possí-vel em casos selecionados. O emprego de pros-taglandinas como o Misoprotol (Cytotec ) ou o Dinoprostona (Propess) para indução do aborto retido é geralmente indicado. Este tipo de medi-camento é empregado para maturação e dilata-ção do colo uterino. Em casos de aborto retido que se opta pela dilatação mecânica do colo ute-rino como medida inicial pode-se utilizar a Lami-naria natural ou o tipo sintético (Dilapan). Alta após 12 horas de observação do sangramento. Recomendação retorno ao médico assistente para exames de rotina pré-concepção. Abortamento infectadoInternação e início da antibioticoterapia. Após 4 horas de infusão antibiótica realiza-se curetagem uterina. Vários esquemas podem ser utilizados visando à cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol ou clindamicina. Abortamento de repetiçãoConduta: A gestante deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concep-ção. Casos de insuficiência ístimo-cervical serão tratados pelo método de cerclage, sob aneste-sia geral e após esvaziamento da bexiga, de pre-ferência entre 14 e 16 semanas. --- TecidoNormalmente, o tempo decorrido desde o parto do feto até a expulsão da placenta é de 10 min. A retenção Retenção placentária. Nesses casos, se a manobra de Credé for ineficiente, está indicada a extração manualda placenta (Capítulo 88). Deve ser considerada também a possibilidade de retenção de restos ovulares (p. ex.,lobo sucenturiado). O ultrassom aqui é utilizado para identificar os restos ovulares: o achado de eco endometriallinear afasta o diagnóstico. Restos ovulares são tratados por meio do esvaziamento com pinças de ovo longas ecuretagem. O procedimento sob controle sonográfico evita acidente de perfuração. ▶ Placenta acreta. É acidente grave, cuja incidência vem crescendo dramaticamente devido à elevada incidênciada operação cesariana. O tratamento mais comum é a histerectomia-cesárea. Outros indicam o tratamentoconservador, particularmente a embolização da artéria uterina por intermédio da radiologia intervencionista (Chunget al. , 2013) (Capítulo 30). --- • No SUA agudo, em geral, a primeira linha de tratamento é me-dicamentosa, /f_i cando o tratamento cirúrgico para a falha ou contraindicação a tratamento clínico ou nos casos de instabi-lidade hemodinâmica importante. A curetagem uterina, além de auxiliar na parada do sangramento agudo, fornece material para estudo histológico do endométrio. É relevante em mulhe-res na 5º década, obesas, hipertensas ou que já tenham feito uso repetitivo de esteroides sexuais. REFERÊNCIAS1. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and de/f_i nitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod. 2007;22(3):635-43.	Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente. --- Quando engravidar após a curetagem O tempo que é preciso esperar para engravidar após uma curetagem varia de acordo com o seu tipo. Existem 2 tipos de curetagem: a de aborto e a semiótica, que possuem tempos de recuperação diferentes. A curetagem semiótica é feita para retirar pólipos ou coletar uma amostra de tecido do útero para exame de diagnóstico, e a curetagem de um aborto é feita para limpar o útero de restos embrionários. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Na curetagem semiótica, o tempo de espera recomendado para engravidar é de 1 mês, enquanto que na curetagem de um aborto, esse tempo de espera para tentar uma nova gravidez deve ser de 3 a 6 ciclos menstruais, que é o prazo em que o útero leva para se recuperar completamente. Veja mais detalhes sobre cada tipo de curetagem. Antes deste período, o tecido que reveste o útero não deverá estar completamente cicatrizado, aumentando o risco de hemorragia e de um novo aborto. Portanto, durante o tempo de espera, o casal deve usar algum método contraceptivo, pois a ovulação irá ocorrer normalmente na mulher, que pode correr o risco de engravidar. É mais fácil engravidar depois da curetagem? As probabilidades de gravidez depois de uma curetagem são as mesmas que as de qualquer outra mulher com a mesma idade. Isso porque a ovulação pode acontecer logo após passar por uma curetagem, e por isso não é incomum que a mulher engravide logo depois desse procedimento, ainda antes da vinda da menstruação. Porém, como os tecidos uterinos ainda não estão completamente cicatrizados, deve-se evitar engravidar logo após a curetagem, pois existe um maior risco de infecção e de um novo aborto. Dessa forma, não é recomendado ter relação sexual desprotegida logo depois da curetagem, devendo-se esperar pela cicatrização do útero antes de tentar engravidar. Como diminuir o risco de aborto Para diminuir o risco de abortar espontaneamente, o útero da mulher deve estar completamente saudável, sendo importante consultar o ginecologista para que seja orientada quanto ao melhor momento para voltar a tentar a engravidar. No entanto, mesmo que o tecido esteja completamente cicatrizado, é importante que a mulher tenha alguns cuidados para ter uma gravidez saudável e com menos riscos, como por exemplo: Fazer exames para avaliar a saúde uterina antes de começar a tentar engravidar; Ter relações sexuais, pelo menos, 3 vezes por semana, mas principalmente durante o período fértil. Saiba calcular o seu período mais fértil do mês; Tomar ácido fólico para ajudar na formação do sistema nervoso do bebê; Evitar comportamentos de risco, como não consumir drogas ilícitas, bebidas alcoólicas e evitar fumar. As mulheres que tiveram mais de 2 abortos podem tomar uma vacina especial desenvolvida para evitar abortos espontâneos recorrentes de acordo com a orientação do médico. Confira as principais causas de aborto espontâneo e como tratar. --- Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- Quais exames preciso fazer depois da curetagem? “Fiz uma curetagem ontem e o médico só me disse para fazer repouso por 3 dias e voltar ao pronto-socorro se tivesse cólicas com febre ou sangramento intenso. Não preciso fazer outros exames?” Existem exames que podem ser solicitados pelo médico após a curetagem, mas apenas em casos específicos. Os exames mais indicados são: Contagem de plaquetas e provas de coagulação, em caso de hemorragia; Hemograma, para avaliar os efeitos do sangramento, em caso de hemorragia, febre ou suspeita de alguma infecção; Sorologia para saber se tem sífilis, no caso de aborto espontâneo, por poder ser uma causa. Nos casos em que existem complicações após a curetagem, podem ser necessários outros exames. Se a complicação for uma perfuração uterina, por exemplo, em alguns casos podem ser pedidos radiografia abdominal, ultrassonografia pélvica ou tomografia. Nos casos de curetagem após aborto espontâneo retido, podem ser pedidos exames para investigar a causa do aborto. Alguns exemplos são exame para pesquisa de síndrome antifosfolípide e avaliação da função tireoidiana. Caso tenha feito uma curetagem e queira ter certeza de que está tudo bem, consulte um ginecologista ou um médico de família.	Não fiz a curetagem, posso engravidar? “Tive um aborto retido e não fiz curetagem. Queria saber se posso engravidar outra vez.” Não é necessário fazer curetagem após um aborto para poder engravidar novamente. Apesar da eliminação completa do conteúdo do útero ser necessária para não haver complicações em futuras gestações, nem sempre é preciso recorrer à curetagem, já que essa eliminação pode acontecer naturalmente em alguns casos. Além disso, existem outros casos, como os de aborto retido no primeiro trimestre, em que pode ser usado um medicamento para estimular a eliminação do conteúdo uterino, substituindo a curetagem. O ideal é sempre consultar um ginecologista ou o obstetra após o aborto para saber se existe necessidade de curetagem ou de outro procedimento. O médico também pode orientar quanto tempo é necessário esperar para engravidar novamente. --- Quando engravidar após a curetagem O tempo que é preciso esperar para engravidar após uma curetagem varia de acordo com o seu tipo. Existem 2 tipos de curetagem: a de aborto e a semiótica, que possuem tempos de recuperação diferentes. A curetagem semiótica é feita para retirar pólipos ou coletar uma amostra de tecido do útero para exame de diagnóstico, e a curetagem de um aborto é feita para limpar o útero de restos embrionários. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Na curetagem semiótica, o tempo de espera recomendado para engravidar é de 1 mês, enquanto que na curetagem de um aborto, esse tempo de espera para tentar uma nova gravidez deve ser de 3 a 6 ciclos menstruais, que é o prazo em que o útero leva para se recuperar completamente. Veja mais detalhes sobre cada tipo de curetagem. Antes deste período, o tecido que reveste o útero não deverá estar completamente cicatrizado, aumentando o risco de hemorragia e de um novo aborto. Portanto, durante o tempo de espera, o casal deve usar algum método contraceptivo, pois a ovulação irá ocorrer normalmente na mulher, que pode correr o risco de engravidar. É mais fácil engravidar depois da curetagem? As probabilidades de gravidez depois de uma curetagem são as mesmas que as de qualquer outra mulher com a mesma idade. Isso porque a ovulação pode acontecer logo após passar por uma curetagem, e por isso não é incomum que a mulher engravide logo depois desse procedimento, ainda antes da vinda da menstruação. Porém, como os tecidos uterinos ainda não estão completamente cicatrizados, deve-se evitar engravidar logo após a curetagem, pois existe um maior risco de infecção e de um novo aborto. Dessa forma, não é recomendado ter relação sexual desprotegida logo depois da curetagem, devendo-se esperar pela cicatrização do útero antes de tentar engravidar. Como diminuir o risco de aborto Para diminuir o risco de abortar espontaneamente, o útero da mulher deve estar completamente saudável, sendo importante consultar o ginecologista para que seja orientada quanto ao melhor momento para voltar a tentar a engravidar. No entanto, mesmo que o tecido esteja completamente cicatrizado, é importante que a mulher tenha alguns cuidados para ter uma gravidez saudável e com menos riscos, como por exemplo: Fazer exames para avaliar a saúde uterina antes de começar a tentar engravidar; Ter relações sexuais, pelo menos, 3 vezes por semana, mas principalmente durante o período fértil. Saiba calcular o seu período mais fértil do mês; Tomar ácido fólico para ajudar na formação do sistema nervoso do bebê; Evitar comportamentos de risco, como não consumir drogas ilícitas, bebidas alcoólicas e evitar fumar. As mulheres que tiveram mais de 2 abortos podem tomar uma vacina especial desenvolvida para evitar abortos espontâneos recorrentes de acordo com a orientação do médico. Confira as principais causas de aborto espontâneo e como tratar. --- Não fiz curetagem, é perigoso? “Tive um aborto, mas não fiz curetagem. Me falaram que é preciso fazer. É realmente perigoso não fazer a curetagem após um aborto?” Não fazer a curetagem não tem nenhum risco, desde que todo o conteúdo uterino seja eliminado após o aborto. Por isso, mulheres que sofreram um aborto devem sempre consultar um ginecologista, para avaliar se todo o conteúdo uterino foi eliminado. Além disso, é importante observar se existem sintomas que indiquem que alguma coisa não está bem, como dor, febre ou sangramento intenso. A curetagem é feita após um aborto retido, mas nem sempre é necessária. Em muitos casos, o médico pode propor aguardar a eliminação natural do conteúdo uterino. Em outros casos, pode ser realizada a aspiração uterina ou ser usado um medicamento para indução da eliminação. --- Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- Quais exames preciso fazer depois da curetagem? “Fiz uma curetagem ontem e o médico só me disse para fazer repouso por 3 dias e voltar ao pronto-socorro se tivesse cólicas com febre ou sangramento intenso. Não preciso fazer outros exames?” Existem exames que podem ser solicitados pelo médico após a curetagem, mas apenas em casos específicos. Os exames mais indicados são: Contagem de plaquetas e provas de coagulação, em caso de hemorragia; Hemograma, para avaliar os efeitos do sangramento, em caso de hemorragia, febre ou suspeita de alguma infecção; Sorologia para saber se tem sífilis, no caso de aborto espontâneo, por poder ser uma causa. Nos casos em que existem complicações após a curetagem, podem ser necessários outros exames. Se a complicação for uma perfuração uterina, por exemplo, em alguns casos podem ser pedidos radiografia abdominal, ultrassonografia pélvica ou tomografia. Nos casos de curetagem após aborto espontâneo retido, podem ser pedidos exames para investigar a causa do aborto. Alguns exemplos são exame para pesquisa de síndrome antifosfolípide e avaliação da função tireoidiana. Caso tenha feito uma curetagem e queira ter certeza de que está tudo bem, consulte um ginecologista ou um médico de família.	Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Abortamento em evolução, incompleto, inevitável e retidoEstão indicadas internação e curetagem uterina. A conduta conservadora nas gestações iniciais, aguardando-se a expulsão espontânea, é possí-vel em casos selecionados. O emprego de pros-taglandinas como o Misoprotol (Cytotec ) ou o Dinoprostona (Propess) para indução do aborto retido é geralmente indicado. Este tipo de medi-camento é empregado para maturação e dilata-ção do colo uterino. Em casos de aborto retido que se opta pela dilatação mecânica do colo ute-rino como medida inicial pode-se utilizar a Lami-naria natural ou o tipo sintético (Dilapan). Alta após 12 horas de observação do sangramento. Recomendação retorno ao médico assistente para exames de rotina pré-concepção. Abortamento infectadoInternação e início da antibioticoterapia. Após 4 horas de infusão antibiótica realiza-se curetagem uterina. Vários esquemas podem ser utilizados visando à cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol ou clindamicina. Abortamento de repetiçãoConduta: A gestante deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concep-ção. Casos de insuficiência ístimo-cervical serão tratados pelo método de cerclage, sob aneste-sia geral e após esvaziamento da bexiga, de pre-ferência entre 14 e 16 semanas. --- TecidoNormalmente, o tempo decorrido desde o parto do feto até a expulsão da placenta é de 10 min. A retenção Retenção placentária. Nesses casos, se a manobra de Credé for ineficiente, está indicada a extração manualda placenta (Capítulo 88). Deve ser considerada também a possibilidade de retenção de restos ovulares (p. ex.,lobo sucenturiado). O ultrassom aqui é utilizado para identificar os restos ovulares: o achado de eco endometriallinear afasta o diagnóstico. Restos ovulares são tratados por meio do esvaziamento com pinças de ovo longas ecuretagem. O procedimento sob controle sonográfico evita acidente de perfuração. ▶ Placenta acreta. É acidente grave, cuja incidência vem crescendo dramaticamente devido à elevada incidênciada operação cesariana. O tratamento mais comum é a histerectomia-cesárea. Outros indicam o tratamentoconservador, particularmente a embolização da artéria uterina por intermédio da radiologia intervencionista (Chunget al. , 2013) (Capítulo 30). --- • No SUA agudo, em geral, a primeira linha de tratamento é me-dicamentosa, /f_i cando o tratamento cirúrgico para a falha ou contraindicação a tratamento clínico ou nos casos de instabi-lidade hemodinâmica importante. A curetagem uterina, além de auxiliar na parada do sangramento agudo, fornece material para estudo histológico do endométrio. É relevante em mulhe-res na 5º década, obesas, hipertensas ou que já tenham feito uso repetitivo de esteroides sexuais. REFERÊNCIAS1. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and de/f_i nitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod. 2007;22(3):635-43.	Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Abortamento em evolução, incompleto, inevitável e retidoEstão indicadas internação e curetagem uterina. A conduta conservadora nas gestações iniciais, aguardando-se a expulsão espontânea, é possí-vel em casos selecionados. O emprego de pros-taglandinas como o Misoprotol (Cytotec ) ou o Dinoprostona (Propess) para indução do aborto retido é geralmente indicado. Este tipo de medi-camento é empregado para maturação e dilata-ção do colo uterino. Em casos de aborto retido que se opta pela dilatação mecânica do colo ute-rino como medida inicial pode-se utilizar a Lami-naria natural ou o tipo sintético (Dilapan). Alta após 12 horas de observação do sangramento. Recomendação retorno ao médico assistente para exames de rotina pré-concepção. Abortamento infectadoInternação e início da antibioticoterapia. Após 4 horas de infusão antibiótica realiza-se curetagem uterina. Vários esquemas podem ser utilizados visando à cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol ou clindamicina. Abortamento de repetiçãoConduta: A gestante deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concep-ção. Casos de insuficiência ístimo-cervical serão tratados pelo método de cerclage, sob aneste-sia geral e após esvaziamento da bexiga, de pre-ferência entre 14 e 16 semanas. --- TecidoNormalmente, o tempo decorrido desde o parto do feto até a expulsão da placenta é de 10 min. A retenção Retenção placentária. Nesses casos, se a manobra de Credé for ineficiente, está indicada a extração manualda placenta (Capítulo 88). Deve ser considerada também a possibilidade de retenção de restos ovulares (p. ex.,lobo sucenturiado). O ultrassom aqui é utilizado para identificar os restos ovulares: o achado de eco endometriallinear afasta o diagnóstico. Restos ovulares são tratados por meio do esvaziamento com pinças de ovo longas ecuretagem. O procedimento sob controle sonográfico evita acidente de perfuração. ▶ Placenta acreta. É acidente grave, cuja incidência vem crescendo dramaticamente devido à elevada incidênciada operação cesariana. O tratamento mais comum é a histerectomia-cesárea. Outros indicam o tratamentoconservador, particularmente a embolização da artéria uterina por intermédio da radiologia intervencionista (Chunget al. , 2013) (Capítulo 30). --- • No SUA agudo, em geral, a primeira linha de tratamento é me-dicamentosa, /f_i cando o tratamento cirúrgico para a falha ou contraindicação a tratamento clínico ou nos casos de instabi-lidade hemodinâmica importante. A curetagem uterina, além de auxiliar na parada do sangramento agudo, fornece material para estudo histológico do endométrio. É relevante em mulhe-res na 5º década, obesas, hipertensas ou que já tenham feito uso repetitivo de esteroides sexuais. REFERÊNCIAS1. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and de/f_i nitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod. 2007;22(3):635-43.	Curetagem com lâmina. Quando não houver mais saída de tecido pelo tubo de as-piração, deve-se proceder a uma curetagem suave com lâmina para remover qualquer fragmento fetal ou de placenta remanescente, conforme descrição em mais detalhes na Se-ção 41-15 (p. 1.057) (Fig. 41-16.9). PÓS-OPERATÓRIOA recuperação do procedimento de dilata-ção e aspiração normalmente é rápida e sem complicações. As pacientes podem voltar às atividades quando se sentirem aptas, porém recomenda-se abstinência sexual na primeira semana após a cirurgia. A ovulação pode voltar a ocorrer 2 sema-nas após o término de gestação inicial. Assim, se não há interesse de engravidar, a contracep-ção deve ser iniciada logo após o abortamento. PÓS-OPERATÓRIOCBAFIGURA 41-16.2 A. Aplicação correta da laminária. B. Laminária expandida. C. Laminária inserida muito profundamente, ultrapassando o orifício cervical interno óstio interno do colo uterino. --- Abortamento retidoQuadro clínicoNo abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal,pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografianão exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem acomplicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião,estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al. , 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografiasespaçadas de 7 a 10 dias. TratamentoA despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, aintervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96). --- Abortamento em evolução, incompleto, inevitável e retidoEstão indicadas internação e curetagem uterina. A conduta conservadora nas gestações iniciais, aguardando-se a expulsão espontânea, é possí-vel em casos selecionados. O emprego de pros-taglandinas como o Misoprotol (Cytotec ) ou o Dinoprostona (Propess) para indução do aborto retido é geralmente indicado. Este tipo de medi-camento é empregado para maturação e dilata-ção do colo uterino. Em casos de aborto retido que se opta pela dilatação mecânica do colo ute-rino como medida inicial pode-se utilizar a Lami-naria natural ou o tipo sintético (Dilapan). Alta após 12 horas de observação do sangramento. Recomendação retorno ao médico assistente para exames de rotina pré-concepção. Abortamento infectadoInternação e início da antibioticoterapia. Após 4 horas de infusão antibiótica realiza-se curetagem uterina. Vários esquemas podem ser utilizados visando à cobertura da infecção polimicrobiana. Sugere-se a associação de penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol ou clindamicina. Abortamento de repetiçãoConduta: A gestante deverá receber avaliação ginecológica e genética antes de nova concep-ção. Casos de insuficiência ístimo-cervical serão tratados pelo método de cerclage, sob aneste-sia geral e após esvaziamento da bexiga, de pre-ferência entre 14 e 16 semanas. --- TecidoNormalmente, o tempo decorrido desde o parto do feto até a expulsão da placenta é de 10 min. A retenção Retenção placentária. Nesses casos, se a manobra de Credé for ineficiente, está indicada a extração manualda placenta (Capítulo 88). Deve ser considerada também a possibilidade de retenção de restos ovulares (p. ex.,lobo sucenturiado). O ultrassom aqui é utilizado para identificar os restos ovulares: o achado de eco endometriallinear afasta o diagnóstico. Restos ovulares são tratados por meio do esvaziamento com pinças de ovo longas ecuretagem. O procedimento sob controle sonográfico evita acidente de perfuração. ▶ Placenta acreta. É acidente grave, cuja incidência vem crescendo dramaticamente devido à elevada incidênciada operação cesariana. O tratamento mais comum é a histerectomia-cesárea. Outros indicam o tratamentoconservador, particularmente a embolização da artéria uterina por intermédio da radiologia intervencionista (Chunget al. , 2013) (Capítulo 30). --- • No SUA agudo, em geral, a primeira linha de tratamento é me-dicamentosa, /f_i cando o tratamento cirúrgico para a falha ou contraindicação a tratamento clínico ou nos casos de instabi-lidade hemodinâmica importante. A curetagem uterina, além de auxiliar na parada do sangramento agudo, fornece material para estudo histológico do endométrio. É relevante em mulhe-res na 5º década, obesas, hipertensas ou que já tenham feito uso repetitivo de esteroides sexuais. REFERÊNCIAS1. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and de/f_i nitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod. 2007;22(3):635-43.
28,170	minha esposa tá tomando dois anticoncepicionais primosiston e tâmisa um pela manhã e um pela noite ela passa três dias sem sangramento e volta a sangrar muito oque pode ser	olá nunca inicie uma medicação anticoncepcional como o tamisa ou hormonal como o primosiston sem ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaas mulheres com miomas adenomiose polipos e adenomiose podem ter irregularidade menstrual com o uso do anticoncepcional a avaliação através da história clínica suas queixas e seu exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretos o ultrassom pode ser necessárioassim agende uma consulta com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu diagnóstico e tratamento	Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Progesteronas cíclicasEm pacientes que não sejam candidatas ao uso de COCs, re-comenda-se o uso de progesterona por período de 1 a 3 meses. São exemplos de esquema terapêutico: 5 a 10 mg/dia de MPA, por via oral, durante 12 dias, ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, todas as manhãs, durante 12 dias. As pacientes devem ser informadas que o uso intermitente de pro-gesteronas não reduz sintomas como acne e hirsutismo, nem garante a contracepção.	Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- 7Diversos estudos mostram a eficácia da prazosina, um inibidor adrenérgico queultrapassa a barreira hematencefálica, no tratamento dos pesadelos e da insôniaassociados ao TEPT. Alguns estudos evidenciaram, inclusive, melhora de outrossintomas e do funcionamento global mesmo em monoterapia, quando os sintomas desono eram proeminentes. Geralmente se inicia com 1 mg à noite, aumentando-seconforme resposta e tolerância. O risco de hipotensão pode ser bastante diminuído como aumento gradual da dose (p. ex., 1 mg por semana). Embora a razão ainda não sejaclara, a dose necessária para homens e mulheres costuma ser bastante diferente, comhomens veteranos de guerra geralmente necessitando de doses superiores a 10 mg,enquanto doses médias de 3 mg costumam ser suficientes para as mulheres.	Tomar primosiston corta o efeito do anticoncepcional? “Uso anticoncepcional e tomei primosiston por causa de um sangramento, mas não sei se podia usar os dois medicamentos juntos. Esse remédio corta o efeito do anticoncepcional?” Primosiston provavelmente não corta o efeito do anticoncepcional, seja o oral ou injetável. No entanto, exceto se orientado pelo médico, normalmente não é indicado usar os dois medicamentos juntos, porque ambos contêm hormônios semelhantes, aumentando o risco de efeitos colaterais. O Primosiston pode causar efeitos colaterais como: Dor de cabeça; Desconforto no abdome; Náusea; Sensação de tensão nas mamas; Sangramento vaginal leve, se utilizado em doses acima das indicadas. Este medicamento é indicado, em alguns casos, para o tratamento de sangramentos uterinos anormais e seu uso somente deve ser feito após a identificação da causa do sangramento e de acordo com a orientação do médico. Entenda melhor para que serve Primosiston. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp.	Tomar primosiston corta o efeito do anticoncepcional? “Uso anticoncepcional e tomei primosiston por causa de um sangramento, mas não sei se podia usar os dois medicamentos juntos. Esse remédio corta o efeito do anticoncepcional?” Primosiston provavelmente não corta o efeito do anticoncepcional, seja o oral ou injetável. No entanto, exceto se orientado pelo médico, normalmente não é indicado usar os dois medicamentos juntos, porque ambos contêm hormônios semelhantes, aumentando o risco de efeitos colaterais. O Primosiston pode causar efeitos colaterais como: Dor de cabeça; Desconforto no abdome; Náusea; Sensação de tensão nas mamas; Sangramento vaginal leve, se utilizado em doses acima das indicadas. Este medicamento é indicado, em alguns casos, para o tratamento de sangramentos uterinos anormais e seu uso somente deve ser feito após a identificação da causa do sangramento e de acordo com a orientação do médico. Entenda melhor para que serve Primosiston. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- Primosiston: para que serve, como tomar (e efeitos colaterais) O Primosiston é um remédio indicado para interromper o sangramento do útero ou para antecipar ou atrasar a menstruação, pois contém dois hormônios na sua composição, a noretisterona e etinilestradiol, que são capazes de impedir a ovulação e a produção hormonal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, o Primosiston também causa uma modificação do tecido que reveste o útero internamente e, por isso, interrompe o sangramento causado pela descamação irregular do endométrio. Para interromper a menstruação, além do uso do Primosiston, existem outras técnicas que podem ser utilizadas. Confira outras formas de parar a menstruação. O Primosiston pode ser encontrado em farmácias ou drogarias e deve ser usado com orientação do ginecologista que deve indicar a forma de uso mais adequada de acordo com a condição a ser tratada. Para que serve O Primosiston é composto por dois hormônios, o etinilestradiol e noretisterona, sendo normalmente indicado para: Hemorragia ou sangramentos uterinos; Atrasar a menstruação; Antecipar a menstruação. Esse remédio age impedindo a ovulação e a produção hormonal, e desta forma, leva a uma modificação no tecido de revestimento do útero, chamado o endométrio, interrompendo o sangramento. O Primosiston deve ser utilizado apenas com indicação médica após avaliação ginecológica e da realização de exames da mama e do útero, além de testes que excluam a possibilidade de gravidez. O Primosiston é anticoncepcional? Embora contenha hormônios na sua composição, o Primosiston não é um anticoncepcional, portanto não deve ser usado como método para prevenir gravidez. Assim, é recomendado consultar o ginecologista para que seja indicado o melhor anticoncepcional de forma individualizada, além de usar camisinha durante o contato íntimo. Veja os principais métodos anticoncepcionais que podem ser indicados pelo médico. Como tomar O Primosiston deve ser tomado por via oral sendo que as doses e tempo de tratamento dependem da condição a ser tratada: 1. Para interromper o sangramento causado por uma hemorragia uterina disfuncional A dose normalmente recomendada pelo médico é de 1 comprimido, 3 vezes ao dia, durante 10 dias, o que interrompe a hemorragia uterina em 1 a 4 dias, quando esta não está associada à alguma lesão do útero. Apesar de variar de mulher para mulher, a hemorragia uterina costuma diminuir logo nos primeiros dias do início do tratamento, podendo se estender por 5 a 7 dias até parar completamente. Mesmo que o sangramento pare nos primeiros dias do tratamento, deve-se continuar tomando o Primosiston até completar 10 dias de tratamento. Após 1 a 4 dias do término do tratamento, deve ocorrer a menstruação normal. Nos casos em que a mulher deseja interromper a menstruação que está muito prolongada, durando mais que 8 dias, é importante conversar com o ginecologista para se identificar a causa. Confira quais são as causas e tratamento para menstruação prolongada. 2. Para antecipar a menstruação 2 ou 3 dias A dose normalmente recomendada pelo médico é de 1 comprimido, 3 vezes ao dia, durante no mínimo 8 dias, a partir do 5º dia do ciclo menstrual, contando como o primeiro dia da menstruação o primeiro dia do ciclo. Neste caso, a menstruação costuma ocorrer 2 a 3 dias após o término do tratamento. 3. Para atrasar a menstruação 2 a 3 dias A dose normalmente recomendada pelo médico é de 1 comprimido 3 vezes ao dia, durante 10 a 14 dias, tomando o 1º comprimido 3 dias antes da data prevista da próxima menstruação. Nesse caso, antes do uso é muito importante que a mulher se certifique que não há gravidez, para um uso seguro, sem riscos para a saúde do bebê caso esteja sendo gerado. Possíveis efeitos colaterais O Primosiston é geralmente bem tolerado e, embora seja raro, pode causar efeitos colaterais como dor de cabeça, náuseas, aumento da sensibilidade nas mamas ou dor de estômago. Além disso, quando utilizado em doses maiores do que as recomendadas, podem surgir sintomas como náusea, vômito ou sangramento vaginal. O Primosiston pode causar angioedema, especialmente em pessoas que têm angioedema hereditário. Por isso, deve-se interromper o tratamento e procurar o pronto socorro mais próximo ao apresentar sintomas como urticária, formação de bolhas na pele, dificuldade para respirar, tosse, dor no peito, sensação de garganta fechada, inchaço na boca, língua ou rosto. Entenda melhor o que é o angioedema e como é feito o tratamento. Quem não deve usar O Primosiston não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação, ou que tenham histórico de câncer de mama, ou por pessoas com alergia aos componentes da fórmula. Esse remédio também não deve ser usado por mulheres com doenças cardíacas, alterações do fígado, anemia falciforme ou episódio anterior de derrame ou infarto. Além disso, deve-se considerar que Primosiston contém hormônios, mas não é um anticoncepcional. Por isso, é recomendado consultar o ginecologista para que seja indicado um anticoncepcional, além de usar camisinha durante o contato íntimo. O Primosiston pode interferir na ação de antidiabéticos orais e por isso não é recomendado para mulheres diabéticas. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA.	Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Progesteronas cíclicasEm pacientes que não sejam candidatas ao uso de COCs, re-comenda-se o uso de progesterona por período de 1 a 3 meses. São exemplos de esquema terapêutico: 5 a 10 mg/dia de MPA, por via oral, durante 12 dias, ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, todas as manhãs, durante 12 dias. As pacientes devem ser informadas que o uso intermitente de pro-gesteronas não reduz sintomas como acne e hirsutismo, nem garante a contracepção.	Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Progesteronas cíclicasEm pacientes que não sejam candidatas ao uso de COCs, re-comenda-se o uso de progesterona por período de 1 a 3 meses. São exemplos de esquema terapêutico: 5 a 10 mg/dia de MPA, por via oral, durante 12 dias, ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, todas as manhãs, durante 12 dias. As pacientes devem ser informadas que o uso intermitente de pro-gesteronas não reduz sintomas como acne e hirsutismo, nem garante a contracepção.	Sangramentodesfavorável≥1 mês dainserção≤7 dias>7 diasOrientarOrientar eObservarOrientarTratar se solicitado< 1 meses dainserçãoFigura 4. Protocolo de abordagem de sangramento por uso de contraceptivo de progestagênio isolado do setor de anticoncepção da FMRP-USPQuando é imprescindível, além do exame ginecológico, indicar a ultrassonografia:(53)• Sempre que o sangramento se mantiver desfavorável por mais de 6 meses, mesmo com as medicações. • Mudança de padrão de sangramento (estava em amenorreia e mudou para sangramento prolongado, por exemplo). • Presença de sintomas como dismenorreia ou dispareunia. --- As formulações citadas na literatura são acetato de medroxiproges-terona oral (2,5 mg a 10 mg ao dia), noretisterona (2,5 mg e 5 mg ao dia), acetato de megestrol (40 e 320 mg ao dia), ou progesterona micronizada (200 mg e 400 mg ao dia), usadas do dia 5 ao 26 do ciclo ou continuamente. 21frequentes e relacionados à ação dos progestagênios, que podem limitar seu uso(30) (a), tais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne. b.2 Progestagênio injetávelNão há evidências conclusivas do uso do progestagênio injetável de depó-sito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg para uso IM a cada 3 meses) no SUA, porém, há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. Os efeitos colaterais frequentemente levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia(31). (a)b.3 implante subcutâneo de etonogestrelNão há estudos suficientes para apontar o uso do implante de etonorgestrel no SUA. --- Produto comercial(fabricante)Via deadministraçãoComposição Posologia habitualProvera® (Pfizer) Oral Acetato demedroxiprogesterona(comp. 2,5, 5 e 10 mg)Tomar 1 comp. (5 mg) por dia,durante 12 dias (esquemasequencial)Duphaston® (Abbott) Oral Didrogesterona (comp. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Progesteronas cíclicasEm pacientes que não sejam candidatas ao uso de COCs, re-comenda-se o uso de progesterona por período de 1 a 3 meses. São exemplos de esquema terapêutico: 5 a 10 mg/dia de MPA, por via oral, durante 12 dias, ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, todas as manhãs, durante 12 dias. As pacientes devem ser informadas que o uso intermitente de pro-gesteronas não reduz sintomas como acne e hirsutismo, nem garante a contracepção.	sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- 18Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 20183 a 5> 514 diasdias0dias90Sangramentoprolongado(ininterrupto)SangramentofrequenteFrequêncianormalSangramentoinfrequenteEpisódios de sangramentoou spotting em 90 diasFonte: Traduzido de Vickery Z, Madden T, Zhao Q, Secura GM, Allsworth JE, Peipert JF. Weight change at 12 months in users of three progestin-only contraceptive methods. Contraception. 2013;88(4):503–8.(47)Figura 3. Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos(47)Apesar de desconfortáveis, principalmente, porque são inespera-dos, esses sangramentos normalmente são bem-tolerados pelas mu-lheres, desde que sejam corretamente orientadas previamente à inser-ção do implante.(18,20) Considera-se padrão de sangramento favorável as pacientes que apresentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequente e prolongado são considerados desfavoráveis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresentará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apresentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado).(22,42)19Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018Amenorreia 22% – 40%Infrequente 30 %– 40%Regular 20%Padrão Desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongadoComo manejar o sangramento irregular?• Ter orientado o padrão de sangramento esperado previamente à inserção.(18,20)• É importante ter paciência nos primeiros 6 meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento.(42)• Descartar outras causas de sangramento se padrão se manti -ver desfavorável após 6 meses ou aparecer dor associada.(53)• Tratar sempre que necessário. O problema do tratamento é que não se sabe a causa do sangramento nessas pacientes. Várias são as hipóteses (54-56) em mulheres que utilizam pro -gestagênios isolados, o endométrio parece ser inerentemente instável, com tendência a uma angiogênese aumentada, mas com vasos dilatados e com paredes finas que se rompem facil-mente, sangrando de forma imprevisível. Além disso, há um aumento das metaloproteinases, que degradam o endométrio. Há também um aumento do estresse oxidativo e da reação in -flamatória endometrial. Como há uma diminuição acentuada dos receptores estrogênicos, a regeneração desse endométrio fica prejudicada. Por não se saber a causa, os tratamentos me -lhoram o sangramento atual, mas não se evita sua recidiva. As medicações devem ser usadas a partir do 2º mês, pois, no pri -meiro, a resposta é muito ruim.(53)20Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diferentes.(48-53)• 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.	sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- 18Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 20183 a 5> 514 diasdias0dias90Sangramentoprolongado(ininterrupto)SangramentofrequenteFrequêncianormalSangramentoinfrequenteEpisódios de sangramentoou spotting em 90 diasFonte: Traduzido de Vickery Z, Madden T, Zhao Q, Secura GM, Allsworth JE, Peipert JF. Weight change at 12 months in users of three progestin-only contraceptive methods. Contraception. 2013;88(4):503–8.(47)Figura 3. Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos(47)Apesar de desconfortáveis, principalmente, porque são inespera-dos, esses sangramentos normalmente são bem-tolerados pelas mu-lheres, desde que sejam corretamente orientadas previamente à inser-ção do implante.(18,20) Considera-se padrão de sangramento favorável as pacientes que apresentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequente e prolongado são considerados desfavoráveis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresentará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apresentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado).(22,42)19Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018Amenorreia 22% – 40%Infrequente 30 %– 40%Regular 20%Padrão Desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongadoComo manejar o sangramento irregular?• Ter orientado o padrão de sangramento esperado previamente à inserção.(18,20)• É importante ter paciência nos primeiros 6 meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento.(42)• Descartar outras causas de sangramento se padrão se manti -ver desfavorável após 6 meses ou aparecer dor associada.(53)• Tratar sempre que necessário. O problema do tratamento é que não se sabe a causa do sangramento nessas pacientes. Várias são as hipóteses (54-56) em mulheres que utilizam pro -gestagênios isolados, o endométrio parece ser inerentemente instável, com tendência a uma angiogênese aumentada, mas com vasos dilatados e com paredes finas que se rompem facil-mente, sangrando de forma imprevisível. Além disso, há um aumento das metaloproteinases, que degradam o endométrio. Há também um aumento do estresse oxidativo e da reação in -flamatória endometrial. Como há uma diminuição acentuada dos receptores estrogênicos, a regeneração desse endométrio fica prejudicada. Por não se saber a causa, os tratamentos me -lhoram o sangramento atual, mas não se evita sua recidiva. As medicações devem ser usadas a partir do 2º mês, pois, no pri -meiro, a resposta é muito ruim.(53)20Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diferentes.(48-53)• 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.	Tomar primosiston corta o efeito do anticoncepcional? “Uso anticoncepcional e tomei primosiston por causa de um sangramento, mas não sei se podia usar os dois medicamentos juntos. Esse remédio corta o efeito do anticoncepcional?” Primosiston provavelmente não corta o efeito do anticoncepcional, seja o oral ou injetável. No entanto, exceto se orientado pelo médico, normalmente não é indicado usar os dois medicamentos juntos, porque ambos contêm hormônios semelhantes, aumentando o risco de efeitos colaterais. O Primosiston pode causar efeitos colaterais como: Dor de cabeça; Desconforto no abdome; Náusea; Sensação de tensão nas mamas; Sangramento vaginal leve, se utilizado em doses acima das indicadas. Este medicamento é indicado, em alguns casos, para o tratamento de sangramentos uterinos anormais e seu uso somente deve ser feito após a identificação da causa do sangramento e de acordo com a orientação do médico. Entenda melhor para que serve Primosiston. --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- 18Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 20183 a 5> 514 diasdias0dias90Sangramentoprolongado(ininterrupto)SangramentofrequenteFrequêncianormalSangramentoinfrequenteEpisódios de sangramentoou spotting em 90 diasFonte: Traduzido de Vickery Z, Madden T, Zhao Q, Secura GM, Allsworth JE, Peipert JF. Weight change at 12 months in users of three progestin-only contraceptive methods. Contraception. 2013;88(4):503–8.(47)Figura 3. Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos(47)Apesar de desconfortáveis, principalmente, porque são inespera-dos, esses sangramentos normalmente são bem-tolerados pelas mu-lheres, desde que sejam corretamente orientadas previamente à inser-ção do implante.(18,20) Considera-se padrão de sangramento favorável as pacientes que apresentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequente e prolongado são considerados desfavoráveis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresentará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apresentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado).(22,42)19Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018Amenorreia 22% – 40%Infrequente 30 %– 40%Regular 20%Padrão Desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongadoComo manejar o sangramento irregular?• Ter orientado o padrão de sangramento esperado previamente à inserção.(18,20)• É importante ter paciência nos primeiros 6 meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento.(42)• Descartar outras causas de sangramento se padrão se manti -ver desfavorável após 6 meses ou aparecer dor associada.(53)• Tratar sempre que necessário. O problema do tratamento é que não se sabe a causa do sangramento nessas pacientes. Várias são as hipóteses (54-56) em mulheres que utilizam pro -gestagênios isolados, o endométrio parece ser inerentemente instável, com tendência a uma angiogênese aumentada, mas com vasos dilatados e com paredes finas que se rompem facil-mente, sangrando de forma imprevisível. Além disso, há um aumento das metaloproteinases, que degradam o endométrio. Há também um aumento do estresse oxidativo e da reação in -flamatória endometrial. Como há uma diminuição acentuada dos receptores estrogênicos, a regeneração desse endométrio fica prejudicada. Por não se saber a causa, os tratamentos me -lhoram o sangramento atual, mas não se evita sua recidiva. As medicações devem ser usadas a partir do 2º mês, pois, no pri -meiro, a resposta é muito ruim.(53)20Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diferentes.(48-53)• 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP .	Tomar primosiston corta o efeito do anticoncepcional? “Uso anticoncepcional e tomei primosiston por causa de um sangramento, mas não sei se podia usar os dois medicamentos juntos. Esse remédio corta o efeito do anticoncepcional?” Primosiston provavelmente não corta o efeito do anticoncepcional, seja o oral ou injetável. No entanto, exceto se orientado pelo médico, normalmente não é indicado usar os dois medicamentos juntos, porque ambos contêm hormônios semelhantes, aumentando o risco de efeitos colaterais. O Primosiston pode causar efeitos colaterais como: Dor de cabeça; Desconforto no abdome; Náusea; Sensação de tensão nas mamas; Sangramento vaginal leve, se utilizado em doses acima das indicadas. Este medicamento é indicado, em alguns casos, para o tratamento de sangramentos uterinos anormais e seu uso somente deve ser feito após a identificação da causa do sangramento e de acordo com a orientação do médico. Entenda melhor para que serve Primosiston. --- Primosiston: para que serve, como tomar (e efeitos colaterais) O Primosiston é um remédio indicado para interromper o sangramento do útero ou para antecipar ou atrasar a menstruação, pois contém dois hormônios na sua composição, a noretisterona e etinilestradiol, que são capazes de impedir a ovulação e a produção hormonal. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, o Primosiston também causa uma modificação do tecido que reveste o útero internamente e, por isso, interrompe o sangramento causado pela descamação irregular do endométrio. Para interromper a menstruação, além do uso do Primosiston, existem outras técnicas que podem ser utilizadas. Confira outras formas de parar a menstruação. O Primosiston pode ser encontrado em farmácias ou drogarias e deve ser usado com orientação do ginecologista que deve indicar a forma de uso mais adequada de acordo com a condição a ser tratada. Para que serve O Primosiston é composto por dois hormônios, o etinilestradiol e noretisterona, sendo normalmente indicado para: Hemorragia ou sangramentos uterinos; Atrasar a menstruação; Antecipar a menstruação. Esse remédio age impedindo a ovulação e a produção hormonal, e desta forma, leva a uma modificação no tecido de revestimento do útero, chamado o endométrio, interrompendo o sangramento. O Primosiston deve ser utilizado apenas com indicação médica após avaliação ginecológica e da realização de exames da mama e do útero, além de testes que excluam a possibilidade de gravidez. O Primosiston é anticoncepcional? Embora contenha hormônios na sua composição, o Primosiston não é um anticoncepcional, portanto não deve ser usado como método para prevenir gravidez. Assim, é recomendado consultar o ginecologista para que seja indicado o melhor anticoncepcional de forma individualizada, além de usar camisinha durante o contato íntimo. Veja os principais métodos anticoncepcionais que podem ser indicados pelo médico. Como tomar O Primosiston deve ser tomado por via oral sendo que as doses e tempo de tratamento dependem da condição a ser tratada: 1. Para interromper o sangramento causado por uma hemorragia uterina disfuncional A dose normalmente recomendada pelo médico é de 1 comprimido, 3 vezes ao dia, durante 10 dias, o que interrompe a hemorragia uterina em 1 a 4 dias, quando esta não está associada à alguma lesão do útero. Apesar de variar de mulher para mulher, a hemorragia uterina costuma diminuir logo nos primeiros dias do início do tratamento, podendo se estender por 5 a 7 dias até parar completamente. Mesmo que o sangramento pare nos primeiros dias do tratamento, deve-se continuar tomando o Primosiston até completar 10 dias de tratamento. Após 1 a 4 dias do término do tratamento, deve ocorrer a menstruação normal. Nos casos em que a mulher deseja interromper a menstruação que está muito prolongada, durando mais que 8 dias, é importante conversar com o ginecologista para se identificar a causa. Confira quais são as causas e tratamento para menstruação prolongada. 2. Para antecipar a menstruação 2 ou 3 dias A dose normalmente recomendada pelo médico é de 1 comprimido, 3 vezes ao dia, durante no mínimo 8 dias, a partir do 5º dia do ciclo menstrual, contando como o primeiro dia da menstruação o primeiro dia do ciclo. Neste caso, a menstruação costuma ocorrer 2 a 3 dias após o término do tratamento. 3. Para atrasar a menstruação 2 a 3 dias A dose normalmente recomendada pelo médico é de 1 comprimido 3 vezes ao dia, durante 10 a 14 dias, tomando o 1º comprimido 3 dias antes da data prevista da próxima menstruação. Nesse caso, antes do uso é muito importante que a mulher se certifique que não há gravidez, para um uso seguro, sem riscos para a saúde do bebê caso esteja sendo gerado. Possíveis efeitos colaterais O Primosiston é geralmente bem tolerado e, embora seja raro, pode causar efeitos colaterais como dor de cabeça, náuseas, aumento da sensibilidade nas mamas ou dor de estômago. Além disso, quando utilizado em doses maiores do que as recomendadas, podem surgir sintomas como náusea, vômito ou sangramento vaginal. O Primosiston pode causar angioedema, especialmente em pessoas que têm angioedema hereditário. Por isso, deve-se interromper o tratamento e procurar o pronto socorro mais próximo ao apresentar sintomas como urticária, formação de bolhas na pele, dificuldade para respirar, tosse, dor no peito, sensação de garganta fechada, inchaço na boca, língua ou rosto. Entenda melhor o que é o angioedema e como é feito o tratamento. Quem não deve usar O Primosiston não deve ser usado por mulheres grávidas ou em amamentação, ou que tenham histórico de câncer de mama, ou por pessoas com alergia aos componentes da fórmula. Esse remédio também não deve ser usado por mulheres com doenças cardíacas, alterações do fígado, anemia falciforme ou episódio anterior de derrame ou infarto. Além disso, deve-se considerar que Primosiston contém hormônios, mas não é um anticoncepcional. Por isso, é recomendado consultar o ginecologista para que seja indicado um anticoncepcional, além de usar camisinha durante o contato íntimo. O Primosiston pode interferir na ação de antidiabéticos orais e por isso não é recomendado para mulheres diabéticas. --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- 18Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 20183 a 5> 514 diasdias0dias90Sangramentoprolongado(ininterrupto)SangramentofrequenteFrequêncianormalSangramentoinfrequenteEpisódios de sangramentoou spotting em 90 diasFonte: Traduzido de Vickery Z, Madden T, Zhao Q, Secura GM, Allsworth JE, Peipert JF. Weight change at 12 months in users of three progestin-only contraceptive methods. Contraception. 2013;88(4):503–8.(47)Figura 3. Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos(47)Apesar de desconfortáveis, principalmente, porque são inespera-dos, esses sangramentos normalmente são bem-tolerados pelas mu-lheres, desde que sejam corretamente orientadas previamente à inser-ção do implante.(18,20) Considera-se padrão de sangramento favorável as pacientes que apresentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequente e prolongado são considerados desfavoráveis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresentará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apresentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado).(22,42)19Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018Amenorreia 22% – 40%Infrequente 30 %– 40%Regular 20%Padrão Desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongadoComo manejar o sangramento irregular?• Ter orientado o padrão de sangramento esperado previamente à inserção.(18,20)• É importante ter paciência nos primeiros 6 meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento.(42)• Descartar outras causas de sangramento se padrão se manti -ver desfavorável após 6 meses ou aparecer dor associada.(53)• Tratar sempre que necessário. O problema do tratamento é que não se sabe a causa do sangramento nessas pacientes. Várias são as hipóteses (54-56) em mulheres que utilizam pro -gestagênios isolados, o endométrio parece ser inerentemente instável, com tendência a uma angiogênese aumentada, mas com vasos dilatados e com paredes finas que se rompem facil-mente, sangrando de forma imprevisível. Além disso, há um aumento das metaloproteinases, que degradam o endométrio. Há também um aumento do estresse oxidativo e da reação in -flamatória endometrial. Como há uma diminuição acentuada dos receptores estrogênicos, a regeneração desse endométrio fica prejudicada. Por não se saber a causa, os tratamentos me -lhoram o sangramento atual, mas não se evita sua recidiva. As medicações devem ser usadas a partir do 2º mês, pois, no pri -meiro, a resposta é muito ruim.(53)20Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diferentes.(48-53)• 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas.	sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- 18Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 20183 a 5> 514 diasdias0dias90Sangramentoprolongado(ininterrupto)SangramentofrequenteFrequêncianormalSangramentoinfrequenteEpisódios de sangramentoou spotting em 90 diasFonte: Traduzido de Vickery Z, Madden T, Zhao Q, Secura GM, Allsworth JE, Peipert JF. Weight change at 12 months in users of three progestin-only contraceptive methods. Contraception. 2013;88(4):503–8.(47)Figura 3. Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos(47)Apesar de desconfortáveis, principalmente, porque são inespera-dos, esses sangramentos normalmente são bem-tolerados pelas mu-lheres, desde que sejam corretamente orientadas previamente à inser-ção do implante.(18,20) Considera-se padrão de sangramento favorável as pacientes que apresentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequente e prolongado são considerados desfavoráveis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresentará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apresentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado).(22,42)19Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018Amenorreia 22% – 40%Infrequente 30 %– 40%Regular 20%Padrão Desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongadoComo manejar o sangramento irregular?• Ter orientado o padrão de sangramento esperado previamente à inserção.(18,20)• É importante ter paciência nos primeiros 6 meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento.(42)• Descartar outras causas de sangramento se padrão se manti -ver desfavorável após 6 meses ou aparecer dor associada.(53)• Tratar sempre que necessário. O problema do tratamento é que não se sabe a causa do sangramento nessas pacientes. Várias são as hipóteses (54-56) em mulheres que utilizam pro -gestagênios isolados, o endométrio parece ser inerentemente instável, com tendência a uma angiogênese aumentada, mas com vasos dilatados e com paredes finas que se rompem facil-mente, sangrando de forma imprevisível. Além disso, há um aumento das metaloproteinases, que degradam o endométrio. Há também um aumento do estresse oxidativo e da reação in -flamatória endometrial. Como há uma diminuição acentuada dos receptores estrogênicos, a regeneração desse endométrio fica prejudicada. Por não se saber a causa, os tratamentos me -lhoram o sangramento atual, mas não se evita sua recidiva. As medicações devem ser usadas a partir do 2º mês, pois, no pri -meiro, a resposta é muito ruim.(53)20Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diferentes.(48-53)• 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.	sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- 18Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 20183 a 5> 514 diasdias0dias90Sangramentoprolongado(ininterrupto)SangramentofrequenteFrequêncianormalSangramentoinfrequenteEpisódios de sangramentoou spotting em 90 diasFonte: Traduzido de Vickery Z, Madden T, Zhao Q, Secura GM, Allsworth JE, Peipert JF. Weight change at 12 months in users of three progestin-only contraceptive methods. Contraception. 2013;88(4):503–8.(47)Figura 3. Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos(47)Apesar de desconfortáveis, principalmente, porque são inespera-dos, esses sangramentos normalmente são bem-tolerados pelas mu-lheres, desde que sejam corretamente orientadas previamente à inser-ção do implante.(18,20) Considera-se padrão de sangramento favorável as pacientes que apresentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequente e prolongado são considerados desfavoráveis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresentará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apresentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado).(22,42)19Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018Amenorreia 22% – 40%Infrequente 30 %– 40%Regular 20%Padrão Desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongadoComo manejar o sangramento irregular?• Ter orientado o padrão de sangramento esperado previamente à inserção.(18,20)• É importante ter paciência nos primeiros 6 meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento.(42)• Descartar outras causas de sangramento se padrão se manti -ver desfavorável após 6 meses ou aparecer dor associada.(53)• Tratar sempre que necessário. O problema do tratamento é que não se sabe a causa do sangramento nessas pacientes. Várias são as hipóteses (54-56) em mulheres que utilizam pro -gestagênios isolados, o endométrio parece ser inerentemente instável, com tendência a uma angiogênese aumentada, mas com vasos dilatados e com paredes finas que se rompem facil-mente, sangrando de forma imprevisível. Além disso, há um aumento das metaloproteinases, que degradam o endométrio. Há também um aumento do estresse oxidativo e da reação in -flamatória endometrial. Como há uma diminuição acentuada dos receptores estrogênicos, a regeneração desse endométrio fica prejudicada. Por não se saber a causa, os tratamentos me -lhoram o sangramento atual, mas não se evita sua recidiva. As medicações devem ser usadas a partir do 2º mês, pois, no pri -meiro, a resposta é muito ruim.(53)20Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diferentes.(48-53)• 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.	sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- 18Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 20183 a 5> 514 diasdias0dias90Sangramentoprolongado(ininterrupto)SangramentofrequenteFrequêncianormalSangramentoinfrequenteEpisódios de sangramentoou spotting em 90 diasFonte: Traduzido de Vickery Z, Madden T, Zhao Q, Secura GM, Allsworth JE, Peipert JF. Weight change at 12 months in users of three progestin-only contraceptive methods. Contraception. 2013;88(4):503–8.(47)Figura 3. Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos(47)Apesar de desconfortáveis, principalmente, porque são inespera-dos, esses sangramentos normalmente são bem-tolerados pelas mu-lheres, desde que sejam corretamente orientadas previamente à inser-ção do implante.(18,20) Considera-se padrão de sangramento favorável as pacientes que apresentam amenorreia, sangramento infrequente e sangramento regular, ao passo que os sangramentos frequente e prolongado são considerados desfavoráveis. Como pode ser visto na tabela 2, a grande maioria das mulheres apresentará padrão favorável de sangramento, somente entre 20% a 25% delas apresentarão padrão desfavorável (sangramento frequente ou prolongado).(22,42)19Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018Amenorreia 22% – 40%Infrequente 30 %– 40%Regular 20%Padrão Desfavorável 6,7% frequente + 17,7% prolongadoComo manejar o sangramento irregular?• Ter orientado o padrão de sangramento esperado previamente à inserção.(18,20)• É importante ter paciência nos primeiros 6 meses, pois cerca de 50% das mulheres com padrão desfavorável têm chance de melhorar o padrão de sangramento.(42)• Descartar outras causas de sangramento se padrão se manti -ver desfavorável após 6 meses ou aparecer dor associada.(53)• Tratar sempre que necessário. O problema do tratamento é que não se sabe a causa do sangramento nessas pacientes. Várias são as hipóteses (54-56) em mulheres que utilizam pro -gestagênios isolados, o endométrio parece ser inerentemente instável, com tendência a uma angiogênese aumentada, mas com vasos dilatados e com paredes finas que se rompem facil-mente, sangrando de forma imprevisível. Além disso, há um aumento das metaloproteinases, que degradam o endométrio. Há também um aumento do estresse oxidativo e da reação in -flamatória endometrial. Como há uma diminuição acentuada dos receptores estrogênicos, a regeneração desse endométrio fica prejudicada. Por não se saber a causa, os tratamentos me -lhoram o sangramento atual, mas não se evita sua recidiva. As medicações devem ser usadas a partir do 2º mês, pois, no pri -meiro, a resposta é muito ruim.(53)20Métodos anticoncepcionais reversíveis de longa duraçãoProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018diferentes.(48-53)• 30 mcg de etinil estradiol (EE) + 150 mcg de levonorgestrel (LNG) por 1 a 3 ciclos, com ou sem pausa entre as cartelas. --- • Anti-inflamatório não esteroidal. Os mais estudados foram: - Ibuprofeno: 400 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Ácido Mefenâmico: 500 mg, 8/8 horas, por 5 dias - Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias• Estrogênios: não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores es -trogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(36) O estrogênio, quando usado após uma dose de Mifepristone (antiprogestagênio), foi efi -caz no controle de sangramento em usuárias de implante com ENG.(59)• Progestâgenios isolados: apesar de não existirem ainda tra -balhos comparando-os com placebo, têm sido cada vez mais utilizados: - Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos - Norestisterona 10 mg, de 12 em 12 horas, por 21 dias - AMP 10 mg, de 12 em 12 horas, por até 21 dias21Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini ASProtocolos Febrasgo \| Nº71 \| 2018do setor de contracepção do departamento de GO da FMRP-USP . --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.
24,406	quantos dias fica o sangramento após toma a pílula do dia seguinte	após utilizar a pílula do dia seguinte o sangramento pode ficar irregular e não é possível saber exatamente por quanto tempo isso pode durar importante você saber que esse é um método pra ser utilizado esporadicamente converse com sua ginecologista pra verificar um método contraceptivo eficaz pra você se for do seu interesse	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. sangramento crônico 150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. sangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5 g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1 g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. ou 10 mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600 mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias (em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. Todas estas recomendações indicam o uso durante os dias de sangramento mais volumoso. Os efeitos colaterais são poucos e relacionados a sintomas gastrointestinais. São contraindicações ao ácido tranexâmico a história de tromboembolismo ou insuficiência renal. --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. sangramento crônico 150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. sangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5 g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1 g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. ou 10 mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600 mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias (em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. Todas estas recomendações indicam o uso durante os dias de sangramento mais volumoso. Os efeitos colaterais são poucos e relacionados a sintomas gastrointestinais. São contraindicações ao ácido tranexâmico a história de tromboembolismo ou insuficiência renal. --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- Por quanto tempo a pílula do dia seguinte age no organismo? “Tomei a pílula do dia seguinte, mas ouvi dizer que ela fica muito tempo no organismo. Isso é verdade? Por quanto tempo a pílula do dia seguinte age no organismo?” A pílula do dia seguinte age no organismo no dia em que é tomada. Portanto, é possível engravidar imediatamente no dia a seguir depois de ter tomado a pílula do dia seguinte. A ingestão do contraceptivo de emergência previne só a gravidez que poderia se desenvolver pelos atos sexuais que ocorreram nos 5 dias anteriores a toma. No entanto, alguns efeitos colaterais podem ainda ser sentidos alguns dias ou mesmo na semana a seguir após ter tomado a pílula, por conta da ação hormonal desse medicamento. Os efeitos colaterais que podem ser sentidos após a contracepção de emergência são: Leve sangramento irregular; Náusea; Dor abdominal; Fadiga; Dores de cabeça; Sensibilidade dos seios; Tontura; Vômitos. Além disso, após o uso da pílula do dia seguinte a menstruação pode vir antes ou depois do esperado. Como a pílula do dia seguinte não tem um efeito anticoncepcional duradouro, caso a mulher tenha relação sexual desprotegida, no dia a seguir após ter tomado o contraceptivo de emergência ela já pode engravidar. Por isso, está recomendado que logo após o uso da pílula do dia seguinte, já se comece a fazer uso de outro método contraceptivo, como preservativo, anticoncepcional hormonal oral ou injetável, ou DIU (dispositivo intra-uterino). A pílula do dia seguinte age basicamente através de duas formas: ela atrasa a ovulação e se a ovulação já tiver ocorrido ela impede o encontro do espermatozoide com o óvulo. Se desejar mais informações sobre a pílula do dia seguinte ou de outros métodos contraceptivos, o ideal é que consulte um ginecologista. --- Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, tem problema? “Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, mas não sei se pode tomar a pílula tanto assim. Tem problema?” Tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez no mesmo mês pode ser prejudicial à saúde, embora o uso da pílula normalmente não provoque problemas sérios. A pílula contém doses elevadas de hormônios e seu uso frequente aumenta o risco de efeitos colaterais. O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais, como: Irregularidade menstrual e sangramento vaginal volumoso ou prolongado; Náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Cansaço; Dor em baixo ventre; Ganho de peso e/ou aumento da pressão arterial; Elevação dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue. Por isso, a pílula do dia seguinte somente é indicada em situações emergenciais e não como método contraceptivo de rotina. Assim, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar os mais adequados para o seu caso. A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação? A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação em algumas mulheres. Alterações temporárias no ciclo menstrual é um efeito colateral considerado comum após o uso deste medicamento. No entanto, a eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada e, embora seja raro engravidar após o seu uso correto, a pílula pode falhar em alguns casos. Por isso, caso você note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista para verificar se pode estar grávida.	Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- Por quanto tempo a pílula do dia seguinte age no organismo? “Tomei a pílula do dia seguinte, mas ouvi dizer que ela fica muito tempo no organismo. Isso é verdade? Por quanto tempo a pílula do dia seguinte age no organismo?” A pílula do dia seguinte age no organismo no dia em que é tomada. Portanto, é possível engravidar imediatamente no dia a seguir depois de ter tomado a pílula do dia seguinte. A ingestão do contraceptivo de emergência previne só a gravidez que poderia se desenvolver pelos atos sexuais que ocorreram nos 5 dias anteriores a toma. No entanto, alguns efeitos colaterais podem ainda ser sentidos alguns dias ou mesmo na semana a seguir após ter tomado a pílula, por conta da ação hormonal desse medicamento. Os efeitos colaterais que podem ser sentidos após a contracepção de emergência são: Leve sangramento irregular; Náusea; Dor abdominal; Fadiga; Dores de cabeça; Sensibilidade dos seios; Tontura; Vômitos. Além disso, após o uso da pílula do dia seguinte a menstruação pode vir antes ou depois do esperado. Como a pílula do dia seguinte não tem um efeito anticoncepcional duradouro, caso a mulher tenha relação sexual desprotegida, no dia a seguir após ter tomado o contraceptivo de emergência ela já pode engravidar. Por isso, está recomendado que logo após o uso da pílula do dia seguinte, já se comece a fazer uso de outro método contraceptivo, como preservativo, anticoncepcional hormonal oral ou injetável, ou DIU (dispositivo intra-uterino). A pílula do dia seguinte age basicamente através de duas formas: ela atrasa a ovulação e se a ovulação já tiver ocorrido ela impede o encontro do espermatozoide com o óvulo. Se desejar mais informações sobre a pílula do dia seguinte ou de outros métodos contraceptivos, o ideal é que consulte um ginecologista. --- Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, tem problema? “Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, mas não sei se pode tomar a pílula tanto assim. Tem problema?” Tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez no mesmo mês pode ser prejudicial à saúde, embora o uso da pílula normalmente não provoque problemas sérios. A pílula contém doses elevadas de hormônios e seu uso frequente aumenta o risco de efeitos colaterais. O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais, como: Irregularidade menstrual e sangramento vaginal volumoso ou prolongado; Náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Cansaço; Dor em baixo ventre; Ganho de peso e/ou aumento da pressão arterial; Elevação dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue. Por isso, a pílula do dia seguinte somente é indicada em situações emergenciais e não como método contraceptivo de rotina. Assim, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar os mais adequados para o seu caso. A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação? A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação em algumas mulheres. Alterações temporárias no ciclo menstrual é um efeito colateral considerado comum após o uso deste medicamento. No entanto, a eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada e, embora seja raro engravidar após o seu uso correto, a pílula pode falhar em alguns casos. Por isso, caso você note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista para verificar se pode estar grávida.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. sangramento crônico 150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. sangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5 g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1 g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. ou 10 mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600 mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias (em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. Todas estas recomendações indicam o uso durante os dias de sangramento mais volumoso. Os efeitos colaterais são poucos e relacionados a sintomas gastrointestinais. São contraindicações ao ácido tranexâmico a história de tromboembolismo ou insuficiência renal. --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. sangramento crônico 150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. sangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5 g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1 g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. ou 10 mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600 mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias (em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. Todas estas recomendações indicam o uso durante os dias de sangramento mais volumoso. Os efeitos colaterais são poucos e relacionados a sintomas gastrointestinais. São contraindicações ao ácido tranexâmico a história de tromboembolismo ou insuficiência renal. --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	figura 2 Padrões de sangramento vaginal induzidos por métodos contraceptivos.(74)epiSódioS de Sangramento ou Spotting em 90 diaS. --- sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. sangramento crônico 150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. sangramento crônicoAcetato de leuprolida (3,75 mg mensal ou 11,25 mg trimestrais) intramuscular OU goserelina (3,6 mg mensal ou 10,8 mg trimestral) ou subcutâneo. sangramento crônicoIbuprofeno 600 mg a 800mg de 8/8 horas OU ácido mefenâmico 500 mg de 8/8 horas. sangramento crônico• Swedish Medical Products Agency (MPA): 1g - 1,5 g, 3 a 4 vezes ao dia, oralmente, por 3 a 4 dias (podendo ser aumentada para até 1 g, 6 vezes ao dia). • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. ou 10 mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600 mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias (em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- • European Medicines Agency (EMA): 1 g, 3 vezes ao dia por 4 dias (podendo ser aumentada, mas respeitando-se a dose máxima de 4 g por dia). • U.S. Food and Drug Administration (FDA): 1,3 g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. Todas estas recomendações indicam o uso durante os dias de sangramento mais volumoso. Os efeitos colaterais são poucos e relacionados a sintomas gastrointestinais. São contraindicações ao ácido tranexâmico a história de tromboembolismo ou insuficiência renal. --- • US Food and Drug Administration (FDA): 1,3g, 3 vezes ao dia, por até 5 dias. OU 10/uni00A0mg/kg via intravenosa (com dose máxima de 600/uni00A0mg/dose, de 8/8 horas por 5 dias em casos de sangramento sem lesão estrutural). --- No início do tratamento, se a última menstruação da mulher tiver ocorrido há mais de quatro semanas, haverá indicação de teste de gravidez. Se o resultado for negativo, uma das opções é o uso de progesterona para desencadear sangramento, menstrual antes de iniciar o tratamento com COCs. Os esquemas usuais são: 10 mg/dia de acetato de me-droxiprogesterona (MPA – Provera), por via oral, durante 10 dias; 10 mg de MPA, por via oral, duas vezes ao dia, duran-te 5 dias; ou 200 mg/dia de progesterona micronizada, por via oral, durante 10 dias. As pacientes devem ser informadas para que haja sangramento menstrual após o final do curso de progesterona.	sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.	sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.	Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, tem problema? “Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, mas não sei se pode tomar a pílula tanto assim. Tem problema?” Tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez no mesmo mês pode ser prejudicial à saúde, embora o uso da pílula normalmente não provoque problemas sérios. A pílula contém doses elevadas de hormônios e seu uso frequente aumenta o risco de efeitos colaterais. O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais, como: Irregularidade menstrual e sangramento vaginal volumoso ou prolongado; Náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Cansaço; Dor em baixo ventre; Ganho de peso e/ou aumento da pressão arterial; Elevação dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue. Por isso, a pílula do dia seguinte somente é indicada em situações emergenciais e não como método contraceptivo de rotina. Assim, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar os mais adequados para o seu caso. A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação? A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação em algumas mulheres. Alterações temporárias no ciclo menstrual é um efeito colateral considerado comum após o uso deste medicamento. No entanto, a eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada e, embora seja raro engravidar após o seu uso correto, a pílula pode falhar em alguns casos. Por isso, caso você note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista para verificar se pode estar grávida. --- Quantos dias depois de terminar a cartela a menstruação vem? “Meu ginecologista me orientou parar o anticoncepcional por 7 dias antes de começar uma nova cartela. Quantos dias depois de terminar a cartela do anticoncepcional a menstruação vem?” Geralmente, a menstruação ocorre de 2 a 3 dias após terminar a cartela do anticoncepcional, durante o período de pausa. Ao terminar a cartela (21 ou 24 comprimidos), as mulheres que tomam o anticoncepcional da forma correta (ou seja, 1 comprimido por dia, sempre no mesmo horário e sem esquecer de tomar o comprimido) normalmente têm a menstruação entre 2 a 3 dias depois do último comprimido. A próxima cartela deve ser iniciada no dia programado, normalmente após 7 ou 4 dias (a depender se a cartela tem 21 ou 24 comprimidos) de pausa, mesmo que ainda haja sangramento, de acordo com a orientação do médico. Para saber qual a pílula anticoncepcional mais indicada para você e como tomá-la corretamente, é recomendado consultar um ginecologista.	Sangramento após tomar pílula do dia seguinte é normal? “Tomei a pílula do dia seguinte e tive sangramento uma semana depois. Isso é normal? Por que ocorre?” Algumas mulheres podem ter pequenos sangramentos e/ou irregularidade menstrual após tomar a pílula do dia seguinte e isso acontece porque a pílula contém hormônios em doses altas, que podem afetar a descamação do endométrio. O sangramento pode acontecer dentro do primeiro mês após o uso da pílula do dia seguinte e pode ser considerado normal em alguns casos. No entanto, este sangramento não exclui a possibilidade de uma gravidez, sendo esperado que a menstruação venha próximo do período correto ou com até uma semana de atraso. O sangramento após o uso da pílula normalmente melhora em menos de uma semana. No entanto, caso você apresente sangramento persistente ou intenso após o uso da pílula do dia seguinte, o ideal é consultar um ginecologista para uma avaliação. Sangramento após o uso da pílula do dia seguinte aumenta a sua eficácia? A eficácia da pílula do dia seguinte independe da presença ou ausência de sangramento. No entanto, se sua menstruação atrasar por mais de uma semana da data esperada após tomar a pílula, o ideal é consultar um médico, que pode indicar exames para confirmar se está grávida. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- Pílula do dia seguinte: como funciona, quando tomar e efeitos colaterais Pílula do dia seguinte é um contraceptivo de emergência que pode ser usado após uma relação sexual desprotegida ou quando o método contraceptivo habitual falhou, como acontece quando o preservativo estoura ou a pílula anticoncepcional foi esquecida. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico A pílula do dia seguinte pode ser composta por levonorgestrel, devem ser usadas até 3 dias após a relação sexual, ou por acetato de ulipristal, podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida, e que funcionam atrasando ou inibindo a ovulação. No entanto, como a eficácia da pílula diminui à medida que os dias passam, é aconselhado tomar a pílula do dia seguinte o mais rápido possível. A pílula do dia seguinte pode ser comprada nas farmácias e deve ser usada com orientação do ginecologista. Como funciona A pílula do dia seguinte funciona da seguinte forma: Inibe ou adia a ovulação, diminuindo a chance de fecundação do espermatozoide; Altera o muco cervical, dificultando o contato entre o espermatozoide e o óvulo; Altera a mobilidade do espermatozoide e do óvulo na tuba uterina, diminuindo o risco de fecundação e posterior implantação no útero. Apesar disso, a pílula do dia seguinte não tem efeito após a implantação do óvulo fecundado no útero, o que significa que se for tomada muito tempo após a relação, pode não apresentar o efeito desejado. Como tomar a pílula do dia seguinte É recomendado que a pílula do dia seguinte seja tomada o mais rápido possível, preferencialmente dentro de 12 horas ou até no máximo 72 horas depois da relação sexual desprotegida. A pílula do dia seguinte pode ser tomada em qualquer dia do ciclo menstrual, exceto quando já se tem atraso na menstruação, e pode ser ingerida com água ou junto com alimentos. Em casos de vômito ou diarreia dentro de 3 horas após a ingestão da pílula do dia seguinte, é importante que um outro comprimido seja tomado imediatamente. Caso esteja sendo feito o uso de pílulas anticoncepcionais, não é necessário interromper o uso. Após o uso da pílula do dia seguinte, é recomendado utilizar a camisinha ou o diafragma até o início da próxima menstruação. Quando tomar A pílula do dia seguinte deve ser usada em casos de emergência, sempre que existir o risco de uma gravidez indesejada, sendo recomendada nas seguintes situações: Relação sexual sem preservativo ou rompimento do preservativo. Confira outros cuidados que se deve ter ao ter relação sexual sem camisinha; Esquecimento da toma da pílula contraceptiva regular, especialmente se o esquecimento ocorreu mais do que 1 vez na mesma cartela. Confira, também, os cuidados após esquecer de tomar o anticoncepcional; Expulsão do DIU; Deslocamento ou retirada do diafragma vaginal antes de tempo; Casos de violência sexual. Para que a gravidez possa ser evitada, a pílula do dia seguinte deve ser tomada o mais rápido possível, após o contato íntimo desprotegido ou falha do método contraceptivo usado regularmente. Possíveis efeitos colaterais Após o uso da pílula do dia seguinte, a mulher pode sentir dor de cabeça, náusea e cansaço. Além disso, após alguns dias também poder sentir outros sintomas como dor nas mamas, dor abdominal, diarreia ou vômito e um pequeno sangramento vaginal que não está relacionado com a menstruação. Outro efeito colateral é o atraso da menstruação, que pode surgir 5 a 7 dias depois da data esperada. Se a próxima menstruação atrasar mais de 5 dias, é importante fazer um teste de gravidez. Leia também: Teste de Gravidez: quando, como fazer (e resultado positivo e negativo) tuasaude.com/teste-caseiro-de-gravidez Estes sintomas estão relacionados aos efeitos colaterais do medicamento e é normal que a menstruação fique desregulada por algum tempo. O ideal é observar estas alterações e se possível anotar na agenda ou no celular as características da menstruação, para poder mostrar ao ginecologista numa consulta. Saiba mais sobre os efeitos colaterais da pílula do dia seguinte. Quando não é indicada A pílula do dia seguinte não deve ser usada por mulheres nas seguintes situações: Gravidez suspeita ou confirmada; Amamentação; Histórico atual ou anterior de trombose venosa profunda ou tromboembolismo; Histórico atual ou anterior de infarto, angina ou dor no peito; Histórico atual ou anterior de enxaqueca; Derrame cerebral ou estreitamento dos vasos que sustentam o coração; Doença das válvulas do coração ou dos vasos sanguíneos; Diabetes associada a doença vascular; Pressão alta; Câncer de mama ou outro câncer estrogênio-dependente confirmado ou suspeito; Sangramento uterino anormal não identificado; Tumor glandular benigno; Câncer do fígado, hepatite aguda ou distúrbios do fígado. O uso da pílula do dia seguinte também deve evitado por mulheres que utilizam o remédios antirretrovirais, como efavirenz, nelfinavir ou ritonavir, por exemplo, ou medicamentos, como os barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, rifampicina, rifabutina ou griseofulvina, pois podem reduzir a eficácia da pílula. A pílula do dia seguinte não deve ser usada por crianças, idosas, homens, ou por mulheres que tenham alergia a qualquer componente do comprimido. Conheça outros métodos contraceptivos para evitar a gravidez. 13 dúvidas comuns sobre a pílula do dia seguinte As dúvidas mais comuns sobre a pílula do dia seguinte são: 1. Como saber se a pílula do dia seguinte funcionou? Para saber se a pílula do dia seguinte funcionou, a menstruação deve descer na data prevista, com um atraso não superior a 7 dias. Caso isso não aconteça, é recomendado a realização de um teste de gravidez, de farmácia ou de sangue, para descartar uma possível gravidez e confirmar que o atraso da menstruação é devido a um efeito colateral da pílula do dia seguinte. 2. Posso engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte? Apesar de ser indicada para evitar a gravidez indesejada, a pílula do dia seguinte não é 100% eficaz se for tomada após 72 horas da relação sexual. Mas quando ela é tomada no mesmo dia, é pouco provável que a mulher engravide, no entanto, existe essa possibilidade. O mais sensato é esperar alguns dias até a vinda da menstruação, e em caso de atraso pode-se fazer um teste de gravidez que se compra na farmácia. 3. Quando a menstruação chega depois de ter tomado a pílula? Um dos efeitos secundários frequentes da pílula do dia seguinte é atrasar a menstruação, que poderá iniciar de 5 a 7 dias depois da data esperada. 4. Qual a eficácia da pílula do dia seguinte? De acordo com um estudo desenvolvido em 2011, uma única dose de 1,5 miligramas de levonorgestrel, tomada dentro das 72 horas após a relação sexual desprotegida, evita cerca de 84% das gestações. 5. O que acontece se 2 ou 3 pílulas do dia seguinte forem tomadas em 1 mês? Caso seja tomada mais de uma pílula do dia de seguinte no mês, é possível haver perda do seu efeito contraceptivo. Além disso, é importante destacar que essa pílula só deve ser utilizada de forma esporádica, ou no máximo 1 vez por mês, pois contém uma dose muito alta de hormônios, podendo causar irregularidades no ciclo menstrual e, por isso, só está indicada para situações de emergência e não como um método contraceptivo frequente. Caso seja utilizada mais de 2 vezes no mês, a pílula do dia seguinte pode aumentar o risco do surgimento de doenças como trombose, embolia pulmonar, câncer de mama e câncer de útero. 6. Quais são os efeitos secundários da pílula do dia seguinte na menstruação? Um dos efeitos colaterais da pílula do dia seguinte é a alteração da menstruação. Assim, após tomar a pílula, a menstruação poderá ocorrer até 10 dias antes ou depois da data esperada, mas na maior parte dos casos, a menstruação ocorre na data esperada com uma variação de cerca de 3 dias para mais ou para menos. No entanto, caso o atraso se mantenha, pode-se fazer um teste de gravidez. 7. A pílula do dia seguinte funciona no período fértil? A pílula do dia seguinte tem efeito em todos os dias do mês, no entanto, esse efeito pode ser menor durante o período fértil, especialmente se já ocorreu ovulação antes de se tomar o comprimido. Isto acontece porque a pílula do dia seguinte atua inibindo ou atrasando a ovulação e, se ela já tiver ocorrido, a pílula já não vai exercer esse efeito. No entanto, a pílula do dia seguinte também dificulta a passagem do óvulo e do espermatozoide pelas tubas uterinas e dificulta a penetração do espermatozoide no muco cervical, podendo, em alguns casos, impedir a gravidez por este mecanismo. A pílula do dia seguinte só é eficaz se a ovulação não ocorreu durante os primeiros dias do período fértil. Se a ovulação já ocorreu e há o contato íntimo, é muito provável que ocorra a gravidez. Veja o vídeo a seguir sobre como calcular o dia fértil: PERÍODO FÉRTIL: Como Calcular e Identificar Seus Sintomas 07:15 \| 3.680 visualizações 8. O que acontece se após o uso da pílula do dia seguinte houver relação sexual desprotegida? Se a pessoa tiver tomado a pílula do dia seguinte como método contraceptivo de emergência e no dia seguinte ter voltado a ter relação sexual desprotegida, há risco de engravidar. Isso acontece devido ao fato dessa pílula não funcionar como um método contraceptivo normal, o que ela faz é inibir ou atrasar a ovulação, o que pode ter ocorrido após o uso da pílula. O ideal é que a mulher converse com o seu ginecologista e comece a tomar um anticoncepcional. Veja os cuidados que se deve ter caso se tenha contato íntimo sem camisinha. 9. Existe alguma consequência de tomar a pílula do dia seguinte durante a menstruação? Até o momento não foram registradas consequências do uso da pílula do dia seguinte durante a menstruação. 10. A pílula do dia seguinte aborta? Como funciona? A pílula do dia seguinte não aborta porque ela pode funcionar de diferentes formas, dependendo da fase do ciclo menstrual em que for utilizada, podendo: Inibir ou retardar a ovulação, o que evita a fecundação do óvulo pelo espermatozoide; Aumentar a viscosidade do muco vaginal, dificultando a chegada do espermatozoide ao óvulo. Assim, se já tiver ocorrido ovulação ou se o óvulo já tiver sido fecundado, a pílula não impede o desenvolvimento da gravidez. 11. A pílula do dia seguinte causa infertilidade? Não existe nenhuma comprovação científica de que o uso esporádico dessa pílula possa causar infertilidade, má formação do feto ou gravidez ectópica. 12. A pílula do dia seguinte altera o funcionamento do anticoncepcional? Não, por isso a pílula anticoncepcional deve continuar sendo tomada regularmente, no horário habitual, até o final da cartela. Após o fim da cartela deve esperar o início da menstruação e, se a menstruação não acontecer, é recomendado consultar o ginecologista. 13. Se a pílula do dia seguinte for tomada durante a gravidez, há algum risco para o feto? Não existem registros de que a pílula do dia seguinte tenha efeitos teratogênicos se tomada durante o primeiro trimestre de gravidez, ou seja, que afete o desenvolvimento e o crescimento do feto. Da mesma forma, acontece se a pílula do dia seguinte falhar e ocorrer uma gravidez, pois sua ingestão foi feita muito antes do feto começar a se desenvolver, que é a fase em que está mais vulnerável. --- É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, tem problema? “Tomei 3 pílulas do dia seguinte em 1 mês, mas não sei se pode tomar a pílula tanto assim. Tem problema?” Tomar a pílula do dia seguinte mais de uma vez no mesmo mês pode ser prejudicial à saúde, embora o uso da pílula normalmente não provoque problemas sérios. A pílula contém doses elevadas de hormônios e seu uso frequente aumenta o risco de efeitos colaterais. O uso frequente da pílula do dia seguinte aumenta o risco de efeitos colaterais, como: Irregularidade menstrual e sangramento vaginal volumoso ou prolongado; Náusea e/ou vômitos; Dor de cabeça ou tontura; Cansaço; Dor em baixo ventre; Ganho de peso e/ou aumento da pressão arterial; Elevação dos níveis de colesterol e/ou glicose no sangue. Por isso, a pílula do dia seguinte somente é indicada em situações emergenciais e não como método contraceptivo de rotina. Assim, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar os mais adequados para o seu caso. A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação? A pílula do dia seguinte pode atrasar a menstruação em algumas mulheres. Alterações temporárias no ciclo menstrual é um efeito colateral considerado comum após o uso deste medicamento. No entanto, a eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada e, embora seja raro engravidar após o seu uso correto, a pílula pode falhar em alguns casos. Por isso, caso você note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista para verificar se pode estar grávida.	DOENÇACiclo menstrualPorJessica E. McLaughlin, MD, Medical University of South CarolinaRevisado/Corrigido: abr. 2022 \| modificado set. 2022VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosRecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Mudanças durante o ciclo...A menstruação é a descamação da mucosa do útero (endométrio) acompanhada por sangramento. Ela ocorre, aproximadamente, em ciclos mensais ao longo da vida reprodutiva da mulher, exceto durante a gravidez. A menstruação começa durante a puberdade (na menarca) e para permanentemente na menopausa (a menopausa é definida como sendo um ano após o último ciclo menstrual).Por definição, o ciclo menstrual começa com o primeiro dia de sangramento, que é contado como 1º dia. O ciclo termina pouco antes da próxima menstruação. Os ciclos menstruais costumam variar entre 24 e 38 dias. Apenas 10% a 15% das mulheres têm ciclos de exatamente 28 dias. Além disso, em pelo menos 20% das mulheres, os ciclos são irregulares. Isto é, eles são mais longos ou mais curtos do que a média. Geralmente, os ciclos variam mais e os intervalos entre as menstruações são mais longos nos anos imediatamente após o início da menstruação (menarca) e antes da menopausa.O sangramento menstrual costuma durar entre quatro a oito dias. Geralmente, a perda de sangue durante um ciclo varia entre 6 e 75 ml. Um absorvente higiênico ou um absorvente interno, dependendo do tipo, pode conter até 30 mililitros de sangue. O sangue menstrual, ao contrário do sangue resultante de um ferimento, geralmente não coagula, a menos que o sangramento seja muito intenso.O ciclo menstrual é regulado pelos hormônios. O hormônio luteinizante e o hormônio folículo-estimulante, que são produzidos pela hipófise, promovem a ovulação e estimulam os ovários a produzir estrogênio e progesterona. O estrogênio e a progesterona estimulam o útero e as mamas a se prepararem para uma possível fecundação.O ciclo menstrual tem três fases:Folicular (antes da liberação do óvulo)Ovulatória (liberação do óvulo)Lútea (depois da liberação do óvulo)Mudanças durante o ciclo menstrualO ciclo menstrual é regulado pela interação complexa dos hormônios: hormônio luteinizante, hormônio folículo-estimulante e os hormônios sexuais femininos estrogênio e progesterona.O ciclo menstrual tem três fases:Folicular (antes da liberação do óvulo)Ovulatória (liberação do óvulo)Lútea (depois da liberação do óvulo)O ciclo menstrual começa com sangramento menstrual (menstruação), que marca o primeiro dia da fase folicular.No início da fase folicular, a concentração de estrogênio e de progesterona está baixa. Assim, as camadas superiores do revestimento uterino (endométrio) espesso se rompem e derramam, dando início à menstruação. Nesse período, a concentração do hormônio folículo-estimulante aumenta levemente, estimulando o desenvolvimento de vários folículos nos ovários. (os folículos são sacos cheios de líquido). Cada folículo contém um óvulo. Posteriormente nessa fase, conforme a concentração do hormônio folículo-estimulante diminui, em geral apenas um folículo continua a se desenvolver. Este folículo produz estrogênio. Ocorre um aumento constante dos níveis de estrogênio.A fase ovulatória começa com um surto na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O hormônio luteinizante estimula a liberação do óvulo (ovulação), o que normalmente ocorre de 16 a 32 horas após o início do surto. A concentração de estrogênio diminui durante o surto e a concentração de progesterona começa a aumentar. Durante a fase lútea, ocorre uma redução na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma um corpo lúteo, que produz progesterona. Durante a maior parte dessa fase, a concentração de estrogênio é alta. A progesterona e o estrogênio fazem com que o revestimento do útero fique ainda mais espesso, para se preparar para uma possível fecundação. Se o óvulo não for fecundado, o corpo lúteo se decompõe e para de produzir progesterona, a concentração de estrogênio diminui, as camadas superiores do revestimento se rompem e são eliminadas e ocorre a menstruação (o início de um novo ciclo menstrual).Se o óvulo for fecundado, o corpo lúteo continua a funcionar durante o início da gravidez. Ele ajuda a manter a gravidez.Fase folicularA fase folicular tem início no primeiro dia do sangramento menstrual (1º dia). Porém, o principal evento nessa fase é o desenvolvimento de folículos nos ovários (os folículos são sacos cheios de líquido).No início da fase folicular, o revestimento do útero (endométrio) está espesso com líquidos e nutrientes destinados a nutrir um embrião. As concentrações de estrogênio e de progesterona serão baixas caso nenhum óvulo seja fecundado. Assim, as camadas superiores do endométrio são derramadas e ocorre o sangramento menstrual.Nesse período, a hipófise aumenta levemente sua produção de hormônio folículo-estimulante. Então, esse hormônio estimula o crescimento de três a 30 folículos. Cada folículo contém um óvulo. Posteriormente nessa fase, conforme a concentração desse hormônio diminui, somente um desses folículos (denominado folículo dominante) continua a crescer. Logo começa a produzir estrogênio e os outros folículos estimulados começam a se romper. A concentração de estrogênio que está aumentando também começa a preparar o útero e estimula o surto de hormônio luteinizante.Em média, a fase folicular dura aproximadamente 13 ou 14 dias. Das três fases, essa fase é a que mais varia em duração. Ela tende a se tornar mais curta perto da menopausa. Essa fase termina quando a concentração do hormônio luteinizante aumenta dramaticamente (ocorre um surto). O surto causa a liberação do óvulo (ovulação) e marca o início da próxima fase.Fase ovulatóriaA fase ovulatória tem início quando ocorre um surto de hormônio luteinizante. O hormônio luteinizante estimula o folículo dominante a se sobressair da superfície do ovário e, finalmente, romper-se, liberando o óvulo. O grau de aumento na concentração de hormônio folículo-estimulante é menor.A fase ovulatória geralmente dura de 16 a 32 horas. Ela termina quando o óvulo é liberado, cerca de 10 a 12 horas após ocorrer o surto de hormônio luteinizante. O óvulo pode ser fecundado por cerca de até 12 horas após sua liberação. O surto de hormônio luteinizante pode ser detectado por meio da medição da concentração desse hormônio na urina. Essa medida pode ser usada para determinar aproximadamente quando ocorrerá a ovulação. Os espermatozoides vivem entre três a cinco dias, de modo que um óvulo pode ser fecundado mesmo que os espermatozoides entrem no trato reprodutor antes de o óvulo ser liberado. Há aproximadamente seis dias em cada ciclo durante os quais a gravidez pode ocorrer (um período denominado janela fértil). A janela fértil geralmente começa cinco dias antes da ovulação e termina um dia após a ovulação. O número real de dias férteis varia de ciclo para ciclo e de mulher para mulher.No momento da ovulação, algumas mulheres sentem uma dor surda em um lado do abdômen inferior. Essa dor é conhecida como mittelschmerz (literalmente, dor no meio). A dor pode durar de poucos minutos a algumas horas, e ela é normal. A dor costuma ser sentida no mesmo lado do ovário que liberou o óvulo. A causa exata da dor é desconhecida, mas a dor é provavelmente causada pelo crescimento do folículo ou pela liberação de algumas gotas de sangue no momento da ovulação. A dor pode ocorrer antes ou depois a ruptura do folículo e talvez não ocorra em todos os ciclos. A liberação do óvulo não é alternada entre os dois ovários todo mês e parece ser aleatória. Se um dos ovários for removido, o ovário remanescente liberará um óvulo todo mês.Fase lúteaA fase lútea tem início após a ovulação. Ela dura aproximadamente 14 dias (a menos que ocorra fecundação) e termina pouco antes da menstruação.Nesta fase, o folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma uma estrutura chamada de corpo lúteo, que produz quantidades cada vez maiores de progesterona. A progesterona produzida pelo corpo lúteo tem as seguintes funções:Prepara o útero no caso de um embrião ser implantadoCausa o espessamento do endométrio, fazendo com que ele fique cheio de líquidos e nutrientes para nutrir um possível embriãoCausa o espessamento do muco no colo do útero, para diminuir a chance de espermatozoides ou bactérias penetrarem no úteroCausa um ligeiro aumento na temperatura corporal basal durante a fase lútea, que permanece elevada até o início da menstruação (esse aumento de temperatura pode ser usado para avaliar se ocorreu ou não ovulação)Durante a maior parte da fase lútea, a concentração de estrogênio é alta. O estrogênio também estimula o espessamento do endométrio.O aumento nas concentrações de estrogênio e progesterona causa o alargamento (dilatação) dos dutos de leite nos seios. Assim, os seios podem ficar inchados e mais sensíveis.Se o óvulo não for fecundado ou se o óvulo fecundado não se implantar, o corpo lúteo se degenera após 14 dias, a concentração de estrogênio e progesterona diminui e um novo ciclo menstrual se inicia.Se o embrião for implantado, as células ao redor do embrião em desenvolvimento começam a produzir um hormônio chamado gonadotrofina coriônica humana. Esse hormônio mantém o corpo lúteo, que continua a produzir progesterona até que o feto em crescimento possa produzir seus próprios hormônios. Os exames de gravidez são baseados na detecção de um aumento na concentração de gonadotrofina coriônica humana.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias.	sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio.	DOENÇACiclo menstrualPorJessica E. McLaughlin, MD, Medical University of South CarolinaRevisado/Corrigido: abr. 2022 \| modificado set. 2022VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosRecursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Mudanças durante o ciclo...A menstruação é a descamação da mucosa do útero (endométrio) acompanhada por sangramento. Ela ocorre, aproximadamente, em ciclos mensais ao longo da vida reprodutiva da mulher, exceto durante a gravidez. A menstruação começa durante a puberdade (na menarca) e para permanentemente na menopausa (a menopausa é definida como sendo um ano após o último ciclo menstrual).Por definição, o ciclo menstrual começa com o primeiro dia de sangramento, que é contado como 1º dia. O ciclo termina pouco antes da próxima menstruação. Os ciclos menstruais costumam variar entre 24 e 38 dias. Apenas 10% a 15% das mulheres têm ciclos de exatamente 28 dias. Além disso, em pelo menos 20% das mulheres, os ciclos são irregulares. Isto é, eles são mais longos ou mais curtos do que a média. Geralmente, os ciclos variam mais e os intervalos entre as menstruações são mais longos nos anos imediatamente após o início da menstruação (menarca) e antes da menopausa.O sangramento menstrual costuma durar entre quatro a oito dias. Geralmente, a perda de sangue durante um ciclo varia entre 6 e 75 ml. Um absorvente higiênico ou um absorvente interno, dependendo do tipo, pode conter até 30 mililitros de sangue. O sangue menstrual, ao contrário do sangue resultante de um ferimento, geralmente não coagula, a menos que o sangramento seja muito intenso.O ciclo menstrual é regulado pelos hormônios. O hormônio luteinizante e o hormônio folículo-estimulante, que são produzidos pela hipófise, promovem a ovulação e estimulam os ovários a produzir estrogênio e progesterona. O estrogênio e a progesterona estimulam o útero e as mamas a se prepararem para uma possível fecundação.O ciclo menstrual tem três fases:Folicular (antes da liberação do óvulo)Ovulatória (liberação do óvulo)Lútea (depois da liberação do óvulo)Mudanças durante o ciclo menstrualO ciclo menstrual é regulado pela interação complexa dos hormônios: hormônio luteinizante, hormônio folículo-estimulante e os hormônios sexuais femininos estrogênio e progesterona.O ciclo menstrual tem três fases:Folicular (antes da liberação do óvulo)Ovulatória (liberação do óvulo)Lútea (depois da liberação do óvulo)O ciclo menstrual começa com sangramento menstrual (menstruação), que marca o primeiro dia da fase folicular.No início da fase folicular, a concentração de estrogênio e de progesterona está baixa. Assim, as camadas superiores do revestimento uterino (endométrio) espesso se rompem e derramam, dando início à menstruação. Nesse período, a concentração do hormônio folículo-estimulante aumenta levemente, estimulando o desenvolvimento de vários folículos nos ovários. (os folículos são sacos cheios de líquido). Cada folículo contém um óvulo. Posteriormente nessa fase, conforme a concentração do hormônio folículo-estimulante diminui, em geral apenas um folículo continua a se desenvolver. Este folículo produz estrogênio. Ocorre um aumento constante dos níveis de estrogênio.A fase ovulatória começa com um surto na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O hormônio luteinizante estimula a liberação do óvulo (ovulação), o que normalmente ocorre de 16 a 32 horas após o início do surto. A concentração de estrogênio diminui durante o surto e a concentração de progesterona começa a aumentar. Durante a fase lútea, ocorre uma redução na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma um corpo lúteo, que produz progesterona. Durante a maior parte dessa fase, a concentração de estrogênio é alta. A progesterona e o estrogênio fazem com que o revestimento do útero fique ainda mais espesso, para se preparar para uma possível fecundação. Se o óvulo não for fecundado, o corpo lúteo se decompõe e para de produzir progesterona, a concentração de estrogênio diminui, as camadas superiores do revestimento se rompem e são eliminadas e ocorre a menstruação (o início de um novo ciclo menstrual).Se o óvulo for fecundado, o corpo lúteo continua a funcionar durante o início da gravidez. Ele ajuda a manter a gravidez.Fase folicularA fase folicular tem início no primeiro dia do sangramento menstrual (1º dia). Porém, o principal evento nessa fase é o desenvolvimento de folículos nos ovários (os folículos são sacos cheios de líquido).No início da fase folicular, o revestimento do útero (endométrio) está espesso com líquidos e nutrientes destinados a nutrir um embrião. As concentrações de estrogênio e de progesterona serão baixas caso nenhum óvulo seja fecundado. Assim, as camadas superiores do endométrio são derramadas e ocorre o sangramento menstrual.Nesse período, a hipófise aumenta levemente sua produção de hormônio folículo-estimulante. Então, esse hormônio estimula o crescimento de três a 30 folículos. Cada folículo contém um óvulo. Posteriormente nessa fase, conforme a concentração desse hormônio diminui, somente um desses folículos (denominado folículo dominante) continua a crescer. Logo começa a produzir estrogênio e os outros folículos estimulados começam a se romper. A concentração de estrogênio que está aumentando também começa a preparar o útero e estimula o surto de hormônio luteinizante.Em média, a fase folicular dura aproximadamente 13 ou 14 dias. Das três fases, essa fase é a que mais varia em duração. Ela tende a se tornar mais curta perto da menopausa. Essa fase termina quando a concentração do hormônio luteinizante aumenta dramaticamente (ocorre um surto). O surto causa a liberação do óvulo (ovulação) e marca o início da próxima fase.Fase ovulatóriaA fase ovulatória tem início quando ocorre um surto de hormônio luteinizante. O hormônio luteinizante estimula o folículo dominante a se sobressair da superfície do ovário e, finalmente, romper-se, liberando o óvulo. O grau de aumento na concentração de hormônio folículo-estimulante é menor.A fase ovulatória geralmente dura de 16 a 32 horas. Ela termina quando o óvulo é liberado, cerca de 10 a 12 horas após ocorrer o surto de hormônio luteinizante. O óvulo pode ser fecundado por cerca de até 12 horas após sua liberação. O surto de hormônio luteinizante pode ser detectado por meio da medição da concentração desse hormônio na urina. Essa medida pode ser usada para determinar aproximadamente quando ocorrerá a ovulação. Os espermatozoides vivem entre três a cinco dias, de modo que um óvulo pode ser fecundado mesmo que os espermatozoides entrem no trato reprodutor antes de o óvulo ser liberado. Há aproximadamente seis dias em cada ciclo durante os quais a gravidez pode ocorrer (um período denominado janela fértil). A janela fértil geralmente começa cinco dias antes da ovulação e termina um dia após a ovulação. O número real de dias férteis varia de ciclo para ciclo e de mulher para mulher.No momento da ovulação, algumas mulheres sentem uma dor surda em um lado do abdômen inferior. Essa dor é conhecida como mittelschmerz (literalmente, dor no meio). A dor pode durar de poucos minutos a algumas horas, e ela é normal. A dor costuma ser sentida no mesmo lado do ovário que liberou o óvulo. A causa exata da dor é desconhecida, mas a dor é provavelmente causada pelo crescimento do folículo ou pela liberação de algumas gotas de sangue no momento da ovulação. A dor pode ocorrer antes ou depois a ruptura do folículo e talvez não ocorra em todos os ciclos. A liberação do óvulo não é alternada entre os dois ovários todo mês e parece ser aleatória. Se um dos ovários for removido, o ovário remanescente liberará um óvulo todo mês.Fase lúteaA fase lútea tem início após a ovulação. Ela dura aproximadamente 14 dias (a menos que ocorra fecundação) e termina pouco antes da menstruação.Nesta fase, o folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma uma estrutura chamada de corpo lúteo, que produz quantidades cada vez maiores de progesterona. A progesterona produzida pelo corpo lúteo tem as seguintes funções:Prepara o útero no caso de um embrião ser implantadoCausa o espessamento do endométrio, fazendo com que ele fique cheio de líquidos e nutrientes para nutrir um possível embriãoCausa o espessamento do muco no colo do útero, para diminuir a chance de espermatozoides ou bactérias penetrarem no úteroCausa um ligeiro aumento na temperatura corporal basal durante a fase lútea, que permanece elevada até o início da menstruação (esse aumento de temperatura pode ser usado para avaliar se ocorreu ou não ovulação)Durante a maior parte da fase lútea, a concentração de estrogênio é alta. O estrogênio também estimula o espessamento do endométrio.O aumento nas concentrações de estrogênio e progesterona causa o alargamento (dilatação) dos dutos de leite nos seios. Assim, os seios podem ficar inchados e mais sensíveis.Se o óvulo não for fecundado ou se o óvulo fecundado não se implantar, o corpo lúteo se degenera após 14 dias, a concentração de estrogênio e progesterona diminui e um novo ciclo menstrual se inicia.Se o embrião for implantado, as células ao redor do embrião em desenvolvimento começam a produzir um hormônio chamado gonadotrofina coriônica humana. Esse hormônio mantém o corpo lúteo, que continua a produzir progesterona até que o feto em crescimento possa produzir seus próprios hormônios. Os exames de gravidez são baseados na detecção de um aumento na concentração de gonadotrofina coriônica humana.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- sangraMento uterino anorMal aguDo e crônico medicação regime eficáciasangramento agudo Contraceptivos com etinilestradiol 30 mcg ou 35 mcg 1 compr./dia 8/8 horas por 7 dias, seguido de 1compr./dia por 3 semanas. sangramento crônicocontraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. sangramento crônico Acetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg -10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg -5 mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. sangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. --- Sangramento crônico: contraceptivos orais combinados, combinados transdérmicos ou anel vaginal combinado – todos com posologia de bula. AltaProgestagênio oral Sangramento agudoAcetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8 horas por 7 dias. Sangramento crônicoAcetato de medroxiprogesterona oral (2,5 mg - 10 mg) ou acetato de noretisterona (2,5 mg - 5mg) ou acetato de megestrol (40 mg - 320 mg) com posologia de bula ou progesterona micronizada (200 mg - 400 mg), didrogesterona (10 mg). Sem disfunção ovulatória: 1 compr./dia do D5 ao D26 do ciclo ou contínuo. Com disfunção ovulatória: adequar dose/dia, uso por duas semanas a cada quatro semanas. AltaSistema intrauterino de levonorgestrelSangramento crônicoColocação do SIU-LNG a cada cinco anos, com liberação de 20 mcg/dia. AltaAcetato de medroxiprogesterona de depósitoSangramento crônico150 mg intramuscular injetados a cada 12 semanas. --- CICLO MENSTRUALDefine-se ciclo menstrual normal como aquele com 28 67 dias, fluxo durando 4 6 2 dias, e perda média de 20 a 60 mL de sangue. Por convenção, o primeiro dia de sangramento vaginal é considerado o primeiro dia do ciclo menstrual. Os intervalos entre ciclos menstruais variam entre as mulheres e, com frequên-cia, em uma mesma mulher em épocas diferentes de sua vida reprodutiva (Fig. 15-18). Em um estudo envolvendo mais de 2.700 mulheres, os intervalos entre os ciclos menstruais foram-mais irregulares nos dois primeiros anos após a menarca e nos três anos antes da menopausa (T reloar, 1967). Especificamente, é comum haver tendência a intervalos mais curtos durante a fase inicial de transição até a menopausa, mas tal tendência é seguida por prolongamento no intervalo na fase final de transição.O ci-clo menstrual varia menos entre 20 e 40 anos de idade. --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias.
11,720	é possível uma pessoa ter gonorréia sem apresentar sintomas durante ou anos ou até mais	olá sim é possível existe os portadores assintomáticos isto é possuem a bactéria e não apresentam qualquer sintomas ou apresentam poucos sintomasno caso da gonorreia o grande portador assintomático é a mulhera gonorreia pode vir acompanhada da clamidia o ideal seria o tratamento das duas infecções com dois tipos de antibióticos diferentesa gonorreia e clamidia são doenças sexualmente transmissíveis lembre de tratar seus parceiros sexuaisprotejase use preservativos sempre que for exposto a gonorreia e clamidia você poderá pegar as infecçõesfaça o tratamento correto a gonorreia e clamidia podem estar associadas a sequelas como infertilidade dor e aderências pélvicas obstrução e dilatação das trompas abscesso pélvico artrite hepatite etcconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	ObservaçõesAs vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIVApós tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência desecreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníaseJá houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníaseÉ considerada uma epidemia negligenciadaEmbora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais einternacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâminaa fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheresatendidas em clínicas ginecológicas. Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. --- Gonorreia e gravidezA gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura dasmembranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, peri-hepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otitemédia. A transmissão ocorre no canal de parto. Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19)SinonímiaUretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP). ConceitoDST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP. Período de incubaçãoDuas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais. --- Úlcera genital presenteIST como causa provável?NãoTratar Sí/f_ilise CancroideTratar Sí/f_ilis, Cancroide eDonovanose. Realizar biopsiaHistória ou evidênciade lesões vesiculosas?Lesões com maisde 4 semanas?Laboratório disponível?SimNão SimNão SimNão SimSinais e sintomas persistem após 14 dias?Alta ReferenciarColeta de material paramicroscopia (Gram eGlemsa) e campo escuroBiologia molecular,quando disponívelIdenti/f_icaçãode T. pallidumTratar Sí/f_ilisprimária/secundáriaSugestivode H. ducreyTratarCancroideSugestivode HSVTratarHerpes genitalSugestivo deK. granulomatisTratarDonovanoseTratarHerpes genitalSimReferenciarFonte: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Infecções Sexualmente Transmissíveis: Tratamento das úlceras não DST. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. --- Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- F52.9 Disfunção sexual não especificada de origem não orgânica. F64 Transtorno da identidade de gênero. Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Internacional das Doenças (CID-10). Geneva: OMS; 1992; American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V). Washington (DC): APA; 2013. 7Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Rufino AC, Troncon JK, Serapião JJ, Aguiar YProtocolos Febrasgo \| Nº10 \| 2018Identi/f_icar a fase acometida Não sente desejo sexual?Não excita?Não tem orgasmo?Sente dor na penetração? Caracterizar a queixa: data que surgiu, duração, fatores desencadeantes, condições associadas, história gineco-obstétrica, história sexual pregressa, história pregressa (medicamentos, patologias associadas, anticoncepção, climatério). --- Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. Bartolinite, salpingite (doença inflamatória pélvica – DIP), pelviperitonite e peri-hepatite. A disseminação da gonorreia ocorre em 0,3 a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações(artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemiassão casos raros. Diagnóstico diferencial▶ Homens. Uretrites não gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticumou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra comfinalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande – ordenha – paraevidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. ▶ Mulheres. Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- F52.9 Disfunção sexual não especificada de origem não orgânica. F64 Transtorno da identidade de gênero. Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Internacional das Doenças (CID-10). Geneva: OMS; 1992; American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V). Washington (DC): APA; 2013. 7Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Rufino AC, Troncon JK, Serapião JJ, Aguiar YProtocolos Febrasgo \| Nº10 \| 2018Identi/f_icar a fase acometida Não sente desejo sexual?Não excita?Não tem orgasmo?Sente dor na penetração? Caracterizar a queixa: data que surgiu, duração, fatores desencadeantes, condições associadas, história gineco-obstétrica, história sexual pregressa, história pregressa (medicamentos, patologias associadas, anticoncepção, climatério). --- Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. Bartolinite, salpingite (doença inflamatória pélvica – DIP), pelviperitonite e peri-hepatite. A disseminação da gonorreia ocorre em 0,3 a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações(artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemiassão casos raros. Diagnóstico diferencial▶ Homens. Uretrites não gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticumou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra comfinalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande – ordenha – paraevidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. ▶ Mulheres. Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- F52.9 Disfunção sexual não especificada de origem não orgânica. F64 Transtorno da identidade de gênero. Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Internacional das Doenças (CID-10). Geneva: OMS; 1992; American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V). Washington (DC): APA; 2013. 7Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Rufino AC, Troncon JK, Serapião JJ, Aguiar YProtocolos Febrasgo \| Nº10 \| 2018Identi/f_icar a fase acometida Não sente desejo sexual?Não excita?Não tem orgasmo?Sente dor na penetração? Caracterizar a queixa: data que surgiu, duração, fatores desencadeantes, condições associadas, história gineco-obstétrica, história sexual pregressa, história pregressa (medicamentos, patologias associadas, anticoncepção, climatério). --- Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. Bartolinite, salpingite (doença inflamatória pélvica – DIP), pelviperitonite e peri-hepatite. A disseminação da gonorreia ocorre em 0,3 a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações(artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemiassão casos raros. Diagnóstico diferencial▶ Homens. Uretrites não gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticumou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra comfinalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande – ordenha – paraevidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. ▶ Mulheres. Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- F52.9 Disfunção sexual não especificada de origem não orgânica. F64 Transtorno da identidade de gênero. Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Internacional das Doenças (CID-10). Geneva: OMS; 1992; American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V). Washington (DC): APA; 2013. 7Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Rufino AC, Troncon JK, Serapião JJ, Aguiar YProtocolos Febrasgo \| Nº10 \| 2018Identi/f_icar a fase acometida Não sente desejo sexual?Não excita?Não tem orgasmo?Sente dor na penetração? Caracterizar a queixa: data que surgiu, duração, fatores desencadeantes, condições associadas, história gineco-obstétrica, história sexual pregressa, história pregressa (medicamentos, patologias associadas, anticoncepção, climatério). --- Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. Bartolinite, salpingite (doença inflamatória pélvica – DIP), pelviperitonite e peri-hepatite. A disseminação da gonorreia ocorre em 0,3 a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações(artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemiassão casos raros. Diagnóstico diferencial▶ Homens. Uretrites não gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticumou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra comfinalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande – ordenha – paraevidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. ▶ Mulheres. Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- F52.9 Disfunção sexual não especificada de origem não orgânica. F64 Transtorno da identidade de gênero. Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Internacional das Doenças (CID-10). Geneva: OMS; 1992; American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V). Washington (DC): APA; 2013. 7Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Rufino AC, Troncon JK, Serapião JJ, Aguiar YProtocolos Febrasgo \| Nº10 \| 2018Identi/f_icar a fase acometida Não sente desejo sexual?Não excita?Não tem orgasmo?Sente dor na penetração? Caracterizar a queixa: data que surgiu, duração, fatores desencadeantes, condições associadas, história gineco-obstétrica, história sexual pregressa, história pregressa (medicamentos, patologias associadas, anticoncepção, climatério). --- Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. Bartolinite, salpingite (doença inflamatória pélvica – DIP), pelviperitonite e peri-hepatite. A disseminação da gonorreia ocorre em 0,3 a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações(artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemiassão casos raros. Diagnóstico diferencial▶ Homens. Uretrites não gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticumou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra comfinalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande – ordenha – paraevidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. ▶ Mulheres. Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- F52.9 Disfunção sexual não especificada de origem não orgânica. F64 Transtorno da identidade de gênero. Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Internacional das Doenças (CID-10). Geneva: OMS; 1992; American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V). Washington (DC): APA; 2013. 7Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Rufino AC, Troncon JK, Serapião JJ, Aguiar YProtocolos Febrasgo \| Nº10 \| 2018Identi/f_icar a fase acometida Não sente desejo sexual?Não excita?Não tem orgasmo?Sente dor na penetração? Caracterizar a queixa: data que surgiu, duração, fatores desencadeantes, condições associadas, história gineco-obstétrica, história sexual pregressa, história pregressa (medicamentos, patologias associadas, anticoncepção, climatério). --- Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. Bartolinite, salpingite (doença inflamatória pélvica – DIP), pelviperitonite e peri-hepatite. A disseminação da gonorreia ocorre em 0,3 a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações(artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemiassão casos raros. Diagnóstico diferencial▶ Homens. Uretrites não gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticumou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra comfinalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande – ordenha – paraevidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. ▶ Mulheres. Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia.	Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15)SinonímiaDoença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento eescorrimento. ConceitoDoença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou porfômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhãode novos casos por ano. Período de incubaçãoDois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de24 h e outros em que ultrapassou 20 dias. Agente etiológico•••Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia,pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Emfase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. --- Principais síndromes na atenção às DST/ISTFeridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)Corrimento uretral (gonorreia, clamídia)Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase)Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia)Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia)Proctites (gonorreia, clamídia)Oftalmia (gonorreia, clamídia). ObservaçõesPode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempoÀs vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimentovaginal ou balanite gonocócica ulceradaMuitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/ISTMais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunesDeve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associaçõesO uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana. --- Recomendações /f_i nais(2-4)Todos os parceiros dos pacientes devem ser tratados para NG/CT se o último contato foi antes do diagnóstico. Pacientes com sinto-11Gonçalves AK, Eleutério Junior J, Costa AP , Giraldo PC Protocolos Febrasgo \| Nº2 \| 2018prevalência devem ser submetidos à triagem de rotina. Na gravidez - triagem de rotina para a NG/CT. Homens que fazem sexo com homens devem ser rastreados, anualmente, para a gonorreia na uretra, no reto e na faringe. Referências1. Reich O, Fritsch H. The developmental origin of cervical and vaginal epithelium and their clinical consequences: a systematic review. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(4):358–60. 2. Gonçalves AK, Giraldo PC, Eleutério JR. Doenças benignas do colo do útero: cervicites. In: Lasmar RB. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2017. Cap. 11. p.107-13. --- F52.9 Disfunção sexual não especificada de origem não orgânica. F64 Transtorno da identidade de gênero. Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Internacional das Doenças (CID-10). Geneva: OMS; 1992; American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V). Washington (DC): APA; 2013. 7Lara LA, Lopes GP , Scalco SC, Rufino AC, Troncon JK, Serapião JJ, Aguiar YProtocolos Febrasgo \| Nº10 \| 2018Identi/f_icar a fase acometida Não sente desejo sexual?Não excita?Não tem orgasmo?Sente dor na penetração? Caracterizar a queixa: data que surgiu, duração, fatores desencadeantes, condições associadas, história gineco-obstétrica, história sexual pregressa, história pregressa (medicamentos, patologias associadas, anticoncepção, climatério). --- Complicações▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. Bartolinite, salpingite (doença inflamatória pélvica – DIP), pelviperitonite e peri-hepatite. A disseminação da gonorreia ocorre em 0,3 a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações(artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemiassão casos raros. Diagnóstico diferencial▶ Homens. Uretrites não gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticumou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra comfinalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande – ordenha – paraevidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. ▶ Mulheres. Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia.
4,234	olá fiz por dois anos seguido exames mamares e tive o resultado de nódulo medindo x cm biradsusiiidevo procurar um mastologista	procurar um mastologista pode ser uma atitude excelente que vai tranquilizar você ao que tudo indica mas eu acho que basta conversar e pedir esclarecimentos ao seu médico	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Parece que tais fatores estão também envolvidos em mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento da doençanodular tireoidiana.7–9DiagnósticoNT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico derotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomastireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram NT em 13 a 50%dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical.8–10Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar apossibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui umahistória clínica completa e um exame clínico cuidadoso, além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, senecessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).10História clínicaApesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem norisco para malignidade em NT (Quadro 23.2), entre os quais se destacam:Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a trêsvezes maior11Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria daslesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idadeapresentam maior risco de serem malignos9–10Quadro 23.1 Principais causas de nódulos tireoidianos. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- • Lesões que só aparecem por meio da ressonância magnética: Quando uma lesão é detectada pela ressonância magnética, o primeiro passo é individuá-la por meio da ultrassonografia, que irá encontrar muitas dessas lesões, porém 23% delas permane-cerão exclusivas da ressonância. Quando a lesão não é demons-trada na ultrassonografia, seu valor preditivo positivo, embora caia de 43% para 15%, (41) ainda exige que essas lesões sejam biopsiadas sob a orientação da ressonância magnética. Essas bi-ópsias são tecnicamente sofisticadas, caras e pouco disponíveis, e é uma boa prática avisar a paciente que fará a ressonância mag-nética desse fato antes da realização do exame. 11Camargo Júnior HS, Andrade AV, Torresan RProtocolos Febrasgo \| Nº15 \| 20182. Para nódulos sólidos de qualquer tamanho, preferir a biópsia de fragmentos orientada por ultrassonografia (A). 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético).	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Parece que tais fatores estão também envolvidos em mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento da doençanodular tireoidiana.7–9DiagnósticoNT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico derotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomastireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram NT em 13 a 50%dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical.8–10Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar apossibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui umahistória clínica completa e um exame clínico cuidadoso, além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, senecessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).10História clínicaApesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem norisco para malignidade em NT (Quadro 23.2), entre os quais se destacam:Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a trêsvezes maior11Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria daslesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idadeapresentam maior risco de serem malignos9–10Quadro 23.1 Principais causas de nódulos tireoidianos. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- • Lesões que só aparecem por meio da ressonância magnética: Quando uma lesão é detectada pela ressonância magnética, o primeiro passo é individuá-la por meio da ultrassonografia, que irá encontrar muitas dessas lesões, porém 23% delas permane-cerão exclusivas da ressonância. Quando a lesão não é demons-trada na ultrassonografia, seu valor preditivo positivo, embora caia de 43% para 15%, (41) ainda exige que essas lesões sejam biopsiadas sob a orientação da ressonância magnética. Essas bi-ópsias são tecnicamente sofisticadas, caras e pouco disponíveis, e é uma boa prática avisar a paciente que fará a ressonância mag-nética desse fato antes da realização do exame. 11Camargo Júnior HS, Andrade AV, Torresan RProtocolos Febrasgo \| Nº15 \| 20182. Para nódulos sólidos de qualquer tamanho, preferir a biópsia de fragmentos orientada por ultrassonografia (A). 3. Para nódulos que podem ser císticos ou sólidos, iniciar a abor-dagem com biópsia aspirativa (preceito ético).	O que significa nódulo isodenso? “Estava olhando o resultado da minha mamografia e li que tenho um "nódulo isodenso". O que isso significa? Pode ser um sinal de câncer?” "Nódulo isodenso" é um resultado que pode surgir na mamografia, e que indica a presença de um nódulo com a mesma densidade do tecido da mama. Isso significa que, na imagem de raio-x, o nódulo não vai estar nem mais, nem menos esbranquiçado que o tecido ao seu redor. A densidade é apenas um dos critérios de análise dos nódulos mamários, que também devem ser analisados de acordo com seu tamanho, contorno e limites. Dessa forma, é sempre importante que o resultado da mamografia seja analisado por um mastologista. Por norma, o risco de câncer de mama é maior no caso de nódulos com alta densidade, contorno irregular e limites mal definidos. Entenda melhor como saber se um nódulo pode ser maligno. --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Parece que tais fatores estão também envolvidos em mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento da doençanodular tireoidiana.7–9DiagnósticoNT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico derotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomastireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram NT em 13 a 50%dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical.8–10Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar apossibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui umahistória clínica completa e um exame clínico cuidadoso, além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, senecessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).10História clínicaApesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem norisco para malignidade em NT (Quadro 23.2), entre os quais se destacam:Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a trêsvezes maior11Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria daslesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idadeapresentam maior risco de serem malignos9–10Quadro 23.1 Principais causas de nódulos tireoidianos. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	O que significa nódulo isodenso? “Estava olhando o resultado da minha mamografia e li que tenho um "nódulo isodenso". O que isso significa? Pode ser um sinal de câncer?” "Nódulo isodenso" é um resultado que pode surgir na mamografia, e que indica a presença de um nódulo com a mesma densidade do tecido da mama. Isso significa que, na imagem de raio-x, o nódulo não vai estar nem mais, nem menos esbranquiçado que o tecido ao seu redor. A densidade é apenas um dos critérios de análise dos nódulos mamários, que também devem ser analisados de acordo com seu tamanho, contorno e limites. Dessa forma, é sempre importante que o resultado da mamografia seja analisado por um mastologista. Por norma, o risco de câncer de mama é maior no caso de nódulos com alta densidade, contorno irregular e limites mal definidos. Entenda melhor como saber se um nódulo pode ser maligno. --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Parece que tais fatores estão também envolvidos em mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento da doençanodular tireoidiana.7–9DiagnósticoNT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico derotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomastireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram NT em 13 a 50%dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical.8–10Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar apossibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui umahistória clínica completa e um exame clínico cuidadoso, além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, senecessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).10História clínicaApesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem norisco para malignidade em NT (Quadro 23.2), entre os quais se destacam:Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a trêsvezes maior11Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria daslesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idadeapresentam maior risco de serem malignos9–10Quadro 23.1 Principais causas de nódulos tireoidianos. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Parece que tais fatores estão também envolvidos em mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento da doençanodular tireoidiana.7–9DiagnósticoNT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico derotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomastireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram NT em 13 a 50%dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical.8–10Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar apossibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui umahistória clínica completa e um exame clínico cuidadoso, além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, senecessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).10História clínicaApesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem norisco para malignidade em NT (Quadro 23.2), entre os quais se destacam:Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a trêsvezes maior11Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria daslesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idadeapresentam maior risco de serem malignos9–10Quadro 23.1 Principais causas de nódulos tireoidianos. --- Nódulos na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Um nódulo na mama (lesão) é um espessamento ou uma saliência cuja textura é diferente do tecido mamário ao redor. Um nódulo pode ser descoberto pela mulher ou durante um exame da mama pelo médico.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Os nódulos nas mamas são relativamente comuns e geralmente não são cancerosos.Você sabia que...A maioria dos nódulos na mama não é câncer, mas é necessário realizar exames, porque é importante diferenciar nódulos não cancerosos dos cancerosos.Os nódulos podem ser indolores ou doloridos. Às vezes, eles são acompanhados por uma secreção no mamilo ou alterações na pele, como irregularidades, vermelhidão ou textura com covinhas (chamado de peau d’orange ou casca de laranja) ou estiramento da pele.Os nódulos de mama podem ser bolsas cheias de líquido (cistos) ou massas sólidas, que geralmente são fibroadenomas. Os fibroadenomas não são cancerosos e os cistos também não costumam ser.Causas de nódulos na mamaCausas comuns de nódulos na mamaAs causas mais comuns envolvem o tecido fibroglandular (composto por tecido conjuntivo fibroso e glândulas) na mama, incluindoFibroadenomasAlterações fibrocísticasFibroadenomas são nódulos que costumam ser lisos, arredondados, móveis e indolores. Eles se desenvolvem normalmente em mulheres em idade fértil, e podem diminuir de tamanho com o passar do tempo. Os fibroadenomas podem ser erroneamente considerados câncer de mama, mas eles não são. Alguns tipos de fibroadenoma não parecem aumentar o risco de câncer de mama. Outros podem aumentar levemente esse risco.Alterações fibrocísticas incluem dor, cistos e nódulos gerais na mama. A mulher pode ter um ou mais desses sintomas. As mamas parecem irregulares e densas e geralmente se sentem macias quando tocadas. Essas alterações são mais comuns nas mulheres que começaram a menstruar cedo, tiveram seu primeiro filho depois dos 30 anos de idade ou não tiveram filhos.Na maioria das mulheres, alterações fibrocísticas estão relacionadas às variações mensais nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona. Esses hormônios estimulam o tecido mamário. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama. Outras causas de nódulos na mamaÀs vezes, os nódulos resultam deInfecções de mama, incluindo coleções de pus (abscessos), que são muito raras, salvo durante algumas semanas depois do partoUm duto de leite bloqueado (galactocele), que geralmente ocorre de seis a dez meses após o fim da amamentaçãoLesões, que podem resultar na formação de tecido cicatricialCâncer de mamaInfecções, galactoceles e formação de tecido com cicatriz não aumentam o risco de câncer de mama.Avaliação de nódulos na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Um nódulo preso na pele ou na parede torácicaUm nódulo com textura dura e irregularCovinhas na pele perto do nóduloPele espessada e vermelha sobre a mamaUma secreção sanguinolenta do mamiloLinfonodos da axila que estão emaranhados ou presos à pele ou parede torácicaQuando consultar um médicoUma vez que existe a possibilidade de os nódulos na mama serem cancerosos (embora geralmente não sejam), eles devem ser avaliados por um médico assim que possível.O que o médico fazO médico faz perguntas à mulher sobre o nódulo, por exemplo, há quanto tempo ele existe, se ele desaparece e depois volta, e se é doloroso. O médico também faz perguntas sobre outros sintomas, incluindo se há secreção do mamilo e sintomas gerais, como perda de peso, fadiga e dor nos ossos. O médico faz perguntas à mulher sobre seu histórico médico e familiar, incluindo diagnósticos prévios de câncer de mama e fatores de risco para câncer de mama.Em seguida, o médico faz um exame da mama (consulte Exame preventivos). O médico inspeciona a mama em busca de anomalias, alterações na pele e secreção no mamilo. Ele também sente (apalpa) o nódulo para determinarSeu tamanhoSe ele é duro ou moleSe ele é liso ou irregularSe ele é dolorosoSe ele se move livremente ou se está preso à pele ou à parede do tóraxNódulos flexíveis e dolorosos em mulheres mais jovens geralmente representam alterações fibrocísticas, especialmente se a mulher tiver tido nódulos semelhantes antes.O médico determina se as mamas estão com formato e tamanho semelhantes e examina ambas as mamas na tentativa de detectar anomalias, sobretudo sinais de alerta. O câncer é mais provável se houver sinais de alerta.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados ou dolorosos.ExamesSe for encontrado um nódulo na mama no exame da mama, outros exames são necessários para determinar se ele é canceroso.Ultrassonografia geralmente é feita primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos.Se o nódulo parece ser um cisto e estiver causando os sintomas (por exemplo, dor ou secreção no mamilo), é possível que uma agulha com uma seringa seja inserida no cisto e o líquido é coletado (um procedimento denominado aspiração) e examinado. O líquido é examinado para detectar a presença de células cancerosas apenas no caso de ocorrer o seguinte:Ele está sanguinolento ou turvo.Apenas uma pequena quantidade de líquido foi obtida.O nódulo permanece mesmo após a aspiração.Caso contrário, a mulher será examinada novamente no prazo de quatro a oito semanas. Se o cisto não puder ser sentido, ele não é considerado canceroso. Se ele voltar, a aspiração será feita novamente, e o líquido será enviado para análise, independentemente da aparência. Se o cisto voltar uma terceira vez ou se o nódulo ainda estiver presente depois de ter sido aspirado, uma amostra de tecido do nódulo ou o nódulo inteiro é removido e examinado ao microscópio (biópsia).Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. O médico pode fazer uma dentre os diversos tipos de biópsia:Biópsia aspirativa por agulha fina: Algumas células são removidas do nódulo com o uso de uma agulha fina presa a uma seringa.Biópsia por agulha grossa: Uma agulha mais grossa com uma ponta especial é usada para remover uma amostra maior de tecido mamário.Biópsia aberta (cirúrgica): O médico faz uma pequena incisão na pele e no tecido mamário e remove todo o nódulo ou parte dele. Esse tipo de biópsia é feito quando não for possível fazer uma biópsia por agulha (por exemplo, porque não é possível sentir o nódulo). Ela pode também ser feita depois de uma biópsia por agulha que não detectou câncer para ter certeza de que o câncer não passou despercebido pela biópsia por agulha.Ultrassonografia ou mamografia são frequentemente usadas para guiar a colocação da agulha para a biópsia. A maioria das mulheres não precisa ser internada no hospital para esses procedimentos. Geralmente, apenas é necessário um anestésico local.Tratamento de nódulos na mamaO tratamento de nódulos na mama e alterações fibrocísticas depende da causa e se há ou não sintomas. Para alterações fibrocísticas, usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivo e tomar analgésicos, como paracetamol ou um medicamento anti-inflamatório não esteroide (AINE), pode ajudar a aliviar os sintomas.Às vezes, os cistos são drenados.Fibroadenomas são normalmente removidos se eles estiverem aumentando de tamanho ou causando dor ou se a mulher quiser que eles sejam removidos. Se os fibroadenomas forem pequenos, é possível utilizar uma técnica de congelamento (crioablação) para destruí-los. Geralmente, apenas um anestésico local é necessário para este procedimento. Contudo, depois que um fibroadenoma é removido, outros fibroadenomas podem aparecer em outras partes da mama. Se vários nódulos forem removidos e considerados não cancerosos, é possível que a mulher e o médico decidam não remover novos nódulos que venham a surgir. Independentemente de os fibroadenomas serem ou não removidos, a mulher deve fazer exames regulares para que o médico possa verificar se existem alterações.Se um nódulo for uma galactocele (obstrução da glândula mamária), ele é drenado (aspirado). Ele normalmente desaparece após esse tratamento.Caso seja diagnosticado, o tratamento do câncer de mama normalmente compreende cirurgia para remover o tumor mais radioterapia, quimioterapia e/ou medicamentos hormonais.Pontos-chaveA maioria dos nódulos na mama não é câncer.A mulher com um nódulo na mama deve consultar um profissional de saúde, que examina a mama e geralmente realiza outros exames.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Alterações fibrocísticas na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosAlterações fibrocísticas da mama (anteriormente chamadas de doença fibrocística da mama) incluem dor na mama, cistos e nódulos que não são decorrentes do câncer.Diagnóstico\|Tratamento\|(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama e Nódulos na mama.)A maioria das mulheres tem algum nódulo geral nas mamas, geralmente na parte superior externa, perto da axila. Muitas mulheres têm esse tipo de nódulo, dor na mama, cistos mamários ou alguma combinação desses sintomas – um quadro clínico chamado de alterações fibrocísticas.Normalmente, os níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona variam durante o ciclo menstrual. As glândulas mamárias e os dutos de leite aumentam e as mamas retêm líquidos quando os níveis aumentam, e as mamas retornam ao normal quando os níveis diminuem. (Essas variações explicam em parte por que as mamas estão inchadas e mais sensíveis durante um determinado momento de cada ciclo menstrual.) Alterações fibrocísticas podem resultar de estimulação repetida por esses hormônios. Os itens a seguir aumentam o risco de apresentar alterações fibrocísticas, possivelmente porque envolvem uma exposição mais prolongada ao estrogênio:Começar a menstruar muito cedoTer um primeiro filho aos 30 anos de idade ou maisNunca ter um filhoOutros distúrbios de mama, como infecções da mama, podem causar essas alterações fibrocísticas.As regiões irregulares podem aumentar, causando uma sensação de peso, desconforto, sensibilidade ao toque ou uma dor em ardência. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama.Diagnóstico de alterações fibrocísticas na mama Exames de diagnóstico por imagemAlgumas vezes, biópsiaA mamografia é recomendada como exame preventivo em mulheres com mais de 40 anos de idade. As alterações fibrocísticas da mama incluem nódulos e cistos na mama. Se for encontrado um nódulo na mama ou outra alteração suspeita no tecido da mama no exame da mama ou em exames de imagem realizados como exames preventivos para câncer de mama, outros exames serão necessários para descartar a possibilidade de câncer. Caso uma mamografia ainda não tenha sido realizada, geralmente um ultrassom é feito primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos. Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. Durante uma biópsia, uma amostra de tecido é removida de uma região cujo aspecto é anômalo ou diferente das outras regiões e então examinada ao microscópio para descartar a possibilidade de câncer. Às vezes, a amostra pode ser coletada com uma agulha, mas às vezes precisa ser removida cirurgicamente.As alterações fibrocísticas podem fazer com que as mamas tenham um aspecto denso nas mamografias e, com isso, dificultam a detecção do câncer de mama.Tratamento de alterações fibrocísticas na mama Às vezes, a retirada do nóduloÀs vezes, medicamentos para aliviar os sintomasSe houver apenas um nódulo ou se um nódulo parecer ser diferente dos outros nódulos, o nódulo pode ser removido.Nenhum tratamento específico está disponível ou é necessário para alterações fibrocísticas, mas algumas medidas podem ajudar a aliviar os sintomas:Usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivoTomar analgésicos como paracetamolÀs vezes, os cistos são drenados, mas eles podem reaparecer.Se os sintomas forem graves, o médico pode receitar medicamentos, como o danazol (um hormônio masculino sintético) ou o tamoxifeno (que bloqueia os efeitos do estrogênio). Uma vez que efeitos colaterais podem ocorrer com o uso prolongado, os medicamentos geralmente são administrados apenas por um período curto. O tamoxifeno tem menos efeitos colaterais que o danazol.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa.	Massas mamárias (nódulos na mama)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteEtiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Massa mamária (fibroadenoma)Massa mamáriaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoUltrassom de nódulo mamárioUltrassom de um nódulo mamário...Uma massa mamária (nódulo) pode ser descoberta acidentalmente pela paciente, ou durante o autoexame da mama, ou pelo médico durante o exame físico de rotina.Massas podem ser indolores ou dolorosas e, às vezes, são acompanhadas por eliminação de secreção mamilar ou alterações da pele.Etiologia das massas mamáriasTodas as massas mamárias devem ser avaliadas a fim de excluir um câncer de mama, mas a maioria é não maligna. As causas mais comuns incluemAlterações fibrocísticasFibroadenomasAs alterações fibrocísticas (anteriormente, doença mamária fibrocística) referem-se a lesões não proliferativas, como cistos mamários e a massas indefinidas (geralmente no quadrante superior externo da mama); esses achados podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Mamas têm uma textura nodular e densa e são frequentemente sensíveis quando palpadas. As mamas podem parecer pesadas e desconfortáveis. As mulheres podem sentir dor em queimação nas mamas. Alterações fibrocísticas são a causa dos sintomas mamários mais comumente relatados. Os sintomas tendem a desaparecer depois da menopausa.Estimulação repetida com estrogênio e progesterona pode contribuir para o desenvolvimento das alterações fibrocísticas, que são mais comuns em mulheres que tiveram menarca precoce, que deram à luz ao primeiro filho com > 30 anos de idade ou que são nulíparas. As alterações fibrocísticas não estão associadas a maior risco de câncer.Fibroadenomas são tipicamente massas arredondadas, macias, indolores e móveis; podem ser confundidos com câncer. Geralmente se desenvolvem em mulheres durante a idade reprodutiva e o tamanho pode diminuir ao longo do tempo. Fibroadenomas simples não parecem representar maior risco de câncer de mama. Fibroadenomas complexos estão associados a um risco ligeiramente maior de câncer de mama (1). Fibroadenomas juvenis são uma variante que ocorre em adolescentes e, ao contrário de fibroadenomas em mulheres mais velhas, esses fibroadenomas continuam a crescer ao longo do tempo.Massa mamária (fibroadenoma)Imagem GIRAND/SCIENCE PHOTO LIBRARYAs infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir uma massa distinta. A mastite puerperal, geralmente causada por Staphylococcus aureus, pode provocar inflamação maciça e dor mamária intensa, às vezes com abscesso. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. Se ocorrer infecção sob outra circunstância, deve-se averiguar a existência de câncer subjacente imediatamente. Os tipos de mastite não lactacional benigna são a mastite periductal, a mastite granulomatosa idiopática e a mastite tuberculosa (ver Tuberculose extrapulmonar); esses tipos ocorrem principalmente em mulheres jovens.Massa mamáriaImagem MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARYGalactocele é um cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYCânceres de vários tipos podem se manifestar como uma massa.Referência sobre etiologia1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8Avaliação das massas mamáriasHistóriaHistória da doença atual deve incluir há quanto tempo a massa está presente, se o tamanho é constante ou varia e se a massa é dolorosa. Deve-se inquirir sobre a ocorrência pregressa da massa e os resultados da avaliação destes.A revisão dos sistemas deve determinar se há secreção mamilar e, se houver, se é unilateral, espontânea ou somente em resposta à manipulação da mama e se é clara, leitosa ou sanguinolenta. É necessário averiguar a existência de sintomas de neoplasia avançada (p. ex., perda ponderal, mal-estar e dor óssea).A história clínica deve compreender os fatores de risco do câncer de mama, incluindo o diagnóstico pregresso de câncer de mama, e antecedente de irradiação terapêutica para a área do tórax antes dos 30 anos de idade (p. ex., para linfoma de Hodgkin). A história familiar deve observar a ocorrência de câncer de mama em parentes de 1º grau (mãe, irmã e filha) e, sendo positiva, se a pessoa tinha uma das mutações genéticas hereditárias que predispõe ao câncer de mama (p. ex., BRCA1 ou BRCA2).Exame físicoO exame físico deve concentrar-se na mama e nos tecidos adjacentes. Inspeciona-se na mama alterações da pele sobre a área da massa, inversão de mamilo (retração) e secreção mamilar. As alterações cutâneas podem incluir eritema, aparência eczematosa, edema ou ondulações [às vezes chamadas de peau d’orange (casca de laranja)].Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYPalpa-se a massa para avaliar as dimensões, a sensibilidade, a consistência (isto é, dura ou macia, lisa ou irregular), bordas (bem definidas ou não delimitadas) e a mobilidade (se é livremente móvel ou fixo à pele ou à parede torácica).Palpam-se as áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular para averiguar a existência de massas e linfadenopatia.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Massa que adere à pele ou à parede torácicaMassa irregular e extremamente rígidaPregueamento da pelePele engrossada e eritematosaSecreção mamilar espontânea ou sanguinolentaLinfonodos axilares aderidos ou pouco definidosInterpretação dos achadosMassas elásticas, sensíveis e dolorosas em mulheres mais jovens e com história de resultados similares e que estão em idade reprodutiva sugerem alterações fibrocísticas.Resultados alarmantes sugerem câncer. Porém, as características das lesões benignas e malignas, incluindo a existência ou a ausência de fatores de risco, se sobrepõem consideravelmente. Por essa razão e porque a falha em reconhecer o câncer tem consequências sérias, pacientes necessita de exames subsidiários para excluir, de forma mais conclusiva, o câncer de mama.ExamesInicialmente, os médicos tentam diferenciar massas sólidas de císticas, uma vez que as císticas raramente são neoplásicas. Tipicamente, primeiro realiza-se ultrassonografia. Pode-se aspirar as lesões de aparência cística (p. ex., quando causam sintomas).Envia-se o líquido aspirado de um cisto para citologia seÉ turva ou excessivamente sanguinolenta.Volume de líquido mínimo é obtido.Uma massa permanece após a aspiração.Se esses achados estão presentes, realiza-se mamografia seguida de biópsia com agulha orientada por imagem.Reexaminam-se as pacientes em 4 a 8 semanas. Se o cisto não for mais palpável, é considerado benigno. Se houver reincidência do cisto, aspira-se novamente e encaminha-se o líquido obtido para a citologia, independentemente do aspecto. A terceira recorrência ou a persistência de massa após a aspiração inicial (mesmo que a citologia seja negativa) exige biópsia.Avaliam-se as massas sólidas com mamografia seguida de biópsia por agulha orientada por imagem. Realiza-se biópsia cirúrgica se a biópsia orientada por imagem não é possível porque a lesão está muito perto da pele ou da parede torácica, se a paciente não é capaz de manter a posição necessária para a biópsia por agulha ou se a paciente prefere uma biópsia cirúrgica.Ultrassom de nódulo mamárioImagem ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARYUltrassom de um nódulo mamário (cisto)Imagem DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY Tratamento das massas mamáriasO tratamento de um nódulo mamário é direcionado para a causa.Um fibroadenoma normalmente é removido se ele cresce ou causa sintomas. Em geral, pode-se excisar cirurgicamente os fibroadenomas ou se, Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Parece que tais fatores estão também envolvidos em mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento da doençanodular tireoidiana.7–9DiagnósticoNT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico derotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomastireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram NT em 13 a 50%dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical.8–10Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar apossibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui umahistória clínica completa e um exame clínico cuidadoso, além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, senecessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).10História clínicaApesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem norisco para malignidade em NT (Quadro 23.2), entre os quais se destacam:Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a trêsvezes maior11Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria daslesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idadeapresentam maior risco de serem malignos9–10Quadro 23.1 Principais causas de nódulos tireoidianos. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Avaliação das doenças mamáriasPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteAvaliação\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Anatomia da mama (incidências...Anatomia da mama (incidência...Linfonodos mamáriosExame de mamaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoRecomendações para mamografia...Os sintomas mamários (p. ex., massas, secreção mamilar, dor) são comuns, responsáveis por milhões de consultas médicas ao ano. Apesar a grande maioria dos sintomas decorrerem de causas benignas, o câncer de mama é sempre uma preocupação. Como o câncer de mama é comum e pode se parecer com transtornos benignos, verificam-se todos os sinais e sintomas mamários para excluir conclusivamente a hipótese ou a confirmação de câncer.AvaliaçãoHistóriaA anamnese contém:Presença e tipo de dorPresença e cor da secreção mamilarRelação dos sintomas com as menstruações e gestaçãoPresença de alterações cutâneasUso de contraceptivos hormonais ou terapia hormonal na menopausaData e resultados da última mamografia ou outro exame de imagem das mamasHistória pessoal ou familiar de câncer de mamaExame de mamaCada mama é inspecionada quanto a irregularidades na forma (abaulamento, contorno irregular), anormalidades mamilares (inversão, retração, secreção, crostas) e alterações cutâneas (ondulações, retração, edema, eritema, descamação, ulceração — ver figura Exame das mamas: A e B para posições habituais). Uma diferença de tamanho entre as mamas é comum e não é considerada uma anormalidade, a menos que a paciente relate que se trata de uma alteração recente (pois pode ser decorrente de edema mamário).Examinar a paciente em mais de uma posição pode ajudar a detectar anormalidades. Às vezes, detecta-se câncer subjacente quando a paciente pressiona as mãos contra os quadris ou coloca as palmas juntas na parte da frente da testa (ver figura Exame de mama: C e D). Nessas posições, os músculos peitorais são contraídos e uma ondulação sutil da pele pode aparecer se um tumor em crescimento prender um dos ligamentos de Cooper (ligamentos cutâneos verticais que se ligam à parede torácica e sustentam a forma da mama).Anatomia da mamaAnatomia da mama (incidências frontal e lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYAnatomia da mama (incidência lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinfonodos mamários Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYAnatomia da mama (incidências frontal e lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYAnatomia da mama (incidência lateral) Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYLinfonodos mamários Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARYExame de mamaAs posições incluem a paciente sentada ou em pé (A) com os membros superiores na lateral; (B) com os membros superiores levantados acima da cabeça, elevando a fáscia peitoral e as mamas; (C) com as mãos firmemente pressionadas contra os quadris; ou (D) com as palmas unidas em frente à testa, contraindo os músculos peitorais. (E) Palpação da axila; braço apoiado, conforme mostrado, relaxando os músculos peitorais. (F) Paciente em decúbito dorsal com travesseiro embaixo do ombro e com o membro superior levantado acima da cabeça no lado que está sendo examinado. (G) Palpação da mama em padrão circular do mamilo para fora.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYExaminam-se os linfonodos axilares e supraclaviculares mais facilmente com a paciente sentada ou em pé (ver figura Exame de mama: E). Apoiar o membro superior da paciente durante o exame axilar permite que o membro superior fique totalmente relaxado; assim, os linfonodos localizados profundamente na axila podem ser palpados.Palpa-se a mama com a paciente sentada e novamente em decúbito dorsal, o membro superior ipsolateral acima da cabeça e um travesseiro sob o ombro ipsolateral (ver figura Exame de mama: F). Fazer a paciente rolar para um lado, de modo que a mama do lado examinado possa cair medialmente, pode ajudar a diferenciar a sensibilidade da mama da sensibilidade da parede torácica, pois assim a parede torácica pode ser palpada separadamente do tecido mamário.Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYDeve-se palpar a mama com a superfície palmar do 2º, 3º e 4º dedos, movendo-os sistematicamente em pequenos padrões circulares do mamilo às bordas externas (ver figura Exame de mama: G). Deve-se observar localização precisa e tamanho (estimado ou medido com um paquímetro ou fita métrica) de qualquer anormalidade; alguns médicos usam um papel ou desenho digital da mama para documentação. Também se pode incluir descrição por escrito da consistência e mobilidade da anormalidade e do grau em que pode ser diferenciada do tecido mamário adjacente.Os médicos aplicam pressão, movendo-se no sentido horário, até a aréola para verificar se há secreção e, se uma secreção é desencadeada, para determinar sua origem (p. ex., se é multiductal). Se houver secreção, ela é examinada para determinar se é sanguinolenta ou tingida de sangue. Uma luz brilhante e lentes de aumento podem ajudar a determinar se a secreção do mamilo é uni ou multiductal.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Uma massa ou espessamento de aspecto distintamente diferente de outro tecido mamárioUma massa que adere à pele ou parede torácicaUma massa persistenteAlterações na forma da mama ou inchaço persistente da mamaAspecto em casca de laranja (compressão, franzido, avermelhado, espessamento ou ondulação na pele da mama)Pele escamosa em torno do mamiloAlterações no mamilo (p. ex., retração)Secreção mamilar unilateral, especialmente se houver sangue e/ou ocorrer espontaneamenteExamesExames de imagem são utilizados paraTriagem: testar mulheres assintomáticas para detectar câncer precoceDiagnóstico: avaliação das anormalidades da mama (p. ex., massas, secreção mamilar)Mulheres devem passar por rastreamento de câncer de mama (1). Todas as sociedades e grupos de profissionais concordam com esse conceito, embora difiram quanto à idade recomendada na qual iniciar a triagem e a frequência da triagem.Recomendações para a triagem por mamografia para mulheres com risco médio variam, mas geralmente a triagem começa entre os 40 e 50 anos e é repetida a cada ano ou dois anos até 75 anos de idade ou até que a expectativa de vida seja 75 anos: o rastreamento pode ser feito com base na tomada de decisão compartilhada levando em consideração o estado de saúde e a expectativa de vida.AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; USPSTF = US Preventive Services Task Force.Na mamografia, radiografias de baixa dosagem de ambas as mamas tiradas em 1 incidência (oblíqua) ou 2 incidências (oblíqua e craniocaudal).A tomossíntese mamária (mamografia 3D) utilizada tanto para triagem como para diagnóstico, é feita com mamografia digital, aumenta ligeiramente a taxa de detecção de câncer e diminui a taxa de repetição dos exames de imagem; esse teste é útil para mulheres com tecido mamário denso. Mas o teste expõe às mulheres a quase duas vezes mais radiação do que a mamografia tradicional.Mamografia diagnóstica é utilizada nos seguintes:Avaliar massas, dor e secreção mamilarDeterminar o tamanho e a localização da lesão e fornecer imagens dos tecidos adjacentes e dos linfonodos Orientar a biópsiaApós a cirurgia, exame de imagem da mama para verificar recorrênciaA mamografia diagnóstica necessita de mais incidências que a mamografia de triagem. Incidências incluem incidências ampliadas e incidências de compressão no local, que proporcionam melhor visualização das áreas suspeitas.Ultrassonografia pode ser utilizada para os seguintes:Realizar um exame de imagem inicial das anomalias mamárias detectadas em mulheres Test your KnowledgeTake a Quiz!	Massas mamárias (nódulos na mama)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteEtiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Massa mamária (fibroadenoma)Massa mamáriaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoUltrassom de nódulo mamárioUltrassom de um nódulo mamário...Uma massa mamária (nódulo) pode ser descoberta acidentalmente pela paciente, ou durante o autoexame da mama, ou pelo médico durante o exame físico de rotina.Massas podem ser indolores ou dolorosas e, às vezes, são acompanhadas por eliminação de secreção mamilar ou alterações da pele.Etiologia das massas mamáriasTodas as massas mamárias devem ser avaliadas a fim de excluir um câncer de mama, mas a maioria é não maligna. As causas mais comuns incluemAlterações fibrocísticasFibroadenomasAs alterações fibrocísticas (anteriormente, doença mamária fibrocística) referem-se a lesões não proliferativas, como cistos mamários e a massas indefinidas (geralmente no quadrante superior externo da mama); esses achados podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Mamas têm uma textura nodular e densa e são frequentemente sensíveis quando palpadas. As mamas podem parecer pesadas e desconfortáveis. As mulheres podem sentir dor em queimação nas mamas. Alterações fibrocísticas são a causa dos sintomas mamários mais comumente relatados. Os sintomas tendem a desaparecer depois da menopausa.Estimulação repetida com estrogênio e progesterona pode contribuir para o desenvolvimento das alterações fibrocísticas, que são mais comuns em mulheres que tiveram menarca precoce, que deram à luz ao primeiro filho com > 30 anos de idade ou que são nulíparas. As alterações fibrocísticas não estão associadas a maior risco de câncer.Fibroadenomas são tipicamente massas arredondadas, macias, indolores e móveis; podem ser confundidos com câncer. Geralmente se desenvolvem em mulheres durante a idade reprodutiva e o tamanho pode diminuir ao longo do tempo. Fibroadenomas simples não parecem representar maior risco de câncer de mama. Fibroadenomas complexos estão associados a um risco ligeiramente maior de câncer de mama (1). Fibroadenomas juvenis são uma variante que ocorre em adolescentes e, ao contrário de fibroadenomas em mulheres mais velhas, esses fibroadenomas continuam a crescer ao longo do tempo.Massa mamária (fibroadenoma)Imagem GIRAND/SCIENCE PHOTO LIBRARYAs infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir uma massa distinta. A mastite puerperal, geralmente causada por Staphylococcus aureus, pode provocar inflamação maciça e dor mamária intensa, às vezes com abscesso. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. Se ocorrer infecção sob outra circunstância, deve-se averiguar a existência de câncer subjacente imediatamente. Os tipos de mastite não lactacional benigna são a mastite periductal, a mastite granulomatosa idiopática e a mastite tuberculosa (ver Tuberculose extrapulmonar); esses tipos ocorrem principalmente em mulheres jovens.Massa mamáriaImagem MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARYGalactocele é um cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYCânceres de vários tipos podem se manifestar como uma massa.Referência sobre etiologia1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8Avaliação das massas mamáriasHistóriaHistória da doença atual deve incluir há quanto tempo a massa está presente, se o tamanho é constante ou varia e se a massa é dolorosa. Deve-se inquirir sobre a ocorrência pregressa da massa e os resultados da avaliação destes.A revisão dos sistemas deve determinar se há secreção mamilar e, se houver, se é unilateral, espontânea ou somente em resposta à manipulação da mama e se é clara, leitosa ou sanguinolenta. É necessário averiguar a existência de sintomas de neoplasia avançada (p. ex., perda ponderal, mal-estar e dor óssea).A história clínica deve compreender os fatores de risco do câncer de mama, incluindo o diagnóstico pregresso de câncer de mama, e antecedente de irradiação terapêutica para a área do tórax antes dos 30 anos de idade (p. ex., para linfoma de Hodgkin). A história familiar deve observar a ocorrência de câncer de mama em parentes de 1º grau (mãe, irmã e filha) e, sendo positiva, se a pessoa tinha uma das mutações genéticas hereditárias que predispõe ao câncer de mama (p. ex., BRCA1 ou BRCA2).Exame físicoO exame físico deve concentrar-se na mama e nos tecidos adjacentes. Inspeciona-se na mama alterações da pele sobre a área da massa, inversão de mamilo (retração) e secreção mamilar. As alterações cutâneas podem incluir eritema, aparência eczematosa, edema ou ondulações [às vezes chamadas de peau d’orange (casca de laranja)].Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYPalpa-se a massa para avaliar as dimensões, a sensibilidade, a consistência (isto é, dura ou macia, lisa ou irregular), bordas (bem definidas ou não delimitadas) e a mobilidade (se é livremente móvel ou fixo à pele ou à parede torácica).Palpam-se as áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular para averiguar a existência de massas e linfadenopatia.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Massa que adere à pele ou à parede torácicaMassa irregular e extremamente rígidaPregueamento da pelePele engrossada e eritematosaSecreção mamilar espontânea ou sanguinolentaLinfonodos axilares aderidos ou pouco definidosInterpretação dos achadosMassas elásticas, sensíveis e dolorosas em mulheres mais jovens e com história de resultados similares e que estão em idade reprodutiva sugerem alterações fibrocísticas.Resultados alarmantes sugerem câncer. Porém, as características das lesões benignas e malignas, incluindo a existência ou a ausência de fatores de risco, se sobrepõem consideravelmente. Por essa razão e porque a falha em reconhecer o câncer tem consequências sérias, pacientes necessita de exames subsidiários para excluir, de forma mais conclusiva, o câncer de mama.ExamesInicialmente, os médicos tentam diferenciar massas sólidas de císticas, uma vez que as císticas raramente são neoplásicas. Tipicamente, primeiro realiza-se ultrassonografia. Pode-se aspirar as lesões de aparência cística (p. ex., quando causam sintomas).Envia-se o líquido aspirado de um cisto para citologia seÉ turva ou excessivamente sanguinolenta.Volume de líquido mínimo é obtido.Uma massa permanece após a aspiração.Se esses achados estão presentes, realiza-se mamografia seguida de biópsia com agulha orientada por imagem.Reexaminam-se as pacientes em 4 a 8 semanas. Se o cisto não for mais palpável, é considerado benigno. Se houver reincidência do cisto, aspira-se novamente e encaminha-se o líquido obtido para a citologia, independentemente do aspecto. A terceira recorrência ou a persistência de massa após a aspiração inicial (mesmo que a citologia seja negativa) exige biópsia.Avaliam-se as massas sólidas com mamografia seguida de biópsia por agulha orientada por imagem. Realiza-se biópsia cirúrgica se a biópsia orientada por imagem não é possível porque a lesão está muito perto da pele ou da parede torácica, se a paciente não é capaz de manter a posição necessária para a biópsia por agulha ou se a paciente prefere uma biópsia cirúrgica.Ultrassom de nódulo mamárioImagem ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARYUltrassom de um nódulo mamário (cisto)Imagem DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY Tratamento das massas mamáriasO tratamento de um nódulo mamário é direcionado para a causa.Um fibroadenoma normalmente é removido se ele cresce ou causa sintomas. Em geral, pode-se excisar cirurgicamente os fibroadenomas ou se, Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Parece que tais fatores estão também envolvidos em mutações que, em muitos casos, determinariam o surgimento da doençanodular tireoidiana.7–9DiagnósticoNT mostram-se, em geral, de evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico derotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados incidentalomastireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos com US mostram NT em 13 a 50%dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical.8–10Quando se detecta um nódulo na tireoide, qualquer que seja o modo de identificação inicial, é fundamental descartar apossibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui umahistória clínica completa e um exame clínico cuidadoso, além dos testes de função tireoidiana, exames de imagem e, senecessário, punção aspirativa com agulha fina (PAAF).10História clínicaApesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem norisco para malignidade em NT (Quadro 23.2), entre os quais se destacam:Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a trêsvezes maior11Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria daslesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idadeapresentam maior risco de serem malignos9–10Quadro 23.1 Principais causas de nódulos tireoidianos. --- Nódulos na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Um nódulo na mama (lesão) é um espessamento ou uma saliência cuja textura é diferente do tecido mamário ao redor. Um nódulo pode ser descoberto pela mulher ou durante um exame da mama pelo médico.(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama.)Os nódulos nas mamas são relativamente comuns e geralmente não são cancerosos.Você sabia que...A maioria dos nódulos na mama não é câncer, mas é necessário realizar exames, porque é importante diferenciar nódulos não cancerosos dos cancerosos.Os nódulos podem ser indolores ou doloridos. Às vezes, eles são acompanhados por uma secreção no mamilo ou alterações na pele, como irregularidades, vermelhidão ou textura com covinhas (chamado de peau d’orange ou casca de laranja) ou estiramento da pele.Os nódulos de mama podem ser bolsas cheias de líquido (cistos) ou massas sólidas, que geralmente são fibroadenomas. Os fibroadenomas não são cancerosos e os cistos também não costumam ser.Causas de nódulos na mamaCausas comuns de nódulos na mamaAs causas mais comuns envolvem o tecido fibroglandular (composto por tecido conjuntivo fibroso e glândulas) na mama, incluindoFibroadenomasAlterações fibrocísticasFibroadenomas são nódulos que costumam ser lisos, arredondados, móveis e indolores. Eles se desenvolvem normalmente em mulheres em idade fértil, e podem diminuir de tamanho com o passar do tempo. Os fibroadenomas podem ser erroneamente considerados câncer de mama, mas eles não são. Alguns tipos de fibroadenoma não parecem aumentar o risco de câncer de mama. Outros podem aumentar levemente esse risco.Alterações fibrocísticas incluem dor, cistos e nódulos gerais na mama. A mulher pode ter um ou mais desses sintomas. As mamas parecem irregulares e densas e geralmente se sentem macias quando tocadas. Essas alterações são mais comuns nas mulheres que começaram a menstruar cedo, tiveram seu primeiro filho depois dos 30 anos de idade ou não tiveram filhos.Na maioria das mulheres, alterações fibrocísticas estão relacionadas às variações mensais nos níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona. Esses hormônios estimulam o tecido mamário. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama. Outras causas de nódulos na mamaÀs vezes, os nódulos resultam deInfecções de mama, incluindo coleções de pus (abscessos), que são muito raras, salvo durante algumas semanas depois do partoUm duto de leite bloqueado (galactocele), que geralmente ocorre de seis a dez meses após o fim da amamentaçãoLesões, que podem resultar na formação de tecido cicatricialCâncer de mamaInfecções, galactoceles e formação de tecido com cicatriz não aumentam o risco de câncer de mama.Avaliação de nódulos na mamaSinais de alertaCertos sintomas e características devem receber uma atenção especial:Um nódulo preso na pele ou na parede torácicaUm nódulo com textura dura e irregularCovinhas na pele perto do nóduloPele espessada e vermelha sobre a mamaUma secreção sanguinolenta do mamiloLinfonodos da axila que estão emaranhados ou presos à pele ou parede torácicaQuando consultar um médicoUma vez que existe a possibilidade de os nódulos na mama serem cancerosos (embora geralmente não sejam), eles devem ser avaliados por um médico assim que possível.O que o médico fazO médico faz perguntas à mulher sobre o nódulo, por exemplo, há quanto tempo ele existe, se ele desaparece e depois volta, e se é doloroso. O médico também faz perguntas sobre outros sintomas, incluindo se há secreção do mamilo e sintomas gerais, como perda de peso, fadiga e dor nos ossos. O médico faz perguntas à mulher sobre seu histórico médico e familiar, incluindo diagnósticos prévios de câncer de mama e fatores de risco para câncer de mama.Em seguida, o médico faz um exame da mama (consulte Exame preventivos). O médico inspeciona a mama em busca de anomalias, alterações na pele e secreção no mamilo. Ele também sente (apalpa) o nódulo para determinarSeu tamanhoSe ele é duro ou moleSe ele é liso ou irregularSe ele é dolorosoSe ele se move livremente ou se está preso à pele ou à parede do tóraxNódulos flexíveis e dolorosos em mulheres mais jovens geralmente representam alterações fibrocísticas, especialmente se a mulher tiver tido nódulos semelhantes antes.O médico determina se as mamas estão com formato e tamanho semelhantes e examina ambas as mamas na tentativa de detectar anomalias, sobretudo sinais de alerta. O câncer é mais provável se houver sinais de alerta.O médico também apalpa os linfonodos nas axilas e acima da escápula para verificar se existem linfonodos aumentados ou dolorosos.ExamesSe for encontrado um nódulo na mama no exame da mama, outros exames são necessários para determinar se ele é canceroso.Ultrassonografia geralmente é feita primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos.Se o nódulo parece ser um cisto e estiver causando os sintomas (por exemplo, dor ou secreção no mamilo), é possível que uma agulha com uma seringa seja inserida no cisto e o líquido é coletado (um procedimento denominado aspiração) e examinado. O líquido é examinado para detectar a presença de células cancerosas apenas no caso de ocorrer o seguinte:Ele está sanguinolento ou turvo.Apenas uma pequena quantidade de líquido foi obtida.O nódulo permanece mesmo após a aspiração.Caso contrário, a mulher será examinada novamente no prazo de quatro a oito semanas. Se o cisto não puder ser sentido, ele não é considerado canceroso. Se ele voltar, a aspiração será feita novamente, e o líquido será enviado para análise, independentemente da aparência. Se o cisto voltar uma terceira vez ou se o nódulo ainda estiver presente depois de ter sido aspirado, uma amostra de tecido do nódulo ou o nódulo inteiro é removido e examinado ao microscópio (biópsia).Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. O médico pode fazer uma dentre os diversos tipos de biópsia:Biópsia aspirativa por agulha fina: Algumas células são removidas do nódulo com o uso de uma agulha fina presa a uma seringa.Biópsia por agulha grossa: Uma agulha mais grossa com uma ponta especial é usada para remover uma amostra maior de tecido mamário.Biópsia aberta (cirúrgica): O médico faz uma pequena incisão na pele e no tecido mamário e remove todo o nódulo ou parte dele. Esse tipo de biópsia é feito quando não for possível fazer uma biópsia por agulha (por exemplo, porque não é possível sentir o nódulo). Ela pode também ser feita depois de uma biópsia por agulha que não detectou câncer para ter certeza de que o câncer não passou despercebido pela biópsia por agulha.Ultrassonografia ou mamografia são frequentemente usadas para guiar a colocação da agulha para a biópsia. A maioria das mulheres não precisa ser internada no hospital para esses procedimentos. Geralmente, apenas é necessário um anestésico local.Tratamento de nódulos na mamaO tratamento de nódulos na mama e alterações fibrocísticas depende da causa e se há ou não sintomas. Para alterações fibrocísticas, usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivo e tomar analgésicos, como paracetamol ou um medicamento anti-inflamatório não esteroide (AINE), pode ajudar a aliviar os sintomas.Às vezes, os cistos são drenados.Fibroadenomas são normalmente removidos se eles estiverem aumentando de tamanho ou causando dor ou se a mulher quiser que eles sejam removidos. Se os fibroadenomas forem pequenos, é possível utilizar uma técnica de congelamento (crioablação) para destruí-los. Geralmente, apenas um anestésico local é necessário para este procedimento. Contudo, depois que um fibroadenoma é removido, outros fibroadenomas podem aparecer em outras partes da mama. Se vários nódulos forem removidos e considerados não cancerosos, é possível que a mulher e o médico decidam não remover novos nódulos que venham a surgir. Independentemente de os fibroadenomas serem ou não removidos, a mulher deve fazer exames regulares para que o médico possa verificar se existem alterações.Se um nódulo for uma galactocele (obstrução da glândula mamária), ele é drenado (aspirado). Ele normalmente desaparece após esse tratamento.Caso seja diagnosticado, o tratamento do câncer de mama normalmente compreende cirurgia para remover o tumor mais radioterapia, quimioterapia e/ou medicamentos hormonais.Pontos-chaveA maioria dos nódulos na mama não é câncer.A mulher com um nódulo na mama deve consultar um profissional de saúde, que examina a mama e geralmente realiza outros exames.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Alterações fibrocísticas na mamaPorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: fev. 2024VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosAlterações fibrocísticas da mama (anteriormente chamadas de doença fibrocística da mama) incluem dor na mama, cistos e nódulos que não são decorrentes do câncer.Diagnóstico\|Tratamento\|(Consulte também Considerações gerais sobre distúrbios de mama e Nódulos na mama.)A maioria das mulheres tem algum nódulo geral nas mamas, geralmente na parte superior externa, perto da axila. Muitas mulheres têm esse tipo de nódulo, dor na mama, cistos mamários ou alguma combinação desses sintomas – um quadro clínico chamado de alterações fibrocísticas.Normalmente, os níveis dos hormônios femininos estrogênio e progesterona variam durante o ciclo menstrual. As glândulas mamárias e os dutos de leite aumentam e as mamas retêm líquidos quando os níveis aumentam, e as mamas retornam ao normal quando os níveis diminuem. (Essas variações explicam em parte por que as mamas estão inchadas e mais sensíveis durante um determinado momento de cada ciclo menstrual.) Alterações fibrocísticas podem resultar de estimulação repetida por esses hormônios. Os itens a seguir aumentam o risco de apresentar alterações fibrocísticas, possivelmente porque envolvem uma exposição mais prolongada ao estrogênio:Começar a menstruar muito cedoTer um primeiro filho aos 30 anos de idade ou maisNunca ter um filhoOutros distúrbios de mama, como infecções da mama, podem causar essas alterações fibrocísticas.As regiões irregulares podem aumentar, causando uma sensação de peso, desconforto, sensibilidade ao toque ou uma dor em ardência. Os sintomas tendem a diminuir após a menopausa.As alterações fibrocísticas não aumentam o risco de ter câncer de mama.Diagnóstico de alterações fibrocísticas na mama Exames de diagnóstico por imagemAlgumas vezes, biópsiaA mamografia é recomendada como exame preventivo em mulheres com mais de 40 anos de idade. As alterações fibrocísticas da mama incluem nódulos e cistos na mama. Se for encontrado um nódulo na mama ou outra alteração suspeita no tecido da mama no exame da mama ou em exames de imagem realizados como exames preventivos para câncer de mama, outros exames serão necessários para descartar a possibilidade de câncer. Caso uma mamografia ainda não tenha sido realizada, geralmente um ultrassom é feito primeiro para tentar diferenciar nódulos sólidos de cistos, que raramente são cancerosos. Se o nódulo parecer sólido, normalmente é feita mamografia seguida por uma biópsia. Durante uma biópsia, uma amostra de tecido é removida de uma região cujo aspecto é anômalo ou diferente das outras regiões e então examinada ao microscópio para descartar a possibilidade de câncer. Às vezes, a amostra pode ser coletada com uma agulha, mas às vezes precisa ser removida cirurgicamente.As alterações fibrocísticas podem fazer com que as mamas tenham um aspecto denso nas mamografias e, com isso, dificultam a detecção do câncer de mama.Tratamento de alterações fibrocísticas na mama Às vezes, a retirada do nóduloÀs vezes, medicamentos para aliviar os sintomasSe houver apenas um nódulo ou se um nódulo parecer ser diferente dos outros nódulos, o nódulo pode ser removido.Nenhum tratamento específico está disponível ou é necessário para alterações fibrocísticas, mas algumas medidas podem ajudar a aliviar os sintomas:Usar um sutiã macio e sustentador como um sutiã esportivoTomar analgésicos como paracetamolÀs vezes, os cistos são drenados, mas eles podem reaparecer.Se os sintomas forem graves, o médico pode receitar medicamentos, como o danazol (um hormônio masculino sintético) ou o tamoxifeno (que bloqueia os efeitos do estrogênio). Uma vez que efeitos colaterais podem ocorrer com o uso prolongado, os medicamentos geralmente são administrados apenas por um período curto. O tamoxifeno tem menos efeitos colaterais que o danazol.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- BI-RADS II – É uma mamogra/f_i a negativa para neoplasia, mas que tem um achado radiológico a ser descrito. Estes achados po-dem ser:• Nódulos: linfonodos intramamários, hamartoma, /f_i broadeno-ma calci/f_i cado, cisto oleoso, galactocele, cistos simples (con/f_i r-mados pela ultrassonogra/f_i a). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais.	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- BI-RADS II – É uma mamogra/f_i a negativa para neoplasia, mas que tem um achado radiológico a ser descrito. Estes achados po-dem ser:• Nódulos: linfonodos intramamários, hamartoma, /f_i broadeno-ma calci/f_i cado, cisto oleoso, galactocele, cistos simples (con/f_i r-mados pela ultrassonogra/f_i a). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais.	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- BI-RADS II – É uma mamogra/f_i a negativa para neoplasia, mas que tem um achado radiológico a ser descrito. Estes achados po-dem ser:• Nódulos: linfonodos intramamários, hamartoma, /f_i broadeno-ma calci/f_i cado, cisto oleoso, galactocele, cistos simples (con/f_i r-mados pela ultrassonogra/f_i a). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais.	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- BI-RADS II – É uma mamogra/f_i a negativa para neoplasia, mas que tem um achado radiológico a ser descrito. Estes achados po-dem ser:• Nódulos: linfonodos intramamários, hamartoma, /f_i broadeno-ma calci/f_i cado, cisto oleoso, galactocele, cistos simples (con/f_i r-mados pela ultrassonogra/f_i a). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais.	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- BI-RADS II – É uma mamogra/f_i a negativa para neoplasia, mas que tem um achado radiológico a ser descrito. Estes achados po-dem ser:• Nódulos: linfonodos intramamários, hamartoma, /f_i broadeno-ma calci/f_i cado, cisto oleoso, galactocele, cistos simples (con/f_i r-mados pela ultrassonogra/f_i a). --- Queixa de crescimento excessivo de pelosHistórico de exames físicosVariante normalTratamentosintomático commedidas locaisHirsutismoExame para veriﬁcar a presença de virilizaçãoPresença de virilizaçãoAvaliação hormonal completa(SDHEA, testosterona, 17-OH-P)Exames de imagemExploração cirúrgicaNormalMenstruações irregulares(anovulação)Sem virilizaçãoHistórico menstrualHipertricoseUsar medidas locais.	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Massas mamárias (nódulos na mama)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteEtiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Massa mamária (fibroadenoma)Massa mamáriaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoUltrassom de nódulo mamárioUltrassom de um nódulo mamário...Uma massa mamária (nódulo) pode ser descoberta acidentalmente pela paciente, ou durante o autoexame da mama, ou pelo médico durante o exame físico de rotina.Massas podem ser indolores ou dolorosas e, às vezes, são acompanhadas por eliminação de secreção mamilar ou alterações da pele.Etiologia das massas mamáriasTodas as massas mamárias devem ser avaliadas a fim de excluir um câncer de mama, mas a maioria é não maligna. As causas mais comuns incluemAlterações fibrocísticasFibroadenomasAs alterações fibrocísticas (anteriormente, doença mamária fibrocística) referem-se a lesões não proliferativas, como cistos mamários e a massas indefinidas (geralmente no quadrante superior externo da mama); esses achados podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Mamas têm uma textura nodular e densa e são frequentemente sensíveis quando palpadas. As mamas podem parecer pesadas e desconfortáveis. As mulheres podem sentir dor em queimação nas mamas. Alterações fibrocísticas são a causa dos sintomas mamários mais comumente relatados. Os sintomas tendem a desaparecer depois da menopausa.Estimulação repetida com estrogênio e progesterona pode contribuir para o desenvolvimento das alterações fibrocísticas, que são mais comuns em mulheres que tiveram menarca precoce, que deram à luz ao primeiro filho com > 30 anos de idade ou que são nulíparas. As alterações fibrocísticas não estão associadas a maior risco de câncer.Fibroadenomas são tipicamente massas arredondadas, macias, indolores e móveis; podem ser confundidos com câncer. Geralmente se desenvolvem em mulheres durante a idade reprodutiva e o tamanho pode diminuir ao longo do tempo. Fibroadenomas simples não parecem representar maior risco de câncer de mama. Fibroadenomas complexos estão associados a um risco ligeiramente maior de câncer de mama (1). Fibroadenomas juvenis são uma variante que ocorre em adolescentes e, ao contrário de fibroadenomas em mulheres mais velhas, esses fibroadenomas continuam a crescer ao longo do tempo.Massa mamária (fibroadenoma)Imagem GIRAND/SCIENCE PHOTO LIBRARYAs infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir uma massa distinta. A mastite puerperal, geralmente causada por Staphylococcus aureus, pode provocar inflamação maciça e dor mamária intensa, às vezes com abscesso. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. Se ocorrer infecção sob outra circunstância, deve-se averiguar a existência de câncer subjacente imediatamente. Os tipos de mastite não lactacional benigna são a mastite periductal, a mastite granulomatosa idiopática e a mastite tuberculosa (ver Tuberculose extrapulmonar); esses tipos ocorrem principalmente em mulheres jovens.Massa mamáriaImagem MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARYGalactocele é um cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYCânceres de vários tipos podem se manifestar como uma massa.Referência sobre etiologia1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8Avaliação das massas mamáriasHistóriaHistória da doença atual deve incluir há quanto tempo a massa está presente, se o tamanho é constante ou varia e se a massa é dolorosa. Deve-se inquirir sobre a ocorrência pregressa da massa e os resultados da avaliação destes.A revisão dos sistemas deve determinar se há secreção mamilar e, se houver, se é unilateral, espontânea ou somente em resposta à manipulação da mama e se é clara, leitosa ou sanguinolenta. É necessário averiguar a existência de sintomas de neoplasia avançada (p. ex., perda ponderal, mal-estar e dor óssea).A história clínica deve compreender os fatores de risco do câncer de mama, incluindo o diagnóstico pregresso de câncer de mama, e antecedente de irradiação terapêutica para a área do tórax antes dos 30 anos de idade (p. ex., para linfoma de Hodgkin). A história familiar deve observar a ocorrência de câncer de mama em parentes de 1º grau (mãe, irmã e filha) e, sendo positiva, se a pessoa tinha uma das mutações genéticas hereditárias que predispõe ao câncer de mama (p. ex., BRCA1 ou BRCA2).Exame físicoO exame físico deve concentrar-se na mama e nos tecidos adjacentes. Inspeciona-se na mama alterações da pele sobre a área da massa, inversão de mamilo (retração) e secreção mamilar. As alterações cutâneas podem incluir eritema, aparência eczematosa, edema ou ondulações [às vezes chamadas de peau d’orange (casca de laranja)].Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYPalpa-se a massa para avaliar as dimensões, a sensibilidade, a consistência (isto é, dura ou macia, lisa ou irregular), bordas (bem definidas ou não delimitadas) e a mobilidade (se é livremente móvel ou fixo à pele ou à parede torácica).Palpam-se as áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular para averiguar a existência de massas e linfadenopatia.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Massa que adere à pele ou à parede torácicaMassa irregular e extremamente rígidaPregueamento da pelePele engrossada e eritematosaSecreção mamilar espontânea ou sanguinolentaLinfonodos axilares aderidos ou pouco definidosInterpretação dos achadosMassas elásticas, sensíveis e dolorosas em mulheres mais jovens e com história de resultados similares e que estão em idade reprodutiva sugerem alterações fibrocísticas.Resultados alarmantes sugerem câncer. Porém, as características das lesões benignas e malignas, incluindo a existência ou a ausência de fatores de risco, se sobrepõem consideravelmente. Por essa razão e porque a falha em reconhecer o câncer tem consequências sérias, pacientes necessita de exames subsidiários para excluir, de forma mais conclusiva, o câncer de mama.ExamesInicialmente, os médicos tentam diferenciar massas sólidas de císticas, uma vez que as císticas raramente são neoplásicas. Tipicamente, primeiro realiza-se ultrassonografia. Pode-se aspirar as lesões de aparência cística (p. ex., quando causam sintomas).Envia-se o líquido aspirado de um cisto para citologia seÉ turva ou excessivamente sanguinolenta.Volume de líquido mínimo é obtido.Uma massa permanece após a aspiração.Se esses achados estão presentes, realiza-se mamografia seguida de biópsia com agulha orientada por imagem.Reexaminam-se as pacientes em 4 a 8 semanas. Se o cisto não for mais palpável, é considerado benigno. Se houver reincidência do cisto, aspira-se novamente e encaminha-se o líquido obtido para a citologia, independentemente do aspecto. A terceira recorrência ou a persistência de massa após a aspiração inicial (mesmo que a citologia seja negativa) exige biópsia.Avaliam-se as massas sólidas com mamografia seguida de biópsia por agulha orientada por imagem. Realiza-se biópsia cirúrgica se a biópsia orientada por imagem não é possível porque a lesão está muito perto da pele ou da parede torácica, se a paciente não é capaz de manter a posição necessária para a biópsia por agulha ou se a paciente prefere uma biópsia cirúrgica.Ultrassom de nódulo mamárioImagem ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARYUltrassom de um nódulo mamário (cisto)Imagem DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY Tratamento das massas mamáriasO tratamento de um nódulo mamário é direcionado para a causa.Um fibroadenoma normalmente é removido se ele cresce ou causa sintomas. Em geral, pode-se excisar cirurgicamente os fibroadenomas ou se, Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- BI-RADS II – É uma mamogra/f_i a negativa para neoplasia, mas que tem um achado radiológico a ser descrito. Estes achados po-dem ser:• Nódulos: linfonodos intramamários, hamartoma, /f_i broadeno-ma calci/f_i cado, cisto oleoso, galactocele, cistos simples (con/f_i r-mados pela ultrassonogra/f_i a).	Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Massas mamárias (nódulos na mama)PorLydia Choi, MD, Karmanos Cancer CenterRevisado/Corrigido: jan. 2024Visão Educação para o pacienteEtiologia\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (6)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Massa mamária (fibroadenoma)Massa mamáriaMassa mamária (câncer de mama)Mamilo retraídoUltrassom de nódulo mamárioUltrassom de um nódulo mamário...Uma massa mamária (nódulo) pode ser descoberta acidentalmente pela paciente, ou durante o autoexame da mama, ou pelo médico durante o exame físico de rotina.Massas podem ser indolores ou dolorosas e, às vezes, são acompanhadas por eliminação de secreção mamilar ou alterações da pele.Etiologia das massas mamáriasTodas as massas mamárias devem ser avaliadas a fim de excluir um câncer de mama, mas a maioria é não maligna. As causas mais comuns incluemAlterações fibrocísticasFibroadenomasAs alterações fibrocísticas (anteriormente, doença mamária fibrocística) referem-se a lesões não proliferativas, como cistos mamários e a massas indefinidas (geralmente no quadrante superior externo da mama); esses achados podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Mamas têm uma textura nodular e densa e são frequentemente sensíveis quando palpadas. As mamas podem parecer pesadas e desconfortáveis. As mulheres podem sentir dor em queimação nas mamas. Alterações fibrocísticas são a causa dos sintomas mamários mais comumente relatados. Os sintomas tendem a desaparecer depois da menopausa.Estimulação repetida com estrogênio e progesterona pode contribuir para o desenvolvimento das alterações fibrocísticas, que são mais comuns em mulheres que tiveram menarca precoce, que deram à luz ao primeiro filho com > 30 anos de idade ou que são nulíparas. As alterações fibrocísticas não estão associadas a maior risco de câncer.Fibroadenomas são tipicamente massas arredondadas, macias, indolores e móveis; podem ser confundidos com câncer. Geralmente se desenvolvem em mulheres durante a idade reprodutiva e o tamanho pode diminuir ao longo do tempo. Fibroadenomas simples não parecem representar maior risco de câncer de mama. Fibroadenomas complexos estão associados a um risco ligeiramente maior de câncer de mama (1). Fibroadenomas juvenis são uma variante que ocorre em adolescentes e, ao contrário de fibroadenomas em mulheres mais velhas, esses fibroadenomas continuam a crescer ao longo do tempo.Massa mamária (fibroadenoma)Imagem GIRAND/SCIENCE PHOTO LIBRARYAs infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir uma massa distinta. A mastite puerperal, geralmente causada por Staphylococcus aureus, pode provocar inflamação maciça e dor mamária intensa, às vezes com abscesso. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. Se ocorrer infecção sob outra circunstância, deve-se averiguar a existência de câncer subjacente imediatamente. Os tipos de mastite não lactacional benigna são a mastite periductal, a mastite granulomatosa idiopática e a mastite tuberculosa (ver Tuberculose extrapulmonar); esses tipos ocorrem principalmente em mulheres jovens.Massa mamáriaImagem MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARYGalactocele é um cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados.Massa mamária (câncer de mama)Imagem DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARYCânceres de vários tipos podem se manifestar como uma massa.Referência sobre etiologia1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8Avaliação das massas mamáriasHistóriaHistória da doença atual deve incluir há quanto tempo a massa está presente, se o tamanho é constante ou varia e se a massa é dolorosa. Deve-se inquirir sobre a ocorrência pregressa da massa e os resultados da avaliação destes.A revisão dos sistemas deve determinar se há secreção mamilar e, se houver, se é unilateral, espontânea ou somente em resposta à manipulação da mama e se é clara, leitosa ou sanguinolenta. É necessário averiguar a existência de sintomas de neoplasia avançada (p. ex., perda ponderal, mal-estar e dor óssea).A história clínica deve compreender os fatores de risco do câncer de mama, incluindo o diagnóstico pregresso de câncer de mama, e antecedente de irradiação terapêutica para a área do tórax antes dos 30 anos de idade (p. ex., para linfoma de Hodgkin). A história familiar deve observar a ocorrência de câncer de mama em parentes de 1º grau (mãe, irmã e filha) e, sendo positiva, se a pessoa tinha uma das mutações genéticas hereditárias que predispõe ao câncer de mama (p. ex., BRCA1 ou BRCA2).Exame físicoO exame físico deve concentrar-se na mama e nos tecidos adjacentes. Inspeciona-se na mama alterações da pele sobre a área da massa, inversão de mamilo (retração) e secreção mamilar. As alterações cutâneas podem incluir eritema, aparência eczematosa, edema ou ondulações [às vezes chamadas de peau d’orange (casca de laranja)].Mamilo retraídoImagem SCIENCE PHOTO LIBRARYPalpa-se a massa para avaliar as dimensões, a sensibilidade, a consistência (isto é, dura ou macia, lisa ou irregular), bordas (bem definidas ou não delimitadas) e a mobilidade (se é livremente móvel ou fixo à pele ou à parede torácica).Palpam-se as áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular para averiguar a existência de massas e linfadenopatia.Sinais de alertaOs achados a seguir são particularmente preocupantes:Massa que adere à pele ou à parede torácicaMassa irregular e extremamente rígidaPregueamento da pelePele engrossada e eritematosaSecreção mamilar espontânea ou sanguinolentaLinfonodos axilares aderidos ou pouco definidosInterpretação dos achadosMassas elásticas, sensíveis e dolorosas em mulheres mais jovens e com história de resultados similares e que estão em idade reprodutiva sugerem alterações fibrocísticas.Resultados alarmantes sugerem câncer. Porém, as características das lesões benignas e malignas, incluindo a existência ou a ausência de fatores de risco, se sobrepõem consideravelmente. Por essa razão e porque a falha em reconhecer o câncer tem consequências sérias, pacientes necessita de exames subsidiários para excluir, de forma mais conclusiva, o câncer de mama.ExamesInicialmente, os médicos tentam diferenciar massas sólidas de císticas, uma vez que as císticas raramente são neoplásicas. Tipicamente, primeiro realiza-se ultrassonografia. Pode-se aspirar as lesões de aparência cística (p. ex., quando causam sintomas).Envia-se o líquido aspirado de um cisto para citologia seÉ turva ou excessivamente sanguinolenta.Volume de líquido mínimo é obtido.Uma massa permanece após a aspiração.Se esses achados estão presentes, realiza-se mamografia seguida de biópsia com agulha orientada por imagem.Reexaminam-se as pacientes em 4 a 8 semanas. Se o cisto não for mais palpável, é considerado benigno. Se houver reincidência do cisto, aspira-se novamente e encaminha-se o líquido obtido para a citologia, independentemente do aspecto. A terceira recorrência ou a persistência de massa após a aspiração inicial (mesmo que a citologia seja negativa) exige biópsia.Avaliam-se as massas sólidas com mamografia seguida de biópsia por agulha orientada por imagem. Realiza-se biópsia cirúrgica se a biópsia orientada por imagem não é possível porque a lesão está muito perto da pele ou da parede torácica, se a paciente não é capaz de manter a posição necessária para a biópsia por agulha ou se a paciente prefere uma biópsia cirúrgica.Ultrassom de nódulo mamárioImagem ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARYUltrassom de um nódulo mamário (cisto)Imagem DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY Tratamento das massas mamáriasO tratamento de um nódulo mamário é direcionado para a causa.Um fibroadenoma normalmente é removido se ele cresce ou causa sintomas. Em geral, pode-se excisar cirurgicamente os fibroadenomas ou se, Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Teste triploA combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agu-lha é denominada teste triplo. Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é con-siderado concordante. Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, e os nódulos mamários nessa categoria podem ser acompanhados apenas com exame clínico a cada seis meses (Tabela 12-2). Se qualquer uma das avaliações sugerir malig-nidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos re-sultados das outras duas avaliações. Considera-se apropriada a conduta de oferecer à paciente a possibilidade de retirada de um nódulo mamário avaliado por completo, mesmo com teste concordante benigno, já que esses nódulos podem ser fonte de ansiedade significativa. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- BI-RADS II – É uma mamogra/f_i a negativa para neoplasia, mas que tem um achado radiológico a ser descrito. Estes achados po-dem ser:• Nódulos: linfonodos intramamários, hamartoma, /f_i broadeno-ma calci/f_i cado, cisto oleoso, galactocele, cistos simples (con/f_i r-mados pela ultrassonogra/f_i a).
17,782	após uma cirurgia de gravidez ectopica a mulher corre o risco de engravidar rápido se não usar proteção ou demora muito para engravidar de novo beijos aguardo resposta	bom diaé importante se prevenir por alguns meses após a cirurgia para retirada da tuba por gravidez ectópica sem prevenção a gravidez poderá ocorrer rapidamente simatenciosamente	Tabela 28.1 Fatores de risco para gravidez ectópica. Cirurgia tubária préviaGravidez tubária anteriorExposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)História de doença inflamatória pélvica (DIP)História de infertilidadeLigadura tubáriaUso atual de dispositivo intrauterino Mulheres subférteis têm risco aumentado para gravidez ectópica pela alteração na integridade ou na funçãotubária. A fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia mesmo em mulheres sem lesão tubária. Assim, se o risco de gravidez ectópica é de 1:4.000 na população geral, ele será de 1:100 no grupo submetido àFIV. A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice uterina, na porção intersticial da tuba uterina, noovário, no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por menos de 10% de todas as gestações ectópicas. Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil diagnóstico e estão associados a elevada morbidade. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001).	Tabela 28.1 Fatores de risco para gravidez ectópica. Cirurgia tubária préviaGravidez tubária anteriorExposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)História de doença inflamatória pélvica (DIP)História de infertilidadeLigadura tubáriaUso atual de dispositivo intrauterino Mulheres subférteis têm risco aumentado para gravidez ectópica pela alteração na integridade ou na funçãotubária. A fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia mesmo em mulheres sem lesão tubária. Assim, se o risco de gravidez ectópica é de 1:4.000 na população geral, ele será de 1:100 no grupo submetido àFIV. A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice uterina, na porção intersticial da tuba uterina, noovário, no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por menos de 10% de todas as gestações ectópicas. Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil diagnóstico e estão associados a elevada morbidade. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001).	Tabela 28.1 Fatores de risco para gravidez ectópica. Cirurgia tubária préviaGravidez tubária anteriorExposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)História de doença inflamatória pélvica (DIP)História de infertilidadeLigadura tubáriaUso atual de dispositivo intrauterino Mulheres subférteis têm risco aumentado para gravidez ectópica pela alteração na integridade ou na funçãotubária. A fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia mesmo em mulheres sem lesão tubária. Assim, se o risco de gravidez ectópica é de 1:4.000 na população geral, ele será de 1:100 no grupo submetido àFIV. A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice uterina, na porção intersticial da tuba uterina, noovário, no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por menos de 10% de todas as gestações ectópicas. Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil diagnóstico e estão associados a elevada morbidade. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001).	Tabela 28.1 Fatores de risco para gravidez ectópica. Cirurgia tubária préviaGravidez tubária anteriorExposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)História de doença inflamatória pélvica (DIP)História de infertilidadeLigadura tubáriaUso atual de dispositivo intrauterino Mulheres subférteis têm risco aumentado para gravidez ectópica pela alteração na integridade ou na funçãotubária. A fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia mesmo em mulheres sem lesão tubária. Assim, se o risco de gravidez ectópica é de 1:4.000 na população geral, ele será de 1:100 no grupo submetido àFIV. A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice uterina, na porção intersticial da tuba uterina, noovário, no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por menos de 10% de todas as gestações ectópicas. Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil diagnóstico e estão associados a elevada morbidade. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001).	Tabela 28.1 Fatores de risco para gravidez ectópica. Cirurgia tubária préviaGravidez tubária anteriorExposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)História de doença inflamatória pélvica (DIP)História de infertilidadeLigadura tubáriaUso atual de dispositivo intrauterino Mulheres subférteis têm risco aumentado para gravidez ectópica pela alteração na integridade ou na funçãotubária. A fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia mesmo em mulheres sem lesão tubária. Assim, se o risco de gravidez ectópica é de 1:4.000 na população geral, ele será de 1:100 no grupo submetido àFIV. A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice uterina, na porção intersticial da tuba uterina, noovário, no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por menos de 10% de todas as gestações ectópicas. Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil diagnóstico e estão associados a elevada morbidade. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001).	Tabela 28.1 Fatores de risco para gravidez ectópica. Cirurgia tubária préviaGravidez tubária anteriorExposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)História de doença inflamatória pélvica (DIP)História de infertilidadeLigadura tubáriaUso atual de dispositivo intrauterino Mulheres subférteis têm risco aumentado para gravidez ectópica pela alteração na integridade ou na funçãotubária. A fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia mesmo em mulheres sem lesão tubária. Assim, se o risco de gravidez ectópica é de 1:4.000 na população geral, ele será de 1:100 no grupo submetido àFIV. A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice uterina, na porção intersticial da tuba uterina, noovário, no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por menos de 10% de todas as gestações ectópicas. Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil diagnóstico e estão associados a elevada morbidade. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001).	Tabela 28.1 Fatores de risco para gravidez ectópica. Cirurgia tubária préviaGravidez tubária anteriorExposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)História de doença inflamatória pélvica (DIP)História de infertilidadeLigadura tubáriaUso atual de dispositivo intrauterino Mulheres subférteis têm risco aumentado para gravidez ectópica pela alteração na integridade ou na funçãotubária. A fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia mesmo em mulheres sem lesão tubária. Assim, se o risco de gravidez ectópica é de 1:4.000 na população geral, ele será de 1:100 no grupo submetido àFIV. A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice uterina, na porção intersticial da tuba uterina, noovário, no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por menos de 10% de todas as gestações ectópicas. Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil diagnóstico e estão associados a elevada morbidade. --- Stray-Pedersen B, Lorentzen-Styr AM. Uterine Toxoplasma infection and repeated abortions. Am J ObstetGynecol 1977; 128:716. Weng X, Odouli R Li, D-K. Maternal caffeine consuption during pregnancy and the risk of miscarriage: aprospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008; 198(3):279e1. Williams Z. Inducing tolerance to pregnancy. N Engl J Med 2012; 367: 1159. Wong SF, Lam MH, Ho LC. Transvaginal sonography in the detection of retained products of conception after first-trimester spontaneous abortion. J Clin Ultrasound 2002; 30: 428. ■■■■■■Nótula históricaEtiologiaPatologiaQuadro clínico e diagnósticoFormas clínicasTratamentoPrognósticoBibliografia suplementar A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimode gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). --- A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Enumeram-se os riscos-chave:Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento decromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocenteseGestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópicaInsuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição,abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História demalformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na regiãoretrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando ocirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27)Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com examescomplementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico dagravidez, bem como no decorrer da gestação. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001).	A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Recomenda-se que a paciente submetida à cirurgia bariátrica espere 12 a 24 meses para engravidar, demaneira que o feto não se exponha à rápida perda de peso após a operação que ocorreria em plena gravidez(ACOG, 2009). Deve-se considerar métodos contraceptivos não orais, uma vez que a absorção das preparaçõeshormonais orais pode estar reduzida (ACOG, 2015). Embora o desempenho da gravidez após a cirurgia bariátrica seja favorável, inclusive com menorprobabilidade de DMG, hipertensão crônica, pré-eclâmpsia e macrossomia, podem surgir complicações cirúrgicasque comprometam a mãe e o feto (ACOG, 2009). Mulheres com banda gástrica devem ser monitoradas durantea gravidez pelo seu cirurgião-geral, pois pode ser necessário o ajuste da banda (ACOG, 2013b). Kjaer et al. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001). --- Fechamento da ferida. As etapas subse-quentes para a finalização da cirurgia são as mesmas descritas para a laparoscopia (Seção 42-1, p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como na maioria das cirurgias laparos-cópicas, as pacientes podem retomar a dieta e as atividades prévias ao procedimento de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. Como descrito em mais detalhes na Seção 42-4 (p. 1.130), os tópicos pós-ope-ratórios específicos aos casos de gravidez ec-tópica são administração de imunoglobulina anti-Rh às pacientes Rh-negativas, vigilância para doença trofoblástica persistente, provisão de contracepção e orientação sobre risco de nova gravidez ectópica. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. --- Estima-se que a incidência da gravidez ectópica na população geral seja de 0,5 a 0,8%. No entanto estes índices são mais eleva-dos em grupos de risco. A recorrência da gravidez ectópica é alta e situa-se em torno de 25 a 30%. Toda mulher com atividade sexual está sujeita a esta ocorrên-cia, mas existem fatores predisponentes para este evento. Fatores predisponentes para ocorrência de gravidez ectópicaUso de dispositivo intrauterino (DIU). Historia de cirurgia pélvica anterior. História de doença inflamatória pélvica. Tratamento de infertilidade: indução de ovulação, fertilização in vitro (FIV).	A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Recomenda-se que a paciente submetida à cirurgia bariátrica espere 12 a 24 meses para engravidar, demaneira que o feto não se exponha à rápida perda de peso após a operação que ocorreria em plena gravidez(ACOG, 2009). Deve-se considerar métodos contraceptivos não orais, uma vez que a absorção das preparaçõeshormonais orais pode estar reduzida (ACOG, 2015). Embora o desempenho da gravidez após a cirurgia bariátrica seja favorável, inclusive com menorprobabilidade de DMG, hipertensão crônica, pré-eclâmpsia e macrossomia, podem surgir complicações cirúrgicasque comprometam a mãe e o feto (ACOG, 2009). Mulheres com banda gástrica devem ser monitoradas durantea gravidez pelo seu cirurgião-geral, pois pode ser necessário o ajuste da banda (ACOG, 2013b). Kjaer et al. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001). --- Fechamento da ferida. As etapas subse-quentes para a finalização da cirurgia são as mesmas descritas para a laparoscopia (Seção 42-1, p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como na maioria das cirurgias laparos-cópicas, as pacientes podem retomar a dieta e as atividades prévias ao procedimento de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. Como descrito em mais detalhes na Seção 42-4 (p. 1.130), os tópicos pós-ope-ratórios específicos aos casos de gravidez ec-tópica são administração de imunoglobulina anti-Rh às pacientes Rh-negativas, vigilância para doença trofoblástica persistente, provisão de contracepção e orientação sobre risco de nova gravidez ectópica. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. --- Estima-se que a incidência da gravidez ectópica na população geral seja de 0,5 a 0,8%. No entanto estes índices são mais eleva-dos em grupos de risco. A recorrência da gravidez ectópica é alta e situa-se em torno de 25 a 30%. Toda mulher com atividade sexual está sujeita a esta ocorrên-cia, mas existem fatores predisponentes para este evento. Fatores predisponentes para ocorrência de gravidez ectópicaUso de dispositivo intrauterino (DIU). Historia de cirurgia pélvica anterior. História de doença inflamatória pélvica. Tratamento de infertilidade: indução de ovulação, fertilização in vitro (FIV).	A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos. --- Como engravidar depois de uma Gravidez Tubária Para engravidar novamente depois de uma gravidez tubária é aconselhado esperar cerca de 4 meses se o tratamento foi realizado com medicamentos ou curetagem, e 6 meses em caso de ter sido realizada uma cirurgia abdominal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A gravidez tubária é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, sendo o local mais comum de implantação as Trompas de Falópio. Essa condição também é conhecida como gravidez ectópica e geralmente é identificada quando a mulher apresenta sintomas como dor abdominal aguda e sangramento, mas o médico pode descobrir que se trata de uma gravidez tubária ao realizar a ultrassonografia. É mais difícil engravidar depois da gravidez tubária? Algumas mulheres podem encontrar alguma dificuldade para engravidar novamente depois de ter tido uma gravidez ectópica, especialmente se uma das trompas rompeu ou ficou lesionada durante a remoção do embrião. Já as mulheres que precisaram remover ou lesionaram as duas trompas, não poderão engravidar novamente de forma natural, sendo preciso realizar um tratamento como a fertilização in vitro, por exemplo. É possível saber se uma das trompas ainda tem boas condições, havendo chance de engravidar novamente de forma natural, realizando um exame específico chamado histerossalpingografia. Esse exame consiste em colocar uma substância contrastante dentro das tubas, evidenciando assim alguma lesão ou 'entupimento'. Dicas para aumentar as chances de engravidar Se você ainda possui pelo menos uma trompa em boas condições e possui óvulos que ficam maduros ainda tem chance de engravidar. Por isso deve ficar atenta ao seu período fértil, que é quando os óvulos estão maduros e podem ser penetrados pelo espermatozoide. Você pode calcular seu próximo período inserindo seus dados a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Agora que você já sabe quais são os melhores dias para você engravidar, deve investir no contato íntimo nesses dias. Algumas ajudas que podem ser úteis incluem: Usar um lubrificante íntimo que aumenta a fertilidade chamado Conceive Plus; Permanecer deitada após a relação sexual, evitando a saída do líquido ejaculado; Lavar somente a região externa (vulva), não realizando duche vaginal; Comer alimentos que aumentam a fertilidade como frutas secas, pimentão e abacate. Conheça outros exemplos aqui. Tomar remédios que estimulam a ovulação como Clomid. Além disso, é importante manter a calma e evitar o stress e a ansiedade que podem levar a alterações hormonais, que podem alterar até mesmo o ciclo menstrual e consequentemente os dias férteis. Normalmente as mulheres conseguem engravidar em menos de 1 ano de tentativas, mas se o casal não conseguir engravidar após esse período deve ser acompanhado pelo ginecologista e urologista para identificar e causa e realizar o tratamento adequado. --- Quais as chances de engravidar se ejacular dentro? “Essa semana tive uma relação desprotegida com meu companheiro. Aconteceu de ele ejacular dentro, qual a verdadeira chance de estar grávida? Pode me ajudar?” A ejaculação dentro da vagina quase sempre representa uma alta chance de gravidez. Porém, esse risco pode variar se a mulher fizer uso de algum método contraceptivo e se estiver ou não no seu período fértil. Vejamos qual o risco de gravidez nas diferentes situações possíveis: Não usa método contraceptivo e está no período fértil: é a situação em que existe maior risco de engravidar. Alguns estudos indicam que a chance de gravidez entre o quatro dia antes da ovulação e um dia após a ovulação varia de 4 a 42%. Não usa método contraceptivo e não está no período fértil: a chance de gravidez é muito baixa, mesmo que tenha existido relação sexual sem preservativo. No entanto, como é difícil ter certeza do momento em que a mulher está fértil, o ideal é usar algum método contraceptivo regularmente. Usa método contraceptivo mas de forma irregular, ou com erros: esta é a situação de maior dificuldade para saber o risco de gravidez. A eficácia dos diferentes métodos contraceptivos como a pílula, a injeção ou mesmo o preservativo variam muito conforme a regularidade do uso. Usa método contraceptivo com regularidade e corretamente: a chance de engravidar é mínima. A maioria das pílulas e injeções anticoncepcionais disponíveis hoje apresentam eficácia muito alta, em torno de 99%. Sempre que tiver dúvida sobre a possibilidade de estar grávida, o ideal é que faça um teste de gravidez de farmácia ou consulte um ginecologista. Esse especialista também poderá avaliar com você qual o melhor método contraceptivo, de forma a prevenir qualquer gravidez acidental.	A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos. --- Como engravidar depois de uma Gravidez Tubária Para engravidar novamente depois de uma gravidez tubária é aconselhado esperar cerca de 4 meses se o tratamento foi realizado com medicamentos ou curetagem, e 6 meses em caso de ter sido realizada uma cirurgia abdominal. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A gravidez tubária é caracterizada pela implantação do embrião fora do útero, sendo o local mais comum de implantação as Trompas de Falópio. Essa condição também é conhecida como gravidez ectópica e geralmente é identificada quando a mulher apresenta sintomas como dor abdominal aguda e sangramento, mas o médico pode descobrir que se trata de uma gravidez tubária ao realizar a ultrassonografia. É mais difícil engravidar depois da gravidez tubária? Algumas mulheres podem encontrar alguma dificuldade para engravidar novamente depois de ter tido uma gravidez ectópica, especialmente se uma das trompas rompeu ou ficou lesionada durante a remoção do embrião. Já as mulheres que precisaram remover ou lesionaram as duas trompas, não poderão engravidar novamente de forma natural, sendo preciso realizar um tratamento como a fertilização in vitro, por exemplo. É possível saber se uma das trompas ainda tem boas condições, havendo chance de engravidar novamente de forma natural, realizando um exame específico chamado histerossalpingografia. Esse exame consiste em colocar uma substância contrastante dentro das tubas, evidenciando assim alguma lesão ou 'entupimento'. Dicas para aumentar as chances de engravidar Se você ainda possui pelo menos uma trompa em boas condições e possui óvulos que ficam maduros ainda tem chance de engravidar. Por isso deve ficar atenta ao seu período fértil, que é quando os óvulos estão maduros e podem ser penetrados pelo espermatozoide. Você pode calcular seu próximo período inserindo seus dados a seguir: Primeiro dia da sua última menstruação: help Erro Quantos dias (em média) dura o seu ciclo menstrual help Erro Calcular Agora que você já sabe quais são os melhores dias para você engravidar, deve investir no contato íntimo nesses dias. Algumas ajudas que podem ser úteis incluem: Usar um lubrificante íntimo que aumenta a fertilidade chamado Conceive Plus; Permanecer deitada após a relação sexual, evitando a saída do líquido ejaculado; Lavar somente a região externa (vulva), não realizando duche vaginal; Comer alimentos que aumentam a fertilidade como frutas secas, pimentão e abacate. Conheça outros exemplos aqui. Tomar remédios que estimulam a ovulação como Clomid. Além disso, é importante manter a calma e evitar o stress e a ansiedade que podem levar a alterações hormonais, que podem alterar até mesmo o ciclo menstrual e consequentemente os dias férteis. Normalmente as mulheres conseguem engravidar em menos de 1 ano de tentativas, mas se o casal não conseguir engravidar após esse período deve ser acompanhado pelo ginecologista e urologista para identificar e causa e realizar o tratamento adequado. --- Quais as chances de engravidar se ejacular dentro? “Essa semana tive uma relação desprotegida com meu companheiro. Aconteceu de ele ejacular dentro, qual a verdadeira chance de estar grávida? Pode me ajudar?” A ejaculação dentro da vagina quase sempre representa uma alta chance de gravidez. Porém, esse risco pode variar se a mulher fizer uso de algum método contraceptivo e se estiver ou não no seu período fértil. Vejamos qual o risco de gravidez nas diferentes situações possíveis: Não usa método contraceptivo e está no período fértil: é a situação em que existe maior risco de engravidar. Alguns estudos indicam que a chance de gravidez entre o quatro dia antes da ovulação e um dia após a ovulação varia de 4 a 42%. Não usa método contraceptivo e não está no período fértil: a chance de gravidez é muito baixa, mesmo que tenha existido relação sexual sem preservativo. No entanto, como é difícil ter certeza do momento em que a mulher está fértil, o ideal é usar algum método contraceptivo regularmente. Usa método contraceptivo mas de forma irregular, ou com erros: esta é a situação de maior dificuldade para saber o risco de gravidez. A eficácia dos diferentes métodos contraceptivos como a pílula, a injeção ou mesmo o preservativo variam muito conforme a regularidade do uso. Usa método contraceptivo com regularidade e corretamente: a chance de engravidar é mínima. A maioria das pílulas e injeções anticoncepcionais disponíveis hoje apresentam eficácia muito alta, em torno de 99%. Sempre que tiver dúvida sobre a possibilidade de estar grávida, o ideal é que faça um teste de gravidez de farmácia ou consulte um ginecologista. Esse especialista também poderá avaliar com você qual o melhor método contraceptivo, de forma a prevenir qualquer gravidez acidental.	A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Recomenda-se que a paciente submetida à cirurgia bariátrica espere 12 a 24 meses para engravidar, demaneira que o feto não se exponha à rápida perda de peso após a operação que ocorreria em plena gravidez(ACOG, 2009). Deve-se considerar métodos contraceptivos não orais, uma vez que a absorção das preparaçõeshormonais orais pode estar reduzida (ACOG, 2015). Embora o desempenho da gravidez após a cirurgia bariátrica seja favorável, inclusive com menorprobabilidade de DMG, hipertensão crônica, pré-eclâmpsia e macrossomia, podem surgir complicações cirúrgicasque comprometam a mãe e o feto (ACOG, 2009). Mulheres com banda gástrica devem ser monitoradas durantea gravidez pelo seu cirurgião-geral, pois pode ser necessário o ajuste da banda (ACOG, 2013b). Kjaer et al. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001). --- Fechamento da ferida. As etapas subse-quentes para a finalização da cirurgia são as mesmas descritas para a laparoscopia (Seção 42-1, p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como na maioria das cirurgias laparos-cópicas, as pacientes podem retomar a dieta e as atividades prévias ao procedimento de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. Como descrito em mais detalhes na Seção 42-4 (p. 1.130), os tópicos pós-ope-ratórios específicos aos casos de gravidez ec-tópica são administração de imunoglobulina anti-Rh às pacientes Rh-negativas, vigilância para doença trofoblástica persistente, provisão de contracepção e orientação sobre risco de nova gravidez ectópica. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. --- Estima-se que a incidência da gravidez ectópica na população geral seja de 0,5 a 0,8%. No entanto estes índices são mais eleva-dos em grupos de risco. A recorrência da gravidez ectópica é alta e situa-se em torno de 25 a 30%. Toda mulher com atividade sexual está sujeita a esta ocorrên-cia, mas existem fatores predisponentes para este evento. Fatores predisponentes para ocorrência de gravidez ectópicaUso de dispositivo intrauterino (DIU). Historia de cirurgia pélvica anterior. História de doença inflamatória pélvica. Tratamento de infertilidade: indução de ovulação, fertilização in vitro (FIV).	A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Recomenda-se que a paciente submetida à cirurgia bariátrica espere 12 a 24 meses para engravidar, demaneira que o feto não se exponha à rápida perda de peso após a operação que ocorreria em plena gravidez(ACOG, 2009). Deve-se considerar métodos contraceptivos não orais, uma vez que a absorção das preparaçõeshormonais orais pode estar reduzida (ACOG, 2015). Embora o desempenho da gravidez após a cirurgia bariátrica seja favorável, inclusive com menorprobabilidade de DMG, hipertensão crônica, pré-eclâmpsia e macrossomia, podem surgir complicações cirúrgicasque comprometam a mãe e o feto (ACOG, 2009). Mulheres com banda gástrica devem ser monitoradas durantea gravidez pelo seu cirurgião-geral, pois pode ser necessário o ajuste da banda (ACOG, 2013b). Kjaer et al. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001). --- Fechamento da ferida. As etapas subse-quentes para a finalização da cirurgia são as mesmas descritas para a laparoscopia (Seção 42-1, p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como na maioria das cirurgias laparos-cópicas, as pacientes podem retomar a dieta e as atividades prévias ao procedimento de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. Como descrito em mais detalhes na Seção 42-4 (p. 1.130), os tópicos pós-ope-ratórios específicos aos casos de gravidez ec-tópica são administração de imunoglobulina anti-Rh às pacientes Rh-negativas, vigilância para doença trofoblástica persistente, provisão de contracepção e orientação sobre risco de nova gravidez ectópica. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. --- Estima-se que a incidência da gravidez ectópica na população geral seja de 0,5 a 0,8%. No entanto estes índices são mais eleva-dos em grupos de risco. A recorrência da gravidez ectópica é alta e situa-se em torno de 25 a 30%. Toda mulher com atividade sexual está sujeita a esta ocorrên-cia, mas existem fatores predisponentes para este evento. Fatores predisponentes para ocorrência de gravidez ectópicaUso de dispositivo intrauterino (DIU). Historia de cirurgia pélvica anterior. História de doença inflamatória pélvica. Tratamento de infertilidade: indução de ovulação, fertilização in vitro (FIV).	A ovulação pode voltar a ocorrer até duas semanas após o final de gravidez inicial. Por-tanto, os casais que desejarem contracepção de-vem iniciá-la logo após a cirurgia. Finalmente, as paciente devem ser orientadas sobre o risco aumentado de novas gestações ectópicas. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-4.3 Ligadura em alça por via endoscópica. FIGURA 42-4.4 Excisão do segmento tubário. --- Recomenda-se que a paciente submetida à cirurgia bariátrica espere 12 a 24 meses para engravidar, demaneira que o feto não se exponha à rápida perda de peso após a operação que ocorreria em plena gravidez(ACOG, 2009). Deve-se considerar métodos contraceptivos não orais, uma vez que a absorção das preparaçõeshormonais orais pode estar reduzida (ACOG, 2015). Embora o desempenho da gravidez após a cirurgia bariátrica seja favorável, inclusive com menorprobabilidade de DMG, hipertensão crônica, pré-eclâmpsia e macrossomia, podem surgir complicações cirúrgicasque comprometam a mãe e o feto (ACOG, 2009). Mulheres com banda gástrica devem ser monitoradas durantea gravidez pelo seu cirurgião-geral, pois pode ser necessário o ajuste da banda (ACOG, 2013b). Kjaer et al. --- Entretanto, se houver gravidez, é maior o risco de gestação ectópica. A coagulação bipolar é o método com maior risco dessa complicação em comparação com clipes e bandas elásticas (Peterson, 1996). Conse-quentemente, a ocorrência de amenorreia após procedimento de esterilização determina a dosagem sérica de β-hCG para identificação de gravidez ectópica. ■ Preparo da pacientePara os procedimentos de esterilização, anti-bioticoterapia e preparo intestinal normal-mente não são indicados. Indicações de me-didas profiláticas para as pacientes com maior risco de tromboembolismo venoso podem ser encontradas na Tabela 39-8 (p. 960). INTRAOPERATÓRIOPASSO A PASSO Anestesia e posicionamento da pacien-te. Os procedimentos de esterilização tubária por via laparoscópica costumam ser realizados com anestesia geral, embora alguns pesquisa-dores tenham descrito o uso de microlaparos-copia com anestesia local ou regional (Siegle, 2005; Tiras, 2001). --- Fechamento da ferida. As etapas subse-quentes para a finalização da cirurgia são as mesmas descritas para a laparoscopia (Seção 42-1, p. 1.116). PÓS-OPERATÓRIOAssim como na maioria das cirurgias laparos-cópicas, as pacientes podem retomar a dieta e as atividades prévias ao procedimento de acordo com sua vontade, normalmente em alguns dias. Como descrito em mais detalhes na Seção 42-4 (p. 1.130), os tópicos pós-ope-ratórios específicos aos casos de gravidez ec-tópica são administração de imunoglobulina anti-Rh às pacientes Rh-negativas, vigilância para doença trofoblástica persistente, provisão de contracepção e orientação sobre risco de nova gravidez ectópica. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 42-5.1 Salpingostomia. FIGURA 42-5.2 Hidrodissecção. FIGURA 42-5.3 Coagulação das bordas da incisão. --- Estima-se que a incidência da gravidez ectópica na população geral seja de 0,5 a 0,8%. No entanto estes índices são mais eleva-dos em grupos de risco. A recorrência da gravidez ectópica é alta e situa-se em torno de 25 a 30%. Toda mulher com atividade sexual está sujeita a esta ocorrên-cia, mas existem fatores predisponentes para este evento. Fatores predisponentes para ocorrência de gravidez ectópicaUso de dispositivo intrauterino (DIU). Historia de cirurgia pélvica anterior. História de doença inflamatória pélvica. Tratamento de infertilidade: indução de ovulação, fertilização in vitro (FIV).
203	olá tenho endometriose e estou tomando o pietra ed há meses e parei de menstruar mas agora no mês começou sair líquido branco dos seios é normal	olá não é o usual acontecer isso mas siga tomando o pietra ed e procure seu médico ou médica para reavaliação ok deve ser alguma reação hormonal nada grave ok	EndometriteEndometrite é a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta. Após partos vaginais, incide em 1 a 3% dos casos. Habitualmente instala-se no 4o ou 5o dia de pós-parto; oaparecimento mais precoce sugere maior virulência. As condições gerais se mantêm boas, a não ser nas formasmuito graves. Clinicamente a infecção se inicia pela ascensão da temperatura, que atinge 38,5 a 39°C; os lóquios tornam-sepurulentos e com mau cheiro quando presentes anaeróbios (Ledger, 2003). O exame pélvico demonstra útero amolecido e doloroso, engrandecido no abdome, e colo permeável à polpadigital, que, manipulado, deixa escoar secreção purulenta. A miometrite acompanha, em geral, a endometrite, com quadro clínico similar ou mais intenso que o anterior. A endometrite após parto vaginal geralmente tem prognóstico benigno; poucos casos se complicam porabscesso pélvico, peritonite generalizada e tromboflebite pélvica. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica. --- Hoffman_16.indd 442 03/10/13 17:01443malidades apresentam cariótipo 46,XX, características sexuais secundárias femininas e função ovariana normal. Portanto, o volume de sangramento uterino é normal, mas as vias normais para eliminação do sangue estão obstruídas ou ausentes. Essas pacientes podem apresentar sintomas pré-menstruais, como sensibilidade nas mamas, desejos alimentares e mudanças no estado de humor, atribuíveis a níveis elevados de progestero-na. Além disso, o acúmulo do sangue menstrual obstruído com frequência causa dor abdominal cíclica. Em mulheres com obstrução do trato genital, o aumento na menstruação retrógrada pode resultar no desenvolvimento de endometriose e complicações associadas, como dor crônica e infertilidade. Ademais, embora estruturalmente normais, os lábios vaginais de algumas meninas podem se apresentar fortemente aderidos, levando à obstrução e amenorreia. Em sua maioria os casos são tratados precocemente com estrogênio tópico e/ou separação manual, conforme descrito no Capítulo 14 (p. 386). Desta for-ma, evita-se a maioria dos casos de obstrução da saída do fluxo. --- ■ Sítios anatômicosA endometriose pode se desenvolver em qualquer sítio dentro da pelve e em outras superfícies peritoneais extrapélvicas. O mais comum é encontrar a endometriose nas áreas dependen-tes da pelve. Ovário, peritônio pélvico, fundo de saco anterior e posterior e ligamentos uterossacrais costumam estar com-prometidos (Fig. 10-3). Além disso, septo retovaginal, ureter e, raramente, bexiga, pericárdio, cicatrizes cirúrgicas e pleura podem ser afetados. Em uma revisão patológica revelou-se que a endometriose foi identificada em todos os órgãos, exceto o baço (Markham, 1989). Os sítios raros de endometriose po-dem apresentar sintomas cíclicos atípicos. Por exemplo, mu-lheres com endometriose no trato urinário podem descrever sintomas cíclicos de irritação ao urinar e hematúria; aquelas com envolvimento retossigmoide podem relatar sangramento retal cíclico, e lesões pleurais foram associadas a pneumotó-rax menstrual e hemoptise (Price, 1996; Roberts, 2003; Ryu, 2007; Sciume, 2004). --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.	EndometriteEndometrite é a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta. Após partos vaginais, incide em 1 a 3% dos casos. Habitualmente instala-se no 4o ou 5o dia de pós-parto; oaparecimento mais precoce sugere maior virulência. As condições gerais se mantêm boas, a não ser nas formasmuito graves. Clinicamente a infecção se inicia pela ascensão da temperatura, que atinge 38,5 a 39°C; os lóquios tornam-sepurulentos e com mau cheiro quando presentes anaeróbios (Ledger, 2003). O exame pélvico demonstra útero amolecido e doloroso, engrandecido no abdome, e colo permeável à polpadigital, que, manipulado, deixa escoar secreção purulenta. A miometrite acompanha, em geral, a endometrite, com quadro clínico similar ou mais intenso que o anterior. A endometrite após parto vaginal geralmente tem prognóstico benigno; poucos casos se complicam porabscesso pélvico, peritonite generalizada e tromboflebite pélvica. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica. --- Hoffman_16.indd 442 03/10/13 17:01443malidades apresentam cariótipo 46,XX, características sexuais secundárias femininas e função ovariana normal. Portanto, o volume de sangramento uterino é normal, mas as vias normais para eliminação do sangue estão obstruídas ou ausentes. Essas pacientes podem apresentar sintomas pré-menstruais, como sensibilidade nas mamas, desejos alimentares e mudanças no estado de humor, atribuíveis a níveis elevados de progestero-na. Além disso, o acúmulo do sangue menstrual obstruído com frequência causa dor abdominal cíclica. Em mulheres com obstrução do trato genital, o aumento na menstruação retrógrada pode resultar no desenvolvimento de endometriose e complicações associadas, como dor crônica e infertilidade. Ademais, embora estruturalmente normais, os lábios vaginais de algumas meninas podem se apresentar fortemente aderidos, levando à obstrução e amenorreia. Em sua maioria os casos são tratados precocemente com estrogênio tópico e/ou separação manual, conforme descrito no Capítulo 14 (p. 386). Desta for-ma, evita-se a maioria dos casos de obstrução da saída do fluxo. --- ■ Sítios anatômicosA endometriose pode se desenvolver em qualquer sítio dentro da pelve e em outras superfícies peritoneais extrapélvicas. O mais comum é encontrar a endometriose nas áreas dependen-tes da pelve. Ovário, peritônio pélvico, fundo de saco anterior e posterior e ligamentos uterossacrais costumam estar com-prometidos (Fig. 10-3). Além disso, septo retovaginal, ureter e, raramente, bexiga, pericárdio, cicatrizes cirúrgicas e pleura podem ser afetados. Em uma revisão patológica revelou-se que a endometriose foi identificada em todos os órgãos, exceto o baço (Markham, 1989). Os sítios raros de endometriose po-dem apresentar sintomas cíclicos atípicos. Por exemplo, mu-lheres com endometriose no trato urinário podem descrever sintomas cíclicos de irritação ao urinar e hematúria; aquelas com envolvimento retossigmoide podem relatar sangramento retal cíclico, e lesões pleurais foram associadas a pneumotó-rax menstrual e hemoptise (Price, 1996; Roberts, 2003; Ryu, 2007; Sciume, 2004). --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.	Líquido branco saindo da mama pode ser gravidez? “Fiquei preocupada porque hoje apertei o bico do meu peito e saiu umas gotinhas de um líquido branco parecido com leite. Pode ser um sintoma de gravidez?” Um líquido branco saindo da mama pode ser um sintoma da gravidez em algumas mulheres devido ao aumento dos níveis do hormônio prolactina no sangue. É mais comum a partir da segunda metade da gestação. A prolactina é um hormônio produzido pela glândula hipófise responsável por estimular a produção de leite pelas mamas e também pode estar alta no sangue em caso de: Estimulação excessiva das mamas; Exercícios físicos intensos; Uso de alguns medicamentos, como clorpromazina, haloperidol ou risperidona; Problemas da tireoide, rins ou fígado; Tumor na hipófise, embora seja raro. Por isso, mesmo que não suspeite de uma gravidez, caso você note um líquido branco saindo da mama, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para identificar a sua causa e iniciar o tratamento mais adequado, quando necessário. --- EndometriteEndometrite é a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta. Após partos vaginais, incide em 1 a 3% dos casos. Habitualmente instala-se no 4o ou 5o dia de pós-parto; oaparecimento mais precoce sugere maior virulência. As condições gerais se mantêm boas, a não ser nas formasmuito graves. Clinicamente a infecção se inicia pela ascensão da temperatura, que atinge 38,5 a 39°C; os lóquios tornam-sepurulentos e com mau cheiro quando presentes anaeróbios (Ledger, 2003). O exame pélvico demonstra útero amolecido e doloroso, engrandecido no abdome, e colo permeável à polpadigital, que, manipulado, deixa escoar secreção purulenta. A miometrite acompanha, em geral, a endometrite, com quadro clínico similar ou mais intenso que o anterior. A endometrite após parto vaginal geralmente tem prognóstico benigno; poucos casos se complicam porabscesso pélvico, peritonite generalizada e tromboflebite pélvica. --- Menstruação retrógrada: o que é, sintomas e tratamento O que é: A menstruação retrógrada é uma situação em que o sangue menstrual, ao invés de sair do útero e ser eliminado pelo vagina, segue em direção às trompas de Falópio e cavidade pélvica, espalhando-se sem ter por onde sair durante a menstruação. Assim, os fragmentos do tecido endometrial atingem outros órgãos como ovários, intestino ou bexiga aderem às suas paredes, crescem e sangram durante a menstruação, causando muitas dores. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Como o tecido endometrial não é eliminado corretamente, é comum que a menstruação retrógrada esteja relacionada com a endometriose. No entanto, é possível também que algumas mulheres com menstruação retrógrada não desenvolvam endometriose, já que seu sistema imune é capaz de impedir o crescimento das células do endométrio nos outros órgãos. Sintomas da menstruação retrógrada Os sintomas da menstruação retrógrada nem sempre são notados, uma vez que é uma condição natural em algumas mulheres. Porém, nos casos em que a menstruação retrógrada causa endometriose podem surgir sintomas como: Menstruação mais curta; Sangramento sem sinais normais de menstruação como cólica, irritabilidade ou inchaço; Intensa cólica menstrual; Dor no pé da barriga durante a menstruação; Infertilidade. O diagnóstico da menstruação retrógrada é feito pelo ginecologista através da observação dos sintomas e exames como ultrassonografia endovaginal e o exame de sangue CA-125, que é normalmente indicado com o objetivo de avaliar o risco da pessoa desenvolver, endometriose, cisto ou câncer no ovário, por exemplo. Como é feito o tratamento O tratamento para menstruação retrógrada deve ser indicado pelo ginecologista de acordo com os sinais e sintomas apresentados pela mulher e risco de endometriose. Assim, na maioria dos casos pode ser indicado o uso de medicamentos inibidores da ovulação ou uso de pílula anticoncepcional. Por outro lado, quando a menstruação retrógrada está relacionada com a endometriose, o tratamento pode indicar o uso de medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos para aliviar os sintomas da doença. Em alguns casos, pode ser necessário induzir a menopausa para controlar a endometriose ou realizar uma cirurgia para corrigir problemas nas trompas de Falópio impedindo o refluxo de sangue menstrual para a região abdominal. --- Menstruação marrom escura e com pouco fluxo, o que pode ser? “Minha menstruação veio escura e com pouco fluxo, tipo uma borra de café, o que é isso? É sinal de gravidez?” A menstruação marrom escura e em pouca quantidade é bastante comum no início e, principalmente, no final do ciclo menstrual. Por isso, nem sempre está associada a doenças. No entanto, esse tipo de menstruação também pode ser um sinal de: Alterações hormonais; Menopausa; Infecções sexualmente transmissíveis; Endometriose; Lesão no colo do útero. Dificilmente este tipo de sangramento pode ser considerado um sinal de gravidez. No início da gravidez algumas mulheres podem de fato apresentar um pequeno sangramento, mas geralmente é de cor rosada. Rara são as vezes que este sangramento é de cor marrom. Se você está apresentando um sangramento marrom com duração superior a 7 dias, se for volumoso e se ocorrer dor pélvica, é importante consultar um ginecologista. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica.	Líquido branco saindo da mama pode ser gravidez? “Fiquei preocupada porque hoje apertei o bico do meu peito e saiu umas gotinhas de um líquido branco parecido com leite. Pode ser um sintoma de gravidez?” Um líquido branco saindo da mama pode ser um sintoma da gravidez em algumas mulheres devido ao aumento dos níveis do hormônio prolactina no sangue. É mais comum a partir da segunda metade da gestação. A prolactina é um hormônio produzido pela glândula hipófise responsável por estimular a produção de leite pelas mamas e também pode estar alta no sangue em caso de: Estimulação excessiva das mamas; Exercícios físicos intensos; Uso de alguns medicamentos, como clorpromazina, haloperidol ou risperidona; Problemas da tireoide, rins ou fígado; Tumor na hipófise, embora seja raro. Por isso, mesmo que não suspeite de uma gravidez, caso você note um líquido branco saindo da mama, é recomendado consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para identificar a sua causa e iniciar o tratamento mais adequado, quando necessário. --- EndometriteEndometrite é a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta. Após partos vaginais, incide em 1 a 3% dos casos. Habitualmente instala-se no 4o ou 5o dia de pós-parto; oaparecimento mais precoce sugere maior virulência. As condições gerais se mantêm boas, a não ser nas formasmuito graves. Clinicamente a infecção se inicia pela ascensão da temperatura, que atinge 38,5 a 39°C; os lóquios tornam-sepurulentos e com mau cheiro quando presentes anaeróbios (Ledger, 2003). O exame pélvico demonstra útero amolecido e doloroso, engrandecido no abdome, e colo permeável à polpadigital, que, manipulado, deixa escoar secreção purulenta. A miometrite acompanha, em geral, a endometrite, com quadro clínico similar ou mais intenso que o anterior. A endometrite após parto vaginal geralmente tem prognóstico benigno; poucos casos se complicam porabscesso pélvico, peritonite generalizada e tromboflebite pélvica. --- Menstruação retrógrada: o que é, sintomas e tratamento O que é: A menstruação retrógrada é uma situação em que o sangue menstrual, ao invés de sair do útero e ser eliminado pelo vagina, segue em direção às trompas de Falópio e cavidade pélvica, espalhando-se sem ter por onde sair durante a menstruação. Assim, os fragmentos do tecido endometrial atingem outros órgãos como ovários, intestino ou bexiga aderem às suas paredes, crescem e sangram durante a menstruação, causando muitas dores. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Como o tecido endometrial não é eliminado corretamente, é comum que a menstruação retrógrada esteja relacionada com a endometriose. No entanto, é possível também que algumas mulheres com menstruação retrógrada não desenvolvam endometriose, já que seu sistema imune é capaz de impedir o crescimento das células do endométrio nos outros órgãos. Sintomas da menstruação retrógrada Os sintomas da menstruação retrógrada nem sempre são notados, uma vez que é uma condição natural em algumas mulheres. Porém, nos casos em que a menstruação retrógrada causa endometriose podem surgir sintomas como: Menstruação mais curta; Sangramento sem sinais normais de menstruação como cólica, irritabilidade ou inchaço; Intensa cólica menstrual; Dor no pé da barriga durante a menstruação; Infertilidade. O diagnóstico da menstruação retrógrada é feito pelo ginecologista através da observação dos sintomas e exames como ultrassonografia endovaginal e o exame de sangue CA-125, que é normalmente indicado com o objetivo de avaliar o risco da pessoa desenvolver, endometriose, cisto ou câncer no ovário, por exemplo. Como é feito o tratamento O tratamento para menstruação retrógrada deve ser indicado pelo ginecologista de acordo com os sinais e sintomas apresentados pela mulher e risco de endometriose. Assim, na maioria dos casos pode ser indicado o uso de medicamentos inibidores da ovulação ou uso de pílula anticoncepcional. Por outro lado, quando a menstruação retrógrada está relacionada com a endometriose, o tratamento pode indicar o uso de medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos para aliviar os sintomas da doença. Em alguns casos, pode ser necessário induzir a menopausa para controlar a endometriose ou realizar uma cirurgia para corrigir problemas nas trompas de Falópio impedindo o refluxo de sangue menstrual para a região abdominal. --- Menstruação marrom escura e com pouco fluxo, o que pode ser? “Minha menstruação veio escura e com pouco fluxo, tipo uma borra de café, o que é isso? É sinal de gravidez?” A menstruação marrom escura e em pouca quantidade é bastante comum no início e, principalmente, no final do ciclo menstrual. Por isso, nem sempre está associada a doenças. No entanto, esse tipo de menstruação também pode ser um sinal de: Alterações hormonais; Menopausa; Infecções sexualmente transmissíveis; Endometriose; Lesão no colo do útero. Dificilmente este tipo de sangramento pode ser considerado um sinal de gravidez. No início da gravidez algumas mulheres podem de fato apresentar um pequeno sangramento, mas geralmente é de cor rosada. Rara são as vezes que este sangramento é de cor marrom. Se você está apresentando um sangramento marrom com duração superior a 7 dias, se for volumoso e se ocorrer dor pélvica, é importante consultar um ginecologista. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica.	EndometriteEndometrite é a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta. Após partos vaginais, incide em 1 a 3% dos casos. Habitualmente instala-se no 4o ou 5o dia de pós-parto; oaparecimento mais precoce sugere maior virulência. As condições gerais se mantêm boas, a não ser nas formasmuito graves. Clinicamente a infecção se inicia pela ascensão da temperatura, que atinge 38,5 a 39°C; os lóquios tornam-sepurulentos e com mau cheiro quando presentes anaeróbios (Ledger, 2003). O exame pélvico demonstra útero amolecido e doloroso, engrandecido no abdome, e colo permeável à polpadigital, que, manipulado, deixa escoar secreção purulenta. A miometrite acompanha, em geral, a endometrite, com quadro clínico similar ou mais intenso que o anterior. A endometrite após parto vaginal geralmente tem prognóstico benigno; poucos casos se complicam porabscesso pélvico, peritonite generalizada e tromboflebite pélvica. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica. --- Hoffman_16.indd 442 03/10/13 17:01443malidades apresentam cariótipo 46,XX, características sexuais secundárias femininas e função ovariana normal. Portanto, o volume de sangramento uterino é normal, mas as vias normais para eliminação do sangue estão obstruídas ou ausentes. Essas pacientes podem apresentar sintomas pré-menstruais, como sensibilidade nas mamas, desejos alimentares e mudanças no estado de humor, atribuíveis a níveis elevados de progestero-na. Além disso, o acúmulo do sangue menstrual obstruído com frequência causa dor abdominal cíclica. Em mulheres com obstrução do trato genital, o aumento na menstruação retrógrada pode resultar no desenvolvimento de endometriose e complicações associadas, como dor crônica e infertilidade. Ademais, embora estruturalmente normais, os lábios vaginais de algumas meninas podem se apresentar fortemente aderidos, levando à obstrução e amenorreia. Em sua maioria os casos são tratados precocemente com estrogênio tópico e/ou separação manual, conforme descrito no Capítulo 14 (p. 386). Desta for-ma, evita-se a maioria dos casos de obstrução da saída do fluxo. --- Inchaço no final da gravidezPorEmily E. Bunce, MD, Wake Forest School of Medicine;Robert P. Heine, MD, Wake Forest School of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...Conforme a gravidez avança, o líquido pode se acumular nos tecidos, geralmente nos pés, tornozelos e parte inferior das pernas, fazendo com que eles fiquem inchados. Alguns acúmulos de líquido durante a gravidez são normais, especialmente durante o terceiro trimestre. Esse quadro clínico é denominado edema. Ocasionalmente, os dedos também apresentam inchaço leve. Se o inchaço for mais do que leve nas mãos ou se houver inchaço na face, a mulher deve ser avaliada por um médico. Líquido se acumula durante a gravidez porque as glândulas suprarrenais produzem mais hormônios que fazem com que o organismo retenha líquido (aldosterona e cortisol). Líquido se acumula também porque a ampliação do útero interfere com o fluxo de sangue a partir das pernas para o coração. Assim, o líquido se acumula nas veias das pernas e escoa para os tecidos circundantes.Causas de inchaço no final da gravidezCausas comunsNormalmente, durante a gravidez, o inchaço éEdema normal relacionado à gravidezCausas menos comunsCom menos frequência, o inchaço durante a gravidez resulta de um distúrbio (consulte a tabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidez). Esses distúrbios podem ser sérios. Eles incluem:Pré-eclâmpsiaCardiomiopatia periparto (insuficiência cardíaca que surge no final da gravidez ou após o parto)Trombose venosa profundaNa pré-eclâmpsia, um distúrbio que ocorre apenas no início da gravidez, a pressão arterial e os níveis de proteína na urina aumentam. Pode haver acúmulo de líquidos, causando inchaço no rosto, mãos ou pés e ganho de peso adicional; a maioria, mas não todas, as mulheres com pré-eclâmpsia apresentam inchaço. Se for grave, a pré-eclâmpsia pode danificar órgãos, como o cérebro, os rins, pulmões ou fígado, e causar problemas no bebê.Na trombose venosa profunda, coágulos sanguíneos se formam nas veias localizadas profundamente no corpo, geralmente nas pernas. A gravidez aumenta o risco desse distúrbio de várias maneiras. Durante a gravidez, o corpo produz mais das proteínas que ajudam a coagulação do sangue (fatores de coagulação), provavelmente com o intuito de evitar sangramento excessivo durante o parto. Além disso, alterações durante a gravidez fazem com que o sangue se acumule nas veias, aumentando a probabilidade de formação de coágulos. Se a gestante tiver menos mobilidade, é ainda mais provável que o sangue se acumule nas veias das pernas e coagule. Os coágulos podem interferir com o fluxo de sangue. Se um coágulo sanguíneo se rompe, ele pode viajar através da corrente sanguínea para os pulmões, bloqueando o fluxo de sangue ali. Esse bloqueio (um quadro clínico denominado embolia pulmonar) é potencialmente fatal.A cardiomiopatia periparto é um quadro clínico raro, mas grave, que causa falta de ar e fadiga, bem como inchaço.Fatores de riscoVários quadros clínicos (fatores de risco) aumentam o risco de pré‑eclâmpsia, trombose venosa profunda e cardiomiopatia periparto.Os fatores de risco altos para pré-eclâmpsia incluemPré-eclâmpsia durante uma gravidez anteriorUma gravidez com mais do que um fetoHipertensão arterial, que estava presente antes da gravidezDiabetesDoenças renaisDoenças autoimunesGravidez molar (uma massa anômala na placenta, com ou sem um feto, devido a um ovo fertilizado de maneira anômala)Os fatores de risco moderados para pré-eclâmpsia incluem Primeira gravidez ObesidadeHistórico familiar de pré-eclâmpsiaAscendência africanaBaixa rendaTer 35 anos de idade ou maisFertilização in vitroFatores do histórico pessoal (por exemplo, bebês anteriores com baixo peso de nascimento ou pequenos para a idade gestacional, resultado adverso de gravidez anterior, mais de 10 anos entre gestações)Os fatores de risco para trombose venosa profunda incluem:Um episódio anterior de trombose venosa profundaDistúrbios de coagulação hereditáriosLesão em uma veia da perna que impede que o sangue flua normalmenteUm distúrbio que faz com que o sangue fique mais propenso a coagular, como, por exemplo, câncer ou problemas renais ou cardíacosTabagismoImobilidade, que pode ocorrer após uma doença ou cirurgiaObesidadeOs fatores de risco para a cardiomiopatia periparto incluem:Ter 30 anos de idade ou maisUm diagnóstico anterior de miocardiopatia ou outro problema cardíacoAscendência africanaUma gravidez com mais do que um fetoPré-eclâmpsiaHipertensão arterial, que estava presente antes da gravidezAvaliação do inchaço no final da gravidezO médico precisa excluir a possibilidade de trombose venosa profunda, pré-eclâmpsia, doença cardíaca e outras causas possíveis antes de poder fazer um diagnóstico de edema fisiológico normal.Sinais de alertaOs seguintes sintomas são motivo de preocupação em gestantes com inchaço nas pernas:Inchaço moderado ou grave nas mãos (as mãos parecem visivelmente inchadas e/ou não é possível remover um anel de um dedo)Inchaço que aumenta subitamente em qualquer parte do corpoInchaço em apenas uma perna ou panturrilha, especialmente se a área estiver quente, vermelha e/ou sensível, ou se houver febreA pressão arterial que é de 140/90 mm Hg ou superiorDor de cabeça intensa e persistente, alterações na visão, confusão, dor intensa na parte superior do abdômen ou dificuldade para respirar são todos sintomas que podem ser causados por pré-eclâmpsiaDor torácica ou dificuldade para respirar – sintomas que podem ser causados por trombose venosa profundaQuando consultar um médicoA mulher deve ir para o hospital imediatamente se ela apresentar qualquer sinal de alerta. As mulheres sem sinais de alerta devem visitar o médico, mas mesmo uma demora de vários dias não costuma ser prejudicial.O que o médico fazPrimeiramente, o médico faz perguntas sobre o inchaço e outros sintomas e sobre o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para o inchaço e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidez).O médico faz as seguintes perguntas:Quando o inchaço começouHá quanto tempo ela está acontecendoSe alguma atividade (por exemplo, deitar-se sobre o lado esquerdo) faz com que ele diminua ou pioreO médico também faz perguntas sobre quadros clínicos que aumentam o risco de apresentar trombose venosa profunda, pré-eclâmpsia e cardiomiopatia periparto.Pergunta-se à mulher sobre outros sintomas, que podem sugerir uma causa. Ele também pergunta se ela já teve trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pré-eclâmpsia, hipertensão arterial ou problemas cardíacos, inclusive miocardiopatia.Durante o exame físico, o médico procura evidências de uma causa grave do inchaço. Para verificar se há sintomas de pré-eclâmpsia, o médico mede a pressão arterial, faz uma ausculta cardíaca e pulmonar e, possivelmente, examina os reflexos da mulher e examina o fundo dos olhos com um oftalmoscópio (um dispositivo portátil que se assemelha a uma pequena lanterna). O médico também procura por regiões de inchaço, principalmente nas pernas, mãos e face. Todas as regiões inchadas são examinadas para ver se elas estão avermelhadas, quentes ou sensíveis.TabelaAlgumas causas e características do inchaço no final da gravidezTabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidezCausaCaracterísticas comunsAbordagem diagnóstica†Normal (fisiológica) edemaInchaço indolor (edema) em ambas as pernas Exame médicoPré-eclâmpsiaHipertensão arterial (140x90 mmHg ou superior)Inchaço de ambos os pés e tornozelos e, às vezes, na face e/ou mãosÀs vezes, dor de cabeça intensa e persistente, confusão, problemas de visão, dor abdominal superior intensa ou dificuldade para respirarSe forem muito graves, convulsões podem ocorrer Às vezes, fatores de risco para pré-eclâmpsiaMedição da pressão arterial Dosagem dos níveis de proteína na urinaExames de sangue para verificar a função hepática e renal e um hemograma completoTrombose venosa profundaInchaço e dor em apenas uma perna ou panturrilhaSensibilidade frequente, vermelhidão e calor na área afetadaCaso um coágulo sanguíneo se desloque para os pulmões e bloqueie um vaso sanguíneo (causando embolia pulmonar), dor no peito e dificuldade para respirarÀs vezes, fatores de risco para trombose venosa profundaUltrassonografia da perna afetada para verificar se há uma obstrução nas veiasÀs vezes, um exame de sangue para medir uma substância liberada por coágulos de sangue (chamada D-dímero)Se a mulher tiver dor no peito e dificuldade para respirar, às vezes TC do tórax e cintilografia de ventilação/perfusão pulmonar (exame de imagem nuclear)Cardiomiopatia peripartoInchaço em ambas as pernasFalta de ar e fadigaDificuldade em deitar-se em uma superfície planaRadiografia do tórax EletrocardiogramaEcocardiogramaExames de sangue que medem o alongamento no coração As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† Em gestantes com sintomas preocupantes, o médico avalia os sinais vitais maternos, faz um exame físico e avalia o estado do feto com um monitor de frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.ExamesSe houver suspeita de pré-eclâmpsia, o nível de proteína é medido em uma amostra de urina e um hemograma completo, ionograma e provas de função renal e hepática são realizados. Nova ocorrência de pressão arterial elevada em conjunto com um alto nível de proteína na urina indicam pré-eclâmpsia. Se o diagnóstico não é claro, a mulher deve coletar sua urina de 24 horas, e a proteína é medida no volume de urina. Hipertensão arterial com dor de cabeça, alterações na visão, dor abdominal ou resultados de exames de sangue ou de urina alterados também podem indicar a presença de pré-eclâmpsia.Se houver suspeita de trombose venosa profunda, a ultrassonografia com Doppler da perna afetada é feita. Esse exame pode mostrar alterações no fluxo sanguíneo causadas por coágulos sanguíneos nas veias das pernas.Se houver suspeita de cardiomiopatia periparto, um eletrocardiograma, uma radiografia de tórax, uma ecocardiografia e exames de sangue são realizados para verificar a função cardíaca.Tratamento do inchaço no final da gravidezQuando o inchaço resulta de um distúrbio, esse distúrbio é tratado.O inchaço que normalmente ocorre durante a gravidez pode ser reduzido, fazendo o seguinte:Deitar-se sobre o lado esquerdo, o que afasta o útero da grande veia que devolve o sangue ao coração (veia cava inferior)Repousar frequentemente com as pernas elevadasUso de meias elásticas de suporteVestir roupas soltas que não restringem o fluxo de sangue, principalmente nas pernas (por exemplo, não usar meias ou meias que têm faixas apertadas em torno dos tornozelos ou panturrilhas)Pontos-chaveAlgum inchaço nas pernas e tornozelos é normal (fisiológico) durante a gravidez e ocorre durante o terceiro trimestre.O médico consegue identificar as causas graves de inchaço com base em resultados de um exame físico, aferição da pressão arterial, exames de sangue e urina e, às vezes, ultrassonografia.Se a própria gravidez for a causa, o inchaço pode ser reduzido ao deitar-se sobre o lado esquerdo, elevando as pernas periodicamente, usando meias de suporte e usar roupas que não restringem o fluxo sanguíneo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Sítios anatômicosA endometriose pode se desenvolver em qualquer sítio dentro da pelve e em outras superfícies peritoneais extrapélvicas. O mais comum é encontrar a endometriose nas áreas dependen-tes da pelve. Ovário, peritônio pélvico, fundo de saco anterior e posterior e ligamentos uterossacrais costumam estar com-prometidos (Fig. 10-3). Além disso, septo retovaginal, ureter e, raramente, bexiga, pericárdio, cicatrizes cirúrgicas e pleura podem ser afetados. Em uma revisão patológica revelou-se que a endometriose foi identificada em todos os órgãos, exceto o baço (Markham, 1989). Os sítios raros de endometriose po-dem apresentar sintomas cíclicos atípicos. Por exemplo, mu-lheres com endometriose no trato urinário podem descrever sintomas cíclicos de irritação ao urinar e hematúria; aquelas com envolvimento retossigmoide podem relatar sangramento retal cíclico, e lesões pleurais foram associadas a pneumotó-rax menstrual e hemoptise (Price, 1996; Roberts, 2003; Ryu, 2007; Sciume, 2004).	EndometriteEndometrite é a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta. Após partos vaginais, incide em 1 a 3% dos casos. Habitualmente instala-se no 4o ou 5o dia de pós-parto; oaparecimento mais precoce sugere maior virulência. As condições gerais se mantêm boas, a não ser nas formasmuito graves. Clinicamente a infecção se inicia pela ascensão da temperatura, que atinge 38,5 a 39°C; os lóquios tornam-sepurulentos e com mau cheiro quando presentes anaeróbios (Ledger, 2003). O exame pélvico demonstra útero amolecido e doloroso, engrandecido no abdome, e colo permeável à polpadigital, que, manipulado, deixa escoar secreção purulenta. A miometrite acompanha, em geral, a endometrite, com quadro clínico similar ou mais intenso que o anterior. A endometrite após parto vaginal geralmente tem prognóstico benigno; poucos casos se complicam porabscesso pélvico, peritonite generalizada e tromboflebite pélvica. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica. --- Hoffman_16.indd 442 03/10/13 17:01443malidades apresentam cariótipo 46,XX, características sexuais secundárias femininas e função ovariana normal. Portanto, o volume de sangramento uterino é normal, mas as vias normais para eliminação do sangue estão obstruídas ou ausentes. Essas pacientes podem apresentar sintomas pré-menstruais, como sensibilidade nas mamas, desejos alimentares e mudanças no estado de humor, atribuíveis a níveis elevados de progestero-na. Além disso, o acúmulo do sangue menstrual obstruído com frequência causa dor abdominal cíclica. Em mulheres com obstrução do trato genital, o aumento na menstruação retrógrada pode resultar no desenvolvimento de endometriose e complicações associadas, como dor crônica e infertilidade. Ademais, embora estruturalmente normais, os lábios vaginais de algumas meninas podem se apresentar fortemente aderidos, levando à obstrução e amenorreia. Em sua maioria os casos são tratados precocemente com estrogênio tópico e/ou separação manual, conforme descrito no Capítulo 14 (p. 386). Desta for-ma, evita-se a maioria dos casos de obstrução da saída do fluxo. --- EndometriosePorJames H. Liu, MD, Case Western Reserve University School of MedicineRevisado/Corrigido: abr. 2024Visão Educação para o pacienteNa endometriose, as células endometriais funcionai são implantadas na pélvis fora da cavidade uterina. Os sintomas dependem do local dos implantes. A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação. A gravidade dos sintomas não está relacionada com o estágio da doença. O diagnóstico é visualização direta e às vezes biópsia, geralmente por via laparoscópica. Estudos de imagem (ultrassonografia transvaginal, RM) são úteis no diagnóstico de casos mais avançados (p. ex., endometriose envolvendo o ovário [endometrioma]). Os tratamentos incluem anti-inflamatórios não esteroides, medicamentos para suprimir a função ovariana e o crescimento do tecido endometrial, ablação cirúrgica e excisão dos implantes endometrióticos e, em casos graves e nenhum plano de gestação, apenas histerectomia ou histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral.Etiologia e fisiopatologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Estágios da endometrioseA endometriose fica confinada à superfície peritoneal ou à superfície serosa dos órgãos pélvicos, geralmente nos ovários, ligamentos largos, fundo de saco posterior, ligamentos uterossacros e peritônio.Locais menos comuns incluem as tubas uterinas, septo retovaginal e superfícies serosas dos intestinos delgado e grosso, ureteres, bexiga, vagina, colo do útero, cicatrizes cirúrgicas e, mais raramente, pulmão, pleura e pericárdio.Acredita-se que sangramentos decorrentes de implantes peritoneais iniciem a inflamação estéril, seguida por deposição de fibrina, formação de aderências e, com o tempo, cicatrizes.As prevalências da endometriose em uma metanálise de 17 estudos foram (1)18% em mulheres em idade reprodutiva31% em mulheres inférteis42% em mulheres com dor pélvica crônicaO diagnóstico da endometriose pode ser tardio. O tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico varia de 4 a 11 anos (2), com a idade média no diagnóstico sendo 28 anos (3). A endometriose também ocorre em adolescentes e, raramente, em meninas pré-menarca.Referências1. Moradi Y, Shams-Beyranvand M, Khateri S, et al: A systematic review on the prevalence of endometriosis in women. Indian J Med Res. 2021;154(3):446-454. doi:10.4103/ijmr.IJMR_817_182. Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL: Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod. 2003;18(4):756-759. doi:10.1093/humrep/deg1363. Singh S, Soliman AM, Rahal Y, et al: Prevalence, Symptomatic Burden, and Diagnosis of Endometriosis in Canada: Cross-Sectional Survey of 30 000 Women. J Obstet Gynaecol Can. 2020;42(7):829-838. doi:10.1016/j.jogc.2019.10.038Etiologia e fisiopatologia da endometrioseA hipótese mais amplamente aceita para a patogênese da endometriose é de que as células endometriais são transportadas da cavidade uterina durante a menstruação e subsequentemente se implantam em locais ectópicos. A menstruação retrógrada através das tubas uterinas é comum e pode transportar células endometriais intra-abdominalmente.Outras hipóteses para a patogênese da endometriose incluem metaplasia celômica (transformação do mesotélio peritoneal em glândulas semelhantes a endométrios); restos de Müller (células do tipo endométrio se desenvolvem a partir de células de Müller embrionárias residuais); transporte de células endometriais pelos sistemas linfático ou circulatório (1).A maior incidência em parentes de 1º grau de mulheres com endometriose e em grandes estudos com gêmeos (2) sugere que a hereditariedade é um fator.Potenciais fatores de risco para endometriose sãoHistória familiar de parentes de 1º grau com endometrioseGravidez tardia ou nuliparidadeMenarca precoceMenopausa tardiaCiclos menstruais encurtados ( 8 dias)Defeitos do ducto paramesonéfrico (p. ex., remanescente não comunicante do corno uterino, hipoplasia do colo do útero com obstrução da via de saída uterina)Exposição a dietilestilbestrol no úteroPotenciais fatores de proteção parecem serPartos múltiplosLactação prolongadaMenarca tardiaUso de longo prazo de contraceptivos orais em baixa dose (contínuos ou cíclicos)Exercício regular (especialmente se iniciado antes dos 15 anos, se realizado por > 4 horas/semana, ou ambos)Microscopicamente, os implantes endometriais são constituídos por glândulas e estroma histologicamente idênticos ao endométrio localizado no interior da cavidade uterina. Esses tecidos contêm receptores de estrogênio e progesterona e, portanto, geralmente crescem, diferenciam-se e sangram em resposta a alterações nos níveis hormonais durante o ciclo menstrual; além disso, alguns implantes endometrióticos produzem estrogênio e prostaglandinas. Implantes podem se tornar autossustentáveis ou retroagirem, como pode ocorrer durante a gestação (provavelmente porque os níveis de progesterona são altos). Em última análise, os implantes causam inflamação e aumentam o número de macrófagos ativados e a produção de citocinas pró-inflamatórias.Em pacientes com endometriose grave e anatomia pélvica distorcida, a taxa de infertilidade é alta, possivelmente porque a anatomia distorcida e inflamação interferem nos mecanismos de captação do óvulo, fertilização de oócitos e transporte tubal. As razões para a fertilidade prejudicada não são claras, mas podem incluir:Maior incidência da síndrome do folículo luteinizado não rotoAumento da produção de prostaglandinas peritoneais ou da atividade dos macrófagos peritoneais que pode afetar a fertilização, os espermatozoides e a função dos oócitosEndométrio não receptivo (por causa da disfunção na fase lútea ou outras anormalidades)Referências sobre etiologia e fisiopatologia1. Burney RO, Giudice LC: Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(3):511-519. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.0292. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035 Sinais e sintomas da endometrioseAlgumas mulheres com endometriose extensa são assintomáticas; outras com endometriose mínima sofrem dores incapacitantes.A tríade clássica dos sintomas da endometriose é dismenorreia, dispareunia e infertilidade. Dor pélvica na linha média cíclica antes ou durante a menstruação (dismenorreia) e dor no abdome durante a relação sexual (dispareunia profunda) são típicos e podem ser progressivos e crônicos (duração > 6 meses). Dismenorreia que começa após vários anos de menstruação relativamente livre de dor é uma pista diagnóstica importante.Suspeita-se de endometriose em mulheres com infertilidade, particularmente se acompanhada de dor pélvica.Massas anexiais (endometriomas) também são típicas. Pode ocorrer sangramento intermenstrual; a disfunção ovariana pode causar perda prematura da produção de estrogênio e progesterona do folículo ovariano, levando à ruptura prematura do suporte endometrial.Cistite intersticial com dor suprapúbica, disúria, frequência urinária e incontinência de urgência são comuns em mulheres com endometriose (1).Os sintomas muitas vezes diminuem ou desaparecem durante a gestação. A endometriose tende a se tornar inativa após a menopausa porque os níveis de estrogênio e progesterona diminuem.Os sinais e sintomas podem variar de acordo com o local dos implantes.Ovários: os implantes ovarianos podem formar endometriomas (massa cística localizada em um ovário); um endometrioma pode se romper, causando dor abdominal aguda e sintomas peritoneaisEstruturas anexiais: os implantes podem formar aderências anexiais, resultando em massa ou dor pélvicaBexiga: disúria, hematúria, dor suprapúbica ou pélvica (particularmente durante a micção), polaciúria, urge-incontinência ou uma combinação de todos os sintomasIntestino grosso: disquezia, distensão abdominal, diarreia ou obstipação ou sangramento retal durante a menstruaçãoEstruturas extrapélvicas: A endometriose não pélvica pode causar dor pélvica não específicaO exame pélvico pode ser normal ou os achados podem incluir colo do útero desviado da linha média, útero retrovertido e fixo, massa ovariana fixa, sensibilidade ovariana, septo retovaginal espessado ou nodular, ou nódulos no ligamento uterossacral. Raramente, podem-se visualizar lesões na vulva, colo do útero, vagina, cicatriz umbilical ou cicatrizes cirúrgicas.Referência sobre sinais e sintomas1. Wu CC, Chung SD, Lin HC: Endometriosis increased the risk of bladder pain syndrome/interstitial cystitis: A population-based study. Neurourol Urodyn. 2018;37(4):1413-1418. doi:10.1002/nau.23462 Diagnóstico da endometrioseVisualização direta, geralmente durante a laparoscopia pélvicaBiópsiaÀs vezes, ultrassonografia pélvica ou RMSuspeita-se de endometriose com base nos sintomas típicos. É comum confundir o diagnóstico com doença inflamatória pélvica, infecção do trato urinário ou síndrome do intestino irritável. Culturas do colo do útero e/ou urinárias negativas sugerem a possibilidade de endometriose.Deve-se confirmar o diagnóstico de endometriose pela visualização direta, geralmente por meio de laparoscopia pélvica, mas algumas vezes também por laparotomia, exame pélvico, sigmoidoscopia ou cistoscopia. Biópsia não é necessária, mas os resultados confirmam o diagnóstico.A aparência macroscópica (p. ex., lesões claras, vermelhas, azul, marrons, pretas) e o tamanho dos implantes variam durante o ciclo menstrual. Mas, tipicamente, as lesões iniciais são claras ou vermelhas (hemorrágicas). À medida que o sangue nas lesões se oxida, elas se tornam púrpuras e, depois, marrons; então se transformam em manchas marrons azuladas ou purpúreas com > 5 mm que lembram queimaduras por pólvora.Microscopicamente, glândulas e estroma endometriais costumam estar presentes. Elementos estromais na ausência de elementos glandulares indicam uma variante rara da endometriose chamada endometriose estromal.Exames de imagem podem não detectar confiavelmente a endometriose. No entanto, uma ultrassonografia pélvica ou RM mostrando um cisto ovariano consistente com um endometrioma é altamente sugestivo do diagnóstico. A presença e o tamanho dos endometriomas ovarianos são parte do sistema de estadiamento da endometriose (estágio III: pequenos endometriomas; estágio IV: grandes endometriomas) e a diminuição no tamanho do endometrioma pode evidenciar uma resposta ao tratamento.Como o tecido endometrial tem um sinal único de RM, a RM está se tornando cada vez mais útil para avaliar pacientes que podem apresentar endometriose (1). RM com ponderação em T1 e T2 pode detectar algumas lesões endometrióticas na pelve, sobretudo lesões maiores. Hemorragia nas tubas uterinas ou em um cisto ovariano sem aumento do fluxo sanguíneo sugere endometriose. Múltiplas áreas profundas e vastas de endometriose indicam endometriose grave (estágio IV).Nenhum exame laboratorial contribui para o diagnóstico da endometriose, embora biomarcadores como o microRNA plasmático estejam sendo estudados em ensaios clínicos (2).Dicas e conselhosConsiderar endometriose se as pacientes têm dor pélvica cíclica persistente, particularmente se também têm dispareunia ou infertilidade.Estadiar a endometriose ajuda os médicos a formular um plano de tratamento e avaliar a resposta à terapia. Segundo a American Society for Reproductive Medicine, a endometriose pode ser classificada como estágio I (mínima), II (leve), III (moderada) ou IV (grave), com base emNúmero, localização e profundidade dos implantesPresença de endometriomas e aderências finas ou densas (ver tabela Estágios da endometriose)TabelaEstágios da endometrioseTabela Estágios da endometrioseEstágioClassificaçãoDescriçãoIMínimoPoucos implantes superficiaisIILeveMais implantes, um pouco mais profundosIIIModeradaMuitos implantes profundos, pequenos endometriomas em um ou ambos os ovários e algumas aderências membranosasIVGraveVários implantes profundos, grandes endometriomas em um ou ambos os ovários e várias aderências densas, às vezes com o reto aderindo à parede posterior do úteroOutros sistemas de classificação ou previsão de resultados clínicos foram desenvolvidos para endometriose, mas poucos foram considerados úteis clinicamente. Verificou-se que o índice de fertilidade da endometriose (IFE) correlaciona-se com as taxas de gestação espontânea (sem uso de tecnologias de reprodução assistida) após a cirurgia para endometriose, mas os resultados variaram ao longo dos estudos (3).Referências sobre diagnóstico1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.189612. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, et al: Blood biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(5):CD012179. Publicado em 1º de maio de 2016. doi:10.1002/14651858.CD0121793. Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M, et al: Endometriosis fertility index for predicting non-assisted reproductive technology pregnancy after endometriosis surgery: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2020;127(7):800-809. doi:10.1111/1471-0528.16107 Tratamento da endometrioseAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestinaMedicamentos para inibir a função ovarianaRessecção cirúrgica ou ablação do tecido endometrióticoHisterectomia total abdominal com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral se a doença é grave e a paciente já tiver prole constituídaPacientes com suspeita de endometriose são frequentemente tratados primeiro empiricamente. Se os sintomas forem controlados com medidas não invasivas, a cirurgia pode ser evitada.O tratamento conservador sintomático começa com analgésicos (geralmente AINEs) e contraceptivos hormonais. Se estes forem ineficazes, as pacientes são aconselhadas a proceder com tratamento farmacológico mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou submetidos à laparoscopia para confirmação do diagnóstico e tratamento concomitante.A laparoscopia diagnóstica é feita para detectar endometriose ou outras etiologias dos sintomas. Se houver endometriose, as lesões são tratadas durante o mesmo procedimento. O tratamento cirúrgico é a excisão ou ablação dos implantes endometrióticos e remoção de aderências pélvicas. Cistectomia ovariana pode ser realizada se houver endometrioma ovariano. Um tratamento mais definitivo deve ser individualizado com base na idade da paciente, sintomas, desejo de preservar a fertilidade e extensão do distúrbio.Após o tratamento cirúrgico da endometriose, contraceptivos hormonais ou outros medicamentos são geralmente administrados. Na maioria das pacientes, a endometriose reaparece dentro de 6 meses a 1 ano após a cirurgia isolada ou quando os medicamentos são descontinuados, exceto em casos de ablação ovariana completa e permanente.Considera-se histerectomia abdominal total com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral o tratamento definitivo da endometriose. Contudo, a endometriose pode recorrer mesmo após a histerectomia em mulheres na pré- menopausa ou naquelas em terapia de reposição de estrogênios.Terapia farmacológicaGeralmente, AINEs são utilizados para aliviar a dor. Podem ser tudo o que é necessário se os sintomas são leves e a paciente completou a gestação.Medicamentos que suprimem a função ovariana inibem o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos. O tratamento farmacológico é eficaz para controlar a dor, mas não altera as taxas de fertilidade em mulheres com endometriose mínima ou leve.Os seguintes contraceptivos hormonais são comumente utilizados como terapia inicial:Contraceptivos de combinação contínua (estrogênio-progestina)Progestinas, para pacientes com contraindicações à terapia de reposição de estrogêniosOs seguintes medicamentos geralmente são utilizados apenas se os sintomas não são bem controlados com AINEs ou contraceptivos hormonais:Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (p. ex., leuprolida) e antagonistas (p. ex., elagolix)Inibidores da aromatase (p. ex., anastrozol, letrozol)DanazolAgonistas do GnRH aumentam inicialmente a secreção hipotalâmica de GnRH, mas o uso contínuo então diminui temporariamente a liberação hipofisária do hormônio foliculoestimulante (FSH), resultando em diminuição da produção de estrogênio pelos ovários; entretanto, o tratamento limita-se a ≤ 6 meses porque o uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 4 a 6 meses, pode-se utilizar progestina ou bisfosfonatos simultaneamente para minimizar a perda óssea. Se houver recorrência da endometriose, será necessário tratar as mulheres novamente.Elagolix, um antagonista do GnRH, diminui diretamente a secreção de GnRH e, assim, suprime a liberação hipofisária de FSH e a produção de estrogênio pelos ovários. Está disponível em 2 doses diferentes; a dose mais alta está disponível para tratar a dispareunia, bem como outros sintomas da endometriose. O uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 6 meses, pode-se utilizar progestina simultaneamente (como terapia de reposição) para minimizar a perda óssea.Relugolix, antagonista do GnRH, combinado com estradiol 1 mg e noretindrona 0,5 mg, está passando por ensaios clínicos para uso como tratamento primário da endometriose; essa combinação minimiza as ondas de calor e a perda óssea. O uso é limitado a 24 meses porque a possível perda óssea contínua pode ser irreversível.Inibidores da aromatase podem ser considerados quando os análogos do GnRH são ineficazes na supressão da endometriose, porque alguns implantes de endometriose têm atividade intrínseca de aromatase e podem produzir estrogênio a partir da conversão dos precursores androgênicos circulantes (1).O danazol, uma droga androgênica sintética e antigonadotropina, inibe a ovulação. Entretanto, seus efeitos adversos androgênicos limitam o seu uso.Uma combinação de contraceptivos orais cíclica ou contínua, administrada após análogos do GnRH ou inibidores da aromatase, pode desacelerar a progressão da doença e é justificável para mulheres que não planejam engravidar imediatamente após a interrupção desses medicamentos mais intensivos.CirurgiaTratam-se os casos moderados a graves de endometriose com maior efetividade por ablação ou excisão do maior número possível de implantes e, ao mesmo tempo, restauração da anatomia pélvica e preservação da fertilidade o máximo possível. Pode-se fazer ablação dos implantes endometrióticos superficiais. Para implantes profundos e extensos, excisão.As indicações específicas para a cirurgia laparoscópica incluemDor pélvica moderada a grave que não responde a medicamentosEndometriomaAdesões pélvicas significativasObstrução da trompa uterinaDesejo de engravidar poucos meses após a cirurgiaDispareunia (o tratamento cirúrgico é o tratamento de segunda linha, a menos que realizado durante a laparoscopia diagnóstica)Ablação ou ressecção laparoscópica é o procedimento cirúrgico mais comum para implante endometriótico; lesões peritoneais ou ovarianas às vezes podem ser eletrocauterizadas, excisadas ou, raramente, vaporizadas com laser. Os implantes endometrióticos geralmente recorrem em 1 a 2 anos sem medicamentos. O tratamento hormonal da endometriose é contraindicado durante a gestação, assim as pacientes com infertilidade são geralmente aconselhadas a tentar engravidar logo após a cirurgia.Cistectomia ovariana é indicado se houver endometrioma ovariano.Após laparoscopia ou cistectomia, as taxas de fertilidade são inversamente proporcionais à gravidade da endometriose. Se a ressecção está incompleta, às vezes administram-se agonistas de GnRH durante o período perioperatório, mas não está claro se essa tática aumenta as taxas de fertilidade. A ressecção dos ligamentos uterossacros com eletrocauterização por via laparoscópica ou laser pode reduzir a dor na região mediana da pelve.Pode-se tratar endometriose retovaginal, a forma mais grave da doença, com os tratamentos usuais para endometriose; entretanto, ressecção ou cirurgia do colon pode ser necessária para prevenir a obstrução do colo.Deve-se reservar a histerectomia com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para pacientes com dor pélvica moderada a grave que não querem ter mais filhos e que preferem um procedimento definitivo. A histerectomia remove aderências ou implantes que aderem ao útero ou fundo de saco.Se mulheres 50, pode-se tentar a terapia contínua com progestina somente (acetato de noretindrona 2,5 to 5 m, acetato de medroxiprogesterona, 5 mg por via oral uma vez ao dia, progesterona micronizada, 100 a 200 mg por via oral ao deitar).Referência sobre tratamento1. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V: Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:89. Publicado em 21 de junho de 2011. doi:10.1186/1477-7827-9-89Pontos-chaveEndometriose é a presença de tecido endometrial implantado na pelve fora da cavidade uterina, mais comumente nos ovários, nos ligamentos largos, no fundo de saco posterior, nos ligamentos uterossacrais e no peritônio.A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação.Para suspeita de endometriose, tratar a dor com analgésicos (p. ex., AINEs) e contraceptivos hormonais.Se os medicamentos iniciais forem ineficazes, proceder com tratamento medicamentoso mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou laparoscopia.Realizar laparoscopia diagnóstica para confirmar o diagnóstico com inspeção visual; a biópsia não é obrigatória, mas pode auxiliar no diagnóstico.Durante a laparoscopia, deve-se fazer a ablação ou excisão do maior número possível de implantes, lisar as aderências para restaurar a anatomia pélvica normal e remover os endometriomas; dependendo dos objetivos de fertilidade da paciente, geralmente recomenda-se empregar medicamentos que suprimem a função ovariana para inibir o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos.A endometriose tem um sistema de estadiamento baseado na gravidade; o estágio não se correlaciona com a gravidade dos sintomas.Histerectomia de reserva com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para mulheres que completaram a gestação ou que preferem um procedimento definitivo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Sítios anatômicosA endometriose pode se desenvolver em qualquer sítio dentro da pelve e em outras superfícies peritoneais extrapélvicas. O mais comum é encontrar a endometriose nas áreas dependen-tes da pelve. Ovário, peritônio pélvico, fundo de saco anterior e posterior e ligamentos uterossacrais costumam estar com-prometidos (Fig. 10-3). Além disso, septo retovaginal, ureter e, raramente, bexiga, pericárdio, cicatrizes cirúrgicas e pleura podem ser afetados. Em uma revisão patológica revelou-se que a endometriose foi identificada em todos os órgãos, exceto o baço (Markham, 1989). Os sítios raros de endometriose po-dem apresentar sintomas cíclicos atípicos. Por exemplo, mu-lheres com endometriose no trato urinário podem descrever sintomas cíclicos de irritação ao urinar e hematúria; aquelas com envolvimento retossigmoide podem relatar sangramento retal cíclico, e lesões pleurais foram associadas a pneumotó-rax menstrual e hemoptise (Price, 1996; Roberts, 2003; Ryu, 2007; Sciume, 2004).	EndometriteEndometrite é a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta. Após partos vaginais, incide em 1 a 3% dos casos. Habitualmente instala-se no 4o ou 5o dia de pós-parto; oaparecimento mais precoce sugere maior virulência. As condições gerais se mantêm boas, a não ser nas formasmuito graves. Clinicamente a infecção se inicia pela ascensão da temperatura, que atinge 38,5 a 39°C; os lóquios tornam-sepurulentos e com mau cheiro quando presentes anaeróbios (Ledger, 2003). O exame pélvico demonstra útero amolecido e doloroso, engrandecido no abdome, e colo permeável à polpadigital, que, manipulado, deixa escoar secreção purulenta. A miometrite acompanha, em geral, a endometrite, com quadro clínico similar ou mais intenso que o anterior. A endometrite após parto vaginal geralmente tem prognóstico benigno; poucos casos se complicam porabscesso pélvico, peritonite generalizada e tromboflebite pélvica. --- SINTOMAS DA PACIENTEOvárioA BEndometriomaFIGURA 10-4 Fotografias de um endometrioma. A. Peça cirúrgica de ovário contendo endometrioma. B. Ao abrir o endometrioma, observa-se líqui-do cor de chocolate. (Fotografias cedidas pela Dra. Roxanne Pero.)Hoffman_10.indd 286 03/10/13 16:58DisúriaEmbora sejam sintomas menos comuns em casos de endome-triose, queixas como disúria e frequência e urgência urinárias cíclicas podem ser observadas nas mulheres afetadas. A endo-metriose deve ser suspeitada se tais sintomas forem acompa-nhados de culturas negativas de urina (Vercellini, 1996a). Se forem observados hematúria ou sintomas vesicais significati-vos, a cistoscopia pode ser realizada para investigação comple-mentar e confirmação diagnóstica. --- Hoffman_16.indd 442 03/10/13 17:01443malidades apresentam cariótipo 46,XX, características sexuais secundárias femininas e função ovariana normal. Portanto, o volume de sangramento uterino é normal, mas as vias normais para eliminação do sangue estão obstruídas ou ausentes. Essas pacientes podem apresentar sintomas pré-menstruais, como sensibilidade nas mamas, desejos alimentares e mudanças no estado de humor, atribuíveis a níveis elevados de progestero-na. Além disso, o acúmulo do sangue menstrual obstruído com frequência causa dor abdominal cíclica. Em mulheres com obstrução do trato genital, o aumento na menstruação retrógrada pode resultar no desenvolvimento de endometriose e complicações associadas, como dor crônica e infertilidade. Ademais, embora estruturalmente normais, os lábios vaginais de algumas meninas podem se apresentar fortemente aderidos, levando à obstrução e amenorreia. Em sua maioria os casos são tratados precocemente com estrogênio tópico e/ou separação manual, conforme descrito no Capítulo 14 (p. 386). Desta for-ma, evita-se a maioria dos casos de obstrução da saída do fluxo. --- EndometriosePorJames H. Liu, MD, Case Western Reserve University School of MedicineRevisado/Corrigido: abr. 2024Visão Educação para o pacienteNa endometriose, as células endometriais funcionai são implantadas na pélvis fora da cavidade uterina. Os sintomas dependem do local dos implantes. A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação. A gravidade dos sintomas não está relacionada com o estágio da doença. O diagnóstico é visualização direta e às vezes biópsia, geralmente por via laparoscópica. Estudos de imagem (ultrassonografia transvaginal, RM) são úteis no diagnóstico de casos mais avançados (p. ex., endometriose envolvendo o ovário [endometrioma]). Os tratamentos incluem anti-inflamatórios não esteroides, medicamentos para suprimir a função ovariana e o crescimento do tecido endometrial, ablação cirúrgica e excisão dos implantes endometrióticos e, em casos graves e nenhum plano de gestação, apenas histerectomia ou histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral.Etiologia e fisiopatologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Estágios da endometrioseA endometriose fica confinada à superfície peritoneal ou à superfície serosa dos órgãos pélvicos, geralmente nos ovários, ligamentos largos, fundo de saco posterior, ligamentos uterossacros e peritônio.Locais menos comuns incluem as tubas uterinas, septo retovaginal e superfícies serosas dos intestinos delgado e grosso, ureteres, bexiga, vagina, colo do útero, cicatrizes cirúrgicas e, mais raramente, pulmão, pleura e pericárdio.Acredita-se que sangramentos decorrentes de implantes peritoneais iniciem a inflamação estéril, seguida por deposição de fibrina, formação de aderências e, com o tempo, cicatrizes.As prevalências da endometriose em uma metanálise de 17 estudos foram (1)18% em mulheres em idade reprodutiva31% em mulheres inférteis42% em mulheres com dor pélvica crônicaO diagnóstico da endometriose pode ser tardio. O tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico varia de 4 a 11 anos (2), com a idade média no diagnóstico sendo 28 anos (3). A endometriose também ocorre em adolescentes e, raramente, em meninas pré-menarca.Referências1. Moradi Y, Shams-Beyranvand M, Khateri S, et al: A systematic review on the prevalence of endometriosis in women. Indian J Med Res. 2021;154(3):446-454. doi:10.4103/ijmr.IJMR_817_182. Arruda MS, Petta CA, Abrão MS, Benetti-Pinto CL: Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod. 2003;18(4):756-759. doi:10.1093/humrep/deg1363. Singh S, Soliman AM, Rahal Y, et al: Prevalence, Symptomatic Burden, and Diagnosis of Endometriosis in Canada: Cross-Sectional Survey of 30 000 Women. J Obstet Gynaecol Can. 2020;42(7):829-838. doi:10.1016/j.jogc.2019.10.038Etiologia e fisiopatologia da endometrioseA hipótese mais amplamente aceita para a patogênese da endometriose é de que as células endometriais são transportadas da cavidade uterina durante a menstruação e subsequentemente se implantam em locais ectópicos. A menstruação retrógrada através das tubas uterinas é comum e pode transportar células endometriais intra-abdominalmente.Outras hipóteses para a patogênese da endometriose incluem metaplasia celômica (transformação do mesotélio peritoneal em glândulas semelhantes a endométrios); restos de Müller (células do tipo endométrio se desenvolvem a partir de células de Müller embrionárias residuais); transporte de células endometriais pelos sistemas linfático ou circulatório (1).A maior incidência em parentes de 1º grau de mulheres com endometriose e em grandes estudos com gêmeos (2) sugere que a hereditariedade é um fator.Potenciais fatores de risco para endometriose sãoHistória familiar de parentes de 1º grau com endometrioseGravidez tardia ou nuliparidadeMenarca precoceMenopausa tardiaCiclos menstruais encurtados ( 8 dias)Defeitos do ducto paramesonéfrico (p. ex., remanescente não comunicante do corno uterino, hipoplasia do colo do útero com obstrução da via de saída uterina)Exposição a dietilestilbestrol no úteroPotenciais fatores de proteção parecem serPartos múltiplosLactação prolongadaMenarca tardiaUso de longo prazo de contraceptivos orais em baixa dose (contínuos ou cíclicos)Exercício regular (especialmente se iniciado antes dos 15 anos, se realizado por > 4 horas/semana, ou ambos)Microscopicamente, os implantes endometriais são constituídos por glândulas e estroma histologicamente idênticos ao endométrio localizado no interior da cavidade uterina. Esses tecidos contêm receptores de estrogênio e progesterona e, portanto, geralmente crescem, diferenciam-se e sangram em resposta a alterações nos níveis hormonais durante o ciclo menstrual; além disso, alguns implantes endometrióticos produzem estrogênio e prostaglandinas. Implantes podem se tornar autossustentáveis ou retroagirem, como pode ocorrer durante a gestação (provavelmente porque os níveis de progesterona são altos). Em última análise, os implantes causam inflamação e aumentam o número de macrófagos ativados e a produção de citocinas pró-inflamatórias.Em pacientes com endometriose grave e anatomia pélvica distorcida, a taxa de infertilidade é alta, possivelmente porque a anatomia distorcida e inflamação interferem nos mecanismos de captação do óvulo, fertilização de oócitos e transporte tubal. As razões para a fertilidade prejudicada não são claras, mas podem incluir:Maior incidência da síndrome do folículo luteinizado não rotoAumento da produção de prostaglandinas peritoneais ou da atividade dos macrófagos peritoneais que pode afetar a fertilização, os espermatozoides e a função dos oócitosEndométrio não receptivo (por causa da disfunção na fase lútea ou outras anormalidades)Referências sobre etiologia e fisiopatologia1. Burney RO, Giudice LC: Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012;98(3):511-519. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.0292. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035 Sinais e sintomas da endometrioseAlgumas mulheres com endometriose extensa são assintomáticas; outras com endometriose mínima sofrem dores incapacitantes.A tríade clássica dos sintomas da endometriose é dismenorreia, dispareunia e infertilidade. Dor pélvica na linha média cíclica antes ou durante a menstruação (dismenorreia) e dor no abdome durante a relação sexual (dispareunia profunda) são típicos e podem ser progressivos e crônicos (duração > 6 meses). Dismenorreia que começa após vários anos de menstruação relativamente livre de dor é uma pista diagnóstica importante.Suspeita-se de endometriose em mulheres com infertilidade, particularmente se acompanhada de dor pélvica.Massas anexiais (endometriomas) também são típicas. Pode ocorrer sangramento intermenstrual; a disfunção ovariana pode causar perda prematura da produção de estrogênio e progesterona do folículo ovariano, levando à ruptura prematura do suporte endometrial.Cistite intersticial com dor suprapúbica, disúria, frequência urinária e incontinência de urgência são comuns em mulheres com endometriose (1).Os sintomas muitas vezes diminuem ou desaparecem durante a gestação. A endometriose tende a se tornar inativa após a menopausa porque os níveis de estrogênio e progesterona diminuem.Os sinais e sintomas podem variar de acordo com o local dos implantes.Ovários: os implantes ovarianos podem formar endometriomas (massa cística localizada em um ovário); um endometrioma pode se romper, causando dor abdominal aguda e sintomas peritoneaisEstruturas anexiais: os implantes podem formar aderências anexiais, resultando em massa ou dor pélvicaBexiga: disúria, hematúria, dor suprapúbica ou pélvica (particularmente durante a micção), polaciúria, urge-incontinência ou uma combinação de todos os sintomasIntestino grosso: disquezia, distensão abdominal, diarreia ou obstipação ou sangramento retal durante a menstruaçãoEstruturas extrapélvicas: A endometriose não pélvica pode causar dor pélvica não específicaO exame pélvico pode ser normal ou os achados podem incluir colo do útero desviado da linha média, útero retrovertido e fixo, massa ovariana fixa, sensibilidade ovariana, septo retovaginal espessado ou nodular, ou nódulos no ligamento uterossacral. Raramente, podem-se visualizar lesões na vulva, colo do útero, vagina, cicatriz umbilical ou cicatrizes cirúrgicas.Referência sobre sinais e sintomas1. Wu CC, Chung SD, Lin HC: Endometriosis increased the risk of bladder pain syndrome/interstitial cystitis: A population-based study. Neurourol Urodyn. 2018;37(4):1413-1418. doi:10.1002/nau.23462 Diagnóstico da endometrioseVisualização direta, geralmente durante a laparoscopia pélvicaBiópsiaÀs vezes, ultrassonografia pélvica ou RMSuspeita-se de endometriose com base nos sintomas típicos. É comum confundir o diagnóstico com doença inflamatória pélvica, infecção do trato urinário ou síndrome do intestino irritável. Culturas do colo do útero e/ou urinárias negativas sugerem a possibilidade de endometriose.Deve-se confirmar o diagnóstico de endometriose pela visualização direta, geralmente por meio de laparoscopia pélvica, mas algumas vezes também por laparotomia, exame pélvico, sigmoidoscopia ou cistoscopia. Biópsia não é necessária, mas os resultados confirmam o diagnóstico.A aparência macroscópica (p. ex., lesões claras, vermelhas, azul, marrons, pretas) e o tamanho dos implantes variam durante o ciclo menstrual. Mas, tipicamente, as lesões iniciais são claras ou vermelhas (hemorrágicas). À medida que o sangue nas lesões se oxida, elas se tornam púrpuras e, depois, marrons; então se transformam em manchas marrons azuladas ou purpúreas com > 5 mm que lembram queimaduras por pólvora.Microscopicamente, glândulas e estroma endometriais costumam estar presentes. Elementos estromais na ausência de elementos glandulares indicam uma variante rara da endometriose chamada endometriose estromal.Exames de imagem podem não detectar confiavelmente a endometriose. No entanto, uma ultrassonografia pélvica ou RM mostrando um cisto ovariano consistente com um endometrioma é altamente sugestivo do diagnóstico. A presença e o tamanho dos endometriomas ovarianos são parte do sistema de estadiamento da endometriose (estágio III: pequenos endometriomas; estágio IV: grandes endometriomas) e a diminuição no tamanho do endometrioma pode evidenciar uma resposta ao tratamento.Como o tecido endometrial tem um sinal único de RM, a RM está se tornando cada vez mais útil para avaliar pacientes que podem apresentar endometriose (1). RM com ponderação em T1 e T2 pode detectar algumas lesões endometrióticas na pelve, sobretudo lesões maiores. Hemorragia nas tubas uterinas ou em um cisto ovariano sem aumento do fluxo sanguíneo sugere endometriose. Múltiplas áreas profundas e vastas de endometriose indicam endometriose grave (estágio IV).Nenhum exame laboratorial contribui para o diagnóstico da endometriose, embora biomarcadores como o microRNA plasmático estejam sendo estudados em ensaios clínicos (2).Dicas e conselhosConsiderar endometriose se as pacientes têm dor pélvica cíclica persistente, particularmente se também têm dispareunia ou infertilidade.Estadiar a endometriose ajuda os médicos a formular um plano de tratamento e avaliar a resposta à terapia. Segundo a American Society for Reproductive Medicine, a endometriose pode ser classificada como estágio I (mínima), II (leve), III (moderada) ou IV (grave), com base emNúmero, localização e profundidade dos implantesPresença de endometriomas e aderências finas ou densas (ver tabela Estágios da endometriose)TabelaEstágios da endometrioseTabela Estágios da endometrioseEstágioClassificaçãoDescriçãoIMínimoPoucos implantes superficiaisIILeveMais implantes, um pouco mais profundosIIIModeradaMuitos implantes profundos, pequenos endometriomas em um ou ambos os ovários e algumas aderências membranosasIVGraveVários implantes profundos, grandes endometriomas em um ou ambos os ovários e várias aderências densas, às vezes com o reto aderindo à parede posterior do úteroOutros sistemas de classificação ou previsão de resultados clínicos foram desenvolvidos para endometriose, mas poucos foram considerados úteis clinicamente. Verificou-se que o índice de fertilidade da endometriose (IFE) correlaciona-se com as taxas de gestação espontânea (sem uso de tecnologias de reprodução assistida) após a cirurgia para endometriose, mas os resultados variaram ao longo dos estudos (3).Referências sobre diagnóstico1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.189612. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, et al: Blood biomarkers for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016(5):CD012179. Publicado em 1º de maio de 2016. doi:10.1002/14651858.CD0121793. Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M, et al: Endometriosis fertility index for predicting non-assisted reproductive technology pregnancy after endometriosis surgery: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2020;127(7):800-809. doi:10.1111/1471-0528.16107 Tratamento da endometrioseAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestinaMedicamentos para inibir a função ovarianaRessecção cirúrgica ou ablação do tecido endometrióticoHisterectomia total abdominal com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral se a doença é grave e a paciente já tiver prole constituídaPacientes com suspeita de endometriose são frequentemente tratados primeiro empiricamente. Se os sintomas forem controlados com medidas não invasivas, a cirurgia pode ser evitada.O tratamento conservador sintomático começa com analgésicos (geralmente AINEs) e contraceptivos hormonais. Se estes forem ineficazes, as pacientes são aconselhadas a proceder com tratamento farmacológico mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou submetidos à laparoscopia para confirmação do diagnóstico e tratamento concomitante.A laparoscopia diagnóstica é feita para detectar endometriose ou outras etiologias dos sintomas. Se houver endometriose, as lesões são tratadas durante o mesmo procedimento. O tratamento cirúrgico é a excisão ou ablação dos implantes endometrióticos e remoção de aderências pélvicas. Cistectomia ovariana pode ser realizada se houver endometrioma ovariano. Um tratamento mais definitivo deve ser individualizado com base na idade da paciente, sintomas, desejo de preservar a fertilidade e extensão do distúrbio.Após o tratamento cirúrgico da endometriose, contraceptivos hormonais ou outros medicamentos são geralmente administrados. Na maioria das pacientes, a endometriose reaparece dentro de 6 meses a 1 ano após a cirurgia isolada ou quando os medicamentos são descontinuados, exceto em casos de ablação ovariana completa e permanente.Considera-se histerectomia abdominal total com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral o tratamento definitivo da endometriose. Contudo, a endometriose pode recorrer mesmo após a histerectomia em mulheres na pré- menopausa ou naquelas em terapia de reposição de estrogênios.Terapia farmacológicaGeralmente, AINEs são utilizados para aliviar a dor. Podem ser tudo o que é necessário se os sintomas são leves e a paciente completou a gestação.Medicamentos que suprimem a função ovariana inibem o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos. O tratamento farmacológico é eficaz para controlar a dor, mas não altera as taxas de fertilidade em mulheres com endometriose mínima ou leve.Os seguintes contraceptivos hormonais são comumente utilizados como terapia inicial:Contraceptivos de combinação contínua (estrogênio-progestina)Progestinas, para pacientes com contraindicações à terapia de reposição de estrogêniosOs seguintes medicamentos geralmente são utilizados apenas se os sintomas não são bem controlados com AINEs ou contraceptivos hormonais:Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (p. ex., leuprolida) e antagonistas (p. ex., elagolix)Inibidores da aromatase (p. ex., anastrozol, letrozol)DanazolAgonistas do GnRH aumentam inicialmente a secreção hipotalâmica de GnRH, mas o uso contínuo então diminui temporariamente a liberação hipofisária do hormônio foliculoestimulante (FSH), resultando em diminuição da produção de estrogênio pelos ovários; entretanto, o tratamento limita-se a ≤ 6 meses porque o uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 4 a 6 meses, pode-se utilizar progestina ou bisfosfonatos simultaneamente para minimizar a perda óssea. Se houver recorrência da endometriose, será necessário tratar as mulheres novamente.Elagolix, um antagonista do GnRH, diminui diretamente a secreção de GnRH e, assim, suprime a liberação hipofisária de FSH e a produção de estrogênio pelos ovários. Está disponível em 2 doses diferentes; a dose mais alta está disponível para tratar a dispareunia, bem como outros sintomas da endometriose. O uso de longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 6 meses, pode-se utilizar progestina simultaneamente (como terapia de reposição) para minimizar a perda óssea.Relugolix, antagonista do GnRH, combinado com estradiol 1 mg e noretindrona 0,5 mg, está passando por ensaios clínicos para uso como tratamento primário da endometriose; essa combinação minimiza as ondas de calor e a perda óssea. O uso é limitado a 24 meses porque a possível perda óssea contínua pode ser irreversível.Inibidores da aromatase podem ser considerados quando os análogos do GnRH são ineficazes na supressão da endometriose, porque alguns implantes de endometriose têm atividade intrínseca de aromatase e podem produzir estrogênio a partir da conversão dos precursores androgênicos circulantes (1).O danazol, uma droga androgênica sintética e antigonadotropina, inibe a ovulação. Entretanto, seus efeitos adversos androgênicos limitam o seu uso.Uma combinação de contraceptivos orais cíclica ou contínua, administrada após análogos do GnRH ou inibidores da aromatase, pode desacelerar a progressão da doença e é justificável para mulheres que não planejam engravidar imediatamente após a interrupção desses medicamentos mais intensivos.CirurgiaTratam-se os casos moderados a graves de endometriose com maior efetividade por ablação ou excisão do maior número possível de implantes e, ao mesmo tempo, restauração da anatomia pélvica e preservação da fertilidade o máximo possível. Pode-se fazer ablação dos implantes endometrióticos superficiais. Para implantes profundos e extensos, excisão.As indicações específicas para a cirurgia laparoscópica incluemDor pélvica moderada a grave que não responde a medicamentosEndometriomaAdesões pélvicas significativasObstrução da trompa uterinaDesejo de engravidar poucos meses após a cirurgiaDispareunia (o tratamento cirúrgico é o tratamento de segunda linha, a menos que realizado durante a laparoscopia diagnóstica)Ablação ou ressecção laparoscópica é o procedimento cirúrgico mais comum para implante endometriótico; lesões peritoneais ou ovarianas às vezes podem ser eletrocauterizadas, excisadas ou, raramente, vaporizadas com laser. Os implantes endometrióticos geralmente recorrem em 1 a 2 anos sem medicamentos. O tratamento hormonal da endometriose é contraindicado durante a gestação, assim as pacientes com infertilidade são geralmente aconselhadas a tentar engravidar logo após a cirurgia.Cistectomia ovariana é indicado se houver endometrioma ovariano.Após laparoscopia ou cistectomia, as taxas de fertilidade são inversamente proporcionais à gravidade da endometriose. Se a ressecção está incompleta, às vezes administram-se agonistas de GnRH durante o período perioperatório, mas não está claro se essa tática aumenta as taxas de fertilidade. A ressecção dos ligamentos uterossacros com eletrocauterização por via laparoscópica ou laser pode reduzir a dor na região mediana da pelve.Pode-se tratar endometriose retovaginal, a forma mais grave da doença, com os tratamentos usuais para endometriose; entretanto, ressecção ou cirurgia do colon pode ser necessária para prevenir a obstrução do colo.Deve-se reservar a histerectomia com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para pacientes com dor pélvica moderada a grave que não querem ter mais filhos e que preferem um procedimento definitivo. A histerectomia remove aderências ou implantes que aderem ao útero ou fundo de saco.Se mulheres 50, pode-se tentar a terapia contínua com progestina somente (acetato de noretindrona 2,5 to 5 m, acetato de medroxiprogesterona, 5 mg por via oral uma vez ao dia, progesterona micronizada, 100 a 200 mg por via oral ao deitar).Referência sobre tratamento1. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V: Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9:89. Publicado em 21 de junho de 2011. doi:10.1186/1477-7827-9-89Pontos-chaveEndometriose é a presença de tecido endometrial implantado na pelve fora da cavidade uterina, mais comumente nos ovários, nos ligamentos largos, no fundo de saco posterior, nos ligamentos uterossacrais e no peritônio.A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação.Para suspeita de endometriose, tratar a dor com analgésicos (p. ex., AINEs) e contraceptivos hormonais.Se os medicamentos iniciais forem ineficazes, proceder com tratamento medicamentoso mais intensivo (análogos do GnRH, inibidores da aromatase ou danazol) ou laparoscopia.Realizar laparoscopia diagnóstica para confirmar o diagnóstico com inspeção visual; a biópsia não é obrigatória, mas pode auxiliar no diagnóstico.Durante a laparoscopia, deve-se fazer a ablação ou excisão do maior número possível de implantes, lisar as aderências para restaurar a anatomia pélvica normal e remover os endometriomas; dependendo dos objetivos de fertilidade da paciente, geralmente recomenda-se empregar medicamentos que suprimem a função ovariana para inibir o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos.A endometriose tem um sistema de estadiamento baseado na gravidade; o estágio não se correlaciona com a gravidade dos sintomas.Histerectomia de reserva com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral para mulheres que completaram a gestação ou que preferem um procedimento definitivo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Inchaço no final da gravidezPorEmily E. Bunce, MD, Wake Forest School of Medicine;Robert P. Heine, MD, Wake Forest School of MedicineRevisado/Corrigido: jul. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDECausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...Conforme a gravidez avança, o líquido pode se acumular nos tecidos, geralmente nos pés, tornozelos e parte inferior das pernas, fazendo com que eles fiquem inchados. Alguns acúmulos de líquido durante a gravidez são normais, especialmente durante o terceiro trimestre. Esse quadro clínico é denominado edema. Ocasionalmente, os dedos também apresentam inchaço leve. Se o inchaço for mais do que leve nas mãos ou se houver inchaço na face, a mulher deve ser avaliada por um médico. Líquido se acumula durante a gravidez porque as glândulas suprarrenais produzem mais hormônios que fazem com que o organismo retenha líquido (aldosterona e cortisol). Líquido se acumula também porque a ampliação do útero interfere com o fluxo de sangue a partir das pernas para o coração. Assim, o líquido se acumula nas veias das pernas e escoa para os tecidos circundantes.Causas de inchaço no final da gravidezCausas comunsNormalmente, durante a gravidez, o inchaço éEdema normal relacionado à gravidezCausas menos comunsCom menos frequência, o inchaço durante a gravidez resulta de um distúrbio (consulte a tabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidez). Esses distúrbios podem ser sérios. Eles incluem:Pré-eclâmpsiaCardiomiopatia periparto (insuficiência cardíaca que surge no final da gravidez ou após o parto)Trombose venosa profundaNa pré-eclâmpsia, um distúrbio que ocorre apenas no início da gravidez, a pressão arterial e os níveis de proteína na urina aumentam. Pode haver acúmulo de líquidos, causando inchaço no rosto, mãos ou pés e ganho de peso adicional; a maioria, mas não todas, as mulheres com pré-eclâmpsia apresentam inchaço. Se for grave, a pré-eclâmpsia pode danificar órgãos, como o cérebro, os rins, pulmões ou fígado, e causar problemas no bebê.Na trombose venosa profunda, coágulos sanguíneos se formam nas veias localizadas profundamente no corpo, geralmente nas pernas. A gravidez aumenta o risco desse distúrbio de várias maneiras. Durante a gravidez, o corpo produz mais das proteínas que ajudam a coagulação do sangue (fatores de coagulação), provavelmente com o intuito de evitar sangramento excessivo durante o parto. Além disso, alterações durante a gravidez fazem com que o sangue se acumule nas veias, aumentando a probabilidade de formação de coágulos. Se a gestante tiver menos mobilidade, é ainda mais provável que o sangue se acumule nas veias das pernas e coagule. Os coágulos podem interferir com o fluxo de sangue. Se um coágulo sanguíneo se rompe, ele pode viajar através da corrente sanguínea para os pulmões, bloqueando o fluxo de sangue ali. Esse bloqueio (um quadro clínico denominado embolia pulmonar) é potencialmente fatal.A cardiomiopatia periparto é um quadro clínico raro, mas grave, que causa falta de ar e fadiga, bem como inchaço.Fatores de riscoVários quadros clínicos (fatores de risco) aumentam o risco de pré‑eclâmpsia, trombose venosa profunda e cardiomiopatia periparto.Os fatores de risco altos para pré-eclâmpsia incluemPré-eclâmpsia durante uma gravidez anteriorUma gravidez com mais do que um fetoHipertensão arterial, que estava presente antes da gravidezDiabetesDoenças renaisDoenças autoimunesGravidez molar (uma massa anômala na placenta, com ou sem um feto, devido a um ovo fertilizado de maneira anômala)Os fatores de risco moderados para pré-eclâmpsia incluem Primeira gravidez ObesidadeHistórico familiar de pré-eclâmpsiaAscendência africanaBaixa rendaTer 35 anos de idade ou maisFertilização in vitroFatores do histórico pessoal (por exemplo, bebês anteriores com baixo peso de nascimento ou pequenos para a idade gestacional, resultado adverso de gravidez anterior, mais de 10 anos entre gestações)Os fatores de risco para trombose venosa profunda incluem:Um episódio anterior de trombose venosa profundaDistúrbios de coagulação hereditáriosLesão em uma veia da perna que impede que o sangue flua normalmenteUm distúrbio que faz com que o sangue fique mais propenso a coagular, como, por exemplo, câncer ou problemas renais ou cardíacosTabagismoImobilidade, que pode ocorrer após uma doença ou cirurgiaObesidadeOs fatores de risco para a cardiomiopatia periparto incluem:Ter 30 anos de idade ou maisUm diagnóstico anterior de miocardiopatia ou outro problema cardíacoAscendência africanaUma gravidez com mais do que um fetoPré-eclâmpsiaHipertensão arterial, que estava presente antes da gravidezAvaliação do inchaço no final da gravidezO médico precisa excluir a possibilidade de trombose venosa profunda, pré-eclâmpsia, doença cardíaca e outras causas possíveis antes de poder fazer um diagnóstico de edema fisiológico normal.Sinais de alertaOs seguintes sintomas são motivo de preocupação em gestantes com inchaço nas pernas:Inchaço moderado ou grave nas mãos (as mãos parecem visivelmente inchadas e/ou não é possível remover um anel de um dedo)Inchaço que aumenta subitamente em qualquer parte do corpoInchaço em apenas uma perna ou panturrilha, especialmente se a área estiver quente, vermelha e/ou sensível, ou se houver febreA pressão arterial que é de 140/90 mm Hg ou superiorDor de cabeça intensa e persistente, alterações na visão, confusão, dor intensa na parte superior do abdômen ou dificuldade para respirar são todos sintomas que podem ser causados por pré-eclâmpsiaDor torácica ou dificuldade para respirar – sintomas que podem ser causados por trombose venosa profundaQuando consultar um médicoA mulher deve ir para o hospital imediatamente se ela apresentar qualquer sinal de alerta. As mulheres sem sinais de alerta devem visitar o médico, mas mesmo uma demora de vários dias não costuma ser prejudicial.O que o médico fazPrimeiramente, o médico faz perguntas sobre o inchaço e outros sintomas e sobre o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para o inchaço e os exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidez).O médico faz as seguintes perguntas:Quando o inchaço começouHá quanto tempo ela está acontecendoSe alguma atividade (por exemplo, deitar-se sobre o lado esquerdo) faz com que ele diminua ou pioreO médico também faz perguntas sobre quadros clínicos que aumentam o risco de apresentar trombose venosa profunda, pré-eclâmpsia e cardiomiopatia periparto.Pergunta-se à mulher sobre outros sintomas, que podem sugerir uma causa. Ele também pergunta se ela já teve trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pré-eclâmpsia, hipertensão arterial ou problemas cardíacos, inclusive miocardiopatia.Durante o exame físico, o médico procura evidências de uma causa grave do inchaço. Para verificar se há sintomas de pré-eclâmpsia, o médico mede a pressão arterial, faz uma ausculta cardíaca e pulmonar e, possivelmente, examina os reflexos da mulher e examina o fundo dos olhos com um oftalmoscópio (um dispositivo portátil que se assemelha a uma pequena lanterna). O médico também procura por regiões de inchaço, principalmente nas pernas, mãos e face. Todas as regiões inchadas são examinadas para ver se elas estão avermelhadas, quentes ou sensíveis.TabelaAlgumas causas e características do inchaço no final da gravidezTabela Algumas causas e características do inchaço no final da gravidezCausaCaracterísticas comunsAbordagem diagnóstica†Normal (fisiológica) edemaInchaço indolor (edema) em ambas as pernas Exame médicoPré-eclâmpsiaHipertensão arterial (140x90 mmHg ou superior)Inchaço de ambos os pés e tornozelos e, às vezes, na face e/ou mãosÀs vezes, dor de cabeça intensa e persistente, confusão, problemas de visão, dor abdominal superior intensa ou dificuldade para respirarSe forem muito graves, convulsões podem ocorrer Às vezes, fatores de risco para pré-eclâmpsiaMedição da pressão arterial Dosagem dos níveis de proteína na urinaExames de sangue para verificar a função hepática e renal e um hemograma completoTrombose venosa profundaInchaço e dor em apenas uma perna ou panturrilhaSensibilidade frequente, vermelhidão e calor na área afetadaCaso um coágulo sanguíneo se desloque para os pulmões e bloqueie um vaso sanguíneo (causando embolia pulmonar), dor no peito e dificuldade para respirarÀs vezes, fatores de risco para trombose venosa profundaUltrassonografia da perna afetada para verificar se há uma obstrução nas veiasÀs vezes, um exame de sangue para medir uma substância liberada por coágulos de sangue (chamada D-dímero)Se a mulher tiver dor no peito e dificuldade para respirar, às vezes TC do tórax e cintilografia de ventilação/perfusão pulmonar (exame de imagem nuclear)Cardiomiopatia peripartoInchaço em ambas as pernasFalta de ar e fadigaDificuldade em deitar-se em uma superfície planaRadiografia do tórax EletrocardiogramaEcocardiogramaExames de sangue que medem o alongamento no coração As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.† Em gestantes com sintomas preocupantes, o médico avalia os sinais vitais maternos, faz um exame físico e avalia o estado do feto com um monitor de frequência cardíaca fetal ou ultrassonografia.ExamesSe houver suspeita de pré-eclâmpsia, o nível de proteína é medido em uma amostra de urina e um hemograma completo, ionograma e provas de função renal e hepática são realizados. Nova ocorrência de pressão arterial elevada em conjunto com um alto nível de proteína na urina indicam pré-eclâmpsia. Se o diagnóstico não é claro, a mulher deve coletar sua urina de 24 horas, e a proteína é medida no volume de urina. Hipertensão arterial com dor de cabeça, alterações na visão, dor abdominal ou resultados de exames de sangue ou de urina alterados também podem indicar a presença de pré-eclâmpsia.Se houver suspeita de trombose venosa profunda, a ultrassonografia com Doppler da perna afetada é feita. Esse exame pode mostrar alterações no fluxo sanguíneo causadas por coágulos sanguíneos nas veias das pernas.Se houver suspeita de cardiomiopatia periparto, um eletrocardiograma, uma radiografia de tórax, uma ecocardiografia e exames de sangue são realizados para verificar a função cardíaca.Tratamento do inchaço no final da gravidezQuando o inchaço resulta de um distúrbio, esse distúrbio é tratado.O inchaço que normalmente ocorre durante a gravidez pode ser reduzido, fazendo o seguinte:Deitar-se sobre o lado esquerdo, o que afasta o útero da grande veia que devolve o sangue ao coração (veia cava inferior)Repousar frequentemente com as pernas elevadasUso de meias elásticas de suporteVestir roupas soltas que não restringem o fluxo de sangue, principalmente nas pernas (por exemplo, não usar meias ou meias que têm faixas apertadas em torno dos tornozelos ou panturrilhas)Pontos-chaveAlgum inchaço nas pernas e tornozelos é normal (fisiológico) durante a gravidez e ocorre durante o terceiro trimestre.O médico consegue identificar as causas graves de inchaço com base em resultados de um exame físico, aferição da pressão arterial, exames de sangue e urina e, às vezes, ultrassonografia.Se a própria gravidez for a causa, o inchaço pode ser reduzido ao deitar-se sobre o lado esquerdo, elevando as pernas periodicamente, usando meias de suporte e usar roupas que não restringem o fluxo sanguíneo.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Indicar a aparência dos tipos de implante superﬁcial como vermelho [(V), vermelho, vermelho-rosado, de cor vibrante, bolhas vesiculares,vesículas claras], branco (B) [opaciﬁcações, defeitos peritoneais, marrom-amarelado] ou preto (P)[preto, depósitos de hemossiderina,azulado]. Representar o percentual do total descrito como V ___%, B ___% e P ___%. O total deverá ser igual a 100%. FIGURA 10-2 Classificação revisada de endometriose da American So-ciety for Reproductive Medicine. (Retirada da American Society for Re-productive Medicine, 1997, com permissão.)BexigaTuba uterinaIntestino delgadoSerosa uterinaCicatriz umbilicalCecoPeritônioApêndicePrega uterovesicalOvárioSepto retovaginale ligamentosuterossacraisUreterSigmoideFIGURA 10-3 Possíveis localizações de endometriose no abdome e na pelve. --- Já referimos a esse tema: a antibioticoterapia é hoje de uso universal antes daabertura da pele (SOGC, 2010; ACOG, 2011). ▶ Anestesia. Atualmente, a anestesia geral é exceção, sendo a raquianestesia a preferível. Efedrina ou fenilefrinapodem ser utilizadas para prevenir a hipotensão, comum após o procedimento. Com esse intuito, a mesa cirúrgicapode ser posta em inclinação lateral de 15°. O anestesista também se vale de antieméticos, reduzindo aocorrência de náuseas e vômitos durante o ato cirúrgico (NICE, 2004). ▶ Líquidos intravenosos. Em geral serão administrados 1 a 2 ℓ de solução cristaloide (Ringer com lactato ousolução salina 0,9%) durante e imediatamente após a operação, sob monitoramento contínuo da frequência e doritmo cardíacos, da pressão arterial, da oximetria, da capnometria e da diurese. Na cirurgia e na sala derecuperação serão monitoradas atentamente a pressão arterial e a diurese (Cunningham et al. , 2005). ▶ Tromboprofilaxia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia.	Indicar a aparência dos tipos de implante superﬁcial como vermelho [(V), vermelho, vermelho-rosado, de cor vibrante, bolhas vesiculares,vesículas claras], branco (B) [opaciﬁcações, defeitos peritoneais, marrom-amarelado] ou preto (P)[preto, depósitos de hemossiderina,azulado]. Representar o percentual do total descrito como V ___%, B ___% e P ___%. O total deverá ser igual a 100%. FIGURA 10-2 Classificação revisada de endometriose da American So-ciety for Reproductive Medicine. (Retirada da American Society for Re-productive Medicine, 1997, com permissão.)BexigaTuba uterinaIntestino delgadoSerosa uterinaCicatriz umbilicalCecoPeritônioApêndicePrega uterovesicalOvárioSepto retovaginale ligamentosuterossacraisUreterSigmoideFIGURA 10-3 Possíveis localizações de endometriose no abdome e na pelve. --- Já referimos a esse tema: a antibioticoterapia é hoje de uso universal antes daabertura da pele (SOGC, 2010; ACOG, 2011). ▶ Anestesia. Atualmente, a anestesia geral é exceção, sendo a raquianestesia a preferível. Efedrina ou fenilefrinapodem ser utilizadas para prevenir a hipotensão, comum após o procedimento. Com esse intuito, a mesa cirúrgicapode ser posta em inclinação lateral de 15°. O anestesista também se vale de antieméticos, reduzindo aocorrência de náuseas e vômitos durante o ato cirúrgico (NICE, 2004). ▶ Líquidos intravenosos. Em geral serão administrados 1 a 2 ℓ de solução cristaloide (Ringer com lactato ousolução salina 0,9%) durante e imediatamente após a operação, sob monitoramento contínuo da frequência e doritmo cardíacos, da pressão arterial, da oximetria, da capnometria e da diurese. Na cirurgia e na sala derecuperação serão monitoradas atentamente a pressão arterial e a diurese (Cunningham et al. , 2005). ▶ Tromboprofilaxia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia.	Está saindo um líquido tipo água do meu seio, o que pode ser? “Esses últimos dias tenho notado que está saindo um líquido tipo água do meu seio, isso é normal? O que pode ser?” A saída de líquido do seio é uma situação comum em mulheres na idade fértil e, na maioria das vezes, é algo benigno, podendo não ser sinal de alguma doença específica. Nos casos em que a saída de líquido é considerada normal, geralmente acontece em mulheres após a manipulação da mama. Neste caso, o líquido liberado é claro, sai em pequena quantidade e, normalmente, acontece em ambas as mamas. Já quando existe suspeita de algum problema, geralmente as causas incluem: Tumor na hipófise (prolactinoma); Uso de algumas medicações: antipsicóticos (ex: Clorpromazina, Haloperidol, Risperidona), antidepressivos (Clomipramina), anti-hipertensivos (Metildopa, Verapamil, Reserpina), opioides (Morfina, Codeína) e outros usados para evitar enjoo (Metoclopramida); Outras condições como: hipotireoidismo, insuficiência renal, cirrose hepática, Síndrome do ovário policístico; Estresse, trauma ou cirurgias. Casos de câncer, são mais raros, mas também pode acontecer. Normalmente nestes casos, o líquido liberado tende a ser rosada ou sanguinolenta e é acompanhada de outros sinais como alterações no mamilo, ínguas na axila, nódulos na mama ou inchaço da mama. De qualquer forma, ao notar que está saindo algum líquido do seio é muito importante consultar um ginecologista, para detectara possível causa e descartar situações malignas. --- Indicar a aparência dos tipos de implante superﬁcial como vermelho [(V), vermelho, vermelho-rosado, de cor vibrante, bolhas vesiculares,vesículas claras], branco (B) [opaciﬁcações, defeitos peritoneais, marrom-amarelado] ou preto (P)[preto, depósitos de hemossiderina,azulado]. Representar o percentual do total descrito como V ___%, B ___% e P ___%. O total deverá ser igual a 100%. FIGURA 10-2 Classificação revisada de endometriose da American So-ciety for Reproductive Medicine. (Retirada da American Society for Re-productive Medicine, 1997, com permissão.)BexigaTuba uterinaIntestino delgadoSerosa uterinaCicatriz umbilicalCecoPeritônioApêndicePrega uterovesicalOvárioSepto retovaginale ligamentosuterossacraisUreterSigmoideFIGURA 10-3 Possíveis localizações de endometriose no abdome e na pelve. --- Já referimos a esse tema: a antibioticoterapia é hoje de uso universal antes daabertura da pele (SOGC, 2010; ACOG, 2011). ▶ Anestesia. Atualmente, a anestesia geral é exceção, sendo a raquianestesia a preferível. Efedrina ou fenilefrinapodem ser utilizadas para prevenir a hipotensão, comum após o procedimento. Com esse intuito, a mesa cirúrgicapode ser posta em inclinação lateral de 15°. O anestesista também se vale de antieméticos, reduzindo aocorrência de náuseas e vômitos durante o ato cirúrgico (NICE, 2004). ▶ Líquidos intravenosos. Em geral serão administrados 1 a 2 ℓ de solução cristaloide (Ringer com lactato ousolução salina 0,9%) durante e imediatamente após a operação, sob monitoramento contínuo da frequência e doritmo cardíacos, da pressão arterial, da oximetria, da capnometria e da diurese. Na cirurgia e na sala derecuperação serão monitoradas atentamente a pressão arterial e a diurese (Cunningham et al. , 2005). ▶ Tromboprofilaxia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez.	Está saindo um líquido tipo água do meu seio, o que pode ser? “Esses últimos dias tenho notado que está saindo um líquido tipo água do meu seio, isso é normal? O que pode ser?” A saída de líquido do seio é uma situação comum em mulheres na idade fértil e, na maioria das vezes, é algo benigno, podendo não ser sinal de alguma doença específica. Nos casos em que a saída de líquido é considerada normal, geralmente acontece em mulheres após a manipulação da mama. Neste caso, o líquido liberado é claro, sai em pequena quantidade e, normalmente, acontece em ambas as mamas. Já quando existe suspeita de algum problema, geralmente as causas incluem: Tumor na hipófise (prolactinoma); Uso de algumas medicações: antipsicóticos (ex: Clorpromazina, Haloperidol, Risperidona), antidepressivos (Clomipramina), anti-hipertensivos (Metildopa, Verapamil, Reserpina), opioides (Morfina, Codeína) e outros usados para evitar enjoo (Metoclopramida); Outras condições como: hipotireoidismo, insuficiência renal, cirrose hepática, Síndrome do ovário policístico; Estresse, trauma ou cirurgias. Casos de câncer, são mais raros, mas também pode acontecer. Normalmente nestes casos, o líquido liberado tende a ser rosada ou sanguinolenta e é acompanhada de outros sinais como alterações no mamilo, ínguas na axila, nódulos na mama ou inchaço da mama. De qualquer forma, ao notar que está saindo algum líquido do seio é muito importante consultar um ginecologista, para detectara possível causa e descartar situações malignas. --- Indicar a aparência dos tipos de implante superﬁcial como vermelho [(V), vermelho, vermelho-rosado, de cor vibrante, bolhas vesiculares,vesículas claras], branco (B) [opaciﬁcações, defeitos peritoneais, marrom-amarelado] ou preto (P)[preto, depósitos de hemossiderina,azulado]. Representar o percentual do total descrito como V ___%, B ___% e P ___%. O total deverá ser igual a 100%. FIGURA 10-2 Classificação revisada de endometriose da American So-ciety for Reproductive Medicine. (Retirada da American Society for Re-productive Medicine, 1997, com permissão.)BexigaTuba uterinaIntestino delgadoSerosa uterinaCicatriz umbilicalCecoPeritônioApêndicePrega uterovesicalOvárioSepto retovaginale ligamentosuterossacraisUreterSigmoideFIGURA 10-3 Possíveis localizações de endometriose no abdome e na pelve. --- Já referimos a esse tema: a antibioticoterapia é hoje de uso universal antes daabertura da pele (SOGC, 2010; ACOG, 2011). ▶ Anestesia. Atualmente, a anestesia geral é exceção, sendo a raquianestesia a preferível. Efedrina ou fenilefrinapodem ser utilizadas para prevenir a hipotensão, comum após o procedimento. Com esse intuito, a mesa cirúrgicapode ser posta em inclinação lateral de 15°. O anestesista também se vale de antieméticos, reduzindo aocorrência de náuseas e vômitos durante o ato cirúrgico (NICE, 2004). ▶ Líquidos intravenosos. Em geral serão administrados 1 a 2 ℓ de solução cristaloide (Ringer com lactato ousolução salina 0,9%) durante e imediatamente após a operação, sob monitoramento contínuo da frequência e doritmo cardíacos, da pressão arterial, da oximetria, da capnometria e da diurese. Na cirurgia e na sala derecuperação serão monitoradas atentamente a pressão arterial e a diurese (Cunningham et al. , 2005). ▶ Tromboprofilaxia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez.	Indicar a aparência dos tipos de implante superﬁcial como vermelho [(V), vermelho, vermelho-rosado, de cor vibrante, bolhas vesiculares,vesículas claras], branco (B) [opaciﬁcações, defeitos peritoneais, marrom-amarelado] ou preto (P)[preto, depósitos de hemossiderina,azulado]. Representar o percentual do total descrito como V ___%, B ___% e P ___%. O total deverá ser igual a 100%. FIGURA 10-2 Classificação revisada de endometriose da American So-ciety for Reproductive Medicine. (Retirada da American Society for Re-productive Medicine, 1997, com permissão.)BexigaTuba uterinaIntestino delgadoSerosa uterinaCicatriz umbilicalCecoPeritônioApêndicePrega uterovesicalOvárioSepto retovaginale ligamentosuterossacraisUreterSigmoideFIGURA 10-3 Possíveis localizações de endometriose no abdome e na pelve. --- Já referimos a esse tema: a antibioticoterapia é hoje de uso universal antes daabertura da pele (SOGC, 2010; ACOG, 2011). ▶ Anestesia. Atualmente, a anestesia geral é exceção, sendo a raquianestesia a preferível. Efedrina ou fenilefrinapodem ser utilizadas para prevenir a hipotensão, comum após o procedimento. Com esse intuito, a mesa cirúrgicapode ser posta em inclinação lateral de 15°. O anestesista também se vale de antieméticos, reduzindo aocorrência de náuseas e vômitos durante o ato cirúrgico (NICE, 2004). ▶ Líquidos intravenosos. Em geral serão administrados 1 a 2 ℓ de solução cristaloide (Ringer com lactato ousolução salina 0,9%) durante e imediatamente após a operação, sob monitoramento contínuo da frequência e doritmo cardíacos, da pressão arterial, da oximetria, da capnometria e da diurese. Na cirurgia e na sala derecuperação serão monitoradas atentamente a pressão arterial e a diurese (Cunningham et al. , 2005). ▶ Tromboprofilaxia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia.	Indicar a aparência dos tipos de implante superﬁcial como vermelho [(V), vermelho, vermelho-rosado, de cor vibrante, bolhas vesiculares,vesículas claras], branco (B) [opaciﬁcações, defeitos peritoneais, marrom-amarelado] ou preto (P)[preto, depósitos de hemossiderina,azulado]. Representar o percentual do total descrito como V ___%, B ___% e P ___%. O total deverá ser igual a 100%. FIGURA 10-2 Classificação revisada de endometriose da American So-ciety for Reproductive Medicine. (Retirada da American Society for Re-productive Medicine, 1997, com permissão.)BexigaTuba uterinaIntestino delgadoSerosa uterinaCicatriz umbilicalCecoPeritônioApêndicePrega uterovesicalOvárioSepto retovaginale ligamentosuterossacraisUreterSigmoideFIGURA 10-3 Possíveis localizações de endometriose no abdome e na pelve. --- Já referimos a esse tema: a antibioticoterapia é hoje de uso universal antes daabertura da pele (SOGC, 2010; ACOG, 2011). ▶ Anestesia. Atualmente, a anestesia geral é exceção, sendo a raquianestesia a preferível. Efedrina ou fenilefrinapodem ser utilizadas para prevenir a hipotensão, comum após o procedimento. Com esse intuito, a mesa cirúrgicapode ser posta em inclinação lateral de 15°. O anestesista também se vale de antieméticos, reduzindo aocorrência de náuseas e vômitos durante o ato cirúrgico (NICE, 2004). ▶ Líquidos intravenosos. Em geral serão administrados 1 a 2 ℓ de solução cristaloide (Ringer com lactato ousolução salina 0,9%) durante e imediatamente após a operação, sob monitoramento contínuo da frequência e doritmo cardíacos, da pressão arterial, da oximetria, da capnometria e da diurese. Na cirurgia e na sala derecuperação serão monitoradas atentamente a pressão arterial e a diurese (Cunningham et al. , 2005). ▶ Tromboprofilaxia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia.	Indicar a aparência dos tipos de implante superﬁcial como vermelho [(V), vermelho, vermelho-rosado, de cor vibrante, bolhas vesiculares,vesículas claras], branco (B) [opaciﬁcações, defeitos peritoneais, marrom-amarelado] ou preto (P)[preto, depósitos de hemossiderina,azulado]. Representar o percentual do total descrito como V ___%, B ___% e P ___%. O total deverá ser igual a 100%. FIGURA 10-2 Classificação revisada de endometriose da American So-ciety for Reproductive Medicine. (Retirada da American Society for Re-productive Medicine, 1997, com permissão.)BexigaTuba uterinaIntestino delgadoSerosa uterinaCicatriz umbilicalCecoPeritônioApêndicePrega uterovesicalOvárioSepto retovaginale ligamentosuterossacraisUreterSigmoideFIGURA 10-3 Possíveis localizações de endometriose no abdome e na pelve. --- Já referimos a esse tema: a antibioticoterapia é hoje de uso universal antes daabertura da pele (SOGC, 2010; ACOG, 2011). ▶ Anestesia. Atualmente, a anestesia geral é exceção, sendo a raquianestesia a preferível. Efedrina ou fenilefrinapodem ser utilizadas para prevenir a hipotensão, comum após o procedimento. Com esse intuito, a mesa cirúrgicapode ser posta em inclinação lateral de 15°. O anestesista também se vale de antieméticos, reduzindo aocorrência de náuseas e vômitos durante o ato cirúrgico (NICE, 2004). ▶ Líquidos intravenosos. Em geral serão administrados 1 a 2 ℓ de solução cristaloide (Ringer com lactato ousolução salina 0,9%) durante e imediatamente após a operação, sob monitoramento contínuo da frequência e doritmo cardíacos, da pressão arterial, da oximetria, da capnometria e da diurese. Na cirurgia e na sala derecuperação serão monitoradas atentamente a pressão arterial e a diurese (Cunningham et al. , 2005). ▶ Tromboprofilaxia. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DESCARGA PAPILARÉ possível obter líquido por expressão dos ductos mamilares em pelo menos 40% das mulheres na pré-menopausa, 55% das multíparas e 74% daquelas que tenham amamentado nos últimos dois anos (Wrensch, 1990). Em geral, o líquido tem origem em mais de um ducto e sua coloração pode variar de branca leitosa a verde-escura ou marrom. A cor esverdeada está relacionada à presença de diepóxido de colesterol, não sendo sugestiva de infecção ou de malignidade subjacente (Petrakis, 1988). As descargas multiductais, que ocorrem apenas após ex-pressão manual, são consideradas fisiológicas e não exigem ava-liação adicional. Entretanto, as descargas espontâneas devem ser consideradas patológicas e merecem avaliação ( Fig. 12-6). A descarga espontânea leitosa, também denominada galactor-reia, pode ter várias causas (Tabelas 12-3 e 12-4). A gravidez é outra causa frequente de nova descarga espontânea, e descarga multiductal hemorrágica é comum durante a gravidez. --- IntroduçãoA menstruação é um fenômeno cíclico que requer a integridade do eixo gonadotrófico (sistema nervoso central, hipotálamo,hipófise e ovários). O fluxo menstrual implica a existência de endométrio responsivo e aparelho genital permeável. Emcondições fisiológicas, não havendo fecundação e nidação, a menstruação ocorre em torno de 14 dias após a ovulação, em razãoda queda dos níveis circulantes de esteroides sexuais. É possível também haver sangramento em casos de anovulação, a partirdas flutuações dos níveis de estrogênios circulantes. Essas hemorragias de “privação” caracterizam-se por um padrão irregular eanárquico, às vezes seguido de amenorreia.
20,826	como vou saber se o cisto funcional desapareceu vai sumir a dor	oi geralmente após a menstruação os cistos funcionais desaparecem é importante uma avaliação médica especializada e uma ultrassonografia pra ver as características do cisto fluxo e tamanho para descartar outro tipos de cistos	Normalmente, o ducto atroﬁa e desaparece, mas ele pode persistir e formar um cisto na língua ou na parteanterior do pescoço, geralmente imediatamente inferior ao osso hioide (Fig. 9-19). A maioria dos cistos éobservada na idade de 5 anos. A menos que a lesão se torne infectada, a maioria delas é assintomática. Oinchaço produzido pelo cisto do ducto tireoglosso geralmente se desenvolve como uma massa indolor, decrescimento progressivo e móvel (Fig. 9-20; Figs. 9-18 e 9-19A e B). O cisto pode conter algum tecidotireoidiano. Quando ocorre infecção de um cisto, uma perfuração da pele pode se desenvolver, formando umEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Fechamento do abdome. O abdome é fechado na forma convencional (Seção 41-2, p. 1.023). PÓS-OPERATÓRIODeve-se realizar teste de micção ativa após a retirada do cateter. Se for encontrado grande volume residual, haverá necessidade de auto-cateterização intermitente ou substituição do cateter. Se tiver sido realizada cistostomia, a permanência do cateter irá variar em função do tamanho e da localização da cistostomia. Por exemplo, cistostomias pequenas localiza-das na cúpula vesical normalmente requerem drenagem por até 7 dias. Nas cistostomias maiores na base da bexiga pode ser necessária drenagem por várias semanas. Não há neces-sidade de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de cateter. Dieta e atividades normais podem ser re-tomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contudo, as relações sexuais devem ser pos-tergadas até que a incisão vaginal esteja bem cicatrizada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-7.3 Dissecção no espaço de Retzius. --- 18 de 37 29/04/2016 12:29A, Vista ventral dosintestinos antes da sua fixação. B, Secção transversal ao nível mostrado em A. As setas indicamáreas de fusão subsequente. C, Secção sagital no plano mostrado em A, ilustrando o omento maiorpendendo sobre o colo transverso. As setas indicam áreas de fusão subsequente. D, Vista ventral dosintestinos após a sua fixação. E, Secção transversal ao nível mostrado em D após o desaparecimentodo mesentério do colo ascendente e descendente. F , Secção sagital no plano mostrado em D,ilustrando a fusão do omento maior com o mesentério do colo transverso e a fusão das camadas doomento maior. --- Cistite intersticial/Síndrome da bexiga dolorosaEste distúrbio inflamatório crônico da bexiga é caracterizado pela presença de frequência e urgência urinárias e dor pélvica (Bogart, 2007). Na cistite intersticial (CI), essa tríade é en-contrada em combinação com as alterações características da mucosa e com redução da capacidade vesical (Hanno, 1994). À cistoscopia, as úlceras de Hunner são lesões da mucosa de cor vermelho-amarronzada com pequenos vasos irradiando na direção da cicatriz central, encontradas em aproximadamente 10% dos casos ( Fig. 11-8) (Messing, 1978; Nigro, 1997). O outro achado bastante comum são as glomerulações, que são petéquias pequenas ou hemorragias na submucosa. Além dos casos com achados característicos de CI, utiliza-se o nome sín-drome da bexiga dolorosa para descrever os casos que, mani-festando sintomas crônicos de CI não apresentem os achados cistoscópicos característicos da doença nem qualquer outra pa-tologia vesical (Abrams, 2002).	Normalmente, o ducto atroﬁa e desaparece, mas ele pode persistir e formar um cisto na língua ou na parteanterior do pescoço, geralmente imediatamente inferior ao osso hioide (Fig. 9-19). A maioria dos cistos éobservada na idade de 5 anos. A menos que a lesão se torne infectada, a maioria delas é assintomática. Oinchaço produzido pelo cisto do ducto tireoglosso geralmente se desenvolve como uma massa indolor, decrescimento progressivo e móvel (Fig. 9-20; Figs. 9-18 e 9-19A e B). O cisto pode conter algum tecidotireoidiano. Quando ocorre infecção de um cisto, uma perfuração da pele pode se desenvolver, formando umEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Fechamento do abdome. O abdome é fechado na forma convencional (Seção 41-2, p. 1.023). PÓS-OPERATÓRIODeve-se realizar teste de micção ativa após a retirada do cateter. Se for encontrado grande volume residual, haverá necessidade de auto-cateterização intermitente ou substituição do cateter. Se tiver sido realizada cistostomia, a permanência do cateter irá variar em função do tamanho e da localização da cistostomia. Por exemplo, cistostomias pequenas localiza-das na cúpula vesical normalmente requerem drenagem por até 7 dias. Nas cistostomias maiores na base da bexiga pode ser necessária drenagem por várias semanas. Não há neces-sidade de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de cateter. Dieta e atividades normais podem ser re-tomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contudo, as relações sexuais devem ser pos-tergadas até que a incisão vaginal esteja bem cicatrizada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-7.3 Dissecção no espaço de Retzius. --- 18 de 37 29/04/2016 12:29A, Vista ventral dosintestinos antes da sua fixação. B, Secção transversal ao nível mostrado em A. As setas indicamáreas de fusão subsequente. C, Secção sagital no plano mostrado em A, ilustrando o omento maiorpendendo sobre o colo transverso. As setas indicam áreas de fusão subsequente. D, Vista ventral dosintestinos após a sua fixação. E, Secção transversal ao nível mostrado em D após o desaparecimentodo mesentério do colo ascendente e descendente. F , Secção sagital no plano mostrado em D,ilustrando a fusão do omento maior com o mesentério do colo transverso e a fusão das camadas doomento maior. --- Cistite intersticial/Síndrome da bexiga dolorosaEste distúrbio inflamatório crônico da bexiga é caracterizado pela presença de frequência e urgência urinárias e dor pélvica (Bogart, 2007). Na cistite intersticial (CI), essa tríade é en-contrada em combinação com as alterações características da mucosa e com redução da capacidade vesical (Hanno, 1994). À cistoscopia, as úlceras de Hunner são lesões da mucosa de cor vermelho-amarronzada com pequenos vasos irradiando na direção da cicatriz central, encontradas em aproximadamente 10% dos casos ( Fig. 11-8) (Messing, 1978; Nigro, 1997). O outro achado bastante comum são as glomerulações, que são petéquias pequenas ou hemorragias na submucosa. Além dos casos com achados característicos de CI, utiliza-se o nome sín-drome da bexiga dolorosa para descrever os casos que, mani-festando sintomas crônicos de CI não apresentem os achados cistoscópicos característicos da doença nem qualquer outra pa-tologia vesical (Abrams, 2002).	Normalmente, o ducto atroﬁa e desaparece, mas ele pode persistir e formar um cisto na língua ou na parteanterior do pescoço, geralmente imediatamente inferior ao osso hioide (Fig. 9-19). A maioria dos cistos éobservada na idade de 5 anos. A menos que a lesão se torne infectada, a maioria delas é assintomática. Oinchaço produzido pelo cisto do ducto tireoglosso geralmente se desenvolve como uma massa indolor, decrescimento progressivo e móvel (Fig. 9-20; Figs. 9-18 e 9-19A e B). O cisto pode conter algum tecidotireoidiano. Quando ocorre infecção de um cisto, uma perfuração da pele pode se desenvolver, formando umEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Como saber se o DIU está fora do lugar? “Coloquei o DIU há 2 meses, mas acho que ele pode estar deslocado. Tem alguma forma de saber se ele está no lugar certo, sem ter de ir no médico?” Caso suspeite que o seu DIU saiu do lugar, pode tentar descobrir ao palpar o colo do útero e buscar encontrar os fios. Para isso, faça o seguinte passo a passo: Lave bem as mãos e introduza um dedo no fundo da vagina. Ao sentir a consistência do colo do útero (que se assemelha à consistência de um nariz - quando não se está menstruada - ou de um lábio - durante a menstruação), palpe em volta até sentir os fios do DIU. Siga os fios do DIU até encontrar o orifício do colo do útero, um buraquinho no meio do colo do útero. Se sentir que os fios entram neste orifício, o seu DIU está no lugar. Caso sinta que no orifício do colo há algo mais consistente, enrijecido, onde os fios terminam, o seu DIU pode ter descido um pouco para fora do útero. Nesta situação consulte um ginecologista para confirmar se o DIU realmente está deslocado ou não. Ao tentar avaliar o DIU é importante sempre ter muito cuidado para não puxar os fios e assim acabar deslocando o DIU. Em caso de dúvida, ou caso não se sinta confortável para fazer a palpação, o ideal é que consulte um ginecologista para analisar a situação e entender se houve deslocamento do DIU. --- Fechamento do abdome. O abdome é fechado na forma convencional (Seção 41-2, p. 1.023). PÓS-OPERATÓRIODeve-se realizar teste de micção ativa após a retirada do cateter. Se for encontrado grande volume residual, haverá necessidade de auto-cateterização intermitente ou substituição do cateter. Se tiver sido realizada cistostomia, a permanência do cateter irá variar em função do tamanho e da localização da cistostomia. Por exemplo, cistostomias pequenas localiza-das na cúpula vesical normalmente requerem drenagem por até 7 dias. Nas cistostomias maiores na base da bexiga pode ser necessária drenagem por várias semanas. Não há neces-sidade de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de cateter. Dieta e atividades normais podem ser re-tomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contudo, as relações sexuais devem ser pos-tergadas até que a incisão vaginal esteja bem cicatrizada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-7.3 Dissecção no espaço de Retzius. --- 18 de 37 29/04/2016 12:29A, Vista ventral dosintestinos antes da sua fixação. B, Secção transversal ao nível mostrado em A. As setas indicamáreas de fusão subsequente. C, Secção sagital no plano mostrado em A, ilustrando o omento maiorpendendo sobre o colo transverso. As setas indicam áreas de fusão subsequente. D, Vista ventral dosintestinos após a sua fixação. E, Secção transversal ao nível mostrado em D após o desaparecimentodo mesentério do colo ascendente e descendente. F , Secção sagital no plano mostrado em D,ilustrando a fusão do omento maior com o mesentério do colo transverso e a fusão das camadas doomento maior.	Normalmente, o ducto atroﬁa e desaparece, mas ele pode persistir e formar um cisto na língua ou na parteanterior do pescoço, geralmente imediatamente inferior ao osso hioide (Fig. 9-19). A maioria dos cistos éobservada na idade de 5 anos. A menos que a lesão se torne infectada, a maioria delas é assintomática. Oinchaço produzido pelo cisto do ducto tireoglosso geralmente se desenvolve como uma massa indolor, decrescimento progressivo e móvel (Fig. 9-20; Figs. 9-18 e 9-19A e B). O cisto pode conter algum tecidotireoidiano. Quando ocorre infecção de um cisto, uma perfuração da pele pode se desenvolver, formando umEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Como saber se o DIU está fora do lugar? “Coloquei o DIU há 2 meses, mas acho que ele pode estar deslocado. Tem alguma forma de saber se ele está no lugar certo, sem ter de ir no médico?” Caso suspeite que o seu DIU saiu do lugar, pode tentar descobrir ao palpar o colo do útero e buscar encontrar os fios. Para isso, faça o seguinte passo a passo: Lave bem as mãos e introduza um dedo no fundo da vagina. Ao sentir a consistência do colo do útero (que se assemelha à consistência de um nariz - quando não se está menstruada - ou de um lábio - durante a menstruação), palpe em volta até sentir os fios do DIU. Siga os fios do DIU até encontrar o orifício do colo do útero, um buraquinho no meio do colo do útero. Se sentir que os fios entram neste orifício, o seu DIU está no lugar. Caso sinta que no orifício do colo há algo mais consistente, enrijecido, onde os fios terminam, o seu DIU pode ter descido um pouco para fora do útero. Nesta situação consulte um ginecologista para confirmar se o DIU realmente está deslocado ou não. Ao tentar avaliar o DIU é importante sempre ter muito cuidado para não puxar os fios e assim acabar deslocando o DIU. Em caso de dúvida, ou caso não se sinta confortável para fazer a palpação, o ideal é que consulte um ginecologista para analisar a situação e entender se houve deslocamento do DIU. --- Fechamento do abdome. O abdome é fechado na forma convencional (Seção 41-2, p. 1.023). PÓS-OPERATÓRIODeve-se realizar teste de micção ativa após a retirada do cateter. Se for encontrado grande volume residual, haverá necessidade de auto-cateterização intermitente ou substituição do cateter. Se tiver sido realizada cistostomia, a permanência do cateter irá variar em função do tamanho e da localização da cistostomia. Por exemplo, cistostomias pequenas localiza-das na cúpula vesical normalmente requerem drenagem por até 7 dias. Nas cistostomias maiores na base da bexiga pode ser necessária drenagem por várias semanas. Não há neces-sidade de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de cateter. Dieta e atividades normais podem ser re-tomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contudo, as relações sexuais devem ser pos-tergadas até que a incisão vaginal esteja bem cicatrizada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-7.3 Dissecção no espaço de Retzius. --- 18 de 37 29/04/2016 12:29A, Vista ventral dosintestinos antes da sua fixação. B, Secção transversal ao nível mostrado em A. As setas indicamáreas de fusão subsequente. C, Secção sagital no plano mostrado em A, ilustrando o omento maiorpendendo sobre o colo transverso. As setas indicam áreas de fusão subsequente. D, Vista ventral dosintestinos após a sua fixação. E, Secção transversal ao nível mostrado em D após o desaparecimentodo mesentério do colo ascendente e descendente. F , Secção sagital no plano mostrado em D,ilustrando a fusão do omento maior com o mesentério do colo transverso e a fusão das camadas doomento maior.	Normalmente, o ducto atroﬁa e desaparece, mas ele pode persistir e formar um cisto na língua ou na parteanterior do pescoço, geralmente imediatamente inferior ao osso hioide (Fig. 9-19). A maioria dos cistos éobservada na idade de 5 anos. A menos que a lesão se torne infectada, a maioria delas é assintomática. Oinchaço produzido pelo cisto do ducto tireoglosso geralmente se desenvolve como uma massa indolor, decrescimento progressivo e móvel (Fig. 9-20; Figs. 9-18 e 9-19A e B). O cisto pode conter algum tecidotireoidiano. Quando ocorre infecção de um cisto, uma perfuração da pele pode se desenvolver, formando umEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Cistos ovarianos e outras massas ovarianas benignas(Tumores ovarianos benignos)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENódulos ovarianos não cancerosos (benignos) incluem cistos (principalmente cistos funcionais) e massas, incluindo tumores não cancerosos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cisto ovarianoA maioria dos cistos e tumores não cancerosos não causa nenhum sintoma, mas alguns causam dor e sensação de pressão na região pélvica.É possível que o médico detecte nódulos durante um exame pélvico, e então utilize ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.Alguns cistos desaparecem sozinhos.Cistos ou tumores podem ser removidos através de uma ou mais incisões pequenas ou mesmo uma incisão grande no abdômen e, às vezes, o ovário afetado também precisa ser removido.Cisto ovarianoImagem VERONIKA ZAKHAROVA/SCIENCE PHOTO LIBRARYCistos ovarianos são bolsas repletas de líquido que se formam dentro ou sobre um ovário. Tais cistos são relativamente comuns. A maioria não é cancerosa (benigna) e desaparece sozinha. O câncer de ovário tem mais probabilidade de ocorrer em mulheres com mais de 50 anos de idade.Cistos ovarianos funcionaisOs cistos funcionais se formam a partir das cavidades repletas de líquido (folículos) nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Normalmente, durante cada ciclo menstrual, um folículo libera um óvulo e então desaparece depois que o óvulo é liberado. Contudo, se o óvulo não for liberado, o folículo pode continuar a aumentar, formando um cisto maior.Aproximadamente 30% das mulheres na pré‑menopausa desenvolvem um cisto. Cistos funcionais raramente surgem após a menopausa.Há dois tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: Esses cistos se formam conforme o óvulo está se desenvolvendo no folículo.Cistos do corpo lúteo: Esses cistos se desenvolvem a partir da estrutura que se forma após a ruptura do folículo e liberação do óvulo. Essa estrutura é chamada de corpo lúteo. Os cistos do corpo lúteo podem sangrar, fazendo com que o ovário fique volumoso ou eles podem se romper. Se o cisto se romper, os líquidos escapam para os espaços no abdômen (cavidade abdominal) e podem causar dor intensa.A maioria dos cistos funcionais tem menos de aproximadamente 1,5 centímetros de diâmetro. Alguns medem cinco centímetros ou mais.Os cistos funcionais normalmente desaparecem sozinhos depois de alguns dias ou semanas.Tumores ovarianos benignosTumores ovarianos não cancerosos (benignos) em geral crescem lentamente e raramente se tornam cancerosos. Os mais comuns incluem:Teratomas benignos (cistos dermoides): Esses tumores normalmente se desenvolvem a partir de todas as três camadas de tecido no embrião (denominadas de célula germinativa). Todos os órgãos se formam a partir desses tecidos. Assim, teratomas podem conter tecidos de outras estruturas, como nervos, glândulas e pele.Fibromas: Esses tumores são massas sólidas formadas por tecido conjuntivo (o tecido que une as estruturas). O crescimento dos fibromas é lento e eles costumam ter menos de sete centímetros de diâmetro. Normalmente ocorrem apenas em um lado.Cistadenomas: Esses cistos repletos de líquidos se desenvolvem a partir da superfície do ovário e contêm algum tecido das glândulas nos ovários.SintomasA maioria dos cistos funcionais e dos tumores ovarianos não cancerosos não causa sintomas. Porém, alguns causam dor pélvica intermitente, tanto surda como em pontada. Às vezes, eles causam anomalias menstruais. Algumas mulheres sentem dor abdominal profunda durante a atividade sexual.Alguns cistos produzem hormônios que afetam os períodos menstruais. Assim, as menstruações podem ser irregulares ou mais intensas que o normal. É possível que ocorram manchas de sangue entre as menstruações. Em mulheres na pós-menopausa, tais cistos podem causar sangramento vaginal.Se os cistos do corpo lúteo sangrarem, eles podem causar dor ou sensibilidade na área pélvica. Ocasionalmente, dor abdominal intensa ocorre, porque um cisto ou massa grande causa a torção do ovário (um distúrbio denominado torção anexial).Em casos raros, ocorre um acúmulo de líquido no abdômen (ascite) ou ao redor dos pulmões (derrame pleural) em mulheres com fibromas ou câncer de ovário. A combinação de fibromas, ascite e derrame pleural é denominada síndrome de Meigs. A ascite pode causar uma sensação de pressão ou peso no abdômen.DiagnósticoUm exame pélvicoUltrassonografiaÀs vezes, exames de sangueÀs vezes, o médico detecta cistos ou tumores durante um exame pélvico de rotina. Às vezes, a suspeita do médico toma por base os sintomas. Muitas vezes, eles são identificados quando um exame de diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassonografia) é realizado por outro motivo.Uma ultrassonografia na qual um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) é realizada quando for necessário confirmar o diagnóstico.Um exame de gravidez é realizado para descartar a hipótese de gravidez, incluindo gravidez localizada fora do útero (gravidez ectópica).Caso os exames de imagem sugiram que o nódulo pode ser canceroso ou se ascite estiver presente, o médico o remove e o examina ao microscópio. Um laparoscópio inserido através de uma pequena incisão um pouco abaixo do umbigo pode ser utilizado para examinar os ovários e remover o nódulo.Se o médico suspeitar da presença de câncer de ovário, ele realiza exames de sangue para verificar quanto à presença de substâncias denominadas marcadores de tumor, que podem aparecer no sangue ou podem aumentar quando alguns tipos de câncer estão presentes. No entanto, esses exames não são confiáveis para fazer um diagnóstico. Eles são mais úteis para monitorar de que maneira as mulheres com câncer de ovário respondem ao tratamentoTratamentoPara alguns tipos de cisto, monitoramento regular com ultrassonografia transvaginalÀs vezes, cirurgiaCistos ovarianosSe os cistos ovarianos tiverem menos de aproximadamente cinco centímetros de diâmetro, eles normalmente desaparecem sem tratamento. A ultrassonografia transvaginal é realizada periodicamente para determinar se eles estão desaparecendo.Se um cisto tiver mais de cinco centímetros e não desaparecer, pode ser necessário removê-lo. Se o câncer não puder ser descartado, o ovário será removido. Se o cisto for canceroso, tanto os cistos como o ovário afetado e as trompas de Falópio são removidos. Apenas o monitoramento com ultrassonografia transvaginal pode ser suficiente no caso de alguns tipos de cistos grandes que não têm características de câncer.Tumores ovarianosOs tumores benignos, tais como fibromas e cistadenomas, exigem tratamento.Se um tumor parecer canceroso, uma cirurgia é feita para avaliar o tumor e, se possível, removê-lo. Um dos procedimentos a seguir é realizado:LaparoscopiaLaparotomiaA laparoscopia exige a realização de uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Ela é feita em um hospital e normalmente requer um anestésico geral. No entanto, a mulher talvez não precise passar a noite no hospital.A laparotomia é parecida, mas exige a realização de uma incisão maior e uma internação de um dia para outro no hospital.O procedimento que será usado depende do tamanho do nódulo e se outros órgãos foram afetados. Caso tecnicamente possível, o objetivo do médico é preservar os ovários ao remover apenas o cisto (cistectomia).A remoção do ovário afetado (ooforectomia) é necessária no caso de:Fibromas ou outros tumores sólidos se o tumor não puder ser removido por cistectomiaCistadenomasTeratomas císticos maiores que 10 centímetrosCistos que não podem ser cirurgicamente separados do ovárioA maioria dos cistos que ocorre em mulheres na pós-menopausa e que medem aproximadamente cinco centímetros ou maisTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Fechamento do abdome. O abdome é fechado na forma convencional (Seção 41-2, p. 1.023). PÓS-OPERATÓRIODeve-se realizar teste de micção ativa após a retirada do cateter. Se for encontrado grande volume residual, haverá necessidade de auto-cateterização intermitente ou substituição do cateter. Se tiver sido realizada cistostomia, a permanência do cateter irá variar em função do tamanho e da localização da cistostomia. Por exemplo, cistostomias pequenas localiza-das na cúpula vesical normalmente requerem drenagem por até 7 dias. Nas cistostomias maiores na base da bexiga pode ser necessária drenagem por várias semanas. Não há neces-sidade de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de cateter. Dieta e atividades normais podem ser re-tomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contudo, as relações sexuais devem ser pos-tergadas até que a incisão vaginal esteja bem cicatrizada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-7.3 Dissecção no espaço de Retzius. --- 18 de 37 29/04/2016 12:29A, Vista ventral dosintestinos antes da sua fixação. B, Secção transversal ao nível mostrado em A. As setas indicamáreas de fusão subsequente. C, Secção sagital no plano mostrado em A, ilustrando o omento maiorpendendo sobre o colo transverso. As setas indicam áreas de fusão subsequente. D, Vista ventral dosintestinos após a sua fixação. E, Secção transversal ao nível mostrado em D após o desaparecimentodo mesentério do colo ascendente e descendente. F , Secção sagital no plano mostrado em D,ilustrando a fusão do omento maior com o mesentério do colo transverso e a fusão das camadas doomento maior.	Normalmente, o ducto atroﬁa e desaparece, mas ele pode persistir e formar um cisto na língua ou na parteanterior do pescoço, geralmente imediatamente inferior ao osso hioide (Fig. 9-19). A maioria dos cistos éobservada na idade de 5 anos. A menos que a lesão se torne infectada, a maioria delas é assintomática. Oinchaço produzido pelo cisto do ducto tireoglosso geralmente se desenvolve como uma massa indolor, decrescimento progressivo e móvel (Fig. 9-20; Figs. 9-18 e 9-19A e B). O cisto pode conter algum tecidotireoidiano. Quando ocorre infecção de um cisto, uma perfuração da pele pode se desenvolver, formando umEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Fechamento do abdome. O abdome é fechado na forma convencional (Seção 41-2, p. 1.023). PÓS-OPERATÓRIODeve-se realizar teste de micção ativa após a retirada do cateter. Se for encontrado grande volume residual, haverá necessidade de auto-cateterização intermitente ou substituição do cateter. Se tiver sido realizada cistostomia, a permanência do cateter irá variar em função do tamanho e da localização da cistostomia. Por exemplo, cistostomias pequenas localiza-das na cúpula vesical normalmente requerem drenagem por até 7 dias. Nas cistostomias maiores na base da bexiga pode ser necessária drenagem por várias semanas. Não há neces-sidade de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de cateter. Dieta e atividades normais podem ser re-tomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contudo, as relações sexuais devem ser pos-tergadas até que a incisão vaginal esteja bem cicatrizada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-7.3 Dissecção no espaço de Retzius. --- Massas ovarianas benignasPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteMassas ovarianas benignas consistem em cistos funcionais (p. ex., cistos do corpo lúteo) e neoplasias (p. ex., teratomas benignos). A maioria é assintomática; algumas causam dor pélvica. A avaliação inclui exame ginecológico, ultrassonografia transvaginal e, às vezes, mensuração de marcadores tumorais. O tratamento varia de acordo com o tipo de massa; realizam-se cirurgias de cistectomia ou ooforectomia se a massa for sintomática ou houver suspeita de câncer.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Cistos ovarianos ou outras massas ovarianas são um problema ginecológico comum. Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, são comuns e, em geral, desaparecem sem tratamento. Talvez seja necessário remover massas sintomáticas ou que não desaparecem cirurgicamente para serem tratadas e verificadas quanto à presença de câncer de ovário.Cistos ovarianos funcionaisHá 2 tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: esses cistos se desenvolvem dos folículos de Graaf (sacos cheios de líquido que contêm ovos e estão localizados nos ovários).Cistos do corpo lúteo: esses cistos se desenvolvem do corpo lúteo (que se forma a partir do folículo dominante depois da ovulação). Podem sangrar para o interior da cavidade cística, distendendo a cápsula ovariana ou se rompendo no peritônio.A maioria dos cistos funcionais tem 4 cm.Em casos raros, ascite e derrame pleural acompanham fibromas ovarianos; essa tríade de achados é chamada de síndrome de Meigs. Diagnóstico das massas ovarianas benignasUltrassonografia transvaginalÀs vezes, testes para marcadores tumoraisEm geral, as massas são detectadas casualmente durante exame pélvico ou exames de imagem, mas podem ser sugeridas por sinais e sintomas.Realiza-se teste de gravidez para excluir gestação ectópica ou ameaça de aborto em uma paciente com dor pélvica ou sangramento uterino anormal.Em geral, ultrassonografia transvaginal é o exame de primeira linha para confirmar o diagnóstico.Massas com características radiográficas de câncer (p. ex., componentes císticos e sólidos mistos, excrescências na superfície, aparência multilocular, septações espessas, forma irregular) ou acompanhadas de ascite exigem consulta com um especialista e excisão.Realizam-se testes para marcadores tumorais se houver suspeita de câncer de ovário. Em geral, dosa-se a proteína CA 125 em mulheres na pós-menopausa com massa ovariana, mas seu uso em mulheres na pré-menopausa requer julgamento clínico. Esse e outros marcadores tumorais não são confiáveis para o diagnóstico porque não têm sensibilidade, especificidade e valores preditivos adequados. Por exemplo, os valores dos marcadores tumorais podem ser falsamente elevados em mulheres com endometriose, miomas uterinos, peritonite, colecistite, pancreatite, doença inflamatória do intestino ou vários cânceres. Marcadores tumorais são mais bem utilizados para monitorar a resposta ao tratamento nas pacientes com câncer ovariano conhecido Tratamento das massas ovarianas benignasMonitoramento com ultrassonografia transvaginal seriada para acompanhar cistos específicosÀs vezes, cirurgia (cistectomia ou ooforectomia)Muitos cistos funcionais 10 cmOutros tipos de cistos que não podem ser removidos separadamente dos ováriosEm mulheres na pós-menopausa, a maioria dos cistos ou massas, especialmente se tiverem > 5 cmPontos-chaveCistos ovarianos e tumores ovarianos benignos são problemas ginecológicos comuns.Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, tendem a ser pequenos (geralmente Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 18 de 37 29/04/2016 12:29A, Vista ventral dosintestinos antes da sua fixação. B, Secção transversal ao nível mostrado em A. As setas indicamáreas de fusão subsequente. C, Secção sagital no plano mostrado em A, ilustrando o omento maiorpendendo sobre o colo transverso. As setas indicam áreas de fusão subsequente. D, Vista ventral dosintestinos após a sua fixação. E, Secção transversal ao nível mostrado em D após o desaparecimentodo mesentério do colo ascendente e descendente. F , Secção sagital no plano mostrado em D,ilustrando a fusão do omento maior com o mesentério do colo transverso e a fusão das camadas doomento maior.	Normalmente, o ducto atroﬁa e desaparece, mas ele pode persistir e formar um cisto na língua ou na parteanterior do pescoço, geralmente imediatamente inferior ao osso hioide (Fig. 9-19). A maioria dos cistos éobservada na idade de 5 anos. A menos que a lesão se torne infectada, a maioria delas é assintomática. Oinchaço produzido pelo cisto do ducto tireoglosso geralmente se desenvolve como uma massa indolor, decrescimento progressivo e móvel (Fig. 9-20; Figs. 9-18 e 9-19A e B). O cisto pode conter algum tecidotireoidiano. Quando ocorre infecção de um cisto, uma perfuração da pele pode se desenvolver, formando umEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial. --- Cistos ovarianos e outras massas ovarianas benignas(Tumores ovarianos benignos)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENódulos ovarianos não cancerosos (benignos) incluem cistos (principalmente cistos funcionais) e massas, incluindo tumores não cancerosos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cisto ovarianoA maioria dos cistos e tumores não cancerosos não causa nenhum sintoma, mas alguns causam dor e sensação de pressão na região pélvica.É possível que o médico detecte nódulos durante um exame pélvico, e então utilize ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.Alguns cistos desaparecem sozinhos.Cistos ou tumores podem ser removidos através de uma ou mais incisões pequenas ou mesmo uma incisão grande no abdômen e, às vezes, o ovário afetado também precisa ser removido.Cisto ovarianoImagem VERONIKA ZAKHAROVA/SCIENCE PHOTO LIBRARYCistos ovarianos são bolsas repletas de líquido que se formam dentro ou sobre um ovário. Tais cistos são relativamente comuns. A maioria não é cancerosa (benigna) e desaparece sozinha. O câncer de ovário tem mais probabilidade de ocorrer em mulheres com mais de 50 anos de idade.Cistos ovarianos funcionaisOs cistos funcionais se formam a partir das cavidades repletas de líquido (folículos) nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Normalmente, durante cada ciclo menstrual, um folículo libera um óvulo e então desaparece depois que o óvulo é liberado. Contudo, se o óvulo não for liberado, o folículo pode continuar a aumentar, formando um cisto maior.Aproximadamente 30% das mulheres na pré‑menopausa desenvolvem um cisto. Cistos funcionais raramente surgem após a menopausa.Há dois tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: Esses cistos se formam conforme o óvulo está se desenvolvendo no folículo.Cistos do corpo lúteo: Esses cistos se desenvolvem a partir da estrutura que se forma após a ruptura do folículo e liberação do óvulo. Essa estrutura é chamada de corpo lúteo. Os cistos do corpo lúteo podem sangrar, fazendo com que o ovário fique volumoso ou eles podem se romper. Se o cisto se romper, os líquidos escapam para os espaços no abdômen (cavidade abdominal) e podem causar dor intensa.A maioria dos cistos funcionais tem menos de aproximadamente 1,5 centímetros de diâmetro. Alguns medem cinco centímetros ou mais.Os cistos funcionais normalmente desaparecem sozinhos depois de alguns dias ou semanas.Tumores ovarianos benignosTumores ovarianos não cancerosos (benignos) em geral crescem lentamente e raramente se tornam cancerosos. Os mais comuns incluem:Teratomas benignos (cistos dermoides): Esses tumores normalmente se desenvolvem a partir de todas as três camadas de tecido no embrião (denominadas de célula germinativa). Todos os órgãos se formam a partir desses tecidos. Assim, teratomas podem conter tecidos de outras estruturas, como nervos, glândulas e pele.Fibromas: Esses tumores são massas sólidas formadas por tecido conjuntivo (o tecido que une as estruturas). O crescimento dos fibromas é lento e eles costumam ter menos de sete centímetros de diâmetro. Normalmente ocorrem apenas em um lado.Cistadenomas: Esses cistos repletos de líquidos se desenvolvem a partir da superfície do ovário e contêm algum tecido das glândulas nos ovários.SintomasA maioria dos cistos funcionais e dos tumores ovarianos não cancerosos não causa sintomas. Porém, alguns causam dor pélvica intermitente, tanto surda como em pontada. Às vezes, eles causam anomalias menstruais. Algumas mulheres sentem dor abdominal profunda durante a atividade sexual.Alguns cistos produzem hormônios que afetam os períodos menstruais. Assim, as menstruações podem ser irregulares ou mais intensas que o normal. É possível que ocorram manchas de sangue entre as menstruações. Em mulheres na pós-menopausa, tais cistos podem causar sangramento vaginal.Se os cistos do corpo lúteo sangrarem, eles podem causar dor ou sensibilidade na área pélvica. Ocasionalmente, dor abdominal intensa ocorre, porque um cisto ou massa grande causa a torção do ovário (um distúrbio denominado torção anexial).Em casos raros, ocorre um acúmulo de líquido no abdômen (ascite) ou ao redor dos pulmões (derrame pleural) em mulheres com fibromas ou câncer de ovário. A combinação de fibromas, ascite e derrame pleural é denominada síndrome de Meigs. A ascite pode causar uma sensação de pressão ou peso no abdômen.DiagnósticoUm exame pélvicoUltrassonografiaÀs vezes, exames de sangueÀs vezes, o médico detecta cistos ou tumores durante um exame pélvico de rotina. Às vezes, a suspeita do médico toma por base os sintomas. Muitas vezes, eles são identificados quando um exame de diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassonografia) é realizado por outro motivo.Uma ultrassonografia na qual um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) é realizada quando for necessário confirmar o diagnóstico.Um exame de gravidez é realizado para descartar a hipótese de gravidez, incluindo gravidez localizada fora do útero (gravidez ectópica).Caso os exames de imagem sugiram que o nódulo pode ser canceroso ou se ascite estiver presente, o médico o remove e o examina ao microscópio. Um laparoscópio inserido através de uma pequena incisão um pouco abaixo do umbigo pode ser utilizado para examinar os ovários e remover o nódulo.Se o médico suspeitar da presença de câncer de ovário, ele realiza exames de sangue para verificar quanto à presença de substâncias denominadas marcadores de tumor, que podem aparecer no sangue ou podem aumentar quando alguns tipos de câncer estão presentes. No entanto, esses exames não são confiáveis para fazer um diagnóstico. Eles são mais úteis para monitorar de que maneira as mulheres com câncer de ovário respondem ao tratamentoTratamentoPara alguns tipos de cisto, monitoramento regular com ultrassonografia transvaginalÀs vezes, cirurgiaCistos ovarianosSe os cistos ovarianos tiverem menos de aproximadamente cinco centímetros de diâmetro, eles normalmente desaparecem sem tratamento. A ultrassonografia transvaginal é realizada periodicamente para determinar se eles estão desaparecendo.Se um cisto tiver mais de cinco centímetros e não desaparecer, pode ser necessário removê-lo. Se o câncer não puder ser descartado, o ovário será removido. Se o cisto for canceroso, tanto os cistos como o ovário afetado e as trompas de Falópio são removidos. Apenas o monitoramento com ultrassonografia transvaginal pode ser suficiente no caso de alguns tipos de cistos grandes que não têm características de câncer.Tumores ovarianosOs tumores benignos, tais como fibromas e cistadenomas, exigem tratamento.Se um tumor parecer canceroso, uma cirurgia é feita para avaliar o tumor e, se possível, removê-lo. Um dos procedimentos a seguir é realizado:LaparoscopiaLaparotomiaA laparoscopia exige a realização de uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Ela é feita em um hospital e normalmente requer um anestésico geral. No entanto, a mulher talvez não precise passar a noite no hospital.A laparotomia é parecida, mas exige a realização de uma incisão maior e uma internação de um dia para outro no hospital.O procedimento que será usado depende do tamanho do nódulo e se outros órgãos foram afetados. Caso tecnicamente possível, o objetivo do médico é preservar os ovários ao remover apenas o cisto (cistectomia).A remoção do ovário afetado (ooforectomia) é necessária no caso de:Fibromas ou outros tumores sólidos se o tumor não puder ser removido por cistectomiaCistadenomasTeratomas císticos maiores que 10 centímetrosCistos que não podem ser cirurgicamente separados do ovárioA maioria dos cistos que ocorre em mulheres na pós-menopausa e que medem aproximadamente cinco centímetros ou maisTest your KnowledgeTake a Quiz! --- Fechamento do abdome. O abdome é fechado na forma convencional (Seção 41-2, p. 1.023). PÓS-OPERATÓRIODeve-se realizar teste de micção ativa após a retirada do cateter. Se for encontrado grande volume residual, haverá necessidade de auto-cateterização intermitente ou substituição do cateter. Se tiver sido realizada cistostomia, a permanência do cateter irá variar em função do tamanho e da localização da cistostomia. Por exemplo, cistostomias pequenas localiza-das na cúpula vesical normalmente requerem drenagem por até 7 dias. Nas cistostomias maiores na base da bexiga pode ser necessária drenagem por várias semanas. Não há neces-sidade de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de cateter. Dieta e atividades normais podem ser re-tomadas nos primeiros dias de pós-operatório. Contudo, as relações sexuais devem ser pos-tergadas até que a incisão vaginal esteja bem cicatrizada. PÓS-OPERATÓRIOFIGURA 43-7.3 Dissecção no espaço de Retzius. --- Massas ovarianas benignasPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteMassas ovarianas benignas consistem em cistos funcionais (p. ex., cistos do corpo lúteo) e neoplasias (p. ex., teratomas benignos). A maioria é assintomática; algumas causam dor pélvica. A avaliação inclui exame ginecológico, ultrassonografia transvaginal e, às vezes, mensuração de marcadores tumorais. O tratamento varia de acordo com o tipo de massa; realizam-se cirurgias de cistectomia ou ooforectomia se a massa for sintomática ou houver suspeita de câncer.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Cistos ovarianos ou outras massas ovarianas são um problema ginecológico comum. Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, são comuns e, em geral, desaparecem sem tratamento. Talvez seja necessário remover massas sintomáticas ou que não desaparecem cirurgicamente para serem tratadas e verificadas quanto à presença de câncer de ovário.Cistos ovarianos funcionaisHá 2 tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: esses cistos se desenvolvem dos folículos de Graaf (sacos cheios de líquido que contêm ovos e estão localizados nos ovários).Cistos do corpo lúteo: esses cistos se desenvolvem do corpo lúteo (que se forma a partir do folículo dominante depois da ovulação). Podem sangrar para o interior da cavidade cística, distendendo a cápsula ovariana ou se rompendo no peritônio.A maioria dos cistos funcionais tem 4 cm.Em casos raros, ascite e derrame pleural acompanham fibromas ovarianos; essa tríade de achados é chamada de síndrome de Meigs. Diagnóstico das massas ovarianas benignasUltrassonografia transvaginalÀs vezes, testes para marcadores tumoraisEm geral, as massas são detectadas casualmente durante exame pélvico ou exames de imagem, mas podem ser sugeridas por sinais e sintomas.Realiza-se teste de gravidez para excluir gestação ectópica ou ameaça de aborto em uma paciente com dor pélvica ou sangramento uterino anormal.Em geral, ultrassonografia transvaginal é o exame de primeira linha para confirmar o diagnóstico.Massas com características radiográficas de câncer (p. ex., componentes císticos e sólidos mistos, excrescências na superfície, aparência multilocular, septações espessas, forma irregular) ou acompanhadas de ascite exigem consulta com um especialista e excisão.Realizam-se testes para marcadores tumorais se houver suspeita de câncer de ovário. Em geral, dosa-se a proteína CA 125 em mulheres na pós-menopausa com massa ovariana, mas seu uso em mulheres na pré-menopausa requer julgamento clínico. Esse e outros marcadores tumorais não são confiáveis para o diagnóstico porque não têm sensibilidade, especificidade e valores preditivos adequados. Por exemplo, os valores dos marcadores tumorais podem ser falsamente elevados em mulheres com endometriose, miomas uterinos, peritonite, colecistite, pancreatite, doença inflamatória do intestino ou vários cânceres. Marcadores tumorais são mais bem utilizados para monitorar a resposta ao tratamento nas pacientes com câncer ovariano conhecido Tratamento das massas ovarianas benignasMonitoramento com ultrassonografia transvaginal seriada para acompanhar cistos específicosÀs vezes, cirurgia (cistectomia ou ooforectomia)Muitos cistos funcionais 10 cmOutros tipos de cistos que não podem ser removidos separadamente dos ováriosEm mulheres na pós-menopausa, a maioria dos cistos ou massas, especialmente se tiverem > 5 cmPontos-chaveCistos ovarianos e tumores ovarianos benignos são problemas ginecológicos comuns.Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, tendem a ser pequenos (geralmente Test your KnowledgeTake a Quiz!	7. Em primeiro lugar, todos os epitélios que revestem o cisto devem ser removidos, ou osremanescentes poderiam formar um novo cisto e os sintomas tornariam a aparecer. Ocirurgião também deve determinar se o cisto é isolado e não está ligado à faringe atravésde um seio, o que resultaria na persistência da bolsa faríngea correspondente. 8. Parte das secreções das glândulas lacrimais penetra nos dutos nasolacrimais, quelevam o líquido lacrimal para a cavidade nasal. 9. Por volta de 10 semanas, todos os processos de fusão dos primórdios da face já foramconcluídos. A causa dos defeitos poderia, quase certamente, ser atribuída a algo queinfluenciou o embrião muito antes do momento em que a terapia anticonvulsionante foiiniciada, provavelmente antes da sétima semana de gravidez. --- um anel colorido brilhante em razão da maior vascularização adjacente ao cisto (Swire, 2004; Yoffe, 1991). Esse anel de fogo também é comum nas gestações ectópicas (Fig. 7-7, p. 205). Se assintomática, a paciente com achados de cisto ova-riano funcional pode ser mantida em observação. Contudo, a avaliação cirúrgica frequentemente é necessária em caso de cistos persistentes. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- PÓS-OPERATÓRIOA cistoscopia em consultório não requer cuidados pós-operatórios específicos, exceto antibioticoterapia profilática. Na cistoscopia operatória é possível haver hematúria, que geralmente desaparece em poucos dias, e que só é considerada relevante quando acompa-nhada de anemia sintomática. Nos casos com cateter ureteral a longo prazo, as possíveis complicações incluem espasmo ureteral que normalmente se apresenta na forma de dor lombar. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário.	7. Em primeiro lugar, todos os epitélios que revestem o cisto devem ser removidos, ou osremanescentes poderiam formar um novo cisto e os sintomas tornariam a aparecer. Ocirurgião também deve determinar se o cisto é isolado e não está ligado à faringe atravésde um seio, o que resultaria na persistência da bolsa faríngea correspondente. 8. Parte das secreções das glândulas lacrimais penetra nos dutos nasolacrimais, quelevam o líquido lacrimal para a cavidade nasal. 9. Por volta de 10 semanas, todos os processos de fusão dos primórdios da face já foramconcluídos. A causa dos defeitos poderia, quase certamente, ser atribuída a algo queinfluenciou o embrião muito antes do momento em que a terapia anticonvulsionante foiiniciada, provavelmente antes da sétima semana de gravidez. --- um anel colorido brilhante em razão da maior vascularização adjacente ao cisto (Swire, 2004; Yoffe, 1991). Esse anel de fogo também é comum nas gestações ectópicas (Fig. 7-7, p. 205). Se assintomática, a paciente com achados de cisto ova-riano funcional pode ser mantida em observação. Contudo, a avaliação cirúrgica frequentemente é necessária em caso de cistos persistentes. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- PÓS-OPERATÓRIOA cistoscopia em consultório não requer cuidados pós-operatórios específicos, exceto antibioticoterapia profilática. Na cistoscopia operatória é possível haver hematúria, que geralmente desaparece em poucos dias, e que só é considerada relevante quando acompa-nhada de anemia sintomática. Nos casos com cateter ureteral a longo prazo, as possíveis complicações incluem espasmo ureteral que normalmente se apresenta na forma de dor lombar. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário.	7. Em primeiro lugar, todos os epitélios que revestem o cisto devem ser removidos, ou osremanescentes poderiam formar um novo cisto e os sintomas tornariam a aparecer. Ocirurgião também deve determinar se o cisto é isolado e não está ligado à faringe atravésde um seio, o que resultaria na persistência da bolsa faríngea correspondente. 8. Parte das secreções das glândulas lacrimais penetra nos dutos nasolacrimais, quelevam o líquido lacrimal para a cavidade nasal. 9. Por volta de 10 semanas, todos os processos de fusão dos primórdios da face já foramconcluídos. A causa dos defeitos poderia, quase certamente, ser atribuída a algo queinfluenciou o embrião muito antes do momento em que a terapia anticonvulsionante foiiniciada, provavelmente antes da sétima semana de gravidez. --- um anel colorido brilhante em razão da maior vascularização adjacente ao cisto (Swire, 2004; Yoffe, 1991). Esse anel de fogo também é comum nas gestações ectópicas (Fig. 7-7, p. 205). Se assintomática, a paciente com achados de cisto ova-riano funcional pode ser mantida em observação. Contudo, a avaliação cirúrgica frequentemente é necessária em caso de cistos persistentes. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- PÓS-OPERATÓRIOA cistoscopia em consultório não requer cuidados pós-operatórios específicos, exceto antibioticoterapia profilática. Na cistoscopia operatória é possível haver hematúria, que geralmente desaparece em poucos dias, e que só é considerada relevante quando acompa-nhada de anemia sintomática. Nos casos com cateter ureteral a longo prazo, as possíveis complicações incluem espasmo ureteral que normalmente se apresenta na forma de dor lombar. --- Como saber se o DIU está fora do lugar? “Coloquei o DIU há 2 meses, mas acho que ele pode estar deslocado. Tem alguma forma de saber se ele está no lugar certo, sem ter de ir no médico?” Caso suspeite que o seu DIU saiu do lugar, pode tentar descobrir ao palpar o colo do útero e buscar encontrar os fios. Para isso, faça o seguinte passo a passo: Lave bem as mãos e introduza um dedo no fundo da vagina. Ao sentir a consistência do colo do útero (que se assemelha à consistência de um nariz - quando não se está menstruada - ou de um lábio - durante a menstruação), palpe em volta até sentir os fios do DIU. Siga os fios do DIU até encontrar o orifício do colo do útero, um buraquinho no meio do colo do útero. Se sentir que os fios entram neste orifício, o seu DIU está no lugar. Caso sinta que no orifício do colo há algo mais consistente, enrijecido, onde os fios terminam, o seu DIU pode ter descido um pouco para fora do útero. Nesta situação consulte um ginecologista para confirmar se o DIU realmente está deslocado ou não. Ao tentar avaliar o DIU é importante sempre ter muito cuidado para não puxar os fios e assim acabar deslocando o DIU. Em caso de dúvida, ou caso não se sinta confortável para fazer a palpação, o ideal é que consulte um ginecologista para analisar a situação e entender se houve deslocamento do DIU.	7. Em primeiro lugar, todos os epitélios que revestem o cisto devem ser removidos, ou osremanescentes poderiam formar um novo cisto e os sintomas tornariam a aparecer. Ocirurgião também deve determinar se o cisto é isolado e não está ligado à faringe atravésde um seio, o que resultaria na persistência da bolsa faríngea correspondente. 8. Parte das secreções das glândulas lacrimais penetra nos dutos nasolacrimais, quelevam o líquido lacrimal para a cavidade nasal. 9. Por volta de 10 semanas, todos os processos de fusão dos primórdios da face já foramconcluídos. A causa dos defeitos poderia, quase certamente, ser atribuída a algo queinfluenciou o embrião muito antes do momento em que a terapia anticonvulsionante foiiniciada, provavelmente antes da sétima semana de gravidez. --- um anel colorido brilhante em razão da maior vascularização adjacente ao cisto (Swire, 2004; Yoffe, 1991). Esse anel de fogo também é comum nas gestações ectópicas (Fig. 7-7, p. 205). Se assintomática, a paciente com achados de cisto ova-riano funcional pode ser mantida em observação. Contudo, a avaliação cirúrgica frequentemente é necessária em caso de cistos persistentes. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- PÓS-OPERATÓRIOA cistoscopia em consultório não requer cuidados pós-operatórios específicos, exceto antibioticoterapia profilática. Na cistoscopia operatória é possível haver hematúria, que geralmente desaparece em poucos dias, e que só é considerada relevante quando acompa-nhada de anemia sintomática. Nos casos com cateter ureteral a longo prazo, as possíveis complicações incluem espasmo ureteral que normalmente se apresenta na forma de dor lombar. --- Como saber se o DIU está fora do lugar? “Coloquei o DIU há 2 meses, mas acho que ele pode estar deslocado. Tem alguma forma de saber se ele está no lugar certo, sem ter de ir no médico?” Caso suspeite que o seu DIU saiu do lugar, pode tentar descobrir ao palpar o colo do útero e buscar encontrar os fios. Para isso, faça o seguinte passo a passo: Lave bem as mãos e introduza um dedo no fundo da vagina. Ao sentir a consistência do colo do útero (que se assemelha à consistência de um nariz - quando não se está menstruada - ou de um lábio - durante a menstruação), palpe em volta até sentir os fios do DIU. Siga os fios do DIU até encontrar o orifício do colo do útero, um buraquinho no meio do colo do útero. Se sentir que os fios entram neste orifício, o seu DIU está no lugar. Caso sinta que no orifício do colo há algo mais consistente, enrijecido, onde os fios terminam, o seu DIU pode ter descido um pouco para fora do útero. Nesta situação consulte um ginecologista para confirmar se o DIU realmente está deslocado ou não. Ao tentar avaliar o DIU é importante sempre ter muito cuidado para não puxar os fios e assim acabar deslocando o DIU. Em caso de dúvida, ou caso não se sinta confortável para fazer a palpação, o ideal é que consulte um ginecologista para analisar a situação e entender se houve deslocamento do DIU.	7. Em primeiro lugar, todos os epitélios que revestem o cisto devem ser removidos, ou osremanescentes poderiam formar um novo cisto e os sintomas tornariam a aparecer. Ocirurgião também deve determinar se o cisto é isolado e não está ligado à faringe atravésde um seio, o que resultaria na persistência da bolsa faríngea correspondente. 8. Parte das secreções das glândulas lacrimais penetra nos dutos nasolacrimais, quelevam o líquido lacrimal para a cavidade nasal. 9. Por volta de 10 semanas, todos os processos de fusão dos primórdios da face já foramconcluídos. A causa dos defeitos poderia, quase certamente, ser atribuída a algo queinfluenciou o embrião muito antes do momento em que a terapia anticonvulsionante foiiniciada, provavelmente antes da sétima semana de gravidez. --- Cistos ovarianos e outras massas ovarianas benignas(Tumores ovarianos benignos)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENódulos ovarianos não cancerosos (benignos) incluem cistos (principalmente cistos funcionais) e massas, incluindo tumores não cancerosos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cisto ovarianoA maioria dos cistos e tumores não cancerosos não causa nenhum sintoma, mas alguns causam dor e sensação de pressão na região pélvica.É possível que o médico detecte nódulos durante um exame pélvico, e então utilize ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.Alguns cistos desaparecem sozinhos.Cistos ou tumores podem ser removidos através de uma ou mais incisões pequenas ou mesmo uma incisão grande no abdômen e, às vezes, o ovário afetado também precisa ser removido.Cisto ovarianoImagem VERONIKA ZAKHAROVA/SCIENCE PHOTO LIBRARYCistos ovarianos são bolsas repletas de líquido que se formam dentro ou sobre um ovário. Tais cistos são relativamente comuns. A maioria não é cancerosa (benigna) e desaparece sozinha. O câncer de ovário tem mais probabilidade de ocorrer em mulheres com mais de 50 anos de idade.Cistos ovarianos funcionaisOs cistos funcionais se formam a partir das cavidades repletas de líquido (folículos) nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Normalmente, durante cada ciclo menstrual, um folículo libera um óvulo e então desaparece depois que o óvulo é liberado. Contudo, se o óvulo não for liberado, o folículo pode continuar a aumentar, formando um cisto maior.Aproximadamente 30% das mulheres na pré‑menopausa desenvolvem um cisto. Cistos funcionais raramente surgem após a menopausa.Há dois tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: Esses cistos se formam conforme o óvulo está se desenvolvendo no folículo.Cistos do corpo lúteo: Esses cistos se desenvolvem a partir da estrutura que se forma após a ruptura do folículo e liberação do óvulo. Essa estrutura é chamada de corpo lúteo. Os cistos do corpo lúteo podem sangrar, fazendo com que o ovário fique volumoso ou eles podem se romper. Se o cisto se romper, os líquidos escapam para os espaços no abdômen (cavidade abdominal) e podem causar dor intensa.A maioria dos cistos funcionais tem menos de aproximadamente 1,5 centímetros de diâmetro. Alguns medem cinco centímetros ou mais.Os cistos funcionais normalmente desaparecem sozinhos depois de alguns dias ou semanas.Tumores ovarianos benignosTumores ovarianos não cancerosos (benignos) em geral crescem lentamente e raramente se tornam cancerosos. Os mais comuns incluem:Teratomas benignos (cistos dermoides): Esses tumores normalmente se desenvolvem a partir de todas as três camadas de tecido no embrião (denominadas de célula germinativa). Todos os órgãos se formam a partir desses tecidos. Assim, teratomas podem conter tecidos de outras estruturas, como nervos, glândulas e pele.Fibromas: Esses tumores são massas sólidas formadas por tecido conjuntivo (o tecido que une as estruturas). O crescimento dos fibromas é lento e eles costumam ter menos de sete centímetros de diâmetro. Normalmente ocorrem apenas em um lado.Cistadenomas: Esses cistos repletos de líquidos se desenvolvem a partir da superfície do ovário e contêm algum tecido das glândulas nos ovários.SintomasA maioria dos cistos funcionais e dos tumores ovarianos não cancerosos não causa sintomas. Porém, alguns causam dor pélvica intermitente, tanto surda como em pontada. Às vezes, eles causam anomalias menstruais. Algumas mulheres sentem dor abdominal profunda durante a atividade sexual.Alguns cistos produzem hormônios que afetam os períodos menstruais. Assim, as menstruações podem ser irregulares ou mais intensas que o normal. É possível que ocorram manchas de sangue entre as menstruações. Em mulheres na pós-menopausa, tais cistos podem causar sangramento vaginal.Se os cistos do corpo lúteo sangrarem, eles podem causar dor ou sensibilidade na área pélvica. Ocasionalmente, dor abdominal intensa ocorre, porque um cisto ou massa grande causa a torção do ovário (um distúrbio denominado torção anexial).Em casos raros, ocorre um acúmulo de líquido no abdômen (ascite) ou ao redor dos pulmões (derrame pleural) em mulheres com fibromas ou câncer de ovário. A combinação de fibromas, ascite e derrame pleural é denominada síndrome de Meigs. A ascite pode causar uma sensação de pressão ou peso no abdômen.DiagnósticoUm exame pélvicoUltrassonografiaÀs vezes, exames de sangueÀs vezes, o médico detecta cistos ou tumores durante um exame pélvico de rotina. Às vezes, a suspeita do médico toma por base os sintomas. Muitas vezes, eles são identificados quando um exame de diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassonografia) é realizado por outro motivo.Uma ultrassonografia na qual um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) é realizada quando for necessário confirmar o diagnóstico.Um exame de gravidez é realizado para descartar a hipótese de gravidez, incluindo gravidez localizada fora do útero (gravidez ectópica).Caso os exames de imagem sugiram que o nódulo pode ser canceroso ou se ascite estiver presente, o médico o remove e o examina ao microscópio. Um laparoscópio inserido através de uma pequena incisão um pouco abaixo do umbigo pode ser utilizado para examinar os ovários e remover o nódulo.Se o médico suspeitar da presença de câncer de ovário, ele realiza exames de sangue para verificar quanto à presença de substâncias denominadas marcadores de tumor, que podem aparecer no sangue ou podem aumentar quando alguns tipos de câncer estão presentes. No entanto, esses exames não são confiáveis para fazer um diagnóstico. Eles são mais úteis para monitorar de que maneira as mulheres com câncer de ovário respondem ao tratamentoTratamentoPara alguns tipos de cisto, monitoramento regular com ultrassonografia transvaginalÀs vezes, cirurgiaCistos ovarianosSe os cistos ovarianos tiverem menos de aproximadamente cinco centímetros de diâmetro, eles normalmente desaparecem sem tratamento. A ultrassonografia transvaginal é realizada periodicamente para determinar se eles estão desaparecendo.Se um cisto tiver mais de cinco centímetros e não desaparecer, pode ser necessário removê-lo. Se o câncer não puder ser descartado, o ovário será removido. Se o cisto for canceroso, tanto os cistos como o ovário afetado e as trompas de Falópio são removidos. Apenas o monitoramento com ultrassonografia transvaginal pode ser suficiente no caso de alguns tipos de cistos grandes que não têm características de câncer.Tumores ovarianosOs tumores benignos, tais como fibromas e cistadenomas, exigem tratamento.Se um tumor parecer canceroso, uma cirurgia é feita para avaliar o tumor e, se possível, removê-lo. Um dos procedimentos a seguir é realizado:LaparoscopiaLaparotomiaA laparoscopia exige a realização de uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Ela é feita em um hospital e normalmente requer um anestésico geral. No entanto, a mulher talvez não precise passar a noite no hospital.A laparotomia é parecida, mas exige a realização de uma incisão maior e uma internação de um dia para outro no hospital.O procedimento que será usado depende do tamanho do nódulo e se outros órgãos foram afetados. Caso tecnicamente possível, o objetivo do médico é preservar os ovários ao remover apenas o cisto (cistectomia).A remoção do ovário afetado (ooforectomia) é necessária no caso de:Fibromas ou outros tumores sólidos se o tumor não puder ser removido por cistectomiaCistadenomasTeratomas císticos maiores que 10 centímetrosCistos que não podem ser cirurgicamente separados do ovárioA maioria dos cistos que ocorre em mulheres na pós-menopausa e que medem aproximadamente cinco centímetros ou maisTest your KnowledgeTake a Quiz! --- um anel colorido brilhante em razão da maior vascularização adjacente ao cisto (Swire, 2004; Yoffe, 1991). Esse anel de fogo também é comum nas gestações ectópicas (Fig. 7-7, p. 205). Se assintomática, a paciente com achados de cisto ova-riano funcional pode ser mantida em observação. Contudo, a avaliação cirúrgica frequentemente é necessária em caso de cistos persistentes. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- PÓS-OPERATÓRIOA cistoscopia em consultório não requer cuidados pós-operatórios específicos, exceto antibioticoterapia profilática. Na cistoscopia operatória é possível haver hematúria, que geralmente desaparece em poucos dias, e que só é considerada relevante quando acompa-nhada de anemia sintomática. Nos casos com cateter ureteral a longo prazo, as possíveis complicações incluem espasmo ureteral que normalmente se apresenta na forma de dor lombar.	Massas ovarianas benignasPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteMassas ovarianas benignas consistem em cistos funcionais (p. ex., cistos do corpo lúteo) e neoplasias (p. ex., teratomas benignos). A maioria é assintomática; algumas causam dor pélvica. A avaliação inclui exame ginecológico, ultrassonografia transvaginal e, às vezes, mensuração de marcadores tumorais. O tratamento varia de acordo com o tipo de massa; realizam-se cirurgias de cistectomia ou ooforectomia se a massa for sintomática ou houver suspeita de câncer.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Cistos ovarianos ou outras massas ovarianas são um problema ginecológico comum. Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, são comuns e, em geral, desaparecem sem tratamento. Talvez seja necessário remover massas sintomáticas ou que não desaparecem cirurgicamente para serem tratadas e verificadas quanto à presença de câncer de ovário.Cistos ovarianos funcionaisHá 2 tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: esses cistos se desenvolvem dos folículos de Graaf (sacos cheios de líquido que contêm ovos e estão localizados nos ovários).Cistos do corpo lúteo: esses cistos se desenvolvem do corpo lúteo (que se forma a partir do folículo dominante depois da ovulação). Podem sangrar para o interior da cavidade cística, distendendo a cápsula ovariana ou se rompendo no peritônio.A maioria dos cistos funcionais tem 4 cm.Em casos raros, ascite e derrame pleural acompanham fibromas ovarianos; essa tríade de achados é chamada de síndrome de Meigs. Diagnóstico das massas ovarianas benignasUltrassonografia transvaginalÀs vezes, testes para marcadores tumoraisEm geral, as massas são detectadas casualmente durante exame pélvico ou exames de imagem, mas podem ser sugeridas por sinais e sintomas.Realiza-se teste de gravidez para excluir gestação ectópica ou ameaça de aborto em uma paciente com dor pélvica ou sangramento uterino anormal.Em geral, ultrassonografia transvaginal é o exame de primeira linha para confirmar o diagnóstico.Massas com características radiográficas de câncer (p. ex., componentes císticos e sólidos mistos, excrescências na superfície, aparência multilocular, septações espessas, forma irregular) ou acompanhadas de ascite exigem consulta com um especialista e excisão.Realizam-se testes para marcadores tumorais se houver suspeita de câncer de ovário. Em geral, dosa-se a proteína CA 125 em mulheres na pós-menopausa com massa ovariana, mas seu uso em mulheres na pré-menopausa requer julgamento clínico. Esse e outros marcadores tumorais não são confiáveis para o diagnóstico porque não têm sensibilidade, especificidade e valores preditivos adequados. Por exemplo, os valores dos marcadores tumorais podem ser falsamente elevados em mulheres com endometriose, miomas uterinos, peritonite, colecistite, pancreatite, doença inflamatória do intestino ou vários cânceres. Marcadores tumorais são mais bem utilizados para monitorar a resposta ao tratamento nas pacientes com câncer ovariano conhecido Tratamento das massas ovarianas benignasMonitoramento com ultrassonografia transvaginal seriada para acompanhar cistos específicosÀs vezes, cirurgia (cistectomia ou ooforectomia)Muitos cistos funcionais 10 cmOutros tipos de cistos que não podem ser removidos separadamente dos ováriosEm mulheres na pós-menopausa, a maioria dos cistos ou massas, especialmente se tiverem > 5 cmPontos-chaveCistos ovarianos e tumores ovarianos benignos são problemas ginecológicos comuns.Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, tendem a ser pequenos (geralmente Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 7. Em primeiro lugar, todos os epitélios que revestem o cisto devem ser removidos, ou osremanescentes poderiam formar um novo cisto e os sintomas tornariam a aparecer. Ocirurgião também deve determinar se o cisto é isolado e não está ligado à faringe atravésde um seio, o que resultaria na persistência da bolsa faríngea correspondente. 8. Parte das secreções das glândulas lacrimais penetra nos dutos nasolacrimais, quelevam o líquido lacrimal para a cavidade nasal. 9. Por volta de 10 semanas, todos os processos de fusão dos primórdios da face já foramconcluídos. A causa dos defeitos poderia, quase certamente, ser atribuída a algo queinfluenciou o embrião muito antes do momento em que a terapia anticonvulsionante foiiniciada, provavelmente antes da sétima semana de gravidez. --- um anel colorido brilhante em razão da maior vascularização adjacente ao cisto (Swire, 2004; Yoffe, 1991). Esse anel de fogo também é comum nas gestações ectópicas (Fig. 7-7, p. 205). Se assintomática, a paciente com achados de cisto ova-riano funcional pode ser mantida em observação. Contudo, a avaliação cirúrgica frequentemente é necessária em caso de cistos persistentes. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12). --- PÓS-OPERATÓRIOA cistoscopia em consultório não requer cuidados pós-operatórios específicos, exceto antibioticoterapia profilática. Na cistoscopia operatória é possível haver hematúria, que geralmente desaparece em poucos dias, e que só é considerada relevante quando acompa-nhada de anemia sintomática. Nos casos com cateter ureteral a longo prazo, as possíveis complicações incluem espasmo ureteral que normalmente se apresenta na forma de dor lombar.	Massas ovarianas benignasPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteMassas ovarianas benignas consistem em cistos funcionais (p. ex., cistos do corpo lúteo) e neoplasias (p. ex., teratomas benignos). A maioria é assintomática; algumas causam dor pélvica. A avaliação inclui exame ginecológico, ultrassonografia transvaginal e, às vezes, mensuração de marcadores tumorais. O tratamento varia de acordo com o tipo de massa; realizam-se cirurgias de cistectomia ou ooforectomia se a massa for sintomática ou houver suspeita de câncer.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Cistos ovarianos ou outras massas ovarianas são um problema ginecológico comum. Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, são comuns e, em geral, desaparecem sem tratamento. Talvez seja necessário remover massas sintomáticas ou que não desaparecem cirurgicamente para serem tratadas e verificadas quanto à presença de câncer de ovário.Cistos ovarianos funcionaisHá 2 tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: esses cistos se desenvolvem dos folículos de Graaf (sacos cheios de líquido que contêm ovos e estão localizados nos ovários).Cistos do corpo lúteo: esses cistos se desenvolvem do corpo lúteo (que se forma a partir do folículo dominante depois da ovulação). Podem sangrar para o interior da cavidade cística, distendendo a cápsula ovariana ou se rompendo no peritônio.A maioria dos cistos funcionais tem 4 cm.Em casos raros, ascite e derrame pleural acompanham fibromas ovarianos; essa tríade de achados é chamada de síndrome de Meigs. Diagnóstico das massas ovarianas benignasUltrassonografia transvaginalÀs vezes, testes para marcadores tumoraisEm geral, as massas são detectadas casualmente durante exame pélvico ou exames de imagem, mas podem ser sugeridas por sinais e sintomas.Realiza-se teste de gravidez para excluir gestação ectópica ou ameaça de aborto em uma paciente com dor pélvica ou sangramento uterino anormal.Em geral, ultrassonografia transvaginal é o exame de primeira linha para confirmar o diagnóstico.Massas com características radiográficas de câncer (p. ex., componentes císticos e sólidos mistos, excrescências na superfície, aparência multilocular, septações espessas, forma irregular) ou acompanhadas de ascite exigem consulta com um especialista e excisão.Realizam-se testes para marcadores tumorais se houver suspeita de câncer de ovário. Em geral, dosa-se a proteína CA 125 em mulheres na pós-menopausa com massa ovariana, mas seu uso em mulheres na pré-menopausa requer julgamento clínico. Esse e outros marcadores tumorais não são confiáveis para o diagnóstico porque não têm sensibilidade, especificidade e valores preditivos adequados. Por exemplo, os valores dos marcadores tumorais podem ser falsamente elevados em mulheres com endometriose, miomas uterinos, peritonite, colecistite, pancreatite, doença inflamatória do intestino ou vários cânceres. Marcadores tumorais são mais bem utilizados para monitorar a resposta ao tratamento nas pacientes com câncer ovariano conhecido Tratamento das massas ovarianas benignasMonitoramento com ultrassonografia transvaginal seriada para acompanhar cistos específicosÀs vezes, cirurgia (cistectomia ou ooforectomia)Muitos cistos funcionais 10 cmOutros tipos de cistos que não podem ser removidos separadamente dos ováriosEm mulheres na pós-menopausa, a maioria dos cistos ou massas, especialmente se tiverem > 5 cmPontos-chaveCistos ovarianos e tumores ovarianos benignos são problemas ginecológicos comuns.Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, tendem a ser pequenos (geralmente Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 7. Em primeiro lugar, todos os epitélios que revestem o cisto devem ser removidos, ou osremanescentes poderiam formar um novo cisto e os sintomas tornariam a aparecer. Ocirurgião também deve determinar se o cisto é isolado e não está ligado à faringe atravésde um seio, o que resultaria na persistência da bolsa faríngea correspondente. 8. Parte das secreções das glândulas lacrimais penetra nos dutos nasolacrimais, quelevam o líquido lacrimal para a cavidade nasal. 9. Por volta de 10 semanas, todos os processos de fusão dos primórdios da face já foramconcluídos. A causa dos defeitos poderia, quase certamente, ser atribuída a algo queinfluenciou o embrião muito antes do momento em que a terapia anticonvulsionante foiiniciada, provavelmente antes da sétima semana de gravidez. --- Cistos ovarianos e outras massas ovarianas benignas(Tumores ovarianos benignos)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENódulos ovarianos não cancerosos (benignos) incluem cistos (principalmente cistos funcionais) e massas, incluindo tumores não cancerosos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Cisto ovarianoA maioria dos cistos e tumores não cancerosos não causa nenhum sintoma, mas alguns causam dor e sensação de pressão na região pélvica.É possível que o médico detecte nódulos durante um exame pélvico, e então utilize ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.Alguns cistos desaparecem sozinhos.Cistos ou tumores podem ser removidos através de uma ou mais incisões pequenas ou mesmo uma incisão grande no abdômen e, às vezes, o ovário afetado também precisa ser removido.Cisto ovarianoImagem VERONIKA ZAKHAROVA/SCIENCE PHOTO LIBRARYCistos ovarianos são bolsas repletas de líquido que se formam dentro ou sobre um ovário. Tais cistos são relativamente comuns. A maioria não é cancerosa (benigna) e desaparece sozinha. O câncer de ovário tem mais probabilidade de ocorrer em mulheres com mais de 50 anos de idade.Cistos ovarianos funcionaisOs cistos funcionais se formam a partir das cavidades repletas de líquido (folículos) nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Normalmente, durante cada ciclo menstrual, um folículo libera um óvulo e então desaparece depois que o óvulo é liberado. Contudo, se o óvulo não for liberado, o folículo pode continuar a aumentar, formando um cisto maior.Aproximadamente 30% das mulheres na pré‑menopausa desenvolvem um cisto. Cistos funcionais raramente surgem após a menopausa.Há dois tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: Esses cistos se formam conforme o óvulo está se desenvolvendo no folículo.Cistos do corpo lúteo: Esses cistos se desenvolvem a partir da estrutura que se forma após a ruptura do folículo e liberação do óvulo. Essa estrutura é chamada de corpo lúteo. Os cistos do corpo lúteo podem sangrar, fazendo com que o ovário fique volumoso ou eles podem se romper. Se o cisto se romper, os líquidos escapam para os espaços no abdômen (cavidade abdominal) e podem causar dor intensa.A maioria dos cistos funcionais tem menos de aproximadamente 1,5 centímetros de diâmetro. Alguns medem cinco centímetros ou mais.Os cistos funcionais normalmente desaparecem sozinhos depois de alguns dias ou semanas.Tumores ovarianos benignosTumores ovarianos não cancerosos (benignos) em geral crescem lentamente e raramente se tornam cancerosos. Os mais comuns incluem:Teratomas benignos (cistos dermoides): Esses tumores normalmente se desenvolvem a partir de todas as três camadas de tecido no embrião (denominadas de célula germinativa). Todos os órgãos se formam a partir desses tecidos. Assim, teratomas podem conter tecidos de outras estruturas, como nervos, glândulas e pele.Fibromas: Esses tumores são massas sólidas formadas por tecido conjuntivo (o tecido que une as estruturas). O crescimento dos fibromas é lento e eles costumam ter menos de sete centímetros de diâmetro. Normalmente ocorrem apenas em um lado.Cistadenomas: Esses cistos repletos de líquidos se desenvolvem a partir da superfície do ovário e contêm algum tecido das glândulas nos ovários.SintomasA maioria dos cistos funcionais e dos tumores ovarianos não cancerosos não causa sintomas. Porém, alguns causam dor pélvica intermitente, tanto surda como em pontada. Às vezes, eles causam anomalias menstruais. Algumas mulheres sentem dor abdominal profunda durante a atividade sexual.Alguns cistos produzem hormônios que afetam os períodos menstruais. Assim, as menstruações podem ser irregulares ou mais intensas que o normal. É possível que ocorram manchas de sangue entre as menstruações. Em mulheres na pós-menopausa, tais cistos podem causar sangramento vaginal.Se os cistos do corpo lúteo sangrarem, eles podem causar dor ou sensibilidade na área pélvica. Ocasionalmente, dor abdominal intensa ocorre, porque um cisto ou massa grande causa a torção do ovário (um distúrbio denominado torção anexial).Em casos raros, ocorre um acúmulo de líquido no abdômen (ascite) ou ao redor dos pulmões (derrame pleural) em mulheres com fibromas ou câncer de ovário. A combinação de fibromas, ascite e derrame pleural é denominada síndrome de Meigs. A ascite pode causar uma sensação de pressão ou peso no abdômen.DiagnósticoUm exame pélvicoUltrassonografiaÀs vezes, exames de sangueÀs vezes, o médico detecta cistos ou tumores durante um exame pélvico de rotina. Às vezes, a suspeita do médico toma por base os sintomas. Muitas vezes, eles são identificados quando um exame de diagnóstico por imagem (por exemplo, ultrassonografia) é realizado por outro motivo.Uma ultrassonografia na qual um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) é realizada quando for necessário confirmar o diagnóstico.Um exame de gravidez é realizado para descartar a hipótese de gravidez, incluindo gravidez localizada fora do útero (gravidez ectópica).Caso os exames de imagem sugiram que o nódulo pode ser canceroso ou se ascite estiver presente, o médico o remove e o examina ao microscópio. Um laparoscópio inserido através de uma pequena incisão um pouco abaixo do umbigo pode ser utilizado para examinar os ovários e remover o nódulo.Se o médico suspeitar da presença de câncer de ovário, ele realiza exames de sangue para verificar quanto à presença de substâncias denominadas marcadores de tumor, que podem aparecer no sangue ou podem aumentar quando alguns tipos de câncer estão presentes. No entanto, esses exames não são confiáveis para fazer um diagnóstico. Eles são mais úteis para monitorar de que maneira as mulheres com câncer de ovário respondem ao tratamentoTratamentoPara alguns tipos de cisto, monitoramento regular com ultrassonografia transvaginalÀs vezes, cirurgiaCistos ovarianosSe os cistos ovarianos tiverem menos de aproximadamente cinco centímetros de diâmetro, eles normalmente desaparecem sem tratamento. A ultrassonografia transvaginal é realizada periodicamente para determinar se eles estão desaparecendo.Se um cisto tiver mais de cinco centímetros e não desaparecer, pode ser necessário removê-lo. Se o câncer não puder ser descartado, o ovário será removido. Se o cisto for canceroso, tanto os cistos como o ovário afetado e as trompas de Falópio são removidos. Apenas o monitoramento com ultrassonografia transvaginal pode ser suficiente no caso de alguns tipos de cistos grandes que não têm características de câncer.Tumores ovarianosOs tumores benignos, tais como fibromas e cistadenomas, exigem tratamento.Se um tumor parecer canceroso, uma cirurgia é feita para avaliar o tumor e, se possível, removê-lo. Um dos procedimentos a seguir é realizado:LaparoscopiaLaparotomiaA laparoscopia exige a realização de uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Ela é feita em um hospital e normalmente requer um anestésico geral. No entanto, a mulher talvez não precise passar a noite no hospital.A laparotomia é parecida, mas exige a realização de uma incisão maior e uma internação de um dia para outro no hospital.O procedimento que será usado depende do tamanho do nódulo e se outros órgãos foram afetados. Caso tecnicamente possível, o objetivo do médico é preservar os ovários ao remover apenas o cisto (cistectomia).A remoção do ovário afetado (ooforectomia) é necessária no caso de:Fibromas ou outros tumores sólidos se o tumor não puder ser removido por cistectomiaCistadenomasTeratomas císticos maiores que 10 centímetrosCistos que não podem ser cirurgicamente separados do ovárioA maioria dos cistos que ocorre em mulheres na pós-menopausa e que medem aproximadamente cinco centímetros ou maisTest your KnowledgeTake a Quiz! --- um anel colorido brilhante em razão da maior vascularização adjacente ao cisto (Swire, 2004; Yoffe, 1991). Esse anel de fogo também é comum nas gestações ectópicas (Fig. 7-7, p. 205). Se assintomática, a paciente com achados de cisto ova-riano funcional pode ser mantida em observação. Contudo, a avaliação cirúrgica frequentemente é necessária em caso de cistos persistentes. --- 14 de 54 29/04/2016 12:26corpoultimofaríngeo ao longo de seu trajeto para a glândula tireoide (Figs. 9-7 e 9-8). C i s t os c e r v ic a i s ( br a n qu i a i s )Remanescentes de partes do seio cervical e/ou do segundo sulco podem persistir e formar um cisto esféricoou alongado (Fig. 9-9F). Embora eles possam estar associados aos seios cervicais e drenar através deles, oscistos frequentemente se situam livres no pescoço, imediatamente inferior ao ângulo da mandíbula. Entretanto,eles podem se desenvolver em qualquer lugar ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Os cistos cervicais, geralmente, não se tornam aparentes até o ﬁnal da infância ou o início da idade adulta,quando produzem uma tumefação de crescimento lento e indolor no pescoço (Fig. 9-11). Os cistos aumentamdevido ao acúmulo de líquido e debris celulares derivados da descamação de seus revestimentos epiteliais(Fig. 9-12).
24,826	tomei apenas comprimidos do anticoncepcional quando parar a menstruação vai descer normal	olá nunca inicie ou troque uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta a sua anticoncepção agende a sua consulta	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Suspensão do aleitamentoOcasiões excepcionais podem necessitar de suspensão do aleitamento e assim deve-se recorrer ao uso de medicamentos. Recomenda-se o uso dos dopaminérgicos, como a Carbomegolina (Dostinex® 0,5 mg) 2 comprimidos em dose única. Associa-se me-didas de redução da ingestão de líquidos, uso de soutiens aperta-dos e nunca retirar o leite já produzido pela mama por massagens ou bombas de sucção. Contracepção puerperalO período do puerpério apresenta particularidades hormonais que justificam esquemas de contracepção específicos. O evento central da mulher no pós-parto é a amamentação e este fato tem que ser considerado na escolha do método contraceptivo. Mulheres que não amamentam se assemelham às mulheres no menacme, no que se refere à contracepção. A fertilidade no pós-parto retorna discretamente a partir do segundo mês, quando pode-se observar início de maturação folicular. Nos casos de amamentação natural e exclusiva, os níveis de prolactina que são mantidos elevados im-pedem este amadurecimento folicular, tornando estas mulheres anovulatórias, porém eventualmente é possível ocorrer a ovulação. Este processo é observado até o sexto mês, quando a frequência das mamadas se tornam incapazes de manter níveis anovulatórios de prolactina. A ausência de amadurecimento folicular resulta em níveis baixos de estrogênio e como consequência a mucosa vaginal mantém-se atrófica, resultando em reduzida atividade sexual pelo desconforto que provoca nestas circunstâncias. Estes fatos levam a mulher no puerpério (primeiros seis meses) a uma reduzida ferti-lidade. Apesar destes fatos é importante que algum método con-traceptivo seja utilizado a partir do segundo mês de pós-parto. O útero já se apresenta totalmente involuído aos 40 dias de puerpé -rio, permitindo a utilização de dispositivos intrauterinos. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Suspensão do aleitamentoOcasiões excepcionais podem necessitar de suspensão do aleitamento e assim deve-se recorrer ao uso de medicamentos. Recomenda-se o uso dos dopaminérgicos, como a Carbomegolina (Dostinex® 0,5 mg) 2 comprimidos em dose única. Associa-se me-didas de redução da ingestão de líquidos, uso de soutiens aperta-dos e nunca retirar o leite já produzido pela mama por massagens ou bombas de sucção. Contracepção puerperalO período do puerpério apresenta particularidades hormonais que justificam esquemas de contracepção específicos. O evento central da mulher no pós-parto é a amamentação e este fato tem que ser considerado na escolha do método contraceptivo. Mulheres que não amamentam se assemelham às mulheres no menacme, no que se refere à contracepção. A fertilidade no pós-parto retorna discretamente a partir do segundo mês, quando pode-se observar início de maturação folicular. Nos casos de amamentação natural e exclusiva, os níveis de prolactina que são mantidos elevados im-pedem este amadurecimento folicular, tornando estas mulheres anovulatórias, porém eventualmente é possível ocorrer a ovulação. Este processo é observado até o sexto mês, quando a frequência das mamadas se tornam incapazes de manter níveis anovulatórios de prolactina. A ausência de amadurecimento folicular resulta em níveis baixos de estrogênio e como consequência a mucosa vaginal mantém-se atrófica, resultando em reduzida atividade sexual pelo desconforto que provoca nestas circunstâncias. Estes fatos levam a mulher no puerpério (primeiros seis meses) a uma reduzida ferti-lidade. Apesar destes fatos é importante que algum método con-traceptivo seja utilizado a partir do segundo mês de pós-parto. O útero já se apresenta totalmente involuído aos 40 dias de puerpé -rio, permitindo a utilização de dispositivos intrauterinos. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Como faço para parar a menstruação que já desceu? “Minha menstruação esse mês está demorando mais que o normal para parar e fiquei preocupada. Como faço para parar a menstruação que já desceu?” Normalmente, é possível parar uma menstruação que já desceu com o uso de medicamentos, como contraceptivos hormonais orais ou ácido tranexâmico, de acordo com a orientação do médico. Essas opções normalmente são indicadas somente em caso de sangramentos anormais, como aqueles intensos, com duração superior a 7 dias ou fora do período menstrual. Além disso, em caso de sangramentos mais graves, o médico pode indicar o uso de medicamentos diretamente na veia ou o tratamento por meio de cirurgias, como a curetagem ou histerectomia. Conheça mais opções para parar a menstruação. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista. --- Tomar anticoncepcional menstruada faz a menstruação parar? “Vou começar a tomar o anticoncepcional indicado pelo médico, mas minha menstruação começou a descer esses dias. Tomar o anticoncepcional estando menstruada faz a menstruação parar?” Começar a tomar o anticoncepcional durante o período menstrual pode fazer a menstruação parar mais cedo que o esperado. No entanto, caso a mulher não deseje ter o sangramento mensal, em alguns casos o médico pode indicar usar o anticoncepcional continuamente. Não havendo o período de pausa entre uma cartela e outra, a menstruação tende a parar de acontecer. Caso você deseje parar a menstruação por um período prolongado, é recomendado consultar um ginecologista para que seja indicado o método contraceptivo mais adequado para esta finalidade.	Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Como faço para parar a menstruação que já desceu? “Minha menstruação esse mês está demorando mais que o normal para parar e fiquei preocupada. Como faço para parar a menstruação que já desceu?” Normalmente, é possível parar uma menstruação que já desceu com o uso de medicamentos, como contraceptivos hormonais orais ou ácido tranexâmico, de acordo com a orientação do médico. Essas opções normalmente são indicadas somente em caso de sangramentos anormais, como aqueles intensos, com duração superior a 7 dias ou fora do período menstrual. Além disso, em caso de sangramentos mais graves, o médico pode indicar o uso de medicamentos diretamente na veia ou o tratamento por meio de cirurgias, como a curetagem ou histerectomia. Conheça mais opções para parar a menstruação. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista. --- Tomar anticoncepcional menstruada faz a menstruação parar? “Vou começar a tomar o anticoncepcional indicado pelo médico, mas minha menstruação começou a descer esses dias. Tomar o anticoncepcional estando menstruada faz a menstruação parar?” Começar a tomar o anticoncepcional durante o período menstrual pode fazer a menstruação parar mais cedo que o esperado. No entanto, caso a mulher não deseje ter o sangramento mensal, em alguns casos o médico pode indicar usar o anticoncepcional continuamente. Não havendo o período de pausa entre uma cartela e outra, a menstruação tende a parar de acontecer. Caso você deseje parar a menstruação por um período prolongado, é recomendado consultar um ginecologista para que seja indicado o método contraceptivo mais adequado para esta finalidade.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Suspensão do aleitamentoOcasiões excepcionais podem necessitar de suspensão do aleitamento e assim deve-se recorrer ao uso de medicamentos. Recomenda-se o uso dos dopaminérgicos, como a Carbomegolina (Dostinex® 0,5 mg) 2 comprimidos em dose única. Associa-se me-didas de redução da ingestão de líquidos, uso de soutiens aperta-dos e nunca retirar o leite já produzido pela mama por massagens ou bombas de sucção. Contracepção puerperalO período do puerpério apresenta particularidades hormonais que justificam esquemas de contracepção específicos. O evento central da mulher no pós-parto é a amamentação e este fato tem que ser considerado na escolha do método contraceptivo. Mulheres que não amamentam se assemelham às mulheres no menacme, no que se refere à contracepção. A fertilidade no pós-parto retorna discretamente a partir do segundo mês, quando pode-se observar início de maturação folicular. Nos casos de amamentação natural e exclusiva, os níveis de prolactina que são mantidos elevados im-pedem este amadurecimento folicular, tornando estas mulheres anovulatórias, porém eventualmente é possível ocorrer a ovulação. Este processo é observado até o sexto mês, quando a frequência das mamadas se tornam incapazes de manter níveis anovulatórios de prolactina. A ausência de amadurecimento folicular resulta em níveis baixos de estrogênio e como consequência a mucosa vaginal mantém-se atrófica, resultando em reduzida atividade sexual pelo desconforto que provoca nestas circunstâncias. Estes fatos levam a mulher no puerpério (primeiros seis meses) a uma reduzida ferti-lidade. Apesar destes fatos é importante que algum método con-traceptivo seja utilizado a partir do segundo mês de pós-parto. O útero já se apresenta totalmente involuído aos 40 dias de puerpé -rio, permitindo a utilização de dispositivos intrauterinos. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Suspensão do aleitamentoOcasiões excepcionais podem necessitar de suspensão do aleitamento e assim deve-se recorrer ao uso de medicamentos. Recomenda-se o uso dos dopaminérgicos, como a Carbomegolina (Dostinex® 0,5 mg) 2 comprimidos em dose única. Associa-se me-didas de redução da ingestão de líquidos, uso de soutiens aperta-dos e nunca retirar o leite já produzido pela mama por massagens ou bombas de sucção. Contracepção puerperalO período do puerpério apresenta particularidades hormonais que justificam esquemas de contracepção específicos. O evento central da mulher no pós-parto é a amamentação e este fato tem que ser considerado na escolha do método contraceptivo. Mulheres que não amamentam se assemelham às mulheres no menacme, no que se refere à contracepção. A fertilidade no pós-parto retorna discretamente a partir do segundo mês, quando pode-se observar início de maturação folicular. Nos casos de amamentação natural e exclusiva, os níveis de prolactina que são mantidos elevados im-pedem este amadurecimento folicular, tornando estas mulheres anovulatórias, porém eventualmente é possível ocorrer a ovulação. Este processo é observado até o sexto mês, quando a frequência das mamadas se tornam incapazes de manter níveis anovulatórios de prolactina. A ausência de amadurecimento folicular resulta em níveis baixos de estrogênio e como consequência a mucosa vaginal mantém-se atrófica, resultando em reduzida atividade sexual pelo desconforto que provoca nestas circunstâncias. Estes fatos levam a mulher no puerpério (primeiros seis meses) a uma reduzida ferti-lidade. Apesar destes fatos é importante que algum método con-traceptivo seja utilizado a partir do segundo mês de pós-parto. O útero já se apresenta totalmente involuído aos 40 dias de puerpé -rio, permitindo a utilização de dispositivos intrauterinos. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- Suspensão do aleitamentoOcasiões excepcionais podem necessitar de suspensão do aleitamento e assim deve-se recorrer ao uso de medicamentos. Recomenda-se o uso dos dopaminérgicos, como a Carbomegolina (Dostinex® 0,5 mg) 2 comprimidos em dose única. Associa-se me-didas de redução da ingestão de líquidos, uso de soutiens aperta-dos e nunca retirar o leite já produzido pela mama por massagens ou bombas de sucção. Contracepção puerperalO período do puerpério apresenta particularidades hormonais que justificam esquemas de contracepção específicos. O evento central da mulher no pós-parto é a amamentação e este fato tem que ser considerado na escolha do método contraceptivo. Mulheres que não amamentam se assemelham às mulheres no menacme, no que se refere à contracepção. A fertilidade no pós-parto retorna discretamente a partir do segundo mês, quando pode-se observar início de maturação folicular. Nos casos de amamentação natural e exclusiva, os níveis de prolactina que são mantidos elevados im-pedem este amadurecimento folicular, tornando estas mulheres anovulatórias, porém eventualmente é possível ocorrer a ovulação. Este processo é observado até o sexto mês, quando a frequência das mamadas se tornam incapazes de manter níveis anovulatórios de prolactina. A ausência de amadurecimento folicular resulta em níveis baixos de estrogênio e como consequência a mucosa vaginal mantém-se atrófica, resultando em reduzida atividade sexual pelo desconforto que provoca nestas circunstâncias. Estes fatos levam a mulher no puerpério (primeiros seis meses) a uma reduzida ferti-lidade. Apesar destes fatos é importante que algum método con-traceptivo seja utilizado a partir do segundo mês de pós-parto. O útero já se apresenta totalmente involuído aos 40 dias de puerpé -rio, permitindo a utilização de dispositivos intrauterinos. --- 24Deve ser usado durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia. Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera(27,42). (b, c) Uma recente revisão de literatura(43) (a) mostrou que os anti-inflamató-rios causam redução do fluxo menstrual quando comparados com placebo, mas o ácido tranexâmico e o SIU-LNG causam maior redução. Também foram comparados ao danazol, que reduz mais o sangramento, mas tem efeitos colaterais mais evidentes. A mesma revisão comparou o ácido mefenâmico ao naproxeno, sem diferença entre ambos. --- meira menstruação após os três meses. (2)INÍCIO DA ANTICONCEPÇÃONas puérperas que não estão amamentando, o início do uso de método contracepti-vo deve ser após a terceira semana do parto. Em presença de aleitamento materno, a anticoncepção deverá ser iniciada a partir da sexta semana após o parto, sendo aconselhável que não se ultrapasse o período de três meses sem método algum.(1)MÉTODOS CONTRACEPTIVOSNo puerpério, além das características inerentes a qualquer método, tais como efi -cácia, segurança, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos sobre a lactação e o recém-nascido, ao se fazer a opção contraceptiva. Para proceder à melhor escolha, devem ser aplicados os critérios médicos de elegibilidade para o uso de anticoncepcionais temporários propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),(3) conforme o quadro 1. --- Muitas mulheres utilizam contraceptivos hormonais (pílulas anticoncepcionais). Existe a suspeita de quecontraceptivos orais que contenham progestogênios e estrogênios, usados nos estágios iniciais de uma gravideznão reconhecida, sejam agentes teratogênicos, mas os resultados de vários estudos epidemiológicos sãoEmbriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 31 de 44 29/04/2016 12:48síndrome VACTERL(anomalias vertebrais, anais, cardíacas, traqueais, esofágicas, renais e de membros – limbs, na sigla em inglês). Ouso de contraceptivos orais deve ser interrompido assim que houver suspeita ou detecção de uma gravidez devidoa esses possíveis efeitos teratogênicos. O dietilestilbestrol (DES), que é um composto estrogênico não esteroide sintético, é um teratógeno humano.	Anticoncepção oral O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o compo-nente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, de-sogestrel, noretisterona ou linistrenol (Quadro 2). O contraceptivo com desogestrel (75 mcg) apresenta maior e/f_i cácia quando compa-rado aos outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.(22) Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia. --- O tratamento é feito com administração de um agonis-ta do GnRH, que serve para infrarregular os gonadotrofos da hipófise e inibir a liberação de FSH e LH. Os níveis de estro-gênio caem e, em geral, há regressão acentuada do tamanho das mamas e do útero. Se o tratamento for instituído após a menarca, as menstruações serão suspensas. A oportunidade TABELA 14-2 Causas de sangramento vaginal em criançasCorpo estranhoTumores genitaisProlapso uretralLíquen esclerosoVulvovaginiteCondiloma acuminadoTraumaPuberdade precoceUso de hormônio exógenoHoffman_14.indd 393 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.compara a suspensão do tratamento com GnRH e retomada do desenvolvimento puberal é determinada pelos objetivos da te-rapia primária: maximizar a estatura, sincronizar a puberdade com os pares e reduzir o estresse psicológico. A partir de uma revisão feita com diversos artigos, concluiu-se que a média de idade para suspensão do tratamento foi de aproximadamente 11 anos (Carel, 2009). --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). 20cia do início de vida sexual precoce, uma vez que é possível a concepção nesse período. Entretanto, mesmo após a menarca, a presença de ciclos anovulatórios é bastante comum. Em média, a ovulação ocorre em 50% das adolescentes após 20 episódios menstruais regulares23. Dessa forma, não existem evidências sobre o uso de contraceptivos hormonais antes da primeira menstruação, aventando-se ainda possível interferência dos esteróides sexuais sobre o eixo hipotálamo-hipofisário. Assim, não se recomendam os métodos hormonais antes da menarca, preconi-zando-se nessa situação a utilização do preservativo após adequada orientação17. --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias.	Anticoncepção oral O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o compo-nente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, de-sogestrel, noretisterona ou linistrenol (Quadro 2). O contraceptivo com desogestrel (75 mcg) apresenta maior e/f_i cácia quando compa-rado aos outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.(22) Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia. --- O tratamento é feito com administração de um agonis-ta do GnRH, que serve para infrarregular os gonadotrofos da hipófise e inibir a liberação de FSH e LH. Os níveis de estro-gênio caem e, em geral, há regressão acentuada do tamanho das mamas e do útero. Se o tratamento for instituído após a menarca, as menstruações serão suspensas. A oportunidade TABELA 14-2 Causas de sangramento vaginal em criançasCorpo estranhoTumores genitaisProlapso uretralLíquen esclerosoVulvovaginiteCondiloma acuminadoTraumaPuberdade precoceUso de hormônio exógenoHoffman_14.indd 393 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.compara a suspensão do tratamento com GnRH e retomada do desenvolvimento puberal é determinada pelos objetivos da te-rapia primária: maximizar a estatura, sincronizar a puberdade com os pares e reduzir o estresse psicológico. A partir de uma revisão feita com diversos artigos, concluiu-se que a média de idade para suspensão do tratamento foi de aproximadamente 11 anos (Carel, 2009). --- BENZODIAZEPÍNICOS ► ANTIÁCIDOSOs antiácidos aumentam o tempo de absorção intestinal dos BZDs. Antiácidos contendohidróxido de magnésio e de alumínio diminuem a duração do pico plasmático doclorazepato. BENZODIAZEPÍNICOS ► ANTICONCEPCIONAIS ORAISTanto o estrógeno quanto a progesterona diminuem o metabolismo dos BZDs,aumentando seu nível sérico. A combinação desses fármacos deve ser monitorada. Anticoncepcionais de baixa dosagem podem inibir o metabolismo de BZDs como olorazepam e o temazepam. A farmacocinética do bromazepam, em princípio, não éalterada. Sangramento intermenstrual pode ocorrer na associação de anticoncepcionaisde baixa dosagem com clordiazepóxido. BENZODIAZEPÍNICOS ► ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSVer Antidepressivos Tricíclicos ► Benzodiazepínicos. --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). 20cia do início de vida sexual precoce, uma vez que é possível a concepção nesse período. Entretanto, mesmo após a menarca, a presença de ciclos anovulatórios é bastante comum. Em média, a ovulação ocorre em 50% das adolescentes após 20 episódios menstruais regulares23. Dessa forma, não existem evidências sobre o uso de contraceptivos hormonais antes da primeira menstruação, aventando-se ainda possível interferência dos esteróides sexuais sobre o eixo hipotálamo-hipofisário. Assim, não se recomendam os métodos hormonais antes da menarca, preconi-zando-se nessa situação a utilização do preservativo após adequada orientação17.	Tomar anticoncepcional menstruada faz a menstruação parar? “Vou começar a tomar o anticoncepcional indicado pelo médico, mas minha menstruação começou a descer esses dias. Tomar o anticoncepcional estando menstruada faz a menstruação parar?” Começar a tomar o anticoncepcional durante o período menstrual pode fazer a menstruação parar mais cedo que o esperado. No entanto, caso a mulher não deseje ter o sangramento mensal, em alguns casos o médico pode indicar usar o anticoncepcional continuamente. Não havendo o período de pausa entre uma cartela e outra, a menstruação tende a parar de acontecer. Caso você deseje parar a menstruação por um período prolongado, é recomendado consultar um ginecologista para que seja indicado o método contraceptivo mais adequado para esta finalidade. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista.	Tomar anticoncepcional menstruada faz a menstruação parar? “Vou começar a tomar o anticoncepcional indicado pelo médico, mas minha menstruação começou a descer esses dias. Tomar o anticoncepcional estando menstruada faz a menstruação parar?” Começar a tomar o anticoncepcional durante o período menstrual pode fazer a menstruação parar mais cedo que o esperado. No entanto, caso a mulher não deseje ter o sangramento mensal, em alguns casos o médico pode indicar usar o anticoncepcional continuamente. Não havendo o período de pausa entre uma cartela e outra, a menstruação tende a parar de acontecer. Caso você deseje parar a menstruação por um período prolongado, é recomendado consultar um ginecologista para que seja indicado o método contraceptivo mais adequado para esta finalidade. --- É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo? “Meu ginecologista me orientou tomar o anticoncepcional sem fazer pausa, mas ainda tive um sangramento. É normal menstruar tomando anticoncepcional contínuo?” Não é comum menstruar tomando anticoncepcional de forma contínua. As mulheres que tomam pílula sem fazer pausa entre uma cartela e outra normalmente não apresentam menstruação enquanto estão usando o anticoncepcional. É a falta do anticoncepcional no período de pausa que provoca a descida da menstruação e, portanto, se a pausa não é feita, a mulher normalmente não menstrua. Isso não significa que o efeito anticoncepcional não esteja ativo. No entanto, algumas mulheres que fazem uso contínuo do anticoncepcional podem apresentar um sangramento leve, que não é da menstruação. Este é um efeito colateral comum quando se usa o medicamento desta forma. Caso o sangramento seja intenso e/ou frequente tomando o anticoncepcional de forma contínua, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se este método contraceptivo é o mais adequado para o seu caso. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- É normal a menstruação descer antes da cartela acabar? “Tomo pílula anticoncepcional e minha menstruação desceu três dias antes de terminar a cartela. Continuei a tomar as pílulas restantes até terminar a cartela. O que devo fazer agora, a pausa de 7 dias? ” Mesmo quando a menstruação vem antes do período de pausa da cartela, está indicado fazer a pausa de 7 dias e recomeçar nova cartela depois desse intervalo. Portanto, pode fazer a pausa e reiniciar uma nova cartela após a interrupção da pílula. Se todos os comprimidos foram tomados diariamente, sem nenhum esquecimento, o efeito contraceptivo da pílula permanece e não há aumento do risco de gravidez. O que pode ser a menstruação antes do fim da cartela A mulher que faz uso de anticoncepcional hormonal oral (pílula) pode apresentar algum sangramento fora do período da pausa do comprimido, sem ser sinal de algum problema. Esse tipo de sangramento chama-se "sangramento de escape" ou spotting. Geralmente vem em menor quantidade que o sangramento menstrual (que ocorre no intervalo entre cartelas) e pode acontecer a qualquer momento. Esse pequeno sangramento também pode ocorrer caso a mulher tenha esquecido de tomar a pílula anticoncepcional, uma ou mais vezes. Nessa situação a proteção contra gravidez pode ter sido prejudicada e o risco de uma gestação é maior. Portanto, recomenda-se usar preservativo nos dias seguintes e eventualmente consultar um ginecologista caso exista dúvida de uma possível gravidez. Caso tenha mais dúvidas sobre sangramento durante o uso da pílula anticoncepcional consulte um ginecologista. --- Menstruação não desceu na pausa do anticoncepcional, é normal? “Sempre tomei o anticoncepcional direitinho e a menstruação desceu na pausa. Mas esse mês, a menstruação não veio quando parei. É normal? Preciso me preocupar?” Embora seja pouco comum, a menstruação pode não descer durante a pausa ou intervalo do anticoncepcional. Se o anticoncepcional foi tomado corretamente sem esquecimentos, é provável que a ausência da menstruação na pausa, seja apena um efeito do próprio anticoncepcional, portanto, pode ser considerada uma situação normal. Portanto, nesse tipo de situação deve-se continuar o uso normalmente da pílula. Reinicie a nova cartela na data prevista, mesmo que não tenha apresentado nenhum sangramento. É possível que a sua menstruação venha na próxima pausa. Outras situações que podem fazer com que a menstruação não venha no intervalo entre uma cartela e outra são: o uso irregular ou com falhas do anticoncepcional ou a troca de um anticoncepcional por outro de outro formulação ou tipo. Nessas situações é importante realizar um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais, pois existe o risco de estar gravida. Menstruação não desceu e o uso do anticoncepcional foi irregular Se durante o uso do anticoncepcional ocorreram esquecimentos, mudanças de horário, ocorrência de vômitos, uso de medicamentos ou qualquer outro fator que possa interferir na eficacia do contraceptivo, então a ausência do sangramento no período de pausa deve levantar a suspeita de uma gravidez. Deve-se realizar um teste de gravidez ou procurar o seu médico para uma avaliação. Menstruação não desceu no intervalo entre a troca de anticoncepcional Ao realizar a mudança de um anticoncepcional oral por outro de outra marca comercial, ou de dosagem diferente, ou de formulação hormonal diferente, pode ocorrer atraso menstrual ou mesmo ausência da menstruação no momento da troca e no primeiro mês. Realize um teste de gravidez, caso tenha tido relações sexuais nesse período. Pode ainda ser usado na primeira semana do novo anticoncepcional um outro método contraceptivo de barreira de forma complementar como a camisinha. Caso tenha dúvidas sobre o uso do anticoncepcional consulte o ginecologista.	Anticoncepção oral O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o compo-nente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, de-sogestrel, noretisterona ou linistrenol (Quadro 2). O contraceptivo com desogestrel (75 mcg) apresenta maior e/f_i cácia quando compa-rado aos outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.(22) Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia. --- DOENÇAMétodos hormonais de contracepçãoPorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosContraceptivos orais\|Adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionais\|Implantes contraceptivos\|Injeções contraceptivas\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (5)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (1)Pílulas anticoncepcionaisAdesivo anticoncepcionalPrimeira etapa de aplicação...Segunda etapa de aplicação...Injeção de contraceptivo...Adesivo anticoncepcionalOs hormônios contraceptivos podem ser Tomados por via oral (contraceptivos orais)Inseridos na vagina (anéis vaginais)Aplicados na pele (adesivo)Implantados sob a peleInjetados no músculoOs hormônios utilizados para evitar a concepção incluem o estrogênio e as progestinas (medicamentos semelhantes ao hormônio progesterona). O estrogênio e as progestinas são os principais hormônios envolvidos no ciclo menstrual. Os métodos hormonais previnem a gravidez, impedindo principalmente a liberação dos óvulos pelos ovários (ovulação) ou mantendo a densidade do muco no colo do útero elevada para que os espermatozoides não consigam atravessar o colo do útero e entrar no útero. Desse modo, os métodos hormonais evitam que o óvulo seja fertilizado.Todos os métodos hormonais podem ter efeitos colaterais e restrições de uso similares.Contraceptivos oraisOs contraceptivos orais, frequentemente chamados de pílula anticoncepcional ou apenas “pílula”, contêm hormônios, quer uma combinação de progestina mais estrogênio ou apenas uma progestina.Pílulas anticoncepcionaisImagemAs pílulas combinadas (pílulas que contêm tanto estrogênio como progestina) costumam ser tomados uma vez por dia durante 21 ou 24 dias, sendo interrompidos por quatro a sete dias (permitindo que a menstruação ocorra) e então reiniciados. Pílulas inativas (placebo) costumam ser tomadas nos dias em que as pílulas combinadas não são tomadas para estabelecer o hábito de tomar uma pílula uma vez por dia. Às vezes, a pílula inativa contém ferro e ácido fólico. O ferro é incluído para ajudar a evitar ou tratar a deficiência de ferro, pois há perda de ferro no sangue menstrual todos os meses. O ácido fólico é incluído caso uma mulher que tenha deficiência de ácido fólico não detectada fique grávida. A deficiência de ácido fólico em gestantes aumenta o risco de ocorrerem defeitos congênitos, como espinha bífida. Às vezes, as pílulas anticoncepcionais combinadas de estrogênio e progestina são tomadas diariamente por 12 semanas e, depois, não são tomadas por uma semana. Assim, as menstruações ocorrem apenas quatro vezes ao ano. Alternativamente, elas são tomadas na forma de comprimido ativo todos os dias. Com este tipo, não há sangramento programado (ausência de menstruações), mas há maior probabilidade de ocorrer sangramento irregular. Aproximadamente 0,3% das mulheres que tomam pílulas combinadas conforme indicado engravidam durante o primeiro ano de uso. Contudo, a possibilidade de ficar grávida aumenta significativamente se a mulher pular um dia de pílula, sobretudo as dos primeiros dias do ciclo mensal. Aproximadamente 9% das mulheres engravidam durante o primeiro ano de uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método).A dose de estrogênio nas pílulas combinadas varia. A dose de estrogênio varia entre 10 e 35 microgramas nas pílulas combinadas. Mulheres saudáveis que não fumam podem tomar as pílulas combinadas de baixa dose até a menopausa.Se a mulher pular uma pílula combinada um dia, ela deve tomar duas pílulas no dia seguinte. Se ela se esquecer de tomar uma pílula por dois dias, ela deve voltar a tomar uma pílula por dia e deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias. Se a mulher se esquecer de tomar uma pílula por dois dias e tiver tido relações sexuais sem proteção nos cinco dias anteriores a esses dois dias, a utilização de contracepção de emergência pode ser uma opção.Mulheres que atualmente têm câncer de mama não devem usar pílulas, adesivos ou anéis que contêm a combinação de estrogênio e progestina. As pílulas apenas de progestina são tomadas todos os dias do mês e é importante tomar esse tipo de pílula anticoncepcional sempre no mesmo horário. Eles frequentemente causam sangramento irregular. As taxas de gravidez para essas pílulas e para as pílulas combinadas são semelhantes, se usadas conforme as indicações. As pílulas apenas de progestina são geralmente receitadas somente a mulheres que não devem tomar estrogênio. Por exemplo, as pílulas apenas de progestina podem ser usadas por mulheres que têm enxaquecas com aura (sintomas que ocorrem antes da dor de cabeça), hipertensão arterial ou diabetes grave (consulte Quadros clínicos que proíbem o uso de contraceptivos orais combinados) e, portanto, não devem tomar estrogênio. Caso mais de 27 horas tiverem passado entre a tomada das pílulas apenas de progestina, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias, além de tomar a pílula apenas de progestina diariamente. Mulheres que atualmente têm câncer de mama não devem usar pílulas, implantes ou injeções que contêm apenas progestina. Como começar a tomar contraceptivos oraisAntes de iniciar os contraceptivos orais, a mulher deve consultar um médico. O médico pergunta à mulher sobre o histórico médico, social e familiar para determinar se ela tem problemas de saúde que poderiam tornar arriscado tomar esses contraceptivos. Ele mede então a pressão arterial. Se estiver elevada, contraceptivos orais combinados (estrogênio mais uma progestina) não devem ser receitados. É possível que seja feito um exame de gravidez para descartar a possibilidade de gravidez. Os médicos também costumam realizar um exame físico, embora ele não seja necessário antes de a mulher começar a tomar o contraceptivo oral. Três meses depois do início dos contraceptivos orais, a mulher deve submeter-se a um novo exame para verificar se a sua pressão arterial mudou. Se não tiver mudado, ela deve realizar um exame uma vez por ano. Os contraceptivos orais podem ser receitados durante 13 meses por vez.A mulher pode começar a tomar contraceptivos orais a qualquer momento no mês. No entanto, se ela começar a tomá-los depois do quinto dia após o primeiro dia da menstruação, ela deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias, além de tomar o contraceptivo oral. A época em que a mulher pode começar a tomar contraceptivos orais combinados depois de uma gravidez varia:Depois de um aborto espontâneo ou aborto ocorridos no primeiro trimestre da gravidez: Iniciar imediatamenteDepois de um aborto espontâneo, parto ou um aborto ocorrido no segundo trimestre da gestação: Iniciar no prazo de uma semana, se ela não tiver outros fatores de risco para coágulos sanguíneos (por exemplo, tabagismo, diabetes ou hipertensão arterial)No caso de parto após a 28.ª semana: Aguardar 21 dias (aguardar 42 dias se a mulher estiver amamentando ou tiver fatores de risco para coágulos sanguíneos, incluindo parto por cesariana)A mulher com fatores de risco para ter coágulos sanguíneos deve esperar, pois coágulos sanguíneos têm mais propensão a surgir durante a gravidez e após o parto. Tomar contraceptivos orais combinados também aumenta a probabilidade de coágulos sanguíneos.Contraceptivos orais apenas com progestina podem ser tomados imediatamente após o parto.É improvável que a maioria das mulheres que recentemente tiveram um filho, estão exclusivamente amamentado e ainda não tiveram a menstruação engravide nos seis meses seguintes ao parto, mesmo quando nenhum método contraceptivo esteja sendo usado. No entanto, recomenda-se começar a usar contracepção no prazo de três meses após o parto se o bebê tiver começado a tomar mamadeira ou se houver alguma interrupção na amamentação.Se a mulher tiver doença arterial coronariana ou diabetes ou tiver fatores de risco para essas doenças (por exemplo, parente próximo com uma dessas doenças), um exame de sangue costuma ser feito para medir os níveis de colesterol, outras gorduras (lipídios) e açúcar (glicose) antes de um contraceptivo combinado ser receitado. Mesmo que esses níveis estejam alterados, é possível que o médico ainda receite um contraceptivo combinado de estrogênio de baixa dose. Porém, ele faz exames de sangue regulares para monitorar os níveis de lipídios e glicose da mulher. Mulheres com diabetes normalmente podem tomar contraceptivos orais combinados, a menos que o diabetes tenha danificado os vasos sanguíneos ou o diabetes já se prolonga por mais de 20 anos.Se a mulher tiver um distúrbio hepático, o médico faz exames para avaliar o funcionamento do fígado. Se o resultado for normal, ela pode tomar contraceptivos orais.Ainda, antes de começar a tomar contraceptivos orais, a mulher deve conversar com o médico sobre as vantagens e as desvantagens do método contraceptivo para a sua situação.VantagensA principal vantagem dos contraceptivos orais (pílulas anticoncepcionais) é que eles proporcionam contracepção confiável e contínua se forem tomados conforme instruído.Além disso, tomar contraceptivos orais reduz a ocorrência de:Cólicas menstruaisTranstorno disfórico pré-menstrual (a forma grave da síndrome pré-menstrual)Sangramento uterino anômalo em virtude de disfunção ovulatória (o sangramento anômalo decorrente de alterações no controle hormonal da menstruação)Anemia ferroprivaDistúrbios de mama não cancerosos (benignos)Cistos ovarianosInfecção das trompas de FalópioCâncer de útero (câncer de endométrio)Câncer dos ováriosO risco de ter câncer de útero e câncer de ovário permanece reduzido por, no mínimo, 20 anos após a interrupção dos contraceptivos. Os contraceptivos orais causam uma redução de 60% no risco de ter câncer do útero após, no mínimo, dez anos de uso e uma redução de aproximadamente 50% no risco de ter câncer de ovário, após terem sido tomados por cinco anos, e uma redução de 80% após terem sido tomados por dez anos ou mais.Contraceptivos orais tomados no início da gravidez não prejudicam o feto. Porém, eles devem ser interrompidos assim que a mulher perceber que está grávida. Os contraceptivos orais não têm qualquer efeito de longo prazo sobre a fertilidade, embora a mulher possa não liberar um óvulo (ovular) durante alguns meses depois de interromper o medicamento.Você sabia que...Hormônios contraceptivos podem ter alguns benefícios à saúde.DesvantagensEmbora os contraceptivos orais possam ter alguns efeitos colaterais, o risco geral desses efeitos é pequeno. Inchaço, sensibilidade na mama, náusea e dor de cabeça são os efeitos colaterais mais comuns.As pílulas apenas de progestina costumam causar sangramento vaginal irregular. O sangramento intermenstrual e a falta de menstruação (amenorreia) é algo comum nos primeiros meses de uso de contraceptivo oral combinado, sobretudo no caso de mulheres que se esquecem de tomar as pílulas, mas geralmente para depois que o organismo se ajusta aos hormônios. O sangramento intermenstrual é o sangramento que ocorre entre as menstruações quando a mulher está tomando a pílula ativa. É possível que o médico aumente a dose de estrogênio para controlar tanto o sangramento intermenstrual como a amenorreia. Alguns efeitos colaterais estão relacionados ao estrogênio na pílula. Essas reações podem incluir náuseas, inchaço, retenção de líquidos, aumento da pressão arterial, sensibilidade das mamas e enxaquecas. Outras como, por exemplo, acne e mudanças no apetite e no humor, estão principalmente relacionadas com o tipo ou a dose de progestina. Algumas mulheres que tomam contraceptivos orais ganham de 1,3 a 2,2 kg porque elas retêm líquido ou seu apetite aumenta. Muitos desses efeitos colaterais são incomuns nas pílulas de baixa dose.Os contraceptivos orais também podem causar vômitos, dores de cabeça e problemas para dormir.Em algumas mulheres, os contraceptivos orais provocam manchas escuras na face (melasma), semelhantes às que às vezes surgem durante a gravidez. A exposição ao sol escurece ainda mais as manchas. O médico geralmente interrompe o uso dos contraceptivos orais caso surjam manchas escuras. As manchas lentamente se apagam depois da interrupção dos contraceptivos.Tomar contraceptivos orais aumenta o risco de ter algumas doenças. O risco de apresentar coágulos sanguíneos nas veias pode aumentar entre duas a quatro vezes para mulheres que tomam contraceptivos orais combinados, em comparação ao seu risco antes de começar a tomar os contraceptivos. Uma avaliação mais aprofundada é necessária se a mulher tiver um distúrbio que causa a formação de coágulos sanguíneos ou tiver familiares que tiveram coágulos sanguíneos. Existe a possibilidade de que essa mulher não possa tomar contraceptivos orais que contenham estrogênio. Se uma mulher que está tomando contraceptivos orais apresentar inchaço em uma perna, dor torácica ou falta de ar, ela deve consultar um médico imediatamente. Os contraceptivos serão suspensos imediatamente caso o médico suspeite que a mulher que está tomando contraceptivos orais está com trombose venosa profunda (um coágulo que geralmente ocorre na perna) ou embolia pulmonar (um coágulo no pulmão). Exames são então realizados para confirmar o diagnóstico.Cirurgia aumenta o risco de coágulos sanguíneos; portanto, a mulher deve parar de tomar contraceptivos orais antes de realizar um procedimento cirúrgico. Ela deve perguntar ao médico quando deve parar e reiniciar as pílulas anticoncepcionais. Movimento limitado (imobilidade) devido a uma lesão ou viagem também aumenta o risco de formação de coágulos sanguíneos. Assim, se os movimentos da mulher forem limitados, ela deve tentar se mover o máximo possível ou tomar outras medidas para prevenir a formação de coágulos sanguíneos. Por exemplo, a mulher pode elevar as pernas, flexionar e estender os tornozelos cerca de dez vezes a cada 30 minutos e/ou caminhar e alongar a cada duas horas durante a viagem.Mulheres que usam contraceptivos orais por mais de cinco anos têm uma probabilidade levemente maior de ter câncer do colo do útero. Mas 10 anos após a interrupção do uso, o risco diminui para o que era antes de começar a tomar contraceptivos orais. Ainda, não está claro se o risco aumentado está relacionado aos contraceptivos orais. Mulheres que estejam tomando contraceptivos orais devem realizar exames de Papanicolau de acordo com as recomendações do médico. Esses exames podem detectar alterações pré-cancerosas no colo do útero precocemente, antes que levem a câncer.Os contraceptivos orais não devem ser tomados caso a mulher tenha tido colestase ou icterícia durante um uso anterior. As mulheres que tiveram colestase da gravidez podem ficar ictéricas se tomarem contraceptivos orais e os contraceptivos orais devem ser usados com cautela.Cálculos biliares não são mais propensos a se formarem em mulheres que tomam contraceptivos orais de baixa dose.O risco de ter um ataque cardíaco é maior em mulheres fumantes com mais de 35 anos que tomam contraceptivos orais. Normalmente, essas mulheres não devem usar contraceptivos orais.Se a mulher tiver níveis de triglicerídeos (um tipo de gordura) elevados, tomar contraceptivos orais combinados pode aumentar ainda mais esse nível. Um nível de triglicerídeos alto pode aumentar o risco de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral em pessoas com outros fatores de risco para essas doenças. Contraceptivos orais aumentam o risco de coágulos sanguíneos (que também podem contribuir para ataques cardíacos e derrames). Assim, mulheres com alto nível de triglicerídeos não devem tomar contraceptivos orais combinados.Em casos raros, surge um tumor hepático não canceroso (adenoma hepatocelular). Uma cirurgia de emergência é necessária caso ocorra a ruptura repentina desse tumor e ele sangre para dentro da cavidade abdominal. No entanto, esse tipo de sangramento é raro. Tomar contraceptivos orais por um longo período e em altas doses aumenta o risco de ter esse tumor. O tumor geralmente desaparece depois que a mulher para de tomar os contraceptivos orais.Tomar determinados medicamentos pode reduzir a eficácia dos contraceptivos orais. Esses medicamentos incluem:Alguns medicamentos anticonvulsivantes (principalmente a fenitoína, a carbamazepina, a primidona, o topiramato e a oxcarbazepina)Uma determinada combinação de medicamentos usados para tratar a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (ritonavir mais outro inibidor de protease)Os antibióticos rifampicina e rifabutinaSe uma mulher que estiver tomando contraceptivos orais também precisar tomar algum desses medicamentos, ela deve usar outro método contraceptivo durante o uso do medicamento até a primeira menstruação após a interrupção do medicamento. A mulher não deve tomar lamotrigina (um medicamento anticonvulsivante) em conjunto com anticoncepcionais orais. Contraceptivos orais podem tornar a lamotrigina menos eficaz no controle de convulsões.Quadros clínicos que proíbem o uso de anticoncepcionais orais combinadosA mulher não deve tomar contraceptivos orais combinados (comprimidos que contêm estrogênio e uma progestina) se alguma das condições a seguir estiver presente:Pós‑parto recentemente (teve o bebê nos últimos 21 dias) Quadro clínico hereditário que aumenta o risco de ter coágulos sanguíneos ou a presença atual ou anterior de coágulos sanguíneos nas pernas (trombose venosa profunda) ou nos pulmões (embolia pulmonar)Câncer ativo, exceto para câncer de pele não melanomaCâncer de mama atualImobilidade prolongada devido a cirurgia de grande porteEnxaquecas com aura (sintomas que ocorrem antes da dor de cabeça, por exemplo, ver luzes trêmulas, cintilantes ou intermitentes ou ter sensações incomuns na pele)Fumar cigarros e ter 35 anos de idade ou maisHipertensão arterial graveCardiomiopatia periparto (lesão cardíaca que ocorreu durante a gestação)Fatores de risco para doença arterial coronariana ou presença atual dessa doençaAcidente vascular cerebralValvulopatia que esteja causando problemas de saúdeTer tido diabetes por mais de 20 anos ou ter diabetes que tenha danificado vasos sanguíneos, como os vasos nos olhos (causando perda da visão)Lúpus eritematoso sistêmico ou fatores de risco para ter coágulos sanguíneos relacionados ao lúpusTransplante de órgãos com complicaçõesHepatite, cirrose grave ou um tumor hepáticoHepatite viral ativaOutras consideraçõesOutros fatores podem representar riscos à saúde com o uso de contraceptivos orais combinados e devem ser discutidos com um médico antes de esse método contraceptivo ser iniciado. Estes incluemFatores de risco para a formação de coágulos sanguíneos (sobretudo logo após a gravidez) TabagismoHipertensão arterialDoença do coraçãoDistúrbios hepáticos e da vesícula biliarHistórico de cirurgia bariátricaCâncer de mama anterior Esclerose múltipla com problemas de mobilidadeUso de determinados antibióticos ou medicamentos anticonvulsivantesOs contraceptivos apenas de progestina têm menos riscos e costumam ser tomados por mulheres que não podem tomar estrogênio. Alguns fatores que podem representar riscos à saúde com o uso de contraceptivos apenas de progestina e devem ser discutidos com um médico incluem Sangramento vaginal anormal atual Hipertensão arterialDoença do coraçãoDistúrbios dos vasos sanguíneos devido a diabetes ou lúpusDistúrbios hepáticos Cirurgia bariátricaHistórico de câncer de mamaContraceptivos orais não causam aumento, ou possivelmente um pequeno aumento, no risco de câncer de mama em mulheres que estão tomando atualmente ou que os tomaram nos últimos anos.No caso de mulheres saudáveis que não fumam, tomar pílulas combinadas de baixa dose de estrogênio não aumenta o risco de ter acidente vascular cerebral ou ataque cardíaco.Adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionaisContraceptivos combinados de estrogênio e progestina estão disponíveis na forma de adesivos cutâneos e anéis vaginais. Eles devem ser usados por três semanas, então não utilizados por uma semana para permitir a menstruação. Se a mulher não começar a usar o adesivo ou anel durante os primeiros cinco dias da menstruação, ela deve utilizar um método contraceptivo de apoio durante os primeiros sete dias de uso do adesivo ou anel.Os adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionais são eficazes. Aproximadamente 0,3% das mulheres que usam um desses métodos de acordo com as instruções engravidam durante o primeiro ano de uso. Aproximadamente 9% engravida durante o primeiro ano de uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método). A eficácia é similar à dos contraceptivos orais. O adesivo pode ser menos eficaz em mulheres com excesso de peso que em mulheres com peso mais baixo.As mulheres têm mais propensão a usar o adesivo ou anel conforme indicado em comparação com contraceptivos orais, porque a administração é a cada uma a três semanas em vez de diariamente.O sangramento intermenstrual é raro quando o adesivo ou anel é usado. Quanto mais tempo a mulher usar o contraceptivo transdérmico ou de anel, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular.Mulheres com determinados quadros clínicos que não devem usar contraceptivos orais combinados também não devem usar adesivos cutâneos ou anéis vaginais contraceptivos.Adesivos cutâneosUm adesivo cutâneo anticoncepcional é colado à pele. Ele deve ser deixado no lugar por uma semana, então removido e substituído por um novo, que deve ser colocado em um lugar diferente da pele. Um novo adesivo é aplicado uma vez por semana (no mesmo dia de cada semana) por três semanas, seguido por uma semana sem uso do adesivo.Adesivo anticoncepcionalImagemSe mais que dois dias tiverem passado sem usar o adesivo, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do adesivo. Se dois dias tiverem se passado e a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção nos cinco dias anteriores a esses dois dias, a utilização de contracepção de emergência pode ser uma opção.Exercícios e saunas ou banhos quentes de banheira não provocam a queda dos adesivos.O adesivo pode ser menos eficaz em mulheres que pesam mais de 89 kg ou têm um índice de massa corporal (IMC) de 30 ou mais.Manchas de sangue ou sangramento intermenstrual (entre as menstruações) são raros. Quanto mais tempo a mulher usar o adesivo, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular.A pele sob e ao redor do adesivo pode ficar irritada.Adesivo anticoncepcionalVídeoAnéis vaginaisO anel vaginal é um pequeno dispositivo flexível, macio e transparente que é inserido na vagina.Há dois tipos de anéis disponíveis:Um que deve ser substituído todo mêsUm que deve ser substituído apenas uma vez por anoOs dois tipos de anel costumam permanecer no lugar por três semanas e, depois, são retirados por uma semana para permitir a menstruação. O anel de um ano é removido, deixado de fora por uma semana e, em seguida, o mesmo anel é reinserido.A mulher pode ela própria introduzir e remover o anel. O anel é comercializado em tamanho único e pode ser colocado em qualquer parte da vagina. É possível que mulher queira remover o anel vaginal antes de completar três semanas. Contudo, se o anel for removido por mais de três horas, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do anel.Primeira etapa de aplicação do anel vaginalImagemSegunda etapa de aplicação do anel vaginalImagemGeralmente, o parceiro não sente o anel vaginal durante a relação sexual. O anel não se dissolve e não pode ser empurrado muito para cima.Efeitos colateraisSe a mulher usar um adesivo ou anel por três semanas (substituindo-o a cada semana), seguido por uma semana sem uso de adesivo ou anel, ela geralmente terá uma menstruação regular. Manchas de sangue ou sangramento intermenstrual (entre as menstruações) são raros. Quanto mais tempo a mulher usar o anel, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular. Os efeitos colaterais, os efeitos sobre o risco de haver distúrbios e as limitações de uso são semelhantes aos dos contraceptivos combinados orais.Implantes contraceptivosUm implante contraceptivo é uma única haste de tamanho ajustado contendo progestina. O implante libera progestina lentamente na corrente sanguínea. A eficácia do tipo de implante disponível nos Estados Unidos é de três anos e, possivelmente, até cinco anos. Outros tipos de implantes contraceptivos estão disponíveis em outras partes do mundo.Apenas uma pequena porcentagem (0,05%) das mulheres engravida durante o primeiro ano de uso.Depois de anestesiar a pele, o médico usa um instrumento semelhante a uma agulha (trocar) para colocar o implante sob a pele na parte interna do braço, acima do cotovelo. Nenhuma incisão ou pontos são necessários. Os médicos devem receber treinamento especial antes de poderem realizar esse procedimento.Se a mulher não tiver tido relações sexuais sem proteção desde a última menstruação, o implante pode ser colocado em qualquer momento durante o ciclo menstrual. Se a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção, ela deve usar outra forma de contracepção até a próxima menstruação ou até que um exame de gravidez tenha sido realizado e descartado a possibilidade de haver gravidez. O implante pode ser colocado se a mulher não estiver grávida. Um implante também pode ser colocado imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto.Se o implante não for colocado no prazo de cinco dias após o início da menstruação, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do implante.Os efeitos colaterais mais comuns são a ocorrência de menstruações irregulares, ausência de menstruação e dores de cabeça. Esses efeitos colaterais incitam algumas mulheres a remover o implante. Porque o implante não se dissolve no corpo, o médico precisa realizar uma incisão na pele para removê-lo. A remoção é mais difícil que a colocação, porque o tecido sob a pele fica mais espesso ao redor do implante.Assim que o implante é removido, os ovários voltam a funcionar normalmente e a mulher recupera sua fertilidade.Injeções contraceptivasVários tipos de injeções contraceptivas de progestina estão disponíveis em todo o mundo.O acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) está disponível nos Estados Unidos e é injetado por um profissional de saúde uma vez a cada três meses em um músculo do braço ou nádega ou sob a pele. As injeções DMPA são muito eficazes. Se a mulher receber as injeções como indicado, apenas aproximadamente 0,2% das mulheres engravidam durante o primeiro ano de uso. Aproximadamente 6% engravidam com o uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método, ou seja, com intervalos entre as injeções).Uma injeção pode ser administrada imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto de um bebê. Se o intervalo entre as injeções for superior a quatro meses, um exame de gravidez é realizado para descartar a possibilidade de gravidez antes de a injeção ser administrada. Se a mulher não receber a primeira injeção no prazo de cinco a sete dias após o início da menstruação, ela deve utilizar um método de contracepção de apoio durante sete dias após terem recebido a injeção.O Noristerat (NET-EN), que está disponível em muitos países, mas não nos Estados Unidos, é um contraceptivo injetável de ação prolongada. As taxas de gravidez são as mesmas que as do DMPA. O NET-EN pode ser administrado na forma de injeção profunda em um músculo da nádega, normalmente a cada oito semanas, mas o intervalo pode ser prolongado para doze semanas após os primeiros seis meses de uso. Se o intervalo entre as injeções for superior a 13 semanas, um exame de gravidez é realizado para descartar a possibilidade de gravidez antes de a injeção ser administrada. Assim como o DMPA, se a mulher não receber a primeira injeção no prazo de cinco a sete dias após o início da menstruação, ela deve utilizar um método de contracepção de apoio durante sete dias após ter recebido a injeção. E assim como é o caso do DMPA, o NET-EN também pode ser administrado imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto.Injeção de contraceptivo sob a peleImagemEfeitos colateraisA progestina interrompe totalmente o ciclo menstrual. Aproximadamente um terço das mulheres que utilizam esse método contraceptivo não tem menstruação durante os três primeiros meses após a primeira injeção e um terço tem menstruação irregular e manchas de sangue durante mais de 11 dias todos os meses. Depois de usar esse contraceptivo durante algum tempo, o sangramento irregular é menos frequente. Após dois anos, aproximadamente 70% das mulheres não apresenta qualquer sangramento. Quando as injeções são interrompidas, o ciclo menstrual é retomado em aproximadamente metade das mulheres dentro de seis meses e dentro de um ano para 75% das mulheres. A fertilidade talvez não retorne por até 18 meses após a interrupção das injeções. No caso de mulheres usando NET-EN, o retorno à ovulação ocorre mais rapidamente, na média após três meses, e o retorno à fertilidade no prazo de seis meses As mulheres costumam ganhar de 1,3 a 4 kg durante o primeiro ano de uso e continuam a ganhar peso. O ganho de peso provavelmente é decorrente de alterações no apetite. Para poder evitar esse ganho, a mulher precisa limitar o número de calorias consumido e aumentar a prática de atividade física.O DMPA não parece piorar a depressão em mulheres que tinham depressão antes de começarem a tomar esse medicamento. Alguns estudos informaram um aumento do risco de depressão após a gravidez (depressão pós-parto) para usuárias do NET-EN. Dores de cabeça são comuns, mas costumam ficar menos intensas com o passar do tempo. Se a mulher tiver histórico de cefaleia tensional ou enxaqueca, as injeções não irão piorá-las.A densidade óssea diminui temporariamente. Porém, o risco de fraturas não aumenta e os ossos normalmente retornam à densidade anterior depois da interrupção das injeções. Praticar atividade física e exercícios com peso, além de receber uma quantidade suficiente de cálcio e vitamina D diariamente para ajudar a manter a densidade óssea é importante para todas as mulheres, mas sobretudo para adolescentes e mulheres jovens que estejam tomando injeções de progestina. Com frequência, suplementos de cálcio e vitamina D devem ser tomados para poder receber a quantidade necessária.O DMPA aumenta os níveis de triglicerídeos e de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) em algumas mulheres. No entanto, esse efeito parece ser temporário e melhorar dentro de 36 meses após o uso de DMPA. Um efeito semelhante seria esperado para o NET-EN. BenefíciosO DMPA não aumenta o risco de ter câncer de mama, de ovário ou de colo do útero. As injeções contraceptivas podem reduzir o risco de a mulher ter Câncer de útero (câncer de endométrio)Doença inflamatória pélvica (uma infecção dos órgãos reprodutores femininos superiores).Anemia ferroprivaInterações com outros medicamentos são incomuns.Diferentemente de contraceptivos orais combinados, as injeções de progestina não parecem aumentar o risco de hipertensão arterial ou de coágulos sanguíneos. As injeções contraceptivas são atualmente consideradas seguras para mulheres que não devem tomar estrogênio e talvez sejam uma boa opção para mulheres com um transtorno convulsivo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- O tratamento é feito com administração de um agonis-ta do GnRH, que serve para infrarregular os gonadotrofos da hipófise e inibir a liberação de FSH e LH. Os níveis de estro-gênio caem e, em geral, há regressão acentuada do tamanho das mamas e do útero. Se o tratamento for instituído após a menarca, as menstruações serão suspensas. A oportunidade TABELA 14-2 Causas de sangramento vaginal em criançasCorpo estranhoTumores genitaisProlapso uretralLíquen esclerosoVulvovaginiteCondiloma acuminadoTraumaPuberdade precoceUso de hormônio exógenoHoffman_14.indd 393 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.compara a suspensão do tratamento com GnRH e retomada do desenvolvimento puberal é determinada pelos objetivos da te-rapia primária: maximizar a estatura, sincronizar a puberdade com os pares e reduzir o estresse psicológico. A partir de uma revisão feita com diversos artigos, concluiu-se que a média de idade para suspensão do tratamento foi de aproximadamente 11 anos (Carel, 2009). --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). 20cia do início de vida sexual precoce, uma vez que é possível a concepção nesse período. Entretanto, mesmo após a menarca, a presença de ciclos anovulatórios é bastante comum. Em média, a ovulação ocorre em 50% das adolescentes após 20 episódios menstruais regulares23. Dessa forma, não existem evidências sobre o uso de contraceptivos hormonais antes da primeira menstruação, aventando-se ainda possível interferência dos esteróides sexuais sobre o eixo hipotálamo-hipofisário. Assim, não se recomendam os métodos hormonais antes da menarca, preconi-zando-se nessa situação a utilização do preservativo após adequada orientação17.	Anticoncepção oral O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o compo-nente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, de-sogestrel, noretisterona ou linistrenol (Quadro 2). O contraceptivo com desogestrel (75 mcg) apresenta maior e/f_i cácia quando compa-rado aos outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.(22) Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia. --- O tratamento é feito com administração de um agonis-ta do GnRH, que serve para infrarregular os gonadotrofos da hipófise e inibir a liberação de FSH e LH. Os níveis de estro-gênio caem e, em geral, há regressão acentuada do tamanho das mamas e do útero. Se o tratamento for instituído após a menarca, as menstruações serão suspensas. A oportunidade TABELA 14-2 Causas de sangramento vaginal em criançasCorpo estranhoTumores genitaisProlapso uretralLíquen esclerosoVulvovaginiteCondiloma acuminadoTraumaPuberdade precoceUso de hormônio exógenoHoffman_14.indd 393 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.compara a suspensão do tratamento com GnRH e retomada do desenvolvimento puberal é determinada pelos objetivos da te-rapia primária: maximizar a estatura, sincronizar a puberdade com os pares e reduzir o estresse psicológico. A partir de uma revisão feita com diversos artigos, concluiu-se que a média de idade para suspensão do tratamento foi de aproximadamente 11 anos (Carel, 2009). --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). 20cia do início de vida sexual precoce, uma vez que é possível a concepção nesse período. Entretanto, mesmo após a menarca, a presença de ciclos anovulatórios é bastante comum. Em média, a ovulação ocorre em 50% das adolescentes após 20 episódios menstruais regulares23. Dessa forma, não existem evidências sobre o uso de contraceptivos hormonais antes da primeira menstruação, aventando-se ainda possível interferência dos esteróides sexuais sobre o eixo hipotálamo-hipofisário. Assim, não se recomendam os métodos hormonais antes da menarca, preconi-zando-se nessa situação a utilização do preservativo após adequada orientação17. --- .. Ácido mefenâmico: 500 mg, de 8 em 8 horas por 5 dias. .. Celecoxib: 200 mg/dia por 5 dias. • Estrogênios (C): não se mostraram melhores do que placebo nas doses habituais, pois, devido à diminuição dos receptores estrogênicos, têm dificuldade de ação. O EE em dose de 50 mcg/dia foi eficaz na diminuição do sangramento em usuárias de implantes liberadores de LNG.(78)• Progestagênios isolados (D): apesar de não existirem ainda trabalhos comparando-os com placebo, eles têm sido cada vez mais utilizados: . Desogestrel 75 mcg/dia, por 1 a 3 ciclos. . Norestisterona 10 mg de 12 em 12 horas por 21 dias. . AMP 10 mg de 12 em 12 horas por até 21 dias.	Anticoncepção oral O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o compo-nente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, de-sogestrel, noretisterona ou linistrenol (Quadro 2). O contraceptivo com desogestrel (75 mcg) apresenta maior e/f_i cácia quando compa-rado aos outros progestagênios, semelhante à obtida com o uso dos hormonais combinados.(22) Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia. --- DOENÇAMétodos hormonais de contracepçãoPorFrances E. Casey, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical CenterRevisado/Corrigido: ago. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosContraceptivos orais\|Adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionais\|Implantes contraceptivos\|Injeções contraceptivas\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (5)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (1)Pílulas anticoncepcionaisAdesivo anticoncepcionalPrimeira etapa de aplicação...Segunda etapa de aplicação...Injeção de contraceptivo...Adesivo anticoncepcionalOs hormônios contraceptivos podem ser Tomados por via oral (contraceptivos orais)Inseridos na vagina (anéis vaginais)Aplicados na pele (adesivo)Implantados sob a peleInjetados no músculoOs hormônios utilizados para evitar a concepção incluem o estrogênio e as progestinas (medicamentos semelhantes ao hormônio progesterona). O estrogênio e as progestinas são os principais hormônios envolvidos no ciclo menstrual. Os métodos hormonais previnem a gravidez, impedindo principalmente a liberação dos óvulos pelos ovários (ovulação) ou mantendo a densidade do muco no colo do útero elevada para que os espermatozoides não consigam atravessar o colo do útero e entrar no útero. Desse modo, os métodos hormonais evitam que o óvulo seja fertilizado.Todos os métodos hormonais podem ter efeitos colaterais e restrições de uso similares.Contraceptivos oraisOs contraceptivos orais, frequentemente chamados de pílula anticoncepcional ou apenas “pílula”, contêm hormônios, quer uma combinação de progestina mais estrogênio ou apenas uma progestina.Pílulas anticoncepcionaisImagemAs pílulas combinadas (pílulas que contêm tanto estrogênio como progestina) costumam ser tomados uma vez por dia durante 21 ou 24 dias, sendo interrompidos por quatro a sete dias (permitindo que a menstruação ocorra) e então reiniciados. Pílulas inativas (placebo) costumam ser tomadas nos dias em que as pílulas combinadas não são tomadas para estabelecer o hábito de tomar uma pílula uma vez por dia. Às vezes, a pílula inativa contém ferro e ácido fólico. O ferro é incluído para ajudar a evitar ou tratar a deficiência de ferro, pois há perda de ferro no sangue menstrual todos os meses. O ácido fólico é incluído caso uma mulher que tenha deficiência de ácido fólico não detectada fique grávida. A deficiência de ácido fólico em gestantes aumenta o risco de ocorrerem defeitos congênitos, como espinha bífida. Às vezes, as pílulas anticoncepcionais combinadas de estrogênio e progestina são tomadas diariamente por 12 semanas e, depois, não são tomadas por uma semana. Assim, as menstruações ocorrem apenas quatro vezes ao ano. Alternativamente, elas são tomadas na forma de comprimido ativo todos os dias. Com este tipo, não há sangramento programado (ausência de menstruações), mas há maior probabilidade de ocorrer sangramento irregular. Aproximadamente 0,3% das mulheres que tomam pílulas combinadas conforme indicado engravidam durante o primeiro ano de uso. Contudo, a possibilidade de ficar grávida aumenta significativamente se a mulher pular um dia de pílula, sobretudo as dos primeiros dias do ciclo mensal. Aproximadamente 9% das mulheres engravidam durante o primeiro ano de uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método).A dose de estrogênio nas pílulas combinadas varia. A dose de estrogênio varia entre 10 e 35 microgramas nas pílulas combinadas. Mulheres saudáveis que não fumam podem tomar as pílulas combinadas de baixa dose até a menopausa.Se a mulher pular uma pílula combinada um dia, ela deve tomar duas pílulas no dia seguinte. Se ela se esquecer de tomar uma pílula por dois dias, ela deve voltar a tomar uma pílula por dia e deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias. Se a mulher se esquecer de tomar uma pílula por dois dias e tiver tido relações sexuais sem proteção nos cinco dias anteriores a esses dois dias, a utilização de contracepção de emergência pode ser uma opção.Mulheres que atualmente têm câncer de mama não devem usar pílulas, adesivos ou anéis que contêm a combinação de estrogênio e progestina. As pílulas apenas de progestina são tomadas todos os dias do mês e é importante tomar esse tipo de pílula anticoncepcional sempre no mesmo horário. Eles frequentemente causam sangramento irregular. As taxas de gravidez para essas pílulas e para as pílulas combinadas são semelhantes, se usadas conforme as indicações. As pílulas apenas de progestina são geralmente receitadas somente a mulheres que não devem tomar estrogênio. Por exemplo, as pílulas apenas de progestina podem ser usadas por mulheres que têm enxaquecas com aura (sintomas que ocorrem antes da dor de cabeça), hipertensão arterial ou diabetes grave (consulte Quadros clínicos que proíbem o uso de contraceptivos orais combinados) e, portanto, não devem tomar estrogênio. Caso mais de 27 horas tiverem passado entre a tomada das pílulas apenas de progestina, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias, além de tomar a pílula apenas de progestina diariamente. Mulheres que atualmente têm câncer de mama não devem usar pílulas, implantes ou injeções que contêm apenas progestina. Como começar a tomar contraceptivos oraisAntes de iniciar os contraceptivos orais, a mulher deve consultar um médico. O médico pergunta à mulher sobre o histórico médico, social e familiar para determinar se ela tem problemas de saúde que poderiam tornar arriscado tomar esses contraceptivos. Ele mede então a pressão arterial. Se estiver elevada, contraceptivos orais combinados (estrogênio mais uma progestina) não devem ser receitados. É possível que seja feito um exame de gravidez para descartar a possibilidade de gravidez. Os médicos também costumam realizar um exame físico, embora ele não seja necessário antes de a mulher começar a tomar o contraceptivo oral. Três meses depois do início dos contraceptivos orais, a mulher deve submeter-se a um novo exame para verificar se a sua pressão arterial mudou. Se não tiver mudado, ela deve realizar um exame uma vez por ano. Os contraceptivos orais podem ser receitados durante 13 meses por vez.A mulher pode começar a tomar contraceptivos orais a qualquer momento no mês. No entanto, se ela começar a tomá-los depois do quinto dia após o primeiro dia da menstruação, ela deve usar um método contraceptivo de apoio pelos próximos sete dias, além de tomar o contraceptivo oral. A época em que a mulher pode começar a tomar contraceptivos orais combinados depois de uma gravidez varia:Depois de um aborto espontâneo ou aborto ocorridos no primeiro trimestre da gravidez: Iniciar imediatamenteDepois de um aborto espontâneo, parto ou um aborto ocorrido no segundo trimestre da gestação: Iniciar no prazo de uma semana, se ela não tiver outros fatores de risco para coágulos sanguíneos (por exemplo, tabagismo, diabetes ou hipertensão arterial)No caso de parto após a 28.ª semana: Aguardar 21 dias (aguardar 42 dias se a mulher estiver amamentando ou tiver fatores de risco para coágulos sanguíneos, incluindo parto por cesariana)A mulher com fatores de risco para ter coágulos sanguíneos deve esperar, pois coágulos sanguíneos têm mais propensão a surgir durante a gravidez e após o parto. Tomar contraceptivos orais combinados também aumenta a probabilidade de coágulos sanguíneos.Contraceptivos orais apenas com progestina podem ser tomados imediatamente após o parto.É improvável que a maioria das mulheres que recentemente tiveram um filho, estão exclusivamente amamentado e ainda não tiveram a menstruação engravide nos seis meses seguintes ao parto, mesmo quando nenhum método contraceptivo esteja sendo usado. No entanto, recomenda-se começar a usar contracepção no prazo de três meses após o parto se o bebê tiver começado a tomar mamadeira ou se houver alguma interrupção na amamentação.Se a mulher tiver doença arterial coronariana ou diabetes ou tiver fatores de risco para essas doenças (por exemplo, parente próximo com uma dessas doenças), um exame de sangue costuma ser feito para medir os níveis de colesterol, outras gorduras (lipídios) e açúcar (glicose) antes de um contraceptivo combinado ser receitado. Mesmo que esses níveis estejam alterados, é possível que o médico ainda receite um contraceptivo combinado de estrogênio de baixa dose. Porém, ele faz exames de sangue regulares para monitorar os níveis de lipídios e glicose da mulher. Mulheres com diabetes normalmente podem tomar contraceptivos orais combinados, a menos que o diabetes tenha danificado os vasos sanguíneos ou o diabetes já se prolonga por mais de 20 anos.Se a mulher tiver um distúrbio hepático, o médico faz exames para avaliar o funcionamento do fígado. Se o resultado for normal, ela pode tomar contraceptivos orais.Ainda, antes de começar a tomar contraceptivos orais, a mulher deve conversar com o médico sobre as vantagens e as desvantagens do método contraceptivo para a sua situação.VantagensA principal vantagem dos contraceptivos orais (pílulas anticoncepcionais) é que eles proporcionam contracepção confiável e contínua se forem tomados conforme instruído.Além disso, tomar contraceptivos orais reduz a ocorrência de:Cólicas menstruaisTranstorno disfórico pré-menstrual (a forma grave da síndrome pré-menstrual)Sangramento uterino anômalo em virtude de disfunção ovulatória (o sangramento anômalo decorrente de alterações no controle hormonal da menstruação)Anemia ferroprivaDistúrbios de mama não cancerosos (benignos)Cistos ovarianosInfecção das trompas de FalópioCâncer de útero (câncer de endométrio)Câncer dos ováriosO risco de ter câncer de útero e câncer de ovário permanece reduzido por, no mínimo, 20 anos após a interrupção dos contraceptivos. Os contraceptivos orais causam uma redução de 60% no risco de ter câncer do útero após, no mínimo, dez anos de uso e uma redução de aproximadamente 50% no risco de ter câncer de ovário, após terem sido tomados por cinco anos, e uma redução de 80% após terem sido tomados por dez anos ou mais.Contraceptivos orais tomados no início da gravidez não prejudicam o feto. Porém, eles devem ser interrompidos assim que a mulher perceber que está grávida. Os contraceptivos orais não têm qualquer efeito de longo prazo sobre a fertilidade, embora a mulher possa não liberar um óvulo (ovular) durante alguns meses depois de interromper o medicamento.Você sabia que...Hormônios contraceptivos podem ter alguns benefícios à saúde.DesvantagensEmbora os contraceptivos orais possam ter alguns efeitos colaterais, o risco geral desses efeitos é pequeno. Inchaço, sensibilidade na mama, náusea e dor de cabeça são os efeitos colaterais mais comuns.As pílulas apenas de progestina costumam causar sangramento vaginal irregular. O sangramento intermenstrual e a falta de menstruação (amenorreia) é algo comum nos primeiros meses de uso de contraceptivo oral combinado, sobretudo no caso de mulheres que se esquecem de tomar as pílulas, mas geralmente para depois que o organismo se ajusta aos hormônios. O sangramento intermenstrual é o sangramento que ocorre entre as menstruações quando a mulher está tomando a pílula ativa. É possível que o médico aumente a dose de estrogênio para controlar tanto o sangramento intermenstrual como a amenorreia. Alguns efeitos colaterais estão relacionados ao estrogênio na pílula. Essas reações podem incluir náuseas, inchaço, retenção de líquidos, aumento da pressão arterial, sensibilidade das mamas e enxaquecas. Outras como, por exemplo, acne e mudanças no apetite e no humor, estão principalmente relacionadas com o tipo ou a dose de progestina. Algumas mulheres que tomam contraceptivos orais ganham de 1,3 a 2,2 kg porque elas retêm líquido ou seu apetite aumenta. Muitos desses efeitos colaterais são incomuns nas pílulas de baixa dose.Os contraceptivos orais também podem causar vômitos, dores de cabeça e problemas para dormir.Em algumas mulheres, os contraceptivos orais provocam manchas escuras na face (melasma), semelhantes às que às vezes surgem durante a gravidez. A exposição ao sol escurece ainda mais as manchas. O médico geralmente interrompe o uso dos contraceptivos orais caso surjam manchas escuras. As manchas lentamente se apagam depois da interrupção dos contraceptivos.Tomar contraceptivos orais aumenta o risco de ter algumas doenças. O risco de apresentar coágulos sanguíneos nas veias pode aumentar entre duas a quatro vezes para mulheres que tomam contraceptivos orais combinados, em comparação ao seu risco antes de começar a tomar os contraceptivos. Uma avaliação mais aprofundada é necessária se a mulher tiver um distúrbio que causa a formação de coágulos sanguíneos ou tiver familiares que tiveram coágulos sanguíneos. Existe a possibilidade de que essa mulher não possa tomar contraceptivos orais que contenham estrogênio. Se uma mulher que está tomando contraceptivos orais apresentar inchaço em uma perna, dor torácica ou falta de ar, ela deve consultar um médico imediatamente. Os contraceptivos serão suspensos imediatamente caso o médico suspeite que a mulher que está tomando contraceptivos orais está com trombose venosa profunda (um coágulo que geralmente ocorre na perna) ou embolia pulmonar (um coágulo no pulmão). Exames são então realizados para confirmar o diagnóstico.Cirurgia aumenta o risco de coágulos sanguíneos; portanto, a mulher deve parar de tomar contraceptivos orais antes de realizar um procedimento cirúrgico. Ela deve perguntar ao médico quando deve parar e reiniciar as pílulas anticoncepcionais. Movimento limitado (imobilidade) devido a uma lesão ou viagem também aumenta o risco de formação de coágulos sanguíneos. Assim, se os movimentos da mulher forem limitados, ela deve tentar se mover o máximo possível ou tomar outras medidas para prevenir a formação de coágulos sanguíneos. Por exemplo, a mulher pode elevar as pernas, flexionar e estender os tornozelos cerca de dez vezes a cada 30 minutos e/ou caminhar e alongar a cada duas horas durante a viagem.Mulheres que usam contraceptivos orais por mais de cinco anos têm uma probabilidade levemente maior de ter câncer do colo do útero. Mas 10 anos após a interrupção do uso, o risco diminui para o que era antes de começar a tomar contraceptivos orais. Ainda, não está claro se o risco aumentado está relacionado aos contraceptivos orais. Mulheres que estejam tomando contraceptivos orais devem realizar exames de Papanicolau de acordo com as recomendações do médico. Esses exames podem detectar alterações pré-cancerosas no colo do útero precocemente, antes que levem a câncer.Os contraceptivos orais não devem ser tomados caso a mulher tenha tido colestase ou icterícia durante um uso anterior. As mulheres que tiveram colestase da gravidez podem ficar ictéricas se tomarem contraceptivos orais e os contraceptivos orais devem ser usados com cautela.Cálculos biliares não são mais propensos a se formarem em mulheres que tomam contraceptivos orais de baixa dose.O risco de ter um ataque cardíaco é maior em mulheres fumantes com mais de 35 anos que tomam contraceptivos orais. Normalmente, essas mulheres não devem usar contraceptivos orais.Se a mulher tiver níveis de triglicerídeos (um tipo de gordura) elevados, tomar contraceptivos orais combinados pode aumentar ainda mais esse nível. Um nível de triglicerídeos alto pode aumentar o risco de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral em pessoas com outros fatores de risco para essas doenças. Contraceptivos orais aumentam o risco de coágulos sanguíneos (que também podem contribuir para ataques cardíacos e derrames). Assim, mulheres com alto nível de triglicerídeos não devem tomar contraceptivos orais combinados.Em casos raros, surge um tumor hepático não canceroso (adenoma hepatocelular). Uma cirurgia de emergência é necessária caso ocorra a ruptura repentina desse tumor e ele sangre para dentro da cavidade abdominal. No entanto, esse tipo de sangramento é raro. Tomar contraceptivos orais por um longo período e em altas doses aumenta o risco de ter esse tumor. O tumor geralmente desaparece depois que a mulher para de tomar os contraceptivos orais.Tomar determinados medicamentos pode reduzir a eficácia dos contraceptivos orais. Esses medicamentos incluem:Alguns medicamentos anticonvulsivantes (principalmente a fenitoína, a carbamazepina, a primidona, o topiramato e a oxcarbazepina)Uma determinada combinação de medicamentos usados para tratar a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (ritonavir mais outro inibidor de protease)Os antibióticos rifampicina e rifabutinaSe uma mulher que estiver tomando contraceptivos orais também precisar tomar algum desses medicamentos, ela deve usar outro método contraceptivo durante o uso do medicamento até a primeira menstruação após a interrupção do medicamento. A mulher não deve tomar lamotrigina (um medicamento anticonvulsivante) em conjunto com anticoncepcionais orais. Contraceptivos orais podem tornar a lamotrigina menos eficaz no controle de convulsões.Quadros clínicos que proíbem o uso de anticoncepcionais orais combinadosA mulher não deve tomar contraceptivos orais combinados (comprimidos que contêm estrogênio e uma progestina) se alguma das condições a seguir estiver presente:Pós‑parto recentemente (teve o bebê nos últimos 21 dias) Quadro clínico hereditário que aumenta o risco de ter coágulos sanguíneos ou a presença atual ou anterior de coágulos sanguíneos nas pernas (trombose venosa profunda) ou nos pulmões (embolia pulmonar)Câncer ativo, exceto para câncer de pele não melanomaCâncer de mama atualImobilidade prolongada devido a cirurgia de grande porteEnxaquecas com aura (sintomas que ocorrem antes da dor de cabeça, por exemplo, ver luzes trêmulas, cintilantes ou intermitentes ou ter sensações incomuns na pele)Fumar cigarros e ter 35 anos de idade ou maisHipertensão arterial graveCardiomiopatia periparto (lesão cardíaca que ocorreu durante a gestação)Fatores de risco para doença arterial coronariana ou presença atual dessa doençaAcidente vascular cerebralValvulopatia que esteja causando problemas de saúdeTer tido diabetes por mais de 20 anos ou ter diabetes que tenha danificado vasos sanguíneos, como os vasos nos olhos (causando perda da visão)Lúpus eritematoso sistêmico ou fatores de risco para ter coágulos sanguíneos relacionados ao lúpusTransplante de órgãos com complicaçõesHepatite, cirrose grave ou um tumor hepáticoHepatite viral ativaOutras consideraçõesOutros fatores podem representar riscos à saúde com o uso de contraceptivos orais combinados e devem ser discutidos com um médico antes de esse método contraceptivo ser iniciado. Estes incluemFatores de risco para a formação de coágulos sanguíneos (sobretudo logo após a gravidez) TabagismoHipertensão arterialDoença do coraçãoDistúrbios hepáticos e da vesícula biliarHistórico de cirurgia bariátricaCâncer de mama anterior Esclerose múltipla com problemas de mobilidadeUso de determinados antibióticos ou medicamentos anticonvulsivantesOs contraceptivos apenas de progestina têm menos riscos e costumam ser tomados por mulheres que não podem tomar estrogênio. Alguns fatores que podem representar riscos à saúde com o uso de contraceptivos apenas de progestina e devem ser discutidos com um médico incluem Sangramento vaginal anormal atual Hipertensão arterialDoença do coraçãoDistúrbios dos vasos sanguíneos devido a diabetes ou lúpusDistúrbios hepáticos Cirurgia bariátricaHistórico de câncer de mamaContraceptivos orais não causam aumento, ou possivelmente um pequeno aumento, no risco de câncer de mama em mulheres que estão tomando atualmente ou que os tomaram nos últimos anos.No caso de mulheres saudáveis que não fumam, tomar pílulas combinadas de baixa dose de estrogênio não aumenta o risco de ter acidente vascular cerebral ou ataque cardíaco.Adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionaisContraceptivos combinados de estrogênio e progestina estão disponíveis na forma de adesivos cutâneos e anéis vaginais. Eles devem ser usados por três semanas, então não utilizados por uma semana para permitir a menstruação. Se a mulher não começar a usar o adesivo ou anel durante os primeiros cinco dias da menstruação, ela deve utilizar um método contraceptivo de apoio durante os primeiros sete dias de uso do adesivo ou anel.Os adesivos cutâneos e anéis vaginais anticoncepcionais são eficazes. Aproximadamente 0,3% das mulheres que usam um desses métodos de acordo com as instruções engravidam durante o primeiro ano de uso. Aproximadamente 9% engravida durante o primeiro ano de uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método). A eficácia é similar à dos contraceptivos orais. O adesivo pode ser menos eficaz em mulheres com excesso de peso que em mulheres com peso mais baixo.As mulheres têm mais propensão a usar o adesivo ou anel conforme indicado em comparação com contraceptivos orais, porque a administração é a cada uma a três semanas em vez de diariamente.O sangramento intermenstrual é raro quando o adesivo ou anel é usado. Quanto mais tempo a mulher usar o contraceptivo transdérmico ou de anel, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular.Mulheres com determinados quadros clínicos que não devem usar contraceptivos orais combinados também não devem usar adesivos cutâneos ou anéis vaginais contraceptivos.Adesivos cutâneosUm adesivo cutâneo anticoncepcional é colado à pele. Ele deve ser deixado no lugar por uma semana, então removido e substituído por um novo, que deve ser colocado em um lugar diferente da pele. Um novo adesivo é aplicado uma vez por semana (no mesmo dia de cada semana) por três semanas, seguido por uma semana sem uso do adesivo.Adesivo anticoncepcionalImagemSe mais que dois dias tiverem passado sem usar o adesivo, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do adesivo. Se dois dias tiverem se passado e a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção nos cinco dias anteriores a esses dois dias, a utilização de contracepção de emergência pode ser uma opção.Exercícios e saunas ou banhos quentes de banheira não provocam a queda dos adesivos.O adesivo pode ser menos eficaz em mulheres que pesam mais de 89 kg ou têm um índice de massa corporal (IMC) de 30 ou mais.Manchas de sangue ou sangramento intermenstrual (entre as menstruações) são raros. Quanto mais tempo a mulher usar o adesivo, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular.A pele sob e ao redor do adesivo pode ficar irritada.Adesivo anticoncepcionalVídeoAnéis vaginaisO anel vaginal é um pequeno dispositivo flexível, macio e transparente que é inserido na vagina.Há dois tipos de anéis disponíveis:Um que deve ser substituído todo mêsUm que deve ser substituído apenas uma vez por anoOs dois tipos de anel costumam permanecer no lugar por três semanas e, depois, são retirados por uma semana para permitir a menstruação. O anel de um ano é removido, deixado de fora por uma semana e, em seguida, o mesmo anel é reinserido.A mulher pode ela própria introduzir e remover o anel. O anel é comercializado em tamanho único e pode ser colocado em qualquer parte da vagina. É possível que mulher queira remover o anel vaginal antes de completar três semanas. Contudo, se o anel for removido por mais de três horas, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do anel.Primeira etapa de aplicação do anel vaginalImagemSegunda etapa de aplicação do anel vaginalImagemGeralmente, o parceiro não sente o anel vaginal durante a relação sexual. O anel não se dissolve e não pode ser empurrado muito para cima.Efeitos colateraisSe a mulher usar um adesivo ou anel por três semanas (substituindo-o a cada semana), seguido por uma semana sem uso de adesivo ou anel, ela geralmente terá uma menstruação regular. Manchas de sangue ou sangramento intermenstrual (entre as menstruações) são raros. Quanto mais tempo a mulher usar o anel, mais frequente será a ocorrência de sangramento irregular. Os efeitos colaterais, os efeitos sobre o risco de haver distúrbios e as limitações de uso são semelhantes aos dos contraceptivos combinados orais.Implantes contraceptivosUm implante contraceptivo é uma única haste de tamanho ajustado contendo progestina. O implante libera progestina lentamente na corrente sanguínea. A eficácia do tipo de implante disponível nos Estados Unidos é de três anos e, possivelmente, até cinco anos. Outros tipos de implantes contraceptivos estão disponíveis em outras partes do mundo.Apenas uma pequena porcentagem (0,05%) das mulheres engravida durante o primeiro ano de uso.Depois de anestesiar a pele, o médico usa um instrumento semelhante a uma agulha (trocar) para colocar o implante sob a pele na parte interna do braço, acima do cotovelo. Nenhuma incisão ou pontos são necessários. Os médicos devem receber treinamento especial antes de poderem realizar esse procedimento.Se a mulher não tiver tido relações sexuais sem proteção desde a última menstruação, o implante pode ser colocado em qualquer momento durante o ciclo menstrual. Se a mulher tiver tido relações sexuais sem proteção, ela deve usar outra forma de contracepção até a próxima menstruação ou até que um exame de gravidez tenha sido realizado e descartado a possibilidade de haver gravidez. O implante pode ser colocado se a mulher não estiver grávida. Um implante também pode ser colocado imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto.Se o implante não for colocado no prazo de cinco dias após o início da menstruação, a mulher deve usar um método contraceptivo de apoio durante sete dias além do implante.Os efeitos colaterais mais comuns são a ocorrência de menstruações irregulares, ausência de menstruação e dores de cabeça. Esses efeitos colaterais incitam algumas mulheres a remover o implante. Porque o implante não se dissolve no corpo, o médico precisa realizar uma incisão na pele para removê-lo. A remoção é mais difícil que a colocação, porque o tecido sob a pele fica mais espesso ao redor do implante.Assim que o implante é removido, os ovários voltam a funcionar normalmente e a mulher recupera sua fertilidade.Injeções contraceptivasVários tipos de injeções contraceptivas de progestina estão disponíveis em todo o mundo.O acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) está disponível nos Estados Unidos e é injetado por um profissional de saúde uma vez a cada três meses em um músculo do braço ou nádega ou sob a pele. As injeções DMPA são muito eficazes. Se a mulher receber as injeções como indicado, apenas aproximadamente 0,2% das mulheres engravidam durante o primeiro ano de uso. Aproximadamente 6% engravidam com o uso típico (a maneira pela qual a maioria das pessoas utiliza o método, ou seja, com intervalos entre as injeções).Uma injeção pode ser administrada imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto de um bebê. Se o intervalo entre as injeções for superior a quatro meses, um exame de gravidez é realizado para descartar a possibilidade de gravidez antes de a injeção ser administrada. Se a mulher não receber a primeira injeção no prazo de cinco a sete dias após o início da menstruação, ela deve utilizar um método de contracepção de apoio durante sete dias após terem recebido a injeção.O Noristerat (NET-EN), que está disponível em muitos países, mas não nos Estados Unidos, é um contraceptivo injetável de ação prolongada. As taxas de gravidez são as mesmas que as do DMPA. O NET-EN pode ser administrado na forma de injeção profunda em um músculo da nádega, normalmente a cada oito semanas, mas o intervalo pode ser prolongado para doze semanas após os primeiros seis meses de uso. Se o intervalo entre as injeções for superior a 13 semanas, um exame de gravidez é realizado para descartar a possibilidade de gravidez antes de a injeção ser administrada. Assim como o DMPA, se a mulher não receber a primeira injeção no prazo de cinco a sete dias após o início da menstruação, ela deve utilizar um método de contracepção de apoio durante sete dias após ter recebido a injeção. E assim como é o caso do DMPA, o NET-EN também pode ser administrado imediatamente após um aborto espontâneo, aborto induzido ou parto.Injeção de contraceptivo sob a peleImagemEfeitos colateraisA progestina interrompe totalmente o ciclo menstrual. Aproximadamente um terço das mulheres que utilizam esse método contraceptivo não tem menstruação durante os três primeiros meses após a primeira injeção e um terço tem menstruação irregular e manchas de sangue durante mais de 11 dias todos os meses. Depois de usar esse contraceptivo durante algum tempo, o sangramento irregular é menos frequente. Após dois anos, aproximadamente 70% das mulheres não apresenta qualquer sangramento. Quando as injeções são interrompidas, o ciclo menstrual é retomado em aproximadamente metade das mulheres dentro de seis meses e dentro de um ano para 75% das mulheres. A fertilidade talvez não retorne por até 18 meses após a interrupção das injeções. No caso de mulheres usando NET-EN, o retorno à ovulação ocorre mais rapidamente, na média após três meses, e o retorno à fertilidade no prazo de seis meses As mulheres costumam ganhar de 1,3 a 4 kg durante o primeiro ano de uso e continuam a ganhar peso. O ganho de peso provavelmente é decorrente de alterações no apetite. Para poder evitar esse ganho, a mulher precisa limitar o número de calorias consumido e aumentar a prática de atividade física.O DMPA não parece piorar a depressão em mulheres que tinham depressão antes de começarem a tomar esse medicamento. Alguns estudos informaram um aumento do risco de depressão após a gravidez (depressão pós-parto) para usuárias do NET-EN. Dores de cabeça são comuns, mas costumam ficar menos intensas com o passar do tempo. Se a mulher tiver histórico de cefaleia tensional ou enxaqueca, as injeções não irão piorá-las.A densidade óssea diminui temporariamente. Porém, o risco de fraturas não aumenta e os ossos normalmente retornam à densidade anterior depois da interrupção das injeções. Praticar atividade física e exercícios com peso, além de receber uma quantidade suficiente de cálcio e vitamina D diariamente para ajudar a manter a densidade óssea é importante para todas as mulheres, mas sobretudo para adolescentes e mulheres jovens que estejam tomando injeções de progestina. Com frequência, suplementos de cálcio e vitamina D devem ser tomados para poder receber a quantidade necessária.O DMPA aumenta os níveis de triglicerídeos e de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) em algumas mulheres. No entanto, esse efeito parece ser temporário e melhorar dentro de 36 meses após o uso de DMPA. Um efeito semelhante seria esperado para o NET-EN. BenefíciosO DMPA não aumenta o risco de ter câncer de mama, de ovário ou de colo do útero. As injeções contraceptivas podem reduzir o risco de a mulher ter Câncer de útero (câncer de endométrio)Doença inflamatória pélvica (uma infecção dos órgãos reprodutores femininos superiores).Anemia ferroprivaInterações com outros medicamentos são incomuns.Diferentemente de contraceptivos orais combinados, as injeções de progestina não parecem aumentar o risco de hipertensão arterial ou de coágulos sanguíneos. As injeções contraceptivas são atualmente consideradas seguras para mulheres que não devem tomar estrogênio e talvez sejam uma boa opção para mulheres com um transtorno convulsivo.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- O tratamento é feito com administração de um agonis-ta do GnRH, que serve para infrarregular os gonadotrofos da hipófise e inibir a liberação de FSH e LH. Os níveis de estro-gênio caem e, em geral, há regressão acentuada do tamanho das mamas e do útero. Se o tratamento for instituído após a menarca, as menstruações serão suspensas. A oportunidade TABELA 14-2 Causas de sangramento vaginal em criançasCorpo estranhoTumores genitaisProlapso uretralLíquen esclerosoVulvovaginiteCondiloma acuminadoTraumaPuberdade precoceUso de hormônio exógenoHoffman_14.indd 393 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.compara a suspensão do tratamento com GnRH e retomada do desenvolvimento puberal é determinada pelos objetivos da te-rapia primária: maximizar a estatura, sincronizar a puberdade com os pares e reduzir o estresse psicológico. A partir de uma revisão feita com diversos artigos, concluiu-se que a média de idade para suspensão do tratamento foi de aproximadamente 11 anos (Carel, 2009). --- Um comprimido por 21dias, seguido por umintervalo de 7 dias semmedicaçãoProblemas do tratogastrintestinal;sensibilidade mamária;cefaleia etc. Antiandrogênios Espironolactona 50 a 200 mg/dia Hiperpotassemia (rara);sangramento uterinoirregular pode ocorrerCiproterona 25 a 100 mg/dia, por 10dias (do 5o ao 14o dia dociclo menstrual),associado a umcontraceptivo oral (do 5oao 26o dia do ciclomenstrual)Fadiga; náuseas; cefaleia;diminuição da libido;mastodinia; ganho depeso, sangramentouterino e depressãoFinasterida (Proscar®) 2,5 ou 5 mg/dia Feminização do fetomasculinoFlutamida (Eulexin®) 250 a 500 mg/dia (em 1 a 2tomadas)Feminização do fetomasculino; raramenteempregado, devido aorisco de hepatotoxicidadepotencialmente fatalAgonistas do GnRH Leuprorrelina (Lupron®) 3,75 mg IM/mês (por até 6meses)11,25 mg IM a cada 3meses (forma depot)Fogachos; redução dadensidade óssea;vaginite atróficaPode ser necessária aadição de estrogênio. --- cAnticoncepcional oral só com progestógeno (Progestagen only pill). 20cia do início de vida sexual precoce, uma vez que é possível a concepção nesse período. Entretanto, mesmo após a menarca, a presença de ciclos anovulatórios é bastante comum. Em média, a ovulação ocorre em 50% das adolescentes após 20 episódios menstruais regulares23. Dessa forma, não existem evidências sobre o uso de contraceptivos hormonais antes da primeira menstruação, aventando-se ainda possível interferência dos esteróides sexuais sobre o eixo hipotálamo-hipofisário. Assim, não se recomendam os métodos hormonais antes da menarca, preconi-zando-se nessa situação a utilização do preservativo após adequada orientação17.
3,262	fiz cauterizaçao no útero dias depois minha menstruação desceu só que tenho retorno logo logo e já faz dias que ela está descendo será que posso ter o retorno mesmo menstruação	é possível que o sangramento que você está apresentando não seja menstruação mas o sangramento do colo uterino que ocorre após o procedimento de conização que é normal na dúvida seria interessante você procurar o médico que fez seu procedimento para esclarecer e te orientar	É provável que toda a camada funcional endometrial des-came com a menstruação, deixando apenas a camada basal que fornece células para a regeneração endometrial. Entretanto, em uma série de estudos, foram encontradas grandes variações na quantidade de tecido descamado de diferentes níveis do endo-métrio. Após a menstruação, a reepitelização do endométrio descamado pode iniciar-se 2 a 3 dias após o início da mens-truação e ser concluída em 48 horas. --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- TABELA 15-9 Características do ciclo menstrualFases menstruaisDia do ciclo 1-5 6-14 15-28Fase ovariana Folicular inicial Folicular LúteaFase endometrial Menstrual Proliferativa SecretoraEstrogênio/progesterona Níveis baixos Estrogênio ProgesteronaCoroa radiadaZona pelúcidaZona pelúcidaOócito secundário ovuladoOócito secundárioAntroFolículo vesicularCórtexCorpo lúteo emdesenvolvimentoCorpolúteoCorpo albicanteEpitélio germinalTúnica albugíneaFolículos primordiaisMedulaFolículos primáriosOócito primárioCélulas da granulosaFolículo secundárioAntroLigamento ovarianoOVÁRIOFIGURA 15-20 A ilustração descreve a anatomia ovariana e as várias etapas sequenciais do desenvolvimento folicular.	É provável que toda a camada funcional endometrial des-came com a menstruação, deixando apenas a camada basal que fornece células para a regeneração endometrial. Entretanto, em uma série de estudos, foram encontradas grandes variações na quantidade de tecido descamado de diferentes níveis do endo-métrio. Após a menstruação, a reepitelização do endométrio descamado pode iniciar-se 2 a 3 dias após o início da mens-truação e ser concluída em 48 horas. --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- TABELA 15-9 Características do ciclo menstrualFases menstruaisDia do ciclo 1-5 6-14 15-28Fase ovariana Folicular inicial Folicular LúteaFase endometrial Menstrual Proliferativa SecretoraEstrogênio/progesterona Níveis baixos Estrogênio ProgesteronaCoroa radiadaZona pelúcidaZona pelúcidaOócito secundário ovuladoOócito secundárioAntroFolículo vesicularCórtexCorpo lúteo emdesenvolvimentoCorpolúteoCorpo albicanteEpitélio germinalTúnica albugíneaFolículos primordiaisMedulaFolículos primáriosOócito primárioCélulas da granulosaFolículo secundárioAntroLigamento ovarianoOVÁRIOFIGURA 15-20 A ilustração descreve a anatomia ovariana e as várias etapas sequenciais do desenvolvimento folicular.	Minha menstruação só desce quando urino, o que pode ser? “Minha menstruação só desce quando urino, tem cor vermelho vivo e vem numa quantia razoável, o que pode ser?” Não é normal ou esperado que a menstruação só desça ao urinar. Se for de fato o sangue menstrual que desce ao urinar é possível que a sua menstruação venha em tão pouca quantidade que fica retida no fundo da vagina e o sangue apenas sai ao forçar os músculos pélvicos para urinar. Entretanto, também é possível que o sangramento tenha outra causa. Considerando esta hipótese, existem duas possibilidades: O sangue é na verdade da própria urina, podendo ter origem em uma possível infecção urinária; O sangramento tem origem no útero, porém não está relacionado à menstruação. Algumas doenças como pólipos uterinos, miomatose ou mesmo o simples uso de anticoncepcionais hormonais podem causar sangramentos uterinos fora do período menstrual. Para descobrir a causa do sangramento ao urinar é essencial consultar um ginecologista para ser examinada, chegar no diagnóstico correto e iniciar o tratamento mais adequado. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional.	Minha menstruação só desce quando urino, o que pode ser? “Minha menstruação só desce quando urino, tem cor vermelho vivo e vem numa quantia razoável, o que pode ser?” Não é normal ou esperado que a menstruação só desça ao urinar. Se for de fato o sangue menstrual que desce ao urinar é possível que a sua menstruação venha em tão pouca quantidade que fica retida no fundo da vagina e o sangue apenas sai ao forçar os músculos pélvicos para urinar. Entretanto, também é possível que o sangramento tenha outra causa. Considerando esta hipótese, existem duas possibilidades: O sangue é na verdade da própria urina, podendo ter origem em uma possível infecção urinária; O sangramento tem origem no útero, porém não está relacionado à menstruação. Algumas doenças como pólipos uterinos, miomatose ou mesmo o simples uso de anticoncepcionais hormonais podem causar sangramentos uterinos fora do período menstrual. Para descobrir a causa do sangramento ao urinar é essencial consultar um ginecologista para ser examinada, chegar no diagnóstico correto e iniciar o tratamento mais adequado. --- Terminei a cartela e a menstruação não desceu, é normal? “Terminei a cartela do meu anticoncepcional e a menstruação ainda não desceu. Isso é normal? O que eu faço?” Em alguns casos, é normal não apresentar menstruação após o término da cartela do anticoncepcional, no intervalo sem comprimidos. A ausência de menstruação é um efeito colateral comum do uso de alguns anticoncepcionais e também pode ser causada pela troca do anticoncepcional, por exemplo. No entanto, caso o anticoncepcional não esteja sendo tomado corretamente, não tenha sido utilizado nenhum outro método contraceptivo durante a troca do anticoncepcional ou não ocorram duas menstruações consecutivas, a ausência de menstruação também pode indicar uma gravidez. Caso você suspeite de uma gravidez, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se está grávida ou não. Até ser descartada esta possibilidade, o ideal é interromper o anticoncepcional e utilizar um método contraceptivo não hormonal, como o preservativo. --- Minha menstruação veio só um dia e parou, o que significa? “Fiquei preocupada porque este mês a minha menstruação veio só um dia e parou. O que isso significa? Preciso fazer alguma coisa?” Pequenas alterações no ciclo menstrual, como a menstruação vir por um dia somente e parar, podem ser consideradas normais em alguns casos. Isso é comum nos primeiros 2 anos após o início da menstruação e em caso de estresse ou ansiedade excessivos, exercícios físicos intensos, alimentação inadequada ou uso de anticoncepcionais. No entanto, períodos menstruais muito curtos algumas vezes também pode indicar problemas, como anormalidades uterinas, desequilíbrios hormonais, perimenopausa e doenças como anorexia, bulimia, doença celíaca ou doença de Crohn. Caso seja frequente sua menstruação vir só um dia e parar ou existam outros sintomas, é recomendado consultar um ginecologista para verificar se existe algum problema de saúde que mereça sua atenção. Quando devo me preocupar? Caso sua menstruação tenha vindo em pouca quantidade ou durado três dias ou menos, é importante ficar atenta quanto ao surgimento de sintomas como: Parada da menstruação por 3 meses ou mais; Dor intensa durante no período menstrual; Sangramentos entre as menstruações; Acne e/ou crescimento de pelos no rosto; Saída de leite das mamas. Além disso, caso continue tendo menstruações curtas, também é recomendado consultar o ginecologista para uma avaliação. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional.	É provável que toda a camada funcional endometrial des-came com a menstruação, deixando apenas a camada basal que fornece células para a regeneração endometrial. Entretanto, em uma série de estudos, foram encontradas grandes variações na quantidade de tecido descamado de diferentes níveis do endo-métrio. Após a menstruação, a reepitelização do endométrio descamado pode iniciar-se 2 a 3 dias após o início da mens-truação e ser concluída em 48 horas. --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente.	É provável que toda a camada funcional endometrial des-came com a menstruação, deixando apenas a camada basal que fornece células para a regeneração endometrial. Entretanto, em uma série de estudos, foram encontradas grandes variações na quantidade de tecido descamado de diferentes níveis do endo-métrio. Após a menstruação, a reepitelização do endométrio descamado pode iniciar-se 2 a 3 dias após o início da mens-truação e ser concluída em 48 horas. --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente. --- TABELA 15-9 Características do ciclo menstrualFases menstruaisDia do ciclo 1-5 6-14 15-28Fase ovariana Folicular inicial Folicular LúteaFase endometrial Menstrual Proliferativa SecretoraEstrogênio/progesterona Níveis baixos Estrogênio ProgesteronaCoroa radiadaZona pelúcidaZona pelúcidaOócito secundário ovuladoOócito secundárioAntroFolículo vesicularCórtexCorpo lúteo emdesenvolvimentoCorpolúteoCorpo albicanteEpitélio germinalTúnica albugíneaFolículos primordiaisMedulaFolículos primáriosOócito primárioCélulas da granulosaFolículo secundárioAntroLigamento ovarianoOVÁRIOFIGURA 15-20 A ilustração descreve a anatomia ovariana e as várias etapas sequenciais do desenvolvimento folicular.	É provável que toda a camada funcional endometrial des-came com a menstruação, deixando apenas a camada basal que fornece células para a regeneração endometrial. Entretanto, em uma série de estudos, foram encontradas grandes variações na quantidade de tecido descamado de diferentes níveis do endo-métrio. Após a menstruação, a reepitelização do endométrio descamado pode iniciar-se 2 a 3 dias após o início da mens-truação e ser concluída em 48 horas. --- (18) Estudo prospectivo, que avaliou a incidência de gravidez em mulheres que amamentavam exclusivamente e encontravam-se em amenorreia, observou uma taxa de falha de 0,9% a 1,2% nos primeiros seis meses.(19) A parada da amamentação altera os valo -res de prolactina, reduzindo-os, e ocorre o retorno da ovulação em 14 a 30 dias.(19) Atualmente, poucas mulheres conseguem manter o aleitamento exclusivo durante os primeiros seis meses, mas podem 10Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018exclusivamente e encontra-se em amenorreia possui baixo risco de gravidez nos seis primeiros meses após o parto, o que foi denomi -nado de subfertilidade da lactação. (20) Alguns fatores podem facili-tar o retorno da fertilidade, tais como redução da frequência das mamadas, parada ou diminuição das mamadas noturnas, introdu -ção de suplementos (chá, suco de frutas, alimentos sólidos), sepa -ração do bebê (retorno ao trabalho), ansiedade, estresse ou alguma doença materna ou do recém-nascido.(20) Mulheres que se utilizam do LAM devem ser orientadas que a eficácia desse método diminui quando decresce o número de mamadas, a menstruação retorna ou com mais de seis meses após o parto. Considera-se retorno da menstruação a ocorrência de sangramento por mais de dois dias e há necessidade de uso de absorvente. (20-23) Em puérperas que apre-sentam alguma doença clínica ou cirúrgica, com risco de piora na gravidez, métodos mais eficazes devem ser escolhidos. --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Restauração da fertilidadeNas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipo -talâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial -mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16Amenorreia Protocolos Febrasgo \| Nº38 \| 2018Recomendações finaisAmenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sen -do relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer pre -ocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoes -trogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade. --- As considerações sobre a necessidade de preservar o aleita -mento levaram a Organização Mundial de Saúde (OMS) a colocar apenas o DIU com cobre na categoria 1 (sem restrições) de elegibi-lidade para início imediato ou nas primeiras 48 horas após o parto, colocando na categoria 2 (vantagens superam possíveis desvanta -gens) a pílula de progestagênio, os implantes subdérmicos e o DIU 8Orientações contraceptivas no pré-natal e no puerpério – eliminando a perda de oportunidades Protocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018vantagens) porque se desconhecem os possíveis efeitos sobre o re-cém-nascido no tocante ao progestagênio presente no leite mater-no. O Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA tem um critério um pouco mais liberal, colocando na categoria 1 todos os progestagênios após 30 dias do parto, enquanto a OMS faz o mesmo apenas após seis semanas pós-parto.(15) Retorno da fertilidadeO retorno da ovulação após o término da gravidez depende basica-mente de como está sendo conduzido o processo de amamentação. Em mulheres que não amamentam, a função do eixo hipóﬁse-hi -potálamo, geralmente, normaliza-se entre quatro e seis semanas após o parto, com o início da ovulação ocorrendo em média ao re -dor de 40-45 dias do puerpério, mas algumas puérperas que não amamentam apresentam ovulação, precocemente, por volta do 25o dia.(16) Na presença de aleitamento materno exclusivo, não ocorre a função cíclica normal do eixo hipóﬁse-hipotálamo devido à hi -perprolactinemia, com consequente alteração nos níveis de gona -dotroﬁnas e na ovulação. O padrão de amamentação é importante na manutenção da amenorreia e da anovulação, sendo o número de sucções (mais de cinco vezes por dia) e a duração das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores básicos. Estudos prospectivos têm referido que a primeira menstruação em mulheres que ama -mentam ocorre em média 28 semanas após o parto. (17) Os ciclos iniciais são frequentemente associados com fase lútea inadequada e com relativa infertilidade, tendo uma média de início de retorno de ovulação por volta de 33 semanas. (17) Deve-se frisar, no entan -9Faúndes A, Moraes Filho OBProtocolos Febrasgo \| Nº16 \| 2018pública, ela não pode ser considerada método conﬁável em âmbito individual, principalmente, após os primeiros 60 dias, na depen -dência do esquema de amamentação, da presença ou não de ame -norreia e da suplementação alimentar do lactente.	O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Marsupialização. Utiliza-se sutura contí-nua com fio de absorção lenta 4-0 circunfe-rencialmente ao redor do meato alargado para aproximar as bordas da incisão nos epitélios vaginal e uretral. PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados com o cateter representam um aspecto importante da atenção pós-operató-ria. Embora não haja diretrizes consensuais, a maioria dos especialistas recomenda ma-nutenção do cateter por 5 a 7 dias. Cirurgias mais complexas podem requerer maior per-manência. Não há indicação de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de ca-teter. A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, entretanto, de-vem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- ■ Correção de reserva ovariana reduzidaA disfunção ovariana pode resultar de insuficiência do ová-rio ou de reserva ovariana reduzida, sendo que ambas podem ocorrer com envelhecimento normal, ser causadas por doença, ou castração cirúrgica. Mesmo se a mulher estiver menstruan-do espontaneamente, níveis basais de FSH (no 2o ou 3o dia) acima de 15 UI/L são preditores de que os tratamentos clíni-cos, incluindo gonadotrofinas exógenas, não resultarão em be-nefícios significativos. Para essas mulheres, pode-se considerar a opção de usar doadoras de óvulos (p. 546). A conduta expec-tante também deve ser considerada, embora a probabilidade de engravidar seja baixa.	O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Marsupialização. Utiliza-se sutura contí-nua com fio de absorção lenta 4-0 circunfe-rencialmente ao redor do meato alargado para aproximar as bordas da incisão nos epitélios vaginal e uretral. PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados com o cateter representam um aspecto importante da atenção pós-operató-ria. Embora não haja diretrizes consensuais, a maioria dos especialistas recomenda ma-nutenção do cateter por 5 a 7 dias. Cirurgias mais complexas podem requerer maior per-manência. Não há indicação de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de ca-teter. A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, entretanto, de-vem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- ■ Correção de reserva ovariana reduzidaA disfunção ovariana pode resultar de insuficiência do ová-rio ou de reserva ovariana reduzida, sendo que ambas podem ocorrer com envelhecimento normal, ser causadas por doença, ou castração cirúrgica. Mesmo se a mulher estiver menstruan-do espontaneamente, níveis basais de FSH (no 2o ou 3o dia) acima de 15 UI/L são preditores de que os tratamentos clíni-cos, incluindo gonadotrofinas exógenas, não resultarão em be-nefícios significativos. Para essas mulheres, pode-se considerar a opção de usar doadoras de óvulos (p. 546). A conduta expec-tante também deve ser considerada, embora a probabilidade de engravidar seja baixa.	O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Marsupialização. Utiliza-se sutura contí-nua com fio de absorção lenta 4-0 circunfe-rencialmente ao redor do meato alargado para aproximar as bordas da incisão nos epitélios vaginal e uretral. PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados com o cateter representam um aspecto importante da atenção pós-operató-ria. Embora não haja diretrizes consensuais, a maioria dos especialistas recomenda ma-nutenção do cateter por 5 a 7 dias. Cirurgias mais complexas podem requerer maior per-manência. Não há indicação de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de ca-teter. A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, entretanto, de-vem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada. --- Minha menstruação só desce quando urino, o que pode ser? “Minha menstruação só desce quando urino, tem cor vermelho vivo e vem numa quantia razoável, o que pode ser?” Não é normal ou esperado que a menstruação só desça ao urinar. Se for de fato o sangue menstrual que desce ao urinar é possível que a sua menstruação venha em tão pouca quantidade que fica retida no fundo da vagina e o sangue apenas sai ao forçar os músculos pélvicos para urinar. Entretanto, também é possível que o sangramento tenha outra causa. Considerando esta hipótese, existem duas possibilidades: O sangue é na verdade da própria urina, podendo ter origem em uma possível infecção urinária; O sangramento tem origem no útero, porém não está relacionado à menstruação. Algumas doenças como pólipos uterinos, miomatose ou mesmo o simples uso de anticoncepcionais hormonais podem causar sangramentos uterinos fora do período menstrual. Para descobrir a causa do sangramento ao urinar é essencial consultar um ginecologista para ser examinada, chegar no diagnóstico correto e iniciar o tratamento mais adequado. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você.	O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Marsupialização. Utiliza-se sutura contí-nua com fio de absorção lenta 4-0 circunfe-rencialmente ao redor do meato alargado para aproximar as bordas da incisão nos epitélios vaginal e uretral. PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados com o cateter representam um aspecto importante da atenção pós-operató-ria. Embora não haja diretrizes consensuais, a maioria dos especialistas recomenda ma-nutenção do cateter por 5 a 7 dias. Cirurgias mais complexas podem requerer maior per-manência. Não há indicação de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de ca-teter. A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, entretanto, de-vem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada. --- Minha menstruação só desce quando urino, o que pode ser? “Minha menstruação só desce quando urino, tem cor vermelho vivo e vem numa quantia razoável, o que pode ser?” Não é normal ou esperado que a menstruação só desça ao urinar. Se for de fato o sangue menstrual que desce ao urinar é possível que a sua menstruação venha em tão pouca quantidade que fica retida no fundo da vagina e o sangue apenas sai ao forçar os músculos pélvicos para urinar. Entretanto, também é possível que o sangramento tenha outra causa. Considerando esta hipótese, existem duas possibilidades: O sangue é na verdade da própria urina, podendo ter origem em uma possível infecção urinária; O sangramento tem origem no útero, porém não está relacionado à menstruação. Algumas doenças como pólipos uterinos, miomatose ou mesmo o simples uso de anticoncepcionais hormonais podem causar sangramentos uterinos fora do período menstrual. Para descobrir a causa do sangramento ao urinar é essencial consultar um ginecologista para ser examinada, chegar no diagnóstico correto e iniciar o tratamento mais adequado. --- Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu. O que fazer? “Tomei a pílula do dia seguinte no dia 28/04 e minha menstruação, que estava prevista para o dia 02/05, ainda não veio. Posso voltar a tomar o anticoncepcional normal no dia 08/05, mesmo sem ela vir?” É normal em algumas mulheres que tomam a pílula do dia seguinte a menstruação não descer no dia esperado e, caso seja feito uso de um anticoncepcional oral, normalmente se pode continuar tomando a medicação de acordo com a orientação do ginecologista. A pílula do dia seguinte algumas vezes pode atrasar a menstruação devido ao seu efeito sobre a ovulação. No entanto, embora este seja um efeito colateral possível da pílula, ele não ocorre na maioria das mulheres. Por isso, caso a sua menstruação atrase mais de 5 dias, é recomendado consultar um ginecologista, antes de reiniciar o uso do anticoncepcional, devido à possibilidade da pílula do dia seguinte ter falhado. Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação volta ao normal? Depois de tomar a pílula do dia seguinte a menstruação tende a voltar ao normal. No entanto, o uso repetitivo da pílula pode tornar as alterações menstruais mais intensas, ficando mais difícil de prever a vinda da menstruação. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo regularmente ou de acordo com as orientações do médico, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar um método que seja mais adequado para você.	O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Marsupialização. Utiliza-se sutura contí-nua com fio de absorção lenta 4-0 circunfe-rencialmente ao redor do meato alargado para aproximar as bordas da incisão nos epitélios vaginal e uretral. PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados com o cateter representam um aspecto importante da atenção pós-operató-ria. Embora não haja diretrizes consensuais, a maioria dos especialistas recomenda ma-nutenção do cateter por 5 a 7 dias. Cirurgias mais complexas podem requerer maior per-manência. Não há indicação de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de ca-teter. A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, entretanto, de-vem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- ■ Correção de reserva ovariana reduzidaA disfunção ovariana pode resultar de insuficiência do ová-rio ou de reserva ovariana reduzida, sendo que ambas podem ocorrer com envelhecimento normal, ser causadas por doença, ou castração cirúrgica. Mesmo se a mulher estiver menstruan-do espontaneamente, níveis basais de FSH (no 2o ou 3o dia) acima de 15 UI/L são preditores de que os tratamentos clíni-cos, incluindo gonadotrofinas exógenas, não resultarão em be-nefícios significativos. Para essas mulheres, pode-se considerar a opção de usar doadoras de óvulos (p. 546). A conduta expec-tante também deve ser considerada, embora a probabilidade de engravidar seja baixa.	O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Marsupialização. Utiliza-se sutura contí-nua com fio de absorção lenta 4-0 circunfe-rencialmente ao redor do meato alargado para aproximar as bordas da incisão nos epitélios vaginal e uretral. PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados com o cateter representam um aspecto importante da atenção pós-operató-ria. Embora não haja diretrizes consensuais, a maioria dos especialistas recomenda ma-nutenção do cateter por 5 a 7 dias. Cirurgias mais complexas podem requerer maior per-manência. Não há indicação de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de ca-teter. A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, entretanto, de-vem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- ■ Correção de reserva ovariana reduzidaA disfunção ovariana pode resultar de insuficiência do ová-rio ou de reserva ovariana reduzida, sendo que ambas podem ocorrer com envelhecimento normal, ser causadas por doença, ou castração cirúrgica. Mesmo se a mulher estiver menstruan-do espontaneamente, níveis basais de FSH (no 2o ou 3o dia) acima de 15 UI/L são preditores de que os tratamentos clíni-cos, incluindo gonadotrofinas exógenas, não resultarão em be-nefícios significativos. Para essas mulheres, pode-se considerar a opção de usar doadoras de óvulos (p. 546). A conduta expec-tante também deve ser considerada, embora a probabilidade de engravidar seja baixa.	O retorno das atividades deve ser indivi-dualizado, embora as relações sexuais fiquem proibidas até que se tenha avaliado a cúpula vaginal 4 a 6 semanas após a cirurgia. A ma-nutenção do cateter vesical depende de ter sido realizado procedimento anti-incontinên-cia concomitantemente. --- PÓS-OPERATÓRIOAntes da alta da unidade ambulatorial, pro-cede-se a um teste de micção ativa (Cap. 39, p. 966). Se a paciente não passar no teste, o cateter de Foley deve ser mantido. Um se-gundo teste de micção deve ser repetido em alguns dias ou a critério do cirurgião. Alter-nativamente, a paciente pode ser ensinada a fazer autocateterização. A conduta deve ser mantida até que se obtenha resíduo pós--miccional inferior a 100 mL. Dieta e atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-opera-tório. Contudo, as relações sexuais devem ser postergadas até que a incisão vaginal te-nha cicatrizado. O período até a liberação de exercícios e atividades físicas extremas é controverso. A recomendação tradicional é proibir essas atividades por no mínimo 2 meses, embora não haja dados que a corro-borem. Contudo, a lógica sugere que esse pe-ríodo seja razoável para permitir cicatrização adequada. --- Marsupialização. Utiliza-se sutura contí-nua com fio de absorção lenta 4-0 circunfe-rencialmente ao redor do meato alargado para aproximar as bordas da incisão nos epitélios vaginal e uretral. PÓS-OPERATÓRIOOs cuidados com o cateter representam um aspecto importante da atenção pós-operató-ria. Embora não haja diretrizes consensuais, a maioria dos especialistas recomenda ma-nutenção do cateter por 5 a 7 dias. Cirurgias mais complexas podem requerer maior per-manência. Não há indicação de supressão com antibióticos para esse tipo de uso de ca-teter. A dieta e as atividades normais podem ser retomadas nos primeiros dias de pós-ope-ratório. As relações sexuais, entretanto, de-vem ser postergadas até que a incisão vaginal esteja cicatrizada. --- PÓS-OPERATÓRIOAs pacientes normalmente retomam a die-ta e as atividades normais nas primeiras 24 horas. É comum haver cólicas nos primeiros dias, e é possível que haja sangramento leve ou de escape na primeira semana após a ci-rurgia. --- ■ Correção de reserva ovariana reduzidaA disfunção ovariana pode resultar de insuficiência do ová-rio ou de reserva ovariana reduzida, sendo que ambas podem ocorrer com envelhecimento normal, ser causadas por doença, ou castração cirúrgica. Mesmo se a mulher estiver menstruan-do espontaneamente, níveis basais de FSH (no 2o ou 3o dia) acima de 15 UI/L são preditores de que os tratamentos clíni-cos, incluindo gonadotrofinas exógenas, não resultarão em be-nefícios significativos. Para essas mulheres, pode-se considerar a opção de usar doadoras de óvulos (p. 546). A conduta expec-tante também deve ser considerada, embora a probabilidade de engravidar seja baixa.
9,786	o que significa achados ecográficos sugestivos de adenomiose numa trasvaginal	ola a adenomiose no passado era chamada de endometriose interna nada mais é do que uma variante da endometriose presença de células do endométrio camada mais interna do útero na pelve e órgãos pélvicos já a adenomiose é a presença de células do endométrio infiltrada dentro da massa muscular do útero ela pode causar dor sangramento genital intenso e é questionável se causa ou não infertilidade seu diagnóstico é feito pelo ultrasson e melhor ainda pela ressonância magnética da pelve	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Nesse exame é possível reconhecer achados normais, anormais menores e maiores, sugestivos de invasão,inespecíficos e outros classificados como miscelânea. Também devem ser identificados a extensão da área deachados anormais e o tipo de zona de transformação (Bornstein et al. , 2012). As alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez, já descritas, dificultam a classificação dos achadoscolposcópicos. O edema torna o epitélio acetobranco menos intenso, o que faz a lesão parecer menos grave. Poroutro lado, a vasodilatação confere aparência mais grave. Além disso, sinais indicativos de invasão podem nãoser percebidos em uma área de achados anormais maiores (McIntyre-Seltman & Lesnock, 2008). A Figura 74.3 Ae B mostra exemplos de achados colposcópicos em mulheres com atipias citológicas.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Nesse exame é possível reconhecer achados normais, anormais menores e maiores, sugestivos de invasão,inespecíficos e outros classificados como miscelânea. Também devem ser identificados a extensão da área deachados anormais e o tipo de zona de transformação (Bornstein et al. , 2012). As alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez, já descritas, dificultam a classificação dos achadoscolposcópicos. O edema torna o epitélio acetobranco menos intenso, o que faz a lesão parecer menos grave. Poroutro lado, a vasodilatação confere aparência mais grave. Além disso, sinais indicativos de invasão podem nãoser percebidos em uma área de achados anormais maiores (McIntyre-Seltman & Lesnock, 2008). A Figura 74.3 Ae B mostra exemplos de achados colposcópicos em mulheres com atipias citológicas.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Nesse exame é possível reconhecer achados normais, anormais menores e maiores, sugestivos de invasão,inespecíficos e outros classificados como miscelânea. Também devem ser identificados a extensão da área deachados anormais e o tipo de zona de transformação (Bornstein et al. , 2012). As alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez, já descritas, dificultam a classificação dos achadoscolposcópicos. O edema torna o epitélio acetobranco menos intenso, o que faz a lesão parecer menos grave. Poroutro lado, a vasodilatação confere aparência mais grave. Além disso, sinais indicativos de invasão podem nãoser percebidos em uma área de achados anormais maiores (McIntyre-Seltman & Lesnock, 2008). A Figura 74.3 Ae B mostra exemplos de achados colposcópicos em mulheres com atipias citológicas.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Nesse exame é possível reconhecer achados normais, anormais menores e maiores, sugestivos de invasão,inespecíficos e outros classificados como miscelânea. Também devem ser identificados a extensão da área deachados anormais e o tipo de zona de transformação (Bornstein et al. , 2012). As alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez, já descritas, dificultam a classificação dos achadoscolposcópicos. O edema torna o epitélio acetobranco menos intenso, o que faz a lesão parecer menos grave. Poroutro lado, a vasodilatação confere aparência mais grave. Além disso, sinais indicativos de invasão podem nãoser percebidos em uma área de achados anormais maiores (McIntyre-Seltman & Lesnock, 2008). A Figura 74.3 Ae B mostra exemplos de achados colposcópicos em mulheres com atipias citológicas.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENa adenomiose, o tecido das glândulas do revestimento do útero (endométrio) cresce para dentro da parede de músculo do útero. O útero aumenta, algumas vezes duplicando ou triplicando em tamanho.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|A adenomiose pode causar menstruações intensas e dolorosas e dor pélvica.O médico suspeita da presença de adenomiose quando faz um exame pélvico e, muitas vezes, são feitas uma ultrassonografia ou ressonância magnética para dar respaldo ao diagnóstico.Um dispositivo intrauterino que libera um hormônio feminino sintético chamado levonorgestrel pode ajudar a aliviar os sintomas, mas a histerectomia é o tratamento mais eficaz.O número de mulheres que já teve adenomiose é desconhecido, em parte porque ela é difícil de ser diagnosticada. A adenomiose causa sintomas em apenas algumas mulheres, normalmente naquelas entre 35 e 50 anos de idade. Algumas mulheres com adenomiose também têm endometriose ou miomas. A causa da adenomiose é desconhecida. A adenomiose talvez seja mais comum em mulheres que tiveram mais de uma gravidez.Sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas da adenomiose incluem menstruações dolorosas (dismenorreia) e com fluxo intenso, dor indefinida na área pélvica e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o reto. Sangramento intenso pode dar origem a anemia. Às vezes, a atividade sexual é dolorosa.Os sintomas normalmente desaparecem ou diminuem depois da menopausa.Diagnóstico da adenomiose uterinaUm exame pélvicoUltrassonografia ou ressonância magnéticaO médico pode suspeitar da presença de adenomiose quando realiza um exame pélvico e descobre que o útero está aumentado, redondo e mais macio que o normal.Os médicos costumam diagnosticar a adenomiose com base nos resultados de uma ultrassonografia ou ressonância magnética (RM) da pelve. A ultrassonografia costuma ser realizada com um aparelho de ultrassonografia manual que é inserido na vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal).No entanto, para poder fazer um diagnóstico definitivo de adenomiose, o médico precisa examinar os tecidos coletados do útero. A única maneira de obter esses tecidos é remover o útero (histerectomia).Tratamento da adenomiose uterinaUm dispositivo intrauterino com levonorgestrelPílulas anticoncepcionais Histerectomia no caso de sintomas gravesUtilizar um dispositivo intrauterino (DIU) que libera um hormônio feminino sintético, denominado levonorgestrel, pode ajudar a controlar o sangramento e as menstruações dolorosas. É possível que o médico recomende tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), mas talvez as pílulas não sejam eficazes.Analgésicos podem ser tomados para aliviar a dor. Uma histerectomia é realizada se os sintomas forem graves. Uma histerectomia causa o alívio total dos sintomas.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteAdenomiose uterina é a presença de glândulas endometriais e estroma na musculatura uterina. Os sintomas são sangramento menstrual intenso, dismenorreia e dor pélvica. O diagnóstico é por exame ginecológico, que detecta um útero difusamente aumentado e ultrassonografia transvaginal ou RM. O tratamento consiste em medicamentos hormonais ou histerectomia.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Na adenomiose uterina, o tecido endometrial ectópico se infiltra no miométrio. Isso tende a induzir alargamento uterino difuso (alargamento uterino globular). O tamanho do útero pode duplicar ou triplicar, mas tipicamente não excede ao tamanho de um útero na 12ª semana de gestação.A prevalência real é desconhecida, em parte porque fazer o diagnóstico é difícil. Mas a adenomiose é mais frequentemente detectada de forma acidental em mulheres que são avaliadas para endometriose, fibromas ou dor pélvica. Paridade mais alta aumenta o risco. Sinais e sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas mais comuns da adenomiose uterina são sangramento menstrual intenso, dismenorreia e anemia. Dor pélvica crônica também pode estar presente.Os sintomas desaparecem depois da menopausa. Diagnóstico da adenomiose uterinaExame pélvicoNormalmente, ultrassonografia ou RMSugere-se adenomiose uterina pelos sintomas e aumento uterino difuso visto durante um exame pélvico em pacientes sem endometriose ou miomas. Ultrassonografia transvaginal e RM são comumente utilizadas para o diagnóstico, embora o diagnóstico definitivo requeira histologia após histerectomia. Tratamento da adenomiose uterinaHisterectomiaO tratamento mais eficaz para adenomiose uterina é histerectomia.Pode-se experimentar tratamentos hormonais semelhantes àqueles utilizados para tratar a endometriose. Pode-se tentar o tratamento com contraceptivos orais combinados de estrogênio/progestina, mas geralmente não é bem-sucedido. Um dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel pode ajudar a controlar a dismenorreia e o sangramento.Pontos-chaveNa adenomiose uterina, o tamanho do útero pode duplicar ou triplicar.Comumente causa sangramento menstrual intenso, dismenorreia, anemia e pode causar dor pélvica crônica; os sintomas podem desaparecer após a menopausa.Diagnosticar por ultrassonografia transvaginal e/ou RM; mas o diagnóstico definitivo requer histologia após a histerectomia.O tratamento mais eficaz é a histerectomia, mas pode-se tentar tratamento hormonais (p. ex., contraceptivos).Test your KnowledgeTake a Quiz!	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENa adenomiose, o tecido das glândulas do revestimento do útero (endométrio) cresce para dentro da parede de músculo do útero. O útero aumenta, algumas vezes duplicando ou triplicando em tamanho.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|A adenomiose pode causar menstruações intensas e dolorosas e dor pélvica.O médico suspeita da presença de adenomiose quando faz um exame pélvico e, muitas vezes, são feitas uma ultrassonografia ou ressonância magnética para dar respaldo ao diagnóstico.Um dispositivo intrauterino que libera um hormônio feminino sintético chamado levonorgestrel pode ajudar a aliviar os sintomas, mas a histerectomia é o tratamento mais eficaz.O número de mulheres que já teve adenomiose é desconhecido, em parte porque ela é difícil de ser diagnosticada. A adenomiose causa sintomas em apenas algumas mulheres, normalmente naquelas entre 35 e 50 anos de idade. Algumas mulheres com adenomiose também têm endometriose ou miomas. A causa da adenomiose é desconhecida. A adenomiose talvez seja mais comum em mulheres que tiveram mais de uma gravidez.Sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas da adenomiose incluem menstruações dolorosas (dismenorreia) e com fluxo intenso, dor indefinida na área pélvica e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o reto. Sangramento intenso pode dar origem a anemia. Às vezes, a atividade sexual é dolorosa.Os sintomas normalmente desaparecem ou diminuem depois da menopausa.Diagnóstico da adenomiose uterinaUm exame pélvicoUltrassonografia ou ressonância magnéticaO médico pode suspeitar da presença de adenomiose quando realiza um exame pélvico e descobre que o útero está aumentado, redondo e mais macio que o normal.Os médicos costumam diagnosticar a adenomiose com base nos resultados de uma ultrassonografia ou ressonância magnética (RM) da pelve. A ultrassonografia costuma ser realizada com um aparelho de ultrassonografia manual que é inserido na vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal).No entanto, para poder fazer um diagnóstico definitivo de adenomiose, o médico precisa examinar os tecidos coletados do útero. A única maneira de obter esses tecidos é remover o útero (histerectomia).Tratamento da adenomiose uterinaUm dispositivo intrauterino com levonorgestrelPílulas anticoncepcionais Histerectomia no caso de sintomas gravesUtilizar um dispositivo intrauterino (DIU) que libera um hormônio feminino sintético, denominado levonorgestrel, pode ajudar a controlar o sangramento e as menstruações dolorosas. É possível que o médico recomende tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), mas talvez as pílulas não sejam eficazes.Analgésicos podem ser tomados para aliviar a dor. Uma histerectomia é realizada se os sintomas forem graves. Uma histerectomia causa o alívio total dos sintomas.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- TABELA 13-18 Achados diagnósticos de contato sexual em crianças supostamente vítimas de abuso sexualLacerações genitais ou anais agudas ou hematomas extensivosaCicatriz perianal ou na fúrcula vaginalaUma região localizada nas posições de 4 ou 8 horas sobre a borda do hímen onde parece ter havido laceração total ou parcial até a baseCultura positiva para Neisseria gonorrhoeae de material anal ou faríngeobDiagnóstico confirmado de sífilisbCultura ou exame direto positivos para Trichomonas vaginalis em criança com mais de 1 ano de idadeCultura anal ou genital positiva para Chlamydia trachomatis em criança com mais de 3 anos de idadeSorologia positiva para HIVbGravidezIdentificação de espermatozoides em amostras coletadas diretamente do corpo da criançaa Caso não haja outros quadros clínicos, tais como doença de Crohn, coagulopatia ou aderência de pequenos lábios para explicar os achados. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres.	Achados sugestivos de condições especí/f_i casPaciente com endometriose profunda apresenta alterações suges-tivas no exame físico em cerca de 40% dos casos. Três achados ca-racterísticos de endometriose são: espessamento ou presença de nódulo endurecido em região retrocervical e/ou no ligamento ute-rossacro; deslocamento do colo uterino causado por envolvimento assimétrico dos ligamentos uterossacros, levando a um encurta-mento unilateral; estenose cervical, que pode intensi/f_i car menstru-ação retrógrada e, assim, teoricamente, aumentar o risco de desen-volvimento da endometriose.(44) A presença de excrecências glandulares ou lesões escurecidas em parede vaginal, sobretudo, em fundo de saco posterior, pode sinalizar endometriose profunda com acometimento até mucosa vaginal, e a percepção de uma consistência uterina mais amolecida e dolorosa à manipulação pode sugerir adenomiose. A palpação dos ligamentos uterossacros é feita de forma mais satisfatória no toque retal, de modo que frente à suspeita de endometriose profunda, o toque retal deva ser realizado. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- 2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Imagem por ressonância magnéticaEssa modalidade tem sido crescentemente usada como método não invasivo para diagnóstico da endometriose. Os nódulos pequenos podem ser identificados como lesões com alta inten-sidade de sinal nas sequências ponderadas em T1, e as lesões em placa têm aparência similar, com sinal variável nas sequên-cias ponderadas em T2 (Carbognin, 2004). O endometrioma aparece como uma massa com alta intensidade de sinal nas se-quências ponderadas em T1, com tendência para sinais de bai-xa intensidade nas sequências ponderadas em T2 ( Fig. 10-8). As aderências geralmente apresentam sinais de baixa intensi-dade e obscuras interfaces com os órgãos (Choudhary, 2009).	Achados sugestivos de condições especí/f_i casPaciente com endometriose profunda apresenta alterações suges-tivas no exame físico em cerca de 40% dos casos. Três achados ca-racterísticos de endometriose são: espessamento ou presença de nódulo endurecido em região retrocervical e/ou no ligamento ute-rossacro; deslocamento do colo uterino causado por envolvimento assimétrico dos ligamentos uterossacros, levando a um encurta-mento unilateral; estenose cervical, que pode intensi/f_i car menstru-ação retrógrada e, assim, teoricamente, aumentar o risco de desen-volvimento da endometriose.(44) A presença de excrecências glandulares ou lesões escurecidas em parede vaginal, sobretudo, em fundo de saco posterior, pode sinalizar endometriose profunda com acometimento até mucosa vaginal, e a percepção de uma consistência uterina mais amolecida e dolorosa à manipulação pode sugerir adenomiose. A palpação dos ligamentos uterossacros é feita de forma mais satisfatória no toque retal, de modo que frente à suspeita de endometriose profunda, o toque retal deva ser realizado. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- 2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Imagem por ressonância magnéticaEssa modalidade tem sido crescentemente usada como método não invasivo para diagnóstico da endometriose. Os nódulos pequenos podem ser identificados como lesões com alta inten-sidade de sinal nas sequências ponderadas em T1, e as lesões em placa têm aparência similar, com sinal variável nas sequên-cias ponderadas em T2 (Carbognin, 2004). O endometrioma aparece como uma massa com alta intensidade de sinal nas se-quências ponderadas em T1, com tendência para sinais de bai-xa intensidade nas sequências ponderadas em T2 ( Fig. 10-8). As aderências geralmente apresentam sinais de baixa intensi-dade e obscuras interfaces com os órgãos (Choudhary, 2009).	Achados sugestivos de condições especí/f_i casPaciente com endometriose profunda apresenta alterações suges-tivas no exame físico em cerca de 40% dos casos. Três achados ca-racterísticos de endometriose são: espessamento ou presença de nódulo endurecido em região retrocervical e/ou no ligamento ute-rossacro; deslocamento do colo uterino causado por envolvimento assimétrico dos ligamentos uterossacros, levando a um encurta-mento unilateral; estenose cervical, que pode intensi/f_i car menstru-ação retrógrada e, assim, teoricamente, aumentar o risco de desen-volvimento da endometriose.(44) A presença de excrecências glandulares ou lesões escurecidas em parede vaginal, sobretudo, em fundo de saco posterior, pode sinalizar endometriose profunda com acometimento até mucosa vaginal, e a percepção de uma consistência uterina mais amolecida e dolorosa à manipulação pode sugerir adenomiose. A palpação dos ligamentos uterossacros é feita de forma mais satisfatória no toque retal, de modo que frente à suspeita de endometriose profunda, o toque retal deva ser realizado. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- 2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Imagem por ressonância magnéticaEssa modalidade tem sido crescentemente usada como método não invasivo para diagnóstico da endometriose. Os nódulos pequenos podem ser identificados como lesões com alta inten-sidade de sinal nas sequências ponderadas em T1, e as lesões em placa têm aparência similar, com sinal variável nas sequên-cias ponderadas em T2 (Carbognin, 2004). O endometrioma aparece como uma massa com alta intensidade de sinal nas se-quências ponderadas em T1, com tendência para sinais de bai-xa intensidade nas sequências ponderadas em T2 ( Fig. 10-8). As aderências geralmente apresentam sinais de baixa intensi-dade e obscuras interfaces com os órgãos (Choudhary, 2009).	Achados sugestivos de condições especí/f_i casPaciente com endometriose profunda apresenta alterações suges-tivas no exame físico em cerca de 40% dos casos. Três achados ca-racterísticos de endometriose são: espessamento ou presença de nódulo endurecido em região retrocervical e/ou no ligamento ute-rossacro; deslocamento do colo uterino causado por envolvimento assimétrico dos ligamentos uterossacros, levando a um encurta-mento unilateral; estenose cervical, que pode intensi/f_i car menstru-ação retrógrada e, assim, teoricamente, aumentar o risco de desen-volvimento da endometriose.(44) A presença de excrecências glandulares ou lesões escurecidas em parede vaginal, sobretudo, em fundo de saco posterior, pode sinalizar endometriose profunda com acometimento até mucosa vaginal, e a percepção de uma consistência uterina mais amolecida e dolorosa à manipulação pode sugerir adenomiose. A palpação dos ligamentos uterossacros é feita de forma mais satisfatória no toque retal, de modo que frente à suspeita de endometriose profunda, o toque retal deva ser realizado. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- 2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Imagem por ressonância magnéticaEssa modalidade tem sido crescentemente usada como método não invasivo para diagnóstico da endometriose. Os nódulos pequenos podem ser identificados como lesões com alta inten-sidade de sinal nas sequências ponderadas em T1, e as lesões em placa têm aparência similar, com sinal variável nas sequên-cias ponderadas em T2 (Carbognin, 2004). O endometrioma aparece como uma massa com alta intensidade de sinal nas se-quências ponderadas em T1, com tendência para sinais de bai-xa intensidade nas sequências ponderadas em T2 ( Fig. 10-8). As aderências geralmente apresentam sinais de baixa intensi-dade e obscuras interfaces com os órgãos (Choudhary, 2009).	Achados sugestivos de condições especí/f_i casPaciente com endometriose profunda apresenta alterações suges-tivas no exame físico em cerca de 40% dos casos. Três achados ca-racterísticos de endometriose são: espessamento ou presença de nódulo endurecido em região retrocervical e/ou no ligamento ute-rossacro; deslocamento do colo uterino causado por envolvimento assimétrico dos ligamentos uterossacros, levando a um encurta-mento unilateral; estenose cervical, que pode intensi/f_i car menstru-ação retrógrada e, assim, teoricamente, aumentar o risco de desen-volvimento da endometriose.(44) A presença de excrecências glandulares ou lesões escurecidas em parede vaginal, sobretudo, em fundo de saco posterior, pode sinalizar endometriose profunda com acometimento até mucosa vaginal, e a percepção de uma consistência uterina mais amolecida e dolorosa à manipulação pode sugerir adenomiose. A palpação dos ligamentos uterossacros é feita de forma mais satisfatória no toque retal, de modo que frente à suspeita de endometriose profunda, o toque retal deva ser realizado. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- 2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENa adenomiose, o tecido das glândulas do revestimento do útero (endométrio) cresce para dentro da parede de músculo do útero. O útero aumenta, algumas vezes duplicando ou triplicando em tamanho.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|A adenomiose pode causar menstruações intensas e dolorosas e dor pélvica.O médico suspeita da presença de adenomiose quando faz um exame pélvico e, muitas vezes, são feitas uma ultrassonografia ou ressonância magnética para dar respaldo ao diagnóstico.Um dispositivo intrauterino que libera um hormônio feminino sintético chamado levonorgestrel pode ajudar a aliviar os sintomas, mas a histerectomia é o tratamento mais eficaz.O número de mulheres que já teve adenomiose é desconhecido, em parte porque ela é difícil de ser diagnosticada. A adenomiose causa sintomas em apenas algumas mulheres, normalmente naquelas entre 35 e 50 anos de idade. Algumas mulheres com adenomiose também têm endometriose ou miomas. A causa da adenomiose é desconhecida. A adenomiose talvez seja mais comum em mulheres que tiveram mais de uma gravidez.Sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas da adenomiose incluem menstruações dolorosas (dismenorreia) e com fluxo intenso, dor indefinida na área pélvica e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o reto. Sangramento intenso pode dar origem a anemia. Às vezes, a atividade sexual é dolorosa.Os sintomas normalmente desaparecem ou diminuem depois da menopausa.Diagnóstico da adenomiose uterinaUm exame pélvicoUltrassonografia ou ressonância magnéticaO médico pode suspeitar da presença de adenomiose quando realiza um exame pélvico e descobre que o útero está aumentado, redondo e mais macio que o normal.Os médicos costumam diagnosticar a adenomiose com base nos resultados de uma ultrassonografia ou ressonância magnética (RM) da pelve. A ultrassonografia costuma ser realizada com um aparelho de ultrassonografia manual que é inserido na vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal).No entanto, para poder fazer um diagnóstico definitivo de adenomiose, o médico precisa examinar os tecidos coletados do útero. A única maneira de obter esses tecidos é remover o útero (histerectomia).Tratamento da adenomiose uterinaUm dispositivo intrauterino com levonorgestrelPílulas anticoncepcionais Histerectomia no caso de sintomas gravesUtilizar um dispositivo intrauterino (DIU) que libera um hormônio feminino sintético, denominado levonorgestrel, pode ajudar a controlar o sangramento e as menstruações dolorosas. É possível que o médico recomende tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), mas talvez as pílulas não sejam eficazes.Analgésicos podem ser tomados para aliviar a dor. Uma histerectomia é realizada se os sintomas forem graves. Uma histerectomia causa o alívio total dos sintomas.Test your KnowledgeTake a Quiz!	Achados sugestivos de condições especí/f_i casPaciente com endometriose profunda apresenta alterações suges-tivas no exame físico em cerca de 40% dos casos. Três achados ca-racterísticos de endometriose são: espessamento ou presença de nódulo endurecido em região retrocervical e/ou no ligamento ute-rossacro; deslocamento do colo uterino causado por envolvimento assimétrico dos ligamentos uterossacros, levando a um encurta-mento unilateral; estenose cervical, que pode intensi/f_i car menstru-ação retrógrada e, assim, teoricamente, aumentar o risco de desen-volvimento da endometriose.(44) A presença de excrecências glandulares ou lesões escurecidas em parede vaginal, sobretudo, em fundo de saco posterior, pode sinalizar endometriose profunda com acometimento até mucosa vaginal, e a percepção de uma consistência uterina mais amolecida e dolorosa à manipulação pode sugerir adenomiose. A palpação dos ligamentos uterossacros é feita de forma mais satisfatória no toque retal, de modo que frente à suspeita de endometriose profunda, o toque retal deva ser realizado. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- 2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Imagem por ressonância magnéticaEssa modalidade tem sido crescentemente usada como método não invasivo para diagnóstico da endometriose. Os nódulos pequenos podem ser identificados como lesões com alta inten-sidade de sinal nas sequências ponderadas em T1, e as lesões em placa têm aparência similar, com sinal variável nas sequên-cias ponderadas em T2 (Carbognin, 2004). O endometrioma aparece como uma massa com alta intensidade de sinal nas se-quências ponderadas em T1, com tendência para sinais de bai-xa intensidade nas sequências ponderadas em T2 ( Fig. 10-8). As aderências geralmente apresentam sinais de baixa intensi-dade e obscuras interfaces com os órgãos (Choudhary, 2009).	Achados sugestivos de condições especí/f_i casPaciente com endometriose profunda apresenta alterações suges-tivas no exame físico em cerca de 40% dos casos. Três achados ca-racterísticos de endometriose são: espessamento ou presença de nódulo endurecido em região retrocervical e/ou no ligamento ute-rossacro; deslocamento do colo uterino causado por envolvimento assimétrico dos ligamentos uterossacros, levando a um encurta-mento unilateral; estenose cervical, que pode intensi/f_i car menstru-ação retrógrada e, assim, teoricamente, aumentar o risco de desen-volvimento da endometriose.(44) A presença de excrecências glandulares ou lesões escurecidas em parede vaginal, sobretudo, em fundo de saco posterior, pode sinalizar endometriose profunda com acometimento até mucosa vaginal, e a percepção de uma consistência uterina mais amolecida e dolorosa à manipulação pode sugerir adenomiose. A palpação dos ligamentos uterossacros é feita de forma mais satisfatória no toque retal, de modo que frente à suspeita de endometriose profunda, o toque retal deva ser realizado. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Ivete de Ávila2Márcia Cristina França Ferreira1Bernardo Lasmar3Manoel Orlando Costa Gonçalves4Marco Aurélio Pinho de Oliveira5Patrick Bellelis4Sergio Podgaec4DescritoresAdenomiose; Dor pélvica; Sangramento uterino; HisterectomiaComo citar? Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, et al. Adenomiose. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 31/ Comissão Nacional Especializada em Endometriose). Introdução Adenomiose é uma alteração benigna do útero que, histologicamen-te, caracteriza invasão benigna do endométrio no miométrio, além de 2,5 mm de profundidade ou, no mínimo, um campo microscó -pio de grande aumento distante da camada basal do endométrio, 1Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. --- 2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENa adenomiose, o tecido das glândulas do revestimento do útero (endométrio) cresce para dentro da parede de músculo do útero. O útero aumenta, algumas vezes duplicando ou triplicando em tamanho.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|A adenomiose pode causar menstruações intensas e dolorosas e dor pélvica.O médico suspeita da presença de adenomiose quando faz um exame pélvico e, muitas vezes, são feitas uma ultrassonografia ou ressonância magnética para dar respaldo ao diagnóstico.Um dispositivo intrauterino que libera um hormônio feminino sintético chamado levonorgestrel pode ajudar a aliviar os sintomas, mas a histerectomia é o tratamento mais eficaz.O número de mulheres que já teve adenomiose é desconhecido, em parte porque ela é difícil de ser diagnosticada. A adenomiose causa sintomas em apenas algumas mulheres, normalmente naquelas entre 35 e 50 anos de idade. Algumas mulheres com adenomiose também têm endometriose ou miomas. A causa da adenomiose é desconhecida. A adenomiose talvez seja mais comum em mulheres que tiveram mais de uma gravidez.Sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas da adenomiose incluem menstruações dolorosas (dismenorreia) e com fluxo intenso, dor indefinida na área pélvica e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o reto. Sangramento intenso pode dar origem a anemia. Às vezes, a atividade sexual é dolorosa.Os sintomas normalmente desaparecem ou diminuem depois da menopausa.Diagnóstico da adenomiose uterinaUm exame pélvicoUltrassonografia ou ressonância magnéticaO médico pode suspeitar da presença de adenomiose quando realiza um exame pélvico e descobre que o útero está aumentado, redondo e mais macio que o normal.Os médicos costumam diagnosticar a adenomiose com base nos resultados de uma ultrassonografia ou ressonância magnética (RM) da pelve. A ultrassonografia costuma ser realizada com um aparelho de ultrassonografia manual que é inserido na vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal).No entanto, para poder fazer um diagnóstico definitivo de adenomiose, o médico precisa examinar os tecidos coletados do útero. A única maneira de obter esses tecidos é remover o útero (histerectomia).Tratamento da adenomiose uterinaUm dispositivo intrauterino com levonorgestrelPílulas anticoncepcionais Histerectomia no caso de sintomas gravesUtilizar um dispositivo intrauterino (DIU) que libera um hormônio feminino sintético, denominado levonorgestrel, pode ajudar a controlar o sangramento e as menstruações dolorosas. É possível que o médico recomende tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), mas talvez as pílulas não sejam eficazes.Analgésicos podem ser tomados para aliviar a dor. Uma histerectomia é realizada se os sintomas forem graves. Uma histerectomia causa o alívio total dos sintomas.Test your KnowledgeTake a Quiz!
19,568	eu tomava yasmim a anos parei de tomar a ano resolvi voltar tomar outro o selene ja tomo a meses porem no fim da cartela de dois dias eu fiz relacao sem camisinha há risco de estar gravida	olá nunca inicie ou troque uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta a sua anticoncepção agende a sua consulta	O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- ▶ Disopiramida. Atravessa a barreira placentária, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas;deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no 3o trimestre; é encontrada noleite em concentrações iguais à concentração sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação. ▶ Lidocaína. Atravessa a barreira placentária e a concentração plasmática fetal é 50 a 60% da materna; seu usoé seguro durante a gestação, mas deve ser evitada em situações que provoquem acidose fetal, como trabalho departo prolongado e sofrimento fetal. Pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com aamamentação. ▶ Propafenona. Tem sido mais usada para o tratamento das arritmias supraventriculares no 2o e 3o trimestrestanto para indicação materna quanto fetal; existem poucos relatos de uso na gestação e não há maioresinformações sobre o risco na amamentação. ▶ Betabloqueadores. --- • Corticosteroide sistêmico: uso de ciclos curtos de Prednisona (40-60mg/d por 5-7 dias) pode ser necessário para controle dos sintomas. Em pacientes refratárias às demais me-didas, existe opção de ciclo longo de corticosteroide sistêmico em baixas, porém com risco de efeitos colaterais sistêmicos. Uso de corticosteroide sistêmico no primeiro trimestre corre-laciona-se a risco aumentado de fenda palatina. Pacientes com asma bem-controlada podem apresentar sin-tomas eventuais e, para tais situações, é sempre necessária a prescrição e orientação quanto ao uso correto de medicações de resgate:• Salbutamol spray 100mcg – inalação de dois jatos até de 6/6h. --- ••••••••••••••A gemelidade está associada a inúmeras complicações maternas e fetais. Registra-se a maior incidência de:Êmese e hiperêmese gravídicaDispneiaEdema suprapúbico e dos membros inferioresVarizes nas pernas e na vulvaEstrias gravídicasAbortamentoPré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; múltiplos: aumento de 9 vezes)Polidrâmnio (aumento de 10 vezes, agravando os fenômenos compressivos e aumentando a incidência departo pré-termo)Parto pré-termoRuptura prematura das membranas (RPM)Placenta prévia (por ser maior a área placentária, é dupla a incidência)Hemorragia pós-partoDoença tromboembólica venosa (DTV)Recém-nascido de baixo peso (média de peso em gêmeos: 2.500 g; trigêmeos: 2.000 g; quadrigêmeos: 1.500g)CIRAnomalias congênitas (especialmente na variedade MC). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- ▶ Disopiramida. Atravessa a barreira placentária, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas;deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no 3o trimestre; é encontrada noleite em concentrações iguais à concentração sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação. ▶ Lidocaína. Atravessa a barreira placentária e a concentração plasmática fetal é 50 a 60% da materna; seu usoé seguro durante a gestação, mas deve ser evitada em situações que provoquem acidose fetal, como trabalho departo prolongado e sofrimento fetal. Pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com aamamentação. ▶ Propafenona. Tem sido mais usada para o tratamento das arritmias supraventriculares no 2o e 3o trimestrestanto para indicação materna quanto fetal; existem poucos relatos de uso na gestação e não há maioresinformações sobre o risco na amamentação. ▶ Betabloqueadores. --- • Corticosteroide sistêmico: uso de ciclos curtos de Prednisona (40-60mg/d por 5-7 dias) pode ser necessário para controle dos sintomas. Em pacientes refratárias às demais me-didas, existe opção de ciclo longo de corticosteroide sistêmico em baixas, porém com risco de efeitos colaterais sistêmicos. Uso de corticosteroide sistêmico no primeiro trimestre corre-laciona-se a risco aumentado de fenda palatina. Pacientes com asma bem-controlada podem apresentar sin-tomas eventuais e, para tais situações, é sempre necessária a prescrição e orientação quanto ao uso correto de medicações de resgate:• Salbutamol spray 100mcg – inalação de dois jatos até de 6/6h. --- ••••••••••••••A gemelidade está associada a inúmeras complicações maternas e fetais. Registra-se a maior incidência de:Êmese e hiperêmese gravídicaDispneiaEdema suprapúbico e dos membros inferioresVarizes nas pernas e na vulvaEstrias gravídicasAbortamentoPré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; múltiplos: aumento de 9 vezes)Polidrâmnio (aumento de 10 vezes, agravando os fenômenos compressivos e aumentando a incidência departo pré-termo)Parto pré-termoRuptura prematura das membranas (RPM)Placenta prévia (por ser maior a área placentária, é dupla a incidência)Hemorragia pós-partoDoença tromboembólica venosa (DTV)Recém-nascido de baixo peso (média de peso em gêmeos: 2.500 g; trigêmeos: 2.000 g; quadrigêmeos: 1.500g)CIRAnomalias congênitas (especialmente na variedade MC). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Esqueci de tomar a pílula anticoncepcional: o que fazer? No caso de esquecimento do anticoncepcional, é recomendado tomar a pílula esquecida o mais rápido possível, assim que lembrar, para que se possa ter o efeito desejado, para impedir a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, independente do tipo de anticoncepcional, se de 21, 24 ou 28 dias, o esquecimento de uma ou mais pílulas, especialmente na primeira semana da cartela, pode reduzir a eficácia do contraceptivo na prevenção da gravidez. É importante tomar a pílula conforme orientado pelo ginecologista, e caso a mulher suspeite de ter engravidado tomando a pílula, deve-se consultar o médico. Outra recomendação é que se a mulher costuma esquecer de tomar a pílula, deve-se considerar a possibilidade de usar outro método contraceptivo, sendo importante discutir com o ginecologista a troca e como deve ser feita. Saiba como escolher o melhor método anticoncepcional. Esquecimento da pílula de 21 e 24 dias No caso das pílulas de 21 e 24 dias (Diane 35, Selene, Tâmisa 20, Ciclo 21, Yaz Flex, Yasmin, Mirelle C), que contêm hormônios combinados, como estrogênio e progesterona, caso o esquecimento tenha sido de até 12 horas, é recomendado tomar assim que lembrar, sem que exista risco de engravidar. No entanto, caso o esquecimento tenha sido de mais de 12 horas, é recomendado: Na 1ª semana: tomar assim que lembrar e a outra no horário habitual. Usar camisinha nos próximos 7 dias. Existe risco de engravidar se tiver tido relação sexual na semana anterior. Na 2ª semana: tomar logo que lembrar, mesmo que tenha que tomar 2 pílulas juntas. Não é preciso usar camisinha e não tem risco de engravidar. No final da cartela: tomar a pílula logo que lembrar e seguir a cartela normalmente, mas emendar com a próxima cartela, logo a seguir, ficando sem menstruar. Geralmente, a mulher corre o risco de ficar grávida quando o esquecimento acontece na 1ª semana da cartela e caso a mulher tenha relações sexuais nos 7 dias anteriores. Nas 2ª ou 3ª semanas, o risco de gravidez é menor se a mulher tiver tomado corretamente nas semanas anteriores. É importante ressaltar que qualquer pílula anticoncepcional não previne infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Esquecimento da pílula de 28 dias No caso da pílula de 28 dias (Micronor, Adoless, Gestinol, Qlaira e Elani 28), caso o esquecimento tenha sido de até 3 horas, é indicado tomar assim que lembrar, sem que exista risco de gravidez. No caso do esquecimento ter sido de mais de 3 horas, é também indicado tomar assim que lembrar, porém é importante usar camisinha nos próximos 7 dias para prevenir a gravidez. Esquecimento da pílula de uso contínuo No caso da pílula de uso contínuo (Cerazette, Nactali, Mylus e Mamades), deve-se tomar o comprimido esquecido assim que lembrar, caso o esquecimento tenha sido de até 12 horas, e tomar os próximos comprimidos no horário habitual. Nestes casos, o efeito contraceptivo da pílula é mantido e não há risco de engravidar. Já se o esquecimento for maior de 12 horas, deve-se tomar a pílula imediatamente assim que lembrar, mesmo que tenha que tomar duas pílulas no mesmo dia e tomar os comprimidos seguintes no horário habitual. Nesse caso, o efeito contraceptivo da pílula fica reduzido, sendo recomendado usar outro método contraceptivo, como preservativo, durante os próximos 7 dias. A proteção contraceptiva da pílula de uso contínuo pode ser diminuída se houver um intervalo maior de 36 horas entre dois comprimidos, sendo que há maior chance de engravidar se o esquecimento ocorrer na primeira semana do uso. Esqueci de tomar o anticoncepcional 1 ou mais dias É preciso seguir algumas recomendações do que fazer de acordo com a quantidade de pílulas da cartela, como por exemplo: 1. Se esquecer de tomar a 1 pílula da cartela Quando é preciso começar uma nova cartela, tem até 24 horas para iniciar a cartela sem ter que se preocupar. Não precisa usar camisinha nos próximos dias, mas há risco de engravidar caso tenha tido relação sexual na semana anterior. Caso só se lembre de começar a cartela com 48 horas de atraso, existe o risco de engravidar, por isso deve usar camisinha nos próximos 7 dias. Se o esquecimento for maior que 48 horas não deve iniciar a cartela e esperar pela vinda da menstruação e nesse primeiro dia da menstruação iniciar uma nova cartela. Durante esse período de espera pela menstruação deve usar camisinha. 2. Se esquecer 2, 3 ou mais pílulas seguidas Ao esquecer 2 pílulas ou mais da mesma cartela existe o risco de engravidar e por isso deve-se usar a camisinha nos próximos 7 dias, também existe o risco de engravidar se tiver tido relação sexual na semana anterior. Em todo caso, deve-se continuar as pílulas normalmente até acabar a cartela. Se esquecer 2 comprimidos na 2ª semana, pode-se abandonar a cartela durante 7 dias e no 8º dia iniciar uma nova cartela. Se esquecer 2 comprimidos na 3ª semana, pode-se abandonar a cartela durante 7 dias e no 8º dia iniciar uma nova cartela OU continuar com a cartela atual e depois emendar com a cartela seguinte. Quando tomar a pílula do dia seguinte A pílula do dia seguinte é uma contracepção de emergência que pode ser usada até 72 horas depois da relação sexual sem camisinha. Entretanto ela não deve ser usada habitualmente porque tem alta concentração hormonal e altera o ciclo menstrual da mulher. Saiba mais sobre a pílula do dia seguinte. Como saber se fiquei grávida Caso tenha esquecido de tomar a pílula, dependendo do tempo de esquecimento, da semana e de quantas pílula esqueceu de tomar no mesmo mês, existe o risco de engravidar. Assim, para saber se está grávida, é necessário realizar um teste de gravidez, que pode ser o de sangue ou de urina. É indicado que o teste de gravidez seja feito, no mínimo, 5 semanas após o dia em que a pílula foi esquecida, pois assim é possível haver quantidades suficientes do hormônio beta-HCG circulantes, que é o hormônio relacionado com a gravidez. Outra forma mais rápida de saber se está grávida é observar os primeiros sintomas de gravidez que podem vir antes do atraso menstrual. Pode ainda fazer o nosso teste de gravidez online, para saber se existe alguma chance de poder estar grávida: Descubra se você pode estar grávida / Descubra se você pode estar grávida Começar o teste Anterior Próxima --- ▶ Disopiramida. Atravessa a barreira placentária, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas;deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no 3o trimestre; é encontrada noleite em concentrações iguais à concentração sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação. ▶ Lidocaína. Atravessa a barreira placentária e a concentração plasmática fetal é 50 a 60% da materna; seu usoé seguro durante a gestação, mas deve ser evitada em situações que provoquem acidose fetal, como trabalho departo prolongado e sofrimento fetal. Pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com aamamentação. ▶ Propafenona. Tem sido mais usada para o tratamento das arritmias supraventriculares no 2o e 3o trimestrestanto para indicação materna quanto fetal; existem poucos relatos de uso na gestação e não há maioresinformações sobre o risco na amamentação. ▶ Betabloqueadores. --- • Corticosteroide sistêmico: uso de ciclos curtos de Prednisona (40-60mg/d por 5-7 dias) pode ser necessário para controle dos sintomas. Em pacientes refratárias às demais me-didas, existe opção de ciclo longo de corticosteroide sistêmico em baixas, porém com risco de efeitos colaterais sistêmicos. Uso de corticosteroide sistêmico no primeiro trimestre corre-laciona-se a risco aumentado de fenda palatina. Pacientes com asma bem-controlada podem apresentar sin-tomas eventuais e, para tais situações, é sempre necessária a prescrição e orientação quanto ao uso correto de medicações de resgate:• Salbutamol spray 100mcg – inalação de dois jatos até de 6/6h. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez.	O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Esqueci de tomar a pílula anticoncepcional: o que fazer? No caso de esquecimento do anticoncepcional, é recomendado tomar a pílula esquecida o mais rápido possível, assim que lembrar, para que se possa ter o efeito desejado, para impedir a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, independente do tipo de anticoncepcional, se de 21, 24 ou 28 dias, o esquecimento de uma ou mais pílulas, especialmente na primeira semana da cartela, pode reduzir a eficácia do contraceptivo na prevenção da gravidez. É importante tomar a pílula conforme orientado pelo ginecologista, e caso a mulher suspeite de ter engravidado tomando a pílula, deve-se consultar o médico. Outra recomendação é que se a mulher costuma esquecer de tomar a pílula, deve-se considerar a possibilidade de usar outro método contraceptivo, sendo importante discutir com o ginecologista a troca e como deve ser feita. Saiba como escolher o melhor método anticoncepcional. Esquecimento da pílula de 21 e 24 dias No caso das pílulas de 21 e 24 dias (Diane 35, Selene, Tâmisa 20, Ciclo 21, Yaz Flex, Yasmin, Mirelle C), que contêm hormônios combinados, como estrogênio e progesterona, caso o esquecimento tenha sido de até 12 horas, é recomendado tomar assim que lembrar, sem que exista risco de engravidar. No entanto, caso o esquecimento tenha sido de mais de 12 horas, é recomendado: Na 1ª semana: tomar assim que lembrar e a outra no horário habitual. Usar camisinha nos próximos 7 dias. Existe risco de engravidar se tiver tido relação sexual na semana anterior. Na 2ª semana: tomar logo que lembrar, mesmo que tenha que tomar 2 pílulas juntas. Não é preciso usar camisinha e não tem risco de engravidar. No final da cartela: tomar a pílula logo que lembrar e seguir a cartela normalmente, mas emendar com a próxima cartela, logo a seguir, ficando sem menstruar. Geralmente, a mulher corre o risco de ficar grávida quando o esquecimento acontece na 1ª semana da cartela e caso a mulher tenha relações sexuais nos 7 dias anteriores. Nas 2ª ou 3ª semanas, o risco de gravidez é menor se a mulher tiver tomado corretamente nas semanas anteriores. É importante ressaltar que qualquer pílula anticoncepcional não previne infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Esquecimento da pílula de 28 dias No caso da pílula de 28 dias (Micronor, Adoless, Gestinol, Qlaira e Elani 28), caso o esquecimento tenha sido de até 3 horas, é indicado tomar assim que lembrar, sem que exista risco de gravidez. No caso do esquecimento ter sido de mais de 3 horas, é também indicado tomar assim que lembrar, porém é importante usar camisinha nos próximos 7 dias para prevenir a gravidez. Esquecimento da pílula de uso contínuo No caso da pílula de uso contínuo (Cerazette, Nactali, Mylus e Mamades), deve-se tomar o comprimido esquecido assim que lembrar, caso o esquecimento tenha sido de até 12 horas, e tomar os próximos comprimidos no horário habitual. Nestes casos, o efeito contraceptivo da pílula é mantido e não há risco de engravidar. Já se o esquecimento for maior de 12 horas, deve-se tomar a pílula imediatamente assim que lembrar, mesmo que tenha que tomar duas pílulas no mesmo dia e tomar os comprimidos seguintes no horário habitual. Nesse caso, o efeito contraceptivo da pílula fica reduzido, sendo recomendado usar outro método contraceptivo, como preservativo, durante os próximos 7 dias. A proteção contraceptiva da pílula de uso contínuo pode ser diminuída se houver um intervalo maior de 36 horas entre dois comprimidos, sendo que há maior chance de engravidar se o esquecimento ocorrer na primeira semana do uso. Esqueci de tomar o anticoncepcional 1 ou mais dias É preciso seguir algumas recomendações do que fazer de acordo com a quantidade de pílulas da cartela, como por exemplo: 1. Se esquecer de tomar a 1 pílula da cartela Quando é preciso começar uma nova cartela, tem até 24 horas para iniciar a cartela sem ter que se preocupar. Não precisa usar camisinha nos próximos dias, mas há risco de engravidar caso tenha tido relação sexual na semana anterior. Caso só se lembre de começar a cartela com 48 horas de atraso, existe o risco de engravidar, por isso deve usar camisinha nos próximos 7 dias. Se o esquecimento for maior que 48 horas não deve iniciar a cartela e esperar pela vinda da menstruação e nesse primeiro dia da menstruação iniciar uma nova cartela. Durante esse período de espera pela menstruação deve usar camisinha. 2. Se esquecer 2, 3 ou mais pílulas seguidas Ao esquecer 2 pílulas ou mais da mesma cartela existe o risco de engravidar e por isso deve-se usar a camisinha nos próximos 7 dias, também existe o risco de engravidar se tiver tido relação sexual na semana anterior. Em todo caso, deve-se continuar as pílulas normalmente até acabar a cartela. Se esquecer 2 comprimidos na 2ª semana, pode-se abandonar a cartela durante 7 dias e no 8º dia iniciar uma nova cartela. Se esquecer 2 comprimidos na 3ª semana, pode-se abandonar a cartela durante 7 dias e no 8º dia iniciar uma nova cartela OU continuar com a cartela atual e depois emendar com a cartela seguinte. Quando tomar a pílula do dia seguinte A pílula do dia seguinte é uma contracepção de emergência que pode ser usada até 72 horas depois da relação sexual sem camisinha. Entretanto ela não deve ser usada habitualmente porque tem alta concentração hormonal e altera o ciclo menstrual da mulher. Saiba mais sobre a pílula do dia seguinte. Como saber se fiquei grávida Caso tenha esquecido de tomar a pílula, dependendo do tempo de esquecimento, da semana e de quantas pílula esqueceu de tomar no mesmo mês, existe o risco de engravidar. Assim, para saber se está grávida, é necessário realizar um teste de gravidez, que pode ser o de sangue ou de urina. É indicado que o teste de gravidez seja feito, no mínimo, 5 semanas após o dia em que a pílula foi esquecida, pois assim é possível haver quantidades suficientes do hormônio beta-HCG circulantes, que é o hormônio relacionado com a gravidez. Outra forma mais rápida de saber se está grávida é observar os primeiros sintomas de gravidez que podem vir antes do atraso menstrual. Pode ainda fazer o nosso teste de gravidez online, para saber se existe alguma chance de poder estar grávida: Descubra se você pode estar grávida / Descubra se você pode estar grávida Começar o teste Anterior Próxima --- ▶ Disopiramida. Atravessa a barreira placentária, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas;deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no 3o trimestre; é encontrada noleite em concentrações iguais à concentração sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação. ▶ Lidocaína. Atravessa a barreira placentária e a concentração plasmática fetal é 50 a 60% da materna; seu usoé seguro durante a gestação, mas deve ser evitada em situações que provoquem acidose fetal, como trabalho departo prolongado e sofrimento fetal. Pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com aamamentação. ▶ Propafenona. Tem sido mais usada para o tratamento das arritmias supraventriculares no 2o e 3o trimestrestanto para indicação materna quanto fetal; existem poucos relatos de uso na gestação e não há maioresinformações sobre o risco na amamentação. ▶ Betabloqueadores. --- • Corticosteroide sistêmico: uso de ciclos curtos de Prednisona (40-60mg/d por 5-7 dias) pode ser necessário para controle dos sintomas. Em pacientes refratárias às demais me-didas, existe opção de ciclo longo de corticosteroide sistêmico em baixas, porém com risco de efeitos colaterais sistêmicos. Uso de corticosteroide sistêmico no primeiro trimestre corre-laciona-se a risco aumentado de fenda palatina. Pacientes com asma bem-controlada podem apresentar sin-tomas eventuais e, para tais situações, é sempre necessária a prescrição e orientação quanto ao uso correto de medicações de resgate:• Salbutamol spray 100mcg – inalação de dois jatos até de 6/6h. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez.	O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- ▶ Disopiramida. Atravessa a barreira placentária, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas;deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no 3o trimestre; é encontrada noleite em concentrações iguais à concentração sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação. ▶ Lidocaína. Atravessa a barreira placentária e a concentração plasmática fetal é 50 a 60% da materna; seu usoé seguro durante a gestação, mas deve ser evitada em situações que provoquem acidose fetal, como trabalho departo prolongado e sofrimento fetal. Pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com aamamentação. ▶ Propafenona. Tem sido mais usada para o tratamento das arritmias supraventriculares no 2o e 3o trimestrestanto para indicação materna quanto fetal; existem poucos relatos de uso na gestação e não há maioresinformações sobre o risco na amamentação. ▶ Betabloqueadores. --- • Corticosteroide sistêmico: uso de ciclos curtos de Prednisona (40-60mg/d por 5-7 dias) pode ser necessário para controle dos sintomas. Em pacientes refratárias às demais me-didas, existe opção de ciclo longo de corticosteroide sistêmico em baixas, porém com risco de efeitos colaterais sistêmicos. Uso de corticosteroide sistêmico no primeiro trimestre corre-laciona-se a risco aumentado de fenda palatina. Pacientes com asma bem-controlada podem apresentar sin-tomas eventuais e, para tais situações, é sempre necessária a prescrição e orientação quanto ao uso correto de medicações de resgate:• Salbutamol spray 100mcg – inalação de dois jatos até de 6/6h. --- ••••••••••••••A gemelidade está associada a inúmeras complicações maternas e fetais. Registra-se a maior incidência de:Êmese e hiperêmese gravídicaDispneiaEdema suprapúbico e dos membros inferioresVarizes nas pernas e na vulvaEstrias gravídicasAbortamentoPré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; múltiplos: aumento de 9 vezes)Polidrâmnio (aumento de 10 vezes, agravando os fenômenos compressivos e aumentando a incidência departo pré-termo)Parto pré-termoRuptura prematura das membranas (RPM)Placenta prévia (por ser maior a área placentária, é dupla a incidência)Hemorragia pós-partoDoença tromboembólica venosa (DTV)Recém-nascido de baixo peso (média de peso em gêmeos: 2.500 g; trigêmeos: 2.000 g; quadrigêmeos: 1.500g)CIRAnomalias congênitas (especialmente na variedade MC). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- ▶ Disopiramida. Atravessa a barreira placentária, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas;deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no 3o trimestre; é encontrada noleite em concentrações iguais à concentração sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação. ▶ Lidocaína. Atravessa a barreira placentária e a concentração plasmática fetal é 50 a 60% da materna; seu usoé seguro durante a gestação, mas deve ser evitada em situações que provoquem acidose fetal, como trabalho departo prolongado e sofrimento fetal. Pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com aamamentação. ▶ Propafenona. Tem sido mais usada para o tratamento das arritmias supraventriculares no 2o e 3o trimestrestanto para indicação materna quanto fetal; existem poucos relatos de uso na gestação e não há maioresinformações sobre o risco na amamentação. ▶ Betabloqueadores. --- • Corticosteroide sistêmico: uso de ciclos curtos de Prednisona (40-60mg/d por 5-7 dias) pode ser necessário para controle dos sintomas. Em pacientes refratárias às demais me-didas, existe opção de ciclo longo de corticosteroide sistêmico em baixas, porém com risco de efeitos colaterais sistêmicos. Uso de corticosteroide sistêmico no primeiro trimestre corre-laciona-se a risco aumentado de fenda palatina. Pacientes com asma bem-controlada podem apresentar sin-tomas eventuais e, para tais situações, é sempre necessária a prescrição e orientação quanto ao uso correto de medicações de resgate:• Salbutamol spray 100mcg – inalação de dois jatos até de 6/6h. --- ••••••••••••••A gemelidade está associada a inúmeras complicações maternas e fetais. Registra-se a maior incidência de:Êmese e hiperêmese gravídicaDispneiaEdema suprapúbico e dos membros inferioresVarizes nas pernas e na vulvaEstrias gravídicasAbortamentoPré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; múltiplos: aumento de 9 vezes)Polidrâmnio (aumento de 10 vezes, agravando os fenômenos compressivos e aumentando a incidência departo pré-termo)Parto pré-termoRuptura prematura das membranas (RPM)Placenta prévia (por ser maior a área placentária, é dupla a incidência)Hemorragia pós-partoDoença tromboembólica venosa (DTV)Recém-nascido de baixo peso (média de peso em gêmeos: 2.500 g; trigêmeos: 2.000 g; quadrigêmeos: 1.500g)CIRAnomalias congênitas (especialmente na variedade MC). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- ▶ Disopiramida. Atravessa a barreira placentária, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas;deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no 3o trimestre; é encontrada noleite em concentrações iguais à concentração sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação. ▶ Lidocaína. Atravessa a barreira placentária e a concentração plasmática fetal é 50 a 60% da materna; seu usoé seguro durante a gestação, mas deve ser evitada em situações que provoquem acidose fetal, como trabalho departo prolongado e sofrimento fetal. Pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com aamamentação. ▶ Propafenona. Tem sido mais usada para o tratamento das arritmias supraventriculares no 2o e 3o trimestrestanto para indicação materna quanto fetal; existem poucos relatos de uso na gestação e não há maioresinformações sobre o risco na amamentação. ▶ Betabloqueadores. --- • Corticosteroide sistêmico: uso de ciclos curtos de Prednisona (40-60mg/d por 5-7 dias) pode ser necessário para controle dos sintomas. Em pacientes refratárias às demais me-didas, existe opção de ciclo longo de corticosteroide sistêmico em baixas, porém com risco de efeitos colaterais sistêmicos. Uso de corticosteroide sistêmico no primeiro trimestre corre-laciona-se a risco aumentado de fenda palatina. Pacientes com asma bem-controlada podem apresentar sin-tomas eventuais e, para tais situações, é sempre necessária a prescrição e orientação quanto ao uso correto de medicações de resgate:• Salbutamol spray 100mcg – inalação de dois jatos até de 6/6h. --- ••••••••••••••A gemelidade está associada a inúmeras complicações maternas e fetais. Registra-se a maior incidência de:Êmese e hiperêmese gravídicaDispneiaEdema suprapúbico e dos membros inferioresVarizes nas pernas e na vulvaEstrias gravídicasAbortamentoPré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; múltiplos: aumento de 9 vezes)Polidrâmnio (aumento de 10 vezes, agravando os fenômenos compressivos e aumentando a incidência departo pré-termo)Parto pré-termoRuptura prematura das membranas (RPM)Placenta prévia (por ser maior a área placentária, é dupla a incidência)Hemorragia pós-partoDoença tromboembólica venosa (DTV)Recém-nascido de baixo peso (média de peso em gêmeos: 2.500 g; trigêmeos: 2.000 g; quadrigêmeos: 1.500g)CIRAnomalias congênitas (especialmente na variedade MC). --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- CONTRA INDICAÇÕES: SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ.INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES DE ENZIMAS DO CITOTOCROMO P450. REFERÊNCIAS: • 1. PEIPERT ET AL. CONTINUATION AND SATISFACTION OF REVERSIBLE CONTRACEPTION. OBSTETRICS & GYNECOLOGY 117,1105-13, 2011. • 2. SUHONEN ET AL .CLINICAL PERFORMANCE OF A LEVONO RGESTREL - RELEASING INTRAUTE RINESYSTEM AND ORAL CONTRACE PTIVESINYOUNG NULLIPAROUS WOMEN: A COMPARATIVE STUDY . CONTRACEPTION 2004; 69: 407-412. • 3. SUHONEN SP , HOLMSTRÖM T, ALLONENHO, LÄTEENMÄKI P . INT RAUTERINE AND SUBDERMAL PROGESTIN ADMINISTRATION IN POSTMENO PAUSALHORMONE REPLACEMENT THERAPY . FERTILSTERIL 1995; 63:336-42. * VERSUS DIU DE COBRE, IMPLANTE, CONTRACEPTIVOS ORAIS, INJETÁVEIS, ADESIVO E ANEL VAGINAL. MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE A PROFISSIONAIS DE SAÚDE HABILITADOS A PRESCREVER OU DISPENSAR MEDICAMENTOS.	Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- CONTRA INDICAÇÕES: SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ.INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES DE ENZIMAS DO CITOTOCROMO P450. REFERÊNCIAS: • 1. PEIPERT ET AL. CONTINUATION AND SATISFACTION OF REVERSIBLE CONTRACEPTION. OBSTETRICS & GYNECOLOGY 117,1105-13, 2011. • 2. SUHONEN ET AL .CLINICAL PERFORMANCE OF A LEVONO RGESTREL - RELEASING INTRAUTE RINESYSTEM AND ORAL CONTRACE PTIVESINYOUNG NULLIPAROUS WOMEN: A COMPARATIVE STUDY . CONTRACEPTION 2004; 69: 407-412. • 3. SUHONEN SP , HOLMSTRÖM T, ALLONENHO, LÄTEENMÄKI P . INT RAUTERINE AND SUBDERMAL PROGESTIN ADMINISTRATION IN POSTMENO PAUSALHORMONE REPLACEMENT THERAPY . FERTILSTERIL 1995; 63:336-42. * VERSUS DIU DE COBRE, IMPLANTE, CONTRACEPTIVOS ORAIS, INJETÁVEIS, ADESIVO E ANEL VAGINAL. MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE A PROFISSIONAIS DE SAÚDE HABILITADOS A PRESCREVER OU DISPENSAR MEDICAMENTOS.	Esqueci de tomar a pílula anticoncepcional: o que fazer? No caso de esquecimento do anticoncepcional, é recomendado tomar a pílula esquecida o mais rápido possível, assim que lembrar, para que se possa ter o efeito desejado, para impedir a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, independente do tipo de anticoncepcional, se de 21, 24 ou 28 dias, o esquecimento de uma ou mais pílulas, especialmente na primeira semana da cartela, pode reduzir a eficácia do contraceptivo na prevenção da gravidez. É importante tomar a pílula conforme orientado pelo ginecologista, e caso a mulher suspeite de ter engravidado tomando a pílula, deve-se consultar o médico. Outra recomendação é que se a mulher costuma esquecer de tomar a pílula, deve-se considerar a possibilidade de usar outro método contraceptivo, sendo importante discutir com o ginecologista a troca e como deve ser feita. Saiba como escolher o melhor método anticoncepcional. Esquecimento da pílula de 21 e 24 dias No caso das pílulas de 21 e 24 dias (Diane 35, Selene, Tâmisa 20, Ciclo 21, Yaz Flex, Yasmin, Mirelle C), que contêm hormônios combinados, como estrogênio e progesterona, caso o esquecimento tenha sido de até 12 horas, é recomendado tomar assim que lembrar, sem que exista risco de engravidar. No entanto, caso o esquecimento tenha sido de mais de 12 horas, é recomendado: Na 1ª semana: tomar assim que lembrar e a outra no horário habitual. Usar camisinha nos próximos 7 dias. Existe risco de engravidar se tiver tido relação sexual na semana anterior. Na 2ª semana: tomar logo que lembrar, mesmo que tenha que tomar 2 pílulas juntas. Não é preciso usar camisinha e não tem risco de engravidar. No final da cartela: tomar a pílula logo que lembrar e seguir a cartela normalmente, mas emendar com a próxima cartela, logo a seguir, ficando sem menstruar. Geralmente, a mulher corre o risco de ficar grávida quando o esquecimento acontece na 1ª semana da cartela e caso a mulher tenha relações sexuais nos 7 dias anteriores. Nas 2ª ou 3ª semanas, o risco de gravidez é menor se a mulher tiver tomado corretamente nas semanas anteriores. É importante ressaltar que qualquer pílula anticoncepcional não previne infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Esquecimento da pílula de 28 dias No caso da pílula de 28 dias (Micronor, Adoless, Gestinol, Qlaira e Elani 28), caso o esquecimento tenha sido de até 3 horas, é indicado tomar assim que lembrar, sem que exista risco de gravidez. No caso do esquecimento ter sido de mais de 3 horas, é também indicado tomar assim que lembrar, porém é importante usar camisinha nos próximos 7 dias para prevenir a gravidez. Esquecimento da pílula de uso contínuo No caso da pílula de uso contínuo (Cerazette, Nactali, Mylus e Mamades), deve-se tomar o comprimido esquecido assim que lembrar, caso o esquecimento tenha sido de até 12 horas, e tomar os próximos comprimidos no horário habitual. Nestes casos, o efeito contraceptivo da pílula é mantido e não há risco de engravidar. Já se o esquecimento for maior de 12 horas, deve-se tomar a pílula imediatamente assim que lembrar, mesmo que tenha que tomar duas pílulas no mesmo dia e tomar os comprimidos seguintes no horário habitual. Nesse caso, o efeito contraceptivo da pílula fica reduzido, sendo recomendado usar outro método contraceptivo, como preservativo, durante os próximos 7 dias. A proteção contraceptiva da pílula de uso contínuo pode ser diminuída se houver um intervalo maior de 36 horas entre dois comprimidos, sendo que há maior chance de engravidar se o esquecimento ocorrer na primeira semana do uso. Esqueci de tomar o anticoncepcional 1 ou mais dias É preciso seguir algumas recomendações do que fazer de acordo com a quantidade de pílulas da cartela, como por exemplo: 1. Se esquecer de tomar a 1 pílula da cartela Quando é preciso começar uma nova cartela, tem até 24 horas para iniciar a cartela sem ter que se preocupar. Não precisa usar camisinha nos próximos dias, mas há risco de engravidar caso tenha tido relação sexual na semana anterior. Caso só se lembre de começar a cartela com 48 horas de atraso, existe o risco de engravidar, por isso deve usar camisinha nos próximos 7 dias. Se o esquecimento for maior que 48 horas não deve iniciar a cartela e esperar pela vinda da menstruação e nesse primeiro dia da menstruação iniciar uma nova cartela. Durante esse período de espera pela menstruação deve usar camisinha. 2. Se esquecer 2, 3 ou mais pílulas seguidas Ao esquecer 2 pílulas ou mais da mesma cartela existe o risco de engravidar e por isso deve-se usar a camisinha nos próximos 7 dias, também existe o risco de engravidar se tiver tido relação sexual na semana anterior. Em todo caso, deve-se continuar as pílulas normalmente até acabar a cartela. Se esquecer 2 comprimidos na 2ª semana, pode-se abandonar a cartela durante 7 dias e no 8º dia iniciar uma nova cartela. Se esquecer 2 comprimidos na 3ª semana, pode-se abandonar a cartela durante 7 dias e no 8º dia iniciar uma nova cartela OU continuar com a cartela atual e depois emendar com a cartela seguinte. Quando tomar a pílula do dia seguinte A pílula do dia seguinte é uma contracepção de emergência que pode ser usada até 72 horas depois da relação sexual sem camisinha. Entretanto ela não deve ser usada habitualmente porque tem alta concentração hormonal e altera o ciclo menstrual da mulher. Saiba mais sobre a pílula do dia seguinte. Como saber se fiquei grávida Caso tenha esquecido de tomar a pílula, dependendo do tempo de esquecimento, da semana e de quantas pílula esqueceu de tomar no mesmo mês, existe o risco de engravidar. Assim, para saber se está grávida, é necessário realizar um teste de gravidez, que pode ser o de sangue ou de urina. É indicado que o teste de gravidez seja feito, no mínimo, 5 semanas após o dia em que a pílula foi esquecida, pois assim é possível haver quantidades suficientes do hormônio beta-HCG circulantes, que é o hormônio relacionado com a gravidez. Outra forma mais rápida de saber se está grávida é observar os primeiros sintomas de gravidez que podem vir antes do atraso menstrual. Pode ainda fazer o nosso teste de gravidez online, para saber se existe alguma chance de poder estar grávida: Descubra se você pode estar grávida / Descubra se você pode estar grávida Começar o teste Anterior Próxima --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Yasmin anticoncepcional: para que serve, como tomar e efeitos colaterais O que é: O Yasmin é uma pílula anticoncepcional de uso diário, que contém dois hormônios femininos, drospirenona e etinilestradiol, que agem impedindo a ovulação e causando alterações no muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, prevenindo a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, as substâncias ativas do Yasmin possuem efeitos antimineralocorticoide e antiandrogênico, que beneficiam as mulheres que apresentam retenção de líquidos de origem hormonal, que pode causar inchaço ou aumento do peso, além de ajudar a melhorar a pele com acne e controlar o excesso de oleosidade do cabelo. O anticoncepcional Yasmin deve sempre ser usado com indicação e orientação do ginecologista e pode ser encontrado em farmácias ou drogarias em caixas com 21 comprimidos. Para que serve O Yasmin é indicado como anticoncepcional, para prevenir a gravidez, pois age impedindo a ovulação e alterando o muco cervical dificultando o espermatozoide de alcançar o útero. Além disso, o anticoncepcional Yasmin, por ter baixas doses de hormônios, reduz a retenção de líquidos que pode causar inchaço ou aumento do peso, e por isso, o Yasmin não engorda. Esse anticoncepcional também ajuda a melhorar a pele, diminui a formação de acne e cravos, e controla o excesso de oleosidade da pele e do cabelo. O Yasmin também ajuda a controlar a intensidade e o fluxo menstrual, reduzindo o risco de anemia causada pelo sangramento menstrual intenso e diminuindo o desconforto das cólicas menstruais. Como usar A pílula anticoncepcional Yasmin deve ser ingerida diariamente, tomando 1 comprimido seguindo a direção das setas da cartela, durante 21 dias, sempre no mesmo horário. Após estes 21 dias, deve-se fazer uma pausa de 7 dias e iniciar a nova cartela no oitavo dia. Para iniciar o tratamento com Yasmin, quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente, deve-se tomar o comprimido de Yasmin no primeiro dia da menstruação. Assim, se a menstruação vier na terça-feira deve tomar o primeiro comprimido numa terça-feira indicada na cartela, respeitando sempre o sentido das setas. Após terminar a cartela, deve-se fazer uma pausa de 7 dias antes de iniciar a seguinte. É importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais, pois o Yasmin não previne infecções sexualmente transmissíveis (IST´s). Confira as principais IST´s. O que fazer se esquecer de tomar Quando o esquecimento é inferior a 12 horas do horário habitual de ingestão, a proteção contraceptiva não está reduzida, devendo tomar-se imediatamente o comprimido esquecido e continuar o restante da cartela no horário habitual. Porém, quando o esquecimento é superior a 12 horas, é recomendado: Semana de esquecimento O que fazer? Usar outro método contraceptivo? Há risco de engravidar? 1ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente e tomar as restantes no horário habitual Sim, nos 7 dias após o esquecimento Sim, caso tenha ocorrido relação sexual desprotegida nos 7 dias anteriores ao esquecimento 2ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente e tomar as restantes no horário habitual Sim, nos 7 dias após o esquecimento apenas se esqueceu de tomar alguma das pílulas da 1ª semana Não há risco de gravidez 3ª semana Escolher uma das seguintes opções: - Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual. No entanto, deve-se iniciar a nova cartela assim que terminar a atual sem que haja pausa entre uma cartela e outra; - Deixar de tomar os comprimidos da cartela atual, fazer uma pausa de 7 dias, contando com o dia do esquecimento e iniciar uma nova cartela. Sim, nos 7 dias após o esquecimento apenas se esqueceu de tomar alguma das pílulas da 2ª semana Não há risco de gravidez Quando mais de 1 comprimido da mesma cartela é esquecido, deve-se consultar o ginecologista e, caso ocorram vômitos ou diarreia intensa 3 a 4 horas após a ingestão do comprimido, é recomendado utilizar outro método contraceptivo durante os próximos 7 dias, como usar preservativo. Possíveis efeitos colaterais Alguns dos efeitos colaterais mais comuns que podem ocorrer durante o uso do Yasmin são instabilidade emocional, depressão, diminuição do desejo sexual, enxaqueca, náuseas, dor nas mamas, sangramento uterino inesperado, sangramento vaginal e aumento do peso. Quem não deve usar O anticoncepcional Yasmin não deve ser utilizado nas seguintes situações: Suspeita ou confirmação de gravidez; Durante a lactância materna; Insuficiência renal grave ou aguda; Hipertensão arterial não controlada; Antecedentes de processos trombóticos, como trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infarto do miocárdio ou AVC; Doença hepática grave, enquanto os valores da função hepática não voltarem ao normal; Histórico de enxaqueca; Diagnóstico ou suspeita de tumores malignos dependentes de hormônios sexuais, como câncer de mama, útero, colo de útero ou vagina; Sangramento vaginal não diagnosticado. Além disso, mulheres de fumam e possuem mais de 35 anos também devem evitar o uso do Yasmin, já que pode aumentar o risco de formação de coágulos, derrame cerebral ou ataque cardíacos. Além disso, esse anticoncepcional também não deve ser utilizado por mulheres alérgicas aos componentes da fórmula. --- Existe algum risco de ter relação ao usar creme vaginal? “Estou usando um creme vaginal receitado pelo ginecologista. Posso ter relações com meu namorado durante o tratamento? Qual o risco de ter relação durante o uso do creme vaginal?” Normalmente, o creme vaginal deve ser usado em dias seguidos e sem atividade sexual durante o período do tratamento, principalmente quando se está tratando uma infecção. Alguns destes cremes são medicamentos indicados para tratar infecções e necessitam de um tempo para agir na mucosa da vagina. Assim, a atividade sexual pode atrapalhar a absorção da pomada e a sua ação. No caso de cremes vaginais usados para repor estrogênio na mucosa da vagina, é recomendado evitar ter relação imediatamente após a sua aplicação, porque seu parceiro pode acabar também absorvendo o medicamento durante o contato sexual. Os principais riscos relacionados com a relação sexual durante o tratamento com creme vaginal são: Não tratar completamente a infecção, necessitando recomeçar o tratamento e aumentando o risco de complicações como doença inflamatória pélvica; Transmissão de infecções sexualmente transmissíveis para o parceiro; Absorção do medicamento pelo parceiro durante o contato sexual; Risco de gravidez, porque alguns preservativos podem ser enfraquecidos por cremes que contém estrogênio. Assim, o ideal é consultar o ginecologista para saber se é possível ter relações durante o uso do creme vaginal com segurança e tirar todas as suas dúvidas sobre o tratamento indicado. --- Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença.	Esqueci de tomar a pílula anticoncepcional: o que fazer? No caso de esquecimento do anticoncepcional, é recomendado tomar a pílula esquecida o mais rápido possível, assim que lembrar, para que se possa ter o efeito desejado, para impedir a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico No entanto, independente do tipo de anticoncepcional, se de 21, 24 ou 28 dias, o esquecimento de uma ou mais pílulas, especialmente na primeira semana da cartela, pode reduzir a eficácia do contraceptivo na prevenção da gravidez. É importante tomar a pílula conforme orientado pelo ginecologista, e caso a mulher suspeite de ter engravidado tomando a pílula, deve-se consultar o médico. Outra recomendação é que se a mulher costuma esquecer de tomar a pílula, deve-se considerar a possibilidade de usar outro método contraceptivo, sendo importante discutir com o ginecologista a troca e como deve ser feita. Saiba como escolher o melhor método anticoncepcional. Esquecimento da pílula de 21 e 24 dias No caso das pílulas de 21 e 24 dias (Diane 35, Selene, Tâmisa 20, Ciclo 21, Yaz Flex, Yasmin, Mirelle C), que contêm hormônios combinados, como estrogênio e progesterona, caso o esquecimento tenha sido de até 12 horas, é recomendado tomar assim que lembrar, sem que exista risco de engravidar. No entanto, caso o esquecimento tenha sido de mais de 12 horas, é recomendado: Na 1ª semana: tomar assim que lembrar e a outra no horário habitual. Usar camisinha nos próximos 7 dias. Existe risco de engravidar se tiver tido relação sexual na semana anterior. Na 2ª semana: tomar logo que lembrar, mesmo que tenha que tomar 2 pílulas juntas. Não é preciso usar camisinha e não tem risco de engravidar. No final da cartela: tomar a pílula logo que lembrar e seguir a cartela normalmente, mas emendar com a próxima cartela, logo a seguir, ficando sem menstruar. Geralmente, a mulher corre o risco de ficar grávida quando o esquecimento acontece na 1ª semana da cartela e caso a mulher tenha relações sexuais nos 7 dias anteriores. Nas 2ª ou 3ª semanas, o risco de gravidez é menor se a mulher tiver tomado corretamente nas semanas anteriores. É importante ressaltar que qualquer pílula anticoncepcional não previne infecções sexualmente transmissíveis (IST´s), sendo importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais. Confira as principais IST´s. Esquecimento da pílula de 28 dias No caso da pílula de 28 dias (Micronor, Adoless, Gestinol, Qlaira e Elani 28), caso o esquecimento tenha sido de até 3 horas, é indicado tomar assim que lembrar, sem que exista risco de gravidez. No caso do esquecimento ter sido de mais de 3 horas, é também indicado tomar assim que lembrar, porém é importante usar camisinha nos próximos 7 dias para prevenir a gravidez. Esquecimento da pílula de uso contínuo No caso da pílula de uso contínuo (Cerazette, Nactali, Mylus e Mamades), deve-se tomar o comprimido esquecido assim que lembrar, caso o esquecimento tenha sido de até 12 horas, e tomar os próximos comprimidos no horário habitual. Nestes casos, o efeito contraceptivo da pílula é mantido e não há risco de engravidar. Já se o esquecimento for maior de 12 horas, deve-se tomar a pílula imediatamente assim que lembrar, mesmo que tenha que tomar duas pílulas no mesmo dia e tomar os comprimidos seguintes no horário habitual. Nesse caso, o efeito contraceptivo da pílula fica reduzido, sendo recomendado usar outro método contraceptivo, como preservativo, durante os próximos 7 dias. A proteção contraceptiva da pílula de uso contínuo pode ser diminuída se houver um intervalo maior de 36 horas entre dois comprimidos, sendo que há maior chance de engravidar se o esquecimento ocorrer na primeira semana do uso. Esqueci de tomar o anticoncepcional 1 ou mais dias É preciso seguir algumas recomendações do que fazer de acordo com a quantidade de pílulas da cartela, como por exemplo: 1. Se esquecer de tomar a 1 pílula da cartela Quando é preciso começar uma nova cartela, tem até 24 horas para iniciar a cartela sem ter que se preocupar. Não precisa usar camisinha nos próximos dias, mas há risco de engravidar caso tenha tido relação sexual na semana anterior. Caso só se lembre de começar a cartela com 48 horas de atraso, existe o risco de engravidar, por isso deve usar camisinha nos próximos 7 dias. Se o esquecimento for maior que 48 horas não deve iniciar a cartela e esperar pela vinda da menstruação e nesse primeiro dia da menstruação iniciar uma nova cartela. Durante esse período de espera pela menstruação deve usar camisinha. 2. Se esquecer 2, 3 ou mais pílulas seguidas Ao esquecer 2 pílulas ou mais da mesma cartela existe o risco de engravidar e por isso deve-se usar a camisinha nos próximos 7 dias, também existe o risco de engravidar se tiver tido relação sexual na semana anterior. Em todo caso, deve-se continuar as pílulas normalmente até acabar a cartela. Se esquecer 2 comprimidos na 2ª semana, pode-se abandonar a cartela durante 7 dias e no 8º dia iniciar uma nova cartela. Se esquecer 2 comprimidos na 3ª semana, pode-se abandonar a cartela durante 7 dias e no 8º dia iniciar uma nova cartela OU continuar com a cartela atual e depois emendar com a cartela seguinte. Quando tomar a pílula do dia seguinte A pílula do dia seguinte é uma contracepção de emergência que pode ser usada até 72 horas depois da relação sexual sem camisinha. Entretanto ela não deve ser usada habitualmente porque tem alta concentração hormonal e altera o ciclo menstrual da mulher. Saiba mais sobre a pílula do dia seguinte. Como saber se fiquei grávida Caso tenha esquecido de tomar a pílula, dependendo do tempo de esquecimento, da semana e de quantas pílula esqueceu de tomar no mesmo mês, existe o risco de engravidar. Assim, para saber se está grávida, é necessário realizar um teste de gravidez, que pode ser o de sangue ou de urina. É indicado que o teste de gravidez seja feito, no mínimo, 5 semanas após o dia em que a pílula foi esquecida, pois assim é possível haver quantidades suficientes do hormônio beta-HCG circulantes, que é o hormônio relacionado com a gravidez. Outra forma mais rápida de saber se está grávida é observar os primeiros sintomas de gravidez que podem vir antes do atraso menstrual. Pode ainda fazer o nosso teste de gravidez online, para saber se existe alguma chance de poder estar grávida: Descubra se você pode estar grávida / Descubra se você pode estar grávida Começar o teste Anterior Próxima --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Yasmin anticoncepcional: para que serve, como tomar e efeitos colaterais O que é: O Yasmin é uma pílula anticoncepcional de uso diário, que contém dois hormônios femininos, drospirenona e etinilestradiol, que agem impedindo a ovulação e causando alterações no muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, prevenindo a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, as substâncias ativas do Yasmin possuem efeitos antimineralocorticoide e antiandrogênico, que beneficiam as mulheres que apresentam retenção de líquidos de origem hormonal, que pode causar inchaço ou aumento do peso, além de ajudar a melhorar a pele com acne e controlar o excesso de oleosidade do cabelo. O anticoncepcional Yasmin deve sempre ser usado com indicação e orientação do ginecologista e pode ser encontrado em farmácias ou drogarias em caixas com 21 comprimidos. Para que serve O Yasmin é indicado como anticoncepcional, para prevenir a gravidez, pois age impedindo a ovulação e alterando o muco cervical dificultando o espermatozoide de alcançar o útero. Além disso, o anticoncepcional Yasmin, por ter baixas doses de hormônios, reduz a retenção de líquidos que pode causar inchaço ou aumento do peso, e por isso, o Yasmin não engorda. Esse anticoncepcional também ajuda a melhorar a pele, diminui a formação de acne e cravos, e controla o excesso de oleosidade da pele e do cabelo. O Yasmin também ajuda a controlar a intensidade e o fluxo menstrual, reduzindo o risco de anemia causada pelo sangramento menstrual intenso e diminuindo o desconforto das cólicas menstruais. Como usar A pílula anticoncepcional Yasmin deve ser ingerida diariamente, tomando 1 comprimido seguindo a direção das setas da cartela, durante 21 dias, sempre no mesmo horário. Após estes 21 dias, deve-se fazer uma pausa de 7 dias e iniciar a nova cartela no oitavo dia. Para iniciar o tratamento com Yasmin, quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente, deve-se tomar o comprimido de Yasmin no primeiro dia da menstruação. Assim, se a menstruação vier na terça-feira deve tomar o primeiro comprimido numa terça-feira indicada na cartela, respeitando sempre o sentido das setas. Após terminar a cartela, deve-se fazer uma pausa de 7 dias antes de iniciar a seguinte. É importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais, pois o Yasmin não previne infecções sexualmente transmissíveis (IST´s). Confira as principais IST´s. O que fazer se esquecer de tomar Quando o esquecimento é inferior a 12 horas do horário habitual de ingestão, a proteção contraceptiva não está reduzida, devendo tomar-se imediatamente o comprimido esquecido e continuar o restante da cartela no horário habitual. Porém, quando o esquecimento é superior a 12 horas, é recomendado: Semana de esquecimento O que fazer? Usar outro método contraceptivo? Há risco de engravidar? 1ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente e tomar as restantes no horário habitual Sim, nos 7 dias após o esquecimento Sim, caso tenha ocorrido relação sexual desprotegida nos 7 dias anteriores ao esquecimento 2ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente e tomar as restantes no horário habitual Sim, nos 7 dias após o esquecimento apenas se esqueceu de tomar alguma das pílulas da 1ª semana Não há risco de gravidez 3ª semana Escolher uma das seguintes opções: - Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual. No entanto, deve-se iniciar a nova cartela assim que terminar a atual sem que haja pausa entre uma cartela e outra; - Deixar de tomar os comprimidos da cartela atual, fazer uma pausa de 7 dias, contando com o dia do esquecimento e iniciar uma nova cartela. Sim, nos 7 dias após o esquecimento apenas se esqueceu de tomar alguma das pílulas da 2ª semana Não há risco de gravidez Quando mais de 1 comprimido da mesma cartela é esquecido, deve-se consultar o ginecologista e, caso ocorram vômitos ou diarreia intensa 3 a 4 horas após a ingestão do comprimido, é recomendado utilizar outro método contraceptivo durante os próximos 7 dias, como usar preservativo. Possíveis efeitos colaterais Alguns dos efeitos colaterais mais comuns que podem ocorrer durante o uso do Yasmin são instabilidade emocional, depressão, diminuição do desejo sexual, enxaqueca, náuseas, dor nas mamas, sangramento uterino inesperado, sangramento vaginal e aumento do peso. Quem não deve usar O anticoncepcional Yasmin não deve ser utilizado nas seguintes situações: Suspeita ou confirmação de gravidez; Durante a lactância materna; Insuficiência renal grave ou aguda; Hipertensão arterial não controlada; Antecedentes de processos trombóticos, como trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infarto do miocárdio ou AVC; Doença hepática grave, enquanto os valores da função hepática não voltarem ao normal; Histórico de enxaqueca; Diagnóstico ou suspeita de tumores malignos dependentes de hormônios sexuais, como câncer de mama, útero, colo de útero ou vagina; Sangramento vaginal não diagnosticado. Além disso, mulheres de fumam e possuem mais de 35 anos também devem evitar o uso do Yasmin, já que pode aumentar o risco de formação de coágulos, derrame cerebral ou ataque cardíacos. Além disso, esse anticoncepcional também não deve ser utilizado por mulheres alérgicas aos componentes da fórmula. --- Yasmin anticoncepcional: para que serve, como tomar e efeitos colaterais O que é: O Yasmin é uma pílula anticoncepcional de uso diário, que contém dois hormônios femininos, drospirenona e etinilestradiol, que agem impedindo a ovulação e causando alterações no muco cervical, tornando mais difícil o espermatozoide alcançar o útero, prevenindo a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Além disso, as substâncias ativas do Yasmin possuem efeitos antimineralocorticoide e antiandrogênico, que beneficiam as mulheres que apresentam retenção de líquidos de origem hormonal, que pode causar inchaço ou aumento do peso, além de ajudar a melhorar a pele com acne e controlar o excesso de oleosidade do cabelo. O anticoncepcional Yasmin deve sempre ser usado com indicação e orientação do ginecologista e pode ser encontrado em farmácias ou drogarias em caixas com 21 comprimidos. Para que serve O Yasmin é indicado como anticoncepcional, para prevenir a gravidez, pois age impedindo a ovulação e alterando o muco cervical dificultando o espermatozoide de alcançar o útero. Além disso, o anticoncepcional Yasmin, por ter baixas doses de hormônios, reduz a retenção de líquidos que pode causar inchaço ou aumento do peso, e por isso, o Yasmin não engorda. Esse anticoncepcional também ajuda a melhorar a pele, diminui a formação de acne e cravos, e controla o excesso de oleosidade da pele e do cabelo. O Yasmin também ajuda a controlar a intensidade e o fluxo menstrual, reduzindo o risco de anemia causada pelo sangramento menstrual intenso e diminuindo o desconforto das cólicas menstruais. Como usar A pílula anticoncepcional Yasmin deve ser ingerida diariamente, tomando 1 comprimido seguindo a direção das setas da cartela, durante 21 dias, sempre no mesmo horário. Após estes 21 dias, deve-se fazer uma pausa de 7 dias e iniciar a nova cartela no oitavo dia. Para iniciar o tratamento com Yasmin, quando nenhum outro anticoncepcional hormonal foi utilizado anteriormente, deve-se tomar o comprimido de Yasmin no primeiro dia da menstruação. Assim, se a menstruação vier na terça-feira deve tomar o primeiro comprimido numa terça-feira indicada na cartela, respeitando sempre o sentido das setas. Após terminar a cartela, deve-se fazer uma pausa de 7 dias antes de iniciar a seguinte. É importante sempre utilizar camisinha em todas as relações sexuais, pois o Yasmin não previne infecções sexualmente transmissíveis (IST´s). Confira as principais IST´s. O que fazer se esquecer de tomar Quando o esquecimento é inferior a 12 horas do horário habitual de ingestão, a proteção contraceptiva não está reduzida, devendo tomar-se imediatamente o comprimido esquecido e continuar o restante da cartela no horário habitual. Porém, quando o esquecimento é superior a 12 horas, é recomendado: Semana de esquecimento O que fazer? Usar outro método contraceptivo? Há risco de engravidar? 1ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente e tomar as restantes no horário habitual Sim, nos 7 dias após o esquecimento Sim, caso tenha ocorrido relação sexual desprotegida nos 7 dias anteriores ao esquecimento 2ª semana Tomar a pílula esquecida imediatamente e tomar as restantes no horário habitual Sim, nos 7 dias após o esquecimento apenas se esqueceu de tomar alguma das pílulas da 1ª semana Não há risco de gravidez 3ª semana Escolher uma das seguintes opções: - Tomar a pílula esquecida imediatamente assim que lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo, e tomar os comprimidos restantes no horário habitual. No entanto, deve-se iniciar a nova cartela assim que terminar a atual sem que haja pausa entre uma cartela e outra; - Deixar de tomar os comprimidos da cartela atual, fazer uma pausa de 7 dias, contando com o dia do esquecimento e iniciar uma nova cartela. Sim, nos 7 dias após o esquecimento apenas se esqueceu de tomar alguma das pílulas da 2ª semana Não há risco de gravidez Quando mais de 1 comprimido da mesma cartela é esquecido, deve-se consultar o ginecologista e, caso ocorram vômitos ou diarreia intensa 3 a 4 horas após a ingestão do comprimido, é recomendado utilizar outro método contraceptivo durante os próximos 7 dias, como usar preservativo. Possíveis efeitos colaterais Alguns dos efeitos colaterais mais comuns que podem ocorrer durante o uso do Yasmin são instabilidade emocional, depressão, diminuição do desejo sexual, enxaqueca, náuseas, dor nas mamas, sangramento uterino inesperado, sangramento vaginal e aumento do peso. Quem não deve usar O anticoncepcional Yasmin não deve ser utilizado nas seguintes situações: Suspeita ou confirmação de gravidez; Durante a lactância materna; Insuficiência renal grave ou aguda; Hipertensão arterial não controlada; Antecedentes de processos trombóticos, como trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infarto do miocárdio ou AVC; Doença hepática grave, enquanto os valores da função hepática não voltarem ao normal; Histórico de enxaqueca; Diagnóstico ou suspeita de tumores malignos dependentes de hormônios sexuais, como câncer de mama, útero, colo de útero ou vagina; Sangramento vaginal não diagnosticado. Além disso, mulheres de fumam e possuem mais de 35 anos também devem evitar o uso do Yasmin, já que pode aumentar o risco de formação de coágulos, derrame cerebral ou ataque cardíacos. Além disso, esse anticoncepcional também não deve ser utilizado por mulheres alérgicas aos componentes da fórmula. --- Existe algum risco de ter relação ao usar creme vaginal? “Estou usando um creme vaginal receitado pelo ginecologista. Posso ter relações com meu namorado durante o tratamento? Qual o risco de ter relação durante o uso do creme vaginal?” Normalmente, o creme vaginal deve ser usado em dias seguidos e sem atividade sexual durante o período do tratamento, principalmente quando se está tratando uma infecção. Alguns destes cremes são medicamentos indicados para tratar infecções e necessitam de um tempo para agir na mucosa da vagina. Assim, a atividade sexual pode atrapalhar a absorção da pomada e a sua ação. No caso de cremes vaginais usados para repor estrogênio na mucosa da vagina, é recomendado evitar ter relação imediatamente após a sua aplicação, porque seu parceiro pode acabar também absorvendo o medicamento durante o contato sexual. Os principais riscos relacionados com a relação sexual durante o tratamento com creme vaginal são: Não tratar completamente a infecção, necessitando recomeçar o tratamento e aumentando o risco de complicações como doença inflamatória pélvica; Transmissão de infecções sexualmente transmissíveis para o parceiro; Absorção do medicamento pelo parceiro durante o contato sexual; Risco de gravidez, porque alguns preservativos podem ser enfraquecidos por cremes que contém estrogênio. Assim, o ideal é consultar o ginecologista para saber se é possível ter relações durante o uso do creme vaginal com segurança e tirar todas as suas dúvidas sobre o tratamento indicado.	Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- CONTRA INDICAÇÕES: SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ.INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES DE ENZIMAS DO CITOTOCROMO P450. REFERÊNCIAS: • 1. PEIPERT ET AL. CONTINUATION AND SATISFACTION OF REVERSIBLE CONTRACEPTION. OBSTETRICS & GYNECOLOGY 117,1105-13, 2011. • 2. SUHONEN ET AL .CLINICAL PERFORMANCE OF A LEVONO RGESTREL - RELEASING INTRAUTE RINESYSTEM AND ORAL CONTRACE PTIVESINYOUNG NULLIPAROUS WOMEN: A COMPARATIVE STUDY . CONTRACEPTION 2004; 69: 407-412. • 3. SUHONEN SP , HOLMSTRÖM T, ALLONENHO, LÄTEENMÄKI P . INT RAUTERINE AND SUBDERMAL PROGESTIN ADMINISTRATION IN POSTMENO PAUSALHORMONE REPLACEMENT THERAPY . FERTILSTERIL 1995; 63:336-42. * VERSUS DIU DE COBRE, IMPLANTE, CONTRACEPTIVOS ORAIS, INJETÁVEIS, ADESIVO E ANEL VAGINAL. MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE A PROFISSIONAIS DE SAÚDE HABILITADOS A PRESCREVER OU DISPENSAR MEDICAMENTOS.	Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- CONTRA INDICAÇÕES: SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ.INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES DE ENZIMAS DO CITOTOCROMO P450. REFERÊNCIAS: • 1. PEIPERT ET AL. CONTINUATION AND SATISFACTION OF REVERSIBLE CONTRACEPTION. OBSTETRICS & GYNECOLOGY 117,1105-13, 2011. • 2. SUHONEN ET AL .CLINICAL PERFORMANCE OF A LEVONO RGESTREL - RELEASING INTRAUTE RINESYSTEM AND ORAL CONTRACE PTIVESINYOUNG NULLIPAROUS WOMEN: A COMPARATIVE STUDY . CONTRACEPTION 2004; 69: 407-412. • 3. SUHONEN SP , HOLMSTRÖM T, ALLONENHO, LÄTEENMÄKI P . INT RAUTERINE AND SUBDERMAL PROGESTIN ADMINISTRATION IN POSTMENO PAUSALHORMONE REPLACEMENT THERAPY . FERTILSTERIL 1995; 63:336-42. * VERSUS DIU DE COBRE, IMPLANTE, CONTRACEPTIVOS ORAIS, INJETÁVEIS, ADESIVO E ANEL VAGINAL. MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE A PROFISSIONAIS DE SAÚDE HABILITADOS A PRESCREVER OU DISPENSAR MEDICAMENTOS.	Aconselhamento e contracepçãoAo orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégiaé se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nosriscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivosseriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in LupusErythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes damenopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oralcom baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina oulúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES nogrupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- OrientaçõesAs mulheres precisam ser avisadas no tocante às alterações de sangramento e com relação a possível ganho de peso.(31,32) Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejam engravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano.(31) Anticoncepção de emergência (AE)Segundo a Organização Mundial de Saúde e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), a AE é de/f_i nida como um método que oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual.(27,33) As op-ções atuais são seguras e bem-toleradas. Entre os métodos hormo-nais são indicados os que contêm o etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e, menos frequentemente, a mifepristona ou o uso do dispositivo intrauterino de cobre.(27,33) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorges-trel) (Quadro 5). --- FármacoRisco fetalConsiderações clínicasFontes dos dadosÁcido acetilsalicílico(baixa dose)NãoPrevenção de pré-eclâmpsia em grupos dealto risco, recomendado em síndromeGrandes estudos prospectivos em humanosNãoHepatotoxicidade em altas dosesEstudos observacionais em humanosAnti-inflamatórionão esteroide(AINE) e inibidorda COX-2Fechamento do ducto arterioso no 3otrimestre, redução da funçãorenal fetalAntiagregante plaquetário, redução dafunção renalAINE: Estudos observacionais em humanosInibidor da COX-2: sem estudosHidroxicloroquinaNãoRecomendada em lúpus eritematososistêmico (LES), síndrome de Sjögren eanti-Ro/SSA(+). --- CONTRA INDICAÇÕES: SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ.INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES DE ENZIMAS DO CITOTOCROMO P450. REFERÊNCIAS: • 1. PEIPERT ET AL. CONTINUATION AND SATISFACTION OF REVERSIBLE CONTRACEPTION. OBSTETRICS & GYNECOLOGY 117,1105-13, 2011. • 2. SUHONEN ET AL .CLINICAL PERFORMANCE OF A LEVONO RGESTREL - RELEASING INTRAUTE RINESYSTEM AND ORAL CONTRACE PTIVESINYOUNG NULLIPAROUS WOMEN: A COMPARATIVE STUDY . CONTRACEPTION 2004; 69: 407-412. • 3. SUHONEN SP , HOLMSTRÖM T, ALLONENHO, LÄTEENMÄKI P . INT RAUTERINE AND SUBDERMAL PROGESTIN ADMINISTRATION IN POSTMENO PAUSALHORMONE REPLACEMENT THERAPY . FERTILSTERIL 1995; 63:336-42. * VERSUS DIU DE COBRE, IMPLANTE, CONTRACEPTIVOS ORAIS, INJETÁVEIS, ADESIVO E ANEL VAGINAL. MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE A PROFISSIONAIS DE SAÚDE HABILITADOS A PRESCREVER OU DISPENSAR MEDICAMENTOS.
13,421	meus avós tiveram covid minha mãe pegou e minha irmã tbm tenho sintomas leves e senti um pouco de dor na costa e tomei comprimido de azitromicina no terceiro dia de sintomas o dr falou q ñ era mais tomar e para eu suspender a medicação mas se eu precisar tomar vai fazer efeito	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasnunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico evite a automedicaçãoa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	• Regime parenteral alternativoAmpicilina/Sulbactam 3 g EV 6/6h + Doxiciclina 100 mg VO ou EV 12/12h. O esquema ampicilina/sulbactam mais a doxiciclina foi inves-tigado em pelo menos um ensaio clínico e tem ampla cobertura do espectro, sendo e/f_i caz contra clamídia e gonococo, também, em casos de ATO.(22)Seguimento As pacientes externas com DIP devem ser reavaliadas em até 72 horas e hospitalizadas se o seu estado não melhorar. • Nos casos de tratamento ambulatorial, acompanhar a paciente a cada 2 dias e instruí-la a retornar ao serviço caso haja piora dos sintomas. Nos casos de internamento, avaliar clinicamen-te, duas vezes ao dia. --- (36) Apesar de essa conduta aumentar o período de latência, dimi -nuindo algumas complicações neonatais, há o relato de aumento na taxa de enterocolite necrotizante com certos antibióticos, além de não haver modificação na mortalidade perinatal, ainda predispondo à seleção de flora resistente. (37-41) Assim, este autor e grande parte dos serviços universitários do país não têm preconi -zado tal conduta, em que pese a posição de alguns especialistas ligados ao Ministério da Saúde, que preconizam o uso de Ampicilina/Amoxacilina + Azitromicina por 7 dias. (18)Recomendações finais:1. O diagnóstico deverá ser baseado em anamnese e exame físico cuidadosos, com o auxílio de testes específicos com o Fenol, o pH, a cristalização em lâmina aquecida e, em casos específicos de dúvida (principalmente na concomitância com sangue), tes-tes imunocromatográficos como o PAMG-1 e o IGFBP-1. --- Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma horaantes ou duas horas após a alimentação). Nos casos de intolerância digestiva, como náuseas, por exemplo, omedicamento pode ser tomado junto com a refeição. As gestantes estão sujeitas aos mesmos efeitos colaterais que os outros pacientes, sendo os seguintesfatores mais associados à ocorrência de efeitos colaterais “maiores”, que determinam alguma modificação notratamento:Idade (a partir da quarta década de vida)AlcoolismoDesnutriçãoDoença hepática préviaCoinfencção pelo vírus HIV. Tabela 53.1 Esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos. --- Vômitos, regurgitação ou não aceitação da medicação oral exigem a administração por via intramuscular, conformerecomendado.20–22A reposição de hidrocortisona por via oral deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em três tomadas diárias. --- TABELA 11-5 Medicamentos antidepressivos e antiepilépticos usados na síndrome da dor pélvicaMedicamento (nome comercial) Dosagem Efeitos colateraisAntidepressivosAntidepressivos tricíclicos Boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de pesoAmitriptilina (Elavil)aImipramina (Tofranil)aPara ambas, 10-25 mg na hora de dormir; aumento de 10-25 mg/semana até 75-150 mg na hora de dormir ou até nível terapêuticoAminas terciárias produzem maiores efeitos colaterais anticolinérgicos Desipramina (Norpramin)aNortriptilina (Pamelor)aPara ambas, 25 mg pela manhã ou na hora de dormir; aumento de 25 mg/semana até 150 mg/dia ou até nível terapêuticoAminas secundárias produzem menores efeitos colaterais anticolinérgicos Inibidores seletivos de recaptação da serotoninaFluoxetina (Prozac)aParoxetina (Paxil)aPara ambas, 10-20 mg por dia; até 80 mg/dia para fibromialgiaNáuseas, sedação, redução da libido, disfunção sexual, cefaleia, ganho de pesoAntidepressivos novosBupropiona (Wellbutrin)a100 mg/dia; aumento de 100 mg/semana até 200 mg, 2/H11003/dia (400 mg/dia)Ansiedade, insônia ou sedação, perda de peso, convulsões (nas dosagens acima de 450 mg/dia)Venlafaxina (Effexor)a37,5 mg/dia; aumento de 37,5 mg/semana até 300 mg/diaCefaleia, náusea, transpiração, sedação, hipertensão arterial, convulsõesPropriedades serotoninérgicas nas dosagens abaixo de 150 mg/dia; propriedades serotoninérgicas e noradrenérgicas mescladas nas dosagens acima de 150 mg/diaMedicamentos antiepilépticosAgentes de primeira geraçãoCarbamazepina (Tegretol) 200 mg por dia; aumento de 200 mg por semana até 400 mg, 3/H11003/dia (1.200 mg/dia)Tontura, diplopia, náuseas, anemia aplásicaFenitoína (Dilantin)a100 mg na hora de dormir; aumento semanal até 500 mg na hora de dormirDiscrasias sanguíneas, hepatotoxicidadeAgentes de segunda geraçãoGabapentina (Neurontin) 100-300 mg na hora de dormir; aumento de 100 mg a cada três dias até 1.800-3.600 mg/dia administrados em doses fracionadas 3/H11003/diaSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoPregabalina (Lyrica) 150 mg na hora de dormir para neuropatia diabética; 300 mg, 2/H11003/dia para neuralgia pós-herpesSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoLamotrigina (Lamictal)a50 mg por dia; aumento de 50 mg a cada duas semanas até 400 mg/diaTontura, constipação, náuseas; raramente rashes ameaçadores à vidaaNão aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor neuropática.	► Quando sintomas como palpitação, tontura, dispneia ou cansaço surgirem, consideraravaliação cardiológica. ► Os inibidores da colinesterase devem ser utilizados com cautela em pacientes comdistúrbios da condução, avaliando-se especialmente as interações com antiarrítmicos,digoxina e β-bloqueadores. ainda, com o uso de BZDs. MANEJO► Caso tenha sido confirmado que a artralgia é consequência do uso de determinadomedicamento, causa grande desconforto ao paciente e não desaparece depois dealgum tempo de uso, optar por psicofármaco de outra classe. ► Usar analgésicos e anti-inflamatórios para alívio sintomático. ► Investigar outras etiologias. --- MANEJO► Como se trata de um quadro particularmente grave e de risco, solicitar o auxílio deum cardiologista. O paciente deve ser atendido em serviço de emergência caso seuestado seja grave. quadro de intoxicação (síndrome serotonérgica ou níveis tóxicos de lítio) quandoassociado a outros sintomas, como instabilidade autonômica, hipertermia e tremores. Os ADTs, especialmente a imipramina e a desipramina, com frequência podem causarmioclonias no início do tratamento, as quais cessam após a suspensão do fármaco. Elaspodem, ainda, ocorrer com o uso de ISRSs, IMAOs, midazolam, bupropiona, morfina etramadol. Mioclonias graves podem ocorrer com o uso da clozapina e parecempreceder crises convulsivas. 37 Existe também um relato de mioclonia generalizada emum paciente que vinha recebendo olanzapina, tendo o quadro remitido 48 horas após ainterrupção do medicamento. MANEJO► Se for clinicamente possível, deve-se suspender o fármaco. --- ► Evitar a associação de 2 substâncias com propriedades atropínicas (p. ex.,tioridazina com biperideno ou triexifenidil). ► A descontinuação da medicação em geral resolve o sintoma. Em caso de necessidadede tratamento sintomático, pode ser usado corticoide intranasal (manter o uso em doseefetiva até 7 dias após a remissão dos sintomas e, então, reduzir gradualmente). Eventualmente, também produzem constipação intestinal os APs, sobretudo os típicosde baixa potência (p. ex., clorpromazina, tioridazina), a clozapina, a buspirona, apimozida, os ISRSs (mais raro; ocorre mais com a paroxetina) e outros antidepressivoscomo venlafaxina, duloxetina, mirtazapina e bupropiona. A vareniclina, em usocontínuo prolongado, também pode causar constipação. MANEJO► Dieta rica em fibras e maior ingestão de líquidos. ► Uso de laxativos (metamucil, 1-2 envelopes/dia). ► Fibras vegetais, 2 a 4 colheres de sopa ao dia. --- Nos casos decorrentes do uso de APs:► reduzir ou suspender temporariamente a substância, dependendo da intensidade doquadro. ► usar substâncias antiparkinsonianas, como o biperideno ou o triexifenidil (VO ouIM); pode-se também usar prometazina VO como tratamento ou associada aoneuroléptico como forma de profilaxia a esse efeito (pela ação anticolinérgica). ► o uso de BZD de longa ação (clonazepam) também pode melhorar o sintoma. ► fazer o diagnóstico diferencial com tétano e meningite. diminuição global das funções cognitivas, como é o caso principalmente dos BZDs, dosAPTs de baixa potência, de indutores do sono e de alguns ADTs. Esse efeito éparticularmente marcante em pessoas idosas. --- MANEJO► Como esse efeito é dose-dependente, deve-se tentar reduzir os níveis de prolactinadiminuindo-se a dose do neuroléptico ou do antidepressivo, o que, na maioria dasvezes, é suficiente para suprimir os sintomas. ► Nos casos de suspeita de níveis extremamente elevados de prolactina, solicitaravaliação com especialista e/ou exame de imagem para diagnóstico diferencial. ► No caso da necessidade de manter o uso do AP, pode-se tentar trocar para umneuroléptico com menor efeito sobre os níveis de prolactina, como quetiapina,asenapina, aripiprazol ou clozapina. ► O uso concomitante de aripiprazol pode reduzir os níveis de prolactina. ► Caso os demais passos não resolvam a situação, pode-se tentar o uso cauteloso deagonistas dopaminérgicos, como bromocriptina, amantadina, pramipexol ou► Se o responsável for um ADT ou um ISRS, substituir por antidepressivo de outraclasse.	Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional? “Tomo Yasmin e agora estou usando metronidazol por 7 dias. Aí fiquei com essa dúvida: o metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional?” O metronidazol não tem efeito direto sobre o anticoncepcional, por isso, não é esperado que prejudique o efeito da pílula. No entanto, é importante ter em atenção que algumas pessoas podem apresentar vômitos e/ou diarreia ao usar o medicamento. Caso isso aconteça, a absorção do anticoncepcional pode ficar comprometida. Se o vômito ocorrer em menos de 4 horas após tomar o anticoncepcional, é como se ele não tivesse sido tomado. Por isso, veja na bula o que fazer se esqueceu de tomar o anticoncepcional e siga as instruções. Se você tem tendência a apresentar efeitos colaterais ou se tem medo que o efeito do anticoncepcional acabe sendo afetado, o ideal é que tome o metronidazol e o anticoncepcional em dois horários bem distantes, no mínimo 4 horas após tomar o anticoncepcional. Em qualquer caso, se continuar com dúvida, o ideal é que consulte um ginecologista para perceber como deve proceder com o uso do anticoncepcional, ou que converse com o médico que receitou o uso do metronidazol. --- Tomei a injeção anticoncepcional e agora tenho um caroço e coça “Tomei a injeção anticoncepcional e agora percebi que estou com um caroço na pele. Também sinto coceira. É normal ou pode significar que foi mal aplicada?” Quando surge um caroço (ou calombo) no local da injeção anticoncepcional, pode significar que a aplicação foi muito superficial e, por isso, é possível que o efeito do medicamento seja afetado. Nesses casos, é aconselhado consultar o ginecologista. Já o surgimento de coceira leve ou desconforto é completamente normal, sendo muitas vezes causado pela oleosidade do líquido injetado. Porém, se a coceira ou o desconforto forem muito intensos ou não desaparecerem após algumas horas, é recomendado procurar um médico para fazer uma avaliação, já que podem indicar uma aplicação errada. Também não é esperado que o local da aplicação fique roxo com hematomas, isso pode indicar que algum vaso foi atingido. Em caso de dúvida sobre a aplicação ou ação adequada do anticoncepcional injetável deve consultar um ginecologista e, até lá, utilizar outro método para prevenir a gravidez, como a camisinha. --- Como tomar anticoncepcional depois de ter parado “Eu tomei anticoncepcional por um tempo e parei há um mês, mas agora quero voltar a tomar. Como faço depois de ter parado?” Depois de ter parado o anticoncepcional, o ideal é passar por uma avaliação médica antes de voltar a tomá-lo, embora, em princípio, não exista qualquer problema caso o medicamento não tenha causado efeitos colaterais anteriormente. Caso tenha parado o anticoncepcional há um mês e não apresentava nenhum efeito colateral, pode ser indicado voltar a tomar o medicamento de forma semelhante à primeira vez, de acordo com a orientação do médico. Normalmente, quando não é possível começar o anticoncepcional no primeiro dia da menstruação, é recomendado associar outro método contraceptivo ou evitar ter relações até que se tenha tomado o medicamento por 7 dias seguidos. Antes de voltar a tomar o anticoncepcional, principalmente quando se parou há muito tempo, o ideal é consultar um ginecologista para saber se este medicamento continua sendo o mais indicado para você e como voltar a tomá-lo corretamente. Como escolher o melhor anticoncepcional para tomar? A escolha do melhor anticoncepcional é feita em conjunto com o médico, que leva em consideração fatores, como: Estado de saúde atual da pessoa; Riscos e benefícios do uso do anticoncepcional; Fatores de risco para doenças como trombose, infarto ou AVC; Interação com outros medicamentos em uso. Por isso, para escolher o melhor anticoncepcional para tomar é recomendado consultar um ginecologista, que é o médico mais indicado para te orientar quanto às opções mais indicadas para o seu caso. --- • Regime parenteral alternativoAmpicilina/Sulbactam 3 g EV 6/6h + Doxiciclina 100 mg VO ou EV 12/12h. O esquema ampicilina/sulbactam mais a doxiciclina foi inves-tigado em pelo menos um ensaio clínico e tem ampla cobertura do espectro, sendo e/f_i caz contra clamídia e gonococo, também, em casos de ATO.(22)Seguimento As pacientes externas com DIP devem ser reavaliadas em até 72 horas e hospitalizadas se o seu estado não melhorar. • Nos casos de tratamento ambulatorial, acompanhar a paciente a cada 2 dias e instruí-la a retornar ao serviço caso haja piora dos sintomas. Nos casos de internamento, avaliar clinicamen-te, duas vezes ao dia.	Tenho sintomas de gravidez ou do anticoncepcional? “No quinto dia do meu ciclo comecei a tomar anticoncepcional. Tive relações com meu namorado seis dias depois da menstruação. Estou sentindo muito enjoo, e o pé da barriga está inchado. Estou em dúvida se são só sintomas do anticoncepcional ou se é gravidez. Pode me ajudar?” Os sintomas que descreve parecem ser apenas causados pelo uso do anticoncepcional, mas caso a menstruação atrase ou não venha no período de pausa da pílula, deve fazer um teste de gravidez para descartar esta hipótese. É muito comum confundir alguns sintomas (efeitos colaterais) do uso do anticoncepcional, como sensação de inchaço, náuseas ou sensibilidade mamária, com os possíveis sintomas do início de uma gravidez, ou mesmo do período pré-menstrual. Entretanto, vale lembrar que os sintomas de uma possível gravidez são mais persistentes e podem ser mais intensos do que os sintomas causados pelo anticoncepcional, ou seja, não melhoram com a vinda da menstruação e são contínuos durante todo o mês. Caso você tenha feito o uso correto da pílula, sem esquecimentos e de preferência no mesmo horário, não há com o que se preocupar, já que o risco de gravidez é muitíssimo baixo. Contudo, se está com muitas dúvidas, consulte um ginecologista ou o seu médico de família para maiores esclarecimentos. --- Metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional? “Tomo Yasmin e agora estou usando metronidazol por 7 dias. Aí fiquei com essa dúvida: o metronidazol pode cortar o efeito do anticoncepcional?” O metronidazol não tem efeito direto sobre o anticoncepcional, por isso, não é esperado que prejudique o efeito da pílula. No entanto, é importante ter em atenção que algumas pessoas podem apresentar vômitos e/ou diarreia ao usar o medicamento. Caso isso aconteça, a absorção do anticoncepcional pode ficar comprometida. Se o vômito ocorrer em menos de 4 horas após tomar o anticoncepcional, é como se ele não tivesse sido tomado. Por isso, veja na bula o que fazer se esqueceu de tomar o anticoncepcional e siga as instruções. Se você tem tendência a apresentar efeitos colaterais ou se tem medo que o efeito do anticoncepcional acabe sendo afetado, o ideal é que tome o metronidazol e o anticoncepcional em dois horários bem distantes, no mínimo 4 horas após tomar o anticoncepcional. Em qualquer caso, se continuar com dúvida, o ideal é que consulte um ginecologista para perceber como deve proceder com o uso do anticoncepcional, ou que converse com o médico que receitou o uso do metronidazol. --- Tomei a injeção anticoncepcional e agora tenho um caroço e coça “Tomei a injeção anticoncepcional e agora percebi que estou com um caroço na pele. Também sinto coceira. É normal ou pode significar que foi mal aplicada?” Quando surge um caroço (ou calombo) no local da injeção anticoncepcional, pode significar que a aplicação foi muito superficial e, por isso, é possível que o efeito do medicamento seja afetado. Nesses casos, é aconselhado consultar o ginecologista. Já o surgimento de coceira leve ou desconforto é completamente normal, sendo muitas vezes causado pela oleosidade do líquido injetado. Porém, se a coceira ou o desconforto forem muito intensos ou não desaparecerem após algumas horas, é recomendado procurar um médico para fazer uma avaliação, já que podem indicar uma aplicação errada. Também não é esperado que o local da aplicação fique roxo com hematomas, isso pode indicar que algum vaso foi atingido. Em caso de dúvida sobre a aplicação ou ação adequada do anticoncepcional injetável deve consultar um ginecologista e, até lá, utilizar outro método para prevenir a gravidez, como a camisinha. --- Como tomar anticoncepcional depois de ter parado “Eu tomei anticoncepcional por um tempo e parei há um mês, mas agora quero voltar a tomar. Como faço depois de ter parado?” Depois de ter parado o anticoncepcional, o ideal é passar por uma avaliação médica antes de voltar a tomá-lo, embora, em princípio, não exista qualquer problema caso o medicamento não tenha causado efeitos colaterais anteriormente. Caso tenha parado o anticoncepcional há um mês e não apresentava nenhum efeito colateral, pode ser indicado voltar a tomar o medicamento de forma semelhante à primeira vez, de acordo com a orientação do médico. Normalmente, quando não é possível começar o anticoncepcional no primeiro dia da menstruação, é recomendado associar outro método contraceptivo ou evitar ter relações até que se tenha tomado o medicamento por 7 dias seguidos. Antes de voltar a tomar o anticoncepcional, principalmente quando se parou há muito tempo, o ideal é consultar um ginecologista para saber se este medicamento continua sendo o mais indicado para você e como voltar a tomá-lo corretamente. Como escolher o melhor anticoncepcional para tomar? A escolha do melhor anticoncepcional é feita em conjunto com o médico, que leva em consideração fatores, como: Estado de saúde atual da pessoa; Riscos e benefícios do uso do anticoncepcional; Fatores de risco para doenças como trombose, infarto ou AVC; Interação com outros medicamentos em uso. Por isso, para escolher o melhor anticoncepcional para tomar é recomendado consultar um ginecologista, que é o médico mais indicado para te orientar quanto às opções mais indicadas para o seu caso. --- • Regime parenteral alternativoAmpicilina/Sulbactam 3 g EV 6/6h + Doxiciclina 100 mg VO ou EV 12/12h. O esquema ampicilina/sulbactam mais a doxiciclina foi inves-tigado em pelo menos um ensaio clínico e tem ampla cobertura do espectro, sendo e/f_i caz contra clamídia e gonococo, também, em casos de ATO.(22)Seguimento As pacientes externas com DIP devem ser reavaliadas em até 72 horas e hospitalizadas se o seu estado não melhorar. • Nos casos de tratamento ambulatorial, acompanhar a paciente a cada 2 dias e instruí-la a retornar ao serviço caso haja piora dos sintomas. Nos casos de internamento, avaliar clinicamen-te, duas vezes ao dia.	• Regime parenteral alternativoAmpicilina/Sulbactam 3 g EV 6/6h + Doxiciclina 100 mg VO ou EV 12/12h. O esquema ampicilina/sulbactam mais a doxiciclina foi inves-tigado em pelo menos um ensaio clínico e tem ampla cobertura do espectro, sendo e/f_i caz contra clamídia e gonococo, também, em casos de ATO.(22)Seguimento As pacientes externas com DIP devem ser reavaliadas em até 72 horas e hospitalizadas se o seu estado não melhorar. • Nos casos de tratamento ambulatorial, acompanhar a paciente a cada 2 dias e instruí-la a retornar ao serviço caso haja piora dos sintomas. Nos casos de internamento, avaliar clinicamen-te, duas vezes ao dia. --- (36) Apesar de essa conduta aumentar o período de latência, dimi -nuindo algumas complicações neonatais, há o relato de aumento na taxa de enterocolite necrotizante com certos antibióticos, além de não haver modificação na mortalidade perinatal, ainda predispondo à seleção de flora resistente. (37-41) Assim, este autor e grande parte dos serviços universitários do país não têm preconi -zado tal conduta, em que pese a posição de alguns especialistas ligados ao Ministério da Saúde, que preconizam o uso de Ampicilina/Amoxacilina + Azitromicina por 7 dias. (18)Recomendações finais:1. O diagnóstico deverá ser baseado em anamnese e exame físico cuidadosos, com o auxílio de testes específicos com o Fenol, o pH, a cristalização em lâmina aquecida e, em casos específicos de dúvida (principalmente na concomitância com sangue), tes-tes imunocromatográficos como o PAMG-1 e o IGFBP-1. --- Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma horaantes ou duas horas após a alimentação). Nos casos de intolerância digestiva, como náuseas, por exemplo, omedicamento pode ser tomado junto com a refeição. As gestantes estão sujeitas aos mesmos efeitos colaterais que os outros pacientes, sendo os seguintesfatores mais associados à ocorrência de efeitos colaterais “maiores”, que determinam alguma modificação notratamento:Idade (a partir da quarta década de vida)AlcoolismoDesnutriçãoDoença hepática préviaCoinfencção pelo vírus HIV. Tabela 53.1 Esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos. --- Vômitos, regurgitação ou não aceitação da medicação oral exigem a administração por via intramuscular, conformerecomendado.20–22A reposição de hidrocortisona por via oral deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em três tomadas diárias. --- TABELA 11-5 Medicamentos antidepressivos e antiepilépticos usados na síndrome da dor pélvicaMedicamento (nome comercial) Dosagem Efeitos colateraisAntidepressivosAntidepressivos tricíclicos Boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de pesoAmitriptilina (Elavil)aImipramina (Tofranil)aPara ambas, 10-25 mg na hora de dormir; aumento de 10-25 mg/semana até 75-150 mg na hora de dormir ou até nível terapêuticoAminas terciárias produzem maiores efeitos colaterais anticolinérgicos Desipramina (Norpramin)aNortriptilina (Pamelor)aPara ambas, 25 mg pela manhã ou na hora de dormir; aumento de 25 mg/semana até 150 mg/dia ou até nível terapêuticoAminas secundárias produzem menores efeitos colaterais anticolinérgicos Inibidores seletivos de recaptação da serotoninaFluoxetina (Prozac)aParoxetina (Paxil)aPara ambas, 10-20 mg por dia; até 80 mg/dia para fibromialgiaNáuseas, sedação, redução da libido, disfunção sexual, cefaleia, ganho de pesoAntidepressivos novosBupropiona (Wellbutrin)a100 mg/dia; aumento de 100 mg/semana até 200 mg, 2/H11003/dia (400 mg/dia)Ansiedade, insônia ou sedação, perda de peso, convulsões (nas dosagens acima de 450 mg/dia)Venlafaxina (Effexor)a37,5 mg/dia; aumento de 37,5 mg/semana até 300 mg/diaCefaleia, náusea, transpiração, sedação, hipertensão arterial, convulsõesPropriedades serotoninérgicas nas dosagens abaixo de 150 mg/dia; propriedades serotoninérgicas e noradrenérgicas mescladas nas dosagens acima de 150 mg/diaMedicamentos antiepilépticosAgentes de primeira geraçãoCarbamazepina (Tegretol) 200 mg por dia; aumento de 200 mg por semana até 400 mg, 3/H11003/dia (1.200 mg/dia)Tontura, diplopia, náuseas, anemia aplásicaFenitoína (Dilantin)a100 mg na hora de dormir; aumento semanal até 500 mg na hora de dormirDiscrasias sanguíneas, hepatotoxicidadeAgentes de segunda geraçãoGabapentina (Neurontin) 100-300 mg na hora de dormir; aumento de 100 mg a cada três dias até 1.800-3.600 mg/dia administrados em doses fracionadas 3/H11003/diaSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoPregabalina (Lyrica) 150 mg na hora de dormir para neuropatia diabética; 300 mg, 2/H11003/dia para neuralgia pós-herpesSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoLamotrigina (Lamictal)a50 mg por dia; aumento de 50 mg a cada duas semanas até 400 mg/diaTontura, constipação, náuseas; raramente rashes ameaçadores à vidaaNão aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor neuropática.	• Regime parenteral alternativoAmpicilina/Sulbactam 3 g EV 6/6h + Doxiciclina 100 mg VO ou EV 12/12h. O esquema ampicilina/sulbactam mais a doxiciclina foi inves-tigado em pelo menos um ensaio clínico e tem ampla cobertura do espectro, sendo e/f_i caz contra clamídia e gonococo, também, em casos de ATO.(22)Seguimento As pacientes externas com DIP devem ser reavaliadas em até 72 horas e hospitalizadas se o seu estado não melhorar. • Nos casos de tratamento ambulatorial, acompanhar a paciente a cada 2 dias e instruí-la a retornar ao serviço caso haja piora dos sintomas. Nos casos de internamento, avaliar clinicamen-te, duas vezes ao dia. --- (36) Apesar de essa conduta aumentar o período de latência, dimi -nuindo algumas complicações neonatais, há o relato de aumento na taxa de enterocolite necrotizante com certos antibióticos, além de não haver modificação na mortalidade perinatal, ainda predispondo à seleção de flora resistente. (37-41) Assim, este autor e grande parte dos serviços universitários do país não têm preconi -zado tal conduta, em que pese a posição de alguns especialistas ligados ao Ministério da Saúde, que preconizam o uso de Ampicilina/Amoxacilina + Azitromicina por 7 dias. (18)Recomendações finais:1. O diagnóstico deverá ser baseado em anamnese e exame físico cuidadosos, com o auxílio de testes específicos com o Fenol, o pH, a cristalização em lâmina aquecida e, em casos específicos de dúvida (principalmente na concomitância com sangue), tes-tes imunocromatográficos como o PAMG-1 e o IGFBP-1. --- Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma horaantes ou duas horas após a alimentação). Nos casos de intolerância digestiva, como náuseas, por exemplo, omedicamento pode ser tomado junto com a refeição. As gestantes estão sujeitas aos mesmos efeitos colaterais que os outros pacientes, sendo os seguintesfatores mais associados à ocorrência de efeitos colaterais “maiores”, que determinam alguma modificação notratamento:Idade (a partir da quarta década de vida)AlcoolismoDesnutriçãoDoença hepática préviaCoinfencção pelo vírus HIV. Tabela 53.1 Esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos. --- Vômitos, regurgitação ou não aceitação da medicação oral exigem a administração por via intramuscular, conformerecomendado.20–22A reposição de hidrocortisona por via oral deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em três tomadas diárias. --- TABELA 11-5 Medicamentos antidepressivos e antiepilépticos usados na síndrome da dor pélvicaMedicamento (nome comercial) Dosagem Efeitos colateraisAntidepressivosAntidepressivos tricíclicos Boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de pesoAmitriptilina (Elavil)aImipramina (Tofranil)aPara ambas, 10-25 mg na hora de dormir; aumento de 10-25 mg/semana até 75-150 mg na hora de dormir ou até nível terapêuticoAminas terciárias produzem maiores efeitos colaterais anticolinérgicos Desipramina (Norpramin)aNortriptilina (Pamelor)aPara ambas, 25 mg pela manhã ou na hora de dormir; aumento de 25 mg/semana até 150 mg/dia ou até nível terapêuticoAminas secundárias produzem menores efeitos colaterais anticolinérgicos Inibidores seletivos de recaptação da serotoninaFluoxetina (Prozac)aParoxetina (Paxil)aPara ambas, 10-20 mg por dia; até 80 mg/dia para fibromialgiaNáuseas, sedação, redução da libido, disfunção sexual, cefaleia, ganho de pesoAntidepressivos novosBupropiona (Wellbutrin)a100 mg/dia; aumento de 100 mg/semana até 200 mg, 2/H11003/dia (400 mg/dia)Ansiedade, insônia ou sedação, perda de peso, convulsões (nas dosagens acima de 450 mg/dia)Venlafaxina (Effexor)a37,5 mg/dia; aumento de 37,5 mg/semana até 300 mg/diaCefaleia, náusea, transpiração, sedação, hipertensão arterial, convulsõesPropriedades serotoninérgicas nas dosagens abaixo de 150 mg/dia; propriedades serotoninérgicas e noradrenérgicas mescladas nas dosagens acima de 150 mg/diaMedicamentos antiepilépticosAgentes de primeira geraçãoCarbamazepina (Tegretol) 200 mg por dia; aumento de 200 mg por semana até 400 mg, 3/H11003/dia (1.200 mg/dia)Tontura, diplopia, náuseas, anemia aplásicaFenitoína (Dilantin)a100 mg na hora de dormir; aumento semanal até 500 mg na hora de dormirDiscrasias sanguíneas, hepatotoxicidadeAgentes de segunda geraçãoGabapentina (Neurontin) 100-300 mg na hora de dormir; aumento de 100 mg a cada três dias até 1.800-3.600 mg/dia administrados em doses fracionadas 3/H11003/diaSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoPregabalina (Lyrica) 150 mg na hora de dormir para neuropatia diabética; 300 mg, 2/H11003/dia para neuralgia pós-herpesSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoLamotrigina (Lamictal)a50 mg por dia; aumento de 50 mg a cada duas semanas até 400 mg/diaTontura, constipação, náuseas; raramente rashes ameaçadores à vidaaNão aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor neuropática.	• Regime parenteral alternativoAmpicilina/Sulbactam 3 g EV 6/6h + Doxiciclina 100 mg VO ou EV 12/12h. O esquema ampicilina/sulbactam mais a doxiciclina foi inves-tigado em pelo menos um ensaio clínico e tem ampla cobertura do espectro, sendo e/f_i caz contra clamídia e gonococo, também, em casos de ATO.(22)Seguimento As pacientes externas com DIP devem ser reavaliadas em até 72 horas e hospitalizadas se o seu estado não melhorar. • Nos casos de tratamento ambulatorial, acompanhar a paciente a cada 2 dias e instruí-la a retornar ao serviço caso haja piora dos sintomas. Nos casos de internamento, avaliar clinicamen-te, duas vezes ao dia. --- (36) Apesar de essa conduta aumentar o período de latência, dimi -nuindo algumas complicações neonatais, há o relato de aumento na taxa de enterocolite necrotizante com certos antibióticos, além de não haver modificação na mortalidade perinatal, ainda predispondo à seleção de flora resistente. (37-41) Assim, este autor e grande parte dos serviços universitários do país não têm preconi -zado tal conduta, em que pese a posição de alguns especialistas ligados ao Ministério da Saúde, que preconizam o uso de Ampicilina/Amoxacilina + Azitromicina por 7 dias. (18)Recomendações finais:1. O diagnóstico deverá ser baseado em anamnese e exame físico cuidadosos, com o auxílio de testes específicos com o Fenol, o pH, a cristalização em lâmina aquecida e, em casos específicos de dúvida (principalmente na concomitância com sangue), tes-tes imunocromatográficos como o PAMG-1 e o IGFBP-1. --- Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma horaantes ou duas horas após a alimentação). Nos casos de intolerância digestiva, como náuseas, por exemplo, omedicamento pode ser tomado junto com a refeição. As gestantes estão sujeitas aos mesmos efeitos colaterais que os outros pacientes, sendo os seguintesfatores mais associados à ocorrência de efeitos colaterais “maiores”, que determinam alguma modificação notratamento:Idade (a partir da quarta década de vida)AlcoolismoDesnutriçãoDoença hepática préviaCoinfencção pelo vírus HIV. Tabela 53.1 Esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos. --- Vômitos, regurgitação ou não aceitação da medicação oral exigem a administração por via intramuscular, conformerecomendado.20–22A reposição de hidrocortisona por via oral deve ser feita de maneira fracionada, de preferência em três tomadas diárias. --- TABELA 11-5 Medicamentos antidepressivos e antiepilépticos usados na síndrome da dor pélvicaMedicamento (nome comercial) Dosagem Efeitos colateraisAntidepressivosAntidepressivos tricíclicos Boca seca, constipação, retenção urinária, sedação, ganho de pesoAmitriptilina (Elavil)aImipramina (Tofranil)aPara ambas, 10-25 mg na hora de dormir; aumento de 10-25 mg/semana até 75-150 mg na hora de dormir ou até nível terapêuticoAminas terciárias produzem maiores efeitos colaterais anticolinérgicos Desipramina (Norpramin)aNortriptilina (Pamelor)aPara ambas, 25 mg pela manhã ou na hora de dormir; aumento de 25 mg/semana até 150 mg/dia ou até nível terapêuticoAminas secundárias produzem menores efeitos colaterais anticolinérgicos Inibidores seletivos de recaptação da serotoninaFluoxetina (Prozac)aParoxetina (Paxil)aPara ambas, 10-20 mg por dia; até 80 mg/dia para fibromialgiaNáuseas, sedação, redução da libido, disfunção sexual, cefaleia, ganho de pesoAntidepressivos novosBupropiona (Wellbutrin)a100 mg/dia; aumento de 100 mg/semana até 200 mg, 2/H11003/dia (400 mg/dia)Ansiedade, insônia ou sedação, perda de peso, convulsões (nas dosagens acima de 450 mg/dia)Venlafaxina (Effexor)a37,5 mg/dia; aumento de 37,5 mg/semana até 300 mg/diaCefaleia, náusea, transpiração, sedação, hipertensão arterial, convulsõesPropriedades serotoninérgicas nas dosagens abaixo de 150 mg/dia; propriedades serotoninérgicas e noradrenérgicas mescladas nas dosagens acima de 150 mg/diaMedicamentos antiepilépticosAgentes de primeira geraçãoCarbamazepina (Tegretol) 200 mg por dia; aumento de 200 mg por semana até 400 mg, 3/H11003/dia (1.200 mg/dia)Tontura, diplopia, náuseas, anemia aplásicaFenitoína (Dilantin)a100 mg na hora de dormir; aumento semanal até 500 mg na hora de dormirDiscrasias sanguíneas, hepatotoxicidadeAgentes de segunda geraçãoGabapentina (Neurontin) 100-300 mg na hora de dormir; aumento de 100 mg a cada três dias até 1.800-3.600 mg/dia administrados em doses fracionadas 3/H11003/diaSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoPregabalina (Lyrica) 150 mg na hora de dormir para neuropatia diabética; 300 mg, 2/H11003/dia para neuralgia pós-herpesSonolência, tontura, fadiga, náuseas, sedação, ganho de pesoLamotrigina (Lamictal)a50 mg por dia; aumento de 50 mg a cada duas semanas até 400 mg/diaTontura, constipação, náuseas; raramente rashes ameaçadores à vidaaNão aprovada pela U.S. Food and Drug Administration para o tratamento da dor neuropática.	A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- A frequente escassez de sintomas da infecção Chlamydiana jus-ti/f_i ca a importância da sua busca ativa; e a gravidade das sequelas exige tratamento precoce. A busca ativa da CT em grupos de ris-co (gestantes, adolescentes, pessoas com outras IST) é primordial para prevenir sequelas e interromper a cadeia de transmissão. O tratamento deverá ser instituído o mais precocemente possível, in-dependentemente da sintomatologia. Tratamento das infecções por micoplasmas(2-4)Tetraciclinas, macrolídios e quinolonas. Opções terapêuticas (usar apenas uma das opções):• Doxiciclina: 100 mg – 2 vezes ao dia, por 7 dias;• Tetraciclina: 500 mg – 4 vezes ao dia, por 7 dias;• Eritromicina: 500 mg – 4 vezes ao dia, por 7 dias;• Levo/f_l oxacina ou Cipro/f_l oxacina: 500 mg/dia, por 7 dias;• Azitromicina: 1.0g (dose única), ou 500 mg/dia, por 5 dias. --- Recomendamos a administração venosa de ampicilina 2 g a cada 6 h por 48 h (trata estreptococo B, muitosbacilos anaeróbios gram-negativos e alguns anaeróbios) associada à azitromicina 1 g VO dose única (tratamicoplasma e Chlamydia trachomatis, causa de corioamnionite e pneumonite, conjuntivite neonatal), seguida poramoxicilina 500 mg VO 8/8 h por mais 5 dias (trata bacilos gram-positivos e gram-negativos, principalmente E. coli) (Figura 36.3). Figura 36.6 Tratamento da ruptura prematura das membranas (RPM). US, ultrassonografia; vLA, volume dolíquido amniótico; GBS, estreptococo do grupo B; DPP, descolamento prematuro da placenta. (De acordo com asrecomendações do ACOG, 2016.)▶ Corticoide. Um único curso de corticoide é recomendado para gestantes com RPMP entre 24 e 34 semanas, eresgate não está referendado na RPMP. ▶ Tocólise. Não há indicação de tocólise terapêutica no tratamento expectante da RPMP (ACOG, 2016). ▶ Neuroproteção fetal. --- O aleitamento deve ser bem avaliado pelo médico e discutido com a paciente, pois, em alguns casos, poderepresentar desgaste excessivo e colaborar para a exacerbação da enfermidade. Quanto aos medicamentos queA recomendação atual é de quea hidroxicloroquina deve ser mantida, assim como a azatioprina, caso necessário. Mulheres que estãoamamentando e usando altas doses de CE devem aguardar 4 h após a administração da medicação paraamamentar, com intuito de diminuir a concentração da medicação no leite. Substâncias citotóxicas são encontradas em grandes concentrações no leite materno e, por isso, oaleitamento é contraindicado nas mulheres que necessitam de ciclofosfamida, clorambucila, micofenolato demofetila, leflunomida ou metotrexato. --- Classificação dasinfecções Origem do paciente Opções terapêuticasLeve Comunitária Clindamicina ou Amoxicilina/clavulanatoIrAS Ciprofloxacino + clindamicina ou Amoxicilina/clavulanatoModerada Comunitária Ciprofloxacino + Clindamicina (ambulatorial) Ceftriaxona+ Clindamicina (internado)IrAS Ertapeném ouSulfametoxazol/trimetoprima (não usar em caso deinsuficiência renal crônica grau III) ouVancomicina ou teicoplanina (preferir este último sehouver suspeita de osteomielite)Grave Comunitária Ertapeném + vancomicina ou teicoplanina (preferir esteIrAS Meropeném (correr em bomba de infusão por 3 horas) +daptomicina ouMeropeném (correr em bomba de infusão por 3 horas) +linezolidaDados do Centro de Pé Diabético, Polo de Pesquisa, Unidade de Endocrinologia (HRT/SES-DF). IrAS: instituiçãorelacionada à assistência à saúde. Figura 69.12 Úlcera neuropática com descarga purulenta na base do primeiro pododáctilo, associada a osteomielite dacabeça do primeiro metatarso.	A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- A frequente escassez de sintomas da infecção Chlamydiana jus-ti/f_i ca a importância da sua busca ativa; e a gravidade das sequelas exige tratamento precoce. A busca ativa da CT em grupos de ris-co (gestantes, adolescentes, pessoas com outras IST) é primordial para prevenir sequelas e interromper a cadeia de transmissão. O tratamento deverá ser instituído o mais precocemente possível, in-dependentemente da sintomatologia. Tratamento das infecções por micoplasmas(2-4)Tetraciclinas, macrolídios e quinolonas. Opções terapêuticas (usar apenas uma das opções):• Doxiciclina: 100 mg – 2 vezes ao dia, por 7 dias;• Tetraciclina: 500 mg – 4 vezes ao dia, por 7 dias;• Eritromicina: 500 mg – 4 vezes ao dia, por 7 dias;• Levo/f_l oxacina ou Cipro/f_l oxacina: 500 mg/dia, por 7 dias;• Azitromicina: 1.0g (dose única), ou 500 mg/dia, por 5 dias. --- Recomendamos a administração venosa de ampicilina 2 g a cada 6 h por 48 h (trata estreptococo B, muitosbacilos anaeróbios gram-negativos e alguns anaeróbios) associada à azitromicina 1 g VO dose única (tratamicoplasma e Chlamydia trachomatis, causa de corioamnionite e pneumonite, conjuntivite neonatal), seguida poramoxicilina 500 mg VO 8/8 h por mais 5 dias (trata bacilos gram-positivos e gram-negativos, principalmente E. coli) (Figura 36.3). Figura 36.6 Tratamento da ruptura prematura das membranas (RPM). US, ultrassonografia; vLA, volume dolíquido amniótico; GBS, estreptococo do grupo B; DPP, descolamento prematuro da placenta. (De acordo com asrecomendações do ACOG, 2016.)▶ Corticoide. Um único curso de corticoide é recomendado para gestantes com RPMP entre 24 e 34 semanas, eresgate não está referendado na RPMP. ▶ Tocólise. Não há indicação de tocólise terapêutica no tratamento expectante da RPMP (ACOG, 2016). ▶ Neuroproteção fetal. --- ► Todos os pacientes em uso de carbamazepina devem realizar hemograma completonos 2 primeiros meses de tratamento, a cada 2 semanas e, se não houver nenhumaalteração, continuar a repeti-lo a cada 3 meses. O fármaco deve ser suspenso se acontagem de células brancas cair para menos de 3.000 células/mm3 ou a deneutrófilos for inferior a 1.500/mm3, devendo ser solicitada uma consultoriahematológica. MANEJO► Interrupção do medicamento e consultoria hematológica podem ser necessárias. 12, e associada a trombocitopenia. Existe relato de caso de anemia macrocítica induzida por amisulprida. MANEJO► Interrupção do medicamento e consultoria hematológica podem ser necessárias. --- O aleitamento deve ser bem avaliado pelo médico e discutido com a paciente, pois, em alguns casos, poderepresentar desgaste excessivo e colaborar para a exacerbação da enfermidade. Quanto aos medicamentos queA recomendação atual é de quea hidroxicloroquina deve ser mantida, assim como a azatioprina, caso necessário. Mulheres que estãoamamentando e usando altas doses de CE devem aguardar 4 h após a administração da medicação paraamamentar, com intuito de diminuir a concentração da medicação no leite. Substâncias citotóxicas são encontradas em grandes concentrações no leite materno e, por isso, oaleitamento é contraindicado nas mulheres que necessitam de ciclofosfamida, clorambucila, micofenolato demofetila, leflunomida ou metotrexato.	A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- A frequente escassez de sintomas da infecção Chlamydiana jus-ti/f_i ca a importância da sua busca ativa; e a gravidade das sequelas exige tratamento precoce. A busca ativa da CT em grupos de ris-co (gestantes, adolescentes, pessoas com outras IST) é primordial para prevenir sequelas e interromper a cadeia de transmissão. O tratamento deverá ser instituído o mais precocemente possível, in-dependentemente da sintomatologia. Tratamento das infecções por micoplasmas(2-4)Tetraciclinas, macrolídios e quinolonas. Opções terapêuticas (usar apenas uma das opções):• Doxiciclina: 100 mg – 2 vezes ao dia, por 7 dias;• Tetraciclina: 500 mg – 4 vezes ao dia, por 7 dias;• Eritromicina: 500 mg – 4 vezes ao dia, por 7 dias;• Levo/f_l oxacina ou Cipro/f_l oxacina: 500 mg/dia, por 7 dias;• Azitromicina: 1.0g (dose única), ou 500 mg/dia, por 5 dias. --- Recomendamos a administração venosa de ampicilina 2 g a cada 6 h por 48 h (trata estreptococo B, muitosbacilos anaeróbios gram-negativos e alguns anaeróbios) associada à azitromicina 1 g VO dose única (tratamicoplasma e Chlamydia trachomatis, causa de corioamnionite e pneumonite, conjuntivite neonatal), seguida poramoxicilina 500 mg VO 8/8 h por mais 5 dias (trata bacilos gram-positivos e gram-negativos, principalmente E. coli) (Figura 36.3). Figura 36.6 Tratamento da ruptura prematura das membranas (RPM). US, ultrassonografia; vLA, volume dolíquido amniótico; GBS, estreptococo do grupo B; DPP, descolamento prematuro da placenta. (De acordo com asrecomendações do ACOG, 2016.)▶ Corticoide. Um único curso de corticoide é recomendado para gestantes com RPMP entre 24 e 34 semanas, eresgate não está referendado na RPMP. ▶ Tocólise. Não há indicação de tocólise terapêutica no tratamento expectante da RPMP (ACOG, 2016). ▶ Neuroproteção fetal. --- O aleitamento deve ser bem avaliado pelo médico e discutido com a paciente, pois, em alguns casos, poderepresentar desgaste excessivo e colaborar para a exacerbação da enfermidade. Quanto aos medicamentos queA recomendação atual é de quea hidroxicloroquina deve ser mantida, assim como a azatioprina, caso necessário. Mulheres que estãoamamentando e usando altas doses de CE devem aguardar 4 h após a administração da medicação paraamamentar, com intuito de diminuir a concentração da medicação no leite. Substâncias citotóxicas são encontradas em grandes concentrações no leite materno e, por isso, oaleitamento é contraindicado nas mulheres que necessitam de ciclofosfamida, clorambucila, micofenolato demofetila, leflunomida ou metotrexato. --- Classificação dasinfecções Origem do paciente Opções terapêuticasLeve Comunitária Clindamicina ou Amoxicilina/clavulanatoIrAS Ciprofloxacino + clindamicina ou Amoxicilina/clavulanatoModerada Comunitária Ciprofloxacino + Clindamicina (ambulatorial) Ceftriaxona+ Clindamicina (internado)IrAS Ertapeném ouSulfametoxazol/trimetoprima (não usar em caso deinsuficiência renal crônica grau III) ouVancomicina ou teicoplanina (preferir este último sehouver suspeita de osteomielite)Grave Comunitária Ertapeném + vancomicina ou teicoplanina (preferir esteIrAS Meropeném (correr em bomba de infusão por 3 horas) +daptomicina ouMeropeném (correr em bomba de infusão por 3 horas) +linezolidaDados do Centro de Pé Diabético, Polo de Pesquisa, Unidade de Endocrinologia (HRT/SES-DF). IrAS: instituiçãorelacionada à assistência à saúde. Figura 69.12 Úlcera neuropática com descarga purulenta na base do primeiro pododáctilo, associada a osteomielite dacabeça do primeiro metatarso.	A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- A frequente escassez de sintomas da infecção Chlamydiana jus-ti/f_i ca a importância da sua busca ativa; e a gravidade das sequelas exige tratamento precoce. A busca ativa da CT em grupos de ris-co (gestantes, adolescentes, pessoas com outras IST) é primordial para prevenir sequelas e interromper a cadeia de transmissão. O tratamento deverá ser instituído o mais precocemente possível, in-dependentemente da sintomatologia. Tratamento das infecções por micoplasmas(2-4)Tetraciclinas, macrolídios e quinolonas. Opções terapêuticas (usar apenas uma das opções):• Doxiciclina: 100 mg – 2 vezes ao dia, por 7 dias;• Tetraciclina: 500 mg – 4 vezes ao dia, por 7 dias;• Eritromicina: 500 mg – 4 vezes ao dia, por 7 dias;• Levo/f_l oxacina ou Cipro/f_l oxacina: 500 mg/dia, por 7 dias;• Azitromicina: 1.0g (dose única), ou 500 mg/dia, por 5 dias. --- Recomendamos a administração venosa de ampicilina 2 g a cada 6 h por 48 h (trata estreptococo B, muitosbacilos anaeróbios gram-negativos e alguns anaeróbios) associada à azitromicina 1 g VO dose única (tratamicoplasma e Chlamydia trachomatis, causa de corioamnionite e pneumonite, conjuntivite neonatal), seguida poramoxicilina 500 mg VO 8/8 h por mais 5 dias (trata bacilos gram-positivos e gram-negativos, principalmente E. coli) (Figura 36.3). Figura 36.6 Tratamento da ruptura prematura das membranas (RPM). US, ultrassonografia; vLA, volume dolíquido amniótico; GBS, estreptococo do grupo B; DPP, descolamento prematuro da placenta. (De acordo com asrecomendações do ACOG, 2016.)▶ Corticoide. Um único curso de corticoide é recomendado para gestantes com RPMP entre 24 e 34 semanas, eresgate não está referendado na RPMP. ▶ Tocólise. Não há indicação de tocólise terapêutica no tratamento expectante da RPMP (ACOG, 2016). ▶ Neuroproteção fetal. --- O aleitamento deve ser bem avaliado pelo médico e discutido com a paciente, pois, em alguns casos, poderepresentar desgaste excessivo e colaborar para a exacerbação da enfermidade. Quanto aos medicamentos queA recomendação atual é de quea hidroxicloroquina deve ser mantida, assim como a azatioprina, caso necessário. Mulheres que estãoamamentando e usando altas doses de CE devem aguardar 4 h após a administração da medicação paraamamentar, com intuito de diminuir a concentração da medicação no leite. Substâncias citotóxicas são encontradas em grandes concentrações no leite materno e, por isso, oaleitamento é contraindicado nas mulheres que necessitam de ciclofosfamida, clorambucila, micofenolato demofetila, leflunomida ou metotrexato. --- Classificação dasinfecções Origem do paciente Opções terapêuticasLeve Comunitária Clindamicina ou Amoxicilina/clavulanatoIrAS Ciprofloxacino + clindamicina ou Amoxicilina/clavulanatoModerada Comunitária Ciprofloxacino + Clindamicina (ambulatorial) Ceftriaxona+ Clindamicina (internado)IrAS Ertapeném ouSulfametoxazol/trimetoprima (não usar em caso deinsuficiência renal crônica grau III) ouVancomicina ou teicoplanina (preferir este último sehouver suspeita de osteomielite)Grave Comunitária Ertapeném + vancomicina ou teicoplanina (preferir esteIrAS Meropeném (correr em bomba de infusão por 3 horas) +daptomicina ouMeropeném (correr em bomba de infusão por 3 horas) +linezolidaDados do Centro de Pé Diabético, Polo de Pesquisa, Unidade de Endocrinologia (HRT/SES-DF). IrAS: instituiçãorelacionada à assistência à saúde. Figura 69.12 Úlcera neuropática com descarga purulenta na base do primeiro pododáctilo, associada a osteomielite dacabeça do primeiro metatarso.	A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- A frequente escassez de sintomas da infecção Chlamydiana jus-ti/f_i ca a importância da sua busca ativa; e a gravidade das sequelas exige tratamento precoce. A busca ativa da CT em grupos de ris-co (gestantes, adolescentes, pessoas com outras IST) é primordial para prevenir sequelas e interromper a cadeia de transmissão. O tratamento deverá ser instituído o mais precocemente possível, in-dependentemente da sintomatologia. Tratamento das infecções por micoplasmas(2-4)Tetraciclinas, macrolídios e quinolonas. Opções terapêuticas (usar apenas uma das opções):• Doxiciclina: 100 mg – 2 vezes ao dia, por 7 dias;• Tetraciclina: 500 mg – 4 vezes ao dia, por 7 dias;• Eritromicina: 500 mg – 4 vezes ao dia, por 7 dias;• Levo/f_l oxacina ou Cipro/f_l oxacina: 500 mg/dia, por 7 dias;• Azitromicina: 1.0g (dose única), ou 500 mg/dia, por 5 dias. --- Recomendamos a administração venosa de ampicilina 2 g a cada 6 h por 48 h (trata estreptococo B, muitosbacilos anaeróbios gram-negativos e alguns anaeróbios) associada à azitromicina 1 g VO dose única (tratamicoplasma e Chlamydia trachomatis, causa de corioamnionite e pneumonite, conjuntivite neonatal), seguida poramoxicilina 500 mg VO 8/8 h por mais 5 dias (trata bacilos gram-positivos e gram-negativos, principalmente E. coli) (Figura 36.3). Figura 36.6 Tratamento da ruptura prematura das membranas (RPM). US, ultrassonografia; vLA, volume dolíquido amniótico; GBS, estreptococo do grupo B; DPP, descolamento prematuro da placenta. (De acordo com asrecomendações do ACOG, 2016.)▶ Corticoide. Um único curso de corticoide é recomendado para gestantes com RPMP entre 24 e 34 semanas, eresgate não está referendado na RPMP. ▶ Tocólise. Não há indicação de tocólise terapêutica no tratamento expectante da RPMP (ACOG, 2016). ▶ Neuroproteção fetal. --- O aleitamento deve ser bem avaliado pelo médico e discutido com a paciente, pois, em alguns casos, poderepresentar desgaste excessivo e colaborar para a exacerbação da enfermidade. Quanto aos medicamentos queA recomendação atual é de quea hidroxicloroquina deve ser mantida, assim como a azatioprina, caso necessário. Mulheres que estãoamamentando e usando altas doses de CE devem aguardar 4 h após a administração da medicação paraamamentar, com intuito de diminuir a concentração da medicação no leite. Substâncias citotóxicas são encontradas em grandes concentrações no leite materno e, por isso, oaleitamento é contraindicado nas mulheres que necessitam de ciclofosfamida, clorambucila, micofenolato demofetila, leflunomida ou metotrexato. --- Classificação dasinfecções Origem do paciente Opções terapêuticasLeve Comunitária Clindamicina ou Amoxicilina/clavulanatoIrAS Ciprofloxacino + clindamicina ou Amoxicilina/clavulanatoModerada Comunitária Ciprofloxacino + Clindamicina (ambulatorial) Ceftriaxona+ Clindamicina (internado)IrAS Ertapeném ouSulfametoxazol/trimetoprima (não usar em caso deinsuficiência renal crônica grau III) ouVancomicina ou teicoplanina (preferir este último sehouver suspeita de osteomielite)Grave Comunitária Ertapeném + vancomicina ou teicoplanina (preferir esteIrAS Meropeném (correr em bomba de infusão por 3 horas) +daptomicina ouMeropeném (correr em bomba de infusão por 3 horas) +linezolidaDados do Centro de Pé Diabético, Polo de Pesquisa, Unidade de Endocrinologia (HRT/SES-DF). IrAS: instituiçãorelacionada à assistência à saúde. Figura 69.12 Úlcera neuropática com descarga purulenta na base do primeiro pododáctilo, associada a osteomielite dacabeça do primeiro metatarso.	A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- A frequente escassez de sintomas da infecção Chlamydiana jus-ti/f_i ca a importância da sua busca ativa; e a gravidade das sequelas exige tratamento precoce. A busca ativa da CT em grupos de ris-co (gestantes, adolescentes, pessoas com outras IST) é primordial para prevenir sequelas e interromper a cadeia de transmissão. O tratamento deverá ser instituído o mais precocemente possível, in-dependentemente da sintomatologia. Tratamento das infecções por micoplasmas(2-4)Tetraciclinas, macrolídios e quinolonas. Opções terapêuticas (usar apenas uma das opções):• Doxiciclina: 100 mg – 2 vezes ao dia, por 7 dias;• Tetraciclina: 500 mg – 4 vezes ao dia, por 7 dias;• Eritromicina: 500 mg – 4 vezes ao dia, por 7 dias;• Levo/f_l oxacina ou Cipro/f_l oxacina: 500 mg/dia, por 7 dias;• Azitromicina: 1.0g (dose única), ou 500 mg/dia, por 5 dias. --- Recomendamos a administração venosa de ampicilina 2 g a cada 6 h por 48 h (trata estreptococo B, muitosbacilos anaeróbios gram-negativos e alguns anaeróbios) associada à azitromicina 1 g VO dose única (tratamicoplasma e Chlamydia trachomatis, causa de corioamnionite e pneumonite, conjuntivite neonatal), seguida poramoxicilina 500 mg VO 8/8 h por mais 5 dias (trata bacilos gram-positivos e gram-negativos, principalmente E. coli) (Figura 36.3). Figura 36.6 Tratamento da ruptura prematura das membranas (RPM). US, ultrassonografia; vLA, volume dolíquido amniótico; GBS, estreptococo do grupo B; DPP, descolamento prematuro da placenta. (De acordo com asrecomendações do ACOG, 2016.)▶ Corticoide. Um único curso de corticoide é recomendado para gestantes com RPMP entre 24 e 34 semanas, eresgate não está referendado na RPMP. ▶ Tocólise. Não há indicação de tocólise terapêutica no tratamento expectante da RPMP (ACOG, 2016). ▶ Neuroproteção fetal. --- O aleitamento deve ser bem avaliado pelo médico e discutido com a paciente, pois, em alguns casos, poderepresentar desgaste excessivo e colaborar para a exacerbação da enfermidade. Quanto aos medicamentos queA recomendação atual é de quea hidroxicloroquina deve ser mantida, assim como a azatioprina, caso necessário. Mulheres que estãoamamentando e usando altas doses de CE devem aguardar 4 h após a administração da medicação paraamamentar, com intuito de diminuir a concentração da medicação no leite. Substâncias citotóxicas são encontradas em grandes concentrações no leite materno e, por isso, oaleitamento é contraindicado nas mulheres que necessitam de ciclofosfamida, clorambucila, micofenolato demofetila, leflunomida ou metotrexato. --- Classificação dasinfecções Origem do paciente Opções terapêuticasLeve Comunitária Clindamicina ou Amoxicilina/clavulanatoIrAS Ciprofloxacino + clindamicina ou Amoxicilina/clavulanatoModerada Comunitária Ciprofloxacino + Clindamicina (ambulatorial) Ceftriaxona+ Clindamicina (internado)IrAS Ertapeném ouSulfametoxazol/trimetoprima (não usar em caso deinsuficiência renal crônica grau III) ouVancomicina ou teicoplanina (preferir este último sehouver suspeita de osteomielite)Grave Comunitária Ertapeném + vancomicina ou teicoplanina (preferir esteIrAS Meropeném (correr em bomba de infusão por 3 horas) +daptomicina ouMeropeném (correr em bomba de infusão por 3 horas) +linezolidaDados do Centro de Pé Diabético, Polo de Pesquisa, Unidade de Endocrinologia (HRT/SES-DF). IrAS: instituiçãorelacionada à assistência à saúde. Figura 69.12 Úlcera neuropática com descarga purulenta na base do primeiro pododáctilo, associada a osteomielite dacabeça do primeiro metatarso.	A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizareste fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quantoamoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivode clamídia. Tabela 62.4 Esquema terapêutico para gonorreia. --- A frequente escassez de sintomas da infecção Chlamydiana jus-ti/f_i ca a importância da sua busca ativa; e a gravidade das sequelas exige tratamento precoce. A busca ativa da CT em grupos de ris-co (gestantes, adolescentes, pessoas com outras IST) é primordial para prevenir sequelas e interromper a cadeia de transmissão. O tratamento deverá ser instituído o mais precocemente possível, in-dependentemente da sintomatologia. Tratamento das infecções por micoplasmas(2-4)Tetraciclinas, macrolídios e quinolonas. Opções terapêuticas (usar apenas uma das opções):• Doxiciclina: 100 mg – 2 vezes ao dia, por 7 dias;• Tetraciclina: 500 mg – 4 vezes ao dia, por 7 dias;• Eritromicina: 500 mg – 4 vezes ao dia, por 7 dias;• Levo/f_l oxacina ou Cipro/f_l oxacina: 500 mg/dia, por 7 dias;• Azitromicina: 1.0g (dose única), ou 500 mg/dia, por 5 dias. --- Recomendamos a administração venosa de ampicilina 2 g a cada 6 h por 48 h (trata estreptococo B, muitosbacilos anaeróbios gram-negativos e alguns anaeróbios) associada à azitromicina 1 g VO dose única (tratamicoplasma e Chlamydia trachomatis, causa de corioamnionite e pneumonite, conjuntivite neonatal), seguida poramoxicilina 500 mg VO 8/8 h por mais 5 dias (trata bacilos gram-positivos e gram-negativos, principalmente E. coli) (Figura 36.3). Figura 36.6 Tratamento da ruptura prematura das membranas (RPM). US, ultrassonografia; vLA, volume dolíquido amniótico; GBS, estreptococo do grupo B; DPP, descolamento prematuro da placenta. (De acordo com asrecomendações do ACOG, 2016.)▶ Corticoide. Um único curso de corticoide é recomendado para gestantes com RPMP entre 24 e 34 semanas, eresgate não está referendado na RPMP. ▶ Tocólise. Não há indicação de tocólise terapêutica no tratamento expectante da RPMP (ACOG, 2016). ▶ Neuroproteção fetal. --- O aleitamento deve ser bem avaliado pelo médico e discutido com a paciente, pois, em alguns casos, poderepresentar desgaste excessivo e colaborar para a exacerbação da enfermidade. Quanto aos medicamentos queA recomendação atual é de quea hidroxicloroquina deve ser mantida, assim como a azatioprina, caso necessário. Mulheres que estãoamamentando e usando altas doses de CE devem aguardar 4 h após a administração da medicação paraamamentar, com intuito de diminuir a concentração da medicação no leite. Substâncias citotóxicas são encontradas em grandes concentrações no leite materno e, por isso, oaleitamento é contraindicado nas mulheres que necessitam de ciclofosfamida, clorambucila, micofenolato demofetila, leflunomida ou metotrexato. --- Classificação dasinfecções Origem do paciente Opções terapêuticasLeve Comunitária Clindamicina ou Amoxicilina/clavulanatoIrAS Ciprofloxacino + clindamicina ou Amoxicilina/clavulanatoModerada Comunitária Ciprofloxacino + Clindamicina (ambulatorial) Ceftriaxona+ Clindamicina (internado)IrAS Ertapeném ouSulfametoxazol/trimetoprima (não usar em caso deinsuficiência renal crônica grau III) ouVancomicina ou teicoplanina (preferir este último sehouver suspeita de osteomielite)Grave Comunitária Ertapeném + vancomicina ou teicoplanina (preferir esteIrAS Meropeném (correr em bomba de infusão por 3 horas) +daptomicina ouMeropeném (correr em bomba de infusão por 3 horas) +linezolidaDados do Centro de Pé Diabético, Polo de Pesquisa, Unidade de Endocrinologia (HRT/SES-DF). IrAS: instituiçãorelacionada à assistência à saúde. Figura 69.12 Úlcera neuropática com descarga purulenta na base do primeiro pododáctilo, associada a osteomielite dacabeça do primeiro metatarso.
19,446	o uso do reuquinol na gravidez tem poblemas para o bebê	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasnunca inicie uma medicação sem a ajuda do seu médico principalmente na gravidez e amamentação evite a automedicaçãofaça o prénatal corretamente use o ácido fólicoqual seria a indicação do uso do reuquinola sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Carter MP, Wilson F. Tetracycline and congenital limb abnormalities. Br Med J 1962; 2: 407. Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev Infect Dis1985; 7: 287. Conway N, Birt BD. Streptomycin in pregnancy: effect on the foetal ear. Br Med J 1965; 2: 260. Cook GC. Use of antiprotozoan and anthelmintic drugs during pregnancy: side-effects and contraindications. JInfect 1992; 25: 1. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J et al. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 978. Drugs.com. Nitrofurantoin pregnancy and breastfeeding warnings. Disponível em:http://www.drugs.com/pregnancy/nitrofurantoin.html. Acessado em outubro 2015. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 1. --- A utilização de medicamentos com finalidade terapêutica ou profilática durante a gravidez deve seracompanhada de cuidados especiais a fim de se evitarem danos ao binômio gestante-feto. Em relação ao uso deantibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos na gestante, devem ser seguidos os mesmos princípios daantibioticoterapia, segundo os quais o emprego dessas substâncias deve fundamentar-se em um diagnósticoclínico e/ou laboratorial de infecção por um germe suscetível à sua ação (Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia [SBPT, 2009]). A escolha do fármaco será condicionada pela sensibilidade do agente infeccioso,localização do processo infeccioso, comodidade de uso pelo paciente, custo do medicamento e farmacocinéticado fármaco, preferindo-se aqueles que provoquem menos danos ao feto (Akintonwa et al. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Não existem dados clínicos sobre a exposição ao icatibanto durante a gravidez humana. O icatibanto apenas deveser utilizado durante a gravidez se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Dos novos fármacosdisponíveis para tratar o angioedema hereditário agudo, somente o icatibanto está aprovado e disponível noBakhireva LN, Jones KL, Schatz M et al. Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. Allergy ClinImmunol 2005; 116:503. Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Syllabus of the International Conference ofImmunology & Allergy, Rio de Janeiro, Brazil, 2002; 1:35. Bunyavanich S, Rifas-Shiman S, Platts-Mills TA et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy isassociated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1373. Citrin OD, Shechtman S, Aharonovich A et al.	✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Carter MP, Wilson F. Tetracycline and congenital limb abnormalities. Br Med J 1962; 2: 407. Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev Infect Dis1985; 7: 287. Conway N, Birt BD. Streptomycin in pregnancy: effect on the foetal ear. Br Med J 1965; 2: 260. Cook GC. Use of antiprotozoan and anthelmintic drugs during pregnancy: side-effects and contraindications. JInfect 1992; 25: 1. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J et al. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 978. Drugs.com. Nitrofurantoin pregnancy and breastfeeding warnings. Disponível em:http://www.drugs.com/pregnancy/nitrofurantoin.html. Acessado em outubro 2015. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 1. --- A utilização de medicamentos com finalidade terapêutica ou profilática durante a gravidez deve seracompanhada de cuidados especiais a fim de se evitarem danos ao binômio gestante-feto. Em relação ao uso deantibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos na gestante, devem ser seguidos os mesmos princípios daantibioticoterapia, segundo os quais o emprego dessas substâncias deve fundamentar-se em um diagnósticoclínico e/ou laboratorial de infecção por um germe suscetível à sua ação (Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia [SBPT, 2009]). A escolha do fármaco será condicionada pela sensibilidade do agente infeccioso,localização do processo infeccioso, comodidade de uso pelo paciente, custo do medicamento e farmacocinéticado fármaco, preferindo-se aqueles que provoquem menos danos ao feto (Akintonwa et al. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Não existem dados clínicos sobre a exposição ao icatibanto durante a gravidez humana. O icatibanto apenas deveser utilizado durante a gravidez se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Dos novos fármacosdisponíveis para tratar o angioedema hereditário agudo, somente o icatibanto está aprovado e disponível noBakhireva LN, Jones KL, Schatz M et al. Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. Allergy ClinImmunol 2005; 116:503. Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Syllabus of the International Conference ofImmunology & Allergy, Rio de Janeiro, Brazil, 2002; 1:35. Bunyavanich S, Rifas-Shiman S, Platts-Mills TA et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy isassociated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1373. Citrin OD, Shechtman S, Aharonovich A et al.	✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Carter MP, Wilson F. Tetracycline and congenital limb abnormalities. Br Med J 1962; 2: 407. Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev Infect Dis1985; 7: 287. Conway N, Birt BD. Streptomycin in pregnancy: effect on the foetal ear. Br Med J 1965; 2: 260. Cook GC. Use of antiprotozoan and anthelmintic drugs during pregnancy: side-effects and contraindications. JInfect 1992; 25: 1. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J et al. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 978. Drugs.com. Nitrofurantoin pregnancy and breastfeeding warnings. Disponível em:http://www.drugs.com/pregnancy/nitrofurantoin.html. Acessado em outubro 2015. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 1. --- A utilização de medicamentos com finalidade terapêutica ou profilática durante a gravidez deve seracompanhada de cuidados especiais a fim de se evitarem danos ao binômio gestante-feto. Em relação ao uso deantibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos na gestante, devem ser seguidos os mesmos princípios daantibioticoterapia, segundo os quais o emprego dessas substâncias deve fundamentar-se em um diagnósticoclínico e/ou laboratorial de infecção por um germe suscetível à sua ação (Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia [SBPT, 2009]). A escolha do fármaco será condicionada pela sensibilidade do agente infeccioso,localização do processo infeccioso, comodidade de uso pelo paciente, custo do medicamento e farmacocinéticado fármaco, preferindo-se aqueles que provoquem menos danos ao feto (Akintonwa et al. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Não existem dados clínicos sobre a exposição ao icatibanto durante a gravidez humana. O icatibanto apenas deveser utilizado durante a gravidez se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Dos novos fármacosdisponíveis para tratar o angioedema hereditário agudo, somente o icatibanto está aprovado e disponível noBakhireva LN, Jones KL, Schatz M et al. Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. Allergy ClinImmunol 2005; 116:503. Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Syllabus of the International Conference ofImmunology & Allergy, Rio de Janeiro, Brazil, 2002; 1:35. Bunyavanich S, Rifas-Shiman S, Platts-Mills TA et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy isassociated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1373. Citrin OD, Shechtman S, Aharonovich A et al.	✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Carter MP, Wilson F. Tetracycline and congenital limb abnormalities. Br Med J 1962; 2: 407. Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev Infect Dis1985; 7: 287. Conway N, Birt BD. Streptomycin in pregnancy: effect on the foetal ear. Br Med J 1965; 2: 260. Cook GC. Use of antiprotozoan and anthelmintic drugs during pregnancy: side-effects and contraindications. JInfect 1992; 25: 1. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J et al. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 978. Drugs.com. Nitrofurantoin pregnancy and breastfeeding warnings. Disponível em:http://www.drugs.com/pregnancy/nitrofurantoin.html. Acessado em outubro 2015. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 1. --- A utilização de medicamentos com finalidade terapêutica ou profilática durante a gravidez deve seracompanhada de cuidados especiais a fim de se evitarem danos ao binômio gestante-feto. Em relação ao uso deantibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos na gestante, devem ser seguidos os mesmos princípios daantibioticoterapia, segundo os quais o emprego dessas substâncias deve fundamentar-se em um diagnósticoclínico e/ou laboratorial de infecção por um germe suscetível à sua ação (Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia [SBPT, 2009]). A escolha do fármaco será condicionada pela sensibilidade do agente infeccioso,localização do processo infeccioso, comodidade de uso pelo paciente, custo do medicamento e farmacocinéticado fármaco, preferindo-se aqueles que provoquem menos danos ao feto (Akintonwa et al. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Não existem dados clínicos sobre a exposição ao icatibanto durante a gravidez humana. O icatibanto apenas deveser utilizado durante a gravidez se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Dos novos fármacosdisponíveis para tratar o angioedema hereditário agudo, somente o icatibanto está aprovado e disponível noBakhireva LN, Jones KL, Schatz M et al. Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. Allergy ClinImmunol 2005; 116:503. Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Syllabus of the International Conference ofImmunology & Allergy, Rio de Janeiro, Brazil, 2002; 1:35. Bunyavanich S, Rifas-Shiman S, Platts-Mills TA et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy isassociated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1373. Citrin OD, Shechtman S, Aharonovich A et al.	✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Carter MP, Wilson F. Tetracycline and congenital limb abnormalities. Br Med J 1962; 2: 407. Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev Infect Dis1985; 7: 287. Conway N, Birt BD. Streptomycin in pregnancy: effect on the foetal ear. Br Med J 1965; 2: 260. Cook GC. Use of antiprotozoan and anthelmintic drugs during pregnancy: side-effects and contraindications. JInfect 1992; 25: 1. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J et al. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 978. Drugs.com. Nitrofurantoin pregnancy and breastfeeding warnings. Disponível em:http://www.drugs.com/pregnancy/nitrofurantoin.html. Acessado em outubro 2015. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 1. --- A utilização de medicamentos com finalidade terapêutica ou profilática durante a gravidez deve seracompanhada de cuidados especiais a fim de se evitarem danos ao binômio gestante-feto. Em relação ao uso deantibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos na gestante, devem ser seguidos os mesmos princípios daantibioticoterapia, segundo os quais o emprego dessas substâncias deve fundamentar-se em um diagnósticoclínico e/ou laboratorial de infecção por um germe suscetível à sua ação (Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia [SBPT, 2009]). A escolha do fármaco será condicionada pela sensibilidade do agente infeccioso,localização do processo infeccioso, comodidade de uso pelo paciente, custo do medicamento e farmacocinéticado fármaco, preferindo-se aqueles que provoquem menos danos ao feto (Akintonwa et al. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Não existem dados clínicos sobre a exposição ao icatibanto durante a gravidez humana. O icatibanto apenas deveser utilizado durante a gravidez se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Dos novos fármacosdisponíveis para tratar o angioedema hereditário agudo, somente o icatibanto está aprovado e disponível noBakhireva LN, Jones KL, Schatz M et al. Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. Allergy ClinImmunol 2005; 116:503. Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Syllabus of the International Conference ofImmunology & Allergy, Rio de Janeiro, Brazil, 2002; 1:35. Bunyavanich S, Rifas-Shiman S, Platts-Mills TA et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy isassociated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1373. Citrin OD, Shechtman S, Aharonovich A et al.	✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Carter MP, Wilson F. Tetracycline and congenital limb abnormalities. Br Med J 1962; 2: 407. Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev Infect Dis1985; 7: 287. Conway N, Birt BD. Streptomycin in pregnancy: effect on the foetal ear. Br Med J 1965; 2: 260. Cook GC. Use of antiprotozoan and anthelmintic drugs during pregnancy: side-effects and contraindications. JInfect 1992; 25: 1. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J et al. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 978. Drugs.com. Nitrofurantoin pregnancy and breastfeeding warnings. Disponível em:http://www.drugs.com/pregnancy/nitrofurantoin.html. Acessado em outubro 2015. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 1. --- A utilização de medicamentos com finalidade terapêutica ou profilática durante a gravidez deve seracompanhada de cuidados especiais a fim de se evitarem danos ao binômio gestante-feto. Em relação ao uso deantibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos na gestante, devem ser seguidos os mesmos princípios daantibioticoterapia, segundo os quais o emprego dessas substâncias deve fundamentar-se em um diagnósticoclínico e/ou laboratorial de infecção por um germe suscetível à sua ação (Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia [SBPT, 2009]). A escolha do fármaco será condicionada pela sensibilidade do agente infeccioso,localização do processo infeccioso, comodidade de uso pelo paciente, custo do medicamento e farmacocinéticado fármaco, preferindo-se aqueles que provoquem menos danos ao feto (Akintonwa et al. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Não existem dados clínicos sobre a exposição ao icatibanto durante a gravidez humana. O icatibanto apenas deveser utilizado durante a gravidez se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Dos novos fármacosdisponíveis para tratar o angioedema hereditário agudo, somente o icatibanto está aprovado e disponível noBakhireva LN, Jones KL, Schatz M et al. Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. Allergy ClinImmunol 2005; 116:503. Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Syllabus of the International Conference ofImmunology & Allergy, Rio de Janeiro, Brazil, 2002; 1:35. Bunyavanich S, Rifas-Shiman S, Platts-Mills TA et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy isassociated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1373. Citrin OD, Shechtman S, Aharonovich A et al.	✹ Cite alguns fármacos geralmente prescritos que são seguros para uso durante a gravidez. ✹ Que fármacos geralmente usados devem ser evitados durante a gravidez?Caso 20–4Uma menina de 10 anos de idade contraiu a infecção por rubéola (sarampo) e sua mãe estava preocupada que acriança pudesse desenvolver catarata e defeitos cardíacos. ✹ O que provavelmente o médico disse à mãe?Caso 20–5Uma gestante que tem dois gatos que geralmente “passam a noite fora de casa” foi informada por uma amigaque deveria evitar contato próximo com seus gatos durante a gravidez. Ela também foi orientada a evitarmoscas e baratas. ✹ Quando ela consultou seu médico, o que provavelmente ele disse?A discussão desses problemas é apresentada no Apêndice, na parte ﬁnal do livro. Bibliografia e leitura sugeridaAdams Waldorf, K. M., McAdams, R. M. Inﬂuence of infection during pregnancy on fetal development. Reproduction. 2013;146:R151. --- Carter MP, Wilson F. Tetracycline and congenital limb abnormalities. Br Med J 1962; 2: 407. Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobial agents during pregnancy. Rev Infect Dis1985; 7: 287. Conway N, Birt BD. Streptomycin in pregnancy: effect on the foetal ear. Br Med J 1965; 2: 260. Cook GC. Use of antiprotozoan and anthelmintic drugs during pregnancy: side-effects and contraindications. JInfect 1992; 25: 1. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J et al. Antibacterial medication use during pregnancy and risk of birth defects. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 978. Drugs.com. Nitrofurantoin pregnancy and breastfeeding warnings. Disponível em:http://www.drugs.com/pregnancy/nitrofurantoin.html. Acessado em outubro 2015. Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 1. --- A utilização de medicamentos com finalidade terapêutica ou profilática durante a gravidez deve seracompanhada de cuidados especiais a fim de se evitarem danos ao binômio gestante-feto. Em relação ao uso deantibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos na gestante, devem ser seguidos os mesmos princípios daantibioticoterapia, segundo os quais o emprego dessas substâncias deve fundamentar-se em um diagnósticoclínico e/ou laboratorial de infecção por um germe suscetível à sua ação (Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia [SBPT, 2009]). A escolha do fármaco será condicionada pela sensibilidade do agente infeccioso,localização do processo infeccioso, comodidade de uso pelo paciente, custo do medicamento e farmacocinéticado fármaco, preferindo-se aqueles que provoquem menos danos ao feto (Akintonwa et al. --- Pneumococos Não é de uso rotineiro na gestação, mas pode ser utilizada, se necessário, principalmente em gestantes de risco, não previamente vacinadas. Quadro 5. Imunoglobulinas mais utilizadas na gravidez(3,10,17-23)Imunoglobulina RecomendaçãoHepatite B Aplicar após exposição, associada à vacina. Raiva Profilaxia após exposição. Sarampo Profilaxia após exposição. Tétano Aplicar após exposição, associada à vacina. Varicela-zóster Fazer profilaxia nas primeiras 96 horas após o contágio. Recomendações finaisA vacinação na gravidez deve ser considerada como uma estratégia de saúde pública, pois representa uma oportunidade na prevenção de doenças em mulheres grávidas e em recém-nascidos. Nesta fase, deve-seavaliar o risco de doença e a proteção contra determinadas 13Melo VH, Zimmermmann JBProtocolos Febrasgo \| Nº13 \| 2018gerais, as principais recomendações são: A. As imunoglobulinas, os toxoides, as vacinas bacterianas e de vírus inativado são seguros na gravidez. --- Não existem dados clínicos sobre a exposição ao icatibanto durante a gravidez humana. O icatibanto apenas deveser utilizado durante a gravidez se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Dos novos fármacosdisponíveis para tratar o angioedema hereditário agudo, somente o icatibanto está aprovado e disponível noBakhireva LN, Jones KL, Schatz M et al. Asthma medication use in pregnancy and fetal growth. Allergy ClinImmunol 2005; 116:503. Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Syllabus of the International Conference ofImmunology & Allergy, Rio de Janeiro, Brazil, 2002; 1:35. Bunyavanich S, Rifas-Shiman S, Platts-Mills TA et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy isassociated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:1373. Citrin OD, Shechtman S, Aharonovich A et al.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. carbimazol), exceto no primeiro trimestre, devido ao risco da embriopatia induzida pelo MMI, cuja manifestação maiscaracterística é a aplasia cutis.23Em contrapartida, as DAT podem bloquear a tireoide fetal, causando hipotireoidismo. Por isso, doses diárias pequenas (PTU,100 a 150 mg ou menos; MMI, 15 mg ou menos) são recomendadas.62Durante o período neonatal , o MMI é preferido (1 mg/kg/dia, em três doses). Propranolol (2 mg/kg/dia, em duas doses)também pode ser usado para controlar a taquicardia durante as primeiras 2 semanas de tratamento. Normalmente, é possíveldiminuir a dose da DAT progressivamente, de acordo com os níveis de hormônios tireoidianos. A doença é transitória e podedurar de 2 a 4 meses, até os anticorpos (TRAb) serem eliminados da circulação da criança. As mães podem amamentarenquanto estiverem tomando DAT, sem efeitos adversos sobre a função tireoidiana dos bebês. --- Tabela 53.2 Segurança dos medicamentos para tuberculose na gravidez. Gravidez Medicamentos segurosMedicamentos a serem evitadosRifampicinaEstreptomicinaIsoniazidaPolipeptídiosPirazinamidaEtionamidaEtambutolQuinolonasAleitamento materno Medicamentos segurosMedicamentos com uso criteriosoRifampicinaEtionamidaIsoniazidaÁcido paraminossalissílico (PAS)PirazinamidaOfloxacinoEtambutolCapreomicinaEstreptomicinaClofaziminaCiclosserina/TerizidonaÁcido paraminossalissílico (PAS)Adaptada de Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, DF, 2011. Tabela 53.3 Perfil microbiológico nas pneumonias em gestantes por ordem decrescente de incidência. --- 19. Gestantes que necessitam de doses maiores de hormônios ti-reoidianos devem usar PTU até 16 semanas de idade gestacio-nal (A,2). 20. A dose de antitireoidianos, na gravidez, deve ser a menor pos-sível para manter o TSH no limite superior ou ligeiramente acima (A,3). 13Couto E, Cavichiolli FProtocolos Febrasgo \| Nº49 \| 2018naquelas com TRAb, por um especialista de medicina mater-no-fetal, incluindo ultrassonogra/f_i a para avaliação da frequên-cia cardíaca fetal, crescimento, volume de líquido amniótico e presença de bócio fetal (A,2). 22. Após terapia com radioiodo, a mulher deve aguardar pelo me-nos seis meses para engravidar (A,3). 23. Os antitireoidianos não são recomendados na fase tireotóxica da tireoidite pós-parto (A,1). 24. Não há evidências su/f_i cientes para recomendar ou não a tria-gem universal de TSH na gravidez. --- Embora o conhecimento do uso desses medicamentos em gestantes esteja aumentando, ainda não serecomenda iniciar seu uso em gestantes com doenças reumatológicas. Até o momento, não há relatos deteratogenicidade com nenhum desses medicamentos. Estudos realizados em pacientes com doença inflamatóriaintestinal, que mantiveram o tratamento anti-TNF durante a gestação devido à gravidade da doença, nãoidentificaram nenhuma anormalidade fetal, sendo atualmente preconizado pela Organização Europeia de Doençade Crohn e Retocolite Ulcerativa que sejam mantidos durante a gestação. A princípio, na AR não há risco do uso no período pré-concepção e no 1o trimestre, uma vez que osmedicamentos não atravessam a placenta nessa fase gestacional. A decisão de se manter o tratamento com anti-TNF deve ser considerada em cada caso. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional.	Apesar de o risco de fenda palatina e lábio leporino ser inferior ao proposto emestudos anteriores, de acordo com uma metanálise, o risco absoluto de taismalformações em decorrência do uso de BZDs é inferior a 1%. 9 A concentração deBZDs no cordão umbilical pode ser maior do que no plasma materno, e tanto o fetoquanto o recém-nascido são muito menos capazes de metabolizá-los que o adulto. O usopor ocasião do parto deprime o SNC do recém-nascido, sobretudo se prematuro. O usocontínuo (em altas doses e por período prolongado) do diazepam no 2º e no 3ºtrimestres da gravidez produz acúmulo no recém-nascido, sendo descritas duassíndromes: a da criança hipotônica e a de abstinência. sucção e letargia nos bebês. O flunitrazepam não deve ser utilizado por lactantes. excitação paradoxal, especialmente em crianças hipercinéticas. --- 10 Deve ser levada em conta a relação risco-benefício do uso de BZDsnessas condições. A concentração de BZDs no cordão umbilical pode ser maior do que no plasmamaterno, e tanto o feto quanto o recém-nascido são muito menos capazes de metabolizá-los que o adulto. O uso por ocasião do parto deprime o SNC do recém-nascido,especialmente se prematuro, pois, devido à lipossolubilidade do fármaco, ele cruzarapidamente a barreira placentária. O uso nesse período pode causar a chamadasíndrome do bebê hipotônico, que se caracteriza por letargia, hipotonia, hipotermia ebaixa responsividade do bebê ao nascer. Categoria D da FDA. 8bebês. Se houver necessidade de uso prolongado do oxazepam em altas doses,descontinuar o aleitamento materno. 6 e 12 anos ainda não foi estabelecida. é um dos BZDs mais recomendados para essa faixa etária. --- A administração de BZDs de longa ação durante a gestação pode causar intoxicação norecém-nascido com variável intensidade e duração, além da possibilidade deocorrência de sintomas relacionados à síndrome de abstinência (hiperexcitabilidade,tremor, vômito, diarreia). É desaconselhado o uso de doses elevadas de BZDs notrimestre final da gravidez em razão do potencial risco de hipotonia, hipotermia ecomplicações respiratórias no recém-nascido (síndrome do bebê hipotônico). 1 Aconcentração de BZDs no cordão umbilical pode ser maior do que no plasma materno,e tanto o feto quanto o recém-nascido são menos capazes de metabolizá-los do que oadulto. --- 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. carbimazol), exceto no primeiro trimestre, devido ao risco da embriopatia induzida pelo MMI, cuja manifestação maiscaracterística é a aplasia cutis.23Em contrapartida, as DAT podem bloquear a tireoide fetal, causando hipotireoidismo. Por isso, doses diárias pequenas (PTU,100 a 150 mg ou menos; MMI, 15 mg ou menos) são recomendadas.62Durante o período neonatal , o MMI é preferido (1 mg/kg/dia, em três doses). Propranolol (2 mg/kg/dia, em duas doses)também pode ser usado para controlar a taquicardia durante as primeiras 2 semanas de tratamento. Normalmente, é possíveldiminuir a dose da DAT progressivamente, de acordo com os níveis de hormônios tireoidianos. A doença é transitória e podedurar de 2 a 4 meses, até os anticorpos (TRAb) serem eliminados da circulação da criança. As mães podem amamentarenquanto estiverem tomando DAT, sem efeitos adversos sobre a função tireoidiana dos bebês. --- 7 Deve ser considerada a relaçãorisco-benefício do uso de BZDs nessas condições. A concentração de BZDs no cordão umbilical pode ser maior do que no plasmamaterno, e tanto o feto quanto o recém-nascido são muito menos capazes de metabolizá-los que um adulto. Usados por ocasião do parto, deprimem o SNC do recém-nascido,especialmente se prematuro, pois, devido a sua lipossolubilidade, cruzam de formarápida a barreira placentária, podendo causar síndrome do bebê hipotônico e depressãorespiratória em recém-nascidos, além de sintomas de abstinência. BZDs mais bemestudados que o triazolam e com menor tempo de ação que o diazepam, como olorazepam e o clonazepam, podem ser preferidos durante a gravidez ou a lactação. Categoria X da FDA. bebês. Se houver necessidade de uso prolongado do triazolam em altas doses, sugerir adescontinuação da amamentação.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. carbimazol), exceto no primeiro trimestre, devido ao risco da embriopatia induzida pelo MMI, cuja manifestação maiscaracterística é a aplasia cutis.23Em contrapartida, as DAT podem bloquear a tireoide fetal, causando hipotireoidismo. Por isso, doses diárias pequenas (PTU,100 a 150 mg ou menos; MMI, 15 mg ou menos) são recomendadas.62Durante o período neonatal , o MMI é preferido (1 mg/kg/dia, em três doses). Propranolol (2 mg/kg/dia, em duas doses)também pode ser usado para controlar a taquicardia durante as primeiras 2 semanas de tratamento. Normalmente, é possíveldiminuir a dose da DAT progressivamente, de acordo com os níveis de hormônios tireoidianos. A doença é transitória e podedurar de 2 a 4 meses, até os anticorpos (TRAb) serem eliminados da circulação da criança. As mães podem amamentarenquanto estiverem tomando DAT, sem efeitos adversos sobre a função tireoidiana dos bebês. --- Tabela 53.2 Segurança dos medicamentos para tuberculose na gravidez. Gravidez Medicamentos segurosMedicamentos a serem evitadosRifampicinaEstreptomicinaIsoniazidaPolipeptídiosPirazinamidaEtionamidaEtambutolQuinolonasAleitamento materno Medicamentos segurosMedicamentos com uso criteriosoRifampicinaEtionamidaIsoniazidaÁcido paraminossalissílico (PAS)PirazinamidaOfloxacinoEtambutolCapreomicinaEstreptomicinaClofaziminaCiclosserina/TerizidonaÁcido paraminossalissílico (PAS)Adaptada de Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, DF, 2011. Tabela 53.3 Perfil microbiológico nas pneumonias em gestantes por ordem decrescente de incidência. --- 19. Gestantes que necessitam de doses maiores de hormônios ti-reoidianos devem usar PTU até 16 semanas de idade gestacio-nal (A,2). 20. A dose de antitireoidianos, na gravidez, deve ser a menor pos-sível para manter o TSH no limite superior ou ligeiramente acima (A,3). 13Couto E, Cavichiolli FProtocolos Febrasgo \| Nº49 \| 2018naquelas com TRAb, por um especialista de medicina mater-no-fetal, incluindo ultrassonogra/f_i a para avaliação da frequên-cia cardíaca fetal, crescimento, volume de líquido amniótico e presença de bócio fetal (A,2). 22. Após terapia com radioiodo, a mulher deve aguardar pelo me-nos seis meses para engravidar (A,3). 23. Os antitireoidianos não são recomendados na fase tireotóxica da tireoidite pós-parto (A,1). 24. Não há evidências su/f_i cientes para recomendar ou não a tria-gem universal de TSH na gravidez. --- Embora o conhecimento do uso desses medicamentos em gestantes esteja aumentando, ainda não serecomenda iniciar seu uso em gestantes com doenças reumatológicas. Até o momento, não há relatos deteratogenicidade com nenhum desses medicamentos. Estudos realizados em pacientes com doença inflamatóriaintestinal, que mantiveram o tratamento anti-TNF durante a gestação devido à gravidade da doença, nãoidentificaram nenhuma anormalidade fetal, sendo atualmente preconizado pela Organização Europeia de Doençade Crohn e Retocolite Ulcerativa que sejam mantidos durante a gestação. A princípio, na AR não há risco do uso no período pré-concepção e no 1o trimestre, uma vez que osmedicamentos não atravessam a placenta nessa fase gestacional. A decisão de se manter o tratamento com anti-TNF deve ser considerada em cada caso. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. carbimazol), exceto no primeiro trimestre, devido ao risco da embriopatia induzida pelo MMI, cuja manifestação maiscaracterística é a aplasia cutis.23Em contrapartida, as DAT podem bloquear a tireoide fetal, causando hipotireoidismo. Por isso, doses diárias pequenas (PTU,100 a 150 mg ou menos; MMI, 15 mg ou menos) são recomendadas.62Durante o período neonatal , o MMI é preferido (1 mg/kg/dia, em três doses). Propranolol (2 mg/kg/dia, em duas doses)também pode ser usado para controlar a taquicardia durante as primeiras 2 semanas de tratamento. Normalmente, é possíveldiminuir a dose da DAT progressivamente, de acordo com os níveis de hormônios tireoidianos. A doença é transitória e podedurar de 2 a 4 meses, até os anticorpos (TRAb) serem eliminados da circulação da criança. As mães podem amamentarenquanto estiverem tomando DAT, sem efeitos adversos sobre a função tireoidiana dos bebês. --- Tabela 53.2 Segurança dos medicamentos para tuberculose na gravidez. Gravidez Medicamentos segurosMedicamentos a serem evitadosRifampicinaEstreptomicinaIsoniazidaPolipeptídiosPirazinamidaEtionamidaEtambutolQuinolonasAleitamento materno Medicamentos segurosMedicamentos com uso criteriosoRifampicinaEtionamidaIsoniazidaÁcido paraminossalissílico (PAS)PirazinamidaOfloxacinoEtambutolCapreomicinaEstreptomicinaClofaziminaCiclosserina/TerizidonaÁcido paraminossalissílico (PAS)Adaptada de Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, DF, 2011. Tabela 53.3 Perfil microbiológico nas pneumonias em gestantes por ordem decrescente de incidência. --- 19. Gestantes que necessitam de doses maiores de hormônios ti-reoidianos devem usar PTU até 16 semanas de idade gestacio-nal (A,2). 20. A dose de antitireoidianos, na gravidez, deve ser a menor pos-sível para manter o TSH no limite superior ou ligeiramente acima (A,3). 13Couto E, Cavichiolli FProtocolos Febrasgo \| Nº49 \| 2018naquelas com TRAb, por um especialista de medicina mater-no-fetal, incluindo ultrassonogra/f_i a para avaliação da frequên-cia cardíaca fetal, crescimento, volume de líquido amniótico e presença de bócio fetal (A,2). 22. Após terapia com radioiodo, a mulher deve aguardar pelo me-nos seis meses para engravidar (A,3). 23. Os antitireoidianos não são recomendados na fase tireotóxica da tireoidite pós-parto (A,1). 24. Não há evidências su/f_i cientes para recomendar ou não a tria-gem universal de TSH na gravidez. --- Embora o conhecimento do uso desses medicamentos em gestantes esteja aumentando, ainda não serecomenda iniciar seu uso em gestantes com doenças reumatológicas. Até o momento, não há relatos deteratogenicidade com nenhum desses medicamentos. Estudos realizados em pacientes com doença inflamatóriaintestinal, que mantiveram o tratamento anti-TNF durante a gestação devido à gravidade da doença, nãoidentificaram nenhuma anormalidade fetal, sendo atualmente preconizado pela Organização Europeia de Doençade Crohn e Retocolite Ulcerativa que sejam mantidos durante a gestação. A princípio, na AR não há risco do uso no período pré-concepção e no 1o trimestre, uma vez que osmedicamentos não atravessam a placenta nessa fase gestacional. A decisão de se manter o tratamento com anti-TNF deve ser considerada em cada caso. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. carbimazol), exceto no primeiro trimestre, devido ao risco da embriopatia induzida pelo MMI, cuja manifestação maiscaracterística é a aplasia cutis.23Em contrapartida, as DAT podem bloquear a tireoide fetal, causando hipotireoidismo. Por isso, doses diárias pequenas (PTU,100 a 150 mg ou menos; MMI, 15 mg ou menos) são recomendadas.62Durante o período neonatal , o MMI é preferido (1 mg/kg/dia, em três doses). Propranolol (2 mg/kg/dia, em duas doses)também pode ser usado para controlar a taquicardia durante as primeiras 2 semanas de tratamento. Normalmente, é possíveldiminuir a dose da DAT progressivamente, de acordo com os níveis de hormônios tireoidianos. A doença é transitória e podedurar de 2 a 4 meses, até os anticorpos (TRAb) serem eliminados da circulação da criança. As mães podem amamentarenquanto estiverem tomando DAT, sem efeitos adversos sobre a função tireoidiana dos bebês. --- Tabela 53.2 Segurança dos medicamentos para tuberculose na gravidez. Gravidez Medicamentos segurosMedicamentos a serem evitadosRifampicinaEstreptomicinaIsoniazidaPolipeptídiosPirazinamidaEtionamidaEtambutolQuinolonasAleitamento materno Medicamentos segurosMedicamentos com uso criteriosoRifampicinaEtionamidaIsoniazidaÁcido paraminossalissílico (PAS)PirazinamidaOfloxacinoEtambutolCapreomicinaEstreptomicinaClofaziminaCiclosserina/TerizidonaÁcido paraminossalissílico (PAS)Adaptada de Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, DF, 2011. Tabela 53.3 Perfil microbiológico nas pneumonias em gestantes por ordem decrescente de incidência. --- 19. Gestantes que necessitam de doses maiores de hormônios ti-reoidianos devem usar PTU até 16 semanas de idade gestacio-nal (A,2). 20. A dose de antitireoidianos, na gravidez, deve ser a menor pos-sível para manter o TSH no limite superior ou ligeiramente acima (A,3). 13Couto E, Cavichiolli FProtocolos Febrasgo \| Nº49 \| 2018naquelas com TRAb, por um especialista de medicina mater-no-fetal, incluindo ultrassonogra/f_i a para avaliação da frequên-cia cardíaca fetal, crescimento, volume de líquido amniótico e presença de bócio fetal (A,2). 22. Após terapia com radioiodo, a mulher deve aguardar pelo me-nos seis meses para engravidar (A,3). 23. Os antitireoidianos não são recomendados na fase tireotóxica da tireoidite pós-parto (A,1). 24. Não há evidências su/f_i cientes para recomendar ou não a tria-gem universal de TSH na gravidez. --- Embora o conhecimento do uso desses medicamentos em gestantes esteja aumentando, ainda não serecomenda iniciar seu uso em gestantes com doenças reumatológicas. Até o momento, não há relatos deteratogenicidade com nenhum desses medicamentos. Estudos realizados em pacientes com doença inflamatóriaintestinal, que mantiveram o tratamento anti-TNF durante a gestação devido à gravidade da doença, nãoidentificaram nenhuma anormalidade fetal, sendo atualmente preconizado pela Organização Europeia de Doençade Crohn e Retocolite Ulcerativa que sejam mantidos durante a gestação. A princípio, na AR não há risco do uso no período pré-concepção e no 1o trimestre, uma vez que osmedicamentos não atravessam a placenta nessa fase gestacional. A decisão de se manter o tratamento com anti-TNF deve ser considerada em cada caso. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. carbimazol), exceto no primeiro trimestre, devido ao risco da embriopatia induzida pelo MMI, cuja manifestação maiscaracterística é a aplasia cutis.23Em contrapartida, as DAT podem bloquear a tireoide fetal, causando hipotireoidismo. Por isso, doses diárias pequenas (PTU,100 a 150 mg ou menos; MMI, 15 mg ou menos) são recomendadas.62Durante o período neonatal , o MMI é preferido (1 mg/kg/dia, em três doses). Propranolol (2 mg/kg/dia, em duas doses)também pode ser usado para controlar a taquicardia durante as primeiras 2 semanas de tratamento. Normalmente, é possíveldiminuir a dose da DAT progressivamente, de acordo com os níveis de hormônios tireoidianos. A doença é transitória e podedurar de 2 a 4 meses, até os anticorpos (TRAb) serem eliminados da circulação da criança. As mães podem amamentarenquanto estiverem tomando DAT, sem efeitos adversos sobre a função tireoidiana dos bebês. --- Tabela 53.2 Segurança dos medicamentos para tuberculose na gravidez. Gravidez Medicamentos segurosMedicamentos a serem evitadosRifampicinaEstreptomicinaIsoniazidaPolipeptídiosPirazinamidaEtionamidaEtambutolQuinolonasAleitamento materno Medicamentos segurosMedicamentos com uso criteriosoRifampicinaEtionamidaIsoniazidaÁcido paraminossalissílico (PAS)PirazinamidaOfloxacinoEtambutolCapreomicinaEstreptomicinaClofaziminaCiclosserina/TerizidonaÁcido paraminossalissílico (PAS)Adaptada de Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, DF, 2011. Tabela 53.3 Perfil microbiológico nas pneumonias em gestantes por ordem decrescente de incidência. --- 19. Gestantes que necessitam de doses maiores de hormônios ti-reoidianos devem usar PTU até 16 semanas de idade gestacio-nal (A,2). 20. A dose de antitireoidianos, na gravidez, deve ser a menor pos-sível para manter o TSH no limite superior ou ligeiramente acima (A,3). 13Couto E, Cavichiolli FProtocolos Febrasgo \| Nº49 \| 2018naquelas com TRAb, por um especialista de medicina mater-no-fetal, incluindo ultrassonogra/f_i a para avaliação da frequên-cia cardíaca fetal, crescimento, volume de líquido amniótico e presença de bócio fetal (A,2). 22. Após terapia com radioiodo, a mulher deve aguardar pelo me-nos seis meses para engravidar (A,3). 23. Os antitireoidianos não são recomendados na fase tireotóxica da tireoidite pós-parto (A,1). 24. Não há evidências su/f_i cientes para recomendar ou não a tria-gem universal de TSH na gravidez. --- Embora o conhecimento do uso desses medicamentos em gestantes esteja aumentando, ainda não serecomenda iniciar seu uso em gestantes com doenças reumatológicas. Até o momento, não há relatos deteratogenicidade com nenhum desses medicamentos. Estudos realizados em pacientes com doença inflamatóriaintestinal, que mantiveram o tratamento anti-TNF durante a gestação devido à gravidade da doença, nãoidentificaram nenhuma anormalidade fetal, sendo atualmente preconizado pela Organização Europeia de Doençade Crohn e Retocolite Ulcerativa que sejam mantidos durante a gestação. A princípio, na AR não há risco do uso no período pré-concepção e no 1o trimestre, uma vez que osmedicamentos não atravessam a placenta nessa fase gestacional. A decisão de se manter o tratamento com anti-TNF deve ser considerada em cada caso. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. carbimazol), exceto no primeiro trimestre, devido ao risco da embriopatia induzida pelo MMI, cuja manifestação maiscaracterística é a aplasia cutis.23Em contrapartida, as DAT podem bloquear a tireoide fetal, causando hipotireoidismo. Por isso, doses diárias pequenas (PTU,100 a 150 mg ou menos; MMI, 15 mg ou menos) são recomendadas.62Durante o período neonatal , o MMI é preferido (1 mg/kg/dia, em três doses). Propranolol (2 mg/kg/dia, em duas doses)também pode ser usado para controlar a taquicardia durante as primeiras 2 semanas de tratamento. Normalmente, é possíveldiminuir a dose da DAT progressivamente, de acordo com os níveis de hormônios tireoidianos. A doença é transitória e podedurar de 2 a 4 meses, até os anticorpos (TRAb) serem eliminados da circulação da criança. As mães podem amamentarenquanto estiverem tomando DAT, sem efeitos adversos sobre a função tireoidiana dos bebês. --- Tabela 53.2 Segurança dos medicamentos para tuberculose na gravidez. Gravidez Medicamentos segurosMedicamentos a serem evitadosRifampicinaEstreptomicinaIsoniazidaPolipeptídiosPirazinamidaEtionamidaEtambutolQuinolonasAleitamento materno Medicamentos segurosMedicamentos com uso criteriosoRifampicinaEtionamidaIsoniazidaÁcido paraminossalissílico (PAS)PirazinamidaOfloxacinoEtambutolCapreomicinaEstreptomicinaClofaziminaCiclosserina/TerizidonaÁcido paraminossalissílico (PAS)Adaptada de Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, DF, 2011. Tabela 53.3 Perfil microbiológico nas pneumonias em gestantes por ordem decrescente de incidência. --- 19. Gestantes que necessitam de doses maiores de hormônios ti-reoidianos devem usar PTU até 16 semanas de idade gestacio-nal (A,2). 20. A dose de antitireoidianos, na gravidez, deve ser a menor pos-sível para manter o TSH no limite superior ou ligeiramente acima (A,3). 13Couto E, Cavichiolli FProtocolos Febrasgo \| Nº49 \| 2018naquelas com TRAb, por um especialista de medicina mater-no-fetal, incluindo ultrassonogra/f_i a para avaliação da frequên-cia cardíaca fetal, crescimento, volume de líquido amniótico e presença de bócio fetal (A,2). 22. Após terapia com radioiodo, a mulher deve aguardar pelo me-nos seis meses para engravidar (A,3). 23. Os antitireoidianos não são recomendados na fase tireotóxica da tireoidite pós-parto (A,1). 24. Não há evidências su/f_i cientes para recomendar ou não a tria-gem universal de TSH na gravidez. --- Embora o conhecimento do uso desses medicamentos em gestantes esteja aumentando, ainda não serecomenda iniciar seu uso em gestantes com doenças reumatológicas. Até o momento, não há relatos deteratogenicidade com nenhum desses medicamentos. Estudos realizados em pacientes com doença inflamatóriaintestinal, que mantiveram o tratamento anti-TNF durante a gestação devido à gravidade da doença, nãoidentificaram nenhuma anormalidade fetal, sendo atualmente preconizado pela Organização Europeia de Doençade Crohn e Retocolite Ulcerativa que sejam mantidos durante a gestação. A princípio, na AR não há risco do uso no período pré-concepção e no 1o trimestre, uma vez que osmedicamentos não atravessam a placenta nessa fase gestacional. A decisão de se manter o tratamento com anti-TNF deve ser considerada em cada caso. --- Atenção: Podofilina, podofilotoxina e 5-FU NÃO DEVEM ser utilizados na gestação. Não há dados suficientes para indicar o uso de imiquimode no período gestacional.
23,623	eu perdi uma filha com semana com hidropsia fetal estou grávida agora tem risco de novo	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da historia clinica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosfaça o prénatal corretamente use o ácido fólico o seu médico é a melhor pessoa para responder as suas perguntasqual foi a causa da hidropsia fetal malformações infecções cardiopatias cromossomopatias eritroblastose fetalo prognóstico fetal vai depender da causa da hidropsiaa depender da causa de hidropsia ela pode recidivar em futuras gravidezesa hidropsia fetal pode ser causa de óbito fetalconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277. --- ■■■■■■■PatogêneseEtiologiaDiagnósticoRiscos maternosComplicações obstétricasPrognósticoTratamentoRecomendaçõesBibliografia suplementar A hidropisia fetal está relacionada com o acúmulo patológico de líquido nos tecidos moles e nas cavidadesserosas do feto (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Essas alterações são diagnosticadas porultrassonografia e definidas pela presença de duas ou mais (≥ 2) coleções de líquidos anormais, incluindo ascite,derrame pleural e pericárdico (> 2 mm) e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutâneo (definidocomo espessura > 5 mm), particularmente no couro cabeludo e no tórax. Outros achados sonográficos frequentessão espessamento da placenta de ≥ 4 cm no 2o trimestre ou ≥ 6 cm no 3o trimestre, e o polidrâmnio. A hidropisiafetal não imune (HFNI) refere-se, especificamente, aos casos não relacionados com aloimunização Rh. Com o usogeneralizado da imunoglobulina Rh(D), a prevalência da doença hemolítica perinatal (DHPN) e a hidropisiaassociada caíram drasticamente. Em consequência, a HFNI é, atualmente, responsável por mais de 90% doscasos de hidropisia, com a prevalência de 1:1.700 a 3.000 gestações. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. --- Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. Polidrâmnio e aumento da circunferência abdominal do feto, medida seriadamente, correspondem aoagravamento do processo hemolítico. Figura 39.6 Ultrassonografia 3D de feto hidrópico, com reconstrução de superfície mostrando intenso edemafacial (fácies de Buda). (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)Figura 39.7 Ultrassonografia 3D de tórax fetal, em que se observa derrame pleural bilateral e edema subcutâneo. (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)CordocenteseConsiderada o método de eleição para determinar o hematócrito, a hemoglobina e o grupo sanguíneo fetal, acordocentese tem sido substituída pelo Doppler da artéria cerebral média (ACM) do concepto, como será vistoadiante.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277. --- ■■■■■■■PatogêneseEtiologiaDiagnósticoRiscos maternosComplicações obstétricasPrognósticoTratamentoRecomendaçõesBibliografia suplementar A hidropisia fetal está relacionada com o acúmulo patológico de líquido nos tecidos moles e nas cavidadesserosas do feto (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Essas alterações são diagnosticadas porultrassonografia e definidas pela presença de duas ou mais (≥ 2) coleções de líquidos anormais, incluindo ascite,derrame pleural e pericárdico (> 2 mm) e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutâneo (definidocomo espessura > 5 mm), particularmente no couro cabeludo e no tórax. Outros achados sonográficos frequentessão espessamento da placenta de ≥ 4 cm no 2o trimestre ou ≥ 6 cm no 3o trimestre, e o polidrâmnio. A hidropisiafetal não imune (HFNI) refere-se, especificamente, aos casos não relacionados com aloimunização Rh. Com o usogeneralizado da imunoglobulina Rh(D), a prevalência da doença hemolítica perinatal (DHPN) e a hidropisiaassociada caíram drasticamente. Em consequência, a HFNI é, atualmente, responsável por mais de 90% doscasos de hidropisia, com a prevalência de 1:1.700 a 3.000 gestações. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. --- Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. Polidrâmnio e aumento da circunferência abdominal do feto, medida seriadamente, correspondem aoagravamento do processo hemolítico. Figura 39.6 Ultrassonografia 3D de feto hidrópico, com reconstrução de superfície mostrando intenso edemafacial (fácies de Buda). (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)Figura 39.7 Ultrassonografia 3D de tórax fetal, em que se observa derrame pleural bilateral e edema subcutâneo. (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)CordocenteseConsiderada o método de eleição para determinar o hematócrito, a hemoglobina e o grupo sanguíneo fetal, acordocentese tem sido substituída pelo Doppler da artéria cerebral média (ACM) do concepto, como será vistoadiante.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277. --- ■■■■■■■PatogêneseEtiologiaDiagnósticoRiscos maternosComplicações obstétricasPrognósticoTratamentoRecomendaçõesBibliografia suplementar A hidropisia fetal está relacionada com o acúmulo patológico de líquido nos tecidos moles e nas cavidadesserosas do feto (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Essas alterações são diagnosticadas porultrassonografia e definidas pela presença de duas ou mais (≥ 2) coleções de líquidos anormais, incluindo ascite,derrame pleural e pericárdico (> 2 mm) e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutâneo (definidocomo espessura > 5 mm), particularmente no couro cabeludo e no tórax. Outros achados sonográficos frequentessão espessamento da placenta de ≥ 4 cm no 2o trimestre ou ≥ 6 cm no 3o trimestre, e o polidrâmnio. A hidropisiafetal não imune (HFNI) refere-se, especificamente, aos casos não relacionados com aloimunização Rh. Com o usogeneralizado da imunoglobulina Rh(D), a prevalência da doença hemolítica perinatal (DHPN) e a hidropisiaassociada caíram drasticamente. Em consequência, a HFNI é, atualmente, responsável por mais de 90% doscasos de hidropisia, com a prevalência de 1:1.700 a 3.000 gestações. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277. --- ■■■■■■■PatogêneseEtiologiaDiagnósticoRiscos maternosComplicações obstétricasPrognósticoTratamentoRecomendaçõesBibliografia suplementar A hidropisia fetal está relacionada com o acúmulo patológico de líquido nos tecidos moles e nas cavidadesserosas do feto (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Essas alterações são diagnosticadas porultrassonografia e definidas pela presença de duas ou mais (≥ 2) coleções de líquidos anormais, incluindo ascite,derrame pleural e pericárdico (> 2 mm) e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutâneo (definidocomo espessura > 5 mm), particularmente no couro cabeludo e no tórax. Outros achados sonográficos frequentessão espessamento da placenta de ≥ 4 cm no 2o trimestre ou ≥ 6 cm no 3o trimestre, e o polidrâmnio. A hidropisiafetal não imune (HFNI) refere-se, especificamente, aos casos não relacionados com aloimunização Rh. Com o usogeneralizado da imunoglobulina Rh(D), a prevalência da doença hemolítica perinatal (DHPN) e a hidropisiaassociada caíram drasticamente. Em consequência, a HFNI é, atualmente, responsável por mais de 90% doscasos de hidropisia, com a prevalência de 1:1.700 a 3.000 gestações. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. --- Existe risco em perder o bebê e engravidar no mês seguinte? “Infelizmente tive um aborto há pouco tempo, mas por sorte consegui engravidar logo no mês seguinte. Tudo tem corrido bem, mas fiquei com dúvida. Existe algum problema em engravidar logo depois de perder um bebê?” Engravidar depois de uma perda espontânea não é considerado um risco. A maioria das mulheres consegue ter uma gravidez normal e um bebê saudável nessa situação. Se tem dúvidas em relação a perda espontânea de gravidez, o ideal é consultar um ginecologista para esclarecer todas as questões e receber o acompanhamento adequado para preparar uma próxima gestação. Caso o aborto tenha ficado retido e tenha sido necessário algum procedimento médico, existe um risco aumentado de problemas na gravidez atual. As complicações que podem acontecer são: Sangramento no primeiro trimestre; Parto prematuro; Morte fetal. Outra questão a ser considerada para se saber se existe risco de uma nova perda na gravidez atual é quantas perdas já ocorreram. Quando os abortos são repetidos, o risco de uma nova perda é maior. Nesses casos, é preciso ter um acompanhamento mais cuidadoso no pré-natal. No caso de ainda não ter se recuperado emocionalmente da perda anterior ou sentir muito medo de perder novamente o bebê, procure cuidados emocionais com um psicólogo, por exemplo. Isso também vale para o seu parceiro. Além disso, é importante conversar com seu médico sobre os seus medos.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277. --- ■■■■■■■PatogêneseEtiologiaDiagnósticoRiscos maternosComplicações obstétricasPrognósticoTratamentoRecomendaçõesBibliografia suplementar A hidropisia fetal está relacionada com o acúmulo patológico de líquido nos tecidos moles e nas cavidadesserosas do feto (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Essas alterações são diagnosticadas porultrassonografia e definidas pela presença de duas ou mais (≥ 2) coleções de líquidos anormais, incluindo ascite,derrame pleural e pericárdico (> 2 mm) e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutâneo (definidocomo espessura > 5 mm), particularmente no couro cabeludo e no tórax. Outros achados sonográficos frequentessão espessamento da placenta de ≥ 4 cm no 2o trimestre ou ≥ 6 cm no 3o trimestre, e o polidrâmnio. A hidropisiafetal não imune (HFNI) refere-se, especificamente, aos casos não relacionados com aloimunização Rh. Com o usogeneralizado da imunoglobulina Rh(D), a prevalência da doença hemolítica perinatal (DHPN) e a hidropisiaassociada caíram drasticamente. Em consequência, a HFNI é, atualmente, responsável por mais de 90% doscasos de hidropisia, com a prevalência de 1:1.700 a 3.000 gestações. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. --- Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. Polidrâmnio e aumento da circunferência abdominal do feto, medida seriadamente, correspondem aoagravamento do processo hemolítico. Figura 39.6 Ultrassonografia 3D de feto hidrópico, com reconstrução de superfície mostrando intenso edemafacial (fácies de Buda). (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)Figura 39.7 Ultrassonografia 3D de tórax fetal, em que se observa derrame pleural bilateral e edema subcutâneo. (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)CordocenteseConsiderada o método de eleição para determinar o hematócrito, a hemoglobina e o grupo sanguíneo fetal, acordocentese tem sido substituída pelo Doppler da artéria cerebral média (ACM) do concepto, como será vistoadiante.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277. --- ■■■■■■■PatogêneseEtiologiaDiagnósticoRiscos maternosComplicações obstétricasPrognósticoTratamentoRecomendaçõesBibliografia suplementar A hidropisia fetal está relacionada com o acúmulo patológico de líquido nos tecidos moles e nas cavidadesserosas do feto (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Essas alterações são diagnosticadas porultrassonografia e definidas pela presença de duas ou mais (≥ 2) coleções de líquidos anormais, incluindo ascite,derrame pleural e pericárdico (> 2 mm) e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutâneo (definidocomo espessura > 5 mm), particularmente no couro cabeludo e no tórax. Outros achados sonográficos frequentessão espessamento da placenta de ≥ 4 cm no 2o trimestre ou ≥ 6 cm no 3o trimestre, e o polidrâmnio. A hidropisiafetal não imune (HFNI) refere-se, especificamente, aos casos não relacionados com aloimunização Rh. Com o usogeneralizado da imunoglobulina Rh(D), a prevalência da doença hemolítica perinatal (DHPN) e a hidropisiaassociada caíram drasticamente. Em consequência, a HFNI é, atualmente, responsável por mais de 90% doscasos de hidropisia, com a prevalência de 1:1.700 a 3.000 gestações. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. --- Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. Polidrâmnio e aumento da circunferência abdominal do feto, medida seriadamente, correspondem aoagravamento do processo hemolítico. Figura 39.6 Ultrassonografia 3D de feto hidrópico, com reconstrução de superfície mostrando intenso edemafacial (fácies de Buda). (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)Figura 39.7 Ultrassonografia 3D de tórax fetal, em que se observa derrame pleural bilateral e edema subcutâneo. (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)CordocenteseConsiderada o método de eleição para determinar o hematócrito, a hemoglobina e o grupo sanguíneo fetal, acordocentese tem sido substituída pelo Doppler da artéria cerebral média (ACM) do concepto, como será vistoadiante.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277. --- ■■■■■■■PatogêneseEtiologiaDiagnósticoRiscos maternosComplicações obstétricasPrognósticoTratamentoRecomendaçõesBibliografia suplementar A hidropisia fetal está relacionada com o acúmulo patológico de líquido nos tecidos moles e nas cavidadesserosas do feto (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Essas alterações são diagnosticadas porultrassonografia e definidas pela presença de duas ou mais (≥ 2) coleções de líquidos anormais, incluindo ascite,derrame pleural e pericárdico (> 2 mm) e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutâneo (definidocomo espessura > 5 mm), particularmente no couro cabeludo e no tórax. Outros achados sonográficos frequentessão espessamento da placenta de ≥ 4 cm no 2o trimestre ou ≥ 6 cm no 3o trimestre, e o polidrâmnio. A hidropisiafetal não imune (HFNI) refere-se, especificamente, aos casos não relacionados com aloimunização Rh. Com o usogeneralizado da imunoglobulina Rh(D), a prevalência da doença hemolítica perinatal (DHPN) e a hidropisiaassociada caíram drasticamente. Em consequência, a HFNI é, atualmente, responsável por mais de 90% doscasos de hidropisia, com a prevalência de 1:1.700 a 3.000 gestações. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. --- Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença. Polidrâmnio e aumento da circunferência abdominal do feto, medida seriadamente, correspondem aoagravamento do processo hemolítico. Figura 39.6 Ultrassonografia 3D de feto hidrópico, com reconstrução de superfície mostrando intenso edemafacial (fácies de Buda). (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)Figura 39.7 Ultrassonografia 3D de tórax fetal, em que se observa derrame pleural bilateral e edema subcutâneo. (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)CordocenteseConsiderada o método de eleição para determinar o hematócrito, a hemoglobina e o grupo sanguíneo fetal, acordocentese tem sido substituída pelo Doppler da artéria cerebral média (ACM) do concepto, como será vistoadiante.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- 8Propedêutica invasiva fetalProtocolos Febrasgo \| Nº75 \| 20180,1% a 1%, estando mais próximo ao limite inferior (grau de recomendação B). Esse risco pode ser até 1,8 vez maior no caso de gêmeos.(3)• Perda de líquido amniótico: risco aumenta até 24 semanas, va-riando entre 1%-2%. --- Se os teores dos anticorpos aumentam em cada determinação, é provável que esteja sendo gerado um fetoRh-positivo, que sofrerá de DHPN. Se o título é ≤ 1:8 até o final da gravidez, praticamente se exclui apossibilidade de nati ou neomorto. Nessas condições, o teste de Coombs é repetido mensalmente. ▶ Ultrassonografia. Tem sido proposta uma classificação biofísica do feto na DHPN. Sua hidropisia é subdivididaem leve, grave e terminal (Tabela 39.2). A classificação, além de indicar o grau de comprometimento fetal, teriaalgum valor prognóstico. ▶ Cardiotocografia. Não tem se mostrado de grande valia na DHPN, pois só se altera em fetos gravementeanemiados, hidrópicos, nos quais as medidas terapêuticas já não seriam tão eficazes para reduzir-lhes amorbiletalidade. Traçados terminais (lisos, sinusoides, com dips tardios) correspondem a fetos gravementeatingidos por DHPN. Em contrapartida, não é raro encontrar conceptos com traçados do tipo reativo e jágravemente acometidos pela DHPN. --- Ultrassonografia: Exames de USG devem ser realizados da mesma forma que o habitual, acrescidos de exames mensais no ter-ceiro trimestre. Sugere-se, se disponível, USG transvaginal inicial, morfológico de 1o trimestre entre a 11a e 13a, 6/7 semana, morfo -lógico de segundo trimestre entre a 20 a e 24a semana (se possível, com avaliação cervical). Após a 24 a semana e mensalmente, reco -menda-se a realização de USG obstétrico para avaliação do cresci -mento fetal, uma vez que o risco de RCF em gestantes com HAC pode chegar a 40% e a detecção precoce poderia diminuir o risco de morte fetal em 20%. (8,9) Em casos suspeitos de RCF , dever-se-á realizar dopplervelocimetria quinzenalmente, além de outros exa -mes de vitalidade fetal.(6) O uso do Doppler, nesses fetos suspeitos de RCF , pode reduzir a mortalidade perinatal em cerca de 30%.(10)Prevenção da pré-eclâmpsia: As melhores evidências dispo-níveis até o momento apontam o uso do ácido acetilsalicílico (AAS)(60-150 mg/dia) e do cálcio (Ca) (1,5-2,0g/dia) como intervenções realmente benéficas em grupos de risco para o desenvolvimento da PE. (11,12) Elas podem reduzir de 10% a 30% as chances de de -senvolvimento de PE em grupos de alto risco. O AAS geralmente é prescrito após a 12 a semana e o Ca na 20 a semana, ambos podem ser mantidos até o parto. São gestantes consideradas de alto risco: história prévia de PE, diabetes mellitus prévio, gemelaridade, HAC, 6Hipertensão arterial crônica e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº40 \| 2018liaram a redução do risco de PE em gestantes tratadas com Ca en -contraram resultados relevantes em mulheres que apresentavam carência desse elemento. (12) Tendo em vista a baixa ingesta de Ca nesta população,(14) em gestantes brasileiras de alto risco para PE, sugere-se a suplementação rotineira de Ca. --- 2. Integração de especialistas e manejo em centro de referência de alto risco. 3. Avaliações basais de função renal e hepática, proteinúria total em 24 horas, complemento e anticorpos (anticardiolipina, an-ti-DNA, anticoagulante lúpico e anti-Ro e La). 4. Avaliações mensais da atividade da doença (especial atenção à função renal). 17Surita FG, Pastore DEProtocolos Febrasgo \| Nº90 \| 20186. Ecocardiogra/f_i a fetal (às 18ª-20ª semanas e às 26ª-28ª sema-nas), para mulheres com anticorpos anti-Ro/La. 7. Vitalidade fetal: cardiotocogra/f_i a, per/f_i l biofísico, doppler/f_l u-xometria da artéria umbilical. 8. Tratamento imunossupressor em gestantes com LES controla-do não deve ser alterado. Glicocorticoides são os mais utiliza-dos. Hidroxicloroquina e azatioprina são seguros na gestação. Ciclosportina é categoria C, porém meta-análises não identi-/f_i caram riscos. Ciclosfamida, le/f_l unomida e metotrexate são teratogênicos e contraindicados.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- 8Propedêutica invasiva fetalProtocolos Febrasgo \| Nº75 \| 20180,1% a 1%, estando mais próximo ao limite inferior (grau de recomendação B). Esse risco pode ser até 1,8 vez maior no caso de gêmeos.(3)• Perda de líquido amniótico: risco aumenta até 24 semanas, va-riando entre 1%-2%. --- Se os teores dos anticorpos aumentam em cada determinação, é provável que esteja sendo gerado um fetoRh-positivo, que sofrerá de DHPN. Se o título é ≤ 1:8 até o final da gravidez, praticamente se exclui apossibilidade de nati ou neomorto. Nessas condições, o teste de Coombs é repetido mensalmente. ▶ Ultrassonografia. Tem sido proposta uma classificação biofísica do feto na DHPN. Sua hidropisia é subdivididaem leve, grave e terminal (Tabela 39.2). A classificação, além de indicar o grau de comprometimento fetal, teriaalgum valor prognóstico. ▶ Cardiotocografia. Não tem se mostrado de grande valia na DHPN, pois só se altera em fetos gravementeanemiados, hidrópicos, nos quais as medidas terapêuticas já não seriam tão eficazes para reduzir-lhes amorbiletalidade. Traçados terminais (lisos, sinusoides, com dips tardios) correspondem a fetos gravementeatingidos por DHPN. Em contrapartida, não é raro encontrar conceptos com traçados do tipo reativo e jágravemente acometidos pela DHPN. --- Ultrassonografia: Exames de USG devem ser realizados da mesma forma que o habitual, acrescidos de exames mensais no ter-ceiro trimestre. Sugere-se, se disponível, USG transvaginal inicial, morfológico de 1o trimestre entre a 11a e 13a, 6/7 semana, morfo -lógico de segundo trimestre entre a 20 a e 24a semana (se possível, com avaliação cervical). Após a 24 a semana e mensalmente, reco -menda-se a realização de USG obstétrico para avaliação do cresci -mento fetal, uma vez que o risco de RCF em gestantes com HAC pode chegar a 40% e a detecção precoce poderia diminuir o risco de morte fetal em 20%. (8,9) Em casos suspeitos de RCF , dever-se-á realizar dopplervelocimetria quinzenalmente, além de outros exa -mes de vitalidade fetal.(6) O uso do Doppler, nesses fetos suspeitos de RCF , pode reduzir a mortalidade perinatal em cerca de 30%.(10)Prevenção da pré-eclâmpsia: As melhores evidências dispo-níveis até o momento apontam o uso do ácido acetilsalicílico (AAS)(60-150 mg/dia) e do cálcio (Ca) (1,5-2,0g/dia) como intervenções realmente benéficas em grupos de risco para o desenvolvimento da PE. (11,12) Elas podem reduzir de 10% a 30% as chances de de -senvolvimento de PE em grupos de alto risco. O AAS geralmente é prescrito após a 12 a semana e o Ca na 20 a semana, ambos podem ser mantidos até o parto. São gestantes consideradas de alto risco: história prévia de PE, diabetes mellitus prévio, gemelaridade, HAC, 6Hipertensão arterial crônica e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº40 \| 2018liaram a redução do risco de PE em gestantes tratadas com Ca en -contraram resultados relevantes em mulheres que apresentavam carência desse elemento. (12) Tendo em vista a baixa ingesta de Ca nesta população,(14) em gestantes brasileiras de alto risco para PE, sugere-se a suplementação rotineira de Ca. --- 2. Integração de especialistas e manejo em centro de referência de alto risco. 3. Avaliações basais de função renal e hepática, proteinúria total em 24 horas, complemento e anticorpos (anticardiolipina, an-ti-DNA, anticoagulante lúpico e anti-Ro e La). 4. Avaliações mensais da atividade da doença (especial atenção à função renal). 17Surita FG, Pastore DEProtocolos Febrasgo \| Nº90 \| 20186. Ecocardiogra/f_i a fetal (às 18ª-20ª semanas e às 26ª-28ª sema-nas), para mulheres com anticorpos anti-Ro/La. 7. Vitalidade fetal: cardiotocogra/f_i a, per/f_i l biofísico, doppler/f_l u-xometria da artéria umbilical. 8. Tratamento imunossupressor em gestantes com LES controla-do não deve ser alterado. Glicocorticoides são os mais utiliza-dos. Hidroxicloroquina e azatioprina são seguros na gestação. Ciclosportina é categoria C, porém meta-análises não identi-/f_i caram riscos. Ciclosfamida, le/f_l unomida e metotrexate são teratogênicos e contraindicados.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- 8Propedêutica invasiva fetalProtocolos Febrasgo \| Nº75 \| 20180,1% a 1%, estando mais próximo ao limite inferior (grau de recomendação B). Esse risco pode ser até 1,8 vez maior no caso de gêmeos.(3)• Perda de líquido amniótico: risco aumenta até 24 semanas, va-riando entre 1%-2%. --- Se os teores dos anticorpos aumentam em cada determinação, é provável que esteja sendo gerado um fetoRh-positivo, que sofrerá de DHPN. Se o título é ≤ 1:8 até o final da gravidez, praticamente se exclui apossibilidade de nati ou neomorto. Nessas condições, o teste de Coombs é repetido mensalmente. ▶ Ultrassonografia. Tem sido proposta uma classificação biofísica do feto na DHPN. Sua hidropisia é subdivididaem leve, grave e terminal (Tabela 39.2). A classificação, além de indicar o grau de comprometimento fetal, teriaalgum valor prognóstico. ▶ Cardiotocografia. Não tem se mostrado de grande valia na DHPN, pois só se altera em fetos gravementeanemiados, hidrópicos, nos quais as medidas terapêuticas já não seriam tão eficazes para reduzir-lhes amorbiletalidade. Traçados terminais (lisos, sinusoides, com dips tardios) correspondem a fetos gravementeatingidos por DHPN. Em contrapartida, não é raro encontrar conceptos com traçados do tipo reativo e jágravemente acometidos pela DHPN. --- Ultrassonografia: Exames de USG devem ser realizados da mesma forma que o habitual, acrescidos de exames mensais no ter-ceiro trimestre. Sugere-se, se disponível, USG transvaginal inicial, morfológico de 1o trimestre entre a 11a e 13a, 6/7 semana, morfo -lógico de segundo trimestre entre a 20 a e 24a semana (se possível, com avaliação cervical). Após a 24 a semana e mensalmente, reco -menda-se a realização de USG obstétrico para avaliação do cresci -mento fetal, uma vez que o risco de RCF em gestantes com HAC pode chegar a 40% e a detecção precoce poderia diminuir o risco de morte fetal em 20%. (8,9) Em casos suspeitos de RCF , dever-se-á realizar dopplervelocimetria quinzenalmente, além de outros exa -mes de vitalidade fetal.(6) O uso do Doppler, nesses fetos suspeitos de RCF , pode reduzir a mortalidade perinatal em cerca de 30%.(10)Prevenção da pré-eclâmpsia: As melhores evidências dispo-níveis até o momento apontam o uso do ácido acetilsalicílico (AAS)(60-150 mg/dia) e do cálcio (Ca) (1,5-2,0g/dia) como intervenções realmente benéficas em grupos de risco para o desenvolvimento da PE. (11,12) Elas podem reduzir de 10% a 30% as chances de de -senvolvimento de PE em grupos de alto risco. O AAS geralmente é prescrito após a 12 a semana e o Ca na 20 a semana, ambos podem ser mantidos até o parto. São gestantes consideradas de alto risco: história prévia de PE, diabetes mellitus prévio, gemelaridade, HAC, 6Hipertensão arterial crônica e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº40 \| 2018liaram a redução do risco de PE em gestantes tratadas com Ca en -contraram resultados relevantes em mulheres que apresentavam carência desse elemento. (12) Tendo em vista a baixa ingesta de Ca nesta população,(14) em gestantes brasileiras de alto risco para PE, sugere-se a suplementação rotineira de Ca. --- 2. Integração de especialistas e manejo em centro de referência de alto risco. 3. Avaliações basais de função renal e hepática, proteinúria total em 24 horas, complemento e anticorpos (anticardiolipina, an-ti-DNA, anticoagulante lúpico e anti-Ro e La). 4. Avaliações mensais da atividade da doença (especial atenção à função renal). 17Surita FG, Pastore DEProtocolos Febrasgo \| Nº90 \| 20186. Ecocardiogra/f_i a fetal (às 18ª-20ª semanas e às 26ª-28ª sema-nas), para mulheres com anticorpos anti-Ro/La. 7. Vitalidade fetal: cardiotocogra/f_i a, per/f_i l biofísico, doppler/f_l u-xometria da artéria umbilical. 8. Tratamento imunossupressor em gestantes com LES controla-do não deve ser alterado. Glicocorticoides são os mais utiliza-dos. Hidroxicloroquina e azatioprina são seguros na gestação. Ciclosportina é categoria C, porém meta-análises não identi-/f_i caram riscos. Ciclosfamida, le/f_l unomida e metotrexate são teratogênicos e contraindicados.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- 8Propedêutica invasiva fetalProtocolos Febrasgo \| Nº75 \| 20180,1% a 1%, estando mais próximo ao limite inferior (grau de recomendação B). Esse risco pode ser até 1,8 vez maior no caso de gêmeos.(3)• Perda de líquido amniótico: risco aumenta até 24 semanas, va-riando entre 1%-2%. --- Se os teores dos anticorpos aumentam em cada determinação, é provável que esteja sendo gerado um fetoRh-positivo, que sofrerá de DHPN. Se o título é ≤ 1:8 até o final da gravidez, praticamente se exclui apossibilidade de nati ou neomorto. Nessas condições, o teste de Coombs é repetido mensalmente. ▶ Ultrassonografia. Tem sido proposta uma classificação biofísica do feto na DHPN. Sua hidropisia é subdivididaem leve, grave e terminal (Tabela 39.2). A classificação, além de indicar o grau de comprometimento fetal, teriaalgum valor prognóstico. ▶ Cardiotocografia. Não tem se mostrado de grande valia na DHPN, pois só se altera em fetos gravementeanemiados, hidrópicos, nos quais as medidas terapêuticas já não seriam tão eficazes para reduzir-lhes amorbiletalidade. Traçados terminais (lisos, sinusoides, com dips tardios) correspondem a fetos gravementeatingidos por DHPN. Em contrapartida, não é raro encontrar conceptos com traçados do tipo reativo e jágravemente acometidos pela DHPN. --- Ultrassonografia: Exames de USG devem ser realizados da mesma forma que o habitual, acrescidos de exames mensais no ter-ceiro trimestre. Sugere-se, se disponível, USG transvaginal inicial, morfológico de 1o trimestre entre a 11a e 13a, 6/7 semana, morfo -lógico de segundo trimestre entre a 20 a e 24a semana (se possível, com avaliação cervical). Após a 24 a semana e mensalmente, reco -menda-se a realização de USG obstétrico para avaliação do cresci -mento fetal, uma vez que o risco de RCF em gestantes com HAC pode chegar a 40% e a detecção precoce poderia diminuir o risco de morte fetal em 20%. (8,9) Em casos suspeitos de RCF , dever-se-á realizar dopplervelocimetria quinzenalmente, além de outros exa -mes de vitalidade fetal.(6) O uso do Doppler, nesses fetos suspeitos de RCF , pode reduzir a mortalidade perinatal em cerca de 30%.(10)Prevenção da pré-eclâmpsia: As melhores evidências dispo-níveis até o momento apontam o uso do ácido acetilsalicílico (AAS)(60-150 mg/dia) e do cálcio (Ca) (1,5-2,0g/dia) como intervenções realmente benéficas em grupos de risco para o desenvolvimento da PE. (11,12) Elas podem reduzir de 10% a 30% as chances de de -senvolvimento de PE em grupos de alto risco. O AAS geralmente é prescrito após a 12 a semana e o Ca na 20 a semana, ambos podem ser mantidos até o parto. São gestantes consideradas de alto risco: história prévia de PE, diabetes mellitus prévio, gemelaridade, HAC, 6Hipertensão arterial crônica e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº40 \| 2018liaram a redução do risco de PE em gestantes tratadas com Ca en -contraram resultados relevantes em mulheres que apresentavam carência desse elemento. (12) Tendo em vista a baixa ingesta de Ca nesta população,(14) em gestantes brasileiras de alto risco para PE, sugere-se a suplementação rotineira de Ca. --- 2. Integração de especialistas e manejo em centro de referência de alto risco. 3. Avaliações basais de função renal e hepática, proteinúria total em 24 horas, complemento e anticorpos (anticardiolipina, an-ti-DNA, anticoagulante lúpico e anti-Ro e La). 4. Avaliações mensais da atividade da doença (especial atenção à função renal). 17Surita FG, Pastore DEProtocolos Febrasgo \| Nº90 \| 20186. Ecocardiogra/f_i a fetal (às 18ª-20ª semanas e às 26ª-28ª sema-nas), para mulheres com anticorpos anti-Ro/La. 7. Vitalidade fetal: cardiotocogra/f_i a, per/f_i l biofísico, doppler/f_l u-xometria da artéria umbilical. 8. Tratamento imunossupressor em gestantes com LES controla-do não deve ser alterado. Glicocorticoides são os mais utiliza-dos. Hidroxicloroquina e azatioprina são seguros na gestação. Ciclosportina é categoria C, porém meta-análises não identi-/f_i caram riscos. Ciclosfamida, le/f_l unomida e metotrexate são teratogênicos e contraindicados.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- 8Propedêutica invasiva fetalProtocolos Febrasgo \| Nº75 \| 20180,1% a 1%, estando mais próximo ao limite inferior (grau de recomendação B). Esse risco pode ser até 1,8 vez maior no caso de gêmeos.(3)• Perda de líquido amniótico: risco aumenta até 24 semanas, va-riando entre 1%-2%. --- Se os teores dos anticorpos aumentam em cada determinação, é provável que esteja sendo gerado um fetoRh-positivo, que sofrerá de DHPN. Se o título é ≤ 1:8 até o final da gravidez, praticamente se exclui apossibilidade de nati ou neomorto. Nessas condições, o teste de Coombs é repetido mensalmente. ▶ Ultrassonografia. Tem sido proposta uma classificação biofísica do feto na DHPN. Sua hidropisia é subdivididaem leve, grave e terminal (Tabela 39.2). A classificação, além de indicar o grau de comprometimento fetal, teriaalgum valor prognóstico. ▶ Cardiotocografia. Não tem se mostrado de grande valia na DHPN, pois só se altera em fetos gravementeanemiados, hidrópicos, nos quais as medidas terapêuticas já não seriam tão eficazes para reduzir-lhes amorbiletalidade. Traçados terminais (lisos, sinusoides, com dips tardios) correspondem a fetos gravementeatingidos por DHPN. Em contrapartida, não é raro encontrar conceptos com traçados do tipo reativo e jágravemente acometidos pela DHPN. --- Ultrassonografia: Exames de USG devem ser realizados da mesma forma que o habitual, acrescidos de exames mensais no ter-ceiro trimestre. Sugere-se, se disponível, USG transvaginal inicial, morfológico de 1o trimestre entre a 11a e 13a, 6/7 semana, morfo -lógico de segundo trimestre entre a 20 a e 24a semana (se possível, com avaliação cervical). Após a 24 a semana e mensalmente, reco -menda-se a realização de USG obstétrico para avaliação do cresci -mento fetal, uma vez que o risco de RCF em gestantes com HAC pode chegar a 40% e a detecção precoce poderia diminuir o risco de morte fetal em 20%. (8,9) Em casos suspeitos de RCF , dever-se-á realizar dopplervelocimetria quinzenalmente, além de outros exa -mes de vitalidade fetal.(6) O uso do Doppler, nesses fetos suspeitos de RCF , pode reduzir a mortalidade perinatal em cerca de 30%.(10)Prevenção da pré-eclâmpsia: As melhores evidências dispo-níveis até o momento apontam o uso do ácido acetilsalicílico (AAS)(60-150 mg/dia) e do cálcio (Ca) (1,5-2,0g/dia) como intervenções realmente benéficas em grupos de risco para o desenvolvimento da PE. (11,12) Elas podem reduzir de 10% a 30% as chances de de -senvolvimento de PE em grupos de alto risco. O AAS geralmente é prescrito após a 12 a semana e o Ca na 20 a semana, ambos podem ser mantidos até o parto. São gestantes consideradas de alto risco: história prévia de PE, diabetes mellitus prévio, gemelaridade, HAC, 6Hipertensão arterial crônica e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº40 \| 2018liaram a redução do risco de PE em gestantes tratadas com Ca en -contraram resultados relevantes em mulheres que apresentavam carência desse elemento. (12) Tendo em vista a baixa ingesta de Ca nesta população,(14) em gestantes brasileiras de alto risco para PE, sugere-se a suplementação rotineira de Ca. --- 2. Integração de especialistas e manejo em centro de referência de alto risco. 3. Avaliações basais de função renal e hepática, proteinúria total em 24 horas, complemento e anticorpos (anticardiolipina, an-ti-DNA, anticoagulante lúpico e anti-Ro e La). 4. Avaliações mensais da atividade da doença (especial atenção à função renal). 17Surita FG, Pastore DEProtocolos Febrasgo \| Nº90 \| 20186. Ecocardiogra/f_i a fetal (às 18ª-20ª semanas e às 26ª-28ª sema-nas), para mulheres com anticorpos anti-Ro/La. 7. Vitalidade fetal: cardiotocogra/f_i a, per/f_i l biofísico, doppler/f_l u-xometria da artéria umbilical. 8. Tratamento imunossupressor em gestantes com LES controla-do não deve ser alterado. Glicocorticoides são os mais utiliza-dos. Hidroxicloroquina e azatioprina são seguros na gestação. Ciclosportina é categoria C, porém meta-análises não identi-/f_i caram riscos. Ciclosfamida, le/f_l unomida e metotrexate são teratogênicos e contraindicados.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- 8Propedêutica invasiva fetalProtocolos Febrasgo \| Nº75 \| 20180,1% a 1%, estando mais próximo ao limite inferior (grau de recomendação B). Esse risco pode ser até 1,8 vez maior no caso de gêmeos.(3)• Perda de líquido amniótico: risco aumenta até 24 semanas, va-riando entre 1%-2%. --- Se os teores dos anticorpos aumentam em cada determinação, é provável que esteja sendo gerado um fetoRh-positivo, que sofrerá de DHPN. Se o título é ≤ 1:8 até o final da gravidez, praticamente se exclui apossibilidade de nati ou neomorto. Nessas condições, o teste de Coombs é repetido mensalmente. ▶ Ultrassonografia. Tem sido proposta uma classificação biofísica do feto na DHPN. Sua hidropisia é subdivididaem leve, grave e terminal (Tabela 39.2). A classificação, além de indicar o grau de comprometimento fetal, teriaalgum valor prognóstico. ▶ Cardiotocografia. Não tem se mostrado de grande valia na DHPN, pois só se altera em fetos gravementeanemiados, hidrópicos, nos quais as medidas terapêuticas já não seriam tão eficazes para reduzir-lhes amorbiletalidade. Traçados terminais (lisos, sinusoides, com dips tardios) correspondem a fetos gravementeatingidos por DHPN. Em contrapartida, não é raro encontrar conceptos com traçados do tipo reativo e jágravemente acometidos pela DHPN. --- Ultrassonografia: Exames de USG devem ser realizados da mesma forma que o habitual, acrescidos de exames mensais no ter-ceiro trimestre. Sugere-se, se disponível, USG transvaginal inicial, morfológico de 1o trimestre entre a 11a e 13a, 6/7 semana, morfo -lógico de segundo trimestre entre a 20 a e 24a semana (se possível, com avaliação cervical). Após a 24 a semana e mensalmente, reco -menda-se a realização de USG obstétrico para avaliação do cresci -mento fetal, uma vez que o risco de RCF em gestantes com HAC pode chegar a 40% e a detecção precoce poderia diminuir o risco de morte fetal em 20%. (8,9) Em casos suspeitos de RCF , dever-se-á realizar dopplervelocimetria quinzenalmente, além de outros exa -mes de vitalidade fetal.(6) O uso do Doppler, nesses fetos suspeitos de RCF , pode reduzir a mortalidade perinatal em cerca de 30%.(10)Prevenção da pré-eclâmpsia: As melhores evidências dispo-níveis até o momento apontam o uso do ácido acetilsalicílico (AAS)(60-150 mg/dia) e do cálcio (Ca) (1,5-2,0g/dia) como intervenções realmente benéficas em grupos de risco para o desenvolvimento da PE. (11,12) Elas podem reduzir de 10% a 30% as chances de de -senvolvimento de PE em grupos de alto risco. O AAS geralmente é prescrito após a 12 a semana e o Ca na 20 a semana, ambos podem ser mantidos até o parto. São gestantes consideradas de alto risco: história prévia de PE, diabetes mellitus prévio, gemelaridade, HAC, 6Hipertensão arterial crônica e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº40 \| 2018liaram a redução do risco de PE em gestantes tratadas com Ca en -contraram resultados relevantes em mulheres que apresentavam carência desse elemento. (12) Tendo em vista a baixa ingesta de Ca nesta população,(14) em gestantes brasileiras de alto risco para PE, sugere-se a suplementação rotineira de Ca. --- 2. Integração de especialistas e manejo em centro de referência de alto risco. 3. Avaliações basais de função renal e hepática, proteinúria total em 24 horas, complemento e anticorpos (anticardiolipina, an-ti-DNA, anticoagulante lúpico e anti-Ro e La). 4. Avaliações mensais da atividade da doença (especial atenção à função renal). 17Surita FG, Pastore DEProtocolos Febrasgo \| Nº90 \| 20186. Ecocardiogra/f_i a fetal (às 18ª-20ª semanas e às 26ª-28ª sema-nas), para mulheres com anticorpos anti-Ro/La. 7. Vitalidade fetal: cardiotocogra/f_i a, per/f_i l biofísico, doppler/f_l u-xometria da artéria umbilical. 8. Tratamento imunossupressor em gestantes com LES controla-do não deve ser alterado. Glicocorticoides são os mais utiliza-dos. Hidroxicloroquina e azatioprina são seguros na gestação. Ciclosportina é categoria C, porém meta-análises não identi-/f_i caram riscos. Ciclosfamida, le/f_l unomida e metotrexate são teratogênicos e contraindicados.	AconselhamentoEm muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco derecorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbitofetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais paramulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quandocomparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadasem mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de altarecorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidadospsiquiátricos para o luto e a depressão. --- 8Propedêutica invasiva fetalProtocolos Febrasgo \| Nº75 \| 20180,1% a 1%, estando mais próximo ao limite inferior (grau de recomendação B). Esse risco pode ser até 1,8 vez maior no caso de gêmeos.(3)• Perda de líquido amniótico: risco aumenta até 24 semanas, va-riando entre 1%-2%. --- Se os teores dos anticorpos aumentam em cada determinação, é provável que esteja sendo gerado um fetoRh-positivo, que sofrerá de DHPN. Se o título é ≤ 1:8 até o final da gravidez, praticamente se exclui apossibilidade de nati ou neomorto. Nessas condições, o teste de Coombs é repetido mensalmente. ▶ Ultrassonografia. Tem sido proposta uma classificação biofísica do feto na DHPN. Sua hidropisia é subdivididaem leve, grave e terminal (Tabela 39.2). A classificação, além de indicar o grau de comprometimento fetal, teriaalgum valor prognóstico. ▶ Cardiotocografia. Não tem se mostrado de grande valia na DHPN, pois só se altera em fetos gravementeanemiados, hidrópicos, nos quais as medidas terapêuticas já não seriam tão eficazes para reduzir-lhes amorbiletalidade. Traçados terminais (lisos, sinusoides, com dips tardios) correspondem a fetos gravementeatingidos por DHPN. Em contrapartida, não é raro encontrar conceptos com traçados do tipo reativo e jágravemente acometidos pela DHPN. --- Ultrassonografia: Exames de USG devem ser realizados da mesma forma que o habitual, acrescidos de exames mensais no ter-ceiro trimestre. Sugere-se, se disponível, USG transvaginal inicial, morfológico de 1o trimestre entre a 11a e 13a, 6/7 semana, morfo -lógico de segundo trimestre entre a 20 a e 24a semana (se possível, com avaliação cervical). Após a 24 a semana e mensalmente, reco -menda-se a realização de USG obstétrico para avaliação do cresci -mento fetal, uma vez que o risco de RCF em gestantes com HAC pode chegar a 40% e a detecção precoce poderia diminuir o risco de morte fetal em 20%. (8,9) Em casos suspeitos de RCF , dever-se-á realizar dopplervelocimetria quinzenalmente, além de outros exa -mes de vitalidade fetal.(6) O uso do Doppler, nesses fetos suspeitos de RCF , pode reduzir a mortalidade perinatal em cerca de 30%.(10)Prevenção da pré-eclâmpsia: As melhores evidências dispo-níveis até o momento apontam o uso do ácido acetilsalicílico (AAS)(60-150 mg/dia) e do cálcio (Ca) (1,5-2,0g/dia) como intervenções realmente benéficas em grupos de risco para o desenvolvimento da PE. (11,12) Elas podem reduzir de 10% a 30% as chances de de -senvolvimento de PE em grupos de alto risco. O AAS geralmente é prescrito após a 12 a semana e o Ca na 20 a semana, ambos podem ser mantidos até o parto. São gestantes consideradas de alto risco: história prévia de PE, diabetes mellitus prévio, gemelaridade, HAC, 6Hipertensão arterial crônica e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº40 \| 2018liaram a redução do risco de PE em gestantes tratadas com Ca en -contraram resultados relevantes em mulheres que apresentavam carência desse elemento. (12) Tendo em vista a baixa ingesta de Ca nesta população,(14) em gestantes brasileiras de alto risco para PE, sugere-se a suplementação rotineira de Ca. --- 2. Integração de especialistas e manejo em centro de referência de alto risco. 3. Avaliações basais de função renal e hepática, proteinúria total em 24 horas, complemento e anticorpos (anticardiolipina, an-ti-DNA, anticoagulante lúpico e anti-Ro e La). 4. Avaliações mensais da atividade da doença (especial atenção à função renal). 17Surita FG, Pastore DEProtocolos Febrasgo \| Nº90 \| 20186. Ecocardiogra/f_i a fetal (às 18ª-20ª semanas e às 26ª-28ª sema-nas), para mulheres com anticorpos anti-Ro/La. 7. Vitalidade fetal: cardiotocogra/f_i a, per/f_i l biofísico, doppler/f_l u-xometria da artéria umbilical. 8. Tratamento imunossupressor em gestantes com LES controla-do não deve ser alterado. Glicocorticoides são os mais utiliza-dos. Hidroxicloroquina e azatioprina são seguros na gestação. Ciclosportina é categoria C, porém meta-análises não identi-/f_i caram riscos. Ciclosfamida, le/f_l unomida e metotrexate são teratogênicos e contraindicados.
25,963	olá s placenta prévia marginal confirmada sem sangramento pode evoluir para placenta acreditaqual exame para confirmar acretismo	olá boa tarde placenta acreta realmente é uma das complicações mais importantes da obstetricia e devemos ter uma atenção especial nos casos como o seu em que temos uma placenta prévia marginal em especial em pacientes com historia de cesarianas anteriores ou procedimentos uterinos como miomectomias e curetagens anteriores nesses casos o exame que deve primeiramente ser realizado é a propria ultrassom obstetrica com doppler idealmente por um especialista em mãos de uma equipe de ultrassonografia experiente a sensibilidade da usg varia de a e a especificidade de a já a ressonancia deve ser solicitada se a usg não for conclusiva ou se a placenta prévia for predominantemente posterior a rnm apresenta sensibilidade de a e especificidade de a	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao partovaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto. OI, orifíciointerno; RM, ressonância magnética. Placenta acreta e vasa préviaDuas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevamsobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio;increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexigae os paramétrios (Capítulo 88). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%,e a percreta, a 5%. --- A hemorragia varia de acordo com o grau da hipocinesia uterina e da aderência placentária. Quando aplacenta é totalmente acreta, não ocorre o descolamento, ficando o órgão retido sem que haja hemorragia. Sehouver acretização apenas parcial, a sintomatologia será a de placenta incompletamente descolada e retida, comprovável e abundante sangramento. O grau exato da aderência placentária pode ser definido somente pelo toquemanual e tentativa de descolamento, não havendo plano de clivagem no acretismo. Tabela 88.1 Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreasanteriores. No cesáreas anterioresRisco de acretismo com placenta prévia (%)03111240≥ 3> 60Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Silver et al., 2015. --- Sugere-seavaliação ultrassonográfica no 2o ou 3o trimestre buscando sinais de acretismo em gestantes com história demiomectomia histeroscópica, especialmente nas gestações complicadas por placenta prévia (Ouyang & Norwitz,2015). A mesma recomendação é válida para pacientes submetidas previamente a múltiplas curetagens, aablação ou com evidência de sinéquias uterinas (Cedars & Anaya, 2014).	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao partovaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto. OI, orifíciointerno; RM, ressonância magnética. Placenta acreta e vasa préviaDuas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevamsobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio;increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexigae os paramétrios (Capítulo 88). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%,e a percreta, a 5%. --- A hemorragia varia de acordo com o grau da hipocinesia uterina e da aderência placentária. Quando aplacenta é totalmente acreta, não ocorre o descolamento, ficando o órgão retido sem que haja hemorragia. Sehouver acretização apenas parcial, a sintomatologia será a de placenta incompletamente descolada e retida, comprovável e abundante sangramento. O grau exato da aderência placentária pode ser definido somente pelo toquemanual e tentativa de descolamento, não havendo plano de clivagem no acretismo. Tabela 88.1 Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreasanteriores. No cesáreas anterioresRisco de acretismo com placenta prévia (%)03111240≥ 3> 60Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Silver et al., 2015. --- Sugere-seavaliação ultrassonográfica no 2o ou 3o trimestre buscando sinais de acretismo em gestantes com história demiomectomia histeroscópica, especialmente nas gestações complicadas por placenta prévia (Ouyang & Norwitz,2015). A mesma recomendação é válida para pacientes submetidas previamente a múltiplas curetagens, aablação ou com evidência de sinéquias uterinas (Cedars & Anaya, 2014).	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao partovaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto. OI, orifíciointerno; RM, ressonância magnética. Placenta acreta e vasa préviaDuas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevamsobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio;increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexigae os paramétrios (Capítulo 88). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%,e a percreta, a 5%. --- A hemorragia varia de acordo com o grau da hipocinesia uterina e da aderência placentária. Quando aplacenta é totalmente acreta, não ocorre o descolamento, ficando o órgão retido sem que haja hemorragia. Sehouver acretização apenas parcial, a sintomatologia será a de placenta incompletamente descolada e retida, comprovável e abundante sangramento. O grau exato da aderência placentária pode ser definido somente pelo toquemanual e tentativa de descolamento, não havendo plano de clivagem no acretismo. Tabela 88.1 Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreasanteriores. No cesáreas anterioresRisco de acretismo com placenta prévia (%)03111240≥ 3> 60Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Silver et al., 2015. --- Sugere-seavaliação ultrassonográfica no 2o ou 3o trimestre buscando sinais de acretismo em gestantes com história demiomectomia histeroscópica, especialmente nas gestações complicadas por placenta prévia (Ouyang & Norwitz,2015). A mesma recomendação é válida para pacientes submetidas previamente a múltiplas curetagens, aablação ou com evidência de sinéquias uterinas (Cedars & Anaya, 2014).	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao partovaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto. OI, orifíciointerno; RM, ressonância magnética. Placenta acreta e vasa préviaDuas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevamsobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio;increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexigae os paramétrios (Capítulo 88). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%,e a percreta, a 5%. --- A hemorragia varia de acordo com o grau da hipocinesia uterina e da aderência placentária. Quando aplacenta é totalmente acreta, não ocorre o descolamento, ficando o órgão retido sem que haja hemorragia. Sehouver acretização apenas parcial, a sintomatologia será a de placenta incompletamente descolada e retida, comprovável e abundante sangramento. O grau exato da aderência placentária pode ser definido somente pelo toquemanual e tentativa de descolamento, não havendo plano de clivagem no acretismo. Tabela 88.1 Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreasanteriores. No cesáreas anterioresRisco de acretismo com placenta prévia (%)03111240≥ 3> 60Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Silver et al., 2015. --- Sugere-seavaliação ultrassonográfica no 2o ou 3o trimestre buscando sinais de acretismo em gestantes com história demiomectomia histeroscópica, especialmente nas gestações complicadas por placenta prévia (Ouyang & Norwitz,2015). A mesma recomendação é válida para pacientes submetidas previamente a múltiplas curetagens, aablação ou com evidência de sinéquias uterinas (Cedars & Anaya, 2014).	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao partovaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto. OI, orifíciointerno; RM, ressonância magnética. Placenta acreta e vasa préviaDuas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevamsobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio;increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexigae os paramétrios (Capítulo 88). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%,e a percreta, a 5%. --- A hemorragia varia de acordo com o grau da hipocinesia uterina e da aderência placentária. Quando aplacenta é totalmente acreta, não ocorre o descolamento, ficando o órgão retido sem que haja hemorragia. Sehouver acretização apenas parcial, a sintomatologia será a de placenta incompletamente descolada e retida, comprovável e abundante sangramento. O grau exato da aderência placentária pode ser definido somente pelo toquemanual e tentativa de descolamento, não havendo plano de clivagem no acretismo. Tabela 88.1 Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreasanteriores. No cesáreas anterioresRisco de acretismo com placenta prévia (%)03111240≥ 3> 60Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Silver et al., 2015. --- Sugere-seavaliação ultrassonográfica no 2o ou 3o trimestre buscando sinais de acretismo em gestantes com história demiomectomia histeroscópica, especialmente nas gestações complicadas por placenta prévia (Ouyang & Norwitz,2015). A mesma recomendação é válida para pacientes submetidas previamente a múltiplas curetagens, aablação ou com evidência de sinéquias uterinas (Cedars & Anaya, 2014).	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao partovaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto. OI, orifíciointerno; RM, ressonância magnética. Placenta acreta e vasa préviaDuas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevamsobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio;increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexigae os paramétrios (Capítulo 88). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%,e a percreta, a 5%. --- A hemorragia varia de acordo com o grau da hipocinesia uterina e da aderência placentária. Quando aplacenta é totalmente acreta, não ocorre o descolamento, ficando o órgão retido sem que haja hemorragia. Sehouver acretização apenas parcial, a sintomatologia será a de placenta incompletamente descolada e retida, comprovável e abundante sangramento. O grau exato da aderência placentária pode ser definido somente pelo toquemanual e tentativa de descolamento, não havendo plano de clivagem no acretismo. Tabela 88.1 Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreasanteriores. No cesáreas anterioresRisco de acretismo com placenta prévia (%)03111240≥ 3> 60Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Silver et al., 2015. --- Sugere-seavaliação ultrassonográfica no 2o ou 3o trimestre buscando sinais de acretismo em gestantes com história demiomectomia histeroscópica, especialmente nas gestações complicadas por placenta prévia (Ouyang & Norwitz,2015). A mesma recomendação é válida para pacientes submetidas previamente a múltiplas curetagens, aablação ou com evidência de sinéquias uterinas (Cedars & Anaya, 2014).	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao partovaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto. OI, orifíciointerno; RM, ressonância magnética. Placenta acreta e vasa préviaDuas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevamsobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio;increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexigae os paramétrios (Capítulo 88). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%,e a percreta, a 5%. --- A hemorragia varia de acordo com o grau da hipocinesia uterina e da aderência placentária. Quando aplacenta é totalmente acreta, não ocorre o descolamento, ficando o órgão retido sem que haja hemorragia. Sehouver acretização apenas parcial, a sintomatologia será a de placenta incompletamente descolada e retida, comprovável e abundante sangramento. O grau exato da aderência placentária pode ser definido somente pelo toquemanual e tentativa de descolamento, não havendo plano de clivagem no acretismo. Tabela 88.1 Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreasanteriores. No cesáreas anterioresRisco de acretismo com placenta prévia (%)03111240≥ 3> 60Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Silver et al., 2015. --- Sugere-seavaliação ultrassonográfica no 2o ou 3o trimestre buscando sinais de acretismo em gestantes com história demiomectomia histeroscópica, especialmente nas gestações complicadas por placenta prévia (Ouyang & Norwitz,2015). A mesma recomendação é válida para pacientes submetidas previamente a múltiplas curetagens, aablação ou com evidência de sinéquias uterinas (Cedars & Anaya, 2014).	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- A placenta marginal (ou de implantação baixa)Placenta cuja borda se situa a menos de 10 cm do OI do colo uterino, pela eco-grafia. DiagnósticoO quadro é suspeitado quando há relato de perda sanguínea sem dor e não associada aos esforços abdominais. Pode haver his-tória de relação sexual associada ao sangramento. O sangue apre-senta-se tipicamente vermelho vivo e com poucos coágulos. O feto apresenta ausculta da frequência cardíaca geralmente sem altera -ções. O útero está com tônus normal e são esporádicas as contra-ções. O diagnóstico definitivo é obtido pela ecografia que mostra a relação da placenta com o orifício interno da cervix uterina. A evolução da gravidez nestes casos vai depender de alguns fatores, como a intensidade e frequência dos episódios de san-gramento e suas repercussões à hemodinâmica materna e o bem-estar fetalCritérios de gravidade a partir do sangramento, na placenta prévia• Queda de 3,0g% no valor da hemoglobina materna a partir de um valor conhecido prévio. --- • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). Referências1. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(1):36 e1-5; discussion 91-2 e7-11. 2. Gabbe SG. Obstetric hemorrhage. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics - normal & problem pregnancies. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2007. p. 499. 3. Dashe JS. Toward consistent terminology of placental location. Semin Perinatol. 2013;37(5):375–9. 4. Mustafá SA, Brizot ML, Carvalho MH, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib M. Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20(4):356–9. --- HemogramaAcesso venoso periférico (Jelco 16G)tipagem sanguínea ALTO Placenta prévia ou de inserção baixaPré-eclâmpsia graveHematócrito < 30% + fatores de riscoPlaquetas < 100.000/mm3Sangramento ativo à admissãoCoagulopatiasUso de anticoagulantesDescolamento prematuro de placentaPlacentação anômala (acretismo)Presença de ≥ 2 fatores de médio riscoManejo ativo do 3º estágioObservação rigorosa por 1-2 horas em local adequado*Estimular presença do acompanhante para ajudar a detectar sinais de alerta.	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- A placenta marginal (ou de implantação baixa)Placenta cuja borda se situa a menos de 10 cm do OI do colo uterino, pela eco-grafia. DiagnósticoO quadro é suspeitado quando há relato de perda sanguínea sem dor e não associada aos esforços abdominais. Pode haver his-tória de relação sexual associada ao sangramento. O sangue apre-senta-se tipicamente vermelho vivo e com poucos coágulos. O feto apresenta ausculta da frequência cardíaca geralmente sem altera -ções. O útero está com tônus normal e são esporádicas as contra-ções. O diagnóstico definitivo é obtido pela ecografia que mostra a relação da placenta com o orifício interno da cervix uterina. A evolução da gravidez nestes casos vai depender de alguns fatores, como a intensidade e frequência dos episódios de san-gramento e suas repercussões à hemodinâmica materna e o bem-estar fetalCritérios de gravidade a partir do sangramento, na placenta prévia• Queda de 3,0g% no valor da hemoglobina materna a partir de um valor conhecido prévio. --- • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). Referências1. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(1):36 e1-5; discussion 91-2 e7-11. 2. Gabbe SG. Obstetric hemorrhage. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics - normal & problem pregnancies. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2007. p. 499. 3. Dashe JS. Toward consistent terminology of placental location. Semin Perinatol. 2013;37(5):375–9. 4. Mustafá SA, Brizot ML, Carvalho MH, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib M. Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20(4):356–9. --- HemogramaAcesso venoso periférico (Jelco 16G)tipagem sanguínea ALTO Placenta prévia ou de inserção baixaPré-eclâmpsia graveHematócrito < 30% + fatores de riscoPlaquetas < 100.000/mm3Sangramento ativo à admissãoCoagulopatiasUso de anticoagulantesDescolamento prematuro de placentaPlacentação anômala (acretismo)Presença de ≥ 2 fatores de médio riscoManejo ativo do 3º estágioObservação rigorosa por 1-2 horas em local adequado*Estimular presença do acompanhante para ajudar a detectar sinais de alerta.	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- A placenta marginal (ou de implantação baixa)Placenta cuja borda se situa a menos de 10 cm do OI do colo uterino, pela eco-grafia. DiagnósticoO quadro é suspeitado quando há relato de perda sanguínea sem dor e não associada aos esforços abdominais. Pode haver his-tória de relação sexual associada ao sangramento. O sangue apre-senta-se tipicamente vermelho vivo e com poucos coágulos. O feto apresenta ausculta da frequência cardíaca geralmente sem altera -ções. O útero está com tônus normal e são esporádicas as contra-ções. O diagnóstico definitivo é obtido pela ecografia que mostra a relação da placenta com o orifício interno da cervix uterina. A evolução da gravidez nestes casos vai depender de alguns fatores, como a intensidade e frequência dos episódios de san-gramento e suas repercussões à hemodinâmica materna e o bem-estar fetalCritérios de gravidade a partir do sangramento, na placenta prévia• Queda de 3,0g% no valor da hemoglobina materna a partir de um valor conhecido prévio. --- • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). Referências1. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(1):36 e1-5; discussion 91-2 e7-11. 2. Gabbe SG. Obstetric hemorrhage. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics - normal & problem pregnancies. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2007. p. 499. 3. Dashe JS. Toward consistent terminology of placental location. Semin Perinatol. 2013;37(5):375–9. 4. Mustafá SA, Brizot ML, Carvalho MH, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib M. Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20(4):356–9. --- Placenta acreta: o que é, sintomas, tipos, riscos e tratamento O que é: A placenta acreta é a fixação da placenta nas camadas mais internas do útero, músculo uterino ou até fora do útero em órgãos como bexiga ou intestino, por exemplo, sendo uma complicação grave durante a gravidez, pois pode dificultar a saída da placenta durante o parto e causar hemorragia pós-parto. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A placenta acreta é normalmente identificada em ultrassons pré-natais, sendo mais comumente causada devido a cesáreas anteriores. No entanto, outros fatores podem contribuir para seu desenvolvimento, como a idade materna avançada, curetagem uterina, ou placenta prévia, por exemplo. É importante que a placenta acreta, também conhecida por acretismo placentário, seja diagnosticada durante os exames pré-natais para que se possa programar a cesariana seguida de histerectomia, que é normalmente o tratamento indicado, e, assim, sejam prevenidas complicações para a mãe e para o bebê. Sintomas de placenta acreta Normalmente, a mulher não sente qualquer sintoma de alteração na placenta, sendo, por isso, importante que a mulher realize corretamente o pré-natal para que essa alteração possa ser identificada. Apesar de sinais e sintomas não serem frequentes nesses casos, algumas mulheres podem apresentar sangramento vaginal discreto, sem dor e sem razão aparente durante a gestação, sendo recomendado que vá ao ginecologista/ obstetra para que seja identificada a causa do sangramento e seja iniciado o tratamento. Como é feito o diagnóstico O diagnóstico de placenta acreta é feito pelo obstetra através de exames de imagem, como ultrassonografia pré-natal, permitindo ao médico visualizar anormalidades na placenta, como aumento dos vasos sanguíneos, além de um afinamento do miométrio e invasão da placenta na bexiga, por exemplo. Esses exames podem ser realizados no pré-natal e o diagnóstico precoce do acretismo placentário diminui o risco de complicações para a mulher. Conheça outros exames realizados no pré-natal. A ultrassonografia é normalmente indicada para mulheres consideradas de alto risco e é uma técnica bastante segura tanto para a mãe quanto para o bebê. Em alguns casos, o médico pode solicitar o exame de ressonância magnética, sendo esse exame controverso. No entanto, pode ser indicado quando o resultado da ultrassonografia é considerado duvidoso ou inconclusivo. Tipos de placenta acreta O acretismo placentário pode ser classificado de acordo com a profundidade de implantação da placenta ao útero em: Placenta acreta simples: é o tipo mais comum, em que a placenta invade a decídua, que é a camada interna do útero; Placenta increta: nesse tipo a placenta penetra totalmente o miométrio, que é o músculo uterino; Placenta percreta: é o tipo menos comum, em que a placenta atravessa a parede do útero, podendo crescer através da parede do útero e atingir órgãos próximos, como bexiga ou intestino. O tipo de placenta acreta é identificado pelo obstetra através dos exames de diagnóstico. Possíveis causas O acretismo placentário é mais comum de ser causado devido a cirurgias cesarianas anteriormente, uma vez que pode ocorrer perda de decídua na cicatriz da cesárea, que é a parte da mucosa uterina onde a placenta normalmente se implanta. Alguns fatores que podem aumentar o risco de desenvolvimento do acretismo placentário são: Gravidez após os 35 anos; Várias gestações; Miomas uterinos; Cirurgias para retirada de miomas; Ter realizado curetagem anteriormente; Ablação endometrial anteriormente; Radioterapia na região da pelve. Além disso, mulheres que têm placenta prévia ou histórico de placenta prévia em gestações anteriores, também têm um risco aumentado de desenvolver placenta acreta. Entenda o que é placenta prévia e como é feito o tratamento. Possíveis riscos Os riscos da placenta acreta estão relacionados com o momento em que a placenta acreta é identificada. Quanto mais cedo for feito o diagnóstico, menor o risco de haver hemorragia pós-parto, complicações durante o parto, parto prematuro e necessidade de se realizar uma cesariana de emergência. Além disso, pode haver infecção, problemas relacionados à coagulação, ruptura da bexiga, perda da fertilidade e, caso não seja identificada e tratada corretamente, pode levar ao óbito. Já para o bebê, os riscos são de nascimento prematuro, ou falta de oxigenação devido à hemorragia materna. Como é feito o tratamento O tratamento do acretismo placentário é feito pelo obstetra através da cesariana juntamente com a histerectomia, que é o procedimento médico em que é retirado o útero, normalmente entre a 34ª até o final da 35ª semana da gestação, para otimizar a maturidade do bebê e diminuir o risco de hemorragias na mulher. Nos casos em que a mulher apresenta hemorragia grave, o médico pode recomendar transfusão de sangue Em alguns casos pode ser indicada a realização de tratamento conservador para preservar a fertilidade da mulher, sendo apenas realizada cesariana e remoção da placenta, além de acompanhamento da mulher após o parto para monitorar possíveis sangramentos ou complicações.	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- A placenta marginal (ou de implantação baixa)Placenta cuja borda se situa a menos de 10 cm do OI do colo uterino, pela eco-grafia. DiagnósticoO quadro é suspeitado quando há relato de perda sanguínea sem dor e não associada aos esforços abdominais. Pode haver his-tória de relação sexual associada ao sangramento. O sangue apre-senta-se tipicamente vermelho vivo e com poucos coágulos. O feto apresenta ausculta da frequência cardíaca geralmente sem altera -ções. O útero está com tônus normal e são esporádicas as contra-ções. O diagnóstico definitivo é obtido pela ecografia que mostra a relação da placenta com o orifício interno da cervix uterina. A evolução da gravidez nestes casos vai depender de alguns fatores, como a intensidade e frequência dos episódios de san-gramento e suas repercussões à hemodinâmica materna e o bem-estar fetalCritérios de gravidade a partir do sangramento, na placenta prévia• Queda de 3,0g% no valor da hemoglobina materna a partir de um valor conhecido prévio. --- • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). Referências1. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(1):36 e1-5; discussion 91-2 e7-11. 2. Gabbe SG. Obstetric hemorrhage. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics - normal & problem pregnancies. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2007. p. 499. 3. Dashe JS. Toward consistent terminology of placental location. Semin Perinatol. 2013;37(5):375–9. 4. Mustafá SA, Brizot ML, Carvalho MH, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib M. Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20(4):356–9. --- Placenta acreta: o que é, sintomas, tipos, riscos e tratamento O que é: A placenta acreta é a fixação da placenta nas camadas mais internas do útero, músculo uterino ou até fora do útero em órgãos como bexiga ou intestino, por exemplo, sendo uma complicação grave durante a gravidez, pois pode dificultar a saída da placenta durante o parto e causar hemorragia pós-parto. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A placenta acreta é normalmente identificada em ultrassons pré-natais, sendo mais comumente causada devido a cesáreas anteriores. No entanto, outros fatores podem contribuir para seu desenvolvimento, como a idade materna avançada, curetagem uterina, ou placenta prévia, por exemplo. É importante que a placenta acreta, também conhecida por acretismo placentário, seja diagnosticada durante os exames pré-natais para que se possa programar a cesariana seguida de histerectomia, que é normalmente o tratamento indicado, e, assim, sejam prevenidas complicações para a mãe e para o bebê. Sintomas de placenta acreta Normalmente, a mulher não sente qualquer sintoma de alteração na placenta, sendo, por isso, importante que a mulher realize corretamente o pré-natal para que essa alteração possa ser identificada. Apesar de sinais e sintomas não serem frequentes nesses casos, algumas mulheres podem apresentar sangramento vaginal discreto, sem dor e sem razão aparente durante a gestação, sendo recomendado que vá ao ginecologista/ obstetra para que seja identificada a causa do sangramento e seja iniciado o tratamento. Como é feito o diagnóstico O diagnóstico de placenta acreta é feito pelo obstetra através de exames de imagem, como ultrassonografia pré-natal, permitindo ao médico visualizar anormalidades na placenta, como aumento dos vasos sanguíneos, além de um afinamento do miométrio e invasão da placenta na bexiga, por exemplo. Esses exames podem ser realizados no pré-natal e o diagnóstico precoce do acretismo placentário diminui o risco de complicações para a mulher. Conheça outros exames realizados no pré-natal. A ultrassonografia é normalmente indicada para mulheres consideradas de alto risco e é uma técnica bastante segura tanto para a mãe quanto para o bebê. Em alguns casos, o médico pode solicitar o exame de ressonância magnética, sendo esse exame controverso. No entanto, pode ser indicado quando o resultado da ultrassonografia é considerado duvidoso ou inconclusivo. Tipos de placenta acreta O acretismo placentário pode ser classificado de acordo com a profundidade de implantação da placenta ao útero em: Placenta acreta simples: é o tipo mais comum, em que a placenta invade a decídua, que é a camada interna do útero; Placenta increta: nesse tipo a placenta penetra totalmente o miométrio, que é o músculo uterino; Placenta percreta: é o tipo menos comum, em que a placenta atravessa a parede do útero, podendo crescer através da parede do útero e atingir órgãos próximos, como bexiga ou intestino. O tipo de placenta acreta é identificado pelo obstetra através dos exames de diagnóstico. Possíveis causas O acretismo placentário é mais comum de ser causado devido a cirurgias cesarianas anteriormente, uma vez que pode ocorrer perda de decídua na cicatriz da cesárea, que é a parte da mucosa uterina onde a placenta normalmente se implanta. Alguns fatores que podem aumentar o risco de desenvolvimento do acretismo placentário são: Gravidez após os 35 anos; Várias gestações; Miomas uterinos; Cirurgias para retirada de miomas; Ter realizado curetagem anteriormente; Ablação endometrial anteriormente; Radioterapia na região da pelve. Além disso, mulheres que têm placenta prévia ou histórico de placenta prévia em gestações anteriores, também têm um risco aumentado de desenvolver placenta acreta. Entenda o que é placenta prévia e como é feito o tratamento. Possíveis riscos Os riscos da placenta acreta estão relacionados com o momento em que a placenta acreta é identificada. Quanto mais cedo for feito o diagnóstico, menor o risco de haver hemorragia pós-parto, complicações durante o parto, parto prematuro e necessidade de se realizar uma cesariana de emergência. Além disso, pode haver infecção, problemas relacionados à coagulação, ruptura da bexiga, perda da fertilidade e, caso não seja identificada e tratada corretamente, pode levar ao óbito. Já para o bebê, os riscos são de nascimento prematuro, ou falta de oxigenação devido à hemorragia materna. Como é feito o tratamento O tratamento do acretismo placentário é feito pelo obstetra através da cesariana juntamente com a histerectomia, que é o procedimento médico em que é retirado o útero, normalmente entre a 34ª até o final da 35ª semana da gestação, para otimizar a maturidade do bebê e diminuir o risco de hemorragias na mulher. Nos casos em que a mulher apresenta hemorragia grave, o médico pode recomendar transfusão de sangue Em alguns casos pode ser indicada a realização de tratamento conservador para preservar a fertilidade da mulher, sendo apenas realizada cesariana e remoção da placenta, além de acompanhamento da mulher após o parto para monitorar possíveis sangramentos ou complicações.	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- A placenta marginal (ou de implantação baixa)Placenta cuja borda se situa a menos de 10 cm do OI do colo uterino, pela eco-grafia. DiagnósticoO quadro é suspeitado quando há relato de perda sanguínea sem dor e não associada aos esforços abdominais. Pode haver his-tória de relação sexual associada ao sangramento. O sangue apre-senta-se tipicamente vermelho vivo e com poucos coágulos. O feto apresenta ausculta da frequência cardíaca geralmente sem altera -ções. O útero está com tônus normal e são esporádicas as contra-ções. O diagnóstico definitivo é obtido pela ecografia que mostra a relação da placenta com o orifício interno da cervix uterina. A evolução da gravidez nestes casos vai depender de alguns fatores, como a intensidade e frequência dos episódios de san-gramento e suas repercussões à hemodinâmica materna e o bem-estar fetalCritérios de gravidade a partir do sangramento, na placenta prévia• Queda de 3,0g% no valor da hemoglobina materna a partir de um valor conhecido prévio. --- • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). Referências1. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(1):36 e1-5; discussion 91-2 e7-11. 2. Gabbe SG. Obstetric hemorrhage. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics - normal & problem pregnancies. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2007. p. 499. 3. Dashe JS. Toward consistent terminology of placental location. Semin Perinatol. 2013;37(5):375–9. 4. Mustafá SA, Brizot ML, Carvalho MH, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib M. Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20(4):356–9. --- HemogramaAcesso venoso periférico (Jelco 16G)tipagem sanguínea ALTO Placenta prévia ou de inserção baixaPré-eclâmpsia graveHematócrito < 30% + fatores de riscoPlaquetas < 100.000/mm3Sangramento ativo à admissãoCoagulopatiasUso de anticoagulantesDescolamento prematuro de placentaPlacentação anômala (acretismo)Presença de ≥ 2 fatores de médio riscoManejo ativo do 3º estágioObservação rigorosa por 1-2 horas em local adequado*Estimular presença do acompanhante para ajudar a detectar sinais de alerta.	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- A placenta marginal (ou de implantação baixa)Placenta cuja borda se situa a menos de 10 cm do OI do colo uterino, pela eco-grafia. DiagnósticoO quadro é suspeitado quando há relato de perda sanguínea sem dor e não associada aos esforços abdominais. Pode haver his-tória de relação sexual associada ao sangramento. O sangue apre-senta-se tipicamente vermelho vivo e com poucos coágulos. O feto apresenta ausculta da frequência cardíaca geralmente sem altera -ções. O útero está com tônus normal e são esporádicas as contra-ções. O diagnóstico definitivo é obtido pela ecografia que mostra a relação da placenta com o orifício interno da cervix uterina. A evolução da gravidez nestes casos vai depender de alguns fatores, como a intensidade e frequência dos episódios de san-gramento e suas repercussões à hemodinâmica materna e o bem-estar fetalCritérios de gravidade a partir do sangramento, na placenta prévia• Queda de 3,0g% no valor da hemoglobina materna a partir de um valor conhecido prévio. --- • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). Referências1. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(1):36 e1-5; discussion 91-2 e7-11. 2. Gabbe SG. Obstetric hemorrhage. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics - normal & problem pregnancies. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2007. p. 499. 3. Dashe JS. Toward consistent terminology of placental location. Semin Perinatol. 2013;37(5):375–9. 4. Mustafá SA, Brizot ML, Carvalho MH, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib M. Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20(4):356–9. --- HemogramaAcesso venoso periférico (Jelco 16G)tipagem sanguínea ALTO Placenta prévia ou de inserção baixaPré-eclâmpsia graveHematócrito < 30% + fatores de riscoPlaquetas < 100.000/mm3Sangramento ativo à admissãoCoagulopatiasUso de anticoagulantesDescolamento prematuro de placentaPlacentação anômala (acretismo)Presença de ≥ 2 fatores de médio riscoManejo ativo do 3º estágioObservação rigorosa por 1-2 horas em local adequado*Estimular presença do acompanhante para ajudar a detectar sinais de alerta.	DiagnósticoNo pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar uma ultrassonogra/f_i a com equipe experiente para diagnóstico de acretismo placentário. Quando a ultrassonogra/f_i a não for esclare-cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a ressonância magnética pode ser solicitada. --- • O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea anterior (A). • A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa pode modi/f_i car durante a gestação (B). • A ultrassonogra/f_i a transvaginal é o melhor método para diag-nóstico de placenta prévia (A). • O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-da que os episódios se repetem (B). • Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B). • A programação do parto em serviço terciário é imprescindível para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C). • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). --- A placenta marginal (ou de implantação baixa)Placenta cuja borda se situa a menos de 10 cm do OI do colo uterino, pela eco-grafia. DiagnósticoO quadro é suspeitado quando há relato de perda sanguínea sem dor e não associada aos esforços abdominais. Pode haver his-tória de relação sexual associada ao sangramento. O sangue apre-senta-se tipicamente vermelho vivo e com poucos coágulos. O feto apresenta ausculta da frequência cardíaca geralmente sem altera -ções. O útero está com tônus normal e são esporádicas as contra-ções. O diagnóstico definitivo é obtido pela ecografia que mostra a relação da placenta com o orifício interno da cervix uterina. A evolução da gravidez nestes casos vai depender de alguns fatores, como a intensidade e frequência dos episódios de san-gramento e suas repercussões à hemodinâmica materna e o bem-estar fetalCritérios de gravidade a partir do sangramento, na placenta prévia• Queda de 3,0g% no valor da hemoglobina materna a partir de um valor conhecido prévio. --- • Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no caso de suspeita de acretismo placentário (C). Referências1. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(1):36 e1-5; discussion 91-2 e7-11. 2. Gabbe SG. Obstetric hemorrhage. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics - normal & problem pregnancies. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2007. p. 499. 3. Dashe JS. Toward consistent terminology of placental location. Semin Perinatol. 2013;37(5):375–9. 4. Mustafá SA, Brizot ML, Carvalho MH, Watanabe L, Kahhale S, Zugaib M. Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20(4):356–9. --- HemogramaAcesso venoso periférico (Jelco 16G)tipagem sanguínea ALTO Placenta prévia ou de inserção baixaPré-eclâmpsia graveHematócrito < 30% + fatores de riscoPlaquetas < 100.000/mm3Sangramento ativo à admissãoCoagulopatiasUso de anticoagulantesDescolamento prematuro de placentaPlacentação anômala (acretismo)Presença de ≥ 2 fatores de médio riscoManejo ativo do 3º estágioObservação rigorosa por 1-2 horas em local adequado*Estimular presença do acompanhante para ajudar a detectar sinais de alerta.
11,101	tive o meu primeiro filho e a típagem sanguinea estava errada ganhei o primeiro filho como o e não tomei a vacina matergan pois agora estou grávida novamente e a minha típagem e o e do meu esposo ab e do meu primeiro filho também e ab se eu tomar matergam com semanas não corro risco de a criança nascer com algum problema fiz o exame de combis e veio com resultado negativo	olá a imunoglobulina antid deverá ser feita se sangramento durante a gravidez como nos abortos durante a semana de gravidez e após o parto se o bebê for rh positivoconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamentofaça o prénatal corretamente	• Durante as duas primeiras semanas de desenvolvimento, os agentes teratogênicos geralmente matam oembrião ou não têm efeitos. Durante o período de organogênese, os agentes teratogênicos prejudicam odesenvolvimento e podem causar defeitos congênitos maiores. Durante o período fetal, teratógenos podemproduzir anormalidades morfológicas e funcionais, particularmente do encéfalo e dos olhos. Problemas de orientação clínicaCaso 20–1Um médico estava preocupado sobre os medicamentos que uma gestante disse estar tomando quandoprocurou aconselhamento médico pela primeira vez durante sua gravidez. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Embora apenas 7% a 10% dos defeitos congênitos sejam causados por teratógenos reconhecíveis (agentesambientais) (Fig. 20-1), novos agentes continuam a ser identiﬁcados. As mulheres devem evitar todas as medicaçõesdurante o primeiro trimestre, a não ser que exista um motivo médico sólido para seu uso e então apenas se osmedicamentos forem reconhecidos como razoavelmente seguros para o embrião. Embora estudos bem controladosde algumas drogas (p. ex., maconha) não tenham conseguido demonstrar um risco teratogênico para os embriões,elas afetam o desenvolvimento do embrião (p. ex., diminuição do crescimento fetal, peso ao nascimento). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 29 de 44 29/04/2016 12:48restrição do crescimento intrauterino(RCIU). --- ••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença.	• Durante as duas primeiras semanas de desenvolvimento, os agentes teratogênicos geralmente matam oembrião ou não têm efeitos. Durante o período de organogênese, os agentes teratogênicos prejudicam odesenvolvimento e podem causar defeitos congênitos maiores. Durante o período fetal, teratógenos podemproduzir anormalidades morfológicas e funcionais, particularmente do encéfalo e dos olhos. Problemas de orientação clínicaCaso 20–1Um médico estava preocupado sobre os medicamentos que uma gestante disse estar tomando quandoprocurou aconselhamento médico pela primeira vez durante sua gravidez. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Embora apenas 7% a 10% dos defeitos congênitos sejam causados por teratógenos reconhecíveis (agentesambientais) (Fig. 20-1), novos agentes continuam a ser identiﬁcados. As mulheres devem evitar todas as medicaçõesdurante o primeiro trimestre, a não ser que exista um motivo médico sólido para seu uso e então apenas se osmedicamentos forem reconhecidos como razoavelmente seguros para o embrião. Embora estudos bem controladosde algumas drogas (p. ex., maconha) não tenham conseguido demonstrar um risco teratogênico para os embriões,elas afetam o desenvolvimento do embrião (p. ex., diminuição do crescimento fetal, peso ao nascimento). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 29 de 44 29/04/2016 12:48restrição do crescimento intrauterino(RCIU). --- ► Tratar a hipertermia com resfriamento (banhos frios). ► Adotar medidas gerais, como controle dos sinais vitais, e de proteção ao paciente. controversas quanto ao seu potencial teratogênico; enquanto não forem esclarecidas,seu uso deve ser evitado na gravidez. Entretanto, um recente estudo de coorte de basepopulacional com 222 mulheres que utilizaram metilfenidato no primeiro trimestre degestação não observou aumento no risco de malformações congênitas associadas aometilfenidato. 8Mulheres em idade fértil devem ser avisadas sobre esse risco. Categoria C da FDA. --- ••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida.	• Durante as duas primeiras semanas de desenvolvimento, os agentes teratogênicos geralmente matam oembrião ou não têm efeitos. Durante o período de organogênese, os agentes teratogênicos prejudicam odesenvolvimento e podem causar defeitos congênitos maiores. Durante o período fetal, teratógenos podemproduzir anormalidades morfológicas e funcionais, particularmente do encéfalo e dos olhos. Problemas de orientação clínicaCaso 20–1Um médico estava preocupado sobre os medicamentos que uma gestante disse estar tomando quandoprocurou aconselhamento médico pela primeira vez durante sua gravidez. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Embora apenas 7% a 10% dos defeitos congênitos sejam causados por teratógenos reconhecíveis (agentesambientais) (Fig. 20-1), novos agentes continuam a ser identiﬁcados. As mulheres devem evitar todas as medicaçõesdurante o primeiro trimestre, a não ser que exista um motivo médico sólido para seu uso e então apenas se osmedicamentos forem reconhecidos como razoavelmente seguros para o embrião. Embora estudos bem controladosde algumas drogas (p. ex., maconha) não tenham conseguido demonstrar um risco teratogênico para os embriões,elas afetam o desenvolvimento do embrião (p. ex., diminuição do crescimento fetal, peso ao nascimento). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 29 de 44 29/04/2016 12:48restrição do crescimento intrauterino(RCIU). --- ••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença.	• Durante as duas primeiras semanas de desenvolvimento, os agentes teratogênicos geralmente matam oembrião ou não têm efeitos. Durante o período de organogênese, os agentes teratogênicos prejudicam odesenvolvimento e podem causar defeitos congênitos maiores. Durante o período fetal, teratógenos podemproduzir anormalidades morfológicas e funcionais, particularmente do encéfalo e dos olhos. Problemas de orientação clínicaCaso 20–1Um médico estava preocupado sobre os medicamentos que uma gestante disse estar tomando quandoprocurou aconselhamento médico pela primeira vez durante sua gravidez. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Embora apenas 7% a 10% dos defeitos congênitos sejam causados por teratógenos reconhecíveis (agentesambientais) (Fig. 20-1), novos agentes continuam a ser identiﬁcados. As mulheres devem evitar todas as medicaçõesdurante o primeiro trimestre, a não ser que exista um motivo médico sólido para seu uso e então apenas se osmedicamentos forem reconhecidos como razoavelmente seguros para o embrião. Embora estudos bem controladosde algumas drogas (p. ex., maconha) não tenham conseguido demonstrar um risco teratogênico para os embriões,elas afetam o desenvolvimento do embrião (p. ex., diminuição do crescimento fetal, peso ao nascimento). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 29 de 44 29/04/2016 12:48restrição do crescimento intrauterino(RCIU). --- ••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença.	• Durante as duas primeiras semanas de desenvolvimento, os agentes teratogênicos geralmente matam oembrião ou não têm efeitos. Durante o período de organogênese, os agentes teratogênicos prejudicam odesenvolvimento e podem causar defeitos congênitos maiores. Durante o período fetal, teratógenos podemproduzir anormalidades morfológicas e funcionais, particularmente do encéfalo e dos olhos. Problemas de orientação clínicaCaso 20–1Um médico estava preocupado sobre os medicamentos que uma gestante disse estar tomando quandoprocurou aconselhamento médico pela primeira vez durante sua gravidez. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Embora apenas 7% a 10% dos defeitos congênitos sejam causados por teratógenos reconhecíveis (agentesambientais) (Fig. 20-1), novos agentes continuam a ser identiﬁcados. As mulheres devem evitar todas as medicaçõesdurante o primeiro trimestre, a não ser que exista um motivo médico sólido para seu uso e então apenas se osmedicamentos forem reconhecidos como razoavelmente seguros para o embrião. Embora estudos bem controladosde algumas drogas (p. ex., maconha) não tenham conseguido demonstrar um risco teratogênico para os embriões,elas afetam o desenvolvimento do embrião (p. ex., diminuição do crescimento fetal, peso ao nascimento). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 29 de 44 29/04/2016 12:48restrição do crescimento intrauterino(RCIU). --- ••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença.	• Durante as duas primeiras semanas de desenvolvimento, os agentes teratogênicos geralmente matam oembrião ou não têm efeitos. Durante o período de organogênese, os agentes teratogênicos prejudicam odesenvolvimento e podem causar defeitos congênitos maiores. Durante o período fetal, teratógenos podemproduzir anormalidades morfológicas e funcionais, particularmente do encéfalo e dos olhos. Problemas de orientação clínicaCaso 20–1Um médico estava preocupado sobre os medicamentos que uma gestante disse estar tomando quandoprocurou aconselhamento médico pela primeira vez durante sua gravidez. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Embora apenas 7% a 10% dos defeitos congênitos sejam causados por teratógenos reconhecíveis (agentesambientais) (Fig. 20-1), novos agentes continuam a ser identiﬁcados. As mulheres devem evitar todas as medicaçõesdurante o primeiro trimestre, a não ser que exista um motivo médico sólido para seu uso e então apenas se osmedicamentos forem reconhecidos como razoavelmente seguros para o embrião. Embora estudos bem controladosde algumas drogas (p. ex., maconha) não tenham conseguido demonstrar um risco teratogênico para os embriões,elas afetam o desenvolvimento do embrião (p. ex., diminuição do crescimento fetal, peso ao nascimento). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 29 de 44 29/04/2016 12:48restrição do crescimento intrauterino(RCIU). --- ••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença.	• Durante as duas primeiras semanas de desenvolvimento, os agentes teratogênicos geralmente matam oembrião ou não têm efeitos. Durante o período de organogênese, os agentes teratogênicos prejudicam odesenvolvimento e podem causar defeitos congênitos maiores. Durante o período fetal, teratógenos podemproduzir anormalidades morfológicas e funcionais, particularmente do encéfalo e dos olhos. Problemas de orientação clínicaCaso 20–1Um médico estava preocupado sobre os medicamentos que uma gestante disse estar tomando quandoprocurou aconselhamento médico pela primeira vez durante sua gravidez. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Embora apenas 7% a 10% dos defeitos congênitos sejam causados por teratógenos reconhecíveis (agentesambientais) (Fig. 20-1), novos agentes continuam a ser identiﬁcados. As mulheres devem evitar todas as medicaçõesdurante o primeiro trimestre, a não ser que exista um motivo médico sólido para seu uso e então apenas se osmedicamentos forem reconhecidos como razoavelmente seguros para o embrião. Embora estudos bem controladosde algumas drogas (p. ex., maconha) não tenham conseguido demonstrar um risco teratogênico para os embriões,elas afetam o desenvolvimento do embrião (p. ex., diminuição do crescimento fetal, peso ao nascimento). Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 29 de 44 29/04/2016 12:48restrição do crescimento intrauterino(RCIU). --- ••O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim comopossivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe)não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento dapsoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune doconcepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinadocom BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essamedicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentesvivos antes do 7o mês de vida. --- Tabela 39.1 Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. RhABOGrupo sanguíneoMãeNegativoOA, B ou ABAspectos clínicosOcorrência no 1o filho5%40 a 50%Gravidade progressiva em gravidezes subsequentesEm geralNãoNatimorto/hidrópicoFrequenteRaroAnemia graveFrequenteRaraAnemia tardiaFrequenteRaraIcterícia (grau)++++Hepatoesplenomegalia++++Exames de laboratórioTeste de Coombs direto (bebê)++ ou –Anticorpos maternosSempre presentesNão detectáveisEsferocitoseAusentePresenteTratamentoAntenatalSimNãoTransfusão complementarSimRaraTipo de sangueRh-negativo; grupo-específico (sepossível)Rh igual ao do bebê; somente grupoOProfilaxiaSimNão Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, comhematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinaisparecem ser os primeiros indicadores da doença.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- • Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- • Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- • Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- • Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- • Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- • Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- • Nas primeiras 72 horas depois do parto ou até em 28 dias(3), em caso de omissão ou falta do produto, desde que o recém-nascido seja Rh positivo ou D fraco, apresente teste de Coombs direto (CD) negativo e que o parto ocorra após três semanas da primeira dose. 17Nardozza LMProtocolos Febrasgo \| Nº36 \| 2018de vilo corial, amniocentese, funiculocentese, versão cefálica externa ou feto morto, toda aquela com Rh negativa, com CI negativo e parceiro Rh positivo ou desconhecido, recebe pro/f_i -laxia com 250µg de anti-D intramuscular, preferencialmente nas primeiras 72 horas após o evento, reaplicadas a cada 12 semanas naquelas que se mantenham grávidas. --- 4. Os teratomas sacrococcígeos surgem a partir de remanescentes da linha primitiva. Como as células da linhaprimitiva são pluripotentes (podem dar origem a mais de um órgão ou tecido), os tumores contêm diferentestipos de tecido derivados de todas as três camadas germinativas. Há uma diferença clara na incidência dessestumores em relação ao gênero; eles são de 3 a 4 vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. 5. A ultrassonograﬁa endovaginal é uma técnica importante para avaliar a gestação durante a terceira semana,pois o concepto (embrião e as membranas) pode ser visualizado. Por ela é, portanto, possível determinar se oembrião se desenvolve normalmente. Um teste de gravidez negativo na terceira semana não descarta umagestação ectópica, uma vez que gestações ectópicas produzem gonadotroﬁna coriônica humana em um ritmomais lento do que as gestações intrauterinas. Esse hormônio é o elemento básico dos testes de gravidez. --- ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa emarido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunizaçãomaterna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o paibiológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exameimunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisiafetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa deanticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas. --- ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno édesnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica oDoppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que nãonecessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal,não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos osconceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessáriodeterminar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido serheterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal.
13,773	fui diagnosticado com siflis e a médica me deu duas doses de benzetacil quanto tempo depois as feridas começam a sair e posso usar como por exemplo talheres e roupa do meu irmão e lavar bem depois	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta e esclareça suas dúvidasa sífilis é uma infecção sexualmente transmissível e contagiosa grave faça o tratamento corretopara ser considerada corretamente tratada você e seu parceiro sexual precisam realizar o tratamento correto com a dose correta do antibiótico conforme o estágio da sífilis lembre de tratar o seu parceiro sexualo controle do tratamento da sífilis deverá ser feito em meses do final do tratamento com o vdrl não tenha relações sexuais até realizar este exame a queda de vezes do título do exame é sugestivo de cura o seguimento deverá ser feito com e meses do tratamentosolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e cprotejase use preservativos sempre que for exposto a sífilis você poderá pegar a infecçãoconverse com o seu médico	•Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- Características Tadalafila (Cialis®) Sildenafila(Viagra®)Vardenafila(Levitra®)Udenafila(Zydena®)Início de ação 20 a 30 min 30 a 60 min 15 a 45 min 30 minDuração de ação Até 36 h 4 a 6 h 12 h 16 hMeia-vida 16,9 h (jovem)21,6 h (idoso)3 a 4 h 4 a 5 h 11 a 15 hLigação proteica 94% 96% 94% 95%Interação comalimentosSem interação Taxa de absorção econcentraçãoTaxa de absorção econcentraçãoSem interaçãoreduzidas apósrefeição rica emgordurareduzidas apósrefeição rica emgorduraEventos adversos CefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialDor lombarCefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialVisão anormalCefaleiaCongestão nasalRubor facialDispepsiaCefaleiaCongestão nasalRubor facialContraindicação Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratosPortadores de retinitepigmentosaAdaptado de McMahon, 2014; Sivalingam et al., 2006; Hatzimouratidis et al., 2016; Doumas et al., 2015.2,34,36,41Quadro 50.7 Efeitos colaterais comuns dos inibidores seletivos da fosfodiesterase (PDE) tipo 5. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	•Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- ► Cervejas comuns: até 2 garrafas/dia. ► Vinhos brancos e tintos: até 2 taças/dia. Medicamentos que devem ser evitados durante o tratamento e 2 semanas após descontinuação da tranilcipromina e dafenelzina► Todos os simpaticomiméticos: fenilefrina, efedrina, isoproterenol, epinefrina, fenilpropanolamina► Opioides: meperidina, tramadol, metadona► Anticonvulsivantes: carbamazepina, oxcarbazepina► ISRSs, ADTs (especialmente clomipramina e imipramina), ISRSNs, buspirona► Estimulantes: metilfenidato, anfetaminas, qualquer medicamento para emagrecer► Triptanos► Levodopaocorreram exclusivamente dentro de 2 semanas do início do uso do fármaco. Os sinaise os sintomas de intoxicação mais frequentemente relatados são: alterações daconsciência, sintomas cardiovasculares, hipertermia, angústia respiratória, delirium,rigidez muscular e falência renal. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- Características Tadalafila (Cialis®) Sildenafila(Viagra®)Vardenafila(Levitra®)Udenafila(Zydena®)Início de ação 20 a 30 min 30 a 60 min 15 a 45 min 30 minDuração de ação Até 36 h 4 a 6 h 12 h 16 hMeia-vida 16,9 h (jovem)21,6 h (idoso)3 a 4 h 4 a 5 h 11 a 15 hLigação proteica 94% 96% 94% 95%Interação comalimentosSem interação Taxa de absorção econcentraçãoTaxa de absorção econcentraçãoSem interaçãoreduzidas apósrefeição rica emgordurareduzidas apósrefeição rica emgorduraEventos adversos CefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialDor lombarCefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialVisão anormalCefaleiaCongestão nasalRubor facialDispepsiaCefaleiaCongestão nasalRubor facialContraindicação Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratosPortadores de retinitepigmentosaAdaptado de McMahon, 2014; Sivalingam et al., 2006; Hatzimouratidis et al., 2016; Doumas et al., 2015.2,34,36,41Quadro 50.7 Efeitos colaterais comuns dos inibidores seletivos da fosfodiesterase (PDE) tipo 5.	•Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- Características Tadalafila (Cialis®) Sildenafila(Viagra®)Vardenafila(Levitra®)Udenafila(Zydena®)Início de ação 20 a 30 min 30 a 60 min 15 a 45 min 30 minDuração de ação Até 36 h 4 a 6 h 12 h 16 hMeia-vida 16,9 h (jovem)21,6 h (idoso)3 a 4 h 4 a 5 h 11 a 15 hLigação proteica 94% 96% 94% 95%Interação comalimentosSem interação Taxa de absorção econcentraçãoTaxa de absorção econcentraçãoSem interaçãoreduzidas apósrefeição rica emgordurareduzidas apósrefeição rica emgorduraEventos adversos CefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialDor lombarCefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialVisão anormalCefaleiaCongestão nasalRubor facialDispepsiaCefaleiaCongestão nasalRubor facialContraindicação Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratosPortadores de retinitepigmentosaAdaptado de McMahon, 2014; Sivalingam et al., 2006; Hatzimouratidis et al., 2016; Doumas et al., 2015.2,34,36,41Quadro 50.7 Efeitos colaterais comuns dos inibidores seletivos da fosfodiesterase (PDE) tipo 5. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	•Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- Características Tadalafila (Cialis®) Sildenafila(Viagra®)Vardenafila(Levitra®)Udenafila(Zydena®)Início de ação 20 a 30 min 30 a 60 min 15 a 45 min 30 minDuração de ação Até 36 h 4 a 6 h 12 h 16 hMeia-vida 16,9 h (jovem)21,6 h (idoso)3 a 4 h 4 a 5 h 11 a 15 hLigação proteica 94% 96% 94% 95%Interação comalimentosSem interação Taxa de absorção econcentraçãoTaxa de absorção econcentraçãoSem interaçãoreduzidas apósrefeição rica emgordurareduzidas apósrefeição rica emgorduraEventos adversos CefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialDor lombarCefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialVisão anormalCefaleiaCongestão nasalRubor facialDispepsiaCefaleiaCongestão nasalRubor facialContraindicação Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratosPortadores de retinitepigmentosaAdaptado de McMahon, 2014; Sivalingam et al., 2006; Hatzimouratidis et al., 2016; Doumas et al., 2015.2,34,36,41Quadro 50.7 Efeitos colaterais comuns dos inibidores seletivos da fosfodiesterase (PDE) tipo 5. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	•Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- Características Tadalafila (Cialis®) Sildenafila(Viagra®)Vardenafila(Levitra®)Udenafila(Zydena®)Início de ação 20 a 30 min 30 a 60 min 15 a 45 min 30 minDuração de ação Até 36 h 4 a 6 h 12 h 16 hMeia-vida 16,9 h (jovem)21,6 h (idoso)3 a 4 h 4 a 5 h 11 a 15 hLigação proteica 94% 96% 94% 95%Interação comalimentosSem interação Taxa de absorção econcentraçãoTaxa de absorção econcentraçãoSem interaçãoreduzidas apósrefeição rica emgordurareduzidas apósrefeição rica emgorduraEventos adversos CefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialDor lombarCefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialVisão anormalCefaleiaCongestão nasalRubor facialDispepsiaCefaleiaCongestão nasalRubor facialContraindicação Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratosPortadores de retinitepigmentosaAdaptado de McMahon, 2014; Sivalingam et al., 2006; Hatzimouratidis et al., 2016; Doumas et al., 2015.2,34,36,41Quadro 50.7 Efeitos colaterais comuns dos inibidores seletivos da fosfodiesterase (PDE) tipo 5. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	•Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- Características Tadalafila (Cialis®) Sildenafila(Viagra®)Vardenafila(Levitra®)Udenafila(Zydena®)Início de ação 20 a 30 min 30 a 60 min 15 a 45 min 30 minDuração de ação Até 36 h 4 a 6 h 12 h 16 hMeia-vida 16,9 h (jovem)21,6 h (idoso)3 a 4 h 4 a 5 h 11 a 15 hLigação proteica 94% 96% 94% 95%Interação comalimentosSem interação Taxa de absorção econcentraçãoTaxa de absorção econcentraçãoSem interaçãoreduzidas apósrefeição rica emgordurareduzidas apósrefeição rica emgorduraEventos adversos CefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialDor lombarCefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialVisão anormalCefaleiaCongestão nasalRubor facialDispepsiaCefaleiaCongestão nasalRubor facialContraindicação Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratosPortadores de retinitepigmentosaAdaptado de McMahon, 2014; Sivalingam et al., 2006; Hatzimouratidis et al., 2016; Doumas et al., 2015.2,34,36,41Quadro 50.7 Efeitos colaterais comuns dos inibidores seletivos da fosfodiesterase (PDE) tipo 5. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	•Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. --- ObservaçõesA gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34 a a 36asemana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamenteNão há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamentoNos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e comprofissionais experientesA sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto•••••■(cicatriz imunológica)Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistênciatreponêmica à penicilinaA reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-secomo exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cedecom analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácidoacetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico. --- Características Tadalafila (Cialis®) Sildenafila(Viagra®)Vardenafila(Levitra®)Udenafila(Zydena®)Início de ação 20 a 30 min 30 a 60 min 15 a 45 min 30 minDuração de ação Até 36 h 4 a 6 h 12 h 16 hMeia-vida 16,9 h (jovem)21,6 h (idoso)3 a 4 h 4 a 5 h 11 a 15 hLigação proteica 94% 96% 94% 95%Interação comalimentosSem interação Taxa de absorção econcentraçãoTaxa de absorção econcentraçãoSem interaçãoreduzidas apósrefeição rica emgordurareduzidas apósrefeição rica emgorduraEventos adversos CefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialDor lombarCefaleiaDispepsiaCongestão nasalRubor facialVisão anormalCefaleiaCongestão nasalRubor facialDispepsiaCefaleiaCongestão nasalRubor facialContraindicação Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratos Uso de nitratosPortadores de retinitepigmentosaAdaptado de McMahon, 2014; Sivalingam et al., 2006; Hatzimouratidis et al., 2016; Doumas et al., 2015.2,34,36,41Quadro 50.7 Efeitos colaterais comuns dos inibidores seletivos da fosfodiesterase (PDE) tipo 5. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio.	Fonte: Adaptado de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento De Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sí/f_i lis e Hepatites Virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017.(14)14Rastreamento de doenças por exames laboratoriais em obstetríciaProtocolos Febrasgo \| Nº74 \| 20185). Em casos de doses aplicadas com a diferença de mais de 14 dias, todo o tratamento deve ser reiniciado. O tratamento da gestante só será considerado adequado se realizado até 30 dias antes do parto.(14)Quadro 5. Tratamento da sí/f_i lis de acordo com o estágio clínico Classi/f_i cação TratamentoSí/f_i lis primária, secundária e latente recente Penincilina Benzatina 2,4 milhões de UI, IM, dose única (1,2 milhão de UI, em cada glúteo). --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais clínicos. O pediatra, na alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identi/f_i -cação da criança, caso ela tenha sí/f_i lis (sequelas, principalmente 34Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018No período pós-neonatal (após 28 dias de vida)Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sí/f_i lis con-gênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina suprarreferida. Con/f_i rmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 ho-ras e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados. --- Tabela 62.2 Esquema terapêutico para sífilis (MS, 2015; CDC, 2015). Esquema recomendadoEsquema alternativoSífilis recentePenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea), dose únicaDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 15 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 20dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 20diasSífilis latente ou tardiaPenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea por semana, durante 3semanasDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 30 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 40dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 40diasMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos popular e médico. --- Ingurgita-mento mamárioEste quadro que começa a acontecer a partir da se -gunda semana de puerpério se refere a retenção de leite no interior das mamas. Existe a produção acima do consumo que o neonato demanda. A expressão da mama exibe a saída de leite com facilidade. Neste quadro as mamas ficam dolorosas e pesadas, tam-bém se apresenta a sensação de febre. O tratamento será a retirada do leite retido após as mamadas e seu acondicionamento em freezer para posterior utiliza-ção ou doação para bancos de leite. O enfaixamento das mamas e uso de compressas frias também pode ser útil nestes casos. Um recurso que ajuda o esva-ziamento das mamas é o uso de ocitocina em spray (Syntocinon® spray)cerca de 10 a 15 minutos antes do neonato iniciar a sucção. O leite sairá mais facil-mente e pode corrigir o quadro de ingurgitamento. O uso de bombas de sucção podem ser um recurso válido em casos mais acentuados. MastiteNa terceira semana de puerpério podem ocorrer ca-sos de infecções nas mamas. O quadro caracteriza-se por febre, dor local e sinais flogísticos (pele de região da mama vermelha e quente). O diagnóstico clínico resolve a maior parte dos casos. Ocasional-mente pode-se recorrer ao ultrassom para localizar abscessos mamários profundos. O tratamento será realizado pelo uso de anti-inflamatórios não esteroi -des (Piroxican 40 mg/dia ou Diclofenaco 100mg/dia) e antibióticos de largo espectro, dando-se preferên -cia aos derivados de penicilina, como o Amoxicilina/Clavulanato (Clavulin BD®, 875 mg, BID) ou Cefalexina (Keflex®,1 g de 12/12 horas). Casos em que já exibem flutuação do abscesso devem ser drenados. Nunca utilizar compressa quente na região comprometida.	Fonte: Adaptado de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento De Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sí/f_i lis e Hepatites Virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017.(14)14Rastreamento de doenças por exames laboratoriais em obstetríciaProtocolos Febrasgo \| Nº74 \| 20185). Em casos de doses aplicadas com a diferença de mais de 14 dias, todo o tratamento deve ser reiniciado. O tratamento da gestante só será considerado adequado se realizado até 30 dias antes do parto.(14)Quadro 5. Tratamento da sí/f_i lis de acordo com o estágio clínico Classi/f_i cação TratamentoSí/f_i lis primária, secundária e latente recente Penincilina Benzatina 2,4 milhões de UI, IM, dose única (1,2 milhão de UI, em cada glúteo). --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais clínicos. O pediatra, na alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identi/f_i -cação da criança, caso ela tenha sí/f_i lis (sequelas, principalmente 34Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018No período pós-neonatal (após 28 dias de vida)Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sí/f_i lis con-gênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina suprarreferida. Con/f_i rmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 ho-ras e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados. --- Tabela 62.2 Esquema terapêutico para sífilis (MS, 2015; CDC, 2015). Esquema recomendadoEsquema alternativoSífilis recentePenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea), dose únicaDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 15 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 20dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 20diasSífilis latente ou tardiaPenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea por semana, durante 3semanasDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 30 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 40dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 40diasMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos popular e médico. --- Ingurgita-mento mamárioEste quadro que começa a acontecer a partir da se -gunda semana de puerpério se refere a retenção de leite no interior das mamas. Existe a produção acima do consumo que o neonato demanda. A expressão da mama exibe a saída de leite com facilidade. Neste quadro as mamas ficam dolorosas e pesadas, tam-bém se apresenta a sensação de febre. O tratamento será a retirada do leite retido após as mamadas e seu acondicionamento em freezer para posterior utiliza-ção ou doação para bancos de leite. O enfaixamento das mamas e uso de compressas frias também pode ser útil nestes casos. Um recurso que ajuda o esva-ziamento das mamas é o uso de ocitocina em spray (Syntocinon® spray)cerca de 10 a 15 minutos antes do neonato iniciar a sucção. O leite sairá mais facil-mente e pode corrigir o quadro de ingurgitamento. O uso de bombas de sucção podem ser um recurso válido em casos mais acentuados. MastiteNa terceira semana de puerpério podem ocorrer ca-sos de infecções nas mamas. O quadro caracteriza-se por febre, dor local e sinais flogísticos (pele de região da mama vermelha e quente). O diagnóstico clínico resolve a maior parte dos casos. Ocasional-mente pode-se recorrer ao ultrassom para localizar abscessos mamários profundos. O tratamento será realizado pelo uso de anti-inflamatórios não esteroi -des (Piroxican 40 mg/dia ou Diclofenaco 100mg/dia) e antibióticos de largo espectro, dando-se preferên -cia aos derivados de penicilina, como o Amoxicilina/Clavulanato (Clavulin BD®, 875 mg, BID) ou Cefalexina (Keflex®,1 g de 12/12 horas). Casos em que já exibem flutuação do abscesso devem ser drenados. Nunca utilizar compressa quente na região comprometida.	Fonte: Adaptado de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento De Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sí/f_i lis e Hepatites Virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017.(14)14Rastreamento de doenças por exames laboratoriais em obstetríciaProtocolos Febrasgo \| Nº74 \| 20185). Em casos de doses aplicadas com a diferença de mais de 14 dias, todo o tratamento deve ser reiniciado. O tratamento da gestante só será considerado adequado se realizado até 30 dias antes do parto.(14)Quadro 5. Tratamento da sí/f_i lis de acordo com o estágio clínico Classi/f_i cação TratamentoSí/f_i lis primária, secundária e latente recente Penincilina Benzatina 2,4 milhões de UI, IM, dose única (1,2 milhão de UI, em cada glúteo). --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais clínicos. O pediatra, na alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identi/f_i -cação da criança, caso ela tenha sí/f_i lis (sequelas, principalmente 34Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018No período pós-neonatal (após 28 dias de vida)Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sí/f_i lis con-gênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina suprarreferida. Con/f_i rmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 ho-ras e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados. --- Tabela 62.2 Esquema terapêutico para sífilis (MS, 2015; CDC, 2015). Esquema recomendadoEsquema alternativoSífilis recentePenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea), dose únicaDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 15 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 20dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 20diasSífilis latente ou tardiaPenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea por semana, durante 3semanasDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 30 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 40dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 40diasMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos popular e médico. --- Ingurgita-mento mamárioEste quadro que começa a acontecer a partir da se -gunda semana de puerpério se refere a retenção de leite no interior das mamas. Existe a produção acima do consumo que o neonato demanda. A expressão da mama exibe a saída de leite com facilidade. Neste quadro as mamas ficam dolorosas e pesadas, tam-bém se apresenta a sensação de febre. O tratamento será a retirada do leite retido após as mamadas e seu acondicionamento em freezer para posterior utiliza-ção ou doação para bancos de leite. O enfaixamento das mamas e uso de compressas frias também pode ser útil nestes casos. Um recurso que ajuda o esva-ziamento das mamas é o uso de ocitocina em spray (Syntocinon® spray)cerca de 10 a 15 minutos antes do neonato iniciar a sucção. O leite sairá mais facil-mente e pode corrigir o quadro de ingurgitamento. O uso de bombas de sucção podem ser um recurso válido em casos mais acentuados. MastiteNa terceira semana de puerpério podem ocorrer ca-sos de infecções nas mamas. O quadro caracteriza-se por febre, dor local e sinais flogísticos (pele de região da mama vermelha e quente). O diagnóstico clínico resolve a maior parte dos casos. Ocasional-mente pode-se recorrer ao ultrassom para localizar abscessos mamários profundos. O tratamento será realizado pelo uso de anti-inflamatórios não esteroi -des (Piroxican 40 mg/dia ou Diclofenaco 100mg/dia) e antibióticos de largo espectro, dando-se preferên -cia aos derivados de penicilina, como o Amoxicilina/Clavulanato (Clavulin BD®, 875 mg, BID) ou Cefalexina (Keflex®,1 g de 12/12 horas). Casos em que já exibem flutuação do abscesso devem ser drenados. Nunca utilizar compressa quente na região comprometida.	Fonte: Adaptado de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento De Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sí/f_i lis e Hepatites Virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017.(14)14Rastreamento de doenças por exames laboratoriais em obstetríciaProtocolos Febrasgo \| Nº74 \| 20185). Em casos de doses aplicadas com a diferença de mais de 14 dias, todo o tratamento deve ser reiniciado. O tratamento da gestante só será considerado adequado se realizado até 30 dias antes do parto.(14)Quadro 5. Tratamento da sí/f_i lis de acordo com o estágio clínico Classi/f_i cação TratamentoSí/f_i lis primária, secundária e latente recente Penincilina Benzatina 2,4 milhões de UI, IM, dose única (1,2 milhão de UI, em cada glúteo). --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais clínicos. O pediatra, na alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identi/f_i -cação da criança, caso ela tenha sí/f_i lis (sequelas, principalmente 34Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018No período pós-neonatal (após 28 dias de vida)Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sí/f_i lis con-gênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina suprarreferida. Con/f_i rmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 ho-ras e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados. --- Tabela 62.2 Esquema terapêutico para sífilis (MS, 2015; CDC, 2015). Esquema recomendadoEsquema alternativoSífilis recentePenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea), dose únicaDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 15 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 20dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 20diasSífilis latente ou tardiaPenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea por semana, durante 3semanasDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 30 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 40dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 40diasMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos popular e médico. --- Ingurgita-mento mamárioEste quadro que começa a acontecer a partir da se -gunda semana de puerpério se refere a retenção de leite no interior das mamas. Existe a produção acima do consumo que o neonato demanda. A expressão da mama exibe a saída de leite com facilidade. Neste quadro as mamas ficam dolorosas e pesadas, tam-bém se apresenta a sensação de febre. O tratamento será a retirada do leite retido após as mamadas e seu acondicionamento em freezer para posterior utiliza-ção ou doação para bancos de leite. O enfaixamento das mamas e uso de compressas frias também pode ser útil nestes casos. Um recurso que ajuda o esva-ziamento das mamas é o uso de ocitocina em spray (Syntocinon® spray)cerca de 10 a 15 minutos antes do neonato iniciar a sucção. O leite sairá mais facil-mente e pode corrigir o quadro de ingurgitamento. O uso de bombas de sucção podem ser um recurso válido em casos mais acentuados. MastiteNa terceira semana de puerpério podem ocorrer ca-sos de infecções nas mamas. O quadro caracteriza-se por febre, dor local e sinais flogísticos (pele de região da mama vermelha e quente). O diagnóstico clínico resolve a maior parte dos casos. Ocasional-mente pode-se recorrer ao ultrassom para localizar abscessos mamários profundos. O tratamento será realizado pelo uso de anti-inflamatórios não esteroi -des (Piroxican 40 mg/dia ou Diclofenaco 100mg/dia) e antibióticos de largo espectro, dando-se preferên -cia aos derivados de penicilina, como o Amoxicilina/Clavulanato (Clavulin BD®, 875 mg, BID) ou Cefalexina (Keflex®,1 g de 12/12 horas). Casos em que já exibem flutuação do abscesso devem ser drenados. Nunca utilizar compressa quente na região comprometida.	Fonte: Adaptado de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento De Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sí/f_i lis e Hepatites Virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017.(14)14Rastreamento de doenças por exames laboratoriais em obstetríciaProtocolos Febrasgo \| Nº74 \| 20185). Em casos de doses aplicadas com a diferença de mais de 14 dias, todo o tratamento deve ser reiniciado. O tratamento da gestante só será considerado adequado se realizado até 30 dias antes do parto.(14)Quadro 5. Tratamento da sí/f_i lis de acordo com o estágio clínico Classi/f_i cação TratamentoSí/f_i lis primária, secundária e latente recente Penincilina Benzatina 2,4 milhões de UI, IM, dose única (1,2 milhão de UI, em cada glúteo). --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais clínicos. O pediatra, na alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identi/f_i -cação da criança, caso ela tenha sí/f_i lis (sequelas, principalmente 34Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018No período pós-neonatal (após 28 dias de vida)Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sí/f_i lis con-gênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina suprarreferida. Con/f_i rmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 ho-ras e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados. --- Tabela 62.2 Esquema terapêutico para sífilis (MS, 2015; CDC, 2015). Esquema recomendadoEsquema alternativoSífilis recentePenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea), dose únicaDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 15 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 20dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 20diasSífilis latente ou tardiaPenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea por semana, durante 3semanasDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 30 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 40dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 40diasMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos popular e médico. --- Ingurgita-mento mamárioEste quadro que começa a acontecer a partir da se -gunda semana de puerpério se refere a retenção de leite no interior das mamas. Existe a produção acima do consumo que o neonato demanda. A expressão da mama exibe a saída de leite com facilidade. Neste quadro as mamas ficam dolorosas e pesadas, tam-bém se apresenta a sensação de febre. O tratamento será a retirada do leite retido após as mamadas e seu acondicionamento em freezer para posterior utiliza-ção ou doação para bancos de leite. O enfaixamento das mamas e uso de compressas frias também pode ser útil nestes casos. Um recurso que ajuda o esva-ziamento das mamas é o uso de ocitocina em spray (Syntocinon® spray)cerca de 10 a 15 minutos antes do neonato iniciar a sucção. O leite sairá mais facil-mente e pode corrigir o quadro de ingurgitamento. O uso de bombas de sucção podem ser um recurso válido em casos mais acentuados. MastiteNa terceira semana de puerpério podem ocorrer ca-sos de infecções nas mamas. O quadro caracteriza-se por febre, dor local e sinais flogísticos (pele de região da mama vermelha e quente). O diagnóstico clínico resolve a maior parte dos casos. Ocasional-mente pode-se recorrer ao ultrassom para localizar abscessos mamários profundos. O tratamento será realizado pelo uso de anti-inflamatórios não esteroi -des (Piroxican 40 mg/dia ou Diclofenaco 100mg/dia) e antibióticos de largo espectro, dando-se preferên -cia aos derivados de penicilina, como o Amoxicilina/Clavulanato (Clavulin BD®, 875 mg, BID) ou Cefalexina (Keflex®,1 g de 12/12 horas). Casos em que já exibem flutuação do abscesso devem ser drenados. Nunca utilizar compressa quente na região comprometida.	Fonte: Adaptado de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento De Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sí/f_i lis e Hepatites Virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017.(14)14Rastreamento de doenças por exames laboratoriais em obstetríciaProtocolos Febrasgo \| Nº74 \| 20185). Em casos de doses aplicadas com a diferença de mais de 14 dias, todo o tratamento deve ser reiniciado. O tratamento da gestante só será considerado adequado se realizado até 30 dias antes do parto.(14)Quadro 5. Tratamento da sí/f_i lis de acordo com o estágio clínico Classi/f_i cação TratamentoSí/f_i lis primária, secundária e latente recente Penincilina Benzatina 2,4 milhões de UI, IM, dose única (1,2 milhão de UI, em cada glúteo). --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais clínicos. O pediatra, na alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identi/f_i -cação da criança, caso ela tenha sí/f_i lis (sequelas, principalmente 34Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018No período pós-neonatal (após 28 dias de vida)Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sí/f_i lis con-gênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina suprarreferida. Con/f_i rmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 ho-ras e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados. --- Tabela 62.2 Esquema terapêutico para sífilis (MS, 2015; CDC, 2015). Esquema recomendadoEsquema alternativoSífilis recentePenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea), dose únicaDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 15 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 20dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 20diasSífilis latente ou tardiaPenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea por semana, durante 3semanasDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 30 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 40dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 40diasMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos popular e médico. --- Ingurgita-mento mamárioEste quadro que começa a acontecer a partir da se -gunda semana de puerpério se refere a retenção de leite no interior das mamas. Existe a produção acima do consumo que o neonato demanda. A expressão da mama exibe a saída de leite com facilidade. Neste quadro as mamas ficam dolorosas e pesadas, tam-bém se apresenta a sensação de febre. O tratamento será a retirada do leite retido após as mamadas e seu acondicionamento em freezer para posterior utiliza-ção ou doação para bancos de leite. O enfaixamento das mamas e uso de compressas frias também pode ser útil nestes casos. Um recurso que ajuda o esva-ziamento das mamas é o uso de ocitocina em spray (Syntocinon® spray)cerca de 10 a 15 minutos antes do neonato iniciar a sucção. O leite sairá mais facil-mente e pode corrigir o quadro de ingurgitamento. O uso de bombas de sucção podem ser um recurso válido em casos mais acentuados. MastiteNa terceira semana de puerpério podem ocorrer ca-sos de infecções nas mamas. O quadro caracteriza-se por febre, dor local e sinais flogísticos (pele de região da mama vermelha e quente). O diagnóstico clínico resolve a maior parte dos casos. Ocasional-mente pode-se recorrer ao ultrassom para localizar abscessos mamários profundos. O tratamento será realizado pelo uso de anti-inflamatórios não esteroi -des (Piroxican 40 mg/dia ou Diclofenaco 100mg/dia) e antibióticos de largo espectro, dando-se preferên -cia aos derivados de penicilina, como o Amoxicilina/Clavulanato (Clavulin BD®, 875 mg, BID) ou Cefalexina (Keflex®,1 g de 12/12 horas). Casos em que já exibem flutuação do abscesso devem ser drenados. Nunca utilizar compressa quente na região comprometida.	Fonte: Adaptado de Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento De Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/ Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sí/f_i lis e Hepatites Virais. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017.(14)14Rastreamento de doenças por exames laboratoriais em obstetríciaProtocolos Febrasgo \| Nº74 \| 20185). Em casos de doses aplicadas com a diferença de mais de 14 dias, todo o tratamento deve ser reiniciado. O tratamento da gestante só será considerado adequado se realizado até 30 dias antes do parto.(14)Quadro 5. Tratamento da sí/f_i lis de acordo com o estágio clínico Classi/f_i cação TratamentoSí/f_i lis primária, secundária e latente recente Penincilina Benzatina 2,4 milhões de UI, IM, dose única (1,2 milhão de UI, em cada glúteo). --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- O acompanhamento é imprescindível e deve ser realizado na puericultura para a detecção de sinais clínicos. O pediatra, na alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não identi/f_i -cação da criança, caso ela tenha sí/f_i lis (sequelas, principalmente 34Sí/f_i lis e gravidezProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018No período pós-neonatal (após 28 dias de vida)Crianças com quadros clínico e sorológico sugestivos de sí/f_i lis con-gênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina suprarreferida. Con/f_i rmando-se o diagnóstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 ho-ras e para a penicilina G procaína, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados. --- Tabela 62.2 Esquema terapêutico para sífilis (MS, 2015; CDC, 2015). Esquema recomendadoEsquema alternativoSífilis recentePenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea), dose únicaDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 15 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 20dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 20diasSífilis latente ou tardiaPenicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UIem cada região glútea por semana, durante 3semanasDoxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 30 dias; ouceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 40dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 40diasMS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos popular e médico. --- Ingurgita-mento mamárioEste quadro que começa a acontecer a partir da se -gunda semana de puerpério se refere a retenção de leite no interior das mamas. Existe a produção acima do consumo que o neonato demanda. A expressão da mama exibe a saída de leite com facilidade. Neste quadro as mamas ficam dolorosas e pesadas, tam-bém se apresenta a sensação de febre. O tratamento será a retirada do leite retido após as mamadas e seu acondicionamento em freezer para posterior utiliza-ção ou doação para bancos de leite. O enfaixamento das mamas e uso de compressas frias também pode ser útil nestes casos. Um recurso que ajuda o esva-ziamento das mamas é o uso de ocitocina em spray (Syntocinon® spray)cerca de 10 a 15 minutos antes do neonato iniciar a sucção. O leite sairá mais facil-mente e pode corrigir o quadro de ingurgitamento. O uso de bombas de sucção podem ser um recurso válido em casos mais acentuados. MastiteNa terceira semana de puerpério podem ocorrer ca-sos de infecções nas mamas. O quadro caracteriza-se por febre, dor local e sinais flogísticos (pele de região da mama vermelha e quente). O diagnóstico clínico resolve a maior parte dos casos. Ocasional-mente pode-se recorrer ao ultrassom para localizar abscessos mamários profundos. O tratamento será realizado pelo uso de anti-inflamatórios não esteroi -des (Piroxican 40 mg/dia ou Diclofenaco 100mg/dia) e antibióticos de largo espectro, dando-se preferên -cia aos derivados de penicilina, como o Amoxicilina/Clavulanato (Clavulin BD®, 875 mg, BID) ou Cefalexina (Keflex®,1 g de 12/12 horas). Casos em que já exibem flutuação do abscesso devem ser drenados. Nunca utilizar compressa quente na região comprometida.
29,184	meu marido foi diagnosticado com varicocele e o espermograma deu oligospermiapor orientação medica refez apos mês o exame de espermi em outro laboratório e deu dentro do normal é possível uma diferença tão grande entre um laboratório e outroo que é indicado nesse caso refazer	pode acontecer especialmente se for limítrofeo espermograma varia muito pois depende da excitação tempo de abstinência doenças ou febre ou mesmo uso de medicamentos nos últimos meseso ideal é fazer em um bom laboratório e repetir sempre no mesmo para ter uma média de confiançaa varicocele é a principal causa de alteração seminal e deve ser bem avaliadaboa sorte	1Espermatogônia 1Segunda divisãomeiótica3Espermátide42Capuz acrossômicoem desenvolvimentoEspermatócitosecundárioCapuz acrossômicoem desenvolvimentoCapuz acrossômicoEspermatogêneseEspermiogêneseNúcleo daespermátideMitocôndriasMicrotúbulosMitocôndrias Excesso decitoplasmaCélulasustentacularEspaçointersticialEspermatozoideABFIGURA 19-4 Testículo A. Corte do túbulo seminífero da Figura 19-3 mostrando as divisões mitóticas e meióticas envolvidas na espermatogênese. B. Mudanças estruturais exigidas durante a espermatogênese. (Reproduzida de McKinley, 2006, com permissão.)Hoffman_19.indd 510 03/10/13 17:03511substancial sobre os benefícios do reparo de varicocele, as me-tanálises sugerem que o reparo de varicocele melhora a fertili-dade (American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 1994; Steckel, 1993). Se houver suspeita de va-ricocele, o paciente deve ser avaliado por urologista, preferen-cialmente com interesse específico em infertilidade. --- Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comnão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves.	1Espermatogônia 1Segunda divisãomeiótica3Espermátide42Capuz acrossômicoem desenvolvimentoEspermatócitosecundárioCapuz acrossômicoem desenvolvimentoCapuz acrossômicoEspermatogêneseEspermiogêneseNúcleo daespermátideMitocôndriasMicrotúbulosMitocôndrias Excesso decitoplasmaCélulasustentacularEspaçointersticialEspermatozoideABFIGURA 19-4 Testículo A. Corte do túbulo seminífero da Figura 19-3 mostrando as divisões mitóticas e meióticas envolvidas na espermatogênese. B. Mudanças estruturais exigidas durante a espermatogênese. (Reproduzida de McKinley, 2006, com permissão.)Hoffman_19.indd 510 03/10/13 17:03511substancial sobre os benefícios do reparo de varicocele, as me-tanálises sugerem que o reparo de varicocele melhora a fertili-dade (American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 1994; Steckel, 1993). Se houver suspeita de va-ricocele, o paciente deve ser avaliado por urologista, preferen-cialmente com interesse específico em infertilidade. --- Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comnão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves.	1Espermatogônia 1Segunda divisãomeiótica3Espermátide42Capuz acrossômicoem desenvolvimentoEspermatócitosecundárioCapuz acrossômicoem desenvolvimentoCapuz acrossômicoEspermatogêneseEspermiogêneseNúcleo daespermátideMitocôndriasMicrotúbulosMitocôndrias Excesso decitoplasmaCélulasustentacularEspaçointersticialEspermatozoideABFIGURA 19-4 Testículo A. Corte do túbulo seminífero da Figura 19-3 mostrando as divisões mitóticas e meióticas envolvidas na espermatogênese. B. Mudanças estruturais exigidas durante a espermatogênese. (Reproduzida de McKinley, 2006, com permissão.)Hoffman_19.indd 510 03/10/13 17:03511substancial sobre os benefícios do reparo de varicocele, as me-tanálises sugerem que o reparo de varicocele melhora a fertili-dade (American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 1994; Steckel, 1993). Se houver suspeita de va-ricocele, o paciente deve ser avaliado por urologista, preferen-cialmente com interesse específico em infertilidade. --- Ter um ovário maior que o outro é normal? “No resultado do ultrassom que fiz semana passada, veio que um ovário é maior que o outro. Ter um ovário maior que o outro é normal?” Ter um ovário maior que o outro é normal. Embora a diferença de tamanho seja pequena na maioria dos casos, em algumas mulheres um ovário pode ter até o dobro do volume do outro sem que isso seja considerado um problema. No entanto, o mais comum é que os ovários apresentem aproximadamente o mesmo tamanho. Por isso, caso seja identificada uma diferença muito grande de um para o outro, podem ser necessários exames para verificar se existe algum problema de saúde. Variações muito grandes do tamanho de um ovário para o outro podem ser causadas por: Cistos de ovário; Torção ovariana; Acúmulo de líquidos, conhecido como edema; Síndrome de hiperestimulação ovariana; Câncer de ovário. Assim, para saber se a diferença no tamanho dos ovários no seu resultado é normal, o ideal é consultar um ginecologista, ou o médico que indicou o exame. Principalmente quando existem diferenças grandes de um ovário para o outro, pode ser necessária uma avaliação mais detalhada. --- Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comnão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra.	1Espermatogônia 1Segunda divisãomeiótica3Espermátide42Capuz acrossômicoem desenvolvimentoEspermatócitosecundárioCapuz acrossômicoem desenvolvimentoCapuz acrossômicoEspermatogêneseEspermiogêneseNúcleo daespermátideMitocôndriasMicrotúbulosMitocôndrias Excesso decitoplasmaCélulasustentacularEspaçointersticialEspermatozoideABFIGURA 19-4 Testículo A. Corte do túbulo seminífero da Figura 19-3 mostrando as divisões mitóticas e meióticas envolvidas na espermatogênese. B. Mudanças estruturais exigidas durante a espermatogênese. (Reproduzida de McKinley, 2006, com permissão.)Hoffman_19.indd 510 03/10/13 17:03511substancial sobre os benefícios do reparo de varicocele, as me-tanálises sugerem que o reparo de varicocele melhora a fertili-dade (American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 1994; Steckel, 1993). Se houver suspeita de va-ricocele, o paciente deve ser avaliado por urologista, preferen-cialmente com interesse específico em infertilidade. --- Ter um ovário maior que o outro é normal? “No resultado do ultrassom que fiz semana passada, veio que um ovário é maior que o outro. Ter um ovário maior que o outro é normal?” Ter um ovário maior que o outro é normal. Embora a diferença de tamanho seja pequena na maioria dos casos, em algumas mulheres um ovário pode ter até o dobro do volume do outro sem que isso seja considerado um problema. No entanto, o mais comum é que os ovários apresentem aproximadamente o mesmo tamanho. Por isso, caso seja identificada uma diferença muito grande de um para o outro, podem ser necessários exames para verificar se existe algum problema de saúde. Variações muito grandes do tamanho de um ovário para o outro podem ser causadas por: Cistos de ovário; Torção ovariana; Acúmulo de líquidos, conhecido como edema; Síndrome de hiperestimulação ovariana; Câncer de ovário. Assim, para saber se a diferença no tamanho dos ovários no seu resultado é normal, o ideal é consultar um ginecologista, ou o médico que indicou o exame. Principalmente quando existem diferenças grandes de um ovário para o outro, pode ser necessária uma avaliação mais detalhada. --- Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comnão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra.	1Espermatogônia 1Segunda divisãomeiótica3Espermátide42Capuz acrossômicoem desenvolvimentoEspermatócitosecundárioCapuz acrossômicoem desenvolvimentoCapuz acrossômicoEspermatogêneseEspermiogêneseNúcleo daespermátideMitocôndriasMicrotúbulosMitocôndrias Excesso decitoplasmaCélulasustentacularEspaçointersticialEspermatozoideABFIGURA 19-4 Testículo A. Corte do túbulo seminífero da Figura 19-3 mostrando as divisões mitóticas e meióticas envolvidas na espermatogênese. B. Mudanças estruturais exigidas durante a espermatogênese. (Reproduzida de McKinley, 2006, com permissão.)Hoffman_19.indd 510 03/10/13 17:03511substancial sobre os benefícios do reparo de varicocele, as me-tanálises sugerem que o reparo de varicocele melhora a fertili-dade (American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 1994; Steckel, 1993). Se houver suspeita de va-ricocele, o paciente deve ser avaliado por urologista, preferen-cialmente com interesse específico em infertilidade. --- Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comnão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves.	1Espermatogônia 1Segunda divisãomeiótica3Espermátide42Capuz acrossômicoem desenvolvimentoEspermatócitosecundárioCapuz acrossômicoem desenvolvimentoCapuz acrossômicoEspermatogêneseEspermiogêneseNúcleo daespermátideMitocôndriasMicrotúbulosMitocôndrias Excesso decitoplasmaCélulasustentacularEspaçointersticialEspermatozoideABFIGURA 19-4 Testículo A. Corte do túbulo seminífero da Figura 19-3 mostrando as divisões mitóticas e meióticas envolvidas na espermatogênese. B. Mudanças estruturais exigidas durante a espermatogênese. (Reproduzida de McKinley, 2006, com permissão.)Hoffman_19.indd 510 03/10/13 17:03511substancial sobre os benefícios do reparo de varicocele, as me-tanálises sugerem que o reparo de varicocele melhora a fertili-dade (American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 1994; Steckel, 1993). Se houver suspeita de va-ricocele, o paciente deve ser avaliado por urologista, preferen-cialmente com interesse específico em infertilidade. --- Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comnão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves.	1Espermatogônia 1Segunda divisãomeiótica3Espermátide42Capuz acrossômicoem desenvolvimentoEspermatócitosecundárioCapuz acrossômicoem desenvolvimentoCapuz acrossômicoEspermatogêneseEspermiogêneseNúcleo daespermátideMitocôndriasMicrotúbulosMitocôndrias Excesso decitoplasmaCélulasustentacularEspaçointersticialEspermatozoideABFIGURA 19-4 Testículo A. Corte do túbulo seminífero da Figura 19-3 mostrando as divisões mitóticas e meióticas envolvidas na espermatogênese. B. Mudanças estruturais exigidas durante a espermatogênese. (Reproduzida de McKinley, 2006, com permissão.)Hoffman_19.indd 510 03/10/13 17:03511substancial sobre os benefícios do reparo de varicocele, as me-tanálises sugerem que o reparo de varicocele melhora a fertili-dade (American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 1994; Steckel, 1993). Se houver suspeita de va-ricocele, o paciente deve ser avaliado por urologista, preferen-cialmente com interesse específico em infertilidade. --- Hoffman_19.indd 511 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comnão produzem número normal de espermatozoides. Massa tes-ticular indica a possibilidade de câncer de testículo, que pode apresentar-se como infertilidade. O epidídimo deve ter con-sistência mole e ser indolor à palpação, para excluir a hipótese de infecção crônica. A detecção de epidídimo volumoso sugere obstrução dos vasos deferentes. A próstata deve ser lisa, insen-sível e de tamanho normal. Além disso, o plexo pampiniforme de veias deve ser palpado para verificar se há varicocele (Ja-row, 2001). É muito importante palpar os dois vasos deferen-tes, tendo em vista que a ausência congênita bilateral do vaso deferente está associada a mutações no gene responsável pela fibrose cística (Anguiano, 1992). --- A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- EspermogramaO espermograma é o principal exame na avaliação da fertilida-de masculina. Para a realização desse teste, solicita-se ao pacien-te que se mantenha sem ejacular por 2 a 3 dias, após coleta-se uma amostra em frasco esterilizado, por meio de masturbação. Se a masturbação não for uma opção, o casal pode usar um preservativo Silastic, especialmente produzido, sem lubrifican-te. Para que a análise seja ideal, é importante que a amostra seja entregue no laboratório no prazo de 1 hora desde a ejaculação. A amostra sofre processo de liquefação, ou afinamento do líquido seminal, em razão de enzimas presentes no líquido prostático. O processo leva entre 5 e 20 minutos e permite avaliações mais precisas dos espermatozoides contidos no lí-quido seminal. O ideal seria analisar duas amostras de sêmen, com intervalo de um mês. Na prática, se os parâmetros forem normais, é feita a análise apenas de uma amostra. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves.	A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- TABELA 19-7 EspermogramaVolume /H11350 1,5 mLpH (Acidez) . 7,2Motilidade /H11350 32% MP (motilidade progressiva) ou/H11350 40% MP1NP (motilidade não progressiva)Morfologia /H11350 4% ovais normais, segundo Kruger. Vitalidade /H11350 58%Concentração Superior a 15 MILHÕESConcentração/mL /H11350 15 3 106 /mLConcentração/ejaculado /H11350 39 3 106 /mL/ejacSegundo a Organização Mundial da Saúde, 2010 N. de R.T. Na obra original, em inglês, constam os valores publicados em 1992 e 1999. Durante o processo de produção, a OMS atualizou esses dados, em 2010, e para a publicação em português optou-se por disponibilizar a tabela atualizada. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves. --- Avaliação hormonal masculinaOs testes hormonais masculinos são análogos aos testes endócri-nos em mulheres anovulatórias. Essencialmente, as anormalida-des decorrem de distúrbios centrais na função hipotálamo-hipo-fisária ou de alterações testiculares. Grande parte dos urologistas prefere adiar os testes, a menos que haja concentrações de es-permatozoides inferiores a 10 milhões/mL. Esses testes incluem dosagem de FSH e de testosterona. Níveis baixos de FSH e de testosterona são consistentes com disfunção hipotalâmica, como hipogonadismo hipogonadotrófico ou síndrome de Kallmann (Cap. 16, p. 447). Nesses pacientes, é possível obter produção de espermatozoides com tratamento usando gonadotrofina. Embo-ra frequentemente bem-sucedido, o tratamento talvez necessite de 6 meses para que se detecte a produção de espermatozoides. --- TeratozoospermiaA teratozoospermia, ou morfologia anormal dos espermatozoi-des, ocorre com maior frequência em conjunto com oligosper-mia, astenospermia e oligoastenospermia. Não há tratamentos diretos para teratozoospermia, sendo que as opções terapêuti-cas incluem IIU e TRA. Como, em geral, a teratozoospermia é acompanhada por malformações na função do espermatozoi-de, que podem alterar a fertilização, a ICSI deve ser considera-da, caso a TRA seja a modalidade selecionada.	A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- TABELA 19-7 EspermogramaVolume /H11350 1,5 mLpH (Acidez) . 7,2Motilidade /H11350 32% MP (motilidade progressiva) ou/H11350 40% MP1NP (motilidade não progressiva)Morfologia /H11350 4% ovais normais, segundo Kruger. Vitalidade /H11350 58%Concentração Superior a 15 MILHÕESConcentração/mL /H11350 15 3 106 /mLConcentração/ejaculado /H11350 39 3 106 /mL/ejacSegundo a Organização Mundial da Saúde, 2010 N. de R.T. Na obra original, em inglês, constam os valores publicados em 1992 e 1999. Durante o processo de produção, a OMS atualizou esses dados, em 2010, e para a publicação em português optou-se por disponibilizar a tabela atualizada. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves. --- Avaliação hormonal masculinaOs testes hormonais masculinos são análogos aos testes endócri-nos em mulheres anovulatórias. Essencialmente, as anormalida-des decorrem de distúrbios centrais na função hipotálamo-hipo-fisária ou de alterações testiculares. Grande parte dos urologistas prefere adiar os testes, a menos que haja concentrações de es-permatozoides inferiores a 10 milhões/mL. Esses testes incluem dosagem de FSH e de testosterona. Níveis baixos de FSH e de testosterona são consistentes com disfunção hipotalâmica, como hipogonadismo hipogonadotrófico ou síndrome de Kallmann (Cap. 16, p. 447). Nesses pacientes, é possível obter produção de espermatozoides com tratamento usando gonadotrofina. Embo-ra frequentemente bem-sucedido, o tratamento talvez necessite de 6 meses para que se detecte a produção de espermatozoides. --- TeratozoospermiaA teratozoospermia, ou morfologia anormal dos espermatozoi-des, ocorre com maior frequência em conjunto com oligosper-mia, astenospermia e oligoastenospermia. Não há tratamentos diretos para teratozoospermia, sendo que as opções terapêuti-cas incluem IIU e TRA. Como, em geral, a teratozoospermia é acompanhada por malformações na função do espermatozoi-de, que podem alterar a fertilização, a ICSI deve ser considera-da, caso a TRA seja a modalidade selecionada.	A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- TABELA 19-7 EspermogramaVolume /H11350 1,5 mLpH (Acidez) . 7,2Motilidade /H11350 32% MP (motilidade progressiva) ou/H11350 40% MP1NP (motilidade não progressiva)Morfologia /H11350 4% ovais normais, segundo Kruger. Vitalidade /H11350 58%Concentração Superior a 15 MILHÕESConcentração/mL /H11350 15 3 106 /mLConcentração/ejaculado /H11350 39 3 106 /mL/ejacSegundo a Organização Mundial da Saúde, 2010 N. de R.T. Na obra original, em inglês, constam os valores publicados em 1992 e 1999. Durante o processo de produção, a OMS atualizou esses dados, em 2010, e para a publicação em português optou-se por disponibilizar a tabela atualizada. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves. --- Avaliação hormonal masculinaOs testes hormonais masculinos são análogos aos testes endócri-nos em mulheres anovulatórias. Essencialmente, as anormalida-des decorrem de distúrbios centrais na função hipotálamo-hipo-fisária ou de alterações testiculares. Grande parte dos urologistas prefere adiar os testes, a menos que haja concentrações de es-permatozoides inferiores a 10 milhões/mL. Esses testes incluem dosagem de FSH e de testosterona. Níveis baixos de FSH e de testosterona são consistentes com disfunção hipotalâmica, como hipogonadismo hipogonadotrófico ou síndrome de Kallmann (Cap. 16, p. 447). Nesses pacientes, é possível obter produção de espermatozoides com tratamento usando gonadotrofina. Embo-ra frequentemente bem-sucedido, o tratamento talvez necessite de 6 meses para que se detecte a produção de espermatozoides. --- TeratozoospermiaA teratozoospermia, ou morfologia anormal dos espermatozoi-des, ocorre com maior frequência em conjunto com oligosper-mia, astenospermia e oligoastenospermia. Não há tratamentos diretos para teratozoospermia, sendo que as opções terapêuti-cas incluem IIU e TRA. Como, em geral, a teratozoospermia é acompanhada por malformações na função do espermatozoi-de, que podem alterar a fertilização, a ICSI deve ser considera-da, caso a TRA seja a modalidade selecionada.	A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- TABELA 19-7 EspermogramaVolume /H11350 1,5 mLpH (Acidez) . 7,2Motilidade /H11350 32% MP (motilidade progressiva) ou/H11350 40% MP1NP (motilidade não progressiva)Morfologia /H11350 4% ovais normais, segundo Kruger. Vitalidade /H11350 58%Concentração Superior a 15 MILHÕESConcentração/mL /H11350 15 3 106 /mLConcentração/ejaculado /H11350 39 3 106 /mL/ejacSegundo a Organização Mundial da Saúde, 2010 N. de R.T. Na obra original, em inglês, constam os valores publicados em 1992 e 1999. Durante o processo de produção, a OMS atualizou esses dados, em 2010, e para a publicação em português optou-se por disponibilizar a tabela atualizada. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves. --- Avaliação hormonal masculinaOs testes hormonais masculinos são análogos aos testes endócri-nos em mulheres anovulatórias. Essencialmente, as anormalida-des decorrem de distúrbios centrais na função hipotálamo-hipo-fisária ou de alterações testiculares. Grande parte dos urologistas prefere adiar os testes, a menos que haja concentrações de es-permatozoides inferiores a 10 milhões/mL. Esses testes incluem dosagem de FSH e de testosterona. Níveis baixos de FSH e de testosterona são consistentes com disfunção hipotalâmica, como hipogonadismo hipogonadotrófico ou síndrome de Kallmann (Cap. 16, p. 447). Nesses pacientes, é possível obter produção de espermatozoides com tratamento usando gonadotrofina. Embo-ra frequentemente bem-sucedido, o tratamento talvez necessite de 6 meses para que se detecte a produção de espermatozoides. --- TeratozoospermiaA teratozoospermia, ou morfologia anormal dos espermatozoi-des, ocorre com maior frequência em conjunto com oligosper-mia, astenospermia e oligoastenospermia. Não há tratamentos diretos para teratozoospermia, sendo que as opções terapêuti-cas incluem IIU e TRA. Como, em geral, a teratozoospermia é acompanhada por malformações na função do espermatozoi-de, que podem alterar a fertilização, a ICSI deve ser considera-da, caso a TRA seja a modalidade selecionada.	A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- TABELA 19-7 EspermogramaVolume /H11350 1,5 mLpH (Acidez) . 7,2Motilidade /H11350 32% MP (motilidade progressiva) ou/H11350 40% MP1NP (motilidade não progressiva)Morfologia /H11350 4% ovais normais, segundo Kruger. Vitalidade /H11350 58%Concentração Superior a 15 MILHÕESConcentração/mL /H11350 15 3 106 /mLConcentração/ejaculado /H11350 39 3 106 /mL/ejacSegundo a Organização Mundial da Saúde, 2010 N. de R.T. Na obra original, em inglês, constam os valores publicados em 1992 e 1999. Durante o processo de produção, a OMS atualizou esses dados, em 2010, e para a publicação em português optou-se por disponibilizar a tabela atualizada. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves. --- Avaliação hormonal masculinaOs testes hormonais masculinos são análogos aos testes endócri-nos em mulheres anovulatórias. Essencialmente, as anormalida-des decorrem de distúrbios centrais na função hipotálamo-hipo-fisária ou de alterações testiculares. Grande parte dos urologistas prefere adiar os testes, a menos que haja concentrações de es-permatozoides inferiores a 10 milhões/mL. Esses testes incluem dosagem de FSH e de testosterona. Níveis baixos de FSH e de testosterona são consistentes com disfunção hipotalâmica, como hipogonadismo hipogonadotrófico ou síndrome de Kallmann (Cap. 16, p. 447). Nesses pacientes, é possível obter produção de espermatozoides com tratamento usando gonadotrofina. Embo-ra frequentemente bem-sucedido, o tratamento talvez necessite de 6 meses para que se detecte a produção de espermatozoides. --- TeratozoospermiaA teratozoospermia, ou morfologia anormal dos espermatozoi-des, ocorre com maior frequência em conjunto com oligosper-mia, astenospermia e oligoastenospermia. Não há tratamentos diretos para teratozoospermia, sendo que as opções terapêuti-cas incluem IIU e TRA. Como, em geral, a teratozoospermia é acompanhada por malformações na função do espermatozoi-de, que podem alterar a fertilização, a ICSI deve ser considera-da, caso a TRA seja a modalidade selecionada.	A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- TABELA 19-7 EspermogramaVolume /H11350 1,5 mLpH (Acidez) . 7,2Motilidade /H11350 32% MP (motilidade progressiva) ou/H11350 40% MP1NP (motilidade não progressiva)Morfologia /H11350 4% ovais normais, segundo Kruger. Vitalidade /H11350 58%Concentração Superior a 15 MILHÕESConcentração/mL /H11350 15 3 106 /mLConcentração/ejaculado /H11350 39 3 106 /mL/ejacSegundo a Organização Mundial da Saúde, 2010 N. de R.T. Na obra original, em inglês, constam os valores publicados em 1992 e 1999. Durante o processo de produção, a OMS atualizou esses dados, em 2010, e para a publicação em português optou-se por disponibilizar a tabela atualizada. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves. --- Avaliação hormonal masculinaOs testes hormonais masculinos são análogos aos testes endócri-nos em mulheres anovulatórias. Essencialmente, as anormalida-des decorrem de distúrbios centrais na função hipotálamo-hipo-fisária ou de alterações testiculares. Grande parte dos urologistas prefere adiar os testes, a menos que haja concentrações de es-permatozoides inferiores a 10 milhões/mL. Esses testes incluem dosagem de FSH e de testosterona. Níveis baixos de FSH e de testosterona são consistentes com disfunção hipotalâmica, como hipogonadismo hipogonadotrófico ou síndrome de Kallmann (Cap. 16, p. 447). Nesses pacientes, é possível obter produção de espermatozoides com tratamento usando gonadotrofina. Embo-ra frequentemente bem-sucedido, o tratamento talvez necessite de 6 meses para que se detecte a produção de espermatozoides. --- TeratozoospermiaA teratozoospermia, ou morfologia anormal dos espermatozoi-des, ocorre com maior frequência em conjunto com oligosper-mia, astenospermia e oligoastenospermia. Não há tratamentos diretos para teratozoospermia, sendo que as opções terapêuti-cas incluem IIU e TRA. Como, em geral, a teratozoospermia é acompanhada por malformações na função do espermatozoi-de, que podem alterar a fertilização, a ICSI deve ser considera-da, caso a TRA seja a modalidade selecionada.	A menos que o ginecologista-obstetra tenha desenvolvido algum interesse especial e se aprofundado na área de infertilida-de, análises repetidas anormais de sêmen implicam encaminha-mento do paciente a um especialista em infertilidade. Embora o encaminhamento possa ser feito diretamente a um urologista, C. Malformações na cabeçaB. Malformações acrossômicasA. Espermatozoide normalD. Malformações na parte intermediáriaE. Malformações no ﬂageloAcrossomopequeno VacuoladoCônica RedondaEspessa Fina GotículacitoplasmáticaAssimétricaCurto Dobrado EspiraladoFIGURA 19-12 Alguns tipos de formação anormal de espermatozoides. --- TABELA 19-7 EspermogramaVolume /H11350 1,5 mLpH (Acidez) . 7,2Motilidade /H11350 32% MP (motilidade progressiva) ou/H11350 40% MP1NP (motilidade não progressiva)Morfologia /H11350 4% ovais normais, segundo Kruger. Vitalidade /H11350 58%Concentração Superior a 15 MILHÕESConcentração/mL /H11350 15 3 106 /mLConcentração/ejaculado /H11350 39 3 106 /mL/ejacSegundo a Organização Mundial da Saúde, 2010 N. de R.T. Na obra original, em inglês, constam os valores publicados em 1992 e 1999. Durante o processo de produção, a OMS atualizou esses dados, em 2010, e para a publicação em português optou-se por disponibilizar a tabela atualizada. --- Hoffman_19.indd 522 03/10/13 17:03523Contagem de espermatozoides. O parceiro masculino pode apresentar-se com contagem normal de espermatozoides, oligos-permia (contagem baixa) ou azoospermia (ausência de esperma-tozoides). Define-se oligospermia como concentração inferior a 20 milhões de espermatozoides por mililitro, sendo que conta-gens inferiores a 5 milhões por mililitro são consideradas graves. --- Avaliação hormonal masculinaOs testes hormonais masculinos são análogos aos testes endócri-nos em mulheres anovulatórias. Essencialmente, as anormalida-des decorrem de distúrbios centrais na função hipotálamo-hipo-fisária ou de alterações testiculares. Grande parte dos urologistas prefere adiar os testes, a menos que haja concentrações de es-permatozoides inferiores a 10 milhões/mL. Esses testes incluem dosagem de FSH e de testosterona. Níveis baixos de FSH e de testosterona são consistentes com disfunção hipotalâmica, como hipogonadismo hipogonadotrófico ou síndrome de Kallmann (Cap. 16, p. 447). Nesses pacientes, é possível obter produção de espermatozoides com tratamento usando gonadotrofina. Embo-ra frequentemente bem-sucedido, o tratamento talvez necessite de 6 meses para que se detecte a produção de espermatozoides. --- TeratozoospermiaA teratozoospermia, ou morfologia anormal dos espermatozoi-des, ocorre com maior frequência em conjunto com oligosper-mia, astenospermia e oligoastenospermia. Não há tratamentos diretos para teratozoospermia, sendo que as opções terapêuti-cas incluem IIU e TRA. Como, em geral, a teratozoospermia é acompanhada por malformações na função do espermatozoi-de, que podem alterar a fertilização, a ICSI deve ser considera-da, caso a TRA seja a modalidade selecionada.
13,598	olá fiz um vdrl que deu um índice nãoreagente também fiz um teste rápido para sífilis teste rápido da eco que deu negativo o que significa esse no meu exame ambos os exames foram feitos sete meses após contato sexual com camisinha	olá sempre siga as orientações do seu médico agende a sua consulta de reavaliação e esclareça suas dúvidasa sua avaliação clínica através da sua história clínica suas queixas e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamento corretosfaça os seus exames periódicos e de rotinadeseja uma gravidez faça os seus exames periódicos e de rotina use o ácido fóliconão deseja engravidar discuta a sua anticoncepção mesmo antes da menstruação normalizar não corra o risco de uma gravidez indesejadause preservativos e protejase das infecções sexualmente transmissíveiso preservativo é um bom método para evitar uma infecção sexualmente transmissível mas ruim para evitar uma gravidezsolicite ao seu médico exames para descartar as outras infecções sexualmente transmissíveis como hiv hepatite b e c e sífilisconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas agende a sua consulta	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? “Tive relação sem camisinha e meu namorado gozou dentro, e agora? Não quero engravidar.” Se você teve uma relação sexual sem camisinha e não faz uso de outro método contraceptivo, a pílula do dia seguinte é a única forma de evitar uma gravidez nos primeiros dias após a relação. Algumas pílulas podem ser usadas até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Quanto antes a pílula é usada após a relação sexual, maior é a sua eficácia, mas a partir de 5 dias, seu uso não é mais indicado, porque as chances de falhar são altas. Além disso, a pílula pode causar efeitos colaterais como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Caso tenha passado mais de 5 dias da relação sexual desprotegida, é recomendado esperar pela próxima menstruação. Principalmente caso você note um atraso menstrual maior que 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para verificar se está grávida ou não. Sintomas iniciais de gravidez Os sintomas mais comuns do início da gravidez são: Atraso da menstruação; Náusea e/ou vômitos; Aumento da sensibilidade das mamas; Vontade frequente de urinar; Cansaço. No entanto, mesmo que os sintomas ainda não estejam presentes, o médico pode indicar o exame de beta HCG no sangue para verificar se está grávida ainda nas primeiras semanas. Este exame pode ser feito a partir de 6 a 8 dias após o início da gravidez. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- • Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- Para o diagnóstico laboratorial da sí/f_i lis são necessários exames treponêmicos e não treponêmicos. A ordem de realização /f_i ca a cri-tério do serviço de saúde. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue venoso deverá ser coletada e encaminhada para realização de teste não treponêmico. 23Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018algumas peculiaridades na interpretação dos testes sorológicos. Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos não treponêmicos maternos transferidos através da placenta, e estes se mantêm reagentes até o sexto mês de vida ou mais. O mesmo acontecendo com a fração IgG do FTA-Abs. A fração IgM do FTA-Abs apresenta baixa sensibilidade (64%). Poderia se utilizar o teste FTA-abs/IgM-19S,(16) pois como essa fração, devido ao seu tama-nho, não ultrapassa a barreira placentária, seu encontro no sangue da criança de/f_i niria a sua infecção, mas ainda não é comercializado no Brasil.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- Para o diagnóstico laboratorial da sí/f_i lis são necessários exames treponêmicos e não treponêmicos. A ordem de realização /f_i ca a cri-tério do serviço de saúde. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue venoso deverá ser coletada e encaminhada para realização de teste não treponêmico. 23Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018algumas peculiaridades na interpretação dos testes sorológicos. Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos não treponêmicos maternos transferidos através da placenta, e estes se mantêm reagentes até o sexto mês de vida ou mais. O mesmo acontecendo com a fração IgG do FTA-Abs. A fração IgM do FTA-Abs apresenta baixa sensibilidade (64%). Poderia se utilizar o teste FTA-abs/IgM-19S,(16) pois como essa fração, devido ao seu tama-nho, não ultrapassa a barreira placentária, seu encontro no sangue da criança de/f_i niria a sua infecção, mas ainda não é comercializado no Brasil.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- Sífilis na gravidez: sintomas, riscos para o bebê e tratamento A sífilis na gravidez pode prejudicar o bebê devido ao risco de transmissão da infecção para a criança através da placenta, o que pode causar problemas graves à sua saúde como perda auditiva, deficiência visual, problemas neurológicos e nos ossos. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A identificação da sífilis na gravidez pode ser feita inicialmente através de sintomas como feridas na região genital ou manchas vermelhas no corpo, no entanto para confirmar o diagnóstico geralmente são indicados exames no sangue como o VDRL ou FTA-Abs. Em caso de suspeita de sífilis na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação e iniciar o tratamento apropriado, que geralmente envolve a injeção de penicilina. Por meio do tratamento adequado é possível prevenir a transmissão de sífilis para o bebê. Sintomas de sífilis na gravidez Os sintomas de sífilis na gravidez são: Ferida na região genital, que pode desaparecer em 3 a 6 semanas, mesmo sem tratamento; Manchas vermelhas na pele; Perda de cabelo; Placas semelhantes a verrugas na região íntima. Em alguns casos, pode também haver descamação da pele, dor de cabeça, dor muscular, dor de garganta e mal estar. Saiba reconhecer os sintomas de sífilis. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da sífilis é feito através da realização de exames de sangue, como o FTA-Abs e o VDRL. O VDRL deve ser realizado no início do pré-natal e deve ser repetido no segundo trimestre, mesmo que o resultado seja negativo pois o bebê pode ficar com problemas neurológicos se a mãe tiver sífilis. No caso de VDRL positivo ou reagente, o VDRL deve ser repetido todos os meses até ao final da gravidez para que seja avaliada a resposta da mulher ao tratamento e, assim, poder saber se a bactéria causadora da sífilis foi eliminada. Leia também: Exame VDRL: para que serve, resultados e como é feito tuasaude.com/exame-vdrl Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor o resultado do exame VDRL: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Teste online de sintomas Para saber quais as chances de ter sífilis, por favor, selecione os sintomas que apresenta: 1. Tem uma ferida endurecida na região genital que não dói Sim Não 2. Teve alguma relação sexual desprotegidas nos últimos 3 meses Sim Não 3. Manchas vermelhas ou acastanhadas na pele, especialmente no tronco, palmas das mãos ou plantas dos pés Sim Não 4. Placas ou caroços de cor clara na região genital, língua, lábios ou boca Sim Não 5. Queda de cabelo ou pelos das sobrancelhas Sim Não 6. Febre baixa Sim Não 7. Sensação de mal-estar Sim Não 8. Ínguas inchadas em um ou mais locais do corpo Sim Não 9. Úlceras na pele Sim Não 10. Confusão mental ou dificuldade de raciocínio/memória Sim Não 11. Dor de cabeça constante Sim Não Calcular Este teste apenas é uma ferramenta de orientação e não tem o objetivo de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com um urologista, ginecologista ou infectologista. Principais riscos para o bebê Os principais risco da sífilis para o bebê são: Morte fetal ou parto prematuro; Baixo peso ao nascer; Manchas na pele; Alterações nos ossos; Síndrome nefrótica; Edema; Meningite; Deformação do nariz, nos dentes, na mandíbula, céu da boca; Surdez; Convulsões e dificuldade de aprendizado. A sífilis na gravidez é grave principalmente se a infecção estiver na fase inicial, em que é mais transmissível, embora a contaminação possa acontecer em qualquer fase da gestação. O bebê também pode ser contaminado durante o parto normal, se houver alguma ferida de sífilis na região da vagina. A maioria dos bebês infectados não apresenta qualquer sintoma ao nascer e, por isso, pode ser indicado realizar o exame VDRL regularmente após o nascimento e iniciar o tratamento logo que a doença seja descoberta. Como é feito o tratamento O tratamento para sífilis na gravidez é indicado pelo obstetra e, normalmente, é feito com injeções de penicilina em 1 ou 3 doses, dependendo da gravidade e do tempo de contaminação: Sífilis primária, secundária ou latente recente (com até um ano de evolução) na gravidez: 1 dose única de penicilina; Sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução): 3 doses de penicilina, uma por semana; Sífilis latente com duração desconhecida: 3 doses de penicilina, uma por semana; É importante realizar o tratamento até o final para evitar transmitir a sífilis para o bebê. Assim, caso o tratamento não seja completo é recomendado consultar um obstetra, que pode indicar iniciar o tratamento novamente. Além disso, também é recomendado o tratamento do parceiro e evitar relações desprotegidas durante o período de tratamento para evitar que a mulher se contamine novamente e coloque o bebê em risco. Após o nascimento do bebê é importante consultar um pediatra para uma avaliação e, caso seja necessário, o tratamento também com penicilina também pode ser indicado para o bebê. Veja como é feito o tratamento da sífilis no bebê. Efeitos colaterais do tratamento na gestante Com o tratamento com Penicilina, a gestante pode ter alguns efeitos colaterais como contrações, febre, dor de cabeça, nos músculos ou articulações, calafrios e diarreia, sendo importante informar o médico caso ocorram. Para diminuir a febre e as dores de cabeça, a gestante pode colocar uma compressa com água fria na testa. Em caso de dor muscular e nas articulações, uma opção é tomar um banho quente ou receber uma massagem relaxante. Além disso, o paracetamol também pode ajudar a aliviar esses efeitos colaterais, mas deve ser utilizado com cautela. Em caso de diarreia, uma boa dica é aumentar a ingestão de yakult, pois este iogurte contém lactobacilos vivos que ajudam a regular o intestino, assim como tomar bastante água para compensar as perdas de água e hidratar o organismo. Grávida alérgica a penicilina O tratamento da sífilis para gestante alérgica à penicilina pode ser feito com outros antibióticos como a ceftriaxona, por exemplo, no entanto, atualmente não há outros antibióticos além da penicilina que garantem o tratamento tanto da mãe quanto do bebê. Por isso, é importante consultar um obstetra em caso de suspeita de alergia à penicilina para uma avaliação. Algumas vezes o tratamento da alergia pode ser indicado. Sinais de melhora e piora Os sinais de melhora da sífilis na gravidez incluem a diminuição ou o desaparecimento das feridas na região íntima, assim como das lesões na pele e boca, se existirem, e diminuição do inchaço e da dor das ínguas. Os sinais de piora da sífilis na gravidez incluem o aumento das feridas na região íntima, aparecimento ou aumento de lesões na pele e na boca, aumento das ínguas, febre, rigidez muscular e paralisia dos membros. Complicações da sífilis na gravidez As complicações da sífilis na gravidez são mais comuns de ocorrer em grávidas que não realizam o tratamento corretamente. Neste caso, o risco de transmissão da sífilis para o bebê através da placenta ou do canal do parto é maior e o bebê pode desenvolver sífilis congênita. Outra complicação grave da sífilis para mulher é a neurossífilis em que o cérebro e a medula são infectados podendo provocar lesões no sistema nervoso como paralisia ou cegueira. Saiba mais sobre a doença, no vídeo seguinte: Tudo que precisa saber sobre SÍFILIS 08:49 \| 115.122 visualizações --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- Sífilis na gravidez: sintomas, riscos para o bebê e tratamento A sífilis na gravidez pode prejudicar o bebê devido ao risco de transmissão da infecção para a criança através da placenta, o que pode causar problemas graves à sua saúde como perda auditiva, deficiência visual, problemas neurológicos e nos ossos. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A identificação da sífilis na gravidez pode ser feita inicialmente através de sintomas como feridas na região genital ou manchas vermelhas no corpo, no entanto para confirmar o diagnóstico geralmente são indicados exames no sangue como o VDRL ou FTA-Abs. Em caso de suspeita de sífilis na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação e iniciar o tratamento apropriado, que geralmente envolve a injeção de penicilina. Por meio do tratamento adequado é possível prevenir a transmissão de sífilis para o bebê. Sintomas de sífilis na gravidez Os sintomas de sífilis na gravidez são: Ferida na região genital, que pode desaparecer em 3 a 6 semanas, mesmo sem tratamento; Manchas vermelhas na pele; Perda de cabelo; Placas semelhantes a verrugas na região íntima. Em alguns casos, pode também haver descamação da pele, dor de cabeça, dor muscular, dor de garganta e mal estar. Saiba reconhecer os sintomas de sífilis. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da sífilis é feito através da realização de exames de sangue, como o FTA-Abs e o VDRL. O VDRL deve ser realizado no início do pré-natal e deve ser repetido no segundo trimestre, mesmo que o resultado seja negativo pois o bebê pode ficar com problemas neurológicos se a mãe tiver sífilis. No caso de VDRL positivo ou reagente, o VDRL deve ser repetido todos os meses até ao final da gravidez para que seja avaliada a resposta da mulher ao tratamento e, assim, poder saber se a bactéria causadora da sífilis foi eliminada. Leia também: Exame VDRL: para que serve, resultados e como é feito tuasaude.com/exame-vdrl Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor o resultado do exame VDRL: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Teste online de sintomas Para saber quais as chances de ter sífilis, por favor, selecione os sintomas que apresenta: 1. Tem uma ferida endurecida na região genital que não dói Sim Não 2. Teve alguma relação sexual desprotegidas nos últimos 3 meses Sim Não 3. Manchas vermelhas ou acastanhadas na pele, especialmente no tronco, palmas das mãos ou plantas dos pés Sim Não 4. Placas ou caroços de cor clara na região genital, língua, lábios ou boca Sim Não 5. Queda de cabelo ou pelos das sobrancelhas Sim Não 6. Febre baixa Sim Não 7. Sensação de mal-estar Sim Não 8. Ínguas inchadas em um ou mais locais do corpo Sim Não 9. Úlceras na pele Sim Não 10. Confusão mental ou dificuldade de raciocínio/memória Sim Não 11. Dor de cabeça constante Sim Não Calcular Este teste apenas é uma ferramenta de orientação e não tem o objetivo de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com um urologista, ginecologista ou infectologista. Principais riscos para o bebê Os principais risco da sífilis para o bebê são: Morte fetal ou parto prematuro; Baixo peso ao nascer; Manchas na pele; Alterações nos ossos; Síndrome nefrótica; Edema; Meningite; Deformação do nariz, nos dentes, na mandíbula, céu da boca; Surdez; Convulsões e dificuldade de aprendizado. A sífilis na gravidez é grave principalmente se a infecção estiver na fase inicial, em que é mais transmissível, embora a contaminação possa acontecer em qualquer fase da gestação. O bebê também pode ser contaminado durante o parto normal, se houver alguma ferida de sífilis na região da vagina. A maioria dos bebês infectados não apresenta qualquer sintoma ao nascer e, por isso, pode ser indicado realizar o exame VDRL regularmente após o nascimento e iniciar o tratamento logo que a doença seja descoberta. Como é feito o tratamento O tratamento para sífilis na gravidez é indicado pelo obstetra e, normalmente, é feito com injeções de penicilina em 1 ou 3 doses, dependendo da gravidade e do tempo de contaminação: Sífilis primária, secundária ou latente recente (com até um ano de evolução) na gravidez: 1 dose única de penicilina; Sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução): 3 doses de penicilina, uma por semana; Sífilis latente com duração desconhecida: 3 doses de penicilina, uma por semana; É importante realizar o tratamento até o final para evitar transmitir a sífilis para o bebê. Assim, caso o tratamento não seja completo é recomendado consultar um obstetra, que pode indicar iniciar o tratamento novamente. Além disso, também é recomendado o tratamento do parceiro e evitar relações desprotegidas durante o período de tratamento para evitar que a mulher se contamine novamente e coloque o bebê em risco. Após o nascimento do bebê é importante consultar um pediatra para uma avaliação e, caso seja necessário, o tratamento também com penicilina também pode ser indicado para o bebê. Veja como é feito o tratamento da sífilis no bebê. Efeitos colaterais do tratamento na gestante Com o tratamento com Penicilina, a gestante pode ter alguns efeitos colaterais como contrações, febre, dor de cabeça, nos músculos ou articulações, calafrios e diarreia, sendo importante informar o médico caso ocorram. Para diminuir a febre e as dores de cabeça, a gestante pode colocar uma compressa com água fria na testa. Em caso de dor muscular e nas articulações, uma opção é tomar um banho quente ou receber uma massagem relaxante. Além disso, o paracetamol também pode ajudar a aliviar esses efeitos colaterais, mas deve ser utilizado com cautela. Em caso de diarreia, uma boa dica é aumentar a ingestão de yakult, pois este iogurte contém lactobacilos vivos que ajudam a regular o intestino, assim como tomar bastante água para compensar as perdas de água e hidratar o organismo. Grávida alérgica a penicilina O tratamento da sífilis para gestante alérgica à penicilina pode ser feito com outros antibióticos como a ceftriaxona, por exemplo, no entanto, atualmente não há outros antibióticos além da penicilina que garantem o tratamento tanto da mãe quanto do bebê. Por isso, é importante consultar um obstetra em caso de suspeita de alergia à penicilina para uma avaliação. Algumas vezes o tratamento da alergia pode ser indicado. Sinais de melhora e piora Os sinais de melhora da sífilis na gravidez incluem a diminuição ou o desaparecimento das feridas na região íntima, assim como das lesões na pele e boca, se existirem, e diminuição do inchaço e da dor das ínguas. Os sinais de piora da sífilis na gravidez incluem o aumento das feridas na região íntima, aparecimento ou aumento de lesões na pele e na boca, aumento das ínguas, febre, rigidez muscular e paralisia dos membros. Complicações da sífilis na gravidez As complicações da sífilis na gravidez são mais comuns de ocorrer em grávidas que não realizam o tratamento corretamente. Neste caso, o risco de transmissão da sífilis para o bebê através da placenta ou do canal do parto é maior e o bebê pode desenvolver sífilis congênita. Outra complicação grave da sífilis para mulher é a neurossífilis em que o cérebro e a medula são infectados podendo provocar lesões no sistema nervoso como paralisia ou cegueira. Saiba mais sobre a doença, no vídeo seguinte: Tudo que precisa saber sobre SÍFILIS 08:49 \| 115.122 visualizações --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses).	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- Para o diagnóstico laboratorial da sí/f_i lis são necessários exames treponêmicos e não treponêmicos. A ordem de realização /f_i ca a cri-tério do serviço de saúde. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue venoso deverá ser coletada e encaminhada para realização de teste não treponêmico. 23Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018algumas peculiaridades na interpretação dos testes sorológicos. Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos não treponêmicos maternos transferidos através da placenta, e estes se mantêm reagentes até o sexto mês de vida ou mais. O mesmo acontecendo com a fração IgG do FTA-Abs. A fração IgM do FTA-Abs apresenta baixa sensibilidade (64%). Poderia se utilizar o teste FTA-abs/IgM-19S,(16) pois como essa fração, devido ao seu tama-nho, não ultrapassa a barreira placentária, seu encontro no sangue da criança de/f_i niria a sua infecção, mas ainda não é comercializado no Brasil.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- Para o diagnóstico laboratorial da sí/f_i lis são necessários exames treponêmicos e não treponêmicos. A ordem de realização /f_i ca a cri-tério do serviço de saúde. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue venoso deverá ser coletada e encaminhada para realização de teste não treponêmico. 23Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018algumas peculiaridades na interpretação dos testes sorológicos. Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos não treponêmicos maternos transferidos através da placenta, e estes se mantêm reagentes até o sexto mês de vida ou mais. O mesmo acontecendo com a fração IgG do FTA-Abs. A fração IgM do FTA-Abs apresenta baixa sensibilidade (64%). Poderia se utilizar o teste FTA-abs/IgM-19S,(16) pois como essa fração, devido ao seu tama-nho, não ultrapassa a barreira placentária, seu encontro no sangue da criança de/f_i niria a sua infecção, mas ainda não é comercializado no Brasil.	• Reações não treponêmicas: nesses exames o antígeno rea-tor sérico é a cardiolipina, evidenciando a formação de anti-corpos antilipídicos. Tornam-se positivos a partir da 4a ou 5ª semana após o contágio e são indicados tanto para o diagnós-tico como para o seguimento terapêutico, pois seus resultados, além de qualitativos, são expressos quantitativamente (titu-lações seriadas 1/2, 1/4, 1/8...). Podem ser de macro ou mi-cro/f_l oculação: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). São utilizados tanto para o exame sérico como liquórico. Considera-se como padrão-ouro para o diagnóstico da sí/f_i lis a pesquisa direta do T. pallidum; porém, na prática clínica, a sorologia é mais utilizada. --- T odas as vítimas de violência sexual devem receber ava-liação médica em 1 a 2 semanas. Caso tenha não tenha sido realizada profilaxia para DST , as culturas devem ser refeitas. Os testes sanguíneos para vigilância de HIV e sífilis (teste da rea-gina plasmática rápida [RPR, de rapid plasma reagin]) devem ser realizados em seis semanas, três meses e seis meses, caso os resultados iniciais tenham sido negativos. Se necessário, as va-cinas remanescentes contra hepatite devem ser administradas durante as consultas. --- Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1). A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasoscoriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1 Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis. ExameSensibilidade (%)Especificidade (%)Campo escuro85 a 95100Imunofluorescência90 a 95> 98VDRL71 a 100†79 a 98‡FTA-Abs/ELISA85 a 100†95 a 100‡MHA-TP70 a 10095 a 100PCR> 95> 98*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-seteste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácilexecução e com resultado em cerca de 30 min. --- Controle do tratamento do casal(5,6,15-23)Além da remissão rápida e completa das lesões, o VDRL ainda é o melhor parâmetro de controle de cura da sí/f_i lis, e espera-se a baixa da sua titulagem sérica depois de instituída a terapêutica. Isso, po-rém,não ocorre imediatamente, ao contrário, pode haver uma ele-vação desses valores imediatamente após o tratamento oriundo da liberação de antígenos quando da destruição dos treponemas. Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada 3meses no primeiro ano de acompanhamento do paciente e a cada seis meses no segundo ano (3, 6, 9, 12, 18, 24 meses). --- Para o diagnóstico laboratorial da sí/f_i lis são necessários exames treponêmicos e não treponêmicos. A ordem de realização /f_i ca a cri-tério do serviço de saúde. Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue venoso deverá ser coletada e encaminhada para realização de teste não treponêmico. 23Menezes ML, Passos MRProtocolos Febrasgo \| Nº68 \| 2018algumas peculiaridades na interpretação dos testes sorológicos. Recém-nascidos não infectados podem apresentar anticorpos não treponêmicos maternos transferidos através da placenta, e estes se mantêm reagentes até o sexto mês de vida ou mais. O mesmo acontecendo com a fração IgG do FTA-Abs. A fração IgM do FTA-Abs apresenta baixa sensibilidade (64%). Poderia se utilizar o teste FTA-abs/IgM-19S,(16) pois como essa fração, devido ao seu tama-nho, não ultrapassa a barreira placentária, seu encontro no sangue da criança de/f_i niria a sua infecção, mas ainda não é comercializado no Brasil.
5,557	tenho anos fiz uma ecografia transvaginal e fui diagnostica com um cisto demoide no ovário direito que mede x estou tentando engravidar e o médico mandou eu retirar o cisto por cirurgia de video gostaria de saber se com esse tamanho é necessário retirar o ovário ou pode preservar	olá o cisto dermoide é um tumor benigno do ovário proveniente das células germinativasa cirurgia via melhora da dor pélvica associada ao cisto dermoide confirmar a benignidade da lesão e evitar que o crescimento da lesão danifique ainda mais o tecido normal do seu ovárioa cirurgia é a ooforoplastia isto é o cisto dermoide é retirado e o tecido normal do ovário é preservadono entanto apenas no momento da cirurgia o seu médico saberá se é possível preservar o seu ovário ou se ele terá que ser retirado o risco de retirada do ovário existequando for operar procure um médico com experiência em laparoscopia essa via de acesso cirúrgico facilitará sua recuperação pósoperatóriaconverse com os eu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamento	Sendo o tamanho dos cistos proporcional à atividade gonadotrófica da massa trofoblástica, sua avaliaçãovolumétrica (> 6 cm) constitui um dado relevante no estabelecimento do fator prognóstico, podendo serresponsável pela lenta queda da hCG no acompanhamento pós-molar e maior risco de progressão para a NTG(Tiezzi et al. , 2005). ■Sabe-se que 3% das pacientes com gravidez molar e cistos tecaluteínicos de volume exagerado podem tercomplicações, necessitando de abordagem por cirurgião habilidoso. Casos de abdome agudo podem seroriginados por torção anexial, conforme relatado por Özdemir et al. (2011), ou até mesmo ruptura dos cistosvolumosos, tornando imprescindível a exploração cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. Considerandosempre a possibilidade de preservação dos ovários, o cirurgião deve buscar sinais de necrose, que podem serindicadores da necessidade de uma cirurgia mutiladora da fertilidade (Özdemir et al. , 2011; Escobar-Ponce et al. ,2013). --- Hoffman_20.indd 542 03/10/13 17:04543excisão do cisto e observaram resultados mais favoráveis no que se refere a redução de dor, recorrência do cisto e à gravidez es-pontânea com a excisão. Entretanto, a excisão é inevitavelmente acompanhada por remoção de tecido ovariano normal e, fre-quentemente, leva à redução de volume da reserva ovariana (Al-mog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). Aderências pélvicas. As aderências pélvicas resultam de en-dometriose, cirurgia anterior ou infecção pélvica e, em geral, variam em densidade e vascularização. As aderências compro-metem a fertilidade por meio de distorções da anatomia dos anexos e de interferência no transporte de gametas e embriões, mesmo na ausência de doença tubária. --- Histeroscópio rígidoEm sua maioria, os histeroscópios são for-mados por um endoscópio de 3 a 4 mm de diâmetro circundado por uma bainha externa. Foram desenvolvidos histeroscópios de menor diâmetro, embora seu uso seja limitado por seu campo visual reduzido e iluminação de menor intensidade. Os histeroscópios podem ser amplamente classificados como diagnósti-cos ou cirúrgicos. Os histeroscópios diagnós-ticos têm diâmetro menor, que proporciona visualização adequada da cavidade endome-trial com dilatação mínima do colo uterino. Os histeroscópios cirúrgicos, com sua bainha adicional, têm maior diâmetro e implicam di-latação do colo uterino na maioria dos casos. Assim, os casos que requeiram histeroscópio são mais bem conduzidos com anestesia regio-nal ou geral em ambiente de centro cirúrgico para maior conforto e segurança da paciente. --- Hoffman_42.indd 1135 03/10/13 17:57então removida usando a técnica de “descasca-mento” (“stripping”) (Fig. 42-6.9). Nessa téc-nica, a cápsula do cisto a segura próxima do plano de disseção usando pinça atraumática. Usando tração e contratração é possível sepa-rar a fina película de tecido conectivo entre as duas camadas e avançar no plano de dissecção. Como resultado, as pinças descascam a pare-de do cisto afastando-a do estroma ovariano subjacente (Mahdavi, 2004). Para prevenir danos ao ovário saudável subjacente, o plano de clivagem entre cisto e estroma deve estar claramente definido por tração em ambos os lados a fim de evitar que haja laceração. A in-filtração de vasopressina diluída nesse espaço também pode ajudar a definir o plano de dis-secção e reduzir o sangramento. Muzii e cola-boradores (2002) demonstraram em estudos histológicos que, com o uso dessa técnica em lesões não endometrióticas, é possível preser-var o ovário sem retirar tecido normal e folí-culos ovarianos. --- O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere.	Sendo o tamanho dos cistos proporcional à atividade gonadotrófica da massa trofoblástica, sua avaliaçãovolumétrica (> 6 cm) constitui um dado relevante no estabelecimento do fator prognóstico, podendo serresponsável pela lenta queda da hCG no acompanhamento pós-molar e maior risco de progressão para a NTG(Tiezzi et al. , 2005). ■Sabe-se que 3% das pacientes com gravidez molar e cistos tecaluteínicos de volume exagerado podem tercomplicações, necessitando de abordagem por cirurgião habilidoso. Casos de abdome agudo podem seroriginados por torção anexial, conforme relatado por Özdemir et al. (2011), ou até mesmo ruptura dos cistosvolumosos, tornando imprescindível a exploração cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. Considerandosempre a possibilidade de preservação dos ovários, o cirurgião deve buscar sinais de necrose, que podem serindicadores da necessidade de uma cirurgia mutiladora da fertilidade (Özdemir et al. , 2011; Escobar-Ponce et al. ,2013). --- Hoffman_20.indd 542 03/10/13 17:04543excisão do cisto e observaram resultados mais favoráveis no que se refere a redução de dor, recorrência do cisto e à gravidez es-pontânea com a excisão. Entretanto, a excisão é inevitavelmente acompanhada por remoção de tecido ovariano normal e, fre-quentemente, leva à redução de volume da reserva ovariana (Al-mog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). Aderências pélvicas. As aderências pélvicas resultam de en-dometriose, cirurgia anterior ou infecção pélvica e, em geral, variam em densidade e vascularização. As aderências compro-metem a fertilidade por meio de distorções da anatomia dos anexos e de interferência no transporte de gametas e embriões, mesmo na ausência de doença tubária. --- Histeroscópio rígidoEm sua maioria, os histeroscópios são for-mados por um endoscópio de 3 a 4 mm de diâmetro circundado por uma bainha externa. Foram desenvolvidos histeroscópios de menor diâmetro, embora seu uso seja limitado por seu campo visual reduzido e iluminação de menor intensidade. Os histeroscópios podem ser amplamente classificados como diagnósti-cos ou cirúrgicos. Os histeroscópios diagnós-ticos têm diâmetro menor, que proporciona visualização adequada da cavidade endome-trial com dilatação mínima do colo uterino. Os histeroscópios cirúrgicos, com sua bainha adicional, têm maior diâmetro e implicam di-latação do colo uterino na maioria dos casos. Assim, os casos que requeiram histeroscópio são mais bem conduzidos com anestesia regio-nal ou geral em ambiente de centro cirúrgico para maior conforto e segurança da paciente. --- Hoffman_42.indd 1135 03/10/13 17:57então removida usando a técnica de “descasca-mento” (“stripping”) (Fig. 42-6.9). Nessa téc-nica, a cápsula do cisto a segura próxima do plano de disseção usando pinça atraumática. Usando tração e contratração é possível sepa-rar a fina película de tecido conectivo entre as duas camadas e avançar no plano de dissecção. Como resultado, as pinças descascam a pare-de do cisto afastando-a do estroma ovariano subjacente (Mahdavi, 2004). Para prevenir danos ao ovário saudável subjacente, o plano de clivagem entre cisto e estroma deve estar claramente definido por tração em ambos os lados a fim de evitar que haja laceração. A in-filtração de vasopressina diluída nesse espaço também pode ajudar a definir o plano de dis-secção e reduzir o sangramento. Muzii e cola-boradores (2002) demonstraram em estudos histológicos que, com o uso dessa técnica em lesões não endometrióticas, é possível preser-var o ovário sem retirar tecido normal e folí-culos ovarianos. --- O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere.	Ter um ovário maior que o outro é normal? “No resultado do ultrassom que fiz semana passada, veio que um ovário é maior que o outro. Ter um ovário maior que o outro é normal?” Ter um ovário maior que o outro é normal. Embora a diferença de tamanho seja pequena na maioria dos casos, em algumas mulheres um ovário pode ter até o dobro do volume do outro sem que isso seja considerado um problema. No entanto, o mais comum é que os ovários apresentem aproximadamente o mesmo tamanho. Por isso, caso seja identificada uma diferença muito grande de um para o outro, podem ser necessários exames para verificar se existe algum problema de saúde. Variações muito grandes do tamanho de um ovário para o outro podem ser causadas por: Cistos de ovário; Torção ovariana; Acúmulo de líquidos, conhecido como edema; Síndrome de hiperestimulação ovariana; Câncer de ovário. Assim, para saber se a diferença no tamanho dos ovários no seu resultado é normal, o ideal é consultar um ginecologista, ou o médico que indicou o exame. Principalmente quando existem diferenças grandes de um ovário para o outro, pode ser necessária uma avaliação mais detalhada. --- Sendo o tamanho dos cistos proporcional à atividade gonadotrófica da massa trofoblástica, sua avaliaçãovolumétrica (> 6 cm) constitui um dado relevante no estabelecimento do fator prognóstico, podendo serresponsável pela lenta queda da hCG no acompanhamento pós-molar e maior risco de progressão para a NTG(Tiezzi et al. , 2005). ■Sabe-se que 3% das pacientes com gravidez molar e cistos tecaluteínicos de volume exagerado podem tercomplicações, necessitando de abordagem por cirurgião habilidoso. Casos de abdome agudo podem seroriginados por torção anexial, conforme relatado por Özdemir et al. (2011), ou até mesmo ruptura dos cistosvolumosos, tornando imprescindível a exploração cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. Considerandosempre a possibilidade de preservação dos ovários, o cirurgião deve buscar sinais de necrose, que podem serindicadores da necessidade de uma cirurgia mutiladora da fertilidade (Özdemir et al. , 2011; Escobar-Ponce et al. ,2013). --- Hoffman_20.indd 542 03/10/13 17:04543excisão do cisto e observaram resultados mais favoráveis no que se refere a redução de dor, recorrência do cisto e à gravidez es-pontânea com a excisão. Entretanto, a excisão é inevitavelmente acompanhada por remoção de tecido ovariano normal e, fre-quentemente, leva à redução de volume da reserva ovariana (Al-mog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). Aderências pélvicas. As aderências pélvicas resultam de en-dometriose, cirurgia anterior ou infecção pélvica e, em geral, variam em densidade e vascularização. As aderências compro-metem a fertilidade por meio de distorções da anatomia dos anexos e de interferência no transporte de gametas e embriões, mesmo na ausência de doença tubária. --- Histeroscópio rígidoEm sua maioria, os histeroscópios são for-mados por um endoscópio de 3 a 4 mm de diâmetro circundado por uma bainha externa. Foram desenvolvidos histeroscópios de menor diâmetro, embora seu uso seja limitado por seu campo visual reduzido e iluminação de menor intensidade. Os histeroscópios podem ser amplamente classificados como diagnósti-cos ou cirúrgicos. Os histeroscópios diagnós-ticos têm diâmetro menor, que proporciona visualização adequada da cavidade endome-trial com dilatação mínima do colo uterino. Os histeroscópios cirúrgicos, com sua bainha adicional, têm maior diâmetro e implicam di-latação do colo uterino na maioria dos casos. Assim, os casos que requeiram histeroscópio são mais bem conduzidos com anestesia regio-nal ou geral em ambiente de centro cirúrgico para maior conforto e segurança da paciente. --- Hoffman_42.indd 1135 03/10/13 17:57então removida usando a técnica de “descasca-mento” (“stripping”) (Fig. 42-6.9). Nessa téc-nica, a cápsula do cisto a segura próxima do plano de disseção usando pinça atraumática. Usando tração e contratração é possível sepa-rar a fina película de tecido conectivo entre as duas camadas e avançar no plano de dissecção. Como resultado, as pinças descascam a pare-de do cisto afastando-a do estroma ovariano subjacente (Mahdavi, 2004). Para prevenir danos ao ovário saudável subjacente, o plano de clivagem entre cisto e estroma deve estar claramente definido por tração em ambos os lados a fim de evitar que haja laceração. A in-filtração de vasopressina diluída nesse espaço também pode ajudar a definir o plano de dis-secção e reduzir o sangramento. Muzii e cola-boradores (2002) demonstraram em estudos histológicos que, com o uso dessa técnica em lesões não endometrióticas, é possível preser-var o ovário sem retirar tecido normal e folí-culos ovarianos.	Ter um ovário maior que o outro é normal? “No resultado do ultrassom que fiz semana passada, veio que um ovário é maior que o outro. Ter um ovário maior que o outro é normal?” Ter um ovário maior que o outro é normal. Embora a diferença de tamanho seja pequena na maioria dos casos, em algumas mulheres um ovário pode ter até o dobro do volume do outro sem que isso seja considerado um problema. No entanto, o mais comum é que os ovários apresentem aproximadamente o mesmo tamanho. Por isso, caso seja identificada uma diferença muito grande de um para o outro, podem ser necessários exames para verificar se existe algum problema de saúde. Variações muito grandes do tamanho de um ovário para o outro podem ser causadas por: Cistos de ovário; Torção ovariana; Acúmulo de líquidos, conhecido como edema; Síndrome de hiperestimulação ovariana; Câncer de ovário. Assim, para saber se a diferença no tamanho dos ovários no seu resultado é normal, o ideal é consultar um ginecologista, ou o médico que indicou o exame. Principalmente quando existem diferenças grandes de um ovário para o outro, pode ser necessária uma avaliação mais detalhada. --- Sendo o tamanho dos cistos proporcional à atividade gonadotrófica da massa trofoblástica, sua avaliaçãovolumétrica (> 6 cm) constitui um dado relevante no estabelecimento do fator prognóstico, podendo serresponsável pela lenta queda da hCG no acompanhamento pós-molar e maior risco de progressão para a NTG(Tiezzi et al. , 2005). ■Sabe-se que 3% das pacientes com gravidez molar e cistos tecaluteínicos de volume exagerado podem tercomplicações, necessitando de abordagem por cirurgião habilidoso. Casos de abdome agudo podem seroriginados por torção anexial, conforme relatado por Özdemir et al. (2011), ou até mesmo ruptura dos cistosvolumosos, tornando imprescindível a exploração cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. Considerandosempre a possibilidade de preservação dos ovários, o cirurgião deve buscar sinais de necrose, que podem serindicadores da necessidade de uma cirurgia mutiladora da fertilidade (Özdemir et al. , 2011; Escobar-Ponce et al. ,2013). --- Hoffman_20.indd 542 03/10/13 17:04543excisão do cisto e observaram resultados mais favoráveis no que se refere a redução de dor, recorrência do cisto e à gravidez es-pontânea com a excisão. Entretanto, a excisão é inevitavelmente acompanhada por remoção de tecido ovariano normal e, fre-quentemente, leva à redução de volume da reserva ovariana (Al-mog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). Aderências pélvicas. As aderências pélvicas resultam de en-dometriose, cirurgia anterior ou infecção pélvica e, em geral, variam em densidade e vascularização. As aderências compro-metem a fertilidade por meio de distorções da anatomia dos anexos e de interferência no transporte de gametas e embriões, mesmo na ausência de doença tubária. --- Histeroscópio rígidoEm sua maioria, os histeroscópios são for-mados por um endoscópio de 3 a 4 mm de diâmetro circundado por uma bainha externa. Foram desenvolvidos histeroscópios de menor diâmetro, embora seu uso seja limitado por seu campo visual reduzido e iluminação de menor intensidade. Os histeroscópios podem ser amplamente classificados como diagnósti-cos ou cirúrgicos. Os histeroscópios diagnós-ticos têm diâmetro menor, que proporciona visualização adequada da cavidade endome-trial com dilatação mínima do colo uterino. Os histeroscópios cirúrgicos, com sua bainha adicional, têm maior diâmetro e implicam di-latação do colo uterino na maioria dos casos. Assim, os casos que requeiram histeroscópio são mais bem conduzidos com anestesia regio-nal ou geral em ambiente de centro cirúrgico para maior conforto e segurança da paciente. --- Hoffman_42.indd 1135 03/10/13 17:57então removida usando a técnica de “descasca-mento” (“stripping”) (Fig. 42-6.9). Nessa téc-nica, a cápsula do cisto a segura próxima do plano de disseção usando pinça atraumática. Usando tração e contratração é possível sepa-rar a fina película de tecido conectivo entre as duas camadas e avançar no plano de dissecção. Como resultado, as pinças descascam a pare-de do cisto afastando-a do estroma ovariano subjacente (Mahdavi, 2004). Para prevenir danos ao ovário saudável subjacente, o plano de clivagem entre cisto e estroma deve estar claramente definido por tração em ambos os lados a fim de evitar que haja laceração. A in-filtração de vasopressina diluída nesse espaço também pode ajudar a definir o plano de dis-secção e reduzir o sangramento. Muzii e cola-boradores (2002) demonstraram em estudos histológicos que, com o uso dessa técnica em lesões não endometrióticas, é possível preser-var o ovário sem retirar tecido normal e folí-culos ovarianos.	Sendo o tamanho dos cistos proporcional à atividade gonadotrófica da massa trofoblástica, sua avaliaçãovolumétrica (> 6 cm) constitui um dado relevante no estabelecimento do fator prognóstico, podendo serresponsável pela lenta queda da hCG no acompanhamento pós-molar e maior risco de progressão para a NTG(Tiezzi et al. , 2005). ■Sabe-se que 3% das pacientes com gravidez molar e cistos tecaluteínicos de volume exagerado podem tercomplicações, necessitando de abordagem por cirurgião habilidoso. Casos de abdome agudo podem seroriginados por torção anexial, conforme relatado por Özdemir et al. (2011), ou até mesmo ruptura dos cistosvolumosos, tornando imprescindível a exploração cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. Considerandosempre a possibilidade de preservação dos ovários, o cirurgião deve buscar sinais de necrose, que podem serindicadores da necessidade de uma cirurgia mutiladora da fertilidade (Özdemir et al. , 2011; Escobar-Ponce et al. ,2013). --- Hoffman_20.indd 542 03/10/13 17:04543excisão do cisto e observaram resultados mais favoráveis no que se refere a redução de dor, recorrência do cisto e à gravidez es-pontânea com a excisão. Entretanto, a excisão é inevitavelmente acompanhada por remoção de tecido ovariano normal e, fre-quentemente, leva à redução de volume da reserva ovariana (Al-mog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). Aderências pélvicas. As aderências pélvicas resultam de en-dometriose, cirurgia anterior ou infecção pélvica e, em geral, variam em densidade e vascularização. As aderências compro-metem a fertilidade por meio de distorções da anatomia dos anexos e de interferência no transporte de gametas e embriões, mesmo na ausência de doença tubária. --- Histeroscópio rígidoEm sua maioria, os histeroscópios são for-mados por um endoscópio de 3 a 4 mm de diâmetro circundado por uma bainha externa. Foram desenvolvidos histeroscópios de menor diâmetro, embora seu uso seja limitado por seu campo visual reduzido e iluminação de menor intensidade. Os histeroscópios podem ser amplamente classificados como diagnósti-cos ou cirúrgicos. Os histeroscópios diagnós-ticos têm diâmetro menor, que proporciona visualização adequada da cavidade endome-trial com dilatação mínima do colo uterino. Os histeroscópios cirúrgicos, com sua bainha adicional, têm maior diâmetro e implicam di-latação do colo uterino na maioria dos casos. Assim, os casos que requeiram histeroscópio são mais bem conduzidos com anestesia regio-nal ou geral em ambiente de centro cirúrgico para maior conforto e segurança da paciente. --- Hoffman_42.indd 1135 03/10/13 17:57então removida usando a técnica de “descasca-mento” (“stripping”) (Fig. 42-6.9). Nessa téc-nica, a cápsula do cisto a segura próxima do plano de disseção usando pinça atraumática. Usando tração e contratração é possível sepa-rar a fina película de tecido conectivo entre as duas camadas e avançar no plano de dissecção. Como resultado, as pinças descascam a pare-de do cisto afastando-a do estroma ovariano subjacente (Mahdavi, 2004). Para prevenir danos ao ovário saudável subjacente, o plano de clivagem entre cisto e estroma deve estar claramente definido por tração em ambos os lados a fim de evitar que haja laceração. A in-filtração de vasopressina diluída nesse espaço também pode ajudar a definir o plano de dis-secção e reduzir o sangramento. Muzii e cola-boradores (2002) demonstraram em estudos histológicos que, com o uso dessa técnica em lesões não endometrióticas, é possível preser-var o ovário sem retirar tecido normal e folí-culos ovarianos. --- O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere.	Sendo o tamanho dos cistos proporcional à atividade gonadotrófica da massa trofoblástica, sua avaliaçãovolumétrica (> 6 cm) constitui um dado relevante no estabelecimento do fator prognóstico, podendo serresponsável pela lenta queda da hCG no acompanhamento pós-molar e maior risco de progressão para a NTG(Tiezzi et al. , 2005). ■Sabe-se que 3% das pacientes com gravidez molar e cistos tecaluteínicos de volume exagerado podem tercomplicações, necessitando de abordagem por cirurgião habilidoso. Casos de abdome agudo podem seroriginados por torção anexial, conforme relatado por Özdemir et al. (2011), ou até mesmo ruptura dos cistosvolumosos, tornando imprescindível a exploração cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. Considerandosempre a possibilidade de preservação dos ovários, o cirurgião deve buscar sinais de necrose, que podem serindicadores da necessidade de uma cirurgia mutiladora da fertilidade (Özdemir et al. , 2011; Escobar-Ponce et al. ,2013). --- Hoffman_20.indd 542 03/10/13 17:04543excisão do cisto e observaram resultados mais favoráveis no que se refere a redução de dor, recorrência do cisto e à gravidez es-pontânea com a excisão. Entretanto, a excisão é inevitavelmente acompanhada por remoção de tecido ovariano normal e, fre-quentemente, leva à redução de volume da reserva ovariana (Al-mog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). Aderências pélvicas. As aderências pélvicas resultam de en-dometriose, cirurgia anterior ou infecção pélvica e, em geral, variam em densidade e vascularização. As aderências compro-metem a fertilidade por meio de distorções da anatomia dos anexos e de interferência no transporte de gametas e embriões, mesmo na ausência de doença tubária. --- Histeroscópio rígidoEm sua maioria, os histeroscópios são for-mados por um endoscópio de 3 a 4 mm de diâmetro circundado por uma bainha externa. Foram desenvolvidos histeroscópios de menor diâmetro, embora seu uso seja limitado por seu campo visual reduzido e iluminação de menor intensidade. Os histeroscópios podem ser amplamente classificados como diagnósti-cos ou cirúrgicos. Os histeroscópios diagnós-ticos têm diâmetro menor, que proporciona visualização adequada da cavidade endome-trial com dilatação mínima do colo uterino. Os histeroscópios cirúrgicos, com sua bainha adicional, têm maior diâmetro e implicam di-latação do colo uterino na maioria dos casos. Assim, os casos que requeiram histeroscópio são mais bem conduzidos com anestesia regio-nal ou geral em ambiente de centro cirúrgico para maior conforto e segurança da paciente. --- Hoffman_42.indd 1135 03/10/13 17:57então removida usando a técnica de “descasca-mento” (“stripping”) (Fig. 42-6.9). Nessa téc-nica, a cápsula do cisto a segura próxima do plano de disseção usando pinça atraumática. Usando tração e contratração é possível sepa-rar a fina película de tecido conectivo entre as duas camadas e avançar no plano de dissecção. Como resultado, as pinças descascam a pare-de do cisto afastando-a do estroma ovariano subjacente (Mahdavi, 2004). Para prevenir danos ao ovário saudável subjacente, o plano de clivagem entre cisto e estroma deve estar claramente definido por tração em ambos os lados a fim de evitar que haja laceração. A in-filtração de vasopressina diluída nesse espaço também pode ajudar a definir o plano de dis-secção e reduzir o sangramento. Muzii e cola-boradores (2002) demonstraram em estudos histológicos que, com o uso dessa técnica em lesões não endometrióticas, é possível preser-var o ovário sem retirar tecido normal e folí-culos ovarianos. --- O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere.	Sendo o tamanho dos cistos proporcional à atividade gonadotrófica da massa trofoblástica, sua avaliaçãovolumétrica (> 6 cm) constitui um dado relevante no estabelecimento do fator prognóstico, podendo serresponsável pela lenta queda da hCG no acompanhamento pós-molar e maior risco de progressão para a NTG(Tiezzi et al. , 2005). ■Sabe-se que 3% das pacientes com gravidez molar e cistos tecaluteínicos de volume exagerado podem tercomplicações, necessitando de abordagem por cirurgião habilidoso. Casos de abdome agudo podem seroriginados por torção anexial, conforme relatado por Özdemir et al. (2011), ou até mesmo ruptura dos cistosvolumosos, tornando imprescindível a exploração cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. Considerandosempre a possibilidade de preservação dos ovários, o cirurgião deve buscar sinais de necrose, que podem serindicadores da necessidade de uma cirurgia mutiladora da fertilidade (Özdemir et al. , 2011; Escobar-Ponce et al. ,2013). --- Hoffman_20.indd 542 03/10/13 17:04543excisão do cisto e observaram resultados mais favoráveis no que se refere a redução de dor, recorrência do cisto e à gravidez es-pontânea com a excisão. Entretanto, a excisão é inevitavelmente acompanhada por remoção de tecido ovariano normal e, fre-quentemente, leva à redução de volume da reserva ovariana (Al-mog, 2010; Exacoustos, 2004; Ragni, 2005). Aderências pélvicas. As aderências pélvicas resultam de en-dometriose, cirurgia anterior ou infecção pélvica e, em geral, variam em densidade e vascularização. As aderências compro-metem a fertilidade por meio de distorções da anatomia dos anexos e de interferência no transporte de gametas e embriões, mesmo na ausência de doença tubária. --- Histeroscópio rígidoEm sua maioria, os histeroscópios são for-mados por um endoscópio de 3 a 4 mm de diâmetro circundado por uma bainha externa. Foram desenvolvidos histeroscópios de menor diâmetro, embora seu uso seja limitado por seu campo visual reduzido e iluminação de menor intensidade. Os histeroscópios podem ser amplamente classificados como diagnósti-cos ou cirúrgicos. Os histeroscópios diagnós-ticos têm diâmetro menor, que proporciona visualização adequada da cavidade endome-trial com dilatação mínima do colo uterino. Os histeroscópios cirúrgicos, com sua bainha adicional, têm maior diâmetro e implicam di-latação do colo uterino na maioria dos casos. Assim, os casos que requeiram histeroscópio são mais bem conduzidos com anestesia regio-nal ou geral em ambiente de centro cirúrgico para maior conforto e segurança da paciente. --- Hoffman_42.indd 1135 03/10/13 17:57então removida usando a técnica de “descasca-mento” (“stripping”) (Fig. 42-6.9). Nessa téc-nica, a cápsula do cisto a segura próxima do plano de disseção usando pinça atraumática. Usando tração e contratração é possível sepa-rar a fina película de tecido conectivo entre as duas camadas e avançar no plano de dissecção. Como resultado, as pinças descascam a pare-de do cisto afastando-a do estroma ovariano subjacente (Mahdavi, 2004). Para prevenir danos ao ovário saudável subjacente, o plano de clivagem entre cisto e estroma deve estar claramente definido por tração em ambos os lados a fim de evitar que haja laceração. A in-filtração de vasopressina diluída nesse espaço também pode ajudar a definir o plano de dis-secção e reduzir o sangramento. Muzii e cola-boradores (2002) demonstraram em estudos histológicos que, com o uso dessa técnica em lesões não endometrióticas, é possível preser-var o ovário sem retirar tecido normal e folí-culos ovarianos. --- O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere.	Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- É importante observar que as pacientes submetidas à ex-cisão de endometrioma podem apresentar redução da reserva ovariana (Almog, 2010; Ragni, 2006; Simigliana, 2003). Essa redução da reserva ovariana talvez seja problemática para fer-tilidade futura. Consequentemente, nas mulheres assintomáti-cas, com cistos pequenos e achados clássicos de endometrioma, a conduta expectante com acompanhamento vigilante é uma opção. Após o diagnóstico inicial, recomenda-se nova UTV em 6 a 12 semanas para excluir a possibilidade de cisto he-morrágico. Nas pacientes assintomáticas, os endometriomas poderão então ser acompanhados via ultrassonografia anual-mente, ou com intervalos menores a critério médico (Ameri-can College os Obstetricians and Gynecologists, 2007; Levine, 2010). Se houver indicação cirúrgica, a fim de reduzir a perda de função ovariana, os endometriomas devem ser removidos com o mínimo possível de tecido ovariano normal. Além disso, uma técnica que visa a reduzir dano ovariano é o uso limitado de eletrocoagulação. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte supe-rior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a super-fície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pres-sionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é passada pela incisão para PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOHoffman_42.indd 1137 03/10/13 17:57dentro da bolsa. O ovário é puncionado e a drenagem é finalizada com a ajuda da seringa acoplada. Alternativamente, o cisto pode ser rompido com uma pinça denteada de Kocher através da incisão cutânea e dentro da bolsa endoscópica. Desse modo, o líquido cístico é mantido dentro da bolsa. A bolsa endoscópica e a parede do cisto descomprimido são então removidas em bloco pela incisão. Durante a remoção, deve-se tomar cuidado para não per-furar ou rasgar a bolsa endoscópica, e todos os esforços devem ser envidados para evitar que haja derramamento do conteúdo do cisto no interior do abdome ou no portal de acesso. Adicionalmente, para evitar que haja derra-mamento, ou quando houver massa sólida volumosa, os anexos poderão ser removidos através de minilaparotomia ou de colpotomia. --- Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- Hoffman_14.indd 389 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.comsbaum, 1988; Spence, 1992). Para os cistos simples medindo mais de 5 cm, pode-se considerar proceder à aspiração percu-tânea do cisto para evitar torção (Bryant, 2004; Salkala, 1991). Os cistos ovarianos complexos volumosos que não regridam após o nascimento necessitam de remoção cirúrgica. Massas ovarianas pré-puberaisAssim como ocorre nas neonatas, a maioria das massas ovaria-nas em crianças é de natureza cística, e os sintomas de apresen-tação variam.	Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- É importante observar que as pacientes submetidas à ex-cisão de endometrioma podem apresentar redução da reserva ovariana (Almog, 2010; Ragni, 2006; Simigliana, 2003). Essa redução da reserva ovariana talvez seja problemática para fer-tilidade futura. Consequentemente, nas mulheres assintomáti-cas, com cistos pequenos e achados clássicos de endometrioma, a conduta expectante com acompanhamento vigilante é uma opção. Após o diagnóstico inicial, recomenda-se nova UTV em 6 a 12 semanas para excluir a possibilidade de cisto he-morrágico. Nas pacientes assintomáticas, os endometriomas poderão então ser acompanhados via ultrassonografia anual-mente, ou com intervalos menores a critério médico (Ameri-can College os Obstetricians and Gynecologists, 2007; Levine, 2010). Se houver indicação cirúrgica, a fim de reduzir a perda de função ovariana, os endometriomas devem ser removidos com o mínimo possível de tecido ovariano normal. Além disso, uma técnica que visa a reduzir dano ovariano é o uso limitado de eletrocoagulação. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte supe-rior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a super-fície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pres-sionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é passada pela incisão para PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOHoffman_42.indd 1137 03/10/13 17:57dentro da bolsa. O ovário é puncionado e a drenagem é finalizada com a ajuda da seringa acoplada. Alternativamente, o cisto pode ser rompido com uma pinça denteada de Kocher através da incisão cutânea e dentro da bolsa endoscópica. Desse modo, o líquido cístico é mantido dentro da bolsa. A bolsa endoscópica e a parede do cisto descomprimido são então removidas em bloco pela incisão. Durante a remoção, deve-se tomar cuidado para não per-furar ou rasgar a bolsa endoscópica, e todos os esforços devem ser envidados para evitar que haja derramamento do conteúdo do cisto no interior do abdome ou no portal de acesso. Adicionalmente, para evitar que haja derra-mamento, ou quando houver massa sólida volumosa, os anexos poderão ser removidos através de minilaparotomia ou de colpotomia. --- Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- Hoffman_14.indd 389 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.comsbaum, 1988; Spence, 1992). Para os cistos simples medindo mais de 5 cm, pode-se considerar proceder à aspiração percu-tânea do cisto para evitar torção (Bryant, 2004; Salkala, 1991). Os cistos ovarianos complexos volumosos que não regridam após o nascimento necessitam de remoção cirúrgica. Massas ovarianas pré-puberaisAssim como ocorre nas neonatas, a maioria das massas ovaria-nas em crianças é de natureza cística, e os sintomas de apresen-tação variam.	Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- É importante observar que as pacientes submetidas à ex-cisão de endometrioma podem apresentar redução da reserva ovariana (Almog, 2010; Ragni, 2006; Simigliana, 2003). Essa redução da reserva ovariana talvez seja problemática para fer-tilidade futura. Consequentemente, nas mulheres assintomáti-cas, com cistos pequenos e achados clássicos de endometrioma, a conduta expectante com acompanhamento vigilante é uma opção. Após o diagnóstico inicial, recomenda-se nova UTV em 6 a 12 semanas para excluir a possibilidade de cisto he-morrágico. Nas pacientes assintomáticas, os endometriomas poderão então ser acompanhados via ultrassonografia anual-mente, ou com intervalos menores a critério médico (Ameri-can College os Obstetricians and Gynecologists, 2007; Levine, 2010). Se houver indicação cirúrgica, a fim de reduzir a perda de função ovariana, os endometriomas devem ser removidos com o mínimo possível de tecido ovariano normal. Além disso, uma técnica que visa a reduzir dano ovariano é o uso limitado de eletrocoagulação. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte supe-rior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a super-fície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pres-sionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é passada pela incisão para PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOHoffman_42.indd 1137 03/10/13 17:57dentro da bolsa. O ovário é puncionado e a drenagem é finalizada com a ajuda da seringa acoplada. Alternativamente, o cisto pode ser rompido com uma pinça denteada de Kocher através da incisão cutânea e dentro da bolsa endoscópica. Desse modo, o líquido cístico é mantido dentro da bolsa. A bolsa endoscópica e a parede do cisto descomprimido são então removidas em bloco pela incisão. Durante a remoção, deve-se tomar cuidado para não per-furar ou rasgar a bolsa endoscópica, e todos os esforços devem ser envidados para evitar que haja derramamento do conteúdo do cisto no interior do abdome ou no portal de acesso. Adicionalmente, para evitar que haja derra-mamento, ou quando houver massa sólida volumosa, os anexos poderão ser removidos através de minilaparotomia ou de colpotomia. --- Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- Hoffman_14.indd 389 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.comsbaum, 1988; Spence, 1992). Para os cistos simples medindo mais de 5 cm, pode-se considerar proceder à aspiração percu-tânea do cisto para evitar torção (Bryant, 2004; Salkala, 1991). Os cistos ovarianos complexos volumosos que não regridam após o nascimento necessitam de remoção cirúrgica. Massas ovarianas pré-puberaisAssim como ocorre nas neonatas, a maioria das massas ovaria-nas em crianças é de natureza cística, e os sintomas de apresen-tação variam.	Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- É importante observar que as pacientes submetidas à ex-cisão de endometrioma podem apresentar redução da reserva ovariana (Almog, 2010; Ragni, 2006; Simigliana, 2003). Essa redução da reserva ovariana talvez seja problemática para fer-tilidade futura. Consequentemente, nas mulheres assintomáti-cas, com cistos pequenos e achados clássicos de endometrioma, a conduta expectante com acompanhamento vigilante é uma opção. Após o diagnóstico inicial, recomenda-se nova UTV em 6 a 12 semanas para excluir a possibilidade de cisto he-morrágico. Nas pacientes assintomáticas, os endometriomas poderão então ser acompanhados via ultrassonografia anual-mente, ou com intervalos menores a critério médico (Ameri-can College os Obstetricians and Gynecologists, 2007; Levine, 2010). Se houver indicação cirúrgica, a fim de reduzir a perda de função ovariana, os endometriomas devem ser removidos com o mínimo possível de tecido ovariano normal. Além disso, uma técnica que visa a reduzir dano ovariano é o uso limitado de eletrocoagulação. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte supe-rior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a super-fície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pres-sionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é passada pela incisão para PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOHoffman_42.indd 1137 03/10/13 17:57dentro da bolsa. O ovário é puncionado e a drenagem é finalizada com a ajuda da seringa acoplada. Alternativamente, o cisto pode ser rompido com uma pinça denteada de Kocher através da incisão cutânea e dentro da bolsa endoscópica. Desse modo, o líquido cístico é mantido dentro da bolsa. A bolsa endoscópica e a parede do cisto descomprimido são então removidas em bloco pela incisão. Durante a remoção, deve-se tomar cuidado para não per-furar ou rasgar a bolsa endoscópica, e todos os esforços devem ser envidados para evitar que haja derramamento do conteúdo do cisto no interior do abdome ou no portal de acesso. Adicionalmente, para evitar que haja derra-mamento, ou quando houver massa sólida volumosa, os anexos poderão ser removidos através de minilaparotomia ou de colpotomia. --- Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- Hoffman_14.indd 389 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.comsbaum, 1988; Spence, 1992). Para os cistos simples medindo mais de 5 cm, pode-se considerar proceder à aspiração percu-tânea do cisto para evitar torção (Bryant, 2004; Salkala, 1991). Os cistos ovarianos complexos volumosos que não regridam após o nascimento necessitam de remoção cirúrgica. Massas ovarianas pré-puberaisAssim como ocorre nas neonatas, a maioria das massas ovaria-nas em crianças é de natureza cística, e os sintomas de apresen-tação variam.	Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- É importante observar que as pacientes submetidas à ex-cisão de endometrioma podem apresentar redução da reserva ovariana (Almog, 2010; Ragni, 2006; Simigliana, 2003). Essa redução da reserva ovariana talvez seja problemática para fer-tilidade futura. Consequentemente, nas mulheres assintomáti-cas, com cistos pequenos e achados clássicos de endometrioma, a conduta expectante com acompanhamento vigilante é uma opção. Após o diagnóstico inicial, recomenda-se nova UTV em 6 a 12 semanas para excluir a possibilidade de cisto he-morrágico. Nas pacientes assintomáticas, os endometriomas poderão então ser acompanhados via ultrassonografia anual-mente, ou com intervalos menores a critério médico (Ameri-can College os Obstetricians and Gynecologists, 2007; Levine, 2010). Se houver indicação cirúrgica, a fim de reduzir a perda de função ovariana, os endometriomas devem ser removidos com o mínimo possível de tecido ovariano normal. Além disso, uma técnica que visa a reduzir dano ovariano é o uso limitado de eletrocoagulação. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte supe-rior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a super-fície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pres-sionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é passada pela incisão para PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOHoffman_42.indd 1137 03/10/13 17:57dentro da bolsa. O ovário é puncionado e a drenagem é finalizada com a ajuda da seringa acoplada. Alternativamente, o cisto pode ser rompido com uma pinça denteada de Kocher através da incisão cutânea e dentro da bolsa endoscópica. Desse modo, o líquido cístico é mantido dentro da bolsa. A bolsa endoscópica e a parede do cisto descomprimido são então removidas em bloco pela incisão. Durante a remoção, deve-se tomar cuidado para não per-furar ou rasgar a bolsa endoscópica, e todos os esforços devem ser envidados para evitar que haja derramamento do conteúdo do cisto no interior do abdome ou no portal de acesso. Adicionalmente, para evitar que haja derra-mamento, ou quando houver massa sólida volumosa, os anexos poderão ser removidos através de minilaparotomia ou de colpotomia. --- Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- Hoffman_14.indd 389 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.comsbaum, 1988; Spence, 1992). Para os cistos simples medindo mais de 5 cm, pode-se considerar proceder à aspiração percu-tânea do cisto para evitar torção (Bryant, 2004; Salkala, 1991). Os cistos ovarianos complexos volumosos que não regridam após o nascimento necessitam de remoção cirúrgica. Massas ovarianas pré-puberaisAssim como ocorre nas neonatas, a maioria das massas ovaria-nas em crianças é de natureza cística, e os sintomas de apresen-tação variam.	Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- É importante observar que as pacientes submetidas à ex-cisão de endometrioma podem apresentar redução da reserva ovariana (Almog, 2010; Ragni, 2006; Simigliana, 2003). Essa redução da reserva ovariana talvez seja problemática para fer-tilidade futura. Consequentemente, nas mulheres assintomáti-cas, com cistos pequenos e achados clássicos de endometrioma, a conduta expectante com acompanhamento vigilante é uma opção. Após o diagnóstico inicial, recomenda-se nova UTV em 6 a 12 semanas para excluir a possibilidade de cisto he-morrágico. Nas pacientes assintomáticas, os endometriomas poderão então ser acompanhados via ultrassonografia anual-mente, ou com intervalos menores a critério médico (Ameri-can College os Obstetricians and Gynecologists, 2007; Levine, 2010). Se houver indicação cirúrgica, a fim de reduzir a perda de função ovariana, os endometriomas devem ser removidos com o mínimo possível de tecido ovariano normal. Além disso, uma técnica que visa a reduzir dano ovariano é o uso limitado de eletrocoagulação. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte supe-rior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a super-fície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pres-sionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é passada pela incisão para PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOHoffman_42.indd 1137 03/10/13 17:57dentro da bolsa. O ovário é puncionado e a drenagem é finalizada com a ajuda da seringa acoplada. Alternativamente, o cisto pode ser rompido com uma pinça denteada de Kocher através da incisão cutânea e dentro da bolsa endoscópica. Desse modo, o líquido cístico é mantido dentro da bolsa. A bolsa endoscópica e a parede do cisto descomprimido são então removidas em bloco pela incisão. Durante a remoção, deve-se tomar cuidado para não per-furar ou rasgar a bolsa endoscópica, e todos os esforços devem ser envidados para evitar que haja derramamento do conteúdo do cisto no interior do abdome ou no portal de acesso. Adicionalmente, para evitar que haja derra-mamento, ou quando houver massa sólida volumosa, os anexos poderão ser removidos através de minilaparotomia ou de colpotomia. --- Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- Hoffman_14.indd 389 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.comsbaum, 1988; Spence, 1992). Para os cistos simples medindo mais de 5 cm, pode-se considerar proceder à aspiração percu-tânea do cisto para evitar torção (Bryant, 2004; Salkala, 1991). Os cistos ovarianos complexos volumosos que não regridam após o nascimento necessitam de remoção cirúrgica. Massas ovarianas pré-puberaisAssim como ocorre nas neonatas, a maioria das massas ovaria-nas em crianças é de natureza cística, e os sintomas de apresen-tação variam.	Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- É importante observar que as pacientes submetidas à ex-cisão de endometrioma podem apresentar redução da reserva ovariana (Almog, 2010; Ragni, 2006; Simigliana, 2003). Essa redução da reserva ovariana talvez seja problemática para fer-tilidade futura. Consequentemente, nas mulheres assintomáti-cas, com cistos pequenos e achados clássicos de endometrioma, a conduta expectante com acompanhamento vigilante é uma opção. Após o diagnóstico inicial, recomenda-se nova UTV em 6 a 12 semanas para excluir a possibilidade de cisto he-morrágico. Nas pacientes assintomáticas, os endometriomas poderão então ser acompanhados via ultrassonografia anual-mente, ou com intervalos menores a critério médico (Ameri-can College os Obstetricians and Gynecologists, 2007; Levine, 2010). Se houver indicação cirúrgica, a fim de reduzir a perda de função ovariana, os endometriomas devem ser removidos com o mínimo possível de tecido ovariano normal. Além disso, uma técnica que visa a reduzir dano ovariano é o uso limitado de eletrocoagulação. --- Alternativamente, em caso de cistos maiores, a cânula é removida e a parte supe-rior da bolsa fechada e franzida é puxada pela incisão do trocarte e espalhada sobre a super-fície da pele. As bordas abertas da bolsa são tracionadas para cima a fim de levantar e pres-sionar o cisto contra a incisão. A seguir, uma ponta de agulha é passada pela incisão para PRÉ-OPERATÓRIOINTRAOPERATÓRIOHoffman_42.indd 1137 03/10/13 17:57dentro da bolsa. O ovário é puncionado e a drenagem é finalizada com a ajuda da seringa acoplada. Alternativamente, o cisto pode ser rompido com uma pinça denteada de Kocher através da incisão cutânea e dentro da bolsa endoscópica. Desse modo, o líquido cístico é mantido dentro da bolsa. A bolsa endoscópica e a parede do cisto descomprimido são então removidas em bloco pela incisão. Durante a remoção, deve-se tomar cuidado para não per-furar ou rasgar a bolsa endoscópica, e todos os esforços devem ser envidados para evitar que haja derramamento do conteúdo do cisto no interior do abdome ou no portal de acesso. Adicionalmente, para evitar que haja derra-mamento, ou quando houver massa sólida volumosa, os anexos poderão ser removidos através de minilaparotomia ou de colpotomia. --- Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- Hoffman_14.indd 389 03/10/13 17:00apostilasmedicina@hotmail.comsbaum, 1988; Spence, 1992). Para os cistos simples medindo mais de 5 cm, pode-se considerar proceder à aspiração percu-tânea do cisto para evitar torção (Bryant, 2004; Salkala, 1991). Os cistos ovarianos complexos volumosos que não regridam após o nascimento necessitam de remoção cirúrgica. Massas ovarianas pré-puberaisAssim como ocorre nas neonatas, a maioria das massas ovaria-nas em crianças é de natureza cística, e os sintomas de apresen-tação variam.
4,549	fiz uma ultra mamaria na mama esquerda deu nódulo sólidohipoecóicono qqssregularparalelo a pelemedindo x cmsó que já vinha sentindo desde outubro de sentia do tamanho de uma caroço de arrozquando fiz a ultra em já estava do tamanho de uma azeitona devo retirar	nódulos com características benignas ao ultrassom e crescimento rápido devem ser retirados sim procure um mastologista para uma melhor avaliação do seu caso	Hipertireoidismo subclínico endógenoDoença de GravesBócio nodular tóxicoTireoidites subagudasTireotoxicose gestacional transitóriaUso de amiodaronaInduzido por iodoHipertireoidismo subclínico exógenoL-tiroxina em doses excessivas (tratamento do hipotireoidismo)L-tiroxina em doses supressivas (tratamento do câncer de tireoide)Tireotoxicose factícia etc. --- Ligamentos umbilicaisLigamento redondoA. uterinaPeritônio posterior (seccionado)A. umbilicalUreter ligado à lâmina medial do ligamento largoA. ilíaca internaA. ilíaca externaVasos ovarianosMesentério do sigmoidePeritônio (seccionado)Ligamento uterossacralUreterLigamento infundibulopélvicoOvárioTuba uterinaLigamento redondoJanela na lâmina média do peritônio abaixo do ligamento infundibulopélvicoRamo da a. ilíaca comum para o ureterLateral Medial MedianoFIGURA 38-22 Visão cirúrgica da parede pélvica esquerda no espaço retroperitoneal revelando o ureter unido à lâmina medial do ligamento largo. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- 2 de 28 29/04/2016 12:49Anoftalmia, 422, 423fAnoftalmia primária, 422Anomalias anorretais, 236q-237q, 237f-238fAnomalias congênitasda língua, 173qdos músculos, 359qdos rins e ureteres, 250q-251q, 251f-254fAnomalias craniofaciais, derivados benzodiazepínicos e, 480Anomalias dos membros, 374qAnoníquia, aplásica, 446qAnormalidade por monossomia do cromossomo X, 462Anormalidades cromossômicasestrutural, 466idade materna e, 463, 464tnumérica, 459-465Anormalidades cromossômicas numéricas, 459-465Anovulação, 23qAnóxia, fetal, nós verdadeiros do cordão umbilical e, 124-126, 126fAnquiloglossia, 173q, 173fAntibióticos, como teratógenos, 478Anticoagulantes, como teratógenos, 478Anticonvulsivantes, como teratógenos, 478-479Anticorpos, maternos, transferência placentária de, 115f, 116Antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), 117Antro, 21Antro do mastoide, 431Ânusagenesia do, 237, 238fatresia membranosa do, 237, 238fectópico, 236-237, 238fimperfurado, 236-237, 237fÂnus ectópico, 236-237, 238fÂnus imperfurado, 236-237, 237fAorta, 373farco direito da, 323q, 324fcoarctação da, 321q, 322fjustaductal, 321qpós-ductal, 321q, 322fpré-ductal, 321q, 322fdorsal, 288, 318-320, 319fvalvas semilunares da, 300, 306fAparelho biliar, desenvolvimento do, 215f, 217Aparelho faríngeo, 155-193questões de orientação clínica do, 191-192Apêndicedesenvolvimento do, 225-226, 226fsub-hepático, 230f, 231qApêndice do epidídimo, 245t, 265f, 266qApêndice vesicular, 245t, 265f, 267qApêndice vesicular do testículo, 267qApêndices auriculares, 432, 433fApoptose, 72desenvolvimento cardiovascular da, 294endometrial, e implantação, 39Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.	Hipertireoidismo subclínico endógenoDoença de GravesBócio nodular tóxicoTireoidites subagudasTireotoxicose gestacional transitóriaUso de amiodaronaInduzido por iodoHipertireoidismo subclínico exógenoL-tiroxina em doses excessivas (tratamento do hipotireoidismo)L-tiroxina em doses supressivas (tratamento do câncer de tireoide)Tireotoxicose factícia etc. --- Ligamentos umbilicaisLigamento redondoA. uterinaPeritônio posterior (seccionado)A. umbilicalUreter ligado à lâmina medial do ligamento largoA. ilíaca internaA. ilíaca externaVasos ovarianosMesentério do sigmoidePeritônio (seccionado)Ligamento uterossacralUreterLigamento infundibulopélvicoOvárioTuba uterinaLigamento redondoJanela na lâmina média do peritônio abaixo do ligamento infundibulopélvicoRamo da a. ilíaca comum para o ureterLateral Medial MedianoFIGURA 38-22 Visão cirúrgica da parede pélvica esquerda no espaço retroperitoneal revelando o ureter unido à lâmina medial do ligamento largo. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- 2 de 28 29/04/2016 12:49Anoftalmia, 422, 423fAnoftalmia primária, 422Anomalias anorretais, 236q-237q, 237f-238fAnomalias congênitasda língua, 173qdos músculos, 359qdos rins e ureteres, 250q-251q, 251f-254fAnomalias craniofaciais, derivados benzodiazepínicos e, 480Anomalias dos membros, 374qAnoníquia, aplásica, 446qAnormalidade por monossomia do cromossomo X, 462Anormalidades cromossômicasestrutural, 466idade materna e, 463, 464tnumérica, 459-465Anormalidades cromossômicas numéricas, 459-465Anovulação, 23qAnóxia, fetal, nós verdadeiros do cordão umbilical e, 124-126, 126fAnquiloglossia, 173q, 173fAntibióticos, como teratógenos, 478Anticoagulantes, como teratógenos, 478Anticonvulsivantes, como teratógenos, 478-479Anticorpos, maternos, transferência placentária de, 115f, 116Antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), 117Antro, 21Antro do mastoide, 431Ânusagenesia do, 237, 238fatresia membranosa do, 237, 238fectópico, 236-237, 238fimperfurado, 236-237, 237fÂnus ectópico, 236-237, 238fÂnus imperfurado, 236-237, 237fAorta, 373farco direito da, 323q, 324fcoarctação da, 321q, 322fjustaductal, 321qpós-ductal, 321q, 322fpré-ductal, 321q, 322fdorsal, 288, 318-320, 319fvalvas semilunares da, 300, 306fAparelho biliar, desenvolvimento do, 215f, 217Aparelho faríngeo, 155-193questões de orientação clínica do, 191-192Apêndicedesenvolvimento do, 225-226, 226fsub-hepático, 230f, 231qApêndice do epidídimo, 245t, 265f, 266qApêndice vesicular, 245t, 265f, 267qApêndice vesicular do testículo, 267qApêndices auriculares, 432, 433fApoptose, 72desenvolvimento cardiovascular da, 294endometrial, e implantação, 39Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.	Hipertireoidismo subclínico endógenoDoença de GravesBócio nodular tóxicoTireoidites subagudasTireotoxicose gestacional transitóriaUso de amiodaronaInduzido por iodoHipertireoidismo subclínico exógenoL-tiroxina em doses excessivas (tratamento do hipotireoidismo)L-tiroxina em doses supressivas (tratamento do câncer de tireoide)Tireotoxicose factícia etc. --- Ligamentos umbilicaisLigamento redondoA. uterinaPeritônio posterior (seccionado)A. umbilicalUreter ligado à lâmina medial do ligamento largoA. ilíaca internaA. ilíaca externaVasos ovarianosMesentério do sigmoidePeritônio (seccionado)Ligamento uterossacralUreterLigamento infundibulopélvicoOvárioTuba uterinaLigamento redondoJanela na lâmina média do peritônio abaixo do ligamento infundibulopélvicoRamo da a. ilíaca comum para o ureterLateral Medial MedianoFIGURA 38-22 Visão cirúrgica da parede pélvica esquerda no espaço retroperitoneal revelando o ureter unido à lâmina medial do ligamento largo. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- 2 de 28 29/04/2016 12:49Anoftalmia, 422, 423fAnoftalmia primária, 422Anomalias anorretais, 236q-237q, 237f-238fAnomalias congênitasda língua, 173qdos músculos, 359qdos rins e ureteres, 250q-251q, 251f-254fAnomalias craniofaciais, derivados benzodiazepínicos e, 480Anomalias dos membros, 374qAnoníquia, aplásica, 446qAnormalidade por monossomia do cromossomo X, 462Anormalidades cromossômicasestrutural, 466idade materna e, 463, 464tnumérica, 459-465Anormalidades cromossômicas numéricas, 459-465Anovulação, 23qAnóxia, fetal, nós verdadeiros do cordão umbilical e, 124-126, 126fAnquiloglossia, 173q, 173fAntibióticos, como teratógenos, 478Anticoagulantes, como teratógenos, 478Anticonvulsivantes, como teratógenos, 478-479Anticorpos, maternos, transferência placentária de, 115f, 116Antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), 117Antro, 21Antro do mastoide, 431Ânusagenesia do, 237, 238fatresia membranosa do, 237, 238fectópico, 236-237, 238fimperfurado, 236-237, 237fÂnus ectópico, 236-237, 238fÂnus imperfurado, 236-237, 237fAorta, 373farco direito da, 323q, 324fcoarctação da, 321q, 322fjustaductal, 321qpós-ductal, 321q, 322fpré-ductal, 321q, 322fdorsal, 288, 318-320, 319fvalvas semilunares da, 300, 306fAparelho biliar, desenvolvimento do, 215f, 217Aparelho faríngeo, 155-193questões de orientação clínica do, 191-192Apêndicedesenvolvimento do, 225-226, 226fsub-hepático, 230f, 231qApêndice do epidídimo, 245t, 265f, 266qApêndice vesicular, 245t, 265f, 267qApêndice vesicular do testículo, 267qApêndices auriculares, 432, 433fApoptose, 72desenvolvimento cardiovascular da, 294endometrial, e implantação, 39Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.	Hipertireoidismo subclínico endógenoDoença de GravesBócio nodular tóxicoTireoidites subagudasTireotoxicose gestacional transitóriaUso de amiodaronaInduzido por iodoHipertireoidismo subclínico exógenoL-tiroxina em doses excessivas (tratamento do hipotireoidismo)L-tiroxina em doses supressivas (tratamento do câncer de tireoide)Tireotoxicose factícia etc. --- Ligamentos umbilicaisLigamento redondoA. uterinaPeritônio posterior (seccionado)A. umbilicalUreter ligado à lâmina medial do ligamento largoA. ilíaca internaA. ilíaca externaVasos ovarianosMesentério do sigmoidePeritônio (seccionado)Ligamento uterossacralUreterLigamento infundibulopélvicoOvárioTuba uterinaLigamento redondoJanela na lâmina média do peritônio abaixo do ligamento infundibulopélvicoRamo da a. ilíaca comum para o ureterLateral Medial MedianoFIGURA 38-22 Visão cirúrgica da parede pélvica esquerda no espaço retroperitoneal revelando o ureter unido à lâmina medial do ligamento largo. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- 2 de 28 29/04/2016 12:49Anoftalmia, 422, 423fAnoftalmia primária, 422Anomalias anorretais, 236q-237q, 237f-238fAnomalias congênitasda língua, 173qdos músculos, 359qdos rins e ureteres, 250q-251q, 251f-254fAnomalias craniofaciais, derivados benzodiazepínicos e, 480Anomalias dos membros, 374qAnoníquia, aplásica, 446qAnormalidade por monossomia do cromossomo X, 462Anormalidades cromossômicasestrutural, 466idade materna e, 463, 464tnumérica, 459-465Anormalidades cromossômicas numéricas, 459-465Anovulação, 23qAnóxia, fetal, nós verdadeiros do cordão umbilical e, 124-126, 126fAnquiloglossia, 173q, 173fAntibióticos, como teratógenos, 478Anticoagulantes, como teratógenos, 478Anticonvulsivantes, como teratógenos, 478-479Anticorpos, maternos, transferência placentária de, 115f, 116Antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), 117Antro, 21Antro do mastoide, 431Ânusagenesia do, 237, 238fatresia membranosa do, 237, 238fectópico, 236-237, 238fimperfurado, 236-237, 237fÂnus ectópico, 236-237, 238fÂnus imperfurado, 236-237, 237fAorta, 373farco direito da, 323q, 324fcoarctação da, 321q, 322fjustaductal, 321qpós-ductal, 321q, 322fpré-ductal, 321q, 322fdorsal, 288, 318-320, 319fvalvas semilunares da, 300, 306fAparelho biliar, desenvolvimento do, 215f, 217Aparelho faríngeo, 155-193questões de orientação clínica do, 191-192Apêndicedesenvolvimento do, 225-226, 226fsub-hepático, 230f, 231qApêndice do epidídimo, 245t, 265f, 266qApêndice vesicular, 245t, 265f, 267qApêndice vesicular do testículo, 267qApêndices auriculares, 432, 433fApoptose, 72desenvolvimento cardiovascular da, 294endometrial, e implantação, 39Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.	Hipertireoidismo subclínico endógenoDoença de GravesBócio nodular tóxicoTireoidites subagudasTireotoxicose gestacional transitóriaUso de amiodaronaInduzido por iodoHipertireoidismo subclínico exógenoL-tiroxina em doses excessivas (tratamento do hipotireoidismo)L-tiroxina em doses supressivas (tratamento do câncer de tireoide)Tireotoxicose factícia etc. --- Ligamentos umbilicaisLigamento redondoA. uterinaPeritônio posterior (seccionado)A. umbilicalUreter ligado à lâmina medial do ligamento largoA. ilíaca internaA. ilíaca externaVasos ovarianosMesentério do sigmoidePeritônio (seccionado)Ligamento uterossacralUreterLigamento infundibulopélvicoOvárioTuba uterinaLigamento redondoJanela na lâmina média do peritônio abaixo do ligamento infundibulopélvicoRamo da a. ilíaca comum para o ureterLateral Medial MedianoFIGURA 38-22 Visão cirúrgica da parede pélvica esquerda no espaço retroperitoneal revelando o ureter unido à lâmina medial do ligamento largo. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- 2 de 28 29/04/2016 12:49Anoftalmia, 422, 423fAnoftalmia primária, 422Anomalias anorretais, 236q-237q, 237f-238fAnomalias congênitasda língua, 173qdos músculos, 359qdos rins e ureteres, 250q-251q, 251f-254fAnomalias craniofaciais, derivados benzodiazepínicos e, 480Anomalias dos membros, 374qAnoníquia, aplásica, 446qAnormalidade por monossomia do cromossomo X, 462Anormalidades cromossômicasestrutural, 466idade materna e, 463, 464tnumérica, 459-465Anormalidades cromossômicas numéricas, 459-465Anovulação, 23qAnóxia, fetal, nós verdadeiros do cordão umbilical e, 124-126, 126fAnquiloglossia, 173q, 173fAntibióticos, como teratógenos, 478Anticoagulantes, como teratógenos, 478Anticonvulsivantes, como teratógenos, 478-479Anticorpos, maternos, transferência placentária de, 115f, 116Antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), 117Antro, 21Antro do mastoide, 431Ânusagenesia do, 237, 238fatresia membranosa do, 237, 238fectópico, 236-237, 238fimperfurado, 236-237, 237fÂnus ectópico, 236-237, 238fÂnus imperfurado, 236-237, 237fAorta, 373farco direito da, 323q, 324fcoarctação da, 321q, 322fjustaductal, 321qpós-ductal, 321q, 322fpré-ductal, 321q, 322fdorsal, 288, 318-320, 319fvalvas semilunares da, 300, 306fAparelho biliar, desenvolvimento do, 215f, 217Aparelho faríngeo, 155-193questões de orientação clínica do, 191-192Apêndicedesenvolvimento do, 225-226, 226fsub-hepático, 230f, 231qApêndice do epidídimo, 245t, 265f, 266qApêndice vesicular, 245t, 265f, 267qApêndice vesicular do testículo, 267qApêndices auriculares, 432, 433fApoptose, 72desenvolvimento cardiovascular da, 294endometrial, e implantação, 39Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.	Hipertireoidismo subclínico endógenoDoença de GravesBócio nodular tóxicoTireoidites subagudasTireotoxicose gestacional transitóriaUso de amiodaronaInduzido por iodoHipertireoidismo subclínico exógenoL-tiroxina em doses excessivas (tratamento do hipotireoidismo)L-tiroxina em doses supressivas (tratamento do câncer de tireoide)Tireotoxicose factícia etc. --- Ligamentos umbilicaisLigamento redondoA. uterinaPeritônio posterior (seccionado)A. umbilicalUreter ligado à lâmina medial do ligamento largoA. ilíaca internaA. ilíaca externaVasos ovarianosMesentério do sigmoidePeritônio (seccionado)Ligamento uterossacralUreterLigamento infundibulopélvicoOvárioTuba uterinaLigamento redondoJanela na lâmina média do peritônio abaixo do ligamento infundibulopélvicoRamo da a. ilíaca comum para o ureterLateral Medial MedianoFIGURA 38-22 Visão cirúrgica da parede pélvica esquerda no espaço retroperitoneal revelando o ureter unido à lâmina medial do ligamento largo. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- 2 de 28 29/04/2016 12:49Anoftalmia, 422, 423fAnoftalmia primária, 422Anomalias anorretais, 236q-237q, 237f-238fAnomalias congênitasda língua, 173qdos músculos, 359qdos rins e ureteres, 250q-251q, 251f-254fAnomalias craniofaciais, derivados benzodiazepínicos e, 480Anomalias dos membros, 374qAnoníquia, aplásica, 446qAnormalidade por monossomia do cromossomo X, 462Anormalidades cromossômicasestrutural, 466idade materna e, 463, 464tnumérica, 459-465Anormalidades cromossômicas numéricas, 459-465Anovulação, 23qAnóxia, fetal, nós verdadeiros do cordão umbilical e, 124-126, 126fAnquiloglossia, 173q, 173fAntibióticos, como teratógenos, 478Anticoagulantes, como teratógenos, 478Anticonvulsivantes, como teratógenos, 478-479Anticorpos, maternos, transferência placentária de, 115f, 116Antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), 117Antro, 21Antro do mastoide, 431Ânusagenesia do, 237, 238fatresia membranosa do, 237, 238fectópico, 236-237, 238fimperfurado, 236-237, 237fÂnus ectópico, 236-237, 238fÂnus imperfurado, 236-237, 237fAorta, 373farco direito da, 323q, 324fcoarctação da, 321q, 322fjustaductal, 321qpós-ductal, 321q, 322fpré-ductal, 321q, 322fdorsal, 288, 318-320, 319fvalvas semilunares da, 300, 306fAparelho biliar, desenvolvimento do, 215f, 217Aparelho faríngeo, 155-193questões de orientação clínica do, 191-192Apêndicedesenvolvimento do, 225-226, 226fsub-hepático, 230f, 231qApêndice do epidídimo, 245t, 265f, 266qApêndice vesicular, 245t, 265f, 267qApêndice vesicular do testículo, 267qApêndices auriculares, 432, 433fApoptose, 72desenvolvimento cardiovascular da, 294endometrial, e implantação, 39Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.	Hipertireoidismo subclínico endógenoDoença de GravesBócio nodular tóxicoTireoidites subagudasTireotoxicose gestacional transitóriaUso de amiodaronaInduzido por iodoHipertireoidismo subclínico exógenoL-tiroxina em doses excessivas (tratamento do hipotireoidismo)L-tiroxina em doses supressivas (tratamento do câncer de tireoide)Tireotoxicose factícia etc. --- Ligamentos umbilicaisLigamento redondoA. uterinaPeritônio posterior (seccionado)A. umbilicalUreter ligado à lâmina medial do ligamento largoA. ilíaca internaA. ilíaca externaVasos ovarianosMesentério do sigmoidePeritônio (seccionado)Ligamento uterossacralUreterLigamento infundibulopélvicoOvárioTuba uterinaLigamento redondoJanela na lâmina média do peritônio abaixo do ligamento infundibulopélvicoRamo da a. ilíaca comum para o ureterLateral Medial MedianoFIGURA 38-22 Visão cirúrgica da parede pélvica esquerda no espaço retroperitoneal revelando o ureter unido à lâmina medial do ligamento largo. --- Exame das mamasDurante a transição menopáusica, os níveis estrogênicos dimi-nuem e o tecido glandular das mamas é substituído gradual-mente por tecido adiposo. O tecido mamário e as axilas devem AVALIAÇÃO DAS PACIENTESDIAGNÓSTICOTABELA 21-9 Diagnóstico diferencial de sintomas menopáusicosFogachos, sintomas vasomotoresHipertireoidismoFeocromocitomaDoença febrilAnsiedade e sintomas psicológicosRessecamento vaginal, dispareuniaVaginose bacterianaInfecção por leveduraPatologia pélvicaLubrificação vaginal deficienteConflito conjugalOsteoporose primáriaOsteomaláciaHiperparatireoidismo primário e secundárioHipertireoidismo ou excesso de reposição tireóideaExcesso de terapia com corticoidesExcreção aumentada de cálcioSangramento uterino anormalAnovulaçãoCâncer endometrialCâncer do colo uterinoHiperplasia endometrialPólipos endometriaisLeiomiomas uterinosAtrofia urogenitalTratamento com hormôniosHoffman_21.indd 575 03/10/13 17:06apostilasmedicina@hotmail.comser inspecionados e palpados cuidadosamente. É extremamen-te importante documentar e avaliar sinais como descarga papi-lar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas, confor-me descrito no Capítulo 12, p. 334. --- 2 de 28 29/04/2016 12:49Anoftalmia, 422, 423fAnoftalmia primária, 422Anomalias anorretais, 236q-237q, 237f-238fAnomalias congênitasda língua, 173qdos músculos, 359qdos rins e ureteres, 250q-251q, 251f-254fAnomalias craniofaciais, derivados benzodiazepínicos e, 480Anomalias dos membros, 374qAnoníquia, aplásica, 446qAnormalidade por monossomia do cromossomo X, 462Anormalidades cromossômicasestrutural, 466idade materna e, 463, 464tnumérica, 459-465Anormalidades cromossômicas numéricas, 459-465Anovulação, 23qAnóxia, fetal, nós verdadeiros do cordão umbilical e, 124-126, 126fAnquiloglossia, 173q, 173fAntibióticos, como teratógenos, 478Anticoagulantes, como teratógenos, 478Anticonvulsivantes, como teratógenos, 478-479Anticorpos, maternos, transferência placentária de, 115f, 116Antígenos do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), 117Antro, 21Antro do mastoide, 431Ânusagenesia do, 237, 238fatresia membranosa do, 237, 238fectópico, 236-237, 238fimperfurado, 236-237, 237fÂnus ectópico, 236-237, 238fÂnus imperfurado, 236-237, 237fAorta, 373farco direito da, 323q, 324fcoarctação da, 321q, 322fjustaductal, 321qpós-ductal, 321q, 322fpré-ductal, 321q, 322fdorsal, 288, 318-320, 319fvalvas semilunares da, 300, 306fAparelho biliar, desenvolvimento do, 215f, 217Aparelho faríngeo, 155-193questões de orientação clínica do, 191-192Apêndicedesenvolvimento do, 225-226, 226fsub-hepático, 230f, 231qApêndice do epidídimo, 245t, 265f, 266qApêndice vesicular, 245t, 265f, 267qApêndice vesicular do testículo, 267qApêndices auriculares, 432, 433fApoptose, 72desenvolvimento cardiovascular da, 294endometrial, e implantação, 39Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... --- ■ UltrassonografiaDesde o ponto de vista histológico, os ovários policísticos se caracterizam por aumento de volume, número de folículos em fase de amadurecimento e atrésicos, espessura estromal cortical e ninhos de células hilares (Hughesdon, 1982). Muitas dessas alterações teciduais podem ser observadas por ultrassom, sendo TABELA 17-6 Diagnóstico de intolerância à glicose e de diabetes melitoFaixa normal Intolerância à glicose Diabetes melitoNível de glicemia de jejum # 100 mg/dL 100-125 mg/dL $ 126 mg/dLTTG 2h # 140 mg/dL 140-199 mg/dL $ 200 mg/dLTTG 2h 5 teste de tolerância à glicose de 2 horas. Reproduzida da American Diabetes Association, 2010.	Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.	Hoffman_12.indd 334 03/10/13 16:59Uma vez que é comum o envolvimento de muitos profissionais de saúde na avaliação e no tratamento da mesma massa mamá-ria, a anotação mais útil no registro clínico será a definição da localização e do tamanho da massa (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo). Embora apenas com o exame clínico não seja possível excluir a possi-bilidade de câncer, a observação de que a massa apresenta ca-racterísticas benignas, como consistência macia, formato arre-dondado e mobilidade, influenciará a decisão final de extirpar ou observar a lesão. A avaliação também deverá incluir exame cuidadoso de axilas, fossa infraclavicular e fossa supraclavicular (ver Capítulo 1, p. 3). --- Figura 23.6 Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos,detectado incidentalmente. microcalcificações em seu interior têm chance de até 90% de serem malignos. Figura 23.8 A. Nódulo tireoidiano hipoecoico com 1,8 cm e altura maior do que a largura (setas). B. A punção aspirativa poragulha fina confirmou tratar-se de carcinoma papilífero. Figura 23.9 Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II(vascularização exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização predominantemente central). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- Propedêutica – Exame clínico das mamasClassicamente, o autoexame das mamas detecta nódulos a partir de 2 cm, enquanto o exame clínico realizado pelo pro/f_i ssional de saúde habilitado faz diagnóstico a partir de 1 cm. O exame clínico deve ser realizado após anamnese cuidadosa que visa, principal-mente, à identi/f_i cação de fatores de risco para o câncer mamário. --- Cistos mamáriosQuando uma adolescente se apresenta com queixa de nódulo mamário, os achados frequentemente são consistentes com al-terações fibrocísticas. Tais achados caracterizam-se por espessa-mentos em forma de faixa ou de nódulo desiguais ou difusos. A ultrassonografia talvez ajude a distinguir entre massa cística e sólida e a definir as qualidades do cisto (Garcia, 2000). Por ou-tro lado, a mamografia possui papel limitado na avaliação do tecido mamário em crianças e adolescentes em razão da maior densidade do tecido. Suas sensibilidade e especificidade são li-mitadas em mamas jovens em desenvolvimento, e seu tecido mamário normalmente denso produz taxas elevadas de resulta-dos falso-negativos (Williams, 1986). Ocasionalmente encontram-se cistos mamários verdadei-ros que, em geral, resolvem-se espontaneamente em poucas semanas a meses. Se o cisto for grande, persistente e sintomáti-co, pode-se proceder à aspiração por agulha fina com analgesia local em ambiente ambulatorial.
16,380	aos anos fui diagnosticada com sop fiz tratamento com diane e a situação foi normalizada aos anos de novo comecei a ter sintoma e veio o diagnóstico fiz tratamento com selene e não obtive sucesso hoje tenho anos e tomando yasmin existe algum outro método além desse	a resposta depende de a paciente estar interessada ou não em engravidar considerando não haver desejo de engravidar neste momento existem sim outras medicações que podem ser associadas aos anticoncepcionais você pode discutir melhor suas opções com seu ginecologista ou endocrinologista independente do desejo de engravidar mudanças de estilo de vida tem um forte impacto na doença atividade física regular e uma alimentação saudável podem melhorar bastante o quadro clínico	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- É evidente que uma mulher de 50 anos com irregularidade menstrual, fogachos e ressecamento vaginal esteja na transição menopáusica. Outros testes, como dosagem de FSH e de es-tradiol, são necessários para comprovar insuficiência ovariana. Entretanto, no grupo de transição menopáusica, os níveis de FSH devem ser normais. A avaliação deve incluir dosagem de FSH, mesmo nos casos em que mulheres muito mais jovens se apresentem com sintomas semelhantes. Sempre que ocorrer in-suficiência ovariana antes dos 40 anos, a condição geralmente é patológica. Portanto, é importante considerar a hipótese de investigar para verificar a presença de anormalidades cromos-sômicas, infecções, distúrbios autoimunes, ou causas iatrogê-nicas, como radiação ou quimioterapia (Capítulo 16, p. 444). ■ Exame físicoDurante a consulta da paciente, é imprescindível fazer um exa-me físico completo para comprovar alterações associadas ao envelhecimento e à transição menopáusica.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- Nos casos decorrentes do uso de APs:► reduzir ou suspender temporariamente a substância, dependendo da intensidade doquadro. ► usar substâncias antiparkinsonianas, como o biperideno ou o triexifenidil (VO ouIM); pode-se também usar prometazina VO como tratamento ou associada aoneuroléptico como forma de profilaxia a esse efeito (pela ação anticolinérgica). ► o uso de BZD de longa ação (clonazepam) também pode melhorar o sintoma. ► fazer o diagnóstico diferencial com tétano e meningite. diminuição global das funções cognitivas, como é o caso principalmente dos BZDs, dosAPTs de baixa potência, de indutores do sono e de alguns ADTs. Esse efeito éparticularmente marcante em pessoas idosas. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Deve-se cogitar a troca por um AP com menos propensão a causar DT (clozapina,quetiapina e olanzapina). Diversos tratamentos já foram pesquisados, não havendo evidências robustas debenefício. Entre os tratamentos já testados, destacam-se vitamina E, AVP, ácidosgraxos, injeções de toxina botulínica, BZDs, bromocriptina, clonidina, estrogênio, lítio,selegilina, bloqueadores dos canais de cálcio e β-bloqueadores. Um ECR mostroumelhora dos sintomas com extrato de Ginkgo biloba. 25 Uma revisão mostrou possívelmelhora na DT com DBS, embora os estudos analisados tenham sido de pequena escalae necessitam de confirmação. 26PREVENÇÃO► Em primeiro lugar, alertar os pacientes, especialmente aqueles que forem utilizar porperíodos prolongados, quanto à possibilidade dessa reação adversa dos APs.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- É evidente que uma mulher de 50 anos com irregularidade menstrual, fogachos e ressecamento vaginal esteja na transição menopáusica. Outros testes, como dosagem de FSH e de es-tradiol, são necessários para comprovar insuficiência ovariana. Entretanto, no grupo de transição menopáusica, os níveis de FSH devem ser normais. A avaliação deve incluir dosagem de FSH, mesmo nos casos em que mulheres muito mais jovens se apresentem com sintomas semelhantes. Sempre que ocorrer in-suficiência ovariana antes dos 40 anos, a condição geralmente é patológica. Portanto, é importante considerar a hipótese de investigar para verificar a presença de anormalidades cromos-sômicas, infecções, distúrbios autoimunes, ou causas iatrogê-nicas, como radiação ou quimioterapia (Capítulo 16, p. 444). ■ Exame físicoDurante a consulta da paciente, é imprescindível fazer um exa-me físico completo para comprovar alterações associadas ao envelhecimento e à transição menopáusica.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- É evidente que uma mulher de 50 anos com irregularidade menstrual, fogachos e ressecamento vaginal esteja na transição menopáusica. Outros testes, como dosagem de FSH e de es-tradiol, são necessários para comprovar insuficiência ovariana. Entretanto, no grupo de transição menopáusica, os níveis de FSH devem ser normais. A avaliação deve incluir dosagem de FSH, mesmo nos casos em que mulheres muito mais jovens se apresentem com sintomas semelhantes. Sempre que ocorrer in-suficiência ovariana antes dos 40 anos, a condição geralmente é patológica. Portanto, é importante considerar a hipótese de investigar para verificar a presença de anormalidades cromos-sômicas, infecções, distúrbios autoimunes, ou causas iatrogê-nicas, como radiação ou quimioterapia (Capítulo 16, p. 444). ■ Exame físicoDurante a consulta da paciente, é imprescindível fazer um exa-me físico completo para comprovar alterações associadas ao envelhecimento e à transição menopáusica.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- É evidente que uma mulher de 50 anos com irregularidade menstrual, fogachos e ressecamento vaginal esteja na transição menopáusica. Outros testes, como dosagem de FSH e de es-tradiol, são necessários para comprovar insuficiência ovariana. Entretanto, no grupo de transição menopáusica, os níveis de FSH devem ser normais. A avaliação deve incluir dosagem de FSH, mesmo nos casos em que mulheres muito mais jovens se apresentem com sintomas semelhantes. Sempre que ocorrer in-suficiência ovariana antes dos 40 anos, a condição geralmente é patológica. Portanto, é importante considerar a hipótese de investigar para verificar a presença de anormalidades cromos-sômicas, infecções, distúrbios autoimunes, ou causas iatrogê-nicas, como radiação ou quimioterapia (Capítulo 16, p. 444). ■ Exame físicoDurante a consulta da paciente, é imprescindível fazer um exa-me físico completo para comprovar alterações associadas ao envelhecimento e à transição menopáusica.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- É evidente que uma mulher de 50 anos com irregularidade menstrual, fogachos e ressecamento vaginal esteja na transição menopáusica. Outros testes, como dosagem de FSH e de es-tradiol, são necessários para comprovar insuficiência ovariana. Entretanto, no grupo de transição menopáusica, os níveis de FSH devem ser normais. A avaliação deve incluir dosagem de FSH, mesmo nos casos em que mulheres muito mais jovens se apresentem com sintomas semelhantes. Sempre que ocorrer in-suficiência ovariana antes dos 40 anos, a condição geralmente é patológica. Portanto, é importante considerar a hipótese de investigar para verificar a presença de anormalidades cromos-sômicas, infecções, distúrbios autoimunes, ou causas iatrogê-nicas, como radiação ou quimioterapia (Capítulo 16, p. 444). ■ Exame físicoDurante a consulta da paciente, é imprescindível fazer um exa-me físico completo para comprovar alterações associadas ao envelhecimento e à transição menopáusica.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- rElaçÃo ENTrE obEsidadE E sop: implicaçõEs No diagNÓsTico, No mETabolismo E No TraTamENTocristina laguna benetti pinto1 (https://orcid.org/0000-0001-6198-5593)1Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. rEsumo A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é condição comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por irregularidade do ciclo menstrual, hiperandrogenis-mo (hirsutismo, acne, alopecia ou elevação dos níveis séricos de androgênios) e/ou alteração na morfologia dos ovários à visão ecográfica. A SOP está associada ainda a distúrbios metabólicos, com maior manifestação de fatores de risco cardiovascular, tais como aumento da resistência insulínica, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Múltiplos fatores parecem contribuir para que a SOP se manifeste, havendo uma relação entre exacerbação das manifestações clínicas da SOP e a obesidade. Embora a obesidade não faça parte das manifestações fenotípicas características do diag-nóstico da SOP , há uma estreita relação entre ambas, com impactos no diagnóstico, no metabolismo, na fertilidade, bem como no tratamento. Este capítulo se propõe a analisar algumas dessas associações. --- O rastreamento deve ser realizado em todos os indivíduos com sobrepeso que preencham os seguintes critérios:SedentarismoFamiliar em primeiro grau com DM2Grupos étnicos de maior risco (afro-americanos, latinos, índios, asiáticos, moradores das ilhas do Pacífico)Mulheres com gestação prévia com feto com ≥ 4 kg ou com diagnóstico de DM gestacionalHipertensão (≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo)HDL-colesterol ≥ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓMulheres com SOPHbA1c ≥ 5,7%, TDG ou GJA em exame prévioOutras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, SOP, acantose nigricans)História de doença cardiovascularNa ausência dos critérios citados, o rastreamento do DM2 deve ser iniciado a partir dos 45 anosSe os resultados forem normais, o rastreamento deve ser repetido a cada 3 anos, considerando-se maiorfrequência na dependência dos fatores de risco iniciaisTDG: tolerância diminuída à glicose; GJA: glicemia de jejum alterada; SOP: síndrome dos ovários policísticos. --- Poucas mulheres com câncer endometrial têm menos de 40 anos de idade, sendo que a maior parte dessas mulheres pré-menopáusicas é obesa, tem anovulação crônica ou ambos (Peterson, 1968; Rose, 1996). Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) recomenda avaliação endometrial de qualquer mulher com mais de 35 anos e san-gramento anormal, assim como em mulheres com menos de 35 anos e suspeita de sangramento uterino anovulatório, refra-tário a tratamento clínico(Cap. 8, p. 225). ■ InfertilidadeInfertilidade e subfertilidade são queixas frequentes em mu-lheres com SOP e resultam de ciclos anovulatórios. Além dis-so, em mulheres com infertilidade secundária à anovulação, a SOP é a causa mais comum, sendo responsável por 80 a 90% dos casos (Adams, 1986; Hull, 1987). O Capítulo 20 (p. 530) descreve com mais detalhes a avaliação e o tratamento de infer-tilidade em mulheres com SOP . --- É evidente que uma mulher de 50 anos com irregularidade menstrual, fogachos e ressecamento vaginal esteja na transição menopáusica. Outros testes, como dosagem de FSH e de es-tradiol, são necessários para comprovar insuficiência ovariana. Entretanto, no grupo de transição menopáusica, os níveis de FSH devem ser normais. A avaliação deve incluir dosagem de FSH, mesmo nos casos em que mulheres muito mais jovens se apresentem com sintomas semelhantes. Sempre que ocorrer in-suficiência ovariana antes dos 40 anos, a condição geralmente é patológica. Portanto, é importante considerar a hipótese de investigar para verificar a presença de anormalidades cromos-sômicas, infecções, distúrbios autoimunes, ou causas iatrogê-nicas, como radiação ou quimioterapia (Capítulo 16, p. 444). ■ Exame físicoDurante a consulta da paciente, é imprescindível fazer um exa-me físico completo para comprovar alterações associadas ao envelhecimento e à transição menopáusica.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- Considerada durante muito tempo apenas como um distúrbio da esfera reprodutiva (em razão da presença dealteração menstrual e consequente infertilidade) e estética (devido à presença de manifestações hiperandrogênicas), aSOP representa também um importante fator de risco para obesidade, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensãoe, consequentemente, doença cardiovascular. Outras potenciais comorbidades da SOP são apneia do sono, câncer deendométrio e risco aumentado para complicações gestacionais. Por se tratar de uma síndrome, não é possível um tratamento específico para a SOP. Deve-se, pois, levar emconsideração o desejo da paciente em relação à fertilidade por um lado, e o tratamento das característicasfundamentais da síndrome (hiperandrogenismo e distúrbios menstruais) por outro, uma vez que esses tratamentos sãoexcludentes. Deve-se também objetivar o combate à obesidade e aos distúrbios metabólicos, bem como a prevenção dahiperplasia e do carcinoma endometriais. 3. 4. 5. 6. --- 4. 5. 6. 7. (estradiol, 17α-estradiol e 17β-estradiol), estrógenos sintéticos (valerato de estradiol, etinilestradiol) e progestógenos (acetato demedroxiprogesterona, levonorgestrel, desogestrel e progesterona micronizada). 3,24 O início do tratamento é semelhante ao dasmeninas com RCCP: os mais utilizados são os estrógenos conjugados (0,15 a 0,30 mg/dia) por 1 a 2 anos, com aumentosprogressivos, sendo a dose final de manutenção de 0,625 mg/dia. A associação a acetato de medroxiprogesterona, na dose de 5 a10 mg/dia, ou progesterona micronizada na dose de 200 mg/dia, do 1 o ao 12 o dia do mês, é indicada nessas pacientes parainduzir ciclos menstruais.1,3,24,56No Quadro 20.7 encontram-se as opções de estrógenos disponíveis para reposição hormonal. Todos estão disponíveis emnosso meio. Quadro 20.7 Estrógenos disponíveis para terapia de reposição hormonal. --- Não é uma doença, e sim uma manifestação de hiperandrogenemia ou de aumento da sensibilidade da unidade pilossebácea aosandrogênios circulantes. Trata-se de um problema clínico comum que afeta certa de 10% das mulheres na pré-menopausa. Seutratamento depende da etiologia, representada pela síndrome dos ovários policísticos (SOP) em pelo menos 70% dos casos. Outrosdistúrbios funcionais relativamente frequentes são o hirsutismo idiopático, o hiperandrogenismo idiopático e a forma não clássica dadeficiência de CYP21A2. Nesses casos, o tratamento inclui modificações no estilo de vida, visando a um adequado controleponderal, tratamentos cosméticos e farmacoterapia, cuja opção de escolha são os anticoncepcionais orais (ACo). Medicamentosantiandrogênicos são associados nos casos mais graves ou diante de resposta insatisfatória aos ACo. Muito raramente, tumoresovarianos ou adrenais secretores de androgênios são a causa do hirsutismo, o qual, nessa situação, não tem relação com o início dapuberdade (como a SOP), tem rápida progressão e, geralmente, associa-se a sinais de virilização e/ou marcante elevação dos níveisde testosterona (geralmente > 200 ng/dℓ). --- Finalmente, há algumas evidências que pacientes com SOP com ciclos menstruais irregulares podem desenvolver ciclos regulares à medida que o tempo passa. A redução da coorte de folículos antrais à medida que as mulheres entram na faixa dos 30 e 40 anos de idade, pode levar à diminuição simultânea na produção androgênica (Elting, 2000). ■ HiperandrogenismoO hiperandrogenismo em geral se manifesta clinicamente na forma de hirsutismo, acne e/ou alopecia androgênica. Por outro lado, sinais de virilização, como aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e clito-romegalia, não são típicos da SOP . A virilização reflete níveis androgênicos elevados e exige investigação imediata para ve-rificar a presença de tumores produtores de androgênios no ovário ou na glândula suprarrenal.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- ► OUTRAS ESTRATÉGIASNa DE induzida por psicofármacos, são sugeridas as seguintes modalidades deintervenção: redução da dose, troca de classe ou acréscimo de medicamento (fixo ouquando necessário). Além dessas estratégias, existem outras, como a ioimbina, umantagonista do receptor α2-adrenérgico, com ação central e periférica. Em estudos bemconduzidos, esse fármaco é levemente superior ao placebo e parece ter maior eficáciana combinação com outros agentes. Recentemente, um ECR mostrou benefício no uso de400 mg de SAMe (S-adenosyl-L-methionina, disponível como suplemento alimentar no(antagonista do receptor 5-HT3), amantadina e pramipexol (agente dopaminérgico),metilfenidato e betanecol (pode ser usado em associação com um ISRS antes da relaçãosexual). --- O tratamento não farmacológico consiste em higiene do sono e evitação de cafeína,álcool e nicotina. O fármaco de primeira escolha no tratamento da síndrome é opramipexol (0,125-1 mg/dia). Também podem ser usados o clonazepam, a levodopa, abromocriptina, a pergolida e a gabapentina (entre 900 e 2.700 mg/dia, 1 vez ao dia, 2horas antes do início habitual dos sintomas; alternativamente, pode ser administrada 220 mg/dia, em tomada única, 2 horas antes dos sintomas); tramadol, 100 a 400 mg/dia;ou metadona, 5 a 40 mg/dia. Reposição de ferro também é indicada naqueles pacientescom deficiência desse nutriente. excessiva no córtex suprarrenal. Nos casos de produção excessiva, a causa maiscomum é a doença de Cushing, caracterizada por hipersecreção de ACTH pela hipófisedevido à presença de um adenoma benigno. Outras causas endógenas são tumoressuprarrenais e tumores produtores de ACTH em outras localizações (p. ex., pulmão). --- Considerada durante muito tempo apenas como um distúrbio da esfera reprodutiva (em razão da presença dealteração menstrual e consequente infertilidade) e estética (devido à presença de manifestações hiperandrogênicas), aSOP representa também um importante fator de risco para obesidade, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensãoe, consequentemente, doença cardiovascular. Outras potenciais comorbidades da SOP são apneia do sono, câncer deendométrio e risco aumentado para complicações gestacionais. Por se tratar de uma síndrome, não é possível um tratamento específico para a SOP. Deve-se, pois, levar emconsideração o desejo da paciente em relação à fertilidade por um lado, e o tratamento das característicasfundamentais da síndrome (hiperandrogenismo e distúrbios menstruais) por outro, uma vez que esses tratamentos sãoexcludentes. Deve-se também objetivar o combate à obesidade e aos distúrbios metabólicos, bem como a prevenção dahiperplasia e do carcinoma endometriais. 3. 4. 5. 6. --- 4. 5. 6. 7. (estradiol, 17α-estradiol e 17β-estradiol), estrógenos sintéticos (valerato de estradiol, etinilestradiol) e progestógenos (acetato demedroxiprogesterona, levonorgestrel, desogestrel e progesterona micronizada). 3,24 O início do tratamento é semelhante ao dasmeninas com RCCP: os mais utilizados são os estrógenos conjugados (0,15 a 0,30 mg/dia) por 1 a 2 anos, com aumentosprogressivos, sendo a dose final de manutenção de 0,625 mg/dia. A associação a acetato de medroxiprogesterona, na dose de 5 a10 mg/dia, ou progesterona micronizada na dose de 200 mg/dia, do 1 o ao 12 o dia do mês, é indicada nessas pacientes parainduzir ciclos menstruais.1,3,24,56No Quadro 20.7 encontram-se as opções de estrógenos disponíveis para reposição hormonal. Todos estão disponíveis emnosso meio. Quadro 20.7 Estrógenos disponíveis para terapia de reposição hormonal.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- Considerada durante muito tempo apenas como um distúrbio da esfera reprodutiva (em razão da presença dealteração menstrual e consequente infertilidade) e estética (devido à presença de manifestações hiperandrogênicas), aSOP representa também um importante fator de risco para obesidade, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensãoe, consequentemente, doença cardiovascular. Outras potenciais comorbidades da SOP são apneia do sono, câncer deendométrio e risco aumentado para complicações gestacionais. Por se tratar de uma síndrome, não é possível um tratamento específico para a SOP. Deve-se, pois, levar emconsideração o desejo da paciente em relação à fertilidade por um lado, e o tratamento das característicasfundamentais da síndrome (hiperandrogenismo e distúrbios menstruais) por outro, uma vez que esses tratamentos sãoexcludentes. Deve-se também objetivar o combate à obesidade e aos distúrbios metabólicos, bem como a prevenção dahiperplasia e do carcinoma endometriais. 3. 4. 5. 6. --- 4. 5. 6. 7. (estradiol, 17α-estradiol e 17β-estradiol), estrógenos sintéticos (valerato de estradiol, etinilestradiol) e progestógenos (acetato demedroxiprogesterona, levonorgestrel, desogestrel e progesterona micronizada). 3,24 O início do tratamento é semelhante ao dasmeninas com RCCP: os mais utilizados são os estrógenos conjugados (0,15 a 0,30 mg/dia) por 1 a 2 anos, com aumentosprogressivos, sendo a dose final de manutenção de 0,625 mg/dia. A associação a acetato de medroxiprogesterona, na dose de 5 a10 mg/dia, ou progesterona micronizada na dose de 200 mg/dia, do 1 o ao 12 o dia do mês, é indicada nessas pacientes parainduzir ciclos menstruais.1,3,24,56No Quadro 20.7 encontram-se as opções de estrógenos disponíveis para reposição hormonal. Todos estão disponíveis emnosso meio. Quadro 20.7 Estrógenos disponíveis para terapia de reposição hormonal. --- Não é uma doença, e sim uma manifestação de hiperandrogenemia ou de aumento da sensibilidade da unidade pilossebácea aosandrogênios circulantes. Trata-se de um problema clínico comum que afeta certa de 10% das mulheres na pré-menopausa. Seutratamento depende da etiologia, representada pela síndrome dos ovários policísticos (SOP) em pelo menos 70% dos casos. Outrosdistúrbios funcionais relativamente frequentes são o hirsutismo idiopático, o hiperandrogenismo idiopático e a forma não clássica dadeficiência de CYP21A2. Nesses casos, o tratamento inclui modificações no estilo de vida, visando a um adequado controleponderal, tratamentos cosméticos e farmacoterapia, cuja opção de escolha são os anticoncepcionais orais (ACo). Medicamentosantiandrogênicos são associados nos casos mais graves ou diante de resposta insatisfatória aos ACo. Muito raramente, tumoresovarianos ou adrenais secretores de androgênios são a causa do hirsutismo, o qual, nessa situação, não tem relação com o início dapuberdade (como a SOP), tem rápida progressão e, geralmente, associa-se a sinais de virilização e/ou marcante elevação dos níveisde testosterona (geralmente > 200 ng/dℓ). --- Finalmente, há algumas evidências que pacientes com SOP com ciclos menstruais irregulares podem desenvolver ciclos regulares à medida que o tempo passa. A redução da coorte de folículos antrais à medida que as mulheres entram na faixa dos 30 e 40 anos de idade, pode levar à diminuição simultânea na produção androgênica (Elting, 2000). ■ HiperandrogenismoO hiperandrogenismo em geral se manifesta clinicamente na forma de hirsutismo, acne e/ou alopecia androgênica. Por outro lado, sinais de virilização, como aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e clito-romegalia, não são típicos da SOP . A virilização reflete níveis androgênicos elevados e exige investigação imediata para ve-rificar a presença de tumores produtores de androgênios no ovário ou na glândula suprarrenal.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- Considerada durante muito tempo apenas como um distúrbio da esfera reprodutiva (em razão da presença dealteração menstrual e consequente infertilidade) e estética (devido à presença de manifestações hiperandrogênicas), aSOP representa também um importante fator de risco para obesidade, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensãoe, consequentemente, doença cardiovascular. Outras potenciais comorbidades da SOP são apneia do sono, câncer deendométrio e risco aumentado para complicações gestacionais. Por se tratar de uma síndrome, não é possível um tratamento específico para a SOP. Deve-se, pois, levar emconsideração o desejo da paciente em relação à fertilidade por um lado, e o tratamento das característicasfundamentais da síndrome (hiperandrogenismo e distúrbios menstruais) por outro, uma vez que esses tratamentos sãoexcludentes. Deve-se também objetivar o combate à obesidade e aos distúrbios metabólicos, bem como a prevenção dahiperplasia e do carcinoma endometriais. 3. 4. 5. 6. --- 4. 5. 6. 7. (estradiol, 17α-estradiol e 17β-estradiol), estrógenos sintéticos (valerato de estradiol, etinilestradiol) e progestógenos (acetato demedroxiprogesterona, levonorgestrel, desogestrel e progesterona micronizada). 3,24 O início do tratamento é semelhante ao dasmeninas com RCCP: os mais utilizados são os estrógenos conjugados (0,15 a 0,30 mg/dia) por 1 a 2 anos, com aumentosprogressivos, sendo a dose final de manutenção de 0,625 mg/dia. A associação a acetato de medroxiprogesterona, na dose de 5 a10 mg/dia, ou progesterona micronizada na dose de 200 mg/dia, do 1 o ao 12 o dia do mês, é indicada nessas pacientes parainduzir ciclos menstruais.1,3,24,56No Quadro 20.7 encontram-se as opções de estrógenos disponíveis para reposição hormonal. Todos estão disponíveis emnosso meio. Quadro 20.7 Estrógenos disponíveis para terapia de reposição hormonal. --- Não é uma doença, e sim uma manifestação de hiperandrogenemia ou de aumento da sensibilidade da unidade pilossebácea aosandrogênios circulantes. Trata-se de um problema clínico comum que afeta certa de 10% das mulheres na pré-menopausa. Seutratamento depende da etiologia, representada pela síndrome dos ovários policísticos (SOP) em pelo menos 70% dos casos. Outrosdistúrbios funcionais relativamente frequentes são o hirsutismo idiopático, o hiperandrogenismo idiopático e a forma não clássica dadeficiência de CYP21A2. Nesses casos, o tratamento inclui modificações no estilo de vida, visando a um adequado controleponderal, tratamentos cosméticos e farmacoterapia, cuja opção de escolha são os anticoncepcionais orais (ACo). Medicamentosantiandrogênicos são associados nos casos mais graves ou diante de resposta insatisfatória aos ACo. Muito raramente, tumoresovarianos ou adrenais secretores de androgênios são a causa do hirsutismo, o qual, nessa situação, não tem relação com o início dapuberdade (como a SOP), tem rápida progressão e, geralmente, associa-se a sinais de virilização e/ou marcante elevação dos níveisde testosterona (geralmente > 200 ng/dℓ). --- Finalmente, há algumas evidências que pacientes com SOP com ciclos menstruais irregulares podem desenvolver ciclos regulares à medida que o tempo passa. A redução da coorte de folículos antrais à medida que as mulheres entram na faixa dos 30 e 40 anos de idade, pode levar à diminuição simultânea na produção androgênica (Elting, 2000). ■ HiperandrogenismoO hiperandrogenismo em geral se manifesta clinicamente na forma de hirsutismo, acne e/ou alopecia androgênica. Por outro lado, sinais de virilização, como aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e clito-romegalia, não são típicos da SOP . A virilização reflete níveis androgênicos elevados e exige investigação imediata para ve-rificar a presença de tumores produtores de androgênios no ovário ou na glândula suprarrenal.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- Considerada durante muito tempo apenas como um distúrbio da esfera reprodutiva (em razão da presença dealteração menstrual e consequente infertilidade) e estética (devido à presença de manifestações hiperandrogênicas), aSOP representa também um importante fator de risco para obesidade, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensãoe, consequentemente, doença cardiovascular. Outras potenciais comorbidades da SOP são apneia do sono, câncer deendométrio e risco aumentado para complicações gestacionais. Por se tratar de uma síndrome, não é possível um tratamento específico para a SOP. Deve-se, pois, levar emconsideração o desejo da paciente em relação à fertilidade por um lado, e o tratamento das característicasfundamentais da síndrome (hiperandrogenismo e distúrbios menstruais) por outro, uma vez que esses tratamentos sãoexcludentes. Deve-se também objetivar o combate à obesidade e aos distúrbios metabólicos, bem como a prevenção dahiperplasia e do carcinoma endometriais. 3. 4. 5. 6. --- 4. 5. 6. 7. (estradiol, 17α-estradiol e 17β-estradiol), estrógenos sintéticos (valerato de estradiol, etinilestradiol) e progestógenos (acetato demedroxiprogesterona, levonorgestrel, desogestrel e progesterona micronizada). 3,24 O início do tratamento é semelhante ao dasmeninas com RCCP: os mais utilizados são os estrógenos conjugados (0,15 a 0,30 mg/dia) por 1 a 2 anos, com aumentosprogressivos, sendo a dose final de manutenção de 0,625 mg/dia. A associação a acetato de medroxiprogesterona, na dose de 5 a10 mg/dia, ou progesterona micronizada na dose de 200 mg/dia, do 1 o ao 12 o dia do mês, é indicada nessas pacientes parainduzir ciclos menstruais.1,3,24,56No Quadro 20.7 encontram-se as opções de estrógenos disponíveis para reposição hormonal. Todos estão disponíveis emnosso meio. Quadro 20.7 Estrógenos disponíveis para terapia de reposição hormonal. --- Não é uma doença, e sim uma manifestação de hiperandrogenemia ou de aumento da sensibilidade da unidade pilossebácea aosandrogênios circulantes. Trata-se de um problema clínico comum que afeta certa de 10% das mulheres na pré-menopausa. Seutratamento depende da etiologia, representada pela síndrome dos ovários policísticos (SOP) em pelo menos 70% dos casos. Outrosdistúrbios funcionais relativamente frequentes são o hirsutismo idiopático, o hiperandrogenismo idiopático e a forma não clássica dadeficiência de CYP21A2. Nesses casos, o tratamento inclui modificações no estilo de vida, visando a um adequado controleponderal, tratamentos cosméticos e farmacoterapia, cuja opção de escolha são os anticoncepcionais orais (ACo). Medicamentosantiandrogênicos são associados nos casos mais graves ou diante de resposta insatisfatória aos ACo. Muito raramente, tumoresovarianos ou adrenais secretores de androgênios são a causa do hirsutismo, o qual, nessa situação, não tem relação com o início dapuberdade (como a SOP), tem rápida progressão e, geralmente, associa-se a sinais de virilização e/ou marcante elevação dos níveisde testosterona (geralmente > 200 ng/dℓ). --- Finalmente, há algumas evidências que pacientes com SOP com ciclos menstruais irregulares podem desenvolver ciclos regulares à medida que o tempo passa. A redução da coorte de folículos antrais à medida que as mulheres entram na faixa dos 30 e 40 anos de idade, pode levar à diminuição simultânea na produção androgênica (Elting, 2000). ■ HiperandrogenismoO hiperandrogenismo em geral se manifesta clinicamente na forma de hirsutismo, acne e/ou alopecia androgênica. Por outro lado, sinais de virilização, como aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e clito-romegalia, não são típicos da SOP . A virilização reflete níveis androgênicos elevados e exige investigação imediata para ve-rificar a presença de tumores produtores de androgênios no ovário ou na glândula suprarrenal.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- Considerada durante muito tempo apenas como um distúrbio da esfera reprodutiva (em razão da presença dealteração menstrual e consequente infertilidade) e estética (devido à presença de manifestações hiperandrogênicas), aSOP representa também um importante fator de risco para obesidade, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensãoe, consequentemente, doença cardiovascular. Outras potenciais comorbidades da SOP são apneia do sono, câncer deendométrio e risco aumentado para complicações gestacionais. Por se tratar de uma síndrome, não é possível um tratamento específico para a SOP. Deve-se, pois, levar emconsideração o desejo da paciente em relação à fertilidade por um lado, e o tratamento das característicasfundamentais da síndrome (hiperandrogenismo e distúrbios menstruais) por outro, uma vez que esses tratamentos sãoexcludentes. Deve-se também objetivar o combate à obesidade e aos distúrbios metabólicos, bem como a prevenção dahiperplasia e do carcinoma endometriais. 3. 4. 5. 6. --- 4. 5. 6. 7. (estradiol, 17α-estradiol e 17β-estradiol), estrógenos sintéticos (valerato de estradiol, etinilestradiol) e progestógenos (acetato demedroxiprogesterona, levonorgestrel, desogestrel e progesterona micronizada). 3,24 O início do tratamento é semelhante ao dasmeninas com RCCP: os mais utilizados são os estrógenos conjugados (0,15 a 0,30 mg/dia) por 1 a 2 anos, com aumentosprogressivos, sendo a dose final de manutenção de 0,625 mg/dia. A associação a acetato de medroxiprogesterona, na dose de 5 a10 mg/dia, ou progesterona micronizada na dose de 200 mg/dia, do 1 o ao 12 o dia do mês, é indicada nessas pacientes parainduzir ciclos menstruais.1,3,24,56No Quadro 20.7 encontram-se as opções de estrógenos disponíveis para reposição hormonal. Todos estão disponíveis emnosso meio. Quadro 20.7 Estrógenos disponíveis para terapia de reposição hormonal. --- Não é uma doença, e sim uma manifestação de hiperandrogenemia ou de aumento da sensibilidade da unidade pilossebácea aosandrogênios circulantes. Trata-se de um problema clínico comum que afeta certa de 10% das mulheres na pré-menopausa. Seutratamento depende da etiologia, representada pela síndrome dos ovários policísticos (SOP) em pelo menos 70% dos casos. Outrosdistúrbios funcionais relativamente frequentes são o hirsutismo idiopático, o hiperandrogenismo idiopático e a forma não clássica dadeficiência de CYP21A2. Nesses casos, o tratamento inclui modificações no estilo de vida, visando a um adequado controleponderal, tratamentos cosméticos e farmacoterapia, cuja opção de escolha são os anticoncepcionais orais (ACo). Medicamentosantiandrogênicos são associados nos casos mais graves ou diante de resposta insatisfatória aos ACo. Muito raramente, tumoresovarianos ou adrenais secretores de androgênios são a causa do hirsutismo, o qual, nessa situação, não tem relação com o início dapuberdade (como a SOP), tem rápida progressão e, geralmente, associa-se a sinais de virilização e/ou marcante elevação dos níveisde testosterona (geralmente > 200 ng/dℓ). --- Finalmente, há algumas evidências que pacientes com SOP com ciclos menstruais irregulares podem desenvolver ciclos regulares à medida que o tempo passa. A redução da coorte de folículos antrais à medida que as mulheres entram na faixa dos 30 e 40 anos de idade, pode levar à diminuição simultânea na produção androgênica (Elting, 2000). ■ HiperandrogenismoO hiperandrogenismo em geral se manifesta clinicamente na forma de hirsutismo, acne e/ou alopecia androgênica. Por outro lado, sinais de virilização, como aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e clito-romegalia, não são típicos da SOP . A virilização reflete níveis androgênicos elevados e exige investigação imediata para ve-rificar a presença de tumores produtores de androgênios no ovário ou na glândula suprarrenal.	TRATAMENTOA escolha do tratamento para cada sintoma de SOP depen-de dos objetivos da paciente e da gravidade da disfunção en-dócrina. Portanto, o tratamento de mulheres anovulatórias que desejam engravidar deve ser significativamente diferente do tratamento de adolescentes com irregularidade menstrual e acne. As pacientes frequentemente buscam tratamento em razão de uma queixa singular e é possível que consulte vários especialistas, como dermatologista, nutricionista, esteticista e endocrinologista, antes de consultar o ginecologista. ■ ObservaçãoMulheres portadoras de SOP com intervalos cíclicos regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo brando preferem não fazer nenhum tipo de tratamento. Entretanto, é prudente fazer rastreamento periódico nessas mulheres para dislipidemia e diabetes melito. --- Considerada durante muito tempo apenas como um distúrbio da esfera reprodutiva (em razão da presença dealteração menstrual e consequente infertilidade) e estética (devido à presença de manifestações hiperandrogênicas), aSOP representa também um importante fator de risco para obesidade, diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensãoe, consequentemente, doença cardiovascular. Outras potenciais comorbidades da SOP são apneia do sono, câncer deendométrio e risco aumentado para complicações gestacionais. Por se tratar de uma síndrome, não é possível um tratamento específico para a SOP. Deve-se, pois, levar emconsideração o desejo da paciente em relação à fertilidade por um lado, e o tratamento das característicasfundamentais da síndrome (hiperandrogenismo e distúrbios menstruais) por outro, uma vez que esses tratamentos sãoexcludentes. Deve-se também objetivar o combate à obesidade e aos distúrbios metabólicos, bem como a prevenção dahiperplasia e do carcinoma endometriais. 3. 4. 5. 6. --- 4. 5. 6. 7. (estradiol, 17α-estradiol e 17β-estradiol), estrógenos sintéticos (valerato de estradiol, etinilestradiol) e progestógenos (acetato demedroxiprogesterona, levonorgestrel, desogestrel e progesterona micronizada). 3,24 O início do tratamento é semelhante ao dasmeninas com RCCP: os mais utilizados são os estrógenos conjugados (0,15 a 0,30 mg/dia) por 1 a 2 anos, com aumentosprogressivos, sendo a dose final de manutenção de 0,625 mg/dia. A associação a acetato de medroxiprogesterona, na dose de 5 a10 mg/dia, ou progesterona micronizada na dose de 200 mg/dia, do 1 o ao 12 o dia do mês, é indicada nessas pacientes parainduzir ciclos menstruais.1,3,24,56No Quadro 20.7 encontram-se as opções de estrógenos disponíveis para reposição hormonal. Todos estão disponíveis emnosso meio. Quadro 20.7 Estrógenos disponíveis para terapia de reposição hormonal. --- Não é uma doença, e sim uma manifestação de hiperandrogenemia ou de aumento da sensibilidade da unidade pilossebácea aosandrogênios circulantes. Trata-se de um problema clínico comum que afeta certa de 10% das mulheres na pré-menopausa. Seutratamento depende da etiologia, representada pela síndrome dos ovários policísticos (SOP) em pelo menos 70% dos casos. Outrosdistúrbios funcionais relativamente frequentes são o hirsutismo idiopático, o hiperandrogenismo idiopático e a forma não clássica dadeficiência de CYP21A2. Nesses casos, o tratamento inclui modificações no estilo de vida, visando a um adequado controleponderal, tratamentos cosméticos e farmacoterapia, cuja opção de escolha são os anticoncepcionais orais (ACo). Medicamentosantiandrogênicos são associados nos casos mais graves ou diante de resposta insatisfatória aos ACo. Muito raramente, tumoresovarianos ou adrenais secretores de androgênios são a causa do hirsutismo, o qual, nessa situação, não tem relação com o início dapuberdade (como a SOP), tem rápida progressão e, geralmente, associa-se a sinais de virilização e/ou marcante elevação dos níveisde testosterona (geralmente > 200 ng/dℓ). --- Finalmente, há algumas evidências que pacientes com SOP com ciclos menstruais irregulares podem desenvolver ciclos regulares à medida que o tempo passa. A redução da coorte de folículos antrais à medida que as mulheres entram na faixa dos 30 e 40 anos de idade, pode levar à diminuição simultânea na produção androgênica (Elting, 2000). ■ HiperandrogenismoO hiperandrogenismo em geral se manifesta clinicamente na forma de hirsutismo, acne e/ou alopecia androgênica. Por outro lado, sinais de virilização, como aumento da massa muscular, redução das mamas, engrossamento da voz e clito-romegalia, não são típicos da SOP . A virilização reflete níveis androgênicos elevados e exige investigação imediata para ve-rificar a presença de tumores produtores de androgênios no ovário ou na glândula suprarrenal.
24,013	olá tenho anos e não sou mãe mas pretendo engravidar no ano que vem porém tenho alguns miomas que me atrapalhariam e estou em dúvida por onde começo o tratamento o meu útero tem volume aproximado de cm e tenho mioma subseroso medindo cm e submucoso de e cm o que me indicam	olá o mioma é um tumor benigno do útero com risco de malignidade muito baixo muito frequente nas mulheres com prevalência de a apenas das mulheres apresentam algum sintoma ou precisam de algum tratamento como sangramento uterino anormal dor pélvica cólicas menstruais dor na relação infertilidade etco mioma tem três localizações subseroso ou para fora do útero dentro do músculo do útero ou intramural dentro da cavidade uterina ou submucoso geralmente o mioma submucoso é o que gera mais sintomas inclusive infertilidade o mioma submucoso é tratado por um procedimento minimamente invasivo a histeroscopia cirúrgica o mioma subseroso geralmente gera poucos sintomas e está associado a sintomas quando atinge grandes dimensões o sintoma associado ao mioma subseroso é mais a dor pélvica do que sangramento ou infertilidadeassim como os miomas submucosos podem alterar a sua fertilidade sugiro o tratamento cirúrgico o subseroso não precisa ser tratado a priori	A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Há um aumento no risco de má apresentação fetal (de 1,5 a 2,9 vezes), provavelmente devido à distorção nacavidade (Ouyang & Norwitz, 2015). Parecem aumentar a incidência de má apresentação, a presença de miomasmúltiplos, miomas volumosos e miomas retroplacentários ou localizados no segmento uterino. Embora controversa, alguns autores encontraram uma associação entre leiomiomatose e trabalho de partodisfuncional (Coronado et al., 2000). Teoricamente, a presença dos fibroides pode impedir a disseminaçãoMiomas submucosos podem prolapsar para dentro da vagina. Em geral, se desaconselha a remoção domioma prolapsado, pois os riscos sobrepõem-se aos benefícios, a menos que se trate de tumor pedunculadocom base delgada e de fácil acesso; sangramento e dor excessivos, retenção urinária e infecção são indicaçõesrelativas ao procedimento, a serem consideradas mesmo durante a gravidez. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20Câncer do colo do úteroProtocolos Febrasgo \| Nº114 \| 2018em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento. Como cerca de 80% dos carcinomas de colo do útero ocorrem em países em desenvolvimento, que não têm TC, RM ou PET-CET dis-poníveis para a maioria das mulheres, a FIGO restringiu a prope-dêutica para exame clínico e Raios X contrastados como urogra/f_i a excretora e enemabaritado.(26)No entanto, como o exame clínico e os Raios x não têm uma acu-rácia muito elevada para o adequado estadiamento do câncer de colo do útero, exames mais detalhados seriam desejáveis, mas dispensá-veis. Muitos pro/f_i ssionais utilizam a TC, RM e/ou PET-CT quando são disponíveis.(28)A RM é o método com a melhor resolução na avaliação das partes moles e, por isso, costuma ser o método de escolha para a estimativa por imagem da localização, do tamanho, da profundidade e das extensões vaginal, parametrial, retal ou vesical dos tumores ma-croscópicos do colo uterino. O alto valor preditivo negativo da RM na exclusão da invasão vesical ou retal dispensa a cistoscopia e a endosco-pia digestiva na maioria das pacientes com tumores de colo uterino.(29)A US é um bom exame para avaliar volume tumoral e presença de dilatação pielocalicial com hidronefrose. Entretanto a RM de pelve é fun-damental em mulheres com exame clínico sugestivo de doença estádio< IB1 que desejam preservar a fertilidade, pois avalia de forma adequada os critérios de elegibilidade para o tratamento cirúrgico conservador: tumor menor que 2cm, comprimento cervical maior que 2,5cm e dis-tância entre o tumor e o orifício interno maior que 1cm.(30-32)A US tem a vantagem de ser mais fácil e barata, porém é operador dependente. A US transvaginal pode ser utilizada se houver contraindicação à RM.(32) Em outras situações, a indicação da RM é mais variável. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários.	A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Há um aumento no risco de má apresentação fetal (de 1,5 a 2,9 vezes), provavelmente devido à distorção nacavidade (Ouyang & Norwitz, 2015). Parecem aumentar a incidência de má apresentação, a presença de miomasmúltiplos, miomas volumosos e miomas retroplacentários ou localizados no segmento uterino. Embora controversa, alguns autores encontraram uma associação entre leiomiomatose e trabalho de partodisfuncional (Coronado et al., 2000). Teoricamente, a presença dos fibroides pode impedir a disseminaçãoMiomas submucosos podem prolapsar para dentro da vagina. Em geral, se desaconselha a remoção domioma prolapsado, pois os riscos sobrepõem-se aos benefícios, a menos que se trate de tumor pedunculadocom base delgada e de fácil acesso; sangramento e dor excessivos, retenção urinária e infecção são indicaçõesrelativas ao procedimento, a serem consideradas mesmo durante a gravidez. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20Câncer do colo do úteroProtocolos Febrasgo \| Nº114 \| 2018em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento. Como cerca de 80% dos carcinomas de colo do útero ocorrem em países em desenvolvimento, que não têm TC, RM ou PET-CET dis-poníveis para a maioria das mulheres, a FIGO restringiu a prope-dêutica para exame clínico e Raios X contrastados como urogra/f_i a excretora e enemabaritado.(26)No entanto, como o exame clínico e os Raios x não têm uma acu-rácia muito elevada para o adequado estadiamento do câncer de colo do útero, exames mais detalhados seriam desejáveis, mas dispensá-veis. Muitos pro/f_i ssionais utilizam a TC, RM e/ou PET-CT quando são disponíveis.(28)A RM é o método com a melhor resolução na avaliação das partes moles e, por isso, costuma ser o método de escolha para a estimativa por imagem da localização, do tamanho, da profundidade e das extensões vaginal, parametrial, retal ou vesical dos tumores ma-croscópicos do colo uterino. O alto valor preditivo negativo da RM na exclusão da invasão vesical ou retal dispensa a cistoscopia e a endosco-pia digestiva na maioria das pacientes com tumores de colo uterino.(29)A US é um bom exame para avaliar volume tumoral e presença de dilatação pielocalicial com hidronefrose. Entretanto a RM de pelve é fun-damental em mulheres com exame clínico sugestivo de doença estádio< IB1 que desejam preservar a fertilidade, pois avalia de forma adequada os critérios de elegibilidade para o tratamento cirúrgico conservador: tumor menor que 2cm, comprimento cervical maior que 2,5cm e dis-tância entre o tumor e o orifício interno maior que 1cm.(30-32)A US tem a vantagem de ser mais fácil e barata, porém é operador dependente. A US transvaginal pode ser utilizada se houver contraindicação à RM.(32) Em outras situações, a indicação da RM é mais variável. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários.	A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- Há um aumento no risco de má apresentação fetal (de 1,5 a 2,9 vezes), provavelmente devido à distorção nacavidade (Ouyang & Norwitz, 2015). Parecem aumentar a incidência de má apresentação, a presença de miomasmúltiplos, miomas volumosos e miomas retroplacentários ou localizados no segmento uterino. Embora controversa, alguns autores encontraram uma associação entre leiomiomatose e trabalho de partodisfuncional (Coronado et al., 2000). Teoricamente, a presença dos fibroides pode impedir a disseminaçãoMiomas submucosos podem prolapsar para dentro da vagina. Em geral, se desaconselha a remoção domioma prolapsado, pois os riscos sobrepõem-se aos benefícios, a menos que se trate de tumor pedunculadocom base delgada e de fácil acesso; sangramento e dor excessivos, retenção urinária e infecção são indicaçõesrelativas ao procedimento, a serem consideradas mesmo durante a gravidez. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada.	A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Mioma na gravidez: sintomas, riscos e tratamento Mioma na gravidez nem sempre é considerado um problema sério, mas pode causar sintomas como dor e sangramento intenso e, dependendo da sua localização, tamanho e número, pode ainda aumentar o risco de complicações durante a gestação e parto, como hemorragia ou parto prematuro. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O mioma uterino é um tumor benigno que surge no músculo que existe na parede do útero e que nem sempre necessita de tratamento específico, podendo ser indicado apenas repouso e medicamentos como paracetamol e ibuprofeno, para aliviar os sintomas. Entenda melhor o que é mioma e o seu tratamento. Em caso de suspeita de mioma na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação. Quando o tratamento é indicado, além de medicamentos e repouso, a remoção do mioma pode ser recomendada mesmo durante a gestação ou parto em alguns casos. Sintomas de mioma na gravidez O mioma na gravidez pode causar sintomas como: Dor no abdome ou nas costas; Sangramento; Sensação de peso no abdome; Vontade frequente para urinar; Prisão de ventre. Embora geralmente cause poucos ou nenhum sintoma, o mioma tende a aumentar de tamanho durante a gravidez, o que pode fazer com que os sintomas surjam ou se tornem mais intensos. Saiba como identificar os principais sintomas de mioma uterino. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico do mioma na gravidez é feito pelo obstetra através da avaliação dos sintomas, histórico de saúde e de mioma, e exame ginecológico. Marque uma consulta com o obstetra na região mais próxima de você: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Além disso, pode ser solicitados pelo médico um ultrassom transvaginal para verificar o tipo de mioma, seu tamanho e localização. Saiba como é feito o ultrassom transvaginal. Riscos do mioma na gravidez Os principais riscos do mioma na gravidez são: Aborto espontâneo; Limitação do crescimento do bebê; Parto prematuro; Descolamento de placenta; Necessidade de cesárea; Anormalidades do desenvolvimento da placenta, como placenta prévia; Sangramento após o parto; Alterações do posicionamento do bebê no útero. Os riscos tendem a ser maiores dependendo do tamanho, localização e quantidade de miomas, sendo mais elevado principalmente nos casos em que os miomas são grandes ou numerosos, afetando a forma do útero. Possíveis causas A causa exata do mioma não é totalmente conhecida, mas sabe-se que acontece por um crescimento anormal de células da parede do útero. Além disso, o crescimento desse tipo de tumor é dependente de estrogênio para crescer, e na gravidez esse hormônio tem seus níveis aumentados Como é feito o tratamento Nem sempre o tratamento do mioma na gravidez é necessário, no entanto podem ser indicados repouso e o uso de medicamentos como paracetamol ou ibuprofeno nos casos em que ocorrem sintomas como dor e sangramento leve. Entenda melhor como é o tratamento do mioma. Além disso, a cirurgia para a retirada do mioma também pode ser indicada durante a gravidez e algumas vezes pode ser realizada até mesmo durante o parto. Durante a gravidez, a cirurgia geralmente é indicada em caso de dor intensa e frequente, rápido crescimento do mioma ou risco à saúde do bebê, por exemplo. Leia também: Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação tuasaude.com/miomectomia Como fica o parto em caso de mioma Mesmo em caso de mioma na gravidez o parto pode ser normal, principalmente nas mulheres com miomas pequenos e pouco numerosos. No entanto, a cesárea pode ser indicada pelo obstetra quando o mioma: Tem elevado risco de sangramento após o parto; Ocupa muito espaço do útero, dificultando a saída do bebê; Causa um posicionamento bebê no útero desfavorável ao parto normal; Afeta grande parte da parede do útero, o que pode dificultar a sua contração. Além disso, a escolha do tipo de parto pode ser discutida com o obstetra, que leva em consideração o tamanho, número e localização do mioma, assim como o desejo da mulher em ter parto normal ou cesárea. Uma vantagem de se realizar a cesárea, é a possibilidade de se retirar o mioma durante o parto em alguns casos. --- Cirurgia de mioma: quando é indicada, como é feita, riscos e recuperação A cirurgia para remover o mioma é indicada quando a mulher apresenta sintomas como forte dor abdominal e menstruação abundante, que não melhoram com o uso de medicamentos, ou que apresentam dificuldade para engravidar ou infertilidade, devido a presença do mioma no útero. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Os miomas são tumores benignos que surgem no útero em mulheres em idade fértil, que causa intenso desconforto como hemorragia menstrual e intensas cólicas, de difícil controle. Os medicamentos podem diminuir seu tamanho e controlar os sintomas, mas quando isso não acontece, o ginecologista pode sugerir a retirada do mioma através da cirurgia. Leia também: Leiomioma: o que é, sintomas, causas, tipos e tratamento tuasaude.com/leiomioma A cirurgia para retirar o mioma, também chamada de miomectomia, é feita pelo ginecologista, sendo disponibilizada gratuitamente pelo SUS, ou pode ser feita em hospitais particulares, e o médico deve avaliar o interesse da mulher engravidar. Quando é indicada A cirurgia de mioma é indicada nas seguintes situações: Sangramento vaginal excessivo, que não melhora com o uso de remédios; Período menstrual mais prolongado; Sangramentos fora do período menstrual; Anemia, devido ao sangramento uterino; Dor abdominal crônica ou inchaço abdominal; Dor, desconforto ou sensação de pressão na pelve; Necessidade de urinar frequentemente; Prisão de ventre crônica. Além disso, a cirurgia de mioma pode ser indicada nos casos em que a mulher apresenta dificuldade para engravidar ou infertilidade. Marque uma consulta com o ginecologista na região mais próxima: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Como é feita A miomectomia é a cirurgia realizada para retirar o mioma do útero, e existem 3 formas diferentes de realizar a miomectomia: Miomectomia Laparoscópica: são realizados pequenos furos na região abdominal, por onde passam uma microcâmera e os instrumentos necessários para a remoção do mioma. Este procedimento só é utilizado em caso de mioma que se localiza na parede externa do útero; Miomectomia Abdominal: uma espécie de "cesárea", onde é necessário realizar um corte na região da pelve, que vai até ao útero, permitindo a retirada do mioma. Quando a mulher está muito acima do peso, antes de realizar a cirurgia abdominal é preciso emagrecer para diminuir os riscos da cirurgia; Miomectomia Histeroscópica: o médico introduz o histeroscópio pela vagina e retira o mioma, sem a necessidade de cortes. Somente recomendado no caso do mioma estar localizado dentro do útero com uma pequena parte para dentro da cavidade endometrial. Normalmente a cirurgia para a retirada do mioma consegue controlar os sintomas de dor e sangramento excessivo em 80% dos casos, contudo em algumas mulheres a cirurgia pode não ser definitiva, e um novo mioma surgir em outro local do útero, cerca de 10 anos depois. Assim, muitas vezes o médico opta por fazer a retirada do útero, ao invés de remover apenas o mioma. Saiba tudo sobre a retirada do útero. O médico pode ainda optar por realizar uma ablação do endométrio ou fazer uma embolização das artérias que estejam nutrindo os miomas, desde que ele tenha no máximo 8 cm ou se o mioma estiver na parede posterior do útero, porque esta região tem muitos vasos sanguíneos, e não pode ser cortada através da cirurgia. Leia também: Embolização: o que é, para que serve, como é feita (e cuidados) tuasaude.com/embolizacao Como é a recuperação da cirurgia Normalmente a recuperação é rápida mas a mulher precisa ficar de repouso por, pelo menos, 1 semana para cicatrizar corretamente, evitando todo tipo de esforço físico nesse período. O contato sexual só deve ser feito 40 dias após a cirurgia para evitar dores e infecções. Deve-se voltar ao médico se apresentar sintomas como mai cheiro na vagina, corrimento vaginal, e sangramento muito intenso, de cor vermelho vivo. Possíveis riscos da cirurgia Os principais riscos da cirurgia para retirar o mioma são: Sangramentos durante a cirurgia; Hemorragia, podendo ser necessária a retirada do útero; Cicatriz no útero, que pode bloquear a trompa de Falópio e dificultar uma gravidez; Infecção no local da cirurgia; Tromboembolismo; Lesões na bexiga, intestino, ureter ou vasos sanguíneos; Perfuração do útero, lesões no colo do útero ou ruptura uterina; Edema pulmonar ou cerebral. Essas complicações variam de acordo com o tipo de cirurgia realizada, sendo ainda pode existir o risco de complicações na gravidez, especialmente se foi feito um profundo corte na parede do útero para retirar o mioma, podendo ser recomendado pelo obstetra o parto por cesária, para evitar a ruptura uterina durante o trabalho de parto. Quando a cirurgia para retirada do mioma é feita por um médico ginecologista experiente a mulher pode ficar mais tranquila porque as técnicas são seguras para saúde e seus riscos podem ser controlados. --- Há um aumento no risco de má apresentação fetal (de 1,5 a 2,9 vezes), provavelmente devido à distorção nacavidade (Ouyang & Norwitz, 2015). Parecem aumentar a incidência de má apresentação, a presença de miomasmúltiplos, miomas volumosos e miomas retroplacentários ou localizados no segmento uterino. Embora controversa, alguns autores encontraram uma associação entre leiomiomatose e trabalho de partodisfuncional (Coronado et al., 2000). Teoricamente, a presença dos fibroides pode impedir a disseminaçãoMiomas submucosos podem prolapsar para dentro da vagina. Em geral, se desaconselha a remoção domioma prolapsado, pois os riscos sobrepõem-se aos benefícios, a menos que se trate de tumor pedunculadocom base delgada e de fácil acesso; sangramento e dor excessivos, retenção urinária e infecção são indicaçõesrelativas ao procedimento, a serem consideradas mesmo durante a gravidez. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada.	A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Há um aumento no risco de má apresentação fetal (de 1,5 a 2,9 vezes), provavelmente devido à distorção nacavidade (Ouyang & Norwitz, 2015). Parecem aumentar a incidência de má apresentação, a presença de miomasmúltiplos, miomas volumosos e miomas retroplacentários ou localizados no segmento uterino. Embora controversa, alguns autores encontraram uma associação entre leiomiomatose e trabalho de partodisfuncional (Coronado et al., 2000). Teoricamente, a presença dos fibroides pode impedir a disseminaçãoMiomas submucosos podem prolapsar para dentro da vagina. Em geral, se desaconselha a remoção domioma prolapsado, pois os riscos sobrepõem-se aos benefícios, a menos que se trate de tumor pedunculadocom base delgada e de fácil acesso; sangramento e dor excessivos, retenção urinária e infecção são indicaçõesrelativas ao procedimento, a serem consideradas mesmo durante a gravidez. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20Câncer do colo do úteroProtocolos Febrasgo \| Nº114 \| 2018em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento. Como cerca de 80% dos carcinomas de colo do útero ocorrem em países em desenvolvimento, que não têm TC, RM ou PET-CET dis-poníveis para a maioria das mulheres, a FIGO restringiu a prope-dêutica para exame clínico e Raios X contrastados como urogra/f_i a excretora e enemabaritado.(26)No entanto, como o exame clínico e os Raios x não têm uma acu-rácia muito elevada para o adequado estadiamento do câncer de colo do útero, exames mais detalhados seriam desejáveis, mas dispensá-veis. Muitos pro/f_i ssionais utilizam a TC, RM e/ou PET-CT quando são disponíveis.(28)A RM é o método com a melhor resolução na avaliação das partes moles e, por isso, costuma ser o método de escolha para a estimativa por imagem da localização, do tamanho, da profundidade e das extensões vaginal, parametrial, retal ou vesical dos tumores ma-croscópicos do colo uterino. O alto valor preditivo negativo da RM na exclusão da invasão vesical ou retal dispensa a cistoscopia e a endosco-pia digestiva na maioria das pacientes com tumores de colo uterino.(29)A US é um bom exame para avaliar volume tumoral e presença de dilatação pielocalicial com hidronefrose. Entretanto a RM de pelve é fun-damental em mulheres com exame clínico sugestivo de doença estádio< IB1 que desejam preservar a fertilidade, pois avalia de forma adequada os critérios de elegibilidade para o tratamento cirúrgico conservador: tumor menor que 2cm, comprimento cervical maior que 2,5cm e dis-tância entre o tumor e o orifício interno maior que 1cm.(30-32)A US tem a vantagem de ser mais fácil e barata, porém é operador dependente. A US transvaginal pode ser utilizada se houver contraindicação à RM.(32) Em outras situações, a indicação da RM é mais variável. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários.	A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Há um aumento no risco de má apresentação fetal (de 1,5 a 2,9 vezes), provavelmente devido à distorção nacavidade (Ouyang & Norwitz, 2015). Parecem aumentar a incidência de má apresentação, a presença de miomasmúltiplos, miomas volumosos e miomas retroplacentários ou localizados no segmento uterino. Embora controversa, alguns autores encontraram uma associação entre leiomiomatose e trabalho de partodisfuncional (Coronado et al., 2000). Teoricamente, a presença dos fibroides pode impedir a disseminaçãoMiomas submucosos podem prolapsar para dentro da vagina. Em geral, se desaconselha a remoção domioma prolapsado, pois os riscos sobrepõem-se aos benefícios, a menos que se trate de tumor pedunculadocom base delgada e de fácil acesso; sangramento e dor excessivos, retenção urinária e infecção são indicaçõesrelativas ao procedimento, a serem consideradas mesmo durante a gravidez. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20Câncer do colo do úteroProtocolos Febrasgo \| Nº114 \| 2018em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento. Como cerca de 80% dos carcinomas de colo do útero ocorrem em países em desenvolvimento, que não têm TC, RM ou PET-CET dis-poníveis para a maioria das mulheres, a FIGO restringiu a prope-dêutica para exame clínico e Raios X contrastados como urogra/f_i a excretora e enemabaritado.(26)No entanto, como o exame clínico e os Raios x não têm uma acu-rácia muito elevada para o adequado estadiamento do câncer de colo do útero, exames mais detalhados seriam desejáveis, mas dispensá-veis. Muitos pro/f_i ssionais utilizam a TC, RM e/ou PET-CT quando são disponíveis.(28)A RM é o método com a melhor resolução na avaliação das partes moles e, por isso, costuma ser o método de escolha para a estimativa por imagem da localização, do tamanho, da profundidade e das extensões vaginal, parametrial, retal ou vesical dos tumores ma-croscópicos do colo uterino. O alto valor preditivo negativo da RM na exclusão da invasão vesical ou retal dispensa a cistoscopia e a endosco-pia digestiva na maioria das pacientes com tumores de colo uterino.(29)A US é um bom exame para avaliar volume tumoral e presença de dilatação pielocalicial com hidronefrose. Entretanto a RM de pelve é fun-damental em mulheres com exame clínico sugestivo de doença estádio< IB1 que desejam preservar a fertilidade, pois avalia de forma adequada os critérios de elegibilidade para o tratamento cirúrgico conservador: tumor menor que 2cm, comprimento cervical maior que 2,5cm e dis-tância entre o tumor e o orifício interno maior que 1cm.(30-32)A US tem a vantagem de ser mais fácil e barata, porém é operador dependente. A US transvaginal pode ser utilizada se houver contraindicação à RM.(32) Em outras situações, a indicação da RM é mais variável. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários.	A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Há um aumento no risco de má apresentação fetal (de 1,5 a 2,9 vezes), provavelmente devido à distorção nacavidade (Ouyang & Norwitz, 2015). Parecem aumentar a incidência de má apresentação, a presença de miomasmúltiplos, miomas volumosos e miomas retroplacentários ou localizados no segmento uterino. Embora controversa, alguns autores encontraram uma associação entre leiomiomatose e trabalho de partodisfuncional (Coronado et al., 2000). Teoricamente, a presença dos fibroides pode impedir a disseminaçãoMiomas submucosos podem prolapsar para dentro da vagina. Em geral, se desaconselha a remoção domioma prolapsado, pois os riscos sobrepõem-se aos benefícios, a menos que se trate de tumor pedunculadocom base delgada e de fácil acesso; sangramento e dor excessivos, retenção urinária e infecção são indicaçõesrelativas ao procedimento, a serem consideradas mesmo durante a gravidez. --- Recomendações do ACOG (2015)Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo asrecomendações do IOM para o ganho de peso na gravidezNão devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatóriaapós a cesáreaIncentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-partoMulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter oprognóstico da gravidez melhoradoPermitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressãodeve ser considerado em mulheres obesasTromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreoTromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do queestratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau IIIPerda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascidoGIG em uma gravidez subsequenteMulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomaliasfetaisConsiderar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo riscoaumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbitaMesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que aavaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada. --- 20Câncer do colo do úteroProtocolos Febrasgo \| Nº114 \| 2018em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento. Como cerca de 80% dos carcinomas de colo do útero ocorrem em países em desenvolvimento, que não têm TC, RM ou PET-CET dis-poníveis para a maioria das mulheres, a FIGO restringiu a prope-dêutica para exame clínico e Raios X contrastados como urogra/f_i a excretora e enemabaritado.(26)No entanto, como o exame clínico e os Raios x não têm uma acu-rácia muito elevada para o adequado estadiamento do câncer de colo do útero, exames mais detalhados seriam desejáveis, mas dispensá-veis. Muitos pro/f_i ssionais utilizam a TC, RM e/ou PET-CT quando são disponíveis.(28)A RM é o método com a melhor resolução na avaliação das partes moles e, por isso, costuma ser o método de escolha para a estimativa por imagem da localização, do tamanho, da profundidade e das extensões vaginal, parametrial, retal ou vesical dos tumores ma-croscópicos do colo uterino. O alto valor preditivo negativo da RM na exclusão da invasão vesical ou retal dispensa a cistoscopia e a endosco-pia digestiva na maioria das pacientes com tumores de colo uterino.(29)A US é um bom exame para avaliar volume tumoral e presença de dilatação pielocalicial com hidronefrose. Entretanto a RM de pelve é fun-damental em mulheres com exame clínico sugestivo de doença estádio< IB1 que desejam preservar a fertilidade, pois avalia de forma adequada os critérios de elegibilidade para o tratamento cirúrgico conservador: tumor menor que 2cm, comprimento cervical maior que 2,5cm e dis-tância entre o tumor e o orifício interno maior que 1cm.(30-32)A US tem a vantagem de ser mais fácil e barata, porém é operador dependente. A US transvaginal pode ser utilizada se houver contraindicação à RM.(32) Em outras situações, a indicação da RM é mais variável. --- • Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida. --- A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, máapresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, quedistorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejamposicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes commiomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos,retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenhacondições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva dehemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao fetotambém podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutâneavertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia,uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida.	• Em casos de miomas intramurais, na vigência de sangramento uterino aumenta do, a primeira opção terapêutica é farmacológica, podendo em alguns casos haver melhora do quadro de sangramento, evitando-se submeter a paciente a procedimento cirúrgico desnecessário. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve ser indicado o tratamento cirúrgico; a via de acesso e o tipo de cirurgia dependerão do número, da localização e do tamanho do mioma, além do desejo de concepção da paciente. • Na presença de sangramento uterino anormal de causa não estrutural, o trata- mento clínico deve ser sempre a primeira opção. As principais opções terapêuticas possíveis estão descritas na Tabela 2. 29 clínico, há também opções terapêuticas cirúrgicas, tais como ablação endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia. • As várias opções terapêuticas disponíveis no tratamento do SUA devem ser usadas de forma racional para permitir seu controle, reservando os procedi mentos cirúrgicos para as situações específicas, evitando procedimentos cirúr- gicos desnecessários. --- A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente,o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termosreprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, emboramuitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussõespara gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas paramulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida;já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheressubmetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015). --- Miomas uterinos(Leiomiomas; miomas)PorDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;Scott W. Biest, MD, Washington University School of MedicineRevisado/Corrigido: mai. 2023Visão Educação para o pacienteMiomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico, ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas e do desejo de fertilidade e preferências quanto aos tratamentos cirúrgicos. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico e procedimentos cirúrgicos (p. ex., histerectomia, miomectomia).Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (2)Modelos 3D (0)Tabelas (0)Vídeo (0)Sistema de subclassificação...MiomaMiomas uterinos (leiomiomas) são os tumores pélvicos mais comuns, ocorrendo em aproximadamente 70% das mulheres brancas e 80% das mulheres negras nos Estados Unidos aos 50 anos de idade (1). Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos. Há um maior risco de miomas uterinos em mulheres negras e naquelas com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).Miomas são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio. A localização dos miomas no útero éSubserosoIntramuralSubmucosoOcasionalmente, ocorrem miomas nos ligamentos largos (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários).O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma subclassificação para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (3).Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *Categorias de leiomiomas por localizaçãoTipoLocalização específica no úteroSubmucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina)0Intracavitário pedunculado1Imagem (Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)Referências1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.992. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.0043. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666Sinais e sintomas dos miomas uterinosMuitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente de miomas. Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.Menos comumente, se os miomas crescerem e se degenerarem ou se os miomas pediculados sofrerem torção, e pode ocorrer pressão ou forte dor aguda ou crônica.Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente se forem submucosos. Durante a gestação, podem causar dor, abortos recorrentes, contrações prematuras, posicionamento fetal anormal, ou tornar necessária a cesárea. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior.Referência sobre sinais e sintomas1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041 Diagnóstico dos miomas uterinosExame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)O diagnóstico de miomas uterinos é provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser feitos se a paciente tiver novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).Quando a imagem é indicada, a ultrassonografia (geralmente transvaginal) é tipicamente o teste de primeira linha preferido. Se houver suspeita de miomas submucosos com componente intracavitário por sangramento uterino anormal, pode-se realizar ultrassonografia com infusão de solução salina. Na ultrassonografia com infusão de solução salina, a solução salina é instilada no útero, permitindo ao ultrassonografista visualizar mais especificamente a cavidade uterina.Se a ultrassonografia, incluindo sonografia com infusão de soro fisiológico (se feita), for inconclusiva, deve-se fazer uma RM. Se disponível, a RM deve ser realizada em uma paciente antes da miomectomia para localizar os miomas. Pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.Pacientes com sangramento pós-menopausa devem ser avaliadas para câncer uterino. Tratamento dos miomas uterinosMedicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomiaÀs vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. As pacientes devem ser reavaliadas periodicamente (a cada 6 a 12 meses).Para miomas sintomáticos, opções médicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. O tratamento medicamentoso é eficaz em alguns pacientes, mas muitas vezes é subótimo. Entretanto, os médicos devem primeiro considerar tentar o tratamento clínico antes de fazer a cirurgia. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, pode-se tentar o tratamento expectante porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.Medicamentos para tratar miomasOs medicamentos utilizados para tratar miomas podem ser hormonais ou não hormonais. O tratamento médico de primeira linha é geralmente feito com medicamentos que diminuem o sangramento, são fáceis de utilizar e são bem tolerados, incluindoContraceptivos de estrogênio-progestinaProgestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])Ácido tranxenâmicoAnti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU levonorgestrel são boas opções para pacientes que também querem contracepção.As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. Progestinas podem diminuir o sangramento uterino, mas podem não reduzir os miomas tanto quanto os agonistas de GnRH. Acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg por via oral uma vez ao dia, ou 40 mg de acetato de megestrol por via oral uma vez ao dia, por 10 a 14 dias em todos os ciclos menstruais, pode limitar o sangramento abundante após 1 ou 2 ciclos de tratamento. Como alternativa, esses fármacos podem ser tomados todos os dias do mês (terapia contínua); essa terapia geralmente reduz o sangramento e serve como contraceptivo. O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes da terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres. Alternativamente, um dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel pode ser utilizado para reduzir o sangramento uterino.Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40%. A dosagem é 1.300 mg, a cada 8 horas, por até 5 dias. Seu papel está evoluindoAs DAINE podem ser utilizadas para tratar a dor, mas provavelmente não diminuem o sangramento.Outros medicamentos que às vezes são utilizados para tratar miomas sintomáticos incluemAnálogos do GnRHAntiprogestinasModuladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)DanazolAnálogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses fármacos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses fármacos são utilizados a longo prazo, os médicos devem administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia. Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)Como um comprimido subdérmicoComo spray nasal (p. ex., nafarelina)Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros fármacos.O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, alterações da voz, fogachos, suores, secura vaginal), sendo, desse modo, menos aceito pelas pacientes.Procedimentos para tratar miomasA embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os cateteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas. Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de insucesso do tratamento são de 20 a 23%; nesses casos, o tratamento definitivo com histerectomia é necessário. Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que o procedimento pode aumentar certos resultados obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (1).A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas.Cirurgia para miomasA cirurgia geralmente é reservada para mulheres que apresentam:Um rápido crescimento da massa pélvicaSangramento uterino recorrente refratário a medicaçõesDor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)Outros fatores que favorecem a cirurgia são termino da idade fértil e o desejo da paciente por tratamento definitivo.Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses fármacos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.Miomectomia costuma ser feita por via laparoscópica e histeroscópica (utilizando óticas com angulação e ressectoscópio) com ou sem técnicas robóticas.Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.A miomectomia é realizada quando as mulheres ainda desejam conceber ou manter o útero. Em cerca de 55% das mulheres com infertilidade causada apenas pela presença de miomas, a miomectomia pode restaurar a fertilidade, resultando em gestação após cerca de 15 meses. Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.Dicas e conselhosAo considerar o uso da morcelação para tratar miomas, informar as pacientes de que a disseminação do câncer uterino não diagnosticado é um risco.Os fatores que favorecem a histerectomia incluemA paciente não deseja ter filhos no futuro.A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. Mulheres que são submetidas à cirurgia para investigar a possibilidade de haver miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino, embora isso seja raro, e a incidência estimada varia de 1 em 770 a Test your KnowledgeTake a Quiz! --- O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30%aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência asofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamentoe ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Osmiomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro daplacenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. --- A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração:analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneraçãoacentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgiaeletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletivaao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se acavidade uterina foi invadida.
20,363	eu sou virgem e tenho verrugas na vagina o que pode ser	olá a sua avaliação clínica através da história clínica e exame físico é fundamental para o diagnóstico e tratamentonem todas as verrugas genitais são doenças sexualmente transmissíveis e nem todas as verrugas genitais são provocadas pelo hpvo hpv é uma doença estritamente sexualmente transmissível e não é contraída através de roupas íntimas vaso sanitário piscina etcalgumas lesões vulvares como fibroma mole e nevus podem mimetizar lesões pelo hpvconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta o seu tratamento e diagnóstico	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais.	Sou virgem e minha menstruação está atrasada, o que pode ser? “Sou virgem e minha menstruação está atrasada. O que pode ser?” Em uma mulher virgem e que não está grávida, o atraso menstrual pode ser causado por estresse, ansiedade, alterações no peso, exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos ou doenças como, hipotireoidismo e síndrome dos ovários policísticos, por exemplo. Por isso, se a sua menstruação está atrasada e você não está grávida, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para confirmar a causa do seu atraso menstrual e, caso indicado, iniciar o tratamento adequado. --- Carne crescida nas partes íntimas, o que pode ser? “Tenho uma carne crescida nas partes íntimas, próximo da entrada da vagina. O que pode ser?” O aparecimento de uma "carne crescida", nódulo ou bolinha na região íntima da mulher pode ter diversas causas. No entanto, as mais frequentes são: Cisto da glândula de Bartholin: o orifício de uma das glândulas pode obstruir fazendo com que se acumule líquido dentro dela formando um cisto. Este cisto pode crescer muito e se assemelhar a uma bola com líquido dentro, costuma ser incômodo e se tiver infectado pode causar dor intensa. Prolapso genital: o enfraquecimento dos músculos da região pélvica e das paredes vaginais pode fazer com que o útero caia pela vagina, condição chamada de prolapso uterino. Quando isso acontece pode-se sentir uma bola na vagina, como se tivesse uma carne saindo. Verruga genital: as verrugas genitais são lesões de pele causadas pelo Papiloma vírus humano (HPV). Este vírus pode causar verrugas, como se fossem pequenos pedacinhos de carne, que podem se espalhar por toda a região genital. Em qualquer caso, é importante que consulte um ginecologista para identificar a causa e iniciar o tratamento adequado. Enquanto espera pela consulta, deve ficar atenta à presença de outros sintomas, como dor, corrimento ou se a carne aumenta de tamanho ao longo do tempo. --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Sinto uma flacidez vaginal, o que posso fazer? “Desde que tive o primeiro filho, perdi um pouco o prazer nas relações sexuais e sinto como se a vagina estivesse mais larga. A sensação é de uma flacidez vaginal, o que posso fazer?” O tratamento para a flacidez vaginal depende das suas possíveis causas, podendo envolver desde a realização de fisioterapia pélvica até cirurgia, devendo ser orientado por um médico. Não se conhece a causa exata da flacidez vaginal, mas sabe-se que é mais frequente em mulheres após um parto normal e também pode estar associada à menopausa, envelhecimento, prolapso de órgãos da pelve ou histórico de cirurgias nesta região. Além disso, embora existam alguns tratamentos para a flacidez vaginal que envolvem a aplicação de laser ou calor, por exemplo, são necessários mais estudos que comprovem os seus benefícios ou segurança para que possam ser recomendados.	Sou virgem e minha menstruação está atrasada, o que pode ser? “Sou virgem e minha menstruação está atrasada. O que pode ser?” Em uma mulher virgem e que não está grávida, o atraso menstrual pode ser causado por estresse, ansiedade, alterações no peso, exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos ou doenças como, hipotireoidismo e síndrome dos ovários policísticos, por exemplo. Por isso, se a sua menstruação está atrasada e você não está grávida, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para confirmar a causa do seu atraso menstrual e, caso indicado, iniciar o tratamento adequado. --- Carne crescida nas partes íntimas, o que pode ser? “Tenho uma carne crescida nas partes íntimas, próximo da entrada da vagina. O que pode ser?” O aparecimento de uma "carne crescida", nódulo ou bolinha na região íntima da mulher pode ter diversas causas. No entanto, as mais frequentes são: Cisto da glândula de Bartholin: o orifício de uma das glândulas pode obstruir fazendo com que se acumule líquido dentro dela formando um cisto. Este cisto pode crescer muito e se assemelhar a uma bola com líquido dentro, costuma ser incômodo e se tiver infectado pode causar dor intensa. Prolapso genital: o enfraquecimento dos músculos da região pélvica e das paredes vaginais pode fazer com que o útero caia pela vagina, condição chamada de prolapso uterino. Quando isso acontece pode-se sentir uma bola na vagina, como se tivesse uma carne saindo. Verruga genital: as verrugas genitais são lesões de pele causadas pelo Papiloma vírus humano (HPV). Este vírus pode causar verrugas, como se fossem pequenos pedacinhos de carne, que podem se espalhar por toda a região genital. Em qualquer caso, é importante que consulte um ginecologista para identificar a causa e iniciar o tratamento adequado. Enquanto espera pela consulta, deve ficar atenta à presença de outros sintomas, como dor, corrimento ou se a carne aumenta de tamanho ao longo do tempo. --- HPV na gravidez: sintomas, possíveis riscos para o bebê e tratamento O que é: O HPV na gravidez é uma infecção sexualmente transmissível caracterizado pelo aparecimento de verrugas na região genital, que pode causar desconforto para a mulher. As verrugas normalmente aparecem como consequência das alterações hormonais típicas desse período e diminuição da imunidade. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico O tratamento para HPV na gravidez deve ser orientado pelo obstetra e normalmente é feito quando são identificadas várias verrugas e/ ou quando as verrugas são muito grandes, podendo ser feita a aplicação de ácido no local ou realização de crioterapia, por exemplo. Apesar de não ser muito frequente, o bebê pode ser contaminado pelo HPV no momento do parto, no entanto é pouco provável que desenvolva sintomas da doença, já que o organismo pode eliminar naturalmente esse vírus. Principais sintomas Os principais sintomas de HPV na gravidez são: Verrugas genitais, que podem ser grandes ou pequenas, além de também poder variar em quantidade de acordo com o estado geral de saúde da mulher; Coceira na região; Ardência no local das verrugas. Os sintomas de HPV podem aparecer devido às alterações hormonais, baixa da imunidade e aumento da vascularização na região, que são típicos desse período. Como é feito o tratamento O tratamento para o HPV na gravidez deve ser feito até a 34ª semana de gravidez, de acordo com a orientação do obstetra, e é indicado quando gera incômodo e existe risco de transmissão do vírus para o bebê durante o parto normal. Assim, é fundamental promover a cicatrização das verrugas antes do parto. O tratamento recomendado pelo médico pode envolver: Aplicação de ácido tricloroacético: serve para dissolver as verrugas e deve ser feito 1 vez por semana, durante 4 semanas; Eletrocauterização: utiliza uma corrente elétrica para remover verrugas isoladas na pele e, por isso, é feito com anestesia local; Crioterapia: aplicação de frio para congelar as verrugas com nitrogênio líquido, fazendo com que a lesão caia em alguns dias. Estes tratamentos podem provocar dor, que geralmente é tolerada, e devem ser feitos no consultório do ginecologista, podendo a gestante regressar a casa sem cuidados especiais. Como fica o parto em caso de HPV Normalmente, o HPV não é contraindicação para o parto normal, mas quando as verrugas genitais são muito grandes pode ser indicada cesárea ou cirurgia para retirar as verrugas. Apesar de haver risco da mãe transmitir o vírus do HPV para o bebê durante o parto, não é comum o bebê ficar contaminado, já que o sistema imunológico do bebê é capaz de promover a eliminação do vírus. No entanto, quando o bebê fica contaminado, ele pode apresentar verrugas na boca, garganta, olhos ou região genital. Riscos do HPV na gravidez Os riscos do HPV na gravidez estão relacionados com o fato da mãe poder transmitir o vírus para o bebê durante o parto. No entanto, isto não é comum e mesmo que o bebê contraia HPV na hora do parto, na maioria das vezes, não chega a manifestar a doença. Contudo, quando o bebê é contaminado, pode desenvolver verrugas na região oral, genital, ocular e laríngea, que devem ser devidamente tratadas. Após o nascimento do bebê, é aconselhado que a mulher seja novamente examinada para verificar a existência ou não do vírus HPV e continuar o tratamento, se assim for necessário. É importante ainda que a mulher saiba que o tratamento para o HPV no pós-parto não impede a amamentação, pois não passa para o leite materno. Sinais de melhora do HPV Os sinais de melhora do HPV na gravidez são a diminuição do tamanho e número de verrugas, enquanto os sinais de piora são o aumento do número de verrugas, do seu tamanho e das regiões afetadas, sendo recomendado consultar o médico para adequar o tratamento. Veja como o HPV tem cura. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Sinto uma flacidez vaginal, o que posso fazer? “Desde que tive o primeiro filho, perdi um pouco o prazer nas relações sexuais e sinto como se a vagina estivesse mais larga. A sensação é de uma flacidez vaginal, o que posso fazer?” O tratamento para a flacidez vaginal depende das suas possíveis causas, podendo envolver desde a realização de fisioterapia pélvica até cirurgia, devendo ser orientado por um médico. Não se conhece a causa exata da flacidez vaginal, mas sabe-se que é mais frequente em mulheres após um parto normal e também pode estar associada à menopausa, envelhecimento, prolapso de órgãos da pelve ou histórico de cirurgias nesta região. Além disso, embora existam alguns tratamentos para a flacidez vaginal que envolvem a aplicação de laser ou calor, por exemplo, são necessários mais estudos que comprovem os seus benefícios ou segurança para que possam ser recomendados.	Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal. --- A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Hoffman_29.indd 734 03/10/13 17:11735ginal ou penetração com os dedos (Ley, 1991; Rylander, 1994; Winer, 2003). Recentemente foi publicado que mulheres antes da primeira relação sexual foram infectadas por tipos virais de alto risco, mas esse fato é raro (Doerfler, 2009). A transmissão por fômites, que sabidamente ocorre com verrugas não genitais, não foi comprovada, mas provavelmente explica alguns desses casos (Ferenczy, 1989). O papel da transmissão não sexual de HPV não foi determinado e requer pesquisas adicionais.	Visão geral da vaginitePorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteVaginite é uma inflamação infecciosa ou não infecciosa da mucosa vaginal e, às vezes, da vulva. Os sintomas são: corrimento vaginal, irritação, prurido e eritema. O diagnóstico é feito pela avaliação do corrimento vaginal. O tratamento direciona-se à causa e a qualquer sintoma grave.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (4)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Exame especular na vaginiteSecreções vaginais para microscop...Exame a fresco (normal)Tricomonas na microscopia...Tipos comuns de vaginitesEtiologia da vaginiteAs causas mais comuns de vaginite variam de acordo com a idade da paciente. Vulvite e vulvovaginite têm algumas das mesmas causas.CriançasEm crianças, geralmente, a vaginite é ocasionada por infecção pela flora provinda do trato gastrointestinal (vulvovaginite não específica). Os fatores que contribuem para a doença em meninas de 2 a 6 anos de idade incluem higiene perineal inadequada (p. ex., limpar de trás para a frente após a evacuação; não lavar as mãos após a evacuação; toque frequente no períeneo ou na vagina, principalmente como resposta ao prurido).Produtos químicos na água do banho de banheira ou sabões podem causar inflamação vulvovaginal.Ocasionalmente, as crianças colocam pequenos objetos nas cavidades do corpo, incluindo a vagina. Esses corpos estranhos (p. ex., papel higiênico) podem causar vaginite não específica com corrimento sanguinolento.Às vezes, a vulvovaginite em crianças decorre de infecção com patógeno específico (p. ex., estreptococos, estafilococos, Candida spp; ocasionalmente, lombriga).Abuso sexual pode resultar em infecções sexualmente transmissíveis, incluindo vaginite tricomonal, em crianças.Mulheres em idade reprodutivaNas mulheres em idade fértil, a vaginite geralmente é infecciosa. Os tipos mais comuns sãoVaginose bacterianaVaginite por CandidaVaginite por tricomonas, (em geral, sexualmente transmissível)Em mulheres em idade reprodutiva, geralmente a flora vaginal normal consiste predominantemente em spp. A colonização por essa bactéria mantém o pH vaginal dentro da normalidade (3,8 a 4,2) e, por isso, previne o supercrescimento de bactérias e fungos patogênicos. Além disso, níveis séricos elevados de estrogênio mantêm a espessura epitelial vaginal, reforçando as defesas locais.Os fatores que predispõem ao supercrescimento de patógenos bacterianos vaginais incluem:pH vaginal alcalino decorrente de sangue menstrual, sêmen ou diminuição dos lactobacilosHigiene inadequadaDucha vaginalA vaginite pode ser resultado de corpos estranhos (p. ex., absorventes internos esquecidos na vagina). A vaginite inflamatória, que não é infecciosa, não é comum.Mulheres na pós-menopausaEm mulheres na pós-menopausa, uma diminuição acentuada na estrogênio geralmente causa afinamento do epitélio vaginal, aumentando a vulnerabilidade a infecções e inflamações. Alguns tratamentos (p. ex., ooforectomia, radiação pélvica, certos agentes quimioterápicos) resultam em insuficiência ovariana com diminuição do soro estrogênio. A diminuição de estrogênio predispõe à vaginite inflamatória (particularmente atrófica).Hipoestrogenismo pode resultar em pH vaginal mais alcalino, o que pode predispor ao crescimento excessivo de bactérias patogênicas vaginais.A má higiene (p. ex., em pacientes acamadas ou incontinentes) pode causar inflamação crônica da vulva pela irritação química por urina ou fezes devido à infecção inespecífica.Vaginose bacteriana e vaginite por Candida são incomuns em mulheres na pós-menopausa, mas podem ocorrer naquelas com fatores de risco. Mulheres mais velhas tendem a ter menos infecções sexualmente transmissíveis, incluindo vaginite por tricomonas.Mulheres de todas as idadesA vulvite não infecciosa é responsável por até 30% dos casos de vulvovaginite. Pode resultar de hipersensibilidade ou reações irritativas a spray ou perfumes para higiene íntima, absorventes íntimos, sabões de lavar roupa, alvejantes, amaciantes, corantes de tecido, fibras sintéticas, aditivos para banho, papel higiênico ou, algumas vezes, espermicidas, lubrificantes ou cremes vaginais, preservativos de látex, anéis de contracepção vaginal ou diafragmas.Em qualquer idade, condições que causam lesão epitelial vaginal ou maior exposição a patógenos predispõem à infecção vaginal ou vulvar, incluindoFístulas entre o intestino e o trato genital, que permitem que a flora intestinal se dissemine pelo trato genitalTumores ou radiação pélvica, que decompõem o tecido e, assim, comprometem as defesas normais do hospedeiroSinais e sintomas da vaginiteA vaginite causa corrimento vaginal que deve ser diferenciado da secreção normal (fisiológica).Em crianças, o corrimento normal é comum quando os níveis estrogênio estão elevados — p. ex., durante as 2 primeiras semanas de vida porque o estrogênio atravessa a placenta durante a gestação (sangramento vaginal leve geralmente ocorre em lactentes quando os níveis de estrogênio diminuem abruptamente porque a exposição ao estrogênio maternal cessa) e durante alguns meses antes da menarca, quando a produção de estrogênio aumenta.O corrimento vaginal normal é comumente branco leitoso ou mucoide, inodoro e não irritante. O volume geral é pequeno, mas pode resultar em umidade vaginal que umedece a roupa íntima. Secreção vaginal normal pode ocorrer diariamente ou de forma intermitente. Muitas mulheres apresentam secreção clara e pegajosa durante a ovulação, que é o muco do colo do útero ovulatório.O corrimento decorrente de vaginite vem acompanhado de prurido, eritema e, às vezes, de queimação, dor ou sangramento moderado. O volume pode ser pequeno ou pode aumentar e até ser abundante. O prurido pode ser grave, mesmo interferindo no sono. Podem ocorrer disúria e dispareunia.Na vaginite atrófica em mulheres na pós-menopausa ou em outras pacientes com vaginite inflamatória, o corrimento é escasso, a dispareunia é comum e o tecido vaginal parece fino e seco.Embora os sintomas variem entre os tipos específicos de vaginite, há muitos sintomas que se sobrepõem (ver tabela Tipos comuns de vaginite).TabelaTipos comuns de vaginitesTabela Tipos comuns de vaginitesDistúrbioSinais e sintomas típicosCritérios diagnósticosAchados microscópicosDiagnóstico diferencialVaginose bacterianaCorrimento amarelo-esverdeado ou cinza, fino, com odor de peixe; sem dispareuniaPouco comum, prurido e irritaçãoTrês dos seguintes (critérios de Amsel):Corrimento amarelo-esverdeado ou cinzapH > 4,5Odor de peixeCélulas indicadoras detectadas por microscopiaLâmina úmida com soro fisiológico: células indicadoras, diminuição dos lactobacilos; aumento dos cocobacilosVaginite por tricomonasVaginite por CandidaCorrimento esbranquiçado e grosso; prurido vaginal e algumas vezes vulvar com ou sem queimação, irritação ou dispareuniaCorrimento típico, pH 6, teste do cheiro negativo e achados microscópicos característicosPMN aumentados, células parabasais e cocos, bacilos diminuídosLíquen plano erosivo A lâmina a fresco com solução salina é preparada com cloreto de sódio a 0,9%.† A lâmina a fresco com hidróxido de potássio é preparada com solução de hidróxido de potássio a 10%.NAAT = teste de amplificação de ácido nucleico.Exame especular na vaginiteImagem By permission of the publisher. From Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynecology: Gynecologic Pathology. Edited by M Stenchever (series editor) and B Goff. Philadelphia, Current Medicine, 1998. (Courtesy of the International Society for the Study of Vulvar Disease, from the collection of the late Dr. Herman Gardner.)As vulvites podem causar eritema, prurido e, às vezes, turgidez e corrimento da vulva. Diagnóstico da vaginiteHistória e exame pélvicopH vaginal, amostras a fresco com soro fisiológico ou com hidróxido de potássio (KOH)Algumas vezes, testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) ou outros testes diagnósticos moleculares ou culturaDiagnostica-se a vaginite utilizando critérios clínicos e exames em consultório ou em laboratório.O exame pélvico é realizado com um espéculo lubrificado com água (os lubrificantes em gel podem ser bacteriostáticos) e as secreções vaginais são coletadas com um swab.Uma amostra do corrimento vaginal é testada com papel de pH; o pH é medido em intervalos de 0,2, de 4,0 a 6,0 (o pH vaginal normal vai de 3,8 a 4,2). Então, as secreções são colocadas em 2 lâminas:Solução salina a fresco preparada com cloreto de sódio a 0,9%Hidróxido de potássio (KOH), preparação a fresco, preparado com hidróxido de potássio a 10%A lâmina úmida com soro fisiológico é examinada ao microscópio óptico o mais rápido possível para detectar tricomonas, que podem se tornar imóveis e mais difíceis de reconhecer minutos após a preparação da lâmina. A lâmina também é examinada a procura de células indicadoras e leucócitos polimorfonucleares.Verifica-se se há odor de peixe (teste do cheiro) na solução de KOH, que resulta das aminas produzidas em casos de vaginite por tricomonas ou na vaginose bacteriana. Hidróxido de potássio também é utilizado para testar Candida; o KOH dissolve a maioria dos materiais celulares, exceto as hifas de leveduras, facilitando a identificação.Critérios clínicos e exames em consultório são a forma mais econômica de diagnosticar vaginose bacteriana ou candidíase vaginal. Na infecção por Candida, pode-se realizar cultura se a microscopia for inconclusiva ou os sintomas recorrerem ou persistirem após o tratamento; deve-se testar a sensibilidade antimicrobiana para detectar Candida resistente a fluconazol. Além disso, alguns testes diagnósticos moleculares estão disponíveis comercialmente para uso clínico (1–5).O teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) é o método preferido para diagnosticar vaginite por tricomonas, mas pode-se utilizar microscopia. Utiliza-se a cultura quando NAAT e microscopia não estiverem disponíveis.Em mulheres adultas, se houver vaginose bacteriana ou vaginite por tricomonas (que aumentam o risco de se contrair infecções sexualmente transmissíveis) são feitos exames do colo do útero para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, causas comuns de doença inflamatória pélvica sexualmente transmissível.Se houver suspeita de vulvite por irritação ou contato, a paciente deve eliminar sistematicamente potenciais agentes irritantes ou alérgenos para identificar a causa. Dermatite grave ou reações alérgicas requerem avaliação por um alergista ou dermatologista.Outras causas de secreção devem ser descartadas, incluindoCorpo estranho: se houver corrimento vaginal em crianças, um corpo estranho pode estar presente.Cervicite: secreção do colo do útero devido à cervicite pode ser semelhante àquela da vaginite.DIP: uma infecção do trato genital superior também pode causar corrimento do colo do útero. Dor abdominal, dor à movimentação do colo do útero ou inflamação do colo do útero sugerem DIP.Câncer: corrimento aquoso e/ou sanguinolento pode resultar de câncer vulvar, vaginal ou do colo do útero; pode-se diferenciar os tumores de vaginite por exame, testes de Papanicolau e biópsia.Doenças da pele: prurido e/ou corrimento vaginal podem resultar de dermatoses vulvares (p. ex., líquen plano, líquen escleroso) ou outras doenças cutâneas vulvares (p. ex., psoríase, tinea versicolor), que geralmente podem ser diferenciadas da vaginite infecciosa pela história e achados cutâneos.Secreções vaginais para microscopia úmidaImagem By permission of the publisher. De Judson F. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Editado por G Mandell (editor da série) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Exame a fresco (normal)Imagem By permission of the publisher. From Hillier S. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Editado por G Mandell (editor da série) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Tricomonas na microscopia úmidaImagem Imagem obtida da Public Health Image Library dos Centers for Disease Control and Prevention.Em crianças, o exame ginecológico deve ser feito por um médico experiente. O exame especular, se necessário, geralmente é feito sob anestesia. Se houver vaginites por tricomonas em crianças, é necessário pesquisar a ocorrência de abuso sexual. Deve-se considerar também um possível abuso no caso de corrimento vaginal inexplicável, que pode ser decorrente de uma infecção sexualmente transmissível.Referências sobre diagnóstico1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-122. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-183. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.00000000000020904. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al: Screening for Trichomonas vaginalis in a large high-risk population: Prevalence among men and women determined by nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis 45 (5):e23-e24, 2018. doi: 10.1097/OLQ.00000000000007575. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18 Tratamento da vaginiteTratamento da causaTratamento sintomáticoTrata-se vaginite infecciosa (p. ex., vaginose bacteriana, vaginite por cândida, tricomoníase) ou qualquer outra causa.Se um corpo estranho estiver presente, ele é removido.Na vulvite por irritação ou contato alérgico, deve-se evitar qualquer irritante ou alérgeno identificado. Em geral, deve-se evitar duchas vaginais e preparações tópicas desnecessárias (p. ex., sprays de higiene feminina).Se a inflamação vulvar crônica é decorrente de estar acamada ou incontinente, medidas de higiene e cuidados da pele vulvar podem ajudar. Deve-se ensinar às meninas pré-púberes a higiene vulvar (p. ex., limpar da frente para trás após evacuação e micção, lavar as mãos, evitar tocar frequentemente na área vulvovaginal).Vulvovaginites infecciosas, irritantes ou alérgicas podem causar desconforto significativo até serem adequadamente tratadas. O uso intermitente de bolsa de gelo ou banhos de assento mornos com ou sem bicarbonato de sódio podem reduzir a dor e o prurido.Se os sintomas de condições não infecciosas forem moderados ou graves ou não responderem a outras medidas, corticoides tópicos (p. ex., hidrocortisona tópica a 1%, 2 vezes ao dia, conforme necessário) podem ser aplicados à vulva, mas não na vagina. Anti-histamínicos orais podem ser sugeridos para diminuir o prurido e causar sonolência, ajudando as pacientes a dormir.Pontos-chaveAs causas mais comuns da vaginite relacionadas à idade incluem vaginite inespecífica (muitas vezes relacionada à higiene) e irritação química em crianças e pacientes idosos que estão acamados ou incontinentes; vaginose bacteriana e vaginite por tricomonas ou candida em mulheres em idade reprodutiva; e vaginite atrófica em mulheres que estão na pós-menopausa.Diagnosticar a vaginite principalmente com base em achados clínicos, medição do pH vaginal e exame de amostras a fresco com soro fisiológico e KOH.Tratar as causas infecciosas e outras causas específicas, tratar os sintomas e discutir a higiene vulvar com as pacientes, conforme apropriado.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Vaginite inflamatória(Vaginite inflamatória descamativa)PorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteVaginite inflamatória é uma inflamação vaginal sem evidências das causas infecciosas comuns de vaginite. Ocorre mais comumente após a menopausa ou em outros estados hipoestrogênicos. Os sintomas incluem corrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é com creme vaginal de clindamicina.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|(Ver também Visão geral da vaginite.)Em pacientes com vaginite inflamatória, as células epiteliais da vagina necrosam-se superficialmente e os estreptococos crescem em demasia.A vaginite inflamatória ocorre e recorre mais comumente em pacientes que se tornam hipoestrogênicos devido a menopausa ou insuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana prematura - p. ex., devido a doença autoimune, ooforectomia, radiação pélvica ou quimioterapia). A etiologia pode ser autoimune.Sinais e sintomas da vaginite inflamatóriaCorrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal são comuns. Prurido vaginal e eritema podem ocorrer. Queimação, dor ou sangramento leve ocorrem com menos frequência. O tecido vaginal pode parecer fino e seco. A vaginite pode recidivar.Pacientes na pós-menopausa ou aqueles com insuficiência ovariana prematura também podem ter sinais e sintomas da síndrome geniturinária da menopausa (p. ex., atrofia vulvovaginal, urgência urinária, disúria). Diagnóstico da vaginite inflamatóriapH vaginal e exame direto a frescoOs sintomas da vaginite inflamatória se sobrepõem a outras formas de vaginite, e uma avaliação geral (p. ex., medição do pH do líquido vaginal, microscopia, teste do cheiro) deve ser realizada.Diagnostica-se a vaginite inflamatória seO pH do líquido vaginal é > 6.O exame das aminas é negativo.Exame microscópico mostra predominância de leucócitos e células parabasais.O exame ginecológico deve incluir a avaliação dos achados característicos de atrofia vulvovaginal (p. ex., reabsorção ou fusão dos pequenos lábios, fragilidade tecidual, palidez, perda das rugas vaginais). Tratamento da vaginite inflamatóriaCreme vaginal de clindamicina 2%O tratamento da vaginite inflamatória é com 5 g de clindamicina 2% em creme vaginal, todas as noites, por 2 semanas.Pode-se tratar a atrofia genital, se presente, com estrogênios tópicos como a seguir:Creme vaginal de estradiol a 0,01%, 2 a 4 g (uma vez ao dia, durante 1 a 2 semanas), seguido por 1 a 2 g (uma vez ao dia, por 1 a 2 semanas), então 1 g (1 a 3 vezes por semana)Comprimidos vaginais de estradiol, 4 ou 10 mcg, duas vezes por semanaAnel de estradiol (libera aproximadamente 7,5 mcg/dia) a cada 3 mesesEm geral, prefere-se terapia de reposição de estrogênios tópica com estrogênio na síndrome geniturinária da menopausa, porque é mais eficaz para essa indicação e tem menor risco de efeitos adversos do que a terapia hormonal sistêmica pós-menopausa.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal.	Visão geral da vaginitePorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteVaginite é uma inflamação infecciosa ou não infecciosa da mucosa vaginal e, às vezes, da vulva. Os sintomas são: corrimento vaginal, irritação, prurido e eritema. O diagnóstico é feito pela avaliação do corrimento vaginal. O tratamento direciona-se à causa e a qualquer sintoma grave.Etiologia\|Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (4)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Exame especular na vaginiteSecreções vaginais para microscop...Exame a fresco (normal)Tricomonas na microscopia...Tipos comuns de vaginitesEtiologia da vaginiteAs causas mais comuns de vaginite variam de acordo com a idade da paciente. Vulvite e vulvovaginite têm algumas das mesmas causas.CriançasEm crianças, geralmente, a vaginite é ocasionada por infecção pela flora provinda do trato gastrointestinal (vulvovaginite não específica). Os fatores que contribuem para a doença em meninas de 2 a 6 anos de idade incluem higiene perineal inadequada (p. ex., limpar de trás para a frente após a evacuação; não lavar as mãos após a evacuação; toque frequente no períeneo ou na vagina, principalmente como resposta ao prurido).Produtos químicos na água do banho de banheira ou sabões podem causar inflamação vulvovaginal.Ocasionalmente, as crianças colocam pequenos objetos nas cavidades do corpo, incluindo a vagina. Esses corpos estranhos (p. ex., papel higiênico) podem causar vaginite não específica com corrimento sanguinolento.Às vezes, a vulvovaginite em crianças decorre de infecção com patógeno específico (p. ex., estreptococos, estafilococos, Candida spp; ocasionalmente, lombriga).Abuso sexual pode resultar em infecções sexualmente transmissíveis, incluindo vaginite tricomonal, em crianças.Mulheres em idade reprodutivaNas mulheres em idade fértil, a vaginite geralmente é infecciosa. Os tipos mais comuns sãoVaginose bacterianaVaginite por CandidaVaginite por tricomonas, (em geral, sexualmente transmissível)Em mulheres em idade reprodutiva, geralmente a flora vaginal normal consiste predominantemente em spp. A colonização por essa bactéria mantém o pH vaginal dentro da normalidade (3,8 a 4,2) e, por isso, previne o supercrescimento de bactérias e fungos patogênicos. Além disso, níveis séricos elevados de estrogênio mantêm a espessura epitelial vaginal, reforçando as defesas locais.Os fatores que predispõem ao supercrescimento de patógenos bacterianos vaginais incluem:pH vaginal alcalino decorrente de sangue menstrual, sêmen ou diminuição dos lactobacilosHigiene inadequadaDucha vaginalA vaginite pode ser resultado de corpos estranhos (p. ex., absorventes internos esquecidos na vagina). A vaginite inflamatória, que não é infecciosa, não é comum.Mulheres na pós-menopausaEm mulheres na pós-menopausa, uma diminuição acentuada na estrogênio geralmente causa afinamento do epitélio vaginal, aumentando a vulnerabilidade a infecções e inflamações. Alguns tratamentos (p. ex., ooforectomia, radiação pélvica, certos agentes quimioterápicos) resultam em insuficiência ovariana com diminuição do soro estrogênio. A diminuição de estrogênio predispõe à vaginite inflamatória (particularmente atrófica).Hipoestrogenismo pode resultar em pH vaginal mais alcalino, o que pode predispor ao crescimento excessivo de bactérias patogênicas vaginais.A má higiene (p. ex., em pacientes acamadas ou incontinentes) pode causar inflamação crônica da vulva pela irritação química por urina ou fezes devido à infecção inespecífica.Vaginose bacteriana e vaginite por Candida são incomuns em mulheres na pós-menopausa, mas podem ocorrer naquelas com fatores de risco. Mulheres mais velhas tendem a ter menos infecções sexualmente transmissíveis, incluindo vaginite por tricomonas.Mulheres de todas as idadesA vulvite não infecciosa é responsável por até 30% dos casos de vulvovaginite. Pode resultar de hipersensibilidade ou reações irritativas a spray ou perfumes para higiene íntima, absorventes íntimos, sabões de lavar roupa, alvejantes, amaciantes, corantes de tecido, fibras sintéticas, aditivos para banho, papel higiênico ou, algumas vezes, espermicidas, lubrificantes ou cremes vaginais, preservativos de látex, anéis de contracepção vaginal ou diafragmas.Em qualquer idade, condições que causam lesão epitelial vaginal ou maior exposição a patógenos predispõem à infecção vaginal ou vulvar, incluindoFístulas entre o intestino e o trato genital, que permitem que a flora intestinal se dissemine pelo trato genitalTumores ou radiação pélvica, que decompõem o tecido e, assim, comprometem as defesas normais do hospedeiroSinais e sintomas da vaginiteA vaginite causa corrimento vaginal que deve ser diferenciado da secreção normal (fisiológica).Em crianças, o corrimento normal é comum quando os níveis estrogênio estão elevados — p. ex., durante as 2 primeiras semanas de vida porque o estrogênio atravessa a placenta durante a gestação (sangramento vaginal leve geralmente ocorre em lactentes quando os níveis de estrogênio diminuem abruptamente porque a exposição ao estrogênio maternal cessa) e durante alguns meses antes da menarca, quando a produção de estrogênio aumenta.O corrimento vaginal normal é comumente branco leitoso ou mucoide, inodoro e não irritante. O volume geral é pequeno, mas pode resultar em umidade vaginal que umedece a roupa íntima. Secreção vaginal normal pode ocorrer diariamente ou de forma intermitente. Muitas mulheres apresentam secreção clara e pegajosa durante a ovulação, que é o muco do colo do útero ovulatório.O corrimento decorrente de vaginite vem acompanhado de prurido, eritema e, às vezes, de queimação, dor ou sangramento moderado. O volume pode ser pequeno ou pode aumentar e até ser abundante. O prurido pode ser grave, mesmo interferindo no sono. Podem ocorrer disúria e dispareunia.Na vaginite atrófica em mulheres na pós-menopausa ou em outras pacientes com vaginite inflamatória, o corrimento é escasso, a dispareunia é comum e o tecido vaginal parece fino e seco.Embora os sintomas variem entre os tipos específicos de vaginite, há muitos sintomas que se sobrepõem (ver tabela Tipos comuns de vaginite).TabelaTipos comuns de vaginitesTabela Tipos comuns de vaginitesDistúrbioSinais e sintomas típicosCritérios diagnósticosAchados microscópicosDiagnóstico diferencialVaginose bacterianaCorrimento amarelo-esverdeado ou cinza, fino, com odor de peixe; sem dispareuniaPouco comum, prurido e irritaçãoTrês dos seguintes (critérios de Amsel):Corrimento amarelo-esverdeado ou cinzapH > 4,5Odor de peixeCélulas indicadoras detectadas por microscopiaLâmina úmida com soro fisiológico: células indicadoras, diminuição dos lactobacilos; aumento dos cocobacilosVaginite por tricomonasVaginite por CandidaCorrimento esbranquiçado e grosso; prurido vaginal e algumas vezes vulvar com ou sem queimação, irritação ou dispareuniaCorrimento típico, pH 6, teste do cheiro negativo e achados microscópicos característicosPMN aumentados, células parabasais e cocos, bacilos diminuídosLíquen plano erosivo A lâmina a fresco com solução salina é preparada com cloreto de sódio a 0,9%.† A lâmina a fresco com hidróxido de potássio é preparada com solução de hidróxido de potássio a 10%.NAAT = teste de amplificação de ácido nucleico.Exame especular na vaginiteImagem By permission of the publisher. From Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynecology: Gynecologic Pathology. Edited by M Stenchever (series editor) and B Goff. Philadelphia, Current Medicine, 1998. (Courtesy of the International Society for the Study of Vulvar Disease, from the collection of the late Dr. Herman Gardner.)As vulvites podem causar eritema, prurido e, às vezes, turgidez e corrimento da vulva. Diagnóstico da vaginiteHistória e exame pélvicopH vaginal, amostras a fresco com soro fisiológico ou com hidróxido de potássio (KOH)Algumas vezes, testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) ou outros testes diagnósticos moleculares ou culturaDiagnostica-se a vaginite utilizando critérios clínicos e exames em consultório ou em laboratório.O exame pélvico é realizado com um espéculo lubrificado com água (os lubrificantes em gel podem ser bacteriostáticos) e as secreções vaginais são coletadas com um swab.Uma amostra do corrimento vaginal é testada com papel de pH; o pH é medido em intervalos de 0,2, de 4,0 a 6,0 (o pH vaginal normal vai de 3,8 a 4,2). Então, as secreções são colocadas em 2 lâminas:Solução salina a fresco preparada com cloreto de sódio a 0,9%Hidróxido de potássio (KOH), preparação a fresco, preparado com hidróxido de potássio a 10%A lâmina úmida com soro fisiológico é examinada ao microscópio óptico o mais rápido possível para detectar tricomonas, que podem se tornar imóveis e mais difíceis de reconhecer minutos após a preparação da lâmina. A lâmina também é examinada a procura de células indicadoras e leucócitos polimorfonucleares.Verifica-se se há odor de peixe (teste do cheiro) na solução de KOH, que resulta das aminas produzidas em casos de vaginite por tricomonas ou na vaginose bacteriana. Hidróxido de potássio também é utilizado para testar Candida; o KOH dissolve a maioria dos materiais celulares, exceto as hifas de leveduras, facilitando a identificação.Critérios clínicos e exames em consultório são a forma mais econômica de diagnosticar vaginose bacteriana ou candidíase vaginal. Na infecção por Candida, pode-se realizar cultura se a microscopia for inconclusiva ou os sintomas recorrerem ou persistirem após o tratamento; deve-se testar a sensibilidade antimicrobiana para detectar Candida resistente a fluconazol. Além disso, alguns testes diagnósticos moleculares estão disponíveis comercialmente para uso clínico (1–5).O teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) é o método preferido para diagnosticar vaginite por tricomonas, mas pode-se utilizar microscopia. Utiliza-se a cultura quando NAAT e microscopia não estiverem disponíveis.Em mulheres adultas, se houver vaginose bacteriana ou vaginite por tricomonas (que aumentam o risco de se contrair infecções sexualmente transmissíveis) são feitos exames do colo do útero para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, causas comuns de doença inflamatória pélvica sexualmente transmissível.Se houver suspeita de vulvite por irritação ou contato, a paciente deve eliminar sistematicamente potenciais agentes irritantes ou alérgenos para identificar a causa. Dermatite grave ou reações alérgicas requerem avaliação por um alergista ou dermatologista.Outras causas de secreção devem ser descartadas, incluindoCorpo estranho: se houver corrimento vaginal em crianças, um corpo estranho pode estar presente.Cervicite: secreção do colo do útero devido à cervicite pode ser semelhante àquela da vaginite.DIP: uma infecção do trato genital superior também pode causar corrimento do colo do útero. Dor abdominal, dor à movimentação do colo do útero ou inflamação do colo do útero sugerem DIP.Câncer: corrimento aquoso e/ou sanguinolento pode resultar de câncer vulvar, vaginal ou do colo do útero; pode-se diferenciar os tumores de vaginite por exame, testes de Papanicolau e biópsia.Doenças da pele: prurido e/ou corrimento vaginal podem resultar de dermatoses vulvares (p. ex., líquen plano, líquen escleroso) ou outras doenças cutâneas vulvares (p. ex., psoríase, tinea versicolor), que geralmente podem ser diferenciadas da vaginite infecciosa pela história e achados cutâneos.Secreções vaginais para microscopia úmidaImagem By permission of the publisher. De Judson F. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Editado por G Mandell (editor da série) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Exame a fresco (normal)Imagem By permission of the publisher. From Hillier S. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Editado por G Mandell (editor da série) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Tricomonas na microscopia úmidaImagem Imagem obtida da Public Health Image Library dos Centers for Disease Control and Prevention.Em crianças, o exame ginecológico deve ser feito por um médico experiente. O exame especular, se necessário, geralmente é feito sob anestesia. Se houver vaginites por tricomonas em crianças, é necessário pesquisar a ocorrência de abuso sexual. Deve-se considerar também um possível abuso no caso de corrimento vaginal inexplicável, que pode ser decorrente de uma infecção sexualmente transmissível.Referências sobre diagnóstico1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-122. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-183. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.00000000000020904. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al: Screening for Trichomonas vaginalis in a large high-risk population: Prevalence among men and women determined by nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis 45 (5):e23-e24, 2018. doi: 10.1097/OLQ.00000000000007575. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18 Tratamento da vaginiteTratamento da causaTratamento sintomáticoTrata-se vaginite infecciosa (p. ex., vaginose bacteriana, vaginite por cândida, tricomoníase) ou qualquer outra causa.Se um corpo estranho estiver presente, ele é removido.Na vulvite por irritação ou contato alérgico, deve-se evitar qualquer irritante ou alérgeno identificado. Em geral, deve-se evitar duchas vaginais e preparações tópicas desnecessárias (p. ex., sprays de higiene feminina).Se a inflamação vulvar crônica é decorrente de estar acamada ou incontinente, medidas de higiene e cuidados da pele vulvar podem ajudar. Deve-se ensinar às meninas pré-púberes a higiene vulvar (p. ex., limpar da frente para trás após evacuação e micção, lavar as mãos, evitar tocar frequentemente na área vulvovaginal).Vulvovaginites infecciosas, irritantes ou alérgicas podem causar desconforto significativo até serem adequadamente tratadas. O uso intermitente de bolsa de gelo ou banhos de assento mornos com ou sem bicarbonato de sódio podem reduzir a dor e o prurido.Se os sintomas de condições não infecciosas forem moderados ou graves ou não responderem a outras medidas, corticoides tópicos (p. ex., hidrocortisona tópica a 1%, 2 vezes ao dia, conforme necessário) podem ser aplicados à vulva, mas não na vagina. Anti-histamínicos orais podem ser sugeridos para diminuir o prurido e causar sonolência, ajudando as pacientes a dormir.Pontos-chaveAs causas mais comuns da vaginite relacionadas à idade incluem vaginite inespecífica (muitas vezes relacionada à higiene) e irritação química em crianças e pacientes idosos que estão acamados ou incontinentes; vaginose bacteriana e vaginite por tricomonas ou candida em mulheres em idade reprodutiva; e vaginite atrófica em mulheres que estão na pós-menopausa.Diagnosticar a vaginite principalmente com base em achados clínicos, medição do pH vaginal e exame de amostras a fresco com soro fisiológico e KOH.Tratar as causas infecciosas e outras causas específicas, tratar os sintomas e discutir a higiene vulvar com as pacientes, conforme apropriado.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Vaginite inflamatória(Vaginite inflamatória descamativa)PorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteVaginite inflamatória é uma inflamação vaginal sem evidências das causas infecciosas comuns de vaginite. Ocorre mais comumente após a menopausa ou em outros estados hipoestrogênicos. Os sintomas incluem corrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é com creme vaginal de clindamicina.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|(Ver também Visão geral da vaginite.)Em pacientes com vaginite inflamatória, as células epiteliais da vagina necrosam-se superficialmente e os estreptococos crescem em demasia.A vaginite inflamatória ocorre e recorre mais comumente em pacientes que se tornam hipoestrogênicos devido a menopausa ou insuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana prematura - p. ex., devido a doença autoimune, ooforectomia, radiação pélvica ou quimioterapia). A etiologia pode ser autoimune.Sinais e sintomas da vaginite inflamatóriaCorrimento vaginal purulento, dispareunia, disúria e irritação vaginal são comuns. Prurido vaginal e eritema podem ocorrer. Queimação, dor ou sangramento leve ocorrem com menos frequência. O tecido vaginal pode parecer fino e seco. A vaginite pode recidivar.Pacientes na pós-menopausa ou aqueles com insuficiência ovariana prematura também podem ter sinais e sintomas da síndrome geniturinária da menopausa (p. ex., atrofia vulvovaginal, urgência urinária, disúria). Diagnóstico da vaginite inflamatóriapH vaginal e exame direto a frescoOs sintomas da vaginite inflamatória se sobrepõem a outras formas de vaginite, e uma avaliação geral (p. ex., medição do pH do líquido vaginal, microscopia, teste do cheiro) deve ser realizada.Diagnostica-se a vaginite inflamatória seO pH do líquido vaginal é > 6.O exame das aminas é negativo.Exame microscópico mostra predominância de leucócitos e células parabasais.O exame ginecológico deve incluir a avaliação dos achados característicos de atrofia vulvovaginal (p. ex., reabsorção ou fusão dos pequenos lábios, fragilidade tecidual, palidez, perda das rugas vaginais). Tratamento da vaginite inflamatóriaCreme vaginal de clindamicina 2%O tratamento da vaginite inflamatória é com 5 g de clindamicina 2% em creme vaginal, todas as noites, por 2 semanas.Pode-se tratar a atrofia genital, se presente, com estrogênios tópicos como a seguir:Creme vaginal de estradiol a 0,01%, 2 a 4 g (uma vez ao dia, durante 1 a 2 semanas), seguido por 1 a 2 g (uma vez ao dia, por 1 a 2 semanas), então 1 g (1 a 3 vezes por semana)Comprimidos vaginais de estradiol, 4 ou 10 mcg, duas vezes por semanaAnel de estradiol (libera aproximadamente 7,5 mcg/dia) a cada 3 mesesEm geral, prefere-se terapia de reposição de estrogênios tópica com estrogênio na síndrome geniturinária da menopausa, porque é mais eficaz para essa indicação e tem menor risco de efeitos adversos do que a terapia hormonal sistêmica pós-menopausa.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Prevalência de HPVO HPV genital é o tipo de infecção sexualmente transmissível mais comum. O Centers for Disease Control and Prevention (2002) estima que o risco de uma mulher ter HPV genital até os 50 anos é maior que 80%. A maior parte das infecções incidentes por HPV ocorre em mulheres com menos de 25 anos. A prevalência pontual nos indivíduos do sexo feminino nos EUA com idade entre 14 e 59 anos a partir de um único teste para HPV genital é 27%. A prevalência pontual é máxi-ma na faixa etária entre 20 e 24 anos (45%) e vai reduzindo com o aumento da idade (Dunne, 2007). Comparativamente, a prevalência de verrugas genitais é aproximadamente 1%, e de anormalidades citológicas é inferior a 10%. Esses dados in-dicam que a infecção subclínica é muito mais comum que as infecções clinicamente evidentes (Koutsky, 1997). --- Infecção congênita por HPVIndependentemente da alta prevalência de infecção genital por HPV , a transmissão vertical (mãe para feto ou recém nato) além da colonização transitória da pele é rara. As verrugas conjunti-vais, laríngeas, vulvares ou perianais presentes ao nascimento ou que surjam no período de 1 a 3 anos após o nascimento provavelmente decorrem de exposição perinatal ao HPV ma-terno (Cohen, 1990). A infecção não está relacionada com pre-sença de verrugas genitais maternas ou com a via do parto (Silverberg, 2003; Syrjanen, 2005). Por isso, a cesariana em geral não está indicada por in-fecção materna por HPV . Podem ser considerados exceções os casos com verrugas genitais volumosas que poderiam obstruir o parto ou sofrer avulsão e sangramento com a dilatação do colo uterino ou com o parto vaginal.	A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Carcinoma verrucosoEste carcinoma da vagina é uma variante rara do carcinoma de células escamosas. Macroscopicamente, o carcinoma verrucoso é uma massa vegetante que cresce de forma lenta, forçando sua entrada, mais que invadindo, nas estruturas contíguas (Isaacs, 1976). O diagnóstico pode ser difícil de determinar, e talvez não seja possível com uma biópsia superficial. Por essa razão, recomendam-se biópsias extensas e múltiplas para evitar erro de diagnóstico e tratamento inadequado. O tratamento requer ressecção cirúrgica com excisão lo-cal ampla para lesões menores ou cirurgia radical para tumores maiores (Crowther, 1988). Os carcinomas verrucosos são resis-tentes à radioterapia, podendo, na verdade transformar-se em carcinoma de células escamosas tradicional após a irradiação (Zaino, 2011). Portanto, o tratamento com radiação é con-traindicado para esses tumores. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Primeiro, a Gardasil confere proteção adicional contra os HPVs 6 e 11, que causam praticamente todas as verrugas geni-tais, assim como uma porcentagem significativa das anormalida-des citológicas de baixo grau que necessitam investigação. Garda-sil é aprovada para prevenção de verrugas genitais em homens e mulheres. A Gardasil está aprovada para prevenção de neoplasia vaginal, vulvar e anal (Centers for Disease Control and Preven-tion, 2010a). A Cervarix não previne verrugas genitais e ainda não foi aprovada para prevenção de doença extracervical do TGI. --- A investigação laboratorial inicial inclui as dosagens de DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona, androstenediona e testosterona,bem como radiografia de mão e punho não dominante para avaliação da idade óssea. Evidências de exposição androgênica,como clitoromegalia nas meninas e desenvolvimento avançado de pelos pubianos nos meninos, impõem a realização de uma USde adrenais para excluir processos neoplásicos, além do teste de estímulo com ACTH sintético (Cortrosina®, Synacthen®) paraexcluir hiperplasia adrenal congênita. Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional ou prematuras apresentam maiorprobabilidade de desenvolver pubarca precoce isolada.15 Maior incidência de síndrome de ovários policísticos (SOP) e síndromemetabólica ocorre na vida adulta em crianças que apresentem pubarca precoce isolada. Além disso, sobrepeso, obesidade eresistência insulínica na infância têm sido associados à adrenarca precoce.15Sangramento vaginal isolado precoceO sangramento vaginal isolado, acíclico, pode ocorrer na fase pré-puberal, sem outros sinais puberais e sem anormalidadesdos genitais. Tais episódios são mais frequentes no inverno. Nos casos não relacionados ao estímulo hormonal, não há avançode idade óssea nem evidência de ativação do eixo gonadotrófico, estando os valores de gonadotrofinas e estradiol na faixa pré-puberal. A investigação clínica, incluindo história detalhada para afastar possíveis traumatismos ou manipulações, bem comoexame da genitália externa, são recomendados. Hemangiomas e verrugas intravaginais, incisões vaginais, vaginites, doençainflamatória pélvica, corpo estranho intravaginal, prolapso e carúncula de uretra, líquen escleroso e abuso sexual tambémpodem ser causa de sangramento vaginal em meninas pré-púberes. As causas hormonais incluem a ingestão de estrógenosexógenos, puberdade precoce, síndrome de McCune-Albright e tumores ovarianos. A ultrassonografia (US) pélvica podeauxiliar no diagnóstico diferencial entre causas hormonais ou não hormonais.17Puberdade precoce centralEpidemiologiaA PPC tem incidência estimada de 1:5.000 a 1:10.000, sendo mais frequente no sexo feminino, em uma proporção de 3 a23:1, principalmente a forma idiopática, caracterizada por ausência de lesões orgânicas no sistema nervoso central (SNC). Napresença de lesões congênitas ou adquiridas do SNC, como hamartoma hipotalâmico, cistos aracnoides, hidrocefalia e tumores,a PPC é denominada orgânica. No sexo masculino, a prevalência das anomalias neurológicas varia entre 33 e 90% nos casos dePPC, ao passo que, no sexo feminino, essa frequência é de 8 a 30%. 12,18 O mecanismo da ativação prematura do eixogonadotrófico decorrente de uma lesão intracraniana ainda é desconhecido, mas especula-se que um fator mecânico poderiaalterar a regulação inibitória dos neurônios secretores de GnRH ou alguns tipos de lesão poderiam secretar substâncias queestimulam a secreção do GnRH.12GenéticaOs genes que codificam os neuropeptídeos e fatores hipotalâmicos, bem como os seus receptores, implicados na regulação dasíntese e secreção do GnRH, são potenciais candidatos na investigação da base genética dos distúrbios da puberdade,principalmente em pacientes com a forma familiar de PPC. 19 A ocorrência da forma familiar de PPC, caracterizada pelaexistência de mais de um indivíduo afetado na mesma família, reforça a influência de fatores genéticos modulando a idade deinício da puberdade. Em uma casuística de 443 crianças israelenses, 35,2% dos pacientes (147 meninas e 9 meninos)apresentavam PPC idiopática, enquanto em 27,5% desse grupo (42 meninas e 1 menino) foi identificada a forma familiar dePPC.20 O estudo da segregação familiar sugeriu uma forma de herança autossômica dominante com penetrância incompleta,sexo-dependente.20Raros defeitos gênicos na kisspeptina (KISS1) e seu receptor (KISS1R) foram inicialmente implicados na patogênese da°°•°PPC.21 O estudo dos genes KISS1 e KISS1R em 67 crianças brasileiras com PPC idiopática identificou uma mutação ativadorano KISS1R (p.R386P) em uma menina adotada, com antecedente de telarca precoce desde o nascimento, que aos 7 anos deidade evoluiu com progressão do quadro de precocidade sexual.20 Os estudos in vitro evidenciaram que essa mutação prolonga aativação das vias de sinalização intracelular em resposta ao estímulo com kisspeptina. 21 Esse mecanismo pode contribuir noincremento da amplitude de secreção de GnRH, tratando-se de uma mutação ativadora não constitutiva. Mutações no geneKISS1 foram descritas em dois pacientes: a mutação p.P47S em um menino com PPC idiopática desde o primeiro ano de vida ea mutação H90D em uma menina com PPC aos 6 anos. 22 A segregação familiar mostrou que a mãe e avó materna do menino,assim com a mãe da menina, eram portadoras da mesma mutação, porém sem história de PPC, o que sugeriu penetrânciaincompleta.22 Os estudos in vitro da mutação p.P47S na kisspeptina demonstraram sua maior capacidade de estimular o sinal detransdução intracelular quando comparado com o selvagem, indicando maior estabilidade dessa variante e maior resistência àdegradação.22Em 2013, um estudo inédito de sequenciamento exômico global revelou mutações inativadoras no gene makorin ring finger 3(MKRN3) em 5 de 15 famílias com PPC.23 A partir desse relevante achado genético, um número crescente de mutações no geneMKRN3 foi demonstrado em famílias com PPC provenientes da Europa (Grécia, Alemanha, França e Itália), indicando quedefeitos herdados desse gene representam uma causa genética frequente (33 a 46%) de ativação prematura do eixogonadotrófico em ambos os sexos. O gene MKRN3 está localizado no braço longo do cromossomo 15, em uma região deimprinting relacionada à síndrome de Prader-Willi. O estudo de segregação das famílias afetadas indicou uma herançaautossômica dominante de transmissão paterna (apenas o alelo paterno é expresso). Mutações inativadoras do gene MKRN3foram também reconhecidas em 8 de 213 meninas brasileiras com PPC sem história de puberdade precoce entre os parentes deprimeiro grau (pais e irmãos), caracterizando a princípio uma forma esporádica.24 Entretanto, a origem familiar da PPC foiposteriormente estabelecida a partir da análise de segregação das mutações e da demonstração de pais carreadoresassintomáticos em todos os casos afetados. O produto do gene MKRN3 participa da degradação de proteínas (ubiquitinação),mas o mecanismo exato pelo qual sua inativação leva ao início da puberdade ainda não é conhecido. Estudos em modelosanimais revelaram uma expressão elevada do MKRN3 na fase pré-puberal, seguida de redução significativa no início dapuberdade, sugerindo um potencial efeito inibitório desse fator na secreção de GnRH.23EtiologiaAs principais causas de PPC são apresentadas no Quadro 21.2.	A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Carcinoma verrucosoEste carcinoma da vagina é uma variante rara do carcinoma de células escamosas. Macroscopicamente, o carcinoma verrucoso é uma massa vegetante que cresce de forma lenta, forçando sua entrada, mais que invadindo, nas estruturas contíguas (Isaacs, 1976). O diagnóstico pode ser difícil de determinar, e talvez não seja possível com uma biópsia superficial. Por essa razão, recomendam-se biópsias extensas e múltiplas para evitar erro de diagnóstico e tratamento inadequado. O tratamento requer ressecção cirúrgica com excisão lo-cal ampla para lesões menores ou cirurgia radical para tumores maiores (Crowther, 1988). Os carcinomas verrucosos são resis-tentes à radioterapia, podendo, na verdade transformar-se em carcinoma de células escamosas tradicional após a irradiação (Zaino, 2011). Portanto, o tratamento com radiação é con-traindicado para esses tumores. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Primeiro, a Gardasil confere proteção adicional contra os HPVs 6 e 11, que causam praticamente todas as verrugas geni-tais, assim como uma porcentagem significativa das anormalida-des citológicas de baixo grau que necessitam investigação. Garda-sil é aprovada para prevenção de verrugas genitais em homens e mulheres. A Gardasil está aprovada para prevenção de neoplasia vaginal, vulvar e anal (Centers for Disease Control and Preven-tion, 2010a). A Cervarix não previne verrugas genitais e ainda não foi aprovada para prevenção de doença extracervical do TGI. --- A investigação laboratorial inicial inclui as dosagens de DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona, androstenediona e testosterona,bem como radiografia de mão e punho não dominante para avaliação da idade óssea. Evidências de exposição androgênica,como clitoromegalia nas meninas e desenvolvimento avançado de pelos pubianos nos meninos, impõem a realização de uma USde adrenais para excluir processos neoplásicos, além do teste de estímulo com ACTH sintético (Cortrosina®, Synacthen®) paraexcluir hiperplasia adrenal congênita. Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional ou prematuras apresentam maiorprobabilidade de desenvolver pubarca precoce isolada.15 Maior incidência de síndrome de ovários policísticos (SOP) e síndromemetabólica ocorre na vida adulta em crianças que apresentem pubarca precoce isolada. Além disso, sobrepeso, obesidade eresistência insulínica na infância têm sido associados à adrenarca precoce.15Sangramento vaginal isolado precoceO sangramento vaginal isolado, acíclico, pode ocorrer na fase pré-puberal, sem outros sinais puberais e sem anormalidadesdos genitais. Tais episódios são mais frequentes no inverno. Nos casos não relacionados ao estímulo hormonal, não há avançode idade óssea nem evidência de ativação do eixo gonadotrófico, estando os valores de gonadotrofinas e estradiol na faixa pré-puberal. A investigação clínica, incluindo história detalhada para afastar possíveis traumatismos ou manipulações, bem comoexame da genitália externa, são recomendados. Hemangiomas e verrugas intravaginais, incisões vaginais, vaginites, doençainflamatória pélvica, corpo estranho intravaginal, prolapso e carúncula de uretra, líquen escleroso e abuso sexual tambémpodem ser causa de sangramento vaginal em meninas pré-púberes. As causas hormonais incluem a ingestão de estrógenosexógenos, puberdade precoce, síndrome de McCune-Albright e tumores ovarianos. A ultrassonografia (US) pélvica podeauxiliar no diagnóstico diferencial entre causas hormonais ou não hormonais.17Puberdade precoce centralEpidemiologiaA PPC tem incidência estimada de 1:5.000 a 1:10.000, sendo mais frequente no sexo feminino, em uma proporção de 3 a23:1, principalmente a forma idiopática, caracterizada por ausência de lesões orgânicas no sistema nervoso central (SNC). Napresença de lesões congênitas ou adquiridas do SNC, como hamartoma hipotalâmico, cistos aracnoides, hidrocefalia e tumores,a PPC é denominada orgânica. No sexo masculino, a prevalência das anomalias neurológicas varia entre 33 e 90% nos casos dePPC, ao passo que, no sexo feminino, essa frequência é de 8 a 30%. 12,18 O mecanismo da ativação prematura do eixogonadotrófico decorrente de uma lesão intracraniana ainda é desconhecido, mas especula-se que um fator mecânico poderiaalterar a regulação inibitória dos neurônios secretores de GnRH ou alguns tipos de lesão poderiam secretar substâncias queestimulam a secreção do GnRH.12GenéticaOs genes que codificam os neuropeptídeos e fatores hipotalâmicos, bem como os seus receptores, implicados na regulação dasíntese e secreção do GnRH, são potenciais candidatos na investigação da base genética dos distúrbios da puberdade,principalmente em pacientes com a forma familiar de PPC. 19 A ocorrência da forma familiar de PPC, caracterizada pelaexistência de mais de um indivíduo afetado na mesma família, reforça a influência de fatores genéticos modulando a idade deinício da puberdade. Em uma casuística de 443 crianças israelenses, 35,2% dos pacientes (147 meninas e 9 meninos)apresentavam PPC idiopática, enquanto em 27,5% desse grupo (42 meninas e 1 menino) foi identificada a forma familiar dePPC.20 O estudo da segregação familiar sugeriu uma forma de herança autossômica dominante com penetrância incompleta,sexo-dependente.20Raros defeitos gênicos na kisspeptina (KISS1) e seu receptor (KISS1R) foram inicialmente implicados na patogênese da°°•°PPC.21 O estudo dos genes KISS1 e KISS1R em 67 crianças brasileiras com PPC idiopática identificou uma mutação ativadorano KISS1R (p.R386P) em uma menina adotada, com antecedente de telarca precoce desde o nascimento, que aos 7 anos deidade evoluiu com progressão do quadro de precocidade sexual.20 Os estudos in vitro evidenciaram que essa mutação prolonga aativação das vias de sinalização intracelular em resposta ao estímulo com kisspeptina. 21 Esse mecanismo pode contribuir noincremento da amplitude de secreção de GnRH, tratando-se de uma mutação ativadora não constitutiva. Mutações no geneKISS1 foram descritas em dois pacientes: a mutação p.P47S em um menino com PPC idiopática desde o primeiro ano de vida ea mutação H90D em uma menina com PPC aos 6 anos. 22 A segregação familiar mostrou que a mãe e avó materna do menino,assim com a mãe da menina, eram portadoras da mesma mutação, porém sem história de PPC, o que sugeriu penetrânciaincompleta.22 Os estudos in vitro da mutação p.P47S na kisspeptina demonstraram sua maior capacidade de estimular o sinal detransdução intracelular quando comparado com o selvagem, indicando maior estabilidade dessa variante e maior resistência àdegradação.22Em 2013, um estudo inédito de sequenciamento exômico global revelou mutações inativadoras no gene makorin ring finger 3(MKRN3) em 5 de 15 famílias com PPC.23 A partir desse relevante achado genético, um número crescente de mutações no geneMKRN3 foi demonstrado em famílias com PPC provenientes da Europa (Grécia, Alemanha, França e Itália), indicando quedefeitos herdados desse gene representam uma causa genética frequente (33 a 46%) de ativação prematura do eixogonadotrófico em ambos os sexos. O gene MKRN3 está localizado no braço longo do cromossomo 15, em uma região deimprinting relacionada à síndrome de Prader-Willi. O estudo de segregação das famílias afetadas indicou uma herançaautossômica dominante de transmissão paterna (apenas o alelo paterno é expresso). Mutações inativadoras do gene MKRN3foram também reconhecidas em 8 de 213 meninas brasileiras com PPC sem história de puberdade precoce entre os parentes deprimeiro grau (pais e irmãos), caracterizando a princípio uma forma esporádica.24 Entretanto, a origem familiar da PPC foiposteriormente estabelecida a partir da análise de segregação das mutações e da demonstração de pais carreadoresassintomáticos em todos os casos afetados. O produto do gene MKRN3 participa da degradação de proteínas (ubiquitinação),mas o mecanismo exato pelo qual sua inativação leva ao início da puberdade ainda não é conhecido. Estudos em modelosanimais revelaram uma expressão elevada do MKRN3 na fase pré-puberal, seguida de redução significativa no início dapuberdade, sugerindo um potencial efeito inibitório desse fator na secreção de GnRH.23EtiologiaAs principais causas de PPC são apresentadas no Quadro 21.2.	A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Sou virgem e minha menstruação está atrasada, o que pode ser? “Sou virgem e minha menstruação está atrasada. O que pode ser?” Em uma mulher virgem e que não está grávida, o atraso menstrual pode ser causado por estresse, ansiedade, alterações no peso, exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos ou doenças como, hipotireoidismo e síndrome dos ovários policísticos, por exemplo. Por isso, se a sua menstruação está atrasada e você não está grávida, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para confirmar a causa do seu atraso menstrual e, caso indicado, iniciar o tratamento adequado. --- ■ Carcinoma verrucosoEste carcinoma da vagina é uma variante rara do carcinoma de células escamosas. Macroscopicamente, o carcinoma verrucoso é uma massa vegetante que cresce de forma lenta, forçando sua entrada, mais que invadindo, nas estruturas contíguas (Isaacs, 1976). O diagnóstico pode ser difícil de determinar, e talvez não seja possível com uma biópsia superficial. Por essa razão, recomendam-se biópsias extensas e múltiplas para evitar erro de diagnóstico e tratamento inadequado. O tratamento requer ressecção cirúrgica com excisão lo-cal ampla para lesões menores ou cirurgia radical para tumores maiores (Crowther, 1988). Os carcinomas verrucosos são resis-tentes à radioterapia, podendo, na verdade transformar-se em carcinoma de células escamosas tradicional após a irradiação (Zaino, 2011). Portanto, o tratamento com radiação é con-traindicado para esses tumores. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Primeiro, a Gardasil confere proteção adicional contra os HPVs 6 e 11, que causam praticamente todas as verrugas geni-tais, assim como uma porcentagem significativa das anormalida-des citológicas de baixo grau que necessitam investigação. Garda-sil é aprovada para prevenção de verrugas genitais em homens e mulheres. A Gardasil está aprovada para prevenção de neoplasia vaginal, vulvar e anal (Centers for Disease Control and Preven-tion, 2010a). A Cervarix não previne verrugas genitais e ainda não foi aprovada para prevenção de doença extracervical do TGI.	A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- Sou virgem e minha menstruação está atrasada, o que pode ser? “Sou virgem e minha menstruação está atrasada. O que pode ser?” Em uma mulher virgem e que não está grávida, o atraso menstrual pode ser causado por estresse, ansiedade, alterações no peso, exercícios físicos, alimentação inadequada, uso de medicamentos ou doenças como, hipotireoidismo e síndrome dos ovários policísticos, por exemplo. Por isso, se a sua menstruação está atrasada e você não está grávida, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral para confirmar a causa do seu atraso menstrual e, caso indicado, iniciar o tratamento adequado. --- ■ Carcinoma verrucosoEste carcinoma da vagina é uma variante rara do carcinoma de células escamosas. Macroscopicamente, o carcinoma verrucoso é uma massa vegetante que cresce de forma lenta, forçando sua entrada, mais que invadindo, nas estruturas contíguas (Isaacs, 1976). O diagnóstico pode ser difícil de determinar, e talvez não seja possível com uma biópsia superficial. Por essa razão, recomendam-se biópsias extensas e múltiplas para evitar erro de diagnóstico e tratamento inadequado. O tratamento requer ressecção cirúrgica com excisão lo-cal ampla para lesões menores ou cirurgia radical para tumores maiores (Crowther, 1988). Os carcinomas verrucosos são resis-tentes à radioterapia, podendo, na verdade transformar-se em carcinoma de células escamosas tradicional após a irradiação (Zaino, 2011). Portanto, o tratamento com radiação é con-traindicado para esses tumores. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Primeiro, a Gardasil confere proteção adicional contra os HPVs 6 e 11, que causam praticamente todas as verrugas geni-tais, assim como uma porcentagem significativa das anormalida-des citológicas de baixo grau que necessitam investigação. Garda-sil é aprovada para prevenção de verrugas genitais em homens e mulheres. A Gardasil está aprovada para prevenção de neoplasia vaginal, vulvar e anal (Centers for Disease Control and Preven-tion, 2010a). A Cervarix não previne verrugas genitais e ainda não foi aprovada para prevenção de doença extracervical do TGI.	A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Carcinoma verrucosoEste carcinoma da vagina é uma variante rara do carcinoma de células escamosas. Macroscopicamente, o carcinoma verrucoso é uma massa vegetante que cresce de forma lenta, forçando sua entrada, mais que invadindo, nas estruturas contíguas (Isaacs, 1976). O diagnóstico pode ser difícil de determinar, e talvez não seja possível com uma biópsia superficial. Por essa razão, recomendam-se biópsias extensas e múltiplas para evitar erro de diagnóstico e tratamento inadequado. O tratamento requer ressecção cirúrgica com excisão lo-cal ampla para lesões menores ou cirurgia radical para tumores maiores (Crowther, 1988). Os carcinomas verrucosos são resis-tentes à radioterapia, podendo, na verdade transformar-se em carcinoma de células escamosas tradicional após a irradiação (Zaino, 2011). Portanto, o tratamento com radiação é con-traindicado para esses tumores. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Primeiro, a Gardasil confere proteção adicional contra os HPVs 6 e 11, que causam praticamente todas as verrugas geni-tais, assim como uma porcentagem significativa das anormalida-des citológicas de baixo grau que necessitam investigação. Garda-sil é aprovada para prevenção de verrugas genitais em homens e mulheres. A Gardasil está aprovada para prevenção de neoplasia vaginal, vulvar e anal (Centers for Disease Control and Preven-tion, 2010a). A Cervarix não previne verrugas genitais e ainda não foi aprovada para prevenção de doença extracervical do TGI. --- A investigação laboratorial inicial inclui as dosagens de DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona, androstenediona e testosterona,bem como radiografia de mão e punho não dominante para avaliação da idade óssea. Evidências de exposição androgênica,como clitoromegalia nas meninas e desenvolvimento avançado de pelos pubianos nos meninos, impõem a realização de uma USde adrenais para excluir processos neoplásicos, além do teste de estímulo com ACTH sintético (Cortrosina®, Synacthen®) paraexcluir hiperplasia adrenal congênita. Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional ou prematuras apresentam maiorprobabilidade de desenvolver pubarca precoce isolada.15 Maior incidência de síndrome de ovários policísticos (SOP) e síndromemetabólica ocorre na vida adulta em crianças que apresentem pubarca precoce isolada. Além disso, sobrepeso, obesidade eresistência insulínica na infância têm sido associados à adrenarca precoce.15Sangramento vaginal isolado precoceO sangramento vaginal isolado, acíclico, pode ocorrer na fase pré-puberal, sem outros sinais puberais e sem anormalidadesdos genitais. Tais episódios são mais frequentes no inverno. Nos casos não relacionados ao estímulo hormonal, não há avançode idade óssea nem evidência de ativação do eixo gonadotrófico, estando os valores de gonadotrofinas e estradiol na faixa pré-puberal. A investigação clínica, incluindo história detalhada para afastar possíveis traumatismos ou manipulações, bem comoexame da genitália externa, são recomendados. Hemangiomas e verrugas intravaginais, incisões vaginais, vaginites, doençainflamatória pélvica, corpo estranho intravaginal, prolapso e carúncula de uretra, líquen escleroso e abuso sexual tambémpodem ser causa de sangramento vaginal em meninas pré-púberes. As causas hormonais incluem a ingestão de estrógenosexógenos, puberdade precoce, síndrome de McCune-Albright e tumores ovarianos. A ultrassonografia (US) pélvica podeauxiliar no diagnóstico diferencial entre causas hormonais ou não hormonais.17Puberdade precoce centralEpidemiologiaA PPC tem incidência estimada de 1:5.000 a 1:10.000, sendo mais frequente no sexo feminino, em uma proporção de 3 a23:1, principalmente a forma idiopática, caracterizada por ausência de lesões orgânicas no sistema nervoso central (SNC). Napresença de lesões congênitas ou adquiridas do SNC, como hamartoma hipotalâmico, cistos aracnoides, hidrocefalia e tumores,a PPC é denominada orgânica. No sexo masculino, a prevalência das anomalias neurológicas varia entre 33 e 90% nos casos dePPC, ao passo que, no sexo feminino, essa frequência é de 8 a 30%. 12,18 O mecanismo da ativação prematura do eixogonadotrófico decorrente de uma lesão intracraniana ainda é desconhecido, mas especula-se que um fator mecânico poderiaalterar a regulação inibitória dos neurônios secretores de GnRH ou alguns tipos de lesão poderiam secretar substâncias queestimulam a secreção do GnRH.12GenéticaOs genes que codificam os neuropeptídeos e fatores hipotalâmicos, bem como os seus receptores, implicados na regulação dasíntese e secreção do GnRH, são potenciais candidatos na investigação da base genética dos distúrbios da puberdade,principalmente em pacientes com a forma familiar de PPC. 19 A ocorrência da forma familiar de PPC, caracterizada pelaexistência de mais de um indivíduo afetado na mesma família, reforça a influência de fatores genéticos modulando a idade deinício da puberdade. Em uma casuística de 443 crianças israelenses, 35,2% dos pacientes (147 meninas e 9 meninos)apresentavam PPC idiopática, enquanto em 27,5% desse grupo (42 meninas e 1 menino) foi identificada a forma familiar dePPC.20 O estudo da segregação familiar sugeriu uma forma de herança autossômica dominante com penetrância incompleta,sexo-dependente.20Raros defeitos gênicos na kisspeptina (KISS1) e seu receptor (KISS1R) foram inicialmente implicados na patogênese da°°•°PPC.21 O estudo dos genes KISS1 e KISS1R em 67 crianças brasileiras com PPC idiopática identificou uma mutação ativadorano KISS1R (p.R386P) em uma menina adotada, com antecedente de telarca precoce desde o nascimento, que aos 7 anos deidade evoluiu com progressão do quadro de precocidade sexual.20 Os estudos in vitro evidenciaram que essa mutação prolonga aativação das vias de sinalização intracelular em resposta ao estímulo com kisspeptina. 21 Esse mecanismo pode contribuir noincremento da amplitude de secreção de GnRH, tratando-se de uma mutação ativadora não constitutiva. Mutações no geneKISS1 foram descritas em dois pacientes: a mutação p.P47S em um menino com PPC idiopática desde o primeiro ano de vida ea mutação H90D em uma menina com PPC aos 6 anos. 22 A segregação familiar mostrou que a mãe e avó materna do menino,assim com a mãe da menina, eram portadoras da mesma mutação, porém sem história de PPC, o que sugeriu penetrânciaincompleta.22 Os estudos in vitro da mutação p.P47S na kisspeptina demonstraram sua maior capacidade de estimular o sinal detransdução intracelular quando comparado com o selvagem, indicando maior estabilidade dessa variante e maior resistência àdegradação.22Em 2013, um estudo inédito de sequenciamento exômico global revelou mutações inativadoras no gene makorin ring finger 3(MKRN3) em 5 de 15 famílias com PPC.23 A partir desse relevante achado genético, um número crescente de mutações no geneMKRN3 foi demonstrado em famílias com PPC provenientes da Europa (Grécia, Alemanha, França e Itália), indicando quedefeitos herdados desse gene representam uma causa genética frequente (33 a 46%) de ativação prematura do eixogonadotrófico em ambos os sexos. O gene MKRN3 está localizado no braço longo do cromossomo 15, em uma região deimprinting relacionada à síndrome de Prader-Willi. O estudo de segregação das famílias afetadas indicou uma herançaautossômica dominante de transmissão paterna (apenas o alelo paterno é expresso). Mutações inativadoras do gene MKRN3foram também reconhecidas em 8 de 213 meninas brasileiras com PPC sem história de puberdade precoce entre os parentes deprimeiro grau (pais e irmãos), caracterizando a princípio uma forma esporádica.24 Entretanto, a origem familiar da PPC foiposteriormente estabelecida a partir da análise de segregação das mutações e da demonstração de pais carreadoresassintomáticos em todos os casos afetados. O produto do gene MKRN3 participa da degradação de proteínas (ubiquitinação),mas o mecanismo exato pelo qual sua inativação leva ao início da puberdade ainda não é conhecido. Estudos em modelosanimais revelaram uma expressão elevada do MKRN3 na fase pré-puberal, seguida de redução significativa no início dapuberdade, sugerindo um potencial efeito inibitório desse fator na secreção de GnRH.23EtiologiaAs principais causas de PPC são apresentadas no Quadro 21.2.	A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Carcinoma verrucosoEste carcinoma da vagina é uma variante rara do carcinoma de células escamosas. Macroscopicamente, o carcinoma verrucoso é uma massa vegetante que cresce de forma lenta, forçando sua entrada, mais que invadindo, nas estruturas contíguas (Isaacs, 1976). O diagnóstico pode ser difícil de determinar, e talvez não seja possível com uma biópsia superficial. Por essa razão, recomendam-se biópsias extensas e múltiplas para evitar erro de diagnóstico e tratamento inadequado. O tratamento requer ressecção cirúrgica com excisão lo-cal ampla para lesões menores ou cirurgia radical para tumores maiores (Crowther, 1988). Os carcinomas verrucosos são resis-tentes à radioterapia, podendo, na verdade transformar-se em carcinoma de células escamosas tradicional após a irradiação (Zaino, 2011). Portanto, o tratamento com radiação é con-traindicado para esses tumores. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Primeiro, a Gardasil confere proteção adicional contra os HPVs 6 e 11, que causam praticamente todas as verrugas geni-tais, assim como uma porcentagem significativa das anormalida-des citológicas de baixo grau que necessitam investigação. Garda-sil é aprovada para prevenção de verrugas genitais em homens e mulheres. A Gardasil está aprovada para prevenção de neoplasia vaginal, vulvar e anal (Centers for Disease Control and Preven-tion, 2010a). A Cervarix não previne verrugas genitais e ainda não foi aprovada para prevenção de doença extracervical do TGI. --- A investigação laboratorial inicial inclui as dosagens de DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona, androstenediona e testosterona,bem como radiografia de mão e punho não dominante para avaliação da idade óssea. Evidências de exposição androgênica,como clitoromegalia nas meninas e desenvolvimento avançado de pelos pubianos nos meninos, impõem a realização de uma USde adrenais para excluir processos neoplásicos, além do teste de estímulo com ACTH sintético (Cortrosina®, Synacthen®) paraexcluir hiperplasia adrenal congênita. Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional ou prematuras apresentam maiorprobabilidade de desenvolver pubarca precoce isolada.15 Maior incidência de síndrome de ovários policísticos (SOP) e síndromemetabólica ocorre na vida adulta em crianças que apresentem pubarca precoce isolada. Além disso, sobrepeso, obesidade eresistência insulínica na infância têm sido associados à adrenarca precoce.15Sangramento vaginal isolado precoceO sangramento vaginal isolado, acíclico, pode ocorrer na fase pré-puberal, sem outros sinais puberais e sem anormalidadesdos genitais. Tais episódios são mais frequentes no inverno. Nos casos não relacionados ao estímulo hormonal, não há avançode idade óssea nem evidência de ativação do eixo gonadotrófico, estando os valores de gonadotrofinas e estradiol na faixa pré-puberal. A investigação clínica, incluindo história detalhada para afastar possíveis traumatismos ou manipulações, bem comoexame da genitália externa, são recomendados. Hemangiomas e verrugas intravaginais, incisões vaginais, vaginites, doençainflamatória pélvica, corpo estranho intravaginal, prolapso e carúncula de uretra, líquen escleroso e abuso sexual tambémpodem ser causa de sangramento vaginal em meninas pré-púberes. As causas hormonais incluem a ingestão de estrógenosexógenos, puberdade precoce, síndrome de McCune-Albright e tumores ovarianos. A ultrassonografia (US) pélvica podeauxiliar no diagnóstico diferencial entre causas hormonais ou não hormonais.17Puberdade precoce centralEpidemiologiaA PPC tem incidência estimada de 1:5.000 a 1:10.000, sendo mais frequente no sexo feminino, em uma proporção de 3 a23:1, principalmente a forma idiopática, caracterizada por ausência de lesões orgânicas no sistema nervoso central (SNC). Napresença de lesões congênitas ou adquiridas do SNC, como hamartoma hipotalâmico, cistos aracnoides, hidrocefalia e tumores,a PPC é denominada orgânica. No sexo masculino, a prevalência das anomalias neurológicas varia entre 33 e 90% nos casos dePPC, ao passo que, no sexo feminino, essa frequência é de 8 a 30%. 12,18 O mecanismo da ativação prematura do eixogonadotrófico decorrente de uma lesão intracraniana ainda é desconhecido, mas especula-se que um fator mecânico poderiaalterar a regulação inibitória dos neurônios secretores de GnRH ou alguns tipos de lesão poderiam secretar substâncias queestimulam a secreção do GnRH.12GenéticaOs genes que codificam os neuropeptídeos e fatores hipotalâmicos, bem como os seus receptores, implicados na regulação dasíntese e secreção do GnRH, são potenciais candidatos na investigação da base genética dos distúrbios da puberdade,principalmente em pacientes com a forma familiar de PPC. 19 A ocorrência da forma familiar de PPC, caracterizada pelaexistência de mais de um indivíduo afetado na mesma família, reforça a influência de fatores genéticos modulando a idade deinício da puberdade. Em uma casuística de 443 crianças israelenses, 35,2% dos pacientes (147 meninas e 9 meninos)apresentavam PPC idiopática, enquanto em 27,5% desse grupo (42 meninas e 1 menino) foi identificada a forma familiar dePPC.20 O estudo da segregação familiar sugeriu uma forma de herança autossômica dominante com penetrância incompleta,sexo-dependente.20Raros defeitos gênicos na kisspeptina (KISS1) e seu receptor (KISS1R) foram inicialmente implicados na patogênese da°°•°PPC.21 O estudo dos genes KISS1 e KISS1R em 67 crianças brasileiras com PPC idiopática identificou uma mutação ativadorano KISS1R (p.R386P) em uma menina adotada, com antecedente de telarca precoce desde o nascimento, que aos 7 anos deidade evoluiu com progressão do quadro de precocidade sexual.20 Os estudos in vitro evidenciaram que essa mutação prolonga aativação das vias de sinalização intracelular em resposta ao estímulo com kisspeptina. 21 Esse mecanismo pode contribuir noincremento da amplitude de secreção de GnRH, tratando-se de uma mutação ativadora não constitutiva. Mutações no geneKISS1 foram descritas em dois pacientes: a mutação p.P47S em um menino com PPC idiopática desde o primeiro ano de vida ea mutação H90D em uma menina com PPC aos 6 anos. 22 A segregação familiar mostrou que a mãe e avó materna do menino,assim com a mãe da menina, eram portadoras da mesma mutação, porém sem história de PPC, o que sugeriu penetrânciaincompleta.22 Os estudos in vitro da mutação p.P47S na kisspeptina demonstraram sua maior capacidade de estimular o sinal detransdução intracelular quando comparado com o selvagem, indicando maior estabilidade dessa variante e maior resistência àdegradação.22Em 2013, um estudo inédito de sequenciamento exômico global revelou mutações inativadoras no gene makorin ring finger 3(MKRN3) em 5 de 15 famílias com PPC.23 A partir desse relevante achado genético, um número crescente de mutações no geneMKRN3 foi demonstrado em famílias com PPC provenientes da Europa (Grécia, Alemanha, França e Itália), indicando quedefeitos herdados desse gene representam uma causa genética frequente (33 a 46%) de ativação prematura do eixogonadotrófico em ambos os sexos. O gene MKRN3 está localizado no braço longo do cromossomo 15, em uma região deimprinting relacionada à síndrome de Prader-Willi. O estudo de segregação das famílias afetadas indicou uma herançaautossômica dominante de transmissão paterna (apenas o alelo paterno é expresso). Mutações inativadoras do gene MKRN3foram também reconhecidas em 8 de 213 meninas brasileiras com PPC sem história de puberdade precoce entre os parentes deprimeiro grau (pais e irmãos), caracterizando a princípio uma forma esporádica.24 Entretanto, a origem familiar da PPC foiposteriormente estabelecida a partir da análise de segregação das mutações e da demonstração de pais carreadoresassintomáticos em todos os casos afetados. O produto do gene MKRN3 participa da degradação de proteínas (ubiquitinação),mas o mecanismo exato pelo qual sua inativação leva ao início da puberdade ainda não é conhecido. Estudos em modelosanimais revelaram uma expressão elevada do MKRN3 na fase pré-puberal, seguida de redução significativa no início dapuberdade, sugerindo um potencial efeito inibitório desse fator na secreção de GnRH.23EtiologiaAs principais causas de PPC são apresentadas no Quadro 21.2.	A presença de verrugas genitais em crianças após a primeira infância é sempre motivo para se considerar a possibilidade de abuso sexual. T oda-via, a infecção por contato não sexual, autoino-culação ou fômite parece ser possível. Essa possi-bilidade foi corroborada por relatos de tipos não genitais de HPV em uma minoria significativa de casos de verruga genital em populações de crian-ças e adolescentes (Cohen, 1990; Doerfler, 2009; Obalek, 1990; Siegfried, 1997). --- ■ Carcinoma verrucosoEste carcinoma da vagina é uma variante rara do carcinoma de células escamosas. Macroscopicamente, o carcinoma verrucoso é uma massa vegetante que cresce de forma lenta, forçando sua entrada, mais que invadindo, nas estruturas contíguas (Isaacs, 1976). O diagnóstico pode ser difícil de determinar, e talvez não seja possível com uma biópsia superficial. Por essa razão, recomendam-se biópsias extensas e múltiplas para evitar erro de diagnóstico e tratamento inadequado. O tratamento requer ressecção cirúrgica com excisão lo-cal ampla para lesões menores ou cirurgia radical para tumores maiores (Crowther, 1988). Os carcinomas verrucosos são resis-tentes à radioterapia, podendo, na verdade transformar-se em carcinoma de células escamosas tradicional após a irradiação (Zaino, 2011). Portanto, o tratamento com radiação é con-traindicado para esses tumores. --- Hoffman_29.indd 735 03/10/13 17:11apostilasmedicina@hotmail.comTanto no trato genital feminino como no masculino, as infecções proliferativas por HPV causam verrugas genitais vi-síveis, denominadas condilomas acuminados ou, muito mais comumente, infecções subclínicas. As infecções subclínicas po-dem ser identificadas indiretamente por citologia na forma de lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LIEBGs), por anormalidades colposcópicas e, histologicamente, por identi-ficação de condiloma plano ou NIC 1. Entretanto, esses diag-nósticos são indiretos e nem sempre refletem de forma acurada a presença ou a ausência de HPV . --- Primeiro, a Gardasil confere proteção adicional contra os HPVs 6 e 11, que causam praticamente todas as verrugas geni-tais, assim como uma porcentagem significativa das anormalida-des citológicas de baixo grau que necessitam investigação. Garda-sil é aprovada para prevenção de verrugas genitais em homens e mulheres. A Gardasil está aprovada para prevenção de neoplasia vaginal, vulvar e anal (Centers for Disease Control and Preven-tion, 2010a). A Cervarix não previne verrugas genitais e ainda não foi aprovada para prevenção de doença extracervical do TGI. --- A investigação laboratorial inicial inclui as dosagens de DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona, androstenediona e testosterona,bem como radiografia de mão e punho não dominante para avaliação da idade óssea. Evidências de exposição androgênica,como clitoromegalia nas meninas e desenvolvimento avançado de pelos pubianos nos meninos, impõem a realização de uma USde adrenais para excluir processos neoplásicos, além do teste de estímulo com ACTH sintético (Cortrosina®, Synacthen®) paraexcluir hiperplasia adrenal congênita. Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional ou prematuras apresentam maiorprobabilidade de desenvolver pubarca precoce isolada.15 Maior incidência de síndrome de ovários policísticos (SOP) e síndromemetabólica ocorre na vida adulta em crianças que apresentem pubarca precoce isolada. Além disso, sobrepeso, obesidade eresistência insulínica na infância têm sido associados à adrenarca precoce.15Sangramento vaginal isolado precoceO sangramento vaginal isolado, acíclico, pode ocorrer na fase pré-puberal, sem outros sinais puberais e sem anormalidadesdos genitais. Tais episódios são mais frequentes no inverno. Nos casos não relacionados ao estímulo hormonal, não há avançode idade óssea nem evidência de ativação do eixo gonadotrófico, estando os valores de gonadotrofinas e estradiol na faixa pré-puberal. A investigação clínica, incluindo história detalhada para afastar possíveis traumatismos ou manipulações, bem comoexame da genitália externa, são recomendados. Hemangiomas e verrugas intravaginais, incisões vaginais, vaginites, doençainflamatória pélvica, corpo estranho intravaginal, prolapso e carúncula de uretra, líquen escleroso e abuso sexual tambémpodem ser causa de sangramento vaginal em meninas pré-púberes. As causas hormonais incluem a ingestão de estrógenosexógenos, puberdade precoce, síndrome de McCune-Albright e tumores ovarianos. A ultrassonografia (US) pélvica podeauxiliar no diagnóstico diferencial entre causas hormonais ou não hormonais.17Puberdade precoce centralEpidemiologiaA PPC tem incidência estimada de 1:5.000 a 1:10.000, sendo mais frequente no sexo feminino, em uma proporção de 3 a23:1, principalmente a forma idiopática, caracterizada por ausência de lesões orgânicas no sistema nervoso central (SNC). Napresença de lesões congênitas ou adquiridas do SNC, como hamartoma hipotalâmico, cistos aracnoides, hidrocefalia e tumores,a PPC é denominada orgânica. No sexo masculino, a prevalência das anomalias neurológicas varia entre 33 e 90% nos casos dePPC, ao passo que, no sexo feminino, essa frequência é de 8 a 30%. 12,18 O mecanismo da ativação prematura do eixogonadotrófico decorrente de uma lesão intracraniana ainda é desconhecido, mas especula-se que um fator mecânico poderiaalterar a regulação inibitória dos neurônios secretores de GnRH ou alguns tipos de lesão poderiam secretar substâncias queestimulam a secreção do GnRH.12GenéticaOs genes que codificam os neuropeptídeos e fatores hipotalâmicos, bem como os seus receptores, implicados na regulação dasíntese e secreção do GnRH, são potenciais candidatos na investigação da base genética dos distúrbios da puberdade,principalmente em pacientes com a forma familiar de PPC. 19 A ocorrência da forma familiar de PPC, caracterizada pelaexistência de mais de um indivíduo afetado na mesma família, reforça a influência de fatores genéticos modulando a idade deinício da puberdade. Em uma casuística de 443 crianças israelenses, 35,2% dos pacientes (147 meninas e 9 meninos)apresentavam PPC idiopática, enquanto em 27,5% desse grupo (42 meninas e 1 menino) foi identificada a forma familiar dePPC.20 O estudo da segregação familiar sugeriu uma forma de herança autossômica dominante com penetrância incompleta,sexo-dependente.20Raros defeitos gênicos na kisspeptina (KISS1) e seu receptor (KISS1R) foram inicialmente implicados na patogênese da°°•°PPC.21 O estudo dos genes KISS1 e KISS1R em 67 crianças brasileiras com PPC idiopática identificou uma mutação ativadorano KISS1R (p.R386P) em uma menina adotada, com antecedente de telarca precoce desde o nascimento, que aos 7 anos deidade evoluiu com progressão do quadro de precocidade sexual.20 Os estudos in vitro evidenciaram que essa mutação prolonga aativação das vias de sinalização intracelular em resposta ao estímulo com kisspeptina. 21 Esse mecanismo pode contribuir noincremento da amplitude de secreção de GnRH, tratando-se de uma mutação ativadora não constitutiva. Mutações no geneKISS1 foram descritas em dois pacientes: a mutação p.P47S em um menino com PPC idiopática desde o primeiro ano de vida ea mutação H90D em uma menina com PPC aos 6 anos. 22 A segregação familiar mostrou que a mãe e avó materna do menino,assim com a mãe da menina, eram portadoras da mesma mutação, porém sem história de PPC, o que sugeriu penetrânciaincompleta.22 Os estudos in vitro da mutação p.P47S na kisspeptina demonstraram sua maior capacidade de estimular o sinal detransdução intracelular quando comparado com o selvagem, indicando maior estabilidade dessa variante e maior resistência àdegradação.22Em 2013, um estudo inédito de sequenciamento exômico global revelou mutações inativadoras no gene makorin ring finger 3(MKRN3) em 5 de 15 famílias com PPC.23 A partir desse relevante achado genético, um número crescente de mutações no geneMKRN3 foi demonstrado em famílias com PPC provenientes da Europa (Grécia, Alemanha, França e Itália), indicando quedefeitos herdados desse gene representam uma causa genética frequente (33 a 46%) de ativação prematura do eixogonadotrófico em ambos os sexos. O gene MKRN3 está localizado no braço longo do cromossomo 15, em uma região deimprinting relacionada à síndrome de Prader-Willi. O estudo de segregação das famílias afetadas indicou uma herançaautossômica dominante de transmissão paterna (apenas o alelo paterno é expresso). Mutações inativadoras do gene MKRN3foram também reconhecidas em 8 de 213 meninas brasileiras com PPC sem história de puberdade precoce entre os parentes deprimeiro grau (pais e irmãos), caracterizando a princípio uma forma esporádica.24 Entretanto, a origem familiar da PPC foiposteriormente estabelecida a partir da análise de segregação das mutações e da demonstração de pais carreadoresassintomáticos em todos os casos afetados. O produto do gene MKRN3 participa da degradação de proteínas (ubiquitinação),mas o mecanismo exato pelo qual sua inativação leva ao início da puberdade ainda não é conhecido. Estudos em modelosanimais revelaram uma expressão elevada do MKRN3 na fase pré-puberal, seguida de redução significativa no início dapuberdade, sugerindo um potencial efeito inibitório desse fator na secreção de GnRH.23EtiologiaAs principais causas de PPC são apresentadas no Quadro 21.2.
7,092	bom diagostaria de saber se posso atrasar por um mês a segunda dose da hpvo motivo da pergunta é pq já está chegando a data da segunda dose da hpv mas eu gostaria de dar da dengue	atrasar a segunda dose por um mês provavelmente não terá um impacto significativo na eficácia da vacina ainda mais no momento que vivemos de epidemia de dengue priorizar a doença mais prevalente seja uma boa estratégia mas de qualquer forma sempre recomendamos discutir isso com o profissional de saúde responsável pelo acompanhamento da sua filha espero que tenha ajudado caso necessite estou à disposição com consultas presencial ou teleconsulta	DIsCussãoOs dados da literatura são robustos e coincidentes no que se refere aos benefícios e segurança da vacina dengue licenciada e para indivíduos soropositivos para um dos vírus da dengue. Discussões aprofundadas em relação à logística, coberturas esperadas, dados de eficácia e proteção de grupo, duração de proteção e questões econômicas devem ser melhor avaliadas para sua introdução no Programa Nacio-nal de Imunizações (PNI). A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a FEBRASGO recomendam, em nível individual, em seus calendários, o uso rotineiro da vacinano esquema habitual de três doses (0, 6 e 12 meses) e com comprovação prévia de infecção por um dos tipos virais.(9,10) ConClusãoDo ponto de vista individual, a vacina dengue é excelente ferramenta na prevenção da doença e, principalmente de suas formas graves, hospitalizações e óbitos em soropositivos para um dos vírus da dengue. Do ponto de vista da saúde pública, estudos de custo-benefício são necessários e espera-se que a vacinação no Estado do Paraná em andamento no Brasil, possa demonstrar no futuro a viabilidade de vacinação em escala populacional. --- Os eventos adversos locais (dor no local da injeção), além mal-estar, astenia, febre, cefaleia e mialgia foram os mais comumente registrados nos estudos. Um perfil comparável ao de outras vacinas vivas atenuadas. Não foi evidenciado maior risco de hospitalização devido a doença da dengue no grupo etário com mais de 9 anos de idade. O Estado do Paraná introduziu esta vacina em setembro de 2016 em 30 ci-dades que apresentavam os critérios orientados pela OMS de índices de prevalência, casos graves e hospitalização ~80%, e, informações preliminares após a segunda dose e mais de 400 mil doses aplicadas, reportam nenhum evento adverso grave notificado. ConTRaInDICações Da VaCInaContraindicada para indivíduos soronegativos para qualquer vírus da dengue ou com história de reação alérgica grave a qualquer de seus componentes ou que tenham apresentado reação alérgica grave após a administração de dose prévia; gestantes; nutrizes; indivíduos com deficiência imunológica congênita ou adquirida que comprometa a imunidade mediada por célula, incluindo leucemia, linfoma ou outra doença neoplásica maligna que afete a medula óssea ou sistema linfático e/ou pessoas que recebam terapias imunossupressoras, como radioterapia, quimio-terapia ou doses elevadas de corticosteróides sistêmicos por 2 semanas ou mais; pessoas que vivem com HIV/Aids.(9,10)• A coadministração com outras vacinas é admissível, no entanto, recomenda-se preferir a aplicação com intervalo mínimo de 30 dias entre qualquer vacina (atenuada ou não).(9,10) A realização de sorologia para dengue prévia não é necessária nem recomendada. --- Aspectos relevantesNão se deve postergarExcelente anamneseExame físico satisfatório e exames complementaresAconselhamento (educação em saúde)Disponibilizar VDRL, anti-HIV e marcadores para hepatites, especialmente anti-HBs, HBsAg e anti-HCVEnfatizar a adesão ao tratamento (terapia supervisionada na consulta, ou seja, disponibilizar o medicamentono momento do atendimento)Enfatizar a importância da consulta e/ou do tratamento dos parceiros sexuaisEnfatizar a importância de exames periódicos (ginecológico/próstata)Enfatizar a importância dos esquemas vacinais disponíveis no país (hepatite B, hepatite A, HPV, rubéola)Disponibilizar preservativos (masculino/feminino)Agendar retornoNotificar os casos aos órgãos de saúde pública para adequada vigilância epidemiológica. --- O Brasil é o primeiro país da América do Sul e o sétimo do mundo a oferecer a vacina contra o HPV para meninos em programas nacionais de imunizações.(19)DisCussãoOs Ginecologistas e Obstetras precisam se conscientizar do importante papel no controle futuro de doenças de suas pacientes e da população em geral. Assim, é necessário avaliar e atualizar o calendário vacinal da adolescente ou mulher adulta, em relação a todas as vacinas para a faixa etária. A FEBRASGO orienta prescrever as vacinas disponíveis no mercado que têm uma alta efetividade na prevenção de lesões precursoras de câncer e não postergar esta prescrição, aguardando vacinas contendo mais tipos virais.(11)Importante ressaltar que administração da vacina HPV não substitui ações de promoção da saúde. Portanto pacientes vacinados devem receber orientação quantocluídos nas vacinas e de outras infecções sexualmente transmissíveis. O rastreamento do câncer de colo de útero deve ser mantido. A vacina contra HPV e o rastreamento são métodos que se complementam para dar mais proteção à mulher em relação ao desenvolvimento de neoplasias genitais por prevenção primária, evitando a infecção pelo vírus, e por prevenção secundária (detecção precoce de lesões precursoras).(4)Em vacinação, cabe recordar que o intervalo mínimo entre doses é importan-te para uma melhor resposta imune à vacina. Ao contrário, caso o intervalo entre as doses não seja cumprido (doses perdidas), a vacinação deve ser mantida com as doses faltantes, não havendo necessidade de repetir a dose já tomada. As vacinas contra HPV são exclusivamente profiláticas e não apresentam indicação para trata-mento de lesões ou infecção pelo HPV já existentes, porém não há contraindicação de associação de vacinação com tratamento, pois estudos tem demonstrado dimi-nuição da recorrência da doença.(14-17) As mulheres vacinadas não correm risco de adquirirem a infecção pelo HPV com a vacinação, já que as vacinas são destituídas de DNA viral. Com relação ao programa de vacinação contra HPV do PNI, devido à parceria entre Ministério da Saúde e da Educação no primeiro ano do programa (2014), houve uma cobertura vacinal da primeira dose ultrapassando a meta estabelecida, devido a vacinação ter sido realizada nas escolas. Entretanto, a partir da segunda dose até 2017, a vacina-ção passou a ser praticada apenas nas Unidades Básicas de Saúde, resultando em coberturas vacinais muito baixas. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.	DIsCussãoOs dados da literatura são robustos e coincidentes no que se refere aos benefícios e segurança da vacina dengue licenciada e para indivíduos soropositivos para um dos vírus da dengue. Discussões aprofundadas em relação à logística, coberturas esperadas, dados de eficácia e proteção de grupo, duração de proteção e questões econômicas devem ser melhor avaliadas para sua introdução no Programa Nacio-nal de Imunizações (PNI). A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a FEBRASGO recomendam, em nível individual, em seus calendários, o uso rotineiro da vacinano esquema habitual de três doses (0, 6 e 12 meses) e com comprovação prévia de infecção por um dos tipos virais.(9,10) ConClusãoDo ponto de vista individual, a vacina dengue é excelente ferramenta na prevenção da doença e, principalmente de suas formas graves, hospitalizações e óbitos em soropositivos para um dos vírus da dengue. Do ponto de vista da saúde pública, estudos de custo-benefício são necessários e espera-se que a vacinação no Estado do Paraná em andamento no Brasil, possa demonstrar no futuro a viabilidade de vacinação em escala populacional. --- Os eventos adversos locais (dor no local da injeção), além mal-estar, astenia, febre, cefaleia e mialgia foram os mais comumente registrados nos estudos. Um perfil comparável ao de outras vacinas vivas atenuadas. Não foi evidenciado maior risco de hospitalização devido a doença da dengue no grupo etário com mais de 9 anos de idade. O Estado do Paraná introduziu esta vacina em setembro de 2016 em 30 ci-dades que apresentavam os critérios orientados pela OMS de índices de prevalência, casos graves e hospitalização ~80%, e, informações preliminares após a segunda dose e mais de 400 mil doses aplicadas, reportam nenhum evento adverso grave notificado. ConTRaInDICações Da VaCInaContraindicada para indivíduos soronegativos para qualquer vírus da dengue ou com história de reação alérgica grave a qualquer de seus componentes ou que tenham apresentado reação alérgica grave após a administração de dose prévia; gestantes; nutrizes; indivíduos com deficiência imunológica congênita ou adquirida que comprometa a imunidade mediada por célula, incluindo leucemia, linfoma ou outra doença neoplásica maligna que afete a medula óssea ou sistema linfático e/ou pessoas que recebam terapias imunossupressoras, como radioterapia, quimio-terapia ou doses elevadas de corticosteróides sistêmicos por 2 semanas ou mais; pessoas que vivem com HIV/Aids.(9,10)• A coadministração com outras vacinas é admissível, no entanto, recomenda-se preferir a aplicação com intervalo mínimo de 30 dias entre qualquer vacina (atenuada ou não).(9,10) A realização de sorologia para dengue prévia não é necessária nem recomendada. --- Aspectos relevantesNão se deve postergarExcelente anamneseExame físico satisfatório e exames complementaresAconselhamento (educação em saúde)Disponibilizar VDRL, anti-HIV e marcadores para hepatites, especialmente anti-HBs, HBsAg e anti-HCVEnfatizar a adesão ao tratamento (terapia supervisionada na consulta, ou seja, disponibilizar o medicamentono momento do atendimento)Enfatizar a importância da consulta e/ou do tratamento dos parceiros sexuaisEnfatizar a importância de exames periódicos (ginecológico/próstata)Enfatizar a importância dos esquemas vacinais disponíveis no país (hepatite B, hepatite A, HPV, rubéola)Disponibilizar preservativos (masculino/feminino)Agendar retornoNotificar os casos aos órgãos de saúde pública para adequada vigilância epidemiológica. --- O Brasil é o primeiro país da América do Sul e o sétimo do mundo a oferecer a vacina contra o HPV para meninos em programas nacionais de imunizações.(19)DisCussãoOs Ginecologistas e Obstetras precisam se conscientizar do importante papel no controle futuro de doenças de suas pacientes e da população em geral. Assim, é necessário avaliar e atualizar o calendário vacinal da adolescente ou mulher adulta, em relação a todas as vacinas para a faixa etária. A FEBRASGO orienta prescrever as vacinas disponíveis no mercado que têm uma alta efetividade na prevenção de lesões precursoras de câncer e não postergar esta prescrição, aguardando vacinas contendo mais tipos virais.(11)Importante ressaltar que administração da vacina HPV não substitui ações de promoção da saúde. Portanto pacientes vacinados devem receber orientação quantocluídos nas vacinas e de outras infecções sexualmente transmissíveis. O rastreamento do câncer de colo de útero deve ser mantido. A vacina contra HPV e o rastreamento são métodos que se complementam para dar mais proteção à mulher em relação ao desenvolvimento de neoplasias genitais por prevenção primária, evitando a infecção pelo vírus, e por prevenção secundária (detecção precoce de lesões precursoras).(4)Em vacinação, cabe recordar que o intervalo mínimo entre doses é importan-te para uma melhor resposta imune à vacina. Ao contrário, caso o intervalo entre as doses não seja cumprido (doses perdidas), a vacinação deve ser mantida com as doses faltantes, não havendo necessidade de repetir a dose já tomada. As vacinas contra HPV são exclusivamente profiláticas e não apresentam indicação para trata-mento de lesões ou infecção pelo HPV já existentes, porém não há contraindicação de associação de vacinação com tratamento, pois estudos tem demonstrado dimi-nuição da recorrência da doença.(14-17) As mulheres vacinadas não correm risco de adquirirem a infecção pelo HPV com a vacinação, já que as vacinas são destituídas de DNA viral. Com relação ao programa de vacinação contra HPV do PNI, devido à parceria entre Ministério da Saúde e da Educação no primeiro ano do programa (2014), houve uma cobertura vacinal da primeira dose ultrapassando a meta estabelecida, devido a vacinação ter sido realizada nas escolas. Entretanto, a partir da segunda dose até 2017, a vacina-ção passou a ser praticada apenas nas Unidades Básicas de Saúde, resultando em coberturas vacinais muito baixas. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.	Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- DIsCussãoOs dados da literatura são robustos e coincidentes no que se refere aos benefícios e segurança da vacina dengue licenciada e para indivíduos soropositivos para um dos vírus da dengue. Discussões aprofundadas em relação à logística, coberturas esperadas, dados de eficácia e proteção de grupo, duração de proteção e questões econômicas devem ser melhor avaliadas para sua introdução no Programa Nacio-nal de Imunizações (PNI). A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a FEBRASGO recomendam, em nível individual, em seus calendários, o uso rotineiro da vacinano esquema habitual de três doses (0, 6 e 12 meses) e com comprovação prévia de infecção por um dos tipos virais.(9,10) ConClusãoDo ponto de vista individual, a vacina dengue é excelente ferramenta na prevenção da doença e, principalmente de suas formas graves, hospitalizações e óbitos em soropositivos para um dos vírus da dengue. Do ponto de vista da saúde pública, estudos de custo-benefício são necessários e espera-se que a vacinação no Estado do Paraná em andamento no Brasil, possa demonstrar no futuro a viabilidade de vacinação em escala populacional. --- Tem problema tomar injeção anticoncepcional após a data? “Tomei a primeira dose de mesigyna no dia 16/11 e por motivo de trabalho tomei a terceira dose no 14/01. Tem algum problema se eu agora atrasar 2 dias?” Deve-se evitar ao máximo atrasar a tomada da injeção para mais de 7 dias, sob o risco de engravidar. Por isso, se tomar a injeção 2 dias após a data prevista, não deverá interferir na sua eficácia. No entanto, se esse período for superior a 7 dias, o risco de gravidez aumenta, caso tenha tido relações sexuais desprotegidas. A mulher pode aplicar a injeção anticoncepcional até 1 semana antes ou 1 semana depois da data prevista para a nova aplicação. Se passar desse período, é aconselhado o uso de outro método contraceptivo. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- Os eventos adversos locais (dor no local da injeção), além mal-estar, astenia, febre, cefaleia e mialgia foram os mais comumente registrados nos estudos. Um perfil comparável ao de outras vacinas vivas atenuadas. Não foi evidenciado maior risco de hospitalização devido a doença da dengue no grupo etário com mais de 9 anos de idade. O Estado do Paraná introduziu esta vacina em setembro de 2016 em 30 ci-dades que apresentavam os critérios orientados pela OMS de índices de prevalência, casos graves e hospitalização ~80%, e, informações preliminares após a segunda dose e mais de 400 mil doses aplicadas, reportam nenhum evento adverso grave notificado. ConTRaInDICações Da VaCInaContraindicada para indivíduos soronegativos para qualquer vírus da dengue ou com história de reação alérgica grave a qualquer de seus componentes ou que tenham apresentado reação alérgica grave após a administração de dose prévia; gestantes; nutrizes; indivíduos com deficiência imunológica congênita ou adquirida que comprometa a imunidade mediada por célula, incluindo leucemia, linfoma ou outra doença neoplásica maligna que afete a medula óssea ou sistema linfático e/ou pessoas que recebam terapias imunossupressoras, como radioterapia, quimio-terapia ou doses elevadas de corticosteróides sistêmicos por 2 semanas ou mais; pessoas que vivem com HIV/Aids.(9,10)• A coadministração com outras vacinas é admissível, no entanto, recomenda-se preferir a aplicação com intervalo mínimo de 30 dias entre qualquer vacina (atenuada ou não).(9,10) A realização de sorologia para dengue prévia não é necessária nem recomendada.	Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- DIsCussãoOs dados da literatura são robustos e coincidentes no que se refere aos benefícios e segurança da vacina dengue licenciada e para indivíduos soropositivos para um dos vírus da dengue. Discussões aprofundadas em relação à logística, coberturas esperadas, dados de eficácia e proteção de grupo, duração de proteção e questões econômicas devem ser melhor avaliadas para sua introdução no Programa Nacio-nal de Imunizações (PNI). A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a FEBRASGO recomendam, em nível individual, em seus calendários, o uso rotineiro da vacinano esquema habitual de três doses (0, 6 e 12 meses) e com comprovação prévia de infecção por um dos tipos virais.(9,10) ConClusãoDo ponto de vista individual, a vacina dengue é excelente ferramenta na prevenção da doença e, principalmente de suas formas graves, hospitalizações e óbitos em soropositivos para um dos vírus da dengue. Do ponto de vista da saúde pública, estudos de custo-benefício são necessários e espera-se que a vacinação no Estado do Paraná em andamento no Brasil, possa demonstrar no futuro a viabilidade de vacinação em escala populacional. --- Tem problema tomar injeção anticoncepcional após a data? “Tomei a primeira dose de mesigyna no dia 16/11 e por motivo de trabalho tomei a terceira dose no 14/01. Tem algum problema se eu agora atrasar 2 dias?” Deve-se evitar ao máximo atrasar a tomada da injeção para mais de 7 dias, sob o risco de engravidar. Por isso, se tomar a injeção 2 dias após a data prevista, não deverá interferir na sua eficácia. No entanto, se esse período for superior a 7 dias, o risco de gravidez aumenta, caso tenha tido relações sexuais desprotegidas. A mulher pode aplicar a injeção anticoncepcional até 1 semana antes ou 1 semana depois da data prevista para a nova aplicação. Se passar desse período, é aconselhado o uso de outro método contraceptivo. --- Tomo anticoncepcional e a menstruação não veio, posso estar grávida? “Tomo anticoncepcional mas a menstruação não veio quando deveria, posso estar grávida?” Caso tenha ocorrido alguma irregularidade no uso do anticoncepcional existe o risco de gravidez, mas caso o uso do anticoncepcional tenha sido correto, sem nenhuma falha, dificilmente você pode estar grávida. É um efeito adverso comum dos anticoncepcionais hormonais causarem irregularidade menstrual, diminuição do fluxo menstrual ou a total ausência da menstruação (amenorreia). Uso irregular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se você tomou o anticoncepcional de forma irregular, esqueceu de tomar a pílula ou ainda apresentou diarreia, vômitos, ou usou algum medicamento que interfere na eficácia da pílula (rifampicina, anticonvulsivantes, barbitúricos ou antirretrovirais), pode estar grávida. Caso a menstruação se mantenha atrasada por mais de 15 dias, realize um teste de gravidez para confirmar ou afastar essa hipótese e, se a dúvida persistir, consulte um médico para uma avaliação. Uso regular do anticoncepcional e atraso da menstruação Se, por outro lado, você toma anticoncepcional corretamente e não houve nenhuma falha no método, como esquecimento de comprimido ou atraso para tomar a injeção, a possibilidade de gravidez é muito baixa, menos de 1% de chance. As mulheres que utilizam anticoncepcional apresentam o sangramento mensal reduzido ou mesmo ausência de menstruação. Isso acontece, pois, os hormônios dos anticoncepcionais tentam imitar o ciclo menstrual da mulher, mas de uma maneira que não ocorra a ovulação e, por consequência, a gravidez. Dessa forma, a camada interna do útero (endométrio) fica constantemente fina e muitas vezes não há o que descamar e nesses casos não ocorre a menstruação. Por isso, caso tenha mesmo feito o uso correto da pílula a chance de gravidez é mínima, e você pode continuar a tomar a pílula normalmente. É possível que a menstruação venha na próxima pausa da cartela. Caso o atraso menstrual persista por mais tempo, consulte um médico para uma avaliação. A menstruação não veio com o anticoncepcional injetável Em mulheres que recorrem ao anticoncepcional injetável trimestral ou mensal, o atraso ou mesmo ausência da menstruação, é ainda mais comum, principalmente, com o uso da injeção trimestral. Portanto, no caso de a menstruação não vir com o anticoncepcional injetável e o uso do anticoncepcional for correto e regular praticamente não há risco de gravidez. No entanto, caso o uso da injeção tenha sido irregular como esquecimentos da aplicação ou atrasos, é importante consultar o médico para uma avaliação. Lembre-se sempre que existem outras causas para o atraso menstrual, além da gravidez, como prática excessiva de atividade física, estresse, Síndrome do ovário policístico, distúrbios da tireoide, uso de medicamentos e outras doenças. --- Os eventos adversos locais (dor no local da injeção), além mal-estar, astenia, febre, cefaleia e mialgia foram os mais comumente registrados nos estudos. Um perfil comparável ao de outras vacinas vivas atenuadas. Não foi evidenciado maior risco de hospitalização devido a doença da dengue no grupo etário com mais de 9 anos de idade. O Estado do Paraná introduziu esta vacina em setembro de 2016 em 30 ci-dades que apresentavam os critérios orientados pela OMS de índices de prevalência, casos graves e hospitalização ~80%, e, informações preliminares após a segunda dose e mais de 400 mil doses aplicadas, reportam nenhum evento adverso grave notificado. ConTRaInDICações Da VaCInaContraindicada para indivíduos soronegativos para qualquer vírus da dengue ou com história de reação alérgica grave a qualquer de seus componentes ou que tenham apresentado reação alérgica grave após a administração de dose prévia; gestantes; nutrizes; indivíduos com deficiência imunológica congênita ou adquirida que comprometa a imunidade mediada por célula, incluindo leucemia, linfoma ou outra doença neoplásica maligna que afete a medula óssea ou sistema linfático e/ou pessoas que recebam terapias imunossupressoras, como radioterapia, quimio-terapia ou doses elevadas de corticosteróides sistêmicos por 2 semanas ou mais; pessoas que vivem com HIV/Aids.(9,10)• A coadministração com outras vacinas é admissível, no entanto, recomenda-se preferir a aplicação com intervalo mínimo de 30 dias entre qualquer vacina (atenuada ou não).(9,10) A realização de sorologia para dengue prévia não é necessária nem recomendada.	DIsCussãoOs dados da literatura são robustos e coincidentes no que se refere aos benefícios e segurança da vacina dengue licenciada e para indivíduos soropositivos para um dos vírus da dengue. Discussões aprofundadas em relação à logística, coberturas esperadas, dados de eficácia e proteção de grupo, duração de proteção e questões econômicas devem ser melhor avaliadas para sua introdução no Programa Nacio-nal de Imunizações (PNI). A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a FEBRASGO recomendam, em nível individual, em seus calendários, o uso rotineiro da vacinano esquema habitual de três doses (0, 6 e 12 meses) e com comprovação prévia de infecção por um dos tipos virais.(9,10) ConClusãoDo ponto de vista individual, a vacina dengue é excelente ferramenta na prevenção da doença e, principalmente de suas formas graves, hospitalizações e óbitos em soropositivos para um dos vírus da dengue. Do ponto de vista da saúde pública, estudos de custo-benefício são necessários e espera-se que a vacinação no Estado do Paraná em andamento no Brasil, possa demonstrar no futuro a viabilidade de vacinação em escala populacional. --- Os eventos adversos locais (dor no local da injeção), além mal-estar, astenia, febre, cefaleia e mialgia foram os mais comumente registrados nos estudos. Um perfil comparável ao de outras vacinas vivas atenuadas. Não foi evidenciado maior risco de hospitalização devido a doença da dengue no grupo etário com mais de 9 anos de idade. O Estado do Paraná introduziu esta vacina em setembro de 2016 em 30 ci-dades que apresentavam os critérios orientados pela OMS de índices de prevalência, casos graves e hospitalização ~80%, e, informações preliminares após a segunda dose e mais de 400 mil doses aplicadas, reportam nenhum evento adverso grave notificado. ConTRaInDICações Da VaCInaContraindicada para indivíduos soronegativos para qualquer vírus da dengue ou com história de reação alérgica grave a qualquer de seus componentes ou que tenham apresentado reação alérgica grave após a administração de dose prévia; gestantes; nutrizes; indivíduos com deficiência imunológica congênita ou adquirida que comprometa a imunidade mediada por célula, incluindo leucemia, linfoma ou outra doença neoplásica maligna que afete a medula óssea ou sistema linfático e/ou pessoas que recebam terapias imunossupressoras, como radioterapia, quimio-terapia ou doses elevadas de corticosteróides sistêmicos por 2 semanas ou mais; pessoas que vivem com HIV/Aids.(9,10)• A coadministração com outras vacinas é admissível, no entanto, recomenda-se preferir a aplicação com intervalo mínimo de 30 dias entre qualquer vacina (atenuada ou não).(9,10) A realização de sorologia para dengue prévia não é necessária nem recomendada. --- Aspectos relevantesNão se deve postergarExcelente anamneseExame físico satisfatório e exames complementaresAconselhamento (educação em saúde)Disponibilizar VDRL, anti-HIV e marcadores para hepatites, especialmente anti-HBs, HBsAg e anti-HCVEnfatizar a adesão ao tratamento (terapia supervisionada na consulta, ou seja, disponibilizar o medicamentono momento do atendimento)Enfatizar a importância da consulta e/ou do tratamento dos parceiros sexuaisEnfatizar a importância de exames periódicos (ginecológico/próstata)Enfatizar a importância dos esquemas vacinais disponíveis no país (hepatite B, hepatite A, HPV, rubéola)Disponibilizar preservativos (masculino/feminino)Agendar retornoNotificar os casos aos órgãos de saúde pública para adequada vigilância epidemiológica. --- O Brasil é o primeiro país da América do Sul e o sétimo do mundo a oferecer a vacina contra o HPV para meninos em programas nacionais de imunizações.(19)DisCussãoOs Ginecologistas e Obstetras precisam se conscientizar do importante papel no controle futuro de doenças de suas pacientes e da população em geral. Assim, é necessário avaliar e atualizar o calendário vacinal da adolescente ou mulher adulta, em relação a todas as vacinas para a faixa etária. A FEBRASGO orienta prescrever as vacinas disponíveis no mercado que têm uma alta efetividade na prevenção de lesões precursoras de câncer e não postergar esta prescrição, aguardando vacinas contendo mais tipos virais.(11)Importante ressaltar que administração da vacina HPV não substitui ações de promoção da saúde. Portanto pacientes vacinados devem receber orientação quantocluídos nas vacinas e de outras infecções sexualmente transmissíveis. O rastreamento do câncer de colo de útero deve ser mantido. A vacina contra HPV e o rastreamento são métodos que se complementam para dar mais proteção à mulher em relação ao desenvolvimento de neoplasias genitais por prevenção primária, evitando a infecção pelo vírus, e por prevenção secundária (detecção precoce de lesões precursoras).(4)Em vacinação, cabe recordar que o intervalo mínimo entre doses é importan-te para uma melhor resposta imune à vacina. Ao contrário, caso o intervalo entre as doses não seja cumprido (doses perdidas), a vacinação deve ser mantida com as doses faltantes, não havendo necessidade de repetir a dose já tomada. As vacinas contra HPV são exclusivamente profiláticas e não apresentam indicação para trata-mento de lesões ou infecção pelo HPV já existentes, porém não há contraindicação de associação de vacinação com tratamento, pois estudos tem demonstrado dimi-nuição da recorrência da doença.(14-17) As mulheres vacinadas não correm risco de adquirirem a infecção pelo HPV com a vacinação, já que as vacinas são destituídas de DNA viral. Com relação ao programa de vacinação contra HPV do PNI, devido à parceria entre Ministério da Saúde e da Educação no primeiro ano do programa (2014), houve uma cobertura vacinal da primeira dose ultrapassando a meta estabelecida, devido a vacinação ter sido realizada nas escolas. Entretanto, a partir da segunda dose até 2017, a vacina-ção passou a ser praticada apenas nas Unidades Básicas de Saúde, resultando em coberturas vacinais muito baixas. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.	DIsCussãoOs dados da literatura são robustos e coincidentes no que se refere aos benefícios e segurança da vacina dengue licenciada e para indivíduos soropositivos para um dos vírus da dengue. Discussões aprofundadas em relação à logística, coberturas esperadas, dados de eficácia e proteção de grupo, duração de proteção e questões econômicas devem ser melhor avaliadas para sua introdução no Programa Nacio-nal de Imunizações (PNI). A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a FEBRASGO recomendam, em nível individual, em seus calendários, o uso rotineiro da vacinano esquema habitual de três doses (0, 6 e 12 meses) e com comprovação prévia de infecção por um dos tipos virais.(9,10) ConClusãoDo ponto de vista individual, a vacina dengue é excelente ferramenta na prevenção da doença e, principalmente de suas formas graves, hospitalizações e óbitos em soropositivos para um dos vírus da dengue. Do ponto de vista da saúde pública, estudos de custo-benefício são necessários e espera-se que a vacinação no Estado do Paraná em andamento no Brasil, possa demonstrar no futuro a viabilidade de vacinação em escala populacional. --- Os eventos adversos locais (dor no local da injeção), além mal-estar, astenia, febre, cefaleia e mialgia foram os mais comumente registrados nos estudos. Um perfil comparável ao de outras vacinas vivas atenuadas. Não foi evidenciado maior risco de hospitalização devido a doença da dengue no grupo etário com mais de 9 anos de idade. O Estado do Paraná introduziu esta vacina em setembro de 2016 em 30 ci-dades que apresentavam os critérios orientados pela OMS de índices de prevalência, casos graves e hospitalização ~80%, e, informações preliminares após a segunda dose e mais de 400 mil doses aplicadas, reportam nenhum evento adverso grave notificado. ConTRaInDICações Da VaCInaContraindicada para indivíduos soronegativos para qualquer vírus da dengue ou com história de reação alérgica grave a qualquer de seus componentes ou que tenham apresentado reação alérgica grave após a administração de dose prévia; gestantes; nutrizes; indivíduos com deficiência imunológica congênita ou adquirida que comprometa a imunidade mediada por célula, incluindo leucemia, linfoma ou outra doença neoplásica maligna que afete a medula óssea ou sistema linfático e/ou pessoas que recebam terapias imunossupressoras, como radioterapia, quimio-terapia ou doses elevadas de corticosteróides sistêmicos por 2 semanas ou mais; pessoas que vivem com HIV/Aids.(9,10)• A coadministração com outras vacinas é admissível, no entanto, recomenda-se preferir a aplicação com intervalo mínimo de 30 dias entre qualquer vacina (atenuada ou não).(9,10) A realização de sorologia para dengue prévia não é necessária nem recomendada. --- Aspectos relevantesNão se deve postergarExcelente anamneseExame físico satisfatório e exames complementaresAconselhamento (educação em saúde)Disponibilizar VDRL, anti-HIV e marcadores para hepatites, especialmente anti-HBs, HBsAg e anti-HCVEnfatizar a adesão ao tratamento (terapia supervisionada na consulta, ou seja, disponibilizar o medicamentono momento do atendimento)Enfatizar a importância da consulta e/ou do tratamento dos parceiros sexuaisEnfatizar a importância de exames periódicos (ginecológico/próstata)Enfatizar a importância dos esquemas vacinais disponíveis no país (hepatite B, hepatite A, HPV, rubéola)Disponibilizar preservativos (masculino/feminino)Agendar retornoNotificar os casos aos órgãos de saúde pública para adequada vigilância epidemiológica. --- O Brasil é o primeiro país da América do Sul e o sétimo do mundo a oferecer a vacina contra o HPV para meninos em programas nacionais de imunizações.(19)DisCussãoOs Ginecologistas e Obstetras precisam se conscientizar do importante papel no controle futuro de doenças de suas pacientes e da população em geral. Assim, é necessário avaliar e atualizar o calendário vacinal da adolescente ou mulher adulta, em relação a todas as vacinas para a faixa etária. A FEBRASGO orienta prescrever as vacinas disponíveis no mercado que têm uma alta efetividade na prevenção de lesões precursoras de câncer e não postergar esta prescrição, aguardando vacinas contendo mais tipos virais.(11)Importante ressaltar que administração da vacina HPV não substitui ações de promoção da saúde. Portanto pacientes vacinados devem receber orientação quantocluídos nas vacinas e de outras infecções sexualmente transmissíveis. O rastreamento do câncer de colo de útero deve ser mantido. A vacina contra HPV e o rastreamento são métodos que se complementam para dar mais proteção à mulher em relação ao desenvolvimento de neoplasias genitais por prevenção primária, evitando a infecção pelo vírus, e por prevenção secundária (detecção precoce de lesões precursoras).(4)Em vacinação, cabe recordar que o intervalo mínimo entre doses é importan-te para uma melhor resposta imune à vacina. Ao contrário, caso o intervalo entre as doses não seja cumprido (doses perdidas), a vacinação deve ser mantida com as doses faltantes, não havendo necessidade de repetir a dose já tomada. As vacinas contra HPV são exclusivamente profiláticas e não apresentam indicação para trata-mento de lesões ou infecção pelo HPV já existentes, porém não há contraindicação de associação de vacinação com tratamento, pois estudos tem demonstrado dimi-nuição da recorrência da doença.(14-17) As mulheres vacinadas não correm risco de adquirirem a infecção pelo HPV com a vacinação, já que as vacinas são destituídas de DNA viral. Com relação ao programa de vacinação contra HPV do PNI, devido à parceria entre Ministério da Saúde e da Educação no primeiro ano do programa (2014), houve uma cobertura vacinal da primeira dose ultrapassando a meta estabelecida, devido a vacinação ter sido realizada nas escolas. Entretanto, a partir da segunda dose até 2017, a vacina-ção passou a ser praticada apenas nas Unidades Básicas de Saúde, resultando em coberturas vacinais muito baixas. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.	DIsCussãoOs dados da literatura são robustos e coincidentes no que se refere aos benefícios e segurança da vacina dengue licenciada e para indivíduos soropositivos para um dos vírus da dengue. Discussões aprofundadas em relação à logística, coberturas esperadas, dados de eficácia e proteção de grupo, duração de proteção e questões econômicas devem ser melhor avaliadas para sua introdução no Programa Nacio-nal de Imunizações (PNI). A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a FEBRASGO recomendam, em nível individual, em seus calendários, o uso rotineiro da vacinano esquema habitual de três doses (0, 6 e 12 meses) e com comprovação prévia de infecção por um dos tipos virais.(9,10) ConClusãoDo ponto de vista individual, a vacina dengue é excelente ferramenta na prevenção da doença e, principalmente de suas formas graves, hospitalizações e óbitos em soropositivos para um dos vírus da dengue. Do ponto de vista da saúde pública, estudos de custo-benefício são necessários e espera-se que a vacinação no Estado do Paraná em andamento no Brasil, possa demonstrar no futuro a viabilidade de vacinação em escala populacional. --- Os eventos adversos locais (dor no local da injeção), além mal-estar, astenia, febre, cefaleia e mialgia foram os mais comumente registrados nos estudos. Um perfil comparável ao de outras vacinas vivas atenuadas. Não foi evidenciado maior risco de hospitalização devido a doença da dengue no grupo etário com mais de 9 anos de idade. O Estado do Paraná introduziu esta vacina em setembro de 2016 em 30 ci-dades que apresentavam os critérios orientados pela OMS de índices de prevalência, casos graves e hospitalização ~80%, e, informações preliminares após a segunda dose e mais de 400 mil doses aplicadas, reportam nenhum evento adverso grave notificado. ConTRaInDICações Da VaCInaContraindicada para indivíduos soronegativos para qualquer vírus da dengue ou com história de reação alérgica grave a qualquer de seus componentes ou que tenham apresentado reação alérgica grave após a administração de dose prévia; gestantes; nutrizes; indivíduos com deficiência imunológica congênita ou adquirida que comprometa a imunidade mediada por célula, incluindo leucemia, linfoma ou outra doença neoplásica maligna que afete a medula óssea ou sistema linfático e/ou pessoas que recebam terapias imunossupressoras, como radioterapia, quimio-terapia ou doses elevadas de corticosteróides sistêmicos por 2 semanas ou mais; pessoas que vivem com HIV/Aids.(9,10)• A coadministração com outras vacinas é admissível, no entanto, recomenda-se preferir a aplicação com intervalo mínimo de 30 dias entre qualquer vacina (atenuada ou não).(9,10) A realização de sorologia para dengue prévia não é necessária nem recomendada. --- Aspectos relevantesNão se deve postergarExcelente anamneseExame físico satisfatório e exames complementaresAconselhamento (educação em saúde)Disponibilizar VDRL, anti-HIV e marcadores para hepatites, especialmente anti-HBs, HBsAg e anti-HCVEnfatizar a adesão ao tratamento (terapia supervisionada na consulta, ou seja, disponibilizar o medicamentono momento do atendimento)Enfatizar a importância da consulta e/ou do tratamento dos parceiros sexuaisEnfatizar a importância de exames periódicos (ginecológico/próstata)Enfatizar a importância dos esquemas vacinais disponíveis no país (hepatite B, hepatite A, HPV, rubéola)Disponibilizar preservativos (masculino/feminino)Agendar retornoNotificar os casos aos órgãos de saúde pública para adequada vigilância epidemiológica. --- O Brasil é o primeiro país da América do Sul e o sétimo do mundo a oferecer a vacina contra o HPV para meninos em programas nacionais de imunizações.(19)DisCussãoOs Ginecologistas e Obstetras precisam se conscientizar do importante papel no controle futuro de doenças de suas pacientes e da população em geral. Assim, é necessário avaliar e atualizar o calendário vacinal da adolescente ou mulher adulta, em relação a todas as vacinas para a faixa etária. A FEBRASGO orienta prescrever as vacinas disponíveis no mercado que têm uma alta efetividade na prevenção de lesões precursoras de câncer e não postergar esta prescrição, aguardando vacinas contendo mais tipos virais.(11)Importante ressaltar que administração da vacina HPV não substitui ações de promoção da saúde. Portanto pacientes vacinados devem receber orientação quantocluídos nas vacinas e de outras infecções sexualmente transmissíveis. O rastreamento do câncer de colo de útero deve ser mantido. A vacina contra HPV e o rastreamento são métodos que se complementam para dar mais proteção à mulher em relação ao desenvolvimento de neoplasias genitais por prevenção primária, evitando a infecção pelo vírus, e por prevenção secundária (detecção precoce de lesões precursoras).(4)Em vacinação, cabe recordar que o intervalo mínimo entre doses é importan-te para uma melhor resposta imune à vacina. Ao contrário, caso o intervalo entre as doses não seja cumprido (doses perdidas), a vacinação deve ser mantida com as doses faltantes, não havendo necessidade de repetir a dose já tomada. As vacinas contra HPV são exclusivamente profiláticas e não apresentam indicação para trata-mento de lesões ou infecção pelo HPV já existentes, porém não há contraindicação de associação de vacinação com tratamento, pois estudos tem demonstrado dimi-nuição da recorrência da doença.(14-17) As mulheres vacinadas não correm risco de adquirirem a infecção pelo HPV com a vacinação, já que as vacinas são destituídas de DNA viral. Com relação ao programa de vacinação contra HPV do PNI, devido à parceria entre Ministério da Saúde e da Educação no primeiro ano do programa (2014), houve uma cobertura vacinal da primeira dose ultrapassando a meta estabelecida, devido a vacinação ter sido realizada nas escolas. Entretanto, a partir da segunda dose até 2017, a vacina-ção passou a ser praticada apenas nas Unidades Básicas de Saúde, resultando em coberturas vacinais muito baixas. --- Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres quetinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia noterceiro trimestre da gravidez. Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31)SinonímiaHerpes febril. ConceitoDoença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através docanal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida. Período de incubaçãoDe 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se darpor meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão. Agente etiológicoO herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2.	DengueDengue fever Isabella Ballalai1Júlio César Teixeira21. Sociedade Brasileira de Imunizações, São Paulo, SP , Brasil. 2. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. ResumoA dengue é a mais importante doença transmitida por mosquitos, com sua inci-dência aumentada 30 vezes nos últimos 60 anos, a disseminação mais rápida de doença transmitida por vetor, e com alta notificação. Durante quase todo século XX os esforços no controle do mosquito, especialmente para combater a febre amarela, não foram suficientes para evitar a disseminação da dengue no Brasil. Em dezembro de 2015, foi licenciada a primeira vacina dengue quadrivalente para a faixa etária de 9 a 45 anos. Em julho de 2016, a Organização Mundial de Saúde recomendou essa vacina para locais de endemicidade com 50 a 70% ou mais de soro prevalência de dengue. Inúmeros esforços estão sendo feitos para o enfrentamento da doença, que vão desde o controle do vetor (mosquito), melhoria na vigilância epidemioló-gica, investimentos em técnicas de diagnóstico e também na assistência, com o intuito de prevenir, especialmente, as suas formas graves. A Organização Mundial de Saúde estipulou a meta de redução de 25% da morbidade causada pela doença e de 50% do número de óbitos até o ano de 2020, porém são enormes os obstácu-los e dificuldades econômicas, políticas e sociais para que se esses objetivos sejam atingidos e se consiga um adequado controle da doença. A dengue promove um enorme impacto econômico e de saúde pública para os países atingidos. --- o gênero, para o período de 2017-2020 (PNI – Junho/2019)(18,19)anoPoPulação alvomeninos e homens meninas e mulheresiDaDe (anos) no. Doses iDaDe (anos) no. Doses2017-2018 11 e 14 2(0-6 meses)9 e 14 2(0-6 meses)2019 10 e 11 2(0-6 meses)2020 9 e 10 2(0-6 meses)2017-2020 HIV+, e imunossuprimido9 a 26 anos3(0-2-6 meses)HIV+ e imunossuprimido9 a 26 anos3(0-2-6 meses)*Imunossupressão por transplante e tratamento oncológicoinFormações aDiCionais:• O melhor momento para a vacinação é antes do início da atividade sexual, para se obter eficácia máxima; • Não há indicação para realização de exames antes da vacinação, nem mesmo para avaliar a presença do HPV;• A vacinação deve ser indicada mesmo para mulheres e homens que já inicia-ram a atividade sexual;• Mulheres e homens com infecção atual ou prévia pelo HPV não apresentam contraindicação ao uso da vacina. Na presença de infecção ativa, seu uso não interfere negativamente no curso da doença e pode ter papel no futuro con-tra outras infecções, reinfecção e diminuindo recorrência da lesão precursora de colo, vagina e vulva;• Não há contraindicação para vacinar mulheres até 45 ou mais (a depender da vacina utilizada), pois as vacinas são imunogênicas e seguras para várias faixas etárias, devendo ser individualizada para cada paciente. Logicamente, a utilidade dessas vacinas com o passar da idade dependerá do risco de ex-posição da pessoa para novas infecções.(20,21)eFeiTos aDversos Da vaCina As vacinas têm bom perfil de segurança, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), e após mais de 200 milhões de doses distribuídas mundialmente até o inícioção.(22) As vacinas contra o HPV apresentam mínimo efeito adverso (10 a 20%) que, em geral, são dor, edema e eritema no local da injeção.(23,24)Duração Da ProTeçãoÉ provável que as vacinas forneçam proteção a longo prazo (até 20 anos), mas ain-da não sabemos por quanto tempo as mulheres estarão de fato protegidas após a realização do esquema vacinal completo. Até o momento não é necessária dose de reforço; mas o tempo indicará a necessidade ou não no futuro. Estudos com mais de 10 anos com a vacina bivalente demonstraram a manutenção da imunogenicidade e níveis de anticorpos com ausência de falhas vacinais registradas.(12)ConTrainDiCações• Alergia aos componentes da vacina ou no caso de pessoas que desenvolve-ram sintomas indicativos de hipersensibilidade sistêmica grave após receber uma dose da vacina contra HPV não devem receber doses adicionais. • Gestação, até que estudos possam definir o contrário. No caso, se a mulher en-gravidar durante o esquema de vacinação, o mesmo deverá ser interrompido, e continuado no pós-parto. Quando a mulher estiver grávida e for inadverti-damente vacinada, o médico deve informar ao respectivo laboratório farma-cêutico da vacina administrada, por meio de telefones gratuitos no Brasil (GSK: 0800-701-2233 ou através do departamento de farmacovigilância da empresa pelo e-mail: farmacovigilancia@gsk.com; MSD: 0800-012-2232). Entretanto, gestantes que foram inadvertidamente vacinadas durantes os estudos não apresentaram alterações na gestação ou no feto/recém-nascido.(25,26)Todo efeito colateral não esperado para a vacina, assim como seu uso inad-vertido na gravidez, deve ser notificado pelo profissional de saúde por via eletrônica no Notivisa (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/cadastro.htm), que é o siste-ma de notificações para a vigilância sanitária da ANVISA, ou diretamente no serviço de atendimento ao consumidor da empresa produtora da vacina.(6,7)imPlemenTação Da vaCina no PniA vacina HPV Quadrivalente, contra HPV-6,11,16 e 18 foi a selecionada para o PNI e a indicação atual é (Quadro 2) [18,19]:• Meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos de idade: 2 doses com intervalo 0 e 6 a 12 mesestamento oncológico, 9 a 26 anos: 3 doses com intervalo de 0, 2 e 6 meses O racional para esta escolha foi baseado no alto impacto e incidência destes tipos virais sobre a população, bem como na produção de maior título de anticor -pos comparado ao indivíduo adulto, o que permite que a vacina seja aplicada em apenas duas doses abaixo de 14 anos de idade. Nesta faixa etária a cobertura tende a ser maior, pois pode ser praticada nas escolas e pais ou responsáveis legais têm maior influência sobre a saúde dos filhos. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- • Disponibilização: nas Unidades Básicas de Saúde, disponível para mulheres e homens até 49 anos de idade, ainda não vacinados. São duas doses até 29 anos e 1 dose entre 30 e 49 anos. A vacinação rotineira de maiores de 60 anos não está recomendada, já que se estima que a grande maioria dessas pessoas seja soropositivas para sarampo e rubéola, mas, deve ser recomenda-da quando a situação epidemiológica justifica (surto ou viagem de risco). Nas clínicas privadas de vacinação, a vacina está disponível no esquema de duas doses, sem limitações de idade. hepatites• hepatite a: duas doses, no esquema 0-6 meses. • hepatite B: três doses, no esquema 0-1-6 meses. • hepatite a + B: a vacina combinada é uma opção e pode substituir a vaci-nação isolada das hepatites A e B; no caso, seguir o esquema de três doses da hepatite B. --- O retardo do desenvolvimento puberal em pacientes com desenvolvimento ponderoestatural adequado reflete um quadro dehipogonadismo isolado. Nesses casos, a dosagem de gonadotrofinas permite diferenciar o hipogonadismo de causa central(hipogonadotrófico) do hipogonadismo de causa periférica (hipergonadotrófico). O atraso do desenvolvimento puberal tambémjustifica o estudo do cariótipo dessas pacientes, para afastar ou confirmar um quadro de disgenesia gonadal. Nos casos maisTambém é importante questionar sobre antecedentes de traumatismos cranioencefálicos, radioterapia ou quimioterapia prévia,doenças sistêmicas, bem como verificar se há ou não anosmia ou hiposmia (síndrome de Kallmann). Quando o desenvolvimentopuberal é compatível com peso, estatura e idade óssea da paciente, a hipótese é de um retardo puberal simples, que pode seconfirmar com o seguimento da paciente.1,2,6As amenorreias que se apresentam de forma isolada requerem avaliação cariotípica e anatômica do trato genital, por meio deecografia pélvica e, em alguns casos, de laparoscopia. O grupo das amenorreias primárias associadas a hirsutismo ou outrossinais de virilização constitui uma situação bem específica, que será comentada mais adiante, em conjunto com as causas deamenorreia secundária.	DengueDengue fever Isabella Ballalai1Júlio César Teixeira21. Sociedade Brasileira de Imunizações, São Paulo, SP , Brasil. 2. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. ResumoA dengue é a mais importante doença transmitida por mosquitos, com sua inci-dência aumentada 30 vezes nos últimos 60 anos, a disseminação mais rápida de doença transmitida por vetor, e com alta notificação. Durante quase todo século XX os esforços no controle do mosquito, especialmente para combater a febre amarela, não foram suficientes para evitar a disseminação da dengue no Brasil. Em dezembro de 2015, foi licenciada a primeira vacina dengue quadrivalente para a faixa etária de 9 a 45 anos. Em julho de 2016, a Organização Mundial de Saúde recomendou essa vacina para locais de endemicidade com 50 a 70% ou mais de soro prevalência de dengue. Inúmeros esforços estão sendo feitos para o enfrentamento da doença, que vão desde o controle do vetor (mosquito), melhoria na vigilância epidemioló-gica, investimentos em técnicas de diagnóstico e também na assistência, com o intuito de prevenir, especialmente, as suas formas graves. A Organização Mundial de Saúde estipulou a meta de redução de 25% da morbidade causada pela doença e de 50% do número de óbitos até o ano de 2020, porém são enormes os obstácu-los e dificuldades econômicas, políticas e sociais para que se esses objetivos sejam atingidos e se consiga um adequado controle da doença. A dengue promove um enorme impacto econômico e de saúde pública para os países atingidos. --- o gênero, para o período de 2017-2020 (PNI – Junho/2019)(18,19)anoPoPulação alvomeninos e homens meninas e mulheresiDaDe (anos) no. Doses iDaDe (anos) no. Doses2017-2018 11 e 14 2(0-6 meses)9 e 14 2(0-6 meses)2019 10 e 11 2(0-6 meses)2020 9 e 10 2(0-6 meses)2017-2020 HIV+, e imunossuprimido9 a 26 anos3(0-2-6 meses)HIV+ e imunossuprimido9 a 26 anos3(0-2-6 meses)*Imunossupressão por transplante e tratamento oncológicoinFormações aDiCionais:• O melhor momento para a vacinação é antes do início da atividade sexual, para se obter eficácia máxima; • Não há indicação para realização de exames antes da vacinação, nem mesmo para avaliar a presença do HPV;• A vacinação deve ser indicada mesmo para mulheres e homens que já inicia-ram a atividade sexual;• Mulheres e homens com infecção atual ou prévia pelo HPV não apresentam contraindicação ao uso da vacina. Na presença de infecção ativa, seu uso não interfere negativamente no curso da doença e pode ter papel no futuro con-tra outras infecções, reinfecção e diminuindo recorrência da lesão precursora de colo, vagina e vulva;• Não há contraindicação para vacinar mulheres até 45 ou mais (a depender da vacina utilizada), pois as vacinas são imunogênicas e seguras para várias faixas etárias, devendo ser individualizada para cada paciente. Logicamente, a utilidade dessas vacinas com o passar da idade dependerá do risco de ex-posição da pessoa para novas infecções.(20,21)eFeiTos aDversos Da vaCina As vacinas têm bom perfil de segurança, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), e após mais de 200 milhões de doses distribuídas mundialmente até o inícioção.(22) As vacinas contra o HPV apresentam mínimo efeito adverso (10 a 20%) que, em geral, são dor, edema e eritema no local da injeção.(23,24)Duração Da ProTeçãoÉ provável que as vacinas forneçam proteção a longo prazo (até 20 anos), mas ain-da não sabemos por quanto tempo as mulheres estarão de fato protegidas após a realização do esquema vacinal completo. Até o momento não é necessária dose de reforço; mas o tempo indicará a necessidade ou não no futuro. Estudos com mais de 10 anos com a vacina bivalente demonstraram a manutenção da imunogenicidade e níveis de anticorpos com ausência de falhas vacinais registradas.(12)ConTrainDiCações• Alergia aos componentes da vacina ou no caso de pessoas que desenvolve-ram sintomas indicativos de hipersensibilidade sistêmica grave após receber uma dose da vacina contra HPV não devem receber doses adicionais. • Gestação, até que estudos possam definir o contrário. No caso, se a mulher en-gravidar durante o esquema de vacinação, o mesmo deverá ser interrompido, e continuado no pós-parto. Quando a mulher estiver grávida e for inadverti-damente vacinada, o médico deve informar ao respectivo laboratório farma-cêutico da vacina administrada, por meio de telefones gratuitos no Brasil (GSK: 0800-701-2233 ou através do departamento de farmacovigilância da empresa pelo e-mail: farmacovigilancia@gsk.com; MSD: 0800-012-2232). Entretanto, gestantes que foram inadvertidamente vacinadas durantes os estudos não apresentaram alterações na gestação ou no feto/recém-nascido.(25,26)Todo efeito colateral não esperado para a vacina, assim como seu uso inad-vertido na gravidez, deve ser notificado pelo profissional de saúde por via eletrônica no Notivisa (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/cadastro.htm), que é o siste-ma de notificações para a vigilância sanitária da ANVISA, ou diretamente no serviço de atendimento ao consumidor da empresa produtora da vacina.(6,7)imPlemenTação Da vaCina no PniA vacina HPV Quadrivalente, contra HPV-6,11,16 e 18 foi a selecionada para o PNI e a indicação atual é (Quadro 2) [18,19]:• Meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos de idade: 2 doses com intervalo 0 e 6 a 12 mesestamento oncológico, 9 a 26 anos: 3 doses com intervalo de 0, 2 e 6 meses O racional para esta escolha foi baseado no alto impacto e incidência destes tipos virais sobre a população, bem como na produção de maior título de anticor -pos comparado ao indivíduo adulto, o que permite que a vacina seja aplicada em apenas duas doses abaixo de 14 anos de idade. Nesta faixa etária a cobertura tende a ser maior, pois pode ser praticada nas escolas e pais ou responsáveis legais têm maior influência sobre a saúde dos filhos. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- • Disponibilização: nas Unidades Básicas de Saúde, disponível para mulheres e homens até 49 anos de idade, ainda não vacinados. São duas doses até 29 anos e 1 dose entre 30 e 49 anos. A vacinação rotineira de maiores de 60 anos não está recomendada, já que se estima que a grande maioria dessas pessoas seja soropositivas para sarampo e rubéola, mas, deve ser recomenda-da quando a situação epidemiológica justifica (surto ou viagem de risco). Nas clínicas privadas de vacinação, a vacina está disponível no esquema de duas doses, sem limitações de idade. hepatites• hepatite a: duas doses, no esquema 0-6 meses. • hepatite B: três doses, no esquema 0-1-6 meses. • hepatite a + B: a vacina combinada é uma opção e pode substituir a vaci-nação isolada das hepatites A e B; no caso, seguir o esquema de três doses da hepatite B. --- O retardo do desenvolvimento puberal em pacientes com desenvolvimento ponderoestatural adequado reflete um quadro dehipogonadismo isolado. Nesses casos, a dosagem de gonadotrofinas permite diferenciar o hipogonadismo de causa central(hipogonadotrófico) do hipogonadismo de causa periférica (hipergonadotrófico). O atraso do desenvolvimento puberal tambémjustifica o estudo do cariótipo dessas pacientes, para afastar ou confirmar um quadro de disgenesia gonadal. Nos casos maisTambém é importante questionar sobre antecedentes de traumatismos cranioencefálicos, radioterapia ou quimioterapia prévia,doenças sistêmicas, bem como verificar se há ou não anosmia ou hiposmia (síndrome de Kallmann). Quando o desenvolvimentopuberal é compatível com peso, estatura e idade óssea da paciente, a hipótese é de um retardo puberal simples, que pode seconfirmar com o seguimento da paciente.1,2,6As amenorreias que se apresentam de forma isolada requerem avaliação cariotípica e anatômica do trato genital, por meio deecografia pélvica e, em alguns casos, de laparoscopia. O grupo das amenorreias primárias associadas a hirsutismo ou outrossinais de virilização constitui uma situação bem específica, que será comentada mais adiante, em conjunto com as causas deamenorreia secundária.	Tem problema tomar injeção anticoncepcional após a data? “Tomei a primeira dose de mesigyna no dia 16/11 e por motivo de trabalho tomei a terceira dose no 14/01. Tem algum problema se eu agora atrasar 2 dias?” Deve-se evitar ao máximo atrasar a tomada da injeção para mais de 7 dias, sob o risco de engravidar. Por isso, se tomar a injeção 2 dias após a data prevista, não deverá interferir na sua eficácia. No entanto, se esse período for superior a 7 dias, o risco de gravidez aumenta, caso tenha tido relações sexuais desprotegidas. A mulher pode aplicar a injeção anticoncepcional até 1 semana antes ou 1 semana depois da data prevista para a nova aplicação. Se passar desse período, é aconselhado o uso de outro método contraceptivo. --- DengueDengue fever Isabella Ballalai1Júlio César Teixeira21. Sociedade Brasileira de Imunizações, São Paulo, SP , Brasil. 2. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. ResumoA dengue é a mais importante doença transmitida por mosquitos, com sua inci-dência aumentada 30 vezes nos últimos 60 anos, a disseminação mais rápida de doença transmitida por vetor, e com alta notificação. Durante quase todo século XX os esforços no controle do mosquito, especialmente para combater a febre amarela, não foram suficientes para evitar a disseminação da dengue no Brasil. Em dezembro de 2015, foi licenciada a primeira vacina dengue quadrivalente para a faixa etária de 9 a 45 anos. Em julho de 2016, a Organização Mundial de Saúde recomendou essa vacina para locais de endemicidade com 50 a 70% ou mais de soro prevalência de dengue. Inúmeros esforços estão sendo feitos para o enfrentamento da doença, que vão desde o controle do vetor (mosquito), melhoria na vigilância epidemioló-gica, investimentos em técnicas de diagnóstico e também na assistência, com o intuito de prevenir, especialmente, as suas formas graves. A Organização Mundial de Saúde estipulou a meta de redução de 25% da morbidade causada pela doença e de 50% do número de óbitos até o ano de 2020, porém são enormes os obstácu-los e dificuldades econômicas, políticas e sociais para que se esses objetivos sejam atingidos e se consiga um adequado controle da doença. A dengue promove um enorme impacto econômico e de saúde pública para os países atingidos. --- Menstruei mês passado e esse mês não veio, o que pode ser? “Menstruei normal mês passado, mas esse mês minha menstruação não veio, o que pode ter acontecido?” A ausência de menstruação ou o atraso menstrual podem acontecer por diferentes motivos. Um dos principais motivos para a menstruação não vir em pessoas que são sexualmente ativas é a gravidez. Esta é uma das primeiras hipóteses a ser considerada e, por isso, a possibilidade deve ser avaliada através de um teste de gravidez. Para além da gravidez, outras condições que podem levar ao atraso ou falta da menstruação são: Atividade física intensa; Estresse excessivo; Perda ou ganho de peso acentuado; Primeiros ciclos menstruais, logo após a primeira menstruação; Proximidade da menopausa. É importante lembrar que o uso de anticoncepcionais hormonais, como a pílula, injeções, implante, adesivos ou DIU também podem afetar o ciclo menstrual. Nesses casos, a menstruação pode não vir conforme o esperado. Algumas doenças também podem atrasar a menstruação, como: Síndrome dos Ovários policísticos; Distúrbios da tireoide; Tumores da hipófise; Distúrbios hormonais. Caso a sua menstruação não tenha vindo, consulte um ginecologista para ajudar a descobrir a causa correta. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- o gênero, para o período de 2017-2020 (PNI – Junho/2019)(18,19)anoPoPulação alvomeninos e homens meninas e mulheresiDaDe (anos) no. Doses iDaDe (anos) no. Doses2017-2018 11 e 14 2(0-6 meses)9 e 14 2(0-6 meses)2019 10 e 11 2(0-6 meses)2020 9 e 10 2(0-6 meses)2017-2020 HIV+, e imunossuprimido9 a 26 anos3(0-2-6 meses)HIV+ e imunossuprimido9 a 26 anos3(0-2-6 meses)*Imunossupressão por transplante e tratamento oncológicoinFormações aDiCionais:• O melhor momento para a vacinação é antes do início da atividade sexual, para se obter eficácia máxima; • Não há indicação para realização de exames antes da vacinação, nem mesmo para avaliar a presença do HPV;• A vacinação deve ser indicada mesmo para mulheres e homens que já inicia-ram a atividade sexual;• Mulheres e homens com infecção atual ou prévia pelo HPV não apresentam contraindicação ao uso da vacina. Na presença de infecção ativa, seu uso não interfere negativamente no curso da doença e pode ter papel no futuro con-tra outras infecções, reinfecção e diminuindo recorrência da lesão precursora de colo, vagina e vulva;• Não há contraindicação para vacinar mulheres até 45 ou mais (a depender da vacina utilizada), pois as vacinas são imunogênicas e seguras para várias faixas etárias, devendo ser individualizada para cada paciente. Logicamente, a utilidade dessas vacinas com o passar da idade dependerá do risco de ex-posição da pessoa para novas infecções.(20,21)eFeiTos aDversos Da vaCina As vacinas têm bom perfil de segurança, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), e após mais de 200 milhões de doses distribuídas mundialmente até o inícioção.(22) As vacinas contra o HPV apresentam mínimo efeito adverso (10 a 20%) que, em geral, são dor, edema e eritema no local da injeção.(23,24)Duração Da ProTeçãoÉ provável que as vacinas forneçam proteção a longo prazo (até 20 anos), mas ain-da não sabemos por quanto tempo as mulheres estarão de fato protegidas após a realização do esquema vacinal completo. Até o momento não é necessária dose de reforço; mas o tempo indicará a necessidade ou não no futuro. Estudos com mais de 10 anos com a vacina bivalente demonstraram a manutenção da imunogenicidade e níveis de anticorpos com ausência de falhas vacinais registradas.(12)ConTrainDiCações• Alergia aos componentes da vacina ou no caso de pessoas que desenvolve-ram sintomas indicativos de hipersensibilidade sistêmica grave após receber uma dose da vacina contra HPV não devem receber doses adicionais. • Gestação, até que estudos possam definir o contrário. No caso, se a mulher en-gravidar durante o esquema de vacinação, o mesmo deverá ser interrompido, e continuado no pós-parto. Quando a mulher estiver grávida e for inadverti-damente vacinada, o médico deve informar ao respectivo laboratório farma-cêutico da vacina administrada, por meio de telefones gratuitos no Brasil (GSK: 0800-701-2233 ou através do departamento de farmacovigilância da empresa pelo e-mail: farmacovigilancia@gsk.com; MSD: 0800-012-2232). Entretanto, gestantes que foram inadvertidamente vacinadas durantes os estudos não apresentaram alterações na gestação ou no feto/recém-nascido.(25,26)Todo efeito colateral não esperado para a vacina, assim como seu uso inad-vertido na gravidez, deve ser notificado pelo profissional de saúde por via eletrônica no Notivisa (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/cadastro.htm), que é o siste-ma de notificações para a vigilância sanitária da ANVISA, ou diretamente no serviço de atendimento ao consumidor da empresa produtora da vacina.(6,7)imPlemenTação Da vaCina no PniA vacina HPV Quadrivalente, contra HPV-6,11,16 e 18 foi a selecionada para o PNI e a indicação atual é (Quadro 2) [18,19]:• Meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos de idade: 2 doses com intervalo 0 e 6 a 12 mesestamento oncológico, 9 a 26 anos: 3 doses com intervalo de 0, 2 e 6 meses O racional para esta escolha foi baseado no alto impacto e incidência destes tipos virais sobre a população, bem como na produção de maior título de anticor -pos comparado ao indivíduo adulto, o que permite que a vacina seja aplicada em apenas duas doses abaixo de 14 anos de idade. Nesta faixa etária a cobertura tende a ser maior, pois pode ser praticada nas escolas e pais ou responsáveis legais têm maior influência sobre a saúde dos filhos.	Tem problema tomar injeção anticoncepcional após a data? “Tomei a primeira dose de mesigyna no dia 16/11 e por motivo de trabalho tomei a terceira dose no 14/01. Tem algum problema se eu agora atrasar 2 dias?” Deve-se evitar ao máximo atrasar a tomada da injeção para mais de 7 dias, sob o risco de engravidar. Por isso, se tomar a injeção 2 dias após a data prevista, não deverá interferir na sua eficácia. No entanto, se esse período for superior a 7 dias, o risco de gravidez aumenta, caso tenha tido relações sexuais desprotegidas. A mulher pode aplicar a injeção anticoncepcional até 1 semana antes ou 1 semana depois da data prevista para a nova aplicação. Se passar desse período, é aconselhado o uso de outro método contraceptivo. --- DengueDengue fever Isabella Ballalai1Júlio César Teixeira21. Sociedade Brasileira de Imunizações, São Paulo, SP , Brasil. 2. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. ResumoA dengue é a mais importante doença transmitida por mosquitos, com sua inci-dência aumentada 30 vezes nos últimos 60 anos, a disseminação mais rápida de doença transmitida por vetor, e com alta notificação. Durante quase todo século XX os esforços no controle do mosquito, especialmente para combater a febre amarela, não foram suficientes para evitar a disseminação da dengue no Brasil. Em dezembro de 2015, foi licenciada a primeira vacina dengue quadrivalente para a faixa etária de 9 a 45 anos. Em julho de 2016, a Organização Mundial de Saúde recomendou essa vacina para locais de endemicidade com 50 a 70% ou mais de soro prevalência de dengue. Inúmeros esforços estão sendo feitos para o enfrentamento da doença, que vão desde o controle do vetor (mosquito), melhoria na vigilância epidemioló-gica, investimentos em técnicas de diagnóstico e também na assistência, com o intuito de prevenir, especialmente, as suas formas graves. A Organização Mundial de Saúde estipulou a meta de redução de 25% da morbidade causada pela doença e de 50% do número de óbitos até o ano de 2020, porém são enormes os obstácu-los e dificuldades econômicas, políticas e sociais para que se esses objetivos sejam atingidos e se consiga um adequado controle da doença. A dengue promove um enorme impacto econômico e de saúde pública para os países atingidos. --- Menstruei mês passado e esse mês não veio, o que pode ser? “Menstruei normal mês passado, mas esse mês minha menstruação não veio, o que pode ter acontecido?” A ausência de menstruação ou o atraso menstrual podem acontecer por diferentes motivos. Um dos principais motivos para a menstruação não vir em pessoas que são sexualmente ativas é a gravidez. Esta é uma das primeiras hipóteses a ser considerada e, por isso, a possibilidade deve ser avaliada através de um teste de gravidez. Para além da gravidez, outras condições que podem levar ao atraso ou falta da menstruação são: Atividade física intensa; Estresse excessivo; Perda ou ganho de peso acentuado; Primeiros ciclos menstruais, logo após a primeira menstruação; Proximidade da menopausa. É importante lembrar que o uso de anticoncepcionais hormonais, como a pílula, injeções, implante, adesivos ou DIU também podem afetar o ciclo menstrual. Nesses casos, a menstruação pode não vir conforme o esperado. Algumas doenças também podem atrasar a menstruação, como: Síndrome dos Ovários policísticos; Distúrbios da tireoide; Tumores da hipófise; Distúrbios hormonais. Caso a sua menstruação não tenha vindo, consulte um ginecologista para ajudar a descobrir a causa correta. --- Minha menstruação está atrasada, posso tomar o anticoncepcional? “Olá, eu tomava o Ciclo 21 e parei de tomar há mais de um mês e até agora ainda não menstruei. Agora quero voltar a tomar, mas não sei se posso. Tenho que esperar a menstruação descer?” Se a sua menstruação está atrasada não é preciso esperá-la descer para voltar a tomar o anticoncepcional, mas você precisa ter a certeza de que não está grávida. A única forma de confirmar isso é através da menstruação ou de um exame de gravidez. Se o teste de gravidez vier negativo, pode-se reiniciar o anticoncepcional imediatamente, já que uma mulher pode começar a tomar a pilula sempre que tiver certeza que não está grávida. Atrasos na menstruação de até 7 dias são frequentes e nem sempre são sinais de que a mulher está grávida. O próprio uso prolongado do anticoncepcional pode levar a um atraso da menstruação ou a uma certa irregularidade menstrual após pará-lo. A ausência da menstruação após parar o uso do anticoncepcional oral é chamada de amenorreia pós-pilula, pode durar até dois meses após cessar a pílula. Além da gravidez, existem diversas causas de atraso da menstruação, como: Uso contínuo de anticoncepcionais hormonais; Estresse e ansiedade; Medicamentos; Excesso de atividade física. Problemas na tireoide; Síndrome dos ovários policísticos; Doenças e infecções; Em caso de dúvidas ou suspeita de gravidez, consulte um ginecologista antes de voltar a tomar o anticoncepcional. --- o gênero, para o período de 2017-2020 (PNI – Junho/2019)(18,19)anoPoPulação alvomeninos e homens meninas e mulheresiDaDe (anos) no. Doses iDaDe (anos) no. Doses2017-2018 11 e 14 2(0-6 meses)9 e 14 2(0-6 meses)2019 10 e 11 2(0-6 meses)2020 9 e 10 2(0-6 meses)2017-2020 HIV+, e imunossuprimido9 a 26 anos3(0-2-6 meses)HIV+ e imunossuprimido9 a 26 anos3(0-2-6 meses)*Imunossupressão por transplante e tratamento oncológicoinFormações aDiCionais:• O melhor momento para a vacinação é antes do início da atividade sexual, para se obter eficácia máxima; • Não há indicação para realização de exames antes da vacinação, nem mesmo para avaliar a presença do HPV;• A vacinação deve ser indicada mesmo para mulheres e homens que já inicia-ram a atividade sexual;• Mulheres e homens com infecção atual ou prévia pelo HPV não apresentam contraindicação ao uso da vacina. Na presença de infecção ativa, seu uso não interfere negativamente no curso da doença e pode ter papel no futuro con-tra outras infecções, reinfecção e diminuindo recorrência da lesão precursora de colo, vagina e vulva;• Não há contraindicação para vacinar mulheres até 45 ou mais (a depender da vacina utilizada), pois as vacinas são imunogênicas e seguras para várias faixas etárias, devendo ser individualizada para cada paciente. Logicamente, a utilidade dessas vacinas com o passar da idade dependerá do risco de ex-posição da pessoa para novas infecções.(20,21)eFeiTos aDversos Da vaCina As vacinas têm bom perfil de segurança, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), e após mais de 200 milhões de doses distribuídas mundialmente até o inícioção.(22) As vacinas contra o HPV apresentam mínimo efeito adverso (10 a 20%) que, em geral, são dor, edema e eritema no local da injeção.(23,24)Duração Da ProTeçãoÉ provável que as vacinas forneçam proteção a longo prazo (até 20 anos), mas ain-da não sabemos por quanto tempo as mulheres estarão de fato protegidas após a realização do esquema vacinal completo. Até o momento não é necessária dose de reforço; mas o tempo indicará a necessidade ou não no futuro. Estudos com mais de 10 anos com a vacina bivalente demonstraram a manutenção da imunogenicidade e níveis de anticorpos com ausência de falhas vacinais registradas.(12)ConTrainDiCações• Alergia aos componentes da vacina ou no caso de pessoas que desenvolve-ram sintomas indicativos de hipersensibilidade sistêmica grave após receber uma dose da vacina contra HPV não devem receber doses adicionais. • Gestação, até que estudos possam definir o contrário. No caso, se a mulher en-gravidar durante o esquema de vacinação, o mesmo deverá ser interrompido, e continuado no pós-parto. Quando a mulher estiver grávida e for inadverti-damente vacinada, o médico deve informar ao respectivo laboratório farma-cêutico da vacina administrada, por meio de telefones gratuitos no Brasil (GSK: 0800-701-2233 ou através do departamento de farmacovigilância da empresa pelo e-mail: farmacovigilancia@gsk.com; MSD: 0800-012-2232). Entretanto, gestantes que foram inadvertidamente vacinadas durantes os estudos não apresentaram alterações na gestação ou no feto/recém-nascido.(25,26)Todo efeito colateral não esperado para a vacina, assim como seu uso inad-vertido na gravidez, deve ser notificado pelo profissional de saúde por via eletrônica no Notivisa (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/cadastro.htm), que é o siste-ma de notificações para a vigilância sanitária da ANVISA, ou diretamente no serviço de atendimento ao consumidor da empresa produtora da vacina.(6,7)imPlemenTação Da vaCina no PniA vacina HPV Quadrivalente, contra HPV-6,11,16 e 18 foi a selecionada para o PNI e a indicação atual é (Quadro 2) [18,19]:• Meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos de idade: 2 doses com intervalo 0 e 6 a 12 mesestamento oncológico, 9 a 26 anos: 3 doses com intervalo de 0, 2 e 6 meses O racional para esta escolha foi baseado no alto impacto e incidência destes tipos virais sobre a população, bem como na produção de maior título de anticor -pos comparado ao indivíduo adulto, o que permite que a vacina seja aplicada em apenas duas doses abaixo de 14 anos de idade. Nesta faixa etária a cobertura tende a ser maior, pois pode ser praticada nas escolas e pais ou responsáveis legais têm maior influência sobre a saúde dos filhos.	DengueDengue fever Isabella Ballalai1Júlio César Teixeira21. Sociedade Brasileira de Imunizações, São Paulo, SP , Brasil. 2. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. ResumoA dengue é a mais importante doença transmitida por mosquitos, com sua inci-dência aumentada 30 vezes nos últimos 60 anos, a disseminação mais rápida de doença transmitida por vetor, e com alta notificação. Durante quase todo século XX os esforços no controle do mosquito, especialmente para combater a febre amarela, não foram suficientes para evitar a disseminação da dengue no Brasil. Em dezembro de 2015, foi licenciada a primeira vacina dengue quadrivalente para a faixa etária de 9 a 45 anos. Em julho de 2016, a Organização Mundial de Saúde recomendou essa vacina para locais de endemicidade com 50 a 70% ou mais de soro prevalência de dengue. Inúmeros esforços estão sendo feitos para o enfrentamento da doença, que vão desde o controle do vetor (mosquito), melhoria na vigilância epidemioló-gica, investimentos em técnicas de diagnóstico e também na assistência, com o intuito de prevenir, especialmente, as suas formas graves. A Organização Mundial de Saúde estipulou a meta de redução de 25% da morbidade causada pela doença e de 50% do número de óbitos até o ano de 2020, porém são enormes os obstácu-los e dificuldades econômicas, políticas e sociais para que se esses objetivos sejam atingidos e se consiga um adequado controle da doença. A dengue promove um enorme impacto econômico e de saúde pública para os países atingidos. --- o gênero, para o período de 2017-2020 (PNI – Junho/2019)(18,19)anoPoPulação alvomeninos e homens meninas e mulheresiDaDe (anos) no. Doses iDaDe (anos) no. Doses2017-2018 11 e 14 2(0-6 meses)9 e 14 2(0-6 meses)2019 10 e 11 2(0-6 meses)2020 9 e 10 2(0-6 meses)2017-2020 HIV+, e imunossuprimido9 a 26 anos3(0-2-6 meses)HIV+ e imunossuprimido9 a 26 anos3(0-2-6 meses)*Imunossupressão por transplante e tratamento oncológicoinFormações aDiCionais:• O melhor momento para a vacinação é antes do início da atividade sexual, para se obter eficácia máxima; • Não há indicação para realização de exames antes da vacinação, nem mesmo para avaliar a presença do HPV;• A vacinação deve ser indicada mesmo para mulheres e homens que já inicia-ram a atividade sexual;• Mulheres e homens com infecção atual ou prévia pelo HPV não apresentam contraindicação ao uso da vacina. Na presença de infecção ativa, seu uso não interfere negativamente no curso da doença e pode ter papel no futuro con-tra outras infecções, reinfecção e diminuindo recorrência da lesão precursora de colo, vagina e vulva;• Não há contraindicação para vacinar mulheres até 45 ou mais (a depender da vacina utilizada), pois as vacinas são imunogênicas e seguras para várias faixas etárias, devendo ser individualizada para cada paciente. Logicamente, a utilidade dessas vacinas com o passar da idade dependerá do risco de ex-posição da pessoa para novas infecções.(20,21)eFeiTos aDversos Da vaCina As vacinas têm bom perfil de segurança, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), e após mais de 200 milhões de doses distribuídas mundialmente até o inícioção.(22) As vacinas contra o HPV apresentam mínimo efeito adverso (10 a 20%) que, em geral, são dor, edema e eritema no local da injeção.(23,24)Duração Da ProTeçãoÉ provável que as vacinas forneçam proteção a longo prazo (até 20 anos), mas ain-da não sabemos por quanto tempo as mulheres estarão de fato protegidas após a realização do esquema vacinal completo. Até o momento não é necessária dose de reforço; mas o tempo indicará a necessidade ou não no futuro. Estudos com mais de 10 anos com a vacina bivalente demonstraram a manutenção da imunogenicidade e níveis de anticorpos com ausência de falhas vacinais registradas.(12)ConTrainDiCações• Alergia aos componentes da vacina ou no caso de pessoas que desenvolve-ram sintomas indicativos de hipersensibilidade sistêmica grave após receber uma dose da vacina contra HPV não devem receber doses adicionais. • Gestação, até que estudos possam definir o contrário. No caso, se a mulher en-gravidar durante o esquema de vacinação, o mesmo deverá ser interrompido, e continuado no pós-parto. Quando a mulher estiver grávida e for inadverti-damente vacinada, o médico deve informar ao respectivo laboratório farma-cêutico da vacina administrada, por meio de telefones gratuitos no Brasil (GSK: 0800-701-2233 ou através do departamento de farmacovigilância da empresa pelo e-mail: farmacovigilancia@gsk.com; MSD: 0800-012-2232). Entretanto, gestantes que foram inadvertidamente vacinadas durantes os estudos não apresentaram alterações na gestação ou no feto/recém-nascido.(25,26)Todo efeito colateral não esperado para a vacina, assim como seu uso inad-vertido na gravidez, deve ser notificado pelo profissional de saúde por via eletrônica no Notivisa (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/cadastro.htm), que é o siste-ma de notificações para a vigilância sanitária da ANVISA, ou diretamente no serviço de atendimento ao consumidor da empresa produtora da vacina.(6,7)imPlemenTação Da vaCina no PniA vacina HPV Quadrivalente, contra HPV-6,11,16 e 18 foi a selecionada para o PNI e a indicação atual é (Quadro 2) [18,19]:• Meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos de idade: 2 doses com intervalo 0 e 6 a 12 mesestamento oncológico, 9 a 26 anos: 3 doses com intervalo de 0, 2 e 6 meses O racional para esta escolha foi baseado no alto impacto e incidência destes tipos virais sobre a população, bem como na produção de maior título de anticor -pos comparado ao indivíduo adulto, o que permite que a vacina seja aplicada em apenas duas doses abaixo de 14 anos de idade. Nesta faixa etária a cobertura tende a ser maior, pois pode ser praticada nas escolas e pais ou responsáveis legais têm maior influência sobre a saúde dos filhos. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- • Disponibilização: nas Unidades Básicas de Saúde, disponível para mulheres e homens até 49 anos de idade, ainda não vacinados. São duas doses até 29 anos e 1 dose entre 30 e 49 anos. A vacinação rotineira de maiores de 60 anos não está recomendada, já que se estima que a grande maioria dessas pessoas seja soropositivas para sarampo e rubéola, mas, deve ser recomenda-da quando a situação epidemiológica justifica (surto ou viagem de risco). Nas clínicas privadas de vacinação, a vacina está disponível no esquema de duas doses, sem limitações de idade. hepatites• hepatite a: duas doses, no esquema 0-6 meses. • hepatite B: três doses, no esquema 0-1-6 meses. • hepatite a + B: a vacina combinada é uma opção e pode substituir a vaci-nação isolada das hepatites A e B; no caso, seguir o esquema de três doses da hepatite B. --- O retardo do desenvolvimento puberal em pacientes com desenvolvimento ponderoestatural adequado reflete um quadro dehipogonadismo isolado. Nesses casos, a dosagem de gonadotrofinas permite diferenciar o hipogonadismo de causa central(hipogonadotrófico) do hipogonadismo de causa periférica (hipergonadotrófico). O atraso do desenvolvimento puberal tambémjustifica o estudo do cariótipo dessas pacientes, para afastar ou confirmar um quadro de disgenesia gonadal. Nos casos maisTambém é importante questionar sobre antecedentes de traumatismos cranioencefálicos, radioterapia ou quimioterapia prévia,doenças sistêmicas, bem como verificar se há ou não anosmia ou hiposmia (síndrome de Kallmann). Quando o desenvolvimentopuberal é compatível com peso, estatura e idade óssea da paciente, a hipótese é de um retardo puberal simples, que pode seconfirmar com o seguimento da paciente.1,2,6As amenorreias que se apresentam de forma isolada requerem avaliação cariotípica e anatômica do trato genital, por meio deecografia pélvica e, em alguns casos, de laparoscopia. O grupo das amenorreias primárias associadas a hirsutismo ou outrossinais de virilização constitui uma situação bem específica, que será comentada mais adiante, em conjunto com as causas deamenorreia secundária.	DengueDengue fever Isabella Ballalai1Júlio César Teixeira21. Sociedade Brasileira de Imunizações, São Paulo, SP , Brasil. 2. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. ResumoA dengue é a mais importante doença transmitida por mosquitos, com sua inci-dência aumentada 30 vezes nos últimos 60 anos, a disseminação mais rápida de doença transmitida por vetor, e com alta notificação. Durante quase todo século XX os esforços no controle do mosquito, especialmente para combater a febre amarela, não foram suficientes para evitar a disseminação da dengue no Brasil. Em dezembro de 2015, foi licenciada a primeira vacina dengue quadrivalente para a faixa etária de 9 a 45 anos. Em julho de 2016, a Organização Mundial de Saúde recomendou essa vacina para locais de endemicidade com 50 a 70% ou mais de soro prevalência de dengue. Inúmeros esforços estão sendo feitos para o enfrentamento da doença, que vão desde o controle do vetor (mosquito), melhoria na vigilância epidemioló-gica, investimentos em técnicas de diagnóstico e também na assistência, com o intuito de prevenir, especialmente, as suas formas graves. A Organização Mundial de Saúde estipulou a meta de redução de 25% da morbidade causada pela doença e de 50% do número de óbitos até o ano de 2020, porém são enormes os obstácu-los e dificuldades econômicas, políticas e sociais para que se esses objetivos sejam atingidos e se consiga um adequado controle da doença. A dengue promove um enorme impacto econômico e de saúde pública para os países atingidos. --- o gênero, para o período de 2017-2020 (PNI – Junho/2019)(18,19)anoPoPulação alvomeninos e homens meninas e mulheresiDaDe (anos) no. Doses iDaDe (anos) no. Doses2017-2018 11 e 14 2(0-6 meses)9 e 14 2(0-6 meses)2019 10 e 11 2(0-6 meses)2020 9 e 10 2(0-6 meses)2017-2020 HIV+, e imunossuprimido9 a 26 anos3(0-2-6 meses)HIV+ e imunossuprimido9 a 26 anos3(0-2-6 meses)*Imunossupressão por transplante e tratamento oncológicoinFormações aDiCionais:• O melhor momento para a vacinação é antes do início da atividade sexual, para se obter eficácia máxima; • Não há indicação para realização de exames antes da vacinação, nem mesmo para avaliar a presença do HPV;• A vacinação deve ser indicada mesmo para mulheres e homens que já inicia-ram a atividade sexual;• Mulheres e homens com infecção atual ou prévia pelo HPV não apresentam contraindicação ao uso da vacina. Na presença de infecção ativa, seu uso não interfere negativamente no curso da doença e pode ter papel no futuro con-tra outras infecções, reinfecção e diminuindo recorrência da lesão precursora de colo, vagina e vulva;• Não há contraindicação para vacinar mulheres até 45 ou mais (a depender da vacina utilizada), pois as vacinas são imunogênicas e seguras para várias faixas etárias, devendo ser individualizada para cada paciente. Logicamente, a utilidade dessas vacinas com o passar da idade dependerá do risco de ex-posição da pessoa para novas infecções.(20,21)eFeiTos aDversos Da vaCina As vacinas têm bom perfil de segurança, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), e após mais de 200 milhões de doses distribuídas mundialmente até o inícioção.(22) As vacinas contra o HPV apresentam mínimo efeito adverso (10 a 20%) que, em geral, são dor, edema e eritema no local da injeção.(23,24)Duração Da ProTeçãoÉ provável que as vacinas forneçam proteção a longo prazo (até 20 anos), mas ain-da não sabemos por quanto tempo as mulheres estarão de fato protegidas após a realização do esquema vacinal completo. Até o momento não é necessária dose de reforço; mas o tempo indicará a necessidade ou não no futuro. Estudos com mais de 10 anos com a vacina bivalente demonstraram a manutenção da imunogenicidade e níveis de anticorpos com ausência de falhas vacinais registradas.(12)ConTrainDiCações• Alergia aos componentes da vacina ou no caso de pessoas que desenvolve-ram sintomas indicativos de hipersensibilidade sistêmica grave após receber uma dose da vacina contra HPV não devem receber doses adicionais. • Gestação, até que estudos possam definir o contrário. No caso, se a mulher en-gravidar durante o esquema de vacinação, o mesmo deverá ser interrompido, e continuado no pós-parto. Quando a mulher estiver grávida e for inadverti-damente vacinada, o médico deve informar ao respectivo laboratório farma-cêutico da vacina administrada, por meio de telefones gratuitos no Brasil (GSK: 0800-701-2233 ou através do departamento de farmacovigilância da empresa pelo e-mail: farmacovigilancia@gsk.com; MSD: 0800-012-2232). Entretanto, gestantes que foram inadvertidamente vacinadas durantes os estudos não apresentaram alterações na gestação ou no feto/recém-nascido.(25,26)Todo efeito colateral não esperado para a vacina, assim como seu uso inad-vertido na gravidez, deve ser notificado pelo profissional de saúde por via eletrônica no Notivisa (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/cadastro.htm), que é o siste-ma de notificações para a vigilância sanitária da ANVISA, ou diretamente no serviço de atendimento ao consumidor da empresa produtora da vacina.(6,7)imPlemenTação Da vaCina no PniA vacina HPV Quadrivalente, contra HPV-6,11,16 e 18 foi a selecionada para o PNI e a indicação atual é (Quadro 2) [18,19]:• Meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos de idade: 2 doses com intervalo 0 e 6 a 12 mesestamento oncológico, 9 a 26 anos: 3 doses com intervalo de 0, 2 e 6 meses O racional para esta escolha foi baseado no alto impacto e incidência destes tipos virais sobre a população, bem como na produção de maior título de anticor -pos comparado ao indivíduo adulto, o que permite que a vacina seja aplicada em apenas duas doses abaixo de 14 anos de idade. Nesta faixa etária a cobertura tende a ser maior, pois pode ser praticada nas escolas e pais ou responsáveis legais têm maior influência sobre a saúde dos filhos. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- • Disponibilização: nas Unidades Básicas de Saúde, disponível para mulheres e homens até 49 anos de idade, ainda não vacinados. São duas doses até 29 anos e 1 dose entre 30 e 49 anos. A vacinação rotineira de maiores de 60 anos não está recomendada, já que se estima que a grande maioria dessas pessoas seja soropositivas para sarampo e rubéola, mas, deve ser recomenda-da quando a situação epidemiológica justifica (surto ou viagem de risco). Nas clínicas privadas de vacinação, a vacina está disponível no esquema de duas doses, sem limitações de idade. hepatites• hepatite a: duas doses, no esquema 0-6 meses. • hepatite B: três doses, no esquema 0-1-6 meses. • hepatite a + B: a vacina combinada é uma opção e pode substituir a vaci-nação isolada das hepatites A e B; no caso, seguir o esquema de três doses da hepatite B. --- O retardo do desenvolvimento puberal em pacientes com desenvolvimento ponderoestatural adequado reflete um quadro dehipogonadismo isolado. Nesses casos, a dosagem de gonadotrofinas permite diferenciar o hipogonadismo de causa central(hipogonadotrófico) do hipogonadismo de causa periférica (hipergonadotrófico). O atraso do desenvolvimento puberal tambémjustifica o estudo do cariótipo dessas pacientes, para afastar ou confirmar um quadro de disgenesia gonadal. Nos casos maisTambém é importante questionar sobre antecedentes de traumatismos cranioencefálicos, radioterapia ou quimioterapia prévia,doenças sistêmicas, bem como verificar se há ou não anosmia ou hiposmia (síndrome de Kallmann). Quando o desenvolvimentopuberal é compatível com peso, estatura e idade óssea da paciente, a hipótese é de um retardo puberal simples, que pode seconfirmar com o seguimento da paciente.1,2,6As amenorreias que se apresentam de forma isolada requerem avaliação cariotípica e anatômica do trato genital, por meio deecografia pélvica e, em alguns casos, de laparoscopia. O grupo das amenorreias primárias associadas a hirsutismo ou outrossinais de virilização constitui uma situação bem específica, que será comentada mais adiante, em conjunto com as causas deamenorreia secundária.	DengueDengue fever Isabella Ballalai1Júlio César Teixeira21. Sociedade Brasileira de Imunizações, São Paulo, SP , Brasil. 2. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP , Brasil. ResumoA dengue é a mais importante doença transmitida por mosquitos, com sua inci-dência aumentada 30 vezes nos últimos 60 anos, a disseminação mais rápida de doença transmitida por vetor, e com alta notificação. Durante quase todo século XX os esforços no controle do mosquito, especialmente para combater a febre amarela, não foram suficientes para evitar a disseminação da dengue no Brasil. Em dezembro de 2015, foi licenciada a primeira vacina dengue quadrivalente para a faixa etária de 9 a 45 anos. Em julho de 2016, a Organização Mundial de Saúde recomendou essa vacina para locais de endemicidade com 50 a 70% ou mais de soro prevalência de dengue. Inúmeros esforços estão sendo feitos para o enfrentamento da doença, que vão desde o controle do vetor (mosquito), melhoria na vigilância epidemioló-gica, investimentos em técnicas de diagnóstico e também na assistência, com o intuito de prevenir, especialmente, as suas formas graves. A Organização Mundial de Saúde estipulou a meta de redução de 25% da morbidade causada pela doença e de 50% do número de óbitos até o ano de 2020, porém são enormes os obstácu-los e dificuldades econômicas, políticas e sociais para que se esses objetivos sejam atingidos e se consiga um adequado controle da doença. A dengue promove um enorme impacto econômico e de saúde pública para os países atingidos. --- o gênero, para o período de 2017-2020 (PNI – Junho/2019)(18,19)anoPoPulação alvomeninos e homens meninas e mulheresiDaDe (anos) no. Doses iDaDe (anos) no. Doses2017-2018 11 e 14 2(0-6 meses)9 e 14 2(0-6 meses)2019 10 e 11 2(0-6 meses)2020 9 e 10 2(0-6 meses)2017-2020 HIV+, e imunossuprimido9 a 26 anos3(0-2-6 meses)HIV+ e imunossuprimido9 a 26 anos3(0-2-6 meses)*Imunossupressão por transplante e tratamento oncológicoinFormações aDiCionais:• O melhor momento para a vacinação é antes do início da atividade sexual, para se obter eficácia máxima; • Não há indicação para realização de exames antes da vacinação, nem mesmo para avaliar a presença do HPV;• A vacinação deve ser indicada mesmo para mulheres e homens que já inicia-ram a atividade sexual;• Mulheres e homens com infecção atual ou prévia pelo HPV não apresentam contraindicação ao uso da vacina. Na presença de infecção ativa, seu uso não interfere negativamente no curso da doença e pode ter papel no futuro con-tra outras infecções, reinfecção e diminuindo recorrência da lesão precursora de colo, vagina e vulva;• Não há contraindicação para vacinar mulheres até 45 ou mais (a depender da vacina utilizada), pois as vacinas são imunogênicas e seguras para várias faixas etárias, devendo ser individualizada para cada paciente. Logicamente, a utilidade dessas vacinas com o passar da idade dependerá do risco de ex-posição da pessoa para novas infecções.(20,21)eFeiTos aDversos Da vaCina As vacinas têm bom perfil de segurança, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), e após mais de 200 milhões de doses distribuídas mundialmente até o inícioção.(22) As vacinas contra o HPV apresentam mínimo efeito adverso (10 a 20%) que, em geral, são dor, edema e eritema no local da injeção.(23,24)Duração Da ProTeçãoÉ provável que as vacinas forneçam proteção a longo prazo (até 20 anos), mas ain-da não sabemos por quanto tempo as mulheres estarão de fato protegidas após a realização do esquema vacinal completo. Até o momento não é necessária dose de reforço; mas o tempo indicará a necessidade ou não no futuro. Estudos com mais de 10 anos com a vacina bivalente demonstraram a manutenção da imunogenicidade e níveis de anticorpos com ausência de falhas vacinais registradas.(12)ConTrainDiCações• Alergia aos componentes da vacina ou no caso de pessoas que desenvolve-ram sintomas indicativos de hipersensibilidade sistêmica grave após receber uma dose da vacina contra HPV não devem receber doses adicionais. • Gestação, até que estudos possam definir o contrário. No caso, se a mulher en-gravidar durante o esquema de vacinação, o mesmo deverá ser interrompido, e continuado no pós-parto. Quando a mulher estiver grávida e for inadverti-damente vacinada, o médico deve informar ao respectivo laboratório farma-cêutico da vacina administrada, por meio de telefones gratuitos no Brasil (GSK: 0800-701-2233 ou através do departamento de farmacovigilância da empresa pelo e-mail: farmacovigilancia@gsk.com; MSD: 0800-012-2232). Entretanto, gestantes que foram inadvertidamente vacinadas durantes os estudos não apresentaram alterações na gestação ou no feto/recém-nascido.(25,26)Todo efeito colateral não esperado para a vacina, assim como seu uso inad-vertido na gravidez, deve ser notificado pelo profissional de saúde por via eletrônica no Notivisa (http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/cadastro.htm), que é o siste-ma de notificações para a vigilância sanitária da ANVISA, ou diretamente no serviço de atendimento ao consumidor da empresa produtora da vacina.(6,7)imPlemenTação Da vaCina no PniA vacina HPV Quadrivalente, contra HPV-6,11,16 e 18 foi a selecionada para o PNI e a indicação atual é (Quadro 2) [18,19]:• Meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos de idade: 2 doses com intervalo 0 e 6 a 12 mesestamento oncológico, 9 a 26 anos: 3 doses com intervalo de 0, 2 e 6 meses O racional para esta escolha foi baseado no alto impacto e incidência destes tipos virais sobre a população, bem como na produção de maior título de anticor -pos comparado ao indivíduo adulto, o que permite que a vacina seja aplicada em apenas duas doses abaixo de 14 anos de idade. Nesta faixa etária a cobertura tende a ser maior, pois pode ser praticada nas escolas e pais ou responsáveis legais têm maior influência sobre a saúde dos filhos. --- O exame do parceiro masculino não traz benefícios à par-ceira feminina, seja por influência com reinfecção ou por alte-rar o curso clínico ou o desfecho do tratamento para verrugas genitais ou neoplasia do TGI (Centers for Disease Control and Prevention, 2002). ■ Prevenção de infecção por HPVIntervenções comportamentaisAbstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e redução no número de parceiros sexuais são estratégias lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e seus efeitos adversos. T odavia, faltam evidências obtidas em ensaios de aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. --- • Disponibilização: nas Unidades Básicas de Saúde, disponível para mulheres e homens até 49 anos de idade, ainda não vacinados. São duas doses até 29 anos e 1 dose entre 30 e 49 anos. A vacinação rotineira de maiores de 60 anos não está recomendada, já que se estima que a grande maioria dessas pessoas seja soropositivas para sarampo e rubéola, mas, deve ser recomenda-da quando a situação epidemiológica justifica (surto ou viagem de risco). Nas clínicas privadas de vacinação, a vacina está disponível no esquema de duas doses, sem limitações de idade. hepatites• hepatite a: duas doses, no esquema 0-6 meses. • hepatite B: três doses, no esquema 0-1-6 meses. • hepatite a + B: a vacina combinada é uma opção e pode substituir a vaci-nação isolada das hepatites A e B; no caso, seguir o esquema de três doses da hepatite B. --- O retardo do desenvolvimento puberal em pacientes com desenvolvimento ponderoestatural adequado reflete um quadro dehipogonadismo isolado. Nesses casos, a dosagem de gonadotrofinas permite diferenciar o hipogonadismo de causa central(hipogonadotrófico) do hipogonadismo de causa periférica (hipergonadotrófico). O atraso do desenvolvimento puberal tambémjustifica o estudo do cariótipo dessas pacientes, para afastar ou confirmar um quadro de disgenesia gonadal. Nos casos maisTambém é importante questionar sobre antecedentes de traumatismos cranioencefálicos, radioterapia ou quimioterapia prévia,doenças sistêmicas, bem como verificar se há ou não anosmia ou hiposmia (síndrome de Kallmann). Quando o desenvolvimentopuberal é compatível com peso, estatura e idade óssea da paciente, a hipótese é de um retardo puberal simples, que pode seconfirmar com o seguimento da paciente.1,2,6As amenorreias que se apresentam de forma isolada requerem avaliação cariotípica e anatômica do trato genital, por meio deecografia pélvica e, em alguns casos, de laparoscopia. O grupo das amenorreias primárias associadas a hirsutismo ou outrossinais de virilização constitui uma situação bem específica, que será comentada mais adiante, em conjunto com as causas deamenorreia secundária.
23,407	tive minha bebê há dois anos com meses coloquei o diu mirena e há cerca de meses sinto muitas dores tipo cólicas principalmente do lado direito fiz a transv que acusou sinais de aderência pélvica e um cisto no ovário direito mas a ressonância está normal o que me faz ter tanta dor	é muito importante uma consulta ginecológica inicial completa para identificar sinais e sintomas relacionados à sua dor na tentativa de diagnosticar as possíveis patologias doenças após a anamnese entrevista médica e exame físico correto o médico poderá solicitar exames específicos que podem ajudálo a descobrir a causa de seu desconforto realizando seu tratamento da melhor formaprocure seu médicomédica para melhora da qualidade de vida	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Causas específicas da dor pélvica crônicaConforme observado anteriormente, a endometriose e os leio-miomas são causas comuns de DPC, tendo sido discutidos em detalhes nos Capítulos 9 e 10. Entre as demais possíveis causas ginecológicas de dor crônica, destacam-se doença por aderência, síndrome dos ovários remanescentes e síndrome de congestão pélvica. Aderências pélvicas . Aderências são conexões fibrosas entre superfícies opostas de órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal, em locais onde não deveria haver ligação. As ade-rências variam em vascularização e espessura. As aderências anexiais podem ser classificadas de acordo com um sistema de-senvolvido pela American Society of Reproductive Medicine (Tabela 11-6) (American Fertility Society, 1988). --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade. --- Fisiopatologia. A relação entre a dor pélvica crônica e ade-rências não está completamente esclarecida. Nas mulheres com DPC, as aderências intraperitoneais são considera-das a causa da dor quando distorcem a anatomia normal ou quando o movimento produz estiramento do peritônio ou da serosa do órgão. Essa teoria é sustentada por estudos usando mapeamento consciente da dor. As aderências finas, que permitem movimento significativo entre duas estrutu-ras, apresentaram a associação mais alta com dor, enquanto TABELA 11-6 Sistema de pontuação da aderência anexialAderênciasEnvolvendo , 1/3Envolvendo 1/3 a 2/3Envolvendo . 2/3Ovário D Fina DensaE Fina Densa14142828416416Tuba D Fina DensaE Fina Densa14ª14ª28ª28ª416416aSe a porção fimbrial da tuba uterina estiver completamente obstruída, alterar a pontuação para 16. As pontuações de 0 a 5 refletem doença mínima; entre 6 e 10 indicam doença leve; entre 11 e 20, doença levemente moderada e entre 21 e 32, doença grave. E 5 esquerda; D 5 direita. --- ■ Dor pélvica crônicaA dor pélvica crônica é um problema ginecológico comum e Mathias e colaboradores (1996) estimaram em 15% sua preva-lência nas mulheres em idade reprodutiva. Não há uma defini-DOR CRÔNICATABELA 11-2 Causas de dor pélvica crônica nas mulheresGinecológicasEndometrioseAdenomioseLeiomiomasAderências intra-abdominaisMassa ovarianaMassas anexiaisCâncer do trato reprodutivoProlapso de órgão pélvicoPontos-gatilho na musculatura pélvicaDispositivo contraceptivo intrauterinoPólipos endometriais ou endocervicaisGravidez ectópica crônicaSíndrome da retenção ovarianaSíndrome do ovário remanescenteCisto peritoneal pós-operatórioDIP crônicaEndometrite crônicaObstrução do trato genital inferiorHerniação do ligamento largoSíndrome de congestão pélvicaMusculoesqueléticasHérniasDistensão muscularPostura incorretaDor miofascialSíndrome do levantador do ânusFibromiositeDoença articular degenerativaCompressão de vértebras lombaresHérnia ou ruptura de discoCoccidíniaEspondiloseUrológicasInfecção crônica do trato urinárioDissinergia do detrussorCistite intersticialCistite actínicaLitíase das vias urináriasCâncer das vias urináriasDivertículo uretralNeurológicasDisfunção neurológicaEncarceramento do nervo cutâneo abdominalNevralgia de ílio-hipogástrico, ilioinguinal, cutâneo femoral lateral e/ou genitofemoralNevralgia do pudendoSíndrome piriformeTumor de medula espinal ou de nervo sacroGastrintestinaisSíndrome do intestino irritávelConstipaçãoDoença diverticularColiteDoença inflamatória intestinalCâncer do trato gastrintestinalDoença celíacaObstrução intestinal intermitente crônicaOutrasTranstornos psiquiátricosAgressão física ou abuso sexualHerpes-zósterDIP 5 doença inflamatória pélvica.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Causas específicas da dor pélvica crônicaConforme observado anteriormente, a endometriose e os leio-miomas são causas comuns de DPC, tendo sido discutidos em detalhes nos Capítulos 9 e 10. Entre as demais possíveis causas ginecológicas de dor crônica, destacam-se doença por aderência, síndrome dos ovários remanescentes e síndrome de congestão pélvica. Aderências pélvicas . Aderências são conexões fibrosas entre superfícies opostas de órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal, em locais onde não deveria haver ligação. As ade-rências variam em vascularização e espessura. As aderências anexiais podem ser classificadas de acordo com um sistema de-senvolvido pela American Society of Reproductive Medicine (Tabela 11-6) (American Fertility Society, 1988). --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade. --- Fisiopatologia. A relação entre a dor pélvica crônica e ade-rências não está completamente esclarecida. Nas mulheres com DPC, as aderências intraperitoneais são considera-das a causa da dor quando distorcem a anatomia normal ou quando o movimento produz estiramento do peritônio ou da serosa do órgão. Essa teoria é sustentada por estudos usando mapeamento consciente da dor. As aderências finas, que permitem movimento significativo entre duas estrutu-ras, apresentaram a associação mais alta com dor, enquanto TABELA 11-6 Sistema de pontuação da aderência anexialAderênciasEnvolvendo , 1/3Envolvendo 1/3 a 2/3Envolvendo . 2/3Ovário D Fina DensaE Fina Densa14142828416416Tuba D Fina DensaE Fina Densa14ª14ª28ª28ª416416aSe a porção fimbrial da tuba uterina estiver completamente obstruída, alterar a pontuação para 16. As pontuações de 0 a 5 refletem doença mínima; entre 6 e 10 indicam doença leve; entre 11 e 20, doença levemente moderada e entre 21 e 32, doença grave. E 5 esquerda; D 5 direita. --- ■ Dor pélvica crônicaA dor pélvica crônica é um problema ginecológico comum e Mathias e colaboradores (1996) estimaram em 15% sua preva-lência nas mulheres em idade reprodutiva. Não há uma defini-DOR CRÔNICATABELA 11-2 Causas de dor pélvica crônica nas mulheresGinecológicasEndometrioseAdenomioseLeiomiomasAderências intra-abdominaisMassa ovarianaMassas anexiaisCâncer do trato reprodutivoProlapso de órgão pélvicoPontos-gatilho na musculatura pélvicaDispositivo contraceptivo intrauterinoPólipos endometriais ou endocervicaisGravidez ectópica crônicaSíndrome da retenção ovarianaSíndrome do ovário remanescenteCisto peritoneal pós-operatórioDIP crônicaEndometrite crônicaObstrução do trato genital inferiorHerniação do ligamento largoSíndrome de congestão pélvicaMusculoesqueléticasHérniasDistensão muscularPostura incorretaDor miofascialSíndrome do levantador do ânusFibromiositeDoença articular degenerativaCompressão de vértebras lombaresHérnia ou ruptura de discoCoccidíniaEspondiloseUrológicasInfecção crônica do trato urinárioDissinergia do detrussorCistite intersticialCistite actínicaLitíase das vias urináriasCâncer das vias urináriasDivertículo uretralNeurológicasDisfunção neurológicaEncarceramento do nervo cutâneo abdominalNevralgia de ílio-hipogástrico, ilioinguinal, cutâneo femoral lateral e/ou genitofemoralNevralgia do pudendoSíndrome piriformeTumor de medula espinal ou de nervo sacroGastrintestinaisSíndrome do intestino irritávelConstipaçãoDoença diverticularColiteDoença inflamatória intestinalCâncer do trato gastrintestinalDoença celíacaObstrução intestinal intermitente crônicaOutrasTranstornos psiquiátricosAgressão física ou abuso sexualHerpes-zósterDIP 5 doença inflamatória pélvica.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Gravidez com DIU: é realmente possível? Uma mulher que utiliza o DIU como método contraceptivo pode, de fato, engravidar, porém essa é uma situação extremamente rara e que acontece principalmente quando o DIU se encontra fora da posição correta, o que facilita a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, é recomendado que a mulher verifique todos os meses se consegue sentir o fio do DIU na região íntima e, caso isso não aconteça, que consulte o ginecologista o mais rápido possível para avaliar se está bem posicionado. Quando a gravidez acontece, é mais fácil de identificar quando o DIU é de cobre, pois nestes casos a menstruação, que continua descendo, fica atrasada. Já no DIU Mirena, por exemplo, como não existe menstruação, a mulher pode demorar até aos primeiros sintomas de gravidez para desconfiar que está grávida. Sintomas de gravidez com DIU Os sintomas de uma gravidez com DIU são semelhantes a qualquer outra gestação e incluem: Náuseas frequentes, especialmente após acordar; Aumento da sensibilidade nas mamas; Surgimento de cólicas e inchaço da barriga; Aumento da vontade para urinar; Cansaço excessivo; Alterações de humor repentinas. É também possível que aconteça atraso na menstruação nas mulheres que usam DIU de cobre, já que esse tipo de dispositivo permite que a menstruação continue acontecendo e, na ausência de menstruação, pode haver suspeita de gravidez. Quando se utiliza DIU hormonais, como o Mirena ou o Jaydess, não há menstruação. Nesse caso, é possível que seja notado um corrimento rosado, o que é indicativo de que o óvulo fecundado foi implantado no útero, no entanto é mais comum que a mulher identifique a gravidez quando surgem os primeiros sintomas. Leia também: 14 primeiros sintomas de gravidez (semana a semana) tuasaude.com/10-primeiros-sintomas-de-gravidez Como saber que o DIU saiu do lugar Em alguns casos, o deslocamento do DIU pode causar alguns sinais e sintomas, como sangramento irregular, dor abdominal e pontadas na parede do útero, sendo importante que o médico seja consultado. No entanto, os sintomas nem sempre estão presentes e, por isso, para saber se o DIU saiu do lugar, pode-se fazer o auto-exame, que consiste em perceber o comprimento do fio. Para isso, deve agachar e, com as mãos limpas, inserir um dedo na vagina até chegar ao colo do útero, que corresponde a uma superfície arredondada em que é possível notar a presença do fio, que costuma ter entre 1 a 2 centímetros. Durante o toque, caso seja notado aumento do comprimento do fio ou não seja possível encontrá-lo, pode ser indicativo de que o DIU saiu do lugar, sendo importante consultar o ginecologista. Para confirmar a posição do DIU, o médico normalmente solicita a realização de um ultrassom transvaginal, pois dessa forma é possível identificar com maior precisão a localização do DIU e, assim, ser feita a recolocação, caso exista a necessidade. Riscos de engravidar com DIU Uma das complicações mais comum de engravidar com o DIU é o risco de aborto, especialmente quando o dispositivo é mantido no útero até algumas semanas de gestação. No entanto, mesmo sendo retirado, o risco é muito superior ao de uma mulher que engravidou sem o DIU. Além disso, o uso de DIU também pode provocar uma gravidez ectópica, na qual o embrião se desenvolve nas trompas, colocando em risco não só a gestação, mas também os órgão reprodutores da mulher. Entenda melhor o que é esta complicação. Assim, para diminuir as chances de surgirem estas complicações é aconselhado consultar o mais rápido possível o ginecologista para confirmar as suspeitas de gravidez e remover o DIU, caso seja necessário. --- Causas específicas da dor pélvica crônicaConforme observado anteriormente, a endometriose e os leio-miomas são causas comuns de DPC, tendo sido discutidos em detalhes nos Capítulos 9 e 10. Entre as demais possíveis causas ginecológicas de dor crônica, destacam-se doença por aderência, síndrome dos ovários remanescentes e síndrome de congestão pélvica. Aderências pélvicas . Aderências são conexões fibrosas entre superfícies opostas de órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal, em locais onde não deveria haver ligação. As ade-rências variam em vascularização e espessura. As aderências anexiais podem ser classificadas de acordo com um sistema de-senvolvido pela American Society of Reproductive Medicine (Tabela 11-6) (American Fertility Society, 1988). --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade. --- Fisiopatologia. A relação entre a dor pélvica crônica e ade-rências não está completamente esclarecida. Nas mulheres com DPC, as aderências intraperitoneais são considera-das a causa da dor quando distorcem a anatomia normal ou quando o movimento produz estiramento do peritônio ou da serosa do órgão. Essa teoria é sustentada por estudos usando mapeamento consciente da dor. As aderências finas, que permitem movimento significativo entre duas estrutu-ras, apresentaram a associação mais alta com dor, enquanto TABELA 11-6 Sistema de pontuação da aderência anexialAderênciasEnvolvendo , 1/3Envolvendo 1/3 a 2/3Envolvendo . 2/3Ovário D Fina DensaE Fina Densa14142828416416Tuba D Fina DensaE Fina Densa14ª14ª28ª28ª416416aSe a porção fimbrial da tuba uterina estiver completamente obstruída, alterar a pontuação para 16. As pontuações de 0 a 5 refletem doença mínima; entre 6 e 10 indicam doença leve; entre 11 e 20, doença levemente moderada e entre 21 e 32, doença grave. E 5 esquerda; D 5 direita.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Gravidez com DIU: é realmente possível? Uma mulher que utiliza o DIU como método contraceptivo pode, de fato, engravidar, porém essa é uma situação extremamente rara e que acontece principalmente quando o DIU se encontra fora da posição correta, o que facilita a gravidez. Encontre um Ginecologista perto de você! Parceria com Buscar Médico Assim, é recomendado que a mulher verifique todos os meses se consegue sentir o fio do DIU na região íntima e, caso isso não aconteça, que consulte o ginecologista o mais rápido possível para avaliar se está bem posicionado. Quando a gravidez acontece, é mais fácil de identificar quando o DIU é de cobre, pois nestes casos a menstruação, que continua descendo, fica atrasada. Já no DIU Mirena, por exemplo, como não existe menstruação, a mulher pode demorar até aos primeiros sintomas de gravidez para desconfiar que está grávida. Sintomas de gravidez com DIU Os sintomas de uma gravidez com DIU são semelhantes a qualquer outra gestação e incluem: Náuseas frequentes, especialmente após acordar; Aumento da sensibilidade nas mamas; Surgimento de cólicas e inchaço da barriga; Aumento da vontade para urinar; Cansaço excessivo; Alterações de humor repentinas. É também possível que aconteça atraso na menstruação nas mulheres que usam DIU de cobre, já que esse tipo de dispositivo permite que a menstruação continue acontecendo e, na ausência de menstruação, pode haver suspeita de gravidez. Quando se utiliza DIU hormonais, como o Mirena ou o Jaydess, não há menstruação. Nesse caso, é possível que seja notado um corrimento rosado, o que é indicativo de que o óvulo fecundado foi implantado no útero, no entanto é mais comum que a mulher identifique a gravidez quando surgem os primeiros sintomas. Leia também: 14 primeiros sintomas de gravidez (semana a semana) tuasaude.com/10-primeiros-sintomas-de-gravidez Como saber que o DIU saiu do lugar Em alguns casos, o deslocamento do DIU pode causar alguns sinais e sintomas, como sangramento irregular, dor abdominal e pontadas na parede do útero, sendo importante que o médico seja consultado. No entanto, os sintomas nem sempre estão presentes e, por isso, para saber se o DIU saiu do lugar, pode-se fazer o auto-exame, que consiste em perceber o comprimento do fio. Para isso, deve agachar e, com as mãos limpas, inserir um dedo na vagina até chegar ao colo do útero, que corresponde a uma superfície arredondada em que é possível notar a presença do fio, que costuma ter entre 1 a 2 centímetros. Durante o toque, caso seja notado aumento do comprimento do fio ou não seja possível encontrá-lo, pode ser indicativo de que o DIU saiu do lugar, sendo importante consultar o ginecologista. Para confirmar a posição do DIU, o médico normalmente solicita a realização de um ultrassom transvaginal, pois dessa forma é possível identificar com maior precisão a localização do DIU e, assim, ser feita a recolocação, caso exista a necessidade. Riscos de engravidar com DIU Uma das complicações mais comum de engravidar com o DIU é o risco de aborto, especialmente quando o dispositivo é mantido no útero até algumas semanas de gestação. No entanto, mesmo sendo retirado, o risco é muito superior ao de uma mulher que engravidou sem o DIU. Além disso, o uso de DIU também pode provocar uma gravidez ectópica, na qual o embrião se desenvolve nas trompas, colocando em risco não só a gestação, mas também os órgão reprodutores da mulher. Entenda melhor o que é esta complicação. Assim, para diminuir as chances de surgirem estas complicações é aconselhado consultar o mais rápido possível o ginecologista para confirmar as suspeitas de gravidez e remover o DIU, caso seja necessário. --- Causas específicas da dor pélvica crônicaConforme observado anteriormente, a endometriose e os leio-miomas são causas comuns de DPC, tendo sido discutidos em detalhes nos Capítulos 9 e 10. Entre as demais possíveis causas ginecológicas de dor crônica, destacam-se doença por aderência, síndrome dos ovários remanescentes e síndrome de congestão pélvica. Aderências pélvicas . Aderências são conexões fibrosas entre superfícies opostas de órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal, em locais onde não deveria haver ligação. As ade-rências variam em vascularização e espessura. As aderências anexiais podem ser classificadas de acordo com um sistema de-senvolvido pela American Society of Reproductive Medicine (Tabela 11-6) (American Fertility Society, 1988). --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade. --- Fisiopatologia. A relação entre a dor pélvica crônica e ade-rências não está completamente esclarecida. Nas mulheres com DPC, as aderências intraperitoneais são considera-das a causa da dor quando distorcem a anatomia normal ou quando o movimento produz estiramento do peritônio ou da serosa do órgão. Essa teoria é sustentada por estudos usando mapeamento consciente da dor. As aderências finas, que permitem movimento significativo entre duas estrutu-ras, apresentaram a associação mais alta com dor, enquanto TABELA 11-6 Sistema de pontuação da aderência anexialAderênciasEnvolvendo , 1/3Envolvendo 1/3 a 2/3Envolvendo . 2/3Ovário D Fina DensaE Fina Densa14142828416416Tuba D Fina DensaE Fina Densa14ª14ª28ª28ª416416aSe a porção fimbrial da tuba uterina estiver completamente obstruída, alterar a pontuação para 16. As pontuações de 0 a 5 refletem doença mínima; entre 6 e 10 indicam doença leve; entre 11 e 20, doença levemente moderada e entre 21 e 32, doença grave. E 5 esquerda; D 5 direita.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Causas específicas da dor pélvica crônicaConforme observado anteriormente, a endometriose e os leio-miomas são causas comuns de DPC, tendo sido discutidos em detalhes nos Capítulos 9 e 10. Entre as demais possíveis causas ginecológicas de dor crônica, destacam-se doença por aderência, síndrome dos ovários remanescentes e síndrome de congestão pélvica. Aderências pélvicas . Aderências são conexões fibrosas entre superfícies opostas de órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal, em locais onde não deveria haver ligação. As ade-rências variam em vascularização e espessura. As aderências anexiais podem ser classificadas de acordo com um sistema de-senvolvido pela American Society of Reproductive Medicine (Tabela 11-6) (American Fertility Society, 1988). --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade. --- Fisiopatologia. A relação entre a dor pélvica crônica e ade-rências não está completamente esclarecida. Nas mulheres com DPC, as aderências intraperitoneais são considera-das a causa da dor quando distorcem a anatomia normal ou quando o movimento produz estiramento do peritônio ou da serosa do órgão. Essa teoria é sustentada por estudos usando mapeamento consciente da dor. As aderências finas, que permitem movimento significativo entre duas estrutu-ras, apresentaram a associação mais alta com dor, enquanto TABELA 11-6 Sistema de pontuação da aderência anexialAderênciasEnvolvendo , 1/3Envolvendo 1/3 a 2/3Envolvendo . 2/3Ovário D Fina DensaE Fina Densa14142828416416Tuba D Fina DensaE Fina Densa14ª14ª28ª28ª416416aSe a porção fimbrial da tuba uterina estiver completamente obstruída, alterar a pontuação para 16. As pontuações de 0 a 5 refletem doença mínima; entre 6 e 10 indicam doença leve; entre 11 e 20, doença levemente moderada e entre 21 e 32, doença grave. E 5 esquerda; D 5 direita.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Causas específicas da dor pélvica crônicaConforme observado anteriormente, a endometriose e os leio-miomas são causas comuns de DPC, tendo sido discutidos em detalhes nos Capítulos 9 e 10. Entre as demais possíveis causas ginecológicas de dor crônica, destacam-se doença por aderência, síndrome dos ovários remanescentes e síndrome de congestão pélvica. Aderências pélvicas . Aderências são conexões fibrosas entre superfícies opostas de órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal, em locais onde não deveria haver ligação. As ade-rências variam em vascularização e espessura. As aderências anexiais podem ser classificadas de acordo com um sistema de-senvolvido pela American Society of Reproductive Medicine (Tabela 11-6) (American Fertility Society, 1988). --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade. --- Fisiopatologia. A relação entre a dor pélvica crônica e ade-rências não está completamente esclarecida. Nas mulheres com DPC, as aderências intraperitoneais são considera-das a causa da dor quando distorcem a anatomia normal ou quando o movimento produz estiramento do peritônio ou da serosa do órgão. Essa teoria é sustentada por estudos usando mapeamento consciente da dor. As aderências finas, que permitem movimento significativo entre duas estrutu-ras, apresentaram a associação mais alta com dor, enquanto TABELA 11-6 Sistema de pontuação da aderência anexialAderênciasEnvolvendo , 1/3Envolvendo 1/3 a 2/3Envolvendo . 2/3Ovário D Fina DensaE Fina Densa14142828416416Tuba D Fina DensaE Fina Densa14ª14ª28ª28ª416416aSe a porção fimbrial da tuba uterina estiver completamente obstruída, alterar a pontuação para 16. As pontuações de 0 a 5 refletem doença mínima; entre 6 e 10 indicam doença leve; entre 11 e 20, doença levemente moderada e entre 21 e 32, doença grave. E 5 esquerda; D 5 direita. --- ■ Dor pélvica crônicaA dor pélvica crônica é um problema ginecológico comum e Mathias e colaboradores (1996) estimaram em 15% sua preva-lência nas mulheres em idade reprodutiva. Não há uma defini-DOR CRÔNICATABELA 11-2 Causas de dor pélvica crônica nas mulheresGinecológicasEndometrioseAdenomioseLeiomiomasAderências intra-abdominaisMassa ovarianaMassas anexiaisCâncer do trato reprodutivoProlapso de órgão pélvicoPontos-gatilho na musculatura pélvicaDispositivo contraceptivo intrauterinoPólipos endometriais ou endocervicaisGravidez ectópica crônicaSíndrome da retenção ovarianaSíndrome do ovário remanescenteCisto peritoneal pós-operatórioDIP crônicaEndometrite crônicaObstrução do trato genital inferiorHerniação do ligamento largoSíndrome de congestão pélvicaMusculoesqueléticasHérniasDistensão muscularPostura incorretaDor miofascialSíndrome do levantador do ânusFibromiositeDoença articular degenerativaCompressão de vértebras lombaresHérnia ou ruptura de discoCoccidíniaEspondiloseUrológicasInfecção crônica do trato urinárioDissinergia do detrussorCistite intersticialCistite actínicaLitíase das vias urináriasCâncer das vias urináriasDivertículo uretralNeurológicasDisfunção neurológicaEncarceramento do nervo cutâneo abdominalNevralgia de ílio-hipogástrico, ilioinguinal, cutâneo femoral lateral e/ou genitofemoralNevralgia do pudendoSíndrome piriformeTumor de medula espinal ou de nervo sacroGastrintestinaisSíndrome do intestino irritávelConstipaçãoDoença diverticularColiteDoença inflamatória intestinalCâncer do trato gastrintestinalDoença celíacaObstrução intestinal intermitente crônicaOutrasTranstornos psiquiátricosAgressão física ou abuso sexualHerpes-zósterDIP 5 doença inflamatória pélvica.	Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Cólicas menstruais(Dismenorreia; menstruação dolorosa)PorJoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health SystemRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEFatos rápidosCausas\|Avaliação\|Tratamento\|Pontos-chave\|Recursos do assuntoAnálises laboratoriais (0)Áudio (0)Imagens (0)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Algumas causas e características...As cólicas menstruais são dores na parte inferior do abdômen (pelve), sentidas alguns dias antes, durante ou depois da menstruação. A dor tende a ser mais intensa aproximadamente 24 horas depois do início da menstruação e começa a diminuir após dois a três dias. A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e intermitente. Às vezes, a dor se irradia para a região lombar ou para as pernas.Muitas mulheres também apresentam dor de cabeça, náuseas (às vezes com vômitos), constipação ou diarreia. Elas também podem sentir uma necessidade de urinar com frequência.Algumas mulheres com menstruações dolorosas também apresentam sintomas de tensão pré-menstrual (por exemplo, irritabilidade, nervosismo, depressão, fadiga e inchaço abdominal). Esses sintomas podem persistir durante parte ou toda a menstruação.Às vezes, o sangue menstrual contém coágulos. Os coágulos, que podem ter uma coloração vermelho-vivo ou vermelho escuro, podem conter tecidos e líquidos do revestimento uterino, além de sangue.Os sintomas tendem a ser mais graves seA menstruação começar cedo, em idade precoce.A menstruação for prolongada ou com fluxo intenso.A mulher for fumante.Mulheres da família também tiverem dismenorreia.Os sintomas tendem a diminuir depois que a mulher tem a primeira gravidez e à medida que envelhece.Causas das cólicas menstruaisÉ possível que as cólicas menstruais Não tenham uma causa identificável (um quadro clínico denominado dismenorreia primária)Sejam causadas por outro distúrbio (um quadro clínico denominado dismenorreia secundária)A dismenorreia primária geralmente começa durante a adolescência e pode ficar menos intensa com a idade e após a gravidez. Ela é mais comum que a dismenorreia secundária.A dismenorreia secundária geralmente começa durante a idade adulta (a menos que seja causada por um defeito congênito do sistema reprodutor).Causas comunsMais de 50% das mulheres com dismenorreia têm dismenorreia primária. Em aproximadamente 5% a 15% dessas mulheres, as cólicas são intensas o suficiente para interferir nas atividades diárias, e pode levá-las a faltar à escola ou ao trabalho.Os especialistas acreditam que a dismenorreia primária talvez seja causada pela liberação de substâncias chamadas prostaglandinas no sangue ou tecidos durante a menstruação. A concentração de prostaglandina é elevada em mulheres com dismenorreia primária. As prostaglandinas podem causar a contração do útero (como ocorre durante o parto), reduzindo o fluxo sanguíneo para o útero. Essas contrações podem causar dor e desconforto. As prostaglandinas também fazem com que as terminações nervosas no útero fiquem mais sensíveis à dor.A ansiedade também pode contribuir para a dor.A dismenorreia secundária é causada por anomalias no sistema reprodutor. Ela costuma ser causada porEndometriose: Os tecidos que normalmente se encontram apenas no revestimento uterino (tecido endometrial) crescem para fora do útero. A endometriose é a causa mais comum da dismenorreia secundária.Adenomiose: O tecido endometrial cresce dentro da parede uterina, fazendo com ela se expanda e inche durante a menstruação.Miomas: Esses tumores não cancerosos são compostos de músculo e tecido fibroso e crescem no útero.Causas menos comunsExistem várias causas de dismenorreia secundária menos frequentes. Incluem Cistos e tumores nos ováriosUso de um dispositivo intrauterino (DIU)Doença inflamatória pélvicaTecido cicatricial no úteroDefeitos congênitos da vagina, do colo do útero ou do úteroOs DIUs que liberam cobre costumam ser associados a menstruações dolorosas. Aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) geralmente não causam menstruações dolorosas.Algumas mulheres sentem dor porque a passagem através do colo do útero (canal cervical) é estreita. O estreitamento do canal cervical (estenose cervical) pode surgir após um procedimento, tal como no caso do tratamento de um quadro clínico pré‑canceroso (displasia) do colo do útero.Avaliação das cólicas menstruaisGeralmente, o médico faz um diagnóstico de dismenorreia quando a mulher relata sentir dores incômodas regulares durante a menstruação. Após esse diagnóstico inicial, ele determina se é uma dismenorreia primária ou secundária.Sinais de alertaAlguns sintomas são motivos de preocupação em mulheres com dismenorreia:Dor intensa que surgiu repentinamente ou é novaDor contínuaFebreCorrimento vaginal purulentoDor aguda que piora quando o abdômen é tocado levemente ou até mesmo com um movimento mínimoQuando consultar um médicoA mulher com qualquer sinal de alerta deve consultar um médico assim que possível (geralmente no mesmo dia).Caso a mulher sem sinais de alerta sinta cólicas mais intensas que o normal, ou sinta dores que durem mais que o habitual, ela também deve procurar um médico dentro de poucos dias.Outras mulheres que sentem cólicas menstruais devem entrar em contato com seu médico. É ele quem decide se a mulher ou não precisa vir logo ou não a uma consulta tomando por base os outros sintomas, a idade e o histórico clínico da mulher.O que o médico fazO médico ou outro profissional de saúde faz perguntas sobre a dor e o histórico clínico da mulher, incluindo seu histórico menstrual. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que ele identifica durante a anamnese e o exame físico geralmente sugere uma causa para as cólicas menstruais e os exames que talvez precisem ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características das cólicas menstruais).Para poder obter um histórico menstrual completo, o médico pergunta à mulherQual era a sua idade quando as menstruações começaramQuantos dias elas duramQual é a intensidade do fluxoQuanto tempo de intervalo há entre as menstruaçõesSe sua menstruação é regularSe aparecem manchas de sangue nas roupas íntimas entre as menstruaçõesQuando os sintomas apareceram em relação à menstruaçãoO profissional também pergunta à mulher:A idade da mulher quando começou a ter cólica menstrual Quais outros sintomas ela temUma descrição da dor, incluindo seu grau de intensidade, o que alivia ou agrava os sintomas, e de que maneira os sintomas interferem nas atividades diáriasSe ela sente dor pélvica não relacionada com a menstruaçãoSe os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ajudam ou não a aliviar a dorSe ela sente dor durante a atividade sexual ou se teve problemas para engravidar (como pode ocorrer na endometriose)Eles ainda perguntam para a mulher se ela tem ou teve doenças e outros distúrbios que possam causar cólicas, incluindo o uso de certos medicamentos (por exemplo, pílulas anticoncepcionais) ou DIUs. O médico pergunta se ela realizou algum procedimento cirúrgico que aumenta o risco de ter dor pélvica, como, por exemplo, um procedimento que destrói ou remove o revestimento do útero (ablação endometrial).É realizado um exame pélvico. O médico verifica quanto à presença de alterações, inclusive secreção, dor, pólipos e miomas.O médico também apalpa levemente o abdômen na tentativa de detectar áreas que estão particularmente doloridas, pois isso pode indicar uma inflamação grave no abdômen (peritonite).TabelaAlgumas causas e características das cólicas menstruaisTabela Algumas causas e características das cólicas menstruaisCausaCaracterísticas comunsExamesAdenomiose (crescimento do tecido que normalmente reveste o útero – chamado de tecido endometrial – por dentro da parede uterina)Menstruação de fluxo intenso e dolorido, com sangramento vaginal entre as menstruações, dor na parte inferior do abdômen (pelve) e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o retoÀs vezes, dor durante a relação sexualUltrassonografia ou RM da pelveÀs vezes, é feita uma biópsia em mulheres com sangramento vaginal anômalo para descartar outras causas de sangramentoDefeitos congênitos do trato reprodutor (raros)Às vezes, menstruações que nunca começam (amenorreia primária) Às vezes, alterações encontradas durante o exame pélvico, tais como obstrução vaginal ou um nódulo na pelveExame médicoÀs vezes, histerossalpingografia (uma radiografia realizada depois que um meio de contraste é injetado no útero e nas trompas de Falópio), histerossonografia (uma ultrassonografia realizada após injeção de líquido no útero) ou RMEstenose cervical (estreitamento da passagem através do colo do útero)Ausência de menstruação ou menstruações irregulares, sangramento vaginal entre as menstruações, infertilidade e dor abdominal cíclicaExame médicoÀs vezes, ultrassonografia da pelveCistos e tumores nos ovários (câncer de ovário ou nódulos não malignos nos ovários)Frequentemente, nenhum outro sintomaSangramento vaginal anômalo (às vezes)Às vezes, indigestão, inchaço, alterações na micção, dor pélvica ou dor nas costasUltrassonografiaSe houver suspeita de câncer, são realizados exames de sangue para medir as substâncias produzidas por certos tumoresEndometriose (retalhos de tecido endometrial que se localizam anormalmente fora do útero)Dor surda ou do tipo cólica que ocorre antes e durante os primeiros dias da menstruaçãoInfertilidadeDor durante a relação sexual, dores nos movimentos intestinais ou na micção (com frequência)Exame médicoUltrassonografia da pelveÀs vezes, laparoscopia (a inserção de microcâmera através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo)MiomasFrequentemente, nenhum outro sintomaNo caso de miomas grandes, às vezes, dor, sensação de pressão ou sangramento vaginal intensoUltrassonografiaÀs vezes, histerossonografia ou histeroscopia (que utiliza um tubo de visualização fino para ver o interior do útero)RM, caso os resultados sejam incongruentesDispositivos intrauterinos (DIUs) que liberam cobre ou, com menos frequência, aqueles que liberam uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona)Forte sangramento menstrualExame médicoÀs vezes, é feita uma ultrassonografia da pelve para determinar se o DIU está corretamente colocado no úteroSíndrome de congestão pélvica (dor crônica decorrente do acúmulo de sangue nas veias da pelve)Descrição da dorNormalmente dolorida, prolongada e indistinta, mas às vezes aguda ou latejantePior no fim do dia e diminui quando a mulher fica deitadaPior durante ou após a relação sexualDor lombar frequente, dores nas pernas e sangramento vaginal anômaloDe vez em quando, a presença de uma secreção vaginal transparente ou líquidaÀs vezes, a dor é acompanhada pela fadiga, oscilações do humor, dores de cabeça e inchaço abdominalExame médicoUltrassonografia ou técnicas de imagem especializadasLaparoscopia (às vezes) As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.RM = ressonância magnética.ExamesOs exames são feitos para excluir as doenças que talvez estejam causando a dor. A maioria das mulheres faz os seguintes exames:Um exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértilUltrassonografia da pelve para verificar se há miomas, endometriose, adenomiose e cistos nos ováriosEm caso de suspeita de doença inflamatória pélvica, uma amostra das secreções é colhida do colo do útero, examinada em microscópio e enviada para um laboratório para ser testada.Se o resultado desses exames for indeterminado e se os sintomas persistirem, um ou mais dos exames a seguir será realizado:Exames de imagem, tais como histerossalpingografia ou histerossonografia para identificar pólipos, miomas e defeitos congênitosHisteroscopia para identificar problemas no colo do útero ou no útero (mas não nos ovários)Ressonância magnética (RM) para identificar outras alteraçõesLaparoscopia se os resultados de outros exames forem indefinidosDurante uma histerossalpingografia, uma radiografia é tirada depois que uma substância que pode ser visualizada na radiografia (meio de contraste radiopaco) é injetada no útero e nas trompas de Falópio através do colo do útero. Uma ressonância magnética (RM) será realizada caso os resultados sejam indeterminados.Na histerossonografia, uma ultrassonografia é realizada depois que o líquido é injetado no útero por um tubo fino inserido através da vagina e colo do útero. O líquido facilita a identificação das anomalias. Durante uma histeroscopia, o médico insere um tubo de visualização fino através da vagina e do colo do útero para ver o interior do útero. Esse procedimento pode ser realizado no consultório médico ou em um hospital em caráter ambulatorial.Durante uma laparoscopia, um tubo de visualização que é inserido através de uma pequena incisão logo abaixo do umbigo é utilizado para visualizar o útero, as trompas de Falópio, os ovários e os órgãos no abdômen. Esse procedimento é realizado em um hospital ou centro cirúrgico. A laparoscopia permite que o médico visualize diretamente as estruturas na pelve.Tratamento das cólicas menstruaisMedicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)Com frequência, contraceptivos hormonais Tratamento dos distúrbios de baseQuando as cólicas menstruais derivam de outro distúrbio, ele será devidamente tratado, se possível. Por exemplo, um canal cervical estreito pode ser alargado com uma cirurgia. No entanto, essa operação costuma aliviar a dor apenas temporariamente. Se necessário, o mioma ou tecido endometrial ectópico (decorrente de endometriose) é removido cirurgicamente.Se a mulher tiver dismenorreia primária e não tiver um distúrbio específico que possa ser tratado, é possível que ela use medidas gerais ou AINEs para aliviar os sintomas.Medidas geraisCalor úmido aplicado no abdômen talvez possa ajudar.Dormir e descansar bem e praticar exercícios regularmente talvez também possam ajudar.Outras medidas que são sugeridas para ajudar a aliviar a dor incluem seguir uma dieta pobre em gordura e o consumo de suplementos, tais como ácidos graxos da série ômega 3, semente de linhaça, magnésio, vitamina B1, vitamina E e zinco. Não existe muita evidência para respaldar a utilidade da dieta ou desses suplementos nutricionais, mas a maioria tem poucos riscos e, portanto, é possível que algumas mulheres os experimentem. A mulher deve conversar com o médico antes de usar esses suplementos.MedicamentosSe a dor for incômoda, AINEs, tais como ibuprofeno, naproxeno ou ácido mefenâmico, podem ajudar. Os AINEs devem ser tomados de 24 a 48 horas antes do início da menstruação, até um ou dois dias após o início da menstruação.Caso os AINEs sejam ineficazes, é possível que o médico recomende à mulher que também tome pílulas anticoncepcionais que contêm uma progestina (uma forma sintética do hormônio feminino progesterona) e estrogênio. Essas pílulas impedem que os ovários liberem um óvulo (ovulação). A mulher que não pode tomar estrogênio pode tomar pílulas anticoncepcionais que contêm apenas uma progestina.Outros tratamentos hormonais podem ser usados se os AINEs ou as pílulas anticoncepcionais não aliviarem os sintomas. Eles incluem progestinas (por exemplo, o levonorgestrel, o etonogestrel, a medroxiprogesterona ou a progesterona micronizada, tomados por via oral), os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, a leuprolida e a nafarelina), os antagonistas do GnRH (por exemplo, o elagolix), um DIU que libera uma progestina ou o danazol (um hormônio masculino sintético). Os agonistas e antagonistas do GnRH ajudam a aliviar as cólicas menstruais causadas por endometriose. O danazol não costuma ser usado porque tem muitos efeitos colaterais.Outros tratamentosCaso exista a possibilidade de a mulher ter endometriose e os medicamentos não tiverem funcionado ou se ela tiver infertilidade, é possível que o médico faça uma cirurgia laparoscópica para confirmar o diagnóstico de endometriose e remover o tecido endometrial (tecido do revestimento do útero) que está localizado fora do útero.Se a mulher tiver dor grave que persiste apesar de ter recebido todos os outros tipos de tratamento, é possível que o médico realize um procedimento que afeta os nervos ligados ao útero e, com isso, bloqueia os sinais de dor. Esses procedimentos incluem:Injeção de um agente anestésico nos nervos (bloqueio nervoso)Eliminação dos nervos com laser, eletricidade ou ultrassomCortar os nervosOs procedimentos para afetar os nervos podem ser realizados com um laparoscópio. Quando esses nervos são cortados, outros órgãos na pelve, tais como os ureteres, são ocasionalmente lesionados.Alguns tratamentos alternativos para as cólicas menstruais foram sugeridos, mas não foram bem estudados. Eles incluem aconselhamento comportamental (por exemplo, dessensibilização sistemática e relaxamento e treinamento para controle da dor), acupuntura e acupressão. A hipnose também está sendo estudada como uma forma de tratamento.Pontos-chaveEm geral, as cólicas menstruais podem não ter uma causa identificável (chamadas de dismenorreia primária).A dor costuma ser do tipo cólica ou ser uma dor surda e constante, mas também pode ser em pontada ou latejante e, geralmente, começa alguns dias antes da menstruação e desaparece após dois ou três dias.Para a maioria das mulheres, os exames para diagnosticar a causa da dor são um exame de gravidez, exame médico e ultrassonografia (para verificar se há estruturas anormais ou massas na pelve).Medidas gerais que talvez possam ajudar a aliviar os sintomas da dismenorreia primária incluem sono adequado, praticar atividade física com regularidade e aplicação de calor.AINEs ou um AINE mais pílulas anticoncepcionais que contêm progestina e estrogênio podem ajudar a aliviar a dor.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Causas específicas da dor pélvica crônicaConforme observado anteriormente, a endometriose e os leio-miomas são causas comuns de DPC, tendo sido discutidos em detalhes nos Capítulos 9 e 10. Entre as demais possíveis causas ginecológicas de dor crônica, destacam-se doença por aderência, síndrome dos ovários remanescentes e síndrome de congestão pélvica. Aderências pélvicas . Aderências são conexões fibrosas entre superfícies opostas de órgãos ou entre um órgão e a parede abdominal, em locais onde não deveria haver ligação. As ade-rências variam em vascularização e espessura. As aderências anexiais podem ser classificadas de acordo com um sistema de-senvolvido pela American Society of Reproductive Medicine (Tabela 11-6) (American Fertility Society, 1988). --- AdenomioseA presença de tecido endometrial ectópico entre as /f_i bras do mio-métrio habitualmente cursa com dor pélvica cíclica, manifestan-do-se geralmente com dismenorreia intensa e com sangramento uterino anormal. A dor pode ser causada pelo sangramento ou pela descamação das ilhas de endométrio presentes no interior do mio-métrio no período menstrual. Os sintomas habitualmente se ins-talam ao redor dos 40 ou 50 anos de idade. Síndrome do ovário remanescenteTrata-se de uma condição rara observada em mulheres submeti-das ao oforectomia com remoção incompleta do ovário durante o procedimento. Nestas, os fragmentos remanescentes de ovário levam à persistência da função ovariana e podem apresentar-se como massas pélvicas, cursando frequentemente com dor pélvica. Recentemente, sugeriu-se que a endometriose poderia aumentar o risco de carcinoma de ovário em pacientes com Síndrome do Ovário Remanescente. Dada esta associação com malignidades ovarianas, a excisão cirúrgica do tecido remanescente permanece sendo o tratamento de escolha.(29)12Dor pélvica crônicaProtocolos Febrasgo \| Nº17 \| 2018nalmente e desenvolve, após a cirurgia, alguma afecção que cause dor, como cistos ou aderências. Leiomioma uterinoOs leiomiomas uterinos podem causar sintomas de pressão e induzir dor pela compressão. Podem ainda causar dor aguda de-vido à degeneração, torção, ou expulsão dos leiomiomas através do colo do útero. A dor crônica é comum nas portadoras de mio-mas uterinos.(9)Dismenorreia– A dismenorreia é sintoma frequente nas mu-lheres portadoras de DPC. DPC de origem urológicaCistite intersticialA cistite intersticial é uma causa comum de DPC. É uma condição in/f_l amatória crônica da bexiga que causa dor pélvica e disfunção irritável da bexiga, com vontade exagerada de urinar e aumento da frequência urinária. A incontinência urinária é também um sinto-ma associado. Essa síndrome é também referida como síndrome da bexiga dolorosa, re/f_l etindo a importância da dor na bexiga como principal característica da síndrome.(30)Neoplasia de bexigaCarcinoma in situ e carcinoma invasivo de bexiga podem apre-sentar sintomas semelhantes aos da cistite intersticial. A pos-sibilidade de neoplasia deve ser considerada em mulheres com hematúria, história de tabagismo, ou que tenham mais de 60 anos de idade. --- Fisiopatologia. A relação entre a dor pélvica crônica e ade-rências não está completamente esclarecida. Nas mulheres com DPC, as aderências intraperitoneais são considera-das a causa da dor quando distorcem a anatomia normal ou quando o movimento produz estiramento do peritônio ou da serosa do órgão. Essa teoria é sustentada por estudos usando mapeamento consciente da dor. As aderências finas, que permitem movimento significativo entre duas estrutu-ras, apresentaram a associação mais alta com dor, enquanto TABELA 11-6 Sistema de pontuação da aderência anexialAderênciasEnvolvendo , 1/3Envolvendo 1/3 a 2/3Envolvendo . 2/3Ovário D Fina DensaE Fina Densa14142828416416Tuba D Fina DensaE Fina Densa14ª14ª28ª28ª416416aSe a porção fimbrial da tuba uterina estiver completamente obstruída, alterar a pontuação para 16. As pontuações de 0 a 5 refletem doença mínima; entre 6 e 10 indicam doença leve; entre 11 e 20, doença levemente moderada e entre 21 e 32, doença grave. E 5 esquerda; D 5 direita.	■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Horas após o nascimento, a criança estava obviamente em grande aflição e morreuapós dois dias. Qual é o diagnóstico?10. Uma mulher aparentemente normal apresentou dor pélvica durante os estágios finaisda gravidez. Um exame de ultrassom revelou que ela apresentava um útero bicórneo. Qual é a base embriológica para esta condição?Trends Endocrinol Metab. 2006; 17:223–228. Baskin, L. S., et al. Urethral seam formation and hypospadias. Cell Tissue Res. 2001; 305:379–387. Basson, M. A., et al. Sprouty1 is a critical regulator of GDNF/RET-mediated kidney induction. Dev Cell. 2005; 8:229–239. Bowles, J., Koopman, P. Retinoic acid, meiosis and germ cell fate in mammals. Development. 2007; 134:3401–3411. Boyle, S., de Caestecker, M. Role of transcriptional networks in coordinating early events during kidney development. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 291:F1–F8. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- As mulheres com essas síndromes podem apresentar massa pélvica palpável no exame bimanual (Orford, 1996). A ultras-sonografia é esclarecedora em muitos casos, e naqueles com resíduos ovarianos, os ovários algumas vezes podem ser iden-tificados como uma borda fina de córtex ovariano ao redor de cisto ovariano coexistente (Fleischer, 1998). Casos indetermi-nados podem necessitar de imagens por TC ou RM. Nos casos em que houver suspeita de compressão uretral, justifica-se a pielografia intravenosa. Exames laboratoriais, em especial a do-sagem do hormônio folículo-estimulante (FSH) nas mulheres em idade reprodutiva com histórico de ooforectomia bilateral, podem ser úteis. A observação de níveis na faixa esperada para a pré-menopausa é sugestiva de tecido ovariano funcional resi-dual (Magtibay, 2005).	■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Horas após o nascimento, a criança estava obviamente em grande aflição e morreuapós dois dias. Qual é o diagnóstico?10. Uma mulher aparentemente normal apresentou dor pélvica durante os estágios finaisda gravidez. Um exame de ultrassom revelou que ela apresentava um útero bicórneo. Qual é a base embriológica para esta condição?Trends Endocrinol Metab. 2006; 17:223–228. Baskin, L. S., et al. Urethral seam formation and hypospadias. Cell Tissue Res. 2001; 305:379–387. Basson, M. A., et al. Sprouty1 is a critical regulator of GDNF/RET-mediated kidney induction. Dev Cell. 2005; 8:229–239. Bowles, J., Koopman, P. Retinoic acid, meiosis and germ cell fate in mammals. Development. 2007; 134:3401–3411. Boyle, S., de Caestecker, M. Role of transcriptional networks in coordinating early events during kidney development. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 291:F1–F8. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- As mulheres com essas síndromes podem apresentar massa pélvica palpável no exame bimanual (Orford, 1996). A ultras-sonografia é esclarecedora em muitos casos, e naqueles com resíduos ovarianos, os ovários algumas vezes podem ser iden-tificados como uma borda fina de córtex ovariano ao redor de cisto ovariano coexistente (Fleischer, 1998). Casos indetermi-nados podem necessitar de imagens por TC ou RM. Nos casos em que houver suspeita de compressão uretral, justifica-se a pielografia intravenosa. Exames laboratoriais, em especial a do-sagem do hormônio folículo-estimulante (FSH) nas mulheres em idade reprodutiva com histórico de ooforectomia bilateral, podem ser úteis. A observação de níveis na faixa esperada para a pré-menopausa é sugestiva de tecido ovariano funcional resi-dual (Magtibay, 2005).	■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Horas após o nascimento, a criança estava obviamente em grande aflição e morreuapós dois dias. Qual é o diagnóstico?10. Uma mulher aparentemente normal apresentou dor pélvica durante os estágios finaisda gravidez. Um exame de ultrassom revelou que ela apresentava um útero bicórneo. Qual é a base embriológica para esta condição?Trends Endocrinol Metab. 2006; 17:223–228. Baskin, L. S., et al. Urethral seam formation and hypospadias. Cell Tissue Res. 2001; 305:379–387. Basson, M. A., et al. Sprouty1 is a critical regulator of GDNF/RET-mediated kidney induction. Dev Cell. 2005; 8:229–239. Bowles, J., Koopman, P. Retinoic acid, meiosis and germ cell fate in mammals. Development. 2007; 134:3401–3411. Boyle, S., de Caestecker, M. Role of transcriptional networks in coordinating early events during kidney development. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 291:F1–F8. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- As mulheres com essas síndromes podem apresentar massa pélvica palpável no exame bimanual (Orford, 1996). A ultras-sonografia é esclarecedora em muitos casos, e naqueles com resíduos ovarianos, os ovários algumas vezes podem ser iden-tificados como uma borda fina de córtex ovariano ao redor de cisto ovariano coexistente (Fleischer, 1998). Casos indetermi-nados podem necessitar de imagens por TC ou RM. Nos casos em que houver suspeita de compressão uretral, justifica-se a pielografia intravenosa. Exames laboratoriais, em especial a do-sagem do hormônio folículo-estimulante (FSH) nas mulheres em idade reprodutiva com histórico de ooforectomia bilateral, podem ser úteis. A observação de níveis na faixa esperada para a pré-menopausa é sugestiva de tecido ovariano funcional resi-dual (Magtibay, 2005).	■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Horas após o nascimento, a criança estava obviamente em grande aflição e morreuapós dois dias. Qual é o diagnóstico?10. Uma mulher aparentemente normal apresentou dor pélvica durante os estágios finaisda gravidez. Um exame de ultrassom revelou que ela apresentava um útero bicórneo. Qual é a base embriológica para esta condição?Trends Endocrinol Metab. 2006; 17:223–228. Baskin, L. S., et al. Urethral seam formation and hypospadias. Cell Tissue Res. 2001; 305:379–387. Basson, M. A., et al. Sprouty1 is a critical regulator of GDNF/RET-mediated kidney induction. Dev Cell. 2005; 8:229–239. Bowles, J., Koopman, P. Retinoic acid, meiosis and germ cell fate in mammals. Development. 2007; 134:3401–3411. Boyle, S., de Caestecker, M. Role of transcriptional networks in coordinating early events during kidney development. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 291:F1–F8. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- As mulheres com essas síndromes podem apresentar massa pélvica palpável no exame bimanual (Orford, 1996). A ultras-sonografia é esclarecedora em muitos casos, e naqueles com resíduos ovarianos, os ovários algumas vezes podem ser iden-tificados como uma borda fina de córtex ovariano ao redor de cisto ovariano coexistente (Fleischer, 1998). Casos indetermi-nados podem necessitar de imagens por TC ou RM. Nos casos em que houver suspeita de compressão uretral, justifica-se a pielografia intravenosa. Exames laboratoriais, em especial a do-sagem do hormônio folículo-estimulante (FSH) nas mulheres em idade reprodutiva com histórico de ooforectomia bilateral, podem ser úteis. A observação de níveis na faixa esperada para a pré-menopausa é sugestiva de tecido ovariano funcional resi-dual (Magtibay, 2005).	■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Horas após o nascimento, a criança estava obviamente em grande aflição e morreuapós dois dias. Qual é o diagnóstico?10. Uma mulher aparentemente normal apresentou dor pélvica durante os estágios finaisda gravidez. Um exame de ultrassom revelou que ela apresentava um útero bicórneo. Qual é a base embriológica para esta condição?Trends Endocrinol Metab. 2006; 17:223–228. Baskin, L. S., et al. Urethral seam formation and hypospadias. Cell Tissue Res. 2001; 305:379–387. Basson, M. A., et al. Sprouty1 is a critical regulator of GDNF/RET-mediated kidney induction. Dev Cell. 2005; 8:229–239. Bowles, J., Koopman, P. Retinoic acid, meiosis and germ cell fate in mammals. Development. 2007; 134:3401–3411. Boyle, S., de Caestecker, M. Role of transcriptional networks in coordinating early events during kidney development. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 291:F1–F8. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- As mulheres com essas síndromes podem apresentar massa pélvica palpável no exame bimanual (Orford, 1996). A ultras-sonografia é esclarecedora em muitos casos, e naqueles com resíduos ovarianos, os ovários algumas vezes podem ser iden-tificados como uma borda fina de córtex ovariano ao redor de cisto ovariano coexistente (Fleischer, 1998). Casos indetermi-nados podem necessitar de imagens por TC ou RM. Nos casos em que houver suspeita de compressão uretral, justifica-se a pielografia intravenosa. Exames laboratoriais, em especial a do-sagem do hormônio folículo-estimulante (FSH) nas mulheres em idade reprodutiva com histórico de ooforectomia bilateral, podem ser úteis. A observação de níveis na faixa esperada para a pré-menopausa é sugestiva de tecido ovariano funcional resi-dual (Magtibay, 2005).	■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Horas após o nascimento, a criança estava obviamente em grande aflição e morreuapós dois dias. Qual é o diagnóstico?10. Uma mulher aparentemente normal apresentou dor pélvica durante os estágios finaisda gravidez. Um exame de ultrassom revelou que ela apresentava um útero bicórneo. Qual é a base embriológica para esta condição?Trends Endocrinol Metab. 2006; 17:223–228. Baskin, L. S., et al. Urethral seam formation and hypospadias. Cell Tissue Res. 2001; 305:379–387. Basson, M. A., et al. Sprouty1 is a critical regulator of GDNF/RET-mediated kidney induction. Dev Cell. 2005; 8:229–239. Bowles, J., Koopman, P. Retinoic acid, meiosis and germ cell fate in mammals. Development. 2007; 134:3401–3411. Boyle, S., de Caestecker, M. Role of transcriptional networks in coordinating early events during kidney development. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 291:F1–F8. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- As mulheres com essas síndromes podem apresentar massa pélvica palpável no exame bimanual (Orford, 1996). A ultras-sonografia é esclarecedora em muitos casos, e naqueles com resíduos ovarianos, os ovários algumas vezes podem ser iden-tificados como uma borda fina de córtex ovariano ao redor de cisto ovariano coexistente (Fleischer, 1998). Casos indetermi-nados podem necessitar de imagens por TC ou RM. Nos casos em que houver suspeita de compressão uretral, justifica-se a pielografia intravenosa. Exames laboratoriais, em especial a do-sagem do hormônio folículo-estimulante (FSH) nas mulheres em idade reprodutiva com histórico de ooforectomia bilateral, podem ser úteis. A observação de níveis na faixa esperada para a pré-menopausa é sugestiva de tecido ovariano funcional resi-dual (Magtibay, 2005).	■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Anormalidades anatômicas do útero: útero bicorno, estenose cervical e grandes miomas que distorçam acavidade uterina são fatores que impedem o uso do DIUInfecção ginecológica ativa: mulheres com infecções do tipo DIP (doença inflamatória pélvica), endometrite,cervicite, tuberculose pélvica, vaginose, gonorreia ou clamídia não podem utilizar o DIU até que estejamplenamente curadas por, pelo menos, 3 mesesGravidez presente ou suspeita: mulheres grávidas não podem usar DIU, pois há elevado risco de aborto egravidez ectópicaCâncer uterino: mulheres com câncer do endométrio ou do colo do útero não devem utilizar o DIUSangramento ginecológico de origem não esclarecida: antes da implantação do DIU, qualquer sangramentoanormal deve ser investigadoCâncer de mama: mulheres com câncer de mama não devem utilizar o DIU Mirena® (SIU), que contém ohormônio progesteronaResumoAtualmente existe um grande número de métodos anticoncepcionais, e sua escolha deve levar em conta a maiorquantidade possível de critérios, como eficácia, boa tolerabilidade, facilidade de uso, baixa incidência de efeitosadversos, possibilidade de interações medicamentosas e custo. --- Horas após o nascimento, a criança estava obviamente em grande aflição e morreuapós dois dias. Qual é o diagnóstico?10. Uma mulher aparentemente normal apresentou dor pélvica durante os estágios finaisda gravidez. Um exame de ultrassom revelou que ela apresentava um útero bicórneo. Qual é a base embriológica para esta condição?Trends Endocrinol Metab. 2006; 17:223–228. Baskin, L. S., et al. Urethral seam formation and hypospadias. Cell Tissue Res. 2001; 305:379–387. Basson, M. A., et al. Sprouty1 is a critical regulator of GDNF/RET-mediated kidney induction. Dev Cell. 2005; 8:229–239. Bowles, J., Koopman, P. Retinoic acid, meiosis and germ cell fate in mammals. Development. 2007; 134:3401–3411. Boyle, S., de Caestecker, M. Role of transcriptional networks in coordinating early events during kidney development. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 291:F1–F8. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- As mulheres com essas síndromes podem apresentar massa pélvica palpável no exame bimanual (Orford, 1996). A ultras-sonografia é esclarecedora em muitos casos, e naqueles com resíduos ovarianos, os ovários algumas vezes podem ser iden-tificados como uma borda fina de córtex ovariano ao redor de cisto ovariano coexistente (Fleischer, 1998). Casos indetermi-nados podem necessitar de imagens por TC ou RM. Nos casos em que houver suspeita de compressão uretral, justifica-se a pielografia intravenosa. Exames laboratoriais, em especial a do-sagem do hormônio folículo-estimulante (FSH) nas mulheres em idade reprodutiva com histórico de ooforectomia bilateral, podem ser úteis. A observação de níveis na faixa esperada para a pré-menopausa é sugestiva de tecido ovariano funcional resi-dual (Magtibay, 2005).
9,998	candidíase bucal qual especialista procuro	o médico infectologista é o especialista que tratada das infecções inclusive as fúngicascontudo infecções simples podem até mesmo ser tratadas pelo clinico geralo problema é que se for confirmado o diagnóstico e você for um adulto devese investigar as possíveis causas se está apenas na boca ou já desceu para esôfago etcinfecções desse tipo só acontecem em quem tem a imunidade baixa e o médico infectologista precisa investigar o quão baixa está a sua imunidade e a causa dessa imunidade baixa	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Vaginite por cândidaPorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteA vaginite por cândida é uma infecção causada por Candida spp, geralmente C. albicans. Os sintomas geralmente incluem um corrimento vaginal branco espesso e prurido vulvovaginal, que frequentemente é moderado a grave. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é feito com antifúngicos orais ou tópicos.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Hifas e esporos na vaginite...Alguns medicamentos para...(Ver também Visão geral da vaginite.)A maioria das vaginites por fungos é causada por C. albicans (candidíase), que coloniza de 15 a 20% das mulheres não gestantes e de 20 a 40% das gestantes.Fatores de risco de vaginite por candida incluem:DiabetesUso de antibióticos de amplo espectro ou corticoidesGestaçãoUso de roupas íntimas apertadasImunocomprometimentoA vaginite por Candida é incomum em mulheres na pós-menopausa, exceto naquelas que tomam terapia hormonal na menopausa.Sinais e sintomas da vaginite por CandidaOs sinais e sintomas típicos incluem prurido, queimação ou irritação vaginal ou vulvar que podem piorar durante as relações sexuais, além de corrimento vaginal espesso, caseoso, o qual se adere às paredes vaginais. Os sinais e sintomas aumentam na semana anterior à menstruação. Eritema, edema e escoriações são comuns.Mulheres com candidíase vulvovaginal podem não ter corrimento, podem ter um corrimento branco escasso ou então o corrimento caseoso típico.Infecção em parceiros do sexo é rara.Pode haver recorrência após o tratamento no caso de resistência a antifúngicos ou se a paciente tiver espécies Candida albicans, como Candida glabrata. Diagnóstico da vaginite por CandidaExame pélvicopH e microscopia vaginalCultura, se a vaginite é persistente ou recorrenteHifas e esporos na vaginite por CandidaImagem By permission of the publisher. De Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Editado por GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000. Também de Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases. Editado por GL Mandell and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Os critérios para o diagnóstico de vaginite por candidíase incluemCorrimento típico (corrimento vaginal espesso, branco e caseoso)pH vaginal é Test your KnowledgeTake a Quiz!	Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Diagnóstico diferencialOutras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatóriaesfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar. ObservaçõesA maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vidaCandidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestaçãoOs variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramenteultrapassam os 90%Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e deanticorpos anti-HIVCasos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 diasNem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase. A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candidasp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16 Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase. --- 4. Tratamento de VB: metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas ou metronidazol gel ou clindamicina 2% vaginal, todos durante sete dias; alternativamente, tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, por dois dias (A), ou tinidazol 1g VO uma vez ao dia, por cinco dias (A), ou clindamicina 300 mg por VO de 12 em 12 horas, por sete dias (A). Abstenção de álcool e ativida-de sexual. Nas recorrências frequentes: repetir o tratamento e utilizar metronidazol gel duas vezes por semana por quatro a seis meses (C). 5. Diante da suspeita de candidíase, deve-se con/f_i rmar a presen-ça de fungos por meio de análise laboratorial, porque outras afecções podem causar os mesmos sintomas: prurido e corri-mento esbranquiçado (vaginose citolítica, alergias, dermatites vulvares). 6. Tratamento: para candidíase não complicada, os esquemas por VO ou por via vaginal apresentam a mesma e/f_i cácia (A). Atentar para fatores predisponentes. Para candidíase complicada: trata-mento tópico por 7 a 14 dias ou oral (/f_l uconazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias) (B). Recorrências: /f_l uco-nazol 150 mg total de três doses, com intervalos de três dias; e supressão com /f_l uconazol 150 mg semanalmente, por seis me-ses (A). Após o término, 50% dos pacientes têm boa resposta. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Vaginite por cândidaPorOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve UniversityRevisado/Corrigido: mar. 2023Visão Educação para o pacienteA vaginite por cândida é uma infecção causada por Candida spp, geralmente C. albicans. Os sintomas geralmente incluem um corrimento vaginal branco espesso e prurido vulvovaginal, que frequentemente é moderado a grave. O diagnóstico é feito por exame pélvico, pH vaginal e exame a fresco. O tratamento é feito com antifúngicos orais ou tópicos.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Recursos do assuntoÁudio (0)Calculadoras (0)Imagens (1)Modelos 3D (0)Tabelas (1)Vídeo (0)Hifas e esporos na vaginite...Alguns medicamentos para...(Ver também Visão geral da vaginite.)A maioria das vaginites por fungos é causada por C. albicans (candidíase), que coloniza de 15 a 20% das mulheres não gestantes e de 20 a 40% das gestantes.Fatores de risco de vaginite por candida incluem:DiabetesUso de antibióticos de amplo espectro ou corticoidesGestaçãoUso de roupas íntimas apertadasImunocomprometimentoA vaginite por Candida é incomum em mulheres na pós-menopausa, exceto naquelas que tomam terapia hormonal na menopausa.Sinais e sintomas da vaginite por CandidaOs sinais e sintomas típicos incluem prurido, queimação ou irritação vaginal ou vulvar que podem piorar durante as relações sexuais, além de corrimento vaginal espesso, caseoso, o qual se adere às paredes vaginais. Os sinais e sintomas aumentam na semana anterior à menstruação. Eritema, edema e escoriações são comuns.Mulheres com candidíase vulvovaginal podem não ter corrimento, podem ter um corrimento branco escasso ou então o corrimento caseoso típico.Infecção em parceiros do sexo é rara.Pode haver recorrência após o tratamento no caso de resistência a antifúngicos ou se a paciente tiver espécies Candida albicans, como Candida glabrata. Diagnóstico da vaginite por CandidaExame pélvicopH e microscopia vaginalCultura, se a vaginite é persistente ou recorrenteHifas e esporos na vaginite por CandidaImagem By permission of the publisher. De Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Editado por GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000. Também de Sobel JD. In Atlas of Infectious Diseases. Editado por GL Mandell and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.Os critérios para o diagnóstico de vaginite por candidíase incluemCorrimento típico (corrimento vaginal espesso, branco e caseoso)pH vaginal é Test your KnowledgeTake a Quiz!	É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.	É raro encontrar candidíase em meninas na fase pré-pube-ral não estrogenizadas. Ocorre com maior frequência durante o primeiro ano de vida, após curso de antibiótico, em jovens com diabetes juvenil ou em pacientes em situação de imuno-comprometimento. O diagnóstico é assistido por constatação visual de eritema elevado com bordas bem-definidas e lesões satélites ocasionais. O exame microscópico de amostra vaginal preparada com hidróxido de potássio (KOH) a 10% ajudará a identificar hifas (Fig. 3-14, p. 84). O tratamento consiste na aplicação de cremes antifúngicos, como clotrimazol, micona-zol ou butoconazol, na região vulvar, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias, ou até o desaparecimento do eritema. --- Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37)SinonímiaCorrimento, leucorreia, flores brancas. ConceitoInfecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva evagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora algunsparceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica. Período de incubaçãoUma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia localpropicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período deincubação da candidíase. --- Agente etiológicoCandida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se àinfecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa doaparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor empH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra dereprodução (esporo). •••Manifestações clínicas▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e emimunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos,diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. --- Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de coresbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente. Diagnóstico laboratorialExame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporosdo fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16)pH vaginal < 4,0Cultura em meios próprios, tipo SabouraudO Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporosUma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida navagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deveser sempre valorizada. Tratamento e controle de cura▶ Casos não complicados. --- Hoffman_19.indd 523 03/10/13 17:03apostilasmedicina@hotmail.comtalvez seja razoável que o casal seja encaminhado a um endo-crinologista reprodutivo, considerando que a mulher também precisará ser avaliada. O tratamento desses casais é mais com-plexo e, em geral, envolve ambos os parceiros. O especialista em reprodução pode determinar a necessidade de encaminhamen-to do parceiro a um urologista para investigação de anormalida-des genéticas, anatômicas, hormonais ou infecciosas.
13,493	sífilis pega só na relação ou tem outras forma de pega sifilis	a sífilis pode ser transmitida pela relação sexual sexual mas também pelo sangue através de transfusão sanguínea ou compartilhamento de agulhas contaminadas no caso de usuário de usuários de drogas injetáveis	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis na gravidez: sintomas, riscos para o bebê e tratamento A sífilis na gravidez pode prejudicar o bebê devido ao risco de transmissão da infecção para a criança através da placenta, o que pode causar problemas graves à sua saúde como perda auditiva, deficiência visual, problemas neurológicos e nos ossos. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A identificação da sífilis na gravidez pode ser feita inicialmente através de sintomas como feridas na região genital ou manchas vermelhas no corpo, no entanto para confirmar o diagnóstico geralmente são indicados exames no sangue como o VDRL ou FTA-Abs. Em caso de suspeita de sífilis na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação e iniciar o tratamento apropriado, que geralmente envolve a injeção de penicilina. Por meio do tratamento adequado é possível prevenir a transmissão de sífilis para o bebê. Sintomas de sífilis na gravidez Os sintomas de sífilis na gravidez são: Ferida na região genital, que pode desaparecer em 3 a 6 semanas, mesmo sem tratamento; Manchas vermelhas na pele; Perda de cabelo; Placas semelhantes a verrugas na região íntima. Em alguns casos, pode também haver descamação da pele, dor de cabeça, dor muscular, dor de garganta e mal estar. Saiba reconhecer os sintomas de sífilis. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da sífilis é feito através da realização de exames de sangue, como o FTA-Abs e o VDRL. O VDRL deve ser realizado no início do pré-natal e deve ser repetido no segundo trimestre, mesmo que o resultado seja negativo pois o bebê pode ficar com problemas neurológicos se a mãe tiver sífilis. No caso de VDRL positivo ou reagente, o VDRL deve ser repetido todos os meses até ao final da gravidez para que seja avaliada a resposta da mulher ao tratamento e, assim, poder saber se a bactéria causadora da sífilis foi eliminada. Leia também: Exame VDRL: para que serve, resultados e como é feito tuasaude.com/exame-vdrl Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor o resultado do exame VDRL: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Teste online de sintomas Para saber quais as chances de ter sífilis, por favor, selecione os sintomas que apresenta: 1. Tem uma ferida endurecida na região genital que não dói Sim Não 2. Teve alguma relação sexual desprotegidas nos últimos 3 meses Sim Não 3. Manchas vermelhas ou acastanhadas na pele, especialmente no tronco, palmas das mãos ou plantas dos pés Sim Não 4. Placas ou caroços de cor clara na região genital, língua, lábios ou boca Sim Não 5. Queda de cabelo ou pelos das sobrancelhas Sim Não 6. Febre baixa Sim Não 7. Sensação de mal-estar Sim Não 8. Ínguas inchadas em um ou mais locais do corpo Sim Não 9. Úlceras na pele Sim Não 10. Confusão mental ou dificuldade de raciocínio/memória Sim Não 11. Dor de cabeça constante Sim Não Calcular Este teste apenas é uma ferramenta de orientação e não tem o objetivo de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com um urologista, ginecologista ou infectologista. Principais riscos para o bebê Os principais risco da sífilis para o bebê são: Morte fetal ou parto prematuro; Baixo peso ao nascer; Manchas na pele; Alterações nos ossos; Síndrome nefrótica; Edema; Meningite; Deformação do nariz, nos dentes, na mandíbula, céu da boca; Surdez; Convulsões e dificuldade de aprendizado. A sífilis na gravidez é grave principalmente se a infecção estiver na fase inicial, em que é mais transmissível, embora a contaminação possa acontecer em qualquer fase da gestação. O bebê também pode ser contaminado durante o parto normal, se houver alguma ferida de sífilis na região da vagina. A maioria dos bebês infectados não apresenta qualquer sintoma ao nascer e, por isso, pode ser indicado realizar o exame VDRL regularmente após o nascimento e iniciar o tratamento logo que a doença seja descoberta. Como é feito o tratamento O tratamento para sífilis na gravidez é indicado pelo obstetra e, normalmente, é feito com injeções de penicilina em 1 ou 3 doses, dependendo da gravidade e do tempo de contaminação: Sífilis primária, secundária ou latente recente (com até um ano de evolução) na gravidez: 1 dose única de penicilina; Sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução): 3 doses de penicilina, uma por semana; Sífilis latente com duração desconhecida: 3 doses de penicilina, uma por semana; É importante realizar o tratamento até o final para evitar transmitir a sífilis para o bebê. Assim, caso o tratamento não seja completo é recomendado consultar um obstetra, que pode indicar iniciar o tratamento novamente. Além disso, também é recomendado o tratamento do parceiro e evitar relações desprotegidas durante o período de tratamento para evitar que a mulher se contamine novamente e coloque o bebê em risco. Após o nascimento do bebê é importante consultar um pediatra para uma avaliação e, caso seja necessário, o tratamento também com penicilina também pode ser indicado para o bebê. Veja como é feito o tratamento da sífilis no bebê. Efeitos colaterais do tratamento na gestante Com o tratamento com Penicilina, a gestante pode ter alguns efeitos colaterais como contrações, febre, dor de cabeça, nos músculos ou articulações, calafrios e diarreia, sendo importante informar o médico caso ocorram. Para diminuir a febre e as dores de cabeça, a gestante pode colocar uma compressa com água fria na testa. Em caso de dor muscular e nas articulações, uma opção é tomar um banho quente ou receber uma massagem relaxante. Além disso, o paracetamol também pode ajudar a aliviar esses efeitos colaterais, mas deve ser utilizado com cautela. Em caso de diarreia, uma boa dica é aumentar a ingestão de yakult, pois este iogurte contém lactobacilos vivos que ajudam a regular o intestino, assim como tomar bastante água para compensar as perdas de água e hidratar o organismo. Grávida alérgica a penicilina O tratamento da sífilis para gestante alérgica à penicilina pode ser feito com outros antibióticos como a ceftriaxona, por exemplo, no entanto, atualmente não há outros antibióticos além da penicilina que garantem o tratamento tanto da mãe quanto do bebê. Por isso, é importante consultar um obstetra em caso de suspeita de alergia à penicilina para uma avaliação. Algumas vezes o tratamento da alergia pode ser indicado. Sinais de melhora e piora Os sinais de melhora da sífilis na gravidez incluem a diminuição ou o desaparecimento das feridas na região íntima, assim como das lesões na pele e boca, se existirem, e diminuição do inchaço e da dor das ínguas. Os sinais de piora da sífilis na gravidez incluem o aumento das feridas na região íntima, aparecimento ou aumento de lesões na pele e na boca, aumento das ínguas, febre, rigidez muscular e paralisia dos membros. Complicações da sífilis na gravidez As complicações da sífilis na gravidez são mais comuns de ocorrer em grávidas que não realizam o tratamento corretamente. Neste caso, o risco de transmissão da sífilis para o bebê através da placenta ou do canal do parto é maior e o bebê pode desenvolver sífilis congênita. Outra complicação grave da sífilis para mulher é a neurossífilis em que o cérebro e a medula são infectados podendo provocar lesões no sistema nervoso como paralisia ou cegueira. Saiba mais sobre a doença, no vídeo seguinte: Tudo que precisa saber sobre SÍFILIS 08:49 \| 115.122 visualizações	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis na gravidez: sintomas, riscos para o bebê e tratamento A sífilis na gravidez pode prejudicar o bebê devido ao risco de transmissão da infecção para a criança através da placenta, o que pode causar problemas graves à sua saúde como perda auditiva, deficiência visual, problemas neurológicos e nos ossos. Encontre um Obstetra perto de você! Parceria com Buscar Médico A identificação da sífilis na gravidez pode ser feita inicialmente através de sintomas como feridas na região genital ou manchas vermelhas no corpo, no entanto para confirmar o diagnóstico geralmente são indicados exames no sangue como o VDRL ou FTA-Abs. Em caso de suspeita de sífilis na gravidez é importante consultar um obstetra para uma avaliação e iniciar o tratamento apropriado, que geralmente envolve a injeção de penicilina. Por meio do tratamento adequado é possível prevenir a transmissão de sífilis para o bebê. Sintomas de sífilis na gravidez Os sintomas de sífilis na gravidez são: Ferida na região genital, que pode desaparecer em 3 a 6 semanas, mesmo sem tratamento; Manchas vermelhas na pele; Perda de cabelo; Placas semelhantes a verrugas na região íntima. Em alguns casos, pode também haver descamação da pele, dor de cabeça, dor muscular, dor de garganta e mal estar. Saiba reconhecer os sintomas de sífilis. Como confirmar o diagnóstico O diagnóstico da sífilis é feito através da realização de exames de sangue, como o FTA-Abs e o VDRL. O VDRL deve ser realizado no início do pré-natal e deve ser repetido no segundo trimestre, mesmo que o resultado seja negativo pois o bebê pode ficar com problemas neurológicos se a mãe tiver sífilis. No caso de VDRL positivo ou reagente, o VDRL deve ser repetido todos os meses até ao final da gravidez para que seja avaliada a resposta da mulher ao tratamento e, assim, poder saber se a bactéria causadora da sífilis foi eliminada. Leia também: Exame VDRL: para que serve, resultados e como é feito tuasaude.com/exame-vdrl Marque uma consulta com o obstetra mais próximo, usando a ferramenta a seguir, para entender melhor o resultado do exame VDRL: Parceria com agende sua consulta online Disponível em: São Paulo, Rio de Janeiro, Distrito Federal, Pernambuco, Bahia, Maranhão, Pará, Paraná, Sergipe e Ceará. Teste online de sintomas Para saber quais as chances de ter sífilis, por favor, selecione os sintomas que apresenta: 1. Tem uma ferida endurecida na região genital que não dói Sim Não 2. Teve alguma relação sexual desprotegidas nos últimos 3 meses Sim Não 3. Manchas vermelhas ou acastanhadas na pele, especialmente no tronco, palmas das mãos ou plantas dos pés Sim Não 4. Placas ou caroços de cor clara na região genital, língua, lábios ou boca Sim Não 5. Queda de cabelo ou pelos das sobrancelhas Sim Não 6. Febre baixa Sim Não 7. Sensação de mal-estar Sim Não 8. Ínguas inchadas em um ou mais locais do corpo Sim Não 9. Úlceras na pele Sim Não 10. Confusão mental ou dificuldade de raciocínio/memória Sim Não 11. Dor de cabeça constante Sim Não Calcular Este teste apenas é uma ferramenta de orientação e não tem o objetivo de dar um diagnóstico e nem de substituir a consulta com um urologista, ginecologista ou infectologista. Principais riscos para o bebê Os principais risco da sífilis para o bebê são: Morte fetal ou parto prematuro; Baixo peso ao nascer; Manchas na pele; Alterações nos ossos; Síndrome nefrótica; Edema; Meningite; Deformação do nariz, nos dentes, na mandíbula, céu da boca; Surdez; Convulsões e dificuldade de aprendizado. A sífilis na gravidez é grave principalmente se a infecção estiver na fase inicial, em que é mais transmissível, embora a contaminação possa acontecer em qualquer fase da gestação. O bebê também pode ser contaminado durante o parto normal, se houver alguma ferida de sífilis na região da vagina. A maioria dos bebês infectados não apresenta qualquer sintoma ao nascer e, por isso, pode ser indicado realizar o exame VDRL regularmente após o nascimento e iniciar o tratamento logo que a doença seja descoberta. Como é feito o tratamento O tratamento para sífilis na gravidez é indicado pelo obstetra e, normalmente, é feito com injeções de penicilina em 1 ou 3 doses, dependendo da gravidade e do tempo de contaminação: Sífilis primária, secundária ou latente recente (com até um ano de evolução) na gravidez: 1 dose única de penicilina; Sífilis latente tardia (com mais de um ano de evolução): 3 doses de penicilina, uma por semana; Sífilis latente com duração desconhecida: 3 doses de penicilina, uma por semana; É importante realizar o tratamento até o final para evitar transmitir a sífilis para o bebê. Assim, caso o tratamento não seja completo é recomendado consultar um obstetra, que pode indicar iniciar o tratamento novamente. Além disso, também é recomendado o tratamento do parceiro e evitar relações desprotegidas durante o período de tratamento para evitar que a mulher se contamine novamente e coloque o bebê em risco. Após o nascimento do bebê é importante consultar um pediatra para uma avaliação e, caso seja necessário, o tratamento também com penicilina também pode ser indicado para o bebê. Veja como é feito o tratamento da sífilis no bebê. Efeitos colaterais do tratamento na gestante Com o tratamento com Penicilina, a gestante pode ter alguns efeitos colaterais como contrações, febre, dor de cabeça, nos músculos ou articulações, calafrios e diarreia, sendo importante informar o médico caso ocorram. Para diminuir a febre e as dores de cabeça, a gestante pode colocar uma compressa com água fria na testa. Em caso de dor muscular e nas articulações, uma opção é tomar um banho quente ou receber uma massagem relaxante. Além disso, o paracetamol também pode ajudar a aliviar esses efeitos colaterais, mas deve ser utilizado com cautela. Em caso de diarreia, uma boa dica é aumentar a ingestão de yakult, pois este iogurte contém lactobacilos vivos que ajudam a regular o intestino, assim como tomar bastante água para compensar as perdas de água e hidratar o organismo. Grávida alérgica a penicilina O tratamento da sífilis para gestante alérgica à penicilina pode ser feito com outros antibióticos como a ceftriaxona, por exemplo, no entanto, atualmente não há outros antibióticos além da penicilina que garantem o tratamento tanto da mãe quanto do bebê. Por isso, é importante consultar um obstetra em caso de suspeita de alergia à penicilina para uma avaliação. Algumas vezes o tratamento da alergia pode ser indicado. Sinais de melhora e piora Os sinais de melhora da sífilis na gravidez incluem a diminuição ou o desaparecimento das feridas na região íntima, assim como das lesões na pele e boca, se existirem, e diminuição do inchaço e da dor das ínguas. Os sinais de piora da sífilis na gravidez incluem o aumento das feridas na região íntima, aparecimento ou aumento de lesões na pele e na boca, aumento das ínguas, febre, rigidez muscular e paralisia dos membros. Complicações da sífilis na gravidez As complicações da sífilis na gravidez são mais comuns de ocorrer em grávidas que não realizam o tratamento corretamente. Neste caso, o risco de transmissão da sífilis para o bebê através da placenta ou do canal do parto é maior e o bebê pode desenvolver sífilis congênita. Outra complicação grave da sífilis para mulher é a neurossífilis em que o cérebro e a medula são infectados podendo provocar lesões no sistema nervoso como paralisia ou cegueira. Saiba mais sobre a doença, no vídeo seguinte: Tudo que precisa saber sobre SÍFILIS 08:49 \| 115.122 visualizações	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- •Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latentetardia. Sífilis tardiaPode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem serdivididas em:Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciárioExtrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso. Diagnóstico laboratorialNas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deveser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescênciadireta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnicade Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. --- Considera-se tratamento inadequado:Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ouTratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ouTratamento inadequado para a fase clínica da doença ouTratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ouParceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado paraa doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamentetratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os examesclínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto. Sífilis congênitaA sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema desaúde e na qualidade do pré-natal. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- Sífilis e gravidezDeve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, outeste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente comqualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis,realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico nãoreagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicadossegundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duasdoses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- 12. Passos MR, Almeida Filho GL. Atlas de DST & diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. 13. Talhari S, Cortez CCT. Sí/f_i lis. In: Focaccia R, editor. Veronesi-Focaccia Tratado de infectologia. 4a ed. São Paulo: Atheneu; 2009. v.2, cap.77, p. 1405-11. 14. Thompson SE, Larsen SA, Moreland AA. Sí/f_i lis. In: Morse SA, Moreland AA, Holmes KK, editoress. Atlas de doenças sexualmente transmissíveis e AIDS. 2a ed. São Paulo: Artes Médicas;1 997. p. 21-46. 15. Radolf JD Sanchez PJ, Schulz KF. Congenital syphilis. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. 3rd ed. New York: McGraw-Hill;1999. cap.84, p. 1165-89. 16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sí/f_i lis Congênita / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- 12. Passos MR, Almeida Filho GL. Atlas de DST & diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. 13. Talhari S, Cortez CCT. Sí/f_i lis. In: Focaccia R, editor. Veronesi-Focaccia Tratado de infectologia. 4a ed. São Paulo: Atheneu; 2009. v.2, cap.77, p. 1405-11. 14. Thompson SE, Larsen SA, Moreland AA. Sí/f_i lis. In: Morse SA, Moreland AA, Holmes KK, editoress. Atlas de doenças sexualmente transmissíveis e AIDS. 2a ed. São Paulo: Artes Médicas;1 997. p. 21-46. 15. Radolf JD Sanchez PJ, Schulz KF. Congenital syphilis. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. 3rd ed. New York: McGraw-Hill;1999. cap.84, p. 1165-89. 16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sí/f_i lis Congênita / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- 12. Passos MR, Almeida Filho GL. Atlas de DST & diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. 13. Talhari S, Cortez CCT. Sí/f_i lis. In: Focaccia R, editor. Veronesi-Focaccia Tratado de infectologia. 4a ed. São Paulo: Atheneu; 2009. v.2, cap.77, p. 1405-11. 14. Thompson SE, Larsen SA, Moreland AA. Sí/f_i lis. In: Morse SA, Moreland AA, Holmes KK, editoress. Atlas de doenças sexualmente transmissíveis e AIDS. 2a ed. São Paulo: Artes Médicas;1 997. p. 21-46. 15. Radolf JD Sanchez PJ, Schulz KF. Congenital syphilis. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. 3rd ed. New York: McGraw-Hill;1999. cap.84, p. 1165-89. 16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sí/f_i lis Congênita / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- 12. Passos MR, Almeida Filho GL. Atlas de DST & diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. 13. Talhari S, Cortez CCT. Sí/f_i lis. In: Focaccia R, editor. Veronesi-Focaccia Tratado de infectologia. 4a ed. São Paulo: Atheneu; 2009. v.2, cap.77, p. 1405-11. 14. Thompson SE, Larsen SA, Moreland AA. Sí/f_i lis. In: Morse SA, Moreland AA, Holmes KK, editoress. Atlas de doenças sexualmente transmissíveis e AIDS. 2a ed. São Paulo: Artes Médicas;1 997. p. 21-46. 15. Radolf JD Sanchez PJ, Schulz KF. Congenital syphilis. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. 3rd ed. New York: McGraw-Hill;1999. cap.84, p. 1165-89. 16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sí/f_i lis Congênita / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- 12. Passos MR, Almeida Filho GL. Atlas de DST & diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. 13. Talhari S, Cortez CCT. Sí/f_i lis. In: Focaccia R, editor. Veronesi-Focaccia Tratado de infectologia. 4a ed. São Paulo: Atheneu; 2009. v.2, cap.77, p. 1405-11. 14. Thompson SE, Larsen SA, Moreland AA. Sí/f_i lis. In: Morse SA, Moreland AA, Holmes KK, editoress. Atlas de doenças sexualmente transmissíveis e AIDS. 2a ed. São Paulo: Artes Médicas;1 997. p. 21-46. 15. Radolf JD Sanchez PJ, Schulz KF. Congenital syphilis. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. 3rd ed. New York: McGraw-Hill;1999. cap.84, p. 1165-89. 16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sí/f_i lis Congênita / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- 12. Passos MR, Almeida Filho GL. Atlas de DST & diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. 13. Talhari S, Cortez CCT. Sí/f_i lis. In: Focaccia R, editor. Veronesi-Focaccia Tratado de infectologia. 4a ed. São Paulo: Atheneu; 2009. v.2, cap.77, p. 1405-11. 14. Thompson SE, Larsen SA, Moreland AA. Sí/f_i lis. In: Morse SA, Moreland AA, Holmes KK, editoress. Atlas de doenças sexualmente transmissíveis e AIDS. 2a ed. São Paulo: Artes Médicas;1 997. p. 21-46. 15. Radolf JD Sanchez PJ, Schulz KF. Congenital syphilis. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. 3rd ed. New York: McGraw-Hill;1999. cap.84, p. 1165-89. 16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sí/f_i lis Congênita / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto.	Embora essas lesões sejam habitadas portreponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual. Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíasevulvovaginal associado. •••Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal edistensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica. --- Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9)SinonímiaLues, cancro duro, protossifiloma. ConceitoDoença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outroscontatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato dacriança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano. Período de incubaçãoDe 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número evirulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro. Agente etiológicoTreponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gramnem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil parasobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano. --- 12. Passos MR, Almeida Filho GL. Atlas de DST & diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro: Revinter; 2012. 13. Talhari S, Cortez CCT. Sí/f_i lis. In: Focaccia R, editor. Veronesi-Focaccia Tratado de infectologia. 4a ed. São Paulo: Atheneu; 2009. v.2, cap.77, p. 1405-11. 14. Thompson SE, Larsen SA, Moreland AA. Sí/f_i lis. In: Morse SA, Moreland AA, Holmes KK, editoress. Atlas de doenças sexualmente transmissíveis e AIDS. 2a ed. São Paulo: Artes Médicas;1 997. p. 21-46. 15. Radolf JD Sanchez PJ, Schulz KF. Congenital syphilis. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. 3rd ed. New York: McGraw-Hill;1999. cap.84, p. 1165-89. 16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o Controle da Sí/f_i lis Congênita / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2005. --- Definição de caso de sífilis congênitaPrimeiro critérioCriança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmicoreagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebidotratamento inadequadoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momentodo partoCriança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidaderealizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do partoCriança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momentodo parto sem registro de tratamento prévio. --- Sífilis congênitaA incidência de síﬁlis congênita vem aumentando estavelmente, com mais casos agora que em qualquer momentonas últimas duas décadas. Um a cada 10.000 recém-nascidos nos Estados Unidos está infectado. O Treponemapallidum, o pequeno micro-organismo espiral que causa a síﬁlis, atravessa rapidamente a membrana placentáriacom 6 a 8 semanas de desenvolvimento (Capítulo 7, Fig. 7-7). O feto pode ser infectado durante qualquer estágioda doença ou qualquer estágio da gravidez. Infecções maternas primárias (adquiridas durante a gravidez) geralmente causam infecção fetal séria e defeitoscongênitos. Contudo, o tratamento adequado da mãe extermina os micro-organismos, impedindo que atravessem amembrana placentária e infectem o feto.
15,852	é possivel engravidar sem tratamento pra micropolicisto por que estou centido centomas de gravidez fiz o teste e deu positivo mas não tava mestruando	olá nunca inicie ou troque uma medicação anticoncepcional sem a ajuda do seu médico nem todas as mulheres podem usar qualquer anticoncepcional essas medicações podem estar associadas a eventos graves como trombose o uso errado pode aumentar o risco de uma gravidez indesejadaconverse com o seu médico esclareça suas dúvidas discuta a sua anticoncepção agende a sua consultaserá que o diane é o melhor anticoncepcional para vocêo diane é um anticoncepcional ele não irá lhe ajudar a engravidaro ovário policístico é um síndrome endócrinometabólica de caráter genético e hereditário não tem cura mas controle cursa com irregularidade menstrual acne oleosidade excessiva da pele excesso de pêlos aumento de hormônios androgênios cistos nos ovários infertilidade diabetes aumento de peso aumento do colesterol doenças cardiovasculares etc o controle passa pela mudança do estilo de vida dieta pobre em gordura e carboidratos controle e perda de peso atividades físicasa perda e controle de peso assim como a atividade física podem lhe ajudar a ovular e a melhorar a fertilidadea mulher com ovário policístico pode ter dificuldade para engravidar pois não ovula o principal sinal de ovulação são ciclos menstruais regularesem alguns casos a indução de ovulação pode ser necessáriaa síndrome do ovário policístico pode ser uma dificuldade para uma gravidez mas não uma impossibilidade algumas mulheres engravidam sem nenhum tratamentoa síndrome do ovário policístico não deve ser usada como método contraceptivoapós o fim desta gravidez discuta com o seu médico a sua anticoncepçãofaça o prénatal corretamente use o ácido fólico	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- ✹ Como a condição do seu feto poderia ser determinada?✹ Que anomalia cromossômica seria a mais provável?✹ Que outras aberrações cromossômicas poderiam ser detectadas?CASO 6-3Uma mulher de 19 anos de idade no segundo trimestre de gravidez perguntou ao médico se o seu feto eravulnerável a medicamentos vendidos sem receita médica. Ela também indagou sobre os efeitos de seuconsumo pesado de álccol e tabaco sobre o feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 21 de 23 29/04/2016 12:22O que o médico provavelmente diria a ela?CASO 6-4Um exame ultrassonográﬁco de uma mulher gestante revelou que o seu feto apresenta RCIU. ✹ Que fatores podem provocar RCIU? Discuta como esses fatores podem inﬂuenciar o crescimento fetal. --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- (20-37) Uma meta-análise recente de três estudos concluiu que a espessura endometrial, as taxas de ovulação e as taxas de gravidez são melhoradas pela associação de citrato de clomifeno e N-acetilcisteína em comparação com o citrato de clomifeno sozinho.(19)INSEMINAÇÃO INTRAUTERINAPoucos são os estudos comparando as taxas de gravidez de mulheres com SOP submetidas à inseminação intrauterina e ao coito programado. Em pequenas casu-ísticas, parece não haver diferenças que justifiquem a escolha um tratamento em detrimento do outro. (32) Dessa forma, a inseminação intrauterina pode ser opção terapêutica secundária na SOP ,(22,33) principalmente quando a gravidez não é atingi-da pelo coito programado e há resistência do casal à fertilização in vitro. A taxa de gravidez clínica por ciclo pode chegar a 20%, nas melhores perspectivas, mas não se pode aferir com segurança as taxas de nascidos vivos únicos ou múltiplos em razão da inconsistência dos estudos disponíveis.(1) FERTILIZAÇÃO IN VITROA fertilização in vitro (FIV) é considerada a última linha de tratamento da infertili -dade por SOP ,(1,3) formalmente indicada às mulheres que não engravidaram com aintrauterina), ou, obviamente, quando existem outras causas de infertilidade, como comprometimento tubário ou infertilidade masculina.(5) Mulheres com SOP que se submetem à estimulação ovariana para FIV estão sob particular risco de desenvolverem a síndrome de hiperestimulação ovariana e é necessário dar atenção às estratégias de minimização do risco, (5) como uso do bloqueio hipofisário com análogos antagonistas do GnRH, desencadeamento da maturidade folicular com análogos agonistas do GnRH e congelamento total de embriões para transferência em ciclo espontâneo posterior.(3)A transferência de embriões frescos é a prática convencional em ciclos de fer-tilização in vitro (FIV), mas há indícios na literatura de que a transferência de embri-ões criopreservados (TEC) possa aumentar as chances de sucesso reprodutivo entre as portadoras da SOP , além de ser uma estratégia de prevenção contra a síndrome de hiperestimulação ovariana.(34)Em um recente estudo multicêntrico randomizado envolvendo 1508 mulhe -res com SOP submetidas ao primeiro ciclo de FIV, a TEC resultou em maior frequ -ência de nascidos vivos e em menores taxas de perdas gestacionais e síndrome de hiperestimulação ovariana. Entretanto, observou-se incidência significativamente maior de pré-eclâmpsia, sem aumento de outras complicações da gravidez ou de comprometimento da saúde neonatal.(34) MATURAÇÃO DE OÓCITOS IN VITROMulheres SOP ou ovários multifoliculares podem se beneficiar da maturação de óvu-los in vitro (MIV), pois apresentam maior risco de desenvolver a síndrome de hiperes-timulação ovariana em protocolos tradicionais de estimulação ovariana, principal -mente quando utilizadas gonadotrofinas em doses altas.(24) Essa estratégia, contudo, deve ser alternativa quando não há outras disponíveis, pois ainda são inconsistentes os relatos de resultados reprodutivos positivos. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- ✹ Como a condição do seu feto poderia ser determinada?✹ Que anomalia cromossômica seria a mais provável?✹ Que outras aberrações cromossômicas poderiam ser detectadas?CASO 6-3Uma mulher de 19 anos de idade no segundo trimestre de gravidez perguntou ao médico se o seu feto eravulnerável a medicamentos vendidos sem receita médica. Ela também indagou sobre os efeitos de seuconsumo pesado de álccol e tabaco sobre o feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 21 de 23 29/04/2016 12:22O que o médico provavelmente diria a ela?CASO 6-4Um exame ultrassonográﬁco de uma mulher gestante revelou que o seu feto apresenta RCIU. ✹ Que fatores podem provocar RCIU? Discuta como esses fatores podem inﬂuenciar o crescimento fetal. --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- (20-37) Uma meta-análise recente de três estudos concluiu que a espessura endometrial, as taxas de ovulação e as taxas de gravidez são melhoradas pela associação de citrato de clomifeno e N-acetilcisteína em comparação com o citrato de clomifeno sozinho.(19)INSEMINAÇÃO INTRAUTERINAPoucos são os estudos comparando as taxas de gravidez de mulheres com SOP submetidas à inseminação intrauterina e ao coito programado. Em pequenas casu-ísticas, parece não haver diferenças que justifiquem a escolha um tratamento em detrimento do outro. (32) Dessa forma, a inseminação intrauterina pode ser opção terapêutica secundária na SOP ,(22,33) principalmente quando a gravidez não é atingi-da pelo coito programado e há resistência do casal à fertilização in vitro. A taxa de gravidez clínica por ciclo pode chegar a 20%, nas melhores perspectivas, mas não se pode aferir com segurança as taxas de nascidos vivos únicos ou múltiplos em razão da inconsistência dos estudos disponíveis.(1) FERTILIZAÇÃO IN VITROA fertilização in vitro (FIV) é considerada a última linha de tratamento da infertili -dade por SOP ,(1,3) formalmente indicada às mulheres que não engravidaram com aintrauterina), ou, obviamente, quando existem outras causas de infertilidade, como comprometimento tubário ou infertilidade masculina.(5) Mulheres com SOP que se submetem à estimulação ovariana para FIV estão sob particular risco de desenvolverem a síndrome de hiperestimulação ovariana e é necessário dar atenção às estratégias de minimização do risco, (5) como uso do bloqueio hipofisário com análogos antagonistas do GnRH, desencadeamento da maturidade folicular com análogos agonistas do GnRH e congelamento total de embriões para transferência em ciclo espontâneo posterior.(3)A transferência de embriões frescos é a prática convencional em ciclos de fer-tilização in vitro (FIV), mas há indícios na literatura de que a transferência de embri-ões criopreservados (TEC) possa aumentar as chances de sucesso reprodutivo entre as portadoras da SOP , além de ser uma estratégia de prevenção contra a síndrome de hiperestimulação ovariana.(34)Em um recente estudo multicêntrico randomizado envolvendo 1508 mulhe -res com SOP submetidas ao primeiro ciclo de FIV, a TEC resultou em maior frequ -ência de nascidos vivos e em menores taxas de perdas gestacionais e síndrome de hiperestimulação ovariana. Entretanto, observou-se incidência significativamente maior de pré-eclâmpsia, sem aumento de outras complicações da gravidez ou de comprometimento da saúde neonatal.(34) MATURAÇÃO DE OÓCITOS IN VITROMulheres SOP ou ovários multifoliculares podem se beneficiar da maturação de óvu-los in vitro (MIV), pois apresentam maior risco de desenvolver a síndrome de hiperes-timulação ovariana em protocolos tradicionais de estimulação ovariana, principal -mente quando utilizadas gonadotrofinas em doses altas.(24) Essa estratégia, contudo, deve ser alternativa quando não há outras disponíveis, pois ainda são inconsistentes os relatos de resultados reprodutivos positivos. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277.	Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- É possível engravidar tendo relação sexual uma noite antes da menstruação? “Tive uma relação sexual uma noite antes da menstruação. Posso ter engravidado?” É pouco provável engravidar uma noite antes da menstruação, porque este é o período mais distante do dia da ovulação que, normalmente, acontece 14 dias antes do início do período menstrual. O período fértil da mulher normalmente varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Assim, um dia antes da menstruação é pouco provável que exista um óvulo para ser fecundado, o que diminui as chances de uma gravidez. No entanto, especialmente caso a mulher tenha ciclos menstruais irregulares é difícil prever quando a ovulação acontece e calcular o período fértil. Por isso, caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida ou não. --- Tive relação menstruada e ela parou. Posso estar grávida? “Minha menstruação veio esses dias, mas depois que tive relação notei que ela parou. Posso estar grávida?” Se teve relação sexual menstruada e ela parou, é um sinal de que o seu período menstrual chegou ao fim e não é nenhum sintoma de que você está grávida. Além disso, ter relações íntimas durante a menstruação normalmente não a interrompe. Em um ciclo menstrual de 28 dias, o óvulo é liberado cerca de 14 dias antes do 1º dia da menstruação e sobrevive por em torno de 24 horas. Assim, quando a relação acontece durante a menstruação, é pouco provável que exista um óvulo para ser fecundado, o que diminui as chances de um gravidez. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Quando é possível engravidar se tiver relação menstruada? A chance de engravidar ao ter relação durante a menstruação é maior principalmente quando o ciclo menstrual é menor do que 26 dias ou maior que 32 dias, porque nestes casos é mais difícil prever quando a ovulação acontece. No entanto, quando a mulher tem relação sexual menstruada dificilmente engravida, pois esse é o período do mês que normalmente está mais distante do dia da ovulação. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade. --- Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado.	Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- É possível engravidar tendo relação sexual uma noite antes da menstruação? “Tive uma relação sexual uma noite antes da menstruação. Posso ter engravidado?” É pouco provável engravidar uma noite antes da menstruação, porque este é o período mais distante do dia da ovulação que, normalmente, acontece 14 dias antes do início do período menstrual. O período fértil da mulher normalmente varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Assim, um dia antes da menstruação é pouco provável que exista um óvulo para ser fecundado, o que diminui as chances de uma gravidez. No entanto, especialmente caso a mulher tenha ciclos menstruais irregulares é difícil prever quando a ovulação acontece e calcular o período fértil. Por isso, caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida ou não. --- Tive relação menstruada e ela parou. Posso estar grávida? “Minha menstruação veio esses dias, mas depois que tive relação notei que ela parou. Posso estar grávida?” Se teve relação sexual menstruada e ela parou, é um sinal de que o seu período menstrual chegou ao fim e não é nenhum sintoma de que você está grávida. Além disso, ter relações íntimas durante a menstruação normalmente não a interrompe. Em um ciclo menstrual de 28 dias, o óvulo é liberado cerca de 14 dias antes do 1º dia da menstruação e sobrevive por em torno de 24 horas. Assim, quando a relação acontece durante a menstruação, é pouco provável que exista um óvulo para ser fecundado, o que diminui as chances de um gravidez. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Quando é possível engravidar se tiver relação menstruada? A chance de engravidar ao ter relação durante a menstruação é maior principalmente quando o ciclo menstrual é menor do que 26 dias ou maior que 32 dias, porque nestes casos é mais difícil prever quando a ovulação acontece. No entanto, quando a mulher tem relação sexual menstruada dificilmente engravida, pois esse é o período do mês que normalmente está mais distante do dia da ovulação. --- Corro risco de engravidar menstruada? “Minha menstruação começou a descer esses dias e tive relação com meu namorado mas, como não uso anticoncepcional, fiquei preocupada. Corro risco de engravidar menstruada?” É possível engravidar menstruada, embora seja raro. Este risco é maior principalmente quando se tem um ciclo menstrual irregular, sangramentos que duram mais de 7 dias ou ciclos com menos de 26 dias. Nesses casos, o período fértil pode ficar muito próximo da menstruação e, considerando que os espermatozoides sobrevivem até 5 dias dentro do corpo da mulher, existe uma pequena chance de que encontre um óvulo, podendo resultar em uma gravidez. No entanto, quando se tem ciclos regulares de 26 a 32 dias e sangramentos de 2 a 7 dias, por exemplo, o risco de uma gravidez é muito baixo porque, após o final do período menstrual, normalmente ainda faltam 5 ou mais dias até que a ovulação aconteça. Entenda melhor quando é o período fértil e como calcular. Como saber se estou grávida? O atraso menstrual é um dos primeiros sinais de gravidez e, normalmente, é seguido por outros sintomas, como náusea e/ou vômitos, aumento e sensibilidade das mamas, vontade frequente de urinar e cansaço. Além disso, existem também testes de gravidez que podem ser adquiridos na farmácia ou indicados pelo médico para verificar essa possibilidade. --- Sinto cólicas, mas a menstruação não vem. Posso estar grávida? “Estou sentindo cólicas hoje, mas não estou menstruada. Será que posso estar grávida?” As cólicas podem ser um sintoma inicial de gravidez, mas também podem ser normais na fase pré-menstrual. Por isso, para tirar a dúvida, faça um teste de gravidez de farmácia. Ele é fácil de usar e muito confiável. Se o teste der um resultado positivo, o ideal é confirmar o diagnóstico com um médico, dessa forma, é recomendado que consulte um ginecologista. Caso esteja suspeitando de gravidez, mas ainda não tenha conseguido fazer o teste, observe também se existem outros sintomas clássicos, como: Náuseas; Vômitos; Cansaço ou sonolência. O aumento das mamas é outro sinal que tende a estar presente no início da gravidez, mas que também pode acontecer no período pré-menstrual normal. Se as cólicas se tornarem muito intensas, é importante ir a um pronto socorro ou emergência médica, para identificar a causa correta e iniciar o tratamento mais adequado.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- ✹ Como a condição do seu feto poderia ser determinada?✹ Que anomalia cromossômica seria a mais provável?✹ Que outras aberrações cromossômicas poderiam ser detectadas?CASO 6-3Uma mulher de 19 anos de idade no segundo trimestre de gravidez perguntou ao médico se o seu feto eravulnerável a medicamentos vendidos sem receita médica. Ela também indagou sobre os efeitos de seuconsumo pesado de álccol e tabaco sobre o feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 21 de 23 29/04/2016 12:22O que o médico provavelmente diria a ela?CASO 6-4Um exame ultrassonográﬁco de uma mulher gestante revelou que o seu feto apresenta RCIU. ✹ Que fatores podem provocar RCIU? Discuta como esses fatores podem inﬂuenciar o crescimento fetal. --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- (20-37) Uma meta-análise recente de três estudos concluiu que a espessura endometrial, as taxas de ovulação e as taxas de gravidez são melhoradas pela associação de citrato de clomifeno e N-acetilcisteína em comparação com o citrato de clomifeno sozinho.(19)INSEMINAÇÃO INTRAUTERINAPoucos são os estudos comparando as taxas de gravidez de mulheres com SOP submetidas à inseminação intrauterina e ao coito programado. Em pequenas casu-ísticas, parece não haver diferenças que justifiquem a escolha um tratamento em detrimento do outro. (32) Dessa forma, a inseminação intrauterina pode ser opção terapêutica secundária na SOP ,(22,33) principalmente quando a gravidez não é atingi-da pelo coito programado e há resistência do casal à fertilização in vitro. A taxa de gravidez clínica por ciclo pode chegar a 20%, nas melhores perspectivas, mas não se pode aferir com segurança as taxas de nascidos vivos únicos ou múltiplos em razão da inconsistência dos estudos disponíveis.(1) FERTILIZAÇÃO IN VITROA fertilização in vitro (FIV) é considerada a última linha de tratamento da infertili -dade por SOP ,(1,3) formalmente indicada às mulheres que não engravidaram com aintrauterina), ou, obviamente, quando existem outras causas de infertilidade, como comprometimento tubário ou infertilidade masculina.(5) Mulheres com SOP que se submetem à estimulação ovariana para FIV estão sob particular risco de desenvolverem a síndrome de hiperestimulação ovariana e é necessário dar atenção às estratégias de minimização do risco, (5) como uso do bloqueio hipofisário com análogos antagonistas do GnRH, desencadeamento da maturidade folicular com análogos agonistas do GnRH e congelamento total de embriões para transferência em ciclo espontâneo posterior.(3)A transferência de embriões frescos é a prática convencional em ciclos de fer-tilização in vitro (FIV), mas há indícios na literatura de que a transferência de embri-ões criopreservados (TEC) possa aumentar as chances de sucesso reprodutivo entre as portadoras da SOP , além de ser uma estratégia de prevenção contra a síndrome de hiperestimulação ovariana.(34)Em um recente estudo multicêntrico randomizado envolvendo 1508 mulhe -res com SOP submetidas ao primeiro ciclo de FIV, a TEC resultou em maior frequ -ência de nascidos vivos e em menores taxas de perdas gestacionais e síndrome de hiperestimulação ovariana. Entretanto, observou-se incidência significativamente maior de pré-eclâmpsia, sem aumento de outras complicações da gravidez ou de comprometimento da saúde neonatal.(34) MATURAÇÃO DE OÓCITOS IN VITROMulheres SOP ou ovários multifoliculares podem se beneficiar da maturação de óvu-los in vitro (MIV), pois apresentam maior risco de desenvolver a síndrome de hiperes-timulação ovariana em protocolos tradicionais de estimulação ovariana, principal -mente quando utilizadas gonadotrofinas em doses altas.(24) Essa estratégia, contudo, deve ser alternativa quando não há outras disponíveis, pois ainda são inconsistentes os relatos de resultados reprodutivos positivos. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- ✹ Como a condição do seu feto poderia ser determinada?✹ Que anomalia cromossômica seria a mais provável?✹ Que outras aberrações cromossômicas poderiam ser detectadas?CASO 6-3Uma mulher de 19 anos de idade no segundo trimestre de gravidez perguntou ao médico se o seu feto eravulnerável a medicamentos vendidos sem receita médica. Ela também indagou sobre os efeitos de seuconsumo pesado de álccol e tabaco sobre o feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 21 de 23 29/04/2016 12:22O que o médico provavelmente diria a ela?CASO 6-4Um exame ultrassonográﬁco de uma mulher gestante revelou que o seu feto apresenta RCIU. ✹ Que fatores podem provocar RCIU? Discuta como esses fatores podem inﬂuenciar o crescimento fetal. --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- (20-37) Uma meta-análise recente de três estudos concluiu que a espessura endometrial, as taxas de ovulação e as taxas de gravidez são melhoradas pela associação de citrato de clomifeno e N-acetilcisteína em comparação com o citrato de clomifeno sozinho.(19)INSEMINAÇÃO INTRAUTERINAPoucos são os estudos comparando as taxas de gravidez de mulheres com SOP submetidas à inseminação intrauterina e ao coito programado. Em pequenas casu-ísticas, parece não haver diferenças que justifiquem a escolha um tratamento em detrimento do outro. (32) Dessa forma, a inseminação intrauterina pode ser opção terapêutica secundária na SOP ,(22,33) principalmente quando a gravidez não é atingi-da pelo coito programado e há resistência do casal à fertilização in vitro. A taxa de gravidez clínica por ciclo pode chegar a 20%, nas melhores perspectivas, mas não se pode aferir com segurança as taxas de nascidos vivos únicos ou múltiplos em razão da inconsistência dos estudos disponíveis.(1) FERTILIZAÇÃO IN VITROA fertilização in vitro (FIV) é considerada a última linha de tratamento da infertili -dade por SOP ,(1,3) formalmente indicada às mulheres que não engravidaram com aintrauterina), ou, obviamente, quando existem outras causas de infertilidade, como comprometimento tubário ou infertilidade masculina.(5) Mulheres com SOP que se submetem à estimulação ovariana para FIV estão sob particular risco de desenvolverem a síndrome de hiperestimulação ovariana e é necessário dar atenção às estratégias de minimização do risco, (5) como uso do bloqueio hipofisário com análogos antagonistas do GnRH, desencadeamento da maturidade folicular com análogos agonistas do GnRH e congelamento total de embriões para transferência em ciclo espontâneo posterior.(3)A transferência de embriões frescos é a prática convencional em ciclos de fer-tilização in vitro (FIV), mas há indícios na literatura de que a transferência de embri-ões criopreservados (TEC) possa aumentar as chances de sucesso reprodutivo entre as portadoras da SOP , além de ser uma estratégia de prevenção contra a síndrome de hiperestimulação ovariana.(34)Em um recente estudo multicêntrico randomizado envolvendo 1508 mulhe -res com SOP submetidas ao primeiro ciclo de FIV, a TEC resultou em maior frequ -ência de nascidos vivos e em menores taxas de perdas gestacionais e síndrome de hiperestimulação ovariana. Entretanto, observou-se incidência significativamente maior de pré-eclâmpsia, sem aumento de outras complicações da gravidez ou de comprometimento da saúde neonatal.(34) MATURAÇÃO DE OÓCITOS IN VITROMulheres SOP ou ovários multifoliculares podem se beneficiar da maturação de óvu-los in vitro (MIV), pois apresentam maior risco de desenvolver a síndrome de hiperes-timulação ovariana em protocolos tradicionais de estimulação ovariana, principal -mente quando utilizadas gonadotrofinas em doses altas.(24) Essa estratégia, contudo, deve ser alternativa quando não há outras disponíveis, pois ainda são inconsistentes os relatos de resultados reprodutivos positivos. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277.	DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo teste*RastreamentonegativoUSG 12a sem. --- ✹ Como a condição do seu feto poderia ser determinada?✹ Que anomalia cromossômica seria a mais provável?✹ Que outras aberrações cromossômicas poderiam ser detectadas?CASO 6-3Uma mulher de 19 anos de idade no segundo trimestre de gravidez perguntou ao médico se o seu feto eravulnerável a medicamentos vendidos sem receita médica. Ela também indagou sobre os efeitos de seuconsumo pesado de álccol e tabaco sobre o feto. Embriologia Clínicahttps://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/76192/OEBPS/xht... 21 de 23 29/04/2016 12:22O que o médico provavelmente diria a ela?CASO 6-4Um exame ultrassonográﬁco de uma mulher gestante revelou que o seu feto apresenta RCIU. ✹ Que fatores podem provocar RCIU? Discuta como esses fatores podem inﬂuenciar o crescimento fetal. --- Manejo para preservação da fertilidadeA terapia hormonal sem histerectomia é uma opção para mu-lheres jovens com câncer de endométrio cuidadosamente sele-cionadas e que desejem preservar a fertilidade. A seleção meti-culosa pode ser auxiliada pela consulta a um endocrinologista especializado em reprodução que possa esclarecer à paciente quais são as reais probabilidades de concepção. É importan-te ressaltar que muitos dos processos biológicos que levam ao câncer do endométrio também contribuem para a redução da fertilidade. Em geral, essa estratégia deve ser disponibilizada apenas a mulheres com adenocarcinoma de grau 1 (tumores tipo I) cujos exames de imagem não apresentem evidências de invasão do miométrio. Mulheres com lesões de grau 2 rara-mente são consideradas candidatas, embora seja recomendá-vel avaliar a doença também por laparoscopia (Morice, 2005). O objetivo do tratamento hormonal é reverter a lesão, mas é evidente que qualquer tipo de tratamento medicamentoso ob-viamente implica risco de progressão da doença que a paciente deve estar disposta a correr (Yang, 2005). --- (20-37) Uma meta-análise recente de três estudos concluiu que a espessura endometrial, as taxas de ovulação e as taxas de gravidez são melhoradas pela associação de citrato de clomifeno e N-acetilcisteína em comparação com o citrato de clomifeno sozinho.(19)INSEMINAÇÃO INTRAUTERINAPoucos são os estudos comparando as taxas de gravidez de mulheres com SOP submetidas à inseminação intrauterina e ao coito programado. Em pequenas casu-ísticas, parece não haver diferenças que justifiquem a escolha um tratamento em detrimento do outro. (32) Dessa forma, a inseminação intrauterina pode ser opção terapêutica secundária na SOP ,(22,33) principalmente quando a gravidez não é atingi-da pelo coito programado e há resistência do casal à fertilização in vitro. A taxa de gravidez clínica por ciclo pode chegar a 20%, nas melhores perspectivas, mas não se pode aferir com segurança as taxas de nascidos vivos únicos ou múltiplos em razão da inconsistência dos estudos disponíveis.(1) FERTILIZAÇÃO IN VITROA fertilização in vitro (FIV) é considerada a última linha de tratamento da infertili -dade por SOP ,(1,3) formalmente indicada às mulheres que não engravidaram com aintrauterina), ou, obviamente, quando existem outras causas de infertilidade, como comprometimento tubário ou infertilidade masculina.(5) Mulheres com SOP que se submetem à estimulação ovariana para FIV estão sob particular risco de desenvolverem a síndrome de hiperestimulação ovariana e é necessário dar atenção às estratégias de minimização do risco, (5) como uso do bloqueio hipofisário com análogos antagonistas do GnRH, desencadeamento da maturidade folicular com análogos agonistas do GnRH e congelamento total de embriões para transferência em ciclo espontâneo posterior.(3)A transferência de embriões frescos é a prática convencional em ciclos de fer-tilização in vitro (FIV), mas há indícios na literatura de que a transferência de embri-ões criopreservados (TEC) possa aumentar as chances de sucesso reprodutivo entre as portadoras da SOP , além de ser uma estratégia de prevenção contra a síndrome de hiperestimulação ovariana.(34)Em um recente estudo multicêntrico randomizado envolvendo 1508 mulhe -res com SOP submetidas ao primeiro ciclo de FIV, a TEC resultou em maior frequ -ência de nascidos vivos e em menores taxas de perdas gestacionais e síndrome de hiperestimulação ovariana. Entretanto, observou-se incidência significativamente maior de pré-eclâmpsia, sem aumento de outras complicações da gravidez ou de comprometimento da saúde neonatal.(34) MATURAÇÃO DE OÓCITOS IN VITROMulheres SOP ou ovários multifoliculares podem se beneficiar da maturação de óvu-los in vitro (MIV), pois apresentam maior risco de desenvolver a síndrome de hiperes-timulação ovariana em protocolos tradicionais de estimulação ovariana, principal -mente quando utilizadas gonadotrofinas em doses altas.(24) Essa estratégia, contudo, deve ser alternativa quando não há outras disponíveis, pois ainda são inconsistentes os relatos de resultados reprodutivos positivos. --- A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografiapara avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não dedefeito estruturalTratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imuneComo a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricosAs gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliaçãoanteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidosNa maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o partoBibliografia suplementarMontenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277.	Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasalNa impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo testeRastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Um esquema bastante eficaz e barato é a doxiciclina (tetraciclina), 100 μg VO, 1 h antes do procedimento, e200 μg VO, após a intervenção. A antibioticoterapia profilática não está indicada para os casos de abortamentoclínico. A infecção (abortamento infectado) é preferentemente associada à retenção de restos ovulares (abortamentoincompleto), e classicamente pode ser dividida em endometrite, peritonite e sepse (o tema foi amplamentediscutido no Capítulo 27). ▶ Embolia. A embolia por líquido amniótico (ELA) ocorre entre 1:10.000 e 1:80.000 gestações, e quando é trimestre a taxa de mortalidade é de 80%. Tratamento da hemorragiaO tratamento primário da hemorragia começa com o exame especular e digital do colo uterino para avaliar apossibilidade de laceração, exame bimanual para aferir o tônus uterino e ultrassonografia para identificar restosovulares e o reacúmulo de sangue dentro do útero.	Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasalNa impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo testeRastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Um esquema bastante eficaz e barato é a doxiciclina (tetraciclina), 100 μg VO, 1 h antes do procedimento, e200 μg VO, após a intervenção. A antibioticoterapia profilática não está indicada para os casos de abortamentoclínico. A infecção (abortamento infectado) é preferentemente associada à retenção de restos ovulares (abortamentoincompleto), e classicamente pode ser dividida em endometrite, peritonite e sepse (o tema foi amplamentediscutido no Capítulo 27). ▶ Embolia. A embolia por líquido amniótico (ELA) ocorre entre 1:10.000 e 1:80.000 gestações, e quando é trimestre a taxa de mortalidade é de 80%. Tratamento da hemorragiaO tratamento primário da hemorragia começa com o exame especular e digital do colo uterino para avaliar apossibilidade de laceração, exame bimanual para aferir o tônus uterino e ultrassonografia para identificar restosovulares e o reacúmulo de sangue dentro do útero.	Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- Tive relação desprotegida, posso engravidar? “Tive uma relação sexual sem proteção. Foi uma única vez, mas agora estou preocupada se fiquei grávida. Posso engravidar?” Toda relação sexual sem o uso de um método contraceptivo pode resultar em gravidez. As chances dependem principalmente da fase do ciclo menstrual em que se teve a relação, sendo maior caso a mulher esteja em seu período fértil. A ovulação normalmente acontece 14 dias antes do 1º dia da próxima menstruação e o período fértil varia de 5 dias antes da ovulação até 2 dias após, porque o espermatozoide pode sobreviver por até 72 horas no corpo da mulher e, o óvulo, por até 48 horas. Caso suspeite de uma gravidez, especialmente se você notar que a próxima menstruação está atrasada, o ideal é consultar um ginecologista, que pode indicar exames para confirmar se realmente está grávida ou não. Relação sexual sem proteção durante a menstruação pode engravidar? Relação sexual sem proteção durante a menstruação também pode engravidar. No entanto, é mais raro porque, normalmente, esse é o período do mês que está mais distante do dia da ovulação. Os períodos menstruais e o dia em que a ovulação acontece podem não ser exatos, devido a alterações no peso, ansiedade, prática de exercícios físicos ou problemas de saúde, por exemplo. Por isso, apesar do risco ser baixo, engravidar durante a menstruação pode acontecer. --- Tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar? “Tive uma relação desprotegida, mas tomei a pílula do dia seguinte. Posso engravidar mesmo assim?” É possível engravidar mesmo tomando a pílula do dia seguinte corretamente, mas as chances são baixas. A eficácia da pílula é maior quanto antes for tomada, embora algumas pílulas possam ser usadas em até 5 dias após a relação sexual desprotegida. A pílula normalmente age atrasando a ovulação, o que impede a união do óvulo com o espermatozoide, e caso a mulher tenha outra relação sexual desprotegida após o seu uso, as chances de engravidar já são maiores, especialmente depois de 24h. A pílula do dia seguinte deve ser tomada somente em situações emergenciais para evitar uma gravidez não desejada, porque a quantidade de hormônios na pílula é alta, podendo causar efeitos colaterais, como náusea, vômitos ou sangramento vaginal. Por isso, se você não faz uso de um método contraceptivo, é recomendado consultar um ginecologista, que pode indicar quais os métodos mais adequados para você. Tomei a pílula do dia seguinte e não tive nenhuma reação, efeito colateral ou sangramento. É normal? Não apresentar efeitos colaterais ou sangramento pode ser normal, especialmente nos primeiros dias após o uso da pílula. No entanto, se não apresentar estes efeitos, isso não significa que a pílula não funcionou. A única forma de saber se a pílula do dia seguinte funcionou é esperar pela próxima menstruação e, caso note um atraso superior a 7 dias, o ideal é consultar um ginecologista ou clínico geral, que podem indicar exames para confirmar se está grávida. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasal*Na impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasalNa impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo testeRastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Um esquema bastante eficaz e barato é a doxiciclina (tetraciclina), 100 μg VO, 1 h antes do procedimento, e200 μg VO, após a intervenção. A antibioticoterapia profilática não está indicada para os casos de abortamentoclínico. A infecção (abortamento infectado) é preferentemente associada à retenção de restos ovulares (abortamentoincompleto), e classicamente pode ser dividida em endometrite, peritonite e sepse (o tema foi amplamentediscutido no Capítulo 27). ▶ Embolia. A embolia por líquido amniótico (ELA) ocorre entre 1:10.000 e 1:80.000 gestações, e quando é trimestre a taxa de mortalidade é de 80%. Tratamento da hemorragiaO tratamento primário da hemorragia começa com o exame especular e digital do colo uterino para avaliar apossibilidade de laceração, exame bimanual para aferir o tônus uterino e ultrassonografia para identificar restosovulares e o reacúmulo de sangue dentro do útero.	Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasalNa impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo testeRastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Um esquema bastante eficaz e barato é a doxiciclina (tetraciclina), 100 μg VO, 1 h antes do procedimento, e200 μg VO, após a intervenção. A antibioticoterapia profilática não está indicada para os casos de abortamentoclínico. A infecção (abortamento infectado) é preferentemente associada à retenção de restos ovulares (abortamentoincompleto), e classicamente pode ser dividida em endometrite, peritonite e sepse (o tema foi amplamentediscutido no Capítulo 27). ▶ Embolia. A embolia por líquido amniótico (ELA) ocorre entre 1:10.000 e 1:80.000 gestações, e quando é trimestre a taxa de mortalidade é de 80%. Tratamento da hemorragiaO tratamento primário da hemorragia começa com o exame especular e digital do colo uterino para avaliar apossibilidade de laceração, exame bimanual para aferir o tônus uterino e ultrassonografia para identificar restosovulares e o reacúmulo de sangue dentro do útero.	Exclusão de gravidezT odas as mulheres em idade reprodutiva e com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Por-tanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de b-hCG. Retirada de progesteronaNormalmente, as pacientes são tratadas com progesterona exó-gena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de provocação com progesterona). No caso de sangramento, pressupõe-se que a paciente produza estrogênio, seu endométrio esteja desenvolvido e o trato genital inferior seja patente. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio seguido por progesterona. Se mesmo assim não ocorrer sangramento, o diagnóstico é de alguma anormalidade anatômica. --- (fatores maternos, TN, β-hCG e PAPP-A)Rastreamentopositivo (>1:100)Rastreamentonegativo (<1:100)DNA fetal livre nosangue maternoRastreamentopositivoRastreamentonegativoRealizarExame invasivoTranquilizarcasalNa impossibilidade do teste combinado realiza-se a translucência nucal em combinação com a avaliação do osso nasal (presente/ausente). --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs. --- DNA fetal livre no sangue materno realizado na 10a semana eExame ultrassonográ/f_ico na 12a semana de gestaçãoRastreamentopositivoImpossibilidadedo testeRastreamentonegativoUSG 12a sem. --- Um esquema bastante eficaz e barato é a doxiciclina (tetraciclina), 100 μg VO, 1 h antes do procedimento, e200 μg VO, após a intervenção. A antibioticoterapia profilática não está indicada para os casos de abortamentoclínico. A infecção (abortamento infectado) é preferentemente associada à retenção de restos ovulares (abortamentoincompleto), e classicamente pode ser dividida em endometrite, peritonite e sepse (o tema foi amplamentediscutido no Capítulo 27). ▶ Embolia. A embolia por líquido amniótico (ELA) ocorre entre 1:10.000 e 1:80.000 gestações, e quando é trimestre a taxa de mortalidade é de 80%. Tratamento da hemorragiaO tratamento primário da hemorragia começa com o exame especular e digital do colo uterino para avaliar apossibilidade de laceração, exame bimanual para aferir o tônus uterino e ultrassonografia para identificar restosovulares e o reacúmulo de sangue dentro do útero.
20,149	fiz uma ultrassonografia e o diagnostico foi adenomioma e adenomiose o medico disse que não devo me preocupar e por enquanto necessito fazer um acompanhamento de três e três meses não sinto nenhumsintoma mas estou meio assustada é algo preocupante	adenomiose é doença benigna que pode causar dores nas menstruações prolongamento das mesmas ou aumento da intensidade do fluxona pergunta não há menção a idade ou se já tem filhospode ser também causa de infertilidadeno mais siga com as orientações de seu médico	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Marcadores de 2o trimestreMarcadores ultrassonográficosExistem diversos marcadores ultrassonográficos de trissomia identificados na ultrassonografia de 2o trimestre,por ocasião do exame morfológico: ventriculomegalia leve (diâmetro do ventrículo lateral ≥ 10 mm e < 15 mm)(Figura 101.8), cisto do plexo coroide (Figura 101.9), prega cutânea occipital (PCO) espessada (≥ 6 mm) (Figura101.10), foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico (Figura 101.11), hidronefrose leve ou pieloectasia(diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 5 mm e < 10 mm) (Figura 101.12), fêmur ou úmero curto e osso nasalausente/hipoplásico. O risco de anomalias desses marcadores é estimado pela razão de verossimilhança (RV),elevando o risco fornecido pelo teste de 1o trimestre combinado. Os melhores marcadores para a síndrome deDown são a PCO espessada (RV de 11 a 18), a ventriculomegalia (RV de 25) e o osso nasal ausente/hipoplásico(ACOG, 2016b). --- Figura 102.21 Ultrassonografia do tórax fetal identificando macrocistos > 2 cm que caracterizam malformaçãoadenomatoide cística tipo I. --- Estudos publicados nos últimos 10 anos identificaram media -dores moleculares da adenomiose e sugerem que, embora a doença 6AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ções nos receptores hormonais e mediadores inflamatórios, a ade -nomiose apresenta mecanismos fisiopatológicos distintos.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Marcadores de 2o trimestreMarcadores ultrassonográficosExistem diversos marcadores ultrassonográficos de trissomia identificados na ultrassonografia de 2o trimestre,por ocasião do exame morfológico: ventriculomegalia leve (diâmetro do ventrículo lateral ≥ 10 mm e < 15 mm)(Figura 101.8), cisto do plexo coroide (Figura 101.9), prega cutânea occipital (PCO) espessada (≥ 6 mm) (Figura101.10), foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico (Figura 101.11), hidronefrose leve ou pieloectasia(diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 5 mm e < 10 mm) (Figura 101.12), fêmur ou úmero curto e osso nasalausente/hipoplásico. O risco de anomalias desses marcadores é estimado pela razão de verossimilhança (RV),elevando o risco fornecido pelo teste de 1o trimestre combinado. Os melhores marcadores para a síndrome deDown são a PCO espessada (RV de 11 a 18), a ventriculomegalia (RV de 25) e o osso nasal ausente/hipoplásico(ACOG, 2016b). --- Figura 102.21 Ultrassonografia do tórax fetal identificando macrocistos > 2 cm que caracterizam malformaçãoadenomatoide cística tipo I. --- Estudos publicados nos últimos 10 anos identificaram media -dores moleculares da adenomiose e sugerem que, embora a doença 6AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ções nos receptores hormonais e mediadores inflamatórios, a ade -nomiose apresenta mecanismos fisiopatológicos distintos.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Marcadores de 2o trimestreMarcadores ultrassonográficosExistem diversos marcadores ultrassonográficos de trissomia identificados na ultrassonografia de 2o trimestre,por ocasião do exame morfológico: ventriculomegalia leve (diâmetro do ventrículo lateral ≥ 10 mm e < 15 mm)(Figura 101.8), cisto do plexo coroide (Figura 101.9), prega cutânea occipital (PCO) espessada (≥ 6 mm) (Figura101.10), foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico (Figura 101.11), hidronefrose leve ou pieloectasia(diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 5 mm e < 10 mm) (Figura 101.12), fêmur ou úmero curto e osso nasalausente/hipoplásico. O risco de anomalias desses marcadores é estimado pela razão de verossimilhança (RV),elevando o risco fornecido pelo teste de 1o trimestre combinado. Os melhores marcadores para a síndrome deDown são a PCO espessada (RV de 11 a 18), a ventriculomegalia (RV de 25) e o osso nasal ausente/hipoplásico(ACOG, 2016b). --- Figura 102.21 Ultrassonografia do tórax fetal identificando macrocistos > 2 cm que caracterizam malformaçãoadenomatoide cística tipo I. --- Estudos publicados nos últimos 10 anos identificaram media -dores moleculares da adenomiose e sugerem que, embora a doença 6AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ções nos receptores hormonais e mediadores inflamatórios, a ade -nomiose apresenta mecanismos fisiopatológicos distintos.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Marcadores de 2o trimestreMarcadores ultrassonográficosExistem diversos marcadores ultrassonográficos de trissomia identificados na ultrassonografia de 2o trimestre,por ocasião do exame morfológico: ventriculomegalia leve (diâmetro do ventrículo lateral ≥ 10 mm e < 15 mm)(Figura 101.8), cisto do plexo coroide (Figura 101.9), prega cutânea occipital (PCO) espessada (≥ 6 mm) (Figura101.10), foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico (Figura 101.11), hidronefrose leve ou pieloectasia(diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 5 mm e < 10 mm) (Figura 101.12), fêmur ou úmero curto e osso nasalausente/hipoplásico. O risco de anomalias desses marcadores é estimado pela razão de verossimilhança (RV),elevando o risco fornecido pelo teste de 1o trimestre combinado. Os melhores marcadores para a síndrome deDown são a PCO espessada (RV de 11 a 18), a ventriculomegalia (RV de 25) e o osso nasal ausente/hipoplásico(ACOG, 2016b). --- Figura 102.21 Ultrassonografia do tórax fetal identificando macrocistos > 2 cm que caracterizam malformaçãoadenomatoide cística tipo I. --- Estudos publicados nos últimos 10 anos identificaram media -dores moleculares da adenomiose e sugerem que, embora a doença 6AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ções nos receptores hormonais e mediadores inflamatórios, a ade -nomiose apresenta mecanismos fisiopatológicos distintos.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENa adenomiose, o tecido das glândulas do revestimento do útero (endométrio) cresce para dentro da parede de músculo do útero. O útero aumenta, algumas vezes duplicando ou triplicando em tamanho.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|A adenomiose pode causar menstruações intensas e dolorosas e dor pélvica.O médico suspeita da presença de adenomiose quando faz um exame pélvico e, muitas vezes, são feitas uma ultrassonografia ou ressonância magnética para dar respaldo ao diagnóstico.Um dispositivo intrauterino que libera um hormônio feminino sintético chamado levonorgestrel pode ajudar a aliviar os sintomas, mas a histerectomia é o tratamento mais eficaz.O número de mulheres que já teve adenomiose é desconhecido, em parte porque ela é difícil de ser diagnosticada. A adenomiose causa sintomas em apenas algumas mulheres, normalmente naquelas entre 35 e 50 anos de idade. Algumas mulheres com adenomiose também têm endometriose ou miomas. A causa da adenomiose é desconhecida. A adenomiose talvez seja mais comum em mulheres que tiveram mais de uma gravidez.Sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas da adenomiose incluem menstruações dolorosas (dismenorreia) e com fluxo intenso, dor indefinida na área pélvica e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o reto. Sangramento intenso pode dar origem a anemia. Às vezes, a atividade sexual é dolorosa.Os sintomas normalmente desaparecem ou diminuem depois da menopausa.Diagnóstico da adenomiose uterinaUm exame pélvicoUltrassonografia ou ressonância magnéticaO médico pode suspeitar da presença de adenomiose quando realiza um exame pélvico e descobre que o útero está aumentado, redondo e mais macio que o normal.Os médicos costumam diagnosticar a adenomiose com base nos resultados de uma ultrassonografia ou ressonância magnética (RM) da pelve. A ultrassonografia costuma ser realizada com um aparelho de ultrassonografia manual que é inserido na vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal).No entanto, para poder fazer um diagnóstico definitivo de adenomiose, o médico precisa examinar os tecidos coletados do útero. A única maneira de obter esses tecidos é remover o útero (histerectomia).Tratamento da adenomiose uterinaUm dispositivo intrauterino com levonorgestrelPílulas anticoncepcionais Histerectomia no caso de sintomas gravesUtilizar um dispositivo intrauterino (DIU) que libera um hormônio feminino sintético, denominado levonorgestrel, pode ajudar a controlar o sangramento e as menstruações dolorosas. É possível que o médico recomende tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), mas talvez as pílulas não sejam eficazes.Analgésicos podem ser tomados para aliviar a dor. Uma histerectomia é realizada se os sintomas forem graves. Uma histerectomia causa o alívio total dos sintomas.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Marcadores de 2o trimestreMarcadores ultrassonográficosExistem diversos marcadores ultrassonográficos de trissomia identificados na ultrassonografia de 2o trimestre,por ocasião do exame morfológico: ventriculomegalia leve (diâmetro do ventrículo lateral ≥ 10 mm e < 15 mm)(Figura 101.8), cisto do plexo coroide (Figura 101.9), prega cutânea occipital (PCO) espessada (≥ 6 mm) (Figura101.10), foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico (Figura 101.11), hidronefrose leve ou pieloectasia(diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 5 mm e < 10 mm) (Figura 101.12), fêmur ou úmero curto e osso nasalausente/hipoplásico. O risco de anomalias desses marcadores é estimado pela razão de verossimilhança (RV),elevando o risco fornecido pelo teste de 1o trimestre combinado. Os melhores marcadores para a síndrome deDown são a PCO espessada (RV de 11 a 18), a ventriculomegalia (RV de 25) e o osso nasal ausente/hipoplásico(ACOG, 2016b). --- Figura 102.21 Ultrassonografia do tórax fetal identificando macrocistos > 2 cm que caracterizam malformaçãoadenomatoide cística tipo I.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Marcadores de 2o trimestreMarcadores ultrassonográficosExistem diversos marcadores ultrassonográficos de trissomia identificados na ultrassonografia de 2o trimestre,por ocasião do exame morfológico: ventriculomegalia leve (diâmetro do ventrículo lateral ≥ 10 mm e < 15 mm)(Figura 101.8), cisto do plexo coroide (Figura 101.9), prega cutânea occipital (PCO) espessada (≥ 6 mm) (Figura101.10), foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico (Figura 101.11), hidronefrose leve ou pieloectasia(diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 5 mm e < 10 mm) (Figura 101.12), fêmur ou úmero curto e osso nasalausente/hipoplásico. O risco de anomalias desses marcadores é estimado pela razão de verossimilhança (RV),elevando o risco fornecido pelo teste de 1o trimestre combinado. Os melhores marcadores para a síndrome deDown são a PCO espessada (RV de 11 a 18), a ventriculomegalia (RV de 25) e o osso nasal ausente/hipoplásico(ACOG, 2016b). --- Figura 102.21 Ultrassonografia do tórax fetal identificando macrocistos > 2 cm que caracterizam malformaçãoadenomatoide cística tipo I. --- Estudos publicados nos últimos 10 anos identificaram media -dores moleculares da adenomiose e sugerem que, embora a doença 6AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018ções nos receptores hormonais e mediadores inflamatórios, a ade -nomiose apresenta mecanismos fisiopatológicos distintos.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENa adenomiose, o tecido das glândulas do revestimento do útero (endométrio) cresce para dentro da parede de músculo do útero. O útero aumenta, algumas vezes duplicando ou triplicando em tamanho.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|A adenomiose pode causar menstruações intensas e dolorosas e dor pélvica.O médico suspeita da presença de adenomiose quando faz um exame pélvico e, muitas vezes, são feitas uma ultrassonografia ou ressonância magnética para dar respaldo ao diagnóstico.Um dispositivo intrauterino que libera um hormônio feminino sintético chamado levonorgestrel pode ajudar a aliviar os sintomas, mas a histerectomia é o tratamento mais eficaz.O número de mulheres que já teve adenomiose é desconhecido, em parte porque ela é difícil de ser diagnosticada. A adenomiose causa sintomas em apenas algumas mulheres, normalmente naquelas entre 35 e 50 anos de idade. Algumas mulheres com adenomiose também têm endometriose ou miomas. A causa da adenomiose é desconhecida. A adenomiose talvez seja mais comum em mulheres que tiveram mais de uma gravidez.Sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas da adenomiose incluem menstruações dolorosas (dismenorreia) e com fluxo intenso, dor indefinida na área pélvica e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o reto. Sangramento intenso pode dar origem a anemia. Às vezes, a atividade sexual é dolorosa.Os sintomas normalmente desaparecem ou diminuem depois da menopausa.Diagnóstico da adenomiose uterinaUm exame pélvicoUltrassonografia ou ressonância magnéticaO médico pode suspeitar da presença de adenomiose quando realiza um exame pélvico e descobre que o útero está aumentado, redondo e mais macio que o normal.Os médicos costumam diagnosticar a adenomiose com base nos resultados de uma ultrassonografia ou ressonância magnética (RM) da pelve. A ultrassonografia costuma ser realizada com um aparelho de ultrassonografia manual que é inserido na vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal).No entanto, para poder fazer um diagnóstico definitivo de adenomiose, o médico precisa examinar os tecidos coletados do útero. A única maneira de obter esses tecidos é remover o útero (histerectomia).Tratamento da adenomiose uterinaUm dispositivo intrauterino com levonorgestrelPílulas anticoncepcionais Histerectomia no caso de sintomas gravesUtilizar um dispositivo intrauterino (DIU) que libera um hormônio feminino sintético, denominado levonorgestrel, pode ajudar a controlar o sangramento e as menstruações dolorosas. É possível que o médico recomende tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), mas talvez as pílulas não sejam eficazes.Analgésicos podem ser tomados para aliviar a dor. Uma histerectomia é realizada se os sintomas forem graves. Uma histerectomia causa o alívio total dos sintomas.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Métodos de imagemA ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética são ótimos métodos complementares para o diagnóstico da adeno -miose. Considerando-se a maior disponibilidade e o menor custo, a ultrassonografia é considerada o exame de primeira linha, com sensibilidade de até 82% e especificidade de até 84%. No entanto a experiência do examinador e a qualidade do equipamento podem interferir na performance do exame. Ademais, assim como no diag-nóstico anatomopatológico, a diversidade de critérios usada para diagnosticar adenomiose produz heterogeneidade nos estudos e dificulta a generalização dos dados. Os sinais sonográficos de ade -nomiose incluem aumento heterogêneo do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globoso, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos no mio-métrio e estrias radiadas partindo do endométrio. Também, podem ser observados pequenos focos hiperecogênicos na zona juncional que correspondem a tecido endometrial infiltrando a parede, sem sangramento associado. Os cistos miometriais são considerados 8AdenomioseProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018tanto só estão presentes aproximadamente na metade dos casos. O mesmo acontece com as estrias ecogênicas subendometriais. A ressonância magnética apresenta acurácia semelhante ou ligeira -mente superior à da ultrassonografia transvaginal, principalmente nos casos de útero miomatoso ou muito volumoso. De forma se -melhante ao que se observa na ultrassonografia e na histopatolo -gia, os critérios não são uniformes. A proliferação descoordenada das células da zona juncional, um sinal da hipertrofia muscular da adenomiose, pode causar espessamento focal ou difuso da zona juncional. Uma espessura da zona juncional superior a 12 mm é considerada diagnóstica de adenomiose. Com espessuras entre 8 e 12 mm e a presença de outros sinais (espessamento focal, margens maldelimitadas) podem sugerir adenomiose. A presença de focos de alta intensidade na zona juncional (cistos com sangue) tem alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose, mas só é vista em metade dos casos. A espessura da zona juncional é dependente de hormônios, varia com o ciclo menstrual e aumenta com a idade até a menopausa, o que pode reduzir a acurácia diagnóstica da RM.(9-14) Tratamento Até recentemente, o tratamento preconizado para adenomiose era a histerectomia. Não é, todavia, opção para aquelas mulheres que desejam manter a fertilidade ou apresentam risco cirúrgico eleva -do. A melhor opção de tratamento para a adenomiose ainda não foi estabelecida, e as dificuldades estão relacionadas à apresentação clínica heterogênea, à associação com outras condições ginecológi-cas (pólipos, miomas, endometriose), à ausência de critérios diag -9Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018Tratamento clínicoO objetivo do tratamento medicamentoso da adenomiose é o con -trole dos sintomas, principalmente, dor pélvica e sangramento. Infelizmente, até o momento, as opções disponíveis para o trata -mento clínico da adenomiose baseiam-se na supressão dos níveis hormonais que produzem amenorreia e, consequentemente, impe-dem a ocorrência de gravidez. Todos os medicamentos disponíveis podem produzir alívio temporário dos sintomas. Nenhum trata -mento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e efi -cácia adequadamente avaliadas em número suficiente de mulheres. --- Marcadores de 2o trimestreMarcadores ultrassonográficosExistem diversos marcadores ultrassonográficos de trissomia identificados na ultrassonografia de 2o trimestre,por ocasião do exame morfológico: ventriculomegalia leve (diâmetro do ventrículo lateral ≥ 10 mm e < 15 mm)(Figura 101.8), cisto do plexo coroide (Figura 101.9), prega cutânea occipital (PCO) espessada (≥ 6 mm) (Figura101.10), foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico (Figura 101.11), hidronefrose leve ou pieloectasia(diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 5 mm e < 10 mm) (Figura 101.12), fêmur ou úmero curto e osso nasalausente/hipoplásico. O risco de anomalias desses marcadores é estimado pela razão de verossimilhança (RV),elevando o risco fornecido pelo teste de 1o trimestre combinado. Os melhores marcadores para a síndrome deDown são a PCO espessada (RV de 11 a 18), a ventriculomegalia (RV de 25) e o osso nasal ausente/hipoplásico(ACOG, 2016b). --- Figura 102.21 Ultrassonografia do tórax fetal identificando macrocistos > 2 cm que caracterizam malformaçãoadenomatoide cística tipo I.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- • Ecocardiograma materno. • Manter controle glicêmico adequado com auxilio do endocrinologista. • Ajustar insulina para manutenção de glicemia de jejum abaixo de 95 mg/dl e pós-prandial (duas ho-ras) abaixo de 120 mg/dl, com ausência de corpos cetônicos na urina. • Estabelecer dieta com 30 a 35 calorias/Kg de peso/ dia, com 40% com carboidratos ,40 % pro-teínas e 20% gorduras (aproximadamente). • Acido fólico: 4,0 mg/dia como antioxidante na embriogênese. Segundo trimestre• Ultrassonografia: ultrassom morfológico (20 se-manas). • Ecocardiografia Fetal (24 semanas). • Avaliação completa de órgãos-alvo. • Controle glicêmico quinzenal com glicemia de je-jum e pós-prandial (duas horas). • Mensalmente solicitar hemoglobina glicosilada e frutosamina (ou proteína glicosilada). • Urocultura mensal para rastrear bacteriuria assin-tomática. --- AdenomasHabitualmente se apresentam como lesões pequenas (geralmente < 3 cm), ovais ou arredondadas, com contornos bemdelimitados e densidade homogênea que não se altera – ou o faz minimamente – após a injeção do contraste radiológico (Figura37.8). --- sérico; HCSC: hipercortisolismo subclínico; CSFN: cortisol salivar no final da meia-noite; UFC: cortisol livre urinário.)prognóstico da neoplasia primária após a adrenalectomia. *No caso de massas que pareçam ser benignas (tamanho até 2cm, densidade < 10 HU, clareamento > 50%), basta repetir a imagem (TC ou RM) uma única vez, após 12 meses. **Maiorque 1 cm, em um período de 12 meses. (TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética; BAAF: biopsia deaspiração percutânea com agulha fina.)Quadro 37.11 Protocolos para acompanhamento dos incidentalomas adrenais. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- • Ecocardiograma materno. • Manter controle glicêmico adequado com auxilio do endocrinologista. • Ajustar insulina para manutenção de glicemia de jejum abaixo de 95 mg/dl e pós-prandial (duas ho-ras) abaixo de 120 mg/dl, com ausência de corpos cetônicos na urina. • Estabelecer dieta com 30 a 35 calorias/Kg de peso/ dia, com 40% com carboidratos ,40 % pro-teínas e 20% gorduras (aproximadamente). • Acido fólico: 4,0 mg/dia como antioxidante na embriogênese. Segundo trimestre• Ultrassonografia: ultrassom morfológico (20 se-manas). • Ecocardiografia Fetal (24 semanas). • Avaliação completa de órgãos-alvo. • Controle glicêmico quinzenal com glicemia de je-jum e pós-prandial (duas horas). • Mensalmente solicitar hemoglobina glicosilada e frutosamina (ou proteína glicosilada). • Urocultura mensal para rastrear bacteriuria assin-tomática. --- AdenomasHabitualmente se apresentam como lesões pequenas (geralmente < 3 cm), ovais ou arredondadas, com contornos bemdelimitados e densidade homogênea que não se altera – ou o faz minimamente – após a injeção do contraste radiológico (Figura37.8). --- sérico; HCSC: hipercortisolismo subclínico; CSFN: cortisol salivar no final da meia-noite; UFC: cortisol livre urinário.)prognóstico da neoplasia primária após a adrenalectomia. *No caso de massas que pareçam ser benignas (tamanho até 2cm, densidade < 10 HU, clareamento > 50%), basta repetir a imagem (TC ou RM) uma única vez, após 12 meses. **Maiorque 1 cm, em um período de 12 meses. (TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética; BAAF: biopsia deaspiração percutânea com agulha fina.)Quadro 37.11 Protocolos para acompanhamento dos incidentalomas adrenais. --- 22Quanto aos pacientes em uso de APAs, a ISBD sugere informar-se sobre a históriapessoal ou familiar de problemas cardíacos, entre eles síndrome congênita do QTlongo, no início do tratamento. O seguimento deve incluir aferição do peso mensalmentenos primeiros 3 meses e, em seguida, a cada trimestre; da pressão e da glicose emjejum a cada 3 meses no primeiro ano e, em seguida, anualmente; e do perfil lipídico 3meses após o início do tratamento e, em seguida, anualmente. O ECG e os níveis deprolactina devem ser solicitados quando houver indicação clínica.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- • Ecocardiograma materno. • Manter controle glicêmico adequado com auxilio do endocrinologista. • Ajustar insulina para manutenção de glicemia de jejum abaixo de 95 mg/dl e pós-prandial (duas ho-ras) abaixo de 120 mg/dl, com ausência de corpos cetônicos na urina. • Estabelecer dieta com 30 a 35 calorias/Kg de peso/ dia, com 40% com carboidratos ,40 % pro-teínas e 20% gorduras (aproximadamente). • Acido fólico: 4,0 mg/dia como antioxidante na embriogênese. Segundo trimestre• Ultrassonografia: ultrassom morfológico (20 se-manas). • Ecocardiografia Fetal (24 semanas). • Avaliação completa de órgãos-alvo. • Controle glicêmico quinzenal com glicemia de je-jum e pós-prandial (duas horas). • Mensalmente solicitar hemoglobina glicosilada e frutosamina (ou proteína glicosilada). • Urocultura mensal para rastrear bacteriuria assin-tomática. --- AdenomasHabitualmente se apresentam como lesões pequenas (geralmente < 3 cm), ovais ou arredondadas, com contornos bemdelimitados e densidade homogênea que não se altera – ou o faz minimamente – após a injeção do contraste radiológico (Figura37.8). --- sérico; HCSC: hipercortisolismo subclínico; CSFN: cortisol salivar no final da meia-noite; UFC: cortisol livre urinário.)prognóstico da neoplasia primária após a adrenalectomia. *No caso de massas que pareçam ser benignas (tamanho até 2cm, densidade < 10 HU, clareamento > 50%), basta repetir a imagem (TC ou RM) uma única vez, após 12 meses. **Maiorque 1 cm, em um período de 12 meses. (TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética; BAAF: biopsia deaspiração percutânea com agulha fina.)Quadro 37.11 Protocolos para acompanhamento dos incidentalomas adrenais. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- • Ecocardiograma materno. • Manter controle glicêmico adequado com auxilio do endocrinologista. • Ajustar insulina para manutenção de glicemia de jejum abaixo de 95 mg/dl e pós-prandial (duas ho-ras) abaixo de 120 mg/dl, com ausência de corpos cetônicos na urina. • Estabelecer dieta com 30 a 35 calorias/Kg de peso/ dia, com 40% com carboidratos ,40 % pro-teínas e 20% gorduras (aproximadamente). • Acido fólico: 4,0 mg/dia como antioxidante na embriogênese. Segundo trimestre• Ultrassonografia: ultrassom morfológico (20 se-manas). • Ecocardiografia Fetal (24 semanas). • Avaliação completa de órgãos-alvo. • Controle glicêmico quinzenal com glicemia de je-jum e pós-prandial (duas horas). • Mensalmente solicitar hemoglobina glicosilada e frutosamina (ou proteína glicosilada). • Urocultura mensal para rastrear bacteriuria assin-tomática. --- AdenomasHabitualmente se apresentam como lesões pequenas (geralmente < 3 cm), ovais ou arredondadas, com contornos bemdelimitados e densidade homogênea que não se altera – ou o faz minimamente – após a injeção do contraste radiológico (Figura37.8). --- sérico; HCSC: hipercortisolismo subclínico; CSFN: cortisol salivar no final da meia-noite; UFC: cortisol livre urinário.)prognóstico da neoplasia primária após a adrenalectomia. *No caso de massas que pareçam ser benignas (tamanho até 2cm, densidade < 10 HU, clareamento > 50%), basta repetir a imagem (TC ou RM) uma única vez, após 12 meses. **Maiorque 1 cm, em um período de 12 meses. (TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética; BAAF: biopsia deaspiração percutânea com agulha fina.)Quadro 37.11 Protocolos para acompanhamento dos incidentalomas adrenais. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENa adenomiose, o tecido das glândulas do revestimento do útero (endométrio) cresce para dentro da parede de músculo do útero. O útero aumenta, algumas vezes duplicando ou triplicando em tamanho.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|A adenomiose pode causar menstruações intensas e dolorosas e dor pélvica.O médico suspeita da presença de adenomiose quando faz um exame pélvico e, muitas vezes, são feitas uma ultrassonografia ou ressonância magnética para dar respaldo ao diagnóstico.Um dispositivo intrauterino que libera um hormônio feminino sintético chamado levonorgestrel pode ajudar a aliviar os sintomas, mas a histerectomia é o tratamento mais eficaz.O número de mulheres que já teve adenomiose é desconhecido, em parte porque ela é difícil de ser diagnosticada. A adenomiose causa sintomas em apenas algumas mulheres, normalmente naquelas entre 35 e 50 anos de idade. Algumas mulheres com adenomiose também têm endometriose ou miomas. A causa da adenomiose é desconhecida. A adenomiose talvez seja mais comum em mulheres que tiveram mais de uma gravidez.Sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas da adenomiose incluem menstruações dolorosas (dismenorreia) e com fluxo intenso, dor indefinida na área pélvica e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o reto. Sangramento intenso pode dar origem a anemia. Às vezes, a atividade sexual é dolorosa.Os sintomas normalmente desaparecem ou diminuem depois da menopausa.Diagnóstico da adenomiose uterinaUm exame pélvicoUltrassonografia ou ressonância magnéticaO médico pode suspeitar da presença de adenomiose quando realiza um exame pélvico e descobre que o útero está aumentado, redondo e mais macio que o normal.Os médicos costumam diagnosticar a adenomiose com base nos resultados de uma ultrassonografia ou ressonância magnética (RM) da pelve. A ultrassonografia costuma ser realizada com um aparelho de ultrassonografia manual que é inserido na vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal).No entanto, para poder fazer um diagnóstico definitivo de adenomiose, o médico precisa examinar os tecidos coletados do útero. A única maneira de obter esses tecidos é remover o útero (histerectomia).Tratamento da adenomiose uterinaUm dispositivo intrauterino com levonorgestrelPílulas anticoncepcionais Histerectomia no caso de sintomas gravesUtilizar um dispositivo intrauterino (DIU) que libera um hormônio feminino sintético, denominado levonorgestrel, pode ajudar a controlar o sangramento e as menstruações dolorosas. É possível que o médico recomende tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), mas talvez as pílulas não sejam eficazes.Analgésicos podem ser tomados para aliviar a dor. Uma histerectomia é realizada se os sintomas forem graves. Uma histerectomia causa o alívio total dos sintomas.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- • Ecocardiograma materno. • Manter controle glicêmico adequado com auxilio do endocrinologista. • Ajustar insulina para manutenção de glicemia de jejum abaixo de 95 mg/dl e pós-prandial (duas ho-ras) abaixo de 120 mg/dl, com ausência de corpos cetônicos na urina. • Estabelecer dieta com 30 a 35 calorias/Kg de peso/ dia, com 40% com carboidratos ,40 % pro-teínas e 20% gorduras (aproximadamente). • Acido fólico: 4,0 mg/dia como antioxidante na embriogênese. Segundo trimestre• Ultrassonografia: ultrassom morfológico (20 se-manas). • Ecocardiografia Fetal (24 semanas). • Avaliação completa de órgãos-alvo. • Controle glicêmico quinzenal com glicemia de je-jum e pós-prandial (duas horas). • Mensalmente solicitar hemoglobina glicosilada e frutosamina (ou proteína glicosilada). • Urocultura mensal para rastrear bacteriuria assin-tomática. --- AdenomasHabitualmente se apresentam como lesões pequenas (geralmente < 3 cm), ovais ou arredondadas, com contornos bemdelimitados e densidade homogênea que não se altera – ou o faz minimamente – após a injeção do contraste radiológico (Figura37.8). --- sérico; HCSC: hipercortisolismo subclínico; CSFN: cortisol salivar no final da meia-noite; UFC: cortisol livre urinário.)prognóstico da neoplasia primária após a adrenalectomia. *No caso de massas que pareçam ser benignas (tamanho até 2cm, densidade < 10 HU, clareamento > 50%), basta repetir a imagem (TC ou RM) uma única vez, após 12 meses. **Maiorque 1 cm, em um período de 12 meses. (TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética; BAAF: biopsia deaspiração percutânea com agulha fina.)Quadro 37.11 Protocolos para acompanhamento dos incidentalomas adrenais.	2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- • Ecocardiograma materno. • Manter controle glicêmico adequado com auxilio do endocrinologista. • Ajustar insulina para manutenção de glicemia de jejum abaixo de 95 mg/dl e pós-prandial (duas ho-ras) abaixo de 120 mg/dl, com ausência de corpos cetônicos na urina. • Estabelecer dieta com 30 a 35 calorias/Kg de peso/ dia, com 40% com carboidratos ,40 % pro-teínas e 20% gorduras (aproximadamente). • Acido fólico: 4,0 mg/dia como antioxidante na embriogênese. Segundo trimestre• Ultrassonografia: ultrassom morfológico (20 se-manas). • Ecocardiografia Fetal (24 semanas). • Avaliação completa de órgãos-alvo. • Controle glicêmico quinzenal com glicemia de je-jum e pós-prandial (duas horas). • Mensalmente solicitar hemoglobina glicosilada e frutosamina (ou proteína glicosilada). • Urocultura mensal para rastrear bacteriuria assin-tomática. --- AdenomasHabitualmente se apresentam como lesões pequenas (geralmente < 3 cm), ovais ou arredondadas, com contornos bemdelimitados e densidade homogênea que não se altera – ou o faz minimamente – após a injeção do contraste radiológico (Figura37.8). --- sérico; HCSC: hipercortisolismo subclínico; CSFN: cortisol salivar no final da meia-noite; UFC: cortisol livre urinário.)prognóstico da neoplasia primária após a adrenalectomia. *No caso de massas que pareçam ser benignas (tamanho até 2cm, densidade < 10 HU, clareamento > 50%), basta repetir a imagem (TC ou RM) uma única vez, após 12 meses. **Maiorque 1 cm, em um período de 12 meses. (TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética; BAAF: biopsia deaspiração percutânea com agulha fina.)Quadro 37.11 Protocolos para acompanhamento dos incidentalomas adrenais. --- AmenorreiaExame pélvicoNormalNegativoProlactina TSHAumentado NormalFSHDiminuídoNãoRM TratamentoconformeindicaçãoSimTranstornosalimentares, exercícios,estresseInsuﬁciência gonadal Testosterona SDHEAHSRCAumentado AumentadoNormal ounormal elevadoSOPRM suprarrenalpara veriﬁcar apresença de tumorUltrassonograﬁaovariana paraveriﬁcar a presençade tumorCariótipoIOP vs.	Adenomiose uterinaPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDENa adenomiose, o tecido das glândulas do revestimento do útero (endométrio) cresce para dentro da parede de músculo do útero. O útero aumenta, algumas vezes duplicando ou triplicando em tamanho.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|A adenomiose pode causar menstruações intensas e dolorosas e dor pélvica.O médico suspeita da presença de adenomiose quando faz um exame pélvico e, muitas vezes, são feitas uma ultrassonografia ou ressonância magnética para dar respaldo ao diagnóstico.Um dispositivo intrauterino que libera um hormônio feminino sintético chamado levonorgestrel pode ajudar a aliviar os sintomas, mas a histerectomia é o tratamento mais eficaz.O número de mulheres que já teve adenomiose é desconhecido, em parte porque ela é difícil de ser diagnosticada. A adenomiose causa sintomas em apenas algumas mulheres, normalmente naquelas entre 35 e 50 anos de idade. Algumas mulheres com adenomiose também têm endometriose ou miomas. A causa da adenomiose é desconhecida. A adenomiose talvez seja mais comum em mulheres que tiveram mais de uma gravidez.Sintomas da adenomiose uterinaOs sintomas da adenomiose incluem menstruações dolorosas (dismenorreia) e com fluxo intenso, dor indefinida na área pélvica e uma sensação de pressão sobre a bexiga e o reto. Sangramento intenso pode dar origem a anemia. Às vezes, a atividade sexual é dolorosa.Os sintomas normalmente desaparecem ou diminuem depois da menopausa.Diagnóstico da adenomiose uterinaUm exame pélvicoUltrassonografia ou ressonância magnéticaO médico pode suspeitar da presença de adenomiose quando realiza um exame pélvico e descobre que o útero está aumentado, redondo e mais macio que o normal.Os médicos costumam diagnosticar a adenomiose com base nos resultados de uma ultrassonografia ou ressonância magnética (RM) da pelve. A ultrassonografia costuma ser realizada com um aparelho de ultrassonografia manual que é inserido na vagina (um procedimento denominado ultrassonografia transvaginal).No entanto, para poder fazer um diagnóstico definitivo de adenomiose, o médico precisa examinar os tecidos coletados do útero. A única maneira de obter esses tecidos é remover o útero (histerectomia).Tratamento da adenomiose uterinaUm dispositivo intrauterino com levonorgestrelPílulas anticoncepcionais Histerectomia no caso de sintomas gravesUtilizar um dispositivo intrauterino (DIU) que libera um hormônio feminino sintético, denominado levonorgestrel, pode ajudar a controlar o sangramento e as menstruações dolorosas. É possível que o médico recomende tomar pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais), mas talvez as pílulas não sejam eficazes.Analgésicos podem ser tomados para aliviar a dor. Uma histerectomia é realizada se os sintomas forem graves. Uma histerectomia causa o alívio total dos sintomas.Test your KnowledgeTake a Quiz! --- 2. É possível identificar adenomiose por meio de métodos de ima-gem: ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética. 3. Os sinais ultrassonográficos de adenomiose incluem aumento do volume uterino sem nódulos miomatosos, formato globo -so, assimetria entre paredes uterinas, heterogeneidade difusa ou focal, cistos anecoicos ou focos hiperecogênicos no miomé-trio e estrias radiadas partindo do endométrio. 11Carneiro MM, Ávila I, Ferreira MC, Lasmar B, Gonçalves MO, Oliveira MA, Bellelis P , Podgaec SProtocolos Febrasgo \| Nº31 \| 2018espessuras entre 8 e 12 mm, a presença de outros sinais (es -pessamento focal, margens maldelimitadas e principalmente cistos com sangue na zona juncional) sugere adenomiose. 5. O diagnóstico pode ser eventualmente realizado por meio da análise de biópsia obtida durante histeroscopia. 6. Nenhum tratamento medicamentoso para adenomiose teve sua segurança e sua eficácia adequadamente avaliadas em nú -mero suficiente de mulheres. --- • Ecocardiograma materno. • Manter controle glicêmico adequado com auxilio do endocrinologista. • Ajustar insulina para manutenção de glicemia de jejum abaixo de 95 mg/dl e pós-prandial (duas ho-ras) abaixo de 120 mg/dl, com ausência de corpos cetônicos na urina. • Estabelecer dieta com 30 a 35 calorias/Kg de peso/ dia, com 40% com carboidratos ,40 % pro-teínas e 20% gorduras (aproximadamente). • Acido fólico: 4,0 mg/dia como antioxidante na embriogênese. Segundo trimestre• Ultrassonografia: ultrassom morfológico (20 se-manas). • Ecocardiografia Fetal (24 semanas). • Avaliação completa de órgãos-alvo. • Controle glicêmico quinzenal com glicemia de je-jum e pós-prandial (duas horas). • Mensalmente solicitar hemoglobina glicosilada e frutosamina (ou proteína glicosilada). • Urocultura mensal para rastrear bacteriuria assin-tomática. --- AdenomasHabitualmente se apresentam como lesões pequenas (geralmente < 3 cm), ovais ou arredondadas, com contornos bemdelimitados e densidade homogênea que não se altera – ou o faz minimamente – após a injeção do contraste radiológico (Figura37.8). --- sérico; HCSC: hipercortisolismo subclínico; CSFN: cortisol salivar no final da meia-noite; UFC: cortisol livre urinário.)prognóstico da neoplasia primária após a adrenalectomia. *No caso de massas que pareçam ser benignas (tamanho até 2cm, densidade < 10 HU, clareamento > 50%), basta repetir a imagem (TC ou RM) uma única vez, após 12 meses. **Maiorque 1 cm, em um período de 12 meses. (TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética; BAAF: biopsia deaspiração percutânea com agulha fina.)Quadro 37.11 Protocolos para acompanhamento dos incidentalomas adrenais.
21,485	há ano ao fazer usg transvaginal estava normal todavia ao fazer esse ano me deparei com o diagnóstico de cisto alongado lobulado na região anexial esquerda para ovariana qual tratamento e eles podem evoluir de forma rápida	apenas a ultrasonografia não definiu exatamente qual é a origem de tal cisto sugiro a realização de uma ressonância magnética de pelve para avaliar melhor qual é a origem dele e assim poder definir qual seria o melhor tratamentoatenciosamentedr renato gil nisenbaum	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- Quadro clínico e diagnósticoA dor cíclica no abdome inferior e de intensidade progressiva é co-mum a todas as pacientes com malformações müllerianas obstruti-vas. Em paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos 19Almeida JA, Bagnoli VR, Fonseca AM, Rocha RIProtocolos Febrasgo \| Nº19 \| 2018imperfurado, septo vaginal, agenesia da vagina, atresia ou agenesia do colo uterino.(30) Ao examinar o abdome, não é incomum que se palpe o útero aumentado em decorrência do hematometra. A inspe-ção dos genitais externos evidencia eventual hímen imperfurado ou mesmo ausência da vagina. Se o hímen é normal e o canal vaginal é identi/f_i cado, com um cotonete ou com a escovinha de coleta para colpocitologia, pode-se identi/f_i car a barreira por um septo vaginal transverso ou ausência dos terços superiores da vagina. Os exames de imagem são obrigatórios, identi/f_i cação do segmento comprome-tido. A ultrassonogra/f_i a (USG), mesmo por via abdominal suprapú-bica, principalmente em 3D, pode ser su/f_i ciente em caso de útero unicorno com um corno rudimentar funcionante e não comunican-te. Mas, para analisar o colo e a vagina, a imagem por ressonância magnética é o padrão ouro e deve fazer parte do planejamento cirúr-gico. As principais consequências relacionadas com essas anomalias obstrutivas são endometriose, aderências pélvicas e infertilidade. A resolução cirúrgica deve ser em primeiro tempo, não sendo aconse-lhado que se faça drenagem, principalmente fora do centro cirúrgico, sem as condições assépticas ideais pelo risco de infecção.(31)Corno uterino não comunicanteO diagnóstico de um corno rudimentar não comunicante com o corno normal, geralmente, é tardio porque a paciente menstrua regularmente. Como o quadro evolui com dismenorreia intensa e progressiva, o exame de imagem é realizado e então detecta-se a causa. O tratamento consiste na extirpação do corno rudimentar por videolaparoscopia. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ CondutaOs objetivos do tratamento são a recuperação dos anexos en-volvidos, a excisão de qualquer cisto ou tumor associado e a possível ooforopexia. Entretanto, achados de necrose anexial ou ruptura com hemorragia podem requerer a remoção das estruturas anexiais.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- Quadro clínico e diagnósticoA dor cíclica no abdome inferior e de intensidade progressiva é co-mum a todas as pacientes com malformações müllerianas obstruti-vas. Em paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos 19Almeida JA, Bagnoli VR, Fonseca AM, Rocha RIProtocolos Febrasgo \| Nº19 \| 2018imperfurado, septo vaginal, agenesia da vagina, atresia ou agenesia do colo uterino.(30) Ao examinar o abdome, não é incomum que se palpe o útero aumentado em decorrência do hematometra. A inspe-ção dos genitais externos evidencia eventual hímen imperfurado ou mesmo ausência da vagina. Se o hímen é normal e o canal vaginal é identi/f_i cado, com um cotonete ou com a escovinha de coleta para colpocitologia, pode-se identi/f_i car a barreira por um septo vaginal transverso ou ausência dos terços superiores da vagina. Os exames de imagem são obrigatórios, identi/f_i cação do segmento comprome-tido. A ultrassonogra/f_i a (USG), mesmo por via abdominal suprapú-bica, principalmente em 3D, pode ser su/f_i ciente em caso de útero unicorno com um corno rudimentar funcionante e não comunican-te. Mas, para analisar o colo e a vagina, a imagem por ressonância magnética é o padrão ouro e deve fazer parte do planejamento cirúr-gico. As principais consequências relacionadas com essas anomalias obstrutivas são endometriose, aderências pélvicas e infertilidade. A resolução cirúrgica deve ser em primeiro tempo, não sendo aconse-lhado que se faça drenagem, principalmente fora do centro cirúrgico, sem as condições assépticas ideais pelo risco de infecção.(31)Corno uterino não comunicanteO diagnóstico de um corno rudimentar não comunicante com o corno normal, geralmente, é tardio porque a paciente menstrua regularmente. Como o quadro evolui com dismenorreia intensa e progressiva, o exame de imagem é realizado e então detecta-se a causa. O tratamento consiste na extirpação do corno rudimentar por videolaparoscopia. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ CondutaOs objetivos do tratamento são a recuperação dos anexos en-volvidos, a excisão de qualquer cisto ou tumor associado e a possível ooforopexia. Entretanto, achados de necrose anexial ou ruptura com hemorragia podem requerer a remoção das estruturas anexiais.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- Quadro clínico e diagnósticoA dor cíclica no abdome inferior e de intensidade progressiva é co-mum a todas as pacientes com malformações müllerianas obstruti-vas. Em paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos 19Almeida JA, Bagnoli VR, Fonseca AM, Rocha RIProtocolos Febrasgo \| Nº19 \| 2018imperfurado, septo vaginal, agenesia da vagina, atresia ou agenesia do colo uterino.(30) Ao examinar o abdome, não é incomum que se palpe o útero aumentado em decorrência do hematometra. A inspe-ção dos genitais externos evidencia eventual hímen imperfurado ou mesmo ausência da vagina. Se o hímen é normal e o canal vaginal é identi/f_i cado, com um cotonete ou com a escovinha de coleta para colpocitologia, pode-se identi/f_i car a barreira por um septo vaginal transverso ou ausência dos terços superiores da vagina. Os exames de imagem são obrigatórios, identi/f_i cação do segmento comprome-tido. A ultrassonogra/f_i a (USG), mesmo por via abdominal suprapú-bica, principalmente em 3D, pode ser su/f_i ciente em caso de útero unicorno com um corno rudimentar funcionante e não comunican-te. Mas, para analisar o colo e a vagina, a imagem por ressonância magnética é o padrão ouro e deve fazer parte do planejamento cirúr-gico. As principais consequências relacionadas com essas anomalias obstrutivas são endometriose, aderências pélvicas e infertilidade. A resolução cirúrgica deve ser em primeiro tempo, não sendo aconse-lhado que se faça drenagem, principalmente fora do centro cirúrgico, sem as condições assépticas ideais pelo risco de infecção.(31)Corno uterino não comunicanteO diagnóstico de um corno rudimentar não comunicante com o corno normal, geralmente, é tardio porque a paciente menstrua regularmente. Como o quadro evolui com dismenorreia intensa e progressiva, o exame de imagem é realizado e então detecta-se a causa. O tratamento consiste na extirpação do corno rudimentar por videolaparoscopia. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ CondutaOs objetivos do tratamento são a recuperação dos anexos en-volvidos, a excisão de qualquer cisto ou tumor associado e a possível ooforopexia. Entretanto, achados de necrose anexial ou ruptura com hemorragia podem requerer a remoção das estruturas anexiais.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- Quadro clínico e diagnósticoA dor cíclica no abdome inferior e de intensidade progressiva é co-mum a todas as pacientes com malformações müllerianas obstruti-vas. Em paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos 19Almeida JA, Bagnoli VR, Fonseca AM, Rocha RIProtocolos Febrasgo \| Nº19 \| 2018imperfurado, septo vaginal, agenesia da vagina, atresia ou agenesia do colo uterino.(30) Ao examinar o abdome, não é incomum que se palpe o útero aumentado em decorrência do hematometra. A inspe-ção dos genitais externos evidencia eventual hímen imperfurado ou mesmo ausência da vagina. Se o hímen é normal e o canal vaginal é identi/f_i cado, com um cotonete ou com a escovinha de coleta para colpocitologia, pode-se identi/f_i car a barreira por um septo vaginal transverso ou ausência dos terços superiores da vagina. Os exames de imagem são obrigatórios, identi/f_i cação do segmento comprome-tido. A ultrassonogra/f_i a (USG), mesmo por via abdominal suprapú-bica, principalmente em 3D, pode ser su/f_i ciente em caso de útero unicorno com um corno rudimentar funcionante e não comunican-te. Mas, para analisar o colo e a vagina, a imagem por ressonância magnética é o padrão ouro e deve fazer parte do planejamento cirúr-gico. As principais consequências relacionadas com essas anomalias obstrutivas são endometriose, aderências pélvicas e infertilidade. A resolução cirúrgica deve ser em primeiro tempo, não sendo aconse-lhado que se faça drenagem, principalmente fora do centro cirúrgico, sem as condições assépticas ideais pelo risco de infecção.(31)Corno uterino não comunicanteO diagnóstico de um corno rudimentar não comunicante com o corno normal, geralmente, é tardio porque a paciente menstrua regularmente. Como o quadro evolui com dismenorreia intensa e progressiva, o exame de imagem é realizado e então detecta-se a causa. O tratamento consiste na extirpação do corno rudimentar por videolaparoscopia. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ CondutaOs objetivos do tratamento são a recuperação dos anexos en-volvidos, a excisão de qualquer cisto ou tumor associado e a possível ooforopexia. Entretanto, achados de necrose anexial ou ruptura com hemorragia podem requerer a remoção das estruturas anexiais.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- Quadro clínico e diagnósticoA dor cíclica no abdome inferior e de intensidade progressiva é co-mum a todas as pacientes com malformações müllerianas obstruti-vas. Em paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos 19Almeida JA, Bagnoli VR, Fonseca AM, Rocha RIProtocolos Febrasgo \| Nº19 \| 2018imperfurado, septo vaginal, agenesia da vagina, atresia ou agenesia do colo uterino.(30) Ao examinar o abdome, não é incomum que se palpe o útero aumentado em decorrência do hematometra. A inspe-ção dos genitais externos evidencia eventual hímen imperfurado ou mesmo ausência da vagina. Se o hímen é normal e o canal vaginal é identi/f_i cado, com um cotonete ou com a escovinha de coleta para colpocitologia, pode-se identi/f_i car a barreira por um septo vaginal transverso ou ausência dos terços superiores da vagina. Os exames de imagem são obrigatórios, identi/f_i cação do segmento comprome-tido. A ultrassonogra/f_i a (USG), mesmo por via abdominal suprapú-bica, principalmente em 3D, pode ser su/f_i ciente em caso de útero unicorno com um corno rudimentar funcionante e não comunican-te. Mas, para analisar o colo e a vagina, a imagem por ressonância magnética é o padrão ouro e deve fazer parte do planejamento cirúr-gico. As principais consequências relacionadas com essas anomalias obstrutivas são endometriose, aderências pélvicas e infertilidade. A resolução cirúrgica deve ser em primeiro tempo, não sendo aconse-lhado que se faça drenagem, principalmente fora do centro cirúrgico, sem as condições assépticas ideais pelo risco de infecção.(31)Corno uterino não comunicanteO diagnóstico de um corno rudimentar não comunicante com o corno normal, geralmente, é tardio porque a paciente menstrua regularmente. Como o quadro evolui com dismenorreia intensa e progressiva, o exame de imagem é realizado e então detecta-se a causa. O tratamento consiste na extirpação do corno rudimentar por videolaparoscopia. --- Torção anexial(Torção ovariana; torção das trompas de Falópio)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA torção anexial é o giro do ovário e, às vezes, da trompa de Falópio, interrompendo ou cortando o suprimento de sangue para esses órgãos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Torções causam dor intensa e repentina e, muitas vezes, náuseas e vômitos.O médico utiliza um dispositivo de ultrassom inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) para ajudar a fazer o diagnóstico.Cirurgia laparoscópica é realizada imediatamente para destorcer o ovário ou removê-lo.Um ovário e, às vezes, uma trompa de Falópio, se torce nos tecidos semelhantes a ligamento que lhe dão sustentação. A torção de um ovário (torção anexial) é um dos tipos de emergência médica que ocorrem com mais frequência em mulheres. Tem uma probabilidade maior de ocorrer em mulheres em idade fértil. Normalmente ocorre quando há um problema com um ovário.Os seguintes quadros clínicos aumentam a probabilidade de ocorrência da torção anexial:Gravidez se um cisto de corpo lúteo grande estiver presenteUso de hormônios para estimular a ovulação (para problemas de infertilidade)Aumento do ovário, geralmente decorrente de tumores ou cistos não cancerosos (benignos)Um episódio anterior de torção anexialTumores não cancerosos têm maior probabilidade de causar torção que tumores cancerosos.Raramente um ovário normal se torce. Crianças e adolescentes têm uma probabilidade maior de ter esse tipo de torção.A torção anexial normalmente ocorre em apenas um lado. Em geral, apenas o ovário está envolvido, mas às vezes a trompa de Falópio também se torce. Caso o suprimento de sangue para os ovários e/ou as trompas de Falópio fique interrompido por muito tempo, os tecidos nesses órgãos podem morrer e os ovários talvez não consigam mais funcionar normalmente ou é possível que as trompas de Falópio sejam danificadas.Sintomas da torção anexialQuando um ovário se torce, a mulher sente uma dor intensa na área pélvica. A dor costuma ser acompanhada de náusea e vômito. A mulher pode ter cólicas intermitentes por dias ou mesmo semanas antes de ter a dor repentina. Essa dor pode ocorrer devido a torções e distorções repetidas do ovário. O abdômen pode ficar sensível.A dor pode ser sentida em apenas um lado ou ser generalizada por toda a área pélvica.Algumas mulheres têm febre ou batimentos cardíacos acelerados.Diagnóstico da torção anexialSintomasExame pélvicoUltrassonografiaCirurgia exploratóriaGeralmente, o médico suspeita da presença de torção anexial com base nos sintomas e nos resultados de um exame físico e de uma ultrassonografia.Uma ultrassonografia é realizada por meio da introdução de um dispositivo de ultrassom na vagina (ultrassonografia transvaginal). Se o ovário estiver torcido, esse procedimento pode mostrar que o ovário está aumentado ou uma massa no ovário, que dá respaldo ao diagnóstico de torção anexial. Geralmente, uma ultrassonografia com Doppler a cores consegue determinar se houve interrupção do fluxo de sangue para os ovários.A cirurgia para visualizar os ovários é a única maneira de confirmar o diagnóstico.Tratamento da torção anexialCirurgia para destorcer o ovárioSe houver suspeita de torção anexial, uma cirurgia é realizada imediatamente para verificar a presença de um ovário torcido e, assim, confirmar o diagnóstico e, se estiver torcido, destorcê-lo. Um dos procedimentos a seguir é usado para tentar destorcer o ovário e, dessa forma, salvá-lo:Laparoscopia: É possível que o médico faça uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Eles então inserem um tubo de visualização flexível (laparoscópio) através da incisão. Usando instrumentos roscados através de outras incisões, eles tentam destorcer o ovário e, se também estiver torcida, a trompa de Falópio. A laparoscopia é realizada em um hospital e normalmente requer anestesia geral, mas não exige internação.Laparotomia: Em casos raros, o médico precisa fazer uma incisão maior no abdômen se a massa ovariana for maior. Um laparoscópio não é usado, porque o médico consegue visualizar diretamente os órgãos afetados. A laparotomia exige que a pessoa fique em observação por um longo período após o procedimento ou passe uma noite no hospital e pode causar mais dor após o procedimento que a laparoscopia.Se um cisto ovariano estiver presente e o ovário puder ser salvo, o cisto é removido (um procedimento denominado cistectomia).Se o suprimento sanguíneo for cortado e houver morte de tecidos, a remoção das trompas de Falópio e dos ovários (salpingo-ooforectomia) é necessária. Se um tumor ovariano estiver presente, o ovário inteiro será removido (um procedimento denominado ooforectomia).Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- Quadro clínico e diagnósticoA dor cíclica no abdome inferior e de intensidade progressiva é co-mum a todas as pacientes com malformações müllerianas obstruti-vas. Em paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos 19Almeida JA, Bagnoli VR, Fonseca AM, Rocha RIProtocolos Febrasgo \| Nº19 \| 2018imperfurado, septo vaginal, agenesia da vagina, atresia ou agenesia do colo uterino.(30) Ao examinar o abdome, não é incomum que se palpe o útero aumentado em decorrência do hematometra. A inspe-ção dos genitais externos evidencia eventual hímen imperfurado ou mesmo ausência da vagina. Se o hímen é normal e o canal vaginal é identi/f_i cado, com um cotonete ou com a escovinha de coleta para colpocitologia, pode-se identi/f_i car a barreira por um septo vaginal transverso ou ausência dos terços superiores da vagina. Os exames de imagem são obrigatórios, identi/f_i cação do segmento comprome-tido. A ultrassonogra/f_i a (USG), mesmo por via abdominal suprapú-bica, principalmente em 3D, pode ser su/f_i ciente em caso de útero unicorno com um corno rudimentar funcionante e não comunican-te. Mas, para analisar o colo e a vagina, a imagem por ressonância magnética é o padrão ouro e deve fazer parte do planejamento cirúr-gico. As principais consequências relacionadas com essas anomalias obstrutivas são endometriose, aderências pélvicas e infertilidade. A resolução cirúrgica deve ser em primeiro tempo, não sendo aconse-lhado que se faça drenagem, principalmente fora do centro cirúrgico, sem as condições assépticas ideais pelo risco de infecção.(31)Corno uterino não comunicanteO diagnóstico de um corno rudimentar não comunicante com o corno normal, geralmente, é tardio porque a paciente menstrua regularmente. Como o quadro evolui com dismenorreia intensa e progressiva, o exame de imagem é realizado e então detecta-se a causa. O tratamento consiste na extirpação do corno rudimentar por videolaparoscopia. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- ■ CondutaOs objetivos do tratamento são a recuperação dos anexos en-volvidos, a excisão de qualquer cisto ou tumor associado e a possível ooforopexia. Entretanto, achados de necrose anexial ou ruptura com hemorragia podem requerer a remoção das estruturas anexiais.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Tratamento de oligo-ovulação e anovulaçãoMulheres com oligo-ovulação ou anovulação caracteristica-mente apresentam menos de oito menstruações por ano e, com frequência, deixam de menstruar durante vários meses conse-cutivos, ou simplesmente se apresentam com amenorreia. O fluxo pode ser escasso ou muito longo e intenso, resultando em anemia. Contraceptivos orais combinadosO tratamento de primeira linha para irregularidades na mens-truação é o uso de contraceptivos orais combinados (COCs), cuja função é induzir ciclos menstruais regulares. Além dis-so, os COCs reduzem os níveis androgênicos. Em especial, os COCs suprimem a liberação de gonadotrofina, o que, por sua vez, resulta em redução da produção de androgênio ovariano. Além disso, o componente estrogênico aumenta os níveis de SHBG. Finalmente, a progesterona antagoniza o efeito proli-ferativo endometrial do estrogênio, reduzindo, consequente-mente, os riscos de hiperplasia endometrial pela presença de estrogênio sem oposição. --- Quadro clínico e diagnósticoA dor cíclica no abdome inferior e de intensidade progressiva é co-mum a todas as pacientes com malformações müllerianas obstruti-vas. Em paciente com caracteres sexuais secundários desenvolvidos 19Almeida JA, Bagnoli VR, Fonseca AM, Rocha RIProtocolos Febrasgo \| Nº19 \| 2018imperfurado, septo vaginal, agenesia da vagina, atresia ou agenesia do colo uterino.(30) Ao examinar o abdome, não é incomum que se palpe o útero aumentado em decorrência do hematometra. A inspe-ção dos genitais externos evidencia eventual hímen imperfurado ou mesmo ausência da vagina. Se o hímen é normal e o canal vaginal é identi/f_i cado, com um cotonete ou com a escovinha de coleta para colpocitologia, pode-se identi/f_i car a barreira por um septo vaginal transverso ou ausência dos terços superiores da vagina. Os exames de imagem são obrigatórios, identi/f_i cação do segmento comprome-tido. A ultrassonogra/f_i a (USG), mesmo por via abdominal suprapú-bica, principalmente em 3D, pode ser su/f_i ciente em caso de útero unicorno com um corno rudimentar funcionante e não comunican-te. Mas, para analisar o colo e a vagina, a imagem por ressonância magnética é o padrão ouro e deve fazer parte do planejamento cirúr-gico. As principais consequências relacionadas com essas anomalias obstrutivas são endometriose, aderências pélvicas e infertilidade. A resolução cirúrgica deve ser em primeiro tempo, não sendo aconse-lhado que se faça drenagem, principalmente fora do centro cirúrgico, sem as condições assépticas ideais pelo risco de infecção.(31)Corno uterino não comunicanteO diagnóstico de um corno rudimentar não comunicante com o corno normal, geralmente, é tardio porque a paciente menstrua regularmente. Como o quadro evolui com dismenorreia intensa e progressiva, o exame de imagem é realizado e então detecta-se a causa. O tratamento consiste na extirpação do corno rudimentar por videolaparoscopia. --- Torção anexial(Torção ovariana; torção das trompas de Falópio)PorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023VISUALIZAR A VERSÃO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDEA torção anexial é o giro do ovário e, às vezes, da trompa de Falópio, interrompendo ou cortando o suprimento de sangue para esses órgãos.Sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Torções causam dor intensa e repentina e, muitas vezes, náuseas e vômitos.O médico utiliza um dispositivo de ultrassom inserido na vagina (ultrassonografia transvaginal) para ajudar a fazer o diagnóstico.Cirurgia laparoscópica é realizada imediatamente para destorcer o ovário ou removê-lo.Um ovário e, às vezes, uma trompa de Falópio, se torce nos tecidos semelhantes a ligamento que lhe dão sustentação. A torção de um ovário (torção anexial) é um dos tipos de emergência médica que ocorrem com mais frequência em mulheres. Tem uma probabilidade maior de ocorrer em mulheres em idade fértil. Normalmente ocorre quando há um problema com um ovário.Os seguintes quadros clínicos aumentam a probabilidade de ocorrência da torção anexial:Gravidez se um cisto de corpo lúteo grande estiver presenteUso de hormônios para estimular a ovulação (para problemas de infertilidade)Aumento do ovário, geralmente decorrente de tumores ou cistos não cancerosos (benignos)Um episódio anterior de torção anexialTumores não cancerosos têm maior probabilidade de causar torção que tumores cancerosos.Raramente um ovário normal se torce. Crianças e adolescentes têm uma probabilidade maior de ter esse tipo de torção.A torção anexial normalmente ocorre em apenas um lado. Em geral, apenas o ovário está envolvido, mas às vezes a trompa de Falópio também se torce. Caso o suprimento de sangue para os ovários e/ou as trompas de Falópio fique interrompido por muito tempo, os tecidos nesses órgãos podem morrer e os ovários talvez não consigam mais funcionar normalmente ou é possível que as trompas de Falópio sejam danificadas.Sintomas da torção anexialQuando um ovário se torce, a mulher sente uma dor intensa na área pélvica. A dor costuma ser acompanhada de náusea e vômito. A mulher pode ter cólicas intermitentes por dias ou mesmo semanas antes de ter a dor repentina. Essa dor pode ocorrer devido a torções e distorções repetidas do ovário. O abdômen pode ficar sensível.A dor pode ser sentida em apenas um lado ou ser generalizada por toda a área pélvica.Algumas mulheres têm febre ou batimentos cardíacos acelerados.Diagnóstico da torção anexialSintomasExame pélvicoUltrassonografiaCirurgia exploratóriaGeralmente, o médico suspeita da presença de torção anexial com base nos sintomas e nos resultados de um exame físico e de uma ultrassonografia.Uma ultrassonografia é realizada por meio da introdução de um dispositivo de ultrassom na vagina (ultrassonografia transvaginal). Se o ovário estiver torcido, esse procedimento pode mostrar que o ovário está aumentado ou uma massa no ovário, que dá respaldo ao diagnóstico de torção anexial. Geralmente, uma ultrassonografia com Doppler a cores consegue determinar se houve interrupção do fluxo de sangue para os ovários.A cirurgia para visualizar os ovários é a única maneira de confirmar o diagnóstico.Tratamento da torção anexialCirurgia para destorcer o ovárioSe houver suspeita de torção anexial, uma cirurgia é realizada imediatamente para verificar a presença de um ovário torcido e, assim, confirmar o diagnóstico e, se estiver torcido, destorcê-lo. Um dos procedimentos a seguir é usado para tentar destorcer o ovário e, dessa forma, salvá-lo:Laparoscopia: É possível que o médico faça uma ou mais incisões pequenas no abdômen. Eles então inserem um tubo de visualização flexível (laparoscópio) através da incisão. Usando instrumentos roscados através de outras incisões, eles tentam destorcer o ovário e, se também estiver torcida, a trompa de Falópio. A laparoscopia é realizada em um hospital e normalmente requer anestesia geral, mas não exige internação.Laparotomia: Em casos raros, o médico precisa fazer uma incisão maior no abdômen se a massa ovariana for maior. Um laparoscópio não é usado, porque o médico consegue visualizar diretamente os órgãos afetados. A laparotomia exige que a pessoa fique em observação por um longo período após o procedimento ou passe uma noite no hospital e pode causar mais dor após o procedimento que a laparoscopia.Se um cisto ovariano estiver presente e o ovário puder ser salvo, o cisto é removido (um procedimento denominado cistectomia).Se o suprimento sanguíneo for cortado e houver morte de tecidos, a remoção das trompas de Falópio e dos ovários (salpingo-ooforectomia) é necessária. Se um tumor ovariano estiver presente, o ovário inteiro será removido (um procedimento denominado ooforectomia).Test your KnowledgeTake a Quiz! --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- um anel colorido brilhante em razão da maior vascularização adjacente ao cisto (Swire, 2004; Yoffe, 1991). Esse anel de fogo também é comum nas gestações ectópicas (Fig. 7-7, p. 205). Se assintomática, a paciente com achados de cisto ova-riano funcional pode ser mantida em observação. Contudo, a avaliação cirúrgica frequentemente é necessária em caso de cistos persistentes.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- um anel colorido brilhante em razão da maior vascularização adjacente ao cisto (Swire, 2004; Yoffe, 1991). Esse anel de fogo também é comum nas gestações ectópicas (Fig. 7-7, p. 205). Se assintomática, a paciente com achados de cisto ova-riano funcional pode ser mantida em observação. Contudo, a avaliação cirúrgica frequentemente é necessária em caso de cistos persistentes.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- um anel colorido brilhante em razão da maior vascularização adjacente ao cisto (Swire, 2004; Yoffe, 1991). Esse anel de fogo também é comum nas gestações ectópicas (Fig. 7-7, p. 205). Se assintomática, a paciente com achados de cisto ova-riano funcional pode ser mantida em observação. Contudo, a avaliação cirúrgica frequentemente é necessária em caso de cistos persistentes.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- um anel colorido brilhante em razão da maior vascularização adjacente ao cisto (Swire, 2004; Yoffe, 1991). Esse anel de fogo também é comum nas gestações ectópicas (Fig. 7-7, p. 205). Se assintomática, a paciente com achados de cisto ova-riano funcional pode ser mantida em observação. Contudo, a avaliação cirúrgica frequentemente é necessária em caso de cistos persistentes.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura. --- um anel colorido brilhante em razão da maior vascularização adjacente ao cisto (Swire, 2004; Yoffe, 1991). Esse anel de fogo também é comum nas gestações ectópicas (Fig. 7-7, p. 205). Se assintomática, a paciente com achados de cisto ova-riano funcional pode ser mantida em observação. Contudo, a avaliação cirúrgica frequentemente é necessária em caso de cistos persistentes.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- Massas ovarianas benignasPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteMassas ovarianas benignas consistem em cistos funcionais (p. ex., cistos do corpo lúteo) e neoplasias (p. ex., teratomas benignos). A maioria é assintomática; algumas causam dor pélvica. A avaliação inclui exame ginecológico, ultrassonografia transvaginal e, às vezes, mensuração de marcadores tumorais. O tratamento varia de acordo com o tipo de massa; realizam-se cirurgias de cistectomia ou ooforectomia se a massa for sintomática ou houver suspeita de câncer.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Cistos ovarianos ou outras massas ovarianas são um problema ginecológico comum. Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, são comuns e, em geral, desaparecem sem tratamento. Talvez seja necessário remover massas sintomáticas ou que não desaparecem cirurgicamente para serem tratadas e verificadas quanto à presença de câncer de ovário.Cistos ovarianos funcionaisHá 2 tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: esses cistos se desenvolvem dos folículos de Graaf (sacos cheios de líquido que contêm ovos e estão localizados nos ovários).Cistos do corpo lúteo: esses cistos se desenvolvem do corpo lúteo (que se forma a partir do folículo dominante depois da ovulação). Podem sangrar para o interior da cavidade cística, distendendo a cápsula ovariana ou se rompendo no peritônio.A maioria dos cistos funcionais tem 4 cm.Em casos raros, ascite e derrame pleural acompanham fibromas ovarianos; essa tríade de achados é chamada de síndrome de Meigs. Diagnóstico das massas ovarianas benignasUltrassonografia transvaginalÀs vezes, testes para marcadores tumoraisEm geral, as massas são detectadas casualmente durante exame pélvico ou exames de imagem, mas podem ser sugeridas por sinais e sintomas.Realiza-se teste de gravidez para excluir gestação ectópica ou ameaça de aborto em uma paciente com dor pélvica ou sangramento uterino anormal.Em geral, ultrassonografia transvaginal é o exame de primeira linha para confirmar o diagnóstico.Massas com características radiográficas de câncer (p. ex., componentes císticos e sólidos mistos, excrescências na superfície, aparência multilocular, septações espessas, forma irregular) ou acompanhadas de ascite exigem consulta com um especialista e excisão.Realizam-se testes para marcadores tumorais se houver suspeita de câncer de ovário. Em geral, dosa-se a proteína CA 125 em mulheres na pós-menopausa com massa ovariana, mas seu uso em mulheres na pré-menopausa requer julgamento clínico. Esse e outros marcadores tumorais não são confiáveis para o diagnóstico porque não têm sensibilidade, especificidade e valores preditivos adequados. Por exemplo, os valores dos marcadores tumorais podem ser falsamente elevados em mulheres com endometriose, miomas uterinos, peritonite, colecistite, pancreatite, doença inflamatória do intestino ou vários cânceres. Marcadores tumorais são mais bem utilizados para monitorar a resposta ao tratamento nas pacientes com câncer ovariano conhecido Tratamento das massas ovarianas benignasMonitoramento com ultrassonografia transvaginal seriada para acompanhar cistos específicosÀs vezes, cirurgia (cistectomia ou ooforectomia)Muitos cistos funcionais 10 cmOutros tipos de cistos que não podem ser removidos separadamente dos ováriosEm mulheres na pós-menopausa, a maioria dos cistos ou massas, especialmente se tiverem > 5 cmPontos-chaveCistos ovarianos e tumores ovarianos benignos são problemas ginecológicos comuns.Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, tendem a ser pequenos (geralmente Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura.	O risco de malignidade nos cistos ovarianos fetais e neona-tais é baixo, mas pode ocorrer ruptura, hemorragia intracística, compressão visceral e torção seguidas de autoamputação do ovário ou de anexos. Para os cistos fetais ou neonatais não com-plicados medindo menos de 5 cm de diâmetro, o tratamento considerado adequado é expectante com exame ultrassonográ-fico a cada 4 a 6 semanas (Bagolan, 2002; Murray, 1995; Nus-TABELA 14-1 Causas de vulvovaginite em criançasHigiene vulvar precáriaLimpeza inadequada da frente para trás após evacuaçãoAusência de coxim adiposo labial e de pelos labiaisPequena distância entre ânus e vaginaEpitélio vulvovaginal não estrogenizadoInserção de corpo estranho na vaginaIrritantes químicos, como sabonetes, sais de banho ou xampusEczema ou seborreia coexistentesDoença crônica e estado imune alteradoAbuso sexualFIGURA 14-10 Condiloma vulvar em menina pré-púbere. --- ■ Papel do generalistaA maioria das pacientes será inicialmente avaliada por um gene-ralista na área de ginecologia e obstetrícia. Os sintomas iniciais podem indicar o diagnóstico mais comum de cisto ovariano fun-cional. A persistência dos sintomas ou uma massa pélvica crescen-te, entretanto, indicam a necessidade de solicitação de avaliação ultrassonográfica. Se uma massa ovariana complexa com compo-nente sólido for observada em paciente jovem, há indicação para dosar os níveis séricos de hCG e AFP e encaminhar a paciente a um oncoginecologista para tratamento cirúrgico primário. --- Excisão do cisto. Uma vez removido, o cisto deve ser enviado para exame patológico intraoperatório com técnica de congelamento. O leito ovariano é examinado e pontos de san-gramento são coagulados. Nos casos em que cistos volumosos tenham estirado e afinado a superfície do ovário, o excesso de cápsula pode ser removido com lâmina de bisturi. Essa excisão é realizada para restaurar a ana-tomia normal do ovário. Mas como há folícu-los ovarianos contidos no interior da cápsula, ainda que muito afinada, esse tecido deve ser preservado tanto quanto possível. --- Massas ovarianas benignasPorCharles Kilpatrick, MD, MEd, Baylor College of MedicineRevisado/Corrigido: fev. 2023Visão Educação para o pacienteMassas ovarianas benignas consistem em cistos funcionais (p. ex., cistos do corpo lúteo) e neoplasias (p. ex., teratomas benignos). A maioria é assintomática; algumas causam dor pélvica. A avaliação inclui exame ginecológico, ultrassonografia transvaginal e, às vezes, mensuração de marcadores tumorais. O tratamento varia de acordo com o tipo de massa; realizam-se cirurgias de cistectomia ou ooforectomia se a massa for sintomática ou houver suspeita de câncer.Sinais e sintomas\|Diagnóstico\|Tratamento\|Pontos-chave\|Cistos ovarianos ou outras massas ovarianas são um problema ginecológico comum. Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, são comuns e, em geral, desaparecem sem tratamento. Talvez seja necessário remover massas sintomáticas ou que não desaparecem cirurgicamente para serem tratadas e verificadas quanto à presença de câncer de ovário.Cistos ovarianos funcionaisHá 2 tipos de cistos funcionais:Cistos foliculares: esses cistos se desenvolvem dos folículos de Graaf (sacos cheios de líquido que contêm ovos e estão localizados nos ovários).Cistos do corpo lúteo: esses cistos se desenvolvem do corpo lúteo (que se forma a partir do folículo dominante depois da ovulação). Podem sangrar para o interior da cavidade cística, distendendo a cápsula ovariana ou se rompendo no peritônio.A maioria dos cistos funcionais tem 4 cm.Em casos raros, ascite e derrame pleural acompanham fibromas ovarianos; essa tríade de achados é chamada de síndrome de Meigs. Diagnóstico das massas ovarianas benignasUltrassonografia transvaginalÀs vezes, testes para marcadores tumoraisEm geral, as massas são detectadas casualmente durante exame pélvico ou exames de imagem, mas podem ser sugeridas por sinais e sintomas.Realiza-se teste de gravidez para excluir gestação ectópica ou ameaça de aborto em uma paciente com dor pélvica ou sangramento uterino anormal.Em geral, ultrassonografia transvaginal é o exame de primeira linha para confirmar o diagnóstico.Massas com características radiográficas de câncer (p. ex., componentes císticos e sólidos mistos, excrescências na superfície, aparência multilocular, septações espessas, forma irregular) ou acompanhadas de ascite exigem consulta com um especialista e excisão.Realizam-se testes para marcadores tumorais se houver suspeita de câncer de ovário. Em geral, dosa-se a proteína CA 125 em mulheres na pós-menopausa com massa ovariana, mas seu uso em mulheres na pré-menopausa requer julgamento clínico. Esse e outros marcadores tumorais não são confiáveis para o diagnóstico porque não têm sensibilidade, especificidade e valores preditivos adequados. Por exemplo, os valores dos marcadores tumorais podem ser falsamente elevados em mulheres com endometriose, miomas uterinos, peritonite, colecistite, pancreatite, doença inflamatória do intestino ou vários cânceres. Marcadores tumorais são mais bem utilizados para monitorar a resposta ao tratamento nas pacientes com câncer ovariano conhecido Tratamento das massas ovarianas benignasMonitoramento com ultrassonografia transvaginal seriada para acompanhar cistos específicosÀs vezes, cirurgia (cistectomia ou ooforectomia)Muitos cistos funcionais 10 cmOutros tipos de cistos que não podem ser removidos separadamente dos ováriosEm mulheres na pós-menopausa, a maioria dos cistos ou massas, especialmente se tiverem > 5 cmPontos-chaveCistos ovarianos e tumores ovarianos benignos são problemas ginecológicos comuns.Cistos funcionais, que se desenvolvem como parte do ciclo menstrual, tendem a ser pequenos (geralmente Test your KnowledgeTake a Quiz! --- Assim como os cistos dos períodos fetal e neonatal, os cis-tos ovarianos simples e pequenos, sem septação ou ecos inter-nos, podem ser monitorados com exames seriais de ultrasso-nografia. A maioria com menos de 5 cm desaparecerá dentro de 1 a 4 meses (Thind, 1989). Há indicação de intervenção cirúrgica em casos de cistos persistentes ou em crescimento, e a laparoscopia é o método preferido. O tratamento ideal in-clui cistectomia ovariana com preservação de tecido ovariano normal. A presença de cistos ovarianos em adolescentes, assim como em adultas, é um achado frequente. O manejo desses ca-sos é igual àquele descrito no Capítulo 9 (p. 262) para massas anexiais em adultas. ■ Desenvolvimento e doença da mamaNa puberdade, sob a influência dos hormônios ovarianos, o botão mamário cresce rapidamente. Os brotos epiteliais da glândula mamária ramificam-se mais e se separam em razão de aumento do depósito de gordura.

Subsets and Splits

No community queries yet

The top public SQL queries from the community will appear here once available.